Autores: Rodrigues, M; Pereira, A; Barroso, T

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SUMÁRIO

PRÓLOGO

INTRODUÇÃO

1 – EDUCAR PARA A SAÚDE NO SEC XXI

1.1 – Educação para a Saúde

1.2 – O foco da educação para a saúde

1.3 - Algumas questões de saúde pública a dimensão ecológica

1.4 – O campo teórico da educação para a saúde

1.5 – Quem são os educadores de saúde

2 – EXPERIÊNCIAS INOVADORAS NA FORMAÇÃO DE EDUCADOR ES DE

SAÚDE

2.1 – Experiência de organização, coordenação e avaliação de formação pós graduada

em pedagogia da saúde

2.2 – Formação de educadores de saúde: pressupostos pedagógicos

2.3 – Experiência na formação de profissionais de enfermagem em pedagogia da saúde

2.4 – Empowerment na promoção da saúde: conceito e práticas

3 – TEORIAS E MODELOS COM APLICAÇÃO EM EDUCAÇÃO PAR A A SAÚDE

3.1 – Teorias de educação para a saúde

3.2 – Modelos de educação para a saúde

4 – EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE NA PRÁTICA

4.1 – Aprender a planear, executar e avaliar sessões de educação para a saúde

4.2 – Aprender a planear, desenvolver e avaliar programas de intervenção estratégica

contextualizada

5 – INVESTIGAÇÃO EM EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE

5.1 – A educação para a saúde, linha prioritária de investigação

5.2 – Desenho de um projecto de investigação científica em educação para a saúde

CONCLUSÃO E PERSPECTIVAS

INTRODUÇÃO

Como gerir esse precioso bem que é a saúde dos indivíduos, neste século XXI?

Esta é uma questão que hoje mais que nunca deve merecer a atenção das organizações,

das famílias, dos profissionais de saúde e de educação. Em boa verdade nunca soubemos tanto

sobre saúde como hoje, e no entanto, constata-se que um grande número dos problemas de

saúde continua a resultar de acções directas e por vezes intencionais dos Homens.

Embora se afirme teoricamente a concordância com o dito popular não há dinheiro

que pague a saúde, na prática esquece-se frequentemente este princípio quando se colocam

interesses comuns acima de importantes necessidades de saúde e desenvolvimento. Alguém

encontrou uma expressão interessantíssima para descrever esta realidade indesmentível,

“passamos metade da nossa vida a perder a saúde para ganhar dinheiro e a outra metade a

gastar o dinheiro para recuperar a saúde”.

Cada cidadão é actor e autor de um percurso de vida, com implicações nas pessoas e

nos contextos com os quais interage. A leitura que cada um faz de si e do mundo, é

determinante para a forma como assume a responsabilidade social de contribuir para o bem

comum. Nesta medida, as políticas de saúde e de educação devem estar centradas nos

cidadãos, assumindo a visão prioritária de investir na sua educação e desenvolvimento

saudável ao longo da vida.

A educação é determinante para a construção da cidadania e a apropriação das

competências transformadoras e criadoras de condições de vida saudável na Terra. Educação

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e Saúde são duas vertentes indissociáveis, se a educação falhar, quem ganha é a psiquiatria,

referiu Cury (2005) na sua obra “Pais brilhantes, professores fascinantes”.

Neste livro pretendemos por um lado colocar a ênfase na promoção e educação para a

saúde, e por outro enfatizar a importância da pedagogia da saúde, da psicologia da saúde e

das ciências da saúde em geral, as quais permitem a aplicação sistemática e eficaz dos

princípios educativos, numa perspectiva de mudança positiva das atitudes e comportamentos

de saúde das pessoas.

Com base na experiência de docência, damos especial relevo à necessidade de formação

pedagógica daqueles que têm a missão de ajudar os outros a viver com melhor educação e

saúde. Emergem assim os conceitos de “educador de saúde” e de “formação pedagógica de

educadores de saúde”, conceitos que descrevemos e analisamos sob diversas vertentes ao

longo do texto.

Esperamos que este livro cumpra uma função educativa, sirva de guia para a formação

de estudantes e profissionais interessados na prevenção e promoção da saúde e abra pistas de

diálogo entre interessados, sobre educação, investigação e intervenção em educação para a

saúde.

O texto está estruturado em cinco capítulos principais: Educar para a saúde no Séc.

XXI; Experiências inovadoras na formação de educadores de saúde; Teorias e

modelos com aplicação em educação para a saúde; Educação para a saúde na

prática; Investigação em educação para a saúde.

1 - EDUCAR PARA A SAÚDE NO SÉCULO XXI

A obtenção de consensos na luta por melhores condições de vida na terra, depende

muito do valor e do significado atribuído à saúde. O conceito de saúde é um dos mais

pronunciados, no entanto, não é fácil de precisar, uma vez que está relacionado com a

percepção que cada pessoa ou comunidade tem num determinado momento e contexto, e

depende de crenças relacionadas com a vida, o sofrimento e o significado da morte. Turabián

e Franco (2001, pág. 18), expressam esta dificuldade de conceptualização e afirmam que a

saúde é uma abstracção, uma vez que não existe senão «a minha saúde», «a tua saúde»... “a

saúde é a capacidade de apropriação por parte do ser humano do seu próprio corpo e a

capacidade de integrá-lo no projecto autónomo de vida que cada um forja”.

A saúde de cada pessoa depende do seu projecto vida, do seu sentido de felicidade

e da sua forma específica de estar no mundo.

Na literatura científica, o conceito de saúde tem evoluído ao longo dos tempos; a

Organização Mundial de Saúde (1948), na sua carta fundamental, definiu saúde como um

estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas ausência de doença.

Embora esta definição não seja perfeita, dado o carácter específico e pessoal da percepção de

doença e também porque, na vida, tudo flui e nada está completo ou determinado em termos

de mudança e desenvolvimento humano, o facto é que, ao explicitar-se que não é possível

definir “estado de saúde” apenas pela demonstração da “ausência de doença”, sublinha-se

uma nova abordagem conceptual e uma clara viragem de paradigma, a qual reformula a

posição do modelo biomédico tradicional e concebe a saúde como um complexo equilíbrio

dinâmico entre múltiplos factores.

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Tal como o conceito de normalidade não pode ser explicado senão na especificidade e

no contexto em que os comportamentos ocorrem, sendo necessário um espaço de relativa

ponderação, onde se validam variáveis culturais, sociais, pessoais, religiosas, de estatuto e

outras, também o conceito de saúde evoluiu para uma dimensão integradora de uma

multiplicidade de condições que se orientam para a auto-realização do indivíduo, mais que a

simples realização das necessidades humanas básicas. Ao descentrar a atenção na doença e na

patologia e ao focar o indivíduo na sua dimensão total e integradora, introduz-se uma reflexão

crítica de natureza epistemológica, abrindo o caminho de novas perspectivas de abordagem,

passando do primado das drogas e dos tratamentos para a prioridade da prevenção da doença e

da promoção da saúde.

O confronto de posições diferentes sobre o sentido e os processos de promover a

saúde, não é uma polémica exclusiva das sociedades contemporâneas, observou-se também ao

longo da História da Humanidade desde tempos remotos.

A diferença de pontos de vista sobre o conceito de saúde, é muito bem

explicitado na lenda da ressuscitação de Hygia, a filha esquecida de Esculápio

deus da saúde e da cura cirúrgica, como explicam Martínez, Carreras e Haro

(2000), na obra “Educación para la salud, la apuesta para la calidad de vida”. A

representação figurativa de Esculápio com duas faces, parece ter a ver com as

suas duas filhas Hygia e Panaceia. A sua filha preferida terá sido Panaceia, a

qual representa as substâncias e os medicamentos que curam as doenças, o que

significa o recurso tecnológico ao serviço da saúde.

A busca da última técnica, da droga milagrosa permanece ainda nos

tempos de hoje, como a solução quase mágica. A busca da melhor substância

para uma determinada doença, caracterizada por um quadro específico de

sintomas, ou o recurso alternativo à acção cirúrgica é a via do paradigma

biomédico de saúde e do princípio da autoridade do conhecimento dos

profissionais especialistas. Naturalmente que, nos tempos de hoje, continuamos

a esperar o mais sofisticado recurso tecnológico de tratamento ou diagnóstico, a

última fórmula química, a milagrosa vacina, a mais moderna técnica cirúrgica ou

soluções que aliviem o sofrimento e a dor e prolonguem a vida. E esta é uma

esperança legítima.

Porém, a ciência não explica, senão, parte da realidade: as pessoas

continuam a envelhecer, os casos de doença continuam a aumentar, doenças

difíceis perduram contra todo o esforço da investigação, todos os dias surgem

novas dificuldades que fazem adiar as soluções terapêuticas. Começa a ser

evidente e reconhecido, que as questões de saúde terão que ser abordadas

sobretudo, com antecipação, numa perspectiva profiláctica, até porque os

recursos são limitados e prevenir resulta em ganhos em saúde, com maior

economia de meios.

É nesta linha que se explica o papel da outra filha de Esculápio, Hygia, que ao

contrário da irmã, ao que se diz, recusou a manipulação de instrumentos de cura como

solução absoluta, e em alternativa defendeu os valores da moderação, das normas de

conduta e estilos de vida e bem estar, adequados a uma vida saudável, como método

de prevenir as doenças. Este (diferente) paradigma preocupa-se com o ser como um

todo, também na sua dimensão mental e espiritual, sugerindo o recurso a técnicas

menos agressivas e à prevenção da doença na busca do bem estar, cabendo ao

profissional de saúde o papel de orientador e interlocutor sobre as diferentes

dimensões da vida e da pessoa. Esta visão conduz-nos aos conceitos de bem-estar

social, importante determinante de saúde; bem-estar físico e mental, bem-estar

espiritual e uma concepção holística e ecológica de saúde (Martínez, Carreras, Haro,

2000).

Não deixa de ser curioso pensarmos que a ideia da procura da saúde está relacionada

com o esforço e engenho do Homem para compreender o Mundo e a Vida na busca de auto-

realização, e que estas ideias já foram defendidas por outras figuras perdidas no tempo.

Fernando Namora (1973) revive na obra “Deuses e demónios da medicina”, diferentes

filósofos e médicos, como é o caso de Hipócrates de Cós (460-377 a.C.), filho de Heraclido

que pertencia ao tronco genealógico de Esculápio, o qual, na sua sagacidade defendeu

princípios terapêuticos que continuam a revelar-se prioritários na actualidade, como seja, dar

atenção à especificidade de cada pessoa (utente/cliente), ao seu contexto social, bem como à

natureza das terapêuticas que podem ser tanto nocivas como eficazes, exigindo prudência no

diagnóstico, uso e avaliação. Hipócrates no seu tratado Dos Ares, das Águas e dos Lugares,

realça uma visão do Homem e Universo como um sistema integrado, cuja harmonia e

diversidade é necessário amar e respeitar.

Ao procurarmos nos tempos modernos uma conceptualização universal de saúde,

enfrentamos algumas dificuldades gnoseológicas, epistemológicas e terminológicas, pelo que,

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vários autores convergem para um conceito de saúde que integra diversas variáveis

(energia criativa, respostas adaptativas internas e externas, superação de contrariedades,

sentido de coerência interna, um estado de equilíbrio e harmonia, plenitude de vida a uma

dimensão pessoal, social, cultural e ecológica). No caminho do desenvolvimento saudável

enquanto processo de busca de harmonia, o Homem precisa de cuidar da sua relação com o

meio ambiente e modificar os seus comportamentos sempre que esteja em causa o equilíbrio

dinâmico dos sistemas. A saúde dos sistemas e do meio influencia de forma determinante a

qualidade de vida e os indicadores de satisfação e felicidade das pessoas «entende-se por

qualidade de vida, de acordo com o grupo de trabalho da OMS (1993), a percepção única e

pessoal que as pessoas têm da sua condição, do seu contexto, cultura e sistema de valores e

sua relação com seus objectivos, expectativas, normas e inquietações». Estado de saúde,

quantidade de vida e qualidade de vida estão assim incondicionalmente interligadas, uma vez

que implicam uma percepção positiva do eu no mundo, do ser, da cultura, do sistema de

valores, objectivos e expectativas, de modo a antecipar e projectar para uma vida com sentido,

independentemente das adversidades.

A evolução de novas concepções sobre a pessoa e a vida, fundamentadas pela

investigação científica, determinou a acção das políticas de saúde e das políticas de

educação nos últimos 30 anos. De acordo com o Ministério da Saúde (2004), as actuais

políticas de saúde têm referentes fundamentais na noção de cuidados de saúde primários,

expressos pela Conferência de Alma Ata em 1978, que estabelecia uma ordem prioritária na

prevenção da doença e na promoção da saúde; a adopção do conceito de metas para a saúde,

como elemento fundamental para a formulação de políticas de saúde para todos; e a ideia de

promoção de saúde, através da carta de Ottawa em 1986, em que se reconhece os

determinantes culturais da saúde, dos estilos de vida saudáveis e dos meios organizacionais

específicos, redes de cidades saudáveis, escolas promotoras de saúde, promoção de saúde nas

empresas. As políticas de saúde implicam a preocupação com os mecanismos que assegurem

uma visão prospectiva e resultados sustentados na qualidade de vida das populações,

assumindo o cidadão como referencial, com absoluto respeito pelas suas preferências e

necessidades, bem como pelos princípios da justiça, de cidadania e de coesão social.

A concretização de boas políticas de saúde depende de boas políticas de educação, do

desenvolvimento educativo das pessoas e comunidades. O ser humano precisa de viver na

sociedade do conhecimento e ter acesso à melhor informação; por outro lado, precisa de

adaptar-se continuamente, aprendendo a lidar com oportunidades e sucessos, mas também,

com dificuldades, obstáculos, limitações e frustrações. Esta capacidade resiliente de enfrentar

barreiras, depende muito frequentemente dos nossos estilos de lidar e do locus de controlo

interno, acreditando que os acontecimentos de vida dependem mais das nossas atitudes e

decisões que de factores externos de sorte ou azar. No sentido do crescimento saudável, talvez

desde pequeninos, devêssemos ser ensinados a agir em coerência com o quadro de valores de

referência e preferência, a ser capazes de lidar com as alterações correntes da vida, a gerir as

crises de desenvolvimento, a auto-conhecermo-nos e auto-regular as nossas cognições e

emoções (Goleman, 1995).

A saúde é um bem e a educação para a saúde é uma missão que deve ser

encarada com sentido pedagógico, didáctico e de investigação.

1.1 - Educação para a Saúde

A Educação para a Saúde (EpS) tem vindo a ser internacionalmente reconhecida como

parte integrante dos esforços para a prevenção da doença e promoção da saúde. Temos

assistido à análise do conceito ao longo do tempo, devido sobretudo à evolução das ciências e

das técnicas, bem como da percepção dos factores ambientais, sociais e comportamentais que

afectam a saúde.

Em 1972, Griffiths, citado por Russel (1996, pág. 5), afirmava: “ a EpS tenta encurtar a distância entre práticas de saúde óptimas e o que é presentemente realizado”, processo que serve de ponte entre a informação de saúde e as práticas de saúde, considerando o indivíduo como centro da educação para a saúde, atendendo às suas características individuais no domínio afectivo, cognitivo, cultural ou espiritual. Mais tarde Greene e Simons-Morton (1984), sublinham a perspectiva de Darden, de 1973, ao focalizar a educação para a saúde na personalidade, com vista a melhorar a auto-estima, o auto-conhecimento, na busca do bem-estar. Em 1990, Tonnes, citado por Bennett e Murphy (1999, pág.11) definiu EpS como “qualquer actividade planeada que promova a aprendizagem relacionada com a saúde e a doença, isto é, qualquer alteração relativamente permanente na competência ou disposição de um indivíduo”. Posteriormente, em 1991, Green e Kreuter citados por Russel (1996, pág. 5), apresentavam a seguinte definição: “qualquer combinação planeada de experiências de aprendizagem, realizada de forma a predispor, capacitar e reforçar o comportamento voluntário que promove a saúde dos indivíduos, grupos e comunidades”. Educação para a saúde pode também definir-se genericamente, como toda a combinação de experiências de aprendizagem planeada, destinada a facilitar as mudanças voluntárias para uma vida saudável (Rochon,1996). Ou ainda, como um processo sistemático de ensino e aprendizagem orientado para a aquisição fácil, eleição e manutenção de práticas saudáveis, evitando os comportamentos de risco (Costa e López, 1996).

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A um nível internacional, desde 1978 realizaram-se várias conferências sobre

promoção de saúde em todo o mundo. De realçar que, tal como advertem Bienert, Herrero e

Rabadán (2003, pág 18) “Alma-Ata no incluye el término, educación para la salud, entre sus

princípios, pero, al tratar la promoción, indica que es necesario que la población sea

consciente de la importancia de la salud y necesita el conocimiento en salud para participar

en ella”.

Conferências Internacionais da OMS e respectivos marcos conceptuais: promoção de saúde;

educação para a saúde; participação comunitária; propostas de acção; meio ambiente.

Alma-Ata 1978 Otawa 1986 Adelaida 1988 Sundsvall 1991 Jakarta 1997 Mexico 2000

Promoção de

Saúde - PS

Apoio de

administração,

grupos juvenis,

cruz vermelha

Coordenação

entre governos e

pessoal de saúde

Participação de

sectores públicos

e privados

O papel do

ambiente em

saúde

Capacitação da

comunidade

Acções com fundamento científico dirigidas à condições sociais, económicas, ambientais e individuais

Educação para a

Saúde - EpS - Escolas, famílias

e trabalho

Necessária para a

promoção de

saúde

Papel do povo

indígena pelo seu

saber e

conhecimento do

meio ambiente

Para permitir a

promoção de

saúde

Para promover a participação da comunidade nas suas questões de saúde

Participação

Comunitária

Os governos

devem facilitar

este dever e

direito do povo

Fundamental

para a tomada de

decisões e

execução de

estratégias

Requer adequada

educação para a

saúde prévia

Luta pelo meio

ambiente

Requer adequada

informação

Informar e integrar a População na tomada de decisões

Propostas de

Acção

Formação,

recursos e

investigação

Promoção de

saúde com meios

adequados

Incluir minorias,

povos indígenas,

imigrantes:

nutrição; saúde

da mulher;

tabaco, álcool e

meio ambiente

Educação da

criança; papel da

mulher na saúde;

acessibilidade e

equidade

Responsabilidade

social; alianças

estratégicas;

poder das

comunidades;

infra-estruturas

Investigação; indicadores de saúde; recursos; equidade

Meio Ambiente - Proteger

ambientes e

recursos naturais

Ambientes

saudáveis

Factor de saúde

determinante

rural e urbano

Protecção por

parte dos

sectores público

e privado

A relação entre o meio ambiente a alimentação, direitos humanos básicos e economia é necessária para ganhar saúde

Fonte: Bienert, Herrero e Rabadán (2003, pág 19)

O princípio da causalidade múltipla do processo saúde/doença, que é claramente

expressa nas conferências internacionais, determina estratégias de resposta de promoção de

saúde orientadas para o processo de capacitação dos indivíduos e das comunidades,

aumentando o controlo sobre os determinantes de saúde (a biologia humana, o meio ambiente,

os estilos de vida e o sistema de assistência de saúde). Cada cidadão assume assim um papel

inelutável de actor e educador de saúde, pelo que a educação se deve centrar nas disposições e

capacidades individuais e grupais, oferecendo conhecimentos, influenciando modos de pensar,

gerando ou clarificando valores, ajudando a mudar atitudes e crenças, facilitando a aquisição

de competências e produzindo mudanças de comportamento e estilos de vida.

Ao dar ênfase à mudança voluntária de comportamento, distingue-se a EpS de outro tipo de actividades, tais como propaganda, publicidade, manipulação, coacção, motivações políticas ou comerciais e as ameaças ou paternalismos. Na era das novas tecnologias, os educadores modernos terão necessariamente que concentrar a sua atenção no fenómeno multi-sugestivo dos média que através de hábeis e criativas construções publicitárias, geram um incontornável processo de manipulação que penetra as defesas vulneráveis das pessoas, especialmente crianças e adolescentes, as quais precisam de ser ajudadas a desenvolver competências de decisão e protecção (Rodrigues, 2000c).

1.2 - O foco da educação para a saúde

De acordo com o que se afirmou na secção anterior, podemos sublinhar que o

principal foco da Educação para a Saúde (EpS) são as atitudes e os comportamentos de

saúde. O comportamento de saúde pode ser definido em sentido lato como: “...o padrão de

comportamento observável, as acções e hábitos que se relacionam com a manutenção, a cura

e a melhoria de saúde” (Gochman citado por Russel, 1996, p. 6). A EpS tem-se concentrado

prioritariamente na mudança de comportamento individual ou de factores intra pessoais (tais

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como atitudes ou crenças) julgados determinantes do comportamento, a fim de promover um

melhor estado de saúde. Como referem Bennett e Murphy (1999, pág. 19) “tradicionalmente,

o foco dos programas de EpS tem sido a modificação dos comportamentos relacionados com

a saúde, tais como consumo de tabaco e exercício”. Talvez reflectindo uma mudança de

paradigma no sentido de abordagens mais estruturalistas, tem-se dado, recentemente, mais

atenção à importância das variáveis sociais e ambientais na medição de saúde (OMS, 1985).

Uma terceira vertente debruça-se sobre o impacto dos factores psicológicos, como o stress e a

personalidade, no estado de saúde. Entretanto multiplicam-se os conceitos de “combinação

de meios”, “aprendizagem planificada”, “facilitação de mudança”, “autonomia e decisão

voluntária”, “comportamentos de saúde”, “parcerias”, “settings” , entre muitos outros,

expressos no documento do Plano Nacional de Saúde 2004-2010 (Ministério da Saúde, 2004).

A tentativa de descrever a complexidade das questões de saúde/doença na sua dimensão

sistémica, determina o crescimento e enriquecimento terminológico expresso nos relatórios,

como pudemos constatar a título de exemplo no quadro seguinte:

Termos que surgem correntemente nos relatórios de saúde, de interesse para as questões de EpS

- Mudança centrada no cidadão - Abordagem centrada na família - Protecção e promoção da saúde - Vida activa saudável - Qualidade de vida, factores de risco e factores protectores - Comportamentos de risco; - Ambientes específicos; - Settings (família escola, universidade, local de trabalho, local de lazer, unidades de saúde) - Cidades saudáveis - Meio ambiente - Grupos vulneráveis (grávidas, crianças, idosos e populações de baixo nível económico) - Crescer com segurança. - Promover a saúde infantil - Juventude à descoberta de um futuro saudável - Uma vida adulta produtiva

- Um envelhecimento activo - Morrer com dignidade - Obtenção de ganhos em saúde - Parcerias para a saúde - Gestão integrada de saúde - Universalidade de cobertura - Equidade no acesso e na utilização de cuidados - Liberdade de escolha - Sustentabilidade nos sistemas - Sistemas de alerta e de resposta (sistema de informação e comunicação em saúde) - Ganhos em saúde: o conceito de ganhos em saúde pode traduzir-se através de ganhos em anos de vida (acrescentar anos à vida) ou redução de episódios de doença (acrescentar saúde à vida) ou diminuição das situações de incapacidade temporária (acrescentar mais vida aos anos) ...

Quando abordamos as questões relacionadas com comportamentos de saúde, aparece

estreitamente ligado, o conceito de “risco”. Martín (2003, pág 42) refere-se precisamente à

sua inevitabilidade; ou seja, o risco tende a estar sempre presente nas comunicações sobre

saúde, considerando a condição em que se encontram os sujeitos perante ameaças mais ou

menos graves, intensas ou agressivas, e as suas condições de resposta, gerando um efeito de

ambivalência potencial em função das consequências. Por isso, informar sobre riscos não é

um processo fácil, exigindo sempre conhecimentos científicos profundos para ajudar a

equacionar a produção e difusão de mensagens adequadas. Quando as mensagens chegam aos

sujeitos, podem gerar múltiplos e diferenciados efeitos (aceitação, interesse, negação ou

medo). Muitas destas respostas em relação à percepção de risco e formas de resposta às

mensagens, são explicadas através dos modelos e teorias de saúde descritos mais adiante

neste livro.

Porém, do ponto de vista da análise do foco da educação para a saúde, é fundamental

entender o que se passa com as pessoas quando percebem uma situação como sendo de

risco, para assim compreendermos porque é que, por vezes, a informação só por si, não é

suficiente. Martin, supracitado, resume alguns resultados de investigações em que são

analisados diferentes factores, que determinam o tipo de percepção de risco e em

consequência determinados comportamentos de saúde:

- O risco tende a ser menos valorizado quando é percebido como involuntário; - O risco tende a ser menos valorizado quando as consequências negativas são susceptíveis de ocorrer apenas em parte da população e há inclusivamente uma parte que parece ter benefícios; - O risco é mais valorizado quanto maior for a severidade do dano potencial; - A percepção de risco diminui perante a possibilidade de existência de uma medida eficaz; - É importante haver uma medida, mas também ter a percepção da capacidade de concretizá-la (auto-eficácia); -A ameaça de risco é maior quanto mais se desconhece a fonte desse risco; - Os riscos que derivam de ameaças naturais parecem ser percebidos como menos ameaçadores que os que derivam de acções do próprio homem; - O risco parece ser mais ameaçador quando se conhecem as vítimas afectadas; - O sentimento de risco é maior quando não se conhecem respostas eficazes da ciência (pág. 46):

A complexidade das atitudes e dos comportamentos de risco condiciona os processos de

aconselhamento

Com base nas ideias da Sociedade Espanhola de Medicina de Família e Comunitária

expressas em Guias de educação e promoção de saúde, (2001, pág 8), numa perspectiva de

aconselhamento e promoção de saúde, conclui-se:

As pessoas ainda que confrontadas com comportamentos de risco não gostam muito de ser pressionadas para a mudança; apesar de conhecerem o risco persistem e resistem no comportamento de rotina.

13

Rosenstock et al (1994) entendem que a decisão de alterar um comportamento depende de dois factores: por um lado a sensação de ameaça pessoal pelo facto de manter determinado comportamento, ou seja que ele é prejudicial para si próprio (vulnerabilidade percebida) e por outro a convicção de ser capaz de mudar (auto-eficácia ou expectativas de êxito). Os factores ambientais e o meio envolvente são naturalmente também determinantes na decisão pessoal. Deixar que as pessoas expressem as suas necessidades e preocupações e não forçar ninguém a mudar, evita mecanismos de resistência psicológica (princípio da participação). Vários autores colocaram em causa o aconselhamento orientado para a mudança forçada de comportamentos e centrada no sucesso terapêutico, e salientaram a necessidade de equacionar factores sócio-culturais, ainda que se reconheça que os utentes nem sempre estão predispostos a assumir responsabilidades da promoção da sua saúde e do meio.

O foco da EpS centra-se na complexidade das respostas humanas, nos processos, contextos e motivos de decisão de onde emergem essas respostas, de forma que cada cidadão se assuma como o principal responsável da sua saúde, contribuindo de forma solidária para a arte e ciência da vida. Enquanto processo pedagógico, a educação para a saúde implica: desenvolvimento da personalidade; posse e controlo de conhecimentos; motivos e significações; capacidade de análise reflexiva, reflexão-na-prática e reflexão sobre a prática nas palavras de Schon (1987); capacitação prática e rigor de avaliação.

1.3 – Algumas questões de saúde pública à dimensão ecológica

Ao longo dos séculos, à medida que o cérebro se desenvolvia, o homem adoptou a

posição erecta, que lhe permitiu ver mais longe e comunicar melhor. Ao mesmo tempo que

adquiriu habilidades para produzir diferenciadas tipologias de instrumentos para a solução das

suas necessidades quotidianas, desenvolveu também estratégias de organização em grupo,

tomando desde cedo consciência que a sobrevivência depende dos laços de solidariedade e da

convergência de esforços. Com o desenvolvimento da vida sedentária e a constituição de

povoados tornou-se necessário adoptar medidas de compromisso mútuo, em relação ao

respeito pela ordem, pela higiene, pelo apoio aos mais desfavorecidos. De facto, a História é

clara quanto à evidência que, sempre que os homens não respeitaram princípios fundamentais

de sociabilidade, enfrentaram estranhas doenças, foram assolados por graves epidemias e

pagaram com o alto preço de muitas populações devastadas. Durante esses períodos, algumas

vezes agiram da pior maneira, culpando grupos minoritários de serem a causa desses males.

Esta atitude projectiva levou a injustas perseguições, crimes contra a dignidade humana, num

total registo de loucura, quando na realidade as causas dos males tinham a ver com o

desrespeito colectivo pelos bens comuns, a água, os alimentos, o ambiente, os direitos

fundamentais. Em pleno Século XXI estamos ainda a aprender a forma de gerir, com

parcimónia e inteligência, os bens comuns, a ter consciência que a sobrevivência do homem

na Terra é uma tarefa de TODOS e que a saúde e a educação são direitos inalienáveis, ao

serviço dos quais todas as pessoas e todas as instituições devem unir esforços.

