Avaliação do Efeito do Soft Laser no Processo de …livros01.livrosgratis.com.br/cp053837.pdf · Foram realizados para a análise estatística o teste t de student para ... FIGURA

Vânia Cristina Costa Evangelista Santiago

Avaliação do Efeito do Soft Laser no

Processo de Reparo Ósseo Pós-

Disjunção da Sutura Palatina

Mediana em Cães.

Marília 2007

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Avaliação do Efeito do Soft Laser no

Processo de Reparo Ósseo Pós-

Disjunção da Sutura Palatina

Mediana em Cães.

Dissertação apresentada à Faculdade de

Ciências da Saúde, da Universidade de Marília

(UNIMAR), para obtenção do Título de Mestre

em Clínica Odontológica, área de concentração

em Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Acácio Fuziy

Marília 2007

Universidade de Marília – UNIMAR

Dr. Márcio Mesquita Serva

Reitor

Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação

Profª Dra. Suely Fadul Villibor Flory

Pró-Reitora

Faculdade de Ciências da Saúde

Prof. Dr. Armando Castello Branco Junior

Diretor

Programa de Pós-Graduação em Clínica

Odontológica

Área de Concentração em Ortodontia

Prof. Dr. Roque Javier Mérida Delgado.

Coordenador

Acácio Fuziy

Orientador

Universidade de Marília – UNIMAR

Notas da Banca Examinadora da Defesa de Mestrado


TÍTULO: Avaliação do Efeito do Soft Laser no Processo de

Reparo Ósseo Pós-Disjunção da Sutura Palatina Mediana

em Cães.

Data da Defesa: 31/08/2007.

Banca Examinadora

Prof. Dr. Marcos Rogério de Mendonça

Avaliação: ____________ Assinatura: ___________

Prof. Dr. Paulo César Tukasan


Prof. Dr. Acácio Fuziy


Santiago, Vânia Cristina Costa Evangelista S235a Avaliação do efeito do soft laser no processo de reparo ósseo pós- disjunção da sutura palatina mediana em cães./ Vânia Cristina Costa Evangelista Santiago -- Marília: UNIMAR, 2007. 155f. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Marília, Marília, 2007. 1. Ortodontia 2. Laserterapia de Baixa Potência 3. Expansão Rápida da Maxila 4. Sutura Palatina Mediana I. Santiago, Vânia Cristina Cos- ta Evangelista Santiago II. Avaliação do efeito soft laser no processo de reparo ósseo pós-disjunção da sutura palatina mediana em cães. CDD -- 617.643

DEDICATÓRIA

Ao Nilton, meu marido, pelo

estímulo, dedicação e carinho, que me

fortaleceu a continuar de cabeça erguida e

vencer os obstáculos desta caminhada

gratificante. Pela compreensão nas horas de

minha ausência. Com carinho e gratidão

dedico-lhe este trabalho.

Dedico aos meus pais, José e Neusa, dos

quais procuro imitar os exemplos de amor,

honestidade e humildade. Agradeço pelos

esforços e sacrifícios que realizaram em

prol da minha formação.

Dedico este trabalho para Adriana Piram,

pela orientação na metodologia de histologia.

Agradeço pelos ensinamentos transmitidos e

afirmo que você me proporcionou o exemplo

de força, coragem e dedicação.

Muito obrigada pela grande amizade.

AGRADECIMENTOS

Agradecimento especial,

Meu agradecimento especial ao Prof. Dr.

Acácio Fuziy, pela orientação precisa na

realização desta pesquisa, pela sua

competência, dedicação, paciência, pela

confiança depositada na minha pessoa, pelo

exemplo de luta e perseverança, incentivando-

me de forma marcante para o aprimoramento

de minha formação como mestre e acima de

tudo pela sua amizade.

Minha gratidão

Ao Prof. Dr. Paulo César Tukasan, por

sua dedicação ao ensino, pelos inestimáveis

conhecimentos transmitidos para minha

formação e pela amizade.

Meu reconhecimento

Aos meus irmãos Valéria e José Vilson, que

nos momentos difíceis apoiaram-me transmitindo-

me ânimo e coragem.

Meu sincero agradecimento

Agradecimentos

À Deus, pela graça da existência, por ser meu pai e meu pão, por

me conduzir, guardar e iluminar com sua infinita bondade e

sabedoria;

Aos meus colegas de mestrado, Ana Crsitina, Eugênio, Júlio,

Márcia, por todos os momentos que convivemos e por tudo que

aprendemos, nesta caminhada;

A Prof. Marie Oshiiwa, pela análise e elaboração do relatório

estatístico e auxílio na montagem das tabelas;

Aos funcionários da Pós-Graduação Andréia e Regina, pela

atenção e eficiência com que sempre me atenderam;

Ao Veterinário Domingos pela sua colaboração e conhecimento

para lidar com os animais, ajudando-me com grande competência

na execução da pesquisa animal;

Ao funcionário Ademir e a Graciane da Clínica de Pós-

Graduação, pelos serviços prestados e sua colaboração;

A Profa Percyleine na orientação da leitura das lâminas e ao

técnico de laboratório Cirilo na orientação da obtenção das

lâminas.

Ao Prof. Jesus e ao colega de mestrado Luiz do setor de

Anatomia da Universidade de São Paulo (USP)-Bauru, por ter

cedido o microscópio para fazer as capturas de imagens das

leituras.

A minha amiga Deuzeni Gomes, que sempre me incentivou a

querer progredir e ser alguém na vida;

Enfim, a Todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a

realização deste trabalho.

Muito Obrigada!!

RESUMO

RESUMO

Visando avaliar a influência do soft laser no processo de reparo ósseo pós-

disjunção da sutura palatina mediana foram selecionados onze (11) cães de

pequeno porte, clinicamente sadios e jovens, que foram submetidos a

expansão rápida da maxila com aparelho do tipo Hirax. A amostra foi dividida

em grupo I e grupo II, constituídos cada um por 5 animais e caracterizavam-se,

respectivamente pela aplicação do laser e outro sem utilização do laser. O

aparelho utilizado foi o laser PHOTON LASE III da DMC Equipamentos LTDA,

tendo emissor visível, com comprimento de onda de 685 nm, potência útil do

emissor de 35 mW e meio ativo InGaAIP, e emissor invisível com

comprimento de onda 830 nm, potência útil do emissor de 100 mW e meio ativo

AsGaAI. Decorrido o período experimental, os animais foram sacrificados para

a obtenção das lâminas, optando-se pela coloração com o Tricrômico de

Masson. Foram realizados para a análise estatística o teste t de student para

dados independentes e o teste Mann-Whitney para dados não paramétricos.

Observou-se que para a contagem de células de osteoblastos e a distância

entre as bordas da sutura palatina mediana, não houve diferença

estatisticamente significante. Ao passo que, por meio de escores verificou-se

que na qualidade da sutura palatina dos animais do grupo I em relação ao

grupo II houve diferença estatisticamente significante. O tecido conjuntivo da

sutura nos animais do Grupo I revelou-se mais próximo à configuração original,

com rica vascularização, apresentando osteogênese e fibrogênese, ao

contrário dos animais do Grupo II, cujo tecido conjuntivo apresentou-se com

aspecto bastante frouxo e com vasos de grande diâmetro quando comparados

aos vasos da sutura não expandida. Os resultados permitiram concluir que o

uso do soft laser influencia acelerando no reparo ósseo pós-disjunção palatina.

Palavras-chave: Ortodontia; laserterapia de baixa potência; expansão rápida da

maxila; sutura palatina mediana.

ABSTRACT

ABSTRACT

Aiming to evaluate the effect of softlaser on bone regeneration post-disjunction

of midpalatal suture were selected eleven small dogs, healthy, submitted to

suture expansion by a Hyrax type device. The sample was separated on two

groups constituted by five animais each, Group I and II, respectively, irradiated

and non irradiated with laser. The device for laser irradiation was the PHOTON

LASE III from DMC Equipments LTDA with a visible emission, wave length of

685nm, output power of 100mW and AsGaAl diodo. Following the experimental

period the animals sacrificed and histologic sections stained with Masson’s

trichome. Statistical analysis were conducted using the Student’s t test for

independent data and the Mann-Whitney for non parametric data. No significant

difference was observed in the count of osteoblast cells and distance between

suture margins comparing irradiated and non irradiated groups. Whereas using

a score system to evaluate histological quality a significant difference was seen.

The suture conjunctive tissue from animals irradiated showed characteristics

near the original configuration and new bone tissue more organised, different

from Group II animals that have characteristics more immature . The results

indicated the softlaser accelerates bone repair post-disjunction midpalatal

expansion.

Key words: Orthodontics, low level laser therapy, rapid expansion maxillary,

midpalatal suture.

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 – Arcadas Dentárias Superior e Inferior, I – incisivos; C – caninos; PM – pré-molares caninos; M – molares caninos; 1 – pré-carnassial; 2 – dentes carnassial; 3 – pós-carnassial. 73 FIGURA 2 – Sedação com acepromazina a 1%. 75 FIGURA 3 – Sedação com Ketamina. 76 FIGURA 4 – Animal sedado e em recuperação. 76 FIGURA 5 – Mordida em cera para confecção da moldeira individualizada. 77

FIGURA 6 – Moldagem do animal. 78 FIGURA 7 - Obtenção da moldagem em alginato. 79 FIGURA 8 – Modelo em gesso da maxila canina. 80 FIGURA 9 – Modelo de trabalho com enceramento nos dentes Caninos e 4° pré-molares. 81 FIGURA 10 – Modelo com as coroas em resina Duralay. 82 FIGURA 11 – Modelo com as coroas metálicas de níquel-cromo sem acabamento. 83 FIGURA 12 – Modelo com as coroas metálicas de níquel-cromo com acabamento. 84 FIGURA 13 – Aparelho de Hyrax confeccionado. 86 FIGURA 14 – Maxilar do animal sem aparelho. 87 FIGURA 15 – Radiografia Oclusal Inicial 88

FIGURA 16 – Animal com o aparelho Hyrax instalado. 89 FIGURA 17 – Radiografia Oclusal após instalação do aparelho Hyrax 90 FIGURA 18 – PHOTON LASE III da DMC Equipamentos LTDA. 91 FIGURA 19 – Aplicação do laser na sutura palatina. 93 FIGURA 20 – Aparelho após período de ativação do expansor. 94 FIGURA 21 - Radiografia Oclusal após disjunção. 95 FIGURA 22 – Vista frontal da cabeça dissecada. 96 FIGURA 23 – Vista lateral da cabeça do animal dissecada. 97 FIGURA 24 – Vista oclusal da maxila com aparelho Hyrax. 98 FIGURA 25 – Vista oclusal da maxila removida. 99 FIGURA 26 – Peça anatômica delimitada. 100 FIGURA 27 – Peça anatômica sendo inserida na descalcificadora. 101 FIGURA 28 – Peça anatômica após descalcificação. 102 FIGURA 29 – Peça anatômica com cortes diagonais. 102 FIGURA 30 – Cassetes com as peças anatômicas identificada. 103 FIGURA 31 – Processador -HISTOTECNICO-OMA. 104 FIGURA 32 – Peça anatômica após os banhos. 105 FIGURA 33 – Parafina sendo colocada no bloco metálico. 105 FIGURA 34 – Peça anatômica sendo colocada na parafina. 106 FIGURA 35 – Blocos após endurecimento da parafina. 107 FIGURA 36 – American Optical Corporation (820 Spencer). 107

FIGURA 37 – Peça anatômica cortada em 3 micra. 108 FIGURA 38 – Tiras recortadas e em banho aquecido. 109 FIGURA 39 – Lâminas prontas para serem levadas a estufa. 109 FIGURA 40 – Lâmina corada com Hematoxilina e Eosina, aumento original de 400 X. 110 FIGURA 41 – Lâmina corada com Azul de Toluidina, aumento original de 400 X. 110 FIGURA 42 – Lâmina corada com Tricrômico de Masson, aumento

original de 400 X. 111

FIGURA 43 – Lâmina da sutura palatina para análise histológica. 112 FIGURA 44 – Microscópio OLYMPUS BX50. 113 FIGURA 45 - Delineamento das margens externas do osso neoformado Para processamento das larguras máxima, mínima e média através da ferramenta “thickness” do programa Image-Pro Plus. Lamina com coloração em H.E. aumento Original de 40X. 116 FIGURA 46 - a – Desenho esquemático da maxila do animal. b - Lâmina da sutura palatina com aumento de 40X, corada com tricômico de Masson mostrando a região analisada. 119 FIGURA 47 a e b – Fotomicrografias da sutura palatina. Controle. Sutura (S) apresentando fibroblastos (Fb) e fibras colágenas dispostos em feixes; vasos de pequeno calibre e com distribuição regular; presença de pequeno número de osteoblastos (Ob) ao longo da margem da sutura; e osso

palatino maduro (OP) com osteócitos (Oc) distribuídos regularmente. Corte horizontal, coloração de tricrômio de Masson, aumento original (a, b) 400X. 120 FIGURA 48 a e b – Fotomicrografia da sutura palatina. Grupo I. Tecido conjuntivo da sutura denso com fibras colágenas e fibroblastos (Fb) dispostos em várias direções; vasos sangüíneos distribuídos regularmente; osteoblastos (Ob) ao longo da margem da sutura; tecido ósseo em formação apresentando trabéculas ósseas grandes, regulares, delimitando espaços medulares (») pequenos. Corte horizontal, coloração de tricrômico de Masson, aumento original (a) 100X (b) 400X. 121 FIGURA 49 a e b – Fotomicrografia da sutura palatina. Grupo II. Tecido conjuntivo da sutura de aspecto frouxo, fibroblastos (Fb) presentes em grande número; vasos sangüíneos de calibre e distribuição irregular; grande número de osteoblastos (Ob) ao longo da margem da sutura; e tecido ósseo em formação de aspecto imaturo, com trabéculas (») irregulares delimitando espaços medulares grandes. Corte horizontal, coloração de tricrômico de Masson, aumento original (a) 100X (b) 400X. 122

LISTA DE TABELAS

LISTA DE TABELAS

TABELAS 1 – Idade comparativa entre o cão e o homem 72 TABELAS 2 - Cronologia de erupção canina. 73 TABELAS 3 – Média do número de osteoblastos à margem da sutura nos dois grupos experimentais. 123 TABELAS 4 – Valores atribuídos aos itens para avaliação das caracte- rísticas da sutura e escore total de cada caso dos grupos experimentais I e II e aplicação do teste de Mann- Whitney para dados não paramétricos. 125. TABELAS 5 - Comparações entre os grupos I e II avaliando as larguras mínima, média e máxima da sutura e do osso neoformado adjacente a sutura em micrômeros e respectivas médias, desvios-padrão (DP) e valores de p. 126

SUMÁRIO

______________________________________________________SUMÁRIO: RESUMO ABSTRACT LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS 1. INTRODUÇÃO. 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Disjunção palatina 2.2. Sutura palatina mediana. 2.3 Ossificação ou reparo ósseo.. 2.4 O Laser em Odontologia.

2.4.1 Biofísica do Laser. 2.4.2 Laser de baixa intensidade

2.4.3 Laser em baixa intensidade na cicatrização de feridas 3. PROPOSIÇÃO 4. MATERIAL E MÉTODOS 5 . ANÁLISE ESTATÍSTICA 6. RESULTADOS. 7. DISCUSSÃO. 8. CONCLUSÃO. 9. REFERÊNCIAS 10 . ANEXOS.

PAG

01 05 05 20 30 38 44 48 53 70

71

117

118

127

137

138

1. INTRODUÇÃO

Introdução

1

1. INTRODUÇÃO

A Ortodontia e Ortopedia Facial visam o restabelecimento das

funções bucais normais como a mastigação, a deglutição, a fonação, a

respiração e a obtenção de uma oclusão favorável, com condições periodontais

satisfatórias e um melhor perfil facial.

Para alcançar uma oclusão “normal” com as seis chaves

preconizadas por Andrews, devemos realizar o tratamento nos seus três planos

do espaço, ou seja, nos sentidos transversal, vertical e sagital, para obtermos

uma harmonia entre as bases apicais e os dentes superiores e inferiores.

Entretanto, o desequilíbrio pode estar presente no sentido

transversal com a manifestação da mordida cruzada posterior em 18% das

crianças brasileiras na fase da dentadura mista (SILVA FILHO et. al., 1989).

Uma das formas de se corrigir este problema é a expansão rápida da maxila.

Este procedimento foi relatado pela primeira vez por Angell, em

1890. Porém, tal conduta gerou grande polêmica entre os profissionais

americanos culminando no seu esquecimento. Entretanto, na Europa, a técnica

continuava sendo pesquisada, voltando somente a ser reintroduzida na

América nos últimos 30 anos por Haas (McNAMARA, 1995).

Introdução

2

Segundo BISHARA e STALEY (1987), a expansão rápida da

maxila tem como objetivo o aumento da dimensão transversa do arco superior

mediante a resposta ortopédica que culmina com a abertura da sutura palatina

mediana e pode ser realizada tanto em adolescentes, quanto em adultos. Mas

com o avanço da maturidade, a rigidez dos componentes esqueléticos limita a

extensão e a estabilidade expansão (MELSEN,1972).

Os efeitos decorrentes da aplicação dos aparelhos disjuntores

carecem de um período de 3 a 4 meses de contenção para permitir a

reossificação adequada para que se estabelizem (HAAS,1965; McNAMARA,

1995; CHARGAS et. al., 2001; GARIB et. al, 2005; SiILVA FILHO et. al., 2007).

Com a grande repercussão dos trabalhos de Haas (1961) a

partir da década de 60, a expansão rápida da maxila consolidou-se no meio

ortodôntico como um procedimento clínico terapêutico seguro, capaz de

normalizar as dimensões transversais da maxila, aumentando o perímetro do

arco em decorrência dos efeitos ortopédicos da abertura da sutura palatina

mediana e de outras estruturas faciais adjacentes e dos efeitos ortodônticos

que se caracterizavam pela movimentação vestibular do segmento

dentoalveolar póstero-superior (McNAMARA, 1995).

O laser foi desenvolvido baseado na teoria da emissão

estimulada de radiação descrita por Einstein em 1917, que descreveu um

aparelho gerador da radiação eletromagnética por meio de um feixe de luz com

características especiais, das quais as mais importantes são: a intensidade, a

monocromaticidade, a coerência e a colimação. Estas características lhe

permitem depositar uma grande quantidade de energia eletromagnética nos

Introdução

3

tecidos com extrema precisão o qual integrado à atividade odontológica tem

sido proposto e utilizado como substituto de terapias convencionais como

sensibilidade dentária, nevralgia de trigêmeo, analgesia. Na atualidade, são

amplamente utilizadas no campo da Medicina e da Odontologia

revolucionando, em muitos aspectos, as terapias de prevenção e tratamento

(MELLO e MELLO, 2001; BRUGNERA, et. al. 2003).

Duas categorias de lasers são freqüentemente utilizadas na

Medicina e na Odontologia, sendo: de baixa intensidade de energia,

conhecidos por soft lasers, e os de alta intensidade, denominados hard lasers

ou cirúrgicos. Os lasers de baixa intensidade proporcionam uma energia que

atua no local da irradiação com efeito antiinflamatório, analgésico e

bioestimulante.(MELLO e MELLO, 2001; BRUGNERA et. al. 2003;

GUTKNECHT e EDUARDO, 2004; GENOVESE, 2007). Já os lasers de alta

intensidade de energia são sistemas de efeito térmico e provocam um aumento

de temperatura no local irradiado e têm sido utilizados em procedimentos

cirúrgicos pelo grande poder de corte, ablação e coagulação, na dependência

do tipo de tecido e das características específicas do feixe (MELLO e MELLO,

2001; BRUGNERA et. al. 2003; GUTKNECHT e EDUARDO, 2004;

GENOVESE, 2007).

Dentre os lasers cirúrgicos, o laser de CO2 é o mais utilizado e

aceito como método alternativo das técnicas cirúrgicas bucais convencionais

assim como o laser de Er:YAG que é utilizado na remoção de tecido duro

dentário. O laser de dióxido de carbono emite um feixe contínuo de um

comprimento de onda de 10,6 µm na região infravermelha invisível do espectro

Introdução

4

eletromagnético. Sua energia é absorvida pela água quando colocado em

contato direto com o tecido (MELLO e MELLO, 2001; BRUGNERA, et. al.,

2003).

Na Odontologia, o laser tem sido estudado em diferentes

aplicações dentre as quais: na Dentistica como diagnóstico e remoção da cárie;

na Endodontia com redução bacteriana do canal radicular; na Periodontia após

o tratamento periodontal; na Cirurgia nos procedimentos cirúrgicos bem como

estimulação da cicatrização; na Semiologia em doenças sistêmicas de

manifestação bucal; em Disfunção Temporomandibular (DTM) na artropatias da

ATM; na Implantodontia para a ação antiinflamatória e analgésica e na

Ortodontia no processo de disjunção maxilar com ação análgésica entre outras

(MELLO e MELLO,2001; BRUGNERA, et. al, 2003, ALMEIDA-LOPES, 2004;

GUTKNECHT e EDUARDO, 2004; GENOVESE, 2007).

Na literatura ortodôntica poucos relatos mostram a aplicação do

soft laser na sutura palatina mediana diante do procedimento de sua disjunção.

Assim sendo, objetivou-se por meio deste estudo avaliar se o laser de baixa

intensidade promove alterações no reparo após a separação ortopédica da

sutura palatina mediana.

