AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS E … · 2015-05-29 · londrina 2014 flÁvia diane assis urnau avaliaÇÃo das alteraÇÕes esquelÉticas e tegumentares do tratamento

Londrina 2014

CENTRO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO EM ODONTOLOGIA

FLÁVIA DIANE ASSIS URNAU

AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS E TEGUMENTARES DO TRATAMENTO PRECOCE DA

MORDIDA ABERTA ANTERIOR:UM ESTUDO CLÍNICO PROSPECTIVO E RANDOMIZADO

Londrina 2014


AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS E TEGUMENTARES DO TRATAMENTO PRECOCE DA

MORDIDA ABERTA ANTERIOR: UM ESTUDO CLÍNICO PROSPECTIVO E RANDOMIZADO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia Orientador: Profª. Drª. Thais Maria Freire Fernandes-Poleti

AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Dados Internacionais de catalogação-na-publicação Universidade Norte do Paraná

Biblioteca Central

Setor de Tratamento da Informação

Urnau, Flávia Diane Assis.

U74a Avaliação das alterações esqueléticas e tegumentares do tratamento precoce

da mordida aberta anterior: um estudo clínico prospectivo e randomizado / Flávia

Diane Assis Urnau. Londrina: [s.n], 2014.

xiv; 78f.

Dissertação (Mestrado). Odontologia. Ortodontia. Universidade Norte do

Paraná.

Orientador: Profª. Drª. Thais Maria Freire Fernandes-Poleti

1- Odontologia - dissertação de mestrado - UNOPAR 2- Ortodontia

3- Mordida aberta 4- Má oclusão I- Fernandes-Poleti, Thais Maria Freire,

orient. II- Universidade Norte do Paraná.

CDU 616.314-089.23


AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS E TEGUMENTARES DO TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR: UM ESTUDO CLÍNICO PROSPECTIVO E

RANDOMIZADO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia

BANCA EXAMINADORA

____________________________________ Profa. Dra. Thais Maria Freire Fernandes-

Poleti Universidade Norte do Paraná

____________________________________ Prof. Dr. Márcio Rodrigues de Almeida

Universidade Norte do Paraná

____________________________________ Prof. Dr. Arnaldo Pinzan

Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo

Londrina, 11 de fevereiro de 2014.

Dedico este trabalho a minha família, que são

as pessoas que me dão a força e a

sustentação para os desafios.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, que com todo seu amor e

misericórdia faz de mim uma pessoa melhor a cada dia, e faz com que os desafios

sejam aprendizados constantes, fazendo de mim uma pessoa cada vez mais forte.

Quero agradecer especialmente minha orientadora Thais Maria

Freire Fernandes-Poleti, por toda sua paciência, compreensão e dedicação.

Obrigada por saber me conduzir durante estes dois anos de mestrado,

ultrapassando minhas limitações e me mostrando com seus exemplos o prazer de

ensinar. Não podia deixar de agradecer também ao professor Marcelo por suas

ajudas e por vocês formarem um casal que inspiram a todos com o brilho no olhar de

vocês e pelo carinho.

À todos os professores do mestrado que com tanta paciência nos

lapidaram, para que pudéssemos nos tornar mestres conscientes de nossa missão,

e profissionais mais embasados em nossas condutas clínicas. Não pderia deixar de

fazer um agradecimento todo especial ao Prof Dr. Renato Rodrigues de Almeida

que traz consigo todo amor pela Ortodontia e alegria nos ensinos constantes.

Obrigada por todas as dicas, conselhos e ensinos a cada criança que atendemos

durante estes anos.

Queria agradecer a toda coordenção do curso que nos permitiram a

utilização das clínicas, nos mais variados dias, para que conseguíssemos realizar

todos os atendimentos, assim como, todas as funcionárias das clínicas que nos

apoiaram e nos ajudaram, sempre encontrando uma cadeira e um espacinho para

os nossos atendimentos.

E pensando em todos os trabalhos clínicos que tive neste período de

pesquisa, é impossível não agrdece ao Jhone por todo tempo dedicado a minha

pesquisa, sem você não teria conseguido realizar este trabalho com tanto brilho,

queria agradecer também a Andreza por toda a paciência nos telefonemas e no

auxílio com os nossos pacientes. E por fim, mas nem por isso menos importante,

gostaria de agradecer imensamente a todos os alunos de graduação que alegraram

nossa pesquisa, em especial Helena, Otávio e Mariane, o trabalho de vocês foi de

fundamental importância para finalização desta pesquisa, obrigada pela persistência

em cada ligação realizada aos responsáveis das crianças e pelos auxílios na clínica.

Obrigada também ao Thiago que com tanto afinco e insentivo da Prof. Dra Thais

abraçou este trabalho e nos auxiliou no fechamento da pesquisa e no resgate de

algumas crianças. Realmente muito obrigada a todos vocês!!!

Aos colegas do mestrado

Esta caminhada tão árdua, com vocês, se tornou mais leve e mais

gratificante de ser realizada. Cada um de uma maneira muito especial participou

desta pesquisa, com auxílios na clínica, com orientações, com fotografias e com

estímulo para não desistir nas dificuldades.

Queria agradecer a queridaThais Soliva, minha companheira de

orientadora, e a pessoa com a qual pude viver a vida de forma mais leve e divertida,

muito obrigada por todos os momentos de descontração e pelas conversas na

clínica.

Ao Giovani Lago, obrigada por dividir comigo e com todos, todo seu

conhecimento clínico e todas as boas risadas que demos. Conviver com você foi

muito divertido.

Ao Fábio Domingues, obrigada por acreditar no meu potencial, e

por me possibilitar colocar em prática todo os conheciementos deste curso nas aulas

ministradas em Dourados, ainda que com muitas falhas, mas importantes para meu

desenvolvimento.

Ao amigo Jefferson Schwertnerque com seu jeito especial e sua

fala calma, cativou a todos. Obrigada por nos mostrar que a persistência é uma

virtude essencial para concretização dos nossos sonhos.

À minha amiga Michelle Weidt, que me acolheu prontamente em

todas as minhas necessidade e em especial em todo nosso passeio na Cidade

Maravilhosa. Obrigada por ser esta pessoa tão prestativa!

À minha querida amiga Dariane Ribeiroque foi minha parceira

constante e que sempre estava disposta a me auxiliar e a explicar todas as

mecânicas que eu não conhecia. Obrigada também por ser um exemplo de

dedicação e força de vontade, e por seus olhos serem o espelho da sua alma,

através deles é possível ver toda sua alegria, força e determinação. Gostaria de

estender meus agradecimentos ao Rafael e toda sua família que nos receberam de

braços aberto e com todo carinho.

Não podia deixar de fazer um agradecimento todo especial, ao meu

parceiro de atividades Paulo Henrique Rossato, obrigada por me ajudar

imensamente nesta pesquisa, obrigada por ser esta pessoa tão animada que fez

com que fosse mais divertido cada passo do nosso trabalho, obrigada por toda sua

determinação, com certeza, sem você não teria conseguido todas as crianças para

nosso trabalho. E obrigada pelo companheirismo, pela paciência e dedicação. Foi

muito bom poder trabalhar com você e conhecer a pessoa bacana que você é.

E de uma forma muito especial gostaria de agradecer aos meus

pilares nesta vida, que são meus pais e meu irmão. Vocês são as pessoas que me

formaram e que me sustentam em cada novo desafio. Obrigada por sempre estarem

a minha disposição e por não deixarem a distância nos afastarem, sei que sempre

estão presentes. Pais vocês são meus exemplos de seres humanos, que fazeram de

todas as adversidades, motivos para nos unirmos cada vez mais, vou trazer isso

eternamente para minha vida. Maninho, você é o melhor amigo que Deus me deu

de presente, te amo incondicionalmente, você me insentiva, me corrige e me orienta

sempre de uma forma muito especial.

E ao meu marido querido Pedro Henrique, a pessoa que escolhi

para fazer parte da minha vida e que a cada dia me surpreende com seu

companheirismo, dedicação. Deus realmente não pensou em mim sem você, pois ao

seu lado sou uma pessoa melhor e muito mais feliz e juntos somos fortes e uma só

carne. Você me faz sentir protegida e amada a cada instante. Te amo sempre! E

também a toda sua família, a família Urnau que me acolheram e me fazem sentir

um integrante, sem distinções. Obrigada por também serem meu porto seguro, e por

saber que a qualquer instante posso recorrer a vocês. Saibam que nunca poderei

agradecer o suficiente a todo o carinho de vocês.

E também não podia deixar de agradecer a todos os meus amigos

que de forma direta e indireta participaram da concretização deste trabalho, da

realização deste sonho. Vocês são pessoas mais que especiais, que trago em meu

coração. Obrigada pela compreensão especialmente nestes 2 anos de curso, onde

muitas vezes não fui a amiga mais presente. Obrigada por me amarem com este

meu jeito meio torto mesmo.

E com certeza quero agradecer a meu chefe e professor Dr Wagner

Ursi. Você enxergou em mim meus potenciais antes mesmo que eu soubesse que

os tinha, me incentivou e possibilitou que chegasse até aqui hoje. Muito obrigada por

dividir comigo todo seu conhecimento (e livros) e por perimitir que ao seu lado no

trabalho, eu possa aprender sempre mais e mais. Sempre serei grata por tudo que já

fez por mim, por todas as oportunidades e por todos puxões de orelha. Muito

obrigada!!

URNAU, Flávia Diane Assis Urnau. Avaliação das Alterações Esqueléticas e Tegumentares do Tratamento Precoce da Mordida Aberta anterior: Um Estudo Clínico Prospectivo e Randomizado. 78 folhas. [Dissertação de Mestrado]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2014.

RESUMO

Objetivo: O objetivo deste estudo clínico, prospectivo e randomizado foi comparar cefalometricamente as alterações esqueléticas e tegumentares decorrentes do tratamento da mordida aberta anterior, utilizando diferentes aparelhos durante um período de 12 meses em crianças com Classe I de Angle e mordida aberta anterior. Material e Métodos:Oitenta e umacrianças com média de idade inicial de 8,3 anos, desvio padrão (DP):0,85 de ambos os gêneros, foram selecionadas após os critério de inclusão e foram randomizadas em diferentes grupos segundo a terapêutica empregada: grupo 1 (n =22): aparelho esporão lingual (Abzil/ 3M), colado na face lingual dos incisivos centrais superiores e inferiores; grupo 2 (n=17): mentoneira; grupo 3 (n=24): grade palatina fixa e grupo 4 (n=18): grade palatina removível. Todas as crianças realizaram duas telerradiografias, sendo a primeira previamente ao início do tratamento (T1) e a segunda após 1 ano de tratamento(T2). Com o intuito de comparação dos dados iniciais, finais e entre a diferença (T2-T1)utilizou-se a análise de variância (ANOVA) com pós teste de Tukey e nível de significância de 5%.Resultados: Independente do dispositivo utilizado os resultados esqueléticos e tegumentares após 1 ano de tratamento não apresentaram diferença significante. Conclusão: Conclui-se que os protocolos de tratamento empregados, mostraram-se similares no fechamento da mordida quanto às alterações esqueléticas e tegumentares. Palavras-chave: Mordida aberta; Ortodontia; Má oclusão

URNAU, Flávia Diane Assis. Skeletal and Integumentary Changes in Early Tratment of Open Bite Previous: A Randomized Prospective Clinial Study. 78 folhas.[Dissertação de Mestrado]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2014.

ABSTRACT

Objective: The objective of this clinical, prospective , randomized study was to compare the cephalometric skeletal and soft tissue changes resulting from the treatment of anterior open bite using different devices for a period of 12 months in children with Class I malocclusion and anterior open bite . Material and Methods : Eighty -one children with a mean initial age 8.3 years , standard deviation (SD ) : 0.85 of both genders were selected after the inclusion criteria and were randomized into different groups according to the treatment employed : group 1 ( n = 22), lingual appliance spur ( Abzil / 3M ) , bonded on the lingual surface of the upper and lower central incisors , group 2 ( n = 17 ) : chin cup , group 3 ( n = 24 ) : fixed palatal crib and group 4 ( n = 18 ) : removable palatal crib . All children performed two radiographs , the first being before the start of treatment ( T1 ) and the second after 1 year of treatment ( T2 ) . With the aim of comparing the initial , final data and the difference between ( T2 - T1 ) we used analysis of variance ( ANOVA ) with Tukey post test and a significance level of 5 % . Results: Regardless of the device used the results skeletal and soft tissue after 1 year of treatment showed no significant difference . Conclusion : We conclude that treatment protocols employed , were similar in closing the bite as the skeletal and soft tissue changes. Key words: Open bite; Orthodontics; Malocclusion

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Seleção da Amostra ................................................................................ 31

Figura 2 – Esporão colado ....................................................................................... 33

Figura 3 – Mentoneira .............................................................................................. 34

Figura 4– Grade Palatina Fixa .................................................................................. 34

Figura 5 – Grade Palatina Removível ...................................................................... 35

Figura 6 – Telerradiografias T1 e T2 ........................................................................ 36

Figura 7 – Pontos Cefalométricos (APÊNDICE B) ................................................... 74

Figura 8 – Linhas e planos de referências horizontais (APÊNDICE B) .................... 74

Figura 9 – Linhas e planos de referências verticais (APÊNDICE B) ........................ 75

Figura 10 – Linhas Tegumentares (APÊNDICE B) ................................................... 75

Figura 11 – Mensuração das grandezas angulares (APÊNDICE B) ....................... 76