A nossa capacidade para compreender a realidade mundial e planear com mais detalhe

intervenções eficazes de modo a promover ganhos de saúde sustentados está condicionada

pelo leque de indicadores nacionais disponíveis e pelo funcionamento dos sistemas de gestão

da informação e do conhecimento à escala global.

Os estudos dos comportamentos de saúde e os factores que os influenciam são

essenciais para o desenvolvimento de politicas de educação para a saúde. Os comportamentos

de saúde podem ser vistos como resultado de interacção de factores ecológicos, sociais e

psicológicos e na sua influência na saúde. Os problemas de saúde ligados aos estilos de vida e

aos comportamentos adquirem hoje particular relevo, reduzida que foi a magnitude das

infecções contraídas de forma passiva. Assim, o desenvolvimento saudável da população

representa um aspecto importante na vida de qualquer comunidade. Entendemos o

desenvolvimento como um processo contínuo através do qual os indivíduos adquirem

capacidade de satisfazer as suas necessidades e de promoverem competências pessoais e

sociais, e a promoção de saúde um determinante desse desenvolvimento harmonioso com

consequentes ganhos em saúde.

Torna-se então indispensável abordar as questões de saúde numa perspectiva alargada,

multidisciplinar, que respeite o conceito de saúde integral da pessoa ao longo do ciclo vital,

dando amplitude máxima à promoção da saúde, nas suas vertentes de educação, de prevenção

e de protecção, tendo em conta os múltiplos determinantes do comportamento e da saúde.

Este enquadramento exige da parte dos profissionais de saúde, visão de futuro e sentido

projectivo, conciliando no decurso da sua acção os factores biológicos e os estilos de vida,

mas também os factores relacionados com o ambiente físico, cultural e socioeconómico.

Os determinantes da saúde embora interligados e interactivos podem ser agrupados

em várias categorias: biológicos (ex. idade, sexo, factores genéticos); comportamento e estilos

de vida (ex. fumar, exercício limitado, nutrição pouco saudável); ambiente e condições de

vida (ex. emprego, estatuto sócio-económico, apoio e redes sociais); assim como as

relacionadas com o sistema de saúde (ex. politicas de saúde, serviços de saúde,

acessibilidade).

Os factores de saúde e os seus determinantes formam complexas redes; muitos dos

problemas de saúde partilham os mesmos determinantes, e, por detrás de muitos

15

determinantes, escondem-se outros. Se pensarmos por exemplo na doença cardíaca, em alguns

tipos de cancro, ambas as doenças partilham a nutrição e a obesidade como determinantes

fundamentais (e estes determinantes de saúde, são influenciados por que determinantes?).

Os problemas de saúde têm evoluído a uma escala relativamente superior à

capacidade de resposta dos Homens em termos de conhecimentos e meios, no

entanto, as instituições a um nível mundial, continuam a afirmar a vontade de

lutar por políticas globais de saúde para todos. Os Estados membros da

Organização Mundial de Saúde, na sua 51ª Assembleia reconhecem o direito dos

cidadãos a elevados padrões de saúde e reiteram o valor e dignidade de cada ser

humano, da solidariedade e da justiça social. A saúde é um direito fundamental

que deve ser promovido com equidade, e que depende da participação e co-

responsabilidade dos indivíduos, dos grupos, instituições e comunidades. A

política de Saúde 21, tal como refere a introdução ao enquadramento político da

saúde para todos na Região Europeia (OMS, 2002), visa atingir um alto padrão

de saúde para todos, promovendo e protegendo a saúde das populações e

reduzindo a incidência das principais doenças e lesões, aliviando o sofrimento

que causam, dando continuidade aos princípios adoptados na Conferência

Internacional de Cuidados Primários de Saúde, Alma – Ata, 6-12 de Setembro

de 1978 e aprovada pela 32ª Assembleia Mundial de Saúde na resolução

WHA32.30, Maio de 1979. Foram definidas 21 metas no sentido de orientar os

esforços de promoção de saúde:

(meta 1) Solidariedade para a saúde

na Região Europeia;

(meta 2) Equidade na saúde;

(meta 3) Início de vida saudável;

(meta 4) Saúde para os jovens;

(meta 5) Envelhecimento saudável;

(meta 6) Melhorar a saúde mental;

(meta 7) Reduzir as doenças

transmissíveis;

(meta 8) Reduzir as doenças não

transmissíveis;

(meta 9) Reduzir as lesões por

violência e acidentes;

(meta 10) Um ambiente físico

saudável seguro;

(meta 11) Uma vida mais saudável;

(meta 12) Reduzir os malefícios do

álcool, das drogas e do tabaco;

(meta 13) Locais saudáveis;

(meta 14) Responsabilidade multi-

sectorial para a saúde;

(meta 15) Um sector de saúde

integrado;

(meta 16) Gerir para a qualidade dos

cuidados;

(meta 17) Financiar serviços de

saúde e atribuir os recursos;

(meta 18) Desenvolver recursos

humanos para a saúde;

(meta 19) Investigação e

conhecimento para a saúde;

(meta 20) Mobilização de parceiros

para a saúde;

(meta 21) Políticas e estratégias para

a saúde para todos.

No entanto, muitas destas metas parecem estar em muitos aspectos longe de poderem

ser almejadas por todos, pelo que assistimos a uma verdadeira encruzilhada, a um complexo

puzzle, onde nem tudo encaixa da melhor forma. Forças em sentido contrário, atitudes e

comportamentos paradoxais, falta de sentido na orientação do conceito de progresso, deixa-

nos na dúvida sobre as rotas que seguimos.

As causas de mortalidade mais relevantes em Portugal apresentam como principais determinantes, o abuso de álcool, o consumo de tabaco, nutrição pouco saudável, condução rodoviária de risco, toxicodependência, inactividade física. Muitas vezes estes comportamentos inserem-se em más condições ambientais, baixo nível socio-económico e serviços de saúde inadequados. A seguir procede-se à análise de factores com elevado impacto na Saúde Humana (variáveis sócio-económicas; consumo de tabaco; consumo de álcool; consumo de drogas; alimentação; sexualidade; meio ambiente).

17

As assimetrias sócio-económicas

Temos que acreditar que é possível intervir na reconstrução social, no contexto das

pessoas mais desfavorecidas e nas comunidades com menos acessibilidades,

entendendo a saúde como um valor positivo de desenvolvimento das populações, para

uma vida plena de sentido.

O contraste entre pobres e ricos é uma verdadeira chaga que a humanidade, apesar da

sua inteligência e da sua tecnologia, não conseguiu exorcizar; um terço da população do Leste

Europeu vive ainda em condições de extrema pobreza e as diferenças nos rendimentos das

famílias reflectem uma grave injustiça social com implicações efectivas ao nível de saúde.

O International Council of Nurses (2004), declarou ser uma das preocupações da

profissão de enfermagem, as condições de saúde das populações, relacionadas com as

desigualdades sociais e a pobreza. Cerca de 1,2 biliões de pessoas vivem em pobreza extrema,

com menos de um dólar por dia, das quais 70% são do sexo feminino. Sabemos que em

Portugal cresce o número de pessoas a passar mal e é já preocupante a quantidade de pessoas

e famílias que passa fome.

As questões relacionadas com crises naturais e desertificação, o trabalho precário, o

desemprego (do total de 180 milhões de desempregados no mundo, 41% tem idades

compreendidas entre os 15 e os 25 anos), a imigração desregulada e as políticas que clivam

cada vez mais a barreira entre muito ricos e muito pobres, são as principais causas do

crescimento da pobreza e da doença. Pobreza e saúde precária caminham lado a lado. As

doenças dos mais pobres têm um menor investimento em gastos de pesquisa, e no entanto,

considerando o caso do VIH/SIDA, dos 42 milhões de infectados 39 milhões são de países

desfavorecidos.

Historicamente, os factores sócio-económicos têm estado ligados ao declínio da

mortalidade na Europa, como resultado da melhoria das condições de vida. No entanto,

actualmente, esses factores ainda são fontes de variação da saúde entre as populações da

Europa. Uma análise das desigualdades socio-económicas na mortalidade por causa de morte,

revela uma clara diferenciação entre o Norte e o Sul da Europa Ocidental.

Nos Países Nórdicos e na Inglaterra/País de Gales e Irlanda, metade ou mais, da

diferença da mortalidade total associada a factores sócio-económicos é devida a um excessivo

risco de doenças cardiovasculares nos grupos sócio-económicos mais baixos.

Em Portugal, França, Suíça, Itália, Espanha, as doenças cardiovasculares representam

apenas uma pequena porção do risco mais elevado de mortalidade prematura nos grupos

socio-económicos mais baixos, em contrapartida o cancro, as doenças gastrointestinais (como

a cirrose hepática) e as causas externas, assumem uma grande proporção dos riscos excessivos

nos grupos socio-económicos mais baixos (OMS, 1996).

Por toda a Europa há desigualdades socio-económicas substanciais. O consumo de

tabaco é mais frequente nos grupos sócio-económicos mais baixos, pelo menos no Norte e

Oeste da Europa Ocidental. Alterações ao longo do tempo e dados mais recentes sugerem que

os padrões estão a mudar rapidamente e que, por exemplo fumar, será em breve um hábito das

classes sociais mais baixas também no Sul da Europa Ocidental.

No que diz respeito ao consumo de álcool, muitos estudos revelam que tanto a

abstenção como o consumo excessivo de álcool são mais prevalentes nos grupos sócio-

económicos mais baixos, aplicando-se mais aos homens que ás mulheres, existindo também

grandes diferenças nestes padrões entre os países. Os padrões de nutrição estão também

fortemente padronizados, a prevalência da obesidade é mais elevada nos grupos sócio-

económicos mais baixos em quase todos os países europeus.

Há padrões sociais a indicar que uma abordagem individual à mudança de

comportamentos associados à saúde, por si só, é apenas parcialmente efectiva. Por isso, cabe

aos governos optar por políticas no sentido de reduzir as desigualdades nos determinantes de

saúde sócio-económicos, e implementar estratégias na redução das desigualdades em

determinantes específicos como comportamentos relacionados com a saúde ou exposições

ocupacionais a riscos de saúde, e aumentar a prestação dos cuidados de saúde aos grupos

sócio-económicos mais desfavorecidos.

Em Portugal, a esperança de vida à nascença aumentou praticamente para o dobro

durante o Século XX, quer nos casos das mulheres (40,0 anos em 1929; 77,3 anos em 1990)

quer no caso dos homens (35,8 anos em 1920; 70,2 anos em 1990). Apesar de esta tendência

se ter continuado a desenvolver favoravelmente nas últimas décadas, a esperança de vida da

população portuguesa ainda permanece abaixo da média da União Europeia.

A verdade é que o baixo rendimento das famílias nem sempre permite que os pais

assumam o sublime papel de primeiros educadores, sobretudo em regiões onde o emprego é

inseguro e instável, o que gera insegurança, medo, incapacidade de planeamento futuro. A

qualidade do emprego é um dos maiores contributos para a saúde mental das pessoas,

ajudando-as a desenvolver uma atitude optimista ao longo da vida no sentido de um

envelhecimento saudável.

19

Sabendo que os alicerces de boa saúde na idade adulta implica cuidados na fase pré-

natal e na infância, é necessário que as famílias tenham condições para dar o necessário apoio

continuado e oportuno às mães e às crianças para esse início de vida saudável.

Tornou-se visível que a busca de condições de trabalho igualitárias pelas mulheres, foi

acompanhado da falta de tempo para cuidar dos seus filhos; as condições de stress no trabalho

e na luta pelas carreiras é frequentemente transferido para a educação dos filhos, com

implicações sérias no seu desenvolvimento cognitivo e emocional equilibrado. Ao delegar a

educação dos filhos a pessoas e sistemas alternativos, por vezes, os pais e as mães vão-se

afastando do diálogo com os filhos, perdendo a oportunidade de gerar laços de afecto fortes

no início da vida que perdurem ao longo das diferentes crises de desenvolvimento.

Tal como alguns autores enfatizam, em determinada perspectiva, a dieta e o tabaco são menos importantes para a saúde que o lugar em que se vive e como se ganha a vida, pois estes aspectos são determinantes para o desenvolvimento sócio-económico e social que tem implicações directas nas taxas de mortalidade (sendo o desemprego um dos mais graves obstáculos à qualidade de vida). De acordo com a Declaração de Jakarta as pessoas necessitam de ter paz, habitação, educação, segurança social, boas relações humanas, alimentação, salário e emprego, justiça social, igualdade de direitos.

O consumo de tabaco

O consumo de tabaco é a principal causa evitável de morbilidade e mortalidade.

Segundo os dados do relatório da OMS (2002), o consumo de tabaco é a principal causa

isolada de peso de doença. Se realmente foi um mau princípio e um erro, durante décadas,

apoiar e valorizar socialmente comportamentos, como seja o fumo, é muito mais grave hoje,

que conhecemos os seus efeitos negativos sobre a saúde individual e colectiva, não

encontrarmos uma alternativa efectiva para esse problema.

Vivendo numa sociedade consumista, permissiva, repleta de apelos inadequados à

idade e desenvolvimento de adolescentes e jovens, estes, facilmente se deixa arrastar para

comportamentos que depressa se manifestam por dependências, como é o caso do tabagismo.

O tabaco é responsável por um elevado número de mortes e custa à Região Europeia

vários milhares de milhões de Euros por ano. Actualmente, cerca de um em cada quatro

adultos fuma; o consumo parece tender a crescer e estima-se que as mortes imputáveis ao

tabaco poderão subir para cerca de nove milhões em 2020, e chegar a dez milhões por volta

de 2030.

Para além dos factores sociais e comportamentais associados com o início do

tabagismo, observa-se uma clara dependência da nicotina na maioria dos fumadores crónicos.

De acordo com a OMS, as Assembleias Mundiais sobre tabagismo e o Conselho de Prevenção

do Tabagismo, acima de 50% dos jovens com 15 anos já experimentaram tabaco e quase um

terço de todos os jovens são fumadores antes dos 18 anos.

Em Portugal o consumo de tabaco tem vindo a diminuir situando-se em 19,5% a

prevalência de fumadores na população com mais de 15 anos (Portugal, Inquérito Nacional de

Saúde 1998/99, INSA 2001), sendo o sexo masculino o principal responsável por esta

diminuição (com excepção do grupo etário dos 35-44 anos, onde se regista um aumento da

prevalência dos fumadores). Está no entanto a aumentar o consumo de tabaco no sexo

feminino de forma preocupante.

Apesar das intervenções para a cessação tabágica serem reconhecidas como sendo de

elevado rácio custo-eficiência, não têm sido implementadas intervenções estruturadas nos

cuidados primários e restantes, bem como, não têm sido desenvolvidos serviços de

desabituação tabágica.

Em Portugal, em casa, nos locais de trabalho e em lugares públicos, os direitos dos não

fumadores não são reconhecidos, com graves consequências para a saúde, principalmente das

crianças. A legislação ainda é deficiente do ponto de vista de protecção dos não fumadores.

Os preços praticados em relação aos produtos tabágicos encontram-se a níveis que ainda não

representam um desincentivo ao seu consumo, quando comparado com o poder de compra

médio do cidadão português. De acordo com o Relatório da Primavera, do Observatório

Português dos Sistemas de Saúde (2004), em Janeiro foi oficialmente publicado o Programa

Nacional de Intervenção Integrada sobre determinantes de saúde relacionados com estilos de

vida, através do Despacho nº 1916/2004. DR II Série, nº 23, com um horizonte temporal de 10

anos que aguarda implementação.

Muitos adolescentes começam a fumar como recurso de integração social “por estilo”

“para parecer adulto”, reforço da “auto estima e auto imagem” bem como meio de afirmação

social e integração no grupo. Por isso se torna tão difícil intervir e as estratégias parecem

resultar com dificuldade, o que obriga os governos a introduzir medidas correctivas com

recurso aos métodos de proibição. Estes métodos de proibição deverão ser no entanto

acompanhados de medidas alternativas, que permitam desenvolver processos de

acompanhamento e evolução progressiva das situações de dependência.

O recurso, actualmente, a slogans gravados em negrito nos maços de tabaco “fumar

mata...” é outra medida da qual não sabemos ainda os efeitos, mas que representa mais um

21

esforço de ataque ao problema. Historicamente sabemos que, em relação aos slogans que se

usaram inicialmente para desmoralizar o consumo de drogas, não só não teve efeitos

significativos, como em algumas situações, se fez acompanhar com o aumento do número de

casos, como se se tratasse de um efeito contrário, boomerang.

A complexidade desta problemática apela a uma intervenção conjugada de pais, professores, e profissionais de saúde, interactuando no âmbito da educação preventiva e desabituação tabágica. O tabagismo tem implicações graves para a sociedade em matéria de aumento de despesas com saúde, especialmente cancro e doenças respiratórias, doenças cardíacas e circulatórias, com consequências para o absentismo ao trabalho, como se tem constatado nos inquéritos nacionais de saúde. A mortalidade ligada ao consumo de tabaco é de cerca de 3 a 4 milhões de pessoas por ano em todo o mundo. De facto, além da nicotina, estão identificadas cerca de 4000 substâncias, com propriedades antigénicas, citotóxicas, mutagenéticas e carcinogénicas existentes no tabaco. O tabaco afecta a saúde pessoal, as relações sociais e o ambiente, visto que 80% do fumo polui a atmosfera e é aspirado de forma passiva. As medidas de intervenção sobre o tabagismo, não podem ser apenas legalistas, restritivas e punitivas, têm que se acompanhar de educação programada, criação de condições para apoio aos fumadores e aos não fumadores, gerando causas e movimentos de solidariedade, tolerância e consciencialização Global.

O Consumo de álcool

Genericamente, a população portuguesa parece caracterizar-se por ter um elevado

consumo de álcool; o consumo per capita de álcool puro foi de 15,6 litros em 1999, um valor

acima da média europeia, 11,7 litros (WHO, Health For All_Database, 2002). Segundo os

inquéritos nacionais de Saúde verificou-se que em 1999 houve uma descida na percentagem

de consumidores no Continente. O Observatório Português dos Sistemas de Saúde (200),

refere-se aos dados do World Drink Trends, que indica que Portugal em 2002 ainda se

mantém em quinto maior consumidor, com 9,7 l de álcool puro per capita. Contrariando a

expectativa de tendência de melhoria, ocorreu um aumento de consumidores do sexo

masculino, dos 15 aos 17 anos de idade. Verificou-se também um aumento importante nos

consumidores femininos, no Alentejo, entre os 15 e os 54 anos de idade. É de realçar que os

jovens são um grupo alvo das campanhas de publicidade e promoção de vendas.

Quanto aos padrões de consumo, constata-se um aumento significativo do consumo de

cerveja e de bebidas destiladas. Os jovens que consomem álcool têm o seu primeiro contacto

com as bebidas alcoólicas com cerca de 11 anos (8/15), predominando entre os 15 e 24 anos,

o consumo de cerveja e de bebidas destiladas fora das refeições, 2 a 3 vezes por semana e em

grandes quantidades, no âmbito social e de diversão nocturna, com mudanças nos padrões de

consumo agudo em detrimento do crónico. Em termos de mortalidade, já se reflecte um

decréscimo nos indicadores de mortalidade por doença hepática crónica e por cirrose hepática.

O álcool é também uma substância de uso comum na maioria das regiões do mundo.

Alguns indicadores relacionados com o consumo excessivo de álcool e contribuição da

produção de bebidas alcoólicas para o PNB da UE de 2001: a contribuição da produção de

bebidas alcoólicas para o PNB da UE é de 2%; por sua vez, o peso dos problemas derivados do

consumo de álcool sobre o PNB da UE é de 5-6 %.

No Relatório da Primavera de 2003, os últimos estudos publicados pela Direcção Geral

de Viação, apontavam para a probabilidade de nos cruzarmos com um condutor embriagado

(mais de 1,2 g/l) ser de um em cada tinta e quatro ao circularmos nas estradas portuguesas. No

entanto, esta probabilidade passa de um para setenta se considerarmos condutores assumindo o

comando da sua viatura com taxas ilícitas (entre 0,5 e 1,2 g/l). Em 2003 foram autuados 3615

condutores, dos quais 1319 responderam em tribunal por crime de condução em estado de

embriaguez. Porém, o Relatório da Primavera de 2004, refere que as forças de segurança

registaram vinte e três mil pessoas ao volante com taxa de alcoolémia superior a 1,2 gramas por

litro de sangue, o que perfaz uma média de 60 condutores detidos, todos os dias, nas estradas

portuguesas. A situação parece tornar-se preocupante, se compararmos com os dados de 2003,

quando se verifica que foram apanhados 34156 a conduzirem com uma taxa igual ou superior

a 0,5 gramas por litro de sangue. As infracções dizem respeito em primeiro lugar a pessoas com

idades compreendidas entre 30 e 39 anos, logo seguidas das pessoas da faixa dos 21 a 29 anos, e

ocorrem principalmente entre as 04h 00 e as 08h 00 da manhã (OPPS, 2004).

Com uma taxa até 0,8 g/l, os efeitos do etanol sobre o sistema nervoso central, pode

determinar durante a condução diversos efeitos de alarme, como seja: visão estereoscópica,

erros de cálculo de distância, perturbações de adaptação à luz, dificuldades de adaptação,

excitação ligeira, alterações motoras, atrasos nos tempos de reacção e vigilância diminuída. A

combinação álcool/condução representa a causa de uma elevada taxa de acidentes. Se a estes

factores juntarmos a irresponsabilidade a agressividade, a falta de descanso e factores de

distractibilidade, temos a fórmula para justificar este verdadeiro clima a que já se chamou

“guerra civil das estradas”.

A Carta Europeia sobre o Álcool de 1995 e o Plano Europeu de Acção contra o álcool

definiram estratégias que abrangem impostos sobre bebidas alcoólicas, controlo de publicidade.

O consumo de álcool e noutra dimensão o consumo de drogas, não é apenas uma ameaça à

23

saúde mental como contribui para a propagação da infecção do VIH e da hepatite. Os sujeitos

alcoólicos estão vulneráveis a doenças hepáticas, nutricionais e o seu comportamento social

interfere a longo prazo com a família e o meio laboral.

A população portuguesa é especialmente afectada por este problema uma vez que cerca

de 1 milhão e oitocentos mil são bebedores excessivos e doentes alcoólicos crónicos. O

consumo per capita no nosso país é dos mais elevados do mundo. A informação sobre os

efeitos das bebidas alcoólicas clarificação de falsos conceitos e capacitação para líder com

problemas de uso excessivo é um desafio da educação para a saúde, sobretudo nas comunidades

mais vulneráveis.

As preocupações em termos de saúde pública aumentaram ultimamente quando se

percebeu que crescem os hábitos alcoólicos entre os jovens consumidores de bebidas brancas

com alto teor alcoólico, sob a forma de whisky e cocktails, sobretudo entre as raparigas. O

álcool é o rei das festas dos adolescentes e dos estudantes nos bares, pubs e discotecas, os quais

necessitam dos seus efeitos para se desinibirem ou até sentirem integrados no seu grupo de

pertença e por vezes compensar problemas afectivos. Este facto é explorado pelas campanhas

publicitárias que inspiram os novos hábitos «alcopops» disfarçando o álcool de outros

atractivos, bem como a versão «shots» traduzido à letra por tiros.

Verifica-se uma importante distinção entre factores de iniciação de consumo e os

factores de manutenção. A iniciação pode resultar de factores sócio-culturais e a sua

manutenção ter a ver com características de personalidade. Factores biológicos, socioculturais,

familiares, psicológicos, grupo de pares devem ser considerados nas estratégias específicas de

intervenção em educação para a saúde. Feijão e Lavado (2001) num estudo do Instituto de

Droga e da Toxicodependência -IDT e Observatório da Droga e da Toxicodependência – ODT,

como resultado do inquérito nacional em meio escolar, 10º ao 12º ano, referem-se ao consumo

ao longo da vida, conceito definido pelo Observatório Europeu da Droga e da

Toxicodependência OEDT), como indicador da experiência de consumo, apresentou os

seguintes resultados nacionais:

- Em Portugal 8 em cada 10 alunos, dos 16 aos 18 anos (80 %), já experimentaram consumo de cerveja; e de bebidas destiladas;

Os investigadores têm-se interessado pela problemática do consumo de álcool pelos

adolescentes e estudantes do ensino superior, como é o caso do estudo de Barroso

(2000, 2003), sobre hábitos de consumo e expectativas de risco. Numa perspectiva

de EpS torna-se pertinente desenvolver material pedagógico adequado, para

facultar aos adolescentes e aos jovens orientações e conhecimentos, indicando

claramente que o álcool não alimenta, não facilita a digestão, não aquece, não mata

a sede, não aumenta a potência sexual nem dá felicidade.

O Consumo de Drogas

A par do alcoolismo, o consumo de drogas ilícitas, é também um problema com um

elevado grau de complexidade e dificuldade. O consumo de drogas ilícitas é um enorme

problema saúde, que se relaciona com aspectos sanitários (doenças sexualmente transmissíveis,

SIDA, Hepatite e tuberculose); aspectos educativos (insucesso escolar, abandono precoce,

indisciplina e comportamentos violentos, pouca resistência à pressão do grupo,

experimentação de drogas em idade precoce), nomeadamente álcool, tabaco e cannabis;

aspectos sociais (deterioração do tecido social associado ao consumo, desrespeito ou

incumprimento de regras e valores instituídos), (Ministério da Saúde, 2004).

Feijão e Lavado (2001), apresentam os seguintes dados do IDT:

- Açores e Algarve são Regiões com maior percentagem de alunos que já experimentaram cannabis (haxixe, erva ou marijuana, óleo, pólen...); - Madeira e Distritos de Castelo Branco e Faro, são Regiões com maior percentagem de alunos que já experimentaram ecstasy; - Madeira, Açores e Distritos de Bragança, Évora e Faro, são as Regiões com maior percentagem de alunos que já experimentaram cocaína; - Madeira e Distrito de Bragança, bem como Açores e Distritos de Vila Real, Viseu e Guarda, Portalegre e Faro são as Regiões com maior percentagem de alunos que já experimentaram heroína; Considerando esta problemática, torna-se evidente que a prevenção primária deve ser assumida, como uma responsabilidade de todos: políticos, associações, comunidade escolar, família, empresas, serviços de saúde e comunicação social. As orientações estratégicas parecem apontar para uma acção preventiva dirigida ao desenvolvimento de competências de auto-estima, envolvendo amigos e grupos de pares e promoção de mudanças ambientais nos sistemas e estruturas sociais (escolas, associações culturais e recreativas, serviços públicos). De acordo com o relatório do IDT, as acções na área de toxicodependência visam a realização de intervenções coerentes e sustentáveis no tempo; realização de projectos que de forma sistemática, integrem e abranjam os níveis individual, familiar e social; o

25

desenvolvimento de competências pessoais e sociais junto da populações alvo, privilegiando meio familiar, jovens em risco de abandono escolar, crianças em meio escolar, grupos específicos; consolidação de parcerias e estabelecimento de redes de articulação consistentes no âmbito da educação para a saúde.

Comportamentos alimentares

O crescimento muito significativo do consumo de produtos de origem animal

(Instituto Nacional de Estatística, Destaque do INE, Dia Mundial da Alimentação, 15 de

Outubro, 2002), associado ao consumo excessivo de gorduras, em especial das saturadas, de

sal, de açúcar e a baixa ingestão de frutos, legumes e vegetais, em determinados grupos da

população, a par de elevados níveis de ingestão calórica, parecem constituir os principais

problemas nesta área.

Segundo os dados do último World Health Report de 2002, a alimentação está

directamente ou indirectamente relacionada com a hipertensão (10,9% do peso da doença),

com o colesterol (7,6% do peso da doença), com a obesidade e o excesso de peso (7,4%) e

com a baixa ingestão de frutos e vegetais (83,9%), constituindo assim, um importante factor

de risco de patologias crónicas, como sejam as doenças do aparelho circulatório, a diabetes

mellitus, os cancros e a osteoporose.

A par da pouca qualidade dos nutrientes, prejudicada por vezes pelo recurso excessivo a

aditivos alimentares como refere Ferreira (1998), os hábitos alimentares dos nossos jovens têm-

se caracterizado pelo fast food, fora de horas, pobre em vitaminas, demasiados farináceos, o

consumo exagerado de açúcares, de sal e de gordura poli saturadas, baixo consumo de sopa e

fruta.

A obesidade é um sério problema de saúde pública e aumenta os problemas de diabetes

e hipertensão. Em Portugal tem-se observado que os jovens estão cada vez mais gordos, o

perigo de obesidade afecta cada vez mais crianças e jovens. Por outro lado, um problema

relacionado com a nutrição mas com fortes determinantes de saúde mental, tem a ver com o

aumento de casos de bulimia e anorexia.

