Avaliação do impacto de um programa de intervenção ... · Ao meu namorado, Gabriel, por toda paciência, apoio, carinho, respeito e amor. Não teria sido possível sem a sua compreensão,

UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU

Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação

Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu

Mestrado em Ciências do Envelhecimento

Fernanda Guilhermino Magalhães

Avaliação do impacto de um programa de intervenção nutricional

sobre o estado nutricional e a qualidade de vida de idosos com

doença renal crônica não dialítica

São Paulo

2014









São Paulo

2014

Dissertação apresentada à pós-graduação Stricto

Sensu em Ciências do Envelhecimento da

Universidade São Judas Tadeu (USJT), como parte

dos requisitos para obtenção do título de mestre.

Orientadora: Profª. Drª. Rita Maria Monteiro Goulart

Magalhães, Fernanda Guilhermino

M188a Avaliação do impacto de um programa de intervenção

nutricional sobre o estado nutricional e a qualidade de vida de

idosos com doença renal crônica não dialítica / Fernanda

Guilhermino Magalhães - São Paulo, 2014.

106 f. : il. ; 30 cm.

Orientadora: Rita Maria Monteiro Goulart.

Dissertação (mestrado) – Universidade São Judas Tadeu,

São Paulo, 2014.

1. Idoso – Qualidade de vida. 2. Insuficiência renal crônica. 3.

Nutrição. 4. Alimento – Consumo. I. Goulart, Rita Maria Monteiro.

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca

da Universidade São Judas Tadeu Bibliotecário: Ricardo de Lima - CRB 8/7464









Banca Examinadora:

_______________________________

Profª Dra. Rita Maria Monteiro Goulart (USJT)

_______________________________

Profª Dra. Rita de Cássia de Aquino (USJT)

_______________________________

Profª Dra. Maria de Lourdes do Nascimento da Silva (IAMSPE)

Aprovada em ____ de dezembro de 2014.

DEDICATÓRIA

Com muita felicidade e satisfação, dedico este trabalho aos meus pais, pessoas

incrivelmente abençoadas, que, com amor incondicional e total apoio, possibilitaram

mais essa conquista em minha vida.

AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente, a Deus por ter me abençoado com inúmeras oportunidades

e ter me guiado naquilo que acredito, com muita força, perseverança e amor.

À minha família, em especial, aos meus pais, Beto e Cida, por todo apoio, suporte,

dedicação e amor. A eles devo tudo que conquistei até hoje!

Ao meu namorado, Gabriel, por toda paciência, apoio, carinho, respeito e amor. Não

teria sido possível sem a sua compreensão, muito obrigada por ser tão especial!

À minha orientadora, Rita Maria Monteiro Goulart, uma pessoa maravilhosa que

acreditou em mim e possibilitou a realização deste trabalho, mesmo quando eu

desacreditei que daria certo. Não tenho palavras para agradecer tudo fez e continua

fazendo por mim. Agradeço de todo coração pelas oportunidades e pela confiança.

Aprendo com você, todos os dias, ser uma ótima profissional.

As nutricionistas atuantes no município de Diadema, Cláudia e Ingrid, à gestora da

UBS Vila Nogueira, Daniela, pela oportunidade, disponibilidade, atenção e confiança!

Aos Agentes Comunitários de Saúde, por toda contribuição e parceria!

A todos os idosos que se dispuseram a participar do estudo, sem eles nada teria sido

concretizado! Agradeço profundamente!

Ao corpo docente do mestrado em Ciências do Envelhecimento da Universidade São

Judas Tadeu, Carla Witter, Marcelo de Almeida Buriti, Rita Maria Monteiro Goulart,

Ana Martha de Almeida Limongelli, Ana Lúcia Gatti e Graciele Massoli Rodrigues,

muito obrigada pelos conhecimentos compartilhados. Especialmente, agradeço à Rita

de Cássia de Aquino e Cláudia Borim da Silva, que tiveram contribuição direta para a

realização deste trabalho. Muito obrigada!

Aos meus colegas de sala e as amigas que conquistei, Fátima, Daniela Cotrim,

Patricia e Marcela, com vocês dividi momentos de dificuldade e alegria! Muito obrigada

pelo companheirismo e carinho.

À Claudia Gimenes, amiga e companheira de todas as horas! Agradeço imensamente

pela contribuição e apoio. Você é muito importante para mim!

À Nathy, amiga querida, que sempre está disponível a ajudar o próximo e que tanto

contribuiu comigo durante este trabalho. Muito obrigada por tudo e por ser tão

especial!

À Daniela Rodrigues por todo apoio, amizade, força e orações!

Ao estatístico Leandro Campi Prearo que deu suporte para o meu estudo, obrigada!

À Rosana Gomes de Torres Rossi e Ágatha Nogueira Previdelli pela contribuição

especial referente à avaliação do consumo alimentar. Muito obrigada!

Aos funcionários da coordenadoria de pós-graduação da Universidade São Judas

Tadeu, em particular, Daniel e Ibraim, obrigada por serem sempre tão prestativos.

À Daiane Silva, bibliotecária da Universidade São Judas Tadeu, por me ajudar com

tanta atenção e profissionalismo.

Agradeço às doutoras Maria de Lourdes Nascimento da Silva e Rita de Cássia de

Aquino, por terem aceitado participar da minha banca de mestrado e por todas as

sugestões e críticas, que agregaram ao meu trabalho.

A todos que por ventura não mencionei, mas que também contribuíram para que este

estudo se concretizasse. Muito obrigada!

RESUMO

Introdução: A doença renal crônica (DRC) consiste em lesão renal e perda

progressiva e irreversível da função dos rins. A detecção precoce e condutas

terapêuticas apropriadas podem retardar sua progressão. Objetivos: Avaliar o

impacto de um programa de intervenção nutricional sobre o estado nutricional e a

qualidade de vida de idosos com DRC não dialítica. Material e Métodos: Foram

estudados 64 pacientes, de ambos os gêneros, com idade ≥ 60 anos, portadores de

DRC estágio 3, participantes do programa HIPERDIA em uma Unidade Básica de

Saúde, situada em Diadema/SP. O delineamento do estudo foi coorte prospectiva, os

pacientes foram acompanhados por um período de nove meses entre Ago/2012 e

Maio/2013. A intervenção nutricional foi composta por três encontros coletivos e um

individual. Para obtenção dos dados sócio demográficos aplicou-se uma anamnese.

A avaliação do estado nutricional foi realizada por antropometria, classificando o

estado nutricional pelo Índice de Massa Corporal (IMC) e o risco cardiovascular pela

circunferência da cintura (CC). A qualidade de vida foi avaliada pelo WHOQOL-bref.

Para avaliar o consumo alimentar utilizou-se o Recordatório de 24 horas e o

“Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar para indivíduos com 5 anos idade

ou mais”. A avaliação da evolução da DRC baseou-se na estimativa da taxa de

filtração glomerular (TFG). Para análise estatística utilizou-se o software SPSS,

versão 21 e nível de significância de 5% (p≤0,05). Foram realizados os testes de

normalidade Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk com todas as variáveis

quantitativas, segundo o gênero. Quando atendidos os pressupostos, aplicou-se o

teste do Qui-quadrado, teste t de Student para grupos pareados, teste t de Student

para grupos independentes e ANOVA com medidas repetidas. Resultados: A idade

média foi de 73,95±7,84 anos, sendo a maioria do gênero feminino (65,6%), com baixo

nível instrucional e baixa renda. Quanto ao estado nutricional, 21,9% apresentou baixo

peso e 32,8% excesso de peso. Em relação ao risco para o desenvolvimento de

doenças cardiovasculares, 62,6% foram diagnosticados com risco elevado ou muito

elevado. Na comparação das variáveis antes e após a intervenção, observou-se

redução do IMC e da CC. A qualidade de vida avaliada pelo WHOQOL-bref, mostrou

aumento no quesito satisfação sobre o estado de saúde, bem como do consumo de

salada crua e frutas e houve uma diminuição da ingestão de hambúrguer/embutidos

e refrigerantes, todas com significância estatística (p≤0,05). A idade, renda familiar e

escolaridade não interferiram na qualidade de vida dos idosos. Conclusão: Os

resultados sugerem que a intervenção nutricional impactou positivamente o estado

nutricional, a qualidade de vida e a alimentação dos idosos estudados.

Palavras-chave: Insuficiência renal crônica. Consumo alimentar. Intervenção

nutricional.

ABSTRACT

Introduction: The chronic kiney disease (CKD) consists of renal injury and

progressive and irreversible loss of the kidney function. The early detection and

appropriate therapeutic approaches can slow its progression. Objective: Evaluate the

impact of a nutritional intervention program on the nutritional status and on the quality

of life of elderly with non-dialysis dependent CKD. Material and Methods: Sixty four

patients of both gender, with CKD stage 3, were studied. They were ≥ 60 years old and

participated in the HIPERDIA program, at a Health Basic Unit, located in Diadema/SP.

It was a prospective cohort study, and the patients were monitored for nine months,

between Aug/2012 and May/2013. The nutritional intervention consisted of one

individual and three group meetings. The sociodemographic data were obtained by

means of an interview. The evalution of the nutritional status was done by

anthropometry, and the body mass index (BMI) was used for its classification; the

cardiovascular risk was evaluated by using the measure of the waist circumference

(WC). The quality of life was evaluated by the WHOQOL-bref. To evaluate the dietary

intake, the 24-hour dietary recall and the "Food Consumption Labels Form for

individuals aged five years or older" were used. The evaluation of the evolution of CKD

was based on the estimated glomerular filtration rate (GFR). For statistical analysis, it

was used the SPSS software, version 21, and a significance level of 5% (p ≤ 0.05).

Normality tests, Kolmogorov-Smirnov and Shapiro-Wilk, were performed, with all the

quantitative variables, according to the gender. When met the assumptions, the chi-

square test, Student's t test for paired groups, Student's t test for independent groups

and ANOVA with repeated measures were used. Results: The mean age was 73.95

± 7.84 years, the female gender was predominant (65.6%), and most of the sample

had low educational level and low income. Regarding nutritional status, 21.9% of the

elderly were underweight and 32.8% were overweight. In relation to the risk for

developing cardiovascular diseases, 62.6% were diagnosed with high or very high risk.

When comparing the variables before and after intervention, there was a reduction of

the BMI and WC values. The quality of life evaluated by the WHOQOL-BREF showed

an increase in the item satisfaction with the health status, as well as the consumption

of raw salad and fruit, and there was a decreased intake of burger/sausages and soft

drinks, all with statistical significance (p ≤ 0.05). The age, family income and

educational level did not affect the quality of life of the population in this study.

Conclusion: The results suggest that the nutritional intervention positively impacted

the nutritional status, the quality of life and the eating habits of the elderly.

Key words: Chronic kidney disease. Food consumption. Nutritional intervention.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Estadiamento da DRC (BRASIL, 2006; NKF/KDOQI, 2002). ................... 33

Quadro 2. Descrição das estratégias de intervenção coletiva realizadas com os idosos

portadores de DRC. Diadema, São Paulo, 2012. ...................................................... 36

Quadro 3. Recomendações nutricionais na fase não dialítica da DRC. .................... 37

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Equação para o cálculo do z-escore de micronutrientes que apresentam

valores de EAR (IOM, 2000). .................................................................................... 42


valores de AI (IOM, 2000). ........................................................................................ 42

Figura 3. Equação para o cálculo do z-escore de micronutrientes que não devem

ultrapassar o valor de UL (IOM, 2000). ..................................................................... 43

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Distribuição de idosos portadores de DRC, segundo características sócio

demográficas. Diadema, São Paulo, 2012. ............................................................... 47

Tabela 2. Distribuição de idosos portadores de DRC, segundo estado nutricional e

risco cardiovascular. Diadema, São Paulo, 2012. ..................................................... 48

Tabela 3. Distribuição de idosos portadores de DRC, segundo doenças crônicas

diagnosticadas e gênero. Diadema, São Paulo, 2012. .............................................. 51

Tabela 4. Média e desvio padrão do IMC e da CC de idosos portadores de DRC,

segundo o gênero, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012. ................... 54

Tabela 5. Média e desvio padrão da TFG de idosos portadores de DRC, pré e pós-

intervenção. Diadema, São Paulo, 2012. .................................................................. 55

Tabela 6. Média e desvio padrão da pontuação dos domínios, das questões de

autopercepção e da pontuação geral do WHOQOL-bref de idosos portadores de DRC,

pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012. .................................................. 56

Tabela 7. Média e desvio padrão da frequência de consumo dos alimentos

marcadores de uma alimentação saudável e não saudável dos idosos portadores de

DRC, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012. ........................................ 58

Tabela 8. Consumo de energia de idosos portadores de DRC, pré e pós-intervenção.

Diadema, São Paulo, 2012........................................................................................ 60

Tabela 9. Distribuição energética dos macronutrientes e consumo de fibras de idosos

portadores de DRC, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012. ................. 61

Tabela 10. Consumo de proteína de idosos portadores de DRC pré e pós-intervenção.


Tabela 11. Probabilidade de adequação dos minerais consumidos pelos idosos


Tabela 12. Probabilidade de adequação das vitaminas consumidas pelos idosos


Tabela 13. Distribuição de idosos segundo “sucesso” e “não sucesso” na adesão às

orientações nutricionais por grupos alimentares, pré e pós-intervenção. Diadema, São

Paulo, 2012. .............................................................................................................. 72

Tabela 14. Relação entre a pontuação dos domínios, das questões de autopercepção

e da pontuação geral do WHOQOL-bref e o grupo etário de idosos portadores de DRC.



e da pontuação geral do WHOQOL-bref e a renda familiar mensal dos idosos

portadores de DRC. Diadema, São Paulo, 2012. ...................................................... 73


e da pontuação geral do WHOQOL-bref e a escolaridade dos idosos portadores de

DRC. Diadema, São Paulo, 2012. ............................................................................. 74

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AI Adequate Intake

AMDR Acceptable Macronutrient Distribution Ranges

BRA Bloqueadores do Receptor de Angiotensina

CC Circunferência da Cintura

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

Clcr Clearance da Creatinina

DCV Doenças Cardiovasculares

DEP Desnutrição Energético-proteica

DP Desvio Padrão

DRC Doença Renal Crônica

DRIs Dietary Reference Intakes

EAN Educação Alimentar e Nutricional

EAR Estimated Average Requirement

HIPERDIA Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos

IECA Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina

IESS Instituto de Estudos de Saúde Suplementar

IMC Índice de Massa Corporal

IOM Institute of Medicine

KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

LDL Low Density Lipoprotein

MDRD Modification of Diet in Renal Disease

NKF National Kidney Foundation

OPAS Organização Pan Americana de Saúde

PNA Protein Equivalent of Nitrogen Appearance

PSF Programa Saúde da Família

SABE “Saúde, bem-estar e envelhecimento”

SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional

SPSS Statistical Package for Social Science

SUS Sistema Único de Saúde

TFG Taxa de Filtração Glomerular

UBS Unidade Básica de Saúde

UL Upper Level

VET Valor Energético Total

WHO World Health Organization

WHOQOL World Health Organization Quality of Life Questionnaire

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 17

1.1- Envelhecimento e Doença Renal Crônica ...................................................... 17

1.2- Fase não dialítica ou tratamento conservador ................................................ 21

1.3- Avaliação Nutricional ...................................................................................... 25

1.4- Qualidade de Vida .......................................................................................... 27

1.5- Educação Alimentar e Nutricional ................................................................... 28

2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 32

2.1- Objetivo geral ................................................................................................. 32

2.2- Objetivos específicos ...................................................................................... 32

3. MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 33

3.1- População de estudo ...................................................................................... 33

3.2- Intervenção Nutricional ................................................................................... 34

3.3- Variáveis do estudo ........................................................................................ 37

3.3.1- Demográficas ........................................................................................... 38

3.3.2- Antropométricas ....................................................................................... 38

3.3.3- Consumo alimentar .................................................................................. 39

3.3.4- Qualidade de vida .................................................................................... 44

3.3.5- Taxa de Filtração Glomerular ................................................................... 45

3.4- Análise Estatística .......................................................................................... 46

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 47

4.1- Caracterização da população de estudo ........................................................ 47

4.2- Comparação das variáveis pré e pós-intervenção .......................................... 53

4.3- Relação entre as variáveis demográficas e a qualidade de vida .................... 72

5. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 76

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 78

APÊNDICE ................................................................................................................ 86

ANEXO ...................................................................................................................... 96

17

1. INTRODUÇÃO

1.1- Envelhecimento e Doença Renal Crônica

O Brasil está passando por um rápido processo de envelhecimento, que pode

ser entendido como uma mudança na estrutura etária da população resultante de uma

maior proporção de idosos em relação ao conjunto da população em geral. Esse

processo é decorrente da redução significativa da taxa de fecundidade desde meados

da década de 1960 e ao aumento da longevidade dos brasileiros (IESS, 2013).

A maior longevidade da população vem modificando o perfil epidemiológico no

país, com aumento da mortalidade por doenças e agravos não transmissíveis em

detrimento das doenças infecto-parasitárias (IESS, 2013). O diabetes mellitus e a

hipertensão arterial são doenças crônicas resultantes da associação entre o

crescimento da população idosa e o aumento da prevalência de obesidade. Essas

doenças de base, diabetes mellitus e hipertensão arterial, são as principais causas

para a falência renal em todo o mundo (BASTOS et al., 2009).

A prevalência da doença renal crônica (DRC) tem sido estimada em diversos

países desenvolvidos, mas permanece desconhecida em grande parte dos países em

desenvolvimento. Considerando a população adulta da Europa, Ásia, América do

Norte e Austrália, estima-se uma prevalência de DRC entre 2,5 e 11,2%. Nos Estados

Unidos, a prevalência aumentou de 10% para 13,1% entre os períodos de 1988/1994

e 1999/2004 (JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010). Já no Brasil, há

inexistência de dados suficientes que demonstrem a amplitude da incidência e

prevalência da DRC. Se a realidade norte-americana, em que cerca de 10% da

população apresenta DRC, fosse tida como referência, a estimativa seria de

aproximadamente 20 milhões de brasileiros acometidos com a doença (ABREU,

2013).

Além das causas patológicas, especialmente o diabetes mellitus e a

hipertensão arterial, destaca-se a influência do processo natural de envelhecimento

que afeta todos os componentes do rim, levando a alterações na morfologia renal e

diminuição da função renal, que podem ser agravadas pela presença de

comorbidades (SCAPINI et al., 2010). Nesse contexto, estudos populacionais em

diferentes países demonstram que a DRC atinge 7,2% de indivíduos acima de 30 anos

18

e esta prevalência aumenta, expressivamente, de 23,4 a 35,8% em pessoas acima de

64 anos (ABREU, 2013; PYRAM et al., 2012).

Do ponto de vista histológico, o peso e o volume dos rins diminuem de 20 a

30% entre as idades de 30 a 90 anos, de 250 a 270g no adulto para 180 a 200g no

idoso. Adicionalmente, o número de glomérulos, unidades funcionais dos rins, também

diminui entre 30 e 50%. Assim, a filtração glomerular diminui, em média,

1mL/min/1,73m2por ano após os 40 anos de idade (ABREU, 2013). Dessa forma,

mesmo em pessoas saudáveis a função renal diminui em torno de 40 a 50% na oitava

década de vida (SCAPINI et al., 2010).

A DRC consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função

dos rins (AVESANI, PEREIRA e CUPPARI, 2009; BRASIL, 2006; ROMÃO JR, 2004).

Segundo as Diretrizes de Prática Clínica para Avaliação e Gestão da Doença Renal

Crônica, a DRC é definida como a presença de anormalidades na estrutura ou função

renal por um período igual ou superior a três meses com implicações para a saúde

(KDIGO, 2013).

