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Avaliação da qualidade de vida em indivíduos com
rinossinusite crônica Dissertação de Mestrado
Pablo Pinillos Marambaia
Salvador-Bahia
Brasil
2013
ii
Avaliação da qualidade de vida em indivíduos com
rinossinusite crônica
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação em Medicina e Saúde
Humana da Escola Bahiana de Medicina
e Saúde Pública como requisito para
obtenção do título de Mestre em
Medicina e Saúde Humana.
Autor: Pablo Pinillos Marambaia
Orientadora: Prof.ª Dra. Manuela
Garcia Lima
Salvador-Bahia
2013
iii
Avaliação da qualidade de vida em indivíduos com
rinossinusite crônica
Dissertação de Mestrado
Pablo Pinillos Marambaia
Folha de Aprovação
Comissão Examinadora
Profª Drª Manuela Garcia Lima
Profª Adjunta da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.
Doutora em Saúde Pública pelo Instituto de Saúde Coletiva, UFBA.
Salvador - Bahia
2013
iv
“A alegria está na luta, na tentativa, no sofrimento envolvido e
não na vitória propriamente dita”
(Mahatma Gandhi)
v
Dedico este trabalho à minha família, em especial a minha esposa
Verena, meu amor, que foi e é um agente de modificação constante
para que eu seja uma pessoa melhor e mais vulnerável aos sentimentos
entre as pessoas. A Gabriel, meu filho do coração, pelos ensinamentos
diários e pelo estímulo, mesmo que inconsciente e não programado,
para que eu seja um exemplo a ser seguido. Marina, minha filha, pelo
sorriso sincero e amoroso e pelas lágrimas que chegam aos meus
olhos pelo simples fato de lembrar que sou seu pai. Por fim, à
Manuela, que neste momento ainda não conheço e é somente fruto da
minha imaginação, mas que já me traz ao meu coração o mais
cristalino e incondicional amor.
vi
INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS
EBMSP - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
FBDC - Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências
INOOA - Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
FONTES DE FINANCIAMENTO
FOB – Associação de Fomento da Otorrinolaringologia da Bahia.
Recursos próprios do pesquisador
vii
EQUIPE
Pablo Pinillos Marambaia – Otorrinolaringologista – Mestrando
Profa. Dr
a. Manuela Garcia Lima – Professora Doutora em Saúde Pública pela Universidade
Federal da Bahia (UFBA), Brasil – Orientadora.
Prof. Kleber Pimentel Santos – Professor da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
(EBMSP), Mestre em Medicina Interna. Responsável por revisar a análise estatística.
Darlene Pimentel – Cirurgiã-Dentista - Responsável por supervisionar o banco de dados.
Prof. Amaury de Machado Gomes – Otorrinolaringologista, Mestre em Medicina pela Escola
Bahiana de Medicina (EBMSP). Responsável por auxílio no desenvolvimento do projeto.
Dr. Otávio Marambaia dos Santos – Professor da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
(EBMSP), Coordenador do Estágio de Otorrinolaringologia do Inooa. Responsável pelos
aspectos éticos.
Dra. Manuella Martins dos Santos – Médica. Coleta de dados.
Dra. Milena Magalhães – Médica. Coleta de dados.
Dra. Maria Eudiane – Médica. Coleta de dados.
Dr. José Franklin Dantas – Médico. Coleta de dados.
Melina Pinillos Marambaia – Acadêmica de Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e
Saúde Pública (EBMSP). Revisão bibliográfica.
viii
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados – INOOA, nas pessoas
do Dr. Otávio Marambaia dos Santos e do Dr. Amaury de Machado Gomes, por terem sido
meus primeiros professores, por me estimularem sempre e por me proporcionarem um campo
eternamente fértil para o desenvolvimento de ciência e da boa Medicina.
À Profa. Dr
a. Manuela Garcia Lima, minha professora na graduação da Escola Bahiana de
Medicina e, agora, minha orientadora, a quem devo eternos agradecimentos pela
disponibilidade e estímulo.
Aos amigos Kleber e Darlene Pimentel que me ajudaram nesta caminhada não só no
desenvolvimento deste estudo como também no apoio sempre solícito e sincero nos
momentos difíceis.
Aos Médicos estagiários em Otorrinolaringologia do INOOA pela cooperação e pelo estímulo
ao constante estudo e aprendizado.
Aos pacientes que me confiaram seus dados e seus cuidados.
Por fim e, com certeza, de importância cabal neste trabalho e em tantos outros desde a minha
própria formação com médico, agradeço à Dra Miriam Pinillos Marambaia, minha mãe,
exemplo de comprometimento, estudo e humanidade na prática médica e no cuidado das
pessoas.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS .......................................................................................... 2
ÍNDICE DE FIGURAS, TABELAS E GRÁFICOS........................................................................... 3
RESUMO ............................................................................................................................................... 4
I INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 5
II REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................................................ 7
II.1 RINOSSINUSITE CRÔNICA .................................................................................... 7
II.1.1 ANATOMOFISIOLOGIA NASOSSINUSAL .............................................................. 7
II.1.2 DEFINIÇÃO DA RSC......................................................................................... 11
II.1.3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO DA RSC .................................................... 13
II.1.4 EPIDEMIOLOGIA DA RSC ................................................................................. 14
II.2 QUALIDADE DE VIDA .......................................................................................... 16
II.2.1 CONCEITO ....................................................................................................... 16
II.2.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA NA RSC ............................................... 21
II.2.3 LACUNAS NO CONHECIMENTO DA QV EM RSC ............................................... 22
III OBJETIVOS .................................................................................................................................. 25
III.1 PRIMÁRIO .............................................................................................................. 25
III.2 SECUNDÁRIO ........................................................................................................ 25
IV CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................ 26
IV.1 DESENHO DO ESTUDO E POPULAÇÃO ESTUDADA .................................... 26
IV.2 TAMANHO AMOSTRAL ...................................................................................... 26
IV.3 GRUPO DOENÇA .................................................................................................. 26
IV.4 GRUPO DE COMPARAÇÃO ................................................................................ 28
IV.5 PROCEDIMENTO .................................................................................................. 29
IV.6 INSTRUMENTO ..................................................................................................... 29
IV.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...................................................................................... 29
V RESULTADOS ................................................................................................................................ 32
VI DISCUSSÃO .................................................................................................................................. 37
VII LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS ........................................................................................... 45
VIII CONCLUSÃO ............................................................................................................................. 46
SUMMARY ......................................................................................................................................... 45
REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 48
ANEXOS .............................................................................................................................................. 54
2
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
RSC – Rinossinusite Crônica
EUA – Estados Unidos da América
TC – Tomografia Computadorizada
QV – Qualidade de Vida
SNOT-20 – 20-Item SinuNasal Outcome
SNOT-22 - 22-Item SinuNasal Outcome
RSCcPN – Rinossinusite Crônica com Polipose Nasossinusal
RSCsPN – Rinossinusite Crônica sem Polipose Nasossinusal
OMS – Organização Mundial de Saúde
RSOM-31- 31-Item Rhinosinusitis Outcome Measure
SF-36 - Medical Outcome Study Short Form-36
3
ÍNDICE DE FIGURAS, TABELAS E GRÁFICOS
Figura I – Nariz externo.............................................................................................................. 7
Figura II – Nariz externo 2 ......................................................................................................... 8
Figura III - Parede nasal lateral (lado esquerdo) ........................................................................ 9
Figura IV - Parede nasal lateral (lado direito) ............................................................................ 9
Figura V - Vias de drenagem mucociliar.................................................................................. 10
Tabela 1 - Características sociodemográficas da amostra de pacientes com rinossinusite
crônica (grupo caso) e sem doença sinusal (grupo de comparação)......................................... 32
Tabela 2 - Comorbidades e presença de alergias a medicamentos e alergia respiratória ......... 34
Tabela 3- Escore de Qualidade de Vida com o SNOT-22 entre os grupos .............................. 34
Tabela 4- Escore de Qualidade de Vida com o SNOT-22 entre os sexos e grupos..................32
Gráfico 1 - Escolaridade da amostra......................................................................................... 33
Gráfico 2 - Comparação da escolaridade entre os grupos segundo a escolaridade .................. 33
Gráfico 3 - Distribuição da soma dos escores entre os grupos ................................................. 35
Gráfico 4 - Comparação das Medianas da Soma total do SNOT-22 entre os grupos .............. 35
4
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA EM INDIVÍDUOS COM RINOSSINUSITE
CRÔNICA
RESUMO
INTRODUÇÃO: A Rinossinusite crônica (RSC) é uma doença prevalente e que causa
repercussões negativas na vida das pessoas. O SNOT-22 é um questionário para avaliação da
qualidade de vida (QV) desses indivíduos e recentemente foi validado em português. No
Brasil, não existem estudos utilizando o SNOT-22 em indivíduos com doença não cirúrgica e
na população sem doença nasossinusal. OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida dos
indivíduos com rinossinusite e sem indicação cirúrgica em comparação a pacientes sem
doença. MATERIAL e MÉTODOS: Estudo clínico prospectivo e analítico, tipo corte
transversal com grupo de comparação. Foram 2 grupos, sendo um constituído de individuos
com RSC e outro por indivíduos sem doença nasossinusal, adultos, atendidos
consecutivamente num serviço de otorrinolaringologia em Salvador, Bahia, de agosto de 2011
a junho de 2012. Todos preencheram o termo de consentimento, um cadastro e o SNOT-22.
RESULTADOS: 176 individuos, sendo 78 com RSC, e 98 sem a doença. Os grupos foram
homogêneos quanto ao gênero, alergias medicamentosas e respiratórias. A idade foi de 40,7 +
13,5 anos no grupo caso e 37,8 + 12,9 no grupo de comparação (p=0,26). A mediana do
SNOT-22 no grupo caso foi 53 contra 8 do grupo comparação (p=0,001). CONCLUSÃO: A
rinossinusite crônica reduz a qualidade de vida dos individuos mesmo em casos não
cirúrgicos.
5
I INTRODUÇÃO
A Rinossinusite crônica (RSC) é uma das doenças crônicas mais prevalentes não só na prática
otorrinolaringológica como também na prática médica de uma forma geral1. Não seria um
devaneio dizer que essa doença é uma das principais responsáveis pelo atendimento de
pessoas nos serviços de saúde mundo afora, causa de contratempos aos pacientes e ainda
ocasiona prejuízo à sociedade.
