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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
LUIZ ADRIANO ESTEVES
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA, EFETIVIDADE E REPRODUTIBILIDADE DA UTILIZAÇÃO DA
TELEMEDICINA PARA TRIAGEM NEUROCIRÚRGICA
CAMPINAS 2018
LUIZ ADRIANO ESTEVES
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA, EFETIVIDADE E REPRODUTIBILIDADE DA UTILIZAÇÃO DA
TELEMEDICINA PARA TRIAGEM NEUROCIRÚRGICA
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Doutor em Ciências, Área de concentração Neurologia
ORIENTADOR: PROF. DR. ANDREI FERNANDES JOAQUIM ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO LUIZ ADRIANO ESTEVES E ORIENTADO PELO PROF. DR. ANDREI FERNANDES JOAQUIM
CAMPINAS 2018
Agência(s) de fomento e nº(s) de processo(s): Não se aplica.ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0103-9463
Ficha catalográficaUniversidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências MédicasMaristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Esteves, Luiz Adriano, 1972-Es85a EstAvaliação da segurança, efetividade e reprodutibilidade da utilização da
telemedicina para triagem neurocirúrgica / Luiz Adriano Esteves. – Campinas, SP : [s.n.], 2018.
EstOrientador: Andrei Fernandes Joaquim.Es Tese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Est1. Neurocirurgia. 2. Triagem. 3. Smartphone. 4. Telemedicina. 5. Emergências. I. Joaquim, Andrei Fernandes, 1980-. II. Tedeschi, Helder, 1960-. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Evaluation of safety, effectiveness and reproducibility oftelemedicine for neurosurgical screeningPalavras-chave em inglês:NeurosurgeryTriageSmartphoneTelemedicineEmergenciesÁrea de concentração: NeurologiaTitulação: Doutor em CiênciasBanca examinadora:Andrei Fernandes Joaquim [Orientador]Alberto Cliquet JuniorEnrico GhizoniEduardo de Senzi ZanculJosé Elias MatieliData de defesa: 04-05-2018Programa de Pós-Graduação: Ciências Médicas
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO LUIZ ADRIANO ESTEVES
ORIENTADOR: PROF. DR. ANDREI FERNANDES JOAQUIM
COORIENTADOR: [NOME DO COORIENTADOR, CASO HAJA E CONSTE NA ATA DE DEFESA]
MEMBROS:
1. PROF. DR. ANDREI FENANDES JOAQUIM
2. PROF. DR. ALBERTO CLIQUET JUNIOR
3. PROF. DR. ENRICO GHIZONI
4. PROF. DR. EDUARDO DE SENZI ZANCUL
5. PROF. DR. JOSÉ ELIAS MATIELI
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DATA DA DEFESA: 04/05/2018
DEDICATÓRIA
A Sofia, que me encanta e espanta a cada segundo com sua capacidade de ver
além do óbvio.
A Juliana, pelas incontáveis vezes em que esteve presente, apoiando e incentivando.
Por abrir mão de minha companhia e do seu próprio descanso. Conselheira e revisora.
Para ti, todo meu amor.
Aos meus pais. Sem vocês eu nunca teria chegado a lugar nenhum.
A todos os pacientes e familiares, que num instante viram suas vidas desmoronar.
Vítimas da fatalidade e também das deficiências do sistema. Que possam reconstruir
suas vidas partir dos destroços.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Evandro de Oliveira, que mostrou o caminho para que pudéssemos seguir adiante. Ao Professor Helder, mais que professor, um exemplo. Pelo privilégio de desfrutar da sua experiência de vida de neurocirurgia e amizade. A Andrei e Enrico. Colegas na vida e na cirurgia. Mais pela amizade do que pela ajuda profissional. Apesar da ajuda na neurocirurgia ser sempre imensa. Aos amigos Amato, Boa Hora, Elton, Gustav, Marcos Juliano, Mariane, Tosta. Em ordem alfabética e não de importância. Os sete mosqueteiros que tornaram esse trabalho possível. A Alexandre Gori, amigo de longa data e consultor estatístico. A todos do Hospital de Força Aérea de São Paulo, em especial Brigadeiro Kanashiro, Coronel Sidney, Coronel Cristiane e Major Mariluci, por acreditarem e apoiarem esse projeto desde o início. A todos do Hospital Estadual de Franco da Rocha, em especial Nelo, Nakan, Vanessa e Danielle. A todos do Hospital e Maternidade Galileo, em especial às equipes da neurocirurgia e da unidade de terapia intensiva. Ao Hospital Israelita Albert Einstein, em especial ao Dr. Sidney Klajner e a enfermeira Andrea pela imensa ajuda e apoio técnico. A Marcelo Nardin pela consultoria técnica e amizade desde “a long time ago”. A Mario André, pelos desenhos, pela amizade e pelos lanches nos tempos difíceis. A Fernando Catalani, amigo, físico e filósofo. Ao Galdino, pela diagramação e também pelos cafés e discussões político-filosófico-religiosas. Aos BICs, Marcilio, Queijinho, Fernando, Tony, Kan, Bu, Véio, Mauricio e Carlinhos, afinal me aturar por mais de trinta anos não é para fracos. A Irineu e Daniel, companhia nas intermináveis discussões sobre todo e qualquer assunto.
EPÍGRAFE
“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê.”
Arthur Schopenhauer
“Talvez não tenha conseguido fazer o melhor, mas lutei para que o melhor fosse feito. Não sou o que deveria ser, mas Graças a Deus, não sou o que era antes”
Marthin Luther King
RESUMO
INTRODUÇÃO: A prática médica no Brasil é caracterizada pelo elevado número de
solicitações de avaliações a especialistas na área de neurologia. Em um país de
dimensões continentais, contudo, é inviável equipar cada unidade de emergência com
pessoal e estrutura para atendimento neurológico de urgência. Isso leva a um elevado
número de transferências de pacientes para centros de referência e demora no tempo
até o atendimento. Por outro lado, o avanço na área de transmissão de dados e a
evolução dos smartphones permitiu que a telemedicina ganhasse destaque como
ferramenta em diversas áreas da medicina. Nesse contexto, o uso do smartphone
para triagem neurológica pode ser uma ferramenta importante para minimizar esse
problema, desde que verificada sua segurança e efetividade. OBJETIVOS: Verificar
a segurança, a efetividade e a reprodutibilidade da triagem de pacientes neurológicos
feita através de smartphones. Avaliar também as deficiências no sistema de
referenciamento de pacientes e o impacto da implementação de técnicas de
telemedicina para solução dessas deficiências. MÉTODO: Estudo clínico,
retrospectivo e multicêntrico. Dados de prontuários dos pacientes submetidos a
avaliação neurológica de urgência foram avaliados (idade, sexo, diagnóstico inicial,
gravidade, tomografia computadorizada [TC] de crânio, conduta inicial, tempo até o
atendimento, período de internação, transporte para avaliação e resultado final). A
avaliação realizada por neurocirurgiões independentes através de smartphones foi
comparada com os dados de prontuário, determinando a capacidade de identificar
alterações patológicas na tomografia, identificar pacientes potencialmente graves e a
segurança em indicar transferência de pacientes para serviços de referência em
neurocirurgia. A correlação entre o intervalo de tempo do ictus neurológico ao
atendimento pela equipe de neurocirurgia e período de internação e resultado final foi
analisada através do teste chi-quadrado de Pearson. A concordância interavaliadores
e a concordância entre os avaliadores e os dados de prontuário foi analisada através
do método de Cohen’s Kappa. RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 232 casos,
sendo 141 homens (60,8%) e 91 mulheres (39,2%). A distribuição, segundo a idade,
foi de 10 a 102 anos, com média de 48 anos (mediana de 49). Os diagnósticos iniciais
do prontuário foram: 119 casos (51,3%) de TCE; 35 (15,1%) de AVC; 27 (11,6%) de
cefaléia; 15 (6,5%) de convulsão; 4 (1,7%) de HSA; 4 (1,7%) de tumor e 28 (12,1%)
outros diagnósticos. Em 78 casos (33,6%) houve deslocamento do paciente de outros
munícipios até os serviços de referência em neurocirurgia. O intervalo de tempo entre
o ictus e o atendimento variou de 1 hora até 730 horas, sendo o tempo médio de 18
horas (mediana de cinco horas). 105 pacientes (45,3%) receberam alta hospitalar
após avaliação, 101 (43,5%) permaneceram internados e 26 (11,2%) foram
submetidos a cirurgia imediata. Os avaliadores por telemedicina apresentaram uma
acurácia de 95,69% para identificação de alteração patológica na TC, com
concordância de 0,858. Com relação à identificação de quadro neurológico grave, a
acurácia foi de 95,26%, com concordância de 0,858. Com relação à conduta, os
avaliadores apresentaram uma concordância de 0,672, aumentando para 100% nos
casos em que o paciente foi submetido a tratamento cirúrgico. CONCLUSÃO: O uso
da telemedicina em nosso estudo foi seguro, efetivo e reprodutível para triagem dos
pacientes com afecções neurológicas agudas. A implementação do método tem
potencial de impacto significativo na melhora do resultado para o paciente devido a
diminuição das transferências desnecessárias e do tempo até o atendimento,
reduzindo ainda os custos de transporte e otimizando a utilização de recursos.
Descritores: Neurocirurgia e Smartphones; Neurocirurgia e Telemedicina;
Neurocirurgia e métodos de triagem; Telemedicina; Smartphone e Ciências da Saúde
ABSTRACT
INTRODUCTION: The medical practice in Brazil is characterized by a large number
evaluation requests for specialists in neurology. At the same time, in a country of
continental dimensions, it is impossible to equip each emergency unit with structure
and team for emergency neurological care. The consequence is a high number of
patients transfers to neurosurgery referral centers and delay on the time until
treatment. The advances on data transmission allowed telemedicine to become an
important tool to address this problem. In this context, the use of smartphones for
neurological screening can be an important tool to reduce this problem, as long as its
safety and efficiency is verified. OBJECTIVES: Evaluate the safety, effectiveness and
reproducibility of the neurological patients screening made through smartphones.
Evaluate the deficiencies in the neurological patients referencing system and the
impact of the implementation of this tool to solve the problem. METHODS: Clinical,
retrospective and multicenter study. Data from medical records of patients submitted
to neurological evaluation (age, sex, initial diagnosis, severity, computed tomography
[CT] of the skull, initial conduct, time to treatment, hospitalization time, transportation
for evaluation and final result) were obtained. The evaluation performed by
independent neurosurgeons, using smartphones, was compared with the medical
record data, assessing the ability to identify pathological changes in the tomography,
identify potentially serious patients and the safety and effectiveness of indicating
transfer of patients to referral neurosurgery services. The correlations between time to
care, hospitalization time and final results were analyzed using the Pearson chi-square
test. The internal-rate agreement and the agreement between the reviewers and the
patients’ records were analyzed using the method of Cohen's Kappa. RESULTS: The
study included 232 cases, 141 men (60.8%) and 91 women (39.2%). The distribution,
according to age, was 10 to 102 years, with an average of 48 years (median of 49).
The initial diagnosis of the medical records were: 119 cases (51.3%) of TBI; 35 (15.1%)
of stroke; 27 (11.6%) of headache; 15 (6.5%) seizure; 4 (1.7%) of HSA; 4 (1.7%) tumor
and 28 (12.1%) miscellaneous. In 78 cases (33.6%) there was transport of the patient
from other cities to the neurosurgery services. The time between the neurological event
and the medical care ranged from 1 hour to 730 hours, with an average time of 18
hours (median of five hours). Among total patients, 105 (45.3%) were discharged after
evaluation, 101 (43.5%) were hospitalized and 26 (11.2%) underwent surgery. The
telemedicine evaluators presented an accuracy of 95.69% to identify pathological
alteration in the CT, with concordance of 0.858. Regarding the identification of severe
neurological pathology, the accuracy was 95.26%, with concordance of 0.858.
Regarding the conduct, the evaluators presented a concordance of 0.672, increasing
to 100% in the cases in which the patient underwent surgery. CONCLUSION: In our
study, the use of telemedicine could be considered safe, effective and reproducible for
the screening of patients with acute neurological pathologies. The implementation of
the method presents a significant potential to improve patients’ results, due to the
minimization of unnecessary transfers and time until treatment, while reducing
transport costs and optimizing resources.
Keywords: Neurosurgery & Smartphones; Neurosurgery & Telemedicine;
Neurosurgery & Triage methods; Telemedicine; Smartphone & Sciences health
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: A evolução dos smartphones ..................................................................... 24
Figura 2: A evolução da transmissão de dados ........................................................ 25
Figura 3: Departamentos regionais de Saúde (DRS) no estado de São Paulo......... 38
Figura 4: Distribuição dos serviços de saúde de atendimento de emergência no
estado de São Paulo ................................................................................................. 39
Figura 5: Distribuição dos médicos neurocirurgiões, da rede publica, no estado de
São Paulo ................................................................................................................. 39
Figura 6: Procedimentos neurocirúrgicos entre julho e setembro de 2016. (hematoma
extradural, hematoma subdural agudo e crônico e hematoma intracerebral) ........... 40
Figura 7: Ficha de coleta de dados ........................................................................... 47
Figura 8: Obtenção das imagens do exame de TC de crânio ................................... 48
Figura 9: Link enviado aos avaliadores através do aplicativo WhatsAppTM e tela de
visualização do caso ................................................................................................. 49
Figura 10: Tela de resposta dos avaliadores ............................................................ 50
Figura 11: Distribuição dos pacientes nos serviços .................................................. 61
Figura 12: Distribuição dos pacientes por sexo ........................................................ 61
Figura 13: Distribuição dos pacientes por faixa etária em anos ................................ 62
Figura 14: Distribuição inicial dos diagnósticos ......................................................... 62
Figura 15: Grau de acometimento neurológico ......................................................... 64
Figura 16: Pacientes provenientes de outros municípios .......................................... 64
Figura 17: Forma de transporte dos pacientes de outros municípios ....................... 65
Figura 18: Conduta nos pacientes transferidos de outros municípios ....................... 65
Figura 19: Conduta inicial nos pacientes transferidos de outros municípios por
ambulância................................................................................................................ 65
Figura 20: Origem dos pacientes transportados para os centros de referência ........ 66
Figura 21: Intervalo de tempo entre o ictus e o atendimento em serviço de
neurocirurgia ............................................................................................................. 67
Figura 22: Conduta inicial ......................................................................................... 68
Figura 23: Intervalo de tempo entre o ictus e o procedimento cirúrgico .................... 69
Figura 24: Intervalo de tempo entre o atendimento e o procedimento cirúrgico ....... 69
Figura 25: Período de permanência em UTI ............................................................. 70
Figura 26: Período de internação .............................................................................. 71
Figura 27: Status neurológico na alta hospitalar dos pacientes – GOS .................... 72
Figura 28: Fluxo de atendimento emergencial ao paciente com afecção neurológica
no estado de São Paulo. ........................................................................................... 87
Figura 29: Fluxo de atendimento emergencial ao paciente com afecção
neurocirúrgica com a utilização de técnicas de telemedicina.................................... 98
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Glasgow Coma Scale (GCS).................................................................... 46
Quadro 2: Glasgow Outcome Scale (GOS) .............................................................. 46
Quadro 3: Códigos das alterações no exame de TC ................................................ 51
Quadro 4: Códigos de diagnóstico ............................................................................ 52
Quadro 5: Códigos de conduta ................................................................................. 52
Quadro 6: Correlação entre os valores do teste Cohen’s Kappa e o grau de
concordância ............................................................................................................. 56
Quadro 7: Modelo de tabela de contingência............................................................ 57
Quadro 8: Descrição da estrutura e volume de atendimento dos serviços
participantes do estudo ............................................................................................. 60
Quadro 9: Estimativa de custos de implementação de estrutura física necessária
para funcionamento de um serviço de neurocirurgia ................................................ 91
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Diagnóstico inicial dos pacientes .............................................................. 63
Tabela 2: Grau de acometimento neurológico (Glasgow) ......................................... 63
Tabela 3: Intervalo de tempo entre o ictus e o atendimento em serviço de
neurocirurgia ............................................................................................................. 66
Tabela 4: Conduta inicial........................................................................................... 67
Tabela 5: Intervalo de tempo entre o ictus neurológico e a realização do
procedimento cirúrgico .............................................................................................. 68
Tabela 6: Intervalo de tempo entre o atendimento e procedimento cirúrgico ........... 69
Tabela 7: Período de permanência em UTI .............................................................. 70
Tabela 8: Período de internação ............................................................................... 71
Tabela 9: Status neurológico na alta hospitalar do paciente (GOS) ......................... 72
Tabela 10: Correlação entre o tempo até o atendimento e período de internação ... 72
Tabela 11: Correlação entre o tempo até o atendimento e status neurológico na alta
hospitalar .................................................................................................................. 73
Tabela 12: Análise de alteração na TC segundo os cinco avaliadores ..................... 73
Tabela 13: Alteração na TC – Concordância entre os avaliadores segundo o
coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ...................................................................... 74
Tabela 14: Número de avaliadores que concordaram com o laudo de TC elaborado
por radiologista ......................................................................................................... 74
Tabela 15: Identificação de alterações no exame de TC - cálculo de sensibilidade,
especificidade e acurácia .......................................................................................... 75
Tabela 16: Alteração na TC – Concordância entre os avaliadores e o laudo
elaborado por radiologista segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa .......... 75
Tabela 17: Alteração na TC - resultados individuais dos avaliadores ....................... 75
Tabela 18: Alterações específicas na TC - acurácia, sensibilidade e especificidade 76
Tabela 19: Distribuição da gravidade neurológica dos pacientes ............................. 76
Tabela 20: Gravidade neurológica dos pacientes – concordância entre os
avaliadores segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ................................. 77
Tabela 21: Número de avaliadores que concordaram com o diagnóstico do
prontuário .................................................................................................................. 77
Tabela 22: Identificação da gravidade neurológica - cálculo de sensibilidade,
especificidade e acurácia .......................................................................................... 78
Tabela 23: Gravidade neurológica – Concordância entre os avaliadores e o
prontuário segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa.................................... 78
Tabela 24: Gravidade neurológica - resultados individuais dos avaliadores ............. 79
Tabela 25: Diagnósticos específicos - concordância entre o diagnóstico proposto
pelos avaliadores e o diagnóstico inicial registrado em prontuário ........................... 79
Tabela 26: Conduta real e condutas propostas pelos avaliadores ............................ 80
Tabela 27: Decisão de conduta – concordância geral entre os avaliadores e a
conduta real segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ................................ 80
Tabela 28: Decisão de conduta – acurácia e concordância especifica entre os
avaliadores e a conduta real segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ....... 80
Tabela 29: Número de avaliadores que indicaram alta hospitalar para os pacientes
que tiveram alta hospitalar após avaliação presencial .............................................. 81
Tabela 30: Número de avaliadores que indicaram alta hospitalar para os pacientes
que tiveram alta hospitalar após avaliação presencial (pacientes de outros
municípios)................................................................................................................ 82
Tabela 31: Necessidade de encaminhamento para serviço de neurocirurgia segundo
os cinco avaliadores ................................................................................................. 82
Tabela 32: Necessidade de encaminhamento para serviço de neurocirurgia –
avaliação da concordância entre os avaliadores segundo o coeficiente estatístico
Cohen’s Kappa ......................................................................................................... 83
Tabela 33: Decisão de conduta – concordância entre os avaliadores segundo o
coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ...................................................................... 83
Tabela 34: Decisão de conduta – concordância entre os avaliadores segundo o
coeficiente estatístico Cohen’s Kappa ...................................................................... 84
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIH - autorização de internação hospitalar
AVC - acidente vascular cerebral
AVCH - acidente vascular cerebral hemorrágico
AVCI - acidente vascular cerebral isquêmico
bit - binary digit
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
Cies - Centro de integração de ensino e saúde
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CROSS - Central de Regulação de Oferta de Serviços de Saúde
DIRSA - Diretoria de Saúde da Aeronáutica
DRS - Departamentos Regionais de Saúde
EUA - Estados Unidos da América
FCM - Faculdade de Ciências Médicas
FPS - frames per second (quadros por segundo)
GCS - Glasgow Coma Scale
GOS - Glasgow Outcome Scale
HEFR - Hospital Estadual de Franco da Rocha “Dr. Albano da França Rocha Sobrinho”
HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo
HIAE - Hospital Israelita Albert Einstein
HMG - Hospital e Maternidade Galileo
HSA - hemorragias subaracnóideas
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IBM - International Business Machines
ictus - momento de instalação do evento neurológico
IDH - índice de desenvolvimento humano
ISRO - Indian Space Research Organization
ITU - international telecommunication union
Kbps - quilobits por segundo
Km - quilômetro
Mbps - megabits por segundo
MEC - Ministério da Educação
NASA - National Aeronautics and Space Administration
OSS - organização social de saúde
Pixel - unidade mínima da imagem
SAME - serviço de arquivo médico
SAMU - Serviço de atendimento móvel de urgência
SBN - Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
SIH - Sistema de Informações Hospitalares
STARPAHC - Space Technology Applied to Rural Papago Health Care
PIC - pressão intracraniana
TC - tomografia do crânio
TCDB - traumatic coma data bank
TCE - traumatismo cranioencefálico
TCLE - termo de consentimento livre e esclarecido
TENN - Telemedical Emergency Neurosurgical Network
UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas
UTI - unidade de terapia intensiva
WEB - world wide web
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................................. 22 1.1 Justificativa .......................................................................................................................... 22 1.2 Revisão de literatura ............................................................................................................ 23 1.3 Aspectos éticos e legais ...................................................................................................... 35 1.4 Descrição geográfica, populacional e dos serviços de saúde do estado de São Paulo ......... 37
1.4.1 Descrição geográfica e populacional ......................................................................... 37 1.4.2 Descrição da estrutura física e recursos humanos ..................................................... 37 1.4.3 Transporte de pacientes ............................................................................................ 40
1.5 Necessidade de aperfeiçoamento no modelo assistencial .................................................... 41
2. OBJETIVOS .................................................................................................................... 42 2.1 Objetivo principal ................................................................................................................. 42 2.2 Objetivos secundários.......................................................................................................... 42
3. METODOLOGIA .............................................................................................................. 43 3.1 Aprovação pelos comitês de ética ........................................................................................ 43 3.2 Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) ............................................................ 43 3.3 Desenho do estudo.............................................................................................................. 43 3.4 Seleção dos pacientes ......................................................................................................... 44
3.4.1 Critérios de inclusão .................................................................................................. 44 3.4.2 Critérios de exclusão ................................................................................................. 44
3.5 Seleção dos serviços de saúde participantes do estudo ....................................................... 44 3.6 Coleta de dados .................................................................................................................. 45 3.7 Obtenção das imagens de TC.............................................................................................. 48 3.8 Armazenamento dos dados ................................................................................................. 48 3.9 Elaboração e envio dos questionários .................................................................................. 49 3.10 Seleção dos avaliadores .................................................................................................... 50 3.11 Resposta dos questionários ............................................................................................... 50 3.12 Confidencialidade e segurança dos dados ......................................................................... 52 3.13 Análise dos dados ............................................................................................................. 53
3.13.1 Padronização das respostas .................................................................................... 53 3.13.2 Avaliação de concordância – coeficiente de Cohen’s Kappa ................................... 55 3.13.3 Avaliação de correlação – teste qui-quadrado de Pearson ...................................... 56 3.13.4 Sensibilidade, especificidade e acurácia ................................................................. 57
4. RESULTADOS ................................................................................................................ 58 4.1 Descrição dos serviços ........................................................................................................ 58 4.2 Dados epidemiológicos ........................................................................................................ 60 4.3 Resultados das repostas dos avaliadores ............................................................................ 73
4.3.1 Resultados da análise das TCs ................................................................................. 73 4.3.2 Resultados da análise dos diagnósticos .................................................................... 76 4.3.3 Resultados da análise das condutas .......................................................................... 79
5. DISCUSSÃO ................................................................................................................... 85 5.1 Fluxo de atendimento das urgências neurológicas no estado de São Paulo ......................... 86 5.2 Fatores que influenciam no desfecho clínico dos pacientes com afecção neurológica .......... 87
5.2.1 Tempo ....................................................................................................................... 88 5.2.2 Transporte ................................................................................................................. 89 5.2.3 Estrutura hospitalar e equipes de neurocirurgia ......................................................... 90
5.3 Discussão sobre a metodologia de avaliação proposta ........................................................ 92 5.3.1 Reprodutibilidade ...................................................................................................... 92 5.3.2 Efetividade ................................................................................................................ 93
5.3.2.1 Avaliação da tomografia ........................................................................................ 93 5.3.2.2 Diagnóstico ............................................................................................................. 94 5.3.2.3 Conduta .................................................................................................................. 94
5.3.3 Segurança do método ............................................................................................... 95 5.4 Discussão sobre o impacto da metodologia proposta no sistema de atendimento ao
paciente neurológico emergencial ........................................................................................ 95 5.5 Limitações, desafios e perspectivas ..................................................................................... 96
6. CONCLUSÕES................................................................................................................ 99
7. REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 100
ANEXO I – NORMAS E PARECERES DO CFM................................................................ 110
ANEXO II – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA .. 121
ANEXO III – TABELAS DE DADOS ................................................................................... 128
22
1. INTRODUÇÃO
1.1 Justificativa
O modelo de medicina atualmente praticado no mundo todo, e também no
Brasil, é caracterizado por um número excessivo, e muitas vezes desnecessário, de
solicitações de avaliações a especialistas(1-6). Outra característica desse modelo de
atendimento médico é a solicitação de exames complementares em grande parte dos
atendimentos(6-9). Na área de neurologia esse aspecto torna-se mais evidente ainda
devido à complexidade dessa especialidade e a gravidade dos casos.
Ao mesmo tempo, ocorre uma outra situação ainda mais angustiante, que
é o atendimento de pacientes já em fase avançada de deterioração neurológica devido
a atrasos no acesso ao serviço de referência em neurocirurgia.
A solução desse problema não é simples, uma vez que é inviável, em um
país de dimensões continentais, equipar de cada unidade de emergência com pessoal
e estrutura para atendimento neurocirúrgico de urgência. Soma-se a isso o fato de
que as afecções neurológicas e, principalmente, o trauma, são motivos frequentes de
procura do serviço de saúde de urgência. Para tornar o quadro ainda mais dramático,
para esses pacientes o tempo até o atendimento é fator fundamental, tanto para evitar
a morte como para diminuir sequelas.
Ao levar o atendimento médico especializado até localidades distantes a
telemedicina mostra-se uma ferramenta de grande utilidade para a área de saúde,
reduzindo custos e otimizando processos de transferência e de assistência,
funcionando como um excelente mecanismo para a ampliação da área de cobertura
médica especializada(10-12).
Nesse contexto, é pertinente avaliar, com metodologia científica, a
segurança e a efetividade do uso da telemedicina como forma de triagem de pacientes
com possíveis afecções que requeiram o tratamento neurocirúrgico emergencial.
23
1.2 Revisão de literatura
A telemedicina é definida como o uso de informações médicas através da
comunicação eletrônica para fins de promoção da saúde do paciente ou educação
dos profissionais da saúde. Também pode ser caracterizada como o emprego de
sinais eletrônicos para transferir informações médicas (fotografias, imagens
radiológicas, áudios, dados de pacientes, videoconferências, etc.) de um local para
outro através da internet, de computadores, de satélites ou de equipamentos de
videoconferência, com a finalidade de melhorar o acesso à saúde e a qualidade da
prestação de serviços(13).
A telemedicina surgiu no final do século XIX, concomitantemente à
invenção do telefone. Em 1897, foi descrito um caso em que um médico descartou o
diagnóstico de crupe ao ouvir pelo telefone o padrão de tosse de uma criança(14). Em
1950, foi relatada pela primeira vez a transmissão da descrição de imagens
radiológicas por telefone(15). Nas décadas de 50 e 60 do século XX, a corrida espacial
deu um grande impulso para o desenvolvimento da telemedicina. A National
Aeronautics and Space Administration (NASA), através do programa Space
Technology Applied to Rural Papago Health Care (STARPAHC), projetou e testou
diversas tecnologias para avaliar pacientes de áreas rurais em unidades móveis de
apoio com médicos e serviços de hospitais em Sells e Phoenix, no Arizona(16).
Apesar disso, até o final do século XX, o uso dos sistemas de telemedicina
estavam distantes da prática clínica devido à complexidade tecnológica e ao alto custo
para instalação e operação desses sistemas(17).
Embora com grande potencial para revolucionar a medicina, primeiro era
necessário simplificar, baratear e tornar a tecnologia mais acessível a médicos e
pacientes. Isso aconteceu no início do século XXI, com a explosão de telefonia móvel
e o advento e popularização do smartphone(18) (figura 1). Um smartphone (palavra
inglesa que significa telefone inteligente) é um telefone móvel que disponibiliza
recursos de computadores pessoais e possibilita a utilização de programas chamados
aplicativos ou apps (abreviatura de "applications"). Os sistemas operacionais dos
smartphones permitem o desenvolvimento de uma infinidade de programas
adicionais, com diversas utilidades. A principal característica de hardware e software
de um smartphone é a capacidade de conexão com redes de dados para acesso a
24
internet. Os modelos de última geração apresentam características de hardware
elevadas, permitindo processamento de gráficos tridimensionais para jogos,
possibilidade de filmar, sensores biométricos, de batimentos cardíacos,
reconhecimento facial e de impressão digital entre outras características. No final do
século XX e início do século XXI, esses aparelhos eram capazes de receber ligações
telefônicas de voz e enviar e receber mensagens de texto em qualquer lugar onde
houvesse uma rede de cobertura disponível. Rapidamente, evoluíram com
capacidade de armazenar e acessar uma série de informações, como a agenda de
contatos, calendário e utilizar aplicativos como calculadoras. Os smartphones atuais
agregaram funções de câmera fotográfica e de vídeo, plataformas de jogos, acesso à
internet, reprodução de músicas, editoração de arquivos de texto, planilhas e e-mail,
sistema de geonavegação, comandos por voz, entre outros(18, 19)
Figura 1: A evolução dos smartphones Fonte: adaptado de https://www.keepgo.com/blogs/articles/74570819-the-evolution-of-mobile-data
O elemento que faltava para completar esse processo era uma forma
rápida e eficiente de transmissão de dados. Isso se deu com o desenvolvimento da
tecnologia de transmissão de dados por conexão de banda larga(20) (figura 2). O termo
banda larga, de acordo com a recomendação I.113 do setor de padronização da
International Telecommunication Union (ITU), é definido como a capacidade de
transmissão de dados superior a 2 ou 5 Megabits por segundo (Mbps). Um bit (Binary
25
digit) é a menor parcela de informação processada por um computador na forma de
impulso elétrico. O Brasil ainda não tem uma regulamentação que indique qual é a
velocidade mínima para uma conexão ser considerada de banda larga. Nos Estados
Unidos, essa velocidade é de 25 Mbps. O significado já sofreu várias modificações no
decorrer do tempo. Inicialmente, banda larga era o nome usado para definir qualquer
conexão à internet acima da velocidade padrão dos modems analógicos (56 Kbps).
Figura 2: A evolução da transmissão de dados Fonte: adaptado de https://www.wireless.engineering.nyu.edu
Com a evolução dos smartphones e da banda larga, estavam completos os
pré requisitos necessários para a difusão da telemedicina(21).
A partir desse ponto, não é exagero dizer que as aplicações da
telemedicina passaram a evoluir em uma velocidade vertiginosa. Atualmente, as
aplicações da telemedicina são muito amplas, abrangendo desde o primeiro contato
entre o médico e o paciente, a formulação diagnóstica, o tratamento clínico e até
intervenções cirúrgicas com o auxílio de qualquer meio de comunicação que una
pontos distantes fisicamente. Assim, esse método é capaz de conectar centros de
referência com unidades de atendimento mais periféricas ou distantes
26
geograficamente, proporcionando assistência imediata em dúvidas diagnósticas e
orientações de conduta(22, 23).
