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Universidade Federal Fluminense
Faculdade de Odontologia
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Avaliação da Sobrevida de Implantes em Maxilas
Edêntulas Atróficas com e sem Enxertos Ósseos:
Revisão Sistemática
Mauro Stoliar Rotband
Orientador: Professor Dr. Ronaldo Barcellos de Santana
Niterói
2010
Mauro Stoliar Rotband
Avaliação da Sobrevida de Implantes em Maxilas
Edêntulas Atróficas com e sem Enxertos Ósseos:
Revisão Sistemática
Orientador: Professor Dr. Ronaldo Barcellos de Santana
Universidade Federal Fluminense
Niterói
2010
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de Concentração: Clínica Odontológica
R74
Rotband, Mauro Stoliar
Avaliação da sobrevida de implantes em maxilas edêntulas atróficas com e sem enxertos ósseos: Revisão sistemática. / Mauro Stoliar Rotband; orientador: Prof. Dr. Ronaldo Barcellos de Santana – Niterói: [s.n.], 2010.
90 p, 30 cm
Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica) – Universidade Federal Fluminense, 2010. Bibliografia: p. 56 - 66
1. Implante dentário 2. Maxila 3. Revisão I. de Santana, Ronaldo Barcellos [orien.] II. Título
CDD 617.522
Mauro Stoliar Rotband
Avaliação da Sobrevida de Implantes em Maxilas
Edêntulas Atróficas com e sem Enxertos Ósseos:
Revisão Sistemática
Orientador: Professor Dr. Ronaldo Barcellos de Santana Aprovado em 17 de dezembro de 2010.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Ronaldo Barcellos de Santana Universidade Federal Fluminense – UFF/ Niterói
Prof. Dr. Cresus Vinícius Depes de Gouvêa Universidade Federal Fluminense – UFF/ Niterói
Prof. Dr. Maurício Serejo Ribeiro Faculdade de Odontologia de Campos – FOC / Campos dos Goytacazes
Niterói
2010
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de Concentração: Clínica Odontológica
AGRADECIMENTOS
A Deus, por tudo.
Aos meus pais Jacob Rotband e Regina Stoliar Rotband, pelo carinho, paciência,
amizade e amor incondicional que sempre me dedicaram: desde o início da minha
vida até hoje. Tenho muita sorte e muito orgulho de ter pais como vocês.
Ao meu filho Michel, por me inspirar, por trazer cores especiais aos meus dias e
noites, e por me presentear inúmeras vezes com seus gestos e sorrisos.
Aos meus queridos irmãos Déborah e Leonardo, cunhados Marcelo e Renata e
sobrinhas Marcela e Milena. Obrigado por tê-los em minha vida.
A toda minha família e amigos, o meu muito obrigado pela compreensão das minhas
incontáveis ausências.
Ao meu orientador Prof. Dr. Ronaldo Barcellos de Santana pelo apoio e orientação.
Muito obrigado por ter acreditado em mim.
Ao meu grande amigo e colega de equipe Rodolfo, por todas as palavras e atitudes:
profissionais e pessoais de um verdadeiro irmão, muito obrigado também pelo
valioso auxílio à confecção dessa dissertação. A Marta, Neide e Simone pela
amizade, por todo o suporte e pela convivência profissional rotineira e prazerosa.
Quero compartilhar com vocês o mérito dessa etapa cumprida.
A minha amiga mestranda Flávia, hoje colega de equipe, pelos momentos
estressantes e divertidos que pudemos vivenciar durante todo o mestrado. Te
conhecer foi um grande privilégio.
A minha amiga e colega de equipe Caroline, pelo incentivo e suporte, sempre com
boa vontade. A todos os colegas de mestrado pela convivência e amizade. A
secretária Luci, por sua presteza, e a toda equipe de professores e funcionários da
UFF. Muito Obrigado.
Ao meu grande amigo e eterno mestre Edelto. Muito obrigado pelos ensinamentos
contínuos, e por ainda hoje poder desfrutar de preciosos momentos da sua
convivência. Aos meus amigos Armando, Bruno (também colega de equipe) e Kelly
por tudo que fizemos juntos e pelo que ainda podemos realizar.
Aos coordenadores, professores, funcionários e alunos do INCO-25 e da ABO-
Niterói, instiuições em que ministro módulos de anatomia aplicada à implantodontia.
Muito obrigado pelo carinho com que tem me recebido.
Ao amigo Ricardo Fuchshuber, farmacêutico-bioquímico com especialização em
hematologia, por ter participado ativamente no processamento do plasma rico em
plaquetas (PRP) utilizado no projeto clínico inicial do mestrado. Muito obrigado pelo
apoio e pelos ensinamentos.
Aos pacientes: Carmem, Gabriel, Lourdes, Luís Carlos, Miriam, Regina, Renato e
Roney, por terem participado assiduamente do projeto clínico inicial do mestrado.
Muito obrigado pela colaboração, pela paciência e pela confiança em mim
depositada. Agradeço muito também a todos os meus pacientes, por me
possibilitarem exercer minha profissão e minha especialidade, das quais muito me
orgulho. Sinto-me lisonjeado em ter a oportunidade de poder tratá-los.
SUMÁRIO
Lista de Ilustrações
Lista de Abreviaturas e Siglas
Resumo .....................................................................................................................09
Abstract .....................................................................................................................10
1. Introdução ..............................................................................................................11
2. Revisão de Literatura ............................................................................................13
2.1. Classificação de Cawood & Howell .........................................................13
2.2. Técnicas com Enxertos ............................................................................14
2.2.1. Técnicas com Osteotomia e Enxertos Aposicionais ..................15
2.2.2. Técnicas com Enxertos tipo Onlay (aposicionais) e Inlay...........18
2.3. Técnicas sem Enxertos ............................................................................25
2.3.1. Implantes Inclinados ou Estreitos ou com Forma Modificada ....25
2.3.2. Implantes Zigomáticos ...............................................................29
2.3.3. Associação de Implantes ...........................................................30
3. Objetivos ................................................................................................................35
3.1. Objetivos Gerais ......................................................................................35
3.2. Objetivos Específicos ...............................................................................35
4. Material e Métodos ................................................................................................36
4.1. Localização dos Estudos .........................................................................36
4.2. Palavras-Chave .......................................................................................36
4.3. Critérios de Inclusão ................................................................................37
4.4. Desfechos ................................................................................................37
4.5. Análise de Elegibilidade ...........................................................................37
4.6. Critérios de Exclusão ...............................................................................37
4.7 Fase de Extração de Dados .....................................................................38
5. Resultados .............................................................................................................39
5.1. Seleção dos Estudos ...............................................................................39
5.2. Tratamento com Enxertos ........................................................................41
5.3. Tratamento sem Enxertos ........................................................................41
5.4. Comparação de Técnicas ........................................................................42
6. Discussão ..............................................................................................................43
6.1. da Metodologia ........................................................................................43
6.1.2. Revisões Sistemáticas ...............................................................43
6.1.3. Revisões Sistemáticas com ou sem Metanálises ......................44
6.1.4. Características dos Estudos Primários da Pesquisa .................45
6.1.4.1 Método ...........................................................................45
6.1.4.2. Índice de Sobrevida x Índice de Sucesso .....................47
6.2. Tratamentos com Enxertos ......................................................................48
6.2.1. Osso Enxertado x Sobrevida dos Implantes ..............................48
6.2.2. Técnicas Cirúrgicas x Sobrevida dos Implantes ........................49
6.2.3. Técnicas Cirúrgicas com Implantes Simultâneos x Técnicas Cirúrgicas com Implantes Tardios .............................................................................50
6.3. Tratamento sem Enxertos .......................................................................51
6.4. Comparação entre os Tratamentos com e sem Enxertos .......................53
7. Conclusões ............................................................................................................55
8. Referências Bibliográficas .....................................................................................56
9. Anexos ...................................................................................................................67
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Fluxograma 1. Etapas da Seleção dos Estudos 67
Quadro 1. Características dos Estudos Originais 68
Quadro 2. Estudos Prospectivos Selecionados 81
Quadro 3a. Estudos Divididos por Técnicas de Tratamento 84
Quadro 3b. Estudos com mais de uma Técnica de Tratamento 89
Quadro 4. Momento de Instalação dos Implantes 90
Quadro 5. Comparação das Técnicas 90
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
mm – milímetros
cm – centímetros
PRP – plasma rico em plaquetas
Gy – Gray: uma das unidades de dose de radiação absorvida
N cm – newtons por centímetro
MSEE – do inglês Mucosal Seal Efficacy Evaluation: índice de eficácia do selamento
mucoso
n – quantidade da amostra
RCT – do inglês Randomized Controlled Trial: ensaio clinico randomizado controlado
ITI – International Team for Implantology
CCTR – Cochrane Controlled Trials Register
9
RESUMO
A reabilitação de pacientes edêntulos com atrofias severas de maxila por
meio de implantes osseointegrados, representa um desafio aos profissionais e uma
importante conquista para os pacientes. Inúmeras técnicas cirúrgicas reabilitadoras
tem sido descritas, desde o advento da osseointegração. O presente trabalho
objetivou, por meio de revisão sistemática, avaliar e comparar os índices de
sobrevida dos implantes nas diversas técnicas, com e sem enxertos ósseos. A partir
de um total de 340 resumos de artigos, procedeu-se processo seletivo com
metodologia sistemática e obtenção dos textos completos. Ao final, 19 artigos
(estudos primários) foram selecionados e comparados. Os resultados apontaram
maiores índices de sobrevida dos implantes nas técnicas em que não foram
utilizados enxertos ósseos; entretanto a ausência de estudos clínicos controlados e
randomizados, envolvendo comparações das técnicas, não nos permitiu concluir
qual a melhor opção para tratamento. Pesquisas, com planejamento metodológico
adequado à produção de evidências científicas trariam elucidações sobre o tema,
embasando indicações e decisões clínicas.
Palavras-Chave: implante dentário, maxila atrófica, maxila edêntula, revisão
sistemática.
10
ABSTRACT
The rehabilitation of edentulous patients with severe maxillary atrophy with the
use of osseointegrated implants is a significant challenge to the clinician and an
important benefit to the patient. Since the discovery of osseointegration, several
surgical techniques have been described. The goal of the present study was to
evaluate and compare, by means of a systematic literature review, survival rates of
implants installed with the employment of techniques with and without bone grafting
procedures. Following a selective proccess with systematic methodology, a total of
340 research abstracts were screened and, complete texts of 19 studies were
obtained and compared. The results pointed to a tendency of higher survival rates of
implants installed in techniques without bone grafting. However, the absence of
randomized controled clinical trials comparing different techniques precluded the
definitive conclusion of the best treatment option. Clinical research with adequately
planned methodology aimed at the acquisition of scientific evidence would better
elucidate the pending questions and, thus, providing the basis for the clinical
indications and decisions.
Key words: dental implant, atrophic maxilla, edentulous maxilla, systematic
review.
11
1. INTRODUÇÃO
Quando um dente é perdido, a falta de estímulo do osso residual causa
diminuição nas trabéculas e na densidade óssea da área, com perda da largura
externa e, assim, da altura do volume ósseo (MISCH, 2006). Em função do número
de dentes perdidos, da etiologia das perdas e do período de tempo sem os dentes,
diferentes níveis de reabsorção óssea poderão ocorrer, inclusive em um mesmo
paciente.
A reduzida disponibilidade óssea representa um desafio para as reabilitações
protéticas implanto-suportadas, destacando-se as planejadas em maxilas atróficas
(APARICIO et al, 2001).
Na maxila, a presença de estruturas anatômicas como: seio maxilar, soalho das
fossas nasais e canal nasopalatino, associada às perdas decorrentes da reabsorção
do processo alveolar, limita a quantidade de osso disponível para instalação de
implantes e até para a utilização de próteses convencionais em muitos casos
(NYSTRÖM et al, 2002).
As técnicas visando tratamento de maxilas parcial e totalmente atróficas, trazem
aos pacientes portadores dessas deficiências, possibilidades de restabelecimento
das funções outrora perdidas ou comprometidas (GUTTA et al, 2009). Destacam-se:
as técnicas de enxertos ósseos obtidos intra ou extra-oralmente, levantamento de
soalho de seio maxilar e soalho de fossas nasais, técnicas de regeneração óssea
guiada (atrofias parciais), distração osteogênica (atrofias parciais) (KAHNBERG,
2006), utlização de implantes curtos (atrofias parciais) (RENOUARD, 2005),
implantes convencionais estrategicamente inclinados (MATTSSON et al, 1999;
PEÑARROCHA et al, 2009), implantes instalados sem retalhos, através de cirurgia
virtualmente guiada (KOMIYAMA et al, 2007) e implantes longos ancorados no osso
zigomático (BRANEMARK et al, 2004; FARZAD, 2006; APARICIO et al, 2008).
12
Para reabilitação de maxilas totalmente edêntulas e atróficas por meio de
implantes osseointegrados, a análise crítica e sistemática de estudos envolvendo a
sobrevida desses implantes, pode contribuir sobremaneira para as decisões clínicas
relacionadas ao tema.
13
2. REVISÃO DE LITERATURA
A reabsorção óssea fisiológica decorrente da perda dentária tem caráter
progressivo e irreversível, sendo consideravelmente mais pronunciada no primeiro
ano. Pode ser vertical, horizontal ou combinada. Esse fato contribui para a redução
do volume ósseo e para o estabelecimento de relações maxilo-mandibulares
desfavoráveis (NYSTRÖM et al, 1996).
Visando o tratamento dos pacientes portadores de atrofias totais de maxila,
inúmeras técnicas cirúrgicas foram revisadas na literatura. O objetivo comum dessas
técnicas é o de possibilitar a reabilitação protética estetico-funcional por meio de
implantes osseointegrados, criando condições anatômicas locais favoráveis às
instalações (BARONE et al, 2009) ou explorando a anatomia óssea deficitária
presente, por meio de modificações dos implantes e ou das técnicas convencionais
de instalação dos mesmos (APARICIO et al, 2001).
2.1. Classificação de Cawood & Howell
Em 1988, CAWOOD & HOWELL propuseram uma classificação completa
para os maxilares edêntulos (maxila e mandíbula) aplicada às reabsorções
alveolares, de acordo com a sequência cronológica dessas reabsorções, a partir das
extrações dos dentes. Segundo esses autores, até então, as classificações
existentes eram insatisfatórias: ou muito subjetivas ou incompletas.
A classificação apresentava os seguintes objetivos: Simplificar as descrições
de rebordos residuais, auxiliando a comunicação entre profissionais; facilitar a
seleção da técnica cirúrgica pré-protética apropriada; oferecer a possibilidade do
registro de uma situação clínica edêntula inicial, a fim de avaliar e comparar
diferentes métodos de tratamento; favorecer o processo decisório sobre técnicas
interceptativas que visem manutenção do rebordo alveolar.
14
De acordo com o quadro clínico e radiográfico, os pacientes podem ser
agrupados em seis classes, segundo CAWOOD & HOWELL (1988):
- Classe I: Dentado.
- Classe II: Imediatamente após exodontia.
- Classe III: Rebordo alveolar com forma bastante arredondada. Altura
e espessura adequadas.
- Classe IV: Rebordo em forma de lâmina de faca. Altura adequada e
espessura inadequada.
