UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA DEPARTAMENTO DE SADE COLEGIADO DE ENFERMAGEM DANIELA PASSOS RIBEIRO DANIELE BACELAR MATOS JEANE SANTA CLARA DE FREITAS LUCIAN ARAJO BARBOSA PRISCILLA NOVAES MARIANO REGINA DE SOUZA MOREIRA

AVALIAO SEMIOLOGICA DO SISTEMA LOCOMOTOR

Feira de Santana 2011

DANIELA PASSOS RIBEIRO DANIELE BACELAR MATOS JEANE SANTA CLARA DE FREITAS LUCIAN ARAJO BARBOSA PRISCILLA NOVAES MARIANO REGINA DE SOUZA MOREIRA

AVALIAO SEMIOLGIA DO SISTEMA LOCOMOTOR

Trabalho solicitado como critrio avaliativo da disciplina Semiologia e Semiotcnica aplicada enfermagem da Universidade Estadual de Feira de Santana, tendo como orientadores os docentes: Alessandra Braga, Ivis Veloso, Jean Carlo Filgueiras e Rita Amorim.

Feira de Santana 2011

LISTA DE FIGURAS

..............................................................................................13 DIVISES DO SISTEMA ESQUELTICO........................................13 ARTICULAES SELECIONADAS DO SISTEMA AXIAL....................17 ARTICULAES SELECIONADAS DO SISTEMA APENDICULAR........19 FONTE: TORTORA, 2007............................................................19 PRINCIPAIS MSCULOS ESQUELTICOS SUPERFICIAIS (VISO ANTERIOR)..............................................................................22 PRINCIPAIS MSCULOS ESQUELTICOS SUPERFICIAIS (VISO POSTERIOR)............................................................................23 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PARA A AVALIAO DO SISTEMA MSCULO- ESQUELTICOS........................................................56 RIGIDEZ ARTICULAR PS-REPOUSO...........................................57 EVOLUO DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE.............................59 DIFERENAS ANATMICAS ENTRE O JOELHO NORMAL E COM OSTEOARTROSE.......................................................................60 TOFO GOTOSO NA PORO LATERAL DO TORNOZELO.................61 BURSITE DO OLECRANO............................................................62 RAIO X DE PACIENTE ACROMEGLICO........................................62 CRIANA COM P TORTO CONGNITO........................................64 DIFERENAS ANATMICAS ENTRE OSSOS NORMAIS E DE PESSOAS COM RAQUITISMO....................................................................65

MENINO INFECTADO PELO RAQUITISMO.....................................65 ALTERAES ANATMICAS NA CIFOSE......................................65 DIFERENA ANATMICA ENTRE A COLUNA VERTEBRAL NORMAL (1) E A COLUNA VERTEBRAL COM LORDOSE (2)...............................66 ESCOLIOSE..............................................................................67 DISTRIBUIO DA PARESTESIA E DOR IRRADIADA ASSOCIADAS A DISCOS HERNIADOS NAS RAZES NERVOSAS DE L4, L5 E S1........68 DISCO HERNIADO.....................................................................68

SUMRIO

INTRODUO.............................................................................9 REVISO ANTOMO-FISIOLGICA..............................................10SISTEMA ESQUELTICO.................................................................................10 SISTEMA ARTICULAR.....................................................................................13 SISTEMA MUSCULAR.....................................................................................20 BURSAS, TENDES E LIGAMENTOS................................................................24 PRINCIPAIS ARTICULAES...........................................................................24 Articulao temporomandibular...................................................................................24 Ombro...........................................................................................................................25 Cotovelo........................................................................................................................25 Punhos e mos .............................................................................................................25 Coluna vertebral............................................................................................................25 Quadril .........................................................................................................................26 Joelho ...........................................................................................................................26 Tornozelo e p ..............................................................................................................26

ANAMNESE..............................................................................28Identificao do paciente..............................................................................28 Idade ............................................................................................................................28 Sexo..............................................................................................................................28 Raa..............................................................................................................................29 Ocupao......................................................................................................................29 Queixa Principal...........................................................................................29 Histrico da Doena Atual.............................................................................29 Queixas articulares:.......................................................................................................30 Queixas musculares:.....................................................................................................30 Queixas esquelticas:....................................................................................................30 Leses...........................................................................................................................31 Dor................................................................................................................................31 Interrogatrio sintomatolgico.....................................................................31 Questionrio sobre a Dor:..............................................................................................31 Questionrio sobre fraqueza:........................................................................................32 Questionrio sobre deformidade:..................................................................................32 Antecedentes pessoais e familiares...............................................................32 Antecedentes Patolgicos Pessoais...............................................................................32 Antecedentes Patolgicos Familiar................................................................................33

Condies scio-econmicas e culturais........................................................33

SINAIS E SINTOMAS.................................................................34Ossos, Articulaes, Coluna Vertebral e Msculos..........................................34 Definio de Sinais e Sintomas.....................................................................34 OSSOS.........................................................................................................34 Dor................................................................................................................................34 Deformidades sseas....................................................................................................35 Manifestaes Gerais....................................................................................................35 ARTICULAES.............................................................................................35 Dor................................................................................................................................35 Rigidez Ps-Repouso.....................................................................................................36 Fraqueza Muscular........................................................................................................36 Sinais Inflamatrios (artrite)..........................................................................................37 Crepitao ou Estalido Articular....................................................................................37 Manifestaes Sistmicas..............................................................................................37 BURSAS E TENDES......................................................................................38 Dor................................................................................................................................38 Limitao dos Movimentos............................................................................................38 COLUNA VERTEBRAL.....................................................................................38 Dor................................................................................................................................38 Cervicalgia....................................................................................................................39 Cefalalgia...................................................................................................................39 Cervicalgia simples....................................................................................................39 Sndrome de Compresso de Raiz Cervical................................................................39 Mielopatia Espondiltica Cervical...............................................................................40 Dorsalgia.......................................................................................................................40 Lombalgia e Lombociatalgia..........................................................................................40 Rigidez Ps-Repouso.....................................................................................................40 MSCULOS...................................................................................................40 Fraqueza Muscular........................................................................................................41 Dificuldade para andar..................................................................................................42 Atrofia Muscular............................................................................................................43 Dor................................................................................................................................43 Espasmos Musculares...................................................................................................43 Espasticidade................................................................................................................45

EXAME FSICO..........................................................................47EXAME DA FORA MUSCULAR.......................................................................48 GRAU DE MOBILIDADE..................................................................................48 Exame da Coluna Vertebral...........................................................................................49 Exame da Coluna Cervical (Pescoo).........................................................................49 Exame da Coluna Torcica e Lombar.........................................................................50

Exame Exame Exame Exame Exame Exame Exame Exame

da do do da do do do da

Articulao Temporomandibular...................................................................50 Ombro...........................................................................................................50 Cotovelo.......................................................................................................51 Mo e Punho.................................................................................................51 Quadril e Pelve..............................................................................................52 Joelho............................................................................................................53 Tornozelo e P..............................................................................................53 Marcha..........................................................................................................53

PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO SISTEMA LOCOMOTOR...................57DOENA REUMATIDE .................................................................................57 DOENA REUMTICA OU FEBRE REUMTICA...................................................58 ESPONDILITE ANQUILOSANTE........................................................................58 OSTEOARTRITE.............................................................................................59 ESPONDILOARTROSE....................................................................................60 GOTA...........................................................................................................60 SNDROME DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)...........................61 BURSITE.......................................................................................................62 ANORMALIDADES DAS EXTREMIDADES (PORTO, 1996)...................................62 Extremidades Superiores..............................................................................................62 Mo Acromeglica .....................................................................................................62 Mo em Garra............................................................................................................63 Mo Pendular.............................................................................................................63 Mo de Tetania..........................................................................................................63 Contratura de Volkman..............................................................................................63 Extremidades Inferiores:...............................................................................................63 Joelho Varo.................................................................................................................63 Joelho Valgo...............................................................................................................63 Elefantase.................................................................................................................63 Ulcera Crnica............................................................................................................64 P Plano.....................................................................................................................64 P Cavo......................................................................................................................64 P Torto Congnito....................................................................................................64 Raquitismo.................................................................................................................64 ANORMALIDADES COMUNS NA COLUNA VERTEBRAL.......................................65 Cifose............................................................................................................................65 Lordose Lombar.............................................................................................................66 Escoliose.......................................................................................................................66 Giba...............................................................................................................................67 Esternose Lombar.........................................................................................................67 Radiculopatia Lombossacra (Disco Lombar Herniado)...................................................67 LESES DESPORTIVAS..................................................................................68

Contratura Muscular......................................................................................................69 Entorse..........................................................................................................................69 Luxao.........................................................................................................................69 Fratura..........................................................................................................................69 LESES POR ESFOROS REPETITIVOS (LER)...................................................69 Tenossinovites (Tendinites)...........................................................................................70 Contratura de Dupuytren..............................................................................................70 Sndrome do Tnel do Carpo.........................................................................................70 Dedo em Gatilho...........................................................................................................71 OUTRAS PATOLOGIAS...................................................................................71 Sndrome de Marfan......................................................................................................71 Osteoporose..................................................................................................................71 Lpus eritematoso sistmico.........................................................................................72

CONCLUSES...........................................................................73 REFERNCIAS..........................................................................74

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INTRODUO O sistema msculo-esqueltico gera a estabilidade e mobilidade necessrias para a atividade fsica (SEIDEL, 2007, p. 688). Esse sistema constitudo por ossos, articulaes e msculos que atuam, sem esforo e de maneira suave, no desempenho fsico. Na produo do movimento, os ossos atuam como alavancas, e as articulaes como os eixos dessas alavancas. O esforo a fora exercida pela contrao muscular, enquanto a resistncia , normalmente, o peso da parte do corpo que deslocado. O movimento ocorre quando a fora aplicada ao osso, na insero, maior que a resistncia (TORTORA, 2007, p. 310). Por meio da avaliao semiologia do sistema locomotor possvel detectar a existncia de sinais ou sintomas provenientes de anormalidade ssea, articular e/ou muscular, que pode ter sido derivada de doena que tenha comprometido alguma dessas reas. Os distrbios que afetam o sistema msculo-esqueltico tambm podem se originar do sistema nervoso (SEIDEL, 2007, p. 688). O exame do sistema msculo-esqueltico emprega as tcnicas de inspeo, palpao ssea, palpao dos tecidos moles por segmentos, grau de mobilidades e exame de fora motora e sensibilidade (neurolgico). Nesta seqncia, o exame divide-se em esttica e dinmica. No primeiro, prevalece a inspeo; no segundo, a palpao e os movimentos. Ainda que a sequncia lgica e til do exame ortopdico seja a descrita aqui, o examinador pode e deve voltar a repetir essas etapas, a fim de obter o maior nmero de informaes. O enfermeiro deve realizar o exame de forma sistemtica, sempre comparando os lados bilateralmente a cada achado (BARROS, 2010, p. 279). De acordo com Porto (2004), devem ser valorizados os dados obtidos j na identificao do paciente, principalmente quanto idade, o sexo, raa, profisso, uma vez que, tendo essas informaes o diagnstico se torna mais preciso, pois existem determinadas doenas que acometem grupos especficos. Exemplo disto, a febre reumtica que se apresenta com mais freqncia dos 5 aos 15 anos, a osteoporose que mais freqente no sexo feminino, a epicondilite nos tenistas, entre outros. A enfermagem exige do profissional o fundamento da tica com responsabilidade, autonomia, competncia e humanismo, junto quele que esto sob seus cuidados (BARROS, 2010, p. 72). Sendo assim, de importncia crucial, que o enfermeiro seja apto a realizar todos os procedimentos semiolgicos necessrios ao estudo da doena do paciente.

