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UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRACcedilAtildeO
GESTAtildeO EM SISTEMAS DE SAUacuteDE
AVALIACcedilAtildeO DA INFLUEcircNCIA DA ESTRUTURA FIacuteSICA DAS UNIDADES DE
INTERNACcedilAtildeO DE CLIacuteNICA MEacuteDICA E CIRUacuteRGICA DE UM HOSPITAL
PUacuteBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO PAULO PROPOSTAS
PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS
MARIA APARECIDA JESUS MENEZES
SAtildeO PAULO
2015
Prof Eduardo Storopoli
Reitor da Universidade Nove de Julho
Prof Dr Ceacutesar Augusto Biancolino
Diretor do Mestrado Profissional em Administraccedilatildeo ndash Gestatildeo em Sistemas de Sauacutede
Maria Aparecida Jesus Menezes
AVALIACcedilAtildeO DA INFLUEcircNCIA DA ESTRUTURA FIacuteSICA DAS UNIDADES DE
INTERNACcedilAtildeO DE CLIacuteNICA MEacuteDICA E CIRUacuteRGICA DE UM HOSPITAL
PUacuteBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO PAULO PROPOSTAS
PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS
EVALUATION ABOUT INFLUENCE OF PHYSICAL STRUCTURE OF INPATIENT
UNITS OF A LARGE PUBLIC HOSPITAL SIZE OF THE MUNICIPALITY OF SAtildeO
PAULO PROPOSALS FOR FALL RISK MANAGEMENT
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de
Mestrado Profissional em Administraccedilatildeo
Gestatildeo em Sistemas de Sauacutede da Universidade
Nove de Julho ndash UNINOVE como requisito
para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em
Administraccedilatildeo
Orientadora
Profordf Drordf Chennyfer Dobbins Paes da Rosa
SAtildeO PAULO
2015
MARIA APARECIDA JESUS MENEZES
AVALIACcedilAtildeO DA INFLUEcircNCIA DA ESTRUTURA FIacuteSICA DAS UNIDADES DE
INTERNACcedilAtildeO DE CLIacuteNICA MEacuteDICA E CIRUacuteRGICA DE UM HOSPITAL
PUacuteBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO PAULO PROPOSTAS
PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de
Mestrado Profissional em Administraccedilatildeo
Gestatildeo em Sistemas de Sauacutede da
Universidade Nove de Julho ndash
UNINOVE como requisito para obtenccedilatildeo
do TIacuteTULO DE Mestre em
Administraccedilatildeo pela banca Examinadora
formada por
Satildeo Paulo 24 fevereiro de 2015
_________________________________________________
Presidente Profordf Drordf Chennyfer Dobbins Paes da Rosa
__________________________________________________
Membro
__________________________________________________
Membro
DEDICATOacuteRIA
A minha matildee Almerinda pelo incentivo natildeo me
deixando desistir
Aos meus familiares pelo apoio ao longo desta
jornada
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus por me permitir empreender este desafio e onde busquei determinaccedilatildeo para
finalizaacute-lo
A todos os meus familiares pelo estiacutemulo para a busca de novas oportunidades de
conhecimento e progressatildeo pessoal e profissional
A minha orientadora Professora Dra Chennyfer Dobbins Paes da Rosa como condutora e
facilitadora no desenvolvimento deste estudo pelo apoio e incentivo em tantos momentos
tumultuosos de empecilhos cansaccedilo e atribulaccedilotildees
A todos os professores por nos conduzirem neste universo de novos saberes e em especial a
Professora Simone Aquino pelas palavras de apoio no prosseguimento deste projeto
Aos alunos da turma de 2013 pelo companheirismo pelos momentos de descontraccedilatildeo pelas
experiecircncias trazidas Agradecimentos especiais agraves amigas e companheiras de trabalho
Edzangela Flaacutevia Natasha Walquiria Liacutegia e Elizangela
A gerecircncia de Enfermagem pela indulgecircncia no cumprimento de tantas tarefas
RESUMO
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os perigos
do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos portanto o objetivo
desta dissertaccedilatildeo eacute avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e
ciruacutergica de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia
na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando as medidas de seguranccedila
existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas Trata-se de um estudo descritivoexploratoacuterio
tipo estudo de caso A teacutecnica de coleta de dados utilizada foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes e
das plantas das unidades Foram selecionadas seis unidades de internaccedilatildeo onde as quedas
foram mais frequentes no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 As noficaccedilotildees de 205 quedas
ocorridas neste periacuteodo foram analisadas para caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo Dos resultados a
idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 57 anos e natildeo houve diferenccedila entre
homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a ocorrecircncia foi de 14 dias
Houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo noturno (50) 43
ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando 67 das ocorrecircncias Das seis unidades
avaliadas 100 atendem os quesitos dimensotildees miacutenimas por quartoleito banheiro exclusivo
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistemas de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas
em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado agrave
ocorrecircncia de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados) Em 67 das
unidades natildeo havia camas com grades em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os leitos e
escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Conclui-se que a
estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas
desde que outros fatores ambientais sejam considerados Os instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo
devem ser compostos apenas com informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as
organizaccedilotildees hospitalares utilizam os espaccedilos disponiacuteveis Os descritivos e especificaccedilotildees
teacutecnicas de equipamentos e mobiliaacuterios devem ser atualizados e os serviccedilos de sauacutede devem
garantir o adequado funcionamento dos dispositivos e disponibilidade aos usuaacuterios
Palavras-chave gestatildeo de risco incidentes queda
ABSTRACT
We were understand the relationship between falls and environmental hazards is necessary to
identify the hazards of the environment that may influence the occurrence of these events The
aim of this work is to identify risks associated with the physical structure in patient units of
medical and surgical clinics of a public hospital in the city of Satildeo Paulo To evaluate the
influence in the fall of hospitalized patients identifying existing security measures providing
support for the design and construction phases of actions aimed at improving the management
of the risk of falling This is a descriptive study exploratory case study The technique of
data collection used was a survey through scripts characteristic being listed spaces for the
accommodation of patients and plant units We were selected 06 units in the period January-
June 2014The notifications was 205 falls during this period The results the average age of
individuals fall victims was 57 years and there was no difference between men and women
The mean time from admission until the occurrence was 14 days A predominance of falls
among men (59) and at night (50) 43 occurred in the fourth and 24 in the bathroom
totaling 67 of occurrences The 6 units assessed 100 meet the requirements that are
minimum dimensions per room bed exclusive bathroom for each room grab bars near the
toilet nurse call system and dry conditions in all rooms at the time of observation Grab bars
in the box in all bathrooms wake lighting in all rooms fluorescent general lighting in all
rooms and nursing signaling items are served in most units (84) The criteria light switch
accessible and furniture with trundle and locks in all rooms are not seen in 100 of the units
which may be related to the occurrence of falls at night (50 of reported incidents) In 67
of the units had not caged beds in all beds beds with locks on all beds electric beds on all
beds and stair steps in this 2 all beds and rubber tip It follows that the physical structure can
be evaluated as influential in determining the occurrence of falls from other environmental
factors are considered The scales should not be composed only with information about
dimensions but assess how hospital organizations use available space The descriptives and
technical specifications for equipment and furnishings should be updated and health services
should ensure the proper performance of devices and availability to users
Keywords risk management incidents fall
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 3
11 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 3
12 PROBLEMA DE PESQUISA 7
13 QUESTAtildeO DE PESQUISA 10
14 OBJETIVOS 11
141Geral 11
142 Especiacuteficos 11
15 JUSTIFICATIVA PARA ESTUDO DO TEMA 11
16 ESTRUTURA DO TRABALHO 12
2REFERENCIAL TEOacuteRICO 13
21 GESTAtildeO DE RISCOS CORPORATIVOS 13
22 ANAacuteLISE DE RISCOS 15
23 QUEDAS 18
24 MATRIZ DE RISCO 21
25 FERRAMENTA DE ANAacuteLISE DO MODO E EFEITO DA FALHA (FMEA) 22
26 LEGISLACcedilAtildeO RELACIONADA Agrave VIGILAcircNCIA SANITAacuteRIA 24
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA 28
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 29
32 LOCAL DO ESTUDO 31
33 PROCEDIMENTOS DE COLETA DOS DADOS 31
34 PROCEDIMENTOS E ANAacuteLISE DE DADOS 34
35 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA 34
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 36
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA 46
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES 48
61 LIMITACcedilOtildeES DA PESQUISA 50
REFEREcircNCIAS 51
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA 56
ANEXO 1 57
ANEXO 2 59
1
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
ANVISA Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
COSO Committee of Sponsoring Organizations
CRM Clinical Risk Management
EA Eventos Adversos
EAS Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede
ERM Enterprise Risk Management
FERMA Federation of European Risk Management Associations
FMEA Failure Modes and Effects Analysis
GM Gabinete do Ministro
HFMEA Healthcare Failure Modes and Effects Analysis
IS Sinalizaccedilatildeo de Enfermagem
ISO International Organization for Standardization
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NAPSA National Patient Safety Agency
NBR Normas Brasileiras
NCPS National Center for Patient Safety
NHS National Health Service
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
RC Responsabilidade Civil
RDC Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada
RNAO Registered Nurses Association of Ontario
RPN Risk Prority Number (Nuacutemero de Prioridade de Risco)
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VHA Veretans Health Administrtion
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
2
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos 22
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA 24
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA 24
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS 26
Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) 28
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa 29
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo 33
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de 42
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
42
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box 43
Figura 13 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio dispostas proacuteximas nas laterais 45
Figura 14 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar 47
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital
Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil 8
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no
periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde
predominaram os eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 39
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades
visitadas 2014 Satildeo Paulo Brasil 40
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Contextualizaccedilatildeo
O homem como indiviacuteduo ou como parte de organizaccedilotildees sempre esteve agrave procura de
formas de identificar os riscos que ameaccedilam sua existecircncia Nas sociedades primitivas de
cultura agraacuteria a produccedilatildeo atendia apenas suas necessidades imediatas logo a perda de uma
colheita significava desastre certo Organizadas como economias industriais sociedades e
indiviacuteduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaccedilam procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey amp Hagg-Rckert 2009)
Risco eacute definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizaccedilatildeo sendo o
efeito um desvio em relaccedilatildeo ao esperado seja ele positivo ou negativo A incerteza eacute ldquoo
estado mesmo que parcial da deficiecircncia das informaccedilotildees relacionadas a um evento sua
compreensatildeo conhecimento sua consequecircncia e a probabilidade de ocorrecircncia associadardquo
(ABNT 2009)
A gestatildeo de risco eacute uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos e
prevecirc a avaliaccedilatildeo e anaacutelise dos riscos de forma a minimizar sua ocorrecircncia e consequecircncias
Considerar um risco toleraacutevel natildeo significa aceita-lo mas conviver com ele confiando que
estaacute devidamente controlado Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceitaacute-lo (National Health Service - NHS 2008)
A gestatildeo de risco prevecirc a realizaccedilatildeo de ldquoatividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizaccedilatildeo no que se refere ao risco (ABNT 2009)
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission COSO
2007 (Comitecirc de Organizaccedilotildees Patrocinadoras do Comeacutercio) eacute uma iniciativa conjunta de
cinco organizaccedilotildees do setor privado e eacute dedicado a fornecer lideranccedila de pensamento atraveacutes
do desenvolvimento de quadros e orientaccedilatildeo sobre gerenciamento de riscos corporativos
controles internos e de dissuasatildeo de fraude As organizaccedilotildees reconhecem e direcionam seus
esforccedilos para a necessidade de se desenvolver uma estrateacutegia capaz de identificar avaliar e
administrar os riscos Nesta perspectiva o gerenciamento de riscos corporativos eacute definido
como um processo conduzido pela organizaccedilatildeo envolvendo o conselho administrativo
diretoria e demais empregados com o objetivo de estabelecer estrateacutegias para identificar
eventos em potencial que podem afetaacute-la administrando os riscos e possibilitando o alcance
de seus objetivos O evento eacute um incidente ou uma ocorrecircncia de causa interna ou externa
4
que pode afetar a realizaccedilatildeo dos objetivos da organizaccedilatildeo O risco eacute a possibilidade de um
evento ocorrer e afetar negativamente a realizaccedilatildeo destes objetivos
A administraccedilatildeo de uma organizaccedilatildeo natildeo pode prever quando e como ocorreraacute um
evento e o impacto que causaraacute entretanto deve ser capaz de avaliar os riscos de sua
ocorrecircncia Os eventos podem estar relacionados a infraestrutura (disponibilidade de bens
acesso ao capital complexidade) a pessoal (capacidade dos empregados sauacutede e seguranccedila
atividades fraudulentas) a processos (capacidade desenho execuccedilatildeo) ou agrave tecnologia
(integridade de dados disponibilidade de dados e sistemas desenvolvimento alocaccedilatildeo
manutenccedilatildeo) (COSO 2007)
Apoacutes a avaliaccedilatildeo dos riscos pertinentes agraves atividades desenvolvidas eacute necessaacuterio
determinar como a organizaccedilatildeo responderaacute ao risco avaliando seu efeito e impacto custos e
benefiacutecios mantendo-se dentro da toleracircncia estabelecida As respostas da organizaccedilatildeo aos
riscos podem ser de evitaacute-los decidindo descontinuar as atividades que geram riscos A
posiccedilatildeo da organizaccedilatildeo pode ser de reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou ainda de
compartilhamento de uma parte do risco com a aquisiccedilatildeo de produtos de seguro a realizaccedilatildeo
de transaccedilotildees de heading ou a terceirizaccedilatildeo de uma atividade A resposta da organizaccedilatildeo pode
ser aceitaccedilatildeo do risco natildeo adotando nenhuma medida para afetar o grau de impacto dos riscos
(COSO 2007)
O ponto central de uma boa gestatildeo de riscos eacute a identificaccedilatildeo e tratamento dos
mesmos Todos os riscos inerentes agraves atividades da organizaccedilatildeo devem ser metodicamente
avaliados Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos riscos financeiros
(creacutedito taxas de juros diferenccedilas cambiais fluxo de caixa e liquidez sistemas de controle
financeiros e sistemas de informaccedilatildeo) riscos estrateacutegicos (concorrecircncia alteraccedilotildees no
consumo alteraccedilotildees da atividade de procura investigaccedilatildeo amp desenvolvimento e capital
intelectual) riscos operacionais (recrutamento cadeia de abastecimento regulamentaccedilotildees
cultura composiccedilatildeo da gestatildeo do topo da organizaccedilatildeo) e perigos (acesso puacuteblico
empregados propriedade bens e serviccedilos contratos eventos naturais fornecedores meio
ambiente (Federation of European Risk Management Associations [FERMA] 2002)
Como os eventos satildeo inesperados as organizaccedilotildees devem implementar accedilotildees para a
reduccedilatildeo do risco gerindo ou controlando qualquer dano futuro ou probabilidade de dano
associado a um incidente Estas accedilotildees abrangem a detecccedilatildeo de fatores atenuantes do dano ou
accedilotildees de melhoria e podem ser proativas ou reativas Accedilotildees proativas podem ser teacutecnicas
como a anaacutelise de modos e efeitos de falha e anaacutelise de probabilidades de risco As ldquoaccedilotildees
5
reativas satildeo as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos apoacutes a ocorrecircncia de
incidentes (por exemplo anaacutelise das causas)rdquo (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede [OMS] 2009)
O termo ldquocultura de seguranccedilardquo apareceu pela primeira vez apoacutes o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vaacuterias induacutestrias com o intuito de melhorar a
seguranccedila e a confiabilidade das organizaccedilotildees Entretanto a extrapolaccedilatildeo para a sauacutede eacute
recente e ainda natildeo haacute consenso nos estudos sobre a forma como a seguranccedila do paciente
deve ser construiacuteda O primeiro passo para as organizaccedilotildees de sauacutede melhorarem a cultura de
seguranccedila eacute definir claramente o conceito fazendo diagnoacutestico do status atual em sua
empresa identificando pontos fortes e fracos para melhores informaccedilotildees e estrateacutegias de accedilatildeo
(Halligan amp Zecevic 2011)
Os hospitais como organizaccedilotildees de alto risco tecircm uma permanente preocupaccedilatildeo em
gerenciar o inesperado A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner Kessler amp Manser 2010)
O Processo de Gestatildeo de Risco incorporou-se ao setor da sauacutede nos Estados Unidos haacute
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaccedilotildees de sauacutede contra as perdas
inicialmente atraveacutes da ldquocontrataccedilatildeo de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequecircncias econocircmicas das accedilotildees e processos por maacute praacuteticardquo movidas contra
profissionais eou hospitais Entretanto atualmente a Gestatildeo de risco tornou-se um programa
que visa agrave construccedilatildeo de normas preventivas corretivas e contingentes identificando
mapeando e monitorando os riscos ldquocom foco no processo de trabalho e na contiacutenua reduccedilatildeo
dos danos e perdasrdquo (Feldman 2009a p27 28)
Como os riscos associados agrave assistecircncia natildeo podem ser completamente eliminados o
conceito de Gestatildeo de Risco Cliacutenico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a seguranccedila do paciente A Gestatildeo
de Risco Cliacutenico refere-se a uma forma especiacutefica de gestatildeo de risco com foco em processos
cliacutenicos direta e indiretamente relacionados ao paciente Compreende todas as estruturas
processos instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar analisar
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento cliacutenico e assistecircncia ao paciente Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a seguranccedila do paciente mas
natildeo o fazem de forma sistemaacutetica como gerenciamento de risco cliacutenico com o objetivo de
alcanccedilar a melhora dos serviccedilos e dos atendimentos meacutedicos (Briner Kessler amp Manser
2010)
6
As falhas satildeo a maior ameaccedila agrave seguranccedila dos pacientes pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de accedilotildees que jaacute realizamos
milhares de vezes o que eacute ignorado pelos sistemas de sauacutede e seus responsaacuteveis Criar uma
cultura de seguranccedila do paciente exige praacutetica alicerccedilada em evidecircncias cientiacuteficas sobre o
que funciona ou natildeo comunicaccedilatildeo dos resultados das mudanccedilas efetuadas a todos os
envolvidos e reavaliaccedilatildeo permanente do conjunto (Carneiro 2010)
Embora a gestatildeo de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequecircncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaccedilas ao sucesso) em se tratando de sauacutede e seguranccedila do paciente ldquoeacute
quase um dado adquirido que as consequecircncias satildeo apenas negativasrdquo devendo os esforccedilos
serem concentrados na prevenccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo do dano (FERMA 2002 p3)
Nos Estados Unidos o programa da ldquoAgency for Healthcare Research and Qualityrdquo ndash
AHRQ ndash (Agecircncia de Pesquisa de Qualidade em Sauacutede) conduz e apoia a investigaccedilatildeo para a
construccedilatildeo de conhecimentos sobre seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade
incentivando o investimento no aumento das capacitaccedilotildees de profissionais de sauacutede
divulgando os benefiacutecios de novos procedimentos mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman 2009a)
Um estudo exploratoacuterio com pacientes internados em dois hospitais puacuteblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatoacuteria de 622 prontuaacuterios no ano de
2003 verificando que 583 pacientes natildeo sofreram Eventos Adversos (EA) (937) contra 39
(63) que sofreram Dos EA ocorridos 641 foram considerados evitaacuteveis quando
analisados por meacutedico revisor Os pacientes com EA apresentaram tempo meacutedio de
permanecircncia no hospital de 283 dias superior ao observado nos pacientes sem EA Os EA
implicaram no gasto de R$ 121236330 o que representou 27 do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaccedilotildees realizadas em 2003 (Porto Martins Mendes amp Travassos
2010)
Quedas satildeo eventos comuns em ambiente hospitalar que tecircm como consequecircncia
lesotildees aumento do tempo de internaccedilatildeo aleacutem da questatildeo de responsabilidade legal
A Responsabilidade Civil (RC) ldquoimplica em reparar indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algueacutemrdquo e se decorrente do exerciacutecio profissional estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestaccedilatildeo de serviccedilos Portanto eacute necessaacuteria a
identificaccedilatildeo de falhas de cada processo de cuja execuccedilatildeo possam advir ldquodano estrago
7
detrimento ou prejuiacutezo ao paciente famiacutelia usuaacuterio profissional ou comunidaderdquo (Feldman
2010 a p 135)
O Coacutedigo de Defesa do Consumidor 1990 em seu artigo 14 paraacutegrafo 1ordm determina
que
ldquoO serviccedilo eacute defeituoso quando natildeo fornece a seguranccedila que o consumidor
dele pode esperar levando-se em consideraccedilatildeo as circunstacircncias relevantes
entre as quais o modo de seu fornecimento o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam a eacutepoca em que foi fornecidordquo
12 Problema de Pesquisa
Um evento adverso eacute qualquer evento ou circunstacircncia involuntaacuteria que conduz a dano
ou sofrimento Incidente eacute um tipo especiacutefico de evento adverso eacute imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sauacutede (National Patient
Safety Agency [NPSA] 2008)
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede na Estrutura Conceitual da Classificaccedilatildeo
Internacional para a Seguranccedila do Paciente (ldquoThe Conceptual Framework for International
Classification for Patient Safetyrdquo) 2009 define a seguranccedila do paciente como a ldquoreduccedilatildeo do
risco de danos desnecessaacuterios relacionados aos cuidados de sauacutede para um miacutenimo
aceitaacutevelrdquo sendo aceitaacutevel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente
disponiacuteveis do estado da arte do conhecimento do contexto em que a prestaccedilatildeo de cuidados
acontece e do custo benefiacutecio face a natildeo implementaccedilatildeo de um tratamento (OMS 2009 p
21)
Um estudo incluindo internaccedilotildees de adultos em cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas no Brasil
em 2007 utilizando como fonte de informaccedilatildeo o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH)
mostrou frequecircncia de 36 potenciais resultados adversos por 1000 internaccedilotildees alertando esta
alta frequecircncia para a necessidade de se implementar estrateacutegias para monitorar tais
ocorrecircncias e identificar as melhorias necessaacuterias para garantir a seguranccedila do paciente em
ambiente hospitalar (Dias Martins amp Navarro 2012)
Feldman (2009b p 118) define risco assistencial como aquele que ldquoeacute proveniente das
situaccedilotildees que envolvem a dinacircmica dos cuidados durante a internaccedilatildeo ou periacuteodo de
permanecircncia do cliente no hospitalrdquo
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituiccedilotildees de cuidados agudos resultando em morbidade mortalidade e medo de sofrer uma
nova queda Satildeo exemplos de situaccedilotildees notificadas no ambiente hospitalar relacionadas a
quedas
8
ldquoacidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentaccedilatildeo causando ferimento no braccedilo direito na altura do cotovelo
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinaccedilatildeo devido
ao piso estar molhado pela chuva Causou fratura no cotovelo esquerdo
levando o usuaacuterio agrave cirurgia A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa A queda causou
ferimento no joelho com hematomardquo (Feldman 2009b p129)
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al 2010 em um
periacuteodo de quatro anos em Goiacircnia
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil
Eventos Adversos N
Retirada de sondas drenos e cateteres 162 6136
Quedas 49 1856
Processos aleacutergicos 14 530
Evasatildeo 14 530
Uacutelcera por pressatildeo 13 492
Erros de Medicaccedilatildeo 7 265
Procedimentos meacutedicos 3 114
Hemoderivados 1 038
Queimaduras 1 038
Total 264 1000
Fonte Adaptado de Carneiro Bezerra Camargo e Silva Paranaguaacute amp Branquinho 2010
Morse em 1997 identificou trecircs classificaccedilotildees para as quedas de pacientes acidentais
(paciente tropeccedila ou escorrega em decorrecircncia de algum perigo ambiental como por exemplo
piso molhado) antecedentes fisioloacutegicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair)
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribuiacutedas a fatores fisioloacutegicos que natildeo podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich Bender amp Nyhuis 2003)
Decesaro amp Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sendo 9 gerais e 3 especializadas de 8 instituiccedilotildees dos
municiacutepios de Londrina e Maringaacute A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 91 profissionais de
enfermagem que relataram um ou mais incidentes relativos a queda de pacientes durante a
internaccedilatildeo na UTI Os autores identificaram que 367 das situaccedilotildees estudadas natildeo
trouxeram nenhuma consequecircncia identificaacutevel para o paciente entretanto em 633
9
resultaram em uma ou mais consequecircncias imediatas para o paciente O maior percentual
estava relacionado a traumas teciduais resultando em contusotildees hematomas fraturas lesotildees
tissulares com e sem necessidade de sutura edema e sangramentos
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 em um hospital
puacuteblico de ensino em Zurique Suiacuteccedila a taxa global de queda foi de 89 quedas por 1000
pacientes dia (Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006)
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificaccedilatildeo de
eventos adversos em um hospital universitaacuterio terciaacuterio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (107) no periacuteodo estudado de 30 meses implicando em 26 quedas por mecircs As
quedas do leito foram as mais frequentes (55) predominando nas enfermarias de
Neurologia (227) cliacutenica meacutedica (204) e moleacutestias infecciosas e parasitaacuterias (182)
As quedas da proacutepria altura corresponderam a 388 e ocorreram em maior nuacutemero na cliacutenica
meacutedica (387) e cirurgia gastroenteroloacutegica (129) As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (62) No periacuteodo noturno as quedas ocorreram com maior frequecircncia (637)
nos primeiros cinco dias de admissatildeo (617) e entre os indiviacuteduos do sexo masculino
(575) (Paiva Paiva Berti amp Campana 2010)
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituiccedilatildeo de Longa
Permanecircncia de Idosos do Rio Grande do Sul foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas Verificou-se que os pisos internos e externos natildeo possuiacuteam revestimentos
antiderrapantes e as escadas natildeo apresentavam sinalizaccedilatildeo Os dormitoacuterios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros tornando difiacutecil o acesso noturno Os
banheiros natildeo permitiam a entrada de cadeiras de rodas e natildeo possuiacuteam em sua totalidade
barras de seguranccedila junto ao vaso sanitaacuterio o vatildeo livre na parte inferior das portas tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desniacuteveis Observou-se aglomeraccedilatildeo de
objetos decorativos tapetes sofaacutes que obstruiacuteam a livre circulaccedilatildeo do idoso podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani Santos amp Valcarenghi 2011)
Conduzido em um hospital universitaacuterio de Goiacircnia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas um estudo documental retrospectivo em uma cliacutenica ciruacutergica utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaccedilotildees de enfermagem entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009 mostrou que as quedas representaram 1856 (49 quedas) do
total de eventos 7551 das quedas ocorreram do leito 124 da proacutepria altura 1020 no
banheiro e 204 da maca (Carneiro et al 2011)
10
Saraiva (2008 apud Almeida Abreu amp Mendes 2010 p 165) destaca que fatores
extriacutensecos de quedas ldquorelacionados com fatores ambientais reuacutenem uma seacuterie de
caracteriacutesticas inadequadas dos espaccedilos mobiliaacuterio e iluminaccedilatildeo existecircncia de obstaacuteculos no
meio envolvente ausecircncia ou inadequaccedilatildeo de ajudas teacutecnicas vestuaacuterio inadequado entre
outrosrdquo
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais natildeo haacute como
desvinculaacute-los desses eventos devendo-se buscar na legislaccedilatildeo relacionada os subsiacutedios
necessaacuterios para a respectiva anaacutelise
ldquoAs principais normas norteadoras das edificaccedilotildees dos Estabelecimentos de Assistecircncia agrave Sauacutede no Brasil satildeo do Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes da RDC nordm 50 de
21 de fevereiro de 2002 aleacutem de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) e agrave ABNTrdquo (Associaccedilatildeo Brasileira
de Normas Teacutecnicas) (Sistema Referecircncia Acadecircmica 2010 p 1)
13 Questatildeo de Pesquisa
Considerando que a gestatildeo de riscos em uma organizaccedilatildeo prevecirc que as atividades
sejam coordenadas em um processo de busca reconhecimento e descriccedilatildeo de riscos a
identificaccedilatildeo das fontes de risco eventos suas causas e consequecircncias natildeo pode preterir
qualquer aspecto relacionado
As atividades de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede apresentam inuacutemeros riscos inerentes
ao proacuteprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais serviccedilos satildeo
oferecidos incluindo instalaccedilotildees mobiliaacuterios e equipamentos
Levando-se em conta as recomendaccedilotildees feitas pela legislaccedilatildeo e literatura relacionadas
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situaccedilatildeo das unidades de internaccedilatildeo de
cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo
Paulo pode influenciar na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando os
riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica as medidas de seguranccedila existentes para
fornecer subsiacutedios para as fases de projeto e construccedilatildeo de accedilotildees voltadas agrave melhoria da
gestatildeo do risco de queda nas unidades estudadas
Desta forma a questatildeo de pesquisa deste estudo eacute como a estrutura fiacutesica das
unidades de internaccedilatildeo de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande
porte do municiacutepio de Satildeo Paulo pode influenciar a ocorrecircncia de quedas de pacientes
internados
11
14 Objetivos
141Geral
Avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica de um
hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
142 Especiacuteficos
Identificar os riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica a que fica exposta a
populaccedilatildeo internada nas cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas
Identificar as medidas de seguranccedila existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas
Propor um instrumento para apoio a anaacutelise da estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo hospitalar com foco no gerenciamento do risco de queda
15 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas em sua maioria caracterizam a populaccedilatildeo
envolvida neste evento quanto agrave idade sexo medicamentos utilizados local de ocorrecircncia Haacute
uma lacuna na literatura na identificaccedilatildeo dos fatores ambientais e equipamentosmobiliaacuterios
relacionados agrave queda no ambiente hospitalar Esta carecircncia pode ser devida a jaacute estabelecida
correlaccedilatildeo de outros fatores de risco bem definidos em populaccedilotildees especiacuteficas Entretanto
considerando que qualquer indiviacuteduo estaacute sujeito a este evento mesmo sem associaccedilatildeo a tais
fatores pode ser valoroso identificar se haacute riscos ambientais relacionados sobre os quais se
pode intervir
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos Uma revisatildeo
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fiacutesico concluiu que as quedas satildeo resultado da
interaccedilatildeo do estado do indiviacuteduo com o ambiente fiacutesico mas consideram razoaacutevel concluir
que mudanccedilas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a prevenccedilatildeo de
quedas especialmente quando associadas a outras intervenccedilotildees como programas de
exerciacutecios e educacionais (Feldman amp Chaudhury 2008)
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas satildeo insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados
Entretanto em casas de repouso as quedas atribuiacutedas a fatores ambientais satildeo de 273 nesta
populaccedilatildeo (Registered Nurses Association of Ontaacuterio - RNAO 2005)
Na instituiccedilatildeo onde foi realizada a pesquisa as notificaccedilotildees de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos mostrando uma predominacircncia de ocorrecircncias em aacutereas
envolvendo a unidade reservada agrave internaccedilatildeo do paciente (quarto e banheiro) A
predominacircncia de tais quedas nestes locais levou agrave investigaccedilatildeo da influecircncia ambiental sobre
estes eventos
Estudos mostram uma maior frequecircncia de quedas entre indiviacuteduos idosos como o
estudo retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa entre junho de 2008 e
dezembro de 2010 a anaacutelise de 214 de episoacutedios de quedas notificados (190 doentes) os
resultados demonstraram que os doentes com notificaccedilatildeo de incidente de queda tinham em
meacutedia 75 anos e apenas 6 dos indiviacuteduos tinham idade le 49 anos (Costa-Dias Oliveira
Moreira Santos Martins amp Arauacutejo 2013)
Segundo Saraiva et al (2008 apud Almeida Abreu ampMendes 2010 p 168) ldquoo risco
de queda aumenta linearmente como o nuacutemero de fatores de riscordquo o que sugere que se os
fatores de risco forem eliminados a probabilidade de ocorrecircncia de quedas pode diminuir
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados por serem intriacutensecos ao
paciente medidas proativas de prevenccedilatildeo voltadas aos fatores extriacutensecos como o ambiente
podem significar uma valorosa estrateacutegia
Este estudo trouxe subsiacutedios para que se proponham medidas de seguranccedila associadas
agrave estrutura fiacutesica por excelecircncia visando a prevenccedilatildeo de queda em pacientes internados
16 Estrutura do Trabalho
Quanto agrave forma esta dissertaccedilatildeo estaacute estruturada em cinco capiacutetulos
O capiacutetulo um traz a contextualizaccedilatildeo com os pressupostos da aacuterea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco evento adverso e seu impacto na assistecircncia prestada
pelos serviccedilos de sauacutede a problematizaccedilatildeo mostra a inquietaccedilatildeo quanto aos fatores de risco
ambientais para ocorrecircncia de queda de pacientes no periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar Satildeo
estabelecidos a questatildeo de pesquisa objetivos geral e especiacuteficos a justificativa para o
desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertaccedilatildeo
13
No capiacutetulo dois o autor apresenta a Revisatildeo Bibliograacutefica com as bases teoacutericas e
evidecircncias existentes concebendo os polos gestatildeo de risco corporativo anaacutelise de risco
matriz de risco e legislaccedilatildeo relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
O capiacutetulo trecircs detalha os procedimentos metodoloacutegicos utilizados durante a pesquisa
com ecircnfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa
O quarto capiacutetulo apresenta os resultados obtidos e uma discussatildeo sob a oacuteptica da
literatura pertinente
O capiacutetulo cinco expressa as conclusotildees da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaccedilotildees
2REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 Gestatildeo de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ndash ERM) eacute o
gerenciamento de riscos dentro da organizaccedilatildeo O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado agrave gestatildeo da organizaccedilatildeo identificando os riscos significativos aos seus
14
negoacutecios A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizaccedilatildeo do gerenciamento de riscos dentro de uma empresa (MacLeod MacDonald
Ybarra Sorlie Foster amp Stokka 2013)
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contiacutenuo conduzido
pelos profissionais em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo que inclui a identificaccedilatildeo de todos os
riscos que a estaacute exposta a organizaccedilatildeo indicando eventos que podem afetaacute-la aleacutem daqueles
que podem ser gerenciados propiciando garantia razoaacutevel agrave administraccedilatildeo e deve estar
orientado para a realizaccedilatildeo dos objetivos propostos Os objetivos satildeo classificados em quatro
categorias estrateacutegicos relacionados agraves metas gerais alinhadas agrave missatildeo da organizaccedilatildeo de
operaccedilotildees que diz respeito agrave utilizaccedilatildeo eficaz e eficiente dos recursos comunicaccedilatildeo referente
agrave confiabilidade de relatoacuterios e conformidade alusivos ao cumprimento de leis e
regulamentos aplicaacuteveis (COSO 2007)
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno ou seja como a
organizaccedilatildeo identifica os riscos a forma de abordagem dos seus colaboradores seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a missatildeo da organizaccedilatildeo e serem compatiacuteveis com seu apetite a riscos Eacute
necessaacuterio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos estabelecidos
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto
direcionando a forma como deveraacute ser abordado qual seraacute a resposta ao risco desenvolvendo
uma seacuterie de medidas para alinhar os riscos com a toleracircncia e com o apetite a risco As
atividades de controle estabelecem procedimentos e poliacuteticas que garantam que as atividades
de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz Informaccedilotildees e a comunicaccedilatildeo eficaz
devem permear todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo com conteuacutedo apropriado informaccedilotildees
oportunas atuais exatas e de faacutecil acesso O monitoramento deve garantir a manutenccedilatildeo da
integridade do gerenciamento de risco e que as modificaccedilotildees necessaacuterias seratildeo implementadas
(COSO 2007)
Uma organizaccedilatildeo para melhorar sua abordagem em relaccedilatildeo ao gerenciamento de
risco deve partir de uma anaacutelise de seu processo e sistema atuais quanto agrave abordagem de
todos os componentes avaliando as atividades desenvolvidas pois a ausecircncia de qualquer
deles implica que o gerenciamento de risco eacute ineficaz O monitoramento contiacutenuo do processo
de gerenciamento de risco corporativo deve ser incorporado agraves atividades operacionais
normais e recorrentes da empresa com avaliaccedilotildees perioacutedicas e classificaccedilatildeo de riscos
permitindo que os problemas sejam identificados mais rapidamente (MacLeod et al 2013)
15
Entretanto o gerenciamento de riscos corporativos natildeo assegura que a organizaccedilatildeo
natildeo fracassaraacute no alcance de seus objetivos pois o risco estaacute relacionado ao futuro que eacute
incerto alguns eventos estatildeo aleacutem do controle da administraccedilatildeo e nenhum processo nunca
executaraacute exatamente o que foi previsto A eficaacutecia do gerenciamento de risco sofre
limitaccedilotildees da fraqueza humana pois as decisotildees devem ser tomadas utilizando julgamento
humano tendo como base as informaccedilotildees disponiacuteveis e sofrendo as pressotildees de conduzir um
negoacutecio da falta de adequado entendimento das instruccedilotildees pelos empregados o que pode
levar a erros de julgamento das mudanccedilas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente do esquecimento ou execuccedilatildeo incorreta de tarefas
por empregados temporaacuterios pode haver indiviacuteduos que atuem para impedir que o processo
de gestatildeo de riscos corporativos identifiquem as alteraccedilotildees existentes da limitaccedilatildeo de
recursos e a proacutepria direccedilatildeo da organizaccedilatildeo que pode neutralizar poliacuteticas ou procedimentos
recomendados com fins ilegiacutetimos (COSO 2007)
22 Anaacutelise de Riscos
A gestatildeo de riscos eacute um processo contiacutenuo que as organizaccedilotildees utilizam para analisar
metodicamente os riscos inerentes agraves suas atividades processo que deve estar incorporado agrave
cultura organizacional com responsabilidades atribuiacutedas em todos os niacuteveis constando das
descriccedilotildees das funccedilotildees Os ldquoproprietaacuteriosrdquo do processo de gestatildeo de riscos devem ser os
atores internos da organizaccedilatildeo (FERMA) 2002)
Realizar avaliaccedilatildeo de risco consiste em medir a consequecircncia definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
ser utilizado um sistema de pontuaccedilatildeo Para avaliar as consequecircncias algumas questotildees
devem ser resolvidas tais como A organizaccedilatildeo tem uma definiccedilatildeo clara do que constitui uma
pequena lesatildeo Que medidas satildeo utilizados para determinar o impacto psicoloacutegico sobre os
indiviacuteduos O que eacute definido como um evento adverso e quantos indiviacuteduos podem ser
afetados (National Patient Safety Agency [NPSA] 2008)
Identificar os riscos tem como objetivo identificar as incertezas a que estatildeo expostas as
organizaccedilotildees descrevendo-os de forma estruturada considerando a probabilidade e a
consequecircncia de cada um dos riscos definidos identificando os riscos chave e estabelecer as
prioridades na anaacutelise dos mesmos A descriccedilatildeo dos riscos prevecirc a designaccedilatildeo acircmbito do
risco a natureza do risco intervenientes quantificaccedilatildeo dos riscos toleracircncia para o risco
tratamento e mecanismo de controle do risco possiacuteveis accedilotildees de melhoria e desenvolvimento
16
de estrateacutegias e poliacuteticas O impacto das consequecircncias dos riscos e a sua probabilidade de
ocorrecircncia satildeo fatores importantes da avaliaccedilatildeo Brainstorming questionaacuterios anaacutelises
comparativas de setor anaacutelise de cenaacuterios investigaccedilatildeo de incidentes auditorias e inspeccedilotildees
satildeo algumas teacutecnicas propostas para a identificaccedilatildeo de riscos (FERMA 2002)
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve no miacutenimo ldquoproporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizaccedilatildeo garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaccedilotildees (FERMA
2002)
O niacutevel responsaacutevel pela administraccedilatildeo deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizaccedilatildeo enfrenta os possiacuteveis efeitos em seu desempenho garantir a sensibilizaccedilatildeo aos
riscos em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo dispor de formas de gerir uma crise ter certeza de
que o processo de gestatildeo de riscos eacute eficaz As unidades de negoacutecio devem conhecer os riscos
relacionados agraves suas aacutereas de atuaccedilatildeo impactos que podem produzir em outros setores e das
consequecircncias destes setores sobre elas dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar
as atividades identificar as intervenccedilotildees necessaacuterias Cada indiviacuteduo deve compreender seu
niacutevel de responsabilizaccedilatildeo compreender a forma como pode contribuir para a melhoria
contiacutenua da gestatildeo de riscos comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de
controle implementadas (FERMA 2002)
Perdas e custos relacionados agrave sauacutede seguranccedila e incidentes ambientais podem natildeo ser
seguraacuteveis pois englobam danos morais aos usuaacuterios e agrave reputaccedilatildeo da organizaccedilatildeo (FERMA
2002)
Quando os pacientes procuram os serviccedilos de sauacutede esperam receber benefiacutecios
embora jaacute tenham consciecircncia de que erros podem acontecer na prestaccedilatildeo de cuidados que
natildeo intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos proacuteprios processos A
responsabilidade dos profissionais ligados direta ou indiretamente agrave prestaccedilatildeo de cuidados eacute
tentar reduzir os erros pois embora sejam sensiacuteveis aos erros que atingem a si proacuteprios ou aos
seus familiares muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua praacutetica diaacuteria (Lage
2010)
Segundo a Portaria MSGM nordm 5292013 a cultura de seguranccedila abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado que ldquoassumem a responsabilidade por sua
seguranccedila dos seus colegas pacientes e familiares priorizando a seguranccedila agraves metas
financeiras e operacionais encorajando a identificaccedilatildeo notificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos problemas
17
relacionados agrave seguranccedila promovendo o aprendizado organizacionalrdquo (Ministeacuterio da Sauacutede
[MS] 2013)
O Ministeacuterio da Sauacutede define gestatildeo de risco como a aplicaccedilatildeo sistecircmica e contiacutenua
de iniciativas procedimentos condutas e recursos na avaliaccedilatildeo e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a seguranccedila a sauacutede humana a integridade profissional o meio
ambiente e a imagem institucionalrdquo (MS 2013)
Por sua vez o Gerenciamento de Risco consiste na aplicaccedilatildeo de um conjunto de
medidas para prever identificar e minimizar a ocorrecircncia de eventos inesperados e
indesejaacuteveis que podem causar dano fiacutesico ou psicoloacutegico aos pacientes (Lima amp Dutra
2010 p 87)O risco cliacutenico natildeo eacute decorrente apenas da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
mas estaacute associado agrave ausecircncia de poliacuteticas e praacuteticas de seguranccedila do paciente seguranccedila das
instalaccedilotildees ou atendimento aos processos de trabalho (Lima amp Dutra 2010)
O Protocolo de Londres eacute uma versatildeo revisada e atualizada do ldquoProtocolo para
Investigaccedilatildeo e Anaacutelise de Incidentes Cliacutenicosrdquo e tem como proposta assegurar uma
investigaccedilatildeo e anaacutelise abrangentes e planejadas de um incidente indo aleacutem da procura de
culpados O termo anaacutelise de causa raiz tem origem na induacutestria sendo que um grupo de
ferramentas satildeo utilizadas para identificar as causas baacutesicas na investigaccedilatildeo e anaacutelise de
incidentes Entretanto o cenaacuterio que surge desta investigaccedilatildeo eacute muito mais complexo onde
haacute uma cadeia de eventos e fatores que contribuem para sua ocorrecircncia Eacute necessaacuterio
identificar quais fatores contribuem de forma mais impactante na ocorrecircncia dos eventos Na
aviaccedilatildeo induacutestrias de petroacuteleo e nucleares investigaccedilatildeo de incidentes satildeo procedimentos bem
estabelecidos (Taylor-Adams amp Vincent 2004)
No modelo organizacional de acidentes de James Reason as decisotildees falhas nos altos
escalotildees da organizaccedilatildeo permeiam os departamentos criando condiccedilotildees favoraacuteveis para atos
inseguros e acidentes Devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para mitigar as
consequecircncias de falhas humanas e de equipamentos Tais barreiras podem ser fiacutesicas (muros
vedaccedilatildeo) naturais (distacircncia) accedilotildees humanas (meacutetodos de checagem) e controles
administrativos (treinamento) O passo inicial eacute identificar falhas no processo organizacional
atos inseguros ou omissotildees cometidas por pessoas cujas accedilotildees podem ter consequecircncias
adversas imediatas Este modelo extrapolado para cuidados de sauacutede identifica fatores que
influenciam a praacutetica cliacutenica e estatildeo relacionados ao paciente (complexidade e severidade de
suas condiccedilotildees liacutengua e comunicaccedilatildeo fatores sociais) fatores tecnoloacutegicos e tarefas
(disponibilidade e uso de protocolos apoio na tomada de decisatildeo tarefas projetadas e clareza
18
da estrutura) fatores relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas competecircncia sauacutede
fiacutesica e mental) equipe (comunicaccedilatildeo verbal e escrita supervisatildeo e procura de ajuda) e
ambiente de trabalho (carga de trabalho e turnos disponibilidade e manutenccedilatildeo de
equipamentos suporte administrativo) fatores organizacionais e gerenciais (recursos
financeiros estrutura organizacional cultura de seguranccedila e prioridades) e fatores
institucionais (contexto regulatoacuterio e econocircmico contatos com organizaccedilotildees externas)
(Taylor-Adams amp Vincent 2004)
23 Quedas
No Protocolo de Prevenccedilatildeo de Quedas integrante do Programa Nacional de Seguranccedila
do Paciente do Ministeacuterio da Sauacutede a definiccedilatildeo de queda considerada foi ldquodeslocamento natildeo
intencional do corpo para um niacutevel inferior agrave posiccedilatildeo inicial provocado por circunstacircncias
multifatoriais resultando ou natildeo em danordquo (MS 2013)
Rutledge et al (1998 apud Kalischi amp Tschannen 2012 p 6) definem queda como
um evento em que os pacientes satildeo encontrados no chatildeo por funcionaacuterios ou visitantes evento
observado ou natildeo ou o rebaixamento natildeo planejado do paciente ao niacutevel do chatildeo
As quedas segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede satildeo categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes classificadas pelo tipo (tropeccedilar escorregar desmaio
perda de equiliacutebrio) e podem envolver berccedilo cama cadeira maca banheiro equipamento
terapecircutico escadas ou degraus enquanto transportado ou apoiado por outro indiviacuteduo OMS
2009)
Estima-se que um terccedilo das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano sendo que nos hospitais
australianos 38 dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute
1998)
Vaacuterias ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco de queda foram desenvolvidas e validadas
Hendrich I e II Johns Hopkins Innes Morse STRATIFY Downton Tinetti and Schimidt
Entretanto natildeo haacute consenso sobre qual destes eacute o melhor instrumento na prediccedilatildeo de quedas
Aleacutem disso ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco por si soacute natildeo previnem quedas (Degelau
Bungum Flavin Harper Leys Londquist amp Webb 2012)
A traduccedilatildeo e a adaptaccedilatildeo transcultural para a liacutengua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatoacuterios quanto agrave clareza
dos itens da escala traduzida a concordacircncia entre os avaliadoresjuiacutezes na aplicaccedilatildeo da
19
escala atingiu classificaccedilatildeo quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadoresjuiacutezes foi categorizada como excelente Nesta escala satildeo avaliados os seguintes
itens histoacuterico de quedas diagnoacutestico secundaacuterio auxiacutelio na deambulaccedilatildeo terapia
endovenosadispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado marcha e estado mental
Cada um destes criteacuterios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos A somatoacuteria destes
pontos indica o niacutevel de risco baixo risco (0 a 24) meacutedio risco (25 a 44) e alto risco (ge 45)
(Urbanetto Creutzberg Franz Ojeda Gustavo Bittencourt amp Farina 2013)
Um estudo transversal com amostra total de 137 idosos em atendimento na Cliacutenica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itauacutenam que responderam a um questionaacuterio
estruturado relataram como fatores e comportamentos de riscos extriacutensecos de queda o uso de
calccedilados inadequados escadas sem corrimatildeo uso de tapetes no chatildeo obstaacuteculos entre o
quarto e banheiro objetos espalhados pelo chatildeo e iluminaccedilatildeo deficiente sendo que a
iluminaccedilatildeo foi a uacutenica variaacutevel estatisticamente significativa (Lopes Carvalho Mouratildeo
Dias Mitre amp Moraisorais 2010)
Ao entrevistar 39 pacientes idosos atendidos em dois serviccedilos de pronto atendimento
do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 a abril de 2010 com diagnoacutestico de queda um
estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia sendo que 949 dos idosos
tinham moacuteveis pontiagudos em casa 897 das residecircncias tinham degraus 692 referiram
ter tapetes soltos em casa 513 afirmaram que suas residecircncias possuiacuteam pisos
escorregadios e 308 tinham escadas (Ramos Santos Barlem amp Pelzer 2011)
Em Portugal entre os anos de 2007 a 2009 em um hospital universitaacuterio foi observado
que a maior parte das quedas ocorreu no quarto onde existiam mais obstaacuteculos como mesas de
cabeceira cadeira cadeira de rodas limitando a mobilidade dos pacientes Os autores
identificaram diminuiccedilatildeo ao longo dos anos o que foi atribuiacutedo agrave revisatildeo do sistema de
travagem das camas cadeira de rodas suportes de soros com rodas aboliccedilatildeo do uso de cera
no piso e substituiccedilatildeo por cera antiderrapante aquisiccedilatildeo de grades para todas as camas
colocaccedilatildeo de barras de apoio no banheiros mais especificamente proacuteximo ao vaso sanitaacuterio e
chuveiro colocaccedilatildeo de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e pedido de
aquisiccedilatildeo de camas eleacutetricas articuladas na cabeceira e nos peacutes com grade de proteccedilatildeo e que
permitam ajuste da altura em relaccedilatildeo ao chatildeo (Abreu Mendes Monteiro amp Santos 2012)
Em 80 quedas ocorridas em um periacuteodo de doze meses em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International no que diz respeito agraves condiccedilotildees ambientais
no momento da queda as mais frequentes foram presenccedila de obstaacuteculos (5) ou falta de
20
apoio (5) Em 512 dos casos houve algum tipo de consequecircncia sendo as mais frequentes
as escoriaccedilotildees (163) e os hematomas (113) Apoacutes a implantaccedilatildeo de accedilotildees assistenciais
de prevenccedilatildeo como a identificaccedilatildeo de risco ocorreu a queda do iacutendice (Correa Marques
Martinez Laurino Leatildeo amp Chimentatildeo 2012)
As camas com baixa altura foram recentemente associadas agrave reduccedilatildeo de quedas Um
sistema de sauacutede informou que a associaccedilatildeo de caracteriacutesticas de cama relacionadas agrave altura
do chatildeo superfiacutecie de redistribuiccedilatildeo de pressatildeo e sistema interno de alarme reduziu em 9 a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al 2012)
Em instituiccedilotildees de longa permanecircncia as quedas da cama satildeo comuns entre os
internos com disfunccedilatildeo das extremidades distuacuterbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaccedilotildees que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrecircncia desses eventos como altura da cama
colchotildees altos e macios camas com rodiacutezios ambientes estranhos camas com altura e largura
diferentes ao que estatildeo acostumados Tais consideraccedilotildees reforccedilam a necessidade ao se
selecionar este mobiliaacuterio de se adequar o tipo de cama agraves caracteriacutesticas da populaccedilatildeo
atendida como uma das medidas eficazes no controle de fatores de risco extriacutensecos (Fragala
Perry amp Fragala 2012)
Um estudo canadense se propocircs a avaliar se havia diferenccedila na taxa de lesotildees
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de intervenccedilatildeo suas propriedades
antiderrapantes e de absorccedilatildeo do impacto Houve uma influecircncia significativa do piso na
absorccedilatildeo da energia no impacto do piso com o quadril e parte posterior da cabeccedila em
simulaccedilotildees fornecendo insights sobre as diferenccedilas na capacidade de atenuaccedilatildeo do impacto
dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpoacutereas (Glinka Karakolis Callaghan amp
Laing 2013)
Haacute intervenccedilotildees que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda familiarizar o paciente com o ambiente ensinar o paciente a usar o sistema de
chamada e mantecirc-lo sempre ao alcance de sua matildeo manter proacuteximos seus pertences pessoais
ter corrimatildeos no banheiro do paciente quarto e corredor manter as camas em posiccedilatildeo baixa e
com rodas travadas garantir o uso pelo paciente de calccedilado bem ajustado e com solado
antiderrapante utilizar luz noturna ou iluminaccedilatildeo suplementar manter piso limpo e seco e
limpar prontamente todos os derramamentos manter as aacutereas de atendimento ao paciente
organizadas (Degelau et al 2012)
21
Equipes deveriam circular com frequecircncia pelo ambiente para confirmar que
corredores e aacutereas do paciente estejam bem iluminadas organizadas e livres de vazamentos
corrimatildeos sejam seguros mesas e cadeiras resistentes Pessoal da biotecnologia deve
inspecionar dispositivo auxiliar regularmente A equipe de enfermagem deve confirmar que
os quartos dos pacientes sejam criados de forma que minimize o risco de quedas Toda a
equipe deve se certificar de que situaccedilotildees de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau et
al 2012)
Portanto conhecer os fatoresperigos contribuintes de um incidente pode trazer
informaccedilotildees sobre accedilotildees que podem ser empreendidas para reduzir o risco de ocorrecircncia
(OMS 2011)
24 Matriz de Risco
Marshall (2002) Crouhy Galai amp Mark (2004 apud Paulo Fernandes Rodrigues amp
Eidt 2007) ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensuraccedilatildeo qualitativa de riscos sendo
o ldquoniacutevel de risco definido pela composiccedilatildeo das variaacuteveis frequecircncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro) associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliadordquo (De Paulo Fernandes Rodrigues amp Eidt 2007 p 50)
A matriz de risco eacute uma ferramenta utilizada para anaacutelise de riscos de processos de
vaacuterias naturezas considerando sua gravidade ou consequecircncias e a probabilidade (frequecircncia
ou probabilidade) Uma matriz de risco deve ser simples de usar deve fornecer dados
consistentes mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funccedilotildees e deve se adaptar
a necessidades especiacuteficas Deve ser utilizada com parcimocircnia para avaliaccedilatildeo de risco
estrateacutegico e de processo na tomada de decisotildees de gestatildeo
A Figura 1 traz a proposiccedilatildeo de pontuaccedilotildees das consequecircncias de riscos com as orientaccedilotildees e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na seguranccedila dos pacientes (NSH 2008)
22
Domiacutenios Despreziacutevel Menor Moderado Maior Catastroacutefico
Impacto sobre a seguranccedila
do paciente (fiacutesico
psicoloacutegico dano)
Lesatildeo miacutenima
requerendo
nenhumaintervenccedilatildeo
miacutenima ou
tratamento
Pequena lesatildeo ou
doenccedila exigindo menor
intervenccedilatildeo Aumento
do tempo de internaccedilatildeo
por 1-3 dias
Lesatildeo moderado
requerendo intervenccedilatildeo
profissional Aumento do
tempo de internaccedilatildeo por
4-15 dias Um evento
com impacto sobre um
pequeno nuacutemero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazoAumento do tempo
de internaccedilatildeo por gt 15
dias
Incidente levando agrave morte Vaacuterias lesotildees
com efeitos permanentes ou irreversiacuteveis
sobre a sauacutede Um evento com impacto
sobre um grande nuacutemero de pacientes
Exemplos adicionais
Medicaccedilatildeo incorreta
dispensada mas natildeo
administrada
Incidentes resultando
numa
contusatildeoAtraso no
transporte de rotina
para o paciente
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada sem efeitos
adversos Uacutelcera por
pressatildeo estaacutegio I
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IIIII
Queda resultando em
ferimentos como uma
entorse
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IV queda
resultando em ferimentos
como luxaccedilatildeo fratura
golpe na cabeccedila A perda
de um membro
Morte inesperada O suiciacutedio de um
paciente Homiciacutedios cometidos por
pacientes com doenccedila mentalRemoccedilatildeo
de parte errada do corpo levando agrave morte
ou incapacidade permanente Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos
Fonte Adaptada de National Safety Agency 2008
25 Ferramenta de Anaacutelise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) eacute uma ferramenta de abordagem
proativa utilizada para anaacutelise criacutetica prospectiva e contiacutenua de projetos e processos
propiciando a identificaccedilatildeo de riscos problemas ou potenciais falhas antes da ocorrecircncia de
um erro Desenvolvida na deacutecada de 1960 pela induacutestria aeroespacial foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaccedilotildees de sauacutede (Silva Teixeira amp Cassiani
2009)
O Veterans Health Administration (VHA) o maior sistema de sauacutede integrado dos
Estados Unidos com 150 centros meacutedicos e cerca de 1400 ambulatoacuterios comunitaacuterios
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituiccedilotildees com a denominaccedilatildeo de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva Teixeira amp Cassiani 2009)
A maioria dos sistemas de notificaccedilatildeo de eventos relacionados agrave seguranccedila do paciente
se concentra na anaacutelise dos eventos adversos apoacutes a ocorrecircncia de uma lesatildeo HFMEA
oferece aos usuaacuterios ferramentas analiacuteticas que podem permitir a identificaccedilatildeo proativa-
mente de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske De Rosier
Wilson amp Murphy 2009)
HFMEA agiliza as etapas da anaacutelise de risco encontradas na FMEA tradicional
combinando as etapas de detecccedilatildeo e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma aacutervore de decisatildeo
Substitui o caacutelculo do nuacutemero de prioridade de risco (RPN) por uma pontuaccedilatildeo de
risco que eacute lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propoacutesito
23
O objetivo da anaacutelise de riscos eacute desenvolver uma lista de riscos que se controlados de
forma eficaz possam prevenir uma doenccedila ou lesatildeo Eacute utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especiacuteficos
No passo 1 eacute feita a definiccedilatildeo do processo a ser estudado no passo 2 eacute organizada uma
equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro no passo 3 deve ser
desenvolvido um diagrama cronoloacutegico com a identificaccedilatildeo de cada etapa do processo no
passo 4 satildeo listados todos os possiacuteveis modos de falha de cada etapa determinando a
probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo ndash Matriz de
Tolerabilidade) e utilizar a aacutervore de decisatildeo
O propoacutesito eacute determinar se o modo de falha justifica a implementaccedilatildeo de
medidasbarreiras que eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um
evento perigoso ocorra
No passo 5 satildeo determinadas as causas de modo de falha (definido como ldquodiferentes
maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado esperadordquo)
que se quer ldquoeliminarrdquo ldquocontrolarrdquo ou ldquoaceitarrdquo (Veterans Health Administration National
Center for Patient Safety2009)
Segundo a HFMEA a severidade de um evento abrange as consequecircncias para o
paciente visitantesacompanhantes colaborador equipamentoinstalaccedilatildeo e fogo
Todo gestor deve verificar a realidade do evento classificaacute-los identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco
Os eventos satildeo classificados como menores moderados importantes ou catastroacuteficos
(Figura 2)
Evento catastroacutefico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente morte ou perda permanente da funccedilatildeo
(sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual) suiciacutedio estupro
reaccedilatildeo transfusional hemoliacutetica cirurgiaprocedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo sequestro infantil ou entrega de
crianccedila agrave famiacutelia errada Visitante morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais
Colaborador morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais colaboradores
Equipamentosinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $250000
Fogo qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente diminuiccedilatildeo permanente da funccedilatildeo
corporal (sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual)
desfiguraccedilatildeo intervenccedilatildeo ciruacutergica requerida aumento do
tempo de permanecircncia do paciente por 3 ou mais pacientes
aumento do niacutevel de assistecircncia para 3 ou mais pacientes Visitante hospitalizaccedilatildeo de 1 ou 2 visitantes
Colaborador hospitalizaccedilatildeo 123 ou mais colaboradores
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $100000
Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
24
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente aumento da permanecircncia ou aumento no
niacutevel de assistecircncia para 1 ou 2 pacientes
Resultado para o paciente nenhum prejuiacutezo ou aumento da
permanecircncia injuacuteria ou aumento no niacutevel de assistecircncia
Visitante avaliaccedilatildeo e treinamento para 1 ou 2 (natildeo-hospitalizaccedilatildeo) Visitante avaliaccedilatildeo e nenhum tratamento requerido ou doenccedila
Colaborador despesas meacutedicas danos ou doenccedila para 1 ou 2 Colaborador tratamento de primeiros socorros sem dano ou
doenccedila
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano entre $10000 e $100000 Equipamentoinstalaccedilatildeo dano menor que $10000 ou perda de
utilidade sem resultado adverso ao paciente (exemplo gaacutes
natural eletricidade aacutegua comunicaccedilotildees transportes calorar
condicionado
Fogo incipiente ou menor Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA
Fonte Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety)
Ainda segundo a HFMEA os eventos satildeo classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem como mostra a Figura 3
Frequente (4) Provaacutevel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
periacuteodo (pode ocorrer vaacuterias vezes em um ano)
Ocasional (3) Provavelmente ocorreraacute (pode ocorrer vaacuterias vezes em 1 ou 2 anos)
Incomum (2)
Possiacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 5 anos)
Remota (1) Improvaacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos)
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA
Fonte Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
26 Legislaccedilatildeo Relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
A Portaria nordm 1884 GM de 11 de novembro de 1994 considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliaccedilatildeo de projetos
fiacutesicos adequado agraves novas tecnologias na aacuterea da sauacutede resolve ldquoaprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovaccedilatildeo dos Projetos Fiacutesicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sauacutederdquo compreendendo ldquoas construccedilotildees novas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute
existentesrdquo e ldquoinobservacircncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infraccedilatildeo agrave
legislaccedilatildeo sanitaacuteria federal conforme dispotildee o artigo 10 inciso II da Lei nordm 6437 de 20 de
agosto de 1977rdquo (Ministeacuterio da Sauacutede [MS] 1994)
25
Em seu capiacutetulo 2 a Portaria nordm 188494 referente agrave organizaccedilatildeo fiacutesico-funcional
Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede (EAS) lista as atividades que satildeo geradoras ou que
caracterizam os ambientes sendo a unidade de internaccedilatildeo o local de ldquoprestaccedilatildeo de
atendimento de assistecircncia agrave sauacutede em regime de internaccedilatildeo- atendimento a pacientes que
necessitam de assistecircncia direta programada por periacuteodo superior a 24 horas (pacientes
internos)rdquo (MS1994)
A Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada (RDC) nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispotildee
sobre o Regulamento teacutecnico para planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de
projetos fiacutesicos de estabelecimentos assistenciais de sauacutede e compreende as construccedilotildees novas
de estabelecimentos assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes e os anteriormente natildeo destinados a estabelecimentos de
sauacutede (RDC nordm 50 2002)
A Figura 4 exibe as disposiccedilotildees da RDC nordm 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internaccedilatildeo de pacientes
UnidadeAmbiente Dimensotildees
Internaccedilatildeo Geral
lactente crianccedila adolescente
e adulto
Quantificaccedilatildeo (miacutenima) Dimensatildeo (miacutenima)
Posto de enfermagemPrescriccedilatildeo
Meacutedica
1 posto a cada 30 leitos 60 msup2
Sala de serviccedilos 1 sala para cada posto de
enfermagem 57 msup2
26
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que natildeo
tenha subdivisatildeo fiacutesica dos
leitos
75 msup2
Aacuterea para Prescriccedilatildeo Meacutedica
20 msup2
Aacuterea de cuidados e
higienizaccedilatildeo do lactente
1 pcada 12 berccedilos ou fraccedilatildeo 40 msup2
Enfermaria de lactente
Quarto de crianccedila Quarto de adolescente
15 dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no miacutenimo 1 quarto para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou fraccedilatildeo
45 msup2 por leito = lactente
90 msup2 = quarto de 1 leito
50 msup2 por leito = crianccedila Nordm maacuteximo de crianccedilas ateacute 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 100 msup2 = quarto de 1 leito ou 140 msup2 com
dimensatildeo miacutenima de 30m no caso do uso para
ldquoPPP 70 msup2 por leito = quarto de 2 leitos
60 msup2 por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
Nordm maacuteximo de leitos por enfermaria = 6
Distacircncia entre leitos paralelos = 1m
Distacircncia entre leito e paredes
Cabeceira= inexistente
Peacute do leito = 12 m
Lateral = 05 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
miacutenimo 1 quarto para situaccedilotildees
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
Aacuterea de
recreaccedilatildeolazerrefeitoacuterio
1 para cada unidade de
pediatria psiquiatria e crocircnicos
12 msup2 por paciente em condiccedilotildees de exercer
atividades recreativaslazer
Aacuterea ou antecacircmara de acesso
ao quarto de isolamento
18 msup2
Sala de aula 08 msup2 por aluno
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS
Fonte Adaptado da Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002
Em relaccedilatildeo agrave internaccedilatildeo de pacientes adultos e pediaacutetricos cada quarto ou enfermaria
de internaccedilatildeo deve ser provido de banheiro exclusivo aleacutem de um lavatoacuteriopia para uso da
equipe de assistecircncia em uma aacuterea anterior a entrada do quartoenfermaria ou mesmo no
interior desses fora do banheiro Um lavatoacuteriopia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no maacuteximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC nordm 50 2002)
A RDC nordm 50 dispotildee sobre iluminaccedilatildeo dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internaccedilatildeo geral devem ser de quatro tipos iluminaccedilatildeo
geral em posiccedilatildeo que natildeo incomode o paciente deitado iluminaccedilatildeo de cabeceira na parede
(arandela) para leitura iluminaccedilatildeo de exame no leito com lacircmpada fluorescente que tambeacutem
pode ser obtida atraveacutes de aparelho ligado agrave tomada junto ao leito e sinalizaccedilatildeo de
enfermagem (IS) que eacute um de sistema de sinalizaccedilatildeo luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionaacuterio assistencial (meacutedico e enfermeira) O sistema interliga cada leito
sanitaacuterio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que estaacute presente o paciente
27
interno com o respectivo posto de enfermagem que lhe daacute cobertura assistencial quarto
enfermaria e banheiro da unidade de internaccedilatildeo geral quarto aacutereas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internaccedilatildeo intensiva A identificaccedilatildeo deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulaccedilatildeo (RDC nordm 50 2002)
Nos ambientes onde satildeo prestados os cuidados de sauacutede a iluminaccedilatildeo pode trazer
estiacutemulos positivos agrave recuperaccedilatildeo dos pacientes mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial A importacircncia da iluminaccedilatildeo tambeacutem estaacute relacionada agrave adequaccedilatildeo
visual dos profissionais para realizaccedilatildeo de procedimentos eou observaccedilatildeo dos pacientes De
modo geral os aspectos quantitativos satildeo mais valorizados que os qualitativos sendo esta
priorizaccedilatildeo notada nas legislaccedilotildees nacionais e estrangeiras Entre as normas nacionais
apresentando os requisitos miacutenimos a serem atendidos a Norma Brasileira (NBR) 541392
textos normativos da ABNT recomenda os valores de iluminacircncias e a Portaria nordm 188494 do
Ministeacuterio da Sauacutede sugere ldquoalguns criteacuterios qualitativos para projetos de iluminaccedilatildeo artificial
dos espaccedilos de internaccedilatildeordquo (Peccin 2002 p 15)
A preocupaccedilatildeo com a iluminaccedilatildeo nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questatildeo econocircmica envolvendo a racionalizaccedilatildeo da energia empregada e na reduccedilatildeo dos
custos de operaccedilatildeo do sistema Mesmo em relaccedilatildeo aos pacientes as discussotildees convergem
para questotildees de conforto ambiental luz de cabeceira para leitura iluminaccedilatildeo de vigiacutelia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem agrave noite sem acionar a luz de teto Outra questatildeo eacute
a utilizaccedilatildeo de lacircmpadas que ldquopermitam boa reproduccedilatildeo de cores permitindo a identificaccedilatildeo
de alteraccedilotildees orgacircnicasrdquo como por exemplo a coloraccedilatildeo da pele As questotildees de seguranccedila
satildeo tratadas em relaccedilatildeo agrave iluminaccedilatildeo de emergecircncia (NBR 1353495 e NBR 1089899) e
iluminacircncias meacutedias miacutenimas para atividades hospitalares considerando a dificuldade da
tarefa visual a idade do usuaacuterio poreacutem as legislaccedilotildees divergem entre os paiacuteses (Peccin
2002)
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 eacute a nova
referecircncia mundial para a Gestatildeo de Riscos fornecendo orientaccedilotildees para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer tamanho traz um modelo
conceitual que pode ser usado para a anaacutelise dos arranjos organizacionais que incluem planos
relacionamentos prestaccedilatildeo de contas recursos processos e atividades A Figura 5 traz a
proposto de um modelo conceitual para ser utilizado na anaacutelise desses arranjos (MacLeod et
al 2013)
28
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anaacutelise criacutetica da
estrutura
Melhoria contiacutenua da
estrutura
Implementaccedilatildeo da gestatildeo
de riscos
Fonte wwwiiabrasilorgbr Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000)
29
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins amp Theoacutephilo 2009 p 37 ldquoO objetivo da metodologia eacute o
aperfeiccediloamento dos procedimentos e criteacuterios utilizados na pesquisardquo Jaacute ldquomeacutetodo eacute o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivordquo
Na Figura 6 estatildeo compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborada pelo Auto
31 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa empiacuterica O Empirismo eacute uma abordagem metodoloacutegica que
ldquoconsidera que o fato existe independentemente de qualquer atribuiccedilatildeo de valor ou
posicionamento teoacuterico e possui um conteuacutedo evidente livre de pressupostos subjetivosrdquo
(Martins amp Theoacutephilo 2009 p 39)
Eacute um estudo descritivoexploratoacuterio que coleta ldquodescriccedilotildees detalhadas de variaacuteveis
existentes e usam dados para justificar e avaliar condiccedilotildees e praacuteticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo (LoBiondo-Wood amp Haber
2001 p 111)
Os autores afirmam que este tipo de desenho eacute uacutetil na busca ldquode informaccedilotildees precisas
sobre as caracteriacutesticas dos sujeitos de pesquisa grupos instituiccedilotildees ou situaccedilotildees ou sobre a
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborado pela autora
30
frequecircncia de um fenocircmeno particularmente quando se sabe pouco sobre o fenocircmenordquo
(LoBiondo-Wood amp Haber 2001 p 111)
O delineamento da pesquisa termo que tem sido substituiacutedo por estrateacutegias de
pesquisa refere-se agraves ldquodiferentes maneiras de abordar e analisar dados empiacutericos no contexto
das Ciecircncias Sociais Aplicadasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 53)
A estrateacutegia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso
ldquotrata de uma investigaccedilatildeo empiacuterica que pesquisa fenocircmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturaliacutestica) onde o pesquisador natildeo tem controle
sobre eventos ou variaacuteveis buscando aprender a totalidade de uma situaccedilatildeo e
criativamente descrever compreender e interpretar a complexidade de um
caso concretordquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p62)
O estudo de caso eacute o tipo de estrateacutegia de pesquisa que bem se adequa a situaccedilotildees em
que a forma da questatildeo de pesquisa relaciona-se a questotildees explanatoacuterias onde natildeo se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporacircneos Os estudos
de caso podem incluir as e mesmo ser limitados agraves evidecircncias quantitativas (Yin 2001 pp
24-25)
O estudo de caso deve permitir ao investigador construir descriccedilotildees interpretaccedilotildees e
explicaccedilotildees originais que conduzam a conclusotildees e recomendaccedilotildees mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidecircncias relevantes (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 63)
A escolha do estudo de caso como estrateacutegia de pesquisa deveu-se ao fato de ser pouco
conhecida a influecircncia dos fatores ambientais na ocorrecircncia de quedas no meio hospitalar
questatildeo jaacute mais explorada em domiciacutelio e instituiccedilotildees de longa permanecircncia e abrangendo
mais especificamente a populaccedilatildeo de idosos sendo o fenocircmeno pesquisado no seu contexto
real
Trata-se de estudo retrospectivo pois os indiviacuteduos satildeo seguidos do efeito para a
causa No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo
2006)
Segundo Szklo (2002 p16)
ldquoQuando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etioloacutegicos) o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar eacute o estudo de
casos e controles tambeacutem conhecido como estudo retrospectivo Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais Comparado com estudos de
coorte este tipo de estudo eacute relativamente barato geralmente de menor duraccedilatildeo e exige uma amostra menorrdquo
31
Foi utilizada a teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa
As ldquoavaliaccedilotildees qualitativas contribuem com a melhor compreensatildeo dos fenocircmenos e
as anaacutelises quantitativas datildeo uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenocircmenordquo (Lima
2012 p72)
Na teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa os dados satildeo descritivos compreendendo a
descriccedilatildeo de pessoas de acontecimentos e reaccedilotildees e mesmo a transcriccedilatildeo de relatos A
preocupaccedilatildeo central natildeo satildeo as mediccedilotildees mas sim as descriccedilotildees e interpretaccedilotildees dos fatos
(Martins amp Theoacutephilo 2009)
Martins amp Theoacutephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliaccedilatildeo
qualitativa uma vez que tem como objetivo a anaacutelise de uma unidade social que eacute analisada
profunda e intensamente
32 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um hospital puacuteblico de porte extra universitaacuterio localizado
no municiacutepio de Satildeo Paulo e faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma aacuterea total de
352 mil metros quadrados com cerca de 2200 leitos Tem como oacutergatildeo responsaacutevel a
Secretaria de Estado da Sauacutede
O hospital escolhido conta com 843 leitos e atende predominantemente pacientes do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas estende seu atendimento a pacientes conveniados
Oferece atendimento meacutedico-hospitalar ambulatorial por imagem e som serviccedilos
psicossocial e terapecircutico Abrange especialidades de cliacutenica meacutedica ciruacutergica e
traumatologia sendo referecircncia em transplante de fiacutegado adulto pacircncreas rim coacuternea pele e
medula oacutessea As enfermarias apresentaram no ano de 2013 taxa de ocupaccedilatildeo de 779
33 Procedimentos de Coleta dos Dados
Em se tratando de estudo de caso as atividades de coleta de dados devem ser
realizadas pelo pesquisador-autor que ldquoteraacute mais condiccedilotildees de continuamente estar pensando
e agindo na busca de relaccedilotildees entre a questatildeo de pesquisa que deseja responder as
proposiccedilotildees (teoria preliminar) que carecem de demonstraccedilotildees e a coleta dos dados e
evidecircnciasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p65)
Yin pondera que as evidecircncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes
distintas documentos registros em arquivo entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo
participante e artefatos fiacutesicos As informaccedilotildees documentais satildeo relevantes a todos os toacutepicos
32
do estudo de caso Tais documentos podem ser correspondecircncias agendas e minutas de
reuniotildees relatoacuterios de eventos em geral O seu uso mais importante eacute ldquocorroborar e valorizar
as evidecircncias oriundas de outras fontesrdquo (Yin 2001 p 111)
Segundo Yin (2001) p 121) ldquo o uso de vaacuterias fontes de evidecircncias nos estudos de
caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questotildees histoacutericas
comportamentais e de atitudesrdquo
Assim ldquoqualquer descoberta ou conclusatildeo em um estudo de caso provavelmente seraacute
muito mais convincente e acurada se se basear em vaacuterias fontes distintas de informaccedilatildeo
obedecendo a um estilo corroborativo de pesquisardquo (Yin 2001 p 121)
A pesquisa de campo eacute segundo Lakatos amp Marconi 1991 utilizada para a busca de
informaccedilotildees ou conhecimentos na procura de resposta para um problema atraveacutes da
observaccedilatildeo dos fenocircmenos como ocorrem espontaneamente coletando dados e registrando
variaacuteveis que possam estar relacionadas e posteriormente analisaacute-los
Nogueira (1968) como citado em Lakatos amp Marconi (1991 p 211) define formulaacuterio
como sendo ldquouma lista formal um cataacutelogo ou um inventaacuterio destinado agrave coleta de dadosrdquo O
preenchimento eacute feito pelo proacuteprio pesquisador atraveacutes de observaccedilatildeo ou interrogatoacuterio
Segundo Mello amp Turrioni (2007 p51)
ldquoA observaccedilatildeo eacute uma taacutetica de coleta de dados para conseguir informaccedilotildees e
utiliza os sentidos na obtenccedilatildeo de determinados aspectos da realidade Natildeo
consiste apenas em ver e ouvir mas tambeacutem em examinar fatos ou fenocircmenos que se desejam estudar Desempenha papel importante nos
processos observacionais no contexto da descoberta e obriga o investigador a
um contato mais direto com a realidaderdquo
A observaccedilatildeo cientiacutefica ldquoeacute planejada sistematicamente eacute registrada metodicamente e
estaacute relacionada a proposiccedilotildees mais gerais em vez de ser apresentada como uma seacuterie de
curiosidades interessantes estaacute sujeita a verificaccedilotildees e controles sobre a validade e
seguranccedilardquo (Mello amp Turrioni 2007 p 51)
Na observaccedilatildeo estruturada ou sistemaacutetica ldquoo observador sabe o que procura e o que
carece de importacircncia em determinada situaccedilatildeo deve ser objetivo reconhecer possiacuteveis erros
e eliminar sua influecircncia sobre o que vecirc ou recolhe (Mello amp Turrioni 2007 p51)
A figura 7 mostra os pontos fortes e limitaccedilotildees do uso da observaccedilatildeo como taacutetica para
coleta de dados
33
Pontos fortes Limitaccedilotildees
Possibilita meios diretos e satisfatoacuterios para
estudar uma ampla variedade de fenocircmenos
O observado tende a criar impressotildees favoraacuteveis ou
desfavoraacuteveis no observador
Exige menos do pesquisador do que as outras
teacutecnicas
A ocorrecircncia espontacircnea natildeo pode ser prevista o que
impede muitas vezes o observador de presenciar o
fato
Permite a coleta de dados sobre um conjunto de
atitudes comportamentais tiacutepicas
Fatores imprevistos podem interferir na tarefa do
pesquisador
Depende menos da introspecccedilatildeo ou da reflexatildeo A duraccedilatildeo dos acontecimentos eacute variaacutevel pode ser
raacutepida ou demorada e os fatos podem ocorrer
simultaneamente nos dois casos torna-se difiacutecil a
coleta de dados
Permite a evidecircncia de dados natildeo constantes do
roteiro de entrevistas ou de questionaacuterios
Vaacuterios aspectos da vida cotidiana particular podem
natildeo ser acessiacuteveis ao pesquisador
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo
Fonte Mello amp Turrioni 2007
Para este estudo foi realizado o levantamento a partir das notificaccedilotildees de incidentes
relacionados agraves quedas no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 para caracterizaccedilatildeo da
populaccedilatildeo O grupo de elementos escolhido para compor a amostra foi feito intencionalmente
de acordo com criteacuterios estabelecidos
Foram selecionadas 6 unidades de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica que ocuparam as
primeiras seis posiccedilotildees na frequecircncia de ocorrecircncia de quedas segundo os dados coletados a
partir das notificaccedilotildees de incidentes Estes leitos satildeo destinados a internaccedilatildeo de indiviacuteduos
adultos de ambos os sexos com ambientes de acomodaccedilatildeo de diferentes dimensotildees para 1 2
4 ou 6 leitos O criteacuterio de exclusatildeo foi a realizaccedilatildeo de reforma preacutevia planejada e conduzida
sob a supervisatildeo do setor de Arquitetura e Engenharia Hospitalar da instituiccedilatildeo
A teacutecnica da coleta de dados utilizada nesta pesquisa foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes
nas unidades e das plantas das unidades
O formulaacuterio utilizado foi elaborado pela autora com base nas legislaccedilotildees e fatores
ambientais citados na literatura que podem estar relacionados a queda visando a adequaccedilatildeo
do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a perspectiva de avaliaccedilatildeo de riscos e
melhoria da seguranccedila Este formulaacuterio serviu como roteiro para a visita de campo
direcionando a inspeccedilatildeo dos itens relacionados a dimensotildees dos diferentes tipos de quartos
instalaccedilotildees dispositivos de seguranccedila e mobiliaacuterio no momento da observaccedilatildeo (APEcircNDICE
34
A) Os ambientes do quartos e banheiros foram fotografados para visualizaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo
espacial do mobiliaacuterio As medidas dos quartos foram analisadas a partir das plantas
fornecidas pelo setor de engenharia e arquitetura
O periacuteodo de coleta foi de 1 a 30 de novembro de 2014
34 Procedimentos e Anaacutelise de Dados
Foi desenvolvido um banco de dados que permitiu a revisatildeo de evidecircncias com o
intuito de aumentar a confiabilidade do estudo O resultado das observaccedilotildees e das notificaccedilotildees
de incidentes pesquisados foram armazenados para que os dados possam ser prontamente
recuperaacuteveis para inspeccedilatildeo ou nova leitura Manter um encadeamento de evidecircncias tambeacutem
aumenta a confiabilidade das informaccedilotildees de um estudo de caso o que ldquoconsiste em permitir
que um observador externo - o leitor do estudo de caso por exemplo - possa perceber que
qualquer evidecircncia proveniente de questotildees iniciais da pesquisa leve agraves conclusotildees finais do
estudo de casordquo (Yin 2001 p127)
Yin (2001 p127) discorre que
ldquo a anaacutelise de dados consiste em examinar categorizar classificar em
tabelas ou do contraacuterio recombinar as evidecircncias tendo em vista proposiccedilotildees
iniciais de um estudordquo
Martins amp Theoacutephilo (2009 p69) relatam que ldquo natildeo haacute um roteiro para se analisar
os resultados de um estudo desta naturezacada caso eacute um casordquo
As proposiccedilotildees teoacutericas que
ldquo refletem o conjunto de questotildees da pesquisa as revisotildees feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaccedilotildees que possam surgirrdquo
constituem uma boa estrateacutegia a ser seguida na anaacutelise de dados permitindo a
produccedilatildeo de ldquoconclusotildees analiacuteticas irrefutaacuteveis e eliminar interpretaccedilotildees
alternativasrdquo (Yin 2001 p 129)
Os resultados foram analisados com base comparativa na literatura salientando as
evidecircncias relevantes que devem ser todas as encontradas Em relaccedilatildeo agrave aacuterea fiacutesica deveratildeo
ser considerados os itens que estatildeo ou natildeo em conformidade com a legislaccedilatildeo vigente
35 Aspectos Eacuteticos da Pesquisa
O projeto foi submetido agrave aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de
Pesquisa (CAPPESQ) da instituiccedilatildeo com parecer de aprovaccedilatildeo nordm 940006 de 27 de janeiro de
2015
Como o estudo natildeo envolveu nenhum tipo de abordagem a pacientes ou profissionais
natildeo se aplica a exigecircncia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido
35
em toda pesquisa em que estejam envolvidos indiviacuteduos grupos ou seus representantes legais
que devem manifestar a sua anuecircncia em participar da pesquisa (Resoluccedilatildeo Nordm 466 2012)
36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para se apurar o contexto de um incidente as informaccedilotildees devem abranger quatro classes
as caracteriacutesticas dos doentes as caracteriacutesticas do incidente os fatoresperigos contribuintes
e as consequecircncias organizacionais decorrentes da ocorrecircncia Entre as caracteriacutesticas dos
doentes estatildeo os dados demograacuteficos as relacionadas ao incidente satildeo aquelas que informam
as circunstacircncias em que o incidente ocorreu (como onde e quando) os fatores contribuintes
satildeo as circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que podem ter contribuiacutedo para a origem
desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente e por fim as consequecircncias
organizacionais dizem do impacto do incidente sobre a organizaccedilatildeo tais como aumento da
utilizaccedilatildeo de recursos para prestar cuidados adicionais ao doente repercussotildees negativas
veiculadas pela comunicaccedilatildeo social consequecircncias legais devidas a resultados cliacutenicos ou
terapecircuticos negativos para o doente (OMS 2011)
Foram avaliadas notificaccedilotildees de 922 incidentes ocorridos de janeiro a junho de 2014 dos
quais 205 foram quedas (2223)
Com base nestes conceitos foi feita anaacutelise estatiacutestica descritiva na distribuiccedilatildeo de
frequecircncia dos dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo referido conforme
apresentado na Tabela 2
Os dados da pesquisa apontaram que em 205 quedas ocorridas entre janeiro e junho
de 2014 a idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 5663 anos sendo que natildeo
houve diferenccedila entre homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a
ocorrecircncia da queda foi de 14 dias Ao contraacuterio de outros estudos a idade meacutedia eacute inferior a
60 anos bem como o tempo meacutedio de ocorrecircncia que foi maior Como visto no estudo
realizado por Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006 com pacientes
hospitalizados a idade meacutedia foi de 673 anos e o tempo meacutedio de internaccedilatildeo ateacute a ocorrecircncia
foi de 119 dias Outras pesquisas trazem a prevalecircncia de quedas na faixa etaacuteria de 60 anos
ou mais (Costa Monteiro Memesath amp Almeida 2011 Paiva et al 2010 Correa et al 2012
Abreu et al 2012 e Inoue Matsuda Melo Murassaki amp Hayakawa 2011)
Nesta pesquisa houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo
noturno (50) Em relaccedilatildeo agrave prevalecircncia no sexo masculino este resultado vai ao encontro
dos apresentados por Paiva et al 2010 Costa et al 2011 Carneiro et al 2011e Inoue et al
2011) O turno noturno tambeacutem foi mais frequente nas pesquisas de Paiva et al 2010 (637)
e de Correa et al 2012 (413)
37
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo de janeiro
a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
N = 205
Caracteriacutesticas Meacutedia n
idade (meacutedia) 5663
dias de internaccedilatildeo (meacutedia) 1402
Sexo
Feminino
83 41
Masculino
122 59
Turno
Manhatilde
54 26
Tarde
42 21
Noturno
103 50
natildeo informado
6 3
Local
Banheiro
50 24
Quarto
89 43
corredor
13 6
saguatildeo do PS
6 3
SECSEM do PS
3 1
locais de exame
7 4
outros
8 5
natildeo informado
29 14
Altura
cadeiracadeira de rodaspoltrona
20 10
camaleitomaca
48 23
mesa ciruacutergicaexame
2 1
proacutepria altura
108 53
outros
1 05
natildeo presenciado
1 05
natildeo informado
25 12
Dano
Sim
61 30
Natildeo
122 59
natildeo informado 22 11
Fonte Resultados da pesquisa
Quanto ao local da queda 43 ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando
67 de ocorrecircncias no ambiente destinado agrave acomodaccedilatildeo do paciente durante a internaccedilatildeo O
quarto tambeacutem foi o local mais frequente de quedas nos estudos de Correa et al 2011 e
Abreu et al 2012 o que poderia ser explicado pelo fato de ser onde os pacientes permanecem
mais tempo
38
Em 53 dos incidentes a queda ocorreu da proacutepria altura 23 da cama leito ou
maca 12 dos casos a altura natildeo foi informada 10 da cadeira poltrona cadeira de rodas
1 da mesa ciruacutergicaexames e em 2 a queda natildeo foi presenciada ou outros
Das 205 quedas notificadas 122 (59) natildeo resultaram em danos constatados ou
referidos pelo paciente Em 62 eventos (30 ) ocorreu algum tipo de dano e em 21 casos
(11) esta informaccedilatildeo natildeo constava das notificaccedilotildees Entre os danos as mais frequentes
foram escoriaccedilotildees (43) seguida de ferimentos corto contusoslesotildees (21) sendo que em
dois casos foi necessaacuteria a realizaccedilatildeo de sutura Em 36 dos casos as lesotildees foram reunidas
em um grupo denominado ldquooutrosrdquo variando de dor referida pelo paciente agrave perda de
consciecircncia em duas ocorrecircncias fratura oacutessea em um caso hematoma subgaleal e deiscecircncia
de ferida operatoacuteria em outras duas situaccedilotildees
Em 164 ocorrecircncias (79) natildeo foram solicitados exames complementares ou natildeo foi
registrada na ficha de notificaccedilatildeo poreacutem em 42 (21) eles foram necessaacuterios Os mais
frequentes foram as tomografias computadorizadas (n= 24 57) solicitaccedilatildeo de RX foram 10
(24) e em dois casos foram necessaacuterios RX e tomografia computadorizada (5) e outros
tipos de exames somaram 6 casos (14)
As seis unidades de internaccedilatildeo onde ocorreu maior frequecircncia de quedas foram
Cliacutenica Meacutedica (10) Retaguarda do Pronto Socorro (8) Transplante Renal (7)
Nefrologia (6) Moleacutestia Infecciosas e Cirurgia Vascular (5 cada uma) A maior
porcentagem de quedas ocorreu nas aacutereas de Pronto Socorro (saguatildeo salas de emergecircncia
observaccedilatildeo e cuidados intensivos) somando 21 poreacutem natildeo constitui foacuterum deste estudo
que se restringiu agraves unidades de internaccedilatildeo Os restantes 38 ficaram distribuiacutedos em outras
18 unidades
A Tabela 3 traz a distribuiccedilatildeo dos locais de ocorrecircncia onde as quedas foram mais
frequentes considerando quarto e banheiro que somam os maiores valores
39
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde predominaram os
eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
Unidade local Quarto Banheiro Outros
Cliacutenica Meacutedica 30 55 15
Retaguarda do PS 18 52 30
Cirurgia Vascular 70 0 30
Unidade de
Transplante Renal44 21 25
Nefrologia 36 27 27
Moleacutestias
Infecciosas60 10 30
Fonte Resultados da Pesquisa
Observa-se que a frequecircncia de quedas foi significativamente maior no quarto nas
unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias Infecciosas onde haacute maior nuacutemero de pacientes
restritos ao leito seja pelas alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora na primeira e pela gravidade na
segunda
Considerando que a ocorrecircncia de quedas foi de 205 casos em seis meses podemos
considerar este evento como frequente de gravidade moderada (30 resultaram em dano aos
pacientes) e de alta detecccedilatildeo
A Tabela 4 apresenta a distribuiccedilatildeo das unidades visitadas e o atendimento aos
quesitos do formulaacuterio utilizado para registro dos dados levantados com base nas
recomendaccedilotildees de adequaccedilatildeo do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a
perspectiva da seguranccedila e avaliaccedilatildeo de riscos
Na unidade de Cliacutenica Meacutedica onde ocorreu o maior nuacutemero de quedas (10 de
todas as quedas notificadas) entre as aacutereas selecionadas dos 17 quesitos diretamente
relacionados a quedas do roteiro de inspeccedilatildeo elaborado (excluindo-se os itens referentes agraves
pias) natildeo foram atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em todos
os quartos mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os quartos e iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos A unidade de Retaguarda do Pronto Socorro (8 das quedas) teve os
seguintes quesitos natildeo atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em
todos os quartos iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e mobiliaacuterios com rodiacutezios e
travas em todos os quartos Por sua vez as unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias
Infecciosas onde ocorram 5 das quedas em cada uma delas tiveram 9 e 8 quesitos natildeo
atendidos respectivamente As unidades de Nefrologia (6 das quedas) e Transplante Renal
(7 das quedas) tambeacutem tiveram 9 itens natildeo atendidos Estes resultados alertam para
intervenccedilatildeo nestas aacutereas pois estatildeo em risco de novas e mais frequentes ocorrecircncias
40
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades visitadas
2014 Satildeo Paulo Brasil
Embora os sistemas de chamada de enfermagem estivessem presentes em todas as
unidades em todas elas havia vaacuterios dispositivos que natildeo funcionavam Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
UnidadeMoleacutestias
Infecciosas
Retaguarda
do Pronto
Socorro
Cliacutenica
MeacutedicaNefrologia
Transplant
e Renal
Cirurgia
Vascular
Quesito atende natildeo atende
Dimensotildees miacutenimas por
quartoleitoatende atende atende atende atende atende 100
Banheiro exclusivo para
cada quartoatende atende atende atende atende atende 100
Barras de apoio no box em
todos os banheirosatende atende atende atende natildeo atende atende 83 17
Barras de apoio proacuteximas ao
vaso sanitaacuterioatende atende atende atende atende atende 100
Pia agrave entrada do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Pia dentro do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Sistema de chamada de
enfermagematende atende atende atende atende atende 100
Interruptor de luz acessiacutevel natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso em perfeitas condiccedilotildees
em todos os quartosatende natildeo atende natildeo atende atende atende natildeo atende 50 50
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em
todos os leitos atende natildeo atende atende
presente mas
faltam
lacircmpadas
natildeo atende natildeo atende 33 67
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente mas
natildeo funcionanatildeo atende
presente
mas natildeo
funciona
84 16
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os
quartos
atende atende atende natildeo atende atende atende 84 16
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem atende atende atende atende atende natildeo atende 84 16
Camas com grades em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas comtravas em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas eleacutetricas em todos os
leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Escada de 2 degraus
presente em todos os leitos
e com ponteira de borracha
natildeo atendenatildeo se
aplica
natildeo se
aplicanatildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Mobilaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartosnatildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
atende atende atende atende atende atende 100
41
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia estivesse presente em todas
elas natildeo funcionava
Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os
quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado a ocorrecircncia
de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados)
Os itens seguintes natildeo satildeo atendidos na maioria das unidades (67 cada) camas com
grades em todos os leitos camas com travas em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os
leitos e escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Os
quesitos alertam quanto ao fato de que 23 de todas as quedas notificadas ocorreram da cama
ou leito camas hospitalares altas sem ajuste de altura pois natildeo satildeo eleacutetricas sem travas e
sem escadas para auxiliar a saiacuteda do leito
A RDC nordm 50 (p44 ANEXO 1) recomenda que os quartos tenham dimensotildees miacutenimas
por leito (6 msup2) distacircncia entre os leitos (1 m) distacircncia entre peacute do leito e parede (12 m) e
entre leitos (05 m) Embora estabeleccedila que na pediatria e na geriatria devam ser previstos
espaccedilos para poltrona de acompanhante ao lado do leito e para berccedilo ao lado da cama da matildee
no caso de alojamento conjunto considera que as metragens quadradas permaneccedilam as
mesmas citadas na tabela
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (Vigilacircncia Sanitaacuteria) investiga se os
dormitoacuterios obedecem aos padrotildees estabelecidos pela legislaccedilatildeo vigente se haacute distacircncia
miacutenima entre dois leitos que permita a faacutecil circulaccedilatildeo sendo as respostas para estas questotildees
sim ou natildeo natildeo especificando dimensotildees
Considerando as recomendaccedilotildees da RDC nordm 50 as unidades estudadas atendem os
requisitos de dimensotildees miacutenimas para os quartos de 2 4 e 6 leitos Entretanto a referida RDC
natildeo considera o espaccedilo para a colocaccedilatildeo de outros mobiliaacuterios necessaacuterios ao atendimento e
conforto do paciente como mesa de cabeceira mesa de refeiccedilatildeo e poltrona para
posicionamento de pacientes Ao se dispor todos estes itens mesmo o ambiente atendendo as
recomendaccedilotildees de dimensotildees miacutenimas o espaccedilo torna-se reduzido dificultando a circulaccedilatildeo
de pacientes e profissionais sem esbarrarem nos mobiliaacuterios o que pode prejudicar seu
equiliacutebrio e propiciar a ocorrecircncia de quedas
As Figuras 8 e 9 trazem imagens da distribuiccedilatildeo tiacutepica dos mobiliaacuterios nos ambientes
de internaccedilatildeo das unidades estudadas que literalmente se acumulam deixando reduzido
espaccedilo para circulaccedilatildeo e natildeo atendendo agrave recomendaccedilatildeo de distacircncia entre o leito e a parede
42
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de
cabeceira e suporte de soro contiacuteguos
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
Quanto agraves instalaccedilotildees sanitaacuterias questionam se estatildeo no mesmo pavimento das
enfermarias e se haacute um chuveiro para cada seis leitos O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospital
Geral da Coordenaccedilatildeo de Fiscalizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Estado do Rio de Janeiro quanto a
banheiro para pacientes fala de um para cada quarto ou enfermaria que deve ter acesso direto
a um banheiro podendo este servir no maacuteximo a 2 enfermarias Nem um dos dois roteiros de
vistoria acata a RDC nordm 50 (2002) que prevecirc banheiro para pacientes em cada quarto ou
enfermaria Novamente natildeo se estabelece dimensotildees
43
Para as unidades estudadas todos os quartos contam com banheiro privativo
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (ANEXO 2) indaga se os chuveiros estatildeo
instalados em box com dimensotildees internas compatiacuteveis com banho em posiccedilatildeo assentada e
dotados de aacutegua quente
Tais requisitos natildeo parecem suficientes pois como se observa na Figura 10 abaixo a
cadeira higiecircnica eacute robusta e ocupa praticamente todo o espaccedilo do box impossibilitando a
permanecircncia do profissional acompanhando ou executando a higienizaccedilatildeo do paciente Aleacutem
disso natildeo haacute cinto de seguranccedila que impeccedila o arremesso do tronco para frente
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box
As Figuras 11 e 12 exibem os mobiliaacuterios habituais disponibilizados para o
atendimento dos pacientes A mesa de refeiccedilatildeo tem apenas dois rodiacutezios e sem trava A mesa
de cabeceira embora com peacutes fixos eacute de metal e com cantos pontiagudos que ao se chocarem
com o corpo do paciente podem provocar ferimentos
44
A figura 13 mostra a presenccedila das barras de apoio proacuteximas dispostas nas laterais do
vaso sanitaacuterio permitindo o alcance do paciente caso seja necessaacuterio
Durante o transcorrer do estudo uma medida de melhoria implementada foi a
substituiccedilatildeo de todas as camas por eleacutetricas em duas das unidades aumentando para de 33
para 50 as aacutereas que atendem este quesito
Quatro outras unidades do hospital jaacute passaram por reformas planejadas pela
arquitetura hospitalar com adequaccedilatildeo do nuacutemero de leitos ao espaccedilo disponiacutevel piso
iluminaccedilatildeo sistema de chamada de emergecircncia e de enfermagem barras de apoio e assentos
fixos nos banheiros
Para as aacutereas estudadas apenas uma delas jaacute possui projeto para reforma
Figura 11 Mesa de refeiccedilatildeo Figura 12 Mesa de cabeceira
45
Figura 11 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio
dispostas proacuteximas nas laterais
46
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo de um hospital puacuteblico buscando analisar se as mesmas cumpriam a legislaccedilatildeo
vigente visto que na literatura como pode-se observar durante esta dissertaccedilatildeo existem alguns
pontos essenciais para garantir a seguranccedila do paciente no que se refere ao risco de queda
Pode-se entender que a gestatildeo do risco de queda de pacientes internados dentre vaacuterios
fatores deve existir a preocupaccedilatildeo com a estrutura fiacutesica do ambiente hospitalar
A principal contribuiccedilatildeo praacutetica deste estudo foi apresentar essa relaccedilatildeo do risco de queda
pela estrutura fiacutesica hospitalar das unidades de internaccedilatildeo estudadas e propondo a inclusatildeo
nos protocolos de gestatildeo de queda dos pacientes internados dos hospitais o item de anaacutelise de
estrutura fiacutesica
Para fidelizar essa proposta criamos um instrumento de apoio para todos os hospitais
sejam puacuteblicos ou privados utilizarem facilitando a identificaccedilatildeo de possiacuteveis natildeo
conformidades neste quesito arquitetura hospitalar
Deixa-se aqui uma sugestatildeo embasada na literatura cientiacutefica e legislaccedilatildeo vigente dos
itens relacionados a estrutura fiacutesica que devem ser avaliados como fatores de risco de queda
(Figura 14)
Esta proposta busca nortear os gestores quanto agraves necessidades de incluir a gestatildeo do
risco de queda no planejamento de construccedilotildees e reformas de edificaccedilotildees destinadas a
prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no acircmbito hospitalar
Os profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar devem ter conhecimento dos
mobiliaacuterios pretendidos para acomodaccedilatildeo e atendimento do paciente considerando suas
proporccedilotildees em relaccedilatildeo aos ambientes e o espaccedilo ocupado por cada peccedila computado no
caacutelculo das dimensotildees dos quartos por leito
Eacute necessaacuteria a constataccedilatildeo da presenccedila e funcionalidade de dispositivos de seguranccedila
como as grades travas e regulaccedilatildeo de altura das camas ou escadas que propiciem a saiacuteda
segura do leito
A iluminaccedilatildeo deveraacute ser avaliada quanto agrave presenccedila tipo funcionamento e
efetividade Dispositivos como interruptores de acionamento de iluminaccedilatildeo e sistemas de
chamada devem estar instalados de modo a propiciar o alcance do usuaacuterio
Outra questatildeo a ser considerada eacute a circulaccedilatildeo segura no ambiente de internaccedilatildeo
garantida pela integridade do piso e se eacute mantido seco ausecircncia de obstaacuteculos como cabos e
extensotildees nos quais o paciente possa tropeccedilar e perder o equiliacutebrio
47
Figura 12 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar
Itens para inspeccedilatildeo Recomendaccedilatildeo
dimensotildees miacutenimas por leitomobiliaacuterio 800 msup2
distacircncia entre leitos 100 m
distacircncia entrte a lateral do leito e parede 050 m
distacircncia entre o peacute do leito e parede 120 m
espaccedilo aproximado reservado para cama hospitalar 220 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de cabeceira 125 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de refeiccedilatildeo 032 msup2
espaccedilo aproximado reservado para poltrona 180 msup2
iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e funcionando
banheiro exclusivo para cada quarto
dimensotildees miacutenimas do box do banheiro 100 msup2
Barras de apoio no box em todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas a todos os vasos sanitaacuterios em todos os banheiros
Sistema de chamada de Enfermagem para cada leito e funcionando
Interruptor de luz acessiacutevel para cada leito e ao alcance do paciente
Piso em perfeitas condiccedilotildees em todos os quartos integridade do material que o constitui
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e funcionando com
acionador ao alcance do paciente
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos e funcionando
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem
acima das portas de cada quarto com sinal
luminoso e sonoro
Cama com grades em todos os leitos
Camas com travas nas rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas ou com ajuste de altura em todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em todos os leitos
Piso seco continuamente Fonte Autor
48
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a estrutura fiacutesica das unidades de internaccedilatildeo
de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital de grande porte e a sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
A RDC nordm 50 traz como recomendaccedilatildeo de dimensotildees miacutenimas para quarto de dois
leitos 7 msup2leito e 6msup2leito para quartos de 3 a 6 leitos Nas unidades estudadas predominam
os quartos de 24 e 6 leitos A distacircncia miacutenima entre leitos deve ser de 1m da lateral da cama
e parede 050m e entre o peacute do leito e parede 12m Em relaccedilatildeo agraves dimensotildees miacutenimas dos
quartos proporcional ao nuacutemero de leitos 100 das unidades estatildeo em conformidade com a
legislaccedilatildeo
Outros fatores relacionados agrave seguranccedila e prevenccedilatildeo de quedas satildeo os sistemas de
iluminaccedilatildeo que aleacutem de presentes devem funcionar e os valores de iluminacircncia serem
adequados para os diferentes objetivos conforme Norma Brasileira (NBR) 541392 Os
sistemas de chamada de enfermagem devem ter ser dispositivos iacutentegros e ao alcance do
paciente
A escolha do tipo de piso deve considerar a relaccedilatildeo do dano causado pela queda com
relaccedilatildeo agrave absorccedilatildeo do impacto poreacutem natildeo eacute item previsto pela legislaccedilatildeo vigente A
manutenccedilatildeo do piso seco eacute medida recomendada
A presenccedila de grades travas e altura das camas mostram-se como fatores de impacto
na reduccedilatildeo destes incidentes evidenciados em publicaccedilotildees especiacuteficas
Quanto ao objetivo especiacutefico da pesquisa identificaccedilatildeo das medidas de seguranccedila
existentes para prevenccedilatildeo de quedas concluiu-se que embora as dimensotildees estejam em
conformidade com as recomendaccedilotildees ao considerarmos os mobiliaacuterios que habitualmente
compotildeem a unidade do paciente temos a cama com dimensotildees aproximadas de 225 m de
comprimento e 100 de largura a mesa de cabeceira em meacutedia com 050 m de largura por
050m de comprimento mesa de refeiccedilatildeo com base de 040m de largura X 080m de
comprimento poltrona reclinaacutevel medindo 077m de largura por 165m de profundidade total
aberta A disposiccedilatildeo ambiental destes objetos ocupa aproximadamente 5 27 msup2 de aacuterea
restando somente 073m da aacuterea total do quarto disponiacutevel para circulaccedilatildeo do profissional que
presta cuidados aos pacientes De modo geral os quartos da instituiccedilatildeo possuem aacuterea em
torno de 14msup2 para dois leitos O comprimento da cama (225 m) acrescido da largura da
mesa de refeiccedilatildeo (040m situada aos peacutes da cama) somando 265 m eacute disposto na largura do
quarto (333m) restando 068 m do peacute do leito ateacute a parede (recomendado eacute de 120m) e
49
passagem No sentido do comprimento do quarto soma-se as larguras da cama (100 m) da
mesa de cabeceira (050 m) da poltrona (077 m) e a distacircncia da lateral do leito ateacute a parede
(050 m) distacircncia entre os leitos de 100 m resultando em 377 m do total de 418 m Se
outros itens forem necessaacuterios como escada de dois degraus quando natildeo haacute cama eleacutetrica
suporte de soro e cadeira para visitante haacute maior restriccedilatildeo de espaccedilo disponiacutevel propiciando
choques do usuaacuterio e profissionais contra suas estruturas
Outros quesitos em conformidade em 100 das unidades foram banheiros exclusivos
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistema de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo
O banheiro privativo possui dimensotildees em torno de 375 msup2 e a aacuterea destinada ao box
027 msup2 contudo cadeira higiecircnica ocupa cerca 025msup2 natildeo restando espaccedilo para que o
colaborador permaneccedila ao lado do paciente
Barras de apoio no box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os
quartos iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo
itens atendidos na maioria das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia
estivesse presente em todas elas natildeo funcionava em nenhum quarto A sinalizaccedilatildeo de
enfermagem funcionava em todos os quartos mas requer o pronto atendimento agraves chamadas
Em contrapartida os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades Ao sair do leito com as
luzes apagadas por natildeo conseguir acessar o interruptor o paciente fica sujeito aos obstaacuteculos
ocultos pela escuridatildeo Na vigecircncia de instabilidade da marcha eou alteraccedilotildees de equiliacutebrio o
apoio em moacuteveis com rodiacutezio e sem travas podem propiciar a concretizaccedilatildeo da queda
As camas eram de acionamento mecacircnico em quatro das seis unidades
impossibilitando o ajuste de altura e o apoio dos peacutes do paciente no chatildeo ao sair do leito As
escadas de dois degraus quando disponiacuteveis natildeo possuem barras laterais para apoio e natildeo
apresentam ponteiras de borracha proporcionando situaccedilatildeo de instabilidade A falta de cama
com grades em todos os leitos submete o paciente ao risco de queda do leito em inadvertidas
situaccedilotildees de rolamento sobre o colchatildeo durante o sono e em camas de altura muito superior a
que estatildeo habituados em seus domiciacutelios
Accedilotildees implementadas como a substituiccedilatildeo de camas mecacircnicas por eleacutetricas que
permitem o ajuste de altura providenciam uma soluccedilatildeo para a saiacuteda segura do paciente do
leito
50
A composiccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo deve ser considerada apenas
informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as organizaccedilotildees hospitalares utilizam os
espaccedilos disponiacuteveis A robustez de peccedilas de mobiliaacuterio compromete a circulaccedilatildeo o que pode
ser determinante especialmente em situaccedilotildees de atendimento de emergecircncia Tais
consideraccedilotildees apontam a necessidade de descritivos e especificaccedilotildees teacutecnicas que atendam
estas exigecircncias
Os resultados obtidos sugerem que a estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de
influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas desde que outros fatores ambientais
sejam considerados respondendo a questatildeo de pesquisa
Pesquisas adicionais satildeo necessaacuterias para que as recomendaccedilotildees sejam validadas em
organizaccedilotildees de sauacutede e populaccedilatildeo de caracteriacutesticas semelhantes permitindo aos gestores
intervenccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica e ambiente que sejam eficazes na prevenccedilatildeo de
quedas
61 Limitaccedilotildees da Pesquisa
A abordagem qualitativa utilizando dados subjetivos podem levar a diversidade e
imprecisatildeo aleacutem da questatildeo da incerteza da exatidatildeo dos dados registrados nas notificaccedilotildees
dos eventos adversos (Valle 2013)
O observador pode ter criado impressotildees favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis sobre o objeto
estudado (Mello amp Turrioni 2007)
O excesso de confianccedila do pesquisador e a certeza com relaccedilatildeo aos dados podem levar
agrave falta de observaccedilatildeo de aspectos diferentes sob enfoques diferentes aleacutem do seu
envolvimento com a situaccedilatildeo pesquisada Considera-se ainda como limitaccedilatildeo o fato do
estudo se ater a apenas um hospital e a escolha de amostra de conveniecircncia
Constituiu limitaccedilatildeo assumida desconsiderar para fins de anaacutelise neste estudo outros
fatores de risco de queda associados a uso de medicamentos alteraccedilotildees de mobilidade e
marcha uso de dispositivos e estado mental
51
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56
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA
Unidades
Recomendaccedilatildeo A B C D E F G H I J
Dimensotildees quarto 1 leito
Dimensotildees quarto 2 leitos
Dimensotildees quarto 3 leitos
Dimensotildees quarto 4 leitos
Dimensotildees quarto 5 leitos
Dimensotildees quarto 6 leitos
Banheiro exclusivo para
cada quarto
Barras de apoio no box em
todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas
a todos os vasos sanitaacuterios
Pia agrave entrada do quarto
Pia dentro do quarto
Sistema de chamada de
Enfermagem
Interruptor de luz
acessiacutevel
Piso em perfeitas
condiccedilotildees em todos os
quartos
Iluminaccedilatildeo de cabeceira
em todos os leitos
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
Sinalizaccedilatildeo de
enfermagem
Cama com grades em
todos os leitos
Camas com travas nas
rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas em todos
os leitos
Escada de 2 degraus
presente e com borracha
nas extremidades em
todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em
todos os quartos
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
57
ANEXO 1
58
59
ANEXO 2
Prof Eduardo Storopoli
Reitor da Universidade Nove de Julho
Prof Dr Ceacutesar Augusto Biancolino
Diretor do Mestrado Profissional em Administraccedilatildeo ndash Gestatildeo em Sistemas de Sauacutede
Maria Aparecida Jesus Menezes
AVALIACcedilAtildeO DA INFLUEcircNCIA DA ESTRUTURA FIacuteSICA DAS UNIDADES DE
INTERNACcedilAtildeO DE CLIacuteNICA MEacuteDICA E CIRUacuteRGICA DE UM HOSPITAL
PUacuteBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO PAULO PROPOSTAS
PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS
EVALUATION ABOUT INFLUENCE OF PHYSICAL STRUCTURE OF INPATIENT
UNITS OF A LARGE PUBLIC HOSPITAL SIZE OF THE MUNICIPALITY OF SAtildeO
PAULO PROPOSALS FOR FALL RISK MANAGEMENT
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de
Mestrado Profissional em Administraccedilatildeo
Gestatildeo em Sistemas de Sauacutede da Universidade
Nove de Julho ndash UNINOVE como requisito
para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em
Administraccedilatildeo
Orientadora
Profordf Drordf Chennyfer Dobbins Paes da Rosa
SAtildeO PAULO
2015
MARIA APARECIDA JESUS MENEZES
AVALIACcedilAtildeO DA INFLUEcircNCIA DA ESTRUTURA FIacuteSICA DAS UNIDADES DE
INTERNACcedilAtildeO DE CLIacuteNICA MEacuteDICA E CIRUacuteRGICA DE UM HOSPITAL
PUacuteBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO PAULO PROPOSTAS
PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de
Mestrado Profissional em Administraccedilatildeo
Gestatildeo em Sistemas de Sauacutede da
Universidade Nove de Julho ndash
UNINOVE como requisito para obtenccedilatildeo
do TIacuteTULO DE Mestre em
Administraccedilatildeo pela banca Examinadora
formada por
Satildeo Paulo 24 fevereiro de 2015
_________________________________________________
Presidente Profordf Drordf Chennyfer Dobbins Paes da Rosa
__________________________________________________
Membro
__________________________________________________
Membro
DEDICATOacuteRIA
A minha matildee Almerinda pelo incentivo natildeo me
deixando desistir
Aos meus familiares pelo apoio ao longo desta
jornada
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus por me permitir empreender este desafio e onde busquei determinaccedilatildeo para
finalizaacute-lo
A todos os meus familiares pelo estiacutemulo para a busca de novas oportunidades de
conhecimento e progressatildeo pessoal e profissional
A minha orientadora Professora Dra Chennyfer Dobbins Paes da Rosa como condutora e
facilitadora no desenvolvimento deste estudo pelo apoio e incentivo em tantos momentos
tumultuosos de empecilhos cansaccedilo e atribulaccedilotildees
A todos os professores por nos conduzirem neste universo de novos saberes e em especial a
Professora Simone Aquino pelas palavras de apoio no prosseguimento deste projeto
Aos alunos da turma de 2013 pelo companheirismo pelos momentos de descontraccedilatildeo pelas
experiecircncias trazidas Agradecimentos especiais agraves amigas e companheiras de trabalho
Edzangela Flaacutevia Natasha Walquiria Liacutegia e Elizangela
A gerecircncia de Enfermagem pela indulgecircncia no cumprimento de tantas tarefas
RESUMO
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os perigos
do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos portanto o objetivo
desta dissertaccedilatildeo eacute avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e
ciruacutergica de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia
na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando as medidas de seguranccedila
existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas Trata-se de um estudo descritivoexploratoacuterio
tipo estudo de caso A teacutecnica de coleta de dados utilizada foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes e
das plantas das unidades Foram selecionadas seis unidades de internaccedilatildeo onde as quedas
foram mais frequentes no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 As noficaccedilotildees de 205 quedas
ocorridas neste periacuteodo foram analisadas para caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo Dos resultados a
idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 57 anos e natildeo houve diferenccedila entre
homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a ocorrecircncia foi de 14 dias
Houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo noturno (50) 43
ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando 67 das ocorrecircncias Das seis unidades
avaliadas 100 atendem os quesitos dimensotildees miacutenimas por quartoleito banheiro exclusivo
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistemas de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas
em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado agrave
ocorrecircncia de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados) Em 67 das
unidades natildeo havia camas com grades em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os leitos e
escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Conclui-se que a
estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas
desde que outros fatores ambientais sejam considerados Os instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo
devem ser compostos apenas com informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as
organizaccedilotildees hospitalares utilizam os espaccedilos disponiacuteveis Os descritivos e especificaccedilotildees
teacutecnicas de equipamentos e mobiliaacuterios devem ser atualizados e os serviccedilos de sauacutede devem
garantir o adequado funcionamento dos dispositivos e disponibilidade aos usuaacuterios
Palavras-chave gestatildeo de risco incidentes queda
ABSTRACT
We were understand the relationship between falls and environmental hazards is necessary to
identify the hazards of the environment that may influence the occurrence of these events The
aim of this work is to identify risks associated with the physical structure in patient units of
medical and surgical clinics of a public hospital in the city of Satildeo Paulo To evaluate the
influence in the fall of hospitalized patients identifying existing security measures providing
support for the design and construction phases of actions aimed at improving the management
of the risk of falling This is a descriptive study exploratory case study The technique of
data collection used was a survey through scripts characteristic being listed spaces for the
accommodation of patients and plant units We were selected 06 units in the period January-
June 2014The notifications was 205 falls during this period The results the average age of
individuals fall victims was 57 years and there was no difference between men and women
The mean time from admission until the occurrence was 14 days A predominance of falls
among men (59) and at night (50) 43 occurred in the fourth and 24 in the bathroom
totaling 67 of occurrences The 6 units assessed 100 meet the requirements that are
minimum dimensions per room bed exclusive bathroom for each room grab bars near the
toilet nurse call system and dry conditions in all rooms at the time of observation Grab bars
in the box in all bathrooms wake lighting in all rooms fluorescent general lighting in all
rooms and nursing signaling items are served in most units (84) The criteria light switch
accessible and furniture with trundle and locks in all rooms are not seen in 100 of the units
which may be related to the occurrence of falls at night (50 of reported incidents) In 67
of the units had not caged beds in all beds beds with locks on all beds electric beds on all
beds and stair steps in this 2 all beds and rubber tip It follows that the physical structure can
be evaluated as influential in determining the occurrence of falls from other environmental
factors are considered The scales should not be composed only with information about
dimensions but assess how hospital organizations use available space The descriptives and
technical specifications for equipment and furnishings should be updated and health services
should ensure the proper performance of devices and availability to users
Keywords risk management incidents fall
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 3
11 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 3
12 PROBLEMA DE PESQUISA 7
13 QUESTAtildeO DE PESQUISA 10
14 OBJETIVOS 11
141Geral 11
142 Especiacuteficos 11
15 JUSTIFICATIVA PARA ESTUDO DO TEMA 11
16 ESTRUTURA DO TRABALHO 12
2REFERENCIAL TEOacuteRICO 13
21 GESTAtildeO DE RISCOS CORPORATIVOS 13
22 ANAacuteLISE DE RISCOS 15
23 QUEDAS 18
24 MATRIZ DE RISCO 21
25 FERRAMENTA DE ANAacuteLISE DO MODO E EFEITO DA FALHA (FMEA) 22
26 LEGISLACcedilAtildeO RELACIONADA Agrave VIGILAcircNCIA SANITAacuteRIA 24
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA 28
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 29
32 LOCAL DO ESTUDO 31
33 PROCEDIMENTOS DE COLETA DOS DADOS 31
34 PROCEDIMENTOS E ANAacuteLISE DE DADOS 34
35 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA 34
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 36
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA 46
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES 48
61 LIMITACcedilOtildeES DA PESQUISA 50
REFEREcircNCIAS 51
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA 56
ANEXO 1 57
ANEXO 2 59
1
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
ANVISA Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
COSO Committee of Sponsoring Organizations
CRM Clinical Risk Management
EA Eventos Adversos
EAS Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede
ERM Enterprise Risk Management
FERMA Federation of European Risk Management Associations
FMEA Failure Modes and Effects Analysis
GM Gabinete do Ministro
HFMEA Healthcare Failure Modes and Effects Analysis
IS Sinalizaccedilatildeo de Enfermagem
ISO International Organization for Standardization
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NAPSA National Patient Safety Agency
NBR Normas Brasileiras
NCPS National Center for Patient Safety
NHS National Health Service
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
RC Responsabilidade Civil
RDC Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada
RNAO Registered Nurses Association of Ontario
RPN Risk Prority Number (Nuacutemero de Prioridade de Risco)
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VHA Veretans Health Administrtion
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
2
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos 22
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA 24
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA 24
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS 26
Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) 28
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa 29
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo 33
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de 42
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
42
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box 43
Figura 13 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio dispostas proacuteximas nas laterais 45
Figura 14 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar 47
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital
Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil 8
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no
periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde
predominaram os eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 39
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades
visitadas 2014 Satildeo Paulo Brasil 40
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Contextualizaccedilatildeo
O homem como indiviacuteduo ou como parte de organizaccedilotildees sempre esteve agrave procura de
formas de identificar os riscos que ameaccedilam sua existecircncia Nas sociedades primitivas de
cultura agraacuteria a produccedilatildeo atendia apenas suas necessidades imediatas logo a perda de uma
colheita significava desastre certo Organizadas como economias industriais sociedades e
indiviacuteduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaccedilam procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey amp Hagg-Rckert 2009)
Risco eacute definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizaccedilatildeo sendo o
efeito um desvio em relaccedilatildeo ao esperado seja ele positivo ou negativo A incerteza eacute ldquoo
estado mesmo que parcial da deficiecircncia das informaccedilotildees relacionadas a um evento sua
compreensatildeo conhecimento sua consequecircncia e a probabilidade de ocorrecircncia associadardquo
(ABNT 2009)
A gestatildeo de risco eacute uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos e
prevecirc a avaliaccedilatildeo e anaacutelise dos riscos de forma a minimizar sua ocorrecircncia e consequecircncias
Considerar um risco toleraacutevel natildeo significa aceita-lo mas conviver com ele confiando que
estaacute devidamente controlado Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceitaacute-lo (National Health Service - NHS 2008)
A gestatildeo de risco prevecirc a realizaccedilatildeo de ldquoatividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizaccedilatildeo no que se refere ao risco (ABNT 2009)
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission COSO
2007 (Comitecirc de Organizaccedilotildees Patrocinadoras do Comeacutercio) eacute uma iniciativa conjunta de
cinco organizaccedilotildees do setor privado e eacute dedicado a fornecer lideranccedila de pensamento atraveacutes
do desenvolvimento de quadros e orientaccedilatildeo sobre gerenciamento de riscos corporativos
controles internos e de dissuasatildeo de fraude As organizaccedilotildees reconhecem e direcionam seus
esforccedilos para a necessidade de se desenvolver uma estrateacutegia capaz de identificar avaliar e
administrar os riscos Nesta perspectiva o gerenciamento de riscos corporativos eacute definido
como um processo conduzido pela organizaccedilatildeo envolvendo o conselho administrativo
diretoria e demais empregados com o objetivo de estabelecer estrateacutegias para identificar
eventos em potencial que podem afetaacute-la administrando os riscos e possibilitando o alcance
de seus objetivos O evento eacute um incidente ou uma ocorrecircncia de causa interna ou externa
4
que pode afetar a realizaccedilatildeo dos objetivos da organizaccedilatildeo O risco eacute a possibilidade de um
evento ocorrer e afetar negativamente a realizaccedilatildeo destes objetivos
A administraccedilatildeo de uma organizaccedilatildeo natildeo pode prever quando e como ocorreraacute um
evento e o impacto que causaraacute entretanto deve ser capaz de avaliar os riscos de sua
ocorrecircncia Os eventos podem estar relacionados a infraestrutura (disponibilidade de bens
acesso ao capital complexidade) a pessoal (capacidade dos empregados sauacutede e seguranccedila
atividades fraudulentas) a processos (capacidade desenho execuccedilatildeo) ou agrave tecnologia
(integridade de dados disponibilidade de dados e sistemas desenvolvimento alocaccedilatildeo
manutenccedilatildeo) (COSO 2007)
Apoacutes a avaliaccedilatildeo dos riscos pertinentes agraves atividades desenvolvidas eacute necessaacuterio
determinar como a organizaccedilatildeo responderaacute ao risco avaliando seu efeito e impacto custos e
benefiacutecios mantendo-se dentro da toleracircncia estabelecida As respostas da organizaccedilatildeo aos
riscos podem ser de evitaacute-los decidindo descontinuar as atividades que geram riscos A
posiccedilatildeo da organizaccedilatildeo pode ser de reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou ainda de
compartilhamento de uma parte do risco com a aquisiccedilatildeo de produtos de seguro a realizaccedilatildeo
de transaccedilotildees de heading ou a terceirizaccedilatildeo de uma atividade A resposta da organizaccedilatildeo pode
ser aceitaccedilatildeo do risco natildeo adotando nenhuma medida para afetar o grau de impacto dos riscos
(COSO 2007)
O ponto central de uma boa gestatildeo de riscos eacute a identificaccedilatildeo e tratamento dos
mesmos Todos os riscos inerentes agraves atividades da organizaccedilatildeo devem ser metodicamente
avaliados Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos riscos financeiros
(creacutedito taxas de juros diferenccedilas cambiais fluxo de caixa e liquidez sistemas de controle
financeiros e sistemas de informaccedilatildeo) riscos estrateacutegicos (concorrecircncia alteraccedilotildees no
consumo alteraccedilotildees da atividade de procura investigaccedilatildeo amp desenvolvimento e capital
intelectual) riscos operacionais (recrutamento cadeia de abastecimento regulamentaccedilotildees
cultura composiccedilatildeo da gestatildeo do topo da organizaccedilatildeo) e perigos (acesso puacuteblico
empregados propriedade bens e serviccedilos contratos eventos naturais fornecedores meio
ambiente (Federation of European Risk Management Associations [FERMA] 2002)
Como os eventos satildeo inesperados as organizaccedilotildees devem implementar accedilotildees para a
reduccedilatildeo do risco gerindo ou controlando qualquer dano futuro ou probabilidade de dano
associado a um incidente Estas accedilotildees abrangem a detecccedilatildeo de fatores atenuantes do dano ou
accedilotildees de melhoria e podem ser proativas ou reativas Accedilotildees proativas podem ser teacutecnicas
como a anaacutelise de modos e efeitos de falha e anaacutelise de probabilidades de risco As ldquoaccedilotildees
5
reativas satildeo as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos apoacutes a ocorrecircncia de
incidentes (por exemplo anaacutelise das causas)rdquo (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede [OMS] 2009)
O termo ldquocultura de seguranccedilardquo apareceu pela primeira vez apoacutes o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vaacuterias induacutestrias com o intuito de melhorar a
seguranccedila e a confiabilidade das organizaccedilotildees Entretanto a extrapolaccedilatildeo para a sauacutede eacute
recente e ainda natildeo haacute consenso nos estudos sobre a forma como a seguranccedila do paciente
deve ser construiacuteda O primeiro passo para as organizaccedilotildees de sauacutede melhorarem a cultura de
seguranccedila eacute definir claramente o conceito fazendo diagnoacutestico do status atual em sua
empresa identificando pontos fortes e fracos para melhores informaccedilotildees e estrateacutegias de accedilatildeo
(Halligan amp Zecevic 2011)
Os hospitais como organizaccedilotildees de alto risco tecircm uma permanente preocupaccedilatildeo em
gerenciar o inesperado A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner Kessler amp Manser 2010)
O Processo de Gestatildeo de Risco incorporou-se ao setor da sauacutede nos Estados Unidos haacute
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaccedilotildees de sauacutede contra as perdas
inicialmente atraveacutes da ldquocontrataccedilatildeo de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequecircncias econocircmicas das accedilotildees e processos por maacute praacuteticardquo movidas contra
profissionais eou hospitais Entretanto atualmente a Gestatildeo de risco tornou-se um programa
que visa agrave construccedilatildeo de normas preventivas corretivas e contingentes identificando
mapeando e monitorando os riscos ldquocom foco no processo de trabalho e na contiacutenua reduccedilatildeo
dos danos e perdasrdquo (Feldman 2009a p27 28)
Como os riscos associados agrave assistecircncia natildeo podem ser completamente eliminados o
conceito de Gestatildeo de Risco Cliacutenico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a seguranccedila do paciente A Gestatildeo
de Risco Cliacutenico refere-se a uma forma especiacutefica de gestatildeo de risco com foco em processos
cliacutenicos direta e indiretamente relacionados ao paciente Compreende todas as estruturas
processos instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar analisar
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento cliacutenico e assistecircncia ao paciente Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a seguranccedila do paciente mas
natildeo o fazem de forma sistemaacutetica como gerenciamento de risco cliacutenico com o objetivo de
alcanccedilar a melhora dos serviccedilos e dos atendimentos meacutedicos (Briner Kessler amp Manser
2010)
6
As falhas satildeo a maior ameaccedila agrave seguranccedila dos pacientes pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de accedilotildees que jaacute realizamos
milhares de vezes o que eacute ignorado pelos sistemas de sauacutede e seus responsaacuteveis Criar uma
cultura de seguranccedila do paciente exige praacutetica alicerccedilada em evidecircncias cientiacuteficas sobre o
que funciona ou natildeo comunicaccedilatildeo dos resultados das mudanccedilas efetuadas a todos os
envolvidos e reavaliaccedilatildeo permanente do conjunto (Carneiro 2010)
Embora a gestatildeo de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequecircncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaccedilas ao sucesso) em se tratando de sauacutede e seguranccedila do paciente ldquoeacute
quase um dado adquirido que as consequecircncias satildeo apenas negativasrdquo devendo os esforccedilos
serem concentrados na prevenccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo do dano (FERMA 2002 p3)
Nos Estados Unidos o programa da ldquoAgency for Healthcare Research and Qualityrdquo ndash
AHRQ ndash (Agecircncia de Pesquisa de Qualidade em Sauacutede) conduz e apoia a investigaccedilatildeo para a
construccedilatildeo de conhecimentos sobre seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade
incentivando o investimento no aumento das capacitaccedilotildees de profissionais de sauacutede
divulgando os benefiacutecios de novos procedimentos mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman 2009a)
Um estudo exploratoacuterio com pacientes internados em dois hospitais puacuteblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatoacuteria de 622 prontuaacuterios no ano de
2003 verificando que 583 pacientes natildeo sofreram Eventos Adversos (EA) (937) contra 39
(63) que sofreram Dos EA ocorridos 641 foram considerados evitaacuteveis quando
analisados por meacutedico revisor Os pacientes com EA apresentaram tempo meacutedio de
permanecircncia no hospital de 283 dias superior ao observado nos pacientes sem EA Os EA
implicaram no gasto de R$ 121236330 o que representou 27 do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaccedilotildees realizadas em 2003 (Porto Martins Mendes amp Travassos
2010)
Quedas satildeo eventos comuns em ambiente hospitalar que tecircm como consequecircncia
lesotildees aumento do tempo de internaccedilatildeo aleacutem da questatildeo de responsabilidade legal
A Responsabilidade Civil (RC) ldquoimplica em reparar indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algueacutemrdquo e se decorrente do exerciacutecio profissional estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestaccedilatildeo de serviccedilos Portanto eacute necessaacuteria a
identificaccedilatildeo de falhas de cada processo de cuja execuccedilatildeo possam advir ldquodano estrago
7
detrimento ou prejuiacutezo ao paciente famiacutelia usuaacuterio profissional ou comunidaderdquo (Feldman
2010 a p 135)
O Coacutedigo de Defesa do Consumidor 1990 em seu artigo 14 paraacutegrafo 1ordm determina
que
ldquoO serviccedilo eacute defeituoso quando natildeo fornece a seguranccedila que o consumidor
dele pode esperar levando-se em consideraccedilatildeo as circunstacircncias relevantes
entre as quais o modo de seu fornecimento o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam a eacutepoca em que foi fornecidordquo
12 Problema de Pesquisa
Um evento adverso eacute qualquer evento ou circunstacircncia involuntaacuteria que conduz a dano
ou sofrimento Incidente eacute um tipo especiacutefico de evento adverso eacute imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sauacutede (National Patient
Safety Agency [NPSA] 2008)
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede na Estrutura Conceitual da Classificaccedilatildeo
Internacional para a Seguranccedila do Paciente (ldquoThe Conceptual Framework for International
Classification for Patient Safetyrdquo) 2009 define a seguranccedila do paciente como a ldquoreduccedilatildeo do
risco de danos desnecessaacuterios relacionados aos cuidados de sauacutede para um miacutenimo
aceitaacutevelrdquo sendo aceitaacutevel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente
disponiacuteveis do estado da arte do conhecimento do contexto em que a prestaccedilatildeo de cuidados
acontece e do custo benefiacutecio face a natildeo implementaccedilatildeo de um tratamento (OMS 2009 p
21)
Um estudo incluindo internaccedilotildees de adultos em cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas no Brasil
em 2007 utilizando como fonte de informaccedilatildeo o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH)
mostrou frequecircncia de 36 potenciais resultados adversos por 1000 internaccedilotildees alertando esta
alta frequecircncia para a necessidade de se implementar estrateacutegias para monitorar tais
ocorrecircncias e identificar as melhorias necessaacuterias para garantir a seguranccedila do paciente em
ambiente hospitalar (Dias Martins amp Navarro 2012)
Feldman (2009b p 118) define risco assistencial como aquele que ldquoeacute proveniente das
situaccedilotildees que envolvem a dinacircmica dos cuidados durante a internaccedilatildeo ou periacuteodo de
permanecircncia do cliente no hospitalrdquo
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituiccedilotildees de cuidados agudos resultando em morbidade mortalidade e medo de sofrer uma
nova queda Satildeo exemplos de situaccedilotildees notificadas no ambiente hospitalar relacionadas a
quedas
8
ldquoacidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentaccedilatildeo causando ferimento no braccedilo direito na altura do cotovelo
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinaccedilatildeo devido
ao piso estar molhado pela chuva Causou fratura no cotovelo esquerdo
levando o usuaacuterio agrave cirurgia A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa A queda causou
ferimento no joelho com hematomardquo (Feldman 2009b p129)
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al 2010 em um
periacuteodo de quatro anos em Goiacircnia
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil
Eventos Adversos N
Retirada de sondas drenos e cateteres 162 6136
Quedas 49 1856
Processos aleacutergicos 14 530
Evasatildeo 14 530
Uacutelcera por pressatildeo 13 492
Erros de Medicaccedilatildeo 7 265
Procedimentos meacutedicos 3 114
Hemoderivados 1 038
Queimaduras 1 038
Total 264 1000
Fonte Adaptado de Carneiro Bezerra Camargo e Silva Paranaguaacute amp Branquinho 2010
Morse em 1997 identificou trecircs classificaccedilotildees para as quedas de pacientes acidentais
(paciente tropeccedila ou escorrega em decorrecircncia de algum perigo ambiental como por exemplo
piso molhado) antecedentes fisioloacutegicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair)
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribuiacutedas a fatores fisioloacutegicos que natildeo podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich Bender amp Nyhuis 2003)
Decesaro amp Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sendo 9 gerais e 3 especializadas de 8 instituiccedilotildees dos
municiacutepios de Londrina e Maringaacute A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 91 profissionais de
enfermagem que relataram um ou mais incidentes relativos a queda de pacientes durante a
internaccedilatildeo na UTI Os autores identificaram que 367 das situaccedilotildees estudadas natildeo
trouxeram nenhuma consequecircncia identificaacutevel para o paciente entretanto em 633
9
resultaram em uma ou mais consequecircncias imediatas para o paciente O maior percentual
estava relacionado a traumas teciduais resultando em contusotildees hematomas fraturas lesotildees
tissulares com e sem necessidade de sutura edema e sangramentos
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 em um hospital
puacuteblico de ensino em Zurique Suiacuteccedila a taxa global de queda foi de 89 quedas por 1000
pacientes dia (Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006)
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificaccedilatildeo de
eventos adversos em um hospital universitaacuterio terciaacuterio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (107) no periacuteodo estudado de 30 meses implicando em 26 quedas por mecircs As
quedas do leito foram as mais frequentes (55) predominando nas enfermarias de
Neurologia (227) cliacutenica meacutedica (204) e moleacutestias infecciosas e parasitaacuterias (182)
As quedas da proacutepria altura corresponderam a 388 e ocorreram em maior nuacutemero na cliacutenica
meacutedica (387) e cirurgia gastroenteroloacutegica (129) As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (62) No periacuteodo noturno as quedas ocorreram com maior frequecircncia (637)
nos primeiros cinco dias de admissatildeo (617) e entre os indiviacuteduos do sexo masculino
(575) (Paiva Paiva Berti amp Campana 2010)
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituiccedilatildeo de Longa
Permanecircncia de Idosos do Rio Grande do Sul foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas Verificou-se que os pisos internos e externos natildeo possuiacuteam revestimentos
antiderrapantes e as escadas natildeo apresentavam sinalizaccedilatildeo Os dormitoacuterios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros tornando difiacutecil o acesso noturno Os
banheiros natildeo permitiam a entrada de cadeiras de rodas e natildeo possuiacuteam em sua totalidade
barras de seguranccedila junto ao vaso sanitaacuterio o vatildeo livre na parte inferior das portas tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desniacuteveis Observou-se aglomeraccedilatildeo de
objetos decorativos tapetes sofaacutes que obstruiacuteam a livre circulaccedilatildeo do idoso podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani Santos amp Valcarenghi 2011)
Conduzido em um hospital universitaacuterio de Goiacircnia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas um estudo documental retrospectivo em uma cliacutenica ciruacutergica utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaccedilotildees de enfermagem entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009 mostrou que as quedas representaram 1856 (49 quedas) do
total de eventos 7551 das quedas ocorreram do leito 124 da proacutepria altura 1020 no
banheiro e 204 da maca (Carneiro et al 2011)
10
Saraiva (2008 apud Almeida Abreu amp Mendes 2010 p 165) destaca que fatores
extriacutensecos de quedas ldquorelacionados com fatores ambientais reuacutenem uma seacuterie de
caracteriacutesticas inadequadas dos espaccedilos mobiliaacuterio e iluminaccedilatildeo existecircncia de obstaacuteculos no
meio envolvente ausecircncia ou inadequaccedilatildeo de ajudas teacutecnicas vestuaacuterio inadequado entre
outrosrdquo
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais natildeo haacute como
desvinculaacute-los desses eventos devendo-se buscar na legislaccedilatildeo relacionada os subsiacutedios
necessaacuterios para a respectiva anaacutelise
ldquoAs principais normas norteadoras das edificaccedilotildees dos Estabelecimentos de Assistecircncia agrave Sauacutede no Brasil satildeo do Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes da RDC nordm 50 de
21 de fevereiro de 2002 aleacutem de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) e agrave ABNTrdquo (Associaccedilatildeo Brasileira
de Normas Teacutecnicas) (Sistema Referecircncia Acadecircmica 2010 p 1)
13 Questatildeo de Pesquisa
Considerando que a gestatildeo de riscos em uma organizaccedilatildeo prevecirc que as atividades
sejam coordenadas em um processo de busca reconhecimento e descriccedilatildeo de riscos a
identificaccedilatildeo das fontes de risco eventos suas causas e consequecircncias natildeo pode preterir
qualquer aspecto relacionado
As atividades de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede apresentam inuacutemeros riscos inerentes
ao proacuteprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais serviccedilos satildeo
oferecidos incluindo instalaccedilotildees mobiliaacuterios e equipamentos
Levando-se em conta as recomendaccedilotildees feitas pela legislaccedilatildeo e literatura relacionadas
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situaccedilatildeo das unidades de internaccedilatildeo de
cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo
Paulo pode influenciar na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando os
riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica as medidas de seguranccedila existentes para
fornecer subsiacutedios para as fases de projeto e construccedilatildeo de accedilotildees voltadas agrave melhoria da
gestatildeo do risco de queda nas unidades estudadas
Desta forma a questatildeo de pesquisa deste estudo eacute como a estrutura fiacutesica das
unidades de internaccedilatildeo de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande
porte do municiacutepio de Satildeo Paulo pode influenciar a ocorrecircncia de quedas de pacientes
internados
11
14 Objetivos
141Geral
Avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica de um
hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
142 Especiacuteficos
Identificar os riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica a que fica exposta a
populaccedilatildeo internada nas cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas
Identificar as medidas de seguranccedila existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas
Propor um instrumento para apoio a anaacutelise da estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo hospitalar com foco no gerenciamento do risco de queda
15 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas em sua maioria caracterizam a populaccedilatildeo
envolvida neste evento quanto agrave idade sexo medicamentos utilizados local de ocorrecircncia Haacute
uma lacuna na literatura na identificaccedilatildeo dos fatores ambientais e equipamentosmobiliaacuterios
relacionados agrave queda no ambiente hospitalar Esta carecircncia pode ser devida a jaacute estabelecida
correlaccedilatildeo de outros fatores de risco bem definidos em populaccedilotildees especiacuteficas Entretanto
considerando que qualquer indiviacuteduo estaacute sujeito a este evento mesmo sem associaccedilatildeo a tais
fatores pode ser valoroso identificar se haacute riscos ambientais relacionados sobre os quais se
pode intervir
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos Uma revisatildeo
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fiacutesico concluiu que as quedas satildeo resultado da
interaccedilatildeo do estado do indiviacuteduo com o ambiente fiacutesico mas consideram razoaacutevel concluir
que mudanccedilas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a prevenccedilatildeo de
quedas especialmente quando associadas a outras intervenccedilotildees como programas de
exerciacutecios e educacionais (Feldman amp Chaudhury 2008)
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas satildeo insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados
Entretanto em casas de repouso as quedas atribuiacutedas a fatores ambientais satildeo de 273 nesta
populaccedilatildeo (Registered Nurses Association of Ontaacuterio - RNAO 2005)
Na instituiccedilatildeo onde foi realizada a pesquisa as notificaccedilotildees de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos mostrando uma predominacircncia de ocorrecircncias em aacutereas
envolvendo a unidade reservada agrave internaccedilatildeo do paciente (quarto e banheiro) A
predominacircncia de tais quedas nestes locais levou agrave investigaccedilatildeo da influecircncia ambiental sobre
estes eventos
Estudos mostram uma maior frequecircncia de quedas entre indiviacuteduos idosos como o
estudo retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa entre junho de 2008 e
dezembro de 2010 a anaacutelise de 214 de episoacutedios de quedas notificados (190 doentes) os
resultados demonstraram que os doentes com notificaccedilatildeo de incidente de queda tinham em
meacutedia 75 anos e apenas 6 dos indiviacuteduos tinham idade le 49 anos (Costa-Dias Oliveira
Moreira Santos Martins amp Arauacutejo 2013)
Segundo Saraiva et al (2008 apud Almeida Abreu ampMendes 2010 p 168) ldquoo risco
de queda aumenta linearmente como o nuacutemero de fatores de riscordquo o que sugere que se os
fatores de risco forem eliminados a probabilidade de ocorrecircncia de quedas pode diminuir
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados por serem intriacutensecos ao
paciente medidas proativas de prevenccedilatildeo voltadas aos fatores extriacutensecos como o ambiente
podem significar uma valorosa estrateacutegia
Este estudo trouxe subsiacutedios para que se proponham medidas de seguranccedila associadas
agrave estrutura fiacutesica por excelecircncia visando a prevenccedilatildeo de queda em pacientes internados
16 Estrutura do Trabalho
Quanto agrave forma esta dissertaccedilatildeo estaacute estruturada em cinco capiacutetulos
O capiacutetulo um traz a contextualizaccedilatildeo com os pressupostos da aacuterea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco evento adverso e seu impacto na assistecircncia prestada
pelos serviccedilos de sauacutede a problematizaccedilatildeo mostra a inquietaccedilatildeo quanto aos fatores de risco
ambientais para ocorrecircncia de queda de pacientes no periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar Satildeo
estabelecidos a questatildeo de pesquisa objetivos geral e especiacuteficos a justificativa para o
desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertaccedilatildeo
13
No capiacutetulo dois o autor apresenta a Revisatildeo Bibliograacutefica com as bases teoacutericas e
evidecircncias existentes concebendo os polos gestatildeo de risco corporativo anaacutelise de risco
matriz de risco e legislaccedilatildeo relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
O capiacutetulo trecircs detalha os procedimentos metodoloacutegicos utilizados durante a pesquisa
com ecircnfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa
O quarto capiacutetulo apresenta os resultados obtidos e uma discussatildeo sob a oacuteptica da
literatura pertinente
O capiacutetulo cinco expressa as conclusotildees da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaccedilotildees
2REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 Gestatildeo de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ndash ERM) eacute o
gerenciamento de riscos dentro da organizaccedilatildeo O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado agrave gestatildeo da organizaccedilatildeo identificando os riscos significativos aos seus
14
negoacutecios A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizaccedilatildeo do gerenciamento de riscos dentro de uma empresa (MacLeod MacDonald
Ybarra Sorlie Foster amp Stokka 2013)
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contiacutenuo conduzido
pelos profissionais em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo que inclui a identificaccedilatildeo de todos os
riscos que a estaacute exposta a organizaccedilatildeo indicando eventos que podem afetaacute-la aleacutem daqueles
que podem ser gerenciados propiciando garantia razoaacutevel agrave administraccedilatildeo e deve estar
orientado para a realizaccedilatildeo dos objetivos propostos Os objetivos satildeo classificados em quatro
categorias estrateacutegicos relacionados agraves metas gerais alinhadas agrave missatildeo da organizaccedilatildeo de
operaccedilotildees que diz respeito agrave utilizaccedilatildeo eficaz e eficiente dos recursos comunicaccedilatildeo referente
agrave confiabilidade de relatoacuterios e conformidade alusivos ao cumprimento de leis e
regulamentos aplicaacuteveis (COSO 2007)
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno ou seja como a
organizaccedilatildeo identifica os riscos a forma de abordagem dos seus colaboradores seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a missatildeo da organizaccedilatildeo e serem compatiacuteveis com seu apetite a riscos Eacute
necessaacuterio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos estabelecidos
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto
direcionando a forma como deveraacute ser abordado qual seraacute a resposta ao risco desenvolvendo
uma seacuterie de medidas para alinhar os riscos com a toleracircncia e com o apetite a risco As
atividades de controle estabelecem procedimentos e poliacuteticas que garantam que as atividades
de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz Informaccedilotildees e a comunicaccedilatildeo eficaz
devem permear todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo com conteuacutedo apropriado informaccedilotildees
oportunas atuais exatas e de faacutecil acesso O monitoramento deve garantir a manutenccedilatildeo da
integridade do gerenciamento de risco e que as modificaccedilotildees necessaacuterias seratildeo implementadas
(COSO 2007)
Uma organizaccedilatildeo para melhorar sua abordagem em relaccedilatildeo ao gerenciamento de
risco deve partir de uma anaacutelise de seu processo e sistema atuais quanto agrave abordagem de
todos os componentes avaliando as atividades desenvolvidas pois a ausecircncia de qualquer
deles implica que o gerenciamento de risco eacute ineficaz O monitoramento contiacutenuo do processo
de gerenciamento de risco corporativo deve ser incorporado agraves atividades operacionais
normais e recorrentes da empresa com avaliaccedilotildees perioacutedicas e classificaccedilatildeo de riscos
permitindo que os problemas sejam identificados mais rapidamente (MacLeod et al 2013)
15
Entretanto o gerenciamento de riscos corporativos natildeo assegura que a organizaccedilatildeo
natildeo fracassaraacute no alcance de seus objetivos pois o risco estaacute relacionado ao futuro que eacute
incerto alguns eventos estatildeo aleacutem do controle da administraccedilatildeo e nenhum processo nunca
executaraacute exatamente o que foi previsto A eficaacutecia do gerenciamento de risco sofre
limitaccedilotildees da fraqueza humana pois as decisotildees devem ser tomadas utilizando julgamento
humano tendo como base as informaccedilotildees disponiacuteveis e sofrendo as pressotildees de conduzir um
negoacutecio da falta de adequado entendimento das instruccedilotildees pelos empregados o que pode
levar a erros de julgamento das mudanccedilas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente do esquecimento ou execuccedilatildeo incorreta de tarefas
por empregados temporaacuterios pode haver indiviacuteduos que atuem para impedir que o processo
de gestatildeo de riscos corporativos identifiquem as alteraccedilotildees existentes da limitaccedilatildeo de
recursos e a proacutepria direccedilatildeo da organizaccedilatildeo que pode neutralizar poliacuteticas ou procedimentos
recomendados com fins ilegiacutetimos (COSO 2007)
22 Anaacutelise de Riscos
A gestatildeo de riscos eacute um processo contiacutenuo que as organizaccedilotildees utilizam para analisar
metodicamente os riscos inerentes agraves suas atividades processo que deve estar incorporado agrave
cultura organizacional com responsabilidades atribuiacutedas em todos os niacuteveis constando das
descriccedilotildees das funccedilotildees Os ldquoproprietaacuteriosrdquo do processo de gestatildeo de riscos devem ser os
atores internos da organizaccedilatildeo (FERMA) 2002)
Realizar avaliaccedilatildeo de risco consiste em medir a consequecircncia definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
ser utilizado um sistema de pontuaccedilatildeo Para avaliar as consequecircncias algumas questotildees
devem ser resolvidas tais como A organizaccedilatildeo tem uma definiccedilatildeo clara do que constitui uma
pequena lesatildeo Que medidas satildeo utilizados para determinar o impacto psicoloacutegico sobre os
indiviacuteduos O que eacute definido como um evento adverso e quantos indiviacuteduos podem ser
afetados (National Patient Safety Agency [NPSA] 2008)
Identificar os riscos tem como objetivo identificar as incertezas a que estatildeo expostas as
organizaccedilotildees descrevendo-os de forma estruturada considerando a probabilidade e a
consequecircncia de cada um dos riscos definidos identificando os riscos chave e estabelecer as
prioridades na anaacutelise dos mesmos A descriccedilatildeo dos riscos prevecirc a designaccedilatildeo acircmbito do
risco a natureza do risco intervenientes quantificaccedilatildeo dos riscos toleracircncia para o risco
tratamento e mecanismo de controle do risco possiacuteveis accedilotildees de melhoria e desenvolvimento
16
de estrateacutegias e poliacuteticas O impacto das consequecircncias dos riscos e a sua probabilidade de
ocorrecircncia satildeo fatores importantes da avaliaccedilatildeo Brainstorming questionaacuterios anaacutelises
comparativas de setor anaacutelise de cenaacuterios investigaccedilatildeo de incidentes auditorias e inspeccedilotildees
satildeo algumas teacutecnicas propostas para a identificaccedilatildeo de riscos (FERMA 2002)
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve no miacutenimo ldquoproporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizaccedilatildeo garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaccedilotildees (FERMA
2002)
O niacutevel responsaacutevel pela administraccedilatildeo deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizaccedilatildeo enfrenta os possiacuteveis efeitos em seu desempenho garantir a sensibilizaccedilatildeo aos
riscos em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo dispor de formas de gerir uma crise ter certeza de
que o processo de gestatildeo de riscos eacute eficaz As unidades de negoacutecio devem conhecer os riscos
relacionados agraves suas aacutereas de atuaccedilatildeo impactos que podem produzir em outros setores e das
consequecircncias destes setores sobre elas dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar
as atividades identificar as intervenccedilotildees necessaacuterias Cada indiviacuteduo deve compreender seu
niacutevel de responsabilizaccedilatildeo compreender a forma como pode contribuir para a melhoria
contiacutenua da gestatildeo de riscos comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de
controle implementadas (FERMA 2002)
Perdas e custos relacionados agrave sauacutede seguranccedila e incidentes ambientais podem natildeo ser
seguraacuteveis pois englobam danos morais aos usuaacuterios e agrave reputaccedilatildeo da organizaccedilatildeo (FERMA
2002)
Quando os pacientes procuram os serviccedilos de sauacutede esperam receber benefiacutecios
embora jaacute tenham consciecircncia de que erros podem acontecer na prestaccedilatildeo de cuidados que
natildeo intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos proacuteprios processos A
responsabilidade dos profissionais ligados direta ou indiretamente agrave prestaccedilatildeo de cuidados eacute
tentar reduzir os erros pois embora sejam sensiacuteveis aos erros que atingem a si proacuteprios ou aos
seus familiares muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua praacutetica diaacuteria (Lage
2010)
Segundo a Portaria MSGM nordm 5292013 a cultura de seguranccedila abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado que ldquoassumem a responsabilidade por sua
seguranccedila dos seus colegas pacientes e familiares priorizando a seguranccedila agraves metas
financeiras e operacionais encorajando a identificaccedilatildeo notificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos problemas
17
relacionados agrave seguranccedila promovendo o aprendizado organizacionalrdquo (Ministeacuterio da Sauacutede
[MS] 2013)
O Ministeacuterio da Sauacutede define gestatildeo de risco como a aplicaccedilatildeo sistecircmica e contiacutenua
de iniciativas procedimentos condutas e recursos na avaliaccedilatildeo e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a seguranccedila a sauacutede humana a integridade profissional o meio
ambiente e a imagem institucionalrdquo (MS 2013)
Por sua vez o Gerenciamento de Risco consiste na aplicaccedilatildeo de um conjunto de
medidas para prever identificar e minimizar a ocorrecircncia de eventos inesperados e
indesejaacuteveis que podem causar dano fiacutesico ou psicoloacutegico aos pacientes (Lima amp Dutra
2010 p 87)O risco cliacutenico natildeo eacute decorrente apenas da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
mas estaacute associado agrave ausecircncia de poliacuteticas e praacuteticas de seguranccedila do paciente seguranccedila das
instalaccedilotildees ou atendimento aos processos de trabalho (Lima amp Dutra 2010)
O Protocolo de Londres eacute uma versatildeo revisada e atualizada do ldquoProtocolo para
Investigaccedilatildeo e Anaacutelise de Incidentes Cliacutenicosrdquo e tem como proposta assegurar uma
investigaccedilatildeo e anaacutelise abrangentes e planejadas de um incidente indo aleacutem da procura de
culpados O termo anaacutelise de causa raiz tem origem na induacutestria sendo que um grupo de
ferramentas satildeo utilizadas para identificar as causas baacutesicas na investigaccedilatildeo e anaacutelise de
incidentes Entretanto o cenaacuterio que surge desta investigaccedilatildeo eacute muito mais complexo onde
haacute uma cadeia de eventos e fatores que contribuem para sua ocorrecircncia Eacute necessaacuterio
identificar quais fatores contribuem de forma mais impactante na ocorrecircncia dos eventos Na
aviaccedilatildeo induacutestrias de petroacuteleo e nucleares investigaccedilatildeo de incidentes satildeo procedimentos bem
estabelecidos (Taylor-Adams amp Vincent 2004)
No modelo organizacional de acidentes de James Reason as decisotildees falhas nos altos
escalotildees da organizaccedilatildeo permeiam os departamentos criando condiccedilotildees favoraacuteveis para atos
inseguros e acidentes Devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para mitigar as
consequecircncias de falhas humanas e de equipamentos Tais barreiras podem ser fiacutesicas (muros
vedaccedilatildeo) naturais (distacircncia) accedilotildees humanas (meacutetodos de checagem) e controles
administrativos (treinamento) O passo inicial eacute identificar falhas no processo organizacional
atos inseguros ou omissotildees cometidas por pessoas cujas accedilotildees podem ter consequecircncias
adversas imediatas Este modelo extrapolado para cuidados de sauacutede identifica fatores que
influenciam a praacutetica cliacutenica e estatildeo relacionados ao paciente (complexidade e severidade de
suas condiccedilotildees liacutengua e comunicaccedilatildeo fatores sociais) fatores tecnoloacutegicos e tarefas
(disponibilidade e uso de protocolos apoio na tomada de decisatildeo tarefas projetadas e clareza
18
da estrutura) fatores relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas competecircncia sauacutede
fiacutesica e mental) equipe (comunicaccedilatildeo verbal e escrita supervisatildeo e procura de ajuda) e
ambiente de trabalho (carga de trabalho e turnos disponibilidade e manutenccedilatildeo de
equipamentos suporte administrativo) fatores organizacionais e gerenciais (recursos
financeiros estrutura organizacional cultura de seguranccedila e prioridades) e fatores
institucionais (contexto regulatoacuterio e econocircmico contatos com organizaccedilotildees externas)
(Taylor-Adams amp Vincent 2004)
23 Quedas
No Protocolo de Prevenccedilatildeo de Quedas integrante do Programa Nacional de Seguranccedila
do Paciente do Ministeacuterio da Sauacutede a definiccedilatildeo de queda considerada foi ldquodeslocamento natildeo
intencional do corpo para um niacutevel inferior agrave posiccedilatildeo inicial provocado por circunstacircncias
multifatoriais resultando ou natildeo em danordquo (MS 2013)
Rutledge et al (1998 apud Kalischi amp Tschannen 2012 p 6) definem queda como
um evento em que os pacientes satildeo encontrados no chatildeo por funcionaacuterios ou visitantes evento
observado ou natildeo ou o rebaixamento natildeo planejado do paciente ao niacutevel do chatildeo
As quedas segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede satildeo categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes classificadas pelo tipo (tropeccedilar escorregar desmaio
perda de equiliacutebrio) e podem envolver berccedilo cama cadeira maca banheiro equipamento
terapecircutico escadas ou degraus enquanto transportado ou apoiado por outro indiviacuteduo OMS
2009)
Estima-se que um terccedilo das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano sendo que nos hospitais
australianos 38 dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute
1998)
Vaacuterias ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco de queda foram desenvolvidas e validadas
Hendrich I e II Johns Hopkins Innes Morse STRATIFY Downton Tinetti and Schimidt
Entretanto natildeo haacute consenso sobre qual destes eacute o melhor instrumento na prediccedilatildeo de quedas
Aleacutem disso ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco por si soacute natildeo previnem quedas (Degelau
Bungum Flavin Harper Leys Londquist amp Webb 2012)
A traduccedilatildeo e a adaptaccedilatildeo transcultural para a liacutengua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatoacuterios quanto agrave clareza
dos itens da escala traduzida a concordacircncia entre os avaliadoresjuiacutezes na aplicaccedilatildeo da
19
escala atingiu classificaccedilatildeo quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadoresjuiacutezes foi categorizada como excelente Nesta escala satildeo avaliados os seguintes
itens histoacuterico de quedas diagnoacutestico secundaacuterio auxiacutelio na deambulaccedilatildeo terapia
endovenosadispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado marcha e estado mental
Cada um destes criteacuterios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos A somatoacuteria destes
pontos indica o niacutevel de risco baixo risco (0 a 24) meacutedio risco (25 a 44) e alto risco (ge 45)
(Urbanetto Creutzberg Franz Ojeda Gustavo Bittencourt amp Farina 2013)
Um estudo transversal com amostra total de 137 idosos em atendimento na Cliacutenica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itauacutenam que responderam a um questionaacuterio
estruturado relataram como fatores e comportamentos de riscos extriacutensecos de queda o uso de
calccedilados inadequados escadas sem corrimatildeo uso de tapetes no chatildeo obstaacuteculos entre o
quarto e banheiro objetos espalhados pelo chatildeo e iluminaccedilatildeo deficiente sendo que a
iluminaccedilatildeo foi a uacutenica variaacutevel estatisticamente significativa (Lopes Carvalho Mouratildeo
Dias Mitre amp Moraisorais 2010)
Ao entrevistar 39 pacientes idosos atendidos em dois serviccedilos de pronto atendimento
do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 a abril de 2010 com diagnoacutestico de queda um
estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia sendo que 949 dos idosos
tinham moacuteveis pontiagudos em casa 897 das residecircncias tinham degraus 692 referiram
ter tapetes soltos em casa 513 afirmaram que suas residecircncias possuiacuteam pisos
escorregadios e 308 tinham escadas (Ramos Santos Barlem amp Pelzer 2011)
Em Portugal entre os anos de 2007 a 2009 em um hospital universitaacuterio foi observado
que a maior parte das quedas ocorreu no quarto onde existiam mais obstaacuteculos como mesas de
cabeceira cadeira cadeira de rodas limitando a mobilidade dos pacientes Os autores
identificaram diminuiccedilatildeo ao longo dos anos o que foi atribuiacutedo agrave revisatildeo do sistema de
travagem das camas cadeira de rodas suportes de soros com rodas aboliccedilatildeo do uso de cera
no piso e substituiccedilatildeo por cera antiderrapante aquisiccedilatildeo de grades para todas as camas
colocaccedilatildeo de barras de apoio no banheiros mais especificamente proacuteximo ao vaso sanitaacuterio e
chuveiro colocaccedilatildeo de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e pedido de
aquisiccedilatildeo de camas eleacutetricas articuladas na cabeceira e nos peacutes com grade de proteccedilatildeo e que
permitam ajuste da altura em relaccedilatildeo ao chatildeo (Abreu Mendes Monteiro amp Santos 2012)
Em 80 quedas ocorridas em um periacuteodo de doze meses em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International no que diz respeito agraves condiccedilotildees ambientais
no momento da queda as mais frequentes foram presenccedila de obstaacuteculos (5) ou falta de
20
apoio (5) Em 512 dos casos houve algum tipo de consequecircncia sendo as mais frequentes
as escoriaccedilotildees (163) e os hematomas (113) Apoacutes a implantaccedilatildeo de accedilotildees assistenciais
de prevenccedilatildeo como a identificaccedilatildeo de risco ocorreu a queda do iacutendice (Correa Marques
Martinez Laurino Leatildeo amp Chimentatildeo 2012)
As camas com baixa altura foram recentemente associadas agrave reduccedilatildeo de quedas Um
sistema de sauacutede informou que a associaccedilatildeo de caracteriacutesticas de cama relacionadas agrave altura
do chatildeo superfiacutecie de redistribuiccedilatildeo de pressatildeo e sistema interno de alarme reduziu em 9 a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al 2012)
Em instituiccedilotildees de longa permanecircncia as quedas da cama satildeo comuns entre os
internos com disfunccedilatildeo das extremidades distuacuterbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaccedilotildees que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrecircncia desses eventos como altura da cama
colchotildees altos e macios camas com rodiacutezios ambientes estranhos camas com altura e largura
diferentes ao que estatildeo acostumados Tais consideraccedilotildees reforccedilam a necessidade ao se
selecionar este mobiliaacuterio de se adequar o tipo de cama agraves caracteriacutesticas da populaccedilatildeo
atendida como uma das medidas eficazes no controle de fatores de risco extriacutensecos (Fragala
Perry amp Fragala 2012)
Um estudo canadense se propocircs a avaliar se havia diferenccedila na taxa de lesotildees
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de intervenccedilatildeo suas propriedades
antiderrapantes e de absorccedilatildeo do impacto Houve uma influecircncia significativa do piso na
absorccedilatildeo da energia no impacto do piso com o quadril e parte posterior da cabeccedila em
simulaccedilotildees fornecendo insights sobre as diferenccedilas na capacidade de atenuaccedilatildeo do impacto
dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpoacutereas (Glinka Karakolis Callaghan amp
Laing 2013)
Haacute intervenccedilotildees que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda familiarizar o paciente com o ambiente ensinar o paciente a usar o sistema de
chamada e mantecirc-lo sempre ao alcance de sua matildeo manter proacuteximos seus pertences pessoais
ter corrimatildeos no banheiro do paciente quarto e corredor manter as camas em posiccedilatildeo baixa e
com rodas travadas garantir o uso pelo paciente de calccedilado bem ajustado e com solado
antiderrapante utilizar luz noturna ou iluminaccedilatildeo suplementar manter piso limpo e seco e
limpar prontamente todos os derramamentos manter as aacutereas de atendimento ao paciente
organizadas (Degelau et al 2012)
21
Equipes deveriam circular com frequecircncia pelo ambiente para confirmar que
corredores e aacutereas do paciente estejam bem iluminadas organizadas e livres de vazamentos
corrimatildeos sejam seguros mesas e cadeiras resistentes Pessoal da biotecnologia deve
inspecionar dispositivo auxiliar regularmente A equipe de enfermagem deve confirmar que
os quartos dos pacientes sejam criados de forma que minimize o risco de quedas Toda a
equipe deve se certificar de que situaccedilotildees de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau et
al 2012)
Portanto conhecer os fatoresperigos contribuintes de um incidente pode trazer
informaccedilotildees sobre accedilotildees que podem ser empreendidas para reduzir o risco de ocorrecircncia
(OMS 2011)
24 Matriz de Risco
Marshall (2002) Crouhy Galai amp Mark (2004 apud Paulo Fernandes Rodrigues amp
Eidt 2007) ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensuraccedilatildeo qualitativa de riscos sendo
o ldquoniacutevel de risco definido pela composiccedilatildeo das variaacuteveis frequecircncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro) associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliadordquo (De Paulo Fernandes Rodrigues amp Eidt 2007 p 50)
A matriz de risco eacute uma ferramenta utilizada para anaacutelise de riscos de processos de
vaacuterias naturezas considerando sua gravidade ou consequecircncias e a probabilidade (frequecircncia
ou probabilidade) Uma matriz de risco deve ser simples de usar deve fornecer dados
consistentes mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funccedilotildees e deve se adaptar
a necessidades especiacuteficas Deve ser utilizada com parcimocircnia para avaliaccedilatildeo de risco
estrateacutegico e de processo na tomada de decisotildees de gestatildeo
A Figura 1 traz a proposiccedilatildeo de pontuaccedilotildees das consequecircncias de riscos com as orientaccedilotildees e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na seguranccedila dos pacientes (NSH 2008)
22
Domiacutenios Despreziacutevel Menor Moderado Maior Catastroacutefico
Impacto sobre a seguranccedila
do paciente (fiacutesico
psicoloacutegico dano)
Lesatildeo miacutenima
requerendo
nenhumaintervenccedilatildeo
miacutenima ou
tratamento
Pequena lesatildeo ou
doenccedila exigindo menor
intervenccedilatildeo Aumento
do tempo de internaccedilatildeo
por 1-3 dias
Lesatildeo moderado
requerendo intervenccedilatildeo
profissional Aumento do
tempo de internaccedilatildeo por
4-15 dias Um evento
com impacto sobre um
pequeno nuacutemero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazoAumento do tempo
de internaccedilatildeo por gt 15
dias
Incidente levando agrave morte Vaacuterias lesotildees
com efeitos permanentes ou irreversiacuteveis
sobre a sauacutede Um evento com impacto
sobre um grande nuacutemero de pacientes
Exemplos adicionais
Medicaccedilatildeo incorreta
dispensada mas natildeo
administrada
Incidentes resultando
numa
contusatildeoAtraso no
transporte de rotina
para o paciente
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada sem efeitos
adversos Uacutelcera por
pressatildeo estaacutegio I
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IIIII
Queda resultando em
ferimentos como uma
entorse
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IV queda
resultando em ferimentos
como luxaccedilatildeo fratura
golpe na cabeccedila A perda
de um membro
Morte inesperada O suiciacutedio de um
paciente Homiciacutedios cometidos por
pacientes com doenccedila mentalRemoccedilatildeo
de parte errada do corpo levando agrave morte
ou incapacidade permanente Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos
Fonte Adaptada de National Safety Agency 2008
25 Ferramenta de Anaacutelise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) eacute uma ferramenta de abordagem
proativa utilizada para anaacutelise criacutetica prospectiva e contiacutenua de projetos e processos
propiciando a identificaccedilatildeo de riscos problemas ou potenciais falhas antes da ocorrecircncia de
um erro Desenvolvida na deacutecada de 1960 pela induacutestria aeroespacial foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaccedilotildees de sauacutede (Silva Teixeira amp Cassiani
2009)
O Veterans Health Administration (VHA) o maior sistema de sauacutede integrado dos
Estados Unidos com 150 centros meacutedicos e cerca de 1400 ambulatoacuterios comunitaacuterios
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituiccedilotildees com a denominaccedilatildeo de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva Teixeira amp Cassiani 2009)
A maioria dos sistemas de notificaccedilatildeo de eventos relacionados agrave seguranccedila do paciente
se concentra na anaacutelise dos eventos adversos apoacutes a ocorrecircncia de uma lesatildeo HFMEA
oferece aos usuaacuterios ferramentas analiacuteticas que podem permitir a identificaccedilatildeo proativa-
mente de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske De Rosier
Wilson amp Murphy 2009)
HFMEA agiliza as etapas da anaacutelise de risco encontradas na FMEA tradicional
combinando as etapas de detecccedilatildeo e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma aacutervore de decisatildeo
Substitui o caacutelculo do nuacutemero de prioridade de risco (RPN) por uma pontuaccedilatildeo de
risco que eacute lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propoacutesito
23
O objetivo da anaacutelise de riscos eacute desenvolver uma lista de riscos que se controlados de
forma eficaz possam prevenir uma doenccedila ou lesatildeo Eacute utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especiacuteficos
No passo 1 eacute feita a definiccedilatildeo do processo a ser estudado no passo 2 eacute organizada uma
equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro no passo 3 deve ser
desenvolvido um diagrama cronoloacutegico com a identificaccedilatildeo de cada etapa do processo no
passo 4 satildeo listados todos os possiacuteveis modos de falha de cada etapa determinando a
probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo ndash Matriz de
Tolerabilidade) e utilizar a aacutervore de decisatildeo
O propoacutesito eacute determinar se o modo de falha justifica a implementaccedilatildeo de
medidasbarreiras que eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um
evento perigoso ocorra
No passo 5 satildeo determinadas as causas de modo de falha (definido como ldquodiferentes
maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado esperadordquo)
que se quer ldquoeliminarrdquo ldquocontrolarrdquo ou ldquoaceitarrdquo (Veterans Health Administration National
Center for Patient Safety2009)
Segundo a HFMEA a severidade de um evento abrange as consequecircncias para o
paciente visitantesacompanhantes colaborador equipamentoinstalaccedilatildeo e fogo
Todo gestor deve verificar a realidade do evento classificaacute-los identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco
Os eventos satildeo classificados como menores moderados importantes ou catastroacuteficos
(Figura 2)
Evento catastroacutefico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente morte ou perda permanente da funccedilatildeo
(sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual) suiciacutedio estupro
reaccedilatildeo transfusional hemoliacutetica cirurgiaprocedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo sequestro infantil ou entrega de
crianccedila agrave famiacutelia errada Visitante morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais
Colaborador morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais colaboradores
Equipamentosinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $250000
Fogo qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente diminuiccedilatildeo permanente da funccedilatildeo
corporal (sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual)
desfiguraccedilatildeo intervenccedilatildeo ciruacutergica requerida aumento do
tempo de permanecircncia do paciente por 3 ou mais pacientes
aumento do niacutevel de assistecircncia para 3 ou mais pacientes Visitante hospitalizaccedilatildeo de 1 ou 2 visitantes
Colaborador hospitalizaccedilatildeo 123 ou mais colaboradores
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $100000
Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
24
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente aumento da permanecircncia ou aumento no
niacutevel de assistecircncia para 1 ou 2 pacientes
Resultado para o paciente nenhum prejuiacutezo ou aumento da
permanecircncia injuacuteria ou aumento no niacutevel de assistecircncia
Visitante avaliaccedilatildeo e treinamento para 1 ou 2 (natildeo-hospitalizaccedilatildeo) Visitante avaliaccedilatildeo e nenhum tratamento requerido ou doenccedila
Colaborador despesas meacutedicas danos ou doenccedila para 1 ou 2 Colaborador tratamento de primeiros socorros sem dano ou
doenccedila
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano entre $10000 e $100000 Equipamentoinstalaccedilatildeo dano menor que $10000 ou perda de
utilidade sem resultado adverso ao paciente (exemplo gaacutes
natural eletricidade aacutegua comunicaccedilotildees transportes calorar
condicionado
Fogo incipiente ou menor Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA
Fonte Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety)
Ainda segundo a HFMEA os eventos satildeo classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem como mostra a Figura 3
Frequente (4) Provaacutevel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
periacuteodo (pode ocorrer vaacuterias vezes em um ano)