Os fatores de risco para o desenvolvimento da DRC são diabetes mellitus,

hipertensão arterial (AVESANI, PEREIRA e CUPPARI, 2009; BASTOS e KIRSZTAJN,

2011; BRASIL, 2006; NKF/KDOQI, 2002; ROMÃO JR, 2004) e histórico familiar. Além

destes, outros fatores estão relacionados à perda de função renal, como

glomerulopatias, doença renal policística, doenças autoimunes, infecções sistêmicas,

infecções urinárias de repetição, litíase urinária, uropatias obstrutivas e neoplasias

(BRASIL, 2006; NKF/KDOQI, 2002).

Os critérios adotados pelo National Kidney Foundation/Kidney Disease

Outcomes Quality Initiative (NKF/KDOQI) para o diagnóstico da DRC incluem a

presença de anormalidades estruturais e funcionais no rim por mais de três meses,

acompanhadas ou não de redução da função renal ou taxa de filtração glomerular

(TFG) < 60 mL/min por mais de três meses (ABREU, 2013; NKF/KDOQI, 2002).

Segundo o Ministério da Saúde, o diagnóstico da DRC baseia-se na

identificação de grupos de risco, presença de alterações de sedimento urinário

(microalbuminúria, proteinúria, hematúria e leucocitúria) e na redução da filtração

glomerular, avaliada pelo clearance de creatinina (Clcr) (BRASIL, 2006). A estimativa

da TFG é o melhor índice para avaliar o nível da função renal global, tanto em

indivíduos sadios como em enfermos. Existem diferentes fórmulas que podem ser

19

empregadas para estimar o Clcr a partir da creatinina sérica, idade, gênero e tamanho

corporal (BRASIL, 2006; NKF/KDOQI, 2002). As fórmulas mais comumente utilizadas

são as de Cockcroft e Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) e

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) (BASTOS e

KIRSZTAJN, 2011).

De acordo com a TFG, em ml/min/1,73 m2, os indivíduos podem ser

classificados em seis estágios: o estágio 1 (TFG ≥ 90) refere-se à uma função renal

normal; o estágio 2 (TFG 60-89) diminuição média da função renal; o estágio 3A (TFG

45-59) diminuição de média a moderada; o estágio 3B (TFG 30-44) diminuição

moderada a severa; o estágio 4 (TFG 15-29) diminuição severa; e o estágio 5 (TFG

<15) falência renal (KDIGO, 2013). A classificação da DRC é uma forma de orientar

as medidas preventivas e encaminhamento para o especialista (BRASIL, 2006;

NKF/KDOQI, 2002; ROMÃO JR, 2004).

O estadiamento da DRC conforme o Ministério da Saúde, inclui o estágio 0

(zero) (BRASIL, 2006) que apresenta importância do ponto de vista epidemiológico.

Ele inclui os indivíduos com função renal normal e sem lesão renal, mas que devem

ser acompanhados por serem um grupo de risco para desenvolver a DRC

(hipertensos, diabéticos e parentes de portadores de DRC) (AVESANI, PEREIRA e

CUPPARI, 2009; ROMÃO JR, 2004).

O estágio 1 é uma fase de lesão renal com função renal normal, correspondente

às fases iniciais de lesão renal (presença de microalbuminúria ou proteinúria e/ou

hematúria) com filtração glomerular preservada, ou seja, o ritmo de filtração

glomerular está acima de 90 mL/min/1,73m2 (ABREU, 2013; AVESANI, PEREIRA e


No estágio 2 (TFG entre 60 e 89 mL/min/1,73m2), também chamado de fase de

insuficiência renal leve, ocorre o início da perda de função dos rins. Nessa fase, os

níveis de ureia e creatinina plasmáticos ainda são normais, não há sinais ou sintomas

clínicos importantes de insuficiência renal e somente métodos acurados de avaliação

da função do rim podem detectar estas anormalidades (AVESANI, PEREIRA e


No estágio 3 (TFG entre 30 e 59 mL/min/1,73m2) ou fase de insuficiência renal

moderada, o paciente pode apresentar sinais e sintomas da uremia de maneira

discreta, porém mantém-se clinicamente bem. Geralmente, apresenta níveis

20

plasmáticos elevados de ureia e de creatinina (AVESANI, PEREIRA e CUPPARI,

2009; ROMÃO JR, 2004).

No estágio 4 (TFG entre 15 e 29 mL/min/1,73m2) ou fase de insuficiência renal

severa, o paciente apresenta sinais e sintomas marcados de uremia, como anemia,

hipertensão arterial, edema, fraqueza, mal-estar e sintomas digestivos (anorexia,

náusea, vômito, diarreia, hálito urêmico) (AVESANI, PEREIRA e CUPPARI, 2009;

ROMÃO JR, 2004).

O estágio 5 (TFG inferior a 15 mL/min/1,73m2), caracterizado por insuficiência

renal avançada, corresponde à fase de perda do controle do meio interno, podendo

levar à morte do paciente. Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente

sintomático e há necessidade de iniciar a terapia renal substitutiva, que pode ser a

hemodiálise, a diálise peritoneal ou o transplante renal (ABREU, 2013; AVESANI,

PEREIRA e CUPPARI, 2009; ROMÃO JR, 2004).

Considerando o estadiamento da DRC, a filtração glomerular, estimada pela

depuração de creatinina, deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano nos

pacientes de risco, nos estágios 0 e 1 e, semestralmente, no estágio 2 da DRC. A

avaliação trimestral é recomendada para todos os pacientes no estágio 3, para todos

aqueles com declínio rápido da filtração glomerular (acima de 4 ml/min/1,73m²/ano),

nos casos em que houve intervenções para reduzir a progressão ou exposição a

fatores de risco para perda da função aguda e, quando se detecta fatores de risco

para progressão mais rápida. Os pacientes nos estágios 4 e 5 apresentam um risco

maior de deterioração da função renal e devem obrigatoriamente ser encaminhados

ao nefrologista (BRASIL, 2006).

Como visto, o nível da TFG é aceito como sendo a melhor medida da função

renal global. Já para a lesão renal, definida como a presença de anormalidades

estruturais ou funcionais do rim, os marcadores mais úteis incluem anormalidades na

composição sanguínea ou urinária ou também anormalidades em exames por

imagem. A elevada excreção persistente de proteínas é normalmente usada como um

marcador de lesão renal. A excreção de tipos específicos de proteínas, como albumina

ou globulinas de baixo peso molecular, depende do tipo de doença renal existente. A

excreção aumentada de albumina é um marcador sensível da DRC causada por

diabetes, doença glomerular e hipertensão. A excreção aumentada de globulinas de

baixo peso molecular é um marcador sensível de alguns tipos de doença túbulo-

21

intersticial. Além da proteinúria, outros marcadores de lesão renal incluem alterações

no sedimento urinário e nos exames de imagem, cujos resultados podem sugerir

outros tipos de DRC, incluindo doenças de origem vascular, túbulo-intersticial e cística

dos rins (NKF/KDOQI, 2002).

A DRC em geral é silenciosa. Por isso, a avaliação clínica baseia-se em grande

parte no estudo laboratorial e nos exames de diagnóstico por imagem. Para todos os

pacientes com DRC a avaliação laboratorial deve contemplar: creatinina sérica para

estimar a TFG; razão proteína/creatinina ou albumina/creatinina em amostra da

primeira urina da manhã ou isolada, coletada aleatoriamente e sem tempo

determinado; exame do sedimento urinário ou fita reagente para hemácias e

leucócitos; e exame dos rins por imagem, geralmente por ultrassom e eletrólitos

séricos (sódio, potássio, cloreto e bicarbonato) (NKF/KDOQI, 2002).

A detecção precoce da doença renal e condutas terapêuticas apropriadas para

o seu retardamento, logo da sua progressão, podem reduzir o sofrimento dos

pacientes e os custos financeiros associados à DRC. Como as duas principais causas

de insuficiência renal crônica são a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, a

capacitação, a conscientização e a vigilância do médico de cuidados primários à

saúde são essenciais para o diagnóstico e encaminhamento precoce ao nefrologista.

Após o diagnóstico da doença renal alguns pontos são fundamentais, a saber: instituir

diretrizes apropriadas para retardar a progressão da DRC, prevenir suas

complicações, tais como, desnutrição, acidose metabólica, anemia e distúrbios

minerais e ósseos, modificar comorbidades presentes e preparar adequadamente o

paciente para o início da terapia renal substitutiva (ROMÃO JR, 2004).

1.2- Fase não dialítica ou tratamento conservador

A DRC é um problema de grande relevância e é reconhecida como uma doença

complexa que exige múltiplas abordagens no seu tratamento. O tratamento ideal da

DRC é baseado em três pilares de apoio: 1) diagnóstico precoce da doença; 2)

encaminhamento imediato para tratamento nefrológico; e 3) implementação de

medidas para preservar a função renal (BASTOS e KIRSZTAJN, 2011). Nos estágios

de 1 a 4 da DRC, a terapêutica denomina-se fase não dialítica ou tratamento

conservador e tem como objetivos retardar a progressão da DRC, tratar as

22

complicações decorrentes da perda da função renal e preparar o paciente para o início

da terapia dialítica (preparo de acesso vascular e indicação da terapia dialítica no

momento adequado) (AMMIRATI, 2013; AVESANI, PEREIRA e CUPPARI, 2009).

A prevalência de DRC na fase não dialítica é elevada e preocupante. Nos

Estados Unidos, dados do National Health and Nutrition Examination Survey

(NHANES) mostraram que cerca de 10% da população aparentemente saudável

apresentavam déficit de função renal, o que caracteriza a DRC como um problema de

saúde pública e alerta para a importância de estratégias que reduzam sua incidência

(AVESANI, PEREIRA e CUPPARI, 2009).

Dentre as intervenções terapêuticas, as que são mais recorrentes na literatura

envolvem o controle da hipertensão, do diabetes e da dislipidemia, alterações

alimentares (sódio e proteína), redução de peso e abstinência do fumo (JAMES,

HEMMELGARN e TONLELLI, 2010). No entanto, estas intervenções têm maiores

efeitos favoráveis se instituídas precocemente no curso da doença renal (GIORDANO

et al., 2013).

O tratamento da hipertensão arterial é considerado a base da gestão para

retardar a progressão da DRC e reduzir o risco cardiovascular (ABATERUSSO et al.,

2008; JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010; TURGUT, BALOGNUN e

RAHMAN, 2010). Estudos têm mostrado que o tratamento de primeira linha para o

controle da hipertensão em pacientes com DRC consiste no uso de agentes anti-

hipertensivos que inibem o sistema renina-angiotensina, como os inibidores da enzima

conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores do receptor de angiotensina

(BRA) (ABATERUSSO et al., 2008; JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010;

LANE et al., 2009; LEVEYAS, STEVENS e CORESH, 2009; PYRAM et al., 2012;

ROTHBERG et al., 2008; TURGUT, BALOGNUN e RAHMAN, 2010).

O controle glicêmico insuficiente (hiperglicemia) tem sido associado com o

aumento do risco de nefropatia diabética (JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI,

2010) e com o desenvolvimento e progressão da DRC (JAMES, HEMMELGARN e

TONLELLI, 2010; PYRAM et al., 2012). Além disso, o diabetes e a DRC são fatores

de risco cardiovascular, e juntos eles sinergicamente aumentam a mortalidade

cardiovascular (ABATERUSSO et al., 2008). Dessa forma, faz-se necessário aplicar

estratégias de tratamento medicamentoso e não medicamentoso, de acordo com o

quadro clínico do paciente. A farmacoterapia envolve o uso de medicamentos das

23

classes metformina, repaglinida, sulfonilureias e insulina (JAMES, HEMMELGARN e

TONLELLI, 2010). Além do controle glicêmico farmacológico, tem sido recomendada

a adoção de dieta hipoglicídica, a fim de diminuir os efeitos da hiperglicemia sobre o

rim (PYRAM et al., 2012).

O tratamento da dislipidemia na população geral sugere vantagens importantes

tanto para a redução do risco cardiovascular, quanto na prevenção da doença

cardiovascular (DCV) (CHOUDHURY, TUNCEL e LEVI, 2009). O uso de estatinas tem

sido recomendado como tratamento de primeira linha para pacientes com DRC

(ABATERUSSO et al., 2008; CHOUDHURY, TUNCEL e LEVI, 2009; JAMES,

HEMMELGARN e TONLELLI, 2010; PYRAM et al., 2012) e apresenta potencial para

reduzir o LDL, melhorando a morbidade e a mortalidade relacionadas à DCV e

também tem-se mostrado eficaz ao diminuir o declínio da função renal (PYRAM et al.,

2012).

Em relação às alterações alimentares, tendo em vista que o controle da

hipertensão é a base do tratamento de portadores de DRC, tem sido documentada a

limitação da ingestão de sódio como uma medida de prevenção e controle da

hipertensão (JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010). No entanto, o foco dos

estudos, quanto às alterações alimentares, está na ingestão proteica (ABATERUSSO

et al., 2008; GIORDANO et al., 2013; JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010;

PYRAM et al., 2012). A restrição dietética de proteína pode ajudar a melhorar a função

renal, diminuindo a excreção urinária de albumina, e presumivelmente, reduzindo o

declínio da TFG estimada (PYRAM et al., 2012). Dessa forma, as evidências sugerem

que as dietas hipoproteicas podem retardar a progressão da insuficiência renal,

adiando a necessidade de início na terapia dialítica (NKF/KDOQI, 2000).

Mesmo havendo algumas incertezas quanto à quantidade de proteína a ser

prescrita para os diferentes estágios da DRC, nas fases iniciais indica-se que a

ingestão de proteína não exceda 1,0 g/kg/dia (ABATERUSSO et al., 2008; PYRAM et

al., 2012). Em fases posteriores, como pacientes no estágio 3 da DRC, a maioria dos

guias práticos e pesquisadores da área recomenda dietas que contenham entre 0,6 e

0,8 g/kg/dia de proteínas (CUPPARI, 2013; NKF/KDOQI, 2000; SBNPE, 2011),

priorizando a ingestão daquelas com alto valor biológico (CUPPARI, 2013;

GIORDANO et al., 2013; NKF/KDOQI, 2000; SBNPE, 2011). Também sugere-se a

combinação da dieta hipoproteica com a suplementação de cetoácidos, objetivando o

24

retardo da progressão da DRC sem deterioração do estado nutricional (GIORDANO

et al., 2013).

Apesar dos benefícios citados com a adoção de uma dieta hipoproteica, são

necessários ensaios clínicos randomizados controlados de longo prazo para avaliar a

relação risco-benefício desta dieta em idosos. Por isso, ao recomendar uma dieta

hipoproteica para pacientes idosos com DRC, três condições principais devem ser

atendidas, a fim de se evitar a desnutrição: 1) ingestão calórica adequada; 2) pelo

menos 60% da proteína ingerida deve ser de alto valor biológico ou com teor elevado

de aminoácidos essenciais; e 3) a atividade física deve ser incentivada para evitar a

degradação de proteína muscular. Ainda, destaca-se que, ao se iniciar qualquer dieta

restrita em um indivíduo idoso, uma avaliação nutricional cuidadosa deve ser realizada

previamente (GIORDANO et al., 2013).

Estudos epidemiológicos revelam uma relação entre as variáveis de estilo de

vida (dieta, obesidade, exercício e fumo) e a DRC (PYRAM et al., 2012). Resultados

de estudos observacionais sugerem que a obesidade está associada ao

desenvolvimento de DRC, a progressão para doença renal terminal e a mortalidade

relacionada à DRC. Em pacientes com peso inicial normal, o ganho de peso deve ser

evitado e a perda de peso é recomendada para pessoas que estão acima do peso

(JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010).

O tabagismo está associado ao aumento do risco de DRC progressiva e doença

renal terminal ou morte relacionada à DRC. Portanto, parar de fumar deve ser

incentivado (JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI, 2010). Embora tenham sido

relatados os benefícios em relação à redução de peso e tabagismo, as evidências são

limitadas, sendo necessários mais estudos com intervenções consistentes (PYRAM

et al., 2012).

É fundamental ressaltar que estudos apontam para importância de

intervenções precoces em pacientes ainda na fase não dialítica, com vistas à melhora

da qualidade de vida dessa população, desde o diagnóstico da DRC à entrada em

terapia renal substitutiva. Tais intervenções devem ser focadas na abordagem global

desses pacientes, por meio de equipes interdisciplinares, uma vez que se pode obter

melhor qualidade do atendimento prestado e, consequentemente, maior adesão dos

pacientes ao tratamento (SANTOS et al., 2008).

25

1.3- Avaliação Nutricional

A avaliação do estado nutricional deve ser capaz de detectar, diagnosticar,

classificar e apontar indivíduos em situações de risco nutricional. Em pacientes com

DRC, a avaliação e o monitoramento do estado nutricional são essenciais para que a

orientação nutricional seja adequada às suas condições clínicas (AVESANI, PEREIRA

e CUPPARI, 2009).

A desnutrição energético-proteica (DEP) se desenvolve durante o curso da

DRC e está associada a consequências adversas. É caracterizada pela perda de

gordura corporal e de estoques somáticos de proteína, redução de concentração de

proteína sérica e diminuição da capacidade física (NKF/KDOQI, 2002).

Possivelmente, existem múltiplos fatores que favorecem o desenvolvimento da DEP

na DRC, sendo que a ingestão reduzida de proteína e energia (abaixo da ingestão

usual) contribui de maneira importante para esse processo catabólico (CUPPARI e

KAMIMURA, 2009; NKF/KDOQI, 2002).

Os estudos mostram que a DEP está presente em cerca de 45-55% dos

pacientes na fase não dialítica (CUPPARI e KAMIMURA, 2009). A alta prevalência de

desnutrição na DRC, a associação entre desnutrição e consequências clínicas e

novas evidências de que a ingestão de nutrientes começa a declinar com TFG < 60

ml/min/1,73m2, apoiam a recomendação de que o estado nutricional deveria ser

avaliado e monitorado precocemente no curso da DRC (NKF/KDOQI, 2002).

Apesar da elevada prevalência de DEP encontrada em pacientes com DRC,

tem-se observado que o sobrepeso e a obesidade também são distúrbios nutricionais

frequentes nessa população (NKF/KDOQI, 2002). De um modo geral, valores

indicativos de sobrepeso e obesidade avaliados pelo Índice de Massa Corporal (IMC)

estão presentes em cerca de 50-60% dos pacientes na fase não dialítica (CUPPARI

e KAMIMURA, 2009). Dessa forma, não há um perfil único no estado nutricional no

paciente com DRC, logo, não existe um protocolo único para avaliá-lo (AVESANI,

PEREIRA e CUPPARI, 2009).

A monitoração eficiente do estado nutricional requer uma avaliação de múltiplos

parâmetros (composição corporal, avaliação da proteína visceral, massa muscular ou

proteína somática, consumo alimentar e avaliação subjetiva global). A frequência da

monitorização do estado nutricional recomendada é de um a três meses para os

26

pacientes com DRC estágios 4 e 5 e, a cada seis a doze meses no estágio 3 – se não

houver evidências de desnutrição (NKF/KDOQI, 2002).

O emprego de medidas antropométricas, incluindo peso, estatura, pregas

cutâneas e circunferências, é a forma mais prática, segura e de baixo custo para

estimar as reservas de gordura e de massa magra corporal. Entre os indicadores

bioquímicos das reservas proteicas mais comumente empregados na avaliação

nutricional de pacientes com DRC, destacam-se aqueles relacionados com as

reservas de proteínas viscerais como a albumina, pré-albumina e transferrina

(CUPPARI e KAMIMURA, 2009).

