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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIVATES
CURSO DE FISIOTERAPIA
AVALIAÇÃO DO COMPROMETIMENTO SENSÓRIO MOTOR DE
PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO (AVE) ATENDIDOS NA CLÍNICA ESCOLA DE
FISIOTERAPIA DA UNIVATES
Márcia Maria Cappelari
Lajeado, junho de 2012
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Márcia Maria Cappelari
AVALIAÇÃO DO COMPROMETIMENTO SENSÓRIO MOTOR DE
PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO (AVE) ATENDIDOS NA CLÍNICA ESCOLA DE
FISIOTERAPIA DA UNIVATES
Monografia apresentada na disciplina de Trabalho de conclusão do curso, do Curso de Fisioterapia, do Centro Universitário UNIVATES, como exigência parcial para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Magali Quevedo Grave
Lajeado, junho de 2012
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Márcia Maria Cappelari
AVALIAÇÃO DO COMPROMETIMENTO SENSÓRIO MOTOR DE
PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO (AVE) ATENDIDOS NA CLÍNICA ESCOLA DE
FISIOTERAPIA DA UNIVATES
A Banca examinadora abaixo aprova a Monografia apresentada na disciplina de
Trabalho de conclusão do curso, na linha de formação específica em Fisioterapia,
do Centro Universitário UNIVATES, como parte da exigência para a obtenção do
grau de Bacharel em Fisioterapia:
Prof. Magali Quevedo Grave – orientador(a) Centro Universitário UNIVATES Prof. Marilúcia dos Santos Centro Universitário UNIVATES Prof. Arlete da Costa Centro Universitário UNIVATES
Lajeado, 22 de junho de 2012
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por me dar força para superar os obstáculos.
Aos meus pais, Deonila e Telvi, às minhas irmãs Simone e Deise, meus
cunhados Alex e Volnei, meus sobrinhos Laura e Leonardo que são minha base,
sempre me apoiando, incentivando, enfim, acreditando em mim quando eu mesma
não acreditava.
Ao meu noivo Ronaldo, por estar sempre ao meu lado me apoiando
incondicionalmente.
À minha orientadora Magali, muito mais que uma professora, uma amiga, que
não economizou esforços para me ajudar.
Aos meus colegas, amigos que me proporcionaram momentos maravilhosos e
únicos e pelos quais os levarei para sempre em meu coração.
À Clínica Escola de Fisioterapia que cedeu o espaço para realização da
pesquisa, em especial à Melissa, pelo carinho e dedicação de sempre.
Aos pacientes que aceitaram participar da pesquisa, sem os mesmos o
estudo não seria possível.
Enfim, a todos que de alguma forma me apoiaram durante esta jornada.
Muito obrigada.
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RESUMO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) caracteriza-se pelo aparecimento súbito de sintomas clínicos de perturbações focais da função do encéfalo, devido a alteração no fluxo sanguíneo. É a causa mais comum de deficiência em adultos, causando sequelas neuromotoras permanentes. O presente estudo, classificado como transversal, descritivo e quantitativo teve como objetivo avaliar o comprometimento sensório motor de pacientes pós AVE, que estavam em atendimento na Clínica-Escola de Fisioterapia da UNIVATES. Participaram 9 pacientes, sendo 7 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, com idade média de 59,2 anos. Utilizou-se como instrumento de coleta de dados o protocolo Fugl – Meyer, método que quantifica a mobilidade passiva de diferentes segmentos corporais e presença de dor na mesma, sensibilidade, desempenho motor de membros inferiores e superiores e equilíbrio. Os resultados demonstram que nenhum participante atingiu a pontuação máxima no escore da mobilidade passiva (44 pontos), sendo que 55,6 % deles atingiram para dor (44 pontos) na mobilidade passiva. Na avaliação da sensibilidade, apenas um voluntário atingiu pontuação máxima de 24 pontos. Na área de comprometimento motor, 77,8 % apresentaram comprometimento severo (0 a 50 pontos) e 22,2 % comprometimento motor moderado (85 a 95 pontos). No escore do equilíbrio nenhum paciente atingiu nota máxima de 14 pontos, bem como na pontuação máxima do escore final do protocolo (226 pontos). Conclusão: o protocolo de Fugl – Meyer é um instrumento de fácil e rápida aplicação, que possibilita avaliar a mobilidade, dor, sensibilidade, função motora e equilíbrio de pessoas pós AVE e neste estudo, todos os voluntários apresentaram comprometimento sensório motor, (com exceção do paciente E que não apresentou alteração da sensibilidade), levando a limitações das capacidades funcionais. Palavras chave: Acidente Vascular Encefálico. Fisioterapia. Fugl – Meyer.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Escore da mobilidade passiva e da dor MMSS e MMII.................... Gráfico 2 – Escore do comprometimento da sensibilidade dos voluntários....... Gráfico 3 – Escore do comprometimento motor dos voluntários........................ Gráfico 4 – Escore do comprometimento do equilíbrio dos voluntários.............. Gráfico 5 – Escore total Fugl Meyer...................................................................
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Escalas que possuem tradução, adaptação e validação ao Brasil................................................................................................. Tabela 2 – Dados dos voluntários......................................................................
31 32 33 34 36 18 28
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM Aplitude de movimento
AVD´S Atividades de vida diária
AVE Acidente Vascular Encefálico
COEP Conselho de Ética em Pesquisa
DM Diabetes Melittus
ECTC Escala de comportamento do Tronco
EEB Escala de Equilíbrio de Berg
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
IBM Índice de Barthel Modificado
MIF Medida de Independência Funcional
MMII Membros Inferiores
MMSS Membros Superiores
SNC Sistema Nervoso Central
SSAM Stream Stroke Reabilitation Assessment of Movement
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 09
2 REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................. ....12
2.1.1 Anatomia Encefálica ...................................................................................... 12
2.1.2 Sistema Vascular Encefálico ......................................................................... 13
2.1.3 Definição de Acidente Vascular Encefálico ................................................. 14
2.1.4Tipos de AVE ................................................................................................... 14
2.1.5 Acometimentos .............................................................................................. 15
2.1.6 Diagnóstico e Tratamento ............................................................................. 16
2.1.7Fatores de Risco ............................................................................................. 17
2.1.8 Epidemiologia ................................................................................................. 17
2.2 Escala Fugl- Meyer ............................................................................................ 17
2.3 Clínica Escola UNIVATES ................................................................................. 19
3 METODOLOGIA ................................................................................................ ....20
3.1 Delineamento da pesquisa ........................................................................... ....20
3.2 População e amostra ..................................................................................... ...21
3.3 Local da Intervenção ......................................................................................... 21
3.4 Técnicas de coleta dos dados ......................................................................... 22
3.5 Critérios éticos .................................................................................................. 26
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 28
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 37
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 39
APÊNDICES .............................................................................................................. 45
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................ 46
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APÊNDICE B – Termo de Autorização para Utilização de Espaço da Clínica
Escola de Fisioterapia da UNIVATES .................................................................... 49
APÊNDICE C – Carta de consentimento para informações dos pacientes com
diagnóstico clínico de AVE, em atendimento na Clínica Escola de Fisioterapia
do Centro Universitário UNIVATES ........................................................................ 50
APÊNDICE D – Dados de identificação e caracterização do voluntário ............. 52
ANEXOS ................................................................................................................... 54
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1 INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico é uma alteração no suprimento sanguíneo do
encéfalo, podendo ser por causa oclusiva, classificado como isquêmico ou por
rompimento e extravasamento de sangue da artéria encefálica, caracterizado como
AVE Hemorrágico, tem sempre início repentino dos sintomas e estes devem
perdurar por 24 horas ou mais, podendo ainda levar ao óbito do indivíduo acometido
(COLLINS, 1998).
Dentre os principais sintomas do acidente vascular encefálico pode-se citar:
déficit visual, de consciência, no equilíbrio, fraqueza muscular, perda da
sensibilidade e coordenação no hemicorpo afetado que corresponde ao lado
contralateral à lesão encefálica, comprometimento da linguagem, alteração do tônus
muscular, sendo na fase aguda, flácido e geralmente é substituído para espástico.