2. REVISÃO DE LITERATURA

Revisão de Literatura

5

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Disjunção palatina

A disjunção palatina ou expansão rápida da maxila (ERM) é um

recurso clínico adotado pelos ortodontistas no tratamento das más oclusões

com deficiência transversa real ou relativa da maxila que inclui uma fase ativa

promovendo a desarticulação dos ossos maxilares por meio da abertura sutura

palatina, e uma fase passiva onde uma série de eventos leva à remodelação

óssea e restauração da sutura, com o aumento clínico na largura do palato

(CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1997; MELO, 2003).

Os efeitos ortopédicos da disjunção são bem conhecidos e

descritos na literatura (HAAS, 1961; 1970; CAPELOZZA FILHO, et. a., 1996;

MELO, 2003) tanto em animais como em humanos (MELSEN, 1972;

OHSHIMA, 1972), e tiveram seu início com Angell que utilizou um parafuso

expansor e observou, clinicamente, o alargamento transversal da maxila

(ANGELL,1860).

Os trabalhos clássicos publicados por Haas, a partir da década

de 60, alcançaram grande repercussão e demonstraram cientificamente sua

potencialidade terapêutica mediante estudos histológicos em animais e

emseres humanos através de avaliações cefalométricas e clínicas,


6

padronizando as condutas adotadas atualmente.(HAAS, 1961;1965; 1970;

1980)

Em 1959 Haas avaliou a possibilidade de abertura ou não da

sutura palatina mediana em porcos através do uso de um aparelho expansor.

Por um período de 02 a 10 dias, observou o efeito desta operação nas

estruturas bucais e nasais e o que ocorria na mandíbula concomitantemente às

mudanças da maxila. Este estudo revelou uma rápida formação óssea, levando

a um alargamento do arco dentário e também da cavidade nasal.

Haas em 1961 comparou os dados anteriormente obtidos com

os de um grupo de pacientes de sua clínica. Por meio de traçados

cefalométricos frontais, verificou que, no início da expansão, o processo

alveolar se inclina lateralmente seguido de uma abertura gradual da sutura

palatina mediana. Constatou que se o processo palatino movesse

inferiormente, causando um abaixamento das paredes palatinas e promovendo

um aumento na abertura nasal, possibilitaria uma melhor respiração nasal e

conseqüentemente um bem estar geral.

A expansão palatina se apresenta mais positiva na correção dos

problemas ortodônticos transversais, principalmente nos casos com deficiência

maxilar, estenose nasal e em pacientes com fissura palatina. Indicando bons

resultados ainda nos casos de Classe III, tratados sem cirurgia (HAAS, 1961).

Considera-se, entretanto, que a expansão palatina não pode ser vista como um

tratamento final para nenhum caso, com exceção de alguns que se encontram

na dentadura mista. A partir daí, o aparelho de Haas (dento-muco-suportado),

como ficou conhecido, ganhou destaque se tornando bastante difundido nos


7

casos que necessitavam de expansão rápida da maxila (SIQUEIRA, 2002;

MELO, 2003; SCANAVINI et al., 2006; McNAMARA, 1995).

O resultado mais consistente encontrado por Chagas et. al .

(2001) refere-se aos casos que foram submetidos a uma volta completa logo

após a cimentação do aparelho expansor e um quarto de volta a cada 12 horas

até que se conseguisse a sobre-correção. Neste momento o aparelho era

estabilizado com fio de 040" nas duas bordas de acrílico, por três meses. O

autor relatou que as pressões foram mais sentidas no processo alveolar,

abóbada maxilar e articulações da maxila, frontal e ossos próprios do nariz.

Metade dos pacientes sentiram pressão na sutura zigomático-maxilar e poucos

na sutura zigomático-temporal. Como resultado o autor pôde observar abertura

da sutura palatina e presença de diastema inter-incisivos (CHAGAS et al,

2001).

Atualmente, não se tem dúvida do que acontece com a sutura

palatina mediana no processo de expansão rápida da maxila. A separação do

processo maxilar foi inferida, inicialmente, pelo precursos do processo, o

dentista americano Angell (1860), com base no diastema que se abriu entre os

incisivos centrais superiores, já que não havia sido descoberto ainda o raio-x.

Quase 100 anos mais tarde, Haas (1965) comentou que o procedimento, tal

qual é aceito atualmente, com ancoragem pesada, foi reintroduzido na

ortodontia dos Estados Unidos sob a influência da visita do professora

Korkhaus na Universidade de Illinois, na década de 1950, quando a expansão

ortopédica passou a ser objeto de estudo. Surgiu o primeiro estudo animal feito

com porcos Duroc-Poland_China, para comprovar a possibilidade de abertura


8

da sutura palatina mediana em até 15 mm, usando ancoragem pesada para

promover o efeito ortopédico sugerido por Angell (1860). Os resultados desta

tese foram notificados em artigos e publicados por Haas, e comprovaram a

abertura da sutura palatina mediana, seguida de neoformação óssea.(SILVA

FILHO et. al., 2007).

Um novo estudo histológico repetiu o trabalho de Haas em

macacos, comprovando a ruptura da sutura palatina mediana e mostrando a

neoformação óssea progressiva subseqüente ( CLEALL, et. al., 1965). No

momento da ruptura, observou a área do defeito ósseo preenchida com tecido

conjuntivo fibroso desorganizado, bem vascularizado, sugestivo de resposta

inflamatória crônica suave. Depois de 3 meses, a sutura apresentou um

aspecto histológico similar aos macacos controle, mas o osso adjacente era

irregular e muito celularizado, não obdecendo o padrão lamelar usual do osso

mais distante da área sutural, indicando haver uma formação óssea rápida. O

aspecto histológico sugeria remodelação da sutura recém-reparada. (SILVA

FILHO et. al,2007).

Portanto, aos 3 meses, a morfologia sutural, quando avaliada

radiograficamente, permanecia desorganizada e a área pobremente

mineralizada, quando comparada com o grupo controle. Após 6 meses da fase

ativa da expansão, a sutura mostrou-se bem organizada e histologicamente

normal, mas o osso adjacente era de natureza irregular e não seguia o padrão

lamelar normal. Somente no animal sacrificado com 9 meses, a região sutural

mostrou-se com grau de mineralização semelhante aos animais do grupo

controle. Outros trabalhos comprovaram a ossificação da sutura palatina


9

mediana durante a fase do procedimento de expansão ortopédica (BRIN et. Al.,

1981; DEBBANE, 1958; EKSTROM, HENRIKSON e JENSEN, 1977; INOUE et.

Al., 1970; MELSEN, 1972; MURRAY e CLEALL, 1971; OHSHIMA, 1972;

SIMÕES, ARAÚLO e BITTENCOURT, 2003; STARNBACH et. Al., 1966).

O aparelho dento-muco-suportado, elaborado por Haas (1961),

tenta dividir a força entre os dentes e a porção palatina da maxila com o

acréscimo de acrílico no palato, porém com a gengiva marginal aliviada. Já o

aparelho de Biederman (Hyrax) (1973), dento-suportado, visa facilitar a

higienização e deve ser construído com fios rígidos e com o parafuso o mais

próximo possível do palato, de modo que a força fique próxima ao centro de

resistência da maxila. Cohen e Silverman (1973) idealizaram um aparelho com

cobertura ocusal de acrílico, visando controlar tanto os efeitos de inclinações

indesejáveis nos dentes posteriores quanto as alterações esqueléticas no

sentido vertical.

Krebs em 1964, procurando avaliar o efeito desta terapia e sua

estabilidade em largura após a retirada da contenção, acompanhou por um

período de sete anos, 23 pacientes, sendo doze meninos e onze meninas com

indicação para a expansão rápida, pela análise de medidas em radiografias

laterais e póstero-anteriores, modelos de gesso e fotografias, usando o método

de implantes metálicos de Bjork. Chegou à conclusão de que o efeito da

expansão foi dependente do sexo e da idade, sendo maior na puberdade.

Apesar da discreta recidiva, a largura da base maxilar permaneceu estável, a

largura do arco dentário foi ampla, entretanto sofreu constante diminuição após

o término do tratamento e período de contenção.


10

Em continuação, Haas em 1965, observou que em mais de 80

pacientes submetidos à disjunção maxilar havia separação e diastema entre os

incisivos superiores. Ainda notou rebaixamento do assoalho nasal de forma

que o processo alveolar inclina-se lateralmente e as margens livres dos

processos horizontais palatinos movem-se para frente e para baixo, causando

aumento do ângulo entre os planos oclusal e mandibular, corrigindo algumas

vezes uma mordida cruzada anterior. Devido à abertura da sutura palatina

mediana, o autor constatou mudança na oclusão dos dentes, resultando numa

abertura de mordida associada a distúrbios na posição mandibular como

resposta às alterações nas forças oclusais e no equilíbrio muscular, verificou

que os dentes inferiores não tratados apresentaram verticalização ou

expansão. Concluindo, o autor citou que existem dois estágios na expansão

palatina, o primeiro deles é o ajuste ativo do aparelho pela ativação do

parafuso, e o segundo é a retenção passiva que permite solucionar o problema.

Entre estas fases deve haver a estabilização do aparelho.

Em 1980, Haas avaliou a efetividade da técnica de expansão

maxilar onde comparou os resultados de seus trabalhos em 1961, 1965, e 1970

constatando êxito total nos casos avaliados. Observou uma melhora na

convexidade da face média, aumento da altura da face inferior e diminuição do

comprimento mandibular quando existe uma concordância na expansão da

base maxilar, o uso inteligente da ancoragem na fase ortodôntica do tratamento

e a permanência de um longo período de contenção.

O uso cada vez mais freqüente da disjunção maxilar na prática

ortodôntica deve-se aos resultados favoráveis obtidos, o que vem motivando


11

clínicos bem como pesquisadores a avaliarem os efeitos desta terapia, criando

alternativas para ampliar seus benefícios e controlando ou eliminando seus

efeitos secundários (CLARO et al., 2003).

A deficiência transversal da largura maxilar pode ser devido a

fatores genéticos ou ambientais, envolvendo apenas os segmentos dentários

posteriores com uma grande inclinação para o lado palatino, ou estar

associada a um comprometimento esquelético da maxila, apresentando um

aspecto atrésico, com uma abóboda palatina ogival e estreita que necessita

para sua correção, de uma expansão capaz de promover uma alteração

ortopédica dos segmentos maxilares, mantendo a integridade dos tecidos

envolvidos e minimizando os efeitos de inclinação dentária (SCANAVINI et al.,

2006).

Os procedimentos de disjunção estão indicados para os

seguintes casos: deficiência real e relativa da maxila; estenose nasal severa;

classe III cirúrgica, não-cirúrgica e pseudo Classe III; fendas palatinas em

adultos; casos selecionados com problemas de comprimento de arco, para os

quais se torna necessário evitar extrações devido ao perfil facial; casos em que

os efeitos colaterais benéficos do deslocamento da maxila são desejáveis, em

casos de sobremordida exagerado para aumentar a dimensão vertical

(ALPINER E BEAVER, 1971; BISHARA E STALEY, 1987; HAAS, 1961, 1965,

1970; McNAMARA,1995).


12

A disjunção palatina está ainda indicada em pacientes com

problemas crônicos de respiração bucal, associados ao palato ogival; em

pacientes de Classe I, com mordida cruzada e desvios funcionais; em

pacientes com fissuras de palato, após o fechamento cirúrgico do lábio e do

palato, quando os segmentos posteriores se contraíram com oclusão

insatisfatória e mastigação incorreta (ALPINER E BEAVER, 1971), e nos casos

de falta generalizada de espaço com retenção ou impactação dentária,

possibilitando a irrupção dos dentes (BARNES, 1956, TANAKA et al., 2002).

A disjunção palatina está contra-indicada nos casos de

pacientes: não colaboradores; com um único dente em mordida cruzada; com

mordida aberta anterior e plano mandibular alto; com perfil convexo; com

assimetria esquelética da maxila e/ou mandíbula; adultos com discrepâncias

esqueléticas vertical e ântero-posterior severas (BISHARA e STALEY, 1987,

TANAKA et al., 2002).

À medida que o parafuso expansor é ativado, ocorre a disjunção

da sutura palatina mediana, ocasionando um aumento real do perímetro do

arco dentário superior acompanhado de boa estabilidade. Essas respostas

ortopédicas podem ser comprovadas nos planos horizontais e frontais por sua

eficiência e previsibilidade (CAPELOZZA FILHO, et. al., 1996; SCANAVINI et

al., 2006).

A expansão rápida da maxila (ERM) corrige a atresia

transversal da maxila, má oclusão extremamente freqüente que se estabelece

precocemente e não apresenta autocorreção (SCANAVINI et al., 2006). Além

disto, ela auxilia na correção das desarmonias do plano transverso entre os

arcos da maxila e da mandíbula, levando muitas vezes à correção espontânea


13

da má oclusão de Classe II, mobilização do sistema sutural maxilar, preparação

para a utilização de aparelho ortopédico funcional ou cirurgia ortognátìca,

diminuição da resistência nasal e alargamento do sorriso (VARDAKAS et

al.2003).

Encerrada fase de crescimento, a expansão da maxila tem sido

explicada pela separação da rafe do palato e inclinação dentaria associada ao

aumento de estruturas da face. Há controvérsias sobre a eficácia da expansão

da maxila em adultos, quando o crescimento crânio-facial já atingiu sua

maturidade óssea (WERTZ, 1970; SILVA FILHO et al., 1989; LANGLADE,

1995; SAADIA; CROSS, 2000; MACHADO JUNIOR, 2004).

Vários recursos e diferentes métodos têm sido propostos para a

realização da expansão palatina. A freqüência de ativações, magnitude da

força aplicada, duração do tratamento e idade do paciente são fatores que

interferem nos diferentes mecanismos podendo produzir a expansão rápida,

semi-rápida e lenta (SANDIKÇIOGLU; HAZAR, 1997). No entanto a escolha da

conduta terapêutica deve estar orientada por exames complementares seguros

e precisos, a fim de fundamentarmos o diagnóstico no que se refere às

desarmonias esqueleto-faciais e em particular, às discrepâncias transversais

da maxila (SANTOS PINTO e HENRIQUES,1990).

Sendo assim, observa-se um grande desenvolvimento de

aparelhos ortopédicos com o objetivo principal de corrigir ou mascarar essa

discrepância. A correção, muitas vezes, requer grandes alterações na posição

das bases ósseas, enquanto que a compensação dentoalveolar requer


14

movimentações dentárias nem sempre favoráveis, tanto para a função e

estabilidade do caso, quanto para o perfil do paciente (OLIVEIRA JUNIOR,

2002).

A disjunção palatina leva em consideração os princípios da

ortopedia dentofacial e as modalidades de tratamento sem extração. O uso de

aparelho extra-bucal e aparelhos funcionais demonstram os efeitos mais

ortopédicos nos planos sagital e vertical. Estes procedimentos têm sido objeto

de renovável interesse na mecânica de tratamento ortodôntico, devido aos

seus potencias para aumentar o perímetro do arco e aliviar o apinhamento no

arco superior sem afetar o perfil facial adversamente (VARDAKAS et al., 2003).

Uma das maiores vantagens desse tipo de aparelho está

relacionada a abordagem de tratamento menos radical quanto às extrações,

atuando no pico de crescimento pubescente máximo do paciente jovem,

corrigindo as discrepâncias dentoesqueléticas no sentido ântero-posterior,

vertical e transverso. Deste modo, propicia uma oclusão ideal com estabilidade

e harmonia do perfil facial (OLIVEIRA JUNIOR, 2002).

A expansão rápida, obtida através de forças pesadas, produz

uma expansão do arco dentário pela abertura da sutura palatina mediana.

Acredita-se que a abertura da sutura óssea seja maior quanto menor for a

idade do paciente (CAPPELLETTE JR., et al. 2006). Este procedimento

caracteriza-se pela utilização de uma grande magnitude de força em um curto

intervalo de tempo, separando-se os ossos maxilares através da abertura da

sutura palatina mediana, restabelecendo as dimensões transversais da maxila

e seu correspondente arco dentário, mediante a abertura da sutura palatina


15

mediana associada às reações ortopédicas em outras suturas faciais e há uma

pequena movimentação dos dentes póstero-superiores.

Já a expansão lenta da maxila trabalha com forças leves e

contínuas, provocando mais alterações dentárias do que esqueléticas, não

sendo indicada portanto, nos casos de atresia maxilar. A expansão rápida

numa fase precoce possibilita que o crescimento e o desenvolvimento

transversal entrem no seu curso normal e como conseqüência temos a

evolução correta da oclusão e o equilíbrio muscular normalizado, o que resulta

na estabilidade do tratamento.

A terapia com o expansor fixo inclui uma fase ativa, utilizando

forças laterais que têm início 24 horas após a instalação do aparelho, e uma

fase passiva ou de contenção. Para Hicks (1978), a fase ativa corresponde a

uma ou três semanas, dependendo da quantidade e freqüência da ativação

desejada, por dia. Para Silva Filho et al (2000), esse período compreende de

uma a duas semanas. Esses autores sugerem que a ativação conste de uma

volta completa do parafuso por dia, realizando-se dois quartos de volta pela

manhã e dois quartos pela tarde. A expansão continua até a obtenção da

morfologia adequada do arco dentário superior. A sobrecorreção é

imprescindível e deve ser em torno de 2 a 3 mm, posto que, além da esperada

recidiva dento alveolar, ocorre também a recidiva esquelética (SIMÕES,

ARAÚJO e BITTENCOURT, 2003).

Os disjuntores apresentam um parafuso expansor localizado

paralelamente à sutura palatina mediana, e ativado de forma a acumular uma

quantidade significativa de forças, com o objetivo de romper a resistência


16

oferecida pela referida sutura e pelas suturas pterigopalatina, frontomaxilar,

nasomaxilar e zigomáticomaxilar (SCANAVINI et al., 2006).

Os aparelhos disjuntores aumentam a largura da arcada maxilar

com uma combinação de componentes ortopédico-ortodônticos durante a fase

da dentadura decídua, mista e permanente jovem e nesse processo os

incisivos centrais superiores separam-se entre o nono e o décimo segundo

quarto de volta, efetuado no parafuso do torno de expansão (ZIMRING;

ISAACSON, 1965). Mas, por estarem ligadas pelas fibras transeptais, seguindo

essa separação, as coroas convergem para a mesial, buscando o contato

interproximal. Quando as coroas entram em contato, a tração continuada das

fibras causa a convergência das raízes para as suas inclinações axiais originais

(ANGELL, 1860; GLASSMAN et al, 1984; HAAS, 1961; 1970; 1980; BISHARA

E STALEY, 1987), aumentando, também, o espaço entre os dentes para o

posicionamento de incisivos laterais em mordida cruzada (TANAKA et al.,

2002).

Para a prática ortodôntica, dois eventos são importantes neste

processo fisiológico de fechamento das suturas faciais: 1) a idade na qual o

primeiro sinal de fechamento indica que o crescimento sutural da face tenha

atingido o seu limite, e 2) a idade na qual a obliteração sutural torna impossível

o tratamento ortopédico (ALBUQUERQUE; ETO, 2006). Acredita-se que a

melhor idade para a expansão rápida é a dos 10 aos 15 anos de idade, pois a

experiência da dor desaparece depois do segundo ou terceiro dia (CHAGAS et

al., 2001).


17

Bishara(1987) ,observou que o tratamento de expansão rápida

da maxila comprime o ligamento periodontal, inclina lateralmente os processos

alveolares e os dentes de ancoragem e gradualmente abre a sutura palatina

mediana, sendo esta abertura em forma de cunha, vista oclusalmente

(BISHARA e STALEY, 1987). Quando observada pelo plano frontal, a abertura

da sutura apresenta forma piramidal, com a base da pirâmide localizada na

região bucal e o ápice voltado para a cavidade nasal. No plano frontal o fulcro

de rotação para cada maxila foi aproximadamente na sutura frontomaxilar

(MACHADO JUNIOR, 2004).

Brown (1914) estudando grande número de casos tratados com

disjunção palatina notou que num período de sete a quatorze dias havia

ocorrido à presença de um diastema entre os incisivos centrais, aumento da

largura das narinas, melhorando a respiração nasal e aumentando a secção

transversal do espaço aéreo. Zimring e Isaacson (1965) concluíram que o

tempo necessário para as forças produzidas serem dissipadas pelas ativações

do aparelho apresentava diferenças evidentes com relação à idade do

paciente, uma vez que nos pacientes mais velhos o tempo requerido para

liberação das forças é maior.

Capelozza Filho et. al. (1996) estudaram os efeitos da expansão

rápida da maxila em 38 pacientes adultos. Desses, 31 pacientes (81,5%)

demonstraram um grau moderado de expansão e não foi possível a expansão

rápida da maxila em 7 pacientes (18,5%). O sucesso na expansão foi julgado

pela evidência clínica de aparecimento do diastema entre os incisivos centrais

superiores. Os autores citaram como principais complicações: reações


18

dolorosas, edema e lesão no palato. Em relação ao periodonto, em pacientes

adultos submetidos à expansão rápida da maxila, a perda de inserção foi maior

nestes do que em pacientes adolescentes submetidos ao mesmo tratamento,

devendo, portanto observar-se com cautela o periodonto na região vestibular

dos dentes superiores antes de fazer a tentativa de expansão rápida da maxila

em adultos. Apenas pacientes com moderada constrição maxilar seriam

candidatos para este procedimento após a fase de crescimento.

