Embed Size (px)
Citation preview
I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação da dosagem de vitamina B12 em pacientes com esclerose sistêmica
Raimundo Rafael Costa Melo de Santana
Salvador (Bahia) Agosto, 2016
II
FICHA CATALOGRÁFICA (Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da
Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA) A663 Santana, Raimundo Rafael Costa Melo de Avaliação da dosagem de vitamina B12 em pacientes com esclerose sistêmica / Raimundo Rafael Costa Melo de Santana – Salvador, Bahia: R, Santana. 2016. VIII, 28p: Il. Monografia, como exigência parcial e obrigatória para conclusão do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professor orientador: Fernando Antônio Glasner da Rocha Araújo Palavras-chaves: 1. Vitamina B12; 2. Esclerose Sistêmica; 3. Antiácidos. I Araújo, Fernando Antônio da Rocha. II Universidade Federal da Bahia III. Título.
CDU: 604.4:577.16
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação da dosagem de vitamina B12 em pacientes
com esclerose sistêmica
Raimundo Rafael C.M. de Santana
Professor orientador: Fernando Antônio
Glasner da Rocha Araújo
Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60/2016.1, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia)
Agosto, 2016
IV
Monografia: Avaliação da dosagem de vitamina B12 em pacientes com esclerose sistêmica, de Raimundo Rafael Costa Melo de Santana.
Professor orientador: Fernando Antônio Glasner da Rocha Araújo
COMISSÃO REVISORA:
Fernando Antônio Glasner da Rocha Araújo (Presidente, professor orientador) Professor e Coordenador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (FMB/UFBA)
Eduardo Pondé de Sena, Professor de Farmacologia do Departamento de
Biorregulação do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Bahia (ICS-UFBA)
Cláudia Bacelar Batista, Professora do Departamento de Medicina Preventiva
e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (FMB-UFBA).
Membro suplente
Victor Luiz Correia Nunes, Professor do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (FMB-UFBA).
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no X Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2016.
V
“O mais importante da vida não é a situação em que estamos, mas a direção
para a qual nos movemos.”. (Oliver Wendell Holmes).
VI
Aos meus amados Avós, Alvanice Costa e Wilson
Melo e À minha amada Mãe Lusa Cristina
VII
EQUIPE
Raimundo Rafael Costa Melo de Santana, Faculdade de Medicina da
Bahia/UFBA. Correio-e: [email protected];
Professor orientador: Fernando Glasner Araújo da Rocha. Correio-e:
Erick Carvalho Pales, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e:
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
FONTES DE FINANCIAMENTO
Recursos próprios.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
SISTEMA UNIVERSITÁRIO DE SAÚDE
Complexo Hospitalar Professor Edgard Santos
VIII
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador, Doutor Fernando Antônio Glasner da Rocha
Araújo, pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e à
minha vida profissional de futuro médico.
Ao meu Colega Erick Carvalho Pales, pela colaboração na coleta dos dados
para realização da pesquisa.
1
SÚMARIO
ÍNDICE DE TABELAS 2
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 3
I. RESUMO 4
II. OBJETIVOS 5
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 6
IV. METODOLOGIA 9
V. RESULTADOS 11
VI. DISCUSSÃO 15
VII. CONCLUSÃO 18
VIII. SUMMARY 19
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 20
X. ANEXOS ANEXO I: Protocolo de Avaliação da Vitamina B12 23
ANEXO II: Ficha de acompanhamento dos pacientes 24
ANEXO III: TCLE 25
ANEXO IV: Carta de anuência 26
ANEXO V: Parecer do CEP 27
2
ÍNDICE DE TABELAS
TABELAS
TABELA 1. Perfil clínico e demográfico de pacientes com ES atendidos em um
centro de referência de Salvador.
11
TABELA 2. Níveis séricos de vitamina B12 em pacientes com ES. 12
TABELA 3. Valores séricos de Vitamina B12 após aproximação por escore Z. 13
TABELA 4. Frequência de possíveis manifestações de hipovitaminose B12.