A população portuguesa tem vindo a mudar rapidamente de hábitos alimentares ao mesmo tempo que revela um baixo índice de prática de exercício físico, no entanto o consumo de vegetais e de fruta parece ser o mais alto da Europa e o consumo de gorduras ser o mais baixo (WHO; The European Healt_Report_2003). Do ponto de vista da EpS é necessário valorizar o exercício físico regular e a

alimentação adequada. No caso concreto da alimentação é hoje reconhecido, como tema de interesse actual, o seu benefício na resposta preventiva a doenças tumorais, sendo considerada um pilar fundamental no processo de defesa contra infecções e apoio à acção positiva dos processos terapêuticos.

Sexualidade

Roque (2001) aponta Portugal como o País da Europa com uma maior percentagem de

mães adolescentes. Curiosamente alguns estudos indicam que as adolescentes desejam

intencionalmente engravidar, muitas vezes como processo de afirmação e necessidade de serem

ouvidas. A angústia muitas vezes canalizada de forma auto-punitiva, pode no caso das raparigas

gerar luta interna e expressar-se através duma gravidez precoce. No caso dos rapazes a angústia

tende a ser projectada sob a forma de hostilidade para a exterioridade, visível em

comportamentos de violência.

As questões relacionadas com a sexualidade, ganham hoje um lugar particularmente

importante, contribuindo para decisões legislativas, que visam salvaguardar a educação sexual

e o trabalho das escolas promotoras de saúde. A única forma de resolver um problema é

enfrentá-lo através de estratégias concertadas, orientadas para a promoção duma consciência

social alargada.

Peguei o vírus do mundo, numa transe de amor... (canção brasileira)

Duque (2002), refere-se aos primeiros casos de uma epidemia anunciada, “nos Estados

Unidos da América do Norte; a epidemia da SIDA, começou de forma oficial em cinco de

Junho de 1981, com a publicação dos primeiros casos de pneumonia por “Pneumocystis

carinii no boletim do Centers for disease control, Morbidity and Mortality Weekly Report”

(pág.. 11).

Entretanto, as sucessivas revisões do número de pessoas infectadas, publicado pela

Organização Mundial de Saúde (OMS), reflectem a rápida progressão da epidemia do VIH no

mundo.

...um flagelo à proporção da Humanidade?...

A tendência que se observa é o predomínio da infecção nos países em vias de

desenvolvimento e nos grupos menos privilegiados dentro dos países desenvolvidos. Segundo a

OMS e ONUSIDA, existiriam no mundo no final de 1999, cerca de 33,6 milhões de pessoas

infectadas com o VIH, aos quais se tem vindo a somar 5,6 milhões de pessoas infectadas no

27

decorrer do ano de 2000, das quais 570 mil crianças com menos de 15 anos. Estes valores

equivalem a 15 mil novas infecções em cada dia, ou seja, 625 por hora – 10 por minuto

(Caetano, 2000).

As doenças sexualmente transmissíveis varrem a Europa e o Mundo, muitas vezes

associadas à pobreza, à mobilidade social, mas também devido à subnutrição afectiva e cultural.

O Centro Europeu para a Vigilância Epidemiológica da SIDA, dirigido por Jean Brunet, e

situado em St. Maurice, França, referiu como notificados até Junho de 99, nos 48 países da

Região Europeia, um total de 224359 casos de SIDA, dos quais 60% já morreram. Aos países

da União Europeia correspondiam 134342 destes casos, apesar da epidemia estar em redução na

União Europeia, isso não acontece nos países de Leste (aumentos superiores a 400% no último

ano). Na União Europeia, Portugal e Espanha são os países mais afectados sendo o primeiro, o

país onde a epidemia não decresceu. No ano de 1998, a Espanha ficou em primeiro lugar no

número de casos por milhão de habitantes (90) seguindo-se Portugal (88) (Caetano, 2000).

A expansão destas doenças infecciosas resultou, em parte, do desenvolvimento

tecnológico contemporâneo. A mudança do ecossistema físico-químico e “vivencial” dos

humanos determinou pois o aparecimento de muitas doenças infecciosas, com grave

repercussão na vida das sociedades.

À luz dos dados de Mateus e Cláudio (2000) podemos afirmar o seguinte: O

mecanismo de contágio mais importante, três de cada quatro casos declarados, foi a prática de

partilhar seringas entre os toxicodependentes, de drogas endovenosas.

Em Portugal com a Resolução do Conselho de Ministros nº 23/87. DR I Série. 92 (87-

04-21) 1602-1603, é aprovado um plano integrado de combate à droga que no domínio das

acções de prevenção, determina que o grupo de toxicómanos seja objecto de particular

atenção no que respeita à informação sobre a SIDA. No entanto, está cada vez mais a

aumentar a percentagem de casos atribuídos às relações heterossexuais, enquanto a infecção

por via homossexual ou bissexual está a diminuir. Existe um claro predomínio na

percentagem de homens entre os 25–39 anos. As mulheres infectadas têm vindo a aumentar,

com incidência entre os 25 e os 34 anos. Ultimamente surge um inesperado aumento de casos

em adultos e idosos.

Mais uma vez, as políticas se orientam para a necessidade de actuar ao nível da prevenção. Em Outubro de 1996, com o aviso do DR II Série. 238 (96-10-14) 14389-14390, foi estabelecido o protocolo entre a Comissão Nacional de Luta Contra a SIDA e o Programa de Educação para a Saúde do Ministério da Educação, com vista ao desenvolvimento, estímulo e apoio de acções de educação

para a prevenção da infecção pelo HIV/SIDA, junto de conselhos directivos, professores, pessoal não docente, alunos e encarregados de educação. Já em Dezembro de 2000 com a Resolução do Conselho de Ministros nº 173/2000. DR I Série-B. 239 (00-12-21) 7414-7415, com a reestruturação da Comissão Nacional de Luta contra a SIDA, são definidas competências na prevenção da Infecção HIV/SIDA nas pessoas que não estão infectadas e no domínio médico-social a todas as pessoas que tenham contraído infecção.

Outros pequenos/grandes erros com graves implicações em saúde

Com as nossas pequenas acções irreflectidas tecemos por vezes a malha da nossa

própria destruição. Um agricultor que pulveriza os seus vegetais com um insecticida momentos

antes de os transportar para o mercado, põe em risco a saúde do consumidor, que atraído pelo

aspecto fresco do produto, o consome sem uma margem de segurança para que o tóxico seja

eliminado. Hoje tornou-se generalizado o uso de químicos para limpar os terrenos de ervas

daninhas, quer para facilitar o crescimento dos frutos, vegetais e cereais, ameaçando a cadeia

alimentar e poluindo os solos e as águas. Contra esta acção do Homem insurge-se a natureza,

reagindo com novas pragas, de tal modo que hoje praticamente não se consegue colher nada

sem tratamento químico. Não está muito longe o tempo em que nas aldeias se podia colher fruta

das árvores que se desenvolviam espontaneamente sem tratamento; os campos eram arroteados

e lavrados e as águas dos ribeiros eram límpidas e frescas. Hoje os pequenos ribeiros da nossa

infância estão poluídos, turvos e sem peixes. A par da toxicidade provocada pelos homens e da

ruptura biológica, assistimos ao crescente leque de doenças que afectam os animais, os quais

entram na nossa cadeia alimentar, ex: Variante da doença de Creutzfeldt-Jakob no Homem,

variante da encefalopatia espongiforme bovina (EEB)); Frangos (nitrofuranos); Derivados

tóxicos da produção de peixe em aquacultura etc...).

Calero e Fernández (1997, pág.. 19), apresentam o panorama das novas infecções emergentes no homem e nos animais desde 1997 e os respectivos países em que elas se revelaram:

1976: Criptosporidiosis (USA); febre hemorrágica de Ebola (África Central) 1977: Vírus de Hantaan (C) 1980: Vírus linfotrópico de células T, humano tipo I(J) 1981: SIDA (USA) 1982: E. Coli (USA) !986: Encefalite espongiforme bovina (UE) 1988: Salmonela enteriditis PT4 (RU) 1989: Hepatitis C (USA); Hepatitis D (Delta) (I) 1991: Febre hemorrágica venuzuelana (VZ) 1992: Vibrio cholerae (I) 1994: Febre hemorrágica brasileira (BR); 1994: Vírus do sarampo humano e equino (AU)

29

Convém recordar que os maiores inimigos da saúde humana, não são as epidemias em

si, mas os próprios hábitos e comportamentos não saudáveis. A saúde é um valor positivo que

não pode ser prejudicado por uma concepção errada de progresso. Com iniciativa e boa

vontade, qualquer cidadão pode converter-se num agente educador de saúde. As grandes

mudanças começam a partir de pequenos gestos do nosso dia a dia.

Num país com baixo nível de formação e consciência ecológica, muitos contribuem

diariamente sem escrúpulos nem oposição, com doses massivas de poluentes que ameaçam a

natureza e a vida. Quando por exemplo acompanhamos a construção civil e verificamos como

trabalhadores, completamente alheios a questões fundamentais de saúde pública deixam

enterrados todo o tipo de materiais (garrafas, cartões, plásticos, tintas, latas, diluentes, papéis,

cartões, tubos, arame, resíduos alimentares etc...), ou simplesmente os abandonam em praça

pública sem qualquer tipo de protecção de pessoas ou animais.

Imagine-se em passeio pela zona periférica de uma determinada cidade,

numa área circundante a um grande Hospital, numa grande Freguesia do Concelho,

numa extensa área verde de pinhal. À medida que caminha observa toneladas de

lixo de todo o tipo, espalhados por diferentes espaços entre os pinheiros e os

eucaliptos. Trabalhadores da construção civil, empresários, pessoas a título

individual terão despejado irresponsavelmente estes lixos altamente tóxicos,

diariamente, nestes locais. O que pensar das acções dos homens?

Sabemos que, na verdade, estes materiais não se degradam facilmente, e

pela acção da água das chuvas os seus resíduos são transportados para o leito fluvial,

com a inquestionável consequência sobre a saúde de quem precisa da água como bem

inestimável. Mas quem viaja pelo país vai vendo como estes sinais se repetem por

vezes ao longo das vias, o que denuncia um sintoma de irresponsabilidade

generalizada, próprio de falta de cultura de cidadania e de total alheamento das

autoridades de saúde e centros de decisão.

O papel das autarquias é fundamental, ao disponibilizar meios para que estes

materiais possam ser depositados em locais apropriados e pondo em acção um

sistema de controlo para vigiar os que não cumprem as regras de classificação e

arrumação dos lixos. Porém, ainda que as instituições promovam as regras, não

significa que os cidadãos queiram ou possam cumpri-las. Para isso é necessário

desenvolver um trabalho sistemático de consciencialização ecológica em grande

escala, considerando um sistema integrado de compromissos políticos, pedagógicos,

científicos, pessoais, institucionais.

1.4 – O campo teórico da educação para a saúde

A EpS é pois, por natureza, um campo eclético, delineado a partir de uma grande

variedade de disciplinas, onde se inclui a pedagogia, a psicologia, a sociologia, a biologia, a

antropologia, a história, a comunicação, o marketing, a medicina, a enfermagem, a

epidemiologia e a estatística (Russel 1996).

As actividades de EpS são amplas e englobam aconselhamento a doentes, formação

em serviço, educação formal, campanhas publicitárias, trabalho comunitário de intervenção

programada. Os locais onde se exerce são também os mais diversos, incluindo universidades,

escolas, hospitais, farmácias, zonas comerciais, organizações comunitárias, organizações

voluntárias de saúde, locais de trabalho, igrejas, prisões, serviços de saúde.

A Educação para a saúde ganha a dimensão de consciência pública, o que implica uma

visão transdisciplinar que permita a estruturação, coordenação e articulação de forma

sustentável das intervenções a nível macroestrutural ou dos sistemas de saúde local (Basto,

2000). Esta perspectiva vem ao encontro à declaração de Alma-Ata, que defende que para

além do sector de saúde devem estar envolvidos todos os sectores e aspectos correlativos de

desenvolvimento nacional e comunitários.

As diferentes abordagens ao conceito de educação para a saúde, como verificámos

anteriormente, apenas reforçam a ideia de alguma imprecisão compreensiva e de elevado grau

de problematização, sobre o âmbito de saber qual a área disciplinar específica em que se

integra.

Em Espanha, Martinez et al (2000) explicam que o desenvolvimento da educação para

a saúde está relacionado com a progressiva consolidação das Ciências da Educação e

especificamente da Pedagogia Social, caracterizadas pela pluralidade de perspectivas, de

referentes epistemológicos e interdisciplinaridade. A educação para a saúde na intersecção

das ciências da educação e das ciências da saúde, necessita de especificação e delimitação

gnoseológica e delimitação epistemológica, quanto ao seu objecto conceptual e identidade.

31

Um conjunto de outros contributos teóricos significativos podem derivar de outros

campos do conhecimento (política, filosofia, economia, ciências da informação,

comunicação). As ciências da saúde ajudam a responder à questão sobre quais são os

comportamentos mais adequados à saúde; para compreender como se processam as mudanças

de comportamento dos indivíduos recorremos às ciências do comportamento; por sua vez as

ciências da educação ajudam a programar e facilitar a aprendizagem e os processos de

comunicação pedagógica.

Numa perspectiva de promoção de saúde, os especialistas de saúde orientam a sua

acção para a dimensão saudável dos sujeitos, capacitando-os para uma atitude positiva que

conduza à adopção de estilos de vida saudáveis em diferentes dimensões (hábitos tabágicos,

alimentares, consumo de álcool ou drogas, condução de veículos, actividade física, vida

sexual, vida familiar, resiliência, auto-estima). Por outro lado, numa perspectiva preventiva,

procuram evitar as situações de riscos e danos (prevenção primária), agem de forma imediata

na detecção e diagnóstico precoce de problemas de saúde (prevenção secundária) ou

procuram diminuir as complicações através de tratamento e reabilitação (prevenção terciária).

Estas acções dos especialistas de saúde, apoiam-se na psicologia, na sociologia e antropologia

para compreender a natureza e causa dos comportamentos das pessoas, dos grupos e de suas

culturas e na pedagogia para construir métodos educativos facilitadores da mudança activa e

participada dos sujeitos, envolvendo-os nos programas de saúde.

Greene e Simons-Morton (1984) referem que o êxito da educação para a saúde está

relacionado com a multiplicidade de agentes que se entrecruzam com o objectivo socio-

educativo de promover, proteger e potenciar a saúde e a qualidade de vida das pessoas, grupos

ou comunidades, impulsionando investigações sobre factores sociais, familiares, psicológicos

relacionados com a vulnerabilidade das pessoas. Porém, esta pluralidade de agentes no campo

da educação para a saúde, embora se apresente como positiva no desenvolvimento dos

programas e construção de equipas e redes, não deixa de levantar problemas de dispersão de

interesses no momento de definir percursos de investigação-acção e intervenção educativa.

No contexto das disciplinas e grupos profissionais que contribuem para a eficácia da

educação para a saúde, o grupo profissional dos enfermeiros parece estar bem posicionado

para desempenhar um papel de relevo, considerando a sua predisposição histórica para o

apoio às pessoas e comunidades bem como a sua experiência educativa resultante da arte de

cuidar, quer numa perspectiva curativa quer preventiva. Smeltzer e Bare (1994) referem-se

precisamente ao papel fundamental da profissão de enfermagem, na responsabilização de

actividades de ensino ao utente, esteja ou não doente, no contexto de uma relação que permita

o desenvolvimento da consciência crítica e a cultura de saúde. Outros autores comungam

desta ideia (Lancaster et al, 1999; Isla et al, 1995).

Crê-se que, talvez seja a educação a variável que mais significativamente se relaciona com a saúde, pois é determinante na adopção de atitudes e formas de agir determinantes para a qualidade de vida. Esta hipótese obriga a repensar a função das Escolas Promotoras de Saúde. No sentido de potencializar o factor educação/saúde o Ministério da Educação Português com base no 15º 587/99 (2ª série), criou a Comissão de Coordenação da Promoção e Educação para a Saúde e alargou a Rede Nacional de Escolas Promotoras de Saúde (RNEPS), que se organizam no sentido do sucesso educativo e do desenvolvimento saudável de quem nela vive, intervindo na dimensão ecológica, psicossocial, comunitária, curricular e organizacional

1.5 - Quem são os “educadores de saúde”?

Todos estamos comprometidos nesta aldeia global que é o mundo, a promover a

qualidade de vida, a saúde ambiental, as condições de cultura, desenvolvimento e auto-

realização das pessoas e sociedades. No pensamento de Greene e Simons-Morton (1984),

diferentes indivíduos, grupos, comunidades ou instituições podem assumir papéis na educação

para a saúde.

A qualidade da vida das pessoas depende muito da consciência ecológica de cada um,

do respeito, da solidariedade e da acção partilhada, neste sentido, genericamente, aceitamos

que a responsabilidade na promoção de condições e estilos de vida saudáveis, depende de uma

significativa diversidade de actores, nomeadamente (pais, pares, professores, profissionais de

saúde, políticos, cidadãos). No entanto, se considerarmos a literatura científica, um grupo

delimitado de pessoas está cultural e cientificamente mais associada ao papel privilegiado de

assumir o exemplo e o dever de intervenção estratégica fundamentada. Deste modo, Greene e

Simons-Morton op cit, referem um documento de 1976, da “Society for Public Health

Education, intitulado “O que é um Educador de Saúde”, onde esse profissional é descrito

como um especialista da equipa de saúde que diagnostica as questões de saúde numa

perspectiva pedagógica, seguindo por esta via estratégias de intervenção educativa,

através de uma metodologia programada e cientificamente avaliada. Neste processo

desempenha uma posição privilegiada de dinamizador e mediador dos diferentes actores e

factores intervenientes. Este profissional necessita assim de desenvolver-se como pessoa e

33

como expert, actualizando continuamente os seus conhecimentos; adquirindo sensibilidade

para as questões humanas; assumindo uma atitude positiva face à mudança; sentido de visão

estratégica; e elevado conhecimento das grandes questões sociais e políticas.

Porém, se considerarmos os pressupostos educativos anteriormente descritos,

entendemos que as questões educativas para desenvolver conhecimentos, promover as pessoas

ou educar para a saúde, devem ser entendidas e resolvidas em parceria.

Além dos profissionais de saúde e dos professores, sobretudo os pais e as famílias

desempenham um papel determinante na promoção e educação para a saúde. A família

entendida como unidade básica da sociedade é um meio natural para o desenvolvimento e

bem-estar de todos os seus membros. É um grupo primário com relações precisas e

duradouras, onde se participa de uma cultura concreta e se processa acção educativa (Calero y

Fernández, 1997). A família é cada vez mais reconhecida como parceira da escola, como

condição para um ensino de qualidade das crianças. Os pais podem desempenhar um papel

importante no desenvolvimento de projectos e devem ser convidados a participar nas

experiências dos filhos (Andrade, 1995).

O Projecto “Avaliação de estratégias para melhorar a acção das associações de pais no

trabalho de parceria com a escola” desenvolvido Almeida et al (2003), põe em relevo o papel

das associações de pais e dos pais e encarregados de educação, no processo educativo dos

filhos na actualidade, bem como a legislação que orienta e sustenta e o reconhecimento social

deste papel.

Desde a Lei de Bases do Sistema Educativo ao Diploma de Autonomia e Gestão das

Escolas a legislação existente assume a Escola como um espaço de aprendizagem inserido na

sociedade. Este conceito implica necessariamente a participação activa e efectiva dos Pais e

Encarregados de Educação. Ao constituir-se como comunidade educativa a Escola reconhece

aos pais o direito e o dever de estarem na escola, com a escola e para a escola, não se

limitando a colaborar na execução de algumas acções mas também a participar na sua

concepção e planeamento. A investigação traz luz a estas ideias e reforça-as, admitindo o

papel determinante dos pais, enquanto criadores de sentido e educadores.

Dias (2004), numa investigação sobre as atitudes sexuais dos adolescentes, salienta a

importância do modelo educativo dos pais enquanto actores na construção da identidade e

autonomia dos filhos e consequente efeito no desenvolvimento da sexualidade. Uma nova

consciência da Humanidade deve começar a ser desenhada através da família e da escola, o

que implica novos espaços relacionais, uma nova concepção de educador e educando, uma

visão optimista e útil da escola, um generoso envolvimento da comunidade através de uma

equilibrada génese de valores. Conclui o estudo que, além dos pais, também o grupo de pares,

desempenha um papel importante. Curiosamente, os professores/educadores e profissionais de

saúde, desempenham um papel relativo, na opinião dos adolescentes, no processo de educação

para a sexualidade.

A autora supra citada elabora uma proposta de educação para a saúde sexual dos

adolescentes, inspirada no modelo ecológico do desenvolvimento humano de Bronfenbrenner

(1979), e no modelo biográfico de López e Fuertes (1999), em que o desenvolvimento da

pessoa se processa na influência de diferentes sistemas (micro-sistema, exo-sistema e macro-

sistema). Neste sentido, a educação sexual implica que ao domínio dos conceitos biológicos

sejam associadas as dimensões psicológica, sociológica e ética, de forma a que a estratégia

educativa não se centre apenas nos conhecimentos, mas tenha em conta as atitudes e o sistema

de valores dos adolescentes. Além dos pais e dos professores, o grupo de pares tem uma

importância redobrada na educação do adolescente porque todos os membros que o compõem

se encontram em pé de igualdade ao nível das condutas e dos problemas e dúvidas. Na

perspectiva ecológica, o macro-sistema das ideologias e das leis, desempenha um papel

determinante nos processos de adesão das pessoas a estilos de vida saudável e a evitar

comportamentos de risco, dai a necessidade de envolver políticos e autarcas nos programas de

educação para a saúde.

Modelo de Bronfenbrenner (1979)

35

Integrar sistemas (Bronfenbrenner)Integrar sistemas (Bronfenbrenner)

Macrosistema (atitude, Macrosistema (atitude, ideologias)ideologias)

Exosistema (serviExosistema (serviçços os assistenciais, vizinhos, assistenciais, vizinhos,

famfamíília extensa)lia extensa)

Microsistema (famMicrosistema (famíília, lia, escola, colegas)escola, colegas)

PESSOA

De acordo com as deliberações da Conferência Europeia de Rede Europeia de Escolas Promotoras de Saúde (REEPS), as escolas em estreita articulação com os serviços de saúde, as famílias e demais agentes da comunidade educativa, devem gerir condições que visem o desenvolvimento integral de crianças e jovens na promoção de estilos de vida saudáveis, de acordo com os princípios de: democracia, equidade, empowerment, ambiente escolar, curriculum, formação, avaliação, colaboração, parceria, sustentabilidade (Comunidades Europeias, 1995)

Foram referidos neste capítulo os principais conceitos e

enquadramento conceptual da educação para a saúde, bem como a

necessidade de alertar todos os indivíduos em geral e cada um em

particular para dar o seu contributo à mudança de educar e promover a

saúde. Tal tarefa será mais facilitada se forem tidos em consideração os

novos desafios da sociedade emergente, onde é privilegiada a sociedade

da informação e do conhecimento. Neste contexto os educadores de saúde

são chamados a desempenhar um importante papel de prevenção e

promoção de saúde, pelo que necessitam de formação pedagógica

inovadora e adequado desenvolvimento de competências técnicas e

científicas

2 - EXPERIÊNCIAS INOVADORAS NA FORMAÇÃO DE EDUCADOR ES DE

SAÚDE

As ideias que desenvolvemos neste e nos próximos capítulos, apoiam-se naturalmente

na Informação Científica e Técnica (ICT) disponível no universo do conhecimento científico,

nos relatórios relacionados com políticas de educação e saúde, mas também na experiência

pessoal de trabalho docente, na formação de profissionais de saúde e na investigação em

pedagogia da saúde.

Como formar todos aqueles que se situam em pontos de influência e decisão na área da

educação e da saúde, de modo a que assumam a liderança de estratégias e programas de

intervenção em prevenção e promoção de saúde?

2.1 - Experiência de organização, coordenação e avaliação de formação pós graduada

em pedagogia da saúde

À Psicologia e Pedagogia da Saúde compete o estudo e investigação das estratégias

educativas, técnica e cientificamente válidas, capazes de obter mudanças efectivas nos grupos

e comunidades em contextos específicos e em relação a diferentes condutas. As referidas

estratégias interferem no processo de promoção da saúde, ajudando as pessoas a aumentar o

controlo sobre a sua saúde e melhorá-la através da capacitação (empowerment), sentido de

participação e organização comunitária.

À pedagogia enquanto estudo sistemático da educação, cumpre a missão de ajudar as

pessoas a construir os seus saberes, aptidões e capacidade de discernir e agir; referimo-nos

como pedagogia da saúde ao estudo sistemático dos processos de educar para a saúde.

Normalmente colocamos em confrontação três conceitos similares (pedagogia da saúde?

pedagogia na saúde? pedagogia para a saúde?). Pedagogia da saúde é talvez o conceito

mais genérico, passível de englobar os outros dois, ainda que possamos entender a pedagogia

na saúde, mais relacionada com os processos sistematizados específicos para a promoção de

estratégias comunicacionais e métodos psico educativos na prática clínica dos profissionais

de saúde, como é exemplo o estudo “influence of a psycho educative program in the pre

37

operative on the levels of the patients’s post operative anxiety (Mendes, et al, 2005). Numa

perspectiva de educação para saúde, o conceito eventualmente mais correcto poderia ser,

pedagogia para saúde ou pedagogia aplicada à promoção e educação para a saúde.

A experiência docente na Formação Pós Graduada em Pedagogia da Saúde, tem-nos

permitido compreender a importância do papel da formação de profissionais da área da saúde

e da educação, os quais devem assumir a liderança dos programas de apoio e mudança das

condutas de populações específicas.

O Curso de Pós-Graduação em Pedagogia da Saúde criado na Escola Superior de

Enfermagem Dr Ângelo da Fonseca em 1999, surgiu como resposta a necessidades objectivas

de carência de profissionais com competências pedagógicas especializadas na área da educação

para a saúde. No final do curso espera-se que os formandos sejam capazes, no plano prático, de

planear, executar e avaliar estratégias técnico-pedagógicas e comunicacionais como

formadores; identificar problemas prioritários na área da saúde, em função dos diferentes tipos

de populações com que trabalham; seleccionar e desenvolver estratégias de intervenção de

educação e aconselhamento para a promoção de estilos de vida saudáveis.

O programa orienta-se para a consecução dos seguintes objectivos: analisar políticas

integradoras de educação e saúde visando uma sociedade saudável; desenvolver a capacidade de

concepção e aplicação prática de estratégias pedagógicas; promover potencialidades de reflexão

e auto-análise orientadas para a resolução de problemas e tomada de decisão; desenvolver

competências de investigação na área de Pedagogia da Saúde; avaliar diferentes métodos e

técnicas educativas, dirigidas à promoção de comportamentos saudáveis. Ao longo de cinco

anos frequentaram o curso, formandos de diferentes licenciaturas: Enfermagem; Serviço Social;

Medicina; Psicologia; Tecnologia da Saúde; Biologia; Bioquímica; Ensino Português;

Geografia; Ciências da Educação; Matemática.

Ao longo de cada Curso procedemos a um trabalho de acompanhamento e avaliação, de

modo a entender a especificidade de cada formando e o nível de satisfação em relação ao

desenvolvimento do programa. Nas avaliações finais, a par das dificuldades e das insuficiências

que naturalmente existem, os formandos consideraram sempre muito enriquecedora a

experiência de partilha entre pessoas com diferentes formações estilos e projectos pessoais e

profissionais; a maioria dos formandos considerou o curso como um processo de mudança

positiva em relação à rotina de trabalho e aprendizagem que estavam habituados; e que ajudou a

uma efectiva mudança na conceptualização e aprendizagem experiencial, com previsíveis

efeitos positivos na sua condição de educadores de saúde.

2.2 - Formação de educadores de saúde: pressupostos pedagógicos

1º Pressuposto: em educação é necessário cuidar a arte da relação Na sua complexa dimensão, a educação, de acordo com o Livro Verde para a

Sociedade de Informação, define-se como um processo de construção contínua do ser

humano, dos seus saberes, aptidões e da sua capacidade de discernir e agir.

O educador não se afirma hoje, apenas, através da autoridade do conhecimento,

precisa de conquistar o espaço-tempo das interacções educativas, apropriando-se do poder da

relação. A caminhada da autoridade do conhecimento para o poder da acção e da relação

construída, implica por parte do educador, paciência para regular e apaziguar, capacidade de

resiliência e flexibilidade estratégica para enfrentar a dinâmica intensa dos contextos

formativos.