Os comprometimentos encontrados nos pacientes dependem da localização e da
quantidade de tecido nervoso lesionado, pois como se sabe cada parte do encéfalo
é responsável por uma função (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
Segundo Collins (1998) o AVE não deveria ser considerado um acidente, pois
é na sua maioria, resultado de alimentação inadequada, sedentarismo, também
secundário a outras patologias que não foram tratadas, por negligência do
indivíduo, ou porque sequer foi diagnosticada, como por exemplo a Hipertensão
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Arterial Sistêmica, citado unanimemente entre os autores como sendo um dos
principais fatores de risco para o AVE, muitas vezes quando diagnosticada já gerou
sequelas ao paciente.
O fisioterapeuta é um dos mais importantes profissionais na reabilitação do
paciente que sofreu AVE, é ele que vai restaurar a função perdida pelo mesmo,
sempre levando em consideração que cada paciente é único e vai ter a sua
evolução que vai depender novamente da quantidade de tecido nervoso lesado, o
suprimento sangüíneo colateral, que vai substituir a artéria comprometida e a
plasticidade do encéfalo (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
E para que esse profissional avalie o paciente e também para que tenha
subsídios para comprovar a evolução no tratamento, ou mesmo como forma de se
auto-avaliar, verificando assim a eficácia das condutas que estão sendo utilizadas
com o paciente, utiliza-se protocolos de avaliação dentre estes está o Fugl- Meyer,
o mesmo foi validado para o Brasil por Maki et al. (2006), conta com cinco itens de
avaliação que quantifica a mobilidade passiva, dor, sensibilidade, a função motora
(membro superior, membro inferior) e o equilíbrio dos pacientes (FUGL- MEYER et
al. apud MAKI et al., 2006).
Em um estudo realizado com profissionais de diferentes áreas da saúde,
demonstrou que os mesmos possuíam muitas dúvidas em relação ao atendimento
de pacientes que sofreram acidente vascular encefálico, mediante as alterações que
os mesmos apresentavam, evidenciando a necessidade dos profissionais da saúde,
em especial, do fisioterapeuta que acompanha estes sujeitos por um longo período
de suas vidas após o insulto encefálico, estarem sempre na busca do conhecimento
e da atualização (NEVES et al., 2004), justificando-se assim, o interesse na
realização deste estudo.
Baseado nesse contexto realizou-se um estudo transversal, descritivo e
quantitativo (SAMPIERI et al., 2006), onde objetivou-se avaliar o comprometimento
sensório e motor de pacientes da Clínica Escola de Fisioterapia da Univates com
diagnóstico de AVE, através da aplicação do protocolo Fugl- Meyer (FUGL- MEYER
et al. apud MAKI et al., 2006), o mesmo foi realizado na Clínica Escola de
Fisioterapia da UNIVATES, localizada em Lajeado- RS. Foram coletados dados dos
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prontuários dos pacientes e após aplicado o protocolo nos indivíduos que aceitaram
ser voluntários.
Primeiramente está presente neste estudo um breve referencial teórico da
patologia abordando a anatomia e vascularização encefálica, a definição da
doença, classificação, acometimentos possíveis, diagnóstico, tratamento, fatores de
risco para o desenvolvimento da mesma, a epidemiologia, o protocolo Fugl- Meyer
utilizado para a avaliação. A metodologia descreve como se deu a coleta dos dados
e os capítulos seguintes trazem os resultados, discussão e considerações finais do
estudo.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1.1 Anatomia encefálica
O cérebro é composto por inúmeras células denominadas neurônios (parte
funcional do sistema nervoso), é comportado na caixa craniana graças a sua
estruturação em giros e sulcos (GUYTON, 1993). “O cérebro é divididos em quatro
grandes lobos: o lobo frontal, o lobo parietal, o lobo occipital e o lobo temporal”
(GUYTON, 1993, p. 12).
O cérebro possui duas camadas que recebem o nome conforme sua
coloração. A camada externa chamada córtex possui uma cor acinzentada,
denominada de substância cinzenta, é formada pelos corpos dos neurônios e uma
camada branca, conhecida como substância branca formada pelos axônios
neuronais que possuem essa cor devido a bainha de mielina que o envolve. A
bainha de mielina nada mais é do que uma substância produzida pelos
oligodendrócitos (célula que produz mielina no SNC), que não permite que a
informação que está passando pelo axônio neural se perca no caminho antes de
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chegar ao seu destino. A função do córtex cerebral é receber, processar e emitir
uma resposta mediante a informação que chega e a substância branca tem a função
de transportar essa informação seja ela aferente ou eferente (GUYTON, 1993).
Além da córtex, outro local com corpos de neurônios são os núcleos da base,
compostos por cinco estruturas intracerebrais circundadas por substância branca,
são responsáveis pela coordenação dos movimentos. O córtex pensa no movimento
e os núcleos da base dita a coordenação desses movimentos. O córtex cerebral
possui diversas áreas sendo cada uma delas responsável por uma ou mais funções
(GUYTON, 1993).
2.1.2 Sistema Vascular Encefálico
O funcionamento cerebral está diretamente relacionado a sua nutrição,
qualquer alteração em vasos sanguíneos que irrigam o encéfalo geram deficiências
funcionais, que serão caracterizadas pelo local e extensão do acometimento,
muitas funções cerebrais foram descobertas a partir de estudos com pessoas que
haviam sofrido AVE, a partir da relação entre o local lesado e a perda funcional do
paciente (PURVES et al., 2010).
Do ventrículo esquerdo parte a artéria aorta que dará origem ao tronco
braquiocefálico (bifurca em artéria carótida comum direita e subclávia direita), a
artéria carótida comum esquerda e subclávia esquerda. Um ramo da artéria carótida
comum direita e esquerda, originam a artéria cerebral média e anterior e a subclávia
direita e esquerda, formam ramos que seguindo um trajeto mais posterior pelos
forames vertebrais se unem formando a artéria basilar e após se bifurca para formar
as artérias cerebrais posteriores. A junção de todas essas artérias através de
artérias comunicantes da origem ao polígono de Willis ou também conhecido por
círculo de Willis, e desse originarão todos os ramos de capilares que nutrem o
encéfalo (PURVES et al., 2010).
Segundo Machado (2000) o tecido nervoso é um tecido muito importante, que
necessita de intensa vascularização, para oferta de glicose e oxigênio necessário,
uma suspensão da vascularização sanguínea por 7 segundos já é o bastante para
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causar perda de consciência, e a medida que vai aumentado o tempo da interrupção
a lesão vai se tornando irreversível, pois vai causando a morte das células nervosas
que diferente de outras células não se regeneram, levando a déficits.
2.1.3 Definição de Acidente Vascular Encefálico
Para Umphred (2004) por uma alteração no fluxo sanguíneo para as células
nervosas do encéfalo, o AVE, que pode durar de segundos até dias, resulta no
comprometimento dessas células, levando o paciente a apresentar sintomas que
caracterizarão os locais afetados.
Conhecido também como derrame, mas corretamente elencado como AVC ou
AVE, sendo o mais correto a nomenclatura AVE, pois não apenas o cérebro pode
ser afetado, mas todas as partes do encéfalo (STOKES, 2000). Segundo Machado
(2000, p. 11) “o encéfalo é subdividido em cérebro, tronco encefálico e cerebelo”.
2.1.4 Tipos de AVE
Podemos classificar o AVE em isquêmico (trombótico, embólico) ou
hemorrágico. O acidente vascular encefálico isquêmico é causado pela obstrução
de uma artéria cerebral por um trombo de origem nessa mesma artéria, ou por
embolo derivado de um trombo em local distante ao local afetado, geralmente com
origem em uma aterosclerose, gerando lesão irreversível nos neurônios pela falta
de oxigênio e glicose essenciais para o funcionamento dos mesmos. No caso do
acidente vascular encefálico hemorrágico ocorre o rompimento de uma artéria e
consequentemente o extravasamento de sangue no encéfalo, ocorrendo morte de
neurônios, essa hemorragia pode ocorrer por um aneurisma, trauma (ADAMS, 1981
apud UMPHRED, 2004).