- Classse V: Rebordo alveolar plano. Altura e espessura inadequados.
- Classe VI: Rebordo alveolar apresentando depressão, com perda
óssea basilar evidente.
2.2. Técnicas com Enxertos
Em 1982, Branemark apresentou seus resultados sobre osseointegração na
Conferência de Toronto. O artigo original, publicado por BREINE e BRANEMARK em
1980 continha a primeira informação sobre implantes endósseos instalados em
tecido ósseo enxertado, como parte de um procedimento reconstrutivo. A partir daí,
um grande volume de artigos tem sido publicados apresentando várias técnicas,
com diferentes tipos de: implantes, enxertos ósseos e biomateriais para
reconstrução oral e maxilofacial (TOLMAN, 1995).
Os objetivos das reconstruções cirurgico-protéticas de maxilas totalmente
edêntulas e atróficas por meio de enxertos ósseos e implantes osseointegrados são:
15
1) Proporcionar o posicionamento e osseointegração dos implantes; 2) Reconstruir a
morfologia facial; 3) Restaurar os contornos orais relacionados aos tecidos moles; 4)
Devolver estética, fonética e mastigação satisfatórias (LUNDGREN et al, 2008).
KAHNBERG (2006) classifica os enxertos:
- De acordo com a sua origem em: autógenos ou autólogos (do prórpio
indivíduo), alógenos ou homólogos (de indivíduos da mesma espécie) e xenógenos
ou heterólogos (de indivíduos de espécies diferentes).
- De acordo com a localização do sítio doador: intra-orais (maxila e
mandíbula) e extra-orais (quadril, calvária, costela, tíbia, fíbula)
- De acordo com a apresentação física a ser enxertada: em bloco (obtido em
forma de bloco ósseo) e particulado (obtido através de trituração, raspagem ou
curetagem).
- De acordo com a localização anatômica: onlay ou aposicional (no rebordo
alveolar remanescente, para ganho de altura e ou espessura com apresentação
física de bloco(s)) e inlay (no interior do seio maxilar ou cavidade nasal, sob a
apresentação física de bloco(s) e ou particulada).
2.2.1 – Técnicas com Osteotomia e Enxertos Aposicionais
De acordo com FARMAND (1992) a osteotomia Le Fort I com enxerto
aposicional livre foi proposta como técnica cirúrgica pré-protética por Bell em 1977.
O Consenso em cirurgia pré-protética de Arnhem - Holanda em 1989, estabeleceu
que essa seria a técnica básica, padrão em virtude de suas características.
16
BELL & BUCKLES (1978) publicaram um estudo retrospectivo onde 6
pacientes foram acompanhados por 3 a 14 meses (média de 7 meses), operados de
acordo com a técnica de osteotomia Le Fort I e enxerto autógeno aposicional obtido
da crista ilíaca. A perda máxima foi de 1 mm de acordo com análise cefalométrica.
Os autores justificam o sucesso da técnica baseando-se no fato de que a integridade
da relação mucosa-periósteo-córtex permite que a morfologia e arquitetura óssea do
osso transposto permaneçam inalteradas, reduzindo assim sua reabsorção.
PIECUCH et al (1984) limitam a indicação desta técnica, como sendo para
tratamento de maxilas extremamente atróficas, onde o paciente não pode ser tratado
por terapias protéticas convencionais ou associadas a procedimentos cirúrgicos de
menor amplitude.
FARMAND (1986) propôs uma modificação à técnica convencional de
osteotomia Le Fort I e enxerto aposicional. A essa modificação ele denominou
osteotomia Le Fort I tipo sanduíche em ferradura, para maxilas edêntulas como
cirurgia pré-protética. Visa transpor as desvantagens da técnica convencional em
não proporcionar boa altura na face vestibular do rebordo e também da abóboda
palatina e tuberosidades permanecerem planas. O osso a ser enxertado pode ser do
quadril (crista ilíaca) ou costela (nos casos em que não há necessidade de modificar
a relação horizontal maxilo-mandibular). Quinze pacientes foram operados pela
técnica de osteotomia Le Fort I tipo sanduíche em ferradura e acompanhados
durante o período de 3 a 15 meses, alcançando resultados bastante satisfatórios
com mínima reabsorção, de acordo com o autor. Convém ressaltar que os implantes
osseointegrados não eram ainda utlizados com rotina na época.
KELLER et al (1987) foram os primeiros a relatar o uso de implantes
osseointegrados instalados em maxilas previamente tratadas com osteotomia Le
Fort I e enxertos aposicionais.
SAILER (1989) descreveu uma técnica, que possibilita a instalação de
implantes em maxilas totalmente atróficas, corrigir relações intermaxilares,
restabelecer a dimensão vertical e fazer vestibuloplastia em um mesmo tempo
17
cirúrgico. Os seguintes procedimentos são realizados nesta técnica: Osteotomia Le
Fort I, fratura intencional do segmento inferior (“down-fracture”), deslocamento
(remoção) da membrana sinusal e nasal, interposição e fixação de blocos ósseos
autógenos obtidos a partir da crista ilíaca, instalação de implantes e fixação, com
mini-placas do segmento intencionalmente fraturado, na nova posição planejada:
aquela que possibilite espacialmente a melhor relação maxilo-mandibular. Até a data
da publicação, 35 implantes haviam sido instalados em 5 pacientes, desde 1987.
Nenhuma perda havia acontecido até então.
Na década de 90, vários pesquisadores publicaram estudos longitudinais
aplicando a técnica descrita por SAILER (1989). O período de acompanhamento
variou de 6 a 48 meses, e o índice de sobrevida dos implantes de 79 a 88,3%
(ISAKSSON et al, 1993; KREKMANOV, 1995; NYSTRÖM et al, 1995; LI et al, 1996).
Foram publicados também diversos trabalhos em que as instalações dos
implantes se davam 4 a 6 meses após a primeira cirurgia (Le Fort I e enxerto
aposicional da crista ilíaca, geralmente). O período de acompanhamento variou de 6
meses a 12 anos, e o índice de sobrevida dos implantes de 84,4 a 96,6%.
(CAWOOD et al, 1994; NYSTRÖM et al, 1997; KAHNBERG et al, 1999; HALLMAN
et al, 2005; KAHNBERG & VANNAS-LÖFQVIST , 2005; CHIAPASCO et al, 2007;
MARCHETTI et al, 2008; NYSTRÖM et al, 2009). Esses autores apontaram
vantagens desse tipo de procedimento ser realizado em 2 tempos distintos. O tema
será abordado na discussão.
MUÑOZ-GUERRA et al (2009) apresentaram modificações da técnica de
SAILER fazendo uso de raspadores ósseos e cirurgia piezoelétrica, com intuito de
preservação das membranas sinusais. Citam como vantagens dessa preservação:
redução das possibilidades contaminação/ infecção pós-operatórias e conseqüente
aumento das chances de sucesso dos enxertos. Os raspadores promovem acesso
controlado à membrana sinusal, e a piezocirurgia promove, através de freqüência
ultrassônica modulada, corte preciso e seletivo do tecido ósseo.
18
2.2.2 – Técnicas com Enxertos tipo Onlay (aposicionais) e
Inlay
Segundo KAHNBERG et al (1989) a reabsorção severa do processo alveolar
traz ao paciente uma situação de impossibilidade protética, já que dessa forma não
há osso suficiente para instalação de implantes tampouco para retenção e
estabilização de uma prótese total convencional. Um enxerto aposicional ou onlay
por si só, seria também reabsorvido com o tempo, caso não houvesse um estímulo
funcional com implantes osseointegrados. De acordo com os autores, com base nos
motivos citados, a técnica de enxertos em bloco tipo onlay, tendo a crista ilíaca como
sitio doador e instalação simultânea de implantes em maxila totalmente atróficas
torna-se uma excelente indicação reconstrutiva.
O mesmos autores, em um estudo prospectivo acompanharam 10 pacientes
por um período de 10 a 20 meses operados de acordo com a técnica de enxertos
em bloco tipo onlay e instalação simultânea de 57 implantes, observando uma
sobrevida de 86% (KAHNBERG et al, 1989).
ISAKSSON E ALBERIUM (1992) obtiveram 83% de índice de sobrevida de 46
implantes instalados. Oito pacientes foram acompanhados por um período de 32 a
64 meses.
NYSTRÖM et al (1993) obtiveram 77,4% de índice de sobrevida de 177
implantes instalados. Trinta pacientes foram acompanhados por um período de 2
anos.
Um estudo complementar foi realizado com radiografias cefalométricas para
análise das mudanças de perfil ósseo e de tecido mole, pela técnica da subtração,
no pós-operatório versus pré-operatório. Apesar dos enxertos ósseos onlay, os
resultados mostraram um défict na compensação do suporte labial, uma vez que
próteses totais convencionais foram substituídas por próteses fixas sobre implantes.
Houve, como conseqüência, aumento do ângulo naso-labial dos pacientes. Desses,
19
apenas 23% não ficaram satisfeitos com seu aspecto facial, o que não foi um fator
decisivo na satisfação final do tratamento, uma vez que obtiveram como benefícios:
aumento da capacidade mastigatória, maior possibilidade de participação em
atividades sociais e maior conforto, por estarem com próteses fixas ao invés de
removíveis. A avaliação foi feita pelos próprios pacientes mediante preenchimento
de questionários. (NYSTRÖM et al, 1996).
KÖNDEL et al (1996) utilizaram parte (cerca de 10cm) da 5ª costela como
enxerto autógeno. O tecido ósseo obtido foi dividido em 2 segmentos, e estes
adaptados ao rebordo maxilar atrófico remanescente. Quatro a 6 implantes
osseointegráveis foram instalados e fixaram os segmentos enxertados à maxila. Um
total de 75 implantes foram instalados em 14 pacientes, e acompanhados por um
período de pelo menos 5.2 anos. A sobrevida dos implantes foi de 73,3%, e a perda
óssea peri-implantar foi de 1,27mm.
LUNDGREN et al (1997) trataram atrofias totais maxilares, classe V e VI
(classificação de CAWOOD & HOWELL, 1988) de 20 pacientes, dividindo-os em 2
grupos. Os primeiros 10 pacientes (grupo inlay) receberam enxertos tipo inlay em
soalho de seios maxilares e de fossas nasais. Os últimos 10 pacientes (grupo
inlay/onlay), além destes enxertos inlay, receberam também enxertos tipo onlay na
região anterior da maxila. O sítio doador foi a crista ilíaca para todos os casos. Cento
e trinta e seis implantes foram instalados 6 meses após a cirurgia de enxertos
ósseos. O período de acompanhamento foi de 12 a 32 meses. A média de
acompanhamento do grupo inlay foi de 19 meses e a do gupo inlay/onlay foi de 22
meses. A sobrevida dos implantes no grupo inlay foi de 83%, enquanto que no grupo
inlay/onlay foi de 70%.
NEYT et al (1997) propôs uma nova técnica de enxerto onlay, onde o bloco de
osso autógeno removido da crista ilíaca é modelado em forma de “L” e fixado à
maxila através de parafusos de titânio. Dezessete pacientes apresentando atrofia
total de maxila foram submetidos a enxertos tipo inlay em ambos os seios maxilares
e também a enxertos onlay em forma de “L”. Quatro meses após foram instalados 6
a 8 implantes por paciente, totalizando 123 implantes. Os parafusos de titânio
20
usados para fixação do enxerto foram removidos no mesmo tempo cirúrgico das
instalações ou 1 mês antes, por meio de anestesia local e incisão simples. O período
de acompanhamento foi de 6 meses a partir do carregamento protético, e a
sobrevida dos implantes foi de 97,5%.
SCHLIEPHAKE et al (1997) avaliaram a sobrevida de 871 implantes
instalados em 137 pacientes cerca de 3 a 4 meses após procedimentos de enxertia
em maxilas atróficas. Os enxertos foram do tipo onlay nos rebordos alveolares
remanescentes e ou inlay nos seios maxilares. Os sítios doadores foram a crista
ilíaca ou mento, na dependência da quantidade de osso necessária. A sobrevida dos
implantes foi de 67,8% após um período de 5 anos. Nesse estudo houve diferenças
observadas entre o sexo masculino e feminino, obtendo o último um pior resultado
na sobrevida dos implantes. Os autores atribuem a essa diferença uma provável
menor qualidade óssea dos enxertos.
VAN STEENBERGHE et al (1997) em um trabalho prospectivo com período
de acompanhamento de 10 anos, analisaram a sobrevida de 93 implantes
instalados em 20 pacientes simultaneamente a procedimentos de enxertos tipo inlay
nos seios maxilares e ou onlays nos rebordos atróficos. Blocos autógenos obtidos a
partir da crista ilíaca foram utilizados nos rebordos e nos seios. Osso particulado
obtido do mesmo sítio doador foi interposto entre os enxertos e os sítios receptores
(nos gaps). O índice de sobrevida dos implantes foi de 95%.
NYSTRÖM et al (2002) em estudo prospectivo com período de
acompanhamento de 5 anos, analisaram a sobrevida dos implantes, instalados
simultaneamente aos enxertos onlay em maxilas totalmente atróficas, classe V e VI
(classificação de CAWOOD & HOWELL, 1988) de 30 pacientes. Analisaram
também, através de tomografias computadorizadas, o nível ósseo adjacente aos
implantes, em seus componentes altura e espessura. O índice de sobrevida dos
implantes foi de 74,6%. Houve decréscimo do nível ósseo ao redor dos implantes
durante os 3 primeiros anos e estabilização após esse período. A média de altura
obtida após os enxertos (incluindo o rebordo residual) foi de 12,4mm. Após 5 anos
houve perda média de 2,4mm. Com relação à espessura, 12mm foram obtidos após
21
os enxertos, havendo uma perda média de 3,3mm após 5 anos. Há, portanto um
ganho ósseo significativo nos pacientes com maxilas totalmente atróficas por meio
desta técnica cirúrgica, concluíram os autores.
REINERT et al (2003) através de enxertos tipo inlay (seios maxilares) e ou
onlays (rebordos atróficos), autógenos obtidos da crista ilíaca, conseguiram registrar
um ganho médio em altura de 14mm após um período de acompanhamento de 3
anos, em 30 pacientes com maxilas classe VI (Classificação de CAWOOD &
HOWELLL, 1988). Houve perda de 1.3mm, em média, durante o primeiro ano. No
segundo e terceiro anos as perdas foram insignificantes. Nesse estudo, 200
implantes foram instalados cerca de 4 a 6 meses após os enxertos ósseos, e
obtiveram sobrevida de 94,5%.
THOR et al (2005) em 19 pacientes, por meio de estudo prospectivo,
avaliaram a sobrevida de 152 implantes instalados em região anterior e posterior de
maxila previamente enxertadas com osso autógeno obtidos da crista ilíaca, em bloco
ou particulados, com ou sem plasma rico em plaquetas (PRP). Para os
procedimentos de enxertos nas maxilas atróficas, houve elevação de soalho dos
seios maxilares e das fossas nasais. Os enxertos foram do tipo inlay e onlay (no
rebordo). O modelo do estudo foi o de “split mouth”. Os implantes foram instalados 6
meses após a realização dos enxertos. Após acompanhamento pelo período de 1
ano após carregamento protético, a sobrevida dos implantes foi de 98,7%. O PRP
não contribuiu positivamente nesse estudo para a diferença entre os sítios de
instalação, apesar de ter facilitado a manipulação do enxerto, segundo os autores.