Construir a relação implica saber estabelecer contratos de desenvolvimento com as

pessoas que queremos educar. Porém, devemos ser os primeiros a saber honrá-los, sendo

assim aceites e compreendidos como pessoa digna de confiança. A perda de confiança do

educando em relação ao educador, e vice versa, representa a morte da reciprocidade e de todo

o compromisso interpessoal. Woods (2001), indica que um dos desafios dos educadores, é

aprender a lidar com relações interpessoais complexas, agir de forma justa e coerente e ser

criativo em relação aos comportamentos desviantes

2º Pressuposto: o educador deve saber semear o desejo de aprender

Enfrentamos hoje os sinais mais ou menos manifestos do desencanto de alguns alunos pela aprendizagem e pela escola, sendo os indicadores de avaliação um facto inelutável. PORTUGAL ESTÁ EM 34ª POSIÇÃO DAS 50 NAÇÕES MAIS DESENVOLVIDAS DO MUNDO DE ACORDO COM O INSTITUTE FOR MANAGEMENT DEVELOPMENT (IMD). Por outro lado de acordo com o Programme for the International Student Assessement (Ministério da Educação, 2001), os estudantes portugueses do 12º têm capacidade de aquisição e memorização de conhecimentos, mas dão mostra de menos competência na produção de raciocínios e sua demonstração; na transferência e aplicação de conhecimentos; na introdução de situações novas menos rotineiras; no uso de operações mentais de maior complexidade e competências linguísticas mais elevadas. Estas dificuldades nos processos educativos, tendem a repercutir-se

negativamente no desenvolvimento ao longo da vida. A educação para a saúde é

essencialmente uma questão de aprendizagem. As dificuldades educacionais e de

39

aprendizagem têm efectivamente implicações na capacidade das crianças, jovens e

adultos em enfrentar os desafios de um mundo complexo e muitas vezes pouco

amigável. Tem implicações na tomada decisão e escolha de estilos de vida saudáveis, na

capacidade de organização social na luta contra problemas de saúde em termos de

prevenção e promoção. Educação e saúde são efectivamente factores que se

correlacionam intensamente, uma vez que o nosso comportamento como resulta da

nossa ética, dos nossos saberes e sentido de auto-organização (Oliveira, 2004).

Einstein, afirmava que a arte mais importante de um professor é saber despertar nos

seus educandos a alegria de criar e de conhecer.

É fundamental diferenciar o ensino em função da especificidade dos estudantes e

compreender cada vez melhor o que é preciso mudar na educação para que os estudantes

desenvolvam conhecimentos, competências, habilidades, que lhes permitam as melhores

decisões relacionadas com a saúde.

Vários autores alinharam o seu pensamento pelas teorias sócio-construtivistas, as quais

se preocupam com questões de diferenciação pedagógica, de perceber o que se passa na

cabeça dos alunos, de valorizar a aprendizagem significativa como condição para a adesão e

acção motivada para a aprendizagem.

Vigotsky (1989) refere-se às zonas de desenvolvimento proximal, através das quais é

possível semear o desejo de entender as questões da vida, mesmo para aqueles que

aparentemente não têm nenhuma motivação pela aprendizagem. Nestes contextos, o professor

tem mais condições para conhecer os seus alunos “ce qui ce passe dans la tête de l’éleve”.

Os métodos de ensino devem integrar os princípios da metodologia de projecto, como

processo de desenvolver a curiosidade pró-activa e a capacidade do estudante ver mais longe.

Quando conseguimos que as crianças e os adolescentes se envolvam em projectos pessoais de

interesse, os resultados são extraordinários. Claro que é preciso vencer barreiras iniciais de

dificuldade de adesão e decisão, sendo preciso aprender a gostar daquilo que se consegue,

desenhando de forma divergente novas opções de busca e novas curiosidades.

O educador deve ser ele próprio um curioso e interessado pela sabedoria, buscando a

cada dia coisas novas e procurando transferi-las para o seu quotidiano de trabalho. Como

referiu Paulo Freire, não há ensino sem pesquisa nem pesquisa sem ensino.

Para melhor compreendermos a importância e o caminho para sermos cada vez mais

autores e construtores de novos saberes e de saudáveis ambientes relacionais e ecológicos,

recordamos os sete saberes de Morin (2002): ............................ *as cegueiras do conhecimento: o erro e a ilusão parasitam o nosso espírito;

*procurar o conhecimento pertinente, desenvolvendo uma inteligência de cérebro

total: apreender as coisas nos seus contextos complexos de múltiplas relações;

*ensinar a condição humana: impossível as múltiplas dimensões do humano, pelo

método das disciplinas;

*ensinar a identidade terrena: interrogar a condição humana;

*afrontar as incertezas: o esperado nunca se cumpre e para o inesperado Deus abre a

porta... Eurípedes; *ensinar a compreensão: o desenvolvimento da compreensão

necessita duma reforma das mentalidades...combate vital pela lucidez;

*a ética do Género Humano: consciência orientada para a realização da cidadania

terrena.

3º Pressuposto: é difícil pretender mudar o comportamento de alguém que não deseja convictamente mudar A educação ajuda as pessoas a gerar a força que as apoia na tomada de decisão tranquila e

responsável, em momentos problemáticos da vida, especialmente quando é necessário escolher,

decidir e mudar. A mudança positiva implica a procura de esclarecimento e o desenvolvimento

da atitude experiencial, enquanto caminho positivo de ver as coisas, enquanto poder pessoal de

focalizar sentimentos, sentir significados ou cognições dos outros, reconstruir conteúdos ao

nível da própria experiência.

“se não mudares aproximas-te da extinção” (Johnson, 2002).

Porém, a mudança só ocorre quando desperta significado e desejo de abertura a uma nova

experiência. Num processo de mudança, precisamos inevitavelmente de nos abrir a novas

experiências. Quanto mais aberta a pessoa estiver à experiência, maior a sua possibilidade de

aprender coisas novas e maior número de conceitos, esclarecer enigmas e compreender o

significado da experiência.

41

As verdadeiras mudanças não são processos fáceis e implicam sempre autonomia,

motivação e capacidade de decisão. De acordo com o provérbio, há três coisas quase

imparáveis: “a água a descer a montanha; o fogo a subir a serra; uma pessoa que está decidida”.

Como conseguir que as pessoas assumam a coragem e a sabedoria da decisão e da

mudança, numa perspectiva de desenvolvimento e saúde?

Muitas vezes colocámos esta questão, como base de reflexão, no contexto da formação. A

questão é tanto mais pertinente, quanto sabemos que é frequente encontrarmos pessoas que

revelam um comportamento errado quando já conhecem o comportamento certo. Porque

não mudam efectivamente, se estão devidamente informados?

O que os educadores de saúde devem ter em conta, quanto aos processos de mudança:

a) Prevenir a falta de planeamento na mudança: a mudança não planeada pode ser uma irresponsabilidade, que se enuncia em três exemplos: só pelo prazer do novo caímos no vazio da mudança; porque queremos mudar as coisas rapidamente não temos tempo para aprender com elas; teoricamente aprendemos coisas e temos a intenção de as aplicar mas nunca experimentamos fazê-las; como regra máxima, tomemos em atenção que as verdadeiras mudanças se processam a partir de “dentro” e começam por pequenos gestos; b) Ter em conta o princípio do prazer: muitas pessoas afirmam que não desejam mudar um comportamento que lhes dá prazer. Às vezes um vício é uma opção de recurso onde a pessoa se apoia e compensa. Para quê mudar se me sinto bem? c) Valorizar a diversidade e as raízes culturais: os comportamentos que estão enraizados em crenças e hábitos de forte implantação na cultura de uma comunidade não se alteram apenas por decreto, ou pela vontade de gente considerada instruída ou mesmo cientistas de educação e saúde. Podemos estar a querer impor processos de mudança incompatíveis, prejudiciais e desadequados, sobretudo se as mudanças não encerrarem algo de profundamente significativo para os indivíduos e comunidade. A atitude das pessoas está profundamente condicionada pela cultura, as quais não podem ser mudadas pela informação infundida, mas apenas pela acção sinérgica dos actores dessa mesma cultura. As pessoas desejam naturalmente viver de acordo com os modos de vida, crenças e valores enraizados na sua comunidade, sendo eles próprios produtores de cultura. Por uma questão de coerência e identidade, qualquer tentativa que ameace este equilíbrio, ainda que cientificamente justificado, pode resultar em fracasso. c) Promover a conscientização: Freire (1993), na pedagogia do oprimido, refere que a mudança tem de ser profundamente significativa e evoluir por conscientização; a pessoa liberta-se através de um processo de tomada de

consciência, a que chega com ajuda esclarecedora da função dialógica ou do diálogo partilhado, pois ninguém educa ninguém, ninguém se educa sozinho, os homens educam-se em comunhão. Bronfenbrenner (1979), por sua vez, retoma o conceito de consciencialização, numa dimensão ecológica. Segundo o autor o desenvolvimento humano é um processo pelo qual o sujeito adquire uma concepção mais alargada, diferenciada e válida do ambiente ecológico e se torna motivado, apto a desenvolver actividades que permitem descobrir, manter e alterar as propriedades do ambiente ecológico.

3º Pressuposto: é vantajosa a estratégia educativa, constituindo grupos de formandos de diferentes disciplinas Um ponto de vista não é mais que a vista a partir de um ponto, pelo que precisamos de

múltiplos pontos de vista para obter uma abordagem panorâmica divergente, de forma a

entender as questões de saúde, na sua diversidade, complexidade, oposição e contradição. A

realidade depende da percepção de cada um, do seu campo de experiência, da sua actividade

simbólica, do seu mundo fenomenológico e de valores, tornando-a uma pessoa única. Cada

pessoa, como ser irrepetível, goza de livre arbítrio, o que justifica o seu comportamento

específico. A maior riqueza dos grupos é precisamente a sua diversidade e pluralidade,

podendo contar com a especificidade e genuinidade de cada um.

Tomamos como exemplo a experiência de formação no contexto dos cursos de Pós

graduação em Pedagogia da Saúde, ao longo dos quais fomos verificando a enorme vantagem

dos grupos serem constituídos por formandos oriundos de campos disciplinares diversos

(Enfermeiros, Médicos, Técnicos de Serviço Social, Tecnologia da Saúde, Psicólogos,

Professores, Biólogos; Farmacêuticos, Veterinários, entre outros), todos com interesses na

área da educação para a saúde. Pela diversidade curricular e riqueza das experiências de vida

pudemos construir uma dinâmica de grupo mais motivante e sinérgica. Os grupos

diferenciados tendem a criar novos campos de análise, a discutir questões com mais

exaustividade e a enriquecer os pontos de vistas dos seus elementos numa dimensão

transversal, facilitadora da acção solidária e cooperativa na intervenção nas grandes questões

sociais.

Na perspectiva andragógica, os adultos são portadores de uma experiência que lhes

permite constituírem-se como recurso mais rico para as suas aprendizagens, o que os ajuda a

passar de uma lógica centrada em conteúdos para uma formação orientada para a resolução de

problemas concretos; os adultos são também sensíveis a estímulos de natureza externa, porém

os factores de ordem interna, a vontade de buscar a sabedoria e de a aplicar são determinantes

para o seu envolvimento.

43

A nossa experiência permitiu-nos, no entanto, ir percebendo que os adultos em

formação, apesar de iniciar uma formação por iniciativa própria, estão também vulneráveis a

falta de variáveis externas impulsionadoras, o que confirma os princípios dos pressupostos

anteriormente enunciados. Se a criatividade, a novidade e a qualidade das experiências de

aprendizagem não se evidenciarem desde cedo, a tendência é para um afastamento

progressivo dos objectivos por grande parte dos formandos. Compete aos responsáveis pela

formação criar sinergia, ritmo e sentido de coerência, estabelecendo contratos, cumprindo

metas e modificando estratégias.

Desde o início criam-se as condições para uma boa relação pedagógica, a qual

favorece a descoberta individual e colectiva de potencialidades e funciona como motor de

todo o processo. O papel do professor é fundamental para gerar um compromisso, definir

linhas de orientação e criar condições de adesão dos indivíduos ao grupo. É fundamental criar

um clima familiar, caracterizado pelo respeito mútuo, de forma a que cada um comece a

entender que a aprendizagem é um processo de enriquecimento e contributo mútuo.

Habitualmente, denominamos a este princípio de iniciação: “processo de construção da

personalidade de grupo”. Quando cada um se vai apercebendo que o grupo só produz com o

esforço e investimento de todos, as expectativas de formação começam a ser transferidas da

crença na superioridade dos conhecimentos para a crença na força dos contributos das

experiências pessoais.

A riqueza da experiência vivida, é uma matriz complexa de conhecimentos

elaborados, de técnicas apuradas, de práticas cientificamente reflectidas, que uma vez

repensadas e partilhadas geram verdadeiras fontes de conhecimento orientadoras de acção e

mudança. Se esta condição não for conseguida desde o início, depressa se instalam

expectativas de escuta passiva centradas na palavra do prelector, e a aprendizagem é

substituída pela instrução e a possibilidade de mudança pessoal ou a capacitação para

aprender a mudar os outros está irremediavelmente prejudicada. É absolutamente necessário

que o formando assuma o seu estilo pessoal e a sua forma única de interpretar o real, como

contributo para o enriquecimento do grupo, ao mesmo tempo que reconhece na experiência e

saber dos outros, o sal do seu próprio desenvolvimento.

Quando o grupo assume a sua verdadeira função na solidariedade, passa à fase da

descoberta do outro e de si, verificando-se por vezes verdadeiras e profundas transformações,

como tivemos oportunidade de verificar no desenvolvimento do módulo “pedagogia reflexiva

e experiencial”.

Se os formandos se conseguirem constituir como personalidade de grupo, estão

preparados, para ser criativos durante a formação e entender a via que têm de seguir para

ajudar os outros a mudar atitudes e comportamentos, no campo de acção da educação na/para

a saúde. Os comportamentos e os estilos de vida definem-se como constelações de

comportamentos mais ou menos organizados, mais ou menos complexos e coerentes, mais ou

menos estáveis ou duradoiros, fortemente associados às condições ambientais, que não se

modificam pela a acção de medidas avulsas e individuais.

No plano da intervenção prática, os educadores de saúde, têm que aprender a liderar

grupos em contextos e condições específicas, terão de recorrer a estratégias criativas e a

desenvolver acção conjugada de elementos de uma equipa, da qual também fazem parte

aqueles que se pretende ajudar.

A educação para a saúde implica uma perspectiva democrática de conjugação de

esforços, e uma metodologia cooperada sem hierarquização rígida. Embora admitamos que

cada ciência deve promover o seu próprio discurso científico e definir o seu próprio método

investigativo, importa não pôr de parte a importância dos percursos interdisciplinares e da

partilha de saberes.

Acreditamos que uma verdadeira revolução epistemológica na história das ciências

passa pela criação de interfaces facilitadores de um diálogo inteligente, que permita alargar o

conhecimento dos campos de acção e investigação científica de um modo cooperativo entre

grupos de áreas disciplinares diferentes. Por exemplo, o diálogo entre as humanidades e as

ciências aplicadas foi alimentado como se fossem duas margens diferentes de um rio. Porém a

emergência de novos paradigmas científicos na actualidade, põe em relevo a necessidade de

uma aproximação de permuta de saberes integradores, fundamentais a uma maior

compreensão da complexa realidade humana.

4º Pressuposto: o educador necessita de aprender a promover o seu próprio desenvolvimento pessoal A insatisfação com o progresso tecnicista, consumista e excessivo, criou uma

paradoxal sensação de vazio. Na era do vazio o Homem tende a buscar respostas na sua

interioridade, pelo que têm proliferado os estudos na área da psicologia, da pedagogia e da

sociologia, tentado demonstrar que sentir-se bem está dentro de cada um e depende da busca a

esse interior misterioso onde parece estar escondido o tesouro com a solução para todas as

nossas dúvidas.

45

Em boa verdade, vários são os escolhos que perturbam as nossas avaliações e não

deixam ver com clareza e mais longe. Sentimo-nos frequentemente frustrados perante as

nossas limitações e acabamos por agir da pior maneira, criando culpa virando a agressividade

contra si mesmo ou tornando-nos hostis lançando a agressividade para o mundo exterior. Esta

agressividade ou a falta de assertividade resulta muitas vezes de crenças erradas acerca das

nossas limitações pessoais. Devemos entender que nem tudo o que aprendemos acerca de nós

próprios é positivo, sobre nós nem todas as notícias são agradáveis, por vezes precisamos de

ser humildes sem perdermos a coragem, a vontade e a auto-estima. A pior forma de agir numa

perspectiva de saúde, quando temos notícias negativas sobre o nosso mundo físico ou mental,

é considerá-las como dados absolutos. A ditadura das ideias negativas afectam a nossa

linguagem e esta pela sua repetição torna-se um limite ao nosso campo vivencial.

No pólo oposto de um contínuo colocam-se as perspectivas da exterioridade, que

enfatizam as estratégias comunicacionais da reciprocidade. A reciprocidade é a chave do

sucesso do trabalho em grupo e implica que a pessoa se abra à experiência do outro e do

mundo, tomando a iniciativa de promoção de interacções e contextos de partilha, servindo-se

de habilidades de comunicação, negociação, para informar, convencer, motivar e obter

respostas positivas dos outros. Um bom funcionamento recíproco implica perceber que se

queremos ajudar alguém a construir a sua felicidade não podemos passar o tempo a dar-lhe

ordens, sendo sempre preferível elogiar a censurar. A abertura à experiência e a reciprocidade

com respeito pela especificidade e liberdade de cada um, dá-nos a possibilidade de

descobrirmos coisas interessantes sobre as pessoas e o mundo. Se aprendermos a partilhar

com os outros veremos o efeito positivo dessa acção, no milagre da própria realização.

Diferentes teorias convergem para uma nova visão da formação de educadores,

implicando um processo de orientação em três vias: a via da interioridade, através duma

aprendizagem orientada para uma viagem reflexiva à interioridade; a via da exterioridade,

através do desenvolvimento da consciência ecológica e do conhecimento das pessoas a quem

se deseja ajudar e educar; a via dos recursos pedagógicos, através do domínio dos

instrumentos pedagógicos que utiliza.

As perspectivas neurobiológicas, colocam o cérebro no centro da investigação na

actualidade, num esforço de compreender a sua estrutura e a sua função e sobretudo os

processos de acessibilidade e compreensão dos seus complexos mecanismos. Na tentativa de

compreender as aptidões cerebrais plenas ou a compreensão do funcionamento do cérebro

total, algumas teorias sublinham a importância de um equilíbrio sinérgico entre pólos

cerebrais opostos (analítico-factual com intuitivo-conceptual; preventivo-organizacional com

emotivo-relacional; corpo-visceral com metafísico-espiritual), para a potencialização das

aptidões cerebrais. Talvez, através do cérebro, o Homem possa capacitar-se para novos

campos de visão, novos modelos comunicacionais, uma diferente visão do mundo e de

progresso.

Ao mesmo tempo, que neste século do cérebro, nos fascinam as descobertas sobre uma

previsível área do potencial humano ainda por explorar pela ciência, várias teorias defendem a

importância da caminhada do homem ao interior de si mesmo. Não parece ser possível ao

homem na sua Odisseia atingir um superior entendimento do mundo, se não souber navegar

nos mistérios da sua interioridade. Na perspectiva da comunicação para a interioridade Carl

Rogers refere-se à importância do diálogo interior, à experiência interior, enquanto realidade

subjectiva ou campo fenomenal, habitada por sentimentos e valores. Navegar nesta

interioridade subjectiva na senda da consciência dos verdadeiros sentimentos e experiências e

da congruência entre o eu real e o eu ideal. Rogers (1991) explica que nesta viagem de

esclarecimento interno, cada um deve procurar reflectir sobre os seus enigmas e compreender

melhor o significado presente da sua experiência. Deste modo, ganha uma atitude menos

defensiva para confessar as suas próprias dúvidas e assim encontrar novas resposta. A

comunicação, enquanto processo de clarificação, permite o desenvolvimento pessoal no

sentido da auto-realização, é inicialmente acerca de nós, da definição das nossas posses e

recursos, orientação e objectivos. Inevitavelmente para equilíbrio na relação com os outros,

precisamos de condições favoráveis à nossa harmonia interior.

A Goleman (1995), na sua obra sobre inteligência emocional, demonstra a importância

da auto-consciência, auto-regulação e auto-motivação, como competências prévias ao

desenvolvimento da consciência social. Ideia similar pode encontrar-se em Chickering (1969)

que na teoria dos vectores de desenvolvimento pessoal hierarquiza, num primeiro plano, o

sentido de competência e a capacidade de desenvolver e integrar emoções para conseguir

consistentes relações interpessoais.

Os educadores de saúde devem considerar a necessidade da sua mudança pessoal

antes de assumir a missão de ajudar os outros a mudar. Retomamos os princípios

47

de teste auto-interrogante, de Williams (1988, pág.. 22), que servem para focalizar

a acção do profissional educador de saúde, antes de qualquer intervenção:

- serão as nossas atitudes, valores e crenças que temos como educadores de saúde adequados para os nossos doentes e clientes ? - seremos nós professores, animadores, persuasores ou informadores ? - quem conhecerá melhor os factos, nós ou os utentes ? - que sabe a pessoa ou o doente sobre a sua saúde ? - devemos ouvir o que ele tem a dizer e falar com seus familiares e amigos? -existirão barreiras sociais (idade, classe social, sotaque, dialecto ou nível educacional) que possam prejudicar uma efectiva educação para a saúde? - estaremos perante um caso de «faça o que eu digo e não o que eu faço»? - existirá um papel modelo que seria um mensageiro com mais credibilidade?

5º Pressuposto: a formação dos educadores de saúde deve ser um processo orientado para a criatividade

O desenvolvimento pessoal e social do educador é a condição necessária para uma

vida criativa, centrada nas necessidades de aprendizagem dos educandos e no domínio dos

instrumentos pedagógicos inovadores e credíveis que utiliza.

As grandes iniciativas são por vezes actos criativos de génios, porém, cada um de nós

pode acordar o seu próprio génio interior e aplicar toda a sua sabedoria. A imagem da pedra,

na parábola “ sopra de pedra”, é um exemplo como um acto simples, sem qualquer significado

especial aparente, pode desencadear uma acção criadora que gera uma onda de solidariedade,

traduzida no milagre da sopa abundante e saborosa para todos, no mesmo momento em que

todos se queixavam de nada ter que comer.

Actualmente, as soluções criativas começam a ser retomadas como necessidade

urgente, ao encontro da crise educativa, levando alguns Países a implementar programas

de promoção criativa, ao longo da escolaridade, para responder às exigências

competitivas da sociedade moderna. A necessidade de aprender processos de

reestruturação, adaptando-se a situações imprevisíveis, controlando acontecimentos

fortuitos, tomando iniciativas e decisões, criando alternativas de forma flexível, obriga

ao desenvolvimento de competências criativas.

Na procura de uma definição conveniente, sobre o que é ser criativo, encontramo-

nos perante um manancial inesgotável de tentativas de clarificação, pelo que tentar

defini-la é como tentar reter um mar de ideias com um continente de palavras (De La

Torre, 1995, pág. 271). A criatividade é uma necessidade humana, o pensamento criativo

é inevitável. Esse potencial escondido, organiza-se enquanto realidade dinâmica,

holística, envolvendo factores cognitivos, emocionais, e tensionais. A criatividade é algo

mais que pensamento; sentimento, tensão e cognição interactuam em qualquer actividade

humana.

O pensamento criativo é entendido como uma actividade cinética, relacional,

integrativa emergindo do profundo da natureza humana como característica de pessoas

que se libertam e auto realizam na plenitude da experienciação humana de abertura ao

mundo (Sandoval, 1987).

Como se gera a torrente criativa que nos permite mudar e crescer com saúde?

É fundamental dar tempo e condições favoráveis ao indivíduo para se abrir à

experienciação criativa, favorecendo a emergência das ideias criativas ao longo de um

processo evolutivo, embora a fonte da criatividade se alimente nas vivências e no

enriquecimento experiencial e a mente criativa se organize a partir do trabalho

continuado e da manifestação do desejo de realização. O esforço de abertura à

complexidade do mundo implica o desenvolvimento de competências de envolvimento

cognitivo e afectivo, de flexibilidade estratégica, resistência ao ambíguo, abertura ao

risco, à diferença e à solidariedade. Não chega possuir os talentos, é preciso multiplicá-

los, rentabilizá-los às vezes com algum esforço.

Educar os indivíduos para a criatividade, é fazê-los mais plenamente humanos, mais

perceptivos, sensíveis, imaginativos, independentes, singulares, originais e distintos (De Bono

(1983). A criatividade ajuda a manter a saúde mental e a desenvolver a personalidade; ajuda a

resolver problemas e a aquisição de novos conhecimentos; ajuda as gerações do presente e do

futuro a sobreviver (Torrance et. al. 1976).

Um dos maiores desafios é a existência clara de vários obstáculos à libertação da

mente criativa. Por isso é necessário um apelo irrenunciável à esperança e ao firme

compromisso da comunidade dos Homens na edificação de uma sociedade aberta e sem

fronteiras, rompendo todos os obstáculos à criatividade. A ênfase na universalidade da

criatividade, nessa característica universal das pessoas que se auto-realizam e o interesse

generalizado pelo estudo da misteriosa fonte de potencial produtivo, diversificado e

diferenciado, coloca-se cada vez mais como uma necessidade, promovendo a actividade

criadora da criança e do jovem na escola, na exacta medida de que o adulto tende a

fechar as comportas dessa torrente, por razões que não são absolutamente claras e

classificáveis, mas que têm provavelmente a ver com mecanismos de defesa, rigidez

49

normativa, preconceitos, irracionalidades. Picasso acreditava que não é difícil ser-se

criativo em criança, difícil é continuar a sê-lo em adulto. Quando prejudicamos o fluxo

vital da criatividade corremos o risco de nos afastarmos do nosso interior e adoecer. A

comporta não resiste muito tempo, se não deixar fluir a força das águas quando a enchente

chega; a mente adoece quando silencia a intuição e bloqueia o fluxo das ideias criativas. Os

bloqueios da criatividade são processos de contaminação do natural fluxo da torrente

criativa que tendem a determinar efeitos duradoiros e por vezes irreversíveis que

afectam todo o ser. Educar para saúde implica abertura à criatividade.

2.3 - Experiência na formação de profissionais de enfermagem, em pedagogia da saúde

Os enfermeiros são historicamente educadores por excelência e no contexto das equipas

de saúde, face às grandes questões de saúde do Séc. XXI devem ter uma palavra

relevante nos fora de discussão e nas estratégias de intervenção.

Os enfermeiros são frequentemente chamados a assumir um papel importante no

campo da educação para a saúde, pela sua formação, experiência e competência diferenciada

em diversas dimensões dos cuidados de saúde.

De acordo com os padrões de qualidade (a saúde; a pessoa; o ambiente; os cuidados

de enfermagem), os enunciados descritivos dos padrões de qualidade dos cuidados de

enfermagem e as competências do enfermeiro de cuidados gerais (Ordem dos Enfermeiros,

2001, 2003), compete ao enfermeiro desenvolver parcerias com os clientes, identificar

situações de saúde, ajudando as pessoas a criar estilos de vida saudáveis e a optimizar

trabalho adaptativo. Neste sentido desenvolve durante a formação, competências pedagógicas

para planeamento, execução e avaliação de actividades de promoção de saúde e empowerment

dos seus clientes. A sua experiência clínica, no contacto com as mais diversas e complexas

situações de sofrimento humano é uma mais valia, que lhes permite uma ampla visão das

questões de saúde, que deve ser cada vez mais valorizada e tornada visível.

Quando analisamos os enunciados descritivos, os quais visam explicitar a natureza e

englobar os diferentes aspectos do mandato social da profissão de enfermagem, verificamos

que ressalta em todas as dimensões uma forte missão educativa dos profissionais de

enfermagem na organização, planeamento e prática de cuidados. A satisfação do cliente

implica da parte dos enfermeiros competências para o estabelecimento de parcerias com o

cliente, no planeamento do processo de cuidados, bem para o envolvimento dos conviventes

significativos do cliente individual no processo de cuidados.

Na promoção de saúde, compete ao enfermeiro a identificação da situação de saúde

da população e dos recursos do cliente/família e comunidade; a criação e o aproveitamento de

oportunidades para promover estilos de vida saudáveis identificados; a promoção do potencial

de saúde do cliente através da optimização do trabalho adaptativo aos processos de vida,

crescimento e desenvolvimento; a disponibilização de informação geradora de aprendizagem

cognitiva e de novas capacidades pelo cliente.

Na prevenção de complicações, a supervisão das actividades que concretizam as

intervenções de enfermagem e que foram delegadas pelos enfermeiros.

No bem-estar e o auto-cuidado, a supervisão das actividades que concretizam as

intervenções de enfermagem e que foram delegadas pelos enfermeiros.