Mazzieiro, Henriques e Freitas (1996) estudaram as alterações

dentoesqueléticas causadas por aparelhos de expansão rápida

dentosuportados analisando as possíveis diferenças entre estes. Os autores

concluíram que não houve diferença estatisticamente significante entre os

aparelhos, no que diz respeito às alterações esqueléticas proporcionadas pela

expansão (VARDAKAS et. al.,2003).

Freitas et. al. (2006) avaliou as alterações dimensionais no

arco maxilar decorrentes da expansão rápida de maxila assistida

cirurgicamente (ERMAC), cuja amostra foi composta por 13 pacientes com

idade entre 15 e 40 anos portadores de deficiência maxilar transversa e

submetidos a ERMAC, utilizando aparelho expansor Hyrax. Foram avaliados os

modelos ortodônticos superior, em vista oclusal, nas fases inicial e seis meses

pós-expansão, utilizando as seguintes medidas lineares: distância intercaninos,

distância intermolares, perímetro do arco. Concluiu-se que o procedimento

ERMAC determinou uma efetiva expansão do arco maxilar tanto na região

anterior , quanto na posterior, sendo mais expressiva na região de molares. O


19

aumento do perímetro do arco e comprimento denotam um ganho clínico

dimensional satisfatório no arco maxilar.

Garib et. al. (2005) avaliou por meio da tomografia

computadorizada, os efeitos dento-esqueléticos e periodontais da expansão

rápida da maxila em uma jovem na fase da dentadura permanente. Durante a

fase ativa usou-se um aparelho dentosuportado – Hyrax onde foi ativado 7 mm,

após a paciente ter se submetido ao exame de tomografia computadorizada

helicoidal antes da expansão e após a remoção do aparelho expansor findo o

período de 3 meses de contenção. Mensuraram-se as dimensões transversais

maxilares, a inclinação dos dentes posteriores, a espessura das tábuas ósseas

vestibular e lingual, e o nível da crista alveolar vestibular. A ERM da maxila,

ocasionou um significante aumento transverso em todas as regiões aferidas,

com magnitude decrescente do arco dentário para a base óssea. Os dentes

posteriores foram movimentados para vestibular com um componente

deinclinação e translação associados, tal efeito ortodôntico ocasionou uma

redução na espessura da tábua óssea vestibular, e um concomitante aumento

na espessura da tábua óssea lingual.

Ferreira et. al. (2007) procurou verificar as alterações pós-

disjunção com o aparelho Hyrax, já amplamente estudadas, persistem ou se,

em pacientes que se encontram em fase de crescimento e em plenas

condições de adaptações musculares, tais alterações seriam dissipadas com o

tempo. Avaliaram radiografias cefalométricas em norma lateral, tomadas pré-

disjunção e pós-disjunção de 30 pacientes com faixa etária de 7 anos e 8

meses que foram submetidos a expansão maxilar com o aparelho do tipo Hyrax


20

até que se conseguisse a sobrecorreção. O grupo controle também de 30

pacientes com faixa etária média de 9 anos e 4 meses; 12 anos e 3 meses

onde foram feitas tomadas radiográficas iniciais e finais. Este grupo não sofreu

nenhum tratamento ortodôntico e foi comparado com o grupo expandindo. Os

dois grupos não apresentaram diferenças significativas, tanto na fase inicial

quanto após o período de tratamento/acompanhamento, os resultados

indicaram que os possíveis efeitos dento-esqueléticos indesejáveis da

disjunção maxilar com o aparelho Hyrax desaparecem, provavelmente,

compensados com o crescimento, a atividade muscular e a oclusão.

2.2 Sutura palatina mediana

A sutura palatina mediana, complexo constituído por tecido

conjuntivo fibroso e células, localizado adjacente aos dois processos ósseos

palatinos, estabelece uma forte união entre estes, tem papel importante no

desenvolvimento da face, atuando como sítio de crescimento, sendo porém

susceptível à ação de fatores locais ambientais, como forças de compressão e

tensão, controladas e geradas por vários tipos de aparelho, o que leva a

alterações de remodelação óssea (CAPELLOZA FILHO, et. al. 1996).

Persson e Thilander (1977) relatou que as principais funções

biológicas do tecido conjuntivo sutural são unir os ossos, atuar como áreas de


21

crescimento do crânio e absorver forças mecânicas, protegendo o tecido

osteogênico. As suturas têm duas funções: atuar como sítios secundários de

crescimento e proporcionar um sistema de absorção de choques.

Um dos trabalhos relacionados à morfologia da sutura palatina

mediana foi feito por Wagemans et al 1984 ao observarem, em macacos

Rhesus jovens, que a estrutura da sutura palatina mediana compõe-se de três

camadas, sendo duas periféricas e uma central. As camadas periféricas,

adjacentes aos ossos, são constituídas de tecido conjuntivo denso, cujas fibras

são paralelas entre si e perpendiculares às superfícies suturais dos ossos. A

camada central é formada por uma zona irregular de fibras de tecido conjuntivo

sendo rica em células e constituindo um local de proliferação celular, nova

formação e recomposição de fibras. Segundo estes mesmos autores, as

suturas apresentam duas funções: unir firmemente dois ossos vizinhos e

proporcionar o sítio de proliferação para o afastamento das margens ósseas da

sutura. (WAGEMANS et al., 1984).

Embora na sutura palatina mediana ocorram as principais

alterações estruturais (CLEALL et al., 1965; DEBBANE, 1958; HAAS, 1970), a

mecânica de disjunção palatal tem efeito sobre outras estruturas do complexo

nasomaxilar. As forças externas transmitidas ao complexo crânio-facial ativam

uma série de reações mecânicas e tissulares caracterizadas por deformação e

deslocamento tecidual (WAGEMANS et al., 1984).

De acordo com Enlow (1993), a arquitetura do tecido conjuntivo

das suturas assemelha-se ao do periodonto de inserção, consistindo em

combinações variáveis de fibras colágenas, distribuídas conforme a natureza


22

dos movimentos que incidem na membrana sutural. Como no periodonto, cujas

fibras assumem determinadas direções devido aos movimentos dos dentes, as

suturas sofrem um processo de movimento e ajuste de acordo com a

deposição e reabsorção óssea (BARRETO, et. al., 2005).

Consolaro et. al. (2001) descreveram a biopatologia do que

ocorreria no espaço aberto pela disjunção, considerando duas formas de

reação tecidual.

1) o periósteo está revestindo continuamente a superfície nasal

do palato duro sobrepondo à linha média, o mesmo ocorrendo na superfície

bucal. Este espaço entre os dois processos palatinos será inicialmente

preenchido por exudado inflamatório e coágulo sanguíneo, estes

posteriormente são invadidos por células advindas das camadas internas do

periósteo superior e inferior e das extremidades dos processos palatinos

lateralmente localizados.

O espaço será preenchido por tecido de granulação a partir da

colonização do coágulo sanguíneo e do exudado pelas células endotelias,

mesenquimais indiferenciadas e células osteoprogenitoras utilizando como

estruturas de ancoragem a rica rede de fibrina. Os fragmentos desprendidos

durante a disjunção serão fagocitados e processados pelos magrófagos. As

células indiferenciadas e osteoprogenitoras irão depositar matriz óssea primária

sendo ricamente celularizado, desorganizado e menos mineralizado (osso

primário ou osso embrionário) sendo substituído em algumas semanas por

osso secundário ou maduro, bem organizado (CONSOLARO, 2001).


23

2) As duas extremidades do processos palatinos apresentam-se

revestidas e contornadas por periósteo e na linha média entre os periósteos há

um tecido conjuntivo de preenchimento e conexão entre ambos. A disjunção

deve desorganizar o tecido conjuntivo na linha média e este transmitir forças de

tensões aos periósteos vizinhos laterais, estimulando-os à osteogênese em

camadas laminares sobre as extremidades dos processos palatinos, ocorre a

formação de exudado e de coágulo sanguíneo no espaço entre os dois

periósteos, estabelece-se tecido de granulação apenas para restabelecer o

tecido conjuntivo da área, sendo invadido por células mesenquimais

indiferenciadas e fibroblastos jovens e não por células com capacidade

osteogênica (CONSOLARO, 2001).

Barreto et. al. em 2005, discutiram os aspectos anatômicos e

embrionários das suturas, e as repercussões decorrentes do tratamento

ortopédico. Classificaram a sutura palatina mediana como de origem

membranosa e anatomicamente do tipo margem a margem, tendo o seu

fechamento mais tardio em relação a outras, favorecendo o equilíbrio no

sistema facial. Atribui-se o sucesso da terapia ortopédica a dois fatores: a idade

do paciente que deve ter ainda certo potencial de crescimento e a sua

colaboração, que deve ser mais intensa que a prevista para o tratamento

ortodôntico tradicional.

Na infância, a sutura possui a forma de Y, unindo o vômer com

os processos palatinos. No período juvenil, a união de três ossos apresenta a

forma de T e a porção palatina apresenta um trajeto sinuoso. Tal imbricamento

forma ilhotas ósseas sugerindo um aspecto interdigitado. Esta característica só


24

é encontrada em humanos, não sendo possível compará-la com resultados

obtidos em animais. O crescimento transversal da sutura palatina mediana

continuou até a idade dos dezesseis anos nas meninas e 18 anos nos

meninos. Foi observado que nestas idades, a interdigitação na sutura foi muito

acentuada, não sendo portanto possível a separação dos ossos maxilares sem

fraturar os processos que se apresentam interdigitados.

Moss (1968) investigaram histologicamente, a estrutura das

suturas faciais e cranianas em vários animais e no Homem. As suturas foram

examinadas em estágios similares de desenvolvimento e todas apresentaram

cinco camadas intermediárias de células e fibras entre os ossos vizinhos, bem

como duas camadas de união, limitando a sutura, externa e internamente.

Moss (1968), apud por Barreto (2005) constatou basicamente

dois tipos de morfologia na área sutural: união borda a borda e união em bisel.

Os dois tipos podem ser modificados durante o crescimento pela formação de

interdigitações desenvolvidas secundariamente. As diferentes morfologias

encontradas na área sutural podem ocorrer devido às forças que são impostas

na sutura.

Barreto et. al. (2005) avaliou o padrão de crescimento pós-natal

das suturas do crânio humano e observaram que até a faixa etária entre dois e

três anos há crescimento e aposição nas suturas maxilares, depois disso o

crescimento apenas se completa por acréscimos ósseos superficiais e

remodelações A sutura palatina mediana foi dividida em duas regiões, pré-

maxilar e maxilar, esta última formada devido às pressões exercidas na região

posterior do palato.


25

Barreto et. al. (2005) investigou o crescimento da sutura

palatina mediana em 9 meninos, por meio de implantes metálicos e radiografias

realizadas anualmente, a partir dos quatro anos de idade. Através do aumento

da distância entre os implantes metálicos, os autores concluíram que o

crescimento transverso da sutura palatina mediana continuou, além da

puberdade, e os dois ossos maxilares separaram-se em extensão, mais na

região posterior do que na anterior.

Silva Filho et. al. (2007) avaliou a imagem da sutura palatina

mediana em crianças submetidas à expansão rápida da maxila por meio de

tomografia computadorizada, após a fase de contenção. A amostra constou de

17 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária compreendida entre 5 anos e

2 meses e 10 anos e 5 meses no início do tratamento. Tomografias

computadorizadas foram implementadas para avaliar o comportamento da

sutura palatina mediana em diferentes momentos do tratamento, onde

constatou-se que após um período médio de 8 a 9 meses de contenção com o

aparelho expansor, a sutura palatina mediana mostrou-se completamente

ossificada desde a região da espinha nasal anterior até a espinha nasal

posterior.

Del Santo, Minarelli e Liberati (1998) estudou através da

Microscopia Óptica e Microscopia Eletrônica de Varredura, a estrutura da

sutura palatina mediana em fetos natimortos com idade compreendida entre

quatro e nove meses de vida intra-uterina. Foram utilizados 47 fetos humanos,

divididos em três grupos de acordo com as faixas etárias: Grupo I: 16 a 23

semanas, Grupo II: 24 a 31 semanas e Grupo III: 32 a 39 semanas. Foi


26

observado que a sutura palatina mediana nos fetos da faixa etária de 16 a 23

semanas de vida intra-uterina apresentava aspecto retilíneo, com os processos

palatinos afastados e com suas fibras colágenas bem organizadas. Ainda

nessa fase, de cada lado da zona central da sutura, havia uma ampla zona de

diferenciação celular. Nos fetos do Grupo II (de 24 a 39 semanas), a sutura

palatina mediana apresentava um aspecto sinuoso devido ao início do

imbricamento dos processos palatinos. Observou-se também formação de

ilhotas ósseas sugerindo um processo de interdigitação.

Chagas et al. (2001) selecionaram 28 crianças entre sete e dez

anos de idade, sendo sete do sexo masculino e 21 do sexo feminino,

apresentando atresia maxilar determinada clinicamente, para verificar se duas

formas diferentes de ativação no aparelho expansor colado alterariam a

inclinação axial dos molares superiores permanentes e a quantidade de

expansão. Antes do início do tratamento foram realizadas telerradiografias

lateral e frontal, radiografias panorâmicas e oclusais e modelos de estudo. As

crianças foram divididas aleatoriamente em dois grupos: grupo A (14 crianças)

e grupo B (13 crianças). O grupo A foi submetido à ativação do aparelho

expansor com um quarto de volta por dia e o grupo B com quatro quartos de

volta por dia. Em ambos os grupos, a extensão final de abertura do parafuso

expansor foi de 8mm, sendo esta medida obtida intrabucalmente, com

paquímetro ortodôntico. Após o período de ativação, o expansor ficou

estabilizado por cinco meses. Passado este período, foram removidas e novas

radiografias e modelos obtidos. Os pacientes receberam então placa de acrílico

para contenção da expansão realizada. A partir dos modelos de estudo, foram


27

obtidas medidas transversais entre os primeiros molares superiores através do

aparelho tri-dimensional Zeiss (Mod. Numerex C100-N). Usando vários pontos

de referência foi possível determinar os efeitos de inclinação axial nos

primeiros molares permanentes, nos dois grupos, permitindo concluir que os

efeitos de inclinação, nos dentes de ancoragem, foram semelhantes em ambos

os padrões de ativação.

Chargas et. al. (2001) analisaram quais características

histológicas são correspondentes radiograficamente, nos casos de pacientes

que apresentam sutura palatina aberta e fechada. Os tecidos obtidos através

da autópsia de dez pacientes, entre 18 e 38 anos, foram removidos da sutura

palatina mediana e foram realizadas radiografias oclusais padronizadas. A

sutura foi avaliada na radiografia de acordo com a visualização ou não da

sutura palatina mediana. Os resultados mostraram que a sutura palatina

mediana visível radiograficamente corresponde histologicamente a uma direção

reta desta sutura, que se projeta dentro do caminho do Rx, mostrando

pequenas áreas de interdigitações tendo uma pequena porcentagem de

obliteração da sutura. Já a sutura palatina não visível radiograficamente

corresponde histologicamente a uma área relativamente maior de

interdigitações, mas também a porcentagem de obliteração esperada é maior.

A não visualização da sutura não corresponde a um equivalente fusionamento

ou fechamento da sutura quando avaliada histologicamente. Concluíram que o

termo radiográfico “fusão da sutura” deve ser evitado.

Albuquerque & Eto (2006) realizaram um estudo visando

determinar se a previsibilidade de sucesso da disjunção palatina estava


28

correlacionada a algum evento de maturidade esquelética que determinasse o

final do crescimento geral do organismo. Utilizaram o conhecimento dos

estágios de maturação esquelética, visualizados por radiografia de mão e

punho, registrados em um gráfico do surto de crescimento puberal. Avaliaram

dezenove pacientes de ambos os gêneros, com idades variando entre dez

anos e três meses e vinte e oito anos e quatro meses, supervisionados por

análises clínicas e radiográficas específicas antes e após o procedimento de

disjunção palatina. Verificaram que não foi possível determinar a previsibilidade

de sucesso da disjunção palatina quando esta foi correlacionada com a

ossificação total do osso rádio.

Liu, Song e Song (2000) realizaram um estudo sobre

osteogênese na expansão sutural no tratamento de defeitos ósseos nas fendas

palatinas utilizando 45 cães jovens para quatro procedimentos experimentais

divididos em duas partes. Na primeira parte os autores visavam provar a

possibilidade de fechar uma fenda palatina óssea cirurgicamente criada, não

apenas com muco-periósteo, mas também com tecido ósseo através da técnica

de expansão sutural dos processos palatinos laterais. Na segunda parte eles

exploraram a possibilidade de empurrar o osso palatino posteriormente e

avançar o segmento maxilar anterior através da expansão da sutura palatina

transversa. Para a primeira parte do estudo, um expansor em forma de anel de

níquel-titânio foi utilizado para expandir a sutura palatina. A osteogênese foi

avaliada fisicamente, fluorescentemente, histologicamente e ultra-

estruturalmente a fim de examinar a deposição de osso regenerado nas áreas

da sutura. Também foram feitos estudos cefalométricos. Com relação à


29

segunda parte, um expansor sutural em forma de arco foi aplicado para

expandir ou o lado esquerdo ou o direito da sutura palatina transversal dos

animais. As alterações na posição do osso foram avaliadas radiologicamente e

a resposta tecidual foi examinada histologicamente. Os autores concluíram que

o fechamento ósseo de fendas palatinas criadas cirurgicamente era possível,

assim como o avanço anterior do segmento maxilar e alongamento posterior do

palato duro, de forma que novas formas de reparo de fendas palatinas

mereceriam investigação. Chamam a atenção neste estudo os achados

histológicos obtidos a partir do exame seriado dos animais. Na primeira parte

do estudo, para determinar o processo de resposta tecidual e regeneração da

sutura expandida, um animal de cada grupo, expandido e não expandido, foi

sacrificado nos dias 3, 7, 14, 21, 28 e 56. No dia 3 a sutura tornara-se mais

alargada, o tecido sutural parecia frouxo e as fibras estavam arranjadas mais

perpendicularmente ao osso. No dia 7 o osso neoformado era visto com alta

proliferação de fibroblastos e osteoblastos, sendo que esses últimos se

depositavam na margem da sutura. No dia 14, mais aposição óssea era notada

e o tecido conjuntivo da sutura tinha um aspecto mais denso. No dia 21 a

sutura começava a reverter para a sua configuração original, porém atividade

celular de osteogênese e fibrogênese era ainda a figura predominante. No dia

28, a morfologia da sutura era bem próxima ao da normal. O número de

osteoblastos havia diminuído e os fibroblastos tomavam a disposição de feixes.

Pequenos vasos surgiam na sutura. Por fim, no dia 56 a sutura tinha

restaurado sua morfologia, o número de células era dramaticamente menor e

as células pareciam mais maturas. Para a segunda parte do experimento, um


30

cão que sofreu expansão da sutura e outro controle normal foram sacrificados

nas semanas pós-operatórias 4 e 12. A sutura pré-maxilar sofreu alterações

degenerativas, entretanto na sutura palato-maxilar na semana 4, osso

neoformado era notado na margem da sutura do lado expandido. Processos

ósseos longos e finos estavam arranjados perpendicularmente à sutura.

Osteoblastos dispunham-se ao longo dos processos ósseos. Um grande

número de fibroblastos era visto no tecido conjuntivo da sutura e as fibras

estavam alinhadas numa direção uniforme. Muitos vasos pequenos estavam

presentes na sutura. Na semana 12 a celularidade na sutura e no osso recém

formado era reduzida e muitas células aparentavam ser mais maturas ( LIU,

SONG e SONG, 2000).

2.3 Ossificação (ou reparo ósseo)

O tecido ósseo é o constituinte principal do esqueleto, servindo

de suporte para as partes moles e proteção dos órgãos vitais, como os

contidos nas caixas craniana e torácica e no canal raquidiano. Além do mais,

aloja e protege a medula óssea, formadora das células do sangue, proporciona

apoio aos músculos esqueléticos, transformando suas contrações em

movimentos úteis, e constitui um sistema de alavancas que amplia as forças

geradas na contração muscular (JUNQUEIRA & CARNEIRO; 1999).


31

Segundo Weber (2003) o tecido ósseo é um tecido conjuntivo

especializado, constituído de 33% de matriz orgânica, que inclui 28% de

colágeno tipo I e o restante de matriz orgânica formada por proteínas não-

colágenas, incluindo osteonectina, osteocalcina, proteína morfogênica óssea,

proteoglicana óssea e sialoproteína óssea, que se dispõem de maneira a

formar os ossos.

Apesar do aspecto aparentemente inerte, os ossos que crescem

são remodelados e se mantêm ativos durante toda a vida do organismo.

Quando lesados, como em fraturas são capazes de sofrer cicatrização,

fenômeno que demonstra sua permanente vitalidade. A homeostase do tecido

ósseo é controlada por fatores mecânicos e humorais, locais e gerais (TEN

CATE, 1994).

O crescimento ósseo começa intra-útero e continua durante a

adolescência até a maturidade do esqueleto. Os ossos longos crescem através

de dois mecanismos: em comprimento pela ossificação endocondral, e em

largura pela ossificação intramembranosa. Mesmo após a maturidade do

esqueleto, os ossos continuam se remodelando durante a vida e adaptam suas

propriedades materiais às solicitações mecânicas sobre eles impostas. Os

mecanismos celulares e moleculares pelos quais o osso responde à carga

mecânica são ainda assunto de investigação (KAPLAN et al., 1994, LIRANI,

2004).

