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Autoria e colaboração

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Barcellos KunenGraduada pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gas-troenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Ser-vidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de espe-cialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Fabio Colagrossi Paes BarbosaGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Residente em Cirurgia Geral pela Santa Casa de Campo Grande e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Mestre e dou-tor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), do Colégio Brasileiro dos Cirurgiões (CBC) e do Capítulo Brasil da International Hepato-Pancreato-Biliary As-sociation (IHPBA). Professor adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMS e professor titular da Universidade Anhanguera-Uniderp. Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul.

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avan-çado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de San-tos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de es-pecialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em

Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Can-cerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasi-leira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Ar-naldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Colo-proctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Di-gestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Bra-sileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Co-loproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Ca-margo.

Atualização 2017

Fabio Colagrossi Paes Barbosa

José Américo Bacchi Hora

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ................................................................ 15

1. Anatomia ......................................................................16

2. Fisiologia ..................................................................... 23

Resumo ............................................................................ 26

Capítulo 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico .................................................27

1. Introdução .................................................................. 28

2. Defi nição ..................................................................... 28

3. Fisiopatologia ............................................................ 28

4. Diagnóstico .................................................................32

5. Tratamento clínico ................................................... 38

6. Tratamento cirúrgico ..............................................40

7. Complicações ............................................................ 43

Resumo ............................................................................ 46

Capítulo 3 - Afecções motoras do esôfago .....47

1. Acalasia idiopática e megaesôfago .....................48

2. Síndrome de Boerhaave ........................................55

3. Espasmo difuso do esôfago e esôfago “em quebra-nozes” ............................................................57

4. Esclerose sistêmica ................................................60

Resumo ............................................................................. 61

Capítulo 4 - Afecções mecânicas do esôfago ............................................................... 63

1. Anéis esofágicos .......................................................64

2. Membranas esofágicas ......................................... 65

3. Divertículos de esôfago ......................................... 66

4. Síndrome de Mallory-Weiss ................................. 69

5. Estenose cáustica .................................................... 70

6. Esofagite eosinofílica ..............................................74

Resumo .............................................................................76

Capítulo 5 - Câncer de esôfago ......................77

1. Epidemiologia ............................................................ 78

2. Fatores etiológicos .................................................. 78

3. Anatomia patológica ............................................... 79

4. Quadro clínico e diagnóstico ................................ 82

5. Estadiamento ............................................................ 83

6. Tratamento ................................................................ 86

Resumo ............................................................................ 94

Capítulo 6 - Anatomia e fi siologia do estômago ............................................................95

1. Anatomia ..................................................................... 96

2. Fisiologia ................................................................... 102

Resumo .......................................................................... 108

Capítulo 7 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...109

1. Defi nições ..................................................................110

2. Epidemiologia...........................................................110

3. Classifi cação ..............................................................111

4. Fisiopatologia ........................................................... 112

5. Diagnóstico ............................................................... 114

6. Tratamento ............................................................... 115

7. Helicobacter pylori ...................................................117

Resumo .......................................................................... 120

Capítulo 8 - Doença ulcerosa péptica ......... 121

1.Introdução ..................................................................122

2. Epidemiologia...........................................................122

3. Etiologia .....................................................................122

4. Úlcera gástrica .........................................................123

5. Úlcera duodenal ...................................................... 131

6. Úlceras atípicas ...................................................... 134

7. Complicações das úlceras pépticas ....................135

Resumo .......................................................................... 138

Capítulo 9 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .........................................139

1. Introdução ................................................................140

2. Defi nição e classifi cação ..................................... 140

3. Indicação ................................................................... 141

4. Técnicas operatórias ..............................................143

5. Vias de acesso ......................................................... 148

6. Complicações pós-operatórias .......................... 148

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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7. Resultados ................................................................ 149

8. Cirurgia metabólica ............................................... 150

Resumo .......................................................................... 150

Capítulo 10 - Síndromes pós-operações gástricas ............................................................ 151