Na readaptação funcional, o planeamento de alta dos clientes internados em

instituições de saúde, de acordo com as necessidades dos clientes e os recursos da

comunidade; a optimização das capacidades dos clientes e conviventes significativos para

gerirem o regímen terapêutico prescrito; o ensino, a instrução e o treino do cliente sobre

adaptação individual requerida face à readaptação funcional.

Por fim, quanto à organização dos cuidados de enfermagem, a existência de uma

política de formação contínua de enfermeiros, promotora do desenvolvimento profissional de

qualidade.

Os enfermeiros aprendem, desde cedo, através da arte de cuidar que a aprendizagem

se deve centrar no cliente, ao qual é preciso ensinar a ser autónomo e autor da sua própria

cura, assumindo o papel de centralidade no processo de cuidados ao mesmo tempo que

compreendem como é importante desenvolver competências de mediação e de educador

facilitador. São novos papéis para o cliente que aprende a ser criador/autor motivado da sua

própria cura, e para o profissional de saúde, que assume o papel de orientador, mediador e

supervisor. Abreu (2003) tem investigado a teoria e prática da supervisão, no contexto dos

processos de acompanhamento de ensino clínico de enfermagem.

A atenção que os enfermeiros dão hoje à questão da qualidade de cuidados, à visita de

referência, ao conceito de cuidados de parceria com a família, à questão da acção em equipa

e das relações interpessoais, (Loff, 1994; Barbiéri, 1997), são exemplos da necessidade dos

profissionais de saúde considerarem novas abordagens ao processo de cuidados humanizados.

51

Os enfermeiros comungam da opinião, de que as pessoas afectadas por uma decisão têm de

fazer parte desse processo que conduz à tomada dessa decisão, e procuram transportar este

princípio para a sua prática de cuidados.

Na nossa experiência de formação, na disciplina de pedagogia da saúde, de acordo

com a uma estratégia pedagógica intencional, começamos por enunciar um conjunto de

princípios que derivam de um conjunto de teorias sócio-construtivas, e de seguida

analisamos e criticamos as implicações em saúde e na prática de cuidados desses marcos

teóricos.

Exemplos de algumas teorias sócio-construtivas relevantes que são discutidas com

os formandos, numa perspectiva de saúde e desenvolvimento:

Pedagogia Centrada na pessoa de Carl Rogers: conceito de tendência actualizante: a pessoa busca através do diálogo interno positivo, de equilíbrio entre a experiência subjectiva simbólica e a sua experiência real vivenciadas; conceito de não directividade: o educador assume uma atitude não directiva, acredita nas capacidades de autonomia do cliente e ajuda-o a construir esse discurso positivo (Capelo 2000) Pedagogia da mediação de Vigotsky (1989): conceito de aprendizagem socio-construtiva: a pessoa desenvolve-se através de um processo auto-estruturante, pela interacção, em diferentes níveis de desenvolvimento; conceito de mediação pedagógica: os educadores ajudam a desenvolver contextos (ZDP), que permitam as pessoas a evoluir entre níveis reais e potenciais. Pedagogia socio-construtiva de Freire (1983): conceito de auto-conscientização: a pessoa liberta-se através de um processo de tomada de consciência partilhada em contexto; conceito de aprendizagem dialógica: Os educadores não são instrutores mas ajudam à leitura do mundo, ao diálogo partilhado (Vale, 1999)

Pedagogia da consciencialização ecológica de Bronfenbrenner (1979): conceito de consciencialização. O desenvolvimento humano é visto como um processo pelo qual o sujeito adquire uma concepção mais alargada, diferenciada e válida do ambiente ecológico e se torna motivado, apto a desenvolver actividades que permitem descobrir, manter e alterar as propriedades desse ambiente ecológico; conceito de educação ecológica: Os educadores dinamizam sistemas, redes e programas de apoio sustentado, facilitadores da consciencialização. Pedagogia da inteligência emocional (Goleman, 1995): conceito de competência emocional: As pessoas progridem das competências pessoais às sociais; conceito de pedagogia da inteligência emocional, auto-consciência; auto-regulação, auto-motivação, empatia e consciência social

Outros contributos teóricos

Analisamos ainda com os estudantes algumas propostas de Teóricos de Enfermagem,

que geram contributos para a aplicação em pedagogia na saúde, quer ao nível hospitalar quer

ao nível de Centro de Saúde ou Comunidade. Referimos como exemplo os modelos teórico

retomados por Bienert, Barranco e Herrero (2003, pág. 90), que identificam o meio hospitalar

como um lugar excepcionalmente importante para a educação para a saúde. As autoras

retomam a teoria de Riopelle, Grondin y Phaneuf (1993) sobre as fases de adaptação dos

doentes em fase aguda a um problema de saúde:

Fases Manifestações Comportamentos que ajudam

1ª fase Consciência da doença.

Preocupações e sentimentos

Favorecer a expressão de

sentimentos; manifestar

compreensão empática

2ª fase Choque psicológico; inquietação

em relação ao futuro; negação,

cólera, e desespero

Ajudar a expressar a frustração e o

desalento; estabelecer colaboração;

construir relação de confiança

3ª fase Visão mais realista; aceitação;

temor de complicações; desejo de

cura; motivação para aprendizagem

Demonstrar vantagens do

tratamento ou das modificações do

estilo de vida. Fase propícia à

motivação e à aprendizagem

4ª fase Convalescência; Esperança;

adaptação a limitações

Apoiar os esforços; gerar

perseverança, promover

capacitação; prevenir desalento

Fuente: Riopelle, Grondin y Phaneuf (1993: 126) cit por Bienert et al (2003, pág. 90)

Implicações para a prática de cuidados

Em continuidade, seguindo uma metodologia reflexiva sobre as práticas, que permite

evocar a experiência profissional dos formandos, aclaram-se as implicações na prática de

cuidados, dos diversos pressupostos teóricos, como se observa no quadro seguinte:

Pressupostos teóricos Implicações na prática de cuidados dos enfermeiros

1º - Existe um potencial natural dentro de cada pessoa 2º - A pessoa aprende na medida que se auto-conhece 3º - A pessoa interessa-se quando descobre o que é particularmente significativo para si

Implica que os objectivos em saúde sejam centrados na pessoa, no seu potencial natural Implica que o cliente possa clarificar as suas dúvidas, medos ou convicções Implica que o enfermeiro compreenda o que é significativo para o cliente e não propor realidades externas incompatíveis com a sua

53

4º - A pessoa educa-se através de um processo de auto-conscientização 5º - A pessoa interessa-se quando se envolve na acção e na relação e tem um papel activo 6º - Aprender e mudar é um processo evolutivo 7º - Os contextos (pares, família, escola, intituições...) são fundamentais para a educação das pessoas 8º - Educar é adequar a linguagem e os recursos 9º - As ajudas devem ser diversificadas e diferenciadas

experiência subjectiva simbólica Em saúde não vale a pena impor mudanças sem que o cliente adquira a consciência da necessidade da mudança Implica que o enfermeiro passe da autoridade do conhecimento para a construção da relação; saber estabelecer e mediar contratos terapêuticos Não se pode esperar resultados imediatos das acções realizadas; ajudar é um processo de capacitação progressiva, como quem monta andaimes para subir na construção O Enf. deve dar atenção aos diálogos partilhados entre pares; deve considerar os conteúdos culturais e os contextos vivenciais dos seus clientes No processo de relação o Enf. deverá dar uma especial atenção aos processos de educação na prática de cuidados O Enf. deve diversificar as suas acções de ajuda considerando a complexidade do ser humano e atender as suas características específicas

Finalmente centramo-nos no papel do profissional de saúde na promoção do

empowerment na prática de cuidados. Entendemos por empowerment, as intervenções

dirigidas à habilidade das pessoas para ganhar poder sobre as forças políticas, económicas,

sociais e pessoais a fim de tomarem decisões que melhorem a sua situação de vida. É um

importante processo de capacitação e conscientização mediada, fundamental em psicologia e

pedagogia da saúde pelo que desenvolvemos este conceito de forma mais exaustiva em

capítulo próprio.

Com os estudantes, descrevemos e analisamos as diferentes dimensões de

empowerment entendido como um processo em continuum de conscientização em saúde,

procurando sempre exemplificar ou demonstrar como pode ser praticado, numa perspectiva de

educação em saúde e para a saúde, na prática de cuidados no hospital, centro de saúde ou

comunidade.

Os processos de ajuda e capacitação das pessoas que lidam com problemas de saúde,

podem ser entendidos e desenvolvidos numa lógica de ampliação de visão micro do sujeito

individual, aos grupos, às organizações e às políticas e ideologias macros sistémicas. Vejamos

o seguinte exemplo:

EMPOWERMENTEMPOWERMENT, ENTENDIDO COMO UM CONT, ENTENDIDO COMO UM CONT ÍÍ NUO, NO PROCESSO NUO, NO PROCESSO DE CONSCIENTIZADE CONSCIENTIZA ÇÇÃO DE SAÃO DE SAÚÚDEDE

Pequenos grupos (Estruturas de mediação e consciência crítica)

Pessoal: (Factores micro: autoestima e autoeficácia)

Organizações comunitárias (Estruturas de mediação e consciência crítica)

Acção política (Factores macro)

Exemplos de aplicações práticas de ajuda e capacitação em diferentes dimensões:

Dimensão Exemplos de empowerment

Pessoal: (Factores micro: auto estima e auto eficácia)

- manifestar a um doente o que aprecia nele, com exemplos concretos para que ele entenda;

- reforçar positivamente uma tarefa que pediu ao doente e ele se esforçou por realizar;

- aumentar o capital relacional do cliente (O CRS refere-se ao capital de apoios disponíveis, a partir de uma rede de relações de uma pessoa, família ou grupo).

- ajudá-lo a tomar uma decisão (ver exemplo de técnica)

Pequenos grupos (Estruturas de mediação e consciência crítica):

- capacitar grupos de professores a desenvolver Eps ou lidar com questões de saúde em classe;

- -mediar grupos de discussão entre pessoas desfavorecidas ou pacientes com doenças crónicas adequando a linguagem e as zonas de mediação proximal;

55

-grupos de auto-ajuda para lidar com dependências ou crises de vida; -organizações de bairro para apoio ao equilíbrio emocional de imigrantes; -Desenvolvendo programas ou projectos EpS na Comunidade

Organizações comunitárias (Estruturas de mediação e consciência crítica):

-promover grupos de pressão para legislação sobre questões ambientais integrando sistemas

Acção política (Factores macro):

-Intervenção para a promoção de legislação adequada (por exemplo, referente às condições de pobreza dos menos favorecidos).

Numa dimensão teórico-prática, o desenvolvimento de competências pedagógicas,

implica dinâmica de grupo e estratégias de sócio-construtivas que ajudem a procurar consensos,

entre actores, analisando possibilidades de influência e potencialidades, recorrendo a diversos

recursos: Método de informadores chave; Técnicas de observação ou entrevistas; Técnica de

Delphi; Técnica do grupo nominal; Brainstorming; Brainwriting; Forum; Grupo focal; Role

Play; Técnica de incidentes críticos; Foto-linguagem; Multimédia; Técnicas multi-sugestivas.

Para uma visão mais ampla de algumas destas dinâmicas é conveniente consultar literatura

específica, nomeadamente: Parábolas para una nueva sociedad de Otero (1999), Técnicas de

trabajo individual y e de grupo de Fuentes et al (1997), prática de la dinâmica de grupos de

Antons (1990), criatividade aplicada de Saturnino de La Torre (1995); O poder da inteligência

criativa de Buzan (2003); diferentes obras sobre dinâmica de imagem, numa perspectiva de

Tecnologia Educativa Adequada.

Na formação de qualquer profissional de saúde, futuro educador de saúde, é

importante darmos uma atenção especial ao desenvolvimento de competências de

decisão. A decisão em saúde é determinante para ganhos em saúde.

De seguida apresentamos a título de exemplo, apenas alguns métodos para

ensinar a prospectivar, decidir, ou focar grandes questões ou problemas em

grupo, que privilegiamos e utilizamos correntemente, de modo a desenvolver

competência reflexiva, crítica e criativa para a tomada de decisão.

Promover a técnica de Grupo de Discussão “Focus Group”, em educação para a saúde

Utilidade do grupo de discussão (Padilla, 2002): explorar os valores e opiniões que distintos

públicos têm de um determinado produto ou assunto; estratégia de generativa, produtiva e

captativa de informação sobre uma realidade; deixar as pessoas sugerir dimensões e relações

acerca de um problema, relações e dimensões que dificilmente uma só pessoa pode estabelecer

e pensar. O grupo de discussão combina três elementos: reduz-se à situação discursiva (o

prazer da palavra); realiza uma tarefa (produção de algo objectivo); cria um espaço de opinião

Método a seguir pelo animador (Construir o guião do grupo de discussão):

- Iniciação: formulação duma pergunta aberta muito genérica para iniciar a discussão, de

modo a que a pergunta não estimule uma tendência dos sujeitos a responder numa determinada

direcção. Suscite a livre interpretação.

- Desenvolvimento: o mediador deve intervir o menos possível (nos silêncios longos, conflito,

sujeitos calados). Não formular juízos de valor sobre o tema; adaptar a sua linguagem às

características do grupo; manter a autoridade moral. De acordo com Witkin y Altschuld 1995,

citados por Padilla (2000), o animador deve comunicar compreensão e simpatia; criar

atmosfera agradável; atitude de escuta; incentivar a conversação e não se deixar levar pelo

grupo; deixar fluir a conversa; mostrar interesse pelo que estão dizendo; ser sensível ao modo

como as palavras e os gestos podem afectar os demais; deixar claro que todas as opiniões são

valiosas; Estar alerta aos momentos em que o grupo se desvia; não estar muito dependente das

notas; resumir os processos do grupo; tomar atenção se esgotam as energias de grupo e a

discussão chega ao fim. Algumas estratégias : Estratégia do ECO: “devolver perguntas ou

reflexões que se acabam de formular”; Estratégia do DESAFIO: “formular a pessoas

individuais perguntas ou reflexões”; Estratégia REFLECTORA: “Devolver a pergunta ou

reflexão ao grupo todo”.

- Encerramento (relatório síntese).

Utilizar a análise SWOT para confrontação de forças internas e externas face a um dado

problema ou questão

Esta técnica, ainda que complexa na sua execução, permite uma análise em profundidade das

forças que geram os movimentos de mudança, seu sentido, intensidade e dinâmica. Serve muito bem

os objectivos de compreender os jogos sinérgicos de interioridade e exterioridade que quando

equilibrados ajudam as pessoas a realizar os seus projectos. Numa perspectiva de educação para a

saúde, esta técnica precisa de ser muito bem gerida de modo que a pessoa a quem se deseja ajudar se

disponibilize para esta viagem a avaliação das linhas de força opostas que por vezes se interpõem no

decurso da vida.

Análise Interna Análise Externa

57

Forças debilidades ameaças oportunidades

Treinar competências de decisão pela técnica (alternativas/consequências) a partir de uma situação problema

Técnica adequada às estratégias de tomada de decisão, que parte de situações problema, para

as sujeitar a uma análise crítica, considerando “alternativas e suas consequências”. 1º passo: Apresentação da situação problema, a partir da qual se colocam várias alternativas ou opções de resposta. A apresentação de estas situações pode fazer-se por escrito, através de filmes; estórias contadas; parábolas... 2º passo: Em relação a cada alternativa sugerida, analisam-se as eventuais consequências, na lógica da “torrente de ideias” ou brainstorming. ALTERNATIVAS CONSEQUÊNCIAS 1ª alternativa 2ª alternativa 3ª alternativa ...

As novas tecnologias da informação merecem uma atenção especial, na perspectiva de

formação de educadores de saúde. A informação e o conhecimento devem ser bem geridos,

também na dimensão da educação para a saúde. Uma área emergente e muito valorizada pelo

cidadão, foi a criação através do DL 135/99 de 22 de Abril, das denominadas “linhas azuis” e

“Call Centres” de saúde – como seja: emergência 112; aconselhamento, saúde 24; serviços de

apoio e ajuda, help-line, SOS SIDA, SOS criança etc... (Observatório Português dos Sistemas

de Saúde, Relatório da Primavera, 2002). A área de saúde on-line será de futuro uma alternativa

muito explorada, o que determina a preparação atempada de profissionais de saúde qualificados

e vocacionados para este tipo de serviços e competências. De acordo com o relatório, os

profissionais de enfermagem responsáveis pelo call centre “Saúde 24”, têm demonstrado um

trabalho de reconhecido mérito, ao gerir a procura, triagem e encaminhamento de casos, o que

reduziu a utilização desnecessária de serviços de saúde pediátrica, sendo os indicadores de

utilidade e satisfação global de cerca de 98 %. Estes serviços tenderão a crescer, como resposta

a questões de saúde específica, como seja o caso da “Linha Gripe”, e terão uma valiosíssima

importância em prevenção e promoção de saúde através da relação directa com os utentes.

No esforço de dar atenção aos desafios da Internet, Escolas e Universidades, no sentido da formação e capacitação de profissionais de saúde, devem promover o

uso de recursos de aprendizagem inovadores, nomeadamente e-learning, que permitam melhores desempenhos na área da educação para a saúde.

Na secção seguinte ampliamos a análise teórica e prática do conceito de

empowerment, o qual que consideramos central como estratégia psicopedagógica

na promoção e educação para a saúde.

2.4 - Empowerment na promoção da saúde: conceito e práticas

O que é o empowerment? Como podemos identificá-lo? Como podemos avaliá-lo?

Como aplicar este conceito na criação de programas de promoção da saúde? Quais são as

vantagens da teoria do empowerment, quando aplicada à promoção da saúde?

Vamos procurar, de seguida, discutir estas questões e formular algumas respostas.

Este conceito tem sido usado por quase todas as disciplinas das ciências humanas e

sociais, com particular destaque para a Educação, a Ciência Política e a Sociologia.

Recentemente, o conceito tem vindo a ser introduzido na Psicologia da Saúde. Nota-se que é

usado com significados diferentes e que não é fácil encontrar uma definição consensual. Para

além disso, o conceito tem sofrido alterações com o passar do tempo, sendo difícil encontrar

uma definição satisfatória na literatura científica disponível.

O conceito e a teoria

O empowerment é um processo que desafia as concepções tradicionais acerca do

poder, da participação, da colaboração, da ajuda e da realização pessoal. A literatura define

empowerment como um processo social multidimensional que ajuda as pessoas a ganharem o

controlo sobre as suas próprias vidas. É um processo que aumenta a capacidade de realização

das pessoas, tendo em vista a melhoria das suas vidas e das suas comunidades, através da

acção sobre assuntos e problemas considerados importantes (Page e Czuba, 1999). No âmago

do conceito de empowerment está a ideia de que é possível e desejável que as pessoas

adquiram controlo sobre as suas próprias vidas e sejam capacitadas a colaborarem nos

processos de mudança das suas condições sociais e culturais.

O conceito começa a ser desenvolvido pela Ciência Política e pela Sociologia, na

década de 60, como resposta à necessidade de fornecer um suporte teórico aos movimentos

comunitários que visavam a libertação e a integração dos excluídos e das minorias (Lukes,

59

1994). O movimento pelos direitos cívicos, ocorrido nos EUA, nessa década, constituiu um

dos momentos marcantes na criação de programas de empowerment. Mais tarde, na década de

70, os programas de empowerment alargaram-se às minorias culturais e sexuais. Nos últimos

vinte anos, com a ocorrência da epidemia de SIDA, o conceito começou a entrar na literatura

médica e estendeu-se aos movimentos de doentes, tendo em vista um maior controlo dos

pacientes sobre os processos terapêuticos. Nos nossos dias, o conceito tem vindo a impregnar

praticamente todos os movimentos sociais de emancipação cultural, económica e social, com

particular relevo para a educação e saúde, e as relações humanas no trabalho e nas

organizações (Craig e Mayo, 1995).

Block (1987) refere que a essência do empowerment é ter uma visão e conseguir

(enquanto um elemento constitutivo do processo) realizá-la com a colaboração de outras

pessoas. A visão é entendida como uma meta a alcançar, algo que é importante para nós e

com capacidade para unir as pessoas. Essa visão tem algo de semelhante com o célebre

discurso de Martin Luther King, “I have a Dream” que galvanizou centenas de milhares de

afro-americanos, na luta pela igualdade racial. Em primeiro lugar, implica ter consciência de

que se quer mudar alguma coisa. Quando se pretende a mudança é porque não se está

satisfeito com o status quo (Lappe e Dubois, 1994). Criar uma visão nas pessoas e nas

comunidades é descrita por Nanus (1992) como uma força necessária à mudança de uma

organização ou de uma comunidade, movendo-as na direcção necessária. Para realizar uma

visão é preciso dar força às pessoas, colocá-las perto dos recursos necessários e estimulá-las a

realizarem actividades conducentes ao cumprimento das metas.

Page e Czuba (1999) defendem a existência de três componentes na definição de

empowerment: multidimensional, social e processual. É um processo multidimensional, que

ocorre numa dada sociedade, atravessado por dimensões psicológicas, culturais e económicas.

O empowerment ocorre a vários níveis: individual, grupal e social. O empowerment é uma

espécie de jornada feita em grupo, tendo em vista a chegada a determinadas metas, com o

concurso de todos e de cada um. O processo é, em si mesmo, educativo e capacitante, dando

consciência social às pessoas e dotando-as de competências de intervenção e de libertação.

A ideia do poder está no centro do conceito de empowerment (Cheater, 1999). A

possibilidade do empowerment depende de duas coisas. Primeiro, a ideia de que o poder pode

mudar e que não é uma coisa fixa e permanente. Se o poder fosse fixo e permanente, o

empowerment não seria possível, porque os que herdavam o poder seriam capazes de o

conservar para sempre, impedindo os destituídos de poder de ter acesso ao poder. Segundo, se

o poder pode mudar, então o empowerment é possível e os destituídos de poder podem ter a

esperança de o adquirir.

O clássico Max Weber (1946) definiu poder como a capacidade de alguém fazer com

que os outros façam aquilo que ele pretende, independentemente dos interesses e desejos

deles. A sociologia tem vindo a associar o poder ao controlo e à influência sobre os outros. O

poder não existe isolado. É, pelo contrário, criado a partir das relações entre as pessoas. Tal

como as relações podem mudar, assim também o poder se altera.

Quando pensamos em poder, pensamos, habitualmente, em controlo e dominação.

Mas, o empowerment não se pode confundir com o conceito tradicional de poder. O

empowerment caracteriza-se, sobretudo, pela colaboração, partilha e mutualidade. Ao

contrário da noção de poder, que está mais ligada à dominação e ao controlo, o empowerment

anda associado à libertação, à parceria e à colaboração, no sentido de se criarem relações mais

igualitárias e que escapem ao paradigma do dominador-dominado. Enquanto o poder é um

conceito que encerra uma visão hierárquica das relações entre as pessoas, o empowerment

encerra uma visão mais igualitária (Page e Czuba, 1999). Alguns investigadores (Lappe e

Dubois, 1994) chamam a este tipo de poder, o poder relacional ou poder generativo, ou ainda

poder integrativo. O empowerment ganha, então, um sentido diferente do conceito de poder,

uma vez que significa dar poder a quem não o tem em vez de o diminuir. Com o

empowerment, os destituídos de poder desenvolvem capacidades que lhes permitem

implementar, participar, colaborar e realizar e, nesse processo, esses indivíduos ganham

consciência das suas capacidades, aprendem a colocar os recursos comunitários ao seu serviço

e a ganharem autoconfiança. É um processo que permite dar voz aos que são, habitualmente,

silenciados.

Formas e usos do empowerment

Existem diferentes formas de empowerment: por exemplo, o empowerment centrado

nas pessoas e o empowerment conduzido de fora. No primeiro caso, utiliza-se uma abordagem

não directiva, com a qual as pessoas vão construindo o programa de acção, promovendo a

auto-avaliação e corrigindo os processos. Os destinatários do projecto são membros activos no

processo de concepção, condução e avaliação. A participação no processo de tomada de

decisões constitui uma forma de empowerment, uma vez que proporciona aos excluídos

competências de vária ordem: cognitivas, culturais e políticas. No segundo caso, o papel de

direcção está nas mãos dos consultores externos, facilitadores externos e agências de

desenvolvimento, remetendo os excluídos para uma posição mais passiva, desempenhando

61

um papel de executantes, embora o objectivo seja, igualmente, capacitá-los a tomarem o

controlo sobre as suas vidas. Esta diferença leva-nos a discutir sobre se a libertação das

pessoas que pode ser construída por elas próprias ou, pelo contrário, deve ser conduzida por

entidades exteriores. Pode o poder ser construído e ganho pelas pessoas ou tem de ser dado

(distribuído) por quem o tem? É evidente que os detentores do poder nem sempre estão

disponíveis para o partilhar com os outros, pelo que se revela necessária criação de

programas, capazes de unir as pessoas, em torno de uma visão comum, tendo em vista a

aquisição de poder.

O conceito de empowerment tem sido usado por muitas áreas do conhecimento,

incluindo a Medicina e a Psicologia da Saúde. Feste e Anderson (1995), fizeram um estudo

sobre a relação entre o empowerment e o tratamento da diabetes e concluíram que os pacientes

que têm poder de intervenção sobre a sua própria doença, conseguem ganhos mais

significativos do que aqueles que adoptam uma posição passiva. Os médicos supervisionam e

acompanham os tratamentos, mas o doente deve participar nesse processo, evidenciando

capacidade para controlar e exercer poder sobre os tratamentos. Regra geral, os doentes

crónicos ficam numa situação de completa dependência face aos técnicos e manifestam uma

total ausência de poder. Ora, não tem de ser necessariamente assim. A ideia de que a acção

terapêutica deve ser tomada na base da colaboração, da facilitação e da promoção das

experiências do indivíduo é muito pouco usual na área médica, mas constitui, cada vez mais,

um objectivo a atingir.

Na ciência política, na sociologia e na antropologia, o conceito de empowerment é

cada vez mais usado. Os programas de ajuda ao desenvolvimento estão impregnados do

conceito, porque se considera que os excluídos devem ser parte activa no processo de

integração e de libertação. A ideia de colaboração faz parte de qualquer processo de

aprendizagem e de realização pessoal, uma vez que a aprendizagem não se faz no isolamento.

Ao contrário das abordagens tradicionais, o empowerment rejeita a ideia de que os

excluídos e sem poder só podem aspirar à integração por um acto de bondade dos poderosos.

Em vez disso, este conceito faz apelo à auto-libertação, embora não dispense a colaboração de

especialistas e de facilitadores externos. Em vez de tratar os excluídos como seres passivos,

encara-os como sujeitos activos.

O empowerment é um processo que exige escolhas. Só se podem fazer escolhas

adequadas, se o processo deliberativo assentar sobre informação credível e rigorosa. É por

isso que qualquer programa de empowerment passa por colocar os recursos informativos ao

dispor dos excluídos. Esse processo pode ter uma dimensão individual ou uma dimensão

colectiva. No primeiro caso, trata-se de promover a mudança individual, proporcionando às

pessoas informações sobre recursos, informação e competências que as pessoas utilizarão para

mudar as suas vidas. No segundo caso, considera-se que as principais causas da exclusão são

colectivas e que importa agir no sentido de mudar as organizações e as comunidades. Ambas

as dimensões requerem uma abordagem de baixo para cima, isto é, com o envolvimento e

colaboração dos excluídos nos processos de concepção, condução e avaliação das práticas.

Os benefícios

O conceito de empowerment tem vindo a ser adoptado pelas teorias organizacionais e,

hoje em dia, é consensual a ideia de que as organizações são melhor geridas quando existe

uma política de empowerment que percorre todas as esferas e componentes, desde as chefias

até aos funcionários mais modestos. Quando os funcionários partilham informação,

conhecimentos e capacidades, todos beneficiam: organização, clientes e trabalhadores. Por si

só, o empowerment é um factor de motivação e promove a partilha de uma cultura

organizacional comum.

Os benefícios do empowerment nas organizações incluem:

1) As organizações começam a ser vistas como comunidades aprendentes, em

constante transformação, de modo a conseguirem uma adaptação continuada à

realidade e às necessidades dos clientes/utentes. Para criar uma cultura de

aprendizagem permanente, com o objectivo de servir as necessidades dos

clientes/utentes, a organização deve possuir um programa de formação de pessoal

constantemente actualizado. A formação do pessoal é a base de qualquer

organização aprendente e pode ocorrer em cenários formais e informais.

2) O pessoal sente-se mais confiante e responsável quando participa no processo de

tomada de decisões. A partilha da responsabilidade entre a direcção e o resto do

pessoal faz aumentar os níveis de confiança e de motivação para a realização das

tarefas.