Acredita-se que a RSC seja uma das doenças crônicas mais prevalentes nos Estados Unidos
(EUA) e Europa afetando 31 milhões de pessoas por ano, nos EUA2. Estima-se que mais de
$ 5,8 bilhões anuais são gastos diretamente com a doença, além dos custos indiretos com a
restrição das atividades diárias e faltas ao trabalho3. O Brasil ainda carece de estatísticas sobre
a RSC. Até pouco tempo acreditava-se que os números seriam semelhantes aos números
americanos em porcentagem4. Recentemente, um estudo em São Paulo encontrou uma
prevalência da RSC de 5,5%5 nesta cidade.
O termo RSC diz respeito a todo processo inflamatório, de etiologia infecciosa ou não, que
afete a mucosa da cavidade nasal e dos seios paranasais com duração dos sintomas superior a
12 semanas6. A fisiopatologia é complexa e ainda não está completamente esclarecida, porém
acredita-se que vários mecanismos diferentes possam levar a um processo inflamatório na
mucosa nasossinusal que resulta em recrutamento de células inflamatórias, edema, secreção e,
com isso, os sintomas clássicos da doença.
O diagnóstico da RSC é definido com a presença de dois ou mais sintomas descritos, sendo
um deles a obstrução/bloqueio/congestão nasal ou rinorreia anterior/posterior, associado à
dor/pressão facial ou redução/perda do olfato por um período igual ou maior que 12 semanas7.
Esse quadro deve ser associado aos achados da endoscopia nasal e/ou da tomografia
computadorizada (TC)8.
6
Historicamente as doenças eram avaliadas a partir dos sintomas específicos inquiridos ao
doente ou obtidos de exames complementares. Na RSC, em particular, a obstrução nasal, dor
facial, rinorreia purulenta e os outros sintomas eram acompanhados de dados objetivos
oriundos dos resultados dos exames complementares de diagnóstico como os exames
endoscópicos nasais e os exames radiológicos da face. Recentemente, a qualidade de vida
(QV) emergiu como elemento essencial na avaliação do impacto das doenças crônicas na vida
dos sujeitos e na avaliação dos seus tratamentos9. Os efeitos da RSC na QV dos pacientes e na
sua produtividade têm sido bem descritos na literatura mundial10
.
Para a avaliação da QV em pacientes com RSC são utilizados questionários específicos para
mensurar o resultado obtido, após as intervenções com medicamentos e cirurgia, por exemplo.
Há uma vasta quantidade de estudos que utilizam estes instrumentos na avaliação do
tratamento cirúrgico11
e alguns autores acreditam que mais informações podem ser extraídas
dos questionários para torná-los instrumentos importantes também no diagnóstico e na
tomada de decisões12
.
No Brasil, um passo importante para a utilização dos questionários na prática dos
otorrinolaringologistas foi a validação, para o português, de dois importantes instrumentos: o
20-Item Sinonasal Outcome Test- SNOT-2013
e o 22-Item Sinonasal Outcome Test - SNOT-
2214
, sendo este considerado o mais adequado15
.
Existem poucos estudos utilizando estes questionários em pacientes com rinossinusite crônica
não cirúrgicos. De forma semelhante, poucos estudos têm como foco os pacientes sem a
doença nasossinusal, para se pesquisar o “valor normal” do instrumento numa população.
Embora pareçam simplórios, esses dados podem ajudar na estratificação de doentes, por
exemplo, e fazer dessa ferramenta um elemento útil no auxílio diagnóstico da doença.
7
II REVISÃO DA LITERATURA
II.1 RINOSSINUSITE CRÔNICA
II.1.1 ANATOMOFISIOLOGIA NASOSSINUSAL
O entendimento da doença nasossinusal inflamatória, em particular a rinossinusite crônica,
exige um conhecimento básico não só da anatomia nasossinusal como também da fisiologia
desses órgãos. Após essa breve explanação sobre os principais elementos que constituem o
funcionamento nasossinusal normal é que descreveremos as alterações encontradas na doença
e como isso se mostra em sintomas e repercute no cotidiano do indivíduo doente.
O nariz compreende o chamado nariz externo ou pirâmide nasal e a cavidade nasal
propriamente dita. O nariz externo é o apêndice que salta aos olhos no centro da face humana
e possui a forma piramidal formada por um esqueleto osteocartilaginoso recoberto pelos
tecidos moles: Ligamentos, músculos, tecido celular subcutâneo e pele16
(Figura I). Apresenta
em sua base duas aberturas, as narinas, através das quais o sistema respiratório se comunica
com o meio externo.
Figura I – Nariz externo
Dissecção de Cadáver. 1–ossos próprios nasais, 2-processo frontal da maxila, 3-Cartilagem alar superior, 4-cartilagem alar inferior, 5- septo, 6-columela.
Fonte: Referência 17.
8
A cavidade nasal propriamente dita é bem entendida ao analisar um crânio seco onde se
observa a chamada abertura piriforme, que é delimitada pelos ossos nasais e pelo processo
frontal da maxila (Figura II). A cavidade nasal termina posteriormente nas coanas, que são o
limite posterior desta com o rinofaringe18
.
Figura II – Nariz externo 2 Parte óssea (crânio seco). 1- Órbita, 2-Ossos próprios nasais, 3-processo frontal da maxila, 4-espinha nasal, 5-meato inferior, 6-concha
inferior, 7-meato médio, 8-concha média, 9-lâmina perpendicular do etmoide, 10- vômer.
Fonte: Referência 17.
Através da abertura piriforme observa-se duas paredes que são descritas separadamente para
melhor aproveitamento didático. A parede medial corresponde ao septo nasal, de anatomia
mais simples, e a parede lateral, essa sim, com uma anatomia mais complexa e rebuscada. Tal
rebuscamento é resultado da grande quantidade de acidentes anatômicos com proeminências e
reentrâncias, em especial pela anatomia do seio etmoide. O perfeito entendimento dessa
anatomia e, em especial, do chamado labirinto etmoidal, é fundamental para o conhecimento
fisiopatológico das doenças inflamatórias do nariz e seios paranasais19
.
O septo nasal é uma parede osteocartilaginosa que tem posição mediana e divide o nariz em
duas fossas nasais – direita e esquerda. Anteriormente, temos a cartilagem quadrangular e
posteriormente os ossos vômer e lâmina perpendicular do etmoide.
9
A parede lateral é formada pelos ossos nasais, maxilares, lacrimais, etmoide, concha nasal
inferior osso palatino e processo pterigoide do esfenoide. Nesta parede encontram-se os óstios
de drenagem para o nariz das cavidades paranasais20
(Figura III).
Figura III - Parede nasal lateral (lado esquerdo)
11- Óstio de drenagem do seio maxilar. Fonte: Referência 17.
Ao exame da face humana, deve-se ter noção que a maioria dos ossos que a constituem não
são maciços. São os chamados ossos pneumáticos, cavidades ósseas preenchidas por ar, que
são designadas de acordo com o osso que as abriga. Dessa forma temos: o seio maxilar no
osso maxilar, o seio frontal no osso frontal, seio etmoidal e esfenoidal no etmoide e esfenoide,
respectivamente. Tais cavidades se comunicam com a cavidade nasal por pequenos óstios ou
ductos e participam de alguns processos fisiológicos que o nariz desempenha20
(Figura IV)
Figura IV - Parede nasal lateral (lado direito)
2- concha média rebatida superiormente revelando a complexa anatomia do meato médio.
Fonte: Referência 20.
Todas essas cavidades, a nasal e as paranasais, são recobertas por um epitélio do tipo
respiratório, ou seja, pseudoestratificado cilíndrico e ciliado. Tal epitélio tem características
semelhantes, com poucas peculiaridades da cavidade nasal em relação às cavidades
10
paranasais, mas, mesmo assim, o funcionamento é contíguo e conjunto, embora alguns
autores prefiram sua descrição em separado. Nele são encontradas as chamadas células
caliciformes e algumas glândulas seromucosas que produzem o muco que recobre o epitélio21
.
Esse muco é dividido em duas camadas – a primeira, e mais externa, é muco viscosa e mais
espessa, já a segunda, e periciliar, é fluida e serosa22
.
Os cílios impulsionam o muco, principalmente a camada mais externa, para fora dos seios
paranasais em direção à cavidade nasal e desta para o rinofaringe. Desta forma, partículas
sólidas inaladas e bactérias são eliminadas de forma bem eficiente. Esse transporte ocorre de
forma constante e coordenada, obedecendo a vias de drenagens já conhecidas (figura V).
Figura V - Vias de drenagem mucociliar
Em Vermelho: Drenagem dos seios paranasais anteriores (Maxilar, frontal e células etmoidais anteriores). Em Azul: Drenagem dos seios
paranasais posteriores (Esfenoide, células etmoidais posteriores)
Fonte: Referência 23.
Quando ocorre algum distúrbio nesse transporte mucociliar, seja na patência dos óstios,
batimento ciliar ou na qualidade do muco, ou ainda quando ocorre um estímulo imunológico
qualquer, gera-se um processo inflamatório que resulta em recrutamento celular, edema,
bloqueio dos óstios de drenagem, acúmulo e estagnação de secreções, ou seja, a própria
doença nasossinusal. Os processos agudos estão diretamente ligados a esse “continuum” de
acontecimentos, porém a RSC é uma doença multifatorial e, nem sempre, ligada
exclusivamente ao bloqueio ostial24
.
11
II.1.2 DEFINIÇÃO DA RSC
Anteriormente, os termos rinite e sinusite eram muito usados e ainda hoje povoam o
vocabulário de pacientes e até dos médicos. Embora consagrados pelo uso, estes termos não
refletem com fidedignidade os acontecimentos fisiopatológicos. Entende-se como rinite todo
o processo inflamatório que afeta a mucosa da cavidade nasal gerando sintomas como
congestão nasal, rinorreia, espirros, prurido e hiposmia25
, e sinusite como o processo
inflamatório da mucosa das cavidades paranasais.
Nas últimas décadas do século passado o aprofundamento do conhecimento fisiopatológico da
mucosa nasossinusal mostrou que é muito raro haver inflamação numa cavidade paranasal e
esse processo não se estender à cavidade nasal e vice-versa; portanto, a literatura mundial
passou a denominar de rinossinusite todos os processos inflamatórios nasossinusais26
. Tais
processos costumam ser denominados de acordo com sua classificação seja etiológica ou
temporal. Desta forma, existe a rinossinusite bacteriana, fúngica, viral, alérgica, além da
rinossinusite aguda – quando o processo tem duração inferior a 12 semanas – e a rinossinusite
crônica, quando o período de sintomas é superior.