Em pacientes ainda na fase não dialítica é comum uma redução sutil, porém

gradual, do apetite e do consumo alimentar e que, a longo prazo, pode contribuir para

a deterioração do estado nutricional. Assim, a análise do consumo alimentar, seja de

forma quantitativa e/ou qualitativa, constitui uma etapa importante da avaliação

nutricional, uma vez que fornece informação não somente para auxiliar no diagnóstico

nutricional, mas também para nortear as intervenções dietéticas necessárias. Vários

métodos de inquérito alimentar podem ser empregados, dentre os quais se destacam

o recordatório alimentar de 24h e o registro alimentar de três dias (CUPPARI e

KAMIMURA, 2009).

Avaliar o consumo de energia, proteína, lipídeos, sódio, fósforo e potássio na

população de pacientes com DRC é uma forma de verificar a adesão às orientações

nutricionais e estabelecer relações entre consumo desses nutrientes com

comorbidades frequentes na DRC, como a DEP, a obesidade, os distúrbios do

metabolismo mineral e ósseo e as DCV. Além disso, conhecer o consumo alimentar

desses pacientes permite associar o tratamento dietético com um melhor controle da

progressão da doença, dos sintomas urêmicos e com o risco de morte (VALE,

AVESANI e SILVA, 2013).

Devido às dificuldades na obtenção de informações acuradas, a respeito da

ingestão de nutrientes por meio dos inquéritos alimentares, têm crescidos o interesse

e a necessidade de identificação de marcadores bioquímicos que reflitam direta ou

indiretamente a quantidade ingerida de um nutriente. A quantidade de proteína

ingerida pode ser estimada a partir da quantidade de nitrogênio excretada em urina

de 24h ou da quantidade de nitrogênio gerado. Esse marcador tem sido amplamente

empregado na avaliação da ingestão proteica de pacientes com DRC e é conhecido

27

pela sigla PNA (Protein Equivalent of Nitrogen Appearance) (CUPPARI e KAMIMURA,

2009).

1.4- Qualidade de Vida

De acordo com o Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial da

Saúde (1994), citado por Chachamovich, Trentini e Fleck (2011), qualidade de vida

refere-se à “percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e

sistema de valores nos quais ele vive, em relação aos seus objetivos, expectativas,

padrões e preocupações”.

O conceito de qualidade de vida está relacionado à autoestima, ao bem-estar,

à capacidade funcional, ao nível socioeconômico, ao estado emocional, à interação

social, à atividade intelectual, ao autocuidado, ao suporte familiar, ao próprio estado

de saúde, aos valores culturais, éticos e à religiosidade, ao estilo de vida, à satisfação

com o emprego e/ou com as atividades diárias e o ambiente em que se vive. Portanto,

é um conceito subjetivo e dependente do nível sociocultural, da faixa etária e das

aspirações pessoais de cada indivíduo (VECCHIA et al., 2005).

A partir do aumento da expectativa de vida, a preocupação com a qualidade de

vida na velhice ganhou relevância nas últimas décadas (TRENTINI,

CHACHAMOVICH e FLECK, 2008). No entanto, instrumentos específicos para

aferição da qualidade de vida em idosos apresentam uma forte escassez de

questionários ou escalas adequadamente delineados ou testados nessa população

(CHACHAMOVICH, TRENTINI e FLECK, 2011). Apesar dessa carência de

instrumentos específicos, sabe-se que o que as pessoas idosas dizem sobre sua

qualidade de vida ou a pontuação que atribuem em escalas numéricas reflete a

discrepância percebida entre as suas expectativas e o que conseguem ser, ter ou

fazer (NERI, 2011).

O crescente interesse no construto qualidade de vida, do ponto de vista clínico,

representa um fundamental acréscimo às investigações que objetivam medir o

impacto de intervenções (CHACHAMOVICH, TRENTINI e FLECK, 2011). Nesse

contexto, as medidas de qualidade de vida em doenças crônicas vêm sendo

reconhecidas também como instrumentos de avaliação de efetividade das

intervenções terapêuticas (CRUZ, POLANCZYK e FLECK, 2008), uma vez que

28

geralmente as doenças crônicas estão relacionadas a um prognóstico negativo

(TAKEMOTO et al., 2011).

A avaliação da qualidade de vida em pacientes com DRC tem sido considerada

tão importante quanto às medidas de morbidade e mortalidade (CRUZ, POLANCZYK

e FLECK, 2008), visto que esses pacientes têm considerável diminuição da qualidade

de vida quando comparados à população geral (SANTOS et al., 2008).

Diante da situação em que os pacientes renais crônicos encontram-se, em que

a cura não é uma meta atingível, melhorar a satisfação do paciente com seu

tratamento e seu bem-estar geral deveria tornar-se um dos objetivos primários. Assim,

as medidas de qualidade de vida apresentam-se como uma ferramenta essencial para

tal propósito, tendo em vista que levam em consideração a perspectiva do indivíduo

em relação a seu estado de saúde e/ou qualidade de vida. No Brasil, o WHOQOL-bref

está validado e tem sido uma ferramenta utilizada na população de doentes renais

crônicos com a finalidade de medir a qualidade de vida desses pacientes (CRUZ,

POLANCZYK e FLECK, 2008).

Vale ressaltar que diversos autores demonstraram a influência da DRC na

qualidade de vida dos pacientes e, por isso, intervenções precoces em pacientes

ainda na fase não dialítica devem ser propostas, visando a melhora da qualidade de

vida dessa população, desde o diagnóstico da DRC até a entrada em terapia renal

substitutiva (SANTOS et al., 2008).

Adicionalmente, destaca-se que não basta ampliar a quantidade de anos

vividos, mas sim investir para que o aumento da expectativa de vida seja

acompanhado de melhorias das condições físicas, sociais e afetivas, de tal forma que

se possa desfrutar de uma velhice ativa e saudável pelo período de tempo mais longo

possível (VICENTE e SANTOS, 2013).

1.5- Educação Alimentar e Nutricional

A Educação Alimentar e Nutricional (EAN), por meio de ações educativas que

difundem informações e estimulam os indivíduos à adoção de práticas alimentares

saudáveis, visa o desenvolvimento da autonomia, do autocuidado e do

autodirecionamento (BOOG, 2013; BRASIL, 2012; CASTRO, CASTRO e GUGELMIM,

2011). Dessa forma, as ações de EAN requerem uma abordagem integrada que

29

reconheça as práticas alimentares como resultantes da disponibilidade e acesso aos

alimentos, bem como dos comportamentos, práticas e atitudes envolvidas nas

escolhas, nas preferências, nas formas de preparo e no consumo dos alimentos

(BRASIL, 2012). Portanto, a EAN não preconiza uma obediência passiva a dietas,

mas proporciona acesso a informações e trabalha as questões subjetivas da

alimentação, para que as mudanças possam ocorrer no tempo e no ritmo de cada

indivíduo (CASTRO, CASTRO e GUGELMIM, 2011).

No contexto da saúde coletiva, as ações de alimentação e nutrição referem-se,

sobretudo, às medidas de promoção da saúde. Nesse sentido, a Atenção Básica,

como porta de entrada dos serviços públicos, é o local por excelência para a

realização dessas ações, com foco nas Unidades Básicas de Saúde (UBS),

estruturadas para estabelecer o primeiro acesso da população aos serviços e resolver

os problemas de saúde mais frequentes. Dentro do processo de trabalho das equipes

de Atenção Básica, destacam-se a construção de parcerias na promoção da saúde e

o desenvolvimento de ações educativas que contribuam para a melhoria da qualidade

de vida dos usuários (MEDEIROS, 2011).

Conforme a diretriz de atenção integral à saúde, são previstas ações tanto de

caráter individual como de caráter coletivo, envolvendo educação em saúde e

nutricional em grupos educativos e terapêuticos (MEDEIROS, 2011). Dessa maneira,

a EAN deve buscar uma abordagem coletiva, para trabalhar com grupos que

compartilham momentos ou problemas comuns, e uma abordagem individual, para

atuar na dimensão singular da vida de cada pessoa (BOOG, 2011). O atendimento

individual com foco na alimentação e tendo como propósito a educação, denomina-se

aconselhamento dietético ou nutricional e pode ser realizado em UBS, ambulatórios e

consultórios. O espaço do aconselhamento dietético é um ambiente de acolhimento,

compreensão e apoio, uma vez que, quando a pessoa sente-se acolhida, decresce o

grau de ansiedade e ela torna-se mais receptiva às orientações (BOOG, 2013).

As ações educativas em grupos, que podem ser realizadas em UBS,

ambulatórios, empresas, consultórios e escolas, apresentam características comuns

a todos os trabalhos em grupo, isto é, oportunidade para todos se expressarem,

emitirem opiniões ou defenderem pontos de vista. O atendimento em grupo na EAN

tem por finalidade criar condições para o apoio solidário dos participantes entre si e o

acesso aos significados afetivos da alimentação, buscando trazer as experiências

30

pessoais para compartilhamento e reflexão, além de desafiar os participantes a

desconstruir e reconstruir as representações sobre os problemas que enfrentam e

desenvolver estratégias para lidar com as dificuldades relacionadas às mudanças no

comportamento alimentar (BOOG, 2013).

É importante destacar que as diversas estratégias de intervenção nutricional,

tanto aquelas baseadas em perspectivas individuais, como as que adotam enfoques

grupais, não deveriam ser consideradas antagônicas, porém muito mais

complementares, já que as forças de uma vêm reforçar a debilidade da outra e vice-

versa (BOOG, 2013).

Ainda cabe destacar que, em contextos que envolvam indivíduos ou grupos

com alguma doença ou agravo de saúde, em que a EAN é considerada um recurso

terapêutico, as ações educativas são responsabilidade de profissionais com

conhecimento técnico e habilitação em EAN, devendo ser respeitadas as

especificidades regulamentadoras das diferentes categorias profissionais (BRASIL,

2012).

Considerando que a EAN proporciona o acesso a informações, trabalha as

questões subjetivas da alimentação e contribui para a melhoria da qualidade de vida

dos indivíduos, é fundamental mencionar que uma proposta de intervenção nutricional

concebida, especificamente para um grupo de pacientes, pode contribuir para

melhorar a adesão às orientações nutricionais.

Ao focar em indivíduos com DRC na fase não-dialítica, em que a restrição na

ingestão de proteínas é tradicionalmente recomendada para o tratamento, observa-

se, com frequência, uma baixa adesão dos pacientes em seguir a prescrição de uma

dieta hipoproteica e, por isso, diferentes estratégias educativas tem sido utilizadas. Os

estudos com ênfase em estratégias educativas em pacientes com DRC têm, até o

momento, se voltado para o controle de fósforo em pacientes submetidos à diálise,

sendo que nestes estudos foram utilizados diferentes materiais educativos, como:

palestras, folders, cartazes, folhetos, quebra-cabeças e jogos, além de ações práticas

(visitas a restaurantes e desenvolvimento de receitas culinárias). Estes estudos

mostraram uma melhor adesão aos regimes alimentares complexos (BARRETO et al.,

2013).

Nesse sentido, Barreto et al. (2013) realizaram um ensaio clínico randomizado

controlado com pacientes portadores de DRC não dialítica, divididos em dois grupos:

31

1) grupo controle (somente prescrição de dieta hipoproteica e hipossódica) e; 2) grupo

intervenção (prescrição de dieta hipoproteica e hipossódica e participação do

programa de educação nutricional). Este estudo mostrou que os pacientes que

participaram do programa de educação nutricional se sentiram mais motivados, o que

favoreceu a redução da ingestão de proteínas de maneira superior em comparação

ao grupo controle. Os autores concluíram que os programas de educação nutricional

são eficazes no aumento da adesão dos pacientes às recomendações de ingestão de

proteínas.

Para se instituir um programa de educação nutricional, é necessário que o

profissional defina o que se pretende, onde se quer chegar e que resultados espera.

As respostas vindas dos participantes possibilitam validar um programa educativo,

pois descrevem os resultados alcançados, que, eventualmente, podem não ser

exatamente aqueles esperados, uma vez que estamos lidando com pessoas, sujeitos

de sua própria vida. No entanto, quando se oferece oportunidades, conhecimento e

estímulo, é possível, que a educação tenha resultados até superiores àqueles

estabelecidos (objetivos e metas). Contrariamente, quando os objetivos não são

alcançados, a avaliação é muito importante porque aponta as direções das

reformulações necessárias nos próprios objetivos, conteúdos e métodos (BOOG,

2013).

Diante do exposto, acredita-se que com a proposta deste estudo em realizar

uma intervenção nutricional com idosos portadores DRC não dialítica, é possível

impactar positivamente o estado nutricional e a qualidade de vida desses pacientes,

contribuindo para o retardo da progressão da DRC para os estágios mais avançados.

32

2. OBJETIVOS

2.1- Objetivo geral

� Avaliar o impacto de um programa de intervenção nutricional sobre o estado

nutricional e a qualidade de vida de idosos com doença renal crônica não dialítica.

2.2- Objetivos específicos

� Avaliar o estado nutricional e a qualidade de vida de pacientes portadores de DRC;

� Investigar o consumo alimentar e a evolução da DRC;

� Comparar as variáveis antropométricas, de consumo alimentar, qualidade de vida

e taxa de filtração glomerular antes e após a intervenção nutricional;

� Verificar a relação entre as variáveis demográficas e a qualidade de vida.

33

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1- População de estudo

Foram estudados 64 pacientes, de ambos os gêneros, com idade ≥ 60 anos,

portadores de DRC em estágio 3, que originaram uma coorte prospectiva

acompanhada por um período de nove meses (agosto de 2012 a maio de 2013), na

UBS Vila Nogueira, localizada no município de Diadema, São Paulo.

Os idosos foram, inicialmente, selecionados por meio do HIPERDIA, um

sistema que permite cadastrar e acompanhar os portadores de hipertensão arterial

e/ou diabetes mellitus atendidos na rede ambulatorial do Sistema Único de Saúde

(SUS) (BRASIL, 2014).

Durante a coleta de dados, fazia parte da rotina semestral da UBS, preencher

a Ficha de Cadastro de Hipertensos e/ou Diabéticos - HIPERDIA (ANEXO A), sendo

que uma das informações coletadas neste impresso refere-se ao valor de creatinina

sérica que, posteriormente, é empregado no cálculo para estimativa da TFG.

O estadiamento da DRC, para identificar os pacientes em estágio 3, partiu dos

valores da TFG entre 30 e 59mL/min/1,73m² (Quadro 1) estimada pela Equação de

Cockcroft-Gault (NKF/KDOQI, 2002; BRASIL, 2006):

Clcr mL/min =�140 − idade� ∗ peso ∗ �0,85, se mulher�

72 ∗ Creatinina sérica �mg/dL�

Quadro 1. Estadiamento da DRC (BRASIL, 2006; NKF/KDOQI, 2002).

Estágio Função renal Clcr

(ml/min/1,73m²)

0 Grupo de risco: sem lesão renal, função normal. > 90

1 Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), função

preservada, com fatores de risco. > 90

2 Lesão renal com insuficiência renal leve. 60-89

3 Lesão renal com insuficiência renal moderada. 30-59

4 Lesão renal com insuficiência renal severa. 15-29

5 Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica. < 15

Para o recrutamento dos participantes foram verificadas todas as Fichas de

Cadastro de Hipertensos e/ou Diabéticos – HIPERDIA (2010-2012), e selecionados

34

os pacientes que atendiam aos critérios de inclusão: indivíduos com idade ≥ 60 anos,

portadores de doença renal crônica em estágio 3.

Todos os idosos que estavam em conformidade com os critérios de inclusão

foram convidados a participar da pesquisa mediante convite entregue em domicílio

pelo Agente Comunitário de Saúde, funcionário que tem como papel realizar a

interface entre os serviços de saúde da Atenção Básica e a comunidade, integrante

do Programa de Saúde da Família (PSF) (BRASIL, 2009).

Cabe ressaltar que somente após a aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa

(CEP) da instituição AMC Serviços Educacionais S/C Ltda. (Universidade São Judas

Tadeu), parecer número 02190412.5.0000.0089, foi feita a entrega dos convites e o

primeiro contato da nutricionista/pesquisadora com os idosos selecionados. Neste

momento, os idosos foram oficialmente convidados e informados sobre os riscos e

benefícios de sua participação na pesquisa. Também tomaram ciência dos critérios

de exclusão: idoso portador de DRC em estágio 3, que deixasse de comparecer ao

atendimento individual ou que tivesse frequência inferior a 75% nos encontros

coletivos. Aqueles que concordaram em participar, assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A), atendendo aos aspectos éticos.

Considerando os critérios de exclusão, iniciaram o estudo 98 idosos portadores

de DRC em estágio 3 e finalizaram 64, o que representou uma perda de 34,7%.

3.2- Intervenção Nutricional

Durante a intervenção nutricional os idosos participaram de maneira coletiva e

individual, sendo propostos quatro encontros (três coletivos e um individual) por um

período, aproximado, de seis meses.

É importante destacar que, como o idoso que faltasse no atendimento individual

seria excluído do estudo, optou-se em contatar novamente os pacientes que faltaram,

como uma espécie de “repescagem”. Somente após este procedimento é que o

programa teve continuidade para a próxima etapa, o que evitou muitas perdas ao

longo do estudo.

� Estratégias de intervenção coletiva

As intervenções realizadas coletivamente foram divididas em três encontros: o

primeiro abordou a definição e função dos rins, por meio de uma palestra; o segundo,

35

organizado na forma de roda de conversa, a alimentação para pacientes portadores

de DRC – dificuldades e facilidades; e, o terceiro, os tratamentos da DRC, com

exposição oral e pôster (Quadro 2). Ressalta-se que não houve uma avaliação

específica para cada estratégia, sendo adotada, portanto, uma avaliação somativa,

que permite medir o grau de alcance, ou de não alcance, dos resultados esperados

(BOOG, 2013). Para tanto, a intervenção nutricional foi avaliada ao final do processo,

por meio dos resultados obtidos pela comparação entre as variáveis do estudo antes

e após a intervenção.

Nos encontros coletivos, foram agendados no máximo 15 pacientes, que se

agruparam na Sala de Reunião da própria UBS para exposição dos temas citados

com duração de aproximadamente uma hora.

36

Quadro 2. Descrição das estratégias de intervenção coletiva realizadas com os idosos

portadores de DRC. Diadema, São Paulo, 2012.

Tema Objetivos Estratégia

Entendendo

o rim e suas

funções

� Apresentar o conceito e as funções

dos rins, evidenciando sua

importância no equilíbrio corporal.

� Expor a relação entre o

envelhecimento e a função renal.

� Introduzir a definição e classificação

da DRC, bem como as principais

causas para o seu desenvolvimento.

� Palestra: comunicação verbal

entre a pesquisadora e o grupo

de pacientes, permitindo a

oportunidade de

questionamento a qualquer

momento.

� Recurso: Data show.

Alimentação

para

pacientes

com DRC

� Reforçar as orientações nutricionais

para pacientes com DRC na fase não

dialítica.

� Discutir e refletir sobre as principais

dificuldades e facilidades em aderir

ao plano alimentar prescrito.

� Roda de conversa: criação de

espaços de diálogo, nos quais

os participantes puderam se

expressar e, sobretudo,

escutar os outros e a si

mesmos, promovendo uma

troca de experiências.

Tratamentos

da DRC

� Retomar a classificação da DRC e

apresentar os tratamentos

realizados com a progressão da

doença para os estágios mais

avançados, como hemodiálise,

diálise peritoneal e transplante renal.

� Exposição oral: preleção

verbal sobre os tipos de

tratamento na DRC avançada,

possibilitando aos

participantes sanar as dúvidas

durante a exposição do

conteúdo.

� Recurso: Pôster.

