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Cardiologia Medicina Intensiva Pneumologia Nefrologia

Extensivo AplicadoClnica Mdica - Volume 1

Felipe Augusto de Oliveira SouzaGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Uberlndia (UFU). Especialista em Clnica

Mdica, Cardiologia Clnica e Arritmia Clnica e Invasiva e mestre em Cincias da Sade pela Uni-

versidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

Brbara Maria IanniGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Ttulo de especia-

lista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Livre-Docente pela FMUSP.

Kelly Roveran GengaGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clnica Mdica pela Casa

de Sade Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de So Paulo

(UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE).

Fabrcio Martins ValoisGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranho (UFMA). Especialista em Clnica

Mdica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade

Federal de So Paulo (UNIFESP). Doutor em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo

(UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.

Ana Cristina Martins Dal SantoGraduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em Clnica Mdica pela Faculdade

de Medicina de Jundia (FMJ). Especialista em Nefrologia pela Real e Benemrita Sociedade de

Beneficncia Portuguesa de So Paulo. Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdica do corpo clnico dos Hospitais A. C. Camargo e So

Camilo. Mdica nefrologista do Hospital So Luiz.

AUTORES

Direo MedcelA medicina evoluiu, sua preparao para residncia mdica tambm.

Por mais dedicado que seja, o estudante de Medicina que opta pela especializao sabe das difi culdades existentes no ingresso em

qualquer programa de Residncia Mdica bem conceituado e que

muitas delas so vencidas apenas com um apoio didti co ao mesmo

tempo objeti vo e abrangente.

A Coleo Extensivo Aplicado surgiu com o diferencial de trazer

situaes reais em formato de casos clnicos, o que esti mula o raciocnio

e a habilidade em anamnese e condutas. As 5 cadeiras bsicas da

Medicina esto presentes nos 7 volumes, confi rmando que o material

pode ser uti lizado tanto por formados como por recm-formados de

qualquer rea, interessados no aprimoramento constante, bem como

no sucesso no processo seleti vo e na especialidade escolhida.

APRESENTAO

O Medcel disponibiliza uma didtica revolucionria, que contribui imensamente com o

aprendizado, isenta o aluno de comparecer rigorosamente s aulas em horrios

predeterminados e lhe oferece a oportunidade de montar o prprio cronograma e de

assistir s aulas sem se sobrecarregar, alcanado assim o melhor aproveitamento possvel.

Jos Renato Franco Alves | Ginecologia e Obstetrcia | SUS-SP | UNICAMP | FAMERP

Minha experincia com o Medcel foi muito boa. As aulas so excelentes, e poder assistir a elas hora que for mais fcil me ajudou muito. Os professores so muito atualizados e didticos, e sempre que precisei a ajuda veio imediatamente pela rea do Aluno. O material didtico muito bom, claro e objetivo, e os simulados, o Fast Simulado e os 10 Mais, so uma excelente oportunidade de rever a matria.

Ana Carolina B. e Silva | Pediatria | SCMBH | UFMG | FHEMIG | HMOB | HIJP II

Fico triste por no ter conhecido o Medcel antes. Fiz outro cursinho, mas o resultado foi decepcionante. Com o Medcel passei a ter gosto em estudar, as aulas so muito objetivas e didticas, e o material, entregue todo logo no incio do curso, possibilitou assistir s aulas j tendo lido a matria, assim aproveitei o contedo de forma completa, com todos os exerccios muito atuais. O grande pulo do gato foi receber incluso ao Extensivo o Curso Intensivo, com o material resumido e vrias provas de Residncia, recentes e de diversas bancas, sendo possvel treinar para as provas. Obrigada, Medcel.Monise da Silva Pechutti | Clnica Mdica | SUS-SP | UNESP | HPE/IAMSP

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

Muito bom receber todo o material logo no incio do curso, com os exerccios por tema, o que excelente. O curso de Atualizao em ECG perfeito, completo! timo para o dia a dia nos ambulatrios. Parabns a toda a equipe do Medcel!

