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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
PÓS-GRADUAÇÃO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DAS TÁBUAS ÓSSEAS VESTIBULARES E
LINGUAIS DOS DENTES ANTERIORES INFERIORES
E MOLARES SUPERIORES APÓS O TRATAMENTO COM
OS APARELHOS FUNCIONAIS FIXOS FORSUS E
TWIN FORCE BITE CORRECTOR
CLEIMAR CARLOS BACH
São Bernardo do Campo
2011
AVALIAÇÃO DAS TÁBUAS ÓSSEAS VESTIBULARES E
LINGUAIS DOS DENTES ANTERIORES INFERIORES
E MOLARES SUPERIORES APÓS O TRATAMENTO COM
OS APARELHOS FUNCIONAIS FIXOS FORSUS E
TWIN FORCE BITE CORRECTOR
CLEIMAR CARLOS BACH
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE em Odontologia, área de concentração Ortodontia.
Orientadora:
Profa. Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro
São Bernardo do Campo
2011
FICHA CATALOGRÁFICA
B122a
Bach, Cleimar Carlos
Avaliação das tábuas ósseas vestibulares e linguais dos dentes
anteriores inferiores e molares superiores após o tratamento com os
aparelhos funcionais fixos forsus e twin force bite corrector / Cleimar
Carlos Bach. 2011.
161 f.
Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Saúde da
Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2011.
Orientação: Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro
1. Má oclusão de Angle Classe II 2. Periodontia 3. Ortodontia
corretiva 4. Tomografia computadorizada de feixe cônico I.Título.
D. Black D4
Dedico este trabalho
À minha querida esposa Edlene Vieira de Souza Bach, eterna
companheira, pelo seu apoio incondicional sempre que me dediquei a
aprimorar meus conhecimentos em Odontologia. Obrigado às minhas filhas,
Camile Souza Bach e Gisele Souza Bach, pelo exemplo de amor filial, pela
dedicação nos estudos... Enfim, vocês tornam essa família ainda mais feliz!
Aos meus pais, Almo Antonio Bach e Terezinha Grolli Bach, que
abdicaram muito em suas vidas para que pudessem educar os filhos com os
princípios cristãos. Para mim, vocês são baluartes de retidão, exemplos de
dedicação, simplicidade e trabalho. . .vocês, sim, são meus heróis!
Agradecimento Especial
Agradeço a DEUS, que nos permite a vida.
A minha irmã Cleiri e ao meu cunhado Gilvan, apoiadores nos meus
primeiros passos na profissão.
Ao Cleiton, que além de irmão é um grande amigo.
Aos meus sogro e sogra, José e Maria, e aos meus cunhados Ednilson
(in memorian), Edlanir, Edlailce e Márcia. Obrigado pela ajuda, especialmente
na educação das meninas, sempre que necessitamos.
À tia Dorilda, com enorme discernimento, pelo apoio, incentivo e
orientações nos momentos de decisão.
Minha eterna gratidão à Profa. Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de
Castro, por sua valiosa orientação durante todas as etapas deste trabalho e
pela doação integral nos ensinamentos transmitidos. Parabéns pelo empenho
exemplar em prol de novos conhecimentos na profissão.
Aos dirigentes do Hospital da Face e da Bioguide, pelas tomografias
gentilmente realizadas e pela cessão para uso dos equipamentos e softwares.
Em especial aos funcionários João, Hayashi, e todos os demais, pelo
excelente atendimento e presteza.
Ao Prof. Dr.Danilo Furquim, pela responsabilidade e condução do
tratamento com o aparelho Forsus Fastigue Resistent Device. Com o apoio
da empresa 3M Unitek, na figura do Elizandro Monteoliva, que acreditou em
seu trabalho e o incentivo à pesquisa, doando todos os aparelhos Forsus
Fastigue Resistence Device.
À empresa Ortho Organizers, Inc-EUA, com apoio da Maria José
Pileggi da Orthoghia-São Paulo-BR, pelo incentivo e confiança depositada na
orientadora do presente trabalho, doando todo material necessário para o
tratamento do grupo experimental Twin Force Bite Corrector. A Profa. Dra.
Renata Castro, pelo desfio do tema escolhido, por seus conhecimentos e
capacitação a pesquisa.
Ao Prof. Djalmyr Brandão Junior e a minha orientadora, pela
organização e apoio para finalizar a amostra com o aparelho Forsus.
Ao Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, Coordenador do Programa de
Pós-Graduação em Ortodontia, por sua dedicação e competência na
condução deste curso.
Aos professores doutores André L. R. de Miranda, Carla P. H. R. de
Miranda, Edna M. B. Perrotti, Eduardo K. Sannomiya, Fernanda Angelieri,
Fernando C. Torres e Luiz R. Paranhos. Muito obrigado pelos ensinamentos
transmitidos.
Muito especialmente, agradeço à Profa. Dra. Maria Fernanda Martins-
Ortiz, componente da banca examinadora e à Profa. Dra. Cláudia Toyama
Hino, componente da banca examinadora e da banca de qualificação.
Obrigado pelas orientações e correções sugeridas.
Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris, juntamente com a
orientadora, pelo processamento da análise estatística da amostra.
Aos funcionários de Departamento de Pós Graduação, Ana, Célia,
Edilson e Marilene, pela ajuda diária no curso e na clínica. E às bibliotecárias
Noeme Timbó e Valéria P. Fazolim, pelo sempre disponível auxílio na
obtenção e formatação da bibliografia.
Aos meus colegas de mestrado Adriana C. Pedro, Antonio C. Sakuno,
Armando K. Kaieda, Artur C. Vasconcelos, Carolina S. Lima, Heleny G.
Corrêa, Jin H. Kim, Kelly R. T. P. Rodrigues, Luciano K. Murakami, Luiz H.
R. Lages, Miller Santoro, Roberto P. de Almeida Filho, Tiago M. Brando,
Vitor W. Cordeiro. Além de um curso, fiz novas amizades. Vale destaque ao
Armando, “co-orientador” de processamento da informação de toda a turma.
Um agradecimento especial aos antigos amigos, Antonio C. Sakuno e
Luciano K. Murakami, companheiros de viagem e de estudo. A luta continua!
A todos os pacientes, especialmente os da amostra Twin Force Bite
Corrector, pela preciosa colaboração, pelo convívio e confiança depositada
no grupo responsável pela realização desta pesquisa.
Aos Professores Masato Nobuyasu, Moysés Yokoyama e toda a equipe,
que foram parte importante na minha formação profissional.
Agradeço imensamente aos meus amigos e professores César J.
Oliveira, Clóvis Teixeira, Leandro C. de Faria e Luciano R. Zago que, de uma
ou de outra forma, me apoiaram na realização deste mestrado.
Nem tudo que se enfrenta pode ser modificado,
mas nada pode ser modificado até que seja enfrentado.
Albert Einstein
RESUMO
Pelo fato das consequências do uso de aparelhos ortopédicos fixos sobre o periodonto ósseo vestibular e lingual ainda serem uma incógnita para o ortodontista clínico e pesquisador, este estudo teve como objetivo avaliar, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) as alterações em espessura das tábuas ósseas vestibulares e linguais em primeiros molares superiores e incisivos e caninos inferiores, após a utilização de aparelhagem fixa e dos aparelhos Twin Force (grupo A) e Forsus (grupo B) para o tratamento da maloclusão de Classe II, 1ª divisão. Para tanto, obteve-se uma amostra de 22 pacientes jovens adultos, divididos em dois grupos, de acordo com o aparelho propulsor da mandíbula. Grupo experimental A: 11 pacientes, 6 masculinos e 5 femininos, com idade média de 15,09 anos na instalação do Twin Force, e 11 pacientes, 7 masculinos e 4 femininos, com idade média de 15,45 anos na instalação do Forsus. O tempo médio de uso do aparelho Twin Force foi de 3,73 meses e do Forsus, 7,09 meses. O grupo A realizou TCFC antes do início do tratamento (T1), antes da instalação do Twin Force (T2), após a remoção do Twin Force (T3); e o grupo B somente antes da instalação do Forsus (T2) e após a remoção do Forsus (T3). Para comparação entre os tempos T2 e T3 foi utilizado o teste “t” pareado e entre os tempos T1, T2 e T3 foi utilizada a Análise de Variância (ANOVA) a um critério e o teste post-hoc de Tukey. Para comparação entre os grupos foi utilizado o teste “t”. Na comparação intergrupos os resultados evidenciaram que não houve diferença estatisticamente significante entre as alterações das espessuras das tábuas ósseas vestibular e lingual; por outro lado, na avaliação intra-grupo, de 48 medidas avaliadas, no grupo A houve reduções estatisticamente significantes nos terços cervical e médio por vestibular, nos dentes anteroinferiores e nos primeiros molares superiores e aumento nos terços cervical e médio, por lingual nos dentes anteriores inferiores, totalizando 25 medidas significantes. Já no grupo B, houve aumento significante da tábua óssea lingual nos dentes anteriores inferiores e redução em vestibular nos molares superiores, totalizando apenas sete medidas significantes, mas com mais medidas significantes de redução óssea vestibular em terços cervical e médio nos primeiros molares superiores, em comparação com o grupo A. Não houve diferença significante entre as medições obtidas com voxel 0,2 mm e 0,4 mm e nem dimorfismo entre os gêneros. As reduções em espessura óssea alveolar, principalmente em terços cervicais e médios vestibulares nos dentes avaliados neste estudo são um alerta ao clínico, para que realize essa abordagem diagnóstica periodontal antes de iniciar o tratamento ortodôntico.
Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II, Periodontia, Ortodontia Corretiva, Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico.
ABSTRACT
EVALUATION OF THE PLATES OF BONE BUCCAL AND LINGUAL LOWER ANTERIOR TEETH AND UPPER MOLARS AFTER TREATMENT WITH FUNCTIONAL FIXED APPLIANCES FORSUS AND TWIN FORCE BITE CORRECTOR Because the consequences of the use of fixed orthopedic appliances on buccal and lingual periodontal bone are still a mystery to the orthodontist and to the clinical research, this study aimed to evaluate, using cone beam computed tomography (CBCT) changes in thickness plates of buccal and lingual bone in first molars and lower incisors and canines, after the use of fixed appliances and Twin Force (Group A) or Forsus (group B) appliances for the treatment of Class II, Division 1 malocclusion. To this end, we obtained a sample of 22 young adults, divided into two groups, according to the mandible’s propulsion device. The experimental group A: 11 patients, six male and five female, mean age of 15.09 years in the Twin Force installation, and 11 patients, seven male and four female, mean age of 15.45 years in the installation of Forsus. The average time of using the Twin Force was 3.73 months and Forsus, 7.09 months. Group A had CBCT before starting the treatment (T1), before installing the Twin Force (T2), after removing the Twin Force (T3) and in group B just before the installation of Forsus (T2) and after removal it (T3). For comparison between times T2 and T3 was used paired “t” test, and between times T1, T2 and T3 was used analysis of variance (ANOVA) – one-criterion – and a Tukey’s post-hoc test. For comparison between groups was used the “t”-test. In the inter-groups comparison between the results showed no statistically significant difference between changes in bone thickness of buccal and lingual plates; on the other hand, in the intra-group evaluation, in 48 measures evaluated, in group A, were statistically significant reductions in the buccal cervical thirds of lower anterior teeth and upper first molars, and increased cervical and middle thirds on lingual lower anterior teeth, totaling 25 significant measures. In group B, there was a significant increase in lingual bone plate on lower anterior teeth and reduction on buccal upper molars, totaling only seven significant measures, but there was more significant measures of reduction bone in buccal cervical and middle thirds in the first upper molars, in comparison with group A. There was no significant difference between the measurements obtained with voxel 0.2 mm and 0.4 mm and no sexual dimorphism. The reductions on alveolar bone thickness, especially in cervical and middle thirds buccal teeth evaluated in this study is an alert to the clinician to do this periodontal diagnostic approach before starting the orthodontic treatment. Keywords: Malocclusion, Angle Class II, Orthodontics corrective, Periodontics, Cone-Beam Computed Tomography.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Estágios de maturidade óssea: análise das vértebras cervicais ............ 80
FIGURA 2 - Trespasse horizontal na instalação do aparelho ortopédico funcional
fixo ............................................................................................................................. 81
FIGURA 3 - Aparelho Twin Force Bite Corrector ....................................................... 83
FIGURA 4 - Ancoragem intrabucal superior (barra transpalatina) ............................. 84
FIGURA 5 - Ancoragem intrabucal inferior (arco lingual de Nance) .......................... 84
FIGURA 6 - Aparelho ortopédico fixo Twin Force Bite Corrector instalado ............... 84
FIGURA 7 - Trespasse horizontal no momento da remoção do aparelho ortopédico
fixo Twin Force Bite Corrector ................................................................................... 85
FIGURA 8 - Régua fornecida pelo fabricante para a obtenção da medida da mesial
primeiro molar superior à distal do braquete do canino inferior ................................. 86
FIGURA 9 - Forsus Fatigue Resistant Device, módulo L-Pin .................................... 86
FIGURA 10 - Forsus Fatigue Resistant Device, módulo EZ ...................................... 86
FIGURA 11- Forsus Fatigue Resistant Device, módulo L-Pin instalado .................... 87
FIGURA 12 - Posicionamento do paciente no aparelho de TCFC i-CAT .................. 89
FIGURA 13 - Programa Nemotec Studio NX Pro. Etapa de ajuste tridimensional da
reconstrução multiplanar ........................................................................................... 90
FIGURA 14 - Programa Nemotec Studio NX Pro. Etapa de realização da
panorâmica, com ajustes das distâncias entre os cortes parassagitais .................... 91
FIGURA 15 - Programa Nemotec Studio NX Pro. Definição do corte para a medição
do osso alveolar vestibular e lingual do dente 32 ...................................................... 92
FIGURA 16 - Esquema gráfico demonstrativo da metodologia empregada nesta
pesquisa. Os pontos Ac, C, M, A e Ap estão equidistantes. As referências para as
medições (em azul) foram a superfície radicular e a superfície externa da cortical
óssea alveolar ........................................................................................................... 93
FIGURA 17 - Escolha da seção ideal para cada região e realização das medições
das espessuras ósseas nos terços cervical, médio e apical, por vestibular e na
lingual ........................................................................................................................ 94
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Severidade inicial da má oclusão no Grupo Experimental A ................ 81
TABELA 2 - Severidade inicial da má oclusão no Grupo Experimental B ................ 82
TABELA 3 - Idades e tempo decorrido no tratamento (grupos A e B) ...................... 88
TABELA 4 - Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de
Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual ......................................... 97
TABELA 5 - Teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos
dados ....................................................................................................................... 99
TABELA 6 - Comparação entre T1, T2 e T3 no grupo A ........................................ 101
TABELA 7 - Comparação entre T2 e T3 no grupo B .............................................. 104
TABELA 8 - Comparação entre os Grupos A e B no tempo T2 .............................. 107
TABELA 9 - Comparação entre A e B no tempo T3 ............................................... 109
TABELA 10 - Comparação da variação T2 para T3 entre os Grupos A e B ........... 111
TABELA 11 - Correlação de IMPA com valores da tábua óssea nas regiões 31 e 41,
em T2 e T3, entre A e B ......................................................................................... 114
TABELA 12 - Correlação de IMPA com valores da tábua óssea nas regiões 31 e 41,
em T1, T2 e T3, dos pacientes do grupo A ............................................................ 115
TABELA 13 – Correlação de 6-PP com valores da tábua óssea nas regiões 16 e 26,
em T2 e T3, entre os grupos A e B ......................................................................... 116
TABELA 14 – Correlação de 6-PP com valores da tábua óssea nas regiões 16 e 26,
em T1, T2 e T3, dos pacientes do grupo A ............................................................ 117
TABELA 15 - Comparação entre tomografias com voxel 0,4mm e 0,2mm das
medidas executadas no Grupo A em T3 ................................................................ 118
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 13 2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................... 17
2.1 CARACTERÍSTICAS DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO .... 17 2.2 PREVALÊNCIA DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO ........... 20 2.3 TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, DIVISÃO 1 COM APARELHOS ORTOPÉDICOS FIXOS ........................................................... 22
2.3.1 Fase Ideal do Crescimento Para o Tratamento com Ortopédicos Fixos 23
2.3.2 Classificação dos Aparelhos Ortopédicos Fixos ................................... 26
2.3.2.1 Aparelhos ortopédicos funcionais fixos flexíveis (AOFFF) ..... 26
2.3.2.2 Aparelhos ortopédicos funcionais fixos rígidos (AOFFR) ...... 31
2.3.2.3 Aparelhos ortopédicos funcionais fixos híbridos (AOFFH) .... 35 2.4 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (TCFC) .... 42
2.4.1 Conceitos e Características das Tomografias Computadorizadas de
Feixe Cônico ................................................................................................ 43 2.4.2 Acurácia das Medições da Tábua Óssea Vestibular e Lingual sob a
Perspectiva da Tomografia Computadorizada ............................................... 46
2.4.3 Definindo os Métodos para a Medição da Tábua Óssea Vestibular e
Lingual por Meio da TCFC ............................................................................ 53
2.5 EFEITOS PERIODONTAIS DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO ..................... 55 2.5.1 Limites da Avaliação Periodontal por Meio de Exames Radiográficos Bidimensionais .......................................................................................................... 55 2.5.2 Evidências Científicas por Meio da Avaliação Tridimensional .......................... 65
3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................... 75
4 MATERIAL E MÉTODO ......................................................................................... 77
4.1 AMOSTRA ................................................................................................ 78
4.1.1 Descrição dos Aparelhos Utilizados nos Grupos Experimentais ........... 83
4.1.1.1 Twin Force Bite Corrector associado ao aparelho fixo .......... 83 4.1.1.2 Forsus associado ao aparelho fixo ...................................... 85
4.2 MÉTODOS ................................................................................................ 88
4.2.1 Método Tomográfico ....................................................................... 88 4.2.2 Método para Medição da Espessura Óssea Alveolar ......................... 89
4.2.2.1 Obtenção das imagens ...................................................... 89 4.2.2.2 Mensuração ..................................................................... 90
4.3 AVALIAÇÃO DO ERRO DE MEDIÇÃO .................................................... 94 4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA ........................................................................... 95
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 96 6 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 120
6.1 ERRO DO MÉTODO ............................................................................. 121
6.2 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA ..................................................... 122 6.3 METODOLOGIA EMPREGADA ............................................................ 125 6.4 CONSIDERAÇÕES SOBRE OS RESULTADOS ................................... 127
6.4.1 Comparação entre as Fases T1, T2 e T3 no Grupo A ...................... 131 6.4.2 Comparação entre as Fases T2 e T3 no Grupo B ............................ 132 6.4.3 Comparação entre os Grupos nas Fases T2 e T3 ............................ 134 6.4.4 Comparação entre os Resultados T3-T2 dos Grupos A e B .............. 134 6.4.5. Avaliação das Alterações da Espessura Óssea em Relação às
Variações do IMPA .............................................................................. 135 6.4.6 Avaliação das Alterações da Espessura Óssea em Relação às
Variações do 6 – PP ............................................................................. 136 6.4.7 Comparação dos Resultados em T3 no Grupo A Utilizando Voxel 0,2
mm e 0,4 mm ....................................................................................... 137 6.5 CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS ............................................................... 139
6.6 SUGESTÕES PARA NOVOS ESTUDOS ............................................... 139
7 CONCLUSÃO ...................................................................................................... 141
REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 143
ANEXOS ................................................................................................................. 159
INTRODUÇÃO
14
1 INTRODUÇÃO
A classificação das maloclusões apresentada por ANGLE4 (1899) é
atualmente utilizada com enfoque em características de desequilíbrio na harmonia
entre as estruturas dentárias, esqueléticas e neuromusculares (VIGORITO130, 1973;
MOYERS85, 1980). A má oclusão de Classe II esquelética, identificada pelo perfil
convexo da face, está presente em 37,2% da população brasileira (SILVA FILHO;
FREITAS; CAVASSAN118, 1990) e, dentre as suas manifestações, a forma mais
prevalente é a caracterizada pela deficiência mandibular (VIGORITO130, 1973;
McNAMARA78, 1981; CARTER20, 1987; BUSCHANG et al.17, 1988; BACCETTI et
al.11, 1997). Tal quadro clínico influencia negativamente a estética facial e,
consequentemente, é responsável pelo maior percentual de procura por tratamento
ortodôntico (FREITAS44, 2002).
Muitos dispositivos e técnicas para o tratamento das alterações
dentoesqueléticas e funcionais da maloclusão Classe II foram descritos na literatura.
Destacam-se os aparelhos ortopédicos funcionais, aparelhos extrabucais, aparelhos
fixos associados a elásticos de Classe II e ou ortopédicos funcionais fixos, podendo
ainda envolver ou não extrações dentárias. Quanto aos ortopédicos funcionais fixos,
estão bem indicados para os casos em que a maloclusão de Classe II tem como
principal componente a deficiência mandibular (FRANCHI et al.42, 1999).
Os aparelhos ortopédicos fixos têm como precursor o Herbst, idealizado por
um ortodontista alemão, Emil Herbst, em 1905 (HERBST62, 1910), tinha o propósito
de promover estímulos contínuos de avanço mandibular, eliminando a necessidade
de cooperação do paciente, fator crucial nos outros protocolos de tratamento. E
desde que PANCHERZ99, em 1979, reintroduziu o uso deste aparelho na literatura
mundial, outros dispositivos surgiram com aplicações semelhantes. Dentre os quais,
destacam-se os aparelhos Eureca Spring, Jasper Jumper, MARA, APM, Forsus e o
Twin Force Bite Corrector.
Muitos estudos suportam o uso dos aparelhos ortopédicos fixos nas correções
dentoalveolares, esqueléticas e no perfil facial (PANCHERZ99, 1979; PANCHERZ E
HAGG98, 1985; COELHO FILHO30, 1995; NALBANTGIL et al.90, 2005; JONES et
al.67, 2008; CHHIBBER et al.26, 2010). Contudo apresentam como principais
15
desvantagens o custo de aquisição dos aparelhos importados, as propensões a
quebras e a dificuldade para limpeza e remoção. COELHO FILHO30 (1995)
desenvolveu o APM, com o mecanismo de ação semelhante ao Herbst, destacando-
se como principais vantagens a facilidade de construção pelo próprio ortodontista, e
o baixo custo; mas por outro lado, apresenta alto índice de quebra e por ser rígido
limita os movimentos funcionais de lateralidade, levando a um maior desconforto
para o paciente, assim como todos aparelhos ortopédicos classificados como fixos
rígidos.
Os aparelhos semi-rígidos ou híbridos (RITTO105, 2001) foram introduzidos no
mercado a partir do século XXI e apresentam como principais características um
menor índice de quebra e maior conforto para os pacientes. Dentre esses,
destacam-se os aparelhos Forsus e Twin Force Bite Corrector. O Forsus consiste
em uma mola ativada por um êmbolo que resiste à compressão intensa, com a
função de protruir a mandíbula, promovendo uma correção, principalmente por
alterações dentoalveolares, com menores resultantes esqueléticas, e apresenta
como principal vantagem o avanço gradual da mandíbula (HEINIG e GÖZ60 2001). O
Twin Force Bite Corrector é ortopédico fixo que objetiva promover estímulos
constantes de avanço mandibular por meio do conceito do sistema propulsor
mandibular de Herbst, associado a um inovador sistema de molas, semelhante ao
utilizado no Jasper Jumper (ROTHENBERG; CAMPBEL e NANDA107, 2004). Nesse
contexto, faltam pesquisas clínicas comparando os benefícios destes aparelhos e a
melhor forma para minimizar os efeitos colaterais para que o ortodontista clínico
possa ter maior segurança para escolher qual propulsor mandibular irá utilizar em
seu paciente.
A escolha do tratamento apropriado está relacionada: 1. com a severidade da
maloclusão, medida pela discrepância ântero-posterior inicial entre as bases
maxilares; 2. com a colaboração do paciente; e 3. com a idade óssea (BJÖRK e
HELM15, 1967; BACCETTI; FRANCHI e McNAMARA10, 2002). Além disso, as
condições anatômicas e clínicas do periodonto e a posição e inclinação dos incisivos
inferiores devem ser consideradas.
A época ideal para iniciar o tratamento ortopédico fixo da maloclusão de
Classe II é amplamente discutida, podendo iniciar precoce ou tardiamente.
16
PANCHERZ96 (2000), descreveu que o Herbst poderia ser utilizado com sucesso em
pacientes adultos, para correção dentoalveolar, porém ainda há poucos estudos
destes aparelhos no tratamento tardio pós puberal (KONIK; PANCHERZ e
HANSEN73, 1997). O argumento dos autores que defendem o uso em períodos após
o surto puberal, ou mesmo em adultos é o de que tais aparelhos promovem mais
alterações dentoalveolares que esqueléticas. Em contrapartida, os dentes anteriores
inferiores sofrem inclinação vestibular, o que pode provocar redução de volume de
osso alveolar vestibular, com possíveis ocorrências de deiscências ou fenestrações;
por outro lado, essas considerações não passam de dogmas, pois não existe
evidência científica de amostras tratadas com aparelhos propulsores da mandíbula
que avaliaram as alterações na tábua óssea vestibular e lingual, por meio de
avaliação tridimensional.
Como a espessura do rebordo alveolar define os limites da movimentação
ortodôntica, o presente estudo objetiva comparar, por meio de tomografia
computadorizada de feixe cônico, as alterações da tábua óssea cortical vestibular e
lingual por meio da avaliação da espessura óssea alveolar em incisivos e caninos
inferiores e primeiros molares superiores durante o tratamento da maloclusão de
Classe II, 1ª divisão, com os distintos aparelhos ortopédicos fixos, Forsus e Twin
Force Bite Corrector. A escolha desses dentes para a mensuração da tábua óssea
baseou-se na ação mecânica dos aparelhos ortopédicos fixos, pois esses dentes
recebem maior ação de força (PANIGRAHIA e VINEETHB102, 2009). Além disso,
pela proposição e metodologia empregadas, ressalte-se que o presente estudo é
inédito na literatura ortodôntica mundial.
REVISÃO DA LITERATURA
18
2 REVISÃO DA LITERATURA
Com o objetivo de facilitar a leitura e compreensão, esta revisão da literatura
está dividida em tópicos, conforme a seguir descritos.
2.1 CARACTERÍSTICAS DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO
Classificação é um conjunto de casos clínicos de aparência semelhante
para facilitar a comparação, tratamento e discussão (MOYERS85, 1988). As diversas
classificações das maloclusões agrupam os indivíduos em classes ou padrões
esqueléticos ou dentoalveolares com características semelhantes.
O sistema de classificação das relações entre os arcos dentários mais
conhecido e utilizado pelos ortodontistas, mesmo atualmente, é o que foi
apresentado por ANGLE4 (1899), baseado nas posições dentoalveolares. Para tanto,
o autor definiu como referência para a chave de oclusão, a relação sagital entre os
primeiros molares permanentes e denominou Classe I quando a cúspide mésio-
vestibular do primeiro molar superior permanente oclui no sulco vestibular mesial do
primeiro molar inferior permanente. Nas maloclusões de Classe II o sulco mesial do
primeiro molar inferior permanente oclui dorsalmente à cúspide mesiobucal do
primeiro molar superior permanente. Desse modo, todos os dentes inferiores ocluem
distalmente em comparação com a relação molar normal, propiciando uma
desarmonia acentuada dos incisivos e linhas faciais. Em 1907, ANGLE5 inclui no seu
conceito anteriormente descrito, o posicionamento das bases ósseas na
determinação das maloclusões. Assim, uma relação oclusal de Classe II pode
ocorrer por prognatismo maxilar, protrusão dentoalveolar superior, retrognatismo
mandibular, retrusão dentoalveolar inferior ou combinação desses estados
nosológicos (VIGORITO130, 1973; PFEIFFER e GROBETY103, 1975; CARTER20,
1987; BUSCHANG et al17, 1988; URSI e McNAMARA JR128, 1997; BACCETTI et
al.11, 1997; HENRIQUES et al61, 1998).
19
As alterações dentoesqueléticas na Classe II repercutem de forma negativa
no perfil de tecidos moles do indivíduo, que na maioria das vezes apresenta uma
convexidade facial aumentada. E, em conseqüência da maior prevalência do
retrognatismo mandibular (ANGLE5, 1907; VIGORITO130, 1973; McNAMARA78, 1981;
AIDAR e SCANAVINI2, 1989; FREITAS43, 2003), vários estudos (PANCHERZ99,
1979; CALVEZ18, 1998; CASTAÑON; VALDÉS e WHITE21, 1998; RUF e
PANCHERZ109, 1999; KLAPPER71, 1999; COELHO FILHO33, 2002) concluíram que,
para esses casos, estão indicados aparelhos que estimulem o redirecionamento do
crescimento mandibular.
Historicamente os ortodontistas clínicos e pesquisadores têm voltado suas
atenções para a harmonia dos tecidos moles faciais. CAPELOZZA FILHO19, em
2004 estabeleceu uma classificação, na vista frontal e lateral, obtida por análise
clínica da face, agrupando as faces em padrões de crescimento facial. O Padrão I
com características faciais harmoniosas define um comportamento sagital adequado
entre as bases apicais. O Padrão Facial II, por seu turno, caracteriza-se por um
degrau sagital positivo excessivo, decorrente de um excesso maxilar (menos
freqüente, conforme SIQUEIRA122, 2004), deficiência mandibular ou a combinação
de ambos (SILVA FILHO116, 2005), delineando um perfil convexo. Nas maloclusões
de Classe II por deficiência mandibular o arco dentário superior encontra-se
alterado, mostrando-se atrésico e mais longo, enquanto o arco dentário inferior é
pouco influenciado por tal discrepância sagital (SILVA FILHO et al.120 2009).
Outro aspecto importante é o de correlacionar a severidade da maloclusão de
Classe II e o sucesso do tratamento. JANSON et al.65 (2009), avaliaram 276
modelos de estudo de pacientes com idade média de 12,3 anos ao início do
tratamento, tratados sem extrações na Universidade de São Paulo, Bauru, Brasil.
Concluíram que as severidades de ½ classe II bilateral tiveram maior índice de
sucesso e menor tempo de tratamento quando comparadas com as classe II
completas bilaterais. Os autores avaliaram modelos iniciais e finais e utilizaram o
índice de prioridade de tratamento Grainger.
20
2.2 PREVALÊNCIA DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO
Estudos epidemiológicos de maloclusões e levantamentos de necessidades
de tratamento ortodôntico têm grande relevância para o planejamento,
especialmente de ações em saúde pública, em países onde tais tratamentos são
custeados pelo estado (SHARMA114, 2009).
Pesquisas realizadas para se obter índices de prevalência das maloclusões
em diversas regiões, mundialmente, demonstram que os resultados são bastante
díspares. É latente o componente hereditário, observado, tanto na avaliação de
familiares de indivíduos portadores de maloclusão de Classe II, quanto na avaliação
da prevalência da condição dos diversos grupos raciais e étnicos.
SILVA FILHO et al.117 (1990) examinando as condições oclusais de 2416
escolares de Bauru, São Paulo, de ambos os sexos, no estágio de dentadura mista
(sete a 11 anos de idade), encontraram 42% de maloclusão de Classe II, sendo que
15% foram consideradas esqueléticas e destas (11,5% de Classe II, divisão 1 e
3,5% de Classe II, divisão 2).
AIDAR e SCANAVINI2 (1989) estudaram uma amostra de 200
telerradiografias em norma lateral de jovens brasileiros, não tratados
ortodonticamente, com dentição permanente, alunos da região do ABC, São Paulo e
Santos/SP. A amostra foi dividida em grupos de indivíduos com oclusão “normal”,
maloclusões de Classe I, Classe II, divisão 1 e 2, e Classe III. O grupo de Classe II,
divisão 1 foi composto por 40 pacientes de ambos os sexos, com idades que
variavam de 12 a 19 anos. Os autores observaram que os pacientes deste grupo
apresentavam a maxila ligeiramente retruída e a mandíbula bem retruída em relação
à base do crânio, com conseqüente desarmonia sagital das bases ósseas. E
apresentaram um padrão de crescimento facial neutro (mesofacial).
Ao avaliarem 574 crianças aos 12 anos, OTUYEMI e ABIDOYE94 (1993)
obtiveram índice de 10,5% (9,8% de Classe II, Divisão 1 e 0,7% de Classe II, Divisão
2) na população nigeriana.
TROTTMAN e ELSBACH126 (1996) encontraram, nos EUA, maior prevalência
de Classe II em brancos e de Classe III na raça negra. Quanto ao sexo os autores
21
não encontraram diferença significativa. Para isso, examinaram 238 crianças pré-
escolares. Justificaram a avaliação em tenra idade pelo crescente interesse em
identificar maloclusões precocemente, para adoção de medidas preventivas.
FREITAS et al.44 (2002) levantaram a prevalência de maloclusões na
população que recorreu à Faculdade de Odontologia de Bauru para tratamento
ortodôntico. Examinaram modelos de estudo de 520 pacientes no final da dentadura
mista e início da permanente. Obtiveram os seguintes resultados: Classe II, divisão
1: 50%; Classe II, divisão 2: 8% para o gênero feminino e 4% para o gênero
masculino; Classe I: 40% para o gênero feminino e 44% para o gênero masculino; e
Classe III: 2%.
SILVA FILHO et al.119 (2008), avaliaram 2009 crianças com idade entre três e
seis anos, com o propósito de obter índices de correlação entre as características
morfológicas sagitais da face (Padrão) e da oclusão (Classe) no estágio de
dentadura decídua. Os resultados demonstraram uma correlação estreita entre o
Padrão facial e a Classe. No Padrão I predominou a Classe I (62,99%), seguida pela
Classe II (35,82%) e Classe III (1,18%). No Padrão II, a Classe II foi predominante
(81,35%) acompanhada de uma incidência baixa de Classe I (18,64%). No Padrão
III, a Classe III estava presente em 50% das crianças, seguida pela Classe I, em
48,64%, e Classe II, em 1,35%. A maior heterogeneidade na distribuição das
Classes ficou para os Padrões I e III. No Padrão II, as Classes se comportaram de
forma mais homogênea, com mais de 80% das crianças exibindo Classe II.
ARASHIRO et al.6 (2009) realizaram estudo de prevalência de maloclusões
em Campinas, SP. Foram examinados 660 escolares com idade entre 6,5 e 18,1
anos (média de 12,2 e D. P. de 2,3 anos). Os dados obtidos indicaram que não
houve diferença estatisticamente significante entre os gêneros. Maloclusões foram
encontradas em 87,4% dos escolares examinados. A maloclusão de Classe II teve
alta prevalência, com 36% dos casos, sendo que a Classe II divisão 1 teve uma
maior prevalência (22,7%) em relação à Classe II divisão 2 (13,3%). Os autores
concluíram que a prevalência de maloclusões é alta, independentemente do gênero
na população de escolares estudada.
22
2.3 TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, DIVISÃO 1 COM
APARELHOS ORTOPÉDICOS FIXOS
O primeiro aparelho ortopédico funcional fixo que se tem notícia foi idealizado
por Emil Herbst, em 1905 (HERBST62, 1910). Por meio de um sistema telescópico
bilateral, composto por dois tubos e dois pistões soldados a bandas, mantém a
mandíbula protruída numa relação incisal de topo a topo, de ação contínua
intermaxilar, com pouca cooperação dos pacientes. HERBST62 (1910) acreditava ser
possível a estimulação do crescimento mandibular através deste propulsor
mandibular rígido, que permitia uma liberdade total de movimento de abertura e
fechamento mandibular, porém limitados movimentos de lateralidade.
Nas seis décadas seguintes muito pouco foi publicado a respeito desse
mecanismo de tratamento, pois os aparelhos ortopédicos funcionais removíveis e o
uso de elásticos para a correção da Classe II estiveram em voga e somente ao final
da década de 70, Hans Pancherz trouxe o tema de volta a discussão (PANCHERZ99,
1979). Para tanto, o autor utilizou o Herbst por seis meses em 10 jovens em fase
púbere (antes do pico de crescimento) e comparou as cefalometrias com as de
outros 10 jovens, em igual período de crescimento, que compuseram o grupo
controle, sem qualquer tipo de tratamento, também por seis meses. Os resultados
mostraram que após seis meses de uso do Herbst houve obtenção de chave oclusal
em Classe I e um aumento de 3,2 mm no comprimento mandibular no grupo tratado,
enquanto no grupo controle tal crescimento foi de 1 mm. Houve ainda uma leve
redução do ângulo SNA, demonstrando inibição do deslocamento anterior da maxila.
