Autoria e colaboração - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Lúcia Cláudia Barcellos Kunen Graduada pela Faculdade de Medicina da Universida- ... Rafael Izar Domingues da Costa. Graduado

SICCL

ÍNIC

A CI

RÚRG

ICA

GAST

ROEN

TERO

LOGI

A VO

L. 1

Autoria e colaboração

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Barcellos KunenGraduada pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gas-troenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Ser-vidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de espe-cialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Fabio Colagrossi Paes BarbosaGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Residente em Cirurgia Geral pela Santa Casa de Campo Grande e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Mestre e dou-tor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), do Colégio Brasileiro dos Cirurgiões (CBC) e do Capítulo Brasil da International Hepato-Pancreato-Biliary As-sociation (IHPBA). Professor adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMS e professor titular da Universidade Anhanguera-Uniderp. Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul.

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avan-çado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de San-tos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de es-pecialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em

Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Can-cerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasi-leira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Ar-naldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Colo-proctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Di-gestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Bra-sileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Co-loproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Ca-margo.

Atualização 2017

Fabio Colagrossi Paes Barbosa

José Américo Bacchi Hora

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ................................................................ 15

1. Anatomia ......................................................................16

2. Fisiologia ..................................................................... 23

Resumo ............................................................................ 26

Capítulo 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico .................................................27

1. Introdução .................................................................. 28

2. Defi nição ..................................................................... 28

3. Fisiopatologia ............................................................ 28

4. Diagnóstico .................................................................32

5. Tratamento clínico ................................................... 38

6. Tratamento cirúrgico ..............................................40

7. Complicações ............................................................ 43

Resumo ............................................................................ 46

Capítulo 3 - Afecções motoras do esôfago .....47

1. Acalasia idiopática e megaesôfago .....................48

2. Síndrome de Boerhaave ........................................55

3. Espasmo difuso do esôfago e esôfago “em quebra-nozes” ............................................................57

4. Esclerose sistêmica ................................................60

Resumo ............................................................................. 61

Capítulo 4 - Afecções mecânicas do esôfago ............................................................... 63

1. Anéis esofágicos .......................................................64

2. Membranas esofágicas ......................................... 65

3. Divertículos de esôfago ......................................... 66

4. Síndrome de Mallory-Weiss ................................. 69

5. Estenose cáustica .................................................... 70

6. Esofagite eosinofílica ..............................................74

Resumo .............................................................................76

Capítulo 5 - Câncer de esôfago ......................77

1. Epidemiologia ............................................................ 78

2. Fatores etiológicos .................................................. 78

3. Anatomia patológica ............................................... 79

4. Quadro clínico e diagnóstico ................................ 82

5. Estadiamento ............................................................ 83

6. Tratamento ................................................................ 86

Resumo ............................................................................ 94

Capítulo 6 - Anatomia e fi siologia do estômago ............................................................95

1. Anatomia ..................................................................... 96

2. Fisiologia ................................................................... 102

Resumo .......................................................................... 108

Capítulo 7 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...109

1. Defi nições ..................................................................110

2. Epidemiologia...........................................................110

3. Classifi cação ..............................................................111

4. Fisiopatologia ........................................................... 112

5. Diagnóstico ............................................................... 114

6. Tratamento ............................................................... 115

7. Helicobacter pylori ...................................................117

Resumo .......................................................................... 120

Capítulo 8 - Doença ulcerosa péptica ......... 121

1.Introdução ..................................................................122

2. Epidemiologia...........................................................122

3. Etiologia .....................................................................122

4. Úlcera gástrica .........................................................123

5. Úlcera duodenal ...................................................... 131

6. Úlceras atípicas ...................................................... 134

7. Complicações das úlceras pépticas ....................135

Resumo .......................................................................... 138

Capítulo 9 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .........................................139