Entre as vantagens do uso da telemedicina(10-12), podemos citar:
1. Redução do tempo, custos e riscos da demora em intervenções, ao
diminuir o transporte, por vezes desnecessário, de pacientes até os
centros de referência;
2. Ajuste do gerenciamento dos recursos de saúde graças à avaliação e
triagem por especialistas;
3. Acesso rápido a especialistas em casos de acidentes e emergências
mesmo em regiões remotas;
4. Uso mais eficiente de recursos, através da centralização de
especialistas e descentralização da assistência;
5. Cooperação e integração de pesquisadores através do
compartilhamento de registros clínicos;
6. Melhor qualidade e aumento da abrangência dos programas
educacionais para médicos e residentes localizados fora de centros
especializados.
Em neurologia, um aspecto extremamente importante que merece
destaque, é a alta frequência do atendimento nas unidades de emergência de
pacientes com suspeita de afecção neurológica potencialmente cirúrgica como
traumatismo cranioencefálico (TCE), acidentes vasculares, hemorragias
subaracnóideas (HSA), doenças infecciosas e neoplásicas. Cabe ressaltar que a
avaliação das urgências e emergências da especialidade dependem, na grande
maioria dos casos, da avaliação clínica do paciente e dos achados do exame de
tomografia computadorizada (TC) de crânio e sua adequada interpretação(24). No
Hospital de Força Aérea de São Paulo (HFASP), por exemplo, cerca de 22% das
avaliações de especialistas são direcionadas à neurologia ou à neurocirurgia, sendo
a segunda especialidade mais requisitada, superada apenas pela pediatria*.
*Serviço de Arquivo Médico (SAME) - HFASP
27
Considerando o aspecto econômico e logístico, é inviável a implantação de
serviços de referência adequadamente equipados em todas as unidades de urgência
e emergência, mesmo nas de médio porte. Dessa forma, a avaliação dos pacientes
em centros de referência requer o transporte dos mesmos e a disponibilidade de
vagas. Tal situação leva a dois novos problemas: a demora no atendimento e no início
do tratamento e o transporte desnecessário do paciente que não necessite de
intervenção neurocirúrgica ou de tratamento especializado, mas apenas de uma
orientação de conduta(25). Diversos estudos sugerem que um exame neurológico
simplificado, associado a uma TC de crânio, são suficientes para definir a conduta de
emergência (monitorização intensiva ou tratamento cirúrgico) para os pacientes
neurológicos(24-27). Além disso a TC de crânio isolada é fator de prognóstico e de
determinação de conduta para esses pacientes(28). Diversas escalas de classificação,
baseadas somente na analise de imagem tomográfica são utilizadas na neurocirurgia,
como a escala de Marshall no TCE(29) e a escala de Fisher na HSA(30). Portanto, a
telemedicina seria uma ferramenta eficaz para equacionar de maneira satisfatória
essa situação.
Embora a importância da telemedicina já esteja adequadamente bem
estabelecida na literatura, existem poucos estudos sobre a triagem neurológica
através de técnicas de telemedicina. Efetuamos pesquisa bibliográfica nas principais
bases de literatura médica científica no primeiro semestre de 2016 e posteriormente
complementamos essa pesquisa no primeiro semestre de 2018.
Ao pesquisarmos, utilizando os descritores “telemedicine” e “triage” foram
encontrados os seguintes resultados: PubMed (517), MEDLINE (363) e LILACS (37).
Refinando-se a pesquisa, incluindo o descritor “smartphone” foram
encontrados os seguintes resultados: PubMed (16), MEDLINE (12) e LILACS (0).
Ao trocarmos o descritor “smartphone” por “neurosurgery” OR “neurology”
foram encontrados os seguintes resultados: PubMed (29), MEDLINE (12) e LILACS
(0).
Por último, ao pesquisarmos as bases de dados LILACS, Cochrane e
MEDLINE e PubMED, utilizando os descritivos “telemedicine”, “triage”, “neurosurgery
OR neurology” e “smartphone” não foram encontrados resultados.
28
Entre os trabalhos encontrados, selecionamos alguns de maior impacto e
que ressaltam a relevância do tema de nosso estudo.
Thapa et al.(31), em estudo publicado em 2016 no Nepal, ressaltam que as
limitações financeiras e escassez de tecnologia são os principais obstáculos ao
armazenamento de dados e disseminação do conhecimento médico em países em
desenvolvimento. Para contornar essa situação, avaliaram a aplicabilidade e custo
efetivo de aplicativos gratuitos (ViberTM, DropboxTM, SkypeTM, VLCTM) na área de
neurocirurgia. Os autores concluiram que o uso desses aplicativos auxiliou de forma
rápida e confiável a tomada de decisão, permitindo a comunicação instantânea, o
armazenamento de dados e a troca de conhecimento e informação.
Ganapathy et al.(32), em artigo de 2002 na Índia, descrevem a
implementação da tecnologia de satélite para fornecer atendimento especializado à
população rural e suburbana da Índia e também a outros países. Isso possibilitou o
acesso a especialistas altamente qualificados e treinados na Índia urbana. No
trabalho, ressaltam que o número de neurocirurgiões em países em desenvolvimento
é inadequado e que também não se pode esperar que esses profissionais trabalhem
em isolamento profissional, em áreas suburbanas e rurais, sem infraestrutura
adequada. Isso, segundo os autores, resultou na concentração de neurocirurgiões,
em países em desenvolvimento, nas áreas metropolitanas, mesmo sob o risco de
serem subempregados. Os avanços em comunicações e tecnologia da informação,
na Índia, levaram a um novo olhar sobre como cuidados de saúde secundários e
terciários podem ser prestados às massas desprivilegiadas. O sistema teve validação
de prova de conceito, e foi desenvolvido em conjunto pela Indian Space Research
Organization (ISRO) em conjunto com os Hospitais Apollo. Os autores não descrevem
resultados do projeto.
Chodroff et al.(33) relataram os resultados obtidos com a implantação do
Telemedical Emergency Neurosurgical Network (TENN), em 1992. Trata-se de um
projeto desenvolvido na Califórnia, EUA, para estabelecer acesso à orientação
especializada em neurocirurgia através de telemedicina para serviços de atendimento
médico. O sistema foi baseado na conexão entre um único hospital periférico e
estações ligadas através de redes de computadores, com médicos especialistas
disponíveis para dirimir dúvidas. Após três anos de implementação, notou-se uma
29
redução de cerca de 60% das transferências para tratamento e uma redução no
intervalo de tempo até a realização das cirurgias. Dessa forma, o projeto mostrou que
a maioria das transferências de pacientes de hospitais periféricos para avaliação
especializada em neurocirurgia não requeria suporte neurocirúrgico especializado no
centro de referência. Além disso, estimou-se uma economia de US $ 626,149.00 para
um investimento de US $ 64,375.00.
Upadhyayula et al.(34), em revisão de literatura em 2018, descrevem que o
tempo até o atendimento e cirurgia e a falta de pessoal treinado são os fatores de
risco de maior impacto para mortalidade e desfecho desfavorável, concluindo que a
consulta por telemedicina a centros regionais de neurocirurgia tem potencial para
diminuir o tempo até diagnóstico e triagem, diminuir o tempo até a cirurgia e reduzir
transferências desnecessárias em áreas remotas.
Mrak et al.(35) analisaram, em 1998, a implementação de um sistema de
telerradiologia na Croácia, conectando tomógrafos e aparelhos de ressonância de 29
hospitais com um centro de referência em neurocirurgia na cidade de Zagreb. Dos
25.366 pacientes avaliados em sete anos por neurocirurgiões através de telemedicina,
a maior parte dos casos eram referentes a TCE (53%), seguida por doenças
cerebrovasculares (22%) e tumores cerebrais (19%). Nos três primeiros anos da sua
utilização, estimou-se que o sistema economizou 400.000 km em transporte
desnecessário de pacientes com afecções neurológicas para avaliação, com
significante redução dos custos médicos. Destacaram ainda que a avaliação a
distância foi menos frequentemente usada na doença degenerativa lombar (4%) e na
hidrocefalia (2%), provavelmente porque essas afecções requerem exame clínico
mais detalhado e direcionado, muitas vezes sendo necessária a presença do
especialista(36).
Sercadei et al.(37), em estudo de 2002 na Inglaterra, propõem a utilização
da transmissão de imagens em um protocolo para gerenciamento do tratamento do
TCE. Em estudo realizado entre 1998 e 2000, 1665 exames de TC foram enviados
através de técnicas de transferência de imagens para centros de neurocirurgia, onde
foram analisados por neurocirurgiões. Os autores concluíram que é possível, através
dessa técnica, coordenar em toda uma área o tratamento de pacientes com
traumatismo craniano. Isso levaria a uma redução das transferências desnecessárias.
30
Eles ressaltaram que a falta de acompanhamento para pacientes não internados em
um serviço de neurocirurgia é a limitação de uma avaliação da qualidade do sistema
proposto.
Narenthiranathan et al.(38) avaliaram, em 2010, por um período de quatro
meses, o sistema de telemedicina implantado na Malásia. Os resultados de 944
pacientes analisados mostraram que apenas 36% dos casos necessitaram de
transferências de emergência e 9,9% dos casos foram conduzidos remotamente em
hospitais distantes. Outros 9,4% dos casos foram transferidos de forma eletiva.
Jithoo et al.(39), em estudo retrospectivo realizado entre 1996 e 1999 na
África do Sul, concluíram que a implementação de consulta médica neurocirúrgica
assistida por telerradiologia levou a uma queda na transferência de pacientes,
associada com melhora do resultado final.
Holland et al.(40), em estudo de 2015 nos Estados Unidos, avaliaram
transferências inter-hospitalares para centros de referência em neurocirurgia,
procurando por falhas e oportunidades de aperfeiçoamento dessas transferências.
Foram avaliados 984 pacientes provenientes de 133 serviços. O tempo médio de
viagem foi de 36 minutos e a mediana do tempo entre a solicitação e a chegada do
paciente de cerca de quatro horas. Apenas 42,5% dos pacientes foram submetidos à
intervenção cirúrgica. Os autores concluem que seus resultados sugerem que a
transferência inter-hospitalar apresenta falhas comuns e inúmeras oportunidades de
melhoria na eficiência de transferência, precisão de diagnóstico, triagem e alocação
de recursos.
Estudo realizado em Israel por Klein et al.(25), em 2010, avaliou pacientes
com hemorragia intracerebral atendidos em hospitais sem equipe de neurocirurgia.
Esses pacientes foram divididos em três grupos. No primeiro grupo, de 152 pacientes,
a transferência era obrigatória para um serviço de neurocirurgia. No segundo grupo,
98 pacientes foram avaliados por telemedicina. No terceiro grupo, de 73 pacientes, a
avaliação foi feita segundo guias clínicos e radiológicos de conduta. A transferência
para serviço de neurocirurgia foi de 40,9% no segundo grupo versus uma
transferência de 74% no terceiro grupo. Não houve diferença significativa no desfecho
dos casos, entre os três grupos. Os autores concluíram que a avaliação por
31
telemedicina foi segura, diminuindo a transferência desnecessária de doentes para
serviços de referência, evitando a superlotação dos mesmos e diminuindo os custos
do transporte.
Kuhn et al.(41), em estudo de 2015 nos Estados Unidos, avaliaram as
implicações da transferência “desnecessária” de pacientes para serviços
neurocirúrgicos de alta complexidade. Foram avaliados 916 pacientes em dois anos,
sendo consideradas “transferências potencialmente evitáveis” aquelas nas quais o
paciente não foi submetido a intervenção cirúrgica ou monitoramento intensivo. Seus
resultados mostraram que aproximadamente 20% das transferências se
enquadravam nesse grupo, com um custo de US $ 1,46 milhão. O estudo não propôs
formas de se modificar essa situação.
Ashkenazil et al.(42), em outro estudo realizado em Israel, em 2007,
avaliaram pacientes com TCE internados em um hospital rural. Imagens digitalizadas
foram enviadas para um neurocirurgião que indicou a necessidade de transferência
ou não desses pacientes. Concluíram que pacientes com TCE cuidadosamente
selecionados podem ser mantidos com segurança em um centro de trauma de nível
2 (sem neurocirurgião), desde que haja um sistema de telerradiologia confiável,
disponível 24 horas por dia. Os critérios para seleção de pacientes devem ser
rigorosos e a equipe de trauma no centro de trauma de nível 2 deve ser altamente
comprometida.
Moya et al.(43), em 2010, desenvolveram e implementaram no Novo
México, EUA, um sistema de telemedicina onde as imagens do paciente com afecção
neurológica eram enviadas aos neurocirurgiões no hospital de referência previamente
à transferência. Após a implementação do mesmo, houve redução de 44% das
transferências potenciais e em 44% dos casos consultados houve recomendação de
mudanças na conduta médica independente da decisão de transferência.
Thapa et al.(44), em 2013, realizaram um estudo prospectivo com 120
pacientes no Nepal. Médicos residentes em neurocirurgia fotografaram os exames de
imagem dos pacientes e encaminharam aos neurocirurgiões responsáveis usando um
aplicativo gratuito de smartphone (Viber®). A conduta médica proposta pelo
neurocirurgião que fez a análise através dos dados enviados pelo aplicativo foi
comparada com a conduta efetiva tomada em relação ao caso, após a avaliação
32
presencial. A decisão terapêutica (virtual) foi tomada em média após 20 minutos
depois das imagens serem enviadas. Em apenas 5% dos casos a decisão tomada foi
revisada após a avaliação real das imagens. Concluíram que aplicação da
telemedicina através da utilização de smartphone foi útil, mas deve ser utilizada com
cautela, pois houve mudança da conduta em alguns casos. Foi enfatizada também
pelos autores a importância de imagens bem processadas, o que não era possível
pelo aplicativo.
Bullard et al.(24), em 2013, compararam as condutas de dois neurocirurgiões
com relação à decisão de transferência de pacientes, na Flórida, EUA. O uso de
imagens de TC de crânio obtidas com smartphone aumentou de maneira significativa
a concordância dos neurocirurgiões com relação à necessidade de transferência,
quando comparada à decisão tomada somente com critérios clínicos.
Kahn et al.(45), em revisão de literatura de 2016, analisaram a evolução da
telemedicina na área de neurocirurgia nos Estados Unidos. Os autores chamam a
atenção que a despeito da evolução tecnológica, algumas barreiras vêm limitando a
ampliação da utilização da telemedicina. São elas as políticas de reembolso incertas,
barreiras legislativas, falta de acesso à tecnologia necessária e preocupações com a
confidencialidade do paciente e questões de responsabilidade. Os autores concluíram
que o maior desafio no momento é a implementação de uma legislação que reduza
as barreiras ao crescimento da telemedicina em neurocirurgia.
Schwindling et al.(46), relataram um caso em 2016, no Reino Unido em que
uma paciente de 74 anos, com suspeita de TCE, foi submetida à TC durante o
transporte hospitalar. O exame não demonstrou fraturas de crânio ou hemorragias
cerebrais. Devido a esses achados, a paciente foi levada para um hospital primário.
Com base nesse primeiro relato de caso da literatura, os autores concluíram que essa
estratégia é benéfica para a triagem de pacientes para o hospital alvo mais adequado.
Dadlani et al.(47), em estudo de 2014 na Índia, avaliaram mais de 3000 pós-
operatórios de pacientes através de teleconsultas. Alguns pacientes se encontravam
há mais de 1500 quilômetros do centro hospitalar. Os autores concluíram que a
telemedicina desempenha um papel excepcional na triagem e gestão de neurologia,
33
especialmente em países vastos, com áreas rurais a grandes distâncias dos centros
de referência.
Gunter et al.(48), em artigo de revisão de literatura em 2016, analisa a
utilização da telemedicina para seguimento pós-operatório de pacientes neurológicos.
Os autores concluíram que a telemedicina está sendo usada cada vez mais para
seguimento de pacientes pós-operatórios, concluindo que o método é seguro e eficaz,
proporcionando economias significativas aos pacientes e ao sistema de saúde.
Ressaltam, contudo, que são necessário esforços para diminuir as barreiras
decorrentes da regulamentação, privacidade e familiaridade do paciente com o
acesso à tecnologia.
Sinha et al.(26), em estudo realizado na Índia, em 2012, concluíram que em
países vastos e com cuidados de saúde inadequados, a utilização da telemedicina
traria benefícios reais para a população que vive em áreas remotas e sem acesso aos
serviços de saúde. Ao mesmo tempo, ressaltam que questões relativas à segurança,
privacidade e aos aspectos legais são relevantes, fazendo com que seja necessário
estabelecer um conjunto de normas e diretrizes para a telemedicina.
Perumall et al.(27), em estudo realizado na Malásia em 2015, defendem que
os smartphones devem ser a principal ferramenta utilizada por médicos em regiões
remotas e de poucos recursos, como forma de acelerar o diagnóstico e o início do
tratamento dos pacientes.
Holland et al.(49), em estudo de 2017 nos Estados Unidos, avaliaram
transferências inter-hospitalares para centros de neurocirurgia, buscando
correlacionar o momento da transferência com o desfecho clínico dos casos. Foram
avaliados todos os pacientes transferidos para o serviço de neurocirurgia adulto. Os
autores concluíram que fatores como tempo de transferência, dia da semana e
período noturno ou diurno, tem impacto no desfecho funcional e mortalidade dos
pacientes.
Graziano et al.(50), em carta ao editor da Acta Neurochirurgica em 2016,
relata a experiência da utilização do aplicativo WhatsAppTM, no Hospital Universitário
de Palermo, na Itália. Cada neurocirurgião recebeu um smartphone com o aplicativo
instalado e três grupos de chat ativos: o NCH Palermo (NCH é abreviatura de
34
neurocirurgia), usado por médicos estudantes e seniores; o NCH fellows, usado por
estudantes, pesquisadores e médicos envolvidos nas atividades cirúrgicas, médicas
e científicas e o NCH Palermo / NeuroRad Messina, que interliga o serviço com o
Hospital Universitário de Messina, na Sicília, dedicado a discussão de casos
neurovasculares. Os autores ressaltam o fato que o neurocirurgião tem que estar
disponível a todos, administrando pacientes instáveis juntamente com a realização de
cirurgias e o funcionamento de clínicas. Por causa da natureza imprevisível deste
trabalho, a necessidade de comunicação segura e rápida entre os médicos é
fundamental. Consideraram que sua experiência foi extremamente gratificante, pois o
aplicativo facilitou a comunicação e permitiu uma visão geral constante das atividades,
oferecendo uma solução econômica e fácil de usar, tornando a interconsulta fácil e
rápida. Os autores concluem que o WhatsApp pode ser considerado como um
sistema de comunicação global entre hospitais no futuro, reduzindo os custos da
telemedicina e ampliando as conexões de rede em todo o mundo.
No Brasil, embora já venham sendo desenvolvidos projetos em
telemedicina, essa é uma área ainda subutilizada, especialmente na área de
neurocirurgia. Fonseca et al.(51), em estudo realizado em 2014, que avaliou modelo de
atendimento ao trauma de face a distância por videoconferência via smartphone,
concluíram que o mesmo é factível, encontrando altos índices de concordância
quando comparados ao atendimento presencial (padrão ouro), sendo uma opção para
a triagem de pacientes vítimas de trauma de face em áreas remotas que não têm à
disposição o atendimento especializado presencial.
Outro projeto que merece destaque é o teledermatologia. O projeto, iniciado
em 2017, é uma parceria entre a Secretaria Municipal da Saúde do município de São
Paulo, o Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) e o Centro de integração de educação
e saúde (Cies). O projeto é focado na diminuição do tempo de espera para
atendimento em dermatologia, com triagem rápida para os casos de
câncer. Pacientes que estavam na fila de espera para consultas dermatológicas
foram chamados para uma consulta com um clínico geral, que tirou fotos das
alterações de pele e fez um relato de demais sintomas do paciente. As fichas e
imagens foram envidas e analisadas por médicos especialistas do HIAE que
analisaram as lesões, e decidiram, conforme o caso, por solicitar a prescrição de
medicamentos, exames ou uma avaliação presencial do paciente. Durante o ano de
35
2017, 21.752 lesões de pele foram analisadas e em apenas 870 (4%) casos, os
médicos sentiram a necessidade de um exame clínico para reforçar sua hipótese
diagnóstica. Isto representou uma economia estimada de US $ 91.171,96 e diminuição
significativa no tempo de espera pelo diagnóstico. No mesmo estudo, os resultados
do algoritmo de inteligência artificial para classificar e prever recomendações médicas
mostraram uma precisão de 82%. Os autores concluíram que a teledermatologia
provou-se eficiente e rentável e que algoritmos de inteligência artificial podem vir ser
uma ferramenta muito útil para fornecer suporte diagnóstico em análises de exames
de imagem assíncrona(52).
1.3 Aspectos éticos e legais
Ao mesmo tempo que a telemedicina apresenta grande potencial como
ferramenta que pode alterar muitos paradigmas da medicina, traz consigo uma série
de novas situações que demandam reflexão, debate e regulamentação,
principalmente no que diz respeito às questões éticas e da privacidade e segurança
do paciente.
A ISO/TS 13131(53) funciona como ferramenta de orientação e
recomendação para desenvolver objetivos e diretrizes de qualidade para serviços que
usam tecnologias de informação e comunicação para fornecer cuidados de saúde em
longas e curtas distâncias, através do uso de processos de gerenciamento de riscos.
No Brasil não existe legislação nem regulamentação governamental sobre
telemedicina. Existem algumas resoluções do conselho federal de medicina (CFM) a
respeito do tema. A resolução 1.643/2002 fixa premissas para o exercício da
telemedicina. Em seu artigo segundo determina que “Os serviços prestados através
da telemedicina deverão ter a infraestrutura tecnológica apropriada, pertinentes
e obedecer as normas técnicas do CFM pertinentes à guarda, manuseio,
transmissão de dados, confidencialidade, privacidade e garantia do sigilo
profissional” e no artigo quarto determina que o médico assistente do paciente é
responsável pelo atendimento: “A responsabilidade profissional do atendimento cabe
ao médico assistente do paciente. Os demais envolvidos responderão solidariamente
na proporção em que contribuírem por eventual dano ao mesmo”. Já a resolução
1931/2009 (código de ética médica) em seu artigo 37 veda a prescrição de tratamento
36
ou procedimentos sem exame direto do paciente: “É vedado ao médico: ...prescrever
tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos
de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo,
nesse caso, fazê-lo imediatamente após cessar o impedimento. Parágrafo único. O
atendimento médico a distância, nos moldes da telemedicina ou de outro método, dar-
se-á sob regulamentação do Conselho Federal de Medicina”. A resolução 2178/2017
regulamenta as plataformas de assistência médica domiciliar: “Art. 1º –Considerar
éticas as plataformas de assistência médica domiciliar cuja prestação de serviços
seja contratada através de aplicativos móveis ou similares” Finalmente o parecer
14/2017, novamente do CFM, determina que “É permitido o uso do WhatsAppTM e
plataformas similares para comunicação entre médicos e seus pacientes, bem como
entre médicos e médicos, em caráter privativo, para enviar dados ou tirar dúvidas,
bem como em grupos fechados de especialistas ou do corpo clínico de uma instituição
ou cátedra, com a ressalva de que todas as informações passadas tem absoluto
caráter confidencial e não podem extrapolar os limites do próprio grupo, nem
tampouco podem circular em grupos recreativos, mesmo que composto apenas por
médicos”. Esse mesmo parecer, cita o Decreto-Lei nº 4113, de 1942, que proíbe
substituir as consultas presenciais e aquelas para complementação diagnóstica pela
troca de informações a distância, havendo inclusive uma antecipação a novos
métodos, ao determinar que a proibição se estende a qualquer meio que venha a ser
descoberto a.
Atualmente, nova proposta de regulamentação da telemedicina no Brasil
vem sendo elaborada na câmara técnica do CFM. É necessário que haja uma
discussão extensa sobre o tema, no sentido de se normatizar o uso da telemedicina
pelos profissionais da área de saúde e no ambiente hospitalar, como forma de superar
as barreiras decorrentes da falta de regulamentação e de restrições que não fazem
sentido face aos avanços tecnológicos dos últimos anos.
A integra das leis, normas, e pareceres estão disponíveis no site do CFM*
e também no anexo I.
* Pareceres do CFM, disponíveis em
https://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_normas&buscaEfetuada=true&tipoNormaR=R&normasUf=BR&normasNumero=2178&normasAno=&normasAssunto=&normasTexto=#buscaNormas
37
1.4 Descrição geográfica, populacional e dos serviços de saúde do estado de São Paulo
1.4.1 Descrição geográfica e populacional
O estado de São Paulo está localizado na região sudeste do Brasil. A sua
área total é de 248.222.362 km2, dividido em 645 municípios. Essa área é equivalente
a 2,9% da área do país, sendo um pouco maior que o Reino Unido. O estado de São
Paulo tem uma população estimada de 41.901.219 habitantes (cerca de 22% da
população brasileira), sendo o estado mais populoso do Brasil e a subdivisão nacional
mais populosa do continente americano(54). É o estado mais desenvolvido do país,
com seu produto interno bruto (PIB) correspondendo a 32,1% do PIB do país. Além
da grande economia, São Paulo possui bons índices sociais em comparação ao
registrados no restante do país, como o segundo maior índice de desenvolvimento
humano (IDH), o segundo maior PIB per capita, a segunda menor taxa de mortalidade
infantil, a menor taxa de homicídios e a quarta menor taxa de analfabetismo entre as
unidades federativas brasileiras(55).
1.4.2 Descrição da estrutura física e recursos humanos
De acordo com a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo(56), o estado
de São Paulo está dividido em 17 Departamentos Regionais de Saúde (DRS) (figura
3). O estado conta com 1751 unidades que prestam atendimento emergencial(57), a
maioria delas concentradas em um raio de 150 km da capital (figura 4). De acordo
com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)(58) existiam, em 2009, no
estado de São Paulo, 120 serviços de neurocirurgia, sendo 31 públicos, 23 mistos e
66 privados. Ainda de acordo com a mesma pesquisa, existiam 545 unidades que
realizavam TC, sendo 17 públicas, 72 mistas e 456 privadas. Não existem dados
precisos sobre o número de neurocirurgiões no estado de São Paulo. O número de
neurocirurgiões cadastrados no CREMESP é de 766, sendo que 312 deles são do
município de São Paulo*. Já a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) conta com
690 neurocirurgiões associados e 143 neurocirurgiões em treinamento no estado de
* Dados do CREMESP, disponível em https://www.cremesp.org.br/?siteAcao=GuiaMedico&pesquisa=proc
38
São Paulo*. Esses números não correspondem a totalidade de neurocirurgiões no
estado de São Paulo, uma vez que o cadastramento junto ao CREMESP e a
associação à SBN não são obrigatórios. Outra informação que não se encontra
disponível é se esses médicos atuam na área de emergência, no SUS ou na rede
privada. O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)(59) concentra
informações relacionadas principalmente ao SUS. De acordo com esse banco de
dados, em março de 2017, existiam 312 neurocirurgiões atuando na rede pública do
estado de São Paulo, em 96 das 645 cidades do estado (figura 5).
Figura 3: Departamentos regionais de Saúde (DRS) no estado de São Paulo. Fonte: Governo do estado de SP, em http://www.saude.sp.gov.br/ses/institucional/departamentos-regionais-de-saude/regionais-de-saude
* Dados obtidos junto à secretaria permanente da SBN
39
Figura 4: Distribuição dos serviços de saúde de atendimento de emergência no estado de São Paulo Fonte: CNES, em: http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet
Figura 5: Distribuição dos médicos neurocirurgiões, da rede publica, no estado de São Paulo Fonte: CNES, em http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet
Para fins de ilustração, de acordo com os registros de autorização de
internação hospitalar (AIH) do sistema de informações do Sistema de Informações
Hospitalares (SIH) do Sistema Único de Saúde (SUS)(60) durante os meses de julho e
setembro de 2016 (período desse estudo) foram realizados 948 procedimentos
relacionados a trauma de crânio e hemorragia cerebral (figura 6)
40
Figura 6: Procedimentos neurocirúrgicos entre julho e setembro de 2016. (hematoma extradural, hematoma subdural agudo e crônico e hematoma intracerebral) Fonte: AIH – SIH/SUS, em http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet
1.4.3 Transporte de pacientes
O transporte de pacientes para a rede hospitalar pode ser feito através de
cinco formas diferentes: 1 – transporte próprio; 2 – transporte por ambulância
providenciada por meios próprios; 3 – transporte por ambulância acionada através dos
planos de saúde privados; 4 – transporte pelo corpo de bombeiros; 5 – transporte pelo
serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU). No caso de transporte realizado
pelo corpo de bombeiros e SAMU, o paciente geralmente é transportado para um
serviço público, escolhido a partir da análise da distância, recurso de saúde
necessário, gravidade do caso e disponibilidade de vagas(61). Isso implica em duas
situações indesejadas: pacientes que teriam direito a assistência médica privada
acabam sendo levados para serviços muitas vezes sem as melhores condições
estruturais e, ao mesmo tempo, o SUS acaba absorvendo pacientes da rede privada,
acarretando aumento de custos e sobrecarga do sistema.
Os serviços públicos de transporte de pacientes, a priori, não atuam na
transferência inter-hospitalar, sendo essas transferências responsabilidade dos
serviços encaminhadores, que podem dispor de serviços próprios ou terceirizados
para esse transporte.
A regulação da transferência inter-hospitalar, na rede pública de saúde do
estado de São Paulo é realizada pela Central de Regulação de Oferta de Serviços de
41
Saúde (CROSS). Essa regulação tem por objetivo otimizar os recursos em saúde. A
CROSS opera da seguinte maneira: a unidade que necessita de um determinado
recurso (exame, leito de terapia intensiva, avaliação de especialista, etc.) faz contato
com a central, passando as informações referentes ao caso e a central realiza o
contato e a intermediação com os serviços de referência para a transferência do
paciente(61).
1.5 Necessidade de aperfeiçoamento no modelo assistencial
Nas dimensões continentais de nosso país, a dificuldade em se obter
avaliação especializada em neurocirurgia em tempo hábil, os custos envolvidos na
transferência de pacientes e a maneira como está estruturado o atendimento
neurocirúrgico emergencial no Brasil, levam um mau resultado final.
Assim, é necessária uma mudança e aperfeiçoamento da logística do
modelo assistencial de saúde, que consideramos ser possível, em parte, com o auxílio
das novas tecnologias de transmissão de imagens e dados.
Essas ferramentas, subutilizadas, têm enorme potencial para aprimorar o
sistema de triagem dos pacientes neurológicos.
42
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo principal
Verificar a segurança, a efetividade e a reprodutibilidade da triagem de
pacientes neurológicos feita através de técnicas de telemedicina, utilizando
smartphones.
2.2 Objetivos secundários
Avaliar o atendimento emergencial aos pacientes neurológicos nos
hospitais participantes desse estudo a fim de determinar se é significativo o número
de pacientes encaminhados desnecessariamente para avaliação neurológica.
Avaliar se a correlação entre o atraso no atendimento do paciente com o
período de internação e piora de performance neurológica do paciente na alta
hospitalar, descrita na literatura, ocorre no nosso meio.
Estimar o impacto em termos de custos, utilização de recursos e resultados
para os pacientes da implementação da triagem neurológica através da telemedicina,
devido a redução no tempo até o atendimento e diminuição de transferências
desnecessárias.
