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Universidade de Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
2016
AVALIACcedilAtildeO ELETROMIOGRAacuteFICA DOS MUacuteSCULOS
PARTICIPANTES DA ESTABILIZACcedilAtildeO DA CINTURA
ESCAPULAR APOacuteS APLICACcedilAtildeO DE FNP E
CINESIOTERAPIA CLAacuteSSICA EM INDIVIacuteDUOS
SAUDAacuteVEIS
Ana Claacuteudia Silva Ferreira
Dissertaccedilatildeo
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do Aparelho Locomotor
ANA CLAacuteUDIA SILVA FERREIRA
AVALIACcedilAtildeO ELETROMIOGRAacuteFICA DOS MUacuteSCULOS
PARTICIPANTES DA ESTABILIZACcedilAtildeO DA CINTURA
ESCAPULAR APOacuteS APLICACcedilAtildeO DE FNP E CINESIOTERAPIA
CLAacuteSSICA EM INDIVIacuteDUOS SAUDAacuteVEIS
Ribeiratildeo Preto
2016
ANA CLAacuteUDIA SILVA FERREIRA
AVALIACcedilAtildeO ELETROMIOGRAacuteFICA DOS MUacuteSCULOS
PARTICIPANTES DA ESTABILIZACcedilAtildeO DA CINTURA
ESCAPULAR APOacuteS APLICACcedilAtildeO DE FNP E CINESIOTERAPIA
CLAacuteSSICA EM INDIVIacuteDUOS SAUDAacuteVEIS
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo junto ao Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do Aparelho Locomotor para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre em Reabilitaccedilatildeo e Desempenho Funcional Aacuterea de Concentraccedilatildeo Fisioterapia Orientador Joatildeo Eduardo de Arauacutejo
Ribeiratildeo Preto
2016
AUTORIZO A REPRODUCcedilAtildeO E DIVULGACcedilAtildeO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETROcircNICO PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADA A FONTE
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica dos muacutesculos participantes da estabilizaccedilatildeo da
cintura escapular apoacutes aplicaccedilatildeo de fnp e cinesioterapia claacutessica em indiviacuteduos
saudaacuteveis Ribeiratildeo Preto 2014
74 p il Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo PauloUSP - Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Reabilitaccedilatildeoe Desempenho Funcional Aacuterea de concentraccedilatildeo Motricidade Plasticidade Neuromuscular e Neuronal Orientador De Araujo Joatildeo Eduardo 1 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 2Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva 3Cinesioterapia Claacutessica
FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
Tiacutetulo do trabalho Avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica dos muacutesculos participantes
da estabilizaccedilatildeo da cintura escapular apoacutes aplicaccedilatildeo de fnp e
cinesioterapia claacutessica em indiviacuteduos saudaacuteveis
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo junto ao Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do Aparelho Locomotor para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre em Reabilitaccedilatildeo e Desempenho Funcional Aacuterea de Concentraccedilatildeo Fisioterapia Orientador Joatildeo Eduardo de Arauacutejo
Aprovado em_______________ Banca Examinadora ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________ ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________ ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________
Dedicatoacuteria
Dedico este trabalho aos
meus pais que sempre me
apoiaram em todos os meus
sonhos e me incentivaram a
alcanccedilar meus objetivos
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por me dar sauacutede e sabedoria para
realizar meus sonhos me guiando e fortalecendo sempre para continuar
minha jornada
Ao meu pai Paulo e minha matildee Mocircnica por estarem sempre ao meu
ladome apoiando incentivando acompanhando e participando de todas
as
etapas de minha vida
Aos meus queridos irmatildeos Luiacutes Paulo e Liacutevia por estarem sempre ao meu
lado em todosos momentos da minha vida pelo carinho atenccedilatildeo e
paciecircncia
Ao meu esposo Bruno pelo amor carinho compreensatildeo
Ao Prof Dr Joatildeo Eduardo de Arauacutejo que me deu a chance desenvolver
esse este trabalho acreditando sempre em meu potencial
As amigas do Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia e Controle Motor
Tamyris Raquel e Takae aleacutem de minha grande amiga de repuacuteblica
Amanda
E a todos os voluntaacuterios participantes do estudo por acreditarem e darem
apoio ao nosso estudo sem vocecircs natildeo conseguiriacuteamos seguir com nosso
estudo
Resumo
RESUMO
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) eacute um meacutetodo de tratamento
que combina padrotildees de movimentos em diagonal e espiral e teacutecnicas de
facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de melhorar o controle e a funccedilatildeo
neuromuscular Este estudo comparou por eletromiografia de superfiacutecie
(EMGs) e dinamometria a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular na cintura escapular
apoacutes estimulaccedilatildeo agrave distacircncia no hemicorpo contralateral (grupo FNP) e local
por Cinesioterapia Claacutessica (grupo CC) Participaram 113 indiviacuteduos saudaacuteveis
A EMGs dos muacutesculos trapeacutezio superior (TS) trapeacutezio meacutedio (TM) deltoide
meacutedio (D) e serraacutetil anterior (S) foi realizada antes durante e apoacutes os
protocolos A preensatildeo palmar antes e apoacutes os protocolos foi avaliada por
dinamometria Valores de RMS (Root Mean Square) e dinamometria foram
submetidos a ANOVA Two Way e poacutes-teste de Holm-Sidack p lt005 No FNP
as diagonais poacutestero-depressatildeo (PD) e extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna
(EARI) aumentaram o RMS em relaccedilatildeo agraves demais (F41180 4253) e os
muacutesculos TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 2573) No
CC remada alta elevaccedilatildeo lateral e elevaccedilatildeo frontal do braccedilo aumentaram o
RMS em relaccedilatildeo agrave rotaccedilatildeo interna e rotaccedilatildeo externa (F41180 17228) Muacutesculos
TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 17832) Contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais aos protocolos natildeo modificaram o RMS no CC ou
FNP Poreacutem TS no CC apresentou aumento inicial e final em relaccedilatildeo ao FNP
(F1888 862) Valores da dinamometria revelaram maior forccedila inicial e final do
membro dominante em relaccedilatildeo ao natildeo dominante (F3444 471) maior forccedila no
CC (F3444 471) e maior forccedila final no CC em relaccedilatildeo ao FNP (F3444 004)
Diagonais PD e EARI satildeo mais eficientes para irradiar forccedila nos muacutesculos TS
TM e D
Palavras chaves Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva Cinesioterapia Claacutessica
Abstract
ABSTRACT
The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a method of treatment that combines diagonal movement patterns and spiral and neuromuscular facilitation techniques in order to improve the control and neuromuscular function This study compared by surface electromyography (sEMG) and grip strength irradiation of muscle strength in the shoulder girdle after stimulation distance in the contralateral hemisphere (FNP group) and local by Kinesiotherapy Classic (CC group) They participated in 113 healthy subjects The EMGs of the upper trapezius muscles (TS) middle trapezius (TM) middle deltoid (D) and serratus anterior (S) was carried out before during and after the protocols Grips with hands before and after the protocol was evaluated by dynamometry RMS values (Root Mean Square) and grip strength were subjected to Two Way ANOVA and Holm-Sidack post-test p lt005 FNP in the posterolateral diagonal depression (PD) and extension-abduction-internal rotation (EAIR) increased RMS in relation to the other (F41180 4253) and TS muscles TM and D increased the RMS relative S (F31180 2573) In DC upright row side elevation and front elevation of the arm increased RMS in relation to internal rotation and external rotation (F41180 17228) TS muscles TM and D increased the RMS relative to S (F31180 17832) Initial maximal contractions and final protocols did not change the RMS in DC or PNF However the TS initial and final WC was increased compared to PMF (F1888 862) Values of grip strength showed greater initial force and the end of the dominant member in relation to the non-dominant (F3444 471) the largest force in the CC (F3444 471) and a higher ultimate strength in DC in relation to FNP (F3444 004) PD diagonals and EAIR are more efficient to radiate strength in muscles TS TM and D
Key words Irradiation of muscle strength proprioceptive neuromuscular facilitation Kinesiotherapy Classical
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do Aparelho Locomotor
ANA CLAacuteUDIA SILVA FERREIRA
AVALIACcedilAtildeO ELETROMIOGRAacuteFICA DOS MUacuteSCULOS
PARTICIPANTES DA ESTABILIZACcedilAtildeO DA CINTURA
ESCAPULAR APOacuteS APLICACcedilAtildeO DE FNP E CINESIOTERAPIA
CLAacuteSSICA EM INDIVIacuteDUOS SAUDAacuteVEIS
Ribeiratildeo Preto
2016
ANA CLAacuteUDIA SILVA FERREIRA
AVALIACcedilAtildeO ELETROMIOGRAacuteFICA DOS MUacuteSCULOS
PARTICIPANTES DA ESTABILIZACcedilAtildeO DA CINTURA
ESCAPULAR APOacuteS APLICACcedilAtildeO DE FNP E CINESIOTERAPIA
CLAacuteSSICA EM INDIVIacuteDUOS SAUDAacuteVEIS
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo junto ao Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do Aparelho Locomotor para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre em Reabilitaccedilatildeo e Desempenho Funcional Aacuterea de Concentraccedilatildeo Fisioterapia Orientador Joatildeo Eduardo de Arauacutejo
Ribeiratildeo Preto
2016
AUTORIZO A REPRODUCcedilAtildeO E DIVULGACcedilAtildeO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETROcircNICO PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADA A FONTE
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica dos muacutesculos participantes da estabilizaccedilatildeo da
cintura escapular apoacutes aplicaccedilatildeo de fnp e cinesioterapia claacutessica em indiviacuteduos
saudaacuteveis Ribeiratildeo Preto 2014
74 p il Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo PauloUSP - Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Reabilitaccedilatildeoe Desempenho Funcional Aacuterea de concentraccedilatildeo Motricidade Plasticidade Neuromuscular e Neuronal Orientador De Araujo Joatildeo Eduardo 1 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 2Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva 3Cinesioterapia Claacutessica
FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
Tiacutetulo do trabalho Avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica dos muacutesculos participantes
da estabilizaccedilatildeo da cintura escapular apoacutes aplicaccedilatildeo de fnp e
cinesioterapia claacutessica em indiviacuteduos saudaacuteveis
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo junto ao Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do Aparelho Locomotor para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre em Reabilitaccedilatildeo e Desempenho Funcional Aacuterea de Concentraccedilatildeo Fisioterapia Orientador Joatildeo Eduardo de Arauacutejo
Aprovado em_______________ Banca Examinadora ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________ ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________ ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________
Dedicatoacuteria
Dedico este trabalho aos
meus pais que sempre me
apoiaram em todos os meus
sonhos e me incentivaram a
alcanccedilar meus objetivos
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por me dar sauacutede e sabedoria para
realizar meus sonhos me guiando e fortalecendo sempre para continuar
minha jornada
Ao meu pai Paulo e minha matildee Mocircnica por estarem sempre ao meu
ladome apoiando incentivando acompanhando e participando de todas
as
etapas de minha vida
Aos meus queridos irmatildeos Luiacutes Paulo e Liacutevia por estarem sempre ao meu
lado em todosos momentos da minha vida pelo carinho atenccedilatildeo e
paciecircncia
Ao meu esposo Bruno pelo amor carinho compreensatildeo
Ao Prof Dr Joatildeo Eduardo de Arauacutejo que me deu a chance desenvolver
esse este trabalho acreditando sempre em meu potencial
As amigas do Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia e Controle Motor
Tamyris Raquel e Takae aleacutem de minha grande amiga de repuacuteblica
Amanda
E a todos os voluntaacuterios participantes do estudo por acreditarem e darem
apoio ao nosso estudo sem vocecircs natildeo conseguiriacuteamos seguir com nosso
estudo
Resumo
RESUMO
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) eacute um meacutetodo de tratamento
que combina padrotildees de movimentos em diagonal e espiral e teacutecnicas de
facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de melhorar o controle e a funccedilatildeo
neuromuscular Este estudo comparou por eletromiografia de superfiacutecie
(EMGs) e dinamometria a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular na cintura escapular
apoacutes estimulaccedilatildeo agrave distacircncia no hemicorpo contralateral (grupo FNP) e local
por Cinesioterapia Claacutessica (grupo CC) Participaram 113 indiviacuteduos saudaacuteveis
A EMGs dos muacutesculos trapeacutezio superior (TS) trapeacutezio meacutedio (TM) deltoide
meacutedio (D) e serraacutetil anterior (S) foi realizada antes durante e apoacutes os
protocolos A preensatildeo palmar antes e apoacutes os protocolos foi avaliada por
dinamometria Valores de RMS (Root Mean Square) e dinamometria foram
submetidos a ANOVA Two Way e poacutes-teste de Holm-Sidack p lt005 No FNP
as diagonais poacutestero-depressatildeo (PD) e extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna
(EARI) aumentaram o RMS em relaccedilatildeo agraves demais (F41180 4253) e os
muacutesculos TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 2573) No
CC remada alta elevaccedilatildeo lateral e elevaccedilatildeo frontal do braccedilo aumentaram o
RMS em relaccedilatildeo agrave rotaccedilatildeo interna e rotaccedilatildeo externa (F41180 17228) Muacutesculos
TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 17832) Contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais aos protocolos natildeo modificaram o RMS no CC ou
FNP Poreacutem TS no CC apresentou aumento inicial e final em relaccedilatildeo ao FNP
(F1888 862) Valores da dinamometria revelaram maior forccedila inicial e final do
membro dominante em relaccedilatildeo ao natildeo dominante (F3444 471) maior forccedila no
CC (F3444 471) e maior forccedila final no CC em relaccedilatildeo ao FNP (F3444 004)
Diagonais PD e EARI satildeo mais eficientes para irradiar forccedila nos muacutesculos TS
TM e D
Palavras chaves Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva Cinesioterapia Claacutessica
Abstract
ABSTRACT
The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a method of treatment that combines diagonal movement patterns and spiral and neuromuscular facilitation techniques in order to improve the control and neuromuscular function This study compared by surface electromyography (sEMG) and grip strength irradiation of muscle strength in the shoulder girdle after stimulation distance in the contralateral hemisphere (FNP group) and local by Kinesiotherapy Classic (CC group) They participated in 113 healthy subjects The EMGs of the upper trapezius muscles (TS) middle trapezius (TM) middle deltoid (D) and serratus anterior (S) was carried out before during and after the protocols Grips with hands before and after the protocol was evaluated by dynamometry RMS values (Root Mean Square) and grip strength were subjected to Two Way ANOVA and Holm-Sidack post-test p lt005 FNP in the posterolateral diagonal depression (PD) and extension-abduction-internal rotation (EAIR) increased RMS in relation to the other (F41180 4253) and TS muscles TM and D increased the RMS relative S (F31180 2573) In DC upright row side elevation and front elevation of the arm increased RMS in relation to internal rotation and external rotation (F41180 17228) TS muscles TM and D increased the RMS relative to S (F31180 17832) Initial maximal contractions and final protocols did not change the RMS in DC or PNF However the TS initial and final WC was increased compared to PMF (F1888 862) Values of grip strength showed greater initial force and the end of the dominant member in relation to the non-dominant (F3444 471) the largest force in the CC (F3444 471) and a higher ultimate strength in DC in relation to FNP (F3444 004) PD diagonals and EAIR are more efficient to radiate strength in muscles TS TM and D
Key words Irradiation of muscle strength proprioceptive neuromuscular facilitation Kinesiotherapy Classical
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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ANA CLAacuteUDIA SILVA FERREIRA
AVALIACcedilAtildeO ELETROMIOGRAacuteFICA DOS MUacuteSCULOS
PARTICIPANTES DA ESTABILIZACcedilAtildeO DA CINTURA
ESCAPULAR APOacuteS APLICACcedilAtildeO DE FNP E CINESIOTERAPIA
CLAacuteSSICA EM INDIVIacuteDUOS SAUDAacuteVEIS
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo junto ao Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do Aparelho Locomotor para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre em Reabilitaccedilatildeo e Desempenho Funcional Aacuterea de Concentraccedilatildeo Fisioterapia Orientador Joatildeo Eduardo de Arauacutejo
Ribeiratildeo Preto
2016
AUTORIZO A REPRODUCcedilAtildeO E DIVULGACcedilAtildeO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETROcircNICO PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADA A FONTE
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica dos muacutesculos participantes da estabilizaccedilatildeo da
