Avaliação de tecnologia da saúde em CC, RA e CME … 16h45 Plenária - Novos... · Sistemas No-Touchde desinfecção de superfícies Sistema de vaporização de peróxido de hidrogênio

“Avaliação de tecnologia da saúde em CC, RA e CME

Novos rumos: quando prosseguir?”

Eliane Molina Psaltikidis – 01/09/2016Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde – HC Unicamp

Declaração de conflito de interesses

Sem vínculos profissionais ou pessoais com indústria

farmacêutica, de equipamento e de produtos para

saúde que possam gerar conflitos de interesses.

� Vocação para o pionerismo

� Uso intenso de tecnologia

� Pressão dos fabricantes e equipes para incorporação

� Benefícios nem sempre claros

� Unidade hospitalar de alto faturamento e alto custo

� Tecnologias do CC em geral refletem no CME

Tecnologias em saúde no CC, RPA e CME

Medicamentos, equipamentos e procedimentos técnicos, sistemas

organizacionais, informacionais, educacionais e de suporte,

programas e protocolos assistenciais por meio dos quais a atenção e

os cuidados com a saúde são prestados à população (BRASIL, 2005).

� Rápida inovação

� Grande impacto nos custos assistenciais

� Interesses diversos envolvidos na incorporação

Conceito de Tecnologias em Saúde

Tecnologias em Saúde

� Indispensáveis em todo o

sistema de saúde

OFERTA INFINITA X RECURSOS FINITOS

� Correta incorporação é desafio mundial

� Gestores necessitam de informações confiáveis e detalhadas que

lhes permitam tomar decisões transparentes e legítimas na hora

de estabelecer prioridades, com o objetivo de obter máximo

benefício com orçamentos limitados.

Enfermagem e as tecnologias

� Equipamentos, acessórios, instrumental, medicamentos,

insumos, informática da saúde, etc...

� Percebe problemas de aplicação e de segurança

� Percebe benefícios aos pacientes e sua percepção

� Percebe necessidade não contempladas

Enfermagem tem intenso contato com as

tecnologias, mesmo que nem sempre seja

quem determine qual tecnologia será utilizada

� Processo abrangente por meio do qual são avaliados os

impactos clínicos, sociais e econômicos das tecnologias

� Objetivo principal - auxiliar os gestores em saúde na

tomada de decisões coerentes e racionais para melhorar

a qualidade de atendimento e a saúde da população.

Avaliação de Tecnologias em Saúde

ATS é uma metodologia que possibilita verificar:

� Eficácia – funciona?

� Efetividade - funciona na prática?

� Eficiência – funciona... mas compensa?

Ciclo de vida das tecnologias e a ATS

MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO

ESTUDOS DE EFETIVIDADE COMPARATIVA E DE CUSTO-EFETIVIDADE

ESTUDOS DE OBSOLESCÊNCIA E

DESINCORPORAÇÃO

� Pergunta da ATS explícita e baseada no P I C O

� Busca ampla, sistemática e reprodutível da literatura

� Análise dos estudos por 2 revisores independentes

� Seleção dos estudos pela melhor evidência disponível:

� Estudos com desenho de menor risco de viés

� Avaliação da qualidade metodológica dos estudos

� Análise da qualidade do corpo de evidências para cada desfecho

� Análise crítica dos resultados frente à realidade de saúde local e

seus impactos

� Avaliação econômica e estudos de impacto orçamentário

Princípios para realização de ATS

ATS no mundo

Principais:

Inahta www.inahta.org

Htai www.htai.org

Eunethta www.eunethta.net

NICE http://www.nice.org.uk/

Cadth www.cadth.ca/

RedETSA http://redetsa.org/wp/?page_id=134

ORGANIZAÇÕES DE ATS NO MUNDO - INAHTA

Ainda pouco divulgada

Expansão dos princípios de ATS:

� Núcleos de Avaliação de Tecnologias em

Saúde (NATS) nos principais hospitais e

Secretarias de Saúde do país

� Rede Brasileira de Avaliação de

Tecnologias em Saúde – REBRATS/MS

� Eventos científicos e cursos de

capacitação apoiados pelo Ministério da

Saúde e Estados

ATS no Brasil

ATS no Brasil

ATS no Brasil

Principal marco: Lei 12401 / 2012

� Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990

� Delimita o que é a assistência terapêutica integral

garantida pelo SUS tendo como base:

� Diretrizes terapêuticas e protocolos clínicos nacionais

� Evidências científicas de eficácia, segurança, efetividade

e custo-efetividade para as diferentes fases evolutivas da

doença ou do agravo à saúde

� Instituiu a Comissão Nacional de

Incorporação de Tecnologias para o SUS – CONITEC

� Jan/2012 a Jul/2016 – 492 demandas (56% internas – MS)

o Medicamentos 320 (65%)

o Procedimentos 104 (21%)

o Produtos 68 (14%)

� 173 tecnologias incorporadas no rol do SUS!

� Impacto orçamentário estimado com as incorporações: 2,5 bilhões

� Reflexo no Sistema Privado - ANS – operadoras de saúde

� Uso de ATS nos hospitais ainda incipiente

ATS no Brasil

Webconferência Conitec em Evidência 29/08/2016 – Prof. Clarice Petramale

Exemplos de aplicação de ATS

(breve apresentação dos estudos)

Exemplos de aplicação de ATS - 1

Revista Exame - Maio 2015

Os médicos do Hospital Albert Einstein, em São Paulo, reavaliaram a condição de quase 1500 clientes da seguradora Bradesco Saúde que estavam prestes a fazer uma cirurgia de coluna.

Conclusão: dois terços deles não precisariam do procedimento.

The New York Times - Agosto 2016

Questiona a realização de cirurgias ortopédicas que estudos com alta qualidade de evidência já demonstraram que não apresentam benefício em relação ao tratamento conservador.


British Medicine Journal 2016;354:i3740

British Medicine Journal 2015;350:h2747

N Engl J Med 2009;361:569-79.

ATS em CME...quase nada!


Efetividade e Segurança do Esfíncter Artificial Masculino para Incontinência Urinária Pós-Prostatectomia. Centro Cochrane do Brasil, 2012

� Efetividade e segurança do esfíncter artificial

� Apenas um estudo controlado randomizado, com pequeno

número amostral e baixa qualidade metodológica. Muitos

estudos observacionais de muito baixa qualidade.

� Evidências limitadas da possível superioridade da implantação

de esfíncter urinário artificial, comparada à injeção de

macroplastique em pacientes com incontinência importante

� Porém com maior risco de complicações


Eficiência do esfincter urinário artificial no tratamento de incontinência pós-prostatectomia. NATS HC Unicamp 2014 (Htai 2015, Oslo)

� Parecer Técnico Científico com inclusão de 10 estudos (4 revisões

sistemáticas, 2 avaliações de tecnologia, 2 estudos observacionais, 1 avaliação

econômica e 1 diretriz terapêutica).

� Recomendação fraca para tratamento de incontinência urinária

moderada a grave, respaldado por estudos observacionais com

resultados significativos na continência e satisfação do paciente

� Riscos: infecção, estenose uretral, mau funcionamento, necessidade de

revisão do dispositivo ao longo dos anos e eventual troca ou retirada.

� Carência de estudos controlados randomizados comparando o

esfincter artificial a outros tratamentos cirúrgicos

Sistemas No-Touch de desinfecção de superfíciesSistema de vaporização de peróxido de hidrogênio

� Ação contra largo espectro de microrganismos, inclusive C. difficile

� Requer limpeza prévia das superfícies, bloqueio e vedação da área,

tempo de aplicação, treinamento da equipe, monitoramento para

libração da área e custos


http://www.bioquell.com/en-uk/markets/product-selector/ http://www.medicinaintensiva.com.br/bioquell.htm

http://www.newsworks.org/index.php/local/the-pulse/75801-could-fog-disinfectant-machines-help-fight-the-spread-of-ebola-

Sistema de luz ultravioleta

� Mesma eficácia e desvantagens que o vapor de peróxido, adicionadas ao sombreamento

Sistemas No-Touch de desinfecção de superfícies

Sistema de desinfecção por ozônio

� Carência de citações na literaturahttp://www.laokentech.cn/product/427490156-50401587/Hosp ital_Used_Ozone_Machine_for_bed.htmlhttp://www.freewtc.com/products/ozone-sterilization-apparatus-for-hospital-use-2836-46704.htm

Non-Manual Techniques for Room Disinfection in Healthcare Facilities: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines. CADTH, 2014

� Qual a efetividade clínica e segurança dos sistemas de desinfecção

“non-manual” em serviços de saúde?