A fisiopatologia da RSC ainda não está clara; entretanto, acredita-se que uma série de
condições diferentes possa culminar num processo de inflamação do revestimento mucoso das
cavidades nasossinusais.
Esse processo inflamatório persistente ocorre na interface da mucosa com o meio externo, o
que sugere a hipótese, ainda não confirmada, de que a RSC seja resultante de uma resposta
imune inadequada ou exacerbada a agentes externos, neste grupo de pacientes, ocasionando
inflamação crônica da mucosa, influxo celular, alterações radiográficas e presença de
sintomas27
. Diversos fatores têm sido aventados como possíveis desencadeadores desse
12
processo ou elementos que o exacerbam. Ao longo do tempo, diferentes teorias tentaram
explicar o que ocorre de fato e muitos agentes outrora referidos como responsáveis pela RSC
mostraram ter menor importância com o avançar do conhecimento. Dentre eles destacam-se a
presença de fungos, de biofilmes bacterianos e de superantígenos bacterianos28
.
Dentre esse grande grupo de pacientes se pode ainda diferenciar, com base na endoscopia
nasal, os pacientes portadores de RSC com polipose nasal (RSCcP), cuja patogênese estaria
ligada a uma resposta inflamatória difusa da mucosa, e os portadores de RSC sem polipose
nasal (RSCsP), que estariam mais ligados ao bloqueio óstiomeatal29
.
Ainda diferenciam-se subtipos histopatológicos, levando em conta o grau de infiltração da
mucosa por eosinófilos que são granulócitos comuns em processos alérgicos e parasitários,
considerados elementos importantes na fisiopatologia da RSC, embora não essenciais. À
primeira vista, considera-se que influenciam negativamente o prognóstico desses doentes30
.
Essa diferenciação em subgrupos é muito importante, principalmente para não se tratar grupos
diferentes como iguais nos estudos de diagnóstico e tratamento; porém, do ponto de vista
epidemiológico, a definição sem restrições, agrupando todos os tipos de rinossinusites
crônicas, é desejada para o estudo de grandes populações e quando da comparação de doentes
com não doentes31
.
13
II.1.3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO DA RSC
O quadro clínico da RSC é composto dos sintomas principais como obstrução ou congestão
nasal, o qual é o sintoma mais comum, congestão ou pressão facial, rinorreia anterior ou
gotejamento posterior e redução ou ausência do olfato7.
Sintomas otológicos como plenitude e autofonia que também podem estar presentes no
quadro de RSC, porém não são considerados como essenciais, são secundários à disfunção
tubária causada pelo bloqueio do óstio tubário decorrente do edema na rinofaringe32
.
Os sintomas gerais são inespecíficos, podem acompanhar diversos tipos de doenças e, em
alguns casos, ocorrem na RSC. São eles a astenia, mialgia e febre7. Existem ainda os sintomas
ditos menores, como zumbido, halitose, dor dentária e distúrbios do sono33
.
O diagnóstico da RSC é definido, segundo a academia americana de otorrinolaringologia,
como a presença de dois ou mais sintomas, sendo um deles a obstrução/bloqueio/congestão
nasal ou rinorreia anterior/posterior, associado à dor/pressão facial ou redução/perda do olfato
por um período igual ou maior que 12 semanas7. Esse quadro deve ser associado a algum
exame complementar que confirme a inflamação da mucosa nasossinusal, como a endoscopia
nasal, e demonstre a presença de pólipos e/ou drenagem de secreção purulenta,
principalmente do meato médio e/ou edema e bloqueio desta região. Além disso, a tomografia
computadorizada (TC) pode ser usada, a fim de evidenciar alterações na mucosa do meato
médio e/ou dos seios paranasais, tais como espessamento da mucosa, presença de nível
líquido e alterações ósseas8.
14
II.1.4 EPIDEMIOLOGIA DA RSC
Há um nítido contraste entre a abundância de estudos sobre fisiopatologia, microbiologia,
diagnóstico e tratamento dessas condições em comparação à escassez de dados sobre a
epidemiologia da RSC34
. Uma simples pesquisa bibliográfica nos bancos de dados disponíveis
comprova essa diferença.
A rinossinusite crônica é considerada uma das condições mais comuns encontradas na
medicina e pode estar presente na prática de médicos da atenção primária, alergologistas,
pneumologistas, otorrinolaringologistas e até neurocirurgiões, quando complicações cerebrais
ocorrem35
. Acredita-se que a RSC seja ainda mais comum nas chamadas nações
industrializadas e, segundo Pade36
, gira em torno de 10-15% na Alemanha, por exemplo.
Um grande problema deste tópico é a falta de padronização nos critérios utilizados para o
diagnóstico desta doença nas diversas publicações. Essa falta de padronização e o uso de
critérios diversificados fazem com que encontremos uma variação muito grande nos números
dos diversos estudos. O que se atesta, ao analisar os diversos trabalhos, é que quanto mais
acurado o diagnóstico menor é a prevalência. Desta forma, estudos baseados apenas no
quadro clínico e realizados através de questionários e entrevistas tendem a ter números
maiores quando comparados a estudos com exames complementares.
Nos Estados Unidos (EUA), um estudo utilizou entrevistas e definiu RSC como “problema
sinusal” há mais de três meses. Encontrou uma prevalência de 15,5% na população geral dos
EUA, o que coloca esta doença como a segunda doença crônica mais preponderante naquele
país37
. Quando se leva em conta apenas o diagnóstico realizado por otorrinolaringologistas,
essa prevalência cai para 2%38
. Até entre os especialistas é necessário um alto grau de
suspeição para se investigar a presença de rinossinusite crônica.
15
Em contrapartida, os médicos não especialistas não têm formação para realizar exames
complementares com os quais poderiam aumentar a detecção de novos casos da doença. Tal
fato pode ser responsável por um subdiagnóstico e, consequentemente, subestimativa da sua
prevalência em algumas publicações39
.
Quanto ao gênero do paciente, alguns trabalhos sugerem que a prevalência possa ser maior em
mulheres em relação aos homens40
. Da mesma forma, a RSC parece ser mais comum com o
aumento da idade, tendo um decréscimo após os 60 anos41
.
Até pouco tempo, acreditava-se que os números brasileiros seriam semelhantes aos números
americanos em porcentagem de prevalência da RSC4. Ainda hoje, no Brasil, há uma carência
de números sobre a prevalência e incidência da RSC. Recentemente, um estudo em São Paulo,
por meio de entrevistas com critérios otorrinolaringológicos, encontrou uma prevalência de
5,5%5 naquela cidade.
16
II.2 QUALIDADE DE VIDA
II.2.1 CONCEITO
O controverso termo “Qualidade de vida” (QV) é utilizado em diversas áreas do
conhecimento e sua definição e conceito é ainda motivo de debate42
. Não que o termo tenha
dificuldade em ser entendido, mas porque é muito abrangente e apresenta variações no seu
sentido que são determinadas por fatores como cultura e religião de quem se estuda.
Provavelmente, quando se ouve o termo qualidade de vida cada indivíduo é capaz de imaginar
um significado e, não necessariamente, este significado é consensual.
Em 1920, Pigou foi o primeiro autor a mencionar este termo numa publicação sobre economia
e bem-estar43
. Em meados da década de 1960, Lyndon Johnson, presidente americano à
época, utilizou o termo num discurso sobre a importância da qualidade de vida das pessoas e
não apenas do lucro dos bancos e crescimento econômico44
. Após o final da Segunda Guerra
mundial e ao longo da segunda metade do século XX-começo do século XXI, o termo
qualidade de vida se ampliou e vem sendo utilizado para definir crescimento econômico,
desenvolvimento social, satisfação pessoal, realização individual, percepção de bem-estar e,
mais recentemente, percepção de melhora clínica por parte de pacientes na área médica45
.
Até hoje existem controvérsias sobre a melhor utilização e conceituação deste termo. Um
enigma ainda existente é qual a melhor forma de se aferir e se quantificar a QV? Como se
pode avaliar uma grandeza que é resultado da percepção individual do sujeito acerca de si e
da sua condição? Para tanto foi preciso tentar quantificar uma grandeza que, de início, parece
eminentemente qualitativa e subjetiva. No entanto, são utilizados componentes objetivos
presentes no meio e na vida das pessoas que influenciam diretamente na sua percepção de
bem-estar46
.
17
Daminelli (2000) citado por Fiedler47
afirma que “qualidade de vida é um tema tão amplo que
qualquer opinião emitida a respeito está correta. Todas as concepções dão conta de parte da
verdade, mas nenhuma é tão abrangente que dê conta do todo”.
A mesma autora cita ainda Nordenfelt (2000) que sugere ser a avaliação de qualidade de vida
pessoal, visto que a própria pessoa é quem melhor conhece seu estado de saúde; porém nem
sempre essa avaliação é confiável frente a um falso julgamento pessoal, necessitando, assim,
do auxílio de um observador externo47
.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) organizou um trabalho multicêntrico e definiu QV
como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistemas de
valores nos quais vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”.
Além disso, estabeleceu três aspectos fundamentais sobre o constructo QV: a subjetividade, a
multidimensionalidade e a bipolaridade44
. A subjetividade seria o espaço íntimo do sujeito e
com o qual ele se relaciona com o mundo exterior. Desta forma, entendemos que a QV é uma
grandeza que depende do próprio indivíduo e varia entre os diferentes sujeitos. A
multidimensionalidade se refere à análise das diversas dimensões que constituem o sujeito e,
pelo menos, devem ser avaliadas as dimensões física, psicológica e social. Por fim, a
bipolaridade sugere que possam existir dimensões positivas e negativas.
Na área da saúde costumou-se conceituar a própria definição de saúde como sendo não a
ausência de doença, mas sim qualidade de vida. O termo QV pode ser entendido como os
efeitos funcionais que a doença ou o tratamento no doente são percebidos pelo próprio
doente48
. Passalacqua et al49
acreditam ser fácil entender que essa definição cobre um amplo
espectro de subjetividade da doença e que a QV é uma parte independente dos sintomas
específicos desta.