� Encontro individual

Para elaboração do plano alimentar individualizado foram consideradas

informações obtidas no Recordatório de 24 horas inicial (alimentos e preparações

consumidos e as quantidades, o horário e local das refeições), preferências e

aversões alimentares e a estimativa da necessidade energética.

Primeiramente, foi realizado o cálculo da necessidade energética, optando pela

recomendação de 30 kcal/kg/dia para ambos os gêneros, tendo como base o peso

atual e, no caso de pacientes com baixo peso, o peso ideal, calculado por meio do

37

IMC médio para eutrofia (OPAS, 2002). Posteriormente, calculou-se a necessidade

proteica adotando de 0,6 a 0,8 g/kg/dia, mantendo o mesmo critério citado para

utilização do peso corporal e, em seguida, carboidratos e lipídeos. As fibras totais e

os minerais foram prescritos conforme as recomendações descritas no Quadro 3.

Quadro 3. Recomendações nutricionais na fase não dialítica da DRC.

Nutriente Recomendação

Homem Mulher

Proteínaa,e,f 0,6 a 0,8 g/kg/dia 0,6 a 0,8 g/kg/dia

Carboidratosd,e 50 a 60% do VET 50 a 60% do VET

Lipídeosd,e 25 a 35% do VET 25 a 35% do VET

Energiad,e 30 a 35 kcal/kg/dia 30 a 35 kcal/kg/dia

Fibras totaisc >51 anos: 30 g/dia >51 anos: 21 g/dia

Sódiof 1000 a 2300 mg/dia 1000 a 2300 mg/dia

Potássiof 1000 a 3000 mg/dia 1000 a 3000 mg/dia

Fósforof 800 mg/dia 800 mg/dia

Ferrob 8 mg/dia 8 mg/dia

Cálciof 1000 a 1200 mg/dia 1000 a 1200 mg/dia aCUPPARI, 2013. bIOM, 2001. cIOM, 2002. dMASUD e MITCH, 2009. eNKF/KDOQI, 2000. fSBNPE,

2011.

Ao definir as metas nutricionais para cada paciente, de acordo com as

recomendações citadas e adotadas, os planos alimentares foram calculados no

software AVANUTRI (Software de Avaliação e Prescrição Nutricional, versão 4.0).

Após a elaboração do plano alimentar, este foi entregue ao paciente em

consulta individual, depois da primeira intervenção coletiva. Utilizou-se um impresso

de plano alimentar elaborado com três colunas: 1ª) refeição e o horário; 2ª) opção

principal dos alimentos prescritos com as quantidades a serem consumidas e; 3ª)

opções de alimentos e suas quantidades que podem substituir a prescrição principal

(APÊNDICE C).

3.3- Variáveis do estudo

As variáveis estudadas foram: demográficas, antropométricas, consumo

alimentar, qualidade de vida e taxa de filtração glomerular.

38

3.3.1- Demográficas

Em momento anterior à intervenção nutricional, a nutricionista/pesquisadora

realizou o preenchimento da parte inicial da Ficha de Atendimento Nutricional

(APÊNDICE B), por meio de entrevista, para registro das variáveis demográficas:

gênero, idade, escolaridade e renda familiar mensal.

3.3.2- Antropométricas

Dentre as variáveis antropométricas foram incluídos o IMC e a Circunferência

da Cintura (CC). A obtenção destas variáveis ocorreu em dois momentos: antes e

após a intervenção nutricional. Para tanto, foram aferidas as medidas antropométricas

utilizando técnicas padronizadas.

� Índice de Massa Corporal

Para o cálculo do IMC, foi necessário obter o peso corporal e a estatura de cada

paciente. O peso corporal foi aferido em balança antropométrica digital, com escala

de 50g, sendo a carga máxima 200 kg. Os idosos foram posicionados no centro do

equipamento, com o mínimo de roupa possível, descalços, eretos, com os pés juntos

e braços estendidos ao longo do corpo. Foram mantidos nessa posição até o valor do

peso corporal estabilizar no visor da balança para a sua leitura (BRASIL, 2011a).

Na mensuração da estatura, com o uso do estadiômetro acoplado à balança

com escala de 0,5 cm e altura máxima de 2 m, os idosos se mantiveram descalços,

com o peso distribuído entre os pés, calcanhares juntos, em postura ereta, com a

cabeça livre de adereços e olhar voltado para frente em um ponto fixo na altura dos

olhos (BRASIL, 2011a).

A partir das medidas de peso e estatura, calculou-se o IMC pela seguinte

equação: peso (kg)/estatura (m²). A classificação do estado nutricional, segundo o

IMC, proposta pela OPAS (2002), foi adotada como referência no presente estudo. De

acordo com essa classificação, IMC <23 kg/m² indica baixo peso; ≥23 e <28 kg/m²,

eutrofia; ≥28 e <30 kg/m², sobrepeso; e, ≥30 kg/m², obesidade.

� Circunferência da cintura

Para aferição da CC, com utilização de fita métrica de fibra de vidro inelástica,

com variação em milímetros, os idosos permaneceram em posição ereta, com os

braços estendidos ao longo do corpo, pernas paralelas ligeiramente separadas e com

39

o peso distribuído de maneira uniforme entre os pés. A fita foi posicionada

horizontalmente no ponto médio entre a borda inferior da última costela e o topo da

crista ilíaca, após o posicionamento foi solicitado que o idoso inspirasse e, em seguida,

expirasse totalmente para a leitura da medida (BRASIL, 2011a; WHO, 2008).

Os pontos de corte adotados foram os estabelecidos pela World Health

Organization (WHO, 2000), para adultos, uma vez que não há, ainda, valores

específicos para idosos. Sendo assim, valores de CC ≥ 80 cm, para as mulheres, e ≥

94 cm, para os homens, foram considerados como risco elevado para DCV, enquanto

que os valores ≥ 88 cm, para mulheres, e ≥ 102 cm, para homens, foram considerados

como risco muito elevado para o desenvolvimento de DCV (WHO, 2000).

3.3.3- Consumo alimentar

Para avaliar o consumo alimentar foram utilizados dois instrumentos: o

Recordatório de 24 horas e o “Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar para

indivíduos com 5 anos idade ou mais”. A aplicação destes instrumentos por entrevista

pessoal ocorreu antes e após a intervenção nutricional.

� Recordatório de 24 horas

Para avaliação quantitativa da ingestão de energia e nutrientes aplicou-se, um

Recordatório de 24 horas, item 2.1, da Ficha de Atendimento Nutricional (APÊNDICE

B), um instrumento que depende de um período curto de aplicação, apresenta baixo

custo, não provoca alteração do consumo de alimentos, retrata uma recordação

recente do consumo, pode ser aplicado em pessoas analfabetas e em qualquer faixa

etária (FISBERG, MARCHIONI e COLUCCI, 2009).

Durante a aplicação, os idosos foram questionados sobre os alimentos e

bebidas consumidos, bem como as quantidades ingeridas no dia anterior, usando

como parâmetros o horário em que acordaram e foram dormir, como sugerido por

Fisberg, Marchioni e Colucci (2009).

Para o cálculo dos Recordatórios de 24 horas foi utilizado o software

AVANUTRI (Software de Avaliação e Prescrição Nutricional, versão 4.0). Este

programa foi desenvolvido por uma equipe especializada em nutrição e tecnologia e

objetiva facilitar a prática profissional de nutricionistas. O sistema inclui: Cadastro (de

pacientes, do profissional, de orientação nutricional, exames laboratoriais, receitas,

entre outros); Avaliações Clínicas (permite avaliar a saúde do paciente por meio de

40

diferentes protocolos); Avaliações Antropométricas (avaliação antropométrica básica,

com cálculos de IMC, percentual de alteração de peso e gordura corporal, entre

outros, para as diferentes faixas etárias); Avaliação Laboratorial (apresenta lista de

exames laboratoriais com suas respectivas interpretações); Estudo Alimentar (permite

conhecer os hábitos alimentares dos pacientes); Prescrição (possibilita a prescrição

dietética oral, oral + enteral e enteral exclusiva); Tabelas Nutricionais (contém tabelas

nutricionais cadastradas e permite o cadastro de informações de tabelas definidas

pelo profissional); Gráficos e Relatórios (gera relatórios separados por avaliação e

gráficos de acompanhamento da evolução do paciente) e Material de Apoio

(apresenta cardápios adaptáveis, orientações nutricionais, receitas e listas de

substituições alimentares) (AVANUTRI, 2014).

A partir das informações presentes na Tabela Brasileira de Composição de

Alimentos (NEPA, 2011), nas Tabelas de Composição Nutricional dos Alimentos

Consumidos no Brasil (IBGE, 2011) e nos rótulos de alimentos industrializados que

não tinham sua composição disponível nas tabelas citadas, foram calculados os dois

Recordatórios de 24 horas, antes e após a intervenção nutricional. Foi adotado para

realização dos cálculos a inclusão nas refeições principais de 2 g de sal/refeição, 5

mL de óleo/refeição e 10 mL de óleo nos casos em que houvesse frituras e a

preparação não tivesse sua informação nas tabelas consultadas.

Considerando a importância de verificar a adesão às orientações nutricionais e

estabelecer relações entre consumo desses nutrientes com comorbidades frequentes

na DRC (VALE, AVESANI e SILVA, 2013), foram calculados e analisados: energia,

carboidratos, proteínas, lipídeos, fibras totais, fósforo, ferro, cálcio, sódio, potássio,

vitamina B1, vitamina B2, niacina e vitamina C.

Para avaliar o consumo de energia foi calculado para cada idoso as

necessidades energéticas segundo as equações das DRIs (Dietary Reference

Intakes), de acordo com seu estado nutricional, idade, peso corporal, estatura e nível

de atividade física. Considerou-se adequado o consumo de energia entre dois desvios

padrão (IOM, 2002).

A avaliação do consumo de carboidratos, proteínas e lipídeos foi realizada a

partir do percentual desses macronutrientes em relação ao consumo total de energia

da dieta (Valor Energético Total - VET). Os percentuais obtidos foram classificados de

acordo com Acceptable Macronutrient Distribution Ranges – AMDR (IOM, 2002):

41

carboidratos (<45%, 45%-65% e >65% do VET), proteínas (<10%, 10%-35% e >35%

do VET) e lipídeos (<20%, 20%-35% e >35% do VET), sendo considerados

adequados os intervalos intermediários para cada nutriente.

As fibras totais foram avaliadas segundo as recomendações das DRIs,

conforme gênero e estágio de vida (IOM, 2002). Para homens, considerou-se

adequada a ingestão acima de 30g/dia e para mulheres, acima de 21g/dia.

Quanto aos micronutrientes, o consumo alimentar de cada indivíduo do grupo

estudado foi avaliado pelo método de adequação aparente da ingestão de nutrientes.

Esse método é indicado pelo Institute of Medicine’s Food and Nutrition Board (IOM,

2000) e utiliza as DRIs para comparar à ingestão usual e calcular a probabilidade de

adequação (MARCHIONI, SLATER e FISBERG, 2004).

Para calcular a probabilidade de adequação (ou risco de inadequação) foram

utilizados os valores de referências EAR (Estimated Average Requeriment), AI

(Adequate Intake), UL (Upper Level) das DRIs, e os respectivos desvios padrão

observados e estimados. A partir da observação do consumo de um nutriente foi

possível obter um valor de z-escore e, em uma tabela de valores de Z, obteve-se a

probabilidade de adequação no respectivo percentual de confiabilidade.

O z-escore foi obtido ao comparar a diferença (D) entre o consumo de um

nutriente (M) em 1 dia de observação, e o EAR, dividindo-se esse valor pelo desvio

padrão dessa diferença. O desvio padrão da diferença é obtido a partir da soma dos

desvios padrão: o desvio padrão da necessidade média (EAR) adotada pela

população (DPp) e o desvio padrão observado em estudos de consumo, denominado

desvio padrão intrapessoal (DPi) e deve ser ajustado pelo número de dias que o

consumo foi obtido (n). No caso do presente estudo, foi utilizado apenas o consumo

de um dia de observação, considerando que a coleta de dados ocorreu em dois

momentos, antes e após a intervenção nutricional, com o objetivo de verificar

possíveis mudanças durante o período observado. Dessa forma, não foi possível

caracterizar a ingestão usual dos idosos, visto que, para tanto, se faz necessário

observar, no mínimo, três dias do consumo alimentar.

O desvio padrão da diferença considera a variabilidade intrapessoal observada

em indivíduos com as mesmas características do sujeito estudado, que por falta de

dados nacionais, utilizam-se valores observados na população americana (DPi), e a

variabilidade esperada para o sujeito, estimada a partir do valor do consumo médio

42

populacional (DPp = 10 a 15% do EAR). Como os desvios padrão podem ser números

negativos, são elevados ao quadrado e submetidos à raiz quadrada (variância).

As equações nas figuras 1, 2 e 3 permitem obter o valor de z e, na tabela Z,

observar a probabilidade de adequação.


valores de EAR (IOM, 2000).

# =$

$%$=

& − '()

*+, + �+. ÷ 0�

M = ingestão média do nutriente pelo indivíduo

n = número de dias em que o indivíduo teve sua ingestão avaliada

EAR = conforme o nutriente avaliado

D = diferença entre a ingestão observada (M) e EAR

DPp = 10 a 15% EAR

DPi = desvio intrapessoal

V p = variância de DPp = (DP p)²

V i = variância de DP i = (DP i)²

DP D = desvio-padrão da diferença (= √ V p + V i ÷ n)

z= z-escore �D ÷ DPD


valores de AI (IOM, 2000).

# =& − (1

�$% . ÷ √0�


AI = Adequate Intake



z = z-escore

43

Figura 3. Equação para o cálculo do z-escore de micronutrientes que não devem

ultrapassar o valor de UL (IOM, 2000).

# =& − 34

�$% . ÷ √0�


UL = Upper Level



z = z-escore

Os valores de probabilidade de adequação obtidos foram classificados em

menor que 50% (ingestão inadequada), e maior ou igual a 50%, adotando-se que

nesse intervalo há uma probabilidade de o consumo estar adequado, com um nível

de confiança estabelecido e observado na tabela Z.

Ainda com o uso do Recordatório de 24 horas, foi possível separar os grupos

alimentares de interesse: frutas, legumes e verduras; carnes e ovos; leite, queijo e

iogurte; e, feijões e oleaginosas, por porções, tendo como referência as quantidades

apresentadas por Philippi (2008). Para tanto, foi realizado um levantamento do

número de porções de cada grupo alimentar presente na dieta prescrita e nos dois

Recordatórios de 24 horas. Posteriormente, comparou-se o Recordatório de 24 horas

inicial com a dieta prescrita, visando verificar a meta estabelecida para cada paciente.

Em seguida, foi feita a comparação entre o Recordatório de 24 horas inicial (antes da

intervenção) e o Recordatório de 24 horas final (após a intervenção), a fim de observar

a mudança do consumo antes e após a intervenção.

Dessa forma, estabeleceu-se o “sucesso” ou “não sucesso” na adesão às

orientações nutricionais destes grupos alimentares. Foi considerado "sucesso" para

cada grupo alimentar a comparação entre a meta para cada paciente (Recordatório

de 24 horas inicial X dieta prescrita) e mudança do consumo antes e após a

intervenção (Recordatório de 24 horas inicial X Recordatório de 24 horas final), ou

seja, se a meta para o paciente fosse a diminuição do número de porções de

determinado grupo alimentar e após a intervenção este consumo tivesse reduzido,

este paciente teria um “sucesso”.

44

� Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar para indivíduos com 5 anos

idade ou mais

Para avaliação do consumo de alimentos e grupos alimentares foi utilizado o

“Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar para indivíduos com 5 anos idade

ou mais”, incluindo os idosos, proposto pelo Ministério da Saúde em 2008 (ANEXO

B).

Este formulário tem como objetivo registrar com que frequência o indivíduo

consumiu alguns alimentos ou bebidas nos últimos sete dias, que estão relacionados

tanto a uma alimentação saudável (consumo diário de feijão, frutas, verduras) como a

práticas pouco recomendadas (consumo frequente de alimentos fritos e guloseimas)

(BRASIL, 2008).

O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) recomenda a adoção

deste formulário, na Atenção Básica, como um instrumento que indicará a qualidade

da alimentação em suas características tanto positivas como negativas identificados

pelos chamados “marcadores do consumo alimentar”, não pretendendo quantificar a

dieta em termos de calorias e nutrientes (BRASIL, 2008).

Na aplicação do instrumento, os idosos foram questionados sobre a frequência

do consumo, nos últimos sete dias, dos dez itens a seguir: 1) salada crua, 2) legumes

e verduras cozidos, 3) frutas frescas ou salada de frutas, 4) feijão, 5) leite ou iogurte,

6) batata frita, batata de pacote e salgados fritos, 7) hambúrguer e embutidos, 8)

bolachas/biscoitos salgados ou salgadinhos de pacote, 9) bolachas/biscoitos doces

ou recheados, doces, balas e chocolates e 10) refrigerantes (BRASIL, 2008).

3.3.4- Qualidade de vida

Para avaliar a percepção subjetiva da qualidade de vida, foi utilizado o World

Health Organization Quality of Life Questionnaire (WHOQOL-bref) (ANEXO C), versão

reduzida do WHO Quality of Life Questionnaire (WHOQOL-100), desenvolvido pela

Organização Mundial da Saúde (CHACHAMOVICH e FLECK, 2008).

Optou-se pela aplicação do WHOQOL-bref, tendo em vista que o WHOQOL-

100, apesar de ser adequado e eficaz para avaliações individuais, pode ser muito

longo e inviável em estudos epidemiológicos e de bases populacionais, ou em

conjunto com outras medidas clínicas (CHACHAMOVICH e FLECK, 2008). Além

disso, o WHOQOL-bref tem sido uma ferramenta utilizada na população de doentes

45

renais crônicos a fim de medir a qualidade de vida desses pacientes (CRUZ,

POLANCZYK e FLECK, 2008).

O WHOQOL-bref é composto por 26 questões, agrupadas em quatro domínios

(físico, psicológico, social e ambiental) e duas questões de autopercepção. Cabe dizer

que esse instrumento avalia a qualidade de vida do indivíduo considerando, apenas,

as duas últimas semanas antes de sua aplicação (CHACHAMOVICH e FLECK, 2008).

O domínio físico contempla dor e desconforto, energia e fadiga, sono e repouso,

mobilidade, atividades da vida cotidiana, dependência de medicação e capacidade de

trabalho. O domínio psicológico engloba sentimentos positivos, pensar, aprender,

auto-estima, imagem corporal, sentimentos negativos e espiritualidade. O domínio

social refere-se às relações pessoais, apoio social e atividade sexual. E, por fim, o

domínio ambiental que considera questões sobre cuidados de saúde, segurança

física, ambiente no lar, recursos financeiros, informação, recreação e lazer, ambiente

físico e transporte (CHACHAMOVICH e FLECK, 2008).

A questão 1 de autopercepção diz respeito a como o idoso avalia sua qualidade

de vida, tendo em mente seus valores, prazeres, suas aspirações e preocupações. A

questão 2 refere-se a satisfação do idoso quanto seu estado de saúde

(CHACHAMOVICH e FLECK, 2008).

A aplicação do WHOQOL-bref ocorreu em dois momentos, antes e após a

intervenção nutricional, sob a forma de entrevista, considerando a possibilidade dos

indivíduos apresentarem queda da acuidade visual e baixo nível instrucional.

A pontuação para cada domínio e para cada questão varia de zero a cinco,

sendo que não há pontos de corte para melhor ou pior qualidade de vida no WHOQOL-

bref. Assim, supõe-se que melhor qualidade de vida seja indicada por valores mais

próximos a 100, e pior qualidade de vida, por valores mais próximos a zero.