1. Introdução ................................................................140

2. Defi nição e classifi cação ..................................... 140

3. Indicação ................................................................... 141

4. Técnicas operatórias ..............................................143

5. Vias de acesso ......................................................... 148

6. Complicações pós-operatórias .......................... 148

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ciru

rgia

do

Trau

ma

Que

stõe

s

Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

Ciru

rgia

do

Trau

ma

Com

entá

rios

7. Resultados ................................................................ 149

8. Cirurgia metabólica ............................................... 150

Resumo .......................................................................... 150

Capítulo 10 - Síndromes pós-operações gástricas ............................................................ 151

1. Introdução .................................................................152

2. Deiscências e fístulas ............................................ 154

3. Úlceras recidivadas ............................................... 154

4. Gastroparesia ..........................................................155

5. Síndrome de dumping ........................................... 155

6. Gastrite alcalina ......................................................157

7. Síndrome da alça aferente .................................. 158

8. Síndrome da alça eferente ................................. 158

9. Conclusão ..................................................................159

Resumo .......................................................................... 160

Capítulo 11 - Neoplasia gástrica benigna e maligna .............................................................. 161

1. Neoplasia gástrica benigna ..................................162

2. Adenocarcinoma gástrico .................................. 164

3. Linfoma gástrico .................................................... 180

Resumo .......................................................................... 182

Capítulo 12 - GIST ............................................183

1. Introdução ................................................................ 184

2. Patologia ................................................................... 184

3. Quadro clínico e diagnóstico................................185

4. Tratamento ...............................................................187

Resumo ......................................................................... 189

Afecções mecânicas do esôfago

Fábio CarvalheiroEduardo BertolliAllan Garms Marson

Neste capítulo, serão discutidas as chamadas afec-ções mecânicas ou obstrutivas do esôfago, bem como os anéis e as membranas esofágicas, os divertículos, a síndrome de Mallory-Weiss, a estenose cáustica e a esofagite eosinofílica. Os anéis e as membranas esofá-gicas são frágeis e finas estruturas que comprometem a luz esofágica parcial ou completamente. Os anéis eso-fágicos, por sua vez, são mais bem visualizados pelo Esôfago–Estômago–Duodeno (EED) e divididos em A (mais frequentes em crianças) e B (de Schatzki – mais frequentes em adultos). Quando sintomáticos, causam disfagia, e nesses casos o tratamento preferencial é obtido por dilatação endoscópica, recomendando-se inibidores da bomba de prótons. As membranas locali-zadas no esôfago cervical são mais frequentes e fazem parte da síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-Kelly. Acometem mais mulheres brancas entre a 4ª e a 7ª décadas de vida e se caracterizam pela presença de uma tríade composta por membrana esofágica, disfa-gia e anemia ferropriva. O tratamento clínico baseia-se na correção da anemia (ou doença de base) e, nos casos de disfagia, na dilatação endoscópica. Os divertículos são dilatações da parede do esôfago e classificados em verdadeiros, falsos ou intramurais, a depender de sua localização, com tratamentos e prognósticos especí-ficos. A síndrome de Mallory-Weiss caracteriza-se por lacerações longitudinais da mucosa no esôfago distal e no estômago proximal, usualmente associada a ânsia de vômito forçada e vômito. O exame para investigação é a endoscopia, e, no tratamento para sangramento ativo, pode ser realizada a terapia endoscópica com injeção de adrenalina ou esclerosantes (Ethamolin®) como mono-terapia, ou associadas ao tratamento térmico. Quanto à estenose cáustica, relaciona-se mais frequentemente a acidentes com crianças e tentativas de suicídio, e a substância cáustica leva a lesão esofágica em diferentes graus. As lesões podem ser classificadas em superficiais e profundas, e o quadro é de sialorreia e odinofagia. O tratamento agudo é sistemático, e a endoscopia diges-tiva alta é de extrema importância quando o paciente tem estabilidade. Já a esofagite eosinofílica está relacio-nada à presença de eosinófilos no esôfago. Os critérios diagnósticos são embasados em história clínica (dis-fagia, impactação alimentar), achados endoscópicos (esôfago “em traqueia”) e histologia (≥15 eosinófilos/campo de grande aumento). Todas essas situações são comumente cobradas em concursos médicos no que tange ao diagnóstico diferencial entre elas e, logo, as condutas adequadas em cada situação.