3) Numa organização que incorpore o conceito de empowerment, o objectivo é servir

as necessidades dos clientes/utentes. Como o pessoal se sente co-responsável pelas

decisões tomadas, a organização tem mais facilidade de proceder a avaliações

contínuas e a reajustes e mudanças nas suas práticas.

4) O pessoal é mais responsável e presta contas. Quando o empowerment está no

centro da cultura da organização, as decisões são tomadas em conjunto e, por isso,

é mais fácil desenvolver uma política continuada de prestação de contas.

63

5) Com o empowerment, é mais fácil criar uma cultura organizacional assente na

ajuda mútua, na partilha da informação e dos conhecimentos e, por isso, quando

alguém precisa de apoio, sente-se à vontade para perguntar e pedir assistência.

6) A comunicação flui em todas as direcções e não apenas de cima para baixo. O que

caracteriza uma organização com empowerment é, precisamente, o uso sistemático

da comunicação horizontal, com o estabelecimento de redes comunicacionais que

constituem o sistema circulatório da informação e da aprendizagem.

7) Todos partilham de uma visão comum. A ideia de uma visão comum é central na

teoria do empowerment. Quando essa visão é partilhada por todos, e assenta num

conjunto de crenças fortes e coerentes, é mais fácil atingir as metas.

8) Todos têm o poder de influenciar as práticas da organização e de colaborar na

concepção dos programas.

O empowerment na promoção da saúde

Vejamos em seguida, como é que a teoria do empowerment pode ser aplicada nas

organizações de saúde.

Tal como temos vindo a sublinhar ao longo do texto e de acordo com a Carta de

Ottawa (WHO, 1986), a promoção da saúde destina-se a iniciar e conduzir processos de

mudança tendo em vista a melhoria das condições de trabalho e de vida e, em última

instância, da saúde das pessoas. Orientadas por três princípios (dar capacidades, mediar e

aconselhar), as actividades de promoção de saúde agrupam-se em quatro áreas fundamentais:

construção de políticas públicas de saúde; criação de redes de apoio; fortalecimento da acção

comunitária; reorientação dos serviços de saúde.

O conceito chave saído da Carta de Ottawa é o empowerment. A promoção da saúde

visa a melhoria das condições de trabalho e de vida conducentes à saúde. Sabemos que as

condições sociais e económicas são uma variável que condiciona o acesso à saúde. A

qualidade de vida está relacionada com as condições ambientais, socais e culturais e estas

condições estão desigualmente distribuídas e estão, muitas vezes, fora do controlo dos

indivíduos. Não queremos dizer com isto, que essas condições não possam ser mudadas,

embora os indivíduos, isoladamente, não o consigam fazer. É aqui que entra o conceito de

empowerment.

Quando os indivíduos se associam tendo em vista a concepção e a execução de

programas de mudança social, tornam-se mais aptos a colocar as várias áreas da promoção da

saúde ao serviço dos que mais precisam e podem fazê-lo com mais eficácia num contexto de

empowerment.

A Carta de Ottawa sugere que as pessoas e, em particular, os doentes, devem ganhar

controlo sobre as suas condições de trabalho e de vida, de forma a desenvolver estilos de vida

saudáveis. As pessoas precisam de se associar tendo em vista ganharem poder político e

influência para as suas causas. Além disso, a Carta de Ottawa oferece um quadro estratégico

de referência para a promoção da saúde. Esse quadro, baseado na teoria do empowerment, é

bem diferente do quadro oferecido pela Declaração de Jacarta sobre a Promoção da Saúde no

Século XXI (WHO, 1997). Enquanto a Declaração de Jacarta se baseia na teoria das parcerias,

“uma metáfora ideológica que apaga as diferenças na saúde e na riqueza” (Erben, Fanzkowiak

e Wenzel, 2000 pág.182), a Carta de Ottawa, centrada na teoria do empowerment, não ignora

as diferenças económicas face aos bens e serviços da saúde e defende o combate às

desigualdades. A estratégia seguida nesse combate é a criação de programas baseados na

teoria do empowerment, os quais poderão ser facilmente identificados nos relatórios Mundiais

de Saúde (WHO, 1999).

A teoria da parceria, ao pretender associar grupos com interesses diferentes e, por

vezes, divergentes, não tem sido capaz de desenvolver capacidades e conhecimentos nos

utentes cultural e economicamente mais desfavorecidos, mantendo-os numa situação de total

dependência face às agências governamentais e sem qualquer controlo sobre as suas vidas.

Essa teoria, muito associada à ideia de capital social, não reflecte as questões da desigualdade,

das diferenças culturais, nem da participação comunitária na tomada de decisões. Embora

permita ganhos de eficiência nas organizações de saúde, pouco contribui para a mudança

social, já que se baseia na parceria entre organizações estabelecidas, sem uma preocupação

evidente na mobilização dos utentes em defesa da melhoria das suas condições de vida e de

saúde. A ideia que está por detrás desta teoria é a defesa de que cada indivíduo procura atingir

os máximos benefícios para si próprio, calculando o seu comportamento em função dos

ganhos e prejuízos e estabelecendo parcerias tendo em vista os benefícios mútuos dos

parceiros envolvidos. Esta teoria não põe em evidência a desigual distribuição da informação

e dos conhecimentos. Com efeito, quanto mais conhecimentos e recursos o utente tiver, mais

fácil será colocar os serviços e bens de saúde ao seu serviço. E o inverso também é

verdadeiro: quanto menos informação, conhecimentos e recursos o paciente tiver, mais

afastado se encontra do acesso aos bens e serviços de saúde. Ora, o que é preciso é modificar

essa relação e permitir que os utentes adquiram poder de intervenção sobre as suas vidas e

sobre os cuidados de saúde. Esse poder só se adquire através da informação e do

65

conhecimento. E é precisamente aí que a teoria do empowerment pode dar uma ajuda

significativa.

Vantagens da teoria do empowerment nas actividades de promoção da saúde

A teoria do empowerment, quando aplicada às actividades de promoção da saúde, visa

tornar os utentes mais desfavorecidos cada vez menos dependentes e cada vez mais capazes

de tomarem decisões sobre as suas vidas, tendo em vista estilos de vida saudáveis e a criação

de situações favoráveis à mudança social. Nesta perspectiva, os bens e serviços de saúde são

vistos como bens que estão desigualmente repartidos e que, para chegarem junto de quem

mais precisa, é necessário a participação comunitária nos processo de tomada de decisões,

quer nas organizações de saúde, quer na vida pública em geral.

As maiores vantagens da teoria do empowerment, quando aplicada às actividades de

promoção da saúde, são as seguintes:

a) Os utentes/clientes ganham conhecimentos e capacidades, discursivas, cognitivas e

procedi mentais, que lhes proporcionam poder de intervenção, tendo em vista a mudança

social e uma distribuição dos bens e serviços de saúde mais igualitária.

b) Esse processo de participação é, em si mesmo, um processo de aprendizagem,

permitindo aos que nele participam conhecimentos que favorecem a mudança de estilos de

vida e a criação de hábitos de vida mais saudáveis.

A importância da teoria do empowerment nos programas de promoção da saúde tem

vindo a ser confirmada por numerosos estudos (Hohn, 1997). Essa confirmação resulta do

facto de haver relações profundas entre níveis educacionais baixos, pobreza, doença e

mortalidade precoce. É por isso que, hoje em dia não se pode falar em estilos de vida

saudáveis e promoção da saúde sem a criação de actividades de promoção da saúde,

fortemente influenciadas pela teoria do empowerment. Os estudos de Hohn (1997) revelam

que não é suficiente divulgar, através dos média e de materiais escritos, hábitos de vida

saudáveis, porque essa mensagem não chega a quem mais precisa, nomeadamente aos grupos

e comunidades com elevadas taxas de iliteracia. Pelo contrário, os programas de promoção da

saúde, influenciados pela teoria do empowerment, conseguem melhores resultados, uma vez

que estes grupos são envolvidos no processo de concepção, execução e avaliação das

actividades, como sujeitos activos e não como meros alvos ou consumidores. Nos estudos de

Hohn (1997), caracterizados pela utilização de uma metodologia de investigação participada,

propiciou a que todo o programa de promoção da saúde contasse com a participação activa de

todos.

Os programas de promoção da saúde, influenciados pela teoria do empowerment e

aplicando a metodologia da investigação participada, conduzem a investigação em torno de

quatro questões: qual é o problema?; o que vamos fazer para o resolver?; o que aprendemos

com a nossa acção?; que informações e conhecimentos vamos partilhar com os outros? Esses

estudos partem da seguinte definição de promoção da saúde: o conjunto de actividades que se

dirigem às necessidades de saúde da população ou de grupos específicos para a prevenção ou

a detecção precoce da doença e para a adopção de estilos de vida saudáveis.

O conceito de empowerment na promoção da saúde é definido como a educação sobre

problemas de saúde, colocando os interesses e necessidades dos aprendentes no centro do

processo, como sujeitos activos e participantes em todas as fases.

Os programas de promoção da saúde são encarados não só como meios de

promoverem estilos de vida saudáveis e de prevenção de doenças, mas também como uma

forma de capacitação e de aprendizagem, dando poder e intervenção aos que deles

beneficiam. Assim, estamos perante um novo paradigma de promoção da saúde que integra

novas características: a definição de saúde e das suas condicionantes inclui o contexto social e

económico em que as pessoas vivem; a ênfase vai para além do estilo de vida individual e da

mudança comportamental para incluir estratégias públicas de mudança das condições de vida;

a capacitação das pessoas é um objectivo central; o envolvimento comunitário é uma

exigência.

Sem desprezar as abordagens mais tradicionais, o empowerment na promoção da saúde

permite ganhos maiores e mais duradouros e oferece uma perspectiva holística e integrada da

resolução dos problemas de saúde.

Psicologia da saúde, empowerment e formação de profissionais

A psicologia da saúde estuda os factores cognitivos, emocionais e comportamentais

com relevância para o bem-estar e os estilos de vida saudáveis. Todos sabemos a importância

que os sistemas de educação, sobretudo a educação básica, têm no desenvolvimento de

hábitos, rotinas e comportamentos favoráveis à saúde. Embora, haja consenso sobre a

importância dos programas de educação para a saúde, tendo em vista a adopção de estilos de

vida saudáveis e a prevenção de comportamentos de risco, há divergências sobre as formas de

os concretizar. Há, fundamentalmente, duas perspectivas: a opção por uma disciplina ou área

curricular no plano de estudos e a opção por uma área não curricular, de tipo transversal, de

tal forma que a educação para a saúde atravesse o plano de estudos e seja objecto de estudo

em todas as áreas curriculares. Quer se opte por uma ou outra, há um conjunto de áreas de

67

comportamento para a saúde de inclusão obrigatória: doenças sexualmente transmissíveis,

comportamentos sexuais de risco, escolhas nutricionais, tabaco, drogas e álcool e actividade

física.

É sabido que existe uma relação entre comportamentos de risco para a saúde e

condições económicas e sociais. A incidência de doenças resultantes de comportamentos de

risco, má alimentação e abuso do álcool e tabaco é maior nos grupos sociais mais

desfavorecidos económica e culturalmente. Para além disso, quanto menor for o nível

educacional das populações maior é a probabilidade de ocorrerem comportamentos de risco e

de estilos de vida pouco saudáveis. Essa relação torna ainda mais importante e justificável a

promoção de programas de educação para a saúde em todos os níveis do sistema de ensino, do

pré-escolar ao ensino superior (Steptoe e Wardle, 2004). E torna, também, premente a opção

por programas de formação baseados na teoria do empowerment, porque o que se pretende é,

não só promover estilos de vida saudáveis e combater comportamentos de risco, mas também

dar poder de intervenção e de cidadania às pessoas e ajudá-las a ultrapassarem as condições

de privação económica em que vivem.

De Wit e Stroebe (2004) e Azden (1991) mostram a existência da relação entre as

crenças que os indivíduos têm e os comportamentos protectores da saúde. Por outro lado, a

educação, a informação e sobretudo a comunicação persuasiva são fundamentais para o

aumento da motivação individual, tendo em vista a mudança comportamental e a adopção de

estilos de vida mais saudáveis.

Embora coexistam, em vários sistemas educativos europeus, as duas opções (educação

para a saúde como área curricular específica e educação para a saúde como área transversal),

a expressão “Escola Promotora de Saúde” constitui o reconhecimento de que a Educação para

a Saúde não se deve restringir a um currículo específico, mas sim fazer parte de um programa

global da escola, impregnando todas as áreas curriculares e o próprio currículo oculto. A

Educação para a Saúde, para além de integrar os currículos das diferentes áreas e disciplinas,

vai muito para além disso: pretende incorporar-se nas relações e interacções que se

estabelecem dentro e fora da escola, propõe-se criar os meios para que todos quantos lá vivem

e trabalham possam controlar e melhorar a sua saúde física e emocional (Pestana, 1995).

Para avaliar a eficácia dos programas das escolas promotoras de saúde será

indispensável ter em consideração duas linhas orientadoras no processo de avaliação:

a) observar quatro dimensões essenciais que se interligam: a dimensão curricular; a

dimensão psico-social; a dimensão ecológica e a dimensão comunitária;

b) observar em que medida os diversos projectos de educação para a saúde são

instrumentos e oportunidades para transformar determinado contexto, contribuindo para a

resolução de problemas e para a alteração de situações identificadas.

Mudança de comportamento para a saúde e empowerment

Para uma mudança eficaz do comportamento é importante que as decisões das

políticas educativas incidam não só ao nível dos sistemas de educação e saúde, mas também

ao nível individual e ao nível do grupo de pares.

De entre os vários modelos/teorias, que explicam a modificação de comportamentos

salientam-se os modelos de cognição Social para os quais o contributo de Bandura (1997) foi

fundamental (Ajzen, 1991): a) modelo de crenças da saúde (The Health Belief Model–HBM);

b) modelo de comportamento planeado (The Theory of Planned Behaviour TBP); c) teoria da

motivação para a protecção (Protection Motivation Theory PMT).

Os modelos de cognição social têm sido adaptados para a explicação de

comportamentos para a saúde. Por exemplo, Conner & Norman (1995) indica cinco

estratégias específicas baseadas nos modelos acima enumerados: modelos das crenças na

saúde, modelo do locus de controlo, teoria da motivação para a protecção, teoria do

comportamento planeado e a teoria da auto-eficácia.

Os modelos de Cognição Social são importantes pois permitem predizer, explicar e

mudar os comportamentos para a saúde (Ajzen, 1991, Bandura, 1997 ). Vários são os factores

que influenciam as decisões que determinam a saúde e bem-estar. Para se fazerem escolhas

saudáveis deverá ser tido em consideração o modelo holístico do bem-estar preconizado por

Dogener e Hensley (1998), em que a promoção dos estilos de vida saudáveis assentam na

convergência de dois grandes factores: os pessoais e os do meio ambiente.

Em contextos de educação, por exemplo é reconhecida a perspectiva da educação para

a saúde para uma escola compreensiva preconizada por Meeks et al. (1996), que pressupõe

que os estudantes serão tanto mais confiantes nas suas acções, quanto mais conhecimentos de

saúde tiverem, aumentando as suas aptidões para viver saudavelmente.

Alguns estudos actuais vão nesse sentido e mostram interacções entre sucesso

académico e bem-estar, como os mencionados por Ames (1995), Auspaugh, et al. (1999) e

Dolgener & Hensley (1998). Cada estudante deverá prestar atenção ao seu próprio

69

desenvolvimento em ambas as dimensões, conhecimentos acerca da saúde e aptidões de vida

no sentido de adoptar estilos de vida mais saudáveis. Estudos com estudantes portugueses

(Pereira, 1997; Pereira et al., 2000; Pereira, et al., 2004; Monte Arroio et al., 2000), indicaram

que os estudantes experienciam alguns comportamentos de risco em comportamentos

académicos. Actuar a nível da mudança de comportamentos individuais parece ser a melhor

forma de desenvolver os factores protectores que garantam um estilo de vida saudável. A

grande dificuldade encontra-se quer na sensibilização e envolvimento, quer na adequabilidade

dos programas, modelos e estratégias capazes de induzir mudanças a nível dos

comportamentos individuais.

Sensíveis ao primado da eficiência e da mudança objectivada, consideramos que o

modelo do comportamento planeado desenvolvido por Ajzen (1991) tem demonstrado ser um

dos mais usados, porque considera a auto-eficácia percebida e Teoria do Comportamento

Planeado (TBP) como sinónimos, sugerindo que a auto-eficácia é um bom preditor de

intenções comportamentais. A teoria do comportamento planeado põe em relevo as intenções

de comportamento como o resultado da combinação de diferentes crenças e defende que as

intenções deviam ser conceptualizadas como planos de acção para atingir objectivos

comportamentais.

Empowerment e promoção da saúde no local de trabalho

A promoção da saúde deve ser uma preocupação constante em todas as etapas e

cenários de vida, com particular relevo para as escolas e os locais de trabalho. Os estudos de

Van der Doef e Maes (2000) e de Heaney e Goetzel (1996), mostraram a existência de uma

relação forte entre condição física, bem-estar e saúde dos empregados. Nesses programas

fomentadores da qualidade de vida, que têm em consideração o slogan “live for life “ ( Maes,

S. & Van der Doef, 2004), são normalmente consideradas três tipos de medidas possíveis para

estudar as variáveis mais significativas tais como medidas biométricas (avaliação da pressão

arterial peso, etc.), medidas comportamentais (avaliação do uso de tabaco, ingestão álcool,

qualidade de sono controlo do stress, nutrição, actividade física, higiene oral, relações e

potencial humano entre outras) e medidas de atitude (avaliação do bem-estar geral, auto-

relatos de dias de doença, satisfação com as condições de trabalho, auto-estima no emprego,

envolvimento organizacional, oportunidade de desenvolvimento, aptidões para lidar com a

tensão etc.)

Os programas em contexto de trabalho providenciam oportunidades únicas para

influenciar as respostas favoráveis ao bem-estar e à saúde (Pereira & Amaral, 2004). Contudo,

nem todos os programas em contexto de trabalho são igualmente eficazes. Os programas que

se baseiam numa concepção clássica de formação, de tipo meramente informativo,

construídos na base de relações hierárquicas, com um tipo de comunicação de carácter

transmissivo e descontextualizado, pouco impacto têm nos empregados. Pelo contrário, os

programas de formação, enquadrados pela teoria do empowerment, nos quais os empregados

tomam parte na concepção e na realização, são parte activa e são envolvidos na análise de

problemas surgidos no contexto do posto de trabalho, têm um impacto mais duradouro.

A relação acentuada pelos estudos de Van der Doef e Maes (2000) e por Heaney e

Goetzel (1996) acentuam, ainda mais, a importância da criação de programas enquadrados

pela teoria do empowerment. Uma característica sempre presente em todos os processos de

empowerment é a conexão estreita entre o indivíduo e a comunidade. Cada vez mais se

defende a tese de que as comunidades só mudam quando os indivíduos passam por processos

bem sucedidos de mudança. Para criar a mudança, é preciso que os indivíduos que compõem

a comunidade queiram mudar, tornando-se capazes de serem parceiros na solução de

problemas complexos que afectam a vida de todos. Uma colaboração, baseada no respeito

mútuo, pluralismo e visão comum, permite que as pessoas alcancem metas comuns e

resolvam problemas complexos.

O processo de colaboração e de participação é, em si mesmo, educativo, e ajuda à

mudança de cada um. O respeito mútuo entre colaboradores, facilitadores externos e

consultores constitui um ingrediente essencial nos programas de empowerment e uma

condição básica no processo de formação dos profissionais em educação para a saúde. Se

quisermos obter um impacto mais duradouro no processo formativo dos profissionais de

educação para a saúde, temos de optar por um enquadramento onde a teoria do empowerment

esteja presente em todas as fases do processo formativo: concepção, realização e avaliação.

Na secção seguinte resumimos os princípios de algumas teorias e modelos que

permitem orientar as estratégias de intervenção em educação para a saúde, e que devem ser

consideradas no contexto da formação dos educadores de saúde e da promoção do

empowerment em populações específicas.

71

3 - TEORIAS E MODELOS COM APLICAÇÃO EM EDUCAÇÃO PAR A A SAÚDE

Em EpS toda a estratégia deve implicar a criação de significado, mudança de estilos de

vida, de capacitação, sentido de envolvimento, participação e cooperação. Portanto, todas e

quaisquer estratégias orientadas para a promoção da saúde e educação para a saúde, não

podem confinar-se a métodos informativos ou persuasivos para mudar comportamentos, mas

devem implicar transformações de contexto e de dimensão comunitária. Na literatura

encontram-se descritas diferentes teorias e modelos de educação para a saúde, que procuram

explicar os processos de organização, planeamento, execução e avaliação das acções

sistemáticas de aconselhamento, promoção e educação para a saúde.

Algumas das teorias e modelos que se resumem nas duas secções seguintes, já foram

claramente referenciadas, em capítulos anteriores.

3.1 - Teorias de educação para a saúde

Teoria da conscientização: Paulo Freire (1983) indica que a Educação deve ser um processo

orientado a conseguir uma mudança social que melhore as condições de vida das pessoas

oprimidas, processo esse que deve intervir nas medidas políticas de modo a reduzir as

desigualdades e a procurar um desenvolvimento em que a consciência crítica impere. O

desenvolvimento da consciência da comunidade, implica um processo activo, transformativo

assente na reflexão na acção, articulando-se em torno dum quadro de valores, atitudes,

normas, e relações sociais. Tal como Gransci, Freinet e outros construtivistas, Paulo Freire

fundamentou o princípio da consciência crítica, transformadora, de modo a que as populações

reconheçam as suas necessidades e adquiram as competências necessárias para as realizar.

Implica reflectir sobre uma realidade concreta, examinar as causas subjacentes, identificar as

implicações e desenhar um plano de acção.

Teoria dos estádios de mudança: Prochaska e DiClemente (1982) referem diferentes estádios

de mudança: pre-contemplação (o indivíduo não tem qualquer intenção de mudar pelo que

precisa de despertar para a consciência do problema); contemplação (o indivíduo reconhece o

problema e pensa seriamente em mudar); preparação para agir (prevê um momento preciso

para mudar); acção (beneficiando de reforços e apoios); manutenção (mantém o novo

comportamento há seis ou mais meses).

Apesar de ter os seus opositores, sobretudo no que concerne à crítica da fraca

valorização de factores estruturais e ambientais, este método inicialmente utilizado na

prevenção tabágica, tem vindo a ser aplicado nas práticas de risco de VIH/AIDS, sedentarismo,

e alimentação saudável (Guias de Educação e Promoção da Saúde, PAPPS, 2001, pág.. 13).

Teoria da acção racional: As variáveis desta teoria descrita por Fishbein et al (1994) são o

comportamento, a intenção, a atitude e as normas. Um determinado comportamento pode ser

definido pela combinação de quatro componentes, acção (por ex. Risco de infecção com VIH),

alvo (incentivando o uso de preservativos e populações de risco), contexto (bordéis) e tempo

(sempre que tiverem relações sexuais). A intenção expressa na tentativa de desempenhar um

comportamento é o melhor preditor de que o comportamento desejado ocorrerá realmente. As

atitudes são observáveis através dos sentimentos positivos ou negativos de uma pessoa em

relação ao desempenho de um determinado comportamento (crenças comportamentais). As

normas expressam a percepção de uma pessoa acerca das opiniões de outras pessoas no que

concerne ao comportamento definido (crenças normativas). Por exemplo, os comportamentos

visados pela (TAR) podem ser fumo, álcool, contracepção ou outros.

Teoria do processamento da informação do consumidor (PIC): Trata do sistema de

processamento da informação, considerando a informação como necessária para a tomada de

decisão racional e influencia decisiva no comportamento humano. Embora a informação seja

necessária para uma tomada de decisão racional, não é contudo suficiente para explicar a

totalidade dos comportamentos que têm a ver com estilos de vida.

Teoria da aquisição de Rogers: Consiste em 5 etapas: estar informado ou conhecer; estar

interessado ou receptivo; tomada de decisão de agir; ensaiar a aplicação da nova conduta;

adoptar a nova conduta (Rochon, 1990).

3.2 - Modelos de educação para a saúde

De acordo com Moreira (2001) houve três movimentos teóricos diferentes que foram

fundamentando os esforços preventivos: modelo Informativo-Comunicacional, Humanista e o

Neo-Behaviorista.

O Modelo Informativo-Comunicacional, enfatiza a importância dos factores cognitivos

na mudança de atitudes, valoriza a transmissão de informação.

73

Para o Modelo Humanista os valores e as crenças são determinantes na avaliação da

situação em qualquer contexto. Logo, para além da informação, segundo este modelo, devem

trabalhar-se as variáveis de tomada de decisão, o papel activo dos sujeitos e a clarificação dos

valores.

Para a perspectiva Neo-Behaviorista é a aprendizagem que está na base dos

comportamentos, então, é necessário instruir os indivíduos sobre as estratégias de resistência à

pressão dos pares e competências sociais.

Comparação entre o modelo informativo, persuasivo-motivacional e o modelo político-económico-

ecológico:

Modelo Informativo Modelo Persuasivo-Motivacional

Modelo Político-Económico-Ecológico

Metodologia Transmissão de conhecimentos; paternalismo

Persuasão comportamental

Participação, intercâmbio; aprendizagem contextual

Papel do Profissional

Prescritivo: ditadura do expert

Controlador do processo de aprendizagem

Mediador com a comunidade. O formando é protagonista

Fonte: Martinez, Carreras e Halo (2000, pág 104)

Turabian e Franco (2001) colocam em confronto diferentes modelos de EpS. O modelo

informativo (aulas, conferências, debates), cujo objectivo é a transmissão de conhecimentos,

numa perspectiva unidireccional e prescritiva; o modelo persuasivo, que visa convencer o

utente a abandonar determinado comportamento com determinadas técnicas e estratégias de

controlo. O modelo informativo é indiferenciado e não cumpre o princípio ético e

democrático da equidade, uma vez que nem todas as pessoas têm a mesma capacidade para

compreender as informações, nem todas as pessoas valorizam do mesmo modo as mensagens,

nem todos têm os mesmos recursos culturais, sociais, psicológicos e materiais para pôr em

prática as recomendações. Por outro lado a informação só tem interesse quando o sujeito lhe

encontra significação, de nada serve a transmissão de conhecimentos fora do sentido que lhe

atribui o formando. O modelo persuasivo, por sua vez, não valoriza apenas os conhecimentos,

realça também a importância das crenças, valores e atitudes e as suas determinantes

motivacionais intrínsecas e extrínsecas, sobre as quais a acção persuasiva deve incidir, através

de processos de reforços positivos, reforços negativos, substituição de comportamentos, treino

de novas competências. Porém, este modelo não tem em conta o meio ecológico e cultural dos

sujeitos.

Os autores referem-se então ao modelo significativo, ecológico, participativo,

capacitador: de natureza participativa e colaborativa, permite a interacção e visa o

desenvolvimento dos utentes, tornando-os autónomos e responsáveis; é orientado para a

capacitação e aprendizagem significativa dos sujeitos numa dimensão ecológica, não sendo

tão importantes os conteúdos nem os especialistas.

A educação deve desenvolver um poder sinérgico, capacitador e contextualizado

gerador de energia criativa absolutamente contrário ao poder persuasivo e coercivo. Como as

pessoas têm as suas próprias percepções e significados, é importante que lhes seja dada a

oportunidade de identificar os seus próprios interesses, mais do que impor os do educador,

trata-se duma pedagogia centrada na pessoa. A ênfase é dada à força da educação grupal, a

partir de dados experienciais de vida, situações concretas em relação às quais os participantes

se pronunciam, gerando sinergias de aprendizagem, geradoras de auto-estima e sentido

projectivo de vida.

Na análise das vivências ou experiências prévias têm-se em consideração os múltiplos

determinantes de saúde: individuais (crenças, atitudes, valores, conhecimentos, factores de

personalidade, estilos pessoais, auto-estima, auto-eficácia, locus de control, criatividade,

optimismo); sociais (papéis e normas); ambientais; acessibilidade a serviços de assistência;

condições económicas; centros de decisão política; legislação. Ao debater a dimensão global

das experiências, os grupos desenvolvem capacidade de escuta e sentimentos de pertença e

afinidade, o que lhes dá força para ver mais longe com novas compreensões, abrir-se à

mudança e definir acções concretas para resolver as dificuldades. Capacitar as pessoas e

torná-las auto-suficientes, através duma educação para a autonomia e não com base em

doutrinação ou instrução, as quais devem assumir o protagonismo na decisão e orientação. Os

educadores de saúde devem agir de forma assertiva, realizando um cuidadoso diagnóstico da

situação, analisando os recursos disponíveis, obstáculos previsíveis, necessidades de saúde e

nível de conhecimentos, atitudes e crenças existentes (Revuelta e Díaz , 2001)

Modelos de educação para a sexualidade saudável: qualquer que seja o modelo a utilizar na

educação sexual deve ter-se sempre em conta toda a comunidade, família, alunos, professores

e profissionais de saúde (López e Oroz, 1999).