14
3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
SIGLAS
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
ES Esclerose Sistêmica
ARH2 Antagonistas dos receptores H2 da histamina
HCY Homocisteína
IBP Inibidor de bomba de prótons
MMA Ácido Metilmalônico
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
4
I. RESUMO
Avaliação da dosagem de vitamina B12 em pacientes com esclerose sistêmica. Introdução: A Esclerose Sistêmica é uma doença crônica e multissistêmica, com frequente e importante acometimento gastresofágico, necessitando de tratamento antiácido por tempo prolongado e em doses altas. Estudo recente mostrou que o uso prolongado de antiácidos pode levar a redução dos níveis de vitamina B12 através da supressão da produção de ácido gástrico e fator intrínseco e, assim, podendo conduzir a má absorção da vitamina B12, com potenciais danos aos pacientes. Hipótese: O uso prolongado de antiácidos por pacientes com Esclerose Sistêmica pode induzir a hipovitaminose B12. Objetivos: Estabelecer os níveis séricos de vitamina B12 e avaliar a possível associação entre hipovitaminose B12 e manifestações clínicas em pacientes com Esclerose Sistêmica. Métodos: Estudo de corte transversal de pacientes com Esclerodermia Sistêmica do Serviço de Reumatologia do Complexo HUPES/UFBA. Resultados: Todos os 34 pacientes apresentaram dosagem de vitamina B12 dentro dos limites normais. Conclusão: Nessa amostra de pacientes não encontramos hipovitaminose em nenhum paciente.
Palavras chave: 1. Vitamina B12; 2. Esclerose Sistêmica; 3. Antiácidos
5
II. OBJETIVO Verificar os níveis de vitamina B12 em pacientes com Esclerose Sistêmica
acompanhados em um centro de referência em Salvador-BA.
6
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A esclerose sistêmica (ES) é uma doença crônica do tecido conjuntivo de
etiologia desconhecida, que provoca dano microvascular generalizado e deposição
excessiva de colágeno na pele e órgãos internos. Fenômeno de Raynaud e esclerodermia
(endurecimento da pele) são manifestações características da doença. Sua patogênese
parece envolver lesão endotelial com hiperplasia da íntima, ativação fibroblástica com
hiperprodução de componentes da matriz extracelular e estimulação da imunidade com
produção de autoanticorpos (1)(2).
Os resultados dos estudos epidemiológicos na esclerodermia indicam uma
prevalência variando de 5 a 30 casos por 100 mil pessoas, e incidência variando 0,23-
2,28 casos por 100 mil pessoas ao ano. A doença predomina nas mulheres em uma
proporção que varia de 3:1 a 14:1 (1)(3).
Os doentes podem ser classificados em 2 subtipos da doença, na dependência da
extensão do acometimento cutâneo: limitado (distal aos cotovelos, joelhos e pescoço) e
difuso (podendo atingir toda a pele, inclusive o tronco e as coxas) (4). O prognóstico e a
apresentação sistêmica da doença depende do subtipo. No subtipo de doença cutânea
limitada, o fenômeno de Raynaud pode estar presente por vários anos antes de a fibrose
cutânea aparecer e a hipertensão pulmonar é mais frequente do que no grupo difuso. No
subtipo da doença cutânea difusa, o acometimento sistêmico é mais acentuado e
precoce, e frequentemente há fibrose pulmonar, sendo esta a principal causa de morte
nestes pacientes (3)(5).
O acometimento gastrointestinal é um dos mais frequentes (6). Pode ocorrer ao
longo de todo o tubo digestivo, sendo secundário à redução do peristaltismo e a graus
variados de fibrose. Clinicamente, o paciente apresenta empachamento pós-prandial,
constipação, distensão abdominal, flatulência, diarreia e síndromes disabsortivas que
podem levar a quadros de caquexia. As principais complicações do acometimento
gastrintestinal são: esôfago de Barrett, ectasia vascular antral gástrica, sangramento
gastrointestinal, doença do refluxo gastroesofágico, disfagia, faringite, e diarreia (1). O
refluxo gastroesofágico é a manifestação mais prevalente. Além disso, adquire
importância devido a possibilidade de levar às microaspirações, as quais podem
7
contribuir com o desenvolvimento da fibrose pulmonar. Por essa razão tem sido
indicada terapêutica antiácida vigorosa (7).