43
3. METODOLOGIA
Esse estudo foi realizado na disciplina de Neurocirurgia do Departamento
de Neurologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), a partir da análise
de pacientes de três centros de referência em neurocirurgia:
1. Hospital de Força Aérea de São Paulo (HFASP), São Paulo – SP;
2. Hospital Estadual de Franco da Rocha (HEFR) “Dr. Albano da França
Rocha Sobrinho”, Franco da Rocha – SP;
3. Hospital e Maternidade Galileo (HMG), Valinhos – SP.
3.1 Aprovação pelos comitês de ética
O projeto foi submetido a apreciação e aprovado pelos comitês de ética das
instituições coparticipantes e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade
de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP).
Parecer 1.596.946 de 19 de junho de 2016. (Anexo II)
3.2 Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
Foi dispensada a necessidade do TCLE por tratar-se de análise
retrospectiva de dados de prontuário de pacientes, não implicando em qualquer ganho
ou prejuízo direto ou indireto, nem sendo realizada a exposição da identidade dos
participantes.
3.3 Desenho do estudo
Estudo clínico e retrospectivo, com pacientes avaliados pela equipe de
neurocirurgia das instituições participantes. Foram avaliados 232 pacientes, no
período de julho a setembro de 2016. O período do estudo foi determinado após
análise do movimento dos serviços, de maneira a se obter uma amostra representativa
44
de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, que são uma minoria dos pacientes
avaliados pela equipe de neurocirurgia.
3.4 Seleção dos pacientes
3.4.1 Critérios de inclusão
Pacientes submetidos a exame de TC de crânio e avaliados em caráter de
urgência pela equipe de neurocirurgia das instituições participantes devido à suspeita
de afecção neurocirúrgica, durante o período de 01 de julho a 31 de setembro de
2016.
3.4.2 Critérios de exclusão
Pacientes com dados clínicos ou radiológicos incompletos.
3.5 Seleção dos serviços de saúde participantes do estudo
A seleção dos serviços participantes foi determinada pela intenção de
aumentar a casuística através da inclusão de serviços diversos entre si e com
diferentes perfis de atendimento, de forma a se obter uma amostra a mais próxima
possível da realidade do estado de São Paulo. Para isso, foram selecionados três
serviços de neurocirurgia.
O HFASP está localizado no município de São Paulo-SP. Trata-se de um
serviço de saúde militar que presta assistência médica em todos os níveis a militares
da Força Aérea Brasileira e seus dependentes, além de prestar apoio
excepcionalmente a militares e dependentes de militares das outras forças armadas*.
O Hospital Estadual de Franco da Rocha (HEFR) está localizado no
município de Franco Rocha-SP. Trata-se de um serviço de saúde público
administrado, através de Organização Social de Saúde (OSS), pela Associação Lar
São Francisco de Assis na Providência de Deus, que presta assistência médica de
* Informações fornecidas pelo SAME-HFASP
45
urgência e emergência à população nas áreas de cirurgia geral, neurocirurgia, clínica
médica e ortopedia*.
O Hospital e Maternidade Galileo (HMG) está localizado na cidade de
Valinhos-SP. Trata-se de serviço de saúde privado, que presta assistência médica em
todos os níveis à população que dispõe de cobertura assistencial suplementar ou
privada. No período do estudo, o hospital prestava atendimento à população do
município de Vinhedo-SP, mediante convênio com a prefeitura municipal†.
3.6 Coleta de dados
Os dados foram coletados pelo pesquisador principal do estudo, com apoio
das equipes das unidades de emergência dos serviços participantes. Foram
preenchidas fichas padronizadas individuais (figura 7) com dados referentes à história
que originou a necessidade de atendimento médico, exame físico neurológico,
diagnóstico, conduta terapêutica e resultado final. As informações foram obtidas a
partir de consulta aos prontuários dos pacientes, às fichas de atendimento de
emergência, às fichas de encaminhamento de pacientes e eventualmente
complementadas através de contato telefônico com o paciente ou familiar.
Informações não objetivas foram padronizadas utilizando escalas simples,
de fácil aplicação, de forma que os dados pudessem ser coletados por médicos não
especialistas.
No exame neurológico foi utilizada somente a informação da presença ou
ausência de déficits focais e alteração pupilar.
O status neurológico dos pacientes foi determinado pela Glasgow Coma
Scale (GCS)(62). A GCS, rotineiramente chamada somente por GLASGOW, é uma
escala elaborada na década de 70 do século XX. Trata-se de um exame neurológico
extremamente simplificado que avalia a resposta verbal, ocular e motora de pacientes
com TCE, permitindo estimar a gravidade do quadro clínico, tomar decisões de
conduta e prever o prognóstico (quadro 1). Devido a sua simplicidade e facilidade de
aplicação, acabou sendo utilizada em outras situações. Recentemente foi proposta a
* Informações fornecidas pela Diretoria Técnica do HEFR † Informações fornecidas pela Diretoria Técnica do HMG
46
incorporação da avaliação das pupilas na GCS com resultados promissores no sentido
de melhorar a acurácia preditiva da escala(63). Em nosso estudo utilizamos a versão
clássica da GCS.
O status funcional na alta hospitalar foi determinado pela Glasgow
Outcome Scale (GOS)(64). A GOS é uma escala também elaborada na década de 70
do século XX. Trata-se de uma escala que mede o grau de comprometimento
funcional do indivíduo após um evento que tenha ocasionado dano ao sistema
nervoso central (quadro 2).
Quadro 1: Glasgow Coma Scale (GCS)
Parâmetro Descrição Pontuação
Abertura Ocular
Espontânea 4 Ao comando verbal 3 Ao Estímulo doloroso 2 Nenhuma 1
Resposta Verbal
Orientada 5 Confusa 4 Palavras inapropriadas 3 Palavras incompreensíveis 2 Nenhuma 1
Resposta motora
Obedece a comandos 6 Localiza dor 5 Movimento de retirada 4 Flexão anormal 3 Extensão anormal 2 Nenhuma 1
Fonte: Traduzido e adaptado de Teasdale et al.; 1974
Quadro 2: Glasgow Outcome Scale (GOS)
Descrição Pontuação Óbito 1 Estado vegetativo 2 Incapacidade severa – dependente de auxílio 3 Incapacidade moderada – independe de auxílio (incapaz para atividade laborativa)
4
Déficit leve ou ausente 5 Fonte: Traduzido e adaptado de Jennett et al.; 1974
47
Figura 7: Ficha de coleta de dados
48
3.7 Obtenção das imagens de TC
As imagens de TC foram obtidas com a utilização de aparelho smartphone
iPhone 6TM (Apple Inc., Cupertino, CA, USA). Especificações técnicas: Câmera de
vídeo traseira 8 megapixels, com resolução de 3264 X 2448 pixel para fotografias e
Full HD, com 60 frames por segundo (FPS) para vídeos. As imagens foram obtidas
por duas técnicas diferentes:
Através de fotografia do exame impresso. Para fins de padronização os
exames foram divididos em quatro quadrantes, sendo produzidas quatro fotografias
com resolução de 60 pixel/polegada.
Através da filmagem do exame durante sua exibição no monitor de
computador, sendo produzidos filmes com 1080p@60fps.
Figura 8: Obtenção das imagens do exame de TC de crânio
3.8 Armazenamento dos dados
Os dados foram armazenados em disco rígido e também através do uso da
tecnologia de armazenamento em nuvem. Para tanto, foi utilizado o aplicativo gratuito
GOOGLE DRIVETM (Google Inc., Santa Clara, CA, USA).
49
3.9 Elaboração e envio dos questionários
Foram elaborados questionários individuais, um para cada caso, com o
aplicativo gratuito GOOGLE FORMTM (Google Inc., Santa Clara, CA, USA). Um
endereço de acesso (link) ao formulário na world wide web (web) foi gerado pelo
aplicativo. Foram enviados grupos de cinco links para cada um dos avaliadores
através do aplicativo para smartphone WhatsAppTM (Facebook Inc., Menlo Park, CA,
USA). Ao acessar o link, os avaliadores eram direcionados para uma pagina do
GOOGLE FORMTM onde responderam as questões e enviaram para o pesquisador
principal (figuras 9 e 10). O envio dos links e demais dados foi efetuado através de
rede de transmissão de dados sem fio instalada na residência do pesquisador principal
do estudo, sendo composta por um roteador Time Capsule™ (Apple Inc., Cupertino,
CA) com sistema de proteção de transmissão de dados WPA2-psk conectado à
internet banda larga fixa ou internet móvel de banda larga com velocidade mínima de
conexão de 674 Kbps.
Figura 9: Link enviado aos avaliadores através do aplicativo WhatsAppTM e tela de visualização do caso
50
Figura 10: Tela de resposta dos avaliadores
3.10 Seleção dos avaliadores
Foram recrutados cinco avaliadores independentes e voluntários. Todos
neurocirurgiões que atuam em serviços de emergência e que haviam concluído a
residência médica em neurocirurgia há pelo menos dois anos, possuindo título de
neurocirurgião pelo Ministério da Educação (MEC). Todos os avaliadores
responderam a um questionário para cada um dos pacientes avaliados.
3.11 Resposta dos questionários
Os questionários continham três questões básicas que eram respondidas
após analise dos casos e das imagens de TC pelo smartphone:
Análise da TC de crânio: O avaliador respondeu se identificou alterações
ou não no exame tomográfico, tendo a opção de selecionar múltiplas
opções (quadro 3).
Formulação de hipótese diagnóstica: O avaliador formulou uma hipótese
diagnóstica para o paciente, a partir da história e do exame de imagem.
51
Optamos por incluir a opção “Sem afecção potencialmente cirúrgica”, pois
em alguns casos o paciente não teve definido um diagnóstico etiológico.
Novamente o avaliador tinha a opção de selecionar múltiplas opções
(quadro 4).
Conduta: O avaliador selecionou somente uma opção de conduta para o
paciente (quadro 5).
Nenhum tipo de treinamento foi realizado com a equipe de avaliadores
previamente ao envio dos formulários.
Antes do início do estudo propriamente dito, foi realizado um estudo piloto
com doze casos (não incluídos na avaliação final), para fins de familiarização e
padronização dos procedimentos, entre o pesquisador principal do estudo, o
orientador e os avaliadores.
O envio das respostas ao questionário foi realizado através de
smartphones utilizando-se conexão de banda larga do tipo 3G ou 4G.
Quadro 3: Códigos das alterações no exame de TC
COD ALTERAÇÃO DE EXAME 1 Exame sem alterações 2 Hematoma subdural agudo 3 Hematoma subdural crônico 4 Hematoma extradural 5 Hematoma intracerebral 6 Isquemia 7 Contusão cerebral 8 Lesão tumoral / abscesso 9 HSA
10 Hidrocefalia 11 Fratura 12 Efeito de massa 13 Desvio de linha média 14 Inchaço cerebral 15 Múltiplas alterações
52
Quadro 4: Códigos de diagnóstico
COD DIAGNÓSTICO
1 Sem afecção potencialmente cirúrgica 2 Acidente vascular cerebral isquêmico 3 Acidente vascular cerebral hemorrágico 4 TCE 5 Hidrocefalia 6 Abscesso 7 Tumor 8 Ferimento por arma de fogo 9 Ferimento por arma branca
Quadro 5: Códigos de conduta
COD CONDUTA
1 Alta hospitalar 2 Internação sem necessidade de neurocirurgia 3 Internação com necessidade de neurocirurgia 4 Cirurgia imediata
3.12 Confidencialidade e segurança dos dados
Para fins de preservar a confidencialidade dos pacientes e eliminação de
viés por parte dos avaliadores, foram tomadas as seguintes medidas:
Somente o pesquisador principal do estudo teve acesso às informações
completas dos pacientes;
Os serviços de saúde foram identificados por letras (A, B, C) e os pacientes
receberam numeração sequencial, de acordo com a ordem de coleta dos dados
(A001, B001, etc.);
Os avaliadores tiveram acesso somente ao código do paciente, história
médica sucinta e aos exames de imagens;
Os vídeos de exame foram gravados de modo a não ser possível visualizar
nenhuma informação que possibilitasse identificar o paciente ou o serviço de
atendimento;
53
As fotos de exame foram editadas de forma a suprimir informações que
possibilitassem identificar o paciente ou o serviço de atendimento;
Todas as informações arquivadas foram protegidas por senhas
criptografadas.
3.13 Análise dos dados
Os dados epidemiológicos foram apresentados de maneira descritiva.
Foi avaliado o tempo decorrido entre o ictus e a avaliação neurocirúrgica e
o tempo decorrido entre o ictus e a realização de procedimento neurocirúrgico,
buscando correlacionar esses dados com o status de performance na alta hospitalar
e o período de internação.
Foi estimado o deslocamento, em quilômetros, dos pacientes que foram
liberados após avaliação neurocirúrgica e que os avaliadores por telemedicina
consideraram que não tinham indicação de transferência para serviço de
neurocirurgia.
3.13.1 Padronização das respostas
Os laudos das TCs de crânio e as repostas dos avaliadores foram divididos
em dois grupos: 1 – Exames sem alteração e 2 – Exames com alteração. Os exames
alterados, foram codificados de acordo com o quadro 3.
O diagnóstico dos pacientes pelo prontuário e a partir das respostas dos
avaliadores foi dividido em dois grupos: A – Paciente com afecção neurológica grave
e B – Paciente sem afecção neurológica grave. Os critérios utilizados para classificar
a afecção como grave foram a presença de alteração no exame tomográfico e a
classificação de gravidade determinada pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS)
como moderada ou grave (Glasgow ≤ 12)(65). Os diagnósticos específicos foram
codificados de acordo com o quadro 4.
A conduta foi analisada de três maneiras distintas. Em uma primeira
análise, as condutas foram divididas em três grupos, com o objetivo de comparar a
conduta indicada pelos avaliadores com a conduta real. Nesse caso foram efetuados
54
testes de concordância inter-avaliadores e também da concordância entre os
avaliadores e os dados de prontuário
1. Alta;
2. Internação e
3. Cirurgia imediata.
Foi realizada uma simulação onde as condutas propostas pelos avaliadores
foram divididas em dois grupos, visando analisar a concordância inter-avaliadores
para definição da necessidade de encaminhamento para serviço de neurocirurgia,
questão principal do estudo. Nesse caso as condutas foram divididas em:
1. Sem necessidade de internação em serviço de neurocirurgia e
2. Com necessidade de internação em serviço de neurocirurgia.
Essas condutas, foram estabelecidas de acordo com o diagnóstico de
afecção neurológica grave ou não. Nesse caso não foi realizado teste de concordância
com a conduta real, uma vez que todos os pacientes do estudo foram encaminhados
para avaliação em serviço de neurocirurgia.
Por último, foi realizada uma simulação onde as opções de conduta foram
ampliadas, visando avaliar a concordância após a inclusão da opção de alta hospitalar
e cirurgia imediata:
1. Alta hospitalar;
2. Internação sem necessidade de neurocirurgia;
3. Internação em serviço de neurocirurgia e
4. Cirurgia imediata.
Novamente não foi realizado teste de concordância com a conduta real.
Os dados dos questionários foram agrupados em tabelas (Anexo III) para
facilitar a visualização e interpretação. Foram identificados os dados concordantes e
discordantes nas tabelas e após análise estatística comparativa foi possível
determinar-se o grau de concordância entre as respostas dos avaliadores remotos
com as informações obtidas em prontuário. As tabelas com os dados dos
questionários foram organizadas da seguinte maneira:
Tabela de TCs: Interpretação do exame de imagem por cada um dos
55
avaliadores e laudo do exame por radiologista.
Tabela de diagnósticos: Hipóteses diagnósticas padronizadas pelos
avaliadores e levantadas através do prontuário
Tabela de conduta: Conduta terapêutica proposta pelos avaliadores e
conduta terapêutica realizada de acordo com informações do prontuário
3.13.2 Avaliação de concordância – coeficiente de Cohen’s Kappa(66)
Para avaliar a concordância entre as duas avaliações (presencial e por
telemedicina), onde são analisadas as concordâncias de duas ou mais respostas, foi
utilizado o coeficiente estatístico de Cohen’s Kappa. Trata-se de uma medida de
concordância interobservador que mede o grau de concordância além do que seria
esperado somente pelo acaso. Esta medida de concordância tem como valor máximo
um, que representa total concordância e os valores próximos de zero ou até mesmo
negativos indicam nenhuma concordância, ou concordância esperada pelo acaso.
Para avaliar se a concordância é razoável, realizamos um teste estatístico
para avaliar a significância do Cohen’s Kappa*. Neste caso a hipótese testada é se o
Cohen’s Kappa é igual a 0, o que indicaria concordância nula, ou se ele é maior do
que zero, que representa uma concordância maior do que a determinada pelo acaso
(teste monocaudal: H0: K = 0; H1: K > 0).
No caso de rejeição da hipótese (Cohen’s Kappa=0) temos a indicação de
que a medida de concordância é significantemente maior do que zero, o que indicaria
que existe alguma concordância. Isto não significa necessariamente que a
concordância seja alta, cabe ao pesquisador avaliar se a medida obtida é satisfatória
ou não, baseado, em dados de literatura ou pesquisas anteriores. Landis e Koch(66)
sugerem a interpretação descrita no quadro 6.
* Cálculos realizados em calculadora online disponível em http://www.lee.dante.br/pesquisa/kappa/index.html
56
Quadro 6: Correlação entre os valores do teste Cohen’s Kappa e o grau de concordância
VALORES DE COHEN’S KAPPA INTERPRETAÇÃO
<0 Sem concordância
0-0,19 Concordância pobre
0,20-0,39 Concordância considerável
0,40-0,59 Concordância moderada
0,60-0,79 Concordância substancial
0,80-1,00 Concordância quase perfeita Fonte: Adaptado de Landis & Koch, 1977
3.13.3 Avaliação de correlação – teste qui-quadrado de Pearson(67)
Para avaliar se houve correlação entre o intervalo de tempo entre o ictus e
o atendimento, com o período de internação e o resultado final, foi utilizado o teste
qui-quadrado de Pearson*. Esse teste é usado para avaliar três tipos de comparação:
qualidade de ajuste (teste de aderência), homogeneidade e independência.
Karl Pearson propôs a seguinte fórmula para medir as possíveis
discrepâncias entre proporções observadas e esperadas:
χ2 = Σ [(o - e)2 /e]
Em que o = frequência observada para cada classe, e = frequência
esperada para aquela classe. Nesse caso, o pesquisador trabalha com duas
hipóteses:
• Hipótese nula: As frequências observadas não são diferentes das
frequências esperadas. Não existe diferença entre as frequências dos
grupos e, portanto, não há associação entre os grupos;
• Hipótese alternativa: As frequências observadas são diferentes das
frequências esperadas, portanto existe diferença entre as
frequências.Portanto, há associação entre os grupos.
* Cálculos realizados no aplicativo EXCELTM (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, EUA)
57
3.13.4 Sensibilidade, especificidade e acurácia(67)
Quando estamos diante de uma decisão dicotômica (presença ou não de
alteração na TC ou gravidade ou ausência de gravidade do quadro neurológico) é
necessário determinar a acurácia do método. Os componentes da acurácia
são sensibilidade e especificidade. Um bom método precisa ter um equilíbrio entre
esses dois parâmetros. Sensibilidade é a capacidade do método em reconhecer as
alterações, enquanto especificidade é a capacidade do método em reconhecer a
normalidade. Precisamos discriminar as alterações e não alterações, portanto
precisamos tanto de sensibilidade como de especificidade. Daí surge a importância
de pensar sempre nos dois parâmetros conjuntamente. A acurácia, sensibilidade e
especificidade foram determinadas através de tabelas de contingência* (quadro 7).
Quadro 7: Modelo de tabela de contingência
* Cálculos realizados em calculadora online disponível em http://www.hutchon.net/Diagnostic-test.htm
58
4. RESULTADOS
4.1 Descrição dos serviços
O HFASP não possui uma área geográfica de cobertura pré-determinada,
mas recebe pacientes principalmente dos municípios de São Paulo, São José dos
Campos, Pirassununga, Santos e Guaratinguetá, tendo uma média de 50.000
usuários ativos. No período do estudo (julho a setembro de 2016), o hospital dispunha
de 52 leitos, distribuídos da seguinte maneira: oito leitos em unidade de emergência,
sete leitos em unidade de terapia intensiva (UTI), 11 leitos de internação cirúrgica, 26
leitos de internação clínica e cinco salas cirúrgicas. Nesse período foram abertas
3.410 fichas de atendimento na unidade de emergência, foram realizadas 136
internações emergenciais e 391 internações eletivas, além de 274 procedimentos
cirúrgicos eletivos e dez procedimentos cirúrgicos emergenciais. A equipe de
neurocirurgia era formada por três médicos militares neurocirurgiões, um deles
neurointensivista, que se revezavam em escala de plantão para avaliação dos
pacientes, quando acionados pela equipe de emergência. Em caso de cirurgia, um
segundo neurocirurgião era acionado para auxílio no procedimento. Além disso, esses
médicos passavam visita médica diariamente, definindo as condutas em conjunto com
a equipe de intensivismo e com a equipe multidisciplinar. Também realizavam
atendimento ambulatorial e procedimentos cirúrgicos eletivos. O acesso ao serviço de
neurocirurgia ocorria através do atendimento ambulatorial, encaminhamento pelas
unidades e procura espontânea, mediante solicitação de avaliação da unidade de
emergência*.
O HEFR tem uma área geográfica de cobertura correspondente aos
munícipios de Franco da Rocha, Caieiras, Cajamar, Mairiporã e Francisco Morato,
totalizando uma população de aproximadamente 531.829 habitantes(68). No período
do estudo (julho a setembro de 2016), o hospital dispunha de 156 leitos distribuídos
da seguinte maneira: 23 leitos na unidade de emergência, 11 leitos em UTI, 122 leitos
de internação em enfermaria e seis salas cirúrgicas. Nesse período foram abertas
* Informações fornecidas pelo SAME-HFASP
59
12.610 fichas de atendimento, resultando em 1.126 internações, 151 procedimentos
cirúrgicos eletivos, 401 procedimentos cirúrgicos urgentes e 215 procedimentos
cirúrgicos emergenciais. A estrutura do HFR é similar àquela da maioria dos serviços
públicos de neurocirurgia. A equipe de neurocirurgia era terceirizada, sendo composta
por três neurocirurgiões no período diurno e dois no período noturno que
permaneciam no hospital. Eles eram responsáveis pela realização de procedimentos
cirúrgicos de emergência e eletivos, pelo atendimento dos casos que chegavam à
unidade de emergência, pelo atendimento ambulatorial e condução dos pacientes
internados. Nenhum dos médicos da equipe tinha formação específica em
neurointensivismo. O serviço não oferecia pronto atendimento a procura espontânea
de pacientes, embora os pacientes que chegassem ao hospital fossem atendidos
normalmente. O acesso ao serviço de neurocirurgia se dava através do
encaminhamento pela CROSS, pelo SAMU e pelo serviço de resgate do corpo de
bombeiros*.
O HMG não possui uma área geográfica de cobertura pré-determinada,
mas recebe pacientes principalmente dos municípios de Valinhos, Vinhedo, Louveira,
Itatiba, Amparo, Campinas e Sumaré, totalizando uma população de
aproximadamente 1.731.658 habitantes(68) dos quais estima-se que cerca de 30%
tenham cobertura assistencial de saúde suplementar. No período do estudo (julho a
setembro de 2016), o hospital dispunha de 95 leitos, distribuídos da seguinte maneira:
sete leitos na unidade de emergência, 20 leitos em UTI e 52 leitos de internação em
enfermaria, seis leitos em hospital dia, dez leitos em unidade coronariana e oito salas
cirúrgicas. Nesse período, foram abertas 11.260 fichas de atendimento, resultando em
750 internações. Foram realizados 2.058 procedimentos cirúrgicos eletivos e
emergenciais. A equipe de neurocirurgia era formada por três médicos
neurocirurgiões, que se revezavam em escala de plantão para avaliação de pacientes
quando acionados pela equipe de emergência. Em caso de cirurgia um segundo
neurocirurgião era acionado para auxílio ao procedimento. Além disso, esses médicos
passavam visita diariamente, definindo as condutas em conjunto com a equipe de
intensivismo e com a equipe multidisciplinar. Também realizavam atendimento
ambulatorial e procedimentos cirúrgicos eletivos. O serviço dispunha de pronto-
* Informações fornecidas pela Diretoria Técnica do HEFR
60
atendimento. O acesso ao serviço de neurocirurgia ocorria através do atendimento
ambulatorial, encaminhamento de serviços de saúde externos e procura espontânea,
mediante solicitação de avaliação da unidade de pronto atendimento*.
Quadro 8: Estrutura e volume de atendimentos dos serviços participantes do estudo
Tipo HFASP Militar Público HMG Privado
População estimada 50.0001 531.8292 519.4973 Leitos (enfermaria/UTI) 52 / 7 156 / 11 95 / 20 Salas cirúrgicas 5 6 8 Atendimento emergencial 3.410 12.610 11.260 Internações 136 1126 750 Cirurgias (total / urgência) 274 / 10 767 / 616 20584
1 Dados da diretoria de saúde da aeronáutica (DIRSA) 2 Dados do IBGE 3 Estimativa da porcentagem da população que dispõe cobertura assistencial suplementar 4 O serviço não faz a diferenciação entre cirurgias de urgência e eletivas
4.2 Dados epidemiológicos
Foram relacionados inicialmente 254 casos de pacientes submetidos a TC
e avaliação por equipe de neurocirurgia entre 01/07/2016 e 30/09/2016. Foram
excluídos 22 casos (8,7%). Desses, sete foram excluídos por terem ocorrido
anteriormente à data de início do estudo, 14 por dados incompletos (não foram
localizados exames de TC ou faltavam dados de prontuário) e um caso que se tratava
de internação para procedimento cirúrgico eletivo. Foram excluídos dez casos
provenientes do HFASP, dez casos do HEFR e dois casos do HMG. Nenhum dos
pacientes excluídos por dados incompletos permaneceu internado. A amostra final foi
de 232 casos. Os 232 casos analisados encontram-se distribuídos da seguinte
maneira: 56 casos do HFASP (24,1%), 117 casos do HEFR (50,4%) e 59 casos do
HMG (25,4%) (figura 11).
* Informações fornecidas pela Diretoria Técnica do HMG
61
Figura 11: Distribuição dos pacientes nos serviços (N=232)
A distribuição segundo sexo foi de 141 homens e 91 mulheres (1,55:1). Nos
serviços, a distribuição encontrada foi: 28 homens e 28 mulheres (1:1) no HFASP, 83
homens e 34 mulheres (2,44:1) no HEFR e 30 homens e 29 mulheres (1,03:1) no
HMG (figura 12).
Figura 12: Distribuição dos pacientes por sexo (N=232)
A distribuição por idade foi de 10 a 102 anos, com média de 48 anos
(mediana de 49). Nos diferentes serviços, a distribuição das idades foi 10 a 92 anos,
com média de 54 anos (mediana de 56) no HFASP, 12 a 89 anos, com média de 44
anos (mediana de 43) no HEFR e 15 a 102 anos, com média de 50 anos (mediana de
49) no HMG. A figura 13 mostra a distribuição por faixa etária dos pacientes.
24,1%
50,4%
25,4%HFASP
HEFR
HMG
Geral (1,55:1) HFASP (1:1) HEFR (2,44:1) HMG (1,03:1)
141
28
83
30
91
28 34 29
Homens Mulheres
62
Figura 13: Distribuição dos pacientes por faixa etária em anos (N=232)
Os diagnósticos iniciais elaborados durante o atendimento inicial
encontram-se na figura 14 e tabela 1.
Figura 14: Distribuição inicial dos diagnósticos (N=232)
Geral HFASP HEFR HMG
10
25 3
60
9
36
15
54
11
29
14
60
18
31
11
48
16 16 16
0-18 19-30 31-50 51-70 71-
63
Tabela 1: Diagnóstico inicial dos pacientes
DIAGNÓSTICO HFASP HEFR HMG TOTAL TCE 21 79* 19 119 Cefaléia 12 3 12 27 AVCI 7 8 2 17 AVCH 0 11 4 15 Convulsão 4 5 6 15 Tumor 0 3 1 4 Síncope 3 1 0 4 HSA 0 3 1 4 Alteração de consciência 1 2 1 4 Vertigem 2 0 2 4 Hidrocefalia 0 1 2 3 Alteração visual 3 0 0 3 Parestesia 3 0 0 3 AVC não especificado 0 0 3 3 Confusão mental 0 0 2 2 Hematoma subdural crônico 0 0 2 2 FAF 0 1 0 1 Alteração de memória 0 0 1 1 Meningite 0 0 1 1
Total 56 117 59 232 *Dois casos apresentavam TRM associado
A gravidade do acometimento neurológico nos pacientes foi estabelecida
pela escala de coma de Glasgow, agrupando-se os pacientes em três grupos: grave
(3-8); moderado (9-12); leve (13-15). Tabela 2 e figura 15.
Tabela 2: Grau de acometimento neurológico (Glasgow)
Acometimento neurológico N (%)
Leve 195 (84,1%)
Moderado 17 (7,3 %)
Grave 20 (8,6%)
Total 232 (100%)
64
Figura 15: Grau de acometimento neurológico (N=232)
Do total de pacientes, em 78 casos (33,6%) houve deslocamento do
paciente de outros munícipios até os serviços de neurocirurgia (figura 16). Desses 78
pacientes transportados, 52 (66,7%) o foram através de ambulância (figura 17). Dos
78 pacientes transportados, quatorze (17,9%) foram submetidos a tratamento
cirúrgico e dezoito (23,1%) tiveram alta hospitalar logo após a avaliação (figura 18).
Entre os 52 pacientes transportados de ambulância, sete pacientes (13,5%) tiveram
alta após a avaliação inicial e quatorze (26,9%) foram submetidos à cirurgia (figura
19).
Figura 16: Pacientes provenientes de outros municípios (N=232)
84,1%
7,3% 8,6%
LeveModeradoGrave
66,4%
33,6%
Mesmo municípioOutro município
65
Figura 17: Forma de transporte dos pacientes de outros municípios (N=78)
Figura 18: Conduta nos pacientes transferidos de outros municípios (N=78)
Figura 19: Conduta nos pacientes transferidos de outros municípios por ambulância (N=52)
66,7%
33,3%
AmbulânciaTransporte próprio
23,1%
17,9%59,0%
Alta
Cirurgia
Internação
13,5%
59,6%
26,9%Alta
Internação
Cirurgia
66
A distância estimada para transporte dos pacientes até os serviços de
referência foi de 2.875 km, com um tempo de transporte de 60 horas (Figura 20).
Figura 20: Origem dos pacientes transportados para os centros de referência. Em azul os pacientes encaminhados para o HFASP, em vermelho os pacientes encaminhados para o HEFR e em amarelo os pacientes encaminhados para o HMG
O tempo entre o ictus e o atendimento pela equipe de neurocirurgia variou
de 1 até 730 horas, sendo que o tempo médio foi de 18 horas, com mediana de cinco
horas. Os tempos foram agrupados conforme descrito na tabela 3 e figura 21.
Tabela 3: Intervalo de tempo entre o ictus e o atendimento em serviço de neurocirurgia
TEMPO N (%)
Até 2 horas 36 (15,5%)
Entre 2 e 6 horas 98 (42,2%)
Entre 6 e 12 horas 34 (14,7%)
Mais de 12 horas 64 (27,6%)
Total 232 (100%)
67
Figura 21: Intervalo de tempo entre o ictus e o atendimento em serviço de neurocirurgia (N=232)
A conduta inicial adotada está descrita na tabela 4 e na figura 22. Oito
pacientes (3,5%) que inicialmente tiveram indicação de tratamento clínico foram
posteriormente submetidos a tratamento cirúrgico. Houve um caso de evasão.