De acordo com os autores citados, existem quatro formas de abordar a sexualidade

dos adolescentes, que podem ser consubstanciadas nos seguintes modelos: modelo moral ou

da educação do carácter que assenta no princípio de que é possível e desejável educar o

adolescente tendo em vista a abstinência sexual e a formação para o casamento; modelo

revolucionário, assenta no apoio e fomento da actividade sexual dos adolescentes à margem

da família, incutindo neles a ideia de que podem aceder às condutas sexuais sem riscos;

75

modelo preventivo, limita-se a enumerar os riscos associados à sexualidade e a forma de

evitá-los, sem ter em conta aspectos educativos e de ordem moral; modelo biográfico e

profissional, tem como objectivo tornar aos adolescentes mais livres e responsáveis, no

processo de construção da sua identidade sexual, envolvendo todas as dimensões da

sexualidade e não a reduzindo à genitalidade.

Modelo das crenças de saúde: Proposto por Becker, parte do princípio de que os

comportamentos saudáveis são racionalmente determinados pela percepção da vulnerabilidade

das pessoas às ameaças à sua saúde. Segundo Rosenststook, Strecher e Becker (1994), é

constituído por diferentes variáveis: Percepção individual da susceptibilidade a determinada

doença e percepção da gravidade (ameaça percepcionada); Numa perspectiva de probabilidade

de acção, são ainda comparados os benefícios percepcionados e as barreiras percepcionadas;

São factores modificadores as variáveis sociodemográficas e sociopsicológicas, a auto-eficácia

(conceito introduzido por Bandura), disposição para a acção e pistas da acção.

As críticas a este modelo referem a falta de referência a factores ambientais ou socio-

económicos e à importância do grupo na adopção de comportamentos de mudança.

Couto (1998), efectua uma análise comparativa entre o modelo das crenças de saúde e a teoria

do comportamento planeado, salientando que a primeira prediz a probabilidade de

comportamento numa determinada direcção, enquanto que a teoria do comportamento planeado

só prediz o comportamento via intenção comportamental. Ressalta a ideia, de que estes modelos

colocam a ênfase na pessoa e por isso não seguem outras teorias ou modelos que apenas

colocam a ênfase na transmissão de informação.

Modelo de Planificação de “PRECEDE”: Constituem passos para o diagnóstico educacional

os factores predisponentes; factores facilitadores; factores reforçadores. Acrónimo das palavras

inglesas (PRECEDE: Predisposing, Reinforcing and Enabling Causes in Educational

Diagnosis and Evaluation). Este popular modelo de planificação da autoria de Green, Kreuter,

Deeds y Partridge (1980), fundamenta-se na teoria da aprendizagem social e descreve uma

sequência de fases que se inicia com a identificação da situação problema, análise de condutas

subjacentes e variáveis associadas e intervenção. Posteriormente, com objectivos específicos de

promoção e protecção de saúde, os mesmos autores desenvolveram outro modelo, PROCEED

(Policy, Regulatory, Organizational, Educational, Environmental Development).

Modelo de Planificação de “PIDICE”: Costa y López (1996) colocam a questão da

dificuldade de entender os comportamentos humanos e como é tão difícil que se adoptem

estilos de vida saudáveis. Esta questão está bem demonstrada na dificuldade que temos em

pleno século XXI, em alterar os factores que determinam o crescimento da taxa de

sinistralidade nas estradas em todo o mundo e especialmente em Portugal.

As mudanças positivas e eficazes implicam estratégia e planeamento, é por isso

necessário precisar os métodos e procedimentos para facilitar essas mudanças, desenvolver a

compreensão axiológica que orienta as pessoas que podem influir nos factores facilitadores

dessa mudança.

Os autores sugerem uma estratégia de intervenção em educação para a saúde,

pedagogicamente sustentada pelo modelo das 7 esferas:

“El modelo de las 7 esferas (M7E) es un camino a través del cual se puede ir desvelando la naturaleza más intima de los comportamientos y estilos de vida. Para el M7E, éstos son sucesos complejos, hechos de 7 esferas o dimensiones que configuran «la galaxia del comportamiento. Dos de esas esferas, pertenecen al entorno y las otras cinco son dimensiones personales. Los comportamientos son ecológicos y transaccionales porque se producen en las interacciones recíprocas con las circunstancias del entorno” (pág.. 108, 109).

Derivado do modelo conceptual das 7 esferas, os autores descrevem

discriminadamente as diferentes fases do modelo de planificação “PIDICE” , acrónimo

formado pelas palavras em espanhol, que denominam os processos mais significativos da

planificação: Preparar; Identificar; DIseñar; Cambiar; Evaluar.

Preparar: Mandato institucional; Identificação e caracterização da população alvo

do programa; antecipação de objectivos e necessidades educativas; definição da

equipa de planificação; preparação do processo de planificação; definição de

critérios para começar um determinado programa; entrada na comunidade, gerar

confiança a partir de informantes chave, respeitar ritmos e necessidades perceptivas

das pessoas e organizações, estar preparado para receber feedback negativo, saber

implicar jovens; preparar a fase de identificação

Identificar: Identificar necessidades, recursos e problemas de saúde (dar

oportunidade aos jovens para que sejam participantes activos na identificação das

suas necessidades e problemas). De acordo com os autores, quando o programa se

dirige a crianças é possível definir a tipologia e a caracterização das suas

77

necessidades básicas (necessidades de carácter físico-biológico; necessidade de

carinho, segurança física e emocional; necessidade de estimulação que fomente o

desenvolvimento cognitivo, social e emocional; necessidade de reconhecimento e

apreço; necessidade de participação e autonomia progressiva; necessidade de

estabelecer relações primárias significativas)

Identificar as práticas de risco e os objectivos comportamentais do programa

Identificar as determinantes pessoais e ambientais

Organizar a informação

Diseñar: Desenhar as condições pessoais e ambientais que gerem as mudanças

pretendidas

Estabelecer que níveis vão ser objecto de mudança

Definir que mudanças se devem introduzir e quais são concretizáveis

Seleccionar as técnicas e procedimentos que se vão utilizar

Definir as condições do contexto educativo

Definir os indicadores e procedimentos que se vão utilizar na avaliação

Definir o programa de intervenção

Cambiar: A procura de uma situação ideal, em função de objectivos precisos e de

intervenções planificadas numa população específica, deve ser sempre apoiada em

recursos interdisciplinares, adequados à população, e desenvolvidos com

regularidade e sustentabilidade.

Evaluar: Análise e avaliação de resultados, relacionando resultados com

componentes do programa, identificando que aspectos convém melhorar. Importa

realizar uma reflexão sobre o processo de desenvolvimento pessoal enquanto

educadores de saúde

Através da exposição anterior podemos verificar que, apesar do elevado número de

teorias e modelos, não há nenhum modelo que se destaque pela sua supremacia ou certeza

absoluta da sua eficácia, porém, da sua síntese resultam eixos de força, para uma intervenção

eficaz. Na descrição demos uma atenção especial ao modelo “PIDICE”, sustentado na teoria das

7 esferas, que nos parece bastante integrador das múltiplas e complexas dimensões que

caracterizam o comportamento humano.

Na literatura científica, além das descritas anteriormente, encontramos outras referências teóricas consideradas relevantes em educação para a saúde, bem como outras teorias e modelos também relevantes: Roque (2001), refere-se a modelos que relacionam comportamento sexual, contracepção e risco de gravidez não desejada. Enuncia o

Modelo da Sequência Sexual de Byrne, a Teoria do Comportamento Planeado de Adjen e Madden, o Modelo Transteórico de Prochaska, DiClemente e Norcross e ainda a Teoria da Motivação Protectora de Rippetoe e Rogers.

Sardinha, Matos e Loureiro (1999), descrevem diversos modelos e práticas de intervenção no âmbito da actividade física, nutrição e desporto, nomeadamente: o Modelo de Processamento da Escolha do Consumidor de James Bettman, Modelos de Conceptualizaçao do Hábito de Fumar (Preparação, Iniciação, Habituação e Dependência), Modelo de Acção de Saúde de Tones que incorpora os principais elementos do Modelo das Crenças de Saúde e da Teoria da Acção Racional.

Rochon (1990) no contexto da aprendizagem e mudança de comportamento descreve a Teoria da Necessidades de Maslow, O Modelo de Aprendizagem de Gagné (informar, apresentar estímulos, aumentar a atenção, facilitar, definir sequência, guiar a aprendizagem) e a Teoria da Mudança de Kelman. Vários autores refrem-se ainda à Teoria da Acção Reflectida de Azjen e Fishbein (1980), a qual distingue de forma concreta as atitudes e normas sociais.

As teorias e os modelos fundamentam e orientam as acções dos educadores de saúde em todas as fases dos processos de intervenção, do diagnóstico de necessidades à avaliação. No capitulo seguinte, sugerimos estratégias para a formação de educadores de saúde, de forma a que adquiram capacidades e desenvolvam competências específicas, no diagnóstico, planeamento, execução e avaliação quer de sessões de educação para a saúde, quer de acções programadas para contextos comunitários, numa perspectiva de intervenção em equipa e de forma sustentada.

79

4 - A EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE NA PRÁTICA

É objectivo deste capítulo sugerir e explicar um caminho metódico para formar

os educadores de saúde com recurso aos contributos da psicologia e da pedagogia da

saúde. As questões pedagógicas relacionadas com o desenvolvimento de competências

para realizar sessões de educação para a saúde, ou para intervir em programas de

acção estratégica contextualizada, são significativamente diferentes do ponto de vista

metodológico.

4.1 - Aprender a planear, executar e avaliar sessões de educação para a saúde

Como tem vindo a ser enfatizado, as pessoas na maioria das vezes não mudam os seus

comportamentos de risco, apenas porque alguém lhe dá indicação da necessidade de mudança

ou lhe disponibiliza a informação actualizada. Os profissionais de saúde devem dar toda a

atenção a este princípio, porém, por vezes manifestam a tendência de encarar esta questão

com alguma superficialidade ou até com algum sobrancerismo, influenciados pela ditadura

dos conhecimentos ou pela cegueira da autoridade do técnico. Daqui resulta o recorrente

fracasso da sua acção educativa, em algumas áreas da prevenção, apesar de possuírem

conhecimentos científicos pertinentes e actuais. Na realidade, os conhecimentos científicos e

técnicos que os profissionais de saúde possuem são normalmente considerados necessários, e

ajudam a credibilizar as acções educativas, porém, podem ser insuficientes para que a

mudança de crença, atitude, ou comportamento aconteça de facto.

Em EpS a estratégia psicológica e pedagógica é determinante para a adesão dos

sujeitos ao significado da mensagem. Todo o comportamento humano tem um significado,

não existe rejeição gratuita nem motivação sem sentido. Esta complexa realidade que constitui

a galáxia dos comportamentos humanos, no que concerne a estilos de vida saudáveis, implica

da parte do educador de saúde, uma adequada preparação prévia, um rigoroso trabalho de

desenvolvimento de habilidades, capacidades e competências pessoais e sociais.

A formação de educadores de saúde começa normalmente em sala de aula, em contexto de

prática simulada. Estas sessões em espaço restrito de sala de aula, com grupos pequenos de

formandos, permitem simular contextos de educação para a saúde, em que se desenvolvem

sessões educativas dirigidas a grupos específicos. Resumimos alguns resultados de

experiências pedagógicas de formação em contexto de prática simulada. O Modelo

pedagógico para a formação de educadores de saúde em contexto de prática simulada

de Rodrigues (2000b), que de seguida se descreve, foi desenhado para em contexto de prática

simulada, ajudar os profissionais de saúde a desenvolverem competências pedagógicas e

didácticas, de modo a poderem vir a realizar com mais probabilidade de êxito, na prática, as

sessões de educação para a saúde. De acordo com o autor, na sequência de cada sessão

educativa (planificação, desenvolvimento, heteroavaliação e a autoscopia) conjugam-se para

facilitar as competências pessoais de auto-consciência e auto-regulação do desempenho dos

formandos que almejam melhorar a sua intervenção prática.

a) Selecção de um tema para desenvolver durante 20 minutos em sala, de acordo com

o seguinte modelo de planificação:

Modelo de referência para a planificação de momentos educativos

INICIAÇÃO DESENVOLVIMENTO SÍNTESE

Adesão

Gerar um motivo

sugestivo, para uma

iniciação motivadora.

A arte criativa de

esclarecer os

objectivos e as

estratégias

Divergência

- Exploração de ideias

- Analogias

- Metáforas

- Combinações

-Exemplos /

Demonstrações

- Flexibilidade e

originalidade no uso

didáctico de materiais

- Recurso expressivo do

corpo e da linguagem

- Simulações

Regulação

Gestão

- Organização do Grupo

-Desenvolvimento no

espaço

- Ritmo

Intervenções de relação

- Mediação

- Negociação

- Reforços e apoios

Clima

Convergência

- Construção do sentido

- Integração das ideias

-Simplificação de

conceitoso

Esquema

simplificado

- Resumo

Problema Abertura Controlo Convergência

Fonte: in Rodrigues, M. A. – Planeamento, heteroavaliação e autoscopia na formação de educadores de saúde. Referência, nº 4, 2000, pag 7

A apresentação do tema e a definição precisa de objectivos estratégicos, são elementos

fundamentais na fase de iniciação de cada intervenção educativa. Nesta fase é fundamental

evitar a demora com a descrição rígida de objectivos. Em alternativa, recomenda-se o uso de

81

artifícios criativos sugestivos como condição necessária para uma adesão activa do formando,

gerando condições de execução, através do interesse e predisposição dos formandos.

O desenvolvimento de uma sessão de educação para a saúde não deve ser demasiado

longa. A organização, sequência, equilíbrio e fluidez são condições fundamentais para a

eficácia da intervenção educativa, através de um processo fluido de abertura, divergência,

expansividade, exploração criativa do tema e convergência integradora. Neste processo, é

importante alertar os formandos para o uso cuidado da analogia e da metáfora e uso

expressivo das mãos (treinar a coerência entre o gesto e a palavra é uma das competências mais

complexas). O uso de materiais desempenhando função de comparação objectiva (ex.: o

recurso a uma pilha, e com ela tocar a mucosa labial e a mão, para comparar a diferença entre a

sensibilidade da pele e das mucosas), estabelecendo de seguida uma analogia com os cuidados

de prevenção das doenças sexualmente transmitidas que passam pela necessidade de protecção

das mucosas; e de demonstração efectiva (ex.: colocação dum selo para diagnóstico da febre na

criança).

O processo de regulação implica que o educador de saúde, adapte a comunicação e

crie condições de relax mental. O processo educativo conduzido com base nos interesses e no

envolvimento das pessoas para quem comunicamos, ajuda a sintetizar as ideias e os esquemas

que devem ficar como compromisso da mudança de atitudes e comportamentos. A arte de

regular e construir sínteses significativas deve fazer parte da competência do educador de saúde.

b) No final de cada curta sessão simulada, procede-se à heteroavaliação ou avaliação

reflectida pelos colegas que assistem. A crítica objectiva e construtiva do desempenho, ajuda

a descobrir novos pontos de vista e a repensar os nossos procedimentos, no sentido de gerar

maior efeito pedagógico. A grelha de heteroavaliação abaixo apresentada, integra doze

indicadores de avaliação (precisão dos objectivos; clareza na iniciação; habilidade de

exploração de ideias; criatividade de recursos didácticos; ritmo da actividade; recurso

expressivo do corpo e da linguagem; qualidade das intervenções de relação; organização em

grupo; gestão do tempo; integração de ideias; habilidade de síntese; e fecho).

Grelha de Heteroavaliação

Curso:

Grupo:

Tema:

Data:

Avalie este momento educativo, atribuindo uma pontuação variando entre (1 e 7), para cada

item:

A – FASE DE INICIAÇÃO :

1 – Precisão na indicação dos objectivos da acção educativa ( )

2 – Clareza na explicação dos métodos e técnicas a utilizar ( )

B – FASE DE DESENVOLVIMENTO

3 – Habilidade na exploração de ideias ( )

4 – Criatividade dos recursos didácticos ( )

5 – Ritmo da actividade ( )

6 – Recurso expressivo do corpo e da linguagem ( )

7 – Qualidade das intervenções de relação ( )

8 – Organização dos diferentes elementos do grupo ( )

9 – Gestão do tempo ( )

10 – Capacidade de integração de ideias ( )

C – FASE DE SÍNTESE PEDAGÓGICA

11 – Habilidade de fecho e conclusão ( )

12 – Pertinência das sugestões ( )

Fonte: in Rodrigues, M. A. – Planeamento, heteroavaliação e autoscopia na formação de educadores de saúde. Referência, nº 4, 2000, pag 12

Esta grelha de heteroavaliação foi construída em concordância com os componentes do

modelo de planificação. Apesar das dificuldades inerentes a qualquer processo de

heteroavaliação, os formandos, em situação de observação, escuta activa e participação

pedagógica, no final de cada sessão, de forma objectiva, tendo em conta indicadores da grelha,

beneficiam duma adequada avaliação do desempenho dos seus colegas. Estes resultados da

heteroavaliação desempenham um papel importante, pois ao serem devolvidos aos

intervenientes (níveis fortes e fracos dos itens de realização), permitem uma primeira tomada de

consciência do desempenho em acção, tendo em conta o ponto de vista dos outros em condição

de observação.

c) Como as sessões são vídeo-gravadas é possível efectuar posteriormente a

autoscopia. A autoscopia tal como referem Raseth e Sacramento (1993) é um processo de

auto-observação e auto-análise, que tem em vista determinar aspectos fortes e fracos da

actuação de um indivíduo em situação, com o objectivo de lhe proporcionar orientações de

83

mudança no desempenho. Esta estratégia facilita o esforço auto-reflexivo, de análise das

próprias cognições, numa perspectiva metacognitiva (Burón, 1993).

A técnica da autoscopia permite fazer referência aos próprios mecanismos

responsáveis pelo conhecimento, representando mentalmente um guia de orientação através

da avaliação das estratégias empreendidas. A partir da vídeo projecção é possível efectuar um

trabalho de auto-análise reflexiva, construtiva da aprendizagem, permitindo a cada sujeito

rever o seu contributo durante a acção e gerar o seu próprio ponto de vista.

Os indicadores referidos na grelha de heteroavaliação são retomados durante a técnica

de avaliação por autoscopia. Esta técnica pode posteriormente ser utilizada pelos próprios

formandos, na sua função de educadores, no contexto da educação para a mudança em

pequenos grupos.

4.2 – Aprender a planear, desenvolver e avaliar programas de intervenção estratégica

contextualizada

A falta de eficácia do método de intervenção e educação para a saúde em termos de

mudança efectiva de comportamentos, resulta também em parte, do recurso corrente a sessões

de educação para a saúde de cariz informativo, descontextualizadas e avulso. Em alternativa, o

método planeado, estrategicamente desenvolvido em função da especificidade dos contextos e

em continuidade, promete revelar resultados mais duradoiros.

O que é a Intervenção Estratégica Contextualizada (IEC)?

A IEC permite a adequação às necessidades e potencialidades de uma determinada

população (Turabián e Franco, 2001). Planificar implica identificar com clareza as

oportunidades e alternativas de intervenção, efectuar o correcto diagnóstico da situação e tomar

as melhores decisões. Levantam-se inicialmente um conjunto de questões que servem para abrir

pistas: Que interesses há para que a intervenção se efectue?; Quem tem influência sobre esta

mudança?; Quais serão as melhores estratégias ?; Quais são as barreiras ou obstáculos que se

levantam?; Quem está a oferecer resistência e porquê?; Quem deseja adoptar a mudança e

porquê?; Que canais de informação podem ser mais eficazes?; Quem tem responsabilidades de

decisão?.

Considera-se desde logo, a diferença entre planificação racionalista, convencional,

normativa, operacional e planificação programática ou estratégica contextualizada.

A Planificação Racionalista é orientada de forma tecnocrática, com objectivos

taxionómicos, seguindo uma lógica direccionada, determinista, centrada no especialista com

visão funcional orientada (objectivos; estratégias; planos; acções; controlo de resultados). Por

sua vez, a Planificação Programática ou Estratégica Contextualizada é proactiva, de

natureza participativa, seguindo métodos qualitativos, gradualista, programada, com relativa

influência do especialista, com visão global e orientada para o contexto. Mais adequada a ajudar

a desenvolver indivíduos, famílias, grupos e comunidades. Não procura estabelecer normas,

mas sim proceder a uma análise dos problemas sociais. A planificação estratégica orientada

para o contexto compara vantagens competitivas, gere o conflito e a diversidade de opiniões e

oportunidades e apoia os pontos fortes diferenciadores de competência. Turabián e Franco

(2001) ao enfatizarem os determinantes de saúde e contextualização comunitária, alertam para

o facto de que muitas vezes responsabilizamos demasiado cada indivíduo pelos seus erros nos

estilos de vida, no entanto as suas mudanças estão dependentes de elementos externos e

ambientais que escapam totalmente ao seu controlo e estão cativos de perspectivas clínicas

reducionistas, perspectivas de vigilância sanitária normativa/punitiva, e pedagogias

moralizantes.

Em termos metodológicos a análise estratégica inicia-se com a análise externa,

verificando quais os determinantes externos e as estruturas comunitárias que possam a vir a

influenciar a consecução dos objectivos, segue-se a análise interna dos pontos fortes, pontos

fracos e restrições organizativas, análise de capacidades e recursos internos e por fim analisam-

se as alternativas estratégicas.

Aspectos relevantes a considerar na Intervenção Estratégica Contextualizada, IEC

a) A importância do planeamento sustentado e da intervenção programada: O

êxito da EpS depende muito dos processos de organização, planeamento e intervenção

programada a médio e longo prazo. Os ganhos da educação para a saúde parecem resultar mais

dos programas sustentados em continuidade, orientados para ambientes, settings, em profunda

relação com problemas pessoais e comunitários. “Um programa é um plano de actividades

intencionalmente organizado de forma a atingir um conjunto de objectivos, a mais ou menos

longo prazo” (Moreira, 2001, pág. 39).

85

b) A importância de criar redes e integrar sistemas: Tal como pudemos verificar nas

propostas de alguns modelos e teorias anteriormente descritos, a criação de redes e parcerias, é

um factor importante no processo de intervenção programada (densidade, extensão, caminhos)

e apoia-se na teoria sistémica (interacção, totalidade, multidisciplinaridade,

multidimensionalidade, articulação, complexidade, reciprocidade, sinergias, regulação). A

Organização Mundial de Saúde na meta de saúde para todos n.º 29, afirmava o desejo de que

em todos os Estados membros, os sistemas de cuidados de saúde primários, se pudessem apoiar

na cooperação e no trabalho de equipa entre prestadores de cuidados de saúde, indivíduos,

famílias e grupos de comunidade. O processo de planificação deve prever sempre, desde o

início, os processos e recursos para se envolverem as pessoas ou grupos que se pretendem

capacitar.

As pessoas cujas vidas são afectadas por uma decisão têm de fazer parte desse processo que conduz à tomada de decisão (Naisbiit, 1996)

Esta exigência, implica que os Estados, através das políticas de saúde, invistam na

formação dos profissionais de saúde e organização e gestão dos serviços de saúde, facilitando

o trabalho em equipa, a inter ajuda, promovendo a participação comunitária garantindo a

cooperação intersectorial. Dar incentivo a líderes empenhados capazes de gerir e coordenar

acções de forma integrada, e de promover a confiança e motivação dos diferentes elementos

das equipas que se envolvem para dinamizar projectos inovadores.

c) Outros aspectos pertinentes, de princípio e método:

- Para Revuelta; Díaz, (2001, pág. 72) é de extrema importância dar atenção ao dagnóstico

de saúde, o qual implica cuidada aproximação ao problema e à comunidade; à criação de um

grupo de trabalho; à identificação de fontes de dados; à análise de recursos; à análise dos

problemas (condicionantes, consequências, etc.); e à análise do meio social, cultural.

- De acordo com Russel (1996) é fundamental atender ao método de identificação do

problema prioritário de saúde; precisar esse problema de saúde, seu alcance e extensão;

efectuar a avaliação cuidadosa das necessidades básicas da população com vista a um

diagnóstico, social (diagnosticar problemas sociais), epidemiológico (identificar problemas de

saúde) e comportamental (identificar problemas comportamentais), com recurso a

instrumentos adequados. Por exemplo, para compreender um dado problema de saúde no

contexto das metas de saúde podemos consultar documentos de operacionalização estratégica,

como seja, os relatórios de saúde e os elementos do Observatório Português de Sistemas de

Saúde e dados estatísticos. Se considerarmos o ciclo de vida e família e a elevada taxa de

mães adolescentes em Portugal, compreende-se que o Ministério da Saúde inclua nas suas

estratégias um cuidado prioritário com o planeamento familiar e a vigilância da gravidez,

estabelecendo como objectivo “que o número de nascimentos de mães com idade inferior a 17

anos deverá ser, pelo menos 10%, inferior ao valor tendencial esperado para esse ano”

(Ministério da Saúde, 1999, pág. 10).

- É necessária em metodologia de planeamento IEC, proceder à identificação dos factores de

risco comportamentais, com implicações no problema de saúde; estabelecer prioridades para

os factores comportamentais em termos da sua importância e capacidade de mudança;

identificar a relação entre o grau de exposição a um factor (possível factor de risco) com o

desenvolvimento do problema de saúde em questão. A variável mais vulgarmente usada é o

risco relativo (frequência de risco a que as pessoas, perante um determinado factor, estão

sujeitas). Quanto maior o risco relativo de um factor maior a probabilidade de uma dada

doença.

- A avaliação de resultados é um aspecto determinante para o êxito IEC. É necessário pensar,

desde o início, como avaliar os programas, a fim de ser possível justificar os gastos de

recursos, assegurar fundos futuros, difundir o conhecimento base da EpS e propor as

mudanças. A avaliação pode ter diferentes níveis (avaliação do processo, do impacto, dos

resultados). A avaliação processual pretende saber como o programa está a ser implementado,

permite a detecção precoce de problemas de implementação e possibilita fazer correcções. A

qualidade do processo pode ser determinada por vários métodos, quer quantitativos

(inquéritos, exames, cálculos sobre serviços prestados) quer qualitativos (fiscalização

administrativa; contratos e outras provas; observações externas ou independentes). O

principal objectivo da avaliação é saber o que aconteceu como resultado da implementação do

programa (a avaliação do impacto, ou seja, o efeito imediato que o programa, ou alguns

aspectos destes, tem nos comportamentos alvo e nos respectivos factores predisponentes,

capacitadores e de reforço).

É boa norma decidir a ordem de prioridades relativamente aos três níveis, considerar a

evidência existente e a certeza relativa das relações causais entre o processo, o impacto e os

resultados. Também se deve ter em consideração que os resultados de avaliação podem ser

atribuíveis a outros factores, que não o método ou programa de IEC que está a ser avaliado.

87

A validade interna de uma avaliação está relacionada com a segurança de que os

resultados obtidos, a partir de uma avaliação, possam ser atribuíveis à intervenção que está a

ser avaliada. A validade externa refere-se à segurança de que a intervenção possa produzir

efeitos semelhantes em qualquer outro local, sob condições idênticas.

Os avaliadores devem estar atentos à possibilidade de ameaças, tanto à validade

interna como à externa e de seleccionarem esquemas de avaliação que minimizem os seus

efeitos. É preciso contar com os erros na organização e desenvolvimento dos programas,

devido a acções inconsistentes, recolha de dados inadequada, dificuldades na interpretação e

avaliação de dados invalidando os resultados da avaliação.

A eficiência das intervenções em promoção e educação para a saúde, dependem em absoluto de um adequado processo de avaliação. Quase todos os teóricos desta área concordam que através da avaliação se pode chegar a uma compreensão crítica e reflectida sobre as mudanças ocorridas e o custo-benefício das actividades desenvolvidas.

As estratégias planificadas, com atenção aos processos avaliativos, têm permitido o desenvolvimento da investigação sobre diversos factores psicossociais e sócio-familiares, ao mesmo tempo que abre caminho a uma profunda reflexão sobre a intervenção educativa e à pedagogia social. O maior problema de qualquer intervenção é reduzir-se a acções pontuais, insuficientemente planificadas e sem continuidade temporal, a partir dos indicadores de avaliação.

No capítulo seguinte referimos a necessidade de conciliar os processos de formação e intervenção com a metodologia de investigação. Produzir conhecimento científico e aplicá-lo aos processos de promoção e educação para a saúde, é o caminho desejado para almejar efectivos ganhos em saúde.

5 - INVESTIGAÇÃO EM EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE

De acordo com o Plano Nacional de Saúde, Ministério da Saúde (2004), a investigação

tem tido um baixo peso nas carreiras de saúde. A investigação não pode ser uma opção

secundária a par dos actos praticados e deve começar a contar como critério de relevo na

cultura da evolução profissional.