Quanto ao mecanismo de ação, além das forças geradas pelos propulsores
mandibulares, há uma resposta muscular com o uso desses aparelhos; ou seja, na
tentativa de retruir a mandíbula os músculos geram forças de distalização nos
dentes superiores bandados e promovem simultaneamente, uma força mesial contra
o arco dentário inferior, estimulando assim, o redirecionamento do crescimento
mandibular e maxilar, resultando na correção da relação oclusal (KONIK;
PANCHERZ e HANSEN73, 1997; PANCHERZ97, 1997). Dessa forma, ocorrem
mudanças esqueléticas, dentárias e tegumentares. A correção da Classe II ocorreria
em seis a 12 meses (MORO83, 2000; SILVA FILHO115, 2000), sem a necessidade da
23
colaboração do paciente para a instalação e uso de dispositivos, como ocorre
quando são utilizados elásticos intermaxilares.
Em comparação com os aparelhos ortopédicos funcionais removíveis,
os aparelhos funcionais fixos são menores, o que permite uma melhor adaptação a
funções como a mastigação, deglutição, fonação e respiração, além de
necessitarem de menor cooperação do paciente. No entanto, com maiores
resultantes dentoalveolares, os incisivos sofrem labioversão (PANCHERZ99, 1979;
McNAMARA, et al.79, 1990; PANCHERZ97, 1997; NAHÁS87, 2004), o que pode não
ser adequado para o paciente. Para reduzir tal movimento algumas manobras foram
sugeridas com o passar dos anos: uso de arcos linguais para ancoragem, aumento
do calibre do fio, aplicação de torque ou uso de braquetes com torque lingual em
incisivos inferiores (WESCHLER e PANCHERZ136, 2005, ROTHENBERG;
CAMPBELL e NANDA107, 2004, CHHIBBER, et al.26, 2010). Por outro lado,
PANCHERZ e HANSEN101 (1988) compararam cinco meios de ancoragem inferior
em associação com o aparelho Herbst e concluíram que nenhuma forma foi capaz
de conter a mesialização de molares e a vestibularização de incisivos inferiores.
. Adequada intercuspidação na oclusão posterior após a remoção dos
braquetes parece ter influência na estabilidade da correção por ortopédicos
funcionais fixos (WIESLANDER137, 1993; PANCHERZ98, 1985; CASTRO23, 2008;
MORTON e PANCHERZ84, 2009; CHHIBBER et al.26, 2010). Se após a finalização
do tratamento com aparelho fixo completo houver intercuspidação estável e o
paciente não apresentar hábitos tais como deglutição atípica ou interposição lingual,
os resultados do tratamento geralmente ficam estáveis. Isto é verdade para
pacientes adolescentes, pós-adolescentes e adultos jovens. Se, por outro lado, a
oclusão não ficar estável e os hábitos de disfunção da língua prevalecerem, então,
provavelmente, ocorrerá recidiva (PANCHERZ96, 2000).
2.3.1 Fase Ideal do Crescimento para o Tratamento com Ortopédicos Fixos
As pesquisas conduzidas por PANCHERZ96 (2000) apontam que a época
ideal para o tratamento é no início da dentadura permanente ou logo após o pico do
crescimento puberal (em torno dos 14 a 16 anos nos meninos e 12 a 14 anos nas
24
meninas). O uso na dentadura mista, especialmente tardia, quando os molares
decíduos foram ou estão sendo esfoliados e os pré-molares ainda não irromperam o
suficiente pode não ser recomendada, pela possibilidade de movimentos dentais
indesejados. Destarte, a melhor fase para o tratamento é na adolescência, quando a
maior parte dos dentes permanentes irrompeu. Ocorre que a adesão de braquetes, o
alinhamento e o nivelamento são passos prévios e necessários para adequada
ancoragem quando da instalação de aparelhos ortopédicos funcionais fixos.
PANCHERZ e HÄGG100 (1985) avaliaram 70 casos consecutivos de
maloclusão de Classe II (52 meninos e 18 meninas, com idade entre 10 e 16 anos)
tratados com Herbst por período de sete meses. Os pacientes foram divididos em
três grupos: 1. anterior ao pico puberal de crescimento; 2. no pico puberal de
crescimento; e 3. após o pico puberal de crescimento. Os resultados mostraram que
o crescimento sagital condilar foi mais pronunciado no grupo 1, o movimento anterior
de molares inferiores foi igual nos três grupos e que o movimento anterior dos
incisivos inferiores foi maior no grupo 3. Com esses resultados, os autores
concluíram que, para tirar proveito da resposta do crescimento condilar e para
reduzir o tempo de contenção, a terapia com Herbst deve ser instituída próximo ao
pico puberal de crescimento.
No entanto, HANSEN; PANCHERZ e HÄGG59 (1991) avaliaram os efeitos,
por longo prazo, do tratamento com Herbst sobre o complexo dentofacial com
ênfase para a fase de crescimento em que os pacientes foram tratados. A amostra
foi formada por 40 pacientes Classe II, divisão 1, gênero masculino, divididos e 3
grupos (pré, pico e pós-pico puberal de crescimento), tratados com sucesso por 7
meses com Herbst. Mudanças esqueléticas e dentais foram avaliadas em
radiografias cefalométricas laterais. A reavaliação ocorreu após um período médio
de 6,6 anos, quando não foram encontradas diferenças nas relações dentais sagitais
entre os três grupos. A conclusão desse estudo é de que o período de crescimento
em que a terapia com o Herbst foi instituída não tem efeitos sobre os resultados por
longo prazo. No entanto, para melhor estabilidade e para reduzir o tempo de
contenção recomendaram ser mais adequada a terapia com o aparelho Herbst na
dentadura permanente, no pico puberal de crescimento, ou logo após esta fase.
25
KONIK; PANCHERZ E HANSEN73 (1997) realizaram estudo para analisar
quantitativamente as alterações sagitais esqueléticas e dentárias que contribuem
para a correção da Classe II em pacientes tratados com o aparelho Herbst após o
pico puberal de crescimento. A amostra foi constituída de 21 indivíduos com
maloclusão de Classe II, Divisão 1 tratados durante os estágios de maturidade
esquelética MP3-H e I, correspondente a um período após o pico máximo de
crescimento puberal (tratamento tardio). A comparação foi feita com 22 pacientes
tratados com Herbst durante estágios de maturação esquelética MP3 E e F, que
corresponde a um período anterior ao pico puberal de crescimento (tratamento
precoce). As telerradiografias laterais antes e após a terapia Herbst foram
analisadas de acordo com o método de Pancherz. Como resultado da terapia
Herbst, todos os pacientes atingiram Classe I ou sobrecorreção. A correção da
Classe II molar média de 6,1 mm deveu-se em 37% por mudanças esqueléticas e
63% por alterações dentárias. A correção da sobressaliência média de 8,4 mm foi
devida por 27% de mudanças esqueléticas e 73% por alterações dentárias.
Diferenças entre o final e o início do tratamento foram encontradas somente para as
alterações dentárias. Os dentes anteriores superiores foram retroinclinados e os
dentes anteriores inferiores foram vestibularizados, com maior severidade para os
casos de tratamento tardio. A conclusão do estudo foi que a terapia com Herbst é
igualmente eficaz em pacientes tratados antes ou após o pico puberal de
crescimento. No entanto, a vestibularização dos incisivos inferiores (perda de
ancoragem), é maior quando o tratamento ocorre após o pico puberal de
crescimento. E isso deve ser levado em conta no planejamento do tratamento.
VON BREMEN e PANCHERZ132 (2002) realizaram estudo para avaliar a
eficiência dos tratamentos precoce e tardio da Classe II, divisão 1. A eficiência do
tratamento foi definida como um melhor resultado em um menor tempo. Examinaram
204 pacientes com Classe II divisão 1, tratados nas fases de dentadura mista
precoce (n = 54), mista tardia (n = 104) e permanente (n = 46). O pré-tratamento e o
pós-tratamento foram avaliados através da classificação de avaliação do índice
PAR. Os pacientes tratados exclusivamente com aparelhos fixos tiveram uma menor
duração do tratamento (19 meses para Herbst e 24 meses para multibraquetes). A
redução do índice PAR foi de 64% para o primeiro grupo, 73% para o segundo e
77% para o grupo com dentadura permanente. Com base nos resultados desta
26
investigação, concluíram que o tratamento da Classe II Divisão 1 é mais eficiente na
dentição permanente (tratamento tardio) do que na dentadura mista (tratamento
precoce).
2.3.2 Classificação dos Aparelhos Ortopédicos Fixos
Com o objetivo de obter melhores resultados ortopédicos e menores
resultantes dentoalveolares, muitos aparelhos ortopédicos funcionais fixos foram
desenvolvidos nos últimos anos. RITTO105 (2001) os classificou em Flexíveis,
Rígidos e Híbridos. Para tanto, tal classificação será utilizada nesta revisão de
literatura.
Em acréscimo, o autor estabeleceu características ideais de um aparelho
ortopédico funcional fixo, quais sejam: proporcionar excelente conforto e aceitação
aos pacientes e resultados em curto prazo, permitir movimentos mandibulares, ser
de simples confecção e instalação, baixo custo e baixo índice de fraturas, sem
cooperação dos pacientes, que possa ser utilizado de um ou outro lado da boca,
indistintamente, e em qualquer fase do tratamento, nas dentaduras mista e
permanente.
2.3.2.1 Aparelhos ortopédicos funcionais fixos flexíveis (AOFFF)
Os AOFFF podem ser compostos por uma bobina com molas de ação
intermaxilar. Elasticidade e flexibilidade são as principais características, o que
permite grande liberdade de movimentos da mandíbula, inclusive lateralidade. A
principal dificuldade com esses aparelhos é a propensão a fraturas (ainda maior que
nos rígidos), que podem ocorrer tanto no próprio aparelho, em áreas com ângulos
mais agudos, como no sistema de apoio, principalmente no arco inferior. Se por um
lado a flexibilidade é uma vantagem, por outro, tende a produzir fadiga nas molas.
Outra desvantagem é a tendência do paciente mastigar o aparelho, contribuindo
27
para quebra ou dano (JASPER66, 1987; CHAMPAGNE24, 1992; CASTAÑON;
VALDÉS e WHITE21, 1998; KLAPPER71, 1999; RITTO105, 2001).
Nesse contexto, vale ressaltar que vários aparelhos flexíveis surgiram nos
últimos 30 anos (JASPER66, 1987; CASTAÑON; VALDÉS e WHITE21, 1998;
KLAPPER71, 1999), com variações no tipo de cobertura, desenhos e disposição das
molas, métodos de fixação e de reposição de mecanismos fraturados. Revestidas as
molas, o aparelho torna-se mais confortável e higiênico. Como as fraturas são
realidade ainda incontornável e são aparelhos relativamente caros, a possibilidade
de substituição de componentes é algo muito importante para reduzir o custo do
tratamento. Para que não seja necessário ter grande estoque de componentes,
apresentam vantagem, as maiores dos AOFFF, os dispositivos que podem ser
usados em ambos os lados, esquerdo e direito (JASPER66, 1987; CASTAÑON;
VALDÉS e WHITE21, 1998; KLAPPER71, 1999).
Outra relevante característica que deve ser levada em consideração durante a
escolha dos AOFFF é o padrão muscular para a determinação da força a ser
empregada. No entanto, se um avanço mandibular é necessário, a força empregada
deverá ser maior que a utilizada quando se tratar de movimentação dentária,
situação clínica em que se deseja distalizar molares superiores e promover
vestibuloversão em incisivos inferiores, quando os mecanismos de ancoragem
podem ser dispensados. (RITTO105, 2001).
Como resultado da dissipação de forças, há tendência de expansão dos arcos
superior e inferior, o que pode ser controlado com o uso de arcos transpalatal e
lingual. O uso desses dispositivos auxiliares ainda permite maior estabilidade
oclusal, importante para o sucesso do tratamento.
Estão incluídos nesse grupo (AOFFF), dentre outros, os aparelhos Jasper
Jamper, Churro Jamper e Kappler Super Spring.
JASPER JAMPER
James Jasper (JASPER66, 1987), desenvolveu um inovador sistema de protração
mandibular composto por molas helicoidais de compressão flexíveis com uma
28
cobertura plástica cinza, posicionada entre os maxilares durante o tratamento
ortodôntico. Este dispositivo fixo possui vários tamanhos para ambos os lados,
mantém a força leve e constante, apresenta como vantagem o conforto para o
paciente, a facilidade de instalação, ativação e remoção do aparelho e a
possibilidade de uso concomitante com aparelhagem fixa. No entanto, as quebras e
a dificuldade de higienização do aparelho e a degradação do material de
revestimento são as principais desvantagens deste dispositivo.
LIMA75 (2007) comparou, por meio de cefalometrias em norma lateral 25
pacientes Classe II, divisão 1 (mínimo ½ Classe II e idade inicial média de 12,72
anos) tratados com Jasper Jamper e aparelhagem fixa, 25 pacientes Classe II,
Divisão 1 tratados com Ativador e AEB (idade inicial média de 11,07 anos) e 22
documentações radiográficas de jovens Classe II, Divisão 1 não tratados. Os
resultados para o Jasper Jamper em relação ao grupo controle mostraram uma
restrição no crescimento maxilar, aumento da AFAI, sem avanço mandibular (Pog-
NPerp). No entanto houve melhora estatisticamente significante na relação
maxilomandibular; os incisivos superiores experimentaram retrusão e lingualização;
os molares superiores sofreram distalização e restrição vertical; os incisivos
inferiores foram protruídos e houve limitação no desenvolvimento vertical; e os
molares inferiores, extruídos e mesializados.
NEVES91 (2007) comparou, por meio de cefalometrias em norma lateral 25
pacientes Classe II, divisão 1 (mínimo ½ Classe II e idade inicial média de 12,72
anos) tratados com Jasper Jamper e aparelhagem fixa por um período médio de
2,15 anos, 30 pacientes Classe II, divisão 1 tratados com Bionator de Balters (idade
inicial média de 11,31 anos) e 22 documentações radiográficas de jovens Classe II,
divisão 1 não tratados. Os resultados para o Jasper Jamper em relação ao grupo
controle são idênticos aos encontrados por LIMA75 (2007). Em acréscimo, a autora
fez comentários acerca dos resultados, dentre eles: 1. o Jasper Jamper induziu uma
rotação horária da mandíbula, com aumento significante da AFAI, o que deve ser
considerado na indicação do dispositivo em pacientes dolicofaciais; 2. os resultados
não mostraram alterações mandibulares significantes, o que permite questionar a
principal indicação dos aparelhos ortodônticos funcionais, qual seja, a maloclusão de
Classe II, divisão 1 com retrognatismo mandibular; 3. a facilidade de instalação e
manipulação diminui a demanda de tempo nas consultas aos pacientes, o que pode
29
estimular os clínicos a utilizarem o aparelho; 4. o índice de quebra do Jasper Jamper
foi de 35,14%, o que foi considerado uma desvantagem; e 5. há, ainda, uma
escassez de estudos sobre estabilidade por longo prazo após o tratamento com
ortopédicos funcionais fixos, inclusive o Jasper Jamper.
OLIVEIRA JR. et al.93 (2007), desenvolveram um estudo clínico para
comparar os efeitos dentoesqueléticos dos aparelhos Jasper Jamper e aparelho
extrabucal de tração cervical associados a aparelhos ortodônticos fixos para o
tratamento da maloclusão de Classe II. O critério adotado para determinar a
maloclusão foi a relação molar, excluídos os casos subdivisão. A amostra consistiu
de 25 pacientes não tratados (grupo controle) com idade inicial média de 11,82
anos, 25 pacientes com idade inicial média de 11,86 anos tratados com Jasper
Jamper e 25 pacientes com idade inicial média de 12,29 anos tratados com AEB de
tração cervical. Os resultados para a maxila foram restrição do crescimento anterior
no grupo AEB cervical, em comparação ao grupo controle, sendo que o mesmo não
foi observado no grupo Jasper Jamper. Para a mandíbula, nenhum dos aparelhos
alterou o desenvolvimento. No entanto, sem alterar significantemente o padrão de
crescimento craniofacial, os dois meios de tratamento corrigiram a relação
maxilomandibular significantemente, com redução do ângulo ANB. No grupo AEB
cervical houve significante retrusão de incisivos superiores e verticalização de
molares inferiores, enquanto que no grupo Jasper Jamper houve significante
protrusão de incisivos inferiores, bem como a verticalização, extrusão e mesialização
de molares inferiores. Os autores manifestaram-se surpresos com os resultados pelo
fato de não encontrarem significante maior crescimento mandibular no grupo Jasper
Jamper, como encontrados em outras pesquisas. Os resultados dos testes
estatísticos mostraram uma diferença entre os efeitos dos aparelhos utilizados para
tratamento dos dois grupos estudados e os efeitos do crescimento para o grupo
controle sem tratamento ortodôntico. No entanto, a partir de uma perspectiva clínica,
tanto o tratamento com o jumper Jasper como com o extrabucal cervical
promoveram resultados satisfatórios para a correção da maloclusão de Classe II.
30
CHURRO JAMPER
CASTAÑON; VALDÉS e WHITE21 (1998) apresentaram o Churro Jumper, que
atua de maneira semelhante ao Jasper Jumper. É confeccionado com fio de aço de
seção circular, com calibres de 0,028” a 0,032”, com 15 a 20 círculos realizados
manualmente de forma simétrica. Este dispositivo apresentou como desvantagem a
limitação na abertura bucal e quebras freqüentes. Entre as vantagens encontram-se
o uso uni ou bilateral, baixo custo, facilidade de construção, no caso de quebra é
fácil e barata a sua substituição.
Segundo os idealizadores, trata-se de um sistema de forças alternativo e barato
para a correção ântero-posterior de maloclusões de Classe II e de Classe III. O
encaixe mesial e distal do jumper são formados por círculos. O círculo distal é
estabilizado aos molares superiores por um pino e a extremidade mesial, sobre o
arco da mandíbula contra os braquetes dos caninos. É um aparelho funcional flexível
que pode ser fabricado pelo ortodontista em seu laboratório. Os custos são
reduzidos e o tempo gasto é mínimo.
KLAPPER SUPER SPRING
KLAPPER71 (1999) apresentou o aparelho Klapper Super Spring, composto
por molas de níquel-titânio adaptadas a tubos para arco extrabucal ou a tubos ovais
especiais soldados nas bandas dos primeiros molares superiores e ao arco inferior
por meio de um helicóide. Este é um elemento da mola flexível que é ligado entre
molares superiores e caninos inferiores. O comprimento do corpo do aparelho faz
com que ele se acomode no vestíbulo, quando ativado. Segundo os autores, isso
facilita a higienização e evita as superfícies oclusais. A extremidade aberta da mola
helicoidal é torcida como um gancho para o arco mandibular. Na distal da maxila
está ligada ao tubo padrão para Arco Extrabucal ou a tubo oval especial e protegida
com uma ligadura de aço inoxidável. Esta nova versão impede qualquer movimento
lateral da mola no vestíbulo. Apenas dois tamanhos pré-fabricados estão
disponíveis, com versões direita e esquerda para cada tamanho. O comprimento da
31
mola pode ser aumentado ou diminuído, bastando dobrar os fios de ligação. A
configuração horizontal do fio de fixação no tubo molar superior permite melhor
distalização com razoável controle radicular.
2.3.2.2 Aparelhos ortopédicos funcionais fixos rígidos (AOFFR)
Os aparelhos ortopédicos funcionais fixos rígidos (AOFFR), quando surgiram,
eram destinados à correção de Classe II por retrusão mandibular (HERBST62, 1910).
Quando são ativados, não permitem ao paciente ocluir em relação cêntrica. A
mandíbula permanece em posição protrusiva 24 horas por dia e a força exercida
pelo aparelho é uma força variável postural. Sua principal indicação é para casos de
Classe II esquelética, onde é necessário avançar a mandíbula para estimular o
redirecionamento do crescimento e harmonizar os defeitos do esqueleto
(PANCHERZ99, 1979; COELHO FILHO30, 1995). Têm maior resultante ortopédica,
fraturam menos, mas não permitem movimentos laterais por apresentarem baixa
flexibilidade (RITTO105, 2001; PANCHERZ98, 1985; SHIAVONI; BONAPACE e
GRENGA113, 1996).
HERBST
O exemplo clássico desse grupo é o aparelho Herbst (HERBST62, 1910), que
consiste de dois tubos soldados em bandas, dois pistões, eixos e parafusos. O
projeto original sofreu apenas algumas modificações no que diz respeito aos
métodos de aplicação (tipos I, II e IV). O tipo I é caracterizado por um sistema de
fixação para as coroas ou bandas com o uso de parafusos. Esta é a forma mais
comum. É necessário soldar os suportes nas bandas ou coroas e, em seguida, fixar
os tubos e êmbolos com os parafusos. O Tipo II tem um sistema de fixação que se
encaixa diretamente nos arcos através do uso de parafusos. Este método de
aplicação tem a desvantagem de provocar frequentes fraturas nos arcos por causa
da falta de flexibilidade e dificuldade nos movimentos laterais. O Tipo IV possui um
sistema de fixação por um dispositivo tipo bola, o que permite maior flexibilidade e
32
liberdade de movimento mandibular. A desvantagem em relação a outros aparelhos
similares é o fato de que ele precisa de freios para estabilizar a articulação. Tais
peças são diminutas e de difícil instalação.
A partir da década de 90 surgiram desenhos alternativos dos AOFFR, com o
objetivo de permitir movimentos laterais, evitar movimentos dentais indesejados,
especialmente intrusão e vestibuloversão de incisivos inferiores. Para tanto,
variações do aparelho Herbst e sistemas similares buscaram melhorar o conforto e a
aceitação do paciente, permitir a utilização concomitante de aparelho fixo e causar
menos problemas clínicos em relação aos componentes, reduzindo a freqüência de
visitas (PANCHERZ99, 1979; RITTO105, 2001).
MANDIBULAR ANTERIOR REPOSITIONING APPLIANCE (MARA)
O aparelho MARA foi desenvolvido por Douglas Toll, em 1991. É composto
por coroas de aço cimentadas nos molares superiores e inferiores, as quais
apresentam alças que se conectam apenas quando o paciente oclui, impedindo o
fechamento da mandíbula numa posição mais retruída. Este dispositivo deve ser
fabricado em laboratório, não apresenta tubos telescópicos, permite maior liberdade
de movimentação mandibular e pode ser utilizado concomitantemente com
aparelhos fixos. Caso o paciente traga a mandíbula para uma posição de Classe II,
será incapaz de alcançar a intercuspidação, os molares inferiores farão contato
direto com o metal, dando uma sensação desagradável para o paciente. Ao invés de
coroas podem ser utilizadas bandas, mas as fraturas serão mais freqüentes. O
aparelho MARA, por ser de características simples, que permite uma boa higiene
durante a fase de correção, com uma pequena modificação ao projeto original,
usando apenas fios e compósitos, um aparelho muito interessante pode ser criado
para terminar ou conter os tratamentos da maloclusão de Classe II, tratados com
aparelhos funcionais (RITTO105, 2001).
CHIQUETO27 (2008) comparou, cefalometricamente, por meio de
telerradiografias laterais, as alterações esqueléticas e dentoalveolares em três
grupos de pacientes com maloclusão de Classe II, divisão 1, sendo que dois grupos
33
foram tratados por meio dos funcionais Mara e Bionator, e o outro grupo não
experimentou tratamento (grupo controle). O grupo tratado com Mara (22 pacientes)
teve o tratamento considerado concluso quando a relação cêntrica coincidiu com a
máxima intercuspidação habitual. No entanto, somente após seis meses de
contenção os aparelhos foram removidos. Foram utilizados barra transpalatina e
arco lingual para ancoragem com o aparelho Mara. Fraturas do aparelho ocorreram
na alça vertical (ou perda da ligadura de estabilização), em 59% dos pacientes,
quebras da barra transpalatina ou da alça vestibular nos molares inferiores somaram
18% dos pacientes. Quanto ao percentual de correção esquelética, a autora
encontrou, em 5,4 mm de correção da relação molar, 2,1 mm (39%) de correção
esquelética e 3,3 mm (61%) de correção dentoalveolar. Houve melhora significante
nas relações dentárias (trespasses vertical e horizontal e relação molar), restrição de
crescimento ou deslocamento maxilar, não significante alteração de posicionamento
e crescimento mandibular, mas significante melhora da relação maxilomandibular,
decorrente de aumento do vetor vertical de crescimento, aumento da altura facial
ântero-inferior e rotação horária do plano oclusal funcional. Os incisivos superiores
foram retruídos e inclinados para a lingual; os molares superiores experimentaram
distalização e restrição de crescimento vertical; os incisivos inferiores foram
protruídos e inclinados para vestibular; e os molares inferiores, inclinados para a
mesial.
APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR (APM)
COELHO FILHO30, em 1995, desenvolveu o Aparelho de Protração
Mandibular (APM). Trata-se de um dispositivo para ser confeccionado rapidamente
pelo ortodontista, no laboratório. Tem, portanto, baixo custo, baixo índice de fraturas
e não causa muito desconforto ao paciente. É um dispositivo muito favorável para o
clínico que trabalha em regiões onde não se tem acesso rápido aos aparelhos
comercialmente oferecidos. O autor apresentou três modelos, a seguir descritos:
APM I – com fio de aço 0,032”, cada extremidade do aparelho é constituída por um
pequeno laço de dobra em ângulo reto. O comprimento do aparelho é então
determinado pela protrusão da mandíbula. Em seguida, outro círculo em ângulo reto
34
de pequeno porte dobrado em direção oposta. Os segmentos deslizam
mesiodistalmente, há limitação de abertura bucal e os braquetes dos pré-molares
precisam ser descolados. APM II – semelhante ao anterior, mas permite maior
abertura da boca. APM III - Esta versão elimina grande parte do arco de estresse
que ocorre com o APM I e II. Permite uma maior variedade de movimentos da
mandíbula, mantendo a mandíbula numa posição protruída. É adaptável a qualquer
Classe II ou Classe III. Assemelha-se ao Herbst por incluir um mecanismo
telescópico, mas é menor em tamanho. Exige mais tempo para se construído e uma
adequada solda eletrônica para não escurecer ou tornar mais frágeis os fios
(COELHO FILHO30; 32; 29; 31; 33, 1995, 1998, 1998, 2001, 2002).
UNIVERSAL BITE JAMPER
O Universal Bite Jumper (UBJ) foi desenvolvido por Calvez (CALVEZ18, 1998).
É semelhante ao Herbst, mas é menor em tamanho e surgiu como uma proposta de
ser mais versátil. Composto por um mecanismo telescópico e uma mola, inserido no
tubo redondo do tubo do primeiro molar superior e preso com um pino. No arco
superior está indicada barra transpalatina para controlar trasversalmente a maxila.
No arco inferior, fio de aço retangular 0,021” x 0,025” com torque lingual nos
incisivos e dobra distal após o tubo do primeiro molar, sem a presença de braquetes
nos pré-molares. Entre as vantagens do UBJ destacam-se a simplicidade e o baixo
custo, apenas um modelo para ser utilizado dos dois lados, sem preparação
laboratorial, confortável e apresenta alta aceitação e não depende da cooperação
dos pacientes. Pode ser usado em todas as fases do tratamento, na dentição mista
ou permanente, na Classe II ou na Classe III. É montado durante a consulta clínica,
medindo-se a distância com a mandíbula em posição de avanço desejado. Ativações
podem ser adicionadas colocando-se buchas de 2 a 4 mm no interior do tubo
telescópico. Manobra desnecessária caso tenham sido usadas molas de níquel
titânio previamente.
35
2.3.2.3 Aparelhos ortopédicos funcionais fixos híbridos (AOFFH)
Aparelhos desenvolvidos recentemente podem ser classificados como
híbridos, porque eles representam a combinação de características dos aparelhos
funcionais fixos rígidos com aparelhos funcionais fixos flexíveis. Poderiam ser
descritos como aparelhos com os sistemas rígidos associados a dispositivos do tipo
mola.
O objetivo desses aparelhos é mover os dentes pela aplicação de forças
elásticas contínuas, que substituem o tradicional uso de elásticos ou de forças extra-
orais. A característica comum é o uso de molas em espiral para produzir forças que
variam entre 150 e 200 gramas. Outras características incluem a redução da
necessidade de cooperação do paciente e a facilidade de instalação do aparelho
(VOGT131, 2006; CHHIBBER26, et al. 2010).
Conclui-se (ROTHENBERG; CAMPBELL e NANDA107, 2004), portanto, que a
meta principal dos aparelhos híbridos não é reposicionar a mandíbula anteriormente.
Se esse fosse o caso, não seria lógico reposicionar a mandíbula e, ao mesmo
tempo, exercer uma força inferior mesial e superior distal. Os AOFFR exercem
melhor esse mister.
Com os aparelhos híbridos o controle do movimento vestibular dos incisivos
inferiores também é importante. Por vezes é necessário recorrer a aparelhos
auxiliares de ancoragem. Como tal, pode ser bastante difícil de usar esses aparelhos
na dentadura mista.
EUREKA SPRING
O Eureka Spring foi desenvolvido por DeVincenzo e Steve Prins,
(DEVINCENZO37, 1997) para corrigir a maloclusão de Classe II por meio de um
pequeno sistema suave de forças intermaxilares que não influencia na estética. É
composto por três partes telescópicas fixadas ao arco superior, com uma mola
aberta no interior do sistema, e estende-se desde o nível da banda molar até o arco
36
inferior, em posição distal ao canino. Libera uma força média de 140 a 170 gramas.
Apesar de promover menor força, o aparelho atua mesmo quando o paciente
promove a abertura bucal de até 20 mm, quando dorme ou quando protrui a
mandíbula até 10 mm, tentando diminuir a força. Outra vantagem do aparelho é
promover forças intermaxilares no sentido horizontal com um mínimo de efeito
vertical. O sistema de instalação do Eureka Spring é relativamente simples, e o
paciente pode abrir a boca amplamente, sem quaisquer dificuldades devido ao efeito
telescópico do aparelho. Está disponível em dois tamanhos: 20 e 23 mm de
comprimento. O aparelho é universal e pode ser aplicado tanto à direita como à
esquerda. Curiosamente, no entanto, os autores advertem no manual que o
aparelho não gera qualquer efeito ortopédico, mas sublinham que a correção é
totalmente dentoalveolar.
STROMEYER; CARUSO e DEVINCENZO124 (2002) avaliaram cefalometrias
iniciais (T1), ao instalar o Eureka Spring (T2) e ao removê-lo (T3) de 37 pacientes
com 3 mm ou mais de relação de Classe II em molares, com idade inicial média de
13 anos e nove meses e idade final de 16 anos. Instalaram o Eureka Spring
associado a aparelhagem fixa, prescrição Roth, com torque de 10 a 15°, no arco,
para incisivos inferiores. Em associação, foram utilizadas barras transpalatinas com
torque vestibular de 15° em molares. O tempo médio de uso do Eureka Spring foi de
quatro meses. Os resultados apontaram 90% de componente dentoalveolar na
correção da Classe II. Não houve alteração na dimensão vertical (altura facial inferior
e ângulo do plano mandibular), o plano oclusal girou, com intrusão de 2 mm em
incisivos inferiores e de 1 mm em molares superiores.
FORSUS (FATIGUE RESISTANT DEVICE)
Dentre os aparelhos ortopédicos funcionais fixos híbridos o Forsus
inicialmente era constituído por lâminas de níquel-titânio revestidas por plástico e se
chamava Forsus Nitinol Flat Spring. Bill Vogt, em 2001, desenvolveu o Forsus –
Fatigue Resistant Device (FFRD), composto por três partes telescópicas envolvidas
por uma mola helicoidal. Quando totalmente comprimida, o que raramente deve
ocorrer na utilização clínica, a força gerada pela mola é de, aproximadamente, 200
gramas (VOGT131, 2006). Essa característica faz com que se assemelhe a alguns
37
aparelhos funcionais flexíveis. Difere, no entanto, pela maior resistência à quebra da
mola espiral. A mola é aplicada por seu deslizamento sobre uma superfície rígida
evitando desta forma angulações nos pontos de fixação e permitindo movimentos
mandibulares laterais.
A segunda versão do aparelho Forsus foi fabricada em seis diferentes
tamanhos (entre 22 e 38 mm), servindo tanto para o lado direito e o esquerdo, para
a obtenção do valor total do comprimento do módulo deve-se somar 12 mm à
medida, em máxima intercuspidação habitual, da mesial do tubo do primeiro molar
superior a distal do braquete do canino inferior. As suas extremidades são presas às
bandas ou ao fio ortodôntico do tubo do primeiro molar, por meio de um pino
(conhecido como Módulo L-PIN), a distal do braquete do canino inferior, sendo que o
braquete do primeiro pré-molar não deve ser colado para permitir o deslocamento do
aparelho pelo arco dentário. O arco inferior deve apresentar fio retangular de aço de
0,021” x 0,025” e o fabricante não indica uso de ancoragem inferior e nem superior
(VOGT131, 2006). Em 2008 o fabricante (3M Unitek Corp, Monrovia, Califórnia)
substituiu o módulo L-PIN pelo módulo EZ, uma trava anti-rotacional para encaixe no
tubo do molar, com o objetivo de proporcionar mais estabilidade ao Forsus _ Fatigue
Resistant Device.
Em estudo realizado em 2001, HEINIG e GÖZ60 verificaram as alterações
promovidas pelo Forsus após quatro meses de seu uso em 13 pacientes com idade
inicial média de 14,2 anos. A análise das telerradiografias demonstrou que 66% das
alterações foram de origem dentária, a correção da relação molar ocorreu por meio
da distalização dos molares superiores e mesialização dos molares inferiores. Houve
uma retrusão dos incisivos superiores e a protrusão dos inferiores, reduzindo
trespasse horizontal, sendo que a intrusão e protrusão dos inferiores também
reduziram em 1,2 mm o trespasse vertical. Não houve alteração significante na
maxila e a mandíbula apresentou um significante aumento no comprimento efetivo.
O plano oclusal rotacionou no sentido horário (4,2º) como resultado da intrusão dos
incisivos inferiores e molares superiores. Clinicamente, após dois meses alguns
pacientes relataram dificuldade de higienização, além da restrição na abertura bucal,
porém dois terços dos pacientes preferiram o novo aparelho ao uso da ancoragem
extrabucal, aparelhos removíveis ou elásticos intermaxilares. Os autores concluíram
38
que o Forsus consiste em um excelente sistema auxiliar para o tratamento da
maloclusão de Classe II em pacientes não colaboradores.
KARACAY et. al68 (2006) avaliaram 48 adolescentes que apresentavam
retrognatismo mandibular e padrão de crescimento horizontal ou normal. Os
pacientes, aleatoriamente, foram divididos em três grupos: 1. com idade média de
13,6 anos, tratado com Forsus Nitinol Flat Spring; 2. com idade média de 14,0 anos,
tratado com aparelhos Jasper Jamper; e 3. grupo controle, não tratado, com idade
média de 13,8 anos. Telerradiografias laterais e modelos de estudo foram obtidos
após a fase de nivelamento e no momento da remoção dos aparelhos. A análise
cefalométrica revelou que ambos os aparelhos redirecionaram o crescimento
mandibular, com aumento da altura facial anterior e posterior. Incisivos superiores
foram extruídos, retraídos e verticalizados, com distalização e intrusão dos primeiros
molares superiores. Na mandíbula, os incisivos foram intruídos e protruídos para
vestibular, enquanto os molares sofreram mesialização e extrusão. Houve obtenção
de relação molar de Classe I, com redução dos trespasses vertical e horizontal, além
de melhora do perfil facial. A avaliação dos modelos mostrou expansão dos arcos
dentários maxilar e mandibular. Em comparação, os dois mecanismos de tratamento
da maloclusão de Classe II promoveram redirecionamento do crescimento
mandibular e restrição do crescimento maxilar, maiores alterações dentoalveolares
que esqueléticas, inclinação do plano oclusal e expansão das arcadas. Enfim, as
alterações esqueléticas, dentárias e de tecidos moles mostraram-se semelhantes
nos dois grupos tratados.
A força resultante se concentra mais nos setores anterior e inferior. No entanto
é possível controlar a quantidade de força, quer através dos vários tamanhos
disponíveis, quer por meio de instalação direta sobre o arco inferior, com a utilização
de trava para ativação (HEINIG e GÖZ60, 2001; CASTRO22, 2010). Com esses
fundamentos, ROSS; GAFFEY e QUICK106, em 2007, utilizaram o Forsus
assimetricamente, na fase da dentadura mista, para o tratamento de assimetrias
dentárias.
ROSS; GAFFEY e QUICK106 (2007) relataram o uso de 17 Forsus Fatigue
Resitant Device e descreveram 10 ocorrências de fraturas. Segundo os autores, os
aparelhos destinados ao tratamento de pacientes não colaboradores, na tentativa de
39
resolver um problema pode, por vezes, criar outros efeitos indesejáveis que podem
ser potencialmente perigosos para o paciente. Concluem, por fim, que o clínico deve
ser cauteloso na indicação de tais dispositivos a pacientes não colaboradores.