4Yeda Mayumi KubokiRodrigo Biscuola GarciaLúcia C. Barcellos Kunen

sic gastroenterologia64

1. Anéis esofágicosOs anéis e as membranas esofágicos são frágeis e finas estruturas que comprometem a luz esofágica parcial ou completamente. Os anéis eso-fágicos são mais bem visualizados pelo exame de Esôfago–Estômago–Duodeno (EED) e são divididos em anéis A e anéis B.

Os anéis A, também conhecidos como musculares, são raros, usual-mente vistos em crianças, a 2cm da junção escamocolunar e caracte-rizados por musculatura hipertrófica no corpo esofágico (corresponde à região mais forte do esfíncter esofágico inferior). O calibre varia du-rante a peristalse, distinguindo-os das estenoses pépticas ou do anel mucoso. Já os anéis B foram descritos por Schatzki como estruturas mucosas na transição anatômica esofagogástrica e que são macias, fi-nas (<4mm na extensão axial) e cobertas por mucosa escamosa acima e epitélio colunar abaixo. Acometem mais adultos e idosos, e a etiologia não está totalmente definida, mas a causa mais provável seria a agres-são repetida que o epitélio sofre durante a doença do refluxo gastroe-sofágico (DRGE). Também está presente em jovens usuários de drogas. Em um estudo, hérnia hiatal estava presente em 97% dos casos.

A - Quadro clínicoGeralmente são assintomáticos, sendo o anel B um achado de exame em 6 a 14% dos EEDs de rotina, sem necessidade de tratamento clínico ou cirúrgico. Os anéis sintomáticos correspondem somente a 0,5% de todos os exames, mas são responsáveis por 15 a 26% dos casos de dis-fagia esofágica.

DicaO anel de Schatzki

costuma ser sintomático quando o diâmetro

interno do anel é inferior a 13mm.

A disfagia é um sintoma importante, podendo variar de sólidos a líqui-dos, mas principalmente a sólidos. Dor em queimação é outra queixa devida à provável associação a DRGE, além da impactação de alimentos sólidos no local do anel.

B - PatogêneseA patogênese dos anéis é controversa; DRGE ou origem congênita têm sido propostas. Também é descrita associação a esofagite eosinofílica, apesar de nesta ser mais comum a presença de múltiplos anéis.

C - DiagnósticoOs estudos radiológicos e endoscópicos (Figura 1) são preferenciais no esclarecimento do diagnóstico complementar dos anéis.

DiagnósticoUma técnica adequada

do exame EED detecta os anéis esofágicos em 100%

dos casos (Figura 2).

Em muitos casos, a endoscopia pode não identificar o anel, de-vendo ser sempre solicitado o exame contrastado. Outra observação é que, eventualmente, o pa-ciente refere melhora da disfagia após o exame endoscópico. Figura 1 - Anel de Schatzki suficientemente apertado

para causar disfagia Fonte: UpToDate.