“A investigação tem tido um baixo peso nos critérios contemplados na evolução dos

profissionais de saúde, resultado de uma desvalorização absurda do valor curricular da

investigação ou das suas expressões mais quantificáveis (comunicações, congressos e

publicações) que são inviabilizadas perante cotações demasiado elevadas de itens de

apreciação e quantificação difícil, como seja competência técnico-profissional ou capacidade

e aptidão para a gestão e organização de serviços” (pág.77).

O Estado propõe-se desenvolver um programa nacional de investigação em saúde,

valorizar eixos prioritários e procurar captar para os programas de saúde, profissionais de

várias áreas “com especial enfoque nos enfermeiros e técnicos superiores de saúde”, com

tempo autorizado pelas próprias instituições, para dedicar especificamente à investigação

(pág. 79).

5.1 – A educação para a saúde, linha prioritária de investigação

O incentivo à investigação e desenvolvimento em educação para a saúde, pode ser

uma mais valia para o sistema de saúde e para o aumento do capital de saúde das

populações

A educação para a saúde apresenta-se como um eixo prioritário de investigação em

saúde, uma vez que se demonstrou a necessidade de intervir cada vez mais em prevenção de

doença e promoção de saúde, intervindo de forma precoce na saúde materna e na saúde

infantil. A prevenção representa a possibilidade de aumentar os ganhos em saúde, melhorando

indicadores de morbilidade e evitando tempo de internamento e gastos em terapêuticas

dispendiosas. A promoção de boas estratégias de promoção e educação em saúde depende da

produção de conhecimento pertinente resultante de investigação científica rigorosa e actual.

89

Por sua vez, a investigação rigorosa implica massa crítica e investimento em unidades

ou grupos de investigação devidamente reconhecidos. Nestes últimos anos emergiu o conceito

de Unidade de Investigação que assenta na existência de uma equipa cujos elementos

desenvolvem a sua actividade de I&D , num determinado domínio científico ou tecnológico ou

em domínios de intervenção multidisciplinar, partilhando um ou mais propósitos comuns. De

acordo com o Regulamento do Programa de Financiamento Plurianual de Unidades de I&D

(2002), cada Unidade deve possuir a massa crítica necessária para alcançar os seus objectivos,

o que, em princípio, requer que seja integrada, no mínimo por três doutorados com currículos

científicos de mérito, sendo um deles o coordenador científico, o qual assegura a liderança

científica e é responsável pelas actividades de gestão. Uma Unidade pode organizar-se por

linhas de investigação em função do tipo de projectos que a integram e devem ser acolhidas

por Instituições de Ensino Superior que demonstrem competência para disponibilizar

instalações, infra-estruturas e recursos humanos.

As Unidades de Investigação têm como finalidade a produção científica, em ramos

específicos do saber. No entanto, essa produção científica que emerge das Unidades de

Investigação deve ser obrigatoriamente avaliada por uma comissão de peritos, principalmente

estrangeiros, com base em critérios internacionalmente aceites. A acreditação de Institutos,

Laboratórios e Unidades de Investigação é crucial para o princípio da equidade.

De acordo com o DL nº 205/2002 que aprova a Lei Orgânica do Ministério da Ciência

e do Ensino Superior, indica como uma das atribuições deste ministério: “ Promover a difusão

da informação científica e técnica e a cultura científica dos cidadãos” artigo 2 alínea g). Por

sua vez cabe especificamente à Fundação para a Ciência e Tecnologia (artigo 20, 2) dar

continuidade a esse esforço de promover a cultura científica e tecnológica, apoiar e avaliar as

Unidades de Investigação.

Importa perceber que sem apoio e financiamento não há investigação científica viável

e útil. Comparando os dados relativos à percentagem do PIB dirigido à investigação,

verificamos que existe diferença entre a Europa (1,98%) em relação ao Japão (2,98%) ou

EUA(2,80%). Ao nível da Europa podemos verificar uma nítida desigualdade entre Portugal

(0,48%), Grécia (0,67%) e Espanha (0,96%) em contraste com a Suécia (4,27%), Finlândia

(3,49%) e Alemanha (2,49%).

A aposta em financiamentos de projectos orientados para a promoção e educação para

a saúde, deve ser uma aposta das políticas de educação e de saúde, claramente expressas no

Plano Nacional de Saúde. Por sua vez, as Universidades, as Escolas de Saúde e Escolas de

Enfermagem, deverão dar uma atenção cuidada aos curricula escolares, no sentido de

salvaguardar as condições de formação dos futuros educadores de saúde, de forma a que

desenvolvam competências para organizar, planear e executar acções e projectos de

intervenção, na prevenção e promoção da saúde das populações ao longo do ciclo vital, duma

forma integrada e continuada.

A inovação em EpS deve merecer cada vez maior atenção da parte da massa crítica de

investigadores, das instituições, ao promover investigação cujos resultados sejam transferíveis

para a prática. Encontramos já, na área da antropologia, pedagogia, psicologia da saúde, das

ciências da saúde em geral e da enfermagem em particular, muitos estudos reveladores de

inovação criativa orientados para promoção de saúde e a educação para a saúde, como os que

meramente a título de exemplo resumimos de seguida:

No Centro de Saúde, uma equipa de investigadores de Málaga, Santos, Herrera, Asensio e Jimenez (2005) elaboraram um estudo sobre a gestão partilhada entre médicos e enfermeiros em cuidados de saúde primários. A equipa propõe um sistema de organização dos Cuidados de Saúde Primários, de acordo com um modelo aberto em que diferentes agentes atendem os utentes de forma interligada, facilitando a fluidez no processo de cuidados com benefício para os utentes. O estudo analisa a relação entre tratamento médico versus cuidados e problemas biológicos versus sócio-sanitários, em função de diferentes cuidados (promoção de saúde; prevenção de doenças; cuidados curativos; cuidados de reabilitação; cuidados de suporte) e verificando o agente habitual que realiza esses cuidados, médico ou enfermeiro. No contexto escolar, Gorayed (2002), elabora um programa de intervenção para a promoção de habilidades de vida. As habilidades de vida são capacidades para comportamento adaptativo positivo. De acordo com o autor, a OMS propõe programas de ensino de habilidades de vida visando o desenvolvimento de comportamentos adaptativos e socialmente adequados em crianças e jovens, a fim de capacitá-los para negociar eficazmente com os desafios do quotidiano, especialmente os comportamentos que favorecem a saúde, pela transformação de conhecimentos, atitudes e valores em acções positivas. As habilidades de vida estudadas são: a decisão, resolução de problemas, pensamento criativo, pensamento crítico, comunicação eficaz, relacionamento interpessoal, auto-conhecimento, empatia, lidar com emoções e com o stress. Numa perspectiva de intervenção prática em contextos carenciados, um grupo de investigadores de “La Fundación Índex”, desenvolveram um projecto de recuperação da alimentação tradicional “afrocaribe” com objectivo de melhorar as condições alimentares no Jardim de Infância de Bocachica (Ilha de Tierrabomba, Cartagena de Índias, Colômbia), realizado com o apoio económico “ de la Diputación Provinvial de Jaén, Espanha, nos anos de 2001 a 2003. Os resultados permitiram recuperação dos Sabores de Bocachica como verificamos no relatório elaborado com a colaboração da Associação de Pais do Jardim Infantil Comunitário (2004). O mais interessante do projecto é precisamente a sua utilidade social, intervindo em contextos desfavoráveis,

91

no sentido de dar empowerment às famílias para resolver as questões de nutrição das suas crianças. A ênfase é colocada na situação vulnerável em termos de saúde, em que se encontram as pessoas dessa região, a partir do momento em que perderam saberes em torno do uso de alimentos tradicionais, em consequência de modernos processos de comercialização. Com este projecto foi possível recuperar sabores, produtos nutritivos esquecidos, e dietas regionais de grande valor nutritivo. É um exemplo como os profissionais de saúde podem intervir na promoção de saúde, investigando o património cultural, revitalizando o valor da diversidade, promovendo capacidades e competências gerando sinergia e solidariedade.

Os projectos de investigação orientados para a acção de forma sustentada, parecem ser

uma boa forma de encarar a acção de promoção e educação para a saúde, com absoluto

respeito pelas características específicas das populações alvo. Do ponto de vista da eficiência

e da eficácia, será necessário que os projectos de investigação sejam coerentes com as

prioridades, definidas pelos Programas Nacionais a desenvolver indicados pelo Plano

Nacional de Saúde (Ministério da saúde, 2004), como seja: o Programa Nacional de

Promoção da Saúde em Crianças e Jovens; Programa Nacional de Saúde Escolar; Programa

Nacional de Intervenção Integrada dobre Determinantes da Saúde Relacionados com Estilos

de Vida; Programa Nacional de Saúde e Ambiente, entre muitos outros).

Uma das estratégias para a formação de educadores de saúde, é importante que passe

também pela integração de equipas de investigação com projectos de investigação aplicada,

de forma a desenvolverem competências de investigação, de conceptualização, análise

reflexiva e intervenção fundamentada.

De seguida apresentamos o exemplo de um projecto de investigação em educação

para a saúde de crianças em idade escolar, que se enquadra nas orientações estratégicas dos

Programas Nacionais, estruturado de acordo com as indicações dos formulários de

candidatura a concursos de projectos de I&D, recomendados pela Fundação para a Ciência e

Tecnologia. Embora de uma forma resumida, e eventualmente questionável, explicitamos o

projecto em seus diferentes componentes, por se enquadrar na área da promoção e educação

em saúde, ter sido desenhado com a finalidade de diagnosticar situações de saúde de crianças

e em continuidade intervir de forma inovadora em educação para a saúde.

5.2 – Desenho de um projecto de investigação científica em educação para a saúde

Titulo do projecto: Percepções de Saúde e Estratégias Criativas de Educação para a

Saúde de Crianças em Idade Escolar

Este projecto inscreve-se na área das ciências da saúde e visa objectivos socio-

económicos de impacto na saúde humana. Está desenhado para um desenvolvimento temporal

de três anos, podendo ser replicado em anos posteriores sempre que se considerarem ganhos em

saúde significativos e interesse na área da produção de conhecimento científico.

O projecto está inscrito na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Domínio de

Enfermagem, acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, na linha de

investigação “Formação de profissionais de saúde e estratégias de educação para a saúde”.

Projecto de investigação aplicada, criativo e inovador, gerido por uma equipa

multidisciplinar, científica e pedagogicamente rigorosa, com experiência de investigação na

área de educação para a saúde de crianças. Como método superador de barreiras de

comunicação criança-a-criança e criança-adulto, recorre-se à linguagem expressiva desenho-

escrita, consensualmente considerado na literatura científica, como uma tecnologia educativa

privilegiada, para as crianças exprimirem e revelarem a sua visão de si e do mundo. O estudo

visa as crianças em idade escolar, dos 6 aos 12 anos, provenientes de diferentes Escolas do

Ensino Básico, e procura por um lado avaliar as percepções de saúde das criança

(considerando a sua própria saúde e a saúde envolvente) e por outro intervir e em educação

para a saúde nas escolas onde se diagnosticaram maiores necessidades específicas de saúde.

A equipa de investigação interdisciplinar organiza-se em função da massa crítica exigida para

a consecução dos objectivos do projecto. Motivar e aproximar um grupo de investigadores

experientes, de formação diversa, com produção científica relevante na área em estudo e

competências de desenvolvimento de investigação científica rigorosa, é o primeiro desafio que é

necessário vencer, determinante para o êxito de qualquer projecto de investigação credível.

Neste caso, tendo em conta os objectivos, as variáveis em estudo, os instrumentos a

implementar, os processos de intervenção a realizar e os contextos em que se pretende actuar,

considerou-se pertinente reunir um grupo de investigadores que demonstram no curriculum,

experiência de investigação e de formação na área da educação e da saúde. A equipa de

investigação ficou constituída por 5 investigadores, um dos quais, o coordenador científico do

93

projecto. Quatro dos investigadores possuem o grau de doutor e um o grau de mestre. Dois

residem na Região Centro do País, um reside no Sul, outro no Norte, e outro ainda em Espanha.

A localização geográfica dos investigadores é intencionalmente facilitadora do desenvolvimento

das actividades de investigação nesses mesmos contextos, ao longo do projecto. Para este

projecto foi considerada a necessidade de integrar, além da equipa principal, um conjunto de

consultores, especialistas em saúde infantil, psicologia e pedagogia, bem como colaboradores

que desenvolvem actividade em centros de saúde, especialmente enfermeiros de saúde escolar,

a fim de tornar exequível um modelo de intervenção significativo, participado e em contexto.

Relevância do Projecto: uma questão importante, que é preciso ter clara desde o início é

saber se o projecto se inscreve em eixos prioritários, que justificam o investimento, em

recursos humanos e materiais, considerando os resultados e repercussões que se esperam.

Em relação a este projecto, a equipa sublinha as indicações das políticas de educação e de

saúde, que colocam em relevo a necessidade de agir no plano estratégico da Educação para a

Saúde. Entende-se por Educação para a Saúde, a combinação planeada de experiências de

aprendizagem, realizada de forma a predispor, capacitar e reforçar o comportamento

voluntário que promove a saúde dos indivíduos, grupos e comunidades. As intervenções

estratégicas de educação para a saúde, podem ser mais eficazes na idade infantil e na

adolescência; os alicerces importantes da saúde dos adultos são estabelecidos na vida pré-

natal e na infância (OMS, 2002).

Ao seleccionar como alvo as crianças em contexto escolar, a equipa valoriza a

abordagem com base em settings, considerando a escola, tal como os lugares de trabalho e

lazer, como ambiente favorável à promoção e educação para a saúde. Por outro lado, a

intervenção no início da cadeia educativa, crianças de 6-12 anos, é facilitador das aquisições

de estilos de vida saudáveis. A relevância do projecto é também explicada pela necessidade

de inovação em pedagogia da saúde, o que implica investigação sobre processos inovadores

que favorecem a eficácia da EpS. Pretende-se promover a pedagogia da saúde infantil, dando

importância a estratégias educativas e métodos e técnicas pedagógicos adequados ao nível de

desenvolvimento da criança.

Estado d’Arte: Um projecto de investigação precisa de sustentação científica, as variáveis em

estudo precisam de ser conceptualizadas em função de contributos teóricos válidos, os

resultados devem ser discutidos em relação a um quadro teórico pertinente, comparando com

estudos similares já realizados.

Preferencialmente, os investigadores devem ter já desbravado aspectos importantes

dessa área em estudo, e revelar uma significativa produção científica.

Este projecto parte de uma investigação quasi-experimental, em que Rodrigues (2000) propõe e explica o conceito de “método eduterapêutico”, elegendo o desenho-escrita como tecnologia adequada para libertar a criatividade de crianças em contexto de mediação educativa e terapêutica. Posteriormente este método eduterapêutico foi adaptado à preparação para a cirurgia de crianças hospitalizadas (Rodrigues et al, 2002).

Estes estudos anteriores integram algumas ideias chave, comuns à maioria de outros

estudos de investigação realizados, disponíveis no universo do conhecimento e que seguem o

marco teórico (a primeira que o desenho é uma forma de expressão privilegiado da criança e

a segunda é que a percepção que a criança de 6 a 12 anos tem da sua própria saúde é um

indicador a considerar):

���� A criança é capaz de exprimir através dos desenhos ideias que não é capaz de expressar por palavras: Através dos desenhos a criança pode expressar sentimentos profundos bloqueados, resultantes de traumas (Burgess AW e Hartman CR, 1993); Pridmore (1996) desenvolveu no Botswana um método para explorar a expressividade da criança através do

método desenho-escrita;

Chinn and watson (1994) demonstram como se pode encorajar a criança a expressar ideias através de desenhos,

libertando os seus pensamentos e emoções;

Stafstrom CE, Rostasy K, Minster, a utilidade dos desenhos das crianças no diagnóstico da dor de cabeça

Sartain, Clarke e Heymen (2000) efectuaram um estudo qualitativo, entrevistando as crianças através da

técnica do desenho procurando entender os significados da palavra das crianças com doença crónica. Os

estudos com crianças hospitalizadas são diversificados, uma vez que a experiência de internamento é

normalmente uma experiência stressante.

Clatworth,, Simon e Tiedeman (1999) validaram instrumentos para medir o estado emocional da criança

em idade escolar, internada no hospital (Missouri Children’s Picture Séries (MCPS) de Sines et al e

Child Drawing: Hospital (CD:H).

Pridmore e Lansdown (1997), num estudo realizado numa escola primária de Londres, reflectem sobre o

desenho como uma forma de quebrar barreiras, facilitando a exploração das percepções de saúde das

crianças.

Parker e Logan (2000) estudaram as percepções das necessidades de saúde das crianças em idade escolar

e suas implicações na prática de cuidados de enfermagem.

95

���� A opinião que cada pessoa tem sobre o seu estado de saúde é um indicador

recomendado pela OMS para avaliação do estado de saúde das populações:

World Health Organization – Health interview surveys: towards international harmonization of methods and

instruments. Copenhagen: WHO Regional Publications European Series nº 58, 1996.

Riley, Anne W. et al (2004) – The Child Report Form of the CHIP-CE. Reliability and validity. Medical Care. V

42, nº 3

A fundamentação científica de um estudo implica um cuidadoso e criterioso caminho de acesso ao universo do conhecimento, respondendo a exigências de exaustividade e pertinência. O recurso às ferramentas da Web of Knowledge (science citation índex), permite conhecer os melhores autores de referência para um estudo, acedendo às suas obras, conhecendo impacto das revistas em que publicaram, as vezes que foram citados e os autores com que partilham as suas publicações.

Os formandos e investigadores de educação para a saúde necessitam de desenvolver as ferramentas de pesquisa de informação científica e técnica de forma a enriquecerem as sua indagações e o enquadramento conceptual dos seus estudos.

Objectivos do projecto:

- Avaliar as percepções de saúde e bem-estar das crianças em idade escolar com idades

compreendidas entre os 6 e 12 anos.

- Intervir em educação para a saúde das crianças, no contexto escolar, partindo do diagnóstico

das percepções de saúde e utilizando os princípios do método eduterapêutico

Fases de Desenvolvimento do Projecto:

a) Fase pré-teste: Inicialmente realizámos um estudo piloto, com 50 crianças

institucionalizadas, o que permitiu verificar as implicações éticas e demonstrou a

utilidade e adequação do método a crianças 6-12 anos idade, superando barreiras de

comunicação criança-criança e criança-adulto. As crianças representaram em desenho-

escrita coisas, situações boas e más para a saúde.

b) Fase inicial: o estudo das percepções de saúde desenvolve-se numa amostra ampla de

crianças que frequentam o primeiro ciclo de diferentes Escolas Básicas do Portugal e

Espanha.

c) Segunda fase: Todo o material recolhido é organizado, classificado e analisado. Esta

vasta informação permite compreender o panorama das percepções de saúde e doença

das crianças de diferentes dimensões.

d) Terceira fase: A análise das percepções e representações de saúde das crianças, e o

quadro teórico fundamental, conduzirá à selecção de settings (Escolas do Ensino

Básico portuguesas) cujo diagnóstico revela integrarem crianças com carências

específicas de saúde e com motivações evidentes para aprender coisas novas sobre

saúde. As Estratégias criativas de educação para a saúde, seguindo os pressupostos do

método eduterapêutico, focam aspectos significativos expressos pelas próprias crianças

nas suas realizações expressivas, como se pode constatar na explicação mais

pormenorizada na secção seguinte.

Instrumentos de medida

a) a percepção que a criança tem da própria saúde: Escala de Kindel de U Ravens-Sieberer e

M Bullinger; Child Health Illness Profile (CHIP- CE) de Riley et al (2001); QPSBE_C

(Rodrigues et al, 2005)

b) a avaliação que a criança faz dos envolventes externos de saúde (Ficha de Desenho/escrita

(Rodrigues, 2004)

Descrição do “método eduterapêutico”

aplicado à educação para a saúde de crianças em idade escolar

97

Este método segue os pressupostos do modelo significativo, participativo, criativo,

capacitador. Seleccionado um setting específico (escola), com a colaboração do professor,

procede-se ao estudo da percepção das crianças sobre o que entendem ser bom e mau para a

saúde das pessoas e do meio, recorrendo ao recurso expressivo do desenho infantil; por outro

lado analisam-se as percepções que as crianças têm da sua própria saúde, em diversas

dimensões recorrendo a questionários e escalas (CHIP-CE; QPSBE-C). Estes dados permitem

uma análise compreensiva de contexto e a identificação de intervenção educativa e de empowerment

em necessidades específicas das crianças. Organiza-se uma equipa de intervenção de campo

constituída por profissionais de saúde do exo-sistema, centro de saúde, em que se inscreve essa escola

ou setting e pelo professor, de modo a sistematizar a intervenção. Com os dados de análise das

percepções de saúde e os elementos digitalizados dos desenhos das crianças, prepara-se uma bateria de

imagens, intencionalmente dirigidas para as ideias que se pretendem aclarar. No processo de

visualização das imagens, a criança interage com mensagens expressivas que lhe são familiares, e

ideias que lhe são significativas, gerando um efeito espelho, que abre a possibilidade dos profissionais

de saúde iniciarem um processo de incentivo à questionação, procurando em continuidade, devolver o

oportuno e adequado retorno educativo e terapêutico. As sessões não devem ser longas. Deve no

entanto contratuar-se com o professor, uma estratégia de infusão curricular, de modo a que durante as

aulas ao longo do ano escolar transversalize assuntos do programa com problemáticas de saúde

previamente diagnosticadas.

Questões de investigação: No início do projecto definiram-se claramente objectivos e

procedimentos metodológicos, porém muitas questões se levantam à medida que se caminha.

Ao longo do percurso do estudo das percepções de saúde e das intervenções eduterapêuticas,

levantar-se-ão passo a passo novas questões de investigação pertinentes, como seja: Que

diferenças se verificam nas percepções de saúde das crianças considerando variáveis

atributo, e variáveis de contextos institucionais e regionais? Que diferenças se observam nos

envolventes de saúde percepcionadas pelas crianças e quais são as variáveis que lhe estão

associadas? Quais os contextos onde se verifica uma maior necessidade de intervenção em

educação para a saúde e quais os aspectos de saúde que indicam essa maior necessidade?

Nas escolas onde se verificaram intervenções eduterapêuticas, qual o seu efeito sustentado?...

Aspectos ético-legais a considerar: A protecção de dados e o respeito pela privacidade das

fontes implica o compromisso com regras e regulamentos. Actualmente é preciso ter em

conta, que qualquer intervenção na escola, deve obter a necessária autorização de diversas

instituições (Comissão Nacional de Protecção de Dados; Direcção Regional de Educação;

Direcção das Escolas; Associações de Pais). As dificuldades de investigação de campo

depende muito se a recolha de dados é ou não anonimizada, se existem ou não dados

susceptíveis de ferir direitos individuais.

Indicadores de realização previstos: Qualquer projecto de investigação deve encerrar uma

intenção de produzir conhecimento e gerar mudança. Com este projecto prevê-se a divulgação

de resultados em diferentes eventos e missões: Artigos em revistas internacionais; Artigos em

revista nacional; Comunicações em encontros científicos internacionais; Relatório científico;

Seminário ou Conferência; Teses de mestrado ou doutoramento

Resultados e repercussões: Diagnóstico de saúde das crianças em idade escolar; intervenções

em educação para a saúde das crianças, de contextos carenciados, a partir dos seus significados

e necessidades; envolver pais, professores e profissionais de saúde numa perspectiva de

intervenção sustentada em contexto; obter ganhos em saúde infantil devidamente demonstrados;

divulgação de dados científicos de interesse para educadores e profissionais de saúde, numa

perspectiva de investigação, formação e intervenção.

A importância de criar redes de projectos: A estratégia para aumentar a eficácia da

investigação passa por criar redes solidárias entre projectos e investigadores. Numa

perspectiva de optimização, os projectos podem organizar-se em rede, o que permite

desenvolver investigação em diferentes estádios de desenvolvimento humano, partilhar

esforços na organização, recolha de dados, análise e discussão de resultados, colaborar nos

processos de produção e divulgação científica, desenvolver instrumentos, criar teoria.

Exemplo de ligação em rede deste projecto a outros com afinidade. Se considerarmos como

ideia central a saúde das crianças, podemos organizar em rede 4 projectos de investigação

inscritos em 2005 na Unidade de Investigação UICiSa_dE:

99

Orçamento: O desenvolvimento de projectos de forma sustentada, numa perspectiva de

produção de conhecimento e intervenção prática, implica recursos humanos e materiais

significativos: recursos humanos; gastos com missões; consultores; aquisição de serviços e

manutenção; outras despesas correntes; despesas gerais (overheads); equipamento.

REDE DE PROJECTOS (exemplo)

Percepções de saúde e estratégias criativas de educação para a saúde de

A dor na criança

Crescer Saudável: avaliação de comportamentos de risco, para doenças cardiovasculares em crianças

Determinantes do consumo de álcool durante o desenvolvimento da criança e jovem

E.S

CONCLUSÃO E PERSPECTIVAS

Neste livro colocámos a ênfase no papel determinante da educação para a saúde, para

ganhos efectivos em saúde. Numa tentativa de clarificação conceptual, analisámos o campo

teórico da educação para a saúde, o significado da educação para a saúde, e o que se entende

por educador de saúde.

No processo de abordagem ás grandes questões de saúde, que preocupam

significativamente as sociedades modernas, e numa perspectiva de prevenção, as acções dos

educadores e promotores de saúde revelam-se cada vez mais determinantes. Embora, por

dever de cidadania todos sejam chamados a ajudar na construção de um mundo feliz e

saudável, nomeadamente através das atitudes e do exemplo de boas condutas, a verdade é que,

entre esse universo de actores, os profissionais de educação e de saúde têm condições

privilegiadas para exercer com mestria essa missão de promoção e educação para a saúde.

Partindo da convicção de que o território da área do conhecimento da educação para a

saúde tende a crescer e que o papel dos educadores de saúde se torna cada vez mais

pertinente, ao longo do texto fomos enfatizando a necessidade de se oferecer a esses

profissionais as ferramentas pedagógicas necessárias, para de uma forma sistemática serem

capazes de colocar em prática intervenções eficientes e eficazes na promoção da saúde das

populações.

Em capítulo próprio enunciaram-se algumas teorias e modelos e descreveram-se

métodos e técnicas pedagógicas fundamentadas cientificamente, e aplicadas na experiência

prática efectiva da formação de profissionais de saúde. A necessidade de formar

adequadamente os profissionais de saúde e de educação em pedagogia da saúde, resulta da

constatação da complexidade do comportamento humano e das dificuldades de mudar e

ultrapassar situações de risco. Da intenção de mudança à mudança efectiva vai uma grande

distância, que os educadores de saúde devem compreender e saber contornar através de

estratégias bem definidas e sustentadas.

O livro dedica ainda uma parte final à questão da investigação científica, como

exigência fundamental para a produção de conhecimento científico útil transferível para a

prática em educação para a saúde. O facto dos educadores de saúde desejarem integrar

101

equipas de investigação e projectos de intervenção estratégica sustentada em contexto, ajuda a

que desenvolvam competências de indagação e capacidade de envolvimento e integração no

meio onde desejam intervir. A investigação em educação para a saúde, deve ajudar a

desenvolver recursos de intervenção inovadores e determinantes para ganhos em saúde

sobretudo em populações com necessidades de saúde específicas.

Em encontros científicos internacionais assistimos ao aumento da divulgação de

estudos de investigação sobretudo de tipo qualitativo, com resultados interessantes sobre a

condição de populações excluídas, em consequência dos modernos fluxos migratórios. A todo

o momento desfavorecidos de Leste e de África, tentam entrar na Península Ibérica, muitas

vezes em barcaças, sem condições mínimas, por vezes com graves problemas de saúde e sem

documentos para se fixar e trabalhar. As abordagens a questões de saúde transculturais, são

cada vez mais uma evidência a que os profissionais de saúde devem dar atenção na prática de

cuidados e na investigação.

Numa perspectiva de orientação futura, entendemos ser necessário incentivar o

desenvolvimento de projectos de investigação socialmente relevantes, de encontro aos

problemas crescentes dos povos e da civilização, promovendo projectos de investigação na

área da educação para a saúde, que visem ajudar a prevenir problemas de saúde e a gerar

qualidade de vida, com especial atenção aos socialmente excluídos. Ao mesmo tempo, é

imprescindível criar condições favoráveis à formação humana e pedagógica dos educadores

de saúde, de forma a que se empenhem em projectos de investigação científica útil e

promovam com visão e de forma criativa, programas de intervenção orientados para os mais

complexos problemas de saúde das pessoas e das comunidades, assumindo a EpS como uma

missão prioritária para este século.

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