JONES, et al67 (2008), realizaram estudo comparativo entre tratamentos sem
extrações, em adolescentes Classe II com o uso do Forsus Fatigue Resistant Device
e com o uso de elásticos intermaxilares. O objetivo foi avaliar os resultados do
Forsus, como alternativa para o uso de elásticos em pacientes não colaboradores. A
amostra consistiu de 34 pacientes com idade inicial média de 12,6 anos, tratados
com o FFRD e 34 pacientes com idade inicial de 12,2 anos tratados sem extração e
com elásticos intermaxilares Classe II. Medidas cefalométricas foram utilizadas para
avaliar resultados ortopédicos e ortodônticos. As relações molares dos pacientes
tratados com elásticos foram corrigidas, principalmente devido ao crescimento
mandibular. O deslocamento mandibular para anterior foi de 3,8 mm (158% da
relação molar inicial de 2,4 mm). Os movimentos dos molares inferiores
representaram 29% da correção total. Com o uso do FFRD o deslocamento
mandibular foi de 138% da relação molar inicial e o movimento dos molares
inferiores foi de 56% da relação oclusal inicial. Em contraste às mudanças
esperadas com o tratamento, a maxila e os molares maxilares sofreram movimento
mesial nas duas formas de tratamento estudadas.
DADA34 (2010) avaliou as alterações esqueléticas e dentárias de 19 pacientes
Classe II tratados com Forsus e comparou-as com as de um grupo controle
constituído por série de 10 teleradiografias laterais obtidas nos arquivos da
Universidade de Illinois (Chicago, EUA) de um estudo do Dr. Ricketts sobre
crescimento longitudinal da maloclusão de Classe II esquelética, cujos pacientes
foram radiografados anualmente dos nove aos 17 anos. A média de idade do grupo
tratado foi de 12,6 anos. O tempo médio do tratamento ortodôntico foi de 2,18 anos
e de 6 meses de uso do Forsus, além de 2,9 meses de uso de elásticos. Análises
cefalométricas de momentos pré e pós tratamento mostraram diminuição do ângulo
SNA (Sela-Násio-Ponto A), significante vestibularização dos incisivos inferiores, mas
sem alterações estatisticamente significantes no ângulo SNB (Sela-Násio-Ponto B),
na angulação do longo eixo dos incisivos superiores, no ângulo do plano mandibular,
no eixo Y, na distalização e intrusão dos molares superiores. Não houve, ainda,
aumento significante no comprimento mandibular.
40
TWIN FORCE BITE CORRECTOR
O aparelho Twin Force Bite Corrector (TFBC), desenvolvido por Ravindra
Nanda, possui um dos mais modernos conceitos, incorporando o avanço mandibular
constante, derivado do aparelho Herbst e com um sistema de mola, do aparelho
Jasper Jumper. Difere dos outros na forma e na constituição porque é composto por
dois conjuntos de sistemas telescópicos com duas molas internas. É de fácil e rápida
instalação sem a necessidade de fase laboratorial. O Twin Force é um aparelho
bilateral interarcos. Composto por tubos telescópicos bilaterais, paralelos. Dentro de
cada tubo, em extremos opostos, há um êmbolo de 15 mm com uma mola de níquel
titânio, permitindo movimentos de lateralidade. Está disponível em dois tamanhos e
é acompanhado por uma chave do tipo alen para fixar o parafuso nas arcadas
superior e inferior. Além disso, também não requer a colaboração do paciente para o
seu uso (RITTO105, 2001; ROTHENBERG; CAMPBELL e NANDA107, 2004; URIBE;
ROTHENBERG e NANDA127, 2006; CHHIBBER et al.26, 2010; CASTRO22, 2010).
Este dispositivo é instalado após a fase de alinhamento e nivelamento, com
fios retangulares 0,017” x 0,025” (para braquetes 0,018”), ou 0,019” x 0,025” a
0,021” x 0,025” (para braquetes 0,022”) nas arcadas superior e inferior,
conjuntamente a uma barra transpalatina (para neutralizar as forças expansivas do
aparelho) e um arco lingual inferior. Os fios são travados na distal dos molares e os
arcos consolidados, formando uma unidade, para evitar inclinação e formação de
diastemas em incisivos inferiores. Com o mesmo objetivo são utilizados torques
negativos em incisivos inferiores (ROTHENBERG; CAMPBELL e NANDA107, 2004;
CHHIBBER et al.26, 2010).
As extremidades deste aparelho são fixadas nos arcos por um sistema de
encaixe e parafuso, na mesial do primeiro molar superior e na distal do canino
inferior (ROTHENBERG; CAMPBELL e NANDA107, 2004; CHHIBBER et al.26, 2010).
Podem ser instalados tanto no lado direito, quanto no lado esquerdo do paciente.
Quando o êmbolo estiver completamente comprimido, a mandíbula assumirá
uma posição protruída e os incisivos em posição de oclusão de topo a topo, o
sistema proporciona uma força constante de 210 g, a força muscular é contra a força
41
mesializante do aparelho tentando trazer a mandíbula em relação cêntrica
(ROTHENBERG; CAMPBELL e NANDA107, 2004; CHHIBBER et al.26, 2010).
Objetiva-se a sobrecorreção ou obtenção de relação oclusal topo a topo após
três meses de uso, compensando recidivas que ocorrem após a remoção do
aparelho. O tempo médio de tratamento completo é de 24 meses (CHHIBBER et
al.26, 2010).
O TFBC é fabricado em dois tamanhos: padrão (424 215 Ti – código Ortho
Organizers, Carlsbad, CA, EUA) e mini (424216 Ti). Se a medida da mesial do tubo
do primeiro molar superior até a distal do braquete do canino inferior mínima for
próxima de 27 mm e máxima de 36 mm utiliza-se o TFBC padrão. Se a medida
mínima for próxima de 23 mm e a máxima de 32 mm, utiliza-se o tamanho pequeno.
GUIMARÃES JR56 (2008) avaliou, por meio de telerradiografias em norma
lateral, as alterações dento-esqueléticas promovidas pelo TFBC associado a
aparelho ortodôntico fixo na correção da maloclusão de Classe II, divisão 1 de 23
pacientes com idade média inicial de 11,81 anos, comparando-as com cefalometrias
de 20 jovens com idade média de 12,54 anos, com a mesma maloclusão e que não
receberam tratamento ortodôntico. Os resultados mostraram redução do
deslocamento anterior e comprimento efetivo da maxila, sem alterações significantes
no comprimento e breve retrusão mandibular, melhora nas relações
maxilomandibulares, com redução dos ângulos ANB e Wits, houve ligeira rotação do
plano oclusal no sentido horário, restrição de mesialização de molares superiores,
inclinação vestibular de incisivos inferiores e extrusão de molares inferiores,
correção da relação molar e redução estatisticamente significante do trespasse
vertical e horizontal. O tempo médio de tratamento com o TFBC foi de três meses e
também por três meses adicionais os pacientes usaram elásticos para contenção e
intercuspidação. No entanto, segundo o autor, períodos de dois anos de contenção
tem sido sugeridos, para melhor adapatação esquelética e funcional da nova relação
maxilomandibular, ainda que realizados por outros dispositivos, com o intuito de
aumentar a colaboração dos pacientes. No mesmo grupo experimental o autor relata
que não observou caso de fratura do TFBC. Por outro lado, houve quatro casos de
soltura dos parafusos quando não adequadamente apertados, além da ocorrência
de quatro casos em que houve fratura da aleta do tubo braquete conversível do
42
molar superior. Por essa razão o autor aconselha o uso de tubos simples ou duplos,
confeccionados pela técnica de injeção de metal. Relatou, ainda, um caso de fratura
do arco de aço 0,019”x 0,025” superior, além de dois casos em que os braquetes
dos caninos inferiores fraturaram, por instalação do TFBC muito próximo a esses
acessórios.
Em publicação recente, CHHIBBER et al.26, (2010) alegam que numerosos
estudos e relatos de casos têm demonstrado a eficácia dos aparelhos ortopédicos
funcionais fixos para a correção da maloclusão de Classe II. No entanto, são raros
os trabalhos com análises de estabilidade a longo prazo desses tratamentos. Os
autores apresentaram uma série de cinco casos de Classe II, divisão 1 tratados com
o Twin Force Bite Corrector (TFBC). Os objetivos gerais do tratamento nestes casos
foram a redução da sobressaliência, a obtenção de chave Classe I molar e canino,
linha média coincidente e melhoria do perfil do tecido mole. O período médio desta
reavaliação foi de seis anos após a remoção do aparelho fixo. Embora não tenham
sido apresentados nesse artigo, os autores afirmam terem avaliados 22 pacientes
durante o período de contenção, sendo que 20 têm mostrado relações estáveis ou
melhoraram a condição oclusal num período de sete anos. Concluem que o TFBC é
um aparelho eficaz para a estabilidade da correção da Classe II.
2.4 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (TCFC)
O tomógrafo foi criado na década de 70 e em 1998, MOZZO et al86 lançaram
uma tecnologia baseada na técnica de feixe em forma de cone que resultou em um
novo equipamento para obtenção de imagens odontológicas, com redução
significante na dose de radiação e com satisfatória qualidade de imagens
tomográficas. Surgia então, a tomografia computadorizada de feixe cônico (cone
beam).
A tomografia computadorizada é o método de diagnóstico que utiliza radiação
x para obtenção de imagens tridimensionais, inclusive com a possibilidade de
obtenção de prototipagens. O sistema de tubo-detector realiza somente um giro de
360º em torno da cabeça do paciente e, a cada determinado momento o aparelho
adquire uma imagem base bidimensional da cabeça, muito semelhante a uma
43
telerradiografia (SCARFE; FARMAN e SUKOVIC112, 2006). A transformação destas
imagens bidimensionais (multiplanares) em tridimensionais é realizada por um
cálculo matemático no software do tomógrafo (GARIB51, 2007; SILVA et al.121, 2008).
2.4.1 Conceitos e Características das Tomografias Computadorizadas de Feixe
Cônico
Com a definição de novos conhecimentos gerados pela visão tridimensional
do crânio e da face, suprindo as limitações das radiografias convencionais, imagens
modernas com altíssimas resoluções podem proporcionar ao clínico a definição de
metas e planos terapêuticos ortodônticos mais precisos. Em conseqüência, as
expectativas apontam para uma utilização mais abrangente da tomografia
computadorizada de feixe cônico na Odontologia e na Ortodontia.(GARIB51, 2007;
GARIB50, 2009).
A TCFC apresenta grandes vantagens diagnósticas, só não é mais utilizada
na rotina odontológica devido à preocupação com a dose de radiação e o alto custo
(GARIB50, 2009; GARIB51, 2007; SILVA, et al.121, 2008).
SILVA et al.121 (2008), em estudo comparando a TCFC com as radiografias
extrabucais convencionais em ortodontia, concluiu que a tomografia expõe o
paciente a mais altas doses de radiação ionizante quando comparada às tomadas
radiográficas convencionais. Desta forma, não são recomendadas nas praticas
ortodônticas, salvo em casos de necessidade de exames radiográficos
complementares. Em contraposição, por outro estudo, a somatória das doses
efetivas dos exames convencionais em ortodontia pode ser igual ou maior que uma
aquisição de TCFC (GIBBS53, 2000).
MOLEN82, (2010) estabeleceu considerações acerca da utilização da
tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Segundo o autor, a menos que
adequados protocolos sejam estabelecidos e seguidos, a TCFC poderá ser pouco
utilizada e relegada a estudos pobres e conclusões impróprias. Contrário senso, com
critérios pré-estabelecidos, estudos poderão ser conduzidos para avaliar as
alterações em osso alveolar usando a TCFC. Idealmente estas considerações
44
poderiam ser utilizadas nos planejamentos e execuções de estudos que buscam
quantificar alterações em osso alveolar secundárias de movimentos ortodônticos.
Dentre essas considerações, o autor listou alguns conceitos obtidos de revisão de
literatura, que serão também aqui descritos, para melhor entendimento de assunto,
relativamente novo:
1. Resolução espacial: é a distância mínima necessária para se distinguir os limites
entre dois objetos e é muitas vezes confundida com resolução de digitalização de
comunicação ou com tamanho do voxel. Fatores como a média de volume parcial,
ruídos e artefatos tornam impossível de se conseguir resolução, ainda que variando
o tamanho do voxel. A resolução espacial é também freqüentemente confundida
com medição de precisão. Medições feitas com TCFC demostraram haver uma
precisão de 0,1 a 0,2 mm. No entanto, precisão linear para longas distâncias é
diferente da capacidade de digitalização para diferenciar dois objetos muito próximos
(resolução espacial). Devido à natureza multifatorial de resolução espacial, cada
modelo de equipamento de TCFC deve ser avaliado individualmente, especialmente
para estudos que se concentram em medidas pequenas. Freqüentemente, o
tamanho de um voxel é maior que o objeto ou a densidade que ele representa. Isso
ocorre com mais freqüência ao longo da margem de um objeto ou no limite de duas
substâncias de diferentes densidades. O voxel pode exibir apenas um valor de
cinza. Esse valor será uma média das densidades presentes. A maneira mais eficaz
para diminuir a influência do volume parcial médio é diminuir o tamanho do voxel. Há
uma questão, no entanto, quando são utilizados menores tamanhos de voxel, pois
eles exigem mais radiação e são mais propensos a ruído;
2. Ruído: é o resultado não intencional de energia ou fótons que atingem o detector
e turvam a imagem resultante. Os níveis de ruído em exames variam muito entre as
máquinas. Algumas têm menos ruído, enquanto outras são mais difíceis de ler. Em
contrapartida, um exame de ressonância magnética apresenta um ruído
extremamente superior, mesmo nos aparelhos mais modernos. Além disso, o tempo
de aquisição de uma imagem para ressonância é muito superior ao da tomografia
computadorizada convencional (também conhecida como médica ou fan beam) e
mais ainda comparando com a tomografia computadorizada de feixe cônico
(também conhecida como odontológica ou cone beam). Sendo assim, outros
exames 3D apresentam maiores desvantagens comparados a TCFC. Uma das
45
principais causas de ruído em uma aquisição é o fato de dispersar radiação.
Ressaltando mais uma vez, comparado com a TC médica, a TCFC pode ter até 15
vezes maior dispersão. Em TCFC, os níveis de dispersão aumentam à medida que o
tamanho do FOV (campo de visão) aumenta. A maneira mais fácil de diminuir o
ruído de dispersão é usar o menor campo de visão que abranja a região de
interesse. Quanto maior for o FOV e maior a dispersão, pior se torna a resolução
espacial. Com diminuição do tamanho, os voxels se tornam mais sensíveis à
formação de ruídos, resultando em pior resolução espacial;
3. Algoritmos de reconstrução: podem diminuir o ruído em aquisições de voxel
pequeno, mas exigem um maior desenvolvimento. Apesar de um tamanho de voxel
de 0,125 mm estar disponível, por causa de ruído e outros fatores, uma resolução
espacial de 0,125 mm é atualmente inviável;
4. Artefatos: podem afetar a qualidade da imagem da TCFC. Os mais aparentes em
ortodontia são artefatos de metal. Tomadas de TCFC com braquetes presentes
mostram artefatos em forma de listras ao redor dos dentes. Esses artefatos
poderiam simplesmente ser um incômodo, mas eles afetam a interpretação e
reconstrução de estruturas circundantes pelo escaner. Outro artefato encontrado
frequentemente em ortodontia é o movimento. A TCFC é mais sensível ao
movimento do paciente que a TC médica. A maneira mais eficaz de limitar os
artefatos de movimento é diminuir o tempo de exposição. Isso é especialmente útil
em pacientes ortodônticos jovens. No entanto, com um tempo reduzido de
digitalização são adquiridos menos dados. Isto leva a uma sub-exposição, o que
torna difícil a resolução de pequenos detalhes. E isso apresenta um dilema quando o
objetivo da digitalização é alcançar alta resolução espacial. Você expõe o paciente
a um tempo de exposição maior para melhorar a resolução espacial, aumentando o
risco de artefatos de movimento? ou você compromete a resolução espacial para
diminuir o risco de formação de artefatos?
5. Profundidade da escala de cinza do sistema usado: os atuais sistemas TCFC
variam a escala de cinza de 12 bits a 16 bits. Desde que o olho humano não
consegue distinguir além de 10 bits em escala de cinza, os monitores de computador
estão disponíveis em apenas 8 ou 10 bits em escala de cinza. No entanto, o
software de reconstrução utiliza a profundidade de bits maior para melhorar a suas
46
reconstruções primárias e secundárias, resultando em um volume mais limpo e mais
definido.
MOLEN82, (2010), no mesmo artigo, conclui que o menor FOV contendo a
região de interesse deve ser utilizado. Além disso, um tempo de exposição maior
deve ser usado para evitar a baixa resolução causada por sub-exposição. Para
melhorar a resolução espacial, um sensor de 16 bits deve ser usado, se possível,
para obtenção da melhor escala de cinza.
2.4.2 Acurácia das Medições da Tábua Óssea Vestibular e Lingual sob a
Perspectiva da Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada de feixe cônico permite ao ortodontista o
estudo dos detalhes anatômicos e cefalométricos das regiões de interesse, das
mensurações das inclinações dentárias, além da visualização das alterações ósseas
e periodontais ante as movimentações dentárias. Previamente à introdução da
tomografia computadorizada, não se visualizavam as tábuas ósseas vestibular e
lingual, ocultadas nas radiografias convencionais 2D devido à sobreposição de
imagens e clinicamente, pelo recobrimento gengival. Sabe-se que a espessura do
rebordo alveolar define os limites da movimentação ortodôntica, e desafiar essas
fronteiras pode resultar em efeitos colaterais iatrogênicos para o periodonto de
sustentação e proteção, como deiscências, fenestrações ósseas e recessão
gengival. Neste contexto, ressalta-se a importância da morfologia inicial do
peridonto, assim como a quantidade da movimentação.
Em estudos de acurácia, KOBAYASHI et al.72 (2004) utilizaram TCFC com
voxel de 0,125 mm e encontraram erro de medição média ou diferença média
absoluta de 0,22 mm (+/- 0,15) para a medidas da margem óssea alveolar, em
comparação com as medições diretas em crânio seco. BAUMGAERTEL et al.14
(2009) encontraram que a medição de variáveis relativas aos dentes em imagens
TCFC foi altamente confiável com um ICC quase 1.0. Este estudo também mostrou
alta confiabilidade da TCFC em comparação com medição direta e com uma
correlação intraclasse de 0,94 e 0,99, respectivamente. Para os autores, a ligeira
queda na confiabilidade para TCFC pode ser atribuído à dificuldade em visualizar a
47
junção amelocementária ou a margem óssea alveolar tão claramente como as
coroas dos dentes.
Usando tomografia computadorizada cone beam (Galileos, Sirona Dental
Systems Inc., Bensheim, Alemanha), com tensão de 120 kV, 28 mA, voxel de 0,3
mm e tempo de exposição de 14 segundos, para medir distâncias entre furos pré-
fabricados em um crânio seco, MISCHKOWSKI et al.81 (2007) encontraram um erro
médio absoluto de medição de 0,26 milímetros (± 0,18 mm). Para tanto, cada
tomada consistiu na aquisição de 200 projeções, representadas por matriz de 1024 x
1024 pixels, definidos em escala de cinza de 12 bits. O campo de exibição foi de 15
cm, resultando em uma leitura de volume de 15 x 15 x 15 cm. Para o estudo foram
realizados 30 furos de 0,6 mm de diâmetro na área maxilofacial do crânio seco.
Conectando os furos em linha reta, com uma combinação específica foram obtidas
20 distâncias variáveis de um a dez centímetros. As medidas obtidas por medição
direta no crânio seco (paquímetro digital) e as obtidas por medição com o programa
Amira 3.1.1 visualization software (Mercury Computer Systems, Chelmsford, MA)
foram comparadas por meio de análise de regressão linear. Usando o teste t
pareado, não houve diferença estatisticamente significante entre as medidas
realizadas com paquímetro e as medidas obtidas no programa Amira.
VANDENBERGHE; JACOBS e YANG129 (2007), compararam imagens
radiográficas intraorais digitais com imagens obtidas de TCFC na avaliação dos
níveis ósseos de trinta defeitos ósseos periodontais, de 2 crânios de humanos
adultos (com tecidos moles ou substitutos). As radiografias digitais foram feitas com
um sensor CCD nº 2 e unidade de raios x (Heliodent DS, Sirona Dental Systems
GmbH, Bensheim, Germany e XCP, RINN Corp, Elgin, IL) com 60 kV DC, com 0,28,
0,42, 0,56 e 7 mA como configurações de exposição. Para TCFC (I-Cat, 12 bit,
Imaging Sciences International, Hatfield, PA), imagens foram obtidas em 120 kV e
23,87 mA, FOV de 9 inch e voxel de 0,4 mm. O nível ósseo periodontal e os defeitos
de ambos os métodos de imagem foram avaliados e comparados ao padrão-ouro.
Delimitação da lâmina dura, defeito ósseo, envolvimento de furca, contraste e
qualidade do osso também foram analisados. Os desvios de medição linear do
padrão-ouro dos níveis ósseos periodontais variaram de 0,19 a 1,66 mm para
radiografia intra-oral, contra 0,13 a 1,67 mm para TCFC. A acurácia não foi
significantemente diferente entre as duas modalidades de imagem (P=0,161). A
48
radiografia intraoral digital delineou significantemente melhor o contraste, a
qualidade óssea, e o delineamento da lâmina dura, mas TCFC foi superior para
avaliar defeitos ósseos e envolvimentos de furca (P=0,018). Em suma, imagens da
TCFC permitiram medições dos níveis de defeitos ósseos periodontais comparáveis
com a radiografia intraoral digital. No entanto, as imagens da TCFC demonstraram
maior potencial na descrição morfológica de defeitos ósseos periodontais, enquanto
que a radiografia digital forneceu mais detalhes do osso. O envolvimento de furca foi
melhor representado na TCFC, enquanto o contraste, a qualidade óssea e detalhes
de lâmina dura obtiveram melhores resultados na radiografia intraoral digital. A
utilização seletiva de ambas as modalidades de imagem podem, assim, auxiliar no
diagnóstico e planejamento do tratamento periodontal.
ABDELKARIM et al.1 (2008) obtiveram imagens por tomografia de feixe cônico
de alta resolução (3D Accuitomo; J. Morita Corp., Osaka, Japan), volume 30 x 40
mm, de 24 sítios com perda óssea periodontal. As medições foram realizadas da
junção amelocementária até o limite do defeito ósseo, utilizando o software I-dIXEL-
3DX. Após as aquisições, as imagens foram reformatadas para orientações
semelhantes. Após 30 dias os exames foram repetidos. As medições T1 e T2 da
junção amelocementária ao nível ósseo alveolar sagital foram comparadas. O erro
médio de medida foi de 0,25 mm, com uma variação entre 0 e 0,74 mm. A altura
óssea média neste estudo foi de 4,41 mm, com um intervalo de 1,6 a 10,5 mm. Os
resultados indicam que a utilização de tal método diagnóstico para avaliação de
defeitos ósseos periodontais permite medições mais precisas que as
convencionalmente obtidas por radiografia periapical.
BALLRICK et al.12 (2008) realizaram estudo com o objetivo de determinar a
exatidão da medida e resolução espacial de um sistema comercial de imagens por
TCFC, com um detector de painel plano amorfo. Para tanto, utilizaram dois corpos
fantasmas para determinar o tamanho da imagem, exatidão da medida, e resolução
espacial de um aparelho de TCFC (i-CAT 9140-0035- 00C, Imaging Hatfield,
Internacional, Pa), com 120 kV e 5 mA, em um centro comercial de imagens dentais
(Toothpics Imaging Center Dental, Beachwood, Ohio). O estudo consistiu em duas
partes: avaliação de precisão de medidas e avaliação da resolução espacial. O
primeiro corpo fantasma foi feito sob medida para medir o tamanho da imagem e
avaliar a precisão da medição. Trata-se de estrutura de acrílico com esferas de
49
cromo incorporado. As esferas são 0,3 mm de diâmetro, colocadas
aproximadamente a cada 5 mm, alinhadas nos 3 planos espaciais. Os dados foram
coletados com as 12 configurações do aparelho, reconstruídos (software i-CAT, a
versão 2.2.21) e exportados em formato DICOM para análise e medição com o
Software Accurex (versão 1.1, CyberMed, Seul, Coréia do Sul). As imagens digitais
foram avaliadas usando os cortes sagitais em altura e os cortes axiais para a largura
e profundidade. As distâncias de centro a centro das esferas de metal foram
medidas diretamente por um paquímetro digital com precisão de 0,01 mm de
resolução (Mitutoyo America, Aurora, Ill), para comparação com as medidas digitais.
Para avaliar a resolução espacial, um segundo corpo fantasma, feito também em
acrílico e 9 séries de 4 placas de metal dispostas a diferentes distâncias, submersas
em água destilada foi utilizado. Trinta voluntários avaliaram as imagens. As
diferenças entre as medidas das imagens nas 3 dimensões não foram
estatisticamente significantes em termos de precisão da medição. Em comparação
com as medições realizadas com o paquímetro digital, houve diferença
estatisticamente significante (P< 0,01). No entanto, a diferença absoluta foi 0,1 mm,
provavelmente não é clinicamente significante para a maioria das aplicações. A pior
resolução espacial encontrada foi de 0,86 mm. A resolução espacial foi menor nos
tempos de varredura mais rápidos e maiores tamanhos de voxel. Os autores
demonstraram que para voxel de 0,2 mm tem-se uma resolução espacial média de
0,4 mm. Os tamanhos de voxel mais comumente utilizados em ortodontia, 0,3 e 0,4
mm, resultam em uma resolução espacial média de 0,7 mm. Em áreas de pequena
espessura óssea uma resolução espacial de 0,7 mm poderia não ser adequada para
a visualização óssea. Concluiram que o aparelho de TCFC testado tem,
clinicamente, medições precisas e resolução aceitável.
LEUNGH, et al.74 (2010) avaliaram 13 crânios humanos com 334 dentes por
meio de tomógrafo cone beam (CB MercuRay, Hitachi American Medical Systems,
Twinsburg, Ohio), a 110 kVp, 2 mA, de 9,6 a 12 segundos de exposição e campo de
visão (FOV) no modo F. Essas configurações produziram um voxel de 0,38 mm.
Com o programa de software (Accurex, versão 1.1, CyberMed, Seul, Coréia) a
radiodensidade em unidades de Hounsfield (HU) foi ajustada pelo operador para o
limite considerado ideal para visualização do osso alveolar vestibular (280 a 510 HU).
Os crânios foram posicionados no centro da referência de aquisição, com a mesma
50
orientação utilizada para pacientes vivos, por meio dos guias de luz do aparelho. As
configurações são as mesmas daquelas usadas para o diagnóstico e tratamento
ortodôntico na clínica de pós-graduação de Ortodontia da Case Western Reserve
University. As medições foram feitas em cada dente a partir da ponta da cúspide ou
incisal até a junção amelocementária e da incisal até a margem do osso, tendo-se
como referência o longo do eixo do dente. Deiscência óssea causada pela doença
periodontal foi definida como um defeito em forma de V ao longo da margem óssea
alveolar, com a distância até a junção cemento-esmalte igual ou maior que 3 mm.
A precisão das medições foi determinada pela comparação entre as médias,
média das diferenças, diferenças médias absolutas, e os coeficientes de correlação
de Pearson com os de medições diretas. Este estudo mostrou que as medições em
imagem não eram tão precisas como as medições diretas em crânios, realizadas
com um paquímetro digital calibrado para 0.01 mm (code no. 500-171-20, model no.
CD-6-in CX Digimatic Caliper, Mitutoyo American, Plymouth, Mich). A localização da
junção cemento-esmalte foi precisa dentro de 0,4 mm (R = 0,94), e a localização da
margem óssea dentro de 0,6 mm (R = 0,87). A menor espessura medida em cortes
axiais e coronais foi de 0,6 mm, sugerindo que esta foi a espessura mínima
necessária para o osso possa ser mensurável e para distingui-lo da superfície
radicular.
LUND; GRÖNDAHL e GRÖNDAHL76 (2010) realizaram estudo para avaliar a
exatidão e precisão da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) com
relação às medidas do comprimento da raiz e do nível ósseo marginal in vitro e in
vivo durante o curso do tratamento ortodôntico. Para a avaliação da acurácia in vivo
foram utilizadas radiografias de pacientes em um estudo em curso. Foram
estudados 13 pacientes, sete meninos e seis meninas (idade entre 12 e 18 anos).
Todos foram diagnosticados com uma oclusão de Classe I com apinhamento, foram
submetidos a tratamento compreendendo a extração de um pré-molar em cada
hemiarco e tratados com aparelhos fixos em ambos os maxilares. Os pacientes
foram escolhidos aleatoriamente entre os que completaram três exames
radiográficos (inicial, 6 meses, e final). Dois dentes de cada grupo e de cada
indivíduo (primeiros molares, caninos, pré-molares, e incisivos laterais e centrais)
foram escolhidos aleatoriamente, provendo amostras representativas das raízes de
todos os grupos de dentes. Nas avaliações in vitro em crânio seco, cinco dentes
51
foram escolhidos a partir do hemiarco superior direito e cinco da parte inferior
esquerda, sem perda óssea periodontal e comprimentos normais de raiz. Incisivos,
caninos, segundos pré-molares, e primeiros molares foram escolhidos,
correspondendo aos dentes examinados nos pacientes. A TCFC foi obtida pelo
aparelho Accuitomo FPD (J. Morita Corp Mfg, Kyoto, Japan), a 360° de rotação, 75
kV, 4 a 5,5 mA (variável conforme tamanho do paciente), tempo de exposição de
17,5 segundos, campo de 60 mm x 60 mm, de tal maneira que dos incisivos até os
primeiros molares ficassem contidos em um volume. Para imitar os tecidos moles, os
crânios secos foram imersos em água contida em recipiente de acrílico, colocado em
um carrinho para que ele pudesse ser posicionado como se fosse a cabeça de um
paciente. As reconstruções primárias de dados foram feitas por meio de aquisições
em software (i-dIXEL-3DX, 3D, versão 1,691, J Morita Mfg Corp) na estação de
trabalho Accuitomo com vistas axial, frontal e sagital. Exportadas no formato DICOM,
reconstruções secundárias foram feitas usando o software i-dIXEL para obter uma
espessura de corte e de intervalo de 0,5 mm. Em uma estação de trabalho Sectra
IDS5 (Sectra IMTEC AB, Linköping, Sweden) reconstruções multiplanares foram
utilizadas para reformatação e visualização dos cortes axiais. A estação de trabalho
também foi composta por um computador Dell (Optiplex 755, DELL AB, Stockholm,
Sweden) com uma placa gráfica (NVIDIA GeForce 6800 Series GPU 32 -bit, Matrox
MED2mp-DVI) e 20 polegadas de tela plana. Todas as medições foram realizadas
em telas monocromáticas (OOL »RIN Medic Line ML 187D AB Olorin TFT-LCD,
Kungsbacka, Sweden) com uma resolução de 1280 x 1024 pixels. Após
reformatação, o eixo longitudinal dente / raiz tornou-se paralelo aos planos verticais
da imagem. Isso proporcionou melhor visualização do dente / raiz em axial, coronal
e sagital. O nível do osso marginal foi avaliado perpendicular a uma linha entre a
vestibular e lingual da junção cemento-esmalte (JCE) e da JCE mesial e distal. Nos
crânios, o nível ósseo foi marcado com um lápis fino e cada dente foi delicadamente
removido. O nível ósseo e comprimento de raízes foram medidos com um
paquímetro digital (Clas Ohlson, Sweden AB, resolução de 0,01 mm, exatidão 0,03
milímetros para distâncias 100-200 mm). Medições foram obtidas da JCE à parte
mais apical do nível ósseo na vestibular, palatina / lingual, mesial e distal. Para as
comparações entre o nível ósseo radiográfico direto e medições marginais foram
estudados os seus desvios da média zero e desvio-padrão associado. O teste t
Student pareado foi utilizado para o teste de significância, com P< 0,05 como valor
52
de corte. Para a medição do erro de avaliação foi utilizada a fórmula de Dahlberg .
Para avaliar as diferenças entre leituras 1 e 2 dos exames inicial, 6 meses, e final o
teste t de Student pareado foi utilizado, e os resultados foram considerados
significantes em P< 0,05. A confiabilidade intrapesquisadores foi avaliada por meio
do índice Kappa. Todas as análises foram realizada no programa SPSS (versão
15.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois). Os resultados foram: in vitro, diferença média
entre as medidas físicas e radiográfica - 0,04 milímetros (DP 0,54) para o nível do
osso marginal. In vivo o erro foi de 0,40 mm para avaliações de nível de osso
marginal. Os autores concluem que apesar das alterações nas posições dos dentes,
a técnica TCFC produz um elevado nível de reprodutibilidade, o que reforça a sua
utilidade na pesquisa ortodôntica.
A capacidade de visualizar dois objetos juntos pode depender da qualidade
da imagem, que é influenciada pelos parâmetros de digitalização. Também a
miliamperagem (mA) tem efeito sobre a qualidade da imagem, assunto que tem sido
estudado extensivamente.
Comparando tomografias computadorizadas tomadas várias definições de 6 a
100 mA, HAAGA et al.57 encontraram uma perda na resolução de baixo contraste
quando as configurações de mais baixas miliamperagens foram utilizadas (6 e 20
mA), enquanto que a resolução era a mesma no intervalo de 40 e 100 mA.
PALOMO; SUBRAMANYAN e HANS95 (2006) também encontraram uma diferença
na resolução de imagem que dependia da miliamperagem. Usando um corpo
fantasma com uma base acrílica, uma série de linhas de metal na água, e o método
Q-sort realizado por profissionais experientes com radiografias, eles demostraram
que a maior miliamperagem com filtro de cobre deu uma melhor qualidade de
imagem e maior resolução espacial. No entanto, sugeriram que o uso de um
compromisso entre a qualidade da imagem e dose de radiação deve ser
considerado com objetivo de menor dose de radiação possível.
53
2.4.3 Definindo os Métodos para a Medição da Tábua Óssea Vestibular e Lingual
por Meio da TCFC
SARIKAYA et al.111 (2002) avaliaram, por meio de tomografia
computadorizada (TC fan beam), as mudanças ocorridas em osso alveolar em
regiões anteriores, superior e inferior. Sobre o longo eixo dos dentes, entre a junção
amelocementária (JCE) e o ápice, os autores marcaram três pontos de tal forma que
mantivessem distânica de 3 mm entre eles e deles até a JCE. Assim, chamaram os
três pontos de cervical, médio e apical. Sobre os três pontos foram traçadas
perpendiculares ao longo eixo dos dentes e sobre essas perpendiculares, medidas
foram obtidas desde a superfícies radiculares até as superfícies externas do osso
cortical.
BARRIVIERA13 (2009) descreveu um método de utilização da tomografia
computadorizada de feixe cônico com o objetivo de visualizar a espessura gengival e
de osso alveolar. Para avaliar os tecidos moles, como gengiva e língua, o autor
indicou a realização do exame tomográfico com a utilização de afastador de lábios.
Foram obtidas duas aquisições tomográficas (i-CAT, Imaging Sciences International,
Inc., Hatfield, PA, USA) de cada paciente: com e sem afastador de lábios. A amostra
consistiu de três pacientes com diferentes biótipos periodontais: fino, médio e
espesso. Para a medição da distância da junção amelocementária até a crista óssea
alveolar e da espessura óssea alveolar vestibular o autor utilizou método
convencional de obtenção de imagem: exposição de 40 segundos, voxel 0,2 mm,
escala de tons de cinza de 14 bits, ponto focal de 0,5 mm, painel detector de
imagem de silicone amorfo e aquisição da imagem em único giro de 360°.