IISUKA ET AL (2004) dividiram em 4 grupos os pacientes tratados com
enxertos autógenos mono-corticais de calvária, que incluiu 13 pacientes com
atrofias, traumas e tumores em mandíbula e maxila. Desses, os com atrofia maxilar
foram 4 pacientes, 1 paciente com tumor (carcinoma) e 2 com trauma. Para o
tratamento das atrofias maxilares (classe V e VI – Cawood & Howell , 1988), em
região anterior 2 ou 3 camadas (uma sobre a oura) de blocos tipo onlay foram
posicionadas sobre o rebordo, e fixadas com 2 parafusos. Nos casos de relação
óssea intermaxilar classe III, os blocos foram posicionados mais anteriormente, com
22
finalidade de correção. O aumento em região posterior seguiu o curso de uma
cirurgia convencional de levantamento de seios maxilares, onde 3 camadas de
blocos foram posicionadas no soalho dos seios e fixadas por meio de parafusos de
titânio. Nos 4 pacientes portadores de atrofia maxilar, 18 implantes foram instalados.
Sendo 8 simultaneamente aos enxertos e 10 de 18 a 22 semanas após. Nenhum
implante foi perdido durante o período de acompanhamento que variou de 11 a 23
meses.
GLEIZAL & BEZIAT (2007) procederam reconstruções maxilo-mandibulares
em 73 pacientes, com uso de bloco ósseos autógenos bi-corticais de calvária. As
reconstruções maxilares foram onlays e inlays. Para os enxertos inlays, nos seios
maxilares, 2 técnicas foram aplicadas. A primeira foi verticalmente orientada pelo
bloco de enxerto, que foi posicionado no interior do seio, via janela lateral, em um
sistema de auto-retenção. Um degrau foi preparado no bloco para ficar posicionado
na parede anterior do seio. A espessura da reconstrução é equivalente ao diâmetro
latero-medial do seio maxilar, e a altura da reconstrução é a mesma que a largura do
bloco. A segunda técnica de enxerto sinusal, utiliza o bloco no sentido horizontal
com ou sem superposição de camadas de blocos, em função do tamanho do seio. O
mesmo mecanismo de auto-retenção é estabelecido, não havendo portanto,
necessidade de osteosíntese (fixação do bloco ao leito receptor, usualmente feita
por meio de parafusos). No total, 122 enxertos ósseos bi-corticais da calvária foram
enxertados e 69 pacientes tiveram 291 implantes instalados 4 a 5 meses após os
enxertos. Em 29 pacientes, 121 implantes foram posicionados em enxertos verticais
(para ganho de altura) e em 40 pacientes, 170 implantes foram instalados em
enxertos horizontais (para aumento da espessura). Durante um período de
acompanhamento de 5 anos, a sobrevida dos implantes foi de 99,3%.
GUTTA & WAITE (2009) avaliaram um total de 15 sítios (8 maxilares e 7
mandibulares) de 13 pacientes que recebram enxertos monocorticais de calvária. A
altura pré-operatória média dos pacientes incuídos no estudo era de 6mm (variando
de 3 a 9mm). Nos sítios maxilares anteriores, a reconstrução foi por meio de blocos
tipo onlay. Nos seios maxilares, também por meio de blocos, tipo inlay. A fixação dos
blocos se dava por meio de parafusos de titânio. A média de altura na maxila era de
23
4.7 ± 2.3mm no pré-operatório e 14.6 ± 3.5 mm no pós-operatório. Dois pacientes
tiveram exposição dos blocos ao meio oral, porém não houve perda do enxerto em
função disso. Após um período de 4 a 6 meses, um total de 53 implantes foram
instalados na maxila e mandíbula (média de 4 implantes por paciente). Todos
apresentaram boa estabilidade inicial. O período de acompanhamento variou de 5 a
82 meses (média de 32 meses). A sobrevida dos implantes foi de 96,2%.
DE SANTIS et al (2004) através de tratamento multi-disciplinar, instalaram 62
implantes osseointegráveis em maxilas totalmente atróficas de 18 pacientes,
previamente tratados com enxerto fibular vascularizado. Esse enxerto, após ser
removido do sítio doador, contém não só um segmento da fíbula como também
3mm dos músculos flexor longo do hálux e sóleo inseridos, além dos pedículos
arterial e venoso fibular. Esses pedículos são anastomosados com a artéria e veia
facial respectivamente (previamente dissecadas), o que irá prover vascularização do
enxerto desde o momento de sua aposição no leito receptor. Os implantes foram
instalados, passados 6 meses da cirurgia reconstrutiva. Em um período de
acompanhamento que variou de 14 a 86 meses (média de 41 meses), houve
sobrevida de 100% dos implantes instalados.
GBARA et al (2007) em um trabalho retrospectivo de enxertos vascularizados
de tíbia, com acompanhamento de 10 anos, avaliaram a sobrevida de 128 implantes
instalados em 30 pacientes. Destes, 18 tinham tumores malignos (17 em mandíbula
e 1 em mandíbula e maxila), 10 atrofias severas (6 em mandíbula, 4 em mandíbula e
maxila) e 2 osteomielite (mandíbulas). Os 18 pacientes com tumores malignos
receberam radioterapia previamente à cirurgia (60 a 70 Gy). A sobrevida total dos
implantes foi de 96,6%, após 10 anos. Nenhum implante foi perdido nos pacientes
tratados com radioterapia.
CONTAR et al (2009) publicaram uma pesquisa, de metodologia prospectiva,
na qual 15 pacientes portadores de atrofia maxilar, foram submetidos à reconstrução
com enxertos em bloco, alógenos frescos congelados de tíbia (originados de banco
de ossos e tecidos do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná).
Nove meses após, 51 implantes foram instalados nos 15 pacientes, com no mínimo
24
40 N cm de torque. Previamente às instalações, núcleos ósseos foram biopsiados
dos enxertos para análise histológica. Trinta e quatro blocos foram posicionados, e o
número de blocos recebidos por paciente variou de 1 a 4. Na cirurgia dos implantes,
todos os blocos foram examinados, apresentando-se firmes em consistência, bem
incorporados e vascularizados. O período de acompanhamento variou de 24 a 35
meses, e nenhum implante foi perdido nesse intervalo de tempo. A análise
histológica revelou a presença de tecido ósseo vivo, com características de osso
compacto e maduro, envolto por espaços medulares. Segundo os autores, ossos
alógenos podem ser utilizados com sucesso, como material de enxerto para
reconstrução de defeitos maxilares. Ainda segundo os autores, se técnicas
cirúrgicas adequadas forem implementadas, esse tipo de osso pode ser usado com
segurança em regiões em que implantes serão posicionados, como uma alternativa
viável a enxertos autógenos.
BARONE et al (2009) selecionaram 13 pacientes que necessitavam de
enxertia óssea previamente às instalações dos implantes. Ao todo 24 blocos ósseos
alógenos de diáfise femural (banco de tecidos, Hospital Careggi, Florença – Itália)
foram posicionados. Cinco blocos foram planejados para aumento vertical de
rebordo e os 19 remanescentes para aumento horizontal. Foi constatada exposição
prematura de 2 blocos (1 em cada paciente), que precisaram ser removidos devido à
infecção. Esses blocos foram posicionados objetivando aumento vertical, que por si
é uma técnica com menos previsibilidade do que o aumento horizontal, segundo os
autores. Trinta e oito implantes, com comprimento variando de 10 a 15mm foram
posicionados nos 13 pacientes, 5 meses após a cirurgia de enxerto ósseo. Dois
implantes falharam em osseointegrar. Essa constatação foi feita 6 meses após suas
instalações, durante o segundo tempo cirúrgico. Esses implantes foram substituídos,
sem nenhuma necessidade de enxertia adicional. De acordo com os dados obtidos a
partir do presente estudo, os autores concluíram: que a sobrevida dos implantes foi
de 99,2% no período observado (6 meses); que os enxertos possibilitaram
instalação de implantes 5 meses após; que os resultados preliminares indicam boas
perspectivas para o uso da técnica aplicada; que mais estudos (com períodos
maiores de observação) se fazem necessários a fim de confirmarem as perspectivas
favoráveis obtidas preliminarmente.
25
2.3 – Técnicas sem Enxerto
Desde o desenvolvimento dos implantes dentais osseointegrados, o protocolo
padrão tem sido o de posicionar os implantes verticalmente em relação ao processo
alveolar. (MATTSSON et al, 1999). Em função das considerações médicas,
biológicas e de tempo total de tratamento, métodos alternativos nos quais rebordos
alveolares severamente reabsorvidos são utilizados para instalação de implantes,
sem a necessidade de enxertos ósseos, tem sido apresentados (PEÑARROCHA et
al, 2009).
2.3.1 – Implantes Inclinados ou Estreitos ou com Forma
Modificada
MATTSSON et al (1999) instalaram 86 implantes em 15 pacientes cujas
maxilas possuiam atrofia grau V e VI (Cawood & Howell). A técnica utilizava o
conceito de inclinação proposital dos implantes, evitando desta forma, a
necessidade de enxertia prévia e trans-cirúrgica. Por meio de fenestração do seio
maxilar e exposição do soalho das fossas nasais, obtia-se visualização adequada
para instalação dos implantes, de tal forma a permitir a exposição de 2 a 5 roscas
palatinas, viabilizando através da inclinação o maior comprimento possível desses
implantes. Nenhum tratamento foi feito sobre as roscas expostas. Durante o período
de acompanhamento, que variou de 36 a 54 meses (média de 45 meses), 1 implante
foi perdido (98,8% de sobrevida) e todas as próteses fixas permaneceram estáveis.
Os autores concluem, destacando que os implantes inclinados podem ser uma
alternativa viável, e de relação custo x benefício favorável quando levamos todos os
aspectos das técnicas convencionais de enxertos ósseos em consideração, para
tratamento de maxilas atróficas. Porém entendem que mais estudos comparativos
são necessários para uma completa avaliação.
26
SCORTECCI (1999) avaliaram o desempenho de implantes projetados com
forma de disco (Victory S.A – Nice, França) para reabilitação de maxilas totalmente
edêntulas e atróficas com carregamento imediato. Esses implantes, devido ao
aspecto retentivo lateral , necessitam de muito pouco altura nos sítios ósseos (em
1.5mm) e pouca espessura de rebordo (3mm), devendo ser instalados por via lateral
com fresas especialmente projetadas. Fenestrações ósseas são prevista. Em 72
pacientes, 783 implantes foram instalados (627 em forma de disco e 156
convencionais) com carregamento protético fixo imediato. Após 6 meses em função,
as restaurações fixas foram removidas e cada implante examinado individualmente,
por meio de : radiografias e exame clínico (verificação da osseointegração e torque
de 20 N cm). Noventa e oito por cento dos implantes encontravam-se radiografica e
clinicamente osseointegrados. Cinquenta e seis parafusos de ouro (7%)
necessitaram de re-aperto após 10 meses, porém não houve fraturas no período de
acompanhamento, que variou para todos os implantes de 6 a 48 meses. Todas as
próteses fixas mostraram-se estáveis e funcionais. Não houve perda adicional de
nenhum implante.
APARICIO et al (2001) reabilitaram 25 pacientes por meio de 59 implantes
posicionados em direção axial e 42 implantes inclinados (foram considerados
inclinados aqueles com mais de 15 graus em relação ao plano oclusal). Próteses
fixas foram instaladas de 6 a 8 meses após os implantes. O período médio de
acompanhamento foi de 37 meses (variando de 21 a 87 meses após carregamento
protético). Os autores classificaram os implantes com relação a: sucesso (de acordo
com os critérios clínicos e radiográficos propostos por Albrektsson et al, 1986: (1)
ausência de mobilidade detectável clinicamente; (2) ausência de exsudato,
inflamação persistente, desconforto ou sangramento; (3) ausência de radiolucência
peri-implantar; e (4) ausência de perda óssea progressiva maior que 0.2mm
anualmente, após o primeiro ano da inserção do implante; e sobrevida (aqueles
implantes que encontram-se estáveis, porém cujo critério de perda óssea de 1,5mm
durante o primeiro ano e 0,2mm anualmente a partir do segundo ano, não foi
alcançado). Após 5 anos, o índice de sucesso cumulativo para implantes inclinados
foi de 95,2% (sobrevida de 100%) e 91,3% (sobrevida de 96,5%) para implantes
axiais. O índice de sobrevida das próteses foi de 100%. A perda óssea marginal
27
média foi de 1,21 mm para os implantes inclinados e 0.92 mm para os implantes
axiais. Durante o período de acompanhamento, todas as próteses exceto duas,
estavam mecanicamente estáveis. Foi procedido re-aperto em 18 parafusos de
pilares protéticos em 14 próteses. Constatou-se fratura de 2 parafusos e de duas
superfícies oclusais. Segundo os autores, os resultados indicam que a utilização de
implantes inclinados é uma alternativa segura e efetiva às cirurgias de levantamento
de soalho do seio maxilar e enxertos ósseos.
HALLMAN (2001) objetivou tratar maxilas severamente atróficas (largura dos
sítios a serem enxertados menores que 4 mm e altura menor que 10mm) por meio
de implantes de diâmetro reduzido. Quarenta pacientes receberam 182 implantes
com diâmetro de 3.3mm, medindo de 8 a 12 mm em comprimento. Trinta e sete
pacientes receberam próteses fixas e 3 receberam overdentures. Um implante de
8mm foi perdido 1 mês após a instalação, havendo portanto índice de sobrevida de
99,4% após 1 ano de acompanhamento. Levando-se em consideração que 4
implantes tiveram o quadro de perimplantite tratado com sucesso, e 1 implante foi
deixado “sepultado” devido a mal posicionamento, a taxa de sucesso cumulativo foi
de 96,4%. A média de reabsorção óssea marginal aos implantes foi de 0.14 ± 0.67
(variando de 0 a 6 mm) na instalação das próteses, e 0.35 ± 1.05 (variando de 0 a
7mm) após 1 ano em função; apenas 4.8% dos implantes tiveram reabsorção óssea
marginal maior que 2mm.
MALÓ et al (2005) tiveram como propósito de seu estudo, a avaliação de um
protocolo para função imediata com apenas 4 implantes convencionais (“all on four”)
suportando uma prótese fixa em maxila totalmente edêntula e atrófica. Os implantes
distais eram inclinados, de forma a tangenciar as paredes anteriores dos seios
maxilares. A referida inclinação, segundo os autores proporciona: Possibilidade de
instalação de implantes de maior comprimento e diminuição do cantiléver protético
distal devido ao local de emergência das plataformas destes implantes. Em 32
pacientes foram posicionados 128 implantes, carregados proteticamente
imediatamente após a cirurgia. O período de acompanhamento foi de 1 ano. A
perda óssea marginal média foi de 0,9 mm e a sobrevida dos implantes foi de
97,6%. De acordo com os autores, o alto índice de sobrevida dos implantes, indica
28
que o conceito de carga imediata sobre 4 implantes estrategicamente posicionados,
em maxilas totalmente edêntulas e atróficas, pode ser um conceito viável.