cintura escapular apoacutes aplicaccedilatildeo de fnp e cinesioterapia claacutessica em indiviacuteduos
saudaacuteveis Ribeiratildeo Preto 2014
74 p il Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo PauloUSP - Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Reabilitaccedilatildeoe Desempenho Funcional Aacuterea de concentraccedilatildeo Motricidade Plasticidade Neuromuscular e Neuronal Orientador De Araujo Joatildeo Eduardo 1 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 2Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva 3Cinesioterapia Claacutessica
FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
Tiacutetulo do trabalho Avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica dos muacutesculos participantes
da estabilizaccedilatildeo da cintura escapular apoacutes aplicaccedilatildeo de fnp e
cinesioterapia claacutessica em indiviacuteduos saudaacuteveis
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo junto ao Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do Aparelho Locomotor para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre em Reabilitaccedilatildeo e Desempenho Funcional Aacuterea de Concentraccedilatildeo Fisioterapia Orientador Joatildeo Eduardo de Arauacutejo
Aprovado em_______________ Banca Examinadora ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________ ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________ ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________
Dedicatoacuteria
Dedico este trabalho aos
meus pais que sempre me
apoiaram em todos os meus
sonhos e me incentivaram a
alcanccedilar meus objetivos
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por me dar sauacutede e sabedoria para
realizar meus sonhos me guiando e fortalecendo sempre para continuar
minha jornada
Ao meu pai Paulo e minha matildee Mocircnica por estarem sempre ao meu
ladome apoiando incentivando acompanhando e participando de todas
as
etapas de minha vida
Aos meus queridos irmatildeos Luiacutes Paulo e Liacutevia por estarem sempre ao meu
lado em todosos momentos da minha vida pelo carinho atenccedilatildeo e
paciecircncia
Ao meu esposo Bruno pelo amor carinho compreensatildeo
Ao Prof Dr Joatildeo Eduardo de Arauacutejo que me deu a chance desenvolver
esse este trabalho acreditando sempre em meu potencial
As amigas do Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia e Controle Motor
Tamyris Raquel e Takae aleacutem de minha grande amiga de repuacuteblica
Amanda
E a todos os voluntaacuterios participantes do estudo por acreditarem e darem
apoio ao nosso estudo sem vocecircs natildeo conseguiriacuteamos seguir com nosso
estudo
Resumo
RESUMO
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) eacute um meacutetodo de tratamento
que combina padrotildees de movimentos em diagonal e espiral e teacutecnicas de
facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de melhorar o controle e a funccedilatildeo
neuromuscular Este estudo comparou por eletromiografia de superfiacutecie
(EMGs) e dinamometria a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular na cintura escapular
apoacutes estimulaccedilatildeo agrave distacircncia no hemicorpo contralateral (grupo FNP) e local
por Cinesioterapia Claacutessica (grupo CC) Participaram 113 indiviacuteduos saudaacuteveis
A EMGs dos muacutesculos trapeacutezio superior (TS) trapeacutezio meacutedio (TM) deltoide
meacutedio (D) e serraacutetil anterior (S) foi realizada antes durante e apoacutes os
protocolos A preensatildeo palmar antes e apoacutes os protocolos foi avaliada por
dinamometria Valores de RMS (Root Mean Square) e dinamometria foram
submetidos a ANOVA Two Way e poacutes-teste de Holm-Sidack p lt005 No FNP
as diagonais poacutestero-depressatildeo (PD) e extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna
(EARI) aumentaram o RMS em relaccedilatildeo agraves demais (F41180 4253) e os
muacutesculos TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 2573) No
CC remada alta elevaccedilatildeo lateral e elevaccedilatildeo frontal do braccedilo aumentaram o
RMS em relaccedilatildeo agrave rotaccedilatildeo interna e rotaccedilatildeo externa (F41180 17228) Muacutesculos
TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 17832) Contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais aos protocolos natildeo modificaram o RMS no CC ou
FNP Poreacutem TS no CC apresentou aumento inicial e final em relaccedilatildeo ao FNP
(F1888 862) Valores da dinamometria revelaram maior forccedila inicial e final do
membro dominante em relaccedilatildeo ao natildeo dominante (F3444 471) maior forccedila no
CC (F3444 471) e maior forccedila final no CC em relaccedilatildeo ao FNP (F3444 004)
Diagonais PD e EARI satildeo mais eficientes para irradiar forccedila nos muacutesculos TS
TM e D
Palavras chaves Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva Cinesioterapia Claacutessica
Abstract
ABSTRACT
The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a method of treatment that combines diagonal movement patterns and spiral and neuromuscular facilitation techniques in order to improve the control and neuromuscular function This study compared by surface electromyography (sEMG) and grip strength irradiation of muscle strength in the shoulder girdle after stimulation distance in the contralateral hemisphere (FNP group) and local by Kinesiotherapy Classic (CC group) They participated in 113 healthy subjects The EMGs of the upper trapezius muscles (TS) middle trapezius (TM) middle deltoid (D) and serratus anterior (S) was carried out before during and after the protocols Grips with hands before and after the protocol was evaluated by dynamometry RMS values (Root Mean Square) and grip strength were subjected to Two Way ANOVA and Holm-Sidack post-test p lt005 FNP in the posterolateral diagonal depression (PD) and extension-abduction-internal rotation (EAIR) increased RMS in relation to the other (F41180 4253) and TS muscles TM and D increased the RMS relative S (F31180 2573) In DC upright row side elevation and front elevation of the arm increased RMS in relation to internal rotation and external rotation (F41180 17228) TS muscles TM and D increased the RMS relative to S (F31180 17832) Initial maximal contractions and final protocols did not change the RMS in DC or PNF However the TS initial and final WC was increased compared to PMF (F1888 862) Values of grip strength showed greater initial force and the end of the dominant member in relation to the non-dominant (F3444 471) the largest force in the CC (F3444 471) and a higher ultimate strength in DC in relation to FNP (F3444 004) PD diagonals and EAIR are more efficient to radiate strength in muscles TS TM and D
Key words Irradiation of muscle strength proprioceptive neuromuscular facilitation Kinesiotherapy Classical
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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AUTORIZO A REPRODUCcedilAtildeO E DIVULGACcedilAtildeO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETROcircNICO PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADA A FONTE
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica dos muacutesculos participantes da estabilizaccedilatildeo da
cintura escapular apoacutes aplicaccedilatildeo de fnp e cinesioterapia claacutessica em indiviacuteduos
saudaacuteveis Ribeiratildeo Preto 2014
74 p il Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo PauloUSP - Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Reabilitaccedilatildeoe Desempenho Funcional Aacuterea de concentraccedilatildeo Motricidade Plasticidade Neuromuscular e Neuronal Orientador De Araujo Joatildeo Eduardo 1 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 2Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva 3Cinesioterapia Claacutessica
FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
Tiacutetulo do trabalho Avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica dos muacutesculos participantes
da estabilizaccedilatildeo da cintura escapular apoacutes aplicaccedilatildeo de fnp e
cinesioterapia claacutessica em indiviacuteduos saudaacuteveis
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo junto ao Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do Aparelho Locomotor para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre em Reabilitaccedilatildeo e Desempenho Funcional Aacuterea de Concentraccedilatildeo Fisioterapia Orientador Joatildeo Eduardo de Arauacutejo
Aprovado em_______________ Banca Examinadora ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________ ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________ ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________
Dedicatoacuteria
Dedico este trabalho aos
meus pais que sempre me
apoiaram em todos os meus
sonhos e me incentivaram a
alcanccedilar meus objetivos
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por me dar sauacutede e sabedoria para
realizar meus sonhos me guiando e fortalecendo sempre para continuar
minha jornada
Ao meu pai Paulo e minha matildee Mocircnica por estarem sempre ao meu
ladome apoiando incentivando acompanhando e participando de todas
as
etapas de minha vida
Aos meus queridos irmatildeos Luiacutes Paulo e Liacutevia por estarem sempre ao meu
lado em todosos momentos da minha vida pelo carinho atenccedilatildeo e
paciecircncia
Ao meu esposo Bruno pelo amor carinho compreensatildeo
Ao Prof Dr Joatildeo Eduardo de Arauacutejo que me deu a chance desenvolver
esse este trabalho acreditando sempre em meu potencial
As amigas do Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia e Controle Motor
Tamyris Raquel e Takae aleacutem de minha grande amiga de repuacuteblica
Amanda
E a todos os voluntaacuterios participantes do estudo por acreditarem e darem
apoio ao nosso estudo sem vocecircs natildeo conseguiriacuteamos seguir com nosso
estudo
Resumo
RESUMO
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) eacute um meacutetodo de tratamento
que combina padrotildees de movimentos em diagonal e espiral e teacutecnicas de
facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de melhorar o controle e a funccedilatildeo
neuromuscular Este estudo comparou por eletromiografia de superfiacutecie
(EMGs) e dinamometria a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular na cintura escapular
apoacutes estimulaccedilatildeo agrave distacircncia no hemicorpo contralateral (grupo FNP) e local
por Cinesioterapia Claacutessica (grupo CC) Participaram 113 indiviacuteduos saudaacuteveis
A EMGs dos muacutesculos trapeacutezio superior (TS) trapeacutezio meacutedio (TM) deltoide
meacutedio (D) e serraacutetil anterior (S) foi realizada antes durante e apoacutes os
protocolos A preensatildeo palmar antes e apoacutes os protocolos foi avaliada por
dinamometria Valores de RMS (Root Mean Square) e dinamometria foram
submetidos a ANOVA Two Way e poacutes-teste de Holm-Sidack p lt005 No FNP
as diagonais poacutestero-depressatildeo (PD) e extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna
(EARI) aumentaram o RMS em relaccedilatildeo agraves demais (F41180 4253) e os
muacutesculos TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 2573) No
CC remada alta elevaccedilatildeo lateral e elevaccedilatildeo frontal do braccedilo aumentaram o
RMS em relaccedilatildeo agrave rotaccedilatildeo interna e rotaccedilatildeo externa (F41180 17228) Muacutesculos
TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 17832) Contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais aos protocolos natildeo modificaram o RMS no CC ou
FNP Poreacutem TS no CC apresentou aumento inicial e final em relaccedilatildeo ao FNP
(F1888 862) Valores da dinamometria revelaram maior forccedila inicial e final do
membro dominante em relaccedilatildeo ao natildeo dominante (F3444 471) maior forccedila no
CC (F3444 471) e maior forccedila final no CC em relaccedilatildeo ao FNP (F3444 004)
Diagonais PD e EARI satildeo mais eficientes para irradiar forccedila nos muacutesculos TS
TM e D
Palavras chaves Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva Cinesioterapia Claacutessica
Abstract
ABSTRACT
The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a method of treatment that combines diagonal movement patterns and spiral and neuromuscular facilitation techniques in order to improve the control and neuromuscular function This study compared by surface electromyography (sEMG) and grip strength irradiation of muscle strength in the shoulder girdle after stimulation distance in the contralateral hemisphere (FNP group) and local by Kinesiotherapy Classic (CC group) They participated in 113 healthy subjects The EMGs of the upper trapezius muscles (TS) middle trapezius (TM) middle deltoid (D) and serratus anterior (S) was carried out before during and after the protocols Grips with hands before and after the protocol was evaluated by dynamometry RMS values (Root Mean Square) and grip strength were subjected to Two Way ANOVA and Holm-Sidack post-test p lt005 FNP in the posterolateral diagonal depression (PD) and extension-abduction-internal rotation (EAIR) increased RMS in relation to the other (F41180 4253) and TS muscles TM and D increased the RMS relative S (F31180 2573) In DC upright row side elevation and front elevation of the arm increased RMS in relation to internal rotation and external rotation (F41180 17228) TS muscles TM and D increased the RMS relative to S (F31180 17832) Initial maximal contractions and final protocols did not change the RMS in DC or PNF However the TS initial and final WC was increased compared to PMF (F1888 862) Values of grip strength showed greater initial force and the end of the dominant member in relation to the non-dominant (F3444 471) the largest force in the CC (F3444 471) and a higher ultimate strength in DC in relation to FNP (F3444 004) PD diagonals and EAIR are more efficient to radiate strength in muscles TS TM and D
Key words Irradiation of muscle strength proprioceptive neuromuscular facilitation Kinesiotherapy Classical
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
Tiacutetulo do trabalho Avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica dos muacutesculos participantes
da estabilizaccedilatildeo da cintura escapular apoacutes aplicaccedilatildeo de fnp e
cinesioterapia claacutessica em indiviacuteduos saudaacuteveis
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo junto ao Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do Aparelho Locomotor para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre em Reabilitaccedilatildeo e Desempenho Funcional Aacuterea de Concentraccedilatildeo Fisioterapia Orientador Joatildeo Eduardo de Arauacutejo
Aprovado em_______________ Banca Examinadora ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________ ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________ ProfDr___________________________Instituiccedilatildeo_____________________ Julgamento_______________________Assinatura_____________________
Dedicatoacuteria
Dedico este trabalho aos
meus pais que sempre me
apoiaram em todos os meus
sonhos e me incentivaram a
alcanccedilar meus objetivos
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por me dar sauacutede e sabedoria para
realizar meus sonhos me guiando e fortalecendo sempre para continuar
minha jornada
Ao meu pai Paulo e minha matildee Mocircnica por estarem sempre ao meu
ladome apoiando incentivando acompanhando e participando de todas
as
etapas de minha vida
Aos meus queridos irmatildeos Luiacutes Paulo e Liacutevia por estarem sempre ao meu
lado em todosos momentos da minha vida pelo carinho atenccedilatildeo e
paciecircncia
Ao meu esposo Bruno pelo amor carinho compreensatildeo
Ao Prof Dr Joatildeo Eduardo de Arauacutejo que me deu a chance desenvolver
esse este trabalho acreditando sempre em meu potencial
As amigas do Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia e Controle Motor
Tamyris Raquel e Takae aleacutem de minha grande amiga de repuacuteblica
Amanda
E a todos os voluntaacuterios participantes do estudo por acreditarem e darem
apoio ao nosso estudo sem vocecircs natildeo conseguiriacuteamos seguir com nosso
estudo
Resumo
RESUMO
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) eacute um meacutetodo de tratamento
que combina padrotildees de movimentos em diagonal e espiral e teacutecnicas de
facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de melhorar o controle e a funccedilatildeo
neuromuscular Este estudo comparou por eletromiografia de superfiacutecie
(EMGs) e dinamometria a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular na cintura escapular
apoacutes estimulaccedilatildeo agrave distacircncia no hemicorpo contralateral (grupo FNP) e local
por Cinesioterapia Claacutessica (grupo CC) Participaram 113 indiviacuteduos saudaacuteveis
A EMGs dos muacutesculos trapeacutezio superior (TS) trapeacutezio meacutedio (TM) deltoide
meacutedio (D) e serraacutetil anterior (S) foi realizada antes durante e apoacutes os
protocolos A preensatildeo palmar antes e apoacutes os protocolos foi avaliada por
dinamometria Valores de RMS (Root Mean Square) e dinamometria foram
submetidos a ANOVA Two Way e poacutes-teste de Holm-Sidack p lt005 No FNP
as diagonais poacutestero-depressatildeo (PD) e extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna
(EARI) aumentaram o RMS em relaccedilatildeo agraves demais (F41180 4253) e os
muacutesculos TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 2573) No
CC remada alta elevaccedilatildeo lateral e elevaccedilatildeo frontal do braccedilo aumentaram o
RMS em relaccedilatildeo agrave rotaccedilatildeo interna e rotaccedilatildeo externa (F41180 17228) Muacutesculos
TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 17832) Contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais aos protocolos natildeo modificaram o RMS no CC ou
FNP Poreacutem TS no CC apresentou aumento inicial e final em relaccedilatildeo ao FNP
(F1888 862) Valores da dinamometria revelaram maior forccedila inicial e final do
membro dominante em relaccedilatildeo ao natildeo dominante (F3444 471) maior forccedila no
CC (F3444 471) e maior forccedila final no CC em relaccedilatildeo ao FNP (F3444 004)
Diagonais PD e EARI satildeo mais eficientes para irradiar forccedila nos muacutesculos TS
TM e D
Palavras chaves Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva Cinesioterapia Claacutessica
Abstract
ABSTRACT
The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a method of treatment that combines diagonal movement patterns and spiral and neuromuscular facilitation techniques in order to improve the control and neuromuscular function This study compared by surface electromyography (sEMG) and grip strength irradiation of muscle strength in the shoulder girdle after stimulation distance in the contralateral hemisphere (FNP group) and local by Kinesiotherapy Classic (CC group) They participated in 113 healthy subjects The EMGs of the upper trapezius muscles (TS) middle trapezius (TM) middle deltoid (D) and serratus anterior (S) was carried out before during and after the protocols Grips with hands before and after the protocol was evaluated by dynamometry RMS values (Root Mean Square) and grip strength were subjected to Two Way ANOVA and Holm-Sidack post-test p lt005 FNP in the posterolateral diagonal depression (PD) and extension-abduction-internal rotation (EAIR) increased RMS in relation to the other (F41180 4253) and TS muscles TM and D increased the RMS relative S (F31180 2573) In DC upright row side elevation and front elevation of the arm increased RMS in relation to internal rotation and external rotation (F41180 17228) TS muscles TM and D increased the RMS relative to S (F31180 17832) Initial maximal contractions and final protocols did not change the RMS in DC or PNF However the TS initial and final WC was increased compared to PMF (F1888 862) Values of grip strength showed greater initial force and the end of the dominant member in relation to the non-dominant (F3444 471) the largest force in the CC (F3444 471) and a higher ultimate strength in DC in relation to FNP (F3444 004) PD diagonals and EAIR are more efficient to radiate strength in muscles TS TM and D
Key words Irradiation of muscle strength proprioceptive neuromuscular facilitation Kinesiotherapy Classical
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Dedicatoacuteria
Dedico este trabalho aos
meus pais que sempre me
apoiaram em todos os meus
sonhos e me incentivaram a
alcanccedilar meus objetivos
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por me dar sauacutede e sabedoria para
realizar meus sonhos me guiando e fortalecendo sempre para continuar
minha jornada
Ao meu pai Paulo e minha matildee Mocircnica por estarem sempre ao meu
ladome apoiando incentivando acompanhando e participando de todas
as
etapas de minha vida
Aos meus queridos irmatildeos Luiacutes Paulo e Liacutevia por estarem sempre ao meu
lado em todosos momentos da minha vida pelo carinho atenccedilatildeo e
paciecircncia
Ao meu esposo Bruno pelo amor carinho compreensatildeo
Ao Prof Dr Joatildeo Eduardo de Arauacutejo que me deu a chance desenvolver
esse este trabalho acreditando sempre em meu potencial
As amigas do Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia e Controle Motor
Tamyris Raquel e Takae aleacutem de minha grande amiga de repuacuteblica
Amanda
E a todos os voluntaacuterios participantes do estudo por acreditarem e darem
apoio ao nosso estudo sem vocecircs natildeo conseguiriacuteamos seguir com nosso
estudo
Resumo
RESUMO
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) eacute um meacutetodo de tratamento
que combina padrotildees de movimentos em diagonal e espiral e teacutecnicas de
facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de melhorar o controle e a funccedilatildeo
neuromuscular Este estudo comparou por eletromiografia de superfiacutecie
(EMGs) e dinamometria a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular na cintura escapular
apoacutes estimulaccedilatildeo agrave distacircncia no hemicorpo contralateral (grupo FNP) e local
por Cinesioterapia Claacutessica (grupo CC) Participaram 113 indiviacuteduos saudaacuteveis
A EMGs dos muacutesculos trapeacutezio superior (TS) trapeacutezio meacutedio (TM) deltoide
meacutedio (D) e serraacutetil anterior (S) foi realizada antes durante e apoacutes os
protocolos A preensatildeo palmar antes e apoacutes os protocolos foi avaliada por
dinamometria Valores de RMS (Root Mean Square) e dinamometria foram
submetidos a ANOVA Two Way e poacutes-teste de Holm-Sidack p lt005 No FNP
as diagonais poacutestero-depressatildeo (PD) e extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna
(EARI) aumentaram o RMS em relaccedilatildeo agraves demais (F41180 4253) e os
muacutesculos TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 2573) No
CC remada alta elevaccedilatildeo lateral e elevaccedilatildeo frontal do braccedilo aumentaram o
RMS em relaccedilatildeo agrave rotaccedilatildeo interna e rotaccedilatildeo externa (F41180 17228) Muacutesculos
TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 17832) Contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais aos protocolos natildeo modificaram o RMS no CC ou
FNP Poreacutem TS no CC apresentou aumento inicial e final em relaccedilatildeo ao FNP
(F1888 862) Valores da dinamometria revelaram maior forccedila inicial e final do
membro dominante em relaccedilatildeo ao natildeo dominante (F3444 471) maior forccedila no
CC (F3444 471) e maior forccedila final no CC em relaccedilatildeo ao FNP (F3444 004)
Diagonais PD e EARI satildeo mais eficientes para irradiar forccedila nos muacutesculos TS
TM e D
Palavras chaves Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva Cinesioterapia Claacutessica
Abstract
ABSTRACT
The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a method of treatment that combines diagonal movement patterns and spiral and neuromuscular facilitation techniques in order to improve the control and neuromuscular function This study compared by surface electromyography (sEMG) and grip strength irradiation of muscle strength in the shoulder girdle after stimulation distance in the contralateral hemisphere (FNP group) and local by Kinesiotherapy Classic (CC group) They participated in 113 healthy subjects The EMGs of the upper trapezius muscles (TS) middle trapezius (TM) middle deltoid (D) and serratus anterior (S) was carried out before during and after the protocols Grips with hands before and after the protocol was evaluated by dynamometry RMS values (Root Mean Square) and grip strength were subjected to Two Way ANOVA and Holm-Sidack post-test p lt005 FNP in the posterolateral diagonal depression (PD) and extension-abduction-internal rotation (EAIR) increased RMS in relation to the other (F41180 4253) and TS muscles TM and D increased the RMS relative S (F31180 2573) In DC upright row side elevation and front elevation of the arm increased RMS in relation to internal rotation and external rotation (F41180 17228) TS muscles TM and D increased the RMS relative to S (F31180 17832) Initial maximal contractions and final protocols did not change the RMS in DC or PNF However the TS initial and final WC was increased compared to PMF (F1888 862) Values of grip strength showed greater initial force and the end of the dominant member in relation to the non-dominant (F3444 471) the largest force in the CC (F3444 471) and a higher ultimate strength in DC in relation to FNP (F3444 004) PD diagonals and EAIR are more efficient to radiate strength in muscles TS TM and D
Key words Irradiation of muscle strength proprioceptive neuromuscular facilitation Kinesiotherapy Classical
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Dedico este trabalho aos
meus pais que sempre me
apoiaram em todos os meus
sonhos e me incentivaram a
alcanccedilar meus objetivos
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por me dar sauacutede e sabedoria para
realizar meus sonhos me guiando e fortalecendo sempre para continuar
minha jornada
Ao meu pai Paulo e minha matildee Mocircnica por estarem sempre ao meu
ladome apoiando incentivando acompanhando e participando de todas
as
etapas de minha vida
Aos meus queridos irmatildeos Luiacutes Paulo e Liacutevia por estarem sempre ao meu
lado em todosos momentos da minha vida pelo carinho atenccedilatildeo e
paciecircncia
Ao meu esposo Bruno pelo amor carinho compreensatildeo
Ao Prof Dr Joatildeo Eduardo de Arauacutejo que me deu a chance desenvolver
esse este trabalho acreditando sempre em meu potencial
As amigas do Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia e Controle Motor
Tamyris Raquel e Takae aleacutem de minha grande amiga de repuacuteblica
Amanda
E a todos os voluntaacuterios participantes do estudo por acreditarem e darem
apoio ao nosso estudo sem vocecircs natildeo conseguiriacuteamos seguir com nosso
estudo
Resumo
RESUMO
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) eacute um meacutetodo de tratamento
que combina padrotildees de movimentos em diagonal e espiral e teacutecnicas de
facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de melhorar o controle e a funccedilatildeo
neuromuscular Este estudo comparou por eletromiografia de superfiacutecie
(EMGs) e dinamometria a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular na cintura escapular
apoacutes estimulaccedilatildeo agrave distacircncia no hemicorpo contralateral (grupo FNP) e local
por Cinesioterapia Claacutessica (grupo CC) Participaram 113 indiviacuteduos saudaacuteveis
A EMGs dos muacutesculos trapeacutezio superior (TS) trapeacutezio meacutedio (TM) deltoide
meacutedio (D) e serraacutetil anterior (S) foi realizada antes durante e apoacutes os
protocolos A preensatildeo palmar antes e apoacutes os protocolos foi avaliada por
dinamometria Valores de RMS (Root Mean Square) e dinamometria foram
submetidos a ANOVA Two Way e poacutes-teste de Holm-Sidack p lt005 No FNP
as diagonais poacutestero-depressatildeo (PD) e extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna
(EARI) aumentaram o RMS em relaccedilatildeo agraves demais (F41180 4253) e os
muacutesculos TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 2573) No
CC remada alta elevaccedilatildeo lateral e elevaccedilatildeo frontal do braccedilo aumentaram o
RMS em relaccedilatildeo agrave rotaccedilatildeo interna e rotaccedilatildeo externa (F41180 17228) Muacutesculos
TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 17832) Contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais aos protocolos natildeo modificaram o RMS no CC ou
FNP Poreacutem TS no CC apresentou aumento inicial e final em relaccedilatildeo ao FNP
(F1888 862) Valores da dinamometria revelaram maior forccedila inicial e final do
membro dominante em relaccedilatildeo ao natildeo dominante (F3444 471) maior forccedila no
CC (F3444 471) e maior forccedila final no CC em relaccedilatildeo ao FNP (F3444 004)
Diagonais PD e EARI satildeo mais eficientes para irradiar forccedila nos muacutesculos TS
TM e D
Palavras chaves Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva Cinesioterapia Claacutessica
Abstract
ABSTRACT
The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a method of treatment that combines diagonal movement patterns and spiral and neuromuscular facilitation techniques in order to improve the control and neuromuscular function This study compared by surface electromyography (sEMG) and grip strength irradiation of muscle strength in the shoulder girdle after stimulation distance in the contralateral hemisphere (FNP group) and local by Kinesiotherapy Classic (CC group) They participated in 113 healthy subjects The EMGs of the upper trapezius muscles (TS) middle trapezius (TM) middle deltoid (D) and serratus anterior (S) was carried out before during and after the protocols Grips with hands before and after the protocol was evaluated by dynamometry RMS values (Root Mean Square) and grip strength were subjected to Two Way ANOVA and Holm-Sidack post-test p lt005 FNP in the posterolateral diagonal depression (PD) and extension-abduction-internal rotation (EAIR) increased RMS in relation to the other (F41180 4253) and TS muscles TM and D increased the RMS relative S (F31180 2573) In DC upright row side elevation and front elevation of the arm increased RMS in relation to internal rotation and external rotation (F41180 17228) TS muscles TM and D increased the RMS relative to S (F31180 17832) Initial maximal contractions and final protocols did not change the RMS in DC or PNF However the TS initial and final WC was increased compared to PMF (F1888 862) Values of grip strength showed greater initial force and the end of the dominant member in relation to the non-dominant (F3444 471) the largest force in the CC (F3444 471) and a higher ultimate strength in DC in relation to FNP (F3444 004) PD diagonals and EAIR are more efficient to radiate strength in muscles TS TM and D
Key words Irradiation of muscle strength proprioceptive neuromuscular facilitation Kinesiotherapy Classical
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por me dar sauacutede e sabedoria para
realizar meus sonhos me guiando e fortalecendo sempre para continuar
minha jornada
Ao meu pai Paulo e minha matildee Mocircnica por estarem sempre ao meu
ladome apoiando incentivando acompanhando e participando de todas
as
etapas de minha vida
Aos meus queridos irmatildeos Luiacutes Paulo e Liacutevia por estarem sempre ao meu
lado em todosos momentos da minha vida pelo carinho atenccedilatildeo e
paciecircncia
Ao meu esposo Bruno pelo amor carinho compreensatildeo
Ao Prof Dr Joatildeo Eduardo de Arauacutejo que me deu a chance desenvolver
esse este trabalho acreditando sempre em meu potencial
As amigas do Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia e Controle Motor
Tamyris Raquel e Takae aleacutem de minha grande amiga de repuacuteblica
Amanda
E a todos os voluntaacuterios participantes do estudo por acreditarem e darem
apoio ao nosso estudo sem vocecircs natildeo conseguiriacuteamos seguir com nosso
estudo
Resumo
RESUMO
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) eacute um meacutetodo de tratamento
que combina padrotildees de movimentos em diagonal e espiral e teacutecnicas de
facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de melhorar o controle e a funccedilatildeo
neuromuscular Este estudo comparou por eletromiografia de superfiacutecie
(EMGs) e dinamometria a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular na cintura escapular
apoacutes estimulaccedilatildeo agrave distacircncia no hemicorpo contralateral (grupo FNP) e local
por Cinesioterapia Claacutessica (grupo CC) Participaram 113 indiviacuteduos saudaacuteveis
A EMGs dos muacutesculos trapeacutezio superior (TS) trapeacutezio meacutedio (TM) deltoide
meacutedio (D) e serraacutetil anterior (S) foi realizada antes durante e apoacutes os
protocolos A preensatildeo palmar antes e apoacutes os protocolos foi avaliada por
dinamometria Valores de RMS (Root Mean Square) e dinamometria foram
submetidos a ANOVA Two Way e poacutes-teste de Holm-Sidack p lt005 No FNP
as diagonais poacutestero-depressatildeo (PD) e extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna
(EARI) aumentaram o RMS em relaccedilatildeo agraves demais (F41180 4253) e os
muacutesculos TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 2573) No
CC remada alta elevaccedilatildeo lateral e elevaccedilatildeo frontal do braccedilo aumentaram o
RMS em relaccedilatildeo agrave rotaccedilatildeo interna e rotaccedilatildeo externa (F41180 17228) Muacutesculos
TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 17832) Contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais aos protocolos natildeo modificaram o RMS no CC ou
FNP Poreacutem TS no CC apresentou aumento inicial e final em relaccedilatildeo ao FNP
(F1888 862) Valores da dinamometria revelaram maior forccedila inicial e final do
membro dominante em relaccedilatildeo ao natildeo dominante (F3444 471) maior forccedila no
CC (F3444 471) e maior forccedila final no CC em relaccedilatildeo ao FNP (F3444 004)
Diagonais PD e EARI satildeo mais eficientes para irradiar forccedila nos muacutesculos TS
TM e D
Palavras chaves Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva Cinesioterapia Claacutessica
Abstract
ABSTRACT
The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a method of treatment that combines diagonal movement patterns and spiral and neuromuscular facilitation techniques in order to improve the control and neuromuscular function This study compared by surface electromyography (sEMG) and grip strength irradiation of muscle strength in the shoulder girdle after stimulation distance in the contralateral hemisphere (FNP group) and local by Kinesiotherapy Classic (CC group) They participated in 113 healthy subjects The EMGs of the upper trapezius muscles (TS) middle trapezius (TM) middle deltoid (D) and serratus anterior (S) was carried out before during and after the protocols Grips with hands before and after the protocol was evaluated by dynamometry RMS values (Root Mean Square) and grip strength were subjected to Two Way ANOVA and Holm-Sidack post-test p lt005 FNP in the posterolateral diagonal depression (PD) and extension-abduction-internal rotation (EAIR) increased RMS in relation to the other (F41180 4253) and TS muscles TM and D increased the RMS relative S (F31180 2573) In DC upright row side elevation and front elevation of the arm increased RMS in relation to internal rotation and external rotation (F41180 17228) TS muscles TM and D increased the RMS relative to S (F31180 17832) Initial maximal contractions and final protocols did not change the RMS in DC or PNF However the TS initial and final WC was increased compared to PMF (F1888 862) Values of grip strength showed greater initial force and the end of the dominant member in relation to the non-dominant (F3444 471) the largest force in the CC (F3444 471) and a higher ultimate strength in DC in relation to FNP (F3444 004) PD diagonals and EAIR are more efficient to radiate strength in muscles TS TM and D