Ocasional (3) Provavelmente ocorreraacute (pode ocorrer vaacuterias vezes em 1 ou 2 anos)
Incomum (2)
Possiacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 5 anos)
Remota (1) Improvaacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos)
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA
Fonte Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
26 Legislaccedilatildeo Relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
A Portaria nordm 1884 GM de 11 de novembro de 1994 considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliaccedilatildeo de projetos
fiacutesicos adequado agraves novas tecnologias na aacuterea da sauacutede resolve ldquoaprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovaccedilatildeo dos Projetos Fiacutesicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sauacutederdquo compreendendo ldquoas construccedilotildees novas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute
existentesrdquo e ldquoinobservacircncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infraccedilatildeo agrave
legislaccedilatildeo sanitaacuteria federal conforme dispotildee o artigo 10 inciso II da Lei nordm 6437 de 20 de
agosto de 1977rdquo (Ministeacuterio da Sauacutede [MS] 1994)
25
Em seu capiacutetulo 2 a Portaria nordm 188494 referente agrave organizaccedilatildeo fiacutesico-funcional
Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede (EAS) lista as atividades que satildeo geradoras ou que
caracterizam os ambientes sendo a unidade de internaccedilatildeo o local de ldquoprestaccedilatildeo de
atendimento de assistecircncia agrave sauacutede em regime de internaccedilatildeo- atendimento a pacientes que
necessitam de assistecircncia direta programada por periacuteodo superior a 24 horas (pacientes
internos)rdquo (MS1994)
A Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada (RDC) nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispotildee
sobre o Regulamento teacutecnico para planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de
projetos fiacutesicos de estabelecimentos assistenciais de sauacutede e compreende as construccedilotildees novas
de estabelecimentos assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes e os anteriormente natildeo destinados a estabelecimentos de
sauacutede (RDC nordm 50 2002)
A Figura 4 exibe as disposiccedilotildees da RDC nordm 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internaccedilatildeo de pacientes
UnidadeAmbiente Dimensotildees
Internaccedilatildeo Geral
lactente crianccedila adolescente
e adulto
Quantificaccedilatildeo (miacutenima) Dimensatildeo (miacutenima)
Posto de enfermagemPrescriccedilatildeo
Meacutedica
1 posto a cada 30 leitos 60 msup2
Sala de serviccedilos 1 sala para cada posto de
enfermagem 57 msup2
26
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que natildeo
tenha subdivisatildeo fiacutesica dos
leitos
75 msup2
Aacuterea para Prescriccedilatildeo Meacutedica
20 msup2
Aacuterea de cuidados e
higienizaccedilatildeo do lactente
1 pcada 12 berccedilos ou fraccedilatildeo 40 msup2
Enfermaria de lactente
Quarto de crianccedila Quarto de adolescente
15 dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no miacutenimo 1 quarto para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou fraccedilatildeo
45 msup2 por leito = lactente
90 msup2 = quarto de 1 leito
50 msup2 por leito = crianccedila Nordm maacuteximo de crianccedilas ateacute 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 100 msup2 = quarto de 1 leito ou 140 msup2 com
dimensatildeo miacutenima de 30m no caso do uso para
ldquoPPP 70 msup2 por leito = quarto de 2 leitos
60 msup2 por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
Nordm maacuteximo de leitos por enfermaria = 6
Distacircncia entre leitos paralelos = 1m
Distacircncia entre leito e paredes
Cabeceira= inexistente
Peacute do leito = 12 m
Lateral = 05 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
miacutenimo 1 quarto para situaccedilotildees
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
Aacuterea de
recreaccedilatildeolazerrefeitoacuterio
1 para cada unidade de
pediatria psiquiatria e crocircnicos
12 msup2 por paciente em condiccedilotildees de exercer
atividades recreativaslazer
Aacuterea ou antecacircmara de acesso
ao quarto de isolamento
18 msup2
Sala de aula 08 msup2 por aluno
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS
Fonte Adaptado da Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002
Em relaccedilatildeo agrave internaccedilatildeo de pacientes adultos e pediaacutetricos cada quarto ou enfermaria
de internaccedilatildeo deve ser provido de banheiro exclusivo aleacutem de um lavatoacuteriopia para uso da
equipe de assistecircncia em uma aacuterea anterior a entrada do quartoenfermaria ou mesmo no
interior desses fora do banheiro Um lavatoacuteriopia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no maacuteximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC nordm 50 2002)
A RDC nordm 50 dispotildee sobre iluminaccedilatildeo dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internaccedilatildeo geral devem ser de quatro tipos iluminaccedilatildeo
geral em posiccedilatildeo que natildeo incomode o paciente deitado iluminaccedilatildeo de cabeceira na parede
(arandela) para leitura iluminaccedilatildeo de exame no leito com lacircmpada fluorescente que tambeacutem
pode ser obtida atraveacutes de aparelho ligado agrave tomada junto ao leito e sinalizaccedilatildeo de
enfermagem (IS) que eacute um de sistema de sinalizaccedilatildeo luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionaacuterio assistencial (meacutedico e enfermeira) O sistema interliga cada leito
sanitaacuterio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que estaacute presente o paciente
27
interno com o respectivo posto de enfermagem que lhe daacute cobertura assistencial quarto
enfermaria e banheiro da unidade de internaccedilatildeo geral quarto aacutereas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internaccedilatildeo intensiva A identificaccedilatildeo deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulaccedilatildeo (RDC nordm 50 2002)
Nos ambientes onde satildeo prestados os cuidados de sauacutede a iluminaccedilatildeo pode trazer
estiacutemulos positivos agrave recuperaccedilatildeo dos pacientes mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial A importacircncia da iluminaccedilatildeo tambeacutem estaacute relacionada agrave adequaccedilatildeo
visual dos profissionais para realizaccedilatildeo de procedimentos eou observaccedilatildeo dos pacientes De
modo geral os aspectos quantitativos satildeo mais valorizados que os qualitativos sendo esta
priorizaccedilatildeo notada nas legislaccedilotildees nacionais e estrangeiras Entre as normas nacionais
apresentando os requisitos miacutenimos a serem atendidos a Norma Brasileira (NBR) 541392
textos normativos da ABNT recomenda os valores de iluminacircncias e a Portaria nordm 188494 do
Ministeacuterio da Sauacutede sugere ldquoalguns criteacuterios qualitativos para projetos de iluminaccedilatildeo artificial
dos espaccedilos de internaccedilatildeordquo (Peccin 2002 p 15)
A preocupaccedilatildeo com a iluminaccedilatildeo nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questatildeo econocircmica envolvendo a racionalizaccedilatildeo da energia empregada e na reduccedilatildeo dos
custos de operaccedilatildeo do sistema Mesmo em relaccedilatildeo aos pacientes as discussotildees convergem
para questotildees de conforto ambiental luz de cabeceira para leitura iluminaccedilatildeo de vigiacutelia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem agrave noite sem acionar a luz de teto Outra questatildeo eacute
a utilizaccedilatildeo de lacircmpadas que ldquopermitam boa reproduccedilatildeo de cores permitindo a identificaccedilatildeo
de alteraccedilotildees orgacircnicasrdquo como por exemplo a coloraccedilatildeo da pele As questotildees de seguranccedila
satildeo tratadas em relaccedilatildeo agrave iluminaccedilatildeo de emergecircncia (NBR 1353495 e NBR 1089899) e
iluminacircncias meacutedias miacutenimas para atividades hospitalares considerando a dificuldade da
tarefa visual a idade do usuaacuterio poreacutem as legislaccedilotildees divergem entre os paiacuteses (Peccin
2002)
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 eacute a nova
referecircncia mundial para a Gestatildeo de Riscos fornecendo orientaccedilotildees para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer tamanho traz um modelo
conceitual que pode ser usado para a anaacutelise dos arranjos organizacionais que incluem planos
relacionamentos prestaccedilatildeo de contas recursos processos e atividades A Figura 5 traz a
proposto de um modelo conceitual para ser utilizado na anaacutelise desses arranjos (MacLeod et
al 2013)
28
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anaacutelise criacutetica da
estrutura
Melhoria contiacutenua da
estrutura
Implementaccedilatildeo da gestatildeo
de riscos
Fonte wwwiiabrasilorgbr Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000)
29
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins amp Theoacutephilo 2009 p 37 ldquoO objetivo da metodologia eacute o
aperfeiccediloamento dos procedimentos e criteacuterios utilizados na pesquisardquo Jaacute ldquomeacutetodo eacute o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivordquo
Na Figura 6 estatildeo compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborada pelo Auto
31 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa empiacuterica O Empirismo eacute uma abordagem metodoloacutegica que
ldquoconsidera que o fato existe independentemente de qualquer atribuiccedilatildeo de valor ou
posicionamento teoacuterico e possui um conteuacutedo evidente livre de pressupostos subjetivosrdquo
(Martins amp Theoacutephilo 2009 p 39)
Eacute um estudo descritivoexploratoacuterio que coleta ldquodescriccedilotildees detalhadas de variaacuteveis
existentes e usam dados para justificar e avaliar condiccedilotildees e praacuteticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo (LoBiondo-Wood amp Haber
2001 p 111)
Os autores afirmam que este tipo de desenho eacute uacutetil na busca ldquode informaccedilotildees precisas
sobre as caracteriacutesticas dos sujeitos de pesquisa grupos instituiccedilotildees ou situaccedilotildees ou sobre a
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborado pela autora
30
frequecircncia de um fenocircmeno particularmente quando se sabe pouco sobre o fenocircmenordquo
(LoBiondo-Wood amp Haber 2001 p 111)
O delineamento da pesquisa termo que tem sido substituiacutedo por estrateacutegias de
pesquisa refere-se agraves ldquodiferentes maneiras de abordar e analisar dados empiacutericos no contexto
das Ciecircncias Sociais Aplicadasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 53)
A estrateacutegia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso
ldquotrata de uma investigaccedilatildeo empiacuterica que pesquisa fenocircmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturaliacutestica) onde o pesquisador natildeo tem controle
sobre eventos ou variaacuteveis buscando aprender a totalidade de uma situaccedilatildeo e
criativamente descrever compreender e interpretar a complexidade de um
caso concretordquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p62)
O estudo de caso eacute o tipo de estrateacutegia de pesquisa que bem se adequa a situaccedilotildees em
que a forma da questatildeo de pesquisa relaciona-se a questotildees explanatoacuterias onde natildeo se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporacircneos Os estudos
de caso podem incluir as e mesmo ser limitados agraves evidecircncias quantitativas (Yin 2001 pp
24-25)
O estudo de caso deve permitir ao investigador construir descriccedilotildees interpretaccedilotildees e
explicaccedilotildees originais que conduzam a conclusotildees e recomendaccedilotildees mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidecircncias relevantes (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 63)
A escolha do estudo de caso como estrateacutegia de pesquisa deveu-se ao fato de ser pouco
conhecida a influecircncia dos fatores ambientais na ocorrecircncia de quedas no meio hospitalar
questatildeo jaacute mais explorada em domiciacutelio e instituiccedilotildees de longa permanecircncia e abrangendo
mais especificamente a populaccedilatildeo de idosos sendo o fenocircmeno pesquisado no seu contexto
real
Trata-se de estudo retrospectivo pois os indiviacuteduos satildeo seguidos do efeito para a
causa No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo
2006)
Segundo Szklo (2002 p16)
ldquoQuando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etioloacutegicos) o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar eacute o estudo de
casos e controles tambeacutem conhecido como estudo retrospectivo Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais Comparado com estudos de
coorte este tipo de estudo eacute relativamente barato geralmente de menor duraccedilatildeo e exige uma amostra menorrdquo
31
Foi utilizada a teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa
As ldquoavaliaccedilotildees qualitativas contribuem com a melhor compreensatildeo dos fenocircmenos e
as anaacutelises quantitativas datildeo uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenocircmenordquo (Lima
2012 p72)
Na teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa os dados satildeo descritivos compreendendo a
descriccedilatildeo de pessoas de acontecimentos e reaccedilotildees e mesmo a transcriccedilatildeo de relatos A
preocupaccedilatildeo central natildeo satildeo as mediccedilotildees mas sim as descriccedilotildees e interpretaccedilotildees dos fatos
(Martins amp Theoacutephilo 2009)
Martins amp Theoacutephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliaccedilatildeo
qualitativa uma vez que tem como objetivo a anaacutelise de uma unidade social que eacute analisada
profunda e intensamente
32 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um hospital puacuteblico de porte extra universitaacuterio localizado
no municiacutepio de Satildeo Paulo e faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma aacuterea total de
352 mil metros quadrados com cerca de 2200 leitos Tem como oacutergatildeo responsaacutevel a
Secretaria de Estado da Sauacutede
O hospital escolhido conta com 843 leitos e atende predominantemente pacientes do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas estende seu atendimento a pacientes conveniados
Oferece atendimento meacutedico-hospitalar ambulatorial por imagem e som serviccedilos
psicossocial e terapecircutico Abrange especialidades de cliacutenica meacutedica ciruacutergica e
traumatologia sendo referecircncia em transplante de fiacutegado adulto pacircncreas rim coacuternea pele e
medula oacutessea As enfermarias apresentaram no ano de 2013 taxa de ocupaccedilatildeo de 779
33 Procedimentos de Coleta dos Dados
Em se tratando de estudo de caso as atividades de coleta de dados devem ser
realizadas pelo pesquisador-autor que ldquoteraacute mais condiccedilotildees de continuamente estar pensando
e agindo na busca de relaccedilotildees entre a questatildeo de pesquisa que deseja responder as
proposiccedilotildees (teoria preliminar) que carecem de demonstraccedilotildees e a coleta dos dados e
evidecircnciasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p65)
Yin pondera que as evidecircncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes
distintas documentos registros em arquivo entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo
participante e artefatos fiacutesicos As informaccedilotildees documentais satildeo relevantes a todos os toacutepicos
32
do estudo de caso Tais documentos podem ser correspondecircncias agendas e minutas de
reuniotildees relatoacuterios de eventos em geral O seu uso mais importante eacute ldquocorroborar e valorizar
as evidecircncias oriundas de outras fontesrdquo (Yin 2001 p 111)
Segundo Yin (2001) p 121) ldquo o uso de vaacuterias fontes de evidecircncias nos estudos de
caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questotildees histoacutericas
comportamentais e de atitudesrdquo
Assim ldquoqualquer descoberta ou conclusatildeo em um estudo de caso provavelmente seraacute
muito mais convincente e acurada se se basear em vaacuterias fontes distintas de informaccedilatildeo
obedecendo a um estilo corroborativo de pesquisardquo (Yin 2001 p 121)
A pesquisa de campo eacute segundo Lakatos amp Marconi 1991 utilizada para a busca de
informaccedilotildees ou conhecimentos na procura de resposta para um problema atraveacutes da
observaccedilatildeo dos fenocircmenos como ocorrem espontaneamente coletando dados e registrando
variaacuteveis que possam estar relacionadas e posteriormente analisaacute-los
Nogueira (1968) como citado em Lakatos amp Marconi (1991 p 211) define formulaacuterio
como sendo ldquouma lista formal um cataacutelogo ou um inventaacuterio destinado agrave coleta de dadosrdquo O
preenchimento eacute feito pelo proacuteprio pesquisador atraveacutes de observaccedilatildeo ou interrogatoacuterio
Segundo Mello amp Turrioni (2007 p51)
ldquoA observaccedilatildeo eacute uma taacutetica de coleta de dados para conseguir informaccedilotildees e
utiliza os sentidos na obtenccedilatildeo de determinados aspectos da realidade Natildeo
consiste apenas em ver e ouvir mas tambeacutem em examinar fatos ou fenocircmenos que se desejam estudar Desempenha papel importante nos
processos observacionais no contexto da descoberta e obriga o investigador a
um contato mais direto com a realidaderdquo
A observaccedilatildeo cientiacutefica ldquoeacute planejada sistematicamente eacute registrada metodicamente e
estaacute relacionada a proposiccedilotildees mais gerais em vez de ser apresentada como uma seacuterie de
curiosidades interessantes estaacute sujeita a verificaccedilotildees e controles sobre a validade e
seguranccedilardquo (Mello amp Turrioni 2007 p 51)
Na observaccedilatildeo estruturada ou sistemaacutetica ldquoo observador sabe o que procura e o que
carece de importacircncia em determinada situaccedilatildeo deve ser objetivo reconhecer possiacuteveis erros
e eliminar sua influecircncia sobre o que vecirc ou recolhe (Mello amp Turrioni 2007 p51)
A figura 7 mostra os pontos fortes e limitaccedilotildees do uso da observaccedilatildeo como taacutetica para
coleta de dados
33
Pontos fortes Limitaccedilotildees
Possibilita meios diretos e satisfatoacuterios para
estudar uma ampla variedade de fenocircmenos
O observado tende a criar impressotildees favoraacuteveis ou
desfavoraacuteveis no observador
Exige menos do pesquisador do que as outras
teacutecnicas
A ocorrecircncia espontacircnea natildeo pode ser prevista o que
impede muitas vezes o observador de presenciar o
fato
Permite a coleta de dados sobre um conjunto de
atitudes comportamentais tiacutepicas
Fatores imprevistos podem interferir na tarefa do
pesquisador
Depende menos da introspecccedilatildeo ou da reflexatildeo A duraccedilatildeo dos acontecimentos eacute variaacutevel pode ser
raacutepida ou demorada e os fatos podem ocorrer
simultaneamente nos dois casos torna-se difiacutecil a
coleta de dados
Permite a evidecircncia de dados natildeo constantes do
roteiro de entrevistas ou de questionaacuterios
Vaacuterios aspectos da vida cotidiana particular podem
natildeo ser acessiacuteveis ao pesquisador
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo
Fonte Mello amp Turrioni 2007
Para este estudo foi realizado o levantamento a partir das notificaccedilotildees de incidentes
relacionados agraves quedas no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 para caracterizaccedilatildeo da
populaccedilatildeo O grupo de elementos escolhido para compor a amostra foi feito intencionalmente
de acordo com criteacuterios estabelecidos
Foram selecionadas 6 unidades de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica que ocuparam as
primeiras seis posiccedilotildees na frequecircncia de ocorrecircncia de quedas segundo os dados coletados a
partir das notificaccedilotildees de incidentes Estes leitos satildeo destinados a internaccedilatildeo de indiviacuteduos
adultos de ambos os sexos com ambientes de acomodaccedilatildeo de diferentes dimensotildees para 1 2
4 ou 6 leitos O criteacuterio de exclusatildeo foi a realizaccedilatildeo de reforma preacutevia planejada e conduzida
sob a supervisatildeo do setor de Arquitetura e Engenharia Hospitalar da instituiccedilatildeo
A teacutecnica da coleta de dados utilizada nesta pesquisa foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes
nas unidades e das plantas das unidades
O formulaacuterio utilizado foi elaborado pela autora com base nas legislaccedilotildees e fatores
ambientais citados na literatura que podem estar relacionados a queda visando a adequaccedilatildeo
do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a perspectiva de avaliaccedilatildeo de riscos e
melhoria da seguranccedila Este formulaacuterio serviu como roteiro para a visita de campo
direcionando a inspeccedilatildeo dos itens relacionados a dimensotildees dos diferentes tipos de quartos
instalaccedilotildees dispositivos de seguranccedila e mobiliaacuterio no momento da observaccedilatildeo (APEcircNDICE
34
A) Os ambientes do quartos e banheiros foram fotografados para visualizaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo
espacial do mobiliaacuterio As medidas dos quartos foram analisadas a partir das plantas
fornecidas pelo setor de engenharia e arquitetura
O periacuteodo de coleta foi de 1 a 30 de novembro de 2014
34 Procedimentos e Anaacutelise de Dados
Foi desenvolvido um banco de dados que permitiu a revisatildeo de evidecircncias com o
intuito de aumentar a confiabilidade do estudo O resultado das observaccedilotildees e das notificaccedilotildees
de incidentes pesquisados foram armazenados para que os dados possam ser prontamente
recuperaacuteveis para inspeccedilatildeo ou nova leitura Manter um encadeamento de evidecircncias tambeacutem
aumenta a confiabilidade das informaccedilotildees de um estudo de caso o que ldquoconsiste em permitir
que um observador externo - o leitor do estudo de caso por exemplo - possa perceber que
qualquer evidecircncia proveniente de questotildees iniciais da pesquisa leve agraves conclusotildees finais do
estudo de casordquo (Yin 2001 p127)
Yin (2001 p127) discorre que
ldquo a anaacutelise de dados consiste em examinar categorizar classificar em
tabelas ou do contraacuterio recombinar as evidecircncias tendo em vista proposiccedilotildees
iniciais de um estudordquo
Martins amp Theoacutephilo (2009 p69) relatam que ldquo natildeo haacute um roteiro para se analisar
os resultados de um estudo desta naturezacada caso eacute um casordquo
As proposiccedilotildees teoacutericas que
ldquo refletem o conjunto de questotildees da pesquisa as revisotildees feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaccedilotildees que possam surgirrdquo
constituem uma boa estrateacutegia a ser seguida na anaacutelise de dados permitindo a
produccedilatildeo de ldquoconclusotildees analiacuteticas irrefutaacuteveis e eliminar interpretaccedilotildees
alternativasrdquo (Yin 2001 p 129)
Os resultados foram analisados com base comparativa na literatura salientando as
evidecircncias relevantes que devem ser todas as encontradas Em relaccedilatildeo agrave aacuterea fiacutesica deveratildeo
ser considerados os itens que estatildeo ou natildeo em conformidade com a legislaccedilatildeo vigente
35 Aspectos Eacuteticos da Pesquisa
O projeto foi submetido agrave aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de
Pesquisa (CAPPESQ) da instituiccedilatildeo com parecer de aprovaccedilatildeo nordm 940006 de 27 de janeiro de
2015
Como o estudo natildeo envolveu nenhum tipo de abordagem a pacientes ou profissionais
natildeo se aplica a exigecircncia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido
35
em toda pesquisa em que estejam envolvidos indiviacuteduos grupos ou seus representantes legais
que devem manifestar a sua anuecircncia em participar da pesquisa (Resoluccedilatildeo Nordm 466 2012)
36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para se apurar o contexto de um incidente as informaccedilotildees devem abranger quatro classes
as caracteriacutesticas dos doentes as caracteriacutesticas do incidente os fatoresperigos contribuintes
e as consequecircncias organizacionais decorrentes da ocorrecircncia Entre as caracteriacutesticas dos
doentes estatildeo os dados demograacuteficos as relacionadas ao incidente satildeo aquelas que informam
as circunstacircncias em que o incidente ocorreu (como onde e quando) os fatores contribuintes
satildeo as circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que podem ter contribuiacutedo para a origem
desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente e por fim as consequecircncias
organizacionais dizem do impacto do incidente sobre a organizaccedilatildeo tais como aumento da
utilizaccedilatildeo de recursos para prestar cuidados adicionais ao doente repercussotildees negativas
veiculadas pela comunicaccedilatildeo social consequecircncias legais devidas a resultados cliacutenicos ou
terapecircuticos negativos para o doente (OMS 2011)
Foram avaliadas notificaccedilotildees de 922 incidentes ocorridos de janeiro a junho de 2014 dos
quais 205 foram quedas (2223)
Com base nestes conceitos foi feita anaacutelise estatiacutestica descritiva na distribuiccedilatildeo de
frequecircncia dos dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo referido conforme
apresentado na Tabela 2
Os dados da pesquisa apontaram que em 205 quedas ocorridas entre janeiro e junho
de 2014 a idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 5663 anos sendo que natildeo
houve diferenccedila entre homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a
ocorrecircncia da queda foi de 14 dias Ao contraacuterio de outros estudos a idade meacutedia eacute inferior a
60 anos bem como o tempo meacutedio de ocorrecircncia que foi maior Como visto no estudo
realizado por Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006 com pacientes
hospitalizados a idade meacutedia foi de 673 anos e o tempo meacutedio de internaccedilatildeo ateacute a ocorrecircncia
foi de 119 dias Outras pesquisas trazem a prevalecircncia de quedas na faixa etaacuteria de 60 anos
ou mais (Costa Monteiro Memesath amp Almeida 2011 Paiva et al 2010 Correa et al 2012
Abreu et al 2012 e Inoue Matsuda Melo Murassaki amp Hayakawa 2011)
Nesta pesquisa houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo
noturno (50) Em relaccedilatildeo agrave prevalecircncia no sexo masculino este resultado vai ao encontro
dos apresentados por Paiva et al 2010 Costa et al 2011 Carneiro et al 2011e Inoue et al
2011) O turno noturno tambeacutem foi mais frequente nas pesquisas de Paiva et al 2010 (637)
e de Correa et al 2012 (413)
37
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo de janeiro
a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
N = 205
Caracteriacutesticas Meacutedia n
idade (meacutedia) 5663
dias de internaccedilatildeo (meacutedia) 1402
Sexo
Feminino
83 41
Masculino
122 59
Turno
Manhatilde
54 26
Tarde
42 21
Noturno
103 50
natildeo informado
6 3
Local
Banheiro
50 24
Quarto
89 43
corredor
13 6
saguatildeo do PS
6 3
SECSEM do PS
3 1
locais de exame
7 4
outros
8 5
natildeo informado
29 14
Altura
cadeiracadeira de rodaspoltrona
20 10
camaleitomaca
48 23
mesa ciruacutergicaexame
2 1
proacutepria altura
108 53
outros
1 05
natildeo presenciado
1 05
natildeo informado
25 12
Dano
Sim
61 30
Natildeo
122 59
natildeo informado 22 11
Fonte Resultados da pesquisa
Quanto ao local da queda 43 ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando
67 de ocorrecircncias no ambiente destinado agrave acomodaccedilatildeo do paciente durante a internaccedilatildeo O
quarto tambeacutem foi o local mais frequente de quedas nos estudos de Correa et al 2011 e
Abreu et al 2012 o que poderia ser explicado pelo fato de ser onde os pacientes permanecem
mais tempo
38
Em 53 dos incidentes a queda ocorreu da proacutepria altura 23 da cama leito ou
maca 12 dos casos a altura natildeo foi informada 10 da cadeira poltrona cadeira de rodas
1 da mesa ciruacutergicaexames e em 2 a queda natildeo foi presenciada ou outros
Das 205 quedas notificadas 122 (59) natildeo resultaram em danos constatados ou
referidos pelo paciente Em 62 eventos (30 ) ocorreu algum tipo de dano e em 21 casos
(11) esta informaccedilatildeo natildeo constava das notificaccedilotildees Entre os danos as mais frequentes
foram escoriaccedilotildees (43) seguida de ferimentos corto contusoslesotildees (21) sendo que em
dois casos foi necessaacuteria a realizaccedilatildeo de sutura Em 36 dos casos as lesotildees foram reunidas
em um grupo denominado ldquooutrosrdquo variando de dor referida pelo paciente agrave perda de
consciecircncia em duas ocorrecircncias fratura oacutessea em um caso hematoma subgaleal e deiscecircncia
de ferida operatoacuteria em outras duas situaccedilotildees
Em 164 ocorrecircncias (79) natildeo foram solicitados exames complementares ou natildeo foi
registrada na ficha de notificaccedilatildeo poreacutem em 42 (21) eles foram necessaacuterios Os mais
frequentes foram as tomografias computadorizadas (n= 24 57) solicitaccedilatildeo de RX foram 10
(24) e em dois casos foram necessaacuterios RX e tomografia computadorizada (5) e outros
tipos de exames somaram 6 casos (14)
As seis unidades de internaccedilatildeo onde ocorreu maior frequecircncia de quedas foram
Cliacutenica Meacutedica (10) Retaguarda do Pronto Socorro (8) Transplante Renal (7)
Nefrologia (6) Moleacutestia Infecciosas e Cirurgia Vascular (5 cada uma) A maior
porcentagem de quedas ocorreu nas aacutereas de Pronto Socorro (saguatildeo salas de emergecircncia
observaccedilatildeo e cuidados intensivos) somando 21 poreacutem natildeo constitui foacuterum deste estudo
que se restringiu agraves unidades de internaccedilatildeo Os restantes 38 ficaram distribuiacutedos em outras
18 unidades
A Tabela 3 traz a distribuiccedilatildeo dos locais de ocorrecircncia onde as quedas foram mais
frequentes considerando quarto e banheiro que somam os maiores valores
39
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde predominaram os
eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
Unidade local Quarto Banheiro Outros
Cliacutenica Meacutedica 30 55 15
Retaguarda do PS 18 52 30
Cirurgia Vascular 70 0 30
Unidade de
Transplante Renal44 21 25
Nefrologia 36 27 27
Moleacutestias
Infecciosas60 10 30
Fonte Resultados da Pesquisa
Observa-se que a frequecircncia de quedas foi significativamente maior no quarto nas
unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias Infecciosas onde haacute maior nuacutemero de pacientes
restritos ao leito seja pelas alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora na primeira e pela gravidade na
segunda
Considerando que a ocorrecircncia de quedas foi de 205 casos em seis meses podemos
considerar este evento como frequente de gravidade moderada (30 resultaram em dano aos
pacientes) e de alta detecccedilatildeo
A Tabela 4 apresenta a distribuiccedilatildeo das unidades visitadas e o atendimento aos
quesitos do formulaacuterio utilizado para registro dos dados levantados com base nas
recomendaccedilotildees de adequaccedilatildeo do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a
perspectiva da seguranccedila e avaliaccedilatildeo de riscos
Na unidade de Cliacutenica Meacutedica onde ocorreu o maior nuacutemero de quedas (10 de
todas as quedas notificadas) entre as aacutereas selecionadas dos 17 quesitos diretamente
relacionados a quedas do roteiro de inspeccedilatildeo elaborado (excluindo-se os itens referentes agraves
pias) natildeo foram atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em todos
os quartos mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os quartos e iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos A unidade de Retaguarda do Pronto Socorro (8 das quedas) teve os
seguintes quesitos natildeo atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em
todos os quartos iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e mobiliaacuterios com rodiacutezios e
travas em todos os quartos Por sua vez as unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias
Infecciosas onde ocorram 5 das quedas em cada uma delas tiveram 9 e 8 quesitos natildeo
atendidos respectivamente As unidades de Nefrologia (6 das quedas) e Transplante Renal
(7 das quedas) tambeacutem tiveram 9 itens natildeo atendidos Estes resultados alertam para
intervenccedilatildeo nestas aacutereas pois estatildeo em risco de novas e mais frequentes ocorrecircncias
40
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades visitadas
2014 Satildeo Paulo Brasil
Embora os sistemas de chamada de enfermagem estivessem presentes em todas as
unidades em todas elas havia vaacuterios dispositivos que natildeo funcionavam Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
UnidadeMoleacutestias
Infecciosas
Retaguarda
do Pronto
Socorro
Cliacutenica
MeacutedicaNefrologia
Transplant
e Renal
Cirurgia
Vascular
Quesito atende natildeo atende
Dimensotildees miacutenimas por
quartoleitoatende atende atende atende atende atende 100
Banheiro exclusivo para
cada quartoatende atende atende atende atende atende 100
Barras de apoio no box em
todos os banheirosatende atende atende atende natildeo atende atende 83 17
Barras de apoio proacuteximas ao
vaso sanitaacuterioatende atende atende atende atende atende 100
Pia agrave entrada do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Pia dentro do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Sistema de chamada de
enfermagematende atende atende atende atende atende 100
Interruptor de luz acessiacutevel natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso em perfeitas condiccedilotildees
em todos os quartosatende natildeo atende natildeo atende atende atende natildeo atende 50 50
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em
todos os leitos atende natildeo atende atende
presente mas
faltam
lacircmpadas
natildeo atende natildeo atende 33 67
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente mas
natildeo funcionanatildeo atende
presente
mas natildeo
funciona
84 16
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os
quartos
atende atende atende natildeo atende atende atende 84 16
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem atende atende atende atende atende natildeo atende 84 16
Camas com grades em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas comtravas em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas eleacutetricas em todos os
leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Escada de 2 degraus
presente em todos os leitos
e com ponteira de borracha
natildeo atendenatildeo se
aplica
natildeo se
aplicanatildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Mobilaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartosnatildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
atende atende atende atende atende atende 100
41
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia estivesse presente em todas
elas natildeo funcionava
Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os
quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado a ocorrecircncia
de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados)
Os itens seguintes natildeo satildeo atendidos na maioria das unidades (67 cada) camas com
grades em todos os leitos camas com travas em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os
leitos e escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Os
quesitos alertam quanto ao fato de que 23 de todas as quedas notificadas ocorreram da cama
ou leito camas hospitalares altas sem ajuste de altura pois natildeo satildeo eleacutetricas sem travas e
sem escadas para auxiliar a saiacuteda do leito
A RDC nordm 50 (p44 ANEXO 1) recomenda que os quartos tenham dimensotildees miacutenimas
por leito (6 msup2) distacircncia entre os leitos (1 m) distacircncia entre peacute do leito e parede (12 m) e
entre leitos (05 m) Embora estabeleccedila que na pediatria e na geriatria devam ser previstos
espaccedilos para poltrona de acompanhante ao lado do leito e para berccedilo ao lado da cama da matildee
no caso de alojamento conjunto considera que as metragens quadradas permaneccedilam as
mesmas citadas na tabela
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (Vigilacircncia Sanitaacuteria) investiga se os
dormitoacuterios obedecem aos padrotildees estabelecidos pela legislaccedilatildeo vigente se haacute distacircncia
miacutenima entre dois leitos que permita a faacutecil circulaccedilatildeo sendo as respostas para estas questotildees
sim ou natildeo natildeo especificando dimensotildees
Considerando as recomendaccedilotildees da RDC nordm 50 as unidades estudadas atendem os
requisitos de dimensotildees miacutenimas para os quartos de 2 4 e 6 leitos Entretanto a referida RDC
natildeo considera o espaccedilo para a colocaccedilatildeo de outros mobiliaacuterios necessaacuterios ao atendimento e
conforto do paciente como mesa de cabeceira mesa de refeiccedilatildeo e poltrona para
posicionamento de pacientes Ao se dispor todos estes itens mesmo o ambiente atendendo as
recomendaccedilotildees de dimensotildees miacutenimas o espaccedilo torna-se reduzido dificultando a circulaccedilatildeo
de pacientes e profissionais sem esbarrarem nos mobiliaacuterios o que pode prejudicar seu
equiliacutebrio e propiciar a ocorrecircncia de quedas
As Figuras 8 e 9 trazem imagens da distribuiccedilatildeo tiacutepica dos mobiliaacuterios nos ambientes
de internaccedilatildeo das unidades estudadas que literalmente se acumulam deixando reduzido
espaccedilo para circulaccedilatildeo e natildeo atendendo agrave recomendaccedilatildeo de distacircncia entre o leito e a parede
42
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de
cabeceira e suporte de soro contiacuteguos
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
Quanto agraves instalaccedilotildees sanitaacuterias questionam se estatildeo no mesmo pavimento das
enfermarias e se haacute um chuveiro para cada seis leitos O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospital
Geral da Coordenaccedilatildeo de Fiscalizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Estado do Rio de Janeiro quanto a
banheiro para pacientes fala de um para cada quarto ou enfermaria que deve ter acesso direto
a um banheiro podendo este servir no maacuteximo a 2 enfermarias Nem um dos dois roteiros de
vistoria acata a RDC nordm 50 (2002) que prevecirc banheiro para pacientes em cada quarto ou
enfermaria Novamente natildeo se estabelece dimensotildees
43
Para as unidades estudadas todos os quartos contam com banheiro privativo
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (ANEXO 2) indaga se os chuveiros estatildeo
instalados em box com dimensotildees internas compatiacuteveis com banho em posiccedilatildeo assentada e
dotados de aacutegua quente
Tais requisitos natildeo parecem suficientes pois como se observa na Figura 10 abaixo a
cadeira higiecircnica eacute robusta e ocupa praticamente todo o espaccedilo do box impossibilitando a
permanecircncia do profissional acompanhando ou executando a higienizaccedilatildeo do paciente Aleacutem
disso natildeo haacute cinto de seguranccedila que impeccedila o arremesso do tronco para frente
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box
As Figuras 11 e 12 exibem os mobiliaacuterios habituais disponibilizados para o
atendimento dos pacientes A mesa de refeiccedilatildeo tem apenas dois rodiacutezios e sem trava A mesa
de cabeceira embora com peacutes fixos eacute de metal e com cantos pontiagudos que ao se chocarem
com o corpo do paciente podem provocar ferimentos
44
A figura 13 mostra a presenccedila das barras de apoio proacuteximas dispostas nas laterais do
vaso sanitaacuterio permitindo o alcance do paciente caso seja necessaacuterio
Durante o transcorrer do estudo uma medida de melhoria implementada foi a
substituiccedilatildeo de todas as camas por eleacutetricas em duas das unidades aumentando para de 33
para 50 as aacutereas que atendem este quesito
Quatro outras unidades do hospital jaacute passaram por reformas planejadas pela
arquitetura hospitalar com adequaccedilatildeo do nuacutemero de leitos ao espaccedilo disponiacutevel piso
iluminaccedilatildeo sistema de chamada de emergecircncia e de enfermagem barras de apoio e assentos
fixos nos banheiros
Para as aacutereas estudadas apenas uma delas jaacute possui projeto para reforma
Figura 11 Mesa de refeiccedilatildeo Figura 12 Mesa de cabeceira
45
Figura 11 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio
dispostas proacuteximas nas laterais
46
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo de um hospital puacuteblico buscando analisar se as mesmas cumpriam a legislaccedilatildeo
vigente visto que na literatura como pode-se observar durante esta dissertaccedilatildeo existem alguns
pontos essenciais para garantir a seguranccedila do paciente no que se refere ao risco de queda
Pode-se entender que a gestatildeo do risco de queda de pacientes internados dentre vaacuterios
fatores deve existir a preocupaccedilatildeo com a estrutura fiacutesica do ambiente hospitalar
A principal contribuiccedilatildeo praacutetica deste estudo foi apresentar essa relaccedilatildeo do risco de queda
pela estrutura fiacutesica hospitalar das unidades de internaccedilatildeo estudadas e propondo a inclusatildeo
nos protocolos de gestatildeo de queda dos pacientes internados dos hospitais o item de anaacutelise de
estrutura fiacutesica
Para fidelizar essa proposta criamos um instrumento de apoio para todos os hospitais
sejam puacuteblicos ou privados utilizarem facilitando a identificaccedilatildeo de possiacuteveis natildeo
conformidades neste quesito arquitetura hospitalar
Deixa-se aqui uma sugestatildeo embasada na literatura cientiacutefica e legislaccedilatildeo vigente dos
itens relacionados a estrutura fiacutesica que devem ser avaliados como fatores de risco de queda
(Figura 14)
Esta proposta busca nortear os gestores quanto agraves necessidades de incluir a gestatildeo do
risco de queda no planejamento de construccedilotildees e reformas de edificaccedilotildees destinadas a
prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no acircmbito hospitalar
Os profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar devem ter conhecimento dos
mobiliaacuterios pretendidos para acomodaccedilatildeo e atendimento do paciente considerando suas
proporccedilotildees em relaccedilatildeo aos ambientes e o espaccedilo ocupado por cada peccedila computado no
caacutelculo das dimensotildees dos quartos por leito
Eacute necessaacuteria a constataccedilatildeo da presenccedila e funcionalidade de dispositivos de seguranccedila
como as grades travas e regulaccedilatildeo de altura das camas ou escadas que propiciem a saiacuteda
segura do leito
A iluminaccedilatildeo deveraacute ser avaliada quanto agrave presenccedila tipo funcionamento e
efetividade Dispositivos como interruptores de acionamento de iluminaccedilatildeo e sistemas de
chamada devem estar instalados de modo a propiciar o alcance do usuaacuterio
Outra questatildeo a ser considerada eacute a circulaccedilatildeo segura no ambiente de internaccedilatildeo
garantida pela integridade do piso e se eacute mantido seco ausecircncia de obstaacuteculos como cabos e
extensotildees nos quais o paciente possa tropeccedilar e perder o equiliacutebrio
47
Figura 12 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar
Itens para inspeccedilatildeo Recomendaccedilatildeo
dimensotildees miacutenimas por leitomobiliaacuterio 800 msup2
distacircncia entre leitos 100 m
distacircncia entrte a lateral do leito e parede 050 m
distacircncia entre o peacute do leito e parede 120 m
espaccedilo aproximado reservado para cama hospitalar 220 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de cabeceira 125 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de refeiccedilatildeo 032 msup2
espaccedilo aproximado reservado para poltrona 180 msup2
iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e funcionando
banheiro exclusivo para cada quarto
dimensotildees miacutenimas do box do banheiro 100 msup2
Barras de apoio no box em todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas a todos os vasos sanitaacuterios em todos os banheiros
Sistema de chamada de Enfermagem para cada leito e funcionando
Interruptor de luz acessiacutevel para cada leito e ao alcance do paciente
Piso em perfeitas condiccedilotildees em todos os quartos integridade do material que o constitui
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e funcionando com
acionador ao alcance do paciente
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos e funcionando
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem
acima das portas de cada quarto com sinal
luminoso e sonoro
Cama com grades em todos os leitos
Camas com travas nas rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas ou com ajuste de altura em todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em todos os leitos
Piso seco continuamente Fonte Autor
48
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a estrutura fiacutesica das unidades de internaccedilatildeo
de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital de grande porte e a sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
A RDC nordm 50 traz como recomendaccedilatildeo de dimensotildees miacutenimas para quarto de dois
leitos 7 msup2leito e 6msup2leito para quartos de 3 a 6 leitos Nas unidades estudadas predominam
os quartos de 24 e 6 leitos A distacircncia miacutenima entre leitos deve ser de 1m da lateral da cama
e parede 050m e entre o peacute do leito e parede 12m Em relaccedilatildeo agraves dimensotildees miacutenimas dos
quartos proporcional ao nuacutemero de leitos 100 das unidades estatildeo em conformidade com a
legislaccedilatildeo
Outros fatores relacionados agrave seguranccedila e prevenccedilatildeo de quedas satildeo os sistemas de
iluminaccedilatildeo que aleacutem de presentes devem funcionar e os valores de iluminacircncia serem
adequados para os diferentes objetivos conforme Norma Brasileira (NBR) 541392 Os
sistemas de chamada de enfermagem devem ter ser dispositivos iacutentegros e ao alcance do
paciente
A escolha do tipo de piso deve considerar a relaccedilatildeo do dano causado pela queda com
relaccedilatildeo agrave absorccedilatildeo do impacto poreacutem natildeo eacute item previsto pela legislaccedilatildeo vigente A
manutenccedilatildeo do piso seco eacute medida recomendada
A presenccedila de grades travas e altura das camas mostram-se como fatores de impacto
na reduccedilatildeo destes incidentes evidenciados em publicaccedilotildees especiacuteficas
Quanto ao objetivo especiacutefico da pesquisa identificaccedilatildeo das medidas de seguranccedila
existentes para prevenccedilatildeo de quedas concluiu-se que embora as dimensotildees estejam em
conformidade com as recomendaccedilotildees ao considerarmos os mobiliaacuterios que habitualmente
compotildeem a unidade do paciente temos a cama com dimensotildees aproximadas de 225 m de
comprimento e 100 de largura a mesa de cabeceira em meacutedia com 050 m de largura por
050m de comprimento mesa de refeiccedilatildeo com base de 040m de largura X 080m de
comprimento poltrona reclinaacutevel medindo 077m de largura por 165m de profundidade total
aberta A disposiccedilatildeo ambiental destes objetos ocupa aproximadamente 5 27 msup2 de aacuterea
restando somente 073m da aacuterea total do quarto disponiacutevel para circulaccedilatildeo do profissional que
presta cuidados aos pacientes De modo geral os quartos da instituiccedilatildeo possuem aacuterea em
torno de 14msup2 para dois leitos O comprimento da cama (225 m) acrescido da largura da
mesa de refeiccedilatildeo (040m situada aos peacutes da cama) somando 265 m eacute disposto na largura do
quarto (333m) restando 068 m do peacute do leito ateacute a parede (recomendado eacute de 120m) e
49
passagem No sentido do comprimento do quarto soma-se as larguras da cama (100 m) da
mesa de cabeceira (050 m) da poltrona (077 m) e a distacircncia da lateral do leito ateacute a parede
(050 m) distacircncia entre os leitos de 100 m resultando em 377 m do total de 418 m Se
outros itens forem necessaacuterios como escada de dois degraus quando natildeo haacute cama eleacutetrica
suporte de soro e cadeira para visitante haacute maior restriccedilatildeo de espaccedilo disponiacutevel propiciando
choques do usuaacuterio e profissionais contra suas estruturas
Outros quesitos em conformidade em 100 das unidades foram banheiros exclusivos
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistema de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo
O banheiro privativo possui dimensotildees em torno de 375 msup2 e a aacuterea destinada ao box
027 msup2 contudo cadeira higiecircnica ocupa cerca 025msup2 natildeo restando espaccedilo para que o
colaborador permaneccedila ao lado do paciente
Barras de apoio no box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os
quartos iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo
itens atendidos na maioria das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia
estivesse presente em todas elas natildeo funcionava em nenhum quarto A sinalizaccedilatildeo de
enfermagem funcionava em todos os quartos mas requer o pronto atendimento agraves chamadas
Em contrapartida os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades Ao sair do leito com as
luzes apagadas por natildeo conseguir acessar o interruptor o paciente fica sujeito aos obstaacuteculos
ocultos pela escuridatildeo Na vigecircncia de instabilidade da marcha eou alteraccedilotildees de equiliacutebrio o
apoio em moacuteveis com rodiacutezio e sem travas podem propiciar a concretizaccedilatildeo da queda
As camas eram de acionamento mecacircnico em quatro das seis unidades
impossibilitando o ajuste de altura e o apoio dos peacutes do paciente no chatildeo ao sair do leito As
escadas de dois degraus quando disponiacuteveis natildeo possuem barras laterais para apoio e natildeo
apresentam ponteiras de borracha proporcionando situaccedilatildeo de instabilidade A falta de cama
com grades em todos os leitos submete o paciente ao risco de queda do leito em inadvertidas
situaccedilotildees de rolamento sobre o colchatildeo durante o sono e em camas de altura muito superior a
que estatildeo habituados em seus domiciacutelios
Accedilotildees implementadas como a substituiccedilatildeo de camas mecacircnicas por eleacutetricas que
permitem o ajuste de altura providenciam uma soluccedilatildeo para a saiacuteda segura do paciente do
leito
50
A composiccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo deve ser considerada apenas
informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as organizaccedilotildees hospitalares utilizam os
espaccedilos disponiacuteveis A robustez de peccedilas de mobiliaacuterio compromete a circulaccedilatildeo o que pode
ser determinante especialmente em situaccedilotildees de atendimento de emergecircncia Tais
consideraccedilotildees apontam a necessidade de descritivos e especificaccedilotildees teacutecnicas que atendam
estas exigecircncias
Os resultados obtidos sugerem que a estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de
influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas desde que outros fatores ambientais
sejam considerados respondendo a questatildeo de pesquisa
Pesquisas adicionais satildeo necessaacuterias para que as recomendaccedilotildees sejam validadas em
organizaccedilotildees de sauacutede e populaccedilatildeo de caracteriacutesticas semelhantes permitindo aos gestores
intervenccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica e ambiente que sejam eficazes na prevenccedilatildeo de
quedas
61 Limitaccedilotildees da Pesquisa
A abordagem qualitativa utilizando dados subjetivos podem levar a diversidade e
imprecisatildeo aleacutem da questatildeo da incerteza da exatidatildeo dos dados registrados nas notificaccedilotildees
dos eventos adversos (Valle 2013)
O observador pode ter criado impressotildees favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis sobre o objeto
estudado (Mello amp Turrioni 2007)
O excesso de confianccedila do pesquisador e a certeza com relaccedilatildeo aos dados podem levar
agrave falta de observaccedilatildeo de aspectos diferentes sob enfoques diferentes aleacutem do seu
envolvimento com a situaccedilatildeo pesquisada Considera-se ainda como limitaccedilatildeo o fato do
estudo se ater a apenas um hospital e a escolha de amostra de conveniecircncia
Constituiu limitaccedilatildeo assumida desconsiderar para fins de anaacutelise neste estudo outros
fatores de risco de queda associados a uso de medicamentos alteraccedilotildees de mobilidade e
marcha uso de dispositivos e estado mental
51
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56
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA
Unidades
Recomendaccedilatildeo A B C D E F G H I J
Dimensotildees quarto 1 leito
Dimensotildees quarto 2 leitos
Dimensotildees quarto 3 leitos
Dimensotildees quarto 4 leitos
Dimensotildees quarto 5 leitos
Dimensotildees quarto 6 leitos
Banheiro exclusivo para
cada quarto
Barras de apoio no box em
todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas
a todos os vasos sanitaacuterios
Pia agrave entrada do quarto
Pia dentro do quarto
Sistema de chamada de
Enfermagem
Interruptor de luz
acessiacutevel
Piso em perfeitas
condiccedilotildees em todos os
quartos
Iluminaccedilatildeo de cabeceira
em todos os leitos
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
Sinalizaccedilatildeo de
enfermagem
Cama com grades em
todos os leitos
Camas com travas nas
rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas em todos
os leitos
Escada de 2 degraus
presente e com borracha
nas extremidades em
todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em
todos os quartos
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
57
ANEXO 1
58
59
ANEXO 2
Maria Aparecida Jesus Menezes
AVALIACcedilAtildeO DA INFLUEcircNCIA DA ESTRUTURA FIacuteSICA DAS UNIDADES DE
INTERNACcedilAtildeO DE CLIacuteNICA MEacuteDICA E CIRUacuteRGICA DE UM HOSPITAL
PUacuteBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO PAULO PROPOSTAS
PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS
EVALUATION ABOUT INFLUENCE OF PHYSICAL STRUCTURE OF INPATIENT
UNITS OF A LARGE PUBLIC HOSPITAL SIZE OF THE MUNICIPALITY OF SAtildeO
PAULO PROPOSALS FOR FALL RISK MANAGEMENT
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de
Mestrado Profissional em Administraccedilatildeo
Gestatildeo em Sistemas de Sauacutede da Universidade
Nove de Julho ndash UNINOVE como requisito
para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em
Administraccedilatildeo
Orientadora
Profordf Drordf Chennyfer Dobbins Paes da Rosa
SAtildeO PAULO
2015
MARIA APARECIDA JESUS MENEZES
AVALIACcedilAtildeO DA INFLUEcircNCIA DA ESTRUTURA FIacuteSICA DAS UNIDADES DE
INTERNACcedilAtildeO DE CLIacuteNICA MEacuteDICA E CIRUacuteRGICA DE UM HOSPITAL
PUacuteBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO PAULO PROPOSTAS
PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de
Mestrado Profissional em Administraccedilatildeo
Gestatildeo em Sistemas de Sauacutede da
Universidade Nove de Julho ndash
UNINOVE como requisito para obtenccedilatildeo
do TIacuteTULO DE Mestre em
Administraccedilatildeo pela banca Examinadora
formada por
Satildeo Paulo 24 fevereiro de 2015
_________________________________________________
Presidente Profordf Drordf Chennyfer Dobbins Paes da Rosa
__________________________________________________
Membro
__________________________________________________
Membro
DEDICATOacuteRIA
A minha matildee Almerinda pelo incentivo natildeo me
deixando desistir
Aos meus familiares pelo apoio ao longo desta
jornada
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus por me permitir empreender este desafio e onde busquei determinaccedilatildeo para
finalizaacute-lo
A todos os meus familiares pelo estiacutemulo para a busca de novas oportunidades de
conhecimento e progressatildeo pessoal e profissional
A minha orientadora Professora Dra Chennyfer Dobbins Paes da Rosa como condutora e
facilitadora no desenvolvimento deste estudo pelo apoio e incentivo em tantos momentos
tumultuosos de empecilhos cansaccedilo e atribulaccedilotildees
A todos os professores por nos conduzirem neste universo de novos saberes e em especial a
Professora Simone Aquino pelas palavras de apoio no prosseguimento deste projeto
Aos alunos da turma de 2013 pelo companheirismo pelos momentos de descontraccedilatildeo pelas
experiecircncias trazidas Agradecimentos especiais agraves amigas e companheiras de trabalho
Edzangela Flaacutevia Natasha Walquiria Liacutegia e Elizangela
A gerecircncia de Enfermagem pela indulgecircncia no cumprimento de tantas tarefas
RESUMO
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os perigos
do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos portanto o objetivo
desta dissertaccedilatildeo eacute avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e
ciruacutergica de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia
na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando as medidas de seguranccedila
existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas Trata-se de um estudo descritivoexploratoacuterio
tipo estudo de caso A teacutecnica de coleta de dados utilizada foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes e
das plantas das unidades Foram selecionadas seis unidades de internaccedilatildeo onde as quedas
foram mais frequentes no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 As noficaccedilotildees de 205 quedas
ocorridas neste periacuteodo foram analisadas para caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo Dos resultados a
idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 57 anos e natildeo houve diferenccedila entre
homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a ocorrecircncia foi de 14 dias
Houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo noturno (50) 43
ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando 67 das ocorrecircncias Das seis unidades
avaliadas 100 atendem os quesitos dimensotildees miacutenimas por quartoleito banheiro exclusivo
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistemas de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas
em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado agrave
ocorrecircncia de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados) Em 67 das
unidades natildeo havia camas com grades em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os leitos e
escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Conclui-se que a
estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas
desde que outros fatores ambientais sejam considerados Os instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo
devem ser compostos apenas com informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as
organizaccedilotildees hospitalares utilizam os espaccedilos disponiacuteveis Os descritivos e especificaccedilotildees
teacutecnicas de equipamentos e mobiliaacuterios devem ser atualizados e os serviccedilos de sauacutede devem
garantir o adequado funcionamento dos dispositivos e disponibilidade aos usuaacuterios
Palavras-chave gestatildeo de risco incidentes queda
ABSTRACT
We were understand the relationship between falls and environmental hazards is necessary to
identify the hazards of the environment that may influence the occurrence of these events The
aim of this work is to identify risks associated with the physical structure in patient units of
medical and surgical clinics of a public hospital in the city of Satildeo Paulo To evaluate the
influence in the fall of hospitalized patients identifying existing security measures providing
support for the design and construction phases of actions aimed at improving the management
of the risk of falling This is a descriptive study exploratory case study The technique of
data collection used was a survey through scripts characteristic being listed spaces for the
accommodation of patients and plant units We were selected 06 units in the period January-
June 2014The notifications was 205 falls during this period The results the average age of
individuals fall victims was 57 years and there was no difference between men and women
The mean time from admission until the occurrence was 14 days A predominance of falls
among men (59) and at night (50) 43 occurred in the fourth and 24 in the bathroom
totaling 67 of occurrences The 6 units assessed 100 meet the requirements that are
minimum dimensions per room bed exclusive bathroom for each room grab bars near the
toilet nurse call system and dry conditions in all rooms at the time of observation Grab bars
in the box in all bathrooms wake lighting in all rooms fluorescent general lighting in all
rooms and nursing signaling items are served in most units (84) The criteria light switch
accessible and furniture with trundle and locks in all rooms are not seen in 100 of the units
which may be related to the occurrence of falls at night (50 of reported incidents) In 67
of the units had not caged beds in all beds beds with locks on all beds electric beds on all
beds and stair steps in this 2 all beds and rubber tip It follows that the physical structure can
be evaluated as influential in determining the occurrence of falls from other environmental
factors are considered The scales should not be composed only with information about
dimensions but assess how hospital organizations use available space The descriptives and
technical specifications for equipment and furnishings should be updated and health services
should ensure the proper performance of devices and availability to users
Keywords risk management incidents fall
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 3
11 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 3
12 PROBLEMA DE PESQUISA 7
13 QUESTAtildeO DE PESQUISA 10
14 OBJETIVOS 11
141Geral 11
142 Especiacuteficos 11
15 JUSTIFICATIVA PARA ESTUDO DO TEMA 11
16 ESTRUTURA DO TRABALHO 12
2REFERENCIAL TEOacuteRICO 13
21 GESTAtildeO DE RISCOS CORPORATIVOS 13
22 ANAacuteLISE DE RISCOS 15
23 QUEDAS 18
24 MATRIZ DE RISCO 21
25 FERRAMENTA DE ANAacuteLISE DO MODO E EFEITO DA FALHA (FMEA) 22
26 LEGISLACcedilAtildeO RELACIONADA Agrave VIGILAcircNCIA SANITAacuteRIA 24
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA 28
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 29
32 LOCAL DO ESTUDO 31
33 PROCEDIMENTOS DE COLETA DOS DADOS 31
34 PROCEDIMENTOS E ANAacuteLISE DE DADOS 34
35 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA 34
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 36
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA 46
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES 48
61 LIMITACcedilOtildeES DA PESQUISA 50
REFEREcircNCIAS 51
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA 56
ANEXO 1 57
ANEXO 2 59
1
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
ANVISA Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
COSO Committee of Sponsoring Organizations
CRM Clinical Risk Management
EA Eventos Adversos
EAS Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede
ERM Enterprise Risk Management
FERMA Federation of European Risk Management Associations
FMEA Failure Modes and Effects Analysis
GM Gabinete do Ministro
HFMEA Healthcare Failure Modes and Effects Analysis
IS Sinalizaccedilatildeo de Enfermagem
ISO International Organization for Standardization
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NAPSA National Patient Safety Agency
NBR Normas Brasileiras
NCPS National Center for Patient Safety
NHS National Health Service
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
RC Responsabilidade Civil
RDC Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada
RNAO Registered Nurses Association of Ontario
RPN Risk Prority Number (Nuacutemero de Prioridade de Risco)
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VHA Veretans Health Administrtion
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
2
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos 22
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA 24
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA 24
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS 26
Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) 28
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa 29
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo 33
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de 42
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
42
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box 43
Figura 13 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio dispostas proacuteximas nas laterais 45
Figura 14 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar 47
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital
Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil 8
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no
periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde
predominaram os eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 39
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades
visitadas 2014 Satildeo Paulo Brasil 40
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Contextualizaccedilatildeo
O homem como indiviacuteduo ou como parte de organizaccedilotildees sempre esteve agrave procura de
formas de identificar os riscos que ameaccedilam sua existecircncia Nas sociedades primitivas de
cultura agraacuteria a produccedilatildeo atendia apenas suas necessidades imediatas logo a perda de uma
colheita significava desastre certo Organizadas como economias industriais sociedades e
indiviacuteduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaccedilam procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey amp Hagg-Rckert 2009)
Risco eacute definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizaccedilatildeo sendo o
efeito um desvio em relaccedilatildeo ao esperado seja ele positivo ou negativo A incerteza eacute ldquoo
estado mesmo que parcial da deficiecircncia das informaccedilotildees relacionadas a um evento sua
compreensatildeo conhecimento sua consequecircncia e a probabilidade de ocorrecircncia associadardquo
(ABNT 2009)
A gestatildeo de risco eacute uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos e
prevecirc a avaliaccedilatildeo e anaacutelise dos riscos de forma a minimizar sua ocorrecircncia e consequecircncias
Considerar um risco toleraacutevel natildeo significa aceita-lo mas conviver com ele confiando que
estaacute devidamente controlado Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceitaacute-lo (National Health Service - NHS 2008)
A gestatildeo de risco prevecirc a realizaccedilatildeo de ldquoatividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizaccedilatildeo no que se refere ao risco (ABNT 2009)
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission COSO
2007 (Comitecirc de Organizaccedilotildees Patrocinadoras do Comeacutercio) eacute uma iniciativa conjunta de
cinco organizaccedilotildees do setor privado e eacute dedicado a fornecer lideranccedila de pensamento atraveacutes
do desenvolvimento de quadros e orientaccedilatildeo sobre gerenciamento de riscos corporativos
controles internos e de dissuasatildeo de fraude As organizaccedilotildees reconhecem e direcionam seus
esforccedilos para a necessidade de se desenvolver uma estrateacutegia capaz de identificar avaliar e
administrar os riscos Nesta perspectiva o gerenciamento de riscos corporativos eacute definido
como um processo conduzido pela organizaccedilatildeo envolvendo o conselho administrativo
diretoria e demais empregados com o objetivo de estabelecer estrateacutegias para identificar
eventos em potencial que podem afetaacute-la administrando os riscos e possibilitando o alcance
de seus objetivos O evento eacute um incidente ou uma ocorrecircncia de causa interna ou externa
4
que pode afetar a realizaccedilatildeo dos objetivos da organizaccedilatildeo O risco eacute a possibilidade de um
evento ocorrer e afetar negativamente a realizaccedilatildeo destes objetivos
A administraccedilatildeo de uma organizaccedilatildeo natildeo pode prever quando e como ocorreraacute um
evento e o impacto que causaraacute entretanto deve ser capaz de avaliar os riscos de sua
ocorrecircncia Os eventos podem estar relacionados a infraestrutura (disponibilidade de bens
acesso ao capital complexidade) a pessoal (capacidade dos empregados sauacutede e seguranccedila
atividades fraudulentas) a processos (capacidade desenho execuccedilatildeo) ou agrave tecnologia
(integridade de dados disponibilidade de dados e sistemas desenvolvimento alocaccedilatildeo
manutenccedilatildeo) (COSO 2007)
Apoacutes a avaliaccedilatildeo dos riscos pertinentes agraves atividades desenvolvidas eacute necessaacuterio
determinar como a organizaccedilatildeo responderaacute ao risco avaliando seu efeito e impacto custos e
benefiacutecios mantendo-se dentro da toleracircncia estabelecida As respostas da organizaccedilatildeo aos
riscos podem ser de evitaacute-los decidindo descontinuar as atividades que geram riscos A
posiccedilatildeo da organizaccedilatildeo pode ser de reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou ainda de
compartilhamento de uma parte do risco com a aquisiccedilatildeo de produtos de seguro a realizaccedilatildeo
de transaccedilotildees de heading ou a terceirizaccedilatildeo de uma atividade A resposta da organizaccedilatildeo pode
ser aceitaccedilatildeo do risco natildeo adotando nenhuma medida para afetar o grau de impacto dos riscos
(COSO 2007)
O ponto central de uma boa gestatildeo de riscos eacute a identificaccedilatildeo e tratamento dos
mesmos Todos os riscos inerentes agraves atividades da organizaccedilatildeo devem ser metodicamente
avaliados Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos riscos financeiros
(creacutedito taxas de juros diferenccedilas cambiais fluxo de caixa e liquidez sistemas de controle
financeiros e sistemas de informaccedilatildeo) riscos estrateacutegicos (concorrecircncia alteraccedilotildees no
consumo alteraccedilotildees da atividade de procura investigaccedilatildeo amp desenvolvimento e capital
intelectual) riscos operacionais (recrutamento cadeia de abastecimento regulamentaccedilotildees
cultura composiccedilatildeo da gestatildeo do topo da organizaccedilatildeo) e perigos (acesso puacuteblico
empregados propriedade bens e serviccedilos contratos eventos naturais fornecedores meio
ambiente (Federation of European Risk Management Associations [FERMA] 2002)
Como os eventos satildeo inesperados as organizaccedilotildees devem implementar accedilotildees para a
reduccedilatildeo do risco gerindo ou controlando qualquer dano futuro ou probabilidade de dano
associado a um incidente Estas accedilotildees abrangem a detecccedilatildeo de fatores atenuantes do dano ou
accedilotildees de melhoria e podem ser proativas ou reativas Accedilotildees proativas podem ser teacutecnicas
como a anaacutelise de modos e efeitos de falha e anaacutelise de probabilidades de risco As ldquoaccedilotildees
5
reativas satildeo as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos apoacutes a ocorrecircncia de
incidentes (por exemplo anaacutelise das causas)rdquo (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede [OMS] 2009)
O termo ldquocultura de seguranccedilardquo apareceu pela primeira vez apoacutes o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vaacuterias induacutestrias com o intuito de melhorar a
seguranccedila e a confiabilidade das organizaccedilotildees Entretanto a extrapolaccedilatildeo para a sauacutede eacute
recente e ainda natildeo haacute consenso nos estudos sobre a forma como a seguranccedila do paciente
deve ser construiacuteda O primeiro passo para as organizaccedilotildees de sauacutede melhorarem a cultura de
seguranccedila eacute definir claramente o conceito fazendo diagnoacutestico do status atual em sua
empresa identificando pontos fortes e fracos para melhores informaccedilotildees e estrateacutegias de accedilatildeo
(Halligan amp Zecevic 2011)
Os hospitais como organizaccedilotildees de alto risco tecircm uma permanente preocupaccedilatildeo em
gerenciar o inesperado A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner Kessler amp Manser 2010)
O Processo de Gestatildeo de Risco incorporou-se ao setor da sauacutede nos Estados Unidos haacute
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaccedilotildees de sauacutede contra as perdas
inicialmente atraveacutes da ldquocontrataccedilatildeo de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequecircncias econocircmicas das accedilotildees e processos por maacute praacuteticardquo movidas contra
profissionais eou hospitais Entretanto atualmente a Gestatildeo de risco tornou-se um programa
que visa agrave construccedilatildeo de normas preventivas corretivas e contingentes identificando
mapeando e monitorando os riscos ldquocom foco no processo de trabalho e na contiacutenua reduccedilatildeo
dos danos e perdasrdquo (Feldman 2009a p27 28)
Como os riscos associados agrave assistecircncia natildeo podem ser completamente eliminados o
conceito de Gestatildeo de Risco Cliacutenico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a seguranccedila do paciente A Gestatildeo
de Risco Cliacutenico refere-se a uma forma especiacutefica de gestatildeo de risco com foco em processos
cliacutenicos direta e indiretamente relacionados ao paciente Compreende todas as estruturas
processos instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar analisar
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento cliacutenico e assistecircncia ao paciente Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a seguranccedila do paciente mas
natildeo o fazem de forma sistemaacutetica como gerenciamento de risco cliacutenico com o objetivo de
alcanccedilar a melhora dos serviccedilos e dos atendimentos meacutedicos (Briner Kessler amp Manser
2010)
6
As falhas satildeo a maior ameaccedila agrave seguranccedila dos pacientes pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de accedilotildees que jaacute realizamos
milhares de vezes o que eacute ignorado pelos sistemas de sauacutede e seus responsaacuteveis Criar uma
cultura de seguranccedila do paciente exige praacutetica alicerccedilada em evidecircncias cientiacuteficas sobre o
que funciona ou natildeo comunicaccedilatildeo dos resultados das mudanccedilas efetuadas a todos os
envolvidos e reavaliaccedilatildeo permanente do conjunto (Carneiro 2010)
Embora a gestatildeo de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequecircncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaccedilas ao sucesso) em se tratando de sauacutede e seguranccedila do paciente ldquoeacute
quase um dado adquirido que as consequecircncias satildeo apenas negativasrdquo devendo os esforccedilos
serem concentrados na prevenccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo do dano (FERMA 2002 p3)
Nos Estados Unidos o programa da ldquoAgency for Healthcare Research and Qualityrdquo ndash
AHRQ ndash (Agecircncia de Pesquisa de Qualidade em Sauacutede) conduz e apoia a investigaccedilatildeo para a
construccedilatildeo de conhecimentos sobre seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade
incentivando o investimento no aumento das capacitaccedilotildees de profissionais de sauacutede
divulgando os benefiacutecios de novos procedimentos mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman 2009a)
Um estudo exploratoacuterio com pacientes internados em dois hospitais puacuteblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatoacuteria de 622 prontuaacuterios no ano de
2003 verificando que 583 pacientes natildeo sofreram Eventos Adversos (EA) (937) contra 39
(63) que sofreram Dos EA ocorridos 641 foram considerados evitaacuteveis quando
analisados por meacutedico revisor Os pacientes com EA apresentaram tempo meacutedio de
permanecircncia no hospital de 283 dias superior ao observado nos pacientes sem EA Os EA
implicaram no gasto de R$ 121236330 o que representou 27 do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaccedilotildees realizadas em 2003 (Porto Martins Mendes amp Travassos
2010)
Quedas satildeo eventos comuns em ambiente hospitalar que tecircm como consequecircncia
lesotildees aumento do tempo de internaccedilatildeo aleacutem da questatildeo de responsabilidade legal
A Responsabilidade Civil (RC) ldquoimplica em reparar indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algueacutemrdquo e se decorrente do exerciacutecio profissional estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestaccedilatildeo de serviccedilos Portanto eacute necessaacuteria a
identificaccedilatildeo de falhas de cada processo de cuja execuccedilatildeo possam advir ldquodano estrago
7
detrimento ou prejuiacutezo ao paciente famiacutelia usuaacuterio profissional ou comunidaderdquo (Feldman
2010 a p 135)
O Coacutedigo de Defesa do Consumidor 1990 em seu artigo 14 paraacutegrafo 1ordm determina
que
ldquoO serviccedilo eacute defeituoso quando natildeo fornece a seguranccedila que o consumidor
dele pode esperar levando-se em consideraccedilatildeo as circunstacircncias relevantes
entre as quais o modo de seu fornecimento o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam a eacutepoca em que foi fornecidordquo
12 Problema de Pesquisa
Um evento adverso eacute qualquer evento ou circunstacircncia involuntaacuteria que conduz a dano
ou sofrimento Incidente eacute um tipo especiacutefico de evento adverso eacute imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sauacutede (National Patient
Safety Agency [NPSA] 2008)
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede na Estrutura Conceitual da Classificaccedilatildeo
Internacional para a Seguranccedila do Paciente (ldquoThe Conceptual Framework for International
Classification for Patient Safetyrdquo) 2009 define a seguranccedila do paciente como a ldquoreduccedilatildeo do
risco de danos desnecessaacuterios relacionados aos cuidados de sauacutede para um miacutenimo
aceitaacutevelrdquo sendo aceitaacutevel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente
disponiacuteveis do estado da arte do conhecimento do contexto em que a prestaccedilatildeo de cuidados
acontece e do custo benefiacutecio face a natildeo implementaccedilatildeo de um tratamento (OMS 2009 p
21)
Um estudo incluindo internaccedilotildees de adultos em cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas no Brasil
em 2007 utilizando como fonte de informaccedilatildeo o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH)
mostrou frequecircncia de 36 potenciais resultados adversos por 1000 internaccedilotildees alertando esta
alta frequecircncia para a necessidade de se implementar estrateacutegias para monitorar tais
ocorrecircncias e identificar as melhorias necessaacuterias para garantir a seguranccedila do paciente em
ambiente hospitalar (Dias Martins amp Navarro 2012)
Feldman (2009b p 118) define risco assistencial como aquele que ldquoeacute proveniente das
situaccedilotildees que envolvem a dinacircmica dos cuidados durante a internaccedilatildeo ou periacuteodo de
permanecircncia do cliente no hospitalrdquo
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituiccedilotildees de cuidados agudos resultando em morbidade mortalidade e medo de sofrer uma
nova queda Satildeo exemplos de situaccedilotildees notificadas no ambiente hospitalar relacionadas a
quedas
8
ldquoacidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentaccedilatildeo causando ferimento no braccedilo direito na altura do cotovelo
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinaccedilatildeo devido
ao piso estar molhado pela chuva Causou fratura no cotovelo esquerdo
levando o usuaacuterio agrave cirurgia A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa A queda causou
ferimento no joelho com hematomardquo (Feldman 2009b p129)
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al 2010 em um
periacuteodo de quatro anos em Goiacircnia
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil
Eventos Adversos N
Retirada de sondas drenos e cateteres 162 6136
Quedas 49 1856
Processos aleacutergicos 14 530
Evasatildeo 14 530
Uacutelcera por pressatildeo 13 492
Erros de Medicaccedilatildeo 7 265
Procedimentos meacutedicos 3 114
Hemoderivados 1 038
Queimaduras 1 038
Total 264 1000
Fonte Adaptado de Carneiro Bezerra Camargo e Silva Paranaguaacute amp Branquinho 2010
Morse em 1997 identificou trecircs classificaccedilotildees para as quedas de pacientes acidentais
(paciente tropeccedila ou escorrega em decorrecircncia de algum perigo ambiental como por exemplo
piso molhado) antecedentes fisioloacutegicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair)
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribuiacutedas a fatores fisioloacutegicos que natildeo podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich Bender amp Nyhuis 2003)
Decesaro amp Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sendo 9 gerais e 3 especializadas de 8 instituiccedilotildees dos
municiacutepios de Londrina e Maringaacute A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 91 profissionais de
enfermagem que relataram um ou mais incidentes relativos a queda de pacientes durante a
internaccedilatildeo na UTI Os autores identificaram que 367 das situaccedilotildees estudadas natildeo
trouxeram nenhuma consequecircncia identificaacutevel para o paciente entretanto em 633
9
resultaram em uma ou mais consequecircncias imediatas para o paciente O maior percentual
estava relacionado a traumas teciduais resultando em contusotildees hematomas fraturas lesotildees
tissulares com e sem necessidade de sutura edema e sangramentos
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 em um hospital
puacuteblico de ensino em Zurique Suiacuteccedila a taxa global de queda foi de 89 quedas por 1000
pacientes dia (Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006)
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificaccedilatildeo de
eventos adversos em um hospital universitaacuterio terciaacuterio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (107) no periacuteodo estudado de 30 meses implicando em 26 quedas por mecircs As
quedas do leito foram as mais frequentes (55) predominando nas enfermarias de
Neurologia (227) cliacutenica meacutedica (204) e moleacutestias infecciosas e parasitaacuterias (182)
As quedas da proacutepria altura corresponderam a 388 e ocorreram em maior nuacutemero na cliacutenica
meacutedica (387) e cirurgia gastroenteroloacutegica (129) As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (62) No periacuteodo noturno as quedas ocorreram com maior frequecircncia (637)
nos primeiros cinco dias de admissatildeo (617) e entre os indiviacuteduos do sexo masculino
(575) (Paiva Paiva Berti amp Campana 2010)
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituiccedilatildeo de Longa
Permanecircncia de Idosos do Rio Grande do Sul foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas Verificou-se que os pisos internos e externos natildeo possuiacuteam revestimentos
antiderrapantes e as escadas natildeo apresentavam sinalizaccedilatildeo Os dormitoacuterios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros tornando difiacutecil o acesso noturno Os
banheiros natildeo permitiam a entrada de cadeiras de rodas e natildeo possuiacuteam em sua totalidade
barras de seguranccedila junto ao vaso sanitaacuterio o vatildeo livre na parte inferior das portas tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desniacuteveis Observou-se aglomeraccedilatildeo de
objetos decorativos tapetes sofaacutes que obstruiacuteam a livre circulaccedilatildeo do idoso podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani Santos amp Valcarenghi 2011)
Conduzido em um hospital universitaacuterio de Goiacircnia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas um estudo documental retrospectivo em uma cliacutenica ciruacutergica utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaccedilotildees de enfermagem entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009 mostrou que as quedas representaram 1856 (49 quedas) do
total de eventos 7551 das quedas ocorreram do leito 124 da proacutepria altura 1020 no
banheiro e 204 da maca (Carneiro et al 2011)
10
Saraiva (2008 apud Almeida Abreu amp Mendes 2010 p 165) destaca que fatores
extriacutensecos de quedas ldquorelacionados com fatores ambientais reuacutenem uma seacuterie de
caracteriacutesticas inadequadas dos espaccedilos mobiliaacuterio e iluminaccedilatildeo existecircncia de obstaacuteculos no
meio envolvente ausecircncia ou inadequaccedilatildeo de ajudas teacutecnicas vestuaacuterio inadequado entre
outrosrdquo
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais natildeo haacute como
desvinculaacute-los desses eventos devendo-se buscar na legislaccedilatildeo relacionada os subsiacutedios
necessaacuterios para a respectiva anaacutelise
ldquoAs principais normas norteadoras das edificaccedilotildees dos Estabelecimentos de Assistecircncia agrave Sauacutede no Brasil satildeo do Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes da RDC nordm 50 de
21 de fevereiro de 2002 aleacutem de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) e agrave ABNTrdquo (Associaccedilatildeo Brasileira
de Normas Teacutecnicas) (Sistema Referecircncia Acadecircmica 2010 p 1)
13 Questatildeo de Pesquisa
Considerando que a gestatildeo de riscos em uma organizaccedilatildeo prevecirc que as atividades
sejam coordenadas em um processo de busca reconhecimento e descriccedilatildeo de riscos a
identificaccedilatildeo das fontes de risco eventos suas causas e consequecircncias natildeo pode preterir
qualquer aspecto relacionado
As atividades de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede apresentam inuacutemeros riscos inerentes
ao proacuteprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais serviccedilos satildeo
oferecidos incluindo instalaccedilotildees mobiliaacuterios e equipamentos
Levando-se em conta as recomendaccedilotildees feitas pela legislaccedilatildeo e literatura relacionadas
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situaccedilatildeo das unidades de internaccedilatildeo de
cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo
Paulo pode influenciar na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando os
riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica as medidas de seguranccedila existentes para
fornecer subsiacutedios para as fases de projeto e construccedilatildeo de accedilotildees voltadas agrave melhoria da
gestatildeo do risco de queda nas unidades estudadas
Desta forma a questatildeo de pesquisa deste estudo eacute como a estrutura fiacutesica das
unidades de internaccedilatildeo de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande
porte do municiacutepio de Satildeo Paulo pode influenciar a ocorrecircncia de quedas de pacientes
internados
11
14 Objetivos
141Geral
Avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica de um
hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
142 Especiacuteficos
Identificar os riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica a que fica exposta a
populaccedilatildeo internada nas cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas
Identificar as medidas de seguranccedila existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas
Propor um instrumento para apoio a anaacutelise da estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo hospitalar com foco no gerenciamento do risco de queda
15 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas em sua maioria caracterizam a populaccedilatildeo
envolvida neste evento quanto agrave idade sexo medicamentos utilizados local de ocorrecircncia Haacute
uma lacuna na literatura na identificaccedilatildeo dos fatores ambientais e equipamentosmobiliaacuterios
relacionados agrave queda no ambiente hospitalar Esta carecircncia pode ser devida a jaacute estabelecida
correlaccedilatildeo de outros fatores de risco bem definidos em populaccedilotildees especiacuteficas Entretanto
considerando que qualquer indiviacuteduo estaacute sujeito a este evento mesmo sem associaccedilatildeo a tais
fatores pode ser valoroso identificar se haacute riscos ambientais relacionados sobre os quais se
pode intervir
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos Uma revisatildeo
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fiacutesico concluiu que as quedas satildeo resultado da
interaccedilatildeo do estado do indiviacuteduo com o ambiente fiacutesico mas consideram razoaacutevel concluir
que mudanccedilas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a prevenccedilatildeo de
quedas especialmente quando associadas a outras intervenccedilotildees como programas de
exerciacutecios e educacionais (Feldman amp Chaudhury 2008)
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas satildeo insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados
Entretanto em casas de repouso as quedas atribuiacutedas a fatores ambientais satildeo de 273 nesta
populaccedilatildeo (Registered Nurses Association of Ontaacuterio - RNAO 2005)
Na instituiccedilatildeo onde foi realizada a pesquisa as notificaccedilotildees de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos mostrando uma predominacircncia de ocorrecircncias em aacutereas
envolvendo a unidade reservada agrave internaccedilatildeo do paciente (quarto e banheiro) A
predominacircncia de tais quedas nestes locais levou agrave investigaccedilatildeo da influecircncia ambiental sobre
estes eventos
Estudos mostram uma maior frequecircncia de quedas entre indiviacuteduos idosos como o
estudo retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa entre junho de 2008 e
dezembro de 2010 a anaacutelise de 214 de episoacutedios de quedas notificados (190 doentes) os
resultados demonstraram que os doentes com notificaccedilatildeo de incidente de queda tinham em
meacutedia 75 anos e apenas 6 dos indiviacuteduos tinham idade le 49 anos (Costa-Dias Oliveira
Moreira Santos Martins amp Arauacutejo 2013)
Segundo Saraiva et al (2008 apud Almeida Abreu ampMendes 2010 p 168) ldquoo risco
de queda aumenta linearmente como o nuacutemero de fatores de riscordquo o que sugere que se os
fatores de risco forem eliminados a probabilidade de ocorrecircncia de quedas pode diminuir
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados por serem intriacutensecos ao
paciente medidas proativas de prevenccedilatildeo voltadas aos fatores extriacutensecos como o ambiente
podem significar uma valorosa estrateacutegia
Este estudo trouxe subsiacutedios para que se proponham medidas de seguranccedila associadas
agrave estrutura fiacutesica por excelecircncia visando a prevenccedilatildeo de queda em pacientes internados
16 Estrutura do Trabalho
Quanto agrave forma esta dissertaccedilatildeo estaacute estruturada em cinco capiacutetulos
O capiacutetulo um traz a contextualizaccedilatildeo com os pressupostos da aacuterea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco evento adverso e seu impacto na assistecircncia prestada
pelos serviccedilos de sauacutede a problematizaccedilatildeo mostra a inquietaccedilatildeo quanto aos fatores de risco
ambientais para ocorrecircncia de queda de pacientes no periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar Satildeo
estabelecidos a questatildeo de pesquisa objetivos geral e especiacuteficos a justificativa para o
desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertaccedilatildeo
13
No capiacutetulo dois o autor apresenta a Revisatildeo Bibliograacutefica com as bases teoacutericas e
evidecircncias existentes concebendo os polos gestatildeo de risco corporativo anaacutelise de risco
matriz de risco e legislaccedilatildeo relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
O capiacutetulo trecircs detalha os procedimentos metodoloacutegicos utilizados durante a pesquisa
com ecircnfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa
O quarto capiacutetulo apresenta os resultados obtidos e uma discussatildeo sob a oacuteptica da
literatura pertinente
O capiacutetulo cinco expressa as conclusotildees da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaccedilotildees
2REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 Gestatildeo de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ndash ERM) eacute o
gerenciamento de riscos dentro da organizaccedilatildeo O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado agrave gestatildeo da organizaccedilatildeo identificando os riscos significativos aos seus
14
negoacutecios A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizaccedilatildeo do gerenciamento de riscos dentro de uma empresa (MacLeod MacDonald
Ybarra Sorlie Foster amp Stokka 2013)
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contiacutenuo conduzido
pelos profissionais em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo que inclui a identificaccedilatildeo de todos os
riscos que a estaacute exposta a organizaccedilatildeo indicando eventos que podem afetaacute-la aleacutem daqueles
que podem ser gerenciados propiciando garantia razoaacutevel agrave administraccedilatildeo e deve estar
orientado para a realizaccedilatildeo dos objetivos propostos Os objetivos satildeo classificados em quatro
categorias estrateacutegicos relacionados agraves metas gerais alinhadas agrave missatildeo da organizaccedilatildeo de
operaccedilotildees que diz respeito agrave utilizaccedilatildeo eficaz e eficiente dos recursos comunicaccedilatildeo referente
agrave confiabilidade de relatoacuterios e conformidade alusivos ao cumprimento de leis e
regulamentos aplicaacuteveis (COSO 2007)
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno ou seja como a
organizaccedilatildeo identifica os riscos a forma de abordagem dos seus colaboradores seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a missatildeo da organizaccedilatildeo e serem compatiacuteveis com seu apetite a riscos Eacute
necessaacuterio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos estabelecidos
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto
direcionando a forma como deveraacute ser abordado qual seraacute a resposta ao risco desenvolvendo
uma seacuterie de medidas para alinhar os riscos com a toleracircncia e com o apetite a risco As
atividades de controle estabelecem procedimentos e poliacuteticas que garantam que as atividades
de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz Informaccedilotildees e a comunicaccedilatildeo eficaz
devem permear todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo com conteuacutedo apropriado informaccedilotildees
oportunas atuais exatas e de faacutecil acesso O monitoramento deve garantir a manutenccedilatildeo da
integridade do gerenciamento de risco e que as modificaccedilotildees necessaacuterias seratildeo implementadas
(COSO 2007)
Uma organizaccedilatildeo para melhorar sua abordagem em relaccedilatildeo ao gerenciamento de
risco deve partir de uma anaacutelise de seu processo e sistema atuais quanto agrave abordagem de
todos os componentes avaliando as atividades desenvolvidas pois a ausecircncia de qualquer
deles implica que o gerenciamento de risco eacute ineficaz O monitoramento contiacutenuo do processo
de gerenciamento de risco corporativo deve ser incorporado agraves atividades operacionais
normais e recorrentes da empresa com avaliaccedilotildees perioacutedicas e classificaccedilatildeo de riscos
permitindo que os problemas sejam identificados mais rapidamente (MacLeod et al 2013)
15
Entretanto o gerenciamento de riscos corporativos natildeo assegura que a organizaccedilatildeo
natildeo fracassaraacute no alcance de seus objetivos pois o risco estaacute relacionado ao futuro que eacute
incerto alguns eventos estatildeo aleacutem do controle da administraccedilatildeo e nenhum processo nunca
executaraacute exatamente o que foi previsto A eficaacutecia do gerenciamento de risco sofre
limitaccedilotildees da fraqueza humana pois as decisotildees devem ser tomadas utilizando julgamento
humano tendo como base as informaccedilotildees disponiacuteveis e sofrendo as pressotildees de conduzir um
negoacutecio da falta de adequado entendimento das instruccedilotildees pelos empregados o que pode
levar a erros de julgamento das mudanccedilas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente do esquecimento ou execuccedilatildeo incorreta de tarefas
por empregados temporaacuterios pode haver indiviacuteduos que atuem para impedir que o processo
de gestatildeo de riscos corporativos identifiquem as alteraccedilotildees existentes da limitaccedilatildeo de
recursos e a proacutepria direccedilatildeo da organizaccedilatildeo que pode neutralizar poliacuteticas ou procedimentos
recomendados com fins ilegiacutetimos (COSO 2007)
22 Anaacutelise de Riscos
A gestatildeo de riscos eacute um processo contiacutenuo que as organizaccedilotildees utilizam para analisar
metodicamente os riscos inerentes agraves suas atividades processo que deve estar incorporado agrave
cultura organizacional com responsabilidades atribuiacutedas em todos os niacuteveis constando das
descriccedilotildees das funccedilotildees Os ldquoproprietaacuteriosrdquo do processo de gestatildeo de riscos devem ser os
atores internos da organizaccedilatildeo (FERMA) 2002)
Realizar avaliaccedilatildeo de risco consiste em medir a consequecircncia definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
ser utilizado um sistema de pontuaccedilatildeo Para avaliar as consequecircncias algumas questotildees
devem ser resolvidas tais como A organizaccedilatildeo tem uma definiccedilatildeo clara do que constitui uma
pequena lesatildeo Que medidas satildeo utilizados para determinar o impacto psicoloacutegico sobre os
indiviacuteduos O que eacute definido como um evento adverso e quantos indiviacuteduos podem ser
afetados (National Patient Safety Agency [NPSA] 2008)
Identificar os riscos tem como objetivo identificar as incertezas a que estatildeo expostas as
organizaccedilotildees descrevendo-os de forma estruturada considerando a probabilidade e a
consequecircncia de cada um dos riscos definidos identificando os riscos chave e estabelecer as
prioridades na anaacutelise dos mesmos A descriccedilatildeo dos riscos prevecirc a designaccedilatildeo acircmbito do
risco a natureza do risco intervenientes quantificaccedilatildeo dos riscos toleracircncia para o risco
tratamento e mecanismo de controle do risco possiacuteveis accedilotildees de melhoria e desenvolvimento
16
de estrateacutegias e poliacuteticas O impacto das consequecircncias dos riscos e a sua probabilidade de
ocorrecircncia satildeo fatores importantes da avaliaccedilatildeo Brainstorming questionaacuterios anaacutelises
comparativas de setor anaacutelise de cenaacuterios investigaccedilatildeo de incidentes auditorias e inspeccedilotildees
satildeo algumas teacutecnicas propostas para a identificaccedilatildeo de riscos (FERMA 2002)
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve no miacutenimo ldquoproporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizaccedilatildeo garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaccedilotildees (FERMA
2002)
O niacutevel responsaacutevel pela administraccedilatildeo deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizaccedilatildeo enfrenta os possiacuteveis efeitos em seu desempenho garantir a sensibilizaccedilatildeo aos
riscos em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo dispor de formas de gerir uma crise ter certeza de
que o processo de gestatildeo de riscos eacute eficaz As unidades de negoacutecio devem conhecer os riscos
relacionados agraves suas aacutereas de atuaccedilatildeo impactos que podem produzir em outros setores e das
consequecircncias destes setores sobre elas dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar
as atividades identificar as intervenccedilotildees necessaacuterias Cada indiviacuteduo deve compreender seu
niacutevel de responsabilizaccedilatildeo compreender a forma como pode contribuir para a melhoria
contiacutenua da gestatildeo de riscos comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de
controle implementadas (FERMA 2002)
Perdas e custos relacionados agrave sauacutede seguranccedila e incidentes ambientais podem natildeo ser
seguraacuteveis pois englobam danos morais aos usuaacuterios e agrave reputaccedilatildeo da organizaccedilatildeo (FERMA
2002)
Quando os pacientes procuram os serviccedilos de sauacutede esperam receber benefiacutecios
embora jaacute tenham consciecircncia de que erros podem acontecer na prestaccedilatildeo de cuidados que
natildeo intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos proacuteprios processos A
responsabilidade dos profissionais ligados direta ou indiretamente agrave prestaccedilatildeo de cuidados eacute
tentar reduzir os erros pois embora sejam sensiacuteveis aos erros que atingem a si proacuteprios ou aos
seus familiares muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua praacutetica diaacuteria (Lage
2010)
Segundo a Portaria MSGM nordm 5292013 a cultura de seguranccedila abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado que ldquoassumem a responsabilidade por sua
seguranccedila dos seus colegas pacientes e familiares priorizando a seguranccedila agraves metas
financeiras e operacionais encorajando a identificaccedilatildeo notificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos problemas
17
relacionados agrave seguranccedila promovendo o aprendizado organizacionalrdquo (Ministeacuterio da Sauacutede
[MS] 2013)
O Ministeacuterio da Sauacutede define gestatildeo de risco como a aplicaccedilatildeo sistecircmica e contiacutenua
de iniciativas procedimentos condutas e recursos na avaliaccedilatildeo e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a seguranccedila a sauacutede humana a integridade profissional o meio
ambiente e a imagem institucionalrdquo (MS 2013)
Por sua vez o Gerenciamento de Risco consiste na aplicaccedilatildeo de um conjunto de
medidas para prever identificar e minimizar a ocorrecircncia de eventos inesperados e
indesejaacuteveis que podem causar dano fiacutesico ou psicoloacutegico aos pacientes (Lima amp Dutra
2010 p 87)O risco cliacutenico natildeo eacute decorrente apenas da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
mas estaacute associado agrave ausecircncia de poliacuteticas e praacuteticas de seguranccedila do paciente seguranccedila das
instalaccedilotildees ou atendimento aos processos de trabalho (Lima amp Dutra 2010)
O Protocolo de Londres eacute uma versatildeo revisada e atualizada do ldquoProtocolo para
Investigaccedilatildeo e Anaacutelise de Incidentes Cliacutenicosrdquo e tem como proposta assegurar uma
investigaccedilatildeo e anaacutelise abrangentes e planejadas de um incidente indo aleacutem da procura de
culpados O termo anaacutelise de causa raiz tem origem na induacutestria sendo que um grupo de
ferramentas satildeo utilizadas para identificar as causas baacutesicas na investigaccedilatildeo e anaacutelise de
incidentes Entretanto o cenaacuterio que surge desta investigaccedilatildeo eacute muito mais complexo onde
haacute uma cadeia de eventos e fatores que contribuem para sua ocorrecircncia Eacute necessaacuterio
identificar quais fatores contribuem de forma mais impactante na ocorrecircncia dos eventos Na
aviaccedilatildeo induacutestrias de petroacuteleo e nucleares investigaccedilatildeo de incidentes satildeo procedimentos bem
estabelecidos (Taylor-Adams amp Vincent 2004)
No modelo organizacional de acidentes de James Reason as decisotildees falhas nos altos
escalotildees da organizaccedilatildeo permeiam os departamentos criando condiccedilotildees favoraacuteveis para atos
inseguros e acidentes Devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para mitigar as
consequecircncias de falhas humanas e de equipamentos Tais barreiras podem ser fiacutesicas (muros
vedaccedilatildeo) naturais (distacircncia) accedilotildees humanas (meacutetodos de checagem) e controles
administrativos (treinamento) O passo inicial eacute identificar falhas no processo organizacional
atos inseguros ou omissotildees cometidas por pessoas cujas accedilotildees podem ter consequecircncias
adversas imediatas Este modelo extrapolado para cuidados de sauacutede identifica fatores que
influenciam a praacutetica cliacutenica e estatildeo relacionados ao paciente (complexidade e severidade de
suas condiccedilotildees liacutengua e comunicaccedilatildeo fatores sociais) fatores tecnoloacutegicos e tarefas
(disponibilidade e uso de protocolos apoio na tomada de decisatildeo tarefas projetadas e clareza
18
da estrutura) fatores relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas competecircncia sauacutede
fiacutesica e mental) equipe (comunicaccedilatildeo verbal e escrita supervisatildeo e procura de ajuda) e
ambiente de trabalho (carga de trabalho e turnos disponibilidade e manutenccedilatildeo de
equipamentos suporte administrativo) fatores organizacionais e gerenciais (recursos
financeiros estrutura organizacional cultura de seguranccedila e prioridades) e fatores
institucionais (contexto regulatoacuterio e econocircmico contatos com organizaccedilotildees externas)
(Taylor-Adams amp Vincent 2004)
23 Quedas
No Protocolo de Prevenccedilatildeo de Quedas integrante do Programa Nacional de Seguranccedila
do Paciente do Ministeacuterio da Sauacutede a definiccedilatildeo de queda considerada foi ldquodeslocamento natildeo
intencional do corpo para um niacutevel inferior agrave posiccedilatildeo inicial provocado por circunstacircncias
multifatoriais resultando ou natildeo em danordquo (MS 2013)
Rutledge et al (1998 apud Kalischi amp Tschannen 2012 p 6) definem queda como
um evento em que os pacientes satildeo encontrados no chatildeo por funcionaacuterios ou visitantes evento
observado ou natildeo ou o rebaixamento natildeo planejado do paciente ao niacutevel do chatildeo
As quedas segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede satildeo categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes classificadas pelo tipo (tropeccedilar escorregar desmaio
perda de equiliacutebrio) e podem envolver berccedilo cama cadeira maca banheiro equipamento
terapecircutico escadas ou degraus enquanto transportado ou apoiado por outro indiviacuteduo OMS
2009)
Estima-se que um terccedilo das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano sendo que nos hospitais
australianos 38 dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute
1998)
Vaacuterias ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco de queda foram desenvolvidas e validadas
Hendrich I e II Johns Hopkins Innes Morse STRATIFY Downton Tinetti and Schimidt
Entretanto natildeo haacute consenso sobre qual destes eacute o melhor instrumento na prediccedilatildeo de quedas
Aleacutem disso ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco por si soacute natildeo previnem quedas (Degelau
Bungum Flavin Harper Leys Londquist amp Webb 2012)
A traduccedilatildeo e a adaptaccedilatildeo transcultural para a liacutengua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatoacuterios quanto agrave clareza
dos itens da escala traduzida a concordacircncia entre os avaliadoresjuiacutezes na aplicaccedilatildeo da
19
escala atingiu classificaccedilatildeo quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadoresjuiacutezes foi categorizada como excelente Nesta escala satildeo avaliados os seguintes
itens histoacuterico de quedas diagnoacutestico secundaacuterio auxiacutelio na deambulaccedilatildeo terapia
endovenosadispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado marcha e estado mental
Cada um destes criteacuterios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos A somatoacuteria destes
pontos indica o niacutevel de risco baixo risco (0 a 24) meacutedio risco (25 a 44) e alto risco (ge 45)
(Urbanetto Creutzberg Franz Ojeda Gustavo Bittencourt amp Farina 2013)
Um estudo transversal com amostra total de 137 idosos em atendimento na Cliacutenica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itauacutenam que responderam a um questionaacuterio
estruturado relataram como fatores e comportamentos de riscos extriacutensecos de queda o uso de
calccedilados inadequados escadas sem corrimatildeo uso de tapetes no chatildeo obstaacuteculos entre o
quarto e banheiro objetos espalhados pelo chatildeo e iluminaccedilatildeo deficiente sendo que a
iluminaccedilatildeo foi a uacutenica variaacutevel estatisticamente significativa (Lopes Carvalho Mouratildeo
Dias Mitre amp Moraisorais 2010)
Ao entrevistar 39 pacientes idosos atendidos em dois serviccedilos de pronto atendimento
do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 a abril de 2010 com diagnoacutestico de queda um
estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia sendo que 949 dos idosos
tinham moacuteveis pontiagudos em casa 897 das residecircncias tinham degraus 692 referiram
ter tapetes soltos em casa 513 afirmaram que suas residecircncias possuiacuteam pisos
escorregadios e 308 tinham escadas (Ramos Santos Barlem amp Pelzer 2011)
Em Portugal entre os anos de 2007 a 2009 em um hospital universitaacuterio foi observado
que a maior parte das quedas ocorreu no quarto onde existiam mais obstaacuteculos como mesas de
cabeceira cadeira cadeira de rodas limitando a mobilidade dos pacientes Os autores
identificaram diminuiccedilatildeo ao longo dos anos o que foi atribuiacutedo agrave revisatildeo do sistema de
travagem das camas cadeira de rodas suportes de soros com rodas aboliccedilatildeo do uso de cera
no piso e substituiccedilatildeo por cera antiderrapante aquisiccedilatildeo de grades para todas as camas
colocaccedilatildeo de barras de apoio no banheiros mais especificamente proacuteximo ao vaso sanitaacuterio e
chuveiro colocaccedilatildeo de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e pedido de
aquisiccedilatildeo de camas eleacutetricas articuladas na cabeceira e nos peacutes com grade de proteccedilatildeo e que
permitam ajuste da altura em relaccedilatildeo ao chatildeo (Abreu Mendes Monteiro amp Santos 2012)
Em 80 quedas ocorridas em um periacuteodo de doze meses em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International no que diz respeito agraves condiccedilotildees ambientais
no momento da queda as mais frequentes foram presenccedila de obstaacuteculos (5) ou falta de
20
apoio (5) Em 512 dos casos houve algum tipo de consequecircncia sendo as mais frequentes
as escoriaccedilotildees (163) e os hematomas (113) Apoacutes a implantaccedilatildeo de accedilotildees assistenciais
de prevenccedilatildeo como a identificaccedilatildeo de risco ocorreu a queda do iacutendice (Correa Marques
Martinez Laurino Leatildeo amp Chimentatildeo 2012)
As camas com baixa altura foram recentemente associadas agrave reduccedilatildeo de quedas Um
sistema de sauacutede informou que a associaccedilatildeo de caracteriacutesticas de cama relacionadas agrave altura
do chatildeo superfiacutecie de redistribuiccedilatildeo de pressatildeo e sistema interno de alarme reduziu em 9 a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al 2012)
Em instituiccedilotildees de longa permanecircncia as quedas da cama satildeo comuns entre os
internos com disfunccedilatildeo das extremidades distuacuterbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaccedilotildees que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrecircncia desses eventos como altura da cama
colchotildees altos e macios camas com rodiacutezios ambientes estranhos camas com altura e largura
diferentes ao que estatildeo acostumados Tais consideraccedilotildees reforccedilam a necessidade ao se
selecionar este mobiliaacuterio de se adequar o tipo de cama agraves caracteriacutesticas da populaccedilatildeo
atendida como uma das medidas eficazes no controle de fatores de risco extriacutensecos (Fragala
Perry amp Fragala 2012)
Um estudo canadense se propocircs a avaliar se havia diferenccedila na taxa de lesotildees
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de intervenccedilatildeo suas propriedades
antiderrapantes e de absorccedilatildeo do impacto Houve uma influecircncia significativa do piso na
absorccedilatildeo da energia no impacto do piso com o quadril e parte posterior da cabeccedila em
simulaccedilotildees fornecendo insights sobre as diferenccedilas na capacidade de atenuaccedilatildeo do impacto
dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpoacutereas (Glinka Karakolis Callaghan amp
Laing 2013)
Haacute intervenccedilotildees que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda familiarizar o paciente com o ambiente ensinar o paciente a usar o sistema de
chamada e mantecirc-lo sempre ao alcance de sua matildeo manter proacuteximos seus pertences pessoais
ter corrimatildeos no banheiro do paciente quarto e corredor manter as camas em posiccedilatildeo baixa e
com rodas travadas garantir o uso pelo paciente de calccedilado bem ajustado e com solado
antiderrapante utilizar luz noturna ou iluminaccedilatildeo suplementar manter piso limpo e seco e
limpar prontamente todos os derramamentos manter as aacutereas de atendimento ao paciente
organizadas (Degelau et al 2012)
21
Equipes deveriam circular com frequecircncia pelo ambiente para confirmar que
corredores e aacutereas do paciente estejam bem iluminadas organizadas e livres de vazamentos
corrimatildeos sejam seguros mesas e cadeiras resistentes Pessoal da biotecnologia deve
inspecionar dispositivo auxiliar regularmente A equipe de enfermagem deve confirmar que
os quartos dos pacientes sejam criados de forma que minimize o risco de quedas Toda a
equipe deve se certificar de que situaccedilotildees de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau et
al 2012)
Portanto conhecer os fatoresperigos contribuintes de um incidente pode trazer
informaccedilotildees sobre accedilotildees que podem ser empreendidas para reduzir o risco de ocorrecircncia
(OMS 2011)
24 Matriz de Risco
Marshall (2002) Crouhy Galai amp Mark (2004 apud Paulo Fernandes Rodrigues amp
Eidt 2007) ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensuraccedilatildeo qualitativa de riscos sendo
o ldquoniacutevel de risco definido pela composiccedilatildeo das variaacuteveis frequecircncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro) associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliadordquo (De Paulo Fernandes Rodrigues amp Eidt 2007 p 50)
A matriz de risco eacute uma ferramenta utilizada para anaacutelise de riscos de processos de
vaacuterias naturezas considerando sua gravidade ou consequecircncias e a probabilidade (frequecircncia
ou probabilidade) Uma matriz de risco deve ser simples de usar deve fornecer dados
consistentes mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funccedilotildees e deve se adaptar
a necessidades especiacuteficas Deve ser utilizada com parcimocircnia para avaliaccedilatildeo de risco
estrateacutegico e de processo na tomada de decisotildees de gestatildeo
A Figura 1 traz a proposiccedilatildeo de pontuaccedilotildees das consequecircncias de riscos com as orientaccedilotildees e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na seguranccedila dos pacientes (NSH 2008)
22
Domiacutenios Despreziacutevel Menor Moderado Maior Catastroacutefico
Impacto sobre a seguranccedila
do paciente (fiacutesico
psicoloacutegico dano)
Lesatildeo miacutenima
requerendo
nenhumaintervenccedilatildeo
miacutenima ou
tratamento
Pequena lesatildeo ou
doenccedila exigindo menor
intervenccedilatildeo Aumento
do tempo de internaccedilatildeo
por 1-3 dias
Lesatildeo moderado
requerendo intervenccedilatildeo
profissional Aumento do
tempo de internaccedilatildeo por
4-15 dias Um evento
com impacto sobre um
pequeno nuacutemero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazoAumento do tempo
de internaccedilatildeo por gt 15
dias
Incidente levando agrave morte Vaacuterias lesotildees
com efeitos permanentes ou irreversiacuteveis
sobre a sauacutede Um evento com impacto
sobre um grande nuacutemero de pacientes
Exemplos adicionais
Medicaccedilatildeo incorreta
dispensada mas natildeo
administrada
Incidentes resultando
numa
contusatildeoAtraso no
transporte de rotina
para o paciente
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada sem efeitos
adversos Uacutelcera por
pressatildeo estaacutegio I
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IIIII
Queda resultando em
ferimentos como uma
entorse
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IV queda
resultando em ferimentos
como luxaccedilatildeo fratura
golpe na cabeccedila A perda
de um membro
Morte inesperada O suiciacutedio de um
paciente Homiciacutedios cometidos por
pacientes com doenccedila mentalRemoccedilatildeo
de parte errada do corpo levando agrave morte
ou incapacidade permanente Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos
Fonte Adaptada de National Safety Agency 2008
25 Ferramenta de Anaacutelise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) eacute uma ferramenta de abordagem
proativa utilizada para anaacutelise criacutetica prospectiva e contiacutenua de projetos e processos
propiciando a identificaccedilatildeo de riscos problemas ou potenciais falhas antes da ocorrecircncia de
um erro Desenvolvida na deacutecada de 1960 pela induacutestria aeroespacial foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaccedilotildees de sauacutede (Silva Teixeira amp Cassiani
2009)
O Veterans Health Administration (VHA) o maior sistema de sauacutede integrado dos
Estados Unidos com 150 centros meacutedicos e cerca de 1400 ambulatoacuterios comunitaacuterios
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituiccedilotildees com a denominaccedilatildeo de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva Teixeira amp Cassiani 2009)
A maioria dos sistemas de notificaccedilatildeo de eventos relacionados agrave seguranccedila do paciente
se concentra na anaacutelise dos eventos adversos apoacutes a ocorrecircncia de uma lesatildeo HFMEA
oferece aos usuaacuterios ferramentas analiacuteticas que podem permitir a identificaccedilatildeo proativa-
mente de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske De Rosier
Wilson amp Murphy 2009)
HFMEA agiliza as etapas da anaacutelise de risco encontradas na FMEA tradicional
combinando as etapas de detecccedilatildeo e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma aacutervore de decisatildeo
Substitui o caacutelculo do nuacutemero de prioridade de risco (RPN) por uma pontuaccedilatildeo de
risco que eacute lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propoacutesito
23
O objetivo da anaacutelise de riscos eacute desenvolver uma lista de riscos que se controlados de
forma eficaz possam prevenir uma doenccedila ou lesatildeo Eacute utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especiacuteficos
No passo 1 eacute feita a definiccedilatildeo do processo a ser estudado no passo 2 eacute organizada uma
equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro no passo 3 deve ser
desenvolvido um diagrama cronoloacutegico com a identificaccedilatildeo de cada etapa do processo no
passo 4 satildeo listados todos os possiacuteveis modos de falha de cada etapa determinando a
probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo ndash Matriz de
Tolerabilidade) e utilizar a aacutervore de decisatildeo
O propoacutesito eacute determinar se o modo de falha justifica a implementaccedilatildeo de
medidasbarreiras que eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um
evento perigoso ocorra
No passo 5 satildeo determinadas as causas de modo de falha (definido como ldquodiferentes
maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado esperadordquo)
que se quer ldquoeliminarrdquo ldquocontrolarrdquo ou ldquoaceitarrdquo (Veterans Health Administration National
Center for Patient Safety2009)
Segundo a HFMEA a severidade de um evento abrange as consequecircncias para o
paciente visitantesacompanhantes colaborador equipamentoinstalaccedilatildeo e fogo
Todo gestor deve verificar a realidade do evento classificaacute-los identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco
Os eventos satildeo classificados como menores moderados importantes ou catastroacuteficos
(Figura 2)
Evento catastroacutefico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente morte ou perda permanente da funccedilatildeo
(sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual) suiciacutedio estupro
reaccedilatildeo transfusional hemoliacutetica cirurgiaprocedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo sequestro infantil ou entrega de
crianccedila agrave famiacutelia errada Visitante morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais
Colaborador morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais colaboradores
Equipamentosinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $250000
Fogo qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente diminuiccedilatildeo permanente da funccedilatildeo
corporal (sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual)
desfiguraccedilatildeo intervenccedilatildeo ciruacutergica requerida aumento do
tempo de permanecircncia do paciente por 3 ou mais pacientes
aumento do niacutevel de assistecircncia para 3 ou mais pacientes Visitante hospitalizaccedilatildeo de 1 ou 2 visitantes
Colaborador hospitalizaccedilatildeo 123 ou mais colaboradores
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $100000
Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
24
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente aumento da permanecircncia ou aumento no
niacutevel de assistecircncia para 1 ou 2 pacientes
Resultado para o paciente nenhum prejuiacutezo ou aumento da
permanecircncia injuacuteria ou aumento no niacutevel de assistecircncia
Visitante avaliaccedilatildeo e treinamento para 1 ou 2 (natildeo-hospitalizaccedilatildeo) Visitante avaliaccedilatildeo e nenhum tratamento requerido ou doenccedila
Colaborador despesas meacutedicas danos ou doenccedila para 1 ou 2 Colaborador tratamento de primeiros socorros sem dano ou
doenccedila
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano entre $10000 e $100000 Equipamentoinstalaccedilatildeo dano menor que $10000 ou perda de
utilidade sem resultado adverso ao paciente (exemplo gaacutes
natural eletricidade aacutegua comunicaccedilotildees transportes calorar
condicionado
Fogo incipiente ou menor Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA
Fonte Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety)
Ainda segundo a HFMEA os eventos satildeo classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem como mostra a Figura 3
Frequente (4) Provaacutevel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
periacuteodo (pode ocorrer vaacuterias vezes em um ano)
Ocasional (3) Provavelmente ocorreraacute (pode ocorrer vaacuterias vezes em 1 ou 2 anos)
Incomum (2)
Possiacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 5 anos)
Remota (1) Improvaacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos)
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA
Fonte Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
26 Legislaccedilatildeo Relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
A Portaria nordm 1884 GM de 11 de novembro de 1994 considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliaccedilatildeo de projetos
fiacutesicos adequado agraves novas tecnologias na aacuterea da sauacutede resolve ldquoaprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovaccedilatildeo dos Projetos Fiacutesicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sauacutederdquo compreendendo ldquoas construccedilotildees novas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute
existentesrdquo e ldquoinobservacircncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infraccedilatildeo agrave
legislaccedilatildeo sanitaacuteria federal conforme dispotildee o artigo 10 inciso II da Lei nordm 6437 de 20 de
agosto de 1977rdquo (Ministeacuterio da Sauacutede [MS] 1994)
25
Em seu capiacutetulo 2 a Portaria nordm 188494 referente agrave organizaccedilatildeo fiacutesico-funcional
Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede (EAS) lista as atividades que satildeo geradoras ou que
caracterizam os ambientes sendo a unidade de internaccedilatildeo o local de ldquoprestaccedilatildeo de
atendimento de assistecircncia agrave sauacutede em regime de internaccedilatildeo- atendimento a pacientes que
necessitam de assistecircncia direta programada por periacuteodo superior a 24 horas (pacientes
internos)rdquo (MS1994)
A Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada (RDC) nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispotildee
sobre o Regulamento teacutecnico para planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de
projetos fiacutesicos de estabelecimentos assistenciais de sauacutede e compreende as construccedilotildees novas
de estabelecimentos assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes e os anteriormente natildeo destinados a estabelecimentos de
sauacutede (RDC nordm 50 2002)
A Figura 4 exibe as disposiccedilotildees da RDC nordm 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internaccedilatildeo de pacientes
UnidadeAmbiente Dimensotildees
Internaccedilatildeo Geral
lactente crianccedila adolescente
e adulto
Quantificaccedilatildeo (miacutenima) Dimensatildeo (miacutenima)
Posto de enfermagemPrescriccedilatildeo
Meacutedica
1 posto a cada 30 leitos 60 msup2
Sala de serviccedilos 1 sala para cada posto de
enfermagem 57 msup2
26
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que natildeo
tenha subdivisatildeo fiacutesica dos
leitos
75 msup2
Aacuterea para Prescriccedilatildeo Meacutedica
20 msup2
Aacuterea de cuidados e
higienizaccedilatildeo do lactente
1 pcada 12 berccedilos ou fraccedilatildeo 40 msup2
Enfermaria de lactente
Quarto de crianccedila Quarto de adolescente
15 dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no miacutenimo 1 quarto para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou fraccedilatildeo
45 msup2 por leito = lactente
90 msup2 = quarto de 1 leito
50 msup2 por leito = crianccedila Nordm maacuteximo de crianccedilas ateacute 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 100 msup2 = quarto de 1 leito ou 140 msup2 com
dimensatildeo miacutenima de 30m no caso do uso para
ldquoPPP 70 msup2 por leito = quarto de 2 leitos
60 msup2 por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
Nordm maacuteximo de leitos por enfermaria = 6
Distacircncia entre leitos paralelos = 1m
Distacircncia entre leito e paredes
Cabeceira= inexistente
Peacute do leito = 12 m
Lateral = 05 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
miacutenimo 1 quarto para situaccedilotildees
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
Aacuterea de
recreaccedilatildeolazerrefeitoacuterio
1 para cada unidade de
pediatria psiquiatria e crocircnicos
12 msup2 por paciente em condiccedilotildees de exercer
atividades recreativaslazer
Aacuterea ou antecacircmara de acesso
ao quarto de isolamento
18 msup2
Sala de aula 08 msup2 por aluno
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS
Fonte Adaptado da Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002
Em relaccedilatildeo agrave internaccedilatildeo de pacientes adultos e pediaacutetricos cada quarto ou enfermaria
de internaccedilatildeo deve ser provido de banheiro exclusivo aleacutem de um lavatoacuteriopia para uso da
equipe de assistecircncia em uma aacuterea anterior a entrada do quartoenfermaria ou mesmo no
interior desses fora do banheiro Um lavatoacuteriopia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no maacuteximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC nordm 50 2002)
A RDC nordm 50 dispotildee sobre iluminaccedilatildeo dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internaccedilatildeo geral devem ser de quatro tipos iluminaccedilatildeo
geral em posiccedilatildeo que natildeo incomode o paciente deitado iluminaccedilatildeo de cabeceira na parede
(arandela) para leitura iluminaccedilatildeo de exame no leito com lacircmpada fluorescente que tambeacutem
pode ser obtida atraveacutes de aparelho ligado agrave tomada junto ao leito e sinalizaccedilatildeo de
enfermagem (IS) que eacute um de sistema de sinalizaccedilatildeo luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionaacuterio assistencial (meacutedico e enfermeira) O sistema interliga cada leito
sanitaacuterio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que estaacute presente o paciente
27
interno com o respectivo posto de enfermagem que lhe daacute cobertura assistencial quarto
enfermaria e banheiro da unidade de internaccedilatildeo geral quarto aacutereas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internaccedilatildeo intensiva A identificaccedilatildeo deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulaccedilatildeo (RDC nordm 50 2002)
Nos ambientes onde satildeo prestados os cuidados de sauacutede a iluminaccedilatildeo pode trazer
estiacutemulos positivos agrave recuperaccedilatildeo dos pacientes mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial A importacircncia da iluminaccedilatildeo tambeacutem estaacute relacionada agrave adequaccedilatildeo
visual dos profissionais para realizaccedilatildeo de procedimentos eou observaccedilatildeo dos pacientes De
modo geral os aspectos quantitativos satildeo mais valorizados que os qualitativos sendo esta
priorizaccedilatildeo notada nas legislaccedilotildees nacionais e estrangeiras Entre as normas nacionais
apresentando os requisitos miacutenimos a serem atendidos a Norma Brasileira (NBR) 541392
textos normativos da ABNT recomenda os valores de iluminacircncias e a Portaria nordm 188494 do
Ministeacuterio da Sauacutede sugere ldquoalguns criteacuterios qualitativos para projetos de iluminaccedilatildeo artificial
dos espaccedilos de internaccedilatildeordquo (Peccin 2002 p 15)
A preocupaccedilatildeo com a iluminaccedilatildeo nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questatildeo econocircmica envolvendo a racionalizaccedilatildeo da energia empregada e na reduccedilatildeo dos
custos de operaccedilatildeo do sistema Mesmo em relaccedilatildeo aos pacientes as discussotildees convergem
para questotildees de conforto ambiental luz de cabeceira para leitura iluminaccedilatildeo de vigiacutelia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem agrave noite sem acionar a luz de teto Outra questatildeo eacute
a utilizaccedilatildeo de lacircmpadas que ldquopermitam boa reproduccedilatildeo de cores permitindo a identificaccedilatildeo
de alteraccedilotildees orgacircnicasrdquo como por exemplo a coloraccedilatildeo da pele As questotildees de seguranccedila
satildeo tratadas em relaccedilatildeo agrave iluminaccedilatildeo de emergecircncia (NBR 1353495 e NBR 1089899) e
iluminacircncias meacutedias miacutenimas para atividades hospitalares considerando a dificuldade da
tarefa visual a idade do usuaacuterio poreacutem as legislaccedilotildees divergem entre os paiacuteses (Peccin
2002)
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 eacute a nova
referecircncia mundial para a Gestatildeo de Riscos fornecendo orientaccedilotildees para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer tamanho traz um modelo
conceitual que pode ser usado para a anaacutelise dos arranjos organizacionais que incluem planos
relacionamentos prestaccedilatildeo de contas recursos processos e atividades A Figura 5 traz a
proposto de um modelo conceitual para ser utilizado na anaacutelise desses arranjos (MacLeod et
al 2013)
28
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anaacutelise criacutetica da
estrutura
Melhoria contiacutenua da
estrutura
Implementaccedilatildeo da gestatildeo
de riscos
Fonte wwwiiabrasilorgbr Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000)
29
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins amp Theoacutephilo 2009 p 37 ldquoO objetivo da metodologia eacute o
aperfeiccediloamento dos procedimentos e criteacuterios utilizados na pesquisardquo Jaacute ldquomeacutetodo eacute o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivordquo
Na Figura 6 estatildeo compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborada pelo Auto
31 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa empiacuterica O Empirismo eacute uma abordagem metodoloacutegica que
ldquoconsidera que o fato existe independentemente de qualquer atribuiccedilatildeo de valor ou
posicionamento teoacuterico e possui um conteuacutedo evidente livre de pressupostos subjetivosrdquo
(Martins amp Theoacutephilo 2009 p 39)
Eacute um estudo descritivoexploratoacuterio que coleta ldquodescriccedilotildees detalhadas de variaacuteveis
existentes e usam dados para justificar e avaliar condiccedilotildees e praacuteticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo (LoBiondo-Wood amp Haber
2001 p 111)
Os autores afirmam que este tipo de desenho eacute uacutetil na busca ldquode informaccedilotildees precisas
sobre as caracteriacutesticas dos sujeitos de pesquisa grupos instituiccedilotildees ou situaccedilotildees ou sobre a
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborado pela autora
30
frequecircncia de um fenocircmeno particularmente quando se sabe pouco sobre o fenocircmenordquo
(LoBiondo-Wood amp Haber 2001 p 111)
O delineamento da pesquisa termo que tem sido substituiacutedo por estrateacutegias de
pesquisa refere-se agraves ldquodiferentes maneiras de abordar e analisar dados empiacutericos no contexto
das Ciecircncias Sociais Aplicadasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 53)
A estrateacutegia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso
ldquotrata de uma investigaccedilatildeo empiacuterica que pesquisa fenocircmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturaliacutestica) onde o pesquisador natildeo tem controle
sobre eventos ou variaacuteveis buscando aprender a totalidade de uma situaccedilatildeo e
criativamente descrever compreender e interpretar a complexidade de um
caso concretordquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p62)
O estudo de caso eacute o tipo de estrateacutegia de pesquisa que bem se adequa a situaccedilotildees em
que a forma da questatildeo de pesquisa relaciona-se a questotildees explanatoacuterias onde natildeo se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporacircneos Os estudos
de caso podem incluir as e mesmo ser limitados agraves evidecircncias quantitativas (Yin 2001 pp
24-25)
O estudo de caso deve permitir ao investigador construir descriccedilotildees interpretaccedilotildees e
explicaccedilotildees originais que conduzam a conclusotildees e recomendaccedilotildees mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidecircncias relevantes (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 63)
A escolha do estudo de caso como estrateacutegia de pesquisa deveu-se ao fato de ser pouco
conhecida a influecircncia dos fatores ambientais na ocorrecircncia de quedas no meio hospitalar
questatildeo jaacute mais explorada em domiciacutelio e instituiccedilotildees de longa permanecircncia e abrangendo
mais especificamente a populaccedilatildeo de idosos sendo o fenocircmeno pesquisado no seu contexto
real
Trata-se de estudo retrospectivo pois os indiviacuteduos satildeo seguidos do efeito para a
causa No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo
2006)
Segundo Szklo (2002 p16)
ldquoQuando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etioloacutegicos) o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar eacute o estudo de
casos e controles tambeacutem conhecido como estudo retrospectivo Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais Comparado com estudos de
coorte este tipo de estudo eacute relativamente barato geralmente de menor duraccedilatildeo e exige uma amostra menorrdquo
31
Foi utilizada a teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa
As ldquoavaliaccedilotildees qualitativas contribuem com a melhor compreensatildeo dos fenocircmenos e
as anaacutelises quantitativas datildeo uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenocircmenordquo (Lima
2012 p72)
Na teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa os dados satildeo descritivos compreendendo a
descriccedilatildeo de pessoas de acontecimentos e reaccedilotildees e mesmo a transcriccedilatildeo de relatos A
preocupaccedilatildeo central natildeo satildeo as mediccedilotildees mas sim as descriccedilotildees e interpretaccedilotildees dos fatos
(Martins amp Theoacutephilo 2009)
Martins amp Theoacutephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliaccedilatildeo
qualitativa uma vez que tem como objetivo a anaacutelise de uma unidade social que eacute analisada
profunda e intensamente
32 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um hospital puacuteblico de porte extra universitaacuterio localizado
no municiacutepio de Satildeo Paulo e faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma aacuterea total de
352 mil metros quadrados com cerca de 2200 leitos Tem como oacutergatildeo responsaacutevel a
Secretaria de Estado da Sauacutede
O hospital escolhido conta com 843 leitos e atende predominantemente pacientes do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas estende seu atendimento a pacientes conveniados
Oferece atendimento meacutedico-hospitalar ambulatorial por imagem e som serviccedilos
psicossocial e terapecircutico Abrange especialidades de cliacutenica meacutedica ciruacutergica e
traumatologia sendo referecircncia em transplante de fiacutegado adulto pacircncreas rim coacuternea pele e
medula oacutessea As enfermarias apresentaram no ano de 2013 taxa de ocupaccedilatildeo de 779
33 Procedimentos de Coleta dos Dados
Em se tratando de estudo de caso as atividades de coleta de dados devem ser
realizadas pelo pesquisador-autor que ldquoteraacute mais condiccedilotildees de continuamente estar pensando
e agindo na busca de relaccedilotildees entre a questatildeo de pesquisa que deseja responder as
proposiccedilotildees (teoria preliminar) que carecem de demonstraccedilotildees e a coleta dos dados e
evidecircnciasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p65)
Yin pondera que as evidecircncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes
distintas documentos registros em arquivo entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo
participante e artefatos fiacutesicos As informaccedilotildees documentais satildeo relevantes a todos os toacutepicos
32
do estudo de caso Tais documentos podem ser correspondecircncias agendas e minutas de
reuniotildees relatoacuterios de eventos em geral O seu uso mais importante eacute ldquocorroborar e valorizar
as evidecircncias oriundas de outras fontesrdquo (Yin 2001 p 111)
Segundo Yin (2001) p 121) ldquo o uso de vaacuterias fontes de evidecircncias nos estudos de
caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questotildees histoacutericas
comportamentais e de atitudesrdquo
Assim ldquoqualquer descoberta ou conclusatildeo em um estudo de caso provavelmente seraacute
muito mais convincente e acurada se se basear em vaacuterias fontes distintas de informaccedilatildeo
obedecendo a um estilo corroborativo de pesquisardquo (Yin 2001 p 121)
A pesquisa de campo eacute segundo Lakatos amp Marconi 1991 utilizada para a busca de
informaccedilotildees ou conhecimentos na procura de resposta para um problema atraveacutes da
observaccedilatildeo dos fenocircmenos como ocorrem espontaneamente coletando dados e registrando
variaacuteveis que possam estar relacionadas e posteriormente analisaacute-los
Nogueira (1968) como citado em Lakatos amp Marconi (1991 p 211) define formulaacuterio
como sendo ldquouma lista formal um cataacutelogo ou um inventaacuterio destinado agrave coleta de dadosrdquo O
preenchimento eacute feito pelo proacuteprio pesquisador atraveacutes de observaccedilatildeo ou interrogatoacuterio
Segundo Mello amp Turrioni (2007 p51)
ldquoA observaccedilatildeo eacute uma taacutetica de coleta de dados para conseguir informaccedilotildees e
utiliza os sentidos na obtenccedilatildeo de determinados aspectos da realidade Natildeo
consiste apenas em ver e ouvir mas tambeacutem em examinar fatos ou fenocircmenos que se desejam estudar Desempenha papel importante nos
processos observacionais no contexto da descoberta e obriga o investigador a
um contato mais direto com a realidaderdquo
A observaccedilatildeo cientiacutefica ldquoeacute planejada sistematicamente eacute registrada metodicamente e
estaacute relacionada a proposiccedilotildees mais gerais em vez de ser apresentada como uma seacuterie de
curiosidades interessantes estaacute sujeita a verificaccedilotildees e controles sobre a validade e
seguranccedilardquo (Mello amp Turrioni 2007 p 51)
Na observaccedilatildeo estruturada ou sistemaacutetica ldquoo observador sabe o que procura e o que
carece de importacircncia em determinada situaccedilatildeo deve ser objetivo reconhecer possiacuteveis erros
e eliminar sua influecircncia sobre o que vecirc ou recolhe (Mello amp Turrioni 2007 p51)
A figura 7 mostra os pontos fortes e limitaccedilotildees do uso da observaccedilatildeo como taacutetica para
coleta de dados
33
Pontos fortes Limitaccedilotildees
Possibilita meios diretos e satisfatoacuterios para
estudar uma ampla variedade de fenocircmenos
O observado tende a criar impressotildees favoraacuteveis ou
desfavoraacuteveis no observador
Exige menos do pesquisador do que as outras
teacutecnicas
A ocorrecircncia espontacircnea natildeo pode ser prevista o que
impede muitas vezes o observador de presenciar o
fato
Permite a coleta de dados sobre um conjunto de
atitudes comportamentais tiacutepicas
Fatores imprevistos podem interferir na tarefa do
pesquisador
Depende menos da introspecccedilatildeo ou da reflexatildeo A duraccedilatildeo dos acontecimentos eacute variaacutevel pode ser
raacutepida ou demorada e os fatos podem ocorrer
simultaneamente nos dois casos torna-se difiacutecil a
coleta de dados
Permite a evidecircncia de dados natildeo constantes do
roteiro de entrevistas ou de questionaacuterios
Vaacuterios aspectos da vida cotidiana particular podem
natildeo ser acessiacuteveis ao pesquisador
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo
Fonte Mello amp Turrioni 2007
Para este estudo foi realizado o levantamento a partir das notificaccedilotildees de incidentes
relacionados agraves quedas no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 para caracterizaccedilatildeo da
populaccedilatildeo O grupo de elementos escolhido para compor a amostra foi feito intencionalmente
de acordo com criteacuterios estabelecidos
Foram selecionadas 6 unidades de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica que ocuparam as
primeiras seis posiccedilotildees na frequecircncia de ocorrecircncia de quedas segundo os dados coletados a
partir das notificaccedilotildees de incidentes Estes leitos satildeo destinados a internaccedilatildeo de indiviacuteduos
adultos de ambos os sexos com ambientes de acomodaccedilatildeo de diferentes dimensotildees para 1 2
4 ou 6 leitos O criteacuterio de exclusatildeo foi a realizaccedilatildeo de reforma preacutevia planejada e conduzida
sob a supervisatildeo do setor de Arquitetura e Engenharia Hospitalar da instituiccedilatildeo
A teacutecnica da coleta de dados utilizada nesta pesquisa foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes
nas unidades e das plantas das unidades
O formulaacuterio utilizado foi elaborado pela autora com base nas legislaccedilotildees e fatores
ambientais citados na literatura que podem estar relacionados a queda visando a adequaccedilatildeo
do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a perspectiva de avaliaccedilatildeo de riscos e
melhoria da seguranccedila Este formulaacuterio serviu como roteiro para a visita de campo
direcionando a inspeccedilatildeo dos itens relacionados a dimensotildees dos diferentes tipos de quartos
instalaccedilotildees dispositivos de seguranccedila e mobiliaacuterio no momento da observaccedilatildeo (APEcircNDICE
34
A) Os ambientes do quartos e banheiros foram fotografados para visualizaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo
espacial do mobiliaacuterio As medidas dos quartos foram analisadas a partir das plantas
fornecidas pelo setor de engenharia e arquitetura
O periacuteodo de coleta foi de 1 a 30 de novembro de 2014
34 Procedimentos e Anaacutelise de Dados
Foi desenvolvido um banco de dados que permitiu a revisatildeo de evidecircncias com o
intuito de aumentar a confiabilidade do estudo O resultado das observaccedilotildees e das notificaccedilotildees
de incidentes pesquisados foram armazenados para que os dados possam ser prontamente
recuperaacuteveis para inspeccedilatildeo ou nova leitura Manter um encadeamento de evidecircncias tambeacutem
aumenta a confiabilidade das informaccedilotildees de um estudo de caso o que ldquoconsiste em permitir
que um observador externo - o leitor do estudo de caso por exemplo - possa perceber que
qualquer evidecircncia proveniente de questotildees iniciais da pesquisa leve agraves conclusotildees finais do
estudo de casordquo (Yin 2001 p127)
Yin (2001 p127) discorre que
ldquo a anaacutelise de dados consiste em examinar categorizar classificar em
tabelas ou do contraacuterio recombinar as evidecircncias tendo em vista proposiccedilotildees
iniciais de um estudordquo
Martins amp Theoacutephilo (2009 p69) relatam que ldquo natildeo haacute um roteiro para se analisar
os resultados de um estudo desta naturezacada caso eacute um casordquo
As proposiccedilotildees teoacutericas que
ldquo refletem o conjunto de questotildees da pesquisa as revisotildees feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaccedilotildees que possam surgirrdquo
constituem uma boa estrateacutegia a ser seguida na anaacutelise de dados permitindo a
produccedilatildeo de ldquoconclusotildees analiacuteticas irrefutaacuteveis e eliminar interpretaccedilotildees
alternativasrdquo (Yin 2001 p 129)
Os resultados foram analisados com base comparativa na literatura salientando as
evidecircncias relevantes que devem ser todas as encontradas Em relaccedilatildeo agrave aacuterea fiacutesica deveratildeo
ser considerados os itens que estatildeo ou natildeo em conformidade com a legislaccedilatildeo vigente
35 Aspectos Eacuteticos da Pesquisa
O projeto foi submetido agrave aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de
Pesquisa (CAPPESQ) da instituiccedilatildeo com parecer de aprovaccedilatildeo nordm 940006 de 27 de janeiro de
2015
Como o estudo natildeo envolveu nenhum tipo de abordagem a pacientes ou profissionais
natildeo se aplica a exigecircncia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido
35
em toda pesquisa em que estejam envolvidos indiviacuteduos grupos ou seus representantes legais
que devem manifestar a sua anuecircncia em participar da pesquisa (Resoluccedilatildeo Nordm 466 2012)
36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para se apurar o contexto de um incidente as informaccedilotildees devem abranger quatro classes
as caracteriacutesticas dos doentes as caracteriacutesticas do incidente os fatoresperigos contribuintes
e as consequecircncias organizacionais decorrentes da ocorrecircncia Entre as caracteriacutesticas dos
doentes estatildeo os dados demograacuteficos as relacionadas ao incidente satildeo aquelas que informam
as circunstacircncias em que o incidente ocorreu (como onde e quando) os fatores contribuintes
satildeo as circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que podem ter contribuiacutedo para a origem
desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente e por fim as consequecircncias
organizacionais dizem do impacto do incidente sobre a organizaccedilatildeo tais como aumento da
utilizaccedilatildeo de recursos para prestar cuidados adicionais ao doente repercussotildees negativas
veiculadas pela comunicaccedilatildeo social consequecircncias legais devidas a resultados cliacutenicos ou
terapecircuticos negativos para o doente (OMS 2011)
Foram avaliadas notificaccedilotildees de 922 incidentes ocorridos de janeiro a junho de 2014 dos
quais 205 foram quedas (2223)
Com base nestes conceitos foi feita anaacutelise estatiacutestica descritiva na distribuiccedilatildeo de
frequecircncia dos dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo referido conforme
apresentado na Tabela 2
Os dados da pesquisa apontaram que em 205 quedas ocorridas entre janeiro e junho
de 2014 a idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 5663 anos sendo que natildeo
houve diferenccedila entre homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a
ocorrecircncia da queda foi de 14 dias Ao contraacuterio de outros estudos a idade meacutedia eacute inferior a
60 anos bem como o tempo meacutedio de ocorrecircncia que foi maior Como visto no estudo
realizado por Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006 com pacientes
hospitalizados a idade meacutedia foi de 673 anos e o tempo meacutedio de internaccedilatildeo ateacute a ocorrecircncia
foi de 119 dias Outras pesquisas trazem a prevalecircncia de quedas na faixa etaacuteria de 60 anos
ou mais (Costa Monteiro Memesath amp Almeida 2011 Paiva et al 2010 Correa et al 2012
Abreu et al 2012 e Inoue Matsuda Melo Murassaki amp Hayakawa 2011)
Nesta pesquisa houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo
noturno (50) Em relaccedilatildeo agrave prevalecircncia no sexo masculino este resultado vai ao encontro
dos apresentados por Paiva et al 2010 Costa et al 2011 Carneiro et al 2011e Inoue et al
2011) O turno noturno tambeacutem foi mais frequente nas pesquisas de Paiva et al 2010 (637)
e de Correa et al 2012 (413)
37
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo de janeiro
a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
N = 205
Caracteriacutesticas Meacutedia n
idade (meacutedia) 5663
dias de internaccedilatildeo (meacutedia) 1402
Sexo
Feminino
83 41
Masculino
122 59
Turno
Manhatilde
54 26
Tarde
42 21
Noturno
103 50
natildeo informado
6 3
Local
Banheiro
50 24
Quarto
89 43
corredor
13 6
saguatildeo do PS
6 3
SECSEM do PS
3 1
locais de exame
7 4
outros
8 5
natildeo informado
29 14
Altura
cadeiracadeira de rodaspoltrona
20 10
camaleitomaca
48 23
mesa ciruacutergicaexame
2 1
proacutepria altura
108 53
outros
1 05
natildeo presenciado
1 05
natildeo informado
25 12
Dano
Sim
61 30
Natildeo
122 59
natildeo informado 22 11
Fonte Resultados da pesquisa
Quanto ao local da queda 43 ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando
67 de ocorrecircncias no ambiente destinado agrave acomodaccedilatildeo do paciente durante a internaccedilatildeo O
quarto tambeacutem foi o local mais frequente de quedas nos estudos de Correa et al 2011 e
Abreu et al 2012 o que poderia ser explicado pelo fato de ser onde os pacientes permanecem
mais tempo
38
Em 53 dos incidentes a queda ocorreu da proacutepria altura 23 da cama leito ou
maca 12 dos casos a altura natildeo foi informada 10 da cadeira poltrona cadeira de rodas
1 da mesa ciruacutergicaexames e em 2 a queda natildeo foi presenciada ou outros
Das 205 quedas notificadas 122 (59) natildeo resultaram em danos constatados ou
referidos pelo paciente Em 62 eventos (30 ) ocorreu algum tipo de dano e em 21 casos
(11) esta informaccedilatildeo natildeo constava das notificaccedilotildees Entre os danos as mais frequentes
foram escoriaccedilotildees (43) seguida de ferimentos corto contusoslesotildees (21) sendo que em
dois casos foi necessaacuteria a realizaccedilatildeo de sutura Em 36 dos casos as lesotildees foram reunidas
em um grupo denominado ldquooutrosrdquo variando de dor referida pelo paciente agrave perda de
consciecircncia em duas ocorrecircncias fratura oacutessea em um caso hematoma subgaleal e deiscecircncia
de ferida operatoacuteria em outras duas situaccedilotildees
Em 164 ocorrecircncias (79) natildeo foram solicitados exames complementares ou natildeo foi
registrada na ficha de notificaccedilatildeo poreacutem em 42 (21) eles foram necessaacuterios Os mais
frequentes foram as tomografias computadorizadas (n= 24 57) solicitaccedilatildeo de RX foram 10
(24) e em dois casos foram necessaacuterios RX e tomografia computadorizada (5) e outros
tipos de exames somaram 6 casos (14)
As seis unidades de internaccedilatildeo onde ocorreu maior frequecircncia de quedas foram
Cliacutenica Meacutedica (10) Retaguarda do Pronto Socorro (8) Transplante Renal (7)
Nefrologia (6) Moleacutestia Infecciosas e Cirurgia Vascular (5 cada uma) A maior
porcentagem de quedas ocorreu nas aacutereas de Pronto Socorro (saguatildeo salas de emergecircncia
observaccedilatildeo e cuidados intensivos) somando 21 poreacutem natildeo constitui foacuterum deste estudo
que se restringiu agraves unidades de internaccedilatildeo Os restantes 38 ficaram distribuiacutedos em outras
18 unidades
A Tabela 3 traz a distribuiccedilatildeo dos locais de ocorrecircncia onde as quedas foram mais
frequentes considerando quarto e banheiro que somam os maiores valores
39
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde predominaram os
eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
Unidade local Quarto Banheiro Outros
Cliacutenica Meacutedica 30 55 15
Retaguarda do PS 18 52 30
Cirurgia Vascular 70 0 30
Unidade de
Transplante Renal44 21 25
Nefrologia 36 27 27
Moleacutestias
Infecciosas60 10 30
Fonte Resultados da Pesquisa
Observa-se que a frequecircncia de quedas foi significativamente maior no quarto nas
unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias Infecciosas onde haacute maior nuacutemero de pacientes
restritos ao leito seja pelas alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora na primeira e pela gravidade na
segunda
Considerando que a ocorrecircncia de quedas foi de 205 casos em seis meses podemos
considerar este evento como frequente de gravidade moderada (30 resultaram em dano aos
pacientes) e de alta detecccedilatildeo
A Tabela 4 apresenta a distribuiccedilatildeo das unidades visitadas e o atendimento aos
quesitos do formulaacuterio utilizado para registro dos dados levantados com base nas
recomendaccedilotildees de adequaccedilatildeo do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a
perspectiva da seguranccedila e avaliaccedilatildeo de riscos
Na unidade de Cliacutenica Meacutedica onde ocorreu o maior nuacutemero de quedas (10 de
todas as quedas notificadas) entre as aacutereas selecionadas dos 17 quesitos diretamente
relacionados a quedas do roteiro de inspeccedilatildeo elaborado (excluindo-se os itens referentes agraves
pias) natildeo foram atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em todos
os quartos mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os quartos e iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos A unidade de Retaguarda do Pronto Socorro (8 das quedas) teve os
seguintes quesitos natildeo atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em
todos os quartos iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e mobiliaacuterios com rodiacutezios e
travas em todos os quartos Por sua vez as unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias
Infecciosas onde ocorram 5 das quedas em cada uma delas tiveram 9 e 8 quesitos natildeo
atendidos respectivamente As unidades de Nefrologia (6 das quedas) e Transplante Renal
(7 das quedas) tambeacutem tiveram 9 itens natildeo atendidos Estes resultados alertam para
intervenccedilatildeo nestas aacutereas pois estatildeo em risco de novas e mais frequentes ocorrecircncias
40
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades visitadas
2014 Satildeo Paulo Brasil
Embora os sistemas de chamada de enfermagem estivessem presentes em todas as
unidades em todas elas havia vaacuterios dispositivos que natildeo funcionavam Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
UnidadeMoleacutestias
Infecciosas
Retaguarda
do Pronto
Socorro
Cliacutenica
MeacutedicaNefrologia
Transplant
e Renal
Cirurgia
Vascular
Quesito atende natildeo atende
Dimensotildees miacutenimas por
quartoleitoatende atende atende atende atende atende 100
Banheiro exclusivo para
cada quartoatende atende atende atende atende atende 100
Barras de apoio no box em
todos os banheirosatende atende atende atende natildeo atende atende 83 17
Barras de apoio proacuteximas ao
vaso sanitaacuterioatende atende atende atende atende atende 100
Pia agrave entrada do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Pia dentro do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Sistema de chamada de
enfermagematende atende atende atende atende atende 100
Interruptor de luz acessiacutevel natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso em perfeitas condiccedilotildees
em todos os quartosatende natildeo atende natildeo atende atende atende natildeo atende 50 50
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em
todos os leitos atende natildeo atende atende
presente mas
faltam
lacircmpadas
natildeo atende natildeo atende 33 67
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente mas
natildeo funcionanatildeo atende
presente
mas natildeo
funciona
84 16
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os
quartos
atende atende atende natildeo atende atende atende 84 16
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem atende atende atende atende atende natildeo atende 84 16
Camas com grades em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas comtravas em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas eleacutetricas em todos os
leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Escada de 2 degraus
presente em todos os leitos
e com ponteira de borracha
natildeo atendenatildeo se
aplica
natildeo se
aplicanatildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Mobilaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartosnatildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
atende atende atende atende atende atende 100
41
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia estivesse presente em todas
elas natildeo funcionava
Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os
quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado a ocorrecircncia
de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados)
Os itens seguintes natildeo satildeo atendidos na maioria das unidades (67 cada) camas com
grades em todos os leitos camas com travas em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os
leitos e escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Os
quesitos alertam quanto ao fato de que 23 de todas as quedas notificadas ocorreram da cama
ou leito camas hospitalares altas sem ajuste de altura pois natildeo satildeo eleacutetricas sem travas e
sem escadas para auxiliar a saiacuteda do leito
A RDC nordm 50 (p44 ANEXO 1) recomenda que os quartos tenham dimensotildees miacutenimas
por leito (6 msup2) distacircncia entre os leitos (1 m) distacircncia entre peacute do leito e parede (12 m) e
entre leitos (05 m) Embora estabeleccedila que na pediatria e na geriatria devam ser previstos
espaccedilos para poltrona de acompanhante ao lado do leito e para berccedilo ao lado da cama da matildee
no caso de alojamento conjunto considera que as metragens quadradas permaneccedilam as
mesmas citadas na tabela
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (Vigilacircncia Sanitaacuteria) investiga se os
dormitoacuterios obedecem aos padrotildees estabelecidos pela legislaccedilatildeo vigente se haacute distacircncia
miacutenima entre dois leitos que permita a faacutecil circulaccedilatildeo sendo as respostas para estas questotildees
sim ou natildeo natildeo especificando dimensotildees
Considerando as recomendaccedilotildees da RDC nordm 50 as unidades estudadas atendem os
requisitos de dimensotildees miacutenimas para os quartos de 2 4 e 6 leitos Entretanto a referida RDC
natildeo considera o espaccedilo para a colocaccedilatildeo de outros mobiliaacuterios necessaacuterios ao atendimento e
conforto do paciente como mesa de cabeceira mesa de refeiccedilatildeo e poltrona para
posicionamento de pacientes Ao se dispor todos estes itens mesmo o ambiente atendendo as
recomendaccedilotildees de dimensotildees miacutenimas o espaccedilo torna-se reduzido dificultando a circulaccedilatildeo
de pacientes e profissionais sem esbarrarem nos mobiliaacuterios o que pode prejudicar seu
equiliacutebrio e propiciar a ocorrecircncia de quedas
As Figuras 8 e 9 trazem imagens da distribuiccedilatildeo tiacutepica dos mobiliaacuterios nos ambientes
de internaccedilatildeo das unidades estudadas que literalmente se acumulam deixando reduzido
espaccedilo para circulaccedilatildeo e natildeo atendendo agrave recomendaccedilatildeo de distacircncia entre o leito e a parede
42
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de
cabeceira e suporte de soro contiacuteguos
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
Quanto agraves instalaccedilotildees sanitaacuterias questionam se estatildeo no mesmo pavimento das
enfermarias e se haacute um chuveiro para cada seis leitos O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospital
Geral da Coordenaccedilatildeo de Fiscalizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Estado do Rio de Janeiro quanto a
banheiro para pacientes fala de um para cada quarto ou enfermaria que deve ter acesso direto
a um banheiro podendo este servir no maacuteximo a 2 enfermarias Nem um dos dois roteiros de
vistoria acata a RDC nordm 50 (2002) que prevecirc banheiro para pacientes em cada quarto ou
enfermaria Novamente natildeo se estabelece dimensotildees
43
Para as unidades estudadas todos os quartos contam com banheiro privativo
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (ANEXO 2) indaga se os chuveiros estatildeo
instalados em box com dimensotildees internas compatiacuteveis com banho em posiccedilatildeo assentada e
dotados de aacutegua quente
Tais requisitos natildeo parecem suficientes pois como se observa na Figura 10 abaixo a
cadeira higiecircnica eacute robusta e ocupa praticamente todo o espaccedilo do box impossibilitando a
permanecircncia do profissional acompanhando ou executando a higienizaccedilatildeo do paciente Aleacutem
disso natildeo haacute cinto de seguranccedila que impeccedila o arremesso do tronco para frente
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box
As Figuras 11 e 12 exibem os mobiliaacuterios habituais disponibilizados para o
atendimento dos pacientes A mesa de refeiccedilatildeo tem apenas dois rodiacutezios e sem trava A mesa
de cabeceira embora com peacutes fixos eacute de metal e com cantos pontiagudos que ao se chocarem
com o corpo do paciente podem provocar ferimentos
44
A figura 13 mostra a presenccedila das barras de apoio proacuteximas dispostas nas laterais do
vaso sanitaacuterio permitindo o alcance do paciente caso seja necessaacuterio
Durante o transcorrer do estudo uma medida de melhoria implementada foi a
substituiccedilatildeo de todas as camas por eleacutetricas em duas das unidades aumentando para de 33
para 50 as aacutereas que atendem este quesito
Quatro outras unidades do hospital jaacute passaram por reformas planejadas pela
arquitetura hospitalar com adequaccedilatildeo do nuacutemero de leitos ao espaccedilo disponiacutevel piso
iluminaccedilatildeo sistema de chamada de emergecircncia e de enfermagem barras de apoio e assentos
fixos nos banheiros
Para as aacutereas estudadas apenas uma delas jaacute possui projeto para reforma
Figura 11 Mesa de refeiccedilatildeo Figura 12 Mesa de cabeceira
45
Figura 11 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio
dispostas proacuteximas nas laterais
46
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo de um hospital puacuteblico buscando analisar se as mesmas cumpriam a legislaccedilatildeo
vigente visto que na literatura como pode-se observar durante esta dissertaccedilatildeo existem alguns
pontos essenciais para garantir a seguranccedila do paciente no que se refere ao risco de queda
Pode-se entender que a gestatildeo do risco de queda de pacientes internados dentre vaacuterios
fatores deve existir a preocupaccedilatildeo com a estrutura fiacutesica do ambiente hospitalar
A principal contribuiccedilatildeo praacutetica deste estudo foi apresentar essa relaccedilatildeo do risco de queda
pela estrutura fiacutesica hospitalar das unidades de internaccedilatildeo estudadas e propondo a inclusatildeo
nos protocolos de gestatildeo de queda dos pacientes internados dos hospitais o item de anaacutelise de
estrutura fiacutesica
Para fidelizar essa proposta criamos um instrumento de apoio para todos os hospitais
sejam puacuteblicos ou privados utilizarem facilitando a identificaccedilatildeo de possiacuteveis natildeo
conformidades neste quesito arquitetura hospitalar
Deixa-se aqui uma sugestatildeo embasada na literatura cientiacutefica e legislaccedilatildeo vigente dos
itens relacionados a estrutura fiacutesica que devem ser avaliados como fatores de risco de queda
(Figura 14)
Esta proposta busca nortear os gestores quanto agraves necessidades de incluir a gestatildeo do
risco de queda no planejamento de construccedilotildees e reformas de edificaccedilotildees destinadas a
prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no acircmbito hospitalar
Os profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar devem ter conhecimento dos
mobiliaacuterios pretendidos para acomodaccedilatildeo e atendimento do paciente considerando suas
proporccedilotildees em relaccedilatildeo aos ambientes e o espaccedilo ocupado por cada peccedila computado no
caacutelculo das dimensotildees dos quartos por leito
Eacute necessaacuteria a constataccedilatildeo da presenccedila e funcionalidade de dispositivos de seguranccedila
como as grades travas e regulaccedilatildeo de altura das camas ou escadas que propiciem a saiacuteda
segura do leito
A iluminaccedilatildeo deveraacute ser avaliada quanto agrave presenccedila tipo funcionamento e
efetividade Dispositivos como interruptores de acionamento de iluminaccedilatildeo e sistemas de
chamada devem estar instalados de modo a propiciar o alcance do usuaacuterio
Outra questatildeo a ser considerada eacute a circulaccedilatildeo segura no ambiente de internaccedilatildeo
garantida pela integridade do piso e se eacute mantido seco ausecircncia de obstaacuteculos como cabos e
extensotildees nos quais o paciente possa tropeccedilar e perder o equiliacutebrio
47
Figura 12 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar
Itens para inspeccedilatildeo Recomendaccedilatildeo
dimensotildees miacutenimas por leitomobiliaacuterio 800 msup2
distacircncia entre leitos 100 m
distacircncia entrte a lateral do leito e parede 050 m
distacircncia entre o peacute do leito e parede 120 m
espaccedilo aproximado reservado para cama hospitalar 220 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de cabeceira 125 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de refeiccedilatildeo 032 msup2
espaccedilo aproximado reservado para poltrona 180 msup2
iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e funcionando
banheiro exclusivo para cada quarto
dimensotildees miacutenimas do box do banheiro 100 msup2
Barras de apoio no box em todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas a todos os vasos sanitaacuterios em todos os banheiros
Sistema de chamada de Enfermagem para cada leito e funcionando
Interruptor de luz acessiacutevel para cada leito e ao alcance do paciente
Piso em perfeitas condiccedilotildees em todos os quartos integridade do material que o constitui
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e funcionando com
acionador ao alcance do paciente
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos e funcionando
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem
acima das portas de cada quarto com sinal
luminoso e sonoro
Cama com grades em todos os leitos
Camas com travas nas rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas ou com ajuste de altura em todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em todos os leitos
Piso seco continuamente Fonte Autor
48
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a estrutura fiacutesica das unidades de internaccedilatildeo
de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital de grande porte e a sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
A RDC nordm 50 traz como recomendaccedilatildeo de dimensotildees miacutenimas para quarto de dois
leitos 7 msup2leito e 6msup2leito para quartos de 3 a 6 leitos Nas unidades estudadas predominam
os quartos de 24 e 6 leitos A distacircncia miacutenima entre leitos deve ser de 1m da lateral da cama
e parede 050m e entre o peacute do leito e parede 12m Em relaccedilatildeo agraves dimensotildees miacutenimas dos
quartos proporcional ao nuacutemero de leitos 100 das unidades estatildeo em conformidade com a
legislaccedilatildeo
Outros fatores relacionados agrave seguranccedila e prevenccedilatildeo de quedas satildeo os sistemas de
iluminaccedilatildeo que aleacutem de presentes devem funcionar e os valores de iluminacircncia serem
adequados para os diferentes objetivos conforme Norma Brasileira (NBR) 541392 Os
sistemas de chamada de enfermagem devem ter ser dispositivos iacutentegros e ao alcance do
paciente
A escolha do tipo de piso deve considerar a relaccedilatildeo do dano causado pela queda com
relaccedilatildeo agrave absorccedilatildeo do impacto poreacutem natildeo eacute item previsto pela legislaccedilatildeo vigente A
manutenccedilatildeo do piso seco eacute medida recomendada
A presenccedila de grades travas e altura das camas mostram-se como fatores de impacto
na reduccedilatildeo destes incidentes evidenciados em publicaccedilotildees especiacuteficas
Quanto ao objetivo especiacutefico da pesquisa identificaccedilatildeo das medidas de seguranccedila
existentes para prevenccedilatildeo de quedas concluiu-se que embora as dimensotildees estejam em
conformidade com as recomendaccedilotildees ao considerarmos os mobiliaacuterios que habitualmente
compotildeem a unidade do paciente temos a cama com dimensotildees aproximadas de 225 m de
comprimento e 100 de largura a mesa de cabeceira em meacutedia com 050 m de largura por
050m de comprimento mesa de refeiccedilatildeo com base de 040m de largura X 080m de
comprimento poltrona reclinaacutevel medindo 077m de largura por 165m de profundidade total
aberta A disposiccedilatildeo ambiental destes objetos ocupa aproximadamente 5 27 msup2 de aacuterea
restando somente 073m da aacuterea total do quarto disponiacutevel para circulaccedilatildeo do profissional que
presta cuidados aos pacientes De modo geral os quartos da instituiccedilatildeo possuem aacuterea em
torno de 14msup2 para dois leitos O comprimento da cama (225 m) acrescido da largura da
mesa de refeiccedilatildeo (040m situada aos peacutes da cama) somando 265 m eacute disposto na largura do
quarto (333m) restando 068 m do peacute do leito ateacute a parede (recomendado eacute de 120m) e
49
passagem No sentido do comprimento do quarto soma-se as larguras da cama (100 m) da
mesa de cabeceira (050 m) da poltrona (077 m) e a distacircncia da lateral do leito ateacute a parede
(050 m) distacircncia entre os leitos de 100 m resultando em 377 m do total de 418 m Se
outros itens forem necessaacuterios como escada de dois degraus quando natildeo haacute cama eleacutetrica
suporte de soro e cadeira para visitante haacute maior restriccedilatildeo de espaccedilo disponiacutevel propiciando
choques do usuaacuterio e profissionais contra suas estruturas
Outros quesitos em conformidade em 100 das unidades foram banheiros exclusivos
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistema de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo
O banheiro privativo possui dimensotildees em torno de 375 msup2 e a aacuterea destinada ao box
027 msup2 contudo cadeira higiecircnica ocupa cerca 025msup2 natildeo restando espaccedilo para que o
colaborador permaneccedila ao lado do paciente
Barras de apoio no box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os
quartos iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo
itens atendidos na maioria das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia
estivesse presente em todas elas natildeo funcionava em nenhum quarto A sinalizaccedilatildeo de
enfermagem funcionava em todos os quartos mas requer o pronto atendimento agraves chamadas
Em contrapartida os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades Ao sair do leito com as
luzes apagadas por natildeo conseguir acessar o interruptor o paciente fica sujeito aos obstaacuteculos
ocultos pela escuridatildeo Na vigecircncia de instabilidade da marcha eou alteraccedilotildees de equiliacutebrio o
apoio em moacuteveis com rodiacutezio e sem travas podem propiciar a concretizaccedilatildeo da queda
As camas eram de acionamento mecacircnico em quatro das seis unidades
impossibilitando o ajuste de altura e o apoio dos peacutes do paciente no chatildeo ao sair do leito As
escadas de dois degraus quando disponiacuteveis natildeo possuem barras laterais para apoio e natildeo
apresentam ponteiras de borracha proporcionando situaccedilatildeo de instabilidade A falta de cama
com grades em todos os leitos submete o paciente ao risco de queda do leito em inadvertidas
situaccedilotildees de rolamento sobre o colchatildeo durante o sono e em camas de altura muito superior a
que estatildeo habituados em seus domiciacutelios
Accedilotildees implementadas como a substituiccedilatildeo de camas mecacircnicas por eleacutetricas que
permitem o ajuste de altura providenciam uma soluccedilatildeo para a saiacuteda segura do paciente do
leito
50
A composiccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo deve ser considerada apenas
informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as organizaccedilotildees hospitalares utilizam os
espaccedilos disponiacuteveis A robustez de peccedilas de mobiliaacuterio compromete a circulaccedilatildeo o que pode
ser determinante especialmente em situaccedilotildees de atendimento de emergecircncia Tais
consideraccedilotildees apontam a necessidade de descritivos e especificaccedilotildees teacutecnicas que atendam
estas exigecircncias
Os resultados obtidos sugerem que a estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de
influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas desde que outros fatores ambientais
sejam considerados respondendo a questatildeo de pesquisa
Pesquisas adicionais satildeo necessaacuterias para que as recomendaccedilotildees sejam validadas em
organizaccedilotildees de sauacutede e populaccedilatildeo de caracteriacutesticas semelhantes permitindo aos gestores
intervenccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica e ambiente que sejam eficazes na prevenccedilatildeo de
quedas
61 Limitaccedilotildees da Pesquisa
A abordagem qualitativa utilizando dados subjetivos podem levar a diversidade e
imprecisatildeo aleacutem da questatildeo da incerteza da exatidatildeo dos dados registrados nas notificaccedilotildees
dos eventos adversos (Valle 2013)
O observador pode ter criado impressotildees favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis sobre o objeto
estudado (Mello amp Turrioni 2007)
O excesso de confianccedila do pesquisador e a certeza com relaccedilatildeo aos dados podem levar
agrave falta de observaccedilatildeo de aspectos diferentes sob enfoques diferentes aleacutem do seu
envolvimento com a situaccedilatildeo pesquisada Considera-se ainda como limitaccedilatildeo o fato do
estudo se ater a apenas um hospital e a escolha de amostra de conveniecircncia
Constituiu limitaccedilatildeo assumida desconsiderar para fins de anaacutelise neste estudo outros
fatores de risco de queda associados a uso de medicamentos alteraccedilotildees de mobilidade e
marcha uso de dispositivos e estado mental
51
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56
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA
Unidades
Recomendaccedilatildeo A B C D E F G H I J
Dimensotildees quarto 1 leito
Dimensotildees quarto 2 leitos
Dimensotildees quarto 3 leitos
Dimensotildees quarto 4 leitos
Dimensotildees quarto 5 leitos
Dimensotildees quarto 6 leitos
Banheiro exclusivo para
cada quarto
Barras de apoio no box em
todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas
a todos os vasos sanitaacuterios
Pia agrave entrada do quarto
Pia dentro do quarto
Sistema de chamada de
Enfermagem
Interruptor de luz
acessiacutevel
Piso em perfeitas
condiccedilotildees em todos os
quartos
Iluminaccedilatildeo de cabeceira
em todos os leitos
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
Sinalizaccedilatildeo de
enfermagem
Cama com grades em
todos os leitos
Camas com travas nas
rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas em todos
os leitos
Escada de 2 degraus
presente e com borracha
nas extremidades em
todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em
todos os quartos
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
57
ANEXO 1
58
59
ANEXO 2
MARIA APARECIDA JESUS MENEZES
AVALIACcedilAtildeO DA INFLUEcircNCIA DA ESTRUTURA FIacuteSICA DAS UNIDADES DE
INTERNACcedilAtildeO DE CLIacuteNICA MEacuteDICA E CIRUacuteRGICA DE UM HOSPITAL
PUacuteBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICIacutePIO DE SAtildeO PAULO PROPOSTAS
PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de
Mestrado Profissional em Administraccedilatildeo
Gestatildeo em Sistemas de Sauacutede da
Universidade Nove de Julho ndash
UNINOVE como requisito para obtenccedilatildeo
do TIacuteTULO DE Mestre em
Administraccedilatildeo pela banca Examinadora
formada por
Satildeo Paulo 24 fevereiro de 2015
_________________________________________________
Presidente Profordf Drordf Chennyfer Dobbins Paes da Rosa
__________________________________________________
Membro
__________________________________________________
Membro
DEDICATOacuteRIA
A minha matildee Almerinda pelo incentivo natildeo me
deixando desistir
Aos meus familiares pelo apoio ao longo desta
jornada
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus por me permitir empreender este desafio e onde busquei determinaccedilatildeo para
finalizaacute-lo
A todos os meus familiares pelo estiacutemulo para a busca de novas oportunidades de
conhecimento e progressatildeo pessoal e profissional
A minha orientadora Professora Dra Chennyfer Dobbins Paes da Rosa como condutora e
facilitadora no desenvolvimento deste estudo pelo apoio e incentivo em tantos momentos
tumultuosos de empecilhos cansaccedilo e atribulaccedilotildees
A todos os professores por nos conduzirem neste universo de novos saberes e em especial a
Professora Simone Aquino pelas palavras de apoio no prosseguimento deste projeto
Aos alunos da turma de 2013 pelo companheirismo pelos momentos de descontraccedilatildeo pelas
experiecircncias trazidas Agradecimentos especiais agraves amigas e companheiras de trabalho
Edzangela Flaacutevia Natasha Walquiria Liacutegia e Elizangela
A gerecircncia de Enfermagem pela indulgecircncia no cumprimento de tantas tarefas
RESUMO
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os perigos
do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos portanto o objetivo
desta dissertaccedilatildeo eacute avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e
ciruacutergica de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia
na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando as medidas de seguranccedila
existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas Trata-se de um estudo descritivoexploratoacuterio
tipo estudo de caso A teacutecnica de coleta de dados utilizada foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes e
das plantas das unidades Foram selecionadas seis unidades de internaccedilatildeo onde as quedas
foram mais frequentes no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 As noficaccedilotildees de 205 quedas
ocorridas neste periacuteodo foram analisadas para caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo Dos resultados a
idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 57 anos e natildeo houve diferenccedila entre
homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a ocorrecircncia foi de 14 dias
Houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo noturno (50) 43
ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando 67 das ocorrecircncias Das seis unidades
avaliadas 100 atendem os quesitos dimensotildees miacutenimas por quartoleito banheiro exclusivo
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistemas de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas
em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado agrave
ocorrecircncia de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados) Em 67 das
unidades natildeo havia camas com grades em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os leitos e
escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Conclui-se que a
estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas
desde que outros fatores ambientais sejam considerados Os instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo
devem ser compostos apenas com informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as
organizaccedilotildees hospitalares utilizam os espaccedilos disponiacuteveis Os descritivos e especificaccedilotildees
teacutecnicas de equipamentos e mobiliaacuterios devem ser atualizados e os serviccedilos de sauacutede devem
garantir o adequado funcionamento dos dispositivos e disponibilidade aos usuaacuterios
Palavras-chave gestatildeo de risco incidentes queda
ABSTRACT
We were understand the relationship between falls and environmental hazards is necessary to
identify the hazards of the environment that may influence the occurrence of these events The
aim of this work is to identify risks associated with the physical structure in patient units of
medical and surgical clinics of a public hospital in the city of Satildeo Paulo To evaluate the
influence in the fall of hospitalized patients identifying existing security measures providing
support for the design and construction phases of actions aimed at improving the management
of the risk of falling This is a descriptive study exploratory case study The technique of
data collection used was a survey through scripts characteristic being listed spaces for the
accommodation of patients and plant units We were selected 06 units in the period January-
June 2014The notifications was 205 falls during this period The results the average age of
individuals fall victims was 57 years and there was no difference between men and women
The mean time from admission until the occurrence was 14 days A predominance of falls
among men (59) and at night (50) 43 occurred in the fourth and 24 in the bathroom
totaling 67 of occurrences The 6 units assessed 100 meet the requirements that are
minimum dimensions per room bed exclusive bathroom for each room grab bars near the
toilet nurse call system and dry conditions in all rooms at the time of observation Grab bars
in the box in all bathrooms wake lighting in all rooms fluorescent general lighting in all
rooms and nursing signaling items are served in most units (84) The criteria light switch
accessible and furniture with trundle and locks in all rooms are not seen in 100 of the units
which may be related to the occurrence of falls at night (50 of reported incidents) In 67
of the units had not caged beds in all beds beds with locks on all beds electric beds on all
beds and stair steps in this 2 all beds and rubber tip It follows that the physical structure can
be evaluated as influential in determining the occurrence of falls from other environmental
factors are considered The scales should not be composed only with information about
dimensions but assess how hospital organizations use available space The descriptives and
technical specifications for equipment and furnishings should be updated and health services
should ensure the proper performance of devices and availability to users
Keywords risk management incidents fall
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 3
11 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 3
12 PROBLEMA DE PESQUISA 7
13 QUESTAtildeO DE PESQUISA 10
14 OBJETIVOS 11
141Geral 11
142 Especiacuteficos 11
15 JUSTIFICATIVA PARA ESTUDO DO TEMA 11
16 ESTRUTURA DO TRABALHO 12
2REFERENCIAL TEOacuteRICO 13
21 GESTAtildeO DE RISCOS CORPORATIVOS 13
22 ANAacuteLISE DE RISCOS 15
23 QUEDAS 18
24 MATRIZ DE RISCO 21
25 FERRAMENTA DE ANAacuteLISE DO MODO E EFEITO DA FALHA (FMEA) 22
26 LEGISLACcedilAtildeO RELACIONADA Agrave VIGILAcircNCIA SANITAacuteRIA 24
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA 28
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 29
32 LOCAL DO ESTUDO 31
33 PROCEDIMENTOS DE COLETA DOS DADOS 31
34 PROCEDIMENTOS E ANAacuteLISE DE DADOS 34
35 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA 34
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 36
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA 46
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES 48
61 LIMITACcedilOtildeES DA PESQUISA 50
REFEREcircNCIAS 51
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA 56
ANEXO 1 57
ANEXO 2 59
1
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
ANVISA Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
COSO Committee of Sponsoring Organizations
CRM Clinical Risk Management
EA Eventos Adversos
EAS Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede
ERM Enterprise Risk Management
FERMA Federation of European Risk Management Associations
FMEA Failure Modes and Effects Analysis
GM Gabinete do Ministro
HFMEA Healthcare Failure Modes and Effects Analysis
IS Sinalizaccedilatildeo de Enfermagem
ISO International Organization for Standardization
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NAPSA National Patient Safety Agency
NBR Normas Brasileiras
NCPS National Center for Patient Safety
NHS National Health Service
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
RC Responsabilidade Civil
RDC Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada
RNAO Registered Nurses Association of Ontario
RPN Risk Prority Number (Nuacutemero de Prioridade de Risco)
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VHA Veretans Health Administrtion
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
2
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos 22
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA 24
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA 24
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS 26
Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) 28
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa 29
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo 33
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de 42
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
42
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box 43
Figura 13 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio dispostas proacuteximas nas laterais 45
Figura 14 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar 47
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital
Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil 8
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no
periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde
predominaram os eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 39
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades
visitadas 2014 Satildeo Paulo Brasil 40
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Contextualizaccedilatildeo
O homem como indiviacuteduo ou como parte de organizaccedilotildees sempre esteve agrave procura de
formas de identificar os riscos que ameaccedilam sua existecircncia Nas sociedades primitivas de
cultura agraacuteria a produccedilatildeo atendia apenas suas necessidades imediatas logo a perda de uma
colheita significava desastre certo Organizadas como economias industriais sociedades e
indiviacuteduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaccedilam procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey amp Hagg-Rckert 2009)
Risco eacute definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizaccedilatildeo sendo o
efeito um desvio em relaccedilatildeo ao esperado seja ele positivo ou negativo A incerteza eacute ldquoo
estado mesmo que parcial da deficiecircncia das informaccedilotildees relacionadas a um evento sua
compreensatildeo conhecimento sua consequecircncia e a probabilidade de ocorrecircncia associadardquo
(ABNT 2009)
A gestatildeo de risco eacute uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos e
prevecirc a avaliaccedilatildeo e anaacutelise dos riscos de forma a minimizar sua ocorrecircncia e consequecircncias
Considerar um risco toleraacutevel natildeo significa aceita-lo mas conviver com ele confiando que
estaacute devidamente controlado Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceitaacute-lo (National Health Service - NHS 2008)
A gestatildeo de risco prevecirc a realizaccedilatildeo de ldquoatividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizaccedilatildeo no que se refere ao risco (ABNT 2009)
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission COSO
2007 (Comitecirc de Organizaccedilotildees Patrocinadoras do Comeacutercio) eacute uma iniciativa conjunta de
cinco organizaccedilotildees do setor privado e eacute dedicado a fornecer lideranccedila de pensamento atraveacutes
do desenvolvimento de quadros e orientaccedilatildeo sobre gerenciamento de riscos corporativos
controles internos e de dissuasatildeo de fraude As organizaccedilotildees reconhecem e direcionam seus
esforccedilos para a necessidade de se desenvolver uma estrateacutegia capaz de identificar avaliar e
administrar os riscos Nesta perspectiva o gerenciamento de riscos corporativos eacute definido
como um processo conduzido pela organizaccedilatildeo envolvendo o conselho administrativo
diretoria e demais empregados com o objetivo de estabelecer estrateacutegias para identificar
eventos em potencial que podem afetaacute-la administrando os riscos e possibilitando o alcance
de seus objetivos O evento eacute um incidente ou uma ocorrecircncia de causa interna ou externa
4
que pode afetar a realizaccedilatildeo dos objetivos da organizaccedilatildeo O risco eacute a possibilidade de um
evento ocorrer e afetar negativamente a realizaccedilatildeo destes objetivos
A administraccedilatildeo de uma organizaccedilatildeo natildeo pode prever quando e como ocorreraacute um
evento e o impacto que causaraacute entretanto deve ser capaz de avaliar os riscos de sua
ocorrecircncia Os eventos podem estar relacionados a infraestrutura (disponibilidade de bens
acesso ao capital complexidade) a pessoal (capacidade dos empregados sauacutede e seguranccedila
atividades fraudulentas) a processos (capacidade desenho execuccedilatildeo) ou agrave tecnologia
(integridade de dados disponibilidade de dados e sistemas desenvolvimento alocaccedilatildeo
manutenccedilatildeo) (COSO 2007)
Apoacutes a avaliaccedilatildeo dos riscos pertinentes agraves atividades desenvolvidas eacute necessaacuterio
determinar como a organizaccedilatildeo responderaacute ao risco avaliando seu efeito e impacto custos e
benefiacutecios mantendo-se dentro da toleracircncia estabelecida As respostas da organizaccedilatildeo aos
riscos podem ser de evitaacute-los decidindo descontinuar as atividades que geram riscos A
posiccedilatildeo da organizaccedilatildeo pode ser de reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou ainda de
compartilhamento de uma parte do risco com a aquisiccedilatildeo de produtos de seguro a realizaccedilatildeo
de transaccedilotildees de heading ou a terceirizaccedilatildeo de uma atividade A resposta da organizaccedilatildeo pode
ser aceitaccedilatildeo do risco natildeo adotando nenhuma medida para afetar o grau de impacto dos riscos
(COSO 2007)
O ponto central de uma boa gestatildeo de riscos eacute a identificaccedilatildeo e tratamento dos
mesmos Todos os riscos inerentes agraves atividades da organizaccedilatildeo devem ser metodicamente
avaliados Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos riscos financeiros
(creacutedito taxas de juros diferenccedilas cambiais fluxo de caixa e liquidez sistemas de controle
financeiros e sistemas de informaccedilatildeo) riscos estrateacutegicos (concorrecircncia alteraccedilotildees no
consumo alteraccedilotildees da atividade de procura investigaccedilatildeo amp desenvolvimento e capital
intelectual) riscos operacionais (recrutamento cadeia de abastecimento regulamentaccedilotildees
cultura composiccedilatildeo da gestatildeo do topo da organizaccedilatildeo) e perigos (acesso puacuteblico
empregados propriedade bens e serviccedilos contratos eventos naturais fornecedores meio