ROSÉN & GYNTHER (2007) analisaram o desempenho de implantes
inclinados de 19 pacientes com atrofia maxilar grau V e VI (Cawood & Howell) por
um período de 8 a 12 anos (média de 10 anos). Quatro a seis implantes foram
instalados em cada paciente, sendo que os últimos em cada hemi-arco foram
posicionados com inclinação distal de aproximadamente 30 graus, tangenciando as
paredes anteriores dos seios maxilares. Uma janela foi aberta em cada seio com
objetivo de visualização durante o posicionamento. No total, 103 implantes foram
instalados. Em 2 pacientes, 3 implantes foram perdidos durante o primeiro ano em
função. Todos os outros pacientes tiveram todos os seus implantes osseointegrados
e conectados a próteses fixas, correspondendo a uma taxa de sucesso de 97%.
Radiografias mostraram reabsorção óssea em 10% dos implantes, com média de
1.2 mm. Mucosite foi diagnosticada em 47% dos pacientes durante o período de
acompanhamento. De acordo com os autores, esse estudo com longo período de
acompanhamento (tempo médio de 10 anos) demonstrou que pacientes com
reabsorção severa de maxila podem ser tratados com sucesso através de
tratamento convencional implantodôntico, por meio de técnica cirúrgica simplificada,
evitando ou reduzindo procedimentos adicionais de enxertia óssea.
TOLJANIC et al (2009) instalaram 306 implantes em 51 pacientes com
maxilas totalmente edêntulas e atróficas. Próteses fixas provisórias foram então
posicionadas dentro de um período de 24 horas. Nenhum tipo de enxertia foi
executada antes ou durante o procedimento, mesmo diante de exposição de roscas.
Em muitos casos houve a referida exposição em função das inclinações propositais
impostas aos implantes objetivando o máximo aproveitamento do osso nativo. Após
1 ano de acompanhamento, 294 implantes encontravam-se osseointegrados e em
função (sobrevida de 96%). As perdas ocorreram durante os 3 primeiros meses de
acompanhamento. Foi observada reabsorção óssea marginal média de 0.5mm
(aferida por meio de radiografias periapicais, executadas através da técnica do
paralelismo).
29
2.3.2 – Implantes Zigomáticos
Os implantes zigomáticos foram descritos por Branemark em 1998
(BRANEMARK, 1998 apud GIL et al, 2007), através de publicação onde 164
implantes foram acompanhados por 10 anos em 81 pacientes, com índice de
sucesso de 97%.
Com comprimento variando de 35 a 55 mm, estes implantes foram projetados
para ancoragem no osso zigomático, independentemente da presença de qualquer
remanescente ósseo do processo alveolar da maxila, sendo indicados para casos de
atrofias maxilares avançadas, decorrentes de perdas dentárias e perdas de volume
ósseo associada a trauma ou tumores. Para reabilitações totais, geralmente são
instalados 2 a 4 implantes zigomáticos associados ou não a implantes convencionais
na região anterior. (GIL et al, 2007).
HIRSCH et al, 2004, em estudo multicêntrico realizado com 76 pacientes,
instalaram 124 implantes zigomáticos, encontrando índice de sobrevida de 97,9%,
com período de acompanhamento de 1 ano. Oitenta por cento dos pacientes
encontravam-se satisfeitos com o tratamento, e as condições do tecido mole peri-
implantar eram normais (saudáveis) em 60% dos sítios. Quando havia presença de
placa bacteriana, a superfície palatina era a mais afetada.
AL-NAWAS et al, 2004 constataram 97% de sobrevida a partir de 37
implantes zigomáticos instalados em 24 pacientes. O período de acompanhamento
foi de 1 ano.
NAKAI et al, 2003 instalaram 15 implantes zigomáticos em 9 pacientes. O
período de acompanhamento variou de 18 a 49 meses. A sobrevida foi de 100%
durante o período avaliado. Problemas de articulação e dificuldade de higienização
foram detectados em alguns casos. Não houve nenhuma alteração nos seios
maxilares dos pacientes, de acordo com avaliação tomográfica.
30
2.3.3 – Associação de Implantes
BRANEMARK et al (2005) publicaram um estudo longitudinal retrospectivo,
onde 28 pacientes portadores de maxilas severamente foram tratados, por meio de
reabilitação com um total de 52 implantes zigomáticos e 106 implantes
convencionais. Treze pacientes haviam sido submetidos previamente à cirurgias de
implantes e enxertos, e esses tratamentos haviam falhado. Todos os pacientes
foram acompanhados por um período mínimo de 5 anos, sendo que 9 puderam ser
acompanhados por mais de 10 anos. Todos os pacientes, durante o período de
acompanhamento foram submetidos a exames clínicos e radiográficos, e em alguns
rinoscopia e sinuscopia. Três implantes zigomáticos falharam (sobrevida de 94,2%):
dois na conexão dos pilares protéticos e 1 depois de 6 anos. Dos implantes
convencionais posicionados, 29 foram perdidos (sobrevida de 73%). O índice geral
de sobrevida protética foi de 96% após 5 anos em função. Não houve sinais de
reação inflamatória nos limites da mucosa sinusal. Quatro pacientes com sinusites
recorrentes foram submetidos a meatotomia inferior e se recuperaram
satisfatoriamente.
BEKTOR et al (2005) trataram 16 pacientes, com maxilas atróficas e
totalmente edêntulas. Foram instalados 31 implantes zigomáticos e 74 implantes
convencionais. O período de acompanhamento variou de 9 a 69 meses (média de
46,4 meses). Os pacientes que foram tratados com implantes zigomáticos, tiveram
essa modalidade terapêutica escolhida em detrimento do tratamento com enxertos
ósseos pelas seguintes razões: (1) Preferência do paciente (n=11); (2)
Considerações médicas (n=1) ou (3) Devido a insucesso com tratamentos anteriores
envolvendo implantes e enxertos (n=4). Como resultado, 3 dos 31 implantes
zigomáticos foram cirurgicamente removidos devido a sinusites recorrentes
(sobrevida de 90,3%). Três dos 71 implantes convencionais não osseointegraram
(sobrevida de 95,9%). Na maioria dos sítios relacionados aos implantes zigomáticos
(10 dos16) constatou-se pobre higiene oral e gengivite. Infecções locais foram
registradas em 9 dos 16 pacientes. Sinusites ocorreram em 6 pacientes. Entretanto,
todos os pacientes puderam receber próteses fixas, que permaneceram estáveis
durante todo o período observado. Segundo os autores, mais pesquisas
31
longitudinais avaliando implantes zigomáticos são necessárias, com especial ênfase
aos tecidos moles e seios maxilares.
FARZAD et al (2006), em 11 pacientes procederam reabilitação prótetica fixa
através da instalação de 64 implantes (sendo 22 zigomáticos). As próteses fixas
foram removidas para permitir avaliações clínicas e radiográficas durante o período
de acompanhamento (18 a 46 meses). Uma escala analógica visual foi utlilizada
para medir a satisfação dos pacientes antes e depois do tratamento. Os seguintes
resultados ocorreram: todos os implantes zigomáticos demonstraram sinais clínicos
de osseointegração. Um implante anterior foi perdido. Vinte e quatro implantes
apresentaram inflamação moderada, e 3 inflamação severa. Na maioria dos
implantes anteriores (75,6%) houve recessão óssea marginal de 1 rosca ou menos.
Quatro implantes zigomáticos apresentaram reabsorção óssea de 4 a 5 roscas, e 5
implantes zigomáticos demonstraram estar sem suporte ósseo marginal. Os
pacientes relataram melhora significativa na mastigação e estética, e nenhuma
modificação na fonação. Os autores concluíram que este estudo preliminar pôde
demonstrar que implantes zigomáticos podem prover adequado suporte posterior
para próteses fixas, em pacientes cujo volume ósseo é insuficiente para implantes
convencionais naquela região.
DAVÓ et al (2007) avaliaram 36 implantes zigomáticos e 68 implantes
convencionais instalados em 18 pacientes. Próteses fixas foram instaladas em até
48 horas. O período de avaliação variou de 6 a 29 meses (média de 14 meses). Os
critérios clínicos de sucesso incluíram: estabilidade dos implantes e das próteses,
ausência de edema, dor ou desconforto. Nenhum implante zigomático foi perdido
(sobrevida de 100%) e 3 implantes convencionais falharam (sobrevida de 95,6%)
durante o período de acompanhamento. Todas as próteses encontravam-se estáveis
e nenhuma complicação relevante foi detectada. Em 1 paciente houve episódio de
sinusite aguda cerca de 10 dias após a cirurgia, tratada de forma eficaz com
antibióticos. Um outro paciente, queixou-se de leve desconforto em região peri-
implantar palatina de um implante zigomático, cerca de 2 meses após a prótese
estar em função. O desconforto desapareceu após proceder-se à remoção de
carregamento por 10 dias.
32
DAVÓ et al (2008), através de estudo retrospectivo, descreveram o
tratamento de 42 pacientes com atrofias maxilares através da associação de
implantes zigomáticos, implantes convencionais e próteses fixas, instaladas 24 ou
48 horas após. Dois pacientes foram reabilitados apenas com implantes zigomáticos
(2 de cada lado). No total 81 implantes zigomáticos e 140 implantes convencionais
foram instalados. O critério para definição de sucesso dos implantes zigomáticos
foram: (1) confirmação individual da ancoragem do implante no osso zigomático
através de radiografia craniana antero-posterior; (2) carregamento protético
satisfatório do implante; (3) ausência de supuração, dor ou qualquer processo
patológico associado aos ossos maxilar e zigomático; (4) confirmação individual da
estabilidade do implante. Ao final do período de 1 ano nenhum implante zigomático
havia sido perdido (índice de sucesso: 100%) e 4 implantes convencionais haviam
falhado (97% de sobrevida). Todas as próteses estavam estáveis. Em 1 paciente
houve sinusite e fístula buco-sinusal, tratadas com antibióticos. Em outro paciente,
foi identificado edema do tecido mole peri-implantar em implante zigomático, 10 dias
após a instalação. O tratamento também foi antibioticoterapia, e não houve maiores
complicações.
MALÓ et al (2008), incluíram 29 pacientes em um estudo piloto. O período de
acopanhamento variou de 6 a 18 meses (média de 12 meses). Os pacientes
apresentavam severas atrofias maxilares (classe V e VI – Cawood & Howell). Foram
reabilitados com 1, 2 ou 4 implantes zigomáticos ( 30 a 50mm de comprimento;
Noberl Biocare AB) em associação com implantes convencionais (24 pacientes), ou
4 implantes zigomáticos (5 pacientes). Os implantes zigomáticos foram ancorados
no osso de mesmo nome e instalados com segmentos intencionalmente externos
aos seios maxilares (extra-maxilares). Todos (zigomáticos e convencionais) foram
submetidos à função imediata. Os critérios usados para avaliar o sucesso dos
implantes ao final do período de acompanhamento foram: estarem em função,
suportando as respectivas próteses; quando examinados individualmente não
apresentarem sinais de infecção; estarem inseridos em um conceito de estética
favorável da reabilitação protética. Com a finalidade de avaliação secundária de
saúde e estabilidade dos tecidos moles peri-implantares, utilizou-se o índice de
eficácia de selamento mucoso (sigla “MSEE” do inglês: Mucosal Seal Efficacy
33
Evaluation). Este índice foi modificado a partir da profundidade de sondagem para
implantes convencionais, e é executado com uma sonda periodontal plástica com
0.25-N para medir em milímetros a profundidade do espaço entre implante e
mucosa. A partir desse estudo, os seguintes resultados foram encontrados: Sucesso
cumulativo dos implantes de 98,5% (apenas 1 implante zigomático falhou) e das
próteses de 100%. Os valores médios das profundidades de sondagem obtidos nos
implantes desse estudo foram comparáveis aos valores normais de implantes
convencionais saudáveis.
URGELL et al (2008) posicionaram 101 implantes zigomáticos (1 a 2 por
paciente) e 221 implantes convencionais (2 a 7 por paciente) nas regiões anteriores
de maxilas edêntulas e totalmente atróficas de 54 pacientes. As reabilitações
protéticas se deram por meio de overdentures ou próteses fixas. O período de
acompanhamento variou de 1 a 72 meses. A sobrevida dos implantes zigomáticos
foi de 96,04% (4 implantes falharam: 2 antes e 2 depois do carregamento protético);
dos implantes convencionais foi de 93,22% ( 15 implantes foram perdidos). As
perdas não afetaram a reabilitação protética. Os implantes zigomáticos, de acordo
com os autores, foram desenvolvidos para uso em maxilas atróficas. Permitem uma
redução do tempo de tratamento, sendo uma alternativa interessante para
reabilitações protéticas fixas. Ainda segundo os autores, esse estudo confirma que o
osso zigomático oferece um ancoragem previsível e suporte funcional adequado
para próteses em maxilas severamente reabsorvidas. Entretanto, mais estudos
longitudinais envolvendo implantes zigomáticos fazem-se necessários, com objetivo
de que corretos prognósticos clínicos possam ser estabelecidos.
PEÑARROCHA et al (2009) acompanharam 69 pacientes por um período de
2 anos, após a finalização protética. Eles haviam sido submetidos à instalação de
implantes inclinados e palatinizados na maxila, e apesar de serem portadores de
atrofias severas (classes IV ou V, de acordo com a classificação de Cawood e
Howel) não receberam nenhum tipo de enxerto previamente às instalações dos
implantes. Quando posicionados, os implantes geralmente deixavam de 2 a 5 roscas
expostas, que ao final eram recobertas com osso autógeno (colhido durante às
fresagens) e bio-oss (Geistlich, Wolhusen, Switzerland). Tomografias
34
computadorizadas e radiografias panorâmicas foram feitas antes do tratamento. As
perdas ósseas pós-tratamento foram avaliadas mesial e distalmente aos implantes,
por meio de radiografias panorâmicas digitais (as imagens foram padronizadas
através do software CliniView 5.1 – Instrumentarium Imaging, Tuusula, Finland). A
maior das perdas (mesial ou distal) era definida como sendo a única registrada.
Quatrocentos e noventa implantes (6 a 8 por paciente) foram posicionados para
suportares 69 próteses fixas: 330 posicionados palatinizados e 160 na posição de
molares (84 sobre a crista, na localização do primeiro molar e 76 posicionados nos
pilares anatômicos). Os implantes foram expostos (2º tempo cirúrgico) cerca de 2
meses após às instalações, e os procedimentos protéticos iniciados cerca de 1 mês
após (tempo para cicatrização dos tecidos moles). O carregamento precoce se
justificou pela boa estabilidade primária atingida em todos os implantes, segundo os
autores. O índice de sucesso dos implantes foi de 97,8% (critérios clínicos
radiográficos propostos por ALBREKTSSON et al, 1986). A média de perda óssea
dos implantes com ancoragem palatinizada, após 2 anos de carregamento, foi de
0,61mm (variando de 0 a 3.1mm). Todos os pacientes tinham próteses fixas estáveis
ao final do período de acompanhamento, e encontravam-se satisfeitos com conforto,
estabilidade, fonação, facilidade de higienização e função mastigatória das próteses.
Com base no exposto, constata-se, deste modo, que há grande variabilidade
de resultados para o tratamento de maxilas atróficas com implantes osseointegrados
por meio de diferentes técnicas.
