Avaliação da necessidade de confecção de alívio interno da

70 • Revista Odonto • Ano 15, n. 30, jul. dez. 2007, São Bernardo do Campo, SP, Metodista

Avaliação da necessidade de confecção de alívio interno da moldeira de clareamento caseiro. Estudo in vivo

RESUMOO objetivo deste trabalho foi avaliar a eficácia do tratamento clareador caseiro sem a confecção do alívio interno damoldeira, em relação a mesma, porém com alívio. Para isso, foram selecionados 36 arcos dentais que apresentavamindicação precisa ao clareamento, onde após a obtenção do modelo de trabalho, estes foram manipulados seguindo asinstruções fornecidas no manual do agente clareador Whiteness Perfect 10% (FGM), utilizado neste estudo, delimitando-se a área de realização do alívio interno da moldeira individual na região correspondente a superfície vestibular dos dentes,a 1 mm da margem gengival, sendo este realizado com a aplicação de uma camada de resina acrílica ativada quimicamentede incisivo central a segundo pré-molar, nos dentes do quadrante 1 e 4 (lado direito). Já os dentes do quadrante 2 e 3(lado esquerdo) não receberam qualquer procedimento referente a confecção do alivio. A placa utilizada na confecção destasmoldeiras foi a cristal soft, redonda, de 1 mm de espessura (Bio Art), sendo termoplastificada no aparelho Plast -Vac 7 (BioArt). De posse das moldeiras individuais, os pacientes iniciaram o tratamento clareador, onde a duração do tratamentovariou de acordo com a velocidade de clareamento de cada paciente, sendo que o menor tempo de resultado obtido foide 2 semanas e o maior de 4 semanas, com o ritmo de utilização mínimo de 4 horas por dia. Após o término dotratamento não observamos diferença clinicamente significante no resultado final do clareamento entre os dentes do hemi-arco direito (com alívio), em relação aos dentes do hemi-arco esquerdo (sem alívio).Palavras-chave: clareamento caseiro – moldeiras - domiciliar

ABSTRACTThe aim of this work was to evaluate the effectiveness of the night guard vital bleaching treatment without the confectionof the internal relief of the night guard in comparison with itself. For this, 36 dental arcs from 18 patients had beenselected presenting necessity to the bleaching, where after the attainment of the work model, these had been manipulatedfollowing the instructions supplied in the manual of the bleaching agent Whiteness Perfect 10% (FGM), used in thisstudy, delimiting the area of accomplishment of the internal relief of the individual night guard in the area of the initialsurface , 1mm of the gingival edge, being this carried through with the application of acrylic resin layer chemicallyactivated in all teeth of quadrant 1 and 4 (side right). On the other hand teeth of quadrant 2 and 3 (left side) had notreceived any procedures referring to the confection of internal relief. The plate used in the confection of these night guardswas the crystal soft, round, of 1mm of thickness (Bio Art), being thermoplastic in the device Plast - Vac 7 (Bio Art). Ofownership of the individual night guards, the patients had initiated the bleaching treatment, where the duration of thetreatment varied with the speed of each patient’s bleaching. The shortest time result was 2 weeks and the longest 4weeks, with the minimum rhythm of use of 4 hours per day. After the end of the treatment we do not observe significantclinical difference in the final result of the bleaching between teeth of the right hemi-arc (with relief), in relation to teethof the left hemi-arc (without relief).Keywords: home bleaching – night guard - domiciliation

ARTIGO DE PESQUISA

Avaliação da necessidade de confecção de alíviointerno da moldeira de clareamento caseiro.Estudo in vivo

Evaluation of the need of internal spacers in a mounthguardfor home bleaching technique.Study in vivo

* Especialista em Dentística pela ACDSSV** Professor Assistente do Curso de Especialização em Dentística da ACDSSV*** Professor Doutor Coordenador do Curso de Especialização em Dentística da ACDSSV

Rodrigo de MORAIS E MOURA*Nívio Fernandes DIAS**Sérgio Ricardo Garcia BADINI***

Revista Odonto • Ano 15, n. 30, jul. dez. 2007, São Bernardo do Campo, SP, Metodista • 71

MORAIS E MOURA, R.;DIAS, N. F.; BADINI, S. R. G.