ambiente (Federation of European Risk Management Associations [FERMA] 2002)
Como os eventos satildeo inesperados as organizaccedilotildees devem implementar accedilotildees para a
reduccedilatildeo do risco gerindo ou controlando qualquer dano futuro ou probabilidade de dano
associado a um incidente Estas accedilotildees abrangem a detecccedilatildeo de fatores atenuantes do dano ou
accedilotildees de melhoria e podem ser proativas ou reativas Accedilotildees proativas podem ser teacutecnicas
como a anaacutelise de modos e efeitos de falha e anaacutelise de probabilidades de risco As ldquoaccedilotildees
5
reativas satildeo as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos apoacutes a ocorrecircncia de
incidentes (por exemplo anaacutelise das causas)rdquo (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede [OMS] 2009)
O termo ldquocultura de seguranccedilardquo apareceu pela primeira vez apoacutes o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vaacuterias induacutestrias com o intuito de melhorar a
seguranccedila e a confiabilidade das organizaccedilotildees Entretanto a extrapolaccedilatildeo para a sauacutede eacute
recente e ainda natildeo haacute consenso nos estudos sobre a forma como a seguranccedila do paciente
deve ser construiacuteda O primeiro passo para as organizaccedilotildees de sauacutede melhorarem a cultura de
seguranccedila eacute definir claramente o conceito fazendo diagnoacutestico do status atual em sua
empresa identificando pontos fortes e fracos para melhores informaccedilotildees e estrateacutegias de accedilatildeo
(Halligan amp Zecevic 2011)
Os hospitais como organizaccedilotildees de alto risco tecircm uma permanente preocupaccedilatildeo em
gerenciar o inesperado A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner Kessler amp Manser 2010)
O Processo de Gestatildeo de Risco incorporou-se ao setor da sauacutede nos Estados Unidos haacute
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaccedilotildees de sauacutede contra as perdas
inicialmente atraveacutes da ldquocontrataccedilatildeo de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequecircncias econocircmicas das accedilotildees e processos por maacute praacuteticardquo movidas contra
profissionais eou hospitais Entretanto atualmente a Gestatildeo de risco tornou-se um programa
que visa agrave construccedilatildeo de normas preventivas corretivas e contingentes identificando
mapeando e monitorando os riscos ldquocom foco no processo de trabalho e na contiacutenua reduccedilatildeo
dos danos e perdasrdquo (Feldman 2009a p27 28)
Como os riscos associados agrave assistecircncia natildeo podem ser completamente eliminados o
conceito de Gestatildeo de Risco Cliacutenico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a seguranccedila do paciente A Gestatildeo
de Risco Cliacutenico refere-se a uma forma especiacutefica de gestatildeo de risco com foco em processos
cliacutenicos direta e indiretamente relacionados ao paciente Compreende todas as estruturas
processos instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar analisar
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento cliacutenico e assistecircncia ao paciente Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a seguranccedila do paciente mas
natildeo o fazem de forma sistemaacutetica como gerenciamento de risco cliacutenico com o objetivo de
alcanccedilar a melhora dos serviccedilos e dos atendimentos meacutedicos (Briner Kessler amp Manser
2010)
6
As falhas satildeo a maior ameaccedila agrave seguranccedila dos pacientes pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de accedilotildees que jaacute realizamos
milhares de vezes o que eacute ignorado pelos sistemas de sauacutede e seus responsaacuteveis Criar uma
cultura de seguranccedila do paciente exige praacutetica alicerccedilada em evidecircncias cientiacuteficas sobre o
que funciona ou natildeo comunicaccedilatildeo dos resultados das mudanccedilas efetuadas a todos os
envolvidos e reavaliaccedilatildeo permanente do conjunto (Carneiro 2010)
Embora a gestatildeo de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequecircncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaccedilas ao sucesso) em se tratando de sauacutede e seguranccedila do paciente ldquoeacute
quase um dado adquirido que as consequecircncias satildeo apenas negativasrdquo devendo os esforccedilos
serem concentrados na prevenccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo do dano (FERMA 2002 p3)
Nos Estados Unidos o programa da ldquoAgency for Healthcare Research and Qualityrdquo ndash
AHRQ ndash (Agecircncia de Pesquisa de Qualidade em Sauacutede) conduz e apoia a investigaccedilatildeo para a
construccedilatildeo de conhecimentos sobre seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade
incentivando o investimento no aumento das capacitaccedilotildees de profissionais de sauacutede
divulgando os benefiacutecios de novos procedimentos mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman 2009a)
Um estudo exploratoacuterio com pacientes internados em dois hospitais puacuteblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatoacuteria de 622 prontuaacuterios no ano de
2003 verificando que 583 pacientes natildeo sofreram Eventos Adversos (EA) (937) contra 39
(63) que sofreram Dos EA ocorridos 641 foram considerados evitaacuteveis quando
analisados por meacutedico revisor Os pacientes com EA apresentaram tempo meacutedio de
permanecircncia no hospital de 283 dias superior ao observado nos pacientes sem EA Os EA
implicaram no gasto de R$ 121236330 o que representou 27 do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaccedilotildees realizadas em 2003 (Porto Martins Mendes amp Travassos
2010)
Quedas satildeo eventos comuns em ambiente hospitalar que tecircm como consequecircncia
lesotildees aumento do tempo de internaccedilatildeo aleacutem da questatildeo de responsabilidade legal
A Responsabilidade Civil (RC) ldquoimplica em reparar indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algueacutemrdquo e se decorrente do exerciacutecio profissional estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestaccedilatildeo de serviccedilos Portanto eacute necessaacuteria a
identificaccedilatildeo de falhas de cada processo de cuja execuccedilatildeo possam advir ldquodano estrago
7
detrimento ou prejuiacutezo ao paciente famiacutelia usuaacuterio profissional ou comunidaderdquo (Feldman
2010 a p 135)
O Coacutedigo de Defesa do Consumidor 1990 em seu artigo 14 paraacutegrafo 1ordm determina
que
ldquoO serviccedilo eacute defeituoso quando natildeo fornece a seguranccedila que o consumidor
dele pode esperar levando-se em consideraccedilatildeo as circunstacircncias relevantes
entre as quais o modo de seu fornecimento o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam a eacutepoca em que foi fornecidordquo
12 Problema de Pesquisa
Um evento adverso eacute qualquer evento ou circunstacircncia involuntaacuteria que conduz a dano
ou sofrimento Incidente eacute um tipo especiacutefico de evento adverso eacute imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sauacutede (National Patient
Safety Agency [NPSA] 2008)
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede na Estrutura Conceitual da Classificaccedilatildeo
Internacional para a Seguranccedila do Paciente (ldquoThe Conceptual Framework for International
Classification for Patient Safetyrdquo) 2009 define a seguranccedila do paciente como a ldquoreduccedilatildeo do
risco de danos desnecessaacuterios relacionados aos cuidados de sauacutede para um miacutenimo
aceitaacutevelrdquo sendo aceitaacutevel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente
disponiacuteveis do estado da arte do conhecimento do contexto em que a prestaccedilatildeo de cuidados
acontece e do custo benefiacutecio face a natildeo implementaccedilatildeo de um tratamento (OMS 2009 p
21)
Um estudo incluindo internaccedilotildees de adultos em cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas no Brasil
em 2007 utilizando como fonte de informaccedilatildeo o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH)
mostrou frequecircncia de 36 potenciais resultados adversos por 1000 internaccedilotildees alertando esta
alta frequecircncia para a necessidade de se implementar estrateacutegias para monitorar tais
ocorrecircncias e identificar as melhorias necessaacuterias para garantir a seguranccedila do paciente em
ambiente hospitalar (Dias Martins amp Navarro 2012)
Feldman (2009b p 118) define risco assistencial como aquele que ldquoeacute proveniente das
situaccedilotildees que envolvem a dinacircmica dos cuidados durante a internaccedilatildeo ou periacuteodo de
permanecircncia do cliente no hospitalrdquo
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituiccedilotildees de cuidados agudos resultando em morbidade mortalidade e medo de sofrer uma
nova queda Satildeo exemplos de situaccedilotildees notificadas no ambiente hospitalar relacionadas a
quedas
8
ldquoacidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentaccedilatildeo causando ferimento no braccedilo direito na altura do cotovelo
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinaccedilatildeo devido
ao piso estar molhado pela chuva Causou fratura no cotovelo esquerdo
levando o usuaacuterio agrave cirurgia A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa A queda causou
ferimento no joelho com hematomardquo (Feldman 2009b p129)
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al 2010 em um
periacuteodo de quatro anos em Goiacircnia
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil
Eventos Adversos N
Retirada de sondas drenos e cateteres 162 6136
Quedas 49 1856
Processos aleacutergicos 14 530
Evasatildeo 14 530
Uacutelcera por pressatildeo 13 492
Erros de Medicaccedilatildeo 7 265
Procedimentos meacutedicos 3 114
Hemoderivados 1 038
Queimaduras 1 038
Total 264 1000
Fonte Adaptado de Carneiro Bezerra Camargo e Silva Paranaguaacute amp Branquinho 2010
Morse em 1997 identificou trecircs classificaccedilotildees para as quedas de pacientes acidentais
(paciente tropeccedila ou escorrega em decorrecircncia de algum perigo ambiental como por exemplo
piso molhado) antecedentes fisioloacutegicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair)
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribuiacutedas a fatores fisioloacutegicos que natildeo podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich Bender amp Nyhuis 2003)
Decesaro amp Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sendo 9 gerais e 3 especializadas de 8 instituiccedilotildees dos
municiacutepios de Londrina e Maringaacute A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 91 profissionais de
enfermagem que relataram um ou mais incidentes relativos a queda de pacientes durante a
internaccedilatildeo na UTI Os autores identificaram que 367 das situaccedilotildees estudadas natildeo
trouxeram nenhuma consequecircncia identificaacutevel para o paciente entretanto em 633
9
resultaram em uma ou mais consequecircncias imediatas para o paciente O maior percentual
estava relacionado a traumas teciduais resultando em contusotildees hematomas fraturas lesotildees
tissulares com e sem necessidade de sutura edema e sangramentos
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 em um hospital
puacuteblico de ensino em Zurique Suiacuteccedila a taxa global de queda foi de 89 quedas por 1000
pacientes dia (Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006)
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificaccedilatildeo de
eventos adversos em um hospital universitaacuterio terciaacuterio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (107) no periacuteodo estudado de 30 meses implicando em 26 quedas por mecircs As
quedas do leito foram as mais frequentes (55) predominando nas enfermarias de
Neurologia (227) cliacutenica meacutedica (204) e moleacutestias infecciosas e parasitaacuterias (182)
As quedas da proacutepria altura corresponderam a 388 e ocorreram em maior nuacutemero na cliacutenica
meacutedica (387) e cirurgia gastroenteroloacutegica (129) As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (62) No periacuteodo noturno as quedas ocorreram com maior frequecircncia (637)
nos primeiros cinco dias de admissatildeo (617) e entre os indiviacuteduos do sexo masculino
(575) (Paiva Paiva Berti amp Campana 2010)
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituiccedilatildeo de Longa
Permanecircncia de Idosos do Rio Grande do Sul foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas Verificou-se que os pisos internos e externos natildeo possuiacuteam revestimentos
antiderrapantes e as escadas natildeo apresentavam sinalizaccedilatildeo Os dormitoacuterios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros tornando difiacutecil o acesso noturno Os
banheiros natildeo permitiam a entrada de cadeiras de rodas e natildeo possuiacuteam em sua totalidade
barras de seguranccedila junto ao vaso sanitaacuterio o vatildeo livre na parte inferior das portas tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desniacuteveis Observou-se aglomeraccedilatildeo de
objetos decorativos tapetes sofaacutes que obstruiacuteam a livre circulaccedilatildeo do idoso podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani Santos amp Valcarenghi 2011)
Conduzido em um hospital universitaacuterio de Goiacircnia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas um estudo documental retrospectivo em uma cliacutenica ciruacutergica utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaccedilotildees de enfermagem entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009 mostrou que as quedas representaram 1856 (49 quedas) do
total de eventos 7551 das quedas ocorreram do leito 124 da proacutepria altura 1020 no
banheiro e 204 da maca (Carneiro et al 2011)
10
Saraiva (2008 apud Almeida Abreu amp Mendes 2010 p 165) destaca que fatores
extriacutensecos de quedas ldquorelacionados com fatores ambientais reuacutenem uma seacuterie de
caracteriacutesticas inadequadas dos espaccedilos mobiliaacuterio e iluminaccedilatildeo existecircncia de obstaacuteculos no
meio envolvente ausecircncia ou inadequaccedilatildeo de ajudas teacutecnicas vestuaacuterio inadequado entre
outrosrdquo
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais natildeo haacute como
desvinculaacute-los desses eventos devendo-se buscar na legislaccedilatildeo relacionada os subsiacutedios
necessaacuterios para a respectiva anaacutelise
ldquoAs principais normas norteadoras das edificaccedilotildees dos Estabelecimentos de Assistecircncia agrave Sauacutede no Brasil satildeo do Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes da RDC nordm 50 de
21 de fevereiro de 2002 aleacutem de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) e agrave ABNTrdquo (Associaccedilatildeo Brasileira
de Normas Teacutecnicas) (Sistema Referecircncia Acadecircmica 2010 p 1)
13 Questatildeo de Pesquisa
Considerando que a gestatildeo de riscos em uma organizaccedilatildeo prevecirc que as atividades
sejam coordenadas em um processo de busca reconhecimento e descriccedilatildeo de riscos a
identificaccedilatildeo das fontes de risco eventos suas causas e consequecircncias natildeo pode preterir
qualquer aspecto relacionado
As atividades de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede apresentam inuacutemeros riscos inerentes
ao proacuteprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais serviccedilos satildeo
oferecidos incluindo instalaccedilotildees mobiliaacuterios e equipamentos
Levando-se em conta as recomendaccedilotildees feitas pela legislaccedilatildeo e literatura relacionadas
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situaccedilatildeo das unidades de internaccedilatildeo de
cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo
Paulo pode influenciar na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando os
riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica as medidas de seguranccedila existentes para
fornecer subsiacutedios para as fases de projeto e construccedilatildeo de accedilotildees voltadas agrave melhoria da
gestatildeo do risco de queda nas unidades estudadas
Desta forma a questatildeo de pesquisa deste estudo eacute como a estrutura fiacutesica das
unidades de internaccedilatildeo de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande
porte do municiacutepio de Satildeo Paulo pode influenciar a ocorrecircncia de quedas de pacientes
internados
11
14 Objetivos
141Geral
Avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica de um
hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
142 Especiacuteficos
Identificar os riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica a que fica exposta a
populaccedilatildeo internada nas cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas
Identificar as medidas de seguranccedila existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas
Propor um instrumento para apoio a anaacutelise da estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo hospitalar com foco no gerenciamento do risco de queda
15 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas em sua maioria caracterizam a populaccedilatildeo
envolvida neste evento quanto agrave idade sexo medicamentos utilizados local de ocorrecircncia Haacute
uma lacuna na literatura na identificaccedilatildeo dos fatores ambientais e equipamentosmobiliaacuterios
relacionados agrave queda no ambiente hospitalar Esta carecircncia pode ser devida a jaacute estabelecida
correlaccedilatildeo de outros fatores de risco bem definidos em populaccedilotildees especiacuteficas Entretanto
considerando que qualquer indiviacuteduo estaacute sujeito a este evento mesmo sem associaccedilatildeo a tais
fatores pode ser valoroso identificar se haacute riscos ambientais relacionados sobre os quais se
pode intervir
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos Uma revisatildeo
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fiacutesico concluiu que as quedas satildeo resultado da
interaccedilatildeo do estado do indiviacuteduo com o ambiente fiacutesico mas consideram razoaacutevel concluir
que mudanccedilas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a prevenccedilatildeo de
quedas especialmente quando associadas a outras intervenccedilotildees como programas de
exerciacutecios e educacionais (Feldman amp Chaudhury 2008)
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas satildeo insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados
Entretanto em casas de repouso as quedas atribuiacutedas a fatores ambientais satildeo de 273 nesta
populaccedilatildeo (Registered Nurses Association of Ontaacuterio - RNAO 2005)
Na instituiccedilatildeo onde foi realizada a pesquisa as notificaccedilotildees de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos mostrando uma predominacircncia de ocorrecircncias em aacutereas
envolvendo a unidade reservada agrave internaccedilatildeo do paciente (quarto e banheiro) A
predominacircncia de tais quedas nestes locais levou agrave investigaccedilatildeo da influecircncia ambiental sobre
estes eventos
Estudos mostram uma maior frequecircncia de quedas entre indiviacuteduos idosos como o
estudo retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa entre junho de 2008 e
dezembro de 2010 a anaacutelise de 214 de episoacutedios de quedas notificados (190 doentes) os
resultados demonstraram que os doentes com notificaccedilatildeo de incidente de queda tinham em
meacutedia 75 anos e apenas 6 dos indiviacuteduos tinham idade le 49 anos (Costa-Dias Oliveira
Moreira Santos Martins amp Arauacutejo 2013)
Segundo Saraiva et al (2008 apud Almeida Abreu ampMendes 2010 p 168) ldquoo risco
de queda aumenta linearmente como o nuacutemero de fatores de riscordquo o que sugere que se os
fatores de risco forem eliminados a probabilidade de ocorrecircncia de quedas pode diminuir
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados por serem intriacutensecos ao
paciente medidas proativas de prevenccedilatildeo voltadas aos fatores extriacutensecos como o ambiente
podem significar uma valorosa estrateacutegia
Este estudo trouxe subsiacutedios para que se proponham medidas de seguranccedila associadas
agrave estrutura fiacutesica por excelecircncia visando a prevenccedilatildeo de queda em pacientes internados
16 Estrutura do Trabalho
Quanto agrave forma esta dissertaccedilatildeo estaacute estruturada em cinco capiacutetulos
O capiacutetulo um traz a contextualizaccedilatildeo com os pressupostos da aacuterea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco evento adverso e seu impacto na assistecircncia prestada
pelos serviccedilos de sauacutede a problematizaccedilatildeo mostra a inquietaccedilatildeo quanto aos fatores de risco
ambientais para ocorrecircncia de queda de pacientes no periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar Satildeo
estabelecidos a questatildeo de pesquisa objetivos geral e especiacuteficos a justificativa para o
desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertaccedilatildeo
13
No capiacutetulo dois o autor apresenta a Revisatildeo Bibliograacutefica com as bases teoacutericas e
evidecircncias existentes concebendo os polos gestatildeo de risco corporativo anaacutelise de risco
matriz de risco e legislaccedilatildeo relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
O capiacutetulo trecircs detalha os procedimentos metodoloacutegicos utilizados durante a pesquisa
com ecircnfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa
O quarto capiacutetulo apresenta os resultados obtidos e uma discussatildeo sob a oacuteptica da
literatura pertinente
O capiacutetulo cinco expressa as conclusotildees da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaccedilotildees
2REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 Gestatildeo de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ndash ERM) eacute o
gerenciamento de riscos dentro da organizaccedilatildeo O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado agrave gestatildeo da organizaccedilatildeo identificando os riscos significativos aos seus
14
negoacutecios A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizaccedilatildeo do gerenciamento de riscos dentro de uma empresa (MacLeod MacDonald
Ybarra Sorlie Foster amp Stokka 2013)
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contiacutenuo conduzido
pelos profissionais em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo que inclui a identificaccedilatildeo de todos os
riscos que a estaacute exposta a organizaccedilatildeo indicando eventos que podem afetaacute-la aleacutem daqueles
que podem ser gerenciados propiciando garantia razoaacutevel agrave administraccedilatildeo e deve estar
orientado para a realizaccedilatildeo dos objetivos propostos Os objetivos satildeo classificados em quatro
categorias estrateacutegicos relacionados agraves metas gerais alinhadas agrave missatildeo da organizaccedilatildeo de
operaccedilotildees que diz respeito agrave utilizaccedilatildeo eficaz e eficiente dos recursos comunicaccedilatildeo referente
agrave confiabilidade de relatoacuterios e conformidade alusivos ao cumprimento de leis e
regulamentos aplicaacuteveis (COSO 2007)
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno ou seja como a
organizaccedilatildeo identifica os riscos a forma de abordagem dos seus colaboradores seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a missatildeo da organizaccedilatildeo e serem compatiacuteveis com seu apetite a riscos Eacute
necessaacuterio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos estabelecidos
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto
direcionando a forma como deveraacute ser abordado qual seraacute a resposta ao risco desenvolvendo
uma seacuterie de medidas para alinhar os riscos com a toleracircncia e com o apetite a risco As
atividades de controle estabelecem procedimentos e poliacuteticas que garantam que as atividades
de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz Informaccedilotildees e a comunicaccedilatildeo eficaz
devem permear todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo com conteuacutedo apropriado informaccedilotildees
oportunas atuais exatas e de faacutecil acesso O monitoramento deve garantir a manutenccedilatildeo da
integridade do gerenciamento de risco e que as modificaccedilotildees necessaacuterias seratildeo implementadas
(COSO 2007)
Uma organizaccedilatildeo para melhorar sua abordagem em relaccedilatildeo ao gerenciamento de
risco deve partir de uma anaacutelise de seu processo e sistema atuais quanto agrave abordagem de
todos os componentes avaliando as atividades desenvolvidas pois a ausecircncia de qualquer
deles implica que o gerenciamento de risco eacute ineficaz O monitoramento contiacutenuo do processo
de gerenciamento de risco corporativo deve ser incorporado agraves atividades operacionais
normais e recorrentes da empresa com avaliaccedilotildees perioacutedicas e classificaccedilatildeo de riscos
permitindo que os problemas sejam identificados mais rapidamente (MacLeod et al 2013)
15
Entretanto o gerenciamento de riscos corporativos natildeo assegura que a organizaccedilatildeo
natildeo fracassaraacute no alcance de seus objetivos pois o risco estaacute relacionado ao futuro que eacute
incerto alguns eventos estatildeo aleacutem do controle da administraccedilatildeo e nenhum processo nunca
executaraacute exatamente o que foi previsto A eficaacutecia do gerenciamento de risco sofre
limitaccedilotildees da fraqueza humana pois as decisotildees devem ser tomadas utilizando julgamento
humano tendo como base as informaccedilotildees disponiacuteveis e sofrendo as pressotildees de conduzir um
negoacutecio da falta de adequado entendimento das instruccedilotildees pelos empregados o que pode
levar a erros de julgamento das mudanccedilas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente do esquecimento ou execuccedilatildeo incorreta de tarefas
por empregados temporaacuterios pode haver indiviacuteduos que atuem para impedir que o processo
de gestatildeo de riscos corporativos identifiquem as alteraccedilotildees existentes da limitaccedilatildeo de
recursos e a proacutepria direccedilatildeo da organizaccedilatildeo que pode neutralizar poliacuteticas ou procedimentos
recomendados com fins ilegiacutetimos (COSO 2007)
22 Anaacutelise de Riscos
A gestatildeo de riscos eacute um processo contiacutenuo que as organizaccedilotildees utilizam para analisar
metodicamente os riscos inerentes agraves suas atividades processo que deve estar incorporado agrave
cultura organizacional com responsabilidades atribuiacutedas em todos os niacuteveis constando das
descriccedilotildees das funccedilotildees Os ldquoproprietaacuteriosrdquo do processo de gestatildeo de riscos devem ser os
atores internos da organizaccedilatildeo (FERMA) 2002)
Realizar avaliaccedilatildeo de risco consiste em medir a consequecircncia definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
ser utilizado um sistema de pontuaccedilatildeo Para avaliar as consequecircncias algumas questotildees
devem ser resolvidas tais como A organizaccedilatildeo tem uma definiccedilatildeo clara do que constitui uma
pequena lesatildeo Que medidas satildeo utilizados para determinar o impacto psicoloacutegico sobre os
indiviacuteduos O que eacute definido como um evento adverso e quantos indiviacuteduos podem ser
afetados (National Patient Safety Agency [NPSA] 2008)
Identificar os riscos tem como objetivo identificar as incertezas a que estatildeo expostas as
organizaccedilotildees descrevendo-os de forma estruturada considerando a probabilidade e a
consequecircncia de cada um dos riscos definidos identificando os riscos chave e estabelecer as
prioridades na anaacutelise dos mesmos A descriccedilatildeo dos riscos prevecirc a designaccedilatildeo acircmbito do
risco a natureza do risco intervenientes quantificaccedilatildeo dos riscos toleracircncia para o risco
tratamento e mecanismo de controle do risco possiacuteveis accedilotildees de melhoria e desenvolvimento
16
de estrateacutegias e poliacuteticas O impacto das consequecircncias dos riscos e a sua probabilidade de
ocorrecircncia satildeo fatores importantes da avaliaccedilatildeo Brainstorming questionaacuterios anaacutelises
comparativas de setor anaacutelise de cenaacuterios investigaccedilatildeo de incidentes auditorias e inspeccedilotildees
satildeo algumas teacutecnicas propostas para a identificaccedilatildeo de riscos (FERMA 2002)
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve no miacutenimo ldquoproporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizaccedilatildeo garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaccedilotildees (FERMA
2002)
O niacutevel responsaacutevel pela administraccedilatildeo deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizaccedilatildeo enfrenta os possiacuteveis efeitos em seu desempenho garantir a sensibilizaccedilatildeo aos
riscos em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo dispor de formas de gerir uma crise ter certeza de
que o processo de gestatildeo de riscos eacute eficaz As unidades de negoacutecio devem conhecer os riscos
relacionados agraves suas aacutereas de atuaccedilatildeo impactos que podem produzir em outros setores e das
consequecircncias destes setores sobre elas dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar
as atividades identificar as intervenccedilotildees necessaacuterias Cada indiviacuteduo deve compreender seu
niacutevel de responsabilizaccedilatildeo compreender a forma como pode contribuir para a melhoria
contiacutenua da gestatildeo de riscos comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de
controle implementadas (FERMA 2002)
Perdas e custos relacionados agrave sauacutede seguranccedila e incidentes ambientais podem natildeo ser
seguraacuteveis pois englobam danos morais aos usuaacuterios e agrave reputaccedilatildeo da organizaccedilatildeo (FERMA
2002)
Quando os pacientes procuram os serviccedilos de sauacutede esperam receber benefiacutecios
embora jaacute tenham consciecircncia de que erros podem acontecer na prestaccedilatildeo de cuidados que
natildeo intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos proacuteprios processos A
responsabilidade dos profissionais ligados direta ou indiretamente agrave prestaccedilatildeo de cuidados eacute
tentar reduzir os erros pois embora sejam sensiacuteveis aos erros que atingem a si proacuteprios ou aos
seus familiares muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua praacutetica diaacuteria (Lage
2010)
Segundo a Portaria MSGM nordm 5292013 a cultura de seguranccedila abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado que ldquoassumem a responsabilidade por sua
seguranccedila dos seus colegas pacientes e familiares priorizando a seguranccedila agraves metas
financeiras e operacionais encorajando a identificaccedilatildeo notificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos problemas
17
relacionados agrave seguranccedila promovendo o aprendizado organizacionalrdquo (Ministeacuterio da Sauacutede
[MS] 2013)
O Ministeacuterio da Sauacutede define gestatildeo de risco como a aplicaccedilatildeo sistecircmica e contiacutenua
de iniciativas procedimentos condutas e recursos na avaliaccedilatildeo e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a seguranccedila a sauacutede humana a integridade profissional o meio
ambiente e a imagem institucionalrdquo (MS 2013)
Por sua vez o Gerenciamento de Risco consiste na aplicaccedilatildeo de um conjunto de
medidas para prever identificar e minimizar a ocorrecircncia de eventos inesperados e
indesejaacuteveis que podem causar dano fiacutesico ou psicoloacutegico aos pacientes (Lima amp Dutra
2010 p 87)O risco cliacutenico natildeo eacute decorrente apenas da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
mas estaacute associado agrave ausecircncia de poliacuteticas e praacuteticas de seguranccedila do paciente seguranccedila das
instalaccedilotildees ou atendimento aos processos de trabalho (Lima amp Dutra 2010)
O Protocolo de Londres eacute uma versatildeo revisada e atualizada do ldquoProtocolo para
Investigaccedilatildeo e Anaacutelise de Incidentes Cliacutenicosrdquo e tem como proposta assegurar uma
investigaccedilatildeo e anaacutelise abrangentes e planejadas de um incidente indo aleacutem da procura de
culpados O termo anaacutelise de causa raiz tem origem na induacutestria sendo que um grupo de
ferramentas satildeo utilizadas para identificar as causas baacutesicas na investigaccedilatildeo e anaacutelise de
incidentes Entretanto o cenaacuterio que surge desta investigaccedilatildeo eacute muito mais complexo onde
haacute uma cadeia de eventos e fatores que contribuem para sua ocorrecircncia Eacute necessaacuterio
identificar quais fatores contribuem de forma mais impactante na ocorrecircncia dos eventos Na
aviaccedilatildeo induacutestrias de petroacuteleo e nucleares investigaccedilatildeo de incidentes satildeo procedimentos bem
estabelecidos (Taylor-Adams amp Vincent 2004)
No modelo organizacional de acidentes de James Reason as decisotildees falhas nos altos
escalotildees da organizaccedilatildeo permeiam os departamentos criando condiccedilotildees favoraacuteveis para atos
inseguros e acidentes Devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para mitigar as
consequecircncias de falhas humanas e de equipamentos Tais barreiras podem ser fiacutesicas (muros
vedaccedilatildeo) naturais (distacircncia) accedilotildees humanas (meacutetodos de checagem) e controles
administrativos (treinamento) O passo inicial eacute identificar falhas no processo organizacional
atos inseguros ou omissotildees cometidas por pessoas cujas accedilotildees podem ter consequecircncias
adversas imediatas Este modelo extrapolado para cuidados de sauacutede identifica fatores que
influenciam a praacutetica cliacutenica e estatildeo relacionados ao paciente (complexidade e severidade de
suas condiccedilotildees liacutengua e comunicaccedilatildeo fatores sociais) fatores tecnoloacutegicos e tarefas
(disponibilidade e uso de protocolos apoio na tomada de decisatildeo tarefas projetadas e clareza
18
da estrutura) fatores relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas competecircncia sauacutede
fiacutesica e mental) equipe (comunicaccedilatildeo verbal e escrita supervisatildeo e procura de ajuda) e
ambiente de trabalho (carga de trabalho e turnos disponibilidade e manutenccedilatildeo de
equipamentos suporte administrativo) fatores organizacionais e gerenciais (recursos
financeiros estrutura organizacional cultura de seguranccedila e prioridades) e fatores
institucionais (contexto regulatoacuterio e econocircmico contatos com organizaccedilotildees externas)
(Taylor-Adams amp Vincent 2004)
23 Quedas
No Protocolo de Prevenccedilatildeo de Quedas integrante do Programa Nacional de Seguranccedila
do Paciente do Ministeacuterio da Sauacutede a definiccedilatildeo de queda considerada foi ldquodeslocamento natildeo
intencional do corpo para um niacutevel inferior agrave posiccedilatildeo inicial provocado por circunstacircncias
multifatoriais resultando ou natildeo em danordquo (MS 2013)
Rutledge et al (1998 apud Kalischi amp Tschannen 2012 p 6) definem queda como
um evento em que os pacientes satildeo encontrados no chatildeo por funcionaacuterios ou visitantes evento
observado ou natildeo ou o rebaixamento natildeo planejado do paciente ao niacutevel do chatildeo
As quedas segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede satildeo categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes classificadas pelo tipo (tropeccedilar escorregar desmaio
perda de equiliacutebrio) e podem envolver berccedilo cama cadeira maca banheiro equipamento
terapecircutico escadas ou degraus enquanto transportado ou apoiado por outro indiviacuteduo OMS
2009)
Estima-se que um terccedilo das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano sendo que nos hospitais
australianos 38 dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute
1998)
Vaacuterias ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco de queda foram desenvolvidas e validadas
Hendrich I e II Johns Hopkins Innes Morse STRATIFY Downton Tinetti and Schimidt
Entretanto natildeo haacute consenso sobre qual destes eacute o melhor instrumento na prediccedilatildeo de quedas
Aleacutem disso ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco por si soacute natildeo previnem quedas (Degelau
Bungum Flavin Harper Leys Londquist amp Webb 2012)
A traduccedilatildeo e a adaptaccedilatildeo transcultural para a liacutengua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatoacuterios quanto agrave clareza
dos itens da escala traduzida a concordacircncia entre os avaliadoresjuiacutezes na aplicaccedilatildeo da
19
escala atingiu classificaccedilatildeo quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadoresjuiacutezes foi categorizada como excelente Nesta escala satildeo avaliados os seguintes
itens histoacuterico de quedas diagnoacutestico secundaacuterio auxiacutelio na deambulaccedilatildeo terapia
endovenosadispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado marcha e estado mental
Cada um destes criteacuterios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos A somatoacuteria destes
pontos indica o niacutevel de risco baixo risco (0 a 24) meacutedio risco (25 a 44) e alto risco (ge 45)
(Urbanetto Creutzberg Franz Ojeda Gustavo Bittencourt amp Farina 2013)
Um estudo transversal com amostra total de 137 idosos em atendimento na Cliacutenica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itauacutenam que responderam a um questionaacuterio
estruturado relataram como fatores e comportamentos de riscos extriacutensecos de queda o uso de
calccedilados inadequados escadas sem corrimatildeo uso de tapetes no chatildeo obstaacuteculos entre o
quarto e banheiro objetos espalhados pelo chatildeo e iluminaccedilatildeo deficiente sendo que a
iluminaccedilatildeo foi a uacutenica variaacutevel estatisticamente significativa (Lopes Carvalho Mouratildeo
Dias Mitre amp Moraisorais 2010)
Ao entrevistar 39 pacientes idosos atendidos em dois serviccedilos de pronto atendimento
do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 a abril de 2010 com diagnoacutestico de queda um
estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia sendo que 949 dos idosos
tinham moacuteveis pontiagudos em casa 897 das residecircncias tinham degraus 692 referiram
ter tapetes soltos em casa 513 afirmaram que suas residecircncias possuiacuteam pisos
escorregadios e 308 tinham escadas (Ramos Santos Barlem amp Pelzer 2011)
Em Portugal entre os anos de 2007 a 2009 em um hospital universitaacuterio foi observado
que a maior parte das quedas ocorreu no quarto onde existiam mais obstaacuteculos como mesas de
cabeceira cadeira cadeira de rodas limitando a mobilidade dos pacientes Os autores
identificaram diminuiccedilatildeo ao longo dos anos o que foi atribuiacutedo agrave revisatildeo do sistema de
travagem das camas cadeira de rodas suportes de soros com rodas aboliccedilatildeo do uso de cera
no piso e substituiccedilatildeo por cera antiderrapante aquisiccedilatildeo de grades para todas as camas
colocaccedilatildeo de barras de apoio no banheiros mais especificamente proacuteximo ao vaso sanitaacuterio e
chuveiro colocaccedilatildeo de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e pedido de
aquisiccedilatildeo de camas eleacutetricas articuladas na cabeceira e nos peacutes com grade de proteccedilatildeo e que
permitam ajuste da altura em relaccedilatildeo ao chatildeo (Abreu Mendes Monteiro amp Santos 2012)
Em 80 quedas ocorridas em um periacuteodo de doze meses em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International no que diz respeito agraves condiccedilotildees ambientais
no momento da queda as mais frequentes foram presenccedila de obstaacuteculos (5) ou falta de
20
apoio (5) Em 512 dos casos houve algum tipo de consequecircncia sendo as mais frequentes
as escoriaccedilotildees (163) e os hematomas (113) Apoacutes a implantaccedilatildeo de accedilotildees assistenciais
de prevenccedilatildeo como a identificaccedilatildeo de risco ocorreu a queda do iacutendice (Correa Marques
Martinez Laurino Leatildeo amp Chimentatildeo 2012)
As camas com baixa altura foram recentemente associadas agrave reduccedilatildeo de quedas Um
sistema de sauacutede informou que a associaccedilatildeo de caracteriacutesticas de cama relacionadas agrave altura
do chatildeo superfiacutecie de redistribuiccedilatildeo de pressatildeo e sistema interno de alarme reduziu em 9 a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al 2012)
Em instituiccedilotildees de longa permanecircncia as quedas da cama satildeo comuns entre os
internos com disfunccedilatildeo das extremidades distuacuterbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaccedilotildees que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrecircncia desses eventos como altura da cama
colchotildees altos e macios camas com rodiacutezios ambientes estranhos camas com altura e largura
diferentes ao que estatildeo acostumados Tais consideraccedilotildees reforccedilam a necessidade ao se
selecionar este mobiliaacuterio de se adequar o tipo de cama agraves caracteriacutesticas da populaccedilatildeo
atendida como uma das medidas eficazes no controle de fatores de risco extriacutensecos (Fragala
Perry amp Fragala 2012)
Um estudo canadense se propocircs a avaliar se havia diferenccedila na taxa de lesotildees
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de intervenccedilatildeo suas propriedades
antiderrapantes e de absorccedilatildeo do impacto Houve uma influecircncia significativa do piso na
absorccedilatildeo da energia no impacto do piso com o quadril e parte posterior da cabeccedila em
simulaccedilotildees fornecendo insights sobre as diferenccedilas na capacidade de atenuaccedilatildeo do impacto
dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpoacutereas (Glinka Karakolis Callaghan amp
Laing 2013)
Haacute intervenccedilotildees que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda familiarizar o paciente com o ambiente ensinar o paciente a usar o sistema de
chamada e mantecirc-lo sempre ao alcance de sua matildeo manter proacuteximos seus pertences pessoais
ter corrimatildeos no banheiro do paciente quarto e corredor manter as camas em posiccedilatildeo baixa e
com rodas travadas garantir o uso pelo paciente de calccedilado bem ajustado e com solado
antiderrapante utilizar luz noturna ou iluminaccedilatildeo suplementar manter piso limpo e seco e
limpar prontamente todos os derramamentos manter as aacutereas de atendimento ao paciente
organizadas (Degelau et al 2012)
21
Equipes deveriam circular com frequecircncia pelo ambiente para confirmar que
corredores e aacutereas do paciente estejam bem iluminadas organizadas e livres de vazamentos
corrimatildeos sejam seguros mesas e cadeiras resistentes Pessoal da biotecnologia deve
inspecionar dispositivo auxiliar regularmente A equipe de enfermagem deve confirmar que
os quartos dos pacientes sejam criados de forma que minimize o risco de quedas Toda a
equipe deve se certificar de que situaccedilotildees de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau et
al 2012)
Portanto conhecer os fatoresperigos contribuintes de um incidente pode trazer
informaccedilotildees sobre accedilotildees que podem ser empreendidas para reduzir o risco de ocorrecircncia
(OMS 2011)
24 Matriz de Risco
Marshall (2002) Crouhy Galai amp Mark (2004 apud Paulo Fernandes Rodrigues amp
Eidt 2007) ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensuraccedilatildeo qualitativa de riscos sendo
o ldquoniacutevel de risco definido pela composiccedilatildeo das variaacuteveis frequecircncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro) associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliadordquo (De Paulo Fernandes Rodrigues amp Eidt 2007 p 50)
A matriz de risco eacute uma ferramenta utilizada para anaacutelise de riscos de processos de
vaacuterias naturezas considerando sua gravidade ou consequecircncias e a probabilidade (frequecircncia
ou probabilidade) Uma matriz de risco deve ser simples de usar deve fornecer dados
consistentes mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funccedilotildees e deve se adaptar
a necessidades especiacuteficas Deve ser utilizada com parcimocircnia para avaliaccedilatildeo de risco
estrateacutegico e de processo na tomada de decisotildees de gestatildeo
A Figura 1 traz a proposiccedilatildeo de pontuaccedilotildees das consequecircncias de riscos com as orientaccedilotildees e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na seguranccedila dos pacientes (NSH 2008)
22
Domiacutenios Despreziacutevel Menor Moderado Maior Catastroacutefico
Impacto sobre a seguranccedila
do paciente (fiacutesico
psicoloacutegico dano)
Lesatildeo miacutenima
requerendo
nenhumaintervenccedilatildeo
miacutenima ou
tratamento
Pequena lesatildeo ou
doenccedila exigindo menor
intervenccedilatildeo Aumento
do tempo de internaccedilatildeo
por 1-3 dias
Lesatildeo moderado
requerendo intervenccedilatildeo
profissional Aumento do
tempo de internaccedilatildeo por
4-15 dias Um evento
com impacto sobre um
pequeno nuacutemero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazoAumento do tempo
de internaccedilatildeo por gt 15
dias
Incidente levando agrave morte Vaacuterias lesotildees
com efeitos permanentes ou irreversiacuteveis
sobre a sauacutede Um evento com impacto
sobre um grande nuacutemero de pacientes
Exemplos adicionais
Medicaccedilatildeo incorreta
dispensada mas natildeo
administrada
Incidentes resultando
numa
contusatildeoAtraso no
transporte de rotina
para o paciente
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada sem efeitos
adversos Uacutelcera por
pressatildeo estaacutegio I
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IIIII
Queda resultando em
ferimentos como uma
entorse
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IV queda
resultando em ferimentos
como luxaccedilatildeo fratura
golpe na cabeccedila A perda
de um membro
Morte inesperada O suiciacutedio de um
paciente Homiciacutedios cometidos por
pacientes com doenccedila mentalRemoccedilatildeo
de parte errada do corpo levando agrave morte
ou incapacidade permanente Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos
Fonte Adaptada de National Safety Agency 2008
25 Ferramenta de Anaacutelise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) eacute uma ferramenta de abordagem
proativa utilizada para anaacutelise criacutetica prospectiva e contiacutenua de projetos e processos
propiciando a identificaccedilatildeo de riscos problemas ou potenciais falhas antes da ocorrecircncia de
um erro Desenvolvida na deacutecada de 1960 pela induacutestria aeroespacial foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaccedilotildees de sauacutede (Silva Teixeira amp Cassiani
2009)
O Veterans Health Administration (VHA) o maior sistema de sauacutede integrado dos
Estados Unidos com 150 centros meacutedicos e cerca de 1400 ambulatoacuterios comunitaacuterios
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituiccedilotildees com a denominaccedilatildeo de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva Teixeira amp Cassiani 2009)
A maioria dos sistemas de notificaccedilatildeo de eventos relacionados agrave seguranccedila do paciente
se concentra na anaacutelise dos eventos adversos apoacutes a ocorrecircncia de uma lesatildeo HFMEA
oferece aos usuaacuterios ferramentas analiacuteticas que podem permitir a identificaccedilatildeo proativa-
mente de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske De Rosier
Wilson amp Murphy 2009)
HFMEA agiliza as etapas da anaacutelise de risco encontradas na FMEA tradicional
combinando as etapas de detecccedilatildeo e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma aacutervore de decisatildeo
Substitui o caacutelculo do nuacutemero de prioridade de risco (RPN) por uma pontuaccedilatildeo de
risco que eacute lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propoacutesito
23
O objetivo da anaacutelise de riscos eacute desenvolver uma lista de riscos que se controlados de
forma eficaz possam prevenir uma doenccedila ou lesatildeo Eacute utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especiacuteficos
No passo 1 eacute feita a definiccedilatildeo do processo a ser estudado no passo 2 eacute organizada uma
equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro no passo 3 deve ser
desenvolvido um diagrama cronoloacutegico com a identificaccedilatildeo de cada etapa do processo no
passo 4 satildeo listados todos os possiacuteveis modos de falha de cada etapa determinando a
probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo ndash Matriz de
Tolerabilidade) e utilizar a aacutervore de decisatildeo
O propoacutesito eacute determinar se o modo de falha justifica a implementaccedilatildeo de
medidasbarreiras que eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um
evento perigoso ocorra
No passo 5 satildeo determinadas as causas de modo de falha (definido como ldquodiferentes
maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado esperadordquo)
que se quer ldquoeliminarrdquo ldquocontrolarrdquo ou ldquoaceitarrdquo (Veterans Health Administration National
Center for Patient Safety2009)
Segundo a HFMEA a severidade de um evento abrange as consequecircncias para o
paciente visitantesacompanhantes colaborador equipamentoinstalaccedilatildeo e fogo
Todo gestor deve verificar a realidade do evento classificaacute-los identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco
Os eventos satildeo classificados como menores moderados importantes ou catastroacuteficos
(Figura 2)
Evento catastroacutefico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente morte ou perda permanente da funccedilatildeo
(sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual) suiciacutedio estupro
reaccedilatildeo transfusional hemoliacutetica cirurgiaprocedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo sequestro infantil ou entrega de
crianccedila agrave famiacutelia errada Visitante morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais
Colaborador morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais colaboradores
Equipamentosinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $250000
Fogo qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente diminuiccedilatildeo permanente da funccedilatildeo
corporal (sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual)
desfiguraccedilatildeo intervenccedilatildeo ciruacutergica requerida aumento do
tempo de permanecircncia do paciente por 3 ou mais pacientes
aumento do niacutevel de assistecircncia para 3 ou mais pacientes Visitante hospitalizaccedilatildeo de 1 ou 2 visitantes
Colaborador hospitalizaccedilatildeo 123 ou mais colaboradores
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $100000
Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
24
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente aumento da permanecircncia ou aumento no
niacutevel de assistecircncia para 1 ou 2 pacientes
Resultado para o paciente nenhum prejuiacutezo ou aumento da
permanecircncia injuacuteria ou aumento no niacutevel de assistecircncia
Visitante avaliaccedilatildeo e treinamento para 1 ou 2 (natildeo-hospitalizaccedilatildeo) Visitante avaliaccedilatildeo e nenhum tratamento requerido ou doenccedila
Colaborador despesas meacutedicas danos ou doenccedila para 1 ou 2 Colaborador tratamento de primeiros socorros sem dano ou
doenccedila
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano entre $10000 e $100000 Equipamentoinstalaccedilatildeo dano menor que $10000 ou perda de
utilidade sem resultado adverso ao paciente (exemplo gaacutes
natural eletricidade aacutegua comunicaccedilotildees transportes calorar
condicionado
Fogo incipiente ou menor Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA
Fonte Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety)
Ainda segundo a HFMEA os eventos satildeo classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem como mostra a Figura 3
Frequente (4) Provaacutevel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
periacuteodo (pode ocorrer vaacuterias vezes em um ano)
Ocasional (3) Provavelmente ocorreraacute (pode ocorrer vaacuterias vezes em 1 ou 2 anos)
Incomum (2)
Possiacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 5 anos)
Remota (1) Improvaacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos)
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA
Fonte Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
26 Legislaccedilatildeo Relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
A Portaria nordm 1884 GM de 11 de novembro de 1994 considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliaccedilatildeo de projetos
fiacutesicos adequado agraves novas tecnologias na aacuterea da sauacutede resolve ldquoaprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovaccedilatildeo dos Projetos Fiacutesicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sauacutederdquo compreendendo ldquoas construccedilotildees novas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute
existentesrdquo e ldquoinobservacircncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infraccedilatildeo agrave
legislaccedilatildeo sanitaacuteria federal conforme dispotildee o artigo 10 inciso II da Lei nordm 6437 de 20 de
agosto de 1977rdquo (Ministeacuterio da Sauacutede [MS] 1994)
25
Em seu capiacutetulo 2 a Portaria nordm 188494 referente agrave organizaccedilatildeo fiacutesico-funcional
Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede (EAS) lista as atividades que satildeo geradoras ou que
caracterizam os ambientes sendo a unidade de internaccedilatildeo o local de ldquoprestaccedilatildeo de
atendimento de assistecircncia agrave sauacutede em regime de internaccedilatildeo- atendimento a pacientes que
necessitam de assistecircncia direta programada por periacuteodo superior a 24 horas (pacientes
internos)rdquo (MS1994)
A Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada (RDC) nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispotildee
sobre o Regulamento teacutecnico para planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de
projetos fiacutesicos de estabelecimentos assistenciais de sauacutede e compreende as construccedilotildees novas
de estabelecimentos assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes e os anteriormente natildeo destinados a estabelecimentos de
sauacutede (RDC nordm 50 2002)
A Figura 4 exibe as disposiccedilotildees da RDC nordm 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internaccedilatildeo de pacientes
UnidadeAmbiente Dimensotildees
Internaccedilatildeo Geral
lactente crianccedila adolescente
e adulto
Quantificaccedilatildeo (miacutenima) Dimensatildeo (miacutenima)
Posto de enfermagemPrescriccedilatildeo
Meacutedica
1 posto a cada 30 leitos 60 msup2
Sala de serviccedilos 1 sala para cada posto de
enfermagem 57 msup2
26
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que natildeo
tenha subdivisatildeo fiacutesica dos
leitos
75 msup2
Aacuterea para Prescriccedilatildeo Meacutedica
20 msup2
Aacuterea de cuidados e
higienizaccedilatildeo do lactente
1 pcada 12 berccedilos ou fraccedilatildeo 40 msup2
Enfermaria de lactente
Quarto de crianccedila Quarto de adolescente
15 dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no miacutenimo 1 quarto para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou fraccedilatildeo
45 msup2 por leito = lactente
90 msup2 = quarto de 1 leito
50 msup2 por leito = crianccedila Nordm maacuteximo de crianccedilas ateacute 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 100 msup2 = quarto de 1 leito ou 140 msup2 com
dimensatildeo miacutenima de 30m no caso do uso para
ldquoPPP 70 msup2 por leito = quarto de 2 leitos
60 msup2 por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
Nordm maacuteximo de leitos por enfermaria = 6
Distacircncia entre leitos paralelos = 1m
Distacircncia entre leito e paredes
Cabeceira= inexistente
Peacute do leito = 12 m
Lateral = 05 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
miacutenimo 1 quarto para situaccedilotildees
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
Aacuterea de
recreaccedilatildeolazerrefeitoacuterio
1 para cada unidade de
pediatria psiquiatria e crocircnicos
12 msup2 por paciente em condiccedilotildees de exercer
atividades recreativaslazer
Aacuterea ou antecacircmara de acesso
ao quarto de isolamento
18 msup2
Sala de aula 08 msup2 por aluno
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS
Fonte Adaptado da Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002
Em relaccedilatildeo agrave internaccedilatildeo de pacientes adultos e pediaacutetricos cada quarto ou enfermaria
de internaccedilatildeo deve ser provido de banheiro exclusivo aleacutem de um lavatoacuteriopia para uso da
equipe de assistecircncia em uma aacuterea anterior a entrada do quartoenfermaria ou mesmo no
interior desses fora do banheiro Um lavatoacuteriopia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no maacuteximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC nordm 50 2002)
A RDC nordm 50 dispotildee sobre iluminaccedilatildeo dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internaccedilatildeo geral devem ser de quatro tipos iluminaccedilatildeo
geral em posiccedilatildeo que natildeo incomode o paciente deitado iluminaccedilatildeo de cabeceira na parede
(arandela) para leitura iluminaccedilatildeo de exame no leito com lacircmpada fluorescente que tambeacutem
pode ser obtida atraveacutes de aparelho ligado agrave tomada junto ao leito e sinalizaccedilatildeo de
enfermagem (IS) que eacute um de sistema de sinalizaccedilatildeo luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionaacuterio assistencial (meacutedico e enfermeira) O sistema interliga cada leito
sanitaacuterio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que estaacute presente o paciente
27
interno com o respectivo posto de enfermagem que lhe daacute cobertura assistencial quarto
enfermaria e banheiro da unidade de internaccedilatildeo geral quarto aacutereas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internaccedilatildeo intensiva A identificaccedilatildeo deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulaccedilatildeo (RDC nordm 50 2002)
Nos ambientes onde satildeo prestados os cuidados de sauacutede a iluminaccedilatildeo pode trazer
estiacutemulos positivos agrave recuperaccedilatildeo dos pacientes mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial A importacircncia da iluminaccedilatildeo tambeacutem estaacute relacionada agrave adequaccedilatildeo
visual dos profissionais para realizaccedilatildeo de procedimentos eou observaccedilatildeo dos pacientes De
modo geral os aspectos quantitativos satildeo mais valorizados que os qualitativos sendo esta
priorizaccedilatildeo notada nas legislaccedilotildees nacionais e estrangeiras Entre as normas nacionais
apresentando os requisitos miacutenimos a serem atendidos a Norma Brasileira (NBR) 541392
textos normativos da ABNT recomenda os valores de iluminacircncias e a Portaria nordm 188494 do
Ministeacuterio da Sauacutede sugere ldquoalguns criteacuterios qualitativos para projetos de iluminaccedilatildeo artificial
dos espaccedilos de internaccedilatildeordquo (Peccin 2002 p 15)
A preocupaccedilatildeo com a iluminaccedilatildeo nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questatildeo econocircmica envolvendo a racionalizaccedilatildeo da energia empregada e na reduccedilatildeo dos
custos de operaccedilatildeo do sistema Mesmo em relaccedilatildeo aos pacientes as discussotildees convergem
para questotildees de conforto ambiental luz de cabeceira para leitura iluminaccedilatildeo de vigiacutelia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem agrave noite sem acionar a luz de teto Outra questatildeo eacute
a utilizaccedilatildeo de lacircmpadas que ldquopermitam boa reproduccedilatildeo de cores permitindo a identificaccedilatildeo
de alteraccedilotildees orgacircnicasrdquo como por exemplo a coloraccedilatildeo da pele As questotildees de seguranccedila
satildeo tratadas em relaccedilatildeo agrave iluminaccedilatildeo de emergecircncia (NBR 1353495 e NBR 1089899) e
iluminacircncias meacutedias miacutenimas para atividades hospitalares considerando a dificuldade da
tarefa visual a idade do usuaacuterio poreacutem as legislaccedilotildees divergem entre os paiacuteses (Peccin
2002)
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 eacute a nova
referecircncia mundial para a Gestatildeo de Riscos fornecendo orientaccedilotildees para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer tamanho traz um modelo
conceitual que pode ser usado para a anaacutelise dos arranjos organizacionais que incluem planos
relacionamentos prestaccedilatildeo de contas recursos processos e atividades A Figura 5 traz a
proposto de um modelo conceitual para ser utilizado na anaacutelise desses arranjos (MacLeod et
al 2013)
28
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anaacutelise criacutetica da
estrutura
Melhoria contiacutenua da
estrutura
Implementaccedilatildeo da gestatildeo
de riscos
Fonte wwwiiabrasilorgbr Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000)
29
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins amp Theoacutephilo 2009 p 37 ldquoO objetivo da metodologia eacute o
aperfeiccediloamento dos procedimentos e criteacuterios utilizados na pesquisardquo Jaacute ldquomeacutetodo eacute o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivordquo
Na Figura 6 estatildeo compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborada pelo Auto
31 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa empiacuterica O Empirismo eacute uma abordagem metodoloacutegica que
ldquoconsidera que o fato existe independentemente de qualquer atribuiccedilatildeo de valor ou
posicionamento teoacuterico e possui um conteuacutedo evidente livre de pressupostos subjetivosrdquo
(Martins amp Theoacutephilo 2009 p 39)
Eacute um estudo descritivoexploratoacuterio que coleta ldquodescriccedilotildees detalhadas de variaacuteveis
existentes e usam dados para justificar e avaliar condiccedilotildees e praacuteticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo (LoBiondo-Wood amp Haber
2001 p 111)
Os autores afirmam que este tipo de desenho eacute uacutetil na busca ldquode informaccedilotildees precisas
sobre as caracteriacutesticas dos sujeitos de pesquisa grupos instituiccedilotildees ou situaccedilotildees ou sobre a
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborado pela autora
30
frequecircncia de um fenocircmeno particularmente quando se sabe pouco sobre o fenocircmenordquo
(LoBiondo-Wood amp Haber 2001 p 111)
O delineamento da pesquisa termo que tem sido substituiacutedo por estrateacutegias de
pesquisa refere-se agraves ldquodiferentes maneiras de abordar e analisar dados empiacutericos no contexto
das Ciecircncias Sociais Aplicadasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 53)
A estrateacutegia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso
ldquotrata de uma investigaccedilatildeo empiacuterica que pesquisa fenocircmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturaliacutestica) onde o pesquisador natildeo tem controle
sobre eventos ou variaacuteveis buscando aprender a totalidade de uma situaccedilatildeo e
criativamente descrever compreender e interpretar a complexidade de um
caso concretordquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p62)
O estudo de caso eacute o tipo de estrateacutegia de pesquisa que bem se adequa a situaccedilotildees em
que a forma da questatildeo de pesquisa relaciona-se a questotildees explanatoacuterias onde natildeo se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporacircneos Os estudos
de caso podem incluir as e mesmo ser limitados agraves evidecircncias quantitativas (Yin 2001 pp
24-25)
O estudo de caso deve permitir ao investigador construir descriccedilotildees interpretaccedilotildees e
explicaccedilotildees originais que conduzam a conclusotildees e recomendaccedilotildees mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidecircncias relevantes (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 63)
A escolha do estudo de caso como estrateacutegia de pesquisa deveu-se ao fato de ser pouco
conhecida a influecircncia dos fatores ambientais na ocorrecircncia de quedas no meio hospitalar
questatildeo jaacute mais explorada em domiciacutelio e instituiccedilotildees de longa permanecircncia e abrangendo
mais especificamente a populaccedilatildeo de idosos sendo o fenocircmeno pesquisado no seu contexto
real
Trata-se de estudo retrospectivo pois os indiviacuteduos satildeo seguidos do efeito para a
causa No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo
2006)
Segundo Szklo (2002 p16)
ldquoQuando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etioloacutegicos) o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar eacute o estudo de
casos e controles tambeacutem conhecido como estudo retrospectivo Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais Comparado com estudos de
coorte este tipo de estudo eacute relativamente barato geralmente de menor duraccedilatildeo e exige uma amostra menorrdquo
31
Foi utilizada a teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa
As ldquoavaliaccedilotildees qualitativas contribuem com a melhor compreensatildeo dos fenocircmenos e
as anaacutelises quantitativas datildeo uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenocircmenordquo (Lima
2012 p72)
Na teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa os dados satildeo descritivos compreendendo a
descriccedilatildeo de pessoas de acontecimentos e reaccedilotildees e mesmo a transcriccedilatildeo de relatos A
preocupaccedilatildeo central natildeo satildeo as mediccedilotildees mas sim as descriccedilotildees e interpretaccedilotildees dos fatos
(Martins amp Theoacutephilo 2009)
Martins amp Theoacutephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliaccedilatildeo
qualitativa uma vez que tem como objetivo a anaacutelise de uma unidade social que eacute analisada
profunda e intensamente
32 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um hospital puacuteblico de porte extra universitaacuterio localizado
no municiacutepio de Satildeo Paulo e faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma aacuterea total de
352 mil metros quadrados com cerca de 2200 leitos Tem como oacutergatildeo responsaacutevel a
Secretaria de Estado da Sauacutede
O hospital escolhido conta com 843 leitos e atende predominantemente pacientes do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas estende seu atendimento a pacientes conveniados
Oferece atendimento meacutedico-hospitalar ambulatorial por imagem e som serviccedilos
psicossocial e terapecircutico Abrange especialidades de cliacutenica meacutedica ciruacutergica e
traumatologia sendo referecircncia em transplante de fiacutegado adulto pacircncreas rim coacuternea pele e
medula oacutessea As enfermarias apresentaram no ano de 2013 taxa de ocupaccedilatildeo de 779
33 Procedimentos de Coleta dos Dados
Em se tratando de estudo de caso as atividades de coleta de dados devem ser
realizadas pelo pesquisador-autor que ldquoteraacute mais condiccedilotildees de continuamente estar pensando
e agindo na busca de relaccedilotildees entre a questatildeo de pesquisa que deseja responder as
proposiccedilotildees (teoria preliminar) que carecem de demonstraccedilotildees e a coleta dos dados e
evidecircnciasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p65)
Yin pondera que as evidecircncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes
distintas documentos registros em arquivo entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo
participante e artefatos fiacutesicos As informaccedilotildees documentais satildeo relevantes a todos os toacutepicos
32
do estudo de caso Tais documentos podem ser correspondecircncias agendas e minutas de
reuniotildees relatoacuterios de eventos em geral O seu uso mais importante eacute ldquocorroborar e valorizar
as evidecircncias oriundas de outras fontesrdquo (Yin 2001 p 111)
Segundo Yin (2001) p 121) ldquo o uso de vaacuterias fontes de evidecircncias nos estudos de
caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questotildees histoacutericas
comportamentais e de atitudesrdquo
Assim ldquoqualquer descoberta ou conclusatildeo em um estudo de caso provavelmente seraacute
muito mais convincente e acurada se se basear em vaacuterias fontes distintas de informaccedilatildeo
obedecendo a um estilo corroborativo de pesquisardquo (Yin 2001 p 121)
A pesquisa de campo eacute segundo Lakatos amp Marconi 1991 utilizada para a busca de
informaccedilotildees ou conhecimentos na procura de resposta para um problema atraveacutes da
observaccedilatildeo dos fenocircmenos como ocorrem espontaneamente coletando dados e registrando
variaacuteveis que possam estar relacionadas e posteriormente analisaacute-los
Nogueira (1968) como citado em Lakatos amp Marconi (1991 p 211) define formulaacuterio
como sendo ldquouma lista formal um cataacutelogo ou um inventaacuterio destinado agrave coleta de dadosrdquo O
preenchimento eacute feito pelo proacuteprio pesquisador atraveacutes de observaccedilatildeo ou interrogatoacuterio
Segundo Mello amp Turrioni (2007 p51)
ldquoA observaccedilatildeo eacute uma taacutetica de coleta de dados para conseguir informaccedilotildees e
utiliza os sentidos na obtenccedilatildeo de determinados aspectos da realidade Natildeo
consiste apenas em ver e ouvir mas tambeacutem em examinar fatos ou fenocircmenos que se desejam estudar Desempenha papel importante nos
processos observacionais no contexto da descoberta e obriga o investigador a
um contato mais direto com a realidaderdquo
A observaccedilatildeo cientiacutefica ldquoeacute planejada sistematicamente eacute registrada metodicamente e
estaacute relacionada a proposiccedilotildees mais gerais em vez de ser apresentada como uma seacuterie de
curiosidades interessantes estaacute sujeita a verificaccedilotildees e controles sobre a validade e
seguranccedilardquo (Mello amp Turrioni 2007 p 51)
Na observaccedilatildeo estruturada ou sistemaacutetica ldquoo observador sabe o que procura e o que
carece de importacircncia em determinada situaccedilatildeo deve ser objetivo reconhecer possiacuteveis erros
e eliminar sua influecircncia sobre o que vecirc ou recolhe (Mello amp Turrioni 2007 p51)
A figura 7 mostra os pontos fortes e limitaccedilotildees do uso da observaccedilatildeo como taacutetica para
coleta de dados
33
Pontos fortes Limitaccedilotildees
Possibilita meios diretos e satisfatoacuterios para
estudar uma ampla variedade de fenocircmenos
O observado tende a criar impressotildees favoraacuteveis ou
desfavoraacuteveis no observador
Exige menos do pesquisador do que as outras
teacutecnicas
A ocorrecircncia espontacircnea natildeo pode ser prevista o que
impede muitas vezes o observador de presenciar o
fato
Permite a coleta de dados sobre um conjunto de
atitudes comportamentais tiacutepicas
Fatores imprevistos podem interferir na tarefa do
pesquisador
Depende menos da introspecccedilatildeo ou da reflexatildeo A duraccedilatildeo dos acontecimentos eacute variaacutevel pode ser
raacutepida ou demorada e os fatos podem ocorrer
simultaneamente nos dois casos torna-se difiacutecil a
coleta de dados
Permite a evidecircncia de dados natildeo constantes do
roteiro de entrevistas ou de questionaacuterios
Vaacuterios aspectos da vida cotidiana particular podem
natildeo ser acessiacuteveis ao pesquisador
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo
Fonte Mello amp Turrioni 2007
Para este estudo foi realizado o levantamento a partir das notificaccedilotildees de incidentes
relacionados agraves quedas no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 para caracterizaccedilatildeo da
populaccedilatildeo O grupo de elementos escolhido para compor a amostra foi feito intencionalmente
de acordo com criteacuterios estabelecidos
Foram selecionadas 6 unidades de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica que ocuparam as
primeiras seis posiccedilotildees na frequecircncia de ocorrecircncia de quedas segundo os dados coletados a
partir das notificaccedilotildees de incidentes Estes leitos satildeo destinados a internaccedilatildeo de indiviacuteduos
adultos de ambos os sexos com ambientes de acomodaccedilatildeo de diferentes dimensotildees para 1 2
4 ou 6 leitos O criteacuterio de exclusatildeo foi a realizaccedilatildeo de reforma preacutevia planejada e conduzida
sob a supervisatildeo do setor de Arquitetura e Engenharia Hospitalar da instituiccedilatildeo
A teacutecnica da coleta de dados utilizada nesta pesquisa foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes
nas unidades e das plantas das unidades
O formulaacuterio utilizado foi elaborado pela autora com base nas legislaccedilotildees e fatores
ambientais citados na literatura que podem estar relacionados a queda visando a adequaccedilatildeo
do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a perspectiva de avaliaccedilatildeo de riscos e
melhoria da seguranccedila Este formulaacuterio serviu como roteiro para a visita de campo
direcionando a inspeccedilatildeo dos itens relacionados a dimensotildees dos diferentes tipos de quartos
instalaccedilotildees dispositivos de seguranccedila e mobiliaacuterio no momento da observaccedilatildeo (APEcircNDICE
34
A) Os ambientes do quartos e banheiros foram fotografados para visualizaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo
espacial do mobiliaacuterio As medidas dos quartos foram analisadas a partir das plantas
fornecidas pelo setor de engenharia e arquitetura
O periacuteodo de coleta foi de 1 a 30 de novembro de 2014
34 Procedimentos e Anaacutelise de Dados
Foi desenvolvido um banco de dados que permitiu a revisatildeo de evidecircncias com o
intuito de aumentar a confiabilidade do estudo O resultado das observaccedilotildees e das notificaccedilotildees
de incidentes pesquisados foram armazenados para que os dados possam ser prontamente
recuperaacuteveis para inspeccedilatildeo ou nova leitura Manter um encadeamento de evidecircncias tambeacutem
aumenta a confiabilidade das informaccedilotildees de um estudo de caso o que ldquoconsiste em permitir
que um observador externo - o leitor do estudo de caso por exemplo - possa perceber que
qualquer evidecircncia proveniente de questotildees iniciais da pesquisa leve agraves conclusotildees finais do
estudo de casordquo (Yin 2001 p127)
Yin (2001 p127) discorre que
ldquo a anaacutelise de dados consiste em examinar categorizar classificar em
tabelas ou do contraacuterio recombinar as evidecircncias tendo em vista proposiccedilotildees
iniciais de um estudordquo
Martins amp Theoacutephilo (2009 p69) relatam que ldquo natildeo haacute um roteiro para se analisar
os resultados de um estudo desta naturezacada caso eacute um casordquo
As proposiccedilotildees teoacutericas que
ldquo refletem o conjunto de questotildees da pesquisa as revisotildees feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaccedilotildees que possam surgirrdquo
constituem uma boa estrateacutegia a ser seguida na anaacutelise de dados permitindo a
produccedilatildeo de ldquoconclusotildees analiacuteticas irrefutaacuteveis e eliminar interpretaccedilotildees
alternativasrdquo (Yin 2001 p 129)
Os resultados foram analisados com base comparativa na literatura salientando as
evidecircncias relevantes que devem ser todas as encontradas Em relaccedilatildeo agrave aacuterea fiacutesica deveratildeo
ser considerados os itens que estatildeo ou natildeo em conformidade com a legislaccedilatildeo vigente
35 Aspectos Eacuteticos da Pesquisa
O projeto foi submetido agrave aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de
Pesquisa (CAPPESQ) da instituiccedilatildeo com parecer de aprovaccedilatildeo nordm 940006 de 27 de janeiro de
2015
Como o estudo natildeo envolveu nenhum tipo de abordagem a pacientes ou profissionais
natildeo se aplica a exigecircncia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido
35
em toda pesquisa em que estejam envolvidos indiviacuteduos grupos ou seus representantes legais
que devem manifestar a sua anuecircncia em participar da pesquisa (Resoluccedilatildeo Nordm 466 2012)
36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para se apurar o contexto de um incidente as informaccedilotildees devem abranger quatro classes
as caracteriacutesticas dos doentes as caracteriacutesticas do incidente os fatoresperigos contribuintes
e as consequecircncias organizacionais decorrentes da ocorrecircncia Entre as caracteriacutesticas dos
doentes estatildeo os dados demograacuteficos as relacionadas ao incidente satildeo aquelas que informam
as circunstacircncias em que o incidente ocorreu (como onde e quando) os fatores contribuintes
satildeo as circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que podem ter contribuiacutedo para a origem
desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente e por fim as consequecircncias
organizacionais dizem do impacto do incidente sobre a organizaccedilatildeo tais como aumento da
utilizaccedilatildeo de recursos para prestar cuidados adicionais ao doente repercussotildees negativas
veiculadas pela comunicaccedilatildeo social consequecircncias legais devidas a resultados cliacutenicos ou
terapecircuticos negativos para o doente (OMS 2011)
Foram avaliadas notificaccedilotildees de 922 incidentes ocorridos de janeiro a junho de 2014 dos
quais 205 foram quedas (2223)
Com base nestes conceitos foi feita anaacutelise estatiacutestica descritiva na distribuiccedilatildeo de
frequecircncia dos dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo referido conforme
apresentado na Tabela 2
Os dados da pesquisa apontaram que em 205 quedas ocorridas entre janeiro e junho
de 2014 a idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 5663 anos sendo que natildeo
houve diferenccedila entre homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a
ocorrecircncia da queda foi de 14 dias Ao contraacuterio de outros estudos a idade meacutedia eacute inferior a
60 anos bem como o tempo meacutedio de ocorrecircncia que foi maior Como visto no estudo
realizado por Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006 com pacientes
hospitalizados a idade meacutedia foi de 673 anos e o tempo meacutedio de internaccedilatildeo ateacute a ocorrecircncia
foi de 119 dias Outras pesquisas trazem a prevalecircncia de quedas na faixa etaacuteria de 60 anos
ou mais (Costa Monteiro Memesath amp Almeida 2011 Paiva et al 2010 Correa et al 2012
Abreu et al 2012 e Inoue Matsuda Melo Murassaki amp Hayakawa 2011)
Nesta pesquisa houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo
noturno (50) Em relaccedilatildeo agrave prevalecircncia no sexo masculino este resultado vai ao encontro
dos apresentados por Paiva et al 2010 Costa et al 2011 Carneiro et al 2011e Inoue et al
2011) O turno noturno tambeacutem foi mais frequente nas pesquisas de Paiva et al 2010 (637)
e de Correa et al 2012 (413)
37
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo de janeiro
a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
N = 205
Caracteriacutesticas Meacutedia n
idade (meacutedia) 5663
dias de internaccedilatildeo (meacutedia) 1402
Sexo
Feminino
83 41
Masculino
122 59
Turno
Manhatilde
54 26
Tarde
42 21
Noturno
103 50
natildeo informado
6 3
Local
Banheiro
50 24
Quarto
89 43
corredor
13 6
saguatildeo do PS
6 3
SECSEM do PS
3 1
locais de exame
7 4
outros
8 5
natildeo informado
29 14
Altura
cadeiracadeira de rodaspoltrona
20 10
camaleitomaca
48 23
mesa ciruacutergicaexame
2 1
proacutepria altura
108 53
outros
1 05
natildeo presenciado
1 05
natildeo informado
25 12
Dano
Sim
61 30
Natildeo
122 59
natildeo informado 22 11
Fonte Resultados da pesquisa
Quanto ao local da queda 43 ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando
67 de ocorrecircncias no ambiente destinado agrave acomodaccedilatildeo do paciente durante a internaccedilatildeo O
quarto tambeacutem foi o local mais frequente de quedas nos estudos de Correa et al 2011 e
Abreu et al 2012 o que poderia ser explicado pelo fato de ser onde os pacientes permanecem
mais tempo
38
Em 53 dos incidentes a queda ocorreu da proacutepria altura 23 da cama leito ou
maca 12 dos casos a altura natildeo foi informada 10 da cadeira poltrona cadeira de rodas
1 da mesa ciruacutergicaexames e em 2 a queda natildeo foi presenciada ou outros
Das 205 quedas notificadas 122 (59) natildeo resultaram em danos constatados ou
referidos pelo paciente Em 62 eventos (30 ) ocorreu algum tipo de dano e em 21 casos
(11) esta informaccedilatildeo natildeo constava das notificaccedilotildees Entre os danos as mais frequentes
foram escoriaccedilotildees (43) seguida de ferimentos corto contusoslesotildees (21) sendo que em
dois casos foi necessaacuteria a realizaccedilatildeo de sutura Em 36 dos casos as lesotildees foram reunidas
em um grupo denominado ldquooutrosrdquo variando de dor referida pelo paciente agrave perda de
consciecircncia em duas ocorrecircncias fratura oacutessea em um caso hematoma subgaleal e deiscecircncia
de ferida operatoacuteria em outras duas situaccedilotildees
Em 164 ocorrecircncias (79) natildeo foram solicitados exames complementares ou natildeo foi
registrada na ficha de notificaccedilatildeo poreacutem em 42 (21) eles foram necessaacuterios Os mais
frequentes foram as tomografias computadorizadas (n= 24 57) solicitaccedilatildeo de RX foram 10
(24) e em dois casos foram necessaacuterios RX e tomografia computadorizada (5) e outros
tipos de exames somaram 6 casos (14)
As seis unidades de internaccedilatildeo onde ocorreu maior frequecircncia de quedas foram
Cliacutenica Meacutedica (10) Retaguarda do Pronto Socorro (8) Transplante Renal (7)
Nefrologia (6) Moleacutestia Infecciosas e Cirurgia Vascular (5 cada uma) A maior
porcentagem de quedas ocorreu nas aacutereas de Pronto Socorro (saguatildeo salas de emergecircncia
observaccedilatildeo e cuidados intensivos) somando 21 poreacutem natildeo constitui foacuterum deste estudo
que se restringiu agraves unidades de internaccedilatildeo Os restantes 38 ficaram distribuiacutedos em outras
18 unidades
A Tabela 3 traz a distribuiccedilatildeo dos locais de ocorrecircncia onde as quedas foram mais
frequentes considerando quarto e banheiro que somam os maiores valores
39
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde predominaram os
eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
Unidade local Quarto Banheiro Outros
Cliacutenica Meacutedica 30 55 15
Retaguarda do PS 18 52 30
Cirurgia Vascular 70 0 30
Unidade de
Transplante Renal44 21 25
Nefrologia 36 27 27
Moleacutestias
Infecciosas60 10 30
Fonte Resultados da Pesquisa
Observa-se que a frequecircncia de quedas foi significativamente maior no quarto nas
unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias Infecciosas onde haacute maior nuacutemero de pacientes
restritos ao leito seja pelas alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora na primeira e pela gravidade na
segunda
Considerando que a ocorrecircncia de quedas foi de 205 casos em seis meses podemos
considerar este evento como frequente de gravidade moderada (30 resultaram em dano aos
pacientes) e de alta detecccedilatildeo
A Tabela 4 apresenta a distribuiccedilatildeo das unidades visitadas e o atendimento aos
quesitos do formulaacuterio utilizado para registro dos dados levantados com base nas
recomendaccedilotildees de adequaccedilatildeo do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a
perspectiva da seguranccedila e avaliaccedilatildeo de riscos
Na unidade de Cliacutenica Meacutedica onde ocorreu o maior nuacutemero de quedas (10 de
todas as quedas notificadas) entre as aacutereas selecionadas dos 17 quesitos diretamente
relacionados a quedas do roteiro de inspeccedilatildeo elaborado (excluindo-se os itens referentes agraves
pias) natildeo foram atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em todos
os quartos mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os quartos e iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos A unidade de Retaguarda do Pronto Socorro (8 das quedas) teve os
seguintes quesitos natildeo atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em
todos os quartos iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e mobiliaacuterios com rodiacutezios e
travas em todos os quartos Por sua vez as unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias
Infecciosas onde ocorram 5 das quedas em cada uma delas tiveram 9 e 8 quesitos natildeo
atendidos respectivamente As unidades de Nefrologia (6 das quedas) e Transplante Renal
(7 das quedas) tambeacutem tiveram 9 itens natildeo atendidos Estes resultados alertam para
intervenccedilatildeo nestas aacutereas pois estatildeo em risco de novas e mais frequentes ocorrecircncias
40
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades visitadas
2014 Satildeo Paulo Brasil
Embora os sistemas de chamada de enfermagem estivessem presentes em todas as
unidades em todas elas havia vaacuterios dispositivos que natildeo funcionavam Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
UnidadeMoleacutestias
Infecciosas
Retaguarda
do Pronto
Socorro
Cliacutenica
MeacutedicaNefrologia
Transplant
e Renal
Cirurgia
Vascular
Quesito atende natildeo atende
Dimensotildees miacutenimas por
quartoleitoatende atende atende atende atende atende 100
Banheiro exclusivo para
cada quartoatende atende atende atende atende atende 100
Barras de apoio no box em
todos os banheirosatende atende atende atende natildeo atende atende 83 17
Barras de apoio proacuteximas ao
vaso sanitaacuterioatende atende atende atende atende atende 100
Pia agrave entrada do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Pia dentro do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Sistema de chamada de
enfermagematende atende atende atende atende atende 100
Interruptor de luz acessiacutevel natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso em perfeitas condiccedilotildees
em todos os quartosatende natildeo atende natildeo atende atende atende natildeo atende 50 50
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em
todos os leitos atende natildeo atende atende
presente mas
faltam
lacircmpadas
natildeo atende natildeo atende 33 67
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente mas
natildeo funcionanatildeo atende
presente
mas natildeo
funciona
84 16
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os
quartos
atende atende atende natildeo atende atende atende 84 16
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem atende atende atende atende atende natildeo atende 84 16
Camas com grades em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas comtravas em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas eleacutetricas em todos os
leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Escada de 2 degraus
presente em todos os leitos
e com ponteira de borracha
natildeo atendenatildeo se
aplica
natildeo se
aplicanatildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Mobilaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartosnatildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
atende atende atende atende atende atende 100
41
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia estivesse presente em todas
elas natildeo funcionava
Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os
quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado a ocorrecircncia
de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados)
Os itens seguintes natildeo satildeo atendidos na maioria das unidades (67 cada) camas com
grades em todos os leitos camas com travas em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os
leitos e escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Os
quesitos alertam quanto ao fato de que 23 de todas as quedas notificadas ocorreram da cama
ou leito camas hospitalares altas sem ajuste de altura pois natildeo satildeo eleacutetricas sem travas e
sem escadas para auxiliar a saiacuteda do leito
A RDC nordm 50 (p44 ANEXO 1) recomenda que os quartos tenham dimensotildees miacutenimas
por leito (6 msup2) distacircncia entre os leitos (1 m) distacircncia entre peacute do leito e parede (12 m) e
entre leitos (05 m) Embora estabeleccedila que na pediatria e na geriatria devam ser previstos
espaccedilos para poltrona de acompanhante ao lado do leito e para berccedilo ao lado da cama da matildee
no caso de alojamento conjunto considera que as metragens quadradas permaneccedilam as
mesmas citadas na tabela
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (Vigilacircncia Sanitaacuteria) investiga se os
dormitoacuterios obedecem aos padrotildees estabelecidos pela legislaccedilatildeo vigente se haacute distacircncia
miacutenima entre dois leitos que permita a faacutecil circulaccedilatildeo sendo as respostas para estas questotildees
sim ou natildeo natildeo especificando dimensotildees
Considerando as recomendaccedilotildees da RDC nordm 50 as unidades estudadas atendem os
requisitos de dimensotildees miacutenimas para os quartos de 2 4 e 6 leitos Entretanto a referida RDC
natildeo considera o espaccedilo para a colocaccedilatildeo de outros mobiliaacuterios necessaacuterios ao atendimento e
conforto do paciente como mesa de cabeceira mesa de refeiccedilatildeo e poltrona para
posicionamento de pacientes Ao se dispor todos estes itens mesmo o ambiente atendendo as
recomendaccedilotildees de dimensotildees miacutenimas o espaccedilo torna-se reduzido dificultando a circulaccedilatildeo
de pacientes e profissionais sem esbarrarem nos mobiliaacuterios o que pode prejudicar seu
equiliacutebrio e propiciar a ocorrecircncia de quedas
As Figuras 8 e 9 trazem imagens da distribuiccedilatildeo tiacutepica dos mobiliaacuterios nos ambientes
de internaccedilatildeo das unidades estudadas que literalmente se acumulam deixando reduzido
espaccedilo para circulaccedilatildeo e natildeo atendendo agrave recomendaccedilatildeo de distacircncia entre o leito e a parede
42
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de
cabeceira e suporte de soro contiacuteguos
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
Quanto agraves instalaccedilotildees sanitaacuterias questionam se estatildeo no mesmo pavimento das
enfermarias e se haacute um chuveiro para cada seis leitos O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospital
Geral da Coordenaccedilatildeo de Fiscalizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Estado do Rio de Janeiro quanto a
banheiro para pacientes fala de um para cada quarto ou enfermaria que deve ter acesso direto
a um banheiro podendo este servir no maacuteximo a 2 enfermarias Nem um dos dois roteiros de
vistoria acata a RDC nordm 50 (2002) que prevecirc banheiro para pacientes em cada quarto ou
enfermaria Novamente natildeo se estabelece dimensotildees
43
Para as unidades estudadas todos os quartos contam com banheiro privativo
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (ANEXO 2) indaga se os chuveiros estatildeo
instalados em box com dimensotildees internas compatiacuteveis com banho em posiccedilatildeo assentada e
dotados de aacutegua quente
Tais requisitos natildeo parecem suficientes pois como se observa na Figura 10 abaixo a
cadeira higiecircnica eacute robusta e ocupa praticamente todo o espaccedilo do box impossibilitando a
permanecircncia do profissional acompanhando ou executando a higienizaccedilatildeo do paciente Aleacutem
disso natildeo haacute cinto de seguranccedila que impeccedila o arremesso do tronco para frente
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box
As Figuras 11 e 12 exibem os mobiliaacuterios habituais disponibilizados para o
atendimento dos pacientes A mesa de refeiccedilatildeo tem apenas dois rodiacutezios e sem trava A mesa
de cabeceira embora com peacutes fixos eacute de metal e com cantos pontiagudos que ao se chocarem
com o corpo do paciente podem provocar ferimentos
44
A figura 13 mostra a presenccedila das barras de apoio proacuteximas dispostas nas laterais do
vaso sanitaacuterio permitindo o alcance do paciente caso seja necessaacuterio
Durante o transcorrer do estudo uma medida de melhoria implementada foi a
substituiccedilatildeo de todas as camas por eleacutetricas em duas das unidades aumentando para de 33
para 50 as aacutereas que atendem este quesito
Quatro outras unidades do hospital jaacute passaram por reformas planejadas pela
arquitetura hospitalar com adequaccedilatildeo do nuacutemero de leitos ao espaccedilo disponiacutevel piso
iluminaccedilatildeo sistema de chamada de emergecircncia e de enfermagem barras de apoio e assentos
fixos nos banheiros
Para as aacutereas estudadas apenas uma delas jaacute possui projeto para reforma
Figura 11 Mesa de refeiccedilatildeo Figura 12 Mesa de cabeceira
45
Figura 11 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio
dispostas proacuteximas nas laterais
46
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo de um hospital puacuteblico buscando analisar se as mesmas cumpriam a legislaccedilatildeo
vigente visto que na literatura como pode-se observar durante esta dissertaccedilatildeo existem alguns
pontos essenciais para garantir a seguranccedila do paciente no que se refere ao risco de queda
Pode-se entender que a gestatildeo do risco de queda de pacientes internados dentre vaacuterios
fatores deve existir a preocupaccedilatildeo com a estrutura fiacutesica do ambiente hospitalar
A principal contribuiccedilatildeo praacutetica deste estudo foi apresentar essa relaccedilatildeo do risco de queda
pela estrutura fiacutesica hospitalar das unidades de internaccedilatildeo estudadas e propondo a inclusatildeo
nos protocolos de gestatildeo de queda dos pacientes internados dos hospitais o item de anaacutelise de
estrutura fiacutesica
Para fidelizar essa proposta criamos um instrumento de apoio para todos os hospitais
sejam puacuteblicos ou privados utilizarem facilitando a identificaccedilatildeo de possiacuteveis natildeo
conformidades neste quesito arquitetura hospitalar
Deixa-se aqui uma sugestatildeo embasada na literatura cientiacutefica e legislaccedilatildeo vigente dos
itens relacionados a estrutura fiacutesica que devem ser avaliados como fatores de risco de queda
(Figura 14)
Esta proposta busca nortear os gestores quanto agraves necessidades de incluir a gestatildeo do
risco de queda no planejamento de construccedilotildees e reformas de edificaccedilotildees destinadas a
prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no acircmbito hospitalar
Os profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar devem ter conhecimento dos
mobiliaacuterios pretendidos para acomodaccedilatildeo e atendimento do paciente considerando suas
proporccedilotildees em relaccedilatildeo aos ambientes e o espaccedilo ocupado por cada peccedila computado no
caacutelculo das dimensotildees dos quartos por leito
Eacute necessaacuteria a constataccedilatildeo da presenccedila e funcionalidade de dispositivos de seguranccedila
como as grades travas e regulaccedilatildeo de altura das camas ou escadas que propiciem a saiacuteda
segura do leito
A iluminaccedilatildeo deveraacute ser avaliada quanto agrave presenccedila tipo funcionamento e
efetividade Dispositivos como interruptores de acionamento de iluminaccedilatildeo e sistemas de
chamada devem estar instalados de modo a propiciar o alcance do usuaacuterio
Outra questatildeo a ser considerada eacute a circulaccedilatildeo segura no ambiente de internaccedilatildeo
garantida pela integridade do piso e se eacute mantido seco ausecircncia de obstaacuteculos como cabos e
extensotildees nos quais o paciente possa tropeccedilar e perder o equiliacutebrio
47
Figura 12 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar
Itens para inspeccedilatildeo Recomendaccedilatildeo
dimensotildees miacutenimas por leitomobiliaacuterio 800 msup2
distacircncia entre leitos 100 m
distacircncia entrte a lateral do leito e parede 050 m
distacircncia entre o peacute do leito e parede 120 m
espaccedilo aproximado reservado para cama hospitalar 220 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de cabeceira 125 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de refeiccedilatildeo 032 msup2
espaccedilo aproximado reservado para poltrona 180 msup2
iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e funcionando
banheiro exclusivo para cada quarto
dimensotildees miacutenimas do box do banheiro 100 msup2
Barras de apoio no box em todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas a todos os vasos sanitaacuterios em todos os banheiros
Sistema de chamada de Enfermagem para cada leito e funcionando
Interruptor de luz acessiacutevel para cada leito e ao alcance do paciente
Piso em perfeitas condiccedilotildees em todos os quartos integridade do material que o constitui
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e funcionando com
acionador ao alcance do paciente
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos e funcionando
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem
acima das portas de cada quarto com sinal
luminoso e sonoro
Cama com grades em todos os leitos
Camas com travas nas rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas ou com ajuste de altura em todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em todos os leitos
Piso seco continuamente Fonte Autor
48
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a estrutura fiacutesica das unidades de internaccedilatildeo
de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital de grande porte e a sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
A RDC nordm 50 traz como recomendaccedilatildeo de dimensotildees miacutenimas para quarto de dois
leitos 7 msup2leito e 6msup2leito para quartos de 3 a 6 leitos Nas unidades estudadas predominam
os quartos de 24 e 6 leitos A distacircncia miacutenima entre leitos deve ser de 1m da lateral da cama
e parede 050m e entre o peacute do leito e parede 12m Em relaccedilatildeo agraves dimensotildees miacutenimas dos
quartos proporcional ao nuacutemero de leitos 100 das unidades estatildeo em conformidade com a
legislaccedilatildeo
Outros fatores relacionados agrave seguranccedila e prevenccedilatildeo de quedas satildeo os sistemas de
iluminaccedilatildeo que aleacutem de presentes devem funcionar e os valores de iluminacircncia serem
adequados para os diferentes objetivos conforme Norma Brasileira (NBR) 541392 Os
sistemas de chamada de enfermagem devem ter ser dispositivos iacutentegros e ao alcance do
paciente
A escolha do tipo de piso deve considerar a relaccedilatildeo do dano causado pela queda com
relaccedilatildeo agrave absorccedilatildeo do impacto poreacutem natildeo eacute item previsto pela legislaccedilatildeo vigente A
manutenccedilatildeo do piso seco eacute medida recomendada
A presenccedila de grades travas e altura das camas mostram-se como fatores de impacto
na reduccedilatildeo destes incidentes evidenciados em publicaccedilotildees especiacuteficas
Quanto ao objetivo especiacutefico da pesquisa identificaccedilatildeo das medidas de seguranccedila
existentes para prevenccedilatildeo de quedas concluiu-se que embora as dimensotildees estejam em
conformidade com as recomendaccedilotildees ao considerarmos os mobiliaacuterios que habitualmente
compotildeem a unidade do paciente temos a cama com dimensotildees aproximadas de 225 m de
comprimento e 100 de largura a mesa de cabeceira em meacutedia com 050 m de largura por
050m de comprimento mesa de refeiccedilatildeo com base de 040m de largura X 080m de
comprimento poltrona reclinaacutevel medindo 077m de largura por 165m de profundidade total
aberta A disposiccedilatildeo ambiental destes objetos ocupa aproximadamente 5 27 msup2 de aacuterea
restando somente 073m da aacuterea total do quarto disponiacutevel para circulaccedilatildeo do profissional que
presta cuidados aos pacientes De modo geral os quartos da instituiccedilatildeo possuem aacuterea em
torno de 14msup2 para dois leitos O comprimento da cama (225 m) acrescido da largura da
mesa de refeiccedilatildeo (040m situada aos peacutes da cama) somando 265 m eacute disposto na largura do
quarto (333m) restando 068 m do peacute do leito ateacute a parede (recomendado eacute de 120m) e
49
passagem No sentido do comprimento do quarto soma-se as larguras da cama (100 m) da
mesa de cabeceira (050 m) da poltrona (077 m) e a distacircncia da lateral do leito ateacute a parede
(050 m) distacircncia entre os leitos de 100 m resultando em 377 m do total de 418 m Se
outros itens forem necessaacuterios como escada de dois degraus quando natildeo haacute cama eleacutetrica
suporte de soro e cadeira para visitante haacute maior restriccedilatildeo de espaccedilo disponiacutevel propiciando
choques do usuaacuterio e profissionais contra suas estruturas
Outros quesitos em conformidade em 100 das unidades foram banheiros exclusivos
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistema de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo
O banheiro privativo possui dimensotildees em torno de 375 msup2 e a aacuterea destinada ao box
027 msup2 contudo cadeira higiecircnica ocupa cerca 025msup2 natildeo restando espaccedilo para que o
colaborador permaneccedila ao lado do paciente
Barras de apoio no box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os
quartos iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo
itens atendidos na maioria das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia
estivesse presente em todas elas natildeo funcionava em nenhum quarto A sinalizaccedilatildeo de
enfermagem funcionava em todos os quartos mas requer o pronto atendimento agraves chamadas
Em contrapartida os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades Ao sair do leito com as
luzes apagadas por natildeo conseguir acessar o interruptor o paciente fica sujeito aos obstaacuteculos
ocultos pela escuridatildeo Na vigecircncia de instabilidade da marcha eou alteraccedilotildees de equiliacutebrio o
apoio em moacuteveis com rodiacutezio e sem travas podem propiciar a concretizaccedilatildeo da queda
As camas eram de acionamento mecacircnico em quatro das seis unidades
impossibilitando o ajuste de altura e o apoio dos peacutes do paciente no chatildeo ao sair do leito As
escadas de dois degraus quando disponiacuteveis natildeo possuem barras laterais para apoio e natildeo
apresentam ponteiras de borracha proporcionando situaccedilatildeo de instabilidade A falta de cama
com grades em todos os leitos submete o paciente ao risco de queda do leito em inadvertidas
situaccedilotildees de rolamento sobre o colchatildeo durante o sono e em camas de altura muito superior a
que estatildeo habituados em seus domiciacutelios
Accedilotildees implementadas como a substituiccedilatildeo de camas mecacircnicas por eleacutetricas que
permitem o ajuste de altura providenciam uma soluccedilatildeo para a saiacuteda segura do paciente do
leito
50
A composiccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo deve ser considerada apenas
informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as organizaccedilotildees hospitalares utilizam os
espaccedilos disponiacuteveis A robustez de peccedilas de mobiliaacuterio compromete a circulaccedilatildeo o que pode
ser determinante especialmente em situaccedilotildees de atendimento de emergecircncia Tais
consideraccedilotildees apontam a necessidade de descritivos e especificaccedilotildees teacutecnicas que atendam
estas exigecircncias
Os resultados obtidos sugerem que a estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de
influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas desde que outros fatores ambientais
sejam considerados respondendo a questatildeo de pesquisa
Pesquisas adicionais satildeo necessaacuterias para que as recomendaccedilotildees sejam validadas em
organizaccedilotildees de sauacutede e populaccedilatildeo de caracteriacutesticas semelhantes permitindo aos gestores
intervenccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica e ambiente que sejam eficazes na prevenccedilatildeo de
quedas
61 Limitaccedilotildees da Pesquisa
A abordagem qualitativa utilizando dados subjetivos podem levar a diversidade e
imprecisatildeo aleacutem da questatildeo da incerteza da exatidatildeo dos dados registrados nas notificaccedilotildees
dos eventos adversos (Valle 2013)
O observador pode ter criado impressotildees favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis sobre o objeto
estudado (Mello amp Turrioni 2007)
O excesso de confianccedila do pesquisador e a certeza com relaccedilatildeo aos dados podem levar
agrave falta de observaccedilatildeo de aspectos diferentes sob enfoques diferentes aleacutem do seu
envolvimento com a situaccedilatildeo pesquisada Considera-se ainda como limitaccedilatildeo o fato do
estudo se ater a apenas um hospital e a escolha de amostra de conveniecircncia
Constituiu limitaccedilatildeo assumida desconsiderar para fins de anaacutelise neste estudo outros
fatores de risco de queda associados a uso de medicamentos alteraccedilotildees de mobilidade e
marcha uso de dispositivos e estado mental
51
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56
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA
Unidades
Recomendaccedilatildeo A B C D E F G H I J
Dimensotildees quarto 1 leito
Dimensotildees quarto 2 leitos
Dimensotildees quarto 3 leitos
Dimensotildees quarto 4 leitos
Dimensotildees quarto 5 leitos
Dimensotildees quarto 6 leitos
Banheiro exclusivo para
cada quarto
Barras de apoio no box em
todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas
a todos os vasos sanitaacuterios
Pia agrave entrada do quarto
Pia dentro do quarto
Sistema de chamada de
Enfermagem
Interruptor de luz
acessiacutevel
Piso em perfeitas
condiccedilotildees em todos os
quartos
Iluminaccedilatildeo de cabeceira
em todos os leitos
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
Sinalizaccedilatildeo de
enfermagem
Cama com grades em
todos os leitos
Camas com travas nas
rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas em todos
os leitos
Escada de 2 degraus
presente e com borracha
nas extremidades em
todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em
todos os quartos
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
57
ANEXO 1
58
59
ANEXO 2
DEDICATOacuteRIA
A minha matildee Almerinda pelo incentivo natildeo me
deixando desistir
Aos meus familiares pelo apoio ao longo desta
jornada
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus por me permitir empreender este desafio e onde busquei determinaccedilatildeo para
finalizaacute-lo
A todos os meus familiares pelo estiacutemulo para a busca de novas oportunidades de
conhecimento e progressatildeo pessoal e profissional
A minha orientadora Professora Dra Chennyfer Dobbins Paes da Rosa como condutora e
facilitadora no desenvolvimento deste estudo pelo apoio e incentivo em tantos momentos
tumultuosos de empecilhos cansaccedilo e atribulaccedilotildees
A todos os professores por nos conduzirem neste universo de novos saberes e em especial a
Professora Simone Aquino pelas palavras de apoio no prosseguimento deste projeto
Aos alunos da turma de 2013 pelo companheirismo pelos momentos de descontraccedilatildeo pelas
experiecircncias trazidas Agradecimentos especiais agraves amigas e companheiras de trabalho
Edzangela Flaacutevia Natasha Walquiria Liacutegia e Elizangela
A gerecircncia de Enfermagem pela indulgecircncia no cumprimento de tantas tarefas
RESUMO
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os perigos
do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos portanto o objetivo
desta dissertaccedilatildeo eacute avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e
ciruacutergica de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia
na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando as medidas de seguranccedila
existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas Trata-se de um estudo descritivoexploratoacuterio
tipo estudo de caso A teacutecnica de coleta de dados utilizada foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes e
das plantas das unidades Foram selecionadas seis unidades de internaccedilatildeo onde as quedas
foram mais frequentes no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 As noficaccedilotildees de 205 quedas
ocorridas neste periacuteodo foram analisadas para caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo Dos resultados a
idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 57 anos e natildeo houve diferenccedila entre
homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a ocorrecircncia foi de 14 dias
Houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo noturno (50) 43
ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando 67 das ocorrecircncias Das seis unidades
avaliadas 100 atendem os quesitos dimensotildees miacutenimas por quartoleito banheiro exclusivo
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistemas de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas
em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado agrave
ocorrecircncia de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados) Em 67 das
unidades natildeo havia camas com grades em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os leitos e
escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Conclui-se que a
estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas
desde que outros fatores ambientais sejam considerados Os instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo
devem ser compostos apenas com informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as
organizaccedilotildees hospitalares utilizam os espaccedilos disponiacuteveis Os descritivos e especificaccedilotildees
teacutecnicas de equipamentos e mobiliaacuterios devem ser atualizados e os serviccedilos de sauacutede devem
garantir o adequado funcionamento dos dispositivos e disponibilidade aos usuaacuterios
Palavras-chave gestatildeo de risco incidentes queda
ABSTRACT
We were understand the relationship between falls and environmental hazards is necessary to
identify the hazards of the environment that may influence the occurrence of these events The
aim of this work is to identify risks associated with the physical structure in patient units of
medical and surgical clinics of a public hospital in the city of Satildeo Paulo To evaluate the
influence in the fall of hospitalized patients identifying existing security measures providing
support for the design and construction phases of actions aimed at improving the management
of the risk of falling This is a descriptive study exploratory case study The technique of
data collection used was a survey through scripts characteristic being listed spaces for the
accommodation of patients and plant units We were selected 06 units in the period January-
June 2014The notifications was 205 falls during this period The results the average age of
individuals fall victims was 57 years and there was no difference between men and women
The mean time from admission until the occurrence was 14 days A predominance of falls
among men (59) and at night (50) 43 occurred in the fourth and 24 in the bathroom
totaling 67 of occurrences The 6 units assessed 100 meet the requirements that are
minimum dimensions per room bed exclusive bathroom for each room grab bars near the
toilet nurse call system and dry conditions in all rooms at the time of observation Grab bars
in the box in all bathrooms wake lighting in all rooms fluorescent general lighting in all
rooms and nursing signaling items are served in most units (84) The criteria light switch
accessible and furniture with trundle and locks in all rooms are not seen in 100 of the units
which may be related to the occurrence of falls at night (50 of reported incidents) In 67
of the units had not caged beds in all beds beds with locks on all beds electric beds on all
beds and stair steps in this 2 all beds and rubber tip It follows that the physical structure can
be evaluated as influential in determining the occurrence of falls from other environmental
factors are considered The scales should not be composed only with information about
dimensions but assess how hospital organizations use available space The descriptives and
technical specifications for equipment and furnishings should be updated and health services
should ensure the proper performance of devices and availability to users
Keywords risk management incidents fall
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 3
11 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 3
12 PROBLEMA DE PESQUISA 7
13 QUESTAtildeO DE PESQUISA 10
14 OBJETIVOS 11
141Geral 11
142 Especiacuteficos 11
15 JUSTIFICATIVA PARA ESTUDO DO TEMA 11
16 ESTRUTURA DO TRABALHO 12
2REFERENCIAL TEOacuteRICO 13
21 GESTAtildeO DE RISCOS CORPORATIVOS 13
22 ANAacuteLISE DE RISCOS 15
23 QUEDAS 18
24 MATRIZ DE RISCO 21
25 FERRAMENTA DE ANAacuteLISE DO MODO E EFEITO DA FALHA (FMEA) 22
26 LEGISLACcedilAtildeO RELACIONADA Agrave VIGILAcircNCIA SANITAacuteRIA 24
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA 28
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 29
32 LOCAL DO ESTUDO 31
33 PROCEDIMENTOS DE COLETA DOS DADOS 31
34 PROCEDIMENTOS E ANAacuteLISE DE DADOS 34
35 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA 34
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 36
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA 46
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES 48
61 LIMITACcedilOtildeES DA PESQUISA 50
REFEREcircNCIAS 51
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA 56
ANEXO 1 57
ANEXO 2 59
1
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
ANVISA Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
COSO Committee of Sponsoring Organizations
CRM Clinical Risk Management
EA Eventos Adversos
EAS Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede
ERM Enterprise Risk Management
FERMA Federation of European Risk Management Associations
FMEA Failure Modes and Effects Analysis
GM Gabinete do Ministro
HFMEA Healthcare Failure Modes and Effects Analysis
IS Sinalizaccedilatildeo de Enfermagem
ISO International Organization for Standardization
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NAPSA National Patient Safety Agency
NBR Normas Brasileiras
NCPS National Center for Patient Safety
NHS National Health Service
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
RC Responsabilidade Civil
RDC Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada
RNAO Registered Nurses Association of Ontario
RPN Risk Prority Number (Nuacutemero de Prioridade de Risco)
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VHA Veretans Health Administrtion
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
2
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos 22
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA 24
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA 24
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS 26
Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) 28
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa 29
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo 33
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de 42
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
42
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box 43
Figura 13 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio dispostas proacuteximas nas laterais 45
Figura 14 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar 47
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital
Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil 8
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no
periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde
predominaram os eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 39
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades
visitadas 2014 Satildeo Paulo Brasil 40
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Contextualizaccedilatildeo
O homem como indiviacuteduo ou como parte de organizaccedilotildees sempre esteve agrave procura de
formas de identificar os riscos que ameaccedilam sua existecircncia Nas sociedades primitivas de
cultura agraacuteria a produccedilatildeo atendia apenas suas necessidades imediatas logo a perda de uma
colheita significava desastre certo Organizadas como economias industriais sociedades e
indiviacuteduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaccedilam procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey amp Hagg-Rckert 2009)
Risco eacute definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizaccedilatildeo sendo o
efeito um desvio em relaccedilatildeo ao esperado seja ele positivo ou negativo A incerteza eacute ldquoo
estado mesmo que parcial da deficiecircncia das informaccedilotildees relacionadas a um evento sua
compreensatildeo conhecimento sua consequecircncia e a probabilidade de ocorrecircncia associadardquo
(ABNT 2009)
A gestatildeo de risco eacute uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos e
prevecirc a avaliaccedilatildeo e anaacutelise dos riscos de forma a minimizar sua ocorrecircncia e consequecircncias
Considerar um risco toleraacutevel natildeo significa aceita-lo mas conviver com ele confiando que
estaacute devidamente controlado Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceitaacute-lo (National Health Service - NHS 2008)
A gestatildeo de risco prevecirc a realizaccedilatildeo de ldquoatividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizaccedilatildeo no que se refere ao risco (ABNT 2009)
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission COSO
2007 (Comitecirc de Organizaccedilotildees Patrocinadoras do Comeacutercio) eacute uma iniciativa conjunta de
cinco organizaccedilotildees do setor privado e eacute dedicado a fornecer lideranccedila de pensamento atraveacutes
do desenvolvimento de quadros e orientaccedilatildeo sobre gerenciamento de riscos corporativos
controles internos e de dissuasatildeo de fraude As organizaccedilotildees reconhecem e direcionam seus
esforccedilos para a necessidade de se desenvolver uma estrateacutegia capaz de identificar avaliar e
administrar os riscos Nesta perspectiva o gerenciamento de riscos corporativos eacute definido
como um processo conduzido pela organizaccedilatildeo envolvendo o conselho administrativo
diretoria e demais empregados com o objetivo de estabelecer estrateacutegias para identificar
eventos em potencial que podem afetaacute-la administrando os riscos e possibilitando o alcance
de seus objetivos O evento eacute um incidente ou uma ocorrecircncia de causa interna ou externa
4
que pode afetar a realizaccedilatildeo dos objetivos da organizaccedilatildeo O risco eacute a possibilidade de um
evento ocorrer e afetar negativamente a realizaccedilatildeo destes objetivos
A administraccedilatildeo de uma organizaccedilatildeo natildeo pode prever quando e como ocorreraacute um
evento e o impacto que causaraacute entretanto deve ser capaz de avaliar os riscos de sua
ocorrecircncia Os eventos podem estar relacionados a infraestrutura (disponibilidade de bens
acesso ao capital complexidade) a pessoal (capacidade dos empregados sauacutede e seguranccedila
atividades fraudulentas) a processos (capacidade desenho execuccedilatildeo) ou agrave tecnologia
(integridade de dados disponibilidade de dados e sistemas desenvolvimento alocaccedilatildeo
manutenccedilatildeo) (COSO 2007)
Apoacutes a avaliaccedilatildeo dos riscos pertinentes agraves atividades desenvolvidas eacute necessaacuterio
determinar como a organizaccedilatildeo responderaacute ao risco avaliando seu efeito e impacto custos e
benefiacutecios mantendo-se dentro da toleracircncia estabelecida As respostas da organizaccedilatildeo aos
riscos podem ser de evitaacute-los decidindo descontinuar as atividades que geram riscos A
posiccedilatildeo da organizaccedilatildeo pode ser de reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou ainda de
compartilhamento de uma parte do risco com a aquisiccedilatildeo de produtos de seguro a realizaccedilatildeo
de transaccedilotildees de heading ou a terceirizaccedilatildeo de uma atividade A resposta da organizaccedilatildeo pode
ser aceitaccedilatildeo do risco natildeo adotando nenhuma medida para afetar o grau de impacto dos riscos
(COSO 2007)
O ponto central de uma boa gestatildeo de riscos eacute a identificaccedilatildeo e tratamento dos
mesmos Todos os riscos inerentes agraves atividades da organizaccedilatildeo devem ser metodicamente
avaliados Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos riscos financeiros
(creacutedito taxas de juros diferenccedilas cambiais fluxo de caixa e liquidez sistemas de controle
financeiros e sistemas de informaccedilatildeo) riscos estrateacutegicos (concorrecircncia alteraccedilotildees no
consumo alteraccedilotildees da atividade de procura investigaccedilatildeo amp desenvolvimento e capital
intelectual) riscos operacionais (recrutamento cadeia de abastecimento regulamentaccedilotildees
cultura composiccedilatildeo da gestatildeo do topo da organizaccedilatildeo) e perigos (acesso puacuteblico
empregados propriedade bens e serviccedilos contratos eventos naturais fornecedores meio
ambiente (Federation of European Risk Management Associations [FERMA] 2002)
Como os eventos satildeo inesperados as organizaccedilotildees devem implementar accedilotildees para a
reduccedilatildeo do risco gerindo ou controlando qualquer dano futuro ou probabilidade de dano
associado a um incidente Estas accedilotildees abrangem a detecccedilatildeo de fatores atenuantes do dano ou
accedilotildees de melhoria e podem ser proativas ou reativas Accedilotildees proativas podem ser teacutecnicas
como a anaacutelise de modos e efeitos de falha e anaacutelise de probabilidades de risco As ldquoaccedilotildees
5
reativas satildeo as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos apoacutes a ocorrecircncia de
incidentes (por exemplo anaacutelise das causas)rdquo (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede [OMS] 2009)
O termo ldquocultura de seguranccedilardquo apareceu pela primeira vez apoacutes o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vaacuterias induacutestrias com o intuito de melhorar a
seguranccedila e a confiabilidade das organizaccedilotildees Entretanto a extrapolaccedilatildeo para a sauacutede eacute
recente e ainda natildeo haacute consenso nos estudos sobre a forma como a seguranccedila do paciente
deve ser construiacuteda O primeiro passo para as organizaccedilotildees de sauacutede melhorarem a cultura de
seguranccedila eacute definir claramente o conceito fazendo diagnoacutestico do status atual em sua
empresa identificando pontos fortes e fracos para melhores informaccedilotildees e estrateacutegias de accedilatildeo
(Halligan amp Zecevic 2011)
Os hospitais como organizaccedilotildees de alto risco tecircm uma permanente preocupaccedilatildeo em
gerenciar o inesperado A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner Kessler amp Manser 2010)
O Processo de Gestatildeo de Risco incorporou-se ao setor da sauacutede nos Estados Unidos haacute
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaccedilotildees de sauacutede contra as perdas
inicialmente atraveacutes da ldquocontrataccedilatildeo de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequecircncias econocircmicas das accedilotildees e processos por maacute praacuteticardquo movidas contra
profissionais eou hospitais Entretanto atualmente a Gestatildeo de risco tornou-se um programa
que visa agrave construccedilatildeo de normas preventivas corretivas e contingentes identificando
mapeando e monitorando os riscos ldquocom foco no processo de trabalho e na contiacutenua reduccedilatildeo
dos danos e perdasrdquo (Feldman 2009a p27 28)
Como os riscos associados agrave assistecircncia natildeo podem ser completamente eliminados o
conceito de Gestatildeo de Risco Cliacutenico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a seguranccedila do paciente A Gestatildeo
de Risco Cliacutenico refere-se a uma forma especiacutefica de gestatildeo de risco com foco em processos
cliacutenicos direta e indiretamente relacionados ao paciente Compreende todas as estruturas
processos instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar analisar
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento cliacutenico e assistecircncia ao paciente Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a seguranccedila do paciente mas
natildeo o fazem de forma sistemaacutetica como gerenciamento de risco cliacutenico com o objetivo de
alcanccedilar a melhora dos serviccedilos e dos atendimentos meacutedicos (Briner Kessler amp Manser
2010)
6
As falhas satildeo a maior ameaccedila agrave seguranccedila dos pacientes pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de accedilotildees que jaacute realizamos
milhares de vezes o que eacute ignorado pelos sistemas de sauacutede e seus responsaacuteveis Criar uma
cultura de seguranccedila do paciente exige praacutetica alicerccedilada em evidecircncias cientiacuteficas sobre o
que funciona ou natildeo comunicaccedilatildeo dos resultados das mudanccedilas efetuadas a todos os
envolvidos e reavaliaccedilatildeo permanente do conjunto (Carneiro 2010)
Embora a gestatildeo de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequecircncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaccedilas ao sucesso) em se tratando de sauacutede e seguranccedila do paciente ldquoeacute
quase um dado adquirido que as consequecircncias satildeo apenas negativasrdquo devendo os esforccedilos
serem concentrados na prevenccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo do dano (FERMA 2002 p3)
Nos Estados Unidos o programa da ldquoAgency for Healthcare Research and Qualityrdquo ndash
AHRQ ndash (Agecircncia de Pesquisa de Qualidade em Sauacutede) conduz e apoia a investigaccedilatildeo para a
construccedilatildeo de conhecimentos sobre seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade
incentivando o investimento no aumento das capacitaccedilotildees de profissionais de sauacutede
divulgando os benefiacutecios de novos procedimentos mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman 2009a)
Um estudo exploratoacuterio com pacientes internados em dois hospitais puacuteblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatoacuteria de 622 prontuaacuterios no ano de
2003 verificando que 583 pacientes natildeo sofreram Eventos Adversos (EA) (937) contra 39
(63) que sofreram Dos EA ocorridos 641 foram considerados evitaacuteveis quando
analisados por meacutedico revisor Os pacientes com EA apresentaram tempo meacutedio de
permanecircncia no hospital de 283 dias superior ao observado nos pacientes sem EA Os EA
implicaram no gasto de R$ 121236330 o que representou 27 do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaccedilotildees realizadas em 2003 (Porto Martins Mendes amp Travassos
2010)
Quedas satildeo eventos comuns em ambiente hospitalar que tecircm como consequecircncia
lesotildees aumento do tempo de internaccedilatildeo aleacutem da questatildeo de responsabilidade legal
A Responsabilidade Civil (RC) ldquoimplica em reparar indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algueacutemrdquo e se decorrente do exerciacutecio profissional estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestaccedilatildeo de serviccedilos Portanto eacute necessaacuteria a
identificaccedilatildeo de falhas de cada processo de cuja execuccedilatildeo possam advir ldquodano estrago
7
detrimento ou prejuiacutezo ao paciente famiacutelia usuaacuterio profissional ou comunidaderdquo (Feldman
2010 a p 135)
O Coacutedigo de Defesa do Consumidor 1990 em seu artigo 14 paraacutegrafo 1ordm determina
que
ldquoO serviccedilo eacute defeituoso quando natildeo fornece a seguranccedila que o consumidor
dele pode esperar levando-se em consideraccedilatildeo as circunstacircncias relevantes
entre as quais o modo de seu fornecimento o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam a eacutepoca em que foi fornecidordquo
12 Problema de Pesquisa
Um evento adverso eacute qualquer evento ou circunstacircncia involuntaacuteria que conduz a dano
ou sofrimento Incidente eacute um tipo especiacutefico de evento adverso eacute imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sauacutede (National Patient
Safety Agency [NPSA] 2008)
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede na Estrutura Conceitual da Classificaccedilatildeo
Internacional para a Seguranccedila do Paciente (ldquoThe Conceptual Framework for International
Classification for Patient Safetyrdquo) 2009 define a seguranccedila do paciente como a ldquoreduccedilatildeo do
risco de danos desnecessaacuterios relacionados aos cuidados de sauacutede para um miacutenimo
aceitaacutevelrdquo sendo aceitaacutevel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente
disponiacuteveis do estado da arte do conhecimento do contexto em que a prestaccedilatildeo de cuidados
acontece e do custo benefiacutecio face a natildeo implementaccedilatildeo de um tratamento (OMS 2009 p
21)
Um estudo incluindo internaccedilotildees de adultos em cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas no Brasil
em 2007 utilizando como fonte de informaccedilatildeo o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH)
mostrou frequecircncia de 36 potenciais resultados adversos por 1000 internaccedilotildees alertando esta
alta frequecircncia para a necessidade de se implementar estrateacutegias para monitorar tais
ocorrecircncias e identificar as melhorias necessaacuterias para garantir a seguranccedila do paciente em
ambiente hospitalar (Dias Martins amp Navarro 2012)
Feldman (2009b p 118) define risco assistencial como aquele que ldquoeacute proveniente das
situaccedilotildees que envolvem a dinacircmica dos cuidados durante a internaccedilatildeo ou periacuteodo de
permanecircncia do cliente no hospitalrdquo
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituiccedilotildees de cuidados agudos resultando em morbidade mortalidade e medo de sofrer uma
nova queda Satildeo exemplos de situaccedilotildees notificadas no ambiente hospitalar relacionadas a
quedas
8
ldquoacidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentaccedilatildeo causando ferimento no braccedilo direito na altura do cotovelo
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinaccedilatildeo devido
ao piso estar molhado pela chuva Causou fratura no cotovelo esquerdo
levando o usuaacuterio agrave cirurgia A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa A queda causou
ferimento no joelho com hematomardquo (Feldman 2009b p129)
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al 2010 em um
periacuteodo de quatro anos em Goiacircnia
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil
Eventos Adversos N
Retirada de sondas drenos e cateteres 162 6136
Quedas 49 1856
Processos aleacutergicos 14 530
Evasatildeo 14 530
Uacutelcera por pressatildeo 13 492
Erros de Medicaccedilatildeo 7 265
Procedimentos meacutedicos 3 114
Hemoderivados 1 038
Queimaduras 1 038
Total 264 1000
Fonte Adaptado de Carneiro Bezerra Camargo e Silva Paranaguaacute amp Branquinho 2010
Morse em 1997 identificou trecircs classificaccedilotildees para as quedas de pacientes acidentais
(paciente tropeccedila ou escorrega em decorrecircncia de algum perigo ambiental como por exemplo
piso molhado) antecedentes fisioloacutegicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair)
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribuiacutedas a fatores fisioloacutegicos que natildeo podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich Bender amp Nyhuis 2003)
Decesaro amp Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sendo 9 gerais e 3 especializadas de 8 instituiccedilotildees dos
municiacutepios de Londrina e Maringaacute A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 91 profissionais de
enfermagem que relataram um ou mais incidentes relativos a queda de pacientes durante a
internaccedilatildeo na UTI Os autores identificaram que 367 das situaccedilotildees estudadas natildeo
trouxeram nenhuma consequecircncia identificaacutevel para o paciente entretanto em 633
9
resultaram em uma ou mais consequecircncias imediatas para o paciente O maior percentual
estava relacionado a traumas teciduais resultando em contusotildees hematomas fraturas lesotildees
tissulares com e sem necessidade de sutura edema e sangramentos
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 em um hospital
puacuteblico de ensino em Zurique Suiacuteccedila a taxa global de queda foi de 89 quedas por 1000
pacientes dia (Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006)
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificaccedilatildeo de
eventos adversos em um hospital universitaacuterio terciaacuterio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (107) no periacuteodo estudado de 30 meses implicando em 26 quedas por mecircs As
quedas do leito foram as mais frequentes (55) predominando nas enfermarias de
Neurologia (227) cliacutenica meacutedica (204) e moleacutestias infecciosas e parasitaacuterias (182)
As quedas da proacutepria altura corresponderam a 388 e ocorreram em maior nuacutemero na cliacutenica
meacutedica (387) e cirurgia gastroenteroloacutegica (129) As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (62) No periacuteodo noturno as quedas ocorreram com maior frequecircncia (637)
nos primeiros cinco dias de admissatildeo (617) e entre os indiviacuteduos do sexo masculino
(575) (Paiva Paiva Berti amp Campana 2010)
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituiccedilatildeo de Longa
Permanecircncia de Idosos do Rio Grande do Sul foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas Verificou-se que os pisos internos e externos natildeo possuiacuteam revestimentos
antiderrapantes e as escadas natildeo apresentavam sinalizaccedilatildeo Os dormitoacuterios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros tornando difiacutecil o acesso noturno Os
banheiros natildeo permitiam a entrada de cadeiras de rodas e natildeo possuiacuteam em sua totalidade
barras de seguranccedila junto ao vaso sanitaacuterio o vatildeo livre na parte inferior das portas tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desniacuteveis Observou-se aglomeraccedilatildeo de
objetos decorativos tapetes sofaacutes que obstruiacuteam a livre circulaccedilatildeo do idoso podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani Santos amp Valcarenghi 2011)
Conduzido em um hospital universitaacuterio de Goiacircnia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas um estudo documental retrospectivo em uma cliacutenica ciruacutergica utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaccedilotildees de enfermagem entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009 mostrou que as quedas representaram 1856 (49 quedas) do
total de eventos 7551 das quedas ocorreram do leito 124 da proacutepria altura 1020 no
banheiro e 204 da maca (Carneiro et al 2011)
10
Saraiva (2008 apud Almeida Abreu amp Mendes 2010 p 165) destaca que fatores
extriacutensecos de quedas ldquorelacionados com fatores ambientais reuacutenem uma seacuterie de
caracteriacutesticas inadequadas dos espaccedilos mobiliaacuterio e iluminaccedilatildeo existecircncia de obstaacuteculos no
meio envolvente ausecircncia ou inadequaccedilatildeo de ajudas teacutecnicas vestuaacuterio inadequado entre
outrosrdquo
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais natildeo haacute como
desvinculaacute-los desses eventos devendo-se buscar na legislaccedilatildeo relacionada os subsiacutedios
necessaacuterios para a respectiva anaacutelise
ldquoAs principais normas norteadoras das edificaccedilotildees dos Estabelecimentos de Assistecircncia agrave Sauacutede no Brasil satildeo do Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes da RDC nordm 50 de
21 de fevereiro de 2002 aleacutem de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) e agrave ABNTrdquo (Associaccedilatildeo Brasileira
de Normas Teacutecnicas) (Sistema Referecircncia Acadecircmica 2010 p 1)
13 Questatildeo de Pesquisa
Considerando que a gestatildeo de riscos em uma organizaccedilatildeo prevecirc que as atividades
sejam coordenadas em um processo de busca reconhecimento e descriccedilatildeo de riscos a
identificaccedilatildeo das fontes de risco eventos suas causas e consequecircncias natildeo pode preterir
qualquer aspecto relacionado
As atividades de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede apresentam inuacutemeros riscos inerentes
ao proacuteprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais serviccedilos satildeo
oferecidos incluindo instalaccedilotildees mobiliaacuterios e equipamentos
Levando-se em conta as recomendaccedilotildees feitas pela legislaccedilatildeo e literatura relacionadas
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situaccedilatildeo das unidades de internaccedilatildeo de
cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo
Paulo pode influenciar na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando os
riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica as medidas de seguranccedila existentes para
fornecer subsiacutedios para as fases de projeto e construccedilatildeo de accedilotildees voltadas agrave melhoria da
gestatildeo do risco de queda nas unidades estudadas
Desta forma a questatildeo de pesquisa deste estudo eacute como a estrutura fiacutesica das
unidades de internaccedilatildeo de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande
porte do municiacutepio de Satildeo Paulo pode influenciar a ocorrecircncia de quedas de pacientes
internados
11
14 Objetivos
141Geral
Avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica de um
hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
142 Especiacuteficos
Identificar os riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica a que fica exposta a
populaccedilatildeo internada nas cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas
Identificar as medidas de seguranccedila existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas
Propor um instrumento para apoio a anaacutelise da estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo hospitalar com foco no gerenciamento do risco de queda
15 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas em sua maioria caracterizam a populaccedilatildeo
envolvida neste evento quanto agrave idade sexo medicamentos utilizados local de ocorrecircncia Haacute
uma lacuna na literatura na identificaccedilatildeo dos fatores ambientais e equipamentosmobiliaacuterios
relacionados agrave queda no ambiente hospitalar Esta carecircncia pode ser devida a jaacute estabelecida
correlaccedilatildeo de outros fatores de risco bem definidos em populaccedilotildees especiacuteficas Entretanto
considerando que qualquer indiviacuteduo estaacute sujeito a este evento mesmo sem associaccedilatildeo a tais
fatores pode ser valoroso identificar se haacute riscos ambientais relacionados sobre os quais se
pode intervir
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos Uma revisatildeo
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fiacutesico concluiu que as quedas satildeo resultado da
interaccedilatildeo do estado do indiviacuteduo com o ambiente fiacutesico mas consideram razoaacutevel concluir
que mudanccedilas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a prevenccedilatildeo de
quedas especialmente quando associadas a outras intervenccedilotildees como programas de
exerciacutecios e educacionais (Feldman amp Chaudhury 2008)
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas satildeo insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados
Entretanto em casas de repouso as quedas atribuiacutedas a fatores ambientais satildeo de 273 nesta
populaccedilatildeo (Registered Nurses Association of Ontaacuterio - RNAO 2005)
Na instituiccedilatildeo onde foi realizada a pesquisa as notificaccedilotildees de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos mostrando uma predominacircncia de ocorrecircncias em aacutereas
envolvendo a unidade reservada agrave internaccedilatildeo do paciente (quarto e banheiro) A
predominacircncia de tais quedas nestes locais levou agrave investigaccedilatildeo da influecircncia ambiental sobre
estes eventos
Estudos mostram uma maior frequecircncia de quedas entre indiviacuteduos idosos como o
estudo retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa entre junho de 2008 e
dezembro de 2010 a anaacutelise de 214 de episoacutedios de quedas notificados (190 doentes) os
resultados demonstraram que os doentes com notificaccedilatildeo de incidente de queda tinham em
meacutedia 75 anos e apenas 6 dos indiviacuteduos tinham idade le 49 anos (Costa-Dias Oliveira
Moreira Santos Martins amp Arauacutejo 2013)
Segundo Saraiva et al (2008 apud Almeida Abreu ampMendes 2010 p 168) ldquoo risco
de queda aumenta linearmente como o nuacutemero de fatores de riscordquo o que sugere que se os
fatores de risco forem eliminados a probabilidade de ocorrecircncia de quedas pode diminuir
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados por serem intriacutensecos ao
paciente medidas proativas de prevenccedilatildeo voltadas aos fatores extriacutensecos como o ambiente
podem significar uma valorosa estrateacutegia
Este estudo trouxe subsiacutedios para que se proponham medidas de seguranccedila associadas
agrave estrutura fiacutesica por excelecircncia visando a prevenccedilatildeo de queda em pacientes internados
16 Estrutura do Trabalho
Quanto agrave forma esta dissertaccedilatildeo estaacute estruturada em cinco capiacutetulos
O capiacutetulo um traz a contextualizaccedilatildeo com os pressupostos da aacuterea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco evento adverso e seu impacto na assistecircncia prestada
pelos serviccedilos de sauacutede a problematizaccedilatildeo mostra a inquietaccedilatildeo quanto aos fatores de risco
ambientais para ocorrecircncia de queda de pacientes no periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar Satildeo
estabelecidos a questatildeo de pesquisa objetivos geral e especiacuteficos a justificativa para o
desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertaccedilatildeo
13
No capiacutetulo dois o autor apresenta a Revisatildeo Bibliograacutefica com as bases teoacutericas e
evidecircncias existentes concebendo os polos gestatildeo de risco corporativo anaacutelise de risco
matriz de risco e legislaccedilatildeo relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
O capiacutetulo trecircs detalha os procedimentos metodoloacutegicos utilizados durante a pesquisa
com ecircnfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa
O quarto capiacutetulo apresenta os resultados obtidos e uma discussatildeo sob a oacuteptica da
literatura pertinente
O capiacutetulo cinco expressa as conclusotildees da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaccedilotildees
2REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 Gestatildeo de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ndash ERM) eacute o
gerenciamento de riscos dentro da organizaccedilatildeo O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado agrave gestatildeo da organizaccedilatildeo identificando os riscos significativos aos seus
14
negoacutecios A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizaccedilatildeo do gerenciamento de riscos dentro de uma empresa (MacLeod MacDonald
Ybarra Sorlie Foster amp Stokka 2013)
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contiacutenuo conduzido
pelos profissionais em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo que inclui a identificaccedilatildeo de todos os
riscos que a estaacute exposta a organizaccedilatildeo indicando eventos que podem afetaacute-la aleacutem daqueles
que podem ser gerenciados propiciando garantia razoaacutevel agrave administraccedilatildeo e deve estar
orientado para a realizaccedilatildeo dos objetivos propostos Os objetivos satildeo classificados em quatro
categorias estrateacutegicos relacionados agraves metas gerais alinhadas agrave missatildeo da organizaccedilatildeo de
operaccedilotildees que diz respeito agrave utilizaccedilatildeo eficaz e eficiente dos recursos comunicaccedilatildeo referente
agrave confiabilidade de relatoacuterios e conformidade alusivos ao cumprimento de leis e
regulamentos aplicaacuteveis (COSO 2007)
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno ou seja como a
organizaccedilatildeo identifica os riscos a forma de abordagem dos seus colaboradores seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a missatildeo da organizaccedilatildeo e serem compatiacuteveis com seu apetite a riscos Eacute
necessaacuterio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos estabelecidos
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto
direcionando a forma como deveraacute ser abordado qual seraacute a resposta ao risco desenvolvendo
uma seacuterie de medidas para alinhar os riscos com a toleracircncia e com o apetite a risco As
atividades de controle estabelecem procedimentos e poliacuteticas que garantam que as atividades
de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz Informaccedilotildees e a comunicaccedilatildeo eficaz
devem permear todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo com conteuacutedo apropriado informaccedilotildees
oportunas atuais exatas e de faacutecil acesso O monitoramento deve garantir a manutenccedilatildeo da
integridade do gerenciamento de risco e que as modificaccedilotildees necessaacuterias seratildeo implementadas
(COSO 2007)
Uma organizaccedilatildeo para melhorar sua abordagem em relaccedilatildeo ao gerenciamento de
risco deve partir de uma anaacutelise de seu processo e sistema atuais quanto agrave abordagem de
todos os componentes avaliando as atividades desenvolvidas pois a ausecircncia de qualquer
deles implica que o gerenciamento de risco eacute ineficaz O monitoramento contiacutenuo do processo
de gerenciamento de risco corporativo deve ser incorporado agraves atividades operacionais
normais e recorrentes da empresa com avaliaccedilotildees perioacutedicas e classificaccedilatildeo de riscos
permitindo que os problemas sejam identificados mais rapidamente (MacLeod et al 2013)
15
Entretanto o gerenciamento de riscos corporativos natildeo assegura que a organizaccedilatildeo
natildeo fracassaraacute no alcance de seus objetivos pois o risco estaacute relacionado ao futuro que eacute
incerto alguns eventos estatildeo aleacutem do controle da administraccedilatildeo e nenhum processo nunca
executaraacute exatamente o que foi previsto A eficaacutecia do gerenciamento de risco sofre
limitaccedilotildees da fraqueza humana pois as decisotildees devem ser tomadas utilizando julgamento
humano tendo como base as informaccedilotildees disponiacuteveis e sofrendo as pressotildees de conduzir um
negoacutecio da falta de adequado entendimento das instruccedilotildees pelos empregados o que pode
levar a erros de julgamento das mudanccedilas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente do esquecimento ou execuccedilatildeo incorreta de tarefas
por empregados temporaacuterios pode haver indiviacuteduos que atuem para impedir que o processo
de gestatildeo de riscos corporativos identifiquem as alteraccedilotildees existentes da limitaccedilatildeo de
recursos e a proacutepria direccedilatildeo da organizaccedilatildeo que pode neutralizar poliacuteticas ou procedimentos
recomendados com fins ilegiacutetimos (COSO 2007)
22 Anaacutelise de Riscos
A gestatildeo de riscos eacute um processo contiacutenuo que as organizaccedilotildees utilizam para analisar
metodicamente os riscos inerentes agraves suas atividades processo que deve estar incorporado agrave
cultura organizacional com responsabilidades atribuiacutedas em todos os niacuteveis constando das
descriccedilotildees das funccedilotildees Os ldquoproprietaacuteriosrdquo do processo de gestatildeo de riscos devem ser os
atores internos da organizaccedilatildeo (FERMA) 2002)
Realizar avaliaccedilatildeo de risco consiste em medir a consequecircncia definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
ser utilizado um sistema de pontuaccedilatildeo Para avaliar as consequecircncias algumas questotildees
devem ser resolvidas tais como A organizaccedilatildeo tem uma definiccedilatildeo clara do que constitui uma
pequena lesatildeo Que medidas satildeo utilizados para determinar o impacto psicoloacutegico sobre os
indiviacuteduos O que eacute definido como um evento adverso e quantos indiviacuteduos podem ser
afetados (National Patient Safety Agency [NPSA] 2008)
Identificar os riscos tem como objetivo identificar as incertezas a que estatildeo expostas as
organizaccedilotildees descrevendo-os de forma estruturada considerando a probabilidade e a
consequecircncia de cada um dos riscos definidos identificando os riscos chave e estabelecer as
prioridades na anaacutelise dos mesmos A descriccedilatildeo dos riscos prevecirc a designaccedilatildeo acircmbito do
risco a natureza do risco intervenientes quantificaccedilatildeo dos riscos toleracircncia para o risco
tratamento e mecanismo de controle do risco possiacuteveis accedilotildees de melhoria e desenvolvimento
16
de estrateacutegias e poliacuteticas O impacto das consequecircncias dos riscos e a sua probabilidade de
ocorrecircncia satildeo fatores importantes da avaliaccedilatildeo Brainstorming questionaacuterios anaacutelises
comparativas de setor anaacutelise de cenaacuterios investigaccedilatildeo de incidentes auditorias e inspeccedilotildees
satildeo algumas teacutecnicas propostas para a identificaccedilatildeo de riscos (FERMA 2002)
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve no miacutenimo ldquoproporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizaccedilatildeo garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaccedilotildees (FERMA
2002)
O niacutevel responsaacutevel pela administraccedilatildeo deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizaccedilatildeo enfrenta os possiacuteveis efeitos em seu desempenho garantir a sensibilizaccedilatildeo aos
riscos em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo dispor de formas de gerir uma crise ter certeza de
que o processo de gestatildeo de riscos eacute eficaz As unidades de negoacutecio devem conhecer os riscos
relacionados agraves suas aacutereas de atuaccedilatildeo impactos que podem produzir em outros setores e das
consequecircncias destes setores sobre elas dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar
as atividades identificar as intervenccedilotildees necessaacuterias Cada indiviacuteduo deve compreender seu
niacutevel de responsabilizaccedilatildeo compreender a forma como pode contribuir para a melhoria
contiacutenua da gestatildeo de riscos comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de
controle implementadas (FERMA 2002)
Perdas e custos relacionados agrave sauacutede seguranccedila e incidentes ambientais podem natildeo ser
seguraacuteveis pois englobam danos morais aos usuaacuterios e agrave reputaccedilatildeo da organizaccedilatildeo (FERMA
2002)
Quando os pacientes procuram os serviccedilos de sauacutede esperam receber benefiacutecios
embora jaacute tenham consciecircncia de que erros podem acontecer na prestaccedilatildeo de cuidados que
natildeo intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos proacuteprios processos A
responsabilidade dos profissionais ligados direta ou indiretamente agrave prestaccedilatildeo de cuidados eacute
tentar reduzir os erros pois embora sejam sensiacuteveis aos erros que atingem a si proacuteprios ou aos
seus familiares muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua praacutetica diaacuteria (Lage
2010)
Segundo a Portaria MSGM nordm 5292013 a cultura de seguranccedila abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado que ldquoassumem a responsabilidade por sua
seguranccedila dos seus colegas pacientes e familiares priorizando a seguranccedila agraves metas
financeiras e operacionais encorajando a identificaccedilatildeo notificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos problemas
17
relacionados agrave seguranccedila promovendo o aprendizado organizacionalrdquo (Ministeacuterio da Sauacutede
[MS] 2013)
O Ministeacuterio da Sauacutede define gestatildeo de risco como a aplicaccedilatildeo sistecircmica e contiacutenua
de iniciativas procedimentos condutas e recursos na avaliaccedilatildeo e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a seguranccedila a sauacutede humana a integridade profissional o meio
ambiente e a imagem institucionalrdquo (MS 2013)
Por sua vez o Gerenciamento de Risco consiste na aplicaccedilatildeo de um conjunto de
medidas para prever identificar e minimizar a ocorrecircncia de eventos inesperados e
indesejaacuteveis que podem causar dano fiacutesico ou psicoloacutegico aos pacientes (Lima amp Dutra
2010 p 87)O risco cliacutenico natildeo eacute decorrente apenas da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
mas estaacute associado agrave ausecircncia de poliacuteticas e praacuteticas de seguranccedila do paciente seguranccedila das
instalaccedilotildees ou atendimento aos processos de trabalho (Lima amp Dutra 2010)
O Protocolo de Londres eacute uma versatildeo revisada e atualizada do ldquoProtocolo para
Investigaccedilatildeo e Anaacutelise de Incidentes Cliacutenicosrdquo e tem como proposta assegurar uma
investigaccedilatildeo e anaacutelise abrangentes e planejadas de um incidente indo aleacutem da procura de
culpados O termo anaacutelise de causa raiz tem origem na induacutestria sendo que um grupo de
ferramentas satildeo utilizadas para identificar as causas baacutesicas na investigaccedilatildeo e anaacutelise de
incidentes Entretanto o cenaacuterio que surge desta investigaccedilatildeo eacute muito mais complexo onde
haacute uma cadeia de eventos e fatores que contribuem para sua ocorrecircncia Eacute necessaacuterio
identificar quais fatores contribuem de forma mais impactante na ocorrecircncia dos eventos Na
aviaccedilatildeo induacutestrias de petroacuteleo e nucleares investigaccedilatildeo de incidentes satildeo procedimentos bem
estabelecidos (Taylor-Adams amp Vincent 2004)
No modelo organizacional de acidentes de James Reason as decisotildees falhas nos altos
escalotildees da organizaccedilatildeo permeiam os departamentos criando condiccedilotildees favoraacuteveis para atos
inseguros e acidentes Devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para mitigar as
consequecircncias de falhas humanas e de equipamentos Tais barreiras podem ser fiacutesicas (muros
vedaccedilatildeo) naturais (distacircncia) accedilotildees humanas (meacutetodos de checagem) e controles
administrativos (treinamento) O passo inicial eacute identificar falhas no processo organizacional
atos inseguros ou omissotildees cometidas por pessoas cujas accedilotildees podem ter consequecircncias
adversas imediatas Este modelo extrapolado para cuidados de sauacutede identifica fatores que
influenciam a praacutetica cliacutenica e estatildeo relacionados ao paciente (complexidade e severidade de
suas condiccedilotildees liacutengua e comunicaccedilatildeo fatores sociais) fatores tecnoloacutegicos e tarefas
(disponibilidade e uso de protocolos apoio na tomada de decisatildeo tarefas projetadas e clareza
18
da estrutura) fatores relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas competecircncia sauacutede
fiacutesica e mental) equipe (comunicaccedilatildeo verbal e escrita supervisatildeo e procura de ajuda) e
ambiente de trabalho (carga de trabalho e turnos disponibilidade e manutenccedilatildeo de
equipamentos suporte administrativo) fatores organizacionais e gerenciais (recursos
financeiros estrutura organizacional cultura de seguranccedila e prioridades) e fatores
institucionais (contexto regulatoacuterio e econocircmico contatos com organizaccedilotildees externas)
(Taylor-Adams amp Vincent 2004)
23 Quedas
No Protocolo de Prevenccedilatildeo de Quedas integrante do Programa Nacional de Seguranccedila
do Paciente do Ministeacuterio da Sauacutede a definiccedilatildeo de queda considerada foi ldquodeslocamento natildeo
intencional do corpo para um niacutevel inferior agrave posiccedilatildeo inicial provocado por circunstacircncias
multifatoriais resultando ou natildeo em danordquo (MS 2013)
Rutledge et al (1998 apud Kalischi amp Tschannen 2012 p 6) definem queda como
um evento em que os pacientes satildeo encontrados no chatildeo por funcionaacuterios ou visitantes evento
observado ou natildeo ou o rebaixamento natildeo planejado do paciente ao niacutevel do chatildeo
As quedas segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede satildeo categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes classificadas pelo tipo (tropeccedilar escorregar desmaio
perda de equiliacutebrio) e podem envolver berccedilo cama cadeira maca banheiro equipamento
terapecircutico escadas ou degraus enquanto transportado ou apoiado por outro indiviacuteduo OMS
2009)
Estima-se que um terccedilo das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano sendo que nos hospitais
australianos 38 dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute
1998)
Vaacuterias ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco de queda foram desenvolvidas e validadas
Hendrich I e II Johns Hopkins Innes Morse STRATIFY Downton Tinetti and Schimidt
Entretanto natildeo haacute consenso sobre qual destes eacute o melhor instrumento na prediccedilatildeo de quedas
Aleacutem disso ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco por si soacute natildeo previnem quedas (Degelau
Bungum Flavin Harper Leys Londquist amp Webb 2012)
A traduccedilatildeo e a adaptaccedilatildeo transcultural para a liacutengua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatoacuterios quanto agrave clareza
dos itens da escala traduzida a concordacircncia entre os avaliadoresjuiacutezes na aplicaccedilatildeo da
19
escala atingiu classificaccedilatildeo quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadoresjuiacutezes foi categorizada como excelente Nesta escala satildeo avaliados os seguintes
itens histoacuterico de quedas diagnoacutestico secundaacuterio auxiacutelio na deambulaccedilatildeo terapia
endovenosadispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado marcha e estado mental
Cada um destes criteacuterios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos A somatoacuteria destes
pontos indica o niacutevel de risco baixo risco (0 a 24) meacutedio risco (25 a 44) e alto risco (ge 45)
(Urbanetto Creutzberg Franz Ojeda Gustavo Bittencourt amp Farina 2013)
Um estudo transversal com amostra total de 137 idosos em atendimento na Cliacutenica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itauacutenam que responderam a um questionaacuterio
estruturado relataram como fatores e comportamentos de riscos extriacutensecos de queda o uso de
calccedilados inadequados escadas sem corrimatildeo uso de tapetes no chatildeo obstaacuteculos entre o
quarto e banheiro objetos espalhados pelo chatildeo e iluminaccedilatildeo deficiente sendo que a
iluminaccedilatildeo foi a uacutenica variaacutevel estatisticamente significativa (Lopes Carvalho Mouratildeo
Dias Mitre amp Moraisorais 2010)
Ao entrevistar 39 pacientes idosos atendidos em dois serviccedilos de pronto atendimento
do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 a abril de 2010 com diagnoacutestico de queda um
estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia sendo que 949 dos idosos
tinham moacuteveis pontiagudos em casa 897 das residecircncias tinham degraus 692 referiram
ter tapetes soltos em casa 513 afirmaram que suas residecircncias possuiacuteam pisos
escorregadios e 308 tinham escadas (Ramos Santos Barlem amp Pelzer 2011)
Em Portugal entre os anos de 2007 a 2009 em um hospital universitaacuterio foi observado
que a maior parte das quedas ocorreu no quarto onde existiam mais obstaacuteculos como mesas de
cabeceira cadeira cadeira de rodas limitando a mobilidade dos pacientes Os autores
identificaram diminuiccedilatildeo ao longo dos anos o que foi atribuiacutedo agrave revisatildeo do sistema de
travagem das camas cadeira de rodas suportes de soros com rodas aboliccedilatildeo do uso de cera
no piso e substituiccedilatildeo por cera antiderrapante aquisiccedilatildeo de grades para todas as camas
colocaccedilatildeo de barras de apoio no banheiros mais especificamente proacuteximo ao vaso sanitaacuterio e
chuveiro colocaccedilatildeo de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e pedido de
aquisiccedilatildeo de camas eleacutetricas articuladas na cabeceira e nos peacutes com grade de proteccedilatildeo e que
permitam ajuste da altura em relaccedilatildeo ao chatildeo (Abreu Mendes Monteiro amp Santos 2012)
Em 80 quedas ocorridas em um periacuteodo de doze meses em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International no que diz respeito agraves condiccedilotildees ambientais
no momento da queda as mais frequentes foram presenccedila de obstaacuteculos (5) ou falta de
20
apoio (5) Em 512 dos casos houve algum tipo de consequecircncia sendo as mais frequentes
as escoriaccedilotildees (163) e os hematomas (113) Apoacutes a implantaccedilatildeo de accedilotildees assistenciais
de prevenccedilatildeo como a identificaccedilatildeo de risco ocorreu a queda do iacutendice (Correa Marques
Martinez Laurino Leatildeo amp Chimentatildeo 2012)
As camas com baixa altura foram recentemente associadas agrave reduccedilatildeo de quedas Um
sistema de sauacutede informou que a associaccedilatildeo de caracteriacutesticas de cama relacionadas agrave altura
do chatildeo superfiacutecie de redistribuiccedilatildeo de pressatildeo e sistema interno de alarme reduziu em 9 a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al 2012)
Em instituiccedilotildees de longa permanecircncia as quedas da cama satildeo comuns entre os
internos com disfunccedilatildeo das extremidades distuacuterbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaccedilotildees que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrecircncia desses eventos como altura da cama
colchotildees altos e macios camas com rodiacutezios ambientes estranhos camas com altura e largura
diferentes ao que estatildeo acostumados Tais consideraccedilotildees reforccedilam a necessidade ao se
selecionar este mobiliaacuterio de se adequar o tipo de cama agraves caracteriacutesticas da populaccedilatildeo
atendida como uma das medidas eficazes no controle de fatores de risco extriacutensecos (Fragala
Perry amp Fragala 2012)
Um estudo canadense se propocircs a avaliar se havia diferenccedila na taxa de lesotildees
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de intervenccedilatildeo suas propriedades
antiderrapantes e de absorccedilatildeo do impacto Houve uma influecircncia significativa do piso na
absorccedilatildeo da energia no impacto do piso com o quadril e parte posterior da cabeccedila em
simulaccedilotildees fornecendo insights sobre as diferenccedilas na capacidade de atenuaccedilatildeo do impacto
dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpoacutereas (Glinka Karakolis Callaghan amp
Laing 2013)
Haacute intervenccedilotildees que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda familiarizar o paciente com o ambiente ensinar o paciente a usar o sistema de
chamada e mantecirc-lo sempre ao alcance de sua matildeo manter proacuteximos seus pertences pessoais
ter corrimatildeos no banheiro do paciente quarto e corredor manter as camas em posiccedilatildeo baixa e
com rodas travadas garantir o uso pelo paciente de calccedilado bem ajustado e com solado
antiderrapante utilizar luz noturna ou iluminaccedilatildeo suplementar manter piso limpo e seco e
limpar prontamente todos os derramamentos manter as aacutereas de atendimento ao paciente
organizadas (Degelau et al 2012)
21
Equipes deveriam circular com frequecircncia pelo ambiente para confirmar que
corredores e aacutereas do paciente estejam bem iluminadas organizadas e livres de vazamentos
corrimatildeos sejam seguros mesas e cadeiras resistentes Pessoal da biotecnologia deve
inspecionar dispositivo auxiliar regularmente A equipe de enfermagem deve confirmar que
os quartos dos pacientes sejam criados de forma que minimize o risco de quedas Toda a
equipe deve se certificar de que situaccedilotildees de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau et
al 2012)
Portanto conhecer os fatoresperigos contribuintes de um incidente pode trazer
informaccedilotildees sobre accedilotildees que podem ser empreendidas para reduzir o risco de ocorrecircncia
(OMS 2011)
24 Matriz de Risco
Marshall (2002) Crouhy Galai amp Mark (2004 apud Paulo Fernandes Rodrigues amp
Eidt 2007) ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensuraccedilatildeo qualitativa de riscos sendo
o ldquoniacutevel de risco definido pela composiccedilatildeo das variaacuteveis frequecircncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro) associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliadordquo (De Paulo Fernandes Rodrigues amp Eidt 2007 p 50)
A matriz de risco eacute uma ferramenta utilizada para anaacutelise de riscos de processos de
vaacuterias naturezas considerando sua gravidade ou consequecircncias e a probabilidade (frequecircncia
ou probabilidade) Uma matriz de risco deve ser simples de usar deve fornecer dados
consistentes mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funccedilotildees e deve se adaptar
a necessidades especiacuteficas Deve ser utilizada com parcimocircnia para avaliaccedilatildeo de risco
estrateacutegico e de processo na tomada de decisotildees de gestatildeo
A Figura 1 traz a proposiccedilatildeo de pontuaccedilotildees das consequecircncias de riscos com as orientaccedilotildees e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na seguranccedila dos pacientes (NSH 2008)
22
Domiacutenios Despreziacutevel Menor Moderado Maior Catastroacutefico
Impacto sobre a seguranccedila
do paciente (fiacutesico
psicoloacutegico dano)
Lesatildeo miacutenima
requerendo
nenhumaintervenccedilatildeo
miacutenima ou
tratamento
Pequena lesatildeo ou
doenccedila exigindo menor
intervenccedilatildeo Aumento
do tempo de internaccedilatildeo
por 1-3 dias
Lesatildeo moderado
requerendo intervenccedilatildeo
profissional Aumento do
tempo de internaccedilatildeo por
4-15 dias Um evento
com impacto sobre um
pequeno nuacutemero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazoAumento do tempo
de internaccedilatildeo por gt 15
dias
Incidente levando agrave morte Vaacuterias lesotildees
com efeitos permanentes ou irreversiacuteveis
sobre a sauacutede Um evento com impacto
sobre um grande nuacutemero de pacientes
Exemplos adicionais
Medicaccedilatildeo incorreta
dispensada mas natildeo
administrada
Incidentes resultando
numa
contusatildeoAtraso no
transporte de rotina
para o paciente
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada sem efeitos
adversos Uacutelcera por
pressatildeo estaacutegio I
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IIIII
Queda resultando em
ferimentos como uma
entorse
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IV queda
resultando em ferimentos
como luxaccedilatildeo fratura
golpe na cabeccedila A perda
de um membro
Morte inesperada O suiciacutedio de um
paciente Homiciacutedios cometidos por
pacientes com doenccedila mentalRemoccedilatildeo
de parte errada do corpo levando agrave morte
ou incapacidade permanente Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos
Fonte Adaptada de National Safety Agency 2008
25 Ferramenta de Anaacutelise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) eacute uma ferramenta de abordagem
proativa utilizada para anaacutelise criacutetica prospectiva e contiacutenua de projetos e processos
propiciando a identificaccedilatildeo de riscos problemas ou potenciais falhas antes da ocorrecircncia de
um erro Desenvolvida na deacutecada de 1960 pela induacutestria aeroespacial foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaccedilotildees de sauacutede (Silva Teixeira amp Cassiani
2009)
O Veterans Health Administration (VHA) o maior sistema de sauacutede integrado dos
Estados Unidos com 150 centros meacutedicos e cerca de 1400 ambulatoacuterios comunitaacuterios
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituiccedilotildees com a denominaccedilatildeo de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva Teixeira amp Cassiani 2009)
A maioria dos sistemas de notificaccedilatildeo de eventos relacionados agrave seguranccedila do paciente
se concentra na anaacutelise dos eventos adversos apoacutes a ocorrecircncia de uma lesatildeo HFMEA
oferece aos usuaacuterios ferramentas analiacuteticas que podem permitir a identificaccedilatildeo proativa-
mente de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske De Rosier
Wilson amp Murphy 2009)
HFMEA agiliza as etapas da anaacutelise de risco encontradas na FMEA tradicional
combinando as etapas de detecccedilatildeo e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma aacutervore de decisatildeo
Substitui o caacutelculo do nuacutemero de prioridade de risco (RPN) por uma pontuaccedilatildeo de
risco que eacute lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propoacutesito
23
O objetivo da anaacutelise de riscos eacute desenvolver uma lista de riscos que se controlados de
forma eficaz possam prevenir uma doenccedila ou lesatildeo Eacute utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especiacuteficos
No passo 1 eacute feita a definiccedilatildeo do processo a ser estudado no passo 2 eacute organizada uma
equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro no passo 3 deve ser
desenvolvido um diagrama cronoloacutegico com a identificaccedilatildeo de cada etapa do processo no
passo 4 satildeo listados todos os possiacuteveis modos de falha de cada etapa determinando a
probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo ndash Matriz de
Tolerabilidade) e utilizar a aacutervore de decisatildeo
O propoacutesito eacute determinar se o modo de falha justifica a implementaccedilatildeo de
medidasbarreiras que eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um
evento perigoso ocorra
No passo 5 satildeo determinadas as causas de modo de falha (definido como ldquodiferentes
maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado esperadordquo)
que se quer ldquoeliminarrdquo ldquocontrolarrdquo ou ldquoaceitarrdquo (Veterans Health Administration National
Center for Patient Safety2009)
Segundo a HFMEA a severidade de um evento abrange as consequecircncias para o
paciente visitantesacompanhantes colaborador equipamentoinstalaccedilatildeo e fogo
Todo gestor deve verificar a realidade do evento classificaacute-los identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco
Os eventos satildeo classificados como menores moderados importantes ou catastroacuteficos
(Figura 2)
Evento catastroacutefico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente morte ou perda permanente da funccedilatildeo
(sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual) suiciacutedio estupro
reaccedilatildeo transfusional hemoliacutetica cirurgiaprocedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo sequestro infantil ou entrega de
crianccedila agrave famiacutelia errada Visitante morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais
Colaborador morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais colaboradores
Equipamentosinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $250000
Fogo qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente diminuiccedilatildeo permanente da funccedilatildeo
corporal (sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual)
desfiguraccedilatildeo intervenccedilatildeo ciruacutergica requerida aumento do
tempo de permanecircncia do paciente por 3 ou mais pacientes
aumento do niacutevel de assistecircncia para 3 ou mais pacientes Visitante hospitalizaccedilatildeo de 1 ou 2 visitantes
Colaborador hospitalizaccedilatildeo 123 ou mais colaboradores
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $100000
Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
24
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente aumento da permanecircncia ou aumento no
niacutevel de assistecircncia para 1 ou 2 pacientes
Resultado para o paciente nenhum prejuiacutezo ou aumento da
permanecircncia injuacuteria ou aumento no niacutevel de assistecircncia
Visitante avaliaccedilatildeo e treinamento para 1 ou 2 (natildeo-hospitalizaccedilatildeo) Visitante avaliaccedilatildeo e nenhum tratamento requerido ou doenccedila
Colaborador despesas meacutedicas danos ou doenccedila para 1 ou 2 Colaborador tratamento de primeiros socorros sem dano ou
doenccedila
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano entre $10000 e $100000 Equipamentoinstalaccedilatildeo dano menor que $10000 ou perda de
utilidade sem resultado adverso ao paciente (exemplo gaacutes
natural eletricidade aacutegua comunicaccedilotildees transportes calorar
condicionado
Fogo incipiente ou menor Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA
Fonte Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety)
Ainda segundo a HFMEA os eventos satildeo classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem como mostra a Figura 3
Frequente (4) Provaacutevel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
periacuteodo (pode ocorrer vaacuterias vezes em um ano)
Ocasional (3) Provavelmente ocorreraacute (pode ocorrer vaacuterias vezes em 1 ou 2 anos)
Incomum (2)
Possiacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 5 anos)
Remota (1) Improvaacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos)
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA
Fonte Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
26 Legislaccedilatildeo Relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
A Portaria nordm 1884 GM de 11 de novembro de 1994 considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliaccedilatildeo de projetos
fiacutesicos adequado agraves novas tecnologias na aacuterea da sauacutede resolve ldquoaprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovaccedilatildeo dos Projetos Fiacutesicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sauacutederdquo compreendendo ldquoas construccedilotildees novas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute
existentesrdquo e ldquoinobservacircncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infraccedilatildeo agrave
legislaccedilatildeo sanitaacuteria federal conforme dispotildee o artigo 10 inciso II da Lei nordm 6437 de 20 de
agosto de 1977rdquo (Ministeacuterio da Sauacutede [MS] 1994)
25
Em seu capiacutetulo 2 a Portaria nordm 188494 referente agrave organizaccedilatildeo fiacutesico-funcional
Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede (EAS) lista as atividades que satildeo geradoras ou que
caracterizam os ambientes sendo a unidade de internaccedilatildeo o local de ldquoprestaccedilatildeo de
atendimento de assistecircncia agrave sauacutede em regime de internaccedilatildeo- atendimento a pacientes que
necessitam de assistecircncia direta programada por periacuteodo superior a 24 horas (pacientes
internos)rdquo (MS1994)
A Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada (RDC) nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispotildee
sobre o Regulamento teacutecnico para planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de
projetos fiacutesicos de estabelecimentos assistenciais de sauacutede e compreende as construccedilotildees novas
de estabelecimentos assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes e os anteriormente natildeo destinados a estabelecimentos de
sauacutede (RDC nordm 50 2002)
A Figura 4 exibe as disposiccedilotildees da RDC nordm 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internaccedilatildeo de pacientes
UnidadeAmbiente Dimensotildees
Internaccedilatildeo Geral
lactente crianccedila adolescente
e adulto
Quantificaccedilatildeo (miacutenima) Dimensatildeo (miacutenima)
Posto de enfermagemPrescriccedilatildeo
Meacutedica
1 posto a cada 30 leitos 60 msup2
Sala de serviccedilos 1 sala para cada posto de
enfermagem 57 msup2
26
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que natildeo
tenha subdivisatildeo fiacutesica dos
leitos
75 msup2
Aacuterea para Prescriccedilatildeo Meacutedica
20 msup2
Aacuterea de cuidados e
higienizaccedilatildeo do lactente
1 pcada 12 berccedilos ou fraccedilatildeo 40 msup2
Enfermaria de lactente
Quarto de crianccedila Quarto de adolescente
15 dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no miacutenimo 1 quarto para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou fraccedilatildeo
45 msup2 por leito = lactente
90 msup2 = quarto de 1 leito
50 msup2 por leito = crianccedila Nordm maacuteximo de crianccedilas ateacute 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 100 msup2 = quarto de 1 leito ou 140 msup2 com
dimensatildeo miacutenima de 30m no caso do uso para
ldquoPPP 70 msup2 por leito = quarto de 2 leitos
60 msup2 por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
Nordm maacuteximo de leitos por enfermaria = 6
Distacircncia entre leitos paralelos = 1m
Distacircncia entre leito e paredes
Cabeceira= inexistente
Peacute do leito = 12 m
Lateral = 05 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
miacutenimo 1 quarto para situaccedilotildees
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
Aacuterea de
recreaccedilatildeolazerrefeitoacuterio
1 para cada unidade de
pediatria psiquiatria e crocircnicos
12 msup2 por paciente em condiccedilotildees de exercer
atividades recreativaslazer
Aacuterea ou antecacircmara de acesso
ao quarto de isolamento
18 msup2
Sala de aula 08 msup2 por aluno
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS
Fonte Adaptado da Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002
Em relaccedilatildeo agrave internaccedilatildeo de pacientes adultos e pediaacutetricos cada quarto ou enfermaria
de internaccedilatildeo deve ser provido de banheiro exclusivo aleacutem de um lavatoacuteriopia para uso da
equipe de assistecircncia em uma aacuterea anterior a entrada do quartoenfermaria ou mesmo no
interior desses fora do banheiro Um lavatoacuteriopia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no maacuteximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC nordm 50 2002)
A RDC nordm 50 dispotildee sobre iluminaccedilatildeo dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internaccedilatildeo geral devem ser de quatro tipos iluminaccedilatildeo
geral em posiccedilatildeo que natildeo incomode o paciente deitado iluminaccedilatildeo de cabeceira na parede
(arandela) para leitura iluminaccedilatildeo de exame no leito com lacircmpada fluorescente que tambeacutem
pode ser obtida atraveacutes de aparelho ligado agrave tomada junto ao leito e sinalizaccedilatildeo de
enfermagem (IS) que eacute um de sistema de sinalizaccedilatildeo luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionaacuterio assistencial (meacutedico e enfermeira) O sistema interliga cada leito
sanitaacuterio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que estaacute presente o paciente
27
interno com o respectivo posto de enfermagem que lhe daacute cobertura assistencial quarto
enfermaria e banheiro da unidade de internaccedilatildeo geral quarto aacutereas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internaccedilatildeo intensiva A identificaccedilatildeo deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulaccedilatildeo (RDC nordm 50 2002)
Nos ambientes onde satildeo prestados os cuidados de sauacutede a iluminaccedilatildeo pode trazer
estiacutemulos positivos agrave recuperaccedilatildeo dos pacientes mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial A importacircncia da iluminaccedilatildeo tambeacutem estaacute relacionada agrave adequaccedilatildeo
visual dos profissionais para realizaccedilatildeo de procedimentos eou observaccedilatildeo dos pacientes De
modo geral os aspectos quantitativos satildeo mais valorizados que os qualitativos sendo esta
priorizaccedilatildeo notada nas legislaccedilotildees nacionais e estrangeiras Entre as normas nacionais
apresentando os requisitos miacutenimos a serem atendidos a Norma Brasileira (NBR) 541392
textos normativos da ABNT recomenda os valores de iluminacircncias e a Portaria nordm 188494 do
Ministeacuterio da Sauacutede sugere ldquoalguns criteacuterios qualitativos para projetos de iluminaccedilatildeo artificial
dos espaccedilos de internaccedilatildeordquo (Peccin 2002 p 15)
A preocupaccedilatildeo com a iluminaccedilatildeo nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questatildeo econocircmica envolvendo a racionalizaccedilatildeo da energia empregada e na reduccedilatildeo dos
custos de operaccedilatildeo do sistema Mesmo em relaccedilatildeo aos pacientes as discussotildees convergem
para questotildees de conforto ambiental luz de cabeceira para leitura iluminaccedilatildeo de vigiacutelia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem agrave noite sem acionar a luz de teto Outra questatildeo eacute
a utilizaccedilatildeo de lacircmpadas que ldquopermitam boa reproduccedilatildeo de cores permitindo a identificaccedilatildeo
de alteraccedilotildees orgacircnicasrdquo como por exemplo a coloraccedilatildeo da pele As questotildees de seguranccedila
satildeo tratadas em relaccedilatildeo agrave iluminaccedilatildeo de emergecircncia (NBR 1353495 e NBR 1089899) e
iluminacircncias meacutedias miacutenimas para atividades hospitalares considerando a dificuldade da
tarefa visual a idade do usuaacuterio poreacutem as legislaccedilotildees divergem entre os paiacuteses (Peccin
2002)
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 eacute a nova
referecircncia mundial para a Gestatildeo de Riscos fornecendo orientaccedilotildees para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer tamanho traz um modelo
conceitual que pode ser usado para a anaacutelise dos arranjos organizacionais que incluem planos
relacionamentos prestaccedilatildeo de contas recursos processos e atividades A Figura 5 traz a
proposto de um modelo conceitual para ser utilizado na anaacutelise desses arranjos (MacLeod et
al 2013)
28
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anaacutelise criacutetica da
estrutura
Melhoria contiacutenua da
estrutura
Implementaccedilatildeo da gestatildeo
de riscos
Fonte wwwiiabrasilorgbr Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000)
29
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins amp Theoacutephilo 2009 p 37 ldquoO objetivo da metodologia eacute o
aperfeiccediloamento dos procedimentos e criteacuterios utilizados na pesquisardquo Jaacute ldquomeacutetodo eacute o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivordquo
Na Figura 6 estatildeo compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborada pelo Auto
31 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa empiacuterica O Empirismo eacute uma abordagem metodoloacutegica que
ldquoconsidera que o fato existe independentemente de qualquer atribuiccedilatildeo de valor ou
posicionamento teoacuterico e possui um conteuacutedo evidente livre de pressupostos subjetivosrdquo
(Martins amp Theoacutephilo 2009 p 39)
Eacute um estudo descritivoexploratoacuterio que coleta ldquodescriccedilotildees detalhadas de variaacuteveis
existentes e usam dados para justificar e avaliar condiccedilotildees e praacuteticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo (LoBiondo-Wood amp Haber
2001 p 111)
Os autores afirmam que este tipo de desenho eacute uacutetil na busca ldquode informaccedilotildees precisas
sobre as caracteriacutesticas dos sujeitos de pesquisa grupos instituiccedilotildees ou situaccedilotildees ou sobre a
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborado pela autora
30
frequecircncia de um fenocircmeno particularmente quando se sabe pouco sobre o fenocircmenordquo
(LoBiondo-Wood amp Haber 2001 p 111)
O delineamento da pesquisa termo que tem sido substituiacutedo por estrateacutegias de
pesquisa refere-se agraves ldquodiferentes maneiras de abordar e analisar dados empiacutericos no contexto
das Ciecircncias Sociais Aplicadasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 53)
A estrateacutegia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso
ldquotrata de uma investigaccedilatildeo empiacuterica que pesquisa fenocircmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturaliacutestica) onde o pesquisador natildeo tem controle
sobre eventos ou variaacuteveis buscando aprender a totalidade de uma situaccedilatildeo e
criativamente descrever compreender e interpretar a complexidade de um
caso concretordquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p62)
O estudo de caso eacute o tipo de estrateacutegia de pesquisa que bem se adequa a situaccedilotildees em
que a forma da questatildeo de pesquisa relaciona-se a questotildees explanatoacuterias onde natildeo se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporacircneos Os estudos
de caso podem incluir as e mesmo ser limitados agraves evidecircncias quantitativas (Yin 2001 pp
24-25)
O estudo de caso deve permitir ao investigador construir descriccedilotildees interpretaccedilotildees e
explicaccedilotildees originais que conduzam a conclusotildees e recomendaccedilotildees mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidecircncias relevantes (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 63)
A escolha do estudo de caso como estrateacutegia de pesquisa deveu-se ao fato de ser pouco
conhecida a influecircncia dos fatores ambientais na ocorrecircncia de quedas no meio hospitalar
questatildeo jaacute mais explorada em domiciacutelio e instituiccedilotildees de longa permanecircncia e abrangendo
mais especificamente a populaccedilatildeo de idosos sendo o fenocircmeno pesquisado no seu contexto
real
Trata-se de estudo retrospectivo pois os indiviacuteduos satildeo seguidos do efeito para a
causa No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo
2006)
Segundo Szklo (2002 p16)
ldquoQuando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etioloacutegicos) o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar eacute o estudo de
casos e controles tambeacutem conhecido como estudo retrospectivo Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais Comparado com estudos de
coorte este tipo de estudo eacute relativamente barato geralmente de menor duraccedilatildeo e exige uma amostra menorrdquo
31
Foi utilizada a teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa
As ldquoavaliaccedilotildees qualitativas contribuem com a melhor compreensatildeo dos fenocircmenos e
as anaacutelises quantitativas datildeo uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenocircmenordquo (Lima
2012 p72)
Na teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa os dados satildeo descritivos compreendendo a
descriccedilatildeo de pessoas de acontecimentos e reaccedilotildees e mesmo a transcriccedilatildeo de relatos A
preocupaccedilatildeo central natildeo satildeo as mediccedilotildees mas sim as descriccedilotildees e interpretaccedilotildees dos fatos
(Martins amp Theoacutephilo 2009)
Martins amp Theoacutephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliaccedilatildeo
qualitativa uma vez que tem como objetivo a anaacutelise de uma unidade social que eacute analisada
profunda e intensamente
32 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um hospital puacuteblico de porte extra universitaacuterio localizado
no municiacutepio de Satildeo Paulo e faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma aacuterea total de
352 mil metros quadrados com cerca de 2200 leitos Tem como oacutergatildeo responsaacutevel a
Secretaria de Estado da Sauacutede
O hospital escolhido conta com 843 leitos e atende predominantemente pacientes do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas estende seu atendimento a pacientes conveniados
Oferece atendimento meacutedico-hospitalar ambulatorial por imagem e som serviccedilos
psicossocial e terapecircutico Abrange especialidades de cliacutenica meacutedica ciruacutergica e
traumatologia sendo referecircncia em transplante de fiacutegado adulto pacircncreas rim coacuternea pele e
medula oacutessea As enfermarias apresentaram no ano de 2013 taxa de ocupaccedilatildeo de 779
33 Procedimentos de Coleta dos Dados
Em se tratando de estudo de caso as atividades de coleta de dados devem ser
realizadas pelo pesquisador-autor que ldquoteraacute mais condiccedilotildees de continuamente estar pensando
e agindo na busca de relaccedilotildees entre a questatildeo de pesquisa que deseja responder as
proposiccedilotildees (teoria preliminar) que carecem de demonstraccedilotildees e a coleta dos dados e
evidecircnciasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p65)
Yin pondera que as evidecircncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes
distintas documentos registros em arquivo entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo
participante e artefatos fiacutesicos As informaccedilotildees documentais satildeo relevantes a todos os toacutepicos
32
do estudo de caso Tais documentos podem ser correspondecircncias agendas e minutas de
reuniotildees relatoacuterios de eventos em geral O seu uso mais importante eacute ldquocorroborar e valorizar
as evidecircncias oriundas de outras fontesrdquo (Yin 2001 p 111)
Segundo Yin (2001) p 121) ldquo o uso de vaacuterias fontes de evidecircncias nos estudos de
caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questotildees histoacutericas
comportamentais e de atitudesrdquo
Assim ldquoqualquer descoberta ou conclusatildeo em um estudo de caso provavelmente seraacute
muito mais convincente e acurada se se basear em vaacuterias fontes distintas de informaccedilatildeo
obedecendo a um estilo corroborativo de pesquisardquo (Yin 2001 p 121)
A pesquisa de campo eacute segundo Lakatos amp Marconi 1991 utilizada para a busca de
informaccedilotildees ou conhecimentos na procura de resposta para um problema atraveacutes da
observaccedilatildeo dos fenocircmenos como ocorrem espontaneamente coletando dados e registrando
variaacuteveis que possam estar relacionadas e posteriormente analisaacute-los
Nogueira (1968) como citado em Lakatos amp Marconi (1991 p 211) define formulaacuterio
como sendo ldquouma lista formal um cataacutelogo ou um inventaacuterio destinado agrave coleta de dadosrdquo O
preenchimento eacute feito pelo proacuteprio pesquisador atraveacutes de observaccedilatildeo ou interrogatoacuterio
Segundo Mello amp Turrioni (2007 p51)
ldquoA observaccedilatildeo eacute uma taacutetica de coleta de dados para conseguir informaccedilotildees e
utiliza os sentidos na obtenccedilatildeo de determinados aspectos da realidade Natildeo
consiste apenas em ver e ouvir mas tambeacutem em examinar fatos ou fenocircmenos que se desejam estudar Desempenha papel importante nos
processos observacionais no contexto da descoberta e obriga o investigador a
um contato mais direto com a realidaderdquo
A observaccedilatildeo cientiacutefica ldquoeacute planejada sistematicamente eacute registrada metodicamente e
estaacute relacionada a proposiccedilotildees mais gerais em vez de ser apresentada como uma seacuterie de
curiosidades interessantes estaacute sujeita a verificaccedilotildees e controles sobre a validade e
seguranccedilardquo (Mello amp Turrioni 2007 p 51)
Na observaccedilatildeo estruturada ou sistemaacutetica ldquoo observador sabe o que procura e o que
carece de importacircncia em determinada situaccedilatildeo deve ser objetivo reconhecer possiacuteveis erros
e eliminar sua influecircncia sobre o que vecirc ou recolhe (Mello amp Turrioni 2007 p51)
A figura 7 mostra os pontos fortes e limitaccedilotildees do uso da observaccedilatildeo como taacutetica para
coleta de dados
33
Pontos fortes Limitaccedilotildees
Possibilita meios diretos e satisfatoacuterios para
estudar uma ampla variedade de fenocircmenos
O observado tende a criar impressotildees favoraacuteveis ou
desfavoraacuteveis no observador
Exige menos do pesquisador do que as outras
teacutecnicas
A ocorrecircncia espontacircnea natildeo pode ser prevista o que
impede muitas vezes o observador de presenciar o
fato
Permite a coleta de dados sobre um conjunto de
atitudes comportamentais tiacutepicas
Fatores imprevistos podem interferir na tarefa do
pesquisador
Depende menos da introspecccedilatildeo ou da reflexatildeo A duraccedilatildeo dos acontecimentos eacute variaacutevel pode ser
raacutepida ou demorada e os fatos podem ocorrer
simultaneamente nos dois casos torna-se difiacutecil a
coleta de dados