FERREIRA et al.41 (2010) estabeleceram um método para obtenção das
medidas de tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares nas imagens de
tomografia computadorizada de feixe cônico. Utilizaram o tomógrafo (i-CAT -
www.imagingsciences.com) ajustado para funcionar segundo as seguintes
especificações: 120 kVp, 8mA e tempo de exposição de 20 segundos. O examinado
deve permanecer sentado, com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e o plano
sagital mediano perpendicular ao solo. Para englobar a região dentoalveolar da
maxila e da mandíbula, assim como os planos de referência para a metodologia,
54
como protocolo de aquisição de imagem, estabeleceram o exame da face com
extensão cefalocaudal de 13 cm, ou “face extendida”, com 22 cm para pacientes
com a face maior. A espessura do voxel e, portanto, dos cortes axiais, pode
corresponder a 0,3 ou 0,4 mm. Para a reconstrução multiplanar e ajuste nos três
planos do espaço, os autores utilizaram o programa NemoScan (Nemotec,
Madrid/Espanha). A referência escolhida para padronizar os planos axial e sagital foi
a linha biespinhal, fazendo-a coincidir com os planos vertical e horizontal,
respectivamente. A referência adotada para padronizar o plano coronal foi a linha
infraorbitária. Quando a padronização da posição cabeça é realizada utilizando-se a
imagem em 3D, em vez dos cortes multiplanares, como no programa Dolphin 3D
(Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, CA, EUA), os autores
orientaram a utilização do plano de Frankfurt como referência horizontal tanto na
vista lateral direita quanto esquerda, e o plano infraorbitário na vista frontal da face.
Quanto à seleção das imagens para mensuração: para a maxila, primeiramente
selecionou-se, dentre os cortes axiais paralelos ao plano palatino, o corte onde
pudesse ser visualizada a junção amelocementária da porção distovestibular do
primeiro molar superior direito. A partir desse corte axial, selecionaram-se dois
cortes axiais passando a 3 e 6 mm apicalmente à junção amelocementária (embora
os autores não tenham explicado porque escolheram estas medidas e nem como
chegaram aos 3 e 6 mm). Para a mandíbula, selecionaram-se cortes axiais paralelos
ao plano oclusal funcional. Para tanto, procedeu-se ao reposicionamento da imagem
da cabeça no software, girando-a para trás na magnitude equivalente ao ângulo
formado entre o plano palatino (ENA-ENP) e o plano oclusal funcional, de modo que
o plano oclusal funcional fique paralelo ao plano dos cortes axiais. O plano oclusal
adotado pelos autores refere-se a uma linha que passa pelo ponto de contato
interoclusal mais distal dos primeiros molares e pelo ponto médio da sobremordida
dos caninos. Executa-se, então, o corte axial passando pela junção
amelocementária da porção distovestibular do primeiro molar inferior direito.
Utilizando-se esse corte como referência, selecionaram-se dois cortes axiais
passando a 4 e 8 mm da junção amelocementária referida, novamente sem
explicação. As medidas de tábua óssea vestibular e lingual podem ser realizadas
pelo método digital. A partir do corte axial selecionado, executa-se uma ampliação
padrão para facilitar a visualização do local desejado. As mensurações da tábua
óssea vestibular são realizadas em milímetros a partir dos limites vestibulares dos
55
contornos radiculares até a porção mais externa da cortical óssea,
perpendicularmente ao contorno da arcada dentária. As mensurações da tábua
óssea lingual estendem-se dos limites linguais dos contornos radiculares até a
superfície externa da tábua óssea lingual.
CHEN et al.25 (2010) utilizaram 20 tomografias de pacientes Classe II
esqueléticas, adultos, sexo feminino, separados em três padrões verticais da face, e
avaliaram densidade e medidas de corticais ósseas em áreas de interesse para
instalação de implantes ortodônticos. Todas as tomadas foram obtidas por
tomógrafo de feixe cônico (CBMercuRay, Japão, HitachiMedical) em 120 kV, 15 mA,
12 in. Os dados, adquiridos no modo DICOM, foram analisados por meio do software
Simplant (Materialise, AnnArbor, MI). Para determinar a configuração limiar para a
medição da espessura do osso cortical foi definido 60% acima da referência inicial
do valor do perfil Hounsfield Unit (HU) para TCFC. Obtiveram medidas em cinco
áreas, dentre elas: a cortical óssea vestibular localizada 2 mm abaixo do ápice
radicular dos dentes anteriores mandibulares, paralelo ao plano oclusal; e o osso
alveolar localizado 3 mm acima da crista alveolar entre segundos pré-molares e
primeiros molares maxilares. Dentre outros, os resultados apontaram corticais
ósseas mais espessas em regiões posteriores, quando comparadas com anteriores,
tanto em mandíbula quanto em maxila. A média da espessura da cortical óssea
vestibular medida 2 mm abaixo do ápice radicular foi de 1,75 mm, com um desvio
padrão de 0,51 mm.
2.5 EFEITOS PERIODONTAIS DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO
2.5.1 Os Limites da Avaliação Periodontal por Meio de Exames Radiográficos
Bidimensionais
É razoável acreditar que o tratamento ortodôntico tem o escopo de promover
correções que visem permitir adequada oclusão dos dentes e arcadas, permitindo ao
56
paciente a necessária higienização, com conseqüente saúde periodontal e
longevidade à dentição.
A correlação entre maloclusão e doenças periodontais tem recebido muita
atenção na literatura. No entanto, há ainda outro viés: o de que o tratamento
ortodôntico pode trazer conseqüências adversas aos tecidos gengivais e
periodontais, inclusive, com efeitos no longo prazo (SADOWSKY e BEGOLE110,
1981).
Há pesquisas demonstrando uma forte correlação entre movimentos
vestibulares dos dentes e deiscências ósseas em animais (STEINER; PEARSON e
AINAMO123, 1981; WENNSTRÖM et al.135, 1987). No entanto, poucas pesquisas
têm relatado sobre o estado periodontal após o uso de aparelhos ortopédicos
funcionais fixos (RUF; HANSEN e PANCHERZ108, 1998). A razão disso pode ser
porque as radiografias convencionais, que compõem os registros ortodônticos
tradicionais, mostram imagens com duas dimensões e com sobreposições que
limitam a visualização dos níveis e espessuras das corticais ósseas vestibular e
lingual (FUHRMANN; BUCKER e DIEDRICH47, 1995; FUHRMANN, et al.48, 1995;
WEHRBEIN; FUHRMANN e DIEDRICH134, 1995).
Radiografias periapicais e bitewings foram utilizadas em grande parte dos
estudos para avaliação dos danos aos tecidos periodontais (ZACHRISSON e
ALNAES138, 1974; SADOWSKI e BEGOLE110, 1981; ÅRTUN e URBYE9, 1988).
Estes eram os limitados meios disponíveis, não propiciando acurácia para a
identificação de pequenas reabsorções radiculares ou perdas ósseas nas cristas
alveolares em áreas vestibulares e linguais.
ZACHRISSON e ALNAES138 (1974) avaliaram perda óssea alveolar em 41
pacientes Classe II, Divisão 1 tratados com extrações de 4 pré-molares e técnica
Light Edgewise. O grupo controle contou com 44 indivíduos não tratados. Nas
medições realizadas em radiografias Bitewings da crista óssea alveolar até a junção
amelocementária, dois anos após a remoção da aparelhagem, os autores
encontraram significante maior perda óssea alveolar no grupo tratado,
principalmente em área de extração, no fronte de compressão na retração dos
caninos.
57
Em um estudo longitudinal para avaliação de saúde periododontal em
pacientes que haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico há 12 (doze) anos
ou mais, em comparação com grupo controle, que apresentava maloclusão,
SADOWSKI E BEGOLE110 (1981) não encontraram diferenças significantes entre os
dois grupos. No entanto, no grupo que fez tratamento ortodôntico inflamações
periodontais de leves a moderadas foram encontradas com mais freqüência em
regiões posteriores, na maxila e anteriores, na mandíbula, quando comparado com o
grupo controle.
STEINER; PEARSON e AINAMO123, em 1981, realizaram média de três mm
de avanço de corpo em incisivos centrais superiores e inferiores de cinco macacas
(macaca nemestrina). Marcadores em amálgama foram realizados nas coroas, ao
nível mais coronal da gengiva marginal dos incisivos centrais e caninos. A partir
dessas referências foram obtidas medidas de gengiva marginal livre, gengiva
inserida, junção mucogengival, epitélio juncional e nível coronal de osso alveolar. O
mecanismo consistiu de braquetes edgewise e fio Elgiloy 0,016 x 0,022” com 50
gramas de força para avanço de corpo, com controle de torque e de extrusão. Para
realização das medidas de junção epitelial e nível ósseo alveolar os autores fizeram
acessos cirúrgicos, unilateralmente, antes e depois da mecânica ortodôntica. Após
13 semanas de movimentação e três semanas de estabilização os resultados
mostraram significantes alterações nas medidas das grandezas estudadas, exceto a
altura da gengiva inserida. Ressalta-se a magnitude das deiscências e fenestrações
ósseas que, em incisivos inferiores, foram de 2,7 a 9,1 mm, com média de 5,48 mm.
Nos caninos (grupo controle), a média das medidas das deiscências foi de 1,52 mm.
Esse estudo demonstrou que é possível deslocar as raízes para fora do processo
ósseo alveolar, e que, embora não se tenha um cálculo do volume de perda óssea,
frequentemente o nível de perda óssea chegou ao terço apical.
Em estudo semelhante, ENGELKING e ZACHRISSON39, 1982, promoveram
retração, em média, de 1,8 mm, em incisivos de cinco macacos. Tais dentes haviam
sido submetidos a extremo avanço. Depois de 8 meses, iniciaram a retração que
durou dois meses, e após período de 5 meses de estabilização pós-retração,
avaliações clínicas e histológicas foram obtidas. Os caninos não foram movidos e
serviram como referência. As medições foram realizadas para as mesmas
estruturas, e nos mesmos animais, citados no estudo de Steiner; Pearson e Ainamo,
58
em 1981. Oxitetraciclina foi administrada por três vezes para marcar áreas de
osteogênese no periodonto. Na avaliação após a retração, observaram que o nível
ósseo marginal em incisivos inferiores migrou coronalmente, em média, por 3,1 mm.
Os marcadores de tetraciclina, na avaliação da microscopia por fluorescência
mostraram que houve significante osteogênese. Por outro lado, os efeitos em tecido
moles (altura de gengiva inserida, recessão, nível de junção epitelial) foram
considerados insignificantes.
THILANDER et al.125 (1983), realizaram movimentos de inclinação vestibular
e de reposicionamento de incisivos em cães. A amostra contou com 6 cães, 3
utilizados no experimento e 3 serviram de grupo controle. Durante 5 meses os
incisivos do lado direito foram movidos para a vestibular, com uma força aproximada
de 50 gramas, resultando em perda óssea aproximada até a metade da extensão
cérvico-apical das raízes. Durante outros cinco meses tais dentes foram movidos
para a posição original e os incisivos esquerdos foram movidos para vestibular em
posição similar à que se encontravam os incisivos direitos. Por mais cinco meses os
dentes foram mantidos por firme dispositivo de contenção e, então, os animais foram
sacrificados. Durante os 15 meses do experimento os animais foram mantidos sob
meticuloso controle de placa. O estudo demonstrou que o osso alveolar pode ser
perdido, gerando deiscências e fenestrações quando os dentes são movidos em
direção vestibular e que o osso pode ser neoformado quando tais dentes são
movidos para a posição original. Embora desconhecido o mecanismo de reversão da
perda óssea, os autores acreditam que células com capacidade de formação óssea
podem invadir a área vestibular durante o movimento dos dentes para a posição
original. Ficou demonstrado, ainda, que movimentos dentais não são,
necessariamente, acompanhados por perda de tecidos, como a junção epitelial. A
metodologia contou com avaliações histológicas, além de clínicas e radiográficas,
durante o experimento. A profundidade de sondagem não ultrapassou 0,5 mm
durante todo o período.
ÅRTUN e KROGSTAD8 (1987) realizaram estudo para observar se
vestibularização excessiva dos incisivos inferiores resulta em recessão gengival. No
primeiro grupo, 29 pacientes com idade média de 28,8 anos e prognatismo
mandibular foram tratados cirurgicamente, e mais de 10º de inclinação vestibular de
incisivos inferiores foi realizada durante a fase ortodôntica pré-cirúrgica. No segundo
59
grupo (controle), 33 pacientes com idade média de 27,9 anos tiveram o mesmo
tratamento, mas com alteração mínima da inclinação dos incisivos na fase
ortodôntica pré-cirúrgica. Avaliaram a altura da coroa clínica em modelos de estudo
e slides coloridos intra-orais. Os tempos de pós-operatórios médios foram de 7,8 (DP
2,5) e 8,1 (DP 2,8) anos, respectivamente. Os resultados demonstraram aumento da
coroa clínica significativamente maior em pacientes que foram submetidos à
vestibularização excessiva em comparação aos que tiveram alteração mínima. E
ainda, o coeficiente de correlação entre a distância da cortical óssea lábio-lingual ao
nível dos incisivos inferiores e o aumento na altura da coroa clínica em pacientes
com vestibularização excessiva foi estatisticamente significante.
ÅRTUN e URBYE9 (1988) examinaram 24 pacientes tratados
ortodonticamente em uma arcada. Todos receberam conduta periodontal prévia e o
tratamento ortodôntico somente teve inicio após terem sido debelados processos
inflamatórios. Valendo-se de radiografias periapicais os autores mediram a máxima
altura óssea alveolar antes e após o tratamento ortodôntico. O decréscimo ósseo
médio observado foi de 4,94% nas arcadas tratadas e de 2,69% nas arcadas não
tratadas. Não foi encontrada associação entre perda óssea inicial e durante o
tratamento.
BOYD et al.16 (1989) em estudo longitudinal, avaliaram o índice de placa,
sangramento gengival, índice gengival e profundidade de bolsa periodontal durante
e por 12 meses após o tratamento ortodôntico em três grupos de pacientes: dez
adultos com terapia cirúrgica periodontal prévia, dez adultos com intervenção não
cirúrgica prévia e 20 adolescentes sem intervenção periodontal. Somente o grupo de
adultos com cirurgia prévia ao tratamento foi submetido a acompanhamento
periodontal no decorrer da terapia ortodôntica. Durante o tratamento o grupo de
adolescentes mostrou significante maior índice de placa e inflamação gengival que
os demais grupos. Após a remoção dos aparatos não houve diferença significante
em relação à inflamação gengival para os três grupos.
NEWMAN; GOLDMAN e NEWMAN92 (1994) realizaram estudo acerca da
controvérsia na literatura sobre análise das condições do periodonto previamente ao
tratamento ortodôntico, especialmente sobre a necessidade da presença de
adequada faixa de gengiva inserida, além da indicação ou necessidade de
60
intervenção cirúrgica periodontal em casos de recessão gengival. O periodonto
ósseo e gengival fino, técnica de higienização inadequada e movimentação
ortodôntica para vestibular podem predispor a recessões gengivais. Por outro lado,
movimento ortodôntico no sentido de reposicionar as raízes para o interior do osso
esponjoso e adequada técnica de higienização com controle de placa podem
promover ganho ósseo na cortical vestibular e, se não houver comprometimento
estético, recessões gengivais podem ser mantidas. Os autores apresentaram dois
casos clínicos em que havia severa recessão gengival e apinhamento em incisivos
inferiores após tratamento ortodôntico. A terapia instituída foi a extração de um
incisivo inferior, com correção ortodôntica do apinhamento e significante melhora na
condição periodontal gengival.
WEHRBEIN; BAUER e DIEDRICH133 (1996), durante autópsia, removeram a
mandíbula de uma jovem de 19 anos que falecera após 19 meses de tratamento
ortodôntico. No início do tratamento havia ausência congênita dos segundos pré-
molares inferiores e apinhamento anterior. A escolha terapêutica foi a exodontia dos
segundos molares decíduos, correção do apinhamento e perda de ancoragem
(mesialização de molares). Após nivelamento e alinhamento, o arco instalado era de
aço, calibre 0,016”x 0,016”. O tratamento incluiu o uso de elásticos. Através de
exames radiográficos os autores mediram a quantidade de movimentação e
inclinação experimentada pelos incisivos inferiores, que foram movidos para a
lingual em 3 mm e verticalizados em 12°. Com análises macromorfológica,
radiográfica e de eletromicroscopia pôde-se observar que as raízes dos incisivos
inferiores foram, em parte, movidas para fora da delgada sínfise. Medidas da junção
amelocementária ao osso alveolar mostraram deiscências ósseas médias de 2,3 a
6,9 mm em superfície lingual. Para determinar a altura do osso alveolar inicial os
autores consideraram o critério de limites de presença de reabsorção radicular, vista
na eletromicroscopia. Além disso, extensa reabsorção radicular apical foi
constatada.
RUF; HANSEN e PANCHERZ108, em 1998, apresentaram estudo em que
investigaram o efeito da vestibularização ortodôntica de incisivos inferiores em
crianças e adolescentes com relação ao possível desenvolvimento de recessões
gengivais. Noventa e oito crianças (31 meninas e 67 meninos) com idade inicial
média de 12,8 ± 1,4 anos foram tratados com o aparelho Herbst por período médio
61
de 7 meses, perfazendo um total de 392 incisivos inferiores. Telerradiografias
laterais, modelos de gesso e fotografias intrabucais foram analisados, antes e após
a remoção do Herbst, no que diz respeito ao grau de vestibularização ortodôntica,
altura da coroa, e recessão gengival. Radiografias foram realizadas logo após a
remoção, enquanto os modelos de gesso e fotografias foram obtidos somente 6
meses após a remoção do aparelho ortopédico. A análise cefalométrica
compreendeu as seguintes variáveis: II (longo eixo dos incisivos inferiores) / PM
(plano mandibular), ou a inclinação dos incisivos inferiores; e incisal de incisivos
inferiores (ii ) / LOP (linha oclusal perpendicular), ou a posição da borda incisal
mandibular. O tratamento com Herbst resultou em vários graus de vestibularização
dos incisivos inferiores (média = 8,9 °, intervalo de 0,5 ° a 19,5 ° e protrusão média
de 5,5 mm). Em 380 dos dentes pesquisados (97%), havendo ou não recessão
preexistente, o quadro permaneceu inalterado durante a terapia de Herbst. Em
apenas 12 dentes (3%) houve desenvolvimento de recessão gengival ou recessões
preexistentes pioraram durante o tratamento. Não foi encontrado inter-relação entre
a quantidade de vestibularização dos incisivos e o desenvolvimento de recessões
gengivais. Em conclusão, a projeção ortodôntica de incisivos inferiores em crianças
e adolescentes parece não resultar em recessão gengival.
EICKHOLZ e HAUSMANN38 (2000) realizaram estudo com o objetivo de
avaliar a precisão das medições lineares nas radiografias em casos de defeitos infra-
ósseos por perda óssea interproximal utilizando o padrão-ouro de medidas
cirúrgicas. Em 22 pacientes com doença avançada sem tratamento periodontal, 33
radiografias padronizadas, utilizando-se posicionador, foram tomadas antes das
cirurgias. A diferença de angulação horizontal e vertical do eixo central da projeção
ortoradial e a ampliação radiográfica foram calculados para cada radiografia. Cada
imagem radiográfica foi capturada com uma câmera CCD (Cohu, San Diego, CA,
EUA). As medidas lineares dos defeitos intra-ósseos interproximais foram realizadas
por um método assistido por computador e sob os mesmos critérios estabelecidos
para as medições cirúrgicas. No momento da cirurgia, para 34 defeitos intra-ósseos
interproximais, as distâncias da junção cemento-esmalte (JCE) ao ponto mais
profundo do defeito ósseo (DO) e da crista alveolar (CA) para o defeito ósseo, e a
altura da seção de uma, duas e três paredes do defeitos intra-ósseos foram medidos
com sonda periodontal (PCPUNC 15; Hu Friedy, Chicago, IL, USA). Em todas as
62
radiografias, a distância linear JCE a DO foi avaliada. Medidas radiográficas e
cirúrgicas foram comparadas. A análise de regressão linear múltipla foi usada para
avaliar os fatores (diferença de angulação, paciente, medidas cirúrgicas) que
influenciaram na discrepância entre as medidas radiográficas e cirúrgicas. Os
resultados apresentados demonstraram que as avaliações radiográficas
subestimaram as perdas ósseas em relação às medidas obtidas no transcirúrgico
(1,41 mm, D.P. de 2,58 mm).
ÅRTUN e GROBÉTY7 (2001) realizaram estudo para analisar se pronunciado
avanço ortodôntico dos incisivos inferiores durante a correção da Classe II na
dentição mista resulta em recessão gengival. A metodologia incluiu a sobreposição
mandibular de cefalogramas pré e pós-tratamento de 67 pacientes Classe II,
tratados com tração reversa sobre a arcada mandibular e 45 pacientes com um
mínimo de um avanço de 1 mm da junção amelocementária (JCE, com média de
2,18 mm, D. P. de 0,87 mm) e um mínimo de um avanço de 2 mm da borda incisal
(média de 3,87 mm, D. P. de 1,34 mm). Usando o mesmo protocolo, 30 pacientes
Classe II que terminaram o tratamento em um tempo e idade semelhantes, mas sem
avanço do JCE (média de -0,43 mm, D P 0,53 mm) e um máximo de 1 mm de
avanço da borda incisal (média de -0,26, D P 1,15 mm) foram identificados. Antes do
tratamento, os incisivos inferiores encontravam-se mais retrusos, em relação à linha
do ponto A ao pogônio e em relação ao plano mandibular nos pacientes com avanço
acentuado do que aqueles com nenhum avanço dos incisivos inferiores. Não foram
encontradas diferenças no momento da remoção do aparelho. Um total de 30
pacientes com avanço acentuado e 21 pacientes com nenhum avanço foram
reavaliados por um período médio de 7,83 anos e 9,38 anos após o tratamento,
respectivamente. Os exames clínicos no momento da reavaliação não revelaram
diferenças na quantidade de recessão, na largura da gengiva inserida, no
comprimento de inserção de tecido conjuntivo supracrestal, na profundidade de
sondagem e índice de sangramento gengival e índice de placa visível dos incisivos
inferiores entre os pacientes nos 2 grupos. A análise dos slides coloridos
demonstrou não haver diferenças no número de incisivos inferiores que se
desenvolveram recessão no período avaliado. A medição da altura da coroa dos
incisivos inferiores nos modelos de estudo não demonstrou nenhuma diferença no
aumento da altura da coroa clínica após o tratamento de seguimento entre os
63
pacientes em dois grupos. Concluiu-se que o avanço acentuado dos incisivos
inferiores pode ser realizado em pacientes adolescentes com retrusão dentoalveolar,
sem aumentar o risco de recessão.
MARTINS et al.77 (2002) realizaram estudo para comparar as condições
clínicas periodontais em incisivos inferiores de pacientes Classe I e Classe II que
foram submetidos a tratamento com e sem extrações de pré-molares. A amostra
consistiu de 50 pacientes, 25 com idade média de 20,12 anos, tratados sem
extrações, e 25 com idade média de 20,28 anos, tratados com exodontias de 4
primeiro pré-molares. O tratamento consistiu de mecânica Edgewise ou Straight-wire
e os pacientes não apresentavam danos periodontais prévios. Cinco anos após o
término dos tratamentos os pacientes foram submetidos a sondagem periodontal,
por lingual dos incisivos inferiores. Os critérios avaliados foram: índice de
sangramento gengival à sondagem, quantidade de recessão gengival, profundidade
do sulco gengival e a relação margem gengival-crista óssea alveolar. Nos pacientes
submetidos a extrações a profundidade do sulco gengival foi maior
significantemente, embora não tenha ultrapassado 0,2 mm. Portanto, segundo os
autores não há relevância clínica. Quanto à recessão gengival, em nenhum dos
incisivos o valor superou 1 mm, e entre os grupos a diferença quanto a recessão e
ao sangramento foi não significante. Os autores destacam, no entanto, a dificuldade
em se realizar diagnóstico de perda óssea nas superfícies vestibular e lingual
utilizando-se imagens radiográficas bidimensionais.
MELSEN e ALLAIS80 (2005) examinaram 150 pacientes com idade média de
33,7 (D. P. de 9,5) anos, tratados com aparelhos fixos, sem extrações, que foram
submetidos a diversos graus de inclinação vestibular de incisivos inferiores.
Sobressaliência, sobremordida, grau de apinhamento, presença de rotações dentais,
relação de caninos, altura facial, posição dos incisivos inferiores em relação ao A-
Pogônio e Plano Mandibular, presença de recessões gengivais, altura da gengiva
queratinizada, biótipo gengival, presença de inflamação e presença visual de placa
bacteriana foram avaliados em momento prévio ao tratamento. Após o tratamento a
presença de recessões e o grau de severidade, medido a partir de junção
amelocementária, foram comparados com as condições clínicas ou cefalométricas
acima descritas. Os resultados mostraram que o tratamento não causou significante
recessão gengival. Apenas 15% dos clientes desenvolveram recessões ou tiveram
64
agravamento das já existentes. Fatores locais, como anatomia gengival e cuidados
periodontais podem ser observados pelo clínico para identificar pacientes de risco.
Os autores concluem que se a biomecânica e o controle periodontal forem
adequados, há baixo risco de danos periodontais secundários à protrusão de
incisivos.
CLOSS et al.28 (2009) realizaram estudo com o objetivo de investigar se
alterações na posição vestibulolingual dos incisivos inferiores em adolescentes
poderiam predispor ao desenvolvimento de recessões gengivais. A amostra contou
com documentações de 189 adolescentes leucodermas, Classe I ou Classe II (107
meninos e 81 meninas) pré e pós-tratamento ortodôntico sem extrações. Os
pacientes apresentavam uma idade média de 11,2 (D. P. de 1,9) anos nos exames
iniciais e 14,7 (D. P. de 1,8) anos nos exames finais. A presença de recessão
gengival foi avaliada em modelos de estudo e em fotografias. A inclinação dos
incisivos inferiores, em relação ao plano mandibular (IMPA) foi medida nos
cefalogramas laterais pré e pós-tratamento e os casos foram divididos em
proclinados, retroinclinados e inalterados. A quantidade de recessão foi quantificada
utilizando-se um paquímetro digital (Mitutoyo Digimatic®, Mitutoyo Ltd, UK), sendo
os valores arredondados para o décimo de milímetro mais próximo. Da análise dos
resultados observou-se que não houve associação significante entre a alteração da
inclinação dentária e a presença de recessões gengivais, utilizando o teste do qui-
quadrado (p = 0,277). Foi observado que 107 pacientes (56,6%) apresentaram os
incisivos proclinados; 64 pacientes (33,9%) com incisivos retroinclinados; e 18
pacientes (9,5%) não apresentaram alteração na inclinação. Nos casos em que
novas recessões gengivais ocorreram, 64,9% foram vestibularizados, 26,3% foram
lingualizados e 8,8% não apresentaram alteração na inclinação. No grupo de
pacientes que apresentou migração coronal da margem gengival, 60% foram
movimentados para lingual, 30% foram vestibularizados e 10% não alteraram de
posição. Por fim, apesar de a porcentagem de casos que foram vestibularizados
apresentar um maior número de novas recessões, esse não foi estatisticamente
significante. Os autores, inclusive, citam 15 indivíduos que apresentaram recessão
gengival nesse estudo tiveram seus incisivos retroinclinados e 5 deles não
apresentaram mudança na inclinação dentária.
65
2.5.2 Evidências Científicas por Meio da Avaliação Tridimensional
Com o advento da tomografia computadorizada de feixe cônico, com menor
exposição do paciente à radiação, menor custo quando comparado à tomografia
convencional (fan beam) espera-se obter imagens com adequada acurácia que
permitam avaliar e comparar discretos graus de perda óssea e reabsorção radicular.
A espessura muito reduzida do osso cortical, associada a uma reabsorção
necessária para o movimento ortodôntico é fator complicador para o tratamento
ortodôntico (HANDELMAN58, 1996; EVANGELISTA, et al.40, 2010). O resultado pode
ser a ocorrência de deiscências ou fenestrações, produzindo conseqüentes
alterações mucogengivais, como recessões. A ocorrência de deiscência e
fenestração durante o tratamento ortodôntico depende de vários fatores, tais como a
extensão e direção do movimento, a freqüência e magnitude da forças ortodônticas,
além do volume e da integridade anatômica do suporte periodontal (REITAN e
RYGH104, 1994; WEHRBEIN; BAUER e DIEDRICH133, 1996).
FUHRMANN45 (1996) confeccionou defeitos ósseos dentoalveolares de
diversas formas e volumes em 16 maxilas e mandíbulas de cadáveres. Com um
tomógrafo médico (Somatom Plus, Siemens, Erlangen, Germany), a 120 kV, 165
mA, exposição de 2 segundos, inclinação do gantry 0°, cortes axiais de todos os
espécimes foram realizados a cada milímetro. Além disso, de seis espécimes foram
obtidas imagens sagitais e de quatro foram feitos cortes frontais. As regiões
envolvidas foram: 1. dentes posteriores, onde foram realizados cortes axiais e
frontais; e 2. dentes anteriores, por avaliação sagital. Dentre outras, foram obtidas
medidas de espessura do osso alveolar vestibular e lingual e da distância da crista
óssea até a junção amelocementária. Além disso, o autor realizou cortes histológicos
nas mesmas regiões e seguindo os mesmos critérios das aquisições tomográficas.
As referências anatômicas utilizadas para as medições desta pesquisa foram: a
junção amelocementária e os limites do osso alveolar e dos defeitos ósseos criados
mecanicamente (para medidas verticais), a maior distância vestíbulo-lingual,
passando pelo centro da cavidade pulpar e o ponto central da distância da junção
amelocementária até o ápice radicular (onde foram tomadas medidas de espessura
do osso alveolar vestibular e lingual, da superfície radicular até a superfície externa
66
da cortical óssea). Utilizando o teste Wilcoxon a um nível de significância ≤ 0,05
(SAS Software) as medidas tomográficas e histológicas foram comparadas. Os
resultados dos cortes axiais mostraram que as imagens obtidas por tomografia
tiveram adequados níveis de significância quando a espessura óssea medida foi
maior que 0,5 mm. No entanto, onde havia ligamento periodontal, medidas ósseas
de 0,2 a 0,3 mm foram obtidas com razoável acurácia. Quanto às medidas sagitais,
as médias indicaram não haver sistemática magnificação ou erros por redução. As
diferenças entre as medidas histológicas e tomográficas variaram em torno de 0,2 a
0,4 mm, exceto a medição entre defeito ósseo criado e a junção amelocementária,
que chegou a 0,7 mm. Na avaliação coronal as medidas de espessuras ósseas e
dental apresentaram diferenças de 0,4 a 0,6 mm. No entanto, a medida da junção
amelocementária até o limite da deiscência óssea realizada por fresas apresentou
uma diferença máxima absoluta de 1,0 mm. Quanto aos 60 defeitos ósseos
artificiais, 42 (70%) foram identificados nas imagens de tomografia. Na discussão o
autor relata que as medidas histológicas também podem ter sido afetadas durante a
preparação dos cortes. Além disso, os defeitos criados danificaram sobremaneira o
ligamento periodontal, fato que também pode ter afetado os resultados. Para ele, a
demarcação e identificação de defeitos ósseos periodontais por tomografia
computadorizada é dependente da extensão do respectivo defeito, da espessura do
osso alveolar adjacente, da microestrutura histológica do osso e da possibilidade de
identificação do espaço do ligamento periodontal. Considerados esses critérios,
espessuras ósseas de 0,2 a 0,5 mm podem ser detectadas por tomografia
computadorizada. Por fim destaca ainda, que para diagnóstico de deiscências
ósseas, avaliações transaxiais prévias, paralelas aos planos oclusais maxilar ou
mandibular são necessárias.
FUHRMANN46 (1996), em um estudo clínico de 11 pacientes adultos,
tomografias médicas foram realizadas antes ou durante e após o tratamento
ortodôntico com aparelhos fixos. O período de tratamento entre a primeira e a
segunda tomografia variou de 12 a 24 meses. Comparação entre o primeiro e o
segundo exame permitiu a avaliação tridimensional da remodelação alveolar
osteoclástica e osteoblástica. A incidência de lesões periodontais, como deiscências
ósseas, fenestrações e reabsorções radiculares foram avaliadas em relação à
situação inicial periodontal e o conceito do tratamento ortodôntico. Foram
67
considerados como riscos anatômicos: um pequeno processo alveolar, finas placas
ósseas vestibulares ou linguais, posições excêntricas de dentes, seio maxilar baixo e
perdas progressivas do osso alveolar. Riscos terapêuticos foram: movimentos
descontrolados sagitais ou verticais dos incisivos e preparação de ancoragem
cortical ou intermaxilar. A avaliação do processo alveolar durante o tratamento
ortodôntico por tomografia permite a interpretação tridimensional da dinâmica óssea
alveolar e, especialmente, o desenvolvimento e reparação de deiscências ósseas
induzidas ortodonticamente.
NAITO; HOSOKAWA e YAKOTA88 (1998) realizaram estudo para determinar
se a tomografia computadorizada é método efetivo para avaliar defeitos ósseos
causados por doença periodontal. Foram examinados 186 sítios de nove pacientes.
Para avaliação da reabsorção óssea e da morfologia das raízes, reconstruções 3D
foram realizadas a partir das imagens das tomografias. As medições foram feitas da
JCE à extensão da crista óssea e, depois, comparadas com as medidas
encontradas durante os procedimentos cirúrgicos (chamadas de real nível ósseo).
Análise de regressão linear (0,75) demonstrou que as diferenças entre as medidas
3D e o real nível ósseo foram de 0,41 mm (D.P. de 2,53 mm). Concluíram os
autores, que a reconstrução da tomografia permite adequado diagnóstico de defeitos
ósseos causados por doenças periodontais.
SARIKAYA et al.111 (2002) avaliaram, por meio de tomografia
computadorizada (TC fan beam), as mudanças ocorridas em osso alveolar anterior
após a extração de quatro pré-molares e tratamento ortodôntico com retração de
dentes anteriores. Dezenove pacientes com protrusão bimaxilar dentoalveolar
tratados com a extração dos 4 primeiros pré-molares foram avaliados com
cefalogramas laterais e tomografias computadorizadas. Cefalogramas e TC foram
feitos antes do tratamento e três meses após a retração dos incisivos. As medidas
dos cefalogramas mostraram que os incisivos superiores e inferiores foram retraídos
com controle de torque. As tábuas ósseas vestibulares e linguais de todos os
incisivos maxilares e mandibulares foram avaliadas em terço cervical, médio e apical
das raízes. No arco inferior o osso vestibular manteve a sua espessura original,
exceto no terço cervical, que apresentou significante redução da espessura do osso.
No arco superior, a espessura do osso labial permaneceu inalterada. No entanto,
foram encontradas reduções significantes no osso lingual em ambos os arcos, após
68
retração dos incisivos. Alguns dos pacientes apresentaram deiscência do osso que
não era visível macroscopicamente ou cefalometricamente. Por fim os autores
fizeram uma observação de interesse clínico: quando o movimento do dente é
limitado, forçando-o contra o osso cortical pode-se causar reações adversas
(sequelas). Este tipo de abordagem deve ser cuidadosamente observado para evitar
os decorrentes efeitos iatrogênicos.
FUHRMANN49 (2002) tratou ortodonticamente 21 pacientes adultos e realizou
tomografias computadorizadas no início, durante e após o tratamento. Dentre os
achados, deiscências ósseas ou fenestrações foram repetidamente encontradas em
região de incisivos inferiores. A sínfise pequena, com espessura vestíbulo-lingual
reduzida, apinhamentos, delgadas espessuras do osso vestibular aos incisivos
predisporiam a deiscências ósseas. Para o autor, riscos terapêuticos ocorrem em
movimentos sagitais ou verticais descontrolados dos incisivos, além de preparo de
ancoragem cortical ou intermaxilar.
Em um estudo de três casos de retenção, impacção dental e desordens
temporomandibulares comparando imagens convencionais com imagens 3D obtidas
de tomografias computadorizadas NAKAJIMA et al.89 (2005) concluíram que, em
casos de impacção dental, as imagens tomográficas ofereceram informações mais
precisas acerca do longo eixo e condições das raízes e cobertura óssea alveolar.
HOLBERG et al.63 (2005) submeteram 417 dentes e estruturas adjacentes a
exame de tomografia computadorizada e concluíram que a tomografia cone beam é
o atual método padrão ouro para a avaliação de raízes dentais e osso circundante.
GARIB et al.52 (2006) avaliaram, por meio de tomografia computadorizada, as
alterações periodontais após expansão rápida da maxila (ERM) com expansores
dentossuportados e dentomucossuportados. A amostra foi composta por oito
meninas, 11 a 14 anos, com maloclusões Classe I ou II e mordida cruzada posterior,
uni ou bilateral. Quatro meninas foram tratadas com expansores
dentomucossuportados (tipo Haas) e quatro foram tratadas com expansores
dentossuportados (tipo Hyrax). Os aparelhos (Dentaurum, Ispringen, Germany)
foram ativados até a capacidade total de 7 mm de expansão do parafuso. Foi
utilizado o tomógrafo médico (Xvision EX model, Toshiba Corporation Medical
Systems Company, Otawara-Shi, Japan) a 120 kV e 100 mA, com tempo de
69
varredura de 1 segundo por seção, filtro de vista de 12,6 x 12,6 cm, e uma matriz de
512 x 512 pixels. A largura da janela foi 2400 HU com um centro de 1300 unidades
Hounsfield (HU). As tomografias foram realizadas antes da expansão e após o
período de contenção de 3 meses, quando o expansor foi removido. Os dados foram
transferidos para uma estação de trabalho (Silicon Graphics, Toshiba Corporation
Medical Systems Company) com Alatoview software (Toshiba Corporation Medical
Systems Company), onde imagens bi-dimensionais reformatadas foram geradas e
medidas pelo método computadorizado. Cortes axiais de um milímetro de espessura
foram realizados paralelamente ao plano palatino, compreendendo a área
dentoalveolar e a base da maxila até o terço inferior da cavidade nasal.