3.3.5- Taxa de Filtração Glomerular

Para obtenção desta variável se fez necessário o uso dos resultados obtidos

no exame bioquímico de creatinina. Este exame foi solicitado pela equipe médica da

UBS Vila Nogueira para cada paciente, sendo coletado na própria unidade de

atendimento e analisado no Laboratório de Análises Clínicas da Prefeitura Municipal

de Diadema.

Após a aplicação da intervenção nutricional, a partir dos valores de creatinina

sérica calculou-se a TFG, por meio da equação de Cockcroft-Gault (BRASIL, 2006;

46

NKF/KDOQI, 2002), permitindo a comparação entre a TFG antes e após a

intervenção.

3.4- Análise Estatística

Os dados foram organizados e tabulados utilizando-se o programa Microsoft

Excel for Windows, versão 2013, e a análise estatística foi feita por meio do software

Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 21 e adotado o nível de

significância de 5% (p ≤ 0,05).

Os resultados referentes as variáveis demográficas, estado nutricional, risco

cardiovascular, doenças crônicas e consumo alimentar foram descritos por frequência

e porcentagem. Os resultados descritos por média e desvio padrão incluíram: IMC,

CC, TFG, frequência dos marcadores do consumo alimentar, ingestão de proteínas

em g/kg/dia e pontuação do WHOQOL-bref.

Foram realizados os testes de normalidade Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-

Wilk com todas as variáveis quantitativas (idade, peso, estatura, IMC, CC e frequência

de consumo de alimentos) segundo o gênero.

Quando atendidos os pressupostos, aplicou-se o teste do Qui-quadrado, teste

t de Student para grupos pareados, teste t de Student para grupos independentes e

ANOVA com medidas repetidas.

O teste do Qui-quadrado foi utilizado para verificar a associação entre a

presença de doenças crônicas e o gênero.

Para comparação das variáveis antes e após a intervenção foi aplicado o teste

t de Student para grupos pareados e quando não foi possível, utilizou-se o teste

Wilcoxon. Assim, para comparação das médias do IMC, da CC, da TFG, da

pontuação dos domínios, das questões de autopercepção e da pontuação geral do

WHOQOL-bref, antes e após a intervenção, foi utilizado o teste t pareado. Já para a

comparação entre as médias da frequência semanal do consumo de alimentos

saudáveis e não saudáveis, pré e pós-intervenção, aplicou-se o teste Wilcoxon.

Para verificar a relação entre as variáveis demográficas e a qualidade de vida,

foram utilizados o teste t de Student para grupos independentes e ANOVA com

medidas repetidas. O teste t de Student para grupos independentes relacionou o

grupo etário e a renda familiar mensal com a pontuação dos domínios, das questões

de autopercepção e da pontuação geral do WHOQOL-bref, enquanto que a ANOVA

com medidas repetidas verificou essa relação com a escolaridade.

47

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados do estudo foram apresentados de maneira a facilitar sua

interpretação, em: 1) caracterização da população; 2) comparação das variáveis antes

e após a intervenção; e, 3) relação entre as variáveis demográficas e a qualidade de

vida.

4.1- Caracterização da população de estudo

A Tabela 1 apresenta os resultados referentes à distribuição dos idosos

estudados quanto às características sócio demográficas.

Tabela 1. Distribuição de idosos portadores de DRC, segundo características sócio

demográficas. Diadema, São Paulo, 2012.

Variáveis sócio demográficas n %

Gênero

Masculino 22 34,4

Feminino 42 65,6

Grupo etário

< 75 anos 33 51,6

≥ 75 anos 31 48,4

Escolaridade

Sem escolaridade 20 31,3

Ensino Fundamental Incompleto 39 60,9

Ensino Fundamental Completo 05 7,8

Renda familiar mensal

Até 3 salários mínimos 49 76,6

≥ 3 salários mínimos 15 23,4

Os idosos apresentaram idade média de 73,95±7,84 anos, com variação entre

60 e 91 anos e distribuição semelhante entre aqueles com idade < 75 e ≥ 75 anos,

51,6% e 48,4%, respectivamente. A amostra foi constituída, predominantemente, por

idosos do gênero feminino (65,6%), que não concluíram o ensino fundamental ou não

apresentaram escolaridade (92,2%) e que possuíam renda familiar mensal de até três

salários mínimos (76,6%) (Tabela 1).

48

Perfil semelhante a este foi encontrado em estudo descritivo, retrospectivo,

realizado por Rembold et al. (2009), cujo objetivo foi descrever o perfil de pacientes

com DRC não dialítica atendidos no Ambulatório Multidisciplinar do Hospital

Universitário Antônio Pedro (Universidade Federal Fluminense). Dos 72 prontuários

analisados, observou-se que a maior parte dos pacientes era do gênero feminino, na

quinta ou sexta década de vida (47% tinham 60 anos ou mais), com baixa escolaridade

(42% tinham ensino fundamental incompleto) e renda familiar entre um e dois salários

mínimos (59,7%). Ambos estudos demonstram baixo nível instrucional e econômico

dos pacientes, bem como a presença majoritária das mulheres, que poderia ser

explicada pelo fato destas terem maior atenção com a sua saúde (REMBOLD et al.,

2009; SALMASO et al., 2014) e serem mais longevas (SALMASO et al., 2014).

Na Tabela 2 estão os resultados em relação as condições de saúde, incluindo

estado nutricional e risco cardiovascular dos idosos.

Tabela 2. Distribuição de idosos portadores de DRC, segundo estado nutricional e

risco cardiovascular. Diadema, São Paulo, 2012.

Condições de saúde Classificação Masculino (n=22)

Feminino (n=42)

Total (n=64)

Estado nutricional

Baixo peso 6 (27,3%) 8 (19,0%) 14 (21,9%)

Eutrofia 11 (50,0%) 18 (42,5%) 29 (45,3%)

Sobrepeso 1 (4,5%) 7 (16,7%) 8 (12,5%)

Obesidade 4 (18,5%) 9 (21,4%) 13 (20,3%)

Risco Cardiovascular

Sem risco 6 (27,3%) 18 (42,9%) 24 (37,5%)

Elevado 3 (13,6%) 17 (40,5%) 20 (31,3%)

Muito elevado 13 (59,1%) 7 (16,7%) 20 (31,3%)

Em relação ao estado nutricional, observou-se maior frequência de idosos

eutróficos (45,3%). No entanto, 21,9% apresentaram baixo peso e 32,8% excesso de

peso (sobrepeso ou obesidade). Quando estratificado por gênero, o excesso de peso

foi mais evidente nas mulheres do que nos homens (Tabela 2). Em estudo transversal

realizado com idosos, de ambos os gêneros, atendidos nos ambulatórios de Geriatria

e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo, foram encontrados resultados

semelhantes quanto à distribuição dos idosos segundo o IMC, sendo que mais da

metade da amostra apresentou eutrofia, 14,3% desnutrição e 21,4% excesso de peso

(MARTIN, NEBULONI e NAJAS, 2012).

49

Ao considerar idosos portadores de DRC, Rembold et al. (2009) verificaram que

6,9% dos pacientes estavam abaixo do peso e 54,1% com excesso de peso,

evidenciando que tanto os idosos com diagnóstico de DRC quanto os que não tem a

doença, apresentam frequência relevante de inadequação do estado nutricional

(desnutrição ou excesso de peso).

Os pacientes portadores de DRC estão propensos a apresentar desnutrição.

Considerando que este quadro é um marcador de mau prognóstico na DRC, a

avaliação do estado nutricional tem o objetivo de identificar os indivíduos desnutridos

ou em risco de desnutrição (DALTROZO, SPILLERE e FRAGA, 2010). Embora a

desnutrição seja comum em pacientes com problemas renais, há, relativamente,

poucos estudos abordando sua prevalência em pacientes com DRC na fase não

dialítica (CARRERO e COZZOLINO, 2014). Além disso, há variação na prevalência

da desnutrição dependendo da ferramenta utilizada para o diagnóstico (bioquímicas:

albumina, creatinina; antropométricas: perímetro de braço, IMC; e, nutricionais:

avaliação subjetiva global) (GRACIA et al., 2014). Dessa forma, a definição da

desnutrição com base na hipoalbuminemia tem sido relatada com prevalência de 20

a 45%, já a desnutrição com base na avaliação subjetiva global tem mostrado

prevalência de 18 a 20% (CARRERO e COZZOLINO, 2014). As prevalências de

desnutrição citadas concordam com o resultado do presente estudo (21,9%),

verificada por meio de indicador antropométrico (IMC). A importância em diagnosticar

pacientes renais crônicos com desnutrição está relacionada à sua influência no risco

de infecção, hospitalização e mortalidade, inflamação e diminuição da qualidade de

vida (GRACIA et al., 2014).

Apesar da elevada prevalência de desnutrição encontrada em pacientes com

DRC, tem-se observado que o sobrepeso e a obesidade também são distúrbios

nutricionais frequentes nessa população (NKF/KDOQI, 2002). Em torno de 50 a 60%

dos pacientes na fase não dialítica apresentam sobrepeso e obesidade avaliados pelo

IMC (CUPPARI e KAMIMURA, 2009). No presente estudo, quando estratificado por

gênero, o excesso de peso foi mais evidente nas mulheres (38,1%) do que nos

homens (23%). Resultado também observado no projeto “Saúde, bem-estar e

envelhecimento” (SABE), coordenado pela OPAS, com idosos residentes na área

urbana do Município de São Paulo, em que a maior proporção de sobrepeso e

obesidade foi verificada para o gênero feminino (40,5%) em comparação ao masculino

50

(21,7%). Esse achado parece refletir maior quantidade (proporcional) de gordura

corporal, pois as mulheres apresentam valores de massa corporal e estatura inferiores

aos homens. Sabe-se que isso ocorre em todas as idades e se dá, principalmente

devido à gordura essencial, que no gênero feminino é, aproximadamente, quatro

vezes superior à do gênero masculino (LEBRÃO e LAURENTI, 2005).

Esses resultados apontam que não há um perfil único no estado nutricional do

paciente com DRC e, por isso, se faz necessário atenção tanto para o paciente com

desnutrição quanto para aquele com excesso de peso, ainda mais que a obesidade é

um importante fator de risco para a hipertensão e o desenvolvimento de diabetes tipo

2, que são as principais causas de DRC e, quando presentes simultaneamente,

agravam a lesão renal (FELIZARDO et al., 2014). Além de estar associada ao

desenvolvimento da DRC, também tem papel na sua progressão para os estágios

mais avanços e na mortalidade relacionada à doença renal (JAMES, HEMMELGARN

e TONLELLI, 2010). A maioria dos tratamentos e abordagens para reduzir a lesão

renal em pacientes obesos foca no gerenciamento de fatores de risco associados,

como hipertensão, diabetes e hiperlipidemia, utilizando estratégias como

aconselhamento nutricional, interferência farmacológica e, em alguns casos, cirúrgica

(FELIZARDO et al., 2014). Nesse sentido, para pacientes com peso inicial normal, o

ganho de peso deve ser evitado e a perda de peso é recomendada para aqueles que

estão acima do peso, em especial, pela contribuição de seus benefícios para o

controle da pressão arterial e da glicemia (JAMES, HEMMELGARN e TONLELLI,

2010).

Ao avaliar o risco para o desenvolvimento de DCV pela CC, 62,6% dos idosos

apresentaram risco cardiovascular elevado ou muito elevado, sendo que nos homens

o risco cardiovascular muito elevado foi mais frequente (Tabela 2). Em estudo

transversal, realizado por meio de inquérito domiciliar que investigou a prevalência de

fatores de risco cardiovascular em 418 idosos usuários do SUS da atenção básica de

Goiânia, observou-se, resultado distinto, visto que a prevalência de obesidade central

(76,2%), verificada pela CC, foi muito superior e significativamente maior entre as

mulheres (83,3%) (FERREIRA et al., 2010).

Cavalcanti e col. (2009) realizaram um estudo transversal com 117 idosos, não

especificamente portadores de DRC, atendidos nos Centros de Referência e

Cidadania em João Pessoa e observaram que os valores médios de CC encontrados,

51

para ambos os gêneros, foram acima do recomendado. Sanches et al. (2008)

estudaram 122 adultos portadores de DRC não dialítica com idade média de

55,3±11,3 anos, variando entre 27 e 79 anos. Os resultados obtidos neste estudo,

mostraram que os homens tinham uma área significativamente maior de gordura

visceral do que as mulheres. Mesmo havendo divergências quanto ao gênero com

maior concentração de gordura na região abdominal, esses resultados chamam a

atenção para o fato de a gordura abdominal ser um fator que favorece a ocorrência

de eventos cardiovasculares. Destaca-se ainda, que a prevalência de DCV nos

pacientes com DRC é mais elevada que na população geral, inclusive naqueles que

se encontram na fase pré-dialítica, e constitui a principal causa de morbidade e

mortalidade nesta população, especialmente naqueles em diálise (AMMIRATI e

CANZIANI, 2009).

A Tabela 3 mostra os resultados referentes à frequência das doenças crônicas

diagnosticadas, bem como sua associação conforme o gênero.

Tabela 3. Distribuição de idosos portadores de DRC, segundo doenças crônicas

diagnosticadas e gênero. Diadema, São Paulo, 2012.

Doenças crônicas Apresenta Masculino

(n=22) Feminino

(n=42) Total

(n=64) p*

Hipertensão arterial

Sim 22 (100,0%) 39 (92,9%) 61 (95,3%) -

Não 0 (0,0%) 3 (7,1%) 3 (4,7%)

Diabetes mellitus

Sim 6 (27,3%) 12 (28,6%) 18 (28,1%) 0,913

Não 16 (72,7%) 30 (71,4%) 46 (71,9%)

Dislipidemia Sim 7 (31,8%) 25 (59,5%) 32 (50,0%)

0,035 Não 15 (68,2%) 17 (40,5%) 32 (50,0%)

Osteoporose Sim 0 (0,0%) 12 (28,6%) 12 (18,8%)

0,005 Não 22 (100,0%) 30 (71,4%) 52 (18,8%)

Outras Sim 16 (72,7%) 21 (50,0%) 37 (57,8%)

0,605 Não 6 (27,3%) 21 (50,0%) 27 (42,2%)

* Teste do Qui-quadrado.

A doença crônica mais frequente nos idosos estudados foi a hipertensão arterial

(95,3%), seguida pela dislipidemia (50%) e diabetes mellitus (28,1%) (Tabela 3). O

estudo de Cavalcanti et al. (2009), que avaliou a prevalência de doenças crônicas e o

estado nutricional de um grupo de idosos, mostrou que as doenças mais recorrentes

52

foram a hipertensão arterial (56,4%), seguida de dislipidemias (33,3%) e diabetes

mellitus (20,5%), corroborando com os resultados do presente estudo, considerando

as devidas proporções. A frequência de idosos hipertensos e diabéticos é esperada,

tendo em vista que todos os participantes foram selecionados a partir do cadastro

HIPERDIA.

Vale destacar que a dislipidemia e a osteoporose quando distribuídas por

gênero, apresentaram associação estatisticamente significante com o gênero

feminino, demonstrando que as idosas estudadas são mais vulneráveis ao

desenvolvimento de dislipidemias e osteoporose do que os homens (Tabela 3).

Resultado semelhante, foi encontrado por Moretti e col. (2009), que verificaram a

relação entre estado nutricional e prevalência de dislipidemias em idosos atendidos

no município de Criciúma-SC, sendo que a maior prevalência de dislipidemia estava

entre as idosas com diagnóstico de obesidade. Em estudo transversal, de base

populacional, que objetivou determinar a prevalência de dislipidemias em adultos de

Campos dos Goytacazes-RJ e identificar sua relação com fatores de risco, verificou-

se a influência significativa da idade sobre os níveis lipídicos, sendo que nas mulheres

a elevação dos níveis lipídicos foi mais tardia, presente na faixa de 60 a 69 anos, fato

que ressalta a influência do estrogênio sobre o perfil lipídico (SOUZA et al., 2003).

Esses resultados indicam a idade e a obesidade como importantes fatores de

risco para o desenvolvimento das dislipidemias (MORETTI et al., 2009). O

envelhecimento e a DRC são conhecidos por ter um potencial aterogênico significativo

e anormalidades lipídicas que podem levar à progressão da DRC. Ressalta-se ainda

que, a mortalidade cardiovascular no estágio final da doença renal é dez vezes maior

do que a população em geral (CHOUDHURY, TUNCEL e LEVI, 2009). Por isso, o

cuidado apropriado da DRC estende-se para além das intervenções que retardam o

declínio da TFG, inclui, também, a gestão de DCV e seus fatores de risco (LEVEYAS,

STEVENS e CORESH, 2009).

Quanto à osteoporose associada ao gênero feminino, observou-se no presente

estudo uma frequência de 28,6% (Tabela 3), resultado semelhante foi encontrado em

pesquisa com 44 idosas acompanhadas no ambulatório de Geriatria do Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho (Universidade Federal Fluminense), cuja

frequência obtida foi 34,1%. Cabe dizer que do total de idosas estudadas, 50% tinham

DRC em estágio 3, 2,3% DRC em estágio 4 e 2,3% em estágio 5 (SALMASO et al.,

53

2014). Esses achados demonstram que não é incomum na prática diária detectar a

diminuição da filtração glomerular em pacientes com osteoporose, ou então, identificar

a fragilidade óssea em pacientes com DRC não dialítica. Muitas complicações da DRC

são iniciadas em estágios precoces da doença, como os distúrbios no metabolismo

ósseo, que progridem conforme o declínio da função renal. A osteoporose é mais

comum em pacientes com comprometimento renal do que na população em geral e

este é um importante problema de saúde pública, devido à sua alta morbidade e

mortalidade, especialmente em idosos. Embora, pacientes com DRC apresentem alto

risco de complicações ósseas e fraturas, a gestão da osteoporose ainda é controversa

no que diz respeito à segurança e eficácia dos medicamentos que não são

estabelecidas em pacientes com DRC. Assim, os riscos e os benefícios do tratamento

farmacológico devem ser avaliados individualmente e deve-se considerar que a

orientação nutricional adequada e medidas para evitar quedas também são

ferramentas fundamentais na gestão da osteoporose (LIMA et al., 2014).

O conhecimento do perfil dos pacientes com DRC e o tratamento nos estágios

iniciais, com a adoção de condutas individualizadas e adequadas pode retardar a sua

evolução e evitar complicações, melhorando a qualidade de vida dos pacientes e

reduzindo os custos com tratamento (REMBOLD et al., 2009). Dessa forma,

estratégias capazes de melhorar a adesão às orientações nutricionais, como o

desenvolvimento de ações de educação nutricional, abrangendo planejamento,

implementação e avaliação dessas ações, são importantes e merecem ser

desenvolvidas (BARRETO, 2011). Neste contexto, os resultados referentes a

intervenção nutricional desenvolvida para os idosos do presente estudo, são

apresentados a seguir por meio da comparação das variáveis antropométricas, taxa

de filtração glomerular, qualidade de vida e consumo alimentar antes e após a

intervenção nutricional.

4.2- Comparação das variáveis pré e pós-intervenção

A Tabela 4 apresenta média e desvio padrão do IMC e da CC dos idosos

estudados de acordo com o gênero, antes e após a intervenção nutricional.

54

Tabela 4. Média e desvio padrão do IMC e da CC de idosos portadores de DRC,

segundo o gênero, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012.

Gênero Pré Pós

p* Média±DP Média±DP

Feminino (n=42) IMC 26,75±3,72 26,23±3,67 0,015

CC 85,68±8,04 83,62±8,00 0,003

Masculino (n=22) IMC 25,59±3,82 24,99±3,76 0,001

CC 89,71±10,70 87,91±10,96 0,001

* Teste t de Student pareado.