Permite a evidecircncia de dados natildeo constantes do
roteiro de entrevistas ou de questionaacuterios
Vaacuterios aspectos da vida cotidiana particular podem
natildeo ser acessiacuteveis ao pesquisador
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo
Fonte Mello amp Turrioni 2007
Para este estudo foi realizado o levantamento a partir das notificaccedilotildees de incidentes
relacionados agraves quedas no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 para caracterizaccedilatildeo da
populaccedilatildeo O grupo de elementos escolhido para compor a amostra foi feito intencionalmente
de acordo com criteacuterios estabelecidos
Foram selecionadas 6 unidades de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica que ocuparam as
primeiras seis posiccedilotildees na frequecircncia de ocorrecircncia de quedas segundo os dados coletados a
partir das notificaccedilotildees de incidentes Estes leitos satildeo destinados a internaccedilatildeo de indiviacuteduos
adultos de ambos os sexos com ambientes de acomodaccedilatildeo de diferentes dimensotildees para 1 2
4 ou 6 leitos O criteacuterio de exclusatildeo foi a realizaccedilatildeo de reforma preacutevia planejada e conduzida
sob a supervisatildeo do setor de Arquitetura e Engenharia Hospitalar da instituiccedilatildeo
A teacutecnica da coleta de dados utilizada nesta pesquisa foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes
nas unidades e das plantas das unidades
O formulaacuterio utilizado foi elaborado pela autora com base nas legislaccedilotildees e fatores
ambientais citados na literatura que podem estar relacionados a queda visando a adequaccedilatildeo
do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a perspectiva de avaliaccedilatildeo de riscos e
melhoria da seguranccedila Este formulaacuterio serviu como roteiro para a visita de campo
direcionando a inspeccedilatildeo dos itens relacionados a dimensotildees dos diferentes tipos de quartos
instalaccedilotildees dispositivos de seguranccedila e mobiliaacuterio no momento da observaccedilatildeo (APEcircNDICE
34
A) Os ambientes do quartos e banheiros foram fotografados para visualizaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo
espacial do mobiliaacuterio As medidas dos quartos foram analisadas a partir das plantas
fornecidas pelo setor de engenharia e arquitetura
O periacuteodo de coleta foi de 1 a 30 de novembro de 2014
34 Procedimentos e Anaacutelise de Dados
Foi desenvolvido um banco de dados que permitiu a revisatildeo de evidecircncias com o
intuito de aumentar a confiabilidade do estudo O resultado das observaccedilotildees e das notificaccedilotildees
de incidentes pesquisados foram armazenados para que os dados possam ser prontamente
recuperaacuteveis para inspeccedilatildeo ou nova leitura Manter um encadeamento de evidecircncias tambeacutem
aumenta a confiabilidade das informaccedilotildees de um estudo de caso o que ldquoconsiste em permitir
que um observador externo - o leitor do estudo de caso por exemplo - possa perceber que
qualquer evidecircncia proveniente de questotildees iniciais da pesquisa leve agraves conclusotildees finais do
estudo de casordquo (Yin 2001 p127)
Yin (2001 p127) discorre que
ldquo a anaacutelise de dados consiste em examinar categorizar classificar em
tabelas ou do contraacuterio recombinar as evidecircncias tendo em vista proposiccedilotildees
iniciais de um estudordquo
Martins amp Theoacutephilo (2009 p69) relatam que ldquo natildeo haacute um roteiro para se analisar
os resultados de um estudo desta naturezacada caso eacute um casordquo
As proposiccedilotildees teoacutericas que
ldquo refletem o conjunto de questotildees da pesquisa as revisotildees feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaccedilotildees que possam surgirrdquo
constituem uma boa estrateacutegia a ser seguida na anaacutelise de dados permitindo a
produccedilatildeo de ldquoconclusotildees analiacuteticas irrefutaacuteveis e eliminar interpretaccedilotildees
alternativasrdquo (Yin 2001 p 129)
Os resultados foram analisados com base comparativa na literatura salientando as
evidecircncias relevantes que devem ser todas as encontradas Em relaccedilatildeo agrave aacuterea fiacutesica deveratildeo
ser considerados os itens que estatildeo ou natildeo em conformidade com a legislaccedilatildeo vigente
35 Aspectos Eacuteticos da Pesquisa
O projeto foi submetido agrave aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de
Pesquisa (CAPPESQ) da instituiccedilatildeo com parecer de aprovaccedilatildeo nordm 940006 de 27 de janeiro de
2015
Como o estudo natildeo envolveu nenhum tipo de abordagem a pacientes ou profissionais
natildeo se aplica a exigecircncia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido
35
em toda pesquisa em que estejam envolvidos indiviacuteduos grupos ou seus representantes legais
que devem manifestar a sua anuecircncia em participar da pesquisa (Resoluccedilatildeo Nordm 466 2012)
36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para se apurar o contexto de um incidente as informaccedilotildees devem abranger quatro classes
as caracteriacutesticas dos doentes as caracteriacutesticas do incidente os fatoresperigos contribuintes
e as consequecircncias organizacionais decorrentes da ocorrecircncia Entre as caracteriacutesticas dos
doentes estatildeo os dados demograacuteficos as relacionadas ao incidente satildeo aquelas que informam
as circunstacircncias em que o incidente ocorreu (como onde e quando) os fatores contribuintes
satildeo as circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que podem ter contribuiacutedo para a origem
desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente e por fim as consequecircncias
organizacionais dizem do impacto do incidente sobre a organizaccedilatildeo tais como aumento da
utilizaccedilatildeo de recursos para prestar cuidados adicionais ao doente repercussotildees negativas
veiculadas pela comunicaccedilatildeo social consequecircncias legais devidas a resultados cliacutenicos ou
terapecircuticos negativos para o doente (OMS 2011)
Foram avaliadas notificaccedilotildees de 922 incidentes ocorridos de janeiro a junho de 2014 dos
quais 205 foram quedas (2223)
Com base nestes conceitos foi feita anaacutelise estatiacutestica descritiva na distribuiccedilatildeo de
frequecircncia dos dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo referido conforme
apresentado na Tabela 2
Os dados da pesquisa apontaram que em 205 quedas ocorridas entre janeiro e junho
de 2014 a idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 5663 anos sendo que natildeo
houve diferenccedila entre homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a
ocorrecircncia da queda foi de 14 dias Ao contraacuterio de outros estudos a idade meacutedia eacute inferior a
60 anos bem como o tempo meacutedio de ocorrecircncia que foi maior Como visto no estudo
realizado por Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006 com pacientes
hospitalizados a idade meacutedia foi de 673 anos e o tempo meacutedio de internaccedilatildeo ateacute a ocorrecircncia
foi de 119 dias Outras pesquisas trazem a prevalecircncia de quedas na faixa etaacuteria de 60 anos
ou mais (Costa Monteiro Memesath amp Almeida 2011 Paiva et al 2010 Correa et al 2012
Abreu et al 2012 e Inoue Matsuda Melo Murassaki amp Hayakawa 2011)
Nesta pesquisa houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo
noturno (50) Em relaccedilatildeo agrave prevalecircncia no sexo masculino este resultado vai ao encontro
dos apresentados por Paiva et al 2010 Costa et al 2011 Carneiro et al 2011e Inoue et al
2011) O turno noturno tambeacutem foi mais frequente nas pesquisas de Paiva et al 2010 (637)
e de Correa et al 2012 (413)
37
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo de janeiro
a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
N = 205
Caracteriacutesticas Meacutedia n
idade (meacutedia) 5663
dias de internaccedilatildeo (meacutedia) 1402
Sexo
Feminino
83 41
Masculino
122 59
Turno
Manhatilde
54 26
Tarde
42 21
Noturno
103 50
natildeo informado
6 3
Local
Banheiro
50 24
Quarto
89 43
corredor
13 6
saguatildeo do PS
6 3
SECSEM do PS
3 1
locais de exame
7 4
outros
8 5
natildeo informado
29 14
Altura
cadeiracadeira de rodaspoltrona
20 10
camaleitomaca
48 23
mesa ciruacutergicaexame
2 1
proacutepria altura
108 53
outros
1 05
natildeo presenciado
1 05
natildeo informado
25 12
Dano
Sim
61 30
Natildeo
122 59
natildeo informado 22 11
Fonte Resultados da pesquisa
Quanto ao local da queda 43 ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando
67 de ocorrecircncias no ambiente destinado agrave acomodaccedilatildeo do paciente durante a internaccedilatildeo O
quarto tambeacutem foi o local mais frequente de quedas nos estudos de Correa et al 2011 e
Abreu et al 2012 o que poderia ser explicado pelo fato de ser onde os pacientes permanecem
mais tempo
38
Em 53 dos incidentes a queda ocorreu da proacutepria altura 23 da cama leito ou
maca 12 dos casos a altura natildeo foi informada 10 da cadeira poltrona cadeira de rodas
1 da mesa ciruacutergicaexames e em 2 a queda natildeo foi presenciada ou outros
Das 205 quedas notificadas 122 (59) natildeo resultaram em danos constatados ou
referidos pelo paciente Em 62 eventos (30 ) ocorreu algum tipo de dano e em 21 casos
(11) esta informaccedilatildeo natildeo constava das notificaccedilotildees Entre os danos as mais frequentes
foram escoriaccedilotildees (43) seguida de ferimentos corto contusoslesotildees (21) sendo que em
dois casos foi necessaacuteria a realizaccedilatildeo de sutura Em 36 dos casos as lesotildees foram reunidas
em um grupo denominado ldquooutrosrdquo variando de dor referida pelo paciente agrave perda de
consciecircncia em duas ocorrecircncias fratura oacutessea em um caso hematoma subgaleal e deiscecircncia
de ferida operatoacuteria em outras duas situaccedilotildees
Em 164 ocorrecircncias (79) natildeo foram solicitados exames complementares ou natildeo foi
registrada na ficha de notificaccedilatildeo poreacutem em 42 (21) eles foram necessaacuterios Os mais
frequentes foram as tomografias computadorizadas (n= 24 57) solicitaccedilatildeo de RX foram 10
(24) e em dois casos foram necessaacuterios RX e tomografia computadorizada (5) e outros
tipos de exames somaram 6 casos (14)
As seis unidades de internaccedilatildeo onde ocorreu maior frequecircncia de quedas foram
Cliacutenica Meacutedica (10) Retaguarda do Pronto Socorro (8) Transplante Renal (7)
Nefrologia (6) Moleacutestia Infecciosas e Cirurgia Vascular (5 cada uma) A maior
porcentagem de quedas ocorreu nas aacutereas de Pronto Socorro (saguatildeo salas de emergecircncia
observaccedilatildeo e cuidados intensivos) somando 21 poreacutem natildeo constitui foacuterum deste estudo
que se restringiu agraves unidades de internaccedilatildeo Os restantes 38 ficaram distribuiacutedos em outras
18 unidades
A Tabela 3 traz a distribuiccedilatildeo dos locais de ocorrecircncia onde as quedas foram mais
frequentes considerando quarto e banheiro que somam os maiores valores
39
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde predominaram os
eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
Unidade local Quarto Banheiro Outros
Cliacutenica Meacutedica 30 55 15
Retaguarda do PS 18 52 30
Cirurgia Vascular 70 0 30
Unidade de
Transplante Renal44 21 25
Nefrologia 36 27 27
Moleacutestias
Infecciosas60 10 30
Fonte Resultados da Pesquisa
Observa-se que a frequecircncia de quedas foi significativamente maior no quarto nas
unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias Infecciosas onde haacute maior nuacutemero de pacientes
restritos ao leito seja pelas alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora na primeira e pela gravidade na
segunda
Considerando que a ocorrecircncia de quedas foi de 205 casos em seis meses podemos
considerar este evento como frequente de gravidade moderada (30 resultaram em dano aos
pacientes) e de alta detecccedilatildeo
A Tabela 4 apresenta a distribuiccedilatildeo das unidades visitadas e o atendimento aos
quesitos do formulaacuterio utilizado para registro dos dados levantados com base nas
recomendaccedilotildees de adequaccedilatildeo do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a
perspectiva da seguranccedila e avaliaccedilatildeo de riscos
Na unidade de Cliacutenica Meacutedica onde ocorreu o maior nuacutemero de quedas (10 de
todas as quedas notificadas) entre as aacutereas selecionadas dos 17 quesitos diretamente
relacionados a quedas do roteiro de inspeccedilatildeo elaborado (excluindo-se os itens referentes agraves
pias) natildeo foram atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em todos
os quartos mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os quartos e iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos A unidade de Retaguarda do Pronto Socorro (8 das quedas) teve os
seguintes quesitos natildeo atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em
todos os quartos iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e mobiliaacuterios com rodiacutezios e
travas em todos os quartos Por sua vez as unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias
Infecciosas onde ocorram 5 das quedas em cada uma delas tiveram 9 e 8 quesitos natildeo
atendidos respectivamente As unidades de Nefrologia (6 das quedas) e Transplante Renal
(7 das quedas) tambeacutem tiveram 9 itens natildeo atendidos Estes resultados alertam para
intervenccedilatildeo nestas aacutereas pois estatildeo em risco de novas e mais frequentes ocorrecircncias
40
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades visitadas
2014 Satildeo Paulo Brasil
Embora os sistemas de chamada de enfermagem estivessem presentes em todas as
unidades em todas elas havia vaacuterios dispositivos que natildeo funcionavam Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
UnidadeMoleacutestias
Infecciosas
Retaguarda
do Pronto
Socorro
Cliacutenica
MeacutedicaNefrologia
Transplant
e Renal
Cirurgia
Vascular
Quesito atende natildeo atende
Dimensotildees miacutenimas por
quartoleitoatende atende atende atende atende atende 100
Banheiro exclusivo para
cada quartoatende atende atende atende atende atende 100
Barras de apoio no box em
todos os banheirosatende atende atende atende natildeo atende atende 83 17
Barras de apoio proacuteximas ao
vaso sanitaacuterioatende atende atende atende atende atende 100
Pia agrave entrada do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Pia dentro do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Sistema de chamada de
enfermagematende atende atende atende atende atende 100
Interruptor de luz acessiacutevel natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso em perfeitas condiccedilotildees
em todos os quartosatende natildeo atende natildeo atende atende atende natildeo atende 50 50
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em
todos os leitos atende natildeo atende atende
presente mas
faltam
lacircmpadas
natildeo atende natildeo atende 33 67
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente mas
natildeo funcionanatildeo atende
presente
mas natildeo
funciona
84 16
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os
quartos
atende atende atende natildeo atende atende atende 84 16
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem atende atende atende atende atende natildeo atende 84 16
Camas com grades em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas comtravas em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas eleacutetricas em todos os
leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Escada de 2 degraus
presente em todos os leitos
e com ponteira de borracha
natildeo atendenatildeo se
aplica
natildeo se
aplicanatildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Mobilaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartosnatildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
atende atende atende atende atende atende 100
41
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia estivesse presente em todas
elas natildeo funcionava
Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os
quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado a ocorrecircncia
de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados)
Os itens seguintes natildeo satildeo atendidos na maioria das unidades (67 cada) camas com
grades em todos os leitos camas com travas em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os
leitos e escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Os
quesitos alertam quanto ao fato de que 23 de todas as quedas notificadas ocorreram da cama
ou leito camas hospitalares altas sem ajuste de altura pois natildeo satildeo eleacutetricas sem travas e
sem escadas para auxiliar a saiacuteda do leito
A RDC nordm 50 (p44 ANEXO 1) recomenda que os quartos tenham dimensotildees miacutenimas
por leito (6 msup2) distacircncia entre os leitos (1 m) distacircncia entre peacute do leito e parede (12 m) e
entre leitos (05 m) Embora estabeleccedila que na pediatria e na geriatria devam ser previstos
espaccedilos para poltrona de acompanhante ao lado do leito e para berccedilo ao lado da cama da matildee
no caso de alojamento conjunto considera que as metragens quadradas permaneccedilam as
mesmas citadas na tabela
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (Vigilacircncia Sanitaacuteria) investiga se os
dormitoacuterios obedecem aos padrotildees estabelecidos pela legislaccedilatildeo vigente se haacute distacircncia
miacutenima entre dois leitos que permita a faacutecil circulaccedilatildeo sendo as respostas para estas questotildees
sim ou natildeo natildeo especificando dimensotildees
Considerando as recomendaccedilotildees da RDC nordm 50 as unidades estudadas atendem os
requisitos de dimensotildees miacutenimas para os quartos de 2 4 e 6 leitos Entretanto a referida RDC
natildeo considera o espaccedilo para a colocaccedilatildeo de outros mobiliaacuterios necessaacuterios ao atendimento e
conforto do paciente como mesa de cabeceira mesa de refeiccedilatildeo e poltrona para
posicionamento de pacientes Ao se dispor todos estes itens mesmo o ambiente atendendo as
recomendaccedilotildees de dimensotildees miacutenimas o espaccedilo torna-se reduzido dificultando a circulaccedilatildeo
de pacientes e profissionais sem esbarrarem nos mobiliaacuterios o que pode prejudicar seu
equiliacutebrio e propiciar a ocorrecircncia de quedas
As Figuras 8 e 9 trazem imagens da distribuiccedilatildeo tiacutepica dos mobiliaacuterios nos ambientes
de internaccedilatildeo das unidades estudadas que literalmente se acumulam deixando reduzido
espaccedilo para circulaccedilatildeo e natildeo atendendo agrave recomendaccedilatildeo de distacircncia entre o leito e a parede
42
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de
cabeceira e suporte de soro contiacuteguos
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
Quanto agraves instalaccedilotildees sanitaacuterias questionam se estatildeo no mesmo pavimento das
enfermarias e se haacute um chuveiro para cada seis leitos O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospital
Geral da Coordenaccedilatildeo de Fiscalizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Estado do Rio de Janeiro quanto a
banheiro para pacientes fala de um para cada quarto ou enfermaria que deve ter acesso direto
a um banheiro podendo este servir no maacuteximo a 2 enfermarias Nem um dos dois roteiros de
vistoria acata a RDC nordm 50 (2002) que prevecirc banheiro para pacientes em cada quarto ou
enfermaria Novamente natildeo se estabelece dimensotildees
43
Para as unidades estudadas todos os quartos contam com banheiro privativo
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (ANEXO 2) indaga se os chuveiros estatildeo
instalados em box com dimensotildees internas compatiacuteveis com banho em posiccedilatildeo assentada e
dotados de aacutegua quente
Tais requisitos natildeo parecem suficientes pois como se observa na Figura 10 abaixo a
cadeira higiecircnica eacute robusta e ocupa praticamente todo o espaccedilo do box impossibilitando a
permanecircncia do profissional acompanhando ou executando a higienizaccedilatildeo do paciente Aleacutem
disso natildeo haacute cinto de seguranccedila que impeccedila o arremesso do tronco para frente
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box
As Figuras 11 e 12 exibem os mobiliaacuterios habituais disponibilizados para o
atendimento dos pacientes A mesa de refeiccedilatildeo tem apenas dois rodiacutezios e sem trava A mesa
de cabeceira embora com peacutes fixos eacute de metal e com cantos pontiagudos que ao se chocarem
com o corpo do paciente podem provocar ferimentos
44
A figura 13 mostra a presenccedila das barras de apoio proacuteximas dispostas nas laterais do
vaso sanitaacuterio permitindo o alcance do paciente caso seja necessaacuterio
Durante o transcorrer do estudo uma medida de melhoria implementada foi a
substituiccedilatildeo de todas as camas por eleacutetricas em duas das unidades aumentando para de 33
para 50 as aacutereas que atendem este quesito
Quatro outras unidades do hospital jaacute passaram por reformas planejadas pela
arquitetura hospitalar com adequaccedilatildeo do nuacutemero de leitos ao espaccedilo disponiacutevel piso
iluminaccedilatildeo sistema de chamada de emergecircncia e de enfermagem barras de apoio e assentos
fixos nos banheiros
Para as aacutereas estudadas apenas uma delas jaacute possui projeto para reforma
Figura 11 Mesa de refeiccedilatildeo Figura 12 Mesa de cabeceira
45
Figura 11 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio
dispostas proacuteximas nas laterais
46
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo de um hospital puacuteblico buscando analisar se as mesmas cumpriam a legislaccedilatildeo
vigente visto que na literatura como pode-se observar durante esta dissertaccedilatildeo existem alguns
pontos essenciais para garantir a seguranccedila do paciente no que se refere ao risco de queda
Pode-se entender que a gestatildeo do risco de queda de pacientes internados dentre vaacuterios
fatores deve existir a preocupaccedilatildeo com a estrutura fiacutesica do ambiente hospitalar
A principal contribuiccedilatildeo praacutetica deste estudo foi apresentar essa relaccedilatildeo do risco de queda
pela estrutura fiacutesica hospitalar das unidades de internaccedilatildeo estudadas e propondo a inclusatildeo
nos protocolos de gestatildeo de queda dos pacientes internados dos hospitais o item de anaacutelise de
estrutura fiacutesica
Para fidelizar essa proposta criamos um instrumento de apoio para todos os hospitais
sejam puacuteblicos ou privados utilizarem facilitando a identificaccedilatildeo de possiacuteveis natildeo
conformidades neste quesito arquitetura hospitalar
Deixa-se aqui uma sugestatildeo embasada na literatura cientiacutefica e legislaccedilatildeo vigente dos
itens relacionados a estrutura fiacutesica que devem ser avaliados como fatores de risco de queda
(Figura 14)
Esta proposta busca nortear os gestores quanto agraves necessidades de incluir a gestatildeo do
risco de queda no planejamento de construccedilotildees e reformas de edificaccedilotildees destinadas a
prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no acircmbito hospitalar
Os profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar devem ter conhecimento dos
mobiliaacuterios pretendidos para acomodaccedilatildeo e atendimento do paciente considerando suas
proporccedilotildees em relaccedilatildeo aos ambientes e o espaccedilo ocupado por cada peccedila computado no
caacutelculo das dimensotildees dos quartos por leito
Eacute necessaacuteria a constataccedilatildeo da presenccedila e funcionalidade de dispositivos de seguranccedila
como as grades travas e regulaccedilatildeo de altura das camas ou escadas que propiciem a saiacuteda
segura do leito
A iluminaccedilatildeo deveraacute ser avaliada quanto agrave presenccedila tipo funcionamento e
efetividade Dispositivos como interruptores de acionamento de iluminaccedilatildeo e sistemas de
chamada devem estar instalados de modo a propiciar o alcance do usuaacuterio
Outra questatildeo a ser considerada eacute a circulaccedilatildeo segura no ambiente de internaccedilatildeo
garantida pela integridade do piso e se eacute mantido seco ausecircncia de obstaacuteculos como cabos e
extensotildees nos quais o paciente possa tropeccedilar e perder o equiliacutebrio
47
Figura 12 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar
Itens para inspeccedilatildeo Recomendaccedilatildeo
dimensotildees miacutenimas por leitomobiliaacuterio 800 msup2
distacircncia entre leitos 100 m
distacircncia entrte a lateral do leito e parede 050 m
distacircncia entre o peacute do leito e parede 120 m
espaccedilo aproximado reservado para cama hospitalar 220 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de cabeceira 125 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de refeiccedilatildeo 032 msup2
espaccedilo aproximado reservado para poltrona 180 msup2
iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e funcionando
banheiro exclusivo para cada quarto
dimensotildees miacutenimas do box do banheiro 100 msup2
Barras de apoio no box em todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas a todos os vasos sanitaacuterios em todos os banheiros
Sistema de chamada de Enfermagem para cada leito e funcionando
Interruptor de luz acessiacutevel para cada leito e ao alcance do paciente
Piso em perfeitas condiccedilotildees em todos os quartos integridade do material que o constitui
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e funcionando com
acionador ao alcance do paciente
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos e funcionando
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem
acima das portas de cada quarto com sinal
luminoso e sonoro
Cama com grades em todos os leitos
Camas com travas nas rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas ou com ajuste de altura em todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em todos os leitos
Piso seco continuamente Fonte Autor
48
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a estrutura fiacutesica das unidades de internaccedilatildeo
de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital de grande porte e a sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
A RDC nordm 50 traz como recomendaccedilatildeo de dimensotildees miacutenimas para quarto de dois
leitos 7 msup2leito e 6msup2leito para quartos de 3 a 6 leitos Nas unidades estudadas predominam
os quartos de 24 e 6 leitos A distacircncia miacutenima entre leitos deve ser de 1m da lateral da cama
e parede 050m e entre o peacute do leito e parede 12m Em relaccedilatildeo agraves dimensotildees miacutenimas dos
quartos proporcional ao nuacutemero de leitos 100 das unidades estatildeo em conformidade com a
legislaccedilatildeo
Outros fatores relacionados agrave seguranccedila e prevenccedilatildeo de quedas satildeo os sistemas de
iluminaccedilatildeo que aleacutem de presentes devem funcionar e os valores de iluminacircncia serem
adequados para os diferentes objetivos conforme Norma Brasileira (NBR) 541392 Os
sistemas de chamada de enfermagem devem ter ser dispositivos iacutentegros e ao alcance do
paciente
A escolha do tipo de piso deve considerar a relaccedilatildeo do dano causado pela queda com
relaccedilatildeo agrave absorccedilatildeo do impacto poreacutem natildeo eacute item previsto pela legislaccedilatildeo vigente A
manutenccedilatildeo do piso seco eacute medida recomendada
A presenccedila de grades travas e altura das camas mostram-se como fatores de impacto
na reduccedilatildeo destes incidentes evidenciados em publicaccedilotildees especiacuteficas
Quanto ao objetivo especiacutefico da pesquisa identificaccedilatildeo das medidas de seguranccedila
existentes para prevenccedilatildeo de quedas concluiu-se que embora as dimensotildees estejam em
conformidade com as recomendaccedilotildees ao considerarmos os mobiliaacuterios que habitualmente
compotildeem a unidade do paciente temos a cama com dimensotildees aproximadas de 225 m de
comprimento e 100 de largura a mesa de cabeceira em meacutedia com 050 m de largura por
050m de comprimento mesa de refeiccedilatildeo com base de 040m de largura X 080m de
comprimento poltrona reclinaacutevel medindo 077m de largura por 165m de profundidade total
aberta A disposiccedilatildeo ambiental destes objetos ocupa aproximadamente 5 27 msup2 de aacuterea
restando somente 073m da aacuterea total do quarto disponiacutevel para circulaccedilatildeo do profissional que
presta cuidados aos pacientes De modo geral os quartos da instituiccedilatildeo possuem aacuterea em
torno de 14msup2 para dois leitos O comprimento da cama (225 m) acrescido da largura da
mesa de refeiccedilatildeo (040m situada aos peacutes da cama) somando 265 m eacute disposto na largura do
quarto (333m) restando 068 m do peacute do leito ateacute a parede (recomendado eacute de 120m) e
49
passagem No sentido do comprimento do quarto soma-se as larguras da cama (100 m) da
mesa de cabeceira (050 m) da poltrona (077 m) e a distacircncia da lateral do leito ateacute a parede
(050 m) distacircncia entre os leitos de 100 m resultando em 377 m do total de 418 m Se
outros itens forem necessaacuterios como escada de dois degraus quando natildeo haacute cama eleacutetrica
suporte de soro e cadeira para visitante haacute maior restriccedilatildeo de espaccedilo disponiacutevel propiciando
choques do usuaacuterio e profissionais contra suas estruturas
Outros quesitos em conformidade em 100 das unidades foram banheiros exclusivos
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistema de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo
O banheiro privativo possui dimensotildees em torno de 375 msup2 e a aacuterea destinada ao box
027 msup2 contudo cadeira higiecircnica ocupa cerca 025msup2 natildeo restando espaccedilo para que o
colaborador permaneccedila ao lado do paciente
Barras de apoio no box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os
quartos iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo
itens atendidos na maioria das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia
estivesse presente em todas elas natildeo funcionava em nenhum quarto A sinalizaccedilatildeo de
enfermagem funcionava em todos os quartos mas requer o pronto atendimento agraves chamadas
Em contrapartida os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades Ao sair do leito com as
luzes apagadas por natildeo conseguir acessar o interruptor o paciente fica sujeito aos obstaacuteculos
ocultos pela escuridatildeo Na vigecircncia de instabilidade da marcha eou alteraccedilotildees de equiliacutebrio o
apoio em moacuteveis com rodiacutezio e sem travas podem propiciar a concretizaccedilatildeo da queda
As camas eram de acionamento mecacircnico em quatro das seis unidades
impossibilitando o ajuste de altura e o apoio dos peacutes do paciente no chatildeo ao sair do leito As
escadas de dois degraus quando disponiacuteveis natildeo possuem barras laterais para apoio e natildeo
apresentam ponteiras de borracha proporcionando situaccedilatildeo de instabilidade A falta de cama
com grades em todos os leitos submete o paciente ao risco de queda do leito em inadvertidas
situaccedilotildees de rolamento sobre o colchatildeo durante o sono e em camas de altura muito superior a
que estatildeo habituados em seus domiciacutelios
Accedilotildees implementadas como a substituiccedilatildeo de camas mecacircnicas por eleacutetricas que
permitem o ajuste de altura providenciam uma soluccedilatildeo para a saiacuteda segura do paciente do
leito
50
A composiccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo deve ser considerada apenas
informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as organizaccedilotildees hospitalares utilizam os
espaccedilos disponiacuteveis A robustez de peccedilas de mobiliaacuterio compromete a circulaccedilatildeo o que pode
ser determinante especialmente em situaccedilotildees de atendimento de emergecircncia Tais
consideraccedilotildees apontam a necessidade de descritivos e especificaccedilotildees teacutecnicas que atendam
estas exigecircncias
Os resultados obtidos sugerem que a estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de
influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas desde que outros fatores ambientais
sejam considerados respondendo a questatildeo de pesquisa
Pesquisas adicionais satildeo necessaacuterias para que as recomendaccedilotildees sejam validadas em
organizaccedilotildees de sauacutede e populaccedilatildeo de caracteriacutesticas semelhantes permitindo aos gestores
intervenccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica e ambiente que sejam eficazes na prevenccedilatildeo de
quedas
61 Limitaccedilotildees da Pesquisa
A abordagem qualitativa utilizando dados subjetivos podem levar a diversidade e
imprecisatildeo aleacutem da questatildeo da incerteza da exatidatildeo dos dados registrados nas notificaccedilotildees
dos eventos adversos (Valle 2013)
O observador pode ter criado impressotildees favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis sobre o objeto
estudado (Mello amp Turrioni 2007)
O excesso de confianccedila do pesquisador e a certeza com relaccedilatildeo aos dados podem levar
agrave falta de observaccedilatildeo de aspectos diferentes sob enfoques diferentes aleacutem do seu
envolvimento com a situaccedilatildeo pesquisada Considera-se ainda como limitaccedilatildeo o fato do
estudo se ater a apenas um hospital e a escolha de amostra de conveniecircncia
Constituiu limitaccedilatildeo assumida desconsiderar para fins de anaacutelise neste estudo outros
fatores de risco de queda associados a uso de medicamentos alteraccedilotildees de mobilidade e
marcha uso de dispositivos e estado mental
51
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56
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA
Unidades
Recomendaccedilatildeo A B C D E F G H I J
Dimensotildees quarto 1 leito
Dimensotildees quarto 2 leitos
Dimensotildees quarto 3 leitos
Dimensotildees quarto 4 leitos
Dimensotildees quarto 5 leitos
Dimensotildees quarto 6 leitos
Banheiro exclusivo para
cada quarto
Barras de apoio no box em
todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas
a todos os vasos sanitaacuterios
Pia agrave entrada do quarto
Pia dentro do quarto
Sistema de chamada de
Enfermagem
Interruptor de luz
acessiacutevel
Piso em perfeitas
condiccedilotildees em todos os
quartos
Iluminaccedilatildeo de cabeceira
em todos os leitos
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
Sinalizaccedilatildeo de
enfermagem
Cama com grades em
todos os leitos
Camas com travas nas
rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas em todos
os leitos
Escada de 2 degraus
presente e com borracha
nas extremidades em
todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em
todos os quartos
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
57
ANEXO 1
58
59
ANEXO 2
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus por me permitir empreender este desafio e onde busquei determinaccedilatildeo para
finalizaacute-lo
A todos os meus familiares pelo estiacutemulo para a busca de novas oportunidades de
conhecimento e progressatildeo pessoal e profissional
A minha orientadora Professora Dra Chennyfer Dobbins Paes da Rosa como condutora e
facilitadora no desenvolvimento deste estudo pelo apoio e incentivo em tantos momentos
tumultuosos de empecilhos cansaccedilo e atribulaccedilotildees
A todos os professores por nos conduzirem neste universo de novos saberes e em especial a
Professora Simone Aquino pelas palavras de apoio no prosseguimento deste projeto
Aos alunos da turma de 2013 pelo companheirismo pelos momentos de descontraccedilatildeo pelas
experiecircncias trazidas Agradecimentos especiais agraves amigas e companheiras de trabalho
Edzangela Flaacutevia Natasha Walquiria Liacutegia e Elizangela
A gerecircncia de Enfermagem pela indulgecircncia no cumprimento de tantas tarefas
RESUMO
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os perigos
do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos portanto o objetivo
desta dissertaccedilatildeo eacute avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e
ciruacutergica de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia
na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando as medidas de seguranccedila
existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas Trata-se de um estudo descritivoexploratoacuterio
tipo estudo de caso A teacutecnica de coleta de dados utilizada foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes e
das plantas das unidades Foram selecionadas seis unidades de internaccedilatildeo onde as quedas
foram mais frequentes no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 As noficaccedilotildees de 205 quedas
ocorridas neste periacuteodo foram analisadas para caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo Dos resultados a
idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 57 anos e natildeo houve diferenccedila entre
homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a ocorrecircncia foi de 14 dias
Houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo noturno (50) 43
ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando 67 das ocorrecircncias Das seis unidades
avaliadas 100 atendem os quesitos dimensotildees miacutenimas por quartoleito banheiro exclusivo
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistemas de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas
em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado agrave
ocorrecircncia de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados) Em 67 das
unidades natildeo havia camas com grades em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os leitos e
escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Conclui-se que a
estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas
desde que outros fatores ambientais sejam considerados Os instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo
devem ser compostos apenas com informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as
organizaccedilotildees hospitalares utilizam os espaccedilos disponiacuteveis Os descritivos e especificaccedilotildees
teacutecnicas de equipamentos e mobiliaacuterios devem ser atualizados e os serviccedilos de sauacutede devem
garantir o adequado funcionamento dos dispositivos e disponibilidade aos usuaacuterios
Palavras-chave gestatildeo de risco incidentes queda
ABSTRACT
We were understand the relationship between falls and environmental hazards is necessary to
identify the hazards of the environment that may influence the occurrence of these events The
aim of this work is to identify risks associated with the physical structure in patient units of
medical and surgical clinics of a public hospital in the city of Satildeo Paulo To evaluate the
influence in the fall of hospitalized patients identifying existing security measures providing
support for the design and construction phases of actions aimed at improving the management
of the risk of falling This is a descriptive study exploratory case study The technique of
data collection used was a survey through scripts characteristic being listed spaces for the
accommodation of patients and plant units We were selected 06 units in the period January-
June 2014The notifications was 205 falls during this period The results the average age of
individuals fall victims was 57 years and there was no difference between men and women
The mean time from admission until the occurrence was 14 days A predominance of falls
among men (59) and at night (50) 43 occurred in the fourth and 24 in the bathroom
totaling 67 of occurrences The 6 units assessed 100 meet the requirements that are
minimum dimensions per room bed exclusive bathroom for each room grab bars near the
toilet nurse call system and dry conditions in all rooms at the time of observation Grab bars
in the box in all bathrooms wake lighting in all rooms fluorescent general lighting in all
rooms and nursing signaling items are served in most units (84) The criteria light switch
accessible and furniture with trundle and locks in all rooms are not seen in 100 of the units
which may be related to the occurrence of falls at night (50 of reported incidents) In 67
of the units had not caged beds in all beds beds with locks on all beds electric beds on all
beds and stair steps in this 2 all beds and rubber tip It follows that the physical structure can
be evaluated as influential in determining the occurrence of falls from other environmental
factors are considered The scales should not be composed only with information about
dimensions but assess how hospital organizations use available space The descriptives and
technical specifications for equipment and furnishings should be updated and health services
should ensure the proper performance of devices and availability to users
Keywords risk management incidents fall
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 3
11 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 3
12 PROBLEMA DE PESQUISA 7
13 QUESTAtildeO DE PESQUISA 10
14 OBJETIVOS 11
141Geral 11
142 Especiacuteficos 11
15 JUSTIFICATIVA PARA ESTUDO DO TEMA 11
16 ESTRUTURA DO TRABALHO 12
2REFERENCIAL TEOacuteRICO 13
21 GESTAtildeO DE RISCOS CORPORATIVOS 13
22 ANAacuteLISE DE RISCOS 15
23 QUEDAS 18
24 MATRIZ DE RISCO 21
25 FERRAMENTA DE ANAacuteLISE DO MODO E EFEITO DA FALHA (FMEA) 22
26 LEGISLACcedilAtildeO RELACIONADA Agrave VIGILAcircNCIA SANITAacuteRIA 24
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA 28
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 29
32 LOCAL DO ESTUDO 31
33 PROCEDIMENTOS DE COLETA DOS DADOS 31
34 PROCEDIMENTOS E ANAacuteLISE DE DADOS 34
35 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA 34
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 36
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA 46
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES 48
61 LIMITACcedilOtildeES DA PESQUISA 50
REFEREcircNCIAS 51
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA 56
ANEXO 1 57
ANEXO 2 59
1
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
ANVISA Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
COSO Committee of Sponsoring Organizations
CRM Clinical Risk Management
EA Eventos Adversos
EAS Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede
ERM Enterprise Risk Management
FERMA Federation of European Risk Management Associations
FMEA Failure Modes and Effects Analysis
GM Gabinete do Ministro
HFMEA Healthcare Failure Modes and Effects Analysis
IS Sinalizaccedilatildeo de Enfermagem
ISO International Organization for Standardization
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NAPSA National Patient Safety Agency
NBR Normas Brasileiras
NCPS National Center for Patient Safety
NHS National Health Service
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
RC Responsabilidade Civil
RDC Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada
RNAO Registered Nurses Association of Ontario
RPN Risk Prority Number (Nuacutemero de Prioridade de Risco)
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VHA Veretans Health Administrtion
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
2
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos 22
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA 24
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA 24
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS 26
Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) 28
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa 29
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo 33
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de 42
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
42
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box 43
Figura 13 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio dispostas proacuteximas nas laterais 45
Figura 14 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar 47
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital
Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil 8
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no
periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde
predominaram os eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 39
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades
visitadas 2014 Satildeo Paulo Brasil 40
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Contextualizaccedilatildeo
O homem como indiviacuteduo ou como parte de organizaccedilotildees sempre esteve agrave procura de
formas de identificar os riscos que ameaccedilam sua existecircncia Nas sociedades primitivas de
cultura agraacuteria a produccedilatildeo atendia apenas suas necessidades imediatas logo a perda de uma
colheita significava desastre certo Organizadas como economias industriais sociedades e
indiviacuteduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaccedilam procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey amp Hagg-Rckert 2009)
Risco eacute definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizaccedilatildeo sendo o
efeito um desvio em relaccedilatildeo ao esperado seja ele positivo ou negativo A incerteza eacute ldquoo
estado mesmo que parcial da deficiecircncia das informaccedilotildees relacionadas a um evento sua
compreensatildeo conhecimento sua consequecircncia e a probabilidade de ocorrecircncia associadardquo
(ABNT 2009)
A gestatildeo de risco eacute uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos e
prevecirc a avaliaccedilatildeo e anaacutelise dos riscos de forma a minimizar sua ocorrecircncia e consequecircncias
Considerar um risco toleraacutevel natildeo significa aceita-lo mas conviver com ele confiando que
estaacute devidamente controlado Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceitaacute-lo (National Health Service - NHS 2008)
A gestatildeo de risco prevecirc a realizaccedilatildeo de ldquoatividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizaccedilatildeo no que se refere ao risco (ABNT 2009)
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission COSO
2007 (Comitecirc de Organizaccedilotildees Patrocinadoras do Comeacutercio) eacute uma iniciativa conjunta de
cinco organizaccedilotildees do setor privado e eacute dedicado a fornecer lideranccedila de pensamento atraveacutes
do desenvolvimento de quadros e orientaccedilatildeo sobre gerenciamento de riscos corporativos
controles internos e de dissuasatildeo de fraude As organizaccedilotildees reconhecem e direcionam seus
esforccedilos para a necessidade de se desenvolver uma estrateacutegia capaz de identificar avaliar e
administrar os riscos Nesta perspectiva o gerenciamento de riscos corporativos eacute definido
como um processo conduzido pela organizaccedilatildeo envolvendo o conselho administrativo
diretoria e demais empregados com o objetivo de estabelecer estrateacutegias para identificar
eventos em potencial que podem afetaacute-la administrando os riscos e possibilitando o alcance
de seus objetivos O evento eacute um incidente ou uma ocorrecircncia de causa interna ou externa
4
que pode afetar a realizaccedilatildeo dos objetivos da organizaccedilatildeo O risco eacute a possibilidade de um
evento ocorrer e afetar negativamente a realizaccedilatildeo destes objetivos
A administraccedilatildeo de uma organizaccedilatildeo natildeo pode prever quando e como ocorreraacute um
evento e o impacto que causaraacute entretanto deve ser capaz de avaliar os riscos de sua
ocorrecircncia Os eventos podem estar relacionados a infraestrutura (disponibilidade de bens
acesso ao capital complexidade) a pessoal (capacidade dos empregados sauacutede e seguranccedila
atividades fraudulentas) a processos (capacidade desenho execuccedilatildeo) ou agrave tecnologia
(integridade de dados disponibilidade de dados e sistemas desenvolvimento alocaccedilatildeo
manutenccedilatildeo) (COSO 2007)
Apoacutes a avaliaccedilatildeo dos riscos pertinentes agraves atividades desenvolvidas eacute necessaacuterio
determinar como a organizaccedilatildeo responderaacute ao risco avaliando seu efeito e impacto custos e
benefiacutecios mantendo-se dentro da toleracircncia estabelecida As respostas da organizaccedilatildeo aos
riscos podem ser de evitaacute-los decidindo descontinuar as atividades que geram riscos A
posiccedilatildeo da organizaccedilatildeo pode ser de reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou ainda de
compartilhamento de uma parte do risco com a aquisiccedilatildeo de produtos de seguro a realizaccedilatildeo
de transaccedilotildees de heading ou a terceirizaccedilatildeo de uma atividade A resposta da organizaccedilatildeo pode
ser aceitaccedilatildeo do risco natildeo adotando nenhuma medida para afetar o grau de impacto dos riscos
(COSO 2007)
O ponto central de uma boa gestatildeo de riscos eacute a identificaccedilatildeo e tratamento dos
mesmos Todos os riscos inerentes agraves atividades da organizaccedilatildeo devem ser metodicamente
avaliados Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos riscos financeiros
(creacutedito taxas de juros diferenccedilas cambiais fluxo de caixa e liquidez sistemas de controle
financeiros e sistemas de informaccedilatildeo) riscos estrateacutegicos (concorrecircncia alteraccedilotildees no
consumo alteraccedilotildees da atividade de procura investigaccedilatildeo amp desenvolvimento e capital
intelectual) riscos operacionais (recrutamento cadeia de abastecimento regulamentaccedilotildees
cultura composiccedilatildeo da gestatildeo do topo da organizaccedilatildeo) e perigos (acesso puacuteblico
empregados propriedade bens e serviccedilos contratos eventos naturais fornecedores meio
ambiente (Federation of European Risk Management Associations [FERMA] 2002)
Como os eventos satildeo inesperados as organizaccedilotildees devem implementar accedilotildees para a
reduccedilatildeo do risco gerindo ou controlando qualquer dano futuro ou probabilidade de dano
associado a um incidente Estas accedilotildees abrangem a detecccedilatildeo de fatores atenuantes do dano ou
accedilotildees de melhoria e podem ser proativas ou reativas Accedilotildees proativas podem ser teacutecnicas
como a anaacutelise de modos e efeitos de falha e anaacutelise de probabilidades de risco As ldquoaccedilotildees
5
reativas satildeo as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos apoacutes a ocorrecircncia de
incidentes (por exemplo anaacutelise das causas)rdquo (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede [OMS] 2009)
O termo ldquocultura de seguranccedilardquo apareceu pela primeira vez apoacutes o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vaacuterias induacutestrias com o intuito de melhorar a
seguranccedila e a confiabilidade das organizaccedilotildees Entretanto a extrapolaccedilatildeo para a sauacutede eacute
recente e ainda natildeo haacute consenso nos estudos sobre a forma como a seguranccedila do paciente
deve ser construiacuteda O primeiro passo para as organizaccedilotildees de sauacutede melhorarem a cultura de
seguranccedila eacute definir claramente o conceito fazendo diagnoacutestico do status atual em sua
empresa identificando pontos fortes e fracos para melhores informaccedilotildees e estrateacutegias de accedilatildeo
(Halligan amp Zecevic 2011)
Os hospitais como organizaccedilotildees de alto risco tecircm uma permanente preocupaccedilatildeo em
gerenciar o inesperado A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner Kessler amp Manser 2010)
O Processo de Gestatildeo de Risco incorporou-se ao setor da sauacutede nos Estados Unidos haacute
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaccedilotildees de sauacutede contra as perdas
inicialmente atraveacutes da ldquocontrataccedilatildeo de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequecircncias econocircmicas das accedilotildees e processos por maacute praacuteticardquo movidas contra
profissionais eou hospitais Entretanto atualmente a Gestatildeo de risco tornou-se um programa
que visa agrave construccedilatildeo de normas preventivas corretivas e contingentes identificando
mapeando e monitorando os riscos ldquocom foco no processo de trabalho e na contiacutenua reduccedilatildeo
dos danos e perdasrdquo (Feldman 2009a p27 28)
Como os riscos associados agrave assistecircncia natildeo podem ser completamente eliminados o
conceito de Gestatildeo de Risco Cliacutenico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a seguranccedila do paciente A Gestatildeo
de Risco Cliacutenico refere-se a uma forma especiacutefica de gestatildeo de risco com foco em processos
cliacutenicos direta e indiretamente relacionados ao paciente Compreende todas as estruturas
processos instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar analisar
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento cliacutenico e assistecircncia ao paciente Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a seguranccedila do paciente mas
natildeo o fazem de forma sistemaacutetica como gerenciamento de risco cliacutenico com o objetivo de
alcanccedilar a melhora dos serviccedilos e dos atendimentos meacutedicos (Briner Kessler amp Manser
2010)
6
As falhas satildeo a maior ameaccedila agrave seguranccedila dos pacientes pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de accedilotildees que jaacute realizamos
milhares de vezes o que eacute ignorado pelos sistemas de sauacutede e seus responsaacuteveis Criar uma
cultura de seguranccedila do paciente exige praacutetica alicerccedilada em evidecircncias cientiacuteficas sobre o
que funciona ou natildeo comunicaccedilatildeo dos resultados das mudanccedilas efetuadas a todos os
envolvidos e reavaliaccedilatildeo permanente do conjunto (Carneiro 2010)
Embora a gestatildeo de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequecircncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaccedilas ao sucesso) em se tratando de sauacutede e seguranccedila do paciente ldquoeacute
quase um dado adquirido que as consequecircncias satildeo apenas negativasrdquo devendo os esforccedilos
serem concentrados na prevenccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo do dano (FERMA 2002 p3)
Nos Estados Unidos o programa da ldquoAgency for Healthcare Research and Qualityrdquo ndash
AHRQ ndash (Agecircncia de Pesquisa de Qualidade em Sauacutede) conduz e apoia a investigaccedilatildeo para a
construccedilatildeo de conhecimentos sobre seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade
incentivando o investimento no aumento das capacitaccedilotildees de profissionais de sauacutede
divulgando os benefiacutecios de novos procedimentos mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman 2009a)
Um estudo exploratoacuterio com pacientes internados em dois hospitais puacuteblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatoacuteria de 622 prontuaacuterios no ano de
2003 verificando que 583 pacientes natildeo sofreram Eventos Adversos (EA) (937) contra 39
(63) que sofreram Dos EA ocorridos 641 foram considerados evitaacuteveis quando
analisados por meacutedico revisor Os pacientes com EA apresentaram tempo meacutedio de
permanecircncia no hospital de 283 dias superior ao observado nos pacientes sem EA Os EA
implicaram no gasto de R$ 121236330 o que representou 27 do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaccedilotildees realizadas em 2003 (Porto Martins Mendes amp Travassos
2010)
Quedas satildeo eventos comuns em ambiente hospitalar que tecircm como consequecircncia
lesotildees aumento do tempo de internaccedilatildeo aleacutem da questatildeo de responsabilidade legal
A Responsabilidade Civil (RC) ldquoimplica em reparar indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algueacutemrdquo e se decorrente do exerciacutecio profissional estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestaccedilatildeo de serviccedilos Portanto eacute necessaacuteria a
identificaccedilatildeo de falhas de cada processo de cuja execuccedilatildeo possam advir ldquodano estrago
7
detrimento ou prejuiacutezo ao paciente famiacutelia usuaacuterio profissional ou comunidaderdquo (Feldman
2010 a p 135)
O Coacutedigo de Defesa do Consumidor 1990 em seu artigo 14 paraacutegrafo 1ordm determina
que
ldquoO serviccedilo eacute defeituoso quando natildeo fornece a seguranccedila que o consumidor
dele pode esperar levando-se em consideraccedilatildeo as circunstacircncias relevantes
entre as quais o modo de seu fornecimento o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam a eacutepoca em que foi fornecidordquo
12 Problema de Pesquisa
Um evento adverso eacute qualquer evento ou circunstacircncia involuntaacuteria que conduz a dano
ou sofrimento Incidente eacute um tipo especiacutefico de evento adverso eacute imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sauacutede (National Patient
Safety Agency [NPSA] 2008)
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede na Estrutura Conceitual da Classificaccedilatildeo
Internacional para a Seguranccedila do Paciente (ldquoThe Conceptual Framework for International
Classification for Patient Safetyrdquo) 2009 define a seguranccedila do paciente como a ldquoreduccedilatildeo do
risco de danos desnecessaacuterios relacionados aos cuidados de sauacutede para um miacutenimo
aceitaacutevelrdquo sendo aceitaacutevel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente
disponiacuteveis do estado da arte do conhecimento do contexto em que a prestaccedilatildeo de cuidados
acontece e do custo benefiacutecio face a natildeo implementaccedilatildeo de um tratamento (OMS 2009 p
21)
Um estudo incluindo internaccedilotildees de adultos em cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas no Brasil
em 2007 utilizando como fonte de informaccedilatildeo o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH)
mostrou frequecircncia de 36 potenciais resultados adversos por 1000 internaccedilotildees alertando esta
alta frequecircncia para a necessidade de se implementar estrateacutegias para monitorar tais
ocorrecircncias e identificar as melhorias necessaacuterias para garantir a seguranccedila do paciente em
ambiente hospitalar (Dias Martins amp Navarro 2012)
Feldman (2009b p 118) define risco assistencial como aquele que ldquoeacute proveniente das
situaccedilotildees que envolvem a dinacircmica dos cuidados durante a internaccedilatildeo ou periacuteodo de
permanecircncia do cliente no hospitalrdquo
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituiccedilotildees de cuidados agudos resultando em morbidade mortalidade e medo de sofrer uma
nova queda Satildeo exemplos de situaccedilotildees notificadas no ambiente hospitalar relacionadas a
quedas
8
ldquoacidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentaccedilatildeo causando ferimento no braccedilo direito na altura do cotovelo
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinaccedilatildeo devido
ao piso estar molhado pela chuva Causou fratura no cotovelo esquerdo
levando o usuaacuterio agrave cirurgia A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa A queda causou
ferimento no joelho com hematomardquo (Feldman 2009b p129)
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al 2010 em um
periacuteodo de quatro anos em Goiacircnia
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil
Eventos Adversos N
Retirada de sondas drenos e cateteres 162 6136
Quedas 49 1856
Processos aleacutergicos 14 530
Evasatildeo 14 530
Uacutelcera por pressatildeo 13 492
Erros de Medicaccedilatildeo 7 265
Procedimentos meacutedicos 3 114
Hemoderivados 1 038
Queimaduras 1 038
Total 264 1000
Fonte Adaptado de Carneiro Bezerra Camargo e Silva Paranaguaacute amp Branquinho 2010
Morse em 1997 identificou trecircs classificaccedilotildees para as quedas de pacientes acidentais
(paciente tropeccedila ou escorrega em decorrecircncia de algum perigo ambiental como por exemplo
piso molhado) antecedentes fisioloacutegicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair)
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribuiacutedas a fatores fisioloacutegicos que natildeo podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich Bender amp Nyhuis 2003)
Decesaro amp Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sendo 9 gerais e 3 especializadas de 8 instituiccedilotildees dos
municiacutepios de Londrina e Maringaacute A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 91 profissionais de
enfermagem que relataram um ou mais incidentes relativos a queda de pacientes durante a
internaccedilatildeo na UTI Os autores identificaram que 367 das situaccedilotildees estudadas natildeo
trouxeram nenhuma consequecircncia identificaacutevel para o paciente entretanto em 633
9
resultaram em uma ou mais consequecircncias imediatas para o paciente O maior percentual
estava relacionado a traumas teciduais resultando em contusotildees hematomas fraturas lesotildees
tissulares com e sem necessidade de sutura edema e sangramentos
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 em um hospital
puacuteblico de ensino em Zurique Suiacuteccedila a taxa global de queda foi de 89 quedas por 1000
pacientes dia (Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006)
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificaccedilatildeo de
eventos adversos em um hospital universitaacuterio terciaacuterio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (107) no periacuteodo estudado de 30 meses implicando em 26 quedas por mecircs As
quedas do leito foram as mais frequentes (55) predominando nas enfermarias de
Neurologia (227) cliacutenica meacutedica (204) e moleacutestias infecciosas e parasitaacuterias (182)
As quedas da proacutepria altura corresponderam a 388 e ocorreram em maior nuacutemero na cliacutenica
meacutedica (387) e cirurgia gastroenteroloacutegica (129) As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (62) No periacuteodo noturno as quedas ocorreram com maior frequecircncia (637)
nos primeiros cinco dias de admissatildeo (617) e entre os indiviacuteduos do sexo masculino
(575) (Paiva Paiva Berti amp Campana 2010)
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituiccedilatildeo de Longa
Permanecircncia de Idosos do Rio Grande do Sul foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas Verificou-se que os pisos internos e externos natildeo possuiacuteam revestimentos
antiderrapantes e as escadas natildeo apresentavam sinalizaccedilatildeo Os dormitoacuterios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros tornando difiacutecil o acesso noturno Os
banheiros natildeo permitiam a entrada de cadeiras de rodas e natildeo possuiacuteam em sua totalidade
barras de seguranccedila junto ao vaso sanitaacuterio o vatildeo livre na parte inferior das portas tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desniacuteveis Observou-se aglomeraccedilatildeo de
objetos decorativos tapetes sofaacutes que obstruiacuteam a livre circulaccedilatildeo do idoso podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani Santos amp Valcarenghi 2011)
Conduzido em um hospital universitaacuterio de Goiacircnia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas um estudo documental retrospectivo em uma cliacutenica ciruacutergica utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaccedilotildees de enfermagem entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009 mostrou que as quedas representaram 1856 (49 quedas) do
total de eventos 7551 das quedas ocorreram do leito 124 da proacutepria altura 1020 no
banheiro e 204 da maca (Carneiro et al 2011)
10
Saraiva (2008 apud Almeida Abreu amp Mendes 2010 p 165) destaca que fatores
extriacutensecos de quedas ldquorelacionados com fatores ambientais reuacutenem uma seacuterie de
caracteriacutesticas inadequadas dos espaccedilos mobiliaacuterio e iluminaccedilatildeo existecircncia de obstaacuteculos no
meio envolvente ausecircncia ou inadequaccedilatildeo de ajudas teacutecnicas vestuaacuterio inadequado entre
outrosrdquo
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais natildeo haacute como
desvinculaacute-los desses eventos devendo-se buscar na legislaccedilatildeo relacionada os subsiacutedios
necessaacuterios para a respectiva anaacutelise
ldquoAs principais normas norteadoras das edificaccedilotildees dos Estabelecimentos de Assistecircncia agrave Sauacutede no Brasil satildeo do Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes da RDC nordm 50 de
21 de fevereiro de 2002 aleacutem de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) e agrave ABNTrdquo (Associaccedilatildeo Brasileira
de Normas Teacutecnicas) (Sistema Referecircncia Acadecircmica 2010 p 1)
13 Questatildeo de Pesquisa
Considerando que a gestatildeo de riscos em uma organizaccedilatildeo prevecirc que as atividades
sejam coordenadas em um processo de busca reconhecimento e descriccedilatildeo de riscos a
identificaccedilatildeo das fontes de risco eventos suas causas e consequecircncias natildeo pode preterir
qualquer aspecto relacionado
As atividades de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede apresentam inuacutemeros riscos inerentes
ao proacuteprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais serviccedilos satildeo
oferecidos incluindo instalaccedilotildees mobiliaacuterios e equipamentos
Levando-se em conta as recomendaccedilotildees feitas pela legislaccedilatildeo e literatura relacionadas
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situaccedilatildeo das unidades de internaccedilatildeo de
cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo
Paulo pode influenciar na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando os
riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica as medidas de seguranccedila existentes para
fornecer subsiacutedios para as fases de projeto e construccedilatildeo de accedilotildees voltadas agrave melhoria da
gestatildeo do risco de queda nas unidades estudadas
Desta forma a questatildeo de pesquisa deste estudo eacute como a estrutura fiacutesica das
unidades de internaccedilatildeo de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande
porte do municiacutepio de Satildeo Paulo pode influenciar a ocorrecircncia de quedas de pacientes
internados
11
14 Objetivos
141Geral
Avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica de um
hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
142 Especiacuteficos
Identificar os riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica a que fica exposta a
populaccedilatildeo internada nas cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas
Identificar as medidas de seguranccedila existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas
Propor um instrumento para apoio a anaacutelise da estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo hospitalar com foco no gerenciamento do risco de queda
15 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas em sua maioria caracterizam a populaccedilatildeo
envolvida neste evento quanto agrave idade sexo medicamentos utilizados local de ocorrecircncia Haacute
uma lacuna na literatura na identificaccedilatildeo dos fatores ambientais e equipamentosmobiliaacuterios
relacionados agrave queda no ambiente hospitalar Esta carecircncia pode ser devida a jaacute estabelecida
correlaccedilatildeo de outros fatores de risco bem definidos em populaccedilotildees especiacuteficas Entretanto
considerando que qualquer indiviacuteduo estaacute sujeito a este evento mesmo sem associaccedilatildeo a tais
fatores pode ser valoroso identificar se haacute riscos ambientais relacionados sobre os quais se
pode intervir
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos Uma revisatildeo
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fiacutesico concluiu que as quedas satildeo resultado da
interaccedilatildeo do estado do indiviacuteduo com o ambiente fiacutesico mas consideram razoaacutevel concluir
que mudanccedilas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a prevenccedilatildeo de
quedas especialmente quando associadas a outras intervenccedilotildees como programas de
exerciacutecios e educacionais (Feldman amp Chaudhury 2008)
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas satildeo insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados
Entretanto em casas de repouso as quedas atribuiacutedas a fatores ambientais satildeo de 273 nesta
populaccedilatildeo (Registered Nurses Association of Ontaacuterio - RNAO 2005)
Na instituiccedilatildeo onde foi realizada a pesquisa as notificaccedilotildees de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos mostrando uma predominacircncia de ocorrecircncias em aacutereas
envolvendo a unidade reservada agrave internaccedilatildeo do paciente (quarto e banheiro) A
predominacircncia de tais quedas nestes locais levou agrave investigaccedilatildeo da influecircncia ambiental sobre
estes eventos
Estudos mostram uma maior frequecircncia de quedas entre indiviacuteduos idosos como o
estudo retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa entre junho de 2008 e
dezembro de 2010 a anaacutelise de 214 de episoacutedios de quedas notificados (190 doentes) os
resultados demonstraram que os doentes com notificaccedilatildeo de incidente de queda tinham em
meacutedia 75 anos e apenas 6 dos indiviacuteduos tinham idade le 49 anos (Costa-Dias Oliveira
Moreira Santos Martins amp Arauacutejo 2013)
Segundo Saraiva et al (2008 apud Almeida Abreu ampMendes 2010 p 168) ldquoo risco
de queda aumenta linearmente como o nuacutemero de fatores de riscordquo o que sugere que se os
fatores de risco forem eliminados a probabilidade de ocorrecircncia de quedas pode diminuir
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados por serem intriacutensecos ao
paciente medidas proativas de prevenccedilatildeo voltadas aos fatores extriacutensecos como o ambiente
podem significar uma valorosa estrateacutegia
Este estudo trouxe subsiacutedios para que se proponham medidas de seguranccedila associadas
agrave estrutura fiacutesica por excelecircncia visando a prevenccedilatildeo de queda em pacientes internados
16 Estrutura do Trabalho
Quanto agrave forma esta dissertaccedilatildeo estaacute estruturada em cinco capiacutetulos
O capiacutetulo um traz a contextualizaccedilatildeo com os pressupostos da aacuterea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco evento adverso e seu impacto na assistecircncia prestada
pelos serviccedilos de sauacutede a problematizaccedilatildeo mostra a inquietaccedilatildeo quanto aos fatores de risco
ambientais para ocorrecircncia de queda de pacientes no periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar Satildeo
estabelecidos a questatildeo de pesquisa objetivos geral e especiacuteficos a justificativa para o
desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertaccedilatildeo
13
No capiacutetulo dois o autor apresenta a Revisatildeo Bibliograacutefica com as bases teoacutericas e
evidecircncias existentes concebendo os polos gestatildeo de risco corporativo anaacutelise de risco
matriz de risco e legislaccedilatildeo relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
O capiacutetulo trecircs detalha os procedimentos metodoloacutegicos utilizados durante a pesquisa
com ecircnfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa
O quarto capiacutetulo apresenta os resultados obtidos e uma discussatildeo sob a oacuteptica da
literatura pertinente
O capiacutetulo cinco expressa as conclusotildees da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaccedilotildees
2REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 Gestatildeo de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ndash ERM) eacute o
gerenciamento de riscos dentro da organizaccedilatildeo O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado agrave gestatildeo da organizaccedilatildeo identificando os riscos significativos aos seus
14
negoacutecios A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizaccedilatildeo do gerenciamento de riscos dentro de uma empresa (MacLeod MacDonald
Ybarra Sorlie Foster amp Stokka 2013)
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contiacutenuo conduzido
pelos profissionais em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo que inclui a identificaccedilatildeo de todos os
riscos que a estaacute exposta a organizaccedilatildeo indicando eventos que podem afetaacute-la aleacutem daqueles
que podem ser gerenciados propiciando garantia razoaacutevel agrave administraccedilatildeo e deve estar
orientado para a realizaccedilatildeo dos objetivos propostos Os objetivos satildeo classificados em quatro
categorias estrateacutegicos relacionados agraves metas gerais alinhadas agrave missatildeo da organizaccedilatildeo de
operaccedilotildees que diz respeito agrave utilizaccedilatildeo eficaz e eficiente dos recursos comunicaccedilatildeo referente
agrave confiabilidade de relatoacuterios e conformidade alusivos ao cumprimento de leis e
regulamentos aplicaacuteveis (COSO 2007)
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno ou seja como a
organizaccedilatildeo identifica os riscos a forma de abordagem dos seus colaboradores seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a missatildeo da organizaccedilatildeo e serem compatiacuteveis com seu apetite a riscos Eacute
necessaacuterio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos estabelecidos
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto
direcionando a forma como deveraacute ser abordado qual seraacute a resposta ao risco desenvolvendo
uma seacuterie de medidas para alinhar os riscos com a toleracircncia e com o apetite a risco As
atividades de controle estabelecem procedimentos e poliacuteticas que garantam que as atividades
de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz Informaccedilotildees e a comunicaccedilatildeo eficaz
devem permear todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo com conteuacutedo apropriado informaccedilotildees
oportunas atuais exatas e de faacutecil acesso O monitoramento deve garantir a manutenccedilatildeo da
integridade do gerenciamento de risco e que as modificaccedilotildees necessaacuterias seratildeo implementadas
(COSO 2007)
Uma organizaccedilatildeo para melhorar sua abordagem em relaccedilatildeo ao gerenciamento de
risco deve partir de uma anaacutelise de seu processo e sistema atuais quanto agrave abordagem de
todos os componentes avaliando as atividades desenvolvidas pois a ausecircncia de qualquer
deles implica que o gerenciamento de risco eacute ineficaz O monitoramento contiacutenuo do processo
de gerenciamento de risco corporativo deve ser incorporado agraves atividades operacionais
normais e recorrentes da empresa com avaliaccedilotildees perioacutedicas e classificaccedilatildeo de riscos
permitindo que os problemas sejam identificados mais rapidamente (MacLeod et al 2013)
15
Entretanto o gerenciamento de riscos corporativos natildeo assegura que a organizaccedilatildeo
natildeo fracassaraacute no alcance de seus objetivos pois o risco estaacute relacionado ao futuro que eacute
incerto alguns eventos estatildeo aleacutem do controle da administraccedilatildeo e nenhum processo nunca
executaraacute exatamente o que foi previsto A eficaacutecia do gerenciamento de risco sofre
limitaccedilotildees da fraqueza humana pois as decisotildees devem ser tomadas utilizando julgamento
humano tendo como base as informaccedilotildees disponiacuteveis e sofrendo as pressotildees de conduzir um
negoacutecio da falta de adequado entendimento das instruccedilotildees pelos empregados o que pode
levar a erros de julgamento das mudanccedilas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente do esquecimento ou execuccedilatildeo incorreta de tarefas
por empregados temporaacuterios pode haver indiviacuteduos que atuem para impedir que o processo
de gestatildeo de riscos corporativos identifiquem as alteraccedilotildees existentes da limitaccedilatildeo de
recursos e a proacutepria direccedilatildeo da organizaccedilatildeo que pode neutralizar poliacuteticas ou procedimentos
recomendados com fins ilegiacutetimos (COSO 2007)
22 Anaacutelise de Riscos
A gestatildeo de riscos eacute um processo contiacutenuo que as organizaccedilotildees utilizam para analisar
metodicamente os riscos inerentes agraves suas atividades processo que deve estar incorporado agrave
cultura organizacional com responsabilidades atribuiacutedas em todos os niacuteveis constando das
descriccedilotildees das funccedilotildees Os ldquoproprietaacuteriosrdquo do processo de gestatildeo de riscos devem ser os
atores internos da organizaccedilatildeo (FERMA) 2002)
Realizar avaliaccedilatildeo de risco consiste em medir a consequecircncia definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
ser utilizado um sistema de pontuaccedilatildeo Para avaliar as consequecircncias algumas questotildees
devem ser resolvidas tais como A organizaccedilatildeo tem uma definiccedilatildeo clara do que constitui uma
pequena lesatildeo Que medidas satildeo utilizados para determinar o impacto psicoloacutegico sobre os
indiviacuteduos O que eacute definido como um evento adverso e quantos indiviacuteduos podem ser
afetados (National Patient Safety Agency [NPSA] 2008)
Identificar os riscos tem como objetivo identificar as incertezas a que estatildeo expostas as
organizaccedilotildees descrevendo-os de forma estruturada considerando a probabilidade e a
consequecircncia de cada um dos riscos definidos identificando os riscos chave e estabelecer as
prioridades na anaacutelise dos mesmos A descriccedilatildeo dos riscos prevecirc a designaccedilatildeo acircmbito do
risco a natureza do risco intervenientes quantificaccedilatildeo dos riscos toleracircncia para o risco
tratamento e mecanismo de controle do risco possiacuteveis accedilotildees de melhoria e desenvolvimento
16
de estrateacutegias e poliacuteticas O impacto das consequecircncias dos riscos e a sua probabilidade de
ocorrecircncia satildeo fatores importantes da avaliaccedilatildeo Brainstorming questionaacuterios anaacutelises
comparativas de setor anaacutelise de cenaacuterios investigaccedilatildeo de incidentes auditorias e inspeccedilotildees
satildeo algumas teacutecnicas propostas para a identificaccedilatildeo de riscos (FERMA 2002)
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve no miacutenimo ldquoproporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizaccedilatildeo garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaccedilotildees (FERMA
2002)
O niacutevel responsaacutevel pela administraccedilatildeo deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizaccedilatildeo enfrenta os possiacuteveis efeitos em seu desempenho garantir a sensibilizaccedilatildeo aos
riscos em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo dispor de formas de gerir uma crise ter certeza de
que o processo de gestatildeo de riscos eacute eficaz As unidades de negoacutecio devem conhecer os riscos
relacionados agraves suas aacutereas de atuaccedilatildeo impactos que podem produzir em outros setores e das
consequecircncias destes setores sobre elas dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar
as atividades identificar as intervenccedilotildees necessaacuterias Cada indiviacuteduo deve compreender seu
niacutevel de responsabilizaccedilatildeo compreender a forma como pode contribuir para a melhoria
contiacutenua da gestatildeo de riscos comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de
controle implementadas (FERMA 2002)
Perdas e custos relacionados agrave sauacutede seguranccedila e incidentes ambientais podem natildeo ser
seguraacuteveis pois englobam danos morais aos usuaacuterios e agrave reputaccedilatildeo da organizaccedilatildeo (FERMA
2002)
Quando os pacientes procuram os serviccedilos de sauacutede esperam receber benefiacutecios
embora jaacute tenham consciecircncia de que erros podem acontecer na prestaccedilatildeo de cuidados que
natildeo intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos proacuteprios processos A
responsabilidade dos profissionais ligados direta ou indiretamente agrave prestaccedilatildeo de cuidados eacute
tentar reduzir os erros pois embora sejam sensiacuteveis aos erros que atingem a si proacuteprios ou aos
seus familiares muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua praacutetica diaacuteria (Lage
2010)
Segundo a Portaria MSGM nordm 5292013 a cultura de seguranccedila abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado que ldquoassumem a responsabilidade por sua
seguranccedila dos seus colegas pacientes e familiares priorizando a seguranccedila agraves metas
financeiras e operacionais encorajando a identificaccedilatildeo notificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos problemas
17
relacionados agrave seguranccedila promovendo o aprendizado organizacionalrdquo (Ministeacuterio da Sauacutede
[MS] 2013)
O Ministeacuterio da Sauacutede define gestatildeo de risco como a aplicaccedilatildeo sistecircmica e contiacutenua
de iniciativas procedimentos condutas e recursos na avaliaccedilatildeo e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a seguranccedila a sauacutede humana a integridade profissional o meio
ambiente e a imagem institucionalrdquo (MS 2013)
Por sua vez o Gerenciamento de Risco consiste na aplicaccedilatildeo de um conjunto de
medidas para prever identificar e minimizar a ocorrecircncia de eventos inesperados e
indesejaacuteveis que podem causar dano fiacutesico ou psicoloacutegico aos pacientes (Lima amp Dutra
2010 p 87)O risco cliacutenico natildeo eacute decorrente apenas da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
mas estaacute associado agrave ausecircncia de poliacuteticas e praacuteticas de seguranccedila do paciente seguranccedila das
instalaccedilotildees ou atendimento aos processos de trabalho (Lima amp Dutra 2010)
O Protocolo de Londres eacute uma versatildeo revisada e atualizada do ldquoProtocolo para
Investigaccedilatildeo e Anaacutelise de Incidentes Cliacutenicosrdquo e tem como proposta assegurar uma
investigaccedilatildeo e anaacutelise abrangentes e planejadas de um incidente indo aleacutem da procura de
culpados O termo anaacutelise de causa raiz tem origem na induacutestria sendo que um grupo de
ferramentas satildeo utilizadas para identificar as causas baacutesicas na investigaccedilatildeo e anaacutelise de
incidentes Entretanto o cenaacuterio que surge desta investigaccedilatildeo eacute muito mais complexo onde
haacute uma cadeia de eventos e fatores que contribuem para sua ocorrecircncia Eacute necessaacuterio
identificar quais fatores contribuem de forma mais impactante na ocorrecircncia dos eventos Na
aviaccedilatildeo induacutestrias de petroacuteleo e nucleares investigaccedilatildeo de incidentes satildeo procedimentos bem
estabelecidos (Taylor-Adams amp Vincent 2004)
No modelo organizacional de acidentes de James Reason as decisotildees falhas nos altos
escalotildees da organizaccedilatildeo permeiam os departamentos criando condiccedilotildees favoraacuteveis para atos
inseguros e acidentes Devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para mitigar as
consequecircncias de falhas humanas e de equipamentos Tais barreiras podem ser fiacutesicas (muros
vedaccedilatildeo) naturais (distacircncia) accedilotildees humanas (meacutetodos de checagem) e controles
administrativos (treinamento) O passo inicial eacute identificar falhas no processo organizacional
atos inseguros ou omissotildees cometidas por pessoas cujas accedilotildees podem ter consequecircncias
adversas imediatas Este modelo extrapolado para cuidados de sauacutede identifica fatores que
influenciam a praacutetica cliacutenica e estatildeo relacionados ao paciente (complexidade e severidade de
suas condiccedilotildees liacutengua e comunicaccedilatildeo fatores sociais) fatores tecnoloacutegicos e tarefas
(disponibilidade e uso de protocolos apoio na tomada de decisatildeo tarefas projetadas e clareza
18
da estrutura) fatores relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas competecircncia sauacutede
fiacutesica e mental) equipe (comunicaccedilatildeo verbal e escrita supervisatildeo e procura de ajuda) e
ambiente de trabalho (carga de trabalho e turnos disponibilidade e manutenccedilatildeo de
equipamentos suporte administrativo) fatores organizacionais e gerenciais (recursos
financeiros estrutura organizacional cultura de seguranccedila e prioridades) e fatores
institucionais (contexto regulatoacuterio e econocircmico contatos com organizaccedilotildees externas)
(Taylor-Adams amp Vincent 2004)
23 Quedas
No Protocolo de Prevenccedilatildeo de Quedas integrante do Programa Nacional de Seguranccedila
do Paciente do Ministeacuterio da Sauacutede a definiccedilatildeo de queda considerada foi ldquodeslocamento natildeo
intencional do corpo para um niacutevel inferior agrave posiccedilatildeo inicial provocado por circunstacircncias
multifatoriais resultando ou natildeo em danordquo (MS 2013)
Rutledge et al (1998 apud Kalischi amp Tschannen 2012 p 6) definem queda como
um evento em que os pacientes satildeo encontrados no chatildeo por funcionaacuterios ou visitantes evento
observado ou natildeo ou o rebaixamento natildeo planejado do paciente ao niacutevel do chatildeo
As quedas segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede satildeo categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes classificadas pelo tipo (tropeccedilar escorregar desmaio
perda de equiliacutebrio) e podem envolver berccedilo cama cadeira maca banheiro equipamento
terapecircutico escadas ou degraus enquanto transportado ou apoiado por outro indiviacuteduo OMS
2009)
Estima-se que um terccedilo das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano sendo que nos hospitais
australianos 38 dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute
1998)
Vaacuterias ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco de queda foram desenvolvidas e validadas
Hendrich I e II Johns Hopkins Innes Morse STRATIFY Downton Tinetti and Schimidt
Entretanto natildeo haacute consenso sobre qual destes eacute o melhor instrumento na prediccedilatildeo de quedas
Aleacutem disso ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco por si soacute natildeo previnem quedas (Degelau
Bungum Flavin Harper Leys Londquist amp Webb 2012)
A traduccedilatildeo e a adaptaccedilatildeo transcultural para a liacutengua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatoacuterios quanto agrave clareza
dos itens da escala traduzida a concordacircncia entre os avaliadoresjuiacutezes na aplicaccedilatildeo da
19
escala atingiu classificaccedilatildeo quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadoresjuiacutezes foi categorizada como excelente Nesta escala satildeo avaliados os seguintes
itens histoacuterico de quedas diagnoacutestico secundaacuterio auxiacutelio na deambulaccedilatildeo terapia
endovenosadispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado marcha e estado mental
Cada um destes criteacuterios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos A somatoacuteria destes
pontos indica o niacutevel de risco baixo risco (0 a 24) meacutedio risco (25 a 44) e alto risco (ge 45)
(Urbanetto Creutzberg Franz Ojeda Gustavo Bittencourt amp Farina 2013)
Um estudo transversal com amostra total de 137 idosos em atendimento na Cliacutenica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itauacutenam que responderam a um questionaacuterio
estruturado relataram como fatores e comportamentos de riscos extriacutensecos de queda o uso de
calccedilados inadequados escadas sem corrimatildeo uso de tapetes no chatildeo obstaacuteculos entre o
quarto e banheiro objetos espalhados pelo chatildeo e iluminaccedilatildeo deficiente sendo que a
iluminaccedilatildeo foi a uacutenica variaacutevel estatisticamente significativa (Lopes Carvalho Mouratildeo
Dias Mitre amp Moraisorais 2010)
Ao entrevistar 39 pacientes idosos atendidos em dois serviccedilos de pronto atendimento
do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 a abril de 2010 com diagnoacutestico de queda um
estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia sendo que 949 dos idosos
tinham moacuteveis pontiagudos em casa 897 das residecircncias tinham degraus 692 referiram
ter tapetes soltos em casa 513 afirmaram que suas residecircncias possuiacuteam pisos
escorregadios e 308 tinham escadas (Ramos Santos Barlem amp Pelzer 2011)
Em Portugal entre os anos de 2007 a 2009 em um hospital universitaacuterio foi observado
que a maior parte das quedas ocorreu no quarto onde existiam mais obstaacuteculos como mesas de
cabeceira cadeira cadeira de rodas limitando a mobilidade dos pacientes Os autores
identificaram diminuiccedilatildeo ao longo dos anos o que foi atribuiacutedo agrave revisatildeo do sistema de
travagem das camas cadeira de rodas suportes de soros com rodas aboliccedilatildeo do uso de cera
no piso e substituiccedilatildeo por cera antiderrapante aquisiccedilatildeo de grades para todas as camas
colocaccedilatildeo de barras de apoio no banheiros mais especificamente proacuteximo ao vaso sanitaacuterio e
chuveiro colocaccedilatildeo de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e pedido de
aquisiccedilatildeo de camas eleacutetricas articuladas na cabeceira e nos peacutes com grade de proteccedilatildeo e que
permitam ajuste da altura em relaccedilatildeo ao chatildeo (Abreu Mendes Monteiro amp Santos 2012)
Em 80 quedas ocorridas em um periacuteodo de doze meses em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International no que diz respeito agraves condiccedilotildees ambientais
no momento da queda as mais frequentes foram presenccedila de obstaacuteculos (5) ou falta de
20
apoio (5) Em 512 dos casos houve algum tipo de consequecircncia sendo as mais frequentes
as escoriaccedilotildees (163) e os hematomas (113) Apoacutes a implantaccedilatildeo de accedilotildees assistenciais
de prevenccedilatildeo como a identificaccedilatildeo de risco ocorreu a queda do iacutendice (Correa Marques
Martinez Laurino Leatildeo amp Chimentatildeo 2012)
As camas com baixa altura foram recentemente associadas agrave reduccedilatildeo de quedas Um
sistema de sauacutede informou que a associaccedilatildeo de caracteriacutesticas de cama relacionadas agrave altura
do chatildeo superfiacutecie de redistribuiccedilatildeo de pressatildeo e sistema interno de alarme reduziu em 9 a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al 2012)
Em instituiccedilotildees de longa permanecircncia as quedas da cama satildeo comuns entre os
internos com disfunccedilatildeo das extremidades distuacuterbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaccedilotildees que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrecircncia desses eventos como altura da cama
colchotildees altos e macios camas com rodiacutezios ambientes estranhos camas com altura e largura
diferentes ao que estatildeo acostumados Tais consideraccedilotildees reforccedilam a necessidade ao se
selecionar este mobiliaacuterio de se adequar o tipo de cama agraves caracteriacutesticas da populaccedilatildeo
atendida como uma das medidas eficazes no controle de fatores de risco extriacutensecos (Fragala
Perry amp Fragala 2012)
Um estudo canadense se propocircs a avaliar se havia diferenccedila na taxa de lesotildees
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de intervenccedilatildeo suas propriedades
antiderrapantes e de absorccedilatildeo do impacto Houve uma influecircncia significativa do piso na
absorccedilatildeo da energia no impacto do piso com o quadril e parte posterior da cabeccedila em
simulaccedilotildees fornecendo insights sobre as diferenccedilas na capacidade de atenuaccedilatildeo do impacto
dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpoacutereas (Glinka Karakolis Callaghan amp
Laing 2013)
Haacute intervenccedilotildees que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda familiarizar o paciente com o ambiente ensinar o paciente a usar o sistema de
chamada e mantecirc-lo sempre ao alcance de sua matildeo manter proacuteximos seus pertences pessoais
ter corrimatildeos no banheiro do paciente quarto e corredor manter as camas em posiccedilatildeo baixa e
com rodas travadas garantir o uso pelo paciente de calccedilado bem ajustado e com solado
antiderrapante utilizar luz noturna ou iluminaccedilatildeo suplementar manter piso limpo e seco e
limpar prontamente todos os derramamentos manter as aacutereas de atendimento ao paciente
organizadas (Degelau et al 2012)
21
Equipes deveriam circular com frequecircncia pelo ambiente para confirmar que
corredores e aacutereas do paciente estejam bem iluminadas organizadas e livres de vazamentos
corrimatildeos sejam seguros mesas e cadeiras resistentes Pessoal da biotecnologia deve
inspecionar dispositivo auxiliar regularmente A equipe de enfermagem deve confirmar que
os quartos dos pacientes sejam criados de forma que minimize o risco de quedas Toda a
equipe deve se certificar de que situaccedilotildees de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau et
al 2012)
Portanto conhecer os fatoresperigos contribuintes de um incidente pode trazer
informaccedilotildees sobre accedilotildees que podem ser empreendidas para reduzir o risco de ocorrecircncia
(OMS 2011)
24 Matriz de Risco
Marshall (2002) Crouhy Galai amp Mark (2004 apud Paulo Fernandes Rodrigues amp
Eidt 2007) ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensuraccedilatildeo qualitativa de riscos sendo
o ldquoniacutevel de risco definido pela composiccedilatildeo das variaacuteveis frequecircncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro) associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliadordquo (De Paulo Fernandes Rodrigues amp Eidt 2007 p 50)
A matriz de risco eacute uma ferramenta utilizada para anaacutelise de riscos de processos de
vaacuterias naturezas considerando sua gravidade ou consequecircncias e a probabilidade (frequecircncia
ou probabilidade) Uma matriz de risco deve ser simples de usar deve fornecer dados
consistentes mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funccedilotildees e deve se adaptar
a necessidades especiacuteficas Deve ser utilizada com parcimocircnia para avaliaccedilatildeo de risco
estrateacutegico e de processo na tomada de decisotildees de gestatildeo
A Figura 1 traz a proposiccedilatildeo de pontuaccedilotildees das consequecircncias de riscos com as orientaccedilotildees e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na seguranccedila dos pacientes (NSH 2008)
22
Domiacutenios Despreziacutevel Menor Moderado Maior Catastroacutefico
Impacto sobre a seguranccedila
do paciente (fiacutesico
psicoloacutegico dano)
Lesatildeo miacutenima
requerendo
nenhumaintervenccedilatildeo
miacutenima ou
tratamento
Pequena lesatildeo ou
doenccedila exigindo menor
intervenccedilatildeo Aumento
do tempo de internaccedilatildeo
por 1-3 dias
Lesatildeo moderado
requerendo intervenccedilatildeo
profissional Aumento do
tempo de internaccedilatildeo por
4-15 dias Um evento
com impacto sobre um
pequeno nuacutemero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazoAumento do tempo
de internaccedilatildeo por gt 15
dias
Incidente levando agrave morte Vaacuterias lesotildees
com efeitos permanentes ou irreversiacuteveis
sobre a sauacutede Um evento com impacto
sobre um grande nuacutemero de pacientes
Exemplos adicionais
Medicaccedilatildeo incorreta
dispensada mas natildeo
administrada
Incidentes resultando
numa
contusatildeoAtraso no
transporte de rotina
para o paciente
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada sem efeitos
adversos Uacutelcera por
pressatildeo estaacutegio I
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IIIII
Queda resultando em
ferimentos como uma
entorse
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IV queda
resultando em ferimentos
como luxaccedilatildeo fratura
golpe na cabeccedila A perda
de um membro
Morte inesperada O suiciacutedio de um
paciente Homiciacutedios cometidos por
pacientes com doenccedila mentalRemoccedilatildeo
de parte errada do corpo levando agrave morte
ou incapacidade permanente Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos
Fonte Adaptada de National Safety Agency 2008
25 Ferramenta de Anaacutelise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) eacute uma ferramenta de abordagem
proativa utilizada para anaacutelise criacutetica prospectiva e contiacutenua de projetos e processos
propiciando a identificaccedilatildeo de riscos problemas ou potenciais falhas antes da ocorrecircncia de
um erro Desenvolvida na deacutecada de 1960 pela induacutestria aeroespacial foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaccedilotildees de sauacutede (Silva Teixeira amp Cassiani
2009)
O Veterans Health Administration (VHA) o maior sistema de sauacutede integrado dos
Estados Unidos com 150 centros meacutedicos e cerca de 1400 ambulatoacuterios comunitaacuterios
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituiccedilotildees com a denominaccedilatildeo de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva Teixeira amp Cassiani 2009)
A maioria dos sistemas de notificaccedilatildeo de eventos relacionados agrave seguranccedila do paciente
se concentra na anaacutelise dos eventos adversos apoacutes a ocorrecircncia de uma lesatildeo HFMEA
oferece aos usuaacuterios ferramentas analiacuteticas que podem permitir a identificaccedilatildeo proativa-
mente de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske De Rosier
Wilson amp Murphy 2009)
HFMEA agiliza as etapas da anaacutelise de risco encontradas na FMEA tradicional
combinando as etapas de detecccedilatildeo e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma aacutervore de decisatildeo
Substitui o caacutelculo do nuacutemero de prioridade de risco (RPN) por uma pontuaccedilatildeo de
risco que eacute lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propoacutesito
23
O objetivo da anaacutelise de riscos eacute desenvolver uma lista de riscos que se controlados de
forma eficaz possam prevenir uma doenccedila ou lesatildeo Eacute utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especiacuteficos
No passo 1 eacute feita a definiccedilatildeo do processo a ser estudado no passo 2 eacute organizada uma
equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro no passo 3 deve ser
desenvolvido um diagrama cronoloacutegico com a identificaccedilatildeo de cada etapa do processo no
passo 4 satildeo listados todos os possiacuteveis modos de falha de cada etapa determinando a
probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo ndash Matriz de
Tolerabilidade) e utilizar a aacutervore de decisatildeo
O propoacutesito eacute determinar se o modo de falha justifica a implementaccedilatildeo de
medidasbarreiras que eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um
evento perigoso ocorra
No passo 5 satildeo determinadas as causas de modo de falha (definido como ldquodiferentes
maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado esperadordquo)
que se quer ldquoeliminarrdquo ldquocontrolarrdquo ou ldquoaceitarrdquo (Veterans Health Administration National
Center for Patient Safety2009)
Segundo a HFMEA a severidade de um evento abrange as consequecircncias para o
paciente visitantesacompanhantes colaborador equipamentoinstalaccedilatildeo e fogo
Todo gestor deve verificar a realidade do evento classificaacute-los identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco
Os eventos satildeo classificados como menores moderados importantes ou catastroacuteficos
(Figura 2)
Evento catastroacutefico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente morte ou perda permanente da funccedilatildeo
(sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual) suiciacutedio estupro
reaccedilatildeo transfusional hemoliacutetica cirurgiaprocedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo sequestro infantil ou entrega de
crianccedila agrave famiacutelia errada Visitante morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais
Colaborador morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais colaboradores
Equipamentosinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $250000
Fogo qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente diminuiccedilatildeo permanente da funccedilatildeo
corporal (sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual)
desfiguraccedilatildeo intervenccedilatildeo ciruacutergica requerida aumento do
tempo de permanecircncia do paciente por 3 ou mais pacientes
aumento do niacutevel de assistecircncia para 3 ou mais pacientes Visitante hospitalizaccedilatildeo de 1 ou 2 visitantes
Colaborador hospitalizaccedilatildeo 123 ou mais colaboradores
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $100000
Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
24
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente aumento da permanecircncia ou aumento no
niacutevel de assistecircncia para 1 ou 2 pacientes
Resultado para o paciente nenhum prejuiacutezo ou aumento da
permanecircncia injuacuteria ou aumento no niacutevel de assistecircncia
Visitante avaliaccedilatildeo e treinamento para 1 ou 2 (natildeo-hospitalizaccedilatildeo) Visitante avaliaccedilatildeo e nenhum tratamento requerido ou doenccedila
Colaborador despesas meacutedicas danos ou doenccedila para 1 ou 2 Colaborador tratamento de primeiros socorros sem dano ou
doenccedila
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano entre $10000 e $100000 Equipamentoinstalaccedilatildeo dano menor que $10000 ou perda de
utilidade sem resultado adverso ao paciente (exemplo gaacutes
natural eletricidade aacutegua comunicaccedilotildees transportes calorar
condicionado
Fogo incipiente ou menor Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA
Fonte Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety)
Ainda segundo a HFMEA os eventos satildeo classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem como mostra a Figura 3
Frequente (4) Provaacutevel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
periacuteodo (pode ocorrer vaacuterias vezes em um ano)
Ocasional (3) Provavelmente ocorreraacute (pode ocorrer vaacuterias vezes em 1 ou 2 anos)
Incomum (2)
Possiacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 5 anos)
Remota (1) Improvaacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos)
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA
Fonte Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
26 Legislaccedilatildeo Relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
A Portaria nordm 1884 GM de 11 de novembro de 1994 considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliaccedilatildeo de projetos
fiacutesicos adequado agraves novas tecnologias na aacuterea da sauacutede resolve ldquoaprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovaccedilatildeo dos Projetos Fiacutesicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sauacutederdquo compreendendo ldquoas construccedilotildees novas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute
existentesrdquo e ldquoinobservacircncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infraccedilatildeo agrave
legislaccedilatildeo sanitaacuteria federal conforme dispotildee o artigo 10 inciso II da Lei nordm 6437 de 20 de
agosto de 1977rdquo (Ministeacuterio da Sauacutede [MS] 1994)
25
Em seu capiacutetulo 2 a Portaria nordm 188494 referente agrave organizaccedilatildeo fiacutesico-funcional
Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede (EAS) lista as atividades que satildeo geradoras ou que
caracterizam os ambientes sendo a unidade de internaccedilatildeo o local de ldquoprestaccedilatildeo de
atendimento de assistecircncia agrave sauacutede em regime de internaccedilatildeo- atendimento a pacientes que
necessitam de assistecircncia direta programada por periacuteodo superior a 24 horas (pacientes
internos)rdquo (MS1994)
A Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada (RDC) nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispotildee
sobre o Regulamento teacutecnico para planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de
projetos fiacutesicos de estabelecimentos assistenciais de sauacutede e compreende as construccedilotildees novas
de estabelecimentos assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes e os anteriormente natildeo destinados a estabelecimentos de
sauacutede (RDC nordm 50 2002)
A Figura 4 exibe as disposiccedilotildees da RDC nordm 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internaccedilatildeo de pacientes
UnidadeAmbiente Dimensotildees
Internaccedilatildeo Geral
lactente crianccedila adolescente
e adulto
Quantificaccedilatildeo (miacutenima) Dimensatildeo (miacutenima)
Posto de enfermagemPrescriccedilatildeo
Meacutedica
1 posto a cada 30 leitos 60 msup2
Sala de serviccedilos 1 sala para cada posto de
enfermagem 57 msup2
26
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que natildeo
tenha subdivisatildeo fiacutesica dos
leitos
75 msup2
Aacuterea para Prescriccedilatildeo Meacutedica
20 msup2
Aacuterea de cuidados e
higienizaccedilatildeo do lactente
1 pcada 12 berccedilos ou fraccedilatildeo 40 msup2
Enfermaria de lactente
Quarto de crianccedila Quarto de adolescente
15 dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no miacutenimo 1 quarto para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou fraccedilatildeo
45 msup2 por leito = lactente
90 msup2 = quarto de 1 leito
50 msup2 por leito = crianccedila Nordm maacuteximo de crianccedilas ateacute 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 100 msup2 = quarto de 1 leito ou 140 msup2 com
dimensatildeo miacutenima de 30m no caso do uso para
ldquoPPP 70 msup2 por leito = quarto de 2 leitos
60 msup2 por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
Nordm maacuteximo de leitos por enfermaria = 6
Distacircncia entre leitos paralelos = 1m
Distacircncia entre leito e paredes
Cabeceira= inexistente
Peacute do leito = 12 m
Lateral = 05 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
miacutenimo 1 quarto para situaccedilotildees
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
Aacuterea de
recreaccedilatildeolazerrefeitoacuterio
1 para cada unidade de
pediatria psiquiatria e crocircnicos
12 msup2 por paciente em condiccedilotildees de exercer
atividades recreativaslazer
Aacuterea ou antecacircmara de acesso
ao quarto de isolamento
18 msup2
Sala de aula 08 msup2 por aluno
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS
Fonte Adaptado da Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002
Em relaccedilatildeo agrave internaccedilatildeo de pacientes adultos e pediaacutetricos cada quarto ou enfermaria
de internaccedilatildeo deve ser provido de banheiro exclusivo aleacutem de um lavatoacuteriopia para uso da
equipe de assistecircncia em uma aacuterea anterior a entrada do quartoenfermaria ou mesmo no
interior desses fora do banheiro Um lavatoacuteriopia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no maacuteximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC nordm 50 2002)
A RDC nordm 50 dispotildee sobre iluminaccedilatildeo dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internaccedilatildeo geral devem ser de quatro tipos iluminaccedilatildeo
geral em posiccedilatildeo que natildeo incomode o paciente deitado iluminaccedilatildeo de cabeceira na parede
(arandela) para leitura iluminaccedilatildeo de exame no leito com lacircmpada fluorescente que tambeacutem
pode ser obtida atraveacutes de aparelho ligado agrave tomada junto ao leito e sinalizaccedilatildeo de
enfermagem (IS) que eacute um de sistema de sinalizaccedilatildeo luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionaacuterio assistencial (meacutedico e enfermeira) O sistema interliga cada leito
sanitaacuterio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que estaacute presente o paciente
27
interno com o respectivo posto de enfermagem que lhe daacute cobertura assistencial quarto
enfermaria e banheiro da unidade de internaccedilatildeo geral quarto aacutereas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internaccedilatildeo intensiva A identificaccedilatildeo deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulaccedilatildeo (RDC nordm 50 2002)
Nos ambientes onde satildeo prestados os cuidados de sauacutede a iluminaccedilatildeo pode trazer
estiacutemulos positivos agrave recuperaccedilatildeo dos pacientes mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial A importacircncia da iluminaccedilatildeo tambeacutem estaacute relacionada agrave adequaccedilatildeo
visual dos profissionais para realizaccedilatildeo de procedimentos eou observaccedilatildeo dos pacientes De
modo geral os aspectos quantitativos satildeo mais valorizados que os qualitativos sendo esta
priorizaccedilatildeo notada nas legislaccedilotildees nacionais e estrangeiras Entre as normas nacionais
apresentando os requisitos miacutenimos a serem atendidos a Norma Brasileira (NBR) 541392
textos normativos da ABNT recomenda os valores de iluminacircncias e a Portaria nordm 188494 do
Ministeacuterio da Sauacutede sugere ldquoalguns criteacuterios qualitativos para projetos de iluminaccedilatildeo artificial
dos espaccedilos de internaccedilatildeordquo (Peccin 2002 p 15)
A preocupaccedilatildeo com a iluminaccedilatildeo nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questatildeo econocircmica envolvendo a racionalizaccedilatildeo da energia empregada e na reduccedilatildeo dos
custos de operaccedilatildeo do sistema Mesmo em relaccedilatildeo aos pacientes as discussotildees convergem
para questotildees de conforto ambiental luz de cabeceira para leitura iluminaccedilatildeo de vigiacutelia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem agrave noite sem acionar a luz de teto Outra questatildeo eacute
a utilizaccedilatildeo de lacircmpadas que ldquopermitam boa reproduccedilatildeo de cores permitindo a identificaccedilatildeo
de alteraccedilotildees orgacircnicasrdquo como por exemplo a coloraccedilatildeo da pele As questotildees de seguranccedila
satildeo tratadas em relaccedilatildeo agrave iluminaccedilatildeo de emergecircncia (NBR 1353495 e NBR 1089899) e
iluminacircncias meacutedias miacutenimas para atividades hospitalares considerando a dificuldade da
tarefa visual a idade do usuaacuterio poreacutem as legislaccedilotildees divergem entre os paiacuteses (Peccin
2002)
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 eacute a nova
referecircncia mundial para a Gestatildeo de Riscos fornecendo orientaccedilotildees para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer tamanho traz um modelo
conceitual que pode ser usado para a anaacutelise dos arranjos organizacionais que incluem planos
relacionamentos prestaccedilatildeo de contas recursos processos e atividades A Figura 5 traz a
proposto de um modelo conceitual para ser utilizado na anaacutelise desses arranjos (MacLeod et
al 2013)
28
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anaacutelise criacutetica da
estrutura
Melhoria contiacutenua da
estrutura
Implementaccedilatildeo da gestatildeo
de riscos
Fonte wwwiiabrasilorgbr Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000)
29
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins amp Theoacutephilo 2009 p 37 ldquoO objetivo da metodologia eacute o
aperfeiccediloamento dos procedimentos e criteacuterios utilizados na pesquisardquo Jaacute ldquomeacutetodo eacute o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivordquo
Na Figura 6 estatildeo compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborada pelo Auto
31 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa empiacuterica O Empirismo eacute uma abordagem metodoloacutegica que
ldquoconsidera que o fato existe independentemente de qualquer atribuiccedilatildeo de valor ou
posicionamento teoacuterico e possui um conteuacutedo evidente livre de pressupostos subjetivosrdquo
(Martins amp Theoacutephilo 2009 p 39)
Eacute um estudo descritivoexploratoacuterio que coleta ldquodescriccedilotildees detalhadas de variaacuteveis
existentes e usam dados para justificar e avaliar condiccedilotildees e praacuteticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo (LoBiondo-Wood amp Haber
2001 p 111)
Os autores afirmam que este tipo de desenho eacute uacutetil na busca ldquode informaccedilotildees precisas
sobre as caracteriacutesticas dos sujeitos de pesquisa grupos instituiccedilotildees ou situaccedilotildees ou sobre a
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborado pela autora
30
frequecircncia de um fenocircmeno particularmente quando se sabe pouco sobre o fenocircmenordquo
(LoBiondo-Wood amp Haber 2001 p 111)
O delineamento da pesquisa termo que tem sido substituiacutedo por estrateacutegias de
pesquisa refere-se agraves ldquodiferentes maneiras de abordar e analisar dados empiacutericos no contexto
das Ciecircncias Sociais Aplicadasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 53)
A estrateacutegia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso
ldquotrata de uma investigaccedilatildeo empiacuterica que pesquisa fenocircmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturaliacutestica) onde o pesquisador natildeo tem controle
sobre eventos ou variaacuteveis buscando aprender a totalidade de uma situaccedilatildeo e
criativamente descrever compreender e interpretar a complexidade de um
caso concretordquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p62)
O estudo de caso eacute o tipo de estrateacutegia de pesquisa que bem se adequa a situaccedilotildees em
que a forma da questatildeo de pesquisa relaciona-se a questotildees explanatoacuterias onde natildeo se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporacircneos Os estudos
de caso podem incluir as e mesmo ser limitados agraves evidecircncias quantitativas (Yin 2001 pp
24-25)
O estudo de caso deve permitir ao investigador construir descriccedilotildees interpretaccedilotildees e
explicaccedilotildees originais que conduzam a conclusotildees e recomendaccedilotildees mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidecircncias relevantes (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 63)
A escolha do estudo de caso como estrateacutegia de pesquisa deveu-se ao fato de ser pouco
conhecida a influecircncia dos fatores ambientais na ocorrecircncia de quedas no meio hospitalar
questatildeo jaacute mais explorada em domiciacutelio e instituiccedilotildees de longa permanecircncia e abrangendo
mais especificamente a populaccedilatildeo de idosos sendo o fenocircmeno pesquisado no seu contexto
real
Trata-se de estudo retrospectivo pois os indiviacuteduos satildeo seguidos do efeito para a
causa No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo
2006)
Segundo Szklo (2002 p16)
ldquoQuando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etioloacutegicos) o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar eacute o estudo de
casos e controles tambeacutem conhecido como estudo retrospectivo Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais Comparado com estudos de
coorte este tipo de estudo eacute relativamente barato geralmente de menor duraccedilatildeo e exige uma amostra menorrdquo
31
Foi utilizada a teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa
As ldquoavaliaccedilotildees qualitativas contribuem com a melhor compreensatildeo dos fenocircmenos e
as anaacutelises quantitativas datildeo uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenocircmenordquo (Lima
2012 p72)
Na teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa os dados satildeo descritivos compreendendo a
descriccedilatildeo de pessoas de acontecimentos e reaccedilotildees e mesmo a transcriccedilatildeo de relatos A
preocupaccedilatildeo central natildeo satildeo as mediccedilotildees mas sim as descriccedilotildees e interpretaccedilotildees dos fatos
(Martins amp Theoacutephilo 2009)
Martins amp Theoacutephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliaccedilatildeo
qualitativa uma vez que tem como objetivo a anaacutelise de uma unidade social que eacute analisada
profunda e intensamente
32 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um hospital puacuteblico de porte extra universitaacuterio localizado
no municiacutepio de Satildeo Paulo e faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma aacuterea total de
352 mil metros quadrados com cerca de 2200 leitos Tem como oacutergatildeo responsaacutevel a
Secretaria de Estado da Sauacutede
O hospital escolhido conta com 843 leitos e atende predominantemente pacientes do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas estende seu atendimento a pacientes conveniados
Oferece atendimento meacutedico-hospitalar ambulatorial por imagem e som serviccedilos
psicossocial e terapecircutico Abrange especialidades de cliacutenica meacutedica ciruacutergica e
traumatologia sendo referecircncia em transplante de fiacutegado adulto pacircncreas rim coacuternea pele e
medula oacutessea As enfermarias apresentaram no ano de 2013 taxa de ocupaccedilatildeo de 779
33 Procedimentos de Coleta dos Dados
Em se tratando de estudo de caso as atividades de coleta de dados devem ser
realizadas pelo pesquisador-autor que ldquoteraacute mais condiccedilotildees de continuamente estar pensando
e agindo na busca de relaccedilotildees entre a questatildeo de pesquisa que deseja responder as
proposiccedilotildees (teoria preliminar) que carecem de demonstraccedilotildees e a coleta dos dados e
evidecircnciasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p65)
Yin pondera que as evidecircncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes
distintas documentos registros em arquivo entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo
participante e artefatos fiacutesicos As informaccedilotildees documentais satildeo relevantes a todos os toacutepicos
32
do estudo de caso Tais documentos podem ser correspondecircncias agendas e minutas de
reuniotildees relatoacuterios de eventos em geral O seu uso mais importante eacute ldquocorroborar e valorizar
as evidecircncias oriundas de outras fontesrdquo (Yin 2001 p 111)
Segundo Yin (2001) p 121) ldquo o uso de vaacuterias fontes de evidecircncias nos estudos de
caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questotildees histoacutericas
comportamentais e de atitudesrdquo
Assim ldquoqualquer descoberta ou conclusatildeo em um estudo de caso provavelmente seraacute
muito mais convincente e acurada se se basear em vaacuterias fontes distintas de informaccedilatildeo
obedecendo a um estilo corroborativo de pesquisardquo (Yin 2001 p 121)
A pesquisa de campo eacute segundo Lakatos amp Marconi 1991 utilizada para a busca de
informaccedilotildees ou conhecimentos na procura de resposta para um problema atraveacutes da
observaccedilatildeo dos fenocircmenos como ocorrem espontaneamente coletando dados e registrando
variaacuteveis que possam estar relacionadas e posteriormente analisaacute-los
Nogueira (1968) como citado em Lakatos amp Marconi (1991 p 211) define formulaacuterio
como sendo ldquouma lista formal um cataacutelogo ou um inventaacuterio destinado agrave coleta de dadosrdquo O
preenchimento eacute feito pelo proacuteprio pesquisador atraveacutes de observaccedilatildeo ou interrogatoacuterio
Segundo Mello amp Turrioni (2007 p51)
ldquoA observaccedilatildeo eacute uma taacutetica de coleta de dados para conseguir informaccedilotildees e
utiliza os sentidos na obtenccedilatildeo de determinados aspectos da realidade Natildeo
consiste apenas em ver e ouvir mas tambeacutem em examinar fatos ou fenocircmenos que se desejam estudar Desempenha papel importante nos
processos observacionais no contexto da descoberta e obriga o investigador a
um contato mais direto com a realidaderdquo
A observaccedilatildeo cientiacutefica ldquoeacute planejada sistematicamente eacute registrada metodicamente e
estaacute relacionada a proposiccedilotildees mais gerais em vez de ser apresentada como uma seacuterie de
curiosidades interessantes estaacute sujeita a verificaccedilotildees e controles sobre a validade e
seguranccedilardquo (Mello amp Turrioni 2007 p 51)
Na observaccedilatildeo estruturada ou sistemaacutetica ldquoo observador sabe o que procura e o que
carece de importacircncia em determinada situaccedilatildeo deve ser objetivo reconhecer possiacuteveis erros
e eliminar sua influecircncia sobre o que vecirc ou recolhe (Mello amp Turrioni 2007 p51)
A figura 7 mostra os pontos fortes e limitaccedilotildees do uso da observaccedilatildeo como taacutetica para
coleta de dados
33
Pontos fortes Limitaccedilotildees
Possibilita meios diretos e satisfatoacuterios para
estudar uma ampla variedade de fenocircmenos
O observado tende a criar impressotildees favoraacuteveis ou
desfavoraacuteveis no observador
Exige menos do pesquisador do que as outras
teacutecnicas
A ocorrecircncia espontacircnea natildeo pode ser prevista o que
impede muitas vezes o observador de presenciar o
fato
Permite a coleta de dados sobre um conjunto de
atitudes comportamentais tiacutepicas
Fatores imprevistos podem interferir na tarefa do
pesquisador
Depende menos da introspecccedilatildeo ou da reflexatildeo A duraccedilatildeo dos acontecimentos eacute variaacutevel pode ser
raacutepida ou demorada e os fatos podem ocorrer
simultaneamente nos dois casos torna-se difiacutecil a
coleta de dados
Permite a evidecircncia de dados natildeo constantes do
roteiro de entrevistas ou de questionaacuterios
Vaacuterios aspectos da vida cotidiana particular podem
natildeo ser acessiacuteveis ao pesquisador
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo
Fonte Mello amp Turrioni 2007
Para este estudo foi realizado o levantamento a partir das notificaccedilotildees de incidentes
relacionados agraves quedas no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 para caracterizaccedilatildeo da
populaccedilatildeo O grupo de elementos escolhido para compor a amostra foi feito intencionalmente
de acordo com criteacuterios estabelecidos
Foram selecionadas 6 unidades de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica que ocuparam as
primeiras seis posiccedilotildees na frequecircncia de ocorrecircncia de quedas segundo os dados coletados a
partir das notificaccedilotildees de incidentes Estes leitos satildeo destinados a internaccedilatildeo de indiviacuteduos
adultos de ambos os sexos com ambientes de acomodaccedilatildeo de diferentes dimensotildees para 1 2
4 ou 6 leitos O criteacuterio de exclusatildeo foi a realizaccedilatildeo de reforma preacutevia planejada e conduzida
sob a supervisatildeo do setor de Arquitetura e Engenharia Hospitalar da instituiccedilatildeo
A teacutecnica da coleta de dados utilizada nesta pesquisa foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes
nas unidades e das plantas das unidades
O formulaacuterio utilizado foi elaborado pela autora com base nas legislaccedilotildees e fatores
ambientais citados na literatura que podem estar relacionados a queda visando a adequaccedilatildeo
do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a perspectiva de avaliaccedilatildeo de riscos e
melhoria da seguranccedila Este formulaacuterio serviu como roteiro para a visita de campo
direcionando a inspeccedilatildeo dos itens relacionados a dimensotildees dos diferentes tipos de quartos
instalaccedilotildees dispositivos de seguranccedila e mobiliaacuterio no momento da observaccedilatildeo (APEcircNDICE
34
A) Os ambientes do quartos e banheiros foram fotografados para visualizaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo
espacial do mobiliaacuterio As medidas dos quartos foram analisadas a partir das plantas
fornecidas pelo setor de engenharia e arquitetura
O periacuteodo de coleta foi de 1 a 30 de novembro de 2014
34 Procedimentos e Anaacutelise de Dados
Foi desenvolvido um banco de dados que permitiu a revisatildeo de evidecircncias com o
intuito de aumentar a confiabilidade do estudo O resultado das observaccedilotildees e das notificaccedilotildees
de incidentes pesquisados foram armazenados para que os dados possam ser prontamente
recuperaacuteveis para inspeccedilatildeo ou nova leitura Manter um encadeamento de evidecircncias tambeacutem
aumenta a confiabilidade das informaccedilotildees de um estudo de caso o que ldquoconsiste em permitir
que um observador externo - o leitor do estudo de caso por exemplo - possa perceber que
qualquer evidecircncia proveniente de questotildees iniciais da pesquisa leve agraves conclusotildees finais do
estudo de casordquo (Yin 2001 p127)
Yin (2001 p127) discorre que
ldquo a anaacutelise de dados consiste em examinar categorizar classificar em
tabelas ou do contraacuterio recombinar as evidecircncias tendo em vista proposiccedilotildees
iniciais de um estudordquo
Martins amp Theoacutephilo (2009 p69) relatam que ldquo natildeo haacute um roteiro para se analisar
os resultados de um estudo desta naturezacada caso eacute um casordquo
As proposiccedilotildees teoacutericas que
ldquo refletem o conjunto de questotildees da pesquisa as revisotildees feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaccedilotildees que possam surgirrdquo
constituem uma boa estrateacutegia a ser seguida na anaacutelise de dados permitindo a
produccedilatildeo de ldquoconclusotildees analiacuteticas irrefutaacuteveis e eliminar interpretaccedilotildees
alternativasrdquo (Yin 2001 p 129)
Os resultados foram analisados com base comparativa na literatura salientando as
evidecircncias relevantes que devem ser todas as encontradas Em relaccedilatildeo agrave aacuterea fiacutesica deveratildeo
ser considerados os itens que estatildeo ou natildeo em conformidade com a legislaccedilatildeo vigente
35 Aspectos Eacuteticos da Pesquisa
O projeto foi submetido agrave aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de
Pesquisa (CAPPESQ) da instituiccedilatildeo com parecer de aprovaccedilatildeo nordm 940006 de 27 de janeiro de
2015
Como o estudo natildeo envolveu nenhum tipo de abordagem a pacientes ou profissionais
natildeo se aplica a exigecircncia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido
35
em toda pesquisa em que estejam envolvidos indiviacuteduos grupos ou seus representantes legais
que devem manifestar a sua anuecircncia em participar da pesquisa (Resoluccedilatildeo Nordm 466 2012)
36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para se apurar o contexto de um incidente as informaccedilotildees devem abranger quatro classes
as caracteriacutesticas dos doentes as caracteriacutesticas do incidente os fatoresperigos contribuintes
e as consequecircncias organizacionais decorrentes da ocorrecircncia Entre as caracteriacutesticas dos
doentes estatildeo os dados demograacuteficos as relacionadas ao incidente satildeo aquelas que informam
as circunstacircncias em que o incidente ocorreu (como onde e quando) os fatores contribuintes
satildeo as circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que podem ter contribuiacutedo para a origem
desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente e por fim as consequecircncias
organizacionais dizem do impacto do incidente sobre a organizaccedilatildeo tais como aumento da
utilizaccedilatildeo de recursos para prestar cuidados adicionais ao doente repercussotildees negativas
veiculadas pela comunicaccedilatildeo social consequecircncias legais devidas a resultados cliacutenicos ou
terapecircuticos negativos para o doente (OMS 2011)
Foram avaliadas notificaccedilotildees de 922 incidentes ocorridos de janeiro a junho de 2014 dos
quais 205 foram quedas (2223)
Com base nestes conceitos foi feita anaacutelise estatiacutestica descritiva na distribuiccedilatildeo de
frequecircncia dos dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo referido conforme
apresentado na Tabela 2
Os dados da pesquisa apontaram que em 205 quedas ocorridas entre janeiro e junho
de 2014 a idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 5663 anos sendo que natildeo
houve diferenccedila entre homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a
ocorrecircncia da queda foi de 14 dias Ao contraacuterio de outros estudos a idade meacutedia eacute inferior a
60 anos bem como o tempo meacutedio de ocorrecircncia que foi maior Como visto no estudo
realizado por Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006 com pacientes
hospitalizados a idade meacutedia foi de 673 anos e o tempo meacutedio de internaccedilatildeo ateacute a ocorrecircncia
foi de 119 dias Outras pesquisas trazem a prevalecircncia de quedas na faixa etaacuteria de 60 anos
ou mais (Costa Monteiro Memesath amp Almeida 2011 Paiva et al 2010 Correa et al 2012
Abreu et al 2012 e Inoue Matsuda Melo Murassaki amp Hayakawa 2011)
Nesta pesquisa houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo
noturno (50) Em relaccedilatildeo agrave prevalecircncia no sexo masculino este resultado vai ao encontro
dos apresentados por Paiva et al 2010 Costa et al 2011 Carneiro et al 2011e Inoue et al
2011) O turno noturno tambeacutem foi mais frequente nas pesquisas de Paiva et al 2010 (637)
e de Correa et al 2012 (413)
37
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo de janeiro
a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
N = 205
Caracteriacutesticas Meacutedia n
idade (meacutedia) 5663
dias de internaccedilatildeo (meacutedia) 1402
Sexo
Feminino
83 41
Masculino
122 59
Turno
Manhatilde
54 26
Tarde
42 21
Noturno
103 50
natildeo informado
6 3
Local
Banheiro
50 24
Quarto
89 43
corredor
13 6
saguatildeo do PS
6 3
SECSEM do PS
3 1
locais de exame
7 4
outros
8 5
natildeo informado
29 14
Altura
cadeiracadeira de rodaspoltrona
20 10
camaleitomaca
48 23
mesa ciruacutergicaexame
2 1
proacutepria altura
108 53
outros
1 05
natildeo presenciado
1 05
natildeo informado
25 12
Dano
Sim
61 30
Natildeo
122 59
natildeo informado 22 11
Fonte Resultados da pesquisa
Quanto ao local da queda 43 ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando
67 de ocorrecircncias no ambiente destinado agrave acomodaccedilatildeo do paciente durante a internaccedilatildeo O
quarto tambeacutem foi o local mais frequente de quedas nos estudos de Correa et al 2011 e
Abreu et al 2012 o que poderia ser explicado pelo fato de ser onde os pacientes permanecem
mais tempo
38
Em 53 dos incidentes a queda ocorreu da proacutepria altura 23 da cama leito ou
maca 12 dos casos a altura natildeo foi informada 10 da cadeira poltrona cadeira de rodas
1 da mesa ciruacutergicaexames e em 2 a queda natildeo foi presenciada ou outros
Das 205 quedas notificadas 122 (59) natildeo resultaram em danos constatados ou
referidos pelo paciente Em 62 eventos (30 ) ocorreu algum tipo de dano e em 21 casos
(11) esta informaccedilatildeo natildeo constava das notificaccedilotildees Entre os danos as mais frequentes
foram escoriaccedilotildees (43) seguida de ferimentos corto contusoslesotildees (21) sendo que em
dois casos foi necessaacuteria a realizaccedilatildeo de sutura Em 36 dos casos as lesotildees foram reunidas
em um grupo denominado ldquooutrosrdquo variando de dor referida pelo paciente agrave perda de
consciecircncia em duas ocorrecircncias fratura oacutessea em um caso hematoma subgaleal e deiscecircncia
de ferida operatoacuteria em outras duas situaccedilotildees
Em 164 ocorrecircncias (79) natildeo foram solicitados exames complementares ou natildeo foi
registrada na ficha de notificaccedilatildeo poreacutem em 42 (21) eles foram necessaacuterios Os mais
frequentes foram as tomografias computadorizadas (n= 24 57) solicitaccedilatildeo de RX foram 10
(24) e em dois casos foram necessaacuterios RX e tomografia computadorizada (5) e outros
tipos de exames somaram 6 casos (14)
As seis unidades de internaccedilatildeo onde ocorreu maior frequecircncia de quedas foram
Cliacutenica Meacutedica (10) Retaguarda do Pronto Socorro (8) Transplante Renal (7)
Nefrologia (6) Moleacutestia Infecciosas e Cirurgia Vascular (5 cada uma) A maior
porcentagem de quedas ocorreu nas aacutereas de Pronto Socorro (saguatildeo salas de emergecircncia
observaccedilatildeo e cuidados intensivos) somando 21 poreacutem natildeo constitui foacuterum deste estudo
que se restringiu agraves unidades de internaccedilatildeo Os restantes 38 ficaram distribuiacutedos em outras
18 unidades
A Tabela 3 traz a distribuiccedilatildeo dos locais de ocorrecircncia onde as quedas foram mais
frequentes considerando quarto e banheiro que somam os maiores valores
39
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde predominaram os
eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
Unidade local Quarto Banheiro Outros
Cliacutenica Meacutedica 30 55 15
Retaguarda do PS 18 52 30
Cirurgia Vascular 70 0 30
Unidade de
Transplante Renal44 21 25
Nefrologia 36 27 27
Moleacutestias
Infecciosas60 10 30
Fonte Resultados da Pesquisa
Observa-se que a frequecircncia de quedas foi significativamente maior no quarto nas
unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias Infecciosas onde haacute maior nuacutemero de pacientes
restritos ao leito seja pelas alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora na primeira e pela gravidade na
segunda
Considerando que a ocorrecircncia de quedas foi de 205 casos em seis meses podemos
considerar este evento como frequente de gravidade moderada (30 resultaram em dano aos
pacientes) e de alta detecccedilatildeo
A Tabela 4 apresenta a distribuiccedilatildeo das unidades visitadas e o atendimento aos
quesitos do formulaacuterio utilizado para registro dos dados levantados com base nas
recomendaccedilotildees de adequaccedilatildeo do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a
perspectiva da seguranccedila e avaliaccedilatildeo de riscos
Na unidade de Cliacutenica Meacutedica onde ocorreu o maior nuacutemero de quedas (10 de
todas as quedas notificadas) entre as aacutereas selecionadas dos 17 quesitos diretamente
relacionados a quedas do roteiro de inspeccedilatildeo elaborado (excluindo-se os itens referentes agraves
pias) natildeo foram atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em todos
os quartos mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os quartos e iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos A unidade de Retaguarda do Pronto Socorro (8 das quedas) teve os
seguintes quesitos natildeo atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em
todos os quartos iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e mobiliaacuterios com rodiacutezios e
travas em todos os quartos Por sua vez as unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias
Infecciosas onde ocorram 5 das quedas em cada uma delas tiveram 9 e 8 quesitos natildeo
atendidos respectivamente As unidades de Nefrologia (6 das quedas) e Transplante Renal
(7 das quedas) tambeacutem tiveram 9 itens natildeo atendidos Estes resultados alertam para
intervenccedilatildeo nestas aacutereas pois estatildeo em risco de novas e mais frequentes ocorrecircncias
40
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades visitadas
2014 Satildeo Paulo Brasil
Embora os sistemas de chamada de enfermagem estivessem presentes em todas as
unidades em todas elas havia vaacuterios dispositivos que natildeo funcionavam Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
UnidadeMoleacutestias
Infecciosas
Retaguarda
do Pronto
Socorro
Cliacutenica
MeacutedicaNefrologia
Transplant
e Renal
Cirurgia
Vascular
Quesito atende natildeo atende
Dimensotildees miacutenimas por
quartoleitoatende atende atende atende atende atende 100
Banheiro exclusivo para
cada quartoatende atende atende atende atende atende 100
Barras de apoio no box em
todos os banheirosatende atende atende atende natildeo atende atende 83 17
Barras de apoio proacuteximas ao
vaso sanitaacuterioatende atende atende atende atende atende 100
Pia agrave entrada do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Pia dentro do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Sistema de chamada de
enfermagematende atende atende atende atende atende 100
Interruptor de luz acessiacutevel natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso em perfeitas condiccedilotildees
em todos os quartosatende natildeo atende natildeo atende atende atende natildeo atende 50 50
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em
todos os leitos atende natildeo atende atende
presente mas
faltam
lacircmpadas
natildeo atende natildeo atende 33 67
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente mas
natildeo funcionanatildeo atende
presente
mas natildeo
funciona
84 16
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os
quartos
atende atende atende natildeo atende atende atende 84 16
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem atende atende atende atende atende natildeo atende 84 16
Camas com grades em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas comtravas em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas eleacutetricas em todos os
leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Escada de 2 degraus
presente em todos os leitos
e com ponteira de borracha
natildeo atendenatildeo se
aplica
natildeo se
aplicanatildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Mobilaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartosnatildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
atende atende atende atende atende atende 100
41
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia estivesse presente em todas
elas natildeo funcionava
Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os
quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado a ocorrecircncia
de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados)
Os itens seguintes natildeo satildeo atendidos na maioria das unidades (67 cada) camas com
grades em todos os leitos camas com travas em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os
leitos e escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Os
quesitos alertam quanto ao fato de que 23 de todas as quedas notificadas ocorreram da cama
ou leito camas hospitalares altas sem ajuste de altura pois natildeo satildeo eleacutetricas sem travas e
sem escadas para auxiliar a saiacuteda do leito
A RDC nordm 50 (p44 ANEXO 1) recomenda que os quartos tenham dimensotildees miacutenimas
por leito (6 msup2) distacircncia entre os leitos (1 m) distacircncia entre peacute do leito e parede (12 m) e
entre leitos (05 m) Embora estabeleccedila que na pediatria e na geriatria devam ser previstos
espaccedilos para poltrona de acompanhante ao lado do leito e para berccedilo ao lado da cama da matildee
no caso de alojamento conjunto considera que as metragens quadradas permaneccedilam as
mesmas citadas na tabela
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (Vigilacircncia Sanitaacuteria) investiga se os
dormitoacuterios obedecem aos padrotildees estabelecidos pela legislaccedilatildeo vigente se haacute distacircncia
miacutenima entre dois leitos que permita a faacutecil circulaccedilatildeo sendo as respostas para estas questotildees
sim ou natildeo natildeo especificando dimensotildees
Considerando as recomendaccedilotildees da RDC nordm 50 as unidades estudadas atendem os
requisitos de dimensotildees miacutenimas para os quartos de 2 4 e 6 leitos Entretanto a referida RDC
natildeo considera o espaccedilo para a colocaccedilatildeo de outros mobiliaacuterios necessaacuterios ao atendimento e
conforto do paciente como mesa de cabeceira mesa de refeiccedilatildeo e poltrona para
posicionamento de pacientes Ao se dispor todos estes itens mesmo o ambiente atendendo as
recomendaccedilotildees de dimensotildees miacutenimas o espaccedilo torna-se reduzido dificultando a circulaccedilatildeo
de pacientes e profissionais sem esbarrarem nos mobiliaacuterios o que pode prejudicar seu
equiliacutebrio e propiciar a ocorrecircncia de quedas
As Figuras 8 e 9 trazem imagens da distribuiccedilatildeo tiacutepica dos mobiliaacuterios nos ambientes
de internaccedilatildeo das unidades estudadas que literalmente se acumulam deixando reduzido
espaccedilo para circulaccedilatildeo e natildeo atendendo agrave recomendaccedilatildeo de distacircncia entre o leito e a parede
42
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de
cabeceira e suporte de soro contiacuteguos
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
Quanto agraves instalaccedilotildees sanitaacuterias questionam se estatildeo no mesmo pavimento das
enfermarias e se haacute um chuveiro para cada seis leitos O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospital
Geral da Coordenaccedilatildeo de Fiscalizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Estado do Rio de Janeiro quanto a
banheiro para pacientes fala de um para cada quarto ou enfermaria que deve ter acesso direto
a um banheiro podendo este servir no maacuteximo a 2 enfermarias Nem um dos dois roteiros de
vistoria acata a RDC nordm 50 (2002) que prevecirc banheiro para pacientes em cada quarto ou
enfermaria Novamente natildeo se estabelece dimensotildees
43
Para as unidades estudadas todos os quartos contam com banheiro privativo
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (ANEXO 2) indaga se os chuveiros estatildeo
instalados em box com dimensotildees internas compatiacuteveis com banho em posiccedilatildeo assentada e
dotados de aacutegua quente
Tais requisitos natildeo parecem suficientes pois como se observa na Figura 10 abaixo a
cadeira higiecircnica eacute robusta e ocupa praticamente todo o espaccedilo do box impossibilitando a
permanecircncia do profissional acompanhando ou executando a higienizaccedilatildeo do paciente Aleacutem
disso natildeo haacute cinto de seguranccedila que impeccedila o arremesso do tronco para frente
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box
As Figuras 11 e 12 exibem os mobiliaacuterios habituais disponibilizados para o
atendimento dos pacientes A mesa de refeiccedilatildeo tem apenas dois rodiacutezios e sem trava A mesa
de cabeceira embora com peacutes fixos eacute de metal e com cantos pontiagudos que ao se chocarem
com o corpo do paciente podem provocar ferimentos
44
A figura 13 mostra a presenccedila das barras de apoio proacuteximas dispostas nas laterais do
vaso sanitaacuterio permitindo o alcance do paciente caso seja necessaacuterio
Durante o transcorrer do estudo uma medida de melhoria implementada foi a
substituiccedilatildeo de todas as camas por eleacutetricas em duas das unidades aumentando para de 33
para 50 as aacutereas que atendem este quesito
Quatro outras unidades do hospital jaacute passaram por reformas planejadas pela
arquitetura hospitalar com adequaccedilatildeo do nuacutemero de leitos ao espaccedilo disponiacutevel piso
iluminaccedilatildeo sistema de chamada de emergecircncia e de enfermagem barras de apoio e assentos
fixos nos banheiros
Para as aacutereas estudadas apenas uma delas jaacute possui projeto para reforma
Figura 11 Mesa de refeiccedilatildeo Figura 12 Mesa de cabeceira
45
Figura 11 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio
dispostas proacuteximas nas laterais
46
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo de um hospital puacuteblico buscando analisar se as mesmas cumpriam a legislaccedilatildeo
vigente visto que na literatura como pode-se observar durante esta dissertaccedilatildeo existem alguns
pontos essenciais para garantir a seguranccedila do paciente no que se refere ao risco de queda
Pode-se entender que a gestatildeo do risco de queda de pacientes internados dentre vaacuterios
fatores deve existir a preocupaccedilatildeo com a estrutura fiacutesica do ambiente hospitalar
A principal contribuiccedilatildeo praacutetica deste estudo foi apresentar essa relaccedilatildeo do risco de queda
pela estrutura fiacutesica hospitalar das unidades de internaccedilatildeo estudadas e propondo a inclusatildeo
nos protocolos de gestatildeo de queda dos pacientes internados dos hospitais o item de anaacutelise de
estrutura fiacutesica
Para fidelizar essa proposta criamos um instrumento de apoio para todos os hospitais
sejam puacuteblicos ou privados utilizarem facilitando a identificaccedilatildeo de possiacuteveis natildeo
conformidades neste quesito arquitetura hospitalar
Deixa-se aqui uma sugestatildeo embasada na literatura cientiacutefica e legislaccedilatildeo vigente dos
itens relacionados a estrutura fiacutesica que devem ser avaliados como fatores de risco de queda
(Figura 14)
Esta proposta busca nortear os gestores quanto agraves necessidades de incluir a gestatildeo do
risco de queda no planejamento de construccedilotildees e reformas de edificaccedilotildees destinadas a
prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no acircmbito hospitalar
Os profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar devem ter conhecimento dos
mobiliaacuterios pretendidos para acomodaccedilatildeo e atendimento do paciente considerando suas
proporccedilotildees em relaccedilatildeo aos ambientes e o espaccedilo ocupado por cada peccedila computado no
caacutelculo das dimensotildees dos quartos por leito
Eacute necessaacuteria a constataccedilatildeo da presenccedila e funcionalidade de dispositivos de seguranccedila
como as grades travas e regulaccedilatildeo de altura das camas ou escadas que propiciem a saiacuteda
segura do leito
A iluminaccedilatildeo deveraacute ser avaliada quanto agrave presenccedila tipo funcionamento e
efetividade Dispositivos como interruptores de acionamento de iluminaccedilatildeo e sistemas de
chamada devem estar instalados de modo a propiciar o alcance do usuaacuterio
Outra questatildeo a ser considerada eacute a circulaccedilatildeo segura no ambiente de internaccedilatildeo
garantida pela integridade do piso e se eacute mantido seco ausecircncia de obstaacuteculos como cabos e
extensotildees nos quais o paciente possa tropeccedilar e perder o equiliacutebrio
47
Figura 12 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar
Itens para inspeccedilatildeo Recomendaccedilatildeo
dimensotildees miacutenimas por leitomobiliaacuterio 800 msup2
distacircncia entre leitos 100 m
distacircncia entrte a lateral do leito e parede 050 m
distacircncia entre o peacute do leito e parede 120 m
espaccedilo aproximado reservado para cama hospitalar 220 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de cabeceira 125 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de refeiccedilatildeo 032 msup2
espaccedilo aproximado reservado para poltrona 180 msup2
iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e funcionando
banheiro exclusivo para cada quarto
dimensotildees miacutenimas do box do banheiro 100 msup2
Barras de apoio no box em todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas a todos os vasos sanitaacuterios em todos os banheiros
Sistema de chamada de Enfermagem para cada leito e funcionando
Interruptor de luz acessiacutevel para cada leito e ao alcance do paciente
Piso em perfeitas condiccedilotildees em todos os quartos integridade do material que o constitui
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e funcionando com
acionador ao alcance do paciente
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos e funcionando
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem
acima das portas de cada quarto com sinal
luminoso e sonoro
Cama com grades em todos os leitos
Camas com travas nas rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas ou com ajuste de altura em todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em todos os leitos
Piso seco continuamente Fonte Autor
48
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a estrutura fiacutesica das unidades de internaccedilatildeo
de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital de grande porte e a sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
A RDC nordm 50 traz como recomendaccedilatildeo de dimensotildees miacutenimas para quarto de dois
leitos 7 msup2leito e 6msup2leito para quartos de 3 a 6 leitos Nas unidades estudadas predominam
os quartos de 24 e 6 leitos A distacircncia miacutenima entre leitos deve ser de 1m da lateral da cama
e parede 050m e entre o peacute do leito e parede 12m Em relaccedilatildeo agraves dimensotildees miacutenimas dos
quartos proporcional ao nuacutemero de leitos 100 das unidades estatildeo em conformidade com a
legislaccedilatildeo
Outros fatores relacionados agrave seguranccedila e prevenccedilatildeo de quedas satildeo os sistemas de
iluminaccedilatildeo que aleacutem de presentes devem funcionar e os valores de iluminacircncia serem
adequados para os diferentes objetivos conforme Norma Brasileira (NBR) 541392 Os
sistemas de chamada de enfermagem devem ter ser dispositivos iacutentegros e ao alcance do
paciente
A escolha do tipo de piso deve considerar a relaccedilatildeo do dano causado pela queda com
relaccedilatildeo agrave absorccedilatildeo do impacto poreacutem natildeo eacute item previsto pela legislaccedilatildeo vigente A
manutenccedilatildeo do piso seco eacute medida recomendada
A presenccedila de grades travas e altura das camas mostram-se como fatores de impacto
na reduccedilatildeo destes incidentes evidenciados em publicaccedilotildees especiacuteficas
Quanto ao objetivo especiacutefico da pesquisa identificaccedilatildeo das medidas de seguranccedila
existentes para prevenccedilatildeo de quedas concluiu-se que embora as dimensotildees estejam em
conformidade com as recomendaccedilotildees ao considerarmos os mobiliaacuterios que habitualmente
compotildeem a unidade do paciente temos a cama com dimensotildees aproximadas de 225 m de
comprimento e 100 de largura a mesa de cabeceira em meacutedia com 050 m de largura por
050m de comprimento mesa de refeiccedilatildeo com base de 040m de largura X 080m de
comprimento poltrona reclinaacutevel medindo 077m de largura por 165m de profundidade total
aberta A disposiccedilatildeo ambiental destes objetos ocupa aproximadamente 5 27 msup2 de aacuterea
restando somente 073m da aacuterea total do quarto disponiacutevel para circulaccedilatildeo do profissional que
presta cuidados aos pacientes De modo geral os quartos da instituiccedilatildeo possuem aacuterea em
torno de 14msup2 para dois leitos O comprimento da cama (225 m) acrescido da largura da
mesa de refeiccedilatildeo (040m situada aos peacutes da cama) somando 265 m eacute disposto na largura do
quarto (333m) restando 068 m do peacute do leito ateacute a parede (recomendado eacute de 120m) e
49
passagem No sentido do comprimento do quarto soma-se as larguras da cama (100 m) da
mesa de cabeceira (050 m) da poltrona (077 m) e a distacircncia da lateral do leito ateacute a parede
(050 m) distacircncia entre os leitos de 100 m resultando em 377 m do total de 418 m Se
outros itens forem necessaacuterios como escada de dois degraus quando natildeo haacute cama eleacutetrica
suporte de soro e cadeira para visitante haacute maior restriccedilatildeo de espaccedilo disponiacutevel propiciando
choques do usuaacuterio e profissionais contra suas estruturas
Outros quesitos em conformidade em 100 das unidades foram banheiros exclusivos
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistema de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo
O banheiro privativo possui dimensotildees em torno de 375 msup2 e a aacuterea destinada ao box
027 msup2 contudo cadeira higiecircnica ocupa cerca 025msup2 natildeo restando espaccedilo para que o
colaborador permaneccedila ao lado do paciente
Barras de apoio no box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os
quartos iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo
itens atendidos na maioria das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia
estivesse presente em todas elas natildeo funcionava em nenhum quarto A sinalizaccedilatildeo de
enfermagem funcionava em todos os quartos mas requer o pronto atendimento agraves chamadas
Em contrapartida os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades Ao sair do leito com as
luzes apagadas por natildeo conseguir acessar o interruptor o paciente fica sujeito aos obstaacuteculos
ocultos pela escuridatildeo Na vigecircncia de instabilidade da marcha eou alteraccedilotildees de equiliacutebrio o
apoio em moacuteveis com rodiacutezio e sem travas podem propiciar a concretizaccedilatildeo da queda
As camas eram de acionamento mecacircnico em quatro das seis unidades
impossibilitando o ajuste de altura e o apoio dos peacutes do paciente no chatildeo ao sair do leito As
escadas de dois degraus quando disponiacuteveis natildeo possuem barras laterais para apoio e natildeo
apresentam ponteiras de borracha proporcionando situaccedilatildeo de instabilidade A falta de cama
com grades em todos os leitos submete o paciente ao risco de queda do leito em inadvertidas
situaccedilotildees de rolamento sobre o colchatildeo durante o sono e em camas de altura muito superior a
que estatildeo habituados em seus domiciacutelios
Accedilotildees implementadas como a substituiccedilatildeo de camas mecacircnicas por eleacutetricas que
permitem o ajuste de altura providenciam uma soluccedilatildeo para a saiacuteda segura do paciente do
leito
50
A composiccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo deve ser considerada apenas
informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as organizaccedilotildees hospitalares utilizam os
espaccedilos disponiacuteveis A robustez de peccedilas de mobiliaacuterio compromete a circulaccedilatildeo o que pode
ser determinante especialmente em situaccedilotildees de atendimento de emergecircncia Tais
consideraccedilotildees apontam a necessidade de descritivos e especificaccedilotildees teacutecnicas que atendam
estas exigecircncias
Os resultados obtidos sugerem que a estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de
influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas desde que outros fatores ambientais
sejam considerados respondendo a questatildeo de pesquisa
Pesquisas adicionais satildeo necessaacuterias para que as recomendaccedilotildees sejam validadas em
organizaccedilotildees de sauacutede e populaccedilatildeo de caracteriacutesticas semelhantes permitindo aos gestores
intervenccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica e ambiente que sejam eficazes na prevenccedilatildeo de
quedas
61 Limitaccedilotildees da Pesquisa
A abordagem qualitativa utilizando dados subjetivos podem levar a diversidade e
imprecisatildeo aleacutem da questatildeo da incerteza da exatidatildeo dos dados registrados nas notificaccedilotildees
dos eventos adversos (Valle 2013)
O observador pode ter criado impressotildees favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis sobre o objeto
estudado (Mello amp Turrioni 2007)
O excesso de confianccedila do pesquisador e a certeza com relaccedilatildeo aos dados podem levar
agrave falta de observaccedilatildeo de aspectos diferentes sob enfoques diferentes aleacutem do seu
envolvimento com a situaccedilatildeo pesquisada Considera-se ainda como limitaccedilatildeo o fato do
estudo se ater a apenas um hospital e a escolha de amostra de conveniecircncia
Constituiu limitaccedilatildeo assumida desconsiderar para fins de anaacutelise neste estudo outros
fatores de risco de queda associados a uso de medicamentos alteraccedilotildees de mobilidade e
marcha uso de dispositivos e estado mental
51
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56
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA
Unidades
Recomendaccedilatildeo A B C D E F G H I J
Dimensotildees quarto 1 leito
Dimensotildees quarto 2 leitos
Dimensotildees quarto 3 leitos
Dimensotildees quarto 4 leitos
Dimensotildees quarto 5 leitos
Dimensotildees quarto 6 leitos
Banheiro exclusivo para
cada quarto
Barras de apoio no box em
todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas
a todos os vasos sanitaacuterios
Pia agrave entrada do quarto
Pia dentro do quarto
Sistema de chamada de
Enfermagem
Interruptor de luz
acessiacutevel
Piso em perfeitas
condiccedilotildees em todos os
quartos
Iluminaccedilatildeo de cabeceira
em todos os leitos
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
Sinalizaccedilatildeo de
enfermagem
Cama com grades em
todos os leitos
Camas com travas nas
rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas em todos
os leitos
Escada de 2 degraus
presente e com borracha
nas extremidades em
todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em
todos os quartos
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
57
ANEXO 1
58
59
ANEXO 2
RESUMO
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os perigos
do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos portanto o objetivo
desta dissertaccedilatildeo eacute avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e
ciruacutergica de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia
na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando as medidas de seguranccedila
existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas Trata-se de um estudo descritivoexploratoacuterio
tipo estudo de caso A teacutecnica de coleta de dados utilizada foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes e
das plantas das unidades Foram selecionadas seis unidades de internaccedilatildeo onde as quedas
foram mais frequentes no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 As noficaccedilotildees de 205 quedas
ocorridas neste periacuteodo foram analisadas para caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo Dos resultados a
idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 57 anos e natildeo houve diferenccedila entre
homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a ocorrecircncia foi de 14 dias
Houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo noturno (50) 43
ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando 67 das ocorrecircncias Das seis unidades
avaliadas 100 atendem os quesitos dimensotildees miacutenimas por quartoleito banheiro exclusivo
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistemas de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas
em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado agrave
ocorrecircncia de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados) Em 67 das
unidades natildeo havia camas com grades em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os leitos e
escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Conclui-se que a
estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas
desde que outros fatores ambientais sejam considerados Os instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo
devem ser compostos apenas com informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as
organizaccedilotildees hospitalares utilizam os espaccedilos disponiacuteveis Os descritivos e especificaccedilotildees
teacutecnicas de equipamentos e mobiliaacuterios devem ser atualizados e os serviccedilos de sauacutede devem
garantir o adequado funcionamento dos dispositivos e disponibilidade aos usuaacuterios
Palavras-chave gestatildeo de risco incidentes queda
ABSTRACT
We were understand the relationship between falls and environmental hazards is necessary to
identify the hazards of the environment that may influence the occurrence of these events The
aim of this work is to identify risks associated with the physical structure in patient units of
medical and surgical clinics of a public hospital in the city of Satildeo Paulo To evaluate the
influence in the fall of hospitalized patients identifying existing security measures providing
support for the design and construction phases of actions aimed at improving the management
of the risk of falling This is a descriptive study exploratory case study The technique of
data collection used was a survey through scripts characteristic being listed spaces for the
accommodation of patients and plant units We were selected 06 units in the period January-
June 2014The notifications was 205 falls during this period The results the average age of
individuals fall victims was 57 years and there was no difference between men and women
The mean time from admission until the occurrence was 14 days A predominance of falls
among men (59) and at night (50) 43 occurred in the fourth and 24 in the bathroom
totaling 67 of occurrences The 6 units assessed 100 meet the requirements that are
minimum dimensions per room bed exclusive bathroom for each room grab bars near the
toilet nurse call system and dry conditions in all rooms at the time of observation Grab bars
in the box in all bathrooms wake lighting in all rooms fluorescent general lighting in all
rooms and nursing signaling items are served in most units (84) The criteria light switch
accessible and furniture with trundle and locks in all rooms are not seen in 100 of the units
which may be related to the occurrence of falls at night (50 of reported incidents) In 67
of the units had not caged beds in all beds beds with locks on all beds electric beds on all
beds and stair steps in this 2 all beds and rubber tip It follows that the physical structure can
be evaluated as influential in determining the occurrence of falls from other environmental
factors are considered The scales should not be composed only with information about
dimensions but assess how hospital organizations use available space The descriptives and
technical specifications for equipment and furnishings should be updated and health services
should ensure the proper performance of devices and availability to users
Keywords risk management incidents fall
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 3
11 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 3
12 PROBLEMA DE PESQUISA 7
13 QUESTAtildeO DE PESQUISA 10
14 OBJETIVOS 11
141Geral 11
142 Especiacuteficos 11
15 JUSTIFICATIVA PARA ESTUDO DO TEMA 11
16 ESTRUTURA DO TRABALHO 12
2REFERENCIAL TEOacuteRICO 13
21 GESTAtildeO DE RISCOS CORPORATIVOS 13
22 ANAacuteLISE DE RISCOS 15
23 QUEDAS 18
24 MATRIZ DE RISCO 21
25 FERRAMENTA DE ANAacuteLISE DO MODO E EFEITO DA FALHA (FMEA) 22
26 LEGISLACcedilAtildeO RELACIONADA Agrave VIGILAcircNCIA SANITAacuteRIA 24
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA 28
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 29
32 LOCAL DO ESTUDO 31
33 PROCEDIMENTOS DE COLETA DOS DADOS 31
34 PROCEDIMENTOS E ANAacuteLISE DE DADOS 34
35 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA 34
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 36
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA 46
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES 48
61 LIMITACcedilOtildeES DA PESQUISA 50
REFEREcircNCIAS 51
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA 56
ANEXO 1 57
ANEXO 2 59
1
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
ANVISA Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
COSO Committee of Sponsoring Organizations
CRM Clinical Risk Management
EA Eventos Adversos
EAS Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede
ERM Enterprise Risk Management
FERMA Federation of European Risk Management Associations
FMEA Failure Modes and Effects Analysis
GM Gabinete do Ministro
HFMEA Healthcare Failure Modes and Effects Analysis
IS Sinalizaccedilatildeo de Enfermagem
ISO International Organization for Standardization
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NAPSA National Patient Safety Agency
NBR Normas Brasileiras
NCPS National Center for Patient Safety
NHS National Health Service
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
RC Responsabilidade Civil
RDC Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada
RNAO Registered Nurses Association of Ontario
RPN Risk Prority Number (Nuacutemero de Prioridade de Risco)
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VHA Veretans Health Administrtion
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
2
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos 22
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA 24
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA 24
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS 26
Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) 28
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa 29
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo 33
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de 42
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
42
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box 43
Figura 13 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio dispostas proacuteximas nas laterais 45
Figura 14 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar 47
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital
Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil 8
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no
periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde
predominaram os eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 39
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades
visitadas 2014 Satildeo Paulo Brasil 40
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Contextualizaccedilatildeo
O homem como indiviacuteduo ou como parte de organizaccedilotildees sempre esteve agrave procura de
formas de identificar os riscos que ameaccedilam sua existecircncia Nas sociedades primitivas de
cultura agraacuteria a produccedilatildeo atendia apenas suas necessidades imediatas logo a perda de uma
colheita significava desastre certo Organizadas como economias industriais sociedades e
indiviacuteduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaccedilam procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey amp Hagg-Rckert 2009)
Risco eacute definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizaccedilatildeo sendo o
efeito um desvio em relaccedilatildeo ao esperado seja ele positivo ou negativo A incerteza eacute ldquoo
estado mesmo que parcial da deficiecircncia das informaccedilotildees relacionadas a um evento sua
compreensatildeo conhecimento sua consequecircncia e a probabilidade de ocorrecircncia associadardquo
(ABNT 2009)
A gestatildeo de risco eacute uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos e
prevecirc a avaliaccedilatildeo e anaacutelise dos riscos de forma a minimizar sua ocorrecircncia e consequecircncias
Considerar um risco toleraacutevel natildeo significa aceita-lo mas conviver com ele confiando que
estaacute devidamente controlado Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceitaacute-lo (National Health Service - NHS 2008)
A gestatildeo de risco prevecirc a realizaccedilatildeo de ldquoatividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizaccedilatildeo no que se refere ao risco (ABNT 2009)
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission COSO
2007 (Comitecirc de Organizaccedilotildees Patrocinadoras do Comeacutercio) eacute uma iniciativa conjunta de
cinco organizaccedilotildees do setor privado e eacute dedicado a fornecer lideranccedila de pensamento atraveacutes
do desenvolvimento de quadros e orientaccedilatildeo sobre gerenciamento de riscos corporativos
controles internos e de dissuasatildeo de fraude As organizaccedilotildees reconhecem e direcionam seus
esforccedilos para a necessidade de se desenvolver uma estrateacutegia capaz de identificar avaliar e
administrar os riscos Nesta perspectiva o gerenciamento de riscos corporativos eacute definido
como um processo conduzido pela organizaccedilatildeo envolvendo o conselho administrativo
diretoria e demais empregados com o objetivo de estabelecer estrateacutegias para identificar
eventos em potencial que podem afetaacute-la administrando os riscos e possibilitando o alcance
de seus objetivos O evento eacute um incidente ou uma ocorrecircncia de causa interna ou externa
4
que pode afetar a realizaccedilatildeo dos objetivos da organizaccedilatildeo O risco eacute a possibilidade de um
evento ocorrer e afetar negativamente a realizaccedilatildeo destes objetivos
A administraccedilatildeo de uma organizaccedilatildeo natildeo pode prever quando e como ocorreraacute um
evento e o impacto que causaraacute entretanto deve ser capaz de avaliar os riscos de sua
ocorrecircncia Os eventos podem estar relacionados a infraestrutura (disponibilidade de bens
acesso ao capital complexidade) a pessoal (capacidade dos empregados sauacutede e seguranccedila
atividades fraudulentas) a processos (capacidade desenho execuccedilatildeo) ou agrave tecnologia
(integridade de dados disponibilidade de dados e sistemas desenvolvimento alocaccedilatildeo
manutenccedilatildeo) (COSO 2007)
Apoacutes a avaliaccedilatildeo dos riscos pertinentes agraves atividades desenvolvidas eacute necessaacuterio
determinar como a organizaccedilatildeo responderaacute ao risco avaliando seu efeito e impacto custos e
benefiacutecios mantendo-se dentro da toleracircncia estabelecida As respostas da organizaccedilatildeo aos
riscos podem ser de evitaacute-los decidindo descontinuar as atividades que geram riscos A
posiccedilatildeo da organizaccedilatildeo pode ser de reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou ainda de
compartilhamento de uma parte do risco com a aquisiccedilatildeo de produtos de seguro a realizaccedilatildeo
de transaccedilotildees de heading ou a terceirizaccedilatildeo de uma atividade A resposta da organizaccedilatildeo pode
ser aceitaccedilatildeo do risco natildeo adotando nenhuma medida para afetar o grau de impacto dos riscos
(COSO 2007)
O ponto central de uma boa gestatildeo de riscos eacute a identificaccedilatildeo e tratamento dos
mesmos Todos os riscos inerentes agraves atividades da organizaccedilatildeo devem ser metodicamente
avaliados Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos riscos financeiros
(creacutedito taxas de juros diferenccedilas cambiais fluxo de caixa e liquidez sistemas de controle
financeiros e sistemas de informaccedilatildeo) riscos estrateacutegicos (concorrecircncia alteraccedilotildees no
consumo alteraccedilotildees da atividade de procura investigaccedilatildeo amp desenvolvimento e capital
intelectual) riscos operacionais (recrutamento cadeia de abastecimento regulamentaccedilotildees
cultura composiccedilatildeo da gestatildeo do topo da organizaccedilatildeo) e perigos (acesso puacuteblico
empregados propriedade bens e serviccedilos contratos eventos naturais fornecedores meio
ambiente (Federation of European Risk Management Associations [FERMA] 2002)
Como os eventos satildeo inesperados as organizaccedilotildees devem implementar accedilotildees para a
reduccedilatildeo do risco gerindo ou controlando qualquer dano futuro ou probabilidade de dano
associado a um incidente Estas accedilotildees abrangem a detecccedilatildeo de fatores atenuantes do dano ou
accedilotildees de melhoria e podem ser proativas ou reativas Accedilotildees proativas podem ser teacutecnicas
como a anaacutelise de modos e efeitos de falha e anaacutelise de probabilidades de risco As ldquoaccedilotildees
5
reativas satildeo as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos apoacutes a ocorrecircncia de
incidentes (por exemplo anaacutelise das causas)rdquo (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede [OMS] 2009)
O termo ldquocultura de seguranccedilardquo apareceu pela primeira vez apoacutes o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vaacuterias induacutestrias com o intuito de melhorar a
seguranccedila e a confiabilidade das organizaccedilotildees Entretanto a extrapolaccedilatildeo para a sauacutede eacute
recente e ainda natildeo haacute consenso nos estudos sobre a forma como a seguranccedila do paciente
deve ser construiacuteda O primeiro passo para as organizaccedilotildees de sauacutede melhorarem a cultura de
seguranccedila eacute definir claramente o conceito fazendo diagnoacutestico do status atual em sua
empresa identificando pontos fortes e fracos para melhores informaccedilotildees e estrateacutegias de accedilatildeo
(Halligan amp Zecevic 2011)
Os hospitais como organizaccedilotildees de alto risco tecircm uma permanente preocupaccedilatildeo em
gerenciar o inesperado A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner Kessler amp Manser 2010)
O Processo de Gestatildeo de Risco incorporou-se ao setor da sauacutede nos Estados Unidos haacute
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaccedilotildees de sauacutede contra as perdas
inicialmente atraveacutes da ldquocontrataccedilatildeo de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequecircncias econocircmicas das accedilotildees e processos por maacute praacuteticardquo movidas contra
profissionais eou hospitais Entretanto atualmente a Gestatildeo de risco tornou-se um programa
que visa agrave construccedilatildeo de normas preventivas corretivas e contingentes identificando
mapeando e monitorando os riscos ldquocom foco no processo de trabalho e na contiacutenua reduccedilatildeo
dos danos e perdasrdquo (Feldman 2009a p27 28)
Como os riscos associados agrave assistecircncia natildeo podem ser completamente eliminados o
conceito de Gestatildeo de Risco Cliacutenico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a seguranccedila do paciente A Gestatildeo
de Risco Cliacutenico refere-se a uma forma especiacutefica de gestatildeo de risco com foco em processos
cliacutenicos direta e indiretamente relacionados ao paciente Compreende todas as estruturas
processos instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar analisar
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento cliacutenico e assistecircncia ao paciente Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a seguranccedila do paciente mas
natildeo o fazem de forma sistemaacutetica como gerenciamento de risco cliacutenico com o objetivo de
alcanccedilar a melhora dos serviccedilos e dos atendimentos meacutedicos (Briner Kessler amp Manser
2010)
6
As falhas satildeo a maior ameaccedila agrave seguranccedila dos pacientes pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de accedilotildees que jaacute realizamos
milhares de vezes o que eacute ignorado pelos sistemas de sauacutede e seus responsaacuteveis Criar uma
cultura de seguranccedila do paciente exige praacutetica alicerccedilada em evidecircncias cientiacuteficas sobre o
que funciona ou natildeo comunicaccedilatildeo dos resultados das mudanccedilas efetuadas a todos os
envolvidos e reavaliaccedilatildeo permanente do conjunto (Carneiro 2010)
Embora a gestatildeo de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequecircncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaccedilas ao sucesso) em se tratando de sauacutede e seguranccedila do paciente ldquoeacute
quase um dado adquirido que as consequecircncias satildeo apenas negativasrdquo devendo os esforccedilos
serem concentrados na prevenccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo do dano (FERMA 2002 p3)
Nos Estados Unidos o programa da ldquoAgency for Healthcare Research and Qualityrdquo ndash
AHRQ ndash (Agecircncia de Pesquisa de Qualidade em Sauacutede) conduz e apoia a investigaccedilatildeo para a
construccedilatildeo de conhecimentos sobre seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade
incentivando o investimento no aumento das capacitaccedilotildees de profissionais de sauacutede
divulgando os benefiacutecios de novos procedimentos mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman 2009a)
Um estudo exploratoacuterio com pacientes internados em dois hospitais puacuteblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatoacuteria de 622 prontuaacuterios no ano de
2003 verificando que 583 pacientes natildeo sofreram Eventos Adversos (EA) (937) contra 39
(63) que sofreram Dos EA ocorridos 641 foram considerados evitaacuteveis quando
analisados por meacutedico revisor Os pacientes com EA apresentaram tempo meacutedio de
permanecircncia no hospital de 283 dias superior ao observado nos pacientes sem EA Os EA
implicaram no gasto de R$ 121236330 o que representou 27 do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaccedilotildees realizadas em 2003 (Porto Martins Mendes amp Travassos
2010)
Quedas satildeo eventos comuns em ambiente hospitalar que tecircm como consequecircncia
lesotildees aumento do tempo de internaccedilatildeo aleacutem da questatildeo de responsabilidade legal
A Responsabilidade Civil (RC) ldquoimplica em reparar indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algueacutemrdquo e se decorrente do exerciacutecio profissional estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestaccedilatildeo de serviccedilos Portanto eacute necessaacuteria a
identificaccedilatildeo de falhas de cada processo de cuja execuccedilatildeo possam advir ldquodano estrago
7
detrimento ou prejuiacutezo ao paciente famiacutelia usuaacuterio profissional ou comunidaderdquo (Feldman
2010 a p 135)
O Coacutedigo de Defesa do Consumidor 1990 em seu artigo 14 paraacutegrafo 1ordm determina
que
ldquoO serviccedilo eacute defeituoso quando natildeo fornece a seguranccedila que o consumidor
dele pode esperar levando-se em consideraccedilatildeo as circunstacircncias relevantes
entre as quais o modo de seu fornecimento o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam a eacutepoca em que foi fornecidordquo
12 Problema de Pesquisa
Um evento adverso eacute qualquer evento ou circunstacircncia involuntaacuteria que conduz a dano
ou sofrimento Incidente eacute um tipo especiacutefico de evento adverso eacute imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sauacutede (National Patient
Safety Agency [NPSA] 2008)
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede na Estrutura Conceitual da Classificaccedilatildeo
Internacional para a Seguranccedila do Paciente (ldquoThe Conceptual Framework for International
Classification for Patient Safetyrdquo) 2009 define a seguranccedila do paciente como a ldquoreduccedilatildeo do
risco de danos desnecessaacuterios relacionados aos cuidados de sauacutede para um miacutenimo
aceitaacutevelrdquo sendo aceitaacutevel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente
disponiacuteveis do estado da arte do conhecimento do contexto em que a prestaccedilatildeo de cuidados
acontece e do custo benefiacutecio face a natildeo implementaccedilatildeo de um tratamento (OMS 2009 p
21)
Um estudo incluindo internaccedilotildees de adultos em cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas no Brasil
em 2007 utilizando como fonte de informaccedilatildeo o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH)
mostrou frequecircncia de 36 potenciais resultados adversos por 1000 internaccedilotildees alertando esta
alta frequecircncia para a necessidade de se implementar estrateacutegias para monitorar tais
ocorrecircncias e identificar as melhorias necessaacuterias para garantir a seguranccedila do paciente em
ambiente hospitalar (Dias Martins amp Navarro 2012)
Feldman (2009b p 118) define risco assistencial como aquele que ldquoeacute proveniente das
situaccedilotildees que envolvem a dinacircmica dos cuidados durante a internaccedilatildeo ou periacuteodo de
permanecircncia do cliente no hospitalrdquo
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituiccedilotildees de cuidados agudos resultando em morbidade mortalidade e medo de sofrer uma
nova queda Satildeo exemplos de situaccedilotildees notificadas no ambiente hospitalar relacionadas a
quedas
8
ldquoacidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentaccedilatildeo causando ferimento no braccedilo direito na altura do cotovelo
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinaccedilatildeo devido
ao piso estar molhado pela chuva Causou fratura no cotovelo esquerdo
levando o usuaacuterio agrave cirurgia A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa A queda causou
ferimento no joelho com hematomardquo (Feldman 2009b p129)
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al 2010 em um
periacuteodo de quatro anos em Goiacircnia
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil
Eventos Adversos N
Retirada de sondas drenos e cateteres 162 6136
Quedas 49 1856
Processos aleacutergicos 14 530
Evasatildeo 14 530
Uacutelcera por pressatildeo 13 492
Erros de Medicaccedilatildeo 7 265
Procedimentos meacutedicos 3 114
Hemoderivados 1 038
Queimaduras 1 038
Total 264 1000
Fonte Adaptado de Carneiro Bezerra Camargo e Silva Paranaguaacute amp Branquinho 2010
Morse em 1997 identificou trecircs classificaccedilotildees para as quedas de pacientes acidentais
(paciente tropeccedila ou escorrega em decorrecircncia de algum perigo ambiental como por exemplo
piso molhado) antecedentes fisioloacutegicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair)
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribuiacutedas a fatores fisioloacutegicos que natildeo podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich Bender amp Nyhuis 2003)
Decesaro amp Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sendo 9 gerais e 3 especializadas de 8 instituiccedilotildees dos
municiacutepios de Londrina e Maringaacute A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 91 profissionais de
enfermagem que relataram um ou mais incidentes relativos a queda de pacientes durante a
internaccedilatildeo na UTI Os autores identificaram que 367 das situaccedilotildees estudadas natildeo
trouxeram nenhuma consequecircncia identificaacutevel para o paciente entretanto em 633
9
resultaram em uma ou mais consequecircncias imediatas para o paciente O maior percentual
estava relacionado a traumas teciduais resultando em contusotildees hematomas fraturas lesotildees
tissulares com e sem necessidade de sutura edema e sangramentos
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 em um hospital
puacuteblico de ensino em Zurique Suiacuteccedila a taxa global de queda foi de 89 quedas por 1000
pacientes dia (Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006)
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificaccedilatildeo de
eventos adversos em um hospital universitaacuterio terciaacuterio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (107) no periacuteodo estudado de 30 meses implicando em 26 quedas por mecircs As
quedas do leito foram as mais frequentes (55) predominando nas enfermarias de
Neurologia (227) cliacutenica meacutedica (204) e moleacutestias infecciosas e parasitaacuterias (182)
As quedas da proacutepria altura corresponderam a 388 e ocorreram em maior nuacutemero na cliacutenica
meacutedica (387) e cirurgia gastroenteroloacutegica (129) As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (62) No periacuteodo noturno as quedas ocorreram com maior frequecircncia (637)
nos primeiros cinco dias de admissatildeo (617) e entre os indiviacuteduos do sexo masculino
(575) (Paiva Paiva Berti amp Campana 2010)
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituiccedilatildeo de Longa
Permanecircncia de Idosos do Rio Grande do Sul foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas Verificou-se que os pisos internos e externos natildeo possuiacuteam revestimentos
antiderrapantes e as escadas natildeo apresentavam sinalizaccedilatildeo Os dormitoacuterios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros tornando difiacutecil o acesso noturno Os
banheiros natildeo permitiam a entrada de cadeiras de rodas e natildeo possuiacuteam em sua totalidade
barras de seguranccedila junto ao vaso sanitaacuterio o vatildeo livre na parte inferior das portas tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desniacuteveis Observou-se aglomeraccedilatildeo de
objetos decorativos tapetes sofaacutes que obstruiacuteam a livre circulaccedilatildeo do idoso podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani Santos amp Valcarenghi 2011)
Conduzido em um hospital universitaacuterio de Goiacircnia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas um estudo documental retrospectivo em uma cliacutenica ciruacutergica utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaccedilotildees de enfermagem entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009 mostrou que as quedas representaram 1856 (49 quedas) do
total de eventos 7551 das quedas ocorreram do leito 124 da proacutepria altura 1020 no
banheiro e 204 da maca (Carneiro et al 2011)
10
Saraiva (2008 apud Almeida Abreu amp Mendes 2010 p 165) destaca que fatores
extriacutensecos de quedas ldquorelacionados com fatores ambientais reuacutenem uma seacuterie de
caracteriacutesticas inadequadas dos espaccedilos mobiliaacuterio e iluminaccedilatildeo existecircncia de obstaacuteculos no
meio envolvente ausecircncia ou inadequaccedilatildeo de ajudas teacutecnicas vestuaacuterio inadequado entre
outrosrdquo
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais natildeo haacute como
desvinculaacute-los desses eventos devendo-se buscar na legislaccedilatildeo relacionada os subsiacutedios
necessaacuterios para a respectiva anaacutelise
ldquoAs principais normas norteadoras das edificaccedilotildees dos Estabelecimentos de Assistecircncia agrave Sauacutede no Brasil satildeo do Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes da RDC nordm 50 de
21 de fevereiro de 2002 aleacutem de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) e agrave ABNTrdquo (Associaccedilatildeo Brasileira
de Normas Teacutecnicas) (Sistema Referecircncia Acadecircmica 2010 p 1)
13 Questatildeo de Pesquisa
Considerando que a gestatildeo de riscos em uma organizaccedilatildeo prevecirc que as atividades
sejam coordenadas em um processo de busca reconhecimento e descriccedilatildeo de riscos a
identificaccedilatildeo das fontes de risco eventos suas causas e consequecircncias natildeo pode preterir
qualquer aspecto relacionado
As atividades de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede apresentam inuacutemeros riscos inerentes
ao proacuteprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais serviccedilos satildeo
oferecidos incluindo instalaccedilotildees mobiliaacuterios e equipamentos
Levando-se em conta as recomendaccedilotildees feitas pela legislaccedilatildeo e literatura relacionadas
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situaccedilatildeo das unidades de internaccedilatildeo de
cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo
Paulo pode influenciar na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando os
riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica as medidas de seguranccedila existentes para
fornecer subsiacutedios para as fases de projeto e construccedilatildeo de accedilotildees voltadas agrave melhoria da
gestatildeo do risco de queda nas unidades estudadas
Desta forma a questatildeo de pesquisa deste estudo eacute como a estrutura fiacutesica das
unidades de internaccedilatildeo de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande
porte do municiacutepio de Satildeo Paulo pode influenciar a ocorrecircncia de quedas de pacientes
internados
11
14 Objetivos
141Geral
Avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica de um
hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
142 Especiacuteficos
Identificar os riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica a que fica exposta a
populaccedilatildeo internada nas cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas
Identificar as medidas de seguranccedila existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas
Propor um instrumento para apoio a anaacutelise da estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo hospitalar com foco no gerenciamento do risco de queda
15 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas em sua maioria caracterizam a populaccedilatildeo
envolvida neste evento quanto agrave idade sexo medicamentos utilizados local de ocorrecircncia Haacute
uma lacuna na literatura na identificaccedilatildeo dos fatores ambientais e equipamentosmobiliaacuterios
relacionados agrave queda no ambiente hospitalar Esta carecircncia pode ser devida a jaacute estabelecida
correlaccedilatildeo de outros fatores de risco bem definidos em populaccedilotildees especiacuteficas Entretanto
considerando que qualquer indiviacuteduo estaacute sujeito a este evento mesmo sem associaccedilatildeo a tais
fatores pode ser valoroso identificar se haacute riscos ambientais relacionados sobre os quais se
pode intervir
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos Uma revisatildeo
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fiacutesico concluiu que as quedas satildeo resultado da
interaccedilatildeo do estado do indiviacuteduo com o ambiente fiacutesico mas consideram razoaacutevel concluir
que mudanccedilas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a prevenccedilatildeo de
quedas especialmente quando associadas a outras intervenccedilotildees como programas de
exerciacutecios e educacionais (Feldman amp Chaudhury 2008)
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas satildeo insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados
Entretanto em casas de repouso as quedas atribuiacutedas a fatores ambientais satildeo de 273 nesta
populaccedilatildeo (Registered Nurses Association of Ontaacuterio - RNAO 2005)
Na instituiccedilatildeo onde foi realizada a pesquisa as notificaccedilotildees de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos mostrando uma predominacircncia de ocorrecircncias em aacutereas
envolvendo a unidade reservada agrave internaccedilatildeo do paciente (quarto e banheiro) A
predominacircncia de tais quedas nestes locais levou agrave investigaccedilatildeo da influecircncia ambiental sobre
estes eventos
Estudos mostram uma maior frequecircncia de quedas entre indiviacuteduos idosos como o
estudo retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa entre junho de 2008 e
dezembro de 2010 a anaacutelise de 214 de episoacutedios de quedas notificados (190 doentes) os
resultados demonstraram que os doentes com notificaccedilatildeo de incidente de queda tinham em
meacutedia 75 anos e apenas 6 dos indiviacuteduos tinham idade le 49 anos (Costa-Dias Oliveira
Moreira Santos Martins amp Arauacutejo 2013)
Segundo Saraiva et al (2008 apud Almeida Abreu ampMendes 2010 p 168) ldquoo risco
de queda aumenta linearmente como o nuacutemero de fatores de riscordquo o que sugere que se os
fatores de risco forem eliminados a probabilidade de ocorrecircncia de quedas pode diminuir
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados por serem intriacutensecos ao
paciente medidas proativas de prevenccedilatildeo voltadas aos fatores extriacutensecos como o ambiente
podem significar uma valorosa estrateacutegia
Este estudo trouxe subsiacutedios para que se proponham medidas de seguranccedila associadas
agrave estrutura fiacutesica por excelecircncia visando a prevenccedilatildeo de queda em pacientes internados
16 Estrutura do Trabalho
Quanto agrave forma esta dissertaccedilatildeo estaacute estruturada em cinco capiacutetulos
O capiacutetulo um traz a contextualizaccedilatildeo com os pressupostos da aacuterea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco evento adverso e seu impacto na assistecircncia prestada
pelos serviccedilos de sauacutede a problematizaccedilatildeo mostra a inquietaccedilatildeo quanto aos fatores de risco
ambientais para ocorrecircncia de queda de pacientes no periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar Satildeo
estabelecidos a questatildeo de pesquisa objetivos geral e especiacuteficos a justificativa para o
desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertaccedilatildeo
13
No capiacutetulo dois o autor apresenta a Revisatildeo Bibliograacutefica com as bases teoacutericas e
evidecircncias existentes concebendo os polos gestatildeo de risco corporativo anaacutelise de risco
matriz de risco e legislaccedilatildeo relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
O capiacutetulo trecircs detalha os procedimentos metodoloacutegicos utilizados durante a pesquisa
com ecircnfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa
O quarto capiacutetulo apresenta os resultados obtidos e uma discussatildeo sob a oacuteptica da
literatura pertinente
O capiacutetulo cinco expressa as conclusotildees da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaccedilotildees
2REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 Gestatildeo de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ndash ERM) eacute o
gerenciamento de riscos dentro da organizaccedilatildeo O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado agrave gestatildeo da organizaccedilatildeo identificando os riscos significativos aos seus
14
negoacutecios A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizaccedilatildeo do gerenciamento de riscos dentro de uma empresa (MacLeod MacDonald
Ybarra Sorlie Foster amp Stokka 2013)
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contiacutenuo conduzido
pelos profissionais em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo que inclui a identificaccedilatildeo de todos os
riscos que a estaacute exposta a organizaccedilatildeo indicando eventos que podem afetaacute-la aleacutem daqueles
que podem ser gerenciados propiciando garantia razoaacutevel agrave administraccedilatildeo e deve estar
orientado para a realizaccedilatildeo dos objetivos propostos Os objetivos satildeo classificados em quatro
categorias estrateacutegicos relacionados agraves metas gerais alinhadas agrave missatildeo da organizaccedilatildeo de
operaccedilotildees que diz respeito agrave utilizaccedilatildeo eficaz e eficiente dos recursos comunicaccedilatildeo referente