O colágeno do osso representa cerca de 50% do total de

colágeno do corpo humano e está representado quase que exclusivamente na

forma de fibras do tipo I. Tanto o colágeno quanto os demais constituintes da


32

matriz orgânica são sintetizados pelo retículo endoplasmático dos osteoblastos.

Após a fase de maturação, sais amorfos de fosfato de cálcio começam a

precipitar na área do colágeno. Tais focos de mineralização expandem-se e

crescem em cristais de hidroxiapatita para a futura remodelação. O

componente mineral do osso é constituído basicamente por cálcio e fosfato, na

forma de cristais de hidroxiapatita (WEBER, 2003).

O osso é composto por células e por uma matriz extracelular

predominantemente colágena (colágeno do tipo I) chamada de osteóide, a qual

é mineralizada pela deposição de hidroxiapatita, o que confere ao osso rigidez

e força consideráveis.

As células do osso são:

- Osteoblastos - que sintetizam osteóide e são mediadores de sua

mineralização, sendo encontrados alinhados ao longo das superfícies

ósseas.

- Osteócitos - que representam, sobretudo osteoblastos inativos

aprisionados dentro do osso formado, podendo auxiliar na nutrição do

osso.

- Osteoclastos - células fagocitárias que são capazes de reabsorver o

osso e que são importantes, juntamente com os osteoblastos, na

rotatividade e na remodelação constantes do osso.


33

Os osteoblastos e os osteócitos derivam de uma célula

mesenquimal primitiva chamada de célula osteoprogenitora. Os osteoclastos,

por sua vez, são células fagocitárias multinucleadas derivadas da linhagem

celular dos macrófagosmonócitos (YOUNG; HEATH, 2000). As superfícies

internas e externas dos ossos são recobertas por células osteogênicas e tecido

conjuntivo, constituindo o endósteo e o periósteo, respectivamente.

O tecido conjuntivo que constitui o periósteo pode ser dividido

em duas camadas diferentes e contíguas. A camada mais externa tem como

células principais os fibroblastos, mas é predominante fibrosa e tem por

finalidade a proteção das superfícies, desta camada partem as fibras colágenas

de inserção periosteal na cortical subjacente. ( CONSOLARO et al., 2001)

A camada mais superficial do periósteo contém principalmente

fibras colágenas e fibroblastos. As fibras de Sharpey são feixes de fibras

colágenas do periósteo que penetram no tecido ósseo e prendem firmemente o

periósteo ao osso. Na sua porção mais profunda, o periósteo é mais celular e

apresenta células osteoprogenitoras, morfologicamente parecidas com os

fibroblastos. As células osteoprogenitoras multiplicam-se por mitose e se

diferenciam em osteoblastos, desempenhando papel importante no

crescimento dos ossos e na reparação das fraturas. O endósteo é em geral,

constituído por uma camada de células osteogênicas achatadas revestindo as

cavidades do osso esponjoso, o canal medular, os canais de Havers e os de

Volkmann. As principais funções do endósteo e do periósteo são a nutrição do

tecido ósseo e o fornecimento de novos osteoblastos, para o crescimento e a

recuperação do osso (JUNQUEIRA; CARNEIRO. 1999).


34

Segundo Consolaro et al. (2001) o uso de aparelhos leva a

mecano transdução induzindo o periósteo a se adaptar ou reagir com formação

de novas camadas na superfície cortical. Esse fenômeno denominado de

periostite ossificante adaptativa pode modificar a morfologia e as relações

estruturais e funcionais dos componentes da região com o na linha média

durante a disjunção palatina e na fossa mandibular glenóide da ATM pelo uso

de aparelho ortopédico funcional e deslocamento mandibular. Esta propriedade

dos tecidos periosteais justifica e explica o mecanismo de ação as limitações e

a efetividade desses procedimentos quando indicados de forma precisa e

biologicamente consciente.

A presença de mineral faz do osso um tecido único, não

somente de um ponto de vista biossintético, mas também catabólico. A

quantidade de tecido ósseo presente durante o crescimento fisiológico e a

remodelação do esqueleto é determinada pelo balanço entre a taxa de

formação óssea e a reabsorção óssea. As células responsáveis pela

reabsorção óssea são os osteoclastos, descritos originariamente, em 1873, por

Albert Kõliiker. Tratam-se de células gigantes, multinucleadas e são os únicos

tipos capazes de reabsorver tecido ósseo. Os osteoclastos são formados pela

fusão de células mononucleares derivadas do tecido hematopoético (LERNER,

2000).

O termo "formação óssea" é empregado muitas vezes para

descrever a diferenciação dos osteoblastos durante o desenvolvimento

embriogênico, ententranto o termo, mais específico, refere-se com


35

exclusividade à função osteoblástica; em outras palavras, a síntese e a

deposição de matriz óssea extracelular.

As funções dos osteoblastos e dos osteoclastos estão

intimamente relacionadas. Durante o desenvolvimento do esqueleto e durante

toda a vida, células da linhagem dos osteoblastos sintetizam e secretam

moléculas que em troca iniciam e controlam a diferenciação dos osteoclastos.

Esta é uma interação direta e crucial que já foi bem estabelecida in vivo. Uma

vez que os osteoblastos e os osteoclastos estejam bem diferenciados, há uma

menor relação direta entre ambos.

O osso é constantemente destruído ou reabsorvido pelos

osteoclastos e posteriormente reposto pelos osteoblastos em um processo

fisiológico denominado remodelação óssea, a qual é fortemente regulada por

fatores locais (autocrina e/ou paracrina) e endócrinos. A regulação endócrina

da reabsorção óssea já é conhecida há vários anos, entretanto o controle

endócrino da formação óssea é de conhecimento recente (DUCY, SCHINKE e

KARSENTY, 2000).

Um processo de cicatrização óssea é descrito por três fases:

uma fase inflamatória, uma reparadora e uma de remodelação. A inflamatória é

caracterizada pela formação de um coágulo sangüíneo que envolve as

superfícies ósseas no local da lesão, estendendo-se pelo periósteo e cavidades

medulares próximas, células fagocitárias multinucleadas derivadas da linhagem

celular dos macrófagos (YOUNG; HEATH, 2000).

Para Marsh; Li (1999), a cicatrização de uma fratura em osso

longo, pode ser descrita em quatro fases:


36

- Formação do hematoma - (fase inflamatória ou de granulação):

plaquetas ativadas liberam uma variedade de produtos incluindo

fibronectina, fatores de crescimento derivados de plaquetas e fatores

de crescimento transformadores, os quais estimulam o influxo de

células inflamatórias. A cascata de citoquina subseqüente traz as

células do reparo (fibroblastos, células endoteliais e osteoblastos) para

a região da fratura;

- Formação do calo frágil (fase proliferativa) - caracterizada pela

formação de tecidos conectivos, incluindo cartilagem, e formação de

novos capilares de vasos preexistentes (angiogenese);

- Formação de calo rígido - (fase de maturação ou remodelação) conduz

a formação do osso novo, tanto diretamente de tecido mesenquimal

(intramembranoso), ou via um estágio intermediário de cartilagem

(endocondral). Os osteoblastos podem formar osso novo rapidamente,

mas este é organizado ao acaso, além de mecanicamente fraco;

- Fase remodeladora - o osso neoformado é remodelado em osso

lamelar mais resistente pela ação organizada dos osteoclastos na

reabsorção óssea e pela formação óssea pelos osteoblastos.

A reparação óssea, segundo Gerbi (2001,2005) é um processo

onde há substituição de células lesadas por outras neutras de mesma

morfologia e função. Esta reparação pode se dar de duas maneiras: através da

regeneração, onde há a substituição de células lesadas por outras da mesma


37

morfologia e função, e da cicatrização, onde há a substituição pelo tecido

colágeno.

Ennes; Consolaro (2004) avaliaram a ossificação da sutura

palatina mediana em crânios humanos de diferentes grupos etários e

concluíram que a ossificação da sutura palatina mediana inicia-se

principalmente na fase adulta e no segmento posterior. Segundo os autores, as

suturas cranianas, consideradas estruturas osteogênicas promotoras das

adequações locais de crescimento, evoluem gradativamente para a sinostose.

As citocinas estimulam a neoformação óssea em níveis elevados sendo que os

mesmos mediadores estimulam a absorção óssea.

Malmström e Gurgel (2007), Avaliou a neoformação óssea na

região da sutura palatina mediana em pacientes adultos submetidos à

expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente, onde utilizaram 126

radiografias oclusais de 21 pacientes obtidas da fase inicial e até 120 dias de

contenção, digitalizadas em scanner para avaliação da densidade óptica.

Concluíram que os valores de pixels mostraram uma variabilidade individual no

processo de remodelação da sutura e não houve equiparação da densidade

óptica no período final de contenção aos valores iniciais, demonstrando que o

prazo de 120 dias não foi suficiente para a completa neoformação e

remodelação óssea da sutura.

Simões, Araújo e Bittencourt (2003), avaliaram a maturação

óssea na região da sutura Palatina mediana após disjunção rápida da maxila,

por meio da variação da densidade ótica, comparando os valores pré-expansão

com aqueles encontrados na fase de contenção. Foram utilizadas 109


38

radiografias oclusais totais da maxila, nos estágios pré-expansão e nos 3

primeiros meses de contenção, de 37 pacientes sendo 25 do gênero feminino e

12 do gênero masculino na faixa etária de 6 a 11 anos, todos apresentavam

mordida cruzada posterior utilizando para correção o aparelho expansor fixo

tipo Haas modificado. Concluiu-se que os valores médios da densidade ótica,

logo após a expansão, apresentaram-se menores quando comparados aos

medidos nas radiografias pré-expansão, e que a partir do 1 mês em contenção

esta densidade tendeu a aumentar com o decorrer do tempo e mesmo assim o

valor do 3 mês não foi equivalente ao valor pré-tratamento. A maturação óssea

na região anterior ocorre precocemente em relação à região posterior.

2.4 O laser em Odontologia

A utilização terapêutica da energia luminosa vem desde os

primórdios da civilização, e em 1903, o prêmio Nobel de medicina foi destinado

ao Dr. Nielo Ryberg Finsen pelo tratamento realizado com a luz solar em um

paciente que apresentava um tipo de tuberculose de pele (NEVES et al., 2005).

A palavra Laser é a sigla da expressão "Light Amplification by

Stimulated Emission of Radiation" (Luz Amplificada pela Emissão Estimulada

de Radiação). Lasers são instrumentos capazes de levar energia aos tecidos

com grande precisão (PINHEIRO ; FRAME, 1992).


39

O Laser é um tipo especial de luz em que se obteve, por um

processo puramente físico, um raio extremamente fino, de alta precisão e de

grande potência (GUTKECHT e EDUARDO, 2004), envolvendo novas e

incalculáveis perspectivas no campo das pesquisas biológicas e aplicações nos

mais diversos campos da saúde. A laserterapia tornou-se uma realidade em

muitos países. Seu emprego, por profissionais da área odontológica e médica,

tem crescido constantemente (PANARELLO, 2003).

O uso do Laser em Odontologia foi sugerido há

aproximadamente 35 anos como um meio de energia luminosa para remover

ou modificar tecidos moles e duros da cavidade oral.

Os princípios que guiaram o seu desenvolvimento foram

propostos em 1917 por Albert Einstein que descreveu o terceiro processo de

integração da matéria: a emissão estimulada de irradiação. Estes princípios,

juntamente com a teoria de Bohr e o desenvolvimento de ressonadores ópticos,

formaram a base dos conhecimentos que levaram Schalow e Townes a

descrever os princípios físicos dos Lasers em 1958. A primeira aplicação com

sucesso da emissão estimulada de microondas, entretanto, foi relatada por

Gordon e colaboradores em 1955 (PINHEIRO; FRAME, 1992; GUTKECHT e

EDUARDO, 2004).

Em 1960, Maiman, físico do Hughes Research Laboratories,

Malibu Califórnia, com base nas teorias de Albert Einstein, obteve a emissão

estimulada de radiação no espectro visível, através da estimulação de um

cristal de rubi com intensos pulsos luminosos, criando assim, o primeiro laser


40

sólido, sendo este o primeiro Laser cirúrgico, denominado Stimulated Optical

Radiation (VARANDAS; GENOVESE, 2000).

Também por volta da década de 60 desenvolveu-se o Laser de

CO2, útil para a área médica pela sua alta absorção por moléculas de água e

em meados dos anos 80, testou-se in vivo o uso do laser de argônio,

produzindo janela naso-antral (VARANDAS, GENOVESE, 2007). Em 1977, o

FDA aprovou a utilização do laser Er:YAG para preparos cavitários nos EUA

(AZEVEDO, MAGALHÃES e DIAS, 2003).

No Brasil, a introdução da tecnologia do Laser foi bastante

tardia em comparação com outros países, principalmente nos países da

Europa e nos Estados Unidos. Os trabalhos pioneiros nesta área remontam à

segunda metade da década de 80, e foram realizados por Duarte além de

outros pesquisadores em São Paulo. Posteriormente trabalhos na área foram

publicados por Silveira e colaboradores (PINHEIRO, 1998, WATANABE, 1999).

O Laser é uma forma de radiação não ionizante altamente

concentrada, que em contato com os diferentes tecidos resulta, de acordo com

o tipo do Laser, em efeitos térmicos, fotoquímicos, e não-lineares. Por ser uma

forma de energia não-ionizante, ao contrário de outras formas de radiação

usadas terapeuticamente, tais como raios X, Gama e nêutrons, a radiação

Laser se torna não invasiva e é muito bem tolerada pelos tecidos, não

possuindo efeitos mutagênicos e podendo ser usada repetidamente, sem riscos

para o paciente (PINHEIRO, FRAME, 1992; BRUGNERA JÚNIOR, PINHEIRO,

1998; Gerbi, 1999, 2001, GUTKECHT e EDUARDO, 2004).


41

Alguns conceitos básicos são necessários para a compreensão

da ação do Laser e dos seus efeitos teciduais (WALSH 1997), dentre eles:

- Comprimento de onda: corresponde à distância entre dois picos

máximos e dois picos mínimos, medida na direção em que a onda está

se movimentando.

- Freqüência de onda: é a quantidade total de ondas que passam por um

determinado ponto durante o período de um segundo.

- Densidade de potência (DP): regula a quantidade de energia que é

entregue aos tecidos.

- Densidade de energia (DE): é a relação entre a energia administrada por

um emissor Laser e a superfície de irradiação do raio de luz Laser ou

spot, e é expressa em J/cm². Geralmente refere-se a ela quando se fala

em dose de tratamento ( WATANABE, 1999).

Além desses fatores físicos, devem ser considerados os fatores

temporais, como por exemplo, a forma de emissão da luz: se esta é de forma

contínua ou pulsátil, ou ainda desencadeada; a taxa e a duração da pulsação.

Deve-se considerar se são utilizadas fibras de contato ou não, ou se o raio é

focado ou desfocado (PINHEIRO, 1998).

As radiações ópticas produzidas pelos diversos tipos de Lasers

possuem basicamente as mesmas características, pois são geradas através do

mesmo princípio, entretanto, pode-se trabalhar com o Laser buscando

resultados bastante específicos, uma vez que o que determina a sua interação


42

com o tecido é a densidade de potência óptica do sistema e o seu comprimento

de onda (ALMEIDA-LOPES, 2004).

Zhang et al.(1998), alertaram que o sucesso clínico do uso do

Laser depende do seu comprimento de onda, potência, duração de pulsos,

tempo de exposição e natureza do tecido a ser irradiado. Provavelmente estes

sejam os fatores que determinem resultados tão diferentes na literatura, já que

os parâmetros empregados são diversos. O número de combinações destes

fatores são infinitos, muitos dos quais poderão resultar em danos inaceitáveis

para os tecidos (GUTKECHT e EDUARDO, 2004; SILVIA E SOUZA, 2004).

Várias classificações têm sido propostas para os diversos tipos

de Laser. Pinheiro (1998), prefere uma classificação mais ampla, na qual os

Lasers são divididos em dois grandes grupos: os Lasers não cirúrgicos e os

Lasers cirúrgicos (WATANABE, 1999).

O primeiro grupo é o dos Lasers de alta intensidade, que

possuem a propriedade de corte tecidual, pela ablação do conteúdo celular. As

diversas terminologias aplicadas a este grupo incluem Lasers quentes,

cirúrgicos e ablativos.

O segundo grupo são os dos Lasers não ablativos, podendo

ainda ser designados como vermelhos e infravermelhos, de acordo com o

espectro de luz em que os mesmos se encontram. São também denominados

de Laser frio, "soft laser", Laser não cirúrgico, de baixa intensidade, de baixa

potência e terapêutico. A sua atividade ocorre no campo da biomodulação

tecidual (MATEOS, 2005).


43

Os efeitos do Laser não ablativo na cicatrização de feridas

cirúrgicas são genericamente atribuídos ao incremento da taxa de proliferação

celular e/ou ao incremento do metabolismo intracelular. Entretanto, esta

correlação positiva entre a luz Laser e os tecidos, não se encontra ainda bem

elucidada na literatura. Assim, as interações do Laser com os tecidos em que

ele incide têm-se tomado alvo de muitas especulações e pesquisas.

Tanto o Laser de alta, como o de baixa potência, podem ter

ações antimicrobiana muito eficazes. O de alta potência destrói bactérias e

outros microrganismos por aumento de temperatura. Já os Lasers de baixa

potência podem ter efeito antimicrobiano quando associados a corantes que

absorvem a radiação. É a chamada terapia fotodinâmica (Photodynanlic

Therapy - PDT), atualmente empregada na prática clínica para tratar câncer.

“Na PDT, a radiação Laser absorvida pelo corante ativa reações químicas no

ambiente rico em oxigênio, gerando radicais livres e outras substâncias que

inalam células ou microrganismos”, explica a pesquisadora Martha Ribeiro do

CLA - IPEN. O procedimento elimina até 100% dos microrganismos in vitro,

sem propiciar o surgimento de cepas bacterianas resistentes, o que é comum

quando se faz uso freqüente de antibióticos, ou anti-sépticos. Até recentemente

restrita a estudos in vitro, a terapia fotodinâmica vem apresentando bons

resultados (MATEOS, 2005).

Os Lasers podem ser também classificados de acordo com o

seu funcionamento em contínuo ou pulsátil, e ainda com a natureza do seu

meio ativo em: sólidos, gasosos ou semi-condutores (PINHEIRO; FRAME,

1992).


44

O Laser nada mais é do que luz e, portanto tem o

comportamento da luz, ou seja, pode ser absorvido, refletido ou transmitido,

sofrendo ou não espalhamento no processo. Entretanto é uma luz com

características muito especiais, tais como: coerência, monocromaticidade,

unidirecionalidade, o que a diferencia totalmente da luz natural (ALMEIDA-

LOPES, 2004).

A luz Laser é pura e composta de uma única cor, e o efeito

colimado apresenta todas as ondas sempre paralelas entre si, não havendo

dispersão, ou seja, são capazes de percorrer longas distâncias sem aumentar

seu diâmetro (BRUGNERA JUNIOR et al. 2003).

Para a compreensão do Laser e suas características físicas e

ópticas são necessárias algumas explicações a respeito da física do Laser,

propriedades da luz e sua interação com os tecidos biológicos, que são

apresentadas no tópico que segue.

2.4.1 Biofísica do Laser

A maioria dos Lasers é composta dos seguintes elementos,

conforme destacou Zezell (2001), citado por Damante (2003):

- Ressonador : trata-se de um tubo ou cavidade óptica com um arranjo de

espelhos que amplificam os efeitos do Laser. Um dos espelhos contidos

na cavidade é de reflexão total e o outro de reflexão parcial.


45

- Meio ativo : determina o comprimento de onda da luz emitida. Pode ser

sólido como o neodímio, érbio e os Lasers semicondutores de arseneto

de gálio e alumínio (GaAsAI) e arseneto de gálio (GaAs). Entre os meios

ativos gasosos estão o argônio, hélio-neônio (He-Ne), dióxido de

carbono (CO-,). Já os Lasers líquidos são compostos de corantes

orgânicos.

- Mecanismo de excitação ou bombeamento : consiste em uma fonte de

energia externa que excita os elétrons do meio ativo. Pode ser uma

descarga elétrica, o disparo de um flash e até uma ativação por outro

Laser.

Na natureza, os elétrons estão em estado de equilíbrio. Após

estímulo por alguma energia externa, eles passam para um estado de

excitação. Para voltar ao estado de equilíbrio, eles emitem um fóton, que é uma

partícula de energia. Dentro do ressonador, esses fótons se propagam num

eixo entre os dois espelhos e deixam a cavidade através do espelho

semitransparente na forma de um feixe de luz. Essa luz possui propriedades

únicas que a diferenciam da luz comum (DAMANTE, 2003):

- Monocromaticidade : cada onda de luz tem exatamente o mesmo

comprimento, ou seja, a mesma cor. É diferente da luz branca que pode

se decompor em sete cores.

- Coerência : o feixe se propaga na mesma direção no tempo e no

espaço e com a mesma freqüência.


46

- Colimação : a luz é unidirecional. Não há divergência do feixe de

luz. Exemplos comuns são as ponteiras Laser, que emitem um ponto

com diâmetro constante, não importando a distância da tela. Já o feixe

de uma lanterna aumenta seu diâmetro e diminui sua intensidade

conforme a afastamos de uma parede.