Figura 12 – Mensuração das grandezas tegumentares angulares e lineares

(APÊNDICE B) ......................................................................................................... 76

Figura 13 – Grandezas Esqueléticas e tegumentares respectivamente .................. 40

Figura 14 – Determinação da amostra final ............................................................. 42

Figura 15 – Superposição dos traçados médios iniciais dos 4 grupos tratados a partir

da linha SN ............................................................................................................... 59

Figura 16 – Superposição dos traçados médios finais dos 4 grupos tratados a partir

da linha SN ............................................................................................................... 60

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Compatibilização dos grupos após randomização ................................. 32

Tabela 2 – Erro do método: Erro Casual e Erro Sistemático .................................... 43

Tabela 3 – Compatibilização dos grupos ................................................................ 44

Tabela 4 – Resultado teste t pareado e médias das variáveis para grupo 1 ............ 45




Tabela 8 – Comparação das características iniciais (T1) dos grupos ...................... 49

Tabela 9 – Comparação das características finais (T2) dos grupos ......................... 50

Tabela 10 – Comparação das alterações (T2-T1) entre os grupos .......................... 51

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANOVA Análise de variância

DP Desvio Padrão

G1 Grupo esporão

G2 Grupo mentoneira

G3 Grupo grade palatina fixa

G4 Grupo palatina removível

p Nível de significância

X2 Qui - Quadrado

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................... 15

2 REVISÃO DE LITERATURA - CONTEXTUALIZAÇÃO .......................... 16

2.1 DEFINIÇÃO ................................................................................................. 16

2.2 CLASSIFICAÇÃO .......................................................................................... 16

2.3 PREVALÊNCIA ............................................................................................. 17

2.4 ETILOGIA .................................................................................................... 18

2.4.1 Interposição Lingual ................................................................................. 18

2.4.2 Respiração Bucal ..................................................................................... 19

2.4.3 Hábitos de Sucção ................................................................................... 20

2.4.4 Interposição Labial ................................................................................... 20

2.4.5 Fatores Genéticos .................................................................................... 21

2.5 DIAGNÓSTICO ............................................................................................. 22

2.6 TRATAMENTO ............................................................................................. 23

2.6.1 Grade Palatina.......................................................................................... 24

2.6.2 Mentoneira ............................................................................................... 25

2.6.3 Esporão .................................................................................................... 26

3 PROPOSIÇÃO ......................................................................................... 27

4 ARTIGO ................................................................................................... 28

5 CONCLUSÕES ........................................................................................ 66

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ......................................................................... 67

APÊNDICES ............................................................................................................. 72

APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................. 73

APÊNDICE B - Imagens dos pontos, planos de referências e medidas

lineares e angulares cefalométricas e tegumentares ............................... 74

ANEXO ................................................................................................................. 77

ANEXO A – Comitê de Ética .................................................................... 78

15

1 INTRODUÇÃO

A mordida aberta anterior é definida como deficiência de contato vertical

normal entre os dentes antagonistas na região anterior69. A prevalência na

dentadura mista é de 17,7%3,63,71 e a etiologia é multifatorial18. Fatores ambientais

como sucção digital, sucção de chupeta5, respiração bucal, interposição lingual e/ou

labial14 e hereditários como a tendência de crescimento vertical4,16 podem agravar a

má oclusão18.

Apesar da grande variedade de dispositivos disponível para a correção da

mordida aberta anterior, a eficiência e a estabilidade do tratamento ainda não são

totalmente conhecidas. Muitos autores enfatizam que o tratamento da mordida

aberta anterior tem que ser precoce e na dentadura mista44, 60 para aproveitar o

potencial de crescimento e obter resultados mais favoráveis15, 23 . A grade palatina

fixa, removível e os esporões são utilizados para a remoção do hábito bucal deletério

como aparelhos recordatórios e a mentoneira é utilizada para o controle vertical para

a correção da mordida aberta anterior15, 23

Atualmente na literatura, muitos autores utilizam esses dispositivos

ortodônticos associados, o que não permite determinar os efeitos isolados e a

influência de cada aparelho no tratamento da mordida aberta anterior5,16,18. No

recente estudo de Cassis16, a mordida aberta anterior foi corrigida precocemente

com a associação da mentoneira e dos esporões colados, porém, os efeitos isolados

dos dispositivos ainda continua questionado40.

Desta forma o objetivo deste estudo é comparar os efeitos esqueléticos e

tegumentares proporcionados pelo tratamento precoce da mordida aberta anterior

com os aparelhos: esporão, mentoneira, grade palatina fixa e grade palatina

removível usados isoladamente durante 1 ano, quantificando o efeito de cada

dispositivo em uma amostra homogênea e randomizada.

16

2 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO

Frente às várias pesquisas realizadas sobre mordida aberta anterior, e no

intuito de facilitar a leitura e compreensão, o presente estudo foi dividido nos

seguintes tópicos:

Definição

Classificação

Prevalência

Etiologia

Diagnóstico e

Tratamento

2.1 DEFINIÇÃO

A mordida aberta anterior é definida como a deficiência de contato vertical

normal entre os dentes antagonistas, numa região limitada ou em todo o arco

dentário4, 21, 24, 64, 69, ou como falta de contato entre incisivos da maxila e mandíbula

em relação cêntrica24, 71.

2.2CLASSIFICAÇÃO

Com o intuito de descrever melhor a mordida aberta e de possibilitar uma

maior compreensão de todos, tenta-se encontrar alguma classificação que melhor

descreva a sua intensidade, estruturas envolvidas, localização e severidade.

Desta forma, Richardson59 leva em conta a etiologia, dividindo-a em 1)

transitórias – que ocorrem quando os incisivos permanentes estão irrompendo

(crescimento incompleto das áreas dentoalveolares); 2) causadas por hábitos; 3)

causadas por patologias locais – extranumerários, cistos; 4) causadas por patologias

gerais com alterações esqueléticas – fissura palatina, disostose crânio-faciais; 5)

padrão de crescimento vertical; e 6) causadas pela morfologia e comportamento da

língua e lábios. Já Worms71, classifica a mordida aberta quanto a sua extensão:

simples – compreendida de canino a canino; composta – de pré a pré molar e infantil

– quando atinge os molares. Em 1974 Kim42 classificou em esquelética e adquirida;

onde a mordida aberta esquelética, resulta de um padrão esquelético desfavorável

com alterações na maxila e/ou na mandíbula. E já na adquirida há um bom padrão

17

facial, mas devido a interposição de língua e hábitos de sucção há a abertura da

mordida.

Nahoum49 em 1975 classificou a mordida aberta em adquirida ou dentária

quando há desenvolvimento normal de toda área basal, mas há um impedimento da

irrupção dos dentes anteriores e esquelética quando está envolvida alguma displasia

craniofacial envolvendo a área basal com outras características associadas à má

olcusão.

No presente estudo, vamos usar a classificação de Ursi e Almeida68 onde

classificam a mordida aberta em : dentárias, dento-alveolares e esqueléticas, de

acordo com as estruturas afetadas. Elas são categorizadas como dentárias quando

resultam da obstrução da irrupção normal dos dentes anteriores, sem o

envolvimento do processo alveolar. Já na dento-alveolar existe um

comprometimento do desenvolvimento ósseo, pois o fator causal está bloqueando o

seu curso normal de desenvolvimento. E nas mordidas abertas esqueléticas, as

quais há uma displasia craniofacial manifestada, de padrão semelhante, mas de

severidade variável. Estas últimas apresentam algumas características que as

distiguem das outras como: inclinação anterior do plano palatino, aumento na

distância entre a espinha nasal anterior e o mentoniano, ângulo goníaco aumentado,

ramo mandibular curto e inclinado para posterior, chanfradura anti-goníaca distinta e

hiperplasia dento-alveolar posterior, maxilar e mandibular.

E é de grande importância salientar como Ursi e Almeida68 enfatizaram, que

o tecido ósseo é a segunda substância mais dura do organismo, mas é bem

maleável quando submetido às forças mais suaves, portanto um hábito prolongado

sem tratamento, pode fazer com que uma mordida dento-alveolar evolua para uma

mordida aberta esquelética18.

2.3PREVALÊNCIA

Está presente em considerável parcela da população com a prevalência de

17,7% na dentadura mista63,71.

Com relação à prevalência de acordo com o gênero segundo Adersen9, está

ligado a idade do paciente sendo em média de 17% para o gênero masculino e de

11% para o gênero feminino no período entre 7 e 9 anos, e tende a decrescer

gradativamente na adolescência2,19 .

18

2.4ETIOLOGIA

A mordida aberta anterior, é multifatorial5; e sofre influência de diversos

fatores para seu desenvolvimento, que juntamente com o fator genético pode levar a

um agravamento da mordida aberta anterior19.

Mordida aberta anterior dentária, sofre grande influência de fatores

ambientais como: interposição lingual, respiração bucal, hábitos de sucção,

interposição labial.Já a esquelética tem como maior etiologia, os fatores genéticos,

que ainda podem vir associados com fatores ambientais como os citados

anteriomente8.

Durante o período dinâmico do crescimento e desenvolvimento craniofacial,

a respiração bucal, a deglutição atípica e os hábitos deletérios bucais, quando

manifestados de forma crônica, podem promover desvios vetoriais no padrão do

crescimento e desenvolvimento craniofacial, variando, obviamente, de acordo com

sua intensidade, frequência e duração – Tríade de Graber28.

A seguir, daremos um enfoque aos fatores etiológicos que mais

frenquentemente participam da evolução da mordida aberta.

2.4.1 Interposição Lingual

Almeida et al6 dividem o hábito de interposição lingual em primário e

secundário. Onde o primeiro é definido como a causa da mordida aberta, devido ao

pressionamento atípico ser o grande responsável pela abertura da mordida. Nestes

casos a mordida aberta apresenta um desenho mais retangular ou difuso, podendo

participar não só os incisivos como os dentes posteriores. Já o segundo, mais

comum, a língua se readapta em uma nova posição devido a presença da mordida

aberta na região anterior, por outros fatores, onde a interposição lingual é a única

maneira de permitir um bom selamento, e assim, conseguir deglutir.

Esta interposição lingual, causa uma inclinação para vestibular dos incisivos

superiores e inferiores, aumentando o comprimento do arco econseqüentemente,

deixando o arco com diastemas20.

Uma das causas da projeção da língua, levando a interposição, é a

hipertrofia das tonsilas palatinas7. Dificultando a deglutição e induzindo a uma

projeção mais anterior da língua contribuindo para a mordida aberta anterior.

19

Após o hábito desenvolvido de interposição, seja postural ou durante a

fonação, deglutição, independente da remoção ou não das tonsilas, mesmo após a

correção da má oclusão, faz-se necessário o encaminhamento para tratamento

fonoaudiólogo, pois a persistência da postura incorreta da língua, pode levar a

recidivas39, 66.

2.4.2 Respiração Bucal

A obstrução das vias aéreas superiores, por qualquer que seja o motivo,

obriga os indivíduos a respirarem pela boca. Isto leva ao paciente a ficar com os

lábios entreabertos, o palato mole se levante e a língua mantém-se internamente

apoiada na mandíbula, para baixo e para frente, sem contato com a abóbada

palatina7,14,29, deixando de cumprir o seu papel de remodelaçào dos arcos dentários,

para proteger as tonsilas palatinas e orofaringe46.

Como fator relevante pode citar, hipertrofia amigdaliana (faringiana e

palatina), renite alérgica e desvio de septo nasal45. Como conseqüência destas

posturas e funções inadequadas, ocorre efeitos nocivos promovendo a rotação no

sentido horário da mandíbula; com ênfase principal no aumento da dimensão vertical

e suas conseqüênciasdento - esqueléticas. Em pacientes dólicofaciais, a

possibilidade de agravar as más oclusões verticais é maior se comparada com

pacientes braquifaciais14.

O paciente respirador bucal, deve ser diagnosticado e tratado

precocemente, pois a obtenção do sucesso do tratamento e estabilidade da correção

da mordida aberta dependem do restabelecimento da respiração nasal58.

Devido esta dificuldade pela busca de ar, os respiradores bucais,

geralmente apresentam algumas características clínicas, tais como: narinas

estreitas- pela falta de função, não se dilatam durante a respiração; lábios

entreabertos- propiciando a passagem do ar, apresentando lábios ressecados;

tonicidade labial alterada- não exercem uma função adequada, tornando-se na

maioria das vezes hipotônicos; expressão inerte- em função do aspecto abatido do

paciente, juntamente com deficiência de eminências malares4.

20

2.4.3 Hábitos de Sucção

O hábito de sucção de dedo e chupeta, faz parte do universo infantil e, por

esta razão, não deve ser motivo de preocupação ao ortodontista até os cinco anos

de idade. Esta necessidade inata de sucção é assimilada desde cedo e representa a

forma como o bebê se alimenta no início de sua vida pós-natal, garantindo sua

sobrevivência, conhecida como sucção nutricional8,44.

A percepção bucal bem desenvolvida nos primeiros anos de vida,

proporcionam um sentimento de conforto, segurança e satisfação emocional, durante

o ato de sugar. Por isso é de grande importância salientar que na impossibilidade de

amamentação materna, aconselha-se o uso de mamadeiras com bicos ortodônticos

que tentam copiar a antomia do peito materno6.

Elege-se a referência etária de cinco anos de idade como limite para

interrupção espontânea do hábito de sucção de dedo ou chupeta por considerar que

se o hábito for interrompido até aproximadamente esta idade, existe uma grande

possibilidade de autocorreção da mordida aberta anterior6,57.