Outra classificação que alguns autores trazem é o acidente vascular
encefálico transitório, por muitos não é considerado como sendo um tipo de AVE,
mas sim uma isquemia transitória, pois é uma interrupção temporária de circulação
sanguínea para determinada região encefálica e que em 24 horas consegue se
restabelecer sem deixar sequelas, sendo a resolução dos sintomas que o indivíduo
vai referir ainda mais breve geralmente não ultrapassa 1 hora, esses sintomas vão
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depender do local do encéfalo que está ocorrendo a alteração sanguínea (STOKES,
2000).
Apesar da isquêmia transitória ter sua resolução espontânea e não
comprometer o indivíduo, ou seja, não deixar sequelas, Stokes (2000) considera
fundamental que as pessoas tenham o conhecimento do que ocorreu, buscando
auxílio, para ser descoberto o porquê da ocorrência do episódio, para assim
prevenir um AVE hemorrágico ou isquêmico, pois pessoas que têm estas
interrupções sanguíneas têm chance de ter AVE.
2.1.5 Acometimentos
Os sinais e sintomas que servem de alerta para o AVE é uma súbita
diminuição de força muscular e alteração na sensibilidade de um hemicorpo,
podendo ou não estar vinculado a esses a face. Alterações visuais, vômito,
vertigem, cefaléia, alterações no comportamento e na cognição. Os sintomas
apresentados pelo paciente vão depender da localização do AVE no encéfalo, da
quantidade de tecido nervoso lesionado pelo mesmo, por isso os sintomas citados
acima podem estar mais exacerbados, brandos, presentes ou não (O’SULLIVAN;
SCHIMITZ, 2004).
Segundo O’Sullivan e Schmitz (2004) os sintomas gerados, pela lesão
cerebral decorrente do AVE depende da região e quantidade de tecido nervoso
lesionado, geralmente o paciente terá hemiplegia no hemicorpo contralateral a lesão
cerebral, déficit de sensibilidade, equilíbrio, coordenação motora, comunicação, do
cognitivo, visual, perceptivo, alteração no tônus muscular, além de problemas
secundários a essas complicações.
“A hemiplegia inicialmente é flácida, mas em alguns dias, origina
espasticidade dos músculos” (STOKES, 2000, p. 85).
Meneghetti et al. (2011) constatou déficit de força da musculatura respiratória
em pacientes que sofreram AVE, através da aplicação do manovacuometria e
análise da PI max e PE max coletados.
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Pompeu et al. (2011) através da aplicação da escala de medida de
independência funcional (MIF), escala de comportamento do tronco (ECTC), escala
de equilíbrio de Berg (EEB) e avaliação da força da musculatura respiratória através
da manovacuometria, em indivíduos com diagnóstico de AVE, detectou relação
entre as escalas ECTC, MIF e EEB, pois se os músculos do tronco apresentam
déficit e não desempenham seu papel de estabilizar o tronco, o paciente terá déficit
de equilíbrio e consequente prejuízo na sua funcionalidade.
2.1.6 Diagnóstico e Tratamento
O tratamento do paciente que sofreu AVE, depende de vários profissionais
entre eles o médico, enfermeiro, fisioterapeuta, psicólogo, psiquiatra, fonoaudiólogo,
terapeuta ocupacional, assistente social e cuidadores. Silva (2010) coloca que o
tratamento dos pacientes após o AVE deve ser multiprofissional.
No AVE isquêmico até 3 horas após o ocorrido,é realizado um procedimento
chamado trombólise, onde é administrado um medicamento endovenosamente que
desobstrui a artéria acometida, devolvendo o fluxo sanguíneo aos neurônios
encefálicos, diminuindo o número de sequelas, pois com a volta do fluxo
sanguíneo ocorre a interrupção da morte de neurônios. Esse procedimento ainda
não é muito utilizado, principalmente em hospitais de pequeno porte que não têm
disponível o medicamento e também pelas condições impostas para a
administração do medicamento, como o pouco tempo de ocorrência do AVE, muitos
pacientes não conseguem chegar a tempo ao hospital, pode ser citado também
como empecilho a falta de equipamentos para exames necessários para
diagnosticar o AVE isquêmico, bem como a falta de treinamento dos profissionais
da saúde (OLIVEIRA FILHO et al., 2008)
Gouveia et al. ( 2009 ) verificaram em seu estudo que quanto mais precoce a
administração do medicamento para trombólise, melhor o prognóstico do paciente,
porém foi observado que os pacientes podem ter benefícios até 4,5 horas após o
início dos sintomas do AVE isquêmico, protocolo prevê até 3 horas após.
O fisioterapeuta tem um papel fundamental na reabilitação funcional dos
pacientes com AVE. Baseando – se na plasticidade do encéfalo e na capacidade de
reaprender (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). A plasticidade do encéfalo e a aptidão
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de neurônios se conectarem após um insulto, que tenha levado a interrupção desta
conexão (NOBACK et al., 1999 apud ODA et al., 2002).
Um estudo realizado por Polese et al. (2008) avaliou a funcionalidade de
pacientes com AVE que realizavam tratamento fisioterapêutico há pelo menos 6
meses, através do índice de Barthel, e os pacientes estudados apresentaram
melhora no comprometimento das AVD’s, demonstrando assim a importância da
fisioterapia na reabilitação desses pacientes.
2.1.7 Fatores de risco
Collins (1998) elenca como fatores de risco para a ocorrência de AVE:
Hipertensão arterial sistêmica, Diabetes Melittus, doenças do coração, etilismo, uso
de drogas, tabagismo, distúrbios circulatórios.
Segundo Kaiser (2004) ainda são escassas as informações, referente às
taxas de doenças cerebrovasculares e seus fatores de risco no Brasil. Muito eficaz
seriam as políticas públicas se tivessem estas informações precisas de cada região,
mesmo assim as informações disponíveis, já direcionam as políticas públicas para
prevenção e tratamento de alguns fatores de riscos como a obesidade,
tabagismo,hipertensão e sedentarismo.
2.1.8 Epidemiologia
No Brasil, segundos dados do DATASUS (2011), problemas circulatórios são
a principal causa de internações em pacientes acima de 50 anos, e as doenças
cerebrovasculares principal causa de óbitos registrados.
2.2 Escala Fugl- Meyer
As escalas são instrumentos utilizados pelos fisioterapeutas, durante a
avaliação do paciente, enriquecendo seus dados para traçar o diagnóstico
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fisioterapêutico, objetivos e condutas do tratamento, como também pode utilizá-las
para comprovar os resultados obtidos na evolução do quadro clínico do paciente
durante e após o tratamento fisioterapêutico.
Soriano e Baraldi (2010) encontraram em sua pesquisa 22 escalas que
podem ser utilizadas na avaliação funcional de pacientes com AVE, sendo apenas
11 traduzidas e validadas para o Brasil. Eles colocam ainda que apesar da
variedade de escalas, são poucos ainda os estudos encontrados com a utilização
das mesmas.
Tabela 1 – Escalas que possuem tradução, adaptação e validação ao Brasil
Fonte: Soriano e Baraldi (2010)
A escala Fugl – Meyer foi traduzida e validada para o Brasil por Maki et al.
(2006) baseada na versão de Fugl Meyer e seus colaboradores de 1975, ela avalia
a função sensorial e motora de pacientes com AVE, através de movimentos e
tarefas que influenciam nas atividades de vida diárias desses, como mobilidade
passiva, dor, sensibilidade, função motora de membros superiores e inferiores,
equilíbrio (FUGL MEYER et al., 1975 apud MAKI et al., 2006).
O avaliador solicita o movimento/tarefa para o pesquisado e mediante a
resposta do paciente é quantificado em pontos que vão de 0 a 2. Sendo o escore do
comprometimento motor de 34 pontos para membros inferiores (MMII) e 66 pontos
para membros superiores (MMSS), nesse escore não são somados os itens I,II eVII
do protocolo, pois esses condizem com a avaliação da mobilidade passiva e dor
durante essa mobilização, com a sensibilidade e com o equilíbrio do paciente
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respectivamente. Para avaliar o comprometimento motor desses paciente, são
somados os escores dos itens, III e IV (membro superior), V e VI (membro inferior):
até 50 pontos condizem a um comprometimento motor severo; 50 a 84 pontos
comprometimento motor marcante; 85 a 95 pontos comprometimento motor
moderado; 96 a 99 pontos comprometimento motor leve e os pacientes que
atingirem 100 pontos são considerados sem comprometimento (FUGL MEYER et
al., 1975 apud MAKI et al., 2006).