INTRODUÇÃO

Estética é a palavra do momento!Em todos os setores, há padrões de referên-

cia a serem seguidos ou alcançados, e na Odon-tologia não é diferente! Atualmente, nossos clien-tes estão mais bem informados e exigentes, comisso, os procedimentos cosméticos estão se tor-nando rotineiros na clínica diária, porém, o pro-fissional deve avaliar muito bem qual será oprognóstico do caso quando lhe forem solicita-dos alterações de cor, forma, tamanho e posi-ção dos dentes, a fim de elucidar ao pacientesobre os possíveis resultados esperados nestescasos, pois, apesar de toda evolução, nem sempreé possível satisfazer aos seus anseios.

Dentre os procedimentos estéticos realizadosna Odontologia, o Clareamento Dental é atual-mente, o mais solicitado. Dentes claros são sinô-nimos de saúde e jovialidade.

O primeiro artigo abordando a prática doclareamento dental foi publicado por Chapple,em 1877, onde se indicava o ácido oxálico paradiversos tipos de manchas. O clareamento casei-ro já era utilizado nos anos 60 por Klusmier,sendo que os produtos à base de peróxido decarbamida a 10% eram comercializados comoanti-sépticos orais, e este autor os utilizavam parainflamações gengivais marginais em pacientes quefaziam uso de aparelhos ortodônticos. Curiosa-mente, Klusmier passou a observar uma açãoclareadora dental proporcionada por estes pro-dutos bactericidas. No ano de 1970, Cohen, pre-conizou a utilização do peróxido de hidrogênioassociado a uma fonte potencializadora, e, em1989, Haywood e Heymann8 publicaram um ar-tigo definitivo sobre o uso caseiro declareadores, tornando-se assim, um norteadorpara este procedimento até os dias atuais2, 8, 11, 13,

14, 15, 18, 19, 23.Desde então, devido a grande demanda deste

procedimento, muitos foram os estudos realiza-dos sobre este assunto para que hoje pudéssemos

selecionar com maior tranqüilidade e exatidão oscasos favoráveis ao clareamento, assim como in-dicar a melhor técnica e material dos muitos queestão presentes hoje no mercado, obtendo resul-tados eficazes e satisfatórios quanto à rapidez,simplicidade e segurança, tanto para o profissio-nal como para os pacientes.

Basicamente, as manchas e alterações de cordos dentes têm duas fontes de origem principaisonde, as extrínsecas são provenientes de alimentos(café, chá, mate, bebidas com corantes artificiais,entre outros), acúmulo de placa, bactériascromógenas e tabaco2, 13, 16, 18, 20, 22. Já as intrínse-cas, estão ligadas a alterações da estrutura do ele-mento dental (hipoplasia de esmalte, amelogêneseimperfeita, dentinogênese imperfeita), hemorragiada polpa, medicamentos (tetraciclina e flúor), as-sim como restaurações de amálgama16, 18, 20, 22.

O Clareamento Dental pode ser indicadopraticamente em quase todas as situações, sendoque os casos que respondem melhor ao trata-mento são os dentes escurecidos fisiologicamentee que apresentam coloração amarela ou marrommais intensa, ou seja, sem alterações patológicas.Dentes com alterações de cor muito intensa,como tetraciclina grau 3 e 4, não tem um prog-nóstico muito favorável11, 13, 18, 20. Este procedi-mento deve ser contra-indicado à gestantes, mu-lheres amamentando, crianças menores de 10anos, dentes que apresentem túbulos dentináriosexpostos e à indivíduos que não conseguem dei-xar de fumar durante o tratamento1, 2, 3, 16, 18, 22, 23.

Com relação à técnica, podemos dividir dida-ticamente em métodos de clareamento para den-tes não vitais e vitais, onde, para este último grupo,ainda temos a opção de clareamento no con-sultório e domiciliar18, 20, 21. Os agentes clareadoresutilizados atualmente são o peróxido dehidrogênio, que é considerado o agente ativo, e éencontrado em concentrações que variam de 6%à 35%, e o é o peróxido de carbamida de 10% a35%, sendo que os produtos com concentração



até 16% podem ser utilizados em domicílio e osmaiores que isto, apenas em consultório5, 18, 23.

As soluções clareadoras dividem-se ainda emduas categorias de acordo com a presença ouausência de carbopol, um polímero carboxipoli-metileno. Este componente tem como finalidadeprolongar a liberação de oxigênio, melhorar aaderência do agente clareador aos tecidos e es-pessar o material17, 18, 20, 21.