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REVISO ANTOMO-FISIOLGICA SISTEMA ESQUELTICO Osso um tecido vivo- uma forma slida de tecido conectivo, altamente especializado, que forma a maior parte do esqueleto e o principal tecido de apoio do corpo (MOORE, 2001, p. 12). Como funes importantes para o esqueleto podemos apontar: proteo (para rgos como o corao, pulmes e sistema nervoso central); sustentao e conformao do corpo; local de armazenamento de ons Ca e P (durante a gravidez a calcificao fetal se faz, em grande parte, pela reabsoro destes elementos armazenados do organismo materno); sistema de alavancas que movimentadas pelos msculos permitem os deslocamentos do corpo, no todo ou em parte e, finalmente, local de produo de certas clulas do sangue (DNGELO, 2010, p. 12). O osso composto por uma frao inorgnica e outra orgnica. A frao inorgnica ou no protica representa cerca de 50% do peso da matriz ssea sendo composta, principalmente, por ons de fosfato e clcio (Hidroxiapatita). Outros ons como bicarbonato, magnsio, potssio, sdio e citrato tambm esto presentes, porm, em pequenas quantidades. A parte orgnica da matriz ssea formada por fibras colgenas representando (95%) de toda a matriz e sendo responsvel pela capacidade plstica do osso. A associao de hidroxiapatita (parte inorgnica) com as fibras colgenas (parte orgnica) responsvel pela dureza e resistncia caractersticas do tecido sseo. De acordo com Tortora (2007), os ossos so classificados segundo sua forma como sendo: longos (possuem comprimento maior que a largura, exemplos: falanges, fmur, mero, ulna, rdio, tbia, fbula), irregulares (possuem formas complexas, exemplos: vrtebras, certos ossos da face e o calcneo), curtos (possuem comprimento e largura quase iguais, exemplos: ossos do punho e do tornozelo), sesamides (assemelham-se a uma semente de gergelim, exemplo: patelas) e planos (so finos e a largura predomina sobre a espessura, exemplos: ossos do crnio, esterno, costelas e as escpulas. H dois tipos principais de ossos- o osso esponjoso (trabecular) e o osso compacto (denso), mas no h limites precisos entre os dois tipos, porque as diferenas entre eles dependem da quantidade relativa de matria slida e do nmero e tamanho dos espaos de cada um (PORTO, 2001, p. 1062).

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O tecido sseo um tipo especializado de tecido conjuntivo formado por clulas e material extracelular calcificado, a matriz ssea. As clulas so: os ostecitos, que se situam em cavidade ou lacunas no interior da matriz, os osteoblastos, que sintetizam a parte orgnica da matriz e localizam-se na sua periferia; e os osteoclastos, clulas gigantes, mveis e multinucleadas que reabsorvem o tecido sseo, participando dos processos de remodelao dos ossos (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2008, p. 135). Como no existe difuso de substncias atravs da matriz calcificada do osso, a nutrio dos ostecitos depende de canalculos que existem na matriz. Esses canalculos possibilitam as trocas de molculas e ons entre os capilares sanguneos e os ostecitos. Todos os ossos so revestidos em suas superfcies externas e internas por membranas conjuntivas que possuem clulas osteognicas, o peristeo e o endsteo, respectivamente (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2008, p. 135). Baseando-se em Tortora (2007), o sistema esqueltico se subdivide em: axial e apendicular. O esqueleto axial constitudo pelo crnio, com seus 8 ossos cranianos e 14 da face, o hiide, ossculos da audio, coluna vertebral e o trax. O esqueleto apendicular constitudo pelo cngulo do membro superior (clavcula e escpula), membros superiores, cngulo do membro inferior (ossos do quadril) e os membros inferiores. A coluna vertebral o principal eixo de suporte do corpo, provendo fixao para a cabea, para o trax e para a cintura plvica. Embora seja a principal estrutura de suporte, sua construo tal que permite que o tronco tenha aprecivel flexibilidade. Alm disso, a coluna vertebral protege adjacentes para a passagem dos nervos espinais (SPENCE, 1991, p. 127). De acordo com Tortora (2007), a coluna atua como uma haste flexvel e resistente, movendo-se para frente, para trs, para os lados e ainda realiza movimentos giratrios. Ela composta por 7 vrtebras cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, o sacro (5 vrtebras sacrais fundidas) e o cccix (4 vrtebras coccgenas fundidas). A coluna vertebral do adulto apresenta 4 pequenas curvaturas (2 cncavas- torcica e sacral e 2 convexascervical e lombar) que ajudam a manter o equilbrio na posio ereta, protegendo as vrtebras contra fraturas, alm de aumentar a resistncia. A caixa torcica uma armao ssea formada pelo esterno, pelas cartilagens costais, pelas costelas e pelos corpos das vrtebras torcicas. A caixa envolve e protege os rgos nas cavidades abdominais superior e torcica, fornecendo suporte para os ossos do cngulo do membro superior e para os membros superiores (TORTORA, 2007, p. 207).

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O cngulo do membro superior (ombro) une os ossos dos membros superiores ao esqueleto axial, como pode ser visto na figura 1. Cada um dos dois cngulos dos membros superiores composto de uma clavcula e uma escpula. A clavcula o osso anterior que se articula com o manbrio do esterno na articulao esternoclavicular. A escpula o osso posterior que se articula com a clavcula na articulao acromioclavicular e com o mero na articulao do ombro (TORTORA, 2007, p. 218). Essas partes no possuem articulaes com a coluna vertebral e so mantidas em seus lugares por complexas ligaes musculares. Cada membro superior possui 30 ossos: o mero, no brao; a ulna e o rdio, no antebrao; os oito ossos carpais, no carpo (punho), os cinco ossos Metacarpais, no metacarpo (palma), e as 14 falanges (ossos dos dedos) na mo. O cngulo do membro inferior formado por um par de ossos quadril ou ossos plvicos (coxais). Os dois ossos do quadril esto firmemente fixados atravs de articulaes posteriores ao osso sacro (formando a articulao sacroilaca), e um ao outro por uma articulao anterior (snfise pbica). Cada osso do quadril um osso nico formado pela fuso de trs ossos embrionrios separados: lio, squio, e pbis (SPENCE, 1991, p. 140). Cada membro inferior possui 30 ossos em quatro localidades, de acordo com Tortora (2007): fmur, na coxa; a patela; a tbia e a fbula, na perna; os sete ossos tarsais, no tarso (tornozelo), os cinco ossos Metatarsais, no metatarso, e as 14 falanges (ossos dos dedos) no p. Na figura a seguir, so mostradas as divises do sistema esqueltico de acordo com o que foi exposto.

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Divises do Sistema Esqueltico Fonte: TORTORA, 2007

SISTEMA ARTICULAR O sistema articular consiste de articulaes, ou junturas, em que dois ou mais ossos relacionam-se entre si em sua regio de contato (BARROS, 2010, p. 281). Tortora (2007) afirma que funcionalmente as articulaes so classificadas, com base no tipo de movimento que permitem, como sendo:

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1. Sinartrose: uma articulao fixa. 2. Anfiartrose: uma articulao ligeiramente mvel. 3. Diartrose: uma articulao com liberdade de movimento. De acordo com Tortora (2007), as articulaes so classificadas estruturalmente com base nas caractersticas anatmicas, como sendo: 1) Fibrosas ou Sinartrose Os ossos so unidos por tecido conjuntivo rico em fibras colgenas, no existindo cavidade articular. Esse tipo de articulao permite pouco ou nenhum movimento. Incluem as suturas, as sindesmoses e as gonfoses. 2) Cartilaginosas ou Anfiartrose Ossos unidos por cartilagem hialina ou por fibrocartilagem, no havendo cavidade articular. So articulaes levemente mveis. Os dois tipos de articulao cartilaginosa so: sincondrose e as snfises. 3) Sinoviais ou Diartroses Os ossos que formam a articulao tm uma cavidade articular (sinovial) que permite movimentos amplos da articulao, so unidos pelo tecido conjuntivo da cpsula articular e, frequentemente, por ligamentos acessrios. As articulaes sinoviais so articulaes de movimentos livres com uma cavidade articular contida numa cpsula articular de tecido conjuntivo fibroso denso como membrana sinovial, responsvel pela produo de um lquido sinovial viscoso. As superfcies sseas opostas esto cobertas com cartilagem (geralmente hialina e ocasionalmente fibrosa), e essa cartilagem articular, lubrificada pelo lquido sinovial, mantm a superfcie lisa (JACOB, 1990, p. 127). Esse lquido tem como funo diminuir o atrito por meio da lubrificao da articulao, a absoro de impactos, o fornecimento de oxignio e nutrientes para as clulas da cartilagem, assim como a remoo de dixido de carbono das mesmas. O lquido sinovial tambm contm clulas fagocticas, que removem micrbios e fragmentos resultantes do desgaste normal da articulao. Quando uma articulao sinovial fica imobilizada por um perodo, o lquido torna-se muito viscoso (coloidal), mas conforme o movimento da articulao aumenta, essa viscosidade diminui (TORTORA, 2007, p. 248-249). Os movimentos realizados pelas articulaes sinoviais so, segundo Tortora (2007): 1) Deslizamento um movimento simples, na qual as faces relativamente planas do osso se movem para frente e para trs e de um lado para o outro, uma em relao outra. So movimentos de