Uma forma de avaliar também é através da soma de todos os itens sendo o
escorre total 226 pontos, quanto maior a diferença do escore apresentado pela
protocolo Fugl-Meyer (ANEXO A) do paciente e o escore total maior o
comprometimento do paciente (FUGL MEYER et al., 1975 apud MAKI et al., 2006).
2.3 Clínica Escola de Fisioterapia da UNIVATES
Inaugurada em agosto de 2007, a Clínica Escola de Fisioterapia da
UNIVATES, está situada no município de Lajeado, cidade do interior do Rio grande
do Sul. Composta por duas funcionárias (Recepcionista/Secretária e Fisioterapeuta
Responsável-técnica), duas estagiárias e quatro supervisores do Estágio Curricular
(Clínica Escola de Fisioterapia UNIVATES, 2011).
Presta atendimento fisioterapêutico a pacientes de Lajeado e de cidades
vizinhas, desde sua inauguração já prestou 16.884 atendimentos contabilizados até
junho de 2011, para aproximadamente 710 pacientes (459 pacientes traumato –
ortopédicos, 240 neurológicos, 4 uroginecologia, 2 cardiorrespiratório e 5
gestantes). A mesma beneficia os pacientes que ali são atendidos e os alunos que
prestam o atendimento fisioterapêutico, através de estágios curriculares ou
voluntários (Clínica Escola de Fisioterapia UNIVATES, 2011).
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3 METODOLOGIA
3.1 Delineamento da pesquisa
A presente pesquisa, classificada como transversal, descritiva, de caráter
quantitativo, teve como objetivo avaliar o comprometimento sensório motor de
pacientes com diagnóstico clínico de AVE, atendidos na Clínica Escola de
Fisioterapia do Centro Universitário UNIVATES/Lajeado/RS, através da aplicação
da escala Fugl- Meyer.
Para Sampieri et al. (2006) na pesquisa transversal as informações são
colhidas em uma única intervenção, único momento. Ele também coloca que o
estudo quantitativo usa de números e cálculos precisos, pois as informações
coletadas nessas pesquisas são mensuráveis. E as pesquisas descritivas
proporcionam a descrição da realidade do que está em questão. Segundo Oliveira
(2004) a pesquisa quantitativa gera um resultado exato que não deixa dúvidas, mas
sim veracidade e clareza nos resultados.
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3.2 População e amostra
Fizeram parte da população dessa pesquisa todos os pacientes com
diagnóstico de AVE, atendidos no setor de fisioterapia neurológica da Clínica-
Escola de Fisioterapia do Centro Universitários UNIVATES, Lajeado/RS, no período
de fevereiro a junho de 2012.
A escolha do local deu-se em função de a Clínica-Escola ser referência no
atendimento a pacientes neurológicos, estar vinculada ao SUS (Sistema Único de
Saúde), atender pacientes de Lajeado e municípios vizinhos, além de facilitar à
pesquisadora, o acesso a esses pacientes.
Dentre os 11 pacientes que estavam sendo atendidos no período da
pesquisa, dois foram excluídos da amostra, um mediante apresentação de déficit
cognitivo e outro voluntário por se apresentar alcoolizado no dia da avaliação. A
amostra final foi composta por 9 pacientes que atendiam aos critérios de inclusão da
pesquisa: pessoas com o diagnóstico clínico de AVE, que estivessem recebendo
atendimento fisioterapêutico na Clínica Escola da Univates, que aceitassem
participar da pesquisa e que assinassem o termo de comprometimento livre e
esclarecido ou tivesse um familiar/cuidador que o assinasse.
Com a colaboração da secretária e da fisioterapeuta técnica da Clínica
Escola a pesquisadora foi informada sobre os dias dos atendimentos desses
pacientes, podendo assim realizar o convite para participarem da pesquisa,
pessoalmente, de forma informal e intencional, antes ou após sua sessão de
fisioterapia, ficando o local, data e hora para a assinatura do TCLE (APÊNDICE A) e
avaliação a critério de escolha do voluntário. O contato com o paciente foi realizado,
após o consentimento do coordenador do curso de Fisioterapia do Centro
Universitário UNIVATES (APÊNDICE C).
3.3 Local da intervenção
A pesquisa foi realizada no primeiro semestre de 2012, sendo a coleta de
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dados na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário UNIVATES, durante
os meses de fevereiro a abril. O local dispõe de toda a infraestrutura necessária
para a aplicação do estudo, bem como é referência, em reabilitação neurológica na
região, recebendo pacientes de vários municípios vizinhos, para atendimento
fisioterapêutico.
Para realização da pesquisa foram seguidos os passos descritos a seguir: 1)
assinatura de consentimento do pró Reitor e Ensino da Univates, professor Carlos
Cândido da Silva Cyrne autorizando a aplicação da pesquisa na IES; 2)
consentimento do coordenador do curso (APÊNDICE B) para utilizar o espaço e
materiais da Clínica Escola da Univates (sala climatizada, ambiente agradável que
comportava maca alta e baixa, e que oferecia privacidade e conforto ao voluntário e
seu cuidador, venda para os olhos, bolinha semelhante a de tênis, outras de
diferentes texturas, oxímetro de pulso marca Nonin 9500, martelo para reflexo). Os
demais materiais utilizados na pesquisa (cone plástico, termômetro digital marca
Termo Med. 1.0, esfigmomanômetro aneróide e estetoscópio marca Premium,
caneta azul marca BIC, algodão, cronômetro, folhas de ofício branca A4 marca
chamex, um lápis nº 2 marca BIC) foram trazidos pela pesquisadora.
3.4 Técnicas de coleta dos dados
Assim que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP)
da UNIVATES através do protocolo 112/11 em 12 de janeiro de 2012, a
pesquisadora conversou com a fisioterapeuta responsável técnica da Clínica Escola
lhe entregando cópia da aprovação do projeto do COEP, bem como dos apêndices
com o consentimento do coordenador do curso, autorizando a utilização de um
espaço na Clínica Escola e o acesso às fichas dos pacientes.
Na data e hora escolhida pelo paciente, em uma sala climatizada da Clínica
Escola de Fisioterapia da UNIVATES, previamente solicitada através do termo de
autorização para uso de espaço físico da Clínica Escola de Fisioterapia (APÊNDICE
B), estando presentes o paciente, o cuidador/ familiar e a pesquisadora, foi lido e
explicado o TCLE (APÊNDICE A), ocasião em que lhes foram assegurados todos os
direitos e autonomia, livre de qualquer constrangimento ou coerção, podendo o
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paciente desistir em qualquer momento da pesquisa, sem que isso lhe gerasse
prejuízos no atendimento fisioterapêutico que estava recebendo na Clínica Escola
da UNIVATES, também lhe assegurando que em momento algum seria identificado
na pesquisa, e que receberia uma letra (A,B,C...) como identificação, que
corresponderia com a ordem das avaliações, constando o nome apenas na folha de
identificação e caracterização do voluntário (APÊNDICE D), para no caso de alguma
desistência, após a aplicação do teste facilitar a identificação e exclusão do mesmo
da pesquisa.
Assim que o paciente consentia com o TCLE e assinava o mesmo, neste
mesmo momento foram verificados os sinais vitais (frequência cardíaca, frequência
respiratória, saturação de oxigênio no sangue, temperatura, pressão arterial) para
certificação de que o mesmo se encontrava hemodinamicamente estável, estando
apto para participar da pesquisa. Em caso afirmativo teve início a aplicação da
escala de Fugl – Meyer. Caso as condições clínicas do paciente estivessem
alteradas, o teste não seria realizado e seria marcado outro horário para tal.
Segundo Lima e Matão (2007) os sinais vitais são ditos normais quando a
frequência cardíaca (60 a 80 bpm), frequência respiratória (12 a 20 rpm), Saturação
de oxigênio no sangue (80% a100%), temperatura do corpo (36ºC a 37ºC), pressão
arterial(130/80mmHg).
O procedimento de aplicação da escala não ultrapassou 40 minutos, e foram
tomados todos os cuidados para que o paciente não sentisse cansaço ou
desconforto. Para tal, foi disponibilizado a cada atividade solicitada um tempo de
descanso. Todos os pacientes avaliados se encontravam hemodinamicamente
estáveis e não houve intercorrências.