Tabela 4: Conduta inicial
CONDUTA INICIAL N (%)
Alta hospitalar 105 (45,3%)*
Internação 69 (29,7%)
Internação em UTI 32(13,8%)
Cirurgia 26 (11,2%)
Total 232 (100%) *Um caso de evasão
15,5%
42,2%
14,7%
27,6%
0-2 h2-6 h6-12 h> 12 h
68
Figura 22: Conduta inicial (N=232)
O tempo entre ictus e a realização de cirurgia, bem como o tempo entre o
atendimento inicial e a realização de cirurgia estão descritos nas tabelas 5 e 6 e nas
figuras 23 e 24.
Tabela 5: Intervalo de tempo entre o ictus e a realização do procedimento cirúrgico
TEMPO N (%)
Até 2 horas 0 (0%)
Entre 2 e 6 horas 7 (20,6%)
Entre 6 e 12 horas 5 (14,7%)
Mais de 12 horas 22 (64,7%)
Total 34 (100%)
45,3%
29,7%
13,8%
11,2%
AltaInternaçãoUTICirurgia
69
Tabela 6: Intervalo de tempo entre o atendimento e procedimento cirúrgico
TEMPO N (%)
Até 2 horas 9 (26,5%)
Entre 2 e 6 horas 4 (11,8%)
Entre 6 e 12 horas 5 (14,7%)
Mais de 12 horas 16 (47,1%)
Total 34 (100%)
Figura 23: Intervalo de tempo entre o ictus e o procedimento cirúrgico (N=34)
Figura 24: Intervalo de tempo entre o atendimento e o procedimento cirúrgico (N=34)
20,6%
14,7%
64,7%
0-2 h2-6 h6-12 h> 12 h
26,5%
11,8%
14,7%
47,1%
0-2 h
2-6 h
6-12 h
>12 h
70
Do total de pacientes, 54 (23,3%) foram internados em UTI. A tabela 7 e a
figura 25 mostram o período de permanência em UTI.
Tabela 7: Período de permanência em UTI
TEMPO N (%)
Até dois dias 13 (24,1%)
Entre dois dias e uma semana 12 (22,2%)
Mais de uma semana 29 (53,7%)
Total 54 (100%)
Figura 25: Período de permanência em UTI (N=54)
O período médio de internação foi de 18,3 dias, variando de menos de um
dia a 312 dias. Os períodos de internação foram categorizados e estão descritos na
tabela 8 e figura 26.
24,1%
22,2%
53,7%
0-2 Dias2-7 Dias>7 Dias
71
Tabela 8: Período de internação
TEMPO N (%)
Menos de um dia 105 (45,3%)
Até dois dias 34 (14,7%)
Até uma semana 29 (12,5%)
Até um mês 45 (19,4%)
Mais de um mês 19 (8,2%)
Total 232 (100%)
Figura 26: Período de internação (N=232)
Ocorreram 27 óbitos (11,7%) entre os pacientes avaliados. As condições
de alta dos pacientes foram determinadas pela aplicação do GOS. Os resultados
estão descritos na tabela 9 e nas figuras 27.
45,3%
14,7%
12,5%
19,4%
8,2%
até 1 dia1-2 diasaté 1 sematé 1 mês> 1 mês
72
Tabela 9: Status neurológico na alta hospitalar do paciente (GOS)
GOS N (%)
1 27 (11,6%)
2 7 (3,0%)
3 9 (3,9%)
4 22 (9,5%)
5 167 (72,0%)
Total 232 (100%)
Figura 27: Status neurológico na alta hospitalar dos pacientes – GOS (N=232)
A aplicação do teste qui-quadrado de Pearson mostrou uma correlação
significativa do intervalo de tempo entre o ictus e o atendimento inicial com o período
de internação (tabela 10).
Tabela 10: Correlação entre o tempo até o atendimento e período de internação
TEMPO Até 1 dia (%) 2-7 dias (%) > 7 dias (%) N (%)
Até 2 h 34 (66,7%) 5 (9,8%) 12 (23,5%) 51 (21,9%)
2 – 6 h 48 (55,2%) 16 (18,4%) 23 (24,1%) 87 (37,5%)
6 – 12 h 14 (43,8%) 6 (18,8%) 12 (37,5%) 32 (13,8%)
>12 h 28 (45,2%) 17 (27,4%) 17 (27,4%) 62 (27,7%)
Total 124 (53,5%) 44 (18,9%) 45 (19,4%) 232 (100%) Nota: Qui-quadrado = 17,82; grau de liberdade = 6; valor p = 0,006695
11,6%
3,0%
3,9%
9,5%72,0%
GOS 1GOS 2GOS 3GOS 4GOS 5
73
A aplicação do teste qui-quadrado de Pearson mostrou uma correlação
moderada do intervalo de tempo entre o ictus e o atendimento inicial com o resultado
final definido pelo GOS (tabela 11).
Tabela 11: Correlação entre o tempo até o atendimento e status neurológico na alta hospitalar
GOS 1-2 (%) GOS 3-4 (%) GOS 5(%) N (%) Até 2 horas 7 (13,8%) 4 (7,9%) 40 (78,4%) 51 (21,9%) 2 – 6 Horas 12 (13,8%) 7 (8,1%) 68 (78,4%) 87 (37,5%) 6 – 12 Horas 7 (21,9%) 6 (18,8%) 19 (59,4%) 32 (13,8%) >12 horas 8 (12,9%) 14 (22,6%) 40 (64,5%) 62 (27,7%)
Total 34 (14,7%) 31 (13,4%) 167 (71,9%) 232 (100%) Nota: Qui-quadrado = 10,93; grau de liberdade = 6; valor p = 0,090691
4.3 Resultados das repostas dos avaliadores
4.3.1 Resultados da análise das TCs
Foi realizada a comparação das respostas dos avaliadores entre si e com
o laudo dos exames elaborados por radiologista, sendo inicialmente realizada uma
divisão em dois grupos: 1 – exame sem alterações e 2 – exame com alterações. Os
resultados obtidos estão descritos na tabela 12.
Tabela 12: Análise de alteração na TC segundo os cinco avaliadores
EXAME ALTERADO LAUDO (%) A1 (%) A2 (%) A3 (%) A4 (%) A5 (%)
NÃO 145 (62,5%)
146 (62,9%)
145 (62,5%)
148 (63,8%)
145 (62,5%)
147 (63,4%)
SIM 87 (37,5%)
86 (37,1%)
87 (37,50%)
84 (36,0%)
87 (37,5%)
85 (36,6%)
Total 232 (100%)
232 (100%)
232 (100%)
232 (100%)
232 (100%)
232 (100%)
Abreviaturas: A1 – avaliador 1, A2 – avaliador 2, A3 – avaliador 3, A4 – avaliador 4, A5 – avaliador 5.
O grau de concordância entre os avaliadores, com relação à presença de
alterações na TC, de acordo com o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa, foi de 0,858
- uma concordância quase perfeita. Os resultados estão descritos na tabela 13.
74
Tabela 13: Alteração na TC – Concordância entre os avaliadores segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa
CT NORMAL CT ALTERADA
Cohen’s Kappa da Categoria 0,858 0,858
P-valor do Cohen’s Kappa da categoria < 0,001 < 0,001
Intervalos de 95% de confiança do Cohen’s Kappa da categoria
Sup.: 0,989 Inf.: 0,817
Sup.: 0,989 Inf.: 0,817
Em 194 casos (83,6%), houve concordância entre os cinco avaliadores e
os laudos da TC. Em cinco casos (2,7%) todos os avaliadores discordaram do laudo
da TC (tabela 14). Desses, três casos (B019, B049 e C033) foram considerados
normais pelos avaliadores enquanto o laudo radiológico foi de “presença de área
compatível com isquemia”. Um caso (B100), foi laudado pelo radiologista como “TC
sem lesões”, enquanto todos os avaliadores localizaram uma pequena área de
contusão no lobo frontal direito. Rediscutido o caso com radiologista, o mesmo revisou
o laudo inicial, concordando com os avaliadores. Um caso (C033), foi laudado pelo
radiologista como “TC sem lesões”, enquanto todos os avaliadores identificaram
hidrocefalia. Rediscutido com radiologista, o mesmo concordou que a imagem pode
ser compatível com hidrocefalia, porém é necessária correlação clínica e maior
investigação para estabelecer tal diagnóstico.
Tabela 14: Número de avaliadores que concordaram com o laudo de TC elaborado por radiologista
NÚMERO DE AVALIADORES QUE CONCORDARAM COM O LAUDO
NÚMERO DE CASOS (%)
5 194 (83,6%) 4 20 (8,6%) 3 08 (3,5%) 2 03 (1,3%) 1 02 (0,9%) 0 05 (2,2%)
Total 232 (100%)
A capacidade em diferenciar o exame normal de alterado foi analisada,
sendo encontrada uma sensibilidade de 93,1%, especificidade de 97,2% e acurácia
75
de 95,69%. Foi realizada análise estatística pelo método de Cohen’s Kappa para
avaliação da concordância entre as respostas dos avaliadores e o laudo da TC
elaborado por radiologista. O índice Cohen’s Kappa foi 0,908, determinando um grau
de concordância quase perfeito (tabelas 15 e 16).
Tabela 15: Identificação de alterações no exame de TC - cálculo de sensibilidade, especificidade e acurácia
LAUDO DA CT TOTAIS
ALTERADO NÃO ALTERADO A V A L I A D O R
ALTERADO 81 4 85
NÃO ALTERADO 6 141 147
TOTAIS 87 145 232
Tabela 16: Alteração na TC – Concordância entre os avaliadores e o laudo elaborado por radiologista segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa
CT Normal CT Alterada
Cohen’s Kappa da Categoria 0,908 0,908
P-valor do Cohen’s Kappa Da categoria < 0,001 < 0,001
Intervalos de 95% De confiança Do Cohen’s Kappa da categoria
Sup.: 1 Inf.: 0,779
Sup.: 1 Inf.: 0,779
A resposta de cada avaliador foi comparada individualmente com o laudo
da TC, sendo obtidos o índice de concordância, o índice de Cohen’s Kappa, a
sensibilidade, especificidade e acurácia de cada avaliador isoladamente para detectar
alterações na TC. Os resultados estão descritos na tabela 17.
Tabela 17: Alteração na TC - resultados individuais dos avaliadores
A1 A2 A3 A4 A5
Acurácia 91,8% 94,0% 94,4% 92,2% 94,0% Cohen’s Kappa 0,825 0,871 0,880 0,834 0,871 Sensibilidade 88,5% 92,0% 90,8% 89,7% 90,8% Especificidade 93,7% 95,2% 96,6% 93,8% 95,9%
Abreviaturas: A1 – avaliador 1, A2 – avaliador 2, A3 – avaliador 3, A4 – avaliador 4, A5 – avaliador 5.
76
Ao proceder à avaliação da classificação dos diversos tipos de alterações
identificadas na TC, foi encontrada uma acurácia de 72,4%. Os valores encontrados
em cada subgrupo estão descritos na tabela 18.
Tabela 18: Alterações específicas na TC - acurácia, sensibilidade e especificidade
Acurácia % Sensibilidade % Especificidade %
Exame sem alterações 96,7 97,2 95,7 Hematoma subdural agudo 98,8 70,6 99,8 Hematoma subdural crônico 99,6 75,0 99,8 Hematoma extradural 98,6 37,5 99,6 Hematoma intracerebral 99,6 94,4 99,8 Isquemia 96,7 46,4 99,8 Contusão cerebral 99,2 90,0 99,4 Lesão tumoral abscesso 99,6 100,0 99,6 HSA 97,5 44,4 99,7 Hidrocefalia 97,1 45,5 98,3 Fratura 97,9 35,7 99,8 Efeito de massa 96,3 25,0 100,0 Desvio de linha média 95,9 18,2 99,6 Inchaço cerebral 98,3 28,6 99,4
4.3.2 Resultados da análise dos diagnósticos
As respostas dos avaliadores e os diagnósticos iniciais propostos na ficha
de avaliação inicial foram divididos em dois grupos: 1 – paciente sem patologia
neurológica grave e 2 – paciente com patologia neurológica grave. Os resultados
obtidos estão descritos na tabela 19.
Tabela 19: Distribuição da gravidade neurológica dos pacientes
Grave Prontuário (%) A1 (%) A2 (%) A3 (%) A4 (%) A5 (%)
NÃO 145 (62,5%)
145 (62,5%)
144 (62,1%)
147 (63,4%)
145 (62,5%)
147 (63,4%)
SIM 87 (37,5%)
87 (37,5%)
88 (37,9%)
85 (36,6%)
87 (37,5%)
85 (36,6%)
Total 232 (100%)
232 (100%)
232 (100%)
232 (100%)
232 100%)
232 (100%)
Abreviaturas: A1 – avaliador 1, A2 – avaliador 2, A3 – avaliador 3, A4 – avaliador 4, A5 – avaliador 5.
77
O grau de concordância entre os avaliadores, com relação à gravidade
neurológica ou não dos pacientes, de acordo com o coeficiente estatístico de Cohen’s
Kappa, foi de 0,858, uma concordância quase perfeita. Os resultados estão descritos
na tabela 20.
Tabela 20: Gravidade neurológica dos pacientes – concordância entre os avaliadores segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa
SEM PATOLOGIA NEUROLÓGICA
GRAVE
COM PATOLOGIA NEUROLÓGICA
GRAVE
Cohen’s Kappa 0,858 0,858
P-valor do Cohen’s Kappa da categoria < 0,001 < 0,001
Intervalos de 95% de confiança Do Cohen’s Kappa da categoria
Sup.: 0,899 Inf.: 0,818
Sup.: 0,899 Inf.: 0,818
Em 194 casos (83,6%), houve concordância entre os cinco avaliadores e o
diagnóstico estabelecido a partir do prontuário. Em cinco casos (2,2%) todos os
avaliadores discordaram do diagnóstico do prontuário. Os dados estão descritos na
tabela 21.
Tabela 21: Número de avaliadores que concordaram com o diagnóstico do prontuário
NÚMERO DE AVALIADORES QUE CONCORDARAM COM O DIAGNÓSTICO DE PRONTUÁRIO
NÚMERO DE CASOS (%)
5 194 (83,6%)
4 19 (8,2%)
3 08 (3,5%)
2 03 (1,3%)
1 03 (1,3%)
0 05 (2,2%)
Total 232
A capacidade em diferenciar o paciente com afecção neurológica grave do
paciente sem afecção neurológica grave foi analisada, sendo encontrada uma
sensibilidade de 93,1%, especificidade de 96,6% e acurácia de 95,3%. Foi realizada
78
análise estatística pelo método de Cohen’s Kappa para avaliação da concordância
entre as respostas dos avaliadores e o prontuário. O índice Cohen’s Kappa foi 0,899,
determinado um grau de concordância quase perfeito (tabelas 22 e 23).
Tabela 22: Identificação de gravidade neurológica - cálculo de sensibilidade, especificidade e acurácia
PRONTUÁRIO TOTAIS GRAVE SEM
GRAVIDADE A V A L I A D O R
GRAVE 81 5 86
SEM GRAVIDADE 6 140 146
TOTAIS 87 145 232
Tabela 23: Gravidade neurológica – Concordância entre os avaliadores e o prontuário segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa
NÃO GRAVE GRAVE
Cohen’s Kappa da Categoria 0,899 0,899
P-valor do Cohen’s Kappa Da categoria < 0,001 < 0,001
Intervalos de 95% de confiança do Cohen’s Kappa da categoria
Sup.: 1 Inf.: 0,77
Sup.: 1 Inf.: 0,77
A resposta de cada avaliador foi comparada individualmente com o
diagnóstico estabelecido a partir do prontuário, sendo obtidos o índice de
concordância, o índice de Cohen’s Kappa, a sensibilidade, especificidade e acurácia
de cada avaliador para detectar afecção neurológica grave. Os resultados estão
descritos na tabela 24.
79
Tabela 24: Gravidade neurológica - resultados individuais dos avaliadores
A1 A2 A3 A4 A5
Acurácia 91,4% 93,6% 94,0% 91,8% 94,4% Cohen’s Kappa 0,816 0,862 0,871 0,826 0,880 Sensibilidade 88,5% 92,0% 90,8% 89,7% 92,0% Especificidade 93,1% 94,5% 95,9% 93,8% 95,9%
Abreviaturas: A1 – avaliador 1, A2 – avaliador 2, A3 – avaliador 3, A4 – avaliador 4, A5 – avaliador 5.
Com relação à determinação do diagnóstico específico, houve uma
concordância de 78,6% entre os diagnósticos propostos pelos avaliadores e o
diagnóstico inicial registrado em prontuário. Essa concordância aumenta, quando são
analisados os subgrupos específicos de afecções com alto potencial cirúrgico. Os
dados são descritos na tabela 25.
Tabela 25: Diagnósticos específicos - concordância entre o diagnóstico proposto pelos avaliadores e o diagnóstico inicial registrado em prontuário
AFECÇÃO NEUROLÓGICA
DIAGNÓSTICO DO PRONTUÁRIO
N
DIAGNÓSTICO DOS AVALIADORES
N (%) AVCI 17 12 (70,59%) AVCH 15 15 (100%) TCE 117 100 (85,47%) Hidrocefalia 3 2 (66,67%) Tumor 4 3 (75%) HSA 3 3 (100%)
Total 159 125 (78,61%)
4.3.3 Resultados da análise das condutas
Foi realizada a comparação entra a conduta proposta pelos avaliadores e
a conduta real através da divisão em três grupos: 1 – alta hospitalar, 2 – internação e
3 – cirurgia imediata. Os resultados obtidos estão descritos na tabela 26.
80
Tabela 26: Conduta real e condutas propostas pelos avaliadores
Grave Conduta real A1 (%) A2 (%) A3 (%) A4 (%) A5 (%)
Alta 105 (45,3%)
91 (39,2%)
103 (44,4%)
70 (30,2%)
70 (30,2%)
74 (31,9%)
Internação 101 (43,5%)
114 (49,1%)
101 (43,5%)
129 (55,6%)
136 (58,6%)
124 (53,5%)
Cirurgia 26 (11,2%)
27 (11,6%)
28 (12,1%)
33 (14,2%)
26 (11,2%)
34 (14,7%)
Total 232 (100%) 232 (100%) 232 (100%) 232 (100%) 232 (100%) 232 (100%) Abreviaturas: A1 – avaliador 1, A2 – avaliador 2, A3 – avaliador 3, A4 – avaliador 4, A5 – avaliador 5.
A concordância entre os avaliadores, com relação às condutas, de acordo
com a análise estatística de Cohen’s Kappa, foi de 0,672, uma concordância
significativa. Individualizando as categorias obtivemos uma concordância de 0,664
para alta hospitalar (substancial), 0,613 para internação (substancial) e 0,822 para
cirurgia imediata (quase perfeita). Também foi calculada a acurácia com relação à
conduta proposta por cada avaliador e a conduta real. Os resultados de concordância
geral e das opções de conduta estão descritos nas tabelas 27 e 28.
Tabela 27: Decisão de conduta – concordância geral entre os avaliadores e a conduta real segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa
Cohen’s Kappa geral 0,672
P-valor geral < 0,001
Intervalo de 95% de confiança do Cohen’s Kappa
Sup.: 0,703 Inf.: 0,641
Tabela 28: Decisão de conduta – acurácia e concordância especifica entre os avaliadores e a conduta real segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa
A1 A2 A3 A4 A5
Cohen’s Kappa Geral 0,399 0,436 0,544 0,356 0,524
Cohen’s Kappa - Alta 0,366 0,460 0,525 0,328 0,491 Cohen’s Kappa - Internação 0,283 0,316 0,456 0,249 0,428
Cohen’s Kappa - Cirurgia 0,766 0,665 0,787 0,697 0,809
Acurácia 64,2% 66,4% 72,4% 61,6% 61,6%
81
Dos 34 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, 26 tiveram indicação
de cirurgia no momento da admissão e oito foram submetidos à cirurgia tardia. Nesses
casos houve uma concordância de 100% entre todos os avaliadores sobre a
necessidade de cirurgia imediata ou internação em serviço de neurocirurgia.
Em 104 casos (44,8%), os pacientes tiveram alta hospitalar após a
avaliação inicial. Desses, em 88 casos (83,8%) todos os avaliadores concordaram que
não havia necessidade de o paciente ser encaminhado para um serviço de
neurocirurgia. Dos 78 pacientes encaminhados de outros municípios para avaliação,
39 pacientes (50%) foram liberados após a avaliação. De acordo com as respostas
dos avaliadores, em 28 casos (71,8%) todos optaram pela alta hospitalar. Os dados
estão descritos nas tabelas 29 e 30.
Tabela 29: Número de avaliadores que indicaram alta hospitalar para os pacientes que tiveram alta hospitalar após avaliação presencial
NÚMERO DE AVALIADORES QUE INDICARAM ALTA HOSPITALAR
NÚMERO DE ALTAS (%)
5 88 (83,8%)
4 05 (4,8%)
3 03 (2,9%)
2 01 (1,0%)
1 01 (1,0%)
0 06 (5,7%)
Total 104 (100%)
82
Tabela 30: Número de avaliadores que indicaram alta hospitalar para os pacientes que tiveram alta hospitalar após avaliação presencial (pacientes de outros municípios)
NÚMERO DE AVALIADORES QUE INDICARAM ALTA HOSPITALAR
NÚMERO DE ALTAS (%)
5 28 (71,8%)
4 2 (5,1%)
3 0 (0%)
2 3 (7,7%)
1 0 (0%)
0 6 (15,4%)
Total 39 (100%)
Em uma outra análise, as respostas dos avaliadores foram divididas em
dois grupos: 1 - sem necessidade de internação em serviço de neurocirurgia e 2 -
com necessidade de internação em serviço de neurocirurgia. Os resultados obtidos
estão descritos na tabela 31.
Tabela 31: Necessidade de encaminhamento para serviço de neurocirurgia segundo os cinco avaliadores
Encaminhamento A1 (%) A2 (%) A3 (%) A4 (%) A5 (%)
NÃO 161 (69,4%) 163 (70,3%) 158 (68,1%) 161 (69,4%) 153 (66,0%)
SIM 71 (30,6%) 89 (29,7%) 74 (31,9%) 71 (30,6%) 79 (34,1%)
Total 232 (100%) 232 (100%) 232 (100%) 232 (100%) 232 (100%) Abreviaturas: A1 – avaliador 1, A2 – avaliador 2, A3 – avaliador 3, A4 – avaliador 4, A5 – avaliador 5.
O grau de concordância entre os avaliadores, com relação à necessidade
ou não de encaminhamento dos pacientes para serviço de neurocirurgia, de acordo
com a análise estatística de Cohen’s Kappa, foi de 0,87, uma concordância quase
perfeita. Os resultados estão descritos na tabela 32.
83
Tabela 32: Necessidade de encaminhamento para serviço de neurocirurgia – concordância entre os avaliadores segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa
SERVIÇO SEM NEUROCIRURGIA
SERVIÇO COM NEUROCIRURGIA
Cohen’s Kappa da Categoria 0,87 0,87
P-valor do Cohen’s Kappa da categoria < 0,001 < 0,001
Intervalos de 95% De confiança do Cohen’s Kappa da categoria
Sup.: 0,911 Inf.: 0,829
Sup.: 0,911 Inf.: 0,829
Por último, foi realizada uma análise com a divisão das respostas dos
avaliadores em quatro subgrupos:
1. alta hospitalar,
2. internação sem necessidade de neurocirurgia,
3. internação em serviço com neurocirurgia e
4. cirurgia imediata.
Nesse caso, o grau de concordância entre os avaliadores, com relação às
quatro condutas, de acordo com a análise estatística de Cohen’s Kappa, foi de 0,673,
uma concordância significativa. Para indicação de cirurgia imediata, a concordância
foi de 0,822, uma concordância quase perfeita. Os resultados de concordância geral
e das opções de conduta estão descritos nas tabelas 33 e 34.
Tabela 33: Decisão de conduta – concordância entre os avaliadores segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa
Cohen’s Kappa geral 0,673
P-valor geral < 0,001
Intervalo de 95% de confiança do Cohen’s Kappa
Sup.: 0,697 Inf.: 0,648
84
Tabela 34: Decisão de conduta – concordância entre os avaliadores segundo o coeficiente estatístico Cohen’s Kappa
ALTA SERVIÇO SEM NEUROCIRURGIA
SERVIÇO COM NEUROCIRURGIA
CIRURGIA IMEDIATA
Cohen’s Kappa da Categoria 0,664 0,595 0,69 0,822
P-valor do Cohen’s Kappa da categoria < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Intervalos de 95% de confiança do Cohen’s Kappa da categoria
Sup.: 0.704
Inf.: 0.623
Sup.: 0,636 Inf.: 0,555
Sup.: 0,731 Inf.: 0,649
Sup.: 0,863 Inf.: 0,781
85
5. DISCUSSÃO
A análise epidemiológica não é o foco principal desse trabalho, mas as
informações obtidas ajudam a compreender melhor o sistema de saúde e também
ressaltar aspectos que precisam ser investigados forma mais abrangente. O volume
de atendimento do HEFR é muito maior que os demais serviços, praticamente o dobro.
Isso é esperado, pois trata-se de um serviço público de atendimento emergencial e o
transporte de pacientes para atendimento hospitalar, pelo corpo de bombeiros e pelo
SAMU, é direcionado primariamente para a rede pública(61).
O principal diagnóstico inicial foi o TCE, em mais da metade dos casos.
Estes dados estão em conformidade com a literatura, uma vez que o TCE é uma das
principais causas de atendimento nas unidades de emergência, de acordo com
Peeters et al.(69). Relatório da Organização mundial de Saúde, de 2006, estima que a
incidência de TCE com internação hospitalar na Europa, é de 235 por 100.000
habitantes/ano(70). Nos Estados Unidos a incidência é de 538,2 por 100.000 habitantes
de acordo com Turtland-Brown et al.(71). Não foram encontradas informações
recentes, referentes à incidência de TCE no Brasil.
A concentração dos casos graves ocorreu no HEFR, enquanto no HFASP
e no HMG a maioria dos casos foi de TCE leve. isso é explicado pela organização do
transporte de pacientes. Pacientes graves, com instabilidade hemodinâmica ou
respiratória são preferencialmente transportados pelas equipes de resgate do SAMU
ou corpo de bombeiros, que direcionam esses pacientes para a rede de atendimento
público. Já os pacientes com quadro clínico leve ou moderado, acabam procurando
atendimento por meios próprios nos serviços aos quais tem acesso, e não somente
na rede pública.
Na sequência, aparecem os casos de cefaléia, constituído na sua grande
maioria por um grupo de pacientes com quadro clínico leve que tiveram alta após a
avaliação pela neurocirurgia. Segundo Lissovoy et al.(72), 40% da população, em
algum momento da vida, apresenta uma cefaléia intensa a ponto de necessitar de
atendimento emergencial.
86
Em seguida aparecem os AVCS e as epilepsias, com praticamente o
mesmo número de casos. Pacientes que na maioria das vezes não são submetidos a
tratamento cirúrgico mas que permaneceram internados, muitas vezes por períodos
prolongados. De acordo com Hirtz et al.(73), a incidência de AVC e crises convulsivas,
seriam, respectivamente, 181 e 171 por 100.000 habitantes/ano, nos Estados Unidos.
As demais afecções, num total de quatorze diagnósticos diferentes,
aparecem todas com quatro ou menos casos.
A forma de organização dos serviços de saúde e do transporte tem impacto
no perfil dos serviços, uma vez que a população mais exposta ao risco de trauma é a
dos adultos jovens do sexo masculino(74). Assim, enquanto no HFASP e no HMG, a
proporção entre homens e mulheres é praticamente 1:1, no HEFR essa proporção é
2,4:1. Com relação à faixa etária, no HEFR a maioria dos pacientes é de adultos do
sexo masculino, com idade entre 18 e 50 anos, fazendo com que a média e mediana
de idade seja menor que nos outros dois serviços.
Com relação à gravidade dos pacientes, 84% apresentavam quadro
neurológico leve. Em números absolutos, a maior parte dos casos graves foi
encontrada no HEFR, porém o HMG também apresentou número relevante de casos
moderados e graves, enquanto no HFASP, quase a totalidade dos casos apresentava
acometimento neurológico leve.
5.1 Fluxo de atendimento das urgências neurológicas no estado de São Paulo
Atualmente o sistema de atendimento das urgências neurológicas está
estruturado da seguinte maneira: após um evento neurológico (trauma, acidente
vascular, etc.) o paciente chega a um serviço de saúde por recursos próprios ou pelo
transporte pré-hospitalar. Após a avaliação inicial, é realizado contato com a CROSS,
solicitando transferência para serviço de neurocirurgia ou para serviço que disponha
de tomógrafo. Caso seja realizada a transferência para realização de exame, o
paciente retorna ao serviço de origem e é solicitada a transferência, novamente
através da CROSS, para serviço de neurocirurgia. No serviço de neurocirurgia o
paciente pode ser internado, retornar ao serviço de origem ou receber alta hospitalar.
87
Todos os transportes, a partir do momento que o paciente entra no sistema de saúde,
são efetuados por ambulância (figura 28).
Figura 28: Fluxo de atendimento emergencial ao paciente com afecção neurológica no estado de São Paulo. O paciente dá entrada em um serviço de saúde de atendimento primário por meios próprios ou através de serviço de resgate especializado. Após avaliação inicial, ele pode ser transferido para outro serviço para realização de TC ou para avaliação por equipe de neurocirurgia. Essa transferência depende da disponibilidade de recursos no serviço de referência e é coordenada pela CROSS. Após realização de exame o paciente retorna ao serviço de origem. Após avaliação pela equipe de neurocirurgia, o paciente pode retornar ao serviço de origem ou permanecer no serviço de referência
5.2 Fatores que influenciam no desfecho clínico dos pacientes com afecção neurológica
Os sistemas de escore prognóstico avaliam o grau de comprometimento do
estado de saúde dos pacientes e permitem prever o desfecho esperado para os
casos(75). Diversos são os fatores prognósticos para o agravamento dos quadros
neurológicos, sendo os mais importantes idade, grau de acometimento neurológico,
comorbidades, tempo até o atendimento inicial, tempo até a avaliação pelo
88
especialista, presença de lesão estrutural detectada na TC, nível de consciência e
alteração pupilar(76-79).
5.2.1 Tempo
O tempo é fator de grande importância no tratamento das urgências
neurológicas. Existe correlação estabelecida entre o tempo decorrido entre a
agressão neurológica e o tempo até o tratamento, com impacto significativo em termos
de prognóstico e período de internação hospitalar(69, 72-75). Em nosso estudo
encontramos evidências significantes de associação direta entre o tempo até o
atendimento e o período de internação (p = 0,007). Com relação à associação entre o
tempo até o atendimento e a performance final (GOS), encontramos evidências
moderadas de que o aumento no tempo até o atendimento leva a uma piora na
performance final (p = 0,09). Nesse caso, nossos resultados podem ser explicados
pelo fato de que não foi feita uma análise de subgrupos pela gravidade inicial.
De acordo com dados do Traumatic Coma Data Bank (TCDB)(80), o
tratamento precoce é capaz de reduzir a mortalidade no TCE grave de 50% para 36%.
No caso do hematoma extradural, a intervenção cirúrgica precoce é fundamental para
evitar mortalidade e diminuir sequelas(81). No caso do acidente vascular cerebral, a
partir de quatro horas e meia do ictus fica contra indicada a trombólise, sendo que
após três horas os resultados satisfatórios apresentam queda significativa e riscos de
complicações também aumentam(82, 83). Em estudo epidemiológico, na cidade do Rio
de Janeiro, Moll et al. demostraram que a taxa de letalidade do TCE nas primeiras 24
horas foi quase quatro vezes mais elevada nos hospitais sem serviço de neurocirurgia,
concluindo que o retardo do ato cirúrgico nas lesões cerebrais pode agravar as
sequelas neurológicas ou levar à morte(84).