Agradeo ao Medcel a aprovao no concurso para Clnica Mdica. Fui at a fase nal dos concursos do Centro Mdico de Campinas e da PUC-Campinas e passei em terceiro lugar no CMC (eram 3 vagas). O material objetivo e de leitura fcil, as aulas pela internet que me possibilitaram acompanhar conforme minha comodidade e as centenas de questes com comentrios os mais atualizados possveis foram as peas-chave. Agora caminho para o m do meu R2, e uma nova fase vem a: R3 Clnica Mdica Cardiologia. Continuarei a jornada com o Medcel e a matrcula j est feita!Diego Nunes Ribeiro | Cardiologia | UNICAMP

Voc em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos aprovados Medcel

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Casos Clnicos - Cardiologia 17Respostas - Cardiologia 51

Casos Clnicos - Medicina Intensiva 79Respostas - Medicina Intensiva 125

Casos Clnicos - Pneumologia 165Respostas - Pneumologia 197

Casos Clnicos - Nefrologia 219Respostas - Nefrologia 253

NDICE

Cardiologia

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1. Um paciente de 48 anos, durante consulta com o cardiologista para fazer um checkup, apresenta-se assintomti co, negando Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) e diabetes mellitus. ex-tabagista e, ao exame f sico, apresenta peso = 82kg, altura = 1,90m e PA = 134x78mmHg. ECG normal (Figura). Foram solicitados exames para a estrati cao de risco, com os seguin-tes resultados: teste ergomtrico negati vo para isquemia, colesterol LDL = 180mg/dL, coleste-rol HDL = 48mg/dL, triglicerdeos = 552mg/dL e glicemia de jejum = 102mg/dL.

a) Qual o diagnsti co e a conduta inicial para o paciente?

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Extens ivo ap l i c ado

Aps 6 meses de tratamento (mudana do esti lo de vida e tratamento medicamentoso), o paciente apresenta triglicerdeos = 162mg/dL, colesterol LDL = 176mg/dL e colesterol HDL = 46mg/dL. O paciente obteve pontuao 4 na escala de Framingham.

b) Qual a probabilidade de um evento coronariano nos prximos 10 anos e qual a meta de tratamento (nvel dos lipdios) a esse paciente?

c) Aps 3 meses de tratamento com estati nas, o paciente refere dor muscular. Foi solicitado CPK com resultado = 5.576U/L. Qual a conduta?

2. Uma senhora de 89 anos, hipertensa e dislipidmica, apresenta-se ao setor de emer-gncia com quadro de dor torcica na regio anterior do trax, de forte intensidade, que se irradia para a regio dorsal. Ao exame f sico: PA = 85x45mmHg, FC = 112bpm, FR = 32irpm, SatO

2 = 92% (ar ambiente), m perfuso perifrica e, no exame cardiovascular, apresenta-

-se com sopro diastlico (4+/6+) em foco arti co. Foi realizado ECG em ritmo sinusal e com

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CA

RD

IOLO

GIA

RESPOSTAS

Caso 1

a) Hiperlipemia mista, caracterizada por aumento do colesterol (LDL >160mg/dL) e dos triglicrides (TGC >150mg/dL). A conduta nos casos em que observamos triglicrides >500mg/dL consiste no tratamento da hipertrigliceridemia com fi bratos, pelo risco de pancreati te aguda. Fibratos so derivados do cido f brico, e seus efeitos so atribuveis ati vao dos receptores nucleares PPAR-alfa (Peroxisome Proliferator-Acti vated Receptor alfa), que modulam a transcrio de mlti plos genes envolvidos no metabolismo lipdi-co. So frmacos que aumentam a produo da lipase lipoproteica, responsvel pela hi-drlise intravascular dos triglicrides, reduzindo seus nveis de 30 a 60% e aumentando o colesterol HDL de 7 a 11%.

b) O paciente apresenta 4 pontos (risco de 1% de evento coronariano nos prximos 10 anos), caracterizado como baixo risco (