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amplitude limitada, devido estrutura da cpsula e dos ligamentos e ossos associados. O deslizamento ocorre na articulao plana. 2) Movimentos angulares H aumento ou reduo no ngulo entre os ossos da articulao. a. Flexo (h reduo no ngulo entre os ossos da articulao) e Extenso (h um aumento no ngulo entre os ossos da articulao): Inclinao da cabea em direo ao trax na articulao atlantoccipital, entre o atlas e o occipital do crnio, e nas snfises intervertebrais, entre as vrtebras cervicais. Inclinao do tronco em direo s articulaes intervertebrais. Movimento do mero em direo articulao do ombro, como na oscilao dos braos para frente enquanto caminhamos. Movimento do antebrao em direo ao brao, na articulao do cotovelo, entre o mero, a ulna e o rdio. Movimento da palma em direo ao antebrao, no punho ou na articulao radiocarpal, entre o rdio e os ossos carpais. Inclinao dos dedos da mo ou do p, nas articulaes interfalngicas entre as falanges. Movimento do fmur para frente, nas articulaes do quadril, entre o fmur e o osso do quadril, como na marcha. Movimento da perna em direo coxa, na articulao do joelho, entre a tbia, o fmur e a patela, como ocorre quando flexionamos o joelho. Observao: a continuao da extenso, alm da posio anatmica, chamada de hiperextenso. b. Abduo: quando o osso se movimenta para longe da linha mediana. c. Aduo: quando o osso se movimenta em direo linha mediana. Exemplos: movimento do mero lateralmente, na articulao do ombro, e o movimento do fmur lateralmente, na articulao do quadril. d. Circundao: o movimento realizado pela extremidade distal de uma parte do corpo em um crculo. Ocorre como uma sequncia contnua de flexo, abduo, extenso e aduo. Exemplos:

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movimento do mero em crculo, na articulao do ombro, o movimento da mo em crculo, na articulao radiocarpal, o movimento do polegar em crculos, na articulao carpometacarpal, entre outros movimentos. e. Rotao: movimento no qual, o osso gira em trono de seu prprio eixo longitudinal. Exemplo: movimento da cabea de um lado para o outro, na articulao atlantoaxial. 3) Movimentos Especiais: a. Abaixamento: movimento para baixo de alguma parte do corpo. b. Retrao: uma movimentao de uma parte protrada do corpo de volta posio anatmica. c. Protrao: o movimento de uma parte do corpo anteriormente, no plano transverso. d. Elevao: o movimento para cima de alguma parte do corpo. e. Inverso: a movimentao das plantas dos ps, medialmente, nas articulaes intertarsais. f. Dorsiflexo: a flexo do p, na articulao talocrural, ou no tornozelo, na direo do dorso. g. Everso: o movimento das plantas, lateralmente, nas articulaes intertarsais. h. Flexo plantar: envolve a flexo do p, na articulao talocrural, na direo da face inferior ou plantar. i. Supinao: a movimentao do antebrao, nas articulaes radiulnares proximal e distal, no qual a palma girada anteriormente. j. Pronao: o movimento do antebrao, nas articulaes radiulnares proximal e distal, no qual a extremidade distal do rdio passa por ima da extremidade distal da ulna. k. Oposio: a movimentao do polegar, na articulao carpometacarpal. A seguir, h dois quadros que mostram as articulaes selecionadas dos sistemas: axial e apendicular. Neles esto expostos os componentes articulares, a classificao, e os movimentos desempenhados por essas articulaes.

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Articulaes selecionadas do Sistema Axial

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Fonte: TORTORA, 2007

19Articulaes selecionadas do Sistema Apendicular

Fonte: TORTORA, 2007

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SISTEMA MUSCULAR A funo da maioria dos msculos produzir movimentos das partes do corpo. Alguns msculos atuam, basicamente, para estabilizar os ossos, de forma que outros msculos esquelticos executem um movimento com eficincia (TORTORA, 2007, p. 309). A variabilidade em tamanho e fora dos msculos entre os indivduos influenciada pela constituio gentica, nutrio e pelo exerccio (SEIDEL, 2007, p. 688). Por meio de contraes sustentadas ou contraes alternadas e relaxamento, o tecido muscular possui quatro funes principais: produo dos movimentos do corpo, estabilizao das posies do corpo, armazenamento e movimentao de substncias dentro do corpo, e gerao de calor (TORTORA, 2007, p. 284). As clulas musculares frequentemente chamadas de fibras musculares porque so longas e estreitas quando relaxadas- produzem contraes que movimentam partes do corpo, incluindo rgos internos. O tecido conectivo associado transporta fibras nervosas e capilares para as fibras musculares medida que as une em feixes ou fascculos (MOORE, 2001, p. 22). Segundo Tortora (2007), existem trs tipos de tecido muscular: Tecido muscular esqueltico: tem funo de movimentar os ossos do esqueleto. Ele denominado estriado, porque so observadas (no microscpio) faixas escuras e claras alternadas (estriaes). Ele atua de forma voluntria. Tecido muscular cardaco: encontra esse tipo de tecido apenas no corao. Ele estriado assim como o esqueltico, porm tem funo involuntria, realizando contraes e relaxamento alternados no podendo ser conscientemente controlados. Tecido muscular liso: localizado nas paredes das estruturas internas ocas, como os vasos sanguneos, as vias aerferas e a maioria dos rgos situados na cavidade abdominal plvica. Ele no-estriado ou liso. A sua ao involuntria e apresenta auto- ritmicidade. O tecido muscular constitudo por clulas alongadas, que contm grande quantidade de filamentos citoplasmticos de protenas contrteis, geradoras das foras necessrias para a contrao desse tecido, utilizando a energia contida nas molculas de ATP (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2008, p. 182). As estruturas celulares possuem nomes especficos: membrana plasmtica (sarcolema), citoplasma (sarcoplasma), retculo endoplasmtico (retculo sarcoplasmtico). O sarcmero uma estrutura funcional bsica responsvel pelo processo de contrao muscular.

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Esse processo se d pelo deslizamento de miofilamentos finos (actina) sobre os miofilamentos grossos (miosina). A ao de contrao mediada por substncias neurotransmissoras, emitidas nas sinapses neuromusculares (contato neurnio-msculo). De acordo com Junqueira; Carneiro (2008), o msculo revestido por uma camada de tecido conjuntivo, chamado epimsio. Os feixes de fibras musculares so envoltos pelo perimsio e cada clula muscular (fibra muscular) revestida pelo endomsio que formado pela lmina basal da fibra muscular, associada a fibras reticulares. So os msculos esquelticos que, de fato, produzem movimentos, o fazem exercendo fora sobre tendes, que, por sua vez, tracionam os ossos ou outras estruturas (como a pele). A maioria dos msculos cruza, pelo menos, uma articulao e est, em geral, presa aos ossos que formam a articulao (TORTORA, 2007, p. 310). Os msculos tm como principais propriedades: a excitabilidade, contratilidade, extensibilidade e a elasticidade. Tortora (2007) afirma que a origem de um msculo a extremidade do msculo que fica presa ao osso estacionrio. Dependendo do nmero de tendes que esto presos, eles so classificados em: bceps, trceps ou quadrceps. A insero a parte do msculo que se liga ao osso que se desloca. Dependendo do nmero de tendes que so inseridos, so classificados em: bicaudados (dois tendes) ou policaudados (trs ou mais tendes). As aes dos msculos so os movimentos essenciais que ocorrem quando este se contrai. Os msculos podem ser classificados de acordo com sua ao, como sendo: abdutor, flexor plantar, flexor dorsal, extensor, rotador medial, rotador lateral, flexor, adutor, supinador, pronador, etc. O ventre do msculo sua parte carnosa, entre os tendes. Tomando como critrio o nmero de ventres, eles podem ser classificados em: digstricos (dois ventres) e poligstricos (mais de dois ventres). As figuras a seguir mostram a localizao dos msculos na sua viso anterior e posterior, para melhor fixao dos mesmos.

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Principais msculos esquelticos superficiais (viso anterior) Fonte: TORTORA, 2007

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Principais msculos esquelticos superficiais (viso posterior) Fonte: TORTORA, 2007

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BURSAS, TENDES E LIGAMENTOS Bursas so sacos sinoviais quase discides, que facilitam o funcionamento articular e o deslizamento de msculos adjacentes, ou de msculos sobre tendes, durante o movimento. As bursas localizam-se entre a pele e a superfcie convexa de um osso ou articulao (como na bursa pr-patelar do joelho) ou em regies de atrito entre tendes e msculos ou ossos, ligamentos ou outros tendes ou msculos (como a bursa subacromial do ombro) (BICKLEY, 2005, p. 453). A maioria das bursas surge na embriognese; contudo, durante a vida, novas bursas podem surgir em resposta a estresse, e as existentes podem hipertrofiar-se (PORTO, 2001, p. 1131). Tendes so fibras de colgeno que ligam o msculo ao osso, eles transmitem a tenso muscular para as partes em que so inseridos, possuindo flexibilidade, resistncia compresso e elasticidade. Essas caractersticas so resultantes da composio colgena e da funo relacionadas com outros tecidos conjuntivos, fscias e ligamentos. A funo do tendo pode ser prejudicada nas seguintes eventualidades: ruptura (parcial ou completa), aderncia, estenose da bainha, isquemia e inflamao (PORTO, 2001, p. 1132). Os ligamentos so feixes semelhantes a cordes de fibrilas de colgeno, que unem um osso ao outro (BICKLEY, 2005, p. 451). PRINCIPAIS ARTICULAES Como base para uma avaliao habilitada do sistema musculoesqueltico, fundamental conhecer os marcos anatmicos da superfcie corporal e a anatomia das principais articulaes (BICKEY, 2005, p. 451) Com base em Bickley (2005), as principais articulaes e suas estruturas sseas, musculares e articulares so: Articulao temporomandibular constituda de uma fossa e do tubrculo articular do osso temporal e pelo cndilo mandibular. Localiza-se entre o meato acstico externo e o arco zigomtico. Um disco fibrocartilaginoso amortece a ao do cndilo da mandbula sobre a membrana sinovial e a cpsula das superfcies articulares do osso temporal. Por conseguinte, trata-se de uma