Reconstruções multiplanares foram utilizadas para medir a espessura da placa
vestibular e lingual do osso alveolar. As medições foram realizadas em corte axial na
altura da furca do primeiro molar direito. A espessura da tábua óssea foi mensurada
onde a raiz estava mais próxima do contorno externo do rebordo alveolar. Avaliação
do nível da crista óssea alveolar vestibular dos dentes superiores posteriores foi feita
por meio de imagens ortorradiais reformatadas, perpendiculares ao contorno da
arcada dentária, passando pelo centro de face vestibular dos caninos e pré-molares
e através do centro, mesial, distal da vestibular dos primeiros molares. A ERM
reduziu a espessura da tábua óssea vestibular em 0,6 a 0,9 mm e aumentou a
espessura da tábua óssea lingual em 0,8 a 1,3 mm. O aumento da espessura da
tábua óssea lingual dos dentes superiores posteriores foi maior no grupo expandido
por Hyrax que no grupo Haas. A RME provocou deiscências ósseas na face
vestibular dos dentes de ancoragem (7,1 mm, D. P. de 4,6 mm em primeiros pré-
molares e 3,8 mm, D. P. de 4,4 mm na região mésio-vestibular dos primeiros
molares), especialmente em indivíduos com tábuas delgadas de osso vestibular. O
expansor Hyrax produziu maior redução do nível da crista óssea alveolar vestibular
em pré-molares.
KING et al.70 (2006) realizaram estudo para determinar se idade, gênero e
morfologia palatal podem ser fatores predictivos da profundidade óssea vertical em
área paramediana do palato (PP) de pacientes em crescimento. A vantagem,
clinicamente, seria a identificação de traços que poderiam diminuir a demanda de
imagem antes da colocação de implantes para ancoragem em ortodontia. Utilizaram
TCFC (Newtom-9000, Verona, Itália) e examinaram imagens de 183 pacientes de
70
ortodontia (10-19 anos). A reformatação multiplanar dos dados obtidos foi realizada
com o software eFilm (Milwaukee, Wis). O volume de dados foi inicialmente visível
como uma imagem bidimensional na orientação axial. A referência para o corte
sagital foi localizado através da criação de uma linha que passa pelo centro do
forame incisivo e do processo odontóide da segunda vértebra cervical. O processo
odontóide foi escolhido por sua posição mediana e a distância do forame incisivo,
para reduzir a influência da assimetria local sobre a capacidade de escolher uma
linha média reprodutível. A reformatação multiplanar foi realizada ao longo desta
linha para criar uma visão sagital mediana. As linhas de referência no software foram
utilizadas para coordenar esta referência precisamente com a linha selecionada na
exibição axial. Na vista sagital, linhas de medição foram colocadas ao longo do
palato duro. Com a margem distal do forame incisivo como ponto de partida das
medições, reconstruções multiplanares de seções paracoronais foram feitas a
intervalos de 4, 8 e 12 mm (referidas como planos 4, 8 e 12) distal ao forame. As
reconstruções paracoronais resultantes foram feitas perpendicularmente à curvatura
do palato para simular o melhor caminho possível de inserção de um implante
ortodôntico. Em cada um dos três planos paracoronais reconstruídos, linhas de
medição foram estabelecidas somente sobre o lado esquerdo do paciente em
intervalos de 3, 6 e 9 mm, a partir do plano médio-sagital do lado oral do palato duro.
Estas linhas de medição também foram feitas perpendicular à curvatura do palato
para simular o melhor caminho possível de inserção de um implante ortodôntico.
Assim foram obtidos nove pontos de intersecções resultantes dos planos e das
distâncias da referência sagital mediana. As mínimas profundidades ósseas
possíveis foram medidas nestes nove locais. No mesmo trabalho, os autores
realizaram estudo de proporção entre altura e largura palatais. O critério foi a medida
da maior distância entre os primeiros molares superiores (em junção cemento-
esmalte), e a altura do palato foi medida como a distância da sutura do córtex ósseo
do palato duro até a linha de medição da largura, perpendicularmente. Assim,
estabeleceram um índice entre altura e largura do palato. Os teste mostraram haver
significante relação de tal índice entre gêneros (largura maior 1,18 mm, em média,
no sexo masculino). Os resultados ainda demonstraram haver variações
significantes na espessura do osso entre os locais avaliados e entre os indivíduos.
No gênero masculino a espessura óssea foi significantemente maior em seis dos
nove locais medidos, apresentando uma média de 1,22 (0,98 a 1,46) mm mais osso
71
vertical que as meninas. As medições em relação à idade e a morfologia palatal não
demosntraram relação clinicamente útil. Os autores concluiram que devido à grande
variabilidade de espessura óssea na região, a tomografia permanece como um
valioso recurso diagnóstico antes da colocação de implantes em área paramediana
do palato em indivíduos em crescimento.
KIM et al.69 (2007) criaram um novo guia cirúrgico que utiliza imagens de
tomografia computadorizada de feixe cônico para replicar modelos odontológicos e
confeccionar guias cirúrgicos para o posicionamento adequado dos mini-implantes
ortodônticos. Pacientes que tinham necessidade de realizar tratamento ortodôntico
com o uso de mini-implantes foram recrutados para este estudo. Um sistema TCFC
(PSR 9000N, Asahi Roentgen, Kyoto, Japan), voxel de 0,1 mm, foi utilizado para
adquirir fatias virtuais de 0,1 a 0,15 mm da região posterior da maxila. Prototipação
foi utilizada para diferenciar os dentes, alvéolos e parede do seio maxilar. Um guia
cirúrgico para o mini-implante foi fabricado com base no modelo de réplica. O
posicionamento adequado para os mini-implantes na região posterior da maxila foi
determinada, visualizando as imagens da TCFC. O guia cirúrgico foi colocado no
local indicado, o que proporcionou precisa perfuração e colocação exata do mini-
implante. Os autores concluiram que imagens de TCFC permitem que, a doses de
radiação extremamente baixas (equivalente a uma tomada periapical, boca toda ou
a um décimo quinto da tomografia helicoidal), sejam obtidas fatias finas de aquisição
(voxel de 0,1 mm) em comparação com a tomografia computadorizada médica. Além
disso, tem muito melhor relação custo-benefício e permite imagens de alta resolução
em 3D de áreas tão pequenas quanto 2 ou 3 dentes.
GRACCO et al.54 (2008) realizaram estudo com o objetivo de avaliar a
espessura do palato para se determinar o melhor local para colocação de
microparafusos. Para tanto, selecionaram tomografias volumétricas (QR Verona,
Newtom 3G, Verona, Italy) obtidas a 110 kV, 2 mA, tempo de exposição de 5,4
segundos, espessura de corte de 0,50 mm e campo de exposição de 12 in. Usando
o software Newtom 3G, inicialmente identificaram o forame incisivo de cada paciente
a partir de um corte axial da maxila, para as reconstruções multiplanares. A amostra
contou com 162 indivíduos saudáveis, com idades entre 10-44 anos (80 masculinos,
82 femininos) e foi dividida em 3 grupos. O grupo A incluiu 52 indivíduos (idades de
10 a 15 anos, 28 meninos, 24 meninas), o grupo B incluiu 38 sujeitos (idades de 15
72
a 20 anos, 18 moços, 20 moças) e o grupo C teve 72 indivíduos (idades de 20 a 44
anos, 34 homens, 38 mulheres). Com uma referência de noventa graus a partir da
vista paracoronal da região do palato em 4, 8, 16 e 24 mm posterior ao forame
incisivo foram reconstruídas linhas para a medições, tendo-se como referência a
linha mediana, lateralmente. As medidas foram realizadas em cada reconstrução a
0, 3 e 6 mm de incremento para descrever a topografia do palato. Os resultados
foram: a região óssea mais espessa (4 a 8 mm) foi encontrada na parte anterior do
palato, na região da sutura e nas áreas paramedianas. No entanto, a região
posterior, apesar da sua espessura reduzida, foi considerada também adequada
para microparafusos. O teste de Kruskal-Wallis não revelou diferenças significantes
entre os grupos nas várias seções palatais (a 3 e 6 mm à direita e à esquerda da
sutura mediana), exceto entre grupos A e C nas seções de 16 mm paracoronais de 6
mm para a direita e esquerda da sutura. Não houve diferenças estatisticamente
significantes quanto ao gênero ou entre os lados direito e esquerdo do palato.
GRACCO et al.55 (2010) por meio de tomografia computadorizada (Newtom
3G scanner volume QRsr1, Verona, Itália), a 12 in, 110 Kvp, 2 mA, 5,4 segundos de
exposição e espessura de corte de 0,5 mm, estudaram a morfologia da sínfise
mandibular em diversos padrões faciais. O objetivo foi obter medidas de altura,
espessura e volume de toda a sínfise e do osso alveolar na região de incisivos
inferiores. A amostra contou com 80 indivíduos com idade entre 12 e 40 anos,
divididos em três grupos: 25 indivíduos face curta, 27 com face normal e 28
apresentando face longa, de acordo com as medidas do ângulo FMA (Plano
Frankfurt com o Plano Mandibular). Os cortes obtidos no software do equipamento
NewTom foram salvos no formato JPEG para avaliação de área com o software
AutoCad (16.2, 2005, Autodesk inc, San Rafael, California). Os seguintes
parâmetros foram medidos nas seções correspondentes aos quatro incisivos
inferiores: espessura, altura e área da sínfise; altura, espessura e área do osso
esponjoso da sínfise, a distância das corticais vestibular e lingual na altura dos
ápices dos quatro incisivos e possível inclinação de cada incisivo inferior, expressa
em graus. Para isso, os autores marcaram os pontos Ps (mais posterior e superior
da cortical óssea alveolar do incisivo inferior) e As (mais anterior e superior da
cortical óssea alveolar do incisivo inferior). As medidas foram tomadas com a
seguinte metodologia: 1. altura da sínfise, paralelo ao longo eixo de cada incisivo da
73
cortical externa vestibular até a cortical externa lingual da sínfise mandibular e da
cortical interna vestibular até a cortical interna lingual da sínfise mandibular; 2.
largura da sínfise, perpendicular ao longo eixos de cada incisivo, ao nível do ápice,
medido de cortical externa a cortical externa e de cortical interna a cortical interna; e
3. medidas de área de osso alveolar. O teste F ou análise de variância (ANOVA) e o
teste de Tukey HSD foram utilizados posteriormente. Os resultados mostraram que a
espessura total da sínfise foi maior nos indivíduos face curta que nos face longa.
Não houve diferenças estatisticamente significantes nas áreas totais de osso
esponjoso da sínfise entre os três tipos faciais. Em todos os três grupos, as alturas
totais, de osso esponjoso e áreas foram maiores em incisivos centrais que nos
incisivos laterais. Os autores concluiram que existe uma relação estatisticamente
significante entre o tipo facial e a espessura total da sínfise mandibular.
EVANGELISTA et al.40 (2010), compararam a incidência de deiscências e
fenestrações em osso alveolar entre pacientes Classe I (79) e Classe II, divisão 1
(80), em diferentes tipos faciais, sem tratamento ortodôntico. As imagens foram
obtidas pelo tomógrafo de feixe cônico i-CAT (Imaging Sciences International,
Hatfield, Pa), com 47.7 mA, 120 kVp, exposição de 40 segundos e voxel isotrópico
de 0,25 mm. O protocolo de aquisição foi de 6 in (face total). Os arquivos foram
exportados em formato DICOM 3 (pixel 512 x 512) e processados por InVivoDental
software (Anatomage, San Jose, Calif). Os pacientes foram orientados para
posicionamento do Plano de Frankfurt paralelo ao solo e em oclusão cêntrica. Para a
visualização das imagens foi utilizado monitor LCD de 24,1 in, com resolução 1930 x
1200. Cada exame foi realizado por dois observadores, sem conhecer o paciente,
sua maloclusão, tipo facial ou outros resultados. Primeiramente os longos eixos dos
dentes foram posicionados perpendicularmente ao plano horizontal. As extensões
das raízes foram avaliadas em cortes axiais nas superfícies lingual e vestibular.
Imagens que mostraram ausência de osso cortical em, pelo menos, três avaliações
consecutivas foram consideradas como presença de defeito ósseo alveolar:
deiscências, quando localizadas a mais de 2 mm da junção amelocementária; e
fenestrações, quando o defeito não envolvia a crista óssea alveolar. As raízes foram
divididas em três partes iguais a partir da junção amelocementária até o ápice, para
identificar em qual terço estava o defeito. Após 20 dias, um observador repetiu 25%
das avaliações, em amostra randomizada, para verificar a reprodutibilidade do
74
método. Os resultados mostraram maior incidência de deiscência nos incisivos
centrais (24,33%), laterais (17,51%) e caninos (17,31%) mandibulares. Na maxila,
com maior incidência foram os caninos (18,73%), seguido dos primeiros pré-molares
(18,45%) e primeiros molares (18,27%). As fenestrações ocorreram em maior
número no terço médio das raízes. Na maxila foram mais freqüentes no incisivo
lateral (18,24%), primeiro pré-molar (18,06%) e caninos (17,87%). Na mandíbula,
incisivos laterais (25,36%), caninos (22,35%) e incisivos centrais (21.05%)
apresentaram maiores índices de fenestrações. Os autores encontraram defeitos
ósseos alveolares em 51,09% dos dentes avaliados. Sugerem que os movimentos
ortodônticos, especialmente vestibulares e em região de anteriores inferiores deve
ser precedido de TC, principalmente quando a gengiva inserida é delgada.
Após revisão da literatura, constatou-se que já existe uma grande quantidade
de alternativas para o tratamento da maloclusão Classe II, 1ª divisão com aparelhos
ortopédicos fixos. Além disso, há diversas concepções quanto à melhor época para
iniciar o tratamento desta maloclusão e a qualidade dos resultados oclusais obtidos
com os diversos protocolos de tratamento, além dos efeitos adversos, especialmente
para o periodonto que cada aplicação pode acarretar. O uso de propulsores
mandibulares fixos em região de molares superiores e anteriores inferiores resulta
em cargas, principalmente sagitais, sobre estes dentes e este fato tem despertado
há anos a curiosidade por parte dos pesquisadores; no entanto, até o momento não
existem trabalhos de pesquisa para avaliar o periodonto por meio da tomografia
computadorizada após uso dos aparelhos ortopédicos funcionais fixos, motivando a
presente pesquisa. Sendo assim, este estudo pretende orientar os ortodontistas
clínicos na decisão da época ideal para instituir o tratamento desta maloclusão,
mostrando nos protocolos de tratamento estudados, para a idade após o surto
puberal de crescimento, qual apresenta maior índice de comprometimento quanto a
alterações ou perdas ósseas alveolares.
75
PROPOSIÇÃO
76
3 PROPOSIÇÃO
1- Comparar os efeitos periodontais nas tábuas ósseas vestibular e lingual de
incisivos e caninos inferiores e primeiros molares superiores, provenientes do
tratamento da maloclusão de Classe II, 1ª divisão com os aparelhos ortopédicos
fixos, Forsus e Twin Force, associados à aparelhagem fixa, após o pico puberal de
crescimento.
2- Correlacionar o grau de inclinação dos incisivos inferiores, pela variável IMPA, e
de movimentação no sentido vertical dos molares superiores, pela variável 6-PP,
com os valores encontrados nas tábuas ósseas vestibular e lingual, para certificar se
os efeitos colaterais provenientes dos aparelhos ortopédicos fixos levariam a uma
maior perda óssea.
3- Comparar se a imagem tomográfica com voxel 0,2 mm produz imagens que
resultem em medições de tábuas ósseas significantemente diferentes das medições
realizadas em imagens obtidas com voxel 0,4 mm.
MATERIAL E MÉTODOS
78
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 AMOSTRA
Procedeu-se a seleção da amostra de caráter prospectivo, após devida
aprovação do projeto de pesquisa pelo comitê de ética em pesquisa (CEP 284076-
09, 248849-09, 284149-09 e 301929) da Universidade Metodista de São Paulo. Para
tanto, a amostra constou de 22 jovens pacientes brasileiros, sendo nove do gênero
feminino e 13 do gênero masculino, com base nos seguintes critérios de inclusão e
exclusão.
Critérios de Inclusão:
Idade inicial variando entre 13 e 19 anos;
Má oclusão inicial de Classe II, divisão 1 de Angle, com severidade
mínima de ½ Classe II de Andrews, avaliada por meio de exame clínico
em relação cêntrica;
Trespasse horizontal mínimo de 5 mm em relação cêntrica;
Dentição permanente;
Arco inferior exibindo máximo de 4 mm ou nenhum apinhamento
(discrepância de modelo negativa), avaliados por meio do paquímetro
digital (Mitutoyo Sulamericana, São Paulo, SP), modelo/código 500-
144B, com capacidade de 150 mm, resolução de 0,01mm, com
precisão de décimos de mm, em modelos de estudo;
Perfil facial convexo e direção de crescimento horizontal, avaliados
clinicamente;
Estágio da vértebra cervical IV e V (BACCETTI, FRANCHI e
MCNAMARA10, 2002).
Critérios de exclusão:
Exclusão de jovens com má oclusão de Classe II, divisão 1, subdivisão;
79
Presença de agenesias, supranumerários ou perdas de dentes
permanentes;
Tratamento ortodôntico prévio;
Com o intuito de avaliar os efeitos dentoesqueléticos e tegumentares
dos dois aparelhos propulsores da mandíbula no tratamento da má oclusão Classe
II, divisão 1, a amostra foi dividida em dois grupos: Grupo Experimental A e Grupo
Experimental B.
GRUPO EXPERIMENTAL A
(Tratado com aparelho ortopédico fixo Twin Force Bite Corrector)
O grupo experimental A foi selecionado a partir do exame clínico de cerca de
450 estudantes de escolas Públicas de São Bernardo do Campo/SP, dos quais 15
foram selecionados se enquadrando totalmente dentro dos critérios de inclusão e
exclusão, por três alunos do Curso de Mestrado em Odontologia, área de
Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade da Saúde, Curso de
Odontologia, com a aprovação do comitê de ética (CEP284076-09, 284149-09 e
301929-09).
Ressalta-se que cerca de seis meses após o início do tratamento um paciente
desistiu do tratamento devido a problemas de horário em relação ao seu emprego e
escola. Após a instalação do Twin Force Bite Corrector mais três pacientes foram
desligados da amostra devido aos seguintes motivos: uma paciente foi removida da
amostra por excessiva falta de higienização; outro por desistência do tratamento;
outro por apresentar hábito de morder a caneta levando a descolagem de acessórios
e atraso no tratamento. Finalizando, assim, o grupo experimental A com 11
pacientes. Ressalta-se que os três pacientes que não abandonaram o tratamento,
80
continuaram sendo tratados juntamente com os pacientes da amostra do presente
trabalho.
Este grupo foi composto, portanto, por 11 pacientes, sendo cinco do gênero
feminino e seis do gênero masculino, com má oclusão inicial de Classe II, divisão 1 e
idade inicial média de 14,4 anos (D.P. de 1,51, variando de 13,11 a 18,26 anos) e
estágios de maturidade óssea variando entre IV e V, por análise das vértebras
cervicais, segundo BACCETTI, FRANCHI e MCNAMARA10, 2002 (Figura 1), tratados
por meio do aparelho Twin Force, associados à aparelhagem fixa. O tempo médio
de uso do aparelho Twin Force Bite Corrector foi de 3,73 meses (D.P. de 0,9 meses,
mínimo de 2,97 e máximo de 5,93 meses).
Figura 1: Estágios de maturidade óssea: análise das vértebras cervicais, de BACCETTI, FRANCHI e
McNAMARA (2002).
Os pacientes foram tratados por três alunos do Curso de Mestrado em
Odontologia, área de Ortodontia, na clínica de Ortodontia da Universidade Metodista
de São Paulo, Faculdade da Saúde, Curso de Odontologia.
A severidade inicial da má oclusão foi avaliada por meio do exame oclusal em
relação cêntrica pela relação dos molares (ANDREWS3, 1972), mínimo ½ Classe II
em ambos os lados, e da sobressaliência, mínimo de cinco mm (Figura 2). Quando
houve diferença na relação molar entre os lados direito e esquerdo, considerou-se o
lado mais severo (Tabela 1). A média da sobressaliência ao início do tratamento
variou de cinco a 12 mm, com ligeiro ou nenhum apinhamento ântero-superior e
inferior (máximo de quatro mm), como descrito nos critérios de inclusão.
81
Figura 2: Trespasse horizontal na instalação do aparelho ortopédico funcional fixo Fonte:
amostra do presente estudo.
Tabela 1- Severidade inicial da má oclusão no Grupo Experimental A
Severidade Inicial Relação de Molares
Classe II completa 7 pacientes
¾ de Classe II 1 pacientes
½ Classe II 3 pacientes
¼ de Classe II 0 pacientes
GRUPO EXPERIMENTAL B
(Tratado com aparelho ortopédico funcional fixo Forsus)
O grupo experimental B foi inicialmente composto por 19 pacientes, com má
oclusão inicial de Classe II, 1ª divisão e idade inicial entre 14 a 19 anos. Os
pacientes desse grupo já se encontravam em tratamento no Curso de Mestrado em
Odontologia, área de Ortodontia, na clínica de Ortodontia da Universidade Metodista
de São Paulo, quando iniciou a seleção da amostra do grupo A, com aprovação do
comitê de ética (CEP 248849-09), sob orientação de outro docente da instituição.
Para tanto, foi necessária uma nova seleção da amostra de acordo com os critérios
82
adotados no grupo A, para compatibilidade das mesmas, sob a orientação da
orientadora do presente trabalho. Dos 19 pacientes inicialmente selecionados para o
grupo B, apenas 11 se adequaram aos critérios de seleção do grupo A e por isso o
tamanho da amostra do grupo B foi reduzido.
Sendo assim, este grupo foi composto por 11 pacientes, sendo quatro do
gênero feminino e sete do gênero masculino, com má oclusão inicial de Classe II,
divisão 1 e idade média no período de instalação do aparelho Forsus de 15,45 anos
(D.P.de 2,07, variando de 13,71 a 19,36 anos) e Estágio IV e V das vértebras,
segundo BACCETTI, FRANCHI e MCNAMARA10 (2002), tratados por meio do
aparelho Forsus, associados à aparelhagem fixa. O tempo médio de uso do
aparelho Forsus foi de 7,9 meses (D.P. de 2,12, variando de 4,1 a 10,43 meses).
Da mesma maneira acima descrita para o Grupo Experimental A, avaliou-se
por meio do exame oclusal em relação cêntrica pela relação dos molares
(ANDREWS3, 1972) e da sobressaliência. Quando houve diferença na relação molar
entre os lados direito e esquerdo, considerou-se o lado mais severo (Tabela 2). A
média da sobressaliência ao início do tratamento foi de 5,5 a 11,5 mm, com ligeiro
ou nenhum apinhamento ântero-superior e inferior (máximo de 3 mm).
Tabela 2 - Severidade inicial da má oclusão no Grupo Experimental B
Severidade Inicial Relação de Molares
Classe II completa 10 pacientes
¾ de Classe II 0 pacientes
½ Classe II 1 pacientes
¼ de Classe II 0 pacientes
4.1.1 Descrição dos Aparelhos Utilizados nos Grupos Experimentais
83
4.1.1.1 Twin Force Bite Corrector associado ao aparelho fixo
O grupo A foi tratado com o aparelho Twin Force Bite Corrector (Ortho
Organizers®, Carlsbad, CA, USA). O TFBC (Figura 3) consiste em um aparelho de
propulsão híbrido intrabucal de ancoragem intermaxilar recíproca, que utiliza uma
combinação de um sistema de força flexível e rígido, por meio de dispositivos em
êmbolo e molas de níquel-titânio, mediante um ponto de encaixe em ambos os arcos
retangulares de aço superior e inferior do aparelho ortodôntico fixo (ROTHENBERG;
CAMPBELL e NANDA107, 2004; URIBE; ROTHENBERG e NANDA127, 2006;
CHHIBBER et al.26, 2010; CASTRO22, 2010).
A seleção do tamanho do aparelho foi feita, com o auxílio de uma régua,
medindo-se da mesial, do tubo do primeiro molar superior até a distal do braquete do
canino inferior, em ambos os lados. Quando essa distância foi igual a mínima de 27
mm e a máxima de 36 mm, utilizou-se o tamanho padrão (424-215 Ti) e nos casos
onde a medida mínima foi igual a 23 mm e a máxima 32 mm, utilizou-se o tamanho
pequeno (424-216 Ti, Ortho Organizers, Carlsbad, CA, EUA).
Figura 3: Aparelho Twin Force Bite Corrector (CASTRO22
, 2010)
O aparelho fixo utilizado no grupo A foi o Opti Mim (Ortho Organizers,
Carlsbad, CA, EUA), com ganchos em caninos e pré-molares. Seguindo os
princípios da mecânica do arco reto, de acordo com a prescrição MBT, slot 0,022” x
0,028”. A ancoragem, desde o inicio do tratamento, foi realizada com barra
transpalatina, arco lingual (Figuras 4 e 5), além de amarrilho metálico .010” de molar
84
a molar e dobra distal em todos os fios ortodônticos superiores e inferiores,
conforme a prescrição do fabricante e descrita na literatura (ROTHENBERG;
CAMPBELL e NANDA107, 2004; CHHIBBER et al.26, 2010).
Figuras 4 e 5: Ancoragem intrabucal superior (barra transpalatina) e inferior (arco lingual de Nance).
Fonte: Amostra do presente estudo.
Inicialmente, realizou-se o alinhamento e nivelamento dos arcos dentários, na
seqüência: Fios 0,014” NiTi termoativado, 0,016” NiTi termoativado, e 0,017” x
0,025” NiTi termoativado, e dobras distais em todos os arcos. Finalizou-se esta fase
com arcos retangulares de aço 0,019” x 0,025” (todos da Ortho Organizers,
Carlsbad, CA, EUA), com amarilho metálico e Alastik corrente de molar a molar e
dobras distais em todos os arcos, e instalou-se o TFBC. As extremidades do TFBC
foram fixadas nos arcos retangulares por um sistema de encaixe e parafuso, na
mesial do primeiro molar superior e na distal do canino inferior (Figura 6).
Figura 6: Aparelho ortopédico fixo Twin Force Bite Corrector instalado.
Fonte: amostra do presente estudo, grupo A.
85
Os pacientes foram orientados para evitar abertura excessiva da boca durante
a mastigação, ao bocejar, e não resistir à protrusão inferior proporcionada pelos
módulos de força. Assim como evitar alimentos duros.
A cada retorno mensal o TFBC foi removido por um período de 30 minutos,
para o relaxamento da musculatura, para manipular a mandibula em relação
cêntrica, e observar os efeitos (ou a evolução terapêutica). O TFBC foi mantido até a
obtenção da relação incisal de topo e/ou a sobrecorreção da relação molar, em RC
(Figura 7), que ocorreu em um período médio de 3,73 meses. Após a remoção do
TFBC, foram utilizados elásticos intermaxilares (força leve de 100g, medida por um
tensiômetro), somente para a estabilidade da correção ântero-posterior, por mais
três meses e em seguida, iniciada a fase de finalização.
Figura 7: Trespasse horizontal no momento da remoção do aparelho ortopédico fixo Twin Force Bite Corrector.
Fonte: amostra do presente estudo (grupo A).
4.1.1.2 Aparelho Forsus associado ao aparelho fixo
O aparelho FORSUS Fatigue Resistence Device é um sistema composto por
um módulo elástico e uma haste e uma mola elástica, fornecido em quatro
tamanhos: 25 mm, 29 mm, 32 mm e 35 mm. A seleção do tamanho ideal do
dispositivo foi feita por meio de uma régua fornecida pelo fabricante (Figura 8). Com
o paciente em máxima intercuspidação habitual mediu-se a distância da mesial do
tubo do primeiro molar superior a distal do braquete do canino, tanto para o lado
direito, quanto para o esquerdo.
86
Figura 8: Régua fornecida pelo fabricante para a obtenção da medida da mesial do tubo primeiro molar
superior à distal do braquete do canino inferior. Fonte: 3M Unitek
No presente trabalho foram utilizadas as versões módulo L-PIN e módulo EZ
(8 pacientes com módulo L-Pin e 3 pacientes com módulo EZ). O módulo L-Pin
(Figura 9) é fixado encaixado-se a haste do aparelho por distal no tubo duplo de
ancoragem extrabucal e efetuando uma dobra do lado mesial com o alicate
Weingart. O módulo flexível EZ (Figura 10), é fixado por meio de um encaixe
denominado EZ module ao tubo duplo de ancoragem extrabucal do primeiro molar
superior utilizando para isso um alicate do tipo Weingart (HEINIG e GÖZ60, 2001,
VOGT131, 2006, CASTRO22, 2010).
Figura 9: Forsus Fatigue Resistant Device, módulo L-Pin.
Fonte: 3M Unitek
Figura 10: Forsus Fatigue Resistant Device, módulo EZ.
Fonte: 3M Unitek
87
O aparelho fixo utilizado neste grupo experimental foi o Gemini™ (3M Unitek)
com ganchos em caninos e pré-molares, prescrição MBT, slot 0,022” x 0,028”. A
ancoragem foi feita apenas com amarrilho metálico de molar a molar e alastic
corrente de molar a molar.
Inicialmente, realizou-se o alinhamento e nivelamento com fios redondos de
NiTi 0,014” e 0,016”, seguidos de fio redondos de aço 0,016”, 0,018” e 0,020”, assim
como fios retangulares 0,017” x 0,025”. Finalizou-se esta fase com arcos
retangulares de aço 0,019” x 0,025”, com amarilho metálico e alastic corrente de
molar a molar. A seguir instalou-se o Forsus de acordo com a prescrição do
fabricante, sem ancoragem por barra transpalatina e arco lingual.
Durante a instalação do Forsus, pré-selecionado, tanto o módulo flexível L-Pin
quanto EZ, foi fixado ao tudo duplo de ancoragem extrabucal do primeiro molar
superior (instalado voltado para a oclusal, para evitar fraturas do Forsus, conforme
orientação do fabricante), e a haste foi posicionada na distal do bráquete do canino
inferior. No braquete deste dente utilizaram-se amarrilhos metálicos, para opor
(resistir) a pressão da haste.
Os pacientes foram observados a cada 4 semanas. O tempo de uso foi médio
de 7,09 meses com o aparelho Forsus™ (Figura 11) até a relação de Classe I de
molar. Após a remoção do ortopédico, elásticos de Classe II foram utilizados como
contenção, para obter a estabilização da correção, e em seguida iniciada a fase de
finalização. Após a remoção do aparelho fixo utilizou-se como contenções a placa de
Hawley superior e a barra 3-3 inferior.
Figura 11: Forsus Fatigue Resistant Device, módulo L-Pin (etapa final de uso).
Fonte: amostra do presente estudo.
88
Tabela 3 – Idades e tempo decorrido no tratamento, para os grupos A e B.
Tempos A B
dif.
p Média Dp média Dp
Idade em T1 (anos) 14,55 1,51
Idade em T2 (anos) 15,09 1,76 15,45 2,07 0,36 0,661
Idade em T3 (anos) 15,45 1,51 16,00 2,00 0,55 0,478
T2 - T1 (meses) 7,18 1,78
T3 - T2 (meses) 3,73 0,90 7,09 2,12 3,36 <0,001 *
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
4.2 MÉTODOS
4.2.1 Método Tomográfico
Para a realização deste estudo, foram utilizadas para o grupo A os seguintes
períodos de avaliação: T1A (início do tratamento), T2A (instalação do Twin Force
Bite Corrector) e T3A (remoção do Twin Force Bite Corrector). Por outro lado, no
grupo B, apenas duas fases foram avaliadas: T2B (instalação do Forsus) e T3B
(remoção do Forsus), pois a amostra do grupo B não realizou a tomografia ao início
do tratamento (T1), impossibilitando a comparação com o grupo A nesta fase inicial.
As imagens tomográficas computadorizadas (feixe cônico) foram obtidas no
Hospital da Face, por dois operadores que trabalhavam em regime de turnos. O
equipamento utilizado foi um tomógrafo computadorizado volumétrico i-CAT®
(Imaging Sciences Internacional, Hatfield, Pa, Figura 12), com o protocolo de 120Kv,
47,74 mA, voxel 0,4 mm, tempo de exposição de 5 s e FOV 23 mm. Outro protocolo,
porém, foi utilizado para obtenção de tomografias de maxila e mandíbula, somente
89
para comparação em T3, no grupo A, com voxel 0,2 mm, tempo de exposição de 27
s, FOV 6 cm, mantidos os demais parâmetros.
Figura 12: Posicionamento do paciente no aparelho de tomografia computadorizada de feixe cônico ( i-CAT,
Imaging Sciences Internacional, Halfield, Pennsylvania, EUA).
Fonte: amostra do presente estudo.
4.2.2 Método para Medição da Espessura Óssea Alveolar
As medidas das tábuas ósseas vestibular e lingual dos molares superiores e
dos incisivos inferiores foram obtidas de acordo com os passos metodológicos,
conforme descritos a seguir:
4.2.2.1 Obtenção das imagens
Os pacientes foram posicionados no aparelho i-CAT, sentados, com a cabeça
posicionada de tal forma que o Plano de Frankfurt estivesse paralelo ao solo e
perpendicular ao Plano Sagital Mediano.
90
As imagens foram adquiridas em formato XORAM (modo de aquisição) e
transferidas ao Software i-CAT para a formatação DICOM (Digital Imaging and
Communication in Medicine), modo multifile.
4.2.2.2 Mensuração
As imagens no formato DICOM multifile foram importadas para o Programa
Nemotec Dental Studio NX Pro (Nemotec Marqués de Riscal, 8 2º 28010 Madrid
España). A seguir foram realizadas as reconstruções multiplanares com limites de
radiodensidade em Unidades Hounsfield (HU) entre 250 e 650, além de ajustes para
posicionamento padronizado da face (Figura 13) nos planos sagital (Plano de
Frankfurt paralelo ao solo), frontal (referências em Crista Galli e Espinha Nasal
Anterior) e axial (linha média).
Figura 13: Programa Nemotec Studio NX Pro. Etapa de ajuste tridimensional da reconstrução multiplanar.
Fonte: amostra do presente estudo
91
Após a realização das correções de posicionamento da face nos cortes axial,
lateral e frontal foram obtidas vistas panorâmicas de maxila e de mandíbula, com
profundidade de 30 mm e cortes parassagitais a cada 0,4 mm (Figura 14).
Figura 14: Programa Nemotec Studio NX Pro. Etapa de realização da panorâmica, com ajustes das distâncias
entre os cortes parassagitais (0,4 mm). Fonte: amostra do presente estudo
As reconstruções então obtidas foram importadas para o Programa Nemotec
Viewer, cedido pela Ortoguide (Ortoguide, Rua Izonzo, 155, São Paulo, Brasil), onde
as medições de espessura de tábuas ósseas linguais e vestibulares dos incisivos e
caninos inferiores e dos molares superiores foram realizadas, no modo de ampliação
máxima (Figura 15), e com a utilização de um monitor de 19” (SyncMaster -
Samsung C&T Corporation: 310, Taepyeong-Ro 1 Ga, Jung-Gu, Seoul, Korea).
Justifica-se a escolha de tais dentes para a realização de medição de osso
alveolar por estarem próximos às áreas de fixação dos aparelhos ortopédicos
funcionais fixos objetivando responder aos questionamentos em relação aos danos
que podem vir a ocorrer na tábua óssea vestibular e/ou lingual durante o tratamento
da maloclusão de Classe II, na dentadura permanente.
92
Fig. 15: Programa Nemotec Studio NX Pro. Definição do corte para a medição do osso alveolar vestibular e
lingual do dente 32. Fonte: amostra do presente estudo
Dentre os cortes parassagitais para a maxila e para mandíbula foram
escolhidos aqueles que representaram a maior convexidade radicular na
visualização axial do Programa Nemotec Viewer, tanto na vestibular quanto na
lingual. Em regra, tais cortes coincidiram com as imagens que mostraram maior
volume de câmara pulpar. Em molares superiores, as medições por vestibular foram
realizadas nas raízes mesiovestibulares.