Key words Irradiation of muscle strength proprioceptive neuromuscular facilitation Kinesiotherapy Classical
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a Deus por me dar sauacutede e sabedoria para
realizar meus sonhos me guiando e fortalecendo sempre para continuar
minha jornada
Ao meu pai Paulo e minha matildee Mocircnica por estarem sempre ao meu
ladome apoiando incentivando acompanhando e participando de todas
as
etapas de minha vida
Aos meus queridos irmatildeos Luiacutes Paulo e Liacutevia por estarem sempre ao meu
lado em todosos momentos da minha vida pelo carinho atenccedilatildeo e
paciecircncia
Ao meu esposo Bruno pelo amor carinho compreensatildeo
Ao Prof Dr Joatildeo Eduardo de Arauacutejo que me deu a chance desenvolver
esse este trabalho acreditando sempre em meu potencial
As amigas do Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia e Controle Motor
Tamyris Raquel e Takae aleacutem de minha grande amiga de repuacuteblica
Amanda
E a todos os voluntaacuterios participantes do estudo por acreditarem e darem
apoio ao nosso estudo sem vocecircs natildeo conseguiriacuteamos seguir com nosso
estudo
Resumo
RESUMO
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) eacute um meacutetodo de tratamento
que combina padrotildees de movimentos em diagonal e espiral e teacutecnicas de
facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de melhorar o controle e a funccedilatildeo
neuromuscular Este estudo comparou por eletromiografia de superfiacutecie
(EMGs) e dinamometria a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular na cintura escapular
apoacutes estimulaccedilatildeo agrave distacircncia no hemicorpo contralateral (grupo FNP) e local
por Cinesioterapia Claacutessica (grupo CC) Participaram 113 indiviacuteduos saudaacuteveis
A EMGs dos muacutesculos trapeacutezio superior (TS) trapeacutezio meacutedio (TM) deltoide
meacutedio (D) e serraacutetil anterior (S) foi realizada antes durante e apoacutes os
protocolos A preensatildeo palmar antes e apoacutes os protocolos foi avaliada por
dinamometria Valores de RMS (Root Mean Square) e dinamometria foram
submetidos a ANOVA Two Way e poacutes-teste de Holm-Sidack p lt005 No FNP
as diagonais poacutestero-depressatildeo (PD) e extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna
(EARI) aumentaram o RMS em relaccedilatildeo agraves demais (F41180 4253) e os
muacutesculos TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 2573) No
CC remada alta elevaccedilatildeo lateral e elevaccedilatildeo frontal do braccedilo aumentaram o
RMS em relaccedilatildeo agrave rotaccedilatildeo interna e rotaccedilatildeo externa (F41180 17228) Muacutesculos
TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 17832) Contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais aos protocolos natildeo modificaram o RMS no CC ou
FNP Poreacutem TS no CC apresentou aumento inicial e final em relaccedilatildeo ao FNP
(F1888 862) Valores da dinamometria revelaram maior forccedila inicial e final do
membro dominante em relaccedilatildeo ao natildeo dominante (F3444 471) maior forccedila no
CC (F3444 471) e maior forccedila final no CC em relaccedilatildeo ao FNP (F3444 004)
Diagonais PD e EARI satildeo mais eficientes para irradiar forccedila nos muacutesculos TS
TM e D
Palavras chaves Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva Cinesioterapia Claacutessica
Abstract
ABSTRACT
The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a method of treatment that combines diagonal movement patterns and spiral and neuromuscular facilitation techniques in order to improve the control and neuromuscular function This study compared by surface electromyography (sEMG) and grip strength irradiation of muscle strength in the shoulder girdle after stimulation distance in the contralateral hemisphere (FNP group) and local by Kinesiotherapy Classic (CC group) They participated in 113 healthy subjects The EMGs of the upper trapezius muscles (TS) middle trapezius (TM) middle deltoid (D) and serratus anterior (S) was carried out before during and after the protocols Grips with hands before and after the protocol was evaluated by dynamometry RMS values (Root Mean Square) and grip strength were subjected to Two Way ANOVA and Holm-Sidack post-test p lt005 FNP in the posterolateral diagonal depression (PD) and extension-abduction-internal rotation (EAIR) increased RMS in relation to the other (F41180 4253) and TS muscles TM and D increased the RMS relative S (F31180 2573) In DC upright row side elevation and front elevation of the arm increased RMS in relation to internal rotation and external rotation (F41180 17228) TS muscles TM and D increased the RMS relative to S (F31180 17832) Initial maximal contractions and final protocols did not change the RMS in DC or PNF However the TS initial and final WC was increased compared to PMF (F1888 862) Values of grip strength showed greater initial force and the end of the dominant member in relation to the non-dominant (F3444 471) the largest force in the CC (F3444 471) and a higher ultimate strength in DC in relation to FNP (F3444 004) PD diagonals and EAIR are more efficient to radiate strength in muscles TS TM and D
Key words Irradiation of muscle strength proprioceptive neuromuscular facilitation Kinesiotherapy Classical
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Resumo
RESUMO
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) eacute um meacutetodo de tratamento
que combina padrotildees de movimentos em diagonal e espiral e teacutecnicas de
facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de melhorar o controle e a funccedilatildeo
neuromuscular Este estudo comparou por eletromiografia de superfiacutecie
(EMGs) e dinamometria a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular na cintura escapular
apoacutes estimulaccedilatildeo agrave distacircncia no hemicorpo contralateral (grupo FNP) e local
por Cinesioterapia Claacutessica (grupo CC) Participaram 113 indiviacuteduos saudaacuteveis
A EMGs dos muacutesculos trapeacutezio superior (TS) trapeacutezio meacutedio (TM) deltoide
meacutedio (D) e serraacutetil anterior (S) foi realizada antes durante e apoacutes os
protocolos A preensatildeo palmar antes e apoacutes os protocolos foi avaliada por
dinamometria Valores de RMS (Root Mean Square) e dinamometria foram
submetidos a ANOVA Two Way e poacutes-teste de Holm-Sidack p lt005 No FNP
as diagonais poacutestero-depressatildeo (PD) e extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna
(EARI) aumentaram o RMS em relaccedilatildeo agraves demais (F41180 4253) e os
muacutesculos TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 2573) No
CC remada alta elevaccedilatildeo lateral e elevaccedilatildeo frontal do braccedilo aumentaram o
RMS em relaccedilatildeo agrave rotaccedilatildeo interna e rotaccedilatildeo externa (F41180 17228) Muacutesculos
TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 17832) Contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais aos protocolos natildeo modificaram o RMS no CC ou
FNP Poreacutem TS no CC apresentou aumento inicial e final em relaccedilatildeo ao FNP
(F1888 862) Valores da dinamometria revelaram maior forccedila inicial e final do
membro dominante em relaccedilatildeo ao natildeo dominante (F3444 471) maior forccedila no
CC (F3444 471) e maior forccedila final no CC em relaccedilatildeo ao FNP (F3444 004)
Diagonais PD e EARI satildeo mais eficientes para irradiar forccedila nos muacutesculos TS
TM e D
Palavras chaves Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva Cinesioterapia Claacutessica
Abstract
ABSTRACT
The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a method of treatment that combines diagonal movement patterns and spiral and neuromuscular facilitation techniques in order to improve the control and neuromuscular function This study compared by surface electromyography (sEMG) and grip strength irradiation of muscle strength in the shoulder girdle after stimulation distance in the contralateral hemisphere (FNP group) and local by Kinesiotherapy Classic (CC group) They participated in 113 healthy subjects The EMGs of the upper trapezius muscles (TS) middle trapezius (TM) middle deltoid (D) and serratus anterior (S) was carried out before during and after the protocols Grips with hands before and after the protocol was evaluated by dynamometry RMS values (Root Mean Square) and grip strength were subjected to Two Way ANOVA and Holm-Sidack post-test p lt005 FNP in the posterolateral diagonal depression (PD) and extension-abduction-internal rotation (EAIR) increased RMS in relation to the other (F41180 4253) and TS muscles TM and D increased the RMS relative S (F31180 2573) In DC upright row side elevation and front elevation of the arm increased RMS in relation to internal rotation and external rotation (F41180 17228) TS muscles TM and D increased the RMS relative to S (F31180 17832) Initial maximal contractions and final protocols did not change the RMS in DC or PNF However the TS initial and final WC was increased compared to PMF (F1888 862) Values of grip strength showed greater initial force and the end of the dominant member in relation to the non-dominant (F3444 471) the largest force in the CC (F3444 471) and a higher ultimate strength in DC in relation to FNP (F3444 004) PD diagonals and EAIR are more efficient to radiate strength in muscles TS TM and D
Key words Irradiation of muscle strength proprioceptive neuromuscular facilitation Kinesiotherapy Classical
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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RESUMO
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) eacute um meacutetodo de tratamento
que combina padrotildees de movimentos em diagonal e espiral e teacutecnicas de
facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de melhorar o controle e a funccedilatildeo
neuromuscular Este estudo comparou por eletromiografia de superfiacutecie
(EMGs) e dinamometria a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular na cintura escapular
apoacutes estimulaccedilatildeo agrave distacircncia no hemicorpo contralateral (grupo FNP) e local
por Cinesioterapia Claacutessica (grupo CC) Participaram 113 indiviacuteduos saudaacuteveis
A EMGs dos muacutesculos trapeacutezio superior (TS) trapeacutezio meacutedio (TM) deltoide
meacutedio (D) e serraacutetil anterior (S) foi realizada antes durante e apoacutes os
protocolos A preensatildeo palmar antes e apoacutes os protocolos foi avaliada por
dinamometria Valores de RMS (Root Mean Square) e dinamometria foram
submetidos a ANOVA Two Way e poacutes-teste de Holm-Sidack p lt005 No FNP
as diagonais poacutestero-depressatildeo (PD) e extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna
(EARI) aumentaram o RMS em relaccedilatildeo agraves demais (F41180 4253) e os
muacutesculos TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 2573) No
CC remada alta elevaccedilatildeo lateral e elevaccedilatildeo frontal do braccedilo aumentaram o
RMS em relaccedilatildeo agrave rotaccedilatildeo interna e rotaccedilatildeo externa (F41180 17228) Muacutesculos
TS TM e D aumentaram o RMS em relaccedilatildeo ao S (F31180 17832) Contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais aos protocolos natildeo modificaram o RMS no CC ou
FNP Poreacutem TS no CC apresentou aumento inicial e final em relaccedilatildeo ao FNP
(F1888 862) Valores da dinamometria revelaram maior forccedila inicial e final do
membro dominante em relaccedilatildeo ao natildeo dominante (F3444 471) maior forccedila no
CC (F3444 471) e maior forccedila final no CC em relaccedilatildeo ao FNP (F3444 004)
Diagonais PD e EARI satildeo mais eficientes para irradiar forccedila nos muacutesculos TS
TM e D
Palavras chaves Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular Facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva Cinesioterapia Claacutessica
Abstract
ABSTRACT
The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a method of treatment that combines diagonal movement patterns and spiral and neuromuscular facilitation techniques in order to improve the control and neuromuscular function This study compared by surface electromyography (sEMG) and grip strength irradiation of muscle strength in the shoulder girdle after stimulation distance in the contralateral hemisphere (FNP group) and local by Kinesiotherapy Classic (CC group) They participated in 113 healthy subjects The EMGs of the upper trapezius muscles (TS) middle trapezius (TM) middle deltoid (D) and serratus anterior (S) was carried out before during and after the protocols Grips with hands before and after the protocol was evaluated by dynamometry RMS values (Root Mean Square) and grip strength were subjected to Two Way ANOVA and Holm-Sidack post-test p lt005 FNP in the posterolateral diagonal depression (PD) and extension-abduction-internal rotation (EAIR) increased RMS in relation to the other (F41180 4253) and TS muscles TM and D increased the RMS relative S (F31180 2573) In DC upright row side elevation and front elevation of the arm increased RMS in relation to internal rotation and external rotation (F41180 17228) TS muscles TM and D increased the RMS relative to S (F31180 17832) Initial maximal contractions and final protocols did not change the RMS in DC or PNF However the TS initial and final WC was increased compared to PMF (F1888 862) Values of grip strength showed greater initial force and the end of the dominant member in relation to the non-dominant (F3444 471) the largest force in the CC (F3444 471) and a higher ultimate strength in DC in relation to FNP (F3444 004) PD diagonals and EAIR are more efficient to radiate strength in muscles TS TM and D
Key words Irradiation of muscle strength proprioceptive neuromuscular facilitation Kinesiotherapy Classical
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Abstract
ABSTRACT
The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a method of treatment that combines diagonal movement patterns and spiral and neuromuscular facilitation techniques in order to improve the control and neuromuscular function This study compared by surface electromyography (sEMG) and grip strength irradiation of muscle strength in the shoulder girdle after stimulation distance in the contralateral hemisphere (FNP group) and local by Kinesiotherapy Classic (CC group) They participated in 113 healthy subjects The EMGs of the upper trapezius muscles (TS) middle trapezius (TM) middle deltoid (D) and serratus anterior (S) was carried out before during and after the protocols Grips with hands before and after the protocol was evaluated by dynamometry RMS values (Root Mean Square) and grip strength were subjected to Two Way ANOVA and Holm-Sidack post-test p lt005 FNP in the posterolateral diagonal depression (PD) and extension-abduction-internal rotation (EAIR) increased RMS in relation to the other (F41180 4253) and TS muscles TM and D increased the RMS relative S (F31180 2573) In DC upright row side elevation and front elevation of the arm increased RMS in relation to internal rotation and external rotation (F41180 17228) TS muscles TM and D increased the RMS relative to S (F31180 17832) Initial maximal contractions and final protocols did not change the RMS in DC or PNF However the TS initial and final WC was increased compared to PMF (F1888 862) Values of grip strength showed greater initial force and the end of the dominant member in relation to the non-dominant (F3444 471) the largest force in the CC (F3444 471) and a higher ultimate strength in DC in relation to FNP (F3444 004) PD diagonals and EAIR are more efficient to radiate strength in muscles TS TM and D
Key words Irradiation of muscle strength proprioceptive neuromuscular facilitation Kinesiotherapy Classical
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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ABSTRACT
The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a method of treatment that combines diagonal movement patterns and spiral and neuromuscular facilitation techniques in order to improve the control and neuromuscular function This study compared by surface electromyography (sEMG) and grip strength irradiation of muscle strength in the shoulder girdle after stimulation distance in the contralateral hemisphere (FNP group) and local by Kinesiotherapy Classic (CC group) They participated in 113 healthy subjects The EMGs of the upper trapezius muscles (TS) middle trapezius (TM) middle deltoid (D) and serratus anterior (S) was carried out before during and after the protocols Grips with hands before and after the protocol was evaluated by dynamometry RMS values (Root Mean Square) and grip strength were subjected to Two Way ANOVA and Holm-Sidack post-test p lt005 FNP in the posterolateral diagonal depression (PD) and extension-abduction-internal rotation (EAIR) increased RMS in relation to the other (F41180 4253) and TS muscles TM and D increased the RMS relative S (F31180 2573) In DC upright row side elevation and front elevation of the arm increased RMS in relation to internal rotation and external rotation (F41180 17228) TS muscles TM and D increased the RMS relative to S (F31180 17832) Initial maximal contractions and final protocols did not change the RMS in DC or PNF However the TS initial and final WC was increased compared to PMF (F1888 862) Values of grip strength showed greater initial force and the end of the dominant member in relation to the non-dominant (F3444 471) the largest force in the CC (F3444 471) and a higher ultimate strength in DC in relation to FNP (F3444 004) PD diagonals and EAIR are more efficient to radiate strength in muscles TS TM and D