O prolongamento deste hábito, cria um obstáculo mecânico para erupção

dos dentes anteriores41,enquanto que os dentes posteriores continuam se

desenvolvendo no sentido vertical. Conseqüentemente se tem uma mordida aberta

quase sempre restrita a região anterior6.

Clinicamente observamos que a sucção digital promove uma deformação

morfológica no perímetro dos arcos dentários e processos alveolares e protrusão da

base dos elementos dentários anteriores. Esta protrusão provoca uma constrição

nas bases ósseas e seus elementos dentários posteriores, podendo instalar uma

mordida cruzada dentária unilateral ou bilateral14.

2.4.4 Interposição Labial

Este hábito bucal deletério pode decorrer de uma alteração morfológica já

estabelecida; com o intuito de proporcionar o selamento labial durante a deglutição4.

Embora seja uma adaptação funcional, deve-se salientar que, em alguns casos, o

desenvolvimento de um trespasse horizontal acentuado pode favorecer a instalação

de um verdadeiro hábito de sugar o lábio inferior, que traz tanta satisfação sensorial

ao paciente quanto à sucção do dedo8.

21

A musculatura hipertônica do músculo mentoniano, exerce um forte

movimento do lábio inferior contra os incisivos, levando a uma retro inclinação dos

mesmos; acentuando o trespasse horizontal já existente, enquanto que o lábio

superior geralmente apresenta-se hipotônico26.

2.4.5 Fatores Genéticos

Os fatores hereditários, são um dos principais fatores etiológicos pré-natais

das más oclusões; pois influenciam no crescimento e desenvolvimento do indivíduo5.

Sendo que as características raciais e familiares podem comprometer a morfologia

dentofalcial de um indivíduo27.

Durante o crescimento facial, os maxilares; a mandíbula especialmente

pode exibir um movimento de rotação no sentido horário ou anti-horário. No primeiro

caso a altura facial tende a aumentar, com maior tendência ao desenvolvimento da

mordida aberta, no segundo caso, há tendência para diminuição da altura facial

inferior, com maiores chances de desenvolvimento de uma sobremordida13.

Com este raciocínio é fácil compreender que certos fatores do meio

ambiente, como os hábitos bucais deletérios, podem ser mais lesivos nos casos em

que a ação do hábito sobre os dentes atue agregada ao esforço que estes já estão

realizando para compensar um crescimento displásico34.

Nanda51 em 1988, realizou um estudo com 32 indivíduos dos 3 aos 18 anos,

para avaliar as diferenças no padrão de crescimento facial entre indivíduos com

mordida aberta anterior e mordida profunda; tendo como base, as alturas faciais

totais, e concluiu-se que o padrão de crescimento já está estabelecido em idade

precoce, antes mesmo da irrupção dos dentes permanentes.

Moyers48 em 1991 relatou que jovens dólicofaciais, com crescimento

predominantemente vertical, tem maior potencial para desenvolvimento de mordida

aberta anterior

Ishizaka et al37 em 2001, também desenvolveram um estudo com indivíduos

com mordida aberta anterior, e concluíram que o padrão facial esquelético destes

indivíduos era mais convexo, as medidas verticais aumentadas, com protrusão dos

incisivos superiores e inclinação vestibular dos incisivos superiores e inferiores.

Considerando ainda o crescimento residual, podemos deduzir que quanto

maior é o crescimento residual num paciente, maior é a margem de erro em nossa

22

estimativa e prognóstico35.

2.5DIAGNÓSTICO

Para um correto plano de tratamento, é de fundamental importância, o

correto diagnóstico. Por isso inicialmente deve-se estudar detalhadamente o

paciente, a fim de desvendar, as possíveis causas relacionadas à má oclusão, ou

seja, o que de fato deve ser tratado: problema emocional, distúrbio respiratório,

alteração funcional, discrepância esquelética, ou combinação de todos 8.

Sendo que a diversidade terapêutica e de prognóstico para o mesmo

problema, deve-se principalmente ao menor ou maior grau de envolvimento

esquelético na mordida aberta anterior11.

Sabe-se que dos fatores envolvidos na mordida aberta anterior, quando há

predomínio dos fatores ambientais: interposição lingual, sucção digital36,50 a má

oclusão se restringe ao processo dentoalveolar, enquanto que na esquelética há um

destaque maior para o padrão de crescimento desfavorável66.

Para Subtelny e Subtelny66 faz-se necessário definir alguns critérios para

seu diagnóstico como sua definição, classificação, envolvimento dos dentes, e por

fim sua etiologia com ênfase em três fatores: 1) deficiência de crescimento vertical

condilar; 2) crescimento desproporcional ou função atípica da língua; 3) hábitos de

sucção. Os autores ainda citam a influência da hipertrofia das tonsilas, que levam a

uma projeção anterior da língua, contribuindo com a mordida aberta. Neste mesmo

estudo, ao analisarem as cefalometrias, observaram que nos casos de mordida

aberta anterior, havia uma maior extrusão dos molares e incisivos superiores,

aumentando a dimensão vertical da face. Ainda citou a constante decepção dos

ortodontistas nos resultados finais, principalmente quando o tratamento era mais

tardio ou quando com maior envolvimento esquelético.

No estudo de 1975 de Nahoum49 ele avaliou cefalometricamente vários tipos

de mordida aberta anteriores, e ele encontrou que a razão entre a altura facial

anterior superior (AFAS) e inferior (AFAI) (R= AFAS/AFAI), constitui um bom critério

de diagnóstico: normal, R=0.800; mordida aberta, R< 0, 700 e mordida profunda, R>

0.900. Outro parâmetro que também podem ser utilizados é inclinação do plano

mandibular e abertura do ângulo goníaco.

23

Mas mais do que avaliações cefalométricas, é necessário a análise facial

para definição do diagnóstico e posteriormente o plano de tratamento, assim como

Arnet e Bergman11 determinaram em seus estudos, que o nível de exposição dos

incisivos superiores, espaço interlabial é mais importante que a proporcionalidade

entre os terços.

2.6 TRATAMENTO

Por ser de origem multifatorial18, para o sucesso do tratamento se faz

necessário a detecção da etiologia da mordida aberta, para não só tratarmos as

conseqüências, mas retirarmos o fator causal, e conseqüentemente obtermos

estabilidade do tratamento.

Worms, et al71 em 1971, afirmaram que a correção espontânea da mordida

aberta anterior, pode ocorrer em até 80% dos casos, quando o hábito deletério é

eliminado até a dentadura mista.

A eliminação espontânea do hábito é sempre desejada, pois muitas vezes a

instalação deste hábito é desencadeado por problemas psicológicos, sendo uma

maneira da criança descarregar suas tensões ou receber maior atenção dos pais65.

Lara, et al44 definiram que é necessário focar a má oclusão a criança e o

hábito, propondo aos ortodontistas a adotarem uma abordagem não punitiva, com o

intuito de não causar um impacto psicológico negativo na criança, que ainda

depende do hábito, corroborando com Graber28, o qual afirmou que o tratamento

para remoção do hábito só deve ser realizado quando a criança estiver motivada,

onde o aparelho ortodôntico deve atuar como um “lembrete” de que o problema só

será corrigido com a correção do hábito.

Como afirmam Huang et al34, a interceptação da mordida aberta na fase de

dentadura mista, quando apresenta caráter dentoalveolar, possui um prognóstico

favorável, já nos casos que houve envolvimento de fatores esqueléticos, nem

sempre as compensações dentárias produzidas pelo tratamento, são satisfatórias.

Mizrahi47 confirma que o não tratamento durante o período de crescimento,

talvez na fase pós crescimento a única alternativa que se tenha seja a cirurgia

ortognática.

24

Existe um grande número de dispositivos que podem ser utilizados no

tratamento da mordida aberta; dentre eles estão esporão, mentoneira, grade fixa e

removível, que descreveremos melhor a seguir:

2.6.1Grade Palatina

Destaca-se dentre os dispositivos disponíveis para o tratamento da mordida

aberta, e podem ser fixas ou removíveis61.

Quando se utiliza as grades fixas, as mesmas vêm soldadas nas bandas

que estão cimentadas nos molares decíduos ou permanentes. Na utilização da

grade removível, a mesma vem incorporada na placa de Hawley. Usualmente são

utilizadas em pacientes com padrão facial equilibrado, geralmente na dentadura

mista, com a má oclusão de origem dentária ou dentoalveolar31.

Preconiza-se a utilização destes dispositivos de forma passiva, com uma

abordagem não punitiva, baseando-se na remoção do hábito, para correção da má

oclusão62.

Silva Filho et al61 em 1995, estudaram os efeitos da grade palatina através

de telerradiografias pré e pós tratamento de 11 pacientes, em fase de dentição mista

e decídua, com mordida aberta anterior e relação de classe I. Constatou-se que as

alterações são quase exclusivamente ortodônticas como a verticalização e extrusão

dos incisivos superiores e inferiores.

Segundo Vedovello et al70 a grade palatina removível permite melhora no

perfil tegumentar, ao observarem as alterações cefalométricas de seus estudos. Já

Torres67 em 2005 não observou alterações no perfil em comparação com as

crianças não tratadas; assim como Ferreira23 que só observou alterações

dentoalveolares, nos pacientes tratados.

Henriques et al32 em seus estudos em 2000 preconizaram que após um

trespasse vertical positivo de 2 a 3 mm o paciente continue usando o próprio

aparelho como contenção por mais 3 meses e ainda solicite o encaminhamento do

paciente ao fonoaudiólogo, visto que muitas vezes a readequação do arco não é o

suficiente para a estabilidade do tratamento. É imprescindível que as funções

musculares estejam restabelecidas.

25

2.6.2 Mentoneira

Quando há o envolvimento de fatores genéticos na mordida aberta, o

controle da dimensão vertical segundo English et al22, se faz de maior importância,

para o sucesso.

Na literatura encontramos várias alternativas, para o controle da dimensão

vertical, como: extração de pré-molares com perda de ancoragem55, 56, bite blocks43,

mentoneira de tração alta54, ou mesmo com força a 45º do plano oclusal16, 67.

Basciftci, et al12 desenvolveram uma avaliação tridimensional do uso da

mentoneira, onde observou-se que os vetores de força que passam através e

anterior ao processo coronóide, causa um grande nível de estresse e deslocamentos

para anterior, o que é muito favorável para pacientes com mordida aberta sem

tendência a classe III.

Pearson55 em 1978, em seu estudo, indica o uso da mentoneira vertical,

para controle do vetor de crescimento. Segundo sua orientação, o uso deste

dispositivo, deve ser de 12 horas por dia, com força de 450 gramas por lado,

ressaltando que a mentoneira deveria ser usada para dormir durante todo o período

de crescimento para intruir o segmento dentoalveolar posterior proporcionando o

fechamento da mordida aberta. Sendo de fundamental importância, a cooperação

dos pacientes.

Em recente estudo, Cassis et al16, associaram a mentoneira e esporão no

tratamento da mordida aberta anterior, com intuito de remoção do hábito e controle

vertical do paciente. Neste estudo, 30 pacientes com média de idade de 8,14 anos e

média da mordida aberta de – 3,93mm, foram tratados com esporão e mentoneira

com força de 450 a 550 gramas durante 12 meses, e um grupo controle com média

de idade de 8,36 anos e média de mordida aberta de -3,93mm foi utilizado para

comparação dos resultados após os 12 meses de tratamento. A orientação era de

14 a 16 horas diária do uso da mentoneira durante todo o período do tratamento. Ao

final, constatou-se que 86,7% dos pacientes corrigiram a mordida aberta, com

aumento do overbite de 5,23mm; além de obter diminuição significativa do ângulo

goníaco, inclinação palatina dos incisivos superiores, aumento do desenvolvimento

dentoalveolar do maxilar e incisivos inferiores.

26

2.6.3 Esporão

Como uma opção no tratamento da mordida aberta, está os esporões. Um

dispositivo muito bem aceito por inúmeros autores 1,15,17,23,30,49,50.

Existem algumas variedades na sua confecção: há o soldado ao arco

palatino preso nas bandas dos molares18,25,48, os soldados em um arco lingual

inferior soldado às bandas dos molares2, os soldados às bandas dos incisivos

centrais permanentes superiores53, os soldados ao arco lingual que está soldado às

bandas dos incisivos laterais permanentes superiores33. E enfim, em 2005 baseado

nos princípios dos esporões tradicionais, Nogueira et al52 desenvolveram um novo

dispositivo, o esporão colado Nogueira®, semelhante a um braquete, mas com duas

hastes afiladas de aproximadamente 3mm soldadas a base do braquete.

Parker53 apesar de usar este dispositivo no tratamento da mordida aberta, e

obter sucesso, discutiu o efeito traumático que poderia desenvolver na criança. Mas

Haryett et al30,31 através de seus estudos, invalidaram esta possibilidade de

traumatizar as crianças e definiram que juntamente com a grade palatina é o

dispositivo mais efetivo para remoção de hábito. Neste mesmo estudo, ainda

apontaram alguns desconfortos gerados pelo dispositivo, tais como: necessidade de

período de adaptação; dificuldade na fala, dificuldade para comer, dificuldade para

dormir, mas salientou que todos são passageiros não trazendo danos aos pacientes

e não diminuindo os benefícios do tratamento.

Há o consenso entre os autores, de que o esporão leva o paciente a alterar

a postura lingual, em todas as suas funções: deglutição, fonação, mastigação e

repouso que até então estava incorreta e perpetuava a mordida aberta2,16,34,52.