35
3. OBJETIVOS
Objetivo Geral
• Avaliar a sobrevida dos implantes osseointegráveis instalados em maxilas
de pacientes portadores de edentulismo e atrofia óssea total maxilar.
Objetivos Específicos
• Buscar na literatura e selecionar, sistematicamente, artigos com técnicas
cirúrgicas que viabilizem a instalação de implantes osseointegráveis em
maxilas totalmente edêntulas e atróficas, co-relacionado o índice de
sobrevida desses implantes;
• Analisar, comparar e discutir os dados obtidos, visando o direcionamento
para as possíveis aplicabilidades clínicas.
36
4. MATERIAL E MÉTODOS
A metodologia aplicada na presente pesquisa foi a de revisão sistemática sem
metanálise. As diretrizes metodológicas desse trabalho tiveram como base o Curso
de Revisão Sistemática e Metanálise - Laboratório de Ensino a Distância - LED-DIS
– UNIFESP (http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/).
4.1. Localização dos Estudos
Uma ampla busca na literatura foi realizada, em:
- Base de Dados: Medline (via Pubmed), Lilacs, Cochrane Controlled Trails
Registrer-Cochrane Library – CCTR (via Cochrane BVS);
- Periódicos: International Journal of Oral and Maxillofacial Implants,
International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Clinical Oral Implants
Research, Clinical Implant Dentistry and Related Research, Journal of Cranio-
Maxillofacial Surgery
4.2. Palavras-Chave
As palavras-chave foram: Severely resorbed maxilla, atrophic maxilla,
edentulous maxilla, bone grafts, dental implants, tilted implants, zygomatic implants,
zygoma fixtures, anatomical buttress.
37
4.3. Critérios de Inclusão
Para a revisão sistemática, foram utilizados estudos clínicos longitudinais, em
seres humanos, com atrofias maxilares e que tiveram implantes instalados. Esses
estudos deveriam ser publicados no idioma inglês.
4.4. Desfechos
Sobrevida de implantes osseointegrados em sítios que receberam ou não
enxertos ósseos.
4.5. Análise de Elegibilidade
Apos a leitura dos trabalhos pelos pesquisadores, uma pré-qualificação foi
feita, e os estudos que se enquadraram nos critérios de exclusão foram descartados.
Também foram excluídos os trabalhos retrospectivos.
4.6. Critérios de Exclusão
Estudos com número de pacientes menor que 10, cujas maxilas não fossem
totalmente edêntulas e atróficas, com número de implantes instalados menor que 40,
e que não fossem acompanhados por um período mínimo de 1 ano.
38
4.7. Fase de Extração dos Dados
As variáveis de cada estudo selecionado e os desfechos clínicos foram
registrados e resumidos. A avaliação destes parâmetros permitiu a realização de
comparações entre os trabalhos, agrupados de acordo com as técnicas de
tratamento utilizadas nos pacientes. (Quadros: 2, 3a e 3b).
39
5. RESULTADOS
5.1. Seleção dos Estudos
As etapas de seleção dos estudos está representada no fluxograma 1.
Durante a pesquisa realizada, foram obtidos 340 resumos de artigos. Destes,
29 foram excluídos por estarem em línguas diferentes do inglês (2 em húngaro, 20
em alemão, 1 em espanhol, 1 em chinês, 1 em polonês, 3 em francês e 1 em
francês e alemão); 217 resumos por não atenderem os outros critérios de inclusão
(126 não eram estudos longitudinais, 26 não estavam relacionados a atrofias
maxilares e em 65 não havia instalação de implantes);
Dos 94 artigos selecionados, 3 não puderam ser obtidos, por ainda estarem
em vias de publicação.
Noventa e um artigos foram lidos por dois avaliadores, atuando em uma fase
de pré-qualificação dos mesmos. As características desses estudos originais foram
registradas: Tipo de estudo, número de pacientes, número de implantes, tipo de
edentulismo, tratamento, follow-up (período de acompanhamento) e sobrevida dos
implantes. (Quadro 1).
Cinquenta e seis artigos foram então excluídos, por estarem contidos em pelo
menos 1 critério de exclusão (19 pelo período de acompanhamento ser inferior a um
ano, 36 pelo tipo de edentulismo não ser total, 4 pelo número de pacientes ser
inferior a 10 e 5 pelo número de implantes ser inferior a 40. / Obs: A soma dos
artigos distribuídos pelos critérios é maior do que o número de exclusões, pelo fato
de alguns artigos estarem contidos em mais de um critério de exclusão).
Trinta e cinco artigos foram selecionados. Desses, 16 eram estudos
retrospectivos. Apenas 19 estudos tinham metodologia prospectiva (Quadro 2),
porém em nenhum houve aleatoriedade nas alocações dos sujeitos da pesquisa
40
(pacientes). Ou todos os pacientes do estudo foram tratados de acordo com a
mesma técnica (15 artigos – Quadro 3a) ou distribuídos para 2 ou mais grupos de
tratamento de acordo com critérios seletivos clínicos e ou radiográficos (4 artigos –
Quadro 3b).
Os 19 estudos prospectivos foram divididos segundo sua abordagem em:
Tratamento com Enxertos (15 artigos) e Tratamentos sem Enxertos (4 artigos).
Objetivando análise comparativa dos dados colhidos desses estudos, os artigos
precisaram ser alocados em sub-gupos que tenham em comum a mesma forma de
tratamento (homogeneidade), uma vez que inúmeras possibilidades terapêuticas
estão presentes nos 2 gupos: Com e sem enxertos. (Quadro 3a).
Observações:
1) Quatro artigos (LUNDGREN et al,1997; PINHOLT et al, 2003; THOR et al,
2005; SJÖSTRÖM et al, 2007), em função de conterem 2 ou mais grupos de
tratamento, cuja metodologia não permitiria a comparação das variáveis com as dos
outros trabalhos, tiveram as referidas variáveis dispostas em um quadro separado
(Quadro 3b).
2) Os 4 estudos (Nyström et al 1993; Nyström et al 1995; Nyström et al 1996;
Nyström et al 2002) em que os pacientes foram tratados com enxertos tipo onlay (da
crista ilíaca) e instalação simultâneas de implantes não podem ser comparados
entre si, uma vez que se basearam em publicações de um mesmo grupo de
pacientes. Os 30 pacientes foram divididos em: gupo de desenvolvimento (primeiros
10 pacientes operados – 57 implantes instalados) e grupo de rotina (subsequentes
20 pacientes operados – 120 implantes). O trabalho publicado em 1995 (Nyström et
al, 1995) apresenta os resultados apenas do grupo de rotina, com período de
observação de 2 anos. Os outros 3 estudos (Nyström et al 1993; Nyström et al 1996;
Nyström et al 2002) apresentam os resultados dos 2 grupos em conjunto.
41
5.2. Tratamento com Enxertos
A partir dos artigos selecionados, um total de 163 pacientes foram tratados
com enxertos por meio de 6 técnicas distintas: 1) Enxerto tipo onlay de crista ilíaca +
instalação simultânea de implantes; 2) Osteotomia Le Fort I + enxerto tipo onlay de
crista ilíaca; 3) Enxertos tipo onlay de osso alógenos fresco congelado; 4) Enxerto
tipo onlay de costela + instalação de implantes simultâneos; 5) Sinus lift + enxertos
tipo inlay e onlay de crista ilíaca; 6) Sinus lift, nasal lift + osteotomia Le Fort I +
Enxerto de crista ilíaca + implantes simultâneos . Um mil e treze implantes foram
instalados, com períodos de acompanhamento variando de 1 a 5,2 anos. O índice de
sobrevida desses implantes foi de 87,6% em média. (Quadro 5).
Observação: Os 4 estudos (Nyström et al 1993; Nyström et al 1995; Nyström
et al 1996; Nyström et al 2002) em que os pacientes foram tratados com enxertos
tipo onlay (da crista ilíaca) e instalação simultâneas de implantes, acompanharam o
mesmo grupo de pacientes. Para cálculo da média de sobrevida dos implantes do
grupo, tomou-se como referência apenas o último trabalho (Nyström et al 2002),
uma vez que é o que apresenta o maior período de acompanhamento (5 anos).
5.3. Tratamento sem Enxertos
Um total de 97 pacientes foram tratados sem enxertos por meio de 3 técnicas
distintas: 1) Implantes inclinados; 2) Implantes inclinados + prótese fixa imediata; 3)
Implantes estreitos. Quinhentos e sessenta e oito implantes foram instalados, com
períodos de acompanhamento variando de 1 a 12 anos. O índice de sobrevida
desses implantes foi de 97,9% em média. (Quadro 5).
42
5.4. Comparação de Técnicas
Comparando-se tratamentos com enxertos e implantes simultâneos com
tratamentos com enxertos e implantes tardios (enxertos e implantes realizados em
tempos cirúrgicos distintos), temos os seguintes resultados: Setenta e nove
pacientes foram tratados com enxertos e implantes simultâneos, tiveram 477
implantes instalados e índice de sobrevida de 78,1% (período de acompanhamento
variando de 1 a 5,2 anos). Oitenta e quatro pacientes foram tratados com enxertos e
implantes tardios, tiveram 536 implantes instalados e índice de sobrevida de 93,3%
(período de acompanhamento variando de 1 a 5 anos).
Quando se compara tratamentos com e sem enxertos, os primeiros
apresentaram índice de sobrevida dos implantes de 87,6% (163 pacientes, 1013
implantes, período de acompanhamento variando de 1 a 5,2 anos); os tratamentos
sem enxertos apresentaram índice de sobrevida dos implantes de 97,9% (97
pacientes, 568 implantes, período de acompanhamento de 1 a 12 anos).
43
6. DISCUSSÃO
6.1 – Da Metodologia
6.1.2 – Revisões Sistemáticas
A tendência atual na realização de pesquisas científicas baseia-se em
métodos sistemáticos e explícitos para a identificação, seleção e avaliação crítica
das pesquisas relatadas em artigos científicos (PERUZZO et al, 2006).
A expressão revisão sistemática surgiu em oposição à expressão revisão
narrativa. As revisões narrativas são bastante apropriadas para descrever a história
e desenvolvimento de um problema e seu gerenciamento, bem como para discutir o
assunto do ponto de vista teórico ou contextual, estabelecer analogias ou integrar
áreas de pesquisa independentes com o objetivo de promover um enfoque
multidisciplinar. A seleção dos estudos, nesse tipo de revisão, pode ser tendenciosa
e não fornece respostas quantitativas para questões clínicas específicas. Já a
revisão sistemática é um tipo de estudo secundário que facilita a elaboração de
diretrizes clínicas, utilizando padrões explícitos, avaliações e síntese de múltiplos
estudos primários, usando estratégias que diminuam e limitam as tendências e erros
(NEEDLEMAN, 2002).
As revisões sistemáticas são chamadas de estudos secundários porque os
“sujeitos” da investigação (unidade de análise) são os estudos primários
selecionados através de metodologia sistemática e pré-definida. Os estudos
primários podem ser ensaios clínicos aleatórios, estudos de acurácia, estudos
longitudinais ou qualquer outro tipo de estudo
(http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/).
A revisão sistemática é uma técnica científica objetiva, eficiente e
reprodutível, que permite extrapolar achados de estudos independentes, melhorando
a precisão das estimativas de efeito de uma determinada intervenção clínica
44
(MULROW, 1994). Além disso, reúne de forma organizada grande quantidade de
resultados de pesquisas clínicas, e auxiliam na explicação de diferenças
encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão. Em suma,
as diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas consistem no elo entre as
pesquisas e a prática clínica, sendo extremamente úteis no processo de decisão na
área de saúde (http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/).
6.1.3. Revisões Sistemáticas com ou sem Metanálises
A metanálise é o método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra
os resultados de dois ou mais estudos primários. Uma revisão sistemática não
envolve obrigatoriamente uma ou mais metanálises, seu planejamento precisa ser
delineado antes do início da revisão sistemática. A análise estatística (metanálise)
só pode ser executada se os estudos incluídos forem semelhantes, ou seja, se a
amostra, a intervenção e os desfechos clínicos forem homogêneos. Se a
combinação dos estudos não fizer sentido clínico e metodológico, a metanálise não
deve ser executada. (http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/).
A principal justificativa para a avaliação da qualidade dos estudos incluídos é
a detecção de semelhanças (homogeneidades) e diferenças (heterogeneidades)
entre eles. Os aspectos analisados envolvem método, participantes, intervenção e
desfechos clínicos.
Esta avaliação é fundamental para identificar os estudos que podem ser
agrupados para a metanálise - e é ela que vai determinar se os estudos incluídos
possuem amostra, intervenção e desfechos clínicos homogêneos. A metanálise só é
executada se houver sentido clínico e metodológico na combinação dos estudos
(análise qualitativa).
45
A metanálise combina os resultados de cada estudo para obter uma
estimativa global do efeito do tratamento, possibilitando a análise das fontes de
heterogeneidade. Se os pacientes, intervenções e desfechos clínicos de cada
estudo são semelhantes, provavelmente, os resultados podem ser combinados.
(http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/).
Em relação ao tipo de acompanhamento feito, os estudos podem ser
prospectivos ou retrospectivos. Nos primeiros, são estabelecidos critérios mais
rígidos de avaliação de uma dada intervenção, sendo que a metodologia fica
estabelecida previamente ao estudo. Dessa forma, as circunstâncias do estudo
acabam por expressar a taxa de sucesso da intervenção. Já nos estudos
retrospectivos, não existe um controle efetivo da amostra e não existe um
estabelecimento prévio dos critérios de avaliação (VIDIGAL JR, 1998, p.28).
Os ensaios clínicos controlados randomizados tratam-se de estudos
prospectivos que comparam o efeito e valor de uma intervenção (profilática ou
terapêutica) com controles em seres humanos, no qual o investigador distribui o fator
de intervenção de forma randomizada. Autores mais conservadores aceitam o termo
“ensaio clínico” apenas para estudos controlados randomizados, não aceitando o
uso do termo para ensaios controlados, entretanto não randomizados (Miettinem,
1985).
6.1.4. Características dos Estudos Primários da Pesquisa
6.1.4.1. Método
No presente trabalho, de acordo com a metodologia sistemática descrita,
nenhum ensaio clínico controlado randomizado foi publicado ou estava em vias de
publicação, sobre o tema proposto. Idealmente esses trabalhos deveriam, estar nos
critérios de inclusão propostos, não estar em nenhum critério de exclusão e ainda
46
tratar de forma aleatória e controlada, com pelo menos dois grupos distintos de
técnicas de tratamento, os pacientes aptos para o estudo. A existência de mais de
um trabalho com as características supra-citadas, levaria os mesmos a serem
submetidos a análise de qualidade, na presente pesquisa.
Na análise da qualidade dos estudos são observados a validade interna, a
validade externa e o método estatístico usado em cada estudo e no conjunto. A
validade externa dos estudos é avaliada pelo conhecimento da situação clínica. Já a
validade interna é verificada pelo conhecimento do método científico. Por mais que
se queira simplificar e separar estas avaliações, na maior parte das vezes, os
conhecimentos clínico e científico não podem ser separados sendo portanto,
indissociáveis. (http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/).