A vitamina B12 (cobalamina) é sintetizada por microrganismos e encontrada
principalmente em produtos de origem animal. A absorção de vitamina B12 ocorre no
íleo terminal e depende de três fatores: o ácido gástrico e a pepsina para a digestão
protéica e liberação da vitamina B12 dos alimentos, e o fator intrínseco (FI), também
sintetizado pelas células parietais gástricas, para absorção. (8)
Má absorção é a causa mais comum de deficiência de vitamina B12 e pode
resultar de inúmeras condições. A causa mais frequente de deficiência de vitamina B12
é a perda de fator intrínseco devido à gastrite atrófica autoimune (historicamente
chamada de "anemia perniciosa"), resultante da destruição das células parietais
gástricas. Outras causas são: gastrite atrófica por infecção de H. pylori; cirurgia gástrica
(por exemplo, ressecção do íleo e gastrectomia), doença de Crohn, infecção por HIV,
doença celíaca e supercrescimento bacteriano no intestino delgado (9).
Detecção precoce e tratamento da deficiência de vitamina B12 são importantes
para prevenir o desenvolvimento de lesões neurológicas irreversíveis, que podem ter
impacto grande na qualidade de vida dessa população (8).
Os inibidores da bomba de prótons (IBP) e os antagonistas dos receptores de
histamina 2 (ARH2) suprimem a produção de ácido gástrico e, assim, podem conduzir a
má absorção da vitamina B12. Uma metanálise (10) recente mostrou que o uso de
medidas antiácidas está associada, de forma dose-dependente, e tempo-dependente
(mais de dois anos) à ocorrência de hipovitaminose B12. O uso medicamentoso de
cálcio pode inibir a hipovitaminose causada pelas medicações antiácidas (11).
Por outro lado, várias das manifestações de hipovitaminose B12 podem simular
manifestações clínicas de esclerose sistêmica, tais como anemia, parestesia, episódios
de diarreia/constipação, flatulência, má absorção e astenia (8). Sendo assim, o uso
prolongado e em doses altas de medicações antiácidas, comum em pacientes com ES,
poderia estar associado à hipovitaminose B12 e às manifestações clínicas diversas,
inclusive com potencial para serem confundidas com aquelas próprias da doença.
8
Pacientes com esclerose sistêmica apresentam problemas nutricionais diversos,
fazem uso prolongado e em doses altas de medicações antiácidas, e apresentam
sintomas e sinais comuns a pacientes com hipovitaminose B12. Dessa forma, é
importante determinar a dosagem de vitamina B12 nesses pacientes. Até onde podemos
verificar, não existem trabalhos na literatura avaliando a presença de hipovitaminose
B12.
9
IV. METODOLOGIA
Desenho do estudo: Estudo de corte transversal.
População de estudo: Foram estudados os pacientes atendidos
consecutivamente no Ambulatório de Esclerose Sistêmica do Serviço de Reumatologia
do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da UFBA, no período
de abril a outubro de 2015 e que preencheram os critérios de inclusão.
Critérios de inclusão:
1) Diagnóstico de esclerose sistêmica segundo os critérios de classificação do
Colégio Americano de Reumatologia e da Liga Européia contra o Reumatismo (12);
2) Idade igual ou superior a 18 anos;
Critério de exclusão:
1) Estar usando ou ter usado vitamina B12 nos últimos 6 meses;
2) Não assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO I).
Cálculo do tamanho da amostra: O cálculo do tamanho amostral foi realizado
utilizando o programa WinPepi versão 11.39 (J.H. Abramson), e considerando uma
proporção de 12% (segundo os resultados de Lam et al., 2013 (10)), para uma diferença
de 10% e um intervalo de confiança de 95%. O tamanho calculado foi de 34 pacientes.
Período de coleta: Coleta durou 7 meses a partir da liberação do Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP), no período de abril a outubro de 2015.