Síndromes pós-operações gástricas

José Américo Bacchi Hora

Neste capítulo, serão abordadas as complicações mais comuns após as gastrectomias. As gastrectomias foram as cirurgias mais realizadas na formação de inúmeros cirurgiões, e saber suas complicações é essencial para compreender como os pacientes podem evoluir. Nelas a extensão da ressecção gástrica dependerá do tamanho, do tipo e da localização da lesão, e a reconstrução do trân-sito alimentar pode ser feita de várias maneiras, sendo encontradas mais de 50 descrições diferentes em um só livro de Cirurgia – as mais utilizadas são a gastroduo-denoanastomose à Billroth I, a gastrojejunoanastomose à Billroth II e a gastro ou esofagojejunoanastomose associadas à jejunojejunoanastomose em Y de Roux. As complicações pós-gastrectomias podem ser preco-ces (deiscências e fístulas, as úlceras recidivadas ou de boca anastomótica e a gastroparesia), quando ocorrem no período de pós-operatório recente, nas primeiras semanas; ou tardias (síndrome de dumping, gastrite alcalina, síndromes da alça aferente e da alça eferente e os distúrbios nutricionais), se posteriores. Na deiscência e fístula, o diagnóstico pode ser confirmado por avalia-ção bioquímica do líquido drenado (dosagem de amilase e bilirrubinas) ou exames de imagem. Nas úlceras reci-divadas, para tratamento da hemorragia digestiva, o ideal é hemostasia endoscópica com métodos mecâni-cos (hemoclipe), dependendo das condições gerais do paciente. Em caso de úlcera recorrente, é importante fator de risco de recorrência a infecção persistente por H. pylori, que deve ser tratada. Na gastroparesia, podem ocorrer sensação de plenitude gástrica, distensão abdo-minal, eructações ou vômito. O quadro clínico, em geral, é autolimitado, e a observação é a melhor opção. A síndrome de dumping é a síndrome do esvaziamento gástrico acelerado e ocorre em menos de 1% dos subme-tidos a vagotomia gástrica proximal e em mais de 50% dos submetidos a gastrectomia parcial. O dumping pre-coce é a mais comum, com sintomas que se iniciam de 20 a 30 minutos após ingesta com sintomas de plenitude gástrica, náuseas, vômitos, eructações, cólicas abdo-minais e diarreia explosiva e sintomas vasomotores. O diagnóstico baseia-se na história clínica, e o tratamento se baseia na orientação dietética. O dumping tardio

10

ocorre em menos de 2% dos gastrectomizados, e os sintomas vasomotores são ocasionados, sobretudo, pela hiperinsuline-mia. O tratamento é realizado com prescrição de drogas que retardam a absorção de carboidratos e alterações na dieta. Em caso de gastrite alcalina, mais comum na reconstrução à Bill-roth II, o quadro clínico é de dor epigástrica e vômitos biliosos, os quais não aliviam a dor, e o tratamento consiste em pró-ciné-ticos e quelantes dos sais biliares, com conversão a cirurgia em caso de insucesso. Na síndrome da alça aferente, secundária à obstrução da alça aferente, na anastomose com o estômago ou mais comumente antes dela, após reconstrução à Billroth II, o quadro clínico clássico é de dor abdominal, depois das refeições, aliviadas por vômitos biliosos em jato. Caracteriza-se, também, por vômitos pós-prandiais de conteúdo alimentar, precedidos de náuseas e distensão abdominal. Usualmente, o tratamento clínico é feito com pró-cinéticos, fracionamento, modificação para dieta pastosa ou até uso de drenagem gástrica melhoram o quadro na fase aguda. Pela alta frequência de síndromes pós--gastrectomias entre submetidos a reconstrução à Billroth II, cada vez mais esse tipo de reconstrução vem sendo substituído pela em Y de Roux.

sic gastroenterologia152

1. IntroduçãoAs operações do estômago, além de acarretarem uma série de altera-ções no processo digestivo, podem gerar complicações com repercus-sões clínicas, algumas vezes tão importantes que alteram a qualidade de vida e colocam em xeque os benefícios da operação inicial.

Nas gastrectomias, a extensão da ressecção gástrica dependerá do ta-manho, do tipo e da localização da lesão (Figura 1). Lesões malignas da cárdia e da transição esofagogástrica são tratadas com gastrectomia total; as de corpo, antro e fundo podem ser manejadas com ressecções parciais (gastrectomia subtotal, 4/5, 3/4 ou 2/3). Lesões precoces e tu-mores benignos podem ser tratados por ressecções “em cunha”; doen-ças benignas, por antrectomia associada a vagotomia.

As vagotomias, por sua vez, podem ser realizadas de forma troncular, quando ambos os troncos vagais são seccionados; seletiva, se apenas os ramos que se dirigem ao estômago; ou superseletiva (de células pa-rietais), se só os ramos proximais.

Nas 3 primeiras, há denervação da região antropilórica, com compro-metimento do esvaziamento gástrico, sendo necessária a associação de um procedimento de drenagem, como a piloroplastia.