Como a grande dificuldade do tratamento da mordida aberta é a

estabilidade, Janson et al38, também defende o uso do esporão para o tratamento,

pois pode promover uma reeducação da postura lingual.

Ainda existe a necessidade de estudos clínicos e randomizados sobre a

mordida aberta anterior, pois a eficácia do tratamento precoce com os dispositivos

isolados ainda é questionado40.

27

3 PROPOSIÇÃO

O objetivo deste estudo clínico, prospectivo e randomizado foi comparar os

efeitos esqueléticos e tegumentares do tratamento precoce da mordida aberta

anterior com os aparelhos: esporão, mentoneira, grade fixa e grade palatina

removível usados isoladamente durante 1 ano.

28

4ARTIGO

AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS E TEGUMENTARES DO

TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR: UM ESTUDO

CLÍNICO PROSPECTIVO E RANDOMIZADO

RESUMO

Objetivo: O objetivo deste estudo clínico, prospectivo e randomizado foi comparar cefalometricamente as alterações esqueléticas e tegumentares decorrentes do tratamento da mordida aberta anterior, utilizando diferentes aparelhos durante um período de 12 meses em crianças com Classe I de Angle e mordida aberta anterior. Material e Métodos:Oitenta e uma crianças com média de idade inicial de 8,3 anos, desvio padrão (DP):0,85 de ambos os gêneros, foram selecionadas após os critério de inclusão e foram randomizadas em diferentes grupos segundo a terapêutica empregada: grupo 1 (n =22): aparelho esporão lingual (Abzil/ 3M), colado na face lingual dos incisivos centrais superiores e inferiores; grupo 2 (n=17): mentoneira; grupo 3 (n=24): grade palatina fixa e grupo 4 (n=18): grade palatina removível. Todas as crianças realizaram duas telerradiografias, sendo a primeira previamente ao início do tratamento (T1) e a segunda após 1 ano de tratamento(T2). Com o intuito de comparação dos dados iniciais, finais e entre a diferença (T2-T1) utilizou-se a análise de variância (ANOVA) com pós teste de Tukey e nível de significância de 5%. Resultados: Independente do dispositivo utilizado os resultados esqueléticos e tegumentares após 1 ano de tratamento não apresentaram diferença significante. Conclusão: Conclui-se que os protocolos de tratamento empregados, mostraram-se similares no fechamento da mordida quanto às alterações esqueléticas e tegumentares. Palavras-chave: Mordida aberta; Ortodontia; Má oclusão

29

INTRODUÇÃO Na tentativa de aproveitar o potencial de crescimento e obter resultados mais

favoráveis, a mordida aberta anterior deve ser tratada precocemente e na dentadura

mista,1 período em que apresenta uma prevalência de 17, 7%2. Com etiologia

multifatorial3 os fatores ambientais como sucção digital, sucção de chupeta,

respiração bucal, interposição lingual ou labial e os hereditários como a tendência de

crescimento vertical, podem agravar a má oclusão1, 3,5. Esta multiplicidade de fatores

envolvidos na etiologia da mordida aberta anterior dificulta a determinação, do que

de fato deve ser tratado: problema emocional, distúrbios respiratórios, alteração

funcional, discrepância esquelética ou combinação de todos1, passo importante para

sucesso do tratamento.

Portanto, para o tratamento da mordida aberta anterior precoce, muitos

autores estão utilizando dispositivos ortodônticos associados como: grade removível

associada à mentoneira noturna6, grade fixa com a mentoneira noturna7e esporão

colado Nogueira®, associado ao uso noturno da mentoneira4, aparelhos de expansão

rápida com acrílico modificado, juntamente com a mentoneira8, bionator para

mordida aberta associado à mentoneira9, biteblock modificado com PLA com

exercícios de vedação labial e ainda em alguns casos associação com mentoneira

por 12 horas10. Todavia, não é possível determinar os efeitos isolados de cada

dispositivo, pois não existem trabalhos comparando individualmente cada aparelho

em uma mesma amostra com as mesmas características e fica o questionamento do

que cada dispositivo pode oferecer ao paciente no tratamento11.

Desta forma, o objetivo deste estudo foi comparar os efeitos esqueléticos e

tegumentares proporcionados pelo tratamento precoce da mordida aberta anterior

com os aparelhos: esporão, mentoneira, grade palatina fixa e grade palatina

removível usados isoladamente durante 1 ano.

30

MATERIAL E MÉTODOS Sob o protocolo 42743 (ANEXO A)este trabalho foi aprovado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa da Universidade do Norte do Paraná/Plataforma Brasil. Esta

pesquisa foi realizada pela pesquisadora FDAU e faz parte de um estudo onde o

pesquisador PHR avaliou as alterações dentárias. Ao final, 4563 crianças de escolas

municipais de Londrina, após a autorização da Secretária de Educação do

Município, foram avaliadas em ambiente aberto com uso de espátula de madeira.

Destas, 125 crianças foram pré-selecionadas e orientadas a comparecer a UNOPAR

para uma nova avaliação em ambiente clínico. Os critérios de inclusão utilizados

foram: relação molar de Classe I de Angle, mordida aberta anterior maior que 1 mm,

dentadura mista, idade entre 7 e 9 anos, primeiros molares permanentes em

oclusão, incisivos centrais permanentes irrompidos, leucodermas, ausência de

agenesias e supranumerários, sem perdas de dentes e ausência de mordida

cruzada posterior. Noventa e nove crianças foram selecionadas. Nesta etapa foram

realizadas palestras explicativas aos pais/responsáveis, sendo que o tratamento só

foi iniciado após todos assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido

(APÊNDICE A).

31

Figura 1: Seleção da amostra.

Palestras explicativas

Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido

Relação Molar de Classe I de Angle

Dentadura mista

Entre 7 a 9 anos de idade

Leucodermas

Ausência de agenesia e extranumerário

Ausência de apinhamento dentário severo

Arco sem necessidade de expansão Fonte: do autor

As 99 crianças foram divididas em 4 grupos experimentais, com 25 crianças

em 3 grupos e 24 no último grupo. Todas as crianças foram distribuídas

aleatoriamente por randomização simples12 e a compatibilidade quanto à idade,

overbite inicial, características de crescimento facial e gênero foram avaliadas

(Tabela1).

•4563 crianças avaliadas

Critérios de Seleção

•125 pré-selecionadas/ Reavaliação

UNOPAR

Definição da amostra

•99 crianças iniciaram o tratamento

25 Grupo I Esporão

25 Grupo II Mentoneira

25 Grupo III Grade Fixa

24 Grupo IV Grade Removível

32

Tabela 1 – Compatibilização dos grupos quanto ao gênero (Qui-Quadrado), idade, overbite e características cefalométricas (ANOVA): após randomização

Fonte: do autor

O tamanho da amostra de cada grupo foi calculado com um nível de

significância alfa de 0,05 e beta de 0,2 para atingir um poder de 80% detectando

uma diferença média de 2,1mm entre os grupos, com um desvio padrão de

1,69mm4. O tamanho necessário da amostra seria de16 pacientes por grupo. Devido

à possibilidade de desistência foram utilizadas 25 crianças em 3 grupos (G1, G2 e

G3) e 24 no grupo 4.

Todas as crianças fizeram documentação em dois tempos, antes (T1) e após

1 ano de tratamento (T2). Estas documentações foram compostas por: radiografias

digitais (panorâmica e telerradiografia), fotos intra e extra bucais, modelos de estudo

(superior e inferior). O tratamento foi iniciado imediatamente após a obtenção da

primeira telerradiografia lateral.

No grupo 1 (Esporão), 22 pacientes finalizaram o tratamento sendo 9 meninos

e 13 meninas, com idade média inicial de 8,5 anos e um overbite inicial médio de -

4,03 mm. Neste grupo foi utilizado o aparelho fixo denominado esporão lingual

colado Nogueira®, acessório idealizado e desenhado com base nos princípios dos

esporões tradicionais e desenvolvido e produzido pela Abzil (Abzil, 3M Unitek, São

José do Rio Preto, São Paulo – Brasil). O esporão apresenta aproximadamente

3mm, uma base com uma malha convexa na sua parte posterior, para colagem nas

superfícies linguais dos incisivos superiores e inferiores, e soldado a esta base,

apresenta duas hastes já afiladas13. Previamente a instalação dos dispositivos, foi

realizada uma profilaxia dentária com pedra pomes, e a colagem foi feita com o

mesmo sistema de fixação ortodôntica conforme orientações do fabricante

(Transbond XT®– 3M Unitek Monróvia, Califórnia – EUA). Os dispositivos

VARIÁVEIS G1 (n=25) G2 (n=25) G3 (n=25) G4 (n=24) P

IDADE MÉDIA ± DP 8,6 ± 0,66 8,3 ± 0,93 8,0 ± 0,85 8,3 ± 0,85 0, 6540

OVERBITE

MÉDIA ± DP -4,02 ± 1,90 -3,76 ± 2,01 -3,33 ± 1,49 -3,60 ± 1,65 0, 5893

FMA MÉDIA ± DP 27,72 ± 4,62 28,64 ± 4,89 28,98 ± 4,82 28,96 ± 4,13 0, 7510

GENERO

MASCULINO 10(40%) 6(24%) 7(28%) 11(45,8%) 0, 3350 FEMININO 15(60%) 19(76%) 18(72%) 13(54,2%)

33

foramposicionados no arco superior, o mais próximo da região cervical para evitar

interferências oclusais, com o fechamento da mordida aberta anterior (Figura 2)4.

Uma recomendação adicional foi dada aos responsáveis dos pacientes deste grupo,

pois se sabe que estes dispositivos ao descolarem podem ser aspirados ou

engolidos pelos pacientes4.

Figura 2: Esporão colado

Fonte: do autor

Dezessete pacientes finalizaram o tratamento no grupo 2 (Mentoneira) com

04 meninos e 13 meninas, com média de idade inicial de 8,43 anos e um overbite

médio de -3,88mm. Neste grupo foi utilizado a mentoneira pré-fabricada da marca

Morelli (Sorocaba, SP, Brasil). A ligação entre o casquete apoiado na cabeça e o

suporte no mento, é feito por um elástico bilateral com ajuste de comprimento que

controla a intensidade de força. A resultante de força gerada é 450 a 500grs de cada

lado e incide 45oem relação ao plano oclusal4,6,7(Figura 3). Os pacientes foram

orientados a utilizar a mentoneira por 12 horas no período noturno. A força gerada

foi aferida mensalmente pelos pesquisadores.

34

Figura 3:Mentoneira

Fonte: do autor

No grupo 3 (Grade palatina fixa), 24 pacientes finalizaram o tratamento,

dentre eles 6 meninos e 18 meninas com idade média de 8,42 anos e overbite médio

de -3,31mm. Todos os dispositivos foram confeccionados no mesmo laboratório de

Londrina (Laboratório do Francisco Zorman). A grade palatina fixa foi confeccionada

por um corpo de sustentação e a grade em si, com fio 0,9mm, de aço inoxidável e

bandas previamente adaptadas nos molares permanentes superiores (Figura 4).

Figura 4 – Grade Palatina Fixa

Fonte: do autor

No grupo 4 (Grade removível) 18 pacientes finalizaram o tratamento, 10

meninos e 08 meninas, com idade média de 8,36 anos e overbite inicial médio de -

3,66mm. Os pacientes deste grupo utilizaram dispositivos também confeccionados

pelo mesmo laboratório. A grade palatina removível foi constituída pelo corpo do

35

acrílico, pelos grampos de retenção (Adams, Arandela), pelo arco vestibular e pela

grade em si, com fio de aço inoxidável de 0,7 mm de espessura (Figura 5),

abrangendo toda a extensão da mordida aberta anterior, sem interferir nos tecidos

moles e movimentos mandibulares. Os pacientes foram orientados a utilizarem os

aparelhos por período integral, removendo apenas para refeições e para higiene

bucal.

Figura 5: Grade Palatina Removível

Fonte: do autor

Obtenção das Telerradiografias em Norma Lateral

Para realização dos traçados utilizou-se as telerradiografias digitais iniciais e

finais dos pacientes (Figura 6), em uma sala escurecida, para maior facilidade de

identificação das estruturas anatômicas craniofaciais. Todas as radiografias foram

realizadas pelo mesmo centro de radiologia, com a mesma técnica e processamento

dos filmes radiográficos. O fator de magnificação do aparelho utilizado foi corrigido

no programa Dolphin Imaging Systems 11.7(Chatsworth, Califórnia, EUA).

Todos os aparelhos foram removidos da realização da segunda tomada

radiográfica, e todos os pacientes foram cadastrados com números de forma que o

examinador não tomasse conhecimento de qual paciente se tratava e qual mecânica

havia sido realizada, ou seja, foi um estudo cego.