Protocolo de avaliação: O protocolo de avaliação inclui dados clínicos e
laboratoriais já constantes no prontuário do paciente, especialmente aqueles referentes
aos parâmetros de avaliação recomendados pelo Grupo de Estudo de Protocolos em
Esclerodermia da Liga Européia de Reumatologia (13), e escores de atividade (14) e
gravidade (15). O único exame adicional realizado fora da rotina de atendimento dos
pacientes foi a dosagem de vitamina B12. A dosagem da vitamina B12 foi realizada
segundo a metodologia de cada laboratório, com kits comerciais e ponto de corte
estabelecido pelo fabricante.
10
Variável preditora: Uso de droga antiácida.
Variáveis de desfecho: Nível sérico de vitamina B12, e presença de sinais e
sintomas, definidos na literatura, como os mais frequentes em hipovitaminose B12:
anemia, plaquetopenia, parestesia, acometimento gástrico (pirose) e depressão.
Análise dos dados: Os dados são apresentados de forma descritiva. Como a
dosagem de vitamina B12 foi realizada em laboratórios diversos, com diferentes valores
de referência, procedemos com uma aproximação dos diversos valores a fim de se
adequarem ao valor de referência 210-980 pg/mL, através da conversão de cada valor
em “valor Z” de distância em desvios-padrão (Escore Z). Isto foi necessário para
avaliação do cálculo de desvio das médias e comparação com o ponto de corte mais
utilizado na literatura (200 pg/ml).
IV.1. Considerações éticas e bioéticas:
O presente projeto está de acordo com a resolução 466/12 do Conselho Nacional
de Saúde, e foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da
Faculdade de Medicina da Bahia. A pesquisa foi aprovada em 10 de abril de 2015 pelo
CEP e autorizada pela Faculdade de Medicina da Bahia.
Número do parecer: 1.017.913
Número do CAAE: 432.11114.7.0000.5577
Instituição: Faculdade de Medicina da Bahia.
TCLE: ANEXO III.
Carta de anuência: ANEXO IV.
11
V. RESULTADOS Entre os 34 pacientes analisados, 29 eram do sexo feminino (85,3%) com idade
média de 50 anos, a maioria negros (61,7%) (Tabela 1). Todos pacientes estavam em
uso de de inibidores de bomba de prótons (IBP - Omeprazol ou Pantoprazol) e 8% com
uso de antagonistas dos receptores H2 da histamina (ARH2 - Ranitidina), em todos os
casos há mais de 2 anos.
TABELA 1 – Perfil clínico e demográfico de pacientes com ES atendidos em um
centro de referência de Salvador.
IDADE N (%) SEXO N (%) COR N (%) CLASSIFICAÇÃO ES
N (%)
<40
40 ǀ- 50
50 ǀ- 60
≥60
4 (11,8%)
10 (29,4%)
16 (47%)
4 (11,8%)
Fem
Masc
29 (85,3%)
5 (14,7%)
Branca
Negra
Outra
Indeter.
6 (17,6%)
21 (61,7%)
4 (11,8%)
3 (8,8%)
Sine sclero
Limitada
Difusa
Indeter.
1 (2,9%)
20 (58,8%)
12 (35,3%)
1 (2,9%)
A dosagem de vitamina B12 estava dentro dos valores de referência em todos os
pacientes em nossa amostra (Tabela 2).
12
TABELA 2 – Níveis séricos de vitamina B12 em pacientes com ES.
Iniciais Vitamina B12 (pg/ml)
Valores de Referência
(pg/ml) ARS 264 111-522 MJC 272 111-522 VPF 279 111-522 NBS 283 111-522 AOC 287 111-522 BRM 298 111-522 MFCB 229 210-980
BEM 250 210-980
FJM 272 210-980
RDJ 282 210-980
PRL 340 210-980
JROB 385 210-980
ERSM 465 210-980
MMGS 229 180-900
NMS 230 180-900
VAS 285 180-900
RCS 288 180-900
JNF 305 180-900
RMS 305 180-900
PSJ 319 180-900
RFM 328 180-900
JCC 349 180-900
MAMM 358 180-900
JDR 368 180-900
EGS 386 180-900
NRS 394 180-900
JSV 435 180-900
MNS 449 180-900
JAR 497 180-900
UBM 501 180-900
USS 513 180-900
MAS 580 180-900
ASS 890 180-900
ZLS 725 240-900
13
Após uniformização nos valores da vitamina B12 por aproximação do valor Z,
encontramos uma média de 439,1+/- 184,8 para um valor de referência entre 210-980
pg/ml (Tabela 3). O menor valor de vitamina B12 encontrado foi de 229 pg/ml e o
maior valor foi de 1258 pg/ml. O uso de cálcio suplementar não apresentou correlação
com o nível de vitamina B12
TABELA 3 – Valores séricos de Vitamina B12 após aproximação por escore Z.