18
Parece consenso que a avaliação da QV não possa ter somente dimensões quantitativas mas
também avaliações da subjetividade do sujeito. Fiedler47
cita Rodrigues (2001) que defende
que critérios qualitativos sólidos podem ser alcançados através de entrevista, observação do
cotidiano, da resolução de problemas reais, conhecendo os sonhos, as aspirações e ideais do
indivíduo.
Tal avaliação muitas vezes é difícil de ser realizada. Com o avanço do entendimento sobre
QV a avaliação subjetiva vem sendo incorporada aos instrumentos. Segundo Bullinger (1997)
citado por Fiedler47
“Os instrumentos atuais baseiam-se na percepção subjetiva das condições
física, psicológica e social do entrevistado e da satisfação quanto a outros aspectos da vida,
conferindo caráter multidimensional a esses instrumentos”.
Diversos instrumentos, em sua maioria questionários, foram criados e validados para a
avaliação da qualidade de vida dos sujeitos em saúde. Dois tipos de instrumentos podem ser
usados nesta avaliação: os ditos instrumentos genéricos – aplicados para todas as condições de
saúde e servem para comparar pacientes com diferentes condições; e instrumentos doença-
específicos – restritos a uma doença em particular, nos quais se encontram sintomas e
informações ligados a uma determinada doença e que se prestam, principalmente, para evoluir
o mesmo paciente em diferentes momentos (por exemplo, antes e depois de um tratamento)50
.
Juniper et al.51
defendem também que os questionários genéricos podem não ser responsivos a
pequenas, porém significativas mudanças clínicas na condição dos doentes. Corroborando
com esta informação, Hopkins et al52
referem que os questionários genéricos falham em não
relatar sintomas importantes para a doença específica e podem não detectar mudanças
secundárias a uma intervenção.
19
II.2.1 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA QV NA RSC
Nos últimos anos foram criados muitos instrumentos para mensurar a QV dos pacientes com
rinossinusite crônica. Neste intuito, neles estão normalmente contidos, além dos sintomas
específicos nasossinusais e que compõem o quadro clínico clássico da doença, também a
avaliação de outras dimensões como aspectos funcionais, emocionais e sociais53
.
Tais instrumentos têm sido usados também para avaliar a qualidade do atendimento médico,
com o resultado dos procedimentos. Para que se possa ter uma noção da importância dessa
avaliação, a partir de 2010, alguns hospitais na Inglaterra passaram a utilizar esses números
para avaliar o desempenho de determinados procedimentos. Há uma sugestão que tais
números possam, no futuro, influenciar até a forma como os hospitais pagam por tais
serviços54
.
A partir da década de 1990 foram publicados muitos questionários para a mensuração da QV
em pacientes com RSC. Em destaque, citamos o 31-Item Rhinosinusitis Outcome Measure –
RSOM-3155
, além de 20-Item Sinonasal Outcome Test- SNOT-20, do mesmo autor56
.
O SNOT-20 é resultado de três mudanças, a partir do RSOM-31, que teve a redução de 11
itens considerados redundantes, passando a ter 20 itens ou questões. Houve também a
mudança da magnitude da escala e a retirada da escala de importância, na qual o paciente
podia marcar os cinco sintomas mais importantes para si. O SNOT-20 contém, além dos
problemas físicos, limitações funcionais e consequências psicológicas. Esse questionário foi
bem validado na literatura, sendo que seu primeiro estudo de validação ocorreu com uma
amostra de apenas 102 pacientes56
.
20
Uma importante crítica que se faz ao SNOT-20 é a ausência de duas questões importantes –
obstrução nasal e alteração do olfato e paladar, sintomas frequentes nos pacientes com RSC56
.
Mesmo com essas críticas, o SNOT-20 foi bastante utilizado na literatura e recentemente foi
traduzido, adaptado e validado para o português por Bezerra et al13
. O próprio Bezerra
argumenta que o uso de novos questionários pode prejudicar a comparação entre os diversos
estudos já realizados e, quanto à falta dos itens sobre obstrução nasal e alterações no olfato,
defende que estes sintomas têm questionários específicos já validados e mais acurados para
essa avaliação.
Baseado na crítica ao SNOT-20 foi validado, no início dos anos 2000, o SNOT-22. Este
último tinha como principal trunfo o acréscimo da avaliação da obstrução nasal e a alteração
do olfato e paladar que estavam ausentes na versão anterior57
. Além de muito comuns nos
pacientes com rinossinusite crônica, especificamente a obstrução nasal é considerado o
principal sintoma que motiva a procura ao médico por parte desses doentes. Morley et al15
concluiram, numa revisão sobre os principais questionários de QV em RSC, que o SNOT-22 é
o mais adequado questionário para este fim. Essa informação é corroborada pela diretriz
européia sobre rinossinusite mais recente31
, pela hegemonia do SNOT-22 nos estudos mais
recentes, além da quantidade de validações e adaptações para as mais diferentes culturas58
.
Até o ano de 2010, o Brasil não dispunha de instrumentos adequadamente validados para a
avaliação da QV. Segundo o consenso brasileiro de rinossinusites, eram utilizados para este
fim os questionários simplesmente traduzidos e sem o rigor metodológico necessário4.
Recentemente, o SNOT-22 foi também traduzido, adaptado e validado para língua portuguesa
do Brasil14
.
21
II.2.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA NA RSC
Dados de QV em pacientes com RSC provam que esta doença tem um grande impacto na
função diária do doente. Num estudo polonês, 98% dos pacientes acreditam que a doença lhes
causa alguma restrição física, 78% adimitem sofrer de alguma dor nas últimas quatro semanas
antes da consulta médica59
. A dor nos seios da face reduz a eficiência intelectual,
produtividade no trabalho e consequentemente a QV60
.
A RSC afeta negativamente as relações sociais, reduz a atividade do pacientes e causa
distúrbios no sono61
.
O impacto da RSC na vida dos pacientes é bem evidenciado através dos questionários de
avaliação de qualidade de vida genéricos como o Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-
36), inclusive quando se compara os números destes doentes com aqueles portadores de outras
doenças. Alguns estudos demonstram que a rinossinusite tem maior impacto negativo quando
comparado à angina, insuficiência cardíaca congestiva e doença pulmonar crônica
obstrutiva62
. Neste estudo, 158 pacientes com rinossinusite crônica preencheram o SF-36 e
tiveram seus resultados comparados aos dados da população geral americana. Foram
encontradas diferenças significativas em vários domínios, incluindo dor, estado geral de
saúde, vitalidade e funcionamento social.
O uso de questionários específicos tem sido preferido na maioria dos estudos. Um dos
principais focos desses estudos tem sido a avaliação do impacto das intervenções terapêuticas.
Normalmente se aplica o mesmo questionário antes e depois da intervenção num mesmo
grupo de pacientes. Neste particular, o impacto da cirurgia na melhora dos pacientes tem sido
exaustivamente estudado e parece ser um consenso, principalmente na avaliação a curto prazo
63. Os estudos mostram que a cirurgia tem taxas de melhora de 76 a 97,5%
64, 65.
22
Desde a década de 1990 o benefício da cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais já
era demonstrado por meio da avaliação dos sintomas específicos como obstrução nasal, por
exemplo66
. A partir de então, a QV passou a ser um parâmetro adicional nesta avaliação e
acrescentou informações bastante interessantes. Na contramão desta questão, Ragab et al67
,
num ensaio clínico randomizado, não encontrou diferença entre a cirurgia versus a terapia
medicamentosa para RSC utilizando o SNOT-20. A partir de informações como esta é que
algumas dúvidas, principalmente na seleção dos doentes e de como interpretar as informações
de populações de realidades diferentes da brasileira, ainda precisam ser mais bem estudadas
para que possamos aplicá-las no nosso meio.
II.2.3 LACUNAS NO CONHECIMENTO DA QV EM RSC
Embora pareça óbvio, não é comum na literatura a comparação entre grupos diferentes
utilizando o mesmo questionário específico para rinossinusite crônica. Alguns dos poucos
trabalhos em que há a comparação entre grupos com e sem doença nasossinusal, por exemplo,
são os trabalhos de validação dos instrumentos, pela necessidade de comprovação da
validação de constructo que abrange a chamada validade discriminante.
A validade discriminante pretende diferenciar grupos a partir da presença do constructo
estudado. Neste caso, deve-se aplicar o mesmo instrumento para grupos diferentes, ou seja,
grupos que sejam diferentes acerca do constructo que se quer validar, onde se esperam
resultados também distintos. Isso prova que o instrumento é capaz de diferenciar grupos a
partir da presença ou ausência da doença que se propõem a analisar, por exemplo68
. Em outras
palavras, levando-se em conta a rinossinusite crônica, espera-se que, ao aplicar um
questionário de avaliação da QV para a rinossinusite crônica, os sujeitos que tenham a doença
possuam escores diferentes dos pacientes sem essa doença.
23
Outro aspecto que parece carecer de informações é o escore de qualidade de vida nos sujeitos
que têm rinossinusite crônica, porém que não apresentam a indicação cirúrgica. Neste
momento, é preciso lembrar que os pacientes não cirúrgicos, ditos ambulatoriais, são
indivíduos que não têm indicação, por ora, do tratamento cirúrgico. Tais pacientes podem, na
falha do tratamento clínico, ter a indicação de um procedimento cirúrgico no futuro, embora
isso não necessariamente ocorra.
Pynnonen et al69
utilizaram o SNOT-20 e realizaram um estudo de validação em pacientes
com RSC não cirúrgicos. O escore nos pacientes não cirúrgicos é um conhecimento
pertinente, pois esse grupo de pacientes é muito mais frequente nos consultórios que aqueles
com indicação de cirurgia. Logo, conhecer melhor as características desse grupo, pode ajudar
no planejamento da melhor opção terapêutica.
No Brasil, até o momento, além dos dois estudos de validação, apenas Bezerra et al70
,
acompanhando a tendência mundial, utilizaram um questionário e avaliaram a QV em
pacientes cirúrgicos. Não há ainda estudos cujo foco seja direcionado para os pacientes sem
indicação de cirurgia.
Por fim, um conhecimento também que não se tem muitos dados é o escore dos questionários
de avaliação da qualidade de vida em pacientes ditos normais, ou seja, sem a doença
nasossinusal. Gillett et al71
realizaram um estudo utilizando o SNOT-22 em 116 pacientes sem
doença nasossinusal no Reino Unido para saber o escore do questionário em pacientes sem
doença nasossinusal. Uma das justificativas foi a observação que muitos pacientes submetidos
à cirurgia em outros estudos apresentaram um escore do SNOT-22 relativamente baixo, o que
pode sugerir que a indicação possa ter sido inapropriada.
