Embed Size (px)
Citation preview
SURTOS DE INFECÇÕES MULTI-
RESISTENTES EM CTIs: ALGUÉM ESTÁ
IMUNE?
Bactérias multiresistentes: testando nossa resistência
16ª Jornada de Controle de Infecção Hospitalar de Ribeirão Preto
Dra Luci Corrêa
Surtos de infecções por bactérias multiresistentes
na terapia intensiva
Pergunta: Alguém está imune?
Por que não?
Resposta: Não
Surtos são freqüentes?
Estima-se que aproximada/e 5% das IHs ocorrem como parte de surtos
Mais freqüente em alguns setores do hospital: UTIs
UTIs correspondem a 5 a 10% dos leitos do hospital responsável por >20% das IHs
Surtos em UTIs
Relacionados a bactérias resistentes, potencial/e mais virulentas, com > capacidade de sobrevivência, transmitida pelas mãos
Atualmente nos EU: as mudanças no cenário da prevenção das IHs tolerância zero, reporte das taxas menor ocorrência de surtos
Wenzel RP. Infect Control 1983;4:371-5Srinivasan A, Jarvis AR. Outbreak investigations. In: Lautenbach E at al. Practical healthcare
epidemiology.2010, 3rd ed, chap 12:143-55Pittet D, Harbarth SJ. The ICU: HAI epidemiology, risk factors, surveillance, Engeneering and administrative
infection control practice, and impact. In: Bennett & Brachman’s. Hospital Infections. 2007, 5th ed., chap24A: 373-93
Quem são estes inimigos?
Enterococcus spp
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp
Causam a maioria das IH
por MR nas UTIs e podem
“escapar” ao tratamento
antimicrobiano empregado
Boucher. Clin Infect Dis 2009;48:1-12
Jan 2006 a Out 2007
463 hospitais
1040 unidades de internação
943 UTIs (91%)
Hidron AI et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(11):996-1011
Resistência aos ATB
Estados Unidos
16% das IHs causadas por
bactérias multiresistentes
MRSA, VRE, P.aeruginosa
carbapenem R, Klebsiella
pneumoniae ESBL
Qual é a freqüência destas BMR em UTIs?
EPIC II study (Extended Prevalence of Infection in
Intensive Care)
Prevalência pontual com seguimento, 2007
14414 pacs em 1265 UTIs de 75 países
70% das IRAS com cultura + (4947 isolados)
62.2% Gram negativos
Variações na % de Acinetobacter spp entre os #s países 3.7%
na Am. do Norte a 19.2% na Asia
46.8% Gram positivos
50.1% dos S.aureus eram MRSA
34.6% dos enterococos eram VRE
17% Fungos
Vincent JL. JAMA 2009;302(21):2323-9
Qual é a freqüência destas BMR em UTIs?
INICC (International Nosocomial Infection Control
Consortium) report 2003-2008
173 UTIs em 25 países da Am.Latina, Asia, África e
Europa (>países em desenvolvi/o ou com recursos
limitados)
84.1% MRSA
76.1% Klebsiella pneumoniae R cefalosp. 3ª geração
46.3% Acinetobacter baumannii R carbapenens
78% Pseudomonas aeruginosa R a piperacilina
Rosenthal VD. Am J Infect Control 2010;38:95-106
Fonte: CVE-SP. http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/pdf/ih10_3dados2009.pdf
Hemoculturas positivas em UTIs do Estado de São Paulo
Dados de 2009 de 327 hospitais
56% dos isolados
27.6 % dos isolados
30.2 % dos isolados
59.4% dos isolados
38.4% dos isolados
90.7% dos isolados
Projeto SCOPE Brasil
ICS hospitalares de 16 hospitais brasileiros
entre 2007 e 2010
2563 pacs 49% das ICS em UTIs
58.5% Gram negativos
54.9% Klebsiella pneumoniae R cefalosp. 3ª geração
55.9% Acinetobacter baumannii R carbapenem
36.8% Pseudomonas aeruginosa R carbapenem
35.4% Gram positivos
43.7% dos S.aureus eram MRSA
6.1% Fungos
Marra AR. J Clin Microbiol 2011;49(5):1866-71
Quais são os fatores que facilitam a aquisição e
disseminação de BMR nas UTIs?
Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the US: increasingimportance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5
Pontos de vulnerabilidade para a ocorrência de surtos
Colonização de pacientes por BMR
“Efeito iceberg”: muitos
pacientes que
desconhecemos a
colonização são
reservatórios de
bactérias
multiresistentes Colonização
Infecção
Fontes de BMR “ocultas” ou desconhecidas
Proporção de pacientes com BMR
não detectados
E.coli e Klebsiella spp ESBL 69% 1
VRE 90% 2
Pseudomonas spp 55% 3
MRSA 30 a 90% 4
A dimensão do problema...
1. Harris. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:105-82. Lam. Am J Infect Control 1995;23:170-80Ostrowsky. Arch Intern Med 1999;159:1467
3. Bertrand. Intensive Care Med 2001;27:1263-84. Chang. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:328-32
Detecção de pacientes colonizados por BMR
No de pacientes com culturas de
vigilância positivas para BMR e com
culturas clinicas negativas
Dividido por:
No de pacientes com culturas de
vigilância e culturas clinicas
positivas para BMR
Quanto maior esta proporção mais efetiva será a vigilância
em detectar pacientes colonizados e que são fonte de
transmissão para outros pacientes
Harris. Clin Infect Dis 2006;43(suppl 2):S57-61
Culturas de vigilância
De que sítio corporal devo colher?
De quais pacientes devo colher?
Culturas de vigilância
De que sítio corporal devo colher?
Considerar os sítios mais prováveis de colonização
Está bem estabelecido para VRE e MRSA
Menos definido para bactérias Gram negativas
Enterobactérias: swab retal
Especialmente para BGN não fermentadores:
P.aeruginosa, Acinetobacter spp???
Culturas de vigilância
De quais pacientes devo colher?
Todos
Todos os pacs que estão
internados e todos os
admitidos na unidade
Alto custo e grande nº de
coletas
Com maior risco
Identificar entre os pacs
internados, os elegíveis:
Pacs que estão há mais
tempo na UTI
Em uso de antimicrobianos
Com dispositivos invasivos
Utilizar estratégias de
identificação de pacientes
com > risco de infecção ou
colonização por BMR
Herbert C, Weber SG. Infect Dis Clin N Am 2011;25:181-200
Fatores de risco para BMR
ATS and IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator associated, andhealthcare-associated pneumoniae. Am J Resp Crit Care 2005;171:338
Acurácia destes critérios...
Estudo observacional
Culturas de 625 pacs admitidos em uma UTI de 30 leitos na FrançaSwab nasal, retal e aspirado traqueal
13% estavam infectados ou colonizados por BMR
Na análise multivariada:
Uso prévio de antimicrobianos (OR 2.3; IC 95% 1.7-8.8; p<0.001)
Residência em ILP (OR 2; IC 95% 1.1-3.7; p<0.001)
Critérios ATS/IDSA sensibilidade 89% e VPN 96%
Baixa especificidade 39% e VPP 18% muitos pacs que preenchem os critérios não possuem BMR
Nseir S et al. Accuracy of ATS/IDSA criteria in predicting infection or colonization with multidrug-resistant bacteria at ICU admission. Clin Microbiol Infect 2010;16:902-8
Adiciona-se a capacidade do
laboratório de Microbiologia em
detectar estes microrganismos
Duração da colonização
Determina o impacto do isolamento na internação
atual (duração – quando suspender???) e nas re-
admissões
Não é conhecida para a maioria dos
microrganismos, exceto VRE
VRE pode ser >60 dias, média 125 dias
Provavelmente é afetada pela pressão de seleção
exercida pelo uso de antimicrobianos
Byers. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:207-11
Pacientes com bactérias MR podem
permanecer colonizados por longos períodos
A excreção pode ser intermitente
As culturas de vigilância podem falhar em
detectar esta colonização
Fatos
O ambiente e equipamentos
Qual é a sua contribuição para a transmissão
de infecções?