Escolhido o corte parassagital adequado, a raiz foi divida em terços (cervical,
médio e apical), tomando-se por referência a junção amelocementária e o ápice
radicular. Para tanto foram marcados cinco pontos sobre o longo eixo radicular. São
eles: o ápice radicular (Ap), o ponto de interseção do longo eixo radicular com a
junção amelocementária (Ac) e três pontos intermediários e equidistantes entre si e
aos pontos Ap e Ac.
As medições, no entanto, não foram realizadas nos pontos localizados sobre
a junção amelocementária ou sobre o ápice. Somente os três pontos intermediários
serviram de referência e foram chamados de pontos cervical (C), médio (M) e apical
(A), (Figura 16).
93
Figura 16: Esquema gráfico demonstrativo da metodologia empregada nesta pesquisa. Os pontos Ac, C, M, A e
Ap estão equidistantes. As referências para as medições (em azul) foram a superfície radicular e a superfície
externa da cortical óssea alveolar. Fonte: amostra do presente estudo
A seguir, para cada dente, seis medições com marcações em centésimos de
milímetro foram obtidas (três na vestibular e três na lingual) sobre os pontos C, M e
A, desde a superfície radicular até a superfície óssea alveolar externa,
perpendicularmente ao longo eixo radicular. As referências (limites) para as
medições foram: contornos corticais ósseos externos (vestibular e lingual) e
contornos radiculares, radiograficamente (Figura 17).
Ressalte-se que o método de medição desta pesquisa é similar ao que fora
utilizado por SARIKAYA et al111 (2002), que avaliaram, por meio de tomografia
computadorizada (TC fan beam), as mudanças ocorridas em osso alveolar anterior
após a extração de quatro pré-molares e tratamento ortodôntico com retração de
dentes anteriores. Da análise de dezenove pacientes com protrusão bimaxilar
dentoalveolar tratados com a extração dos quatro primeiros pré-molares os autores
puderam identificar as alterações ocorridas em osso alveolar vestibular e lingual em
terços cervical, médio e apical de incisivos superiores e inferiores.
94
Figura 17: Escolha da seção ideal para cada região e realização das medições (com ferramenta do programa)
das espessuras ósseas nos terços cervical, médio e apical, por vestibular e na lingual.
Fonte: amostra do presente estudo
4.3 AVALIAÇÃO DO ERRO DE MEDIÇÃO
Para a realização do erro do método, 25% das medições foram repetidas
após um mês. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto
por Dahlberg (HOUSTON64, 1983) e para verificar o erro sistemático intra
examinador foi utilizado o teste “t” pareado.
nerro d
2
2
onde, d = diferença entre 1a e 2a medições
n = número de repetições
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t”
pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão apresentados na
tabela 4.
95
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para verificar se os dados possuem distribuição normal
utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov.
Para comparação entre os tempos T2 e T3 foi utilizado o
teste “t” pareado.
Para comparação entre os tempos T1, T2 e T3 em A foi
utillizada análise de variância a um critério e o teste post-hoc de Tukey.
Para comparação entre os gêneros e entre os grupos (A e B)
foi utilizado o teste “t”.
Para comparação entre a variável IMPA com valores da
tábua óssea nas regiões 31 e 41, entre os grupos (A e B) foi utilizado o teste
“t”.
Para comparação entre a variável 6-PP com valores da
tábua óssea nas regiões 16 e 26 entre os grupos (A e B) foi utilizado o teste
“t”.
Para comparação entre tomografias com voxel 0,4mm e
0,2mm das medidas executadas no grupo A no tempo T3 foi utilizado e teste
“t”.
Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5%
(p<0,05).
Os dados foram descritos pelos parâmetros de média e
desvio padrão. Todos os procedimentos estatísticos foram executados no programa
Statistica v.5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).
RESULTADOS
97
5. RESULTADOS
Os resultados serão evidenciados em forma de tabelas:
Tabela 4 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de
Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.
Medida 1a. Medição 2a. Medição
P
Erro média Dp Média Dp
CV31 0,03 0,12 0,03 0,11 0,339 0,00
MV31 0,09 0,19 0,08 0,17 0,095 0,01
AV31 1,74 0,67 1,77 0,70 0,082 0,04
CL31 0,33 0,24 0,30 0,21 0,031* 0,04
ML31 0,69 0,57 0,65 0,56 0,039* 0,05
AL31 1,35 0,83 1,33 0,80 0,317 0,05
CV32 0,06 0,22 0,07 0,23 0,339 0,01
MV32 0,05 0,11 0,05 0,11 0,191 0,00
AV32 1,51 0,59 1,49 0,63 0,490 0,05
CL32 0,58 0,20 0,55 0,23 0,177 0,05
ML32 0,91 0,38 0,87 0,38 0,020* 0,05
AL32 1,30 0,67 1,27 0,65 0,052 0,05
CV33 0,05 0,11 0,05 0,12 0,851 0,01
MV33 0,05 0,11 0,05 0,12 0,339 0,01
AV33 1,69 0,64 1,70 0,67 0,567 0,03
CL33 0,78 0,33 0,68 0,40 0,166 0,17
ML33 1,35 0,60 1,31 0,60 0,070 0,05
AL33 1,78 0,68 1,79 0,69 0,934 0,05
CV41 0,05 0,17 0,05 0,18 0,339 0,00
MV41 0,07 0,15 0,07 0,16 0,175 0,01
AV41 1,74 0,53 1,71 0,52 0,228 0,05
CL41 0,44 0,29 0,43 0,28 0,359 0,02
ML41 0,81 0,70 0,80 0,68 0,668 0,04
AL41 1,47 0,98 1,44 0,95 0,067 0,04
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
98
Tabela 4 (cont.) – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e
erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.
medida 1a. Medição 2a. Medição
P
Erro média dp média Dp
CV42 0,05 0,16 0,04 0,15 0,339 0,01
MV42 0,03 0,09 0,03 0,10 0,339 0,00
AV42 1,67 0,51 1,65 0,51 0,049* 0,03
CL42 0,54 0,27 0,53 0,26 0,147 0,02
ML42 0,80 0,47 0,78 0,44 0,100 0,03
AL42 1,18 0,64 1,16 0,62 0,413 0,05
CV43 0,01 0,04 0,01 0,03 0,339 0,01
MV43 0,02 0,05 0,02 0,07 0,339 0,01
AV43 2,00 0,55 1,98 0,59 0,467 0,06
CL43 0,67 0,37 0,65 0,36 0,211 0,04
ML43 1,25 0,43 1,27 0,42 0,247 0,03
AL43 1,67 0,45 1,64 0,45 0,074 0,04
CV16 0,58 0,70 0,59 0,70 0,789 0,03
MV16 0,59 0,63 0,57 0,63 0,049* 0,02
AV16 1,59 0,61 1,62 0,61 0,106 0,05
CL16 0,84 0,30 0,82 0,31 0,432 0,03
ML16 1,06 0,45 1,03 0,48 0,142 0,04
AL16 1,88 0,83 1,84 0,84 0,011* 0,04
CV26 0,98 1,18 0,95 1,18 0,054 0,04
MV26 0,97 1,03 0,97 1,04 0,742 0,02
AV26 1,86 1,05 1,88 1,04 0,236 0,04
CL26 0,77 0,32 0,74 0,31 0,005* 0,04
ML26 0,97 0,28 0,96 0,29 0,773 0,08
AL26 1,80 0,67 1,75 0,69 0,100 0,07
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
99
Tabela 5 – Teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos
dados.
Medida Grupo A Grupo B
T1 T2 T3 T2 T3
CV31 0,065 <0,001 * - 0,004* -
MV31 0,532 0,001 * <0,001 * 0,026 0,004 *
AV31 0,595 0,762 0,856 0,890 0,904
CL31 0,874 0,867 0,609 0,964 0,531
ML31 0,591 0,952 0,767 0,966 0,713
AL31 0,995 0,863 0,668 0,999 0,618
CV32 0,035 - - - <0,001 *
MV32 0,288 <0,001 * <0,001 * 0,004 * 0,004 *
AV32 0,812 0,965 0,495 0,788 0,381
CL32 0,703 0,996 0,904 0,980 0,664
ML32 0,523 0,990 0,936 0,795 0,983
AL32 0,956 0,950 0,971 0,920 0,920
CV33 0,027 * <0,001 * - 0,010 * -
MV33 0,192 0,004 * <0,001 * 0,111 0,004 *
AV33 0,985 0,999 0,988 0,999 0,981
CL33 0,991 0,997 0,984 0,972 1,000
ML33 0,999 0,993 0,977 0,994 0,861
AL33 0,978 0,288 1,000 0,320 0,998
CV41 0,035 <0,001 * - 0,004 * -
MV41 0,301 <0,001 * <0,001 * 0,011 0,004 *
AV41 0,717 0,997 0,966 0,953 0,798
CL41 0,823 0,319 0,676 0,518 0,931
ML41 0,901 0,978 0,629 0,902 0,299
AL41 0,975 0,992 0,587 0,974 0,528
* - desvio da normalidade estatisticamente significativo (p<0,05)
100
Tabela 5 (cont.) – Teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade
dos dados.
Medida Grupo A Grupo B
T1 T2 T3 T2 T3
CV42 0,032 * <0,001 * - - -
MV42 0,027 * <0,001 * <0,001 * 0,011 * 0,004 *
AV42 0,878 0,830 0,998 0,498 0,661
CL42 0,742 0,976 0,955 0,932 0,795
ML42 0,667 0,996 0,999 0,981 1,000
AL42 0,932 0,793 0,889 0,832 0,994
CV43 0,033 * <0,001 * <0,001 * 0,016 * 0,004 *
MV43 0,072 <0,001 * 0,010 * 0,043 * 0,064
AV43 0,993 0,922 0,585 0,646 0,735
CL43 0,999 0,987 0,702 0,699 0,959
ML43 0,983 1,000 1,000 0,998 0,991
AL43 0,998 0,945 0,701 0,972 0,824
CV16 0,702 0,992 0,957 0,955 0,999
MV16 0,939 0,458 0,354 0,942 0,637
AV16 0,931 0,967 0,981 0,986 0,804
CL16 0,963 0,787 0,659 0,977 0,644
ML16 0,906 0,865 0,912 0,687 0,734
AL16 0,962 0,244 0,383 0,345 0,564
CV26 0,358 0,864 0,986 0,878 1,000
MV26 0,530 0,496 0,947 0,677 0,615
AV26 0,427 0,832 0,995 0,871 0,986
CL26 0,997 0,957 0,996 0,999 0,992
ML26 0,854 0,942 0,502 0,828 0,930
AL26 0,741 0,342 0,653 0,845 0,916
* - desvio da normalidade estatisticamente significativo (p<0,05)
101
Tabela 6 – Comparação entre T1, T2 e T3 no grupo A (análise de variância a
um critério e teste post-hoc de Tukey). Medidas em milímetros.
Medida T1 T2 T3
p média Dp média dp média dp
CV31 0,11 a 0,16 0,03
ab 0,10
0,00
b 0,00 0,046*
MV31 0,25 a 0,21 0,10
b 0,16
0,08
b 0,15 0,004*
AV31 1,43 a 0,56 1,17
b 0,59
1,36
ab 0,76 0,044*
CL31 0,50 ab
0,39 0,34 a 0,25
0,67
b 0,53 0,001*
ML31 0,71 a 0,52 0,61
a 0,44
1,18
b 0,82 0,003*
AL31 1,37 0,63 1,45 0,55
1,48 0,79 0,760
CV32 0,15 0,28 0,00 0,00
0,00 0,00 0,068
MV32 0,17 a 0,17 0,09
ab 0,16
0,06
b 0,14 0,022*
AV32 1,40 0,48 1,30 0,76
1,45 0,82 0,602
CL32 0,60 a 0,37 0,64
a 0,23
0,88
b 0,38 0,002*
ML32 0,90 a 0,36 1,03
ab 0,28
1,22
b 0,39 0,007*
AL32 1,51 0,61 1,49 0,65
1,42 0,62 0,794
CV33 0,09 a 0,15 0,00
b 0,00
0,00
b 0,00 0,048*
MV33 0,23 0,30 0,18 0,28
0,26 0,43 0,402
AV33 1,50 a 0,62 1,37
a 0,61
1,95
b 1,03 0,003*
CL33 0,87 a 0,57 0,81
a 0,50
1,16
b 0,51 0,010*
ML33 1,75 1,03 1,56 0,72
1,60 0,70 0,440
AL33 2,48 a 0,92 2,50
a 0,89
1,97
b 0,65 0,010*
CV41 0,11 0,21 0,00 0,00
0,00 0,00 0,068
MV41 0,25 a 0,25 0,08
b 0,15
0,04
b 0,08 0,002*
AV41 1,65 a 0,64 1,17
b 0,49
1,37
ab 0,69 0,002*
CL41 0,49 a 0,36 0,40
a 0,29
0,76
b 0,63 0,008*
ML41 0,67 a 0,51 0,82
a 0,52
1,25
b 0,86 0,002*
AL41 1,43 0,63 1,61 0,78
1,71 0,89 0,237
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
Tempos com a mesma letra sobrescrita não possuem diferença estatisticamente significativa entre si.
102
Tabela 6 (cont.) – Comparação entre T1, T2 e T3 no grupo A.
Medida T1 T2 T3
p média Dp média dp média dp
CV42 0,10 0,19 0,02 0,07 0,00 0,00 0,103
MV42 0,11 0,20 0,05 0,18 0,00 0,00 0,179
AV42 1,41 0,55 1,39 0,61 1,51 0,72 0,490
CL42 0,59 a 0,30 0,55
a 0,29 0,93
b 0,64 0,015*
ML42 0,85 a 0,44 0,86
a 0,47 1,19
b 0,61 0,008*
AL42 1,56 0,56 1,44 0,66 1,39 0,72 0,513
CV43 0,10 0,18 0,07 0,16 0,00 0,00 0,110
MV43 0,16 0,23 0,11 0,20 0,19 0,23 0,222
AV43 1,68 a 0,75 1,68
a 0,86 2,10
b 0,76 0,027*
CL43 0,95 a 0,43 0,81
a 0,63 1,27
b 0,64 0,005*
ML43 1,84 a 0,94 1,52
b 0,89 1,62
ab 0,71 0,044*
AL43 2,57 a 1,04 2,31
ab 1,04 1,93
b 0,99 0,013*
CV16 1,09 a 0,57 0,75
b 0,41 0,56
b 0,43 0,002*
MV16 0,95 a 0,60 0,61
ab 0,43 0,55
b 0,46 0,020*
AV16 1,78 0,65 1,47 0,42 1,52 0,46 0,091
CL16 1,02 0,38 1,21 0,40 1,05 0,45 0,140
ML16 1,19 0,56 1,38 0,62 1,19 0,62 0,322
AL16 1,48 0,54 1,71 0,65 1,58 0,48 0,313
CV26 1,36 a 0,99 1,08
ab 0,57 0,80
b 0,63 0,042*
MV26 1,41 a 0,86 0,93
b 0,62 0,84
b 0,56 0,005
AV26 1,98 0,83 1,81 0,44 1,89 0,63 0,508
CL26 0,92 0,45 1,15 0,27 1,10 0,42 0,089
ML26 1,17 0,46 1,33 0,43 1,31 0,62 0,388
AL26 1,51 a 0,44 1,85 0,28 1,51 0,58 0,086
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
Tempos com a mesma letra sobrescrita não possuem diferença estatisticamente significativa entre si.
103
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
CV
31
MV
31
AV
31
CL31
ML31
AL31
CV
32
MV
32
AV
32
CL32
ML32
AL32
CV
33
MV
33
AV
33
CL33
ML33
AL33
CV
41
MV
41
AV
41
CL41
ML41
AL41
T1
T2
T3
Gráfico 1 – Média das medidas nos tempos T1, T2 e T3, no grupo A.
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
CV
42
MV
42
AV
42
CL42
ML42
AL42
CV
43
MV
43
AV
43
CL43
ML43
AL43
CV
16
MV
16
AV
16
CL16
ML16
AL16
CV
26
MV
26
AV
26
CL26
ML26
AL26
T1
T2
T3
Gráfico 2 – Média das medidas nos tempos T1, T2 e T3, no grupo A.
104
Tabela 7 – Comparação entre T2 e T3 no grupo B (teste “t” pareado). Medidas
em milímetros.
Medida T2 T3
dif.
p Média dp média dp
CV31 0,03 0,09 0,00 0,00 0,03 0,341
MV31 0,10 0,18 0,02 0,08 0,08 0,147
AV31 1,61 0,50 1,96 0,82 -0,34 0,146
CL31 0,34 0,30 0,50 0,46 -0,16 0,124
ML31 0,58 0,40 0,84 0,75 -0,26 0,094
AL31 1,34 0,60 1,23 0,87 0,10 0,695
CV32 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV32 0,03 0,11 0,03 0,08 0,01 0,341
AV32 1,80 0,45 1,79 0,70 0,01 0,967
CL32 0,48 0,27 0,70 0,41 -0,22 0,056
ML32 0,81 0,34 1,06 0,45 -0,24 0,038*
AL32 1,45 0,48 1,39 0,68 0,06 0,704
CV33 0,03 0,07 0,00 0,00 0,03 0,168
MV33 0,14 0,24 0,02 0,08 0,12 0,102
AV33 2,42 0,65 2,61 0,80 -0,19 0,279
CL33 0,93 0,39 1,17 0,43 -0,24 0,029*
ML33 1,68 0,72 1,69 0,48 -0,01 0,958
AL33 2,25 0,68 2,08 0,70 0,18 0,327
CV41 0,02 0,05 0,00 0,00 0,02 0,341
MV41 0,07 0,16 0,04 0,12 0,03 0,238
AV41 1,61 0,56 1,75 0,91 -0,14 0,616
CL41 0,36 0,25 0,51 0,34 -0,15 0,191
ML41 0,75 0,44 1,03 0,86 -0,28 0,204
AL41 1,38 0,52 1,43 0,81 -0,05 0,817
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
105
Tabela 7 (cont.) – Comparação entre T2 e T3 no grupo B.
Medida T2 T3
dif.
p Média dp média dp
CV42 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV42 0,11 0,25 0,06 0,18 0,05 0,250
AV42 1,85 0,80 1,92 0,75 -0,07 0,608
CL42 0,51 0,39 0,76 0,49 -0,25 0,122
ML42 0,87 0,63 1,20 0,65 -0,33 0,019*
AL42 1,30 0,89 1,59 0,90 -0,29 0,130
CV43 0,05 0,12 0,02 0,07 0,02 0,170
MV43 0,19 0,39 0,19 0,43 0,01 0,850
AV43 2,31 0,70 2,67 0,80 -0,36 0,009*
CL43 0,89 0,29 0,90 0,23 -0,01 0,957
ML43 1,85 0,55 1,62 0,41 0,23 0,103
AL43 2,31 0,64 2,18 0,81 0,13 0,329
CV16 0,93 0,52 0,60 0,44 0,34 0,010*
MV16 1,12 0,69 0,76 0,73 0,36 0,009*
AV16 1,71 0,63 1,43 0,86 0,28 0,118
CL16 0,91 0,27 0,93 0,35 -0,02 0,788
ML16 1,13 0,46 1,12 0,42 0,01 0,970
AL16 1,45 0,78 1,33 0,68 0,12 0,217
CV26 0,88 0,44 0,64 0,48 0,25 0,008*
MV26 0,92 0,60 0,82 0,68 0,10 0,203
AV26 1,39 0,92 1,58 0,89 -0,18 0,114
CL26 0,86 0,44 0,86 0,34 0,00 0,976
ML26 1,19 0,40 1,10 0,39 0,09 0,445
AL26 1,62 0,67 1,54 0,50 0,08 0,546
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
106
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
CV
31
MV
31
AV
31
CL31
ML31
AL31
CV
32
MV
32
AV
32
CL32
ML32
AL32
CV
33
MV
33
AV
33
CL33
ML33
AL33
CV
41
MV
41
AV
41
CL41
ML41
AL41
T2
T3
Gráfico 3 – Média das medidas nos tempos T2 e T3, no grupo B.
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
CV
42
MV
42
AV
42
CL42
ML42
AL42
CV
43
MV
43
AV
43
CL43
ML43
AL43
CV
16
MV
16
AV
16
CL16
ML16
AL16
CV
26
MV
26
AV
26
CL26
ML26
AL26
T2
T3
Gráfico 4 – Média das medidas nos tempos T2 e T3, no grupo B.
107
Tabela 8 – Comparação entre os Grupos A e B no tempo T2 (teste “t” pareado).
Medidas em milímetros.
Medida Grupo A Grupo B
dif.
P Média dp média dp
CV31 T2 0,03 0,10 0,03 0,09 0,00 0,928
MV31 T2 0,10 0,16 0,10 0,18 0,00 0,980
AV31 T2 1,17 0,59 1,61 0,50 0,45 0,071
CL31 T2 0,34 0,25 0,34 0,30 0,01 0,957
ML31 T2 0,61 0,44 0,58 0,40 -0,03 0,852
AL31 T2 1,45 0,55 1,34 0,60 -0,11 0,644
CV32 T2 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV32 T2 0,09 0,16 0,03 0,11 -0,05 0,363
AV32 T2 1,30 0,76 1,80 0,45 0,49 0,079
CL32 T2 0,64 0,23 0,48 0,27 -0,16 0,148
ML32 T2 1,03 0,28 0,81 0,34 -0,22 0,124
AL32 T2 1,49 0,65 1,45 0,48 -0,04 0,882
CV33 T2 0,00 0,00 0,03 0,07 0,03 0,152
MV33 T2 0,18 0,28 0,14 0,24 -0,04 0,722
AV33 T2 1,37 0,61 2,42 0,65 1,06 0,001*
CL33 T2 0,81 0,50 0,93 0,39 0,13 0,516
ML33 T2 1,56 0,72 1,68 0,72 0,12 0,690
AL33 T2 2,50 0,89 2,25 0,68 -0,24 0,482
CV41 T2 0,00 0,00 0,02 0,05 0,02 0,329
MV41 T2 0,08 0,15 0,07 0,16 -0,01 0,861
AV41 T2 1,17 0,49 1,61 0,56 0,44 0,066
CL41 T2 0,40 0,29 0,36 0,25 -0,04 0,714
ML41 T2 0,82 0,52 0,75 0,44 -0,07 0,737
AL41 T2 1,61 0,78 1,38 0,52 -0,23 0,429
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
108
Tabela 8 (cont.) – Comparação entre os Grupos A e B no tempo T2.
Medida
Grupo A Grupo B
dif.
P
Média dp média dp
CV42 T2 0,02 0,07 0,00 0,00 -0,02 0,329
MV42 T2 0,05 0,18 0,11 0,25 0,06 0,549
AV42 T2 1,39 0,61 1,85 0,80 0,46 0,148
CL42 T2 0,55 0,29 0,51 0,39 -0,04 0,788
ML42 T2 0,86 0,47 0,87 0,63 0,01 0,964
AL42 T2 1,44 0,66 1,30 0,89 -0,14 0,683
CV43 T2 0,07 0,16 0,05 0,12 -0,02 0,741
MV43 T2 0,11 0,20 0,19 0,39 0,09 0,520
AV43 T2 1,68 0,86 2,31 0,70 0,63 0,077
CL43 T2 0,81 0,63 0,89 0,29 0,08 0,717
ML43 T2 1,52 0,89 1,85 0,55 0,33 0,305
AL43 T2 2,31 1,04 2,31 0,64 0,00 0,992
CV16 T2 0,75 0,41 0,93 0,52 0,18 0,379
MV16 T2 0,61 0,43 1,12 0,69 0,51 0,049*
AV16 T2 1,47 0,42 1,71 0,63 0,24 0,309
CL16 T2 1,21 0,40 0,91 0,27 -0,30 0,051
ML16 T2 1,38 0,62 1,13 0,46 -0,25 0,286
AL16 T2 1,71 0,65 1,45 0,78 -0,26 0,405
CV26 T2 1,08 0,57 0,88 0,44 -0,20 0,370
MV26 T2 0,93 0,62 0,92 0,60 -0,01 0,972
AV26 T2 1,81 0,44 1,39 0,92 -0,41 0,194
CL26 T2 1,15 0,27 0,86 0,44 -0,29 0,082
ML26 T2 1,33 0,43 1,19 0,40 -0,13 0,456
AL26 T2 1,85 0,28 1,62 0,67 -0,23 0,296
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
109
Tabela 9 – Comparação entre os grupos A e B no tempo T3 (teste “t” pareado).
Medidas em milímetros.
Medida
G1 G2
dif.
p
Média dp média dp
CV31 T3 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV31 T3 0,08 0,15 0,02 0,08 -0,06 0,266
AV31 T3 1,36 0,76 1,96 0,82 0,59 0,092
CL31 T3 0,67 0,53 0,50 0,46 -0,16 0,454
ML31 T3 1,18 0,82 0,84 0,75 -0,34 0,320
AL31 T3 1,48 0,79 1,23 0,87 -0,25 0,485
CV32 T3 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV32 T3 0,06 0,14 0,03 0,08 -0,04 0,455
AV32 T3 1,45 0,82 1,79 0,70 0,34 0,310
CL32 T3 0,88 0,38 0,70 0,41 -0,19 0,284
ML32 T3 1,22 0,39 1,06 0,45 -0,16 0,383
AL32 T3 1,42 0,62 1,39 0,68 -0,03 0,913
CV33 T3 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV33 T3 0,26 0,43 0,02 0,08 -0,24 0,082
AV33 T3 1,95 1,03 2,61 0,80 0,66 0,108
CL33 T3 1,16 0,51 1,17 0,43 0,02 0,932
ML33 T3 1,60 0,70 1,69 0,48 0,09 0,720
AL33 T3 1,97 0,65 2,08 0,70 0,10 0,726
CV41 T3 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV41 T3 0,04 0,08 0,04 0,12 0,00 1,000
AV41 T3 1,37 0,69 1,75 0,91 0,38 0,284
CL41 T3 0,76 0,63 0,51 0,34 -0,24 0,277
ML41 T3 1,25 0,86 1,03 0,86 -0,22 0,561
AL41 T3 1,71 0,89 1,43 0,81 -0,28 0,455
110
Tabela 9 (cont.) – Comparação entre os grupos A e B no tempo T3.
Medida
G1 G2
dif.
p
Média dp média dp
CV42 T3 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV42 T3 0,00 0,00 0,06 0,18 0,06 0,329
AV42 T3 1,51 0,72 1,92 0,75 0,41 0,201
CL42 T3 0,93 0,64 0,76 0,49 -0,17 0,498
ML42 T3 1,19 0,61 1,20 0,65 0,01 0,968
AL42 T3 1,39 0,72 1,59 0,90 0,20 0,570
CV43 T3 0,00 0,00 0,02 0,07 0,02 0,329
MV43 T3 0,19 0,23 0,19 0,43 0,00 0,995
AV43 T3 2,10 0,76 2,67 0,80 0,57 0,100
CL43 T3 1,27 0,64 0,90 0,23 -0,37 0,086
ML43 T3 1,62 0,71 1,62 0,41 0,00 0,991
AL43 T3 1,93 0,99 2,18 0,81 0,24 0,533
CV16 T3 0,56 0,43 0,60 0,44 0,04 0,850
MV16 T3 0,55 0,46 0,76 0,73 0,21 0,424
AV16 T3 1,52 0,46 1,43 0,86 -0,09 0,772
CL16 T3 1,05 0,45 0,93 0,35 -0,12 0,510
ML16 T3 1,19 0,62 1,12 0,42 -0,07 0,760
AL16 T3 1,58 0,48 1,33 0,68 -0,24 0,341
CV26 T3 0,80 0,63 0,64 0,48 -0,16 0,518
MV26 T3 0,84 0,56 0,82 0,68 -0,02 0,946
AV26 T3 1,89 0,63 1,58 0,89 -0,31 0,353
CL26 T3 1,10 0,42 0,86 0,34 -0,24 0,158
ML26 T3 1,31 0,62 1,10 0,39 -0,21 0,356
AL26 T3 1,51 0,58 1,54 0,50 0,03 0,895
111
Tabela 10 – Comparação da variação de T2 para T3 entre os Grupos A e B
(teste “t” pareado). Medidas em milímetros.
Medida Grupo A Grupo B
dif.
p média dp média dp
CV31 T3-T2 -0,03 0,10 -0,03 0,09 0,00 0,928
MV31 T3-T2 -0,02 0,08 -0,08 0,17 -0,06 0,320
AV31 T3-T2 0,20 0,31 0,34 0,72 0,15 0,540
CL31 T3-T2 0,33 0,32 0,16 0,32 -0,17 0,231
ML31 T3-T2 0,57 0,47 0,26 0,47 -0,31 0,142
AL31 T3-T2 0,03 0,43 -0,10 0,85 -0,14 0,635
CV32 T3-T2 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV32 T3-T2 -0,02 0,07 -0,01 0,03 0,02 0,478
AV32 T3-T2 0,15 0,23 -0,01 0,65 -0,15 0,464
CL32 T3-T2 0,24 0,25 0,22 0,34 -0,03 0,842
ML32 T3-T2 0,19 0,23 0,24 0,34 0,06 0,652
AL32 T3-T2 -0,07 0,34 -0,06 0,55 0,01 0,978
CV33 T3-T2 0,00 0,00 -0,03 0,07 -0,03 0,152
MV33 T3-T2 0,08 0,22 -0,12 0,22 -0,20 0,048*
AV33 T3-T2 0,58 0,59 0,19 0,54 -0,39 0,120
CL33 T3-T2 0,35 0,28 0,24 0,31 -0,11 0,399
ML33 T3-T2 0,04 0,38 0,01 0,56 -0,03 0,879
AL33 T3-T2 -0,52 0,44 -0,18 0,57 0,34 0,130
CV41 T3-T2 0,00 0,00 -0,02 0,05 -0,02 0,329
MV41 T3-T2 -0,05 0,08 -0,03 0,09 0,01 0,752
AV41 T3-T2 0,20 0,42 0,14 0,93 -0,06 0,856
CL41 T3-T2 0,35 0,43 0,15 0,36 -0,20 0,252
ML41 T3-T2 0,42 0,58 0,28 0,68 -0,15 0,589
AL41 T3-T2 0,10 0,55 0,05 0,73 -0,05 0,861
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
112
Tabela 10 (cont.): Comparação da variação de T2 para T3 entre os Grupos A e
B.
Medida Grupo A Grupo B
dif.
p média dp média dp
CV42 T3-T2 -0,02 0,07 0,00 0,00 0,02 0,329
MV42 T3-T2 -0,05 0,18 -0,05 0,15 0,00 0,990
AV42 T3-T2 0,11 0,35 0,07 0,45 -0,04 0,807
CL42 T3-T2 0,38 0,55 0,25 0,50 -0,13 0,576
ML42 T3-T2 0,33 0,44 0,33 0,39 0,00 1,000
AL42 T3-T2 -0,05 0,55 0,29 0,58 0,34 0,178
CV43 T3-T2 -0,07 0,16 -0,02 0,06 0,04 0,417
MV43 T3-T2 0,08 0,16 -0,01 0,14 -0,09 0,183
AV43 T3-T2 0,42 0,58 0,36 0,37 -0,05 0,810
CL43 T3-T2 0,45 0,44 0,01 0,38 -0,45 0,019*
ML43 T3-T2 0,10 0,43 -0,23 0,43 -0,33 0,083
AL43 T3-T2 -0,38 0,54 -0,13 0,42 0,25 0,243
CV16 T3-T2 -0,19 0,30 -0,34 0,36 -0,14 0,318
MV16 T3-T2 -0,06 0,28 -0,36 0,37 -0,30 0,045*
AV16 T3-T2 0,04 0,34 -0,28 0,54 -0,32 0,110
CL16 T3-T2 -0,17 0,27 0,02 0,25 0,19 0,112
ML16 T3-T2 -0,19 0,47 -0,01 0,47 0,18 0,368
AL16 T3-T2 -0,13 0,52 -0,12 0,30 0,02 0,932
CV26 T3-T2 -0,29 0,58 -0,25 0,25 0,04 0,833
MV26 T3-T2 -0,09 0,44 -0,10 0,24 -0,01 0,952
AV26 T3-T2 0,08 0,37 0,18 0,35 0,10 0,513
CL26 T3-T2 -0,05 0,33 0,00 0,39 0,05 0,767
ML26 T3-T2 -0,01 0,48 -0,09 0,37 -0,08 0,684
AL26 T3-T2 -0,35 0,65 -0,08 0,43 0,26 0,275
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
113
-0,6
-0,4
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
CV
31
MV
31
AV
31
CL31
ML31
AL31
CV
32
MV
32
AV
32
CL32
ML32
AL32
CV
33
MV
33
AV
33
CL33
ML33
AL33
CV
41
MV
41
AV
41
CL41
ML41
AL41
G1
G2
Gráfico 5 – Média variação entre T2-T3 das medidas nos grupos A (G1) e B
(G2).
-0,6
-0,4
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
CV
42
MV
42
AV
42
CL42
ML42
AL42
CV
43
MV
43
AV
43
CL43
ML43
AL43
CV
16
MV
16
AV
16
CL16
ML16
AL16
CV
26
MV
26
AV
26
CL26
ML26
AL26
G1
G2
Gráfico 6 – Média variação entre T2-T3 das medidas nos grupos A (G1) e B
(G2).
114
Tabela 11 – Correlação de IMPA com valores da tábua óssea nas regiões
31 e 41, em T2 e T3, entre os grupos A e B.
T.O. IMPA T2 IMPA T3
R p r p
CV31 0,05 0,835 - -
MV31 -0,03 0,878 0,12 0,609
AV31 0,01 0,970 -0,01 0,965
CL31 0,38 0,082 0,60 0,003*
ML31 0,28 0,209 0,47 0,026
AL31 0,09 0,682 0,35 0,109
CV41 0,06 0,799 - -
MV41 0,03 0,896 0,11 0,622
AV41 0,17 0,438 0,12 0,593
CL41 0,19 0,409 0,61 0,003*
ML41 0,15 0,504 0,43 0,047*
AL41 -0,06 0,786 0,23 0,306
* - correlação estatisticamente significativa (p<0,05)
115
Tabela 12 – Correlação de IMPA com valores da tábua óssea nas regiões
31 e 41, em T1, T2 e T3, dos pacientes do grupo A.
2, T.O. IMPA T1 IMPA T2 IMPA T3
R P r P r p
CV31 -0,06 0,858 0,10 0,762 - -
MV31 0,24 0,484 -0,03 0,924 0,23 0,489
AV31 0,24 0,481 -0,13 0,701 0,17 0,614
CL31 0,42 0,200 0,40 0,225 0,64 0,035*
ML31 0,43 0,181 0,30 0,365 0,50 0,117
AL31 0,34 0,302 0,11 0,748 0,24 0,470
CV41 -0,32 0,341 - - - -
MV41 0,04 0,901 0,07 0,841 0,36 0,271
AV41 0,38 0,250 0,15 0,666 0,54 0,084
CL41 0,30 0,369 0,54 0,087 0,66 0,026*
ML41 0,40 0,218 0,26 0,434 0,45 0,160
AL41 0,21 0,536 -0,09 0,797 0,12 0,729
* - correlação estatisticamente significativa (p<0,05)
116
Tabela 13 – Correlação de 6-PP com valores da tábua óssea nas regiões
16 e 26, em T2 e T3, entre os grupos A e B.
Tábua
Ossea
6-PP T2 6-PP T3
r p r p
CV16 0,03 0,905 -0,24 0,284
MV16 0,03 0,898 0,00 0,999
AV16 -0,05 0,810 -0,26 0,234
CL16 -0,27 0,222 -0,27 0,228
ML16 -0,27 0,225 0,02 0,913
AL16 -0,50 0,018* -0,53 0,012
CV26 -0,35 0,108 -0,33 0,137
MV26 -0,35 0,111 -0,28 0,213
AV26 -0,32 0,148 -0,35 0,109
CL26 -0,19 0,393 -0,33 0,132
ML26 -0,02 0,916 -0,19 0,406
AL26 -0,33 0,134 -0,42 0,050
* - correlação estatisticamente significativa (p<0,05)
117
Tabela 14 – Correlação de 6-PP com valores da tábua óssea nas regiões
16 e 26, em T1, T2 e T3, dos pacientes do grupo A.