Em função da baixa qualidade metodológica dos estudos selecionados, não
foi possível a realização de metanálise na presente pesquisa. Algumas hipóteses
poderiam explicar a ausência de RCTs (do inglês randomized controlled trial =
ensaio clínico randomizado controlado) sobre o tema pesquisado:
1) Estrutural: Para uma pesquisa envolvendo tratamento de pacientes com
atrofias totais de maxila, em que se utilize no mínimo 2 técnicas distintas, impõe-se a
necessidade de logística adequada, na dependência da complexidade dessas
técnicas, podendo incluir: ambientes ambulatoriais e de centro cirúrgico; equipe
multi-disciplinar composta por: médicos e dentistas de várias especialidades,
pessoal auxiliar da área médica (como enfermeiros, auxiliares de consultório,
fonoaudiólogos, fisioterapeutas etc - para auxiliarem na dinâmica dos tratamentos) e
de pesquisa (acadêmicos e pós-graduandos – para auxiliarem na dinâmica da
pesquisa);
2) Custos Financeiros: Os custos dos tratamentos envolvendo técnicas de
enxertos e ou implantes + próteses, pode ser um fator limitante à realização de
estudos que envolvam tais tratamentos;
47
3) Condições Sistêmicas dos Pacientes: Atua como fator excludente para
muitos pacientes portadores de atrofias totais maxilares se submeterem a algumas
técnicas cirúrgicas reconstrutivas. Uma vez que o processo seletivo é complexo,
pode haver redução da quantidade de pacientes aptos ao estudo;
4) Técnicas Recentes: Algumas técnicas de tratamento são relativamente
recentes (como cirurgias virtuais guiadas e implantes zigomáticos por exemplo,
descritos em 2002 e 1998 respectivamente) (IISUKA et al, 2008; GIL et al, 2007)
não tendo havido muito tempo em termos de estruturação e realização de estudos
prospectivos aleatórios controlados. Hipótese embasada por ESPOSITO et al
(2009), em revisão sistemática realizada sobre implantes zigomáticos. Até a data da
revisão, não havia nenhum ensaio clínico controlado randomizado comparando
tratamento de maxilas atróficas com implantes zigomáticos versus técnicas
convencionais que utilizem enxertos ósseos.
6.1.4.2. Índice de Sobrevida x Índice de Sucesso
A partir dos estudos primários desta pesquisa, 2 trabalhos definem e
discutem seus resultados com base em índice de sucesso dos implantes: a partir
dos critérios definidos por ALBREKTSON (1986) (APARICIO et al, 2001;
PEÑARROCHA et al 2009) e 1 trabalho a partir de definição própria (DAVÓ et al,
2007). Porém a grande maioria considerou o índice de sobrevida dos implantes,
como forma de expressar seus resultados. Essa também foi a opção de análise da
presente pesquisa, em função da objetividade pretendida, em se tratando da ampla
busca realizada na literatura. Cabe ressaltar que a definição utilizada neste trabalho
para índice de sobrevida foi a de não remoção do(s) implante(s) em função de não
osseointegração, durante o período de acompanhamento.
48
6.2. Tratamentos com Enxertos
6.2.1. Osso enxertado x Sobrevida dos Implantes
Para as reconstruções de maxilares edêntulos e atróficos por meio de
enxertos, faz-se necessário um volume considerável de osso, incompatível na
marioria dos casos com doação autógena intra-oral exclusivamente (LUNDGREN et
al, 2008). Os estudos selecionados nesta pesquisa, utilizaram como sítios doadores
autógenos o quadril (crista ilíaca) (NYSTÖM et al, 1993; KREKMANOV, 1995;
NYSTÖM et al, 1995; NYSTÖM et al, 1996; NYSTÖM et al, 1997; KAHNBERG,
1999; JOHANSSON, 2001; NYSTÖM et al, 2002; YERIT et al, 2004) e a costela
(KÖNDEL, 1996). CONTAR et al, 2009 utilizou osso alógeno fresco congelado,
proveniente de um banco de ossos e tecidos (Hospital das Clínicas da Universidade
Federal do Paraná), sendo esse o que apresentou maior sobrevida dos implantes:
100% com acompanhamento de 24 a 35 meses. Seguido do quadril (crista ilíaca),
enquanto fonte doadora, que foi em média 88,0% com acompanhamento variando
de 1 a 5 anos, e da costela cujo índice de sucesso foi de 73,3% com período de
acompanhamento de 5,2 anos.
Os resultados acima, não devem ser extrapolados para a prática clínica
objetivando análises comparativas entre as diferentes fontes de tecido ósseo. Não
devem ser extrapolados, em função da baixa qualidade metodológica empregada
nos estudos primários para fins comparativos.
As vantagens na utilização de osso autógeno, estão relacionadas às
propriedades combinadas de: osteogênese (formação de osso diretamente, pelo
transporte de osteoblastos viáveis. Esta possibilidade ainda é controversa),
osteoindução (estimulação às células mesenquimais indiferenciadas a se
diferenciarem em osteoblastos) e osteocondução (servir de “arcabouço” para neo-
formação óssea), à ausência de rejeição modulada por resposta imunológica e a
rápida revascularização. A principal desvantagem é o uso de um outro sítio cirúrgico,
49
com conseqüente aumento da morbidade cirúrgica (KELLER & TRIPLETT, 1987;
LUNDGREN et al, 2008).
As vantagens da utilização de osso alógeno fresco congelado são:
Quantidade ilimitada; características físicas muito similares ao osso autógeno e
propriedade osteoindutiva, através da preservação das proteínas ósseas
morfogentéticas (POGREL MA, 1988; PERROT et al, 1992; ACCETURI et al, 2002;
SIMPSON et al, 2007). As desvantagens são: possível potencial imunogênico e risco
de transmissão de doenças (1:200.000 para hepatite C e 1:1.000.000 para HIV,
segundo ALBERT et al, 2006) (PERROT et al, 1992 ; Contar et al, 2009).
6.2.2. Técnicas Cirúrgicas x Sobrevida dos Implantes
ESPOSITO et al, 2010, em pesquisa de revisão sistemática sobre aumento
horizontal e vertical de rebordo ósseo, visando tratamento com implantes dentais,
concluíram não haver até então, evidências científicas que apontem alguma técnica
como sendo melhor do que as demais, para aumento horizontal e para aumento
vertical de rebordo alveolar. A revisão abordou as atrofias totais e parciais, tanto em
maxila como em mandíbula.
No que tange aos pacientes portadores de atrofias maxilares totais, há
variações da influência do processo de reabsorção óssea sobre a inter-relação
maxilo-mandibular. Em alguns, a reabsorção cria uma relação reversa, aumentando
a distância entre os maxilares. Em outros pacientes, o resultado da reabsorção
óssea se apresenta como um rebordo alveolar extremamente delgado. Em outros
ainda, nota-se a perda completa da altura do processo alveolar. A severidade da
perda óssea e as alterações das relações maxilo-mandibulares é que irão
determinar o tipo de técnica para as reconstruções dos maxilares edêntulos
(LUNDGREN et al, 2008).
50
No presente trabalho, para as técnicas que utilizaram a osteotomia Le Fort I, a
média do índice de sobrevida de implantes foi 89,9% com período de
acompanhamento variando de 1 a 5 anos, enquanto que para as técnicas que não
utilizaram osteotomia, a média foi de 86,2% com período de acompanhamento
variando de 1 a 5,2 anos. Uma hipótese para a pouca diferença entre os índices de
sobrevida dos implantes a partir das técnicas com e sem osteotomia, seria
fundamentada nas semelhanças dos processos biológicos de re-vascularização/
integração dos enxertos e osseointegração dos implantes em ambas as
modalidades cirúrgicas; partindo-se do princípio que os enxertos ósseos utilizados
são livres (não vascularizados) até a fixação rígida ao leito receptor. A re-
vascularização ocorrerá às expensas dos vasos do leito receptor e dos tecidos
adjacentes (KAHNENBERG, 2006; PELEGRINE et al, 2008). Com relação aos
implantes, uma vez o enxerto estando viável, o processo de osseointegração seguirá
de acordo com os fenômenos biológicos descritos por Branemark em 1977
(BRANEMARK et al, 1977 apud ESPOSITO et al, 2010).
6.2.3. Técnicas Cirúrgicas com Implantes Simultâneos x Técnicas
Cirúrgicas com Implantes Tardios
No presente estudo, os resultados (Quadro 4) indicam um índice de sobrevida
maior para os implantes instalados de forma tardia (93,3%), comparados àqueles
instalados no mesmo tempo cirúrgico em que a osteotomia Le Fort I e o enxerto
foram executados (78,1%). Esses resultados coincidem com os estudos primários
em que há uma comparação direta, a partir de 2 grupos distintos de pacientes, das 2
técnicas: GÖSSWEINER et al (1999) obtiveram índice de sobrevida dos implantes
de 88% para a técnica de instalação simultânea e 90% para a técnica de instalação
tardia. O período de acompanhamento médio foi de 58 meses. YERIT et al (2004a)
também em estudo comparativo obtiveram índices de sobrevida dos implantes de
86,9% para instalações simultâneas e 91,3% para instalações tardias, com período
de acompanhamento de 5 anos.
51
Os autores concordam que há uma redução do tempo de tratamento por meio
da técnica que utiliza a instalação simultânea de implantes, o que se traduz como
uma vantagem real para o paciente; entretanto a abordagem cirúrgica em 2 tempos
distintos, oferece como vantagem a possibilidade de instalação dos implantes em
um rebordo ósseo já estabilizado e cicatrizado, que permite em conseqüência um
melhor posicionamento, um risco menor de perda do enxerto e dos implantes, e
ainda a possibilidade de enxertia adicional (de tecido ósseo, biomateriais e ou tecido
conjuntivo) no momento das instalações, melhorando sobremaneira a previsibilidade
dos resultados (GÖSSWEINER et al, 1999; YERIT et al, 2004a).
A justificativa biológica para que se aguardar a integração do enxerto antes
das instalações dos implantes, se dá em função dos processos de re-
vascularização, remodelamento do tecido ósseo enxertado e neo-formação óssea,
para que o volume final possa ser adequadamento avaliado, objetivando os
melhores posicionamentos tri-dimensionais possíveis dos implantes (LUNDGREN et
al, 2008).
6.3. Tratamentos sem Enxertos
Com base nos resultados obtidos na presente revisão sistemática (Quadro
3a), para tratamentos sem enxertos, a técnica que obteve o maior índice de
sobrevida dos implantes foi a que utilizou implantes estreitos (sobrevida de 100%,
com acompanhamento de 1 ano), seguida pelos implantes inclinados (média de
sobrevida de 97,9%, com período de acompanhamento de 3 a 12 anos) e pela
técnica dos implantes inclinados com próteses fixas imediatas (96% com
acompanhamento de 1 ano).
52
Não indica-se transpor essa sequência de resultados para a prática clínica,
uma vez que não houve comparação aleatória de técnicas em um mesmo grupo de
pacientes.
Há de se considerar também, que a técnica que obteve o maior índice de
sobrevida dos implantes foi a que utilizou implantes estreitos (VELTRI et al, 2008);
Para que os mesmos fossem instalados, havia a necessidade de que o rebordo
tivesse no mínimo o mesmo diâmetro dos implantes estreitos usados (3.5mm de
diâmetro e não mais que 4mm, de acordo com o critério de inclusão dos autores),
com altura mínima de 9mm (altura do menor implante instalado). Esses rebordos
estavam incluídos na classificação IV de Cawood e Howell (CAWWOD & HOWELL,
1988). Para a técnica de implantes inclinados, os pacientes selecionados eram
portadores de maxilas classe IV e V (MATTSON et al, 1999) e classe V e VI,
segundo a classificação de Cawood & Howell (ROSÉN & GYNTHER, 2007). As
maxilas dos pacientes eram classe IV para a técnica de implantes inclinados +
prótese fixa imediata (TOLJANIC et al, 2009). Outra diferença significativa, que
impede parâmetros comparativos igualitários, é o período de acompanhamento dos
estudos que integram o grupo de tratamento sem enxertos, que variou de 1 ano
(VELTRI et al, 2008 e TOLJANIC et al, 2009) a 12 anos (ROSÉN & GYNTHER,
2007).
Independentemente das possibilidades comparativas, observa-se taxas altas
de sobrevida de implantes para as técnicas sem enxertos. Esses resultados podem
ser devido à possibilidade de se instalar implantes mais longos, inclinando-os. Em
muitos sítios com 8 mm de altura, há possibilidade de instalação de implantes com
15mm, através da inclinação dos mesmos (APARICIO et al, 2001). Um outro aspecto
favorável é a ancoragem em osso denso (cortical das paredes do seio maxilar, das
fossas nasais e da curvatura do palato). Uma outra vantagem é o direcionamento
distal da emergência do implante no rebordo, reduzindo assim os cantiléveres.
(ROSÉN & GYNTHER, 2007).
Estudos conduzidos “in vitro” desencorajam o uso de conectores protéticos
angulados (KREKMANOV, 2000), entretanto os testes biomecânicos nesses
53
estudos, foram conduzidos em protótipos unitários; a distribuição clínica de carga em
implantes múltiplos permite uma melhor distribuição dessa carga aos componentes
protéticos (CLELLAND et al, 1993) e ao também ao osso, tanto é que os níveis de
perda óssea marginal observados são similares àqueles encontrados em implantes
sem inclinações axiais (YERIT et al, 2004a; ROSÉN & GYNTHER, 2007).
As inclinações dos implantes, tanto em sentido mesio-distal quanto vestíbulo-
palatino, em relação ao posicionamento convencional, traz ao protesista maior
dificuldade técnica na confecção das próteses sobre esses implantes. É fundamental
passividade entre: implantes, componentes protéticos e infra-estruturas protéticas,
sob o risco de estabelecimento de tensões, desfavoráveis aos parafusos dos
componentes, aos próprios implantes e ao tecido ósseo peri-implantar (MATTSSON
et al, 1999).
6.4. Comparação entre os Tratamentos com e sem Enxertos
Os resultados obtidos a partir dos estudos primário selecionados (Quadro 5),
indicam uma sobrevida maior dos implantes nos tratamentos sem enxerto (97,9%
com período de acompanhamento de 1 a 12 anos) do que nos tratamentos com
enxerto (87,6% com período de acompanhamento de 1 a 5,2 anos).
Também nesse caso, não está indicada nenhuma transferência que vise
aplicabilidade clínica, a partir de comparações entre os 2 grupos (com e sem
enxertos). As metodologias dos estudos selecionados, conforme já discutido, não
produziram evidências científicas para tal.
WIDMARK et al, 2002 em estudo prospectivo conduzido em 43 pacientes,
com atrofias maxilares classe D, segundo a classificação de Lekholm e Zarb de
1985 (atrofia severa, perda do osso basal, maxila plana) (MISCH, 2004), com
período de acompanhamento de 5 anos, foram os únicos autores a comparar
54
diretamente: Índice de sucesso de implantes em pacientes submetidos a enxertos
(16 pacientes), e em pacientes não submetidos a enxertos (20 pacientes), onde
nesses casos, os implantes foram inclinados, ou ainda implantes curtos foram
utilizados. Houve também neste trabalho um grupo que não recebeu implantes
(grupo sem implantes – 7 pacientes), sendo tratados com próteses totais
convencionais. Os resultados foram: 74% para o grupo que recebeu enxertos e 87%
para o grupo que não recebeu. Cabe ressaltar que 2 pacientes de cada grupo eram
edentados parciais, sendo esse o motivo da exclusão do artigo da presente revisão
sistemática; não invalidando porém, a avaliação qualitativa de seus resultados.