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articulao sinovial condilar. Os msculos responsveis pela abertura da boca so os pterigides externos e os responsveis pelo fechamento so o masseter, temporal e pterigides internos. Ombro As estruturas sseas do ombro incluem o mero, a clavcula e a escpula. Trs articulaes diferentes so encontradas no ombro: articulao glenoumeral, articulao esternoclavicular, articulao acromioclavicular. As estruturas musculares participantes so: grupo escapuloumeral (supra espinhoso, infra espinhoso e pequeno redondo, subescapular) esse grupo gira lateralmente o ombro e deprime e gira a cabea do mero. Grupo axioescapular liga o tronco escpula e inclui o trapzio, o rombide, o denteado anterior e o elevador das escpulas, so responsveis pela rotao da escpula. Grupo axioumeral liga o tronco ao mero e inclui o grande e o pequeno peitoral e o grande dorsal. Eles produzem a rotao interna do ombro. Cotovelo As estruturas sseas do cotovelo incluem o mero, o rdio e a ulna. Possui trs articulaes: articulao umeroulnar, articulao radioumeral e a articulao radioulnar. As estruturas musculares participantes so: bceps e braquiorradia (flexo), trceps (extenso), pronador redondo (pronao) e supinador (supinao). Punhos e mos O punho formado pelas pores distais de rdio e ulna, alm de oito pequenos ossos do carpo. Esses ossos situam-se distalmente ao punho, no interior das mos. As articulaes do punho incluem: articulao radiocarpiana ou do punho, articulao radioulnar distal e articulaes intercarpianas. As articulaes da mo incluem: articulaes metacarpofalangianas, articulaes interfalangianas proximais e interfalangianas distais. A musculatura intrnseca da mo, inserida nos ossos matacarpianos, tem importncia na flexo (lumbricides), abduo (intersseos dorsais) e aduo (intersseos palmares) dos dedos. Coluna vertebral

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A coluna vertebral contm 24 vrtebras sustentadas pelo sacro e cccix. Uma vrtebra tpica possui locais para a articulao com outras estruturas, sustentao de peso e fixao muscular, bem como forames (orifcios) onde passam as razes nervosas espinhais e os nervos perifricos. A coluna possui articulaes cartilaginosas, de movimentao limitada, entre os corpos vertebrais e as facetas articulares. A flexibilidade da coluna determinada, basicamente pelo ngulo das articulaes entre as facetas articulares relativamente ao plano do corpo vertebral, que varia em diferentes nveis da coluna. Em relao s estruturas musculares, o trapzio e o grande dorsal constituem a grande camada muscular externa que se fixa de cada lado da coluna vertebral. Os msculos que se fixam superfcie anterior das vrtebras, inclusive o msculo psoas e a musculatura da parede abdominal, auxiliam na flexo da coluna. Quadril A articulao do quadril localiza-se abaixo do tero mdio do ligamento inguinal, porm em um plano mais profundo. Essa articulao do tipo esferoidal (superfcie convexa numa cavidade cncava). Quatro poderosos grupos musculares movimentam o quadril: o grupamento flexor (iliopsoas), grupo extensor (grande glteo), grupo adutor e o grupo abdutor (glteo mdio e mnimo). Joelho A articulao do joelho a maior do corpo humano. Envolve trs ossos: fmur, tbia e patela e possuem trs suportes articulares duas entre o fmur e a tbia (tibiofemorais) e uma entre o fmur e a patela (patelofemoral). As estruturas musculares que participam dessa articulao so: o quadrceps femoral que estende a perna, revestindo a face anterior, medial e lateral da coxa e os msculos gastrocnmios, localizados na face posterior da coxa e flexionam o joelho. Tornozelo e p O tornozelo uma articulao formada pela tbia, pela fbula e pelo tlus. As principais articulaes do tornozelo so: tibiotalar (situada entre a tbia e o astrgalo) e a articulao subtalar (talocalcnea). O movimentos da articulao do tornozelo limitam-se

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dorsiflexo (msculo tibial anterior e extensores dos dedos) e flexo plantar (gastrocnmio, msculo tibial posterior e pelos flexores dos dedos).

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ANAMNESE Anamnese significa trazer de volta mente todos os fatos relacionados com a doena e com a pessoa doente. Em essncia a anamnese uma entrevista, e o instrumento de que nos valemos a palavra falada (PORTO, 2004, p. 21). O dilogo que se estabelece tem objetivo e finalidade preestabelecidos, isto , a reconstituio dos fatos e dos acontecimentos direta ou indiretamente relacionados com uma situao anormal na vida do paciente (PORTO, 2004, p. 21). Segundo Porto (2004), a anamnese se estrutura da seguinte maneira: - Identificao do paciente - Queixa principal - Histria da doena atual - Interrogatrio sintomatolgico - Antecedentes pessoais e familiares - Hbitos de vida e condies scio-econmicas e culturais. Identificao do paciente Na simples coleta dos dados que identificam o paciente podem-se obter informaes teis para o tratamento da doena que o aflige: Idade Pode ajudar no reconhecimento das doenas mais comuns nas diferentes faixas etrias. As displasias sseas, por exemplo, por terem base gentica, podem ser detectadas no perodo neonatal ou na fase em que a criana comea a andar. Algumas doenas, como o raquitismo, so exclusivas da faixa peditrica, enquanto outras, como a osteoporose, so mais freqentes acima da quinta e sexta dcadas. (PORTO, 2001, p. 1066). A febre reumtica, dos 5 aos 15 anos; a doena reumatide, dos 20 aos 40 anos; o lpus eritematoso disseminado, entre 20 e 40 anos; a gota, aps a quinta dcada (PORTO, 2004, p. 356). Sexo Quanto ao sexo, sabese que so mais freqentes no sexo feminino o lpus eritematoso disseminado, a doena reumatide, a esclerose sistmica progressiva, os ndulos

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de Heberden e a osteoporose, enquanto no sexo masculino predominam a espondilite anquilosante, a gota e a poliarterite nodosa (PORTO, 2004, p. 356). Raa Em relao raa, sabe-se, por exemplo, que o lpus eritematoso sistmico e a espondilite eritematoso acometem com maior freqncia os brancos e que mesmo lpus eritematoso sistmico nos negros muito mais grave que nos brancos. Quanto raa, temos, por exemplo, uma forma de amiloidose que ocorre em Portugal (doena dos pezinhos) e a doena de Kawasaki, mais frequente em crianas de pases asiticos (PORTO, 2001, p. 1088). Ocupao Conhecer a ocupao do paciente pode ser til no raciocnio diagnstico; assim, nas lavadeiras, no rara a Sndrome do tnel carpiano, nos datilgrafos e digitadores, a tendinite do ombro, nos tenistas, a epicondilite, nas pessoas que ficam prolongadamente sentadas ou trabalham em m postura, a lombalgia (PORTO, 2000, p. 349). Trabalhadores que carregam peso tm maior predisposio lombalgia; esportistas, a desarranjos internos de joelho e leses musculares; fenmeno de Raynaud pode ser desencadeado por atividades que traumatizem os dedos ou quando se utilizam instrumentos vibratrios (PORTO, 2001, p. 1088). Queixa Principal Segundo Lpez (1988), aps a identificao do paciente procura-se saber o motivo que trouxe o paciente consulta, ou seja, a queixa principal, deixando-o relatar livremente, com suas prprias palavras os problemas que trouxeram ao mdico. Na histria clnica da parte osteoarticular deve-se ter a preocupao de se caracterizar da melhor maneira possvel para o envolvimento articular, determinando a durao dos sinais e sintomas, a localizao das articulaes primariamente envolvidas, o padro topogrfico da progresso por outras articulaes, a natureza aguda ou insidiosa do inicio da molstia e tambm a freqncia e periodicidade das articulaes. Histrico da Doena Atual

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Entre os dados da histria clnica, devem ser destacados: data de aparecimento da queixa, velocidade de progresso, relao de fatores de melhora e piora da queixa, relao com qualquer trauma, localizao da dor e sua radiao, caracterstica da dor, deformidades, historia de falseio e bloqueios, incapacidade ou limitao de movimentos, rigidez articular, paralisias, alterao de sensibilidade. Segundo Seidel (2007), as principais queixas referentes ao sistema msculoesqueltico so: Queixas articulares: - Caractersticas: rigidez ou limitao de movimento, mudana no tamanho ou contorno, edema ou eritema, dor contnua ou dor com um movimento em particular, envolvimento uni ou bilateral, interferncia nas atividades dirias, bloqueio articular ou incapacidade funcional. - Eventos associados: hora do dia, atividade, movimentos especficos, leses, atividades extenuantes. - Fatores temporais: mudanas na freqncia ou carter dos episdios, melhora ou piora conforme o dia passa, natureza do incio (lento versus rpido). - Esforos para tratar: exerccio, repouso, diminuio de peso, fisioterapia, calor, gelo,imobilizadores. - Medicamentos: drogas antiinflamatrias no-esterides, acetaminofeno, antireumticos, corticoesterides, analgsicos tpicos, com ou sem prescrio, terapias alternativas ou complementares com a glicosamina, condroitina, cido hialurnico. Queixas musculares: - Caractersticas: limitao de movimentos, fraqueza ou fadiga, paralisia, tremor, tiques, espasmos, incapacidade, atrofia, desconforto ou dor. - Fatores precipitantes: leses, atividade extenuante, movimentos sbitos, estresse - Esforos para tratar: calor, gelo, imobilizadores, repouso, massagens. - Medicaes: relaxantes musculares, salicilatos, drogas antiinflamatrias noesterides, medicamentos com ou sem prescrio, terapias alternativas ou complementares. Queixas esquelticas:

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- Caractersticas: dificuldades com a marcha ou claudicao, dormncia, formigamento ou sensao de presso; dor com o movimento, crepitao, deformidade ou alterao no contorno esqueltico. - Evento associado: leses, fraturas recentes, atividade extenuante, movimento sbito, estresse; ps-menopausa. Leses A sensao no momento da leso apresenta estalo, crepitao, ruptura, dormncia, formigamento, apreenso, bloqueio, atrito, calor ou frio. Na presena de dor deve se destacar a localizao, tipo, incio, fatores que pioram e melhoram. Apresentando edema deve destacar a localizao e momento (com atividade ou leso). Dor A caracterstica da dor e sensao apresentam lacerao,queimao ou dor contnua,formigamento ou dormncia, localizao ou distribuio (uni ou bilateral), irradiaes. A dor pode estar associada a traumas, levantamentos de peso, dirigir por longas distncias, atividades desportivas e mudana na postura ou deformidades. Interrogatrio sintomatolgico Questionrio sobre a Dor: Quando voc sentiu a dor pela primeira vez? Onde voc sente a dor? A dor tem inicio sbito? A dor ocorre diariamente? Durante qual perodo das 24 horas do dia a dor pior? Pela manh? tarde? noite? Houve alguma doena recente precedendo a dor? O que piora a dor? O que voc faz para aliviar a dor? A dor aliviada por repouso? Qual o tipo de medicao que voc usa para aliviar a dor?