� 10 estudos: 1 RS, 4 coortes, 3 estudos de caso, 2 diretrizes –

somente 1 (coorte) sobre luz ultravioleta, as demais sobre vapor

de peróxido

� Estudos de baixa qualidade de evidência sugerem efetividade na

redução de incidência de IRAS. Estudados S.aureus, Acinetobacter

baumannii, C. difficile, norovírus e outros MMR

� Não há evidência suficiente para recomendar o uso deste método

Cirurgia assistida por robô


Prostatectomia Radical Assistida Roboticamente. Boletim Brasileiro de Avaliação

de Tecnologias em Saúde. Dezembro de 2012

Prostatectomia Radical Assistida Roboticamente (PRAR)

x Prostatectomia Radical Aberta Retropúbica (PRA) e

Prostatectomia Radical Laparoscópica (PRL)

� Desfechos: eficácia, segurança, tempo de internação, benefícios para pacientes

e custos

� 3 hospitais brasileiros, cerca de 25 PRAR/ mês, 2010 e 2011

� Custo médio para aquisição do equipamento US$2.440.000,00; o custo de

manutenção US$100.000,00/ ano. O custo médio com os insumos variou de

US$2.690,00 a US$8.692,00 por cirurgia

� US$8.560,91 para a reforma de sala e de US$3.424,36 para treinamento de

cada equipe cirúrgica (dois cirurgiões e uma instrumentadora) e lavadora

ultrassônica especial para limpeza da parte ótica do robô US$64.200,00

Prostatectomia Radical Assistida Roboticamente. Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde. Dezembro de 2012

Vantagens da PRAR:

� Maior conforto para o cirurgião realizar o procedimento

� Menor perda sanguínea e risco de transfusão quando comparada com as abordagens cirúrgicas abertas e laparoscópicas.

� Entretanto, a evidência disponível não é robusta o suficiente para comprovar a superioridade da PRAR sobre os atuais procedimentos .

Desfechos PRAR versus PRA IC 95% PRAR versus PRL IC 95%

Perda sanguínea (mL) Diferença média= -470,26 (-587,98 a -352,53) Diferença média= -89,52 (-157,54 a

-21,49)

Perda sanguínea, com cirurgiões experientes (mL)

Diferença média= -225,56 (-435,46 a -15,67) Não avaliado

Transfusão sanguínea Risco Relativo= 0,20 (0,14 a 0,30) Risco Relativo= 0,54 (0,31 a 0,94)

Tempo hospitalização (dias) Diferença média= -1,54 (-2,13 a -0,94) Diferença média= -0,80 (-1,33 a -0,27)

Tempo de cirurgia (min) Diferença média= 37,74 (17,13 a 58,34) Diferença média= -22,79 (-44,36 a -1,22)

Tempo de cirurgia, com cirurgiões experientes (min)

Diferença média= 18,00 (-13,26 a 49,26 ) Não avaliado

� Estudo randomizado aberto, cegamento na análise dos dados e nas biopsias, resultados preliminares

� 2010 e 2015 151 prostatectomias retropúbicas abertas (PRA) x 157 prostatectomias radicais assistidas por robô (PRAR)

� Desfechos em 12 semanas de pós-operatório - PRA x PRAR

� Score de função urinária: 83,80 x 82,50; p=0,48

� Score de função sexual: 35,00 x 38,90; p=0,18

� Proporção de margem positiva nas amostras cirúrgicas: 15 [10%] x 23 [15%]; p=0,21

� Retorno ao trabalho: média 42,71 dias [CI 95% 41,09–53,30] x 42,71 dias [30,98–54,45]; p=0,49.

Yaxley JW et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. Austrália. Lancet 2016.

� Desfechos de PRA x PRAR

� Score de dor durante atividade em 24 horas e 1 semana –favorável à PRAR (p< 0,05); com 6 e 12 semanas - sem diferença

� Duração da cirurgia e de uso da sala – favorável à PRAR (p<0,05) média de 30 minutos

� Eventos adversos intra-operatórios: 12 (8%) x 3 (2%); p= 0,02; porém não descreveu quais foram!