36

Figura 6: Telerradiografia -Inicial (à esquerda) e final (à direita)

Fonte: do autor

37

Pontos cefalométricos e tegumentares (Figura 7 – APÊNDICE B)

Todos os pontos de referência a seguir foram inseridos e identificados no

programaDolphinImaging Systems 11.7 para mensuração automática das grandezas

cefalométricas

1) S (sela túrcica) centro da concavidade óssea da sela túrcica

2) N (násio) porção anterior da sutura frontonasal

3) A (subespinhal) ponto profundo da concavidade do contorno anterior da maxila

4) B (supramentoniano) ponto profundo da concavidade anterior da mandíbula

5) Pog (pogônio) ponto proeminente (anterior) do mento ósseo

6) Me (mentoniano) ponto inferior do contorno da sínfise mentoniana

7) Go (gônio) ponto médio entre os pontos inferior e posterior do ângulo da mandíbula, determinado geometricamente pela intersecção da bissetriz do ângulo formado pela base da mandíbula e pelo ramo mandibular

8) Gn (gnátio) ponto ântero-inferior do contorno do mento ósseo, determinado geometricamente pela intersecção da bissetriz do ângulo formado pelo plano mandibular (Go-Me) e pela linha facial (N-Pog), com a sínfise mentoniana

9) Co (condílio) ponto póstero-superior dos côndilos mandibulares

10) Po (pório) ponto superior do pório

11) Or (infra orbitário) ponto inferior da órbita

12) ENA (espinha nasal anterior) ponto anterior do palato duro; interseção da parte anterossuperior da maxila com o assoalho da fossa nasal

13) ENP (espinha nasal posterior) ponto posterior do palato duro

14) BIS (borda do incisivo superior) ponto inferior da borda incisal do incisivo central superior

15) BII (borda do incisivo inferior) ponto superior da borda incisal do incisivo central inferior

16) Ar (articular) Intersecção da face inferior da base craniana com contorno distal dos côndilos mandibulares

17) Prn (Pronasal) ponto anterior do nariz

18) Cm ( Columela) ponto anterior e inferior do nariz

19) Sn (Subnasal) ponto de união entre nariz e lábio superior

20) Ls (Labial superior) ponto anterior do lábio superior

21) Li (Labial inferior) ponto anterior do lábio infeiror

22) Pog’(Pogônio tegumentar) ponto anterior do contorno do mento mole

38

Linhas e planos de referência

Para a determinação das medidas cefalométricas, algumas linhas e planos

de referência foram utilizados:

Horizontais(Figura 8– APÊNDICE B)

a) Plano mandibular de Tweed (GoMe) formado pelos pontos Go e Me

b) Plano palatino (PP) formado pelos pontos ENA e ENP

c) Linha SN linha que passa pelos pontos S e N

d) Plano mandibular de Steiner/ Riedel (GoGn)

formado pelos pontos Go e Gn

e) Plano de Frankfurt formado pelos pontos Po e Or

Verticais(Figura 9 –APÊNDICE B)

f) Linha NA linha que passa pelos pontos N e A

g) Linha NB linha que passa pelos pontos N e B

h) Altura facial anterior inferior (AFAI) linha que passa pelos pontos ENA e Me

i) Altura facial posterior (AFP) linha que passa pelos pontos S e Go

j) Altura facial anterior (AFA) linha que passa pelos pontos N e Me

l) Plano do ramo ascendente (Ar-Go) formado pelos pontos Ar e Go

Linhas Tegumentares(Figura 10– APÊNDICE B)

m) Linha Pog’Sn de Burstone formada pela união dos pontos pogônio tegumentar (Pog’) e subnasal (Sn)

n) Linha H de Holdaway formada pela união dos pontos pogônio tegumentar (Pog’) e lábio superior (Ls)

Mensuração das grandezas cefalométricas(Figura 11 – APÊNDICE B)

As grandezas avaliadas neste trabalho foram:

Componente Maxilar

1 SNA (°) ângulo formado pelas linhas SN e NA. Indica a relação anteroposterior da maxila em relação à base do crânio

2 Co-A (mm) distância entre os pontos condílio e A. Representa o comprimento efetivo da maxila

39

Componente Mandibular

3 SNB (°) ângulo formado pelas linhas SN e NB. Indica a relação anteroposterior da

mandíbula em relação à base do crânio

4 Ar-Go(mm) Distância do ponto Ar ao Go

5 Ar.GoMe(o) ângulo formado entre a linha Ar-Go e o plano mandibular GoMe

6 Co-Gn (mm) distância entre os pontos condílio e gnátio. Define o comprimento efetivo mandibular

7 Go-Gn(mm): distância entre os pontos gônio e gnátio. Avalia o comprimento do corpo mandibular

8 Co-Go (mm): distância entre os pontos condílio e gônio. Representa a altura do ramo mandibular

Relação Maxilo-mandibular

9 ANB (°) ângulo entre as linhas NA e NB. Representa o grau de discrepância

anteroposterior entre a maxila e mandíbula

10 NAP (°) ângulo entre as linhas NA e AP. Descreve o grau de convexidade do perfil ósseo

Relações Verticais

11 SN.GoGn (°) ângulo formado pela linha SN e o plano mandibular GoGn.

12 SN.PP (°) ângulo formado pela linha SN e o plano palatino. Indica a inclinação da porção basal maxilar

13 NS.Gn(°) eixo Y de crescimento formado pelas linhas SN e SGn.

14 AFA (mm) distância entre os pontos N e Me

15 AFP (mm) distância entre os pontos S e Go

16 AFAI (mm) distância entre os pontos espinha nasal anterior e mentoniano. Indica a altura do terço inferior da face

17 Overbite (mm) distância no sentido vertical da incisal dos incisivos superiores a incisal dos incisivos inferiores

18 FMA (°) Ângulo formado pelo plano de Frankfur e plano mandibular

Mensuração das grandezas lineares e angulares tegumentares(Figura 12 APÊNDICE B)

Relacionadas ao lábio superior

19 Pog’Sn-Ls Distância linear entre a Linha de Burstone e o ponto anterior do lábio superior.

20 H-Pm Distância linear entre a Linha H e ponto mais proeminente do nariz.

Relacionadas ao lábio inferior

21 Pog’Sn-Li Distância linear entre a Linha de Burstone e o ponto mais anterior do lábio inferior.

22 H-Li Distância linear entre a Linha H e o ponto mais anterior do lábio inferior.

40

Convexidade Facial

23 H.NB Ângulo formado pela intersecção da linha H com a linha NB.

24 Cm.Sn.Ls Ângulo nasolabial

A seguir na Figura 13 à esquerda, pode-se visualizar todas as grandezas

esqueléticas e a direita todas as grandezas tegumentares.

Figura 13: Grandezas esqueléticas e tegumentares respectivamente

Fonte: do autor

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Erro do Método

No intuito de confirmar a calibração do examinador e garantir a

reprodutibilidade dos pontos cefalométricos e, por conseqüência, das variáveis

cefalométricas, foi realizada a avaliação do erro metodológico intra-examinador.

Foram selecionadas aleatoriamente 30% do total de radiografias utilizadas na

amostra, que foram traçadas novamente, 30 dias após a primeira avaliação. O erro

casual foi calculado pela fórmula de Dahlberg e o erro sistemático pelo teste t, com

nível de significância de 5% (p <0,05).

41

Teste de Normalidade

O teste Kolmogorov-Smirnov foi aplicado em todas as variáveis estudadas

para testar se havia distribuição normal.

Comparação entre os grupos

O teste t foi utilizado para comparar os grupos individualmente em T1 e T2.

Para verificar se existe diferença estatisticamente significante entre as

medidas cefalométricas iniciais, finais e as alterações (T2-T1)entre os quatro grupos

foi utilizado a análise de variância (ANOVA).

Todas as análises estatísticas foram realizadas pelo programa Statistica

(Statistica 7.0, Statistical Software for Windows Version 7.0) com p <0,05.

RESULTADOS

Após a realização do teste de Kolmogorov-Smirnov constatou-se uma

distribuição normal das variáveis estudadas.

Com o intuito de facilitar a compreensão no processo de determinação da

amostra, o organograma abaixo (Figura 14), ilustra todas as etapas realizadas

durante 1 ano.

42

Figura 14: Determinação da amostra final

Fonte: do autor

Erro do Método A Tabela 2 apresenta os resultados dos erros sistemáticos e casuais por meio

de aplicação do teste “t” pareado e da fórmula de Dahlberg. Dentre as 22 variáveis

estudadas, as variáveis: SNA, SNB, Co-Go, SN.GoGn, NS.Gn, AFP, Cm.Sn.Ls

apresentaram erro sistemático. O erro casual (Dahlberg) variou de 0,22 (Pog’Sn-Ls)

à 1,24 mm (Co-A) e de 0,52o(SNB) para 1,65o (Cm. Sn. Ls).

43

Tabela 2: Erro do método; Erro Casual e Erro Sistemático

* Significante para p<0,05 Fonte: do autor

Compatibilidade dos grupos

Quanto à proporção dos gêneros, idade inicial, idade final, overbite inicial e final

A Tabela 3 apresenta o resultado do teste Qui-Quadrado (x2) para avaliar a

compatibilidade dos grupos quanto à proporção dos gêneros. Assim como, os

resultados do ANOVA para a compatibilidade dos quatro grupos quanto às idades

inicial, final, overbite inicial e FMA.

Grandeza Cefalométrica

1ª medição

MÉDIA DP

2ª medição

MÉDIA DP

Diferença mm ou graus

Erro Casual

(Dahlberg)

Erro Sistemáti

co (p)

MAXILARES

SNA (°) 83,41 3,47 83,98 3,54 0,57 0,75 0,005* Co-A (mm) 74,86 4,15 75,11 3,77 0,24 1,24 0,499

MANDIBULARES

SNB (°) 78,80 4,12 79,18 3,98 0,38 0,52 0,006* Ar-Go(mm) 36,68 3,16 36,96 3,32 0,28 1,06 0,367 Ar.GoMe(

o) 130,86 5,94 131,29 6,00 0,43 0,90 0,092

Co-Gn (mm) 98,07 5,06 98,44 4,86 0,37 1,20 0,280 Go-Gn(mm) 68,79 4,88 68,50 5,10 -0,29 1,08 0,357 Co-Go (mm) 47,34 3,59 47,96 3,49 0,62 1,09 0,043*

MAXILO-MANDIBULAR

ANB(o) 4,60 2,14 4,80 1,99 0,20 0,53 0,187

VERTICAIS

SN.GoGn (°) 35,29 6,20 34,39 5,98 -0,90 0,97 0,000* SN.PP (°) -1,55 2,98 -1,78 2,76 -0,22 0,69 0,259 NS.Gn(°) 68,52 4,39 68,19 4,22 -0,33 0,50 0,017* AFA (mm) 102,15 4,81 101,83 5,03 -0,32 0,77 0,142 AFP (mm) 63,09 4,04 63,70 3,94 0,61 0,97 0,023* AFAI (mm) 59,86 4,20 59,63 4,21 -0,23 0,49 0,102 Overbite (mm) -0,63 2,48 -0,58 2,32 0,05 0,34 0,623

TEGUMENTAR

Pog’Sn-Ls (mm) 6,51 1,85 6,61 1,77 0,98 0,22 0,102 H-Pm (mm) -2,23 3,59 -2,21 3,50 0,99 0,39 0,862 Pog’Sn-Li (mm) 5,77 2,39 5,74 2,31 0,99 0,25 0,664 H-Li (mm) 2,52 1,90 2,42 1,75 0,97 0,29 0,227 H.NB (°) 16,62 4,58 16,56 4,67 0,98 0,57 0,720 Cm.Sn.Ls (°) 103,91 9,21 102,86 9,38 0,97 1,65 0,022*

44

Tabela 3: Compatibilidade dos grupos quanto proporção dos gêneros (Qui-Quadrado), idade inicial e final, overbite inicial e característica cefalométrica (ANOVA) nos grupos avaliados.

Grupo 1

N=22 Grupo 2

N=17 Grupo 3

N=24 Grupo 4

N=18 X

2

Gênero

Feminino 13(59,1%) 13(76,5%) 18(75%) 8(44,4%) 0, 1306

Masculino 9(40,9%) 4(23,5%) 6(25%) 10(55,6%)

Média DP Média DP Média DP Média DP p

Idade média inicial 8,50 0,68 8,43 1,06 8,42 0,87 8,36 0,80 0,964

Idade média final 9,57 0,68 9,53 1,06 9,47 0,89 9,45 0,81 0,971 Overbite inicial -4,03 1,89 -3,88 2,01 -3,31 1,52 -3,66 1,80 0,560

FMA 28,30 3,99 28,85 5,22 28,92 4,91 29,81 4,08 0,779

Fonte: do autor

Características Cefalométricas Iniciais e Finais dos Grupos1, 2, 3 e 4

Nas tabelas 4, 5, 6, 7 observa-se os resultados do teste t pareado na

comparação intra grupo após 1 ano da fase inicial para determinação das diferenças

ocorridas quanto aos valores cefalométricos.

No grupo esporão (G1) foi possível observar que os ângulos SNA e ANB

diminuíram estatisticamente durante 1 ano. Houve correção do overbite e um

aumento da altura facial posterior (Tabela 4).

No grupo mentoneira (G2) foi possível observar que o ângulo Ar. Go.Me e

ANB diminuíram estatisticamente durante 1 ano. Houve correção do overbite e um

aumento da altura facial anterior e posterior (Tabela 5).

Para o grupo grade fixa (G3) também houve correção do overbite. Além disso,

foi possível observar uma diminuição dos ângulos SNA, ANB e H.Li e um aumento

das variáveis Co-Gn, Co-Go, AFA, AFP e AFAI (Tabela 6).

No grupo grade removível (G4) durante um ano foi possível observar aumento

do Co-Gn, AFA e AFP, diminuição do ANB e correção do overbite (Tabela 7).