A análise restrita dos resultados do estudo de WIDMARK et al, 2002 e
também dos resultados dos estudos desta revisão sistemática, pode indicar uma
possibilidade de maior sobrevida dos implantes para as técnicas que não utilizam
enxertos, o que traria aos pacientes edêntulos, portadores de atrofias totais
maxilares vantagens consideráveis como: redução do tempo cirúrgico e total de
tratamento; redução da morbidade cirúrgica (por exemplo envolvendo outros sítios
cirúrgicos); períodos pós-operatórios mais confortáveis e menor tempo de
recuperação; além de redução ou ausência da necessidade de anestesia geral,
internações hospitalares, custos financeiros relacionados aos procedimentos
medico-hospitalares, e ao tratamento em geral.
55
7. CONCLUSÕES
A partir avaliação da sobrevida de implantes em maxilas edêntulas com e sem
enxertos ósseos, conclui-se:
a) Com Relação aos estudos primários:
- Possuem baixa qualidade metodológica para que análises comparativas
inter-grupos, gerem resultados cientificamente substanciais.
b) Com relação à estabilidade dos resultados estetico-funcionais
- Os resultados apontam para uma possibilidade de maior sobrevida dos
implantes nas técnicas que não envolvem enxertos ósseos;
- Não é possível, com base nos estudos selecionados, indicar a técnica mais
eficaz de tratamento.
c) Com relação ao Estado da Arte
- Há necessidade de pesquisas sobre o tema, que contemplem ensaios
clínicos prospectivos, multicêntricos, randomizados e controlados; contendo grupos
que envolvam técnicas de tratamento com e sem enxertos.
56
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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67
9. ANEXOS FLUXOGRAMA 1
340 Resumos de artigos obtidos a partir
da busca
3 artigos não foram obtidos por estarem em
vias de publicação 91 artigos
selecionados para pré-qualificação
56 artigos excluídos por se enquadrarem nos critérios de
exclusão:
- Follow-up: n = 19
- Tipo de Edentulismo: n = 36
- No Pacientes: n = 4
- No Implantes: n =5
35 artigos selecionados
16 artigos foram excluídos por serem
retrospectivos 19 artigos prospectivos selecionados
15 artigos: Tratamento com Enxertos
4 artigos:Tratamento sem Enxertos
246 artigos excluídos por se enquadrarem nos critérios de inclusão:
- Não Idioma Inglês: n = 29
- Não Estudos Longitudinais: n = 126
- Sem Atrofias Maxilares: n = 26
- Sem Implantes: n = 65
Fluxograma 1 – Etapas da seleção dos estudos
68
QUADRO 1
Autor / Ano
Estudo Multicêntrico RCT N Pacientes N Implantes Edentulismo Tratamento Follow-up Sobrevida
Implantes
Maló P et al
(2001)
Retrospectivo Não Não 32 128 Total Protocolo “All on four” 1 ano 97,6%
Marchetti C et
al (2008)
Retrospectivo Não Não 12 104 Total Sinus Lift + Lefort I + Enxerto C.
Ilíaca
6-12 anos 89,4%
Krekmanov L
(1995)
Prospectivo Não Não 35 225 Total Sinus Lift, Nasal Lift + Lefort I +
Enxerto C. Ilíaca
1 - 4 anos 86,6%
Maló P et al
(2008)
Prospectivo Não Não 29 67
I.zigomáticos
57 I.
convencionais
Total Implantes Zigomáticos +
Implantes Convencionais ou
Implantes Zigomáticos
6-18
meses
98,5%
(I.zigomáti
cos)
100% (I.
convencio
nais)
Hallman M
(2001)
Prospectivo Não Não 40 182 Total + Parcial Implantes curtos e estreitos 1 ano 99,4%
Nyström E et
al. (1996)
Prospectivo Não Não 30 177 Total Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
simultânea Implantes
3 anos 75,7%
69
Nyström E et
al. (2002)
Prospectivo Não Não 30 177 Total Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
simultânea Implantes
5 anos 74,6%
Lundgren S et
al. (1997)
Prospectivo Não Não 20 136 Total Sinus Lift, Nasal Lift + Enxerto tipo
inlay ou inlay/onlay C. Ilíaca
12 - 32
meses
76,5%
Nyström E et
al. (1993)
Prospectivo Não Não 30 177 Total Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
simultânea Implantes
2 anos 77,4%
Pinholt EM
(2003)
Prospectivo Não Não 25 158 Total Sinus Lift, Nasal Lift e ou Enxerto
onlay pré-maxila – C. Ilíaca ou
Mandíbula
20 - 67
meses
89,2%
Nakai H et al
(2003)
Prospectivo Não Não 9 15 Total + Parcial Implante(s) Zigomático(s) 18 - 48
meses
100%
Davó R et AL
(2008)
Retrospectivo Não Não 42 81
I.zigomáticos
140 I.
convencionais
Total + Parcial Implante(s) Zigomático(s) e ou
implantes convencionais
12 - 42
meses
100%
(I.zigomáti
cos)
97% (I.
convencio
nais)
Kahnberg K-E
et al (1989)
Prospectivo Não Não 10 57 Total Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
simultânea Implantes
10 - 20
meses
86%
Barone A et al
(2009)
Prospectivo Não Não 13 38 Parcial Sinus Lift e ou Enxerto onlay –
Osso Alógeno
6 meses 99,2%
70
Mannai C
(2006)
Prospectivo Não Não 97 314 Parcial Sinus Lift e ou enxerto autógeno
+ bovino + PRP _ Inst simultânea
Implantes
3 - 5 anos 97,8%
Bektor JP et al
(2005)
Rretrospectivo Não Não 16 31I.zigomático
s
74 I.
convencionais
Total Implante(s) Zigomático(s) +
implantes convencionais
9 - 69
meses
90,3%
(I.zigomáti
cos)
95.9% (I.
convencio
nais
Maiorana C et
al (2001)
Prospectivo Não Não 14 59 Total + Parcial Sinus Lift e ou enxerto particulado
(50% C.Ilíaca – 50% bovino) +
malha de titânio
3 - 7 anos 98,3%
Iisuka T et al
(2004)
Prospectivo Não Não 4 18 Total Enxertos tipo inlay e onlay em
maxila - Calvária
11 - 23
meses
100%
Weibrich G et
al (2004)
Prospectivo Não Não 107 511 Total + Parcial Osso nativo em mandíbula e
maxila / Enxerto autógeno intra-
oral / Enxerto C. Ilíaca
2.8 - 4.8
anos
95,9%
De Santis G et
al (2004)
Prospectivo Não Não 18 62 Total Enxerto vascularizados da tíbia em
mandíbula e maxila
14 – 86
meses
100%
71
Davo R et al
(2007)
Retrospectivo Não Não 18 36
I.zigomáticos
68 I.
convencionais
Total Implantes Zigomáticos +
implantes convencionais +
Provisório Imediato
6 - 29
meses
100%
(I.zigomáti
cos)
95.6% (I.
convencio
nais
Toljanic JÁ et al
(2009)
Prospectivo Não Não 51 306 Total Implantes inclinados múltiplos +
prótese fixa imediata
1 ano 96%
Sbordone L
(2009)
Restrospectivo Não Não 28 70 Total + Parcial Sinus Lift + Implantes 3 anos 95,8%
(osso
nativo)
85% e
100%
(grupos)
Sbordone L
(2009)
Retrospectivo Não Não 40 109 Total + Parcial Enxertos em bloco: mandíbula e
maxila + Implantes
3 anos 98,9%
(osso
nativo) e
99,1%
(blocos)
Mattsson T et
al (1999)
Prospectivo Não Não 15 86 Total Implantes Inclinados 36-54
meses
98,8%
72
Rosén A &
Gynther G
(2007)
Prospectivo Não Não 19 103 Total Implantes Inclinados 8 -12
anos
97%
Bergendal T &
Engquist B
(1998)
Prospectivo Não Não 18 54 Total Implantes: mandibula e maxila +
Overdenture
7 anos 75,4%
Cordaro L et al
(2010)
Prospectivo Não Não 16 49 Parcial Sinus Lift + Blocos osso autógeno
+ Implantes
32 – 48
meses
100%
Nyström E et al
(1997)
Prospectivo Não Não 10 60 Total Sinus Lift + Lefort I + Enxerto C.
Ilíaca
15-39
meses
95%
Kahnberg K-E
et al (1999)
Prospectivo Não Não 25 181 Total Le Fort I + Enxerto tipo onlay C.
Ilíaca
5 anos 83,4%
Chiapasco M et
al (2007)
Retrospectivo Não Não 39 281 Total Le Fort I + Enxerto tipo onlay C.
Ilíaca
12-108
meses
94,5%
Yerit KC et al
(2004)
Retrospectivo Não Não 35 324 Total Sinus Lift + Lefort I + Enxerto C.
Ilíaca + implantes imediatos e
mediatos
0,5 – 141
meses
91,1%
Gbara A et al
(2007)
Retrospectivo Não Não 30 128 Total + Parcial Enxerto vascularizados da tíbia em
mandíbula e maxila
10 anos 96,6%
Palmquist et al
(1996)
Prospectivo Não Não 15 30 Total 2 Implantes + Overdenture 2 – 6 anos 100%
73
Barone A &
Covani U
(2007)
Prospectivo Não Não 55 162 Total + Parcial Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
Implantes
6 meses 95,7%
Gleizal AM &
Beziat J-L E
(2007)
Prospectivo Não Não 69 291 Total + Parcial Enxertos tipo inlay e onlay em
mandibula e maxila - Calvária
5 anos 99,3%
Raghoebar GM
et al (2001)
Prospectivo Não Não 99 392 Total + Parcial Sinus Lift + Enxerto tipo onlay
autógeno (C.Ilíaca, Mento e
Tuberosidade)
12-124
meses
91,8%
Kahnberg K-E
&Vannas-
Löfqvist L
(2005)
Retrospectivo Não Não 22 176 Total Sinus Lift, nasal lift + Le Fort I +
Enxerto tipo onlay (C. Ilíaca)
5 anos 96,6%
Contar CM et al
(2009)
Prospectivo Não Não 15 51 Total Enxertos tipo onlay osso alógeno
fresco congelado
24 – 35
meses
100%
Rodriguez A et
al (2003)
Prospectivo Não Não 15 70 Total + Parcial Sinus lift: enxerto bovino + prp 10-36
meses
92,9%
Grecchi et al
(2009)
Retrospectivo Não Não 11 84 Total Sinus Lift + Lefort I + Enxerto
Homógeno (Doadores Vivos)
17 meses 97,6%
Veltri M et al
(2008)
Prospectivo Não Não 12 73 Total Implantes Estreitos 1 ano 100%
74
Wiltfang J et al
(2005)
Retrospectivo Não Não 100 584 Total + Parcial Sinus Lift ou Enxertos tipo onlay –
C. Ilíaca
5 anos 93,1%
Lekholm U et al
(1999)
Retrospectivo Sim Não 150 781 Total + Parcial Enxertos tipo inlay e ou onlay e ou
Le Fort I + Implantes (simultâneos
ou tardios)
3 anos 80%
Gutta R &
Waite PD
(2009)
Retrospectivo Não Não 13 53 Total Enxertos em bloco: mandíbula e
maxila - Calvária
5 – 82
meses
96,2%
Peñarrocha M
et al (2009)
Retrospectivo Não Não 69 490 Total Implantes Palatinizados 24 meses 97,8%
Kaptein MLA &
Blijdorp PA
(1999)
Prospectivo Não Não 88 470 Total + Parcial Sinus Lift 10,7 –
32,5
meses
100%
Krekmanov L
(2000)
Prospectivo Não Não 22 75 Total + Parcial Sinus Lift + Implantes inclinados 12 – 123
meses
94,6%
Peleg M et al
(2006)
Prospectivo Não Não 731 2132 Total + Parcial Sinus Lift + Implantes simultâneos 9 anos 97,9%
Mazor Z et al
(2004)
Prospectivo Não Não 105 276 Total + Parcial Sinus Lift + Implantes simultâneos 16 – 32
meses
99,3%
Kasey et al
(1996)
Retrospectivo Não Não 20 139 Total Sinus Lift, nasal lift + Le Fort I +
Enxerto tipo onlay (C. Ilíaca) +
Implantes Simultâneos
6 – 38
meses
82%
75
Hising P et al
(2001)
Prospectivo Não Não 61 231 Total + Parcial Enxertos ósseos (autógeno +
bovino): mandíbula e maxila
12 – 113
meses
80,5%
Sjöström M et
al (2007)
Prospectivo Não Não 25 192 Total Sinus Lift, Nasal Lift + Le fort I +
Enxerto tipo onlay ou inlay/onlay
C. Ilíaca
3 anos 90%
Nyström E et al
(2009)
Prospectivo Não Não 26 167 Total + Parcial Sinus Lift, Nasal Lift + Le fort I +
Enxerto onlay C. Ilíaca
11 – 16
anos
85%
Thor A et al
(2005)
Prospectivo Não Não 19 152 Total Sinus Lift, nasal lift + Enxerto inlay
e onlay (C. Ilíaca) + PRP
1 ano 98,7%
Neyt LF et al
(1997)
Retrospectivo Não Não 17 123 Total Sinus Lift+ Enxerto inlay e
enxertos onlay em forma de L
6 meses
após
protése
97,5%
Li KK et al
(1996)
Retrospectivo Não Não 20 139 Total Sinus Lift, nasal lift + Le Fort I +
Enxerto onlay tipo ferradura (C.
