AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE SAÍDA

DE TERRITÓRIO NACIONAL

Eu, ________________________________________________________________________________(nome completo),

___________________ (estado civil), residente em___________________________________

__________________________________________, portador do bilhete de identidade/cartão de cidadão

nº _________________________ emitido em ______________, pelo Arquivo de Identificação de

______________________, válido até ________________, ________________________ (indicar parentesco) e

titular da responsabilidade parental, declaro que autorizo a saída do território nacional do

menor ________________________________________________________________________(nome completo), de

nacionalidade portuguesa, nascido a ___-___-______ em ______________, titular do bilhete de

identidade/cartão de cidadão nº, ________________, emitido a ____________, em ___________________,

válido até ________________, na companhia de um Grupo de Jovens da Diocese de Viana do

Castelo que vai participar na Peregrinação diocesana a Taizé (França), sendo o

responsável do grupo o Padre José Domingos Leal Meira da Rocha (Diretor do

Secretariado Diocesano da Pastoral Juvenil de Viana do Castelo) portador do Cartão de

Cidadão n.º 11503567, pelo período compreendido entre os dias 18 a 27 de Agosto de

2012.

_______________________, ___ de ____________________ de 2012 _________________________________________________ Assinatura