Key words Irradiation of muscle strength proprioceptive neuromuscular facilitation Kinesiotherapy Classical
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos
Figura 2 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes diagonais de FNP
Figura 3 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 4 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das diagonais
Figura 5 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em
diferentes atividades do grupo CC
Figura 6 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 7 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica obtida em cada
muacutesculo durante a execuccedilatildeo das atividades
Figura 8 Graacutefico representativo da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais encontradas em cada grupo
Figura 9 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Figura 10 Graacutefico representativo da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais
encontradas em cada membro para os dois grupos avaliados
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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LISTA DE SIGLAS
AE ndash Acircntero elevaccedilatildeo peacutelvica
AVC ndash Acidente vascular cerebral
AVE ndash Acidente vascular encefaacutelico
CC ndash Cinesioterapia claacutessica
EARI ndash Extensatildeo abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna
EF ndash Elevaccedilatildeo frontal
EL ndash Elevaccedilatildeo lateral
EMGs ndash Eletromiografia de superfiacutecie
ET ndash Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco
FARE ndash Flexatildeo aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
FNP ndash Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS ndash Membros superiores
PD ndash Poacutestero depressatildeo peacutelvica
RA ndash Remada alta
RE ndash Rotaccedilatildeo externa
RI ndash Rotaccedilatildeo interna
RMS - Root Mean Square
SNC ndash Sistema nervoso central
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
11 Problemas que acometem a cintura escapular 20
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular 22
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva 23
131 Filosofia do meacutetodo 25
132 A FNP e a literatura cientiacutefica 25
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular 26
141 Efeitos do treinamento unilateral 28
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular29
2 OBJETIVOS 34
21 Objetivos Gerais 35
22 Objetivos Especiacuteficos 35
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 36
31 Sujeitos 37
32 Randomizaccedilatildeo 38
33 Intervenccedilotildees 39
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo 39
34 Anaacutelise eletromiograacutefica 42
35 Dinamometria 43
36 Anaacutelise estatiacutestica 43
4 RESULTADOS 45
41 FNP 46
42 CC 49
43 ISOMETRIAS 52
44 DINAMOMETRIA 53
5 DISCUSSAtildeO 55
6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
Referecircncias Bibliograacuteficas
65
REFEREcircNCIAS
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6 CONCLUSAtildeO 62
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 64
Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Introduccedilatildeo
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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19
1 INTRODUCcedilAtildeO
O ombro eacute caracterizado como uma articulaccedilatildeo bastante complexa de
muita mobilidade e pouca estabilidade com movimentos em trecircs eixos sagital
frontal e transverso A articulaccedilatildeo eacute composta por ossos como a claviacutecula
escaacutepula e uacutemero e compreende articulaccedilotildees como a esternoclavicular
acromioclavicular glenoumeral e escapulotoraacutecica aleacutem dos ligamentos e
muacutesculos envolvidos nesse complexo (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ
1987)
A anatomia do ombro aumenta a predisposiccedilatildeo a instabilidades A
cavidade glenoidal eacute rasa em relaccedilatildeo agrave cabeccedila do uacutemero diminuindo a
congruecircncia articular e aumentando o risco de lesotildees (WILK ARRIGO
ANDREWS 1997) Um bom equiliacutebrio entre mobilidade e estabilidade eacute
necessaacuterio para manter a funccedilatildeo articular portanto para o funcionamento
natural do ombro eacute necessaacuterio um movimento adequado da cintura escapular
(DOME KIBLER 2006) Sendo assim a accedilatildeo dos tecidos adjacentes eacute
fundamental para manter sua estabilidade atraveacutes de uma sincronia entre
estruturas de funccedilatildeo estaacutetica e dinacircmica A estabilidade estaacutetica articular eacute
dada por componentes como pressatildeo intra-articular negativa caacutepsula articular
laacutebio glenoidal e ligamentos A estabilidade dinacircmica por sua vez depende da
coordenaccedilatildeo muscular (WILK ARRIGO ANDREWS 1997)
Os muacutesculos estatildeo envolvidos diretamente na estabilizaccedilatildeo da cintura
escapular entre estes estatildeo os muacutesculos trapeacutezio levantador da escaacutepula
romboides serraacutetil anterior e o peitoral menor que satildeo responsaacuteveis pelos
movimentos escapulares Os muacutesculos deltoide supra espinhal peitoral maior
latiacutessimo do dorso redondo maior infra espinal redondo menor subescapular
e coracobraquial satildeo responsaacuteveis pelos movimentos da articulaccedilatildeo
glenoumeral (O`BRIEN WARREN SCHWARTZ 1987) Todos esses muacutesculos
trabalham de forma sincrocircnica para estabilizar e controlar a posiccedilatildeo da
escaacutepula jaacute que sem um controle escapular adequado perde-se tambeacutem a
eficiecircncia dos mesmos (VOIGH THOMSON 2000)
20
Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Lesotildees no ombro estatildeo entre as causas mais comuns de dores
musculoesqueleacuteticas podendo alcanccedilar entre 20 a 33 da populaccedilatildeo em
geral (MCBETH JONES 2007) Fatores psicossociais intensa carga de
trabalho alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais do corpo humano podem
interferir com a mecacircnica da articulaccedilatildeo do ombro (KARELS et al 2007) Sob
esse aspecto ferramentas e estrateacutegias que possam contribuir com a
reabilitaccedilatildeo dessa articulaccedilatildeo satildeo de extrema relevacircncia
11 Problemas que acometem a cintura escapular
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem ter diferentes etiologias
muitas vezes originadas das proacuteprias estruturas do ombro ou de outras
regiotildees corporais Essas disfunccedilotildees podem surgir devido agrave sobrecarga
excessiva na articulaccedilatildeo problemas vasculares neuroloacutegicos traumas entre
outros (NORDQVIST PETERSSON SWEDEN 1995)
Entre as diversas disfunccedilotildees ortopeacutedicas encontradas no membro
superior (MS) lesotildees do manguito rotador e siacutendrome do impacto no ombro
satildeo consideradas as disfunccedilotildees mais comuns e responsaacuteveis por ateacute 70 dos
episoacutedios de dor no MS (EJNISMAN et al 2004) O quadro doloroso a fadiga
por esforccedilo repetitivo e a mecacircnica incorreta da articulaccedilatildeo podem interferir na
cinemaacutetica escapuloumeral desencadear inabilidades motoras durante a
realizaccedilatildeo de movimentos repetidos gerar dificuldade em erguer cargas e em
manter movimentos particularmente acima do niacutevel da cabeccedila (PAYNE et al
1997 CARPENTER BLASIER PELLIZZON 1998 LUDEWIG e COOK 2000)
o que por sua vez dificulta uma abordagem direta no momento da reabilitaccedilatildeo
Aleacutem das lesotildees ortopeacutedicas lesotildees teciduais podem proporcionar a
formaccedilatildeo de cicatrizes na regiatildeo da cintura escapular entre tantas podemos
apontar as queimaduras as abrasotildees laceraccedilotildees e cicatrizes ciruacutergicas A
cicatriz pode surgir apoacutes uma lesatildeo e se desenvolve atraveacutes de um processo
combinado de regeneraccedilatildeo e substituiccedilatildeo do tecido deacutermico por tecido fibroso
sendo esse processo variaacutevel e imprevisiacutevel Uma cicatriz pode apresentar-se
21
hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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hipertroacutefica atroacutefica ou queloideana uma vez que se torna patoloacutegica eacute capaz
de produzir retraccedilotildees nos tecidos adjacentes causando prejuiacutezos esteacuteticos e
funcionais (HERTLING KESSLER 2006)
As cicatrizes retraacuteteis exercem uma traccedilatildeo significativa em torno dos
tecidos saudaacuteveis com consequente limitaccedilatildeo funcional especialmente
quando ocorrem por exemplo apoacutes queimaduras profundas na regiatildeo do
pescoccedilo ou proacuteximo agraves articulaccedilotildees apendiculares (SLEMP KIRSCHNER
2006 WOLLSTEIN et al 2012) Outro exemplo que se destaca entre as
complicaccedilotildees causadas por cicatrizes satildeo as mulheres mastectomizadas A
abordagem ciruacutergica pode produzir deacuteficits funcionais importantes agraves pacientes
em especial na articulaccedilatildeo do ombro pela diminuiccedilatildeo da amplitude de
movimento no lado homolateral a cirurgia desencadeando alteraccedilotildees
posturais problemas respiratoacuterios e linfedemas (BREGAGNOL DIAS 2010)
Lesotildees neuroloacutegicas satildeo tatildeo graves e incapacitantes como as
disfunccedilotildees ortopeacutedicas no complexo do ombro A lesatildeo de um nervo perifeacuterico
por exemplo pode resultar em comprometimentos motores sensoacuterios e ateacute
mesmo autonocircmicos (SUNDERLAND 1985) Esse tipo de disfunccedilatildeo neuronal
induz aleacutem da fraqueza muscular perdas sensoriais e dores neuropaacuteticas
aleacutem disso a lesatildeo nervosa perifeacuterica pode tambeacutem desencadear alteraccedilotildees
no mapa somatossensorial no coacutertex cerebral (MUumlLLER STOLL 1999
ROSEacuteN LUNDBORG 2003) Sob esse aspecto abordagens terapecircuticas
adequadas podem melhorar a recuperaccedilatildeo funcional e diminuir os riscos de
desorganizaccedilotildees plaacutesticas no sistema nervoso central (SNC) (MILLESI 2000
ROSEacuteN BALKENIUS LUNDBORG 2003)
Aumentando o niacutevel de gravidade uma lesatildeo nervosa perifeacuterica pode
acometer todo o plexo braquial Esse tipo de lesatildeo tambeacutem conhecida como
paralisia de Erb-Klumpke pode ser resultado dos mais diversos traumas ou ateacute
de uma paralisia perinatal produzindo perdas temporaacuterias ou permanentes nos
movimentos e na sensibilidade do membro superior (BENJAMIN 2005)
As disfunccedilotildees da cintura escapular podem tambeacutem ser consequentes de
lesotildees nervosas centrais como por exemplo apoacutes um acidente vascular
encefaacutelico (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC) As sequelas do AVC satildeo
variaacuteveis desde alteraccedilotildees posturais de equiliacutebrio fraqueza muscular
22
diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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diminuiccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) alteraccedilotildees no tocircnus muscular
paresia e plegia (CHARLES GORDON 2005)
A funccedilatildeo motora mais afetada nesses indiviacuteduos estaacute relacionada ao
membro superior (CRISTEA LEVIN 2007) e o que evidencia a dificuldade no
desempenho motor do membro eacute a natildeo utilizaccedilatildeo do membro afetado na
realizaccedilatildeo de suas atividades de vida diaacuteria seus movimentos de preensatildeo
alcance e amplitude de movimento se tornam limitadas (HUNTER CROME
2002) A hemiplegia eacute definida como a perda do controle motor em um
hemicorpo contralateral agrave lesatildeo encefaacutelica (CHARLES GORDON 2005) e eacute
capaz de gerar algumas complicaccedilotildees comuns que podem causar dificuldades
na recuperaccedilatildeo do paciente prolongando sua hospitalizaccedilatildeo e reduzindo a
qualidade de vida desses indiviacuteduos dentre essas complicaccedilotildees estatildeo a
subluxaccedilatildeo glenoumeral e a dor no ombro hemipleacutegico (VUAGNAT
CHANTRAINE 2003 WIDAR 2004 ADA FOONGCHOMCHEAY CANNING
2009)
Pacientes com dores e processos inflamatoacuterios na articulaccedilatildeo do ombro
natildeo podem movecirc-la pacientes hemipleacutegicos ou hemipareacuteticos tambeacutem natildeo
podem ativamente mover seu ombro (CIRSTEA LEVIN 2007) Dessa maneira
a abordagem terapecircutica se torna difiacutecil e programas de tratamentos baseados
em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia podem ser necessaacuterios para o sucesso da
reabilitaccedilatildeo de disfunccedilotildees na articulaccedilatildeo do ombro
12 Intervenccedilatildeo terapecircutica na cintura escapular
Os exerciacutecios terapecircuticos tambeacutem conhecidos pelo termo
cinesioterapia nada mais satildeo do que o treinamento planejado e sistemaacutetico de
movimentos corporais posturas ou de atividades fiacutesicas com objetivo de
melhorar restaurar ou potencializar a funccedilatildeo fiacutesica A cinesioterapia envolve a
aplicaccedilatildeo de cargas e forccedilas fiacutesicas cuidadosamente graduadas que satildeo
impostas aos sistemas corporais tecidos especiacuteficos ou estruturas individuais
(AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION 2001)
23
Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Algumas estrateacutegias classificam os exerciacutecios dos protocolos de
reabilitaccedilatildeo do ombro atraveacutes do niacutevel de ativaccedilatildeo dos muacutesculos envolvidos
observados pela eletromiografia de superfiacutecie (ANDERS et al 2004
LUDEWIG et al 2004) Nas disfunccedilotildees do complexo do ombro algumas
propostas terapecircuticas tendem a atuar sobre as estruturas envolvidas
utilizando atividades com diferentes tipos de cargas e bases de suporte
(OLIVEIRA et al 2006 OLIVEIRA et al 2008) e ateacute atividades aquaacuteticas que
podem reduzir a carga na articulaccedilatildeo (KELLY et al 2000)
Utilizando os conceitos da cinesioterapia convencional que muitas
vezes eacute a opccedilatildeo escolhida por fisioterapeutas as opccedilotildees de tratamento para
recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo tornam-se bastante limitadas jaacute que muitas disfunccedilotildees
no complexo do ombro limitam o seu movimento direto (ELHASSAN et al
2016)
13 Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitaccedilatildeo Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) torna-se uma opccedilatildeo
de tratamento importante entre os diversos meacutetodos utilizados para
reabilitaccedilatildeo sensoacuterio-motora dos membros superiores (MMSS) Com uma
proposta de tratamento baseada em estimulaccedilatildeo agrave distacircncia o meacutetodo utiliza o
princiacutepio da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular que estimula os grupos musculares
fortes e a distacircncia da lesatildeo para produzir a ativaccedilatildeo de muacutesculos fracos e
portadores da disfunccedilatildeo (GRZEBELLUS 2007)
Esse meacutetodo de tratamento combina padrotildees de movimentos em
diagonal espiral e teacutecnicas de facilitaccedilatildeo neuromuscular com objetivo de
provocar respostas motoras e melhorar o controle e a funccedilatildeo neuromuscular
(ADLER 2008)
A FNP eacute amplamente utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo No
passado foi nomeada de meacutetodo Kabat por ter sido proposta pelo
neurofisiologista Dr Herman Kabat em conjunto com as fisioterapeutas
Margaret Knott e Dorothy Voss que na deacutecada de 40 expandiram e
desenvolveram as teacutecnicas presentes no conceito Os trabalho do Dr Kabat
24
empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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empregavam a anaacutelise do movimento durante atividades funcionais e recebiam
suporte das teorias da eacutepoca sobre o desenvolvimento motor e os princiacutepios
neurofisioloacutegicos relacionados ao movimento medular (KNOTT VOSS 1968)
Entre os procedimentos baacutesicos utilizados para desencadear uma
melhor resposta neuromuscular estaacute o contato manual que permite a
produccedilatildeo de resistecircncia em grupos musculares definidos e indica ao paciente a
direccedilatildeo adequada do movimento A resistecircncia aplicada durante as contraccedilotildees
musculares concecircntricas deve ser a maior possiacutevel mas devem permitir ainda
o movimento suave e sem dor atraveacutes da ADM disponiacutevel e deve ser ajustada
ao longo do padratildeo para adequar os componentes fracos e fortes Aleacutem do
contato manual o posicionamento correto do terapeuta ao longo das diagonais
eacute de suma importacircncia pois o uso de uma mecacircnica corporal efetiva eacute
essencial para produzir a resistecircncia correta que iraacute desencadear a irradiaccedilatildeo
de forccedila Durante as diagonais de movimento uma leve traccedilatildeo nas superfiacutecies
articulares deve ser realizada com intuito de inibir a dor e facilitar o movimento