Na sequência, a pesquisadora iniciava a aplicação do protocolo com o
paciente sentado na maca baixa. Em primeiro lugar foi realizada a avaliação da
mobilidade passiva (item I) do membro superior do voluntário, bem como, a
presença de dor nessa mobilidade. Após, a pesquisadora auxiliava o paciente a se
posicionar em decúbito dorsal e avaliava a mobilidade passiva de membro inferior e
a presença de dor (FUGL MEYER et al., 1975 apud MAKI et al., 2006).
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O segundo item da avaliação que consiste na sensibilidade exteroceptiva e
proprioceptiva foram avaliados com o voluntário em decúbito dorsal na maca baixa e
com os olhos vendados. Na sensibilidade exteroceptiva a avaliadora conferia uma
nota a partir do que o mesmo relatava sentir, quando materiais de diferentes
texturas (algodão, bolinha com contorno em alto relevo) eram deslizados em sua
pele, e se reconhecia a ponta ou parte rasa da caneta na pele. Na avaliação da
propriocepção (consciência da posição corporal), com o paciente de olhos
vendados, a pesquisadora movimentava o ombro, cotovelo, punho, polegar, quadril,
joelho, tornozelo e hálux (dedão do pé), deixando os mesmos em posição diferente
da inicial e o paciente descrevia em que posição se encontrava cada segmento
corporal (um segmento de cada vez) (FUGL MEYER et al., 1975 apud MAKI et al.,
2006).
Na avaliação da função motora do membro superior (item III e IV), a
pesquisadora solicitava ao paciente que realizasse diferentes movimentos com o
braço, antebraço e mão. Da mesma forma como avaliado nos itens anteriores e de
acordo com a qualidade da realização dos movimentos solicitados, os movimentos
foram quantificados de 0 a 2. Os Subitens III.1 e III.5 a pesquisadora avaliou com o
auxílio do martelo de reflexo, os reflexos neurotendíneos (citados no protocolo) dos
voluntários (FUGL MEYER et al., 1975 apud MAKI et al., 2006).
Os itens da função motora do membro superior III.1,III.2,III.3 foram avaliados
com o voluntário deitado em decúbito dorsal e os itens III.4, III.5, III.6, III.7, IV com o
paciente em sedestação na maca baixa (FUGL MEYER et al., 1975 apud MAKI et
al., 2006).
O item V da escala avalia a função motora do membro inferior, primeiramente
testando a motricidade reflexa. Com o paciente em sedestação (sentado) na maca,
a avaliadora fez uma percussão no tendão de Aquiles, patelar e adutor do paciente
com o martelo de reflexos, aguardando a resposta, após observa a sinergia, a
coordenação e velocidade do movimento solicitado. A avaliação do membro inferior
itens V.1, V.2, V3, VI foram realizadas com o voluntário em decúbito dorsal e os
itens V.4 em sedestação na maca baixa e em ortostase, respectivamente (FUGL
MEYER et al., 1975 apud MAKI et al., 2006).
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Para testar o equilíbrio do paciente (item VII da escala de Fugl- Meyer) foi
solicitado que o paciente ficasse sentado, sem se apoiar e com os pés suspensos.
Após foi analisada a presença da reação de paraquedas ( reflexo de proteção que
a pessoa realiza abdução de membros superiores no lado afetado e não afetado,
quando foi gerado um desequilíbrio no paciente e analisada a reação. Foi avaliado
também se o paciente conseguia ficar de pé com apoio único em lado não afetado e
após, somente no hemicorpo afetado. Mediante a possibilidade de realizar os
movimentos, considerando a qualidade desses, foi quantificado, conforme indicação
do protocolo de Fugl-Meyer. No item VII que condiz com o equilíbrio VII.a, VII.b,
VII.c o paciente se encontrava em sedestação, VII.d, VII.e, VII.f, VII.g e em ortostase
(FUGL MEYER et al., 1975 apud MAKI et al., 2006).
A Escala Fugl- Meyer (FM, ANEXO A), foi traduzida para o português por
dois tradutores bilíngues, baseada na versão de 1975 de Fugl Meyer e seus
colaboradores, analisada por neurologistas e fisioterapeutas, e depois de verificada
sua confiabilidade interavaliador e intra-avaliador por Maki et al. (2006), três
fisioterapeutas treinados aplicaram a escala em 50 pacientes com diagnóstico de
AVE, verificando-se uma grande confiabilidade no protocolo, por ser de fácil
aplicação e entendimento (FUGL MEYER et al., 1975 apud MAKI et al., 2006).
A escala quantifica 7 categorias que influenciam na mobilidade dos sujeitos
após o AVE, como também na realização de atividades de vida diária de qualquer
pessoa. Sendo esses dispostos em: I - mobilidade passiva e dor; II - sensibilidade;
III e VI - função motora de membro superior; V e VI - função motora de membro
inferior e VII - equilíbrio. Os subitens de cada um dos itens descritos acima recebem
uma pontuação de 0 a 2, sendo 2 quando o paciente realiza o movimento de forma
completa; 1 quando o paciente realiza o movimento de forma parcial e 0 quando o
paciente não consegue realizar o movimento solicitado. O escore para
comprometimento motor do membro inferior recebe até 34 pontos e os do membro
superior até 66 pontos, perfazendo um total de 100 pontos (FUGL MEYER et al.,
1975 apud MAKI et al., 2006).
Para avaliação do desempenho motor, os resultados até 50 pontos condizem
a um comprometimento motor severo; 50 a 84 pontos comprometimento motor
marcante; 85 a 95 pontos comprometimento motor moderado; 96 a 99 pontos
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comprometimento motor leve e os pacientes que atingirem 100 pontos são
considerados sem comprometimento. Nessa soma o escore dos itens I, II e VII não
são incluídos, pois correspondem a mobilidade passiva e presença de dor nesta
mobilidade, sensibilidade (exteroceptiva e proprioceptiva) e o equilíbrio,
respectivamente. Esses são somados sim para um escore total do protocolo onde o
indivíduo deve atingir uma pontuação máxima de 226 pontos (FUGL MEYER et al.,
1975 apud MAKI et al., 2006).
Nesse estudo foi realizada a análise dos comprometimentos separadamente
a partir da pontuação máxima que o indivíduo sem comprometimentos deveria
atingir para cada item do protocolo, que são 44 pontos para mobilidade passiva; 44
pontos para ausência de dor na mobilidade passiva; 24 pontos para sensibilidade;
para o comprometimento motor (membro superior e inferior) foi seguido o escore
citado no parágrafo acima, para o equilíbrio, a pontuação máxima de 14 pontos.
Bem como um escore total do protocolo que corresponde uma pontuação máxima
de 226 pontos. Essa forma de soma está proposta pelo protocolo (FUGL MEYER et
al., 1975 apud MAKI et al., 2006).
3.5 Critérios éticos
Foram tomados todos os cuidados éticos previstos na Resolução 196/96, no
intuito de que a pesquisa estivesse sendo realizada da melhor forma possível para
o sujeito pesquisado, sem que trouxesse qualquer dano ou desconforto aos
participantes, ou caso houvesse algum desconforto, que fosse minimizado. Os
sujeitos participantes tiveram o direito de interromper a pesquisa em qualquer
momento, sem que isso lhes trouxesse qualquer prejuízo. Seus nomes foram
mantidos em sigilo e os dados da pesquisa somente foram divulgados para fins
científicos.
Os resultados da pesquisa foram repassados para a Clínica Escola de
Fisioterapia da Univates e a pesquisa só teve início após a aprovação do projeto
pelo COEP da UNIVATES sob protocolo 112/11 em 12 de janeiro de 2012.
A pesquisa só foi realizada com voluntários que consentiram, mediante
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autorização com o TCLE e assinaram o mesmo, caso o voluntário não conseguia
assinar o familiar o fez, em duas vias, sendo que uma via permaneceu com o
participante e outra ficou com a pesquisadora.