Tábua Ossea
6-PP T1 6-PP T2 6-PP T3
R p R p r p
CV16 0,37 0,258 0,47 0,148 0,12 0,724
MV16 0,08 0,818 0,09 0,801 0,26 0,442
AV16 -0,46 0,157 -0,25 0,449 -0,44 0,176
CL16 0,15 0,662 -0,05 0,883 -0,09 0,787
ML16 0,05 0,873 -0,09 0,782 0,20 0,557
AL16 -0,04 0,913 -0,23 0,488 -0,24 0,470
CV26 0,11 0,756 -0,22 0,525 -0,30 0,362
MV26 -0,17 0,610 -0,45 0,164 -0,28 0,406
AV26 -0,02 0,945 -0,16 0,644 -0,33 0,325
CL26 0,10 0,768 0,29 0,384 0,07 0,847
ML26 0,10 0,766 0,26 0,431 0,00 0,994
AL26 -0,24 0,486 0,24 0,480 -0,23 0,504
118
Tabela 15 – Comparação entre tomografias com voxel 0,4mm e 0,2mm das
medidas executadas no Grupo A em T3.
Medida Voxel 0,4mm Voxel 0,2mm
dif.
p Média dp média dp
CV31 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV31 0,08 0,15 0,09 0,17 -0,01 0,176
AV31 1,36 0,76 1,33 0,74 0,03 0,224
CL31 0,67 0,53 0,72 0,77 -0,05 0,567
ML31 1,18 0,82 1,13 0,78 0,05 0,203
AL31 1,48 0,79 1,49 0,81 -0,01 0,678
CV32 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV32 0,06 0,14 0,07 0,15 0,00 0,905
AV32 1,45 0,82 1,46 0,79 -0,01 0,691
CL32 0,88 0,38 0,89 0,40 -0,01 0,309
ML32 1,22 0,39 1,21 0,40 0,00 0,972
AL32 1,42 0,62 1,43 0,62 -0,01 0,884
CV33 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV33 0,26 0,43 0,28 0,45 -0,02 0,068
AV33 1,95 1,03 1,96 1,02 -0,01 0,766
CL33 1,16 0,51 1,18 0,50 -0,02 0,544
ML33 1,60 0,70 1,65 0,73 -0,05 0,023
AL33 1,97 0,65 1,90 0,66 0,07 0,095
CV41 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV41 0,04 0,08 0,05 0,12 -0,02 0,192
AV41 1,37 0,69 1,32 0,69 0,05 0,088
CL41 0,76 0,63 0,79 0,65 -0,04 0,079
ML41 1,25 0,86 1,28 0,89 -0,03 0,229
AL41 1,71 0,89 1,72 0,89 -0,01 0,745
119
Tabela 15 (cont.)– Comparação entre tomografias com voxel 0,4mm e 0,2mm
das medidas executadas no Grupo A em T3.
Medida Voxel 0,4mm Voxel 0,2mm
dif.
p Média dp média dp
CV42 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -
MV42 0,00 0,00 0,03 0,09 -0,03 0,341
AV42 1,51 0,72 1,60 0,68 -0,09 0,043
CL42 0,93 0,64 0,95 0,61 -0,03 0,406
ML42 1,19 0,61 1,15 0,60 0,04 0,329
AL42 1,39 0,72 1,25 0,64 0,14 0,148
CV43 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000
MV43 0,19 0,23 0,22 0,30 -0,04 0,243
AV43 2,10 0,76 2,15 0,79 -0,05 0,158
CL43 1,27 0,64 1,31 0,69 -0,05 0,293
ML43 1,62 0,71 1,64 0,69 -0,02 0,516
AL43 1,93 0,99 1,87 0,84 0,06 0,375
CV16 0,56 0,43 0,61 0,49 -0,05 0,281
MV16 0,55 0,46 0,59 0,45 -0,04 0,138
AV16 1,52 0,46 1,53 0,43 -0,02 0,698
CL16 1,05 0,45 1,12 0,42 -0,07 0,021*
ML16 1,19 0,62 1,22 0,64 -0,03 0,344
AL16 1,58 0,48 1,52 0,48 0,06 0,328
CV26 0,80 0,63 0,82 0,63 -0,03 0,491
MV26 0,84 0,56 0,85 0,55 -0,01 0,590
AV26 1,89 0,63 1,79 0,59 0,10 0,224
CL26 1,10 0,42 1,12 0,42 -0,02 0,257
ML26 1,31 0,62 1,31 0,70 0,01 0,899
AL26 1,51 0,58 1,50 0,58 0,00 0,946
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
DISCUSSÃO
121
6. DISCUSSÃO
Com o propósito de tornar mais objetiva a interpretação dos resultados deste
trabalho, discussões acerca dos aspectos inerentes ao erro intra-examinador, à
amostra, da compatibilidade entre os grupos, da metodologia empregada e do erro
intra-examinador serão previamente realizadas. A seguir, proceder-se-á a análise
dos resultados das medidas de tábua óssea vestibular e lingual nos diversos sítios
envolvidos, além da comparação entre os grupos nas fases inicial (somente no
grupo A), pré-instalação do aparelho ortopédico funcional fixo e após a remoção do
aparelho ortopédico funcional fixo (para ambos os grupos A e B). Por fim serão
realizados comentários sobre considerações clínicas.
6.1 ERRO DO MÉTODO
HOUSTON64 (1983) classificou os erros metodológicos em sistemático e
casual. O erro sistemático ocorre quando o examinador muda sua técnica de
mensuração com o passar do tempo e de modo inconsciente tende a super ou
subestimar as medidas de acordo com os resultados esperados, refletindo uma falta
de padronização do método.
O erro casual é resultado de dificuldades encontradas pelo examinador em
definir os limites das medições. Tal erro do método (DAHLBERG35, 1940) não
depende do tamanho da amostra. Apenas da comparação entre resultados iniciais e
finais.
Com o intuito de demonstrar a confiabilidade das medidas obtidas e
conseqüentemente dos resultados, realizou-se a avaliação da metodologia
empregada, para a obtenção do erro do método. Para a verificação do erro intra-
examinador, 16 tomografias (24,24% do total de medições realizadas), selecionadas
aleatoriamente, foram utilizadas para a obtenção de novas medições, após um
período mínimo de dois meses.
122
Na Tabela 4 está evidenciada a comparação dos valores obtidos na primeira
e na segunda medição com a aplicação do teste “t” de Student (amostras pareadas)
com nível de significância de 5%, obteve-se 87,5% de precisão e coerência durante
a marcação dos pontos e realização das medidas, o que demonstra que o
pesquisador estava devidamente calibrado.
Além disso para que se considere um erro como sendo alto ou baixo não se
leva em conta somente os resultados da análise estatística, mas também
clinicamente. Como exemplo, na Tabela 4, em CV42, o erro deu 0,01. Significa que
a cada vez que repetimos tal medida a discrepância pode ficar em 0,01. Para
avaliação das tábuas ósseas, essa maginitude não tem muita importância, pois uma
diferença dessa magnitude não levaria um ortodontista clínico a fazer um
tratamento de forma diferente.
Quando se utiliza uma amostra com um “n” pequeno é mais provável que o
teste estatístico não apresente resultados significantes; no entanto, justifica-se o “n”
da amostra, pelos rigorosos critérios de inclusão e exclusão da amostra deste
estudo.
6.2 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA
Na seleção da amostra, com o objetivo de aumentar a confiabilidade dos
resultados desta pesquisa, vários critérios foram considerados:
1 Idade inicial variando entre 13 e 19 anos: a opção por essa faixa etária
se deu pela escassez de trabalhos que tivessem avaliado resultados,
especialmente sobre o periodonto, após o uso de aparelhos ortopédicos
funcionais fixos em pacientes jovens adultos. Para isso e com a finalidade
de se obter uma amostra pareada, tornando os resultados mais confiáveis
e passíveis de comparação, todos os pacientes tratados encontravam-se
nos estágios IV ou V da curva de maturidade óssea, segundo BACETTI,
FRANCHI, McNAMARA10 (2002). Ou seja, pelo menos um a dois anos
após o pico de crescimento mandibular.
123
2 Maloclusão inicial de Classe II, 1ª divisão de Angle, com severidade
mínima de ½ Classe II de Andrews, avaliada por meio de exame clínico
em relação cêntrica e trespasse horizontal mínimo de 5 mm: objetivando-
se obter uma amostra o mais homogênea possível, foram excluídos os
pacientes que apresentavam maloclusão de Classe II subdivisão. As
características próprias dessas maloclusões poderiam influenciar nos
resultados e no tempo de tratamento (LIMA75, 2007). Pelos mesmos
motivos, pacientes que apresentavam relação oclusal em caninos menor
que ½ Classe II ou trespasse horizontal menor que 5 mm, avaliados em
relação cêntrica, utilizando-se o método de DAWSON36 (2008) foram
excluídos da amostra.
3 Presença de supranumerários, agenesias, histórico de tratamento
prévio ou perdas de dentes permanentes, visto que em tais situações o
desenvolvimento pode gerar condições de tratamento que exigem
demandas mecânicas específicas, com maiores graus de complexidade, o
que não é objeto desse estudo;
4 Arco inferior exibindo máximo de 4 mm ou nenhum apinhamento,
avaliados por meio do paquímetro digital com precisão de décimos de
milímetro: porque apinhamentos mais severos poderiam demandar mais
tempo de tratamento prévio à instalação dos ortopédicos funcionais fixos,
gerar condição de extensos movimentos e, se presentes em áreas de
avaliação, restar influentes sobre os resultados das medições de tábuas
ósseas, ou mesmo, ser indicação para extrações dentárias;
5 Perfil facial convexo, com retrognatismo mandibular e padrão de
crescimento horizontal ou neutro: não somente a condição oclusal foi
levada em conta, mas a análise facial (CAPELOZZA19, 2004) para que
todos os pacientes da amostra apresentassem padrão II com
retrognatismo mandibular, condição mais prevalente130; 103; 11; 128; 61 e com
mais adequada indicação para tratamento com aparelhos ortopédicos
funcionais fixos130; 103; 99; 101; 79; 30; 11; 73; 97; 128; 32; 29; 61; 83; 31; 105; 33. Além disso,
por análise facial, pacientes com padrão de crescimento vertical excessivo
não foram admitidos;
124
6 Lábios com selamento passivo em repouso. Todos os pacientes foram
examinados por fonoaudióloga da UMESP, com experiência clínica em
motricidade oral. Casos de ausência de selamento labial passivo na
posição natural de repouso não foram admitidos na amostra; sendo assim,
nenhum paciente da amostra apresentava o hábito de interposição labial
ao início do tratamento.
A amostra consistiu de 77 tomografias computadorizadas de feixe cônico
(TCFC): 55 obtidas de 11 pacientes do grupo A (Twin Force), nos tempos T1 (11),
T2 (11), T3 (11), todas com voxel 0,4 mm e, também em T3 (11 da maxila e 11 da
mandíbula, com voxel 0,2 mm); e 22 obtidas dos pacientes do Grupo B (Forsus) nos
tempos T2 e T3.
Em cada tomografia foram medidas 48 variáveis. Por fim foram obtidas 3.168
medições de tábua óssea alveolar vestibular e lingual, além de 768 para erro do
método.
Justifica-se o tamanho reduzido da amostra (total de 22 pacientes) pela
necessidade de obtenção de TCFC, meios diagnósticos ainda relativamente
onerosos, e pela dificuldade em se obter grupo de pacientes que atendessem os
critérios acima descritos (amostra pareada), visto que se trata de pesquisa
prospectiva. Além disso, pesquisas que versaram sobre temas semelhantes
apresentaram “n” compatíveis38; 49; 111.
Como resultado, das 48 variáveis utilizadas na amostra, apenas sete não
apresentaram distribuição normal, todas referentes às áreas cervical e médio
vestibular de incisivos e caninos inferiores. Nessas regiões houve significante
ocorrência de medidas iguais a zero, com interpretação que, oportunamente será
realizada, ainda nessa discussão. Por essa razão, o presente trabalho utilizou testes
paramétricos para comparação entre os grupos A e B.
125
6.3 METODOLOGIA EMPREGADA
A visualização e mensuração do osso alveolar vestibular e lingual não tem
sido alcançada por meios convencionais em radiografias periapicais, interproximais
ou telerradiografias47; 48; 134; 108. No entanto, estudos134; 46 sugerem haver
predisposição para perdas ósseas alveolares em pacientes com tábuas ósseas
delgadas, em incisivos inferiores e dentes em posição excêntrica, principalmente em
pacientes hiperdivergentes.
Com o advento de novas tecnologias em tomografia, em 1998, MOZZO et
al.86 lançaram a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) para uso
odontológico, que permitiu a produção de aparelhos com custos mais baixos que os
exames tradicionalmente usados em medicina121, com menores doses de radiação53;
51; 121; 50 e com satisfatória qualidade de imagens. O equipamento adquire imagens
bidimensionais112 que são processadas por um software para a obtenção das
imagens tridimensionais121; 50.
Nos últimos anos, muitas pesquisas foram realizadas para testar a acurácia
da TCFC. Alguns autores95; 14; 74; 76; 82 concluíram que a resolução espacial e
medições de precisão são dependentes de grandezas como o tamanho do voxel
utilizado, o tempo de exposição, a miliamperagem, os algoritmos de reconstrução,
quantidade de escalas de cinza, a unidade FOV (campo de exposição), para evitar
dispersão e surgimento de ruído, a estabilização do paciente para evitar movimentos
e a presença de metais na área de interesse, que levam ao surgimento de artefatos.
Muitos trabalhos72; 95; 81; 129; 1; 12; 14; 82, no entanto, sugerem que a TCFC tem acurácia,
com resolução espacial e precisão de medidas que permitem o uso clínico e em
pesquisas em odontologia e, especificamente, na ortodontia.
A maioria das pesquisas, no entanto, foi realizada em animais ou em crânios
secos, tanto em 2D quanto em 3D. Outro aspecto importante é que a maioria dos
estudos, como os citados no parágrafo anterior, avalia casos sem artefatos
ortodônticos (braquetes, fios, bandas); ou seja avaliam somente em imagens
radiográficas ao início e ao final do tratamento, situações onde o paciente já se
encontra sem artefatos, diferente do presente estudo, que avaliou antes da
126
instalação e ao final da instalação do propulsor mandibular. O que pode levar a
maior dificuldade de visualização da tábua óssea, principalmente em área cevical,
mais próxima aos metais da aparelhagem ortodôntica.
A título de exemplo, no grupo A, tomemos a variável CV (cervical vestibular)
em incisivos, que apresentaram espessuras muito reduzidas nas tábuas ósseas ou
ausência de estruturas mensuráveis (deiscências), ainda na fase prévia ao
tratamento (T1, com os pacientes ainda livres de metais). Na etapa prévia ao Twin
Force (T2), já não foi possível visualizar espessura óssea ou estruturas ainda mais
delgadas foram identificadas, terminando por quase inexistir tábua óssea nessa
região, na fase final com aparelho ortopédico funcional fixo (T3). No entanto, tal
perda óssea pode ter ocorrido em razão do nivelamento ou a não identificação de
espessura óssea pode ter ocorrido pela presença de metal no momento da TCFC, o
que pode ter gerado artefato? A resposta parece-nos clara quanto a redução medida
da espessura óssea nessa região, e que realmente ocorreu, pela inclinação que
esses dentes sofreram e pelo significante aumento de espessura em cervical lingual
(Tabelas 7, 9, 11 e 12). Por outro lado, para que se tenha certeza que a redução
medida não teve influência da presença de metais, novos estudos com a remoção
dos metais para a realização das TCFC podem ser conduzidos. Além disso, como
demonstrado em estudos em animais123; 125, em avaliações futuras nessa mesma
amostra, já sem a aparelhagem ortodôntica, e com os incisivos em posições
consolidadas, novas TCFC podem ser obtidas, para averiguação das medidas
ósseas vestibulares, que será tema de um próximo estudo.
Diversas metodologias para obtenção de medidas dentoalveolares com a
utilização da TCFC têm sido descritas na literatura111; 13; 25; 41. SARIKAYA et al111
(2002) marcaram pontos a cada três mm a partir da junção amelocementária, em
sentido apical. Ao todo marcaram três pontos em cada dente, e sobre cada ponto,
perpendicularmente ao longo eixo, medidas das distâncias da superfícies radiculares
até a superfície externa do osso alveolar foram obtidas.
Nesse estudo optou-se por utilizar metodologia semelhante. No entanto, para
simplificação da técnica e melhor distribuição, cinco pontos equidistantes foram
marcados ao longo das raízes: sobre a junção amelocementária, sobre o ápice
radicular e mais três pontos intermediários. Somente os três pontos intermediários
127
serviram de referência para o traçado de linhas perpendiculares ao longo eixo dental
e para a medição, desde a superfície radicular até a superfície externa do osso
alveolar, por vestibular e por lingual. Portanto para cada dente, seis medidas foram
obtidas, três por vestibular: cervical vestibular (CV), médio vestibular (MV) e apical
vestibular (AV) e três por lingual: cervical lingual (CL), médio lingual (ML) e apical
lingual (AL).
A escolha de tal método se deu em função da objetividade da medição direta,
com referências nos dentes e da possibilidade de se fazer as medições em cortes
parassagitais e, ao mesmo tempo, conferir as espessuras ósseas nas imagens de
cortes axiais, disponíveis no programa utilizado. Além disso, justifica-se a escolha
dos pontos C, M e A porque mantém distâncias do ápice, onde há dificuldades para
medições influenciadas pelas inclinações dentárias e da junção amelocementária,
onde não se identificaria estruturas ósseas alveolares.
6.4 CONSIDERAÇÕES SOBRE OS RESULTADOS
Atualmente, dentre os objetivos da ortodontia e da ortopedia facial encontram-
se a obtenção de oclusão estética, funcional e estável, além de equilíbrio anatômico-
funcional da face, e ainda, sem causar danos às estruturas periodontais e à
articulação têmporo-mandibular (MARTINS77, 2002).
A Classe II divisão 1, foi originalmente descrita por ANGLE4 (1899) como uma
relação mesiodistal deficiente dos arcos dentários, dentes inferiores em oclusão
distal em relação ao padrão normal, propiciando uma desarmonia acentuada na
região dos incisivos (superiores com inclinação vestibular) e nas linhas faciais. Tal
maloclusão tem alto índice de prevalência117; 94; 126; 44; 119; 6 e a forma mais comum é a
que apresenta manifesta deficiência mandibular130; 103; 20; 11; 128; 61, com discreto ou
nenhum prognatismo maxilar.
Diversos mecanismos tem sido adotados para o tratamento da Classe II,
divisão 1, e para os pacientes com deficiência mandibular, especialmente não
complacentes, estão indicados aparelhos ortopédicos funcionais fixos130; 103; 99; 20; 101;
128
79; 30; 11; 73; 97; 128; 32; 29; 61; 83; 115; 31; 105; 33, dentre eles o Forsus60; 68; 131; 67; 22 e o Twin
Force107; 127; 56; 22; 26.
O mecanismo de ação desses aparelhos é por um sistema propulsor que tem
o escopo de avançar a mandíbula, para redirecionamento sagital do crescimento66;
21; 71. No entanto, estudos79; 73; 97; 87 demonstram que os resultados de tais
tratamentos ocorrem mais por avanço dentoalveolar inferior e retração dentoalveolar
superior que por resultantes esqueléticos maxilo-mandibulares. Há tendência para a
proclinação e inclinação vestibular de incisivos inferiores, retração e verticalização
de incisivos superiores, intrusão, distalização e vestibularização de molares
superiores.
Por essa razão, os ortopédicos funcionais fixos que outrora estiveram
indicados somente para pacientes na fase de dentadura mista ou início da
permanente, durante o pico puberal de crescimento100, nos últimos anos passaram a
ser indicados também para pacientes adolescentes e adultos jovens (após o pico
puberal) e, até mesmo em adultos59; 73; 96; 132, ainda que se tenha restado evidente
que o componente dentoalveolar da correção da Classe II, divisão 1 é maior em
adolescentes após o pico puberal de crescimento, e ainda maior em adultos.
As respostas dentoalveolares de avanço na arcada inferior, dentre outros,
geram inclinação vestibular em dentes anteriores inferiores75; 91; 27, além de retração
em molares superiores.
Outros estudos foram conduzidos para avaliar se os movimentos de
inclinação vestibular dos dentes anteriores mandibulares e de expansão geram
consequências para o periodonto8; 108; 7; 80; 28. As evidências são de que a ocorrência
de deiscências e fenestrações durante o tratamento ortodôntico depende de vários
fatores, tais como a extensão e direção do movimento, a freqüência e magnitude da
forças ortodônticas, além da espessura e da integridade anatômica do suporte
periodontal104; 133.
Ocorrre que os meios diagnósticos que utilizam radiografias convencionais
não permitem avaliar as tábuas ósseas vestibular e lingual, devido às sobreposições
de imagens47; 48; 134. Talvez, por essa razão, muitas pesquisas foram realizadas
avaliando modelos de estudo, telerradiografias (cefalometrias), sondagens clínicas e
129
fotografias para avaliação de índices de recessão gengival, perda inserção epitelial e
índice de sangramento8; 108; 7; 80.
Por outro lado, escassos estudos avaliaram tábuas ósseas vestibular e
lingual, alguns realizados em animais123; 39; 125, e outros por tomografia
computadorizada, normalmente com inspeção de cortes axiais ou parassagitais49; 52;
40; 55.
Os limitados meios para avaliação óssea vestibular e lingual foram motivação
para estudos em animais. STEINER; PEARSON e AINAMO123 (1981), por um
período de 13 semanas, realizaram avanço médio de 3,05 mm em incisivos centrais
inferiores de 5 macacos. Observaram recessão gengival, perda de inserção epitelial
e índice médio de 5,5 mm de deiscência óssea. No entanto, os movimentos foram
de corpo e não apenas inclinações vestibulares, portanto intempestivos, considerada
a extensão (3,05 mm) e o tempo de movimento (13 semanas). Além disso, para a
reavaliação das medições inicial e final os autores realizaram acesso a campo
aberto (cirúrgico), o que pode ter influenciado nos resultados de perdas, inclusive
ósseas.
Após oito meses, ENGELKING e ZACHRISSON39 (1982) retraíram por dois
meses, 1,8 mm, os mesmos incisivos, com movimento de corpo. Aguardaram 5
meses de estabilização, sacrificaram os animais para cortes histológicos. Os
resultados das medições mostraram redução média da deiscência de 3,1 mm,
demonstrando que se os dentes forem levados de volta para o alvéolo há
possibilidade de algum ganho ósseo na região que sofreu deiscência.
Por outro lado, deiscências e fenetrações ósseas alveolares, mesmo em
indivíduos sem tratamento ortodôntico têm sido descritas45; 40. No entanto, há
estudos que demonstraram que a terapêutica ortodôntica pode gerar ou acentuar
perdas ósseas periodontais45; 46.
Vale frisar que são raras as publicações que tratam exclusivamente acerca do
efeito de vestibularização dos incisivos sobre a condição óssea ou do estado
gengival em pacientes adolescentes ou adultos jovens. De fato, na revisão da
literatura realizada para esse estudo não foi encontrada publicação que verse sobre
os efeitos da terapia por aparelhos ortopédicos funcionais fixos na condição óssea
130
alveolar vestibular e lingual. E esse fato é motivação para a realização desse estudo
prospectivo.
A hipótese é de que, em indivíduos jovens a proclinação dos dentes
anteriores inferiores e a expansão dos molares superiores, resulta em redução da
espessura óssea alveolar, com consequentes aumentos das deiscências e
fenestrações, sem, no entanto, aumentar significantemente a ocorrência de
recessões gengivais, em razão da idade dos pacientes avaliados108; 7; 80; 28.
Com essa hipótese, e à luz dessa discussão controversa, torna-se importante
estudar o efeito de projeção ortodôntica de incisivos inferiores em crianças e
adolescentes com relação ao possível desenvolvimento de recessões gengivais.
Faltava, portanto, na literatura, estudo com amostra clínica tratada que
demonstrasse a condição óssea após tratamento da Classe II, maloclusão que
apresenta alto índice de prevalência, com o uso de aparelhos ortopédicos fixos
funcionais em pacientes no estágio final do pico puberal de crescimento ou logo
após o pico.
Para esse estudo prospectivo, dois modelos de aparelhos ortopédicos
funcionais fixos híbridos105 foram utilizados. Com esses dispositivos os pacientes
conseguem realizar quase completamente os movimentos excursivos mandibulares,
além de permitir a obtenção de relação de máxima intercuspidação, mesmo no
momento da instalação. No entanto, clinicamente, observamos que o Twin Force
realiza avanço postural da mandíbula em maior intensidade, no ato da instalação.
Talvez porque apresenta molas de niquel-titânio107, enquanto que a mola do Forsus
é de aço e deve ser ativado paulatinamente (com a inserção de anéis de ativação),
somente quando os resultados forem insuficientes, nos primeiros meses131.
Diferem, ainda, os dois aparelhos pela maneira que são fixados nas arcadas:
o Forsus é travado em tubo para AEB voltado para a oclusal, enquanto o Twin Force
é estabilizado diretamente no fio retangular, em posição a frente do tubo molar. Em
conseqüência, na decomposição dos vetores o componente vertical é maior no Twin
Force, gerando mais forças verticais.
Os tempos de tratamento nesta pesquisa, de ambos aparelhos, estão
descritos na Tabela 3. O tempo de tratamento ou efetivo uso do Twin Force é similar
131
ao descrito por ROTHENBERG; CAMPBELL e NANDA (2004), que obitveram
relação de Classe I em molares, avaliados em relação cêntrica, após três meses de
uso do Twin Force, quando os dispositivos foram removidos e os pacientes, bem
como os da amostra do Forsus, foram instruídos a usar elásticos de Classe II por
mais três meses.
6.4.1 Comparação entre as Fases T1, T2 e T3 no Grupo A
Entre as fases T1 e T2 foi realizado alinhamento e nivelamento preparatórios
à instalação do Twin Force. A este período denominamos fase de nivelamento.
No período compreendido entre as fases T2 e T3 os pacientes utilizaram o
aparelho ortopédico funcional fixo. A este período denominamos fase de ativação.
Utilizando-se a Análise de Variância a um critério e o teste post-hoc de Tukey,
das 48 variáveis analisadas nesse grupo, 25 (52,08%) apresentaram aumento ou
diminuição significativas na espessura da tábua óssea vestibular ou lingual.
Os resultados estão apresentados na Tabela 6 e nos Gráficos 1 e 2.
Por outra análise, a maior parte das variáveis significativas ocorreram na fase
ativa. No entanto, algumas regiões passaram por significante redução de espessura
óssea ainda na fase de nivelamento. Destas, em médio vestibular de incisivos
centrais, cervical vestibular de canino ou médio e cervical vestibular de molares.
Em todos os incisivos inferiores do grupo A (Twin Force) a espessura da
tábua óssea lingual experimentou aumento significante nas medidas cervicais (C) e
médias (M), enquanto que na região apical (A) o aumento não foi estatisticamente
significante. E os aumentos nas medidas linguais foram maiores no período ativo
(T3-T2). Em vestibular, nas regiões cervical e média, três de oito medições tiveram
redução significante na fase de nivelamento, resultando em valores médios de
espessura óssea nessas regiões ínfimos ou iguais a zero, já em T2. Na região do
terço apical vestibular, todas as medidas apresentaram redução na fase de
nivelamento e aumento na fase ativa, embora, nesta fase, somente em 2 das 4
132
medições tal aumento tenha sido significante. A redução da espessura óssea
vestibular em região do ápice na fase de nivelamento pode ter ocorrido em razão do
torque vestibular de raiz nos braquetes (-6º). Com efeito, tais resultados demonstram
que a inclinação vestibular de incisivos poderia ter sido maior, não fosse o torque
negativo de 6º, incorporado aos braquetes.
Em caninos inferiores houve aumento significante da espessura óssea na
região cervical lingual e redução na região apical lingual além de aumento em apical
vestibular. Em alguns pacientes, em T3 os ápices dos caninos ficaram muito
próximos à tábua óssea lingual.
Em molares superiores apenas as regiões cervical e média vestibulares
tiveram redução significante, que ocorreram em maior intensidade na fase de
nivelamento. Houve redução em todas as medidas de espessura óssea em CV e MV
no período entre T2 e T3, sendo estatisticamente significante em MV16 e CV26.
Ocorre que tais reduções ocorreram tanto no período entre T1 e T2 quanto entre T2
e T3. Com efeito, o resultado significante para CV16, CV26 e MV16 ocorreu pela
somatória das perdas nos dois períodos (fase de nivelamento e fase do ortopédico
fixo Twin Force).
6.4.2 Comparação entre as Fases T2 e T3 no Grupo B
Os resultados estão apresentados na Tabela 7 e nos Gráficos 3 e 4. As
variações nas medidas das espessuras ósseas vestibulares e linguais no grupo B
(Forsus) foram semelhantes ao que ocorreu no grupo A. Essa acertiva está
demonstrada na Tabela 10, onde foram comparadas as variações ocorridas nos
grupos estudados entre T2 e T3, e somente 3 (6,25%) das 48 medidas
apresentaram resultados significantemente díspares.
No entanto, para esse grupo, outra metodologia estatística foi aplicada, e
apenas 7 (14,58%) apresentaram alterações estatisticamente significantes,
demonstrando redução em espessura em cervical e médio vestibular (incisivos,
caninos e molares) e aumento em cervical e médio linguais (incisivos e caninos).
133
Em incisivos inferiores houve aumento em todas as medidas CL e ML entre
T2 e T3, sendo signigicantes em ML32 e ML42. E redução nas medidas CV e MV
(exceto em 32), embora não significativas.
Em caninos inferiores, CL e ML não mostraram variações tão importantes
quanto no grupo A, exceto em CL33 (aumento significativo); CV e MV apresentaram
médias de medidas diminutas, e mostraram redução, embora não significativa; e
medidas AV aumentaram (significativa em AV43), enquanto as medidas AL
reduziram (embora não significativamente), mostrando tendência de migração dos
ápices para a lingual.
Em primeiros molares superiores houve redução em todas as medidas CV e
MV, significativas em CV16, MV16 e CV26. Portanto, mais alterações significativas
foram encontradas, em comparação com o grupo A. Considere-se que no grupo B
não foi utilizada a ancoragem pela barra transpalatina e o tempo de tratamento foi
significantemente maior, o que pode ter levado a essa maior alteração da tábua
óssea vestibular. Em contrapartida, por não ter avaliado a tábua óssea ao início do
tratamento, fica a dúvida se os pacientes já não apresentavam alteração nessa
tábua óssea, ou mesmo durante o alinhamento e nivelamento. Quanto maior o
tempo de tratamento, maior a possibilidade de movimentação e efeitos colaterais. A
ancoragem intrabucal superior (barra transpalatina) normalmente minimizaria os
efeitos de intrusão e distalização dos molares superiores; no entanto, em ambos os
grupos estudados (A e B), o movimento de intrusão e distalização dos molares
superiores foram significantes. A ação vertical do aparelho ortopédico fixo Twin
Force Bite Corrector é maior devido a própria instalação do aparelho, pois ao invés
de ser no tudo do primeiro molar superior, fica na mesial do tubo, fixado ao fio
retangular aço inox (Figuras 6 e 11).
134
6.4.3 Comparação entre os Grupos nas Fases T2 e T3
As tabelas 8 e 9 se prestam para comparar os dados obtidos das medições
realizadas em T2 e T3. Tais resultados indicam que as medidas da mesma região,
entre os grupos são pareadas. Somente duas (4,17%) medidas em 48 variáveis
mostraram significativas diferenças entre os grupos em T2 e nenhuma significativa
em T3.
As medidas que apresentaram significativas discrepâncias entre os grupos,
em T2, foram: AV33 e MV16.
Para o grupo A, a média das medidas na região apical vestibular de caninos
foram: AV33, 1,37 mm e AV43, 1,68 mm. No grupo B: AV33, 2,42 mm e AV43, 2,31
mm. Observa-se manifesta diferença nos valores de AV33 entre os grupos A e B. No
entanto, quando se leva em conta as medidas do lado oposto (dentes 43), também
há uma média AV43 menor no grupo A em T2, demonstrando que os valores são
menores no grupo do Twin Force.
Da mesma maneira, para os molares superiores, no grupo A, a média dos
valores médio-vestibulares no dente 16 (MV16 = 0,61 mm) ficou aquém da média
contralateral e das médias do grupo B (valores próximos de 0,9 mm). A provável
razão é a de que foram encontradas duas fenestrações (valores iguais a zero) e três
medidas com valores significativamente abaixo da média no grupo do Twin Force, o
que levou o resultado da média para baixo.
6.4.4 Comparação entre os Resultados T3-T2 dos Grupos A e B
Os resultados apresentados na Tabela 10 e Gráficos 5 e 6, indicam que as
variações em espessura óssea durante o uso dos aparelhos ortopédicos funcionais
fixos, Twin Force e Forsus, foram semelhantes. Apenas três (6,25%) medidas deram
variações significantemente diferentes entre os grupos.
135
Nos três casos que deram significantes, em MV33, CL43 e MV16, os valores
médios das diferenças foram de 0,14 mm, 0,44 mm e 0,3 mm, respectivamente.
Considerando que a espessura média das medições, especialmente em médio
vestibular de caninos inferiores e molares superiores em T2 mostrou delgadas
espessuras ósseas, ainda que discretas, as reduções ocorridas com maior
intensidade no grupo B (Forsus) podem ter significância clínica.
Ainda sobre os resultados da Tabela 10, observa-se que houve manifesta
tendência de redução nas medidas vestibulares em cervical e médio de incisivos e,
ao mesmo tempo, também manifesta e em maior intensidade, tendência de
aumento nas medidas linguais em cervical e médio. Isso demonstra que os incisivos
inferiores experimentaram importante inclinação vestibular, e que as distâncias entre
as superfícies radiculares linguais e o osso alveolar, ainda não remodelado, ficaram
maiores.
Por outra análise, houve mais alterações significativas na fase ativa que na
fase de nivelamento. Todas em médio vestibular de incisivos centrais, cervical
vestibular de caninos ou médio e cervical vestibular de molares. A título de exemplo,
no grupo A, em CV42 houve uma redução média de 0,02 mm (e teve valor igual a
zero, em T3 – vide Tabela 9), enquanto que em CL42 houve um aumento médio de
0,38 mm. Logo, tivemos uma exposição radicular vestibular média de 0,36mm em
avaliação sagital. Embora não tenha sido esse o objeto específico, é lícito afirmar
que houve deiscência óssea na cervical vestibular do incisivo lateral inferior direito. A
mesma lógica poderá ser aplicada a todos os incisivos inferiores, o que demonstra a
quantidade de movimento vestibular, a frente do osso cortical cervical que as raízes
de tais dentes alcançaram em T3.
6.4.5. Avaliação das Alterações da Espessura Óssea em Relação às Variações do
IMPA
As tabelas 12 e 13 se prestam para demonstrar correlação de Pearson entre
as medidas de espessura de tábua óssea nos incisivos centrais inferiores e as
variações das medições do IMPA nos tempos T1, T2 e T3.
136
IMPA é uma grandeza utilizada para medir o ângulo formado entre o Plano
Mandibular e o longo eixo do incisivo inferior mais vestibularizado. Nesse estudo
adotamos os incisivos centrais como referência para as medições, pela posição que
ocupam na arcada dentária.
Na tabela 12 foi realizada correlação de IMPA com valores da tábua óssea
nas regiões de incisivos centrais (31 e 41), em T2 e T3, de todos pacientes
avaliados (grupos A e B). Os resultados apontam para uma correlação positiva
significativa entre o aumento do IMPA no tempo T3 e aumento da distânica entre a
superfície radicular e superfície óssea lingual de incisivos centrais inferiores,
marcadamente nos terços cevical e médio.
Na tabela 13 a correlação, realizada da mesma maneira, contou com a
avaliação somente do grupo A. Os resultados são similares, também mais
importantes em regiões cervical e média da lingual do incisivos centrais inferiores
(CL31 e CL41).
Comente-se que, com a inclinação vestibular que os incisivos experimentaram
(aumento significante do IMPA), principalmente durante o uso dos aparelhos
ortopédicos fixos, algumas medições em superfície vestibular que já eram iguais ou
próximas de zero (mormente as cervicais), não sofreram significante alteração
porque não foram obtidas medidas com sinal negativo, mesmo que a superfície
radicular estivesse muito além da superfície óssea (casos de deiscência ou
fenestração). É a justificativa para as correlações não significantes obtidas em
cervical vestibular (CV) e médio vestibular (MV). Ressalta-se ainda que, a
vestibularização dos incisivos inferiores auxilia na correção dentoalveolar da Classe
II, sendo benéfico para o tratamento compensatório desta má oclusão e que as
alterações na tábua óssea foram mínimas, apesar de significantes estatisticamente.