Iniciais Uso de Ca++
Vitamina B12 (pg/ml)
VR (pg/ml)
MFCB 229,0 210-980 BEM 250,0 210-980 MMGS Sim 252,3 210-980 NMS 253,4 210-980 FJM 272,0 210-980 RDJ 282,0 210-980 VAS Sim 314,0 210-980 RCS 317,3 210-980 JNF 336,1 210-980 RMS 336,1 210-980 PRL 340,0 210-980 PSJ 351,5 210-980 RFM 361,4 210-980 JCC 384,5 210-980 JROB 385,0 210-980 MAMM Sim 394,5 210-980 JDR 405,5 210-980 EGS 425,3 210-980 NRS 434,1 210-980 ERSM 465,0 210-980 JSV 479,3 210-980 MNS Sim 494,7 210-980 ARS 496,3 210-980 MJC 511,3 210-980 VPF 524,5 210-980 NBS 532,0 210-980 AOC 539,5 210-980 JAR Sim 547,6 210-980 UBM 552,0 210-980 BRM 560,2 210-980 USS 565,3 210-980 MAS Sim 639,1 210-980 ZLS 756,0 210-980 ASS Sim 1258,3 210-980
14
A TABELA 4 mostra manifestações clínicas dos pacientes que podem estar
presentes em quadros de hipovitaminose B12.
TABELA 4 – Frequência de possíveis manifestações de hipovitaminose B12. N (%) Gástrico 21 65,6% Intestinal 11 34,3% Parestesia 13 40,6% Depressão 6 18,7% Anemia 6 18,7% Leucopenia 1 3,1%
15
VI. DISCUSSÃO
Este foi um estudo de corte transversal, realizado com pacientes com diagnóstico
de esclerose sistêmica, a fim de avaliar os níveis de vitamina B12 nessa população. A
análise das características basais demonstrou que a população estudada era composta
em sua maioria por mulheres, negras, de 50 à 60 anos. Não obtivemos resultados de
hipovitaminose B12 em nenhum dos 34 pacientes.
Lam et al (2013) em sua metanálise, verificaram uma incidência de 12% de
hipovitaminose B12 em pacientes com 2 ou mais anos de uso de medicações antiácidas,
porém sua amostra não continha pacientes com ES.
Apesar do uso de diversas medicações antiácidas, em doses plenas e por longos
períodos, nosso trabalho não mostrou deficiência de vitamina B12 em nenhum paciente.
Vários fatores poderiam explicar esse resultado aparentemente inesperado.
A dosagem de vitamina B12 apresenta limitações de sensibilidade e
especificidade, podendo não ser o indicador ideal dos níveis de vitamina B12 realmente
disponíveis para a célula (16).
Outros marcadores, que reflitam a deficiência intracelular de vitamina B12, têm
sido pesquisados, tais como a homocisteína (HCY), o ácido metilmalônico (MMA) e a
holo-Tc, entretanto nenhum deles é considerado padrão-ouro (16).
Clovis et al (2005) (16) afirmam que a HCY é um dos mais sensíveis
indicadores de deficiência de vitamina B12 por aparecer precocemente no decorrer da
deficiência, precedendo os sintomas clínicos; entretanto, a sua utilidade é limitada como
teste confirmatório único, uma vez que os níveis de HCY elevados também podem ser
causados por diversos fatores como insuficiência renal, deficiência de folato (B6), uso
de levodopa, entre outros. Deve-se levar em consideração também que os intervalos de
referência da HCY para diagnosticar deficiência de vitamina B12 não são ainda
universalmente aceitos (8)(16).