Ilíaca) + Implantes Simultâneos
6 – 38
meses
82%
Urgell JP (2008) Retrospectivo Não Não 54 101I.zigomátic
os
221 I.
convencionais
Total Implantes Zigomáticos +Enxertos
ósseos eventuais em região
anterior + Implantes
Convencionais
1 – 72
meses
96,04%
(I.zigomáti
cos)
93.22% (I.
convencio
nais
76
Widmark G et
al (1998)
Prospectivo Não Não 36 221 Total Enxertos tipo onlay (C. Ilíaca) ou
Implantes sem enxertia prévia
1 ano 90%
Widmark G et
al (2001)
Prospectivo Não Não 36 221 Total Enxertos tipo onlay (C. Ilíaca) ou
Implantes sem enxertia prévia
5 anos 82%
Farzad P et al
(2006)
Retrospectivo Não Não 11 22 Total Implantes Zigomáticos 18 – 46
meses
100%
Yerit KC em al
(2004)
Prospectivo Não Não 36 276 Total Sinus Lift + Le Fort I tipo Ferradura
+ Enxertos tipo onlay (C. Ilíaca)
5 anos 89,3%
Johansson et al
(2001)
Prospectivo Não Não 10 68 Total Sinus Lift + Enxertos tipo inlay e
onlay C. Ilíaca
1 ano 97%
Triplett RG &
Schow SR
(1996)
Retrospectivo Não Não 99 364 Total + Parcial Sinus Lift e ou Enxertos tipo inlay
e onlay – C. Ilíaca, calvária e
mandíbula
1 ano 87,9%
Nyström E et al
(1995)
Prospectivo Não Não 20 120 Total Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
simultânea Implantes
2 anos 88,3%
Isaksson S et al
(1993)
Prospectivo Não Não 12 67 Total Sinus Lift, nasal lift + Le Fort I +
Enxerto tipo onlay (C. Ilíaca) +
Implantes Simultâneos
11 – 24
meses
79%
Misch CE
&Dietsh FD
(1994)
Retrospectivo Não Não 20 148 Total Sinus Lift + Enxerto Inlay e onlay +
Implantes (simultaneos ou
tardios)
26 – 97
meses
98%
77
Gössweiner S
et al (1999)
Retrospectivo Não Não 23 178 Total Sinus Lift, nasal lift + Le Fort I tipo
Ferradura + Enxertos tipo onlay
(C. Ilíaca) + Implantes
(simultâneos ou tardios)
5 anos 91,6%
Scortecci G
(1999)
Retrospectivo Não Não 72 783 Total Implantes com “design de disco” 6 – 48
meses
98%
Isaksson S &
Alberius P
( 1992)
Retrospectivo Não Não 8 46 Total Enxertos tipo onlay osso autógeno
(C. ilíaca) + Implantes simultâneos
32 – 64
meses
83%
Demitri V et al
(2002)
Retrospectivo Não Não 43 146 Total + Parcial Sinus lift + Enxertos tipo inlay e ou
onlay (mento, c.ilíaca e calvária)
1 ano 93,8%
Chan MFW-Y et
al (1996)
Retrospectivo Não Não 20 105 Total Sinus lift + Le Fort I + Enxerto(s)
tipo onlay – C. Ilíaca
5 anos 84%
De Clercq et al
(1994)
Retrospectivo Não Não 47 198 Total Sinus lift + Le fort I + enxerto
onlay e inlay (osso autógeno ou
osso homólogo ou osso
heterólogo) +implantes
(simultâneos ou tardios)
14 meses 92,9%
Köndel PA et al
(1996)
Prospectivo Não Não 14 75 Total Enxerto tipo onlay - Costela +
Implantes simultâneos
5,2 anos 73,3%
Cawood JI et al
(1994)
Prospectivo Não Não 12 64 Total Sinus Lift, nasal lift + Le Fort I +
Enxerto particulado (C. Ilíaca) +
HA.
6 – 30
meses
84,4%
78
Perrot DH et al
(1992)
Prospectivo Não Não 10 29 Total + Parcial Enxertos tipo onlay
(Autógenos:C.Ilíaca, Costela e
Homógenos) mandíbula e maxila
20,9 –
31,7
meses
96,5%
Laster Z &
Jensen OT
(2008)
Retrospectivo Não Não 25 63 Parcial Implantes com parafuso
transversal inseridos
intencionalmente no seio maxilar
3 anos 92,1%
Renouard F &
Nisand D
(2005)
Retrospectivo Não Não 85 96 Parcial Implantes curtos 2 – 4 anos 94,6%
Mardinger O et
al (2007)
Retrospectivo Não Não 55 164 Parcial Sinus Lift + Implantes simultâneos 14 – 66
meses
95,1%
Schaaf H et al
(2008)
Prospectivo Sim Sim 34 245 NA Sinus Lift + Enxerto Particulado C.
Ilíaca (com ou sem PRP)
6 meses 96,3%
Reinert S et al
(2003)
Retrospectivo Não Não 30 200 Total Sinus Lift + Enxertos inlay e onlay
C. Ilíaca
3 anos 94,5%
Schliephake H
et al (1997)
Retrospectivo Não Não 137 871 Total + Parcial Enxerto tipo onlay e ou Sinus Lift +
enxerto tipo inlay - C. Ilíaca ou
mento.
5 anos 67,8%
Peñarrocha M
et al (2009)
Prospectivo Não Não 7 36 Total Implante canal nasopalatino +
Implantes Zigomáticos e
Pterigóides
3 – 7 anos 97,2%
79
Van
Steenberghe et
al (1997)
Prospectivo Não Não 20 93 Total + Parcial Sinus Lift + Enxertos tipo inlay ou
Enxertos tipo onlay – C. Ilíaca –
Implantes simultâneos
10 anos 95%
Aparicio C et al
(2001)
Prospectivo Não Não 25 42 inclinados e
59 axiais
Parcial Implantes inclinados e implantes
axialmente posicionados
21 – 87
meses
100% (I.
inclinados)
96,5% (I.
axiais
Astrand P et al
(1996)
Retrospectivo Não Não 17 92 Total Enxerto tipo onlay (C.Ilíaca) +
Implantes simultâneos
3 anos 75%
Watzek et al
(1998)
Prospectivo Não Não 20 155 Total + Parcial Sinus Lift – C. Ilíaca + HA 1 – 6 anos 95,4%
Komiyama A et
al (2008)
Retrospectivo Não Não 21 124 Total Cirurgia virtual guiada + próteses
fixas imediatas: maxila e
mandíbula
44 meses 91,6%
Branemark P-I
et al (2004)
Retrospectivo Não Não 28 52
I.zigomáticos
106 I.
convencionais
Total Implantes Zigomáticos +
implantes convencionais
Mínimo
de 5 anos
94,2%
(I.zigomáti
cos)
73% (I.
convencio
nais
80
Jensen J et al
(1994)
Retrospectivo Não Não 98 291 Total + Parcial Sinus Lift, Nasal Lift + Enxertos
tipo onlay e ou inlay (parede
lateral do seio ou sínfise)
12 – 58
meses
93,5%
Quadro 1. Características dos Estudos Originais
81
QUADRO 2
Autor / Ano
Estudo Multicêntrico RCT N
Pacientes
N
Implantes
Edentulismo Tratamento Follow-up Sobrevida
Implantes
Krekmanov L
(1995)
Prospectivo Não Não 35 225 Total Sinus Lift, Nasal Lift + Lefort I + Enxerto C.
Ilíaca + Implantes simultâneos
1 - 4 anos 86,6%
Nyström E et
al. (1996)
Prospectivo Não Não 30 177 Total Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
simultânea Implantes
3 anos 75,7%
Nyström E et
al. (2002)
Prospectivo Não Não 30 177 Total Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
simultânea Implantes
5 anos 74,6%
Lundgren S et
al. (1997)
Prospectivo Não Não 20 136 Total Sinus Lift, Nasal Lift + Enxerto tipo inlay ou
inlay/onlay C. Ilíaca
12 - 32
meses
76,5%
Nyström E et
al. (1993)
Prospectivo Não Não 30 177 Total Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
simultânea Implantes
2 anos 77,4%
Pinholt EM
(2003)
Prospectivo Não Não 25 158 Total Sinus Lift, Nasal Lift e ou Enxerto onlay
pré-maxila – C. Ilíaca ou Mandíbula
20 - 67
meses
89,2%
Toljanic JÁ et al
(2009)
Prospectivo Não Não 51 306 Total Implantes inclinados múltiplos +
Provisório fixo imediato
1 ano 96%
Mattsson T et
al (1999)
Prospectivo Não Não 15 86 Total Implantes Inclinados 36-54
meses
98,8%
82
Rosén A &
Gynther G
(2007)
Prospectivo Não Não 19 103 Total Implantes Inclinados 8 -12
anos
97%
Nyström E et al
(1997)
Prospectivo Não Não 10 60 Total Sinus Lift + Lefort I + Enxerto C. Ilíaca 15-39
meses
95%
Kahnberg K-E
et al (1999)
Prospectivo Não Não 25 181 Total Le Fort I + Enxerto tipo onlay C. Ilíaca 5 anos 83,4%
Contar CM et al
(2009)
Prospectivo Não Não 15 51 Total Enxertos tipo onlay osso alógeno fresco
congelado
24 – 35
meses
100%
Veltri M et al
(2008)
Prospectivo Não Não 12 73 Total Implantes Estreitos 1 ano 100%
Sjöström M et
al (2007)
Prospectivo Não Não 25 192 Total Sinus Lift, Nasal Lift + Le fort I + Enxerto
tipo onlay ou inlay/onlay C. Ilíaca
3 anos 90%
Thor A et al
(2005)
Prospectivo Não Não 19 152 Total Sinus Lift, nasal lift + Enxerto inlay e onlay
(C. Ilíaca) + PRP
1 ano 98,7%
Widmark G et
al (1998)
Prospectivo Não Não 36 221 Total Enxertos tipo onlay (C. Ilíaca) ou
Implantes sem enxertia prévia
1 ano 90%
Widmark G et
al (2001)
Prospectivo Não Não 36 221 Total Enxertos tipo onlay (C. Ilíaca) ou
Implantes sem enxertia prévia
5 anos 82%
83
Yerit KC em al
(2004)
Prospectivo Não Não 36 276 Total Sinus Lift + Le Fort I tipo Ferradura +
Enxertos tipo onlay (C. Ilíaca)
5 anos 89,3%
Johansson et al
(2001)
Prospectivo Não Não 10 68 Total Sinus Lift + Enxertos tipo inlay e onlay C.
Ilíaca
1 ano 97%
Nyström E et al
(1995)
Prospectivo Não Não 20 120 Total Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
simultânea Implantes
2 anos 88,3%
Köndel PA et al
(1996)
Prospectivo Não Não 14 75 Total Enxerto tipo onlay - Costela + Implantes
simultâneos
5,2 anos 73,3%
Komiyama A et
al (2008)
Prospectivo Não Não 21 124 Total Cirurgia virtual guiada + próteses fixas
imediatas
44 meses 91,6%
Quadro 2. Estudos Prospectivos Selecionados
84
QUADRO 3a
Autor / Ano
N
Pacientes
N
Implantes
Edentulismo Tratamento Follow-
up
Sobrevida
Implantes
Nyström E et al.
(1993)
30 177 Total Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
simultânea Implantes
2 anos 77,4%
***Nyström E et
al (1995)
20 120 Total Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
simultânea Implantes
2 anos 88,3%
Nyström E et al.
(1996)
30 177 Total Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
simultânea Implantes
3 anos 75,7%
Nyström E et al.
(2002)
30 177 Total Enxerto tipo onlay C. Ilíaca + Inst
simultânea Implantes
5 anos 74,6%
*** Este estudo se refere exclusivamente ao “grupo de rotina”
TRATAMENTO COM ENXERTOS
85
Autor / Ano
N
Pacientes
N
Implantes
Edentulismo Tratamento Follow-
up
Sobrevida
Implantes
Nyström E et al
(1997)
10 60 Total Le Fort I + Enxerto tipo onlay C. Ilíaca 15-39
meses
95%
Kahnberg K-E et
al (1999)
25 181 Total Le Fort I + Enxerto tipo onlay C. Ilíaca 5 anos 83,4%
Yerit KC et al ( 2004)
24 176 Total Le Fort I + Enxerto tipo onlay C. Ilíaca 5 anos 91,3%
Autor / Ano
N
Pacientes
N
Implantes
Edentulismo Tratamento Follow-
up
Sobrevida
Implantes
Contar CM et al
(2009)
15 51 Total Enxertos tipo onlay osso alógeno fresco
congelado
24 – 35
meses
100%
86
Autor / Ano
N
Pacientes
N
Implantes
Edentulismo Tratamento Follow-
up
Sobrevida
Implantes
Köndel PA et al
(1996)
14 75 Total Enxerto tipo onlay - Costela + Implantes
simultâneos
5,2
anos
73,3%
Autor / Ano
N
Pacientes
N
Implantes
Edentulismo Tratamento Follow-
up
Sobrevida
Implantes
Johansson et al
(2001)
10 68 Total Sinus Lift + Enxertos tipo inlay e onlay C.
Ilíaca
1 ano 97%
Autor / Ano
N
Pacientes
N
Implantes
Edentulismo Tratamento Follow-
up
Sobrevida
Implantes
Krekmanov L
(1995)
35 225 Total Sinus Lift, Nasal Lift + Lefort I + Enxerto C.
Ilíaca + Implantes simultâneos
1 - 4
anos
86,6%
87
Autor / Ano
N
Pacientes
N
Implantes
Edentulismo Tratamento Follow-
up
Sobrevida
Implantes
Mattsson T et al
(1999)
15 86 Total Implantes Inclinados 36-54
meses
98,8%
Rosén A &
Gynther G
(2007)
19 103 Total Implantes Inclinados 8 -12
anos
97%
Autor / Ano
N
Pacientes
N
Implantes
Edentulismo Tratamento Follow-
up
Sobrevida
Implantes
Toljanic et al
(2009)
51 306 Total Implantes inclinados múltiplos + Pótese
fixa imediata
1 ano 96%
TRATAMENTO SEM ENXERTOS
88
Autor / Ano
N
Pacientes
N
Implantes
Edentulismo Tratamento Follow-
up
Sobrevida
Implantes
Veltri M et al
(2008)
12 73 Total Implantes Estreitos 1 ano 100%
Quadro 3. Estudos Divididos por Técnicas de Tratamento
89
QUADRO 3b
Autor / Ano
Grupo (sobrevida implantes) Grupo (sobrevida implantes) Grupo (sobrevida implantes)
Lundgren S et al (1997) Sinus Lift, Nasal Lift + Enxerto tipo inlay C. Ilíaca (83.3%)
Sinus Lift, Nasal Lift + Enxerto tipo inlay/onlay C. Ilíaca
(82,9%)
-
Pinholt EM (2003) Implantes Branemark (81%) Implantes ITI (98%) -
Thor A et al (2005) Enxerto autógeno C. Ilíaca +
PRP (100%)
Enxerto autógeno C. Ilíaca
(97,4%)
-
Sjöström M et al (2007) Sinus Lift, Nasal Lift + Le fort I + Enxerto tipo onlay ou
inlay/onlay C. Ilíaca (84%)
Enxerto ósseo tipo onlay C.
Ilíaca (84%)
Sinus Lift + Enxerto tipo inlay
C. Ilíaca (82%)
Quadro 3a. Estudos com mais de uma técnica de tratamento
90
QUADRO 4
Tratamentos com Enxertos +
Implantes Simultâneos
Tratamentos com Enxertos + Implantes
Tardios
Pacientes 79 84
Implantes 477 536
Follow-up 1 a 5,2 anos 1 a 5 anos
Sobrevida 78,1% 93,3%
Quadro 4. Momento de Instalação dos Implantes
QUADRO 5
Tratamentos com Enxertos Tratamentos sem Enxertos
Pacientes 163 97
Implantes 1013 568
Follow-up 1 A 5,2 anos 1 A 12 anos
Sobrevida 87,6% 97,9%
Quadro 5. Comparação das Técnicas
![5 hannah howell - [terras altas] - 05 - vingança de amor (pt br)](https://img.document.onl/doc/110x75/55b5bb07bb61eb4a428b45f9/5-hannah-howell-terras-altas-05-vinganca-de-amor-pt-br.jpg)
![Porque Indicar Implantes Especiais em Maxilas e Mandíbulas atróficas [jan 2010]](https://img.document.onl/doc/110x75/5571f83c49795991698cf2e7/porque-indicar-implantes-especiais-em-maxilas-e-mandibulas-atroficas-jan-2010.jpg)