Ainda uma compressatildeo suave das superfiacutecies articulares estimula a co-
contraccedilatildeo dos muacutesculos agonistas e antagonistas aumentando a estabilidade
dinacircmica e o controle postural E por fim o comando verbal iraacute proporcionar
pistas auditivas com volume de voz variado para favorecer a resposta motora
e ajudar a manter a atenccedilatildeo do paciente que eacute convidado a acompanhar com
a visatildeo todo o movimento que estaacute sendo realizado aumentando assim seu
controle ao longo da ADM (ADLER 2008)
As teacutecnicas utilizadas na FNP satildeo fundamentais ao longo de todas as
etapas da reabilitaccedilatildeo desde a fase inicial durante a cicatrizaccedilatildeo de tecidos
por exemplo onde as teacutecnicas isomeacutetricas satildeo necessaacuterias ateacute a fase final
quando podem ser realizadas diagonais de movimentos em alta velocidade e
contra resistecircncia maacutexima (ADLER 2008)
25
131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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131 Filosofia do meacutetodo
Como todo meacutetodo a FNP possui premissas filosoacuteficas que norteiam
sua aplicaccedilatildeo Assim o meacutetodo baseia-se na ideia de que todo ser humano
com ou sem alguma deficiecircncia possui um potencial ainda inexplorado Seu
objetivo eacute facilitar o desempenho do sistema neuromuscular estimulando
proprioceptores musculares e articulares atraveacutes da teacutecnica de irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular (KNOTT VOSS 1968)
O meacutetodo utiliza o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular como uma
de suas bases de tratamento utilizando grupos musculares mais fortes para
facilitarem a resposta de grupos mais fracos (GRZEBELLUS 2007) Pink em
1981 mostrou que quando um padratildeo de FNP eacute realizado em um segmento
corporal utilizando-se uma resistecircncia contraacuteria ao movimento solicitado os
muacutesculos proximais do tronco e do hemicorpo contralateral satildeo ativados para
que a resistecircncia seja vencida Anterior a este trabalho na deacutecada de 70
Russel (1971) jaacute tinha mostrado que durante uma atividade de FNP em
indiviacuteduos normais a maior atividade eleacutetrica muscular tende a ser produzida
no membro natildeo envolvido na tarefa
Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular tem sido alvo de
diferentes trabalhos na literatura com o objetivo de melhorar o desempenho
motor de segmentos fracos pela utilizaccedilatildeo de segmentos mais fortes ainda que
o entendimento desse mecanismo natildeo esteja totalmente elucidado
(MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012 ABREU et al 2015)
132 A FNP e a literatura cientiacutefica
Utilizar o alongamento muscular para aumentar a ADM eacute uma praacutetica
bastante comum na fisioterapia e o conceito da FNP vem sendo utilizado com
esta finalidade em diferentes trabalhos (PEREIRA SILVA JUNIOR 2003
GAMA et al 2007 HINDLE et al 2012)
26
Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Como jaacute apontamos anteriormente apoacutes intervenccedilotildees ciruacutergicas
ablativas o surgimento de cicatrizes com tecido de baixa elasticidade pode ser
um importante fator limitante do movimento Nesse sentido um protocolo de
FNP com duraccedilatildeo de oito semanas proporcionou um aumento da amplitude de
movimento em mulheres mastectomizadas que apresentavam fraqueza
muscular e limitaccedilatildeo da ADM homolateral a cirurgia (NOGUEIRA et al 2005)
Sujeitos obesos podem apresentar reduccedilatildeo de flexibilidade e dores na
regiatildeo da coluna vertebral lombar Park e Seo (2014) utilizaram teacutecnicas de
FNP para ativar padrotildees de movimento com a cintura escapular e cintura
peacutelvica e assim mostraram aumento na flexibilidade da coluna lombar e ainda
diminuiccedilatildeo de dor nessa populaccedilatildeo evidenciando a efetividade deste protocolo
de FNP para esse problema ortopeacutedico
Haacute algum tempo trabalhos vem investigando a viabilidade da utilizaccedilatildeo
de exerciacutecios de FNP para o incremento da mecacircnica respiratoacuteria mostrando
resultados satisfatoacuterios na reabilitaccedilatildeo de pacientes com doenccedila pulmonar
obstrutiva crocircnica (RIES et al 1988) no aumento da forccedila muscular
respiratoacuteria (AREAS et al 2013) e melhora na funccedilatildeo respiratoacuteria em
indiviacuteduos com distrofia miotocircnica (NITZ BURKE 2002)
Em nosso laboratoacuterio utilizando irradiaccedilatildeo contralateral de forccedila
muscular Meningroni e cols em 2009 mostraram que um protocolo de
tratamento por FNP com duas sessotildees semanais durante 4 semanas em
pacientes com a doenccedila de Charcot-Marie-Tooth foi eficaz para aumentar a
atividade eleacutetrica e a forccedila do muacutesculo Tibial Anterior
Para essas e em outras doenccedilas a FNP vem se mostrando uma
ferramenta de reabilitaccedilatildeo viaacutevel e com algum niacutevel de evidecircncia cientiacutefica
(KOFOTOLIS et al 2005 HINDLE et al 2012 PARK SEO 2014)
14 Irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
A irradiaccedilatildeo de forccedila muscular eacute definida como a propagaccedilatildeo da
resposta muscular a um estiacutemulo para outros segmentos musculares mais
27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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27
fracos utilizando para tanto as cadeias musculares (ADLER 2008) Essa
ativaccedilatildeo muscular sineacutergica permite a estabilizaccedilatildeo das articulaccedilotildees proximais
aumentando a potecircncia e a precisatildeo dos segmentos muacutesculo-articulares
distais durante tarefas de resistecircncia ou de sobrecarga muscular (PINK 1981)
A eletromiografia de superfiacutecie eacute uma ferramenta de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo
muscular que vem sendo fundamental para mostrar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular pelos conceitos da FNP Para avaliar os efeitos de duas teacutecnicas de
FNP sobre o aumento da amplitude de flexatildeo do quadril durante a elevaccedilatildeo da
perna Markos (1979) utilizando eletromiografia de superfiacutecie mostrou aumento
da atividade eleacutetrica no membro contralateral natildeo exercitado quando o
membro inferior direito estava se contraindo contra a resistecircncia Devine et al
(1981) investigaram se a atividade eletromiograacutefica de um muacutesculo natildeo
exercitado durante a atividade do membro contralateral dependia da
musculatura agonista ou antagonista Ao avaliar os muacutesculos reto femoral e
vasto lateral da perna direita em diferentes posiccedilotildees (perna direita a 10ordm de
flexatildeo e 90ordm de flexatildeo) enquanto a perna esquerda se movimentava em flexatildeo
e extensatildeo observaram que o reto femoral natildeo apresentava diferenccedilas na
atividade eletromiograacutefica em nenhuma das posiccedilotildees analisadas No entanto o
muacutesculo vasto lateral apresentava ativaccedilatildeo eletromiograacutefica distinta nas
diferentes posiccedilotildees mostrando assim a influecircncia do posicionamento do
membro natildeo exercitado durante uma atividade contralateral durante o
exerciacutecio maacuteximo dos muacutesculos agonistas da perna esquerda com joelho
direito fletido a 10ordm
Investigando agora diferentes tipos de atividade muscular estaacutetica e
dinacircmica na geraccedilatildeo de irradiaccedilatildeo de forccedila Panzer (2011) realizou dois
experimentos No primeiro os voluntaacuterios movimentavam o membro superior
em flexatildeo e extensatildeo utilizando um halter No segundo realizavam uma
contraccedilatildeo maacutexima estaacutetica do muacutesculo triacuteceps Nos dois casos o muacutesculo
triacuteceps do membro contralateral foi avaliado pela eletromiografia de superfiacutecie
Ambos os experimentos revelaram a co-ativaccedilatildeo do membro contralateral natildeo
exercitado e assim a possibilidade de se estabelecer diferentes protocolos
que se adequem as necessidades individuais e tambeacutem a diferentes doenccedilas
28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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28
Ainda que diferentes autores ao longo dos anos tenham demonstrado
os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral durante os padrotildees de FNP
(MARKOS 1979 PINK 1981 GONTIJO et al 2012) ainda eacute preciso melhorar
o entendimento sobre a influecircncia dos diferentes niacuteveis de esforccedilo sobre a
ativaccedilatildeo da musculatura natildeo exercitada as diferenccedilas no niacutevel de forccedila
irradiada entre homens e mulheres quais diagonais de FNP satildeo capazes de
gerar maior ativaccedilatildeo da musculatura contralateral (ABREU et al 2015) e o
tempo de tratamento necessaacuterio para se obter os efeitos da irradiaccedilatildeo de forccedila
sobre a musculatura natildeo exercitada (MENINGRONI et al 2009)
141 Efeitos do treinamento unilateral
Alguns autores investigaram os efeitos do treinamento unilateral e
constataram que essa modalidade eacute capaz de produzir aumento na forccedila
muscular contralateral aumentando a atividade eleacutetrica muscular contralateral
e tambeacutem produzem fadiga muscular (MUNN et al 2004 CARROL et al
2006 MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
HALPERINCOPITHORNE BEHM 2014)
Para alguns autores a justificativa dos efeitos contralaterais do treino
unilateral estaacute na familiaridade com o treinamento onde a exposiccedilatildeo repetida
aos movimentos produz habituaccedilatildeo e assim um melhor desempenho dos
sujeitos durante os testes (MUNN et al 2004 CARROL et al 2006)
Trabalhando com essa possibilidade Munn et al (2004) sugeriram que a
metodologia mais correta para se avaliar os efeitos contralaterais de um
treinamento eacute a partir de treinos aleatoacuterios onde um dos grupos natildeo participa
do protocolo e entatildeo compara-se o aumento da forccedila no membro contralateral
de indiviacuteduos treinados e em indiviacuteduos natildeo treinados Aleacutem da familiaridade
com o treinamento Carrol et al (2006) apontaram alguns mecanismos neurais
envolvidos nos efeitos contralaterais do treino unilateral entre eles o aumento
na ativaccedilatildeo de motoneurocircnios e ainda pequenas alteraccedilotildees nos mecanismos
centrais em niacutevel cortical subcortical e na medula espinhal
29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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29
Ainda avaliando as respostas musculares contralaterais do um treino
unilateral Halperin Copithorne e Behm (2014) investigaram se dois muacutesculos
exercitados separadamente eram capazes de fadigar os mesmos muacutesculos
contralaterais natildeo exercitados e mostraram assim que os efeitos contralaterais
satildeo especiacuteficos para cada musculatura Nessa mesma direccedilatildeo e reforccedilando o
conceito de modificaccedilotildees especiacuteficas muacutesculo a muacutesculo Song et al (2014)
utilizaram a eletroestimulaccedilatildeo muscular para provocar alteraccedilotildees musculares
bilaterais no muacutesculo triacuteceps sural Mais uma vez os resultados mostraram
mudanccedilas na composiccedilatildeo bilateral no tipo e no tamanho de fibra mas as
modificaccedilotildees nos muacutesculos soacuteleo e gastrocnecircmio natildeo foram idecircnticas
reforccedilando a ideia de que os efeitos contralaterais do treino unilateral satildeo
especiacuteficos de cada musculatura
142 Hipoacuteteses que justificam os efeitos de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
Podemos observar pelo que descrevemos acima que manipular um lado
do corpo provoca mudanccedilas nos muacutesculos sineacutergicos ipsilaterais e no
movimento do lado oposto (MENINGRONI et al 2009 GONTIJO et al 2012
ABREU et al 2015) Apesar dos trabalhos existentes e do atual conhecimento
relacionado agrave irradiaccedilatildeo de forccedila muscular os mecanismos responsaacuteveis por
estes princiacutepios ainda natildeo satildeo totalmente conhecidos (MORALES
CARVALHO GOMES 2003)
Existem duas possibilidades para o estabelecimento de hipoacuteteses que
justificam esse fenocircmeno Uma neural e outra biomecacircnica Do ponto de vista
neural o aumento da contraccedilatildeo muscular promovido pela resistecircncia produz
uma necessidade de adaptaccedilatildeo na ativaccedilatildeo de neurocircnios e assim surge a
irradiaccedilatildeo de forccedila (PINK 1981) Com a excitabilidade aumentada nos centros
motores superiores e nas vias aferentes pela sobrecarga proprioceptiva as
ceacutelulas do corno anterior da medula satildeo ativadas de maneira mais intensa
Nessa regiatildeo medular se localiza grande parte dos interneurocircnios que se
comunicam com outros neurocircnios que se projetam para estruturas encefaacutelica e
tambeacutem para o lado contralateral da medula (ADLER 2008)
30
Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Sob a oacutetica biomecacircnica os mecanismos responsaacuteveis pela irradiaccedilatildeo
de forccedila se relacionam a necessidade de ajustes posturais apoacutes uma
contraccedilatildeo muscular vigorosa fazendo com que o lado contralateral se contraia
e promova a estabilizaccedilatildeo Sendo assim duas possiacuteveis hipoacuteteses
biomecacircnicas podem ser utilizadas para explicar a irradiaccedilatildeo de forccedila
muscular A resistecircncia imposta a um segmento produz um aumento de
estiacutemulos que se propagam para cadeias musculares proximais e
contralaterais A outra hipoacutetese eacute de que a resistecircncia soacute pode ser vencida
quando haacute estabilizaccedilatildeo proximal e contralateral gerando maior e melhor
torque na alavanca distal (PINK 1981)
Uma vez que a FNP vem sendo utilizada por fisioterapeutas ao redor do
mundo e que o conceito de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode se tornar uma
ferramenta importante quando natildeo se pode atuar diretamente na regiatildeo de
lesatildeo torna-se prioritaacuterio o conhecimento de quais diagonais de FNP satildeo
efetivas para as mais diferentes articulaccedilotildees jaacute que os trabalhos mostram que
muacutesculos diferentes respondem de maneira diferente a esse tipo de
estimulaccedilatildeo Para tanto verificar a efetividade dessas diagonais em sujeitos
saudaacuteveis eacute o primeiro passo para que protocolos sejam formulados e possam
ser testados na reabilitaccedilatildeo de incapacidades motoras especiacuteficas
Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Objetivos
35
2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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2 OBJETIVOS
21 Objetivos Gerais
Avaliar e comparar em indiviacuteduos saudaacuteveis utilizando eletromiografia
de superfiacutecie (EMGs) e dinamometria de matildeo a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular produzida em um protocolo de ativaccedilatildeo agrave distacircncia por
diagonais de FNP e por um local utilizando exerciacutecios de Cinesioterapia
Claacutessica (CC)
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de irradiaccedilatildeo de forccedila muscular nos muacutesculos da
cintura escapular a partir de diagonais de FNP no hemicorpo
contralateral
Avaliar quais diagonais de FNP produzem a maior atividade eleacutetrica nos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio deltoide meacutedio e serraacutetil
anterior
Avaliar a forccedila de preensatildeo palmar antes e depois dos dois protocolos
Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Materiais e Meacutetodos
3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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3 MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 Sujeitos
Participaram deste estudo 113 indiviacuteduos saudaacuteveis de ambos os sexos
com faixa etaacuteria entre 18 e 32 anos sem histoacuterico de traumas recentes ou
doenccedilas preacutevias da cintura escapular com ausecircncia de sinais cliacutenicos
dolorosos na articulaccedilatildeo do ombro e que concordaram em participar da
pesquisa
Foram excluiacutedos do estudo indiviacuteduos com preferecircncia motora no
membro superior esquerdo restriccedilatildeo de amplitude de movimento deacuteficit
cognitivo com doenccedila que alterasse o recrutamento muscular que tivessem
realizado algum tipo de atividade fiacutesica extenuante para membros superiores
ateacute 24 horas antes da avaliaccedilatildeo ou que natildeo concordaram em participar da
pesquisa
Os indiviacuteduos que se encaixaram nos criteacuterios de inclusatildeo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido para a participaccedilatildeo no estudo Os
dados antropomeacutetricos dos sujeitos recrutados estatildeo descritos na Tabela 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Hospital
das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto
da Universidade de Satildeo Paulo sob o protocolo nuacutemero 0591522015 A
pesquisa tambeacutem foi registrada no Sistema Nacional de Informaccedilotildees em Eacutetica
e Pesquisa com Seres Humanos (CAAE- 46392615100005440) e no banco
de dados de registro de estudos cliacutenicos ClinicalTrialsgov sob o identificador
NCT02255708
O recrutamento dos sujeitos foi realizado entre os alunos do curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de
Satildeo Paulo (HCFMRPUSP)
38
Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Tabela 1 Meacutedia e desvio padratildeo dos dados antropomeacutetricos dos sujeitos da amostra
Grupo CC Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 45 2233 plusmn 250 5926 plusmn 990 164 plusmn 006
M 13 2385 plusmn 454 8170 plusmn 1569 179 plusmn 005