24
Pacientes com escores baixos podem ter RSC oligossintomática ou podem ter sido
superdiagnosticados. Lembramos que o tratamento não deve ser mais danoso que a própria
doença e que a RSC tem indicação cirúrgica apenas quando não responsiva ao tratamento
clínico.
Finalmente, no futuro, acreditamos que todas essas informações podem ser utilizadas para
tentar criar pontos de corte dos questionários, a fim de fazer dos instrumentos possíveis
ferramentas de auxílio diagnóstico ou prognóstico.
25
III OBJETIVOS
III.1 PRIMÁRIO
Avaliar a qualidade de vida de indivíduos com rinossinusite crônica sem indicação cirúrgica.
III.2 SECUNDÁRIO
Comparar a qualidade de vida de indivíduos com rinossinusite crônica sem indicação
cirúrgica com indivíduos sem doença nasossinusal.
Estimar a mediana do escore do questionário SNOT-22 em indivíduos sem doença
nasossinusal.
26
IV CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS
IV.1 DESENHO DO ESTUDO E POPULAÇÃO ESTUDADA
Foi realizado um estudo de corte transversal com grupo de comparação, descritivo e analítico,
com uma amostra de conveniência. Um grupo de estudo foi constituído por indivíduos
portadores de rinossinusite crônica e um grupo de comparação foi composto por indivíduos
sem doença nasossinusal, todos com idade maior que 18 anos, atendidos consecutivamente
num serviço de otorrinolaringologia de referência – Instituto de Otorrinolaringologia
Otorrinos Associados – INOOA, em Salvador, Bahia, no período de agosto de 2011 a junho
de 2012.
IV.2 TAMANHO AMOSTRAL
Foi utilizado o software Win Pep para se definir o tamanho amostral necessário, a fim de se
comparar as médias do escore de qualidade de vida conseguido pelo SNOT-22 entre dois
grupos. Foram utilizados os desvios padrão encontrados por Kosugi et al12
, no estudo de
validação do instrumento para o português do Brasil, para se verificar uma diferença de 30
pontos no escore, tendo um poder estatístico de 80%, entre os grupos de estudo e grupo de
comparação. Deste modo, foram necessários 16 indivíduos, sendo 8 em cada braço. Destarte,
superou-se este número de forma a alcançar uma amostra maior possível.
IV.3 GRUPO DOENÇA
O Grupo de estudo foi constituído por indivíduos com rinossinusite crônica sem indicação
cirúrgica.
27
O diagnóstico de rinossinusite crônica foi definido utilizando-se os critérios da Academia
Americana de Otorrinolaringologia. Assim, a rinossinusite crônica é definida pela presença de
dois ou mais sintomas sendo pelo menos um dos quais a obstrução nasal/congestão/bloqueio
ou rinorreia anterior ou posterior associados à hiposmia/anosmia e dor facial/pressão, com
duração superior a 12 semanas6.
Foi realizado o exame de videoendoscopia nasal em todos os indivíduos do grupo de estudo
em busca de achados, tais como secreção muco purulenta ou edema no meato médio ou
etmoide, e/ou pólipos na cavidade nasal ou meato médio.
Este exame foi realizado pelo investigador principal com o sujeito em vigília, na posição
sentada, em cadeira adequada para a sua realização. Foi realizada a introdução de um pequeno
chumaço de algodão com xilocaína spray borrifado (03 jatos em cada algodão), em cada
narina, por um período de dois minutos. Após a retirada do algodão foi realizada a introdução
do aparelho de fibra óptica flexível através da cavidade nasal esquerda e depois direita e
exame das vias aéreas superiores (cavidades nasais, nasofaringe). Para este fim, foi utilizado o
endoscópio flexível Machida (modelo ENT P III, 3,2 mm de diâmetro) acoplado a uma fonte
de luz de 250 W Endoview, microcâmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A), monitor
Sony (mod.KU 1441B), videocassete Sony (mod. SLV 40BR).
A endoscopia nasal é um procedimento realizado de rotina pelos otorrinolaringologistas para
a avaliação e acompanhamento das mais diversas patologias nasais. Os pacientes portadores
de rinossinusite crônica são submetidos a este exame complementar tanto no momento do
diagnóstico como podem se submeter em diversos momentos do seu acompanhamento.
Todos os indivíduos avaliados sempre pelo mesmo profissional tinham indicação do
tratamento clínico no momento da inclusão do estudo.
28
A indicação de tratamento clínico foi realizada quando o paciente não havia realizado o
chamado tratamento clínico máximo. Este é definido como o tratamento padrão para a RSC
antes da cirurgia. A sociedade americana de rinologia realizou uma pesquisa entre os seus
membros que demonstrou que mais de 90% dos otorrinolaringologistas responderam que o
tratamento clínico máximo deve ser realizado com antibioticoterapia oral, por 3 ou 4 semanas,
e corticosteróides orais ou tópicos73
. Desta forma, utilizamos como critério o fato do paciente
não ter realizado o tratamento efetivo com antibioticoterapia por 03 semanas e corticoterapia,
nesses padrões.
Foram excluídos os indivíduos analfabetos, tabagistas, com história prévia de cirurgia nasal;
pacientes portadores de imunodeficiências; fibrose cística ou discinesia ciliar primária; os
indivíduos portadores de tumores nasais benignos ou malignos; indivíduos portadores de
doenças granulomatosas e vasculites; e os indivíduos que tinham feito algum tratamento para
RSC nos últimos 15 dias antes da aplicação de questionário e ainda aqueles que se recusaram
a participar do estudo.
IV.4 GRUPO DE COMPARAÇÃO
O grupo de comparação foi constituído de indivíduos sem doença nasossinusal. Os critérios
de inclusão foram idade acima de 18 anos e ausência de doença nasossinusal definida com as
respostas negativas às seguintes perguntas:
1) O senhor(a) tem algum problema no nariz?
2) O senhor(a) fez ou faz uso de alguma medicação no nariz ou para o nariz?
Foram excluídos os indivíduos analfabetos, tabagistas e aqueles que se recusaram a participar
do estudo.
29
IV.5 PROCEDIMENTO
Após a seleção e diagnóstico, os indivíduos foram esclarecidos acerca dos objetivos da
pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Anexo A).
Em seguida, através de autoaplicação, preencheram a versão validada para o português do
SNOT-22 (Anexo B) e uma ficha cadastral contendo dados sociodemográficos, além de
presença de comorbidades e alergias medicamentosas e respiratórias (Anexo C).
A variável dependente foi a soma total do escore do SNOT-22. As variáveis independentes
foram gênero, idade, presença de comorbidades, alergias respiratórias e medicamentosas.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Bahiana de Medicina e
Saúde Pública sob o protocolo 181/2011.
IV.6 INSTRUMENTO
O SNOT-22 é um questionário específico para análise de qualidade de vida em doenças
nasossinusais. Nele se incluem as avaliações de sintomas nasais, paranasais, psicológicos e
ligados ao sono. São 22 questões graduados de zero a cinco, sendo zero a ausência do
problema e cinco como o pior problema possível. Com isso temos um escore que vai de 00 a
110. A soma total da pontuação do questionário indica numericamente o impacto da doença
sobre a QV do indivíduo, sendo escores maiores compatíveis com doença mais severa e vice-
versa.
IV.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os resultados foram tabulados e analisados no software SPSS-17.
30
Os dados demográficos categóricos como gênero, presença de comorbidades e alergias foram
expostos utilizando o percentil válido. As perdas de informação foram consideradas não
significantes, quando inferiores a 10% da amostra de cada grupo.
Foi utilizado o teste de qui-quadrado para a comparação das variáveis categóricas entre os
grupos. Quando as premissas do teste não foram atendidas aplicou-se o teste exato de Fisher.
O escore do questionário SNOT-22 foi descrito por meio da mediana e do intervalo
interquartil, devido à apresentação não normal dos dados. Foi utilizado o teste de Mann-
Whitney para comparar o escore total entre os grupos.
Secundariamente, foram feitas análises de subgrupos para que possíveis diferenças entre os
grupos fossem testadas, a fim de se verificar se essas diferenças poderiam interferir nos
resultados encontrados. O grau de escolaridade, por exemplo, mostrou que o grupo de
comparação apresentava uma quantidade maior de indivíduos com apenas o primeiro grau
completo. Desta forma, foi empregado o teste de Mann-Whitney para comparar as medianas
entre este grupo e o grupo de comparação como um todo.
Utilizamos a metodologia descrita por Browne et al74
que dividiu o SNOT-20 em quatro
domínios: o domínio nasal que contém cinco questões (necessidade de assoar o nariz,
espirros, nariz “escorrendo”, secreção do nariz indo para a garganta, secreção grossa saindo
do nariz) e onde acrescentamos ainda “nariz entupido” e “dificuldade em sentir cheiros e
gostos”, que são as questões acrescidas ao SNOT-20 na sua mudança para o SNOT-22. O
domínio de sintomas otológicos e de face que tem quatro questões (sensação de ouvido cheio
ou tampado, tontura ou vertigem, dor de ouvido e dor ou pressão no rosto), o domínio do sono
com três questões (dificuldade para conseguir dormir, acordar no meio da noite e falta de uma
boa noite de sono) e o domínio psicológico com seis questões (fadiga, diminuição do seu
31
rendimento para realizar atividades do dia a dia, diminuição da concentração para realizar
atividades do dia a dia, frustração, tristeza e vergonha). As questões “tosse” e “acorda
cansado” não pertecem a nenhum domínio. A mediana de cada domínio foi comparada entre
os grupos utilizando o teste de Mann-Whitney.
Foi considerado aceitável o erro alfa, quando o valor de p<0.05.
32
V RESULTADOS
Foram incluídos neste estudo 176 indivíduos, sendo 78 com rinossinusite crônica pertencentes
ao grupo caso e 98 do grupo de comparação. Os grupos foram homogêneos quanto ao gênero
e idade (Tabela 1).
A média de idade foi de 40,7 + 13,5 anos no grupo caso e 37,8 + 12,9 no grupo controle
(p=0,26).