Ao analisar o IMC observou-se redução estatisticamente significante entre as

médias pré e pós-intervenção, em ambos os gêneros. Para a CC verificou-se que,

tanto para o gênero feminino quanto para o masculino, houve diminuição

estatisticamente significante entre as médias, sendo que nas mulheres, apesar dessa

redução, ainda prevaleceu o risco cardiovascular elevado (CC ≥ 80 e < 88cm) (Tabela

4).

Em ensaio clínico randomizado, controlado e prospectivo com pacientes

portadores de DRC não dialítica, com idade média de 63,4±11,0 anos (sexta década

de vida), divididos em dois grupos, grupo controle (somente prescrição de dieta

hipoproteica e hipossódica) e grupo caso denominado “grupo intervenção” (prescrição

de dieta hipoproteica e hipossódica e participação do programa de educação

nutricional), verificou-se resultado semelhante à presente pesquisa, em que houve

redução estatisticamente significante do IMC ao final do acompanhamento em ambos

os grupos (intervenção e controle) e para a CC, indicativa de risco aumentado de

complicações metabólicas, houve diminuição estatisticamente significante para os

homens no grupo intervenção e para as mulheres no grupo controle, sendo observado

redução em ambos os grupos (BARRETO, 2011). Esses resultados são favoráveis,

considerando os benefícios relacionados à redução de peso corporal e da CC no curso

da doença renal, visto que o excesso de peso e os eventos cardiovasculares são tidos

como uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com DRC.

Na Tabela 5 é possível verificar a TFG dos idosos estudados, medida com a

finalidade de estimar a função renal global, antes e após a intervenção nutricional.

55

Tabela 5. Média e desvio padrão da TFG de idosos portadores de DRC, pré e pós-

intervenção. Diadema, São Paulo, 2012.

TFG (ml/min/1,73m²) p*

Média±DP

TFG Pré 48,60±8,29 0,965

TFG Pós 48,55±10,39


Quanto à TFG, observou-se que não houve diferença estatisticamente

significante entre as médias antes e após a intervenção, e, portanto, os idosos

mantiveram a DRC no estágio 3 (30 a 59 ml/min/1,73m²) durante o período do estudo

(Tabela 5).

Barreto (2011) também verificou que a filtração glomerular estimada não se

alterou de maneira estatisticamente significante ao longo do acompanhamento de seu

estudo (5±1,5 meses), em ambos os grupos, controle e intervenção. Esses achados

demonstram um aspecto positivo das intervenções nutricionais aplicadas,

considerando que os pacientes não evoluíram para os estágios mais avançados

durante os estudos. De fato, para os pacientes com DRC o retardo da progressão da

doença é uma meta fundamental (DRAWZ e ROSENBERG, 2013). Embora a

importância do retardo da progressão da DRC seja muito documentada, não há

registros na literatura que esclareça o tempo para evolução da doença para os

estágios mais avançados. Isto porque existe uma considerável variabilidade, intra-

doença e inter-individual, na TFG estimada ao longo do tempo (HOEFIELD et al.,

2013; YUSTE et al., 2013). Em síntese, poder prever a trajetória de pacientes nos

estágios iniciais da DRC, quando for possível, será vital para os profissionais

envolvidos nos casos, que poderão contribuir para a implementação de tratamentos

adequados para o retardo da sua progressão, bem como para o preparo da entrada

de pacientes na terapia renal substitutiva (HOEFIELD et al., 2013).

A Tabela 6 mostra a comparação entre as médias das pontuações dos

domínios, das questões de autopercepção e da pontuação geral de qualidade de vida

nos dois momentos avaliados.

56

Tabela 6. Média e desvio padrão da pontuação dos domínios, das questões de

autopercepção e da pontuação geral do WHOQOL-bref de idosos portadores de DRC,

pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012.

Variáveis Pré Pós


Domínio físico 59,43±13,67 59,77±14,39 0,845

Domínio psicológico 61,07±13,01 62,70±15,31 0,292

Domínio social 70,83±12,24 71,61±12,75 0,682

Domínio ambiental 56,01±10,10 55,42±10,64 0,729

Autopercepção 1 64,84±19,27 62,11±18,36 0,311

Autopercepção 2 56,64±22,82 62,89±20,89 0,035

Pontuação geral 60,17±8,76 60,68±9,61 0,633


Em relação à qualidade de vida, avaliada pelo WHOQOL-bref, observou-se, no

presente estudo, que a maior pontuação atribuída pelos idosos foi para o domínio

social que se refere à satisfação com suas relações pessoais e sexuais, e a menor

pontuação para o domínio ambiental que está relacionado à quanto o idoso se sente

seguro, tem oportunidades de lazer, condições de moradia, acesso aos serviços de

saúde, meio de transporte e condições financeiras (Tabela 6).

Estudo transversal realizado por Tavares e Dias (2012) com 2142 idosos da

zona urbana do município de Uberaba-MG, verificou, entre os pesquisados,

predomínio da faixa etária de 60 a 70 anos, baixa renda e baixo nível de escolaridade,

quanto à qualidade de vida medida pelo WHOQOL-bref, houve maior escore para o

domínio social, assim como o resultado do presente estudo, e o domínio físico foi o

que apresentou o menor escore, o que difere do encontrado.

Constatou-se que não houve ganhos e nem perdas após a intervenção

nutricional para todos os domínios, para a questão 1 de autopercepção e para a

pontuação geral. No entanto, percebeu-se um aumento estatisticamente significante

da satisfação dos idosos sobre seu estado de saúde após a intervenção, demonstrado

pela diferença entre as médias da segunda questão de autopercepção que avalia

“Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde?” (Tabela 6).

57

Campbell, Ash e Bauer (2008) avaliaram o impacto de uma intervenção

nutricional na qualidade de vida de pacientes com DRC na pré-diálise. Quarenta e

sete pacientes foram acompanhados por um período de 12 semanas, divididos em

grupo de intervenção (aconselhamento nutricional individualizado com

acompanhamento telefônico; n=24) e grupo controle (apenas material educativo por

escrito sem acompanhamento individualizado; n=23). A qualidade de vida foi obtida

pelo uso da escala Kidney Disease Quality of Life Short Form, combinando o Short

Form-36 (SF-36), com o módulo específico para doença renal. O efeito da intervenção

sobre a qualidade de vida indicou uma diferença estatisticamente significante na

média da pontuação de sintomas da doença renal, funcionamento cognitivo e

vitalidade, em favor da intervenção.

Estudo realizado por Santos e col. (2008), avaliou o impacto do

acompanhamento interdisciplinar na qualidade de vida de pacientes com DRC na fase

pré-dialítica, utilizando a escala Medical Outcomes Study Questionaire 36 – Item Short

Form Health Survey (SF-36) nos dois grupos estudados, o grupo com

acompanhamento interdisciplinar (equipe composta por médicos, enfermeiros,

nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais) e o grupo controle (atendimento

médico convencional). Dentre os resultados observados, a maioria dos pacientes

eram representados pelo gênero feminino, DRC nos estágios 3 e 4, idade média na

sexta década de vida e baixo nível de escolaridade. Quanto à qualidade de vida, após

um ano de acompanhamento, o grupo que recebeu intervenção interdisciplinar obteve

melhora estatisticamente significante em cinco dos oito domínios avaliados pelo SF-

36: capacidade funcional, aspectos físicos, estado geral de saúde, vitalidade e

aspectos emocionais. Em contrapartida, no grupo controle, não se observou melhora

estatisticamente significante em nenhum dos parâmetros de qualidade de vida

avaliados.

Na literatura, poucos estudos avaliaram a qualidade de vida de pacientes na

fase não dialítica. Além disso, grande parte dos estudos foca a avaliação de

parâmetros físicos e laboratoriais, em detrimento de parâmetros psicológicos e de

qualidade de vida (SANTOS et al., 2008). Os achados do presente estudo, bem como

dos estudos citados, mesmo utilizando diferentes instrumentos para avaliar a

qualidade de vida (escalas genéricas ou específicas), apontam para a importância de

intervenções precoces, nutricionais e interdisciplinares, em pacientes ainda na fase

58

não dialítica, tendo em vista a melhora da qualidade de vida dessa população, desde

o diagnóstico da DRC até a entrada em terapia renal substitutiva.

Na Tabela 7 são apresentados os resultados sobre a variável consumo

alimentar no que diz respeito a avaliação da frequência do consumo de alimentos e

grupos alimentares, avaliados pelo “Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar

para indivíduos com 5 anos idade ou mais”.

Tabela 7. Média e desvio padrão da frequência de consumo dos alimentos

marcadores de uma alimentação saudável e não saudável dos idosos portadores de

DRC, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012.

Variáveis Pré Pós


Salada crua 3,52±2,40 4,14±2,19 0,025

Legumes e verduras cozidos 2,83±2,74 2,56±1,95 0,393

Frutas ou salada de frutas 4,22±2,55 5,19±2,13 0,001

Feijão 5,98±2,22 6,11±1,95 0,677

Leite ou iogurte 5,33±2,49 5,83±2,39 0,063

Batata frita 0,20±0,51 0,25±0,56 0,590

Hambúrguer ou embutidos 1,03±1,50 0,61±1,33 0,009

Bolacha salgada 2,30±2,44 2,70±2,83 0,447

Bolacha doce 1,67±2,54 2,03±2,62 0,376

Refrigerante 0,95±1,66 0,45±0,91 0,025

* Teste Wilcoxon.

Quanto à frequência alimentar, foram avaliados os alimentos marcadores de

uma alimentação saudável e não saudável. Observou-se diferença estatisticamente

significante entre as médias da frequência semanal do consumo de salada crua, frutas

ou salada de frutas, hambúrguer ou embutidos e refrigerantes, antes e após a

intervenção, sendo que o consumo dos alimentos marcadores de uma alimentação

saudável (salada crua e frutas ou salada de frutas) teve um aumento estatisticamente

significante após a intervenção e o consumo dos alimentos marcadores de uma

alimentação não saudável (hambúrguer ou embutidos e refrigerantes) diminuiu de

maneira estatisticamente significante após a intervenção (Tabela 7).

59

Referente ao consumo de frutas e hortaliças, Viebig et al. (2009) estudaram a

associação entre fatores socioeconômicos e sócio demográficos e o consumo diário

de cinco porções de frutas e hortaliças por idosos residentes em áreas de baixa renda.

Para tanto, utilizaram como referência a pesquisa epidemiológica de base

populacional “São Paulo Ageing and Health Study”, em que 2066 idosos responderam

um questionário de frequência alimentar sobre consumo de frutas e hortaliças.

Observou-se que o consumo desses alimentos por idosos de baixa renda mostrou-se

muito aquém das recomendações. Esta inadequação associou-se com condições

socioeconômicas desfavoráveis, isto é, baixa escolaridade e baixo poder aquisitivo.

Esses achados são confirmados também pela Pesquisa de Orçamentos Familiares

(POF) de 2008-2009, na qual foi encontrada uma associação positiva entre

frequências de consumo de verduras e frutas e as classes de renda, ou seja, o

consumo de verduras e frutas foi maior conforme aumento da renda (BRASIL, 2011b).

Apesar das confirmações que o baixo consumo de frutas e hortaliças está

associado à baixa renda, entre outros fatores, um estudo piloto de intervenção,

envolvendo 80 famílias de baixa renda residentes no Município de São Paulo, que

avaliou o efeito de ações de educação nutricional sobre o consumo de frutas e

hortaliças dessas famílias, demonstrou resultados positivos. A intervenção consistiu

em ações de educação nutricional para aumentar a participação de frutas e hortaliças

na alimentação familiar, por meio de três reuniões com duração de duas horas, em

semanas consecutivas. Para avaliar o impacto imediato dessa intervenção nutricional

educativa, as famílias foram divididas randomicamente em dois grupos (intervenção e

controle). Observou-se aumento da participação de frutas e hortaliças na alimentação

das famílias do grupo intervenção, equivalente à um acréscimo de 2,9% no total de

calorias provenientes desses alimentos, indicando que ações de educação nutricional

que combinam informação e motivação visando à promoção do consumo de frutas e

hortaliças foram bem sucedidas em ambientes de grande pobreza (JAIME et al.,

2007). Assim, esses resultados concordam com os do presente estudo, considerando

o aumento do consumo de salada crua e frutas ou salada de frutas pelos idosos após

a intervenção.

No que concerne o consumo de alimentos marcadores de uma alimentação não

saudável, hambúrguer ou embutidos e refrigerantes, Barros (2008), avaliou a

frequência e os fatores associados ao consumo de alimentos industrializados de 1530

60

indivíduos de ambos os gêneros, sendo 728 adultos e 802 idosos, e constatou que

dos grupos de alimentos industrializados estudados, dentre os mais consumidos

estavam “refrigerantes e refrescos” e “embutidos, hambúrguer e nuggets”. Embora o

estudo de Barros (2008) e a POF de 2008-2009 (BRASIL, 2011b) confirmem que o

consumo desses alimentos reduz com o avanço da idade, ainda é relevante destacar

que a ingestão elevada de alimentos industrializados ricos em açúcar, sódio, gordura

saturada, trans e colesterol está relacionada ao ganho de peso corporal e ao

desenvolvimento doenças e agravos de saúde, o que justifica a realização de

intervenções que promovam mudanças no consumo desses alimentos. Assim, o

presente estudo também apresentou resultados favoráveis quanto à diminuição do

consumo de hambúrguer ou embutidos e refrigerantes após a participação no

programa de intervenção nutricional.

A partir dos dados obtidos pelo Recordatório de 24 horas foi possível avaliar

quantitativamente o consumo dos idosos, no que diz respeito à energia, carboidratos,

proteínas, lipídeos, fibras, fósforo, ferro, cálcio, sódio, potássio, vitamina B1 e B2,

niacina e vitamina C.

As Tabelas 8 e 9 apresentam a comparação entre o consumo total de energia

e dos macronutrientes e fibras, respectivamente, antes e após a intervenção. Na

Tabela 10 estão descritos os resultados da comparação pré e pós-intervenção para o

consumo de proteínas em g/kg/dia.

Tabela 8. Consumo de energia de idosos portadores de DRC, pré e pós-intervenção.

Diadema, São Paulo, 2012.

Energia Pós

< 2DP Entre ± 2DP > 2DP Total p*

Energia Pré < 2DP 10 (71,4%) 4 (28,6%) 0 (0,0%) 14 (100,0%)

0,000 Entre ± 2DP 17 (44,7%) 19 (50,0%) 2 (5,3%) 38 (100,0%) > 2DP 3 (25,0%) 9 (75,0%) 0 (0,0%) 12 (100,0%) Total 30 (46,9%) 32 (50,0%) 2 (3,1%) 64 (100,0%)

* Teste Wilcoxon.

61

Tabela 9. Distribuição energética dos macronutrientes e consumo de fibras de idosos

portadores de DRC, pré e pós-intervenção. Diadema, São Paulo, 2012.

Carboidratos Pós

<45% VET 45-65% VET >65% VET Total p*

Carboidratos pré

<45% VET 1 (12,5%) 6 (75,0%) 1 (12,5%) 8 (100,0%)

0,223 45-65% VET 11 (23,9%) 31 (67,4%) 4 (8,7%) 46 (100,0%)

>65% VET 0 (0,0%) 8 (80,0%) 2 (20,0%) 10 (100,0%)

Total 12 (18,8%) 45 (70,3%) 7 (10,9%) 64 (100,0%)

Proteínas Pós

<10% VET 10-35% VET >35% VET Total p

Proteínas pré <10% VET - 1 (100,0%) - 1 (100,0%)

0,564 10-35% VET 1 (1,6%) 61 (96,8%) 1 (1,6%) 63 (100,0%)

>35% VET - - - -

Total 1 (1,6%) 62 (96,9%) 1 (1,6%) 64 (100,0%)

Lipídeos Pós

<20% VET 20-35% VET >35% VET Total p

Lipídeos pré <20% VET 6 (40,0%) 9 (60,0%) 0 (0,0%) 15 (100,0%)

0,902 20-35% VET 7 (17,1%) 24 (58,5%) 10 (24,4%) 41 (100,0%)

>35% VET 3 (37,5%) 5 (62,5%) 0 (0,0%) 8 (100,0%)

Total 16 (25,0%) 38 (59,4%) 10 (15,6%) 64 (100,0%)

Fibras Pós

Abaixo Acima Total p

Fibras pré Abaixo 37 (75,5%) 12 (24,5%) 49 (100,0%) 0,251

Acima 7 (46,7%) 8 (53,3%) 15 (100,0%)

Total 44 (68,8%) 20 (31,3%) 64 (100,0%)

* Teste Wilcoxon.

Tabela 10. Consumo de proteína de idosos portadores de DRC pré e pós-intervenção.


Proteína (g/kg/dia) p*

Média±DP

Proteína Pré 1,17±0,473 0,786

Proteína Pós 1,19±0,465


62

Para o consumo total de energia, nos dois momentos avaliados, os idosos

apresentaram maior frequência de adequação (entre dois desvios padrão) e houve

uma mudança estatisticamente significante antes e após a intervenção, sendo

observada maior concentração de idosos com consumo de energia menor ou entre

dois desvios padrão após a intervenção. Vale ressaltar que os participantes que

apresentaram consumo maior que dois desvios padrão antes da intervenção,

reduziram o consumo total de energia no último momento analisado (Tabela 8).

Assim como para o consumo total de energia, antes e após a intervenção,

houve maior frequência de idosos com consumo adequado para carboidratos (45-65%

do VET), proteínas (10-15% do VET) e lipídeos (25-35% do VET), conforme a

distribuição energética. Embora não se tenha observado diferença estatisticamente

significante, verificou-se uma diminuição do número de idosos com consumo

excessivo de carboidratos (>65% do VET) após a intervenção e nenhum participante

apresentou consumo acima de 35% do VET para proteínas (Tabela 9). Em relação à

quantidade de proteínas ingerida, em g/kg/dia, antes (1,17±0,473) e após

(1,19±0,465) a intervenção, também não foram observadas diferenças

estatisticamente significantes (Tabela 10).

Quanto ao consumo de macronutrientes, a POF realizada em 2008-2009

verificou resultado semelhante para a ingestão de carboidratos, proteínas e lipídeos

entre os idosos estudados, visto que para ambos os gêneros observou-se percentuais

dentro dos padrões de adequação para esses nutrientes, ou seja, de 45 a 65% do

VET para carboidratos, de 10 a 35% para proteínas e de 25 a 35% lipídeos (BRASIL,

2011b).

Resultado diferente foi encontrado em estudo epidemiológico com base

populacional desenvolvido no Município de Bambuí, Minas Gerais, denominado

Projeto Bambuí, que verificou a adequação da ingestão de nutrientes de acordo com

as recomendações nutricionais, enfocando principalmente as diferenças entre gênero

e idade. Quanto à idade, foram estudados 84 idosos, dos quais observou-se maior

frequência no consumo abaixo da recomendação para carboidratos e proteínas,

enquanto que para lipídeos o consumo esteve distribuído entre a adequação e o

consumo excessivo (LOPES et al., 2005).

63

Ao comparar os resultados do presente estudo sobre o consumo de energia e

macronutrientes, antes e após a intervenção, com outros estudos, observou-se

semelhanças quanto à ingestão de energia no estudo de Barreto (2011) e para a

ingestão proteica no estudo realizado por Campbell et al. (2008), enquanto que

Cervato et al. (2005) encontraram resultados diferentes para energia e proteínas. Os

estudos citados são descritos a seguir.