No nosso estudo, apenas 36 pacientes (15,5%), tiveram atendimento
médico em até duas horas após o ictus (sem considerarmos o intervalo entre a
abertura da ficha de atendimento e a avaliação pelo neurocirurgião). Nos pacientes
com acometimento neurológico moderado ou grave, somente sete pacientes de um
total de 37 (18,9%) tiveram atendimento em até duas horas. No subgrupo de pacientes
com suspeita de AVC (32 pacientes), quatro pacientes (12,5%) tiveram atendimento
antes de 3 horas do ictus e outros sete (21,9%) foram atendidos durante a janela para
89
trombólise. Ou seja, entre os potenciais candidatos à trombólise, 65,6% perderam a
janela terapêutica. Entre os pacientes submetidos à tratamento cirúrgico inicial (26
casos), somente dois pacientes (7,7%) foram submetidos à cirurgia em menos de três
horas do ictus. Tais fatos mostram que ocorre um prejuízo significativo no atendimento
precoce aos pacientes neurológicos nos serviços de referência avaliados.
A decisão de transferência após a avaliação dos casos através de
smartphones, proposta analisada em nosso estudo, teria um impacto significativo
nesse aspecto. Em primeiro lugar, teria priorizado a transferência desses pacientes
ou poderia ter orientado a realização da trombólise no serviço de origem. Em segundo
lugar, teria otimizado o tempo de atendimento no serviço de referência. Estimamos
que o tempo de preparação da sala cirúrgica é de cerca de uma hora, uma vez que o
HFASP possui uma norma padrão de ação que estipula esse prazo em 30-60 minutos
e no HEFR e HMG obtivemos informalmente dados similares. No caso de um
paciente, com procedimento “pré-indicado”, essa preparação seria concomitante ao
transporte e também haveria uma aceleração do fluxo usual de atendimento (abertura
de ficha de atendimento, triagem de enfermagem, avaliação inicial e avaliação do
especialista).
5.2.2 Transporte
O transporte de pacientes desencadeia um período de instabilidade e de
grandes riscos para o paciente, sobretudo em relação à manutenção da estabilidade
hemodinâmica e ventilação adequada. A decisão de transportar o paciente baseia-se
nos riscos potenciais versus os benefícios da avaliação do especialista e da
transferência a um centro de referência(85). Se o procedimento ou teste diagnóstico
em consideração não oferecerem benefício claro para o paciente em termos de
alteração de conduta ou prognóstico, o transporte deve ser questionado. Isto nem
sempre é bem avaliado. Estudos clínicos demonstram uma mudança na conduta
terapêutica em apenas 29% a 39% dos pacientes após exames diagnósticos,
enquanto 68% dos pacientes tiveram sérias alterações fisiológicas durante o
transporte(86, 87). No caso do paciente neurológico, o transporte pode ocasionar muitas
vezes dano cerebral maior do que o já existente, podendo contribuir para novos
déficits ou prolongar possíveis déficits neurológicos no futuro(88).
90
A decisão de transporte do paciente não deve ser avaliada somente em
termos de custo financeiro, mas por outro lado deve-se considerar que o transporte
de um paciente representa significativo impacto para todo o sistema de saúde devido
ao deslocamento de equipe assistencial e consumo de recursos, principalmente em
sistemas públicos, onde os recursos são escassos e a demanda é grande.
Em nosso estudo, em 1/3 dos casos avaliados, os pacientes foram
deslocados de outros municípios para avaliação em serviço de neurocirurgia. Desses,
apenas 18% tiveram uma mudança significativa de conduta, no caso tratamento
cirúrgico. Uma porcentagem significativa dos pacientes, recebeu alta hospitalar ou
permaneceu internada em unidade de observação ou enfermaria. São pacientes que
não necessitavam de atendimento em serviço de neurocirurgia. Isso representou um
deslocamento estimado de 4.294,6 quilômetros e um tempo de cerca de 48 horas.
Somente o custo de ambulância foi estimado em cerca de US $ 40,000.00*
Novamente, um sistema de avaliação a distância conforme o proposto em
nosso estudo, teria um impacto significativo nesse aspecto. Dos vinte pacientes que
tiveram alta hospitalar após a avaliação, dezoito (80%) tiveram essa mesma indicação
pela avaliação a distância, representando uma economia de cerca de 1384 km e 19
horas e meia de transporte em ambulância UTI. Além disso, é preciso considerar os
riscos para o paciente e o desfalque das equipes de saúde, decorrentes desse
transporte, que apesar de importantíssimos, são imensuráveis. Outra consideração
possível diz respeito à necessidade de transporte dos pacientes que não foram
submetidos à cirurgia e que permaneceram internados, e será discutida adiante.
5.2.3 Estrutura hospitalar e equipes de neurocirurgia
Para que um centro de neurocirurgia esteja capacitado a atender toda
diversidade de afecções neurocirúrgicas é necessária uma extensa e dispendiosa
estrutura. As especificações mínimas incluiriam aparelho de ressonância magnética,
aparelho tomográfico, aparelho de radioscopia, dispositivos pneumáticos para
craniotomias, cabeceiras e mesas específicas, equipamento de microcirurgia e de
* Valor estimado em dólares americanos, com base nos custos de ambulância do HEFR. Dados fornececidos pela Diretoria Técnica do HEFR
91
craniotomia, sala de procedimentos endovasculares e microscópio (quadro 9). Além
da estrutura de equipamentos, a estrutura de atendimento também é muito importante.
Estudos mostram que unidades de terapia intensiva neurológicas apresentam
significativo impacto na redução de mortalidade e sequelas, além de reduzir o período
de internação hospitalar(89, 90). No Brasil, ainda são poucos os serviços que dispõem
de UTI neurológica. Todos os serviços de nosso estudo têm UTI geral, mas nenhum
deles têm UTI neurológica. Com relação à ocupação das UTIS, verificamos que no
HFASP e no HMG não houve problemas de falta de vagas com taxas de ocupação,
durante o período do estudo, de respectivamente 39,44% e 85,81%. Já no HEFR, a
indisponibilidade de leitos é constante. Durante o período do estudo, a taxa de
ocupação foi de 100%, com 127 casos de solicitação de vagas que não foram
atendidas nas primeiras 24 horas a partir da solicitação. Outro problema encontrado
no HEFR, foi o elevado número de recusa de avaliações. Durante o período do estudo,
das 579 solicitações de vagas somente 181 (31,3%) foram aceitas pelo serviço.
Dessas 579 solicitações, 106 (18,3%) eram de avaliação neurológica.
Quadro 9: Estimativa de custos de implementação de estrutura física necessária para funcionamento de um serviço de neurocirurgia*
Equipamento Custo* Manutenção anual*
Tomógrafo1 450,000 4,500 Ressonância magnética nuclear1 1,100,000 9,000 Aparelho de radioescopia2 200,000 1,000 Sala de endovascular3 2,000,000 15,000 Microscópio4 90,000 1,000 Mesa cirúrgica5 90,000 1,000 Craniótomo6 35,000 3000 Total 3,965,000 34,500
* Valores em dólares americanos 1 Valor estimado pelo Centro Radiológico Itatiba – Itatiba / SP / Brasil 2 Valor estimado pela empresa General eletric S/A 3 Valor estimado pelo serviço de endovascular do Hospital Beneficência Portuguesa – São Paulo / SP / Brasil 4 Valor estimado pela empresa Carl Zeiss do Brasil Ltda 5 Valor estimado do equipamento do HFASP 6 Valor estimado pela empresa Johnson & Johnson Saúde do Brasil Ltda
Com relação às equipes médicas, no período do estudo, o HFASP e o HMG
possuiam equipe de neurocirurgia não presencial, enquanto a equipe do HEFR era
presencial.
Essa forma de organização dos serviços implica em algumas
consequências que irão ter impacto no prognóstico dos pacientes. Nos serviços
92
particulares, o tempo até o primeiro atendimento ao paciente é aumentado devido ao
fato de não haver equipe presencial. Ao mesmo tempo, não se justifica a existência
de uma equipe presencial considerando custos, uma vez que a maioria das urgências
e casos mais graves é drenada para os serviços públicos devido à organização do
sistema de transporte dos pacientes. Já em hospitais públicos, mesmo com um
volume de atendimento muito maior, o volume cirúrgico ainda é pequeno. No nosso
estudo tivemos em média uma cirurgia a cada três dias. No entanto, a equipe médica
não fica ociosa uma vez que acaba realizando procedimentos “eletivos”, tais como
cirurgias para tratamento de traumatismo raquimedular, clipagem de aneurismas rotos
ou tumores cerebrais. Mas essa solução leva a outra situação inadequada, pois
enquanto as equipes estão realizando esse tipo de procedimento, casos deixam de
ser aceitos por indisponibilidade de equipe, o que mais uma vez leva a um aumento
no tempo de atendimento. Assim, nos encontramos em uma situação paradoxal, com
múltiplos serviços, com equipes médicas incompletas (no município de São Paulo,
nenhum dos hospitais municipais tem equipe neurocirúrgica completa), equipes ao
mesmo tempo sobrecarregadas e ociosas, estruturas caras com elevado custo de
manutenção subaproveitadas e, o mais grave, um atendimento ineficiente para a
população.
A adoção de um sistema de triagem por telemedicina, como o idealizado
em nosso estudo, contribuiria muito para melhorar toda essa logística, uma vez que
em um sistema coordenado por telemedicina, seria possível o direcionamento dos
pacientes para os serviços ociosos e também seria possível manter equipes de
prontidão a distância, que seriam deslocadas em caso de cirurgia. O cuidado ao
paciente neurológico ficaria sob responsabilidade do intensivista nos casos graves e
dos médicos responsáveis pelo atendimento horizontal ao paciente nos demais casos.
Tudo isso, levaria a uma otimização de recursos e de tempo.
5.3 Discussão sobre a metodologia de avaliação proposta
5.3.1 Reprodutibilidade
Um sistema para triagem que não possa ser utilizado por vários
profissionais médicos com diferentes níveis de formação e especialização e em
93
diversas circunstâncias tem pouca utilidade prática. Por isso optamos pela coleta de
poucas informações sobre o paciente, mas que qualquer médico seria capaz de obter,
independente de sua especialização. A escolha de cinco avaliadores, sem adoção de
critérios restritivos amplos também contribui para a reprodutibilidade.
A opção pela utilização de imagens obtidas a partir de smartphone teve
como objetivo demonstrar que a metodologia de avaliação proposta não requer
grandes investimentos em termos de recursos tecnológicos.
Os resultados obtidos mostraram que o sistema proposto é reprodutível,
uma vez que obtivemos índices de concordância elevados em todas as análises de
concordância interobservador com relação à interpretação dos exames de TC, ao
diagnóstico estabelecido e à conduta proposta, com índice de concordância sempre
maior que 0,8 que significa uma concordância quase perfeita.
5.3.2 Efetividade
O sistema de avaliação proposto mostrou-se extremamente eficaz nos três
aspectos avaliados:
5.3.2.1 Avaliação da tomografia
O sistema mostrou uma capacidade extremamente elevada de detectar
alterações no exame de TC, com uma acurácia de 95,7% (Cohen’s Kappa = 0,858),
uma sensibilidade de 93,1% e uma especificidade de 97,2%. Em um caso, uma
alteração de exame não detectada pelo radiologista foi encontrada pelos avaliadores.
Para identificação da alteração específica encontrada no exame, o sistema não se
mostrou tão eficiente, apresentando uma alta especificidade e sensibilidade moderada
ou baixa. Isso é esperado, primeiramente porque o neurocirurgião não é especialista
em análise de exames de imagem e também, principalmente porque ele sempre
analisa o exame em busca de alterações potencialmente cirúrgicas, que requeiram
vigilância neurológica rigorosa ou intervenção clínica.
94
5.3.2.2 Diagnóstico
O sistema também mostrou bom desempenho para estabelecer
diagnóstico de gravidade, com uma acurácia de 95,3% (Cohen’s Kappa = 0,858). Não
foi verificada uma boa performance para estabelecer o diagnóstico específico. Isso
era esperado, uma vez que grande parte dos pacientes dá entrada no sistema de
saúde com diagnósticos inespecíficos, como vertigem, cefaléia, paresias
inespecíficas, entre outros. No nosso estudo foram 99 casos (42,7%) nessa situação.
Como exemplo, um paciente que dá entrada no serviço de saúde com diagnóstico de
cefaléia pode ter seu diagnóstico modificado para tumor, HAS ou receber alta
mantendo o diagnóstico inicial. Quando se analisam os subgrupos com afecções que
potencialmente cirúrgicas, a performance melhora significativamente, chegando a
100% nos casos de hemorragia intracerebral (HSA e AVCH).
5.3.2.3 Conduta
Com relação à conduta, foram realizadas três análises. Primeiro foi
realizada uma avaliação sobre a necessidade ou não de encaminhar o paciente para
um serviço de neurocirurgia. A concordância interavaliadores, calculada pelo método
de Cohen’s Kappa, foi de 0,87, considerado um grau de concordância quase perfeito.
Nesse caso, a comparação com a conduta real não faz sentido, uma vez que todos
os pacientes foram encaminhados para um serviço de neurocirurgia. Mesmo assim,
foi verificado que a totalidade dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico foram
classificados pelos avaliadores para serem encaminhados para serviço de
neurocirurgia.
Em outra análise, foram divididas as respostas dos avaliadores em 4
subgrupos: 1 – alta hospitalar, 2 – internação em serviço de saúde sem necessidade
de neurocirurgia; 3 – internação em serviço de neurocirurgia; 4 – cirurgia imediata.
Novamente, foi obtida uma concordância geral significativa e quase perfeita para
indicação de cirurgia. Em uma última análise, foram estabelecidas três possíveis
condutas: alta hospitalar, internação e cirurgia imediata. Nesse caso, a concordância
geral com o coeficiente de Cohen’s Kappa foi de 0,672 que é significativa e a
concordância para indicação de cirurgia foi de 0,822, quase perfeita. Com essas
95
análises foi possível comprovar que a aplicação desse sistema implicaria em redução
de transporte e internações desnecessárias, além de diminuir o tempo até o
tratamento cirúrgico.
5.3.3 Segurança do método
Um ponto fundamental ao se propor uma intervenção na área de saúde é
mostrar que essa intervenção não é danosa para o paciente. No caso em questão, o
sistema de avaliação proposto não poderia recomendar a alta ou internação em
serviço sem neurocirurgia para um paciente que tenha sido submetido a tratamento
cirúrgico, imediato ou tardio.
Nesse aspecto, nosso aplicativo mostrou-se extremamente seguro uma
vez que, nos 26 casos de cirurgia imediata, os avaliadores só não optaram por essa
conduta em três casos, para os quais propuseram transferência para serviço com
neurocirurgia. Desses casos, dois pacientes foram submetidos à derivação ventricular
externa, de acordo com o médico assistente, devido ao “risco de descompensação
súbita”. No caso restante, um trauma, a indicação de cirurgia também “foi pelo risco
de descompensação súbita” e pela ausência de vaga em UTI. Nos oito casos de
cirurgia tardia, os avaliadores optaram por cirurgia imediata em cinco deles e por
internação em serviço de neurocirurgia nos demais.
Dessa forma, fica claro que a implementação do aplicativo proposto nesse
estudo não traria nenhum risco ou prejuízo para os pacientes avaliados.
5.4 Discussão sobre o impacto da metodologia proposta no sistema de atendimento ao paciente neurológico emergencial
A utilização da telemedicina, através da utilização de um sistema similar ao
proposto em nosso estudo, pode levar a uma alteração no fluxo de atendimento dos
pacientes.
Em primeiro lugar ocorreria uma redução no tempo até a avaliação com
especialista e para a realização de cirurgia, pois o número de pacientes encaminhados
seria menor e haveria uma priorização da transferência dos pacientes potencialmente
cirúrgicos. Outro ponto, é que o paciente não seria transferido necessariamente para
96
o serviço mais próximo e sim para o serviço com melhores condições para prestar o
atendimento, tanto do ponto de vista de estrutura física, quanto de recursos humanos.
Por último, haveria uma redução no número de transferências. Tudo isso implicaria
em racionalização do uso de recursos físicos e humanos, além de uma melhor
previsibilidade a agilização dos procedimentos.
O resultado final seria uma redução de custos diretos e indiretos, além
daqueles imensuráveis, como o sofrimento e angústia pela demora no atendimento.
5.5 Limitações, desafios e perspectivas
A utilização do smartphone para avaliação dos pacientes neurológicos se
mostrou extremamente eficaz para identificar alterações potencialmente cirúrgicas na
TC de crânio e para indicação de cirurgia.
A capacidade de determinar gravidade clínica do paciente também foi
altamente satisfatória, acima de 90%. Por outro lado, a capacidade de estabelecer um
diagnóstico preciso é baixa, de aproximadamente 57%. Isso é esperado, pois se trata
de um modelo de triagem.
Uma limitação importante do método é com relação ao diagnóstico de
hidrocefalia e AVCI. Isso está em conformidade com os achados de Mrak et al.(35) e
Thapa et al.(44)Tratam-se de patologias que necessitam de uma história clínica
detalhada e de um exame físico minucioso para serem devidamente diagnosticadas.
Pacientes com tais patologias, idealmente, devem ser enviados para avaliação
presencial.
Também se deve levar em consideração que os pacientes devem ser
avaliados integralmente e não apenas do ponto de vista neurológico. O paciente com
TCE é, na quase totalidade dos casos, um paciente com politrauma enquanto um
paciente com AVCI, sempre apresenta diversas comorbidades.
A implementação de um modelo como esse, demanda mudanças
complexas em toda estrutura de atendimento do paciente neurológico, inclusive na
legislação atual que responsabiliza o médico assistente pelas condutas, mesmo que
tenha havido uma discussão com especialista.
97
Outro ponto a ser considerado, é que toda proposta de mudança de
paradigma tem que levar em conta a resistência dos indivíduos envolvidos. O
convencimento do profissional e dos familiares com relação a não haver necessidade
de transferência para um paciente é algo bastante complicado. Por um lado, temos
um profissional jovem, inexperiente e muitas vezes com formação deficiente no
primeiro atendimento, além de termos arraigado na cultura popular que o atendimento
em um centro de referência será sempre melhor para o paciente.
Tudo isso implicaria em um grande investimento no treinamento e
conscientização dos profissionais da área de saúde e da população em geral. Outros
pontos que precisam ser discutidos são a questão da confidencialidade de dados, a
remuneração do profissional responsável por exercer as atividades de telemedicina.
Acrescenta-se a associação do método proposto com outras tecnologias
que vem sendo desenvolvidas. Como exemplos, podemos citar a mensuração da
pressão intracraniana (PIC) e a tomada de decisão auxiliada por inteligência artificial.
A medida da PIC e sua evolução no tempo são informações cruciais para se decidir
sobre intervenções no paciente neurológico. Esse dado é pouco utilizado pois
atualmente, a única maneira pela qual pode ser obtido é através de um procedimento
cirúrgico. No entanto, um grupo de pesquisadores brasileiros vem trabalhando no
desenvolvimento de um equipamento para mensuração da PIC de forma não invasiva.
Esses trabalhos estão em fase avançada e os resultados são extremamente
promissores(91, 92). A informação dos valores de PIC, apresentaria um grande
acréscimo ao nosso método.
Idealizando o sistema de atendimento ao paciente neurológico, teríamos
um centro coordenador, alimentado com os dados dos pacientes. Todos os atores
envolvidos no processo teriam acesso a esse centro que faria a ligação, coordenação
e orientação dos mesmos. Assim, seria feita a orientação inicial do paciente no
domicílio, a determinação do local para transporte por parte dos serviços de resgate,
o deslocamento de equipes cirúrgicas, o transporte interunidades de saúde e até
mesmo orientações de condutas para as unidades de atendimento (figura 29).
98
Figura 29: Fluxo de atendimento emergencial ao paciente com afecção neurocirúrgica com a utilização de técnicas de telemedicina. Uma central controla todo o fluxo de transporte dos pacientes desde a fase pré-hospitalar
Finalmente, pensando em possíveis aplicações no momento atual, esse
estudo produziu bases para algumas ações que podem ser implementadas:
• Criação de uma escala, aplicável por telemedicina, para classificação
dos pacientes quanto a prioridade na transferência;
• Desenvolvimento de um aplicativo para avaliação dos pacientes e
determinação de conduta em tempo real;
• Fornecer subsídios para o debate e aperfeiçoamento da legislação,
permitindo a implementação de condutas através de telemedicina.
99
6. CONCLUSÕES
O uso da telemedicina em nosso estudo se mostrou seguro, efetivo e
reprodutível para triagem dos pacientes com afecções neurológicas.
O sistema de encaminhamento atual de pacientes para avaliação
neurocirúrgica é ineficaz, levando ao desperdício de recursos e demora no tempo até
o atendimento. Essa demora leva ao aumento do período de internação, piora no
resultado final e prognóstico dos pacientes.
Nossos resultados demonstram que a implementação de um sistema de
triagem similar ao que utilizamos em nosso estudo, além de factível, teria impacto
significativo na diminuição do número de transferências e na otimização do tratamento
dos pacientes.
100
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ANEXO I – NORMAS E PARECERES DO CFM
RESOLUÇÃO CFM nº 1.643/2002
(Publicada no D.O.U. de 26 de agosto de 2002, Seção I, p. 205)
Define e disciplina a prestação de serviços através da Telemedicina.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que cabe ao Conselho Federal de Medicina disciplinar o exercício profissional médico e zelar pela boa prática médica no país;
CONSIDERANDO o constante desenvolvimento de novas técnicas de informação e comunicação que facilitam o intercâmbio de informação entre médicos e entre estes e os pacientes;
CONSIDERANDO que a despeito das consequências positivas da Telemedicina existem muitos problemas éticos e legais decorrentes de sua utilização;
CONSIDERANDO que a Telemedicina deve contribuir para favorecer a relação individual médico-paciente;
CONSIDERANDO que as informações sobre o paciente identificado só podem ser transmitidas a outro profissional com prévia permissão do paciente, mediante seu consentimento livre e esclarecido e sob rígidas normas de segurança capazes de garantir a confidencialidade e integridade das informações;
CONSIDERANDO que o médico tem liberdade e completa independência para decidir se utiliza ou não recomenda o uso da Telemedicina para seu paciente, e que tal decisão deve basear-se apenas no benefício do paciente;
CONSIDERANDO que o médico que exerce a Medicina a distância, sem ver o paciente, deve avaliar cuidadosamente a informação que recebe, só pode emitir opiniões e recomendações ou tomar decisões médicas se a qualidade da informação recebida for suficiente e pertinente para o cerne da questão;
CONSIDERANDO o teor da "Declaração de Tel Aviv sobre responsabilidades e normas éticas na utilização da Telemedicina", adotada pela 51ª Assembléia Geral da Associação Médica Mundial, em Tel Aviv, Israel, em outubro de 1999;
CONSIDERANDO o disposto nas resoluções CFM nº 1.638/2002 e nº 1.639/2002, principalmente no tocante às normas para transmissão de dados identificados;
111
CONSIDERANDO o disposto na Resolução CFM nº 1.627/2001, que define e regulamenta o Ato Médico;
CONSIDERANDO o decidido na sessão plenária de 7 de agosto de 2002, realizada em Brasília, com supedâneo no Parecer CFM nº 36/2002,
RESOLVE:
Art. 1º - Definir a Telemedicina como o exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audio-visual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde.
Art. 2º - Os serviços prestados através da Telemedicina deverão ter a infra-estrutura tecnológica apropriada, pertinentes e obedecer as normas técnicas do CFM pertinentes à guarda, manuseio, transmissão de dados, confidencialidade, privacidade e garantia do sigilo profissional.
Art. 3º - Em caso de emergência, ou quando solicitado pelo médico responsável, o médico que emitir o laudo a distância poderá prestar o devido suporte diagnóstico e terapêutico.
Art. 4º - A responsabilidade profissional do atendimento cabe ao médico assistente do paciente. Os demais envolvidos responderão solidariamente na proporção em que contribuírem por eventual dano ao mesmo.
Art. 5º - As pessoas jurídicas que prestarem serviços de Telemedicina deverão inscrever-se no Cadastro de Pessoa Jurídica do Conselho Regional de Medicina do estado onde estão situadas, com a respectiva responsabilidade técnica de um médico regularmente inscrito no Conselho e a apresentação da relação dos médicos que componentes de seus quadros funcionais.
Parágrafo único - No caso de o prestador for pessoa física, o mesmo deverá ser médico e devidamente inscrito no Conselho Regional de Medicina.
Art. 6º - O Conselho Regional de Medicina deverá estabelecer constante vigilância e avaliação das técnicas de Telemedicina no que concerne à qualidade da atenção, relação médico-paciente e preservação do sigilo profissional.
Art. 7º - Esta resolução entra em vigor a partir da data de sua publicação.
Brasília-DF, 07 de agosto de 2002
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE RUBENS DOS SANTOS SILVA
Presidente Secretário-Geral
112
SGAS 915 Lote 72 | CEP: 70390-150 | Brasília-DF | FONE: (61) 3445 5900 | FAX: (61) 3346 0231| http://www.portalmedico.org.br
RESOLUÇÃO CFM nº 2.178/2017
(Publicada no DOU de 28 de Fevereiro de 2018, Seção I, p. 138)
Regulamenta o funcionamento de aplicativos que
oferecem consulta médica em domicílio.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições conferidas pela
Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei nº 11.000, de 15 de
dezembro de 2004, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958,
alterado pelo Decreto nº 6.821, de 14 de abril de 2009, pelo Decreto-Lei nº 4.113, de 14
de fevereiro de 1942, em seu artigo 1º § 2º; e pela Lei nº 12.842, de 10 de julho de
2013;
CONSIDERANDO o artigo 28 do Decreto nº 20.931/1932 que determina a exigência de
um Diretor-Técnico habilitado para exercício de medicina para que qualquer
estabelecimento de assistência médica funcione em território brasileiro;
CONSIDERANDO a função fiscalizadora dos Conselhos Regionais de Medicina,
conferida pela Lei Federal nº 3.268/1957 e pela Resolução CFM nº 2.056, de 12 de
novembro de 2013, que disciplina departamentos de fiscalização nos Conselhos
Regionais de Medicina, que estabelecem critérios para a autorização de funcionamento
dos serviços médicos de quaisquer naturezas, bem como critérios mínimos para seu
funcionamento, vedando a atividade daqueles que não estejam de acordo com os
mesmos;
CONSIDERANDO que o avanço tecnológico impõe contínua necessidade de ajustes
nas regras para garantir o exercício seguro da medicina;
CONSIDERANDO que toda empresa médica, ou que utilize a medicina mesmo que
indiretamente, obriga-se a se inscrever nos Conselhos de Medicina para poder
funcionar;
CONSIDERANDO que os médicos cadastrados para prestar assistência domiciliar
precisam manter os dados relativos à assistência disponíveis caso haja exigência legal
ou ética;
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CONSIDERANDO que esses dispositivos se submetem a regras de publicidade
previstas no Código de Ética Médica e nas Resoluções nº 1.974/2011 e nº 2.126/2015;
CONSIDERANDO finalmente o decidido na sessão plenária de 14 de dezembro de
2017;
RESOLVE:
Art. 1º – Considerar éticas as plataformas de assistência médica domiciliar cuja
prestação de serviços seja contratada através de aplicativos móveis ou similares.
§ 1º – Toda empresa que oferecer a regulação de atendimento médico em domicílio por
qualquer meio utilizando a internet, aplicativos móveis ou similares deverá estar
obrigatoriamente inscrita no Conselho Regional de Medicina (CRM) da jurisdição onde
pretenda atuar, indicando o Diretor-Técnico Médico.
§ 2º – Fica vedado aos médicos firmar contrato com empresas que não estejam de
acordo com essa resolução.
Art. 2º – Ao Diretor-Técnico Médico compete:
a) Garantir que todo médico anunciado pela plataforma tenha registo no CRM na base
territorial onde o serviço esteja sendo oferecido.
b) Garantir do mesmo modo que, ao se anunciar especialista, tenha seu Registro de
Qualificação de Especialidade (RQE) disponibilizado no material de divulgação.
c) Zelar para que o material propagandístico esteja de acordo com as Resoluções CFM
nº 1.974/2011 e nº 2.126/2015.
d) Garantir a remuneração dos médicos cadastrados nos termos dos contratos firmados
previamente entre médico(a) e empresa detentora dos direitos da plataforma do
aplicativo.
e) Garantir que os valores das consultas ou outras intervenções estejam dispostos
apenas no perfil do(a) médico(a) para que o interessado na contratação, ao abrir sua
ficha, veja e dê sua anuência antes do atendimento, em conformidade com o que
prevê o Código de Ética Médica.
f) Firmar, obrigatoriamente, contrato por escrito com os médicos que se habilitarem ao
atendimento domiciliar, contendo termos para a prestação de serviço, inclusive
deixando claro valores definidos, como dos serviços da empresa.
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g) Vedar a divulgação pelos serviços de aplicativo da avaliação ou ranqueamento dos
médicos prestadores de serviço.
h) Garantir que o serviço de aplicativos não seja utilizado para substituir serviços de
home care, normatizados na Resolução CFM nº 1.668/2003.
Art. 3º – O médico cadastrado fica obrigado a:
a) Ter registro no CRM onde pretende exercer atividade médica.
b) Ter Registro de Qualificação de Especialista quando se anunciar especialista.
c) Manter registro em ficha clínica de atendimento, evoluções, prescrições e alta, e
conservá-lo em meio físico ou digital, de modo que seja recuperável em caso de
requerimento de autoridades legais ou dos Conselhos Regionais de Medicina.
d) Exigir que a definição dos valores dos serviços conste com clareza no contrato
firmado entre médico(a) e empresa.
Art. 4º – Fica vedada à empresa a divulgação de valores de consultas ou
procedimentos médicos em anúncios promocionais, por se caracterizar forma de
angariar clientela ou concorrência desleal.
Art. 5º – Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília, DF, 14 de dezembro de 2017.
MAURO LUIZ DE BRITTO RIBEIRO HENRIQUE BATISTA E SILVA Presidente em exercício Secretário-geral
115
PROCESSO-CONSULTA CFM nº 50/2016 – PARECER CFM nº 14/2017 INTERESSADO: Dr. P.S.R.A.
Sociedade Brasileira de Citopatologia
Dra. M.N.D.S.B.
ASSUNTO: Uso do WhatsApp em ambiente hospitalar
RELATOR: Cons. Emmanuel Fortes S. Cavalcanti
EMENTA: É permitido o uso do Whatsapp e plataformas
similares para comunicação entre médicos e seus pacientes,
bem como entre médicos e médicos, em caráter privativo, para
enviar dados ou tirar dúvidas, bem como em grupos fechados
de especialistas ou do corpo clínico de uma instituição ou
cátedra, com a ressalva de que todas as informações passadas
tem absoluto caráter confidencial e não podem extrapolar os
limites do próprio grupo, nem tampouco podem circular em
grupos recreativos, mesmo que composto apenas por médicos.
A CONSULTA Tendo em vista inúmeras consultas em relação ao uso do aplicativo WhatsApp, o CFM
elaborou este parecer.