Foram encontrados 32 homens (41%) e 46 mulheres (59%) no grupo caso e 40 homens
(40,8%) e 58 mulheres (59,2%) no grupo de comparação.
Tabela 1 - Características sociodemográficas da amostra de indivíduos com rinossinusite
crônica (grupo caso) e sem doença sinusal (grupo de comparação)
Grupo Caso – Rinossinusite crônica; Grupo Comparação – Pacientes sem doença nasossinusal. *Nível de
significância p<0,05.
De uma forma geral, foi encontrada uma predominância do 3º grau completo na amostra geral
(Gráfico 1).
VVAARRIIÁÁVVEEIISS GGRRUUPPOO CCAASSOO
((NN==7788)) GGRRUUPPOO
CCOOMMPPAARRAAÇÇÃÃOO
((NN==9988))
SSIIGGNNIIFFIICCÂÂNNCCIIAA ((PP))
Gênero (%)
Masculino 32 (41) 40 (40,8) 1,0
Feminino 46 (59) 58 (59,2) 1,0
Idade 40,7 + 13,5 37,8 + 12,9 0,26
Escolaridade (%)
1º grau 2 (2,5) 13 (13,3) 0,01*
2º grau 21 (26,6) 29 (29,6) 0,66
3º grau 50 (63,3) 52 (53,1) 0,17
Sem informação 6 (7,6) 4 (4,1) 0,31
33
Gráfico 1 - Escolaridade da amostra
O grau de escolaridade foi analisado separadamente. Apenas dois sujeitos possuíam o
primeiro grau completo no grupo doença versus 13 no grupo de comparação. Com o segundo
grau completo foram 21 sujeitos contra 29 do grupo de comparação e, por fim, 50 do grupo
doença e 52 do grupo de comparação com o terceiro grau completo. Houve diferença entre o
percentual de sujeitos com apenas o primeiro grau completo entre os grupos, sendo que no
grupo de comparação houve mais sujeitos com esta característica (p=0,01) Gráfico 2.
Gráfico 2 - Comparação da escolaridade entre os grupos segundo a escolaridade
A presença de comorbidades, alergias medicamentosas e alergias respiratórias é mostrada na
tabela 2.
34
Tabela 2 - Comorbidades e presença de alergias a medicamentos e alergia respiratória
Grupo Caso – Rinossinusite crônica; Grupo Comparação – Pacientes sem doença nasossinusal. HAS –
Hipertensão Arterial Sistêmica; DM – Diabetes Mellitus. *Nível de significância p<0,05.
As comparações das medianas do escore total do SNOT-22 entre os grupos estão na tabela 3.
Foram comparadas as medianas de cada domínio separadamente.
Tabela 3- Escore de Qualidade de Vida com o SNOT-22 entre os grupos
VVAARRIIÁÁVVEELL GGRRUUPPOO CCAASSOO
((NN==7788)) GGRRUUPPOO CCOOMMPPAARRAAÇÇÃÃOO
((NN==9988)) SSIIGGNNIIFFIICCÂÂNNCCIIAA ((PP))
Subgrupos
Nasal 23 (19-26) 2 (1-2) 0,001*
Oto/Face 8 (5-9) 0,5 (0-1) 0,001*
Sono 12 (10-15) 3 (2-3) 0,001*
Psico 12 (9-13) 1 (1-2) 0,001*
Soma Total 53 (49-62) 8 (7-10) 0,001*
SNOT-22 – Sino nasal Outcome Test. Subdomínios do instrumento: Nasal – Sintomas nasais; Oto/Face –
Sintomas otológicos e Faciais; Sono- Sintomas relacionados ao sono; Psico- Sintomas psicológicos. Mediana (IC
95%) *Nível de significância p<0,05. Teste de Mann-Whitney U
A distribuição da soma dos escores entre os grupos é apresentada no gráfico 3.
VVAARRIIÁÁVVEEIISS GGRRUUPPOO CCAASSOO
((NN==7788)) GGRRUUPPOO
CCOOMMPPAARRAAÇÇÃÃOO
((NN==9988))
SSIIGGNNIIFFIICCÂÂNNCCIIAA ((PP))
Comorbidades
HAS 10 10 0,81
DM 6 3 0,307
Asma 7 1 0,026*
Hipotireoidismo 2 1 0,6
Alergia a
medicamentos (%)
Sim 18 (22,8) 13 (13,3) 0,112
Não 60 (77,2) 85 (86,7)
Alergia respiratória
(%)
Sim 5 (6,3) 7 (7,1) 1,0
Não 73 (93,7) 91 (92,9)
35
Gráfico 3 - Distribuição da soma dos escores entre os grupos
O gráfico 4 mostra a comparação das medianas do escore total do SNOT-22 entre os dois
grupos.
Gráfico 4 - Comparação das Medianas da Soma total do SNOT-22 entre os grupos
Grupo com RSC = Pacientes com Rinossinusite crônica; Grupo de Comparação = Pacientes sem doença
nasossinusal. *Nível de significância p<0,05. Teste de Mann-Whitney U.
(p=0,001*)
36
A mediana da soma total do escore do SNOT-22 do grupo de estudo foi de 40 (IC 95% 26-54)
em homens e 62 (IC 95% 52-70) em mulheres (p=0,006); No grupo de comparação a mediana
nos homens foi de 08 (IC 95% 7-13) e nas mulheres 8,5 (IC 95% 5-10) com o p=0,34. A
comparação das medianas entre os sexos e por grupo está na Tabela 4.
Tabela 4- Escore de Qualidade de Vida com o SNOT-22 entre os sexos e grupos
SSEEXXOO GGRRUUPPOO CCAASSOO
((NN==7788)) GGRRUUPPOO DDEE
CCOOMMPPAARRAAÇÇÃÃOO ((NN==9988)) SSIIGGNNIIFFIICCÂÂNNCCIIAA ((PP))
Homens 40(26-54)** 8 (7-13) 0,001*
Mulheres 62 (52-70)** 8,5 (5-10) 0,001*
Soma total 53 (49-62) 8 (7-10) 0,001*
SNOT-22 – Sino nasal Outcome Test. Mediana (IC 95%) *Nível de significância p<0,05. **Comparação intra-
grupo (Grupo caso: Homens x Mulheres) p=0,006. Teste de Mann-Whitney U.
37
VI DISCUSSÃO
Foi encontrada uma diferença significativa entre os escores dos sujeitos com rinossinusite
crônica e os sujeitos sem essa condição, o que confirma o alto impacto da rinossinusite
crônica na qualidade de vida desses pacientes. Como a amostra dos grupos foi acessada de
uma população de características bastante semelhantes entre os grupos, acreditamos ser a RSC
o único fator que explica essa disparidade. O grupo de comparação teve o escore quase 7
vezes menor que o grupo com a doença, reforçando a informação já descrita em outros
trabalhos.
Esse dado não é novo; porém, no Brasil, até o presente momento, é a primeira vez que se
utiliza o questionário SNOT-22, com exceção do estudo de validação do instrumento, num
trabalho científico14
.
As subescalas propostas por Browne et al74
para o SNOT-20 foram utilizadas no nosso estudo
tendo como modificação o acréscimo das questões sobre obstrução nasal e alterações do
olfato e paladar no domínio nasal. Em seguida cada domínio foi analisado separadamente
entre os grupos de estudo e o grupo de comparação e suas medianas comparadas entre si.
Foram encontradas diferenças significativas em todas as subescalas entre os grupos
confirmando que a rinossinusite crônica afeta de maneira substancial os vários domínios do
instrumento, ou seja, os vários aspectos do indivíduo.
Embora a metodologia de divisão do SNOT-22 em subdomínios não tenha sido validada
acreditamos ser essa mais uma informação que sustenta a grande repercussão negativa da
RSC nos sujeitos acometidos.
38
A informação nova deste estudo é o tipo de paciente com RSC. Trata-se de um estudo numa
população com RSC, porém sem indicação cirúrgica no momento da inclusão. A indicação
cirúrgica é realizada após a falha do tratamento clínico e essa modalidade é, sem dúvida, a
mais estudada.
Logicamente, alguns desses pacientes ditos ambulatoriais, após a não resposta ao tratamento
clínico, tiveram indicação de cirurgia e assim foram tratados. A cirurgia faz parte do
tratamento dos pacientes com RSC e o momento da sua realização é definido na falha do
tratamento clínico.
No futuro, acreditamos que o questionário pode ser uma ferramenta auxiliar na diferenciação
dos doentes. Isso é importante, porque os indivíduos com RSC têm peculiaridades etiológicas
e, consequentemente, de prognóstico e tratamento. Acreditamos que se pode chegar nos
chamados “pontos de corte” que seriam pontos no escore que pudessem diferenciar os
pacientes como, por exemplo, na maior chance de indicação cirúrgica.
No estudo de validação do SNOT-22 para a língua portuguesa, Kosugi et al.14
aplicaram o
questionário em 89 pacientes antes e depois da cirurgia nasossinusal obtendo um escore
médio pré-operatório do grupo com doença de 62,39 em comparação a 53,8 encontrado na
nossa amostra em pacientes ambulatoriais. É possível que os pacientes com indicação
cirúrgica tenham realmente escores mais altos e isso explique os melhores escores dos
pacientes ditos como ambulatoriais. Birch et al9 sugerem que pacientes que estejam esperando
pela cirurgia devem ter piores achados endoscópicos, demonstrem mais sintomas de RSC e
tenham piores escores de QV. De forma antagônica, Hopkins et al. 57
, que validaram pela
primeira vez o SNOT-22 no Reino Unido, aplicaram o questionário em 2077 pacientes
também cirúrgicos e obtiveram um escore pré-operatório de 41,7, ou seja, menor que o
número encontrado pelo nosso estudo. Essa diferença entre os estudos brasileiros e o estudo
39
inglês pode sugerir que a diferença de estilo de vida e cultural entre as nações possa ter
alguma influência no conceito de qualidade de vida ou que, na amostra inglesa de pacientes
cirúrgicos, tenham sido incluídos pacientes pouco sintomáticos ou com a doença mais branda,
o que seria um erro.
Quanto à realidade nacional, a diferença encontrada entre os escores pode também
corresponder ao fato de nossa amostra ser oriunda de um serviço que atende pacientes de
convênios médicos e particulares. Este fator pode justificar que os sujeitos avaliados possuem
um nível socioeconômico possivelmente melhor que os pacientes da amostra de Kosugi et
al14
, cuja pesquisa foi realizado num serviço público.