Para que o Laser chegue ao tecido-alvo, a luz pode passar

através de lentes, microscópios, braços articulados e fibras ópticas, estas

últimas são mais usadas na Odontologia, facilitando o acesso à boca. Quando

o Laser atinge um tecido biológico, pode haver quatro tipos de interação:

- Absorção : a luz é absorvida por componentes do tecido como a

água, hemoglobina, melanina.

- Reflexão : parte da luz incidente é refletida e perdida.

- Espalhamento : parte da luz se espalha pelo tecido perdendo sua

potência. O fenômeno do espalhamento pode ser visto ao acionar uma

ponteira Laser em contato com o dedo. Todo o dedo fica iluminado, mas

a luz não o atravessa.

- Transmissão : a luz atravessa toda a espessura do tecido.

Segundo Almeida-Lopes (2004), os lasers são classificados de

acordo com sua periculosidade. Não existe em nosso país um Órgão do

governo que regulamenta o uso do Laser, por isso a norma que temos adotada

para equipamentos laser é a ABNT IEC, que é a versão européia da norma


47

americana e, de acordo com ela, os equipamentos de Laser são classificados

em categorias:

- Classe 1 – equipamentos inofensivos que não demandam a

utilização de nenhum procedimento ou equipamento de segurança.

- Classe 2 – equipamentos que podem provocar danos aos olhos,

sendo imprescindível a utilização de óculos de proteção compatíveis

com o comprimento da onda gerado pelo uso do Laser em questão.

- Classe 3 - Lasers de alta potência que podem causar dano ocular

não apenas por contato direto, mas também quando refletidos. São

danosos à pele e inflamáveis.

Os comprimentos de onda da luz visível e infravermelho (400 a

1400nm) são potencialmente perigosos para os olhos, pois atravessam a

córnea e o cristalino, causando danos na retina. A quantidade de perigo para a

retina aumenta com a dilatação da pupila e com a duração do Laser. Para

evitar tais danos é obrigatório o uso de óculos de proteção durante a aplicação

do Laser pelo operador, paciente e toda a equipe. Existem óculos para cada

tipo de Laser, pois eles são capazes de filtrar comprimentos de onda

específicos (ALMEIDA-LOPES, 2004).

2.4.2 Lasers de baixa intensidade

O Laser de baixa intensidade surgiu com Mester, na Hungria em

1967 e foi considerado um bioestimulador que vem sendo utilizado por


48

dentistas brasileiros há cerca de 20 anos Lizarelli (2003). A terapia com Lasers

em baixa intensidade utiliza porções do espectro visível e infravermelho de luz.

As primeiras pesquisas foram feitas com Lasers de rubi, argônio e hélio-neônio

que estão no espectro visível. Recentemente, os Lasers de diodo semicondutor

de arseneto de gálio (GaAs) e arseneto de gálio e alumínio (GaAlAs) no

espectro infravermelho têm se tornado mais populares. Inicialmente eram

utilizados Lasers com potências de até 1mW, mas com o desenvolvimento da

tecnologia os aparelhos passaram a ter potências entre 10 a 90 mW, o que

diminuiu o tempo de aplicação.

De acordo com Neves et al. (2005) entre os Lasers de baixa

intensidade encontram-se os Lasers: He-He (Hélio-Neônio), diodo (arseniato de

gálio – AsGa e Arseniato de gálio e alumínio – AsGaAl).

O Laser de hélio-neônio (He-Ne) é o mais antigo dos Lasers e

surgiu na década de 70. Emite ondas de luz no espectro visível, geralmente em

torno de 630 nm. Trabalha em modo contínuo, mas pode ser pulsado. Sua

potência é de um a 10mW e pode ser aplicado diretamente ou através de fibras

ópticas. A profundidade de penetração é de seis a l0 nm, dependendo de sua

potência.

O diodo semicondutor de arseneto de gálio (GaAs) surgiu na

década de 80. Possui comprimento de onda de 904nm no espectro

infravermelho e usualmente trabalha no modo de pulsos. Devido ao modo

pulsado penetra mais profundamente nos tecidos chegando a alcançar 30 a 50

mm.


49

O diodo semicondutor de arseneto de gálio e alumínio (GaAlAs)

tem comprimentos de onda de 780 a 870 nm. Sua luz é invisível e está no

espectro infravermelho. Alguns diodos GaAIAs possuem comprimento de onda

no espectro vermelho. Seu modo de operação é contínuo na maioria dos

aparelhos. A profundidade de penetração é de 20 a 30 mm. Esse Laser

adquiriu muita popularidade nos anos 90 por ser um aparelho pequeno, leve e

de custo razoável, utilizando potências de até 20 mW. Também possui pontas

intra-orais esterilizáveis com uma luz guia vermelha, pois o Laser é invisível.

Os Lasers de diodo (semicondutores) possuem o mecanismo de

funcionamento um pouco diferente da maioria dos Lasers. Eles consistem num

"sanduíche" de pólos positivo e negativo, sendo a radiação emitida pelas

laterais desse sanduíche. Se as faces laterais forem bem polidas

perpendicularmente à saída do feixe, elas podem servir como os espelhos do

ressonador. Isso faz com que esses aparelhos sejam bem compactos. A junção

positiva/negativa de arseneto de gálio e alumínio é um diodo emissor de luz, o

qual é levado à emissão Laser pela passagem de uma alta corrente elétrica

(NICOLAU, 2001)

Para que se obtenha a resposta biológica adequada é

necessário atingir a dose ótima de radiação, o comprimento de onda correto e

o número de aplicações suficientes para se produzir efeito. Os seguintes

parâmetros devem ser observados: escolha do comprimento de onda,

densidade de energia (dose ou fluência), densidade de potência (intensidade),

tipo de regime de operação do Laser e número de tratamentos. A potência do

Laser é o valor dado pelo fabricante em Watts (W). A densidade de potência é


50

a potência de saída de luz por unidade de área medida em Watts por

centímetro quadrado (W/cm2). A densidade de energia, também chamada de

dose, é a grandeza que avalia a possibilidade de estímulo ou inibição dos

efeitos do Laser. É a quantidade de energia por unidade de área transferida

ao tecido. Geralmente é expressa em Joules por centímetro quadrado (J/cm2).

Das propriedades da luz Laser, a colimação não parece ser

crucial para causar os efeitos do Laser visto que é rapidamente degradada ao

passar pelos tecidos (efeito de espalhamento). A monocromaticidade parece

ser vital, porque pois os efeitos nas células são causados por comprimentos

de onda de uma estreita faixa do espectro da luz. Os Lasers em baixa

intensidade estão numa faixa do espectro que não é absorvida por muitos

componentes do organismo e, por isso, têm maior profundidade de

penetração. Comprimentos de onda mais longos são mais resistentes ao

espalhamento e penetram mais nos tecidos. A luz vermelha do Laser de He-

Ne penetra 0,5 a 1,0 mm antes de perder 37% de sua intensidade, enquanto

que a luz infravermelha do Laser de GaAlAs penetra mais de 2 mm antes de

perder a mesma quantidade de energia. A terapia a Laser envolve

usualmente exposições de 4J/cm2, o que significa uma penetração de 0,5 a

2,5 cm podendo atingir até nervos, músculos e articulações (GENOVESE,

2007).

Os mecanismos biomoleculares da ação do Laser em baixa

intensidade são bem diferentes dos mecanismos térmicos do Laser de alta

potência. O evento inicial que ocorre é a absorção da luz por moléculas do

tecido-alvo, as quais são chamadas de cromóforos. Outras moléculas


51

fotossensitivas são a clorofila na fotossíntese e a rodopsina na visão. Os

citocromos são enzimas da cadeia respiratória e estão presentes nas

mitocôndrias das células. São responsáveis por converter ADP em ATP, que

fornece energia para a célula e dirige o seu metabolismo (síntese de

proteínas, replicação, mobilidade celular, manutenção do potencial da

membrana).

Como os citocromos são fotossensíveis, a energia do Laser é

absorvida e convertida em energia para a célula (ATP).

As funções terapêuticas no campo da analgesia e

biomodulação do processo inflamatório são geralmente desenvolvidas no

espectro vermelho e infravermelho da luz de 600 nm a 900 nm

aproximadamente. Outros comprimentos de onda desde Nd:YAG (1064 nm)

até o dióxido de carbono (10600 nm), facilitada pela hematoxilina e eosina,

podem ser nitidamente observadas por esta coloração (PANARELLO, 2003).

No espectro entre 500 e 1200 nm, não há uma molécula

específica que absorva toda energia do laser. Como exemplo, a

hemoglobina e melanina interagem com comprimento de onda de 500 nm do

Laser de argônio. Toda energia é absorvida por esses pigmentos e a luz não

atinge outras áreas do tecido. Já a água interage com o Laser de C02 no

espectro de 10.000 nm. Esse intervalo de 500 a 1200 nm é chamado de

"janela óptica" dos tecidos. Por não haver moléculas de absorção específica

para esses comprimentos de onda, o tecido permite a livre passagem e

espalhamento dos raios vermelhos e infravermelhos dos Lasers em baixa

intensidade até que cheguem aos citocromos das mitocôndrias.


52

Os Lasers de baixa intensidade possuem um efeito

eminentemente analgésico, antiinflamatório e biomodulador, sendo

utilizados como nos casos de aftas, herpes labial, queilite angular, trismos,

parestesia, hipersensibilidade dentinária, pós-cirúrgicos, pós-intervenções

endodônticas. Como efeitos da laserterapia podem ser citados os aumentos

da microcirculação local e da velocidade da cicatrização (LIZARELLI, 2003).

Segundo Donato; Boraks (1993) apud Ciconelli et al (1998) o

laser de baixa potência melhora a circulação de maneira geral do tecido

subcutâneo, favorecendo a drenagem linfática, acelera o metabolismo

celular, estimula a secreção de hormônios como as beta-endorfinas e

encefalinas; provoca o aumento do número de fibroblastos e possui ação

imunógena, ou seja, apresenta requisitos diretamente aplicáveis numa

situação pós-operatória tanto imediata, quanto mediata.

Os benefícios clínicos trazidos pelos soft Lasers estão

relacionados à aceleração da atividade enzimática, à aceleração na

regeneração das artérias sanguíneas, à melhora no fluxo sanguíneo e à

ativação dos tecidos vitais, sendo assim, utilizados para efeito analgésico,

antiinflamatório e bioestimulante (SILVA, CECCHNI e EDUARDO, 1992).

Karu (1995) citado por Werneck et al. (2002) escreveram

sobre a habilidade da luz monocromática vermelha do uso do Laser de

HeHe 632,8 nanômetros induzir um aumento no nível de adenosina trifosfato

(ATP) celular, dependendo da fase de crescimento celular.

Smith (1991) sugeriu o mecanismo de ação para a luz

infravermelha. Devido a suas propriedades fotofísicas e fotoquímicas, ela


53

inicia a cascata de eventos metabólicos através de efeitos fotofísicos nas

membranas, agindo nos canais de cálcio. Apesar de efeitos diferentes, a

resposta final é a mesma.

Nenhum efeito colateral foi observado com o uso de Lasers

no espectro vermelho e infravermelho, pois seus fótons são de baixa energia

e não causam ionização. Causam somente excitação e calor. Já os raios

UVB e raios X estão no espectro abaixo do ultravioleta. Estes possuem

fótons de alta energia podendo ionizar átomos, partindo suas ligações

químicas e causando mutações.

2.4.3 Laser em baixa intensidade na cicatrização de feridas

Em 1985, Mester, Mester e Mester realizaram uma análise

microscópica dos efeitos do Laser de rubi na cicatrização de feridas no dorso

de camundongos, aplicando o Laser com dose de 1,1 J/cm2, duas vezes por

semana, através de quatro sessões. Observaram aumento da atividade

celular nas bordas e base da ferida, aumento na divisão celular com formação

mais rápida de tecido de granulação concluindo que ocorreu um fechamento

mais rápido na ferida do lado teste.

Mester et al (1971) analisaram fotográfica e histologicamente

os efeitos do Laser de rubi (694,3nm - vermelha) em feridas mecânicas e

queimaduras de terceiro grau feitas no dorso de camundongos. O laser foi


54

utilizado no modo de pulsos e com doses de 1, 4 e 5 J/cm2, duas vezes por

semana, perfazendo um total de seis sessões. Um dimídio dos animais foi

utilizado para controle e o outro foi irradiado. O período avaliado foi de 7 a 14

dias. O melhor efeito na aceleração da cicatrização foi obtido com 1,1 J/cm2,

tanto para as feridas mecânicas, quanto para as queimaduras. No sétimo dia,

a ferida cirúrgica do lado do teste, tinha metade do tamanho do lado-controle

e, com 14 dias, estava completamente fechada.

Em 1974, os mesmos autores realizaram um trabalho em

humanos utilizando o Laser de He-Ne para tratamento de úlceras persistentes

com as mais variadas etiologias, as quais não respondiam a tratamento

convencional. Dos 970 casos tratados com Laser, 875 obtiveram cura, 160

obtiveram melhora e apenas 85 não responderam ao tratamento.

Em 1981, Kana et al. compararam os efeitos do Laser de He-

Ne (632,8nm - vermelha) e argônio (514,5nm - verde) na cicatrização de

feridas mecânicas no dorso de ratos através de 12 grupos com oito animais

cada, que foram irradiados diariamente durante 17 dias, com dosagens de 4,

10 e 20 20J/cm². Foram feitas duas feridas e uma delas serviu de controle.

Um grupo de animais não irradiados serviu como controle independente. As

feridas foram fotografadas e a evolução da cicatrização foi avaliada

planimetricamente. A quantidade de colágeno foi medida no 18° dia por

métodos bioquímicos. Entre o 3° e 12° dia, o fechamento da ferida no grupo

irradiado com He-Ne J/cmz foi mais acelerado e a produção de colágeno foi

maior. Os autores observaram certa desaceleração no processo cicatricial

com as dosagens de 20J/cm², para ambos os Lasers, sugerindo que altas


55

dosagens podem ter efeito contrário ao esperado. O Laser de argônio não

provocou diferenças significantes em nenhuma das dosagens, talvez por

provocar um efeito sistêmico na área ou pelo fato de as células epiteliais

responderem mais favoravelmente à luz vermelha.

Almeida-Lopes (2004) estudaram o efeito de várias doses de

radiação emitidas por laser de HeNe (632,4nm) em 105 coelhos sugerindo

estímulo na osteogênese. Verificaram que a terapia a Laser de baixa potência

(TLBP) causava efeitos nas células osteoblásticas e na regeneração óssea.

Mester, Mester e Mester. em 1985, através de um artigo de

revisão de seus trabalhos com Laser em baixa intensidade relatam as

experiências de 20 anos de uso do Laser em diversos sistemas biológicos,

mostrando que há um efeito estimulante sobre as células. Estudos com

microscopia eletrônica mostraram um aumento de fibras colágenas e

presença de vesículas relacionadas à produção de colágeno. Medindo a

atividade celular, concluíram que o Laser afeta a fase colagênica da

cicatrização de feridas. Outros efeitos observados foram o aumento da

produção de vasos sangüíneos e síntese de DNA e RNA, a qual pode ser

percebida pelo número de mitoses no tecido. E, finalmente, o Laser é capaz

de aumentar a produção de prostaglandinas E e F, o que contribui para a

aceleração da cicatrização.

Strang et al. (1988) compararam trabalhos em que a terapia

com Laser em baixa intensidade produziu a aceleração da cicatrização de

feridas cutâneas, com outros trabalhos onde não ocorreram alterações

significantes nos tecidos. A discussão mostrou que falta a padronização dos


56

estudos, pois existe grande variação na escolha do modelo animal, tamanho

da ferida cirúrgica, métodos de análise do efeito do Laser. De acordo com os

autores, muitos artigos não trazem informações fundamentais como potência

utilizada, modo de pulsos ou contínuo e duração da exposição.

Braverman et al., em 1989, avaliaram os efeitos do Laser de

He-Ne (632,8nm - vermelho) e do Laser GaAsAl (904nm - infravermelho) na

reparação tecidual em coelhos. Foram utilizados 72 animais divididos em

quatro grupos: controle, Laser He-Ne em modo contínuo, Laser GaAlAs em

modo de pulsos, e ambos os Lasers juntos. O grupo do Laser He-Ne recebeu

dose de 1,65 J/cm2 e o do Laser infravermelho, 8,25 Rcmz. No grupo que

recebeu os dois Lasers, estas doses foram somadas. Medidas do fechamento

da ferida foram feitas através de fotografias tiradas desde o primeiro dia até

21 dias de pós-operatório. Foi feita análise histológica para medição da

espessura epidermal e da deposição geométrica do colágeno. Nessas

análises, não houve diferença estatisticamente significante entre os lados-

teste, controle e grupo-controle isolado para ambos os Lasers. A força de

tensão do tecido foi analisada e houve maior resistência à tensão nos grupos

tratados em relação ao grupo-controle. Essa diferença foi estatisticamente

significante apenas dos grupos-teste para o grupo-controle e não para

diferentes lados num mesmo animal, sugerindo a liberação de algum fator na

circulação, causador de efeito sistêmico.

Rochkind et al. em 1989 analisaram os efeitos do Laser de He-

Ne (632,8nm) na cicatrização de feridas cutâneas, queimaduras e

regeneração nervosa através de uma pesquisa realizada em ratos. Para cada


57

análise havia um lado-teste e controle no mesmo animal e um grupo-controle

individualizado. O Laser foi aplicado durante 21 dias e a dose variou de 7,6 a

10 J/cm2. No grupo onde foram feitas feridas cutâneas, houve cicatrização

mais rápida no lado onde o Laser foi aplicado. O lado oposto (controle) estava

mais bem cicatrizado que o grupo-controle isolado que não foi irradiado. A

avaliação da cicatrização de queimaduras também obteve resultados

positivos. O lado esquerdo (controle) demorou mais a cicatrizar, porém não

tinha os sinais de gangrena e necrose presentes no grupo não irradiado. O

Laser não causou efeito no potencial de ação de nervos intactos, porém em

nervos lesados por compressão houve um efeito prolongado da ação no

grupo irradiado. O potencial de ação do nervo após um ano chegou a 133%

do potencial inicial, sendo que no grupo não irradiado o valor chegou apenas

a 67%. Finalmente, a análise histológica da corda espinhal correspondente ao

nervo lesado mostrou degeneração nos nervos motores no grupo não tratado

e normalidade no grupo-teste. Os autores sugerem que os efeitos sistêmicos

do Laser podem ocorrer pelo aumento da capacidade de fagocitose dos

leucócitos no caso das feridas cutâneas, e a regeneração nervosa pode ser

estimulada pela liberação de fatores de crescimento.

Almeida-Lopes (2004) estudaram o efeito da irradiação com

Laser de HeHe (632,8nm), com potência de 6mW, em fratura de fêmur de

rato, através de análise ultraestrutural e hormonal. Os resultados levaram os

autores a concluir que a terapia a Laser de baixa potência (TLBP) aumenta a

vascularização e o rápido aparecimento de células osteogênicas.


58

Almeida-Lopes (2004) realizaram um estudo dos efeitos do

Laser de GaAlAs (830 nm) na cicatrização de feridas no palato de cães.

Levantou-se um retalho total no palato deixando-se a superfície óssea

exposta em dois grupos experimentais. O grupo-controle não foi operado. O

Laser foi aplicado em um dos grupos-teste, em 4 pontos da ferida, com dose

total de 1J/cmz, 3 vezes por semana, totalizando 10 sessões. O outro grupo-

teste operado, não recebeu nenhum tratamento a Laser. A avaliação clínica

foi feita por meio de fotografias no período de 0 a 13 semanas. Seis pontos de

tatuagem foram marcados ao longo das bordas da ferida para medição da

contração nos grupos operados e no grupo-controle não operado. Não houve

diferenças estatisticamente significantes entre os grupos-teste em relação à

cicatrização e ao crescimento epitelial e conjuntivo das margens da ferida. Os

resultados sobre contração da ferida mostraram diferenças significantes

apenas entre o grupo operado que não recebeu laser e o grupo-controle não

operado.

Os efeitos analgésicos do Laser de He-Ne (632,8 rim) após

extração de terceiros molares em humanos foram estudados por Clokie et al.

em 1991. O Laser foi aplicado com dose de 5,4J/cm2 em modo de varredura

na área operada. Um lado foi usado como teste e o outro recebeu placebo.

Dos 15 pacientes estudados, 60% tiveram menor dor no lado-teste, 20% no

lado-controle e em 20%, ambos os lados foram semelhantes. Com relação ao

edema, a maioria (46,7%) não mostrou diferenças entre os lados (26,7% teve

edema maior no lado teste e 26,7% no lado-controle).


59

Chomette et. al (1987), Tunér; Hode (1996) realizaram uma

análise da cicatrização gengival em 14 pacientes, através de uma biópsia na

área irradiada com Laser He-He e outra da área não irradiada, que serviu

como controle. Tanto em pacientes que possuíam gengivite, quanto em

pacientes com gengiva clinicamente saudável, a cicatrização foi mais rápida

para o lado-teste, demorando 14 dias para estar completa, enquanto que no

lado controle, demorou 21 dias.

Em 1997, Rydén, Persson e Bergströn estudaram os efeitos do

laser na redução da inflamação gengival em humanos. Foi provocada

gengivite experimental em 10 mulheres após 21 dias sem higienização. Após

esse período, foi feita profilaxia profissional e foram retomados os hábitos de

higiene. O Laser foi aplicado a cada 3 dias durante 6 dias com dose de

0,5J/cmz. O lado oposto do próprio paciente foi considerado como controle.

Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os lados com

relação ao acúmulo de placa e índice de sangramento gengival. A análise

estereofotográfica da reação vascular, que quantifica a reação inflamatória,

também não mostrou diferenças significantes entre os grupos.

Nesse mesmo ano, através de um estudo in vitro, Yu, Naim e

Lanzafame (1997) investigaram a produção do fator de crescimento

transformador (TGF 02) e do fator derivado de plaquetas (PDGF) de

fibroblastos irradiados com Laser nos seguintes comprimentos de onda: 630,

640, 650, 660nm. Os autores concluíram que o Laser modula a liberação de

TGF R e PDGF pelos fibroblastos e sugerem que a bioestimulação pelo Laser


60

pode estar associada à regulação das células via produtos autócrinos dos

diferentes fatores de crescimento.

Conlan, Rapley e Cobb (1996) fizeram uma revisão da

literatura a respeito da bioestimulação da cicatrização de feridas a partir da

análise de vários trabalhos sobre efeitos do Laser na proliferação de

fibroblastos, síntese de colágeno, mecanismo de ação do Laser e reparo de

feridas em animais e humanos. Concluíram que há trabalhos mostrando tanto

resultados positivos quanto negativos dos efeitos do Laser, e seu mecanismo

de ação sobre as células não está esclarecido devido à grande variação entre

os parâmetros de aplicação. Os autores não encorajam a terapia Laser em

humanos por falta de estudos convincentes e controlados.

Skinner et al. (1996) investigaram a produção de procolágeno

e divisão celular em culturas de fibroblastos embrionários humanos,

estimuladas pelo Laser GaAs (904 nm). Ao aplicarem doses de 0 a 1J/cm2,

durante quatro dias, verificaram que ocorreu um pico na síntese de colágeno

e replicação do DNA, após 4 sessões diárias, com doses de 0,099 e

0,522J/cm2. Concluíram que os fibroblastos em estágio embrionário

respondem melhor aos estímulos do Laser em baixa potência.

Yu, Naim e Lanzafame (1997) realizaram um estudo em ratos

diabéticos os quais foram divididos em quatro grupos, sendo um controle, um

que recebeu fator de crescimento derivado de fibroblastos (FGF) tópico, um

que recebeu Laser de argônio (630nm - 5J/cm2) e o último onde foi aplicado

Laser associado ao FGF tópico. Os tratamentos foram aplicados diariamente


61

durante quatro dias. Os autores verificaram que o Laser teve efeito

significante na cicatrização das feridas em relação ao grupo-controle.

Reddy, Stehno-Bittel e Enwemeka (1998) citado por Werneck

et al. (2002) realizaram um estudo sobre os efeitos da foto-estimulação Laser

sobre a produção de colágeno nos tendões de Aquiles de coelhos. O

tratamento foi realizado com o Laser de He-He, com aplicações diárias de

energia de 1J/cm², durante 14 dias. As análises bioquímicas dos tendões

revelaram 26% de aumento na concentração de colágeno, indicando um

processo de cicatrização mais rápido nos tendões dos animais irradiados,

quando comparado aos do grupo-controle não irradiado.

Almeida-Lopes em (2004) estudaram os efeitos do Laser de

GaAlAs (890nm), com doses variadas, na cicatrização de feridas pós-radiação

com dose alta de raios X. Utilizaram 5 grupos de camundongos, sendo que o

primeiro não foi irradiado, dois grupos foram irradiados com raios X 20Gy e

três grupos receberam o raio X mais irradiação Laser 3 vezes por semana,

com doses de 0,18; 0,54 e 1,45J/cm². Segundo os autores, a radiação com

raios X efetivamente atrasou a cicatrização das feridas em relação ao grupo-

controle. Nos grupos tratados com Laser não houve aceleração da

cicatrização, sendo que o grupo que recebeu 1,45 J/cm2 teve atraso por volta

do 16° dia em comparação com os outros grupos.

Em 1999, Neiburger avaliou a cicatrização de feridas após

extração dentária irradiadas com Laser de He-Ne 670nm utilizando 58

pacientes que necessitaram de extração dentária com levantamento de

retalhos. O Laser foi aplicado em uma das incisões relaxantes (mesial ou distal)


62

com 0,34J/cm2 apenas uma vez. A outra incisão relaxante serviu como

controle. A avaliação foi feita clinicamente e por meio de fotografias por 3

cirurgiões-dentistas. Como resultados, verificaram que 69% das incisões

tiveram melhor cicatrização no lado-teste, 7% tiveram ambos os lados iguais e,

em 14% das incisões, o lado-controle teve melhor cicatrização.

Em 2000, Schindl afirmou em seu trabalho que a radiação do

Laser de baixa intensidade é caracterizada pela sua capacidade de induzir

processos fotobiológicos, atérmicos e não destrutivos.

Sakurai, Yamaguchi e Abiko (2000) desenvolveram uma

pesquisa in vitro com o objetivo de verificar os efeitos do Laser GaAlAs

830nm na produção de prostaglandina E2 (PGE2) por fibroblastos gengivais

humanos. As células foram colocadas em contato com lipopolissacarídeos

bacterianos para que a produção da PGE2 fosse estimulada. O Laser foi

aplicado com doses de 0,95 a 6,32 J/cm2. A irradiação com Laser inibiu a

produção da PGE2 de forma dose dependente. Após 10 minutos de

irradiação, observaram inibição de 90% da sua produção e, após 20 minutos,

sua produção estava no nível-controle. O mecanismo pelo qual a produção da

PGE2 foi reduzida também foi estudado. Os autores concluíram que ocorreu

uma redução da expressão do gene Ciclooxigenase 2 (COX2) que regula a

produção de prostaglandinas.

Lagan et al. em 2001, observaram os efeitos do Laser GaAlAs

830nm na cicatrização de feridas humanas após cirurgias de remoção parcial

e total das unhas em estado agudo de inflamação. O Laser foi aplicado com 9

J/cm2 de potência em 3 pontos por ferida. Os aspectos clínicos da


63

cicatrização foram avaliados e foram feitas medidas do tamanho da ferida.

Também foi avaliada a dor dos pacientes. De acordo com os autores, o Laser

não foi eficiente em controlar nenhum dos parâmetros avaliados.

Em 2001, Amorim avaliou a reparação gengival após cirurgia

de gengivoplastia em humanos estimulada pelo laser de GaAlAs (685nm). Um

dos lados do paciente serviu como controle e o outro recebeu aplicações de

4J/cm2 imediatamente após a cirurgia e com 1, 3 e 7 dias de pós-operatório.

Foi feita uma avaliação clínica da cicatrização por três periodontistas e

avaliação biométrica das feridas. A avaliação clínica mostrou melhora na

reparação tecidual no lado-teste após 3 dias de pós-operatório. Na avaliação

biométrica, as medidas de profundidade de sondagem foram significantes

para o lado-teste. Já as medidas de mudança na posição da margem gengival

e espessura da faixa de mucosa ceratinizada não foram significantes entre os

lados.

Amorim em 2001, investigaram os efeitos do Laser GaAIAs

890nm na taxa de proliferação de fibroblastos humanos gengivais em cultura,

com diferentes doses de energia. Foram aplicadas doses de 1,96; 3,92 e 7,84

J/cm2 a cada 24 horas, durante dois ou três dias. Em todos os grupos-teste

houve maior atividade celular em relação aos controles. Houve pico de

atividade após 24 horas e depois houve um decréscimo até o terceiro dia. Os

autores sugeriram que a proliferação de fibroblastos pode estar associada a

uma produção autócrina de fatores de crescimento.

Em 1993, Anders et al. avaliaram a produção de fator de

crescimento derivado de fibroblastos (FGF) estimulados pelo Laser em baixa


64

intensidade em ratos normais e diabéticos. Foram feitas feridas cutâneas no

dorso dos ratos e uma das feridas serviu como controle. O Laser utilizado foi

um diodo de 632,8nm com 4J/cm2 de densidade de potência diariamente,

durante três dias. Houve diferença estatisticamente significante para a

produção de FGF, tanto entre lados-controle e tratados, quanto entre os ratos

diabéticos e não diabéticos. Os autores sugeriram que a produção de FGF é

confinada à área irradiada, já que no lado-controle não houve mudanças.

Silva Junior et al. (2002) realizaram a avaliação

computadorizada morfométrica de defeitos ósseos criados no terço médio de

fêmures de ratos tratados com terapia Laser de baixa potência. Eles

concluíram que sob estas condições experimentais, a laserterapia de baixa

potência aumentou o reparo ósseo em estágios precoces deste processo.

Marino (2003) investigou o efeito da Terapia Laser de Baixa

Intensidade (TLBP) no reparo ósseo em tíbia de ratos e cita a existência de

uma suposta ação modulatória sobre o processo inflamatório atribuída a TLBP.

Possíveis ações como reabsorção mais rápida de exudatos, aumento da

atividade fagocitária contribuem para osteossíntese inicial mais ativa.

Trelles e Mayayo (1987), avaliaram por microscopia óptica e

eletrônica que animais com fratura óssea irradiados a laser de baixa potência

He-Ne ( 632,8nm) , com densidade de energia de 2,4 j/ cm², aplicados em dias

alternados, num período de três semanas, auxiliava na reparação de fraturas

ósseas. Apresentando um aumento na velocidade de formação, vascularização

e densidade óssea comprarada com um maior numero de fibroblastos nos

calos ósseos irradiados quando comparados com o grupo controle ( não


65

irradiado). Takeda (1988) em estudos histopatológicos feitos em ratos na

reparação alveolar após extrações e submetidos à irradiação laser de baixa

potência utilizou o Laser de Ga-As (904nm) com densidade de energia de 20j/

cm² e densidade de potência de 25 mW/cm², durante cinco minutos, em uma

única aplicação, sugeriu efeitos benéficos, onde aconteceu uma maior

proliferação de fibroblastos e de tecido osteóide, sugerindo uma ossificação

mais rápida no grupo irradiado.

Saito e Shimizu (1997) investigaram os efeitos da irradiação

com laser de baixa potência na regeneração óssea durante a expansão da

sutura palatina em ratos. Os autores utilizaram 76 ratos machos da variedade

Wistar, sendo que 56 foram usados para o estudo histomorfométrico e 20 para

exame histológico. Os 56 ratos para o exame histomorfométrico foram divididos

em sete grupos de oito ratos cada, assim divididos: a) grupo não tratado, não

submetido à expansão nem irradiação por laser; b) grupo controle não irradiado

que sofreram expansão da sutura; c) grupo irradiado três minutos por dia do dia

0 ao dia 6 após a expansão (dose total de 126J); d) grupo irradiado por 10

minutos do dia 0 ao dia 6 após a expansão (dose total de 420J); e) grupo

irradiado por 7 minutos dos dias 0 a 2 (dose total de 126J); f) grupo irradiado

por 7 minutos nos dias 4 a 6 (dose total de 126J); e g) grupo irradiado por 21

minutos (126J) somente no dia 0 (dia da expansão). A irradiação foi feita com

um dispositivo de laser diodo Ga-Al-As de baixa potência. A expansão foi feita

através da inserção de um anel de aço de 0,5mm entre os incisivos maxilares.

Para a histomorfometria foi realizada a marcação óssea tripla com calceína nos

dias 0 e 6, e com oxitetraciclina no dia 3. Os animais foram sacrificados no dia


66

7. Os parâmetros medidos foram: 1) área óssea mineralizada recém-formada;

2) área de osteóide; 3) largura da região mineralizada nos dias 0-3; 4) largura

da região mineralizada nos dias 3-6.

Outro parâmetro avaliado foi a taxa de aposição mineral

correspondente a distância em micrômetros entre duas marcas dividida pelo

período de marcação em dias. Para o exame histológico, 20 ratos foram

divididos em quatro grupos: a) grupo intacto; b) grupo controle não irradiado; c)

grupo irradiado por três minutos durante os sete dias; e d) grupo irradiado por

dez minutos durante os sete dias. Os animais foram sacrificados no sétimo dia

e a lâminas coradas com hematoxilina e eosina. Foi observado que a largura

entre cada linha de marcação era maior nos grupos irradiados que nos grupos

controle. A avaliação quantitativa pelo método histomorfométrico demonstrou

que a área óssea mineralizada recém-formada nos grupos irradiados por sete

dias estava significantemente aumentada quando comparada com a área nos

grupos não irradiados. Este aumento ocorreu de modo dependente da dose. A

irradiação com laser estimulou de forma significativa a taxa de aposição

mineral durante o período experimental e este efeito também ocorreu de

maneira dependente da dose. A taxa de aposição mineral era significantemente

maior nos períodos iniciais do que nos finais. A área de osteóide dos grupos

irradiados não foi significantemente diferente quando comparada com a dos

controles. Com relação à histologia, nos grupos submetidos à expansão,

observou-se extensão de fibras transversais e aumento dos capilares nas

suturas, que os autores atribuíram à tensão mecânica. Nenhuma alteração

patológica foi observada nos sítios de irradiação. Os autores concluíram à partir


67

dos resultados obtidos que o laser diodo Ga-Al-As de baixa potência

significantemente estimulou a regeneração óssea durante a expansão da

sutura palatina em ratos.

Vedovello Filho et. al. (2005) avaliaram a ossificação da sutura

palatina pós-disjunção maxilar com e sem aplicação de softlaser. Foram

utilizados de 13 indivíduos sendo que sete foram submetidos a laserterapia

durante o processo de disjunção, os outros seis foram utilizados como grupo

controle. A disjunção (2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta à tarde) e a

laserterapia foram feitas no período da manhã e no período da tarde, durante

os 15 dias, e após este período foi aplicado o laser em dias alternados. O

comprimento de onda do laser de baixa potência foi de 780 nm e 70 mw,sendo

a aplicação feita por um tempo de 9 minutos na distal da palatina e outra p

posterior durante o mesmo tempo. Após 15 dias foi feita a primeira tomografia

em cortes coronais, esperou-se mais 15 dias para confecção de nova

tomografia. Para medir essa mineralização foi utilizado o programa e-Film de

tomografia, que usa a unidade HU ( unidade de Hounsfield). Os valores obtidos

demonstraram que houve uma maior mineralização nos pacientes submetidos

à laserterapia.

Hirose (1988) examinou histopatológicamente o efeito da

irradiação com laser de baixa potência em ratos, durante a expansão rápida da

sutura pré-maxilar. Uma mola helicoidal foi usada para aplicar força ortopédica

próxima de 300 g por microscopia de fluorescência, a formação óssea próxima

à pré-maxila irradiada foi mais marcada do que próxima à sutura não irradiada.


68

Os achados deste estudo sugerem que a irradiação a laser pode diminuir o

tempo de contenção.

Lurger, Rochkind e Wollman (1998) avaliou que houve diferença

nas propriedades do calo ósseo em ratos, indicando que no grupo não

irradiado o calo ósseo é mais volumoso e mais fraco, apresentando

fibrocartilagem, e menos ossificado, enquanto que no grupo irradiado a

ossificação é mais unida e apresentava um calo ósseo menor. Os resultados

indicaram que a laserterapia aumenta a cura da fratura em ossos de ratos.

Panrello (2003) avaliou através de análise morfológica a

biomodulação do processo de reparação tecidual, em feridas

confeccionadas no dorso de ratos, submetidas à irradiação com Laser não

ablativo. Foram utilizados 30 ratos machos, com peso entre 250 a 300

gramas da espécie Rattus norvegicus, ordem Rodentia, linhagem Wistar,

distribuídos aleatoriamente em cinco grupos, com seis animais em cada. O

primeiro grupo foi designado como controle, não recebendo qualquer

tratamento por luz. Os grupos experimentais receberam a terapia com Laser

não ablativo, em quatro pontos eqüidistantes do ferimento circular

padronizado. No grupo II, a dose empregada foi de 10 J/cm² (dose de

superfície) ou 0.9 J/cm² (volume) e 10 mW de potência, o grupo III recebeu

a terapia com 5 J/cm² (dose de superfície) ou 0.45 J/cm² (volume) e 10 mW,

o grupo IV foi irradiado com 5 J/cm² (dose de superfície) ou 1.7 J/cm²

(volume) e 35 mW, e finalmente o grupo V, que recebeu dosimetria de 10

J/cm² (dose de superfície) ou 3,15 J/cm² (volume) e 35 mW. A periodicidade

da irradiação foi a cada 48 horas, iniciando-se imediatamente após a


69

confecção da injúria, com o sacrifício sendo realizado no oitavo dia. Após a

morte dos modelos biológicos, o processamento de rotina foi executado,

onde posteriormente deu-se a análise microscópica dos espécimes, com

coloração através da Hematoxilina & Eosina e Sírius Vermelho. As lâminas

foram estudadas através da análise descritiva, semiquantitativa e

quantitativa. Os fenômenos teciduais avaliados foram o infiltrado

inflamatório, a reepitelização e a síntese de colágeno. Os resultados

mostraram que a reepitelização não sofreu qualquer estímulo perceptível

quando interagida com a luz Laser, entretanto, a irradiação proporcionou

uma resposta inflamatória crônica, com menor infiltrado linfoplasmocitário

em três dos grupos experimentais. Em relação à síntese de colágeno, os

grupos II e III mostraram um melhor padrão de organização e espessura das

fibras. O grupo IV apresentou quantidade de colágeno semelhante ao grupo

ll e lll, no entanto mostrou ser realizado à custa de uma matriz de colágeno

mais desorganizado. O grupo V demonstrou, em seus resultados, que estes

animais foram os menos beneficiados pelo Laser, apresentando um padrão

de organização das fibras colágenas próximo ao do controle, sendo que sua

média quantitativa de colágeno foi a mais inferior dos cinco grupos.

3. PROPOSIÇÃO

Proposição

70

PROPOSIÇÃO

Este trabalho foi realizado com objetivo de analisar por meio de estudo

histológico comparativo, a reação tecidual na sutura palatina provocada pela

aplicação de soft laser após o processo de disjunção palatina, verificando a

influência ou não na qualidade de neoformação óssea.

4. MATERIAL E MÉTODOS

Material e Métodos

71

4- MATERIAL E MÉTODOS

Neste estudo foram aplicados os princípios da experimentação

animal em conformidade ao COBEA (Colégio Brasileiro de Experimentação

Animal) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa CEPHA – UNIMAR

( Anexo I).

4.1 Material

Para o desenvolvimento deste trabalho, foram utilizados 11

cães de pequeno porte (Canis lupus familiaris), sendo 9 machos e 2 fêmeas,

clinicamente sadios, com peso variando entre 3000 e 5000 gramas e idade de

06 meses ao início do experimento. Todos os animais apresentavam a

dentadura permanente, e eram originários do Centro Veterinário da cidade de

Ibiporã-PR.

Os animais foram mantidos em iguais condições de manejo

antes e durante o período experimental, recebendo tratamento antiparasitário e

profilático de doenças infecciosas, e alimentadas com ração balanceada duas

vezes ao dia e água à vontade. Os períodos de jejum eram efetuados 4 horas

antes de procedimentos que exigissem a sedação.

Material e Métodos

72

O principal critério de seleção dos cães para a experiência foi a

idade de 6 a 8 meses que se correlacionou com a idade dos humanos de 10 a

13 anos, tabela 01.

Tabela 01 – Idade comparativa entre o cão e o homem

Idade em cão Idade em humanos

3 meses

6 meses

8 meses

10 meses

12 meses

16 meses

18 meses

2 anos

5 anos

10 anos

13 anos

14 anos

15 anos

17.5 anos

20 anos

24 anos

Fonte – http://wtbr.home.att.net acesso em 16/04/05

Um cão aos 06 meses de idade equivaleria a um humano de

10 anos. Para saber no cão qual seria o período exato correspondido aos 06

meses de idade, analisou-se a cronologia de erupção canina e pode ser

observado na tabela 02 e ( figura 01).

Material e Métodos

73

Tabela 02 – Cronologia de erupção canina.

Fonte – http://www.aniwa.com acesso em 03/08/05

Figura - 01 Arcada Dentária Superior e Inferior, I – incisivos; C – caninos; PM

– pré-molares caninos; M – molares caninos; 1 – pré-carnassial; 2- dentes

carnassial; 3- pós-carnassial.

Fonte – http://www.aniwa.com acesso em 03/08/05

DENTES ERUPÇÃO SUBSTITUIÇÃO Incisivo Central 30 dias 4 meses Incisivo Lateral 26 dias 4-1/2 meses Incisivo de canto 25 dias 5 meses

Canino 21 dias 5 meses PM 1 3-4 meses Na idade adulta PM 2 4-5 semanas 6 meses PM 3 3-4 semanas 6 meses PM 4 3-4 semanas 5-6 meses M 1 4 meses

M 2 maxila 5-6 meses M 2 –mandíbula 4 ½ p/ 5 meses

M 3 6-7 meses

Material e Métodos

74

Os 11 animais selecionados foram divididos em dois grupos:

grupo I, constituído por 5 animais e que receberam aplicações de laserterapia

durante e após a expansão num período de 39 dias; grupo II, composto por 5

animais e que foram submetidos ao procedimento de expansão da maxila,

porém sem intercepção; e um animal foi utilizado como controle normal.

Os animais dos grupos experimentais foram submetidos à

expansão por 7 dias e controle pós-expansão de 1 mês e 9 dias.