16
O teste de MMA é mais específico para a deficiência de vitamina B12 do que o
teste de HCY. Em um estudo, 98,4% das pessoas com um nível de vitamina B12
inferior a 200 pg/mL (hipovitaminose B12) também tinham níveis elevados de MMA.
Todavia, deve-se ressaltar que os aumentos de falso-positivos em MMA soro foram
identificados entre os pacientes com insuficiência renal, gravidez, doenças tireoidianas
(8).
Ward et al (2002), encontraram níveis mais altos que 250 pg/ml (porém menores
que 350 pg/ml) em 15% dos pacientes idosos com aumento do nível sérico de ácido
metilmalônico e achados clínicos sugestivos de deficiência de vitamina B12 (17).
A holo-Tc, uma das 3 proteínas de transporte de vitamina B12, tem sido
preconizada como marcador precoce de deficiência tecidual de vitamina B12, uma vez
que se encontra diminuída antes do aparecimento de sinais e sintomas clínicos (16).
As opiniões divergem quanto ao ponto de corte ideal para o teste de níveis
séricos de vitamina B12. De forma geral, adota-se como limite inferior 200 picogramas
por mililitro (pg/mL). Stabler et al (2013), considerando o diagnóstico de
hipovitaminose baseado no quadro clínico, estimaram que cerca de 10% dos casos ainda
apresentam níveis de vitamina B12 superiores a 200 pg/mL (18).
Por outro lado, Janiak et al (2007), demonstraram que apesar do uso de medidas
antiácidas (IBP e ranitidina), pacientes com esclerose sistêmica podem não apresentar
alteração significativa do pH estomacal (19). Portanto, pode ser que nesses pacientes, a
absorção de vitamina B12 não se altere, a despeito do uso dessas drogas.
Nosso estudo apresenta algumas limitações. Como vimos, a dosagem da
vitamina B12 pode não ser o melhor parâmetro para a hipovitaminose B12, e no nosso
trabalho não dosamos nenhum marcador alternativo. Adicionalmente, o exame foi
realizado em diversos laboratórios, sobre os quais os autores desconhecem as medidas
de controle de qualidade. Outro problema é a possibilidade dos pacientes estarem em
uso de medicamentos que interferem na determinação de vitamina B12 (complexos
vitamínicos, cálcio suplementar, etc) e não referirem.
17
Até onde nos foi dado observar, esse é o primeiro trabalho sobre a dosagem de
vitamina B12 em pacientes com esclerose sistêmica. São necessários mais estudos, com
maior número de casos, e verificação de outros parâmetros laboratoriais, para avaliar a
possibilidade de hipovitaminose B12 em esclerose sistêmica.
18
VII. CONCLUSÃO
Na amostra de 34 pacientes que fazem acompanhamento no Ambulatório de
Reumatologia do Complexo Hospitalar Universitário Prof. Edgard Santos, a dosagem de
vitamina B12 estava dentro dos limites da normalidade.
19
VIII. SUMMARY
Vitamin B12 dose assessment in patients with systemic sclerosis.
Introduction: Systemic sclerosis is a chronic, multisystem disease with frequent and significant gastroesophageal involvement, requiring antacid treatment for a long time and in high doses. A recent study showed that prolonged use of antacids can lead to decreased vitamin B12 levels, by suppressing the production of stomach acid and intrinsic factor and thus may lead to malabsorption of vitamin B12, with potential harm to patients. Hypothesis: The prolonged use of antacids in patients with systemic sclerosis may induce hypovitaminosis B12. Objectives: To determine the levels of seric vitamin B12 and evaluate the possible correlation between hypovitaminosis B12 and clinical manifestations in Systemic Sclerosis patients. Methods: Cross-sectional study of patients with Scleroderma Systemic the Rheumatology Clinic in ComHUPES/UFBA. Results: All patients presents normal values of vitamin B12. Conclusion: In this sample of patients, none presents hypovitaminosis.
Keywords: 1. Vitamin B12; 2. Systemic Sclerosis; 3. Antacids.
20
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hinchcliff M, Varga J. Systemic sclerosis/scleroderma: A treatable multisystem disease. Am Fam Physician. 2008;78(8).