Desconhecida
Não se sabe exata/e o quanto a contaminação
ambiental por BMR favorece a cadeia de transmissão
Vários surtos evidenciaram a ampla
contaminação por BMR nas superfícies
próximas ao paciente e a ocorrência de
infecções
Fontes de BMR “ocultas” ou desconhecidas
Doidge M. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:418-20Srinivasan A. N Engl J Med 2003;348:221-7
Maragakis LL. JAMA 2004;292:3006-11
Lin MY, Hayden MK. Crit Care Med 2010;38(8 suppl):S335-44
Fontes de VRE e de MRSA em uma UTIreforçam que o paciente é o maior reservatório de MRSA e VRE
representam os locais onde o VRE e MRSA são mais comumente encontrados
Contaminação ambiental por Gram + resistentes
% de superficies contaminadas por MRSA e VRE
Hota B. Clin Infect Dis 2004;39(8)1182-9
Presença de VRE nos locais
próximos ao paciente e tocados
pelas mãos = MRSA
0 20 40 60 80 100
Maçaneta da porta do quarto
Bomba de infusão
Maçaneta da porta do banheiro
Grades da cama
Esfigmo
Mesa de cabeceira
Avental do paciente
Roupa de camaMRSA
VRE
Grade da cama: 100%
Esfigmomanômetro: 88%
Controle remoto da TV: 75%
Mesa de cabeceira: 63%
Banheiro: 63%
Boyce .J Hosp Infect 2007;65:50-54
Se MRSA (+), mas ausente nas fezes~ 30% contaminação ambiental
“High-touch sites”
MRSA nas fezes de pacientes com diarréia
Acinetobacter spp
Pela sua ubiquidade pode ser recuperado no
meio ambiente com facilidade, incluindo as
superficies próximas do paciente
Sobrevivência entre uma e duas semanas em
superficies de Formica
Algumas cepas podem sobreviver mais tempo
Alguns estudos têm descrito a importância da
limpeza ambiental no controle de surtos por
Acinetobacter spp
Dancer. J Hosp Infect 2009;73:178-85Maragakis LL. Crit Care Med 2010;38(8 suppl): S345-51
Acinetobacter baumannii e surtos
Avaliação dos níveis de contaminação ambiental com
Acinetobacter baumannii em uma UTI Neurocirurgica
durante um surto prolongado
Assim como MRSA e C.difficile recuperação da
cepa epidêmica nas superfícies próximas do paciente
e tocadas pelas mãos dos PS
Houve uma associação significativa entre o grau de
contaminação ambiental e a colonização de pacientes
Denton. J Hosp Infect 2004;56:106-10
Sobrevivência no meio ambiente
Kramer et al. BMC Infectious Diseases 2006, 6:130
Bhalla A et al. Acquisition of Nosocomial Pathogens on Hands After Contact With Environmental Surfaces Near Hospitalized Patient. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:164-167
Porcentagem de culturas positivas após o contato comsuperficies próximas ao paciente – quartos ocupados ou limpos
VRE = vancomycin resistant Enterococcus; BGN = bacilo Gram negativo
0
10
20
30
40
50
60
Total S.aureus VRE BGN C.difficile
% d
e c
ult
ura
s p
os
itiv
as
Quartos ocupados Quartos vazios e limpos
Como ocorre a transmissão?
Paciente B
Ambiente
Mãos dos
profissionais
de saúde
Paciente A
Papel das mãos dos PS vsmeio ambiente
Pacientes colonizados com BMR não são
reconhecidos
Não são instituídas as Precauções durante o
Contato
A limpeza ambiental é inadequada
Superfícies próximas ao pacientes reservatórios
importantes transferência através das mãos dos
PS
Bhalla A . Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:164-167
Transmissão de bactérias multiresistentes
Higiene das Mãos
Revisão sistemática de estudos sobre adesão à HM
Publicações antes de 2009
96 estudos incluídos a maioria em UTIs (70%) 65 estudos
Adesão média à HM foi de 40%
As < taxas foram:
em UTIs (30 a 40%) comparadas a outros locais do hospital (50-60%)
entre médicos (32%) qdo comparados aos enfermeiros (48%)
antes (21%) que depois do contato (47%)
Situações com < adesão
qdo havia > nº de atividades ou qdo o médico estava envolvido
Situações com > adesão
tarefas com > sujidade, com a introdução de formulações alcoólicas para HM, qdo há feedback e acessibilidade aos recursos necessários para HM
Erasmus V. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(3):283-94
Uso de antimicrobianos em UTI
UTIs encontram-se no epicentro da crise da
resistência antimicrobiana
Os BGN multiR tem aumentado
progressivamente como agentes de infecção e
colonização
Pouca opções terapêuticas
Fraimow HS, Tsigrelis C. Crit Care Clin 2011;27:163-205
O dilema clínico...