O processo de clareamento dental ocorrepela reação das soluções de peróxido de carba-mida 10-15% quando em contato com a salivaou tecidos orais. Este se decompõe em 3-5% deperóxido de hidrogênio e 7-10% de peróxido deuréia6, 9, 12, 16, 18, 20. O peróxido de hidrogênio émetabolizado por enzimas, como peroxidases,catalases e hidroxiperoxidases e degrada-se emágua e oxigênio. Já a uréia decompõe-se em dió-xido de carbono e amônia, elevando o pH daplaca dental18, 19. O baixo peso molecular das so-luções de peróxido permite que transitem livre-mente pelos espaços interprismáticos, através doesmalte e também da dentina, provocando aoxidação dos pigmentos presentes nessas estru-turas. Desta forma, compostos com anéis decarbono pigmentados são “abertos” e converti-dos em cadeias mais claras, resultando no efeitoclareador1, 5, 13, 16, 17, 18, 19, 20.

A técnica realizada no consultório tem comoprincipal atrativo a rapidez com que se obtém oclareamento, pois, além da concentração do gelde peróxido ser mais alta, ainda pode-se utilizaragentes potencializadores da reação como o laserde Argônio 488nm, laser de Diodo, LED‘s, Luzde Xenônio, lâmpadas de plasma e até mesmo aluz do fotopolimerizador5, 23, porém, sensibilidadeé relatada por grande parte dos pacientes e parase alcançar os melhores resultados estéticos, há anecessidade de várias aplicações ou até mesmo acomplementação com a técnica domiciliar. A téc-nica domiciliar, por sua vez, consiste na utilizaçãode uma moldeira individualizada em silicone, con-tendo um alívio interno que serve de anteparo

para manter o gel em contato com a estruturadental e ainda é adaptada de forma a acompa-nhar o contorno gengival, promovendo certovedamento marginal com o intuito de impedir oextravasamento do produto. Como o gel utiliza-do nesta técnica tem baixa concentração, o tem-po de tratamento é maior, variando de uma aquatro semanas, mas casos de sensibilidade sãomuito pouco relatados, assim como a satisfaçãotanto do paciente como do profissional sãomaiores quando utilizada esta técnica17, 18. É im-portante ressaltar a orientação, acompanhamentoe supervisão do cirurgião dentista durante todoo procedimento, pois ele é o profissional maiscapacitado para a realização deste procedimentoe será o responsável pela indicação da melhortécnica, assim como a posologia para cada casoespecífico, tendo conhecimento para contornarpossíveis complicações como a sensibilidadedental e também do momento em que o proce-dimento deve ser finalizado, onde o máximo deação clareadora já foi obtido e uma possível ten-tativa de continuar o processo, poderia levar aum aumento da porosidade e friabilidade dental7,

16, 22.Sendo a técnica domiciliar tão difundida e

pesquisada, um ponto nos chamou a atenção, aquase ausência de publicações científicas a respei-to da real necessidade da confecção do alívio in-terno das moldeiras individuais. Portanto, combase no estudo de Delgado4, também resolve-mos avaliar a eficácia do clareamento dental do-miciliar com o uso de moldeiras individuais semalivio, frente a moldeira convencional quanto aopadrão de clareamento obtido e sensibilidadedental.

MATERIAL E MÉTODO

O estudo foi realizado no curso de Especia-lização em Dentística Restauradora da Associaçãodos Cirurgiões Dentistas de Santos, São Vicentee Região da Costa da Mata Atlântica, com paci-



entes de ambos os sexos e idade compreendidaentre 15 e 40 anos. Dentre eles, selecionou-seapenas as arcadas dentárias que apresentavam

FIGURA 1 – Paciente descontente com a cor dos dentes.

indicação precisa à realização do clareamento(figura 1). A amostra foi composta por um totalde 36 arcadas, sendo, 28 arcadas de pacientes dosexo feminino e 8 do masculino.

Antes de iniciar o clareamento domiciliar,cada paciente recebeu instruções sobre o proce-dimento, tais como, o que é, como funciona, be-nefícios, contra-indicações e efeitos adversos,para somente então, após total ciência e aceitaçãodo que seria realizado, dar início ao tratamento.

Uma vez selecionado os arcos, foi realizadauma profilaxia com jato de bicarbonato de sódiopara remover pigmentos extrínsecos, placa e cálculo.

Os arcos selecionados foram moldados commoldeiras de estoque Vernnes e o material demoldagem utilizado foi o alginato Jel Trate(Dentsply) (figura 2). A moldagem foi lavada emágua corrente e o modelo de trabalho obtido foiconfeccionado com gesso pedra especial tipo IV

Figura 2 – Molde em Alginato

FIGURA 3A – Modelo em Gesso Pedra vista oclusal.