2. Zhou X, Tan FK, Xiong M, Milewicz DM, Feghali C a, Fritzler MJ, et al. Systemic sclerosis (scleroderma): specific autoantigen genes are selectively overexpressed in scleroderma fibroblasts. J Immunol. 2001;167(12):7126–33.
3. Gabrielli A, Avvedimento E V, Krieg T. Scleroderma. N Engl J Med [Internet]. 2009 May 7;360(19):1989–2003. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19420368
4. Roy L. Systemic sclerosis ( scleroderma ), Cecil’s Textbook of Medicine, Bennet
JC. 20th Editi. Philadelphia: Elsevier Inc; 1996. 1483-1488 p. 5. Varga, J., & Denton CP. Systemic Sclerosis and the Scleroderma-Spectrum
Disorders. 8th ed. Kelley’s Textbook of Rheumatology; 2008. 1311-1351 p. 6. Sjogren RW. Gastrointestinal motility disorders in scleroderma. Am Coll
Rheumatol. 1994;37:1265–82. 7. Varga J, Herzog E, Mathur A. Interstitial Lung Disease Associated With
Systemic Sclerosis and Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Arthritis Rheumatol. 2014;4(164):1967–78.
8. Evatt M, Mersereau P, Bobo J, Kimmons J, Williams J. Why Vitamin B 12 Deficiency Should Be on Your Radar Screen. 2010;1–64. Available from: http://www.cdc.gov/ncbddd/b12/documents/b12-030910.pdf
9. Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med [Internet]. 2013 Jan 10 [cited 2014 Jul 9];368(2):149–60. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23301732
10. Lam JR, Schneider JL, Zhao W, Corley D a. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. Jama [Internet]. 2013 Dec 11 [cited 2014 Nov 6];310(22):2435–42. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24327038
11. Presse N, Perreault S, Kergoat M-J. Vitamin B12 deficiency induced by the use of gastric acid inhibitors: Calcium supplements as a potential effect modifier. J Nutr Health Aging [Internet]. 2016;20(5):569–73. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s12603-015-0605-x
12. Van Den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: An american college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2013;65(11):2737–47.
13. Walker U a, Tyndall a, Czirják L, Denton CP, Farge-Bancel D, Kowal-Bielecka O, et al. Geographical variation of disease manifestations in systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) group database. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):856–62.
14. Valentini G, Silman a J, Veale D. Assessment of disease activity. Clin Exp Rheumatol. 2003;21(3 Suppl 29):S39–41.
15. Medsger T a, Bombardieri S, Czirjak L, Scorza R, Della Rossa a, Bencivelli W. Assessment of disease severity and prognosis. Clin Exp Rheumatol. 2003;21(3
21
Suppl 29):S42–6. 16. Paniz C, Grotto D, Schmitt GC, Valentini J, Schott KL, Pomblum VJ, et al.
Fisiopatologia da deficiência de vitamina B12 e seu diagnóstico laboratorial. J Bras Patol e Med Lab. 2005;41:323–34.
17. Ward PCJ. Modern approaches to the investigation of vitamin B12 deficiency. Clin Lab Med [Internet]. 2002 Jun;22(2):435–45. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12134470
18. Rajan S, Wallace JI, Beresford SA, Brodkin KI, Allen RA SS. Screening for cobalamin deficiency in geriatric outpatients: prevalence and influence of synthetic cobalamin intake. J Am Geriatr Soc. 2002;624–30.
19. Janiak P, Thumshirn M, Menne D, Fox M, Halim S, Fried M, et al. Clinical trial: The effects of adding ranitidine at night to twice daily omeprazole therapy on nocturnal acid breakthrough and acid reflux in patients with systemic sclerosis - A randomized controlled, cross-over trial. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(9):1259–65.