1. Introdução .................................................................152

2. Deiscências e fístulas ............................................ 154

3. Úlceras recidivadas ............................................... 154

4. Gastroparesia ..........................................................155

5. Síndrome de dumping ........................................... 155

6. Gastrite alcalina ......................................................157

7. Síndrome da alça aferente .................................. 158

8. Síndrome da alça eferente ................................. 158

9. Conclusão ..................................................................159

Resumo .......................................................................... 160

Capítulo 11 - Neoplasia gástrica benigna e maligna .............................................................. 161

1. Neoplasia gástrica benigna ..................................162

2. Adenocarcinoma gástrico .................................. 164

3. Linfoma gástrico .................................................... 180

Resumo .......................................................................... 182

Capítulo 12 - GIST ............................................183

1. Introdução ................................................................ 184

2. Patologia ................................................................... 184

3. Quadro clínico e diagnóstico................................185

4. Tratamento ...............................................................187

Resumo ......................................................................... 189

Doença do refluxo gastroesofágico

Fábio CarvalheiroEduardo BertolliYeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, será abordada a doença do refluxo gas-troesofágico (DRGE), doença extremamente comum na prática clínica diária que decorre de fluxo retró-grado de conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgão adjacentes. Os principais mecanismos fisio-patológicos relacionados são relaxamento transitório do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI), que aumenta com a distensão gástrica e a posição ortostática, hipotonia do EEI (pressão <10mmHg), ruptura anatômica da jun-ção esofagogástrica (presença de hérnias hiatais por deslizamento, paraesofágicas ou mistas), obesidade (aumento da pressão intragástrica, predisposição a hérnias hiatais e aumento na frequência de relaxamen-tos transitórios do EEI) e outras causas (intervenções cirúrgicas como cardiomiotomias, vagotomias e gastrec-tomias, exercícios físicos intensos, gravidez, tosse), além de diminuição do tempo de esvaziamento esofágico e falha nos mecanismos de defesa contra a injúria esofá-gica. À investigação da história e manifestações clínicas devem ser somadas a endoscopia digestiva alta para o diagnóstico de esofagite e pHmetria para o diagnóstico de refluxo ácido, sendo a manometria padrão-ouro para a visualização de disfunções esofágicas. Questões, em geral, cobram as classificações endoscópicas: de Savary--Miller modificada e de Los Angeles, esta mais difundida. O tratamento clínico abarca mudança comportamen-tal, e o farmacológico preconiza o uso de inibidor da bomba de prótons em dose plena, pelo período de 4 a 8 semanas. O tratamento cirúrgico está indicado para impossibilitados de darem continuidade ao tratamento clínico, pacientes com necessidade de tratamento con-tínuo, aqueles com menos de 40 anos que optam pela cirurgia e refratários ao inibidor, com confirmação pelo exame de pHmetria de 24 horas e que têm condições cirúrgicas. O procedimento utiliza a fundoplicatura total tipo Nissen ou parcial tipo Toupet-Lind. Nas provas, o assunto é bastante abordado, principalmente em seus aspectos de diagnóstico e indicação de tratamento clí-nico ou cirúrgico.

2Rodrigo Biscuola GarciaLúcia C. Barcellos Kunen

sic gastroenterologia28

1. IntroduçãoA doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma das desordens mais comuns na prática clínica. Uma revisão sistemática evidenciou que a prevalência de DRGE (pirose e/ou regurgitação pelo menos 1 vez por semana) no mundo ocidental foi entre 10 e 20% e menor do que 5% na Ásia. No Brasil, um estudo de base populacional mostrou prevalência de pelo menos 12%.

2. DefiniçãoA DRGE é uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando variável espectro de sintomas e/ou sinais esofágicos e/ou extraesofágicos, associados ou não a lesões teciduais (III Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico).

3. FisiopatologiaA DRGE surge da quebra do equilíbrio entre os fatores de proteção e de agressão, em associação à falha dos mecanismos de contenção do refluxo. A extensão dos sintomas e a injúria mucosa são proporcionais à frequência dos eventos de refluxo, à duração da acidificação da mu-cosa e à potência cáustica do fluido refluído. A integridade da mucosa em indivíduos normais reflete um balanço entre os fatores agressores (refluxo ácido, potência do refluxato) e os fatores de proteção (clarea-mento ácido esofágico, integridade da mucosa).