agrave confiabilidade de relatoacuterios e conformidade alusivos ao cumprimento de leis e
regulamentos aplicaacuteveis (COSO 2007)
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno ou seja como a
organizaccedilatildeo identifica os riscos a forma de abordagem dos seus colaboradores seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a missatildeo da organizaccedilatildeo e serem compatiacuteveis com seu apetite a riscos Eacute
necessaacuterio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos estabelecidos
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto
direcionando a forma como deveraacute ser abordado qual seraacute a resposta ao risco desenvolvendo
uma seacuterie de medidas para alinhar os riscos com a toleracircncia e com o apetite a risco As
atividades de controle estabelecem procedimentos e poliacuteticas que garantam que as atividades
de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz Informaccedilotildees e a comunicaccedilatildeo eficaz
devem permear todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo com conteuacutedo apropriado informaccedilotildees
oportunas atuais exatas e de faacutecil acesso O monitoramento deve garantir a manutenccedilatildeo da
integridade do gerenciamento de risco e que as modificaccedilotildees necessaacuterias seratildeo implementadas
(COSO 2007)
Uma organizaccedilatildeo para melhorar sua abordagem em relaccedilatildeo ao gerenciamento de
risco deve partir de uma anaacutelise de seu processo e sistema atuais quanto agrave abordagem de
todos os componentes avaliando as atividades desenvolvidas pois a ausecircncia de qualquer
deles implica que o gerenciamento de risco eacute ineficaz O monitoramento contiacutenuo do processo
de gerenciamento de risco corporativo deve ser incorporado agraves atividades operacionais
normais e recorrentes da empresa com avaliaccedilotildees perioacutedicas e classificaccedilatildeo de riscos
permitindo que os problemas sejam identificados mais rapidamente (MacLeod et al 2013)
15
Entretanto o gerenciamento de riscos corporativos natildeo assegura que a organizaccedilatildeo
natildeo fracassaraacute no alcance de seus objetivos pois o risco estaacute relacionado ao futuro que eacute
incerto alguns eventos estatildeo aleacutem do controle da administraccedilatildeo e nenhum processo nunca
executaraacute exatamente o que foi previsto A eficaacutecia do gerenciamento de risco sofre
limitaccedilotildees da fraqueza humana pois as decisotildees devem ser tomadas utilizando julgamento
humano tendo como base as informaccedilotildees disponiacuteveis e sofrendo as pressotildees de conduzir um
negoacutecio da falta de adequado entendimento das instruccedilotildees pelos empregados o que pode
levar a erros de julgamento das mudanccedilas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente do esquecimento ou execuccedilatildeo incorreta de tarefas
por empregados temporaacuterios pode haver indiviacuteduos que atuem para impedir que o processo
de gestatildeo de riscos corporativos identifiquem as alteraccedilotildees existentes da limitaccedilatildeo de
recursos e a proacutepria direccedilatildeo da organizaccedilatildeo que pode neutralizar poliacuteticas ou procedimentos
recomendados com fins ilegiacutetimos (COSO 2007)
22 Anaacutelise de Riscos
A gestatildeo de riscos eacute um processo contiacutenuo que as organizaccedilotildees utilizam para analisar
metodicamente os riscos inerentes agraves suas atividades processo que deve estar incorporado agrave
cultura organizacional com responsabilidades atribuiacutedas em todos os niacuteveis constando das
descriccedilotildees das funccedilotildees Os ldquoproprietaacuteriosrdquo do processo de gestatildeo de riscos devem ser os
atores internos da organizaccedilatildeo (FERMA) 2002)
Realizar avaliaccedilatildeo de risco consiste em medir a consequecircncia definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
ser utilizado um sistema de pontuaccedilatildeo Para avaliar as consequecircncias algumas questotildees
devem ser resolvidas tais como A organizaccedilatildeo tem uma definiccedilatildeo clara do que constitui uma
pequena lesatildeo Que medidas satildeo utilizados para determinar o impacto psicoloacutegico sobre os
indiviacuteduos O que eacute definido como um evento adverso e quantos indiviacuteduos podem ser
afetados (National Patient Safety Agency [NPSA] 2008)
Identificar os riscos tem como objetivo identificar as incertezas a que estatildeo expostas as
organizaccedilotildees descrevendo-os de forma estruturada considerando a probabilidade e a
consequecircncia de cada um dos riscos definidos identificando os riscos chave e estabelecer as
prioridades na anaacutelise dos mesmos A descriccedilatildeo dos riscos prevecirc a designaccedilatildeo acircmbito do
risco a natureza do risco intervenientes quantificaccedilatildeo dos riscos toleracircncia para o risco
tratamento e mecanismo de controle do risco possiacuteveis accedilotildees de melhoria e desenvolvimento
16
de estrateacutegias e poliacuteticas O impacto das consequecircncias dos riscos e a sua probabilidade de
ocorrecircncia satildeo fatores importantes da avaliaccedilatildeo Brainstorming questionaacuterios anaacutelises
comparativas de setor anaacutelise de cenaacuterios investigaccedilatildeo de incidentes auditorias e inspeccedilotildees
satildeo algumas teacutecnicas propostas para a identificaccedilatildeo de riscos (FERMA 2002)
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve no miacutenimo ldquoproporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizaccedilatildeo garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaccedilotildees (FERMA
2002)
O niacutevel responsaacutevel pela administraccedilatildeo deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizaccedilatildeo enfrenta os possiacuteveis efeitos em seu desempenho garantir a sensibilizaccedilatildeo aos
riscos em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo dispor de formas de gerir uma crise ter certeza de
que o processo de gestatildeo de riscos eacute eficaz As unidades de negoacutecio devem conhecer os riscos
relacionados agraves suas aacutereas de atuaccedilatildeo impactos que podem produzir em outros setores e das
consequecircncias destes setores sobre elas dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar
as atividades identificar as intervenccedilotildees necessaacuterias Cada indiviacuteduo deve compreender seu
niacutevel de responsabilizaccedilatildeo compreender a forma como pode contribuir para a melhoria
contiacutenua da gestatildeo de riscos comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de
controle implementadas (FERMA 2002)
Perdas e custos relacionados agrave sauacutede seguranccedila e incidentes ambientais podem natildeo ser
seguraacuteveis pois englobam danos morais aos usuaacuterios e agrave reputaccedilatildeo da organizaccedilatildeo (FERMA
2002)
Quando os pacientes procuram os serviccedilos de sauacutede esperam receber benefiacutecios
embora jaacute tenham consciecircncia de que erros podem acontecer na prestaccedilatildeo de cuidados que
natildeo intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos proacuteprios processos A
responsabilidade dos profissionais ligados direta ou indiretamente agrave prestaccedilatildeo de cuidados eacute
tentar reduzir os erros pois embora sejam sensiacuteveis aos erros que atingem a si proacuteprios ou aos
seus familiares muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua praacutetica diaacuteria (Lage
2010)
Segundo a Portaria MSGM nordm 5292013 a cultura de seguranccedila abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado que ldquoassumem a responsabilidade por sua
seguranccedila dos seus colegas pacientes e familiares priorizando a seguranccedila agraves metas
financeiras e operacionais encorajando a identificaccedilatildeo notificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos problemas
17
relacionados agrave seguranccedila promovendo o aprendizado organizacionalrdquo (Ministeacuterio da Sauacutede
[MS] 2013)
O Ministeacuterio da Sauacutede define gestatildeo de risco como a aplicaccedilatildeo sistecircmica e contiacutenua
de iniciativas procedimentos condutas e recursos na avaliaccedilatildeo e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a seguranccedila a sauacutede humana a integridade profissional o meio
ambiente e a imagem institucionalrdquo (MS 2013)
Por sua vez o Gerenciamento de Risco consiste na aplicaccedilatildeo de um conjunto de
medidas para prever identificar e minimizar a ocorrecircncia de eventos inesperados e
indesejaacuteveis que podem causar dano fiacutesico ou psicoloacutegico aos pacientes (Lima amp Dutra
2010 p 87)O risco cliacutenico natildeo eacute decorrente apenas da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
mas estaacute associado agrave ausecircncia de poliacuteticas e praacuteticas de seguranccedila do paciente seguranccedila das
instalaccedilotildees ou atendimento aos processos de trabalho (Lima amp Dutra 2010)
O Protocolo de Londres eacute uma versatildeo revisada e atualizada do ldquoProtocolo para
Investigaccedilatildeo e Anaacutelise de Incidentes Cliacutenicosrdquo e tem como proposta assegurar uma
investigaccedilatildeo e anaacutelise abrangentes e planejadas de um incidente indo aleacutem da procura de
culpados O termo anaacutelise de causa raiz tem origem na induacutestria sendo que um grupo de
ferramentas satildeo utilizadas para identificar as causas baacutesicas na investigaccedilatildeo e anaacutelise de
incidentes Entretanto o cenaacuterio que surge desta investigaccedilatildeo eacute muito mais complexo onde
haacute uma cadeia de eventos e fatores que contribuem para sua ocorrecircncia Eacute necessaacuterio
identificar quais fatores contribuem de forma mais impactante na ocorrecircncia dos eventos Na
aviaccedilatildeo induacutestrias de petroacuteleo e nucleares investigaccedilatildeo de incidentes satildeo procedimentos bem
estabelecidos (Taylor-Adams amp Vincent 2004)
No modelo organizacional de acidentes de James Reason as decisotildees falhas nos altos
escalotildees da organizaccedilatildeo permeiam os departamentos criando condiccedilotildees favoraacuteveis para atos
inseguros e acidentes Devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para mitigar as
consequecircncias de falhas humanas e de equipamentos Tais barreiras podem ser fiacutesicas (muros
vedaccedilatildeo) naturais (distacircncia) accedilotildees humanas (meacutetodos de checagem) e controles
administrativos (treinamento) O passo inicial eacute identificar falhas no processo organizacional
atos inseguros ou omissotildees cometidas por pessoas cujas accedilotildees podem ter consequecircncias
adversas imediatas Este modelo extrapolado para cuidados de sauacutede identifica fatores que
influenciam a praacutetica cliacutenica e estatildeo relacionados ao paciente (complexidade e severidade de
suas condiccedilotildees liacutengua e comunicaccedilatildeo fatores sociais) fatores tecnoloacutegicos e tarefas
(disponibilidade e uso de protocolos apoio na tomada de decisatildeo tarefas projetadas e clareza
18
da estrutura) fatores relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas competecircncia sauacutede
fiacutesica e mental) equipe (comunicaccedilatildeo verbal e escrita supervisatildeo e procura de ajuda) e
ambiente de trabalho (carga de trabalho e turnos disponibilidade e manutenccedilatildeo de
equipamentos suporte administrativo) fatores organizacionais e gerenciais (recursos
financeiros estrutura organizacional cultura de seguranccedila e prioridades) e fatores
institucionais (contexto regulatoacuterio e econocircmico contatos com organizaccedilotildees externas)
(Taylor-Adams amp Vincent 2004)
23 Quedas
No Protocolo de Prevenccedilatildeo de Quedas integrante do Programa Nacional de Seguranccedila
do Paciente do Ministeacuterio da Sauacutede a definiccedilatildeo de queda considerada foi ldquodeslocamento natildeo
intencional do corpo para um niacutevel inferior agrave posiccedilatildeo inicial provocado por circunstacircncias
multifatoriais resultando ou natildeo em danordquo (MS 2013)
Rutledge et al (1998 apud Kalischi amp Tschannen 2012 p 6) definem queda como
um evento em que os pacientes satildeo encontrados no chatildeo por funcionaacuterios ou visitantes evento
observado ou natildeo ou o rebaixamento natildeo planejado do paciente ao niacutevel do chatildeo
As quedas segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede satildeo categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes classificadas pelo tipo (tropeccedilar escorregar desmaio
perda de equiliacutebrio) e podem envolver berccedilo cama cadeira maca banheiro equipamento
terapecircutico escadas ou degraus enquanto transportado ou apoiado por outro indiviacuteduo OMS
2009)
Estima-se que um terccedilo das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano sendo que nos hospitais
australianos 38 dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute
1998)
Vaacuterias ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco de queda foram desenvolvidas e validadas
Hendrich I e II Johns Hopkins Innes Morse STRATIFY Downton Tinetti and Schimidt
Entretanto natildeo haacute consenso sobre qual destes eacute o melhor instrumento na prediccedilatildeo de quedas
Aleacutem disso ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco por si soacute natildeo previnem quedas (Degelau
Bungum Flavin Harper Leys Londquist amp Webb 2012)
A traduccedilatildeo e a adaptaccedilatildeo transcultural para a liacutengua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatoacuterios quanto agrave clareza
dos itens da escala traduzida a concordacircncia entre os avaliadoresjuiacutezes na aplicaccedilatildeo da
19
escala atingiu classificaccedilatildeo quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadoresjuiacutezes foi categorizada como excelente Nesta escala satildeo avaliados os seguintes
itens histoacuterico de quedas diagnoacutestico secundaacuterio auxiacutelio na deambulaccedilatildeo terapia
endovenosadispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado marcha e estado mental
Cada um destes criteacuterios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos A somatoacuteria destes
pontos indica o niacutevel de risco baixo risco (0 a 24) meacutedio risco (25 a 44) e alto risco (ge 45)
(Urbanetto Creutzberg Franz Ojeda Gustavo Bittencourt amp Farina 2013)
Um estudo transversal com amostra total de 137 idosos em atendimento na Cliacutenica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itauacutenam que responderam a um questionaacuterio
estruturado relataram como fatores e comportamentos de riscos extriacutensecos de queda o uso de
calccedilados inadequados escadas sem corrimatildeo uso de tapetes no chatildeo obstaacuteculos entre o
quarto e banheiro objetos espalhados pelo chatildeo e iluminaccedilatildeo deficiente sendo que a
iluminaccedilatildeo foi a uacutenica variaacutevel estatisticamente significativa (Lopes Carvalho Mouratildeo
Dias Mitre amp Moraisorais 2010)
Ao entrevistar 39 pacientes idosos atendidos em dois serviccedilos de pronto atendimento
do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 a abril de 2010 com diagnoacutestico de queda um
estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia sendo que 949 dos idosos
tinham moacuteveis pontiagudos em casa 897 das residecircncias tinham degraus 692 referiram
ter tapetes soltos em casa 513 afirmaram que suas residecircncias possuiacuteam pisos
escorregadios e 308 tinham escadas (Ramos Santos Barlem amp Pelzer 2011)
Em Portugal entre os anos de 2007 a 2009 em um hospital universitaacuterio foi observado
que a maior parte das quedas ocorreu no quarto onde existiam mais obstaacuteculos como mesas de
cabeceira cadeira cadeira de rodas limitando a mobilidade dos pacientes Os autores
identificaram diminuiccedilatildeo ao longo dos anos o que foi atribuiacutedo agrave revisatildeo do sistema de
travagem das camas cadeira de rodas suportes de soros com rodas aboliccedilatildeo do uso de cera
no piso e substituiccedilatildeo por cera antiderrapante aquisiccedilatildeo de grades para todas as camas
colocaccedilatildeo de barras de apoio no banheiros mais especificamente proacuteximo ao vaso sanitaacuterio e
chuveiro colocaccedilatildeo de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e pedido de
aquisiccedilatildeo de camas eleacutetricas articuladas na cabeceira e nos peacutes com grade de proteccedilatildeo e que
permitam ajuste da altura em relaccedilatildeo ao chatildeo (Abreu Mendes Monteiro amp Santos 2012)
Em 80 quedas ocorridas em um periacuteodo de doze meses em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International no que diz respeito agraves condiccedilotildees ambientais
no momento da queda as mais frequentes foram presenccedila de obstaacuteculos (5) ou falta de
20
apoio (5) Em 512 dos casos houve algum tipo de consequecircncia sendo as mais frequentes
as escoriaccedilotildees (163) e os hematomas (113) Apoacutes a implantaccedilatildeo de accedilotildees assistenciais
de prevenccedilatildeo como a identificaccedilatildeo de risco ocorreu a queda do iacutendice (Correa Marques
Martinez Laurino Leatildeo amp Chimentatildeo 2012)
As camas com baixa altura foram recentemente associadas agrave reduccedilatildeo de quedas Um
sistema de sauacutede informou que a associaccedilatildeo de caracteriacutesticas de cama relacionadas agrave altura
do chatildeo superfiacutecie de redistribuiccedilatildeo de pressatildeo e sistema interno de alarme reduziu em 9 a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al 2012)
Em instituiccedilotildees de longa permanecircncia as quedas da cama satildeo comuns entre os
internos com disfunccedilatildeo das extremidades distuacuterbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaccedilotildees que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrecircncia desses eventos como altura da cama
colchotildees altos e macios camas com rodiacutezios ambientes estranhos camas com altura e largura
diferentes ao que estatildeo acostumados Tais consideraccedilotildees reforccedilam a necessidade ao se
selecionar este mobiliaacuterio de se adequar o tipo de cama agraves caracteriacutesticas da populaccedilatildeo
atendida como uma das medidas eficazes no controle de fatores de risco extriacutensecos (Fragala
Perry amp Fragala 2012)
Um estudo canadense se propocircs a avaliar se havia diferenccedila na taxa de lesotildees
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de intervenccedilatildeo suas propriedades
antiderrapantes e de absorccedilatildeo do impacto Houve uma influecircncia significativa do piso na
absorccedilatildeo da energia no impacto do piso com o quadril e parte posterior da cabeccedila em
simulaccedilotildees fornecendo insights sobre as diferenccedilas na capacidade de atenuaccedilatildeo do impacto
dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpoacutereas (Glinka Karakolis Callaghan amp
Laing 2013)
Haacute intervenccedilotildees que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda familiarizar o paciente com o ambiente ensinar o paciente a usar o sistema de
chamada e mantecirc-lo sempre ao alcance de sua matildeo manter proacuteximos seus pertences pessoais
ter corrimatildeos no banheiro do paciente quarto e corredor manter as camas em posiccedilatildeo baixa e
com rodas travadas garantir o uso pelo paciente de calccedilado bem ajustado e com solado
antiderrapante utilizar luz noturna ou iluminaccedilatildeo suplementar manter piso limpo e seco e
limpar prontamente todos os derramamentos manter as aacutereas de atendimento ao paciente
organizadas (Degelau et al 2012)
21
Equipes deveriam circular com frequecircncia pelo ambiente para confirmar que
corredores e aacutereas do paciente estejam bem iluminadas organizadas e livres de vazamentos
corrimatildeos sejam seguros mesas e cadeiras resistentes Pessoal da biotecnologia deve
inspecionar dispositivo auxiliar regularmente A equipe de enfermagem deve confirmar que
os quartos dos pacientes sejam criados de forma que minimize o risco de quedas Toda a
equipe deve se certificar de que situaccedilotildees de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau et
al 2012)
Portanto conhecer os fatoresperigos contribuintes de um incidente pode trazer
informaccedilotildees sobre accedilotildees que podem ser empreendidas para reduzir o risco de ocorrecircncia
(OMS 2011)
24 Matriz de Risco
Marshall (2002) Crouhy Galai amp Mark (2004 apud Paulo Fernandes Rodrigues amp
Eidt 2007) ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensuraccedilatildeo qualitativa de riscos sendo
o ldquoniacutevel de risco definido pela composiccedilatildeo das variaacuteveis frequecircncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro) associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliadordquo (De Paulo Fernandes Rodrigues amp Eidt 2007 p 50)
A matriz de risco eacute uma ferramenta utilizada para anaacutelise de riscos de processos de
vaacuterias naturezas considerando sua gravidade ou consequecircncias e a probabilidade (frequecircncia
ou probabilidade) Uma matriz de risco deve ser simples de usar deve fornecer dados
consistentes mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funccedilotildees e deve se adaptar
a necessidades especiacuteficas Deve ser utilizada com parcimocircnia para avaliaccedilatildeo de risco
estrateacutegico e de processo na tomada de decisotildees de gestatildeo
A Figura 1 traz a proposiccedilatildeo de pontuaccedilotildees das consequecircncias de riscos com as orientaccedilotildees e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na seguranccedila dos pacientes (NSH 2008)
22
Domiacutenios Despreziacutevel Menor Moderado Maior Catastroacutefico
Impacto sobre a seguranccedila
do paciente (fiacutesico
psicoloacutegico dano)
Lesatildeo miacutenima
requerendo
nenhumaintervenccedilatildeo
miacutenima ou
tratamento
Pequena lesatildeo ou
doenccedila exigindo menor
intervenccedilatildeo Aumento
do tempo de internaccedilatildeo
por 1-3 dias
Lesatildeo moderado
requerendo intervenccedilatildeo
profissional Aumento do
tempo de internaccedilatildeo por
4-15 dias Um evento
com impacto sobre um
pequeno nuacutemero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazoAumento do tempo
de internaccedilatildeo por gt 15
dias
Incidente levando agrave morte Vaacuterias lesotildees
com efeitos permanentes ou irreversiacuteveis
sobre a sauacutede Um evento com impacto
sobre um grande nuacutemero de pacientes
Exemplos adicionais
Medicaccedilatildeo incorreta
dispensada mas natildeo
administrada
Incidentes resultando
numa
contusatildeoAtraso no
transporte de rotina
para o paciente
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada sem efeitos
adversos Uacutelcera por
pressatildeo estaacutegio I
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IIIII
Queda resultando em
ferimentos como uma
entorse
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IV queda
resultando em ferimentos
como luxaccedilatildeo fratura
golpe na cabeccedila A perda
de um membro
Morte inesperada O suiciacutedio de um
paciente Homiciacutedios cometidos por
pacientes com doenccedila mentalRemoccedilatildeo
de parte errada do corpo levando agrave morte
ou incapacidade permanente Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos
Fonte Adaptada de National Safety Agency 2008
25 Ferramenta de Anaacutelise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) eacute uma ferramenta de abordagem
proativa utilizada para anaacutelise criacutetica prospectiva e contiacutenua de projetos e processos
propiciando a identificaccedilatildeo de riscos problemas ou potenciais falhas antes da ocorrecircncia de
um erro Desenvolvida na deacutecada de 1960 pela induacutestria aeroespacial foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaccedilotildees de sauacutede (Silva Teixeira amp Cassiani
2009)
O Veterans Health Administration (VHA) o maior sistema de sauacutede integrado dos
Estados Unidos com 150 centros meacutedicos e cerca de 1400 ambulatoacuterios comunitaacuterios
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituiccedilotildees com a denominaccedilatildeo de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva Teixeira amp Cassiani 2009)
A maioria dos sistemas de notificaccedilatildeo de eventos relacionados agrave seguranccedila do paciente
se concentra na anaacutelise dos eventos adversos apoacutes a ocorrecircncia de uma lesatildeo HFMEA
oferece aos usuaacuterios ferramentas analiacuteticas que podem permitir a identificaccedilatildeo proativa-
mente de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske De Rosier
Wilson amp Murphy 2009)
HFMEA agiliza as etapas da anaacutelise de risco encontradas na FMEA tradicional
combinando as etapas de detecccedilatildeo e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma aacutervore de decisatildeo
Substitui o caacutelculo do nuacutemero de prioridade de risco (RPN) por uma pontuaccedilatildeo de
risco que eacute lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propoacutesito
23
O objetivo da anaacutelise de riscos eacute desenvolver uma lista de riscos que se controlados de
forma eficaz possam prevenir uma doenccedila ou lesatildeo Eacute utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especiacuteficos
No passo 1 eacute feita a definiccedilatildeo do processo a ser estudado no passo 2 eacute organizada uma
equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro no passo 3 deve ser
desenvolvido um diagrama cronoloacutegico com a identificaccedilatildeo de cada etapa do processo no
passo 4 satildeo listados todos os possiacuteveis modos de falha de cada etapa determinando a
probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo ndash Matriz de
Tolerabilidade) e utilizar a aacutervore de decisatildeo
O propoacutesito eacute determinar se o modo de falha justifica a implementaccedilatildeo de
medidasbarreiras que eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um
evento perigoso ocorra
No passo 5 satildeo determinadas as causas de modo de falha (definido como ldquodiferentes
maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado esperadordquo)
que se quer ldquoeliminarrdquo ldquocontrolarrdquo ou ldquoaceitarrdquo (Veterans Health Administration National
Center for Patient Safety2009)
Segundo a HFMEA a severidade de um evento abrange as consequecircncias para o
paciente visitantesacompanhantes colaborador equipamentoinstalaccedilatildeo e fogo
Todo gestor deve verificar a realidade do evento classificaacute-los identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco
Os eventos satildeo classificados como menores moderados importantes ou catastroacuteficos
(Figura 2)
Evento catastroacutefico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente morte ou perda permanente da funccedilatildeo
(sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual) suiciacutedio estupro
reaccedilatildeo transfusional hemoliacutetica cirurgiaprocedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo sequestro infantil ou entrega de
crianccedila agrave famiacutelia errada Visitante morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais
Colaborador morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais colaboradores
Equipamentosinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $250000
Fogo qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente diminuiccedilatildeo permanente da funccedilatildeo
corporal (sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual)
desfiguraccedilatildeo intervenccedilatildeo ciruacutergica requerida aumento do
tempo de permanecircncia do paciente por 3 ou mais pacientes
aumento do niacutevel de assistecircncia para 3 ou mais pacientes Visitante hospitalizaccedilatildeo de 1 ou 2 visitantes
Colaborador hospitalizaccedilatildeo 123 ou mais colaboradores
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $100000
Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
24
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente aumento da permanecircncia ou aumento no
niacutevel de assistecircncia para 1 ou 2 pacientes
Resultado para o paciente nenhum prejuiacutezo ou aumento da
permanecircncia injuacuteria ou aumento no niacutevel de assistecircncia
Visitante avaliaccedilatildeo e treinamento para 1 ou 2 (natildeo-hospitalizaccedilatildeo) Visitante avaliaccedilatildeo e nenhum tratamento requerido ou doenccedila
Colaborador despesas meacutedicas danos ou doenccedila para 1 ou 2 Colaborador tratamento de primeiros socorros sem dano ou
doenccedila
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano entre $10000 e $100000 Equipamentoinstalaccedilatildeo dano menor que $10000 ou perda de
utilidade sem resultado adverso ao paciente (exemplo gaacutes
natural eletricidade aacutegua comunicaccedilotildees transportes calorar
condicionado
Fogo incipiente ou menor Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA
Fonte Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety)
Ainda segundo a HFMEA os eventos satildeo classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem como mostra a Figura 3
Frequente (4) Provaacutevel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
periacuteodo (pode ocorrer vaacuterias vezes em um ano)
Ocasional (3) Provavelmente ocorreraacute (pode ocorrer vaacuterias vezes em 1 ou 2 anos)
Incomum (2)
Possiacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 5 anos)
Remota (1) Improvaacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos)
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA
Fonte Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
26 Legislaccedilatildeo Relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
A Portaria nordm 1884 GM de 11 de novembro de 1994 considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliaccedilatildeo de projetos
fiacutesicos adequado agraves novas tecnologias na aacuterea da sauacutede resolve ldquoaprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovaccedilatildeo dos Projetos Fiacutesicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sauacutederdquo compreendendo ldquoas construccedilotildees novas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute
existentesrdquo e ldquoinobservacircncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infraccedilatildeo agrave
legislaccedilatildeo sanitaacuteria federal conforme dispotildee o artigo 10 inciso II da Lei nordm 6437 de 20 de
agosto de 1977rdquo (Ministeacuterio da Sauacutede [MS] 1994)
25
Em seu capiacutetulo 2 a Portaria nordm 188494 referente agrave organizaccedilatildeo fiacutesico-funcional
Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede (EAS) lista as atividades que satildeo geradoras ou que
caracterizam os ambientes sendo a unidade de internaccedilatildeo o local de ldquoprestaccedilatildeo de
atendimento de assistecircncia agrave sauacutede em regime de internaccedilatildeo- atendimento a pacientes que
necessitam de assistecircncia direta programada por periacuteodo superior a 24 horas (pacientes
internos)rdquo (MS1994)
A Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada (RDC) nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispotildee
sobre o Regulamento teacutecnico para planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de
projetos fiacutesicos de estabelecimentos assistenciais de sauacutede e compreende as construccedilotildees novas
de estabelecimentos assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes e os anteriormente natildeo destinados a estabelecimentos de
sauacutede (RDC nordm 50 2002)
A Figura 4 exibe as disposiccedilotildees da RDC nordm 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internaccedilatildeo de pacientes
UnidadeAmbiente Dimensotildees
Internaccedilatildeo Geral
lactente crianccedila adolescente
e adulto
Quantificaccedilatildeo (miacutenima) Dimensatildeo (miacutenima)
Posto de enfermagemPrescriccedilatildeo
Meacutedica
1 posto a cada 30 leitos 60 msup2
Sala de serviccedilos 1 sala para cada posto de
enfermagem 57 msup2
26
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que natildeo
tenha subdivisatildeo fiacutesica dos
leitos
75 msup2
Aacuterea para Prescriccedilatildeo Meacutedica
20 msup2
Aacuterea de cuidados e
higienizaccedilatildeo do lactente
1 pcada 12 berccedilos ou fraccedilatildeo 40 msup2
Enfermaria de lactente
Quarto de crianccedila Quarto de adolescente
15 dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no miacutenimo 1 quarto para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou fraccedilatildeo
45 msup2 por leito = lactente
90 msup2 = quarto de 1 leito
50 msup2 por leito = crianccedila Nordm maacuteximo de crianccedilas ateacute 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 100 msup2 = quarto de 1 leito ou 140 msup2 com
dimensatildeo miacutenima de 30m no caso do uso para
ldquoPPP 70 msup2 por leito = quarto de 2 leitos
60 msup2 por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
Nordm maacuteximo de leitos por enfermaria = 6
Distacircncia entre leitos paralelos = 1m
Distacircncia entre leito e paredes
Cabeceira= inexistente
Peacute do leito = 12 m
Lateral = 05 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
miacutenimo 1 quarto para situaccedilotildees
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
Aacuterea de
recreaccedilatildeolazerrefeitoacuterio
1 para cada unidade de
pediatria psiquiatria e crocircnicos
12 msup2 por paciente em condiccedilotildees de exercer
atividades recreativaslazer
Aacuterea ou antecacircmara de acesso
ao quarto de isolamento
18 msup2
Sala de aula 08 msup2 por aluno
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS
Fonte Adaptado da Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002
Em relaccedilatildeo agrave internaccedilatildeo de pacientes adultos e pediaacutetricos cada quarto ou enfermaria
de internaccedilatildeo deve ser provido de banheiro exclusivo aleacutem de um lavatoacuteriopia para uso da
equipe de assistecircncia em uma aacuterea anterior a entrada do quartoenfermaria ou mesmo no
interior desses fora do banheiro Um lavatoacuteriopia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no maacuteximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC nordm 50 2002)
A RDC nordm 50 dispotildee sobre iluminaccedilatildeo dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internaccedilatildeo geral devem ser de quatro tipos iluminaccedilatildeo
geral em posiccedilatildeo que natildeo incomode o paciente deitado iluminaccedilatildeo de cabeceira na parede
(arandela) para leitura iluminaccedilatildeo de exame no leito com lacircmpada fluorescente que tambeacutem
pode ser obtida atraveacutes de aparelho ligado agrave tomada junto ao leito e sinalizaccedilatildeo de
enfermagem (IS) que eacute um de sistema de sinalizaccedilatildeo luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionaacuterio assistencial (meacutedico e enfermeira) O sistema interliga cada leito
sanitaacuterio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que estaacute presente o paciente
27
interno com o respectivo posto de enfermagem que lhe daacute cobertura assistencial quarto
enfermaria e banheiro da unidade de internaccedilatildeo geral quarto aacutereas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internaccedilatildeo intensiva A identificaccedilatildeo deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulaccedilatildeo (RDC nordm 50 2002)
Nos ambientes onde satildeo prestados os cuidados de sauacutede a iluminaccedilatildeo pode trazer
estiacutemulos positivos agrave recuperaccedilatildeo dos pacientes mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial A importacircncia da iluminaccedilatildeo tambeacutem estaacute relacionada agrave adequaccedilatildeo
visual dos profissionais para realizaccedilatildeo de procedimentos eou observaccedilatildeo dos pacientes De
modo geral os aspectos quantitativos satildeo mais valorizados que os qualitativos sendo esta
priorizaccedilatildeo notada nas legislaccedilotildees nacionais e estrangeiras Entre as normas nacionais
apresentando os requisitos miacutenimos a serem atendidos a Norma Brasileira (NBR) 541392
textos normativos da ABNT recomenda os valores de iluminacircncias e a Portaria nordm 188494 do
Ministeacuterio da Sauacutede sugere ldquoalguns criteacuterios qualitativos para projetos de iluminaccedilatildeo artificial
dos espaccedilos de internaccedilatildeordquo (Peccin 2002 p 15)
A preocupaccedilatildeo com a iluminaccedilatildeo nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questatildeo econocircmica envolvendo a racionalizaccedilatildeo da energia empregada e na reduccedilatildeo dos
custos de operaccedilatildeo do sistema Mesmo em relaccedilatildeo aos pacientes as discussotildees convergem
para questotildees de conforto ambiental luz de cabeceira para leitura iluminaccedilatildeo de vigiacutelia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem agrave noite sem acionar a luz de teto Outra questatildeo eacute
a utilizaccedilatildeo de lacircmpadas que ldquopermitam boa reproduccedilatildeo de cores permitindo a identificaccedilatildeo
de alteraccedilotildees orgacircnicasrdquo como por exemplo a coloraccedilatildeo da pele As questotildees de seguranccedila
satildeo tratadas em relaccedilatildeo agrave iluminaccedilatildeo de emergecircncia (NBR 1353495 e NBR 1089899) e
iluminacircncias meacutedias miacutenimas para atividades hospitalares considerando a dificuldade da
tarefa visual a idade do usuaacuterio poreacutem as legislaccedilotildees divergem entre os paiacuteses (Peccin
2002)
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 eacute a nova
referecircncia mundial para a Gestatildeo de Riscos fornecendo orientaccedilotildees para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer tamanho traz um modelo
conceitual que pode ser usado para a anaacutelise dos arranjos organizacionais que incluem planos
relacionamentos prestaccedilatildeo de contas recursos processos e atividades A Figura 5 traz a
proposto de um modelo conceitual para ser utilizado na anaacutelise desses arranjos (MacLeod et
al 2013)
28
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anaacutelise criacutetica da
estrutura
Melhoria contiacutenua da
estrutura
Implementaccedilatildeo da gestatildeo
de riscos
Fonte wwwiiabrasilorgbr Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000)
29
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins amp Theoacutephilo 2009 p 37 ldquoO objetivo da metodologia eacute o
aperfeiccediloamento dos procedimentos e criteacuterios utilizados na pesquisardquo Jaacute ldquomeacutetodo eacute o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivordquo
Na Figura 6 estatildeo compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborada pelo Auto
31 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa empiacuterica O Empirismo eacute uma abordagem metodoloacutegica que
ldquoconsidera que o fato existe independentemente de qualquer atribuiccedilatildeo de valor ou
posicionamento teoacuterico e possui um conteuacutedo evidente livre de pressupostos subjetivosrdquo
(Martins amp Theoacutephilo 2009 p 39)
Eacute um estudo descritivoexploratoacuterio que coleta ldquodescriccedilotildees detalhadas de variaacuteveis
existentes e usam dados para justificar e avaliar condiccedilotildees e praacuteticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo (LoBiondo-Wood amp Haber
2001 p 111)
Os autores afirmam que este tipo de desenho eacute uacutetil na busca ldquode informaccedilotildees precisas
sobre as caracteriacutesticas dos sujeitos de pesquisa grupos instituiccedilotildees ou situaccedilotildees ou sobre a
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborado pela autora
30
frequecircncia de um fenocircmeno particularmente quando se sabe pouco sobre o fenocircmenordquo
(LoBiondo-Wood amp Haber 2001 p 111)
O delineamento da pesquisa termo que tem sido substituiacutedo por estrateacutegias de
pesquisa refere-se agraves ldquodiferentes maneiras de abordar e analisar dados empiacutericos no contexto
das Ciecircncias Sociais Aplicadasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 53)
A estrateacutegia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso
ldquotrata de uma investigaccedilatildeo empiacuterica que pesquisa fenocircmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturaliacutestica) onde o pesquisador natildeo tem controle
sobre eventos ou variaacuteveis buscando aprender a totalidade de uma situaccedilatildeo e
criativamente descrever compreender e interpretar a complexidade de um
caso concretordquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p62)
O estudo de caso eacute o tipo de estrateacutegia de pesquisa que bem se adequa a situaccedilotildees em
que a forma da questatildeo de pesquisa relaciona-se a questotildees explanatoacuterias onde natildeo se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporacircneos Os estudos
de caso podem incluir as e mesmo ser limitados agraves evidecircncias quantitativas (Yin 2001 pp
24-25)
O estudo de caso deve permitir ao investigador construir descriccedilotildees interpretaccedilotildees e
explicaccedilotildees originais que conduzam a conclusotildees e recomendaccedilotildees mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidecircncias relevantes (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 63)
A escolha do estudo de caso como estrateacutegia de pesquisa deveu-se ao fato de ser pouco
conhecida a influecircncia dos fatores ambientais na ocorrecircncia de quedas no meio hospitalar
questatildeo jaacute mais explorada em domiciacutelio e instituiccedilotildees de longa permanecircncia e abrangendo
mais especificamente a populaccedilatildeo de idosos sendo o fenocircmeno pesquisado no seu contexto
real
Trata-se de estudo retrospectivo pois os indiviacuteduos satildeo seguidos do efeito para a
causa No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo
2006)
Segundo Szklo (2002 p16)
ldquoQuando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etioloacutegicos) o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar eacute o estudo de
casos e controles tambeacutem conhecido como estudo retrospectivo Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais Comparado com estudos de
coorte este tipo de estudo eacute relativamente barato geralmente de menor duraccedilatildeo e exige uma amostra menorrdquo
31
Foi utilizada a teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa
As ldquoavaliaccedilotildees qualitativas contribuem com a melhor compreensatildeo dos fenocircmenos e
as anaacutelises quantitativas datildeo uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenocircmenordquo (Lima
2012 p72)
Na teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa os dados satildeo descritivos compreendendo a
descriccedilatildeo de pessoas de acontecimentos e reaccedilotildees e mesmo a transcriccedilatildeo de relatos A
preocupaccedilatildeo central natildeo satildeo as mediccedilotildees mas sim as descriccedilotildees e interpretaccedilotildees dos fatos
(Martins amp Theoacutephilo 2009)
Martins amp Theoacutephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliaccedilatildeo
qualitativa uma vez que tem como objetivo a anaacutelise de uma unidade social que eacute analisada
profunda e intensamente
32 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um hospital puacuteblico de porte extra universitaacuterio localizado
no municiacutepio de Satildeo Paulo e faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma aacuterea total de
352 mil metros quadrados com cerca de 2200 leitos Tem como oacutergatildeo responsaacutevel a
Secretaria de Estado da Sauacutede
O hospital escolhido conta com 843 leitos e atende predominantemente pacientes do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas estende seu atendimento a pacientes conveniados
Oferece atendimento meacutedico-hospitalar ambulatorial por imagem e som serviccedilos
psicossocial e terapecircutico Abrange especialidades de cliacutenica meacutedica ciruacutergica e
traumatologia sendo referecircncia em transplante de fiacutegado adulto pacircncreas rim coacuternea pele e
medula oacutessea As enfermarias apresentaram no ano de 2013 taxa de ocupaccedilatildeo de 779
33 Procedimentos de Coleta dos Dados
Em se tratando de estudo de caso as atividades de coleta de dados devem ser
realizadas pelo pesquisador-autor que ldquoteraacute mais condiccedilotildees de continuamente estar pensando
e agindo na busca de relaccedilotildees entre a questatildeo de pesquisa que deseja responder as
proposiccedilotildees (teoria preliminar) que carecem de demonstraccedilotildees e a coleta dos dados e
evidecircnciasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p65)
Yin pondera que as evidecircncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes
distintas documentos registros em arquivo entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo
participante e artefatos fiacutesicos As informaccedilotildees documentais satildeo relevantes a todos os toacutepicos
32
do estudo de caso Tais documentos podem ser correspondecircncias agendas e minutas de
reuniotildees relatoacuterios de eventos em geral O seu uso mais importante eacute ldquocorroborar e valorizar
as evidecircncias oriundas de outras fontesrdquo (Yin 2001 p 111)
Segundo Yin (2001) p 121) ldquo o uso de vaacuterias fontes de evidecircncias nos estudos de
caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questotildees histoacutericas
comportamentais e de atitudesrdquo
Assim ldquoqualquer descoberta ou conclusatildeo em um estudo de caso provavelmente seraacute
muito mais convincente e acurada se se basear em vaacuterias fontes distintas de informaccedilatildeo
obedecendo a um estilo corroborativo de pesquisardquo (Yin 2001 p 121)
A pesquisa de campo eacute segundo Lakatos amp Marconi 1991 utilizada para a busca de
informaccedilotildees ou conhecimentos na procura de resposta para um problema atraveacutes da
observaccedilatildeo dos fenocircmenos como ocorrem espontaneamente coletando dados e registrando
variaacuteveis que possam estar relacionadas e posteriormente analisaacute-los
Nogueira (1968) como citado em Lakatos amp Marconi (1991 p 211) define formulaacuterio
como sendo ldquouma lista formal um cataacutelogo ou um inventaacuterio destinado agrave coleta de dadosrdquo O
preenchimento eacute feito pelo proacuteprio pesquisador atraveacutes de observaccedilatildeo ou interrogatoacuterio
Segundo Mello amp Turrioni (2007 p51)
ldquoA observaccedilatildeo eacute uma taacutetica de coleta de dados para conseguir informaccedilotildees e
utiliza os sentidos na obtenccedilatildeo de determinados aspectos da realidade Natildeo
consiste apenas em ver e ouvir mas tambeacutem em examinar fatos ou fenocircmenos que se desejam estudar Desempenha papel importante nos
processos observacionais no contexto da descoberta e obriga o investigador a
um contato mais direto com a realidaderdquo
A observaccedilatildeo cientiacutefica ldquoeacute planejada sistematicamente eacute registrada metodicamente e
estaacute relacionada a proposiccedilotildees mais gerais em vez de ser apresentada como uma seacuterie de
curiosidades interessantes estaacute sujeita a verificaccedilotildees e controles sobre a validade e
seguranccedilardquo (Mello amp Turrioni 2007 p 51)
Na observaccedilatildeo estruturada ou sistemaacutetica ldquoo observador sabe o que procura e o que
carece de importacircncia em determinada situaccedilatildeo deve ser objetivo reconhecer possiacuteveis erros
e eliminar sua influecircncia sobre o que vecirc ou recolhe (Mello amp Turrioni 2007 p51)
A figura 7 mostra os pontos fortes e limitaccedilotildees do uso da observaccedilatildeo como taacutetica para
coleta de dados
33
Pontos fortes Limitaccedilotildees
Possibilita meios diretos e satisfatoacuterios para
estudar uma ampla variedade de fenocircmenos
O observado tende a criar impressotildees favoraacuteveis ou
desfavoraacuteveis no observador
Exige menos do pesquisador do que as outras
teacutecnicas
A ocorrecircncia espontacircnea natildeo pode ser prevista o que
impede muitas vezes o observador de presenciar o
fato
Permite a coleta de dados sobre um conjunto de
atitudes comportamentais tiacutepicas
Fatores imprevistos podem interferir na tarefa do
pesquisador
Depende menos da introspecccedilatildeo ou da reflexatildeo A duraccedilatildeo dos acontecimentos eacute variaacutevel pode ser
raacutepida ou demorada e os fatos podem ocorrer
simultaneamente nos dois casos torna-se difiacutecil a
coleta de dados
Permite a evidecircncia de dados natildeo constantes do
roteiro de entrevistas ou de questionaacuterios
Vaacuterios aspectos da vida cotidiana particular podem
natildeo ser acessiacuteveis ao pesquisador
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo
Fonte Mello amp Turrioni 2007
Para este estudo foi realizado o levantamento a partir das notificaccedilotildees de incidentes
relacionados agraves quedas no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 para caracterizaccedilatildeo da
populaccedilatildeo O grupo de elementos escolhido para compor a amostra foi feito intencionalmente
de acordo com criteacuterios estabelecidos
Foram selecionadas 6 unidades de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica que ocuparam as
primeiras seis posiccedilotildees na frequecircncia de ocorrecircncia de quedas segundo os dados coletados a
partir das notificaccedilotildees de incidentes Estes leitos satildeo destinados a internaccedilatildeo de indiviacuteduos
adultos de ambos os sexos com ambientes de acomodaccedilatildeo de diferentes dimensotildees para 1 2
4 ou 6 leitos O criteacuterio de exclusatildeo foi a realizaccedilatildeo de reforma preacutevia planejada e conduzida
sob a supervisatildeo do setor de Arquitetura e Engenharia Hospitalar da instituiccedilatildeo
A teacutecnica da coleta de dados utilizada nesta pesquisa foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes
nas unidades e das plantas das unidades
O formulaacuterio utilizado foi elaborado pela autora com base nas legislaccedilotildees e fatores
ambientais citados na literatura que podem estar relacionados a queda visando a adequaccedilatildeo
do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a perspectiva de avaliaccedilatildeo de riscos e
melhoria da seguranccedila Este formulaacuterio serviu como roteiro para a visita de campo
direcionando a inspeccedilatildeo dos itens relacionados a dimensotildees dos diferentes tipos de quartos
instalaccedilotildees dispositivos de seguranccedila e mobiliaacuterio no momento da observaccedilatildeo (APEcircNDICE
34
A) Os ambientes do quartos e banheiros foram fotografados para visualizaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo
espacial do mobiliaacuterio As medidas dos quartos foram analisadas a partir das plantas
fornecidas pelo setor de engenharia e arquitetura
O periacuteodo de coleta foi de 1 a 30 de novembro de 2014
34 Procedimentos e Anaacutelise de Dados
Foi desenvolvido um banco de dados que permitiu a revisatildeo de evidecircncias com o
intuito de aumentar a confiabilidade do estudo O resultado das observaccedilotildees e das notificaccedilotildees
de incidentes pesquisados foram armazenados para que os dados possam ser prontamente
recuperaacuteveis para inspeccedilatildeo ou nova leitura Manter um encadeamento de evidecircncias tambeacutem
aumenta a confiabilidade das informaccedilotildees de um estudo de caso o que ldquoconsiste em permitir
que um observador externo - o leitor do estudo de caso por exemplo - possa perceber que
qualquer evidecircncia proveniente de questotildees iniciais da pesquisa leve agraves conclusotildees finais do
estudo de casordquo (Yin 2001 p127)
Yin (2001 p127) discorre que
ldquo a anaacutelise de dados consiste em examinar categorizar classificar em
tabelas ou do contraacuterio recombinar as evidecircncias tendo em vista proposiccedilotildees
iniciais de um estudordquo
Martins amp Theoacutephilo (2009 p69) relatam que ldquo natildeo haacute um roteiro para se analisar
os resultados de um estudo desta naturezacada caso eacute um casordquo
As proposiccedilotildees teoacutericas que
ldquo refletem o conjunto de questotildees da pesquisa as revisotildees feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaccedilotildees que possam surgirrdquo
constituem uma boa estrateacutegia a ser seguida na anaacutelise de dados permitindo a
produccedilatildeo de ldquoconclusotildees analiacuteticas irrefutaacuteveis e eliminar interpretaccedilotildees
alternativasrdquo (Yin 2001 p 129)
Os resultados foram analisados com base comparativa na literatura salientando as
evidecircncias relevantes que devem ser todas as encontradas Em relaccedilatildeo agrave aacuterea fiacutesica deveratildeo
ser considerados os itens que estatildeo ou natildeo em conformidade com a legislaccedilatildeo vigente
35 Aspectos Eacuteticos da Pesquisa
O projeto foi submetido agrave aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de
Pesquisa (CAPPESQ) da instituiccedilatildeo com parecer de aprovaccedilatildeo nordm 940006 de 27 de janeiro de
2015
Como o estudo natildeo envolveu nenhum tipo de abordagem a pacientes ou profissionais
natildeo se aplica a exigecircncia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido
35
em toda pesquisa em que estejam envolvidos indiviacuteduos grupos ou seus representantes legais
que devem manifestar a sua anuecircncia em participar da pesquisa (Resoluccedilatildeo Nordm 466 2012)
36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para se apurar o contexto de um incidente as informaccedilotildees devem abranger quatro classes
as caracteriacutesticas dos doentes as caracteriacutesticas do incidente os fatoresperigos contribuintes
e as consequecircncias organizacionais decorrentes da ocorrecircncia Entre as caracteriacutesticas dos
doentes estatildeo os dados demograacuteficos as relacionadas ao incidente satildeo aquelas que informam
as circunstacircncias em que o incidente ocorreu (como onde e quando) os fatores contribuintes
satildeo as circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que podem ter contribuiacutedo para a origem
desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente e por fim as consequecircncias
organizacionais dizem do impacto do incidente sobre a organizaccedilatildeo tais como aumento da
utilizaccedilatildeo de recursos para prestar cuidados adicionais ao doente repercussotildees negativas
veiculadas pela comunicaccedilatildeo social consequecircncias legais devidas a resultados cliacutenicos ou
terapecircuticos negativos para o doente (OMS 2011)
Foram avaliadas notificaccedilotildees de 922 incidentes ocorridos de janeiro a junho de 2014 dos
quais 205 foram quedas (2223)
Com base nestes conceitos foi feita anaacutelise estatiacutestica descritiva na distribuiccedilatildeo de
frequecircncia dos dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo referido conforme
apresentado na Tabela 2
Os dados da pesquisa apontaram que em 205 quedas ocorridas entre janeiro e junho
de 2014 a idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 5663 anos sendo que natildeo
houve diferenccedila entre homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a
ocorrecircncia da queda foi de 14 dias Ao contraacuterio de outros estudos a idade meacutedia eacute inferior a
60 anos bem como o tempo meacutedio de ocorrecircncia que foi maior Como visto no estudo
realizado por Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006 com pacientes
hospitalizados a idade meacutedia foi de 673 anos e o tempo meacutedio de internaccedilatildeo ateacute a ocorrecircncia
foi de 119 dias Outras pesquisas trazem a prevalecircncia de quedas na faixa etaacuteria de 60 anos
ou mais (Costa Monteiro Memesath amp Almeida 2011 Paiva et al 2010 Correa et al 2012
Abreu et al 2012 e Inoue Matsuda Melo Murassaki amp Hayakawa 2011)
Nesta pesquisa houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo
noturno (50) Em relaccedilatildeo agrave prevalecircncia no sexo masculino este resultado vai ao encontro
dos apresentados por Paiva et al 2010 Costa et al 2011 Carneiro et al 2011e Inoue et al
2011) O turno noturno tambeacutem foi mais frequente nas pesquisas de Paiva et al 2010 (637)
e de Correa et al 2012 (413)
37
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo de janeiro
a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
N = 205
Caracteriacutesticas Meacutedia n
idade (meacutedia) 5663
dias de internaccedilatildeo (meacutedia) 1402
Sexo
Feminino
83 41
Masculino
122 59
Turno
Manhatilde
54 26
Tarde
42 21
Noturno
103 50
natildeo informado
6 3
Local
Banheiro
50 24
Quarto
89 43
corredor
13 6
saguatildeo do PS
6 3
SECSEM do PS
3 1
locais de exame
7 4
outros
8 5
natildeo informado
29 14
Altura
cadeiracadeira de rodaspoltrona
20 10
camaleitomaca
48 23
mesa ciruacutergicaexame
2 1
proacutepria altura
108 53
outros
1 05
natildeo presenciado
1 05
natildeo informado
25 12
Dano
Sim
61 30
Natildeo
122 59
natildeo informado 22 11
Fonte Resultados da pesquisa
Quanto ao local da queda 43 ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando
67 de ocorrecircncias no ambiente destinado agrave acomodaccedilatildeo do paciente durante a internaccedilatildeo O
quarto tambeacutem foi o local mais frequente de quedas nos estudos de Correa et al 2011 e
Abreu et al 2012 o que poderia ser explicado pelo fato de ser onde os pacientes permanecem
mais tempo
38
Em 53 dos incidentes a queda ocorreu da proacutepria altura 23 da cama leito ou
maca 12 dos casos a altura natildeo foi informada 10 da cadeira poltrona cadeira de rodas
1 da mesa ciruacutergicaexames e em 2 a queda natildeo foi presenciada ou outros
Das 205 quedas notificadas 122 (59) natildeo resultaram em danos constatados ou
referidos pelo paciente Em 62 eventos (30 ) ocorreu algum tipo de dano e em 21 casos
(11) esta informaccedilatildeo natildeo constava das notificaccedilotildees Entre os danos as mais frequentes
foram escoriaccedilotildees (43) seguida de ferimentos corto contusoslesotildees (21) sendo que em
dois casos foi necessaacuteria a realizaccedilatildeo de sutura Em 36 dos casos as lesotildees foram reunidas
em um grupo denominado ldquooutrosrdquo variando de dor referida pelo paciente agrave perda de
consciecircncia em duas ocorrecircncias fratura oacutessea em um caso hematoma subgaleal e deiscecircncia
de ferida operatoacuteria em outras duas situaccedilotildees
Em 164 ocorrecircncias (79) natildeo foram solicitados exames complementares ou natildeo foi
registrada na ficha de notificaccedilatildeo poreacutem em 42 (21) eles foram necessaacuterios Os mais
frequentes foram as tomografias computadorizadas (n= 24 57) solicitaccedilatildeo de RX foram 10
(24) e em dois casos foram necessaacuterios RX e tomografia computadorizada (5) e outros
tipos de exames somaram 6 casos (14)
As seis unidades de internaccedilatildeo onde ocorreu maior frequecircncia de quedas foram
Cliacutenica Meacutedica (10) Retaguarda do Pronto Socorro (8) Transplante Renal (7)
Nefrologia (6) Moleacutestia Infecciosas e Cirurgia Vascular (5 cada uma) A maior
porcentagem de quedas ocorreu nas aacutereas de Pronto Socorro (saguatildeo salas de emergecircncia
observaccedilatildeo e cuidados intensivos) somando 21 poreacutem natildeo constitui foacuterum deste estudo
que se restringiu agraves unidades de internaccedilatildeo Os restantes 38 ficaram distribuiacutedos em outras
18 unidades
A Tabela 3 traz a distribuiccedilatildeo dos locais de ocorrecircncia onde as quedas foram mais
frequentes considerando quarto e banheiro que somam os maiores valores
39
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde predominaram os
eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
Unidade local Quarto Banheiro Outros
Cliacutenica Meacutedica 30 55 15
Retaguarda do PS 18 52 30
Cirurgia Vascular 70 0 30
Unidade de
Transplante Renal44 21 25
Nefrologia 36 27 27
Moleacutestias
Infecciosas60 10 30
Fonte Resultados da Pesquisa
Observa-se que a frequecircncia de quedas foi significativamente maior no quarto nas
unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias Infecciosas onde haacute maior nuacutemero de pacientes
restritos ao leito seja pelas alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora na primeira e pela gravidade na
segunda
Considerando que a ocorrecircncia de quedas foi de 205 casos em seis meses podemos
considerar este evento como frequente de gravidade moderada (30 resultaram em dano aos
pacientes) e de alta detecccedilatildeo
A Tabela 4 apresenta a distribuiccedilatildeo das unidades visitadas e o atendimento aos
quesitos do formulaacuterio utilizado para registro dos dados levantados com base nas
recomendaccedilotildees de adequaccedilatildeo do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a
perspectiva da seguranccedila e avaliaccedilatildeo de riscos
Na unidade de Cliacutenica Meacutedica onde ocorreu o maior nuacutemero de quedas (10 de
todas as quedas notificadas) entre as aacutereas selecionadas dos 17 quesitos diretamente
relacionados a quedas do roteiro de inspeccedilatildeo elaborado (excluindo-se os itens referentes agraves
pias) natildeo foram atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em todos
os quartos mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os quartos e iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos A unidade de Retaguarda do Pronto Socorro (8 das quedas) teve os
seguintes quesitos natildeo atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em
todos os quartos iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e mobiliaacuterios com rodiacutezios e
travas em todos os quartos Por sua vez as unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias
Infecciosas onde ocorram 5 das quedas em cada uma delas tiveram 9 e 8 quesitos natildeo
atendidos respectivamente As unidades de Nefrologia (6 das quedas) e Transplante Renal
(7 das quedas) tambeacutem tiveram 9 itens natildeo atendidos Estes resultados alertam para
intervenccedilatildeo nestas aacutereas pois estatildeo em risco de novas e mais frequentes ocorrecircncias
40
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades visitadas
2014 Satildeo Paulo Brasil
Embora os sistemas de chamada de enfermagem estivessem presentes em todas as
unidades em todas elas havia vaacuterios dispositivos que natildeo funcionavam Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
UnidadeMoleacutestias
Infecciosas
Retaguarda
do Pronto
Socorro
Cliacutenica
MeacutedicaNefrologia
Transplant
e Renal
Cirurgia
Vascular
Quesito atende natildeo atende
Dimensotildees miacutenimas por
quartoleitoatende atende atende atende atende atende 100
Banheiro exclusivo para
cada quartoatende atende atende atende atende atende 100
Barras de apoio no box em
todos os banheirosatende atende atende atende natildeo atende atende 83 17
Barras de apoio proacuteximas ao
vaso sanitaacuterioatende atende atende atende atende atende 100
Pia agrave entrada do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Pia dentro do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Sistema de chamada de
enfermagematende atende atende atende atende atende 100
Interruptor de luz acessiacutevel natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso em perfeitas condiccedilotildees
em todos os quartosatende natildeo atende natildeo atende atende atende natildeo atende 50 50
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em
todos os leitos atende natildeo atende atende
presente mas
faltam
lacircmpadas
natildeo atende natildeo atende 33 67
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente mas
natildeo funcionanatildeo atende
presente
mas natildeo
funciona
84 16
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os
quartos
atende atende atende natildeo atende atende atende 84 16
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem atende atende atende atende atende natildeo atende 84 16
Camas com grades em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas comtravas em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas eleacutetricas em todos os
leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Escada de 2 degraus
presente em todos os leitos
e com ponteira de borracha
natildeo atendenatildeo se
aplica
natildeo se
aplicanatildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Mobilaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartosnatildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
atende atende atende atende atende atende 100
41
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia estivesse presente em todas
elas natildeo funcionava
Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os
quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado a ocorrecircncia
de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados)
Os itens seguintes natildeo satildeo atendidos na maioria das unidades (67 cada) camas com
grades em todos os leitos camas com travas em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os
leitos e escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Os
quesitos alertam quanto ao fato de que 23 de todas as quedas notificadas ocorreram da cama
ou leito camas hospitalares altas sem ajuste de altura pois natildeo satildeo eleacutetricas sem travas e
sem escadas para auxiliar a saiacuteda do leito
A RDC nordm 50 (p44 ANEXO 1) recomenda que os quartos tenham dimensotildees miacutenimas
por leito (6 msup2) distacircncia entre os leitos (1 m) distacircncia entre peacute do leito e parede (12 m) e
entre leitos (05 m) Embora estabeleccedila que na pediatria e na geriatria devam ser previstos
espaccedilos para poltrona de acompanhante ao lado do leito e para berccedilo ao lado da cama da matildee
no caso de alojamento conjunto considera que as metragens quadradas permaneccedilam as
mesmas citadas na tabela
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (Vigilacircncia Sanitaacuteria) investiga se os
dormitoacuterios obedecem aos padrotildees estabelecidos pela legislaccedilatildeo vigente se haacute distacircncia
miacutenima entre dois leitos que permita a faacutecil circulaccedilatildeo sendo as respostas para estas questotildees
sim ou natildeo natildeo especificando dimensotildees
Considerando as recomendaccedilotildees da RDC nordm 50 as unidades estudadas atendem os
requisitos de dimensotildees miacutenimas para os quartos de 2 4 e 6 leitos Entretanto a referida RDC
natildeo considera o espaccedilo para a colocaccedilatildeo de outros mobiliaacuterios necessaacuterios ao atendimento e
conforto do paciente como mesa de cabeceira mesa de refeiccedilatildeo e poltrona para
posicionamento de pacientes Ao se dispor todos estes itens mesmo o ambiente atendendo as
recomendaccedilotildees de dimensotildees miacutenimas o espaccedilo torna-se reduzido dificultando a circulaccedilatildeo
de pacientes e profissionais sem esbarrarem nos mobiliaacuterios o que pode prejudicar seu
equiliacutebrio e propiciar a ocorrecircncia de quedas
As Figuras 8 e 9 trazem imagens da distribuiccedilatildeo tiacutepica dos mobiliaacuterios nos ambientes
de internaccedilatildeo das unidades estudadas que literalmente se acumulam deixando reduzido
espaccedilo para circulaccedilatildeo e natildeo atendendo agrave recomendaccedilatildeo de distacircncia entre o leito e a parede
42
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de
cabeceira e suporte de soro contiacuteguos
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
Quanto agraves instalaccedilotildees sanitaacuterias questionam se estatildeo no mesmo pavimento das
enfermarias e se haacute um chuveiro para cada seis leitos O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospital
Geral da Coordenaccedilatildeo de Fiscalizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Estado do Rio de Janeiro quanto a
banheiro para pacientes fala de um para cada quarto ou enfermaria que deve ter acesso direto
a um banheiro podendo este servir no maacuteximo a 2 enfermarias Nem um dos dois roteiros de
vistoria acata a RDC nordm 50 (2002) que prevecirc banheiro para pacientes em cada quarto ou
enfermaria Novamente natildeo se estabelece dimensotildees
43
Para as unidades estudadas todos os quartos contam com banheiro privativo
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (ANEXO 2) indaga se os chuveiros estatildeo
instalados em box com dimensotildees internas compatiacuteveis com banho em posiccedilatildeo assentada e
dotados de aacutegua quente
Tais requisitos natildeo parecem suficientes pois como se observa na Figura 10 abaixo a
cadeira higiecircnica eacute robusta e ocupa praticamente todo o espaccedilo do box impossibilitando a
permanecircncia do profissional acompanhando ou executando a higienizaccedilatildeo do paciente Aleacutem
disso natildeo haacute cinto de seguranccedila que impeccedila o arremesso do tronco para frente
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box
As Figuras 11 e 12 exibem os mobiliaacuterios habituais disponibilizados para o
atendimento dos pacientes A mesa de refeiccedilatildeo tem apenas dois rodiacutezios e sem trava A mesa
de cabeceira embora com peacutes fixos eacute de metal e com cantos pontiagudos que ao se chocarem
com o corpo do paciente podem provocar ferimentos
44
A figura 13 mostra a presenccedila das barras de apoio proacuteximas dispostas nas laterais do
vaso sanitaacuterio permitindo o alcance do paciente caso seja necessaacuterio
Durante o transcorrer do estudo uma medida de melhoria implementada foi a
substituiccedilatildeo de todas as camas por eleacutetricas em duas das unidades aumentando para de 33
para 50 as aacutereas que atendem este quesito
Quatro outras unidades do hospital jaacute passaram por reformas planejadas pela
arquitetura hospitalar com adequaccedilatildeo do nuacutemero de leitos ao espaccedilo disponiacutevel piso
iluminaccedilatildeo sistema de chamada de emergecircncia e de enfermagem barras de apoio e assentos
fixos nos banheiros
Para as aacutereas estudadas apenas uma delas jaacute possui projeto para reforma
Figura 11 Mesa de refeiccedilatildeo Figura 12 Mesa de cabeceira
45
Figura 11 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio
dispostas proacuteximas nas laterais
46
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo de um hospital puacuteblico buscando analisar se as mesmas cumpriam a legislaccedilatildeo
vigente visto que na literatura como pode-se observar durante esta dissertaccedilatildeo existem alguns
pontos essenciais para garantir a seguranccedila do paciente no que se refere ao risco de queda
Pode-se entender que a gestatildeo do risco de queda de pacientes internados dentre vaacuterios
fatores deve existir a preocupaccedilatildeo com a estrutura fiacutesica do ambiente hospitalar
A principal contribuiccedilatildeo praacutetica deste estudo foi apresentar essa relaccedilatildeo do risco de queda
pela estrutura fiacutesica hospitalar das unidades de internaccedilatildeo estudadas e propondo a inclusatildeo
nos protocolos de gestatildeo de queda dos pacientes internados dos hospitais o item de anaacutelise de
estrutura fiacutesica
Para fidelizar essa proposta criamos um instrumento de apoio para todos os hospitais
sejam puacuteblicos ou privados utilizarem facilitando a identificaccedilatildeo de possiacuteveis natildeo
conformidades neste quesito arquitetura hospitalar
Deixa-se aqui uma sugestatildeo embasada na literatura cientiacutefica e legislaccedilatildeo vigente dos
itens relacionados a estrutura fiacutesica que devem ser avaliados como fatores de risco de queda
(Figura 14)
Esta proposta busca nortear os gestores quanto agraves necessidades de incluir a gestatildeo do
risco de queda no planejamento de construccedilotildees e reformas de edificaccedilotildees destinadas a
prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no acircmbito hospitalar
Os profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar devem ter conhecimento dos
mobiliaacuterios pretendidos para acomodaccedilatildeo e atendimento do paciente considerando suas
proporccedilotildees em relaccedilatildeo aos ambientes e o espaccedilo ocupado por cada peccedila computado no
caacutelculo das dimensotildees dos quartos por leito
Eacute necessaacuteria a constataccedilatildeo da presenccedila e funcionalidade de dispositivos de seguranccedila
como as grades travas e regulaccedilatildeo de altura das camas ou escadas que propiciem a saiacuteda
segura do leito
A iluminaccedilatildeo deveraacute ser avaliada quanto agrave presenccedila tipo funcionamento e
efetividade Dispositivos como interruptores de acionamento de iluminaccedilatildeo e sistemas de
chamada devem estar instalados de modo a propiciar o alcance do usuaacuterio
Outra questatildeo a ser considerada eacute a circulaccedilatildeo segura no ambiente de internaccedilatildeo
garantida pela integridade do piso e se eacute mantido seco ausecircncia de obstaacuteculos como cabos e
extensotildees nos quais o paciente possa tropeccedilar e perder o equiliacutebrio
47
Figura 12 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar
Itens para inspeccedilatildeo Recomendaccedilatildeo
dimensotildees miacutenimas por leitomobiliaacuterio 800 msup2
distacircncia entre leitos 100 m
distacircncia entrte a lateral do leito e parede 050 m
distacircncia entre o peacute do leito e parede 120 m
espaccedilo aproximado reservado para cama hospitalar 220 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de cabeceira 125 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de refeiccedilatildeo 032 msup2
espaccedilo aproximado reservado para poltrona 180 msup2
iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e funcionando
banheiro exclusivo para cada quarto
dimensotildees miacutenimas do box do banheiro 100 msup2
Barras de apoio no box em todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas a todos os vasos sanitaacuterios em todos os banheiros
Sistema de chamada de Enfermagem para cada leito e funcionando
Interruptor de luz acessiacutevel para cada leito e ao alcance do paciente
Piso em perfeitas condiccedilotildees em todos os quartos integridade do material que o constitui
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e funcionando com
acionador ao alcance do paciente
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos e funcionando
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem
acima das portas de cada quarto com sinal
luminoso e sonoro
Cama com grades em todos os leitos
Camas com travas nas rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas ou com ajuste de altura em todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em todos os leitos
Piso seco continuamente Fonte Autor
48
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a estrutura fiacutesica das unidades de internaccedilatildeo
de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital de grande porte e a sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
A RDC nordm 50 traz como recomendaccedilatildeo de dimensotildees miacutenimas para quarto de dois
leitos 7 msup2leito e 6msup2leito para quartos de 3 a 6 leitos Nas unidades estudadas predominam
os quartos de 24 e 6 leitos A distacircncia miacutenima entre leitos deve ser de 1m da lateral da cama
e parede 050m e entre o peacute do leito e parede 12m Em relaccedilatildeo agraves dimensotildees miacutenimas dos
quartos proporcional ao nuacutemero de leitos 100 das unidades estatildeo em conformidade com a
legislaccedilatildeo
Outros fatores relacionados agrave seguranccedila e prevenccedilatildeo de quedas satildeo os sistemas de
iluminaccedilatildeo que aleacutem de presentes devem funcionar e os valores de iluminacircncia serem
adequados para os diferentes objetivos conforme Norma Brasileira (NBR) 541392 Os
sistemas de chamada de enfermagem devem ter ser dispositivos iacutentegros e ao alcance do
paciente
A escolha do tipo de piso deve considerar a relaccedilatildeo do dano causado pela queda com
relaccedilatildeo agrave absorccedilatildeo do impacto poreacutem natildeo eacute item previsto pela legislaccedilatildeo vigente A
manutenccedilatildeo do piso seco eacute medida recomendada
A presenccedila de grades travas e altura das camas mostram-se como fatores de impacto
na reduccedilatildeo destes incidentes evidenciados em publicaccedilotildees especiacuteficas
Quanto ao objetivo especiacutefico da pesquisa identificaccedilatildeo das medidas de seguranccedila
existentes para prevenccedilatildeo de quedas concluiu-se que embora as dimensotildees estejam em
conformidade com as recomendaccedilotildees ao considerarmos os mobiliaacuterios que habitualmente
compotildeem a unidade do paciente temos a cama com dimensotildees aproximadas de 225 m de
comprimento e 100 de largura a mesa de cabeceira em meacutedia com 050 m de largura por
050m de comprimento mesa de refeiccedilatildeo com base de 040m de largura X 080m de
comprimento poltrona reclinaacutevel medindo 077m de largura por 165m de profundidade total
aberta A disposiccedilatildeo ambiental destes objetos ocupa aproximadamente 5 27 msup2 de aacuterea
restando somente 073m da aacuterea total do quarto disponiacutevel para circulaccedilatildeo do profissional que
presta cuidados aos pacientes De modo geral os quartos da instituiccedilatildeo possuem aacuterea em
torno de 14msup2 para dois leitos O comprimento da cama (225 m) acrescido da largura da
mesa de refeiccedilatildeo (040m situada aos peacutes da cama) somando 265 m eacute disposto na largura do
quarto (333m) restando 068 m do peacute do leito ateacute a parede (recomendado eacute de 120m) e
49
passagem No sentido do comprimento do quarto soma-se as larguras da cama (100 m) da
mesa de cabeceira (050 m) da poltrona (077 m) e a distacircncia da lateral do leito ateacute a parede
(050 m) distacircncia entre os leitos de 100 m resultando em 377 m do total de 418 m Se
outros itens forem necessaacuterios como escada de dois degraus quando natildeo haacute cama eleacutetrica
suporte de soro e cadeira para visitante haacute maior restriccedilatildeo de espaccedilo disponiacutevel propiciando
choques do usuaacuterio e profissionais contra suas estruturas
Outros quesitos em conformidade em 100 das unidades foram banheiros exclusivos
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistema de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo
O banheiro privativo possui dimensotildees em torno de 375 msup2 e a aacuterea destinada ao box
027 msup2 contudo cadeira higiecircnica ocupa cerca 025msup2 natildeo restando espaccedilo para que o
colaborador permaneccedila ao lado do paciente
Barras de apoio no box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os
quartos iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo
itens atendidos na maioria das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia
estivesse presente em todas elas natildeo funcionava em nenhum quarto A sinalizaccedilatildeo de
enfermagem funcionava em todos os quartos mas requer o pronto atendimento agraves chamadas
Em contrapartida os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades Ao sair do leito com as
luzes apagadas por natildeo conseguir acessar o interruptor o paciente fica sujeito aos obstaacuteculos
ocultos pela escuridatildeo Na vigecircncia de instabilidade da marcha eou alteraccedilotildees de equiliacutebrio o
apoio em moacuteveis com rodiacutezio e sem travas podem propiciar a concretizaccedilatildeo da queda
As camas eram de acionamento mecacircnico em quatro das seis unidades
impossibilitando o ajuste de altura e o apoio dos peacutes do paciente no chatildeo ao sair do leito As
escadas de dois degraus quando disponiacuteveis natildeo possuem barras laterais para apoio e natildeo
apresentam ponteiras de borracha proporcionando situaccedilatildeo de instabilidade A falta de cama
com grades em todos os leitos submete o paciente ao risco de queda do leito em inadvertidas
situaccedilotildees de rolamento sobre o colchatildeo durante o sono e em camas de altura muito superior a
que estatildeo habituados em seus domiciacutelios
Accedilotildees implementadas como a substituiccedilatildeo de camas mecacircnicas por eleacutetricas que
permitem o ajuste de altura providenciam uma soluccedilatildeo para a saiacuteda segura do paciente do
leito
50
A composiccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo deve ser considerada apenas
informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as organizaccedilotildees hospitalares utilizam os
espaccedilos disponiacuteveis A robustez de peccedilas de mobiliaacuterio compromete a circulaccedilatildeo o que pode
ser determinante especialmente em situaccedilotildees de atendimento de emergecircncia Tais
consideraccedilotildees apontam a necessidade de descritivos e especificaccedilotildees teacutecnicas que atendam
estas exigecircncias
Os resultados obtidos sugerem que a estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de
influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas desde que outros fatores ambientais
sejam considerados respondendo a questatildeo de pesquisa
Pesquisas adicionais satildeo necessaacuterias para que as recomendaccedilotildees sejam validadas em
organizaccedilotildees de sauacutede e populaccedilatildeo de caracteriacutesticas semelhantes permitindo aos gestores
intervenccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica e ambiente que sejam eficazes na prevenccedilatildeo de
quedas
61 Limitaccedilotildees da Pesquisa
A abordagem qualitativa utilizando dados subjetivos podem levar a diversidade e
imprecisatildeo aleacutem da questatildeo da incerteza da exatidatildeo dos dados registrados nas notificaccedilotildees
dos eventos adversos (Valle 2013)
O observador pode ter criado impressotildees favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis sobre o objeto
estudado (Mello amp Turrioni 2007)
O excesso de confianccedila do pesquisador e a certeza com relaccedilatildeo aos dados podem levar
agrave falta de observaccedilatildeo de aspectos diferentes sob enfoques diferentes aleacutem do seu
envolvimento com a situaccedilatildeo pesquisada Considera-se ainda como limitaccedilatildeo o fato do
estudo se ater a apenas um hospital e a escolha de amostra de conveniecircncia
Constituiu limitaccedilatildeo assumida desconsiderar para fins de anaacutelise neste estudo outros
fatores de risco de queda associados a uso de medicamentos alteraccedilotildees de mobilidade e
marcha uso de dispositivos e estado mental
51
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APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA
Unidades
Recomendaccedilatildeo A B C D E F G H I J
Dimensotildees quarto 1 leito
Dimensotildees quarto 2 leitos
Dimensotildees quarto 3 leitos
Dimensotildees quarto 4 leitos
Dimensotildees quarto 5 leitos
Dimensotildees quarto 6 leitos
Banheiro exclusivo para
cada quarto
Barras de apoio no box em
todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas
a todos os vasos sanitaacuterios
Pia agrave entrada do quarto
Pia dentro do quarto
Sistema de chamada de
Enfermagem
Interruptor de luz
acessiacutevel
Piso em perfeitas
condiccedilotildees em todos os
quartos
Iluminaccedilatildeo de cabeceira
em todos os leitos
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
Sinalizaccedilatildeo de
enfermagem
Cama com grades em
todos os leitos
Camas com travas nas
rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas em todos
os leitos
Escada de 2 degraus
presente e com borracha
nas extremidades em
todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em
todos os quartos
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
57
ANEXO 1
58
59
ANEXO 2
ABSTRACT
We were understand the relationship between falls and environmental hazards is necessary to
identify the hazards of the environment that may influence the occurrence of these events The
aim of this work is to identify risks associated with the physical structure in patient units of
medical and surgical clinics of a public hospital in the city of Satildeo Paulo To evaluate the
influence in the fall of hospitalized patients identifying existing security measures providing
support for the design and construction phases of actions aimed at improving the management
of the risk of falling This is a descriptive study exploratory case study The technique of
data collection used was a survey through scripts characteristic being listed spaces for the
accommodation of patients and plant units We were selected 06 units in the period January-
June 2014The notifications was 205 falls during this period The results the average age of
individuals fall victims was 57 years and there was no difference between men and women
The mean time from admission until the occurrence was 14 days A predominance of falls
among men (59) and at night (50) 43 occurred in the fourth and 24 in the bathroom
totaling 67 of occurrences The 6 units assessed 100 meet the requirements that are
minimum dimensions per room bed exclusive bathroom for each room grab bars near the
toilet nurse call system and dry conditions in all rooms at the time of observation Grab bars
in the box in all bathrooms wake lighting in all rooms fluorescent general lighting in all
rooms and nursing signaling items are served in most units (84) The criteria light switch
accessible and furniture with trundle and locks in all rooms are not seen in 100 of the units
which may be related to the occurrence of falls at night (50 of reported incidents) In 67
of the units had not caged beds in all beds beds with locks on all beds electric beds on all
beds and stair steps in this 2 all beds and rubber tip It follows that the physical structure can
be evaluated as influential in determining the occurrence of falls from other environmental
factors are considered The scales should not be composed only with information about
dimensions but assess how hospital organizations use available space The descriptives and
technical specifications for equipment and furnishings should be updated and health services
should ensure the proper performance of devices and availability to users
Keywords risk management incidents fall
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 3
11 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 3
12 PROBLEMA DE PESQUISA 7
13 QUESTAtildeO DE PESQUISA 10
14 OBJETIVOS 11
141Geral 11
142 Especiacuteficos 11
15 JUSTIFICATIVA PARA ESTUDO DO TEMA 11
16 ESTRUTURA DO TRABALHO 12
2REFERENCIAL TEOacuteRICO 13
21 GESTAtildeO DE RISCOS CORPORATIVOS 13
22 ANAacuteLISE DE RISCOS 15
23 QUEDAS 18
24 MATRIZ DE RISCO 21
25 FERRAMENTA DE ANAacuteLISE DO MODO E EFEITO DA FALHA (FMEA) 22
26 LEGISLACcedilAtildeO RELACIONADA Agrave VIGILAcircNCIA SANITAacuteRIA 24
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA 28
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 29
32 LOCAL DO ESTUDO 31
33 PROCEDIMENTOS DE COLETA DOS DADOS 31
34 PROCEDIMENTOS E ANAacuteLISE DE DADOS 34
35 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA 34
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 36
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA 46
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES 48
61 LIMITACcedilOtildeES DA PESQUISA 50
REFEREcircNCIAS 51
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA 56
ANEXO 1 57
ANEXO 2 59
1
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
ANVISA Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
COSO Committee of Sponsoring Organizations
CRM Clinical Risk Management
EA Eventos Adversos
EAS Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede
ERM Enterprise Risk Management
FERMA Federation of European Risk Management Associations
FMEA Failure Modes and Effects Analysis
GM Gabinete do Ministro
HFMEA Healthcare Failure Modes and Effects Analysis
IS Sinalizaccedilatildeo de Enfermagem
ISO International Organization for Standardization
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NAPSA National Patient Safety Agency
NBR Normas Brasileiras
NCPS National Center for Patient Safety
NHS National Health Service
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
RC Responsabilidade Civil
RDC Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada
RNAO Registered Nurses Association of Ontario
RPN Risk Prority Number (Nuacutemero de Prioridade de Risco)
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VHA Veretans Health Administrtion
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
2
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos 22
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA 24
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA 24
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS 26
Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) 28
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa 29
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo 33
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de 42
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
42
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box 43
Figura 13 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio dispostas proacuteximas nas laterais 45
Figura 14 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar 47
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital
Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil 8
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no
periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde
predominaram os eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 39
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades
visitadas 2014 Satildeo Paulo Brasil 40
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Contextualizaccedilatildeo
O homem como indiviacuteduo ou como parte de organizaccedilotildees sempre esteve agrave procura de
formas de identificar os riscos que ameaccedilam sua existecircncia Nas sociedades primitivas de
cultura agraacuteria a produccedilatildeo atendia apenas suas necessidades imediatas logo a perda de uma
colheita significava desastre certo Organizadas como economias industriais sociedades e
indiviacuteduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaccedilam procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey amp Hagg-Rckert 2009)
Risco eacute definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizaccedilatildeo sendo o
efeito um desvio em relaccedilatildeo ao esperado seja ele positivo ou negativo A incerteza eacute ldquoo
estado mesmo que parcial da deficiecircncia das informaccedilotildees relacionadas a um evento sua
compreensatildeo conhecimento sua consequecircncia e a probabilidade de ocorrecircncia associadardquo
(ABNT 2009)
A gestatildeo de risco eacute uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos e
prevecirc a avaliaccedilatildeo e anaacutelise dos riscos de forma a minimizar sua ocorrecircncia e consequecircncias
Considerar um risco toleraacutevel natildeo significa aceita-lo mas conviver com ele confiando que
estaacute devidamente controlado Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceitaacute-lo (National Health Service - NHS 2008)
A gestatildeo de risco prevecirc a realizaccedilatildeo de ldquoatividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizaccedilatildeo no que se refere ao risco (ABNT 2009)
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission COSO
2007 (Comitecirc de Organizaccedilotildees Patrocinadoras do Comeacutercio) eacute uma iniciativa conjunta de
cinco organizaccedilotildees do setor privado e eacute dedicado a fornecer lideranccedila de pensamento atraveacutes
do desenvolvimento de quadros e orientaccedilatildeo sobre gerenciamento de riscos corporativos
controles internos e de dissuasatildeo de fraude As organizaccedilotildees reconhecem e direcionam seus
esforccedilos para a necessidade de se desenvolver uma estrateacutegia capaz de identificar avaliar e
administrar os riscos Nesta perspectiva o gerenciamento de riscos corporativos eacute definido
como um processo conduzido pela organizaccedilatildeo envolvendo o conselho administrativo
diretoria e demais empregados com o objetivo de estabelecer estrateacutegias para identificar
eventos em potencial que podem afetaacute-la administrando os riscos e possibilitando o alcance
de seus objetivos O evento eacute um incidente ou uma ocorrecircncia de causa interna ou externa
4
que pode afetar a realizaccedilatildeo dos objetivos da organizaccedilatildeo O risco eacute a possibilidade de um
evento ocorrer e afetar negativamente a realizaccedilatildeo destes objetivos
A administraccedilatildeo de uma organizaccedilatildeo natildeo pode prever quando e como ocorreraacute um
evento e o impacto que causaraacute entretanto deve ser capaz de avaliar os riscos de sua
ocorrecircncia Os eventos podem estar relacionados a infraestrutura (disponibilidade de bens
acesso ao capital complexidade) a pessoal (capacidade dos empregados sauacutede e seguranccedila
atividades fraudulentas) a processos (capacidade desenho execuccedilatildeo) ou agrave tecnologia
(integridade de dados disponibilidade de dados e sistemas desenvolvimento alocaccedilatildeo
manutenccedilatildeo) (COSO 2007)
Apoacutes a avaliaccedilatildeo dos riscos pertinentes agraves atividades desenvolvidas eacute necessaacuterio
determinar como a organizaccedilatildeo responderaacute ao risco avaliando seu efeito e impacto custos e
benefiacutecios mantendo-se dentro da toleracircncia estabelecida As respostas da organizaccedilatildeo aos
riscos podem ser de evitaacute-los decidindo descontinuar as atividades que geram riscos A
posiccedilatildeo da organizaccedilatildeo pode ser de reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou ainda de
compartilhamento de uma parte do risco com a aquisiccedilatildeo de produtos de seguro a realizaccedilatildeo
de transaccedilotildees de heading ou a terceirizaccedilatildeo de uma atividade A resposta da organizaccedilatildeo pode
ser aceitaccedilatildeo do risco natildeo adotando nenhuma medida para afetar o grau de impacto dos riscos
(COSO 2007)
O ponto central de uma boa gestatildeo de riscos eacute a identificaccedilatildeo e tratamento dos
mesmos Todos os riscos inerentes agraves atividades da organizaccedilatildeo devem ser metodicamente
avaliados Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos riscos financeiros
(creacutedito taxas de juros diferenccedilas cambiais fluxo de caixa e liquidez sistemas de controle
financeiros e sistemas de informaccedilatildeo) riscos estrateacutegicos (concorrecircncia alteraccedilotildees no
consumo alteraccedilotildees da atividade de procura investigaccedilatildeo amp desenvolvimento e capital
intelectual) riscos operacionais (recrutamento cadeia de abastecimento regulamentaccedilotildees
cultura composiccedilatildeo da gestatildeo do topo da organizaccedilatildeo) e perigos (acesso puacuteblico
empregados propriedade bens e serviccedilos contratos eventos naturais fornecedores meio
ambiente (Federation of European Risk Management Associations [FERMA] 2002)
Como os eventos satildeo inesperados as organizaccedilotildees devem implementar accedilotildees para a
reduccedilatildeo do risco gerindo ou controlando qualquer dano futuro ou probabilidade de dano
associado a um incidente Estas accedilotildees abrangem a detecccedilatildeo de fatores atenuantes do dano ou
accedilotildees de melhoria e podem ser proativas ou reativas Accedilotildees proativas podem ser teacutecnicas
como a anaacutelise de modos e efeitos de falha e anaacutelise de probabilidades de risco As ldquoaccedilotildees
5
reativas satildeo as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos apoacutes a ocorrecircncia de
incidentes (por exemplo anaacutelise das causas)rdquo (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede [OMS] 2009)
O termo ldquocultura de seguranccedilardquo apareceu pela primeira vez apoacutes o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vaacuterias induacutestrias com o intuito de melhorar a
seguranccedila e a confiabilidade das organizaccedilotildees Entretanto a extrapolaccedilatildeo para a sauacutede eacute
recente e ainda natildeo haacute consenso nos estudos sobre a forma como a seguranccedila do paciente
deve ser construiacuteda O primeiro passo para as organizaccedilotildees de sauacutede melhorarem a cultura de
seguranccedila eacute definir claramente o conceito fazendo diagnoacutestico do status atual em sua
empresa identificando pontos fortes e fracos para melhores informaccedilotildees e estrateacutegias de accedilatildeo
(Halligan amp Zecevic 2011)
Os hospitais como organizaccedilotildees de alto risco tecircm uma permanente preocupaccedilatildeo em
gerenciar o inesperado A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner Kessler amp Manser 2010)
O Processo de Gestatildeo de Risco incorporou-se ao setor da sauacutede nos Estados Unidos haacute
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaccedilotildees de sauacutede contra as perdas
inicialmente atraveacutes da ldquocontrataccedilatildeo de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequecircncias econocircmicas das accedilotildees e processos por maacute praacuteticardquo movidas contra
profissionais eou hospitais Entretanto atualmente a Gestatildeo de risco tornou-se um programa
que visa agrave construccedilatildeo de normas preventivas corretivas e contingentes identificando
mapeando e monitorando os riscos ldquocom foco no processo de trabalho e na contiacutenua reduccedilatildeo
dos danos e perdasrdquo (Feldman 2009a p27 28)
Como os riscos associados agrave assistecircncia natildeo podem ser completamente eliminados o
conceito de Gestatildeo de Risco Cliacutenico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a seguranccedila do paciente A Gestatildeo
de Risco Cliacutenico refere-se a uma forma especiacutefica de gestatildeo de risco com foco em processos
cliacutenicos direta e indiretamente relacionados ao paciente Compreende todas as estruturas
processos instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar analisar
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento cliacutenico e assistecircncia ao paciente Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a seguranccedila do paciente mas
natildeo o fazem de forma sistemaacutetica como gerenciamento de risco cliacutenico com o objetivo de
alcanccedilar a melhora dos serviccedilos e dos atendimentos meacutedicos (Briner Kessler amp Manser
2010)
6
As falhas satildeo a maior ameaccedila agrave seguranccedila dos pacientes pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de accedilotildees que jaacute realizamos
milhares de vezes o que eacute ignorado pelos sistemas de sauacutede e seus responsaacuteveis Criar uma
cultura de seguranccedila do paciente exige praacutetica alicerccedilada em evidecircncias cientiacuteficas sobre o
que funciona ou natildeo comunicaccedilatildeo dos resultados das mudanccedilas efetuadas a todos os
envolvidos e reavaliaccedilatildeo permanente do conjunto (Carneiro 2010)
Embora a gestatildeo de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequecircncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaccedilas ao sucesso) em se tratando de sauacutede e seguranccedila do paciente ldquoeacute
quase um dado adquirido que as consequecircncias satildeo apenas negativasrdquo devendo os esforccedilos
serem concentrados na prevenccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo do dano (FERMA 2002 p3)
Nos Estados Unidos o programa da ldquoAgency for Healthcare Research and Qualityrdquo ndash
AHRQ ndash (Agecircncia de Pesquisa de Qualidade em Sauacutede) conduz e apoia a investigaccedilatildeo para a
construccedilatildeo de conhecimentos sobre seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade
incentivando o investimento no aumento das capacitaccedilotildees de profissionais de sauacutede
divulgando os benefiacutecios de novos procedimentos mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman 2009a)
Um estudo exploratoacuterio com pacientes internados em dois hospitais puacuteblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatoacuteria de 622 prontuaacuterios no ano de
2003 verificando que 583 pacientes natildeo sofreram Eventos Adversos (EA) (937) contra 39
(63) que sofreram Dos EA ocorridos 641 foram considerados evitaacuteveis quando
analisados por meacutedico revisor Os pacientes com EA apresentaram tempo meacutedio de
permanecircncia no hospital de 283 dias superior ao observado nos pacientes sem EA Os EA
implicaram no gasto de R$ 121236330 o que representou 27 do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaccedilotildees realizadas em 2003 (Porto Martins Mendes amp Travassos
2010)
Quedas satildeo eventos comuns em ambiente hospitalar que tecircm como consequecircncia
lesotildees aumento do tempo de internaccedilatildeo aleacutem da questatildeo de responsabilidade legal
A Responsabilidade Civil (RC) ldquoimplica em reparar indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algueacutemrdquo e se decorrente do exerciacutecio profissional estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestaccedilatildeo de serviccedilos Portanto eacute necessaacuteria a
identificaccedilatildeo de falhas de cada processo de cuja execuccedilatildeo possam advir ldquodano estrago
7
detrimento ou prejuiacutezo ao paciente famiacutelia usuaacuterio profissional ou comunidaderdquo (Feldman
2010 a p 135)
O Coacutedigo de Defesa do Consumidor 1990 em seu artigo 14 paraacutegrafo 1ordm determina
que
ldquoO serviccedilo eacute defeituoso quando natildeo fornece a seguranccedila que o consumidor
dele pode esperar levando-se em consideraccedilatildeo as circunstacircncias relevantes
entre as quais o modo de seu fornecimento o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam a eacutepoca em que foi fornecidordquo
12 Problema de Pesquisa
Um evento adverso eacute qualquer evento ou circunstacircncia involuntaacuteria que conduz a dano
ou sofrimento Incidente eacute um tipo especiacutefico de evento adverso eacute imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sauacutede (National Patient
Safety Agency [NPSA] 2008)
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede na Estrutura Conceitual da Classificaccedilatildeo
Internacional para a Seguranccedila do Paciente (ldquoThe Conceptual Framework for International
Classification for Patient Safetyrdquo) 2009 define a seguranccedila do paciente como a ldquoreduccedilatildeo do
risco de danos desnecessaacuterios relacionados aos cuidados de sauacutede para um miacutenimo
aceitaacutevelrdquo sendo aceitaacutevel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente
disponiacuteveis do estado da arte do conhecimento do contexto em que a prestaccedilatildeo de cuidados
acontece e do custo benefiacutecio face a natildeo implementaccedilatildeo de um tratamento (OMS 2009 p
21)
Um estudo incluindo internaccedilotildees de adultos em cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas no Brasil
em 2007 utilizando como fonte de informaccedilatildeo o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH)
mostrou frequecircncia de 36 potenciais resultados adversos por 1000 internaccedilotildees alertando esta
alta frequecircncia para a necessidade de se implementar estrateacutegias para monitorar tais
ocorrecircncias e identificar as melhorias necessaacuterias para garantir a seguranccedila do paciente em
ambiente hospitalar (Dias Martins amp Navarro 2012)
Feldman (2009b p 118) define risco assistencial como aquele que ldquoeacute proveniente das
situaccedilotildees que envolvem a dinacircmica dos cuidados durante a internaccedilatildeo ou periacuteodo de
permanecircncia do cliente no hospitalrdquo
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituiccedilotildees de cuidados agudos resultando em morbidade mortalidade e medo de sofrer uma
nova queda Satildeo exemplos de situaccedilotildees notificadas no ambiente hospitalar relacionadas a
quedas
8
ldquoacidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentaccedilatildeo causando ferimento no braccedilo direito na altura do cotovelo
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinaccedilatildeo devido
ao piso estar molhado pela chuva Causou fratura no cotovelo esquerdo
levando o usuaacuterio agrave cirurgia A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa A queda causou
ferimento no joelho com hematomardquo (Feldman 2009b p129)
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al 2010 em um
periacuteodo de quatro anos em Goiacircnia
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil
Eventos Adversos N
Retirada de sondas drenos e cateteres 162 6136
Quedas 49 1856
Processos aleacutergicos 14 530
Evasatildeo 14 530
Uacutelcera por pressatildeo 13 492
Erros de Medicaccedilatildeo 7 265
Procedimentos meacutedicos 3 114
Hemoderivados 1 038
Queimaduras 1 038
Total 264 1000
Fonte Adaptado de Carneiro Bezerra Camargo e Silva Paranaguaacute amp Branquinho 2010
Morse em 1997 identificou trecircs classificaccedilotildees para as quedas de pacientes acidentais
(paciente tropeccedila ou escorrega em decorrecircncia de algum perigo ambiental como por exemplo
piso molhado) antecedentes fisioloacutegicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair)
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribuiacutedas a fatores fisioloacutegicos que natildeo podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich Bender amp Nyhuis 2003)
Decesaro amp Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sendo 9 gerais e 3 especializadas de 8 instituiccedilotildees dos
municiacutepios de Londrina e Maringaacute A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 91 profissionais de
enfermagem que relataram um ou mais incidentes relativos a queda de pacientes durante a
internaccedilatildeo na UTI Os autores identificaram que 367 das situaccedilotildees estudadas natildeo
trouxeram nenhuma consequecircncia identificaacutevel para o paciente entretanto em 633
9
resultaram em uma ou mais consequecircncias imediatas para o paciente O maior percentual
estava relacionado a traumas teciduais resultando em contusotildees hematomas fraturas lesotildees
tissulares com e sem necessidade de sutura edema e sangramentos
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 em um hospital
puacuteblico de ensino em Zurique Suiacuteccedila a taxa global de queda foi de 89 quedas por 1000
pacientes dia (Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006)
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificaccedilatildeo de
eventos adversos em um hospital universitaacuterio terciaacuterio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (107) no periacuteodo estudado de 30 meses implicando em 26 quedas por mecircs As
quedas do leito foram as mais frequentes (55) predominando nas enfermarias de
Neurologia (227) cliacutenica meacutedica (204) e moleacutestias infecciosas e parasitaacuterias (182)
As quedas da proacutepria altura corresponderam a 388 e ocorreram em maior nuacutemero na cliacutenica
meacutedica (387) e cirurgia gastroenteroloacutegica (129) As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (62) No periacuteodo noturno as quedas ocorreram com maior frequecircncia (637)
nos primeiros cinco dias de admissatildeo (617) e entre os indiviacuteduos do sexo masculino
(575) (Paiva Paiva Berti amp Campana 2010)
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituiccedilatildeo de Longa
Permanecircncia de Idosos do Rio Grande do Sul foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas Verificou-se que os pisos internos e externos natildeo possuiacuteam revestimentos
antiderrapantes e as escadas natildeo apresentavam sinalizaccedilatildeo Os dormitoacuterios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros tornando difiacutecil o acesso noturno Os
banheiros natildeo permitiam a entrada de cadeiras de rodas e natildeo possuiacuteam em sua totalidade
barras de seguranccedila junto ao vaso sanitaacuterio o vatildeo livre na parte inferior das portas tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desniacuteveis Observou-se aglomeraccedilatildeo de
objetos decorativos tapetes sofaacutes que obstruiacuteam a livre circulaccedilatildeo do idoso podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani Santos amp Valcarenghi 2011)
Conduzido em um hospital universitaacuterio de Goiacircnia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas um estudo documental retrospectivo em uma cliacutenica ciruacutergica utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaccedilotildees de enfermagem entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009 mostrou que as quedas representaram 1856 (49 quedas) do
total de eventos 7551 das quedas ocorreram do leito 124 da proacutepria altura 1020 no
banheiro e 204 da maca (Carneiro et al 2011)
10
Saraiva (2008 apud Almeida Abreu amp Mendes 2010 p 165) destaca que fatores
extriacutensecos de quedas ldquorelacionados com fatores ambientais reuacutenem uma seacuterie de
caracteriacutesticas inadequadas dos espaccedilos mobiliaacuterio e iluminaccedilatildeo existecircncia de obstaacuteculos no
meio envolvente ausecircncia ou inadequaccedilatildeo de ajudas teacutecnicas vestuaacuterio inadequado entre
outrosrdquo
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais natildeo haacute como
desvinculaacute-los desses eventos devendo-se buscar na legislaccedilatildeo relacionada os subsiacutedios
necessaacuterios para a respectiva anaacutelise
ldquoAs principais normas norteadoras das edificaccedilotildees dos Estabelecimentos de Assistecircncia agrave Sauacutede no Brasil satildeo do Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes da RDC nordm 50 de
21 de fevereiro de 2002 aleacutem de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) e agrave ABNTrdquo (Associaccedilatildeo Brasileira
de Normas Teacutecnicas) (Sistema Referecircncia Acadecircmica 2010 p 1)
13 Questatildeo de Pesquisa
Considerando que a gestatildeo de riscos em uma organizaccedilatildeo prevecirc que as atividades
sejam coordenadas em um processo de busca reconhecimento e descriccedilatildeo de riscos a
identificaccedilatildeo das fontes de risco eventos suas causas e consequecircncias natildeo pode preterir
qualquer aspecto relacionado
As atividades de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede apresentam inuacutemeros riscos inerentes
ao proacuteprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais serviccedilos satildeo
oferecidos incluindo instalaccedilotildees mobiliaacuterios e equipamentos
Levando-se em conta as recomendaccedilotildees feitas pela legislaccedilatildeo e literatura relacionadas
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situaccedilatildeo das unidades de internaccedilatildeo de
cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo
Paulo pode influenciar na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando os
riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica as medidas de seguranccedila existentes para
fornecer subsiacutedios para as fases de projeto e construccedilatildeo de accedilotildees voltadas agrave melhoria da
gestatildeo do risco de queda nas unidades estudadas
Desta forma a questatildeo de pesquisa deste estudo eacute como a estrutura fiacutesica das
unidades de internaccedilatildeo de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande
porte do municiacutepio de Satildeo Paulo pode influenciar a ocorrecircncia de quedas de pacientes
internados
11
14 Objetivos
141Geral
Avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica de um
hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
142 Especiacuteficos
Identificar os riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica a que fica exposta a
populaccedilatildeo internada nas cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas
Identificar as medidas de seguranccedila existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas
Propor um instrumento para apoio a anaacutelise da estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo hospitalar com foco no gerenciamento do risco de queda
15 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas em sua maioria caracterizam a populaccedilatildeo
envolvida neste evento quanto agrave idade sexo medicamentos utilizados local de ocorrecircncia Haacute
uma lacuna na literatura na identificaccedilatildeo dos fatores ambientais e equipamentosmobiliaacuterios
relacionados agrave queda no ambiente hospitalar Esta carecircncia pode ser devida a jaacute estabelecida
correlaccedilatildeo de outros fatores de risco bem definidos em populaccedilotildees especiacuteficas Entretanto
considerando que qualquer indiviacuteduo estaacute sujeito a este evento mesmo sem associaccedilatildeo a tais
fatores pode ser valoroso identificar se haacute riscos ambientais relacionados sobre os quais se
pode intervir
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos Uma revisatildeo
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fiacutesico concluiu que as quedas satildeo resultado da
interaccedilatildeo do estado do indiviacuteduo com o ambiente fiacutesico mas consideram razoaacutevel concluir
que mudanccedilas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a prevenccedilatildeo de
quedas especialmente quando associadas a outras intervenccedilotildees como programas de
exerciacutecios e educacionais (Feldman amp Chaudhury 2008)
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas satildeo insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados
Entretanto em casas de repouso as quedas atribuiacutedas a fatores ambientais satildeo de 273 nesta
populaccedilatildeo (Registered Nurses Association of Ontaacuterio - RNAO 2005)
Na instituiccedilatildeo onde foi realizada a pesquisa as notificaccedilotildees de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos mostrando uma predominacircncia de ocorrecircncias em aacutereas
envolvendo a unidade reservada agrave internaccedilatildeo do paciente (quarto e banheiro) A
predominacircncia de tais quedas nestes locais levou agrave investigaccedilatildeo da influecircncia ambiental sobre
estes eventos
Estudos mostram uma maior frequecircncia de quedas entre indiviacuteduos idosos como o
estudo retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa entre junho de 2008 e
dezembro de 2010 a anaacutelise de 214 de episoacutedios de quedas notificados (190 doentes) os
resultados demonstraram que os doentes com notificaccedilatildeo de incidente de queda tinham em
meacutedia 75 anos e apenas 6 dos indiviacuteduos tinham idade le 49 anos (Costa-Dias Oliveira
Moreira Santos Martins amp Arauacutejo 2013)
Segundo Saraiva et al (2008 apud Almeida Abreu ampMendes 2010 p 168) ldquoo risco
de queda aumenta linearmente como o nuacutemero de fatores de riscordquo o que sugere que se os
fatores de risco forem eliminados a probabilidade de ocorrecircncia de quedas pode diminuir
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados por serem intriacutensecos ao
paciente medidas proativas de prevenccedilatildeo voltadas aos fatores extriacutensecos como o ambiente
podem significar uma valorosa estrateacutegia
Este estudo trouxe subsiacutedios para que se proponham medidas de seguranccedila associadas
agrave estrutura fiacutesica por excelecircncia visando a prevenccedilatildeo de queda em pacientes internados
16 Estrutura do Trabalho
Quanto agrave forma esta dissertaccedilatildeo estaacute estruturada em cinco capiacutetulos
O capiacutetulo um traz a contextualizaccedilatildeo com os pressupostos da aacuterea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco evento adverso e seu impacto na assistecircncia prestada
pelos serviccedilos de sauacutede a problematizaccedilatildeo mostra a inquietaccedilatildeo quanto aos fatores de risco
ambientais para ocorrecircncia de queda de pacientes no periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar Satildeo
estabelecidos a questatildeo de pesquisa objetivos geral e especiacuteficos a justificativa para o
desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertaccedilatildeo
13
No capiacutetulo dois o autor apresenta a Revisatildeo Bibliograacutefica com as bases teoacutericas e
evidecircncias existentes concebendo os polos gestatildeo de risco corporativo anaacutelise de risco
matriz de risco e legislaccedilatildeo relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
O capiacutetulo trecircs detalha os procedimentos metodoloacutegicos utilizados durante a pesquisa
com ecircnfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa
O quarto capiacutetulo apresenta os resultados obtidos e uma discussatildeo sob a oacuteptica da
literatura pertinente
O capiacutetulo cinco expressa as conclusotildees da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaccedilotildees
2REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 Gestatildeo de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ndash ERM) eacute o
gerenciamento de riscos dentro da organizaccedilatildeo O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado agrave gestatildeo da organizaccedilatildeo identificando os riscos significativos aos seus
14
negoacutecios A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizaccedilatildeo do gerenciamento de riscos dentro de uma empresa (MacLeod MacDonald
Ybarra Sorlie Foster amp Stokka 2013)
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contiacutenuo conduzido
pelos profissionais em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo que inclui a identificaccedilatildeo de todos os
riscos que a estaacute exposta a organizaccedilatildeo indicando eventos que podem afetaacute-la aleacutem daqueles
que podem ser gerenciados propiciando garantia razoaacutevel agrave administraccedilatildeo e deve estar
orientado para a realizaccedilatildeo dos objetivos propostos Os objetivos satildeo classificados em quatro
categorias estrateacutegicos relacionados agraves metas gerais alinhadas agrave missatildeo da organizaccedilatildeo de
operaccedilotildees que diz respeito agrave utilizaccedilatildeo eficaz e eficiente dos recursos comunicaccedilatildeo referente
agrave confiabilidade de relatoacuterios e conformidade alusivos ao cumprimento de leis e
regulamentos aplicaacuteveis (COSO 2007)
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno ou seja como a
organizaccedilatildeo identifica os riscos a forma de abordagem dos seus colaboradores seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a missatildeo da organizaccedilatildeo e serem compatiacuteveis com seu apetite a riscos Eacute
necessaacuterio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos estabelecidos
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto
direcionando a forma como deveraacute ser abordado qual seraacute a resposta ao risco desenvolvendo
uma seacuterie de medidas para alinhar os riscos com a toleracircncia e com o apetite a risco As
atividades de controle estabelecem procedimentos e poliacuteticas que garantam que as atividades
de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz Informaccedilotildees e a comunicaccedilatildeo eficaz
devem permear todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo com conteuacutedo apropriado informaccedilotildees
oportunas atuais exatas e de faacutecil acesso O monitoramento deve garantir a manutenccedilatildeo da
integridade do gerenciamento de risco e que as modificaccedilotildees necessaacuterias seratildeo implementadas
(COSO 2007)
Uma organizaccedilatildeo para melhorar sua abordagem em relaccedilatildeo ao gerenciamento de
risco deve partir de uma anaacutelise de seu processo e sistema atuais quanto agrave abordagem de
todos os componentes avaliando as atividades desenvolvidas pois a ausecircncia de qualquer
deles implica que o gerenciamento de risco eacute ineficaz O monitoramento contiacutenuo do processo
de gerenciamento de risco corporativo deve ser incorporado agraves atividades operacionais
normais e recorrentes da empresa com avaliaccedilotildees perioacutedicas e classificaccedilatildeo de riscos
permitindo que os problemas sejam identificados mais rapidamente (MacLeod et al 2013)
15
Entretanto o gerenciamento de riscos corporativos natildeo assegura que a organizaccedilatildeo
natildeo fracassaraacute no alcance de seus objetivos pois o risco estaacute relacionado ao futuro que eacute
incerto alguns eventos estatildeo aleacutem do controle da administraccedilatildeo e nenhum processo nunca
executaraacute exatamente o que foi previsto A eficaacutecia do gerenciamento de risco sofre
limitaccedilotildees da fraqueza humana pois as decisotildees devem ser tomadas utilizando julgamento
humano tendo como base as informaccedilotildees disponiacuteveis e sofrendo as pressotildees de conduzir um
negoacutecio da falta de adequado entendimento das instruccedilotildees pelos empregados o que pode
levar a erros de julgamento das mudanccedilas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente do esquecimento ou execuccedilatildeo incorreta de tarefas
por empregados temporaacuterios pode haver indiviacuteduos que atuem para impedir que o processo
de gestatildeo de riscos corporativos identifiquem as alteraccedilotildees existentes da limitaccedilatildeo de
recursos e a proacutepria direccedilatildeo da organizaccedilatildeo que pode neutralizar poliacuteticas ou procedimentos
recomendados com fins ilegiacutetimos (COSO 2007)
22 Anaacutelise de Riscos
A gestatildeo de riscos eacute um processo contiacutenuo que as organizaccedilotildees utilizam para analisar
metodicamente os riscos inerentes agraves suas atividades processo que deve estar incorporado agrave
cultura organizacional com responsabilidades atribuiacutedas em todos os niacuteveis constando das
descriccedilotildees das funccedilotildees Os ldquoproprietaacuteriosrdquo do processo de gestatildeo de riscos devem ser os
atores internos da organizaccedilatildeo (FERMA) 2002)
Realizar avaliaccedilatildeo de risco consiste em medir a consequecircncia definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
ser utilizado um sistema de pontuaccedilatildeo Para avaliar as consequecircncias algumas questotildees
devem ser resolvidas tais como A organizaccedilatildeo tem uma definiccedilatildeo clara do que constitui uma
pequena lesatildeo Que medidas satildeo utilizados para determinar o impacto psicoloacutegico sobre os
indiviacuteduos O que eacute definido como um evento adverso e quantos indiviacuteduos podem ser
afetados (National Patient Safety Agency [NPSA] 2008)
Identificar os riscos tem como objetivo identificar as incertezas a que estatildeo expostas as
organizaccedilotildees descrevendo-os de forma estruturada considerando a probabilidade e a
consequecircncia de cada um dos riscos definidos identificando os riscos chave e estabelecer as
prioridades na anaacutelise dos mesmos A descriccedilatildeo dos riscos prevecirc a designaccedilatildeo acircmbito do
risco a natureza do risco intervenientes quantificaccedilatildeo dos riscos toleracircncia para o risco
tratamento e mecanismo de controle do risco possiacuteveis accedilotildees de melhoria e desenvolvimento
16
de estrateacutegias e poliacuteticas O impacto das consequecircncias dos riscos e a sua probabilidade de
ocorrecircncia satildeo fatores importantes da avaliaccedilatildeo Brainstorming questionaacuterios anaacutelises
comparativas de setor anaacutelise de cenaacuterios investigaccedilatildeo de incidentes auditorias e inspeccedilotildees
satildeo algumas teacutecnicas propostas para a identificaccedilatildeo de riscos (FERMA 2002)
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve no miacutenimo ldquoproporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizaccedilatildeo garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaccedilotildees (FERMA
2002)
O niacutevel responsaacutevel pela administraccedilatildeo deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizaccedilatildeo enfrenta os possiacuteveis efeitos em seu desempenho garantir a sensibilizaccedilatildeo aos
riscos em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo dispor de formas de gerir uma crise ter certeza de
que o processo de gestatildeo de riscos eacute eficaz As unidades de negoacutecio devem conhecer os riscos
relacionados agraves suas aacutereas de atuaccedilatildeo impactos que podem produzir em outros setores e das
consequecircncias destes setores sobre elas dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar
as atividades identificar as intervenccedilotildees necessaacuterias Cada indiviacuteduo deve compreender seu
niacutevel de responsabilizaccedilatildeo compreender a forma como pode contribuir para a melhoria
contiacutenua da gestatildeo de riscos comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de
controle implementadas (FERMA 2002)
Perdas e custos relacionados agrave sauacutede seguranccedila e incidentes ambientais podem natildeo ser
seguraacuteveis pois englobam danos morais aos usuaacuterios e agrave reputaccedilatildeo da organizaccedilatildeo (FERMA
2002)
Quando os pacientes procuram os serviccedilos de sauacutede esperam receber benefiacutecios
embora jaacute tenham consciecircncia de que erros podem acontecer na prestaccedilatildeo de cuidados que
natildeo intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos proacuteprios processos A
responsabilidade dos profissionais ligados direta ou indiretamente agrave prestaccedilatildeo de cuidados eacute
tentar reduzir os erros pois embora sejam sensiacuteveis aos erros que atingem a si proacuteprios ou aos
seus familiares muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua praacutetica diaacuteria (Lage
2010)
Segundo a Portaria MSGM nordm 5292013 a cultura de seguranccedila abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado que ldquoassumem a responsabilidade por sua
seguranccedila dos seus colegas pacientes e familiares priorizando a seguranccedila agraves metas
financeiras e operacionais encorajando a identificaccedilatildeo notificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos problemas
17
relacionados agrave seguranccedila promovendo o aprendizado organizacionalrdquo (Ministeacuterio da Sauacutede
[MS] 2013)
O Ministeacuterio da Sauacutede define gestatildeo de risco como a aplicaccedilatildeo sistecircmica e contiacutenua
de iniciativas procedimentos condutas e recursos na avaliaccedilatildeo e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a seguranccedila a sauacutede humana a integridade profissional o meio
ambiente e a imagem institucionalrdquo (MS 2013)
Por sua vez o Gerenciamento de Risco consiste na aplicaccedilatildeo de um conjunto de
medidas para prever identificar e minimizar a ocorrecircncia de eventos inesperados e
indesejaacuteveis que podem causar dano fiacutesico ou psicoloacutegico aos pacientes (Lima amp Dutra
2010 p 87)O risco cliacutenico natildeo eacute decorrente apenas da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
mas estaacute associado agrave ausecircncia de poliacuteticas e praacuteticas de seguranccedila do paciente seguranccedila das
instalaccedilotildees ou atendimento aos processos de trabalho (Lima amp Dutra 2010)
O Protocolo de Londres eacute uma versatildeo revisada e atualizada do ldquoProtocolo para
Investigaccedilatildeo e Anaacutelise de Incidentes Cliacutenicosrdquo e tem como proposta assegurar uma
investigaccedilatildeo e anaacutelise abrangentes e planejadas de um incidente indo aleacutem da procura de
culpados O termo anaacutelise de causa raiz tem origem na induacutestria sendo que um grupo de
ferramentas satildeo utilizadas para identificar as causas baacutesicas na investigaccedilatildeo e anaacutelise de
incidentes Entretanto o cenaacuterio que surge desta investigaccedilatildeo eacute muito mais complexo onde
haacute uma cadeia de eventos e fatores que contribuem para sua ocorrecircncia Eacute necessaacuterio
identificar quais fatores contribuem de forma mais impactante na ocorrecircncia dos eventos Na
aviaccedilatildeo induacutestrias de petroacuteleo e nucleares investigaccedilatildeo de incidentes satildeo procedimentos bem
estabelecidos (Taylor-Adams amp Vincent 2004)
No modelo organizacional de acidentes de James Reason as decisotildees falhas nos altos
escalotildees da organizaccedilatildeo permeiam os departamentos criando condiccedilotildees favoraacuteveis para atos
inseguros e acidentes Devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para mitigar as
consequecircncias de falhas humanas e de equipamentos Tais barreiras podem ser fiacutesicas (muros
vedaccedilatildeo) naturais (distacircncia) accedilotildees humanas (meacutetodos de checagem) e controles
administrativos (treinamento) O passo inicial eacute identificar falhas no processo organizacional
atos inseguros ou omissotildees cometidas por pessoas cujas accedilotildees podem ter consequecircncias
adversas imediatas Este modelo extrapolado para cuidados de sauacutede identifica fatores que
influenciam a praacutetica cliacutenica e estatildeo relacionados ao paciente (complexidade e severidade de
suas condiccedilotildees liacutengua e comunicaccedilatildeo fatores sociais) fatores tecnoloacutegicos e tarefas
(disponibilidade e uso de protocolos apoio na tomada de decisatildeo tarefas projetadas e clareza
18
da estrutura) fatores relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas competecircncia sauacutede
fiacutesica e mental) equipe (comunicaccedilatildeo verbal e escrita supervisatildeo e procura de ajuda) e
ambiente de trabalho (carga de trabalho e turnos disponibilidade e manutenccedilatildeo de
equipamentos suporte administrativo) fatores organizacionais e gerenciais (recursos
financeiros estrutura organizacional cultura de seguranccedila e prioridades) e fatores
institucionais (contexto regulatoacuterio e econocircmico contatos com organizaccedilotildees externas)
(Taylor-Adams amp Vincent 2004)
23 Quedas
No Protocolo de Prevenccedilatildeo de Quedas integrante do Programa Nacional de Seguranccedila
do Paciente do Ministeacuterio da Sauacutede a definiccedilatildeo de queda considerada foi ldquodeslocamento natildeo
intencional do corpo para um niacutevel inferior agrave posiccedilatildeo inicial provocado por circunstacircncias
multifatoriais resultando ou natildeo em danordquo (MS 2013)
Rutledge et al (1998 apud Kalischi amp Tschannen 2012 p 6) definem queda como
um evento em que os pacientes satildeo encontrados no chatildeo por funcionaacuterios ou visitantes evento
observado ou natildeo ou o rebaixamento natildeo planejado do paciente ao niacutevel do chatildeo
As quedas segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede satildeo categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes classificadas pelo tipo (tropeccedilar escorregar desmaio
perda de equiliacutebrio) e podem envolver berccedilo cama cadeira maca banheiro equipamento
terapecircutico escadas ou degraus enquanto transportado ou apoiado por outro indiviacuteduo OMS
2009)
Estima-se que um terccedilo das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano sendo que nos hospitais
australianos 38 dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute
1998)
Vaacuterias ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco de queda foram desenvolvidas e validadas
Hendrich I e II Johns Hopkins Innes Morse STRATIFY Downton Tinetti and Schimidt
Entretanto natildeo haacute consenso sobre qual destes eacute o melhor instrumento na prediccedilatildeo de quedas
Aleacutem disso ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco por si soacute natildeo previnem quedas (Degelau
Bungum Flavin Harper Leys Londquist amp Webb 2012)
A traduccedilatildeo e a adaptaccedilatildeo transcultural para a liacutengua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatoacuterios quanto agrave clareza
dos itens da escala traduzida a concordacircncia entre os avaliadoresjuiacutezes na aplicaccedilatildeo da
19
escala atingiu classificaccedilatildeo quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadoresjuiacutezes foi categorizada como excelente Nesta escala satildeo avaliados os seguintes
itens histoacuterico de quedas diagnoacutestico secundaacuterio auxiacutelio na deambulaccedilatildeo terapia
endovenosadispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado marcha e estado mental
Cada um destes criteacuterios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos A somatoacuteria destes
pontos indica o niacutevel de risco baixo risco (0 a 24) meacutedio risco (25 a 44) e alto risco (ge 45)
(Urbanetto Creutzberg Franz Ojeda Gustavo Bittencourt amp Farina 2013)
Um estudo transversal com amostra total de 137 idosos em atendimento na Cliacutenica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itauacutenam que responderam a um questionaacuterio
estruturado relataram como fatores e comportamentos de riscos extriacutensecos de queda o uso de
calccedilados inadequados escadas sem corrimatildeo uso de tapetes no chatildeo obstaacuteculos entre o
quarto e banheiro objetos espalhados pelo chatildeo e iluminaccedilatildeo deficiente sendo que a
iluminaccedilatildeo foi a uacutenica variaacutevel estatisticamente significativa (Lopes Carvalho Mouratildeo
Dias Mitre amp Moraisorais 2010)
Ao entrevistar 39 pacientes idosos atendidos em dois serviccedilos de pronto atendimento
do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 a abril de 2010 com diagnoacutestico de queda um
estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia sendo que 949 dos idosos
tinham moacuteveis pontiagudos em casa 897 das residecircncias tinham degraus 692 referiram
ter tapetes soltos em casa 513 afirmaram que suas residecircncias possuiacuteam pisos
escorregadios e 308 tinham escadas (Ramos Santos Barlem amp Pelzer 2011)
Em Portugal entre os anos de 2007 a 2009 em um hospital universitaacuterio foi observado
que a maior parte das quedas ocorreu no quarto onde existiam mais obstaacuteculos como mesas de
cabeceira cadeira cadeira de rodas limitando a mobilidade dos pacientes Os autores
identificaram diminuiccedilatildeo ao longo dos anos o que foi atribuiacutedo agrave revisatildeo do sistema de
travagem das camas cadeira de rodas suportes de soros com rodas aboliccedilatildeo do uso de cera
no piso e substituiccedilatildeo por cera antiderrapante aquisiccedilatildeo de grades para todas as camas
colocaccedilatildeo de barras de apoio no banheiros mais especificamente proacuteximo ao vaso sanitaacuterio e
chuveiro colocaccedilatildeo de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e pedido de
aquisiccedilatildeo de camas eleacutetricas articuladas na cabeceira e nos peacutes com grade de proteccedilatildeo e que
permitam ajuste da altura em relaccedilatildeo ao chatildeo (Abreu Mendes Monteiro amp Santos 2012)
Em 80 quedas ocorridas em um periacuteodo de doze meses em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International no que diz respeito agraves condiccedilotildees ambientais
no momento da queda as mais frequentes foram presenccedila de obstaacuteculos (5) ou falta de
20
apoio (5) Em 512 dos casos houve algum tipo de consequecircncia sendo as mais frequentes
as escoriaccedilotildees (163) e os hematomas (113) Apoacutes a implantaccedilatildeo de accedilotildees assistenciais
de prevenccedilatildeo como a identificaccedilatildeo de risco ocorreu a queda do iacutendice (Correa Marques
Martinez Laurino Leatildeo amp Chimentatildeo 2012)
As camas com baixa altura foram recentemente associadas agrave reduccedilatildeo de quedas Um
sistema de sauacutede informou que a associaccedilatildeo de caracteriacutesticas de cama relacionadas agrave altura
do chatildeo superfiacutecie de redistribuiccedilatildeo de pressatildeo e sistema interno de alarme reduziu em 9 a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al 2012)
Em instituiccedilotildees de longa permanecircncia as quedas da cama satildeo comuns entre os
internos com disfunccedilatildeo das extremidades distuacuterbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaccedilotildees que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrecircncia desses eventos como altura da cama
colchotildees altos e macios camas com rodiacutezios ambientes estranhos camas com altura e largura
diferentes ao que estatildeo acostumados Tais consideraccedilotildees reforccedilam a necessidade ao se
selecionar este mobiliaacuterio de se adequar o tipo de cama agraves caracteriacutesticas da populaccedilatildeo
atendida como uma das medidas eficazes no controle de fatores de risco extriacutensecos (Fragala
Perry amp Fragala 2012)
Um estudo canadense se propocircs a avaliar se havia diferenccedila na taxa de lesotildees
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de intervenccedilatildeo suas propriedades
antiderrapantes e de absorccedilatildeo do impacto Houve uma influecircncia significativa do piso na
absorccedilatildeo da energia no impacto do piso com o quadril e parte posterior da cabeccedila em
simulaccedilotildees fornecendo insights sobre as diferenccedilas na capacidade de atenuaccedilatildeo do impacto
dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpoacutereas (Glinka Karakolis Callaghan amp
Laing 2013)
Haacute intervenccedilotildees que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda familiarizar o paciente com o ambiente ensinar o paciente a usar o sistema de
chamada e mantecirc-lo sempre ao alcance de sua matildeo manter proacuteximos seus pertences pessoais
ter corrimatildeos no banheiro do paciente quarto e corredor manter as camas em posiccedilatildeo baixa e
com rodas travadas garantir o uso pelo paciente de calccedilado bem ajustado e com solado
antiderrapante utilizar luz noturna ou iluminaccedilatildeo suplementar manter piso limpo e seco e
limpar prontamente todos os derramamentos manter as aacutereas de atendimento ao paciente
organizadas (Degelau et al 2012)
21
Equipes deveriam circular com frequecircncia pelo ambiente para confirmar que
corredores e aacutereas do paciente estejam bem iluminadas organizadas e livres de vazamentos
corrimatildeos sejam seguros mesas e cadeiras resistentes Pessoal da biotecnologia deve
inspecionar dispositivo auxiliar regularmente A equipe de enfermagem deve confirmar que
os quartos dos pacientes sejam criados de forma que minimize o risco de quedas Toda a
equipe deve se certificar de que situaccedilotildees de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau et
al 2012)
Portanto conhecer os fatoresperigos contribuintes de um incidente pode trazer
informaccedilotildees sobre accedilotildees que podem ser empreendidas para reduzir o risco de ocorrecircncia
(OMS 2011)
24 Matriz de Risco
Marshall (2002) Crouhy Galai amp Mark (2004 apud Paulo Fernandes Rodrigues amp
Eidt 2007) ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensuraccedilatildeo qualitativa de riscos sendo
o ldquoniacutevel de risco definido pela composiccedilatildeo das variaacuteveis frequecircncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro) associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliadordquo (De Paulo Fernandes Rodrigues amp Eidt 2007 p 50)
A matriz de risco eacute uma ferramenta utilizada para anaacutelise de riscos de processos de
vaacuterias naturezas considerando sua gravidade ou consequecircncias e a probabilidade (frequecircncia
ou probabilidade) Uma matriz de risco deve ser simples de usar deve fornecer dados
consistentes mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funccedilotildees e deve se adaptar
a necessidades especiacuteficas Deve ser utilizada com parcimocircnia para avaliaccedilatildeo de risco
estrateacutegico e de processo na tomada de decisotildees de gestatildeo
A Figura 1 traz a proposiccedilatildeo de pontuaccedilotildees das consequecircncias de riscos com as orientaccedilotildees e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na seguranccedila dos pacientes (NSH 2008)
22
Domiacutenios Despreziacutevel Menor Moderado Maior Catastroacutefico
Impacto sobre a seguranccedila
do paciente (fiacutesico
psicoloacutegico dano)
Lesatildeo miacutenima
requerendo
nenhumaintervenccedilatildeo
miacutenima ou
tratamento
Pequena lesatildeo ou
doenccedila exigindo menor
intervenccedilatildeo Aumento
do tempo de internaccedilatildeo
por 1-3 dias
Lesatildeo moderado
requerendo intervenccedilatildeo
profissional Aumento do
tempo de internaccedilatildeo por
4-15 dias Um evento
com impacto sobre um
pequeno nuacutemero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazoAumento do tempo
de internaccedilatildeo por gt 15
dias
Incidente levando agrave morte Vaacuterias lesotildees
com efeitos permanentes ou irreversiacuteveis
sobre a sauacutede Um evento com impacto
sobre um grande nuacutemero de pacientes
Exemplos adicionais
Medicaccedilatildeo incorreta
dispensada mas natildeo
administrada
Incidentes resultando
numa
contusatildeoAtraso no
transporte de rotina
para o paciente
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada sem efeitos
adversos Uacutelcera por
pressatildeo estaacutegio I
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IIIII
Queda resultando em
ferimentos como uma
entorse
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IV queda
resultando em ferimentos
como luxaccedilatildeo fratura
golpe na cabeccedila A perda
de um membro
Morte inesperada O suiciacutedio de um
paciente Homiciacutedios cometidos por
pacientes com doenccedila mentalRemoccedilatildeo
de parte errada do corpo levando agrave morte
ou incapacidade permanente Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos
Fonte Adaptada de National Safety Agency 2008
25 Ferramenta de Anaacutelise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) eacute uma ferramenta de abordagem
proativa utilizada para anaacutelise criacutetica prospectiva e contiacutenua de projetos e processos
propiciando a identificaccedilatildeo de riscos problemas ou potenciais falhas antes da ocorrecircncia de
um erro Desenvolvida na deacutecada de 1960 pela induacutestria aeroespacial foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaccedilotildees de sauacutede (Silva Teixeira amp Cassiani
2009)
O Veterans Health Administration (VHA) o maior sistema de sauacutede integrado dos
Estados Unidos com 150 centros meacutedicos e cerca de 1400 ambulatoacuterios comunitaacuterios
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituiccedilotildees com a denominaccedilatildeo de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva Teixeira amp Cassiani 2009)
A maioria dos sistemas de notificaccedilatildeo de eventos relacionados agrave seguranccedila do paciente
se concentra na anaacutelise dos eventos adversos apoacutes a ocorrecircncia de uma lesatildeo HFMEA
oferece aos usuaacuterios ferramentas analiacuteticas que podem permitir a identificaccedilatildeo proativa-
mente de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske De Rosier
Wilson amp Murphy 2009)
HFMEA agiliza as etapas da anaacutelise de risco encontradas na FMEA tradicional
combinando as etapas de detecccedilatildeo e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma aacutervore de decisatildeo
Substitui o caacutelculo do nuacutemero de prioridade de risco (RPN) por uma pontuaccedilatildeo de
risco que eacute lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propoacutesito
23
O objetivo da anaacutelise de riscos eacute desenvolver uma lista de riscos que se controlados de
forma eficaz possam prevenir uma doenccedila ou lesatildeo Eacute utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especiacuteficos
No passo 1 eacute feita a definiccedilatildeo do processo a ser estudado no passo 2 eacute organizada uma
equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro no passo 3 deve ser
desenvolvido um diagrama cronoloacutegico com a identificaccedilatildeo de cada etapa do processo no
passo 4 satildeo listados todos os possiacuteveis modos de falha de cada etapa determinando a
probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo ndash Matriz de
Tolerabilidade) e utilizar a aacutervore de decisatildeo
O propoacutesito eacute determinar se o modo de falha justifica a implementaccedilatildeo de
medidasbarreiras que eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um
evento perigoso ocorra
No passo 5 satildeo determinadas as causas de modo de falha (definido como ldquodiferentes
maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado esperadordquo)
que se quer ldquoeliminarrdquo ldquocontrolarrdquo ou ldquoaceitarrdquo (Veterans Health Administration National
Center for Patient Safety2009)
Segundo a HFMEA a severidade de um evento abrange as consequecircncias para o
paciente visitantesacompanhantes colaborador equipamentoinstalaccedilatildeo e fogo
Todo gestor deve verificar a realidade do evento classificaacute-los identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco
Os eventos satildeo classificados como menores moderados importantes ou catastroacuteficos
(Figura 2)
Evento catastroacutefico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente morte ou perda permanente da funccedilatildeo
(sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual) suiciacutedio estupro
reaccedilatildeo transfusional hemoliacutetica cirurgiaprocedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo sequestro infantil ou entrega de
crianccedila agrave famiacutelia errada Visitante morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais
Colaborador morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais colaboradores
Equipamentosinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $250000
Fogo qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente diminuiccedilatildeo permanente da funccedilatildeo
corporal (sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual)
desfiguraccedilatildeo intervenccedilatildeo ciruacutergica requerida aumento do
tempo de permanecircncia do paciente por 3 ou mais pacientes
aumento do niacutevel de assistecircncia para 3 ou mais pacientes Visitante hospitalizaccedilatildeo de 1 ou 2 visitantes
Colaborador hospitalizaccedilatildeo 123 ou mais colaboradores
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $100000
Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
24
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente aumento da permanecircncia ou aumento no
niacutevel de assistecircncia para 1 ou 2 pacientes
Resultado para o paciente nenhum prejuiacutezo ou aumento da
permanecircncia injuacuteria ou aumento no niacutevel de assistecircncia
Visitante avaliaccedilatildeo e treinamento para 1 ou 2 (natildeo-hospitalizaccedilatildeo) Visitante avaliaccedilatildeo e nenhum tratamento requerido ou doenccedila
Colaborador despesas meacutedicas danos ou doenccedila para 1 ou 2 Colaborador tratamento de primeiros socorros sem dano ou
doenccedila
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano entre $10000 e $100000 Equipamentoinstalaccedilatildeo dano menor que $10000 ou perda de
utilidade sem resultado adverso ao paciente (exemplo gaacutes
natural eletricidade aacutegua comunicaccedilotildees transportes calorar
condicionado
Fogo incipiente ou menor Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA
Fonte Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety)
Ainda segundo a HFMEA os eventos satildeo classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem como mostra a Figura 3
Frequente (4) Provaacutevel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
periacuteodo (pode ocorrer vaacuterias vezes em um ano)
Ocasional (3) Provavelmente ocorreraacute (pode ocorrer vaacuterias vezes em 1 ou 2 anos)
Incomum (2)
Possiacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 5 anos)
Remota (1) Improvaacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos)
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA
Fonte Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
26 Legislaccedilatildeo Relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
A Portaria nordm 1884 GM de 11 de novembro de 1994 considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliaccedilatildeo de projetos
fiacutesicos adequado agraves novas tecnologias na aacuterea da sauacutede resolve ldquoaprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovaccedilatildeo dos Projetos Fiacutesicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sauacutederdquo compreendendo ldquoas construccedilotildees novas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute
existentesrdquo e ldquoinobservacircncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infraccedilatildeo agrave
legislaccedilatildeo sanitaacuteria federal conforme dispotildee o artigo 10 inciso II da Lei nordm 6437 de 20 de
agosto de 1977rdquo (Ministeacuterio da Sauacutede [MS] 1994)
25
Em seu capiacutetulo 2 a Portaria nordm 188494 referente agrave organizaccedilatildeo fiacutesico-funcional
Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede (EAS) lista as atividades que satildeo geradoras ou que
caracterizam os ambientes sendo a unidade de internaccedilatildeo o local de ldquoprestaccedilatildeo de
atendimento de assistecircncia agrave sauacutede em regime de internaccedilatildeo- atendimento a pacientes que
necessitam de assistecircncia direta programada por periacuteodo superior a 24 horas (pacientes
internos)rdquo (MS1994)
A Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada (RDC) nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispotildee
sobre o Regulamento teacutecnico para planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de
projetos fiacutesicos de estabelecimentos assistenciais de sauacutede e compreende as construccedilotildees novas
de estabelecimentos assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes e os anteriormente natildeo destinados a estabelecimentos de
sauacutede (RDC nordm 50 2002)
A Figura 4 exibe as disposiccedilotildees da RDC nordm 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internaccedilatildeo de pacientes
UnidadeAmbiente Dimensotildees
Internaccedilatildeo Geral
lactente crianccedila adolescente
e adulto
Quantificaccedilatildeo (miacutenima) Dimensatildeo (miacutenima)
Posto de enfermagemPrescriccedilatildeo
Meacutedica
1 posto a cada 30 leitos 60 msup2
Sala de serviccedilos 1 sala para cada posto de
enfermagem 57 msup2
26
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que natildeo
tenha subdivisatildeo fiacutesica dos
leitos
75 msup2
Aacuterea para Prescriccedilatildeo Meacutedica
20 msup2
Aacuterea de cuidados e
higienizaccedilatildeo do lactente
1 pcada 12 berccedilos ou fraccedilatildeo 40 msup2
Enfermaria de lactente
Quarto de crianccedila Quarto de adolescente
15 dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no miacutenimo 1 quarto para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou fraccedilatildeo
45 msup2 por leito = lactente
90 msup2 = quarto de 1 leito
50 msup2 por leito = crianccedila Nordm maacuteximo de crianccedilas ateacute 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 100 msup2 = quarto de 1 leito ou 140 msup2 com
dimensatildeo miacutenima de 30m no caso do uso para
ldquoPPP 70 msup2 por leito = quarto de 2 leitos
60 msup2 por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
Nordm maacuteximo de leitos por enfermaria = 6
Distacircncia entre leitos paralelos = 1m
Distacircncia entre leito e paredes
Cabeceira= inexistente
Peacute do leito = 12 m
Lateral = 05 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
miacutenimo 1 quarto para situaccedilotildees
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
Aacuterea de
recreaccedilatildeolazerrefeitoacuterio
1 para cada unidade de
pediatria psiquiatria e crocircnicos
12 msup2 por paciente em condiccedilotildees de exercer
atividades recreativaslazer
Aacuterea ou antecacircmara de acesso
ao quarto de isolamento
18 msup2
Sala de aula 08 msup2 por aluno
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS
Fonte Adaptado da Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002
Em relaccedilatildeo agrave internaccedilatildeo de pacientes adultos e pediaacutetricos cada quarto ou enfermaria
de internaccedilatildeo deve ser provido de banheiro exclusivo aleacutem de um lavatoacuteriopia para uso da
equipe de assistecircncia em uma aacuterea anterior a entrada do quartoenfermaria ou mesmo no
interior desses fora do banheiro Um lavatoacuteriopia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no maacuteximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC nordm 50 2002)
A RDC nordm 50 dispotildee sobre iluminaccedilatildeo dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internaccedilatildeo geral devem ser de quatro tipos iluminaccedilatildeo
geral em posiccedilatildeo que natildeo incomode o paciente deitado iluminaccedilatildeo de cabeceira na parede
(arandela) para leitura iluminaccedilatildeo de exame no leito com lacircmpada fluorescente que tambeacutem
pode ser obtida atraveacutes de aparelho ligado agrave tomada junto ao leito e sinalizaccedilatildeo de
enfermagem (IS) que eacute um de sistema de sinalizaccedilatildeo luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionaacuterio assistencial (meacutedico e enfermeira) O sistema interliga cada leito
sanitaacuterio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que estaacute presente o paciente
27
interno com o respectivo posto de enfermagem que lhe daacute cobertura assistencial quarto
enfermaria e banheiro da unidade de internaccedilatildeo geral quarto aacutereas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internaccedilatildeo intensiva A identificaccedilatildeo deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulaccedilatildeo (RDC nordm 50 2002)
Nos ambientes onde satildeo prestados os cuidados de sauacutede a iluminaccedilatildeo pode trazer
estiacutemulos positivos agrave recuperaccedilatildeo dos pacientes mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial A importacircncia da iluminaccedilatildeo tambeacutem estaacute relacionada agrave adequaccedilatildeo
visual dos profissionais para realizaccedilatildeo de procedimentos eou observaccedilatildeo dos pacientes De
modo geral os aspectos quantitativos satildeo mais valorizados que os qualitativos sendo esta
priorizaccedilatildeo notada nas legislaccedilotildees nacionais e estrangeiras Entre as normas nacionais
apresentando os requisitos miacutenimos a serem atendidos a Norma Brasileira (NBR) 541392
textos normativos da ABNT recomenda os valores de iluminacircncias e a Portaria nordm 188494 do
Ministeacuterio da Sauacutede sugere ldquoalguns criteacuterios qualitativos para projetos de iluminaccedilatildeo artificial
dos espaccedilos de internaccedilatildeordquo (Peccin 2002 p 15)
A preocupaccedilatildeo com a iluminaccedilatildeo nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questatildeo econocircmica envolvendo a racionalizaccedilatildeo da energia empregada e na reduccedilatildeo dos
custos de operaccedilatildeo do sistema Mesmo em relaccedilatildeo aos pacientes as discussotildees convergem
para questotildees de conforto ambiental luz de cabeceira para leitura iluminaccedilatildeo de vigiacutelia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem agrave noite sem acionar a luz de teto Outra questatildeo eacute
a utilizaccedilatildeo de lacircmpadas que ldquopermitam boa reproduccedilatildeo de cores permitindo a identificaccedilatildeo
de alteraccedilotildees orgacircnicasrdquo como por exemplo a coloraccedilatildeo da pele As questotildees de seguranccedila
satildeo tratadas em relaccedilatildeo agrave iluminaccedilatildeo de emergecircncia (NBR 1353495 e NBR 1089899) e
iluminacircncias meacutedias miacutenimas para atividades hospitalares considerando a dificuldade da
tarefa visual a idade do usuaacuterio poreacutem as legislaccedilotildees divergem entre os paiacuteses (Peccin
2002)
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 eacute a nova
referecircncia mundial para a Gestatildeo de Riscos fornecendo orientaccedilotildees para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer tamanho traz um modelo
conceitual que pode ser usado para a anaacutelise dos arranjos organizacionais que incluem planos
relacionamentos prestaccedilatildeo de contas recursos processos e atividades A Figura 5 traz a
proposto de um modelo conceitual para ser utilizado na anaacutelise desses arranjos (MacLeod et
al 2013)
28
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anaacutelise criacutetica da
estrutura
Melhoria contiacutenua da
estrutura
Implementaccedilatildeo da gestatildeo
de riscos
Fonte wwwiiabrasilorgbr Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000)
29
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins amp Theoacutephilo 2009 p 37 ldquoO objetivo da metodologia eacute o
aperfeiccediloamento dos procedimentos e criteacuterios utilizados na pesquisardquo Jaacute ldquomeacutetodo eacute o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivordquo
Na Figura 6 estatildeo compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborada pelo Auto
31 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa empiacuterica O Empirismo eacute uma abordagem metodoloacutegica que
ldquoconsidera que o fato existe independentemente de qualquer atribuiccedilatildeo de valor ou
posicionamento teoacuterico e possui um conteuacutedo evidente livre de pressupostos subjetivosrdquo
(Martins amp Theoacutephilo 2009 p 39)
Eacute um estudo descritivoexploratoacuterio que coleta ldquodescriccedilotildees detalhadas de variaacuteveis
existentes e usam dados para justificar e avaliar condiccedilotildees e praacuteticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo (LoBiondo-Wood amp Haber
2001 p 111)
Os autores afirmam que este tipo de desenho eacute uacutetil na busca ldquode informaccedilotildees precisas
sobre as caracteriacutesticas dos sujeitos de pesquisa grupos instituiccedilotildees ou situaccedilotildees ou sobre a
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborado pela autora
30
frequecircncia de um fenocircmeno particularmente quando se sabe pouco sobre o fenocircmenordquo
(LoBiondo-Wood amp Haber 2001 p 111)
O delineamento da pesquisa termo que tem sido substituiacutedo por estrateacutegias de
pesquisa refere-se agraves ldquodiferentes maneiras de abordar e analisar dados empiacutericos no contexto
das Ciecircncias Sociais Aplicadasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 53)
A estrateacutegia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso
ldquotrata de uma investigaccedilatildeo empiacuterica que pesquisa fenocircmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturaliacutestica) onde o pesquisador natildeo tem controle
sobre eventos ou variaacuteveis buscando aprender a totalidade de uma situaccedilatildeo e
criativamente descrever compreender e interpretar a complexidade de um
caso concretordquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p62)
O estudo de caso eacute o tipo de estrateacutegia de pesquisa que bem se adequa a situaccedilotildees em
que a forma da questatildeo de pesquisa relaciona-se a questotildees explanatoacuterias onde natildeo se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporacircneos Os estudos
de caso podem incluir as e mesmo ser limitados agraves evidecircncias quantitativas (Yin 2001 pp
24-25)
O estudo de caso deve permitir ao investigador construir descriccedilotildees interpretaccedilotildees e
explicaccedilotildees originais que conduzam a conclusotildees e recomendaccedilotildees mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidecircncias relevantes (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 63)
A escolha do estudo de caso como estrateacutegia de pesquisa deveu-se ao fato de ser pouco
conhecida a influecircncia dos fatores ambientais na ocorrecircncia de quedas no meio hospitalar
questatildeo jaacute mais explorada em domiciacutelio e instituiccedilotildees de longa permanecircncia e abrangendo
mais especificamente a populaccedilatildeo de idosos sendo o fenocircmeno pesquisado no seu contexto
real
Trata-se de estudo retrospectivo pois os indiviacuteduos satildeo seguidos do efeito para a
causa No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo
2006)
Segundo Szklo (2002 p16)
ldquoQuando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etioloacutegicos) o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar eacute o estudo de
casos e controles tambeacutem conhecido como estudo retrospectivo Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais Comparado com estudos de
coorte este tipo de estudo eacute relativamente barato geralmente de menor duraccedilatildeo e exige uma amostra menorrdquo
31
Foi utilizada a teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa
As ldquoavaliaccedilotildees qualitativas contribuem com a melhor compreensatildeo dos fenocircmenos e
as anaacutelises quantitativas datildeo uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenocircmenordquo (Lima
2012 p72)
Na teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa os dados satildeo descritivos compreendendo a
descriccedilatildeo de pessoas de acontecimentos e reaccedilotildees e mesmo a transcriccedilatildeo de relatos A
preocupaccedilatildeo central natildeo satildeo as mediccedilotildees mas sim as descriccedilotildees e interpretaccedilotildees dos fatos
(Martins amp Theoacutephilo 2009)
Martins amp Theoacutephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliaccedilatildeo
qualitativa uma vez que tem como objetivo a anaacutelise de uma unidade social que eacute analisada
profunda e intensamente
32 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um hospital puacuteblico de porte extra universitaacuterio localizado
no municiacutepio de Satildeo Paulo e faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma aacuterea total de
352 mil metros quadrados com cerca de 2200 leitos Tem como oacutergatildeo responsaacutevel a
Secretaria de Estado da Sauacutede
O hospital escolhido conta com 843 leitos e atende predominantemente pacientes do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas estende seu atendimento a pacientes conveniados
Oferece atendimento meacutedico-hospitalar ambulatorial por imagem e som serviccedilos
psicossocial e terapecircutico Abrange especialidades de cliacutenica meacutedica ciruacutergica e
traumatologia sendo referecircncia em transplante de fiacutegado adulto pacircncreas rim coacuternea pele e
medula oacutessea As enfermarias apresentaram no ano de 2013 taxa de ocupaccedilatildeo de 779
33 Procedimentos de Coleta dos Dados
Em se tratando de estudo de caso as atividades de coleta de dados devem ser
realizadas pelo pesquisador-autor que ldquoteraacute mais condiccedilotildees de continuamente estar pensando
e agindo na busca de relaccedilotildees entre a questatildeo de pesquisa que deseja responder as
proposiccedilotildees (teoria preliminar) que carecem de demonstraccedilotildees e a coleta dos dados e
evidecircnciasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p65)
Yin pondera que as evidecircncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes
distintas documentos registros em arquivo entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo
participante e artefatos fiacutesicos As informaccedilotildees documentais satildeo relevantes a todos os toacutepicos
32
do estudo de caso Tais documentos podem ser correspondecircncias agendas e minutas de
reuniotildees relatoacuterios de eventos em geral O seu uso mais importante eacute ldquocorroborar e valorizar
as evidecircncias oriundas de outras fontesrdquo (Yin 2001 p 111)
Segundo Yin (2001) p 121) ldquo o uso de vaacuterias fontes de evidecircncias nos estudos de
caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questotildees histoacutericas
comportamentais e de atitudesrdquo
Assim ldquoqualquer descoberta ou conclusatildeo em um estudo de caso provavelmente seraacute
muito mais convincente e acurada se se basear em vaacuterias fontes distintas de informaccedilatildeo
obedecendo a um estilo corroborativo de pesquisardquo (Yin 2001 p 121)
A pesquisa de campo eacute segundo Lakatos amp Marconi 1991 utilizada para a busca de
informaccedilotildees ou conhecimentos na procura de resposta para um problema atraveacutes da
observaccedilatildeo dos fenocircmenos como ocorrem espontaneamente coletando dados e registrando
variaacuteveis que possam estar relacionadas e posteriormente analisaacute-los
Nogueira (1968) como citado em Lakatos amp Marconi (1991 p 211) define formulaacuterio
como sendo ldquouma lista formal um cataacutelogo ou um inventaacuterio destinado agrave coleta de dadosrdquo O
preenchimento eacute feito pelo proacuteprio pesquisador atraveacutes de observaccedilatildeo ou interrogatoacuterio
Segundo Mello amp Turrioni (2007 p51)
ldquoA observaccedilatildeo eacute uma taacutetica de coleta de dados para conseguir informaccedilotildees e
utiliza os sentidos na obtenccedilatildeo de determinados aspectos da realidade Natildeo
consiste apenas em ver e ouvir mas tambeacutem em examinar fatos ou fenocircmenos que se desejam estudar Desempenha papel importante nos
processos observacionais no contexto da descoberta e obriga o investigador a
um contato mais direto com a realidaderdquo
A observaccedilatildeo cientiacutefica ldquoeacute planejada sistematicamente eacute registrada metodicamente e
estaacute relacionada a proposiccedilotildees mais gerais em vez de ser apresentada como uma seacuterie de
curiosidades interessantes estaacute sujeita a verificaccedilotildees e controles sobre a validade e
seguranccedilardquo (Mello amp Turrioni 2007 p 51)
Na observaccedilatildeo estruturada ou sistemaacutetica ldquoo observador sabe o que procura e o que
carece de importacircncia em determinada situaccedilatildeo deve ser objetivo reconhecer possiacuteveis erros
e eliminar sua influecircncia sobre o que vecirc ou recolhe (Mello amp Turrioni 2007 p51)
A figura 7 mostra os pontos fortes e limitaccedilotildees do uso da observaccedilatildeo como taacutetica para
coleta de dados
33
Pontos fortes Limitaccedilotildees
Possibilita meios diretos e satisfatoacuterios para
estudar uma ampla variedade de fenocircmenos
O observado tende a criar impressotildees favoraacuteveis ou
desfavoraacuteveis no observador
Exige menos do pesquisador do que as outras
teacutecnicas
A ocorrecircncia espontacircnea natildeo pode ser prevista o que
impede muitas vezes o observador de presenciar o
fato
Permite a coleta de dados sobre um conjunto de
atitudes comportamentais tiacutepicas
Fatores imprevistos podem interferir na tarefa do
pesquisador
Depende menos da introspecccedilatildeo ou da reflexatildeo A duraccedilatildeo dos acontecimentos eacute variaacutevel pode ser
raacutepida ou demorada e os fatos podem ocorrer
simultaneamente nos dois casos torna-se difiacutecil a
coleta de dados
Permite a evidecircncia de dados natildeo constantes do
roteiro de entrevistas ou de questionaacuterios
Vaacuterios aspectos da vida cotidiana particular podem
natildeo ser acessiacuteveis ao pesquisador
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo
Fonte Mello amp Turrioni 2007
Para este estudo foi realizado o levantamento a partir das notificaccedilotildees de incidentes
relacionados agraves quedas no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 para caracterizaccedilatildeo da
populaccedilatildeo O grupo de elementos escolhido para compor a amostra foi feito intencionalmente
de acordo com criteacuterios estabelecidos
Foram selecionadas 6 unidades de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica que ocuparam as
primeiras seis posiccedilotildees na frequecircncia de ocorrecircncia de quedas segundo os dados coletados a
partir das notificaccedilotildees de incidentes Estes leitos satildeo destinados a internaccedilatildeo de indiviacuteduos
adultos de ambos os sexos com ambientes de acomodaccedilatildeo de diferentes dimensotildees para 1 2
4 ou 6 leitos O criteacuterio de exclusatildeo foi a realizaccedilatildeo de reforma preacutevia planejada e conduzida
sob a supervisatildeo do setor de Arquitetura e Engenharia Hospitalar da instituiccedilatildeo
A teacutecnica da coleta de dados utilizada nesta pesquisa foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes
nas unidades e das plantas das unidades
O formulaacuterio utilizado foi elaborado pela autora com base nas legislaccedilotildees e fatores
ambientais citados na literatura que podem estar relacionados a queda visando a adequaccedilatildeo
do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a perspectiva de avaliaccedilatildeo de riscos e
melhoria da seguranccedila Este formulaacuterio serviu como roteiro para a visita de campo
direcionando a inspeccedilatildeo dos itens relacionados a dimensotildees dos diferentes tipos de quartos
instalaccedilotildees dispositivos de seguranccedila e mobiliaacuterio no momento da observaccedilatildeo (APEcircNDICE
34
A) Os ambientes do quartos e banheiros foram fotografados para visualizaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo
espacial do mobiliaacuterio As medidas dos quartos foram analisadas a partir das plantas
fornecidas pelo setor de engenharia e arquitetura
O periacuteodo de coleta foi de 1 a 30 de novembro de 2014
34 Procedimentos e Anaacutelise de Dados
Foi desenvolvido um banco de dados que permitiu a revisatildeo de evidecircncias com o
intuito de aumentar a confiabilidade do estudo O resultado das observaccedilotildees e das notificaccedilotildees
de incidentes pesquisados foram armazenados para que os dados possam ser prontamente
recuperaacuteveis para inspeccedilatildeo ou nova leitura Manter um encadeamento de evidecircncias tambeacutem
aumenta a confiabilidade das informaccedilotildees de um estudo de caso o que ldquoconsiste em permitir
que um observador externo - o leitor do estudo de caso por exemplo - possa perceber que
qualquer evidecircncia proveniente de questotildees iniciais da pesquisa leve agraves conclusotildees finais do
estudo de casordquo (Yin 2001 p127)
Yin (2001 p127) discorre que
ldquo a anaacutelise de dados consiste em examinar categorizar classificar em
tabelas ou do contraacuterio recombinar as evidecircncias tendo em vista proposiccedilotildees
iniciais de um estudordquo
Martins amp Theoacutephilo (2009 p69) relatam que ldquo natildeo haacute um roteiro para se analisar
os resultados de um estudo desta naturezacada caso eacute um casordquo
As proposiccedilotildees teoacutericas que
ldquo refletem o conjunto de questotildees da pesquisa as revisotildees feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaccedilotildees que possam surgirrdquo
constituem uma boa estrateacutegia a ser seguida na anaacutelise de dados permitindo a
produccedilatildeo de ldquoconclusotildees analiacuteticas irrefutaacuteveis e eliminar interpretaccedilotildees
alternativasrdquo (Yin 2001 p 129)
Os resultados foram analisados com base comparativa na literatura salientando as
evidecircncias relevantes que devem ser todas as encontradas Em relaccedilatildeo agrave aacuterea fiacutesica deveratildeo
ser considerados os itens que estatildeo ou natildeo em conformidade com a legislaccedilatildeo vigente
35 Aspectos Eacuteticos da Pesquisa
O projeto foi submetido agrave aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de
Pesquisa (CAPPESQ) da instituiccedilatildeo com parecer de aprovaccedilatildeo nordm 940006 de 27 de janeiro de
2015
Como o estudo natildeo envolveu nenhum tipo de abordagem a pacientes ou profissionais
natildeo se aplica a exigecircncia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido
35
em toda pesquisa em que estejam envolvidos indiviacuteduos grupos ou seus representantes legais
que devem manifestar a sua anuecircncia em participar da pesquisa (Resoluccedilatildeo Nordm 466 2012)
36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para se apurar o contexto de um incidente as informaccedilotildees devem abranger quatro classes
as caracteriacutesticas dos doentes as caracteriacutesticas do incidente os fatoresperigos contribuintes
e as consequecircncias organizacionais decorrentes da ocorrecircncia Entre as caracteriacutesticas dos
doentes estatildeo os dados demograacuteficos as relacionadas ao incidente satildeo aquelas que informam
as circunstacircncias em que o incidente ocorreu (como onde e quando) os fatores contribuintes
satildeo as circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que podem ter contribuiacutedo para a origem
desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente e por fim as consequecircncias
organizacionais dizem do impacto do incidente sobre a organizaccedilatildeo tais como aumento da
utilizaccedilatildeo de recursos para prestar cuidados adicionais ao doente repercussotildees negativas
veiculadas pela comunicaccedilatildeo social consequecircncias legais devidas a resultados cliacutenicos ou
terapecircuticos negativos para o doente (OMS 2011)
Foram avaliadas notificaccedilotildees de 922 incidentes ocorridos de janeiro a junho de 2014 dos
quais 205 foram quedas (2223)
Com base nestes conceitos foi feita anaacutelise estatiacutestica descritiva na distribuiccedilatildeo de
frequecircncia dos dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo referido conforme
apresentado na Tabela 2
Os dados da pesquisa apontaram que em 205 quedas ocorridas entre janeiro e junho
de 2014 a idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 5663 anos sendo que natildeo
houve diferenccedila entre homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a
ocorrecircncia da queda foi de 14 dias Ao contraacuterio de outros estudos a idade meacutedia eacute inferior a
60 anos bem como o tempo meacutedio de ocorrecircncia que foi maior Como visto no estudo
realizado por Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006 com pacientes
hospitalizados a idade meacutedia foi de 673 anos e o tempo meacutedio de internaccedilatildeo ateacute a ocorrecircncia
foi de 119 dias Outras pesquisas trazem a prevalecircncia de quedas na faixa etaacuteria de 60 anos
ou mais (Costa Monteiro Memesath amp Almeida 2011 Paiva et al 2010 Correa et al 2012
Abreu et al 2012 e Inoue Matsuda Melo Murassaki amp Hayakawa 2011)
Nesta pesquisa houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo
noturno (50) Em relaccedilatildeo agrave prevalecircncia no sexo masculino este resultado vai ao encontro
dos apresentados por Paiva et al 2010 Costa et al 2011 Carneiro et al 2011e Inoue et al
2011) O turno noturno tambeacutem foi mais frequente nas pesquisas de Paiva et al 2010 (637)
e de Correa et al 2012 (413)
37
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo de janeiro
a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
N = 205
Caracteriacutesticas Meacutedia n
idade (meacutedia) 5663
dias de internaccedilatildeo (meacutedia) 1402
Sexo
Feminino
83 41
Masculino
122 59
Turno
Manhatilde
54 26
Tarde
42 21
Noturno
103 50
natildeo informado
6 3
Local
Banheiro
50 24
Quarto
89 43
corredor
13 6
saguatildeo do PS
6 3
SECSEM do PS
3 1
locais de exame
7 4
outros
8 5
natildeo informado
29 14
Altura
cadeiracadeira de rodaspoltrona
20 10
camaleitomaca
48 23
mesa ciruacutergicaexame
2 1
proacutepria altura
108 53
outros
1 05
natildeo presenciado
1 05
natildeo informado
25 12
Dano
Sim
61 30
Natildeo
122 59
natildeo informado 22 11
Fonte Resultados da pesquisa
Quanto ao local da queda 43 ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando
67 de ocorrecircncias no ambiente destinado agrave acomodaccedilatildeo do paciente durante a internaccedilatildeo O
quarto tambeacutem foi o local mais frequente de quedas nos estudos de Correa et al 2011 e
Abreu et al 2012 o que poderia ser explicado pelo fato de ser onde os pacientes permanecem
mais tempo
38
Em 53 dos incidentes a queda ocorreu da proacutepria altura 23 da cama leito ou
maca 12 dos casos a altura natildeo foi informada 10 da cadeira poltrona cadeira de rodas
1 da mesa ciruacutergicaexames e em 2 a queda natildeo foi presenciada ou outros
Das 205 quedas notificadas 122 (59) natildeo resultaram em danos constatados ou
referidos pelo paciente Em 62 eventos (30 ) ocorreu algum tipo de dano e em 21 casos
(11) esta informaccedilatildeo natildeo constava das notificaccedilotildees Entre os danos as mais frequentes
foram escoriaccedilotildees (43) seguida de ferimentos corto contusoslesotildees (21) sendo que em
dois casos foi necessaacuteria a realizaccedilatildeo de sutura Em 36 dos casos as lesotildees foram reunidas
em um grupo denominado ldquooutrosrdquo variando de dor referida pelo paciente agrave perda de
consciecircncia em duas ocorrecircncias fratura oacutessea em um caso hematoma subgaleal e deiscecircncia
de ferida operatoacuteria em outras duas situaccedilotildees
Em 164 ocorrecircncias (79) natildeo foram solicitados exames complementares ou natildeo foi
registrada na ficha de notificaccedilatildeo poreacutem em 42 (21) eles foram necessaacuterios Os mais
frequentes foram as tomografias computadorizadas (n= 24 57) solicitaccedilatildeo de RX foram 10
(24) e em dois casos foram necessaacuterios RX e tomografia computadorizada (5) e outros
tipos de exames somaram 6 casos (14)
As seis unidades de internaccedilatildeo onde ocorreu maior frequecircncia de quedas foram
Cliacutenica Meacutedica (10) Retaguarda do Pronto Socorro (8) Transplante Renal (7)
Nefrologia (6) Moleacutestia Infecciosas e Cirurgia Vascular (5 cada uma) A maior
porcentagem de quedas ocorreu nas aacutereas de Pronto Socorro (saguatildeo salas de emergecircncia
observaccedilatildeo e cuidados intensivos) somando 21 poreacutem natildeo constitui foacuterum deste estudo
que se restringiu agraves unidades de internaccedilatildeo Os restantes 38 ficaram distribuiacutedos em outras
18 unidades
A Tabela 3 traz a distribuiccedilatildeo dos locais de ocorrecircncia onde as quedas foram mais
frequentes considerando quarto e banheiro que somam os maiores valores
39
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde predominaram os
eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
Unidade local Quarto Banheiro Outros
Cliacutenica Meacutedica 30 55 15
Retaguarda do PS 18 52 30
Cirurgia Vascular 70 0 30
Unidade de
Transplante Renal44 21 25
Nefrologia 36 27 27
Moleacutestias
Infecciosas60 10 30
Fonte Resultados da Pesquisa
Observa-se que a frequecircncia de quedas foi significativamente maior no quarto nas
unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias Infecciosas onde haacute maior nuacutemero de pacientes
restritos ao leito seja pelas alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora na primeira e pela gravidade na
segunda
Considerando que a ocorrecircncia de quedas foi de 205 casos em seis meses podemos
considerar este evento como frequente de gravidade moderada (30 resultaram em dano aos
pacientes) e de alta detecccedilatildeo
A Tabela 4 apresenta a distribuiccedilatildeo das unidades visitadas e o atendimento aos
quesitos do formulaacuterio utilizado para registro dos dados levantados com base nas
recomendaccedilotildees de adequaccedilatildeo do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a
perspectiva da seguranccedila e avaliaccedilatildeo de riscos
Na unidade de Cliacutenica Meacutedica onde ocorreu o maior nuacutemero de quedas (10 de
todas as quedas notificadas) entre as aacutereas selecionadas dos 17 quesitos diretamente
relacionados a quedas do roteiro de inspeccedilatildeo elaborado (excluindo-se os itens referentes agraves
pias) natildeo foram atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em todos
os quartos mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os quartos e iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos A unidade de Retaguarda do Pronto Socorro (8 das quedas) teve os
seguintes quesitos natildeo atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em
todos os quartos iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e mobiliaacuterios com rodiacutezios e
travas em todos os quartos Por sua vez as unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias
Infecciosas onde ocorram 5 das quedas em cada uma delas tiveram 9 e 8 quesitos natildeo
atendidos respectivamente As unidades de Nefrologia (6 das quedas) e Transplante Renal
(7 das quedas) tambeacutem tiveram 9 itens natildeo atendidos Estes resultados alertam para
intervenccedilatildeo nestas aacutereas pois estatildeo em risco de novas e mais frequentes ocorrecircncias
40
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades visitadas
2014 Satildeo Paulo Brasil
Embora os sistemas de chamada de enfermagem estivessem presentes em todas as
unidades em todas elas havia vaacuterios dispositivos que natildeo funcionavam Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
UnidadeMoleacutestias
Infecciosas
Retaguarda
do Pronto
Socorro
Cliacutenica
MeacutedicaNefrologia
Transplant
e Renal
Cirurgia
Vascular
Quesito atende natildeo atende
Dimensotildees miacutenimas por
quartoleitoatende atende atende atende atende atende 100
Banheiro exclusivo para
cada quartoatende atende atende atende atende atende 100
Barras de apoio no box em
todos os banheirosatende atende atende atende natildeo atende atende 83 17
Barras de apoio proacuteximas ao
vaso sanitaacuterioatende atende atende atende atende atende 100
Pia agrave entrada do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Pia dentro do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Sistema de chamada de
enfermagematende atende atende atende atende atende 100
Interruptor de luz acessiacutevel natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso em perfeitas condiccedilotildees
em todos os quartosatende natildeo atende natildeo atende atende atende natildeo atende 50 50
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em
todos os leitos atende natildeo atende atende
presente mas
faltam
lacircmpadas
natildeo atende natildeo atende 33 67
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente mas
natildeo funcionanatildeo atende
presente
mas natildeo
funciona
84 16
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os
quartos
atende atende atende natildeo atende atende atende 84 16
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem atende atende atende atende atende natildeo atende 84 16
Camas com grades em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas comtravas em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas eleacutetricas em todos os
leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Escada de 2 degraus
presente em todos os leitos
e com ponteira de borracha
natildeo atendenatildeo se
aplica
natildeo se
aplicanatildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Mobilaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartosnatildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
atende atende atende atende atende atende 100
41
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia estivesse presente em todas
elas natildeo funcionava
Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os
quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado a ocorrecircncia
de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados)
Os itens seguintes natildeo satildeo atendidos na maioria das unidades (67 cada) camas com
grades em todos os leitos camas com travas em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os
leitos e escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Os
quesitos alertam quanto ao fato de que 23 de todas as quedas notificadas ocorreram da cama
ou leito camas hospitalares altas sem ajuste de altura pois natildeo satildeo eleacutetricas sem travas e
sem escadas para auxiliar a saiacuteda do leito
A RDC nordm 50 (p44 ANEXO 1) recomenda que os quartos tenham dimensotildees miacutenimas
por leito (6 msup2) distacircncia entre os leitos (1 m) distacircncia entre peacute do leito e parede (12 m) e
entre leitos (05 m) Embora estabeleccedila que na pediatria e na geriatria devam ser previstos
espaccedilos para poltrona de acompanhante ao lado do leito e para berccedilo ao lado da cama da matildee
no caso de alojamento conjunto considera que as metragens quadradas permaneccedilam as
mesmas citadas na tabela
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (Vigilacircncia Sanitaacuteria) investiga se os
dormitoacuterios obedecem aos padrotildees estabelecidos pela legislaccedilatildeo vigente se haacute distacircncia
miacutenima entre dois leitos que permita a faacutecil circulaccedilatildeo sendo as respostas para estas questotildees
sim ou natildeo natildeo especificando dimensotildees
Considerando as recomendaccedilotildees da RDC nordm 50 as unidades estudadas atendem os
requisitos de dimensotildees miacutenimas para os quartos de 2 4 e 6 leitos Entretanto a referida RDC
natildeo considera o espaccedilo para a colocaccedilatildeo de outros mobiliaacuterios necessaacuterios ao atendimento e
conforto do paciente como mesa de cabeceira mesa de refeiccedilatildeo e poltrona para
posicionamento de pacientes Ao se dispor todos estes itens mesmo o ambiente atendendo as
recomendaccedilotildees de dimensotildees miacutenimas o espaccedilo torna-se reduzido dificultando a circulaccedilatildeo
de pacientes e profissionais sem esbarrarem nos mobiliaacuterios o que pode prejudicar seu
equiliacutebrio e propiciar a ocorrecircncia de quedas
As Figuras 8 e 9 trazem imagens da distribuiccedilatildeo tiacutepica dos mobiliaacuterios nos ambientes
de internaccedilatildeo das unidades estudadas que literalmente se acumulam deixando reduzido
espaccedilo para circulaccedilatildeo e natildeo atendendo agrave recomendaccedilatildeo de distacircncia entre o leito e a parede
42
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de
cabeceira e suporte de soro contiacuteguos
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
Quanto agraves instalaccedilotildees sanitaacuterias questionam se estatildeo no mesmo pavimento das
enfermarias e se haacute um chuveiro para cada seis leitos O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospital
Geral da Coordenaccedilatildeo de Fiscalizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Estado do Rio de Janeiro quanto a
banheiro para pacientes fala de um para cada quarto ou enfermaria que deve ter acesso direto
a um banheiro podendo este servir no maacuteximo a 2 enfermarias Nem um dos dois roteiros de
vistoria acata a RDC nordm 50 (2002) que prevecirc banheiro para pacientes em cada quarto ou
enfermaria Novamente natildeo se estabelece dimensotildees
43
Para as unidades estudadas todos os quartos contam com banheiro privativo
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (ANEXO 2) indaga se os chuveiros estatildeo
instalados em box com dimensotildees internas compatiacuteveis com banho em posiccedilatildeo assentada e
dotados de aacutegua quente
Tais requisitos natildeo parecem suficientes pois como se observa na Figura 10 abaixo a
cadeira higiecircnica eacute robusta e ocupa praticamente todo o espaccedilo do box impossibilitando a
permanecircncia do profissional acompanhando ou executando a higienizaccedilatildeo do paciente Aleacutem
disso natildeo haacute cinto de seguranccedila que impeccedila o arremesso do tronco para frente
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box
As Figuras 11 e 12 exibem os mobiliaacuterios habituais disponibilizados para o
atendimento dos pacientes A mesa de refeiccedilatildeo tem apenas dois rodiacutezios e sem trava A mesa
de cabeceira embora com peacutes fixos eacute de metal e com cantos pontiagudos que ao se chocarem
com o corpo do paciente podem provocar ferimentos
44
A figura 13 mostra a presenccedila das barras de apoio proacuteximas dispostas nas laterais do
vaso sanitaacuterio permitindo o alcance do paciente caso seja necessaacuterio
Durante o transcorrer do estudo uma medida de melhoria implementada foi a
substituiccedilatildeo de todas as camas por eleacutetricas em duas das unidades aumentando para de 33
para 50 as aacutereas que atendem este quesito
Quatro outras unidades do hospital jaacute passaram por reformas planejadas pela
arquitetura hospitalar com adequaccedilatildeo do nuacutemero de leitos ao espaccedilo disponiacutevel piso
iluminaccedilatildeo sistema de chamada de emergecircncia e de enfermagem barras de apoio e assentos
fixos nos banheiros
Para as aacutereas estudadas apenas uma delas jaacute possui projeto para reforma
Figura 11 Mesa de refeiccedilatildeo Figura 12 Mesa de cabeceira
45
Figura 11 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio
dispostas proacuteximas nas laterais
46
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo de um hospital puacuteblico buscando analisar se as mesmas cumpriam a legislaccedilatildeo
vigente visto que na literatura como pode-se observar durante esta dissertaccedilatildeo existem alguns
pontos essenciais para garantir a seguranccedila do paciente no que se refere ao risco de queda
Pode-se entender que a gestatildeo do risco de queda de pacientes internados dentre vaacuterios
fatores deve existir a preocupaccedilatildeo com a estrutura fiacutesica do ambiente hospitalar
A principal contribuiccedilatildeo praacutetica deste estudo foi apresentar essa relaccedilatildeo do risco de queda
pela estrutura fiacutesica hospitalar das unidades de internaccedilatildeo estudadas e propondo a inclusatildeo
nos protocolos de gestatildeo de queda dos pacientes internados dos hospitais o item de anaacutelise de
estrutura fiacutesica
Para fidelizar essa proposta criamos um instrumento de apoio para todos os hospitais
sejam puacuteblicos ou privados utilizarem facilitando a identificaccedilatildeo de possiacuteveis natildeo
conformidades neste quesito arquitetura hospitalar
Deixa-se aqui uma sugestatildeo embasada na literatura cientiacutefica e legislaccedilatildeo vigente dos
itens relacionados a estrutura fiacutesica que devem ser avaliados como fatores de risco de queda
(Figura 14)
Esta proposta busca nortear os gestores quanto agraves necessidades de incluir a gestatildeo do
risco de queda no planejamento de construccedilotildees e reformas de edificaccedilotildees destinadas a
prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no acircmbito hospitalar
Os profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar devem ter conhecimento dos
mobiliaacuterios pretendidos para acomodaccedilatildeo e atendimento do paciente considerando suas
proporccedilotildees em relaccedilatildeo aos ambientes e o espaccedilo ocupado por cada peccedila computado no
caacutelculo das dimensotildees dos quartos por leito
Eacute necessaacuteria a constataccedilatildeo da presenccedila e funcionalidade de dispositivos de seguranccedila
como as grades travas e regulaccedilatildeo de altura das camas ou escadas que propiciem a saiacuteda
segura do leito
A iluminaccedilatildeo deveraacute ser avaliada quanto agrave presenccedila tipo funcionamento e
efetividade Dispositivos como interruptores de acionamento de iluminaccedilatildeo e sistemas de
chamada devem estar instalados de modo a propiciar o alcance do usuaacuterio
Outra questatildeo a ser considerada eacute a circulaccedilatildeo segura no ambiente de internaccedilatildeo
garantida pela integridade do piso e se eacute mantido seco ausecircncia de obstaacuteculos como cabos e
extensotildees nos quais o paciente possa tropeccedilar e perder o equiliacutebrio
47
Figura 12 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar
Itens para inspeccedilatildeo Recomendaccedilatildeo
dimensotildees miacutenimas por leitomobiliaacuterio 800 msup2
distacircncia entre leitos 100 m
distacircncia entrte a lateral do leito e parede 050 m
distacircncia entre o peacute do leito e parede 120 m
espaccedilo aproximado reservado para cama hospitalar 220 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de cabeceira 125 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de refeiccedilatildeo 032 msup2
espaccedilo aproximado reservado para poltrona 180 msup2
iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e funcionando
banheiro exclusivo para cada quarto
dimensotildees miacutenimas do box do banheiro 100 msup2
Barras de apoio no box em todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas a todos os vasos sanitaacuterios em todos os banheiros
Sistema de chamada de Enfermagem para cada leito e funcionando
Interruptor de luz acessiacutevel para cada leito e ao alcance do paciente
Piso em perfeitas condiccedilotildees em todos os quartos integridade do material que o constitui
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e funcionando com
acionador ao alcance do paciente
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos e funcionando
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem
acima das portas de cada quarto com sinal
luminoso e sonoro
Cama com grades em todos os leitos
Camas com travas nas rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas ou com ajuste de altura em todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em todos os leitos
Piso seco continuamente Fonte Autor
48
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a estrutura fiacutesica das unidades de internaccedilatildeo
de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital de grande porte e a sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
A RDC nordm 50 traz como recomendaccedilatildeo de dimensotildees miacutenimas para quarto de dois
leitos 7 msup2leito e 6msup2leito para quartos de 3 a 6 leitos Nas unidades estudadas predominam
os quartos de 24 e 6 leitos A distacircncia miacutenima entre leitos deve ser de 1m da lateral da cama
e parede 050m e entre o peacute do leito e parede 12m Em relaccedilatildeo agraves dimensotildees miacutenimas dos
quartos proporcional ao nuacutemero de leitos 100 das unidades estatildeo em conformidade com a