DO PARECER Nossa coordenação jurídica, em análise desse fato, conclui, depois de
sedimentada exposição que:
II – DA CONCLUSÃO
Diante do exposto, esta Cojur opina da seguinte forma:
a) Do ponto de vista jurídico, visando promover uma interpretação
sistemática das normas constitucionais, legais e administrativas que
regem a medicina brasileira, em especial nos termos do art. 5º, incisos
XIII e XIV, da Constituição da República, da lei nº 3.268/1957, do
Código de Ética Médica, bem como o inafastável sigilo da relação
116
2
médico-paciente, cremos que a utilização, no contexto da medicina,
dos novos métodos e recursos tecnológicos é medida irreversível e
que encontra amparo no atual cenário de evolução das relações
humanas, já que, como dito, traz incontáveis benefícios ao mister do
profissional médico na busca do melhor diagnóstico e do posterior
prognóstico dos pacientes e de suas enfermidade;
b) Nesse contexto, o uso do aplicativo “WhatsApp”, e outros
congêneres, é possível para formação de grupos formados
exclusivamente por profissionais médicos, visando realizar discussões
de casos médicos que demandem a intervenção das diversas
especialidades médicas;
c) Todavia, como tais assuntos são cobertos por sigilo, tais grupos
devem ser formados exclusivamente por médicos devidamente
registrados nos Conselhos de Medicina, caracterizando indevida
violação de sigilo a abertura de tais discussões a pessoas que não se
enquadrem em tal condição;
d) Por outro lado, com base no art. 75 do Código de Ética Médica as
discussões jamais poderão fazer referência a casos clínicos
identificáveis, exibir pacientes ou seus retratos em anúncios
profissionais, ou na divulgação de assuntos médicos, em meios de
comunicação em geral, mesmo com autorização do paciente;
e) Registre-se, ainda, que os profissionais médicos que participam de
tais grupos são pessoalmente responsáveis pelas informações,
opiniões, palavras e mídias que disponibilizem em suas discussões, as
quais, certamente, devem se ater aos limites da moral e da ética
médica;
Por fim, diante da importância que recai sobre a matéria, recomenda-
se que o Conselho Federal de Medicina edite resolução ou outra
modalidade de ato normativo que busque regulamentar a utilização de
tais grupos de discussão por meio de aplicativos, medida que
certamente contribuirá para fortalecer a segurança jurídica e a
eficiência das relações médicas.
Este é o parecer, S.M.J.
117
3
O Parecer Cojur deixa clara a legalidade e inevitabilidade da incorporação de
novas tecnologias nas comunicações entre médicos e, entre estes e seus pacientes.
O disposto nas Resoluções CFM nº 1.974/2011 e 2.126/2016 atacam formas de
comunicação deletérias à prática médica como o sensacionalismo, a autopromoção e
etc., visando proteger a medicina dos que dela poderiam abusar com o intuito de
angariar clientela e, com tal atitude, macular sua imagem já tão fragilizada diante de
tantos ataques à sua prática ética e segura.
Os dispositivos escritos em nossas resoluções autorizam o uso correto dos
aplicativos tanto quanto de qualquer outro meio de comunicação, desde que privativo e
restrito a médicos e, entre estes e seus pacientes, senão vejamos:
Antes das mídias digitais, a comunicação escrita, desde os bilhetes, passando
pelas cartas e alcançando os telegramas, serviam para a troca de informações entre as
pessoas e, naturalmente, entre médicos e seus pacientes, e entre estes e seus pares.
Muitos escritos resgatados compõem atualmente o acervo da história da medicina,
vários tão revolucionários nos aspectos científicos que trouxeram lúmen a descobertas
ou possibilitaram estudos para aprofundar teses que mais tarde foram validadas por
notórios pesquisadores. Um desses exemplos está na obra do pai da psicanálise, o
neurologista Sigmund Freud. Portanto, as trocas de informações não podem ser tratadas
como deletérias, a não ser que impliquem em dano ao que se postula como correto,
ético e científico.
A tecnologia continuou dando saltos qualitativos com o advento da telefonia, que
encurtou distâncias e possibilitou comunicações instantâneas entre pessoas e como tal
alcançou o médico e a medicina. Pacientes e médicos passaram a ter um instrumento
de aproximação que permitiu orientações emergenciais e passagem de dados via verbal,
dando ensejo aos médicos fornecer orientações seguras e salvadoras, quer a pacientes
e seus familiares, quer a outros médicos ou equipes institucionais. Com o telefone veio o
fax, que permitiu a remessa de documentos fac-símile, outra revolução, porque foi
possível passar dados quase que em tempo real, também incorporado à prática médica
com rapidez e segurança.
O advento das transmissões por rádio ampliou a abrangência das ações,
expandindo as intervenções para fronteiras que antes sofriam os limites físicos da
118
4
ausência das infraestruturas baseadas em cabos e fios. Os dados continuaram sendo
transmitidos, com cada vez mais velocidade.
Chega então a era televisiva, que incrementa as comunicações com a
transmissão de imagens e áudios. Daí para a rede mundial de computadores tivemos
um salto formidável.
A Internet é apenas mais uma etapa nessa constante evolução dos seres
humanos para encurtar distâncias e permitir que interajam em tempo real.
As mídias sociais se inserem nesse contexto evolutivo, e tem mais aspectos
benéficos que maléficos quando aplicados dentro de rigorosos critérios de controle.
O que estamos regulando não diz respeito a esse uso saudável dos meios de
comunicação, mas o abuso, a violação de regras que comprometa a segurança da
assistência, do sigilo, ou as de cunho personalíssimo para obter ganho pessoal, como
por exemplo, a proibição imposta à divulgação dos autorretratos (selfies) durante
atividade médica (consultas ou procedimentos clínicos ou cirúrgicos), bem como
imagens do antes e depois.
Está claro que o médico pode receber mensagens no WhatsApp e responder,
como sempre o fez, atendendo telefonemas de pais aflitos com seu pequeno filho cuja
febre não baixava e precisava ouvir seu pediatra com as orientações seguras e
tranquilizadoras.
Todos os regramentos dizem respeito a não substituir as consultas presenciais e
aquelas para complementação diagnóstica ou evolutiva a critério do médico pela troca
de informações à distância. Desde 1942, com o Decreto-Lei nº 4113 há uma expressa
proibição a tal prática. Nesse instrumento legal há uma antecipação a novos métodos,
ao dizer que a proibição se estende a qualquer meio que venha a ser descoberto a
posteriori.
Portanto, e lastreado no parecer de nossa consultoria jurídica (Cojur), podemos
assegurar que a troca de informações entre pacientes e médicos, quando se tratar de
pessoas já recebendo assistência, é permitida para elucidar dúvidas, tratar de aspectos
evolutivos e passar orientações ou intervenções de caráter emergencial. Se relevante,
deve orientar o paciente a comparecer ao consultório e registrar em prontuário ou ficha
clínica, no primeiro momento em que o médico tiver acesso ao mesmo.
119
5
Do mesmo modo deve funcionar entre médicos. Ainda nos dias atuais os médicos
trocam informações e ideias sobre seus pacientes com colegas experts, mais velhos, ou
antigos professores por quem devotam respeito e consideração.
Um desses exemplos são as reuniões clínicas nos Centros de Estudos em
hospitais e clínicas, hoje relativamente em desuso, mas ainda presentes em instituições
tradicionais, que valorizam as trocas presenciais, e nunca se questionou se essa troca
entre pares, entre colunas de uma mesma instituição ou especialidade era lesiva ao
paciente ou ao sigilo. Do mesmo modo como o telefone e o fax, a telemedicina
possibilitou tais trocas e não sofreu qualquer ataque, exceto para o que está regulado
para evitar os excessos.
O WhatsApp ou seus assemelhados são um instrumento de comunicação
extraordinário. Conjuga em sua plataforma as trocas verbais, gravadas ou telefonadas
com imagem ou não, registros digitais de imagens quer de pessoas, quer de
documentos e a troca de mensagens escritas, como se fazia com bilhetes, cartas ou
telegramas.
Claro que pode ser utilizado tanto para trocas individuais, como em grupo, desde
que respeitadas às regras impostas por nossos instrumentos normativos que tratam do
sigilo e da proibição de ter pessoas alheias à medicina compondo grupos de discussão
de casos onde se abordam formas de diagnosticar e da aplicação de condutas
terapêuticas.
Quando for necessário utilizar imagens que possam identificar o paciente,
ressalta-se a obrigatoriedade em obedecer ao disposto na Resolução CFM nº
1.974/2011, exceto nas situações de urgência e emergência.
Para evitar demandas relacionadas à quebra de sigilo e a segurança das
informações é preciso deixar claro que os assuntos médicos sigilosos não podem ser
compartilhados em grupos de amigos, mesmo que composto apenas por médicos, em
virtude de seu aspecto recreativo e informal, não estando esses grupos comprometidos
com a garantia do sigilo requerido para troca de informações de caráter científico ou
clínico.
Portanto, a comunicação entre médicos e destes com seus pacientes devem se
dar nos termos da lei, dos normativos exarados pelo CFM/CRMs e nesse parecer.
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6
DA CONCLUSÃO O WhatsApp e plataformas similares podem ser usados para comunicação entre
médicos e seus pacientes, bem como entre médicos e médicos em caráter privativo para
enviar dados ou tirar dúvidas com colegas, bem como em grupos fechados de
especialistas ou do corpo clínico de uma instituição ou cátedra, com a ressalva de que
todas as informações passadas tem absoluto caráter confidencial e não podem
extrapolar os limites do próprio grupo, nem tampouco podem circular em grupos
recreativos, mesmo que composto apenas por médicos, ressaltando a vedação explícita
em substituir as consultas presenciais e aquelas para complementação diagnóstica ou
evolutiva a critério do médico por quaisquer das plataformas existentes ou que venham a
existir.
Este é o parecer, S. M. J.
Brasília, DF, 27 de abril de 2017.
EMMANUEL FORTES S. CAVALCANTI Conselheiro relator
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ANEXO II – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
COMITÊ DE ÉTICA EMPESQUISA DA UNICAMP -
CAMPUS CAMPINAS
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador:
Título da Pesquisa:
Instituição Proponente:
Versão:CAAE:
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA, EFICÁCIA E REPRODUTIBILIDADE DA UTILIZAÇÃODA TELEMEDICINA PARA TRIAGEM NEUROCIRÚRGICA
Luiz Adriano Esteves
Hospital de Clínicas da UNICAMP
255907815.9.0000.5404
Área Temática:
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Número do Parecer: 1.596.946
DADOS DO PARECER
A telemedicina é definida atualmente como o uso de informação médica através da comunicação eletrônicapara fins de promoção da saúde do paciente e educação dos profissionais da saúde. Também pode sercaracterizada como o emprego de sinais eletrônicos para transferir informações médicas (fotografias,imagens em radiologia,áudio, dados de pacientes, videoconferências) de um local a outro através da Internet, decomputadores, de satélites ou equipamento de videoconferência, com a finalidade de melhorar o acesso àsaúde.Na neurocirurgia, as aplicações da telemedicina são múltiplas, devendo ser destacado um aspectoextremamente importante: é muito frequente o atendimento nas unidades de emergência de pacientes comsuspeita de doença neurológica potencialmente cirúrgica (traumatismo cranioencefálico, acidentesvasculares, hemorragias subaracnóideas, doenças infecciosas e neoplásicas). Como exemplo, no Núcleo doHospital da Aeronáutica, na cidade de São Paulo, cerca de 30% das avaliações de especialistas sãodirecionadas à neurologia/neurocirurgia. Vale ressaltar que a avaliação das urgências e emergências daespecialidade dependem, na maioria dos casos, da avaliação clínica do paciente e dos achados do examede tomografia computadorizada de crânio e sua adequada interpretação.
Apresentação do Projeto:
Financiamento PróprioPatrocinador Principal:
13.083-887
(19)3521-8936 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126Barão Geraldo
UF: Município:SP CAMPINASFax: (19)3521-7187
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COMITÊ DE ÉTICA EMPESQUISA DA UNICAMP -
CAMPUS CAMPINASContinuação do Parecer: 1.596.946
Um dos grandes desafios atuais para a neurocirurgia é a garantia de acesso rápidoe eficiente ao tratamento. O grande desenvolvimento tecnológico do final do século XXe início do século XXI, principalmente os avanços na transmissão de dados e imagensvem se mostrando uma ferramenta importantíssima para equacionar esse problema. Considerando oaspecto econômico e logístico, é inviável a implantação de serviços de referência adequadamenteequipados em todas as unidades de urgência e emergência, mesmo nas de médio porte. Dessa forma, aavaliação dos pacientes nos locais de referência requer o transporte dos mesmos e a disponibilidade devagas. Tal situação leva a dois novos problemas: a demora no atendimento e tratamento do paciente e aotransporte desnecessário do paciente que não necessite de intervenção neurocirúrgica ou tratamentoespecializado, mas apenas orientação da conduta.Estudos mostram que um exame neurológico simplificado, associado a uma tomografia de crânio sãosuficientes para definir a conduta de emergência (monitorização intensiva ou tratamento cirúrgico) para ospacientes neurológicos (8,9,10,11). Nesse contexto, a telemedicina vem se mostrando como a solução maisadequada para se equacionar de maneira satisfatória essa situação. Em vários países, a telemedicina vemsendo usada, para organizar o fluxo de pacientes e orientar o tratamento a distância em serviços onde nãohá neurocirurgião. No Brasil, ainda não existe nenhum sistema integrado de atendimento neurocirúrgico adistância, embora já estejam em funcionamento alguns projetos nesse sentido. Esse trabalho irá avaliar aeficácia, segurança e reprodutibilidade da avaliação neurocirúrgica à distância nos pacientes atendidos emurgência. Será comparada, retrospectivamente a conduta efetiva a que o paciente foi submetido e a condutaestabelecida por um grupo de neurocirurgiões que teve acesso somente ao exame detomografia e um breve histórico do paciente. Dessa forma pretendemos demonstrar que a avaliação adistância do paciente neurocirúrgico é segura e eficaz, permitindo acelerar o atendimento e diminuir otransporte desnecessário de pacientes para avaliação.Desenho:Será realizado estudo retrospectivo com os pacientes encaminhados em caráter emergencial para avaliaçãoneurocirúrgica nos seguintes hospitais:Hospital de Clínicas da Unicamp (HC-Unicamp) em Campinas, Núcleo de Hospital da Força Aérea de SãoPaulo (NuHFASP) em São Paulo Hospital Estadual de Franco da Rocha (HEFR), em Franco da Rocha eHospital e Maternidade Galileo em Valinhos.Serão avaliados, por um período de seis meses, os pacientes consecutivos atendidos e que requeiramtomografia computadorizada de crânio solicitados por neurocirurgião. Após exame de
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COMITÊ DE ÉTICA EMPESQUISA DA UNICAMP -
CAMPUS CAMPINASContinuação do Parecer: 1.596.946
imagem e avaliação clínica, será feito resumo do caso e as imagens serão encaminhadas ao pesquisadorprincipal. O resumo do caso terá as seguintes informações:• Idade• História clínica atual (acidente, perda de consciência, cefaléia súbita, alteração de consciência)• Status neurológico pela escala de Glasgow• Avaliação de pupilas• Frequência cardíaca• Pressão arterial• Lesões ou comorbidades associadasOs dados serão avaliados por três neurocirurgiões não relacionados ao tratamento desses pacientes,classificando os mesmos através do resumo do caso e da tomografia de crânio conforme a gravidade emquatro grupos:1. Paciente com indicação de transferência para tratamento cirúrgico imediato em centro de referência;2. Pacientes com indicação de transferência para acompanhamento em centro de referência neurocirúrgico,devido ao risco elevado de deterioração neurológica e necessidade de tratamento cirúrgico;3. Pacientes que devem permanecer internados em serviço de saúde, sem necessidade de neurocirurgião;4. Pacientes que podem ser liberados ou encaminhados a para atendimento ambulatorial.Após pelo menos quatro semanas, todos os três neurocirurgiões reavaliarão os casos e reclassificarão omesmos.Será comparada a conduta efetiva para o paciente com a conduta sugerida por cadaneurocirurgião.Metodologia de Análise de Dados:A reprodutibilidade das decisões serão comparadas entre si através do coeficiente Kappa tanto intra quantointerobservadores.A concordância entre os dados será determinada através do teste exato de Fischer (p <0,05). Os dados epidemiológicos gerais serão apresentados de forma estatística descritiva, sendocomparados com a literatura.
Objetivo Primário:Verificar a segurança, eficácia e reprodutibilidade da utilização de telemedicina na triagem de
Objetivo da Pesquisa:
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CAMPUS CAMPINASContinuação do Parecer: 1.596.946
pacientes neurocirúrgicos que são encaminhados de hospitais periféricos para centros de referência emneurocirurgia.Objetivo Secundário:• Estabelecer a eficácia, segurança e a reprodutibilidade da avaliação com telemedicina na triagem depacientes neurocirúrgicos;• Estimar o impacto da implementação dessa metodologia, com relação a reduçãodo número de transferências e agilização das mesmas;• Fornecer subsídios para propor uma mudança dofluxo logístico, baseando-se em telemedicina, para o atendimento do paciente neurocirúrgico grave ao SUS.
Riscos:Não há riscos para os pacientesBenefícios:Não há benefício direto para os pacientes
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
O projeto é para obtenção do titulo de doutorado.Tamanho amostral de 40 participantes.Haverá consulta aos prontuários.Foi solicitado dispensa do TCLE. Justificativa: Para os pacientes analisados nesse estudo, é solicitada adispensa da necessidade de TCLE, uma vez que se trata de estudo retrospectivo, que não traz riscos nembenefícios para os sujeitos da pesquisa, além de ter garantida a preservação da confidencialidade dosdados dos pacientes.Critério de Inclusão:P• Pacientes dos quais os neurocirurgiões avaliadores tenham participado, ainda que indiretamentedotratamento dos mesmos.acientes com suspeita de patologia neurocirúrgica, encaminhados de HospitalPeriférico para avaliação em centro de referência neurocirúrgicoCritério de Exclusão:• Pacientes que não forem avaliados pela equipe de neurocirurgia (óbito, evasão);• Pacientes dos quais os neurocirurgiões avaliadores tenham participado, ainda que indiretamente dotratamento dos mesmos.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
ORÇAMENTO: Total em R$ R$ 3.800,00Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
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CAMPUS CAMPINASContinuação do Parecer: 1.596.946
CRONOGRAMA: um ano de trabalho com término em 30/06/2017.Funcional.pdf- atestando o vínculo da instituição do pesquisador.Folhaderosto.pdf devidamente preenchida e assinada.AutorizacaoColetadeDadosGalileo.pdf - anuência do Hospital Maternidade GalileiAutorizacaoColetadeDadosFrancoDaRocha.pdf- anuência do referido hospital.AutorizacaoColetaDadosNuHFASP.pdf- anuência do Hospital da Força Aérea de SP.
A seguir são comentadas as pendências do parecer anterior
O pesquisador refere em vários momentos do projeto que o estudo é retrospectivo. Entretanto emmetodologia apresenta a frase "Serão avaliados, por um período de seis meses, os pacientes consecutivosatendidos e que requeiram tomografia computadorizada de crânio não solicitados por neurocirurgião. Apósexame de imagem e avaliação clínica, será feito resumo do caso e as imagens serão encaminhadas aopesquisador principal."Sendo assim os participantes serão avaliados , realizarão CT e o resumo do casoserá feito; nada ocorreu. Portanto estudo prospectivo. Adequar projeto e acrescentar TCLE.COMENTÁRIOS: EM carta resposta pesquisador declara "2 – O trababalho é retrospectivo sim. Houve umaconfusão de minha parte com os tempos verbais. Serão avaliados, pacientes que foram encaminhados paraavalição com neurocirurgia após serem submetidos a tomografia computadorizada de crânio, solicitada porum médico generalista. No período de01/01/2016 à 30/06/2016. Os exames de imagem e avaliação clínica serão encaminhados pelo pesquisadorprincipal para os neurocirurgiões avaliadores."PENDÊNCIA ATENDIDA.
Os centros co-participantes variam nos documentos apresentados. Há diferenças entre os apresentados noPB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_PROJETO_605183.pdf, no Projeto.pdf, nas autorizações e na Folhade rosto. Favor adequar e esclarecer as filiações.COMENTÁRIOS: Foram realizadas as devidas adequações. PENDÊNCIA ATENDIDA.
As pendências precisam ser respondidas para adequada avaliação da solicitação de dispensa de TCLE.COMENTÁRIOS: PENDÊNCIA ATENDIDA.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
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(19)3521-8936 E-mail: [email protected]
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CAMPUS CAMPINASContinuação do Parecer: 1.596.946
Serão os avaliadores membros da pesquisa? Estão os avaliadores inseridos na plataforma Brasil?COMENTÁRIOS: Sim. PENDÊNCIA ATENDIDA.
Todas as pendências foram devidamente respondidas. Projeto aprovado
- O sujeito de pesquisa deve receber uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, na íntegra,por ele assinado.
- O sujeito da pesquisa tem a liberdade de recusar-se a participar ou de retirar seu consentimento emqualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado.
- O pesquisador deve desenvolver a pesquisa conforme delineada no protocolo aprovado. Se o pesquisadorconsiderar a descontinuação do estudo, esta deve ser justificada e somente ser realizada após análise dasrazões da descontinuidade pelo CEP que o aprovou.
- O CEP deve ser informado de todos os efeitos adversos ou fatos relevantes que alterem o curso normal doestudo.
- Eventuais modificações ou emendas ao protocolo devem ser apresentadas ao CEP de forma clara esucinta, identificando a parte do protocolo a ser modificada e suas justificativas.
- Relatórios parciais e final devem ser apresentados ao CEP, inicialmente seis meses após a data desteparecer de aprovação e ao término do estudo.
Considerações Finais a critério do CEP:
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados:Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação
Informações Básicasdo Projeto
PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_PROJETO_605183.pdf
02/06/201622:55:37
Aceito
Outros ESCLARECIMENTOSDOPROJETO.pdf 02/06/201622:55:03
Luiz Adriano Esteves Aceito
Projeto Detalhado /BrochuraInvestigador
Projetomodificado.pdf 02/06/201622:53:47
Luiz Adriano Esteves Aceito
13.083-887
(19)3521-8936 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126Barão Geraldo
UF: Município:SP CAMPINASFax: (19)3521-7187
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127
COMITÊ DE ÉTICA EMPESQUISA DA UNICAMP -
CAMPUS CAMPINASContinuação do Parecer: 1.596.946
CAMPINAS, 19 de Junho de 2016
Maria Fernanda Ribeiro Bittar(Coordenador)
Assinado por:
Outros Funcional.pdf 06/05/201619:26:37
Luiz Adriano Esteves Aceito
Projeto Detalhado /BrochuraInvestigador
Projeto.pdf 06/05/201619:22:07
Luiz Adriano Esteves Aceito
Declaração deInstituição eInfraestrutura
AutorizacaoColetadeDadosGalileo.pdf 28/04/201610:55:16
Luiz Adriano Esteves Aceito
Declaração deInstituição eInfraestrutura
AutorizacaoColetadeDadosFrancoDaRocha.pdf
28/04/201610:54:12
Luiz Adriano Esteves Aceito
Declaração deInstituição eInfraestrutura
AutorizacaoColetaDadosNuHFASP.pdf 12/12/201518:41:52
Luiz Adriano Esteves Aceito
Folha de Rosto Folhaderosto.pdf 16/10/201510:14:58
Luiz Adriano Esteves Aceito
Situação do Parecer:AprovadoNecessita Apreciação da CONEP:Não
13.083-887
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ANEXO III – TABELAS DE DADOS
1. DADOS DOS PACIENTES – PRIMEIRA PARTE Legenda: Cod (código) – codificação interna Sexo: M – masculino; F – feminino Diag. Inicial (diagnóstico inicial): 1 – SEM PATOLOGIA POTENCIALMENTE NEUROCIRÚRGICA 2 – AVCI 3 – AVCH 4 – TCE 5 – HIDROCEFALIA 6 – ABCESSO 7 – TUMOR 8 – FAF 9 – FAB 10 – TRM 11 – CEFALÉIA 12 – ALTERAÇÃO MEMÓRIA 13 – ALTERAÇÃO VISUAL 14 – CONFUSÃO MENTAL 15 – CONVULSÃO 16 – SÍNCOPE 17 – HSA 18 – HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO 19 – MENINGITE 20 – REBAIXAMENTO DE NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 21 – PARESTESIA 22 – VERTIGEM 23 – AVC NÃO ESPECÍFICADO Pupilas: 1 – ISOCÓRICAS 2 – ANISOCÓRICAS 3 – MIDRIÁTICAS
Cod Sexo Idade Data Evento
Hora Evento
Diag. Inicial
Glasgow Pupila Atend, Inicial
Atend. Final
Data Atend.
Hora Atend.
A001 M 52 1/8/2016 06:00 11 15 1 SÃO PAULO HFASP 01/08/16 08:23
A002 F 78 30/7/2016 12:00 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 30/07/16 12:38
A003 F 73 29/7/2016 14:00 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 01/08/16 09:33
A004 F 52 30/7/2016 22:00 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 31/07/16 09:10
A005 M 74 6/9/2016 10:30 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 06/09/16 14:50
A006 M 60 28/8/2016 08:00 20 15 1 PIRASSUNUNGA HFASP 04/09/16 21:10
A007 F 44 2/9/2016 04:00 2 15 1 SÃO PAULO HFASP 02/09/16 07:44
A008 M 25 29/8/2016 18:30 15 15 1 SÃO PAULO HFASP 29/08/16 19:44
A009 F 80 25/8/2016 08:00 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 25/08/16 17:30
A010 F 10 8/8/2016 08:30 16 15 1 SÃO PAULO HFASP 08/08/16 11:12
129
Cod Sexo Idade Data Evento
Hora Evento
Diag. Inicial
Glasgow Pupila Atend, Inicial
Atend. Final
Data Atend.
Hora Atend.
A011 M 24 8/8/2016 07:15 11 15 1 SÃO PAULO HFASP 08/08/16 09:57
A012 M 19 7/8/2016 00:30 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 07/08/16 02:40
A013 F 84 9/8/2016 10:30 2 15 1 SÃO PAULO HFASP 10/08/16 11:47
A014 M 27 16/8/2016 19:00 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 16/08/16 22:39
A015 M 18 16/8/2016 08:00 11 15 1 SÃO PAULO HFASP 16/08/16 20:10
A016 F 67 3/8/2016 08:00 2 15 1 SÃO PAULO HFASP 03/08/16 11:53
A017 M 59 8/9/2016 08:30 15 14 1 SÃO PAULO HFASP 08/09/16 10:31
A018 F 57 6/9/2016 10:30 13 15 1 SÃO PAULO HFASP 06/09/16 12:31
A019 M 33 22/9/2016 17:30 4 15 1 PIRASSUNUNGA HFASP 24/09/16 07:00
A020 M 63 18/9/2016 08:30 4 13 1 CAÇAPAVA HFASP 19/09/16 12:30
A021 M 83 25/9/2016 08:30 11 15 1 SÃO PAULO HFASP 25/09/16 13:00
A022 F 73 25/9/2016 08:30 11 15 1 SÃO PAULO HFASP 25/09/16 18:00
A023 F 61 28/9/2016 17:00 2 15 1 SÃO PAULO HFASP 28/09/16 20:51
A024 F 81 28/9/2016 15:00 2 13 1 SÃO PAULO HFASP 28/09/16 20:00
A025 M 19 9/8/2016 09:00 11 15 1 SÃO PAULO HFASP 10/08/16 18:45
A026 F 57 10/8/2016 08:00 2 15 1 SÃO PAULO HFASP 11/08/16 07:44
A029 M 89 24/8/2016 16:00 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 24/08/16 18:00
A030 M 26 27/8/2016 11:00 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 27/08/16 12:32
A031 F 56 27/8/2016 05:00 22 15 1 SÃO PAULO HFASP 27/08/16 13:43
A032 F 42 14/8/2016 08:00 11 15 1 SÃO PAULO HFASP 16/08/16 15:15
A033 M 22 2/9/2016 19:00 4 14 1 SÃO PAULO HFASP 02/09/16 20:47
A034 M 43 1/7/2016 08:00 11 15 1 SÃO PAULO HFASP 02/07/16 08:25
A035 F 86 7/7/2016 16:00 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 07/07/16 18:47
A036 M 19 8/7/2016 12:00 16 15 1 SÃO PAULO HFASP 08/07/16 15:15
A037 F 45 8/7/2016 07:00 11 15 1 SÃO PAULO HFASP 08/07/16 13:20
A038 F 62 10/7/2016 17:00 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 10/07/16 20:01
A039 F 43 7/7/2016 08:00 11 15 1 SÃO PAULO HFASP 11/07/16 14:20
A040 M 71 12/7/2016 14:30 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 12/07/16 16:00
A041 F 69 13/7/2016 06:30 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 13/07/16 11:10
A042 M 56 14/7/2016 06:30 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 18/07/16 13:15
A043 M 45 16/7/2016 10:00 4 15 1 SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
HFASP 16/07/16 23:00
A044 F 68 14/7/2016 10:00 15 15 1 SÃO PAULO HFASP 14/07/16 12:34
A045 F 79 27/7/2016 08:00 2 15 1 SÃO PAULO HFASP 27/07/16 11:15
A046 F 54 19/7/2016 11:00 11 15 1 SÃO PAULO HFASP 19/07/16 12:42
A047 F 53 17/7/2016 10:30 21 15 1 SÃO PAULO HFASP 22/07/16 10:30
A049 M 34 25/7/2016 18:00 4 15 1 SÃO PAULO HFASP 25/07/16 20:37
A050 F 34 24/7/2016 08:00 11 15 1 SÃO PAULO HFASP 25/07/16 11:59
A052 F 58 8/9/2016 12:00 21 15 1 SÃO PAULO HFASP 08/09/16 21:35
130
Cod Sexo Idade Data Evento
Hora Evento
Diag. Inicial
Glasgow Pupila Atend, Inicial
Atend. Final
Data Atend.
Hora Atend.
TRANSF SABOYA
A054 M 42 30/8/2016 13:00 15 15 1 SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
HFASP 31/08/16 10:34
A056 M 23 8/7/2016 04:00 4 15 1 SÃO PAULO TRANSF S. CAMILO
HFASP 08/07/16 11:11
A058 M 41 21/8/2016 12:30 4 15 1 ITAPECIRICA DA SERRA HFASP 21/08/16 20:20
A059 M 84 12/8/2016 09:30 22 15 1 SÃO PAULO HFASP 12/08/16 12:30
A060 M 55 10/8/2016 07:33 13 15 1 SÃO PAULO HFASP 10/08/16 11:33
A061 M 75 30/8/2016 14:00 21 15 1 SÃO PAULO HFASP 31/08/16 11:20
A064 F 92 21/8/2016 12:35 16 14 1 SÃO PAULO HFASP 21/08/16 13:37
A065 F 87 7/8/2016 18:00 13 15 1 SÃO PAULO HFASP 08/08/16 09:18
B009 F 36 18/8/2016 19:00 3 10 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 18/08/16 23:42
B010 M 28 26/7/2016 16:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 26/07/16 19:30
B011 F 58 1/7/2016 21:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 01/07/16 23:53
B012 M 22 26/7/2016 12:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 26/07/16 15:45
B013 M 62 24/8/2016 10:00 4 5 1 FRANCISCO MORATO HEFR 24/08/16 12:49
B014 M 49 21/8/2016 15:00 3 14 1 FRANCISCO MORATO HEFR 22/08/16 00:05
B015 M 23 28/8/2016 23:10 4 14 1 FRANCISCO MORATO HEFR 29/08/16 11:40
B016 F 67 20/8/2016 22:50 3 14 1 FRANCISCO MORATO HEFR 21/08/16 00:05
B017 M 66 24/8/2016 07:50 3 10 1 FRANCISCO MORATO HEFR 24/08/16 20:52
B018 F 62 24/8/2016 18:00 3 14 1 FRANCISCO MORATO HEFR 26/08/16 17:44
B019 M 80 20/7/2016 08:00 4 14 1 MAIRIPORÃ HEFR 24/07/16 20:55
B020 M 25 5/7/2016 12:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 05/07/16 14:57
B021 F 20 19/7/2016 22:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 20/07/16 00:10
B022 M 22 16/7/2016 08:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 16/07/16 12:43
B023 F 49 14/7/2016 09:00 11 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 14/07/16 12:05
B024 M 33 11/7/2016 08:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 11/07/16 12:35
B025 M 31 13/7/2016 08:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 13/07/16 12:03
B026 M 52 4/7/2016 08:00 2 3 2 CAIEIRAS HEFR 04/07/16 17:47
B027 F 80 4/7/2016 08:00 2 11 1 CAIEIRAS HEFR 04/07/16 22:18
B028 M 73 15/7/2016 09:00 11 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 15/07/16 10:40
B029 F 83 2/7/2016 06:00 3 9 2 FRANCO DA ROCHA
HEFR 02/07/16 12:32
B030 F 50 13/7/2016 08:00 20 3 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 15/07/16 13:50
B031 F 87 11/7/2016 09:00 4 14 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 12/07/16 00:44
B032 M 45 5/7/2016 12:50 4 14 2 CAIEIRAS HEFR 05/07/16 14:03
B033 M 25 16/7/2016 07:00 4 14 1 FRANCISCO MORATO HEFR 16/07/16 23:03
131
Cod Sexo Idade Data Evento
Hora Evento
Diag. Inicial
Glasgow Pupila Atend, Inicial
Atend. Final
Data Atend.
