“Quadrilex” – técnica para reabilitação de maxilas severamente … · 2017. 3. 28. · de Oncologia – Universida-de do Porto. É ainda docen-te do Instituto Politécnico

Odesenvolvimentodo implante zygo-ma pelo Prof. P-I

Brånemark ocorreu comoconsequência da sua dedi-cação ao tratamento de pa-cientes mutilados, resul-tantes de cirurgias de res-secção tumoral, traumatis-mos ou defeitos faciaiscongénitos11,17.

Os implantes extra-orais eos implantes zygoma foramdesenvolvidos, pois muitos

“Quadrilex” – técnica para reabilitação de maxilas severamente atróficas

O objectivo deste arti-go é demonstrar umaabordagem alternati-va na reabilitação demaxilas severamentereabsorvidas, assentenum protocolo defunção imediata, combase em quatro im-plantes zygoma dosistema Brånemark –conceito “Quadrilex”.

IMPLANTES

Verão 2006 | Aesthetic&Implant | 33

Fernando Duarte é Médico

Dentista e Mestre em Cirur-

gia Oral e Maxilofacial pelo

Eastman Dental Institute –

Universidade de Londres.

Estudante de Doutoramento

na Universidade de Londres

e docente do Instituto Supe-

rior de Saúde do Alto Ave.

[email protected]

Carina Ramos é Médica

Dentista e estudante de

Mestrado em Oncologia

Médica no Instituto de Ci-

ências Biomédicas Abel Sa-

lazar / Instituto Português

de Oncologia – Universida-

de do Porto. É ainda docen-

te do Instituto Politécnico

de Saúde do Norte.

do osso zigomático17.O implante zygoma re-

cebeu esta designação pelolocal específico de ancora-gem, ou seja, o corpo doosso zigomático. Contudo,

dos pacientes apresentavam,em comum, áreas de anco-ragem apenas na região doterço médio da face, incluin-do: osso frontal, corpo eprocessos frontal e temporal

Figura 2: Tomografia axial computorizada maxilar, corte sagital

Figura 1: Ortopantomografia inicial

Dr. Fernando Duarte e Dra. Carina Ramos

aesthetic_ 33a37.qxd 6/30/06 12:41 Page 33


da cirurgia é ambulatório,ou seja, desde que empre-gues princípios activos derápida metabolização, o pa-ciente não necessita de inter-namento, podendo ter altaalgumas horas após o térmi-no da cirurgia.

A técnica cirúrgica paracolocação dos quatro im-plantes zygoma inicia-secom uma incisão no fundodo vestíbulo maxilar tipo LeFort I, procedendo-se de-pois ao descolamento em es-pessura total de toda a maxi-la, desde o seu aspecto pos-terior até à fossa nasal.

Incisões de descarga po-derão ser necessárias, princi-palmente para o rebatimen-to do retalho na região docorpo do osso zigomático.Nesta exposição deverão seridentificadas regiões anató-micas de relevo, nomeada-mente: o forámen infra-orbi-tário, o processo zigomáticoda maxila e a região da inci-sura (encontro dos proces-sos temporal e frontal do os-so zigomático). É ainda ne-cessário o descolamento dafibromucosa palatina, uma

vez que a abordagem tam-bém é feita por essa via

2.

Antes do início da instru-mentação cirúrgica, que cor-responde ao alargamentoprogressivo através de per-furações do leito ósseo re-ceptor do implante, realiza--se uma janela óssea na re-gião mais superior e lateralda parede anterior da ma-xila. Esta janela, após remo-ção da parte óssea que a re-cobre, possibilita o acesso aointerior do seio maxilar, per-mitindo afastar a membranade Schneiderian para a pas-sagem do implante. Esta si-tuação permite ainda a visu-alização da região interna docorpo do osso zigomático,onde o implante também fa-rá a sua ancoragem14.