Corroborando com os achados do presente estudo, Barreto (2011), em sua

pesquisa com pacientes portadores de DRC não dialítica que participaram de um

programa de educação nutricional, observou que em relação à ingestão energética

houve redução de forma estatisticamente significante nos dois grupos avaliados

(grupo controle e grupo intervenção). No entanto, quanto à ingestão proteica foi

encontrado resultado diferente, uma vez que, em ambos os grupos, houve redução

estatisticamente significante do consumo de proteínas ao término do estudo, sendo

esta redução significativamente maior no grupo intervenção e ocorreu de maneira

gradual ao longo dos retornos ao ambulatório.

Em estudo randomizado controlado, que objetivou determinar se o

aconselhamento nutricional individual com acompanhamento telefônico melhora a

composição corporal, o consumo de energia e proteína e estado nutricional, em

comparação com o fornecimento de apenas material por escrito, foram

acompanhados 56 pacientes portadores de DRC em pré-diálise, com idade média de

70,7±14,0 anos, durante 12 semanas. Os resultados mostraram que o grupo

intervenção teve aumento na ingestão de energia, diferente do encontrado no

presente estudo, e não houve diferença significativa na ingestão de proteína em

comparação com o grupo controle. Os autores destacam que, embora, o impacto da

intervenção tenha sido significativo apenas para as mulheres, a diferença entre

gêneros requer uma investigação mais aprofundada (CAMPBELL et al., 2008).

O estudo de Cervato et al. (2005), com delineamento quase experimental, do

tipo pré e pós-teste, sem grupo controle, avaliou uma intervenção nutricional educativa

desenvolvida para alunos de Universidades Abertas para a Terceira Idade, utilizando

como variáveis o valor energético total, a proporção de macronutrientes, o colesterol,

a vitamina A, cálcio e ferro. Foram estudados 44 alunos frequentadores de quatro

instituições de ensino do Município de São Paulo, de ambos os gêneros, com 45 anos

de idade ou mais. A ação educativa, desenvolvida por nutricionistas, foi composta por

64

quatro aulas de três horas cada, com distribuição de uma apostila com o conteúdo

das aulas e um guia alimentar com orientações gerais. Com relação aos resultados

sobre o consumo alimentar, não houve alteração na ingestão do total de energia antes

e após a intervenção e as modificações identificadas foram a diminuição do consumo

de lipídios e de proteínas, achados que diferem do presente estudo.

É importante destacar que a restrição proteica, uma das principais alterações

alimentares no tratamento da DRC não dialítica, pode ajudar a melhorar a função

renal, reduzindo o declínio da TFG estimada (PYRAM et al., 2012) e, dessa forma,

retardar a progressão da doença, adiando a necessidade de início na terapia dialítica

(NKF/KDOQI, 2000).

Ao considerar o consumo de fibras alimentares, verificou-se maior proporção

de idosos com ingestão abaixo do recomendado (Tabela 9). Resultado semelhante foi

obtido em estudo transversal, realizado com 164 idosos matriculados no Programa

Municipal da Terceira Idade de Viçosa-MG, cujo objetivo foi avaliar o consumo

alimentar desses idosos e possíveis fatores que interferem negativamente sobre o

mesmo. Verificou-se que, de modo geral, os idosos apresentaram ingestão

inadequada de fibras e, quando distribuído por gênero, apenas 9,2% das mulheres

atingiram a recomendação diária de fibras totais e todos os homens ficaram abaixo da

recomendação para o gênero masculino (ABREU et al., 2008).

No estudo realizado por Lopes et al. (2005), verificou-se uma ingestão de fibras

abaixo do recomendado em 100% dos idosos estudados (n=84), no Município de

Bambuí. Esses achados refletem a elevada prevalência de inadequação no consumo

de fibras alimentares pelo público idoso.

Os resultados obtidos na POF 2008-2009, mostram que menos de 10% da

população brasileira atinge as recomendações do consumo de frutas, verduras e

legumes, o que se traduz em elevadas prevalências de inadequação do consumo de

fibras. Ao passo que o consumo de frutas, farinha de mandioca, arroz integral, feijão

e legumes e verduras foi associado ao consumo elevado de fibras (BRASIL, 2011b).

Em idosos, o consumo insuficiente de fibras pode estar associado ao edentulismo que

dificulta a mastigação de vegetais crus (ABREU et al., 2008), além da baixa renda,

descrita como um fator que contribui para a ingestão insuficiente de frutas, legumes e

verduras e, consequentemente, de fibras alimentares.

65

Apesar de não se ter observado diferença estatisticamente significante, houve

uma mudança na ingestão de fibras pelos idosos do presente estudo que passaram a

consumir fibras acima do valor recomendado após a intervenção (Tabela 9), o que

aponta para uma influência do aumento do consumo de salada crua e frutas ou salada

de frutas, verificados pelo “Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar para

indivíduos com 5 anos idade ou mais”, demonstrando um efeito positivo da

intervenção. Em análise da associação entre a dieta DASH (Dietary Approaches to

Stop Hypertension), caracterizada por elevado consumo de vegetais, frutas e grãos

integrais, os quais são fontes de fibras, e o declínio da função renal, em um subgrupo

composto por mulheres participantes de um estudo de coorte observacional

prospectivo, denominado Nurses’ Health Study, observou-se que as mulheres no

quartil superior de um padrão alimentar de estilo DASH apresentaram diminuição do

risco de declínio da taxa de filtração glomerular (LIN et al., 2011), sugerindo que o

aumento na ingestão de alimentos fonte de fibras pode trazer benefícios aos

portadores de DRC quanto à progressão da doença.

Em estudo com 2123 idosos não diabéticos com risco cardiovascular elevado,

integrantes de um estudo randomizado, multicêntrico e controlado, o PREDIMED

(PREvención con DIeta MEDiterránea), observou-se que o consumo elevado de fibras

alimentares foi associado a um menor risco de DRC. Embora os mecanismos pelos

quais as fibras possam proteger contra danos renais ainda não tenham sido

suficientemente explorados, sabe-se que a ingestão elevada de fibras está

negativamente associada com outros fatores de risco reconhecidos para a DRC, como

diabetes, hipertensão, dislipidemia e aterosclerose (LÓPEZ et al., 2013).

Para avaliação do consumo dos micronutrientes verificou-se a probabilidade de

adequação, de exceder o UL ou de exceder o AI. A Tabela 11 apresenta os resultados

sobre o consumo dos minerais analisados (fósforo, ferro, cálcio, sódio e potássio),

antes e após a intervenção.

66

Tabela 11. Probabilidade de adequação dos minerais consumidos pelos idosos


Fósforo pós

Probabilidade de adequação <50%

Probabilidade de adequação ≥50%

Total p***

Fósforo pré


11 (47,8%) 12 (52,2%) 23 (100,0%) 0,157

Probabilidade de adequação ≥50% 6 (14,6%) 35 (85,4%) 41 (100,0%)

Total 17 (26,6%) 47 (73,4%) 64 (100,0%)

Ferro pós

Ferro pré


17 (60,7%) 11 (39,3%) 28 (100,0%) 0,491


Total 25 (39,1%) 39 (60,9%) 64 (100,0%)

Cálcio pós

Cálcio pré


63 (100%) - 63 (100%) 0,317

Probabilidade de adequação ≥50% 1 (100%) - 1 (100%)

Total 64 (100%) - 64 (100%)

Sódio* pós

Sódio pré


36 (78,3%) 10 (21,7%) 46 (100,0%) 0,670


Total 48 (75,0%) 16 (25,0%) 64 (100,0%)

Potássio** pós

Potássio pré


63 (98,4%) 1 (1,6%) 64 (100%) 0,317

Probabilidade de adequação ≥50% - - -

Total 63 (98,4%) 1 (1,6%) 64 (100%) *Probabilidade de exceder Upper Level (UL). ** Probabilidade de exceder Adequate Intake (AI). *** Teste Wilcoxon.

Para o fósforo observou-se maior frequência de idosos com probabilidade de

adequação ≥ 50%, nos dois momentos avaliados. Esse mesmo resultado foi

encontrado para o ferro (Tabela 11). A análise de dados do Inquérito Nacional de

Alimentação como parte da POF (2008-2009), que avaliou o consumo alimentar

67

individual de 4322 idosos, permitiu verificar prevalência de inadequação no consumo

de fósforo em 86,1% da população estudada e 8,8% de prevalência de inadequação

para o ferro (FISBERG et al., 2013).

Resultados do Projeto Bambuí, em Minas Gerais, demonstram que 76,2% dos

idosos estudados apresentaram consumo de fósforo acima do recomendado,

enquanto que para a ingestão de ferro a maioria estava entre a adequação e o

consumo superior ao recomendado (LOPES et al., 2005).

ABREU e col. (2008) em estudo com idosos matriculados no Programa

Municipal da Terceira Idade de Viçosa-MG, encontraram que a prevalência de

inadequação de ferro foi baixa entre os idosos estudados.

Em intervenção nutricional educativa desenvolvida para alunos de

Universidades Abertas para a Terceira Idade, Cervato et al. (2005), observaram que

não houve alteração no consumo de ferro após a intervenção, assim como no presente

estudo.

Esses resultados sinalizam que o consumo de fósforo tende para maior

prevalência de inadequação, o que difere do encontrado no presente estudo, em que

houve maior frequência de idosos com probabilidade de adequação ≥ 50%, enquanto

que para o ferro a prevalência de inadequação foi menos comum, não sendo alterada

após a intervenção nutricional.

A preocupação com a ingestão de fósforo por pacientes com DRC está

relacionada à hiperfosfatemia, visto que este quadro é um forte preditor de mortalidade

na DRC avançada (CARRERO e COZZOLINO, 2014; ZADEH, 2013) e, por isso, se

faz necessário a correção por meio de aconselhamento dietético com foco no

consumo de alimentos com a menor quantidade de fósforo, prescrição do uso de

quelantes e tratamento dialítico (ZADEH, 2013). No entanto, como existem

adaptações fisiológicas para combater a retenção de fósforo em excesso, a

hiperfosfatemia normalmente ocorre quando os pacientes atingem os estágios mais

avançados da DRC (4 e 5), isto significa que a restrição dietética de fósforo não é

geralmente necessária em estágios anteriores. Neste sentido, as recomendações

atuais para ingestão de fósforo na DRC no estágio 3 são para reduzir o consumo entre

800 e 1000 mg/dia (CARRERO e COZZOLINO, 2014).

68

O consumo de ferro merece destaque considerando sua relação com o

desenvolvimento de quadros de anemia, uma vez que esta se associa com evolução

adversa da DRC, incluindo hospitalização, doença cardiovascular, mortalidade e

diminuição da qualidade de vida dos pacientes. Embora a principal causa de anemia

na DRC seja a deficiência de produção da eritropoietina, dentre os outros fatores que

podem determinar a ocorrência de anemia nesses pacientes, evidencia-se a

deficiência de ferro (BASTOS, BREGMAN e KIRSZTAJN, 2010).

Em relação ao cálcio, houve maior frequência de probabilidade de adequação

< 50%, tanto antes quanto após a intervenção (Tabela 11). Resultados como este,

demonstrando a inadequação do consumo de cálcio por idosos, foram encontrados

por ABREU et al. (2008), em que o consumo mediano desse nutriente foi cerca de um

terço do valor recomendado.

Lopes et al. (2005) verificaram consumo abaixo do recomendado para o cálcio

em 100% dos idosos estudados. Fisberg et al. (2013), observaram que o cálcio foi um

dos minerais com maior prevalência de ingestão inadequada pelos idosos, acima de

80%, em todas as regiões do Brasil.

Ao analisar a influência de uma intervenção nutricional com idosos, Cervato et

al. (2005) verificaram que não houve alteração no consumo de cálcio após a

intervenção, bem como no presente estudo. Estes resultados são preocupantes e

apontam para a necessidade de adequação da ingestão de cálcio pelos idosos, tendo

em vista que sua elevada prevalência de inadequação, está relacionada à

osteoporose e fraturas, em especial, para o gênero feminino (LOPES et al., 2005). Em

pacientes com DRC estágios 4 e 5, a monitorização do cálcio deve ser

obrigatoriamente realizada, assim como naqueles em estágio 3 que apresentam perda

progressiva da filtração glomerular (BASTOS, BREGMAN e KIRSZTAJN, 2010).

Quanto ao sódio, observou-se maior frequência de probabilidade de exceder o

UL < 50%. Além disso, 66,7% dos idosos que apresentavam probabilidade de exceder

o UL ≥ 50% passaram a ter uma probabilidade < 50% após a intervenção (Tabela 11),

esse resultado é favorável, porém não estatisticamente significante. Fisberg et al.

(2013), verificaram um resultado diferente em relação ao consumo de sódio, sendo

observado elevado percentual de idosos com ingestão excessiva de sódio.

69

Barreto (2011), em seu estudo com portadores de DRC na fase não-dilítica

submetidos a um programa de educação nutricional, observou, assim como no

presente estudo, que não houve mudança estatisticamente significante em ambos os

grupos (controle e intervenção) no início e término do acompanhamento em relação à

ingestão de sódio.

Sabe-se que a ingestão elevada de sódio é um importante determinante da

pressão arterial e tem sido associada com declínio da TFG. No entanto, a relação com

a DRC ainda não está bem definida e os estudos são escassos (CARRERO e

COZZOLINO, 2014; JAIN e REILLY, 2014). Apesar disso, tem sido demonstrado que

a restrição na ingestão de sódio contribui para potencializar a resposta à anti-

hipertensivos, geralmente os inibidores da enzima conversora de angiotensina e

bloqueadores do seu receptor, os quais tem impacto importante na redução da

proteinúria e sobre o retardo da progressão da DRC (CARRERO e COZZOLINO,

2014; CUPPARI, 2013). Mesmo com aparente resultado benéfico, a redução de sódio

na dieta de pacientes com DRC pode ser difícil devido à baixa adesão relacionada à

palatabilidade de alimentos pobres em sódio, disponibilidade e custo dos alimentos

com teor reduzido desse nutriente, a interferência com a socialização e a falta de

percepção do benefício dessa redução. Sendo assim, o aconselhamento e

acompanhamento por nutricionistas, é necessário para aumentar a motivação do

paciente e o cumprimento das orientações nutricionais (CARRERO e COZZOLINO,

2014).

Para o potássio, 98,4% dos idosos mantiveram a probabilidade de exceder o

AI < 50% (Tabela 11), o que demonstra ser positivo, tendo em vista que o consumo

excessivo de potássio aumenta o risco de hipercalemia e, possivelmente, pode

contribuir para o desenvolvimento de neuropatia urêmica, além de estar relacionado

ao aumento da mortalidade em pacientes com DRC (SINHA e AGARWAL, 2013).

Recomenda-se o controle da ingestão de potássio quando sua concentração sérica

estiver acima do limite de normalidade ou, em alguns casos, quando estiver próxima

do limite superior de normalidade (CUPPARI, 2013). Assim, indica-se evitar a restrição

de potássio na DRC precoce, enquanto que em estágios avançados deve ser

instituído o acompanhamento da concentração de potássio sérico de pacientes em

tratamento dialítico e em uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina (SINHA

e AGARWAL, 2013).

70

A Tabela 12 apresenta os resultados da análise do consumo de vitaminas antes

e após a intervenção. Foram estudadas as vitaminas B1, B2, niacina e C.

Tabela 12. Probabilidade de adequação das vitaminas consumidas pelos idosos


Vitamina B1 pós


Probabilidade de adequação ≥50%

Total p*

Vitamina B1 pré

Probabilidade de adequação <50% 38 (86,4%) 6 (13,6%) 44 (100,0%)

0,157 Probabilidade de

adequação ≥50% 12 (60,0%) 8 (40,0%) 20 (100,0%)

Total 50 (78,1%) 14 (21,9%) 64 (100,0%)

Vitamina B2 pós

Vitamina B2 pré

Probabilidade de adequação <50% 45 (86,5%) 7 (13,5%) 52 (100,0%)

0,617 Probabilidade de

adequação ≥50% 9 (75,0%) 3 (25,0%) 12 (100,0%)

Total 54 (84,4%) 10 (15,6%) 64 (100,0%)

Niacina pós

Niacina pré


27 (62,8%) 16 (37,2%) 43 (100,0%) 0,061


Total 34 (53,1%) 30 (46,9%) 64 (100,0%)

Vitamina C pós

VitaminaC pré


18 (58,1%) 13 (41,9%) 31 (100,0%) 0,577


Total 34 (53,1%) 30 (46,9%) 64 (100,0%)

* Teste Wilcoxon.

Os resultados verificados para as vitaminas B1 e B2, antes e após a

intervenção, apontaram para maior frequência de probabilidade de adequação < 50%.

Para a niacina, antes da intervenção, houve maior frequência de probabilidade de

adequação < 50% e após a intervenção, a probabilidade de adequação < e ≥ 50%

apresentaram distribuição equitativa. O resultado descrito para a niacina, pós-

intervenção, também foi encontrado para a vitamina C, porém nos dois momentos

71

avaliados. Cabe mencionar que para todas as vitaminas as mudanças observadas

não foram estatisticamente significantes (Tabela 12). Resultados semelhantes foram

encontrados por ABREU et al. (2008), que verificaram elevada inadequação no

consumo de vitaminas (vitamina C, A, B1, B2 e B6) por idosos participantes de um

Programa Municipal da Terceira Idade de Viçosa-MG.

Fisberg et al. (2013), observaram expressiva prevalência de inadequação em

idosos pesquisados pelo Inquérito Nacional de Alimentação para a vitamina C

(98,8%), B1 (44,1%) e B2 (21,5%) e menor prevalência de inadequação para niacina

(3,6%).

A prevalência de inadequação da ingestão de vitaminas é frequentemente

encontrada em pacientes nas fases avançadas da DRC ou naqueles já em terapia

dialítica (CUPPARI, 2013), mas também em pacientes nos estágios iniciais da doença

que apresentam redução em seu consumo alimentar. É importante destacar que a

própria prescrição dietética pode limitar os alimentos ricos em vitaminas,

especialmente as solúveis em água, devido ao seu alto teor de potássio. Neste

sentido, há sugestões de suplementação, com a preocupação de que existe o risco

de excesso e de toxicidade de algumas vitaminas, ainda mais que permanecem

muitas incertezas quanto às necessidades nutricionais desses nutrientes para

pacientes com DRC (STEIBER e KOPPLE, 2011).

O que tem-se observado é que a inadequação do consumo de micronutrientes

por idosos decorre, provavelmente, da pouca variedade de alimentos que compõem

sua dieta habitual (FISBERG et al., 2013), demonstrando mais uma vez a importância

de intervenções nutricionais em idosos, em especial, portadores de DRC, a fim de

minimizar os efeitos desfavoráveis oriundos do consumo alimentar inadequado.

Com o uso do Recordatório de 24 horas foi avaliado quanto os idosos obtiveram

de sucesso na adesão às orientações nutricionais para os grupos alimentares de

interesse (frutas, legumes e verduras; leite, queijo e iogurte; carnes e ovos; feijões e

oleaginosas). Este resultado está apresentado na Tabela 13.

72

Tabela 13. Distribuição de idosos segundo “sucesso” e “não sucesso” na adesão às

orientações nutricionais por grupos alimentares, pré e pós-intervenção. Diadema, São

Paulo, 2012.

Grupos alimentares Sucesso Não sucesso

n % n %

Frutas, legumes e verduras 29 45,3 35 54,7

Leite, queijo e iogurte 26 40,6 38 59,4

Carnes e ovos 27 42,2 37 57,8

Feijões e oleaginosas 42 65,6 22 34,4

Observou-se que o grupo alimentar que obteve maior frequência de sucesso

foi o grupo dos feijões e oleaginosas (65,6%), seguido pelo grupo das frutas, legumes

e verduras (45,3%) (Tabela 13). O sucesso deste último grupo alimentar concorda

com os resultados anteriores referentes ao aumento do consumo de salada crua e

frutas ou salada de frutas, bem como para a mudança na ingestão de fibras em que

os idosos passaram a ter um consumo superior à recomendação, após a intervenção.