4.2 Métodos

Os procedimentos foram realizados da seguinte forma:

4.2.1 Sedação do animal

4.2.2 Moldagem do animal

4.2.3 Obtenção do modelo de trabalho

4.2.4 Confecção da coroa metálica

4.2.5 Construção do aparelho

4.2.6 Instalação do aparelho

4.2.7 Ativação do aparelho

4.2.8 Eutanásia

4.2.9 Técnica histológica

Material e Métodos

75

4.2.1 Sedação do Animal

Os procedimentos clínicos executados eram indolores, porém

os animais eram sedados para se conseguir uma melhor imobilização.

Os cães permaneciam privados de alimento e água, 4 horas

antes da realização das abordagens para prevenir a regurgitação e aspiração.

Para minimizar o estresse foi aplicado uma dose inicial de acepromazina via

oral (PROVETS Simões), sendo a posologia empregada de 1 gota/kg do

animal. Quando os cães apresentavam-se sonolentos era realizada a sedação

utilizando uma dose complementar de acepromazina a 1% via subcutânea

(UNIVET) na dosagem de 0,1mg/kg; e ketamina via intramuscular

(VETBRANDS), na dose de 2mg/kg, como visto nas (figuras 02 e 03).

Figura 02 – Sedação com acepromazina a 1%

Material e Métodos

76

Figura 03 – Sedação com Ketamina.

Os animais foram mantidos em observação até a completa

recuperação da sedação, (figura 04).

Figura 04 – Animal sedado e em recuperação.

Material e Métodos

77

4.2.2 Moldagem do Animal

Para a realização da moldagem, confeccionou-se inicialmente

uma moldeira individualizada para o cão, empregando-se a resina acrílica auto

polimerizante – Class-mold (Clássico), (Figura 05). Seqüencialmente,

espatulava-se o hidrocolóide irreversível (jeltrate plus tipo I – Dentsply)

devidamente dosado em pó ( 1 colher do dosador) e água ( 1 medida),

seguindo especificação do fabricante.

Figura 05 – Mordida em cera para confecção da moldeira individualizada.

Material e Métodos

78

Com o animal sedado e a moldeira preenchida pelo hidrocolóide,

esta era conduzida à boca do animal, sendo corretamente adaptada aos limites

do arco dentário superior, (figura 06). Após a geleificação do material, o molde

era removido e posteriormente vazado em gesso, ( figura 07).

Figura 06 – Moldagem do animal.

Material e Métodos

79

Figura 07 - Obtenção do molde.

4.2.3 Obtenção do Modelo de trabalho

Para obtenção dos modelos de trabalho, foi utilizado o gesso

pedra tipo IV (Exadur - Polidental), para os dentes e no restante do molde foi

empregado gesso ortodôntico (Mossoró).

Atingido o tempo de presa, este era removido do molde para ser

recortado e encaminhado ao protético para confecção das coroas (figura 08).

Material e Métodos

80

Figura 08 – Modelo em gesso da maxila canina.

4.2.4 Confecção da Coroa Metálica

As coroas metálicas foram confeccionadas por um único técnico

de laboratório, empregando-se o modelo de trabalho previamente obtido do

animal. Inicialmente executava-se o enceramento dos dentes caninos e 4° pré-

molares para promover o alívio das áreas retentivas (figura 09).

Material e Métodos

81

Posteriormente, confeccionava-se as coroas com resina Duralay (Polidental)

nos respectivos elementos dentários (figura 10).

Figura 09 – Modelo de trabalho com enceramento nos dentes Caninos e 4°

Pré-molares.

Material e Métodos

82

Figura 10 – Modelo com as coroas em resina Duralay.

Na seqüência realizavam-se todos os protocolos laboratoriais

para a fundição e obtenção da coroa metálica, empregando-se a liga metálica

níquel-cromo (Wironis). O critério de acabamento e adaptação podem ser

observados nas figuras 11 e 12.

Material e Métodos

83

Figura 11 – Modelo com as coroas metálicas de níquel-cromo sem

acabamento.

Material e Métodos

84

Figura 12 – Modelo com as coroas metálicas de níquel-cromo com

acabamento.

4.2.5 Confecção do Aparelho

Com o coping pronto construía-se o aparelho disjuntor dento-

suportado do tipo Hyrax. Esta etapa principava-se com a construção das

estruturas metálicas de suporte, por vestibular e palatina. Empregando-se um

segmento de fio de aço inoxidável de diâmetro 1,0 mm realizavam-se dobras

Material e Métodos

85

seqüenciais, de tal forma a adaptarem-se às convexidades das superfícies

vestibulares e palatinas dos dentes caninos e 4° pré-molares, sendo

posteriormente soldadas coroas metálicas.

Subseqüentemente, adaptava-se perfeitamente o parafuso

expansor (Dentaurum) na concavidade do palato, sendo que as hastes

superiores e inferiores eram direcionadas para se ajustar, respectivamente às

coroas dos elementos dentários caninos e 4° pré-molares. O parafuso

corretamente adaptado era soldado com um miniflan usando-se solda de prata

e fluxo (Morelli),(figura 13).

Material e Métodos

86

Figura 13 – Aparelho de Hyrax confeccionado.

4.2.6 Instalação do Aparelho

O aparelho disjuntor Hyrax ( Dentaurum ) foi cimentado

utilizando-se cimento de fosfato de zinco (SSWhite), e em seguida reforço com

resina fotopolimerizável (Glacier-SDI) que foram acrescentadas aos dentes 1°,

2° e 3°

Material e Métodos

87

pré-molares, proporcionando um maior fixação do aparelho (figuras 14, 15, 16,

17 acompanhadas de radiografias oclusais).

Figura 14- Maxilar do animal sem aparelho.

Material e Métodos

88

Figura 15 – Radiografia Oclusal Inicial.

Material e Métodos

89

Figura 16 – Animal com o aparelho Hyrax instalado.

Material e Métodos

90

Figura 17 – Radiografia Oclusal após instalação do aparelho Hyrax.

4.2.7 Ativação do Aparelho

Iniciava-se a ativação do aparelho disjuntor após sua fixação. A

ativação, obedeceu o protocolo adotado pelo curso de especialização em

Ortodontia da Universidade de Marília, sendo que, nos 3 primeiros dias

efetuava-se a ativação de 2/4 de voltas no período da manhã e 2/4 de voltas

no período da tarde; e nos 4 dias seguintes reduzia-se para 1/4 de volta no

período da manhã e da tarde.

Material e Métodos

91

Os procedimentos de ativações do aparelho foram

padronizados, tanto no grupo I quanto no Grupo II, porém diferenciavam-se

somente pela aplicação de laserterapia no grupo I.

Para aplicação do laser no grupo I utilizou-se o aparelho

modelo PHOTON LASE III da DMC Equipamentos Ltda que possui as

seguintes características: emissor visível, com comprimento de onda de 685

nm, potência útil do emissor de 35 mW e meio ativo InGaAIP (Fosfito de

alumínio gálio e índio), e emissor invisível com comprimento de onda 830 nm,

potência útil do emissor de 100 mW e meio ativo AsGaAI (Arsenieto de Gálio-

Alumínio) (figura18).

Figura 18 – Aparelho de laserterapia.

Material e Métodos

92

No presente estudo foi utilizado 90 a 120 j/cm (Almeida-Lopes e

Massini-2002) com aplicações feitas a cada 48 horas ou a cada ativação do

parafuso expansor, perdurando até 39 dias após a disjunção efetuada. Este

protocolo de ativação adotado obedeceu também, a própria calibração do

aparelho PHOTON LASE III que se apresentava programado para a densidade

energética de 90 a 120 j/cm e comprimento de onda de 790 a 904 nm.

Os locais de aplicação foram quatro pontos, distribuídos

bilateralmente e paralelos à sutura palatina mediana. Inicialmente o laser foi

aplicado concomitante com a ativação do disjuntor, e subsequentemente o

laser foi aplicado em intervalos de 48 horas por período de 39 dias, sendo

estes procedimentos realizados sem a necessidade de sedação dos animalis

(figuras 19, 20).

Em ambos os grupos submetidos à expansão foram constatados

um alargamento da sutura comprovado através de radiografias oclusais obtidas

dos animais após o travamento do aparelho como exemplificado nas figuras 15,

17, 21. Clinicamente pode ser observado o alargamento do maxilar (focinho)

dos animais.

Material e Métodos

93

Figura 19 - Aplicação do laser na sutura palatina.

Material e Métodos

94

Figura 20 – Aparelho após período de ativação do expansor.

Material e Métodos

95

Figura 21 – Radiografia Oclusal após disjunção.

4.2.8 Eutanásia e obtenção da peça

A eutanásia foi realizada pelo veterinário que acompanhou a

execução da pesquisa, proporcionando o apoio técnico necessário aos

cuidados dos animais.

Para o início da eutanásia foi feito uma medicação pré-

anestésica de acepran 1% (acepromazina) via intramuscular, na dosagem de

Material e Métodos

96

0,5 ml por kilo do animal. Em seguida empregou-se uma anestesia dissociativa

de dopalen 10% (Ketamina) com administração intramuscular de 1 ml por kilo,

e finalmente foi utilizado o cloreto de potássio 19,1% via endovenosa ou

intracardíaca de 5 ml por kilo. Todo o procedimento foi conduzido sem causar

sofrimento ao animal.

Subseqüentemente à eutanásia, procedia-se a separação da

cabeça e o tronco com o auxílio de uma serra fita. Posteriormente, efetuava-se

a separação entre a mandíbula e a maxila, por meio de um corte que dividia o

crânio ao meio. Para a remoção das partes moles (músculos, tendões, olhos,

língua, ligamentos.) utilizou-se o bisturi manual, tesoura cirúrgica e pinça dente

de rato, preservando-se o palato, gengiva, ossos e dentes (figuras 22, 23, 24 e

25).

Figura 22 – Vista frontal da cabeça dissecada.

Material e Métodos

97

Figura 23 – Vista lateral da cabeça do animal dissecada.

Material e Métodos

98

Figura 24 – Vista oclusal da maxila com aparelho Hyrax.

Material e Métodos

99

Figura 25 – Vista oclusal da maxila removida.

A peça anatômica obtida era limpa em água corrente. Após

este processo era imersa em água oxigenada vol. 10, por aproximadamente 5

minutos; e novamente realizava-se o enxágüe em água corrente.

Posteriormente, a peça era conservada em solução de formol a 10%.

Material e Métodos

100

4.2.9 Técnica Histológica

A maxila foi delimitada por meio de cortes, abrangendo a região

anterior do palato, próximo à sutura palatina, local em que foi realizada a

aplicação do laser (figura 26).

Figura 26 – Peça anatômica delimitada.

A peça anatômica colhida foi inserida na descalcificadora que

apresentava as seguintes soluções: 0,7 ml de ácido nítrico, 0,5 ml de formol e

60 ml de água. Decorrido este período, avaliava-se o estágio de

descalcificação. Quando necessário, mantinha-se por mais tempo até

completar-se o processo, como vizualizado na (figura 27).

Material e Métodos

101

Figura 27 – Peça anatômica sendo inserida na descalcificadora.

As peças anatômicas depois de passar pelo processo de

descalcificação eram lavadas em água corrente por 05 horas (figura 28) e após

este tempo seccionava-se em duas partes, sendo uma anterior (contendo os

dentes) e outra posterior. Para uma melhor delimitação das regiões anterior e

posterior foram efetuados dois cortes diagonais, destacando-se as áreas

envolvidas (figura 29).

Material e Métodos

102

Figura 28 – Peça anatômica após descalcificação.

Figura 29 – Peça anatômica com cortes diagonais.

Material e Métodos

103

Na seqüência, as peças anatômicas foram colocadas em

cassetes e identificadas como L (grupo I), LS (grupo II), N (grupo III), segundo

a divisão previamente estabelecida (figura 30).

Figura 30 – Cassetes com as peças anatômicas identificada.

O cassete inserido dentro de uma cuba era levado ao

processador -HISTOTECNICO-OMA, na qual foram realizados vários banhos

abaixo descritos: 07 banhos em álcool absoluto com uma hora e meia para

cada banho; 02 banhos em xilol com duração de uma hora e meia; e 02 banhos

em parafina aquecida a 70º, por uma hora e meia cada uma (figura 31).

Material e Métodos

104

Figura 31 - Processador -HISTOTECNICO-OMA.

Decorridos os banhos, a peça era colocada dentro de um

quadrado metálico e incluída em parafina líquida a 70º, e posteriormente

mantida em refrigeração por uma hora (figuras 32, 33, 34).

Material e Métodos

105

Figura 32 – Peça anatômica após os banhos.

Figura 33 - Parafina sendo colocada no bloco metálico.

Material e Métodos

106

Figura 34 – Peça anatômica sendo colocada na parafina.

Os blocos prontos foram desinformados e levados ao

micrótomo da marca American Optical Corporation (820 Spencer) para cortes

histológicos com 3 micra, que eram banhados em álcool a 70% e dispostos em

um recipiente com água aquecida a 60º para se eliminar possíveis

rugosidades, e então colocados em lâminas (figuras 35,36, 37 e 38).

Material e Métodos

107

Figura 35 – Blocos após endurecimento da parafina.

Figura 36 - American Optical Corporation (820 Spencer).

Material e Métodos

108

Figura 37 – Peça anatômica cortada em 3 micra.

Material e Métodos

109

Figura 38 – Tiras recortadas e em banho aquecido.

A lâmina era armazenada em um suporte e conduzida à estufa

retilínea da marca FANEM ltda em 70º a 80º (figura 39).

Figura 39 – Lâminas prontas para serem levadas a estufa.

Material e Métodos

110

Posteriormente, a lâmina era mergulhada em xilol à 70º para

desparafinar, e era corada em HE (Hematoxilina e Eosina), Azul de Toluidina e

Tricrômico de Masson (figuras 40,41 e 42).

Figura 40 – Lâmina corada com Hematoxilina e Eosina, aumento original de

400 X.

Figura 41 – Lâmina corada com Azul de Toluidina, aumento original de 400 X.

Material e Métodos

111

Figura 42 – Lâmina corada com Tricrômico de Masson, aumento original de

400 X.

A região da sutura palatina para análise histológica foi a porção

distal ao forame incisivo, localizada a 1 cm proximal aos alvéolos dentários dos

incisivos centrais, em uma extensão de aproximadamente 0,5 cm. A princípio a

coloração de tricrômico de Masson foi escolhida por ser útil na visualização de

fibras colágenas e que por fim as lâminas assim coradas foram as que ficaram

melhor tecnicamente para análise.(figura 43)

Material e Métodos

112

Figura 43 – Lâmina da sutura palatina para análise histológica,

aumento original de 40 X..

Realizou-se o estudo quantitativo das lâminas para contagem

de osteoblastos no grupo I e no grupo II, para posterior comparação. Na

contagem das células foi utilizado um microscópio OLYMPUS BX50 com

aumento de 400 X, juntamente com uma ocular retículada de 400 pontos onde

tem 62500 micrômetros quadrado (figura 44).

Material e Métodos

113

Figura 44 - Microscópio OLYMPUS BX50.

Avaliação histológica

A avaliação histológica foi feita de forma descritiva utilizando um

método semi-quantitativo baseado no conhecimento dos aspectos relacionados

à normalidade da sutura palatina e dos achados de estudos embriológicos e

experimentais (Liu et a., 2000; Del Santo et al., 1998). As lâminas foram

analisadas comparando o animal de controle, não submetido à expansão

sutural, com os grupos de estudo I e II. Para melhor caracterização das

diferenças na maturação observadas nos grupos, criou-se um escore em que

Material e Métodos

114

foram atribuídos valores para vários aspectos sob análise como descrito

abaixo.

a) Tecido Conjuntivo da Sutura:

1- Frouxo

2- Denso com fibras perpendiculares.

3- Denso com fibras em vários sentidos

4- Denso com fibras organizadas em feixes.

b) Vasos Sanguíneos da Sutura:

1- Vasos grandes desorganizados.

2- Vasos pequeno calibre, distribuídos irregularmente.

3- Vasos pequeno calibre, distribuídos regularmente.

c) Celularidade:

1- Osteoblastos e fibroblastos em grande número.

2- Osteoblastos e fibroblastos em pequeno número.

3- Células aspecto maduro.

d) Tecido Ósseo do Palato às Margens da Sutura.

1- Tecido ósseo em formação com trabéculas irregulares delimitando

espaços medulares grandes.

Material e Métodos

115

2- Tecido ósseo em formação com trabéculas regulares delimitando

espaços medulares pequenos.

3- Osso de aspecto maduro.

Os valores do escore para avaliação da maturação da sutura

palatina e do osso palatino variavam de 4 a 13, sendo que o valor 4

correspondia a fase inicial do processo de reorganização tecidual da sutura e

do osso palatino adjacente logo após a disjunção e o valor 13 correspondia à

sutura totalmente reestruturada como na sutura original.

Foram realizadas também mensurações da largura da sutura e

do osso neoformado visando avaliar se o laser influenciaria na expansão

propriamente dita da sutura. Para tal fim, utilizando-se a ferramenta de

mensuração do programa Image-Pro Plus Versão 4.5.0.29 pelo Windows da

Media Cybernetics Inc., usada foi a "Thickness" que estabelece uma medida

de espessura entre duas linhas previamente traçadas, calculando

automaticamente as distâncias máxima, mínima e média. As linhas foram

traçadas seguindo as margens de osso neofomado e as margens da sutura

palatina. (Figura 45).

Material e Métodos

116

Figura 45. A) Delineamento das margens externas do osso neoformado e B) da sutura

para processamento das larguras máxima, mínima e média através da ferramenta

“thickness” do programa Image-Pro Plus. Lâmina com coloração em H.E. aumento

original de 40X.

Material e Métodos

117

Análise Estatística

Procurou-se avaliar a influência da bioestimulação da

laserterapia durante o processo de expansão da maxila analisando se haveria

influência no aumento do número de osteoblastos, qualidade do tecido da

sutura e do tecido ósseo, e se haveria maior expansão da sutura. Para tal

foram comparados valores médios do número de osteoblastos na interface

entre a sutura e o osso por meio de teste t de student para dados

independentes, enquanto que os escores atribuídos aos grupos I e II foram

analisados através do teste de Mann-Whitney para dados não paramétricos.

Finalmente, a análise estatística comparando os valores médios da largura da

sutura e do osso neoformado foi conduzida através do teste t de Student.

5. RESULTADOS

Resultados

118

RESULTADOS

O estudo histológico da sutura palatina dos animais de ambos

os grupos submetidos à expansão, quando comparado ao controle não

expandido, mostrou um alargamento da sutura, sendo que o tecido conjuntivo

tornou-se mais frouxo do que na sua constituição original e puderam ser

observados osteoblastos ao longo da margem da sutura no tecido ósseo

neoformado. Verificou-se ainda uma rica vascularização na área da sutura.

Entretanto, na comparação das secções histológicas do grupo I, que recebeu

aplicações de laser com o grupo II, a que não foi aplicado laser, foi observado

diferença quando a maturação do tecido na sutura e no osso neoformado

(figuras 47, 48, 49).

O tecido conjuntivo da sutura nos animais do Grupo I,

submetidos a laserterapia, revelou-se mais próximo à configuração da sutura

não expandida, com fibroblastos e fibras colágenas com tendência a formar

feixes em várias direções, ainda que este tecido fosse menos denso que o da

sutura original. Os vasos apresentavam-se com distribuição e calibre mais

regular, semelhantes aos vasos da sutura sem expansão. Havia muitos

osteoblastos ao longo da margem da sutura, porém não em número

estatisticamente significante quando confrontados com os animais que não

receberam aplicação de laser. Os espaços medulares no osso em

neoformação eram menores e mais regulares (figura 48). Não foram notadas

alterações patológicas nos sítios de aplicação de laser no grupo I.

Resultados

119

Nos animais do Grupo II, que não foram submetidos à

laserterapia, o tecido conjuntivo da sutura apresentava-se com aspecto

bastante frouxo, com as fibras arranjadas numa orientação mais perpendicular

ao osso. A vascularização dentro desta área era bastante proeminente, com

vasos de grande diâmetro quando comparados aos vasos da sutura não

expandida. O osso neoformado às margens da sutura, exibia também

numerosos osteoblastos. Os espaços medulares mostravam-se irregulares e

grandes (figura 49)

a

b

Figura 46 – a - Desenho esquemático da maxila do animal. b - Lâmina da

sutura palatina com aumento de 40X, corada com tricômico de Masson

mostrando a região analisada.

a

a

Resultados

120

Figura 47 -a

Figura 47 -b

Figura 47 – Fotomicrografias da sutura palatina. Controle. Sutura (S) apresentando

fibroblastos (Fb) e fibras colágenas dispostos em feixes; vasos de pequeno calibre e

com distribuição regular; presença de pequeno número de osteoblastos (Ob) ao longo

da margem da sutura; e osso palatino maduro (OP) com osteócitos (Oc) distribuídos

regularmente. Corte horizontal, coloração de tricrômico de Masson, aumento original

(a, b) 400X.

a

Resultados

121

Figura 48 – a

Figura 48 – b

Figura 48 – Fotomicrografia da sutura palatina. Grupo I. Tecido conjuntivo da sutura

denso com fibras colágenas e fibroblastos (Fb) dispostos em várias direções; vasos

sangüíneos distribuídos regularmente; osteoblastos (Ob) ao longo da margem da

sutura; tecido ósseo em formação apresentando trabéculas ósseas grandes,

regulares, delimitando espaços medulares (») pequenos. Corte horizontal, coloração

de tricrômico de Masson, aumento original (a) 100X (b) 400X.