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Voc observou alterao da dor de acordo com o clima? Voc tem alguma dificuldade em calar seus sapatos ou vestir seu casaco? Esta dor j lhe acordou? A dor irradia para outra parte de seu corpo? Voc observou se a dor se desloca de uma articulao para outra? Houve algum ferimento, uso excessivo ou estresse? Voc observou algum edema? Questionrio sobre fraqueza: Voc tem dificuldade em pentear seus cabelos? Voc tem dificuldade em levantar objetos? Voc teve qualquer problema para segurar uma caneta ou um lpis? Voc tem dificuldade em girar maanetas? Voc tem problemas em levanta, aps sentar em uma cadeira? Voc observa que, com o decorrer do dia, h alteraes da fraqueza? Se afirmativo, a fraqueza melhora ou piora? Voc observou qualquer reduo em seu tamanho muscular? Os msculos fracos so rgidos? Voc tem problema com viso dupla? Deglutio? Mastigao? Questionrio sobre deformidade: Quando foi observada a deformidade pela primeira vez? A deformidade ocorre subitamente? A deformidade ocorreu em conseqncia de traumatismo? Houve alguma alterao na deformidade com o decorrer do tempo? Antecedentes pessoais e familiares Antecedentes Patolgicos Pessoais Verificar se o paciente, em sua histria patolgica regressiva, apresentou: Traumas (nervos, tecidos moles, ossos, articulaes); cirurgia em articulao ou ossos,

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amputao, artroscopia; doena crnica (cncer, artrite, osteoporose); deformidades esquelticas ou anomalias congnitas. Antecedentes Patolgicos Familiar De acordo com a histria familiar, observar se h casos de: Anormalidades congnitas; escoliose ou problemas de coluna; Artrites (reumatide, osteoartrite, gota); Distrbios Genticos (osteogneses imperfeita, nanismo, raquitismo, hipercalciria, hipofosfatemia. Condies scio-econmicas e culturais O conhecimento da habilidade do paciente em executar as atividades da vida diria, como tomar banho, fazer a barba, vestir-se, locomover-se fora e dentro de casa, alimentar-se sozinho, sua estabilidade familiar, no emprego, o uso de drogas, lcool, fumo e sua maturidade emocional do importantes informaes a respeito do impacto causado pela doena do paciente (LPEZ, 1988, p. 1321). A anamnese essencial para a formulao diagnstica e para o estabelecimento das condutas mdicas que iro beneficiar o paciente. As respostas s questes sobre esses tpicos que foram listados ajudam avaliar completamente a condio do paciente e geram pistas para o direcionamento do exame fsico. Ampliar a quantidade e a qualidade dos dados referentes aos aspectos descritos anteriormente depende do estado fsico e emocional do paciente, assim como dos conhecimentos do enfermeiro (BARROS, 2010, p. 85).

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SINAIS E SINTOMAS Ossos, Articulaes, Coluna Vertebral e Msculos Segundo Epstein (1998), o esqueleto fornece proteo aos rgos internos, junto com um sistema de reforo e suporte dos membros. A presena de articulaes nos membros e na coluna permite o movimento do que seriam de outro modo estruturas rgidas. A cartilagem interposta entre as superfcies sseas de uma articulao distribui as foras que so geradas durante o movimento. A fora da articulao aumentada por ligamentos que so incorporados na cpsula articular ou independentes da mesma. O movimento na articulao obtido pela contrao dos msculos que passam atravs dela. E dentro deste conjunto de aes simultneas que entenderemos sobre os principais sinais e sintomas. Definio de Sinais e Sintomas As doenas se manifestam por sinais e sintomas que o paciente relata ou que o mdico descobre ao fazer o exame clnico, onde: 1) Sinais: so manifestaes objetivas, reconhecveis por intermdio da inspeo, palpao, percusso, ausculta ou medidas em exames complementares. Ex. edema, cianose, tosse, febre, arritmia, etc. 2) Sintomas: sensaes subjetivas anormais sentidas pelo paciente e no visualizadas pelo mdico. Ex. dor, fraqueza, nuseas, etc. OSSOS Porto (2003) afirma que os principais sinais e sintomas das doenas sseas so dor e deformidades, alm das manifestaes gerais. Dor A dor das afeces sseas origina-se no peristeo ou nos tecidos circunjacentes, incluindo os ligamentos, tendes, bursas e nervos. O osso propriamente tem pouca ou nenhuma sensibilidade.

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As principais causas so as leses traumticas, neoplasias, osteomielite e os transtornos metablicos (raquitismo, osteoporose, escorbuto). O carter e a intensidade da dor dependem da rapidez com que a leso se desenvolve. Os tumores benignos, por crescerem lentamente, podem evoluir praticamente sem dor, enquanto os malignos e as infeces provocam dor precocemente, s vezes de grande intensidade. Deformidades sseas As deformidades sseas podem adquirir diferentes aspectos. As mais simples so constitudas por caroos ou tumefaes localizadas. Os menores so detectados mais pela palpao, enquanto as de maior tamanho deformam o segmento ou rea correspondente e ficam visveis. As principais causas so as neoplasias. Manifestaes Gerais Algumas doenas sseas apresentam sintomas gerais que podem chamar mais a ateno do mdico do que as manifestaes locais. Na fase inicial da osteomielite, por exemplo, o quadro clnico denominado por febre alta, anorexia e mal-estar. No escorbuto as leses sseas ocorrem aps um perodo de tempo em que predomina inapetncia, dificuldade de ganhar peso, hemorragias gengivais e da pele. ARTICULAES Segundo Porto (2003), os sinais e sintomas mais comuns das enfermidades articulares so dor, rigidez ps-repouso, sinais inflamatrios (artrite), crepitao articular e algumas manifestaes sistmicas, principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia. Dor Devem-se investigar todas as caractersticas semiolgicas de uma dor articular (artralgia), porque este sintoma constitui a queixa principal na maioria das enfermidades das articulaes e pela sua anlise quase sempre possvel levantar hipteses diagnsticas corretas. O estmulo doloroso, captado pelas terminaes nervosas das articulaes, conduzido medula, de onde alcana o tlamo e o crtex cerebral. Atravs dos arcos reflexos

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vscero-motores, a dor articular pode determinar espasmo da musculatura circunvizinha e atrofia. A dor articular pode ser aguda (gota, bursite, osteomielite), crnica (artrite reumatide, osteoartrose), localizada ou irradiada (cervicobraquialgia, lombociatalgia).Por vezes junto com a dor o paciente relata parestesias (formigamento) decorrentes da compresso de razes nervosas na coluna cervical ou lombar. O momento do dia em que a dor pior pode ser til no diagnstico. A tendinite piora durante as primeiras horas da manh e melhora por volta da metade do dia. A osteoartrose piora com o decorrer do dia. A dor da artrite reumatide ocorre logo pela manh e pode causar despertar precoce. A influncia dos movimentos sobre a dor bastante informativa. Assim, quando se faz abduo e rotao interna do brao e a dor no ombro se agrava, a primeira hiptese de bursite ou tendinite ao nvel da articulao escapuloumeral. Na febre reumtica a dor costuma ter carter migratrio Contratura da musculatura lombar, levando o paciente a se curvar para diante ou para um lado, observada nos pacientes com hrnia discal lombar. Dor urente, acompanhada de intumescimento da mo, uma queixa frequente nos pacientes com distrofia reflexosimpatica das extremidades. Na fibromialgia ocorrem dor musculoesqueltica e pontos de hipersensibilidade. Rigidez Ps-Repouso Tambm chamada de rigidez ou enrijecimento matinal. Dedos duros pela manh, acompanhados de aumento de sua espessura, em especial das pequenas articulaes interfalangianas proximais, so queixas comuns e fazem parte dos critrios para o diagnstico da artrite reumatide. Segundo Barros (2004), rigidez ps repouso o desconforto ou restrio ao iniciar o movimento aps perodos de repouso de pelo menos 1 ou 2 horas. O sintoma mais marcado aps o repouso noturno (rigidez matinal). Nos quadros inflamatrios essa rigidez costuma durar mais do que 45 minutos, enquanto na ausncia de inflamao, fugaz (menor que 30 minutos). Melhora com o aumento da temperatura, como com duchas quentes. Fraqueza Muscular

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Deve ser diferenciada da fadiga. um sintoma diretamente relacionado com o comprometimento dos msculos (miopatias), mas, nos pacientes com alterao articular de longa durao, os msculos vo atrofiando e a fraqueza torna-se uma queixa importante. Sinais Inflamatrios (artrite) Artrite significa processo inflamatrio da articulao, cuja base

anatomopatolgica uma inflamao da membrana sinovial (sinovite) que se traduz clinicamente por aumento de volume da articulao, elevao da temperatura local, dor e modificaes da colorao da pele circundante. Os processos inflamatrios do aparelho locomotor podem ser de causa traumtica, imunolgica, infecciosa, metablica e neoplsica. Artrites associadas a leses cutneas sugerem lpus eritematoso sistmico, artrite psoritica, artrite gonoccica, reao medicamentosa, sndrome de Reiter. Crepitao ou Estalido Articular Sinal caracterstico de comprometimento da cartilagem articular e est presente em todos os processos em que haja degenerao daquele elemento, como nas artroses e nas artropatias neurognicas e quando h luxaes do ombro, leso do menisco do joelho e alteraes na articulao temporomandibular. De acordo com Barros (2004), crepitao ou estalidos o atrito audvel ou palpvel durante o movimento. Crepitao fina identificada nos casos de artrites crnicas, como conseqncia de eroses e formao do tecido de granulao. Crepitaes grosseiras ocorrem por artropatias, inflamatrias ou no, em estgios mais tardios. Estalos isolados so rudos normais provocados por deslizamentos de tendes ou ligamentos sobre superfcies sseas. Manifestaes Sistmicas As mais importantes so febre, astenia, anorexia e perda de peso. So freqentes nas mesenquimopatias difusas de natureza inflamatria (artrite reumatide, molstia reumtica, o lpus eritematoso sistmico, esclerose sistmica progressiva) e nos processos neoplsicos (PORTO, 2004, p. 104).