Figura 1 - Fisiopatologia da doença do refluxo gastroesofágico

ImportanteO mecanismo dominante

do DRGE varia como função da severidade da

doença. O relaxamento transitório do EEI predo-mina na doença leve, e os

mecanismos associados à hérnia hiatal e/ou

fraqueza esfincteriana predominam na doença

mais severa.

A - Relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior

É responsável por essencialmente todos os episódios em indivíduos com pressão do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) normal no mo-mento do refluxo. Ocorre sem associação à contração faríngea, não é acompanhado por peristalse esofágica e persiste por períodos mais longos (10 segundos) do que os relaxamentos do EEI induzidos pela deglutição.

DicaA frequência dos relaxa-

mentos transitórios do EEI está aumentada na distensão gástrica e na

posição ortostática, que é a posição em que mais

ocorrem os eventos de refluxo.

O relaxamento transitório é uma resposta motora integrada envol-vendo não somente o relaxamento do EEI, mas também a inibição da crura diafragmática, o encurtamento do esôfago pela contração da sua musculatura longitudinal e a contração do diafragma costal. É um re-flexo ativo mediado pelo vago. A hipótese é que o fator determinante para o refluxo não seja o número aumentado de relaxamentos transitó-rios, e sim uma proporção aumentada de relaxamentos associados ao refluxo ácido, oposto àquele refluxo somente gasoso.

Tratamento cirúr-gico da obesidade mórbida

José Américo Bacchi Hora

Com o aumento de pessoas se submetendo à chamada cirurgia bariátrica, e já com tempo razoável de acompa-nhamento desde a sua implementação, tal assunto tem caído cada vez mais nos concursos médicos – em Cirurgia, Clínica Médica e Medicina Social e Preventiva. Estudos da década de 1990 indicam que cerca de 90% dos sub-metidos ao tratamento clínico para a obesidade – dietas, spas etc. – apresentam recidiva em até 5 anos. A cirur-gia bariátrica é, hoje, o tratamento com resultados mais expressivos e duradouros para a obesidade mórbida, com melhora objetiva das comorbidades, como hiper-tensão arterial, diabetes mellitus, úlceras nos membros inferiores, perfil lipídico alterado, insuficiência respira-tória, pseudotumor cerebral etc., e traz incremento na qualidade de vida, na autoestima, no humor e na afe-tividade interpessoal. Em 1999, o Ministério da Saúde reconheceu a gastroplastia como um dos procedimentos cobertos pelo Sistema Único de Saúde, estabelecendo os seguintes critérios para indicação: portadores de obesidade de grandes proporções, com duração >2 anos, com IMC >40kg/m2 e resistente aos tratamentos conservadores (dietas, medicamentos, exercícios e psi-coterapia) e obesos com IMC >35kg/m2 portadores de doenças associadas (diabetes, hipertensão, artropatias, apneia do sono e hérnia de disco) que tenham situação clínica agravada pela obesidade. Quanto ao tratamento, podem-se dividir as operações em restritivas, disabsor-tivas e mistas, todas com vantagens e desvantagens, e podem ser realizadas por videolaparoscopia. Quanto às restritivas, vem ganhando força a gastroplastia vertical com bandagem, que consiste na septação do estômago em uma bolsa proximal superior rente à pequena cur-vatura e de capacidade de 20 a 40mL, envolvida uma banda inelástica. Já o balão intragástrico visa à sensação de saciedade precoce, diminuindo o volume de alimentos ingeridos. É usado comumente no preparo pré-opera-tório de obesos e, por ser totalmente reversível e não ser cirúrgico, pode permanecer de 6 a 8 meses. A banda gástrica, também reversível, consiste na implantação de uma prótese de silicone circular inflável ao redor da porção mais proximal do estômago, criando pequena cavidade calibrada por um balão intragástrico de volume predeterminado, fixada ao estômago por meio de pon-tos gastrogástricos entre as partes proximal e distal à prótese, de modo a impedir ou dificultar sua migração. A gastrectomia vertical (ou “em manga”, longitudinal ou sleeve) torna o estômago residual em tubo com cerca de 1cm de largura, a partir da cárdia até a incisura angula-ris pela pequena curvatura, e limita a câmara gástrica para cerca de 50 a 200mL de volume. As técnicas disabsortivas só têm caráter histórico e não são mais recomendadas. Já as mistas são as mais realizadas no