Resultados

122

Figura 49 – a

Figura 49 – b

Figura 49 – Fotomicrografia da sutura palatina. Grupo II. Tecido conjuntivo da sutura

de aspecto frouxo, fibroblastos (Fb) presentes em grande número; vasos sangüíneos

de calibre e distribuição irregular; grande número de osteoblastos (Ob) ao longo da

margem da sutura; e tecido ósseo em formação de aspecto imaturo, com trabéculas

(») irregulares delimitando espaços medulares grandes. Corte horizontal, coloração de

tricrômio de Masson, aumento original (a) 100X (b) 400X.

Resultados

123

Realizou-se contagem dos osteoblastos comparando a média

do grupo I com a do grupo II, por meio do teste t de Student não havendo

diferença estatisticamente significante considerando p<0,05 ( tabela3).

Tabela 3. Média do número de osteoblastos à margem da sutura nos dois grupos experimentais.

Grupo experimental Média da contagem de osteoblastos à

margem da sutura

Grupo I (com aplicação de laser) 15,52 + 2,05

Grupo II (sem aplicação de laser) 19,78 + 2,05

Valor de p=0,1447, sendo significante p<0,05

Na seqüência para se averiguar se havia diferença na

maturação do tecido da sutura quando do tecido ósseo palatino nos animais

estudados, empregou-se o teste de Mann-Whitney, comparando-se os escores

atribuídos ao grupo I e II (tabela 4). Observou-se que houve diferença

estatisticamente significante, com p < 0,05 entre os grupos, considerando os

aspectos de tecido conjuntivo da sutura e tecido ósseo do palato às margens

da sutura e também quanto ao escore total. Entretanto, não houve diferença

estatisticamente significante para os aspectos de vasos sanguíneos e

celularidade.

Considerando-se o tecido conjuntivo da sutura, constatou-se o

predomínio do tecido conjuntivo denso com fibras em vários sentidos no grupo

Resultados

124

I, ao passo que no grupo II prevaleceu o tecido conjuntivo denso com fibras

perpendiculares, portanto menos maturo para este último (figura 48,49).

Ao se avaliar o tecido ósseo do palato às margens da sutura

observou-se o predomínio de osso neoformado disposto em trabéculas

digitiformes regulares e menores no grupo I, ao passo que no grupo II

prevaleceu osso neoformado mais desorganizado (figura 48,49).

Em ambos os grupos os vasos sanguíneos na sutura eram

exuberantes, No grupo 1 em nenhum dos animais foram observados vasos

muito grandes e desorganizados denotando uma imaturidade acentuada,

enquanto que no grupo II vasos com essas características puderam ser vistos

em três dos cinco animais, mas que na avaliação estatística não foram

significativos.

Com relação à celularidade, nos dois grupos havia fibroblastos

e osteoblastos, entretanto não diferindo quanto ao número de modo

significativo.

Avaliando-se o escore total, pode-se notar uma maior

maturação da sutura e osso palatino no grupo I em comparação ao grupo II.

Resultados

125

Tabela 4. Valores atribuídos aos itens para avaliação das características da sutura e escore total de cada caso dos grupos experimentais I e II e aplicação do teste de Mann-Whitney para dados não paramétricos.

Grupo Caso

Tecido conjuntivo

Vasos Celulalidade Tecido ósseo

Total

I L 1 3 2 2 2 9

L 2 3 2 1 2 8

L 3 3 2 2 2 9

L 4 2 2 2 3 9

L 5 3 2 2 2 9

II SL 1 2 1 2 2 7

SL 2 1 1 1 1 4

SL 3 2 1 2 1 6

SL 4 2 2 2 1 7

SL 5 1 2 1 1 5

p = 0.0216 0.1172 0.6015 0.0283 0.0374

Valor de p< 0.05 estatisticamente significante

Constatou-se que não houve diferenças estatisticamentes

significantes com p<0.05 para a largura entre as bordas da sutura e para a

largura da área de osso neoformado entre os grupos I e II (tabela 5).

Resultados

126

Tabela 5. Comparação entre os grupos I e II avaliando as larguras mínima, média e máxima da sutura e do osso neoformado adjacente a sutura em micrômetros e respectivas médias, desvios-padrão (DP) e valores de p.

Grupo I (n=5) Grupo II (n=5)

Variável Média DP Média DP P

Largura da sutura

Mínima 1403618 514131 1444186 1070759 0,470856

Média 1825593 1111937 1901753 1606407 0,466471

Máxima 3531514 2349713 2402326 1620949 0,202677

Largura do osso

neoformado

Mínima 4299561 2352663 3246512 1337649 0,207991

Média 5230374 1930876 3837058 1673479 0,129063

Máxima 5927024 2038921 4825581 2090778 0,211772

Valor de p< 0.05 estatisticamente significante

6. DISCUSSÃO

Discussão

127

DISCUSSÃO

Por razões didáticas e para melhor abordagem do tema, o

capítulo discussão foi dividido em: A) Considerações gerais sobre a expansão

rápida da maxila; B) Modelo experimental adotado; C) Aplicação do laser.

A) Considerações gerais sobre a expansão rápida da maxila

A expansão rápida da maxila (ERM) é um recurso clínico

adotado pelos ortodontistas no tratamento das más oclusões, corrigindo a

atresia transversal da maxila, que é extremamente freqüente e se estabelece

precocemente, não apresentando auto-correção (Garib et. al., 2005; Simões,

Araújo, Bittencourt, 2003)

A deficiência transversal da largura maxilar pode resultar de

fatores genéticos ou ambientais, podendo estar associada a um

comprometimento esquelético. Os procedimentos de disjunção estão indicados

para os seguintes casos: deficiência real e relativa da maxila; estenose nasal

severa; Classe III cirúrgica, não cirúrgica e pseudo Classe III; fendas palatinas

em adultos; casos selecionados com problemas de comprimento de arco, para

os quais é necessário evitar extrações devido ao perfil facial; pacientes com

problemas crônicos de respiração bucal associado ao palato ogival; em

Discussão

128

pacientes de Classe I com mordida cruzada uni ou bilateral e desvios

funcionais; casos de falta generalizada de espaço com retenção ou impactação

dentária; em casos de trespasse vertical aumentado para aumentar a dimensão

vertical (Haas, 1961, 1965, 1970; Alpine e Beaver, 1971; Bishara e Staley,

1987; Capelozza Filho e Silva Filho, 1997; Tanaka et al., 2001; Siqueira, 2002;

Melo, 2003; Scanavini et al., 2006).

A expansão rápida da maxila pode ser feita durante a fase da

dentadura decídua, mista e permanente jovem, pois acredita-se que a abertura

da sutura óssea seja maior quanto menor for a idade do paciente, havendo

controvérsias sobre sua eficácia quando o crescimento crânio-facial já atingiu

sua maturidade óssea. A expansão rápida da maxila numa fase precoce

possibilita que o crescimento e desenvolvimento transversal entre no seu curso

normal e como conseqüência teremos a evolução correta da oclusão e o

equilíbrio muscular normalizado. Desta forma acredita-se que a melhor idade

para a expansão rápida da maxila é dos 10 aos 15 anos (Zimring e Isaacson,

1965; Moss, 1968; Wertz, 1970; Silva Filho et al., 1989; Langlade, 1998; Cross

e McDonald, 2000; Saadia e Torres, 2000; Chagas et al., 2001; Machado

Júnior, 2004; Cappellette Jr et al., 2006).

Os efeitos encontrados da ERM são os alargamentos do arco

dentário e também da cavidade nasal. No início do procedimento, o processo

alveolar inclina-se lateralmente, seguido de uma abertura gradual da sutura

palatina mediana, sendo esta em forma de cunha vista oclusalmente, e quando

observado pelo plano frontal a abertura apresenta a forma piramidal com a

base da pirâmide localizada na cavidade bucal e o ápice voltado para a

Discussão

129

cavidade nasal, clinicamente constitui-se da abertura do diastema inter-

incisivos. As pressões são mais sentidas no processo alveolar, abóbada

palatina e suturas faciais, frontal e ossos próprios do nariz, sutura zigomático-

maxilar, e pouco na sutura zigomático-temporal. Observa-se também o

rebaixamento do assoalho nasal juntamente com as margens livres dos

processos horizontais palatinos movendo-se para frente e para baixo,

causando um aumento do ângulo entre os planos oclusal e mandibular,

corrigindo algumas vezes a mordida cruzada anterior. Verifica-se uma melhora

na convexidade da face média, aumento da altura facial antero-inferior e

diminuição do comprimento mandibular. Os dentes posteriores são

movimentados para a vestibular com um componente de inclinação e

translação associada, ocasionando uma redução na espessura da tábua óssea

vestibular, e um concomitante aumento na espessura da tábua óssea lingual

(Hass, 1961, 1965, 1970, 1980; Capelozza Filho, 1996; Bishara e Staley, 1987;

Capelozza Filho e Silva Filho, 1997; Chagas et al., 2001; Barreto, 2002; Melo,

2003; Vardakas et al., 2003; Machado Júnior, 2004; Garib, 2005; Albuquerque

e Eto, 2006; Freitas, 2006; Silva Filho et. al, 2007).

Segue-se à fase ativa da expansão da maxila, que se

caracteriza principalmente pela abertura da sutura e também pela fase passiva

no qual uma série de eventos conduz à remodelação óssea e restauração da

sutura com aumento clínico da largura do palato, fase esta denominada de

contenção. Este período de contenção atende-se pelo período de três meses

(Haas, 1965; Chagas et al., 2001; Garib et. al., 2005; Silva Filho et. al. 2007).

Outros autores sugeriram deixar o aparelho por quatro meses ou cinco meses

Discussão

130

sem ativação (Chagas et al., 2001; Oliveira Junior, 2002). A sutura mostrou-se

completamente ossificada desde a região da espinha nasal anterior até a

espinha nasal posterior, num período de oito a nove meses (Silva Filho et. al.,

2007).

B) Modelo experimental adotado.

Nos trabalhos pesquisados foram encontrados um número

razoável de pesquisa em animais. Do total de 20 artigos publicados, 13 são

pesquisas realizadas em ratos, 2 em coelhos, 3 em macacos, 1 em gatos, 1 em

cão. O presente estudo optou-se pela pesquisa em cão por haver possibilidade

de se comparar a cronologia de erupção canina com os humanos

correlacionando uma época semelhante para realizar a pesquisa e a

possibilidade de instalar um aparelho para disjunção maxilar com possível

separação da sutura palatina mediana. ( DEBBANE, 1958; CLEALL, 1965;

MURRAY, 1971; OHSHINA, 1972; KANA, 1981; TRELLES E MAYAYO, 1987;

HIROSE, 1988; SAITO E SHIMIZU, 1997; TAKEDA, 1988; BRAVERMAN,

1989; ANDERS, 1993; LUGER, 1998; REDDY, 1998; LIU, 2000; GERBI,

2001;NICOLAU, 2001; SILVA JUNIOR, 2002; MARINO, 2003; WEBER, 2003;

LIRANI, 2004).

O uso de cães como modelo experimental em Ortodontia pode

ser interessante pela possibilidade de uso de aparelhos similares aos usados

em humanos, como foi o caso com o uso do Hyrax. No entanto há várias

Discussão

131

dificuldades. Ainda que se possa correlacionar a cronologia do

desenvolvimento canino com o humano, é difícil estabelecer o tempo ideal para

a obtenção dos resultados esperados. Além disso, cães requerem tempos de

estudo mais longos que estudos em animais menores como ratos. Essas sejam

talvez algumas de muitas das dificuldades em se encontrar estudos similares

que possam estabelecer parâmetros comparativos.

C) Aplicação do laser de Baixa intensidade.

Os lasers de baixa intensidade possuem um efeito

eminentemente analgésico, antiinflamatório e biomodulador, como efeitos

acrescentam-se ainda: o aumento da microcirculação local e da velocidade

da cicatrização (Lizarelli, 2003). Segundo Donato e Boraks (1993) apud

Ciconelli e Lizarelli (1998) o laser de baixa potência melhora a circulação de

maneira geral do tecido subcutâneo, favorecendo a drenagem linfática,

acelera o metabolismo celular, estimula a secreção de hormônios como as

beta-endorfinas e encefalinas; provocando aumento do número de

fibroblastos.

Parece ser possível confirmar por intermédio de estudos que

os benefícios clínicos trazidos pelos soft lasers encontram-se relacionados a

aceleração da atividade enzimática, aceleração na regeneração das artérias

sanguíneas, melhoria no fluxo sanguíneo e ativação dos tecidos vitais

conforme afirmaram Silva et al. (1992).

Discussão

132

Zhang et al. (1998), alertaram que o sucesso clínico do uso do

laser depende do seu comprimento de onda, potência, duração de pulsos,

tempo de exposição e natureza do tecido a ser irradiado. Provavelmente esses

sejam os fatores que determinem resultados tão diferentes na literatura, já que

os parâmetros empregados são diversos. O número de combinações desses

fatores são infinitos, muitos dos quais poderão resultar em danos inaceitáveis

para os tecidos (Watanabe, 1999; Silvia ; Souza, 2004). Discute-se a

possibilidade de que a influência do laser sobre a regeneração tecidual seja

dependente da dosagem total de irradiação laser utilizada, bem como do tempo

e modo de irradiação. Irradiação nos estágios iniciais e irradiação repetida por

certo período poderia ter efetividade diferente (Saito & Shimizu, 1997).

Lomnitskii e Biniashevskii (1983) estudaram o efeito de várias doses de

radiação emitidas por laser de HeNe (632,4 nm) em 105 coelhos sugeriram

estímulo na osteogênese. Verificaram que a terapia a laser de baixa potência

(TLBP) causava efeitos nas células osteoblásticas e na regeneração óssea.

Mester et al. em 1985, em estudos com microscopia eletrônica mostraram um

aumento de fibras colágenas e presença de vesículas relacionadas à

produção de colágeno. Medindo a atividade celular, concluíram que o laser

afeta a fase colagênica da cicatrização de feridas.

Vários protocolos são citados na literatura para a ocorrência

da bioestimulação com o emprego do laser de baixa potência. Vedovello em

(2005) utilizou a aplicação de laser com comprimento de onda de 780 nm

usando potência de 70 mW durante nove minutos, Saito e Shimizu utilizaram

o dispositivo de laser diodo Ga-Ai-As para a irradiação, variando o tempo,

Discussão

133

com dose de 126 jaules. Panarello em 2003 utilizou uma dose que variava de

1.7 a 10 j/cm2 com 10 mW a 35 mW como potência, já Neves (2005) usou em

disjunção da maxila a dose de 2 j/cm2 por ponto, durante o período de ativação

do expansão sendo realizadas de 2 a 3 sessões semanais com intervalo de 48

horas, para a estimulação óssea seria aplicada por um período de oito

semanas.

Genovese (2007) utilizou como protocolo de aplicação para a

disjunção maxilar, uma densidade energética de 4 j/cm2 ou 60 j/cm2 em cada

ponto realizando-se 3 sessões semanais com intervalo de 48 horas. Brugnera

(2003) utilizou como protocolo para disjunção a dosimetria de 2 j/cm2 por

ponto, realizado de 2 a 3 sessões semanais com intervalo de 48 horas. Mello

(2003) utilizou para boiestimulação dosometria de 3 a 6 mJ/cm2 por ponto.

Almeida-Lopes (2002) preconizou uma metodologia de aplicação para tecido

ósseo sendo utilizado 90 a 120 j/cm com aplicações feitas a cada 48 horas por

perdurando até dois meses após a disjunção ter sido efetivada.

No presente estudo foi utilizado o protocolo de Almeida-Lopes e

Massini (2002), com comprimento de onda entre 790 a 904nm, densidade

energética de 90 a 120 j/cm2, sendo aplicado soft laser a cada ativação do

aparelho disjuntor durante a fase ativa, e na passiva foi aplicado com intervalo

de 48 horas. A opção pelo protocolo citado neste estudo pode ser justificada

pelo uso do aparelho PHOTON LASER que possuía calibrações para luz infra-

vermelha.

De maneira semelhante de Tejada et al. (1990) estudaram o

efeito da irradiação com laser de HeNe (632,8 nm) com potência de 6 mW,

Discussão

134

em fratura de fêmur de rato, através de análise ultraestrutural e hormonal

concluindo que a terapia a laser de baixa potência (TLBP) aumenta a

vascularização e o rápido aparecimento de células osteogênicas. O mesmo

podendo foi observado no Grupo I deste experimento.

A utilização do laser de baixa potência causa efeitos

benéficos com maior proliferação de fibroblastos e tecido osteóide, sugerindo

uma ossificação mais rápida, diminuindo o tempo de contenção durante a sua

expansão rápida da maxila, inibindo a recidiva da disjunção, pois acelera a

regeneração óssea adjacente à sutura. Os lasers de baixa potência

aumentam a velocidade de formação, vascularização e densidade óssea. A

laserterapia aumenta a cura de fraturas ósseas e este efeito não depende

apenas da intensidade total de radiação com laser, mas também da sua

duração e freqüência (Trelles e Mayayo, 1987; Hirose, 1988; Takeda, 1988;

Saito e Shimizu, 1997; Luger et al., 1998).

Em avaliação da ossificação da sutura palatina pós-disjunção

maxilar com aplicação do soft laser observou-se que ocorreu um aumento no

processo de regeneração da sutura palatina mediana, pois o laser favoreceu

a mineralização da sutura (Vedovello Filho et al., 2005).

Alguns estudos comprovaram a ruptura da sutura palatina

mediana e mostraram a neoformação óssea progressiva subseqüente. Quando

da disjunção da sutura o que se pode verificar é um preenchimento da área de

defeito ósseo por tecido conjuntivo fibroso desorganizado, bem vascularizado.

O tecido da sutura em geral se organiza precocemente voltando a ter o aspecto

Discussão

135

histológico anterior a disjunção. O osso adjacente, entretanto, demora mais

tempo para voltar à configuração habitual de padrão lamelar dos processos

palatinos. Radiograficamente isto se reflete por pobre mineralização. Somente

numa fase mais adiantada o osso volta a apresentar-se num padrão lamelar

com grau de mineralização original (Saito e Shimizu, 1998; Liu et al., 2000;

Silva Filho, 2007).

No presente estudo foram verificadas alterações histológicas já

descritas por outros autores: alargamento da sutura, aumento de

vascularização, desorganização do tecido conjuntivo da sutura, aumento da

celularidade, presença de osso neoformado adjacente à sutura. As diferenças

histológicas entre os grupos I e II foram quanto a maturação da estrutura

tecidual da sutura e do osso neoformado. No grupo I, que recebeu aplicações

de laser foi possível verificar que no mesmo tempo proposto para a análise das

alterações histológicas, o tecido sutural e o tecido ósseo neoformado dos

processos palatinos encontrava-se num estágio mais avançado de maturação.

Por outro lado, nos animais do Grupo II, que não foram submetidos a

laserterapia, o tecido conjuntivo da sutura apresentava-se com aspecto

bastante frouxo, com as fibras arranjadas numa orientação mais perpendicular

ao osso. A vascularização dentro desta área era bastante proeminente, com

vasos de grande diâmetro quando comparados aos vasos da sutura não

expandida. O osso neoformado às margens da sutura, exibia espaços

medulares grandes e irregulares, ou seja, todo o complexo da sutura palatina e

processos ósseos palatinos encontravam-se num estágio mais inicial do

Discussão

136

processo de expansão da sutura, como observaram outros autores. Admite-se,

portanto que o laser tenha influência real nos tecidos irradiados.

Em Ortodondia a expansão da maxila é uma estratégia de

tratamento bastante utilizada, mas o arco expandido pode recidivar a menos

que seja utilizado algum recurso de contenção por um período prolongado. Em

concordância com outros autores (Saito e Shimizu, 1997), sugere-se aqui que

uma das principais causas seria a regeneração óssea insuficiente na região da

sutura palatina. Foi possível demonstrar que o laser propiciou uma maior

maturação sem influenciar na largura da sutura expandida. Mais estudos são

necessários para averiguar que estágios são mais críticos para que essa

regeneração ocorra da melhor forma. Alguns autores acreditam que os

estágios iniciais da expansão seriam os mais importantes e assim, várias

visitas ao ortodontista para aplicação do laser seriam necessários para

estimular a regeneração na área da sutura (Saito e Shimizu, 1997).

Os resultados desta pesquisa mostram, que o soft laser, promove

um estímulo na osteogênese, podendo abreviar o tempo de contenção pós -

disjunção e o período de tratamento do paciente sem aumentar o risco de

recidiva, fatores estes a serem avaliados em futuras pesquisas.

7. CONCLUSÃO

Conclusão

137

7. CONCLUSÃO

Considerando-se a metodologia aplicada neste estudo pode-se concluir

que:

− A aplicação do laser não causou aumento do número de

osteoblastos na margem óssea da sutura.

− Não houve influência do laser sobre a largura da sutura e

área de osso neoformado após a expansão.

− Ocorreram diferenças qualitativas na sutura e no osso

neoformado entre os animais do grupo I e do grupo II,

sendo que os tecidos apresentavam características

indicativas de maior maturação nos animais tratados com

laser.

− O uso do soft laser influenciou no processo de

regeneração da sutura e do tecido ósseo dos processos

palatinos acelerando o reparo tecidual.

9. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Referência Bibliográfica

138

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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disjunção palatina avaliada pelo estágio de maturação esquelética.

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ANEXOS

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