FIGURA 3B – Modelo de Gesso Pedra vista vestibular

Durone (Dentsply) (figuras 3A e B), onde, so-mente após criteriosa avaliação da reproduçãoalcançada, este foi enviado ao laboratórioprotético para a elaboração da moldeira indivi-dual.

No laboratório, os modelos foram recorta-dos até conseguir uma base paralela ao planooclusal dos dentes posteriores, eliminando o fun-do do vestíbulo, o assoalho bucal e o palato, per-mitindo uma melhor ação do vácuo, melhorandoa adaptação. A partir daí, manipulamos os mo-delos seguindo as instruções fornecidas no ma-nual do agente clareador Whiteness Perfect 10%(FGM) (anexo A), agente clareador utilizado nesteestudo, delimitando a área de realização do alíviointerno da moldeira individual na superfície ves-tibular, a 1 mm da margem gengival, sdo este re-alizado com a aplicação de uma camada de re-sina acrílica ativada quimicamente do incisivocentral ao segundo pré-molar dos dentes doquadrante 1 e 4 (lado direito). Já os dentes doquadrante 2 e 3 (lado esquerdo) não receberamqualquer procedimento referente a confecção do



FIGURA 4 – Modelo de trabalho superior com alívio noquadrante 1.

FIGURA 5 – Modelo no plastificador.

FIGURA 6 – Placa adaptada no modelo de trabalho.

alivio (figura 4). A placa utilizada na confecçãodestas moldeiras foi a cristal soft, redonda, de 1mm de espessura (Bio Art), sendotermoplastificada no aparelho Plast -Vac 7 (BioArt) (figura 5).

Após o resfriamento da placa, esta foi recor-tada 2 mm além da margem gengival, tomando-se o cuidado de não deixar pontas que causasseminjúrias aos tecidos moles, assumindo o contornogengival característico de cada arco, promovendoo selamento periférico (figura 6).

De posse das moldeiras individuais, os paci-entes iniciaram o tratamento clareador (figura 7).

FIGURA 7 – Adaptação da moldeira em boca.

FIGURA 8 – Agente clareador Whiteness Perfect 10%.

FIGURA 9 – Resultado final.

Como já foi citado, o agente clareador utilizadofoi o Whiteness Perfect 10% (FGM) (figura 8). Aduração do tratamento variou de acordo com avelocidade de clareamento de cada paciente, sen-do que o menor tempo de resultado obtido foide 2 semanas e o maior de 4 semanas, com oritmo de utilização mínimo de 4 horas por dia.Após o término do tratamento (figura 9), colhe-mos os resultados.



RESULTADO

Como início das análises, verificamos que to-dos os pacientes ficaram plenamente satisfeitoscom os resultados obtidos demonstrando a efi-cácia do tratamento proposto.

No primeiro controle, realizado no oitavo diade utilização, ouvimos relatos de sensibilidade leveem 9 arcos dos 36 realizados, sendo que estasensibilidade foi passageira e não durou mais doque uma hora após a remoção da moldeira como agente clareador. Um dado importante, é queesta sensibilidade ocorreu de maneira generalizadaentre os lados direito e esquerdo, não havendopredominância por um dos lados. Os pacientesafirmaram também que onde não foi realizado oalívio na moldeira, houve extravasamento do pro-duto necessitando uma readequação do modo deaplicação, visto que nestes dentes a quantidadeaplicada deve ser menor evitando desperdício dematerial e aumento dos efeitos colaterais.

Ao término do clareamento dental não ob-servamos em nenhum dos pacientes tratados, di-ferença clinicamente significante no resultado finaldo clareamento entre os dentes do hemi-arco di-reito (com alívio), em relação aos dentes dohemi-arco esquerdo (sem alívio).

DISCUSSÃO

Há quase um consenso na literatura atual arespeito da correta confecção de moldeiras declareamento dental, onde, até então, a confecçãode um reservatório para armazenamento do gelclareador é citado como fundamental em prati-camente todos os artigos relacionados a esta téc-nica de clareamento.