Grupo FNP Amostra Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m)
F 53 2313 plusmn 374 6183 plusmn 988 163 plusmn 988
M 2 2750 plusmn 071 8050 plusmn 071 176 plusmn 006
Siglas F feminino M masculino Kg quilos m metros
32 Randomizaccedilatildeo
Os sujeitos admitidos foram alocados aleatoriamente em dois grupos de
estimulaccedilatildeo
Grupo FNP - grupo de 55 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de FNP
Grupo CC - grupo de 58 indiviacuteduos estimulados com teacutecnicas de
cinesioterapia claacutessica
A aleatorizaccedilatildeo foi realizada por meio de sorteio No momento da
intervenccedilatildeo o proacuteprio voluntaacuterio retirava de um envelope um papel que
indicava qual dos protocolos de estimulaccedilatildeo seria utilizado
39
Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Figura 1 Fluxograma de seleccedilatildeo dos sujeitos conforme a declaraccedilatildeo de normas consolidadas
sobre a notificaccedilatildeo de ensaios ndash CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)
33 Intervenccedilotildees
As intervenccedilotildees foram realizadas no Laboratoacuterio de Neuropsicobiologia
e Comportamento Motor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeiratildeo Preto (FMRP ndash USP)
331 Protocolos de estimulaccedilatildeo
Grupo CC
O protocolo de CC foi constituiacutedo por cinco atividades direcionadas para o
membro superior dominante do voluntaacuterio Para esse fim a aplicaccedilatildeo da carga
foi feita com halteres emborrachados Todos os movimentos foram executados
de acordo com a descriccedilatildeo abaixo
40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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40
Rotaccedilatildeo interna dos ombros (RI) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo interna da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Rotaccedilatildeo externa dos ombros (RE) sujeito sentado segurando um halter
com polegar apontando para cima cotovelo e braccedilo mantidos ao lado do
corpo Foi realizado o movimento de rotaccedilatildeo externa da articulaccedilatildeo do
ombro A matildeo se movimentou ao longo de um arco de 90ordm
Elevaccedilatildeo frontal dos braccedilos (EF) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter o polegar
apontando para frente O halter foi levado para frente ateacute o niacutevel do
ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Elevaccedilatildeo lateral dos braccedilos (EL) Sujeito sentado com as costas eretas
com os braccedilos ao longo do corpo segurando um halter O halter foi
elevado lateralmente ateacute o niacutevel do ombro mantendo o cotovelo riacutegido
Remada alta (RA) Sujeito sentado segurando o halter com os braccedilos ao
longo do corpo O halter foi tracionado verticalmente para cima
levantando os cotovelos ateacute a altura do ombro
As cargas utilizadas nos exerciacutecios variaram de um a cinco quilos de
acordo com o desempenho muscular de cada voluntaacuterio Para tanto foi
realizado um teste de resistecircncia maacutexima (RM) de 5RMs segundo as
recomendaccedilotildees da Sociedade Americana de Fisiologia do Exerciacutecio (BROWN
WEIR 2001) Cada exerciacutecio foi repetido cinco vezes o que caracterizou uma
seacuterie Cada voluntaacuterio realizou obrigatoriamente cinco seacuteries de cada exerciacutecio
Cada seacuterie teve a duraccedilatildeo de 15 segundos com um intervalo de repouso entre
cada seacuterie de 30 segundos devidamente cronometrados para cada atividade
proposta
Grupo FNP
O protocolo de FNP consistiu de cinco diagonais no membro inferior
contralateral ao hemicorpo avaliado exceto para a atividade de estabilizaccedilatildeo
41
de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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de tronco As diagonais foram aplicadas sempre pelo mesmo fisioterapeuta A
carga oferecida seu deu pela resistecircncia manual As diagonais foram
Estabilizaccedilatildeo bilateral de tronco (ET) Sujeito sentado reagindo contra
uma pressatildeo manual no topo da cabeccedila e nos ombros para baixo
Ainda nos peitorais a uma pressatildeo para traacutes e nas escaacutepulas para
frente As pressotildees para baixo para frente e para traacutes se alternam
maneira sistematizada Por se tratar de uma tarefa de estabilizaccedilatildeo foi
solicitado ao sujeito que controlasse sua forccedila de contraccedilatildeo muscular e
permanece-se sem oscilaccedilotildees na postura sentado durante a tarefa
Depressatildeo posterior da pelve (PD) sujeito deitado em decuacutebito lateral
foi solicitado que empurrasse a matildeo do fisioterapeuta que estava
posicionada na tuberosidade isquiaacutetica e realizava uma resistecircncia
contraacuteria ao movimento A pelve se movia para baixo e para traacutes sem
inclinaccedilatildeo do tronco
Elevaccedilatildeo anterior da pelve (AE) sujeito deitado em decuacutebito lateral foi
solicitado que vencesse a resistecircncia promovida pela pressatildeo manual do
fisioterapeuta na crista iliacuteaca anterior A pelve se movia para frente e
para cima sem inclinaccedilatildeo do tronco
Flexatildeo-aduccedilatildeo-rotaccedilatildeo externa da perna (FARE) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo do dorso do peacute e na regiatildeo anterior da coxa Os dedos dos
peacutes o peacute e tornozelo faziam flexatildeo e inversatildeo posteriormente flexatildeo do
joelho e do quadril levando todo o membro inferior em rotaccedilatildeo externa e
aduccedilatildeo
Extensatildeo-abduccedilatildeo-rotaccedilatildeo interna da perna (EARI) sujeito deitado em
decuacutebito dorsal foi solicitado o movimento contra a resistecircncia manual
na regiatildeo da superfiacutecie plantar e na fossa popliacutetea O peacute e tornozelo
faziam flexatildeo plantar e eversatildeo enquanto o sujeito estendia quadril e
joelho levando o membro inferior em rotaccedilatildeo interna e abduccedilatildeo
42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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42
Cada diagonal foi realizada cinco vezes com um tempo de 15 segundos
para a contraccedilatildeo e 30 segundos de repouso devidamente cronometrados para
cada diagonal proposta
A sequecircncia das tarefas pertencentes aos protocolos foi aleatoacuteria e
randomizada para evitar que as mesmas diagonais ou atividades de
cinesioterapia fossem aplicadas sempre no iniacutecio eou final de todas as
sessotildees evitando assim que o resultado obtido fosse fruto de uma melhor
disposiccedilatildeo muscular ou fadiga muscular O tempo das atividades foi
cronometrado em ambos os protocolos para que o ritmo de realizaccedilatildeo das
tarefas permanecesse igual para todos os voluntaacuterios
34 Anaacutelise eletromiograacutefica
Foi avaliado o padratildeo de ativaccedilatildeo eletromiograacutefico de cada muacutesculo
antes do iniacutecio dos protocolos durante a execuccedilatildeo e imediatamente apoacutes a
interrupccedilatildeo em uma uacutenica sessatildeo Os muacutesculos avaliados sempre foram os
pertencentes ao hemicorpo direito
Para quantificar a resposta de ativaccedilatildeo muscular durante os protocolos
de FNP e CC foram realizadas anaacutelises eletromiograacuteficas de superfiacutecie atraveacutes
de eletrodos colocados entre o ponto motor e o tendatildeo distal dos muacutesculos
deltoide (fibras meacutedias) trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio (SENIAM) e serraacutetil
aleacutem de um eletrodo dispersivo fixado no processo estiloide da ulna
(HERMENS 2000)
A eletromiografia foi realizada por um equipamento de eletromiografia e
biofeedback de quatro canais (EMG System do Brasil Satildeo Joseacute dos Campos)
modelo EMG_610C software DataqWinDaq32 utilizando o filtro passa-banda
com frequecircncia de corte entre 20-500Hz amplificado a um ganho de 1000 e
taxa de rejeiccedilatildeo de modo comum gt120 dB Foram utilizados eletrodos
adesivos bipolares duplos (com distacircncia intereletrodo fixa) e descartaacuteveis
Para a realizaccedilatildeo das coletas os pelos na aacuterea de colocaccedilatildeo dos
eletrodos foram retirados com um aparelho de barbear descartaacutevel Para a
retirada de ceacutelulas mortas foi realizada uma abrasatildeo na pele por meio de uma
43
lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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lixa de unha e posteriormente a aacuterea foi limpa com aacutelcool a 70 Todos os
procedimentos de preparaccedilatildeo da pele e colocaccedilatildeo de eletrodos foram
realizados de acordo com as recomendaccedilotildees do projeto da Uniatildeo Europeia de
Eletromiografia de Superfiacutecie para a Abordagem natildeo Invasiva Muscular
(SENIAM)
A aquisiccedilatildeo do sinal foi realizada em trecircs momentos
Antes do iniacutecio do protocolo de estimulaccedilatildeo (10 segundos de contraccedilatildeo
maacutexima)
Durante a execuccedilatildeo dos exerciacutecios propostos (a cada 330 minutos de
atividades propostas)
Imediatamente apoacutes a interrupccedilatildeo da aplicaccedilatildeo das teacutecnicas (10
segundos de contraccedilatildeo maacutexima)
35 Dinamometria
Para avaliaccedilatildeo da preensatildeo palmar foi utilizado um dinamocircmetro Digital
Hand Dinamometer modelo DIGI-II ndash SH5003 O paciente foi posicionado
sentado em uma cadeira com a coluna ereta flexatildeo de ombro a 90ordm extensatildeo
de cotovelo e punho em posiccedilatildeo neutra Foram solicitadas contraccedilotildees
sustentadas por 5 segundos alternando entre os MMSS direito e esquerdo
num total de 3 repeticcedilotildees O intervalo entre as contraccedilotildees foi de 9 segundos
para transferecircncia do dinamocircmetro entre as matildeos A coleta foi iniciada sempre
com a matildeo direita Foi utilizada uma normalizaccedilatildeo em porcentagem onde a
primeira avaliaccedilatildeo correspondeu a 100 da forccedila maacutexima de preensatildeo palmar
36 Anaacutelise estatiacutestica
Os valores de RMS (Root Mean Square) e a forccedila de preensatildeo palmar
de cada indiviacuteduo durante as estimulaccedilotildees e durante as contraccedilotildees maacuteximas
antes e imediatamente apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos foram submetidos a
uma anaacutelise de variacircncia de duas vias (two way ANOVA) e as diferenccedilas foram
44
evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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evidenciadas com o poacutes teste de Holm-Sidack Na anaacutelise dos dados foi
considerado um niacutevel de significacircncia de 5
45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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45
Resultados
46
4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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4 RESULTADOS
41 FNP
Diagonais
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes diagonais no
grupo FNP mostrou um aumento estatisticamente significativo nas diagonais
extensoras PD e EARI em relaccedilatildeo as demais diagonais (F41180 4253 plt005)
(Figura 2)
Figura 2 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes diagonais de
FNP As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da meacutedia
(EPM) AE = Acircntero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo de tronco EARI =
extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo externa
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves demais diagonais Anova Two Way seguida por post
hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
47
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos ativados pelas
diagonais utilizadas no grupo FNP mostrou aumento estatisticamente
significativo nos muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao muacutesculo serraacutetil e entre os muacutesculos trapeacutezio meacutedio e deltoide em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior (F3 1180 2573 plt005) (Figura 3)
Figura 3 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 55
48
Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Ativaccedilatildeo muscular durante as diagonais de FNP
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as diagonais de FNP e os
muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo dos
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao muacutesculo
serraacutetil durante a diagonal PD Na mesma direccedilatildeo os muacutesculos trapeacutezio
superior trapeacutezio meacutedio e deltoide mostraram aumento significativo em relaccedilatildeo
ao serraacutetil para a diagonal EARI e ainda aumento significativo nos muacutesculos
trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao trapeacutezio superior nesta mesma
diagonal (F12 1180 699 plt005) (Figura 4)
Figura 4 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das diagonais AE = Antero elevaccedilatildeo PD = poacutestero depressatildeo ET = estabilizaccedilatildeo
de tronco EARI = extensatildeo-abduccedilatildeo com rotaccedilatildeo interna FARE = flexatildeo-aduccedilatildeo com rotaccedilatildeo
externa TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil As colunas
representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia
estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma diagonal em relaccedilatildeo ao muacutesculo TS Anova Two
Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 55
49
42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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42 CC
Atividades
A anaacutelise dos valores de RMS encontrados nas diferentes atividades
executadas no grupo CC revelou um aumento estatisticamente significativo
para as atividades de R EL e EF em relaccedilatildeo agraves atividades de RI e RE Na
mesma direccedilatildeo as atividades de R e EL aumentaram a atividades RMS em
relaccedilatildeo a EF (F41180 17228 plt005) (Figura 5)
Figura 5 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em diferentes atividades do
grupo CC As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada alta RI = rotaccedilatildeo interna RE = rotaccedilatildeo
externa EL = elevaccedilatildeo lateral significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agraves atividades RI e RE
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo agrave atividade EF Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
50
Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Muacutesculos
A anaacutelise dos valores de RMS em relaccedilatildeo aos muacutesculos estimulados
palas atividades de CC mostrou aumento estatisticamente significativo para os
muacutesculos trapeacutezio superior trapeacutezio meacutedio e deltoide em relaccedilatildeo ao serraacutetil Na
mesma direccedilatildeo trapeacutezio superior e o deltoide mostraram aumento de RMS em
relaccedilatildeo ao trapeacutezio meacutedio (F3 1180 17832 plt005) (Figura 6)
Figura 6 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades As colunas representam o valor meacutedio de RMS e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoacuteide S = serraacutetil
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo S significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TM Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de
sujeitos 58
51
Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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Ativaccedilatildeo muscular durante realizaccedilatildeo das atividades de CC
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos durante as atividades do grupo
CC e os muacutesculos avaliados mostrou aumento estatisticamente significativo do
muacutesculo deltoide em relaccedilatildeo aos outros nas atividades de EF R e EL O
muacutesculo trapeacutezio superior mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao trapeacutezio
meacutedio e serraacutetil nas atividades de EF R EL e RE O muacutesculo trapeacutezio meacutedio
mostrou aumento significativo em relaccedilatildeo ao serraacutetil nas atividades de R e EL
(F12 1180 2345 plt005) (Figura 7)
Figura 7 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica obtida em cada muacutesculo durante
a execuccedilatildeo das atividades EF = elevaccedilatildeo frontal R = remada RI = rotaccedilatildeo interna RE =
rotaccedilatildeo externa EL = elevaccedilatildeo lateral TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D =
deltoide S = serraacutetil As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da
meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo
ao D significacircncia estatiacutestica dos diferentes muacutesculos na mesma atividade em relaccedilatildeo ao
muacutesculo TS +significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao muacutesculo TM Anova Two Way seguida
por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 58
52
43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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43 ISOMETRIAS
A anaacutelise dos valores de RMS obtidos nos dois grupos durante as
contraccedilotildees maacuteximas antes e apoacutes a aplicaccedilatildeo dos protocolos natildeo demonstrou
aumento ou diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa em relaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
iniciais e finais para nenhum dos grupos avaliados Por outro lado quando
comparados os dois protocolos de estimulaccedilatildeo o grupo CC apresentou valores
de RMS iniciais e finais no muacutesculo trapeacutezio superior significativamente
maiores que o grupo FNP (F1 888 862 plt005) (Figura 8)
Figura 8 Figura representativa da atividade eletromiograacutefica nas contraccedilotildees maacuteximas iniciais e
finais encontradas em cada grupo FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva CC =