Figura 1 - (A) Área de ressec-ção na gastrectomia total e (B) área de ressecção nas gastrec-tomias subtotal (após o 2º vaso breve) e antrectomia (perpen-dicular à incisura angularis)

A reconstrução do trânsito alimentar pode ser feita de várias maneiras, sendo encontradas mais de 50 descrições diferentes em um só livro de Cirurgia. As mais utilizadas na prática diária são a gastroduodenoanas-tomose à Billroth I, a gastrojejunoanastomose à Billroth II e a gastro ou esofagojejunoanastomose associadas à jejunojejunoanastomose em Y de Roux (Figura 2).

A reconstrução à Billroth I (BI) é indicada, predominantemente, para afecções benignas como a obstrução pilórica. Caso haja necessidade de ressecção de grande parte do estômago (para que se tenha margem livre de neoplasias, por exemplo), a grande distância entre o coto gás-trico e o duodeno inviabiliza a técnica. Tem a vantagem de ser a recons-trução mais fisiológica, mantendo o trânsito alimentar pelo duodeno, e de necessitar de apenas 1 anastomose. Além disso, permite o acesso endoscópico à via biliar para colangiopancreatografia retrógrada en-doscópica (CPRE) caso seja necessário, o que é impossível em BII e no Y de Roux. Outra indicação é quando o paciente apresenta ingesta de soda cáustica com a chamada dupla lesão cáustica (no esôfago e no es-tômago). Nesse caso, realiza-se uma antrectomia com reconstrução à BI inicialmente para evitar a estenose antropilórica e posteriormente realizar a esofagocoloplastia. Caso a reconstrução fosse à BII ou Y de Roux, não seria possível subir o cólon para reconstruir o esôfago, ape-nas se for realizada uma reconstrução à BI inicialmente.

A técnica à BII, apesar de também contar com apenas 1 anastomose e o sepultamento do coto duodenal, tem o inconveniente da passagem do conteúdo hepatobiliopancreático pelo estômago, o que pode levar a gastrite alcalina e metaplasia intestinal, elevando o risco de câncer gástrico e de úlcera de boca anastomótica e facilitando o refluxo gas-troesofágico de componente biliar, que tem difícil controle. A intussus-cepção jejunojejunal também é relatada e se manifesta pela tríade de dor aguda de forte intensidade, vômitos biliosos seguidos por hema-têmese e massa palpável no epigástrio. Fica reservada a operações de urgência, por ser mais rápida do que a reconstrução em Y de Roux.

SIC

QUE

STÕ

ES E

CO

MEN

TÁRI

OS

GAST

ROEN

TERO

LOGI

A VO

L. 1

R 3

QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago .................... 5

Cap. 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico ............... 5

Cap. 3 - Afecções motoras do esôfago .......................... 9

Cap. 4 - Afecções mecânicas do esôfago ....................12

Cap. 5 - Câncer de esôfago ...............................................13

Cap. 6 - Anatomia e fi siologia do estômago ...............17

Cap. 7 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...................... 18

Cap. 8 - Doença ulcerosa péptica ................................ 20

Cap. 9 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .................................................................23

Cap. 10 - Síndromes pós-operações gástricas .........27

Cap. 11 - Neoplasia gástrica benigna e maligna .......30

Cap. 12 - GIST .......................................................................34

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ..................39

Cap. 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico .............39

Cap. 3 - Afecções motoras do esôfago ........................45

Cap. 4 - Afecções mecânicas do esôfago ...................49

Cap. 5 - Câncer de esôfago ...............................................51

Cap. 6 - Anatomia e fi siologia do estômago ..............57

Cap. 7 - Dispepsia e Helicobacter pylori ......................59

Cap. 8 - Doença ulcerosa péptica .................................62

Cap. 9 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .................................................................68

Cap. 10 - Síndromes pós-operações gástricas .........73

Cap. 11 - Neoplasia gástrica benigna e maligna .......78

Cap. 12 - GIST ...................................................................... 84