O TCLE assegurava ao voluntário, sua autonomia, seus direitos e
responsabilidades perante a pesquisa, sua proteção contra danos, riscos, liberdade
de participar voluntariamente ou desistência da pesquisa em qualquer etapa, sem
que isso lhe gerasse prejuízos no atendimento fisioterapêutico que estava
recebendo na clínica. Garantia -lhe igualmente a segurança do anonimato, que sua
identificação não se daria de forma alguma e para isso, seu nome foi substituído por
uma letra do alfabeto, conforme a ordem das avaliações. Os dados obtidos através
da aplicação do teste foram analisados e usados para elaboração do trabalho de
conclusão de curso da pesquisadora, passando por banca examinadora e
posteriormente será formatado em forma de artigo e enviado a uma revista da área
da saúde para publicação.
Os dados coletados foram tabulados no programa Microsoft Office Excel,
2007. Discutidos em Gráficos e tabelas de forma descritiva.
As informações coletadas ficaram em posse da pesquisadora em local
sigiloso, e serão incinerados após cinco anos, conforme a Resolução 196/96.
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4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Esse estudo apresenta dados da aplicação do protocolo Fugl Meyer em uma
amostra de 9 voluntários, que estavam recebendo atendimento fisioterapêutico na
Clínica Escola de Fisioterapia da UNIVATES, no período de fevereiro a abril de
2012, conforme dados apresentados a seguir:
Tabela 2 – Dados dos voluntários Voluntário Sexo Idade do
voluntário (Anos)
Tipo de ave Tempo da patologia (Meses)
Doenças Associadas
A masculino 58 Isquêmico 33 HAS, DM, Hipercolesterolemia
Depressão. B feminino 57 Hemorrágico 9 HAS, DM.
C masculino 64 Isquêmico 10 HAS, DM, Dislipidemia.
D masculino 48 Hemorrágico 8 -
E feminino 84 Isquêmico 8 HAS, DM, cardiopatia, Artrose joelho D.
F masculino 67 Isquêmico 24 úlcera gástrica. G masculino 63 Isquêmico 7 HAS, Insuficiência Renal
crônica, osteoporose, AVE hemorrágico (a 13
anos 5 meses). H masculino 27 Hemorrágico 2 6 HAS, Depressão,
Convulsão. I masculino 65 Isquêmico 9 HAS
Fonte: Elaborado pela autora.
A amostra foi composta de 9 voluntários, sendo 7 do sexo masculino e 2 do
sexo feminino, com intervalo de 27 aos 84 anos, uma média de idade 59,2 anos.
Incidência maior de AVE no gênero masculino em relação ao feminino o que
também foi encontrado nos estudos de Bruno et al. (2000), Mazzola et al.( 2007),
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Rodrigues et al. (2004), Polese et al. (2008), Fernandes e Santos (2010), Teles e
Gusmão (2012).
Como se observa na Tabela 1, 6 (66,7 %) voluntários da amostra, havia
sofrido AVE isquêmico e 3 (33,3 %) AVE hemorrágico, sendo que esses resultados
corroboram com os achados de Radanovic (2000), Rodrigues et al. (2004), Mazzola
et al. (2007), Polese et al. (2008), Fernandes e Santos (2010), que encontraram em
seus estudos, maior número de pacientes com AVE Isquêmico.
Pode-se constatar que 100% dos voluntários do estudo estavam na fase
crônica do AVE, isso nos remete a pensar, em primeiro momento, que os mesmos
não adquirem mais evolução do quadro, principalmente se levarmos em conta
apenas os achados de Benvegnu et al. (2008) que em seu estudo aplicou em dois
grupos de indivíduos o MIF (protocolo que avalia a Independência Funcional)
comparando a evolução atingida entre os voluntários hospitalizados e os que
estavam realizando o tratamento em ambulatório, observando que a evolução foi
maior no período agudo após AVE, em relação aos que apresentavam lesão
encefálica adquirida crônica. De fato, a literatura relata que as maiores evoluções
acontecem nos seis primeiros meses após a lesão, porém Rodrigues et al.(2004),
observou em seu estudo com pacientes crônicos que os mesmos adquiriram
progressos na reabilitação.
Na presente pesquisa foi constatado que 6 ( 66,7 %) dos participantes
possuíam hemiplegia\hemiparesia à esquerda e 3 (33,3 %) à direita, concordando
com o estudo de Fernandes e Santos (2010) que encontraram maior número de
hemiplégico\hemiparético à esquerda.
A subluxação de ombro é uma lesão que infelizmente, pode ser observada
em muitos pacientes com AVE, isso se deve ao fato que na fase aguda da doença a
musculatura do hemicorpo afetado está flácida, e o ombro perde a estabilidade
dinâmica que é conferida pela musculatura. Nessa situação, se a pessoa que for
auxiliar o paciente a realizar as trocas de decúbito, transferências, ou simplesmente
posicioná-lo em sedestação contra a gravidade e não estiver munido destas
informações, cuidando do alinhamento biomecânico da cintura escapular, levará a
subluxação do ombro (BRUTON, 1985; CALLIET, 1980 apud O’SULLIVAN E
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SCHIMITZ, 2004). Por essa razão também se salienta a importância da atuação do
fisioterapeuta, tanto na orientação de medidas preventivas à luxação do ombro,
quanto na realização de condutas fisioterapêuticas. Nesse estudo 2 (22,2 %)
voluntários da amostra apresentavam ombro luxado.
Um dado relevante que não contava como objetivo da pesquisa, mas que
assume uma importância no que diz respeito a um fator de risco para a ocorrência
de AVE é a presença de HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica) no pacientes, como
demonstrado na tabela 1, 7 ( 77,8 %) dos voluntários da pesquisa eram hipertensos,
o que vai ao encontro do estudo de Fernandes e Santos (2010) onde 83,3 % dos
pacientes com AVE eram hipertensos; Mazzola et al. (2007), Barbosa et al. (2009),
Castro et al. (2009), Brito et al. (2011), Teles e Gusmão (2012) em estudo com
pacientes que sofreram AVE, observaram que a HAS foi o fator de risco mais
presente na amostra.
Outra patologia associada encontrada em 2 (22,2 %) voluntários da amostra
do presente trabalho foi a depressão, acometimento também verificado no estudo
de Mazzola et al. (2007). Terroni et al. (2009) que verificou ser essa, uma doença
muito encontrada nos indivíduos após o AVE, e que a mesma, na maioria das
vezes, não é identificada e repercute no tratamento do paciente.
Outro fato importante encontrado por Makiyama et al. (2004) foi a grande
diminuição na qualidade de vida dos cuidadores e dos indivíduos pós AVE. Cesário
e seus colaboradores (2006) também verificaram através da aplicação do protocolo
SF 36 (questionário que avalia a qualidade de vida) que pacientes com AVE
relataram diminuição da qualidade de suas vidas.
O Gráfico 1 aponta que nenhum voluntário atingiu a pontuação máxima de 44
pontos para a mobilidade passiva realizada em MMSS e MMII, o que demonstra que
todos apresentaram comprometimento, sendo a flexão e rotação externa de ombro,
extensão de cotovelo e punho, supinação do antebraço, abdução de quadril, flexão
do joelho, dorsiflexão e eversão de tornozelo, os movimentos mais afetados, quando
mobilizados passivamente pela pesquisadora. Oliveira e Silva et al. (2000)
observaram em seu estudo uma limitação na ADM para flexão, abdução e rotação
externa de ombro.
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Gráfico 1 – Escore da mobilidade passiva e da dor MMSS e MMII
Fonte : Elaborado pela autora.
A limitação na mobilidade passiva apresentada pelos voluntários para os
movimentos acima descritos, se justifica pelo fato que são movimentos contrários do
padrão característico no hemicorpo acometido pelo AVE, visto que a espasticidade
leva a um padrão de membro superior aduzido, com rotação interna de ombro,
cotovelo flexionado, antebraço pronado, flexão de punho e dedos, e um membro
inferior em padrão de extensão para quadril e joelho, com tornozelo em plantiflexão
(UMPHERD, 2004).
Na avaliação da dor durante a mobilidade passiva de MMSS e MMII, 5
(55,6%) voluntários da amostra obtiveram a pontuação máxima de 44 pontos,
portanto, não referiram dor durante a movimentação do seguimento corporal. Os
demais voluntários 4 (44,4%) da amostra, que referiram dor durante a mobilidade
passiva, a citaram principalmente nos movimentos de extensão de punho e dedos.