cinesioterapia claacutessica TS = trapeacutezio superior TM = trapeacutezio meacutedio D = deltoide S = serraacutetil
As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro padratildeo da meacutedia (EPM)
significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao grupo FNP Anova Two Way seguida por post hoc de
HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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53
44 DINAMOMETRIA
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa entre os membros direito e
esquerdo demonstrando maior forccedila inicial e final do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) (Figura 9)
Figura 9 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em cada
membro para os dois grupos avaliados As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o
erro padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo ao membro direito Anova
Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005) Nuacutemero de sujeitos 113
54
A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
55
Discussatildeo
56
5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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A anaacutelise dos valores iniciais e finais encontrados na dinamometria
mostrou diferenccedila estatisticamente significativa nas medidas de forccedila finais do
grupo CC demonstrando maior forccedila de preensatildeo do membro direito em
relaccedilatildeo ao esquerdo (F3 444 471 plt005) Na mesma direccedilatildeo os dados
demonstraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos nas
medidas de forccedila finais com maior forccedila de preensatildeo do membro direito para o
grupo CC em relaccedilatildeo ao grupo FNP (F3 444 004 plt005) (Figura 10)
Figura 10 Figura representativa da meacutedia de forccedila em Kgf iniciais e finais encontradas em
cada membro para os dois grupos avaliados FNP = facilitaccedilatildeo neuromuscular proprioceptiva
CC = cinesioterapia claacutessica As colunas representam o valor meacutedio e as barras + o erro
padratildeo da meacutedia (EPM) significacircncia estatiacutestica em relaccedilatildeo a medida de forccedila final do
membro direito no grupo CC Anova Two Way seguida por post hoc de HolmSidack (plt005)
Nuacutemero de sujeitos 113
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Discussatildeo
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5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
57
avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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5 DISCUSSAtildeO
Os movimentos normais da articulaccedilatildeo do ombro satildeo resultado da
interaccedilatildeo entre articulaccedilotildees e muacutesculos Compreender essas interaccedilotildees
funccedilotildees e potenciais anormalidades no movimento podem ajudar o
fisioterapeuta na construccedilatildeo de um plano de tratamento visando intervenccedilotildees
especiacuteficas para problemas especiacuteficos de ativaccedilatildeo motora (LUDEWIG
BRAMAN 2011) Exatamente neste contexto eacute que nosso trabalho se insere A
busca por um programa de tratamento baseado na ativaccedilatildeo de muacutesculos
especiacuteficos da cintura escapular utilizando diagonais especiacuteficas de FNP e sua
potencialidade para ativar os muacutesculos por meio da irradiaccedilatildeo de forccedila
contralateral Segundo Pink (1981) a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
proporcionada pelo meacutetodo de FNP eacute uma ferramenta importante
principalmente para pacientes com fraqueza muscular em situaccedilotildees que o
tratamento direto natildeo pode ser utilizado por exemplo em uma luxaccedilatildeo de
ombro
Alguns estudos tecircm demonstrado bons resultados com a utilizaccedilatildeo de
programas de reabilitaccedilatildeo baseados na irradiaccedilatildeo de forccedila muscular do
meacutetodo de FNP (KOFOTOLIS et al 2005 MENINGRONI et al 2009
GONTIJO et al 2012) Em nosso trabalho utilizando eletromiografia de
superfiacutecie mostramos no grupo FNP a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da cintura
escapular a partir de diagonais sobrecarregando o membro inferior
contralateral Aleacutem disso nosso trabalho enfatiza uma melhor capacidade de
irradiaccedilatildeo de forccedila das diagonais EARI e PD em relaccedilatildeo agraves outras diagonais
que utilizamos mostrando de maneira clara que diagonais contralaterais no
padratildeo de extensatildeo do membro inferior provocam uma maior ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular Dessa maneira nossos dados corroboram
os obtidos no trabalho de Gontijo et al (2012) onde foi mostrado uma maior
forccedila gerada pelas diagonais de extensatildeo de tronco Ainda essas diagonais
produziram irradiaccedilatildeo de forccedila em 100 dos indiviacuteduos avaliados ativando o
movimento de flexatildeo plantar enquanto que as diagonais de flexatildeo de tronco
produziam movimento de dorsiflexatildeo em cerca de 967 dos indiviacuteduos
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avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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avaliados Na direccedilatildeo oposta Abreu et al (2015) observaram que diagonais de
flexatildeo aplicadas no membro superior contralateral produziam maior irradiaccedilatildeo
do que as de extensatildeo Nesse estudo analisaram a irradiaccedilatildeo de forccedila nos
muacutesculos do ombro avaliando diferentes variaacuteveis como interaccedilotildees entre as
diagonais a direccedilatildeo da forccedila gerada por elas a intensidade das contraccedilotildees e a
diferenccedila entre os gecircneros feminino e masculino Os autores observaram que
os efeitos de irradiaccedilatildeo foram maiores durante o esforccedilo maacuteximo e ainda que
existe uma diferenccedila nos niacuteveis de atividade muscular entre homens e
mulheres durante as diagonais Neste sentido sugerem que todas essas
variaacuteveis devem ser levadas em consideraccedilatildeo quando o objetivo eacute usar a
irradiaccedilatildeo de forccedila em um protocolo de reabilitaccedilatildeo
Pink (1981) foi pioneiro quando tentou estabelecer a relaccedilatildeo entre
algumas diagonais contralaterais aos muacutesculos grande dorsal infraespinhoso e
peitoral maior e a possibilidade de construccedilatildeo de um programa de tratamento
para pacientes incapazes de exercitar uma de suas extremidades superiores
Nessa mesma direccedilatildeo se encontra o nosso trabalho onde dois diferentes
conceitos utilizados para reabilitaccedilatildeo direto ou a distacircncia revelaram a
possibilidade de construccedilatildeo de protocolos de tratamentos bem definidos Indo
aleacutem nosso trabalho se torna diferente e pioneiro porque conseguimos
mostrar que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos eacute distinta quando se utiliza
diagonais diferentes e satildeo comparaacuteveis ao tratamento local O tratamento
indireto pelas diagonais que selecionamos ativa mais o muacutesculo trapeacutezio
meacutedio enquanto as atividade locais utilizadas ativam mais o trapeacutezio superior
Reforccedilando a hipoacutetese de que os muacutesculos podem responder de forma
diferente para diferentes atividades propostas um estudo feito por Oliveira et
al (2008) testou essa hipoacutetese a partir de atividades com diferentes bases de
suporte na tentativa de introduzir diferentes atividades em fases distintas da
reabilitaccedilatildeo do complexo do ombro Assim como em nosso trabalho os autores
mostraram que a atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados mudava de acordo
com a base de suporte utilizada poreacutem essas diferenccedilas natildeo ocorriam da
mesma forma para todos os muacutesculos
58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
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motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
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sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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58
Utilizando o conceito acima podemos entender porque as atividades
que propusemos como cinesioterapia claacutessica satildeo mais especiacuteficas para o
trapeacutezio superior e as diagonais de FNP que utilizamos para o trapeacutezio meacutedio
Possivelmente uma maior base de suporte no tronco presente no momento de
irradiaccedilatildeo de forccedila nos procedimentos de FNP produziu um ponto fixo na
regiatildeo do trapeacutezio meacutedio e uma menor base de suporte nas atividades de CC
criou o ponto fixo no trapeacutezio superior Essa informaccedilatildeo pode representar um
avanccedilo e poupar tempo durante procedimentos especiacuteficos de reabilitaccedilatildeo da
articulaccedilatildeo do ombro
Natildeo observamos em nosso trabalho efeitos duradouros da irradiaccedilatildeo de
forccedila muscular sobre a atividade eleacutetrica dos muacutesculos em contraccedilotildees
maacuteximas iniciais e finais sugerindo que natildeo existe a manutenccedilatildeo imediata de
atividade eleacutetrica nos muacutesculos apoacutes estimulaccedilatildeo local ou agrave distacircncia Um outro
trabalho do nosso laboratoacuterio jaacute havia apontado essa mesma situaccedilatildeo assim
natildeo esperaacutevamos um efeito imediato no aumento da ativaccedilatildeo muscular por
meio da irradiaccedilatildeo de forccedila Neste trabalho anterior Meningroni et al (2009)
mostraram que o aumento significativo dos valores de RMS no muacutesculo tibial
anterior se mantem elevados apoacutes um protocolo de cinco semanas por
irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral utilizando diagonais de FNP em sujeitos com a
doenccedila de Charcot-Marie-Tooth 1A reforccedilando a importacircncia em disfunccedilotildees
motoras de um protocolo de tratamento mais extenso e assim a obtenccedilatildeo do
efeito crocircnico da irradiaccedilatildeo de forccedila contralateral
Os valores de RMS obtidos em nosso estudo natildeo podem ser
considerados como medida de forccedila muscular uma vez que esses dados
revelam uma maior ou menor atividade eleacutetrica dos muacutesculos avaliados e
assim de maneira indireta a capacidade de conduccedilatildeo do estiacutemulo neural ateacute a
placa motora Ainda assim a de uma maior atividade eleacutetrica muscular
produzida pela irradiaccedilatildeo de forccedila muscular pode potencializar a contraccedilatildeo
muscular e assim melhorar a capacidade de geraccedilatildeo de forccedila Analisando o
aumento de forccedila muscular contralateral produzida por treino de forccedila
unilateral Adkins et al (2006) sugeriram que este fenocircmeno pode estar
associado a uma maior capacidade de ativaccedilatildeo e recrutamento de
motoneurocircnios medulares apoacutes o treinamento Os mesmos autores ainda
59
sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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sugerem que o aumento das demandas metaboacutelicas em diferentes sistemas
desencadeadas pelo treinamento de resistecircncia podem induzir uma
angiogecircnese no coacutertex induzindo mecanismos plaacutesticos que podem produzir
maior ativaccedilatildeo neural descendente Considerando assim o ato motor
dependente natildeo somente da contraccedilatildeo muscular final mas tambeacutem da
otimizaccedilatildeo das estruturas neurais perifeacutericas e centrais as propostas de
irradiaccedilatildeo de forccedila pelas diagonais de FNP podem produzir aumento na
funcionalidade do membro a ser tratado por potencializaccedilatildeo da plasticidade
encefaacutelica (CARROL et al 2006)
Em funccedilatildeo dessas evidecircncias que correlacionam a plasticidade
encefaacutelica com os mecanismos motores descendentes definimos nossa
amostra para sujeitos com preferecircncia motora do membro superior direito o
que ocasionou os resultados de maior forccedila inicial e final do membro superior
direito em relaccedilatildeo ao esquerdo Esperaacutevamos que realmente essa dado
aparece-se jaacute que a literatura jaacute apresenta resultados sobre a eficiecircncia do
membro dominante sobre o natildeo-dominante (ARMSTRONG 1999 NICOLAY
WALKER 2005)
Em relaccedilatildeo agrave forccedila do MS superior dominante e natildeo dominante eacute que
natildeo existe diferenccedila entre os valores iniciais e finais para o grupo FNP Uma
possiacutevel explicaccedilatildeo para esse fato que natildeo foi observado no grupo
treinamento unilateral por CC eacute que possivelmente a estimulaccedilatildeo pelas
diagonais de FNP possa gerar aleacutem dos efeitos contralaterais efeitos
ipsilaterais de ativaccedilatildeo muscular Como citado por Levine (2007) haacute mais de
um seacuteculo o neurofisiologista Charles Sherrington mostrou que unidades
motoras podem ser ativadas por diferentes reflexos gerando diferentes efeitos
Em seus experimentos Sherrington mostrou que reflexos podem conduzir a
ativaccedilatildeo ou inibiccedilatildeo de diferentes grupos musculares sempre coordenados por
interneurocircnios corticoespinhais Hortobaacutegyi (2005) mostrou que as conexotildees
inter-hemisfeacutericas e medulares contribuem para o aprendizado cruzado
Durante uma contraccedilatildeo muscular unilateral natildeo existe somente aumento na
atividade do coacutertex motor contralateral responsaacutevel pela atividade motora mas
haacute tambeacutem grande atividade no coacutertex motor ipsilateral Assim embora a
maioria das conexotildees inter-hemisfeacutericas em humanos sejam inibitoacuterias as
60
conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
Referecircncias Bibliograacuteficas
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conexotildees entre muacutesculos homoacutelogos tendem a ser excitatoacuterias facilitando o
aprendizado cruzado
O melhor desempenho na forccedila final para o grupo que foi estimulado
ispilateralmente ou seja diretamente nos muacutesculos da cintura escapular do
membro superior direito demonstra que a ativaccedilatildeo muscular pela tarefa local eacute
mais intensa e assim proporciona maiores condiccedilotildees motoras no momento
imediato de avaliaccedilatildeo final Essa evidecircncia tambeacutem eacute importante porque
evidencia a diferenccedila entre os dois protocolos Enquanto a FNP produz
ativaccedilatildeo bilateral a CC produz ativaccedilatildeo apenas no lado de estimulaccedilatildeo e essa
ativaccedilatildeo eacute mais intensa do que a produzida pela FNP
Independente do tipo de estimulaccedilatildeo utilizada melhorar o desempenho
da cintura escapular pode amentar o desempenho da matildeo O movimento das
matildeos se torna mais efetivo pelo seu posicionamento correto atraveacutes do
cotovelo articulaccedilatildeo do ombro e cintura escapular e ainda os movimentos do
antebraccedilo ocorrem em combinaccedilatildeo com os movimentos da matildeo e do ombro
(HAMILL KNUTZEN 2006) Em atividades aeacutereas por exemplo quando o
ombro deve sustentar cargas repetitivas a ativaccedilatildeo muscular adequada ocorre
atraveacutes da transferecircncia de energia dos segmentos proximais para os distais
do ombro para o cotovelo e deste para a matildeo uma evidecircncia da importacircncia
das cadeias cineacuteticas (SCIASCIA et al 2012)
As cadeias cineacuteticassatildeo conexotildees que permitem o movimento
harmocircnico Assim o movimento de um segmento produz o movimento de
outros de maneira previsiacutevel (LIPPERT 2006) Existem conexotildees entre os
muacutesculos e suas faacutescias por meio de septos intramusculares Estas conexotildees
criam uma continuidade miofascial ao longo dos muacutesculos e permitem que as
forccedilas geradas em um certo segmento sejam transferidos para outro segmento
da cadeia cineacutetica (STECCO et al 2009)
Possivelmente a existecircncia das cadeias cineacuteticas possibilitam os
padrotildees de movimentos em massa e a sinergia entre muacutesculos dos membros
superiores inferiores e tronco que satildeo ativados nos padrotildees de FNP (ADLER
2008) Dessa maneira a irradiaccedilatildeo de forccedila muscular possui um substrato
muscular e neural que justifica seu funcionamento e ainda como mostramos
61
pode ser uma ferramenta extremante uacutetil para a ativaccedilatildeo dos muacutesculos da
cintura escapular de maneira indireta
62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
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62
Conclusatildeo
63
6 CONCLUSAtildeO
Nosso estudo mostrou a existecircncia da irradiaccedilatildeo de forccedila muscular
contralateral para cintura escapular apoacutes a realizaccedilatildeo de um protocolo de
estimulaccedilatildeo com diagonais de FNP a distacircncia aplicado uma uacutenica vez
destacando os padrotildees em extensatildeo do membro inferior entre as diagonais
aplicadas sendo EARI e PD as diagonais mais efetivas na ativaccedilatildeo da
musculatura da cintura escapular
A dinamometria evidenciou maior forccedila de preensatildeo palmar no membro
direito comparado ao esquerdo nas avaliaccedilotildees iniciais e finais sugerindo se
tratar das caracteriacutesticas da amostra composta por indiviacuteduos destros
Os dois protocolos mostraram resultados semelhantes a respeito dos
efeitos agudos da estimulaccedilatildeo local e agrave distacircncia natildeo demonstrando diferenccedila
entre as avaliaccedilotildees iniciais e finais Os resultados do estudo sugerem entatildeo a
investigaccedilatildeo de um protocolo mais extenso de FNP com o objetivo de avaliar o
efeito crocircnico de irradiaccedilatildeo de forccedila sobre a ativaccedilatildeo muscular da cintura
escapular e forccedila de preensatildeo palmar
Referecircncias Bibliograacuteficas
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