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As doenas articulares degenerativas e metablicas raramente se acompanham de manifestaes sistmicas, pois so doenas localizadas nas prprias articulaes sem comprometer o organismo como um todo (PORTO, 2004, p. 104). BURSAS E TENDES Quando se analisam as manifestaes clnicas das doenas articulares, nunca se podem esquecer as bursas e dos tendes. As bursas so estruturas localizadas prximo s articulaes que tm como funo principal permitir o deslizamento de um tecido sobre o outro, entre os quais se destacam os tendes. H, aproximadamente, 78 bursas em cada lado do corpo (PORTO, 2004, p. 106). Os principais sintomas das bursites so dor e limitao dos movimentos. Na maioria dos pacientes, a causa da bursite traumtica, mas a doena reumatide, a gota e as infeces bacterianas podem desencadear o quadro (PORTO, 2004, p. 106). Dor A localizao da dor depende da bursa ou do tendo comprometido. A dor pode ser de incio sbito, de grande intensidade, praticamente sem irradiao e tem estreita relao com a movimentao e compresso da rea afetada, como afirma Porto (2003). Limitao dos Movimentos Como mostra Porto (2003), limitao dos movimentos tanto pode ser um mecanismo de aliviar ou impedir o aparecimento da dor, como depender de leses inflamatrias ou calcificao das estruturas comprometidas. COLUNA VERTEBRAL De acordo com o que Porto (2008) afirma, os principais sinais e sintomas das afeces da coluna vertebral so dor e rigidez muscular. Dor A dor pode estar localizada em um segmento da coluna vertebral (cervical, dorsal, lombossacro) ou em toda a sua extenso. Os processos degenerativos (espondiloartrose) e

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metablicos (osteoporose) costumam acarretar dor de pequena a mdia intensidade, enquanto nas afeces em que h compresso de raiz nervosa e nas doenas infecciosas ela costuma ser intensa. Geralmente as dores agudas de curta durao indicam compresso ou doena infecciosa piognica, ao passo que as degenerativas ou inflamatrias caracterizam-se por dor de longa durao. Nos processos degenerativos e metablicos a dor tem localizao mltipla (cervical, dorsal e lombossacra). Tem grande importncia clnica o comportamento da dor durante a movimentao do tronco e dos membros, considerando em conjunto as caractersticas da dor e tendo como referncias principais sua localizao e irradiao, possvel reconhecer trs sndromes: cervicalgia, dorsalgia, lombalgia ou lombociatalgia. Etapa importante no reconhecimento estas sndromes excluir a possibilidade de se tratar de uma dor referida, isto , originada em rgos intratorcicos (corao, pulmes, aorta, pleura) ou intra-abdominais (estmago, pncreas, fgado, vias biliares, intestino, rins, rgos genitais internos), mas sentida a distncia. Cervicalgia So manifestaes dolorosas originadas na coluna cervical e que compreendem em diferentes sndromes: cefalalgia, cervicalgia simples, sndrome de compresso de raiz cervical e mielopatia espondiltica cervical. Cefalalgia A dor aguda, relatada como choque ou fisgada e tem como localizao principal a regio occipital ou temporal, podendo irradiar-se para as regies frontais; Cervicalgia simples A dor localiza-se na regio cervical e se acompanha de contratura muscular, podendo haver torcicolo; Sndrome de Compresso de Raiz Cervical A dor tipo choque, que segue o trajeto radicular, piorando com os movimentos que distendem a raiz, como tosse ou espirro. resultante da compresso de uma raiz nervosa

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na sua sada do canal raquidiano por um disco intervertebral deslocado (hrnia discal) e menos frequentemente por um tumor. Mielopatia Espondiltica Cervical uma afeco frequente em pessoas acima de 50 anos, o quadro clnico compese de pescoo doloroso, limitao dos movimentos, cervicobraquialgia e diminuio da fora dos membros superiores. Dorsalgia Costuma acompanhar a cevicalgia ou a braquialgia quando as leses predominam nas ltimas vrtebras cervicais. A dor vem acompanhada de contratura muscular e limitao dos movimentos. Lombalgia e Lombociatalgia Em ambas, a dor tem localizao lombar ou sacrolombar, quase sempre bilateral, mas predominando em um dos lados. Na lombalgia comum a dor no apresenta irradiao importante, enquanto na lombociatalgia ela se irradia para a ndega e face posterior da coxa, podendo estender-se at o p. A intensidade da dor varivel, desde uma sensao de desconforto at uma dor lancinante, a movimentao da coluna agrava a dor e quase sempre h transtorno funcional, impedindo o paciente de trabalhar, recostar ou deitar. Nos casos de lombociatalgia ou sndrome citica, deve-se pensar em primeiro lugar em hrnia de disco intervertebral. Rigidez Ps-Repouso Geralmente matinal, costuma ocorrer tanto nas doenas inflamatrias como nas degenerativas. H, contudo, uma diferena que merece ser destacada. A rigidez de origem inflamatria mais persistente, ou seja, o paciente se levanta com dor e rigidez na coluna que persiste por tempo prolongado, enquanto nos processos degenerativos o paciente pode levantar-se com rigidez, mas esta fugaz, passageira, logo desaparece. MSCULOS

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As doenas musculares se apresentam mais freqentemente com o sintoma de fraqueza muscular, assim relatada pelo paciente, ou com outras queixas relacionadas com o dficit motor, incluindo dificuldade para andar, dificuldade para engolir, diplopia, tendncia a cair. Mais raramente surgem dor muscular e espasmos, segundo Porto (2004). Fraqueza Muscular Porto (2001) afirma que a fraqueza muscular, a conseqncia bvia do comprometimento muscular, a queixa mais freqente. Deve-se, inicialmente, distingui-la da astenia, da fatigabilidade, da simulao e da histeria. Na astenia, a diminuio da fora global, mas raramente atinge msculos inervados pelos nervos cranianos; o paciente se diz mais cansado do que fraco; surge em casos de fadiga fsica, doena crnica ou debilitantes, sendo mais comum como sintoma de ansiedade e principalmente de depresso. Segundo Peggy (2006), essa fraqueza est associada a alguns distrbios neurolgicos, msculo-esqueltico, metablicos, endcrinos e cardiovasculares, pode ocorrer como resposta a alguns frmacos e desenvolver-se depois da imobilizao prolongada. Suas principais causas so: 1) Artrite Reumatide A fraqueza muscular simtrica pode estar associada a aumento da temperatura local, edema e hipersensibilidade das articulaes envolvidas, dor e rigidez com limitao dos movimentos. 2) Acidente Vascular Enceflico Dependendo da localizao e da extenso da leso, um acidente vascular enceflico pode causar fraqueza contralateral ou bilateral dos braos, das pernas, da face e da lngua, que possivelmente progride para hemiplegia e atrofia. As anormalidades associadas so: disartria, afasia, ataxia, apraxia, agnosia, distrbio visual, alterao da personalidade, disfunes vesical e intestinal, cefalia, vmitos e convulses. 3) Distrbio Convulsivo Aps uma convulso tnico-crnica generalizada, o cliente pode apresentar fraqueza muscular generalizada e temporria; depois da crise, outras anormalidades verificadas so cefalias, dores musculares e fadiga extrema. 4) Distrbio do Potssio Na hipopotassemia, a fraqueza muscular generalizada e temporria pode estar acompanhada de nuseas e vmitos, diarria, obnubilao mental, cibras nas pernas,

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diminuio dos reflexos, mal-estar, poliria, tonteira, hipotenso e arritmias. Na hiperpotassemia, a fraqueza pode progredir para paralisia flcida acompanhada de irritabilidade e confuso, hiper-reflexia, parestesia ou anestesia, oligria, anorexia, nuseas, diarria, clicas abdominais, taquicardia ou bradicardia e arritmias. 5) Doena de Paget medida que a doena de paget progride, o cliente pode apresentar fraqueza ou paralisia muscular, alm da parestesia e dor, tambm pode haver arqueamento das tbias, fraturas, freqentes e cifose. 6) Doena de Parkinson Os clientes com doena de Parkinson tm fraqueza e rigidez musculares. As anormalidades associadas so tremores unilaterais fino nos dedos (contando dinheiro), marcha propulsiva, disartria, bradicinesia, salivao excessiva, disfagia, fcies inexpressiva e voz montona e aguda. 7) Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) Geralmente tem incio com fraqueza e atrofia musculares em uma das mos. Que rapidamente se espalha para o brao e depois para a outra mo e o outro brao. Posteriormente, essas alteraes espalham-se para o tronco, o pescoo, a lngua, a laringe e as pernas: a fraqueza progressiva da musculatura respiratria pode levar insuficincia respiratria. 8) Esclerose Mltipla Na esclerose mltipla, a fraqueza muscular envolve um ou mais membros e pode progredir para atrofia, espasticidade e contraturas. As outras manifestaes clnicas geralmente aparecem e desaparecem, podendo incluir diplopia e viso turva, perda da viso, nistagmo, hiperatividade, disfagia, incoordernao, marcha atxica, tremores intencionais, labilidade emocional, impotncia sexual e padro de eliminao urinria alterada. 9) Hrnia de Disco A compresso das razes nervosas por uma hrnia de disco causa fraqueza muscular, hipotrofia por desuso e, finalmente, atrofia muscular. O sintoma principal dor lombar baixa grave, possivelmente irradiada para as ndegas, as pernas e os ps geralmente lateralmente. Tambm pode haver reduo dos reflexos e alteraes sensoriais. Dificuldade para andar