9

Brasil e nos Estados Unidos, e há uma associação entre as técni-cas restritivas e disabsortivas, sendo considerada padrão-ouro nos Estados Unidos a derivação gastrojejunal (Fobi-Capella). A operação consiste na criação de pequena câmara gástrica proximal junto à pequena curvatura, separada do restante do estômago; a parte distal deste, o duodeno e os primeiros 50cm do jejuno ficam excluídos do trânsito alimentar. A alça distal da enterotomia realizada a 50cm do ângulo de Treitz é passada ao andar superior do abdome por via transmesocólica e interposta entre as 2 câmaras gástricas. Então, são feitas a gastrojejunoa-nastomose terminolateral e a anastomose enteroentérica. Há modificações funcionais e hormonais do tubo digestivo, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou a reversão das comorbidades metabólicas, em especial sobre o diabetes tipo 2. Outra técnica mista é a derivação biliopancreática (Scopi-naro), de maior efeito disabsortivo, em que se faz gastrectomia horizontal com coto gástrico de 200 a 400mL de capacidade. A colecistectomia é feita rotineiramente nesta técnica. Por fim, o duodenal switch, como é mais conhecida essa operação, con-siste em gastrectomia vertical, retirando-se parte do estômago relacionada à grande curvatura gástrica, com preservação de toda a pequena curvatura, secção do duodeno em sua 1ª por-ção, sepultamento do coto duodenal, duodenoileoanastomose terminoterminal e anastomose ileoileal. A mortalidade é de 0,1 a 1%. Complicações pós-cirúrgicas podem acometer aqueles com mais de 65 anos, IMC >55kg/m2 e múltiplas comorbidades. Complicações tardias podem ser nutricionais, psiquiátricas ou abdominais e geralmente têm sua incidência subestimada. E as complicações nutricionais são maiores nas operações mistas do que nas exclusivamente restritivas, sobressaindo-se a anemia ferropriva e a deficiência de microelementos, como o cálcio, o zinco e as vitaminas do complexo B.

sic gastroenterologia140

1. Introdução

Figura 1 - Paciente com obesidade mórbida

A prevalência da obesidade vem aumentando de modo significativo nas últimas décadas. Atualmente, estima-se que 10% dos brasileiros sejam obesos. Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde, a incidência de obesidade infantojuvenil no país cresceu 240% nos últimos 20 anos. Hoje, a obesidade é considerada uma epidemia mundial: atinge 600 mi-lhões de pessoas no mundo, 30 milhões somente no Brasil. As doen-ças relacionadas figuram entre as principais causas de mortalidade nos países desenvolvidos e têm sua incidência aumentada em nosso meio. No Brasil, foram realizadas cerca de 72.000 operações bariátri-cas em 2012, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica.

Aqueles com mais de 45kg superiores ao peso ideal ou com Índice de Massa Corpórea (IMC) >40kg/m2 são classificados como portadores de obesidade mórbida. A perda da qualidade e a diminuição da expecta-tiva de vida nesse subgrupo, associadas aos altos índices de ganho de peso novamente com a terapêutica conservadora, fazem que o trata-mento cirúrgico seja considerado.

2. Definição e classificação A obesidade pode ser definida como alteração da composição corpó-rea, com determinantes genéticos e ambientais, traduzida pelo excesso de peso relativo ou absoluto das reservas corpóreas de gordura, que ocorre quando, cronicamente, a oferta de calorias é maior do que o gasto de energia corpórea e que resulta, com frequência, em prejuízos significativos para a saúde. Inúmeras classificações foram propostas para a obesidade (Tabela 1). O IMC, que é a massa do indivíduo dividida pelo quadrado da altura, definido em kg/m2, é utilizado para classifica-ção em diversas categorias (Tabela 2).

