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AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO ESTADO NUTRICIONAL
Significado clínico da hiperglicemia e
hipoglicemia
Curso de Aperfeiçoamento em TN [email protected]
Cristal sólido de sabor adocicado, de formula molecular C6H12O6, encontrado na natureza
na forma livre ou combinada
GlicoseGlicose
GlicoseGlicose
Refeições
Níveis séricos de hormônios em resposta à alimentação
Cunha DF, Bianco MP, Lenza M, Cunha SFC. Resposta de fase aguda e níveis séricos de magnésio em pacientes
hospitalizados. Rev Assoc Med Bras, 45, 1999
Estímulos que podem evocar a resposta inflamatória
sistêmicaHipóxia/reperfusão
Hemorragia
Inflamação/tecido necrótico
Infecção/sepsis
Trauma/cirurgia
Neoplasias
Hipercatabolismo: proteólise muscular
Hipermetabolismo: gasto energético
Hipoalbuminemia e edema
Hiperglicemia: maior produção de
glicose e resistência periférica à
insulina
Retenção corporal de sódio e água
Hipercatabolismo: proteólise muscular
Hipermetabolismo: gasto energético
Hipoalbuminemia e edema
Hiperglicemia: maior produção de
glicose e resistência periférica à
insulina
Retenção corporal de sódio e água
Resposta de fase aguda
Quais os fatores associados à Quais os fatores associados à
hiperglicemia na RFAhiperglicemia na RFA
A hiperglicemia associa-se à A hiperglicemia associa-se à
maior morbidade e mortalidade?maior morbidade e mortalidade?
Em tais casos, a hiperglicemia Em tais casos, a hiperglicemia
deve ser tratada?deve ser tratada?
HIPERGLICEMIA NA RFA
Aminoácidos,
70g
Glic
erol
,
16g
Ácidos graxos, 120g
Proteína
muscular
Gordura, 160g
Glicose, 16g
Ác. g
raxo
s,
40g
Corpos cetônicos,
60g
Glic
ose,
160g SN
C
Hemácias, leucócitos,
medula renal
JEJUM
Aminoácidos,
250g
Proteína
muscular
Glic
ose,
160g
SNC
Glicose, 150g
Macrófago ativado
Lipólise
insulina (-)
ESTRESSE ORGÂNICO
Catecolaminas – Glucagon – Cortisol Catecolaminas – Glucagon – Cortisol
GH – InterleucinasGH – Interleucinas
hiperglicemiahiperglicemia
glicogenóliseglicogenólise
Catecolaminas – Glucagon – Cortisol Catecolaminas – Glucagon – Cortisol
GH – InterleucinasGH – Interleucinas
hiperglicemiahiperglicemia
glicogenóliseglicogenólise Disponibilidade Disponibilidade de substratode substrato
lipóliselipólise
(-)
(-)
Catecolaminas – Glucagon – Cortisol Catecolaminas – Glucagon – Cortisol
GH – InterleucinasGH – Interleucinas
hiperglicemiahiperglicemia
glicogenóliseglicogenólise Disponibilidade Disponibilidade de substratode substrato
proteóliseproteólise lipóliselipólise
gliconeogênesegliconeogênese
(-)
(-)
Res
istê
ncia
insu
líni
ca (
%)
Resistência insulínica e níveis séricos de interleucina-6
Fonte: Thorell et al. Clin Nutr, 1996; 15: 95-97.
Curva de glicose sérica em pacientes sem DM (A) e com DM (B) após AVE
A hiperglicemia aguda é um fator prognóstico para a mortalidade em pacientes críticos tanto na presença ou ausência de diabetes mellitus
Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet. 2000;355:773–778.
Situação comum em pacientes graves
Pode ser considerada uma resposta adaptativa, fornecendo glicose ao cérebro, hemácias e para cicatrização
Tratada apenas quando a glicose ultrapassa 215 mg/dl (>12 mmol/L)
Efeitos desfavoráveis sobre a coagulação e fibrinólise e na função dos macrófagos
HIPERGLICEMIA
Relação entre o índice de mortalidade e Relação entre o índice de mortalidade e hiperglicemia (HGI, hiperglicemia (HGI, dividida em quartisdividida em quartis))
Vogelzang et al., Hyperglycaemic index as a tool to assess glucose
control: a retrospective study. Crit Care. 2004; 8(3): R122–R127.
Comparação da evolução de 765 pacientes de Comparação da evolução de 765 pacientes de
UTI sob tratamento intensivo com Insulina UTI sob tratamento intensivo com Insulina
ou em terapia convencionalou em terapia convencional
A terapia com insulina reduziu à metade:A terapia com insulina reduziu à metade: Taxa de mortalidade (4,6 vs. 8,0%)Taxa de mortalidade (4,6 vs. 8,0%) Infecções da corrente sangüíneaInfecções da corrente sangüínea Inflamação prolongadaInflamação prolongada Insuficiência renal com necessidade de diálise e Insuficiência renal com necessidade de diálise e
ultrafiltraçãoultrafiltração Polineuropatia do paciente gravePolineuropatia do paciente grave Necessidade de transfusões sangüíneasNecessidade de transfusões sangüíneas Menor propensão à necessidade de ventilação mecânica e Menor propensão à necessidade de ventilação mecânica e
internações prolongadas na UTIinternações prolongadas na UTIVan den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. New England Journal of Medicine. 2001;345:1359–1367.
Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982.
Pode refletir a intensidade da lesão de múltiplos órgãos e sistemas com prejuízo do consumo de glicose
HIPERGLICEMIA PROGNÓSTICO
fenômeno associado ao estresse fenômeno associado ao estresse
orgânico e à gravidade do quadro orgânico e à gravidade do quadro
clínico e não necessariamente à clínico e não necessariamente à
causa de prognóstico mais sombriocausa de prognóstico mais sombrio
Na subnutrição secundária ao estresse orgânico Na subnutrição secundária ao estresse orgânico
(subnutrição protéica aguda), pode ocorrer (subnutrição protéica aguda), pode ocorrer
hiperglicemia moderada (120 a 200 mg%), em hiperglicemia moderada (120 a 200 mg%), em
decorrência do aumento da resistência à ação decorrência do aumento da resistência à ação
periférica da insulina e do estímulo da periférica da insulina e do estímulo da
glicogenólise hepática, em resposta à ação das glicogenólise hepática, em resposta à ação das
catecolaminas. catecolaminas.
Em tais casos, a manutenção da hiperglicemia Em tais casos, a manutenção da hiperglicemia
ocorre pela ação conjunta de hormônios como ocorre pela ação conjunta de hormônios como
glucagon, cortisol, hormônio do crescimento e glucagon, cortisol, hormônio do crescimento e
citocinas, que contra-regulam as ações citocinas, que contra-regulam as ações
hipoglicemiantes da insulina.hipoglicemiantes da insulina.
HIPERGLICEMIA na RFA - resumo
Suboclusão intestinal
Suboclusão intestinal
Volvo
Vômitos + dieta 0
Vômitos + dieta 0
Ressecção intestinalRessecção intestinal
Subnutrição Subnutrição protéico-energética protéico-energética
crônicacrônica
SICSIC
PancreatitPancreatite crônicae crônicaPancreatitPancreatite crônicae crônica
Má Má absorção absorção intestinalintestinal
Má Má absorção absorção intestinalintestinal
Calculose renal
ITU IRC
Calculose renal
ITU IRC
Subnutrição Subnutrição protéica agudaprotéica aguda
Hipotireoidismo
Colescistopatia
SódioSódio 136 136 mEq/LmEq/L Hemoglobina Hemoglobina 8,2 8,2 g/%g/% ↓ ↓
PotássioPotássio 4,5 4,5 mEq/lmEq/l VCM VCM 89fl89fl
Proteínas totaisProteínas totais 4,5 4,5 g/dLg/dL ↓ ↓ Ferro séricoFerro sérico 50 50 ug/dLug/dL
AlbuminaAlbumina 2,0 2,0 g/dLg/dL ↓ ↓ CTLFeCTLFe 15 15 mg/dLmg/dL ↓↓ ↓↓
GlicemiaGlicemia 59 59 mg/dLmg/dL↓↓ FerritinaFerritina 579 579 ng/dl ng/dl ↑↑
LeucócitosLeucócitos 6700/mm6700/mm33 PCRPCR 0,26 0,26 mg/dLmg/dL
LinfócitosLinfócitos 700/mm700/mm33↓↓ 1 glicoproteína1 glicoproteína 162 162 mg/dL mg/dL ↓↓
CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS
Conceito:Conceito: glicemia plasmática ou glicemia plasmática ou
glicosimetria capilar menores que 60mg/dLglicosimetria capilar menores que 60mg/dL
Ocorrência:Ocorrência: paciente com subnutrição paciente com subnutrição
protéico energética crônica submetido ao protéico energética crônica submetido ao
jejum prolongado ou em vigência de infecção jejum prolongado ou em vigência de infecção
sistêmica grave e prolongada. sistêmica grave e prolongada.
Sinais clínicos associados:Sinais clínicos associados: hipotermia hipotermia
(<35,5°C), a letargia, a fraqueza e o (<35,5°C), a letargia, a fraqueza e o
rebaixamento do nível de consciência. rebaixamento do nível de consciência.
HIPOGLICEMIA NA SUBNUTRIÇÃO PROTÉICO ENERGÉTICA CRÔNICA
PrevençãoPrevenção: aporte nutricional : aporte nutricional FracionadoFracionado
TratamentoTratamento (em casos de suspeita, (em casos de suspeita, mesmo sem confirmação laboratorial, mesmo sem confirmação laboratorial, evitando-se o dano cerebral irreversível evitando-se o dano cerebral irreversível e o óbito): infusão e o óbito): infusão intravenosaintravenosa de de solução glicosada a 50%, seguida de solução glicosada a 50%, seguida de solução de glicose a 10% por solução de glicose a 10% por via oral via oral ou nasogástricaou nasogástrica..
HIPOGLICEMIA NA SUBNUTRIÇÃO PROTÉICO ENERGÉTICA CRÔNICA