Os achados, principalmente para comprometimento da mobilidade passiva,
ratificam os estudos de Cacho et al. (2004) que observaram comprometimento na
dor e mobilidade passiva para “ flexão, rotação externa e abdução do ombro,
seguida da extensão de punho e dedos” (CACHO et al., 2004, pag.96), durante
aplicação do protocolo Fugl – Meyer.
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Gaspar e Antunes (2010) colocam que as algias (dores) pós AVE devem ser
estudadas e tratadas, pois na maioria das vezes, não lhes é dada a devida
importância, e essa influencia diretamente na reabilitação do pacientes, restringindo
sua evolução, prejudicando consideravelmente a vida do indivíduo. O’Sullivan e
Schmitz (2004) e Umpherd (2004) também colocam como limitador da evolução
funcional a presença de dor, e essa pode provir de movimentos compensatórios,
adaptativos, diminuição da flexibilidade muscular, má postura, desalinhamento
articular.
Gráfico 2 – Escore do comprometimento da sensibilidade dos voluntários
Fonte: Elaborado pela autora.
A pontuação máxima para a sensilidade (exteroceptiva e proprioceptiva),
segundo protocolo de Fugl – Meyer corresponde a 24 pontos como se pode
observar no Gráfico 2 que com exceção do voluntário E, os outros indivíduos
avaliados apresentaram comprometimento da sensibilidade. Teles e Gusmão (2012)
observaram em seu estudo que 70% da amostra de participantes apresentavam
sensibilidade alterada.
Segundo O’Sullivan e Schimitz (2004) a sensibilidade tanto profunda,
quanto superficial, pode estar comprometimetida pelo acidente vascular
encefálico, essas alterações na sensibilidade podem levar o pacientes a
negligenciar o hemicorpo afetado. Outro fator que o autor coloca é a importância da
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avaliação fisioterapêutica ser completa em relação à sensibilidade, pois o paciente
pode apresentar apenas alguns receptores com déficits.
Para Cacho et al. (2004) a sensibilidade é um fator que influencia na
reabilitação, tendo em vista que os voluntários de seu estudo que apresentaram
déficit de sensibilidade na avaliação (através do protocolo Fugl Meyer antes e após
reabilitação fisioterapêutica), obtiveram menor evolução na reabilitação.
Gráfico 3 – Escore do comprometimento motor dos voluntários
Fonte: Elaborado pela autora
Com base no Gráfico 3, dos 9 voluntários, 7 (77,8 %) apresentaram
comprometimento motor severo e 2 (22,2 %) comprometimento motor moderado.
Mesmo que em muitos dos casos, os pacientes conseguiam se locomover com
auxílio de dispositivos, apresentaram um escore que condiz ao comprometimento
motor severo, devido ao fato de que a maior parte deste protocolo avalia o membro
superior do paciente e esse se apresentava com comprometimento maior que o
membro inferior.
De fato, o MS do paciente pós AVE gera maior preocupação para
fisioterapeutas, tendo em vista que os maiores ganhos funcionais, após a
reabilitação, se fazem presentes no membro inferior. Entretanto, há ganho de
mobilidade, força e função, também no membro superior lesado, conforme relatado
por Marques e Nogueira (2011), que verificaram a evolução na funcionalidade do
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membro superior através do protocolo Fugl Meyer , índice de Barthel e escala de
Ashworth, após a realização de tratamento fisioterapêutico utilizando a combinação
de eletroestimulação elétrica funcional associada a facilitação neuromuscular
proprioceptiva (FNP). Correia et al. (2010) observaram melhora no tônus muscular
e do alinhamento biomecânico do membro superior dos voluntários de sua
pesquisa, a partir de tratamento fisioterapêutico com recursos como a crioterapia
e cinesioterapia.
Thame et al. (2010) que utilizou o protocolo de medida de independência
funcional (MIF) para avaliar a evolução da reabilitação do membro superior de uma
paciente e após seis meses de tratamento, utilizando variadas técnicas
fisioterapêuticas associadas a Botox, observou grande evolução da paciente, pois a
mesma passou a utilizar de forma funcional o membro superior comprometido.
Piassaroli (2011) e seus colaboradores, após revisão bibliográfica em artigos
científicos de tratamentos fisioterapêuticos, concluíram que o fisioterapeuta deve
realizar uma avaliação detalhada dos comprometimentos de seu paciente,
deficiências essas que vão ser determinadas pela região e extensão do insulto
encefálico e a partir de então traçar suas condutas terapêuticas, no intuito de
otimizar o tratamento, com vistas a melhora da capacidade funcional global.
Gráfico 4 - Escore do comprometimento do equilíbrio dos voluntários
Fonte: Elaborado pela autora.
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Em relação ao equilíbrio nenhum dos voluntários recebeu o escore máximo
de 14 pontos que representava um equilíbrio íntegro. O achado desta pesquisa não
condiz a um fato isolado, mas corrobora com outras pesquisas, como o de Teles e
Gusmão (2012) que também observaram déficit de equilíbrio em todos os
voluntários com AVE.
Pacientes que sofreram AVE apresentam comprometimento do equilíbrio,
porém esse tem reabilitação mesmo na fase crônica da doença, como demonstrado
pelo estudo de Leite et al. (2009) que obteve evolução no equilíbrio da sua amostra,
após tratamento fisioterapêutico.
Meneghetti et al. (2009) aplicou a Escala de Equilíbrio Funcional de Berg
(protocolo que avalia o equilíbrio dos pacientes) em pacientes com AVE, na Clínica
Escola de Fisioterapia da Uniararas, concluindo que os pacientes que sofreram
AVE possuem comprometimento do equilíbrio, portanto estão propensos ao risco de
sofrer quedas, independente da idade do paciente ou do tempo que o mesmo
sofreu o AVE. Corroborando com essa pesquisa, em nosso estudo, se pode
constatar, a partir da aplicação do protocolo Fugl – Meyer que todos os voluntários
apresentaram déficit de equilíbrio, estando igualmente propensos a queda.
Barcala et al. (2011) em seu estudo, que avaliava o resultado da reabilitação
do equilíbrio de pacientes com AVE, antes e após 10 atendimentos com exercícios
para o equilíbrio e exercícios com wii- fit (programa de um jogo de vídeo game da
marca Nintendo, que exige do paciente equilíbrio através de uma prancha) em
relação a fisioterapia convencional com apenas exercícios para equilíbrio,
observaram uma melhora significativa em ambos recursos, concluindo que, sendo a
técnica convencional ou inovadora, a fisioterapia é essencial na reabilitação desse
público.
Em um estudo realizado por Costa et al. (2006) que verificava o
comprometimento no deslocamento do peso e o alinhamento postural gerado no
hemicorpo afetado em pacientes com AVE, verificaram que toda sua amostra
deslocava o peso somente para o hemicorpo não afetado, levando a uma
desalinhamento postural que influencia diretamente na realização das AVD’S
(atividades de vida diária).
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Gráfico 5 – Escore total Fugl meyer
Fonte: Elaborado pela autora.
Mediante a soma dos escores dos itens avaliados no protocolo Fugl- Meyer,
100% dos pacientes avaliados apresentaram comprometimentos, tendo em vista
que a pontuação máxima do protocolo que corresponde a 226 pontos não foi
atingida por nenhum participante. Observa-se que 55,6 % dos sujeitos participantes
do estudo não atingiram a metade da pontuação máxima que corresponde a 113
pontos, destacando-se o paciente E que obteve a maior pontuação 216 pontos.
Levando em consideração que o protocolo Fugl-Meyer é uma forma de
quantificar o desempenho físico de pacientes que sofreram AVE, denota-se um
importante comprometimento no desempenho físico desses voluntários, pois os
mesmos apresentaram déficits em quase todos as atividades solicitados.
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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa realizou a avaliação de pacientes com AVE que estavam
sendo atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da UNIVATES no período de
fevereiro a abril de 2012. Foram encontrados 11 pacientes e a amostra final foi
constituída de 9 voluntários, com idade média de 59,2 anos, sendo a maioria do
sexo masculino. O tipo de AVE mais encontrado foi o isquêmico e todos os
participantes estavam na fase crônica da doença, sete dos participantes
apresentavam hipertensão arterial e dois declararam-se como tendo depressão.