Tabela 1 - Classificação sugerida pela American Society for Metabolic and Bariatric Surgery

Eutrofia <25kg/m2

Sobrepeso 25 a 30kg/m2

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ROEN

TERO

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A VO

L. 2

QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do intestino delgado ................................................................ 157

Cap. 2 - Constipação intestinal .................................... 157

Cap. 3 - Diarreias agudas e crônicas .......................... 159

Cap. 4 - Anatomia e fi siologia do cólon .....................164

Cap. 5 - Doenças infl amatórias intestinais .............. 165

Cap. 6 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico ......................................170

Cap. 7 - Doenças orifi ciais.............................................. 173

Cap. 8 - Doença polipoide .............................................178

Cap. 9 - Neoplasias do intestino delgado ................. 181

Cap. 10 - Câncer de cólon e reto .................................. 181

Cap. 11 - Câncer de canal anal ......................................186

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do intestino delgado ................................................................189

Cap. 2 - Constipação intestinal ....................................189

Cap. 3 - Diarreias agudas e crônicas .......................... 192

Cap. 4 - Anatomia e fi siologia do cólon ....................200

Cap. 5 - Doenças infl amatórias intestinais .............200

Cap. 6 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico ..................................... 207

Cap. 7 - Doenças orifi ciais..............................................212

Cap. 8 - Doença polipoide .............................................218

Cap. 9 - Neoplasias do intestino delgado ................ 222

Cap. 10 - Câncer de cólon e reto ................................. 222

Cap. 11 - Câncer de canal anal ..................................... 229

Índice

Gast

roen

tero

logi

a Q

uest

õesQuestões

Gastroenterologia

Anatomia e fi siologia do intestino delgado

2015 - UFRJ1. Octreotida, análogo da somatostatina, tem, entre suas funções reguladoras:a) aceleração do esvaziamento intestinalb) estimulação de enzimas pancreáticasc) diminuição da absorção de água no tubo digestivod) bloqueio da secreção de gastrina

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UNIFESO2. Das seguintes porções do duodeno, aquela que recebe as secreções dos ductos colédoco e pancreático é:a) 1ª porção; porção superiorb) 2ª porção; porção descendentec) 3ª porção; porção horizontald) 4ª porção; porção ascendentee) 5ª porção; porção fantasmagórica


2015 - FHEMIG 3. P.F.S., de 23 anos, motoboy, foi vítima de acidente por arma de fogo, com perda de praticamente todo o íleo. Ele poderá ter como consequência todos os eventos a seguir, exceto:a) aparecimento de esteatorreiab) não absorção de vitamina B12c) risco aumentado de formação de cálculos biliar e

renald) seu duodeno e jejuno assumirão as características ab-

sortivas do íleo


2014 - PUC-PR 4. Com relação à anatomia vascular abdominal, assinale a alternativa correta:a) a artéria hepática comum divide-se em artéria hepá-

tica própria e artéria gástrica esquerdab) as artérias jejunais e ileais originam-se da convexida-

de (lado esquerdo) da artéria mesentérica inferior

c) o tronco celíaco é a artéria da parte caudal do intesti-no anterior e, em pelo menos metade dos casos, divi-de-se em artéria gástrica esquerda, artéria esplênica e artéria hepática comum

d) a veia porta é formada pela junção das veias mesen-térica superior e pancreática atrás do colo do pân-creas

e) a veia gonadal direita (testicular ou ovárica) e a veia suprarrenal direita frequentemente desembocam na veia renal direita


2014 - UEPA5. Consideram-se complicações pós-operatórias tardias da cirurgia gastroduodenal:a) lesão esplênica, complicações hemorrágicas e lesão

esofágicab) desconexão esofagogástrica, deiscência e fístulas e

lesão diafragmáticac) úlceras anastomóticas, complicações obstrutivas e

alterações disabsortivas e nutricionaisd) pneumotórax, complicações funcionais e lesão de

cólone) hematoma hepático, complicações obstrutivas e le-

sões vasculares


Constipação intestinal

2016 - UNIFESP6. Um menino de 8 anos há 1 ano apresenta perda diá-ria de fezes amolecidas em pequena quantidade e que borram a veste íntima, de 1 a 2 vezes ao dia. Evacua a cada 4 a 5 dias, fezes que entopem o vaso, sempre com esforço e dor e eventualmente sangue nas fezes. Nos úl-timos meses, está muito agressivo e não quer ir à escola, por sofrer bullying. Palpação abdominal revela massa abdominal no hipogástrio, e toque retal revela presença de fezes em grande quantidade na ampola retal. Qual é a conduta?a) estabelecer o diagnóstico de encoprese e realizar en-