Hora Atend.
B034 M 71 8/7/2016 04:00 3 14 1 CAIEIRAS HEFR 08/07/16 22:38
B035 F 74 27/7/2016 09:30 4 14 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 27/07/16 20:37
B036 M 25 4/7/2016 02:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 04/07/16 04:17
B037 F 20 9/7/2016 07:30 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 09/07/16 12:51
B038 M 44 13/7/2016 08:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 13/07/16 08:35
B039 M 19 10/7/2016 11:00 4 15 1 CAIEIRAS HEFR 11/07/16 00:31
B040 M 57 17/7/2016 00:30 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 17/07/16 05:28
B041 M 39 4/7/2016 10:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 04/07/16 19:48
B042 M 50 1/9/2016 15:00 4 13 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 01/09/16 17:09
B043 M 43 3/9/2016 14:00 4 3 2 FRANCO DA ROCHA HEFR 03/09/16 17:09
B044 M 71 1/9/2016 10:01 4 7 2 CAIEIRAS HEFR 01/09/16 16:09
B045 M 41 29/7/2016 06:00 17 15 1 MAIRIPORÃ HEFR 01/08/16 02:50
B046 F 24 15/8/2016 11:04 2 15 1 MAIRIPORÃ HEFR 16/08/16 02:50
B047 M 54 16/8/2016 16:44 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 16/08/16 21:00
B048 M 21 15/8/2016 12:00 15 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 15/08/16 14:22
B049 F 88 14/8/2016 12:47 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 14/08/16 18:00
B050 M 49 15/8/2016 10:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 15/08/16 15:36
B051 M 12 14/8/2016 16:02 15 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 14/08/16 17:00
B052 M 30 8/8/2016 13:47 4 15 1 FRANCISCO MORATO
HEFR 08/08/16 19:47
B053 M 21 12/8/2016 11:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 12/08/16 12:57
B054 M 13 10/8/2016 12:00 4 15 1 FUNDAÇÃO CASA
HEFR 10/08/16 17:15
B055 F 29 10/9/2016 12:00 20 13 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 10/09/16 12:31
B056 M 50 24/9/2016 21:00 4 5 1 MAIRIPORÃ HEFR 25/09/16 08:21
B057 M 33 20/9/2016 19:00 4 4 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 20/09/16 20:58
B058 M 52 13/8/2016 09:47 7 15 1 FRANCISCO MORATO HEFR 13/08/16 14:30
B059 F 18 6/8/2016 10:13 4 3 2 FRANCO DA ROCHA HEFR 06/08/16 10:58
B060 M 23 6/8/2016 10:13 4 9 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 06/08/16 14:57
B061 M 19 19/8/2016 11:30 4 14 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 19/08/16 11:48
B062 M 33 9/8/2016 20:00 15 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 09/08/16 20:00
B063 M 39 4/8/2016 19:56 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 04/08/16 22:00
B064 M 85 31/8/2016 10:00 2 14 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 31/08/16 15:00
B065 F 52 22/8/2016 18:00 4 15 1 CAIEIRAS HEFR 22/08/16 22:00
B066 M 61 4/8/2016 09:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 04/08/16 14:00
B067 F 53 16/8/2016 18:18 15 14 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 16/08/16 22:35
132
Cod Sexo Idade Data Evento
Hora Evento
Diag. Inicial
Glasgow Pupila Atend, Inicial
Atend. Final
Data Atend.
Hora Atend.
B068 F 56 22/8/2016 12:00 17 3 3 FRANCO DA ROCHA HEFR 22/08/16 16:00
B069 M 24 1/8/2016 00:40 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 01/08/16 20:39
B070 M 30 12/8/2016 06:50 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 12/08/16 09:39
B071 M 30 3/8/2016 18:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 03/08/16 22:05
B072 M 33 7/8/2016 17:00 4 12 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 07/08/16 23:40
B073 F 61 16/8/2016 02:15 2 3 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 16/08/16 10:00
B074 M 20 15/8/2016 11:40 4 + 10
15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 15/08/16 21:55
B075 F 57 31/8/2016 17:00 7 12 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 31/08/16 23:55
B076 M 20 12/8/2016 06:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 12/08/16 07:12
B077 F 63 5/8/2016 16:00 11 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 05/08/16 20:00
B078 F 28 17/8/2016 16:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 17/08/16 17:30
B079 M 53 21/8/2016 22:00 2 13 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 22/08/16 00:30
B080 M 59 6/8/2016 22:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 07/08/16 00:30
B081 M 52 6/8/2016 00:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 06/08/16 03:00
B082 M 20 15/9/2016 16:54 4 15 1 MAIRIPORÃ HEFR 15/09/16 18:00
B083 M 44 11/9/2016 15:00 16 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 11/09/16 23:00
B084 M 52 3/9/2016 16:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 03/09/16 19:33
B085 M 63 4/9/2016 16:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 04/09/16 20:00
B086 M 32 7/9/2016 05:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 07/09/16 09:00
B087 M 12 7/9/2016 18:00 4 14 1 CAIEIRAS HEFR 07/09/16 23:50
B088 M 29 7/9/2016 07:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 08/09/16 15:00
B089 M 35 9/9/2016 15:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 09/09/16 18:00
B090 F 30 11/9/2016 18:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 11/09/16 22:30
B091 M 33 18/9/2016 20:00 15 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 18/09/16 22:00
B092 M 37 18/9/2016 18:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 18/09/16 21:00
B093 T 19 30/9/2016 21:00 4 5 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 01/10/16 08:00
B094 M 63 3/9/2016 19:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 03/09/16 20:43
B095 M 59 17/9/2016 09:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 17/09/16 11:53
B096 M 89 15/9/2016 06:00 3 13 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 15/09/16 07:52
B097 M 23 17/9/2016 03:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 17/09/16 05:29
B098 F 39 14/9/2016 12:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 14/09/16 18:04
B099 M 23 18/9/2016 18:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 18/09/16 19:59
B100 M 86 29/9/2016 06:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 29/09/16 07:05
133
Cod Sexo Idade Data Evento
Hora Evento
Diag. Inicial
Glasgow Pupila Atend, Inicial
Atend. Final
Data Atend.
Hora Atend.
B102 M 30 17/9/2016 15:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 17/09/16 19:34
B103 M 23 17/9/2016 16:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 17/09/16 19:39
B104 M 42 13/9/2016 10:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 13/09/16 15:24
B105 M 37 13/9/2016 12:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 13/09/16 15:20
B106 M 20 16/9/2016 08:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 16/09/16 11:06
B107 M 24 4/9/2016 10:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 04/09/16 12:28
B108 M 21 4/9/2016 10:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 04/09/16 12:24
B109 M 66 3/9/2016 14:00 4 14 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 03/09/16 21:30
B110 F 57 8/9/2016 19:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 08/09/16 20:18
B111 M 28 15/9/2016 07:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 16/09/16 10:02
B112 M 78 15/9/2016 10:00 2 13 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 16/09/16 00:17
B113 F 61 16/9/2016 19:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 16/09/16 20:52
B114 F 65 14/9/2016 09:00 2 15 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 15/09/16 11:18
B115 M 50 15/9/2016 07:00 4 15 1 FRANCISCO MORATO HEFR 15/09/16 14:15
B116 M 60 4/8/2016 19:00 7 14 1 CAIEIRAS HEFR 05/08/16 12:00
B117 F 33 31/7/2016 02:09 3 6 2 FRANCISCO MORATO HEFR 31/07/16 03:29
B119 F 46 1/7/2016 08:00 5 15 1 FRANCISCO MORATO HEFR 03/07/16 20:53
B120 M 20 29/9/2016 12:00 8 3 3 MAIRIPORÃ HEFR 29/09/16 15:41
B121 M 85 12/8/2016 22:00 4 15 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 13/08/16 04:52
B122 M 51 31/7/2016 13:45 4 13 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 31/07/16 16:38
B123 F 55 30/7/2016 16:00 3 8 1 FRANCO DA ROCHA HEFR 30/07/16 17:00
B124 F 67 6/9/2016 17:02 3 12 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 09/09/16 17:02
B125 M 18 11/7/2016 09:00 4 + 10 5 2
FRANCISCO MORATO HEFR 11/07/16 11:11
B126 F 78 2/8/2016 20:16 17 3 1 FRANCO DA ROCHA
HEFR 03/08/16 02:53
B127 M 75 2/8/2016 17:00 4 15 1 MAIRIPORÃ HEFR 03/08/16 12:45
C001 F 77 4/9/2016 12:00 3 11 1 VALINHOS HMG 04/09/16 15:30
C002 M 75 26/8/2016 09:00 3 3 1 AMPARO HMG 27/08/16 2:39
C003 M 64 7/9/2016 07:00 2 15 1 VINHEDO HMG 08/09/16 01:00
C004 M 84 3/9/2016 07:00 2 3 1 CAMPINAS HMG 03/09/16 22:00
C005 F 22 7/9/2016 10:00 15 15 1 SUMARÉ HMG 08/09/16 00:02
C006 F 64 4/9/2016 07:00 3 3 3 VINHEDO HMG 04/09/16 11:02
C007 F 72 13/9/2016 19:00 4 15 1 SUMARÉ HMG 14/09/16 00:30
C008 M 50 16/9/2016 20:00 15 15 1 VALINHOS HMG 17/09/16 10:30
C009 F 75 13/9/2016 20:00 17 13 1 VINHEDO HMG 13/09/16 23:45
C010 F 50 28/9/2016 17:00 3 10 1 CAMPINAS HMG 29/09/16 02:30
134
Cod Sexo Idade Data Evento
Hora Evento
Diag. Inicial
Glasgow Pupila Atend, Inicial
Atend. Final
Data Atend.
Hora Atend.
C011 M 69 29/9/2016 08:00 5 10 1 VALINHOS HMG 29/09/16 20:30
C012 M 74 29/9/2016 08:00 18 11 1 AMPARO HMG 29/9/2016 22:30
C013 F 23 15/8/2016 17:00 4 15 1 VINHEDO HMG 15/08/16 22:30
C014 F 30 21/9/2016 07:00 11 15 1 VALINHOS HMG 21/09/16 08:42
C015 M 24 31/8/2016 12:00 15 15 1 VINHEDO HMG 31/08/16 13:25
C016 F 22 13/8/2016 10:00 12 15 1 VINHEDO HMG 13/08/16 17:30
C017 F 24 27/8/2016 15:00 15 15 1 LOUVEIRA HMG 27/08/16 21:41
C018 M 19 26/8/2016 22:30 4 15 1 CAMPINAS HMG 27/08/16 04:29
C019 F 36 16/8/2016 18:00 19 15 1 VALINHOS HMG 17/08/16 17:32
C020 F 59 9/8/2016 23:00 22 15 1 VINHEDO HMG 10/08/16 05:09
C021 F 21 18/9/2016 08:00 11 15 1 VALINHOS HMG 20/09/16 18:04
C022 F 39 6/9/2016 08:00 11 15 1 VALINHOS HMG 06/09/16 10:35
C023 F 83 23/8/2016 08:00 23 15 1 VINHEDO HMG 23/08/16 22:13
C024 M 46 3/9/2016 18:00 23 10 1 VINHEDO HMG 03/09/16 20:41
C025 M 70 4/9/2016 02:00 15 12 1 JACUTINGA HMG 04/09/16 10:12
C026 F 68 5/8/2016 11:00 4 15 1 VINHEDO HMG 05/08/16 13:09
C027 F 29 1/9/2016 11:00 11 15 1 VALINHOS HMG 06/09/16 12:23
C028 M 38 14/9/2016 09:00 22 15 1 VALINHOS HMG 14/09/16 12:49
C029 F 36 1/8/2016 12:00 11 15 1 VALINHOS HMG 03/08/16 16:43
C030 F 19 24/7/2016 08:00 11 15 1 LOUVEIRA HMG 01/08/16 10:35
C031 F 86 19/7/2016 12:00 4 15 1 VINHEDO HMG 19/07/16 15:50
C032 M 71 24/9/2016 06:00 14 14 1 CAMPINAS HMG 24/09/16 11:48
C033 M 60 27/7/2016 12:00 20 13 1 VINHEDO HMG 27/07/16 20:06
C034 M 59 26/8/2016 08:00 11 14 1 VINHEDO HMG 26/08/16 10:15
C035 F 102 18/8/2016 16:00 15 13 1 VINHEDO HMG 18/08/16 20:16
C036 M 21 31/8/2016 02:00 11 15 1 VALINHOS HMG 31/08/16 05:48
C037 M 16 31/8/2016 10:00 4 15 1 LOUVEIRA HMG 31/08/16 22:01
C038 F 55 28/8/2016 08:00 5 6 1 ARAÇATUBA HMG 31/08/16 13:47
C039 F 42 20/9/2016 17:00 7 15 1 VALINHOS HMG 20/09/16 18:13
C041 M 80 4/6/2016 08:00 4 15 1 VINHEDO HMG 04/07/16 17:45
C042 F 88 19/7/2016 10:00 18 11 1 VINHEDO HMG 19/07/16 12:50
C043 F 78 2/9/2016 11:00 4 15 1 VALINHOS HMG 02/09/16 20:54
C044 M 15 3/9/2016 00:05 4 15 1 VALINHOS HMG 03/09/16 01:45
C045 M 38 1/7/2016 08:00 4 15 1 VINHEDO HMG 12/07/16 10:20
C046 F 15 30/6/2016 08:00 11 15 1 VALINHOS HMG 01/07/16 19:32
C047 F 60 2/7/2016 08:00 4 15 1 CAMPINAS HMG 03/07/16 03:21
C048 M 44 30/7/2016 18:00 4 3 1 VINHEDO HMG 30/07/16 23:13
C049 M 30 18/7/2016 18:00 11 15 1 VALINHOS HMG 19/07/16 00:33
135
Cod Sexo Idade Data Evento
Hora Evento
Diag. Inicial
Glasgow Pupila Atend, Inicial
Atend. Final
Data Atend.
Hora Atend.
C050 M 47 28/7/2016 21:00 11 15 1 VINHEDO HMG 29/07/16 18:56
C051 M 41 8/7/2016 07:00 23 12 1 VALINHOS HMG 08/07/16 08:57
C052 M 87 22/7/2016 11:00 4 15 1 VINHEDO HMG 22/07/16 14:05
C053 M 78 12/7/2016 08:00 4 13 1 VINHEDO HMG 19/07/16 13:38
C054 M 60 14/7/2016 18:00 14 15 1 VALINHOS HMG 15/07/16 13:59
C055 F 27 11/7/2016 16:00 11 15 1 VALINHOS HMG 12/07/16 12:54
C056 M 35 5/7/2016 21:00 4 15 1 VINHEDO HMG 06/07/16 01:01
C057 M 49 31/7/2016 09:00 4 15 1 VINHEDO HMG 31/07/16 14:23
C058 F 30 3/7/2016 11:30 4 15 1 CAMPINAS HMG 03/07/16 14:23
C059 M 23 5/7/2016 22:00 4 15 1 SÃO JOÃO DA SERRA NEGRA HMG 06/07/16 12:01
C061 M 73 19/7/2016 18:00 4 13 1 VINHEDO HMG 20/07/16 20:42
136
2. DADOS DOS PACIENTES – CONTINUAÇÃO Legenda: Tempo atend. – tempo até o atendimento – em horas Tempo cir/ictus – tempo entre ictus e cirurgia – em horas Tempo cir/atend. – tempo entre o atendimento inicial e cirurgia – em horas Tempo de UTI – em dias Tempo hosp. – Tempo de hospitalização – em dias Ambulância - Transporte por ambulância: 0 – NÃO 1 – SIM
Cód Tempo atend.
Data Cirurgia
Hora Cirurg
Tempo cir/ictus
Tempo Cir/atend.
Intern. UTI
Alta UTI
Tempo UTI
Alta hosp.
Tempo hosp.
GOS Ambu-lância
A001 2 01/08/16 0 5 0
A002 1 30/07/16 0 5 0
A003 68 01/08/16 0 5 0
A004 11 31/07/16 0 5 0
A005 4 06/09/16 0 5 0
A006 181 04/09/16 0 5 1
A007 4 17/10/16 45 3 0
A008 1 30/08/16 1 5 0
A009 10 25/08/16 0 5 0
A010 3 08/08/16 0 5 0
A011 3 08/08/16 0 5 0
A012 2 07/08/16 0 5 0
A013 25 12/08/16 2 5 0
A014 4 17/08/16 1 5 0
A015 12 16/08/16 0 5 0
A016 4 04/08/16 1 5 0
A017 2 08/09/16 0 5 0
A018 2 08/09/16 2 5 0
A019 38 24/09/16 0 5 1
A020 28 21/9/2016 07:00 71 43 19/9/2016 24/9/2016 5 27/09/16 8 4 1
A021 5 25/09/16 0 5 0
A022 10 25/09/16 0 5 0
A023 4 29/09/16 1 5 0
A024 5 28/9/2016 29/9/2016 1 30/09/16 2 5 0
A025 34 10/08/16 0 5 0
A026 24 11/8/2016 11/8/2016 0 11/08/16 0 4 1
A029 2 24/08/16 0 5 0
A030 2 27/08/16 0 5 0
A031 9 27/08/16 0 5 0
A032 55 16/08/16 0 5 0
A033 2 02/09/16 3/9/2016 1 03/09/16 1 5 0
137
Cód Tempo atend.
Data Cirurgia
Hora Cirurg
Tempo cir/ictus
Tempo Cir/atend.
Intern. UTI
Alta UTI
Tempo UTI
Alta hosp.
Tempo hosp.
GOS Ambu-lância
A034 24 16/08/16 45 5 0
A035 3 07/07/16 0 5 0
A036 3 08/07/16 0 5 0
A037 6 08/07/16 0 5 0
A038 3 10/07/16 0 5 0
A039 102 11/07/16 0 5 0
A040 2 12/07/16 0 5 0
A041 5 13/07/16 0 5 0
A042 103 18/07/16 0 5 0
A043 13 16/07/16 0 5 1
A044 3 16/07/16 2 5 0
A045 3 29/07/16 2 5 0
A046 2 19/07/16 0 5 0
A047 120 22/07/16 0 5 0
A049 3 25/07/16 0 5 0
A050 28 25/07/16 0 5 0
A052 10 09/09/16 1 5 1
A054 22 02/09/16 2 5 0
A056 7 09/07/16 1 5 1
A058 8 21/08/16 0 5 0
A059 3 12/08/16 0 5 0
A060 4 10/08/16 0 5 0
A061 21 31/08/16 0 5 0
A064 1 21/08/16 0 5 0
A065 15 08/08/16 0 5 0
B009 5 21/8/2016 29/8/2016 8 12/09/16 25 3 0
B010 4 26/07/16 0 5 0
B011 3 01/07/16 0 5 0
B012 4 26/07/16 0 5 0
B013 3 24/8/2016 14:15 4 1 25/8/2016 1/9/2016 7 01/09/16 8 1 1
B014 9 22/8/2016 5/9/2016 14 13/09/16 22 4 1
B015 13 29/8/2016 11:40 12 1 29/8/2016 10/9/2016 12 25/09/16 27 4 1
B016 1 26/8/2016 13/9/2016 18 11/10/16 51 1 0
B017 13 26/8/2016 21/9/2016 26 14/12/16 112 3 1
B018 48 1/9/2016 14:50 189 141 29/8/2016 19/9/2016 21 22/09/16 27 4 1
B019 109 24/07/16 0 5 1
B020 3 05/07/16 0 5 0
B021 2 20/07/16 0 5 0
B022 5 16/07/16 0 5 0
B023 3 14/07/16 0 5 0
B024 5 12/07/16 1 5 0
138
Cód Tempo atend.
Data Cirurgia
Hora Cirurg
Tempo cir/ictus
Tempo Cir/atend.
Intern. UTI
Alta UTI
Tempo UTI
Alta hosp.
Tempo hosp.
GOS Ambu-lância
B025 4 13/07/16 0 5 0
B026 10 05/07/16 1 1 1
B027 14 05/07/16 1 4 1
B028 2 15/07/16 0 5 0
B029 7 13/07/16 11 1 0
B030 54 16/7/2016 00:20 64 11 16/7/2016 22/7/2016 6 22/07/16 7 1 0
B031 16 18/07/17 371 1 1
B032 1 11/07/16 6 5 1
B033 16 22/07/16 6 5 1
B034 19 19/07/16 11 4 1
B035 11 27/07/16 0 5 0
B036 2 04/07/16 0 5 0
B037 5 09/07/16 0 5 0
B038 1 13/07/16 0 5 0
B039 14 12/07/16 1 5 1
B040 5 19/07/16 2 5 0
B041 10 13/07/16 9 4 0
B042 2 2/9/2016 07:45 17 15 02/09/16 13/9/2016 11 20/09/16 19 3 0
B043 3 3/9/2016 19:05 5 2 3/9/2016 18/10/2016 45 18/10/16 45 1 0
B044 6 1/9/2016 22:30 12 6 2/9/2016 13/9/2016 11 13/09/16 12 1 1
B045 69 14/9/2016 12:55 1135 1066 13/9/2016 18/9/2016 5 19/09/16 49 4 1
B046 16 16/08/16 0 5 0
B047 4 16/08/16 0 5 0
B048 2 15/08/16 0 5 1
B049 5 14/08/16 0 5 0
B050 6 15/08/16 0 5 0
B051 1 14/08/16 0 5 1
B052 6 08/08/16 0 5 1
B053 2 12/08/16 0 5 0
B054 5 10/08/16 0 5 0
B055 1 14/9/2016 15:45 100 99 13/9/2016 16/9/2016 3 17/09/16 7 1 0
B056 11 25/9/2016 08:21 11 1 25/9/2016 10/10/2016 15 01/02/17 129 2 1
B057 2 20/9/2016 23:20 4 2 21/9/2016 5/10/2016 14 20/02/17 153 2 0
B058 5 25/08/16 14:50 293 288 26/08/16 13 1 1
B059 1 06/08/16 0 1 1
B060 5 6/8/2016 16:00 6 1 6/8/2016 8/8/2016 2 21/08/16 15 2 0
B061 0 05/09/16 17 5 1
B062 0 09/08/16 0 5 0
B063 2 10/08/16 6 5 0
B064 5 09/09/16 9 5 0
B065 4 30/8/2016 31/8/2016 1 02/09/16 11 4 1
139
Cód Tempo atend.
Data Cirurgia
Hora Cirurg
Tempo cir/ictus
Tempo Cir/atend.
Intern. UTI
Alta UTI
Tempo UTI
Alta hosp.
Tempo hosp.
GOS Ambu-lância
B066 5 11/08/16 7 5 0
B067 4 16/08/16 0 5 0
B068 4 23/08/16 1 1 0
B069 20 03/08/16 2 5 0
B070 3 17/08/16 5 5 0
B071 4 04/08/16 1 5 0
B072 7 10/08/16 3 4 0
B073 8 26/08/16 10 1 0
B074 10 30/08/16 15 5 0
B075 7 1/9/2016 13:00 20 13 1/9/2016 2/9/2016 1 03/09/16 3 3 0
B076 1 24/08/16 12 5 0
B077 4 13/08/16 8 5 0
B078 2 18/08/16 1 5 0
B079 3 03/09/16 12 4 0
B080 3 09/08/16 2 5 0
B081 3 17/08/16 11 5 0
B082 1 26/09/16 11 5 1
B083 8 12/09/16 1 5 0
B084 4 12/09/16 9 5 0
B085 4 16/09/16 12 5 0
B086 4 23/09/16 16 5 0
B087 6 08/09/16 1 5 1
B088 32 11/09/16 3 5 0
B089 3 14/09/16 5 5 0
B090 5 20/09/16 9 5 0
B091 2 26/09/16 8 5 0
B092 3 22/09/16 4 5 0
B093 11 06/10/16 5 1 0
B094 2 03/09/16 0 5 0
B095 3 17/09/16 0 5 0
B096 2 15/09/16 0 4 0
B097 2 17/09/16 0 5 0
B098 6 14/09/16 0 5 0
B099 2 18/09/16 0 5 0
B100 1 29/09/16 0 5 0
B102 5 17/09/16 0 5 0
B103 4 17/09/16 0 5 0
B104 5 13/09/16 0 5 0
B105 3 13/09/16 0 5 0
B106 3 16/09/16 0 5 0
B107 2 04/09/16 0 5 0
140
Cód Tempo atend.
Data Cirurgia
Hora Cirurg
Tempo cir/ictus
Tempo Cir/atend.
Intern. UTI
Alta UTI
Tempo UTI
Alta hosp.
Tempo hosp.
GOS Ambu-lância
B108 2 04/09/16 0 5 0
B109 8 17/10/16 44 5 0
B110 1 16/09/16 8 5 0
B111 27 16/09/16 0 5 0
B112 14 03/11/16 48 4 0
B113 2 16/09/16 0 5 0
B114 26 20/09/16 5 4 0
B115 7 19/09/16 4 5 0
B116 17 5/8/2016 13:00 18 1 31/8/2016 9/9/2016 9 16/09/16 42 3 1
B117 1 31/7/2016 04:30 2 1 31/7/2016 15/8/2016 15 07/10/16 68 4 1
B119 61 5/7/2016 21:00 109 48 6/7/2016 19/7/2016 13 21/07/16 18 1 0
B120 4 29/9/2016 19:00 7 3 30/9/2016 3/10/2016 3 03/10/16 4 1 1
B121 7 15/8/2016 17:20 67 60 15/8/2016 17/8/2016 2 02/10/16 50 1 0
B122 3 31/7/2016 20:30 7 4 1/8/2016 11/8/2016 10 18/08/16 18 3 0
B123 1 30/7/2016 19:25 3 2 30/7/2016 4/9/2016 36 04/09/16 36 1 0
B124 72 9/9/2016 24/9/2016 15 09/10/16 30 4 0
B125 2 12/7/2016 21/7/2016 9 16/08/16 36 2 1
B126 7 3/8/2016 04:00 8 1 3/8/2016 21/8/2016 18 21/08/16 18 2 0
B127 20 15/8/2016 29/8/2016 14 19/09/16 47 5 1
C001 4 6/9/2016 14/9/2016 8 19/09/16 15 3 0
C002 18 27/8/2016 19:20 34 17 27/8/2016 25/9/2016 29 25/09/16 29 1 1
C003 18 29/8/2016 28/9/2016 30 28/09/16 20 1 0
C004 15 3/9/2016 15/12/2016 103 08/11/16 66 1 1
C005 14 10/09/16 2 5 1
C006 4 4/9/2016 12:30 6 1 4/9/2016 8/9/2016 4 07/09/16 3 1 1
C007 6 14/9/2016 15/9/2016 1 16/09/16 2 5 1
C008 15 21/09/16 4 5 0
C009 4 14/9/2016 21:20 25 22 14/9/2016 22/9/2016 8 22/09/16 9 1 1
C010 10 11/10/16 12 3 1
C011 13 30/9/2016 14:00 30 18 30/9/2016 1/10/2016 1 03/10/16 4 4 1
C012 15 30/9/2016 08:00 24 10 29/9/2016 3/10/2016 4 04/10/16 5 5 1
C013 6 18/08/16 3 5 0
C014 2 21/09/16 0 5 0
C015 1 31/08/16 0 5 0
C016 8 15/08/16 2 5 0
C017 7 29/08/16 2 5 0
C018 6 28/8/2016 29/8/2016 1 27/08/16 0 5 0
C019 24 24/08/16 7 5 0
C020 6 12/08/16 2 5 1
C021 58 20/09/16 0 5 0
C022 3 06/09/16 0 5 0
141
Cód Tempo atend.
Data Cirurgia
Hora Cirurg
Tempo cir/ictus
Tempo Cir/atend.
Intern. UTI
Alta UTI
Tempo UTI
Alta hosp.
Tempo hosp.