22
X. ANEXOS
23
ANEXO I
PROTOCOLO AVALIAÇÃO VITAMINA B12
24
ANEXO II FICHA DE ACOMPANHAMENTO DOS PACIENTES DO SERVIÇO DE REUMATOLOGIA DO COMHUPES/UFBA
25
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto de Pesquisa: Avaliação da vitamina B12 em pacientes com Esclerose Sistêmica Caro,_________________________________________________________, você está sendo convidado (a) a participar da pesquisa acima citada sob a coordenação do Dr Fernando Antonio Glasner da Rocha Araujo, porque tem diagnóstico de Esclerose Sistêmica. O objetivo principal desta pesquisa é verificar se pacientes com Esclerose Sistêmica em uso de medicamentos utilizados para combater o refluxo gastresofágico, apresentam diminuição da vitamina B12 no sangue. O refluxo gastresofágico é o retorno de conteúdo do estômago para o esôfago, o que pode causar azia, dor e queimação no peito (atrás do osso esterno), vontade de vomitar, diminuição do apetite, entre outros sintomas. Os remédios usados para combater esses sintomas, e que você pode estar usando são: omeprazol, pantoprazol, domperidona, ranitidina, famotidina, e outros que seu médico poderá ter indicado a você. Riscos e desconforto: Se você aceitar participar da pesquisa a única coisa diferente que você deverá fazer além da rotina normal de atendimento, é colher uma amostra de sangue para dosagem da vitamina B12. Como toda coleta de sangue, ela poderá provocar dor ou extravasamento de sangue (hematoma) no local. Mais raramente pode levar a inflamação ou entupimento na veia (flebite ou tromboflebite). Outro inconveniente se você aceitar participar é que a coleta de sangue será realizada fora do Complexo HUPES, porém muito perto deste, no Laboratório LEME, que fica em frente ao Ambulatório Magalhães Neto (Rua Cônego José Loreto, 9). O exame deverá ser colhido no dia de sua próxima consulta, antes do horário dela. Entretanto, se você não puder realizar o exame no dia de sua consulta no ambulatório, e necessitar vir um outro dia só para isso, as suas despesas de transporte serão pagas pelo pesquisador. Possíveis benefícios: Ao descobrir que sua vitamina B12 está baixa no sangue o médico poderá tratar esse problema, o que pode melhorar algum sintoma que esteja ocorrendo por causa da baixa da vitamina. Além disso, os resultados dessa pesquisa podem ajudar outros pacientes no futuro se mostrarem que o tratamento da esclerose sistêmica realmente baixa a vitamina B12. Confidencialidade: Todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais, ninguém além dos pesquisadores terá conhecimento dos seus dados. Possibilidade de não aceitar participar: Caso não concorde em participar da pesquisa você não terá nenhum prejuízo, continuando a ser normalmente acompanhado por seu médico e realizando todos os procedimentos habituais. Você também poderá desistir a qualquer momento sem prejuízo de seu atendimento habitual. Autorização para publicação: Ao concordar em participar você concorda que os dados obtidos na pesquisa sejam publicados, porém sua privacidade será mantida. Indenização: Caso sofra qualquer dano decorrente da pesquisa, ou tenha qualquer reclamação a fazer, você deverá procurar o CREMEB, localizado à Rua Guadalajara n 15, Ondina, telefone 3245-5200 ou o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Medicina da Bahia, localizado no Largo do Terreiro de Jesus s/n, Centro Histórico, telefone 3283-5564. Eventuais danos decorrentes da pesquisa serão cuidados e indenizados pelos pesquisadores. Esclarecimentos adicionais: Caso, a qualquer momento, você queira mais informações e esclarecimentos sobre a pesquisa, poderá procurar Dr. Fernando A G R Araujo pessoalmente (Ambulatório de Reumatologia – Prédio de Ambulatório Magalhães Neto situado à Augusto Viana, snº, Canela - Salvador BA - CEP 40110-060) ou pelos telefones 3283-8383 ou 8193-2518. Essa pesquisa obedece aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução no 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Se todas as suas dúvidas foram esclarecidas, e você concordar em participar voluntariamente desse estudo, solicitamos que assine o presente termo, em duas vias, ficando uma com você e outra com o pesquisador, que também o assinará em duas vias. Salvador, ______/__________/ _________/
_____________________________________________ Assinatura do paciente _________________________________________ ________________________________________ Nome e assinatura do pesquisador que aplicou o TCLE Dr. Fernando Antonio Glasner da Rocha Araujo (Acadêmico Raimundo Rafael)
26
ANEXO IV
CARTA DE ANUÊNCIA
27
ANEXO V
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP)
28