Embora este estudo não tenha sido desenhado para isso, acreditamos que, no futuro, possamos
concluir que os pacientes com indicação cirúrgica tenham escores maiores que os pacientes
com indicação de tratamento clínico e tornar essa suposição baseada no racional
fisiopatológico numa informação testada e sedimentada.
O grupo de comparação teve a mediana do escore total do SNOT-22 igual a 08. Este grupo
apresentou um perfil socioeconômico igual ao do grupo de indivíduos com RSC. Essa
característica foi desejada para que os pacientes de ambos os grupos fossem semelhantes
quanto a maior parte das características em análise e para que somente o fato da presença ou
não da RSC fosse o diferencial. Desta forma, o impacto da RSC na qualidade de vida dos
doentes poderia verdadeiramente ser analisada.
Assim como a população acessada por Gillett et al.71
, na presente amostra do grupo de
comparação, os pacientes não eram livres de sintomas pelo SNOT-22. Muitos deles
apresentaram sintomas nos diferentes domínios do questionário, inclusive nos domínios de
sintomas otorrinolaringológicos. Acreditamos que isso se deve, primeiro, à presença no
40
questionário de domínios de saúde geral como “fadiga” ou “dificuldade em dormir” que
podem estar relacionados a outras condições médicas não relatadas ou não pesquisadas neste
estudo. Segundo, pela forma de seleção dos não doentes, passível de crítica. Neste aspecto,
apenas a resposta negativa às duas perguntas sobre presença de sintomas nasais e uso de
medicações pode ter incluído no grupo de comparação possíveis portadores de RSC que não
tiveram seu diagnóstico formal realizado.
O conhecimento da mediana do escore do SNOT-22 na população sem doença nasossinusal
acrescenta um importante conhecimento à prática do otorrinolaringologista. Acreditamos, por
exemplo, que diante de um paciente com RSC com possível indicação cirúrgica e que possua
um escore próximo ou inferior ao escore encontrado por nós, o médico deva reavaliar o
doente para não realizar o procedimento de forma equivocada. Isso evitaria o excesso de
indicações cirúrgicas e a redução de resultados ruins.
A forma de aplicação do questionário SNOT-22 também merece menção, pois todos os
estudos brasileiros costumam utilizar a entrevista como forma de obtenção das informações.
Nesse estudo, assim como a literatura internacional, realizou-se a coleta de dados através da
autoaplicação do instrumento, no intuito de afastar o viés do entrevistador e poder, dessa
forma, ser comparado a estudos de outros países. Para tanto, foi necessário, como critério de
inclusão, a alfabetização do indivíduo. Temos a plena consciência que, por vivermos num país
de grandes desigualdades sociais, a exclusão dos analfabetos pode não representar a realidade
geral do país, porém nossa amostra representa fielmente uma parcela da população que é
alfabetizada e que possui cobertura da assistência de planos de saúde, parcela esta que vem
crescendo nos últimos anos com a melhora das condições sociais da população73
. Por outro
lado, acreditamos que mais estudos devem ser realizados tendo como foco a população
assistida por planos e seguradoras de saúde, pois na nossa realidade isso é pouco realizado.
41
Em adição, lembramos que a grande maioria dos médicos otorrinolaringologistas trabalha
com este tipo de público, fato que demonstra a importância de se gerar dados desta
população75
.
No geral, nossa amostra teve um grau elevado de escolaridade e a diferença entre os grupos
estudados não foi significativa. Não houve diferença estatística entre os grupos acerca de
escolaridade nos indivíduos com 2º e 3º graus completos e todos os dois grupos apresentaram
a maioria dos sujeitos com o 3º grau completo. Apenas no caso dos sujeitos com o 1º grau
completo houve uma diferença significativa entre os grupos. Tal diferença foi resolvida, pois
foi realizada, no grupo de comparação, uma comparação entre as medianas do grupo com
apenas o 1º grau completo e com os demais sujeitos do grupo de comparação, o que
demonstrou não haver diferença estatística do escore do SNOT-22 entre eles.
A informação sobre a presença de comorbidades, de forma categória, como ausente ou
presente, não teve diferença estatística entre os grupos, porém, ao estudarmos cada doença
isoladamente, encontramos maior presença de asma nos pacientes do grupo de estudo.
A asma foi a única comorbidade que apresentou diferença estatística entre os grupos. Esse
achado corrobora com uma informação já sedimentada e amplamente aceita, porém pouco
compreendida, que é a relação da RSC com a asma76
. Neste particular, informações de
diversos trabalhos nos ajudam a perceber tal relação. Pacientes que têm asma apresentam alta
taxa de anormalidades em exames tomográficos do nariz e seios paranasais77
. As alterações
radiológicas isoladamente não significam necessariamente a presença de RSC, principalmente
quando não se conhece exatamente o momento em que foi realizado o exame, porém esse
dado não pode ser desprezado. De forma semelhante, alguns sintomas tipicamente
encontrados em pacientes asmáticos como o chiado no peito e desconforto respiratório são
42
encontrados em mais de 30% dos pacientes com RSC em comparação a menos de 10% dos
controles78
. A relação parece ser ainda mais forte na presença de pólipos79
.
Não foi detectada diferença em relação à presença de alergias respiratórias entre os grupos.
Essa informação sugere que a alergia respiratória, embora frequente, não é a única
responsável pela fisiopatologia da RSC.
Acreditamos, porém, que nossa amostra não pôde analisar de maneira acurada a presença de
alergias respiratórias nos grupos, visto que esta informação era referida pelo paciente de
forma categórica, apenas como alergia respiratória “presente” ou “ausente”, e pode não ter
sido entendida adequadamente por parte dos sujeitos.
O grupo com RSC apresentou 05 sujeitos que referiram ter alergia respiratória e no grupo de
comparação encontramos também 07 sujeitos com a mesma informação. Alguns desses
sujeitos do grupo sem a doença nasossinusal não apresentaram queixas nasais ou esse quadro
não foi julgado como importante e, por isso, não foi referido. Da mesma forma, não temos
como afirmar qual o conceito, ou melhor, o que foi entendido como “alergia respiratória” por
parte dos sujeitos. Além disso, não foi feito nenhum teste de comprovação de alergia
respiratória neste estudo, o que fragiliza essa informação.
A relação entre RSC e Rinite alérgica é comprovada por estudos epidemiológicos que
mostram haver alta incidência de testes alérgicos cutâneos positivos em pacientes com RSC80
.
Mesmo com críticas aos critérios de seleção de alguns desses estudos, parece que o edema
causado pelo processo alérgico ajudaria a bloquear os óstios dos seios paranasais,
promovendo estase de secreções e infecção bacteriana secundária23
. Em contrapartida, não foi
demonstrado aumento de casos de RSC nos meses de polinização, o que faz com que a
relação de causa e efeito entre os dois não esteja clara81
.
43
Um fato que torna esse tema ainda mais complexo é que tanto a RSC como a rinopatia
alérgica, principalmente na crise, apresentam sintomas parecidos, o que, principalmente para
o não especialista pode gerar confusão.
Nosso estudo não teve condições de elucidar esta questão, pois, de forma livre, os pacientes
responderam e não foi encontrada diferença estatística na presença de alergias respiratórias
entre os grupos.
A informação sobre a diferença entre a qualidade de vida de subgrupos de pacientes com RSC
não foi pretendida em nosso estudo. Diferenciar os pacientes quanto à presença ou ausência
de pólipos e eosinofilia, por exemplo, tema frequente em estudos de diagnóstico e
prognóstico, neste caso acreditamos que não se aplica, devido a termos neste estudo um grupo
sem doença, como comparação. Desta forma, o que se pretendeu comparar foi um grande e,
provavelmente, diversificado grupo com RSC e um grupo sem doença nasossinusal. É
provável que entre os sujeitos do grupo com doença nasossinusal, existam diferentes quadros
e possivelmente diferentes prognósticos, porém esse não foi o foco deste estudo. A diferença
significativa entre a qualidade de vida dos grupos demonstra com clareza que realmente os
grupos eram diferentes e a presença da doença foi o fator de impacto preponderante.
Em relação ao gênero encontramos que, entre os grupos de comparação, quando comparamos
a mediana do escore do SNOT-22, homens e mulheres com rinossinusite tem pior qualidade
de vida quando comparados com sujeitos sem doença, avaliados isoladamente.
No grupo de estudo, as mulheres tem piores escores que os homens. Este achado corrobora
com a informação da literatura que afirma que o gênero feminino apresenta piores escores de
qualidade de vida em pacientes com rinossinusite crônica. O sexo masculino tem melhores
escores de qualidade de vida mesmo apresentando doença sinusal mais extensa82
.
44
Fiedler47
encontrou que, entre estudantes de medicina, as mulheres referem ter pior qualidade
de vida referida que os homens. A autora cita Schraiber e Gomes e Couto (2005) que
defendem que o gênero masculino, em comparação com o feminino, apresenta diversos
comportamentos de risco e que os homens percebem menos os cuidados com a saúde como
importantes. Além disso, mostram que os homens valorizam menos sintomas físicos e
psicológicos, a não ser em situações mais graves de danos à saúde.
Outros agravos que interferem na qualidade de vida como depressão e ansiedade têm uma
tendência de terem piores escores quando avaliados nas mulheres. Esse fato pode ser
explicado por um maior cuidado das mulheres nas respostas, por apresentarem uma visão
mais crítica do tema, por dedicarem maiores cuidados e terem maiores preocupações com a
sua saúde e com a dos outros83
.
Já no grupo de comparação não houve diferença estatística entre os sexos. Acreditamos que
em pessoas normais, ou seja, sem doença nasossinusal, a qualidade de vida avaliada por um
instrumento específico para avaliação de individuos com RSC deva realmente apresentar
resultados semelhantes.
Os pontos fortes desse estudo são o fato de ser o primeiro estudo até então que utilizou o
instrumento SNOT-22 validado para o português, além do próprio estudo de validação. Foi
também o primeiro que utilizou este questionário numa população sem cirurgia prévia e com
indicação de tratamento clínico, ou seja, a grande maioria dos pacientes com RSC. Um
aspecto importante foi a geração de informações numa população coberta por planos e
seguradoras de saúde, fato incomum na nossa realidade. Por fim, destaca-se o fato de termos
utilizado a mesma metodologia internacional da autoaplicação do instrumento, para a qual o
questionário foi idealizado.