A depressão nem sempre é identificada nestes pacientes, o que pode ser
observado na amostra do presente estudo, tendo em vista que mais voluntários do
que aqueles que tinham diagnosticada a depressão também apresentavam
características e semblante depressivo. Isso nos remete a pensar que o
fisioterapeuta, além de reabilitar o paciente fisicamente, deve alertar a família sobre
a presente questão, tendo em vista que essa doença implica no resultado dos
atendimentos, pois se o paciente não se sentir motivado para lutar contra suas
limitações e buscar melhora, não progredirá.
O hemicorpo mais afetado foi o esquerdo, sendo que 2 (22,2 %) dos
voluntários apresentavam ombro E luxado. Todos apresentaram comprometimento
da mobilidade passiva e 4 voluntários da amostra referiram presença de dor na
mesma. Apenas uma participante não apresentava sensibilidade alterada. Em
relação ao comprometimento motor, 7 dos indivíduos apresentaram um
comprometimento motor severo e 2 deles, moderado. Foram também observados
déficits no equilíbrio em todos os voluntários.
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Todos esses comprometimentos descritos acima afetam de forma substancial
a vida dos pacientes que sofreram de acidente vascular encefálico, levando-os a
prejuízos no desempenho funcional. Certamente esses motivos levam esses sujeitos
a buscarem na fisioterapia a esperança da reabilitação. Por isso, entende-se que o
profissional fisioterapeuta deva estar sempre buscando o melhor para seus
pacientes, investindo na sua formação, com vistas a melhor qualificação e atenção
dessa população, que vem crescendo no cenário nacional.
Importante salientar, no contexto desse estudo, que o fisioterapeuta atua
desde o momento que o paciente adquire estabilidade hemodinâmica, ainda no
hospital, logo após o AVE. Em relação à importância desse atendimento pode-se
citar Fernandes e Santos (2010) que verificaram a eficácia do atendimento
fisioterapêutico nesses pacientes através da melhora motora e funcional, denotados
no aumento do escore dos protocolos IBM (Índice de Barthel modificado) e
STREAM (Stroke Reabilitation Assessment of movement) aplicados em grupo de
pacientes pós AVE, atendidos por fisioterapeutas na fase aguda, no dia da alta
hospitalar e três meses após a mesma.
Nessa pesquisa, o número limitado de participantes impede a generalização
dos achados, porém contribui de forma significativa para elucidar os
comprometimentos presentes nos pacientes que sofreram AVE, auxiliando alunos e
profissionais no conhecimento de diferentes protocolos utilizados na avaliação de
déficits motores e sensoriais desses pacientes, bem como, poderá também, servir
de instrumento facilitador no planejamento das condutas fisioterapêuticas mais
adequadas para esses casos.
Sugere-se que novas pesquisas nesse âmbito sejam realizadas, não somente
avaliando os comprometimentos, mas comparando a evolução do paciente, através
da aplicação desse protocolo antes e após intervenção fisioterapêutica. Outro item
que poderia ter sido avaliado nesse estudo e que enriqueceria a discussão, pois
influencia diretamente nos quesitos observados, é o tônus muscular dessa
população, pois conforme Cacho et al.(2004), o protocolo de Fugl-Meyer é uma
ferramenta muito útil e qualificada, porém peca na falta da avaliação do tônus
muscular e deambulação desses pacientes.
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APÊNDICES
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APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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APÊNDICE B – Termo de Autorização para Utilização de Espaço da Clínica Escola
de Fisioterapia da UNIVATES
Ao coordenador do Curso de Fisioterapia da UNIVATES
Essa é uma pesquisa acadêmica científica que visa avaliar o acometimento
sensório motor de indivíduos com diagnóstico clínico de AVE, sendo atendidos na
Clínica Escola de Fisioterapia da Univates.
A acadêmica de graduação do curso de Fisioterapia do Centro Universitário
Univates, Márcia Maria Cappelari (fone 9508-9217), orientada pela professora
Magali Grave (81258120) escolheu realizar seu trabalho de conclusão de curso na
Clínica Escola de Fisioterapia da UNIVATES, pois vem ao encontro de seu
interesse na área da fisioterapia neurológica. Assim, venho por meio deste, solicitar
a autorização para utilizar uma sala climatizada no primeiro andar da Clínica Escola
de Fisioterapia da UNIVATES, para aplicação da escala Fugl-Meyer. Os materiais
não disponíveis na clínica e necessários para a aplicação do teste de FM serão
providenciados pela pesquisadora, ficando a clínica-escola livre de qualquer gasto.
Através deste termo, a Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário
UNIVATES, autoriza a realização da pesquisa em suas dependências, conforme as
condições acima descritas.
Data:
Eduardo Sehnen Márcia Maria Cappelari
Coordenador do Curso de fisioterapia do
Centro Universitário UNIVATES.
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APÊNDICE C – Carta de consentimento para informação dos pacientes com
diagnóstico clínico de AVE, em atendimento na clínica escola de Fisioterapia do
Centro Universitário UNIVATES
Prezado coordenador do curso de Fisioterapia do Centro Universitário
UNIVATES- Lajeado/ RS.
Essa é uma pesquisa acadêmica científica que visa avaliar o acometimento
sensório motor de indivíduos com diagnóstico clínico de AVE, sendo atendidos na
Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário UNIVATES.
A acadêmica de graduação do curso de Fisioterapia do Centro Universitário
UNIVATES, Márcia Maria Cappelari (fone 9508-9217, sob supervisão da professora
Magali Grave) escolheu realizar seu trabalho de conclusão de curso na Clínica
Escola de Fisioterapia da Univates, visto seu interesse pela área da fisioterapia
neurológica.
Nesse sentido, solicita autorização para que a fisioterapeuta responsável
técnica pela Clínica-Escola de Fisioterapia possa informar os nomes dos pacientes
com AVE, que estão em atendimento na Clínica Escola. Também será necessário o
acesso aos dados do cadastro do paciente, para que possa entrar em contato
pessoalmente ou por telefone com os pacientes, convidando-os a participar da
pesquisa.
Havendo interesse por parte dos pacientes, será marcado mediante a
preferência e conforto do voluntário, uma data e hora para o mesmo comparecer a
Clínica Escola de Fisioterapia da UNIVATES, para que a pesquisadora possa ler e
explicar os termos do TCLE. Se houver adesão à pesquisa, assinatura do TCLE, a
pesquisadora aplicará a escala de Fugl- Meyer.
A Escala de Fugl – Meyer quantifica 7 itens que influenciam na mobilidade de
sujeitos após o AVE: a amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora
de membros superiores e inferiores, equilíbrio, coordenação e velocidade dos
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movimentos, são aspectos que influenciam nas atividades de vida diárias do
paciente.
Todos os cuidados serão tomados para que o paciente não sinta nenhum
desconforto durante a aplicação da escala: no início da avaliação serão verificados
os sinais vitais do voluntário, sendo realizada a coleta de dados apenas se o
mesmo estiver hemodinamicamente estável. Após cada tarefa solicitada durante a
avaliação o paciente terá um tempo de descanso. A pesquisadora garante o
anonimato do paciente, pois durante a divulgação dos resultados os mesmos serão
apresentados com letra (A, B, C...) de acordo com a ordem de avaliação.
Assegura-se que as informações coletadas nos prontuários dos pacientes
tais como nome, idade, sexo, tipo de AVE, proveniência, telefone para contato,
ficarão em posse somente da pesquisadora e em momento algum serão divulgados
a terceiros.
Lajeado, 25 de novembro de 2011.
Eduardo Sehnen Márcia Maria Cappelari Coordenador do Curso de Fisioterapia Acadêmica do curso Fisioterapia do Centro Universitário UNIVATES.
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APÊNDICE D – Dados de identificação e caracterização do voluntário
Nome:
Idade:
Sexo:
Tempo da lesão neurológica:
Tipo de AVE:
Telefone para contato:
Proveniência:
Letra atribuída para substituir o nome:
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ANEXOS
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LISTA DE ANEXOS
ANEXO A – Escala Fugl- Meyer em português..................................................
ANEXO C – Protocolo COEP..............................................................................
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ANEXO A – Escala Fugl- Meyer em português
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Fonte: Fugl Meyer et al., (1975 apud Maki et al., 2006).
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ANEXO C – Protocolo COEP