É válido destacar que para todos os grupos alimentares analisados, a frequência de

sucesso foi considerada positiva. De fato, os resultados obtidos indicaram que, em

função da participação dos idosos na intervenção nutricional, houve uma tendência

para a modificação da dieta, com melhora da sua qualidade, apesar de não terem sido

observadas mudanças estatisticamente significantes entre os nutrientes analisados.

4.3- Relação entre as variáveis demográficas e a qualidade de vida

Além das análises de impacto da intervenção nutricional sobre as variáveis de

interesse, também foi estudada a relação entre grupo etário, renda familiar mensal e

escolaridade e a qualidade de vida, sendo esses resultados apresentados nas tabelas

14, 15 e 16, respectivamente.

73


e da pontuação geral do WHOQOL-bref e o grupo etário de idosos portadores de DRC.


Domínios, questões de autopercepção e pontuação geral

Grupo etário

<75 anos ≥75 anos p*

Média±DP Média±DP

Domínio físico 59,9±14,5 59, 0±13,0 0,803


Domínio social 71,5±13,3 70,2±11,1 0,674

Domínio ambiental 54,5±10,9 57,6± 9,1 0,236

Autopercepção 1 64,4±21,7 65,3±16,7 0,849

Autopercepção 2 59,1±23,2 54,0±22,5 0,380

Pontuação geral 59,8±9,9 60,5±7,5 0,743

* Teste t de Student para grupos independentes.


e da pontuação geral do WHOQOL-bref e a renda familiar mensal dos idosos

portadores de DRC. Diadema, São Paulo, 2012.

Domínios, questões de autopercepção e pontuação geral

Renda familiar mensal

Até 3 s.m.* ≥ 3 s.m. p**

Média±DP Média±DP

Domínio físico 58,7±13,3 61,9±15,0 0,427


Domínio social 71,3±13,1 69,4±9,3 0,619

Domínio ambiental 55,0±10,4 59,4±8,6 0,141

Autopercepção 1 64,8±19,7 65,0±18,4 0,972

Autopercepção 2 58,2±21,9 51,7±25,8 0,339

Pontuação geral 59,8±8,4 61,3±10,2 0,579

*s.m. - salários mínimos. ** Teste t de Student para grupos independentes.

74


e da pontuação geral do WHOQOL-bref e a escolaridade dos idosos portadores de

DRC. Diadema, São Paulo, 2012.

Domínios, questões de autopercepção e

pontuação geral

Escolaridade

Sem Escolaridade

EF* Incompleto

EF Completo p**

Média±DP Média±DP Média±DP

Domínio físico 56,1±16,0 60,4±12,0 65,0±16,2 0,330

Domínio psicológico 59,0±16,3 61,6±11,9 65,0±3,7 0,596

Domínio social 67,9±11,6 71,6±12,8 76,7±9,1 0,304

Domínio ambiental 53,4±11,2 57,0±9,6 58,8±9,2 0,371

Autopercepção 1 63,8±23,6 64,7±17,9 70,0±11,2 0,814

Autopercepção 2 53,8±24,7 58,3±22,5 55,5±20,9 0,761

Pontuação geral 57,5±10,7 61,0±7,8 64,2±5,2 0,194

* EF - Ensino Fundamental. ** ANOVA com medidas repetidas.

Considerando a relação entre o grupo etário e a qualidade de vida, observou-

se, de modo geral, que os idosos com idade < 75 anos atribuíram pontuações mais

baixas para os domínios psicológico e ambiental e para pontuação geral. Já os idosos

com idade ≥ 75 anos, as pontuações mais baixas foram atribuídas para o domínio

físico e para a segunda questão de autopercepção. No entanto, a diferença entre as

médias da pontuação de todos os domínios, questões de autopercepção e pontuação

geral não foram estatisticamente significantes (Tabela 14). A melhor qualidade de vida

dos idosos com idade avançada pode indicar conformidade diante da inevitabilidade

da velhice, enquanto que a pior qualidade de vida dos idosos mais novos pode indicar

ausência de preparação para a velhice e não aceitação da sua condição atual

(DAWALIBI, GOULART e PREARO, 2014). As menores pontuações atribuídas ao

domínio físico e para a segunda questão de autopercepção pelos idosos mais

longevos, podem estar relacionadas às limitações existentes devido à concomitância

de doenças crônicas e seu impacto na capacidade funcional.

Quanto à renda, as pontuações mais baixas foram atribuídas pelos idosos que

possuíam menor renda familiar mensal (até três salários mínimos) para os domínios

físico e ambiental, primeira questão de autopercepção e pontuação geral. Embora,

esses achados apontem uma tendência de menor pontuação conforme menor a

75

renda, a diferença entre a média das pontuações não foi estatisticamente significante

(Tabela 15).

Em relação à escolaridade, verificou-se tendência de aumento das pontuações

conforme maior nível instrucional dos idosos, porém não houve relação

estatisticamente significante entre a escolaridade e a qualidade de vida dos idosos

estudados (Tabela 16).

Pereira et al. (2008) analisaram a influência do gênero, idade, situação

conjugal, nível de escolaridade e renda sobre os domínios do WHOQOL-bref, em 211

idosos, de ambos os gêneros, residentes no Município de Teixeiras, região Sudeste

do Brasil. Essas variáveis não exerceram influência na qualidade de vida global dos

idosos, com exceção do gênero, onde as pontuações médias foram maiores entre os

homens para os domínios físico, psicológico e ambiental. À semelhança do presente

estudo, a idade, renda e nível de escolaridade não influenciaram de maneira

estatisticamente significante a qualidade de vida dos idosos. Esses achados,

permitem dizer que as variáveis demográficas analisadas não influenciaram a

qualidade dos idosos estudados, provavelmente pela homogeneidade da amostra e

por adaptação às condições de vida.

Em contrapartida, estudo realizado por Dawalibi, Goulart e Prearo (2014), com

o objetivo de analisar a influência de possíveis fatores intervenientes sobre a

qualidade de vida de 182 idosos, de ambos os gêneros, matriculados em programas

para a terceira idade de três universidades localizadas nos municípios de São Paulo,

São Caetano do Sul e Mogi das Cruzes, mostrou aumento estatisticamente

significante da qualidade de vida no domínio ambiental em idosos sem quaisquer

doenças, com idade avançada, ensino superior completo e residência em São

Caetano do Sul.

Diante dos resultados apresentados por Pereira et al. (2008) e Dawalibi, Goulart

e Prearo (2014), bem como os do presente estudo, destaca-se a importância de se

reconhecer a heterogeneidade da população idosa no que diz respeito à idade,

gênero, escolaridade, renda, ambiente inserido, presença de doenças, entre outros

fatores, quando se avalia a qualidade de vida.

76

5. CONCLUSÃO

Este estudo possibilitou produzir dados originais de idosos portadores de

doença renal crônica submetidos à intervenção nutricional. Os resultados obtidos

permitem inferir que a participação dos idosos no programa de intervenção promoveu

melhora no estado nutricional, na qualidade de vida e na alimentação, evidenciados

pela redução do IMC e da CC, aumento da satisfação sobre o estado de saúde,

aumento do consumo de salada crua e frutas ou salada de frutas e diminuição da

ingestão de hambúrguer ou embutidos e refrigerantes. Embora não se tenha

observado diferença estatisticamente significante entre a TFG nos momentos

avaliados, sua manutenção ao final da intervenção reflete um resultado positivo, visto

que o curso natural da DRC é a evolução para os estágios terminais.

Esses resultados podem ser atribuídos à intervenção nutricional que,

possivelmente, promoveu conhecimento em relação à doença e aos cuidados com a

alimentação, aumentando o comprometimento do paciente com o seu tratamento,

considerando que os métodos utilizados foram claros e acessíveis.

Com os benefícios decorrentes das ações educativas desenvolvidas durante

a intervenção nutricional, destaca-se a necessidade de instituir políticas públicas que

estabeleçam medidas de EAN na Atenção Básica, com vistas às ações eficazes e de

baixo custo, realizadas por profissional habilitado. O foco dessas ações deve ser a

prevenção da DRC em pacientes hipertensos e diabéticos, principais acometidos pela

doença renal, além de ações que promovam o retardo da progressão da DRC,

instituídas em estágios precoces da doença, a fim de melhorar a qualidade de vida

dos pacientes e reduzir os custos financeiros com tratamentos dialíticos.

Diante disso e da literatura escassa sobre a prática nutricional em pacientes

com DRC antes da terapia dialítica, especialmente em idosos, este estudo tem muito

a contribuir com os profissionais da área quanto à prestação do cuidado nutricional

baseado em práticas educativas, visando à adesão às orientações dietéticas pelos

pacientes.

Cabe mencionar que devido às limitações do presente estudo quanto à amostra

ser não probabilística, não ter a presença de um grupo controle e ter apenas um dia

de observação para avaliação do consumo alimentar, os resultados encontrados

77

devem ser analisados com cautela, não podendo ser generalizados para a população

de idosos portadores de DRC. Por isso, juntamente com a carência de estudos

supracitada, sugere-se a realização de pesquisas randomizadas, controladas e

prospectivas com foco em intervenções nutricionais educativas com idosos portadores

de DRC, abrangendo planejamento, implementação e avaliação dessas ações.

78

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86

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

87

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, _________________________________________________________, R.G.

______________, voluntária e conscientemente, concordo em participar da pesquisa

intitulada “Evolução do estado nutricional e da qualidade de vida de idosos com

doença renal crônica”.

Assinando este termo de consentimento, estou ciente de que:

1) O objetivo do estudo é avaliar a evolução de pacientes com doença renal crônica

antes e após um programa de intervenção nutricional;

2) Participarei como voluntário do projeto de pesquisa supracitado, sob

responsabilidade da pesquisadora Dra. Rita Maria Monteiro Goulart, professora

responsável pelo Programa de Aprimoramento Profissional “Qualidade de Vida” da

Universidade São Judas Tadeu (USJT);

3) Estou ciente que durante o estudo serão realizadas avaliações nutricionais,

medindo-se o peso, a altura e circunferência da cintura e também será preenchido um

questionário que avalia a percepção da qualidade de vida;

4) Fui informado que serão realizadas duas coletas de sangue, sendo uma no início e

outra no final do estudo (período aproximado de seis meses). Para a realização do

exame será utilizado luva, seringa e agulha descartáveis.

5) Poderei sentir algum constrangimento na avaliação nutricional (medida de peso,

altura e circunferência da cintura) ou no preenchimento do instrumento de percepção

da qualidade de vida, além de incômodo no momento da realização do exame de

sangue (punção venosa). No entanto, fui informado que esta coleta ocorrerá na

própria UBS, realizada por enfermeira, e em caso de qualquer problema

(intercorrência) serei atendido no local. Estou ciente também que estes exames

seguem os mesmos procedimentos dos exames de rotina;

6) Estou ciente que haverá encontros mensais, pelo período de seis meses, sendo

três encontros individuais e três em grupo, de aproximadamente uma hora;

7) Entendi que tenho plena liberdade para me afastar definitivamente do estudo, a

qualquer momento que desejar, sem nenhuma obrigatoriedade de prestar

esclarecimentos e sem um único ônus à minha pessoa;

88

8) Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo, a fim de manter a minha integridade

moral, e os resultados obtidos serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do

trabalho, expostos acima, incluída sua publicação na literatura científica

especializada;

9) Fui informado que, se necessário, poderei entrar em contato com o pesquisador

responsável Professora Doutora Rita Maria Monteiro Goulart pelo telefone (9713-

8266), ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da USJT (2799-1999 ramal 1665).

10) Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente

sobre a minha participação no referido estudo;

11) Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá

em meu poder e outra com o pesquisador responsável.

São Paulo, ____ de ________________ de ___________.

____________________________________________________

Participante e/ou Representante Legal

____________________________________________________

Pesquisador Responsável

____________________________________________________

Coordenador do Projeto

89

APÊNDICE B – Ficha de Atendimento Nutricional.

90

1. FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL

1.1. Dados Pessoais Identificação:____________ Data do atendimento: ___/___/_____ Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino Nome: _______________________________Número do prontuário: __________ Endereço:__________________________________________________________ Bairro:_______________________ Cidade:______________________________ Telefone:_____________________ Celular:___________________________ Idade: _________ Data de nascimento: ___/___/___ Naturalidade:____________ Situação de trabalho / aposentadoria: ___________________________________ Número de filho (s): ________________

Composição familiar residencial: Grau de parentesco Idade

Estado Civil: ( ) solteiro/a ( ) casado/a ( ) divorciado/a ( ) viúvo/a ( ) outro Renda familiar mensal: ( ) sem renda ( ) até 1 s.m. ( ) de 1 a 3 s.m. ( ) de 4 a 6 s.m. ( ) > 6 s.m. Escolaridade: ( ) sem escolaridade

( ) ensino fundamental completo ( ) ensino fundamental incompleto ( ) ensino médio completo ( ) ensino médio incompleto ( ) ensino superior completo ( ) ensino superior incompleto

1.2. Histórico Clínico Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:_________ Há quanto tempo:_______________ Tratamento: ( ) Dieta ( ) Dieta + Insulina ( ) Dieta + Hipoglicemiante oral Complicações: ____________________________________________________ Histórico familiar:____________________________________________________

Hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo:___________ Tratamento: ( ) Dieta ( ) Medicamento ( ) Dieta + medicamento Complicações: _____________________________________________________ Histórico familiar:______ ____________________________________________

Dislipidemia: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo:_________________ Tipo: ( ) ↑TG ( ) ↑CT e/ou ↑LDL ( ) ↑TG e ↑CT e/ou ↑ LDL Tratamento: _______________________________________________________ Complicações: ____________________________________________________ Histórico familiar:_____________________________________________________ Histórico clínico pessoal (outras doenças): ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

91

Medicamento / Suplemento Indicação Quantidade Horário

Histórico clínico familiar (outras doenças): ________________________________ __________________________________________________________________ 1.3. Hábitos Alimentares Apetite: ( ) normal ( ) aumentado ( ) reduzido Mastigação: ( ) normal ( ) rápida ( ) lenta Restrições alimentares (alergias e intolerâncias):___________________________ Aversões alimentares:________________________________________________ Preferências alimentares:______________________________________________ Quem prepara as refeições:____________________________________________ Temperos usados:___________________________________________________ Refeições/dia e local:_________________________________________________ Horário que sente mais fome: __________________________________________ O que sente vontade de comer? ________________________________________ Come fazendo outras atividades?________________________________________ 1.4. Hábito Intestinal

Frequência: _______________________________________________________ Consistência: ______________________________________________________ Uso de laxantes: ____________________________________________________

1.5. Hábitos de Vida

Tabagismo Etilismo Tipo ________________________ Tipo ______________ Tempo ________________________ Tempo __________________ Frequência _______________________ Frequência __________________ Quantidade _______________________ Quantidade __________________

Atividade física ____________________________________________________ Tipo_______________________________________________________________ Tempo___________________________________ Horário___________________ Frequência ________________________________________________________

92

2. AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR E ESTADO NUTRICIONAL

2.1. Recordatório Alimentar de 24 horas

Refeição Alimentos/Preparações Quantidade (Medida usual)

(Horário)

93

2.2. Antropometria

Medidas antropométricas Data

/ / / /

Estatura (cm)

Peso atual (kg)

IMC (kg/m²)

Classificação

Circunferência da cintura

Classificação

3. AVALIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO

Exame bioquímico Data

/ / / /

Creatinina

Classificação

94

APÊNDICE C – Modelo do impresso do Plano Alimentar Individualizado.

95

OU

Café da Manhã OU

7h10 OU

OU

Lanche da Manhã OU

10h OU

OU

Almoço OU

13h30 OU

e OU

Jantar OU

19h OU

OU

OU

Lanche da Tarde OU

16h OU

OU

Lanche da Noite OU

21h30 OU

OU

Nome do Paciente - nº do Prontuário

Substituição

96

ANEXO A – Ficha de Cadastro de Hipertensos e/ou Diabéticos – HIPERDIA,

USB Vila Nogueira, Diadema, 2012.

97

98

ANEXO B – Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar para indivíduos

com 5 anos idade ou mais (BRASIL, 2008).

99

100

ANEXO C – Questionário para Avaliação da Qualidade de Vida, WHOQOL-bref.

101

PERCEPÇÃO SUBJETIVA DA QUALIDADE DE VIDA

WHOQOL – ABREVIADO Versão em Português

PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

GENEBRA

Coordenação do GRUPO WHOQOL no Brasil Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck Professor Adjunto Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre – RS – Brasil

102

Instruções Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parecer mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha. Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas. Por exemplo, pensando nas duas últimas semanas, uma questão poderia ser:

Nada Muito Pouco Médio Muito

Completamente

Você recebe dos outros o apoio de que necessita? 1 2 3 4 5

Você deve circular o número que melhor corresponde ao quanto você recebe dos outros o apoio que necessita nestas últimas duas semanas. Portanto, você deve circular o número 4 se você recebeu “muito” apoio como abaixo.

Nada Muito Pouco Médio Muito

Completamente

Você recebe dos outros o apoio de que necessita? 1 2 3 4 5

Você deve circular o número 1 se você não recebeu “nada” de apoio. Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule o número que mais lhe parece a melhor resposta.

Muito ruim

Ruim Nem ruim Nem boa

Boa Muito Boa

1 Como você avaliaria sua qualidade de vida? 1 2 3 4 5

Muito insatisfeito Insatisfeito

Nem satisfeito

Nem insatisfeito

Satisfeito Muito Satisfeito

2 Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde?

1 2 3 4 5

103

As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas.

As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas duas semanas.

Nada Muito Pouco

Médio Muito Completamente

10 Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia? 1 2 3 4 5

11 Você é capaz de aceitar sua aparência física? 1 2 3 4 5

12 Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?

1 2 3 4 5

13 Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia?

1 2 3 4 5

14 Em que medida você tem oportunidades de atividades de lazer?

1 2 3 4 5

Nada Muito Pouco

Mais ou menos

Bastante Extrema mente

3 Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa?

1 2 3 4 5

4 O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária?

1 2 3 4 5

5 O quanto você aproveita a vida?

1 2 3 4 5

6 Em que medida você acha que sua vida tem sentido? 1 2 3 4 5

7 O quanto você consegue se concentrar?

1 2 3 4 5

8 Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária? 1 2 3 4 5

9 Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)?

1 2 3 4 5

104

As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas.

Muito ruim Ruim

Nem ruim Nem bom

Bom Muito Bom

15 Quão bem você é capaz de se locomover? 1 2 3 4 5

Muito

insatisfeito Insatisfeito

Nem satisfeito

Nem insatisfeito

Satisfeito Muito Satisfeito

16 Quão satisfeito(a) você está com o seu sono? 1 2 3 4 5

17 Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia?

1 2 3 4 5

18 Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho?

1 2 3 4 5

19 Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo? 1 2 3 4 5

20 Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)?

1 2 3 4 5

21 Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual? 1 2 3 4 5

22 Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos?

1 2 3 4 5

23 Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora?

1 2 3 4 5

24 Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde?

1 2 3 4 5

25 Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de transporte? 1 2 3 4 5

105

As questões seguintes referem-se com que frequência você sentiu ou experimentou certas coisas nas últimas duas semanas.

Nunca Algumas

vezes Frequente

mente

Muito frequente

mente Sempre

26 Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão?

1 2 3 4 5

Alguém lhe ajudou a preencher este questionário? .............................................

Quanto tempo você levou para preencher este questionário?...........................

Você tem algum comentário sobre o questionário?

OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO.

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Avaliação do impacto de um programa de intervenção ... · Ao meu namorado, Gabriel, por toda paciência, apoio, carinho, respeito e amor. Não teria sido possível sem a sua compreensão,