� Perda de sangue estimada - média 1338 ml x 443 ml; p<0, 0001; porém, transfusão sem diferença

� Tempo de internação 3,27 dias x 1,55 dias; p<0,0001

� Conclusão: resultados funcionais semelhantes em 12 semanas, necessidade de acompanhamento maior, cirurgião experiente é mais importante que a abordagem cirúrgica.

Yaxley JW et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. Austrália. Lancet 2016.

Avaliação da eficiência dos grampeadores cirúrgicos comparados à sutura manual. NATS HC Unicamp (ISPOR Europe 2015 – Milão)

� Os grampeadores cirúrgicos têm alto custo com restrições em seu

ressarcimento pelo sistema público de saúde

� Qual o impacto do uso de grampeadores cirúrgicos nos custos, tempo

cirúrgico, desfechos e complicações pós-operatórias, em comparação

à sutura manual?

� Parecer técnico científico com avaliação dos custos e impacto

financeiro do uso dos grampeadores pela perspectiva do hospital.

� Busca a partir de 2008 - selecionados 7 estudos: 2 RS com metanálise,

4 revisões sistemáticas e 1 estudo clínico randomizado.



Resultados

� Os estudos analisaram cirurgias do trato

gastrointestinal e pulmonares

� Não houve evidência de melhores desfechos

clínicos pós-operatórios com o uso de

grampeadores.

� As metanálises demonstraram que os

grampeadores reduziram o tempo cirúrgico em

poucos minutos (- 5,18 e - 1,56 minutos).

Tipo de grampeador Ressarcimento

unitário SUS ($)¹

Exemplos de cirurgias (nº máximo ressarcido)¹

Grampeador Linear

Cortante (55-60 ou 75-80mm)

1.033,00 Esofagogastrectomia, Gastrectomia, Colectomia, Enterectomia,

Pancreatoenterostomia, Lobectomia Pulmonar, Pneumectomia,

Cistectomia total, Laringectomia, Reimplante Ureteral, Hepatectomia,

Pancreatectomia (para todas as cirurgias o SUS ressarce apenas 1

grampeador)

Carga Gramp. Linear

cortante (55-60 ou 75-80mm)

254,00 Esofagogastrectomia (1), Gastrectomia (1), Colectomia (1),

Enterectomia (1), Lobectomia Pulmonar (1), Pneumectomia (2),

Cistectomia total (2), Laringectomia (1), Reimplante Ureteral (3),

Hepatectomia (1), Pancreatectomia (2)

Circular intraluminal 959,40 Esofagogastrectomia, Gastrectomia Total, Colectomia Total,

Retossigmoidectomia (para todas as cirurgias o SUS ressarce apenas 1

grampeador)

Grampeador

endoscópico 35mm

0 -

Carga gramp.

Endoscópico 35mm

0 -

Grampeador

Curvo

0 -

Ressarcimento dos grampeadores pelo SUS¹ Informações do Serviço de Faturamento do HC – Unicamp


1 Tipos de grampeadores e cargas, sem especificação d os diferentes tamanhos. 2 Internações faturadas até outubro de 2014.3 Custo do grampeador e carga de tamanho mais utilizad o no HC. 4 Grampeadores e cargas não previstos na tabela SUS.

Tipo de grampeador

e carga1

Consumo HC

acumulado

(jan-set 2014)

Estimativa de

consumo segundo

tabela SUS

(jan-set 2014)2

Custo unitário de

aquisição HC-

Unicamp ($)3

Gastos HC ($)

(jan-set 2014)

Estimativa de gastos

HC (%) segundo

tabela SUS

(jan-set 2014)

Diferença %

Grampeador

Linear Cortante 362 329 436,67 158.074,54 143.664,43 + 10,03

Carga Gramp.

Linear cortante 483 417 142,39 68.774,37 59.376,63 + 15,83

Grampeador

Circular 46 71 863,46 39.719,16 61.305,66 -35,21

Intraluminal

Grampeador

endoscópico421 0 1.215,84 25.532,64 0 + 100

Carga gramp.