Medicina Intensiva

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MED

ICIN

A I

NTE

NSI

VA

1. Uma mulher de 75 anos encontra-se no 4 dia de ps-operatrio de colocao de prtese no joelho esquerdo. Estava evoluindo sati sfatoriamente na enfermaria, quando h 1 dia comeou a referir dispneia e dor torcica venti latrio-dependente bilateral, mais intensa na base do hemitrax direito. O exame f sico evidenciou taquipneia (25irpm), ex-pansividade reduzida nas regies descritas, sendo sua PA = 160x80mmHg, ausculta cardaca com desdobramento xo da 2 bulha com pulso rtmico de 120bpm, discreta estase jugular e cianose perifrica. O ECG, nesse momento, revelou apenas taquicardia sinusal. A radio-gra a de trax evidenciou cardiomegalia, opacidade triangular no tero mdio do hemit-rax direito, elevao da hemicpula diafragmti ca direita e velamento do seio costofrnico ipsilateral:

80


Em vista da alterao radiolgica, complementou-se a investi gao com tomogra a de t-rax, que evidenciou:

a) Qual a hiptese diagnsti ca mais provvel?

b) Quais alteraes poderiam ser observadas na gasometria arterial dessa paciente?

125

MED

ICIN

A I

NTE

NSI

VA

RESPOSTAS

Caso 1

a) O diagnsti co tromboembolismo pulmonar (TEP). A tomografi a descrita corresponde, na verdade, a um corte coronal de angiotomografi a de trax que evidencia claramente trombos nas artrias pulmonares bilateralmente, mais evidentes direita (observar a Figura). importante ressaltar que a paciente est no ps-operatrio de cirurgia orto-pdica, que aumenta o risco de tromboembolismo venoso em 5 a 20 vezes. Alm disso, a ocorrncia de TEP pode resultar em disfuno aguda de cmaras direitas, explicando, dessa forma, o achado de turgncia jugular; de modo semelhante, a ocorrncia de hiper-tenso pulmonar decorrente do prprio TEP pode resultar em desdobramento fi xo da 2 bulha.

b) Apesar de possvel, incomum TEP com valores gasomtricos (paO2, paCO2 e gradiente alveoloarterial) inteiramente normais. Ou seja, em pacientes com TEP comum o acha-do de alcalose respiratria com hipoxemia, confi gurando uma forma de insufi cincia respiratria hipoxmica (efeito espao-morto). O gradiente alveoloarterial, em vista do desequilbrio da relao VQ, encontra-se ti picamente alargado.

c) Os achados radiografi a de trax raramente so conclusivos para o diagnsti co de TEP aguda, sendo mais importantes para o diagnsti co diferencial e para a avaliao da cinti lografi a de perfuso. Podem ser normais e, na presena de dispneia de causa no

Pneumologia

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PNEU

MO

LOG

IA

1. Um paciente de 26 anos procura auxlio mdico por dispneia h cerca de 4 meses. Re-lata melhora do sintoma ao se deitar e piora ao se pr de p, mas nega tosse, dor torcica, chiado no peito e edema perifrico. No apresenta comorbidades e nega atopia, eti lismo ou tabagismo. Ao exame, apresenta-se eupneico, com SatO

2 = 96% (deitado); no h esti g-

mas patolgicos propeduti ca cardiopulmonar. Foi observada a seguinte conformao dos dgitos:

166


a) Que causas podem ser enumeradas para o achado ectoscopia?

b) Como voc denominaria o padro de dispneia apresentado? Que manobra poderia ser realizada ao exame f sico para fundamentar o relato do paciente?

c) O paciente apresentou SatO2 de 91% na posio sentada. Quais so as suas hipteses diagnsti cas e como voc as confi rmaria?

2. Uma mulher de 42 anos, com diagnsti co de AIDS, procurou auxlio mdico por relato de percepo de colorao arroxeada nos dedos e lbios, notado h cerca de 1 semana. Houve piora h cerca de 4 dias, apresentando mal-estar, cefaleia e tonturas, mas sem disp-neia, dor torcica ou febre. Usa AZT/3TC/EFV, tendo iniciado dapsona h 2 semanas para pro laxia de pneumocistose alergia a sulfa. Uti liza contracepti vo oral e no fumante. Ao exame, PA = 120x80mmHg, orientada, hidratada, com cianose (+++/4+) nas extremidades