45

Tabela 4: Resultados do teste t pareado e média das variáveis estudadas no período de tratamento (T1 inicial e T2 final) para o grupoesporão (G1)

GRANDEZA CEFALOMÉTRICA T1 T2 P

MÉDIA DP MÉDIA DP

MAXILARES

SNA (°) 82,48 4,26 81,84 4,47 0,006* CO-A (mm) 75,79 3,61 75,43 3,59 0,401

MANDIBULARES

SNB (°) 78,01 3,39 78,20 3,82 0,447 Ar-Go(mm) 35,42 3,31 35,70 3,27 0,547 A.Go.Me(

O) 131,62 5,37 131,10 5,49 0,351

Co-Gn (mm) 98,46 4,12 98,96 3,91 0,292 Go-Gn(mm): 69,43 3,60 70,02 4,28 0,213 Co-Go (mm): 46,71 3,34 47,12 3,22 0,445

MAXILO-MANDIBULAR

ANB(°) 4,46 1,60 3,64 1,70 0,000* VERTICAIS

SN.GoGn (°) 35,54 4,33 35,01 4,45 0,110 SN.PP (°) -1,01 2,10 -1,48 2,49 0,345 NS.Gn(°) 68,54 3,45 68,47 3,80 0,777 AFA (mm) 100,75 4,76 101,50 5,44 0,087 AFP (mm) 60,51 3,27 61,63 3,38 0,001* AFAI (mm) 59,15 3,53 58,76 3,84 0,138 OVERBITE (mm) -4,03 1,89 -0,94 2,48 0,000*

FMA 28,30 3,99 28,14 4,30 0,570 TEGUMENTARES

Pog’Sn-Ls (mm) 6,12 1,72 6,40 1,63 0,125 H-Pm (mm) -1,84 2,90 -2,14 2,88 0,425 Pog’Sn-Li (mm) 5,24 2,09 5,35 1,86 0,554 H-Li (mm) 2,24 1,75 2,01 1,45 0,338 H.NB (°) 15,99 3,45 16,54 4,15 0,230 Cm.Sn.Ls (°) 104,80 8,17 104,39 8,41 0,655


46

Tabela 5: Resultados do teste t pareado e média das variáveis estudadas no período de tratamento (T1 inicial e T2 final) para o grupo mentoneira (G2)

.


MÉDIA DP MÉDIA DP

MAXILARES

SNA (°) 84,08 2,85 83,51 3,45 0,075

Co-A (mm) 75,51 3,61 75,13 2,68 0,445

MANDIBULARES

SNB (°) 78,98 3,04 78,98 3,43 1,000

Ar-Go(mm) 36,23 3,18 36,93 3,64 0,134

Ar.Go.Me(O) 133,01 3,84 131,54 3,25 0,001*

Co-Gn (mm) 98,59 4,60 98,83 3,82 0,708

Go-Gn(mm): 68,69 3,50 69,52 3,49 0,138

Co-Go (mm): 46,86 3,28 47,25 3,25 0,598

MAXILO-MANDIBULAR

ANB(°) 5,11 1,90 4,52 2,08 0,014*

VERTICAIS

SN.GoGn (°) 36,21 4,45 35,74 4,80 0,200

SN.PP (°) -0,94 2,81 -0,67 2,61 0,447

NS.Gn(°) 68,22 3,24 68,51 3,41 0,163

AFA (mm) 100,35 3,18 101,97 4,16 0,005*

AFP (mm) 59,79 3,52 61,48 4,15 0,002*

AFAI (mm) 59,46 2,93 59,79 2,90 0,308

OVERBITE (mm) -3,88 2,01 -1,62 2,48 0,000*

FMA 28,85 5,22 28,96 3,93 0,884

TEGUMENTARES

Pog’Sn-Ls (mm) 6,44 1,60 6,36 1,56 0,679

H-Pm (mm) -2,18 2,51 -1,88 2,31 0,398

Pog’Sn-Li (mm) 6,13 1,86 6,03 1,66 0,758

H-Li (mm) 2,81 1,36 2,59 1,26 0,516

H.NB (°) 16,76 3,36 16,89 3,80 0,708

Cm.Sn.Ls(°) 103,65 7,95 103,94 9,38 0,759


47

Tabela 6: Resultados do teste t pareado e média das variáveis estudadas no período de tratamento (T1 inicial e T2 final) para o grupo grade fixa (G3)


MÉDIA DP MÉDIA DP MAXILARES

SNA (°) 82,94 3,62 82,30 3,69 0,023* Co-A (mm) 73,98 3,70 74,73 4,21 0,172

MANDIBULARES

SNB (°) 77,67 3,29 77,66 3,42 0,974 Ar-Go(mm) 35,74 3,39 36,53 3,78 0,068 Ar.GoMe(°) 132,06 5,67 131,87 5,75 0,675 Co-Gn (mm) 95,64 4,79 97,55 5,73 0,004* Go-Gn(mm): 66,86 3,72 67,68 4,24 0,072 Co-Go (mm): 45,65 3,65 47,23 4,42 0,016*

MAXILO-MANDIBULAR

ANB(°) 5,25 1,76 4,63 2,16 0,006* VERTICAIS

SN.GoGn (°) 36,00 5,75 36,09 5,93 0,808 SN.PP (°) -1,13 2,78 -1,32 3,20 0,665 NS.Gn(°) 68,90 3,82 69,36 3,97 0,085 AFA (mm) 99,88 5,64 102,17 6,23 0,000* AFP (mm) 60,25 4,97 62,38 5,28 0,000* AFAI (mm) 59,11 4,10 60,15 4,75 0,001* OVERBITE (mm) -3,31 1,52 0,29 1,85 0,000* FMA 28,92 4,91 28,78 5,18 0,851

TEGUMENTARES

Pog’Sn-Ls (mm) 6,91 1,90 6,78 1,69 0,549 H-Pm (mm) -3,22 3,49 -2,74 3,72 0,265 Pog’Sn-Li (mm) 5,74 2,45 5,24 2,27 0,111 H-Li (mm) 2,38 1,89 1,77 1,66 0,025* H.NB (°) 16,97 4,07 16,88 4,57 0,841 Cm.Sn.Ls (°) 102,83 8,22 103,38 6,22 0,647


48

Tabela 7: Resultados do teste t pareado e média das variáveis estudadas no período de tratamento (T1 inicial e T2 final) para o grupo grade removível (G4).


MÉDIA DP MÉDIA DP MAXILARES

SNA (°) 82,71 3,69 81,94 3,98 0,068 Co-A (mm) 75,91 2,92 76,11 3,33 0,693

MANDIBULARES

SNB (°) 76,89 3,18 76,90 3,54 0,988 Ar-Go(mm) 34,80 3,22 35,78 2,87 0,084 Ar.GoMe(

O) 132,82 4,18 132,43 3,80 0,199

Co-Gn (mm) 96,82 4,63 98,24 5,43 0,010* Go-Gn(mm): 67,77 4,09 68,81 3,92 0,039 Co-Go (mm): 45,82 3,42 46,61 4,09 0,217

MAXILO-MANDIBULAR

ANB(°) 5,82 2,02 5,04 2,25 0,004* VERTICAIS

SN.GoGn (°) 36,42 3,99 36,54 4,79 0,849 SN.PP (°) -1,16 2,81 -0,36 2,26 0,114 NS.Gn(°) 69,15 2,92 69,82 3,49 0,148 AFA (mm) 100,76 4,76 103,28 5,18 0,000* AFP (mm) 59,91 4,07 62,30 4,25 0,000* AFAI (mm) 60,09 3,90 60,49 3,86 0,188 OVERBITE (mm) -3,66 1,80 -0,34 2,41 0,000* FMA 29,81 4,08 30,39 4,01 0,164

TEGUMENTARES

Pog’Sn-Ls (mm) 6,51 1,29 6,21 1,67 0,248 H-Pm (mm) -2,64 2,99 -1,64 3,75 0,065 Pog’Sn-Li (mm) 5,58 1,89 5,35 2,55 0,512 H-Li (mm) 2,23 1,61 2,19 2,16 0,879 H.NB (°) 16,82 4,20 16,24 4,97 0,314 Cm.Sn.Ls (°) 106,16 8,77 106,83 7,79 0,555


Características Cefalométricas Iniciais

Com o objetivo de verificar o grau de similaridade entre os grupos, no que diz

respeito às características cefalométricas iniciais, realizou-se a comparação por

meio do teste ANOVA, e como se pode observar na tabela 8, não houve diferença

significativa em nenhuma variável, demonstrando o alto grau de similaridade da

amostra em todos os grupos inicialmente.

49

Tabela 8: Comparação das características iniciais (T1) dos grupos (ANOVA).

GRANDEZA CEFALOMÉT

RICA

GRUPO 1

GRUPO 2 GRUPO 3

GRUPO 4

P

MÉDIA DP MÉDIA DP MÉDIA DP MÉDIA DP MAXILARES

SNA (°) 82,48 4,26 84,08 2,85 82,94 3,62 82,71 3,69 0,570 Co-A (mm) 75,79 3,61 75,51 3,61 73,98 3,70 75,91 2,92 0,231

MANDIBULARES

SNB (°) 78,01 3,39 78,98 3,04 77,67 3,29 76,89 3,18 0,296 Ar-Go(mm) 35,42 3,31 36,23 3,18 35,74 3,39 34,80 3,22 0,621 Ar.GoMe(°) 131,62 5,37 133,01 3,84 132,06 5,67 132,82 4,18 0,794 Co-Gn (mm) 98,46 4,12 98,59 4,60 95,64 4,79 96,82 4,63 0,110 Go-Gn(mm): 69,43 3,60 68,69 3,50 66,86 3,72 67,77 4,09 0,122 Co-Go (mm): 46,71 3,34 46,86 3,28 45,65 3,65 45,82 3,42 0,585

MAXILO-MANDIBULAR

ANB(°) 4,46 1,60 5,11 1,90 5,25 1,76 5,82 2,02 0,133 VERTICAIS

SN.GoGn (°) 35,54 4,33 36,21 4,45 36,00 5,75 36,42 3,99 0,944 SN.PP (°) -1,01 2,10 -0,94 2,81 -1,13 2,78 -1,16 2,81 0,993 NS.Gn(°) 68,54 3,45 68,22 3,24 68,90 3,82 69,15 2,92 0.855 AFA (mm) 100,75 4,76 100,35 3,18 99,88 5,64 100,76 4,76 0,918 AFP (mm) 60,51 3,27 59,79 3,52 60,25 4,97 59,91 4,07 0,945 AFAI (mm) 59,15 3,53 59,46 2,93 59,11 4,10 60,09 3,90 0,827 OVERBITE (mm)

-4,03 1,89 -3,88 2,01 -3,31 1,52 -3,66 1,80 0,560

FMA 28.30 3,99 28,85 5,22 28,92 4,91 29,81 4,08 0,779 TEGUMENTARES

Pog’Sn-Ls (mm)

6,12 1,72 6,44 1,60 6,91 1,90 6,51 1,29 0,460

H-Pm (mm) -1,84 2,90 -2,18 2,51 -3,22 3,49 -2,64 2,99 0,461 Pog’Sn-Li (mm)

5,24 2,09 6,13 1,86 5,74 2,45 5,58 1,89 0,627

H-Li (mm) 2,24 1,75 2,81 1,36 2,38 1,89 2,23 1,61 0,704 H.NB (°) 15,99 3,45 16,76 3,36 16,97 4,07 16,82 4,20 0,831 Cm.Sn.Ls (°) 104,80 8,17 103,65 7,95 102,83 8,22 106,16 8,77 0,606

Fonte: do autor

Características cefalométricas finais

Para avaliação dos resultados obtidos após 1 ano de tratamento, as variáveis

cefalométricas foram comparadas através do teste ANOVA. Não houve nenhuma

diferença significativa nos resultados finais quando comparados os quatro grupos

(Tabela 9).

50

Tabela 9: Comparação das características finais (T2) dos grupos (ANOVA).

GRANDEZA CEFALOMÉ

TRICA

GRUPO1

GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 P


SNA (°) 81,84 4,47 83,51 3,45 82,30 3,69 81,94 3,98 0,565 Co-A (mm) 75,43 3,59 75,13 2,68 74,73 4,21 76,11 3,33 0,660

MANDIBULARES

SNB (°) 78,20 3,82 78,98 3,43 77,66 3,42 76,90 3,54 0,361 Ar-Go(mm) 35,70 3,27 36,93 3,64 36,53 3,78 35,78 2,87 0,634 Ar.Go.Me(

O) 131,10 5,49 131,54 3,25 131,87 5,75 132,43 3,80 0,853

Co-Gn (mm) 98,96 3,91 98,83 3,82 97,55 5,73 98,24 5,43 0,761 Go-Gn(mm): 70,02 4,28 69,52 3,49 67,68 4,24 68,81 3,92 0,241 Co-Go (mm): 47,12 3,22 47,25 3,25 47,23 4,42 46,61 4,09 0,950

MAXILO-MANDIBULAR

ANB(°) 3,64 1,70 4,52 2,08 4,63 2,16 5,04 2,25 0,171 VERTICAIS

SN.GoGn (°) 35,01 4,45 35,74 4,80 36,09 5,93 36,54 4,79 0,803 SN.PP (°) -1,48 2,49 -0,67 2,61 -1,32 3,20 -0,36 2,26 0,518 NS.Gn(°) 68,47 3,80 68,51 3,41 69,36 3,97 69,82 3,49 0,605 AFA (mm) 101,50 5,44 101,97 4,16 102,17 6,23 103,28 5,18 0,772 AFP (mm) 61,63 3,38 61,48 4,15 62,38 5,28 62,30 4,25 0,882 AFAI (mm) 58,76 3,84 59,79 2,90 60,15 4,75 60,49 3,86 0,529 OVERBITE (mm)

-0,94 2,48 -1,62 2,48 0,29 1,85 -0,34 2,41 0,060

FMA 28,14 4,30 28,96 3,93 28,78 5,18 30,39 4,01 0,454 TEGUMENTARES

Pog’Sn-Ls (mm)

6,40 1,63 6,36 1,56 6,78 1,69 6,21 1,67 0,699

H-Pm (mm) -2,14 2,88 -1,88 2,31 -2,74 3,72 -1,64 3,75 0,722 Pog’Sn-Li (mm)

5,35 1,86 6,03 1,66 5,24 2,27 5,35 2,55 0,665

H-Li (mm) 2,01 1,45 2,59 1,26 1,77 1,66 2,19 2,16 0,469 H.NB (°) 16,54 4,15 16,89 3,80 16,88 4,57 16,24 4,97 0,962

Cm.Sn.Ls (°) 104,39 8,41 103,94 9,38 103,38 6,22 106,83 7,79 0,550

Fonte: do autor

51

Comparação intergrupos das alterações pelo teste ANOVA e pós teste de Tukey

Na tabela 10apresenta-se as alterações dos quatro grupos estudados, quanto

aos seus valores cefalométricos após 1 ano da fase inicial, por meio do teste

ANOVA e pós teste de Tukey. Foi possível observar diferença estatisticamente

significante na altura facial anterior (AFA) e altura facial ântero-inferior (AFAI). Na

AFA a maior alteração foi encontrada no G4 em relação ao G1 e para a AFAI o

grupo G3 apresentou maior alteração que o grupo G1.