legislaccedilatildeo
Outros fatores relacionados agrave seguranccedila e prevenccedilatildeo de quedas satildeo os sistemas de
iluminaccedilatildeo que aleacutem de presentes devem funcionar e os valores de iluminacircncia serem
adequados para os diferentes objetivos conforme Norma Brasileira (NBR) 541392 Os
sistemas de chamada de enfermagem devem ter ser dispositivos iacutentegros e ao alcance do
paciente
A escolha do tipo de piso deve considerar a relaccedilatildeo do dano causado pela queda com
relaccedilatildeo agrave absorccedilatildeo do impacto poreacutem natildeo eacute item previsto pela legislaccedilatildeo vigente A
manutenccedilatildeo do piso seco eacute medida recomendada
A presenccedila de grades travas e altura das camas mostram-se como fatores de impacto
na reduccedilatildeo destes incidentes evidenciados em publicaccedilotildees especiacuteficas
Quanto ao objetivo especiacutefico da pesquisa identificaccedilatildeo das medidas de seguranccedila
existentes para prevenccedilatildeo de quedas concluiu-se que embora as dimensotildees estejam em
conformidade com as recomendaccedilotildees ao considerarmos os mobiliaacuterios que habitualmente
compotildeem a unidade do paciente temos a cama com dimensotildees aproximadas de 225 m de
comprimento e 100 de largura a mesa de cabeceira em meacutedia com 050 m de largura por
050m de comprimento mesa de refeiccedilatildeo com base de 040m de largura X 080m de
comprimento poltrona reclinaacutevel medindo 077m de largura por 165m de profundidade total
aberta A disposiccedilatildeo ambiental destes objetos ocupa aproximadamente 5 27 msup2 de aacuterea
restando somente 073m da aacuterea total do quarto disponiacutevel para circulaccedilatildeo do profissional que
presta cuidados aos pacientes De modo geral os quartos da instituiccedilatildeo possuem aacuterea em
torno de 14msup2 para dois leitos O comprimento da cama (225 m) acrescido da largura da
mesa de refeiccedilatildeo (040m situada aos peacutes da cama) somando 265 m eacute disposto na largura do
quarto (333m) restando 068 m do peacute do leito ateacute a parede (recomendado eacute de 120m) e
49
passagem No sentido do comprimento do quarto soma-se as larguras da cama (100 m) da
mesa de cabeceira (050 m) da poltrona (077 m) e a distacircncia da lateral do leito ateacute a parede
(050 m) distacircncia entre os leitos de 100 m resultando em 377 m do total de 418 m Se
outros itens forem necessaacuterios como escada de dois degraus quando natildeo haacute cama eleacutetrica
suporte de soro e cadeira para visitante haacute maior restriccedilatildeo de espaccedilo disponiacutevel propiciando
choques do usuaacuterio e profissionais contra suas estruturas
Outros quesitos em conformidade em 100 das unidades foram banheiros exclusivos
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistema de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo
O banheiro privativo possui dimensotildees em torno de 375 msup2 e a aacuterea destinada ao box
027 msup2 contudo cadeira higiecircnica ocupa cerca 025msup2 natildeo restando espaccedilo para que o
colaborador permaneccedila ao lado do paciente
Barras de apoio no box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os
quartos iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo
itens atendidos na maioria das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia
estivesse presente em todas elas natildeo funcionava em nenhum quarto A sinalizaccedilatildeo de
enfermagem funcionava em todos os quartos mas requer o pronto atendimento agraves chamadas
Em contrapartida os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades Ao sair do leito com as
luzes apagadas por natildeo conseguir acessar o interruptor o paciente fica sujeito aos obstaacuteculos
ocultos pela escuridatildeo Na vigecircncia de instabilidade da marcha eou alteraccedilotildees de equiliacutebrio o
apoio em moacuteveis com rodiacutezio e sem travas podem propiciar a concretizaccedilatildeo da queda
As camas eram de acionamento mecacircnico em quatro das seis unidades
impossibilitando o ajuste de altura e o apoio dos peacutes do paciente no chatildeo ao sair do leito As
escadas de dois degraus quando disponiacuteveis natildeo possuem barras laterais para apoio e natildeo
apresentam ponteiras de borracha proporcionando situaccedilatildeo de instabilidade A falta de cama
com grades em todos os leitos submete o paciente ao risco de queda do leito em inadvertidas
situaccedilotildees de rolamento sobre o colchatildeo durante o sono e em camas de altura muito superior a
que estatildeo habituados em seus domiciacutelios
Accedilotildees implementadas como a substituiccedilatildeo de camas mecacircnicas por eleacutetricas que
permitem o ajuste de altura providenciam uma soluccedilatildeo para a saiacuteda segura do paciente do
leito
50
A composiccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo deve ser considerada apenas
informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as organizaccedilotildees hospitalares utilizam os
espaccedilos disponiacuteveis A robustez de peccedilas de mobiliaacuterio compromete a circulaccedilatildeo o que pode
ser determinante especialmente em situaccedilotildees de atendimento de emergecircncia Tais
consideraccedilotildees apontam a necessidade de descritivos e especificaccedilotildees teacutecnicas que atendam
estas exigecircncias
Os resultados obtidos sugerem que a estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de
influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas desde que outros fatores ambientais
sejam considerados respondendo a questatildeo de pesquisa
Pesquisas adicionais satildeo necessaacuterias para que as recomendaccedilotildees sejam validadas em
organizaccedilotildees de sauacutede e populaccedilatildeo de caracteriacutesticas semelhantes permitindo aos gestores
intervenccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica e ambiente que sejam eficazes na prevenccedilatildeo de
quedas
61 Limitaccedilotildees da Pesquisa
A abordagem qualitativa utilizando dados subjetivos podem levar a diversidade e
imprecisatildeo aleacutem da questatildeo da incerteza da exatidatildeo dos dados registrados nas notificaccedilotildees
dos eventos adversos (Valle 2013)
O observador pode ter criado impressotildees favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis sobre o objeto
estudado (Mello amp Turrioni 2007)
O excesso de confianccedila do pesquisador e a certeza com relaccedilatildeo aos dados podem levar
agrave falta de observaccedilatildeo de aspectos diferentes sob enfoques diferentes aleacutem do seu
envolvimento com a situaccedilatildeo pesquisada Considera-se ainda como limitaccedilatildeo o fato do
estudo se ater a apenas um hospital e a escolha de amostra de conveniecircncia
Constituiu limitaccedilatildeo assumida desconsiderar para fins de anaacutelise neste estudo outros
fatores de risco de queda associados a uso de medicamentos alteraccedilotildees de mobilidade e
marcha uso de dispositivos e estado mental
51
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56
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA
Unidades
Recomendaccedilatildeo A B C D E F G H I J
Dimensotildees quarto 1 leito
Dimensotildees quarto 2 leitos
Dimensotildees quarto 3 leitos
Dimensotildees quarto 4 leitos
Dimensotildees quarto 5 leitos
Dimensotildees quarto 6 leitos
Banheiro exclusivo para
cada quarto
Barras de apoio no box em
todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas
a todos os vasos sanitaacuterios
Pia agrave entrada do quarto
Pia dentro do quarto
Sistema de chamada de
Enfermagem
Interruptor de luz
acessiacutevel
Piso em perfeitas
condiccedilotildees em todos os
quartos
Iluminaccedilatildeo de cabeceira
em todos os leitos
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
Sinalizaccedilatildeo de
enfermagem
Cama com grades em
todos os leitos
Camas com travas nas
rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas em todos
os leitos
Escada de 2 degraus
presente e com borracha
nas extremidades em
todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em
todos os quartos
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
57
ANEXO 1
58
59
ANEXO 2
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 3
11 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 3
12 PROBLEMA DE PESQUISA 7
13 QUESTAtildeO DE PESQUISA 10
14 OBJETIVOS 11
141Geral 11
142 Especiacuteficos 11
15 JUSTIFICATIVA PARA ESTUDO DO TEMA 11
16 ESTRUTURA DO TRABALHO 12
2REFERENCIAL TEOacuteRICO 13
21 GESTAtildeO DE RISCOS CORPORATIVOS 13
22 ANAacuteLISE DE RISCOS 15
23 QUEDAS 18
24 MATRIZ DE RISCO 21
25 FERRAMENTA DE ANAacuteLISE DO MODO E EFEITO DA FALHA (FMEA) 22
26 LEGISLACcedilAtildeO RELACIONADA Agrave VIGILAcircNCIA SANITAacuteRIA 24
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA 28
31 DELINEAMENTO DA PESQUISA 29
32 LOCAL DO ESTUDO 31
33 PROCEDIMENTOS DE COLETA DOS DADOS 31
34 PROCEDIMENTOS E ANAacuteLISE DE DADOS 34
35 ASPECTOS EacuteTICOS DA PESQUISA 34
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 36
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA 46
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES 48
61 LIMITACcedilOtildeES DA PESQUISA 50
REFEREcircNCIAS 51
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA 56
ANEXO 1 57
ANEXO 2 59
1
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
ANVISA Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
COSO Committee of Sponsoring Organizations
CRM Clinical Risk Management
EA Eventos Adversos
EAS Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede
ERM Enterprise Risk Management
FERMA Federation of European Risk Management Associations
FMEA Failure Modes and Effects Analysis
GM Gabinete do Ministro
HFMEA Healthcare Failure Modes and Effects Analysis
IS Sinalizaccedilatildeo de Enfermagem
ISO International Organization for Standardization
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NAPSA National Patient Safety Agency
NBR Normas Brasileiras
NCPS National Center for Patient Safety
NHS National Health Service
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
RC Responsabilidade Civil
RDC Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada
RNAO Registered Nurses Association of Ontario
RPN Risk Prority Number (Nuacutemero de Prioridade de Risco)
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VHA Veretans Health Administrtion
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
2
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos 22
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA 24
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA 24
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS 26
Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) 28
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa 29
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo 33
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de 42
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
42
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box 43
Figura 13 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio dispostas proacuteximas nas laterais 45
Figura 14 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar 47
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital
Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil 8
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no
periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde
predominaram os eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 39
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades
visitadas 2014 Satildeo Paulo Brasil 40
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Contextualizaccedilatildeo
O homem como indiviacuteduo ou como parte de organizaccedilotildees sempre esteve agrave procura de
formas de identificar os riscos que ameaccedilam sua existecircncia Nas sociedades primitivas de
cultura agraacuteria a produccedilatildeo atendia apenas suas necessidades imediatas logo a perda de uma
colheita significava desastre certo Organizadas como economias industriais sociedades e
indiviacuteduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaccedilam procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey amp Hagg-Rckert 2009)
Risco eacute definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizaccedilatildeo sendo o
efeito um desvio em relaccedilatildeo ao esperado seja ele positivo ou negativo A incerteza eacute ldquoo
estado mesmo que parcial da deficiecircncia das informaccedilotildees relacionadas a um evento sua
compreensatildeo conhecimento sua consequecircncia e a probabilidade de ocorrecircncia associadardquo
(ABNT 2009)
A gestatildeo de risco eacute uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos e
prevecirc a avaliaccedilatildeo e anaacutelise dos riscos de forma a minimizar sua ocorrecircncia e consequecircncias
Considerar um risco toleraacutevel natildeo significa aceita-lo mas conviver com ele confiando que
estaacute devidamente controlado Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceitaacute-lo (National Health Service - NHS 2008)
A gestatildeo de risco prevecirc a realizaccedilatildeo de ldquoatividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizaccedilatildeo no que se refere ao risco (ABNT 2009)
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission COSO
2007 (Comitecirc de Organizaccedilotildees Patrocinadoras do Comeacutercio) eacute uma iniciativa conjunta de
cinco organizaccedilotildees do setor privado e eacute dedicado a fornecer lideranccedila de pensamento atraveacutes
do desenvolvimento de quadros e orientaccedilatildeo sobre gerenciamento de riscos corporativos
controles internos e de dissuasatildeo de fraude As organizaccedilotildees reconhecem e direcionam seus
esforccedilos para a necessidade de se desenvolver uma estrateacutegia capaz de identificar avaliar e
administrar os riscos Nesta perspectiva o gerenciamento de riscos corporativos eacute definido
como um processo conduzido pela organizaccedilatildeo envolvendo o conselho administrativo
diretoria e demais empregados com o objetivo de estabelecer estrateacutegias para identificar
eventos em potencial que podem afetaacute-la administrando os riscos e possibilitando o alcance
de seus objetivos O evento eacute um incidente ou uma ocorrecircncia de causa interna ou externa
4
que pode afetar a realizaccedilatildeo dos objetivos da organizaccedilatildeo O risco eacute a possibilidade de um
evento ocorrer e afetar negativamente a realizaccedilatildeo destes objetivos
A administraccedilatildeo de uma organizaccedilatildeo natildeo pode prever quando e como ocorreraacute um
evento e o impacto que causaraacute entretanto deve ser capaz de avaliar os riscos de sua
ocorrecircncia Os eventos podem estar relacionados a infraestrutura (disponibilidade de bens
acesso ao capital complexidade) a pessoal (capacidade dos empregados sauacutede e seguranccedila
atividades fraudulentas) a processos (capacidade desenho execuccedilatildeo) ou agrave tecnologia
(integridade de dados disponibilidade de dados e sistemas desenvolvimento alocaccedilatildeo
manutenccedilatildeo) (COSO 2007)
Apoacutes a avaliaccedilatildeo dos riscos pertinentes agraves atividades desenvolvidas eacute necessaacuterio
determinar como a organizaccedilatildeo responderaacute ao risco avaliando seu efeito e impacto custos e
benefiacutecios mantendo-se dentro da toleracircncia estabelecida As respostas da organizaccedilatildeo aos
riscos podem ser de evitaacute-los decidindo descontinuar as atividades que geram riscos A
posiccedilatildeo da organizaccedilatildeo pode ser de reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou ainda de
compartilhamento de uma parte do risco com a aquisiccedilatildeo de produtos de seguro a realizaccedilatildeo
de transaccedilotildees de heading ou a terceirizaccedilatildeo de uma atividade A resposta da organizaccedilatildeo pode
ser aceitaccedilatildeo do risco natildeo adotando nenhuma medida para afetar o grau de impacto dos riscos
(COSO 2007)
O ponto central de uma boa gestatildeo de riscos eacute a identificaccedilatildeo e tratamento dos
mesmos Todos os riscos inerentes agraves atividades da organizaccedilatildeo devem ser metodicamente
avaliados Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos riscos financeiros
(creacutedito taxas de juros diferenccedilas cambiais fluxo de caixa e liquidez sistemas de controle
financeiros e sistemas de informaccedilatildeo) riscos estrateacutegicos (concorrecircncia alteraccedilotildees no
consumo alteraccedilotildees da atividade de procura investigaccedilatildeo amp desenvolvimento e capital
intelectual) riscos operacionais (recrutamento cadeia de abastecimento regulamentaccedilotildees
cultura composiccedilatildeo da gestatildeo do topo da organizaccedilatildeo) e perigos (acesso puacuteblico
empregados propriedade bens e serviccedilos contratos eventos naturais fornecedores meio
ambiente (Federation of European Risk Management Associations [FERMA] 2002)
Como os eventos satildeo inesperados as organizaccedilotildees devem implementar accedilotildees para a
reduccedilatildeo do risco gerindo ou controlando qualquer dano futuro ou probabilidade de dano
associado a um incidente Estas accedilotildees abrangem a detecccedilatildeo de fatores atenuantes do dano ou
accedilotildees de melhoria e podem ser proativas ou reativas Accedilotildees proativas podem ser teacutecnicas
como a anaacutelise de modos e efeitos de falha e anaacutelise de probabilidades de risco As ldquoaccedilotildees
5
reativas satildeo as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos apoacutes a ocorrecircncia de
incidentes (por exemplo anaacutelise das causas)rdquo (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede [OMS] 2009)
O termo ldquocultura de seguranccedilardquo apareceu pela primeira vez apoacutes o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vaacuterias induacutestrias com o intuito de melhorar a
seguranccedila e a confiabilidade das organizaccedilotildees Entretanto a extrapolaccedilatildeo para a sauacutede eacute
recente e ainda natildeo haacute consenso nos estudos sobre a forma como a seguranccedila do paciente
deve ser construiacuteda O primeiro passo para as organizaccedilotildees de sauacutede melhorarem a cultura de
seguranccedila eacute definir claramente o conceito fazendo diagnoacutestico do status atual em sua
empresa identificando pontos fortes e fracos para melhores informaccedilotildees e estrateacutegias de accedilatildeo
(Halligan amp Zecevic 2011)
Os hospitais como organizaccedilotildees de alto risco tecircm uma permanente preocupaccedilatildeo em
gerenciar o inesperado A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner Kessler amp Manser 2010)
O Processo de Gestatildeo de Risco incorporou-se ao setor da sauacutede nos Estados Unidos haacute
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaccedilotildees de sauacutede contra as perdas
inicialmente atraveacutes da ldquocontrataccedilatildeo de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequecircncias econocircmicas das accedilotildees e processos por maacute praacuteticardquo movidas contra
profissionais eou hospitais Entretanto atualmente a Gestatildeo de risco tornou-se um programa
que visa agrave construccedilatildeo de normas preventivas corretivas e contingentes identificando
mapeando e monitorando os riscos ldquocom foco no processo de trabalho e na contiacutenua reduccedilatildeo
dos danos e perdasrdquo (Feldman 2009a p27 28)
Como os riscos associados agrave assistecircncia natildeo podem ser completamente eliminados o
conceito de Gestatildeo de Risco Cliacutenico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a seguranccedila do paciente A Gestatildeo
de Risco Cliacutenico refere-se a uma forma especiacutefica de gestatildeo de risco com foco em processos
cliacutenicos direta e indiretamente relacionados ao paciente Compreende todas as estruturas
processos instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar analisar
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento cliacutenico e assistecircncia ao paciente Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a seguranccedila do paciente mas
natildeo o fazem de forma sistemaacutetica como gerenciamento de risco cliacutenico com o objetivo de
alcanccedilar a melhora dos serviccedilos e dos atendimentos meacutedicos (Briner Kessler amp Manser
2010)
6
As falhas satildeo a maior ameaccedila agrave seguranccedila dos pacientes pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de accedilotildees que jaacute realizamos
milhares de vezes o que eacute ignorado pelos sistemas de sauacutede e seus responsaacuteveis Criar uma
cultura de seguranccedila do paciente exige praacutetica alicerccedilada em evidecircncias cientiacuteficas sobre o
que funciona ou natildeo comunicaccedilatildeo dos resultados das mudanccedilas efetuadas a todos os
envolvidos e reavaliaccedilatildeo permanente do conjunto (Carneiro 2010)
Embora a gestatildeo de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequecircncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaccedilas ao sucesso) em se tratando de sauacutede e seguranccedila do paciente ldquoeacute
quase um dado adquirido que as consequecircncias satildeo apenas negativasrdquo devendo os esforccedilos
serem concentrados na prevenccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo do dano (FERMA 2002 p3)
Nos Estados Unidos o programa da ldquoAgency for Healthcare Research and Qualityrdquo ndash
AHRQ ndash (Agecircncia de Pesquisa de Qualidade em Sauacutede) conduz e apoia a investigaccedilatildeo para a
construccedilatildeo de conhecimentos sobre seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade
incentivando o investimento no aumento das capacitaccedilotildees de profissionais de sauacutede
divulgando os benefiacutecios de novos procedimentos mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman 2009a)
Um estudo exploratoacuterio com pacientes internados em dois hospitais puacuteblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatoacuteria de 622 prontuaacuterios no ano de
2003 verificando que 583 pacientes natildeo sofreram Eventos Adversos (EA) (937) contra 39
(63) que sofreram Dos EA ocorridos 641 foram considerados evitaacuteveis quando
analisados por meacutedico revisor Os pacientes com EA apresentaram tempo meacutedio de
permanecircncia no hospital de 283 dias superior ao observado nos pacientes sem EA Os EA
implicaram no gasto de R$ 121236330 o que representou 27 do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaccedilotildees realizadas em 2003 (Porto Martins Mendes amp Travassos
2010)
Quedas satildeo eventos comuns em ambiente hospitalar que tecircm como consequecircncia
lesotildees aumento do tempo de internaccedilatildeo aleacutem da questatildeo de responsabilidade legal
A Responsabilidade Civil (RC) ldquoimplica em reparar indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algueacutemrdquo e se decorrente do exerciacutecio profissional estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestaccedilatildeo de serviccedilos Portanto eacute necessaacuteria a
identificaccedilatildeo de falhas de cada processo de cuja execuccedilatildeo possam advir ldquodano estrago
7
detrimento ou prejuiacutezo ao paciente famiacutelia usuaacuterio profissional ou comunidaderdquo (Feldman
2010 a p 135)
O Coacutedigo de Defesa do Consumidor 1990 em seu artigo 14 paraacutegrafo 1ordm determina
que
ldquoO serviccedilo eacute defeituoso quando natildeo fornece a seguranccedila que o consumidor
dele pode esperar levando-se em consideraccedilatildeo as circunstacircncias relevantes
entre as quais o modo de seu fornecimento o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam a eacutepoca em que foi fornecidordquo
12 Problema de Pesquisa
Um evento adverso eacute qualquer evento ou circunstacircncia involuntaacuteria que conduz a dano
ou sofrimento Incidente eacute um tipo especiacutefico de evento adverso eacute imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sauacutede (National Patient
Safety Agency [NPSA] 2008)
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede na Estrutura Conceitual da Classificaccedilatildeo
Internacional para a Seguranccedila do Paciente (ldquoThe Conceptual Framework for International
Classification for Patient Safetyrdquo) 2009 define a seguranccedila do paciente como a ldquoreduccedilatildeo do
risco de danos desnecessaacuterios relacionados aos cuidados de sauacutede para um miacutenimo
aceitaacutevelrdquo sendo aceitaacutevel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente
disponiacuteveis do estado da arte do conhecimento do contexto em que a prestaccedilatildeo de cuidados
acontece e do custo benefiacutecio face a natildeo implementaccedilatildeo de um tratamento (OMS 2009 p
21)
Um estudo incluindo internaccedilotildees de adultos em cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas no Brasil
em 2007 utilizando como fonte de informaccedilatildeo o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH)
mostrou frequecircncia de 36 potenciais resultados adversos por 1000 internaccedilotildees alertando esta
alta frequecircncia para a necessidade de se implementar estrateacutegias para monitorar tais
ocorrecircncias e identificar as melhorias necessaacuterias para garantir a seguranccedila do paciente em
ambiente hospitalar (Dias Martins amp Navarro 2012)
Feldman (2009b p 118) define risco assistencial como aquele que ldquoeacute proveniente das
situaccedilotildees que envolvem a dinacircmica dos cuidados durante a internaccedilatildeo ou periacuteodo de
permanecircncia do cliente no hospitalrdquo
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituiccedilotildees de cuidados agudos resultando em morbidade mortalidade e medo de sofrer uma
nova queda Satildeo exemplos de situaccedilotildees notificadas no ambiente hospitalar relacionadas a
quedas
8
ldquoacidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentaccedilatildeo causando ferimento no braccedilo direito na altura do cotovelo
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinaccedilatildeo devido
ao piso estar molhado pela chuva Causou fratura no cotovelo esquerdo
levando o usuaacuterio agrave cirurgia A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa A queda causou
ferimento no joelho com hematomardquo (Feldman 2009b p129)
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al 2010 em um
periacuteodo de quatro anos em Goiacircnia
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil
Eventos Adversos N
Retirada de sondas drenos e cateteres 162 6136
Quedas 49 1856
Processos aleacutergicos 14 530
Evasatildeo 14 530
Uacutelcera por pressatildeo 13 492
Erros de Medicaccedilatildeo 7 265
Procedimentos meacutedicos 3 114
Hemoderivados 1 038
Queimaduras 1 038
Total 264 1000
Fonte Adaptado de Carneiro Bezerra Camargo e Silva Paranaguaacute amp Branquinho 2010
Morse em 1997 identificou trecircs classificaccedilotildees para as quedas de pacientes acidentais
(paciente tropeccedila ou escorrega em decorrecircncia de algum perigo ambiental como por exemplo
piso molhado) antecedentes fisioloacutegicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair)
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribuiacutedas a fatores fisioloacutegicos que natildeo podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich Bender amp Nyhuis 2003)
Decesaro amp Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sendo 9 gerais e 3 especializadas de 8 instituiccedilotildees dos
municiacutepios de Londrina e Maringaacute A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 91 profissionais de
enfermagem que relataram um ou mais incidentes relativos a queda de pacientes durante a
internaccedilatildeo na UTI Os autores identificaram que 367 das situaccedilotildees estudadas natildeo
trouxeram nenhuma consequecircncia identificaacutevel para o paciente entretanto em 633
9
resultaram em uma ou mais consequecircncias imediatas para o paciente O maior percentual
estava relacionado a traumas teciduais resultando em contusotildees hematomas fraturas lesotildees
tissulares com e sem necessidade de sutura edema e sangramentos
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 em um hospital
puacuteblico de ensino em Zurique Suiacuteccedila a taxa global de queda foi de 89 quedas por 1000
pacientes dia (Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006)
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificaccedilatildeo de
eventos adversos em um hospital universitaacuterio terciaacuterio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (107) no periacuteodo estudado de 30 meses implicando em 26 quedas por mecircs As
quedas do leito foram as mais frequentes (55) predominando nas enfermarias de
Neurologia (227) cliacutenica meacutedica (204) e moleacutestias infecciosas e parasitaacuterias (182)
As quedas da proacutepria altura corresponderam a 388 e ocorreram em maior nuacutemero na cliacutenica
meacutedica (387) e cirurgia gastroenteroloacutegica (129) As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (62) No periacuteodo noturno as quedas ocorreram com maior frequecircncia (637)
nos primeiros cinco dias de admissatildeo (617) e entre os indiviacuteduos do sexo masculino
(575) (Paiva Paiva Berti amp Campana 2010)
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituiccedilatildeo de Longa
Permanecircncia de Idosos do Rio Grande do Sul foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas Verificou-se que os pisos internos e externos natildeo possuiacuteam revestimentos
antiderrapantes e as escadas natildeo apresentavam sinalizaccedilatildeo Os dormitoacuterios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros tornando difiacutecil o acesso noturno Os
banheiros natildeo permitiam a entrada de cadeiras de rodas e natildeo possuiacuteam em sua totalidade
barras de seguranccedila junto ao vaso sanitaacuterio o vatildeo livre na parte inferior das portas tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desniacuteveis Observou-se aglomeraccedilatildeo de
objetos decorativos tapetes sofaacutes que obstruiacuteam a livre circulaccedilatildeo do idoso podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani Santos amp Valcarenghi 2011)
Conduzido em um hospital universitaacuterio de Goiacircnia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas um estudo documental retrospectivo em uma cliacutenica ciruacutergica utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaccedilotildees de enfermagem entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009 mostrou que as quedas representaram 1856 (49 quedas) do
total de eventos 7551 das quedas ocorreram do leito 124 da proacutepria altura 1020 no
banheiro e 204 da maca (Carneiro et al 2011)
10
Saraiva (2008 apud Almeida Abreu amp Mendes 2010 p 165) destaca que fatores
extriacutensecos de quedas ldquorelacionados com fatores ambientais reuacutenem uma seacuterie de
caracteriacutesticas inadequadas dos espaccedilos mobiliaacuterio e iluminaccedilatildeo existecircncia de obstaacuteculos no
meio envolvente ausecircncia ou inadequaccedilatildeo de ajudas teacutecnicas vestuaacuterio inadequado entre
outrosrdquo
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais natildeo haacute como
desvinculaacute-los desses eventos devendo-se buscar na legislaccedilatildeo relacionada os subsiacutedios
necessaacuterios para a respectiva anaacutelise
ldquoAs principais normas norteadoras das edificaccedilotildees dos Estabelecimentos de Assistecircncia agrave Sauacutede no Brasil satildeo do Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes da RDC nordm 50 de
21 de fevereiro de 2002 aleacutem de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) e agrave ABNTrdquo (Associaccedilatildeo Brasileira
de Normas Teacutecnicas) (Sistema Referecircncia Acadecircmica 2010 p 1)
13 Questatildeo de Pesquisa
Considerando que a gestatildeo de riscos em uma organizaccedilatildeo prevecirc que as atividades
sejam coordenadas em um processo de busca reconhecimento e descriccedilatildeo de riscos a
identificaccedilatildeo das fontes de risco eventos suas causas e consequecircncias natildeo pode preterir
qualquer aspecto relacionado
As atividades de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede apresentam inuacutemeros riscos inerentes
ao proacuteprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais serviccedilos satildeo
oferecidos incluindo instalaccedilotildees mobiliaacuterios e equipamentos
Levando-se em conta as recomendaccedilotildees feitas pela legislaccedilatildeo e literatura relacionadas
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situaccedilatildeo das unidades de internaccedilatildeo de
cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo
Paulo pode influenciar na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando os
riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica as medidas de seguranccedila existentes para
fornecer subsiacutedios para as fases de projeto e construccedilatildeo de accedilotildees voltadas agrave melhoria da
gestatildeo do risco de queda nas unidades estudadas
Desta forma a questatildeo de pesquisa deste estudo eacute como a estrutura fiacutesica das
unidades de internaccedilatildeo de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande
porte do municiacutepio de Satildeo Paulo pode influenciar a ocorrecircncia de quedas de pacientes
internados
11
14 Objetivos
141Geral
Avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica de um
hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
142 Especiacuteficos
Identificar os riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica a que fica exposta a
populaccedilatildeo internada nas cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas
Identificar as medidas de seguranccedila existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas
Propor um instrumento para apoio a anaacutelise da estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo hospitalar com foco no gerenciamento do risco de queda
15 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas em sua maioria caracterizam a populaccedilatildeo
envolvida neste evento quanto agrave idade sexo medicamentos utilizados local de ocorrecircncia Haacute
uma lacuna na literatura na identificaccedilatildeo dos fatores ambientais e equipamentosmobiliaacuterios
relacionados agrave queda no ambiente hospitalar Esta carecircncia pode ser devida a jaacute estabelecida
correlaccedilatildeo de outros fatores de risco bem definidos em populaccedilotildees especiacuteficas Entretanto
considerando que qualquer indiviacuteduo estaacute sujeito a este evento mesmo sem associaccedilatildeo a tais
fatores pode ser valoroso identificar se haacute riscos ambientais relacionados sobre os quais se
pode intervir
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos Uma revisatildeo
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fiacutesico concluiu que as quedas satildeo resultado da
interaccedilatildeo do estado do indiviacuteduo com o ambiente fiacutesico mas consideram razoaacutevel concluir
que mudanccedilas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a prevenccedilatildeo de
quedas especialmente quando associadas a outras intervenccedilotildees como programas de
exerciacutecios e educacionais (Feldman amp Chaudhury 2008)
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas satildeo insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados
Entretanto em casas de repouso as quedas atribuiacutedas a fatores ambientais satildeo de 273 nesta
populaccedilatildeo (Registered Nurses Association of Ontaacuterio - RNAO 2005)
Na instituiccedilatildeo onde foi realizada a pesquisa as notificaccedilotildees de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos mostrando uma predominacircncia de ocorrecircncias em aacutereas
envolvendo a unidade reservada agrave internaccedilatildeo do paciente (quarto e banheiro) A
predominacircncia de tais quedas nestes locais levou agrave investigaccedilatildeo da influecircncia ambiental sobre
estes eventos
Estudos mostram uma maior frequecircncia de quedas entre indiviacuteduos idosos como o
estudo retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa entre junho de 2008 e
dezembro de 2010 a anaacutelise de 214 de episoacutedios de quedas notificados (190 doentes) os
resultados demonstraram que os doentes com notificaccedilatildeo de incidente de queda tinham em
meacutedia 75 anos e apenas 6 dos indiviacuteduos tinham idade le 49 anos (Costa-Dias Oliveira
Moreira Santos Martins amp Arauacutejo 2013)
Segundo Saraiva et al (2008 apud Almeida Abreu ampMendes 2010 p 168) ldquoo risco
de queda aumenta linearmente como o nuacutemero de fatores de riscordquo o que sugere que se os
fatores de risco forem eliminados a probabilidade de ocorrecircncia de quedas pode diminuir
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados por serem intriacutensecos ao
paciente medidas proativas de prevenccedilatildeo voltadas aos fatores extriacutensecos como o ambiente
podem significar uma valorosa estrateacutegia
Este estudo trouxe subsiacutedios para que se proponham medidas de seguranccedila associadas
agrave estrutura fiacutesica por excelecircncia visando a prevenccedilatildeo de queda em pacientes internados
16 Estrutura do Trabalho
Quanto agrave forma esta dissertaccedilatildeo estaacute estruturada em cinco capiacutetulos
O capiacutetulo um traz a contextualizaccedilatildeo com os pressupostos da aacuterea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco evento adverso e seu impacto na assistecircncia prestada
pelos serviccedilos de sauacutede a problematizaccedilatildeo mostra a inquietaccedilatildeo quanto aos fatores de risco
ambientais para ocorrecircncia de queda de pacientes no periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar Satildeo
estabelecidos a questatildeo de pesquisa objetivos geral e especiacuteficos a justificativa para o
desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertaccedilatildeo
13
No capiacutetulo dois o autor apresenta a Revisatildeo Bibliograacutefica com as bases teoacutericas e
evidecircncias existentes concebendo os polos gestatildeo de risco corporativo anaacutelise de risco
matriz de risco e legislaccedilatildeo relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
O capiacutetulo trecircs detalha os procedimentos metodoloacutegicos utilizados durante a pesquisa
com ecircnfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa
O quarto capiacutetulo apresenta os resultados obtidos e uma discussatildeo sob a oacuteptica da
literatura pertinente
O capiacutetulo cinco expressa as conclusotildees da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaccedilotildees
2REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 Gestatildeo de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ndash ERM) eacute o
gerenciamento de riscos dentro da organizaccedilatildeo O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado agrave gestatildeo da organizaccedilatildeo identificando os riscos significativos aos seus
14
negoacutecios A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizaccedilatildeo do gerenciamento de riscos dentro de uma empresa (MacLeod MacDonald
Ybarra Sorlie Foster amp Stokka 2013)
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contiacutenuo conduzido
pelos profissionais em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo que inclui a identificaccedilatildeo de todos os
riscos que a estaacute exposta a organizaccedilatildeo indicando eventos que podem afetaacute-la aleacutem daqueles
que podem ser gerenciados propiciando garantia razoaacutevel agrave administraccedilatildeo e deve estar
orientado para a realizaccedilatildeo dos objetivos propostos Os objetivos satildeo classificados em quatro
categorias estrateacutegicos relacionados agraves metas gerais alinhadas agrave missatildeo da organizaccedilatildeo de
operaccedilotildees que diz respeito agrave utilizaccedilatildeo eficaz e eficiente dos recursos comunicaccedilatildeo referente
agrave confiabilidade de relatoacuterios e conformidade alusivos ao cumprimento de leis e
regulamentos aplicaacuteveis (COSO 2007)
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno ou seja como a
organizaccedilatildeo identifica os riscos a forma de abordagem dos seus colaboradores seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a missatildeo da organizaccedilatildeo e serem compatiacuteveis com seu apetite a riscos Eacute
necessaacuterio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos estabelecidos
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto
direcionando a forma como deveraacute ser abordado qual seraacute a resposta ao risco desenvolvendo
uma seacuterie de medidas para alinhar os riscos com a toleracircncia e com o apetite a risco As
atividades de controle estabelecem procedimentos e poliacuteticas que garantam que as atividades
de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz Informaccedilotildees e a comunicaccedilatildeo eficaz
devem permear todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo com conteuacutedo apropriado informaccedilotildees
oportunas atuais exatas e de faacutecil acesso O monitoramento deve garantir a manutenccedilatildeo da
integridade do gerenciamento de risco e que as modificaccedilotildees necessaacuterias seratildeo implementadas
(COSO 2007)
Uma organizaccedilatildeo para melhorar sua abordagem em relaccedilatildeo ao gerenciamento de
risco deve partir de uma anaacutelise de seu processo e sistema atuais quanto agrave abordagem de
todos os componentes avaliando as atividades desenvolvidas pois a ausecircncia de qualquer
deles implica que o gerenciamento de risco eacute ineficaz O monitoramento contiacutenuo do processo
de gerenciamento de risco corporativo deve ser incorporado agraves atividades operacionais
normais e recorrentes da empresa com avaliaccedilotildees perioacutedicas e classificaccedilatildeo de riscos
permitindo que os problemas sejam identificados mais rapidamente (MacLeod et al 2013)
15
Entretanto o gerenciamento de riscos corporativos natildeo assegura que a organizaccedilatildeo
natildeo fracassaraacute no alcance de seus objetivos pois o risco estaacute relacionado ao futuro que eacute
incerto alguns eventos estatildeo aleacutem do controle da administraccedilatildeo e nenhum processo nunca
executaraacute exatamente o que foi previsto A eficaacutecia do gerenciamento de risco sofre
limitaccedilotildees da fraqueza humana pois as decisotildees devem ser tomadas utilizando julgamento
humano tendo como base as informaccedilotildees disponiacuteveis e sofrendo as pressotildees de conduzir um
negoacutecio da falta de adequado entendimento das instruccedilotildees pelos empregados o que pode
levar a erros de julgamento das mudanccedilas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente do esquecimento ou execuccedilatildeo incorreta de tarefas
por empregados temporaacuterios pode haver indiviacuteduos que atuem para impedir que o processo
de gestatildeo de riscos corporativos identifiquem as alteraccedilotildees existentes da limitaccedilatildeo de
recursos e a proacutepria direccedilatildeo da organizaccedilatildeo que pode neutralizar poliacuteticas ou procedimentos
recomendados com fins ilegiacutetimos (COSO 2007)
22 Anaacutelise de Riscos
A gestatildeo de riscos eacute um processo contiacutenuo que as organizaccedilotildees utilizam para analisar
metodicamente os riscos inerentes agraves suas atividades processo que deve estar incorporado agrave
cultura organizacional com responsabilidades atribuiacutedas em todos os niacuteveis constando das
descriccedilotildees das funccedilotildees Os ldquoproprietaacuteriosrdquo do processo de gestatildeo de riscos devem ser os
atores internos da organizaccedilatildeo (FERMA) 2002)
Realizar avaliaccedilatildeo de risco consiste em medir a consequecircncia definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
ser utilizado um sistema de pontuaccedilatildeo Para avaliar as consequecircncias algumas questotildees
devem ser resolvidas tais como A organizaccedilatildeo tem uma definiccedilatildeo clara do que constitui uma
pequena lesatildeo Que medidas satildeo utilizados para determinar o impacto psicoloacutegico sobre os
indiviacuteduos O que eacute definido como um evento adverso e quantos indiviacuteduos podem ser
afetados (National Patient Safety Agency [NPSA] 2008)
Identificar os riscos tem como objetivo identificar as incertezas a que estatildeo expostas as
organizaccedilotildees descrevendo-os de forma estruturada considerando a probabilidade e a
consequecircncia de cada um dos riscos definidos identificando os riscos chave e estabelecer as
prioridades na anaacutelise dos mesmos A descriccedilatildeo dos riscos prevecirc a designaccedilatildeo acircmbito do
risco a natureza do risco intervenientes quantificaccedilatildeo dos riscos toleracircncia para o risco
tratamento e mecanismo de controle do risco possiacuteveis accedilotildees de melhoria e desenvolvimento
16
de estrateacutegias e poliacuteticas O impacto das consequecircncias dos riscos e a sua probabilidade de
ocorrecircncia satildeo fatores importantes da avaliaccedilatildeo Brainstorming questionaacuterios anaacutelises
comparativas de setor anaacutelise de cenaacuterios investigaccedilatildeo de incidentes auditorias e inspeccedilotildees
satildeo algumas teacutecnicas propostas para a identificaccedilatildeo de riscos (FERMA 2002)
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve no miacutenimo ldquoproporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizaccedilatildeo garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaccedilotildees (FERMA
2002)
O niacutevel responsaacutevel pela administraccedilatildeo deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizaccedilatildeo enfrenta os possiacuteveis efeitos em seu desempenho garantir a sensibilizaccedilatildeo aos
riscos em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo dispor de formas de gerir uma crise ter certeza de
que o processo de gestatildeo de riscos eacute eficaz As unidades de negoacutecio devem conhecer os riscos
relacionados agraves suas aacutereas de atuaccedilatildeo impactos que podem produzir em outros setores e das
consequecircncias destes setores sobre elas dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar
as atividades identificar as intervenccedilotildees necessaacuterias Cada indiviacuteduo deve compreender seu
niacutevel de responsabilizaccedilatildeo compreender a forma como pode contribuir para a melhoria
contiacutenua da gestatildeo de riscos comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de
controle implementadas (FERMA 2002)
Perdas e custos relacionados agrave sauacutede seguranccedila e incidentes ambientais podem natildeo ser
seguraacuteveis pois englobam danos morais aos usuaacuterios e agrave reputaccedilatildeo da organizaccedilatildeo (FERMA
2002)
Quando os pacientes procuram os serviccedilos de sauacutede esperam receber benefiacutecios
embora jaacute tenham consciecircncia de que erros podem acontecer na prestaccedilatildeo de cuidados que
natildeo intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos proacuteprios processos A
responsabilidade dos profissionais ligados direta ou indiretamente agrave prestaccedilatildeo de cuidados eacute
tentar reduzir os erros pois embora sejam sensiacuteveis aos erros que atingem a si proacuteprios ou aos
seus familiares muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua praacutetica diaacuteria (Lage
2010)
Segundo a Portaria MSGM nordm 5292013 a cultura de seguranccedila abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado que ldquoassumem a responsabilidade por sua
seguranccedila dos seus colegas pacientes e familiares priorizando a seguranccedila agraves metas
financeiras e operacionais encorajando a identificaccedilatildeo notificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos problemas
17
relacionados agrave seguranccedila promovendo o aprendizado organizacionalrdquo (Ministeacuterio da Sauacutede
[MS] 2013)
O Ministeacuterio da Sauacutede define gestatildeo de risco como a aplicaccedilatildeo sistecircmica e contiacutenua
de iniciativas procedimentos condutas e recursos na avaliaccedilatildeo e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a seguranccedila a sauacutede humana a integridade profissional o meio
ambiente e a imagem institucionalrdquo (MS 2013)
Por sua vez o Gerenciamento de Risco consiste na aplicaccedilatildeo de um conjunto de
medidas para prever identificar e minimizar a ocorrecircncia de eventos inesperados e
indesejaacuteveis que podem causar dano fiacutesico ou psicoloacutegico aos pacientes (Lima amp Dutra
2010 p 87)O risco cliacutenico natildeo eacute decorrente apenas da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
mas estaacute associado agrave ausecircncia de poliacuteticas e praacuteticas de seguranccedila do paciente seguranccedila das
instalaccedilotildees ou atendimento aos processos de trabalho (Lima amp Dutra 2010)
O Protocolo de Londres eacute uma versatildeo revisada e atualizada do ldquoProtocolo para
Investigaccedilatildeo e Anaacutelise de Incidentes Cliacutenicosrdquo e tem como proposta assegurar uma
investigaccedilatildeo e anaacutelise abrangentes e planejadas de um incidente indo aleacutem da procura de
culpados O termo anaacutelise de causa raiz tem origem na induacutestria sendo que um grupo de
ferramentas satildeo utilizadas para identificar as causas baacutesicas na investigaccedilatildeo e anaacutelise de
incidentes Entretanto o cenaacuterio que surge desta investigaccedilatildeo eacute muito mais complexo onde
haacute uma cadeia de eventos e fatores que contribuem para sua ocorrecircncia Eacute necessaacuterio
identificar quais fatores contribuem de forma mais impactante na ocorrecircncia dos eventos Na
aviaccedilatildeo induacutestrias de petroacuteleo e nucleares investigaccedilatildeo de incidentes satildeo procedimentos bem
estabelecidos (Taylor-Adams amp Vincent 2004)
No modelo organizacional de acidentes de James Reason as decisotildees falhas nos altos
escalotildees da organizaccedilatildeo permeiam os departamentos criando condiccedilotildees favoraacuteveis para atos
inseguros e acidentes Devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para mitigar as
consequecircncias de falhas humanas e de equipamentos Tais barreiras podem ser fiacutesicas (muros
vedaccedilatildeo) naturais (distacircncia) accedilotildees humanas (meacutetodos de checagem) e controles
administrativos (treinamento) O passo inicial eacute identificar falhas no processo organizacional
atos inseguros ou omissotildees cometidas por pessoas cujas accedilotildees podem ter consequecircncias
adversas imediatas Este modelo extrapolado para cuidados de sauacutede identifica fatores que
influenciam a praacutetica cliacutenica e estatildeo relacionados ao paciente (complexidade e severidade de
suas condiccedilotildees liacutengua e comunicaccedilatildeo fatores sociais) fatores tecnoloacutegicos e tarefas
(disponibilidade e uso de protocolos apoio na tomada de decisatildeo tarefas projetadas e clareza
18
da estrutura) fatores relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas competecircncia sauacutede
fiacutesica e mental) equipe (comunicaccedilatildeo verbal e escrita supervisatildeo e procura de ajuda) e
ambiente de trabalho (carga de trabalho e turnos disponibilidade e manutenccedilatildeo de
equipamentos suporte administrativo) fatores organizacionais e gerenciais (recursos
financeiros estrutura organizacional cultura de seguranccedila e prioridades) e fatores
institucionais (contexto regulatoacuterio e econocircmico contatos com organizaccedilotildees externas)
(Taylor-Adams amp Vincent 2004)
23 Quedas
No Protocolo de Prevenccedilatildeo de Quedas integrante do Programa Nacional de Seguranccedila
do Paciente do Ministeacuterio da Sauacutede a definiccedilatildeo de queda considerada foi ldquodeslocamento natildeo
intencional do corpo para um niacutevel inferior agrave posiccedilatildeo inicial provocado por circunstacircncias
multifatoriais resultando ou natildeo em danordquo (MS 2013)
Rutledge et al (1998 apud Kalischi amp Tschannen 2012 p 6) definem queda como
um evento em que os pacientes satildeo encontrados no chatildeo por funcionaacuterios ou visitantes evento
observado ou natildeo ou o rebaixamento natildeo planejado do paciente ao niacutevel do chatildeo
As quedas segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede satildeo categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes classificadas pelo tipo (tropeccedilar escorregar desmaio
perda de equiliacutebrio) e podem envolver berccedilo cama cadeira maca banheiro equipamento
terapecircutico escadas ou degraus enquanto transportado ou apoiado por outro indiviacuteduo OMS
2009)
Estima-se que um terccedilo das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano sendo que nos hospitais
australianos 38 dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute
1998)
Vaacuterias ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco de queda foram desenvolvidas e validadas
Hendrich I e II Johns Hopkins Innes Morse STRATIFY Downton Tinetti and Schimidt
Entretanto natildeo haacute consenso sobre qual destes eacute o melhor instrumento na prediccedilatildeo de quedas
Aleacutem disso ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco por si soacute natildeo previnem quedas (Degelau
Bungum Flavin Harper Leys Londquist amp Webb 2012)
A traduccedilatildeo e a adaptaccedilatildeo transcultural para a liacutengua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatoacuterios quanto agrave clareza
dos itens da escala traduzida a concordacircncia entre os avaliadoresjuiacutezes na aplicaccedilatildeo da
19
escala atingiu classificaccedilatildeo quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadoresjuiacutezes foi categorizada como excelente Nesta escala satildeo avaliados os seguintes
itens histoacuterico de quedas diagnoacutestico secundaacuterio auxiacutelio na deambulaccedilatildeo terapia
endovenosadispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado marcha e estado mental
Cada um destes criteacuterios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos A somatoacuteria destes
pontos indica o niacutevel de risco baixo risco (0 a 24) meacutedio risco (25 a 44) e alto risco (ge 45)
(Urbanetto Creutzberg Franz Ojeda Gustavo Bittencourt amp Farina 2013)
Um estudo transversal com amostra total de 137 idosos em atendimento na Cliacutenica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itauacutenam que responderam a um questionaacuterio
estruturado relataram como fatores e comportamentos de riscos extriacutensecos de queda o uso de
calccedilados inadequados escadas sem corrimatildeo uso de tapetes no chatildeo obstaacuteculos entre o
quarto e banheiro objetos espalhados pelo chatildeo e iluminaccedilatildeo deficiente sendo que a
iluminaccedilatildeo foi a uacutenica variaacutevel estatisticamente significativa (Lopes Carvalho Mouratildeo
Dias Mitre amp Moraisorais 2010)
Ao entrevistar 39 pacientes idosos atendidos em dois serviccedilos de pronto atendimento
do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 a abril de 2010 com diagnoacutestico de queda um
estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia sendo que 949 dos idosos
tinham moacuteveis pontiagudos em casa 897 das residecircncias tinham degraus 692 referiram
ter tapetes soltos em casa 513 afirmaram que suas residecircncias possuiacuteam pisos
escorregadios e 308 tinham escadas (Ramos Santos Barlem amp Pelzer 2011)
Em Portugal entre os anos de 2007 a 2009 em um hospital universitaacuterio foi observado
que a maior parte das quedas ocorreu no quarto onde existiam mais obstaacuteculos como mesas de
cabeceira cadeira cadeira de rodas limitando a mobilidade dos pacientes Os autores
identificaram diminuiccedilatildeo ao longo dos anos o que foi atribuiacutedo agrave revisatildeo do sistema de
travagem das camas cadeira de rodas suportes de soros com rodas aboliccedilatildeo do uso de cera
no piso e substituiccedilatildeo por cera antiderrapante aquisiccedilatildeo de grades para todas as camas
colocaccedilatildeo de barras de apoio no banheiros mais especificamente proacuteximo ao vaso sanitaacuterio e
chuveiro colocaccedilatildeo de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e pedido de
aquisiccedilatildeo de camas eleacutetricas articuladas na cabeceira e nos peacutes com grade de proteccedilatildeo e que
permitam ajuste da altura em relaccedilatildeo ao chatildeo (Abreu Mendes Monteiro amp Santos 2012)
Em 80 quedas ocorridas em um periacuteodo de doze meses em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International no que diz respeito agraves condiccedilotildees ambientais
no momento da queda as mais frequentes foram presenccedila de obstaacuteculos (5) ou falta de
20
apoio (5) Em 512 dos casos houve algum tipo de consequecircncia sendo as mais frequentes
as escoriaccedilotildees (163) e os hematomas (113) Apoacutes a implantaccedilatildeo de accedilotildees assistenciais
de prevenccedilatildeo como a identificaccedilatildeo de risco ocorreu a queda do iacutendice (Correa Marques
Martinez Laurino Leatildeo amp Chimentatildeo 2012)
As camas com baixa altura foram recentemente associadas agrave reduccedilatildeo de quedas Um
sistema de sauacutede informou que a associaccedilatildeo de caracteriacutesticas de cama relacionadas agrave altura
do chatildeo superfiacutecie de redistribuiccedilatildeo de pressatildeo e sistema interno de alarme reduziu em 9 a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al 2012)
Em instituiccedilotildees de longa permanecircncia as quedas da cama satildeo comuns entre os
internos com disfunccedilatildeo das extremidades distuacuterbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaccedilotildees que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrecircncia desses eventos como altura da cama
colchotildees altos e macios camas com rodiacutezios ambientes estranhos camas com altura e largura
diferentes ao que estatildeo acostumados Tais consideraccedilotildees reforccedilam a necessidade ao se
selecionar este mobiliaacuterio de se adequar o tipo de cama agraves caracteriacutesticas da populaccedilatildeo
atendida como uma das medidas eficazes no controle de fatores de risco extriacutensecos (Fragala
Perry amp Fragala 2012)
Um estudo canadense se propocircs a avaliar se havia diferenccedila na taxa de lesotildees
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de intervenccedilatildeo suas propriedades
antiderrapantes e de absorccedilatildeo do impacto Houve uma influecircncia significativa do piso na
absorccedilatildeo da energia no impacto do piso com o quadril e parte posterior da cabeccedila em
simulaccedilotildees fornecendo insights sobre as diferenccedilas na capacidade de atenuaccedilatildeo do impacto
dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpoacutereas (Glinka Karakolis Callaghan amp
Laing 2013)
Haacute intervenccedilotildees que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda familiarizar o paciente com o ambiente ensinar o paciente a usar o sistema de
chamada e mantecirc-lo sempre ao alcance de sua matildeo manter proacuteximos seus pertences pessoais
ter corrimatildeos no banheiro do paciente quarto e corredor manter as camas em posiccedilatildeo baixa e
com rodas travadas garantir o uso pelo paciente de calccedilado bem ajustado e com solado
antiderrapante utilizar luz noturna ou iluminaccedilatildeo suplementar manter piso limpo e seco e
limpar prontamente todos os derramamentos manter as aacutereas de atendimento ao paciente
organizadas (Degelau et al 2012)
21
Equipes deveriam circular com frequecircncia pelo ambiente para confirmar que
corredores e aacutereas do paciente estejam bem iluminadas organizadas e livres de vazamentos
corrimatildeos sejam seguros mesas e cadeiras resistentes Pessoal da biotecnologia deve
inspecionar dispositivo auxiliar regularmente A equipe de enfermagem deve confirmar que
os quartos dos pacientes sejam criados de forma que minimize o risco de quedas Toda a
equipe deve se certificar de que situaccedilotildees de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau et
al 2012)
Portanto conhecer os fatoresperigos contribuintes de um incidente pode trazer
informaccedilotildees sobre accedilotildees que podem ser empreendidas para reduzir o risco de ocorrecircncia
(OMS 2011)
24 Matriz de Risco
Marshall (2002) Crouhy Galai amp Mark (2004 apud Paulo Fernandes Rodrigues amp
Eidt 2007) ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensuraccedilatildeo qualitativa de riscos sendo
o ldquoniacutevel de risco definido pela composiccedilatildeo das variaacuteveis frequecircncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro) associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliadordquo (De Paulo Fernandes Rodrigues amp Eidt 2007 p 50)
A matriz de risco eacute uma ferramenta utilizada para anaacutelise de riscos de processos de
vaacuterias naturezas considerando sua gravidade ou consequecircncias e a probabilidade (frequecircncia
ou probabilidade) Uma matriz de risco deve ser simples de usar deve fornecer dados
consistentes mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funccedilotildees e deve se adaptar
a necessidades especiacuteficas Deve ser utilizada com parcimocircnia para avaliaccedilatildeo de risco
estrateacutegico e de processo na tomada de decisotildees de gestatildeo
A Figura 1 traz a proposiccedilatildeo de pontuaccedilotildees das consequecircncias de riscos com as orientaccedilotildees e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na seguranccedila dos pacientes (NSH 2008)
22
Domiacutenios Despreziacutevel Menor Moderado Maior Catastroacutefico
Impacto sobre a seguranccedila
do paciente (fiacutesico
psicoloacutegico dano)
Lesatildeo miacutenima
requerendo
nenhumaintervenccedilatildeo
miacutenima ou
tratamento
Pequena lesatildeo ou
doenccedila exigindo menor
intervenccedilatildeo Aumento
do tempo de internaccedilatildeo
por 1-3 dias
Lesatildeo moderado
requerendo intervenccedilatildeo
profissional Aumento do
tempo de internaccedilatildeo por
4-15 dias Um evento
com impacto sobre um
pequeno nuacutemero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazoAumento do tempo
de internaccedilatildeo por gt 15
dias
Incidente levando agrave morte Vaacuterias lesotildees
com efeitos permanentes ou irreversiacuteveis
sobre a sauacutede Um evento com impacto
sobre um grande nuacutemero de pacientes
Exemplos adicionais
Medicaccedilatildeo incorreta
dispensada mas natildeo
administrada
Incidentes resultando
numa
contusatildeoAtraso no
transporte de rotina
para o paciente
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada sem efeitos
adversos Uacutelcera por
pressatildeo estaacutegio I
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IIIII
Queda resultando em
ferimentos como uma
entorse
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IV queda
resultando em ferimentos
como luxaccedilatildeo fratura
golpe na cabeccedila A perda
de um membro
Morte inesperada O suiciacutedio de um
paciente Homiciacutedios cometidos por
pacientes com doenccedila mentalRemoccedilatildeo
de parte errada do corpo levando agrave morte
ou incapacidade permanente Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos
Fonte Adaptada de National Safety Agency 2008
25 Ferramenta de Anaacutelise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) eacute uma ferramenta de abordagem
proativa utilizada para anaacutelise criacutetica prospectiva e contiacutenua de projetos e processos
propiciando a identificaccedilatildeo de riscos problemas ou potenciais falhas antes da ocorrecircncia de
um erro Desenvolvida na deacutecada de 1960 pela induacutestria aeroespacial foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaccedilotildees de sauacutede (Silva Teixeira amp Cassiani
2009)
O Veterans Health Administration (VHA) o maior sistema de sauacutede integrado dos
Estados Unidos com 150 centros meacutedicos e cerca de 1400 ambulatoacuterios comunitaacuterios
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituiccedilotildees com a denominaccedilatildeo de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva Teixeira amp Cassiani 2009)
A maioria dos sistemas de notificaccedilatildeo de eventos relacionados agrave seguranccedila do paciente
se concentra na anaacutelise dos eventos adversos apoacutes a ocorrecircncia de uma lesatildeo HFMEA
oferece aos usuaacuterios ferramentas analiacuteticas que podem permitir a identificaccedilatildeo proativa-
mente de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske De Rosier
Wilson amp Murphy 2009)
HFMEA agiliza as etapas da anaacutelise de risco encontradas na FMEA tradicional
combinando as etapas de detecccedilatildeo e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma aacutervore de decisatildeo
Substitui o caacutelculo do nuacutemero de prioridade de risco (RPN) por uma pontuaccedilatildeo de
risco que eacute lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propoacutesito
23
O objetivo da anaacutelise de riscos eacute desenvolver uma lista de riscos que se controlados de
forma eficaz possam prevenir uma doenccedila ou lesatildeo Eacute utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especiacuteficos
No passo 1 eacute feita a definiccedilatildeo do processo a ser estudado no passo 2 eacute organizada uma
equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro no passo 3 deve ser
desenvolvido um diagrama cronoloacutegico com a identificaccedilatildeo de cada etapa do processo no
passo 4 satildeo listados todos os possiacuteveis modos de falha de cada etapa determinando a
probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo ndash Matriz de
Tolerabilidade) e utilizar a aacutervore de decisatildeo
O propoacutesito eacute determinar se o modo de falha justifica a implementaccedilatildeo de
medidasbarreiras que eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um
evento perigoso ocorra
No passo 5 satildeo determinadas as causas de modo de falha (definido como ldquodiferentes
maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado esperadordquo)
que se quer ldquoeliminarrdquo ldquocontrolarrdquo ou ldquoaceitarrdquo (Veterans Health Administration National
Center for Patient Safety2009)
Segundo a HFMEA a severidade de um evento abrange as consequecircncias para o
paciente visitantesacompanhantes colaborador equipamentoinstalaccedilatildeo e fogo
Todo gestor deve verificar a realidade do evento classificaacute-los identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco
Os eventos satildeo classificados como menores moderados importantes ou catastroacuteficos
(Figura 2)
Evento catastroacutefico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente morte ou perda permanente da funccedilatildeo
(sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual) suiciacutedio estupro
reaccedilatildeo transfusional hemoliacutetica cirurgiaprocedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo sequestro infantil ou entrega de
crianccedila agrave famiacutelia errada Visitante morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais
Colaborador morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais colaboradores
Equipamentosinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $250000
Fogo qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente diminuiccedilatildeo permanente da funccedilatildeo
corporal (sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual)
desfiguraccedilatildeo intervenccedilatildeo ciruacutergica requerida aumento do
tempo de permanecircncia do paciente por 3 ou mais pacientes
aumento do niacutevel de assistecircncia para 3 ou mais pacientes Visitante hospitalizaccedilatildeo de 1 ou 2 visitantes
Colaborador hospitalizaccedilatildeo 123 ou mais colaboradores
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $100000
Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
24
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente aumento da permanecircncia ou aumento no
niacutevel de assistecircncia para 1 ou 2 pacientes
Resultado para o paciente nenhum prejuiacutezo ou aumento da
permanecircncia injuacuteria ou aumento no niacutevel de assistecircncia
Visitante avaliaccedilatildeo e treinamento para 1 ou 2 (natildeo-hospitalizaccedilatildeo) Visitante avaliaccedilatildeo e nenhum tratamento requerido ou doenccedila
Colaborador despesas meacutedicas danos ou doenccedila para 1 ou 2 Colaborador tratamento de primeiros socorros sem dano ou
doenccedila
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano entre $10000 e $100000 Equipamentoinstalaccedilatildeo dano menor que $10000 ou perda de
utilidade sem resultado adverso ao paciente (exemplo gaacutes
natural eletricidade aacutegua comunicaccedilotildees transportes calorar
condicionado
Fogo incipiente ou menor Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA
Fonte Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety)
Ainda segundo a HFMEA os eventos satildeo classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem como mostra a Figura 3
Frequente (4) Provaacutevel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
periacuteodo (pode ocorrer vaacuterias vezes em um ano)
Ocasional (3) Provavelmente ocorreraacute (pode ocorrer vaacuterias vezes em 1 ou 2 anos)
Incomum (2)
Possiacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 5 anos)
Remota (1) Improvaacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos)
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA
Fonte Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
26 Legislaccedilatildeo Relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
A Portaria nordm 1884 GM de 11 de novembro de 1994 considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliaccedilatildeo de projetos
fiacutesicos adequado agraves novas tecnologias na aacuterea da sauacutede resolve ldquoaprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovaccedilatildeo dos Projetos Fiacutesicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sauacutederdquo compreendendo ldquoas construccedilotildees novas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute
existentesrdquo e ldquoinobservacircncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infraccedilatildeo agrave
legislaccedilatildeo sanitaacuteria federal conforme dispotildee o artigo 10 inciso II da Lei nordm 6437 de 20 de
agosto de 1977rdquo (Ministeacuterio da Sauacutede [MS] 1994)
25
Em seu capiacutetulo 2 a Portaria nordm 188494 referente agrave organizaccedilatildeo fiacutesico-funcional
Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede (EAS) lista as atividades que satildeo geradoras ou que
caracterizam os ambientes sendo a unidade de internaccedilatildeo o local de ldquoprestaccedilatildeo de
atendimento de assistecircncia agrave sauacutede em regime de internaccedilatildeo- atendimento a pacientes que
necessitam de assistecircncia direta programada por periacuteodo superior a 24 horas (pacientes
internos)rdquo (MS1994)
A Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada (RDC) nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispotildee
sobre o Regulamento teacutecnico para planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de
projetos fiacutesicos de estabelecimentos assistenciais de sauacutede e compreende as construccedilotildees novas
de estabelecimentos assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes e os anteriormente natildeo destinados a estabelecimentos de
sauacutede (RDC nordm 50 2002)
A Figura 4 exibe as disposiccedilotildees da RDC nordm 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internaccedilatildeo de pacientes
UnidadeAmbiente Dimensotildees
Internaccedilatildeo Geral
lactente crianccedila adolescente
e adulto
Quantificaccedilatildeo (miacutenima) Dimensatildeo (miacutenima)
Posto de enfermagemPrescriccedilatildeo
Meacutedica
1 posto a cada 30 leitos 60 msup2
Sala de serviccedilos 1 sala para cada posto de
enfermagem 57 msup2
26
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que natildeo
tenha subdivisatildeo fiacutesica dos
leitos
75 msup2
Aacuterea para Prescriccedilatildeo Meacutedica
20 msup2
Aacuterea de cuidados e
higienizaccedilatildeo do lactente
1 pcada 12 berccedilos ou fraccedilatildeo 40 msup2
Enfermaria de lactente
Quarto de crianccedila Quarto de adolescente
15 dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no miacutenimo 1 quarto para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou fraccedilatildeo
45 msup2 por leito = lactente
90 msup2 = quarto de 1 leito
50 msup2 por leito = crianccedila Nordm maacuteximo de crianccedilas ateacute 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 100 msup2 = quarto de 1 leito ou 140 msup2 com
dimensatildeo miacutenima de 30m no caso do uso para
ldquoPPP 70 msup2 por leito = quarto de 2 leitos
60 msup2 por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
Nordm maacuteximo de leitos por enfermaria = 6
Distacircncia entre leitos paralelos = 1m
Distacircncia entre leito e paredes
Cabeceira= inexistente
Peacute do leito = 12 m
Lateral = 05 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
miacutenimo 1 quarto para situaccedilotildees
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
Aacuterea de
recreaccedilatildeolazerrefeitoacuterio
1 para cada unidade de
pediatria psiquiatria e crocircnicos
12 msup2 por paciente em condiccedilotildees de exercer
atividades recreativaslazer
Aacuterea ou antecacircmara de acesso
ao quarto de isolamento
18 msup2
Sala de aula 08 msup2 por aluno
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS
Fonte Adaptado da Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002
Em relaccedilatildeo agrave internaccedilatildeo de pacientes adultos e pediaacutetricos cada quarto ou enfermaria
de internaccedilatildeo deve ser provido de banheiro exclusivo aleacutem de um lavatoacuteriopia para uso da
equipe de assistecircncia em uma aacuterea anterior a entrada do quartoenfermaria ou mesmo no
interior desses fora do banheiro Um lavatoacuteriopia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no maacuteximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC nordm 50 2002)
A RDC nordm 50 dispotildee sobre iluminaccedilatildeo dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internaccedilatildeo geral devem ser de quatro tipos iluminaccedilatildeo
geral em posiccedilatildeo que natildeo incomode o paciente deitado iluminaccedilatildeo de cabeceira na parede
(arandela) para leitura iluminaccedilatildeo de exame no leito com lacircmpada fluorescente que tambeacutem
pode ser obtida atraveacutes de aparelho ligado agrave tomada junto ao leito e sinalizaccedilatildeo de
enfermagem (IS) que eacute um de sistema de sinalizaccedilatildeo luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionaacuterio assistencial (meacutedico e enfermeira) O sistema interliga cada leito
sanitaacuterio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que estaacute presente o paciente
27
interno com o respectivo posto de enfermagem que lhe daacute cobertura assistencial quarto
enfermaria e banheiro da unidade de internaccedilatildeo geral quarto aacutereas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internaccedilatildeo intensiva A identificaccedilatildeo deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulaccedilatildeo (RDC nordm 50 2002)
Nos ambientes onde satildeo prestados os cuidados de sauacutede a iluminaccedilatildeo pode trazer
estiacutemulos positivos agrave recuperaccedilatildeo dos pacientes mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial A importacircncia da iluminaccedilatildeo tambeacutem estaacute relacionada agrave adequaccedilatildeo
visual dos profissionais para realizaccedilatildeo de procedimentos eou observaccedilatildeo dos pacientes De
modo geral os aspectos quantitativos satildeo mais valorizados que os qualitativos sendo esta
priorizaccedilatildeo notada nas legislaccedilotildees nacionais e estrangeiras Entre as normas nacionais
apresentando os requisitos miacutenimos a serem atendidos a Norma Brasileira (NBR) 541392
textos normativos da ABNT recomenda os valores de iluminacircncias e a Portaria nordm 188494 do
Ministeacuterio da Sauacutede sugere ldquoalguns criteacuterios qualitativos para projetos de iluminaccedilatildeo artificial
dos espaccedilos de internaccedilatildeordquo (Peccin 2002 p 15)
A preocupaccedilatildeo com a iluminaccedilatildeo nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questatildeo econocircmica envolvendo a racionalizaccedilatildeo da energia empregada e na reduccedilatildeo dos
custos de operaccedilatildeo do sistema Mesmo em relaccedilatildeo aos pacientes as discussotildees convergem
para questotildees de conforto ambiental luz de cabeceira para leitura iluminaccedilatildeo de vigiacutelia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem agrave noite sem acionar a luz de teto Outra questatildeo eacute
a utilizaccedilatildeo de lacircmpadas que ldquopermitam boa reproduccedilatildeo de cores permitindo a identificaccedilatildeo
de alteraccedilotildees orgacircnicasrdquo como por exemplo a coloraccedilatildeo da pele As questotildees de seguranccedila
satildeo tratadas em relaccedilatildeo agrave iluminaccedilatildeo de emergecircncia (NBR 1353495 e NBR 1089899) e
iluminacircncias meacutedias miacutenimas para atividades hospitalares considerando a dificuldade da
tarefa visual a idade do usuaacuterio poreacutem as legislaccedilotildees divergem entre os paiacuteses (Peccin
2002)
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 eacute a nova
referecircncia mundial para a Gestatildeo de Riscos fornecendo orientaccedilotildees para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer tamanho traz um modelo
conceitual que pode ser usado para a anaacutelise dos arranjos organizacionais que incluem planos
relacionamentos prestaccedilatildeo de contas recursos processos e atividades A Figura 5 traz a
proposto de um modelo conceitual para ser utilizado na anaacutelise desses arranjos (MacLeod et
al 2013)
28
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anaacutelise criacutetica da
estrutura
Melhoria contiacutenua da
estrutura
Implementaccedilatildeo da gestatildeo
de riscos
Fonte wwwiiabrasilorgbr Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000)
29
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins amp Theoacutephilo 2009 p 37 ldquoO objetivo da metodologia eacute o
aperfeiccediloamento dos procedimentos e criteacuterios utilizados na pesquisardquo Jaacute ldquomeacutetodo eacute o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivordquo
Na Figura 6 estatildeo compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborada pelo Auto
31 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa empiacuterica O Empirismo eacute uma abordagem metodoloacutegica que
ldquoconsidera que o fato existe independentemente de qualquer atribuiccedilatildeo de valor ou
posicionamento teoacuterico e possui um conteuacutedo evidente livre de pressupostos subjetivosrdquo
(Martins amp Theoacutephilo 2009 p 39)
Eacute um estudo descritivoexploratoacuterio que coleta ldquodescriccedilotildees detalhadas de variaacuteveis
existentes e usam dados para justificar e avaliar condiccedilotildees e praacuteticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo (LoBiondo-Wood amp Haber
2001 p 111)
Os autores afirmam que este tipo de desenho eacute uacutetil na busca ldquode informaccedilotildees precisas
sobre as caracteriacutesticas dos sujeitos de pesquisa grupos instituiccedilotildees ou situaccedilotildees ou sobre a
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborado pela autora
30
frequecircncia de um fenocircmeno particularmente quando se sabe pouco sobre o fenocircmenordquo
(LoBiondo-Wood amp Haber 2001 p 111)
O delineamento da pesquisa termo que tem sido substituiacutedo por estrateacutegias de
pesquisa refere-se agraves ldquodiferentes maneiras de abordar e analisar dados empiacutericos no contexto
das Ciecircncias Sociais Aplicadasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 53)
A estrateacutegia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso
ldquotrata de uma investigaccedilatildeo empiacuterica que pesquisa fenocircmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturaliacutestica) onde o pesquisador natildeo tem controle
sobre eventos ou variaacuteveis buscando aprender a totalidade de uma situaccedilatildeo e
criativamente descrever compreender e interpretar a complexidade de um
caso concretordquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p62)
O estudo de caso eacute o tipo de estrateacutegia de pesquisa que bem se adequa a situaccedilotildees em
que a forma da questatildeo de pesquisa relaciona-se a questotildees explanatoacuterias onde natildeo se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporacircneos Os estudos
de caso podem incluir as e mesmo ser limitados agraves evidecircncias quantitativas (Yin 2001 pp
24-25)
O estudo de caso deve permitir ao investigador construir descriccedilotildees interpretaccedilotildees e
explicaccedilotildees originais que conduzam a conclusotildees e recomendaccedilotildees mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidecircncias relevantes (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 63)
A escolha do estudo de caso como estrateacutegia de pesquisa deveu-se ao fato de ser pouco
conhecida a influecircncia dos fatores ambientais na ocorrecircncia de quedas no meio hospitalar
questatildeo jaacute mais explorada em domiciacutelio e instituiccedilotildees de longa permanecircncia e abrangendo
mais especificamente a populaccedilatildeo de idosos sendo o fenocircmeno pesquisado no seu contexto
real
Trata-se de estudo retrospectivo pois os indiviacuteduos satildeo seguidos do efeito para a
causa No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo
2006)
Segundo Szklo (2002 p16)
ldquoQuando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etioloacutegicos) o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar eacute o estudo de
casos e controles tambeacutem conhecido como estudo retrospectivo Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais Comparado com estudos de
coorte este tipo de estudo eacute relativamente barato geralmente de menor duraccedilatildeo e exige uma amostra menorrdquo
31
Foi utilizada a teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa
As ldquoavaliaccedilotildees qualitativas contribuem com a melhor compreensatildeo dos fenocircmenos e
as anaacutelises quantitativas datildeo uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenocircmenordquo (Lima
2012 p72)
Na teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa os dados satildeo descritivos compreendendo a
descriccedilatildeo de pessoas de acontecimentos e reaccedilotildees e mesmo a transcriccedilatildeo de relatos A
preocupaccedilatildeo central natildeo satildeo as mediccedilotildees mas sim as descriccedilotildees e interpretaccedilotildees dos fatos
(Martins amp Theoacutephilo 2009)
Martins amp Theoacutephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliaccedilatildeo
qualitativa uma vez que tem como objetivo a anaacutelise de uma unidade social que eacute analisada
profunda e intensamente
32 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um hospital puacuteblico de porte extra universitaacuterio localizado
no municiacutepio de Satildeo Paulo e faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma aacuterea total de
352 mil metros quadrados com cerca de 2200 leitos Tem como oacutergatildeo responsaacutevel a
Secretaria de Estado da Sauacutede
O hospital escolhido conta com 843 leitos e atende predominantemente pacientes do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas estende seu atendimento a pacientes conveniados
Oferece atendimento meacutedico-hospitalar ambulatorial por imagem e som serviccedilos
psicossocial e terapecircutico Abrange especialidades de cliacutenica meacutedica ciruacutergica e
traumatologia sendo referecircncia em transplante de fiacutegado adulto pacircncreas rim coacuternea pele e
medula oacutessea As enfermarias apresentaram no ano de 2013 taxa de ocupaccedilatildeo de 779
33 Procedimentos de Coleta dos Dados
Em se tratando de estudo de caso as atividades de coleta de dados devem ser
realizadas pelo pesquisador-autor que ldquoteraacute mais condiccedilotildees de continuamente estar pensando
e agindo na busca de relaccedilotildees entre a questatildeo de pesquisa que deseja responder as
proposiccedilotildees (teoria preliminar) que carecem de demonstraccedilotildees e a coleta dos dados e
evidecircnciasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p65)
Yin pondera que as evidecircncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes
distintas documentos registros em arquivo entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo
participante e artefatos fiacutesicos As informaccedilotildees documentais satildeo relevantes a todos os toacutepicos
32
do estudo de caso Tais documentos podem ser correspondecircncias agendas e minutas de
reuniotildees relatoacuterios de eventos em geral O seu uso mais importante eacute ldquocorroborar e valorizar
as evidecircncias oriundas de outras fontesrdquo (Yin 2001 p 111)
Segundo Yin (2001) p 121) ldquo o uso de vaacuterias fontes de evidecircncias nos estudos de
caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questotildees histoacutericas
comportamentais e de atitudesrdquo
Assim ldquoqualquer descoberta ou conclusatildeo em um estudo de caso provavelmente seraacute
muito mais convincente e acurada se se basear em vaacuterias fontes distintas de informaccedilatildeo
obedecendo a um estilo corroborativo de pesquisardquo (Yin 2001 p 121)
A pesquisa de campo eacute segundo Lakatos amp Marconi 1991 utilizada para a busca de
informaccedilotildees ou conhecimentos na procura de resposta para um problema atraveacutes da
observaccedilatildeo dos fenocircmenos como ocorrem espontaneamente coletando dados e registrando
variaacuteveis que possam estar relacionadas e posteriormente analisaacute-los
Nogueira (1968) como citado em Lakatos amp Marconi (1991 p 211) define formulaacuterio
como sendo ldquouma lista formal um cataacutelogo ou um inventaacuterio destinado agrave coleta de dadosrdquo O
preenchimento eacute feito pelo proacuteprio pesquisador atraveacutes de observaccedilatildeo ou interrogatoacuterio
Segundo Mello amp Turrioni (2007 p51)
ldquoA observaccedilatildeo eacute uma taacutetica de coleta de dados para conseguir informaccedilotildees e
utiliza os sentidos na obtenccedilatildeo de determinados aspectos da realidade Natildeo
consiste apenas em ver e ouvir mas tambeacutem em examinar fatos ou fenocircmenos que se desejam estudar Desempenha papel importante nos
processos observacionais no contexto da descoberta e obriga o investigador a
um contato mais direto com a realidaderdquo
A observaccedilatildeo cientiacutefica ldquoeacute planejada sistematicamente eacute registrada metodicamente e
estaacute relacionada a proposiccedilotildees mais gerais em vez de ser apresentada como uma seacuterie de
curiosidades interessantes estaacute sujeita a verificaccedilotildees e controles sobre a validade e
seguranccedilardquo (Mello amp Turrioni 2007 p 51)
Na observaccedilatildeo estruturada ou sistemaacutetica ldquoo observador sabe o que procura e o que
carece de importacircncia em determinada situaccedilatildeo deve ser objetivo reconhecer possiacuteveis erros
e eliminar sua influecircncia sobre o que vecirc ou recolhe (Mello amp Turrioni 2007 p51)
A figura 7 mostra os pontos fortes e limitaccedilotildees do uso da observaccedilatildeo como taacutetica para
coleta de dados
33
Pontos fortes Limitaccedilotildees
Possibilita meios diretos e satisfatoacuterios para
estudar uma ampla variedade de fenocircmenos
O observado tende a criar impressotildees favoraacuteveis ou
desfavoraacuteveis no observador
Exige menos do pesquisador do que as outras
teacutecnicas
A ocorrecircncia espontacircnea natildeo pode ser prevista o que
impede muitas vezes o observador de presenciar o
fato
Permite a coleta de dados sobre um conjunto de
atitudes comportamentais tiacutepicas
Fatores imprevistos podem interferir na tarefa do
pesquisador
Depende menos da introspecccedilatildeo ou da reflexatildeo A duraccedilatildeo dos acontecimentos eacute variaacutevel pode ser
raacutepida ou demorada e os fatos podem ocorrer
simultaneamente nos dois casos torna-se difiacutecil a
coleta de dados
Permite a evidecircncia de dados natildeo constantes do
roteiro de entrevistas ou de questionaacuterios
Vaacuterios aspectos da vida cotidiana particular podem
natildeo ser acessiacuteveis ao pesquisador
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo
Fonte Mello amp Turrioni 2007
Para este estudo foi realizado o levantamento a partir das notificaccedilotildees de incidentes
relacionados agraves quedas no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 para caracterizaccedilatildeo da
populaccedilatildeo O grupo de elementos escolhido para compor a amostra foi feito intencionalmente
de acordo com criteacuterios estabelecidos
Foram selecionadas 6 unidades de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica que ocuparam as
primeiras seis posiccedilotildees na frequecircncia de ocorrecircncia de quedas segundo os dados coletados a
partir das notificaccedilotildees de incidentes Estes leitos satildeo destinados a internaccedilatildeo de indiviacuteduos
adultos de ambos os sexos com ambientes de acomodaccedilatildeo de diferentes dimensotildees para 1 2
4 ou 6 leitos O criteacuterio de exclusatildeo foi a realizaccedilatildeo de reforma preacutevia planejada e conduzida
sob a supervisatildeo do setor de Arquitetura e Engenharia Hospitalar da instituiccedilatildeo
A teacutecnica da coleta de dados utilizada nesta pesquisa foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes
nas unidades e das plantas das unidades
O formulaacuterio utilizado foi elaborado pela autora com base nas legislaccedilotildees e fatores
ambientais citados na literatura que podem estar relacionados a queda visando a adequaccedilatildeo
do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a perspectiva de avaliaccedilatildeo de riscos e
melhoria da seguranccedila Este formulaacuterio serviu como roteiro para a visita de campo
direcionando a inspeccedilatildeo dos itens relacionados a dimensotildees dos diferentes tipos de quartos
instalaccedilotildees dispositivos de seguranccedila e mobiliaacuterio no momento da observaccedilatildeo (APEcircNDICE
34
A) Os ambientes do quartos e banheiros foram fotografados para visualizaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo
espacial do mobiliaacuterio As medidas dos quartos foram analisadas a partir das plantas
fornecidas pelo setor de engenharia e arquitetura
O periacuteodo de coleta foi de 1 a 30 de novembro de 2014
34 Procedimentos e Anaacutelise de Dados
Foi desenvolvido um banco de dados que permitiu a revisatildeo de evidecircncias com o
intuito de aumentar a confiabilidade do estudo O resultado das observaccedilotildees e das notificaccedilotildees
de incidentes pesquisados foram armazenados para que os dados possam ser prontamente
recuperaacuteveis para inspeccedilatildeo ou nova leitura Manter um encadeamento de evidecircncias tambeacutem
aumenta a confiabilidade das informaccedilotildees de um estudo de caso o que ldquoconsiste em permitir
que um observador externo - o leitor do estudo de caso por exemplo - possa perceber que
qualquer evidecircncia proveniente de questotildees iniciais da pesquisa leve agraves conclusotildees finais do
estudo de casordquo (Yin 2001 p127)
Yin (2001 p127) discorre que
ldquo a anaacutelise de dados consiste em examinar categorizar classificar em
tabelas ou do contraacuterio recombinar as evidecircncias tendo em vista proposiccedilotildees
iniciais de um estudordquo
Martins amp Theoacutephilo (2009 p69) relatam que ldquo natildeo haacute um roteiro para se analisar
os resultados de um estudo desta naturezacada caso eacute um casordquo
As proposiccedilotildees teoacutericas que
ldquo refletem o conjunto de questotildees da pesquisa as revisotildees feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaccedilotildees que possam surgirrdquo
constituem uma boa estrateacutegia a ser seguida na anaacutelise de dados permitindo a
produccedilatildeo de ldquoconclusotildees analiacuteticas irrefutaacuteveis e eliminar interpretaccedilotildees
alternativasrdquo (Yin 2001 p 129)
Os resultados foram analisados com base comparativa na literatura salientando as
evidecircncias relevantes que devem ser todas as encontradas Em relaccedilatildeo agrave aacuterea fiacutesica deveratildeo
ser considerados os itens que estatildeo ou natildeo em conformidade com a legislaccedilatildeo vigente
35 Aspectos Eacuteticos da Pesquisa
O projeto foi submetido agrave aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de
Pesquisa (CAPPESQ) da instituiccedilatildeo com parecer de aprovaccedilatildeo nordm 940006 de 27 de janeiro de
2015
Como o estudo natildeo envolveu nenhum tipo de abordagem a pacientes ou profissionais
natildeo se aplica a exigecircncia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido
35
em toda pesquisa em que estejam envolvidos indiviacuteduos grupos ou seus representantes legais
que devem manifestar a sua anuecircncia em participar da pesquisa (Resoluccedilatildeo Nordm 466 2012)
36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para se apurar o contexto de um incidente as informaccedilotildees devem abranger quatro classes
as caracteriacutesticas dos doentes as caracteriacutesticas do incidente os fatoresperigos contribuintes
e as consequecircncias organizacionais decorrentes da ocorrecircncia Entre as caracteriacutesticas dos
doentes estatildeo os dados demograacuteficos as relacionadas ao incidente satildeo aquelas que informam
as circunstacircncias em que o incidente ocorreu (como onde e quando) os fatores contribuintes
satildeo as circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que podem ter contribuiacutedo para a origem
desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente e por fim as consequecircncias
organizacionais dizem do impacto do incidente sobre a organizaccedilatildeo tais como aumento da
utilizaccedilatildeo de recursos para prestar cuidados adicionais ao doente repercussotildees negativas
veiculadas pela comunicaccedilatildeo social consequecircncias legais devidas a resultados cliacutenicos ou
terapecircuticos negativos para o doente (OMS 2011)
Foram avaliadas notificaccedilotildees de 922 incidentes ocorridos de janeiro a junho de 2014 dos
quais 205 foram quedas (2223)
Com base nestes conceitos foi feita anaacutelise estatiacutestica descritiva na distribuiccedilatildeo de
frequecircncia dos dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo referido conforme
apresentado na Tabela 2
Os dados da pesquisa apontaram que em 205 quedas ocorridas entre janeiro e junho
de 2014 a idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 5663 anos sendo que natildeo
houve diferenccedila entre homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a
ocorrecircncia da queda foi de 14 dias Ao contraacuterio de outros estudos a idade meacutedia eacute inferior a
60 anos bem como o tempo meacutedio de ocorrecircncia que foi maior Como visto no estudo
realizado por Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006 com pacientes
hospitalizados a idade meacutedia foi de 673 anos e o tempo meacutedio de internaccedilatildeo ateacute a ocorrecircncia
foi de 119 dias Outras pesquisas trazem a prevalecircncia de quedas na faixa etaacuteria de 60 anos
ou mais (Costa Monteiro Memesath amp Almeida 2011 Paiva et al 2010 Correa et al 2012
Abreu et al 2012 e Inoue Matsuda Melo Murassaki amp Hayakawa 2011)
Nesta pesquisa houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo
noturno (50) Em relaccedilatildeo agrave prevalecircncia no sexo masculino este resultado vai ao encontro
dos apresentados por Paiva et al 2010 Costa et al 2011 Carneiro et al 2011e Inoue et al
2011) O turno noturno tambeacutem foi mais frequente nas pesquisas de Paiva et al 2010 (637)
e de Correa et al 2012 (413)
37
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo de janeiro
a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
N = 205
Caracteriacutesticas Meacutedia n
idade (meacutedia) 5663
dias de internaccedilatildeo (meacutedia) 1402
Sexo
Feminino
83 41
Masculino
122 59
Turno
Manhatilde
54 26
Tarde
42 21
Noturno
103 50
natildeo informado
6 3
Local
Banheiro
50 24
Quarto
89 43
corredor
13 6
saguatildeo do PS
6 3
SECSEM do PS
3 1
locais de exame
7 4
outros
8 5
natildeo informado
29 14
Altura
cadeiracadeira de rodaspoltrona
20 10
camaleitomaca
48 23
mesa ciruacutergicaexame
2 1
proacutepria altura
108 53
outros
1 05
natildeo presenciado
1 05
natildeo informado
25 12
Dano
Sim
61 30
Natildeo
122 59
natildeo informado 22 11
Fonte Resultados da pesquisa
Quanto ao local da queda 43 ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando
67 de ocorrecircncias no ambiente destinado agrave acomodaccedilatildeo do paciente durante a internaccedilatildeo O
quarto tambeacutem foi o local mais frequente de quedas nos estudos de Correa et al 2011 e
Abreu et al 2012 o que poderia ser explicado pelo fato de ser onde os pacientes permanecem
mais tempo
38
Em 53 dos incidentes a queda ocorreu da proacutepria altura 23 da cama leito ou
maca 12 dos casos a altura natildeo foi informada 10 da cadeira poltrona cadeira de rodas
1 da mesa ciruacutergicaexames e em 2 a queda natildeo foi presenciada ou outros
Das 205 quedas notificadas 122 (59) natildeo resultaram em danos constatados ou
referidos pelo paciente Em 62 eventos (30 ) ocorreu algum tipo de dano e em 21 casos
(11) esta informaccedilatildeo natildeo constava das notificaccedilotildees Entre os danos as mais frequentes
foram escoriaccedilotildees (43) seguida de ferimentos corto contusoslesotildees (21) sendo que em
dois casos foi necessaacuteria a realizaccedilatildeo de sutura Em 36 dos casos as lesotildees foram reunidas
em um grupo denominado ldquooutrosrdquo variando de dor referida pelo paciente agrave perda de
consciecircncia em duas ocorrecircncias fratura oacutessea em um caso hematoma subgaleal e deiscecircncia
de ferida operatoacuteria em outras duas situaccedilotildees
Em 164 ocorrecircncias (79) natildeo foram solicitados exames complementares ou natildeo foi
registrada na ficha de notificaccedilatildeo poreacutem em 42 (21) eles foram necessaacuterios Os mais
frequentes foram as tomografias computadorizadas (n= 24 57) solicitaccedilatildeo de RX foram 10
(24) e em dois casos foram necessaacuterios RX e tomografia computadorizada (5) e outros
tipos de exames somaram 6 casos (14)
As seis unidades de internaccedilatildeo onde ocorreu maior frequecircncia de quedas foram
Cliacutenica Meacutedica (10) Retaguarda do Pronto Socorro (8) Transplante Renal (7)
Nefrologia (6) Moleacutestia Infecciosas e Cirurgia Vascular (5 cada uma) A maior
porcentagem de quedas ocorreu nas aacutereas de Pronto Socorro (saguatildeo salas de emergecircncia
observaccedilatildeo e cuidados intensivos) somando 21 poreacutem natildeo constitui foacuterum deste estudo
que se restringiu agraves unidades de internaccedilatildeo Os restantes 38 ficaram distribuiacutedos em outras
18 unidades
A Tabela 3 traz a distribuiccedilatildeo dos locais de ocorrecircncia onde as quedas foram mais
frequentes considerando quarto e banheiro que somam os maiores valores
39
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde predominaram os
eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
Unidade local Quarto Banheiro Outros
Cliacutenica Meacutedica 30 55 15
Retaguarda do PS 18 52 30
Cirurgia Vascular 70 0 30
Unidade de
Transplante Renal44 21 25
Nefrologia 36 27 27
Moleacutestias
Infecciosas60 10 30
Fonte Resultados da Pesquisa
Observa-se que a frequecircncia de quedas foi significativamente maior no quarto nas
unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias Infecciosas onde haacute maior nuacutemero de pacientes
restritos ao leito seja pelas alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora na primeira e pela gravidade na
segunda
Considerando que a ocorrecircncia de quedas foi de 205 casos em seis meses podemos
considerar este evento como frequente de gravidade moderada (30 resultaram em dano aos
pacientes) e de alta detecccedilatildeo
A Tabela 4 apresenta a distribuiccedilatildeo das unidades visitadas e o atendimento aos
quesitos do formulaacuterio utilizado para registro dos dados levantados com base nas
recomendaccedilotildees de adequaccedilatildeo do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a
perspectiva da seguranccedila e avaliaccedilatildeo de riscos
Na unidade de Cliacutenica Meacutedica onde ocorreu o maior nuacutemero de quedas (10 de
todas as quedas notificadas) entre as aacutereas selecionadas dos 17 quesitos diretamente
relacionados a quedas do roteiro de inspeccedilatildeo elaborado (excluindo-se os itens referentes agraves
pias) natildeo foram atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em todos
os quartos mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os quartos e iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos A unidade de Retaguarda do Pronto Socorro (8 das quedas) teve os
seguintes quesitos natildeo atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em
todos os quartos iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e mobiliaacuterios com rodiacutezios e
travas em todos os quartos Por sua vez as unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias
Infecciosas onde ocorram 5 das quedas em cada uma delas tiveram 9 e 8 quesitos natildeo
atendidos respectivamente As unidades de Nefrologia (6 das quedas) e Transplante Renal
(7 das quedas) tambeacutem tiveram 9 itens natildeo atendidos Estes resultados alertam para
intervenccedilatildeo nestas aacutereas pois estatildeo em risco de novas e mais frequentes ocorrecircncias
40
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades visitadas
2014 Satildeo Paulo Brasil
Embora os sistemas de chamada de enfermagem estivessem presentes em todas as
unidades em todas elas havia vaacuterios dispositivos que natildeo funcionavam Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
UnidadeMoleacutestias
Infecciosas
Retaguarda
do Pronto
Socorro
Cliacutenica
MeacutedicaNefrologia
Transplant
e Renal
Cirurgia
Vascular
Quesito atende natildeo atende
Dimensotildees miacutenimas por
quartoleitoatende atende atende atende atende atende 100
Banheiro exclusivo para
cada quartoatende atende atende atende atende atende 100
Barras de apoio no box em
todos os banheirosatende atende atende atende natildeo atende atende 83 17
Barras de apoio proacuteximas ao
vaso sanitaacuterioatende atende atende atende atende atende 100
Pia agrave entrada do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Pia dentro do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Sistema de chamada de
enfermagematende atende atende atende atende atende 100
Interruptor de luz acessiacutevel natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso em perfeitas condiccedilotildees
em todos os quartosatende natildeo atende natildeo atende atende atende natildeo atende 50 50
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em
todos os leitos atende natildeo atende atende
presente mas
faltam
lacircmpadas
natildeo atende natildeo atende 33 67
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente mas
natildeo funcionanatildeo atende
presente
mas natildeo
funciona
84 16
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os
quartos
atende atende atende natildeo atende atende atende 84 16
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem atende atende atende atende atende natildeo atende 84 16
Camas com grades em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas comtravas em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas eleacutetricas em todos os
leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Escada de 2 degraus
presente em todos os leitos
e com ponteira de borracha
natildeo atendenatildeo se
aplica
natildeo se
aplicanatildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Mobilaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartosnatildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
atende atende atende atende atende atende 100
41
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia estivesse presente em todas
elas natildeo funcionava
Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os
quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado a ocorrecircncia
de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados)
Os itens seguintes natildeo satildeo atendidos na maioria das unidades (67 cada) camas com
grades em todos os leitos camas com travas em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os
leitos e escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Os
quesitos alertam quanto ao fato de que 23 de todas as quedas notificadas ocorreram da cama
ou leito camas hospitalares altas sem ajuste de altura pois natildeo satildeo eleacutetricas sem travas e
sem escadas para auxiliar a saiacuteda do leito
A RDC nordm 50 (p44 ANEXO 1) recomenda que os quartos tenham dimensotildees miacutenimas
por leito (6 msup2) distacircncia entre os leitos (1 m) distacircncia entre peacute do leito e parede (12 m) e
entre leitos (05 m) Embora estabeleccedila que na pediatria e na geriatria devam ser previstos
espaccedilos para poltrona de acompanhante ao lado do leito e para berccedilo ao lado da cama da matildee
no caso de alojamento conjunto considera que as metragens quadradas permaneccedilam as
mesmas citadas na tabela
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (Vigilacircncia Sanitaacuteria) investiga se os
dormitoacuterios obedecem aos padrotildees estabelecidos pela legislaccedilatildeo vigente se haacute distacircncia
miacutenima entre dois leitos que permita a faacutecil circulaccedilatildeo sendo as respostas para estas questotildees
sim ou natildeo natildeo especificando dimensotildees
Considerando as recomendaccedilotildees da RDC nordm 50 as unidades estudadas atendem os
requisitos de dimensotildees miacutenimas para os quartos de 2 4 e 6 leitos Entretanto a referida RDC
natildeo considera o espaccedilo para a colocaccedilatildeo de outros mobiliaacuterios necessaacuterios ao atendimento e
conforto do paciente como mesa de cabeceira mesa de refeiccedilatildeo e poltrona para
posicionamento de pacientes Ao se dispor todos estes itens mesmo o ambiente atendendo as
recomendaccedilotildees de dimensotildees miacutenimas o espaccedilo torna-se reduzido dificultando a circulaccedilatildeo
de pacientes e profissionais sem esbarrarem nos mobiliaacuterios o que pode prejudicar seu
equiliacutebrio e propiciar a ocorrecircncia de quedas
As Figuras 8 e 9 trazem imagens da distribuiccedilatildeo tiacutepica dos mobiliaacuterios nos ambientes
de internaccedilatildeo das unidades estudadas que literalmente se acumulam deixando reduzido
espaccedilo para circulaccedilatildeo e natildeo atendendo agrave recomendaccedilatildeo de distacircncia entre o leito e a parede
42
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de
cabeceira e suporte de soro contiacuteguos
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
Quanto agraves instalaccedilotildees sanitaacuterias questionam se estatildeo no mesmo pavimento das
enfermarias e se haacute um chuveiro para cada seis leitos O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospital
Geral da Coordenaccedilatildeo de Fiscalizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Estado do Rio de Janeiro quanto a
banheiro para pacientes fala de um para cada quarto ou enfermaria que deve ter acesso direto
a um banheiro podendo este servir no maacuteximo a 2 enfermarias Nem um dos dois roteiros de
vistoria acata a RDC nordm 50 (2002) que prevecirc banheiro para pacientes em cada quarto ou
enfermaria Novamente natildeo se estabelece dimensotildees
43
Para as unidades estudadas todos os quartos contam com banheiro privativo
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (ANEXO 2) indaga se os chuveiros estatildeo
instalados em box com dimensotildees internas compatiacuteveis com banho em posiccedilatildeo assentada e
dotados de aacutegua quente
Tais requisitos natildeo parecem suficientes pois como se observa na Figura 10 abaixo a
cadeira higiecircnica eacute robusta e ocupa praticamente todo o espaccedilo do box impossibilitando a
permanecircncia do profissional acompanhando ou executando a higienizaccedilatildeo do paciente Aleacutem
disso natildeo haacute cinto de seguranccedila que impeccedila o arremesso do tronco para frente
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box
As Figuras 11 e 12 exibem os mobiliaacuterios habituais disponibilizados para o
atendimento dos pacientes A mesa de refeiccedilatildeo tem apenas dois rodiacutezios e sem trava A mesa
de cabeceira embora com peacutes fixos eacute de metal e com cantos pontiagudos que ao se chocarem
com o corpo do paciente podem provocar ferimentos
44
A figura 13 mostra a presenccedila das barras de apoio proacuteximas dispostas nas laterais do
vaso sanitaacuterio permitindo o alcance do paciente caso seja necessaacuterio
Durante o transcorrer do estudo uma medida de melhoria implementada foi a
substituiccedilatildeo de todas as camas por eleacutetricas em duas das unidades aumentando para de 33
para 50 as aacutereas que atendem este quesito
Quatro outras unidades do hospital jaacute passaram por reformas planejadas pela
arquitetura hospitalar com adequaccedilatildeo do nuacutemero de leitos ao espaccedilo disponiacutevel piso
iluminaccedilatildeo sistema de chamada de emergecircncia e de enfermagem barras de apoio e assentos
fixos nos banheiros
Para as aacutereas estudadas apenas uma delas jaacute possui projeto para reforma
Figura 11 Mesa de refeiccedilatildeo Figura 12 Mesa de cabeceira
45
Figura 11 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio
dispostas proacuteximas nas laterais
46
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo de um hospital puacuteblico buscando analisar se as mesmas cumpriam a legislaccedilatildeo
vigente visto que na literatura como pode-se observar durante esta dissertaccedilatildeo existem alguns
pontos essenciais para garantir a seguranccedila do paciente no que se refere ao risco de queda
Pode-se entender que a gestatildeo do risco de queda de pacientes internados dentre vaacuterios
fatores deve existir a preocupaccedilatildeo com a estrutura fiacutesica do ambiente hospitalar
A principal contribuiccedilatildeo praacutetica deste estudo foi apresentar essa relaccedilatildeo do risco de queda
pela estrutura fiacutesica hospitalar das unidades de internaccedilatildeo estudadas e propondo a inclusatildeo
nos protocolos de gestatildeo de queda dos pacientes internados dos hospitais o item de anaacutelise de
estrutura fiacutesica
Para fidelizar essa proposta criamos um instrumento de apoio para todos os hospitais
sejam puacuteblicos ou privados utilizarem facilitando a identificaccedilatildeo de possiacuteveis natildeo
conformidades neste quesito arquitetura hospitalar
Deixa-se aqui uma sugestatildeo embasada na literatura cientiacutefica e legislaccedilatildeo vigente dos
itens relacionados a estrutura fiacutesica que devem ser avaliados como fatores de risco de queda
(Figura 14)
Esta proposta busca nortear os gestores quanto agraves necessidades de incluir a gestatildeo do
risco de queda no planejamento de construccedilotildees e reformas de edificaccedilotildees destinadas a
prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no acircmbito hospitalar
Os profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar devem ter conhecimento dos
mobiliaacuterios pretendidos para acomodaccedilatildeo e atendimento do paciente considerando suas
proporccedilotildees em relaccedilatildeo aos ambientes e o espaccedilo ocupado por cada peccedila computado no
caacutelculo das dimensotildees dos quartos por leito
Eacute necessaacuteria a constataccedilatildeo da presenccedila e funcionalidade de dispositivos de seguranccedila
como as grades travas e regulaccedilatildeo de altura das camas ou escadas que propiciem a saiacuteda
segura do leito
A iluminaccedilatildeo deveraacute ser avaliada quanto agrave presenccedila tipo funcionamento e
efetividade Dispositivos como interruptores de acionamento de iluminaccedilatildeo e sistemas de
chamada devem estar instalados de modo a propiciar o alcance do usuaacuterio
Outra questatildeo a ser considerada eacute a circulaccedilatildeo segura no ambiente de internaccedilatildeo
garantida pela integridade do piso e se eacute mantido seco ausecircncia de obstaacuteculos como cabos e
extensotildees nos quais o paciente possa tropeccedilar e perder o equiliacutebrio
47
Figura 12 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar
Itens para inspeccedilatildeo Recomendaccedilatildeo
dimensotildees miacutenimas por leitomobiliaacuterio 800 msup2
distacircncia entre leitos 100 m
distacircncia entrte a lateral do leito e parede 050 m
distacircncia entre o peacute do leito e parede 120 m
espaccedilo aproximado reservado para cama hospitalar 220 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de cabeceira 125 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de refeiccedilatildeo 032 msup2
espaccedilo aproximado reservado para poltrona 180 msup2
iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e funcionando
banheiro exclusivo para cada quarto
dimensotildees miacutenimas do box do banheiro 100 msup2
Barras de apoio no box em todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas a todos os vasos sanitaacuterios em todos os banheiros
Sistema de chamada de Enfermagem para cada leito e funcionando
Interruptor de luz acessiacutevel para cada leito e ao alcance do paciente
Piso em perfeitas condiccedilotildees em todos os quartos integridade do material que o constitui
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e funcionando com
acionador ao alcance do paciente
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos e funcionando
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem
acima das portas de cada quarto com sinal
luminoso e sonoro
Cama com grades em todos os leitos
Camas com travas nas rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas ou com ajuste de altura em todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em todos os leitos
Piso seco continuamente Fonte Autor
48
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a estrutura fiacutesica das unidades de internaccedilatildeo
de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital de grande porte e a sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
A RDC nordm 50 traz como recomendaccedilatildeo de dimensotildees miacutenimas para quarto de dois
leitos 7 msup2leito e 6msup2leito para quartos de 3 a 6 leitos Nas unidades estudadas predominam
os quartos de 24 e 6 leitos A distacircncia miacutenima entre leitos deve ser de 1m da lateral da cama
e parede 050m e entre o peacute do leito e parede 12m Em relaccedilatildeo agraves dimensotildees miacutenimas dos
quartos proporcional ao nuacutemero de leitos 100 das unidades estatildeo em conformidade com a
legislaccedilatildeo
Outros fatores relacionados agrave seguranccedila e prevenccedilatildeo de quedas satildeo os sistemas de
iluminaccedilatildeo que aleacutem de presentes devem funcionar e os valores de iluminacircncia serem
adequados para os diferentes objetivos conforme Norma Brasileira (NBR) 541392 Os
sistemas de chamada de enfermagem devem ter ser dispositivos iacutentegros e ao alcance do
paciente
A escolha do tipo de piso deve considerar a relaccedilatildeo do dano causado pela queda com
relaccedilatildeo agrave absorccedilatildeo do impacto poreacutem natildeo eacute item previsto pela legislaccedilatildeo vigente A
manutenccedilatildeo do piso seco eacute medida recomendada
A presenccedila de grades travas e altura das camas mostram-se como fatores de impacto
na reduccedilatildeo destes incidentes evidenciados em publicaccedilotildees especiacuteficas
Quanto ao objetivo especiacutefico da pesquisa identificaccedilatildeo das medidas de seguranccedila
existentes para prevenccedilatildeo de quedas concluiu-se que embora as dimensotildees estejam em
conformidade com as recomendaccedilotildees ao considerarmos os mobiliaacuterios que habitualmente
compotildeem a unidade do paciente temos a cama com dimensotildees aproximadas de 225 m de
comprimento e 100 de largura a mesa de cabeceira em meacutedia com 050 m de largura por
050m de comprimento mesa de refeiccedilatildeo com base de 040m de largura X 080m de
comprimento poltrona reclinaacutevel medindo 077m de largura por 165m de profundidade total
aberta A disposiccedilatildeo ambiental destes objetos ocupa aproximadamente 5 27 msup2 de aacuterea
restando somente 073m da aacuterea total do quarto disponiacutevel para circulaccedilatildeo do profissional que
presta cuidados aos pacientes De modo geral os quartos da instituiccedilatildeo possuem aacuterea em
torno de 14msup2 para dois leitos O comprimento da cama (225 m) acrescido da largura da
mesa de refeiccedilatildeo (040m situada aos peacutes da cama) somando 265 m eacute disposto na largura do
quarto (333m) restando 068 m do peacute do leito ateacute a parede (recomendado eacute de 120m) e
49
passagem No sentido do comprimento do quarto soma-se as larguras da cama (100 m) da
mesa de cabeceira (050 m) da poltrona (077 m) e a distacircncia da lateral do leito ateacute a parede
(050 m) distacircncia entre os leitos de 100 m resultando em 377 m do total de 418 m Se
outros itens forem necessaacuterios como escada de dois degraus quando natildeo haacute cama eleacutetrica
suporte de soro e cadeira para visitante haacute maior restriccedilatildeo de espaccedilo disponiacutevel propiciando
choques do usuaacuterio e profissionais contra suas estruturas
Outros quesitos em conformidade em 100 das unidades foram banheiros exclusivos
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistema de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo
O banheiro privativo possui dimensotildees em torno de 375 msup2 e a aacuterea destinada ao box
027 msup2 contudo cadeira higiecircnica ocupa cerca 025msup2 natildeo restando espaccedilo para que o
colaborador permaneccedila ao lado do paciente
Barras de apoio no box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os
quartos iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo
itens atendidos na maioria das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia
estivesse presente em todas elas natildeo funcionava em nenhum quarto A sinalizaccedilatildeo de
enfermagem funcionava em todos os quartos mas requer o pronto atendimento agraves chamadas
Em contrapartida os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades Ao sair do leito com as
luzes apagadas por natildeo conseguir acessar o interruptor o paciente fica sujeito aos obstaacuteculos
ocultos pela escuridatildeo Na vigecircncia de instabilidade da marcha eou alteraccedilotildees de equiliacutebrio o
apoio em moacuteveis com rodiacutezio e sem travas podem propiciar a concretizaccedilatildeo da queda
As camas eram de acionamento mecacircnico em quatro das seis unidades
impossibilitando o ajuste de altura e o apoio dos peacutes do paciente no chatildeo ao sair do leito As
escadas de dois degraus quando disponiacuteveis natildeo possuem barras laterais para apoio e natildeo
apresentam ponteiras de borracha proporcionando situaccedilatildeo de instabilidade A falta de cama
com grades em todos os leitos submete o paciente ao risco de queda do leito em inadvertidas
situaccedilotildees de rolamento sobre o colchatildeo durante o sono e em camas de altura muito superior a
que estatildeo habituados em seus domiciacutelios
Accedilotildees implementadas como a substituiccedilatildeo de camas mecacircnicas por eleacutetricas que
permitem o ajuste de altura providenciam uma soluccedilatildeo para a saiacuteda segura do paciente do
leito
50
A composiccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo deve ser considerada apenas
informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as organizaccedilotildees hospitalares utilizam os
espaccedilos disponiacuteveis A robustez de peccedilas de mobiliaacuterio compromete a circulaccedilatildeo o que pode
ser determinante especialmente em situaccedilotildees de atendimento de emergecircncia Tais
consideraccedilotildees apontam a necessidade de descritivos e especificaccedilotildees teacutecnicas que atendam
estas exigecircncias
Os resultados obtidos sugerem que a estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de
influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas desde que outros fatores ambientais
sejam considerados respondendo a questatildeo de pesquisa
Pesquisas adicionais satildeo necessaacuterias para que as recomendaccedilotildees sejam validadas em
organizaccedilotildees de sauacutede e populaccedilatildeo de caracteriacutesticas semelhantes permitindo aos gestores
intervenccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica e ambiente que sejam eficazes na prevenccedilatildeo de
quedas
61 Limitaccedilotildees da Pesquisa
A abordagem qualitativa utilizando dados subjetivos podem levar a diversidade e
imprecisatildeo aleacutem da questatildeo da incerteza da exatidatildeo dos dados registrados nas notificaccedilotildees
dos eventos adversos (Valle 2013)
O observador pode ter criado impressotildees favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis sobre o objeto
estudado (Mello amp Turrioni 2007)
O excesso de confianccedila do pesquisador e a certeza com relaccedilatildeo aos dados podem levar
agrave falta de observaccedilatildeo de aspectos diferentes sob enfoques diferentes aleacutem do seu
envolvimento com a situaccedilatildeo pesquisada Considera-se ainda como limitaccedilatildeo o fato do
estudo se ater a apenas um hospital e a escolha de amostra de conveniecircncia
Constituiu limitaccedilatildeo assumida desconsiderar para fins de anaacutelise neste estudo outros
fatores de risco de queda associados a uso de medicamentos alteraccedilotildees de mobilidade e
marcha uso de dispositivos e estado mental
51
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56
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA
Unidades
Recomendaccedilatildeo A B C D E F G H I J
Dimensotildees quarto 1 leito
Dimensotildees quarto 2 leitos
Dimensotildees quarto 3 leitos
Dimensotildees quarto 4 leitos
Dimensotildees quarto 5 leitos
Dimensotildees quarto 6 leitos
Banheiro exclusivo para
cada quarto
Barras de apoio no box em
todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas
a todos os vasos sanitaacuterios
Pia agrave entrada do quarto
Pia dentro do quarto
Sistema de chamada de
Enfermagem
Interruptor de luz
acessiacutevel
Piso em perfeitas
condiccedilotildees em todos os
quartos
Iluminaccedilatildeo de cabeceira
em todos os leitos
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
Sinalizaccedilatildeo de
enfermagem
Cama com grades em
todos os leitos
Camas com travas nas
rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas em todos
os leitos
Escada de 2 degraus
presente e com borracha
nas extremidades em
todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em
todos os quartos
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
57
ANEXO 1
58
59
ANEXO 2
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES 48
61 LIMITACcedilOtildeES DA PESQUISA 50
REFEREcircNCIAS 51
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA 56
ANEXO 1 57
ANEXO 2 59
1
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
ANVISA Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
COSO Committee of Sponsoring Organizations
CRM Clinical Risk Management
EA Eventos Adversos
EAS Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede
ERM Enterprise Risk Management
FERMA Federation of European Risk Management Associations
FMEA Failure Modes and Effects Analysis
GM Gabinete do Ministro
HFMEA Healthcare Failure Modes and Effects Analysis
IS Sinalizaccedilatildeo de Enfermagem
ISO International Organization for Standardization
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NAPSA National Patient Safety Agency
NBR Normas Brasileiras
NCPS National Center for Patient Safety
NHS National Health Service
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
RC Responsabilidade Civil
RDC Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada
RNAO Registered Nurses Association of Ontario
RPN Risk Prority Number (Nuacutemero de Prioridade de Risco)
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VHA Veretans Health Administrtion
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
2
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos 22
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA 24
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA 24
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS 26
Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) 28
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa 29
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo 33
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de 42
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
42
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box 43
Figura 13 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio dispostas proacuteximas nas laterais 45
Figura 14 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar 47
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital
Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil 8
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no
periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde
predominaram os eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 39
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades
visitadas 2014 Satildeo Paulo Brasil 40
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Contextualizaccedilatildeo
O homem como indiviacuteduo ou como parte de organizaccedilotildees sempre esteve agrave procura de
formas de identificar os riscos que ameaccedilam sua existecircncia Nas sociedades primitivas de
cultura agraacuteria a produccedilatildeo atendia apenas suas necessidades imediatas logo a perda de uma
colheita significava desastre certo Organizadas como economias industriais sociedades e
indiviacuteduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaccedilam procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey amp Hagg-Rckert 2009)
Risco eacute definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizaccedilatildeo sendo o
efeito um desvio em relaccedilatildeo ao esperado seja ele positivo ou negativo A incerteza eacute ldquoo
estado mesmo que parcial da deficiecircncia das informaccedilotildees relacionadas a um evento sua
compreensatildeo conhecimento sua consequecircncia e a probabilidade de ocorrecircncia associadardquo
(ABNT 2009)
A gestatildeo de risco eacute uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos e
prevecirc a avaliaccedilatildeo e anaacutelise dos riscos de forma a minimizar sua ocorrecircncia e consequecircncias
Considerar um risco toleraacutevel natildeo significa aceita-lo mas conviver com ele confiando que
estaacute devidamente controlado Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceitaacute-lo (National Health Service - NHS 2008)
A gestatildeo de risco prevecirc a realizaccedilatildeo de ldquoatividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizaccedilatildeo no que se refere ao risco (ABNT 2009)
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission COSO
2007 (Comitecirc de Organizaccedilotildees Patrocinadoras do Comeacutercio) eacute uma iniciativa conjunta de
cinco organizaccedilotildees do setor privado e eacute dedicado a fornecer lideranccedila de pensamento atraveacutes
do desenvolvimento de quadros e orientaccedilatildeo sobre gerenciamento de riscos corporativos
controles internos e de dissuasatildeo de fraude As organizaccedilotildees reconhecem e direcionam seus
esforccedilos para a necessidade de se desenvolver uma estrateacutegia capaz de identificar avaliar e
administrar os riscos Nesta perspectiva o gerenciamento de riscos corporativos eacute definido
como um processo conduzido pela organizaccedilatildeo envolvendo o conselho administrativo
diretoria e demais empregados com o objetivo de estabelecer estrateacutegias para identificar
eventos em potencial que podem afetaacute-la administrando os riscos e possibilitando o alcance
de seus objetivos O evento eacute um incidente ou uma ocorrecircncia de causa interna ou externa
4
que pode afetar a realizaccedilatildeo dos objetivos da organizaccedilatildeo O risco eacute a possibilidade de um
evento ocorrer e afetar negativamente a realizaccedilatildeo destes objetivos
A administraccedilatildeo de uma organizaccedilatildeo natildeo pode prever quando e como ocorreraacute um
evento e o impacto que causaraacute entretanto deve ser capaz de avaliar os riscos de sua
ocorrecircncia Os eventos podem estar relacionados a infraestrutura (disponibilidade de bens
acesso ao capital complexidade) a pessoal (capacidade dos empregados sauacutede e seguranccedila
atividades fraudulentas) a processos (capacidade desenho execuccedilatildeo) ou agrave tecnologia
(integridade de dados disponibilidade de dados e sistemas desenvolvimento alocaccedilatildeo
manutenccedilatildeo) (COSO 2007)
Apoacutes a avaliaccedilatildeo dos riscos pertinentes agraves atividades desenvolvidas eacute necessaacuterio
determinar como a organizaccedilatildeo responderaacute ao risco avaliando seu efeito e impacto custos e
benefiacutecios mantendo-se dentro da toleracircncia estabelecida As respostas da organizaccedilatildeo aos
riscos podem ser de evitaacute-los decidindo descontinuar as atividades que geram riscos A
posiccedilatildeo da organizaccedilatildeo pode ser de reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou ainda de
compartilhamento de uma parte do risco com a aquisiccedilatildeo de produtos de seguro a realizaccedilatildeo
de transaccedilotildees de heading ou a terceirizaccedilatildeo de uma atividade A resposta da organizaccedilatildeo pode
ser aceitaccedilatildeo do risco natildeo adotando nenhuma medida para afetar o grau de impacto dos riscos
(COSO 2007)
O ponto central de uma boa gestatildeo de riscos eacute a identificaccedilatildeo e tratamento dos
mesmos Todos os riscos inerentes agraves atividades da organizaccedilatildeo devem ser metodicamente
avaliados Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos riscos financeiros
(creacutedito taxas de juros diferenccedilas cambiais fluxo de caixa e liquidez sistemas de controle
financeiros e sistemas de informaccedilatildeo) riscos estrateacutegicos (concorrecircncia alteraccedilotildees no
consumo alteraccedilotildees da atividade de procura investigaccedilatildeo amp desenvolvimento e capital
intelectual) riscos operacionais (recrutamento cadeia de abastecimento regulamentaccedilotildees
cultura composiccedilatildeo da gestatildeo do topo da organizaccedilatildeo) e perigos (acesso puacuteblico
empregados propriedade bens e serviccedilos contratos eventos naturais fornecedores meio
ambiente (Federation of European Risk Management Associations [FERMA] 2002)
Como os eventos satildeo inesperados as organizaccedilotildees devem implementar accedilotildees para a
reduccedilatildeo do risco gerindo ou controlando qualquer dano futuro ou probabilidade de dano
associado a um incidente Estas accedilotildees abrangem a detecccedilatildeo de fatores atenuantes do dano ou
accedilotildees de melhoria e podem ser proativas ou reativas Accedilotildees proativas podem ser teacutecnicas
como a anaacutelise de modos e efeitos de falha e anaacutelise de probabilidades de risco As ldquoaccedilotildees
5
reativas satildeo as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos apoacutes a ocorrecircncia de
incidentes (por exemplo anaacutelise das causas)rdquo (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede [OMS] 2009)
O termo ldquocultura de seguranccedilardquo apareceu pela primeira vez apoacutes o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vaacuterias induacutestrias com o intuito de melhorar a
seguranccedila e a confiabilidade das organizaccedilotildees Entretanto a extrapolaccedilatildeo para a sauacutede eacute
recente e ainda natildeo haacute consenso nos estudos sobre a forma como a seguranccedila do paciente
deve ser construiacuteda O primeiro passo para as organizaccedilotildees de sauacutede melhorarem a cultura de
seguranccedila eacute definir claramente o conceito fazendo diagnoacutestico do status atual em sua
empresa identificando pontos fortes e fracos para melhores informaccedilotildees e estrateacutegias de accedilatildeo
(Halligan amp Zecevic 2011)
Os hospitais como organizaccedilotildees de alto risco tecircm uma permanente preocupaccedilatildeo em
gerenciar o inesperado A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner Kessler amp Manser 2010)
O Processo de Gestatildeo de Risco incorporou-se ao setor da sauacutede nos Estados Unidos haacute
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaccedilotildees de sauacutede contra as perdas
inicialmente atraveacutes da ldquocontrataccedilatildeo de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequecircncias econocircmicas das accedilotildees e processos por maacute praacuteticardquo movidas contra
profissionais eou hospitais Entretanto atualmente a Gestatildeo de risco tornou-se um programa
que visa agrave construccedilatildeo de normas preventivas corretivas e contingentes identificando
mapeando e monitorando os riscos ldquocom foco no processo de trabalho e na contiacutenua reduccedilatildeo
dos danos e perdasrdquo (Feldman 2009a p27 28)
Como os riscos associados agrave assistecircncia natildeo podem ser completamente eliminados o
conceito de Gestatildeo de Risco Cliacutenico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a seguranccedila do paciente A Gestatildeo
de Risco Cliacutenico refere-se a uma forma especiacutefica de gestatildeo de risco com foco em processos
cliacutenicos direta e indiretamente relacionados ao paciente Compreende todas as estruturas
processos instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar analisar
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento cliacutenico e assistecircncia ao paciente Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a seguranccedila do paciente mas
natildeo o fazem de forma sistemaacutetica como gerenciamento de risco cliacutenico com o objetivo de
alcanccedilar a melhora dos serviccedilos e dos atendimentos meacutedicos (Briner Kessler amp Manser
2010)
6
As falhas satildeo a maior ameaccedila agrave seguranccedila dos pacientes pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de accedilotildees que jaacute realizamos
milhares de vezes o que eacute ignorado pelos sistemas de sauacutede e seus responsaacuteveis Criar uma
cultura de seguranccedila do paciente exige praacutetica alicerccedilada em evidecircncias cientiacuteficas sobre o
que funciona ou natildeo comunicaccedilatildeo dos resultados das mudanccedilas efetuadas a todos os
envolvidos e reavaliaccedilatildeo permanente do conjunto (Carneiro 2010)
Embora a gestatildeo de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequecircncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaccedilas ao sucesso) em se tratando de sauacutede e seguranccedila do paciente ldquoeacute
quase um dado adquirido que as consequecircncias satildeo apenas negativasrdquo devendo os esforccedilos
serem concentrados na prevenccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo do dano (FERMA 2002 p3)
Nos Estados Unidos o programa da ldquoAgency for Healthcare Research and Qualityrdquo ndash
AHRQ ndash (Agecircncia de Pesquisa de Qualidade em Sauacutede) conduz e apoia a investigaccedilatildeo para a
construccedilatildeo de conhecimentos sobre seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade
incentivando o investimento no aumento das capacitaccedilotildees de profissionais de sauacutede
divulgando os benefiacutecios de novos procedimentos mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman 2009a)
Um estudo exploratoacuterio com pacientes internados em dois hospitais puacuteblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatoacuteria de 622 prontuaacuterios no ano de
2003 verificando que 583 pacientes natildeo sofreram Eventos Adversos (EA) (937) contra 39
(63) que sofreram Dos EA ocorridos 641 foram considerados evitaacuteveis quando
analisados por meacutedico revisor Os pacientes com EA apresentaram tempo meacutedio de
permanecircncia no hospital de 283 dias superior ao observado nos pacientes sem EA Os EA
implicaram no gasto de R$ 121236330 o que representou 27 do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaccedilotildees realizadas em 2003 (Porto Martins Mendes amp Travassos
2010)
Quedas satildeo eventos comuns em ambiente hospitalar que tecircm como consequecircncia
lesotildees aumento do tempo de internaccedilatildeo aleacutem da questatildeo de responsabilidade legal
A Responsabilidade Civil (RC) ldquoimplica em reparar indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algueacutemrdquo e se decorrente do exerciacutecio profissional estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestaccedilatildeo de serviccedilos Portanto eacute necessaacuteria a
identificaccedilatildeo de falhas de cada processo de cuja execuccedilatildeo possam advir ldquodano estrago
7
detrimento ou prejuiacutezo ao paciente famiacutelia usuaacuterio profissional ou comunidaderdquo (Feldman
2010 a p 135)
O Coacutedigo de Defesa do Consumidor 1990 em seu artigo 14 paraacutegrafo 1ordm determina
que
ldquoO serviccedilo eacute defeituoso quando natildeo fornece a seguranccedila que o consumidor
dele pode esperar levando-se em consideraccedilatildeo as circunstacircncias relevantes
entre as quais o modo de seu fornecimento o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam a eacutepoca em que foi fornecidordquo
12 Problema de Pesquisa
Um evento adverso eacute qualquer evento ou circunstacircncia involuntaacuteria que conduz a dano
ou sofrimento Incidente eacute um tipo especiacutefico de evento adverso eacute imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sauacutede (National Patient
Safety Agency [NPSA] 2008)
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede na Estrutura Conceitual da Classificaccedilatildeo
Internacional para a Seguranccedila do Paciente (ldquoThe Conceptual Framework for International
Classification for Patient Safetyrdquo) 2009 define a seguranccedila do paciente como a ldquoreduccedilatildeo do
risco de danos desnecessaacuterios relacionados aos cuidados de sauacutede para um miacutenimo
aceitaacutevelrdquo sendo aceitaacutevel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente
disponiacuteveis do estado da arte do conhecimento do contexto em que a prestaccedilatildeo de cuidados
acontece e do custo benefiacutecio face a natildeo implementaccedilatildeo de um tratamento (OMS 2009 p
21)
Um estudo incluindo internaccedilotildees de adultos em cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas no Brasil
em 2007 utilizando como fonte de informaccedilatildeo o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH)
mostrou frequecircncia de 36 potenciais resultados adversos por 1000 internaccedilotildees alertando esta
alta frequecircncia para a necessidade de se implementar estrateacutegias para monitorar tais
ocorrecircncias e identificar as melhorias necessaacuterias para garantir a seguranccedila do paciente em
ambiente hospitalar (Dias Martins amp Navarro 2012)
Feldman (2009b p 118) define risco assistencial como aquele que ldquoeacute proveniente das
situaccedilotildees que envolvem a dinacircmica dos cuidados durante a internaccedilatildeo ou periacuteodo de
permanecircncia do cliente no hospitalrdquo
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituiccedilotildees de cuidados agudos resultando em morbidade mortalidade e medo de sofrer uma
nova queda Satildeo exemplos de situaccedilotildees notificadas no ambiente hospitalar relacionadas a
quedas
8
ldquoacidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentaccedilatildeo causando ferimento no braccedilo direito na altura do cotovelo
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinaccedilatildeo devido
ao piso estar molhado pela chuva Causou fratura no cotovelo esquerdo
levando o usuaacuterio agrave cirurgia A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa A queda causou
ferimento no joelho com hematomardquo (Feldman 2009b p129)
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al 2010 em um
periacuteodo de quatro anos em Goiacircnia
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil
Eventos Adversos N
Retirada de sondas drenos e cateteres 162 6136
Quedas 49 1856
Processos aleacutergicos 14 530
Evasatildeo 14 530
Uacutelcera por pressatildeo 13 492
Erros de Medicaccedilatildeo 7 265
Procedimentos meacutedicos 3 114
Hemoderivados 1 038
Queimaduras 1 038
Total 264 1000
Fonte Adaptado de Carneiro Bezerra Camargo e Silva Paranaguaacute amp Branquinho 2010
Morse em 1997 identificou trecircs classificaccedilotildees para as quedas de pacientes acidentais
(paciente tropeccedila ou escorrega em decorrecircncia de algum perigo ambiental como por exemplo
piso molhado) antecedentes fisioloacutegicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair)
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribuiacutedas a fatores fisioloacutegicos que natildeo podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich Bender amp Nyhuis 2003)
Decesaro amp Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sendo 9 gerais e 3 especializadas de 8 instituiccedilotildees dos
municiacutepios de Londrina e Maringaacute A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 91 profissionais de
enfermagem que relataram um ou mais incidentes relativos a queda de pacientes durante a
internaccedilatildeo na UTI Os autores identificaram que 367 das situaccedilotildees estudadas natildeo
trouxeram nenhuma consequecircncia identificaacutevel para o paciente entretanto em 633
9
resultaram em uma ou mais consequecircncias imediatas para o paciente O maior percentual
estava relacionado a traumas teciduais resultando em contusotildees hematomas fraturas lesotildees
tissulares com e sem necessidade de sutura edema e sangramentos
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 em um hospital
puacuteblico de ensino em Zurique Suiacuteccedila a taxa global de queda foi de 89 quedas por 1000
pacientes dia (Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006)
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificaccedilatildeo de
eventos adversos em um hospital universitaacuterio terciaacuterio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (107) no periacuteodo estudado de 30 meses implicando em 26 quedas por mecircs As
quedas do leito foram as mais frequentes (55) predominando nas enfermarias de
Neurologia (227) cliacutenica meacutedica (204) e moleacutestias infecciosas e parasitaacuterias (182)
As quedas da proacutepria altura corresponderam a 388 e ocorreram em maior nuacutemero na cliacutenica
meacutedica (387) e cirurgia gastroenteroloacutegica (129) As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (62) No periacuteodo noturno as quedas ocorreram com maior frequecircncia (637)
nos primeiros cinco dias de admissatildeo (617) e entre os indiviacuteduos do sexo masculino
(575) (Paiva Paiva Berti amp Campana 2010)
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituiccedilatildeo de Longa
Permanecircncia de Idosos do Rio Grande do Sul foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas Verificou-se que os pisos internos e externos natildeo possuiacuteam revestimentos
antiderrapantes e as escadas natildeo apresentavam sinalizaccedilatildeo Os dormitoacuterios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros tornando difiacutecil o acesso noturno Os
banheiros natildeo permitiam a entrada de cadeiras de rodas e natildeo possuiacuteam em sua totalidade
barras de seguranccedila junto ao vaso sanitaacuterio o vatildeo livre na parte inferior das portas tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desniacuteveis Observou-se aglomeraccedilatildeo de
objetos decorativos tapetes sofaacutes que obstruiacuteam a livre circulaccedilatildeo do idoso podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani Santos amp Valcarenghi 2011)
Conduzido em um hospital universitaacuterio de Goiacircnia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas um estudo documental retrospectivo em uma cliacutenica ciruacutergica utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaccedilotildees de enfermagem entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009 mostrou que as quedas representaram 1856 (49 quedas) do
total de eventos 7551 das quedas ocorreram do leito 124 da proacutepria altura 1020 no
banheiro e 204 da maca (Carneiro et al 2011)
10
Saraiva (2008 apud Almeida Abreu amp Mendes 2010 p 165) destaca que fatores
extriacutensecos de quedas ldquorelacionados com fatores ambientais reuacutenem uma seacuterie de
caracteriacutesticas inadequadas dos espaccedilos mobiliaacuterio e iluminaccedilatildeo existecircncia de obstaacuteculos no
meio envolvente ausecircncia ou inadequaccedilatildeo de ajudas teacutecnicas vestuaacuterio inadequado entre
outrosrdquo
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais natildeo haacute como
desvinculaacute-los desses eventos devendo-se buscar na legislaccedilatildeo relacionada os subsiacutedios
necessaacuterios para a respectiva anaacutelise
ldquoAs principais normas norteadoras das edificaccedilotildees dos Estabelecimentos de Assistecircncia agrave Sauacutede no Brasil satildeo do Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes da RDC nordm 50 de
21 de fevereiro de 2002 aleacutem de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) e agrave ABNTrdquo (Associaccedilatildeo Brasileira
de Normas Teacutecnicas) (Sistema Referecircncia Acadecircmica 2010 p 1)
13 Questatildeo de Pesquisa
Considerando que a gestatildeo de riscos em uma organizaccedilatildeo prevecirc que as atividades
sejam coordenadas em um processo de busca reconhecimento e descriccedilatildeo de riscos a
identificaccedilatildeo das fontes de risco eventos suas causas e consequecircncias natildeo pode preterir
qualquer aspecto relacionado
As atividades de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede apresentam inuacutemeros riscos inerentes
ao proacuteprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais serviccedilos satildeo
oferecidos incluindo instalaccedilotildees mobiliaacuterios e equipamentos
Levando-se em conta as recomendaccedilotildees feitas pela legislaccedilatildeo e literatura relacionadas
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situaccedilatildeo das unidades de internaccedilatildeo de
cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo
Paulo pode influenciar na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando os
riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica as medidas de seguranccedila existentes para
fornecer subsiacutedios para as fases de projeto e construccedilatildeo de accedilotildees voltadas agrave melhoria da
gestatildeo do risco de queda nas unidades estudadas
Desta forma a questatildeo de pesquisa deste estudo eacute como a estrutura fiacutesica das
unidades de internaccedilatildeo de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande
porte do municiacutepio de Satildeo Paulo pode influenciar a ocorrecircncia de quedas de pacientes
internados
11
14 Objetivos
141Geral
Avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica de um
hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
142 Especiacuteficos
Identificar os riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica a que fica exposta a
populaccedilatildeo internada nas cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas
Identificar as medidas de seguranccedila existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas
Propor um instrumento para apoio a anaacutelise da estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo hospitalar com foco no gerenciamento do risco de queda
15 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas em sua maioria caracterizam a populaccedilatildeo
envolvida neste evento quanto agrave idade sexo medicamentos utilizados local de ocorrecircncia Haacute
uma lacuna na literatura na identificaccedilatildeo dos fatores ambientais e equipamentosmobiliaacuterios
relacionados agrave queda no ambiente hospitalar Esta carecircncia pode ser devida a jaacute estabelecida
correlaccedilatildeo de outros fatores de risco bem definidos em populaccedilotildees especiacuteficas Entretanto
considerando que qualquer indiviacuteduo estaacute sujeito a este evento mesmo sem associaccedilatildeo a tais
fatores pode ser valoroso identificar se haacute riscos ambientais relacionados sobre os quais se
pode intervir
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos Uma revisatildeo
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fiacutesico concluiu que as quedas satildeo resultado da
interaccedilatildeo do estado do indiviacuteduo com o ambiente fiacutesico mas consideram razoaacutevel concluir
que mudanccedilas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a prevenccedilatildeo de
quedas especialmente quando associadas a outras intervenccedilotildees como programas de
exerciacutecios e educacionais (Feldman amp Chaudhury 2008)
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas satildeo insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados
Entretanto em casas de repouso as quedas atribuiacutedas a fatores ambientais satildeo de 273 nesta
populaccedilatildeo (Registered Nurses Association of Ontaacuterio - RNAO 2005)
Na instituiccedilatildeo onde foi realizada a pesquisa as notificaccedilotildees de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos mostrando uma predominacircncia de ocorrecircncias em aacutereas
envolvendo a unidade reservada agrave internaccedilatildeo do paciente (quarto e banheiro) A
predominacircncia de tais quedas nestes locais levou agrave investigaccedilatildeo da influecircncia ambiental sobre
estes eventos
Estudos mostram uma maior frequecircncia de quedas entre indiviacuteduos idosos como o
estudo retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa entre junho de 2008 e
dezembro de 2010 a anaacutelise de 214 de episoacutedios de quedas notificados (190 doentes) os
resultados demonstraram que os doentes com notificaccedilatildeo de incidente de queda tinham em
meacutedia 75 anos e apenas 6 dos indiviacuteduos tinham idade le 49 anos (Costa-Dias Oliveira
Moreira Santos Martins amp Arauacutejo 2013)
Segundo Saraiva et al (2008 apud Almeida Abreu ampMendes 2010 p 168) ldquoo risco
de queda aumenta linearmente como o nuacutemero de fatores de riscordquo o que sugere que se os
fatores de risco forem eliminados a probabilidade de ocorrecircncia de quedas pode diminuir
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados por serem intriacutensecos ao
paciente medidas proativas de prevenccedilatildeo voltadas aos fatores extriacutensecos como o ambiente
podem significar uma valorosa estrateacutegia
Este estudo trouxe subsiacutedios para que se proponham medidas de seguranccedila associadas
agrave estrutura fiacutesica por excelecircncia visando a prevenccedilatildeo de queda em pacientes internados
16 Estrutura do Trabalho
Quanto agrave forma esta dissertaccedilatildeo estaacute estruturada em cinco capiacutetulos
O capiacutetulo um traz a contextualizaccedilatildeo com os pressupostos da aacuterea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco evento adverso e seu impacto na assistecircncia prestada
pelos serviccedilos de sauacutede a problematizaccedilatildeo mostra a inquietaccedilatildeo quanto aos fatores de risco
ambientais para ocorrecircncia de queda de pacientes no periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar Satildeo
estabelecidos a questatildeo de pesquisa objetivos geral e especiacuteficos a justificativa para o
desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertaccedilatildeo
13
No capiacutetulo dois o autor apresenta a Revisatildeo Bibliograacutefica com as bases teoacutericas e
evidecircncias existentes concebendo os polos gestatildeo de risco corporativo anaacutelise de risco
matriz de risco e legislaccedilatildeo relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
O capiacutetulo trecircs detalha os procedimentos metodoloacutegicos utilizados durante a pesquisa
com ecircnfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa
O quarto capiacutetulo apresenta os resultados obtidos e uma discussatildeo sob a oacuteptica da
literatura pertinente
O capiacutetulo cinco expressa as conclusotildees da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaccedilotildees
2REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 Gestatildeo de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ndash ERM) eacute o
gerenciamento de riscos dentro da organizaccedilatildeo O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado agrave gestatildeo da organizaccedilatildeo identificando os riscos significativos aos seus
14
negoacutecios A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizaccedilatildeo do gerenciamento de riscos dentro de uma empresa (MacLeod MacDonald
Ybarra Sorlie Foster amp Stokka 2013)
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contiacutenuo conduzido
pelos profissionais em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo que inclui a identificaccedilatildeo de todos os
riscos que a estaacute exposta a organizaccedilatildeo indicando eventos que podem afetaacute-la aleacutem daqueles
que podem ser gerenciados propiciando garantia razoaacutevel agrave administraccedilatildeo e deve estar
orientado para a realizaccedilatildeo dos objetivos propostos Os objetivos satildeo classificados em quatro
categorias estrateacutegicos relacionados agraves metas gerais alinhadas agrave missatildeo da organizaccedilatildeo de
operaccedilotildees que diz respeito agrave utilizaccedilatildeo eficaz e eficiente dos recursos comunicaccedilatildeo referente
agrave confiabilidade de relatoacuterios e conformidade alusivos ao cumprimento de leis e
regulamentos aplicaacuteveis (COSO 2007)
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno ou seja como a
organizaccedilatildeo identifica os riscos a forma de abordagem dos seus colaboradores seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a missatildeo da organizaccedilatildeo e serem compatiacuteveis com seu apetite a riscos Eacute
necessaacuterio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos estabelecidos
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto
direcionando a forma como deveraacute ser abordado qual seraacute a resposta ao risco desenvolvendo
uma seacuterie de medidas para alinhar os riscos com a toleracircncia e com o apetite a risco As
atividades de controle estabelecem procedimentos e poliacuteticas que garantam que as atividades
de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz Informaccedilotildees e a comunicaccedilatildeo eficaz
devem permear todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo com conteuacutedo apropriado informaccedilotildees
oportunas atuais exatas e de faacutecil acesso O monitoramento deve garantir a manutenccedilatildeo da
integridade do gerenciamento de risco e que as modificaccedilotildees necessaacuterias seratildeo implementadas
(COSO 2007)
Uma organizaccedilatildeo para melhorar sua abordagem em relaccedilatildeo ao gerenciamento de
risco deve partir de uma anaacutelise de seu processo e sistema atuais quanto agrave abordagem de
todos os componentes avaliando as atividades desenvolvidas pois a ausecircncia de qualquer
deles implica que o gerenciamento de risco eacute ineficaz O monitoramento contiacutenuo do processo
de gerenciamento de risco corporativo deve ser incorporado agraves atividades operacionais
normais e recorrentes da empresa com avaliaccedilotildees perioacutedicas e classificaccedilatildeo de riscos
permitindo que os problemas sejam identificados mais rapidamente (MacLeod et al 2013)
15
Entretanto o gerenciamento de riscos corporativos natildeo assegura que a organizaccedilatildeo
natildeo fracassaraacute no alcance de seus objetivos pois o risco estaacute relacionado ao futuro que eacute
incerto alguns eventos estatildeo aleacutem do controle da administraccedilatildeo e nenhum processo nunca
executaraacute exatamente o que foi previsto A eficaacutecia do gerenciamento de risco sofre
limitaccedilotildees da fraqueza humana pois as decisotildees devem ser tomadas utilizando julgamento
humano tendo como base as informaccedilotildees disponiacuteveis e sofrendo as pressotildees de conduzir um
negoacutecio da falta de adequado entendimento das instruccedilotildees pelos empregados o que pode
levar a erros de julgamento das mudanccedilas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente do esquecimento ou execuccedilatildeo incorreta de tarefas
por empregados temporaacuterios pode haver indiviacuteduos que atuem para impedir que o processo
de gestatildeo de riscos corporativos identifiquem as alteraccedilotildees existentes da limitaccedilatildeo de
recursos e a proacutepria direccedilatildeo da organizaccedilatildeo que pode neutralizar poliacuteticas ou procedimentos
recomendados com fins ilegiacutetimos (COSO 2007)
22 Anaacutelise de Riscos
A gestatildeo de riscos eacute um processo contiacutenuo que as organizaccedilotildees utilizam para analisar
metodicamente os riscos inerentes agraves suas atividades processo que deve estar incorporado agrave
cultura organizacional com responsabilidades atribuiacutedas em todos os niacuteveis constando das
descriccedilotildees das funccedilotildees Os ldquoproprietaacuteriosrdquo do processo de gestatildeo de riscos devem ser os
atores internos da organizaccedilatildeo (FERMA) 2002)
Realizar avaliaccedilatildeo de risco consiste em medir a consequecircncia definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
ser utilizado um sistema de pontuaccedilatildeo Para avaliar as consequecircncias algumas questotildees
devem ser resolvidas tais como A organizaccedilatildeo tem uma definiccedilatildeo clara do que constitui uma
pequena lesatildeo Que medidas satildeo utilizados para determinar o impacto psicoloacutegico sobre os
indiviacuteduos O que eacute definido como um evento adverso e quantos indiviacuteduos podem ser
afetados (National Patient Safety Agency [NPSA] 2008)
Identificar os riscos tem como objetivo identificar as incertezas a que estatildeo expostas as
organizaccedilotildees descrevendo-os de forma estruturada considerando a probabilidade e a
consequecircncia de cada um dos riscos definidos identificando os riscos chave e estabelecer as
prioridades na anaacutelise dos mesmos A descriccedilatildeo dos riscos prevecirc a designaccedilatildeo acircmbito do
risco a natureza do risco intervenientes quantificaccedilatildeo dos riscos toleracircncia para o risco
tratamento e mecanismo de controle do risco possiacuteveis accedilotildees de melhoria e desenvolvimento
16
de estrateacutegias e poliacuteticas O impacto das consequecircncias dos riscos e a sua probabilidade de
ocorrecircncia satildeo fatores importantes da avaliaccedilatildeo Brainstorming questionaacuterios anaacutelises
comparativas de setor anaacutelise de cenaacuterios investigaccedilatildeo de incidentes auditorias e inspeccedilotildees
satildeo algumas teacutecnicas propostas para a identificaccedilatildeo de riscos (FERMA 2002)
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve no miacutenimo ldquoproporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizaccedilatildeo garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaccedilotildees (FERMA
2002)
O niacutevel responsaacutevel pela administraccedilatildeo deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizaccedilatildeo enfrenta os possiacuteveis efeitos em seu desempenho garantir a sensibilizaccedilatildeo aos
riscos em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo dispor de formas de gerir uma crise ter certeza de
que o processo de gestatildeo de riscos eacute eficaz As unidades de negoacutecio devem conhecer os riscos
relacionados agraves suas aacutereas de atuaccedilatildeo impactos que podem produzir em outros setores e das
consequecircncias destes setores sobre elas dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar
as atividades identificar as intervenccedilotildees necessaacuterias Cada indiviacuteduo deve compreender seu
niacutevel de responsabilizaccedilatildeo compreender a forma como pode contribuir para a melhoria
contiacutenua da gestatildeo de riscos comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de
controle implementadas (FERMA 2002)
Perdas e custos relacionados agrave sauacutede seguranccedila e incidentes ambientais podem natildeo ser
seguraacuteveis pois englobam danos morais aos usuaacuterios e agrave reputaccedilatildeo da organizaccedilatildeo (FERMA
2002)
Quando os pacientes procuram os serviccedilos de sauacutede esperam receber benefiacutecios
embora jaacute tenham consciecircncia de que erros podem acontecer na prestaccedilatildeo de cuidados que
natildeo intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos proacuteprios processos A
responsabilidade dos profissionais ligados direta ou indiretamente agrave prestaccedilatildeo de cuidados eacute
tentar reduzir os erros pois embora sejam sensiacuteveis aos erros que atingem a si proacuteprios ou aos
seus familiares muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua praacutetica diaacuteria (Lage
2010)
Segundo a Portaria MSGM nordm 5292013 a cultura de seguranccedila abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado que ldquoassumem a responsabilidade por sua
seguranccedila dos seus colegas pacientes e familiares priorizando a seguranccedila agraves metas
financeiras e operacionais encorajando a identificaccedilatildeo notificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos problemas
17
relacionados agrave seguranccedila promovendo o aprendizado organizacionalrdquo (Ministeacuterio da Sauacutede
[MS] 2013)
O Ministeacuterio da Sauacutede define gestatildeo de risco como a aplicaccedilatildeo sistecircmica e contiacutenua
de iniciativas procedimentos condutas e recursos na avaliaccedilatildeo e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a seguranccedila a sauacutede humana a integridade profissional o meio
ambiente e a imagem institucionalrdquo (MS 2013)
Por sua vez o Gerenciamento de Risco consiste na aplicaccedilatildeo de um conjunto de
medidas para prever identificar e minimizar a ocorrecircncia de eventos inesperados e
indesejaacuteveis que podem causar dano fiacutesico ou psicoloacutegico aos pacientes (Lima amp Dutra
2010 p 87)O risco cliacutenico natildeo eacute decorrente apenas da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
mas estaacute associado agrave ausecircncia de poliacuteticas e praacuteticas de seguranccedila do paciente seguranccedila das
instalaccedilotildees ou atendimento aos processos de trabalho (Lima amp Dutra 2010)
O Protocolo de Londres eacute uma versatildeo revisada e atualizada do ldquoProtocolo para
Investigaccedilatildeo e Anaacutelise de Incidentes Cliacutenicosrdquo e tem como proposta assegurar uma
investigaccedilatildeo e anaacutelise abrangentes e planejadas de um incidente indo aleacutem da procura de
culpados O termo anaacutelise de causa raiz tem origem na induacutestria sendo que um grupo de
ferramentas satildeo utilizadas para identificar as causas baacutesicas na investigaccedilatildeo e anaacutelise de
incidentes Entretanto o cenaacuterio que surge desta investigaccedilatildeo eacute muito mais complexo onde
haacute uma cadeia de eventos e fatores que contribuem para sua ocorrecircncia Eacute necessaacuterio
identificar quais fatores contribuem de forma mais impactante na ocorrecircncia dos eventos Na
aviaccedilatildeo induacutestrias de petroacuteleo e nucleares investigaccedilatildeo de incidentes satildeo procedimentos bem
estabelecidos (Taylor-Adams amp Vincent 2004)
No modelo organizacional de acidentes de James Reason as decisotildees falhas nos altos
escalotildees da organizaccedilatildeo permeiam os departamentos criando condiccedilotildees favoraacuteveis para atos
inseguros e acidentes Devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para mitigar as
consequecircncias de falhas humanas e de equipamentos Tais barreiras podem ser fiacutesicas (muros
vedaccedilatildeo) naturais (distacircncia) accedilotildees humanas (meacutetodos de checagem) e controles
administrativos (treinamento) O passo inicial eacute identificar falhas no processo organizacional
atos inseguros ou omissotildees cometidas por pessoas cujas accedilotildees podem ter consequecircncias
adversas imediatas Este modelo extrapolado para cuidados de sauacutede identifica fatores que
influenciam a praacutetica cliacutenica e estatildeo relacionados ao paciente (complexidade e severidade de
suas condiccedilotildees liacutengua e comunicaccedilatildeo fatores sociais) fatores tecnoloacutegicos e tarefas
(disponibilidade e uso de protocolos apoio na tomada de decisatildeo tarefas projetadas e clareza
18
da estrutura) fatores relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas competecircncia sauacutede
fiacutesica e mental) equipe (comunicaccedilatildeo verbal e escrita supervisatildeo e procura de ajuda) e
ambiente de trabalho (carga de trabalho e turnos disponibilidade e manutenccedilatildeo de
equipamentos suporte administrativo) fatores organizacionais e gerenciais (recursos
financeiros estrutura organizacional cultura de seguranccedila e prioridades) e fatores
institucionais (contexto regulatoacuterio e econocircmico contatos com organizaccedilotildees externas)
(Taylor-Adams amp Vincent 2004)
23 Quedas
No Protocolo de Prevenccedilatildeo de Quedas integrante do Programa Nacional de Seguranccedila
do Paciente do Ministeacuterio da Sauacutede a definiccedilatildeo de queda considerada foi ldquodeslocamento natildeo
intencional do corpo para um niacutevel inferior agrave posiccedilatildeo inicial provocado por circunstacircncias
multifatoriais resultando ou natildeo em danordquo (MS 2013)
Rutledge et al (1998 apud Kalischi amp Tschannen 2012 p 6) definem queda como
um evento em que os pacientes satildeo encontrados no chatildeo por funcionaacuterios ou visitantes evento
observado ou natildeo ou o rebaixamento natildeo planejado do paciente ao niacutevel do chatildeo
As quedas segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede satildeo categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes classificadas pelo tipo (tropeccedilar escorregar desmaio
perda de equiliacutebrio) e podem envolver berccedilo cama cadeira maca banheiro equipamento
terapecircutico escadas ou degraus enquanto transportado ou apoiado por outro indiviacuteduo OMS
2009)
Estima-se que um terccedilo das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano sendo que nos hospitais
australianos 38 dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute
1998)
Vaacuterias ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco de queda foram desenvolvidas e validadas
Hendrich I e II Johns Hopkins Innes Morse STRATIFY Downton Tinetti and Schimidt
Entretanto natildeo haacute consenso sobre qual destes eacute o melhor instrumento na prediccedilatildeo de quedas
Aleacutem disso ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco por si soacute natildeo previnem quedas (Degelau
Bungum Flavin Harper Leys Londquist amp Webb 2012)
A traduccedilatildeo e a adaptaccedilatildeo transcultural para a liacutengua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatoacuterios quanto agrave clareza
dos itens da escala traduzida a concordacircncia entre os avaliadoresjuiacutezes na aplicaccedilatildeo da
19
escala atingiu classificaccedilatildeo quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadoresjuiacutezes foi categorizada como excelente Nesta escala satildeo avaliados os seguintes
itens histoacuterico de quedas diagnoacutestico secundaacuterio auxiacutelio na deambulaccedilatildeo terapia
endovenosadispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado marcha e estado mental
Cada um destes criteacuterios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos A somatoacuteria destes
pontos indica o niacutevel de risco baixo risco (0 a 24) meacutedio risco (25 a 44) e alto risco (ge 45)
(Urbanetto Creutzberg Franz Ojeda Gustavo Bittencourt amp Farina 2013)
Um estudo transversal com amostra total de 137 idosos em atendimento na Cliacutenica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itauacutenam que responderam a um questionaacuterio
estruturado relataram como fatores e comportamentos de riscos extriacutensecos de queda o uso de
calccedilados inadequados escadas sem corrimatildeo uso de tapetes no chatildeo obstaacuteculos entre o
quarto e banheiro objetos espalhados pelo chatildeo e iluminaccedilatildeo deficiente sendo que a
iluminaccedilatildeo foi a uacutenica variaacutevel estatisticamente significativa (Lopes Carvalho Mouratildeo
Dias Mitre amp Moraisorais 2010)
Ao entrevistar 39 pacientes idosos atendidos em dois serviccedilos de pronto atendimento
do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 a abril de 2010 com diagnoacutestico de queda um
estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia sendo que 949 dos idosos
tinham moacuteveis pontiagudos em casa 897 das residecircncias tinham degraus 692 referiram
ter tapetes soltos em casa 513 afirmaram que suas residecircncias possuiacuteam pisos
escorregadios e 308 tinham escadas (Ramos Santos Barlem amp Pelzer 2011)
Em Portugal entre os anos de 2007 a 2009 em um hospital universitaacuterio foi observado
que a maior parte das quedas ocorreu no quarto onde existiam mais obstaacuteculos como mesas de
cabeceira cadeira cadeira de rodas limitando a mobilidade dos pacientes Os autores
identificaram diminuiccedilatildeo ao longo dos anos o que foi atribuiacutedo agrave revisatildeo do sistema de
travagem das camas cadeira de rodas suportes de soros com rodas aboliccedilatildeo do uso de cera
no piso e substituiccedilatildeo por cera antiderrapante aquisiccedilatildeo de grades para todas as camas
colocaccedilatildeo de barras de apoio no banheiros mais especificamente proacuteximo ao vaso sanitaacuterio e
chuveiro colocaccedilatildeo de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e pedido de
aquisiccedilatildeo de camas eleacutetricas articuladas na cabeceira e nos peacutes com grade de proteccedilatildeo e que
permitam ajuste da altura em relaccedilatildeo ao chatildeo (Abreu Mendes Monteiro amp Santos 2012)
Em 80 quedas ocorridas em um periacuteodo de doze meses em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International no que diz respeito agraves condiccedilotildees ambientais
no momento da queda as mais frequentes foram presenccedila de obstaacuteculos (5) ou falta de
20
apoio (5) Em 512 dos casos houve algum tipo de consequecircncia sendo as mais frequentes
as escoriaccedilotildees (163) e os hematomas (113) Apoacutes a implantaccedilatildeo de accedilotildees assistenciais
de prevenccedilatildeo como a identificaccedilatildeo de risco ocorreu a queda do iacutendice (Correa Marques
Martinez Laurino Leatildeo amp Chimentatildeo 2012)
As camas com baixa altura foram recentemente associadas agrave reduccedilatildeo de quedas Um
sistema de sauacutede informou que a associaccedilatildeo de caracteriacutesticas de cama relacionadas agrave altura
do chatildeo superfiacutecie de redistribuiccedilatildeo de pressatildeo e sistema interno de alarme reduziu em 9 a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al 2012)
Em instituiccedilotildees de longa permanecircncia as quedas da cama satildeo comuns entre os
internos com disfunccedilatildeo das extremidades distuacuterbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaccedilotildees que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrecircncia desses eventos como altura da cama
colchotildees altos e macios camas com rodiacutezios ambientes estranhos camas com altura e largura
diferentes ao que estatildeo acostumados Tais consideraccedilotildees reforccedilam a necessidade ao se
selecionar este mobiliaacuterio de se adequar o tipo de cama agraves caracteriacutesticas da populaccedilatildeo
atendida como uma das medidas eficazes no controle de fatores de risco extriacutensecos (Fragala
Perry amp Fragala 2012)
Um estudo canadense se propocircs a avaliar se havia diferenccedila na taxa de lesotildees
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de intervenccedilatildeo suas propriedades
antiderrapantes e de absorccedilatildeo do impacto Houve uma influecircncia significativa do piso na
absorccedilatildeo da energia no impacto do piso com o quadril e parte posterior da cabeccedila em
simulaccedilotildees fornecendo insights sobre as diferenccedilas na capacidade de atenuaccedilatildeo do impacto
dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpoacutereas (Glinka Karakolis Callaghan amp
Laing 2013)
Haacute intervenccedilotildees que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda familiarizar o paciente com o ambiente ensinar o paciente a usar o sistema de
chamada e mantecirc-lo sempre ao alcance de sua matildeo manter proacuteximos seus pertences pessoais
ter corrimatildeos no banheiro do paciente quarto e corredor manter as camas em posiccedilatildeo baixa e
com rodas travadas garantir o uso pelo paciente de calccedilado bem ajustado e com solado
antiderrapante utilizar luz noturna ou iluminaccedilatildeo suplementar manter piso limpo e seco e
limpar prontamente todos os derramamentos manter as aacutereas de atendimento ao paciente
organizadas (Degelau et al 2012)
21
Equipes deveriam circular com frequecircncia pelo ambiente para confirmar que
corredores e aacutereas do paciente estejam bem iluminadas organizadas e livres de vazamentos
corrimatildeos sejam seguros mesas e cadeiras resistentes Pessoal da biotecnologia deve
inspecionar dispositivo auxiliar regularmente A equipe de enfermagem deve confirmar que
os quartos dos pacientes sejam criados de forma que minimize o risco de quedas Toda a
equipe deve se certificar de que situaccedilotildees de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau et
al 2012)
Portanto conhecer os fatoresperigos contribuintes de um incidente pode trazer
informaccedilotildees sobre accedilotildees que podem ser empreendidas para reduzir o risco de ocorrecircncia
(OMS 2011)
24 Matriz de Risco
Marshall (2002) Crouhy Galai amp Mark (2004 apud Paulo Fernandes Rodrigues amp
Eidt 2007) ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensuraccedilatildeo qualitativa de riscos sendo
o ldquoniacutevel de risco definido pela composiccedilatildeo das variaacuteveis frequecircncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro) associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliadordquo (De Paulo Fernandes Rodrigues amp Eidt 2007 p 50)
A matriz de risco eacute uma ferramenta utilizada para anaacutelise de riscos de processos de
vaacuterias naturezas considerando sua gravidade ou consequecircncias e a probabilidade (frequecircncia
ou probabilidade) Uma matriz de risco deve ser simples de usar deve fornecer dados
consistentes mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funccedilotildees e deve se adaptar
a necessidades especiacuteficas Deve ser utilizada com parcimocircnia para avaliaccedilatildeo de risco
estrateacutegico e de processo na tomada de decisotildees de gestatildeo
A Figura 1 traz a proposiccedilatildeo de pontuaccedilotildees das consequecircncias de riscos com as orientaccedilotildees e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na seguranccedila dos pacientes (NSH 2008)
22
Domiacutenios Despreziacutevel Menor Moderado Maior Catastroacutefico
Impacto sobre a seguranccedila
do paciente (fiacutesico
psicoloacutegico dano)
Lesatildeo miacutenima
requerendo
nenhumaintervenccedilatildeo
miacutenima ou
tratamento
Pequena lesatildeo ou
doenccedila exigindo menor
intervenccedilatildeo Aumento
do tempo de internaccedilatildeo
por 1-3 dias
Lesatildeo moderado
requerendo intervenccedilatildeo
profissional Aumento do
tempo de internaccedilatildeo por
4-15 dias Um evento
com impacto sobre um
pequeno nuacutemero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazoAumento do tempo
de internaccedilatildeo por gt 15
dias
Incidente levando agrave morte Vaacuterias lesotildees
com efeitos permanentes ou irreversiacuteveis
sobre a sauacutede Um evento com impacto
sobre um grande nuacutemero de pacientes
Exemplos adicionais
Medicaccedilatildeo incorreta
dispensada mas natildeo
administrada
Incidentes resultando
numa
contusatildeoAtraso no
transporte de rotina
para o paciente
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada sem efeitos
adversos Uacutelcera por
pressatildeo estaacutegio I
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IIIII
Queda resultando em
ferimentos como uma
entorse
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IV queda
resultando em ferimentos
como luxaccedilatildeo fratura
golpe na cabeccedila A perda
de um membro
Morte inesperada O suiciacutedio de um
paciente Homiciacutedios cometidos por
pacientes com doenccedila mentalRemoccedilatildeo
de parte errada do corpo levando agrave morte
ou incapacidade permanente Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos
Fonte Adaptada de National Safety Agency 2008
25 Ferramenta de Anaacutelise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) eacute uma ferramenta de abordagem
proativa utilizada para anaacutelise criacutetica prospectiva e contiacutenua de projetos e processos
propiciando a identificaccedilatildeo de riscos problemas ou potenciais falhas antes da ocorrecircncia de
um erro Desenvolvida na deacutecada de 1960 pela induacutestria aeroespacial foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaccedilotildees de sauacutede (Silva Teixeira amp Cassiani
2009)
O Veterans Health Administration (VHA) o maior sistema de sauacutede integrado dos
Estados Unidos com 150 centros meacutedicos e cerca de 1400 ambulatoacuterios comunitaacuterios
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituiccedilotildees com a denominaccedilatildeo de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva Teixeira amp Cassiani 2009)
A maioria dos sistemas de notificaccedilatildeo de eventos relacionados agrave seguranccedila do paciente
se concentra na anaacutelise dos eventos adversos apoacutes a ocorrecircncia de uma lesatildeo HFMEA
oferece aos usuaacuterios ferramentas analiacuteticas que podem permitir a identificaccedilatildeo proativa-
mente de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske De Rosier
Wilson amp Murphy 2009)
HFMEA agiliza as etapas da anaacutelise de risco encontradas na FMEA tradicional
combinando as etapas de detecccedilatildeo e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma aacutervore de decisatildeo
Substitui o caacutelculo do nuacutemero de prioridade de risco (RPN) por uma pontuaccedilatildeo de
risco que eacute lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propoacutesito
23
O objetivo da anaacutelise de riscos eacute desenvolver uma lista de riscos que se controlados de
forma eficaz possam prevenir uma doenccedila ou lesatildeo Eacute utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especiacuteficos
No passo 1 eacute feita a definiccedilatildeo do processo a ser estudado no passo 2 eacute organizada uma
equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro no passo 3 deve ser
desenvolvido um diagrama cronoloacutegico com a identificaccedilatildeo de cada etapa do processo no
passo 4 satildeo listados todos os possiacuteveis modos de falha de cada etapa determinando a
probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo ndash Matriz de
Tolerabilidade) e utilizar a aacutervore de decisatildeo
O propoacutesito eacute determinar se o modo de falha justifica a implementaccedilatildeo de
medidasbarreiras que eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um
evento perigoso ocorra
No passo 5 satildeo determinadas as causas de modo de falha (definido como ldquodiferentes
maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado esperadordquo)
que se quer ldquoeliminarrdquo ldquocontrolarrdquo ou ldquoaceitarrdquo (Veterans Health Administration National
Center for Patient Safety2009)
Segundo a HFMEA a severidade de um evento abrange as consequecircncias para o
paciente visitantesacompanhantes colaborador equipamentoinstalaccedilatildeo e fogo
Todo gestor deve verificar a realidade do evento classificaacute-los identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco
Os eventos satildeo classificados como menores moderados importantes ou catastroacuteficos
(Figura 2)
Evento catastroacutefico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente morte ou perda permanente da funccedilatildeo
(sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual) suiciacutedio estupro
reaccedilatildeo transfusional hemoliacutetica cirurgiaprocedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo sequestro infantil ou entrega de
crianccedila agrave famiacutelia errada Visitante morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais
Colaborador morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais colaboradores
Equipamentosinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $250000
Fogo qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente diminuiccedilatildeo permanente da funccedilatildeo
corporal (sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual)
desfiguraccedilatildeo intervenccedilatildeo ciruacutergica requerida aumento do
tempo de permanecircncia do paciente por 3 ou mais pacientes
aumento do niacutevel de assistecircncia para 3 ou mais pacientes Visitante hospitalizaccedilatildeo de 1 ou 2 visitantes
Colaborador hospitalizaccedilatildeo 123 ou mais colaboradores
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $100000
Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
24
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente aumento da permanecircncia ou aumento no
niacutevel de assistecircncia para 1 ou 2 pacientes
Resultado para o paciente nenhum prejuiacutezo ou aumento da
permanecircncia injuacuteria ou aumento no niacutevel de assistecircncia
Visitante avaliaccedilatildeo e treinamento para 1 ou 2 (natildeo-hospitalizaccedilatildeo) Visitante avaliaccedilatildeo e nenhum tratamento requerido ou doenccedila
Colaborador despesas meacutedicas danos ou doenccedila para 1 ou 2 Colaborador tratamento de primeiros socorros sem dano ou
doenccedila
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano entre $10000 e $100000 Equipamentoinstalaccedilatildeo dano menor que $10000 ou perda de
utilidade sem resultado adverso ao paciente (exemplo gaacutes
natural eletricidade aacutegua comunicaccedilotildees transportes calorar
condicionado
Fogo incipiente ou menor Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA
Fonte Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety)
Ainda segundo a HFMEA os eventos satildeo classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem como mostra a Figura 3
Frequente (4) Provaacutevel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
periacuteodo (pode ocorrer vaacuterias vezes em um ano)
Ocasional (3) Provavelmente ocorreraacute (pode ocorrer vaacuterias vezes em 1 ou 2 anos)
Incomum (2)
Possiacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 5 anos)
Remota (1) Improvaacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos)
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA
Fonte Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
26 Legislaccedilatildeo Relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
A Portaria nordm 1884 GM de 11 de novembro de 1994 considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliaccedilatildeo de projetos
fiacutesicos adequado agraves novas tecnologias na aacuterea da sauacutede resolve ldquoaprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovaccedilatildeo dos Projetos Fiacutesicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sauacutederdquo compreendendo ldquoas construccedilotildees novas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute
existentesrdquo e ldquoinobservacircncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infraccedilatildeo agrave
legislaccedilatildeo sanitaacuteria federal conforme dispotildee o artigo 10 inciso II da Lei nordm 6437 de 20 de
agosto de 1977rdquo (Ministeacuterio da Sauacutede [MS] 1994)
25
Em seu capiacutetulo 2 a Portaria nordm 188494 referente agrave organizaccedilatildeo fiacutesico-funcional
Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede (EAS) lista as atividades que satildeo geradoras ou que
caracterizam os ambientes sendo a unidade de internaccedilatildeo o local de ldquoprestaccedilatildeo de
atendimento de assistecircncia agrave sauacutede em regime de internaccedilatildeo- atendimento a pacientes que
necessitam de assistecircncia direta programada por periacuteodo superior a 24 horas (pacientes
internos)rdquo (MS1994)
A Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada (RDC) nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispotildee
sobre o Regulamento teacutecnico para planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de
projetos fiacutesicos de estabelecimentos assistenciais de sauacutede e compreende as construccedilotildees novas
de estabelecimentos assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes e os anteriormente natildeo destinados a estabelecimentos de
sauacutede (RDC nordm 50 2002)
A Figura 4 exibe as disposiccedilotildees da RDC nordm 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internaccedilatildeo de pacientes
UnidadeAmbiente Dimensotildees
Internaccedilatildeo Geral
lactente crianccedila adolescente
e adulto
Quantificaccedilatildeo (miacutenima) Dimensatildeo (miacutenima)
Posto de enfermagemPrescriccedilatildeo
Meacutedica
1 posto a cada 30 leitos 60 msup2
Sala de serviccedilos 1 sala para cada posto de
enfermagem 57 msup2
26
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que natildeo
tenha subdivisatildeo fiacutesica dos
leitos
75 msup2
Aacuterea para Prescriccedilatildeo Meacutedica
20 msup2
Aacuterea de cuidados e
higienizaccedilatildeo do lactente
1 pcada 12 berccedilos ou fraccedilatildeo 40 msup2
Enfermaria de lactente
Quarto de crianccedila Quarto de adolescente
15 dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no miacutenimo 1 quarto para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou fraccedilatildeo
45 msup2 por leito = lactente
90 msup2 = quarto de 1 leito
50 msup2 por leito = crianccedila Nordm maacuteximo de crianccedilas ateacute 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 100 msup2 = quarto de 1 leito ou 140 msup2 com
dimensatildeo miacutenima de 30m no caso do uso para
ldquoPPP 70 msup2 por leito = quarto de 2 leitos
60 msup2 por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
Nordm maacuteximo de leitos por enfermaria = 6
Distacircncia entre leitos paralelos = 1m
Distacircncia entre leito e paredes
Cabeceira= inexistente
Peacute do leito = 12 m
Lateral = 05 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
miacutenimo 1 quarto para situaccedilotildees
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
Aacuterea de
recreaccedilatildeolazerrefeitoacuterio
1 para cada unidade de
pediatria psiquiatria e crocircnicos
12 msup2 por paciente em condiccedilotildees de exercer
atividades recreativaslazer
Aacuterea ou antecacircmara de acesso
ao quarto de isolamento
18 msup2
Sala de aula 08 msup2 por aluno
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS
Fonte Adaptado da Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002
Em relaccedilatildeo agrave internaccedilatildeo de pacientes adultos e pediaacutetricos cada quarto ou enfermaria
de internaccedilatildeo deve ser provido de banheiro exclusivo aleacutem de um lavatoacuteriopia para uso da
equipe de assistecircncia em uma aacuterea anterior a entrada do quartoenfermaria ou mesmo no
interior desses fora do banheiro Um lavatoacuteriopia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no maacuteximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC nordm 50 2002)
A RDC nordm 50 dispotildee sobre iluminaccedilatildeo dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internaccedilatildeo geral devem ser de quatro tipos iluminaccedilatildeo
geral em posiccedilatildeo que natildeo incomode o paciente deitado iluminaccedilatildeo de cabeceira na parede
(arandela) para leitura iluminaccedilatildeo de exame no leito com lacircmpada fluorescente que tambeacutem
pode ser obtida atraveacutes de aparelho ligado agrave tomada junto ao leito e sinalizaccedilatildeo de
enfermagem (IS) que eacute um de sistema de sinalizaccedilatildeo luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionaacuterio assistencial (meacutedico e enfermeira) O sistema interliga cada leito
sanitaacuterio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que estaacute presente o paciente
27
interno com o respectivo posto de enfermagem que lhe daacute cobertura assistencial quarto
enfermaria e banheiro da unidade de internaccedilatildeo geral quarto aacutereas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internaccedilatildeo intensiva A identificaccedilatildeo deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulaccedilatildeo (RDC nordm 50 2002)
Nos ambientes onde satildeo prestados os cuidados de sauacutede a iluminaccedilatildeo pode trazer
estiacutemulos positivos agrave recuperaccedilatildeo dos pacientes mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial A importacircncia da iluminaccedilatildeo tambeacutem estaacute relacionada agrave adequaccedilatildeo
visual dos profissionais para realizaccedilatildeo de procedimentos eou observaccedilatildeo dos pacientes De
modo geral os aspectos quantitativos satildeo mais valorizados que os qualitativos sendo esta
priorizaccedilatildeo notada nas legislaccedilotildees nacionais e estrangeiras Entre as normas nacionais
apresentando os requisitos miacutenimos a serem atendidos a Norma Brasileira (NBR) 541392
textos normativos da ABNT recomenda os valores de iluminacircncias e a Portaria nordm 188494 do
Ministeacuterio da Sauacutede sugere ldquoalguns criteacuterios qualitativos para projetos de iluminaccedilatildeo artificial
dos espaccedilos de internaccedilatildeordquo (Peccin 2002 p 15)
A preocupaccedilatildeo com a iluminaccedilatildeo nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questatildeo econocircmica envolvendo a racionalizaccedilatildeo da energia empregada e na reduccedilatildeo dos
custos de operaccedilatildeo do sistema Mesmo em relaccedilatildeo aos pacientes as discussotildees convergem
para questotildees de conforto ambiental luz de cabeceira para leitura iluminaccedilatildeo de vigiacutelia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem agrave noite sem acionar a luz de teto Outra questatildeo eacute
a utilizaccedilatildeo de lacircmpadas que ldquopermitam boa reproduccedilatildeo de cores permitindo a identificaccedilatildeo
de alteraccedilotildees orgacircnicasrdquo como por exemplo a coloraccedilatildeo da pele As questotildees de seguranccedila
satildeo tratadas em relaccedilatildeo agrave iluminaccedilatildeo de emergecircncia (NBR 1353495 e NBR 1089899) e
iluminacircncias meacutedias miacutenimas para atividades hospitalares considerando a dificuldade da
tarefa visual a idade do usuaacuterio poreacutem as legislaccedilotildees divergem entre os paiacuteses (Peccin
2002)
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 eacute a nova
referecircncia mundial para a Gestatildeo de Riscos fornecendo orientaccedilotildees para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer tamanho traz um modelo
conceitual que pode ser usado para a anaacutelise dos arranjos organizacionais que incluem planos
relacionamentos prestaccedilatildeo de contas recursos processos e atividades A Figura 5 traz a
proposto de um modelo conceitual para ser utilizado na anaacutelise desses arranjos (MacLeod et
al 2013)
28
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anaacutelise criacutetica da
estrutura
Melhoria contiacutenua da
estrutura
Implementaccedilatildeo da gestatildeo
de riscos
Fonte wwwiiabrasilorgbr Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000)
29
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins amp Theoacutephilo 2009 p 37 ldquoO objetivo da metodologia eacute o
aperfeiccediloamento dos procedimentos e criteacuterios utilizados na pesquisardquo Jaacute ldquomeacutetodo eacute o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivordquo
Na Figura 6 estatildeo compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborada pelo Auto