45
VII LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
Esse estudo tem como limitações não caracterizar melhor a presença de alergias respiratórias
e consequente baixa acurácia desta informação, fato que impede melhor diferenciar os
pacientes, principalmente entre os doentes. Essa informação poderia ser útil na medida em
que mostraria se há diferença da QV entre os indivíduos do grupo doente e acrescentar, por
exemplo, a informação que a presença de alergia possa estar relacionada à piora do escore em
pacientes com RSC.
Outra questão passível de crítica é o fato de termos excluído os analfabetos da nossa amostra,
parcela significativa da nossa população. Neste aspecto, a inclusão desse grupo nos impediria
de utilizarmos a metodologia pretendida, a autoaplicação do instrumento.
Acreditamos que esse pode ter sido mais um passo e que novos estudos devem ser feitos, a
fim de melhorar a acurácia dessas informações e poder melhor estratificar o doente através do
questionário SNOT-22. Desta forma acreditamos que possamos utilizar essa importante
ferramenta não só no acompanhamento dos doentes como na tomada de decisões.
46
VIII CONCLUSÃO
1- A Rinossinusite Crônica reduz a qualidade de vida de indivíduos sem indicação
cirúrgica quando comparados a pacientes sem doença nasossinusal.
2- A mediana do escore do questionário SNOT-22 em indivíduos sem doença
nasossinusal é 08.
47
SUMMARY
EVALUATION OF THE QUALITY OF LIFE IN INDIVIDUALS WITH CHRONIC
RHINOSINUSITIS
INTRODUCTION: The chronic rhinosinusitis (CRS) is a prevalent disease and causing
negative impacts on the lives of the people. The SNOT-22 is a questionnaire for evaluation of
quality of life (QOL) of these individuals and was recently validated in Portuguese. In Brazil,
there are no studies using the SNOT-22 in non surgical disease and sinonasal disease-free
population. OBJECTIVE: to evaluate the quality of life of individuals without surgical
indication rhinosinusitis compared to patients without disease. MATERIAL AND
METHODS: a cross-section clinical and analytical study, type cross-section with comparison
group. Were 2 groups, one consisting of patients with RSC and another by individuals without
sinonasal disease, adults, served consecutively in Otolaryngology in Salvador, Bahia, august
2011 to June 2012. All filled out the consent form, a registration and the SNOT-22.
RESULTS: 176 individuals, being 78 with RSC, and 98 without the disease. The groups were
homogeneous as regards gender, allergies and respiratory drug. The age was 40.7 + 13.5 years
in case group and 37.8 + 12.9 in the comparison group (p = 0.26). The median of SNOT-22 in
Group case was 53 against 8 of the comparison group (p = 0.001). CONCLUSION: chronic
rhinosinusitis reduces the individual’s quality of life even in non-surgical cases.
48
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55
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74. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. Censo. Estatísticas da Saúde:
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57
ANEXOS
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO B – QUESTIONÁRIO SNOT-22 VALIDADO PARA O PORTUGUÊS
ANEXO C – CADASTRO DE PACIENTES COM RINOSSINUSITE CRÔNICA
ANEXO D – ARTIGO ORIGINAL “AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DEVIDA DE
PACIENTES COM RINOSSINUSITE CRÔNICA POR MEIO DO QUESTIONÁRIO
SNOT-22”
ANEXO E – CARTA DE APROVAÇÃO DO ARTIGO PELO BRAZILIAN JOURNAL OF
OTORHINOLARYNGOLOGY
ANEXO F– ARTIGO ORIGINAL “IMPACTO DA RINOSSINUSITE CRÔNICA NA
QUALIDADE DEVIDA DE PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS”
ANEXO G – CERTIFICADO DE PARTICIPAÇÃO NO 42º CONGRESSO BRASILEIRO
DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO FACIAL COM PÔSTER
SOBRE IMPACTO DA RINOSSINUSITE CRÔNICA NA QUALIDADE DEVIDA DE
PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS.
ANEXO H – ARTIGO ORIGINAL “SNOT-22: QUAL O ESCORE DOS INDIVÍDUOS
SEM DOENÇA NASOSSINUSAL?”
ANEXO I – CERTIFICADO DE PARTICIPAÇÃO NO 42º CONGRESSO BRASILEIRO
DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO FACIAL COM PÔSTER
SOBRE QUAL O ESCORE DOS INDIVÍDUOS SEM DOENÇA NASOSSINUSAL?
ANEXO J – CERTIFICADO DE PÊMIO MELHOR PÔSTER
58
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da pesquisa: Avaliação da qualidade de vida em pacientes com rinossinusite crônica.
Instituição: Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados - INOOA
O Sr(a) está sendo convidado a participar da pesquisa “Avaliação da qualidade de vida em
pacientes com rinossinusite crônica.”, com objetivo de avaliar a qualidade de vida para
pacientes com rinossinusite crônica. O tema de qualidade de vida em pacientes com
rinossinusite crônica é importante, pois a doença é muito comum na população geral e o uso
do questionário ajudará a melhor compreensão do impacto da doença na qualidade de vida das
pessoas e sua resposta ao tratamento. Os participantes desta pesquisa responderão a um
questionário na primeira consulta, no momento da avaliação pelo seu médico. Ainda nesta
avaliação o participante será submetido ao exame de endoscopia nasal que consiste na
introdução de um aparelho flexível de fibra ótica de 04mm de diâmetro na cavidade nasal
após a vasoconstricção nasal com oximetazolina em gotas (03 gotas em cada narina), exame
que é utilizado de rotina pelo otorrinolaringologista para avaliação das patologias nasais. O
Questionário traz questões como, por exemplo: obstrução nasal, dor facial, alterações do sono
e alterações na produtividade diária. O tempo para o preenchimento do questionário varia
entre 7 e 10 minutos, segundo trabalhos em outros países. Os resultados desta pesquisa serão
divulgados em congressos e revistas científicas. Os pesquisadores garantem guardar sigilo em
relação à identidade dos participantes e estes têm a garantia de esclarecimento em relação a
qualquer dúvida, antes e durante o curso da pesquisa, estando livres para recusar-se a
participar da pesquisa, assim como retirar este consentimento a qualquer momento, sem
penalização ou prejuízo ao seu cuidado. Não haverá remuneração aos participantes.
O pesquisador responsável chama-se MANUELA GARCIA LIMA endereço: Avenida Anita
Garibaldi, 1477 – CEP 40170-130. Tel. (71) 3261-8367. Este termo é composto de duas vias
de igual conteúdo, sendo a primeira para arquivamento pelo pesquisador e a segunda para o
paciente ou seu representante legal.
Eu,.........................................................................dou meu consentimento para participar desta
pesquisa, após ter lido, recebido esclarecimentos e compreendido.
, ____/____/____
(Local e data)
_______________________________
Assinatura do Participante
(sujeito da pesquisa ou seu representante)
_________________________
Assinatura da testemunha
_____________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a)
Em caso de dúvida ou denúncia contatar o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
(CEP) da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública – Av. D. João VI, 274 – Brotas - CEP.
40.285-01- Salvador-BA. Tel.: (71) 2101-19
Impressão
Datiloscópica
59
ANEXO B – QUESTIONÁRIO SNOT-22 VALIDADO PARA O PORTUGUÊS
Fonte: Kosugi et al 2011
60
ANEXO C – CADASTRO DE PACIENTES COM RINOSSINUSITE CRÔNICA
Cadastro de Pacientes com Rinossinusite Crônica - Data de registro:___________________
INOOA
Nome:____________________________________________________________________
Idade:______________________________ Sexo: M F
Escolaridade: N 1o grau completo 2
o grau completo 3
o grau
Comorbidades: HAS DM ASMA Dermatite Atópica Outra______________
Alergias Medicamentosas:____________________________________________________
Alergias respiratórias:_______________________________________________________
61
ANEXO D – ARTIGO ORIGINAL “AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DE
PACIENTES COM RINOSSINUSITE CRÔNICA POR MEIO DO QUESTIONÁRIO
SNOT-22”
62
ANEXO E – CARTA DE APROVAÇÃO DO ARTIGO PELO BRAZILIAN JOURNAL
OF OTORHINOLARYNGOLOGY
From: [email protected] To: [email protected]
Subject: Artigo Aprovado SGP/ BJORL Date: Sat, 27 Oct 2012 21:13:14 -0200
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial Avenida Indianópolis, 1287 - Planalto Paulista
CEP 04063-002 - São Paulo/SP - Brasil Tel.: +55 (11) 5053-7500 - Email: [email protected]
São Paulo, sábado, 27 de outubro de 2012
Ilmo(a) Sr.(a) Prof(a), Dr(a) Pablo Pinillos Marambaia
Referente ao código de fluxo: 9911
Classificação: Artigo Original
Temos o prazer de informar que o manuscrito Avaliação da Qualidade de vida de pacientes com rinossinusite crônica por meio de questionário SNOT-22. foi aprovado pelo Conselho
Editorial do Brazilian Journal of Otorhinolaryngology e será publicado em breve. Lembramos que algumas modificações poderão ser solicitadas até a publicação do artigo.
Obrigado por submeter seu trabalho à Brazilian Journal of Otorhinolaryngology.
Atenciosamente,
Profa. Dra. Wilma Anselmo-Lima
Editora
63
ANEXO F– ARTIGO ORIGINAL “IMPACTO DA RINOSSINUSITE CRÔNICA NA
QUALIDADE DEVIDA DE PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS”
64
ANEXO G – CERTIFICADO DE PARTICIPAÇÃO NO 42º CONGRESSO
BRASILEIRO DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO FACIAL
COM PÔSTER SOBRE IMPACTO DA RINOSSINUSITE CRÔNICA NA
QUALIDADE DEVIDA DE PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS.
65
ANEXO H – ARTIGO ORIGINAL “SNOT-22: QUAL O ESCORE DOS INDIVÍDUOS
SEM DOENÇA NASOSSINUSAL?”
66
ANEXO I – CERTIFICADO DE PARTICIPAÇÃO NO 42º CONGRESSO
BRASILEIRO DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO FACIAL
COM PÔSTER SOBRE QUAL O ESCORE DOS INDIVÍDUOS SEM DOENÇA
NASOSSINUSAL?
67
ANEXO J – CERTIFICADO DE PRÊMIO MELHOR PÔSTER