GOS Ambu-lância
C023 14 23/08/16 0 5 1
C024 3 3/9/2016 5/9/2016 2 07/09/16 4 5 1
C025 8 4/9/2016 18/9/2016 14 18/09/16 14 5 0
C026 2 05/08/16 0 5 0
C027 121 06/09/16 0 5 0
C028 4 14/09/16 0 5 0
C029 53 03/08/16 0 5 0
C030 195 04/08/16 3 5 0
C031 4 29/07/16 10 4 0
C032 6 02/10/16 8 5 0
C033 8 11/08/16 15 4 0
C034 2 15/8/2016 22/8/2016 7 27/08/16 1 5 1
C035 4 26/08/16 8 1 1
C036 4 31/08/16 0 5 0
C037 12 31/08/16 0 5 0
C038 78 1/9/2016 13:40 102 24 31/8/2016 3/9/2016 3 03/09/16 3 2 1
C039 1 22/9/2016 15:00 46 45 20/9/2016 11/10/2016 21 09/11/16 50 1 1
C041 730 5/7/2016 17:00 753 23 4/7/2016 8/7/2016 4 09/07/16 5 4 1
C042 3 19/7/2016 19:50 10 7 19/7/2016 28/7/2016 9 28/07/16 9 1 1
C043 10 02/09/16 0 5 0
C044 2 03/09/16 0 5 0
C045 266 12/07/16 0 5 0
C046 36 01/07/16 0 5 0
C047 19 3/7/2016 7/7/2016 4 09/07/16 6 5 1
C048 5 31/7/2016 09:20 15 10 31/7/2016 31/7/2016 1 31/07/16 1 1 1
C049 7 19/07/16 0 5 0
C050 22 29/7/2016 30/7/2016 1 30/07/16 1 5 1
C051 2 13/07/16 5 4 0
C052 3 22/07/16 0 5 0
C053 174 19/07/16 0 5 0
C054 20 15/07/16 0 5 0
C055 21 12/07/16 0 5 0
C056 4 6/7/2016 8/7/2016 2 13/07/16 7 5 0
C057 5 31/07/16 0 5 0
C058 3 03/07/16 0 5 0
C059 14 08/07/16 2 5 0
C061 27 21/7/2016 23:40 54 27 19/7/2016 10/8/2016 22 18/08/16 29 2 1
142
3. RESPOSTAS DOS AVALIADORES – TOMOGRAFIA Legenda: CT – Laudo do radiologista An – avaliadores Códigos: 1 – SEM LESÕES POTENCIALMENTE CIRÚRGICAS 2 – HEMATOMA SUBDURAL AGUDO 3 – HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO 4 – HEMATOMA EXTRADURAL 5 – HEMATOMA INTRACEREBRAL (AVCH) 6 – ISQUEMIA 7 – CONTUSÃO CEREBRAL 8 – LESÃO TUMORAL /ABCESSO 9 – HSA 10 – HIDROCEFALIA 11 – FRATURA 12 – EFEITO DE MASSA 13 – DESVIO DE LINHA MÉDIA 14 – INCHAÇO CEREBRAL
CT A1 A2 A3 A4 A5
A001 1 1 1 1 1 1
A002 1 1 1 1 1 1
A003 1 1 1 1 1 1
A004 8 8 5, 8 12 8 8
A005 1 1 1 1 1 1
A006 1 1 1 1 1 1
A007 1, 6 8 6 6 8 6, 8
A008 1 1 1 1 1 1
A009 1 1 1 1 1 1
A010 1 1 1 1 1 1
A011 1 1 1 1 1 1
A012 1 1 1 1 1 1
A013 6 1, 6 6 6 1 1, 6
A014 1 1 1 1 1 1
A015 1 1, 6 6 1 1 1
A016 1 1 1 1 1, 6 1
A017 1 1 1 1 1 1
A018 8 8 8 8 8, 12 8, 12
A019 1 1 11 1 1 1
A020 2, 7, 9, 14 2, 7, 9, 14 2, 7, 9, 12, 14 2, 7, 9 2, 7, 12 2, 7
A021 1 1 1 1 1 1
A022 1 1 1 1 1 1
A023 1 1 1 1 1 1
A024 6 1 1 6 6 6
A025 1 1 1 1 1 1
143
CT A1 A2 A3 A4 A5
A026 1 1 1 1, 6 6 6
A029 1 1 1 1 1 1
A030 1 1 1 1 1 1
A031 1 1 1 1 1 1
A032 1 1 1 1 1 1
A033 1 1 1 1 1 1
A034 1 1 1 1 1 1
A035 1 1 1 1 1 1
A036 1 1 1 1 1 1
A037 1 1 1 1 1 1
A038 1 1 1 1 1 1
A039 1 1 1 1 1 1
A040 1 1 1, 9 1 1 1
A041 1 1 1 1 1 1
A042 1 1 1 1, 9 1 1
A043 1 1 1 1 1 1
A044 1 1 1 1 1 1
A045 6 6 8 8 8 6
A046 1 1 1 1 1 1
A047 1 1 1 1 1 1
A049 1 1 1 1 1 1
A050 1 1 1 1 1 1
A052 6 1 6 6 6 6
A054 8, 13 8 8 6, 8 8 8, 12, 13, 14
A056 1 1 1 1 1 1
A058 1 1 1 1 1 1
A059 1 1 1 1 1 1
A060 1 1 1 1 1 1
A061 1, 6 1 1 1 1 1
A064 1 1 1 1 1 1
A065 1 1 1 1 1 1
B009 5 5 5 5 5, 12 5
B010 1 1 1 1 1 1
B011 1 1 1 1 1 1
B012 1 9 1 1 2 1
B013 2, 12, 13 2, 9, 12, 13, 14
4, 11, 12, 13 2 2 2, 12, 13, 14
B014 5, 12, 13 5 5 5 5 5
B015 2, 7, 12 2, 7, 12 2, 7, 11, 12, 13
4, 7 2, 4, 7 2, 7
B016 5, 9, 10, 14 5 5, 6 5 5 5
B017 5, 12, 13 5 5 7 5 5
144
CT A1 A2 A3 A4 A5
B018 5 5, 10 5, 10 5 5, 10 5, 10, 14
B019 6 1 1 1 1 1
B020 1 1 1 1 1 1
B021 1 1 1 1 1 11
B022 1 1 1 1 1 1
B023 5 5 5 1, 5 5, 9 5
B024 1 1 1 1 1 1
B025 1 1 1 1 1 1
B026 6 1, 6 6, 14 6, 14 6, 14 6, 8
B027 6 6 6, 10 6 6 1
B028 1 1 1 1 1 1
B029 5, 9, 12, 13, 14
5, 7, 12, 13, 14
5, 12, 13 5 5 5, 12, 13, 14
B030 5, 9 5, 12, 13, 14 5, 12, 13 5 5 5, 9, 12
B031 2, 6, 7 7 7, 9 7 2, 7, 9 7
B032 11 1 9, 14 9 9 1
B033 2, 11, 12, 13 4, 11 11, 14 2 4, 11 4, 11
B034 5, 10, 13 5 5 5 5 5
B035 6 1 6 2, 6 9 3, 9
B036 1 1 1 1 1 1
B037 1 1 1 1 1 1
B038 1 1 1 1 1 1
B039 1 1 1 1 1 1
B040 1 1 1 1 1 1
B041 1 1 1 1 1 1
B042 2, 9, 11 2, 7, 9 2, 7, 9, 11, 12, 13
7 2, 7, 9, 11 2, 4, 7, 11, 14
B043 2, 13 2 2, 7, 9 2 2, 9 2, 14
B044 2, 4, 7, 9, 11 2, 7, 9 7, 12, 13 7 2, 5, 7, 12 2, 4, 7, 11, 12, 13, 14
B045 9 9 9 9 9 9
B046 1 1 1 1 1, 6 1
B047 1 1 1 1 1 1
B048 1 1 1 1 1 1
B049 6 1 1 1 1 1
B050 1 1 1 1 1 1
B051 1 1 1 1 1 1
B052 1 1 1 1 1 1
B053 1 1 1 1 1 1
B054 1 1 1 1 1 1
B055 9, 10, 14 10 14 10 10 10
B056 2, 9, 11, 12, 13
2, 11, 12, 13, 14
2, 11, 12, 13 2, 11, 12, 13, 14
2, 11, 12, 13, 14
2, 11, 12, 13, 14
B057 2, 11 2, 4, 7 2, 4, 7, 11, 14 2 2, 7 2, 7
145
CT A1 A2 A3 A4 A5
B058 8, 10 8, 10 8, 10 8, 10 8, 10 8, 10
B059 9, 10 9, 14 7, 9, 14 9 2, 7, 9 9, 14
B060 4, 11, 12, 13 4 4 4 4 4
B061 4, 11 4, 11 2, 11 4, 11 4, 11, 12, 13 4
B062 5 5 8 5 5 5
B063 1 1 1 1 1 1
B064 6 1, 6 1 1 1 6
B065 1 1, 14 1 1 1 1
B066 1 1 1 1 1 1
B067 1 6, 10 1 1 10 10
B068 9, 14 9, 14 9, 14 9 9, 14 9
B069 1 1 1 1, 14 1 1
B070 1 1 1 1 1 1
B071 1 1 1 1 1 1
B072 56 1 1 1 1 7
B073 6, 12 6 6 6 6 6
B074 1 1 11 1 1 1
B075 8, 12, 13 8, 10, 12 8, 10, 14 8, 10, 11, 14 1 8, 12
B076 7, 9, 11 1 1 2 2 2
B077 1 1 1 1 1 1
B078 1 1 1 1 1 1
B079 6 6 6 6 6 6
B080 1 1 1 1 1 1
B081 9 9, 10 9 9 2, 9 9
B082 1 1 1 1 1 1
B083 1 1 1 1 1 1
B084 1 1 1 1 1 7
B085 1 1 1 1 1 1
B086 1 1 1 1 1 1
B087 1 1 1 1 1, 14 1
B088 7 7 7, 9 7 7 7, 14
B089 1 1 1 1 1 1
B090 1 1 1 1 1 1
B091 1 1 1 1 1 1
B092 1 1 1 1 1 1
B093 1 1 1 1 1 1
B094 1 1 1 1 1 1
B095 1 1 1 1 1 1
B096 5, 10 5 5 5 5 5
B097 1 1 1 1 1 1
146
CT A1 A2 A3 A4 A5
B098 1 1 1 1 1 1
B099 1 1 1 1 1 1
B100 1 7 7 7 7 7
B102 1 9 1 1 1 1
B103 1 1 1 1 1 1
B104 1 1 1 1 1 1
B105 1 1 1 1 1 1
B106 1 1 1 1 1 1
B107 1 1 1 1 1 1
B108 1 1 1 1 1 1
B109 1 1 1 1 1 1
B110 1 1 1 1 1 1
B111 1 1 1 1 1 1
B112 6 6 6 6 6 6
B113 6, 8 6, 8 6 8 8, 12 6, 8
B114 1 1 6 1 1, 6 1
B115 2, 4, 11 2, 7, 9 2, 7, 11 2, 7 2, 4, 7 2, 4, 11
B116 1 10 10, 12 10 8, 10 10
B117 2, 4, 6, 12, 13 5, 12, 13 5, 12, 13, 14 5, 12, 13 5, 13 5, 12, 13, 14
B119 8, 12, 13 8 8, 12, 13 8 8, 12 8, 12, 13, 14
B120 2, 4, 7, 11, 12,13, 14
7, 9, 11, 14 7, 9, 12, 14 7, 9, 11, 14 7, 11, 12, 14 5, 12, 14
B121 2, 12, 13 2, 3 2, 12, 13 2, 12, 13 2, 13 2, 12, 13
B122 2, 11, 12 4, 11, 12, 13 4, 11, 12, 13 4, 9, 11, 12, 13
4, 9, 11, 13 4, 11, 12, 13, 14
B123 5, 10 5, 6, 10 6, 9, 10 5, 10 5, 9, 10 9, 10
B124 5, 12 5 5 5 5 5
B125 7, 9 7 7, 9 7, 9 7, 14 1
B126 9 9, 10 9, 10 5, 10 5, 9, 10 9, 10
B127 9, 10 9 9 9 9 9
C001 5, 12 5 5 5 5 5
C002 5, 10, 13 5, 9, 10, 14 5, 9, 10, 12 5 5, 10 5
C003 6 6 6 6 6 6
C004 6 1 6 1 1 1
C005 1 1 1 1 1 1
C006 5, 12, 13 5, 10 5, 10 5, 10 5, 12, 13 5
C007 1 1 1 1 1 1
C008 1 1 1 1 1 1
C009 9, 10 9, 10 9, 10 9, 10 9, 10 9, 10
C010 5, 9, 12, 13 5 5 5 5 5
C011 66 10 10 10 10 10
C012 3, 4 2, 3 3, 12, 13 3 3 3
147
CT A1 A2 A3 A4 A5
C013 1 1 1 1 1 1
C014 1 1 1 1 1 1
C015 1 1 1 1 1 1
C016 1 1 1 1 1 1
C017 1 1 1 1 1 1
C018 1 1 1 1 1 1
C019 1 1 1 1 1 1
C020 6 6 6 6 1, 6 1
C021 1 1 1 1 1 1
C022 1 1 1 1 1 1
C023 6 6 6 1, 6 1, 6 6
C024 1 1 1 1 1 1
C025 6 6 6 6 1, 6 6
C026 1 1 1 1 1 1
C027 1 1 1 1 1 1
C028 1 1 1 1 1 1
C029 1 1 1 1 1 1
C030 1 1 1 1 1 1
C031 1 1 1 1 1 1
C032 1 1 1 1 1 1
C033 6 1 1 1 1 1
C034 1 8 1 1 1 1
C035 1, 6 6 6 1 1 6
C036 1 1 1 1 1 1
C037 1 1 1 1 1 1
C038 6, 10 10 10 10 10 10
C039 8, 12, 13 8, 12, 14 8 8 8 8, 14
C041 3, 12, 13 3 2 2, 12, 13 3 3
C042 3, 12, 13 3, 6 3 3 3, 6 3, 6
C043 1 1 1 1 1 1
C044 1 1, 10 1 1 1 1
C045 1 1 1 1 1 1
C046 1 1 1 1 1 1
C047 7, 11 7 7 7 7, 9 7
C048 2, 7, 12 2, 7, 9, 12, 13, 14
2, 7, 12, 13 2 2, 7, 9 2, 12, 13, 14
C049 1, 10 1 1 1 1 1
C050 1 1 1 1 1 1
C051 1 1 1 1 1 1
C052 3 3 3 3, 12 3 3
C053 6 1, 6 6 1 1 6
148
CT A1 A2 A3 A4 A5
C054 1 1 1 1 1 1
C055 1 1 1 1 1 1
C056 1 1 1 1 1 1
C057 4, 11, 14 4, 11 4 4, 11 4 4, 11
C058 1 1 1 1 1 1
C059 1 1 1 1 1 1
C061 2, 6, 12,13 2 2 2 2 2
149
4. RESPOSTAS DOS AVALIADORES – DIAGNÓSTICO Legenda: DIAG – diagnóstico do prontuário An – avaliadores Códigos: 1 – SEM PATOLOGIA POTENCIALMENTE NEUROCIRÚRGICA 2 – AVCI 3 – AVCH 4 – TCE 5 – HIDROCEFALIA 6 – ABCESSO 7 – TUMOR 8 – FAF 9 – FAB 10 – TRM 11 – CEFALÉIA 12 – ALTERAÇÃO MEMÓRIA 13 – ALTERAÇÃO VISUAL 14 – CONFUSÃO MENTAL 15 – CONVULSÃO 16 – SÍNCOPE 17 – HSA 18 – HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO 19 – MENINGITE 20 – REBAIXAMENTO DE NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 21 – PARESTESIA 22 – VERTIGEM 23 – AVC NÃO ESPECÍFICADO
DIAG A1 A2 A3 A4 A5
A001 11 5, 7 1 1 1 1
A002 4 4 1 1, 4 1 1
A003 4 4 1 1, 4 1 1
A004 4 7 3, 7 7 7 6, 7
A005 4 1 1 1, 4 1 1
A006 20 1 1 1 1 1
A007 2 7 2 2 7 2, 6, 7
A008 15 1 1 1 1 1
A009 4 1 1 1, 4 1 1
A010 16 1 1 1 1 1
A011 11 1 1 1 1 1
A012 4 4 1 1, 4 1 1
A013 2 2 2 2 1, 2 2
A014 4 4 1 1, 4 1 1
A015 11 1, 2 2 1 1, 2 1
A016 2 1 1 1, 2 1 1
A017 15 1 1 1 1 1
A018 13 7 7 7 7 7
A019 4 4 4 1, 4 1 1
150
DIAG A1 A2 A3 A4 A5
A020 4 4 4 4 4 4
A021 11 1 1 1 1 1
A022 11 1 1 1 1 1
A023 2 1 1 1, 2 1, 2 2
A024 2 1 1 2 1 2
A025 11 1 1 1 1 1
A026 2 2 2 2 1, 2 2
A029 4 1 1 1, 4 1 1
A030 4 4 1 4 1 1
A031 22 1 1 1 1 1
A032 11 1 1 1 1 1
A033 4 4 1 1, 4 1 1
A034 11 1 1 1 1 1
A035 4 4 1 1, 4 1 1
A036 16 1 1 1 1 1
A037 11 1 1 1 1 1
A038 4 4 1 1, 4 1 1
A039 11 1 1 1 1 1
A040 4 4 4 1, 4 1 4
A041 4 1, 4 1 1, 4 1 1
A042 4 4 1 1, 4 1 1
A043 4 4 1 1, 4 1 1
A044 15 1 1 1 1 1
A045 2 2, 7 7 7 7 1
A046 11 1 1 1 1 1
A047 21 1 1 2 1 1
A049 4 4 1 1, 4 1 1
A050 11 1 1 1 1 1
A052 21 2 2 2 2 2
A054 15 7 7 2, 7 7 7
A056 4 4 1 1 1 1
A058 4 4 1 1, 4 1, 4 1
A059 22 1 1 1 1 1
A060 13 1 1 1 1 1
A061 21 1 1 1 2 1, 2
A064 16 4 1 1 1, 4 1
A065 13 1 1 1 1 1
B009 3 3 3 3 3 3
151
DIAG A1 A2 A3 A4 A5
B010 4 4 1 1, 4 1 1
B011 4 4 1 1, 4 1 1
B012 4 4 1 4 4 1
B013 4 4 4 4 4 4
B014 3 3 3 3 3 3
B015 4 4 4 4 4 4
B016 3 3 3 3, 5 3, 5 3
B017 3 3 3 4 3 3
B018 3 3, 5 3, 5 3, 5 3 3, 7
B019 4 4 1 1 1 1
B020 4 4 1 1, 4 1 1
B021 4 4 1 1, 4 1 4
B022 4 4 1 1, 4 1 1
B023 11 3 3 1, 3 3 3
B024 4 4 1 4 1 1
B025 4 1, 4 1 4 1 1
B026 2 2 2 2 2 2
B027 2 2 2 2 2 1
B028 11 1 1 1 1 1
B029 3 4 3 3 4 3
B030 20 3 3 3 3 3
B031 4 4 4 4 4 4
B032 4 4 4 4 4 1
B033 4 4 4 4 4 4
B034 3 3 3 3 3 3
B035 4 1 2 4 4 4
B036 4 1 1, 4 1, 4 1 1
B037 4 4 1 1, 4 1 1
B038 4 4 1 1, 4 1 1
B039 4 4 1 1, 4 1 1
B040 4 4 1 1, 4 4 1
B041 4 1, 4 1 1, 4 1 1
B042 4 4 4 4 4 4
B043 4 4 4 4 4 4
B044 4 4 4 4 4 4
B045 17 3 3 3 3 3
B046 2 1 2 2 1 1
B047 4 4 4 4 1 1
152
DIAG A1 A2 A3 A4 A5
B048 15 1 1 1 1 1
B049 4 4 1 4 1 1
B050 4 4 1 4 1 4
B051 15 1 1 1 1 1
B052 4 1, 4 1 4 1 4
B053 4 4 1 1, 4 1 1
B054 4 4 1 1, 4 1 1
B055 20 5 1 5 5 5
B056 4 4 4 4 4 4
B057 4 4 4 4 4 4
B058 7 5, 7 7 5, 7 5, 7 5, 6, 7
B059 4 4 4 4 4 4
B060 4 4 4 4 4 4
B061 4 4 4 4 4 4
B062 15 3 7 3, 7 3 3
B063 4 4 1 4 1 1
B064 2 1, 2 2 2 2 2
B065 4 4 4 4 1 1
B066 4 1, 4 1 4 1 1
B067 15 2, 5 1, 2, 5 1 5 5
B068 17 3 3 3 3 3
B069 4 4 1 1, 4 1 1
B070 4 4 1 1, 4 1 1
B071 4 4 1 4 1, 4 1
B072 4 4 4 1, 4 1 4
B073 2 2 2 2 2 2
B074 4 + 10 1, 4 4 4 1 1
B075 7 5, 7 7 7 1 7
B076 4 4 4 4 4 4
B077 11 1 1 1 1 1
B078 4 4 1 4 1 1
B079 2 2 2 2 2 2
B080 4 4 1 4 1 1
B081 4 4 4 4 4 4
B082 4 4 1 1 1 1
B083 16 1 1 1 1 1
B084 4 4 1 4 1 4
B085 4 4 1 1 1 1
153
DIAG A1 A2 A3 A4 A5
B086 4 4 1 1 1 1
B087 4 4 4 4 4 1, 4
B088 4 4 4 4 4 4
B089 4 4 1 1 1, 4 1
B090 4 4 1 1 1 1
B091 15 1 1 1 1 1
B092 4 4 1 1 1 1
B093 4 4 4 4 4 1
B094 4 4 1 1 1, 4 1
B095 4 4 1 1 1 1
B096 3 3 3 3 1, 3 3
B097 4 4 1 1 1 1
B098 4 4 1 1 1 1
B099 4 4 1 1, 4 1,4 1
B100 4 4 4 4 4 4
B102 4 4 1 1 1, 4 1
B103 4 4 1 1 1, 4 1
B104 4 4 1 1 1, 4 1
B105 4 4 1 1 1, 4 1
B106 4 4 1 1 1, 4 1
B107 4 4 1 1 1 1
B108 4 4 1 1, 4 1 1
B109 4 4 1 1, 4 1, 4 1
B110 4 4 1 1, 4 1, 4 1
B111 4 4 1 1 1, 4 1
B112 2 2 2 2 1, 2 2
B113 4 2, 7 2 7 7 2, 6, 7
B114 2 1 2 1, 2 1, 2 1
B115 4 4 4 4 4 4
B116 7 5 5 5 5 5
B117 3 3 3 3 3 3
B119 5 7 7 7 7 6, 7
B120 8 4, 8 8 8 8 8
B121 4 4 4 4 4 4
B122 4 4 4 4 4 4
B123 3 3 3 3, 5 3, 5 3, 5
B124 3 3 3 3 3 3
B125 4 + 10 4 4 4 4 4
154
DIAG A1 A2 A3 A4 A5
B126 17 3, 5 3, 5 3, 5 3, 5 3, 5
B127 4 4 4 4 4 3, 4
C001 3 3 3 3 3 3
C002 3 3 3 3 3 3
C003 2 2 2 2 1, 2 2
C004 2 1 2 1, 2 1, 2 2
C005 15 1 1 1 1 1
C006 3 3 3, 5 3 3 3
C007 4 1 1 1 1 1
C008 15 1 1 1 1 1
C009 17 3, 5 3, 5 3, 5 3, 5 5
C010 3 3 3 3 3 3
C011 5 5 5 5 5 5
C012 18 4 4 4 4 4
C013 4 1 1 1 1 1
C014 11 1 1 1 1 1
C015 15 1 1 1, 4 1 1
C016 12 1 1 1 1 1
C017 15 1 1 1 1 1
C018 4 1, 4 1, 4 1, 4 1, 4 1, 4
C019 19 1 1 1 1 1
C020 22 2 2 1, 2 1, 2 1
C021 11 1 1 1 1 1
C022 11 1 1 1 1 1
C023 23 2 2 2 1, 2 2
C024 23 1 1 1 1 1
C025 15 1, 2 2 2 1, 2 1
C026 4 4 1 1, 4 1 1
C027 11 1 1 1 1 1
C028 22 1 1 1 1 1
C029 11 1 1 1 1 1
C030 11 1 1 1 1 1
C031 4 1, 4 1 1, 4 1 1
C032 14 1 1 1 1 1
C033 20 1 1 1 1 1
C034 11 3, 7 1, 2 1 1 1
C035 15 2 2 1 1, 2 1, 2
C036 11 1 1 1 1 1
155
DIAG A1 A2 A3 A4 A5
C037 4 1 1 1 1 1
C038 5 5 5 5 5 5
C039 7 7 6 7 7 7
C041 4 4 4 4 4 4
C042 18 2, 4 4 4 1 2, 4
C043 4 4 1 1, 4 1, 4 1
C044 4 4, 5 1 1 1 1
C045 4 4 1 1 1 1
C046 11 1 1 1 1 1
C047 4 4 4 4 4 4
C048 4 4 4 4 4 4
C049 11 1 1 1 1 1
C050 11 4 1 1, 4 1 1
C051 23 2 2 2 1, 2 2
C052 4 4 4 4 4 4
C053 4 2 2 1 1, 2 2
C054 14 1 1 1 1 1
C055 11 1 1 1 1 1
C056 4 4 1 1, 4 1 1
C057 4 4 4 4 4 4
C058 4 4 1 1, 4 1 1
C059 4 4 1 1, 4 1 4
C061 4 4 4 4 4 4
156
5. RESPOSTAS DOS AVALIADORES – CONDUTA Legenda: Conduta – conduta descrita no prontuário An – avaliadores Códigos: 1 – ALTA 2 – INTERNAÇÃO 3 – UTI 4 – CIRURGIA 5 – EVASÃO
CONDUTA A1 A2 A3 A4 A5
A001 2 1 2 2 2 2
A002 1 1 1 1 1 1
A003 1 1 1 1 1 1
A004 3 1 3 3 3 3
A005 2 1 2 1 1 2
A006 2 1 2 2 2 2
A007 2 2 3 2 2 3
A008 2 2 1 1 1 2
A009 2 1 1 1 1 2
A010 2 1 1 1 1 2
A011 2 1 2 2 2 2
A012 1 1 1 1 1 1
A013 2 2 2 2 2 2
A014 1 1 1 1 1 1
A015 2 1 2 2 2 2
A016 2 2 2 2 2 2
A017 2 1 2 2 2 2
A018 3 2 3 3 3 3
A019 1 1 1 3 1 1
A020 3 3 3 3 3 3
A021 1 1 1 1 1 1
A022 1 1 1 2 1 2
A023 2 2 2 2 2 2
A024 2 3 2 2 2 2
A025 2 1 2 1 1 2
A026 2 3 2 2 2 2
A029 1 1 1 1 2 1
A030 1 1 1 1 1 1
A031 2 1 2 2 2 2
A032 1 1 1 1 1 2
157
CONDUTA A1 A2 A3 A4 A5
A033 1 3 1 1 2 2
A034 1 1 1 1 1 2
A035 1 1 1 1 1 1
A036 2 1 1 2 2 1
A037 1 1 1 1 2 2
A038 1 1 1 1 1 1
A039 1 1 1 1 1 1
A040 1 1 2 2 2 1
A041 2 1 2 2 2 2
A042 2 1 2 2 3 2
A043 1 1 1 1 1 1
A044 2 2 2 2 2 2
A045 3 2 3 3 3 3
A046 1 1 1 1 2 2
A047 2 1 2 2 2 2
A049 1 5 2 1 2 2
A050 2 1 2 2 2 2
A052 2 2 2 2 2 2
A054 3 2 3 3 3 3
A056 2 2 2 2 2 2
A058 1 1 1 1 1 1
A059 1 1 2 2 1 2
A060 2 1 2 2 1 2
A061 2 1 2 2 1 2
A064 1 1 1 1 1 1
A065 1 1 1 1 1 1
B009 3 3 3 3 3 3
B010 1 1 1 1 1 1
B011 1 1 1 1 1 1
B012 1 1 3 1 2 3
B013 4 4 4 4 4 4
B014 3 3 3 3 3 3
B015 4 3 4 4 4 4
B016 3 3 3 3 4 3
B017 3 3 3 2 3 2
B018 4 3 4 4 4 3
B019 2 1 2 1 2 2
B020 2 1 1 1 1 1
158
CONDUTA A1 A2 A3 A4 A5
B021 3 1 1 1 1 1
B022 1 1 1 1 2 1
B023 3 1 3 3 3 3
B024 1 2 1 1 2 1
B025 1 1 1 1 1 1
B026 3 2 3 4 4 4
B027 2 2 2 2 2 2
B028 2 1 2 1 1 2
B029 4 2 4 4 4 4
B030 4 4 4 4 4 3
B031 3 3 3 3 4 3
B032 2 2 2 3 3 3
B033 3 2 3 3 3 3
B034 3 2 3 2 3 2
B035 3 1 2 2 3 2
B036 1 1 1 1 1 1
B037 1 1 1 1 1 1
B038 1 1 1 1 1 1
B039 1 2 1 1 1 1
B040 1 2 1 1 2 1
B041 2 2 1 1 2 1
B042 4 4 4 4 4 4
B043 4 4 4 3 4 3
B044 4 4 3 4 4 4
B045 3 3 3 3 3 3
B046 2 1 2 2 2 2
B047 1 1 1 1 1 1
B048 2 1 2 1 2 2
B049 1 1 1 1 1 2
B050 1 1 1 1 1 1
B051 2 1 2 1 2 2
B052 1 1 1 1 1 1
B053 1 1 1 1 2 1
B054 1 1 1 1 1 1
B055 4 4 4 3 4 3
B056 4 4 4 4 4 4
B057 4 4 3 3 4 3
B058 4 4 4 3 3 3
159
CONDUTA A1 A2 A3 A4 A5
B059 4 2 3 4 3 3
B060 4 4 4 4 4 4
B061 3 2 3 3 3 3
B062 3 1 3 3 3 3
B063 1 2 1 1 2 1
B064 2 2 2 2 2 2
B065 3 3 3 3 3 3
B066 3 2 2 3 3 2
B067 3 1 2 1 2 3
B068 2 2 2 3 3 4
B069 2 2 1 1 1 2
B070 1 2 2 2 2 2
B071 2 2 1 1 2 1
B072 3 2 2 1 2 2
B073 3 2 3 3 3 3
B074 3 2 1 3 2 1
B075 4 4 4 4 4 4
B076 3 2 1 1 3 3
B077 2 2 2 2 2 2
B078 1 2 1 1 2 1
B079 2 2 2 2 2 2
B080 1 2 1 2 1 1
B081 3 2 3 3 3 3
B082 2 2 1 1 2 1
B083 2 2 1 1 2 2
B084 3 2 1 1 1 1
B085 2 2 1 1 2 1
B086 2 2 1 1 2 1
B087 3 2 2 3 2 3
B088 3 2 3 3 3 3
B089 3 2 1 3 2 3
B090 1 2 1 1 1 1
B091 2 2 2 1 2 2
B092 1 2 1 1 1 1
B093 3 2 3 3 3 2
B094 1 2 1 1 1 1
B095 1 1 1 1 1 1
B096 3 1 3 2 3 2
160
CONDUTA A1 A2 A3 A4 A5
B097 1 1 1 1 1 1
B098 1 1 1 1 1 1
B099 1 1 1 1 2 1
B100 3 1 3 3 3 3
B102 2 1 3 1 1 2
B103 1 1 1 1 1 1
B104 1 1 1 1 1 1
B105 1 1 1 1 1 1
B106 2 1 1 1 1 1
B107 1 1 1 1 1 1
B108 1 1 1 1 1 1
B109 2 2 2 2 2 2
B110 1 1 1 1 1 1
B111 1 1 1 1 1 1
B112 2 2 2 2 2 2
B113 3 1 3 2 3 3
B114 2 2 2 2 2 2
B115 4 2 3 3 3 3
B116 4 4 4 3 4 4
B117 4 4 4 4 4 4
B119 3 3 3 3 3 3
B120 4 4 3 3 4 4
B121 4 2 4 4 4 3
B122 4 4 4 4 4 4
B123 4 4 3 4 4 4
B124 3 3 3 2 3 3
B125 4 3 3 4 3 4
B126 4 4 4 4 4 4
B127 3 3 3 3 3 3
C001 3 3 3 3 3 3
C002 4 4 4 4 4 4
C003 2 3 2 2 2 2
C004 2 3 2 2 2 2
C005 2 3 2 1 2 2
C006 4 4 4 4 4 4
C007 2 3 1 1 2 2
C008 2 2 2 1 2 2
C009 4 3 4 4 4 4
161
CONDUTA A1 A2 A3 A4 A5
C010 3 3 3 2 3 2
C011 4 4 4 4 4 3
C012 4 4 4 4 4 4
C013 1 1 1 1 1 1
C014 1 1 1 1 1 1
C015 2 1 2 1 2 2
C016 2 2 2 2 2 2
C017 2 2 2 1 2 2
C018 2 3 1 1 2 1
C019 2 2 1 2 2 2
C020 2 2 2 2 2 2
C021 1 1 1 1 1 2
C022 1 1 1 1 1 2
C023 2 1 2 2 2 2
C024 2 3 2 2 2 2
C025 2 3 2 2 2 2
C026 1 1 1 1 1 1
C027 1 1 1 1 1 2
C028 1 1 1 2 2 1
C029 1 1 1 1 1 2
C030 2 2 2 2 2 2
C031 2 2 1 1 2 2
C032 2 2 2 2 2 2
C033 2 2 2 2 2 2
C034 2 3 2 2 2 2
C035 2 2 2 2 2 2
C036 2 1 2 2 2 2
C037 2 1 1 1 2 2
C038 4 4 4 4 4 4
C039 3 4 3 3 3 3
C041 4 3 4 4 4 4
C042 4 4 4 4 4 4
C043 1 1 1 1 1 1
C044 1 1 1 1 1 1
C045 2 1 2 1 1 2
C046 1 1 2 1 2 2
C047 3 3 3 3 3 3
C048 4 4 4 4 4 4
162
CONDUTA A1 A2 A3 A4 A5
C049 2 1 2 2 2 2
C050 1 3 1 1 1 1
C051 2 2 2 2 2 2
C052 3 1 3 3 3 3
C053 3 1 2 2 2 2
C054 1 1 2 1 2 2
C055 2 1 2 1 2 2
C056 2 3 1 1 2 1
C057 3 1 3 3 3 3
C058 1 1 1 1 1 1
C059 1 2 1 1 2 1
C061 4 4 4 4 4 4