31 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa empiacuterica O Empirismo eacute uma abordagem metodoloacutegica que
ldquoconsidera que o fato existe independentemente de qualquer atribuiccedilatildeo de valor ou
posicionamento teoacuterico e possui um conteuacutedo evidente livre de pressupostos subjetivosrdquo
(Martins amp Theoacutephilo 2009 p 39)
Eacute um estudo descritivoexploratoacuterio que coleta ldquodescriccedilotildees detalhadas de variaacuteveis
existentes e usam dados para justificar e avaliar condiccedilotildees e praacuteticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo (LoBiondo-Wood amp Haber
2001 p 111)
Os autores afirmam que este tipo de desenho eacute uacutetil na busca ldquode informaccedilotildees precisas
sobre as caracteriacutesticas dos sujeitos de pesquisa grupos instituiccedilotildees ou situaccedilotildees ou sobre a
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborado pela autora
30
frequecircncia de um fenocircmeno particularmente quando se sabe pouco sobre o fenocircmenordquo
(LoBiondo-Wood amp Haber 2001 p 111)
O delineamento da pesquisa termo que tem sido substituiacutedo por estrateacutegias de
pesquisa refere-se agraves ldquodiferentes maneiras de abordar e analisar dados empiacutericos no contexto
das Ciecircncias Sociais Aplicadasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 53)
A estrateacutegia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso
ldquotrata de uma investigaccedilatildeo empiacuterica que pesquisa fenocircmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturaliacutestica) onde o pesquisador natildeo tem controle
sobre eventos ou variaacuteveis buscando aprender a totalidade de uma situaccedilatildeo e
criativamente descrever compreender e interpretar a complexidade de um
caso concretordquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p62)
O estudo de caso eacute o tipo de estrateacutegia de pesquisa que bem se adequa a situaccedilotildees em
que a forma da questatildeo de pesquisa relaciona-se a questotildees explanatoacuterias onde natildeo se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporacircneos Os estudos
de caso podem incluir as e mesmo ser limitados agraves evidecircncias quantitativas (Yin 2001 pp
24-25)
O estudo de caso deve permitir ao investigador construir descriccedilotildees interpretaccedilotildees e
explicaccedilotildees originais que conduzam a conclusotildees e recomendaccedilotildees mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidecircncias relevantes (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 63)
A escolha do estudo de caso como estrateacutegia de pesquisa deveu-se ao fato de ser pouco
conhecida a influecircncia dos fatores ambientais na ocorrecircncia de quedas no meio hospitalar
questatildeo jaacute mais explorada em domiciacutelio e instituiccedilotildees de longa permanecircncia e abrangendo
mais especificamente a populaccedilatildeo de idosos sendo o fenocircmeno pesquisado no seu contexto
real
Trata-se de estudo retrospectivo pois os indiviacuteduos satildeo seguidos do efeito para a
causa No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo
2006)
Segundo Szklo (2002 p16)
ldquoQuando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etioloacutegicos) o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar eacute o estudo de
casos e controles tambeacutem conhecido como estudo retrospectivo Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais Comparado com estudos de
coorte este tipo de estudo eacute relativamente barato geralmente de menor duraccedilatildeo e exige uma amostra menorrdquo
31
Foi utilizada a teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa
As ldquoavaliaccedilotildees qualitativas contribuem com a melhor compreensatildeo dos fenocircmenos e
as anaacutelises quantitativas datildeo uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenocircmenordquo (Lima
2012 p72)
Na teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa os dados satildeo descritivos compreendendo a
descriccedilatildeo de pessoas de acontecimentos e reaccedilotildees e mesmo a transcriccedilatildeo de relatos A
preocupaccedilatildeo central natildeo satildeo as mediccedilotildees mas sim as descriccedilotildees e interpretaccedilotildees dos fatos
(Martins amp Theoacutephilo 2009)
Martins amp Theoacutephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliaccedilatildeo
qualitativa uma vez que tem como objetivo a anaacutelise de uma unidade social que eacute analisada
profunda e intensamente
32 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um hospital puacuteblico de porte extra universitaacuterio localizado
no municiacutepio de Satildeo Paulo e faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma aacuterea total de
352 mil metros quadrados com cerca de 2200 leitos Tem como oacutergatildeo responsaacutevel a
Secretaria de Estado da Sauacutede
O hospital escolhido conta com 843 leitos e atende predominantemente pacientes do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas estende seu atendimento a pacientes conveniados
Oferece atendimento meacutedico-hospitalar ambulatorial por imagem e som serviccedilos
psicossocial e terapecircutico Abrange especialidades de cliacutenica meacutedica ciruacutergica e
traumatologia sendo referecircncia em transplante de fiacutegado adulto pacircncreas rim coacuternea pele e
medula oacutessea As enfermarias apresentaram no ano de 2013 taxa de ocupaccedilatildeo de 779
33 Procedimentos de Coleta dos Dados
Em se tratando de estudo de caso as atividades de coleta de dados devem ser
realizadas pelo pesquisador-autor que ldquoteraacute mais condiccedilotildees de continuamente estar pensando
e agindo na busca de relaccedilotildees entre a questatildeo de pesquisa que deseja responder as
proposiccedilotildees (teoria preliminar) que carecem de demonstraccedilotildees e a coleta dos dados e
evidecircnciasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p65)
Yin pondera que as evidecircncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes
distintas documentos registros em arquivo entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo
participante e artefatos fiacutesicos As informaccedilotildees documentais satildeo relevantes a todos os toacutepicos
32
do estudo de caso Tais documentos podem ser correspondecircncias agendas e minutas de
reuniotildees relatoacuterios de eventos em geral O seu uso mais importante eacute ldquocorroborar e valorizar
as evidecircncias oriundas de outras fontesrdquo (Yin 2001 p 111)
Segundo Yin (2001) p 121) ldquo o uso de vaacuterias fontes de evidecircncias nos estudos de
caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questotildees histoacutericas
comportamentais e de atitudesrdquo
Assim ldquoqualquer descoberta ou conclusatildeo em um estudo de caso provavelmente seraacute
muito mais convincente e acurada se se basear em vaacuterias fontes distintas de informaccedilatildeo
obedecendo a um estilo corroborativo de pesquisardquo (Yin 2001 p 121)
A pesquisa de campo eacute segundo Lakatos amp Marconi 1991 utilizada para a busca de
informaccedilotildees ou conhecimentos na procura de resposta para um problema atraveacutes da
observaccedilatildeo dos fenocircmenos como ocorrem espontaneamente coletando dados e registrando
variaacuteveis que possam estar relacionadas e posteriormente analisaacute-los
Nogueira (1968) como citado em Lakatos amp Marconi (1991 p 211) define formulaacuterio
como sendo ldquouma lista formal um cataacutelogo ou um inventaacuterio destinado agrave coleta de dadosrdquo O
preenchimento eacute feito pelo proacuteprio pesquisador atraveacutes de observaccedilatildeo ou interrogatoacuterio
Segundo Mello amp Turrioni (2007 p51)
ldquoA observaccedilatildeo eacute uma taacutetica de coleta de dados para conseguir informaccedilotildees e
utiliza os sentidos na obtenccedilatildeo de determinados aspectos da realidade Natildeo
consiste apenas em ver e ouvir mas tambeacutem em examinar fatos ou fenocircmenos que se desejam estudar Desempenha papel importante nos
processos observacionais no contexto da descoberta e obriga o investigador a
um contato mais direto com a realidaderdquo
A observaccedilatildeo cientiacutefica ldquoeacute planejada sistematicamente eacute registrada metodicamente e
estaacute relacionada a proposiccedilotildees mais gerais em vez de ser apresentada como uma seacuterie de
curiosidades interessantes estaacute sujeita a verificaccedilotildees e controles sobre a validade e
seguranccedilardquo (Mello amp Turrioni 2007 p 51)
Na observaccedilatildeo estruturada ou sistemaacutetica ldquoo observador sabe o que procura e o que
carece de importacircncia em determinada situaccedilatildeo deve ser objetivo reconhecer possiacuteveis erros
e eliminar sua influecircncia sobre o que vecirc ou recolhe (Mello amp Turrioni 2007 p51)
A figura 7 mostra os pontos fortes e limitaccedilotildees do uso da observaccedilatildeo como taacutetica para
coleta de dados
33
Pontos fortes Limitaccedilotildees
Possibilita meios diretos e satisfatoacuterios para
estudar uma ampla variedade de fenocircmenos
O observado tende a criar impressotildees favoraacuteveis ou
desfavoraacuteveis no observador
Exige menos do pesquisador do que as outras
teacutecnicas
A ocorrecircncia espontacircnea natildeo pode ser prevista o que
impede muitas vezes o observador de presenciar o
fato
Permite a coleta de dados sobre um conjunto de
atitudes comportamentais tiacutepicas
Fatores imprevistos podem interferir na tarefa do
pesquisador
Depende menos da introspecccedilatildeo ou da reflexatildeo A duraccedilatildeo dos acontecimentos eacute variaacutevel pode ser
raacutepida ou demorada e os fatos podem ocorrer
simultaneamente nos dois casos torna-se difiacutecil a
coleta de dados
Permite a evidecircncia de dados natildeo constantes do
roteiro de entrevistas ou de questionaacuterios
Vaacuterios aspectos da vida cotidiana particular podem
natildeo ser acessiacuteveis ao pesquisador
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo
Fonte Mello amp Turrioni 2007
Para este estudo foi realizado o levantamento a partir das notificaccedilotildees de incidentes
relacionados agraves quedas no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 para caracterizaccedilatildeo da
populaccedilatildeo O grupo de elementos escolhido para compor a amostra foi feito intencionalmente
de acordo com criteacuterios estabelecidos
Foram selecionadas 6 unidades de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica que ocuparam as
primeiras seis posiccedilotildees na frequecircncia de ocorrecircncia de quedas segundo os dados coletados a
partir das notificaccedilotildees de incidentes Estes leitos satildeo destinados a internaccedilatildeo de indiviacuteduos
adultos de ambos os sexos com ambientes de acomodaccedilatildeo de diferentes dimensotildees para 1 2
4 ou 6 leitos O criteacuterio de exclusatildeo foi a realizaccedilatildeo de reforma preacutevia planejada e conduzida
sob a supervisatildeo do setor de Arquitetura e Engenharia Hospitalar da instituiccedilatildeo
A teacutecnica da coleta de dados utilizada nesta pesquisa foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes
nas unidades e das plantas das unidades
O formulaacuterio utilizado foi elaborado pela autora com base nas legislaccedilotildees e fatores
ambientais citados na literatura que podem estar relacionados a queda visando a adequaccedilatildeo
do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a perspectiva de avaliaccedilatildeo de riscos e
melhoria da seguranccedila Este formulaacuterio serviu como roteiro para a visita de campo
direcionando a inspeccedilatildeo dos itens relacionados a dimensotildees dos diferentes tipos de quartos
instalaccedilotildees dispositivos de seguranccedila e mobiliaacuterio no momento da observaccedilatildeo (APEcircNDICE
34
A) Os ambientes do quartos e banheiros foram fotografados para visualizaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo
espacial do mobiliaacuterio As medidas dos quartos foram analisadas a partir das plantas
fornecidas pelo setor de engenharia e arquitetura
O periacuteodo de coleta foi de 1 a 30 de novembro de 2014
34 Procedimentos e Anaacutelise de Dados
Foi desenvolvido um banco de dados que permitiu a revisatildeo de evidecircncias com o
intuito de aumentar a confiabilidade do estudo O resultado das observaccedilotildees e das notificaccedilotildees
de incidentes pesquisados foram armazenados para que os dados possam ser prontamente
recuperaacuteveis para inspeccedilatildeo ou nova leitura Manter um encadeamento de evidecircncias tambeacutem
aumenta a confiabilidade das informaccedilotildees de um estudo de caso o que ldquoconsiste em permitir
que um observador externo - o leitor do estudo de caso por exemplo - possa perceber que
qualquer evidecircncia proveniente de questotildees iniciais da pesquisa leve agraves conclusotildees finais do
estudo de casordquo (Yin 2001 p127)
Yin (2001 p127) discorre que
ldquo a anaacutelise de dados consiste em examinar categorizar classificar em
tabelas ou do contraacuterio recombinar as evidecircncias tendo em vista proposiccedilotildees
iniciais de um estudordquo
Martins amp Theoacutephilo (2009 p69) relatam que ldquo natildeo haacute um roteiro para se analisar
os resultados de um estudo desta naturezacada caso eacute um casordquo
As proposiccedilotildees teoacutericas que
ldquo refletem o conjunto de questotildees da pesquisa as revisotildees feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaccedilotildees que possam surgirrdquo
constituem uma boa estrateacutegia a ser seguida na anaacutelise de dados permitindo a
produccedilatildeo de ldquoconclusotildees analiacuteticas irrefutaacuteveis e eliminar interpretaccedilotildees
alternativasrdquo (Yin 2001 p 129)
Os resultados foram analisados com base comparativa na literatura salientando as
evidecircncias relevantes que devem ser todas as encontradas Em relaccedilatildeo agrave aacuterea fiacutesica deveratildeo
ser considerados os itens que estatildeo ou natildeo em conformidade com a legislaccedilatildeo vigente
35 Aspectos Eacuteticos da Pesquisa
O projeto foi submetido agrave aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de
Pesquisa (CAPPESQ) da instituiccedilatildeo com parecer de aprovaccedilatildeo nordm 940006 de 27 de janeiro de
2015
Como o estudo natildeo envolveu nenhum tipo de abordagem a pacientes ou profissionais
natildeo se aplica a exigecircncia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido
35
em toda pesquisa em que estejam envolvidos indiviacuteduos grupos ou seus representantes legais
que devem manifestar a sua anuecircncia em participar da pesquisa (Resoluccedilatildeo Nordm 466 2012)
36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para se apurar o contexto de um incidente as informaccedilotildees devem abranger quatro classes
as caracteriacutesticas dos doentes as caracteriacutesticas do incidente os fatoresperigos contribuintes
e as consequecircncias organizacionais decorrentes da ocorrecircncia Entre as caracteriacutesticas dos
doentes estatildeo os dados demograacuteficos as relacionadas ao incidente satildeo aquelas que informam
as circunstacircncias em que o incidente ocorreu (como onde e quando) os fatores contribuintes
satildeo as circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que podem ter contribuiacutedo para a origem
desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente e por fim as consequecircncias
organizacionais dizem do impacto do incidente sobre a organizaccedilatildeo tais como aumento da
utilizaccedilatildeo de recursos para prestar cuidados adicionais ao doente repercussotildees negativas
veiculadas pela comunicaccedilatildeo social consequecircncias legais devidas a resultados cliacutenicos ou
terapecircuticos negativos para o doente (OMS 2011)
Foram avaliadas notificaccedilotildees de 922 incidentes ocorridos de janeiro a junho de 2014 dos
quais 205 foram quedas (2223)
Com base nestes conceitos foi feita anaacutelise estatiacutestica descritiva na distribuiccedilatildeo de
frequecircncia dos dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo referido conforme
apresentado na Tabela 2
Os dados da pesquisa apontaram que em 205 quedas ocorridas entre janeiro e junho
de 2014 a idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 5663 anos sendo que natildeo
houve diferenccedila entre homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a
ocorrecircncia da queda foi de 14 dias Ao contraacuterio de outros estudos a idade meacutedia eacute inferior a
60 anos bem como o tempo meacutedio de ocorrecircncia que foi maior Como visto no estudo
realizado por Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006 com pacientes
hospitalizados a idade meacutedia foi de 673 anos e o tempo meacutedio de internaccedilatildeo ateacute a ocorrecircncia
foi de 119 dias Outras pesquisas trazem a prevalecircncia de quedas na faixa etaacuteria de 60 anos
ou mais (Costa Monteiro Memesath amp Almeida 2011 Paiva et al 2010 Correa et al 2012
Abreu et al 2012 e Inoue Matsuda Melo Murassaki amp Hayakawa 2011)
Nesta pesquisa houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo
noturno (50) Em relaccedilatildeo agrave prevalecircncia no sexo masculino este resultado vai ao encontro
dos apresentados por Paiva et al 2010 Costa et al 2011 Carneiro et al 2011e Inoue et al
2011) O turno noturno tambeacutem foi mais frequente nas pesquisas de Paiva et al 2010 (637)
e de Correa et al 2012 (413)
37
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo de janeiro
a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
N = 205
Caracteriacutesticas Meacutedia n
idade (meacutedia) 5663
dias de internaccedilatildeo (meacutedia) 1402
Sexo
Feminino
83 41
Masculino
122 59
Turno
Manhatilde
54 26
Tarde
42 21
Noturno
103 50
natildeo informado
6 3
Local
Banheiro
50 24
Quarto
89 43
corredor
13 6
saguatildeo do PS
6 3
SECSEM do PS
3 1
locais de exame
7 4
outros
8 5
natildeo informado
29 14
Altura
cadeiracadeira de rodaspoltrona
20 10
camaleitomaca
48 23
mesa ciruacutergicaexame
2 1
proacutepria altura
108 53
outros
1 05
natildeo presenciado
1 05
natildeo informado
25 12
Dano
Sim
61 30
Natildeo
122 59
natildeo informado 22 11
Fonte Resultados da pesquisa
Quanto ao local da queda 43 ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando
67 de ocorrecircncias no ambiente destinado agrave acomodaccedilatildeo do paciente durante a internaccedilatildeo O
quarto tambeacutem foi o local mais frequente de quedas nos estudos de Correa et al 2011 e
Abreu et al 2012 o que poderia ser explicado pelo fato de ser onde os pacientes permanecem
mais tempo
38
Em 53 dos incidentes a queda ocorreu da proacutepria altura 23 da cama leito ou
maca 12 dos casos a altura natildeo foi informada 10 da cadeira poltrona cadeira de rodas
1 da mesa ciruacutergicaexames e em 2 a queda natildeo foi presenciada ou outros
Das 205 quedas notificadas 122 (59) natildeo resultaram em danos constatados ou
referidos pelo paciente Em 62 eventos (30 ) ocorreu algum tipo de dano e em 21 casos
(11) esta informaccedilatildeo natildeo constava das notificaccedilotildees Entre os danos as mais frequentes
foram escoriaccedilotildees (43) seguida de ferimentos corto contusoslesotildees (21) sendo que em
dois casos foi necessaacuteria a realizaccedilatildeo de sutura Em 36 dos casos as lesotildees foram reunidas
em um grupo denominado ldquooutrosrdquo variando de dor referida pelo paciente agrave perda de
consciecircncia em duas ocorrecircncias fratura oacutessea em um caso hematoma subgaleal e deiscecircncia
de ferida operatoacuteria em outras duas situaccedilotildees
Em 164 ocorrecircncias (79) natildeo foram solicitados exames complementares ou natildeo foi
registrada na ficha de notificaccedilatildeo poreacutem em 42 (21) eles foram necessaacuterios Os mais
frequentes foram as tomografias computadorizadas (n= 24 57) solicitaccedilatildeo de RX foram 10
(24) e em dois casos foram necessaacuterios RX e tomografia computadorizada (5) e outros
tipos de exames somaram 6 casos (14)
As seis unidades de internaccedilatildeo onde ocorreu maior frequecircncia de quedas foram
Cliacutenica Meacutedica (10) Retaguarda do Pronto Socorro (8) Transplante Renal (7)
Nefrologia (6) Moleacutestia Infecciosas e Cirurgia Vascular (5 cada uma) A maior
porcentagem de quedas ocorreu nas aacutereas de Pronto Socorro (saguatildeo salas de emergecircncia
observaccedilatildeo e cuidados intensivos) somando 21 poreacutem natildeo constitui foacuterum deste estudo
que se restringiu agraves unidades de internaccedilatildeo Os restantes 38 ficaram distribuiacutedos em outras
18 unidades
A Tabela 3 traz a distribuiccedilatildeo dos locais de ocorrecircncia onde as quedas foram mais
frequentes considerando quarto e banheiro que somam os maiores valores
39
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde predominaram os
eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
Unidade local Quarto Banheiro Outros
Cliacutenica Meacutedica 30 55 15
Retaguarda do PS 18 52 30
Cirurgia Vascular 70 0 30
Unidade de
Transplante Renal44 21 25
Nefrologia 36 27 27
Moleacutestias
Infecciosas60 10 30
Fonte Resultados da Pesquisa
Observa-se que a frequecircncia de quedas foi significativamente maior no quarto nas
unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias Infecciosas onde haacute maior nuacutemero de pacientes
restritos ao leito seja pelas alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora na primeira e pela gravidade na
segunda
Considerando que a ocorrecircncia de quedas foi de 205 casos em seis meses podemos
considerar este evento como frequente de gravidade moderada (30 resultaram em dano aos
pacientes) e de alta detecccedilatildeo
A Tabela 4 apresenta a distribuiccedilatildeo das unidades visitadas e o atendimento aos
quesitos do formulaacuterio utilizado para registro dos dados levantados com base nas
recomendaccedilotildees de adequaccedilatildeo do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a
perspectiva da seguranccedila e avaliaccedilatildeo de riscos
Na unidade de Cliacutenica Meacutedica onde ocorreu o maior nuacutemero de quedas (10 de
todas as quedas notificadas) entre as aacutereas selecionadas dos 17 quesitos diretamente
relacionados a quedas do roteiro de inspeccedilatildeo elaborado (excluindo-se os itens referentes agraves
pias) natildeo foram atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em todos
os quartos mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os quartos e iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos A unidade de Retaguarda do Pronto Socorro (8 das quedas) teve os
seguintes quesitos natildeo atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em
todos os quartos iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e mobiliaacuterios com rodiacutezios e
travas em todos os quartos Por sua vez as unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias
Infecciosas onde ocorram 5 das quedas em cada uma delas tiveram 9 e 8 quesitos natildeo
atendidos respectivamente As unidades de Nefrologia (6 das quedas) e Transplante Renal
(7 das quedas) tambeacutem tiveram 9 itens natildeo atendidos Estes resultados alertam para
intervenccedilatildeo nestas aacutereas pois estatildeo em risco de novas e mais frequentes ocorrecircncias
40
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades visitadas
2014 Satildeo Paulo Brasil
Embora os sistemas de chamada de enfermagem estivessem presentes em todas as
unidades em todas elas havia vaacuterios dispositivos que natildeo funcionavam Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
UnidadeMoleacutestias
Infecciosas
Retaguarda
do Pronto
Socorro
Cliacutenica
MeacutedicaNefrologia
Transplant
e Renal
Cirurgia
Vascular
Quesito atende natildeo atende
Dimensotildees miacutenimas por
quartoleitoatende atende atende atende atende atende 100
Banheiro exclusivo para
cada quartoatende atende atende atende atende atende 100
Barras de apoio no box em
todos os banheirosatende atende atende atende natildeo atende atende 83 17
Barras de apoio proacuteximas ao
vaso sanitaacuterioatende atende atende atende atende atende 100
Pia agrave entrada do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Pia dentro do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Sistema de chamada de
enfermagematende atende atende atende atende atende 100
Interruptor de luz acessiacutevel natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso em perfeitas condiccedilotildees
em todos os quartosatende natildeo atende natildeo atende atende atende natildeo atende 50 50
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em
todos os leitos atende natildeo atende atende
presente mas
faltam
lacircmpadas
natildeo atende natildeo atende 33 67
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente mas
natildeo funcionanatildeo atende
presente
mas natildeo
funciona
84 16
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os
quartos
atende atende atende natildeo atende atende atende 84 16
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem atende atende atende atende atende natildeo atende 84 16
Camas com grades em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas comtravas em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas eleacutetricas em todos os
leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Escada de 2 degraus
presente em todos os leitos
e com ponteira de borracha
natildeo atendenatildeo se
aplica
natildeo se
aplicanatildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Mobilaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartosnatildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
atende atende atende atende atende atende 100
41
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia estivesse presente em todas
elas natildeo funcionava
Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os
quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado a ocorrecircncia
de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados)
Os itens seguintes natildeo satildeo atendidos na maioria das unidades (67 cada) camas com
grades em todos os leitos camas com travas em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os
leitos e escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Os
quesitos alertam quanto ao fato de que 23 de todas as quedas notificadas ocorreram da cama
ou leito camas hospitalares altas sem ajuste de altura pois natildeo satildeo eleacutetricas sem travas e
sem escadas para auxiliar a saiacuteda do leito
A RDC nordm 50 (p44 ANEXO 1) recomenda que os quartos tenham dimensotildees miacutenimas
por leito (6 msup2) distacircncia entre os leitos (1 m) distacircncia entre peacute do leito e parede (12 m) e
entre leitos (05 m) Embora estabeleccedila que na pediatria e na geriatria devam ser previstos
espaccedilos para poltrona de acompanhante ao lado do leito e para berccedilo ao lado da cama da matildee
no caso de alojamento conjunto considera que as metragens quadradas permaneccedilam as
mesmas citadas na tabela
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (Vigilacircncia Sanitaacuteria) investiga se os
dormitoacuterios obedecem aos padrotildees estabelecidos pela legislaccedilatildeo vigente se haacute distacircncia
miacutenima entre dois leitos que permita a faacutecil circulaccedilatildeo sendo as respostas para estas questotildees
sim ou natildeo natildeo especificando dimensotildees
Considerando as recomendaccedilotildees da RDC nordm 50 as unidades estudadas atendem os
requisitos de dimensotildees miacutenimas para os quartos de 2 4 e 6 leitos Entretanto a referida RDC
natildeo considera o espaccedilo para a colocaccedilatildeo de outros mobiliaacuterios necessaacuterios ao atendimento e
conforto do paciente como mesa de cabeceira mesa de refeiccedilatildeo e poltrona para
posicionamento de pacientes Ao se dispor todos estes itens mesmo o ambiente atendendo as
recomendaccedilotildees de dimensotildees miacutenimas o espaccedilo torna-se reduzido dificultando a circulaccedilatildeo
de pacientes e profissionais sem esbarrarem nos mobiliaacuterios o que pode prejudicar seu
equiliacutebrio e propiciar a ocorrecircncia de quedas
As Figuras 8 e 9 trazem imagens da distribuiccedilatildeo tiacutepica dos mobiliaacuterios nos ambientes
de internaccedilatildeo das unidades estudadas que literalmente se acumulam deixando reduzido
espaccedilo para circulaccedilatildeo e natildeo atendendo agrave recomendaccedilatildeo de distacircncia entre o leito e a parede
42
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de
cabeceira e suporte de soro contiacuteguos
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
Quanto agraves instalaccedilotildees sanitaacuterias questionam se estatildeo no mesmo pavimento das
enfermarias e se haacute um chuveiro para cada seis leitos O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospital
Geral da Coordenaccedilatildeo de Fiscalizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Estado do Rio de Janeiro quanto a
banheiro para pacientes fala de um para cada quarto ou enfermaria que deve ter acesso direto
a um banheiro podendo este servir no maacuteximo a 2 enfermarias Nem um dos dois roteiros de
vistoria acata a RDC nordm 50 (2002) que prevecirc banheiro para pacientes em cada quarto ou
enfermaria Novamente natildeo se estabelece dimensotildees
43
Para as unidades estudadas todos os quartos contam com banheiro privativo
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (ANEXO 2) indaga se os chuveiros estatildeo
instalados em box com dimensotildees internas compatiacuteveis com banho em posiccedilatildeo assentada e
dotados de aacutegua quente
Tais requisitos natildeo parecem suficientes pois como se observa na Figura 10 abaixo a
cadeira higiecircnica eacute robusta e ocupa praticamente todo o espaccedilo do box impossibilitando a
permanecircncia do profissional acompanhando ou executando a higienizaccedilatildeo do paciente Aleacutem
disso natildeo haacute cinto de seguranccedila que impeccedila o arremesso do tronco para frente
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box
As Figuras 11 e 12 exibem os mobiliaacuterios habituais disponibilizados para o
atendimento dos pacientes A mesa de refeiccedilatildeo tem apenas dois rodiacutezios e sem trava A mesa
de cabeceira embora com peacutes fixos eacute de metal e com cantos pontiagudos que ao se chocarem
com o corpo do paciente podem provocar ferimentos
44
A figura 13 mostra a presenccedila das barras de apoio proacuteximas dispostas nas laterais do
vaso sanitaacuterio permitindo o alcance do paciente caso seja necessaacuterio
Durante o transcorrer do estudo uma medida de melhoria implementada foi a
substituiccedilatildeo de todas as camas por eleacutetricas em duas das unidades aumentando para de 33
para 50 as aacutereas que atendem este quesito
Quatro outras unidades do hospital jaacute passaram por reformas planejadas pela
arquitetura hospitalar com adequaccedilatildeo do nuacutemero de leitos ao espaccedilo disponiacutevel piso
iluminaccedilatildeo sistema de chamada de emergecircncia e de enfermagem barras de apoio e assentos
fixos nos banheiros
Para as aacutereas estudadas apenas uma delas jaacute possui projeto para reforma
Figura 11 Mesa de refeiccedilatildeo Figura 12 Mesa de cabeceira
45
Figura 11 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio
dispostas proacuteximas nas laterais
46
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo de um hospital puacuteblico buscando analisar se as mesmas cumpriam a legislaccedilatildeo
vigente visto que na literatura como pode-se observar durante esta dissertaccedilatildeo existem alguns
pontos essenciais para garantir a seguranccedila do paciente no que se refere ao risco de queda
Pode-se entender que a gestatildeo do risco de queda de pacientes internados dentre vaacuterios
fatores deve existir a preocupaccedilatildeo com a estrutura fiacutesica do ambiente hospitalar
A principal contribuiccedilatildeo praacutetica deste estudo foi apresentar essa relaccedilatildeo do risco de queda
pela estrutura fiacutesica hospitalar das unidades de internaccedilatildeo estudadas e propondo a inclusatildeo
nos protocolos de gestatildeo de queda dos pacientes internados dos hospitais o item de anaacutelise de
estrutura fiacutesica
Para fidelizar essa proposta criamos um instrumento de apoio para todos os hospitais
sejam puacuteblicos ou privados utilizarem facilitando a identificaccedilatildeo de possiacuteveis natildeo
conformidades neste quesito arquitetura hospitalar
Deixa-se aqui uma sugestatildeo embasada na literatura cientiacutefica e legislaccedilatildeo vigente dos
itens relacionados a estrutura fiacutesica que devem ser avaliados como fatores de risco de queda
(Figura 14)
Esta proposta busca nortear os gestores quanto agraves necessidades de incluir a gestatildeo do
risco de queda no planejamento de construccedilotildees e reformas de edificaccedilotildees destinadas a
prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no acircmbito hospitalar
Os profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar devem ter conhecimento dos
mobiliaacuterios pretendidos para acomodaccedilatildeo e atendimento do paciente considerando suas
proporccedilotildees em relaccedilatildeo aos ambientes e o espaccedilo ocupado por cada peccedila computado no
caacutelculo das dimensotildees dos quartos por leito
Eacute necessaacuteria a constataccedilatildeo da presenccedila e funcionalidade de dispositivos de seguranccedila
como as grades travas e regulaccedilatildeo de altura das camas ou escadas que propiciem a saiacuteda
segura do leito
A iluminaccedilatildeo deveraacute ser avaliada quanto agrave presenccedila tipo funcionamento e
efetividade Dispositivos como interruptores de acionamento de iluminaccedilatildeo e sistemas de
chamada devem estar instalados de modo a propiciar o alcance do usuaacuterio
Outra questatildeo a ser considerada eacute a circulaccedilatildeo segura no ambiente de internaccedilatildeo
garantida pela integridade do piso e se eacute mantido seco ausecircncia de obstaacuteculos como cabos e
extensotildees nos quais o paciente possa tropeccedilar e perder o equiliacutebrio
47
Figura 12 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar
Itens para inspeccedilatildeo Recomendaccedilatildeo
dimensotildees miacutenimas por leitomobiliaacuterio 800 msup2
distacircncia entre leitos 100 m
distacircncia entrte a lateral do leito e parede 050 m
distacircncia entre o peacute do leito e parede 120 m
espaccedilo aproximado reservado para cama hospitalar 220 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de cabeceira 125 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de refeiccedilatildeo 032 msup2
espaccedilo aproximado reservado para poltrona 180 msup2
iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e funcionando
banheiro exclusivo para cada quarto
dimensotildees miacutenimas do box do banheiro 100 msup2
Barras de apoio no box em todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas a todos os vasos sanitaacuterios em todos os banheiros
Sistema de chamada de Enfermagem para cada leito e funcionando
Interruptor de luz acessiacutevel para cada leito e ao alcance do paciente
Piso em perfeitas condiccedilotildees em todos os quartos integridade do material que o constitui
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e funcionando com
acionador ao alcance do paciente
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos e funcionando
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem
acima das portas de cada quarto com sinal
luminoso e sonoro
Cama com grades em todos os leitos
Camas com travas nas rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas ou com ajuste de altura em todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em todos os leitos
Piso seco continuamente Fonte Autor
48
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a estrutura fiacutesica das unidades de internaccedilatildeo
de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital de grande porte e a sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
A RDC nordm 50 traz como recomendaccedilatildeo de dimensotildees miacutenimas para quarto de dois
leitos 7 msup2leito e 6msup2leito para quartos de 3 a 6 leitos Nas unidades estudadas predominam
os quartos de 24 e 6 leitos A distacircncia miacutenima entre leitos deve ser de 1m da lateral da cama
e parede 050m e entre o peacute do leito e parede 12m Em relaccedilatildeo agraves dimensotildees miacutenimas dos
quartos proporcional ao nuacutemero de leitos 100 das unidades estatildeo em conformidade com a
legislaccedilatildeo
Outros fatores relacionados agrave seguranccedila e prevenccedilatildeo de quedas satildeo os sistemas de
iluminaccedilatildeo que aleacutem de presentes devem funcionar e os valores de iluminacircncia serem
adequados para os diferentes objetivos conforme Norma Brasileira (NBR) 541392 Os
sistemas de chamada de enfermagem devem ter ser dispositivos iacutentegros e ao alcance do
paciente
A escolha do tipo de piso deve considerar a relaccedilatildeo do dano causado pela queda com
relaccedilatildeo agrave absorccedilatildeo do impacto poreacutem natildeo eacute item previsto pela legislaccedilatildeo vigente A
manutenccedilatildeo do piso seco eacute medida recomendada
A presenccedila de grades travas e altura das camas mostram-se como fatores de impacto
na reduccedilatildeo destes incidentes evidenciados em publicaccedilotildees especiacuteficas
Quanto ao objetivo especiacutefico da pesquisa identificaccedilatildeo das medidas de seguranccedila
existentes para prevenccedilatildeo de quedas concluiu-se que embora as dimensotildees estejam em
conformidade com as recomendaccedilotildees ao considerarmos os mobiliaacuterios que habitualmente
compotildeem a unidade do paciente temos a cama com dimensotildees aproximadas de 225 m de
comprimento e 100 de largura a mesa de cabeceira em meacutedia com 050 m de largura por
050m de comprimento mesa de refeiccedilatildeo com base de 040m de largura X 080m de
comprimento poltrona reclinaacutevel medindo 077m de largura por 165m de profundidade total
aberta A disposiccedilatildeo ambiental destes objetos ocupa aproximadamente 5 27 msup2 de aacuterea
restando somente 073m da aacuterea total do quarto disponiacutevel para circulaccedilatildeo do profissional que
presta cuidados aos pacientes De modo geral os quartos da instituiccedilatildeo possuem aacuterea em
torno de 14msup2 para dois leitos O comprimento da cama (225 m) acrescido da largura da
mesa de refeiccedilatildeo (040m situada aos peacutes da cama) somando 265 m eacute disposto na largura do
quarto (333m) restando 068 m do peacute do leito ateacute a parede (recomendado eacute de 120m) e
49
passagem No sentido do comprimento do quarto soma-se as larguras da cama (100 m) da
mesa de cabeceira (050 m) da poltrona (077 m) e a distacircncia da lateral do leito ateacute a parede
(050 m) distacircncia entre os leitos de 100 m resultando em 377 m do total de 418 m Se
outros itens forem necessaacuterios como escada de dois degraus quando natildeo haacute cama eleacutetrica
suporte de soro e cadeira para visitante haacute maior restriccedilatildeo de espaccedilo disponiacutevel propiciando
choques do usuaacuterio e profissionais contra suas estruturas
Outros quesitos em conformidade em 100 das unidades foram banheiros exclusivos
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistema de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo
O banheiro privativo possui dimensotildees em torno de 375 msup2 e a aacuterea destinada ao box
027 msup2 contudo cadeira higiecircnica ocupa cerca 025msup2 natildeo restando espaccedilo para que o
colaborador permaneccedila ao lado do paciente
Barras de apoio no box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os
quartos iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo
itens atendidos na maioria das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia
estivesse presente em todas elas natildeo funcionava em nenhum quarto A sinalizaccedilatildeo de
enfermagem funcionava em todos os quartos mas requer o pronto atendimento agraves chamadas
Em contrapartida os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades Ao sair do leito com as
luzes apagadas por natildeo conseguir acessar o interruptor o paciente fica sujeito aos obstaacuteculos
ocultos pela escuridatildeo Na vigecircncia de instabilidade da marcha eou alteraccedilotildees de equiliacutebrio o
apoio em moacuteveis com rodiacutezio e sem travas podem propiciar a concretizaccedilatildeo da queda
As camas eram de acionamento mecacircnico em quatro das seis unidades
impossibilitando o ajuste de altura e o apoio dos peacutes do paciente no chatildeo ao sair do leito As
escadas de dois degraus quando disponiacuteveis natildeo possuem barras laterais para apoio e natildeo
apresentam ponteiras de borracha proporcionando situaccedilatildeo de instabilidade A falta de cama
com grades em todos os leitos submete o paciente ao risco de queda do leito em inadvertidas
situaccedilotildees de rolamento sobre o colchatildeo durante o sono e em camas de altura muito superior a
que estatildeo habituados em seus domiciacutelios
Accedilotildees implementadas como a substituiccedilatildeo de camas mecacircnicas por eleacutetricas que
permitem o ajuste de altura providenciam uma soluccedilatildeo para a saiacuteda segura do paciente do
leito
50
A composiccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo deve ser considerada apenas
informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as organizaccedilotildees hospitalares utilizam os
espaccedilos disponiacuteveis A robustez de peccedilas de mobiliaacuterio compromete a circulaccedilatildeo o que pode
ser determinante especialmente em situaccedilotildees de atendimento de emergecircncia Tais
consideraccedilotildees apontam a necessidade de descritivos e especificaccedilotildees teacutecnicas que atendam
estas exigecircncias
Os resultados obtidos sugerem que a estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de
influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas desde que outros fatores ambientais
sejam considerados respondendo a questatildeo de pesquisa
Pesquisas adicionais satildeo necessaacuterias para que as recomendaccedilotildees sejam validadas em
organizaccedilotildees de sauacutede e populaccedilatildeo de caracteriacutesticas semelhantes permitindo aos gestores
intervenccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica e ambiente que sejam eficazes na prevenccedilatildeo de
quedas
61 Limitaccedilotildees da Pesquisa
A abordagem qualitativa utilizando dados subjetivos podem levar a diversidade e
imprecisatildeo aleacutem da questatildeo da incerteza da exatidatildeo dos dados registrados nas notificaccedilotildees
dos eventos adversos (Valle 2013)
O observador pode ter criado impressotildees favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis sobre o objeto
estudado (Mello amp Turrioni 2007)
O excesso de confianccedila do pesquisador e a certeza com relaccedilatildeo aos dados podem levar
agrave falta de observaccedilatildeo de aspectos diferentes sob enfoques diferentes aleacutem do seu
envolvimento com a situaccedilatildeo pesquisada Considera-se ainda como limitaccedilatildeo o fato do
estudo se ater a apenas um hospital e a escolha de amostra de conveniecircncia
Constituiu limitaccedilatildeo assumida desconsiderar para fins de anaacutelise neste estudo outros
fatores de risco de queda associados a uso de medicamentos alteraccedilotildees de mobilidade e
marcha uso de dispositivos e estado mental
51
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56
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA
Unidades
Recomendaccedilatildeo A B C D E F G H I J
Dimensotildees quarto 1 leito
Dimensotildees quarto 2 leitos
Dimensotildees quarto 3 leitos
Dimensotildees quarto 4 leitos
Dimensotildees quarto 5 leitos
Dimensotildees quarto 6 leitos
Banheiro exclusivo para
cada quarto
Barras de apoio no box em
todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas
a todos os vasos sanitaacuterios
Pia agrave entrada do quarto
Pia dentro do quarto
Sistema de chamada de
Enfermagem
Interruptor de luz
acessiacutevel
Piso em perfeitas
condiccedilotildees em todos os
quartos
Iluminaccedilatildeo de cabeceira
em todos os leitos
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
Sinalizaccedilatildeo de
enfermagem
Cama com grades em
todos os leitos
Camas com travas nas
rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas em todos
os leitos
Escada de 2 degraus
presente e com borracha
nas extremidades em
todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em
todos os quartos
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
57
ANEXO 1
58
59
ANEXO 2
1
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas
ANVISA Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
COSO Committee of Sponsoring Organizations
CRM Clinical Risk Management
EA Eventos Adversos
EAS Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede
ERM Enterprise Risk Management
FERMA Federation of European Risk Management Associations
FMEA Failure Modes and Effects Analysis
GM Gabinete do Ministro
HFMEA Healthcare Failure Modes and Effects Analysis
IS Sinalizaccedilatildeo de Enfermagem
ISO International Organization for Standardization
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NAPSA National Patient Safety Agency
NBR Normas Brasileiras
NCPS National Center for Patient Safety
NHS National Health Service
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
RC Responsabilidade Civil
RDC Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada
RNAO Registered Nurses Association of Ontario
RPN Risk Prority Number (Nuacutemero de Prioridade de Risco)
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VHA Veretans Health Administrtion
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
2
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos 22
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA 24
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA 24
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS 26
Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) 28
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa 29
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo 33
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de 42
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
42
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box 43
Figura 13 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio dispostas proacuteximas nas laterais 45
Figura 14 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar 47
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital
Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil 8
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no
periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde
predominaram os eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 39
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades
visitadas 2014 Satildeo Paulo Brasil 40
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Contextualizaccedilatildeo
O homem como indiviacuteduo ou como parte de organizaccedilotildees sempre esteve agrave procura de
formas de identificar os riscos que ameaccedilam sua existecircncia Nas sociedades primitivas de
cultura agraacuteria a produccedilatildeo atendia apenas suas necessidades imediatas logo a perda de uma
colheita significava desastre certo Organizadas como economias industriais sociedades e
indiviacuteduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaccedilam procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey amp Hagg-Rckert 2009)
Risco eacute definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizaccedilatildeo sendo o
efeito um desvio em relaccedilatildeo ao esperado seja ele positivo ou negativo A incerteza eacute ldquoo
estado mesmo que parcial da deficiecircncia das informaccedilotildees relacionadas a um evento sua
compreensatildeo conhecimento sua consequecircncia e a probabilidade de ocorrecircncia associadardquo
(ABNT 2009)
A gestatildeo de risco eacute uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos e
prevecirc a avaliaccedilatildeo e anaacutelise dos riscos de forma a minimizar sua ocorrecircncia e consequecircncias
Considerar um risco toleraacutevel natildeo significa aceita-lo mas conviver com ele confiando que
estaacute devidamente controlado Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceitaacute-lo (National Health Service - NHS 2008)
A gestatildeo de risco prevecirc a realizaccedilatildeo de ldquoatividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizaccedilatildeo no que se refere ao risco (ABNT 2009)
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission COSO
2007 (Comitecirc de Organizaccedilotildees Patrocinadoras do Comeacutercio) eacute uma iniciativa conjunta de
cinco organizaccedilotildees do setor privado e eacute dedicado a fornecer lideranccedila de pensamento atraveacutes
do desenvolvimento de quadros e orientaccedilatildeo sobre gerenciamento de riscos corporativos
controles internos e de dissuasatildeo de fraude As organizaccedilotildees reconhecem e direcionam seus
esforccedilos para a necessidade de se desenvolver uma estrateacutegia capaz de identificar avaliar e
administrar os riscos Nesta perspectiva o gerenciamento de riscos corporativos eacute definido
como um processo conduzido pela organizaccedilatildeo envolvendo o conselho administrativo
diretoria e demais empregados com o objetivo de estabelecer estrateacutegias para identificar
eventos em potencial que podem afetaacute-la administrando os riscos e possibilitando o alcance
de seus objetivos O evento eacute um incidente ou uma ocorrecircncia de causa interna ou externa
4
que pode afetar a realizaccedilatildeo dos objetivos da organizaccedilatildeo O risco eacute a possibilidade de um
evento ocorrer e afetar negativamente a realizaccedilatildeo destes objetivos
A administraccedilatildeo de uma organizaccedilatildeo natildeo pode prever quando e como ocorreraacute um
evento e o impacto que causaraacute entretanto deve ser capaz de avaliar os riscos de sua
ocorrecircncia Os eventos podem estar relacionados a infraestrutura (disponibilidade de bens
acesso ao capital complexidade) a pessoal (capacidade dos empregados sauacutede e seguranccedila
atividades fraudulentas) a processos (capacidade desenho execuccedilatildeo) ou agrave tecnologia
(integridade de dados disponibilidade de dados e sistemas desenvolvimento alocaccedilatildeo
manutenccedilatildeo) (COSO 2007)
Apoacutes a avaliaccedilatildeo dos riscos pertinentes agraves atividades desenvolvidas eacute necessaacuterio
determinar como a organizaccedilatildeo responderaacute ao risco avaliando seu efeito e impacto custos e
benefiacutecios mantendo-se dentro da toleracircncia estabelecida As respostas da organizaccedilatildeo aos
riscos podem ser de evitaacute-los decidindo descontinuar as atividades que geram riscos A
posiccedilatildeo da organizaccedilatildeo pode ser de reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou ainda de
compartilhamento de uma parte do risco com a aquisiccedilatildeo de produtos de seguro a realizaccedilatildeo
de transaccedilotildees de heading ou a terceirizaccedilatildeo de uma atividade A resposta da organizaccedilatildeo pode
ser aceitaccedilatildeo do risco natildeo adotando nenhuma medida para afetar o grau de impacto dos riscos
(COSO 2007)
O ponto central de uma boa gestatildeo de riscos eacute a identificaccedilatildeo e tratamento dos
mesmos Todos os riscos inerentes agraves atividades da organizaccedilatildeo devem ser metodicamente
avaliados Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos riscos financeiros
(creacutedito taxas de juros diferenccedilas cambiais fluxo de caixa e liquidez sistemas de controle
financeiros e sistemas de informaccedilatildeo) riscos estrateacutegicos (concorrecircncia alteraccedilotildees no
consumo alteraccedilotildees da atividade de procura investigaccedilatildeo amp desenvolvimento e capital
intelectual) riscos operacionais (recrutamento cadeia de abastecimento regulamentaccedilotildees
cultura composiccedilatildeo da gestatildeo do topo da organizaccedilatildeo) e perigos (acesso puacuteblico
empregados propriedade bens e serviccedilos contratos eventos naturais fornecedores meio
ambiente (Federation of European Risk Management Associations [FERMA] 2002)
Como os eventos satildeo inesperados as organizaccedilotildees devem implementar accedilotildees para a
reduccedilatildeo do risco gerindo ou controlando qualquer dano futuro ou probabilidade de dano
associado a um incidente Estas accedilotildees abrangem a detecccedilatildeo de fatores atenuantes do dano ou
accedilotildees de melhoria e podem ser proativas ou reativas Accedilotildees proativas podem ser teacutecnicas
como a anaacutelise de modos e efeitos de falha e anaacutelise de probabilidades de risco As ldquoaccedilotildees
5
reativas satildeo as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos apoacutes a ocorrecircncia de
incidentes (por exemplo anaacutelise das causas)rdquo (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede [OMS] 2009)
O termo ldquocultura de seguranccedilardquo apareceu pela primeira vez apoacutes o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vaacuterias induacutestrias com o intuito de melhorar a
seguranccedila e a confiabilidade das organizaccedilotildees Entretanto a extrapolaccedilatildeo para a sauacutede eacute
recente e ainda natildeo haacute consenso nos estudos sobre a forma como a seguranccedila do paciente
deve ser construiacuteda O primeiro passo para as organizaccedilotildees de sauacutede melhorarem a cultura de
seguranccedila eacute definir claramente o conceito fazendo diagnoacutestico do status atual em sua
empresa identificando pontos fortes e fracos para melhores informaccedilotildees e estrateacutegias de accedilatildeo
(Halligan amp Zecevic 2011)
Os hospitais como organizaccedilotildees de alto risco tecircm uma permanente preocupaccedilatildeo em
gerenciar o inesperado A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner Kessler amp Manser 2010)
O Processo de Gestatildeo de Risco incorporou-se ao setor da sauacutede nos Estados Unidos haacute
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaccedilotildees de sauacutede contra as perdas
inicialmente atraveacutes da ldquocontrataccedilatildeo de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequecircncias econocircmicas das accedilotildees e processos por maacute praacuteticardquo movidas contra
profissionais eou hospitais Entretanto atualmente a Gestatildeo de risco tornou-se um programa
que visa agrave construccedilatildeo de normas preventivas corretivas e contingentes identificando
mapeando e monitorando os riscos ldquocom foco no processo de trabalho e na contiacutenua reduccedilatildeo
dos danos e perdasrdquo (Feldman 2009a p27 28)
Como os riscos associados agrave assistecircncia natildeo podem ser completamente eliminados o
conceito de Gestatildeo de Risco Cliacutenico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a seguranccedila do paciente A Gestatildeo
de Risco Cliacutenico refere-se a uma forma especiacutefica de gestatildeo de risco com foco em processos
cliacutenicos direta e indiretamente relacionados ao paciente Compreende todas as estruturas
processos instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar analisar
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento cliacutenico e assistecircncia ao paciente Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a seguranccedila do paciente mas
natildeo o fazem de forma sistemaacutetica como gerenciamento de risco cliacutenico com o objetivo de
alcanccedilar a melhora dos serviccedilos e dos atendimentos meacutedicos (Briner Kessler amp Manser
2010)
6
As falhas satildeo a maior ameaccedila agrave seguranccedila dos pacientes pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de accedilotildees que jaacute realizamos
milhares de vezes o que eacute ignorado pelos sistemas de sauacutede e seus responsaacuteveis Criar uma
cultura de seguranccedila do paciente exige praacutetica alicerccedilada em evidecircncias cientiacuteficas sobre o
que funciona ou natildeo comunicaccedilatildeo dos resultados das mudanccedilas efetuadas a todos os
envolvidos e reavaliaccedilatildeo permanente do conjunto (Carneiro 2010)
Embora a gestatildeo de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequecircncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaccedilas ao sucesso) em se tratando de sauacutede e seguranccedila do paciente ldquoeacute
quase um dado adquirido que as consequecircncias satildeo apenas negativasrdquo devendo os esforccedilos
serem concentrados na prevenccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo do dano (FERMA 2002 p3)
Nos Estados Unidos o programa da ldquoAgency for Healthcare Research and Qualityrdquo ndash
AHRQ ndash (Agecircncia de Pesquisa de Qualidade em Sauacutede) conduz e apoia a investigaccedilatildeo para a
construccedilatildeo de conhecimentos sobre seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade
incentivando o investimento no aumento das capacitaccedilotildees de profissionais de sauacutede
divulgando os benefiacutecios de novos procedimentos mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman 2009a)
Um estudo exploratoacuterio com pacientes internados em dois hospitais puacuteblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatoacuteria de 622 prontuaacuterios no ano de
2003 verificando que 583 pacientes natildeo sofreram Eventos Adversos (EA) (937) contra 39
(63) que sofreram Dos EA ocorridos 641 foram considerados evitaacuteveis quando
analisados por meacutedico revisor Os pacientes com EA apresentaram tempo meacutedio de
permanecircncia no hospital de 283 dias superior ao observado nos pacientes sem EA Os EA
implicaram no gasto de R$ 121236330 o que representou 27 do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaccedilotildees realizadas em 2003 (Porto Martins Mendes amp Travassos
2010)
Quedas satildeo eventos comuns em ambiente hospitalar que tecircm como consequecircncia
lesotildees aumento do tempo de internaccedilatildeo aleacutem da questatildeo de responsabilidade legal
A Responsabilidade Civil (RC) ldquoimplica em reparar indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algueacutemrdquo e se decorrente do exerciacutecio profissional estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestaccedilatildeo de serviccedilos Portanto eacute necessaacuteria a
identificaccedilatildeo de falhas de cada processo de cuja execuccedilatildeo possam advir ldquodano estrago
7
detrimento ou prejuiacutezo ao paciente famiacutelia usuaacuterio profissional ou comunidaderdquo (Feldman
2010 a p 135)
O Coacutedigo de Defesa do Consumidor 1990 em seu artigo 14 paraacutegrafo 1ordm determina
que
ldquoO serviccedilo eacute defeituoso quando natildeo fornece a seguranccedila que o consumidor
dele pode esperar levando-se em consideraccedilatildeo as circunstacircncias relevantes
entre as quais o modo de seu fornecimento o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam a eacutepoca em que foi fornecidordquo
12 Problema de Pesquisa
Um evento adverso eacute qualquer evento ou circunstacircncia involuntaacuteria que conduz a dano
ou sofrimento Incidente eacute um tipo especiacutefico de evento adverso eacute imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sauacutede (National Patient
Safety Agency [NPSA] 2008)
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede na Estrutura Conceitual da Classificaccedilatildeo
Internacional para a Seguranccedila do Paciente (ldquoThe Conceptual Framework for International
Classification for Patient Safetyrdquo) 2009 define a seguranccedila do paciente como a ldquoreduccedilatildeo do
risco de danos desnecessaacuterios relacionados aos cuidados de sauacutede para um miacutenimo
aceitaacutevelrdquo sendo aceitaacutevel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente
disponiacuteveis do estado da arte do conhecimento do contexto em que a prestaccedilatildeo de cuidados
acontece e do custo benefiacutecio face a natildeo implementaccedilatildeo de um tratamento (OMS 2009 p
21)
Um estudo incluindo internaccedilotildees de adultos em cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas no Brasil
em 2007 utilizando como fonte de informaccedilatildeo o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH)
mostrou frequecircncia de 36 potenciais resultados adversos por 1000 internaccedilotildees alertando esta
alta frequecircncia para a necessidade de se implementar estrateacutegias para monitorar tais
ocorrecircncias e identificar as melhorias necessaacuterias para garantir a seguranccedila do paciente em
ambiente hospitalar (Dias Martins amp Navarro 2012)
Feldman (2009b p 118) define risco assistencial como aquele que ldquoeacute proveniente das
situaccedilotildees que envolvem a dinacircmica dos cuidados durante a internaccedilatildeo ou periacuteodo de
permanecircncia do cliente no hospitalrdquo
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituiccedilotildees de cuidados agudos resultando em morbidade mortalidade e medo de sofrer uma
nova queda Satildeo exemplos de situaccedilotildees notificadas no ambiente hospitalar relacionadas a
quedas
8
ldquoacidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentaccedilatildeo causando ferimento no braccedilo direito na altura do cotovelo
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinaccedilatildeo devido
ao piso estar molhado pela chuva Causou fratura no cotovelo esquerdo
levando o usuaacuterio agrave cirurgia A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa A queda causou
ferimento no joelho com hematomardquo (Feldman 2009b p129)
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al 2010 em um
periacuteodo de quatro anos em Goiacircnia
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil
Eventos Adversos N
Retirada de sondas drenos e cateteres 162 6136
Quedas 49 1856
Processos aleacutergicos 14 530
Evasatildeo 14 530
Uacutelcera por pressatildeo 13 492
Erros de Medicaccedilatildeo 7 265
Procedimentos meacutedicos 3 114
Hemoderivados 1 038
Queimaduras 1 038
Total 264 1000
Fonte Adaptado de Carneiro Bezerra Camargo e Silva Paranaguaacute amp Branquinho 2010
Morse em 1997 identificou trecircs classificaccedilotildees para as quedas de pacientes acidentais
(paciente tropeccedila ou escorrega em decorrecircncia de algum perigo ambiental como por exemplo
piso molhado) antecedentes fisioloacutegicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair)
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribuiacutedas a fatores fisioloacutegicos que natildeo podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich Bender amp Nyhuis 2003)
Decesaro amp Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sendo 9 gerais e 3 especializadas de 8 instituiccedilotildees dos
municiacutepios de Londrina e Maringaacute A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 91 profissionais de
enfermagem que relataram um ou mais incidentes relativos a queda de pacientes durante a
internaccedilatildeo na UTI Os autores identificaram que 367 das situaccedilotildees estudadas natildeo
trouxeram nenhuma consequecircncia identificaacutevel para o paciente entretanto em 633
9
resultaram em uma ou mais consequecircncias imediatas para o paciente O maior percentual
estava relacionado a traumas teciduais resultando em contusotildees hematomas fraturas lesotildees
tissulares com e sem necessidade de sutura edema e sangramentos
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 em um hospital
puacuteblico de ensino em Zurique Suiacuteccedila a taxa global de queda foi de 89 quedas por 1000
pacientes dia (Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006)
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificaccedilatildeo de
eventos adversos em um hospital universitaacuterio terciaacuterio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (107) no periacuteodo estudado de 30 meses implicando em 26 quedas por mecircs As
quedas do leito foram as mais frequentes (55) predominando nas enfermarias de
Neurologia (227) cliacutenica meacutedica (204) e moleacutestias infecciosas e parasitaacuterias (182)
As quedas da proacutepria altura corresponderam a 388 e ocorreram em maior nuacutemero na cliacutenica
meacutedica (387) e cirurgia gastroenteroloacutegica (129) As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (62) No periacuteodo noturno as quedas ocorreram com maior frequecircncia (637)
nos primeiros cinco dias de admissatildeo (617) e entre os indiviacuteduos do sexo masculino
(575) (Paiva Paiva Berti amp Campana 2010)
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituiccedilatildeo de Longa
Permanecircncia de Idosos do Rio Grande do Sul foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas Verificou-se que os pisos internos e externos natildeo possuiacuteam revestimentos
antiderrapantes e as escadas natildeo apresentavam sinalizaccedilatildeo Os dormitoacuterios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros tornando difiacutecil o acesso noturno Os
banheiros natildeo permitiam a entrada de cadeiras de rodas e natildeo possuiacuteam em sua totalidade
barras de seguranccedila junto ao vaso sanitaacuterio o vatildeo livre na parte inferior das portas tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desniacuteveis Observou-se aglomeraccedilatildeo de
objetos decorativos tapetes sofaacutes que obstruiacuteam a livre circulaccedilatildeo do idoso podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani Santos amp Valcarenghi 2011)
Conduzido em um hospital universitaacuterio de Goiacircnia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas um estudo documental retrospectivo em uma cliacutenica ciruacutergica utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaccedilotildees de enfermagem entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009 mostrou que as quedas representaram 1856 (49 quedas) do
total de eventos 7551 das quedas ocorreram do leito 124 da proacutepria altura 1020 no
banheiro e 204 da maca (Carneiro et al 2011)
10
Saraiva (2008 apud Almeida Abreu amp Mendes 2010 p 165) destaca que fatores
extriacutensecos de quedas ldquorelacionados com fatores ambientais reuacutenem uma seacuterie de
caracteriacutesticas inadequadas dos espaccedilos mobiliaacuterio e iluminaccedilatildeo existecircncia de obstaacuteculos no
meio envolvente ausecircncia ou inadequaccedilatildeo de ajudas teacutecnicas vestuaacuterio inadequado entre
outrosrdquo
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais natildeo haacute como
desvinculaacute-los desses eventos devendo-se buscar na legislaccedilatildeo relacionada os subsiacutedios
necessaacuterios para a respectiva anaacutelise
ldquoAs principais normas norteadoras das edificaccedilotildees dos Estabelecimentos de Assistecircncia agrave Sauacutede no Brasil satildeo do Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes da RDC nordm 50 de
21 de fevereiro de 2002 aleacutem de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) e agrave ABNTrdquo (Associaccedilatildeo Brasileira
de Normas Teacutecnicas) (Sistema Referecircncia Acadecircmica 2010 p 1)
13 Questatildeo de Pesquisa
Considerando que a gestatildeo de riscos em uma organizaccedilatildeo prevecirc que as atividades
sejam coordenadas em um processo de busca reconhecimento e descriccedilatildeo de riscos a
identificaccedilatildeo das fontes de risco eventos suas causas e consequecircncias natildeo pode preterir
qualquer aspecto relacionado
As atividades de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede apresentam inuacutemeros riscos inerentes
ao proacuteprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais serviccedilos satildeo
oferecidos incluindo instalaccedilotildees mobiliaacuterios e equipamentos
Levando-se em conta as recomendaccedilotildees feitas pela legislaccedilatildeo e literatura relacionadas
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situaccedilatildeo das unidades de internaccedilatildeo de
cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo
Paulo pode influenciar na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando os
riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica as medidas de seguranccedila existentes para
fornecer subsiacutedios para as fases de projeto e construccedilatildeo de accedilotildees voltadas agrave melhoria da
gestatildeo do risco de queda nas unidades estudadas
Desta forma a questatildeo de pesquisa deste estudo eacute como a estrutura fiacutesica das
unidades de internaccedilatildeo de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande
porte do municiacutepio de Satildeo Paulo pode influenciar a ocorrecircncia de quedas de pacientes
internados
11
14 Objetivos
141Geral
Avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica de um
hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
142 Especiacuteficos
Identificar os riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica a que fica exposta a
populaccedilatildeo internada nas cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas
Identificar as medidas de seguranccedila existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas
Propor um instrumento para apoio a anaacutelise da estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo hospitalar com foco no gerenciamento do risco de queda
15 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas em sua maioria caracterizam a populaccedilatildeo
envolvida neste evento quanto agrave idade sexo medicamentos utilizados local de ocorrecircncia Haacute
uma lacuna na literatura na identificaccedilatildeo dos fatores ambientais e equipamentosmobiliaacuterios
relacionados agrave queda no ambiente hospitalar Esta carecircncia pode ser devida a jaacute estabelecida
correlaccedilatildeo de outros fatores de risco bem definidos em populaccedilotildees especiacuteficas Entretanto
considerando que qualquer indiviacuteduo estaacute sujeito a este evento mesmo sem associaccedilatildeo a tais
fatores pode ser valoroso identificar se haacute riscos ambientais relacionados sobre os quais se
pode intervir
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos Uma revisatildeo
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fiacutesico concluiu que as quedas satildeo resultado da
interaccedilatildeo do estado do indiviacuteduo com o ambiente fiacutesico mas consideram razoaacutevel concluir
que mudanccedilas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a prevenccedilatildeo de
quedas especialmente quando associadas a outras intervenccedilotildees como programas de
exerciacutecios e educacionais (Feldman amp Chaudhury 2008)
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas satildeo insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados
Entretanto em casas de repouso as quedas atribuiacutedas a fatores ambientais satildeo de 273 nesta
populaccedilatildeo (Registered Nurses Association of Ontaacuterio - RNAO 2005)
Na instituiccedilatildeo onde foi realizada a pesquisa as notificaccedilotildees de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos mostrando uma predominacircncia de ocorrecircncias em aacutereas
envolvendo a unidade reservada agrave internaccedilatildeo do paciente (quarto e banheiro) A
predominacircncia de tais quedas nestes locais levou agrave investigaccedilatildeo da influecircncia ambiental sobre
estes eventos
Estudos mostram uma maior frequecircncia de quedas entre indiviacuteduos idosos como o
estudo retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa entre junho de 2008 e
dezembro de 2010 a anaacutelise de 214 de episoacutedios de quedas notificados (190 doentes) os
resultados demonstraram que os doentes com notificaccedilatildeo de incidente de queda tinham em
meacutedia 75 anos e apenas 6 dos indiviacuteduos tinham idade le 49 anos (Costa-Dias Oliveira
Moreira Santos Martins amp Arauacutejo 2013)
Segundo Saraiva et al (2008 apud Almeida Abreu ampMendes 2010 p 168) ldquoo risco
de queda aumenta linearmente como o nuacutemero de fatores de riscordquo o que sugere que se os
fatores de risco forem eliminados a probabilidade de ocorrecircncia de quedas pode diminuir
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados por serem intriacutensecos ao
paciente medidas proativas de prevenccedilatildeo voltadas aos fatores extriacutensecos como o ambiente
podem significar uma valorosa estrateacutegia
Este estudo trouxe subsiacutedios para que se proponham medidas de seguranccedila associadas
agrave estrutura fiacutesica por excelecircncia visando a prevenccedilatildeo de queda em pacientes internados
16 Estrutura do Trabalho
Quanto agrave forma esta dissertaccedilatildeo estaacute estruturada em cinco capiacutetulos
O capiacutetulo um traz a contextualizaccedilatildeo com os pressupostos da aacuterea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco evento adverso e seu impacto na assistecircncia prestada
pelos serviccedilos de sauacutede a problematizaccedilatildeo mostra a inquietaccedilatildeo quanto aos fatores de risco
ambientais para ocorrecircncia de queda de pacientes no periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar Satildeo
estabelecidos a questatildeo de pesquisa objetivos geral e especiacuteficos a justificativa para o
desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertaccedilatildeo
13
No capiacutetulo dois o autor apresenta a Revisatildeo Bibliograacutefica com as bases teoacutericas e
evidecircncias existentes concebendo os polos gestatildeo de risco corporativo anaacutelise de risco
matriz de risco e legislaccedilatildeo relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
O capiacutetulo trecircs detalha os procedimentos metodoloacutegicos utilizados durante a pesquisa
com ecircnfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa
O quarto capiacutetulo apresenta os resultados obtidos e uma discussatildeo sob a oacuteptica da
literatura pertinente
O capiacutetulo cinco expressa as conclusotildees da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaccedilotildees
2REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 Gestatildeo de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ndash ERM) eacute o
gerenciamento de riscos dentro da organizaccedilatildeo O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado agrave gestatildeo da organizaccedilatildeo identificando os riscos significativos aos seus
14
negoacutecios A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizaccedilatildeo do gerenciamento de riscos dentro de uma empresa (MacLeod MacDonald
Ybarra Sorlie Foster amp Stokka 2013)
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contiacutenuo conduzido
pelos profissionais em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo que inclui a identificaccedilatildeo de todos os
riscos que a estaacute exposta a organizaccedilatildeo indicando eventos que podem afetaacute-la aleacutem daqueles
que podem ser gerenciados propiciando garantia razoaacutevel agrave administraccedilatildeo e deve estar
orientado para a realizaccedilatildeo dos objetivos propostos Os objetivos satildeo classificados em quatro
categorias estrateacutegicos relacionados agraves metas gerais alinhadas agrave missatildeo da organizaccedilatildeo de
operaccedilotildees que diz respeito agrave utilizaccedilatildeo eficaz e eficiente dos recursos comunicaccedilatildeo referente
agrave confiabilidade de relatoacuterios e conformidade alusivos ao cumprimento de leis e
regulamentos aplicaacuteveis (COSO 2007)
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno ou seja como a
organizaccedilatildeo identifica os riscos a forma de abordagem dos seus colaboradores seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a missatildeo da organizaccedilatildeo e serem compatiacuteveis com seu apetite a riscos Eacute
necessaacuterio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos estabelecidos
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto
direcionando a forma como deveraacute ser abordado qual seraacute a resposta ao risco desenvolvendo
uma seacuterie de medidas para alinhar os riscos com a toleracircncia e com o apetite a risco As
atividades de controle estabelecem procedimentos e poliacuteticas que garantam que as atividades
de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz Informaccedilotildees e a comunicaccedilatildeo eficaz
devem permear todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo com conteuacutedo apropriado informaccedilotildees
oportunas atuais exatas e de faacutecil acesso O monitoramento deve garantir a manutenccedilatildeo da
integridade do gerenciamento de risco e que as modificaccedilotildees necessaacuterias seratildeo implementadas
(COSO 2007)
Uma organizaccedilatildeo para melhorar sua abordagem em relaccedilatildeo ao gerenciamento de
risco deve partir de uma anaacutelise de seu processo e sistema atuais quanto agrave abordagem de
todos os componentes avaliando as atividades desenvolvidas pois a ausecircncia de qualquer
deles implica que o gerenciamento de risco eacute ineficaz O monitoramento contiacutenuo do processo
de gerenciamento de risco corporativo deve ser incorporado agraves atividades operacionais
normais e recorrentes da empresa com avaliaccedilotildees perioacutedicas e classificaccedilatildeo de riscos
permitindo que os problemas sejam identificados mais rapidamente (MacLeod et al 2013)
15
Entretanto o gerenciamento de riscos corporativos natildeo assegura que a organizaccedilatildeo
natildeo fracassaraacute no alcance de seus objetivos pois o risco estaacute relacionado ao futuro que eacute
incerto alguns eventos estatildeo aleacutem do controle da administraccedilatildeo e nenhum processo nunca
executaraacute exatamente o que foi previsto A eficaacutecia do gerenciamento de risco sofre
limitaccedilotildees da fraqueza humana pois as decisotildees devem ser tomadas utilizando julgamento
humano tendo como base as informaccedilotildees disponiacuteveis e sofrendo as pressotildees de conduzir um
negoacutecio da falta de adequado entendimento das instruccedilotildees pelos empregados o que pode
levar a erros de julgamento das mudanccedilas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente do esquecimento ou execuccedilatildeo incorreta de tarefas
por empregados temporaacuterios pode haver indiviacuteduos que atuem para impedir que o processo
de gestatildeo de riscos corporativos identifiquem as alteraccedilotildees existentes da limitaccedilatildeo de
recursos e a proacutepria direccedilatildeo da organizaccedilatildeo que pode neutralizar poliacuteticas ou procedimentos
recomendados com fins ilegiacutetimos (COSO 2007)
22 Anaacutelise de Riscos
A gestatildeo de riscos eacute um processo contiacutenuo que as organizaccedilotildees utilizam para analisar
metodicamente os riscos inerentes agraves suas atividades processo que deve estar incorporado agrave
cultura organizacional com responsabilidades atribuiacutedas em todos os niacuteveis constando das
descriccedilotildees das funccedilotildees Os ldquoproprietaacuteriosrdquo do processo de gestatildeo de riscos devem ser os
atores internos da organizaccedilatildeo (FERMA) 2002)
Realizar avaliaccedilatildeo de risco consiste em medir a consequecircncia definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
ser utilizado um sistema de pontuaccedilatildeo Para avaliar as consequecircncias algumas questotildees
devem ser resolvidas tais como A organizaccedilatildeo tem uma definiccedilatildeo clara do que constitui uma
pequena lesatildeo Que medidas satildeo utilizados para determinar o impacto psicoloacutegico sobre os
indiviacuteduos O que eacute definido como um evento adverso e quantos indiviacuteduos podem ser
afetados (National Patient Safety Agency [NPSA] 2008)
Identificar os riscos tem como objetivo identificar as incertezas a que estatildeo expostas as
organizaccedilotildees descrevendo-os de forma estruturada considerando a probabilidade e a
consequecircncia de cada um dos riscos definidos identificando os riscos chave e estabelecer as
prioridades na anaacutelise dos mesmos A descriccedilatildeo dos riscos prevecirc a designaccedilatildeo acircmbito do
risco a natureza do risco intervenientes quantificaccedilatildeo dos riscos toleracircncia para o risco
tratamento e mecanismo de controle do risco possiacuteveis accedilotildees de melhoria e desenvolvimento
16
de estrateacutegias e poliacuteticas O impacto das consequecircncias dos riscos e a sua probabilidade de
ocorrecircncia satildeo fatores importantes da avaliaccedilatildeo Brainstorming questionaacuterios anaacutelises
comparativas de setor anaacutelise de cenaacuterios investigaccedilatildeo de incidentes auditorias e inspeccedilotildees
satildeo algumas teacutecnicas propostas para a identificaccedilatildeo de riscos (FERMA 2002)
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve no miacutenimo ldquoproporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizaccedilatildeo garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaccedilotildees (FERMA
2002)
O niacutevel responsaacutevel pela administraccedilatildeo deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizaccedilatildeo enfrenta os possiacuteveis efeitos em seu desempenho garantir a sensibilizaccedilatildeo aos
riscos em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo dispor de formas de gerir uma crise ter certeza de
que o processo de gestatildeo de riscos eacute eficaz As unidades de negoacutecio devem conhecer os riscos
relacionados agraves suas aacutereas de atuaccedilatildeo impactos que podem produzir em outros setores e das
consequecircncias destes setores sobre elas dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar
as atividades identificar as intervenccedilotildees necessaacuterias Cada indiviacuteduo deve compreender seu
niacutevel de responsabilizaccedilatildeo compreender a forma como pode contribuir para a melhoria
contiacutenua da gestatildeo de riscos comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de
controle implementadas (FERMA 2002)
Perdas e custos relacionados agrave sauacutede seguranccedila e incidentes ambientais podem natildeo ser
seguraacuteveis pois englobam danos morais aos usuaacuterios e agrave reputaccedilatildeo da organizaccedilatildeo (FERMA
2002)
Quando os pacientes procuram os serviccedilos de sauacutede esperam receber benefiacutecios
embora jaacute tenham consciecircncia de que erros podem acontecer na prestaccedilatildeo de cuidados que
natildeo intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos proacuteprios processos A
responsabilidade dos profissionais ligados direta ou indiretamente agrave prestaccedilatildeo de cuidados eacute
tentar reduzir os erros pois embora sejam sensiacuteveis aos erros que atingem a si proacuteprios ou aos
seus familiares muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua praacutetica diaacuteria (Lage
2010)
Segundo a Portaria MSGM nordm 5292013 a cultura de seguranccedila abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado que ldquoassumem a responsabilidade por sua
seguranccedila dos seus colegas pacientes e familiares priorizando a seguranccedila agraves metas
financeiras e operacionais encorajando a identificaccedilatildeo notificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos problemas
17
relacionados agrave seguranccedila promovendo o aprendizado organizacionalrdquo (Ministeacuterio da Sauacutede
[MS] 2013)
O Ministeacuterio da Sauacutede define gestatildeo de risco como a aplicaccedilatildeo sistecircmica e contiacutenua
de iniciativas procedimentos condutas e recursos na avaliaccedilatildeo e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a seguranccedila a sauacutede humana a integridade profissional o meio
ambiente e a imagem institucionalrdquo (MS 2013)
Por sua vez o Gerenciamento de Risco consiste na aplicaccedilatildeo de um conjunto de
medidas para prever identificar e minimizar a ocorrecircncia de eventos inesperados e
indesejaacuteveis que podem causar dano fiacutesico ou psicoloacutegico aos pacientes (Lima amp Dutra
2010 p 87)O risco cliacutenico natildeo eacute decorrente apenas da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
mas estaacute associado agrave ausecircncia de poliacuteticas e praacuteticas de seguranccedila do paciente seguranccedila das
instalaccedilotildees ou atendimento aos processos de trabalho (Lima amp Dutra 2010)
O Protocolo de Londres eacute uma versatildeo revisada e atualizada do ldquoProtocolo para
Investigaccedilatildeo e Anaacutelise de Incidentes Cliacutenicosrdquo e tem como proposta assegurar uma
investigaccedilatildeo e anaacutelise abrangentes e planejadas de um incidente indo aleacutem da procura de
culpados O termo anaacutelise de causa raiz tem origem na induacutestria sendo que um grupo de
ferramentas satildeo utilizadas para identificar as causas baacutesicas na investigaccedilatildeo e anaacutelise de
incidentes Entretanto o cenaacuterio que surge desta investigaccedilatildeo eacute muito mais complexo onde
haacute uma cadeia de eventos e fatores que contribuem para sua ocorrecircncia Eacute necessaacuterio
identificar quais fatores contribuem de forma mais impactante na ocorrecircncia dos eventos Na
aviaccedilatildeo induacutestrias de petroacuteleo e nucleares investigaccedilatildeo de incidentes satildeo procedimentos bem
estabelecidos (Taylor-Adams amp Vincent 2004)
No modelo organizacional de acidentes de James Reason as decisotildees falhas nos altos
escalotildees da organizaccedilatildeo permeiam os departamentos criando condiccedilotildees favoraacuteveis para atos
inseguros e acidentes Devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para mitigar as
consequecircncias de falhas humanas e de equipamentos Tais barreiras podem ser fiacutesicas (muros
vedaccedilatildeo) naturais (distacircncia) accedilotildees humanas (meacutetodos de checagem) e controles
administrativos (treinamento) O passo inicial eacute identificar falhas no processo organizacional
atos inseguros ou omissotildees cometidas por pessoas cujas accedilotildees podem ter consequecircncias
adversas imediatas Este modelo extrapolado para cuidados de sauacutede identifica fatores que
influenciam a praacutetica cliacutenica e estatildeo relacionados ao paciente (complexidade e severidade de
suas condiccedilotildees liacutengua e comunicaccedilatildeo fatores sociais) fatores tecnoloacutegicos e tarefas
(disponibilidade e uso de protocolos apoio na tomada de decisatildeo tarefas projetadas e clareza
18
da estrutura) fatores relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas competecircncia sauacutede
fiacutesica e mental) equipe (comunicaccedilatildeo verbal e escrita supervisatildeo e procura de ajuda) e
ambiente de trabalho (carga de trabalho e turnos disponibilidade e manutenccedilatildeo de
equipamentos suporte administrativo) fatores organizacionais e gerenciais (recursos
financeiros estrutura organizacional cultura de seguranccedila e prioridades) e fatores
institucionais (contexto regulatoacuterio e econocircmico contatos com organizaccedilotildees externas)
(Taylor-Adams amp Vincent 2004)
23 Quedas
No Protocolo de Prevenccedilatildeo de Quedas integrante do Programa Nacional de Seguranccedila
do Paciente do Ministeacuterio da Sauacutede a definiccedilatildeo de queda considerada foi ldquodeslocamento natildeo
intencional do corpo para um niacutevel inferior agrave posiccedilatildeo inicial provocado por circunstacircncias
multifatoriais resultando ou natildeo em danordquo (MS 2013)
Rutledge et al (1998 apud Kalischi amp Tschannen 2012 p 6) definem queda como
um evento em que os pacientes satildeo encontrados no chatildeo por funcionaacuterios ou visitantes evento
observado ou natildeo ou o rebaixamento natildeo planejado do paciente ao niacutevel do chatildeo
As quedas segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede satildeo categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes classificadas pelo tipo (tropeccedilar escorregar desmaio
perda de equiliacutebrio) e podem envolver berccedilo cama cadeira maca banheiro equipamento
terapecircutico escadas ou degraus enquanto transportado ou apoiado por outro indiviacuteduo OMS
2009)
Estima-se que um terccedilo das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano sendo que nos hospitais
australianos 38 dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute
1998)
Vaacuterias ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco de queda foram desenvolvidas e validadas
Hendrich I e II Johns Hopkins Innes Morse STRATIFY Downton Tinetti and Schimidt
Entretanto natildeo haacute consenso sobre qual destes eacute o melhor instrumento na prediccedilatildeo de quedas
Aleacutem disso ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco por si soacute natildeo previnem quedas (Degelau
Bungum Flavin Harper Leys Londquist amp Webb 2012)
A traduccedilatildeo e a adaptaccedilatildeo transcultural para a liacutengua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatoacuterios quanto agrave clareza
dos itens da escala traduzida a concordacircncia entre os avaliadoresjuiacutezes na aplicaccedilatildeo da
19
escala atingiu classificaccedilatildeo quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadoresjuiacutezes foi categorizada como excelente Nesta escala satildeo avaliados os seguintes
itens histoacuterico de quedas diagnoacutestico secundaacuterio auxiacutelio na deambulaccedilatildeo terapia
endovenosadispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado marcha e estado mental
Cada um destes criteacuterios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos A somatoacuteria destes
pontos indica o niacutevel de risco baixo risco (0 a 24) meacutedio risco (25 a 44) e alto risco (ge 45)
(Urbanetto Creutzberg Franz Ojeda Gustavo Bittencourt amp Farina 2013)
Um estudo transversal com amostra total de 137 idosos em atendimento na Cliacutenica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itauacutenam que responderam a um questionaacuterio
estruturado relataram como fatores e comportamentos de riscos extriacutensecos de queda o uso de
calccedilados inadequados escadas sem corrimatildeo uso de tapetes no chatildeo obstaacuteculos entre o
quarto e banheiro objetos espalhados pelo chatildeo e iluminaccedilatildeo deficiente sendo que a
iluminaccedilatildeo foi a uacutenica variaacutevel estatisticamente significativa (Lopes Carvalho Mouratildeo
Dias Mitre amp Moraisorais 2010)
Ao entrevistar 39 pacientes idosos atendidos em dois serviccedilos de pronto atendimento
do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 a abril de 2010 com diagnoacutestico de queda um
estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia sendo que 949 dos idosos
tinham moacuteveis pontiagudos em casa 897 das residecircncias tinham degraus 692 referiram
ter tapetes soltos em casa 513 afirmaram que suas residecircncias possuiacuteam pisos
escorregadios e 308 tinham escadas (Ramos Santos Barlem amp Pelzer 2011)
Em Portugal entre os anos de 2007 a 2009 em um hospital universitaacuterio foi observado
que a maior parte das quedas ocorreu no quarto onde existiam mais obstaacuteculos como mesas de
cabeceira cadeira cadeira de rodas limitando a mobilidade dos pacientes Os autores
identificaram diminuiccedilatildeo ao longo dos anos o que foi atribuiacutedo agrave revisatildeo do sistema de
travagem das camas cadeira de rodas suportes de soros com rodas aboliccedilatildeo do uso de cera
no piso e substituiccedilatildeo por cera antiderrapante aquisiccedilatildeo de grades para todas as camas
colocaccedilatildeo de barras de apoio no banheiros mais especificamente proacuteximo ao vaso sanitaacuterio e
chuveiro colocaccedilatildeo de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e pedido de
aquisiccedilatildeo de camas eleacutetricas articuladas na cabeceira e nos peacutes com grade de proteccedilatildeo e que
permitam ajuste da altura em relaccedilatildeo ao chatildeo (Abreu Mendes Monteiro amp Santos 2012)
Em 80 quedas ocorridas em um periacuteodo de doze meses em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International no que diz respeito agraves condiccedilotildees ambientais
no momento da queda as mais frequentes foram presenccedila de obstaacuteculos (5) ou falta de
20
apoio (5) Em 512 dos casos houve algum tipo de consequecircncia sendo as mais frequentes
as escoriaccedilotildees (163) e os hematomas (113) Apoacutes a implantaccedilatildeo de accedilotildees assistenciais
de prevenccedilatildeo como a identificaccedilatildeo de risco ocorreu a queda do iacutendice (Correa Marques
Martinez Laurino Leatildeo amp Chimentatildeo 2012)
As camas com baixa altura foram recentemente associadas agrave reduccedilatildeo de quedas Um
sistema de sauacutede informou que a associaccedilatildeo de caracteriacutesticas de cama relacionadas agrave altura
do chatildeo superfiacutecie de redistribuiccedilatildeo de pressatildeo e sistema interno de alarme reduziu em 9 a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al 2012)
Em instituiccedilotildees de longa permanecircncia as quedas da cama satildeo comuns entre os
internos com disfunccedilatildeo das extremidades distuacuterbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaccedilotildees que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrecircncia desses eventos como altura da cama
colchotildees altos e macios camas com rodiacutezios ambientes estranhos camas com altura e largura
diferentes ao que estatildeo acostumados Tais consideraccedilotildees reforccedilam a necessidade ao se
selecionar este mobiliaacuterio de se adequar o tipo de cama agraves caracteriacutesticas da populaccedilatildeo
atendida como uma das medidas eficazes no controle de fatores de risco extriacutensecos (Fragala
Perry amp Fragala 2012)
Um estudo canadense se propocircs a avaliar se havia diferenccedila na taxa de lesotildees
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de intervenccedilatildeo suas propriedades
antiderrapantes e de absorccedilatildeo do impacto Houve uma influecircncia significativa do piso na
absorccedilatildeo da energia no impacto do piso com o quadril e parte posterior da cabeccedila em
simulaccedilotildees fornecendo insights sobre as diferenccedilas na capacidade de atenuaccedilatildeo do impacto
dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpoacutereas (Glinka Karakolis Callaghan amp
Laing 2013)
Haacute intervenccedilotildees que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda familiarizar o paciente com o ambiente ensinar o paciente a usar o sistema de
chamada e mantecirc-lo sempre ao alcance de sua matildeo manter proacuteximos seus pertences pessoais
ter corrimatildeos no banheiro do paciente quarto e corredor manter as camas em posiccedilatildeo baixa e
com rodas travadas garantir o uso pelo paciente de calccedilado bem ajustado e com solado
antiderrapante utilizar luz noturna ou iluminaccedilatildeo suplementar manter piso limpo e seco e
limpar prontamente todos os derramamentos manter as aacutereas de atendimento ao paciente
organizadas (Degelau et al 2012)
21
Equipes deveriam circular com frequecircncia pelo ambiente para confirmar que
corredores e aacutereas do paciente estejam bem iluminadas organizadas e livres de vazamentos
corrimatildeos sejam seguros mesas e cadeiras resistentes Pessoal da biotecnologia deve
inspecionar dispositivo auxiliar regularmente A equipe de enfermagem deve confirmar que
os quartos dos pacientes sejam criados de forma que minimize o risco de quedas Toda a
equipe deve se certificar de que situaccedilotildees de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau et
al 2012)
Portanto conhecer os fatoresperigos contribuintes de um incidente pode trazer
informaccedilotildees sobre accedilotildees que podem ser empreendidas para reduzir o risco de ocorrecircncia
(OMS 2011)
24 Matriz de Risco
Marshall (2002) Crouhy Galai amp Mark (2004 apud Paulo Fernandes Rodrigues amp
Eidt 2007) ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensuraccedilatildeo qualitativa de riscos sendo
o ldquoniacutevel de risco definido pela composiccedilatildeo das variaacuteveis frequecircncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro) associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliadordquo (De Paulo Fernandes Rodrigues amp Eidt 2007 p 50)
A matriz de risco eacute uma ferramenta utilizada para anaacutelise de riscos de processos de
vaacuterias naturezas considerando sua gravidade ou consequecircncias e a probabilidade (frequecircncia
ou probabilidade) Uma matriz de risco deve ser simples de usar deve fornecer dados
consistentes mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funccedilotildees e deve se adaptar
a necessidades especiacuteficas Deve ser utilizada com parcimocircnia para avaliaccedilatildeo de risco
estrateacutegico e de processo na tomada de decisotildees de gestatildeo
A Figura 1 traz a proposiccedilatildeo de pontuaccedilotildees das consequecircncias de riscos com as orientaccedilotildees e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na seguranccedila dos pacientes (NSH 2008)
22
Domiacutenios Despreziacutevel Menor Moderado Maior Catastroacutefico
Impacto sobre a seguranccedila
do paciente (fiacutesico
psicoloacutegico dano)
Lesatildeo miacutenima
requerendo
nenhumaintervenccedilatildeo
miacutenima ou
tratamento
Pequena lesatildeo ou
doenccedila exigindo menor
intervenccedilatildeo Aumento
do tempo de internaccedilatildeo
por 1-3 dias
Lesatildeo moderado
requerendo intervenccedilatildeo
profissional Aumento do
tempo de internaccedilatildeo por
4-15 dias Um evento
com impacto sobre um
pequeno nuacutemero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazoAumento do tempo
de internaccedilatildeo por gt 15
dias
Incidente levando agrave morte Vaacuterias lesotildees
com efeitos permanentes ou irreversiacuteveis
sobre a sauacutede Um evento com impacto
sobre um grande nuacutemero de pacientes
Exemplos adicionais
Medicaccedilatildeo incorreta
dispensada mas natildeo
administrada
Incidentes resultando
numa
contusatildeoAtraso no
transporte de rotina
para o paciente
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada sem efeitos
adversos Uacutelcera por
pressatildeo estaacutegio I
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IIIII
Queda resultando em
ferimentos como uma
entorse
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IV queda
resultando em ferimentos
como luxaccedilatildeo fratura
golpe na cabeccedila A perda
de um membro
Morte inesperada O suiciacutedio de um
paciente Homiciacutedios cometidos por
pacientes com doenccedila mentalRemoccedilatildeo
de parte errada do corpo levando agrave morte
ou incapacidade permanente Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos
Fonte Adaptada de National Safety Agency 2008
25 Ferramenta de Anaacutelise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) eacute uma ferramenta de abordagem
proativa utilizada para anaacutelise criacutetica prospectiva e contiacutenua de projetos e processos
propiciando a identificaccedilatildeo de riscos problemas ou potenciais falhas antes da ocorrecircncia de
um erro Desenvolvida na deacutecada de 1960 pela induacutestria aeroespacial foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaccedilotildees de sauacutede (Silva Teixeira amp Cassiani
2009)
O Veterans Health Administration (VHA) o maior sistema de sauacutede integrado dos
Estados Unidos com 150 centros meacutedicos e cerca de 1400 ambulatoacuterios comunitaacuterios
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituiccedilotildees com a denominaccedilatildeo de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva Teixeira amp Cassiani 2009)
A maioria dos sistemas de notificaccedilatildeo de eventos relacionados agrave seguranccedila do paciente
se concentra na anaacutelise dos eventos adversos apoacutes a ocorrecircncia de uma lesatildeo HFMEA
oferece aos usuaacuterios ferramentas analiacuteticas que podem permitir a identificaccedilatildeo proativa-
mente de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske De Rosier
Wilson amp Murphy 2009)
HFMEA agiliza as etapas da anaacutelise de risco encontradas na FMEA tradicional
combinando as etapas de detecccedilatildeo e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma aacutervore de decisatildeo
Substitui o caacutelculo do nuacutemero de prioridade de risco (RPN) por uma pontuaccedilatildeo de
risco que eacute lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propoacutesito
23
O objetivo da anaacutelise de riscos eacute desenvolver uma lista de riscos que se controlados de
forma eficaz possam prevenir uma doenccedila ou lesatildeo Eacute utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especiacuteficos
No passo 1 eacute feita a definiccedilatildeo do processo a ser estudado no passo 2 eacute organizada uma
equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro no passo 3 deve ser
desenvolvido um diagrama cronoloacutegico com a identificaccedilatildeo de cada etapa do processo no
passo 4 satildeo listados todos os possiacuteveis modos de falha de cada etapa determinando a
probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo ndash Matriz de
Tolerabilidade) e utilizar a aacutervore de decisatildeo
O propoacutesito eacute determinar se o modo de falha justifica a implementaccedilatildeo de
medidasbarreiras que eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um
evento perigoso ocorra
No passo 5 satildeo determinadas as causas de modo de falha (definido como ldquodiferentes
maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado esperadordquo)
que se quer ldquoeliminarrdquo ldquocontrolarrdquo ou ldquoaceitarrdquo (Veterans Health Administration National
Center for Patient Safety2009)
Segundo a HFMEA a severidade de um evento abrange as consequecircncias para o
paciente visitantesacompanhantes colaborador equipamentoinstalaccedilatildeo e fogo
Todo gestor deve verificar a realidade do evento classificaacute-los identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco
Os eventos satildeo classificados como menores moderados importantes ou catastroacuteficos
(Figura 2)
Evento catastroacutefico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente morte ou perda permanente da funccedilatildeo
(sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual) suiciacutedio estupro
reaccedilatildeo transfusional hemoliacutetica cirurgiaprocedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo sequestro infantil ou entrega de
crianccedila agrave famiacutelia errada Visitante morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais
Colaborador morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais colaboradores
Equipamentosinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $250000
Fogo qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente diminuiccedilatildeo permanente da funccedilatildeo
corporal (sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual)
desfiguraccedilatildeo intervenccedilatildeo ciruacutergica requerida aumento do
tempo de permanecircncia do paciente por 3 ou mais pacientes
aumento do niacutevel de assistecircncia para 3 ou mais pacientes Visitante hospitalizaccedilatildeo de 1 ou 2 visitantes
Colaborador hospitalizaccedilatildeo 123 ou mais colaboradores
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $100000
Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
24
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente aumento da permanecircncia ou aumento no
niacutevel de assistecircncia para 1 ou 2 pacientes
Resultado para o paciente nenhum prejuiacutezo ou aumento da
permanecircncia injuacuteria ou aumento no niacutevel de assistecircncia
Visitante avaliaccedilatildeo e treinamento para 1 ou 2 (natildeo-hospitalizaccedilatildeo) Visitante avaliaccedilatildeo e nenhum tratamento requerido ou doenccedila
Colaborador despesas meacutedicas danos ou doenccedila para 1 ou 2 Colaborador tratamento de primeiros socorros sem dano ou
doenccedila
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano entre $10000 e $100000 Equipamentoinstalaccedilatildeo dano menor que $10000 ou perda de
utilidade sem resultado adverso ao paciente (exemplo gaacutes
natural eletricidade aacutegua comunicaccedilotildees transportes calorar
condicionado
Fogo incipiente ou menor Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA
Fonte Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety)
Ainda segundo a HFMEA os eventos satildeo classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem como mostra a Figura 3
Frequente (4) Provaacutevel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
periacuteodo (pode ocorrer vaacuterias vezes em um ano)
Ocasional (3) Provavelmente ocorreraacute (pode ocorrer vaacuterias vezes em 1 ou 2 anos)
Incomum (2)
Possiacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 5 anos)
Remota (1) Improvaacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos)
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA
Fonte Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
26 Legislaccedilatildeo Relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
A Portaria nordm 1884 GM de 11 de novembro de 1994 considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliaccedilatildeo de projetos
fiacutesicos adequado agraves novas tecnologias na aacuterea da sauacutede resolve ldquoaprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovaccedilatildeo dos Projetos Fiacutesicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sauacutederdquo compreendendo ldquoas construccedilotildees novas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute
existentesrdquo e ldquoinobservacircncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infraccedilatildeo agrave
legislaccedilatildeo sanitaacuteria federal conforme dispotildee o artigo 10 inciso II da Lei nordm 6437 de 20 de
agosto de 1977rdquo (Ministeacuterio da Sauacutede [MS] 1994)
25
Em seu capiacutetulo 2 a Portaria nordm 188494 referente agrave organizaccedilatildeo fiacutesico-funcional
Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede (EAS) lista as atividades que satildeo geradoras ou que
caracterizam os ambientes sendo a unidade de internaccedilatildeo o local de ldquoprestaccedilatildeo de
atendimento de assistecircncia agrave sauacutede em regime de internaccedilatildeo- atendimento a pacientes que
necessitam de assistecircncia direta programada por periacuteodo superior a 24 horas (pacientes
internos)rdquo (MS1994)
A Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada (RDC) nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispotildee
sobre o Regulamento teacutecnico para planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de
projetos fiacutesicos de estabelecimentos assistenciais de sauacutede e compreende as construccedilotildees novas
de estabelecimentos assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes e os anteriormente natildeo destinados a estabelecimentos de
sauacutede (RDC nordm 50 2002)
A Figura 4 exibe as disposiccedilotildees da RDC nordm 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internaccedilatildeo de pacientes
UnidadeAmbiente Dimensotildees
Internaccedilatildeo Geral
lactente crianccedila adolescente
e adulto
Quantificaccedilatildeo (miacutenima) Dimensatildeo (miacutenima)
Posto de enfermagemPrescriccedilatildeo
Meacutedica
1 posto a cada 30 leitos 60 msup2
Sala de serviccedilos 1 sala para cada posto de
enfermagem 57 msup2
26
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que natildeo
tenha subdivisatildeo fiacutesica dos
leitos
75 msup2
Aacuterea para Prescriccedilatildeo Meacutedica
20 msup2
Aacuterea de cuidados e
higienizaccedilatildeo do lactente
1 pcada 12 berccedilos ou fraccedilatildeo 40 msup2
Enfermaria de lactente
Quarto de crianccedila Quarto de adolescente
15 dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no miacutenimo 1 quarto para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou fraccedilatildeo
45 msup2 por leito = lactente
90 msup2 = quarto de 1 leito
50 msup2 por leito = crianccedila Nordm maacuteximo de crianccedilas ateacute 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 100 msup2 = quarto de 1 leito ou 140 msup2 com
dimensatildeo miacutenima de 30m no caso do uso para
ldquoPPP 70 msup2 por leito = quarto de 2 leitos
60 msup2 por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
Nordm maacuteximo de leitos por enfermaria = 6
Distacircncia entre leitos paralelos = 1m
Distacircncia entre leito e paredes
Cabeceira= inexistente
Peacute do leito = 12 m
Lateral = 05 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
miacutenimo 1 quarto para situaccedilotildees
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
Aacuterea de
recreaccedilatildeolazerrefeitoacuterio
1 para cada unidade de
pediatria psiquiatria e crocircnicos
12 msup2 por paciente em condiccedilotildees de exercer
atividades recreativaslazer
Aacuterea ou antecacircmara de acesso
ao quarto de isolamento
18 msup2
Sala de aula 08 msup2 por aluno
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS
Fonte Adaptado da Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002
Em relaccedilatildeo agrave internaccedilatildeo de pacientes adultos e pediaacutetricos cada quarto ou enfermaria
de internaccedilatildeo deve ser provido de banheiro exclusivo aleacutem de um lavatoacuteriopia para uso da
equipe de assistecircncia em uma aacuterea anterior a entrada do quartoenfermaria ou mesmo no
interior desses fora do banheiro Um lavatoacuteriopia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no maacuteximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC nordm 50 2002)
A RDC nordm 50 dispotildee sobre iluminaccedilatildeo dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internaccedilatildeo geral devem ser de quatro tipos iluminaccedilatildeo
geral em posiccedilatildeo que natildeo incomode o paciente deitado iluminaccedilatildeo de cabeceira na parede
(arandela) para leitura iluminaccedilatildeo de exame no leito com lacircmpada fluorescente que tambeacutem
pode ser obtida atraveacutes de aparelho ligado agrave tomada junto ao leito e sinalizaccedilatildeo de
enfermagem (IS) que eacute um de sistema de sinalizaccedilatildeo luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionaacuterio assistencial (meacutedico e enfermeira) O sistema interliga cada leito
sanitaacuterio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que estaacute presente o paciente
27
interno com o respectivo posto de enfermagem que lhe daacute cobertura assistencial quarto
enfermaria e banheiro da unidade de internaccedilatildeo geral quarto aacutereas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internaccedilatildeo intensiva A identificaccedilatildeo deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulaccedilatildeo (RDC nordm 50 2002)
Nos ambientes onde satildeo prestados os cuidados de sauacutede a iluminaccedilatildeo pode trazer
estiacutemulos positivos agrave recuperaccedilatildeo dos pacientes mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial A importacircncia da iluminaccedilatildeo tambeacutem estaacute relacionada agrave adequaccedilatildeo
visual dos profissionais para realizaccedilatildeo de procedimentos eou observaccedilatildeo dos pacientes De
modo geral os aspectos quantitativos satildeo mais valorizados que os qualitativos sendo esta
priorizaccedilatildeo notada nas legislaccedilotildees nacionais e estrangeiras Entre as normas nacionais
apresentando os requisitos miacutenimos a serem atendidos a Norma Brasileira (NBR) 541392
textos normativos da ABNT recomenda os valores de iluminacircncias e a Portaria nordm 188494 do
Ministeacuterio da Sauacutede sugere ldquoalguns criteacuterios qualitativos para projetos de iluminaccedilatildeo artificial
dos espaccedilos de internaccedilatildeordquo (Peccin 2002 p 15)
A preocupaccedilatildeo com a iluminaccedilatildeo nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questatildeo econocircmica envolvendo a racionalizaccedilatildeo da energia empregada e na reduccedilatildeo dos
custos de operaccedilatildeo do sistema Mesmo em relaccedilatildeo aos pacientes as discussotildees convergem
para questotildees de conforto ambiental luz de cabeceira para leitura iluminaccedilatildeo de vigiacutelia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem agrave noite sem acionar a luz de teto Outra questatildeo eacute
a utilizaccedilatildeo de lacircmpadas que ldquopermitam boa reproduccedilatildeo de cores permitindo a identificaccedilatildeo
de alteraccedilotildees orgacircnicasrdquo como por exemplo a coloraccedilatildeo da pele As questotildees de seguranccedila
satildeo tratadas em relaccedilatildeo agrave iluminaccedilatildeo de emergecircncia (NBR 1353495 e NBR 1089899) e
iluminacircncias meacutedias miacutenimas para atividades hospitalares considerando a dificuldade da
tarefa visual a idade do usuaacuterio poreacutem as legislaccedilotildees divergem entre os paiacuteses (Peccin
2002)
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 eacute a nova
referecircncia mundial para a Gestatildeo de Riscos fornecendo orientaccedilotildees para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer tamanho traz um modelo
conceitual que pode ser usado para a anaacutelise dos arranjos organizacionais que incluem planos
relacionamentos prestaccedilatildeo de contas recursos processos e atividades A Figura 5 traz a
proposto de um modelo conceitual para ser utilizado na anaacutelise desses arranjos (MacLeod et
al 2013)
28
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anaacutelise criacutetica da
estrutura
Melhoria contiacutenua da
estrutura
Implementaccedilatildeo da gestatildeo
de riscos
Fonte wwwiiabrasilorgbr Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000)
29
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins amp Theoacutephilo 2009 p 37 ldquoO objetivo da metodologia eacute o
aperfeiccediloamento dos procedimentos e criteacuterios utilizados na pesquisardquo Jaacute ldquomeacutetodo eacute o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivordquo
Na Figura 6 estatildeo compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborada pelo Auto
31 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa empiacuterica O Empirismo eacute uma abordagem metodoloacutegica que
ldquoconsidera que o fato existe independentemente de qualquer atribuiccedilatildeo de valor ou
posicionamento teoacuterico e possui um conteuacutedo evidente livre de pressupostos subjetivosrdquo
(Martins amp Theoacutephilo 2009 p 39)
Eacute um estudo descritivoexploratoacuterio que coleta ldquodescriccedilotildees detalhadas de variaacuteveis
existentes e usam dados para justificar e avaliar condiccedilotildees e praacuteticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo (LoBiondo-Wood amp Haber
2001 p 111)
Os autores afirmam que este tipo de desenho eacute uacutetil na busca ldquode informaccedilotildees precisas
sobre as caracteriacutesticas dos sujeitos de pesquisa grupos instituiccedilotildees ou situaccedilotildees ou sobre a
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborado pela autora
30
frequecircncia de um fenocircmeno particularmente quando se sabe pouco sobre o fenocircmenordquo
(LoBiondo-Wood amp Haber 2001 p 111)
O delineamento da pesquisa termo que tem sido substituiacutedo por estrateacutegias de
pesquisa refere-se agraves ldquodiferentes maneiras de abordar e analisar dados empiacutericos no contexto
das Ciecircncias Sociais Aplicadasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 53)
A estrateacutegia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso
ldquotrata de uma investigaccedilatildeo empiacuterica que pesquisa fenocircmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturaliacutestica) onde o pesquisador natildeo tem controle
sobre eventos ou variaacuteveis buscando aprender a totalidade de uma situaccedilatildeo e
criativamente descrever compreender e interpretar a complexidade de um
caso concretordquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p62)
O estudo de caso eacute o tipo de estrateacutegia de pesquisa que bem se adequa a situaccedilotildees em
que a forma da questatildeo de pesquisa relaciona-se a questotildees explanatoacuterias onde natildeo se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporacircneos Os estudos
de caso podem incluir as e mesmo ser limitados agraves evidecircncias quantitativas (Yin 2001 pp
24-25)
O estudo de caso deve permitir ao investigador construir descriccedilotildees interpretaccedilotildees e
explicaccedilotildees originais que conduzam a conclusotildees e recomendaccedilotildees mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidecircncias relevantes (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 63)
A escolha do estudo de caso como estrateacutegia de pesquisa deveu-se ao fato de ser pouco
conhecida a influecircncia dos fatores ambientais na ocorrecircncia de quedas no meio hospitalar
questatildeo jaacute mais explorada em domiciacutelio e instituiccedilotildees de longa permanecircncia e abrangendo
mais especificamente a populaccedilatildeo de idosos sendo o fenocircmeno pesquisado no seu contexto
real
Trata-se de estudo retrospectivo pois os indiviacuteduos satildeo seguidos do efeito para a
causa No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo
2006)
Segundo Szklo (2002 p16)
ldquoQuando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etioloacutegicos) o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar eacute o estudo de
casos e controles tambeacutem conhecido como estudo retrospectivo Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais Comparado com estudos de
coorte este tipo de estudo eacute relativamente barato geralmente de menor duraccedilatildeo e exige uma amostra menorrdquo
31
Foi utilizada a teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa
As ldquoavaliaccedilotildees qualitativas contribuem com a melhor compreensatildeo dos fenocircmenos e
as anaacutelises quantitativas datildeo uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenocircmenordquo (Lima
2012 p72)
Na teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa os dados satildeo descritivos compreendendo a
descriccedilatildeo de pessoas de acontecimentos e reaccedilotildees e mesmo a transcriccedilatildeo de relatos A
preocupaccedilatildeo central natildeo satildeo as mediccedilotildees mas sim as descriccedilotildees e interpretaccedilotildees dos fatos
(Martins amp Theoacutephilo 2009)
Martins amp Theoacutephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliaccedilatildeo
qualitativa uma vez que tem como objetivo a anaacutelise de uma unidade social que eacute analisada
profunda e intensamente
32 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um hospital puacuteblico de porte extra universitaacuterio localizado
no municiacutepio de Satildeo Paulo e faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma aacuterea total de
352 mil metros quadrados com cerca de 2200 leitos Tem como oacutergatildeo responsaacutevel a
Secretaria de Estado da Sauacutede
O hospital escolhido conta com 843 leitos e atende predominantemente pacientes do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas estende seu atendimento a pacientes conveniados
Oferece atendimento meacutedico-hospitalar ambulatorial por imagem e som serviccedilos
psicossocial e terapecircutico Abrange especialidades de cliacutenica meacutedica ciruacutergica e
traumatologia sendo referecircncia em transplante de fiacutegado adulto pacircncreas rim coacuternea pele e
medula oacutessea As enfermarias apresentaram no ano de 2013 taxa de ocupaccedilatildeo de 779
33 Procedimentos de Coleta dos Dados
Em se tratando de estudo de caso as atividades de coleta de dados devem ser
realizadas pelo pesquisador-autor que ldquoteraacute mais condiccedilotildees de continuamente estar pensando
e agindo na busca de relaccedilotildees entre a questatildeo de pesquisa que deseja responder as
proposiccedilotildees (teoria preliminar) que carecem de demonstraccedilotildees e a coleta dos dados e
evidecircnciasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p65)
Yin pondera que as evidecircncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes
distintas documentos registros em arquivo entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo
participante e artefatos fiacutesicos As informaccedilotildees documentais satildeo relevantes a todos os toacutepicos
32
do estudo de caso Tais documentos podem ser correspondecircncias agendas e minutas de
reuniotildees relatoacuterios de eventos em geral O seu uso mais importante eacute ldquocorroborar e valorizar
as evidecircncias oriundas de outras fontesrdquo (Yin 2001 p 111)
Segundo Yin (2001) p 121) ldquo o uso de vaacuterias fontes de evidecircncias nos estudos de
caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questotildees histoacutericas
comportamentais e de atitudesrdquo
Assim ldquoqualquer descoberta ou conclusatildeo em um estudo de caso provavelmente seraacute
muito mais convincente e acurada se se basear em vaacuterias fontes distintas de informaccedilatildeo
obedecendo a um estilo corroborativo de pesquisardquo (Yin 2001 p 121)
A pesquisa de campo eacute segundo Lakatos amp Marconi 1991 utilizada para a busca de
informaccedilotildees ou conhecimentos na procura de resposta para um problema atraveacutes da
observaccedilatildeo dos fenocircmenos como ocorrem espontaneamente coletando dados e registrando
variaacuteveis que possam estar relacionadas e posteriormente analisaacute-los
Nogueira (1968) como citado em Lakatos amp Marconi (1991 p 211) define formulaacuterio
como sendo ldquouma lista formal um cataacutelogo ou um inventaacuterio destinado agrave coleta de dadosrdquo O
preenchimento eacute feito pelo proacuteprio pesquisador atraveacutes de observaccedilatildeo ou interrogatoacuterio
Segundo Mello amp Turrioni (2007 p51)
ldquoA observaccedilatildeo eacute uma taacutetica de coleta de dados para conseguir informaccedilotildees e
utiliza os sentidos na obtenccedilatildeo de determinados aspectos da realidade Natildeo
consiste apenas em ver e ouvir mas tambeacutem em examinar fatos ou fenocircmenos que se desejam estudar Desempenha papel importante nos
processos observacionais no contexto da descoberta e obriga o investigador a
um contato mais direto com a realidaderdquo
A observaccedilatildeo cientiacutefica ldquoeacute planejada sistematicamente eacute registrada metodicamente e
estaacute relacionada a proposiccedilotildees mais gerais em vez de ser apresentada como uma seacuterie de
curiosidades interessantes estaacute sujeita a verificaccedilotildees e controles sobre a validade e
seguranccedilardquo (Mello amp Turrioni 2007 p 51)
Na observaccedilatildeo estruturada ou sistemaacutetica ldquoo observador sabe o que procura e o que
carece de importacircncia em determinada situaccedilatildeo deve ser objetivo reconhecer possiacuteveis erros
e eliminar sua influecircncia sobre o que vecirc ou recolhe (Mello amp Turrioni 2007 p51)
A figura 7 mostra os pontos fortes e limitaccedilotildees do uso da observaccedilatildeo como taacutetica para
coleta de dados
33
Pontos fortes Limitaccedilotildees
Possibilita meios diretos e satisfatoacuterios para
estudar uma ampla variedade de fenocircmenos
O observado tende a criar impressotildees favoraacuteveis ou
desfavoraacuteveis no observador
Exige menos do pesquisador do que as outras
teacutecnicas
A ocorrecircncia espontacircnea natildeo pode ser prevista o que
impede muitas vezes o observador de presenciar o
fato
Permite a coleta de dados sobre um conjunto de
atitudes comportamentais tiacutepicas
Fatores imprevistos podem interferir na tarefa do
pesquisador
Depende menos da introspecccedilatildeo ou da reflexatildeo A duraccedilatildeo dos acontecimentos eacute variaacutevel pode ser
raacutepida ou demorada e os fatos podem ocorrer
simultaneamente nos dois casos torna-se difiacutecil a
coleta de dados
Permite a evidecircncia de dados natildeo constantes do
roteiro de entrevistas ou de questionaacuterios
Vaacuterios aspectos da vida cotidiana particular podem
natildeo ser acessiacuteveis ao pesquisador
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo
Fonte Mello amp Turrioni 2007
Para este estudo foi realizado o levantamento a partir das notificaccedilotildees de incidentes
relacionados agraves quedas no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 para caracterizaccedilatildeo da
populaccedilatildeo O grupo de elementos escolhido para compor a amostra foi feito intencionalmente
de acordo com criteacuterios estabelecidos
Foram selecionadas 6 unidades de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica que ocuparam as
primeiras seis posiccedilotildees na frequecircncia de ocorrecircncia de quedas segundo os dados coletados a
partir das notificaccedilotildees de incidentes Estes leitos satildeo destinados a internaccedilatildeo de indiviacuteduos
adultos de ambos os sexos com ambientes de acomodaccedilatildeo de diferentes dimensotildees para 1 2
4 ou 6 leitos O criteacuterio de exclusatildeo foi a realizaccedilatildeo de reforma preacutevia planejada e conduzida
sob a supervisatildeo do setor de Arquitetura e Engenharia Hospitalar da instituiccedilatildeo
A teacutecnica da coleta de dados utilizada nesta pesquisa foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes
nas unidades e das plantas das unidades
O formulaacuterio utilizado foi elaborado pela autora com base nas legislaccedilotildees e fatores
ambientais citados na literatura que podem estar relacionados a queda visando a adequaccedilatildeo
do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a perspectiva de avaliaccedilatildeo de riscos e
melhoria da seguranccedila Este formulaacuterio serviu como roteiro para a visita de campo
direcionando a inspeccedilatildeo dos itens relacionados a dimensotildees dos diferentes tipos de quartos
instalaccedilotildees dispositivos de seguranccedila e mobiliaacuterio no momento da observaccedilatildeo (APEcircNDICE
34
A) Os ambientes do quartos e banheiros foram fotografados para visualizaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo
espacial do mobiliaacuterio As medidas dos quartos foram analisadas a partir das plantas
fornecidas pelo setor de engenharia e arquitetura
O periacuteodo de coleta foi de 1 a 30 de novembro de 2014
34 Procedimentos e Anaacutelise de Dados
Foi desenvolvido um banco de dados que permitiu a revisatildeo de evidecircncias com o
intuito de aumentar a confiabilidade do estudo O resultado das observaccedilotildees e das notificaccedilotildees
de incidentes pesquisados foram armazenados para que os dados possam ser prontamente
recuperaacuteveis para inspeccedilatildeo ou nova leitura Manter um encadeamento de evidecircncias tambeacutem
aumenta a confiabilidade das informaccedilotildees de um estudo de caso o que ldquoconsiste em permitir
que um observador externo - o leitor do estudo de caso por exemplo - possa perceber que
qualquer evidecircncia proveniente de questotildees iniciais da pesquisa leve agraves conclusotildees finais do
estudo de casordquo (Yin 2001 p127)
Yin (2001 p127) discorre que
ldquo a anaacutelise de dados consiste em examinar categorizar classificar em
tabelas ou do contraacuterio recombinar as evidecircncias tendo em vista proposiccedilotildees
iniciais de um estudordquo
Martins amp Theoacutephilo (2009 p69) relatam que ldquo natildeo haacute um roteiro para se analisar
os resultados de um estudo desta naturezacada caso eacute um casordquo
As proposiccedilotildees teoacutericas que
ldquo refletem o conjunto de questotildees da pesquisa as revisotildees feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaccedilotildees que possam surgirrdquo
constituem uma boa estrateacutegia a ser seguida na anaacutelise de dados permitindo a
produccedilatildeo de ldquoconclusotildees analiacuteticas irrefutaacuteveis e eliminar interpretaccedilotildees
alternativasrdquo (Yin 2001 p 129)
Os resultados foram analisados com base comparativa na literatura salientando as
evidecircncias relevantes que devem ser todas as encontradas Em relaccedilatildeo agrave aacuterea fiacutesica deveratildeo
ser considerados os itens que estatildeo ou natildeo em conformidade com a legislaccedilatildeo vigente
35 Aspectos Eacuteticos da Pesquisa
O projeto foi submetido agrave aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de
Pesquisa (CAPPESQ) da instituiccedilatildeo com parecer de aprovaccedilatildeo nordm 940006 de 27 de janeiro de
2015
Como o estudo natildeo envolveu nenhum tipo de abordagem a pacientes ou profissionais
natildeo se aplica a exigecircncia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido
35
em toda pesquisa em que estejam envolvidos indiviacuteduos grupos ou seus representantes legais
que devem manifestar a sua anuecircncia em participar da pesquisa (Resoluccedilatildeo Nordm 466 2012)
36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para se apurar o contexto de um incidente as informaccedilotildees devem abranger quatro classes
as caracteriacutesticas dos doentes as caracteriacutesticas do incidente os fatoresperigos contribuintes
e as consequecircncias organizacionais decorrentes da ocorrecircncia Entre as caracteriacutesticas dos
doentes estatildeo os dados demograacuteficos as relacionadas ao incidente satildeo aquelas que informam
as circunstacircncias em que o incidente ocorreu (como onde e quando) os fatores contribuintes
satildeo as circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que podem ter contribuiacutedo para a origem
desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente e por fim as consequecircncias
organizacionais dizem do impacto do incidente sobre a organizaccedilatildeo tais como aumento da
utilizaccedilatildeo de recursos para prestar cuidados adicionais ao doente repercussotildees negativas
veiculadas pela comunicaccedilatildeo social consequecircncias legais devidas a resultados cliacutenicos ou
terapecircuticos negativos para o doente (OMS 2011)
Foram avaliadas notificaccedilotildees de 922 incidentes ocorridos de janeiro a junho de 2014 dos
quais 205 foram quedas (2223)
Com base nestes conceitos foi feita anaacutelise estatiacutestica descritiva na distribuiccedilatildeo de
frequecircncia dos dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo referido conforme
apresentado na Tabela 2
Os dados da pesquisa apontaram que em 205 quedas ocorridas entre janeiro e junho
de 2014 a idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 5663 anos sendo que natildeo
houve diferenccedila entre homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a
ocorrecircncia da queda foi de 14 dias Ao contraacuterio de outros estudos a idade meacutedia eacute inferior a
60 anos bem como o tempo meacutedio de ocorrecircncia que foi maior Como visto no estudo
realizado por Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006 com pacientes
hospitalizados a idade meacutedia foi de 673 anos e o tempo meacutedio de internaccedilatildeo ateacute a ocorrecircncia
foi de 119 dias Outras pesquisas trazem a prevalecircncia de quedas na faixa etaacuteria de 60 anos
ou mais (Costa Monteiro Memesath amp Almeida 2011 Paiva et al 2010 Correa et al 2012
Abreu et al 2012 e Inoue Matsuda Melo Murassaki amp Hayakawa 2011)
Nesta pesquisa houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo
noturno (50) Em relaccedilatildeo agrave prevalecircncia no sexo masculino este resultado vai ao encontro
dos apresentados por Paiva et al 2010 Costa et al 2011 Carneiro et al 2011e Inoue et al
2011) O turno noturno tambeacutem foi mais frequente nas pesquisas de Paiva et al 2010 (637)
e de Correa et al 2012 (413)
37
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo de janeiro
a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
N = 205
Caracteriacutesticas Meacutedia n
idade (meacutedia) 5663
dias de internaccedilatildeo (meacutedia) 1402
Sexo
Feminino
83 41
Masculino
122 59
Turno
Manhatilde
54 26
Tarde
42 21
Noturno
103 50
natildeo informado
6 3
Local
Banheiro
50 24
Quarto
89 43
corredor
13 6
saguatildeo do PS
6 3
SECSEM do PS
3 1
locais de exame
7 4
outros
8 5
natildeo informado
29 14
Altura
cadeiracadeira de rodaspoltrona
20 10
camaleitomaca
48 23
mesa ciruacutergicaexame
2 1
proacutepria altura
108 53
outros
1 05
natildeo presenciado
1 05
natildeo informado
25 12
Dano
Sim
61 30
Natildeo
122 59
natildeo informado 22 11
Fonte Resultados da pesquisa
Quanto ao local da queda 43 ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando
67 de ocorrecircncias no ambiente destinado agrave acomodaccedilatildeo do paciente durante a internaccedilatildeo O
quarto tambeacutem foi o local mais frequente de quedas nos estudos de Correa et al 2011 e
Abreu et al 2012 o que poderia ser explicado pelo fato de ser onde os pacientes permanecem
mais tempo
38
Em 53 dos incidentes a queda ocorreu da proacutepria altura 23 da cama leito ou
maca 12 dos casos a altura natildeo foi informada 10 da cadeira poltrona cadeira de rodas
1 da mesa ciruacutergicaexames e em 2 a queda natildeo foi presenciada ou outros
Das 205 quedas notificadas 122 (59) natildeo resultaram em danos constatados ou
referidos pelo paciente Em 62 eventos (30 ) ocorreu algum tipo de dano e em 21 casos
(11) esta informaccedilatildeo natildeo constava das notificaccedilotildees Entre os danos as mais frequentes
foram escoriaccedilotildees (43) seguida de ferimentos corto contusoslesotildees (21) sendo que em
dois casos foi necessaacuteria a realizaccedilatildeo de sutura Em 36 dos casos as lesotildees foram reunidas
em um grupo denominado ldquooutrosrdquo variando de dor referida pelo paciente agrave perda de
consciecircncia em duas ocorrecircncias fratura oacutessea em um caso hematoma subgaleal e deiscecircncia
de ferida operatoacuteria em outras duas situaccedilotildees
Em 164 ocorrecircncias (79) natildeo foram solicitados exames complementares ou natildeo foi
registrada na ficha de notificaccedilatildeo poreacutem em 42 (21) eles foram necessaacuterios Os mais
frequentes foram as tomografias computadorizadas (n= 24 57) solicitaccedilatildeo de RX foram 10
(24) e em dois casos foram necessaacuterios RX e tomografia computadorizada (5) e outros
tipos de exames somaram 6 casos (14)
As seis unidades de internaccedilatildeo onde ocorreu maior frequecircncia de quedas foram
Cliacutenica Meacutedica (10) Retaguarda do Pronto Socorro (8) Transplante Renal (7)
Nefrologia (6) Moleacutestia Infecciosas e Cirurgia Vascular (5 cada uma) A maior
porcentagem de quedas ocorreu nas aacutereas de Pronto Socorro (saguatildeo salas de emergecircncia
observaccedilatildeo e cuidados intensivos) somando 21 poreacutem natildeo constitui foacuterum deste estudo
que se restringiu agraves unidades de internaccedilatildeo Os restantes 38 ficaram distribuiacutedos em outras
18 unidades
A Tabela 3 traz a distribuiccedilatildeo dos locais de ocorrecircncia onde as quedas foram mais
frequentes considerando quarto e banheiro que somam os maiores valores
39
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde predominaram os
eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
Unidade local Quarto Banheiro Outros
Cliacutenica Meacutedica 30 55 15
Retaguarda do PS 18 52 30
Cirurgia Vascular 70 0 30
Unidade de
Transplante Renal44 21 25
Nefrologia 36 27 27
Moleacutestias
Infecciosas60 10 30
Fonte Resultados da Pesquisa
Observa-se que a frequecircncia de quedas foi significativamente maior no quarto nas
unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias Infecciosas onde haacute maior nuacutemero de pacientes
restritos ao leito seja pelas alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora na primeira e pela gravidade na
segunda
Considerando que a ocorrecircncia de quedas foi de 205 casos em seis meses podemos
considerar este evento como frequente de gravidade moderada (30 resultaram em dano aos
pacientes) e de alta detecccedilatildeo
A Tabela 4 apresenta a distribuiccedilatildeo das unidades visitadas e o atendimento aos
quesitos do formulaacuterio utilizado para registro dos dados levantados com base nas
recomendaccedilotildees de adequaccedilatildeo do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a
perspectiva da seguranccedila e avaliaccedilatildeo de riscos
Na unidade de Cliacutenica Meacutedica onde ocorreu o maior nuacutemero de quedas (10 de
todas as quedas notificadas) entre as aacutereas selecionadas dos 17 quesitos diretamente
relacionados a quedas do roteiro de inspeccedilatildeo elaborado (excluindo-se os itens referentes agraves
pias) natildeo foram atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em todos
os quartos mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os quartos e iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos A unidade de Retaguarda do Pronto Socorro (8 das quedas) teve os
seguintes quesitos natildeo atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em
todos os quartos iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e mobiliaacuterios com rodiacutezios e
travas em todos os quartos Por sua vez as unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias
Infecciosas onde ocorram 5 das quedas em cada uma delas tiveram 9 e 8 quesitos natildeo
atendidos respectivamente As unidades de Nefrologia (6 das quedas) e Transplante Renal
(7 das quedas) tambeacutem tiveram 9 itens natildeo atendidos Estes resultados alertam para
intervenccedilatildeo nestas aacutereas pois estatildeo em risco de novas e mais frequentes ocorrecircncias
40
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades visitadas
2014 Satildeo Paulo Brasil
Embora os sistemas de chamada de enfermagem estivessem presentes em todas as
unidades em todas elas havia vaacuterios dispositivos que natildeo funcionavam Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
UnidadeMoleacutestias
Infecciosas
Retaguarda
do Pronto
Socorro
Cliacutenica
MeacutedicaNefrologia
Transplant
e Renal
Cirurgia
Vascular
Quesito atende natildeo atende
Dimensotildees miacutenimas por
quartoleitoatende atende atende atende atende atende 100
Banheiro exclusivo para
cada quartoatende atende atende atende atende atende 100
Barras de apoio no box em
todos os banheirosatende atende atende atende natildeo atende atende 83 17
Barras de apoio proacuteximas ao
vaso sanitaacuterioatende atende atende atende atende atende 100
Pia agrave entrada do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Pia dentro do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Sistema de chamada de
enfermagematende atende atende atende atende atende 100
Interruptor de luz acessiacutevel natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso em perfeitas condiccedilotildees
em todos os quartosatende natildeo atende natildeo atende atende atende natildeo atende 50 50
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em
todos os leitos atende natildeo atende atende
presente mas
faltam
lacircmpadas
natildeo atende natildeo atende 33 67
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente mas
natildeo funcionanatildeo atende
presente
mas natildeo
funciona
84 16
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os
quartos
atende atende atende natildeo atende atende atende 84 16
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem atende atende atende atende atende natildeo atende 84 16
Camas com grades em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas comtravas em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas eleacutetricas em todos os
leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Escada de 2 degraus
presente em todos os leitos
e com ponteira de borracha
natildeo atendenatildeo se
aplica
natildeo se
aplicanatildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Mobilaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartosnatildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
atende atende atende atende atende atende 100
41
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia estivesse presente em todas
elas natildeo funcionava
Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os
quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado a ocorrecircncia
de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados)
Os itens seguintes natildeo satildeo atendidos na maioria das unidades (67 cada) camas com
grades em todos os leitos camas com travas em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os
leitos e escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Os
quesitos alertam quanto ao fato de que 23 de todas as quedas notificadas ocorreram da cama
ou leito camas hospitalares altas sem ajuste de altura pois natildeo satildeo eleacutetricas sem travas e
sem escadas para auxiliar a saiacuteda do leito
A RDC nordm 50 (p44 ANEXO 1) recomenda que os quartos tenham dimensotildees miacutenimas
por leito (6 msup2) distacircncia entre os leitos (1 m) distacircncia entre peacute do leito e parede (12 m) e
entre leitos (05 m) Embora estabeleccedila que na pediatria e na geriatria devam ser previstos
espaccedilos para poltrona de acompanhante ao lado do leito e para berccedilo ao lado da cama da matildee
no caso de alojamento conjunto considera que as metragens quadradas permaneccedilam as
mesmas citadas na tabela
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (Vigilacircncia Sanitaacuteria) investiga se os
dormitoacuterios obedecem aos padrotildees estabelecidos pela legislaccedilatildeo vigente se haacute distacircncia
miacutenima entre dois leitos que permita a faacutecil circulaccedilatildeo sendo as respostas para estas questotildees
sim ou natildeo natildeo especificando dimensotildees
Considerando as recomendaccedilotildees da RDC nordm 50 as unidades estudadas atendem os
requisitos de dimensotildees miacutenimas para os quartos de 2 4 e 6 leitos Entretanto a referida RDC
natildeo considera o espaccedilo para a colocaccedilatildeo de outros mobiliaacuterios necessaacuterios ao atendimento e
conforto do paciente como mesa de cabeceira mesa de refeiccedilatildeo e poltrona para
posicionamento de pacientes Ao se dispor todos estes itens mesmo o ambiente atendendo as
recomendaccedilotildees de dimensotildees miacutenimas o espaccedilo torna-se reduzido dificultando a circulaccedilatildeo
de pacientes e profissionais sem esbarrarem nos mobiliaacuterios o que pode prejudicar seu
equiliacutebrio e propiciar a ocorrecircncia de quedas
As Figuras 8 e 9 trazem imagens da distribuiccedilatildeo tiacutepica dos mobiliaacuterios nos ambientes
de internaccedilatildeo das unidades estudadas que literalmente se acumulam deixando reduzido
espaccedilo para circulaccedilatildeo e natildeo atendendo agrave recomendaccedilatildeo de distacircncia entre o leito e a parede
42
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de
cabeceira e suporte de soro contiacuteguos
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
Quanto agraves instalaccedilotildees sanitaacuterias questionam se estatildeo no mesmo pavimento das
enfermarias e se haacute um chuveiro para cada seis leitos O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospital
Geral da Coordenaccedilatildeo de Fiscalizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Estado do Rio de Janeiro quanto a
banheiro para pacientes fala de um para cada quarto ou enfermaria que deve ter acesso direto
a um banheiro podendo este servir no maacuteximo a 2 enfermarias Nem um dos dois roteiros de
vistoria acata a RDC nordm 50 (2002) que prevecirc banheiro para pacientes em cada quarto ou
enfermaria Novamente natildeo se estabelece dimensotildees
43
Para as unidades estudadas todos os quartos contam com banheiro privativo
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (ANEXO 2) indaga se os chuveiros estatildeo
instalados em box com dimensotildees internas compatiacuteveis com banho em posiccedilatildeo assentada e
dotados de aacutegua quente
Tais requisitos natildeo parecem suficientes pois como se observa na Figura 10 abaixo a
cadeira higiecircnica eacute robusta e ocupa praticamente todo o espaccedilo do box impossibilitando a
permanecircncia do profissional acompanhando ou executando a higienizaccedilatildeo do paciente Aleacutem
disso natildeo haacute cinto de seguranccedila que impeccedila o arremesso do tronco para frente
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box
As Figuras 11 e 12 exibem os mobiliaacuterios habituais disponibilizados para o
atendimento dos pacientes A mesa de refeiccedilatildeo tem apenas dois rodiacutezios e sem trava A mesa
de cabeceira embora com peacutes fixos eacute de metal e com cantos pontiagudos que ao se chocarem
com o corpo do paciente podem provocar ferimentos
44
A figura 13 mostra a presenccedila das barras de apoio proacuteximas dispostas nas laterais do
vaso sanitaacuterio permitindo o alcance do paciente caso seja necessaacuterio
Durante o transcorrer do estudo uma medida de melhoria implementada foi a
substituiccedilatildeo de todas as camas por eleacutetricas em duas das unidades aumentando para de 33
para 50 as aacutereas que atendem este quesito
Quatro outras unidades do hospital jaacute passaram por reformas planejadas pela
arquitetura hospitalar com adequaccedilatildeo do nuacutemero de leitos ao espaccedilo disponiacutevel piso
iluminaccedilatildeo sistema de chamada de emergecircncia e de enfermagem barras de apoio e assentos
fixos nos banheiros
Para as aacutereas estudadas apenas uma delas jaacute possui projeto para reforma
Figura 11 Mesa de refeiccedilatildeo Figura 12 Mesa de cabeceira
45
Figura 11 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio
dispostas proacuteximas nas laterais
46
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo de um hospital puacuteblico buscando analisar se as mesmas cumpriam a legislaccedilatildeo
vigente visto que na literatura como pode-se observar durante esta dissertaccedilatildeo existem alguns
pontos essenciais para garantir a seguranccedila do paciente no que se refere ao risco de queda
Pode-se entender que a gestatildeo do risco de queda de pacientes internados dentre vaacuterios
fatores deve existir a preocupaccedilatildeo com a estrutura fiacutesica do ambiente hospitalar
A principal contribuiccedilatildeo praacutetica deste estudo foi apresentar essa relaccedilatildeo do risco de queda
pela estrutura fiacutesica hospitalar das unidades de internaccedilatildeo estudadas e propondo a inclusatildeo
nos protocolos de gestatildeo de queda dos pacientes internados dos hospitais o item de anaacutelise de
estrutura fiacutesica
Para fidelizar essa proposta criamos um instrumento de apoio para todos os hospitais
sejam puacuteblicos ou privados utilizarem facilitando a identificaccedilatildeo de possiacuteveis natildeo
conformidades neste quesito arquitetura hospitalar
Deixa-se aqui uma sugestatildeo embasada na literatura cientiacutefica e legislaccedilatildeo vigente dos
itens relacionados a estrutura fiacutesica que devem ser avaliados como fatores de risco de queda
(Figura 14)
Esta proposta busca nortear os gestores quanto agraves necessidades de incluir a gestatildeo do
risco de queda no planejamento de construccedilotildees e reformas de edificaccedilotildees destinadas a
prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no acircmbito hospitalar
Os profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar devem ter conhecimento dos
mobiliaacuterios pretendidos para acomodaccedilatildeo e atendimento do paciente considerando suas
proporccedilotildees em relaccedilatildeo aos ambientes e o espaccedilo ocupado por cada peccedila computado no
caacutelculo das dimensotildees dos quartos por leito
Eacute necessaacuteria a constataccedilatildeo da presenccedila e funcionalidade de dispositivos de seguranccedila
como as grades travas e regulaccedilatildeo de altura das camas ou escadas que propiciem a saiacuteda
segura do leito
A iluminaccedilatildeo deveraacute ser avaliada quanto agrave presenccedila tipo funcionamento e
efetividade Dispositivos como interruptores de acionamento de iluminaccedilatildeo e sistemas de
chamada devem estar instalados de modo a propiciar o alcance do usuaacuterio
Outra questatildeo a ser considerada eacute a circulaccedilatildeo segura no ambiente de internaccedilatildeo
garantida pela integridade do piso e se eacute mantido seco ausecircncia de obstaacuteculos como cabos e
extensotildees nos quais o paciente possa tropeccedilar e perder o equiliacutebrio
47
Figura 12 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar
Itens para inspeccedilatildeo Recomendaccedilatildeo
dimensotildees miacutenimas por leitomobiliaacuterio 800 msup2
distacircncia entre leitos 100 m
distacircncia entrte a lateral do leito e parede 050 m
distacircncia entre o peacute do leito e parede 120 m
espaccedilo aproximado reservado para cama hospitalar 220 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de cabeceira 125 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de refeiccedilatildeo 032 msup2
espaccedilo aproximado reservado para poltrona 180 msup2
iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e funcionando
banheiro exclusivo para cada quarto
dimensotildees miacutenimas do box do banheiro 100 msup2
Barras de apoio no box em todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas a todos os vasos sanitaacuterios em todos os banheiros
Sistema de chamada de Enfermagem para cada leito e funcionando
Interruptor de luz acessiacutevel para cada leito e ao alcance do paciente
Piso em perfeitas condiccedilotildees em todos os quartos integridade do material que o constitui
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e funcionando com
acionador ao alcance do paciente
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos e funcionando
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem
acima das portas de cada quarto com sinal
luminoso e sonoro
Cama com grades em todos os leitos
Camas com travas nas rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas ou com ajuste de altura em todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em todos os leitos
Piso seco continuamente Fonte Autor
48
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a estrutura fiacutesica das unidades de internaccedilatildeo
de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital de grande porte e a sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
A RDC nordm 50 traz como recomendaccedilatildeo de dimensotildees miacutenimas para quarto de dois
leitos 7 msup2leito e 6msup2leito para quartos de 3 a 6 leitos Nas unidades estudadas predominam
os quartos de 24 e 6 leitos A distacircncia miacutenima entre leitos deve ser de 1m da lateral da cama
e parede 050m e entre o peacute do leito e parede 12m Em relaccedilatildeo agraves dimensotildees miacutenimas dos
quartos proporcional ao nuacutemero de leitos 100 das unidades estatildeo em conformidade com a
legislaccedilatildeo
Outros fatores relacionados agrave seguranccedila e prevenccedilatildeo de quedas satildeo os sistemas de
iluminaccedilatildeo que aleacutem de presentes devem funcionar e os valores de iluminacircncia serem
adequados para os diferentes objetivos conforme Norma Brasileira (NBR) 541392 Os
sistemas de chamada de enfermagem devem ter ser dispositivos iacutentegros e ao alcance do
paciente
A escolha do tipo de piso deve considerar a relaccedilatildeo do dano causado pela queda com
relaccedilatildeo agrave absorccedilatildeo do impacto poreacutem natildeo eacute item previsto pela legislaccedilatildeo vigente A
manutenccedilatildeo do piso seco eacute medida recomendada
A presenccedila de grades travas e altura das camas mostram-se como fatores de impacto
na reduccedilatildeo destes incidentes evidenciados em publicaccedilotildees especiacuteficas
Quanto ao objetivo especiacutefico da pesquisa identificaccedilatildeo das medidas de seguranccedila
existentes para prevenccedilatildeo de quedas concluiu-se que embora as dimensotildees estejam em
conformidade com as recomendaccedilotildees ao considerarmos os mobiliaacuterios que habitualmente
compotildeem a unidade do paciente temos a cama com dimensotildees aproximadas de 225 m de
comprimento e 100 de largura a mesa de cabeceira em meacutedia com 050 m de largura por
050m de comprimento mesa de refeiccedilatildeo com base de 040m de largura X 080m de
comprimento poltrona reclinaacutevel medindo 077m de largura por 165m de profundidade total
aberta A disposiccedilatildeo ambiental destes objetos ocupa aproximadamente 5 27 msup2 de aacuterea
restando somente 073m da aacuterea total do quarto disponiacutevel para circulaccedilatildeo do profissional que
presta cuidados aos pacientes De modo geral os quartos da instituiccedilatildeo possuem aacuterea em
torno de 14msup2 para dois leitos O comprimento da cama (225 m) acrescido da largura da
mesa de refeiccedilatildeo (040m situada aos peacutes da cama) somando 265 m eacute disposto na largura do
quarto (333m) restando 068 m do peacute do leito ateacute a parede (recomendado eacute de 120m) e
49
passagem No sentido do comprimento do quarto soma-se as larguras da cama (100 m) da
mesa de cabeceira (050 m) da poltrona (077 m) e a distacircncia da lateral do leito ateacute a parede
(050 m) distacircncia entre os leitos de 100 m resultando em 377 m do total de 418 m Se
outros itens forem necessaacuterios como escada de dois degraus quando natildeo haacute cama eleacutetrica
suporte de soro e cadeira para visitante haacute maior restriccedilatildeo de espaccedilo disponiacutevel propiciando
choques do usuaacuterio e profissionais contra suas estruturas
Outros quesitos em conformidade em 100 das unidades foram banheiros exclusivos
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistema de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo
O banheiro privativo possui dimensotildees em torno de 375 msup2 e a aacuterea destinada ao box
027 msup2 contudo cadeira higiecircnica ocupa cerca 025msup2 natildeo restando espaccedilo para que o
colaborador permaneccedila ao lado do paciente
Barras de apoio no box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os
quartos iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo
itens atendidos na maioria das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia
estivesse presente em todas elas natildeo funcionava em nenhum quarto A sinalizaccedilatildeo de
enfermagem funcionava em todos os quartos mas requer o pronto atendimento agraves chamadas
Em contrapartida os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades Ao sair do leito com as
luzes apagadas por natildeo conseguir acessar o interruptor o paciente fica sujeito aos obstaacuteculos
ocultos pela escuridatildeo Na vigecircncia de instabilidade da marcha eou alteraccedilotildees de equiliacutebrio o
apoio em moacuteveis com rodiacutezio e sem travas podem propiciar a concretizaccedilatildeo da queda
As camas eram de acionamento mecacircnico em quatro das seis unidades
impossibilitando o ajuste de altura e o apoio dos peacutes do paciente no chatildeo ao sair do leito As
escadas de dois degraus quando disponiacuteveis natildeo possuem barras laterais para apoio e natildeo
apresentam ponteiras de borracha proporcionando situaccedilatildeo de instabilidade A falta de cama
com grades em todos os leitos submete o paciente ao risco de queda do leito em inadvertidas
situaccedilotildees de rolamento sobre o colchatildeo durante o sono e em camas de altura muito superior a
que estatildeo habituados em seus domiciacutelios
Accedilotildees implementadas como a substituiccedilatildeo de camas mecacircnicas por eleacutetricas que
permitem o ajuste de altura providenciam uma soluccedilatildeo para a saiacuteda segura do paciente do
leito
50
A composiccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo deve ser considerada apenas
informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as organizaccedilotildees hospitalares utilizam os
espaccedilos disponiacuteveis A robustez de peccedilas de mobiliaacuterio compromete a circulaccedilatildeo o que pode
ser determinante especialmente em situaccedilotildees de atendimento de emergecircncia Tais
consideraccedilotildees apontam a necessidade de descritivos e especificaccedilotildees teacutecnicas que atendam
estas exigecircncias
Os resultados obtidos sugerem que a estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de
influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas desde que outros fatores ambientais
sejam considerados respondendo a questatildeo de pesquisa
Pesquisas adicionais satildeo necessaacuterias para que as recomendaccedilotildees sejam validadas em
organizaccedilotildees de sauacutede e populaccedilatildeo de caracteriacutesticas semelhantes permitindo aos gestores
intervenccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica e ambiente que sejam eficazes na prevenccedilatildeo de
quedas
61 Limitaccedilotildees da Pesquisa
A abordagem qualitativa utilizando dados subjetivos podem levar a diversidade e
imprecisatildeo aleacutem da questatildeo da incerteza da exatidatildeo dos dados registrados nas notificaccedilotildees
dos eventos adversos (Valle 2013)
O observador pode ter criado impressotildees favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis sobre o objeto
estudado (Mello amp Turrioni 2007)
O excesso de confianccedila do pesquisador e a certeza com relaccedilatildeo aos dados podem levar
agrave falta de observaccedilatildeo de aspectos diferentes sob enfoques diferentes aleacutem do seu
envolvimento com a situaccedilatildeo pesquisada Considera-se ainda como limitaccedilatildeo o fato do
estudo se ater a apenas um hospital e a escolha de amostra de conveniecircncia
Constituiu limitaccedilatildeo assumida desconsiderar para fins de anaacutelise neste estudo outros
fatores de risco de queda associados a uso de medicamentos alteraccedilotildees de mobilidade e
marcha uso de dispositivos e estado mental
51
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56
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA
Unidades
Recomendaccedilatildeo A B C D E F G H I J
Dimensotildees quarto 1 leito
Dimensotildees quarto 2 leitos
Dimensotildees quarto 3 leitos
Dimensotildees quarto 4 leitos
Dimensotildees quarto 5 leitos
Dimensotildees quarto 6 leitos
Banheiro exclusivo para
cada quarto
Barras de apoio no box em
todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas
a todos os vasos sanitaacuterios
Pia agrave entrada do quarto
Pia dentro do quarto
Sistema de chamada de
Enfermagem
Interruptor de luz
acessiacutevel
Piso em perfeitas
condiccedilotildees em todos os
quartos
Iluminaccedilatildeo de cabeceira
em todos os leitos
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
Sinalizaccedilatildeo de
enfermagem
Cama com grades em
todos os leitos
Camas com travas nas
rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas em todos
os leitos
Escada de 2 degraus
presente e com borracha
nas extremidades em
todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em
todos os quartos
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
57
ANEXO 1
58
59
ANEXO 2
2
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos 22
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA 24
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA 24
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS 26
Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) 28
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa 29
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo 33
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de 42
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
42
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box 43
Figura 13 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio dispostas proacuteximas nas laterais 45
Figura 14 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar 47
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital
Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil 8
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no
periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 37
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde
predominaram os eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil 39
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades
visitadas 2014 Satildeo Paulo Brasil 40
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Contextualizaccedilatildeo
O homem como indiviacuteduo ou como parte de organizaccedilotildees sempre esteve agrave procura de
formas de identificar os riscos que ameaccedilam sua existecircncia Nas sociedades primitivas de
cultura agraacuteria a produccedilatildeo atendia apenas suas necessidades imediatas logo a perda de uma
colheita significava desastre certo Organizadas como economias industriais sociedades e
indiviacuteduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaccedilam procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey amp Hagg-Rckert 2009)
Risco eacute definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizaccedilatildeo sendo o
efeito um desvio em relaccedilatildeo ao esperado seja ele positivo ou negativo A incerteza eacute ldquoo
estado mesmo que parcial da deficiecircncia das informaccedilotildees relacionadas a um evento sua
compreensatildeo conhecimento sua consequecircncia e a probabilidade de ocorrecircncia associadardquo
(ABNT 2009)
A gestatildeo de risco eacute uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos e
prevecirc a avaliaccedilatildeo e anaacutelise dos riscos de forma a minimizar sua ocorrecircncia e consequecircncias
Considerar um risco toleraacutevel natildeo significa aceita-lo mas conviver com ele confiando que
estaacute devidamente controlado Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceitaacute-lo (National Health Service - NHS 2008)
A gestatildeo de risco prevecirc a realizaccedilatildeo de ldquoatividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizaccedilatildeo no que se refere ao risco (ABNT 2009)
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission COSO
2007 (Comitecirc de Organizaccedilotildees Patrocinadoras do Comeacutercio) eacute uma iniciativa conjunta de
cinco organizaccedilotildees do setor privado e eacute dedicado a fornecer lideranccedila de pensamento atraveacutes
do desenvolvimento de quadros e orientaccedilatildeo sobre gerenciamento de riscos corporativos
controles internos e de dissuasatildeo de fraude As organizaccedilotildees reconhecem e direcionam seus
esforccedilos para a necessidade de se desenvolver uma estrateacutegia capaz de identificar avaliar e
administrar os riscos Nesta perspectiva o gerenciamento de riscos corporativos eacute definido
como um processo conduzido pela organizaccedilatildeo envolvendo o conselho administrativo
diretoria e demais empregados com o objetivo de estabelecer estrateacutegias para identificar
eventos em potencial que podem afetaacute-la administrando os riscos e possibilitando o alcance
de seus objetivos O evento eacute um incidente ou uma ocorrecircncia de causa interna ou externa
4
que pode afetar a realizaccedilatildeo dos objetivos da organizaccedilatildeo O risco eacute a possibilidade de um
evento ocorrer e afetar negativamente a realizaccedilatildeo destes objetivos
A administraccedilatildeo de uma organizaccedilatildeo natildeo pode prever quando e como ocorreraacute um
evento e o impacto que causaraacute entretanto deve ser capaz de avaliar os riscos de sua
ocorrecircncia Os eventos podem estar relacionados a infraestrutura (disponibilidade de bens
acesso ao capital complexidade) a pessoal (capacidade dos empregados sauacutede e seguranccedila
atividades fraudulentas) a processos (capacidade desenho execuccedilatildeo) ou agrave tecnologia
(integridade de dados disponibilidade de dados e sistemas desenvolvimento alocaccedilatildeo
manutenccedilatildeo) (COSO 2007)
Apoacutes a avaliaccedilatildeo dos riscos pertinentes agraves atividades desenvolvidas eacute necessaacuterio
determinar como a organizaccedilatildeo responderaacute ao risco avaliando seu efeito e impacto custos e
benefiacutecios mantendo-se dentro da toleracircncia estabelecida As respostas da organizaccedilatildeo aos
riscos podem ser de evitaacute-los decidindo descontinuar as atividades que geram riscos A
posiccedilatildeo da organizaccedilatildeo pode ser de reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou ainda de
compartilhamento de uma parte do risco com a aquisiccedilatildeo de produtos de seguro a realizaccedilatildeo
de transaccedilotildees de heading ou a terceirizaccedilatildeo de uma atividade A resposta da organizaccedilatildeo pode
ser aceitaccedilatildeo do risco natildeo adotando nenhuma medida para afetar o grau de impacto dos riscos
(COSO 2007)
O ponto central de uma boa gestatildeo de riscos eacute a identificaccedilatildeo e tratamento dos
mesmos Todos os riscos inerentes agraves atividades da organizaccedilatildeo devem ser metodicamente
avaliados Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos riscos financeiros
(creacutedito taxas de juros diferenccedilas cambiais fluxo de caixa e liquidez sistemas de controle
financeiros e sistemas de informaccedilatildeo) riscos estrateacutegicos (concorrecircncia alteraccedilotildees no
consumo alteraccedilotildees da atividade de procura investigaccedilatildeo amp desenvolvimento e capital
intelectual) riscos operacionais (recrutamento cadeia de abastecimento regulamentaccedilotildees
cultura composiccedilatildeo da gestatildeo do topo da organizaccedilatildeo) e perigos (acesso puacuteblico
empregados propriedade bens e serviccedilos contratos eventos naturais fornecedores meio
ambiente (Federation of European Risk Management Associations [FERMA] 2002)
Como os eventos satildeo inesperados as organizaccedilotildees devem implementar accedilotildees para a
reduccedilatildeo do risco gerindo ou controlando qualquer dano futuro ou probabilidade de dano
associado a um incidente Estas accedilotildees abrangem a detecccedilatildeo de fatores atenuantes do dano ou
accedilotildees de melhoria e podem ser proativas ou reativas Accedilotildees proativas podem ser teacutecnicas
como a anaacutelise de modos e efeitos de falha e anaacutelise de probabilidades de risco As ldquoaccedilotildees
5
reativas satildeo as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos apoacutes a ocorrecircncia de
incidentes (por exemplo anaacutelise das causas)rdquo (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede [OMS] 2009)
O termo ldquocultura de seguranccedilardquo apareceu pela primeira vez apoacutes o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vaacuterias induacutestrias com o intuito de melhorar a
seguranccedila e a confiabilidade das organizaccedilotildees Entretanto a extrapolaccedilatildeo para a sauacutede eacute
recente e ainda natildeo haacute consenso nos estudos sobre a forma como a seguranccedila do paciente
deve ser construiacuteda O primeiro passo para as organizaccedilotildees de sauacutede melhorarem a cultura de
seguranccedila eacute definir claramente o conceito fazendo diagnoacutestico do status atual em sua
empresa identificando pontos fortes e fracos para melhores informaccedilotildees e estrateacutegias de accedilatildeo
(Halligan amp Zecevic 2011)
Os hospitais como organizaccedilotildees de alto risco tecircm uma permanente preocupaccedilatildeo em
gerenciar o inesperado A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner Kessler amp Manser 2010)
O Processo de Gestatildeo de Risco incorporou-se ao setor da sauacutede nos Estados Unidos haacute
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaccedilotildees de sauacutede contra as perdas
inicialmente atraveacutes da ldquocontrataccedilatildeo de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequecircncias econocircmicas das accedilotildees e processos por maacute praacuteticardquo movidas contra
profissionais eou hospitais Entretanto atualmente a Gestatildeo de risco tornou-se um programa
que visa agrave construccedilatildeo de normas preventivas corretivas e contingentes identificando
mapeando e monitorando os riscos ldquocom foco no processo de trabalho e na contiacutenua reduccedilatildeo
dos danos e perdasrdquo (Feldman 2009a p27 28)
Como os riscos associados agrave assistecircncia natildeo podem ser completamente eliminados o
conceito de Gestatildeo de Risco Cliacutenico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a seguranccedila do paciente A Gestatildeo
de Risco Cliacutenico refere-se a uma forma especiacutefica de gestatildeo de risco com foco em processos
cliacutenicos direta e indiretamente relacionados ao paciente Compreende todas as estruturas
processos instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar analisar
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento cliacutenico e assistecircncia ao paciente Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a seguranccedila do paciente mas
natildeo o fazem de forma sistemaacutetica como gerenciamento de risco cliacutenico com o objetivo de
alcanccedilar a melhora dos serviccedilos e dos atendimentos meacutedicos (Briner Kessler amp Manser
2010)
6
As falhas satildeo a maior ameaccedila agrave seguranccedila dos pacientes pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de accedilotildees que jaacute realizamos
milhares de vezes o que eacute ignorado pelos sistemas de sauacutede e seus responsaacuteveis Criar uma
cultura de seguranccedila do paciente exige praacutetica alicerccedilada em evidecircncias cientiacuteficas sobre o
que funciona ou natildeo comunicaccedilatildeo dos resultados das mudanccedilas efetuadas a todos os
envolvidos e reavaliaccedilatildeo permanente do conjunto (Carneiro 2010)
Embora a gestatildeo de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequecircncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaccedilas ao sucesso) em se tratando de sauacutede e seguranccedila do paciente ldquoeacute
quase um dado adquirido que as consequecircncias satildeo apenas negativasrdquo devendo os esforccedilos
serem concentrados na prevenccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo do dano (FERMA 2002 p3)
Nos Estados Unidos o programa da ldquoAgency for Healthcare Research and Qualityrdquo ndash
AHRQ ndash (Agecircncia de Pesquisa de Qualidade em Sauacutede) conduz e apoia a investigaccedilatildeo para a
construccedilatildeo de conhecimentos sobre seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade
incentivando o investimento no aumento das capacitaccedilotildees de profissionais de sauacutede
divulgando os benefiacutecios de novos procedimentos mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman 2009a)
Um estudo exploratoacuterio com pacientes internados em dois hospitais puacuteblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatoacuteria de 622 prontuaacuterios no ano de
2003 verificando que 583 pacientes natildeo sofreram Eventos Adversos (EA) (937) contra 39
(63) que sofreram Dos EA ocorridos 641 foram considerados evitaacuteveis quando
analisados por meacutedico revisor Os pacientes com EA apresentaram tempo meacutedio de
permanecircncia no hospital de 283 dias superior ao observado nos pacientes sem EA Os EA
implicaram no gasto de R$ 121236330 o que representou 27 do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaccedilotildees realizadas em 2003 (Porto Martins Mendes amp Travassos
2010)
Quedas satildeo eventos comuns em ambiente hospitalar que tecircm como consequecircncia
lesotildees aumento do tempo de internaccedilatildeo aleacutem da questatildeo de responsabilidade legal
A Responsabilidade Civil (RC) ldquoimplica em reparar indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algueacutemrdquo e se decorrente do exerciacutecio profissional estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestaccedilatildeo de serviccedilos Portanto eacute necessaacuteria a
identificaccedilatildeo de falhas de cada processo de cuja execuccedilatildeo possam advir ldquodano estrago
7
detrimento ou prejuiacutezo ao paciente famiacutelia usuaacuterio profissional ou comunidaderdquo (Feldman
2010 a p 135)
O Coacutedigo de Defesa do Consumidor 1990 em seu artigo 14 paraacutegrafo 1ordm determina
que
ldquoO serviccedilo eacute defeituoso quando natildeo fornece a seguranccedila que o consumidor
dele pode esperar levando-se em consideraccedilatildeo as circunstacircncias relevantes
entre as quais o modo de seu fornecimento o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam a eacutepoca em que foi fornecidordquo
12 Problema de Pesquisa
Um evento adverso eacute qualquer evento ou circunstacircncia involuntaacuteria que conduz a dano
ou sofrimento Incidente eacute um tipo especiacutefico de evento adverso eacute imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sauacutede (National Patient
Safety Agency [NPSA] 2008)
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede na Estrutura Conceitual da Classificaccedilatildeo
Internacional para a Seguranccedila do Paciente (ldquoThe Conceptual Framework for International
Classification for Patient Safetyrdquo) 2009 define a seguranccedila do paciente como a ldquoreduccedilatildeo do
risco de danos desnecessaacuterios relacionados aos cuidados de sauacutede para um miacutenimo
aceitaacutevelrdquo sendo aceitaacutevel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente
disponiacuteveis do estado da arte do conhecimento do contexto em que a prestaccedilatildeo de cuidados
acontece e do custo benefiacutecio face a natildeo implementaccedilatildeo de um tratamento (OMS 2009 p
21)
Um estudo incluindo internaccedilotildees de adultos em cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas no Brasil
em 2007 utilizando como fonte de informaccedilatildeo o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH)
mostrou frequecircncia de 36 potenciais resultados adversos por 1000 internaccedilotildees alertando esta
alta frequecircncia para a necessidade de se implementar estrateacutegias para monitorar tais
ocorrecircncias e identificar as melhorias necessaacuterias para garantir a seguranccedila do paciente em
ambiente hospitalar (Dias Martins amp Navarro 2012)
Feldman (2009b p 118) define risco assistencial como aquele que ldquoeacute proveniente das
situaccedilotildees que envolvem a dinacircmica dos cuidados durante a internaccedilatildeo ou periacuteodo de
permanecircncia do cliente no hospitalrdquo
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituiccedilotildees de cuidados agudos resultando em morbidade mortalidade e medo de sofrer uma
nova queda Satildeo exemplos de situaccedilotildees notificadas no ambiente hospitalar relacionadas a
quedas
8
ldquoacidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentaccedilatildeo causando ferimento no braccedilo direito na altura do cotovelo
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinaccedilatildeo devido
ao piso estar molhado pela chuva Causou fratura no cotovelo esquerdo
levando o usuaacuterio agrave cirurgia A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa A queda causou
ferimento no joelho com hematomardquo (Feldman 2009b p129)
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al 2010 em um
periacuteodo de quatro anos em Goiacircnia
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil
Eventos Adversos N
Retirada de sondas drenos e cateteres 162 6136
Quedas 49 1856
Processos aleacutergicos 14 530
Evasatildeo 14 530
Uacutelcera por pressatildeo 13 492
Erros de Medicaccedilatildeo 7 265
Procedimentos meacutedicos 3 114
Hemoderivados 1 038
Queimaduras 1 038
Total 264 1000
Fonte Adaptado de Carneiro Bezerra Camargo e Silva Paranaguaacute amp Branquinho 2010
Morse em 1997 identificou trecircs classificaccedilotildees para as quedas de pacientes acidentais
(paciente tropeccedila ou escorrega em decorrecircncia de algum perigo ambiental como por exemplo
piso molhado) antecedentes fisioloacutegicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair)
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribuiacutedas a fatores fisioloacutegicos que natildeo podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich Bender amp Nyhuis 2003)
Decesaro amp Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sendo 9 gerais e 3 especializadas de 8 instituiccedilotildees dos
municiacutepios de Londrina e Maringaacute A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 91 profissionais de
enfermagem que relataram um ou mais incidentes relativos a queda de pacientes durante a
internaccedilatildeo na UTI Os autores identificaram que 367 das situaccedilotildees estudadas natildeo
trouxeram nenhuma consequecircncia identificaacutevel para o paciente entretanto em 633
9
resultaram em uma ou mais consequecircncias imediatas para o paciente O maior percentual
estava relacionado a traumas teciduais resultando em contusotildees hematomas fraturas lesotildees
tissulares com e sem necessidade de sutura edema e sangramentos
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 em um hospital
puacuteblico de ensino em Zurique Suiacuteccedila a taxa global de queda foi de 89 quedas por 1000
pacientes dia (Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006)
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificaccedilatildeo de
eventos adversos em um hospital universitaacuterio terciaacuterio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (107) no periacuteodo estudado de 30 meses implicando em 26 quedas por mecircs As
quedas do leito foram as mais frequentes (55) predominando nas enfermarias de
Neurologia (227) cliacutenica meacutedica (204) e moleacutestias infecciosas e parasitaacuterias (182)
As quedas da proacutepria altura corresponderam a 388 e ocorreram em maior nuacutemero na cliacutenica
meacutedica (387) e cirurgia gastroenteroloacutegica (129) As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (62) No periacuteodo noturno as quedas ocorreram com maior frequecircncia (637)
nos primeiros cinco dias de admissatildeo (617) e entre os indiviacuteduos do sexo masculino
(575) (Paiva Paiva Berti amp Campana 2010)
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituiccedilatildeo de Longa
Permanecircncia de Idosos do Rio Grande do Sul foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas Verificou-se que os pisos internos e externos natildeo possuiacuteam revestimentos
antiderrapantes e as escadas natildeo apresentavam sinalizaccedilatildeo Os dormitoacuterios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros tornando difiacutecil o acesso noturno Os
banheiros natildeo permitiam a entrada de cadeiras de rodas e natildeo possuiacuteam em sua totalidade
barras de seguranccedila junto ao vaso sanitaacuterio o vatildeo livre na parte inferior das portas tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desniacuteveis Observou-se aglomeraccedilatildeo de
objetos decorativos tapetes sofaacutes que obstruiacuteam a livre circulaccedilatildeo do idoso podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani Santos amp Valcarenghi 2011)
Conduzido em um hospital universitaacuterio de Goiacircnia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas um estudo documental retrospectivo em uma cliacutenica ciruacutergica utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaccedilotildees de enfermagem entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009 mostrou que as quedas representaram 1856 (49 quedas) do
total de eventos 7551 das quedas ocorreram do leito 124 da proacutepria altura 1020 no
banheiro e 204 da maca (Carneiro et al 2011)
10
Saraiva (2008 apud Almeida Abreu amp Mendes 2010 p 165) destaca que fatores
extriacutensecos de quedas ldquorelacionados com fatores ambientais reuacutenem uma seacuterie de
caracteriacutesticas inadequadas dos espaccedilos mobiliaacuterio e iluminaccedilatildeo existecircncia de obstaacuteculos no
meio envolvente ausecircncia ou inadequaccedilatildeo de ajudas teacutecnicas vestuaacuterio inadequado entre
outrosrdquo
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais natildeo haacute como
desvinculaacute-los desses eventos devendo-se buscar na legislaccedilatildeo relacionada os subsiacutedios
necessaacuterios para a respectiva anaacutelise
ldquoAs principais normas norteadoras das edificaccedilotildees dos Estabelecimentos de Assistecircncia agrave Sauacutede no Brasil satildeo do Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes da RDC nordm 50 de
21 de fevereiro de 2002 aleacutem de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) e agrave ABNTrdquo (Associaccedilatildeo Brasileira
de Normas Teacutecnicas) (Sistema Referecircncia Acadecircmica 2010 p 1)
13 Questatildeo de Pesquisa
Considerando que a gestatildeo de riscos em uma organizaccedilatildeo prevecirc que as atividades
sejam coordenadas em um processo de busca reconhecimento e descriccedilatildeo de riscos a
identificaccedilatildeo das fontes de risco eventos suas causas e consequecircncias natildeo pode preterir
qualquer aspecto relacionado
As atividades de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede apresentam inuacutemeros riscos inerentes
ao proacuteprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais serviccedilos satildeo
oferecidos incluindo instalaccedilotildees mobiliaacuterios e equipamentos
Levando-se em conta as recomendaccedilotildees feitas pela legislaccedilatildeo e literatura relacionadas
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situaccedilatildeo das unidades de internaccedilatildeo de
cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo
Paulo pode influenciar na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando os
riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica as medidas de seguranccedila existentes para
fornecer subsiacutedios para as fases de projeto e construccedilatildeo de accedilotildees voltadas agrave melhoria da
gestatildeo do risco de queda nas unidades estudadas
Desta forma a questatildeo de pesquisa deste estudo eacute como a estrutura fiacutesica das
unidades de internaccedilatildeo de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande
porte do municiacutepio de Satildeo Paulo pode influenciar a ocorrecircncia de quedas de pacientes
internados
11
14 Objetivos
141Geral
Avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica de um
hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
142 Especiacuteficos
Identificar os riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica a que fica exposta a
populaccedilatildeo internada nas cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas
Identificar as medidas de seguranccedila existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas
Propor um instrumento para apoio a anaacutelise da estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo hospitalar com foco no gerenciamento do risco de queda
15 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas em sua maioria caracterizam a populaccedilatildeo
envolvida neste evento quanto agrave idade sexo medicamentos utilizados local de ocorrecircncia Haacute
uma lacuna na literatura na identificaccedilatildeo dos fatores ambientais e equipamentosmobiliaacuterios
relacionados agrave queda no ambiente hospitalar Esta carecircncia pode ser devida a jaacute estabelecida
correlaccedilatildeo de outros fatores de risco bem definidos em populaccedilotildees especiacuteficas Entretanto
considerando que qualquer indiviacuteduo estaacute sujeito a este evento mesmo sem associaccedilatildeo a tais
fatores pode ser valoroso identificar se haacute riscos ambientais relacionados sobre os quais se
pode intervir
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos Uma revisatildeo
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fiacutesico concluiu que as quedas satildeo resultado da
interaccedilatildeo do estado do indiviacuteduo com o ambiente fiacutesico mas consideram razoaacutevel concluir
que mudanccedilas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a prevenccedilatildeo de
quedas especialmente quando associadas a outras intervenccedilotildees como programas de
exerciacutecios e educacionais (Feldman amp Chaudhury 2008)
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas satildeo insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados
Entretanto em casas de repouso as quedas atribuiacutedas a fatores ambientais satildeo de 273 nesta
populaccedilatildeo (Registered Nurses Association of Ontaacuterio - RNAO 2005)
Na instituiccedilatildeo onde foi realizada a pesquisa as notificaccedilotildees de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos mostrando uma predominacircncia de ocorrecircncias em aacutereas
envolvendo a unidade reservada agrave internaccedilatildeo do paciente (quarto e banheiro) A
predominacircncia de tais quedas nestes locais levou agrave investigaccedilatildeo da influecircncia ambiental sobre
estes eventos
Estudos mostram uma maior frequecircncia de quedas entre indiviacuteduos idosos como o
estudo retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa entre junho de 2008 e
dezembro de 2010 a anaacutelise de 214 de episoacutedios de quedas notificados (190 doentes) os
resultados demonstraram que os doentes com notificaccedilatildeo de incidente de queda tinham em
meacutedia 75 anos e apenas 6 dos indiviacuteduos tinham idade le 49 anos (Costa-Dias Oliveira
Moreira Santos Martins amp Arauacutejo 2013)
Segundo Saraiva et al (2008 apud Almeida Abreu ampMendes 2010 p 168) ldquoo risco
de queda aumenta linearmente como o nuacutemero de fatores de riscordquo o que sugere que se os
fatores de risco forem eliminados a probabilidade de ocorrecircncia de quedas pode diminuir
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados por serem intriacutensecos ao
paciente medidas proativas de prevenccedilatildeo voltadas aos fatores extriacutensecos como o ambiente
podem significar uma valorosa estrateacutegia
Este estudo trouxe subsiacutedios para que se proponham medidas de seguranccedila associadas
agrave estrutura fiacutesica por excelecircncia visando a prevenccedilatildeo de queda em pacientes internados
16 Estrutura do Trabalho
Quanto agrave forma esta dissertaccedilatildeo estaacute estruturada em cinco capiacutetulos
O capiacutetulo um traz a contextualizaccedilatildeo com os pressupostos da aacuterea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco evento adverso e seu impacto na assistecircncia prestada
pelos serviccedilos de sauacutede a problematizaccedilatildeo mostra a inquietaccedilatildeo quanto aos fatores de risco
ambientais para ocorrecircncia de queda de pacientes no periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar Satildeo
estabelecidos a questatildeo de pesquisa objetivos geral e especiacuteficos a justificativa para o
desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertaccedilatildeo
13
No capiacutetulo dois o autor apresenta a Revisatildeo Bibliograacutefica com as bases teoacutericas e
evidecircncias existentes concebendo os polos gestatildeo de risco corporativo anaacutelise de risco
matriz de risco e legislaccedilatildeo relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
O capiacutetulo trecircs detalha os procedimentos metodoloacutegicos utilizados durante a pesquisa
com ecircnfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa
O quarto capiacutetulo apresenta os resultados obtidos e uma discussatildeo sob a oacuteptica da
literatura pertinente
O capiacutetulo cinco expressa as conclusotildees da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaccedilotildees
2REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 Gestatildeo de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ndash ERM) eacute o
gerenciamento de riscos dentro da organizaccedilatildeo O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado agrave gestatildeo da organizaccedilatildeo identificando os riscos significativos aos seus
14
negoacutecios A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizaccedilatildeo do gerenciamento de riscos dentro de uma empresa (MacLeod MacDonald
Ybarra Sorlie Foster amp Stokka 2013)
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contiacutenuo conduzido
pelos profissionais em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo que inclui a identificaccedilatildeo de todos os
riscos que a estaacute exposta a organizaccedilatildeo indicando eventos que podem afetaacute-la aleacutem daqueles
que podem ser gerenciados propiciando garantia razoaacutevel agrave administraccedilatildeo e deve estar
orientado para a realizaccedilatildeo dos objetivos propostos Os objetivos satildeo classificados em quatro
categorias estrateacutegicos relacionados agraves metas gerais alinhadas agrave missatildeo da organizaccedilatildeo de
operaccedilotildees que diz respeito agrave utilizaccedilatildeo eficaz e eficiente dos recursos comunicaccedilatildeo referente
agrave confiabilidade de relatoacuterios e conformidade alusivos ao cumprimento de leis e
regulamentos aplicaacuteveis (COSO 2007)
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno ou seja como a
organizaccedilatildeo identifica os riscos a forma de abordagem dos seus colaboradores seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a missatildeo da organizaccedilatildeo e serem compatiacuteveis com seu apetite a riscos Eacute
necessaacuterio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos estabelecidos
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto
direcionando a forma como deveraacute ser abordado qual seraacute a resposta ao risco desenvolvendo
uma seacuterie de medidas para alinhar os riscos com a toleracircncia e com o apetite a risco As
atividades de controle estabelecem procedimentos e poliacuteticas que garantam que as atividades
de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz Informaccedilotildees e a comunicaccedilatildeo eficaz
devem permear todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo com conteuacutedo apropriado informaccedilotildees
oportunas atuais exatas e de faacutecil acesso O monitoramento deve garantir a manutenccedilatildeo da
integridade do gerenciamento de risco e que as modificaccedilotildees necessaacuterias seratildeo implementadas
(COSO 2007)
Uma organizaccedilatildeo para melhorar sua abordagem em relaccedilatildeo ao gerenciamento de
risco deve partir de uma anaacutelise de seu processo e sistema atuais quanto agrave abordagem de
todos os componentes avaliando as atividades desenvolvidas pois a ausecircncia de qualquer
deles implica que o gerenciamento de risco eacute ineficaz O monitoramento contiacutenuo do processo
de gerenciamento de risco corporativo deve ser incorporado agraves atividades operacionais
normais e recorrentes da empresa com avaliaccedilotildees perioacutedicas e classificaccedilatildeo de riscos
permitindo que os problemas sejam identificados mais rapidamente (MacLeod et al 2013)
15
Entretanto o gerenciamento de riscos corporativos natildeo assegura que a organizaccedilatildeo
natildeo fracassaraacute no alcance de seus objetivos pois o risco estaacute relacionado ao futuro que eacute
incerto alguns eventos estatildeo aleacutem do controle da administraccedilatildeo e nenhum processo nunca
executaraacute exatamente o que foi previsto A eficaacutecia do gerenciamento de risco sofre
limitaccedilotildees da fraqueza humana pois as decisotildees devem ser tomadas utilizando julgamento
humano tendo como base as informaccedilotildees disponiacuteveis e sofrendo as pressotildees de conduzir um
negoacutecio da falta de adequado entendimento das instruccedilotildees pelos empregados o que pode
levar a erros de julgamento das mudanccedilas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente do esquecimento ou execuccedilatildeo incorreta de tarefas
por empregados temporaacuterios pode haver indiviacuteduos que atuem para impedir que o processo
de gestatildeo de riscos corporativos identifiquem as alteraccedilotildees existentes da limitaccedilatildeo de
recursos e a proacutepria direccedilatildeo da organizaccedilatildeo que pode neutralizar poliacuteticas ou procedimentos
recomendados com fins ilegiacutetimos (COSO 2007)
22 Anaacutelise de Riscos
A gestatildeo de riscos eacute um processo contiacutenuo que as organizaccedilotildees utilizam para analisar
metodicamente os riscos inerentes agraves suas atividades processo que deve estar incorporado agrave
cultura organizacional com responsabilidades atribuiacutedas em todos os niacuteveis constando das
descriccedilotildees das funccedilotildees Os ldquoproprietaacuteriosrdquo do processo de gestatildeo de riscos devem ser os
atores internos da organizaccedilatildeo (FERMA) 2002)
Realizar avaliaccedilatildeo de risco consiste em medir a consequecircncia definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
ser utilizado um sistema de pontuaccedilatildeo Para avaliar as consequecircncias algumas questotildees
devem ser resolvidas tais como A organizaccedilatildeo tem uma definiccedilatildeo clara do que constitui uma
pequena lesatildeo Que medidas satildeo utilizados para determinar o impacto psicoloacutegico sobre os
indiviacuteduos O que eacute definido como um evento adverso e quantos indiviacuteduos podem ser
afetados (National Patient Safety Agency [NPSA] 2008)
Identificar os riscos tem como objetivo identificar as incertezas a que estatildeo expostas as
organizaccedilotildees descrevendo-os de forma estruturada considerando a probabilidade e a
consequecircncia de cada um dos riscos definidos identificando os riscos chave e estabelecer as