caminhamento para psicóloga

ComentáriosGastroenterologia

Anatomia e fi siologia do intestino delgado

Questão 1. A octreotida é um análogo da somatostati-na que inibe a liberação de serotonina e a secreção de gastrina, VIP, insulina, glucagon, secretina, motilina e polipeptídio pancreático. Também diminui o fluxo sanguíneo esplâncnico. Devido a essas ações, dimi-nui o esvaziamento intestinal, diminui a secreção de enzimas pancreáticas e aumenta a absorção de água no tubo digestivo, sendo usado para tratar diarreia aquosa e síndrome de dumping pós-gastrectomia, além de diarreia e flushing associados ao tumor car-cinoide.Gabarito = D

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A 1ª porção do duodeno é denominada su-perior ou bulbo duodenal.b) Correta. A 2ª porção do duodeno é descendente, e o ducto colédoco e ducto pancreático principal nela de-sembocam, formando a ampola hepatopancreática (am-pola de Vater).c) Incorreta. A 3ª porção do duodeno é horizontal.d) Incorreta. A 4ª porção do duodeno é ascendente.e) Incorreta. O duodeno é subdividido em 4 porções.Gabarito = B

Questão 3. Analisando as alternativas:a), b) e c) Incorretas. Chamamos síndrome do intestino curto quando a superfície absortiva do intestino delga-do remanescente é insufi ciente para suportar e manter a nutrição adequada. Ressecções do íleo terminal estão associadas à má absorção de vitamina B12. Também é o sítio de absorção dos ácidos biliares, levando a má ab-sorção de gordura (esteatorreia) e vitaminas lipossolú-veis, além de absorção aumentada de oxalato com a for-mação de cálculos renais. Também ocorre interrupção na circulação êntero-hepática, induzindo à formação de colelitíase. d) Incorreta. A adaptação intestinal seguindo a ressec-ção intestinal é altamente variável e é mais proeminente no íleo e, em menor extensão, no jejuno e no cólon.Gabarito = D

Questão 4. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A artéria hepática comum nasce do tronco celíaco e passa ao longo da margem superior do pân-creas em direção ao fígado. Seus principais ramos são a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria e a artéria gástrica direita.b) Incorreta. O suprimento arterial para o jejuno e o íleo deriva da artéria mesentérica superior.c) Correta. As artérias que se originam do tronco celíaco são a artéria gástrica esquerda, a artéria hepática co-mum e a artéria esplênica.d) Incorreta. A veia porta é formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica, dorsal ao colo do pâncreas, e passa posteriormente aos outros elementos do ligamento hepatoduodenal (artéria hepática e ducto biliar).e) Incorreta. A veia testicular direita e a veia suprarrenal direita costumam desembocar na veia cava inferior. Gabarito = C

Questão 5. As complicações intraoperatórias mais co-muns da cirurgia gastroduodenal são: eventos anesté-sicos, injúria intestinal, injúria hepática, injúria esplênica e de vasos maiores, bem como revisão da anastomose. São complicações precoces deiscência de anastomose, hemorragia, trombose venosa profunda, embolia pul-monar e complicações cardiovasculares e pulmonares (pneumonia e insufi ciência respiratória). As complicações tardias das cirurgias gastroduodenais mais comuns são: distensão do remanescente gástrico, estenose da anas-tomose, úlceras marginais, colelitíase, hérnia incisional, hérnia interna, síndrome do intestino curto, síndrome de dumping e defi ciências nutricionais e metabólicas. Gabarito = C

Constipação intestinal

Questão 6. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A incontinência fecal, também referida como encoprese, refere-se à passagem involuntária ou involuntária de fezes em locais inapropriados em crian-ças com mais de 4 anos. Na maioria das vezes, o pro-blema está associado a constipação de base. Avaliação

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Autoria e colaboração · Membro titular do CBC e da Sociedade Brasi ... loproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela ... Fisiopatologia