6.4.6 Avaliação das Alterações da Espessura Óssea em Relação às Variações do 6
– PP
As tabelas 14 e 15 se prestam para demonstrar correlação de Pearson entre
as medidas de espessura de tábua óssea nos primeiros molares superiores e as
137
variações das medições do 6-PP (cúspide dos primeiros molares superiores ao
Plano Palatino), nos tempos T1, T2 e T3.
Na tabela 14 constam as correlações de 6-PP com valores da tábua óssea
nas regiões 16 e 26, em T2 e T3 de todos pacientes avaliados (grupos A e B).
Apenas a grandeza AL16 (apical lingual do dente 16) apresentou correlação
negativa significante, além de correlação negativa moderada em AL26 (apical lingual
do dente 26).
Feitas as mesmas correlações, 6-PP e espessura de tábuas ósseas em
lingual e vestibular de molares superiores, mas somente com medidas do grupo A
(tabela 15), não foram encontradas correlações significantes em T1, T2 e T3.
Por fim, a decisão por fazer as correlações das medidas de 6-PP e IMPA com
as medidas de espessuras de tábuas ósseas se deu pelo fato de termos encontrado
significantes alterações nas medidas 6-PP e IMPA, principalmente no T3. As
medidas cefalométricas, no entanto, não são objeto deste estudo, mas de uma outra
colega de pesquisa, que avaliou a mesma amostra. Por outro lado, não tinha como
ignorar a avaliação dessas variáveis (IMPA e 6-PP) já que estão diretamente
relacionadas a força exercida com os aparelhos ortopédicos fixos, e que por isso,
poderia levar a alterações da tábua óssea. Ressalta-se ainda que os pacientes do
grupo A usaram ancoragem intrabucal (barra transpalatina) e o tempo de tratamento
foi menor que no grupo B.
6.4.7 Comparação dos Resultados em T3 no Grupo A Utilizando Voxel 0,2 mm e 0,4
mm
No grupo A, no momento da realização dos exames após a remoção dos
aparelhos Twin Force (T3), três tomografias foram realizadas: 1. Total da face, com
voxel 0,4 mm; 2. Maxila, com voxel 0,2 mm; e 3. Mandíbula, com voxel 0,2 mm.
Dessa forma, as medições em T3 foram consideradas as totais da face,
obtidas com voxel 0,4 mm. No entanto, também as tomografias de maxila e de
138
mandíbula, obtidas com voxel 0,2 mm foram submetidas aos mesmos passos
descritos em material e métodos.
Os resultados da comparação entre tomografias obtidas com voxel 0,4 mm e
com voxel 0,2 mm das médias das medidas executadas no grupo A em T3 estão
planificadas na Tabela 11. Apenas uma (2,08%) das 48 medidas (CL16) mostrou
diferença significante entre as medidas executadas nas tomografias com voxel 0,2
mm e com voxel 0,4 mm, executadas no mesmo momento. E ainda, somente duas
médias de medidas (AL42 e AV26) apresentaram diferenças iguais ou maiores que
0,1 mm.
Com esses resultados, que demonstram haver considerável semelhança
entre as medições obtidas nos formatos de voxel acima descritos, julga-se correto
afirmar que, para medidas de osso alveolar, a utilização de tomografias com voxel
0,4 ou 0,2 mm não tem significância nas medições de espessura de osso alveolar
vestibular e lingual em incisivos inferiores, caninos inferiores e molares superiores.
Esses achados estão em contraposição aos resultados de BALLRICK et al.12
(2008) e aos preceitos apresentados por MOLEN82 (2010), em publicação em que o
autor realizou revisão da literatura a respeito da qualidade das imagens em TCFC,
onde a redução do tamanho do voxel para mais próximo de 0,2 mm produz imagens
com mais nitidez.
Observamos que as imagens obtidas com voxel 0,2 mm tinham realmente
maior definição de limites, o que tornara as marcações mais fáceis; mas não houve
melhora na definição de estruturas que supostamente existiam ou não apareciam no
exame com voxel 0,4 mm. É muito provável que as medidas que utilizaram voxel 0,2
mm sejam mais precisas ou que tenham mais acurácia. No entanto, as diferenças
entre as marcações com um e com outro tamanho de voxel mostraram baixa
significância estatística e, provavelmente, clínica.
Outro aspecto, no entanto, a ser considerado é o ruído, alteração de formas
na imagem, conseqüente de presença de objetos muito radiopacos, como os metais,
no campo do FOV. Ainda que a TCFC apresente menos ruído que a fan beam, ele
deve ser considerado e, nessa pesquisa, os aparelhos fixos não foram removidos
para as tomografias nos tempos T2 e T3. Enfim, apesar de se ter uma importante
139
comparação entre o voxel frequentemente utilizado na odontologia (0,4 mm) e o
voxel indicado para maior acurácia, neste trabalho, não realizamos a remoção dos
aparelhos fixos, o que pode ter influência na definição de imagens pela formação de
ruído e, em conseqüência, reduzir as diferenças entre a qualidade de imagem obtida
com voxel 0,2 ou 0,4 mm.
Por fim, análises estatísticas deste estudo mostraram não haver diferenças
estatisticamente significantes entre os gêneros, nas medições ósseas entre os
grupos e nos tempos de tratamento avaliados.
6.5 CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
Os aparelhos ortopédicos funcionais fixos têm importante indicação para os
pacientes não complacentes, que necessitam correções sagitais intermaxilares.
No entanto, com a observação da maior inclinação vestibular dos dentes
anteriores inferiores em pacientes com menor tendência de crescimento horizontal,
observados clinicamente e nas imagens das tomografias, durante as medições de
osso alveolar que realizamos, além dos resultados desta pesquisa, pode-se afirmar
que tais aparelhos não estão indicados para pacientes hiperdivergentes40. Contrário
senso, a melhor indicação recai para pacientes Classe II, divisão 1, meso ou
braquifaciais, com incisivos inferiores verticalizados. E ainda, vale ressaltar que os
aparelhos ortopédicos funcionais fixos não estariam indicados para casos não
passíveis de compensação, com indicação de tratamentos orto-cirúrgicos, em jovens
e adultos.
6.6 SUGESTÕES PARA NOVOS ESTUDOS
Observa-se que há uma carência na literatura de trabalhos que avaliem o
osso alveolar vestibular e lingual em ortodontia, especialmente com o uso de
aparelhos ortopédicos funcionais fixos. Em nossa revisão de literatura não
140
encontramos um, sequer. Sugere-se que sejam realizados novos estudos, com a
remoção da aparelhagem fixa para a realização dos exames (tomografias). E ainda,
com as mesmas amostras tratadas para esta pesquisa, que sejam realizadas novas
medições a médio e longo prazos, para estudo comparativo, inclusive quanto a
expectativa de remodelação óssea em áreas onde houve redução de espessura,
após acomodações dentoalveolares pós-terapêuticas.
CONCLUSÃO
142
7 CONCLUSÃO
Com base na metodologia empregada e nos resultados obtidos, julga-se lícito
afirmar que:
1. Com a utilização de aparelhos ortopédicos funcionais fixos em pacientes com
idade óssea após o pico puberal de crescimento as tábuas ósseas alveolares,
vestibulares e linguais nas avaliações intergrupos:
a. em incisivos inferiores apresentaram redução em terços cervical e médio
vestibular (CV e MV), além de aumento nas medidas em cervical e médio lingual (CL
e ML);
b. em caninos inferiores observou-se menor redução de espessura óssea vestibular
que nos incisivos;
c. em molares superiores foram reduzidas em espessura nas regiões cervical
vestibular e médio vestibular (CV e MV).
Nas avaliações intra-grupos, no entanto, houve maior aumento nas medidas
cervicais linguais de incisivos inferiores, demonstrando inclinação vestibular, no
grupo Twin Force. Além disso, houve maior quantidade de medidas demonstrando
reduções de espessuras ósseas vestibulares estatisticamente significantes em
molares superiores, no grupo Forsus.
2. Não houve correlação entre a variável 6-PP com os valores encontrados nas
tábuas ósseas vestibular e lingual e para variável IMPA, houve correlação fraca,
porém significante somente nos terços cervical e médio, na lingual dos incisivos
centrais inferiores.
3. A utilização de voxel 0,2 mm não produziu imagens que resultassem em
medições de tábuas ósseas significantemente diferentes das medições realizadas
em imagens obtidas com voxel 0,4 mm.
REFERÊNCIAS
144
REFERÊNCIAS
1. ABDELKARIM, A. et al. Precision of measurements of periodontal defects in CBCT
imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.105, n.4, p.e46-47. Apr.
2008.
2. AIDAR, L. A. A.; SCANAVINI, M. A. Estudo comparativo cefalométrico radiográfico dos
padrões de crescimento facial em pacientes portadores de oclusão normal e maloclusões de
Classe I, Classe II, divisão 1, Classe II, divisão 2 e Classe III de Angle, de acordo com
Siriwat e Jarabak. Ortodontia, v.22, n.2, p.31-52. 1989.
3. ANDREWS, L. F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod, v.62, n.3, p.296-309.
Sep. 1972.
4. ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dent Cosmos, v.41, n.3, p.248-264. Mar.
1899.
5. ANGLE, E. H. Treatment of malocclusion of teeth. 7ª ed: Philadelphia. 1907.
6. ARASHIRO, C. et al. Prevale ncia de maloclusao em escolares do municipio de Campinas,
São Paulo. RGO, v.57, n.4, p.407-411. out./dez. 2009.
7. ARTUN, J. ; GROBETY, D. Periodontal status of mandibular incisors after pronounced
orthodontic advancement during adolescence: a follow-up evaluation. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.119, n.1, p.2-10. Jan. 2001.
8. ARTUN, J. ; KROGSTAD, O. Periodontal status of mandibular incisors following excessive
proclination. A study in adults with surgically treated mandibular prognathism. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.91, n.3, p.225-232. Mar. 1987.
9. ARTUN, J. ; URBYE, K. S. The effect of orthodontic treatment on periodontal bone support
in patients with advanced loss of marginal periodontium. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
v.93, n.2, p.143-148. Feb. 1988.
145
10. BACCETTI, T.; FRANCHI, L. ; MCNAMARA, J. A., JR. An improved version of the
cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth. Angle
Orthod, v.72, n.4, p.316-323. Aug. 2002.
11. BACCETTI, T. et al. Early dentofacial features of Class II malocclusion: a longitudinal
study from the deciduous through the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
v.111, n.5, p.502-509. May. 1997.
12. BALLRICK, J. W. et al. Image distortion and spatial resolution of a commercially available
cone-beam computed tomography machine. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.134, n.4,
p.573-582. Oct. 2008.
13. BARRIVIERA, M. Tomografia computadorizada volumétrica: mensuração de
tecidos gengivais da mucosa mastigatória do palato e aplicações clínicas. (Tese -
Doutorado). Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, Brasília, 2009.
14. BAUMGAERTEL, S. et al. Reliability and accuracy of cone-beam computed tomography
dental measurements. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.136, n.1, p.19-25; discussion
25-28. Jul. 2009.
15. BJORK, A.; HELM, S. Prediction of the age of maximum puberal growth in body height.
Angle Orthod, v.37, n.2, p.134-143. Apr. 1967.
16. BOYD, R. L. et al. Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with
reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.96, n.3, p.191-198. Sep. 1989.
17. BUSCHANG, P. H. et al. Mathematical models of longitudinal mandibular growth for
children with normal and untreated Class II, division 1 malocclusion. Eur J Orthod, v.10, n.3,
p.227-234. Aug. 1988.
18. CALVEZ, X. The universal bite jumper. J Clin Orthod, v.32, n.8, p.493-500. Aug. 1998.
19. CAPELOZZA FILHO, L. Diagnóstico em Ortodontia. 1ª ed. Dental Press Editora:
Maringá. 2004.
146
20. CARTER, N. E. Dentofacial changes in untreated Class II division 1 subjects. Br J
Orthod, v.14, n.4, p.225-234. Nov. 1987.
21. CASTANON, R.; VALDES, M. S.; WHITE, L. W. Clinical use of the Churro jumper. J Clin
Orthod, v.32, n.12, p.731-745. Dec. 1998.
22. CASTRO, R. C. F. R. Benefícios dos aparelhos de protração mandibular no tratamento
tardio da má oclusão de Classe II. In: Santos, E. (Ed.). Nova visão em ortodontia e
ortopedia funcional dos maxilares. São Paulo/SP: Cotrim-Ferreira, F. A. e Domingos, V. B. T.
C. Benefícios dos aparelhos de protração mandibular no tratamento tardio da má oclusão de
Classe II, p.115-125, 2010.
23. CASTRO, R. C. F. R. Influência da qualidade da finalização ortodôntica na
estabilidade do tratamento da má oclusão de Classe II. (Tese - Doutorado). Ortodontia,
Universidade de São Paulo, Bauru/SP, 2008.
24. CHAMPAGNE, M. The Jasper Jumper technique. Funct Orthod, v.9, n.2, p.19-21, 24-
25. Mar-Apr. 1992.
25. CHEN, C. H. E. A. A cone beam computer tomographic study of the cortical bone
thickness in different class II facial patterns. Orthod Waves, doi 101016/jodw 2010060003
2010. 2010.
26. CHHIBBER, A. et al. Long-term stability of Class II correction with the Twin Force Bite
Corrector. J Clin Orthod, v.44, n.6, p.363-376. Jun. 2010.
27. CHIQUETO, K. S. G. Comparação das alterações cefalométricas produzidas pelos
aparelhos MARA e Bionator no tratamento da Classe II, 1ª divisão. (Tese - Doutorado).
Ortodontia, Universidade de São Paulo, Bauru/SP, 2008.
28. CLOSS, L. Q. E. A. Alteração da inclinação de incisivos inferiores e ocorrência de
recessão gengival. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, v.14, n.4, p.66-73. Jul/Ago.
2009.
147
29. COELHO FILHO, C. M. Emprego clínico do aparelho de projeção de mandíbula. R
Dental Press Ortodon Ortop Facial, v.3, n.5, p.69-130. set./out. 1998.
30. COELHO FILHO, C. M. Mandibular protaction appliance for Class II treatment. . J Clin
Orthod, v.29, n.5, p.319- 336. may. 1995.
31. COELHO FILHO, C. M. Mandibular Protraction Appliance IV. J Clin Orthod, v.35, n.1,
p.18-24. jan. 2001.
32. COELHO FILHO, C. M. The mandibular Protraction Appliance n° 3. J Clin Orthod, v.32,
n.6, p.379-384. jun. 1998.
33. COELHO FILHO, C. M. O Aparelho de Protracão Mandibular IV . R Dental Press
Ortodon Ortop Facial, v.7, n.2, p.49-60. Mar./Abr. 2002.
34. DADA, D. M. Treatments effects of Forsus Appliance on Class II malocclusion
cases: a cephalometric evaluation. Graduate College, University of Illinois at Chicago,
Chicago, 2010.
35. DAHLBERG, G. Statistical methods for medical and biological students. Interscience.
New York. 1940.
36. DAWSON, P. E. Ajuste oclusal. In: Dawson, P. E. Ed.Santos. Oclusão funcional - da
ATM ao desenho do sorriso. São Paulo. Ajuste oclusal, p.393-417, 2008.
37. DEVINCENZO, J. The Eureka Spring: a new interarch force delivery system. J Clin
Orthod, v.31, n.7, p.454-467. Jul. 1997.
38. EICKHOLZ, P.; HAUSMANN, E. Accuracy of radiographic assessment of interproximal
bone loss in intrabony defects using linear measurements. Eur J Oral Sci, v.108, n.1, p.70-
73. Feb. 2000.
148
39. ENGELKING, G.; ZACHRISSON, B. U. Effects of incisor repositioning on monkey
periodontium after expansion through the cortical plate. Am J Orthod, v.82, n.1, p.23-32. Jul.
1982.
40. EVANGELISTA, K. et al. Dehiscence and fenestration in patients with Class I and Class
II Division 1 malocclusion assessed with cone-beam computed tomography. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.138, n.2, p.133 e1-7; discussion 133-135. Aug. 2010.
41. FERREIRA, B. C. G., D. G. COTRIM-FERREIRA, F. Padronização de um método para
mensuração de tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na Tomografia
Computadorizada de Feixe Cônico (Cone Beam). Dental Press J Orthod, v.15, n.1,
p.49.e1-49.e7. Jan/Fev. 2010.
42. FRANCHI, L.; BACCETTI, T.; MCNAMARA, J. A., JR. Treatment and posttreatment
effects of acrylic splint Herbst appliance therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.115,
n.4, p.429-438. Apr. 1999.
43. FREITAS, B. V.; NOUER, D. F. Estudo cefalométrico radiográfico das características
dento-esqueléticas e faciais em indivíduos brasileiros de São Luís do Maranhão, portadores
de má-oclusão de Classe II, divisão 1. Ortodontia, v.36, n.2, p.8-27. Mai/Ago. 2003.
44. FREITAS, M. R. D. et al. Prevalência das más oclusões em pacientes inscritos para
tratamento ortodôntico na Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Rev Fac Odontol
Bauru, v.10, n.3, p.164-169. 2002.
45. FUHRMANN, R. Three-dimensional interpretation of alveolar bone dehiscences. An
anatomical-radiological study--Part I. J Orofac Orthop, v.57, n.2, p.62-74. Apr. 1996.
46. FUHRMANN, R. Three-dimensional interpretation of periodontal lesions and remodeling
during orthodontic treatment. Part III. J Orofac Orthop, v.57, n.4, p.224-237. Aug. 1996.
47. FUHRMANN, R. A.; BUCKER, A.; DIEDRICH, P. R. Assessment of alveolar bone loss
with high resolution computed tomography. J Periodontal Res, v.30, n.4, p.258-263. Jul.
1995.
149
48. FUHRMANN, R. A. et al. Assessment of the dentate alveolar process with high resolution
computed tomography. Dentomaxillofac Radiol, v.24, n.1, p.50-54. Feb. 1995.
49. FUHRMANN, R. A. W. Three-dimensional evaluation of periodontal remodeling during
orthodontic treatment. Sem Orthod, v.8, p.23-28. 2002.
50. GARIB, D. G. Como a tomografia computadorizada de feixe cônico pode ser útil para o
ortodontista? R Clin Ortodon Dental Press, v.8, n.2, p.6-13. Abr/Mai. 2009.
51. GARIB, D. G. Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone beam): entendendo
este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Fac, v.12, n.2, p.139-156. Mar/Abr. 2007.
52. GARIB, D. G. et al. Periodontal effects of rapid maxillary expansion with tooth-tissue-
borne and tooth-borne expanders: a computed tomography evaluation. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.129, n.6, p.749-758.Jun. 2006.
53. GIBBS, S. J. Effective dose equivalent and effective dose: comparison for common
projections in oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod, v.90, n.4, p.538-545. Oct. 2000.
54. GRACCO, A. et al. Quantitative cone-beam computed tomography evaluation of palatal
bone thickness for orthodontic miniscrew placement. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
v.134, n.3, p.361-369. Sep. 2008.
55. GRACCO, A. et al. Computed tomography evaluation of mandibular incisor bony support
in untreated patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.138, n.2, p.179-187. Aug. 2010.
56. GUIMARÃES JR, C. H. Estudo das alterações dentoesqueléticas decorrentes do
tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com o aparelho propulsor
mandibular Twin Force Bite Corrector, associado à aparelhagem fixa. Ortodontia.
(Tese - Doutorado). Universidade de São Paulo, Bauru/SP, 2008.
57. HAAGA, J. R. The effect of mAs variation upon computed tomography image quality as
evaluated by in vivo and in vitro studies. Radiology, v.138, p.449-454. Feb. 1981.
150
58. HANDELMAN, C. S. The anterior alveolus: its importance in limiting orthodontic
treatment and its influence on the occurrence of iatrogenic sequelae. Angle Orthod, v.66,
n.2, p.95-109; discussion 109-110. 1996.
59. HANSEN, K.; PANCHERZ, H.; HAGG, U. Long-term effects of the Herbst appliance in
relation to the treatment growth period: a cephalometric study. Eur J Orthod, v.13, n.6,
p.471-481. Dec. 1991.
60. HEINIG, N.; GOZ, G. Clinical application and effects of the Forsus spring. A study of a
new Herbst hybrid. J Orofac Orthop,v.62, n.6, p.436-450.Nov. 2001.
61. HENRIQUES, J. F. C. et al. Estudo longitudinal das características da má oclusão de
Classe II, 1a divisão sem tratamento, em jovens brasileiros, leucodermas, por um período
médio de 3 anos. Rev Dental Press Ortodon Ortop Fac, v.3, n.3, p.52-66. Mai/Jun. 1998.
62. HERBST, E. Atlas und Grundiss der Zahnärztlichen Orthopädie. Munich, Germany. JF
Lehmann Verlag. 1910.
63. HOLBERG, C. et al. Cone-beam computed tomography in orthodontics: benefits and
limitations. J Orofac Orthop, v.66, n.6, p.434-444. Nov. 2005.
64. HOUSTON, W. J. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J Orthod,
v.83, n.5, p.382-390. May. 1983.
65. JANSON, G. et al. Relationship between malocclusion severity and treatment success
rate in Class II nonextraction therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.135, n.3, p.274
e1-8; discussion 274-275. Mar. 2009.
66. JASPER, J. The Jasper Jumper - A fixed functional appliance. American Orthodontics.
1987.
67. JONES, G. et al. Class II non-extraction patients treated with the Forsus Fatigue
Resistant Device versus intermaxillary elastics. Angle Orthod, v.78, n.2, p.332-338. Mar.
2008.
151
68. KARACAY, S. et al. Forsus Nitinol Flat Spring and Jasper Jumper corrections of Class II
division 1 malocclusions. Angle Orthod, v.76, n.4, p.666-672. Jul. 2006.
69. KIM, S. H. et al. Surgical positioning of orthodontic mini-implants with guides fabricated
on models replicated with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, v.131, n.4 Suppl, p.S82-89. Apr. 2007.
70. KING, K. S. et al. Predictive factors of vertical bone depth in the paramedian palate of
adolescents. Angle Orthod, v.76, n.5, p.745-751. Sep. 2006.
71. KLAPPER, L. The SUPERspring II: a new appliance for non-compliant Class II patients.
J Clin Orthod, v.33, n.1, p.50-54. Jan. 1999.
72. KOBAYASHI, K. et al. Accuracy in measurement of distance using limited cone-beam
computerized tomography. Int J Oral Maxillofac Implants, v.19, n.2, p.228-231. Mar/Apr.
2004.
73. KONIK, M.; PANCHERZ, H.; HANSEN, K. The mechanism of Class II correction in late
Herbst treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.112, n.1, p.87-91. Jul. 1997.
74. LEUNG, C. C. et al. Accuracy and reliability of cone-beam computed tomography for
measuring alveolar bone height and detecting bony dehiscences and fenestrations. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, v.137, n.4 Suppl, p.S109-119. Apr. 2010.
75. LIMA, K. J. R. S. Comparação das alterações dentoesqueléticas promovidas pelos
aparelhos Jasper Jamper e Ativador combinado à ancoragem extrabucal seguido de
aparelho fixo, no tratamento da Classe II, 1ª divisão. (Tese - Doutorado). Ortodontia,
Universidade de São Paulo, Bauru/SP, 2007.
76. LUND, H.; GRONDAHL, K.; GRONDAHL, H. G. Cone beam computed tomography for
assessment of root length and marginal bone level during orthodontic treatment. Angle
Orthod, v.80, n.3, p.466-473. May. 2010.
152
77. MARTINS, P. P. E. A. Avaliação periodontal em incisivos inferiores em pacientes
tratados ortodonticamente com extrações de quatro pré-molares. Rev Fac Odontol Bauru,
v.10, n.4, p.245-251. 2002.
78. McNAMARA, J. A., JR. Components of class II malocclusion in children 8-10 years of
age. Angle Orthod, v.51, n.3, p.177-202. Jul. 1981.
79. McNAMARA, J. A., JR.; HOWE, R. P.; DISCHINGER, T. G. A comparison of the Herbst
and Frankel appliances in the treatment of Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, v.98, n.2, p.134-144. Aug. 1990.
80. MELSEN, B.; ALLAIS, D. Factors of importance for the development of dehiscences
during labial movement of mandibular incisors: a retrospective study of adult orthodontic
patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.127, n.5, p.552-561; quiz 625. May. 2005.
81. MISCHKOWSKI, R. A. et al. Geometric accuracy of a newly developed cone-beam
device for maxillofacial imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,
v.104, n.4, p.551-559. Oct. 2007.
82. MOLEN, A. D. Considerations in the use of cone-beam computed tomography for buccal
bone measurements. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.137, n.4 Suppl, p.S130-135. Apr.
2010.
83. MORO, A. et al. O aparelho de Herbst e suas variações. Rev Dental Press Ortodon
Ortop Fac, v.5, n.2, p.35-41. Mar/Abr. 2000.
84. MORTON, S.; PANCHERZ, H. Changes in functional occlusion during the
postorthodontic retention period: a prospective longitudinal clinical study. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.135, n.3, p.310-315. Mar. 2009.
85. MOYERS, R. E. et al. Differential diagnosis of class II malocclusions. Part 1. Facial types
associated with class II malocclusions. Am J Orthod, v.78, n.5, p.477-494. Nov. 1980.
86. MOZZO, P. et al. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-
beam technique: preliminary results. Eur Radiol, v.8, n.9, p.1558-1564. 1998.
153
87. NAHÁS, A. C. R. Estudo cefalométrico das alterações dento-esqueléticas da má
oclusão de Classe II, divisão 1 tratada com o aparelho de Herbst e com o aparelho
extrabucal de tração occipital. (Tese - Doutorado). Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo, Bauru, 2004.
88. NAITO, T.; HOSOKAWA, R.; YOKOTA, M. Three-dimensional alveolar bone morphology
analysis using computed tomography. J Periodontol, v.69, n.5, p.584-589. May. 1998.
89. NAKAJIMA, A. et al. Two- and three-dimensional orthodontic imaging using limited cone
beam-computed tomography. Angle Orthod, v.75, n.6, p.895-903. Nov. 2005.
90. NALBANTGIL, D. et al. Skeletal, dental and soft-tissue changes induced by the Jasper
Jumper appliance in late adolescence. Angle Orthod, v.75, n.3, p.426-436. May. 2005.
91. NEVES, L. S. Estudo compartivo dos efeitos da má oclusão de Classe II, 1ª divisão
com os aparelhos Jasper Jamper e Bionator, associados ao aparelho fixo. (Tese -
Doutorado). Ortodontia, Universidade de São Paulo, Bauru/SP, 2007.
92. NEWMAN, G. V.; GOLDMAN, M. J.; NEWMAN, R. A. Mucogingival orthodontic and
periodontal problems. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.105, n.4, p.321-7. Apr. 1994.
93. OLIVEIRA JR., J. N. E. A. Dentoskeletal changes induced by the Jasper Jamper and
cervical headgear appliances followed by fixed orthodontic treatment. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.132, n.1, p.54-62. jul. 2007.
94. OTUYEMI, O. D.; ABIDOYE, R. O. Malocclusion in 12-year-old suburban and rural
Nigerian children. Community Dent Health, v.10, n.4, p.375-380. Dec. 1993.
95. PALOMO, J. M. S., K.; HANS, M. G. The Creation of 3D Standards for CT Images.
Digital Radiography and Three-Dimensional Imaging. Craniofacial Growth Series. Ann Arbor:
Center for Human Growth and Development, The University of Michigan, v.43, p.231-
246. 2006.
154
96. PANCHERZ, H. Dentofacial orthopedics or orthognathic surgery: is it a matter of age?
Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.117, n.5, p.571-574. May. 2000.
97. PANCHERZ, H. The effects, limitations, and long-term dentofacial adaptations to
treatment with the Herbst appliance. Semin Orthod, v.3, n.4, p.232-243. Dec. 1997.
98. PANCHERZ, H. The Herbst appliance--its biologic effects and clinical use. Am J Orthod,
v.87, n.1, p.1-20. Jan. 1985.
99. PANCHERZ, H. Treatment of class II malocclusions by jumping the bite with the Herbst
appliance. A cephalometric investigation. Am J Orthod, v.76, n.4, p.423-442. Oct. 1979.
100. PANCHERZ, H.; HAGG, U. Dentofacial orthopedics in relation to somatic maturation.
An analysis of 70 consecutive cases treated with the Herbst appliance. Am J Orthod, v.88,
n.4, p.273-287. Oct. 1985.
101. PANCHERZ, H. ; HANSEN, K. Mandibular anchorage in Herbst treatment. Eur J
Orthod, v.10, n.2, p.149-164. May. 1988.
102. PANIGRAHI, P.; VINEETH, V. Biomechanical effects of fixed functional appliance on
craniofacial structures. Angle Orthod, v.79, n.4, p.668-675. Jul. 2009.
103. PFEIFFER, J. P.; GROBETY, D. The class II malocclusion: differential diagnosis and
clinical application of activators, extraoral traction, and fixed appliances. Am J Orthod, v.68,
n.5, p.499-544. Nov. 1975.
104. REITAN, F. R., P. Biomechanical principles and reactions. In: Graber, T. M. e. V., R. L.
(Ed.). Orthodontics: current principles and techniques. St Louis: Mosby-Year Book.
Biomechanical principles and reactions, p.96-192. 1994.
105. RITTO, A. K. Fixed Funcional Appliances - A Classification (Updated). Disponível em:
http://wwwoc-jcom/june01/rittoffahtm. 2001.
155
106. ROSS, A. P.; GAFFEY, B. J.; QUICK, A. N. Breakages using a unilateral fixed
functional appliance: a case report using The Forsus Fatigue Resistant Device. J Orthod,
v.34, n.1, p.2-5. Mar. 2007.
107. ROTHENBERG, J.; CAMPBELL, E. S.; NANDA, R. Class II correction with the Twin
Force Bite Corrector. J Clin Orthod, v.38, n.4, p.232-240. Apr. 2004.
108. RUF, S.; HANSEN, K.; PANCHERZ, H. Does orthodontic proclination of lower incisors
in children and adolescents cause gingival recession? Am J Orthod Dentofacial Orthop,
v.114, n.1, p.100-106. Jul. 1998.
109. RUF, S.; PANCHERZ, H. Dentoskeletal effects and facial profile changes in young
adults treated with the Herbst appliance. Angle Orthod, v.69, n.3, p.239-246. Jun. 1999.
110. SADOWSKY, C.; BEGOLE, E. A. Long-term effects of orthodontic treatment on
periodontal health. Am J Orthod, v.80, n.2, p.156-172. Aug. 1981.
111. SARIKAYA, S. et al. Changes in alveolar bone thickness due to retraction of anterior
teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.122, n.1, p.15-26. Jul. 2002.
112. SCARFE, W. C.; FARMAN, A. G.; SUKOVIC, P. Clinical applications of cone-beam
computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc, v.72, n.1, p.75-80. Feb. 2006.
113. SCHIAVONI, R.; BONAPACE, C.; GRENGA, V. Modified edgewise-Herbst appliance. J
Clin Orthod, v.30, n.12, p.681-687. Dec. 1996.
114. SHARMA, J. N. Epidemiology of malocclusions and assessment of orthodontic
treatment need for the population of eastern Nepal. World J Orthod, v.10, n.4, p.311-316.
Winter. 2009.
115. SILVA FILHO, O. G. Aparelho de Herbst - variação para uso na dentadura mista. Rev
Dental Press Ortodon Ortop Facial, v.5, n.5, p.58-67. Set/Out. 2000.
156
116. SILVA FILHO, O. G. Crescimento facial espontâneo padrão II: estudo
cefalométrico longitudinal. (Tese - Doutorado). Araçatuba, SP. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho". 2005.
117. SILVA FILHO, O. G.; CAVASSAN, A. O. Prevalência de oclusão normal e má oclusão
em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Parte I: relação sagital. Rev Odontol Univ
São Paulo, v.4, n.2, p.130-137. 1990.
118. SILVA FILHO, O. G.; FREITAS, S. F.; CAVASSAN, A. O. Prevalência de oclusão
normal e má-oclusão em escolares na Cidade de Bauru (São Paulo). Parte I: Relação
sagital. Rev Odonto USP, v.4, n.2, p.130-7. Abr/Jun. 1990.
119. SILVA FILHO, O. G. et al. Padrão facial na dentadura decídua: estudo epidemiológico.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. v.13, n.4, p.45-59. Ago. 2008.
120. SILVA FILHO, O. G. F. J. F. M., OZAWA, T. O. Dimensões dos arcos dentários na má
oclusão Classe II, divisão 1, com deficiência mandibular. Rev Dental Press Ortodon Ortop
Facial, v.14, n.2, p.120-130. Abr. 2009.
121. SILVA, M. A. et al. Cone-beam computed tomography for routine orthodontic treatment
planning: a radiation dose evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.133, n.5, p.640
e1-5. May. 2008.
122. SIQUEIRA, D. F. Estudo comparativo, por meio de análise cefalométrica em
norma lateral, dos efeitos dentoesqueléticos e tegumentares produzidos pelo
aparelho extrabucal cervical e pelo aparelho de protração mandibular, associados ao
aparelho fixo, no tratamento da classe II, 1 divisão de Angle. (Tese - Doutorado).
(Ortodontia). Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, 2004.
123. STEINER, G. G.; PEARSON, J. K. ; AINAMO, J. Changes of the marginal periodontium
as a result of labial tooth movement in monkeys. J Periodontol, v.52, n.6, p.314-320. Jun.
1981.
124. STROMEYER, E. L.; CARUSO, J. M.; DEVINCENZO, J. P. A cephalometric study of
the Class II correction effects of the Eureka Spring. Angle Orthod, v.72, n.3, p.203-210. Jun.
2002.
157
125. THILANDER, B. et al. Bone regeneration in alveolar bone dehiscences related to
orthodontic tooth movements. Eur J Orthod, v.5, n.2, p.105-114. May. 1983.
126. TROTTMAN, A.; ELSBACH, H. G. Comparison of malocclusion in preschool black and
white children. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.110, n.1, p.69-72. Jul. 1996.
127. URIBE, F. R., J. NANDA, R. The Twin Force Bite Corrector in the correction of Class II
malocclusion in adolescent patients. In: Papadopoulos, M. A. Orthodontic treatment of the
Class II noncompliant patient - Current principles and techniques. Elsevier, M. (Ed.). p.181-
202. 2006.
128. URSI, W. J. S.; McNAMARA JR, J. A. Crescimento craniofacial em pacientes
apresentando maloclusão de Classe II e oclusão normal entre 10 anos e os 12 anos de
idade. Rev Dental Press Ortodon Ortop Fac, v.2, n.5, p.49-59. Set/Out. 1997.
129. VANDENBERGHE, B.; JACOBS, R.; YANG, J. Diagnostic validity (or acuity) of 2D CCD
versus 3D CBCT-images for assessing periodontal breakdown. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod, v.104, n.3, p.395-401. Sep. 2007.
130. VIGORITO, J. W. Estudo comparativo de algumas características mandibulares em
maloclusões de Classe I e Classe II, divisão 1 de Angle. Rev Fac Odont USP, v.11, n.1,
p.75-82. Jan/Jun. 1973.
131. VOGT, W. The Forsus Fatigue Resistant Device. J Clin Orthod, v.40, n.6, p.368-377;
quiz 358. Jun. 2006.
132. VON BREMEN, J.; PANCHERZ, H. Efficiency of early and late Class II Division 1
treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.121, n.1, p.31-37. Jan. 2002.
133. WEHRBEIN, H.; BAUER, W.; DIEDRICH, P. Mandibular incisors, alveolar bone, and
symphysis after orthodontic treatment. A retrospective study. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, v.110, n.3, p.239-246. Sep. 1996.
158
134. WEHRBEIN, H.; FUHRMANN, R. A.; DIEDRICH, P. R. Human histologic tissue
response after long-term orthodontic tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
v.107, n.4, p.360-371. Apr. 1995.
135. WENNSTROM, J. L. et al. Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth
movement in monkeys. J Clin Periodontol, v.14, n.3, p.121-129. Mar. 1987.
136. WESCHLER, D.; PANCHERZ, H. Efficiency of three mandibular anchorage forms in
Herbst treatment: a cephalometric investigation. Angle Orthod, v.75, n.1, p.23-27. Jan.
2005.
137. WIESLANDER, L. Long-term effect of treatment with the headgear-Herbst appliance in
the early mixed dentition. Stability or relapse? Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.104, n.4,
p.319-329. Oct. 1993.
138. ZACHRISSON, B. U.; ALNAES, L. Periodontal condition in orthodontically treated and
untreated individuals. II. Alveolar bone loss: radiographic findings. Angle Orthod, v.44, n.1,
p.48-55. Jan. 1974.
ANEXOS
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8 ANEXOS: Pareceres do Comitê de Ética em Pesquisa CEP-Umesp
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