Tabela 10: Comparação das alterações (T2-T1) entre os grupos pelo teste ANOVA e pós-teste de Tukey.

GRANDEZA CEFALOMÉTR

ICA

GRUPO 1

GRUPO 2

GRUPO 3

GRUPO 4

P


SNA (°) -0,64 0,98 -0,57 1,24 -0,64 1,28 -0,77 1,67 0,975 Co-A (mm) -0,35 1,94 -0,38 2,01 0,75 2,61 0,21 2,17 0,290

MANDIBULARES

SNB (°) 0,18 1,10 -0,00 0,83 -0,01 1,26 0,01 1,57 0,947 Ar-Go(mm) 0,28 2,16 0,70 1,83 0,79 2,02 0,98 2,27 0,740 Ar.Go.Me(

O) -0,51 2,53 -1,47 1,55 -0,19 2,21 -0,39 1,25 0,231

Co-Gn (mm) 0,50 2,17 0,24 2,55 1,92 2,97 1,43 2,10 0,113 Go-Gn(mm): 0,59 2,16 0,83 2,19 0,82 2,13 1,04 1,97 0,930 Co-Go (mm): 0,41 2,47 0,39 2,98 1,58 2,97 0,78 2,59 0,442

MAXILO-MANDIBULAR

ANB(°) -0,82 0,84 -0,59 0,88 -0,62 1,02 -0,78 0,99 0,828 VERTICAIS

SN.Go.Gn (°) -0,53 1,49 -0,48 1,47 0,09 1,82 0,12 2,55 0,541 SN.PP (°) -0,46 2,25 0,26 1,40 -0,18 2,05 0,81 2,05 0,215 NS.GN(°) -0,07 1,19 0,29 0,81 0,47 1,27 0,67 1,88 0,335 AFA (mm) 0,75

a 1,97 1,62

a,b 2,05 2,29

a,b 2,08 2,52

b 2,07 0,029*

AFP (mm) 1,12 1,41 1,68 1,87 2,13 1,57 2,39 1,39 0,054 AFAI (mm) -0,39

a 1,18 0,31ª

,b 1,22 1,04

b 1,35 0,40ª

,b 1,24 0,003*

OVERBITE (mm)

3,09 1,74

2,26 1,85 3,60 1,83 3,32 2,06 0,150

FMA -0,16 1,29 0,11 3,10 -0,13 3,44 0,58 1,70 0,791 TEGUMENTARES

Pog’Sn-Ls (mm)

0,27 0,80 -0,07 0,69 -0,13 1,07 -0,31 1,08 0,254

H-Pm (mm) -0,30 1,70 0,30 1,42 0,48 2,05 0,99 2,14 0,188 Pog’Sn-Li (mm)

0,11 0,89 -0,10 1,32 -0,50 1,48 -0,23 1,44 0,451

H-Li (mm) -0,23 1,09 -0,22 1,35 -0,61 1,24 -0,04 1,07 0,455 H.NB (°) 0,55 2,09 0,14 1,46 -0,09 2,22 -0,58 2,38 0,391 Cm.Sn.Ls (°) -0,41 4,23 0,29 3,81 0,55 5,85 0,67 4,69 0,885

* Significante para p<0,05 Letras diferentes apresentam diferença estatística Fonte: do autor

52

DISCUSSÃO

Consideração da Amostra

Para coleta da amostra deste estudo clínico, prospectivo e randomizado,

obteve-se a autorização da Secretaria de Educação do Município de Londrina e

foram observadas 4563 crianças das escolas municipais de Londrina onde foram

pré-selecionadas 125, o que representou uma prevalência de 2,74%. Valor

semelhante aos encontrados por Torres et al (3,09%)6,7 e Cassis et al (2,02%)4, que

também adotaram aos critérios rigorosos de inclusão utilizados nestes estudos:

mordida aberta anterior maior que 1mm, leucodermas, período intertransitório da

dentadura mista, com idade entre 7 e 9 anos, molares permanentes em oclusão e

relação molar de Classe I de Angle, sem outra má oclusão associada, ausência de

agenesias, extranumerários e ausência de apinhamento de moderado a severo e

com saúde bucal. E divergindo da prevalência encontrada por Worms et al e Cozza

et al2,14 de aproximadamente 17% na dentadura mista, pois estes não levaram em

consideração os critérios de seleção citados acima.

O tamanho da amostra de cada grupo foi calculado com um nível de

significância alfa de 0,05 e beta de 0,2 para atingir um poder de 80% detectando

uma diferença média de 2,1 mm entre os grupos, com um desvio padrão de

1,69mm4. Constatando-se a necessidade de 16 pacientes por grupo. Em virtude das

possíveis desistências a amostra inicial foi constituída de 25 por grupo.

Muitos pacientes faltaram à consulta inicial, onde a avaliação mais apurada foi

realizada, com utilização do espaço clínico (clínica odontológica da Universidade

Norte do Paraná). Também, neste momento as crianças que necessitavam de

tratamento odontológico prévio como profilaxia ou restaurações, foram

encaminhadas, e os pacientes que compareceram a avaliação clínica, mas não

preenchiam os critérios de inclusão, foram encaminhadas para o tratamento da má

oclusão. Ao fim, o estudo foi iniciado com número total de 99 pacientes que após a

realização das documentações, foram alocados de forma randomizada em 4 grupos,

esporão, mentoneira, grade fixa e grade removível, por um avaliador externo ao

estudo, segundo a terapêutica empregada. Os grupos foram comparados

estatisticamente a fim de verificar a homogeneidade para fatores como: idade,

trespasse vertical (overbite), padrão esquelético e gênero (Tabela 1).

53

Mesmo com o término da avaliação para esta pesquisa após as avaliações

continuou-se o tratamento de todas as crianças que não alcançaram o fechamento

da mordida; trespasse positivo de pelo menos 1mm. No entanto, o período de

avaliação das alterações das abordagens foi de 1 ano, imediatamente após a

primeira tomada radiográfica. O período de 1 ano está de acordo com algumas

pesquisas já realizadas 4,6,7,15, mas adverte-se que a total correção depende de

diversos fatores, entre eles a gravidade da má oclusão e o grau de colaboração do

paciente.Infelizmente, por motivos particulares, algumas desistiram do tratamento,

sendo excluídas da amostra. Desta forma, chegou-se ao fim de 1 ano com um total

de 81 crianças.

Todos os pacientes foram selecionados e tratados pela mesma pesquisadora

e pode-se considerar este trabalho como um estudo clínico prospectivo e

randomizado segundo CONSORT 201216, o que denota maior confiabilidade aos

resultados.

Metodologia

Material

Na análise de estudos anteriores, observa-se que os casos de mordida aberta

anterior apresentam tanto um componente dentário quanto esquelético em sua

origem17,18.

Vários autores demonstram a eficácia de diferentes aparelhos que bloqueiam

a interposição lingual e auxiliam na remoção do hábito deletério no tratamento da

mordida aberta anterior8,9,10, fatores imprescindíveis para a correção desta má

oclusão, pois permitem o desenvolvimento normal da porção anterior.

Dentre tantos aparelhos, as grades destacam-se dentre os dispositivos

disponíveis para o tratamento da mordida aberta, e podem ser fixas ou removíveis19,

pois são utilizadas com grande frequência7,15. Preconiza-se a utilização destes

dispositivos de forma passiva, com uma abordagem não punitiva, baseando-se na

remoção do hábito, para correção da má oclusão 20.

A utilização da grade palatina fixa tende a não depender da cooperação do

paciente na utilização do aparelho o que favorece a eficiência do tratamento. Mas,

além disso, há algumas diferenças no que diz respeito à forma de atuação da grade

removível e fixa. A grade palatina removível apresenta o arco vestibular que exerce

54

pressão no sentido lingual dos incisivos superiores há também o acrílico por palatino

que pode ser desgastado para favorecer a verticalização destes dentes. A grade fixa

é utilizada de forma contínua, não sendo removida para alimentação nem higiene ou

prática de esportes7. Mas como desvantagem ocupa muito espaço na boca,

atrapalhando as funções normais do indivíduo 21.

Constantemente busca-se agregar às necessidades clínicas o tratamento

adequado e os dispositivos existentes. Visando o aprimoramento dos esporões já

existentes, Nogueira et al desenvolveram um novo dispositivo 13; o qual apresenta

algumas vantagens como: pequeno tamanho, aproximadamente 3mm, permitindo

maior liberdade da língua, não limitando excessivamente o espaço oral para

realização de suas funções, corroborando com Moyers21 que enfatiza que

dispositivos maiores impedem a língua de realizar suas funções corretamente.

Também apresentam baixo custo, é fixado aos dentes não dependendo tanto da

colaboração do paciente, é bastante estético, pois é fixado na face lingual dos

incisivos, não necessita de moldagens e etapa laboratorial e é de fácil instalação13.

Porém, apresenta desvantagens como: possibilidade de aspiração quando descola

da face lingual dos incisivos4 e desconforto ao paciente por possuir hastes afiladas.

A alteração na postura da língua devido ao uso deste dispositivo é relatada por

alguns estudos13,15,22,23.

Kuhn24 em seu estudo em 1968, afirmou que nos casos em que a etiologia da

mordida aberta não está bem definida, o tratamento deve, normalmente, ser

conduzido para que se controle o crescimento vertical do indivíduo. Por isso muitos

estudos consideraram importante o uso da mentoneira8,10,25,26. Considerando o

estudo de Iscan et al em 200225 onde obtiveram resultados positivos no uso

exclusivo da mentoneira para pacientes com mordida aberta anterior que

apresentavam ângulo aumentado, e levando em consideração trabalhos que

utilizaram a mentoneira juntamente com outros dispositivos4,6,9 optou-se neste

estudo por um grupo utilizando unicamente a mentoneira, para que em uma amostra

com características semelhantes, fosse possível comparar o resultado de cada

dispositivo em 1 ano.

55

Métodos

O método de estudo consistiu de duas telerradiografias digitaisem norma

lateral, sendo uma realizada antes do início do tratamento (T1) e outra realizada logo

após 1 ano de tratamento (T2) totalizando 162 telerradiografias. A análise das

alterações cefalométricas é um método comumente utilizado na literatura para

visualização das alteraçõese resultados do tratamento3,7,25,27,28.

As telerradiografias (T1 e T2) foram inseridas no programa Dolphin Imaging

Systems 11.7 (Chatsworth, California, EUA) e traçadas por um único examinador

(F.D.A.U.). Os pontos demarcados foram conferidos por um segundo examinador

(P.H.R) e, em caso de divergência, o exame era conferido novamente com relação

aos pontos e estruturas demarcados, até que houvesse concordância de ambos

examinadores. Destaca-se, ainda, que durante a realização dos traçados os

examinadores não sabiam a qual grupo o paciente pertencia, uma vez que para a

documentação final todos os dispositivos foram removidos, o que permitiu configurar

um estudo cego.

Erro do Método

O estudo radiográfico cefalométrico apresenta-se como um

inestimávelrecurso para o diagnóstico, planejamento e acompanhamento

ortodôntico. Por meio das sobreposições cefalométricas, é possível estudar e

predizer o crescimento e as alterações que ocorrem durante e após o tratamento

ortodôntico29.

No entanto, para a utilização das radiografias em pesquisas científicas, torna-

se necessária a determinação do erro proveniente da demarcação digital dos pontos

cefalométricos, tornando a pesquisa confiável. Dessa forma Houston 30 indica que as

medições sejam realizadas duas vezes, mas quando isso não for possível ele

recomenda que se faça a medição por uma segunda vez em casos selecionados da

amostra de forma randomizada 31.

A metodologia necessita ser suficientemente precisa para permitir sua

reprodução. Quando esta precisão se encontra, por algum motivo, comprometida,

surgem os erros que podem ser de natureza sistemática ou casual30.

56

Para verificar a calibração do examinador, 30 dias após a primeira avaliação

foram repetidas as medidas de 25 pacientes selecionados aleatoriamente.

Das 23 medidas avaliadas, apenas 7 variáveis (SNA, SNB, Co-Gn, SN.