A instrumentação cirúrgi-ca do alvéolo é feita atravésde uma sequência de brocasde alta rotação (2000rpm)sob irrigação constante, comsoro fisiológico. A sequênciainicia-se com broca esféricade 2,9-3,5mm, terminandocom a broca cilíndrica(twist) de 3,5mm. Existe nokit uma outra broca piloto

o seu desenho foi desen-volvido para permitir aaplicação em situações clí-nicas de pacientes desden-tados totais maxilares, por-tadores de severa atrofiaóssea. Este implante possuium elevado comprimento,um diâmetro diferenciado(de acordo com a regiãoonde é inserido) e uma an-gulação da cabeça paraconveniência protética2.

INDICAÇÕESO implante zygoma temindicação para maxilarescom pouca disponibilida-de óssea, em altura e largu-ra, especialmente nas áreasposteriores, devido às pro-jecções alveolares dos seiosmaxilares. Assim sendo,esta técnica poderá ser em-pregue em qualquer tipode atrofia maxilar, incluin-do as mais severas. Qual-quer paciente com condi-ção de saúde razoável quepossibilite abordagem ci-rúrgica, pode aspirar a estetipo de tratamento. Contu-do, alguns parâmetros de-

vem ser avaliados, nomea-damente:

• a) tipo de reabilitaçãoprotética proporcionada esuas limitações;

• b) aspecto psicológicodo paciente;

• c) condição sinusal; • d) idade do paciente; • e) reversibilidade do

tratamento; • f) limitações anatómicas

– disponibilidade óssea naregião anterior da maxila ealtura óssea na região de an-coragem alveolar do im-plante zygoma6,7,14,15.

PROTOCOLO CIRÚRGICOOs exames radiológicos dediagnóstico pré-operatóriosolicitados para esta inter-venção são a ortopantomo-grafia e a telerradiografiade perfil; cortes tomográfi-cos computorizados axiaise coronais, além da recons-trução tridimensional sem-pre que necessário16.

A intervenção cirúrgica érealizada sob efeito de anes-tesia geral, porém o carácter

Figura 4: Aspecto ósseo da maxila severamente reabsorvidaFigura 3: Tomografia axial computorizada maxilar, corte frontal

IMPLANTES


imaginária do ponto de in-serção no rebordo alveolaraté ao ponto de inserçãodo implante no corpo doosso zigomático, verifica--se que a porção média doimplante zygoma que esta-ria interna ao seio maxilarno protocolo original podeficar totalmente externa,devido à presença de umaconcavidade típica da ana-tomia local das maxilas se-veramente atróficas15.

A cabeça do implantezygoma apresenta uma an-gulação de 45º em relaçãoao seu longo eixo, existindoassim a possibilidade de al-terar a posição de emergên-


Figura 5: Identificação bilateral do nervo infra-orbitário Figura 6: Janela óssea bilateral no seio maxilar

Figura 8: Colocação do implante zygoma no interior do seio maxilarFigura 7: Imagem do implante zygoma antes da sua colocação

ção óssea, o que garante aancoragem bicortical, alémda certeza que toda a áreapassível de osteointegraçãofoi utilizada2,5.

Vários comprimentos doimplante estão disponíveis(30mm; 35mm; 40mm;42,5mm; 45mm; 47,5mm;50mm e 52,5mm) comsuperfície maquinada ouTiUnite, e devem ser sele-ccionados após o términoda instrumentação, comcertificação do posiciona-mento, inclinação e emer-gência oclusal. A coloca-ção do implante zygomaefectua-se com o auxíliodo motor em baixa rotação

de 3,5-4,0mm que se utilizapara o alargamento da por-ção alveolar, quando nessaregião se encontra estruturaóssea de boa qualidade; co-mo este achado é raro no ti-po de pacientes em que seaplica esta técnica, esta bro-ca dificilmente é utilizada11.

As perfurações iniciam-sena região alveolar, pelo seuaspecto palatino, alcançam oseio maxilar, deslizando pelaparede lateral do processozigomático da maxila, atépenetrar novamente na regi-ão de osso cortical que cor-responde ao corpo do ossozigomático. Pretende-setransfixar também essa por-

ou chave manual própria,que consta do kit.