Este estudo foi motivado pelo pequeno nú-mero de artigos científicos que pesquisaram real-mente a necessidade ou não do alívio na superfí-cie interna da moldeira para contenção do gelclareador durante o processo de clareamento den-tal, uma vez que as citações da necessidade deconfecção de tal artifício são baseadas em revisões

de literatura, e não em pesquisas neste sentido.Portanto, achamos de grande valia esta pesquisa,pois, dúvidas freqüentes aparecem em relação aeste assunto, fazendo com que os profissionaissigam sempre as bulas dos fabricantes de gelclareador, uma vez que estas fazem a sugestão deconfecção.

Segundo ANDRADE1 (1998), a moldeiradeve ser feita em acetato, sob medida e com cri-térios bem definidos quanto ao seu correto re-corte e desenho da área correspondente ao reser-vatório do agente clareador, sendo estesrequisitos de uma moldeira bem elaborada, im-pedindo assim, grande parte do extravasamentodo gel clareador.

FARIAS5 (2003) relata em seu caso clínico aconfecção de um reservatório único para o dente 22,o qual havia sido submetido a clareamento dental in-terno e necessitava de complementação da terapiaatravés de clareamento dental externo, sendo que osdemais dentes do arco não seriam clareados.

Em 1993, HAYWOOD10 empregou umatécnica de alívio diferente, onde utilizou uma es-puma restauradora na área do alívio, sendo queesta espuma ficou presa na moldeira. Esta téc-nica é interessante no sentido de que o gel nãopenetra por esta espuma, porém, tem comodesvantagem o fato de não ser estético, impos-sibilitando a utilização pelo paciente durante odia, e também, alteração da oclusão, uma vezque ocupa o espaço inter-oclusal.

HIRATA13 (1997) preconiza que os alíviosvestibulares devem ser feitos, pois melhoram a fi-xação e a ação do produto clareador, favorecen-do o resultado clinicamente.

PIMENTA18 (1998), em revisão de literatu-ra, também relata a necessidade de confecção deum reservatório para o gel clareador namoldeira, citando que este pode ser realizadoatravés de resinas fornecidas pelo fabricante dosagentes clareadores ou com resinas compostas.

RUIZ20 (2003) salienta a confecção de alíviointerno da moldeira com finalidade de criar umreservatório para o gel clareador.



Assim como ANDRADE1; SPYRIDES(1998)22 concorda que a moldeira individual devepossuir alívio interno e ser recortada junto à mar-gem gengival ou 1 mm além, onde, a adaptaçãoacompanhando a arquitetura cervical dos dentespromove certo vedamento marginal, minimizandoassim o extravasamento do produto clareador.

Em contrapartida, DELGADO (2000)4, re-alizou um estudo com 12 indivíduos com indica-ções para o clareamento dental, e realizou aliviointerno da moldeira apenas nos dentes do ladodireito, onde após 15 dias de acompanhamento,concluiu, com base nos resultados obtidos, que oclareamento foi satisfatório e homogêneo paratodos os casos e que a realização do alívio inter-no da moldeira, é um procedimento desnecessá-rio e que não apresenta diferença clínicasignificante quando comparado a técnica em quea moldeira de clareamento possui o reservatóriopara o gel clareador.

Utilizando a mesma metodologia do estudode DELGADO4 (2000), concordamos com asconclusões deste autor, pois também não obser-vamos em nenhum dos 36 arcos dentais utilizadosem nosso estudo, diferença clinicamentesignificante no resultado final do clareamentoentre os dentes do hemi-arco direito (com alívio),em relação aos dentes do hemi-arco esquerdo(sem alívio). Isso também ficou comprovadopela satisfação dos pacientes com os resultadosalcançados, demonstrando assim a eficácia dotratamento clareador proposto, com as duas téc-nicas diferentes entre si.

CONCLUSÕES

Através dos resultados obtidos concluímosque não há necessidade de confecção de alíviointerno das moldeiras para clareamento dentalcomo preconizado no manual do fabricante domaterial clareador (anexo A), visto que, não hou-ve diferença visual significativa clinicamente ao tér-mino do procedimento, e ainda, este resultado

foi alcançado com uma quantidade menor de gelclareador, uma vez que grande parte da quanti-dade usualmente utilizada em moldeiras aliviadasextravasava na moldeira sem alívio.

Com um número reduzido de estudos nestesentido, observamos a necessidade de mais pes-quisas nesta linha, uma vez que, os resultados al-cançados poderiam servir como base para a al-teração de indicação no manual de confecçãodas moldeiras de clareamento dental incluso noskits de produtos clareadores.

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Recebimento: 15/5/2007Aceito: 7/7/2007

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