GoGn, NS. Gn, AFP, Cm. Sn. Ls) apresentaram erro sistemático,porém a diferença

média entre a primeira e a segunda medição apresenta um valor de pequena

importância clínica. O erro casual apresentou valores entre 0,22 (Pog’Sn-Ls) a 1,65

(Cm. Sn. Ls).

Para interpretação do erro casual, baseando-se nas pesquisas de Sandler 32,

considerou-se os valores do índice de Dalberg33 acima de 1,5 graus e de 1mm como

erros significantes. Como se pode ver o valor máximo encontrado neste estudo

(1,65o) variou muito pouco do que se preconiza nos índices determinados por

Dalhberg.

A presença de poucos erros sistemáticos significantes e os baixos valores dos

erros casuais evidenciam o elevado grau de precisão e padronização das medições

realizadas neste trabalho, o que imprime confiabilidade aos seus resultados31.

Discussão dos Resultados

Compatibilidade entre os grupos

Gênero

Sabe-se que gêneros diferentes apresentam para mesma idade cronológica,

idades biológicas distintas. Devido as diferenças no ritmo de crescimento,cada

paciente responde diferentemente ao mesmo protocolo de tratamento

ortodôntico34,35.

Nos grupos deste estudo observou-se um número maior de meninas que

meninos com uma prevalência de 64,65% para as meninas e 33,34%, para meninos,

porém sem diferença estatisticamente significante. Devido a homogeneidade quanto

ao sexo em todos os grupos, pode-se afirmar que os resultados não apresentaram

influência deste fator corroborando com os estudos de Pedrin6, Torres7 e Cassis4.

Pelo fato da amostra se encontrar em fase de crescimento era de grande

importância que apresentassem idades homogêneas para que houvesse

confiabilidade nos efeitos produzidos pelo tratamento, o que foi encontrado neste

57

estudo. Os grupos apresentaram idades médias de 8,50 no grupo 1; 8,43 no grupo

2; 8,42 no grupo 3 e 8,36 no grupo 4(Tabela 3).

Comparação intragrupos

Com o intuito de descrever melhor todas as alterações ocorridas em 1 ano de

tratamento, utilizou-se o teste t pareado para observar todas as mudanças ocorridas

dentro de cada grupo (Tabelas 4, 5, 6, 7).

Em relação aos componentes maxilares pode-se observar na tabela 4 e 6 do

grupo 1 e 3 respectivamente, que houve uma diminuição estatisticamente

significante do ângulo SNA. Esta alteração provavelmente ocorreu, pois estes

grupos utilizaram aparelhos fixos, e a interposição da língua foi controlada o que

permitiu a ação dos lábios mudando a posição dos incisivos e provavelmente

alterando a posição do ponto A4.

Já no componente mandibular, o grupo 2 (Tabela 5) apresentou diminuição

significante na variável Ar.Go.Me grandeza que avalia o ângulo goníaco,

demonstrando que neste grupo houve uma diminuição significativa do mesmo,

corroborando com os achados de Cassis et al4,Sankey et al10 e Iscan et al25, no

grupo 3 (Tabela 6) encontrou-se aumento significante nas variáveis Co-Gn indo de

encontro com o trabalho de Cozza et al3 que encontraram um valor maior da variável

no grupo tratado com quadriélice e esporão modificado que no grupo controle e Co-

Go que define altura do ramo mandibular é possivelmente explicado pelo

crescimento. Segundo Martins et al36crianças com desenvolvimento normal,

apresentam uma tendência de aumento destes valores. No grupo 4 (Tabela 7) a

única variável que sofreu alteração significante foi Co-Gn, onde houve um aumento

dos valores, muito provavelmente pelo desenvolvimento normal do crescimento. Na

relação maxilo-mandibular, todos os grupos(Tabelas 4, 5, 6 e 7) apresentaram

diminuição significativa do ângulo ANB que representa o grau de discrepância

anteroposterior entre maxila e mandíbula.

O ajuste sagital entre as bases ósseas ocorre normalmente pelo crescimento

diferencial entre a maxila e mandíbula. Neste período observa-se uma diminuição no

ângulo ANB e uma tendência de melhora na convexidade facial, desde que os

vetores de crescimento estejam em equilíbrio4,36.

58

Nos componentes verticais, houve um aumento significativo da AFP (Altura

facial posterior) em todos os grupos (Tabelas 4, 5, 6 e 7), contribuindo para o giro

anti-horário da mandíbula,um aumento significativos da AFA (Altura facial anterior)

nos grupos 2, 3 e 4 (Tabelas 5, 6 e 7) indo de encontro com os achados de Ishizaka

et al37 em 2001,que também desenvolveram um estudo com indivíduos com mordida

aberta anterior, e concluíram que o padrão facial esquelético destes indivíduos era

mais convexo. Somente no grupo 3 (Tabela 6), encontrou-se um aumento

significativo da AFAI (Altura facial ântero-inferior) o que pode estar relacionadoao

aumento da variável Co-Go. Quanto ao overbite todos os grupos apresentaram

diminuição significativa (Tabelas 4, 5, 6 e 7), concordando com estudos de Cassis4,

Pedrin et al6, Torres et al7, Cozza et al3, Basciftci e Karaman8, Iscan et al25, Sankey

et al10 e demonstrando que todos os dispositivos foram eficazes na melhora da

mordida aberta anterior.

Por fim, apenas o grupo 3 (Tabela 6) apresentou diminuição significativa da

medida tegumentar H-Li grandeza linear que mede a distância entre a linha H e o

ponto mais anterior do lábio inferior correspondendo ao que Giuntini et

al38encontraram em seus estudos, onde o aparelho fixo proporcionou maior

verticalização dos incisivos, resultando na retrusão dos lábios superiores e inferiores.

Características cefalométricas iniciais dos grupos

Das 23 variáveis avaliadas neste trabalho nenhuma apresentou diferença

estatisticamente significantes entre os grupos inicialmente (Tabela 8) (Figura 15).

59

Figura 15: Superposição dos traçados médios dos 4 grupos tratados a partir da linha

SN.

G 1

G 2

G 3

G 4

Fonte: do autor

Os grupos apresentavam-se semelhantes na fase pré-tratamento após os

critérios rígidos de inclusão. Esses resultados são importantes, pois avaliar o grau de

similaridade da amostra pré-tratamento na tentativa de se obter resultados mais

confiáveis e menos tendenciosos são freqüentemente relatados na literatura8,10,25,37.

Características cefalométricas finais dos grupos

60

Após um ano de tratamento, foi possível observar que independente do grupo

a amostra continuou apresentando uma similaridade nas características esqueléticas

e tegumentares. (Tabela 9) (Figura 16).

Figura 16: Superposição dos traçados médios finais dos 4 grupos a partir da linha

SN.

G 1

G 2

G 3

G 4

Fonte: do autor

61

Comparação das alterações entre os grupos (Tabelas 8, 9, 10)

Os resultados que serão discutidos a seguir, tem o propósito de elucidar as

alterações cefalométricas esqueléticas e tegumentares das 81 crianças tratadas com

4 diferentes dispositivos.

Os diversos efeitos foram divididos em tópicos e serão analisados a seguir:

Componente maxilar;

Componente mandibular;

Relação maxilo-mandibular;

Relação vertical;

Relação tegumentar.

Componente maxilar

Para avaliação das alterações ocorridas no componente maxilar foram

utilizadas duas grandezas: SNA e Co-A. Os resultados obtidos não demonstraram

diferenças estatísticas significantes entre os grupos em T1, T2 e também nas

alterações (T2-T1) como pode ser observado nas Tabelas 8, 9,10.

Houve uma tendência de diminuição do SNA em todos os grupos após 1 ano

de tratamento, porém sem diferença estatisticamente significativamente. Essa

alteração pode ser devido a influência que o ponto A sofre com a alteração da

inclinação dos incisivos, e essa adaptação pode resultar em um novo

posicionamento do ponto A, alterando os valores do SNA. Essa tendência também

foi observada por alguns autores4,6.

Em resumo, os resultados da pesquisa referentes às alterações ocorridas na

maxila mostraram pouca influência destes protocolos sobre o comprimento maxilar e

a sua posição em relação à base do crânio3,4,7,10.

Componente Mandibular

No presente estudo a comparação entre os grupos em relação ao

componente mandibular, não apresentaram diferença estatística em nenhum

momento (T1, T2 e T2-T1). Demonstrando que independente do dispositivo utilizado

o componente mandibular não sofreu influência significativa.

62

Relação Maxilo-mandibular

Como pôde-se observar, nas tabelas 8, 9 e10, não houve alterações

significantes na relação maxilo-mandibular de todos os grupos, apenas uma

tendência a diminuição da variável.

Relações Verticais

Comumente nesta má oclusão observa-se um excesso vertical do terço

inferior da face, uma rotação no sentido horário da mandíbula e uma AFAI

aumentada28, 39. E de acordo com Nanda39 o padrão de crescimento já está

estabelecido em idade precoce, antes mesmo da irrupção dos dentes permanentes.

As médias das alturas faciais que apresentaram diferença significativas entre

os grupos, foi AFA, onde o grupo 1 apresentou um valor significativamente menor

que o grupo 4 e AFAI onde o grupo 1 apresentou um valor significativamente menor

que o grupo 3 (Tabela 10) demonstrando que na média os indivíduos do grupo 1

apresentaram um menor crescimento vertical que os indivíduos do grupo 4 e 3.

Relação Tegumentar

De todas as variáveis tegumentares analisadas, nenhuma apresentou

diferença estatisticamente significante como também foi observado no trabalho de

Torres et al7, que apresentaram alterações dentoalveolares, mas estas alterações

não refletiram em alterações significativas no perfil tegumentar.

.

63

CONCLUSÃO

Na observação dos resultados clínicos obtidos por este estudo, é possível

concluir que as mecânicas apresentadas não apresentaram diferenças significativas

no padrão esquelético e tegumentar das crianças desta amostra.

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64

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66

5 CONCLUSÃO

Na observação dos resultados clínicos obtidos por este estudo, é possível

concluir que as mecânicas apresentadas não apresentaram diferenças significativas

no padrão esquelético e tegumentar das crianças desta amostra.

Apesar de todos os dispositivos terem melhorado o overbite das crianças,

nenhum mostrou-se significativamente mais eficaz que o outro neste período de 1

ano. O que faz com que o clínico possa escolher entre as possibilidades de

tratamento sabendo que encontrará resultados favoráveis, e optando pelo o que

melhor se adéqüe a sua realidade clínica e ao paciente em questão.

67

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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72

APÊNDICES

73

APÊNDICE A

Temo de Consentimento Livre e Esclarecido

Departamento de Ortodontia

Rua Marselha, 183 - Jardim Piza Londrina/PR 86041-140 tel. 33717991

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Senhores Pais,

Por meio desta, vimos justificar e explicar a pesquisa e o tratamento a serem realizados.

Os hábitos bucais inadequados, como o uso prolongado de chupeta, mamadeira e a sucção do dedo,

podem provocar alterações nos arcos dentários e na fala das crianças.

A finalidade deste tratamento será proporcionar um bom relacionamento entre os arcos dentários,

corrigindo a “mordida aberta anterior” presente. Será utilizado um aparelho, com a função de impedir a língua de

se interpor entre os dentes da frente e para auxiliar a criança a não mais utilizar chupeta ou chupar o dedo.

Correta higiene bucal e cuidados com alimentos duros são importantes para a manutenção da saúde

bucal e do aparelho em boas condições.Em caso de falta de colaboração do paciente ou dos pais, no que diz

respeito ao tratamento e ao comparecimento, pode-se interromper o tratamento.

As radiografias são fundamentais para avaliação do tratamento.Qualquer dúvida dos pais ou dos

pacientes, referentes ao tratamento, será esclarecida.

As imagens dos pacientes, referentes ao tratamento, poderão ser utilizadas para publicações em

revistas da área odontológica, livros, teses e outros, assim como para se ministrar aulas.

Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o Sr. (a)

______________________________________________________, portador da cédula de identidade

_________________________, após leitura minuciosa das informações constantes neste TERMO DE

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, devidamente explicada pelos profissionais em seus mínimos

detalhes, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido, não restando quaisquer dúvidas a

respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar

da pesquisa proposta.

Fica claro que o sujeito da pesquisa ou seu representante legal, pode a qualquer momento retirar seu

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta pesquisa e ciente de que todas as

informações prestadas tornaram-se confidenciais e guardadas por força de sigilo profissional (Art. 9o do

Código de Ética Odontológica).

Por estarem de acordo assinam o presente termo.

__________________________________ _______________________________

Assinatura do responsável legal Assinatura do autor(a)

Londrina, _____ de _________________ de 20____.

Telefones para contato: 33717991/ 88020226 (Dra. Flávia)/ 84060200 (Dr. Paulo)

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APÊNDICE B

Imagens dos pontos, planos de referências e medidas lineares e angulares

cefalométricas e tegumentares

Figura 7: Pontos Cefalométricos

Figura 8: Linhas e planos de referências horizontais

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Figura9: Linhas e planos de referência verticais

Figura 10: Linha Pog’Sn de Burstone e Linha H de Holdaway, respectivamente

76

Figura 11: Mensuração das grandezas angulares (esquerda) e lineares (direita).

Figura 12: Mensuração das grandezas tegumentares angulares e lineares

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ANEXOS

78

ANEXO A

Comitê de Ética

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Documents

AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS E … · 2015-05-29 · londrina 2014 flÁvia diane assis urnau avaliaÇÃo das alteraÇÕes esquelÉticas e tegumentares do tratamento