Índice

Ga

stro

ente

rolo

gia

-

Que

stõe

sR 3

QuestõesGastroenterologia

Anatomia e fi siologia do esôfago

2016 - UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA1. Devido às suas características, o esôfago é vascula-rizado por uma série de ramos arteriais. Na sua porção cervical, essa vascularização é realizada principalmente pela seguinte artéria: a) cervical transversa b) tireoidiana inferior c) vertebral d) carótida

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UFS - CLÍNICA CIRÚRGICA2. O Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) é mais precisa-mente referido como o mecanismo EEI ou a Zona de Alta Pressão esofágica distal (ZAP). São fatores que dimi-nuem o tônus da ZAP:a) gastrina e colecistocininab) histamina e meperidinac) atropina e hérnia de hiatod) metoclopramida e etanol


2013 - UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA3. Sobre o esfíncter esofágico superior, assinale a alter-nativa incorreta:a) mantém-se entreaberto em repouso, entre as deglu-

tições, eructações e vômitosb) possui fi bras de musculatura estriadac) sua pressão de repouso pode atingir aproximada-

mente 100mmHgd) seu relaxamento associa-se com tração laríngea ante-

riore) tem comprimento reduzido, variando de 2 a 4,5cm


2013 - AMP - CLÍNICA CIRÚRGICA4. Estruturas fi nas que parcial ou completamente com-prometem a luz esofágica em geral envolvem apenas a mucosa e parte da submucosa e são compostas de epi-télio de células escamosas acima e abaixo, diferente de outra estrutura esofágica, a qual é composta de epitélio esofágico acima e epitélio gástrico abaixo. Essa estru-

tura ainda tem como característica o não envolvimento com qualquer distúrbio da motilidade esofágica:a) anel de Schatzkib) divertículo de Zenkerc) divertículo epifrênicod) membrana esofágicae) estenose de Barrett


2012 - UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA5. A compressão extrínseca do tronco celíaco se dá por:a) ligamento arqueado mediano do diafragmab) ligamento suspensor do diafragmac) ligamento redondod) ligamento gastro-hepáticoe) ligamento lateral do diafragma


2011 - UFPE - CLÍNICA CIRÚRGICA6. O tratamento medicamentoso para o controle dos sintomas do refl uxo gastroesofágico é, geralmente, efe-tivo. Entretanto, fatores anatomofi siológicos podem atuar prevenindo o refl uxo da secreção gástrica para o esôfago. Nesse caso, assinale a alternativa correta:a) o esfíncter inferior do esôfago deve ter pressão e

comprimento normal, além de um número padrão de episódios transitórios de relaxamento, mesmo na au-sência da deglutição

b) a presença de hérnia hiatal não altera signifi cativa-mente a ação sinérgica do mecanismo esfi ncteriano, mas pode promover o refl uxo

c) o mecanismo de clareamento visa neutralizar o refl u-xo ácido e não depende do peristaltismo esofágico ou da quantidade de saliva

d) o retardo no esvaziamento gástrico concorre, apenas, para o desconforto retroesternal


Doença do refl uxo gastroesofágico

2016 - UNAERP - CLÍNICA CIRÚRGICA7. Nesse caso, o diagnóstico mais compatível é hérnia hiatal de:

Gas

troe

nter

olog

ia -

Com

entá

rios

R 3

ComentáriosGastroenterologia

Anatomia e fi siologia do esôfago

Questão 1. O esôfago superior é suprido por ramos das artérias tireóideas superior e, principalmente, inferior.Gabarito = B

Questão 2. São fatores que podem reduzir a pressão do EEI: distensão gástrica, colecistocinina, alimentos (gor-dura, cafeína, chocolate, álcool), hérnia hiatal, tabagismo e drogas. Aumentam o tônus do EEI: gastrina, motilina, substância P, agonistas alfa-adrenérgicos, beta-antagonis-tas adrenérgicos, agonistas colinérgicos, metoclopramida, domperidona, prostaglandina F2 alfa, cisaprida e proteínas alimentares. Diminuem o tônus: secretina, colecistocinina, glucagon, peptídio inibidor gástrico, peptídio intestinal vasoativo, óxido nítrico, progesterona, antagonistas alfa-adrenérgicos, agonistas beta-adrenérgicos, antagonistas colinérgicos (atropina), serotonina, nitratos, bloqueadores dos canais do cálcio, teofi lina, morfi na, meperidina, diaze-pam, barbitúricos, chocolate, etanol e hortelã-pimenta.Gabarito = C