prioridades na anaacutelise dos mesmos A descriccedilatildeo dos riscos prevecirc a designaccedilatildeo acircmbito do
risco a natureza do risco intervenientes quantificaccedilatildeo dos riscos toleracircncia para o risco
tratamento e mecanismo de controle do risco possiacuteveis accedilotildees de melhoria e desenvolvimento
16
de estrateacutegias e poliacuteticas O impacto das consequecircncias dos riscos e a sua probabilidade de
ocorrecircncia satildeo fatores importantes da avaliaccedilatildeo Brainstorming questionaacuterios anaacutelises
comparativas de setor anaacutelise de cenaacuterios investigaccedilatildeo de incidentes auditorias e inspeccedilotildees
satildeo algumas teacutecnicas propostas para a identificaccedilatildeo de riscos (FERMA 2002)
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve no miacutenimo ldquoproporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizaccedilatildeo garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaccedilotildees (FERMA
2002)
O niacutevel responsaacutevel pela administraccedilatildeo deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizaccedilatildeo enfrenta os possiacuteveis efeitos em seu desempenho garantir a sensibilizaccedilatildeo aos
riscos em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo dispor de formas de gerir uma crise ter certeza de
que o processo de gestatildeo de riscos eacute eficaz As unidades de negoacutecio devem conhecer os riscos
relacionados agraves suas aacutereas de atuaccedilatildeo impactos que podem produzir em outros setores e das
consequecircncias destes setores sobre elas dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar
as atividades identificar as intervenccedilotildees necessaacuterias Cada indiviacuteduo deve compreender seu
niacutevel de responsabilizaccedilatildeo compreender a forma como pode contribuir para a melhoria
contiacutenua da gestatildeo de riscos comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de
controle implementadas (FERMA 2002)
Perdas e custos relacionados agrave sauacutede seguranccedila e incidentes ambientais podem natildeo ser
seguraacuteveis pois englobam danos morais aos usuaacuterios e agrave reputaccedilatildeo da organizaccedilatildeo (FERMA
2002)
Quando os pacientes procuram os serviccedilos de sauacutede esperam receber benefiacutecios
embora jaacute tenham consciecircncia de que erros podem acontecer na prestaccedilatildeo de cuidados que
natildeo intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos proacuteprios processos A
responsabilidade dos profissionais ligados direta ou indiretamente agrave prestaccedilatildeo de cuidados eacute
tentar reduzir os erros pois embora sejam sensiacuteveis aos erros que atingem a si proacuteprios ou aos
seus familiares muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua praacutetica diaacuteria (Lage
2010)
Segundo a Portaria MSGM nordm 5292013 a cultura de seguranccedila abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado que ldquoassumem a responsabilidade por sua
seguranccedila dos seus colegas pacientes e familiares priorizando a seguranccedila agraves metas
financeiras e operacionais encorajando a identificaccedilatildeo notificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos problemas
17
relacionados agrave seguranccedila promovendo o aprendizado organizacionalrdquo (Ministeacuterio da Sauacutede
[MS] 2013)
O Ministeacuterio da Sauacutede define gestatildeo de risco como a aplicaccedilatildeo sistecircmica e contiacutenua
de iniciativas procedimentos condutas e recursos na avaliaccedilatildeo e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a seguranccedila a sauacutede humana a integridade profissional o meio
ambiente e a imagem institucionalrdquo (MS 2013)
Por sua vez o Gerenciamento de Risco consiste na aplicaccedilatildeo de um conjunto de
medidas para prever identificar e minimizar a ocorrecircncia de eventos inesperados e
indesejaacuteveis que podem causar dano fiacutesico ou psicoloacutegico aos pacientes (Lima amp Dutra
2010 p 87)O risco cliacutenico natildeo eacute decorrente apenas da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
mas estaacute associado agrave ausecircncia de poliacuteticas e praacuteticas de seguranccedila do paciente seguranccedila das
instalaccedilotildees ou atendimento aos processos de trabalho (Lima amp Dutra 2010)
O Protocolo de Londres eacute uma versatildeo revisada e atualizada do ldquoProtocolo para
Investigaccedilatildeo e Anaacutelise de Incidentes Cliacutenicosrdquo e tem como proposta assegurar uma
investigaccedilatildeo e anaacutelise abrangentes e planejadas de um incidente indo aleacutem da procura de
culpados O termo anaacutelise de causa raiz tem origem na induacutestria sendo que um grupo de
ferramentas satildeo utilizadas para identificar as causas baacutesicas na investigaccedilatildeo e anaacutelise de
incidentes Entretanto o cenaacuterio que surge desta investigaccedilatildeo eacute muito mais complexo onde
haacute uma cadeia de eventos e fatores que contribuem para sua ocorrecircncia Eacute necessaacuterio
identificar quais fatores contribuem de forma mais impactante na ocorrecircncia dos eventos Na
aviaccedilatildeo induacutestrias de petroacuteleo e nucleares investigaccedilatildeo de incidentes satildeo procedimentos bem
estabelecidos (Taylor-Adams amp Vincent 2004)
No modelo organizacional de acidentes de James Reason as decisotildees falhas nos altos
escalotildees da organizaccedilatildeo permeiam os departamentos criando condiccedilotildees favoraacuteveis para atos
inseguros e acidentes Devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para mitigar as
consequecircncias de falhas humanas e de equipamentos Tais barreiras podem ser fiacutesicas (muros
vedaccedilatildeo) naturais (distacircncia) accedilotildees humanas (meacutetodos de checagem) e controles
administrativos (treinamento) O passo inicial eacute identificar falhas no processo organizacional
atos inseguros ou omissotildees cometidas por pessoas cujas accedilotildees podem ter consequecircncias
adversas imediatas Este modelo extrapolado para cuidados de sauacutede identifica fatores que
influenciam a praacutetica cliacutenica e estatildeo relacionados ao paciente (complexidade e severidade de
suas condiccedilotildees liacutengua e comunicaccedilatildeo fatores sociais) fatores tecnoloacutegicos e tarefas
(disponibilidade e uso de protocolos apoio na tomada de decisatildeo tarefas projetadas e clareza
18
da estrutura) fatores relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas competecircncia sauacutede
fiacutesica e mental) equipe (comunicaccedilatildeo verbal e escrita supervisatildeo e procura de ajuda) e
ambiente de trabalho (carga de trabalho e turnos disponibilidade e manutenccedilatildeo de
equipamentos suporte administrativo) fatores organizacionais e gerenciais (recursos
financeiros estrutura organizacional cultura de seguranccedila e prioridades) e fatores
institucionais (contexto regulatoacuterio e econocircmico contatos com organizaccedilotildees externas)
(Taylor-Adams amp Vincent 2004)
23 Quedas
No Protocolo de Prevenccedilatildeo de Quedas integrante do Programa Nacional de Seguranccedila
do Paciente do Ministeacuterio da Sauacutede a definiccedilatildeo de queda considerada foi ldquodeslocamento natildeo
intencional do corpo para um niacutevel inferior agrave posiccedilatildeo inicial provocado por circunstacircncias
multifatoriais resultando ou natildeo em danordquo (MS 2013)
Rutledge et al (1998 apud Kalischi amp Tschannen 2012 p 6) definem queda como
um evento em que os pacientes satildeo encontrados no chatildeo por funcionaacuterios ou visitantes evento
observado ou natildeo ou o rebaixamento natildeo planejado do paciente ao niacutevel do chatildeo
As quedas segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede satildeo categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes classificadas pelo tipo (tropeccedilar escorregar desmaio
perda de equiliacutebrio) e podem envolver berccedilo cama cadeira maca banheiro equipamento
terapecircutico escadas ou degraus enquanto transportado ou apoiado por outro indiviacuteduo OMS
2009)
Estima-se que um terccedilo das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano sendo que nos hospitais
australianos 38 dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute
1998)
Vaacuterias ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco de queda foram desenvolvidas e validadas
Hendrich I e II Johns Hopkins Innes Morse STRATIFY Downton Tinetti and Schimidt
Entretanto natildeo haacute consenso sobre qual destes eacute o melhor instrumento na prediccedilatildeo de quedas
Aleacutem disso ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco por si soacute natildeo previnem quedas (Degelau
Bungum Flavin Harper Leys Londquist amp Webb 2012)
A traduccedilatildeo e a adaptaccedilatildeo transcultural para a liacutengua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatoacuterios quanto agrave clareza
dos itens da escala traduzida a concordacircncia entre os avaliadoresjuiacutezes na aplicaccedilatildeo da
19
escala atingiu classificaccedilatildeo quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadoresjuiacutezes foi categorizada como excelente Nesta escala satildeo avaliados os seguintes
itens histoacuterico de quedas diagnoacutestico secundaacuterio auxiacutelio na deambulaccedilatildeo terapia
endovenosadispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado marcha e estado mental
Cada um destes criteacuterios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos A somatoacuteria destes
pontos indica o niacutevel de risco baixo risco (0 a 24) meacutedio risco (25 a 44) e alto risco (ge 45)
(Urbanetto Creutzberg Franz Ojeda Gustavo Bittencourt amp Farina 2013)
Um estudo transversal com amostra total de 137 idosos em atendimento na Cliacutenica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itauacutenam que responderam a um questionaacuterio
estruturado relataram como fatores e comportamentos de riscos extriacutensecos de queda o uso de
calccedilados inadequados escadas sem corrimatildeo uso de tapetes no chatildeo obstaacuteculos entre o
quarto e banheiro objetos espalhados pelo chatildeo e iluminaccedilatildeo deficiente sendo que a
iluminaccedilatildeo foi a uacutenica variaacutevel estatisticamente significativa (Lopes Carvalho Mouratildeo
Dias Mitre amp Moraisorais 2010)
Ao entrevistar 39 pacientes idosos atendidos em dois serviccedilos de pronto atendimento
do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 a abril de 2010 com diagnoacutestico de queda um
estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia sendo que 949 dos idosos
tinham moacuteveis pontiagudos em casa 897 das residecircncias tinham degraus 692 referiram
ter tapetes soltos em casa 513 afirmaram que suas residecircncias possuiacuteam pisos
escorregadios e 308 tinham escadas (Ramos Santos Barlem amp Pelzer 2011)
Em Portugal entre os anos de 2007 a 2009 em um hospital universitaacuterio foi observado
que a maior parte das quedas ocorreu no quarto onde existiam mais obstaacuteculos como mesas de
cabeceira cadeira cadeira de rodas limitando a mobilidade dos pacientes Os autores
identificaram diminuiccedilatildeo ao longo dos anos o que foi atribuiacutedo agrave revisatildeo do sistema de
travagem das camas cadeira de rodas suportes de soros com rodas aboliccedilatildeo do uso de cera
no piso e substituiccedilatildeo por cera antiderrapante aquisiccedilatildeo de grades para todas as camas
colocaccedilatildeo de barras de apoio no banheiros mais especificamente proacuteximo ao vaso sanitaacuterio e
chuveiro colocaccedilatildeo de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e pedido de
aquisiccedilatildeo de camas eleacutetricas articuladas na cabeceira e nos peacutes com grade de proteccedilatildeo e que
permitam ajuste da altura em relaccedilatildeo ao chatildeo (Abreu Mendes Monteiro amp Santos 2012)
Em 80 quedas ocorridas em um periacuteodo de doze meses em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International no que diz respeito agraves condiccedilotildees ambientais
no momento da queda as mais frequentes foram presenccedila de obstaacuteculos (5) ou falta de
20
apoio (5) Em 512 dos casos houve algum tipo de consequecircncia sendo as mais frequentes
as escoriaccedilotildees (163) e os hematomas (113) Apoacutes a implantaccedilatildeo de accedilotildees assistenciais
de prevenccedilatildeo como a identificaccedilatildeo de risco ocorreu a queda do iacutendice (Correa Marques
Martinez Laurino Leatildeo amp Chimentatildeo 2012)
As camas com baixa altura foram recentemente associadas agrave reduccedilatildeo de quedas Um
sistema de sauacutede informou que a associaccedilatildeo de caracteriacutesticas de cama relacionadas agrave altura
do chatildeo superfiacutecie de redistribuiccedilatildeo de pressatildeo e sistema interno de alarme reduziu em 9 a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al 2012)
Em instituiccedilotildees de longa permanecircncia as quedas da cama satildeo comuns entre os
internos com disfunccedilatildeo das extremidades distuacuterbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaccedilotildees que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrecircncia desses eventos como altura da cama
colchotildees altos e macios camas com rodiacutezios ambientes estranhos camas com altura e largura
diferentes ao que estatildeo acostumados Tais consideraccedilotildees reforccedilam a necessidade ao se
selecionar este mobiliaacuterio de se adequar o tipo de cama agraves caracteriacutesticas da populaccedilatildeo
atendida como uma das medidas eficazes no controle de fatores de risco extriacutensecos (Fragala
Perry amp Fragala 2012)
Um estudo canadense se propocircs a avaliar se havia diferenccedila na taxa de lesotildees
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de intervenccedilatildeo suas propriedades
antiderrapantes e de absorccedilatildeo do impacto Houve uma influecircncia significativa do piso na
absorccedilatildeo da energia no impacto do piso com o quadril e parte posterior da cabeccedila em
simulaccedilotildees fornecendo insights sobre as diferenccedilas na capacidade de atenuaccedilatildeo do impacto
dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpoacutereas (Glinka Karakolis Callaghan amp
Laing 2013)
Haacute intervenccedilotildees que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda familiarizar o paciente com o ambiente ensinar o paciente a usar o sistema de
chamada e mantecirc-lo sempre ao alcance de sua matildeo manter proacuteximos seus pertences pessoais
ter corrimatildeos no banheiro do paciente quarto e corredor manter as camas em posiccedilatildeo baixa e
com rodas travadas garantir o uso pelo paciente de calccedilado bem ajustado e com solado
antiderrapante utilizar luz noturna ou iluminaccedilatildeo suplementar manter piso limpo e seco e
limpar prontamente todos os derramamentos manter as aacutereas de atendimento ao paciente
organizadas (Degelau et al 2012)
21
Equipes deveriam circular com frequecircncia pelo ambiente para confirmar que
corredores e aacutereas do paciente estejam bem iluminadas organizadas e livres de vazamentos
corrimatildeos sejam seguros mesas e cadeiras resistentes Pessoal da biotecnologia deve
inspecionar dispositivo auxiliar regularmente A equipe de enfermagem deve confirmar que
os quartos dos pacientes sejam criados de forma que minimize o risco de quedas Toda a
equipe deve se certificar de que situaccedilotildees de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau et
al 2012)
Portanto conhecer os fatoresperigos contribuintes de um incidente pode trazer
informaccedilotildees sobre accedilotildees que podem ser empreendidas para reduzir o risco de ocorrecircncia
(OMS 2011)
24 Matriz de Risco
Marshall (2002) Crouhy Galai amp Mark (2004 apud Paulo Fernandes Rodrigues amp
Eidt 2007) ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensuraccedilatildeo qualitativa de riscos sendo
o ldquoniacutevel de risco definido pela composiccedilatildeo das variaacuteveis frequecircncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro) associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliadordquo (De Paulo Fernandes Rodrigues amp Eidt 2007 p 50)
A matriz de risco eacute uma ferramenta utilizada para anaacutelise de riscos de processos de
vaacuterias naturezas considerando sua gravidade ou consequecircncias e a probabilidade (frequecircncia
ou probabilidade) Uma matriz de risco deve ser simples de usar deve fornecer dados
consistentes mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funccedilotildees e deve se adaptar
a necessidades especiacuteficas Deve ser utilizada com parcimocircnia para avaliaccedilatildeo de risco
estrateacutegico e de processo na tomada de decisotildees de gestatildeo
A Figura 1 traz a proposiccedilatildeo de pontuaccedilotildees das consequecircncias de riscos com as orientaccedilotildees e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na seguranccedila dos pacientes (NSH 2008)
22
Domiacutenios Despreziacutevel Menor Moderado Maior Catastroacutefico
Impacto sobre a seguranccedila
do paciente (fiacutesico
psicoloacutegico dano)
Lesatildeo miacutenima
requerendo
nenhumaintervenccedilatildeo
miacutenima ou
tratamento
Pequena lesatildeo ou
doenccedila exigindo menor
intervenccedilatildeo Aumento
do tempo de internaccedilatildeo
por 1-3 dias
Lesatildeo moderado
requerendo intervenccedilatildeo
profissional Aumento do
tempo de internaccedilatildeo por
4-15 dias Um evento
com impacto sobre um
pequeno nuacutemero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazoAumento do tempo
de internaccedilatildeo por gt 15
dias
Incidente levando agrave morte Vaacuterias lesotildees
com efeitos permanentes ou irreversiacuteveis
sobre a sauacutede Um evento com impacto
sobre um grande nuacutemero de pacientes
Exemplos adicionais
Medicaccedilatildeo incorreta
dispensada mas natildeo
administrada
Incidentes resultando
numa
contusatildeoAtraso no
transporte de rotina
para o paciente
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada sem efeitos
adversos Uacutelcera por
pressatildeo estaacutegio I
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IIIII
Queda resultando em
ferimentos como uma
entorse
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IV queda
resultando em ferimentos
como luxaccedilatildeo fratura
golpe na cabeccedila A perda
de um membro
Morte inesperada O suiciacutedio de um
paciente Homiciacutedios cometidos por
pacientes com doenccedila mentalRemoccedilatildeo
de parte errada do corpo levando agrave morte
ou incapacidade permanente Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos
Fonte Adaptada de National Safety Agency 2008
25 Ferramenta de Anaacutelise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) eacute uma ferramenta de abordagem
proativa utilizada para anaacutelise criacutetica prospectiva e contiacutenua de projetos e processos
propiciando a identificaccedilatildeo de riscos problemas ou potenciais falhas antes da ocorrecircncia de
um erro Desenvolvida na deacutecada de 1960 pela induacutestria aeroespacial foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaccedilotildees de sauacutede (Silva Teixeira amp Cassiani
2009)
O Veterans Health Administration (VHA) o maior sistema de sauacutede integrado dos
Estados Unidos com 150 centros meacutedicos e cerca de 1400 ambulatoacuterios comunitaacuterios
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituiccedilotildees com a denominaccedilatildeo de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva Teixeira amp Cassiani 2009)
A maioria dos sistemas de notificaccedilatildeo de eventos relacionados agrave seguranccedila do paciente
se concentra na anaacutelise dos eventos adversos apoacutes a ocorrecircncia de uma lesatildeo HFMEA
oferece aos usuaacuterios ferramentas analiacuteticas que podem permitir a identificaccedilatildeo proativa-
mente de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske De Rosier
Wilson amp Murphy 2009)
HFMEA agiliza as etapas da anaacutelise de risco encontradas na FMEA tradicional
combinando as etapas de detecccedilatildeo e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma aacutervore de decisatildeo
Substitui o caacutelculo do nuacutemero de prioridade de risco (RPN) por uma pontuaccedilatildeo de
risco que eacute lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propoacutesito
23
O objetivo da anaacutelise de riscos eacute desenvolver uma lista de riscos que se controlados de
forma eficaz possam prevenir uma doenccedila ou lesatildeo Eacute utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especiacuteficos
No passo 1 eacute feita a definiccedilatildeo do processo a ser estudado no passo 2 eacute organizada uma
equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro no passo 3 deve ser
desenvolvido um diagrama cronoloacutegico com a identificaccedilatildeo de cada etapa do processo no
passo 4 satildeo listados todos os possiacuteveis modos de falha de cada etapa determinando a
probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo ndash Matriz de
Tolerabilidade) e utilizar a aacutervore de decisatildeo
O propoacutesito eacute determinar se o modo de falha justifica a implementaccedilatildeo de
medidasbarreiras que eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um
evento perigoso ocorra
No passo 5 satildeo determinadas as causas de modo de falha (definido como ldquodiferentes
maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado esperadordquo)
que se quer ldquoeliminarrdquo ldquocontrolarrdquo ou ldquoaceitarrdquo (Veterans Health Administration National
Center for Patient Safety2009)
Segundo a HFMEA a severidade de um evento abrange as consequecircncias para o
paciente visitantesacompanhantes colaborador equipamentoinstalaccedilatildeo e fogo
Todo gestor deve verificar a realidade do evento classificaacute-los identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco
Os eventos satildeo classificados como menores moderados importantes ou catastroacuteficos
(Figura 2)
Evento catastroacutefico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente morte ou perda permanente da funccedilatildeo
(sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual) suiciacutedio estupro
reaccedilatildeo transfusional hemoliacutetica cirurgiaprocedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo sequestro infantil ou entrega de
crianccedila agrave famiacutelia errada Visitante morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais
Colaborador morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais colaboradores
Equipamentosinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $250000
Fogo qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente diminuiccedilatildeo permanente da funccedilatildeo
corporal (sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual)
desfiguraccedilatildeo intervenccedilatildeo ciruacutergica requerida aumento do
tempo de permanecircncia do paciente por 3 ou mais pacientes
aumento do niacutevel de assistecircncia para 3 ou mais pacientes Visitante hospitalizaccedilatildeo de 1 ou 2 visitantes
Colaborador hospitalizaccedilatildeo 123 ou mais colaboradores
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $100000
Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
24
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente aumento da permanecircncia ou aumento no
niacutevel de assistecircncia para 1 ou 2 pacientes
Resultado para o paciente nenhum prejuiacutezo ou aumento da
permanecircncia injuacuteria ou aumento no niacutevel de assistecircncia
Visitante avaliaccedilatildeo e treinamento para 1 ou 2 (natildeo-hospitalizaccedilatildeo) Visitante avaliaccedilatildeo e nenhum tratamento requerido ou doenccedila
Colaborador despesas meacutedicas danos ou doenccedila para 1 ou 2 Colaborador tratamento de primeiros socorros sem dano ou
doenccedila
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano entre $10000 e $100000 Equipamentoinstalaccedilatildeo dano menor que $10000 ou perda de
utilidade sem resultado adverso ao paciente (exemplo gaacutes
natural eletricidade aacutegua comunicaccedilotildees transportes calorar
condicionado
Fogo incipiente ou menor Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA
Fonte Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety)
Ainda segundo a HFMEA os eventos satildeo classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem como mostra a Figura 3
Frequente (4) Provaacutevel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
periacuteodo (pode ocorrer vaacuterias vezes em um ano)
Ocasional (3) Provavelmente ocorreraacute (pode ocorrer vaacuterias vezes em 1 ou 2 anos)
Incomum (2)
Possiacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 5 anos)
Remota (1) Improvaacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos)
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA
Fonte Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
26 Legislaccedilatildeo Relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
A Portaria nordm 1884 GM de 11 de novembro de 1994 considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliaccedilatildeo de projetos
fiacutesicos adequado agraves novas tecnologias na aacuterea da sauacutede resolve ldquoaprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovaccedilatildeo dos Projetos Fiacutesicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sauacutederdquo compreendendo ldquoas construccedilotildees novas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute
existentesrdquo e ldquoinobservacircncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infraccedilatildeo agrave
legislaccedilatildeo sanitaacuteria federal conforme dispotildee o artigo 10 inciso II da Lei nordm 6437 de 20 de
agosto de 1977rdquo (Ministeacuterio da Sauacutede [MS] 1994)
25
Em seu capiacutetulo 2 a Portaria nordm 188494 referente agrave organizaccedilatildeo fiacutesico-funcional
Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede (EAS) lista as atividades que satildeo geradoras ou que
caracterizam os ambientes sendo a unidade de internaccedilatildeo o local de ldquoprestaccedilatildeo de
atendimento de assistecircncia agrave sauacutede em regime de internaccedilatildeo- atendimento a pacientes que
necessitam de assistecircncia direta programada por periacuteodo superior a 24 horas (pacientes
internos)rdquo (MS1994)
A Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada (RDC) nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispotildee
sobre o Regulamento teacutecnico para planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de
projetos fiacutesicos de estabelecimentos assistenciais de sauacutede e compreende as construccedilotildees novas
de estabelecimentos assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes e os anteriormente natildeo destinados a estabelecimentos de
sauacutede (RDC nordm 50 2002)
A Figura 4 exibe as disposiccedilotildees da RDC nordm 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internaccedilatildeo de pacientes
UnidadeAmbiente Dimensotildees
Internaccedilatildeo Geral
lactente crianccedila adolescente
e adulto
Quantificaccedilatildeo (miacutenima) Dimensatildeo (miacutenima)
Posto de enfermagemPrescriccedilatildeo
Meacutedica
1 posto a cada 30 leitos 60 msup2
Sala de serviccedilos 1 sala para cada posto de
enfermagem 57 msup2
26
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que natildeo
tenha subdivisatildeo fiacutesica dos
leitos
75 msup2
Aacuterea para Prescriccedilatildeo Meacutedica
20 msup2
Aacuterea de cuidados e
higienizaccedilatildeo do lactente
1 pcada 12 berccedilos ou fraccedilatildeo 40 msup2
Enfermaria de lactente
Quarto de crianccedila Quarto de adolescente
15 dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no miacutenimo 1 quarto para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou fraccedilatildeo
45 msup2 por leito = lactente
90 msup2 = quarto de 1 leito
50 msup2 por leito = crianccedila Nordm maacuteximo de crianccedilas ateacute 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 100 msup2 = quarto de 1 leito ou 140 msup2 com
dimensatildeo miacutenima de 30m no caso do uso para
ldquoPPP 70 msup2 por leito = quarto de 2 leitos
60 msup2 por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
Nordm maacuteximo de leitos por enfermaria = 6
Distacircncia entre leitos paralelos = 1m
Distacircncia entre leito e paredes
Cabeceira= inexistente
Peacute do leito = 12 m
Lateral = 05 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
miacutenimo 1 quarto para situaccedilotildees
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
Aacuterea de
recreaccedilatildeolazerrefeitoacuterio
1 para cada unidade de
pediatria psiquiatria e crocircnicos
12 msup2 por paciente em condiccedilotildees de exercer
atividades recreativaslazer
Aacuterea ou antecacircmara de acesso
ao quarto de isolamento
18 msup2
Sala de aula 08 msup2 por aluno
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS
Fonte Adaptado da Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002
Em relaccedilatildeo agrave internaccedilatildeo de pacientes adultos e pediaacutetricos cada quarto ou enfermaria
de internaccedilatildeo deve ser provido de banheiro exclusivo aleacutem de um lavatoacuteriopia para uso da
equipe de assistecircncia em uma aacuterea anterior a entrada do quartoenfermaria ou mesmo no
interior desses fora do banheiro Um lavatoacuteriopia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no maacuteximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC nordm 50 2002)
A RDC nordm 50 dispotildee sobre iluminaccedilatildeo dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internaccedilatildeo geral devem ser de quatro tipos iluminaccedilatildeo
geral em posiccedilatildeo que natildeo incomode o paciente deitado iluminaccedilatildeo de cabeceira na parede
(arandela) para leitura iluminaccedilatildeo de exame no leito com lacircmpada fluorescente que tambeacutem
pode ser obtida atraveacutes de aparelho ligado agrave tomada junto ao leito e sinalizaccedilatildeo de
enfermagem (IS) que eacute um de sistema de sinalizaccedilatildeo luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionaacuterio assistencial (meacutedico e enfermeira) O sistema interliga cada leito
sanitaacuterio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que estaacute presente o paciente
27
interno com o respectivo posto de enfermagem que lhe daacute cobertura assistencial quarto
enfermaria e banheiro da unidade de internaccedilatildeo geral quarto aacutereas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internaccedilatildeo intensiva A identificaccedilatildeo deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulaccedilatildeo (RDC nordm 50 2002)
Nos ambientes onde satildeo prestados os cuidados de sauacutede a iluminaccedilatildeo pode trazer
estiacutemulos positivos agrave recuperaccedilatildeo dos pacientes mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial A importacircncia da iluminaccedilatildeo tambeacutem estaacute relacionada agrave adequaccedilatildeo
visual dos profissionais para realizaccedilatildeo de procedimentos eou observaccedilatildeo dos pacientes De
modo geral os aspectos quantitativos satildeo mais valorizados que os qualitativos sendo esta
priorizaccedilatildeo notada nas legislaccedilotildees nacionais e estrangeiras Entre as normas nacionais
apresentando os requisitos miacutenimos a serem atendidos a Norma Brasileira (NBR) 541392
textos normativos da ABNT recomenda os valores de iluminacircncias e a Portaria nordm 188494 do
Ministeacuterio da Sauacutede sugere ldquoalguns criteacuterios qualitativos para projetos de iluminaccedilatildeo artificial
dos espaccedilos de internaccedilatildeordquo (Peccin 2002 p 15)
A preocupaccedilatildeo com a iluminaccedilatildeo nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questatildeo econocircmica envolvendo a racionalizaccedilatildeo da energia empregada e na reduccedilatildeo dos
custos de operaccedilatildeo do sistema Mesmo em relaccedilatildeo aos pacientes as discussotildees convergem
para questotildees de conforto ambiental luz de cabeceira para leitura iluminaccedilatildeo de vigiacutelia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem agrave noite sem acionar a luz de teto Outra questatildeo eacute
a utilizaccedilatildeo de lacircmpadas que ldquopermitam boa reproduccedilatildeo de cores permitindo a identificaccedilatildeo
de alteraccedilotildees orgacircnicasrdquo como por exemplo a coloraccedilatildeo da pele As questotildees de seguranccedila
satildeo tratadas em relaccedilatildeo agrave iluminaccedilatildeo de emergecircncia (NBR 1353495 e NBR 1089899) e
iluminacircncias meacutedias miacutenimas para atividades hospitalares considerando a dificuldade da
tarefa visual a idade do usuaacuterio poreacutem as legislaccedilotildees divergem entre os paiacuteses (Peccin
2002)
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 eacute a nova
referecircncia mundial para a Gestatildeo de Riscos fornecendo orientaccedilotildees para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer tamanho traz um modelo
conceitual que pode ser usado para a anaacutelise dos arranjos organizacionais que incluem planos
relacionamentos prestaccedilatildeo de contas recursos processos e atividades A Figura 5 traz a
proposto de um modelo conceitual para ser utilizado na anaacutelise desses arranjos (MacLeod et
al 2013)
28
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anaacutelise criacutetica da
estrutura
Melhoria contiacutenua da
estrutura
Implementaccedilatildeo da gestatildeo
de riscos
Fonte wwwiiabrasilorgbr Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000)
29
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins amp Theoacutephilo 2009 p 37 ldquoO objetivo da metodologia eacute o
aperfeiccediloamento dos procedimentos e criteacuterios utilizados na pesquisardquo Jaacute ldquomeacutetodo eacute o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivordquo
Na Figura 6 estatildeo compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborada pelo Auto
31 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa empiacuterica O Empirismo eacute uma abordagem metodoloacutegica que
ldquoconsidera que o fato existe independentemente de qualquer atribuiccedilatildeo de valor ou
posicionamento teoacuterico e possui um conteuacutedo evidente livre de pressupostos subjetivosrdquo
(Martins amp Theoacutephilo 2009 p 39)
Eacute um estudo descritivoexploratoacuterio que coleta ldquodescriccedilotildees detalhadas de variaacuteveis
existentes e usam dados para justificar e avaliar condiccedilotildees e praacuteticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo (LoBiondo-Wood amp Haber
2001 p 111)
Os autores afirmam que este tipo de desenho eacute uacutetil na busca ldquode informaccedilotildees precisas
sobre as caracteriacutesticas dos sujeitos de pesquisa grupos instituiccedilotildees ou situaccedilotildees ou sobre a
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborado pela autora
30
frequecircncia de um fenocircmeno particularmente quando se sabe pouco sobre o fenocircmenordquo
(LoBiondo-Wood amp Haber 2001 p 111)
O delineamento da pesquisa termo que tem sido substituiacutedo por estrateacutegias de
pesquisa refere-se agraves ldquodiferentes maneiras de abordar e analisar dados empiacutericos no contexto
das Ciecircncias Sociais Aplicadasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 53)
A estrateacutegia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso
ldquotrata de uma investigaccedilatildeo empiacuterica que pesquisa fenocircmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturaliacutestica) onde o pesquisador natildeo tem controle
sobre eventos ou variaacuteveis buscando aprender a totalidade de uma situaccedilatildeo e
criativamente descrever compreender e interpretar a complexidade de um
caso concretordquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p62)
O estudo de caso eacute o tipo de estrateacutegia de pesquisa que bem se adequa a situaccedilotildees em
que a forma da questatildeo de pesquisa relaciona-se a questotildees explanatoacuterias onde natildeo se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporacircneos Os estudos
de caso podem incluir as e mesmo ser limitados agraves evidecircncias quantitativas (Yin 2001 pp
24-25)
O estudo de caso deve permitir ao investigador construir descriccedilotildees interpretaccedilotildees e
explicaccedilotildees originais que conduzam a conclusotildees e recomendaccedilotildees mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidecircncias relevantes (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 63)
A escolha do estudo de caso como estrateacutegia de pesquisa deveu-se ao fato de ser pouco
conhecida a influecircncia dos fatores ambientais na ocorrecircncia de quedas no meio hospitalar
questatildeo jaacute mais explorada em domiciacutelio e instituiccedilotildees de longa permanecircncia e abrangendo
mais especificamente a populaccedilatildeo de idosos sendo o fenocircmeno pesquisado no seu contexto
real
Trata-se de estudo retrospectivo pois os indiviacuteduos satildeo seguidos do efeito para a
causa No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo
2006)
Segundo Szklo (2002 p16)
ldquoQuando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etioloacutegicos) o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar eacute o estudo de
casos e controles tambeacutem conhecido como estudo retrospectivo Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais Comparado com estudos de
coorte este tipo de estudo eacute relativamente barato geralmente de menor duraccedilatildeo e exige uma amostra menorrdquo
31
Foi utilizada a teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa
As ldquoavaliaccedilotildees qualitativas contribuem com a melhor compreensatildeo dos fenocircmenos e
as anaacutelises quantitativas datildeo uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenocircmenordquo (Lima
2012 p72)
Na teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa os dados satildeo descritivos compreendendo a
descriccedilatildeo de pessoas de acontecimentos e reaccedilotildees e mesmo a transcriccedilatildeo de relatos A
preocupaccedilatildeo central natildeo satildeo as mediccedilotildees mas sim as descriccedilotildees e interpretaccedilotildees dos fatos
(Martins amp Theoacutephilo 2009)
Martins amp Theoacutephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliaccedilatildeo
qualitativa uma vez que tem como objetivo a anaacutelise de uma unidade social que eacute analisada
profunda e intensamente
32 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um hospital puacuteblico de porte extra universitaacuterio localizado
no municiacutepio de Satildeo Paulo e faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma aacuterea total de
352 mil metros quadrados com cerca de 2200 leitos Tem como oacutergatildeo responsaacutevel a
Secretaria de Estado da Sauacutede
O hospital escolhido conta com 843 leitos e atende predominantemente pacientes do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas estende seu atendimento a pacientes conveniados
Oferece atendimento meacutedico-hospitalar ambulatorial por imagem e som serviccedilos
psicossocial e terapecircutico Abrange especialidades de cliacutenica meacutedica ciruacutergica e
traumatologia sendo referecircncia em transplante de fiacutegado adulto pacircncreas rim coacuternea pele e
medula oacutessea As enfermarias apresentaram no ano de 2013 taxa de ocupaccedilatildeo de 779
33 Procedimentos de Coleta dos Dados
Em se tratando de estudo de caso as atividades de coleta de dados devem ser
realizadas pelo pesquisador-autor que ldquoteraacute mais condiccedilotildees de continuamente estar pensando
e agindo na busca de relaccedilotildees entre a questatildeo de pesquisa que deseja responder as
proposiccedilotildees (teoria preliminar) que carecem de demonstraccedilotildees e a coleta dos dados e
evidecircnciasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p65)
Yin pondera que as evidecircncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes
distintas documentos registros em arquivo entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo
participante e artefatos fiacutesicos As informaccedilotildees documentais satildeo relevantes a todos os toacutepicos
32
do estudo de caso Tais documentos podem ser correspondecircncias agendas e minutas de
reuniotildees relatoacuterios de eventos em geral O seu uso mais importante eacute ldquocorroborar e valorizar
as evidecircncias oriundas de outras fontesrdquo (Yin 2001 p 111)
Segundo Yin (2001) p 121) ldquo o uso de vaacuterias fontes de evidecircncias nos estudos de
caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questotildees histoacutericas
comportamentais e de atitudesrdquo
Assim ldquoqualquer descoberta ou conclusatildeo em um estudo de caso provavelmente seraacute
muito mais convincente e acurada se se basear em vaacuterias fontes distintas de informaccedilatildeo
obedecendo a um estilo corroborativo de pesquisardquo (Yin 2001 p 121)
A pesquisa de campo eacute segundo Lakatos amp Marconi 1991 utilizada para a busca de
informaccedilotildees ou conhecimentos na procura de resposta para um problema atraveacutes da
observaccedilatildeo dos fenocircmenos como ocorrem espontaneamente coletando dados e registrando
variaacuteveis que possam estar relacionadas e posteriormente analisaacute-los
Nogueira (1968) como citado em Lakatos amp Marconi (1991 p 211) define formulaacuterio
como sendo ldquouma lista formal um cataacutelogo ou um inventaacuterio destinado agrave coleta de dadosrdquo O
preenchimento eacute feito pelo proacuteprio pesquisador atraveacutes de observaccedilatildeo ou interrogatoacuterio
Segundo Mello amp Turrioni (2007 p51)
ldquoA observaccedilatildeo eacute uma taacutetica de coleta de dados para conseguir informaccedilotildees e
utiliza os sentidos na obtenccedilatildeo de determinados aspectos da realidade Natildeo
consiste apenas em ver e ouvir mas tambeacutem em examinar fatos ou fenocircmenos que se desejam estudar Desempenha papel importante nos
processos observacionais no contexto da descoberta e obriga o investigador a
um contato mais direto com a realidaderdquo
A observaccedilatildeo cientiacutefica ldquoeacute planejada sistematicamente eacute registrada metodicamente e
estaacute relacionada a proposiccedilotildees mais gerais em vez de ser apresentada como uma seacuterie de
curiosidades interessantes estaacute sujeita a verificaccedilotildees e controles sobre a validade e
seguranccedilardquo (Mello amp Turrioni 2007 p 51)
Na observaccedilatildeo estruturada ou sistemaacutetica ldquoo observador sabe o que procura e o que
carece de importacircncia em determinada situaccedilatildeo deve ser objetivo reconhecer possiacuteveis erros
e eliminar sua influecircncia sobre o que vecirc ou recolhe (Mello amp Turrioni 2007 p51)
A figura 7 mostra os pontos fortes e limitaccedilotildees do uso da observaccedilatildeo como taacutetica para
coleta de dados
33
Pontos fortes Limitaccedilotildees
Possibilita meios diretos e satisfatoacuterios para
estudar uma ampla variedade de fenocircmenos
O observado tende a criar impressotildees favoraacuteveis ou
desfavoraacuteveis no observador
Exige menos do pesquisador do que as outras
teacutecnicas
A ocorrecircncia espontacircnea natildeo pode ser prevista o que
impede muitas vezes o observador de presenciar o
fato
Permite a coleta de dados sobre um conjunto de
atitudes comportamentais tiacutepicas
Fatores imprevistos podem interferir na tarefa do
pesquisador
Depende menos da introspecccedilatildeo ou da reflexatildeo A duraccedilatildeo dos acontecimentos eacute variaacutevel pode ser
raacutepida ou demorada e os fatos podem ocorrer
simultaneamente nos dois casos torna-se difiacutecil a
coleta de dados
Permite a evidecircncia de dados natildeo constantes do
roteiro de entrevistas ou de questionaacuterios
Vaacuterios aspectos da vida cotidiana particular podem
natildeo ser acessiacuteveis ao pesquisador
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo
Fonte Mello amp Turrioni 2007
Para este estudo foi realizado o levantamento a partir das notificaccedilotildees de incidentes
relacionados agraves quedas no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 para caracterizaccedilatildeo da
populaccedilatildeo O grupo de elementos escolhido para compor a amostra foi feito intencionalmente
de acordo com criteacuterios estabelecidos
Foram selecionadas 6 unidades de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica que ocuparam as
primeiras seis posiccedilotildees na frequecircncia de ocorrecircncia de quedas segundo os dados coletados a
partir das notificaccedilotildees de incidentes Estes leitos satildeo destinados a internaccedilatildeo de indiviacuteduos
adultos de ambos os sexos com ambientes de acomodaccedilatildeo de diferentes dimensotildees para 1 2
4 ou 6 leitos O criteacuterio de exclusatildeo foi a realizaccedilatildeo de reforma preacutevia planejada e conduzida
sob a supervisatildeo do setor de Arquitetura e Engenharia Hospitalar da instituiccedilatildeo
A teacutecnica da coleta de dados utilizada nesta pesquisa foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes
nas unidades e das plantas das unidades
O formulaacuterio utilizado foi elaborado pela autora com base nas legislaccedilotildees e fatores
ambientais citados na literatura que podem estar relacionados a queda visando a adequaccedilatildeo
do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a perspectiva de avaliaccedilatildeo de riscos e
melhoria da seguranccedila Este formulaacuterio serviu como roteiro para a visita de campo
direcionando a inspeccedilatildeo dos itens relacionados a dimensotildees dos diferentes tipos de quartos
instalaccedilotildees dispositivos de seguranccedila e mobiliaacuterio no momento da observaccedilatildeo (APEcircNDICE
34
A) Os ambientes do quartos e banheiros foram fotografados para visualizaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo
espacial do mobiliaacuterio As medidas dos quartos foram analisadas a partir das plantas
fornecidas pelo setor de engenharia e arquitetura
O periacuteodo de coleta foi de 1 a 30 de novembro de 2014
34 Procedimentos e Anaacutelise de Dados
Foi desenvolvido um banco de dados que permitiu a revisatildeo de evidecircncias com o
intuito de aumentar a confiabilidade do estudo O resultado das observaccedilotildees e das notificaccedilotildees
de incidentes pesquisados foram armazenados para que os dados possam ser prontamente
recuperaacuteveis para inspeccedilatildeo ou nova leitura Manter um encadeamento de evidecircncias tambeacutem
aumenta a confiabilidade das informaccedilotildees de um estudo de caso o que ldquoconsiste em permitir
que um observador externo - o leitor do estudo de caso por exemplo - possa perceber que
qualquer evidecircncia proveniente de questotildees iniciais da pesquisa leve agraves conclusotildees finais do
estudo de casordquo (Yin 2001 p127)
Yin (2001 p127) discorre que
ldquo a anaacutelise de dados consiste em examinar categorizar classificar em
tabelas ou do contraacuterio recombinar as evidecircncias tendo em vista proposiccedilotildees
iniciais de um estudordquo
Martins amp Theoacutephilo (2009 p69) relatam que ldquo natildeo haacute um roteiro para se analisar
os resultados de um estudo desta naturezacada caso eacute um casordquo
As proposiccedilotildees teoacutericas que
ldquo refletem o conjunto de questotildees da pesquisa as revisotildees feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaccedilotildees que possam surgirrdquo
constituem uma boa estrateacutegia a ser seguida na anaacutelise de dados permitindo a
produccedilatildeo de ldquoconclusotildees analiacuteticas irrefutaacuteveis e eliminar interpretaccedilotildees
alternativasrdquo (Yin 2001 p 129)
Os resultados foram analisados com base comparativa na literatura salientando as
evidecircncias relevantes que devem ser todas as encontradas Em relaccedilatildeo agrave aacuterea fiacutesica deveratildeo
ser considerados os itens que estatildeo ou natildeo em conformidade com a legislaccedilatildeo vigente
35 Aspectos Eacuteticos da Pesquisa
O projeto foi submetido agrave aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de
Pesquisa (CAPPESQ) da instituiccedilatildeo com parecer de aprovaccedilatildeo nordm 940006 de 27 de janeiro de
2015
Como o estudo natildeo envolveu nenhum tipo de abordagem a pacientes ou profissionais
natildeo se aplica a exigecircncia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido
35
em toda pesquisa em que estejam envolvidos indiviacuteduos grupos ou seus representantes legais
que devem manifestar a sua anuecircncia em participar da pesquisa (Resoluccedilatildeo Nordm 466 2012)
36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para se apurar o contexto de um incidente as informaccedilotildees devem abranger quatro classes
as caracteriacutesticas dos doentes as caracteriacutesticas do incidente os fatoresperigos contribuintes
e as consequecircncias organizacionais decorrentes da ocorrecircncia Entre as caracteriacutesticas dos
doentes estatildeo os dados demograacuteficos as relacionadas ao incidente satildeo aquelas que informam
as circunstacircncias em que o incidente ocorreu (como onde e quando) os fatores contribuintes
satildeo as circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que podem ter contribuiacutedo para a origem
desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente e por fim as consequecircncias
organizacionais dizem do impacto do incidente sobre a organizaccedilatildeo tais como aumento da
utilizaccedilatildeo de recursos para prestar cuidados adicionais ao doente repercussotildees negativas
veiculadas pela comunicaccedilatildeo social consequecircncias legais devidas a resultados cliacutenicos ou
terapecircuticos negativos para o doente (OMS 2011)
Foram avaliadas notificaccedilotildees de 922 incidentes ocorridos de janeiro a junho de 2014 dos
quais 205 foram quedas (2223)
Com base nestes conceitos foi feita anaacutelise estatiacutestica descritiva na distribuiccedilatildeo de
frequecircncia dos dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo referido conforme
apresentado na Tabela 2
Os dados da pesquisa apontaram que em 205 quedas ocorridas entre janeiro e junho
de 2014 a idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 5663 anos sendo que natildeo
houve diferenccedila entre homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a
ocorrecircncia da queda foi de 14 dias Ao contraacuterio de outros estudos a idade meacutedia eacute inferior a
60 anos bem como o tempo meacutedio de ocorrecircncia que foi maior Como visto no estudo
realizado por Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006 com pacientes
hospitalizados a idade meacutedia foi de 673 anos e o tempo meacutedio de internaccedilatildeo ateacute a ocorrecircncia
foi de 119 dias Outras pesquisas trazem a prevalecircncia de quedas na faixa etaacuteria de 60 anos
ou mais (Costa Monteiro Memesath amp Almeida 2011 Paiva et al 2010 Correa et al 2012
Abreu et al 2012 e Inoue Matsuda Melo Murassaki amp Hayakawa 2011)
Nesta pesquisa houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo
noturno (50) Em relaccedilatildeo agrave prevalecircncia no sexo masculino este resultado vai ao encontro
dos apresentados por Paiva et al 2010 Costa et al 2011 Carneiro et al 2011e Inoue et al
2011) O turno noturno tambeacutem foi mais frequente nas pesquisas de Paiva et al 2010 (637)
e de Correa et al 2012 (413)
37
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo de janeiro
a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
N = 205
Caracteriacutesticas Meacutedia n
idade (meacutedia) 5663
dias de internaccedilatildeo (meacutedia) 1402
Sexo
Feminino
83 41
Masculino
122 59
Turno
Manhatilde
54 26
Tarde
42 21
Noturno
103 50
natildeo informado
6 3
Local
Banheiro
50 24
Quarto
89 43
corredor
13 6
saguatildeo do PS
6 3
SECSEM do PS
3 1
locais de exame
7 4
outros
8 5
natildeo informado
29 14
Altura
cadeiracadeira de rodaspoltrona
20 10
camaleitomaca
48 23
mesa ciruacutergicaexame
2 1
proacutepria altura
108 53
outros
1 05
natildeo presenciado
1 05
natildeo informado
25 12
Dano
Sim
61 30
Natildeo
122 59
natildeo informado 22 11
Fonte Resultados da pesquisa
Quanto ao local da queda 43 ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando
67 de ocorrecircncias no ambiente destinado agrave acomodaccedilatildeo do paciente durante a internaccedilatildeo O
quarto tambeacutem foi o local mais frequente de quedas nos estudos de Correa et al 2011 e
Abreu et al 2012 o que poderia ser explicado pelo fato de ser onde os pacientes permanecem
mais tempo
38
Em 53 dos incidentes a queda ocorreu da proacutepria altura 23 da cama leito ou
maca 12 dos casos a altura natildeo foi informada 10 da cadeira poltrona cadeira de rodas
1 da mesa ciruacutergicaexames e em 2 a queda natildeo foi presenciada ou outros
Das 205 quedas notificadas 122 (59) natildeo resultaram em danos constatados ou
referidos pelo paciente Em 62 eventos (30 ) ocorreu algum tipo de dano e em 21 casos
(11) esta informaccedilatildeo natildeo constava das notificaccedilotildees Entre os danos as mais frequentes
foram escoriaccedilotildees (43) seguida de ferimentos corto contusoslesotildees (21) sendo que em
dois casos foi necessaacuteria a realizaccedilatildeo de sutura Em 36 dos casos as lesotildees foram reunidas
em um grupo denominado ldquooutrosrdquo variando de dor referida pelo paciente agrave perda de
consciecircncia em duas ocorrecircncias fratura oacutessea em um caso hematoma subgaleal e deiscecircncia
de ferida operatoacuteria em outras duas situaccedilotildees
Em 164 ocorrecircncias (79) natildeo foram solicitados exames complementares ou natildeo foi
registrada na ficha de notificaccedilatildeo poreacutem em 42 (21) eles foram necessaacuterios Os mais
frequentes foram as tomografias computadorizadas (n= 24 57) solicitaccedilatildeo de RX foram 10
(24) e em dois casos foram necessaacuterios RX e tomografia computadorizada (5) e outros
tipos de exames somaram 6 casos (14)
As seis unidades de internaccedilatildeo onde ocorreu maior frequecircncia de quedas foram
Cliacutenica Meacutedica (10) Retaguarda do Pronto Socorro (8) Transplante Renal (7)
Nefrologia (6) Moleacutestia Infecciosas e Cirurgia Vascular (5 cada uma) A maior
porcentagem de quedas ocorreu nas aacutereas de Pronto Socorro (saguatildeo salas de emergecircncia
observaccedilatildeo e cuidados intensivos) somando 21 poreacutem natildeo constitui foacuterum deste estudo
que se restringiu agraves unidades de internaccedilatildeo Os restantes 38 ficaram distribuiacutedos em outras
18 unidades
A Tabela 3 traz a distribuiccedilatildeo dos locais de ocorrecircncia onde as quedas foram mais
frequentes considerando quarto e banheiro que somam os maiores valores
39
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde predominaram os
eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
Unidade local Quarto Banheiro Outros
Cliacutenica Meacutedica 30 55 15
Retaguarda do PS 18 52 30
Cirurgia Vascular 70 0 30
Unidade de
Transplante Renal44 21 25
Nefrologia 36 27 27
Moleacutestias
Infecciosas60 10 30
Fonte Resultados da Pesquisa
Observa-se que a frequecircncia de quedas foi significativamente maior no quarto nas
unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias Infecciosas onde haacute maior nuacutemero de pacientes
restritos ao leito seja pelas alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora na primeira e pela gravidade na
segunda
Considerando que a ocorrecircncia de quedas foi de 205 casos em seis meses podemos
considerar este evento como frequente de gravidade moderada (30 resultaram em dano aos
pacientes) e de alta detecccedilatildeo
A Tabela 4 apresenta a distribuiccedilatildeo das unidades visitadas e o atendimento aos
quesitos do formulaacuterio utilizado para registro dos dados levantados com base nas
recomendaccedilotildees de adequaccedilatildeo do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a
perspectiva da seguranccedila e avaliaccedilatildeo de riscos
Na unidade de Cliacutenica Meacutedica onde ocorreu o maior nuacutemero de quedas (10 de
todas as quedas notificadas) entre as aacutereas selecionadas dos 17 quesitos diretamente
relacionados a quedas do roteiro de inspeccedilatildeo elaborado (excluindo-se os itens referentes agraves
pias) natildeo foram atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em todos
os quartos mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os quartos e iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos A unidade de Retaguarda do Pronto Socorro (8 das quedas) teve os
seguintes quesitos natildeo atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em
todos os quartos iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e mobiliaacuterios com rodiacutezios e
travas em todos os quartos Por sua vez as unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias
Infecciosas onde ocorram 5 das quedas em cada uma delas tiveram 9 e 8 quesitos natildeo
atendidos respectivamente As unidades de Nefrologia (6 das quedas) e Transplante Renal
(7 das quedas) tambeacutem tiveram 9 itens natildeo atendidos Estes resultados alertam para
intervenccedilatildeo nestas aacutereas pois estatildeo em risco de novas e mais frequentes ocorrecircncias
40
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades visitadas
2014 Satildeo Paulo Brasil
Embora os sistemas de chamada de enfermagem estivessem presentes em todas as
unidades em todas elas havia vaacuterios dispositivos que natildeo funcionavam Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
UnidadeMoleacutestias
Infecciosas
Retaguarda
do Pronto
Socorro
Cliacutenica
MeacutedicaNefrologia
Transplant
e Renal
Cirurgia
Vascular
Quesito atende natildeo atende
Dimensotildees miacutenimas por
quartoleitoatende atende atende atende atende atende 100
Banheiro exclusivo para
cada quartoatende atende atende atende atende atende 100
Barras de apoio no box em
todos os banheirosatende atende atende atende natildeo atende atende 83 17
Barras de apoio proacuteximas ao
vaso sanitaacuterioatende atende atende atende atende atende 100
Pia agrave entrada do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Pia dentro do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Sistema de chamada de
enfermagematende atende atende atende atende atende 100
Interruptor de luz acessiacutevel natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso em perfeitas condiccedilotildees
em todos os quartosatende natildeo atende natildeo atende atende atende natildeo atende 50 50
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em
todos os leitos atende natildeo atende atende
presente mas
faltam
lacircmpadas
natildeo atende natildeo atende 33 67
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente mas
natildeo funcionanatildeo atende
presente
mas natildeo
funciona
84 16
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os
quartos
atende atende atende natildeo atende atende atende 84 16
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem atende atende atende atende atende natildeo atende 84 16
Camas com grades em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas comtravas em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas eleacutetricas em todos os
leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Escada de 2 degraus
presente em todos os leitos
e com ponteira de borracha
natildeo atendenatildeo se
aplica
natildeo se
aplicanatildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Mobilaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartosnatildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
atende atende atende atende atende atende 100
41
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia estivesse presente em todas
elas natildeo funcionava
Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os
quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado a ocorrecircncia
de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados)
Os itens seguintes natildeo satildeo atendidos na maioria das unidades (67 cada) camas com
grades em todos os leitos camas com travas em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os
leitos e escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Os
quesitos alertam quanto ao fato de que 23 de todas as quedas notificadas ocorreram da cama
ou leito camas hospitalares altas sem ajuste de altura pois natildeo satildeo eleacutetricas sem travas e
sem escadas para auxiliar a saiacuteda do leito
A RDC nordm 50 (p44 ANEXO 1) recomenda que os quartos tenham dimensotildees miacutenimas
por leito (6 msup2) distacircncia entre os leitos (1 m) distacircncia entre peacute do leito e parede (12 m) e
entre leitos (05 m) Embora estabeleccedila que na pediatria e na geriatria devam ser previstos
espaccedilos para poltrona de acompanhante ao lado do leito e para berccedilo ao lado da cama da matildee
no caso de alojamento conjunto considera que as metragens quadradas permaneccedilam as
mesmas citadas na tabela
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (Vigilacircncia Sanitaacuteria) investiga se os
dormitoacuterios obedecem aos padrotildees estabelecidos pela legislaccedilatildeo vigente se haacute distacircncia
miacutenima entre dois leitos que permita a faacutecil circulaccedilatildeo sendo as respostas para estas questotildees
sim ou natildeo natildeo especificando dimensotildees
Considerando as recomendaccedilotildees da RDC nordm 50 as unidades estudadas atendem os
requisitos de dimensotildees miacutenimas para os quartos de 2 4 e 6 leitos Entretanto a referida RDC
natildeo considera o espaccedilo para a colocaccedilatildeo de outros mobiliaacuterios necessaacuterios ao atendimento e
conforto do paciente como mesa de cabeceira mesa de refeiccedilatildeo e poltrona para
posicionamento de pacientes Ao se dispor todos estes itens mesmo o ambiente atendendo as
recomendaccedilotildees de dimensotildees miacutenimas o espaccedilo torna-se reduzido dificultando a circulaccedilatildeo
de pacientes e profissionais sem esbarrarem nos mobiliaacuterios o que pode prejudicar seu
equiliacutebrio e propiciar a ocorrecircncia de quedas
As Figuras 8 e 9 trazem imagens da distribuiccedilatildeo tiacutepica dos mobiliaacuterios nos ambientes
de internaccedilatildeo das unidades estudadas que literalmente se acumulam deixando reduzido
espaccedilo para circulaccedilatildeo e natildeo atendendo agrave recomendaccedilatildeo de distacircncia entre o leito e a parede
42
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de
cabeceira e suporte de soro contiacuteguos
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
Quanto agraves instalaccedilotildees sanitaacuterias questionam se estatildeo no mesmo pavimento das
enfermarias e se haacute um chuveiro para cada seis leitos O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospital
Geral da Coordenaccedilatildeo de Fiscalizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Estado do Rio de Janeiro quanto a
banheiro para pacientes fala de um para cada quarto ou enfermaria que deve ter acesso direto
a um banheiro podendo este servir no maacuteximo a 2 enfermarias Nem um dos dois roteiros de
vistoria acata a RDC nordm 50 (2002) que prevecirc banheiro para pacientes em cada quarto ou
enfermaria Novamente natildeo se estabelece dimensotildees
43
Para as unidades estudadas todos os quartos contam com banheiro privativo
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (ANEXO 2) indaga se os chuveiros estatildeo
instalados em box com dimensotildees internas compatiacuteveis com banho em posiccedilatildeo assentada e
dotados de aacutegua quente
Tais requisitos natildeo parecem suficientes pois como se observa na Figura 10 abaixo a
cadeira higiecircnica eacute robusta e ocupa praticamente todo o espaccedilo do box impossibilitando a
permanecircncia do profissional acompanhando ou executando a higienizaccedilatildeo do paciente Aleacutem
disso natildeo haacute cinto de seguranccedila que impeccedila o arremesso do tronco para frente
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box
As Figuras 11 e 12 exibem os mobiliaacuterios habituais disponibilizados para o
atendimento dos pacientes A mesa de refeiccedilatildeo tem apenas dois rodiacutezios e sem trava A mesa
de cabeceira embora com peacutes fixos eacute de metal e com cantos pontiagudos que ao se chocarem
com o corpo do paciente podem provocar ferimentos
44
A figura 13 mostra a presenccedila das barras de apoio proacuteximas dispostas nas laterais do
vaso sanitaacuterio permitindo o alcance do paciente caso seja necessaacuterio
Durante o transcorrer do estudo uma medida de melhoria implementada foi a
substituiccedilatildeo de todas as camas por eleacutetricas em duas das unidades aumentando para de 33
para 50 as aacutereas que atendem este quesito
Quatro outras unidades do hospital jaacute passaram por reformas planejadas pela
arquitetura hospitalar com adequaccedilatildeo do nuacutemero de leitos ao espaccedilo disponiacutevel piso
iluminaccedilatildeo sistema de chamada de emergecircncia e de enfermagem barras de apoio e assentos
fixos nos banheiros
Para as aacutereas estudadas apenas uma delas jaacute possui projeto para reforma
Figura 11 Mesa de refeiccedilatildeo Figura 12 Mesa de cabeceira
45
Figura 11 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio
dispostas proacuteximas nas laterais
46
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo de um hospital puacuteblico buscando analisar se as mesmas cumpriam a legislaccedilatildeo
vigente visto que na literatura como pode-se observar durante esta dissertaccedilatildeo existem alguns
pontos essenciais para garantir a seguranccedila do paciente no que se refere ao risco de queda
Pode-se entender que a gestatildeo do risco de queda de pacientes internados dentre vaacuterios
fatores deve existir a preocupaccedilatildeo com a estrutura fiacutesica do ambiente hospitalar
A principal contribuiccedilatildeo praacutetica deste estudo foi apresentar essa relaccedilatildeo do risco de queda
pela estrutura fiacutesica hospitalar das unidades de internaccedilatildeo estudadas e propondo a inclusatildeo
nos protocolos de gestatildeo de queda dos pacientes internados dos hospitais o item de anaacutelise de
estrutura fiacutesica
Para fidelizar essa proposta criamos um instrumento de apoio para todos os hospitais
sejam puacuteblicos ou privados utilizarem facilitando a identificaccedilatildeo de possiacuteveis natildeo
conformidades neste quesito arquitetura hospitalar
Deixa-se aqui uma sugestatildeo embasada na literatura cientiacutefica e legislaccedilatildeo vigente dos
itens relacionados a estrutura fiacutesica que devem ser avaliados como fatores de risco de queda
(Figura 14)
Esta proposta busca nortear os gestores quanto agraves necessidades de incluir a gestatildeo do
risco de queda no planejamento de construccedilotildees e reformas de edificaccedilotildees destinadas a
prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no acircmbito hospitalar
Os profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar devem ter conhecimento dos
mobiliaacuterios pretendidos para acomodaccedilatildeo e atendimento do paciente considerando suas
proporccedilotildees em relaccedilatildeo aos ambientes e o espaccedilo ocupado por cada peccedila computado no
caacutelculo das dimensotildees dos quartos por leito
Eacute necessaacuteria a constataccedilatildeo da presenccedila e funcionalidade de dispositivos de seguranccedila
como as grades travas e regulaccedilatildeo de altura das camas ou escadas que propiciem a saiacuteda
segura do leito
A iluminaccedilatildeo deveraacute ser avaliada quanto agrave presenccedila tipo funcionamento e
efetividade Dispositivos como interruptores de acionamento de iluminaccedilatildeo e sistemas de
chamada devem estar instalados de modo a propiciar o alcance do usuaacuterio
Outra questatildeo a ser considerada eacute a circulaccedilatildeo segura no ambiente de internaccedilatildeo
garantida pela integridade do piso e se eacute mantido seco ausecircncia de obstaacuteculos como cabos e
extensotildees nos quais o paciente possa tropeccedilar e perder o equiliacutebrio
47
Figura 12 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar
Itens para inspeccedilatildeo Recomendaccedilatildeo
dimensotildees miacutenimas por leitomobiliaacuterio 800 msup2
distacircncia entre leitos 100 m
distacircncia entrte a lateral do leito e parede 050 m
distacircncia entre o peacute do leito e parede 120 m
espaccedilo aproximado reservado para cama hospitalar 220 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de cabeceira 125 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de refeiccedilatildeo 032 msup2
espaccedilo aproximado reservado para poltrona 180 msup2
iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e funcionando
banheiro exclusivo para cada quarto
dimensotildees miacutenimas do box do banheiro 100 msup2
Barras de apoio no box em todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas a todos os vasos sanitaacuterios em todos os banheiros
Sistema de chamada de Enfermagem para cada leito e funcionando
Interruptor de luz acessiacutevel para cada leito e ao alcance do paciente
Piso em perfeitas condiccedilotildees em todos os quartos integridade do material que o constitui
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e funcionando com
acionador ao alcance do paciente
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos e funcionando
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem
acima das portas de cada quarto com sinal
luminoso e sonoro
Cama com grades em todos os leitos
Camas com travas nas rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas ou com ajuste de altura em todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em todos os leitos
Piso seco continuamente Fonte Autor
48
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a estrutura fiacutesica das unidades de internaccedilatildeo
de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital de grande porte e a sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
A RDC nordm 50 traz como recomendaccedilatildeo de dimensotildees miacutenimas para quarto de dois
leitos 7 msup2leito e 6msup2leito para quartos de 3 a 6 leitos Nas unidades estudadas predominam
os quartos de 24 e 6 leitos A distacircncia miacutenima entre leitos deve ser de 1m da lateral da cama
e parede 050m e entre o peacute do leito e parede 12m Em relaccedilatildeo agraves dimensotildees miacutenimas dos
quartos proporcional ao nuacutemero de leitos 100 das unidades estatildeo em conformidade com a
legislaccedilatildeo
Outros fatores relacionados agrave seguranccedila e prevenccedilatildeo de quedas satildeo os sistemas de
iluminaccedilatildeo que aleacutem de presentes devem funcionar e os valores de iluminacircncia serem
adequados para os diferentes objetivos conforme Norma Brasileira (NBR) 541392 Os
sistemas de chamada de enfermagem devem ter ser dispositivos iacutentegros e ao alcance do
paciente
A escolha do tipo de piso deve considerar a relaccedilatildeo do dano causado pela queda com
relaccedilatildeo agrave absorccedilatildeo do impacto poreacutem natildeo eacute item previsto pela legislaccedilatildeo vigente A
manutenccedilatildeo do piso seco eacute medida recomendada
A presenccedila de grades travas e altura das camas mostram-se como fatores de impacto
na reduccedilatildeo destes incidentes evidenciados em publicaccedilotildees especiacuteficas
Quanto ao objetivo especiacutefico da pesquisa identificaccedilatildeo das medidas de seguranccedila
existentes para prevenccedilatildeo de quedas concluiu-se que embora as dimensotildees estejam em
conformidade com as recomendaccedilotildees ao considerarmos os mobiliaacuterios que habitualmente
compotildeem a unidade do paciente temos a cama com dimensotildees aproximadas de 225 m de
comprimento e 100 de largura a mesa de cabeceira em meacutedia com 050 m de largura por
050m de comprimento mesa de refeiccedilatildeo com base de 040m de largura X 080m de
comprimento poltrona reclinaacutevel medindo 077m de largura por 165m de profundidade total
aberta A disposiccedilatildeo ambiental destes objetos ocupa aproximadamente 5 27 msup2 de aacuterea
restando somente 073m da aacuterea total do quarto disponiacutevel para circulaccedilatildeo do profissional que
presta cuidados aos pacientes De modo geral os quartos da instituiccedilatildeo possuem aacuterea em
torno de 14msup2 para dois leitos O comprimento da cama (225 m) acrescido da largura da
mesa de refeiccedilatildeo (040m situada aos peacutes da cama) somando 265 m eacute disposto na largura do
quarto (333m) restando 068 m do peacute do leito ateacute a parede (recomendado eacute de 120m) e
49
passagem No sentido do comprimento do quarto soma-se as larguras da cama (100 m) da
mesa de cabeceira (050 m) da poltrona (077 m) e a distacircncia da lateral do leito ateacute a parede
(050 m) distacircncia entre os leitos de 100 m resultando em 377 m do total de 418 m Se
outros itens forem necessaacuterios como escada de dois degraus quando natildeo haacute cama eleacutetrica
suporte de soro e cadeira para visitante haacute maior restriccedilatildeo de espaccedilo disponiacutevel propiciando
choques do usuaacuterio e profissionais contra suas estruturas
Outros quesitos em conformidade em 100 das unidades foram banheiros exclusivos
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistema de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo
O banheiro privativo possui dimensotildees em torno de 375 msup2 e a aacuterea destinada ao box
027 msup2 contudo cadeira higiecircnica ocupa cerca 025msup2 natildeo restando espaccedilo para que o
colaborador permaneccedila ao lado do paciente
Barras de apoio no box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os
quartos iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo
itens atendidos na maioria das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia
estivesse presente em todas elas natildeo funcionava em nenhum quarto A sinalizaccedilatildeo de
enfermagem funcionava em todos os quartos mas requer o pronto atendimento agraves chamadas
Em contrapartida os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades Ao sair do leito com as
luzes apagadas por natildeo conseguir acessar o interruptor o paciente fica sujeito aos obstaacuteculos
ocultos pela escuridatildeo Na vigecircncia de instabilidade da marcha eou alteraccedilotildees de equiliacutebrio o
apoio em moacuteveis com rodiacutezio e sem travas podem propiciar a concretizaccedilatildeo da queda
As camas eram de acionamento mecacircnico em quatro das seis unidades
impossibilitando o ajuste de altura e o apoio dos peacutes do paciente no chatildeo ao sair do leito As
escadas de dois degraus quando disponiacuteveis natildeo possuem barras laterais para apoio e natildeo
apresentam ponteiras de borracha proporcionando situaccedilatildeo de instabilidade A falta de cama
com grades em todos os leitos submete o paciente ao risco de queda do leito em inadvertidas
situaccedilotildees de rolamento sobre o colchatildeo durante o sono e em camas de altura muito superior a
que estatildeo habituados em seus domiciacutelios
Accedilotildees implementadas como a substituiccedilatildeo de camas mecacircnicas por eleacutetricas que
permitem o ajuste de altura providenciam uma soluccedilatildeo para a saiacuteda segura do paciente do
leito
50
A composiccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo deve ser considerada apenas
informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as organizaccedilotildees hospitalares utilizam os
espaccedilos disponiacuteveis A robustez de peccedilas de mobiliaacuterio compromete a circulaccedilatildeo o que pode
ser determinante especialmente em situaccedilotildees de atendimento de emergecircncia Tais
consideraccedilotildees apontam a necessidade de descritivos e especificaccedilotildees teacutecnicas que atendam
estas exigecircncias
Os resultados obtidos sugerem que a estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de
influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas desde que outros fatores ambientais
sejam considerados respondendo a questatildeo de pesquisa
Pesquisas adicionais satildeo necessaacuterias para que as recomendaccedilotildees sejam validadas em
organizaccedilotildees de sauacutede e populaccedilatildeo de caracteriacutesticas semelhantes permitindo aos gestores
intervenccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica e ambiente que sejam eficazes na prevenccedilatildeo de
quedas
61 Limitaccedilotildees da Pesquisa
A abordagem qualitativa utilizando dados subjetivos podem levar a diversidade e
imprecisatildeo aleacutem da questatildeo da incerteza da exatidatildeo dos dados registrados nas notificaccedilotildees
dos eventos adversos (Valle 2013)
O observador pode ter criado impressotildees favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis sobre o objeto
estudado (Mello amp Turrioni 2007)
O excesso de confianccedila do pesquisador e a certeza com relaccedilatildeo aos dados podem levar
agrave falta de observaccedilatildeo de aspectos diferentes sob enfoques diferentes aleacutem do seu
envolvimento com a situaccedilatildeo pesquisada Considera-se ainda como limitaccedilatildeo o fato do
estudo se ater a apenas um hospital e a escolha de amostra de conveniecircncia
Constituiu limitaccedilatildeo assumida desconsiderar para fins de anaacutelise neste estudo outros
fatores de risco de queda associados a uso de medicamentos alteraccedilotildees de mobilidade e
marcha uso de dispositivos e estado mental
51
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Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Recuperado em novembro 2014 de
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Yin R K (2001) Estudo de Caso Planejamento e Meacutetodos Em R K Yin Estudo de Caso
Planejamento e Meacutetodos (D Grassi Trad 2ordf ed pp 19-37) Porto Alegre Rio
Grande do Sul Brasil Bookman
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APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA
Unidades
Recomendaccedilatildeo A B C D E F G H I J
Dimensotildees quarto 1 leito
Dimensotildees quarto 2 leitos
Dimensotildees quarto 3 leitos
Dimensotildees quarto 4 leitos
Dimensotildees quarto 5 leitos
Dimensotildees quarto 6 leitos
Banheiro exclusivo para
cada quarto
Barras de apoio no box em
todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas
a todos os vasos sanitaacuterios
Pia agrave entrada do quarto
Pia dentro do quarto
Sistema de chamada de
Enfermagem
Interruptor de luz
acessiacutevel
Piso em perfeitas
condiccedilotildees em todos os
quartos
Iluminaccedilatildeo de cabeceira
em todos os leitos
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
Sinalizaccedilatildeo de
enfermagem
Cama com grades em
todos os leitos
Camas com travas nas
rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas em todos
os leitos
Escada de 2 degraus
presente e com borracha
nas extremidades em
todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em
todos os quartos
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
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ANEXO 1
58
59
ANEXO 2
3
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Contextualizaccedilatildeo
O homem como indiviacuteduo ou como parte de organizaccedilotildees sempre esteve agrave procura de
formas de identificar os riscos que ameaccedilam sua existecircncia Nas sociedades primitivas de
cultura agraacuteria a produccedilatildeo atendia apenas suas necessidades imediatas logo a perda de uma
colheita significava desastre certo Organizadas como economias industriais sociedades e
indiviacuteduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaccedilam procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey amp Hagg-Rckert 2009)
Risco eacute definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizaccedilatildeo sendo o
efeito um desvio em relaccedilatildeo ao esperado seja ele positivo ou negativo A incerteza eacute ldquoo
estado mesmo que parcial da deficiecircncia das informaccedilotildees relacionadas a um evento sua
compreensatildeo conhecimento sua consequecircncia e a probabilidade de ocorrecircncia associadardquo
(ABNT 2009)
A gestatildeo de risco eacute uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos e
prevecirc a avaliaccedilatildeo e anaacutelise dos riscos de forma a minimizar sua ocorrecircncia e consequecircncias
Considerar um risco toleraacutevel natildeo significa aceita-lo mas conviver com ele confiando que
estaacute devidamente controlado Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceitaacute-lo (National Health Service - NHS 2008)
A gestatildeo de risco prevecirc a realizaccedilatildeo de ldquoatividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizaccedilatildeo no que se refere ao risco (ABNT 2009)
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission COSO
2007 (Comitecirc de Organizaccedilotildees Patrocinadoras do Comeacutercio) eacute uma iniciativa conjunta de
cinco organizaccedilotildees do setor privado e eacute dedicado a fornecer lideranccedila de pensamento atraveacutes
do desenvolvimento de quadros e orientaccedilatildeo sobre gerenciamento de riscos corporativos
controles internos e de dissuasatildeo de fraude As organizaccedilotildees reconhecem e direcionam seus
esforccedilos para a necessidade de se desenvolver uma estrateacutegia capaz de identificar avaliar e
administrar os riscos Nesta perspectiva o gerenciamento de riscos corporativos eacute definido
como um processo conduzido pela organizaccedilatildeo envolvendo o conselho administrativo
diretoria e demais empregados com o objetivo de estabelecer estrateacutegias para identificar
eventos em potencial que podem afetaacute-la administrando os riscos e possibilitando o alcance
de seus objetivos O evento eacute um incidente ou uma ocorrecircncia de causa interna ou externa
4
que pode afetar a realizaccedilatildeo dos objetivos da organizaccedilatildeo O risco eacute a possibilidade de um
evento ocorrer e afetar negativamente a realizaccedilatildeo destes objetivos
A administraccedilatildeo de uma organizaccedilatildeo natildeo pode prever quando e como ocorreraacute um
evento e o impacto que causaraacute entretanto deve ser capaz de avaliar os riscos de sua
ocorrecircncia Os eventos podem estar relacionados a infraestrutura (disponibilidade de bens
acesso ao capital complexidade) a pessoal (capacidade dos empregados sauacutede e seguranccedila
atividades fraudulentas) a processos (capacidade desenho execuccedilatildeo) ou agrave tecnologia
(integridade de dados disponibilidade de dados e sistemas desenvolvimento alocaccedilatildeo
manutenccedilatildeo) (COSO 2007)
Apoacutes a avaliaccedilatildeo dos riscos pertinentes agraves atividades desenvolvidas eacute necessaacuterio
determinar como a organizaccedilatildeo responderaacute ao risco avaliando seu efeito e impacto custos e
benefiacutecios mantendo-se dentro da toleracircncia estabelecida As respostas da organizaccedilatildeo aos
riscos podem ser de evitaacute-los decidindo descontinuar as atividades que geram riscos A
posiccedilatildeo da organizaccedilatildeo pode ser de reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou ainda de
compartilhamento de uma parte do risco com a aquisiccedilatildeo de produtos de seguro a realizaccedilatildeo
de transaccedilotildees de heading ou a terceirizaccedilatildeo de uma atividade A resposta da organizaccedilatildeo pode
ser aceitaccedilatildeo do risco natildeo adotando nenhuma medida para afetar o grau de impacto dos riscos
(COSO 2007)
O ponto central de uma boa gestatildeo de riscos eacute a identificaccedilatildeo e tratamento dos
mesmos Todos os riscos inerentes agraves atividades da organizaccedilatildeo devem ser metodicamente
avaliados Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos riscos financeiros
(creacutedito taxas de juros diferenccedilas cambiais fluxo de caixa e liquidez sistemas de controle
financeiros e sistemas de informaccedilatildeo) riscos estrateacutegicos (concorrecircncia alteraccedilotildees no
consumo alteraccedilotildees da atividade de procura investigaccedilatildeo amp desenvolvimento e capital
intelectual) riscos operacionais (recrutamento cadeia de abastecimento regulamentaccedilotildees
cultura composiccedilatildeo da gestatildeo do topo da organizaccedilatildeo) e perigos (acesso puacuteblico
empregados propriedade bens e serviccedilos contratos eventos naturais fornecedores meio
ambiente (Federation of European Risk Management Associations [FERMA] 2002)
Como os eventos satildeo inesperados as organizaccedilotildees devem implementar accedilotildees para a
reduccedilatildeo do risco gerindo ou controlando qualquer dano futuro ou probabilidade de dano
associado a um incidente Estas accedilotildees abrangem a detecccedilatildeo de fatores atenuantes do dano ou
accedilotildees de melhoria e podem ser proativas ou reativas Accedilotildees proativas podem ser teacutecnicas
como a anaacutelise de modos e efeitos de falha e anaacutelise de probabilidades de risco As ldquoaccedilotildees
5
reativas satildeo as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos apoacutes a ocorrecircncia de
incidentes (por exemplo anaacutelise das causas)rdquo (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede [OMS] 2009)
O termo ldquocultura de seguranccedilardquo apareceu pela primeira vez apoacutes o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vaacuterias induacutestrias com o intuito de melhorar a
seguranccedila e a confiabilidade das organizaccedilotildees Entretanto a extrapolaccedilatildeo para a sauacutede eacute
recente e ainda natildeo haacute consenso nos estudos sobre a forma como a seguranccedila do paciente
deve ser construiacuteda O primeiro passo para as organizaccedilotildees de sauacutede melhorarem a cultura de
seguranccedila eacute definir claramente o conceito fazendo diagnoacutestico do status atual em sua
empresa identificando pontos fortes e fracos para melhores informaccedilotildees e estrateacutegias de accedilatildeo
(Halligan amp Zecevic 2011)
Os hospitais como organizaccedilotildees de alto risco tecircm uma permanente preocupaccedilatildeo em
gerenciar o inesperado A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner Kessler amp Manser 2010)
O Processo de Gestatildeo de Risco incorporou-se ao setor da sauacutede nos Estados Unidos haacute
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaccedilotildees de sauacutede contra as perdas
inicialmente atraveacutes da ldquocontrataccedilatildeo de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequecircncias econocircmicas das accedilotildees e processos por maacute praacuteticardquo movidas contra
profissionais eou hospitais Entretanto atualmente a Gestatildeo de risco tornou-se um programa
que visa agrave construccedilatildeo de normas preventivas corretivas e contingentes identificando
mapeando e monitorando os riscos ldquocom foco no processo de trabalho e na contiacutenua reduccedilatildeo
dos danos e perdasrdquo (Feldman 2009a p27 28)
Como os riscos associados agrave assistecircncia natildeo podem ser completamente eliminados o
conceito de Gestatildeo de Risco Cliacutenico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a seguranccedila do paciente A Gestatildeo
de Risco Cliacutenico refere-se a uma forma especiacutefica de gestatildeo de risco com foco em processos
cliacutenicos direta e indiretamente relacionados ao paciente Compreende todas as estruturas
processos instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar analisar
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento cliacutenico e assistecircncia ao paciente Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a seguranccedila do paciente mas
natildeo o fazem de forma sistemaacutetica como gerenciamento de risco cliacutenico com o objetivo de
alcanccedilar a melhora dos serviccedilos e dos atendimentos meacutedicos (Briner Kessler amp Manser
2010)
6
As falhas satildeo a maior ameaccedila agrave seguranccedila dos pacientes pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de accedilotildees que jaacute realizamos
milhares de vezes o que eacute ignorado pelos sistemas de sauacutede e seus responsaacuteveis Criar uma
cultura de seguranccedila do paciente exige praacutetica alicerccedilada em evidecircncias cientiacuteficas sobre o
que funciona ou natildeo comunicaccedilatildeo dos resultados das mudanccedilas efetuadas a todos os
envolvidos e reavaliaccedilatildeo permanente do conjunto (Carneiro 2010)
Embora a gestatildeo de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequecircncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaccedilas ao sucesso) em se tratando de sauacutede e seguranccedila do paciente ldquoeacute
quase um dado adquirido que as consequecircncias satildeo apenas negativasrdquo devendo os esforccedilos
serem concentrados na prevenccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo do dano (FERMA 2002 p3)
Nos Estados Unidos o programa da ldquoAgency for Healthcare Research and Qualityrdquo ndash
AHRQ ndash (Agecircncia de Pesquisa de Qualidade em Sauacutede) conduz e apoia a investigaccedilatildeo para a
construccedilatildeo de conhecimentos sobre seguranccedila do paciente e melhoria da qualidade
incentivando o investimento no aumento das capacitaccedilotildees de profissionais de sauacutede
divulgando os benefiacutecios de novos procedimentos mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman 2009a)
Um estudo exploratoacuterio com pacientes internados em dois hospitais puacuteblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatoacuteria de 622 prontuaacuterios no ano de
2003 verificando que 583 pacientes natildeo sofreram Eventos Adversos (EA) (937) contra 39
(63) que sofreram Dos EA ocorridos 641 foram considerados evitaacuteveis quando
analisados por meacutedico revisor Os pacientes com EA apresentaram tempo meacutedio de
permanecircncia no hospital de 283 dias superior ao observado nos pacientes sem EA Os EA
implicaram no gasto de R$ 121236330 o que representou 27 do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaccedilotildees realizadas em 2003 (Porto Martins Mendes amp Travassos
2010)
Quedas satildeo eventos comuns em ambiente hospitalar que tecircm como consequecircncia
lesotildees aumento do tempo de internaccedilatildeo aleacutem da questatildeo de responsabilidade legal
A Responsabilidade Civil (RC) ldquoimplica em reparar indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algueacutemrdquo e se decorrente do exerciacutecio profissional estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestaccedilatildeo de serviccedilos Portanto eacute necessaacuteria a
identificaccedilatildeo de falhas de cada processo de cuja execuccedilatildeo possam advir ldquodano estrago
7
detrimento ou prejuiacutezo ao paciente famiacutelia usuaacuterio profissional ou comunidaderdquo (Feldman
2010 a p 135)
O Coacutedigo de Defesa do Consumidor 1990 em seu artigo 14 paraacutegrafo 1ordm determina
que
ldquoO serviccedilo eacute defeituoso quando natildeo fornece a seguranccedila que o consumidor
dele pode esperar levando-se em consideraccedilatildeo as circunstacircncias relevantes
entre as quais o modo de seu fornecimento o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam a eacutepoca em que foi fornecidordquo
12 Problema de Pesquisa
Um evento adverso eacute qualquer evento ou circunstacircncia involuntaacuteria que conduz a dano
ou sofrimento Incidente eacute um tipo especiacutefico de evento adverso eacute imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sauacutede (National Patient
Safety Agency [NPSA] 2008)
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede na Estrutura Conceitual da Classificaccedilatildeo
Internacional para a Seguranccedila do Paciente (ldquoThe Conceptual Framework for International
Classification for Patient Safetyrdquo) 2009 define a seguranccedila do paciente como a ldquoreduccedilatildeo do
risco de danos desnecessaacuterios relacionados aos cuidados de sauacutede para um miacutenimo
aceitaacutevelrdquo sendo aceitaacutevel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente
disponiacuteveis do estado da arte do conhecimento do contexto em que a prestaccedilatildeo de cuidados
acontece e do custo benefiacutecio face a natildeo implementaccedilatildeo de um tratamento (OMS 2009 p
21)
Um estudo incluindo internaccedilotildees de adultos em cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas no Brasil
em 2007 utilizando como fonte de informaccedilatildeo o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH)
mostrou frequecircncia de 36 potenciais resultados adversos por 1000 internaccedilotildees alertando esta
alta frequecircncia para a necessidade de se implementar estrateacutegias para monitorar tais
ocorrecircncias e identificar as melhorias necessaacuterias para garantir a seguranccedila do paciente em
ambiente hospitalar (Dias Martins amp Navarro 2012)
Feldman (2009b p 118) define risco assistencial como aquele que ldquoeacute proveniente das
situaccedilotildees que envolvem a dinacircmica dos cuidados durante a internaccedilatildeo ou periacuteodo de
permanecircncia do cliente no hospitalrdquo
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituiccedilotildees de cuidados agudos resultando em morbidade mortalidade e medo de sofrer uma
nova queda Satildeo exemplos de situaccedilotildees notificadas no ambiente hospitalar relacionadas a
quedas
8
ldquoacidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentaccedilatildeo causando ferimento no braccedilo direito na altura do cotovelo
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinaccedilatildeo devido
ao piso estar molhado pela chuva Causou fratura no cotovelo esquerdo
levando o usuaacuterio agrave cirurgia A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa A queda causou
ferimento no joelho com hematomardquo (Feldman 2009b p129)
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al 2010 em um
periacuteodo de quatro anos em Goiacircnia
Tabela 1 Distribuiccedilatildeo de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitaacuterio de Goiacircnia GO Brasil
Eventos Adversos N
Retirada de sondas drenos e cateteres 162 6136
Quedas 49 1856
Processos aleacutergicos 14 530
Evasatildeo 14 530
Uacutelcera por pressatildeo 13 492
Erros de Medicaccedilatildeo 7 265
Procedimentos meacutedicos 3 114
Hemoderivados 1 038
Queimaduras 1 038
Total 264 1000
Fonte Adaptado de Carneiro Bezerra Camargo e Silva Paranaguaacute amp Branquinho 2010
Morse em 1997 identificou trecircs classificaccedilotildees para as quedas de pacientes acidentais
(paciente tropeccedila ou escorrega em decorrecircncia de algum perigo ambiental como por exemplo
piso molhado) antecedentes fisioloacutegicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair)
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribuiacutedas a fatores fisioloacutegicos que natildeo podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich Bender amp Nyhuis 2003)
Decesaro amp Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sendo 9 gerais e 3 especializadas de 8 instituiccedilotildees dos
municiacutepios de Londrina e Maringaacute A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 91 profissionais de
enfermagem que relataram um ou mais incidentes relativos a queda de pacientes durante a
internaccedilatildeo na UTI Os autores identificaram que 367 das situaccedilotildees estudadas natildeo
trouxeram nenhuma consequecircncia identificaacutevel para o paciente entretanto em 633
9
resultaram em uma ou mais consequecircncias imediatas para o paciente O maior percentual
estava relacionado a traumas teciduais resultando em contusotildees hematomas fraturas lesotildees
tissulares com e sem necessidade de sutura edema e sangramentos
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 em um hospital
puacuteblico de ensino em Zurique Suiacuteccedila a taxa global de queda foi de 89 quedas por 1000
pacientes dia (Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006)
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificaccedilatildeo de
eventos adversos em um hospital universitaacuterio terciaacuterio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (107) no periacuteodo estudado de 30 meses implicando em 26 quedas por mecircs As
quedas do leito foram as mais frequentes (55) predominando nas enfermarias de
Neurologia (227) cliacutenica meacutedica (204) e moleacutestias infecciosas e parasitaacuterias (182)
As quedas da proacutepria altura corresponderam a 388 e ocorreram em maior nuacutemero na cliacutenica
meacutedica (387) e cirurgia gastroenteroloacutegica (129) As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (62) No periacuteodo noturno as quedas ocorreram com maior frequecircncia (637)
nos primeiros cinco dias de admissatildeo (617) e entre os indiviacuteduos do sexo masculino
(575) (Paiva Paiva Berti amp Campana 2010)
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituiccedilatildeo de Longa
Permanecircncia de Idosos do Rio Grande do Sul foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas Verificou-se que os pisos internos e externos natildeo possuiacuteam revestimentos
antiderrapantes e as escadas natildeo apresentavam sinalizaccedilatildeo Os dormitoacuterios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros tornando difiacutecil o acesso noturno Os
banheiros natildeo permitiam a entrada de cadeiras de rodas e natildeo possuiacuteam em sua totalidade
barras de seguranccedila junto ao vaso sanitaacuterio o vatildeo livre na parte inferior das portas tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desniacuteveis Observou-se aglomeraccedilatildeo de
objetos decorativos tapetes sofaacutes que obstruiacuteam a livre circulaccedilatildeo do idoso podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani Santos amp Valcarenghi 2011)
Conduzido em um hospital universitaacuterio de Goiacircnia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas um estudo documental retrospectivo em uma cliacutenica ciruacutergica utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaccedilotildees de enfermagem entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009 mostrou que as quedas representaram 1856 (49 quedas) do
total de eventos 7551 das quedas ocorreram do leito 124 da proacutepria altura 1020 no
banheiro e 204 da maca (Carneiro et al 2011)
10
Saraiva (2008 apud Almeida Abreu amp Mendes 2010 p 165) destaca que fatores
extriacutensecos de quedas ldquorelacionados com fatores ambientais reuacutenem uma seacuterie de
caracteriacutesticas inadequadas dos espaccedilos mobiliaacuterio e iluminaccedilatildeo existecircncia de obstaacuteculos no
meio envolvente ausecircncia ou inadequaccedilatildeo de ajudas teacutecnicas vestuaacuterio inadequado entre
outrosrdquo
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais natildeo haacute como
desvinculaacute-los desses eventos devendo-se buscar na legislaccedilatildeo relacionada os subsiacutedios
necessaacuterios para a respectiva anaacutelise
ldquoAs principais normas norteadoras das edificaccedilotildees dos Estabelecimentos de Assistecircncia agrave Sauacutede no Brasil satildeo do Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes da RDC nordm 50 de
21 de fevereiro de 2002 aleacutem de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) e agrave ABNTrdquo (Associaccedilatildeo Brasileira
de Normas Teacutecnicas) (Sistema Referecircncia Acadecircmica 2010 p 1)
13 Questatildeo de Pesquisa
Considerando que a gestatildeo de riscos em uma organizaccedilatildeo prevecirc que as atividades
sejam coordenadas em um processo de busca reconhecimento e descriccedilatildeo de riscos a
identificaccedilatildeo das fontes de risco eventos suas causas e consequecircncias natildeo pode preterir
qualquer aspecto relacionado
As atividades de prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede apresentam inuacutemeros riscos inerentes
ao proacuteprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais serviccedilos satildeo
oferecidos incluindo instalaccedilotildees mobiliaacuterios e equipamentos
Levando-se em conta as recomendaccedilotildees feitas pela legislaccedilatildeo e literatura relacionadas
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situaccedilatildeo das unidades de internaccedilatildeo de
cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo
Paulo pode influenciar na gestatildeo do risco de queda dos pacientes internados identificando os
riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica as medidas de seguranccedila existentes para
fornecer subsiacutedios para as fases de projeto e construccedilatildeo de accedilotildees voltadas agrave melhoria da
gestatildeo do risco de queda nas unidades estudadas
Desta forma a questatildeo de pesquisa deste estudo eacute como a estrutura fiacutesica das
unidades de internaccedilatildeo de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital puacuteblico de grande
porte do municiacutepio de Satildeo Paulo pode influenciar a ocorrecircncia de quedas de pacientes
internados
11
14 Objetivos
141Geral
Avaliar a estrutura fiacutesica da unidade de internaccedilatildeo de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica de um
hospital puacuteblico de grande porte do municiacutepio de Satildeo Paulo e sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
142 Especiacuteficos
Identificar os riscos de queda associados agrave estrutura fiacutesica a que fica exposta a
populaccedilatildeo internada nas cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas
Identificar as medidas de seguranccedila existentes relacionadas agrave prevenccedilatildeo de quedas
Propor um instrumento para apoio a anaacutelise da estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo hospitalar com foco no gerenciamento do risco de queda
15 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas em sua maioria caracterizam a populaccedilatildeo
envolvida neste evento quanto agrave idade sexo medicamentos utilizados local de ocorrecircncia Haacute
uma lacuna na literatura na identificaccedilatildeo dos fatores ambientais e equipamentosmobiliaacuterios
relacionados agrave queda no ambiente hospitalar Esta carecircncia pode ser devida a jaacute estabelecida
correlaccedilatildeo de outros fatores de risco bem definidos em populaccedilotildees especiacuteficas Entretanto
considerando que qualquer indiviacuteduo estaacute sujeito a este evento mesmo sem associaccedilatildeo a tais
fatores pode ser valoroso identificar se haacute riscos ambientais relacionados sobre os quais se
pode intervir
Para entender a relaccedilatildeo entre quedas e perigos ambientais eacute necessaacuterio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrecircncia destes eventos Uma revisatildeo
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fiacutesico concluiu que as quedas satildeo resultado da
interaccedilatildeo do estado do indiviacuteduo com o ambiente fiacutesico mas consideram razoaacutevel concluir
que mudanccedilas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a prevenccedilatildeo de
quedas especialmente quando associadas a outras intervenccedilotildees como programas de
exerciacutecios e educacionais (Feldman amp Chaudhury 2008)
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas satildeo insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados
Entretanto em casas de repouso as quedas atribuiacutedas a fatores ambientais satildeo de 273 nesta
populaccedilatildeo (Registered Nurses Association of Ontaacuterio - RNAO 2005)
Na instituiccedilatildeo onde foi realizada a pesquisa as notificaccedilotildees de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos mostrando uma predominacircncia de ocorrecircncias em aacutereas
envolvendo a unidade reservada agrave internaccedilatildeo do paciente (quarto e banheiro) A
predominacircncia de tais quedas nestes locais levou agrave investigaccedilatildeo da influecircncia ambiental sobre
estes eventos
Estudos mostram uma maior frequecircncia de quedas entre indiviacuteduos idosos como o
estudo retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa entre junho de 2008 e
dezembro de 2010 a anaacutelise de 214 de episoacutedios de quedas notificados (190 doentes) os
resultados demonstraram que os doentes com notificaccedilatildeo de incidente de queda tinham em
meacutedia 75 anos e apenas 6 dos indiviacuteduos tinham idade le 49 anos (Costa-Dias Oliveira
Moreira Santos Martins amp Arauacutejo 2013)
Segundo Saraiva et al (2008 apud Almeida Abreu ampMendes 2010 p 168) ldquoo risco
de queda aumenta linearmente como o nuacutemero de fatores de riscordquo o que sugere que se os
fatores de risco forem eliminados a probabilidade de ocorrecircncia de quedas pode diminuir
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados por serem intriacutensecos ao
paciente medidas proativas de prevenccedilatildeo voltadas aos fatores extriacutensecos como o ambiente
podem significar uma valorosa estrateacutegia
Este estudo trouxe subsiacutedios para que se proponham medidas de seguranccedila associadas
agrave estrutura fiacutesica por excelecircncia visando a prevenccedilatildeo de queda em pacientes internados
16 Estrutura do Trabalho
Quanto agrave forma esta dissertaccedilatildeo estaacute estruturada em cinco capiacutetulos
O capiacutetulo um traz a contextualizaccedilatildeo com os pressupostos da aacuterea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco evento adverso e seu impacto na assistecircncia prestada
pelos serviccedilos de sauacutede a problematizaccedilatildeo mostra a inquietaccedilatildeo quanto aos fatores de risco
ambientais para ocorrecircncia de queda de pacientes no periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar Satildeo
estabelecidos a questatildeo de pesquisa objetivos geral e especiacuteficos a justificativa para o
desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertaccedilatildeo
13
No capiacutetulo dois o autor apresenta a Revisatildeo Bibliograacutefica com as bases teoacutericas e
evidecircncias existentes concebendo os polos gestatildeo de risco corporativo anaacutelise de risco
matriz de risco e legislaccedilatildeo relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
O capiacutetulo trecircs detalha os procedimentos metodoloacutegicos utilizados durante a pesquisa
com ecircnfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa
O quarto capiacutetulo apresenta os resultados obtidos e uma discussatildeo sob a oacuteptica da
literatura pertinente
O capiacutetulo cinco expressa as conclusotildees da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaccedilotildees
2REFERENCIAL TEOacuteRICO
21 Gestatildeo de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ndash ERM) eacute o
gerenciamento de riscos dentro da organizaccedilatildeo O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado agrave gestatildeo da organizaccedilatildeo identificando os riscos significativos aos seus
14
negoacutecios A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizaccedilatildeo do gerenciamento de riscos dentro de uma empresa (MacLeod MacDonald
Ybarra Sorlie Foster amp Stokka 2013)
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contiacutenuo conduzido
pelos profissionais em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo que inclui a identificaccedilatildeo de todos os
riscos que a estaacute exposta a organizaccedilatildeo indicando eventos que podem afetaacute-la aleacutem daqueles
que podem ser gerenciados propiciando garantia razoaacutevel agrave administraccedilatildeo e deve estar
orientado para a realizaccedilatildeo dos objetivos propostos Os objetivos satildeo classificados em quatro
categorias estrateacutegicos relacionados agraves metas gerais alinhadas agrave missatildeo da organizaccedilatildeo de
operaccedilotildees que diz respeito agrave utilizaccedilatildeo eficaz e eficiente dos recursos comunicaccedilatildeo referente
agrave confiabilidade de relatoacuterios e conformidade alusivos ao cumprimento de leis e
regulamentos aplicaacuteveis (COSO 2007)
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno ou seja como a
organizaccedilatildeo identifica os riscos a forma de abordagem dos seus colaboradores seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a missatildeo da organizaccedilatildeo e serem compatiacuteveis com seu apetite a riscos Eacute
necessaacuterio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos estabelecidos
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto
direcionando a forma como deveraacute ser abordado qual seraacute a resposta ao risco desenvolvendo
uma seacuterie de medidas para alinhar os riscos com a toleracircncia e com o apetite a risco As
atividades de controle estabelecem procedimentos e poliacuteticas que garantam que as atividades
de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz Informaccedilotildees e a comunicaccedilatildeo eficaz
devem permear todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo com conteuacutedo apropriado informaccedilotildees
oportunas atuais exatas e de faacutecil acesso O monitoramento deve garantir a manutenccedilatildeo da
integridade do gerenciamento de risco e que as modificaccedilotildees necessaacuterias seratildeo implementadas
(COSO 2007)
Uma organizaccedilatildeo para melhorar sua abordagem em relaccedilatildeo ao gerenciamento de
risco deve partir de uma anaacutelise de seu processo e sistema atuais quanto agrave abordagem de
todos os componentes avaliando as atividades desenvolvidas pois a ausecircncia de qualquer
deles implica que o gerenciamento de risco eacute ineficaz O monitoramento contiacutenuo do processo
de gerenciamento de risco corporativo deve ser incorporado agraves atividades operacionais
normais e recorrentes da empresa com avaliaccedilotildees perioacutedicas e classificaccedilatildeo de riscos
permitindo que os problemas sejam identificados mais rapidamente (MacLeod et al 2013)
15
Entretanto o gerenciamento de riscos corporativos natildeo assegura que a organizaccedilatildeo
natildeo fracassaraacute no alcance de seus objetivos pois o risco estaacute relacionado ao futuro que eacute
incerto alguns eventos estatildeo aleacutem do controle da administraccedilatildeo e nenhum processo nunca
executaraacute exatamente o que foi previsto A eficaacutecia do gerenciamento de risco sofre
limitaccedilotildees da fraqueza humana pois as decisotildees devem ser tomadas utilizando julgamento
humano tendo como base as informaccedilotildees disponiacuteveis e sofrendo as pressotildees de conduzir um
negoacutecio da falta de adequado entendimento das instruccedilotildees pelos empregados o que pode
levar a erros de julgamento das mudanccedilas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente do esquecimento ou execuccedilatildeo incorreta de tarefas
por empregados temporaacuterios pode haver indiviacuteduos que atuem para impedir que o processo
de gestatildeo de riscos corporativos identifiquem as alteraccedilotildees existentes da limitaccedilatildeo de
recursos e a proacutepria direccedilatildeo da organizaccedilatildeo que pode neutralizar poliacuteticas ou procedimentos
recomendados com fins ilegiacutetimos (COSO 2007)
22 Anaacutelise de Riscos
A gestatildeo de riscos eacute um processo contiacutenuo que as organizaccedilotildees utilizam para analisar
metodicamente os riscos inerentes agraves suas atividades processo que deve estar incorporado agrave
cultura organizacional com responsabilidades atribuiacutedas em todos os niacuteveis constando das
descriccedilotildees das funccedilotildees Os ldquoproprietaacuteriosrdquo do processo de gestatildeo de riscos devem ser os
atores internos da organizaccedilatildeo (FERMA) 2002)
Realizar avaliaccedilatildeo de risco consiste em medir a consequecircncia definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
ser utilizado um sistema de pontuaccedilatildeo Para avaliar as consequecircncias algumas questotildees
devem ser resolvidas tais como A organizaccedilatildeo tem uma definiccedilatildeo clara do que constitui uma
pequena lesatildeo Que medidas satildeo utilizados para determinar o impacto psicoloacutegico sobre os
indiviacuteduos O que eacute definido como um evento adverso e quantos indiviacuteduos podem ser
afetados (National Patient Safety Agency [NPSA] 2008)
Identificar os riscos tem como objetivo identificar as incertezas a que estatildeo expostas as
organizaccedilotildees descrevendo-os de forma estruturada considerando a probabilidade e a
consequecircncia de cada um dos riscos definidos identificando os riscos chave e estabelecer as
prioridades na anaacutelise dos mesmos A descriccedilatildeo dos riscos prevecirc a designaccedilatildeo acircmbito do
risco a natureza do risco intervenientes quantificaccedilatildeo dos riscos toleracircncia para o risco
tratamento e mecanismo de controle do risco possiacuteveis accedilotildees de melhoria e desenvolvimento
16
de estrateacutegias e poliacuteticas O impacto das consequecircncias dos riscos e a sua probabilidade de
ocorrecircncia satildeo fatores importantes da avaliaccedilatildeo Brainstorming questionaacuterios anaacutelises
comparativas de setor anaacutelise de cenaacuterios investigaccedilatildeo de incidentes auditorias e inspeccedilotildees
satildeo algumas teacutecnicas propostas para a identificaccedilatildeo de riscos (FERMA 2002)
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve no miacutenimo ldquoproporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizaccedilatildeo garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaccedilotildees (FERMA
2002)
O niacutevel responsaacutevel pela administraccedilatildeo deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizaccedilatildeo enfrenta os possiacuteveis efeitos em seu desempenho garantir a sensibilizaccedilatildeo aos
riscos em todos os niacuteveis da organizaccedilatildeo dispor de formas de gerir uma crise ter certeza de
que o processo de gestatildeo de riscos eacute eficaz As unidades de negoacutecio devem conhecer os riscos
relacionados agraves suas aacutereas de atuaccedilatildeo impactos que podem produzir em outros setores e das
consequecircncias destes setores sobre elas dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar
as atividades identificar as intervenccedilotildees necessaacuterias Cada indiviacuteduo deve compreender seu
niacutevel de responsabilizaccedilatildeo compreender a forma como pode contribuir para a melhoria
contiacutenua da gestatildeo de riscos comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de
controle implementadas (FERMA 2002)
Perdas e custos relacionados agrave sauacutede seguranccedila e incidentes ambientais podem natildeo ser
seguraacuteveis pois englobam danos morais aos usuaacuterios e agrave reputaccedilatildeo da organizaccedilatildeo (FERMA
2002)
Quando os pacientes procuram os serviccedilos de sauacutede esperam receber benefiacutecios
embora jaacute tenham consciecircncia de que erros podem acontecer na prestaccedilatildeo de cuidados que
natildeo intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos proacuteprios processos A
responsabilidade dos profissionais ligados direta ou indiretamente agrave prestaccedilatildeo de cuidados eacute
tentar reduzir os erros pois embora sejam sensiacuteveis aos erros que atingem a si proacuteprios ou aos
seus familiares muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua praacutetica diaacuteria (Lage
2010)
Segundo a Portaria MSGM nordm 5292013 a cultura de seguranccedila abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado que ldquoassumem a responsabilidade por sua
seguranccedila dos seus colegas pacientes e familiares priorizando a seguranccedila agraves metas
financeiras e operacionais encorajando a identificaccedilatildeo notificaccedilatildeo e resoluccedilatildeo dos problemas
17
relacionados agrave seguranccedila promovendo o aprendizado organizacionalrdquo (Ministeacuterio da Sauacutede
[MS] 2013)
O Ministeacuterio da Sauacutede define gestatildeo de risco como a aplicaccedilatildeo sistecircmica e contiacutenua
de iniciativas procedimentos condutas e recursos na avaliaccedilatildeo e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a seguranccedila a sauacutede humana a integridade profissional o meio
ambiente e a imagem institucionalrdquo (MS 2013)
Por sua vez o Gerenciamento de Risco consiste na aplicaccedilatildeo de um conjunto de
medidas para prever identificar e minimizar a ocorrecircncia de eventos inesperados e
indesejaacuteveis que podem causar dano fiacutesico ou psicoloacutegico aos pacientes (Lima amp Dutra
2010 p 87)O risco cliacutenico natildeo eacute decorrente apenas da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
mas estaacute associado agrave ausecircncia de poliacuteticas e praacuteticas de seguranccedila do paciente seguranccedila das
instalaccedilotildees ou atendimento aos processos de trabalho (Lima amp Dutra 2010)
O Protocolo de Londres eacute uma versatildeo revisada e atualizada do ldquoProtocolo para
Investigaccedilatildeo e Anaacutelise de Incidentes Cliacutenicosrdquo e tem como proposta assegurar uma
investigaccedilatildeo e anaacutelise abrangentes e planejadas de um incidente indo aleacutem da procura de
culpados O termo anaacutelise de causa raiz tem origem na induacutestria sendo que um grupo de
ferramentas satildeo utilizadas para identificar as causas baacutesicas na investigaccedilatildeo e anaacutelise de
incidentes Entretanto o cenaacuterio que surge desta investigaccedilatildeo eacute muito mais complexo onde
haacute uma cadeia de eventos e fatores que contribuem para sua ocorrecircncia Eacute necessaacuterio
identificar quais fatores contribuem de forma mais impactante na ocorrecircncia dos eventos Na
aviaccedilatildeo induacutestrias de petroacuteleo e nucleares investigaccedilatildeo de incidentes satildeo procedimentos bem
estabelecidos (Taylor-Adams amp Vincent 2004)
No modelo organizacional de acidentes de James Reason as decisotildees falhas nos altos
escalotildees da organizaccedilatildeo permeiam os departamentos criando condiccedilotildees favoraacuteveis para atos
inseguros e acidentes Devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para mitigar as
consequecircncias de falhas humanas e de equipamentos Tais barreiras podem ser fiacutesicas (muros
vedaccedilatildeo) naturais (distacircncia) accedilotildees humanas (meacutetodos de checagem) e controles
administrativos (treinamento) O passo inicial eacute identificar falhas no processo organizacional
atos inseguros ou omissotildees cometidas por pessoas cujas accedilotildees podem ter consequecircncias
adversas imediatas Este modelo extrapolado para cuidados de sauacutede identifica fatores que
influenciam a praacutetica cliacutenica e estatildeo relacionados ao paciente (complexidade e severidade de
suas condiccedilotildees liacutengua e comunicaccedilatildeo fatores sociais) fatores tecnoloacutegicos e tarefas
(disponibilidade e uso de protocolos apoio na tomada de decisatildeo tarefas projetadas e clareza
18
da estrutura) fatores relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas competecircncia sauacutede
fiacutesica e mental) equipe (comunicaccedilatildeo verbal e escrita supervisatildeo e procura de ajuda) e
ambiente de trabalho (carga de trabalho e turnos disponibilidade e manutenccedilatildeo de
equipamentos suporte administrativo) fatores organizacionais e gerenciais (recursos
financeiros estrutura organizacional cultura de seguranccedila e prioridades) e fatores
institucionais (contexto regulatoacuterio e econocircmico contatos com organizaccedilotildees externas)
(Taylor-Adams amp Vincent 2004)
23 Quedas
No Protocolo de Prevenccedilatildeo de Quedas integrante do Programa Nacional de Seguranccedila
do Paciente do Ministeacuterio da Sauacutede a definiccedilatildeo de queda considerada foi ldquodeslocamento natildeo
intencional do corpo para um niacutevel inferior agrave posiccedilatildeo inicial provocado por circunstacircncias
multifatoriais resultando ou natildeo em danordquo (MS 2013)
Rutledge et al (1998 apud Kalischi amp Tschannen 2012 p 6) definem queda como
um evento em que os pacientes satildeo encontrados no chatildeo por funcionaacuterios ou visitantes evento
observado ou natildeo ou o rebaixamento natildeo planejado do paciente ao niacutevel do chatildeo
As quedas segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede satildeo categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes classificadas pelo tipo (tropeccedilar escorregar desmaio
perda de equiliacutebrio) e podem envolver berccedilo cama cadeira maca banheiro equipamento
terapecircutico escadas ou degraus enquanto transportado ou apoiado por outro indiviacuteduo OMS
2009)
Estima-se que um terccedilo das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano sendo que nos hospitais
australianos 38 dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute
1998)
Vaacuterias ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco de queda foram desenvolvidas e validadas
Hendrich I e II Johns Hopkins Innes Morse STRATIFY Downton Tinetti and Schimidt
Entretanto natildeo haacute consenso sobre qual destes eacute o melhor instrumento na prediccedilatildeo de quedas
Aleacutem disso ferramentas para avaliaccedilatildeo de risco por si soacute natildeo previnem quedas (Degelau
Bungum Flavin Harper Leys Londquist amp Webb 2012)
A traduccedilatildeo e a adaptaccedilatildeo transcultural para a liacutengua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatoacuterios quanto agrave clareza
dos itens da escala traduzida a concordacircncia entre os avaliadoresjuiacutezes na aplicaccedilatildeo da
19
escala atingiu classificaccedilatildeo quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadoresjuiacutezes foi categorizada como excelente Nesta escala satildeo avaliados os seguintes
itens histoacuterico de quedas diagnoacutestico secundaacuterio auxiacutelio na deambulaccedilatildeo terapia
endovenosadispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado marcha e estado mental
Cada um destes criteacuterios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos A somatoacuteria destes
pontos indica o niacutevel de risco baixo risco (0 a 24) meacutedio risco (25 a 44) e alto risco (ge 45)
(Urbanetto Creutzberg Franz Ojeda Gustavo Bittencourt amp Farina 2013)
Um estudo transversal com amostra total de 137 idosos em atendimento na Cliacutenica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itauacutenam que responderam a um questionaacuterio
estruturado relataram como fatores e comportamentos de riscos extriacutensecos de queda o uso de
calccedilados inadequados escadas sem corrimatildeo uso de tapetes no chatildeo obstaacuteculos entre o
quarto e banheiro objetos espalhados pelo chatildeo e iluminaccedilatildeo deficiente sendo que a
iluminaccedilatildeo foi a uacutenica variaacutevel estatisticamente significativa (Lopes Carvalho Mouratildeo
Dias Mitre amp Moraisorais 2010)
Ao entrevistar 39 pacientes idosos atendidos em dois serviccedilos de pronto atendimento
do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 a abril de 2010 com diagnoacutestico de queda um
estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia sendo que 949 dos idosos
tinham moacuteveis pontiagudos em casa 897 das residecircncias tinham degraus 692 referiram
ter tapetes soltos em casa 513 afirmaram que suas residecircncias possuiacuteam pisos
escorregadios e 308 tinham escadas (Ramos Santos Barlem amp Pelzer 2011)
Em Portugal entre os anos de 2007 a 2009 em um hospital universitaacuterio foi observado
que a maior parte das quedas ocorreu no quarto onde existiam mais obstaacuteculos como mesas de
cabeceira cadeira cadeira de rodas limitando a mobilidade dos pacientes Os autores
identificaram diminuiccedilatildeo ao longo dos anos o que foi atribuiacutedo agrave revisatildeo do sistema de
travagem das camas cadeira de rodas suportes de soros com rodas aboliccedilatildeo do uso de cera
no piso e substituiccedilatildeo por cera antiderrapante aquisiccedilatildeo de grades para todas as camas
colocaccedilatildeo de barras de apoio no banheiros mais especificamente proacuteximo ao vaso sanitaacuterio e
chuveiro colocaccedilatildeo de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e pedido de
aquisiccedilatildeo de camas eleacutetricas articuladas na cabeceira e nos peacutes com grade de proteccedilatildeo e que
permitam ajuste da altura em relaccedilatildeo ao chatildeo (Abreu Mendes Monteiro amp Santos 2012)
Em 80 quedas ocorridas em um periacuteodo de doze meses em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International no que diz respeito agraves condiccedilotildees ambientais
no momento da queda as mais frequentes foram presenccedila de obstaacuteculos (5) ou falta de
20
apoio (5) Em 512 dos casos houve algum tipo de consequecircncia sendo as mais frequentes
as escoriaccedilotildees (163) e os hematomas (113) Apoacutes a implantaccedilatildeo de accedilotildees assistenciais
de prevenccedilatildeo como a identificaccedilatildeo de risco ocorreu a queda do iacutendice (Correa Marques
Martinez Laurino Leatildeo amp Chimentatildeo 2012)
As camas com baixa altura foram recentemente associadas agrave reduccedilatildeo de quedas Um
sistema de sauacutede informou que a associaccedilatildeo de caracteriacutesticas de cama relacionadas agrave altura
do chatildeo superfiacutecie de redistribuiccedilatildeo de pressatildeo e sistema interno de alarme reduziu em 9 a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al 2012)
Em instituiccedilotildees de longa permanecircncia as quedas da cama satildeo comuns entre os
internos com disfunccedilatildeo das extremidades distuacuterbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaccedilotildees que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrecircncia desses eventos como altura da cama
colchotildees altos e macios camas com rodiacutezios ambientes estranhos camas com altura e largura
diferentes ao que estatildeo acostumados Tais consideraccedilotildees reforccedilam a necessidade ao se
selecionar este mobiliaacuterio de se adequar o tipo de cama agraves caracteriacutesticas da populaccedilatildeo
atendida como uma das medidas eficazes no controle de fatores de risco extriacutensecos (Fragala
Perry amp Fragala 2012)
Um estudo canadense se propocircs a avaliar se havia diferenccedila na taxa de lesotildees
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de intervenccedilatildeo suas propriedades
antiderrapantes e de absorccedilatildeo do impacto Houve uma influecircncia significativa do piso na
absorccedilatildeo da energia no impacto do piso com o quadril e parte posterior da cabeccedila em
simulaccedilotildees fornecendo insights sobre as diferenccedilas na capacidade de atenuaccedilatildeo do impacto
dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpoacutereas (Glinka Karakolis Callaghan amp
Laing 2013)
Haacute intervenccedilotildees que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda familiarizar o paciente com o ambiente ensinar o paciente a usar o sistema de
chamada e mantecirc-lo sempre ao alcance de sua matildeo manter proacuteximos seus pertences pessoais
ter corrimatildeos no banheiro do paciente quarto e corredor manter as camas em posiccedilatildeo baixa e
com rodas travadas garantir o uso pelo paciente de calccedilado bem ajustado e com solado
antiderrapante utilizar luz noturna ou iluminaccedilatildeo suplementar manter piso limpo e seco e
limpar prontamente todos os derramamentos manter as aacutereas de atendimento ao paciente
organizadas (Degelau et al 2012)
21
Equipes deveriam circular com frequecircncia pelo ambiente para confirmar que
corredores e aacutereas do paciente estejam bem iluminadas organizadas e livres de vazamentos
corrimatildeos sejam seguros mesas e cadeiras resistentes Pessoal da biotecnologia deve
inspecionar dispositivo auxiliar regularmente A equipe de enfermagem deve confirmar que
os quartos dos pacientes sejam criados de forma que minimize o risco de quedas Toda a
equipe deve se certificar de que situaccedilotildees de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau et
al 2012)
Portanto conhecer os fatoresperigos contribuintes de um incidente pode trazer
informaccedilotildees sobre accedilotildees que podem ser empreendidas para reduzir o risco de ocorrecircncia
(OMS 2011)
24 Matriz de Risco
Marshall (2002) Crouhy Galai amp Mark (2004 apud Paulo Fernandes Rodrigues amp
Eidt 2007) ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensuraccedilatildeo qualitativa de riscos sendo
o ldquoniacutevel de risco definido pela composiccedilatildeo das variaacuteveis frequecircncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro) associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliadordquo (De Paulo Fernandes Rodrigues amp Eidt 2007 p 50)
A matriz de risco eacute uma ferramenta utilizada para anaacutelise de riscos de processos de
vaacuterias naturezas considerando sua gravidade ou consequecircncias e a probabilidade (frequecircncia
ou probabilidade) Uma matriz de risco deve ser simples de usar deve fornecer dados
consistentes mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funccedilotildees e deve se adaptar
a necessidades especiacuteficas Deve ser utilizada com parcimocircnia para avaliaccedilatildeo de risco
estrateacutegico e de processo na tomada de decisotildees de gestatildeo
A Figura 1 traz a proposiccedilatildeo de pontuaccedilotildees das consequecircncias de riscos com as orientaccedilotildees e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na seguranccedila dos pacientes (NSH 2008)
22
Domiacutenios Despreziacutevel Menor Moderado Maior Catastroacutefico
Impacto sobre a seguranccedila
do paciente (fiacutesico
psicoloacutegico dano)
Lesatildeo miacutenima
requerendo
nenhumaintervenccedilatildeo
miacutenima ou
tratamento
Pequena lesatildeo ou
doenccedila exigindo menor
intervenccedilatildeo Aumento
do tempo de internaccedilatildeo
por 1-3 dias
Lesatildeo moderado
requerendo intervenccedilatildeo
profissional Aumento do
tempo de internaccedilatildeo por
4-15 dias Um evento
com impacto sobre um
pequeno nuacutemero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazoAumento do tempo
de internaccedilatildeo por gt 15
dias
Incidente levando agrave morte Vaacuterias lesotildees
com efeitos permanentes ou irreversiacuteveis
sobre a sauacutede Um evento com impacto
sobre um grande nuacutemero de pacientes
Exemplos adicionais
Medicaccedilatildeo incorreta
dispensada mas natildeo
administrada
Incidentes resultando
numa
contusatildeoAtraso no
transporte de rotina
para o paciente
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada sem efeitos
adversos Uacutelcera por
pressatildeo estaacutegio I
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IIIII
Queda resultando em
ferimentos como uma
entorse
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos Uacutelcera por
Pressatildeo estaacutegio IV queda
resultando em ferimentos
como luxaccedilatildeo fratura
golpe na cabeccedila A perda
de um membro
Morte inesperada O suiciacutedio de um
paciente Homiciacutedios cometidos por
pacientes com doenccedila mentalRemoccedilatildeo
de parte errada do corpo levando agrave morte
ou incapacidade permanente Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1 Pontuaccedilotildees de consequecircncias de riscos
Fonte Adaptada de National Safety Agency 2008
25 Ferramenta de Anaacutelise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) eacute uma ferramenta de abordagem
proativa utilizada para anaacutelise criacutetica prospectiva e contiacutenua de projetos e processos
propiciando a identificaccedilatildeo de riscos problemas ou potenciais falhas antes da ocorrecircncia de
um erro Desenvolvida na deacutecada de 1960 pela induacutestria aeroespacial foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaccedilotildees de sauacutede (Silva Teixeira amp Cassiani
2009)
O Veterans Health Administration (VHA) o maior sistema de sauacutede integrado dos
Estados Unidos com 150 centros meacutedicos e cerca de 1400 ambulatoacuterios comunitaacuterios
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituiccedilotildees com a denominaccedilatildeo de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva Teixeira amp Cassiani 2009)
A maioria dos sistemas de notificaccedilatildeo de eventos relacionados agrave seguranccedila do paciente
se concentra na anaacutelise dos eventos adversos apoacutes a ocorrecircncia de uma lesatildeo HFMEA
oferece aos usuaacuterios ferramentas analiacuteticas que podem permitir a identificaccedilatildeo proativa-
mente de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske De Rosier
Wilson amp Murphy 2009)
HFMEA agiliza as etapas da anaacutelise de risco encontradas na FMEA tradicional
combinando as etapas de detecccedilatildeo e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma aacutervore de decisatildeo
Substitui o caacutelculo do nuacutemero de prioridade de risco (RPN) por uma pontuaccedilatildeo de
risco que eacute lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propoacutesito
23
O objetivo da anaacutelise de riscos eacute desenvolver uma lista de riscos que se controlados de
forma eficaz possam prevenir uma doenccedila ou lesatildeo Eacute utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especiacuteficos
No passo 1 eacute feita a definiccedilatildeo do processo a ser estudado no passo 2 eacute organizada uma
equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro no passo 3 deve ser
desenvolvido um diagrama cronoloacutegico com a identificaccedilatildeo de cada etapa do processo no
passo 4 satildeo listados todos os possiacuteveis modos de falha de cada etapa determinando a
probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo ndash Matriz de
Tolerabilidade) e utilizar a aacutervore de decisatildeo
O propoacutesito eacute determinar se o modo de falha justifica a implementaccedilatildeo de
medidasbarreiras que eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um
evento perigoso ocorra
No passo 5 satildeo determinadas as causas de modo de falha (definido como ldquodiferentes
maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado esperadordquo)
que se quer ldquoeliminarrdquo ldquocontrolarrdquo ou ldquoaceitarrdquo (Veterans Health Administration National
Center for Patient Safety2009)
Segundo a HFMEA a severidade de um evento abrange as consequecircncias para o
paciente visitantesacompanhantes colaborador equipamentoinstalaccedilatildeo e fogo
Todo gestor deve verificar a realidade do evento classificaacute-los identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco
Os eventos satildeo classificados como menores moderados importantes ou catastroacuteficos
(Figura 2)
Evento catastroacutefico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente morte ou perda permanente da funccedilatildeo
(sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual) suiciacutedio estupro
reaccedilatildeo transfusional hemoliacutetica cirurgiaprocedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo sequestro infantil ou entrega de
crianccedila agrave famiacutelia errada Visitante morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais
Colaborador morte ou hospitalizaccedilatildeo de 3 ou mais colaboradores
Equipamentosinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $250000
Fogo qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente diminuiccedilatildeo permanente da funccedilatildeo
corporal (sensorial motora fisioloacutegica ou intelectual)
desfiguraccedilatildeo intervenccedilatildeo ciruacutergica requerida aumento do
tempo de permanecircncia do paciente por 3 ou mais pacientes
aumento do niacutevel de assistecircncia para 3 ou mais pacientes Visitante hospitalizaccedilatildeo de 1 ou 2 visitantes
Colaborador hospitalizaccedilatildeo 123 ou mais colaboradores
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano igual ou maior que $100000
Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
24
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente aumento da permanecircncia ou aumento no
niacutevel de assistecircncia para 1 ou 2 pacientes
Resultado para o paciente nenhum prejuiacutezo ou aumento da
permanecircncia injuacuteria ou aumento no niacutevel de assistecircncia
Visitante avaliaccedilatildeo e treinamento para 1 ou 2 (natildeo-hospitalizaccedilatildeo) Visitante avaliaccedilatildeo e nenhum tratamento requerido ou doenccedila
Colaborador despesas meacutedicas danos ou doenccedila para 1 ou 2 Colaborador tratamento de primeiros socorros sem dano ou
doenccedila
Equipamentoinstalaccedilatildeo dano entre $10000 e $100000 Equipamentoinstalaccedilatildeo dano menor que $10000 ou perda de
utilidade sem resultado adverso ao paciente (exemplo gaacutes
natural eletricidade aacutegua comunicaccedilotildees transportes calorar
condicionado
Fogo incipiente ou menor Fogo natildeo aplicaacutevel - ver moderado ou catastroacutefico
Figura 2Classificaccedilatildeo dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA
Fonte Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety)
Ainda segundo a HFMEA os eventos satildeo classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem como mostra a Figura 3
Frequente (4) Provaacutevel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
periacuteodo (pode ocorrer vaacuterias vezes em um ano)
Ocasional (3) Provavelmente ocorreraacute (pode ocorrer vaacuterias vezes em 1 ou 2 anos)
Incomum (2)
Possiacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 5 anos)
Remota (1) Improvaacutevel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos)
Figura 3 Probabilidade de ocorrecircncia da HFMEA
Fonte Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety
26 Legislaccedilatildeo Relacionada agrave Vigilacircncia Sanitaacuteria
A Portaria nordm 1884 GM de 11 de novembro de 1994 considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliaccedilatildeo de projetos
fiacutesicos adequado agraves novas tecnologias na aacuterea da sauacutede resolve ldquoaprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovaccedilatildeo dos Projetos Fiacutesicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sauacutederdquo compreendendo ldquoas construccedilotildees novas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute
existentesrdquo e ldquoinobservacircncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infraccedilatildeo agrave
legislaccedilatildeo sanitaacuteria federal conforme dispotildee o artigo 10 inciso II da Lei nordm 6437 de 20 de
agosto de 1977rdquo (Ministeacuterio da Sauacutede [MS] 1994)
25
Em seu capiacutetulo 2 a Portaria nordm 188494 referente agrave organizaccedilatildeo fiacutesico-funcional
Estabelecimentos Assistenciais de Sauacutede (EAS) lista as atividades que satildeo geradoras ou que
caracterizam os ambientes sendo a unidade de internaccedilatildeo o local de ldquoprestaccedilatildeo de
atendimento de assistecircncia agrave sauacutede em regime de internaccedilatildeo- atendimento a pacientes que
necessitam de assistecircncia direta programada por periacuteodo superior a 24 horas (pacientes
internos)rdquo (MS1994)
A Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada (RDC) nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispotildee
sobre o Regulamento teacutecnico para planejamento programaccedilatildeo elaboraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de
projetos fiacutesicos de estabelecimentos assistenciais de sauacutede e compreende as construccedilotildees novas
de estabelecimentos assistenciais de sauacutede de todo o paiacutes as aacutereas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sauacutede jaacute existentes as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sauacutede jaacute existentes e os anteriormente natildeo destinados a estabelecimentos de
sauacutede (RDC nordm 50 2002)
A Figura 4 exibe as disposiccedilotildees da RDC nordm 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internaccedilatildeo de pacientes
UnidadeAmbiente Dimensotildees
Internaccedilatildeo Geral
lactente crianccedila adolescente
e adulto
Quantificaccedilatildeo (miacutenima) Dimensatildeo (miacutenima)
Posto de enfermagemPrescriccedilatildeo
Meacutedica
1 posto a cada 30 leitos 60 msup2
Sala de serviccedilos 1 sala para cada posto de
enfermagem 57 msup2
26
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que natildeo
tenha subdivisatildeo fiacutesica dos
leitos
75 msup2
Aacuterea para Prescriccedilatildeo Meacutedica
20 msup2
Aacuterea de cuidados e
higienizaccedilatildeo do lactente
1 pcada 12 berccedilos ou fraccedilatildeo 40 msup2
Enfermaria de lactente
Quarto de crianccedila Quarto de adolescente
15 dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no miacutenimo 1 quarto para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou fraccedilatildeo
45 msup2 por leito = lactente
90 msup2 = quarto de 1 leito
50 msup2 por leito = crianccedila Nordm maacuteximo de crianccedilas ateacute 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 100 msup2 = quarto de 1 leito ou 140 msup2 com
dimensatildeo miacutenima de 30m no caso do uso para
ldquoPPP 70 msup2 por leito = quarto de 2 leitos
60 msup2 por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
Nordm maacuteximo de leitos por enfermaria = 6
Distacircncia entre leitos paralelos = 1m
Distacircncia entre leito e paredes
Cabeceira= inexistente
Peacute do leito = 12 m
Lateral = 05 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
miacutenimo 1 quarto para situaccedilotildees
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
Aacuterea de
recreaccedilatildeolazerrefeitoacuterio
1 para cada unidade de
pediatria psiquiatria e crocircnicos
12 msup2 por paciente em condiccedilotildees de exercer
atividades recreativaslazer
Aacuterea ou antecacircmara de acesso
ao quarto de isolamento
18 msup2
Sala de aula 08 msup2 por aluno
Figura 4 Dimensionamento por unidadeambiente de EAS
Fonte Adaptado da Resoluccedilatildeo RDC nordm 50 de 21 de fevereiro de 2002
Em relaccedilatildeo agrave internaccedilatildeo de pacientes adultos e pediaacutetricos cada quarto ou enfermaria
de internaccedilatildeo deve ser provido de banheiro exclusivo aleacutem de um lavatoacuteriopia para uso da
equipe de assistecircncia em uma aacuterea anterior a entrada do quartoenfermaria ou mesmo no
interior desses fora do banheiro Um lavatoacuteriopia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no maacuteximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC nordm 50 2002)
A RDC nordm 50 dispotildee sobre iluminaccedilatildeo dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internaccedilatildeo geral devem ser de quatro tipos iluminaccedilatildeo
geral em posiccedilatildeo que natildeo incomode o paciente deitado iluminaccedilatildeo de cabeceira na parede
(arandela) para leitura iluminaccedilatildeo de exame no leito com lacircmpada fluorescente que tambeacutem
pode ser obtida atraveacutes de aparelho ligado agrave tomada junto ao leito e sinalizaccedilatildeo de
enfermagem (IS) que eacute um de sistema de sinalizaccedilatildeo luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionaacuterio assistencial (meacutedico e enfermeira) O sistema interliga cada leito
sanitaacuterio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que estaacute presente o paciente
27
interno com o respectivo posto de enfermagem que lhe daacute cobertura assistencial quarto
enfermaria e banheiro da unidade de internaccedilatildeo geral quarto aacutereas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internaccedilatildeo intensiva A identificaccedilatildeo deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulaccedilatildeo (RDC nordm 50 2002)
Nos ambientes onde satildeo prestados os cuidados de sauacutede a iluminaccedilatildeo pode trazer
estiacutemulos positivos agrave recuperaccedilatildeo dos pacientes mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial A importacircncia da iluminaccedilatildeo tambeacutem estaacute relacionada agrave adequaccedilatildeo
visual dos profissionais para realizaccedilatildeo de procedimentos eou observaccedilatildeo dos pacientes De
modo geral os aspectos quantitativos satildeo mais valorizados que os qualitativos sendo esta
priorizaccedilatildeo notada nas legislaccedilotildees nacionais e estrangeiras Entre as normas nacionais
apresentando os requisitos miacutenimos a serem atendidos a Norma Brasileira (NBR) 541392
textos normativos da ABNT recomenda os valores de iluminacircncias e a Portaria nordm 188494 do
Ministeacuterio da Sauacutede sugere ldquoalguns criteacuterios qualitativos para projetos de iluminaccedilatildeo artificial
dos espaccedilos de internaccedilatildeordquo (Peccin 2002 p 15)
A preocupaccedilatildeo com a iluminaccedilatildeo nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questatildeo econocircmica envolvendo a racionalizaccedilatildeo da energia empregada e na reduccedilatildeo dos
custos de operaccedilatildeo do sistema Mesmo em relaccedilatildeo aos pacientes as discussotildees convergem
para questotildees de conforto ambiental luz de cabeceira para leitura iluminaccedilatildeo de vigiacutelia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem agrave noite sem acionar a luz de teto Outra questatildeo eacute
a utilizaccedilatildeo de lacircmpadas que ldquopermitam boa reproduccedilatildeo de cores permitindo a identificaccedilatildeo
de alteraccedilotildees orgacircnicasrdquo como por exemplo a coloraccedilatildeo da pele As questotildees de seguranccedila
satildeo tratadas em relaccedilatildeo agrave iluminaccedilatildeo de emergecircncia (NBR 1353495 e NBR 1089899) e
iluminacircncias meacutedias miacutenimas para atividades hospitalares considerando a dificuldade da
tarefa visual a idade do usuaacuterio poreacutem as legislaccedilotildees divergem entre os paiacuteses (Peccin
2002)
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 eacute a nova
referecircncia mundial para a Gestatildeo de Riscos fornecendo orientaccedilotildees para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicaacutevel a organizaccedilotildees de qualquer tamanho traz um modelo
conceitual que pode ser usado para a anaacutelise dos arranjos organizacionais que incluem planos
relacionamentos prestaccedilatildeo de contas recursos processos e atividades A Figura 5 traz a
proposto de um modelo conceitual para ser utilizado na anaacutelise desses arranjos (MacLeod et
al 2013)
28
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anaacutelise criacutetica da
estrutura
Melhoria contiacutenua da
estrutura
Implementaccedilatildeo da gestatildeo
de riscos
Fonte wwwiiabrasilorgbr Figura 5 Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000)
29
3 MEacuteTODO E TEacuteCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins amp Theoacutephilo 2009 p 37 ldquoO objetivo da metodologia eacute o
aperfeiccediloamento dos procedimentos e criteacuterios utilizados na pesquisardquo Jaacute ldquomeacutetodo eacute o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivordquo
Na Figura 6 estatildeo compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborada pelo Auto
31 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa empiacuterica O Empirismo eacute uma abordagem metodoloacutegica que
ldquoconsidera que o fato existe independentemente de qualquer atribuiccedilatildeo de valor ou
posicionamento teoacuterico e possui um conteuacutedo evidente livre de pressupostos subjetivosrdquo
(Martins amp Theoacutephilo 2009 p 39)
Eacute um estudo descritivoexploratoacuterio que coleta ldquodescriccedilotildees detalhadas de variaacuteveis
existentes e usam dados para justificar e avaliar condiccedilotildees e praacuteticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo (LoBiondo-Wood amp Haber
2001 p 111)
Os autores afirmam que este tipo de desenho eacute uacutetil na busca ldquode informaccedilotildees precisas
sobre as caracteriacutesticas dos sujeitos de pesquisa grupos instituiccedilotildees ou situaccedilotildees ou sobre a
Figura 6 Atividades desenvolvidas na pesquisa
Fonte Elaborado pela autora
30
frequecircncia de um fenocircmeno particularmente quando se sabe pouco sobre o fenocircmenordquo
(LoBiondo-Wood amp Haber 2001 p 111)
O delineamento da pesquisa termo que tem sido substituiacutedo por estrateacutegias de
pesquisa refere-se agraves ldquodiferentes maneiras de abordar e analisar dados empiacutericos no contexto
das Ciecircncias Sociais Aplicadasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 53)
A estrateacutegia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso
ldquotrata de uma investigaccedilatildeo empiacuterica que pesquisa fenocircmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturaliacutestica) onde o pesquisador natildeo tem controle
sobre eventos ou variaacuteveis buscando aprender a totalidade de uma situaccedilatildeo e
criativamente descrever compreender e interpretar a complexidade de um
caso concretordquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p62)
O estudo de caso eacute o tipo de estrateacutegia de pesquisa que bem se adequa a situaccedilotildees em
que a forma da questatildeo de pesquisa relaciona-se a questotildees explanatoacuterias onde natildeo se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporacircneos Os estudos
de caso podem incluir as e mesmo ser limitados agraves evidecircncias quantitativas (Yin 2001 pp
24-25)
O estudo de caso deve permitir ao investigador construir descriccedilotildees interpretaccedilotildees e
explicaccedilotildees originais que conduzam a conclusotildees e recomendaccedilotildees mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidecircncias relevantes (Martins amp Theoacutephilo 2009 p 63)
A escolha do estudo de caso como estrateacutegia de pesquisa deveu-se ao fato de ser pouco
conhecida a influecircncia dos fatores ambientais na ocorrecircncia de quedas no meio hospitalar
questatildeo jaacute mais explorada em domiciacutelio e instituiccedilotildees de longa permanecircncia e abrangendo
mais especificamente a populaccedilatildeo de idosos sendo o fenocircmeno pesquisado no seu contexto
real
Trata-se de estudo retrospectivo pois os indiviacuteduos satildeo seguidos do efeito para a
causa No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo
2006)
Segundo Szklo (2002 p16)
ldquoQuando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etioloacutegicos) o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar eacute o estudo de
casos e controles tambeacutem conhecido como estudo retrospectivo Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais Comparado com estudos de
coorte este tipo de estudo eacute relativamente barato geralmente de menor duraccedilatildeo e exige uma amostra menorrdquo
31
Foi utilizada a teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa
As ldquoavaliaccedilotildees qualitativas contribuem com a melhor compreensatildeo dos fenocircmenos e
as anaacutelises quantitativas datildeo uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenocircmenordquo (Lima
2012 p72)
Na teacutecnica de avaliaccedilatildeo qualitativa os dados satildeo descritivos compreendendo a
descriccedilatildeo de pessoas de acontecimentos e reaccedilotildees e mesmo a transcriccedilatildeo de relatos A
preocupaccedilatildeo central natildeo satildeo as mediccedilotildees mas sim as descriccedilotildees e interpretaccedilotildees dos fatos
(Martins amp Theoacutephilo 2009)
Martins amp Theoacutephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliaccedilatildeo
qualitativa uma vez que tem como objetivo a anaacutelise de uma unidade social que eacute analisada
profunda e intensamente
32 Local do Estudo
O estudo foi realizado em um hospital puacuteblico de porte extra universitaacuterio localizado
no municiacutepio de Satildeo Paulo e faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma aacuterea total de
352 mil metros quadrados com cerca de 2200 leitos Tem como oacutergatildeo responsaacutevel a
Secretaria de Estado da Sauacutede
O hospital escolhido conta com 843 leitos e atende predominantemente pacientes do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas estende seu atendimento a pacientes conveniados
Oferece atendimento meacutedico-hospitalar ambulatorial por imagem e som serviccedilos
psicossocial e terapecircutico Abrange especialidades de cliacutenica meacutedica ciruacutergica e
traumatologia sendo referecircncia em transplante de fiacutegado adulto pacircncreas rim coacuternea pele e
medula oacutessea As enfermarias apresentaram no ano de 2013 taxa de ocupaccedilatildeo de 779
33 Procedimentos de Coleta dos Dados
Em se tratando de estudo de caso as atividades de coleta de dados devem ser
realizadas pelo pesquisador-autor que ldquoteraacute mais condiccedilotildees de continuamente estar pensando
e agindo na busca de relaccedilotildees entre a questatildeo de pesquisa que deseja responder as
proposiccedilotildees (teoria preliminar) que carecem de demonstraccedilotildees e a coleta dos dados e
evidecircnciasrdquo (Martins amp Theoacutephilo 2009 p65)
Yin pondera que as evidecircncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes
distintas documentos registros em arquivo entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo
participante e artefatos fiacutesicos As informaccedilotildees documentais satildeo relevantes a todos os toacutepicos
32
do estudo de caso Tais documentos podem ser correspondecircncias agendas e minutas de
reuniotildees relatoacuterios de eventos em geral O seu uso mais importante eacute ldquocorroborar e valorizar
as evidecircncias oriundas de outras fontesrdquo (Yin 2001 p 111)
Segundo Yin (2001) p 121) ldquo o uso de vaacuterias fontes de evidecircncias nos estudos de
caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questotildees histoacutericas
comportamentais e de atitudesrdquo
Assim ldquoqualquer descoberta ou conclusatildeo em um estudo de caso provavelmente seraacute
muito mais convincente e acurada se se basear em vaacuterias fontes distintas de informaccedilatildeo
obedecendo a um estilo corroborativo de pesquisardquo (Yin 2001 p 121)
A pesquisa de campo eacute segundo Lakatos amp Marconi 1991 utilizada para a busca de
informaccedilotildees ou conhecimentos na procura de resposta para um problema atraveacutes da
observaccedilatildeo dos fenocircmenos como ocorrem espontaneamente coletando dados e registrando
variaacuteveis que possam estar relacionadas e posteriormente analisaacute-los
Nogueira (1968) como citado em Lakatos amp Marconi (1991 p 211) define formulaacuterio
como sendo ldquouma lista formal um cataacutelogo ou um inventaacuterio destinado agrave coleta de dadosrdquo O
preenchimento eacute feito pelo proacuteprio pesquisador atraveacutes de observaccedilatildeo ou interrogatoacuterio
Segundo Mello amp Turrioni (2007 p51)
ldquoA observaccedilatildeo eacute uma taacutetica de coleta de dados para conseguir informaccedilotildees e
utiliza os sentidos na obtenccedilatildeo de determinados aspectos da realidade Natildeo
consiste apenas em ver e ouvir mas tambeacutem em examinar fatos ou fenocircmenos que se desejam estudar Desempenha papel importante nos
processos observacionais no contexto da descoberta e obriga o investigador a
um contato mais direto com a realidaderdquo
A observaccedilatildeo cientiacutefica ldquoeacute planejada sistematicamente eacute registrada metodicamente e
estaacute relacionada a proposiccedilotildees mais gerais em vez de ser apresentada como uma seacuterie de
curiosidades interessantes estaacute sujeita a verificaccedilotildees e controles sobre a validade e
seguranccedilardquo (Mello amp Turrioni 2007 p 51)
Na observaccedilatildeo estruturada ou sistemaacutetica ldquoo observador sabe o que procura e o que
carece de importacircncia em determinada situaccedilatildeo deve ser objetivo reconhecer possiacuteveis erros
e eliminar sua influecircncia sobre o que vecirc ou recolhe (Mello amp Turrioni 2007 p51)
A figura 7 mostra os pontos fortes e limitaccedilotildees do uso da observaccedilatildeo como taacutetica para
coleta de dados
33
Pontos fortes Limitaccedilotildees
Possibilita meios diretos e satisfatoacuterios para
estudar uma ampla variedade de fenocircmenos
O observado tende a criar impressotildees favoraacuteveis ou
desfavoraacuteveis no observador
Exige menos do pesquisador do que as outras
teacutecnicas
A ocorrecircncia espontacircnea natildeo pode ser prevista o que
impede muitas vezes o observador de presenciar o
fato
Permite a coleta de dados sobre um conjunto de
atitudes comportamentais tiacutepicas
Fatores imprevistos podem interferir na tarefa do
pesquisador
Depende menos da introspecccedilatildeo ou da reflexatildeo A duraccedilatildeo dos acontecimentos eacute variaacutevel pode ser
raacutepida ou demorada e os fatos podem ocorrer
simultaneamente nos dois casos torna-se difiacutecil a
coleta de dados
Permite a evidecircncia de dados natildeo constantes do
roteiro de entrevistas ou de questionaacuterios
Vaacuterios aspectos da vida cotidiana particular podem
natildeo ser acessiacuteveis ao pesquisador
Figura 7 Pontos fortes e limitaccedilotildees da observaccedilatildeo
Fonte Mello amp Turrioni 2007
Para este estudo foi realizado o levantamento a partir das notificaccedilotildees de incidentes
relacionados agraves quedas no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 para caracterizaccedilatildeo da
populaccedilatildeo O grupo de elementos escolhido para compor a amostra foi feito intencionalmente
de acordo com criteacuterios estabelecidos
Foram selecionadas 6 unidades de cliacutenica meacutedica e ciruacutergica que ocuparam as
primeiras seis posiccedilotildees na frequecircncia de ocorrecircncia de quedas segundo os dados coletados a
partir das notificaccedilotildees de incidentes Estes leitos satildeo destinados a internaccedilatildeo de indiviacuteduos
adultos de ambos os sexos com ambientes de acomodaccedilatildeo de diferentes dimensotildees para 1 2
4 ou 6 leitos O criteacuterio de exclusatildeo foi a realizaccedilatildeo de reforma preacutevia planejada e conduzida
sob a supervisatildeo do setor de Arquitetura e Engenharia Hospitalar da instituiccedilatildeo
A teacutecnica da coleta de dados utilizada nesta pesquisa foi o levantamento atraveacutes de
roteiro sendo listadas as caracteriacutesticas dos espaccedilos destinados agrave acomodaccedilatildeo dos pacientes
nas unidades e das plantas das unidades
O formulaacuterio utilizado foi elaborado pela autora com base nas legislaccedilotildees e fatores
ambientais citados na literatura que podem estar relacionados a queda visando a adequaccedilatildeo
do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a perspectiva de avaliaccedilatildeo de riscos e
melhoria da seguranccedila Este formulaacuterio serviu como roteiro para a visita de campo
direcionando a inspeccedilatildeo dos itens relacionados a dimensotildees dos diferentes tipos de quartos
instalaccedilotildees dispositivos de seguranccedila e mobiliaacuterio no momento da observaccedilatildeo (APEcircNDICE
34
A) Os ambientes do quartos e banheiros foram fotografados para visualizaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo
espacial do mobiliaacuterio As medidas dos quartos foram analisadas a partir das plantas
fornecidas pelo setor de engenharia e arquitetura
O periacuteodo de coleta foi de 1 a 30 de novembro de 2014
34 Procedimentos e Anaacutelise de Dados
Foi desenvolvido um banco de dados que permitiu a revisatildeo de evidecircncias com o
intuito de aumentar a confiabilidade do estudo O resultado das observaccedilotildees e das notificaccedilotildees
de incidentes pesquisados foram armazenados para que os dados possam ser prontamente
recuperaacuteveis para inspeccedilatildeo ou nova leitura Manter um encadeamento de evidecircncias tambeacutem
aumenta a confiabilidade das informaccedilotildees de um estudo de caso o que ldquoconsiste em permitir
que um observador externo - o leitor do estudo de caso por exemplo - possa perceber que
qualquer evidecircncia proveniente de questotildees iniciais da pesquisa leve agraves conclusotildees finais do
estudo de casordquo (Yin 2001 p127)
Yin (2001 p127) discorre que
ldquo a anaacutelise de dados consiste em examinar categorizar classificar em
tabelas ou do contraacuterio recombinar as evidecircncias tendo em vista proposiccedilotildees
iniciais de um estudordquo
Martins amp Theoacutephilo (2009 p69) relatam que ldquo natildeo haacute um roteiro para se analisar
os resultados de um estudo desta naturezacada caso eacute um casordquo
As proposiccedilotildees teoacutericas que
ldquo refletem o conjunto de questotildees da pesquisa as revisotildees feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaccedilotildees que possam surgirrdquo
constituem uma boa estrateacutegia a ser seguida na anaacutelise de dados permitindo a
produccedilatildeo de ldquoconclusotildees analiacuteticas irrefutaacuteveis e eliminar interpretaccedilotildees
alternativasrdquo (Yin 2001 p 129)
Os resultados foram analisados com base comparativa na literatura salientando as
evidecircncias relevantes que devem ser todas as encontradas Em relaccedilatildeo agrave aacuterea fiacutesica deveratildeo
ser considerados os itens que estatildeo ou natildeo em conformidade com a legislaccedilatildeo vigente
35 Aspectos Eacuteticos da Pesquisa
O projeto foi submetido agrave aprovaccedilatildeo da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de
Pesquisa (CAPPESQ) da instituiccedilatildeo com parecer de aprovaccedilatildeo nordm 940006 de 27 de janeiro de
2015
Como o estudo natildeo envolveu nenhum tipo de abordagem a pacientes ou profissionais
natildeo se aplica a exigecircncia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido
35
em toda pesquisa em que estejam envolvidos indiviacuteduos grupos ou seus representantes legais
que devem manifestar a sua anuecircncia em participar da pesquisa (Resoluccedilatildeo Nordm 466 2012)
36
4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para se apurar o contexto de um incidente as informaccedilotildees devem abranger quatro classes
as caracteriacutesticas dos doentes as caracteriacutesticas do incidente os fatoresperigos contribuintes
e as consequecircncias organizacionais decorrentes da ocorrecircncia Entre as caracteriacutesticas dos
doentes estatildeo os dados demograacuteficos as relacionadas ao incidente satildeo aquelas que informam
as circunstacircncias em que o incidente ocorreu (como onde e quando) os fatores contribuintes
satildeo as circunstacircncias accedilotildees ou influecircncias que podem ter contribuiacutedo para a origem
desenvolvimento ou aumento do risco de um incidente e por fim as consequecircncias
organizacionais dizem do impacto do incidente sobre a organizaccedilatildeo tais como aumento da
utilizaccedilatildeo de recursos para prestar cuidados adicionais ao doente repercussotildees negativas
veiculadas pela comunicaccedilatildeo social consequecircncias legais devidas a resultados cliacutenicos ou
terapecircuticos negativos para o doente (OMS 2011)
Foram avaliadas notificaccedilotildees de 922 incidentes ocorridos de janeiro a junho de 2014 dos
quais 205 foram quedas (2223)
Com base nestes conceitos foi feita anaacutelise estatiacutestica descritiva na distribuiccedilatildeo de
frequecircncia dos dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo referido conforme
apresentado na Tabela 2
Os dados da pesquisa apontaram que em 205 quedas ocorridas entre janeiro e junho
de 2014 a idade meacutedia dos indiviacuteduos viacutetimas de queda foi de 5663 anos sendo que natildeo
houve diferenccedila entre homens e mulheres O tempo meacutedio decorrido da admissatildeo ateacute a
ocorrecircncia da queda foi de 14 dias Ao contraacuterio de outros estudos a idade meacutedia eacute inferior a
60 anos bem como o tempo meacutedio de ocorrecircncia que foi maior Como visto no estudo
realizado por Schwendimann Buumlhler De Geest amp Milisen 2006 com pacientes
hospitalizados a idade meacutedia foi de 673 anos e o tempo meacutedio de internaccedilatildeo ateacute a ocorrecircncia
foi de 119 dias Outras pesquisas trazem a prevalecircncia de quedas na faixa etaacuteria de 60 anos
ou mais (Costa Monteiro Memesath amp Almeida 2011 Paiva et al 2010 Correa et al 2012
Abreu et al 2012 e Inoue Matsuda Melo Murassaki amp Hayakawa 2011)
Nesta pesquisa houve predominacircncia de quedas entre os homens (59) e no periacuteodo
noturno (50) Em relaccedilatildeo agrave prevalecircncia no sexo masculino este resultado vai ao encontro
dos apresentados por Paiva et al 2010 Costa et al 2011 Carneiro et al 2011e Inoue et al
2011) O turno noturno tambeacutem foi mais frequente nas pesquisas de Paiva et al 2010 (637)
e de Correa et al 2012 (413)
37
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo de frequecircncia de dados demograacuteficos e dos eventos ocorridos no periacuteodo de janeiro
a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
N = 205
Caracteriacutesticas Meacutedia n
idade (meacutedia) 5663
dias de internaccedilatildeo (meacutedia) 1402
Sexo
Feminino
83 41
Masculino
122 59
Turno
Manhatilde
54 26
Tarde
42 21
Noturno
103 50
natildeo informado
6 3
Local
Banheiro
50 24
Quarto
89 43
corredor
13 6
saguatildeo do PS
6 3
SECSEM do PS
3 1
locais de exame
7 4
outros
8 5
natildeo informado
29 14
Altura
cadeiracadeira de rodaspoltrona
20 10
camaleitomaca
48 23
mesa ciruacutergicaexame
2 1
proacutepria altura
108 53
outros
1 05
natildeo presenciado
1 05
natildeo informado
25 12
Dano
Sim
61 30
Natildeo
122 59
natildeo informado 22 11
Fonte Resultados da pesquisa
Quanto ao local da queda 43 ocorreram no quarto e 24 no banheiro totalizando
67 de ocorrecircncias no ambiente destinado agrave acomodaccedilatildeo do paciente durante a internaccedilatildeo O
quarto tambeacutem foi o local mais frequente de quedas nos estudos de Correa et al 2011 e
Abreu et al 2012 o que poderia ser explicado pelo fato de ser onde os pacientes permanecem
mais tempo
38
Em 53 dos incidentes a queda ocorreu da proacutepria altura 23 da cama leito ou
maca 12 dos casos a altura natildeo foi informada 10 da cadeira poltrona cadeira de rodas
1 da mesa ciruacutergicaexames e em 2 a queda natildeo foi presenciada ou outros
Das 205 quedas notificadas 122 (59) natildeo resultaram em danos constatados ou
referidos pelo paciente Em 62 eventos (30 ) ocorreu algum tipo de dano e em 21 casos
(11) esta informaccedilatildeo natildeo constava das notificaccedilotildees Entre os danos as mais frequentes
foram escoriaccedilotildees (43) seguida de ferimentos corto contusoslesotildees (21) sendo que em
dois casos foi necessaacuteria a realizaccedilatildeo de sutura Em 36 dos casos as lesotildees foram reunidas
em um grupo denominado ldquooutrosrdquo variando de dor referida pelo paciente agrave perda de
consciecircncia em duas ocorrecircncias fratura oacutessea em um caso hematoma subgaleal e deiscecircncia
de ferida operatoacuteria em outras duas situaccedilotildees
Em 164 ocorrecircncias (79) natildeo foram solicitados exames complementares ou natildeo foi
registrada na ficha de notificaccedilatildeo poreacutem em 42 (21) eles foram necessaacuterios Os mais
frequentes foram as tomografias computadorizadas (n= 24 57) solicitaccedilatildeo de RX foram 10
(24) e em dois casos foram necessaacuterios RX e tomografia computadorizada (5) e outros
tipos de exames somaram 6 casos (14)
As seis unidades de internaccedilatildeo onde ocorreu maior frequecircncia de quedas foram
Cliacutenica Meacutedica (10) Retaguarda do Pronto Socorro (8) Transplante Renal (7)
Nefrologia (6) Moleacutestia Infecciosas e Cirurgia Vascular (5 cada uma) A maior
porcentagem de quedas ocorreu nas aacutereas de Pronto Socorro (saguatildeo salas de emergecircncia
observaccedilatildeo e cuidados intensivos) somando 21 poreacutem natildeo constitui foacuterum deste estudo
que se restringiu agraves unidades de internaccedilatildeo Os restantes 38 ficaram distribuiacutedos em outras
18 unidades
A Tabela 3 traz a distribuiccedilatildeo dos locais de ocorrecircncia onde as quedas foram mais
frequentes considerando quarto e banheiro que somam os maiores valores
39
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das quedas segundo o local de ocorrecircncia nas unidades onde predominaram os
eventos no periacuteodo de janeiro a junho de 2014 Satildeo Paulo Brasil
Unidade local Quarto Banheiro Outros
Cliacutenica Meacutedica 30 55 15
Retaguarda do PS 18 52 30
Cirurgia Vascular 70 0 30
Unidade de
Transplante Renal44 21 25
Nefrologia 36 27 27
Moleacutestias
Infecciosas60 10 30
Fonte Resultados da Pesquisa
Observa-se que a frequecircncia de quedas foi significativamente maior no quarto nas
unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias Infecciosas onde haacute maior nuacutemero de pacientes
restritos ao leito seja pelas alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora na primeira e pela gravidade na
segunda
Considerando que a ocorrecircncia de quedas foi de 205 casos em seis meses podemos
considerar este evento como frequente de gravidade moderada (30 resultaram em dano aos
pacientes) e de alta detecccedilatildeo
A Tabela 4 apresenta a distribuiccedilatildeo das unidades visitadas e o atendimento aos
quesitos do formulaacuterio utilizado para registro dos dados levantados com base nas
recomendaccedilotildees de adequaccedilatildeo do ambiente fiacutesico agraves necessidades dos pacientes com a
perspectiva da seguranccedila e avaliaccedilatildeo de riscos
Na unidade de Cliacutenica Meacutedica onde ocorreu o maior nuacutemero de quedas (10 de
todas as quedas notificadas) entre as aacutereas selecionadas dos 17 quesitos diretamente
relacionados a quedas do roteiro de inspeccedilatildeo elaborado (excluindo-se os itens referentes agraves
pias) natildeo foram atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em todos
os quartos mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os quartos e iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos A unidade de Retaguarda do Pronto Socorro (8 das quedas) teve os
seguintes quesitos natildeo atendidos interruptor de luz acessiacutevel piso em perfeitas condiccedilotildees em
todos os quartos iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e mobiliaacuterios com rodiacutezios e
travas em todos os quartos Por sua vez as unidades de Cirurgia Vascular e de Moleacutestias
Infecciosas onde ocorram 5 das quedas em cada uma delas tiveram 9 e 8 quesitos natildeo
atendidos respectivamente As unidades de Nefrologia (6 das quedas) e Transplante Renal
(7 das quedas) tambeacutem tiveram 9 itens natildeo atendidos Estes resultados alertam para
intervenccedilatildeo nestas aacutereas pois estatildeo em risco de novas e mais frequentes ocorrecircncias
40
Tabela 4Distribuiccedilatildeo dos itens recomendados na estrutura fiacutesica hospitalar versus unidades visitadas
2014 Satildeo Paulo Brasil
Embora os sistemas de chamada de enfermagem estivessem presentes em todas as
unidades em todas elas havia vaacuterios dispositivos que natildeo funcionavam Barras de apoio no
box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos iluminaccedilatildeo geral
UnidadeMoleacutestias
Infecciosas
Retaguarda
do Pronto
Socorro
Cliacutenica
MeacutedicaNefrologia
Transplant
e Renal
Cirurgia
Vascular
Quesito atende natildeo atende
Dimensotildees miacutenimas por
quartoleitoatende atende atende atende atende atende 100
Banheiro exclusivo para
cada quartoatende atende atende atende atende atende 100
Barras de apoio no box em
todos os banheirosatende atende atende atende natildeo atende atende 83 17
Barras de apoio proacuteximas ao
vaso sanitaacuterioatende atende atende atende atende atende 100
Pia agrave entrada do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Pia dentro do quarto natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Sistema de chamada de
enfermagematende atende atende atende atende atende 100
Interruptor de luz acessiacutevel natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso em perfeitas condiccedilotildees
em todos os quartosatende natildeo atende natildeo atende atende atende natildeo atende 50 50
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em
todos os leitos atende natildeo atende atende
presente mas
faltam
lacircmpadas
natildeo atende natildeo atende 33 67
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente
mas natildeo
funciona
presente mas
natildeo funcionanatildeo atende
presente
mas natildeo
funciona
84 16
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os
quartos
atende atende atende natildeo atende atende atende 84 16
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem atende atende atende atende atende natildeo atende 84 16
Camas com grades em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas comtravas em todos
os leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Camas eleacutetricas em todos os
leitosnatildeo atende atende atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Escada de 2 degraus
presente em todos os leitos
e com ponteira de borracha
natildeo atendenatildeo se
aplica
natildeo se
aplicanatildeo atende natildeo atende natildeo atende 33 67
Mobilaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartosnatildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende natildeo atende 100
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
atende atende atende atende atende atende 100
41
fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo itens atendidos na maioria
das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia estivesse presente em todas
elas natildeo funcionava
Os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e travas em todos os
quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades o que pode estar relacionado a ocorrecircncia
de quedas no periacuteodo noturno (50 dos incidentes notificados)
Os itens seguintes natildeo satildeo atendidos na maioria das unidades (67 cada) camas com
grades em todos os leitos camas com travas em todos os leitos camas eleacutetricas em todos os
leitos e escada de 2 degraus presente em todos os leitos e com ponteira de borracha Os
quesitos alertam quanto ao fato de que 23 de todas as quedas notificadas ocorreram da cama
ou leito camas hospitalares altas sem ajuste de altura pois natildeo satildeo eleacutetricas sem travas e
sem escadas para auxiliar a saiacuteda do leito
A RDC nordm 50 (p44 ANEXO 1) recomenda que os quartos tenham dimensotildees miacutenimas
por leito (6 msup2) distacircncia entre os leitos (1 m) distacircncia entre peacute do leito e parede (12 m) e
entre leitos (05 m) Embora estabeleccedila que na pediatria e na geriatria devam ser previstos
espaccedilos para poltrona de acompanhante ao lado do leito e para berccedilo ao lado da cama da matildee
no caso de alojamento conjunto considera que as metragens quadradas permaneccedilam as
mesmas citadas na tabela
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (Vigilacircncia Sanitaacuteria) investiga se os
dormitoacuterios obedecem aos padrotildees estabelecidos pela legislaccedilatildeo vigente se haacute distacircncia
miacutenima entre dois leitos que permita a faacutecil circulaccedilatildeo sendo as respostas para estas questotildees
sim ou natildeo natildeo especificando dimensotildees
Considerando as recomendaccedilotildees da RDC nordm 50 as unidades estudadas atendem os
requisitos de dimensotildees miacutenimas para os quartos de 2 4 e 6 leitos Entretanto a referida RDC
natildeo considera o espaccedilo para a colocaccedilatildeo de outros mobiliaacuterios necessaacuterios ao atendimento e
conforto do paciente como mesa de cabeceira mesa de refeiccedilatildeo e poltrona para
posicionamento de pacientes Ao se dispor todos estes itens mesmo o ambiente atendendo as
recomendaccedilotildees de dimensotildees miacutenimas o espaccedilo torna-se reduzido dificultando a circulaccedilatildeo
de pacientes e profissionais sem esbarrarem nos mobiliaacuterios o que pode prejudicar seu
equiliacutebrio e propiciar a ocorrecircncia de quedas
As Figuras 8 e 9 trazem imagens da distribuiccedilatildeo tiacutepica dos mobiliaacuterios nos ambientes
de internaccedilatildeo das unidades estudadas que literalmente se acumulam deixando reduzido
espaccedilo para circulaccedilatildeo e natildeo atendendo agrave recomendaccedilatildeo de distacircncia entre o leito e a parede
42
Figura 8Disposiccedilatildeo do leito junto agrave parede mesa de
cabeceira e suporte de soro contiacuteguos
Figura 9Poltrona e mesa de refeiccedilatildeo posicionadas aos peacutes do leito impossibilitando o acesso
Quanto agraves instalaccedilotildees sanitaacuterias questionam se estatildeo no mesmo pavimento das
enfermarias e se haacute um chuveiro para cada seis leitos O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospital
Geral da Coordenaccedilatildeo de Fiscalizaccedilatildeo Sanitaacuteria do Estado do Rio de Janeiro quanto a
banheiro para pacientes fala de um para cada quarto ou enfermaria que deve ter acesso direto
a um banheiro podendo este servir no maacuteximo a 2 enfermarias Nem um dos dois roteiros de
vistoria acata a RDC nordm 50 (2002) que prevecirc banheiro para pacientes em cada quarto ou
enfermaria Novamente natildeo se estabelece dimensotildees
43
Para as unidades estudadas todos os quartos contam com banheiro privativo
O Roteiro de Inspeccedilatildeo de Hospitais da VISA (ANEXO 2) indaga se os chuveiros estatildeo
instalados em box com dimensotildees internas compatiacuteveis com banho em posiccedilatildeo assentada e
dotados de aacutegua quente
Tais requisitos natildeo parecem suficientes pois como se observa na Figura 10 abaixo a
cadeira higiecircnica eacute robusta e ocupa praticamente todo o espaccedilo do box impossibilitando a
permanecircncia do profissional acompanhando ou executando a higienizaccedilatildeo do paciente Aleacutem
disso natildeo haacute cinto de seguranccedila que impeccedila o arremesso do tronco para frente
Figura 10 Cadeira higiecircnica preenche todo o espaccedilo do box
As Figuras 11 e 12 exibem os mobiliaacuterios habituais disponibilizados para o
atendimento dos pacientes A mesa de refeiccedilatildeo tem apenas dois rodiacutezios e sem trava A mesa
de cabeceira embora com peacutes fixos eacute de metal e com cantos pontiagudos que ao se chocarem
com o corpo do paciente podem provocar ferimentos
44
A figura 13 mostra a presenccedila das barras de apoio proacuteximas dispostas nas laterais do
vaso sanitaacuterio permitindo o alcance do paciente caso seja necessaacuterio
Durante o transcorrer do estudo uma medida de melhoria implementada foi a
substituiccedilatildeo de todas as camas por eleacutetricas em duas das unidades aumentando para de 33
para 50 as aacutereas que atendem este quesito
Quatro outras unidades do hospital jaacute passaram por reformas planejadas pela
arquitetura hospitalar com adequaccedilatildeo do nuacutemero de leitos ao espaccedilo disponiacutevel piso
iluminaccedilatildeo sistema de chamada de emergecircncia e de enfermagem barras de apoio e assentos
fixos nos banheiros
Para as aacutereas estudadas apenas uma delas jaacute possui projeto para reforma
Figura 11 Mesa de refeiccedilatildeo Figura 12 Mesa de cabeceira
45
Figura 11 Vaso sanitaacuterio com barras de apoio
dispostas proacuteximas nas laterais
46
5 CONTRIBUICcedilOtildeES PARA A PRAacuteTICA
Este estudo teve como principal objetivo avaliar a estrutura fiacutesica de unidades de
internaccedilatildeo de um hospital puacuteblico buscando analisar se as mesmas cumpriam a legislaccedilatildeo
vigente visto que na literatura como pode-se observar durante esta dissertaccedilatildeo existem alguns
pontos essenciais para garantir a seguranccedila do paciente no que se refere ao risco de queda
Pode-se entender que a gestatildeo do risco de queda de pacientes internados dentre vaacuterios
fatores deve existir a preocupaccedilatildeo com a estrutura fiacutesica do ambiente hospitalar
A principal contribuiccedilatildeo praacutetica deste estudo foi apresentar essa relaccedilatildeo do risco de queda
pela estrutura fiacutesica hospitalar das unidades de internaccedilatildeo estudadas e propondo a inclusatildeo
nos protocolos de gestatildeo de queda dos pacientes internados dos hospitais o item de anaacutelise de
estrutura fiacutesica
Para fidelizar essa proposta criamos um instrumento de apoio para todos os hospitais
sejam puacuteblicos ou privados utilizarem facilitando a identificaccedilatildeo de possiacuteveis natildeo
conformidades neste quesito arquitetura hospitalar
Deixa-se aqui uma sugestatildeo embasada na literatura cientiacutefica e legislaccedilatildeo vigente dos
itens relacionados a estrutura fiacutesica que devem ser avaliados como fatores de risco de queda
(Figura 14)
Esta proposta busca nortear os gestores quanto agraves necessidades de incluir a gestatildeo do
risco de queda no planejamento de construccedilotildees e reformas de edificaccedilotildees destinadas a
prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no acircmbito hospitalar
Os profissionais de arquitetura e engenharia hospitalar devem ter conhecimento dos
mobiliaacuterios pretendidos para acomodaccedilatildeo e atendimento do paciente considerando suas
proporccedilotildees em relaccedilatildeo aos ambientes e o espaccedilo ocupado por cada peccedila computado no
caacutelculo das dimensotildees dos quartos por leito
Eacute necessaacuteria a constataccedilatildeo da presenccedila e funcionalidade de dispositivos de seguranccedila
como as grades travas e regulaccedilatildeo de altura das camas ou escadas que propiciem a saiacuteda
segura do leito
A iluminaccedilatildeo deveraacute ser avaliada quanto agrave presenccedila tipo funcionamento e
efetividade Dispositivos como interruptores de acionamento de iluminaccedilatildeo e sistemas de
chamada devem estar instalados de modo a propiciar o alcance do usuaacuterio
Outra questatildeo a ser considerada eacute a circulaccedilatildeo segura no ambiente de internaccedilatildeo
garantida pela integridade do piso e se eacute mantido seco ausecircncia de obstaacuteculos como cabos e
extensotildees nos quais o paciente possa tropeccedilar e perder o equiliacutebrio
47
Figura 12 Proposta de Medidas de Seguranccedila para Estrutura Fiacutesica de Unidade de Internaccedilatildeo
Hospitalar
Itens para inspeccedilatildeo Recomendaccedilatildeo
dimensotildees miacutenimas por leitomobiliaacuterio 800 msup2
distacircncia entre leitos 100 m
distacircncia entrte a lateral do leito e parede 050 m
distacircncia entre o peacute do leito e parede 120 m
espaccedilo aproximado reservado para cama hospitalar 220 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de cabeceira 125 msup2
espaccedilo aproximado reservado para mesa de refeiccedilatildeo 032 msup2
espaccedilo aproximado reservado para poltrona 180 msup2
iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e funcionando
banheiro exclusivo para cada quarto
dimensotildees miacutenimas do box do banheiro 100 msup2
Barras de apoio no box em todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas a todos os vasos sanitaacuterios em todos os banheiros
Sistema de chamada de Enfermagem para cada leito e funcionando
Interruptor de luz acessiacutevel para cada leito e ao alcance do paciente
Piso em perfeitas condiccedilotildees em todos os quartos integridade do material que o constitui
Iluminaccedilatildeo de cabeceira em todos os leitos e funcionando com
acionador ao alcance do paciente
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os quartos e funcionando
Sinalizaccedilatildeo de enfermagem
acima das portas de cada quarto com sinal
luminoso e sonoro
Cama com grades em todos os leitos
Camas com travas nas rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas ou com ajuste de altura em todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em todos os leitos
Piso seco continuamente Fonte Autor
48
6 CONCLUSOtildeES E RECOMENDACcedilOtildeES
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a estrutura fiacutesica das unidades de internaccedilatildeo
de cliacutenicas meacutedicas e ciruacutergicas de um hospital de grande porte e a sua influecircncia na gestatildeo do
risco de queda dos pacientes internados
A RDC nordm 50 traz como recomendaccedilatildeo de dimensotildees miacutenimas para quarto de dois
leitos 7 msup2leito e 6msup2leito para quartos de 3 a 6 leitos Nas unidades estudadas predominam
os quartos de 24 e 6 leitos A distacircncia miacutenima entre leitos deve ser de 1m da lateral da cama
e parede 050m e entre o peacute do leito e parede 12m Em relaccedilatildeo agraves dimensotildees miacutenimas dos
quartos proporcional ao nuacutemero de leitos 100 das unidades estatildeo em conformidade com a
legislaccedilatildeo
Outros fatores relacionados agrave seguranccedila e prevenccedilatildeo de quedas satildeo os sistemas de
iluminaccedilatildeo que aleacutem de presentes devem funcionar e os valores de iluminacircncia serem
adequados para os diferentes objetivos conforme Norma Brasileira (NBR) 541392 Os
sistemas de chamada de enfermagem devem ter ser dispositivos iacutentegros e ao alcance do
paciente
A escolha do tipo de piso deve considerar a relaccedilatildeo do dano causado pela queda com
relaccedilatildeo agrave absorccedilatildeo do impacto poreacutem natildeo eacute item previsto pela legislaccedilatildeo vigente A
manutenccedilatildeo do piso seco eacute medida recomendada
A presenccedila de grades travas e altura das camas mostram-se como fatores de impacto
na reduccedilatildeo destes incidentes evidenciados em publicaccedilotildees especiacuteficas
Quanto ao objetivo especiacutefico da pesquisa identificaccedilatildeo das medidas de seguranccedila
existentes para prevenccedilatildeo de quedas concluiu-se que embora as dimensotildees estejam em
conformidade com as recomendaccedilotildees ao considerarmos os mobiliaacuterios que habitualmente
compotildeem a unidade do paciente temos a cama com dimensotildees aproximadas de 225 m de
comprimento e 100 de largura a mesa de cabeceira em meacutedia com 050 m de largura por
050m de comprimento mesa de refeiccedilatildeo com base de 040m de largura X 080m de
comprimento poltrona reclinaacutevel medindo 077m de largura por 165m de profundidade total
aberta A disposiccedilatildeo ambiental destes objetos ocupa aproximadamente 5 27 msup2 de aacuterea
restando somente 073m da aacuterea total do quarto disponiacutevel para circulaccedilatildeo do profissional que
presta cuidados aos pacientes De modo geral os quartos da instituiccedilatildeo possuem aacuterea em
torno de 14msup2 para dois leitos O comprimento da cama (225 m) acrescido da largura da
mesa de refeiccedilatildeo (040m situada aos peacutes da cama) somando 265 m eacute disposto na largura do
quarto (333m) restando 068 m do peacute do leito ateacute a parede (recomendado eacute de 120m) e
49
passagem No sentido do comprimento do quarto soma-se as larguras da cama (100 m) da
mesa de cabeceira (050 m) da poltrona (077 m) e a distacircncia da lateral do leito ateacute a parede
(050 m) distacircncia entre os leitos de 100 m resultando em 377 m do total de 418 m Se
outros itens forem necessaacuterios como escada de dois degraus quando natildeo haacute cama eleacutetrica
suporte de soro e cadeira para visitante haacute maior restriccedilatildeo de espaccedilo disponiacutevel propiciando
choques do usuaacuterio e profissionais contra suas estruturas
Outros quesitos em conformidade em 100 das unidades foram banheiros exclusivos
para cada quarto barras de apoio proacuteximas ao vaso sanitaacuterio sistema de chamada de
enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observaccedilatildeo
O banheiro privativo possui dimensotildees em torno de 375 msup2 e a aacuterea destinada ao box
027 msup2 contudo cadeira higiecircnica ocupa cerca 025msup2 natildeo restando espaccedilo para que o
colaborador permaneccedila ao lado do paciente
Barras de apoio no box em todos os banheiros iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em todos os
quartos iluminaccedilatildeo geral fluorescente em todos os quartos e sinalizaccedilatildeo de enfermagem satildeo
itens atendidos na maioria das unidades (84) entretanto embora a iluminaccedilatildeo de vigiacutelia
estivesse presente em todas elas natildeo funcionava em nenhum quarto A sinalizaccedilatildeo de
enfermagem funcionava em todos os quartos mas requer o pronto atendimento agraves chamadas
Em contrapartida os quesitos interruptor de luz acessiacutevel e mobiliaacuterio com rodiacutezio e
travas em todos os quartos natildeo satildeo atendidos em 100 das unidades Ao sair do leito com as
luzes apagadas por natildeo conseguir acessar o interruptor o paciente fica sujeito aos obstaacuteculos
ocultos pela escuridatildeo Na vigecircncia de instabilidade da marcha eou alteraccedilotildees de equiliacutebrio o
apoio em moacuteveis com rodiacutezio e sem travas podem propiciar a concretizaccedilatildeo da queda
As camas eram de acionamento mecacircnico em quatro das seis unidades
impossibilitando o ajuste de altura e o apoio dos peacutes do paciente no chatildeo ao sair do leito As
escadas de dois degraus quando disponiacuteveis natildeo possuem barras laterais para apoio e natildeo
apresentam ponteiras de borracha proporcionando situaccedilatildeo de instabilidade A falta de cama
com grades em todos os leitos submete o paciente ao risco de queda do leito em inadvertidas
situaccedilotildees de rolamento sobre o colchatildeo durante o sono e em camas de altura muito superior a
que estatildeo habituados em seus domiciacutelios
Accedilotildees implementadas como a substituiccedilatildeo de camas mecacircnicas por eleacutetricas que
permitem o ajuste de altura providenciam uma soluccedilatildeo para a saiacuteda segura do paciente do
leito
50
A composiccedilatildeo de instrumentos de avaliaccedilatildeo natildeo deve ser considerada apenas
informaccedilotildees relativas a dimensotildees mas avaliar como as organizaccedilotildees hospitalares utilizam os
espaccedilos disponiacuteveis A robustez de peccedilas de mobiliaacuterio compromete a circulaccedilatildeo o que pode
ser determinante especialmente em situaccedilotildees de atendimento de emergecircncia Tais
consideraccedilotildees apontam a necessidade de descritivos e especificaccedilotildees teacutecnicas que atendam
estas exigecircncias
Os resultados obtidos sugerem que a estrutura fiacutesica pode ser avaliada como de
influecircncia na determinaccedilatildeo da ocorrecircncia de quedas desde que outros fatores ambientais
sejam considerados respondendo a questatildeo de pesquisa
Pesquisas adicionais satildeo necessaacuterias para que as recomendaccedilotildees sejam validadas em
organizaccedilotildees de sauacutede e populaccedilatildeo de caracteriacutesticas semelhantes permitindo aos gestores
intervenccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica e ambiente que sejam eficazes na prevenccedilatildeo de
quedas
61 Limitaccedilotildees da Pesquisa
A abordagem qualitativa utilizando dados subjetivos podem levar a diversidade e
imprecisatildeo aleacutem da questatildeo da incerteza da exatidatildeo dos dados registrados nas notificaccedilotildees
dos eventos adversos (Valle 2013)
O observador pode ter criado impressotildees favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis sobre o objeto
estudado (Mello amp Turrioni 2007)
O excesso de confianccedila do pesquisador e a certeza com relaccedilatildeo aos dados podem levar
agrave falta de observaccedilatildeo de aspectos diferentes sob enfoques diferentes aleacutem do seu
envolvimento com a situaccedilatildeo pesquisada Considera-se ainda como limitaccedilatildeo o fato do
estudo se ater a apenas um hospital e a escolha de amostra de conveniecircncia
Constituiu limitaccedilatildeo assumida desconsiderar para fins de anaacutelise neste estudo outros
fatores de risco de queda associados a uso de medicamentos alteraccedilotildees de mobilidade e
marcha uso de dispositivos e estado mental
51
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56
APEcircNDICE A ndash FORMULAacuteRIO PARA COLETA DOS DADOS DA AacuteREA FIacuteSICA
Unidades
Recomendaccedilatildeo A B C D E F G H I J
Dimensotildees quarto 1 leito
Dimensotildees quarto 2 leitos
Dimensotildees quarto 3 leitos
Dimensotildees quarto 4 leitos
Dimensotildees quarto 5 leitos
Dimensotildees quarto 6 leitos
Banheiro exclusivo para
cada quarto
Barras de apoio no box em
todos os banheiros
Barras de apoio proacuteximas
a todos os vasos sanitaacuterios
Pia agrave entrada do quarto
Pia dentro do quarto
Sistema de chamada de
Enfermagem
Interruptor de luz
acessiacutevel
Piso em perfeitas
condiccedilotildees em todos os
quartos
Iluminaccedilatildeo de cabeceira
em todos os leitos
Iluminaccedilatildeo geral
fluorescente em todos os quartos
Iluminaccedilatildeo de vigiacutelia em
todos os quartos
Sinalizaccedilatildeo de
enfermagem
Cama com grades em
todos os leitos
Camas com travas nas
rodas em todos os leitos
Cama eleacutetricas em todos
os leitos
Escada de 2 degraus
presente e com borracha
nas extremidades em
todos os leitos
Mobiliaacuterio sem rodiacutezio em
todos os quartos
Piso seco em todos os
quartos no momento da
observaccedilatildeo
57
ANEXO 1
58
59
ANEXO 2