Endoscópico432 0 498,67 15.957,00 0 + 100

Grampeador 26 0 877,5 22.815,00 0 + 100

Curvo4

Total 330.872,71 264.346,72 + 25,17

COMPARATIVO DE CONSUMO E CUSTOS COM GRAMPEADORES E CARGAS, CONSIDERANDO CASOS PREVISTOS PELA TABELA SUS.

Estimativa do consumo e custos HC, comparando uso de grampeadores e sutura manual

Cirurgia Consumo de

grampeadores e cargas¹ Custo unitário

(R$)²

Custo total

grampeadores

(R$)

Consumo de

fios cirúrgicos

para sutura manual¹

Custo unitário

(R$)³Custo total

sutura manual

(R$)Esofagocolonoplastia 1 G. Linear Cortante

1 carga

1 G. Circular Intraluminal

460,00

150,00

863,46

1.473,46 40 Algodão 3.0 ag 2,5 2,17 86,80

Esofagogastrectomia 1 G. Linear Cortante

3 cargas


460,00

150,00

863,46

1.773,46 60 Algodão 3.0 ag 2,5 2,17 130,20

Esofagectomia com

toracotomia

1 G. Linear Cortante

2 cargas

460,00

150,00760,00 60 Algodão 3.0 ag 2,5 2,17 130,20

Gastrectomia Parcial 1 G. Linear Cortante

3 carga

460,00

150,00910,00 60 Algodão 3.0 ag 2,5 2,17 130,20

Gastrectomia Total 1 G. Linear Cortante

1 carga

460,00

150,00610,00 40 Algodão 3.0 ag 2,5 2,17 86,80

Colectomia Parcial 1 G. Linear Cortante

2 cargas

460,00

150,00760,00 40 Vicryl 3.0 ag 2,5 2,77 110,80

Colectomia Total 1 G. Linear Cortante

2 cargas


460,00

150,00

863,46

1.623,46 20 Vicryl 3.0 ag 2,5 2,77 55,40

Retossigmoidectomia 1 G. Linear Cortante

3 cargas


460,00

150,00

863,46

1.773,46 40 Vicryl 3.0 ag 2,5

10 Vicryl 3.0 ag 3,5

2,77

2,60136,80

Pancreatoduodenotomia 1 G. Linear Cortante

1 carga

460,00

150,00610,00 30 Vicryl 3.0 ag 3,5 2,60 78,00

Cistoenteroplastia 1 G. Linear Cortante

2 cargas

460,00

150,00760,00 10 Vicryl 3.0 ag 3,5 2,60 26,00

Cistectomia total 1 G. Linear Cortante

2 cargas


460,00

150,00

863,46

1.623,46 20 Vicryl 3.0 ag 3,5

20 Vicryl 3.0 ag 2.5

2,60

2,77107,40

Lobectomia 1 G. Linear Cortante

3 cargas

460,00

150,00910,00 1 Algodão 0.0 s/ag

1 Algodão 2.0 s/ag

1 Algodão 3.5 s/ag

3 Prolene 4.0

6 Vicryl 3.0

6 Vicryl 0.0

2 Vicryl 2.0

0,95

1,10

1,03

5,45

2,77

2,96

2,98

59,77

¹ Estimativa de consumo habitual pela experiência das

instrumentadoras do CC ² Informações da DS – Consignados

³ Informações da Assessoria de Recursos Materiais

Conclusões

� Frente às evidências da literatura e resultados da análise

de custos, o hospital restringiu o uso dos grampeadores

cirúrgicos apenas para os casos em que há ressarcimento

revisto pelo Sistema de Saúde Público.

� Após restrição, houve redução de 32% nos gastos com

grampeadores


Pinça Harmônica para Videocirurgia Abdominal. NATS HC Unicamp 2015

� Pinça harmônica ou bisturi harmônico ou ultrassônico - Ondas de alta

frequência que são convertidas em energia mecânica para realização

simultânea dissecção, corte e selamento de vasos e estruturas.

� Hemostasia em temperatura menor que os bisturis mono e bipolares

� Cirurgias videolaparoscópicas e convencionais, de várias especialidades

� Não ressarcido pelo SUS


� Busca a partir 2009, em 5 bases eletrônicas e busca manual = 468 estudos.