EXTERIORIZAÇÃODOS IMPLANTESZYGOMA EM RELAÇÃO AO SEIO MAXILARÉ possível e viável posicio-nar os implantes zygomapróximos da crista do rebor-do alveolar, possibilitandomelhor emergência em rela-ção à superfície oclusal. Noentanto, o implante zygomanão deverá necessariamentepermanecer dentro do seiomaxilar como proposto pelatécnica original. Em algunscasos, ao traçar uma linha



Figura 9: Vista maxilar dos dois implantes zygoma colocados no1.º Quadrante

Figura 10: Vista maxilar dos dois implantes zygoma colocadosno 2.º Quadrante

Figura 11: Vista maxilar dos quatro implantes zygoma Figura 12: Impressões intra-operatórias

boratório é reproduzidoum modelo utilizando ré-plicas de pilares multi-unit, sobre as quais sãocolocados cilindros multi-unit provisórios em titâ-nio, e confeccionada umaprótese total em acrílicode alta densidade.

Inicia-se, seguidamen-te, um período de quatroa seis meses de reparaçãoóssea e tecidular que visaa osteointegração dos im-plantes instalados1,3,4,7,8.Após este período dá-seinicio à confecção das es-truturas protéticas finais.De salientar que a plata-forma do implante zygo-

cia no sentido mesiodistal.Ao posicionar-se a cabeçamais voltada para posteriordiminui-se o cantilever dis-tal, mas aumenta-se o graude dificuldade da manipula-ção protética. O inversotambém é válido, devendo aopção ser tomada de co-mum acordo entre cirurgiãoe prostodontista16.

PROTOCOLO PROTÉTICOApós o término da cirur-gia inicia-se a reabilitaçãoprotética com a colocaçãode pilares multi-unit nosimplantes zygoma e pos-terior impressão. No la-

ma é regular e compatí-vel, e difere apenas em re-lação à estabilização dosimplantes, que deverá serfeita através de uma estru-tura de contenção rígi-da1,8,13.

APRESENTAÇÃOCLÍNICAO caso clínico mostra umpaciente do sexo femini-no, raça caucasiana, 50anos de idade, submetidoa anestesia geral para co-locação de quatro implan-tes zygoma. A próteseacrílica total foi colocadaquatro horas após o tér-mino da cirurgia.

CONCLUSÃOA colocação de implanteszygoma é uma técnica ci-rúrgica complexa, com oobjectivo específico deinserir implantes na zonaposterior da maxila ob-tendo ancoragem no os-so zigomático, quandona região anterior nãoexiste suficiente volumeósseo9,10,12.

O posicionamento maislateral dos implantes zygo-ma com a técnica aqui apre-sentada permite maior anco-ragem no osso zigomáticoem relação à técnica origi-nal. Durante a medição daprofundidade da perfuração

IMPLANTES



Figura 14: Ortopantomografia final com implantes em funçãoimediata

Figura 13: Aspecto final da prótese, colocada quatro horas apóso término da cirurgia

Figura 15: Raio-X frontal da face

observa-se que a ancora-gem dentro do corpo do os-so zigomático ultrapassa os12mm. A região de maiorvolume ósseo do osso zigo-mático é a porção anteriordo corpo em que o implan-te zygoma fica colocado. Aopenetrar o osso zigomáticovia antro, como recomendaa técnica original, o implan-te zygoma penetra o corpodo osso zigomático na suaporção posterior.

Apesar desta constata-ção clínica, são necessá-rios estudos biomecâni-cos para quantificar a di-ferença de ancoragem e oseu significado quanto à

dissipação das forças portoda a arcada.

A mudança na aborda-gem cirúrgica para colo-cação dos implantes zygo-ma, e consequente desen-volvimento desta técnica,revela-se como uma pos-sibilidade de melhoria noposicionamento final dosimplantes, assim como nareabilitação protética demaxilas severamente re-absorvidas, utilizando umsó tempo cirúrgico.�

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“Quadrilex” – técnica para reabilitação de maxilas severamente … · 2017. 3. 28. · de Oncologia – Universida-de do Porto. É ainda docen-te do Instituto Politécnico