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A marcha pode modificar-se, tornar-se difcil ou assumir aspectos peculiares e especficos (marcha com bscula da bacia e lordose acentuada), conhecida como marcha do pato ou anserina (PORTO, 2004, p. 107). Atrofia Muscular Com a evoluo da doena ocorre atrofia muscular, possibilitando confuso com as neuropatias perifricas e as afeces do neurnio motor perifrico. Na miopatia, a trofia costuma ser discreta, proximal, com hipotonia (PORTO, 2004, p. 107). A presena de fasciculaes orienta para quadro neuroptico. Atrofias localizadas e assimtricas sugerem poliomielite anterior aguda (PORTO, 2004, p. 107). Dor Quase todas as miopatias so indolores, mas alguma sensao pode ocorrer na polimiosite, na polimialgia reumtica e em outras miosites. Dores musculares difusas costumam aparecer em doenas infecciosas sistmicas e certas neuropatias (PORTO, 2004, p. 107). Cibras podem ser importantes nas doenas do neurnio motor, na tetania, na desidratao com perda de potssio, no sendo comuns em doenas musculares, a no ser na neuromiotonia. A sndrome da fibriomialgia, antigamente conhecida como fibrosite, caracterizada por dor crnica com pontos dolorosos tpicos em mltiplos locais. Alm da dor, surgem rigidez msculo-esqueltico e fadiga (PORTO, 2004, p. 107). Espasmos Musculares De acordo com Peggy (2006), os espasmos ou cibras musculares so contraes vigorosas e dolorosas que podem ocorrer em quase todos os msculos, embora sejam mais comuns na panturrilha e no p. Em geral, os espasmos musculares ocorrem por fadiga muscular simples, aps a realizao de exerccios e durante a gravidez. Entretanto, tambm podem ser causados por distrbios hidreletrolticos e neuromusculares, ou ainda pelo uso de determinados frmacos. Os espasmos geralmente so desencadeados pelo movimento, especialmente um movimento rpido ou um abalo, e podem ser aliviados pelo alongamento muscular lento. Tem com principais causas: 1) Traumatismo da medula espinal:

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Os espasmos musculares podem ser causados por traumatismo raquimedular (ex., leso por hiper extenso cervical ou fratura do processo espinhoso) ou doenas da medula espinal (ex., infeco). 2) Alcalose respiratria Na alcalose respiratria, o incio agudo dos espasmos musculares pode estar acompanhado de tremores e fraqueza, espasmos carpopodlicos, parestesias perioral e perifrica, vertigem, sncope, palidez e ansiedade extrema. Na alcalose grave, pode haver arritmias cardacas. 3) Desidratao A perda de sdio pode causar cibras nos membros e no abdome. Outras anormalidades associadas desidratao so febres baixas, reduo do turgor cutneo, mucosas ressecadas, taquicardia, hipotenso ortosttica, tremores musculares, convulses, nuseas, vmitos e oligria. 4) Doena arterial oclusiva A ocluso arterial geralmente causa espasmos e claudicao intermitente na perna com dor residual. Em geral, as anormalidades associadas limitam-se s pernas e aos ps e incluem ausncia dos pulsos perifricos, palidez ou cianose, perda da sensibilidade, queda dos plos, pele seca ou descamada e ulceraes. 5) Esclerose lateral amiotrfica Na esclerose lateral amiotrfica (ELA), os espasmos musculares podem ocorrer com fraqueza e atrofia musculares progressivas, que geralmente comeam em uma das mos, espalham-se para o brao e, por fim, envolvem a outra mo, espalham-se para o brao. A fraqueza e atrofia muscular afetam o tronco, o pescoo, a lngua, a laringe, a faringe e as pernas; a fraqueza progressiva da musculatura respiratria leva insuficincia ventilatria. Outras anormalidades so flacidez muscular, progredindo para a espasticidade, fasciculaes grosseiras, hiperatividade dos reflexos tendinosos profundo, disfagia, distrbios da fala, salivao excessiva e depresso. 6) Fratura Os espasmos e a dor localizada so brandos, se a fratura no estiver desalinhada, ou intensa, se houver deslocamento grave dos ossos. Outras anormalidades so edemas, limitao da mobilidade e, possivelmente, crepitao. 7) Hipocalcemia A manifestao clnica clssica da hipocalcemia tetania - uma sndrome de cibras e tremores musculares, espasmos dos msculos faciais e carpopodlicos e convulses, alguma

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vezes com estridor. Os sinais de Chvostek e Trousseau podem ser positivos. As anormalidades associadas so parestesia dos lbios, dos dedos das mos e dos ps, movimentos coreiformes, hiperatividade dos reflexos tendinosos profundos, fadiga, palpitao e arritmias cardacas. 8) Hipotireoidismo O envolvimento dos msculos pode causar espasmos e rigidez, alm da hipertrofia dos msculos das pernas ou fraqueza e atrofia dos segmentos proximais dos membros. Outras anormalidades encontradas so esquecimento e labilidade emocional, fadiga, intolerncia ao frio, pele seca, plida, mida e frouxa, face, mos e ps edemaciados, edema periorbital, cabelos ressecados, esparsos e quebradios, bradicardia e aumento de peso, apesar da anorexia. 9) Traumatismo Muscular Esforo muscular excessivo pode causar espasmos graves. A rea lesada pode ficar dolorida, edemaciada, vermelha ou quente. Espasticidade Peggy (2006) afirma que a espasticidade um estado de tnus muscular que se evidencia por aumento da resistncia ao estiramento e hiperatividade dos reflexos. Ela detectada comumente pela avaliao da resposta de um msculo ao movimento passivo; o msculo espstico oferece mais resistncia quando o movimento passivo realizado rapidamente. A espasticidade causada por uma leso do neurnio motor superior e geralmente afetam os msculos os msculos dos braos e das pernas. Suas principais causas so: 1. Acidente vascular enceflico Depois do estgio agudo de um acidente vascular enceflico, o paciente pode desenvolver paralisia espstica no lado afetado. As anormalidades associadas variam com a localizao e a extenso da leso vascular e podem incluir disartria, afasia, ataxia, apraxia, agnosia, parestesia ou dficit sensorial ipsolateral, distrbio visual, alterao do NC, amnsia e processo de pensamento alterado, alteraes de personalidade, entre outros. 2. Esclerose Lateral Amiotrfica Geralmente causam espasticidade, espasmos, fasciculaes grosseiras, hiperatividade dos reflexos tendinosos profundos (RTP) e sinal de Babinski positivo. As manifestaes clnicas mais precoces so fraqueza e flacidez musculares progressivas, que geralmente tem

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inicio nas mos e nos braos e, por fim, espalham-se para o tronco, o pescoo, a laringe, a faringe e as pernas. 3. Esclerose mltipla Espasticidade muscular, hiper-reflexia e contraturas podem ocorrer nos estgios avanados da esclerose mltipla; as alteraes musculares mais precoces so fraquezas e atrofia musculares progressivas. Os sinais e sintomas podem incluir diplopia, turvao ou perda da viso, nistagmo, tremores intencionais, labilidade emocional, impotncia e alterao no padro de eliminao urinria. 4. Hemorragia Epidural Espasticidade bilateral dos membros um sinal tardio de hemorragia epidural. Outras anormalidades so perdas momentneas da conscincia aps um traumatismo craniano, seguida de um intervalo de lucidez e depois de deteriorao rpida do nvel de conscincia (NC). O cliente tambm pode apresentar hemiparesia ou hemiplegia unilateral, convulses, pupilas fixas e dilatadas, febre alta, freqncia cardaca, diminuda, ampliao da presso do pulso e postura descerebrada. 5. Traumatismo raquimedular A espasticidade freqentemente resulta do traumatismo da medula cervical ou torcica alta, principalmente quando as leses so parciais. A paralisia espstica dos membros afetados ocorre depois da paralisia flcida inicial; em geral, a espasticidade e atrofia muscular agravam-se por at 2 anos aps o acidente, mas depois regridem gradativamente para flacidez. Os sinais e sintomas associados variam com o nvel da leso, mas podem incluir insuficincia ou paralisia respiratria, dficits sensoriais, disfunes vesical e intestinal, hiperatividade dos RTP, sinal de Babinski positivo, disfuno sexual, priapismo, hipotenso, anidrose e bradicardia.

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EXAME FSICO O exame do sistema msculo-esqueltico emprega as tcnicas de inspeo, palpao ssea, palpao dos tecidos moles por segmentos, grau de mobilidades e exame de fora motora e sensibilidade (neurolgico). Nesta seqncia, o exame divide-se em esttica e dinmica. No primeiro, prevalece a inspeo; no segundo, a palpao e os movimentos. O enfermeiro deve realizar o exame de forma sistemtica, sempre comparando os lados bilateralmente a cada achado (BARROS, 2010, p. 279). Durante o exame de ossos, articulaes e msculos, a superfcie do corpo deve ser exposta e vista sob boa iluminao (SEIDEL, 2007, p. 704). O paciente pode ser examinado de p, sentado ou deitado, sendo que, quando este estiver sentado suas mos devem repousar sobre as coxas ou sobre o leito. Na inspeo, pode-se verificar a assimetria dos membros inferiores e superiores, da coluna e da pelve, tanto na posio ventral, como dorsal, em p, sentado e deitado. Iniciase pelo exame esttico, ou seja, pela anatomia de superfcie, comparando cada rea bilateralmente, sempre no sentido cefalocaudal. Observam-se as condies e o contorno ao fazer o reconhecimento de todas as formaes anatmicas, tuberosidades, sulcos, msculos, tendes, etc. (BARROS, 2010, p. 281-282). Pela simples inspeo da postura (como o paciente em posio ortosttica), verifica-se a presena de p plano ou cavo, escoliose e cifose. A determinao do peso do paciente em relao idade e altura o indicador mais objetivo de sobrecarga, indubitavelmente prejudicial coluna lombar e s articulaes coxofemorais, dos joelhos, dos tornozelos e dos ps. Observa-se tambm a marcha, pois ela costuma modificar-se nos processos articulares da coluna ou dos membros inferiores (PORTO, 2004, p. 356). Segundo Porto (2004), por meio da palpao, pode-se verificar a presena de pontos hiperestsicos ao nvel de interlinha articular e em outras reas, ndulos, calcificaes, derrame intra-articular, aumento de temperatura cutnea local (sinal de inflamao), alm do volume articular. Em relao ao sistema muscular, este pode ser avaliado conjugando as tcnicas de inspeo e a palpao. Sendo assim, deve ser percebida a capacidade do paciente em mudar de posio, sua fora e coordenao motora, alm do tamanho dos msculos individuais, que contribuem para a atividade cotidiana (BARROS, 2010, p. 282).