A escolha da terapia ATM inicial empírica é um fator
crítico para a evolução do paciente na UTI
Várias evidências na literatura mostrando que nas
bacteremias e na candidemia:
terapia antimicrobiana adequada tem impacto na sobrevida
maior impacto é alcançado qto mais precocemente é
administrado o ATB adequado
Ibrahim EH.Chest 2000;118:146-55Harbarth S. Am J Med 2003; 115: 529-35
Wisplinghoff . Pediatr Infect Dis J. 2003;22:686-92Micek ST. Antimicrob Agents Chemother.2005;49: 1306-11Morell M. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640-5Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3510-5
Kang CI. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:760-6Hyle EP. Arch Intern Med 2005; 165:1375-80
“Frapper fort et frapper vite”
(hit hard and fast)Paul Ehrlich, address to the 17th International
Congress of Medicine, 1913
Harbarth. Clin Infect Dis 2007;44(1):87-93
Fatos
Quanto maior a taxa de resistência local
maior o uso de ATM de largo espectro na
terapia empírica
Descalonamento é desejável, mas depende de:
Dados microbiológicos
Definição da duração adequada do tratamento
Melhor diagnóstico, isto é, é necessário continuar o
tratamento ATM? (papel dos biomarcadores)
UTIs são os locais de maior consumo de ATM
nos hospitaisFraimow HS. Crit Care Clin 2011;27:163-205
Maragakis LL. Crit Care Med 2010;38(8 suppl 8):S345-51
Conhecendo as armas do inimigo...
Resistência antimicrobiana
Intrínseca
Incapacidade do ATM em alcançar o alvo de ação, espécies
que produzem enzimas inativadoras, ausência do alvo de
ação do ATM
Circunstancial
Disparidade entre a atividade in vitro e in vivo, em virtude
de condições locais
Adquirida
Mudanças nas caracts fenotípicas de um microrganismo
que era anteriormente sensível aquela droga
Seleção e transmissão da
resistência microbiana
A. Seleção de cepas
mutantes após a
exposição a ATM
B. Superinfecção com nova
bactéria resistente após a
exposição a ATM
C. Transferência horizontal
de genes de resistência
para uma cepa sensível
através da transferência
direta de transposons ou
pela aquisição de DNA
livre
A
B
C
Fraimow HS. Crit Care Clin 2011;27:163-205
A arquitetura da UTI pode ter algum papel na
transmissão de BMR?
Quartos privativos vs quartos com múltiplos leitos
Quartos privativos: evidência de prevenção de transmissão
cruzada e ICS por MRSA
Disposição de dispensadores de prods alcóólicos para
HM e pias
Banheiros e descarte de secreções e excreções
Dispersão de BGN no ambiente
Bracco D. Intensive Care Med 2007;33:836-40Bartley J, Strifel AJ. Crit Care Med 2010;38(suppl 8):S388-98
Taxa elevada de ocupação dos leitos
Alguns estudos (descrição de surtos e análises
de séries temporais) demonstram:
relação temporal entre a elevação da taxa
de ocupação e tempo de permanência
(especial/e na UTI) com emergência e
disseminação de MRSA e enterobactérias
produtoras de ESBL
Kaier K. J Hosp Infect 2010;76:108-13Borg MA. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:496-502
Cunningham JB. J Hosp Infect 2005;61:189-93Borg MA. J Hosp Infect 2003;54:316-8
Recursos humanos
Capacitação
Estudo prospectivo com 4000 pacs críticos, avaliando
o risco de infecção com a capacitação/treinamento
da enfermagem
Pacs com NPP tiveram 2x mais risco de adquirir ICS
associada a CVC qdo foram assistidos por enfermeiras do
pool por >60% do tempo de perman. do CVC
Estudo caso-controle em uma UTI cirúrgica
Pacs tiveram mais ICS primárias qdo a UTI possuía maior nº
de enfermeiras do pool e menos enfermeiras do staff
regular
Alonso-Echanove J. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:916-25Robert J. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:12-7
Recursos humanos
Sobrecarga de trabalho
Várias investigações de surtos em UITs
demonstram a relação de sobrecarga de
trabalho e aumento de:
ICS associadas a CVC
MRSA
Enterobactérias ESBL
Hugonnet S. Curr Opin Infect Dis 2004;17:329-33
Para finalizar...
A ocorrência de surtos por bactérias multiresistentes em
nossas UTIs:
Deve diminuir em função do êxito da implementação dos
pacotes de prevenção de ICS relacionadas a CVC, PAV e ITU
assoc. a SV
Redução de IRAS freqüente/e causadas por BMR
Porém não estamos imunes:
As BMR estão presentes em nossos hospitais
Há reservatórios de BMR que desconhecemos ou temos
dificuldade de detectar ou controlar
Pressão de seleção pelo amplo uso de antimicrobianos
Estrutura física inadequada, super lotação e recursos
humanos insuficientes ou mal preparado