� Critérios de seleção: publicações a partir de 2009, atender ao PICO, estudos

da melhor evidência disponível

P Cirurgia abdominal (eletiva)

I Pinça harmônica / Bisturi ultrassônico harmônico

C Sistema elétrico convencional de corte e hemostasia

OEfetividade na hemostasia, Complicaçõespós-operatórias, Tempo cirúrgico e Custos

MH – teste de Mantel Haenszel


RESULTADOS

Tipo de cirurgia Colectomia laparoscópica Colectomia Direita

Estudo Tou 2015 Revisão sistemática

Sista 2013 ECCR duplo cego

Perda de sangue Bisturi monopolarDiferença da média = 42,09 ml (IC95% 22,16ml a 62,02ml)

Bisturi bipolarDiferença da média = 3,74ml (IC95% -19,04 a -11,5)

Bisturi monopolarNão avaliado (mediu

volume de drenagem até 3ºPO –favorável à intervenção)

Complicações pós-operatórias

RR 1,28(MH 0,72 a 2,27)Não significativo

RR 0,81(MH 0,46 a 1,40)Não significativo

p<0,05Sepse intra-abdominal e complicações na ferida

Tempo cirúrgico Diferença média = 26,20 min (IC95% 9,60 a 62min)

Diferença da média= 3,22 min (IC95% 15,31 a 8,87min)

p<0,05(média -28 min)

Conversão para cirurgia aberta

RR 1.03 (MH 0,44 a 2,41)Não significativo

RR 1.03 (MH 0,36 a 2,96)Não significativo

Não se aplica

Tempo de hospitalização

Diferença da média = 0,42 dia (<1 dia)(IC95% 0,0 a 0,84)

Diferença da média = 0,41 dia(IC95% 0,49 a 1,31)

Sem diferençasignificante

Tipo de cirurgia Gastrectomiaaberta e laparoscópica

Colecistectomialaparoscópica

Estudo Cheng 2015Revisão sistemática e metanálise

Sasi 2010 Revisão sistemática e metanálise

Perda de sangue -93,15 mL(CI95% -125,29 a - 61,00; P < 0,00001)

Não avaliado

Complicações pós-operatórias

RR = 0,58(CI95% 0,33 a 1,02; P = 0,06)Não significativo

OR 0,45(IC 95% 0,12 a 1,65, P<0.23)Não significativo

Tempo cirúrgico -27,50 minutos (CI95% −42,20 a −12,81; P= 0,0002)

-8,19 min (IC95% -10,36 a -6,02, P<0,0001)

Conversão para cirurgia aberta

Não avaliado OR 0,62(IC95% 0,13 a 2,96, p 0,55)Não significativo

Tempo de hospitalização

-0,63 dia (CI95% −2,48 a 1,23; P = 0,51)Não significativo

-0,3 dia (IC 95% -0,51 a -0,09, P<0,005)


RESULTADOS

Recomendação fraca para incorporação

CUSTOS

� Pinças de Uso único ≈R$ 3.800,00

� Pinças reprocessáveis ≈ R$18.000,00 (Olympus - cotações HC Unicamp - abril/2015)

2015 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Total

Gastrocirurgia 13 11 14 27 10 32 107

Proctologia 9 7 8 3 6 3 36

TOTAL 143

Número de cirugias/mês classificadas pelo SUS como alta complexidade (estratégicas ou não) realizadas no CC Central pelas equipes de Gastrocirurgia e Proctologia (fonte:

portal de indicadores HC Unicamp - Intranet)


Caso todas estas cirurgias demandassem uso de pinça

harmônica, o custo previsto seria de:

� Pinça Harmônica de uso único (custo unitário de R$ 3.800,00)

= R$ 543.400,00 / semestre.

� Pinça Harmônica reprocessável (custo unitário de R$

18.000,00, considerando estimativa de 50 reusos, sem o custo

do equipamento gerador) = R$ 51.480,00 / semestre.


CUSTOS

Enfim, respondendo à pergunta inicial: quando prosseguir naincorporação tecnológica?

Lembrar que:Nem tudo que é novo é bom...Nem tudo que é novo e bom compensa!

Sempre questionar a custo -efetividade!

Eliane Molina [email protected]

Documents

Avaliação de tecnologia da saúde em CC, RA e CME … 16h45 Plenária - Novos... · Sistemas No-Touchde desinfecção de superfícies Sistema de vaporização de peróxido de hidrogênio