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De acordo com Barros (2010), durante a inspeo do msculo, deve-se verificar aumento da massa muscular, contorno muscular, atrofia, hipertrofia ou hipotrofia muscular, retraes e encurtamentos musculares. Segundo Seidel (2007), na palpao observa-se a presena de calor, sensibilidade, edema, flutuao articular (associado a derrame), crepitao, dor e resistncia presso. EXAME DA FORA MUSCULAR Barros (2010) afirma que para se avaliar a fora muscular deve-se solicitar ao paciente que realize as seguintes atividades: 1. Aperto de mo. Isso fornece indicao da capacidade de preenso. 2. Estender plenamente o brao e depois flexionar, enquanto o enfermeiro aplica resistncia, para prevenir a flexo do brao. Desta forma testa-se o bceps. 3. Elevar a perna enquanto o enfermeiro aplica uma resistncia na altura do tornozelo. Esse procedimento testa a fora motora nos membros inferiores. 4. A fora muscular tambm pode ser verificada palpando o msculo passivamente com a extremidade relaxada. Isso permite determinar o tnus muscular. De acordo com Barros (2010), Rossi e Mistrorigo (apud GANONG, 1993) propem uma escala para a avaliao da fora muscular: Grau 5 (normal ou 100%): o movimento articular completo e possui fora suficiente para vencer a gravidade e grande resistncia aplicada. Grau 4 (bom ou 75%): o movimento completo e com fora suficiente para vencer a gravidade e alguma resistncia aplicada. Grau 3 (regular ou 50%): o movimento completo e sua fora suficiente para vencer apenas a gravidade. Grau 2 (pobre ou 25%): o movimento completo, mas s produz movimento se no houver ao da gravidade. Grau 1 (trao ou 100%): no h evidncia de pequenas contraes, mas no aciona a articulao. Grau 0 (zero ou 0%): no h evidncia de contrao muscular. GRAU DE MOBILIDADE

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O grau de mobilidade varia de paciente para paciente, tornando necessrio que se faa uma avaliao de todos os segmentos corporais (coluna cervical, ombro, cotovelo, punho e mo, quadril e pelve, joelho, tornozelo e p, alm da coluna lombar) (BARROS, 2010, p. 284). Segundo Barros (2010), a mobilidade pode ser avaliada de maneira ativa ou passiva. A ativa aquela pela qual o paciente consegue movimentar-se com sua prpria fora. J a mobilidade passiva realizada pelo examinador, sem a participao do paciente, dessa maneira, dados importantes sobre os msculos e suas caractersticas, so obtidos, como por exemplo: grau de passividade e extensibilidade. A passividade consiste na resistncia que o msculo ope ao movimento, e a extensibilidade a capacidade que o msculo tem de alongar-se, avaliada pela angulao do movimento. Exame da Coluna Vertebral Barros (2010) diz que no exame da coluna vertebral deve-se primeiramente avaliar a postura do paciente e toda a coluna, palpar os processos espinhosos, observando qualquer deformidade, alm de examinar movimentos ativos e passivos. Exame da Coluna Cervical (Pescoo) Comea o exame inspecionando o pescoo do paciente, anterior e posteriormente. Palpa-se a regio posterior do pescoo; coluna cervical e msculos paravertebrais, trapzio e esternocleiodomastide. Os msculos devem possuir um bom tnus e devem ser simtricos em tamanho, sem dor palpao ou espasmo muscular (SEIDEL, 2007, p. 708). Aps avalia-se a amplitude de movimento, solicitando ao paciente que efetue os seguintes movimentos, de acordo com Seidel (2007): Inclinar a cabea para frente, colocando o queixo encostado no trax. A flexo deve atingir 45. Inclinar a cabea para trs, queixo voltado para o teto. A extenso deve atingir 45. Inclinar a cabea para ambos os lados, colocando cada orelha sobre o ombro. A inclinao lateral deve ser de 40. Girar a cabea para ambos os lados, colocando o queixo sobre o ombro. A rotao deve atingir 70.

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Exame da Coluna Torcica e Lombar Solicita-se ao paciente que realize os seguintes movimentos, segundo Seidel (2007): Inclinao frontal na cintura e tentar tocar os dedos dos ps. Espera-se uma flexo entre 75 a 90 graus. Inclinao para trs na cintura o mximo possvel. Espera-se por uma hiper extenso de 30. Inclinao para ambos os lados o mximo possvel. Espera-se por uma inclinao lateral de 35 bilateralmente. Balanar a parte superior do tronco a partir da cintura em um movimento circular da frente para o lado e de trs para o lado, enquanto o enfermeiro estabiliza a pelve. Espera-se por uma rotao da regio superior do tronco de 30 para frente e para trs. Exame da Articulao Temporomandibular No exame da articulao temporomandibular, de acordo com Seidel (2007), devese solicitar ao paciente que realize os seguintes procedimentos: Abrir e fechar a boca. Deve haver um espao de 3 a 6 cm entre os dentes Mover lateralmente a mandbula para ambos os lados. A mandbula deve se O paciente deve fazer uma protruso e uma retrao do queixo. Ambos os A fora dos msculos temporal e masseter avaliada orientando o paciente a superiores e inferiores quando a mandbula est aberta. mover de 1 a 2 cm para cada direo. movimentos devem ser possveis. cerrar os dentes enquanto o examinador palpa os msculos contrados e aplica uma fora em direo oposta. Nessa manobra tambm se testa simultaneamente o quinto nervo craniano. Exame do Ombro De acordo com Seidel (2007), deve-se inspecionar o contorno dos ombros, a cintura escapular, as clavculas e escpula, alm das reas dos msculos. Palpa-se a articulao esternoclavicular, clavcula, articulao acromioclavicular, escpula, processo coracide, tubrculo maior do mero, sulco bicipital e as reas musculares. Para examinar a amplitude do movimento pede-se ao paciente que realize os seguintes movimentos:

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Encolher os ombros. Espera-se uma elevao simtrica dos ombros. Elevar ambos os braos para frente e para cima por sobre a cabea. Espera-se por uma flexo frontal de 180. Estender e esticar os braos por trs do dorso. Espera-se por uma hiper extenso de 50. Elevar ambos os braos lateralmente e para cima por sobre a cabea. Espera-se por uma abduo dos ombros de 180. Balanar cada um dos braos pela frente do tronco. Espera-se por uma rotao interna de 50 Colocar ambos os braos atrs do quadril, cotovelos para fora. Espera-se por uma rotao interna de 90. Colocar ambos os braos atrs da cabea, cotovelos para fora. Espera-se por uma rotao externa de 90. Exame do Cotovelo Segundo Barros (2010), para a avaliao do cotovelo, solicita-se ao paciente que realize os seguintes movimentos: Flexo: o paciente deve flexionar o cotovelo, tentando tocar a face anterior do ombro com a mo. Extenso: o limite dado pelo ponto em que o olecrano encontra a fossa olecraniana. Supinao: testada com a flexo do cotovelo a 90, no nvel da cintura; a seguir, com o punho cerrado frente e com a palma da mo voltada para baixo, solicita-se que esta volte para cima. Pronao: avaliada com os cotovelos fletidos no nvel da cintura. A palma da mo deve estar voltada para cima at atingir a posio completa e, ento, ser virada completamente em direo ao solo. Exame da Mo e Punho O paciente deve realizar os seguintes movimentos, como mostra Barros (2010): Flexo e extenso do punho: solicita ao paciente que flexione e estenda o punho.

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Desvio ulnar e radial: move-se o punho de um lado para o outro, realizando os desvios ulnar e radial. Supinao e pronao: so testadas como o cotovelo. Flexo e extenso digital: pede-se ao paciente que mantenha o punho cerrado e solicita-se que estenda os dedos; na flexo, os dedos fecham-se, tocando a palma da mo. Abduo e aduo digital: o paciente deve afastar os dedos uns dos outros e tornar a aproxim-los. Flexo do polegar: o polegar deve cruzar a palma da mo em direo ao dedo mnimo. Tenso do polegar: o polegar deve mover-se lateralmente para fora dos dedos. Oponncia: o paciente deve ser capaz de tocar a extremidade distal de todos os dedos com o polegar. Exame do Quadril e Pelve No exame do quadril e pelve deve ser solicitado ao paciente que realize os seguintes movimentos, segundo Seidel (2007): Em decbito dorsal, eleve a perna com o joelho estendido acima do corpo. Espera-se uma flexo do quadril acima de 90. Tanto em p como em decbito ventral, balance a perna estendida por trs do corpo sem arquear o dorso. Espera-se por uma hiperextenso do quadril de 30 ou menos Com o paciente em decbito dorsal, eleve um joelho at o nvel do trax mantendo a outra perna estendida. Espera-se por uma flexo do quadril de 120. Com o paciente em decbito dorsal, balance a perna medial e lateralmente com o joelho reto. Com a aduo, eleve passivamente a perna oposta para permitir um movimento completo da perna examinada. Espera-se algum grau de abduo e aduo. Com o paciente em decbito dorsal, flexione o joelho mantendo o p apoiado na maca e a seguir rode a perna com o joelho flexionado na direo da outra perna. Espera-se por uma rotao interna de 40. Com o paciente em decbito dorsal, coloque a face lateral do p sobre o joelho da outra perna; maca o joelho flexionado na direo da maca (teste de Patrick). Espera-se por 45 de rotao externa.

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Observao: Para testar a fora de flexo do quadril, aplica-se resistncia enquanto o paciente mantm a flexo do quadril quando o joelho estiver fletido e depois estendido (SEIDEL, 2007, p. 722). Exame do Joelho Barros (2010) mostra que para o exame do joelho necessrio que o paciente realize os movimentos de: Flexo: o paciente deve ser capaz de fletir simetricamente, at ficar em posio de ccoras. Extenso: como o paciente ereto, observar se os joelhos esto totalmente estendidos; caso esteja sentado, solicitar que estenda completamente o joelho. Rotao interna e externa: o paciente deve rodar o p em sentido medial e lateral. Exame do Tornozelo e P A amplitude do movimento do p e do tornozelo, segundo Seidel (2007), avaliada pedindo-se ao paciente para realizar os seguintes movimentos estando na posio sentada: Apontar o p para o teto. Espera-se por uma dorsoflexo de 20. Apontar o p na direo do assoalho. Espera-se por uma flexo plantar de 45. Flexo do p a partir do tornozelo, girar a sola do p em direo ao outro p e na direo oposta. Espera-se por uma inverso de 30 e uma everso de 20. Rodando o tornozelo, vire o p em direo ao outro p e na direo oposta, enquanto o examinador firma a perna. Espera-se uma abduo de 10 e uma aduo de 20. Flexo e extenso dos pododctilos. Exame da Marcha A funo primordial da marcha locomover o corpo de um ponto a outro por um ciclo dividido em duas fases: a fase de apoio (quando o p entra em contato com o solo e suporta o peso do corpo) e a fase de balano (quando o membro sofre uma t