Questão 3. O esfíncter esofágico superior é formado por musculatura estriada e durante a deglutição ocorre ele-vação do esfíncter, seguida de relaxamento e contração pós-relaxamento. A contração da faringe é peristáltica e coordenada ao relaxamento. Sua amplitude de contração varia de 29 a 100mmHg no sentido anteroposterior. Essa pressão aumenta durante a inspiração, Valsalva, engas-gos e presença de ácido no esôfago proximal. A inserção muscular bilateral do músculo cricofaríngeo à borda infe-rolateral da cartilagem cricoide confere a este esfíncter marcada assimetria anteroposterior. Tal inserção deter-mina que o esfíncter esofágico superior acompanhe os movimentos da laringe. Seu tamanho varia de 1 a 5cm.Gabarito = A

Questão 4. Analisando as alternativas:a) O anel de Schatzki é uma estrutura mucosa anelar no esôfago na junção esofagogástrica que é lisa, fi na (<4mm) e coberta por mucosa escamosa acima e epitélio colunar abaixo. O calibre do anel mucoso não se modifi ca coma peristalse, enquanto o muscular se modifi ca.b) O divertículo de Zenker é defi nido como divertículo posterior que tem um septo proximal ao músculo crico-

faríngeo. É uma evaginação da mucosa através do triân-gulo de Killian em uma área de fraqueza muscular entre as fi bras transversas do cricofaríngeo e as oblíquas do constritor inferior.c) Os divertículos epifrênicos são divertículos que se for-mam imediatamente acima do esfíncter esofágico infe-rior e considerados divertículos de pulsão.d) A membrana esofágica é uma fi na prega mucosa que se protrai para o lúmen e é coberta por epitélio esca-moso. É mais comum anteriormente no esôfago cervical.e) Na verdade, ocorre estenose péptica pela doença do re-fl uxo gastroesofágico, mas alguns estudos sugerem que pacientes com estenose péptica têm alta prevalência de esôfago de Barrett em relação àqueles sem estenose.Gabarito = D

Questão 5. Alternativa “a” correta: o ligamento arqueado é um arco fi broso que liga a crura diafragmática próxima ao hiato aórtico. Este ligamento geralmente localiza-se acima dos ramos viscerais aórticos, entretanto, em algu-mas pessoas, pode ter trajeto mais inferior e ocasionar compressão sobre o tronco celíaco. Geralmente a com-pressão vascular é assintomática, porém, quando causa dor abdominal, confi gura a síndrome do ligamento ar-queado do diafragma e pode requerer tratamento.Gabarito = A

Questão 6. São fatores protetores do esôfago a saliva, o clareamento esofágico (processo pelo qual se restaura o pH normal do esôfago após o refl uxo), dado pela ati-vidade motora, a ação da gravidade e a resistência da própria mucosa esofágica. Já os mecanismos de barreira antirrefl uxo são a entrada oblíqua do esôfago no estô-mago, ângulo de Hiss, pinçamento esofágico pelo hiato diafragmático, pressão negativa torácica, peristaltismo, membrana frenoesofágica e presença do Esfíncter Infe-rior do Esôfago (EIE) que constitui o principal mecanismo de contenção.Gabarito = A

Doença do refl uxo gastroesofágico

Questão 7. A hérnia hiatal de deslizamento (tipo I) ca-racteriza-se pelo alargamento do túnel hiatal e afrou-xamento da membrana frenoesofágica, permitindo que

Documents

Autoria e colaboração - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Lúcia Cláudia Barcellos Kunen Graduada pela Faculdade de Medicina da Universida- ... Rafael Izar Domingues da Costa. Graduado