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PNEU

MO

LOG

IA

RESPOSTAS

Caso 1

a) O paciente apresenta baqueteamento digital, que denota proliferao de partes moles das falanges distais, com perda do ngulo agudo ungueal; surgindo uma convexidade no leito ungueal, que gera aspecto em baqueta dos dgitos. A fi siopatologia no bem conhecida, mas aparenta envolver a ao de fatores de crescimento como o derivado de plaquetas em excesso na periferia, possivelmente por excesso de produo (como nas neoplasias) ou por falta de depurao pelos pulmes (como nas cardiopati as congnitas, onde o sangue pode passar diretamente das cmaras direitas para as esquerdas, evitan-do o fi ltro capilar pulmonar). As principais causas de baqueteamento so:- Cardiopati as congnitas;- Fstulas arteriovenosas;- Doenas pulmonares supurati vas (fi brose csti ca, bronquiectasias, tuberculose) e fi bro-

santes;- Neoplasia de pulmo;- Sndrome hepatopulmonar;- Endocardite;- Doenas intesti nais in amatrias;- Idiopti co/consti tucional. importante lembrar que a hipxia em si no um fator causal do baqueteamento, tampouco a doena pulmonar obstruti va crnica.

b) O padro de dispneia apresentado, com melhora ao se deitar e piora ao se pr de p, denominado plati pneia. Esta geralmente ocorre pela presena de f stulas arteriovenosas nas bases dos pulmes. Nos locais de f stula, o sangue no bem oxigenado; quando o paciente se deita, o uxo sanguneo distribui-se igualmente pelos pulmes e a oxigena-o no comprometi da. No entanto, quando o paciente assume outra posio (senta-do ou em p), o uxo sanguneo direciona-se para as bases, exacerbando o distrbio de troca gasosa surge a dispneia, que decorre da queda da oxigenao. Assim, uma forma de fundamentar o achado a verifi cao de variao da oximetria da posio deitada para a sentada; se maior que 4%, denomina-se ortodexia, que o correspondente de trocas gasosas da plati pneia.

c) A ocorrncia de plati pneia com baqueteamento torna possveis 2 diagnsti cos: sndro-me hepatopulmonar e f stulas atrioventriculares pulmonares. Considerando que nas 2 sndromes h um curto-circuito no sistema arteriovenoso, que evita os capilares, os pacientes tm caracteristi camente ecocardiograma com microbolhas positi vo. O exame feito com a injeo de salina agitada na circulao venosa perifrica. A salina agita-da promove o surgimento de pequenas bolhas na soluo, vistas pelo ecocardiografi sta apenas nas cmaras direitas; se forem observadas as bolhas nas cmaras esquerdas, ser sinal de uxo de sangue desviado dos capilares, ou por defeito do septo cardaco (as

Nefrologia

219

NEF

RO

LOG

IA

1. Um paciente de 24 anos parti cipava de uma maratona nas ruas de So Paulo em janei-ro. A me do rapaz, que assisti a corrida, percebeu que o lho estava torporoso e confuso no nal e por isso foi encaminhado ao pronto atendimento. Na admisso, a senhora relata que o jovem ti nha apresentado 4 episdios de vmitos no dia anterior, associados inges-to de maionese de origem duvidosa. Ao exame: REG, hipocorado (2+/4+), desidratado (3+/4+), PA = 90x70mmHg e FC = 120bpm. Exames laboratoriais:

Na 159mmol/LK 2,6mmol/LU 48mg/dLCr 1,3mg/dL

Cloreto 58mmol/LpH 7,54

HCO3

63mmol/L

a) Qual a principal causa da hipernatremia?

220


b) Cite as principais manifestaes clnicas da sndrome.

c) Qual o tratamento?

d) Qual o moti vo da hipocalemia? Explique a fi siopatologia desse distrbio.

Quando voc foi examinar o maratonista na enfermaria, aps 3 dias, a me, que estava acompanhando o paciente durante a internao, iniciou quadro de crise convulsiva tnico--clnica generalizada. Iniciadas as medidas para convulso, o lho relata que a me foi submeti da a parati reoidectomia h 2 semanas por adenoma da parati reoide e estava em uso de clcio de forma regular, mas se esqueceu de fazer uso da medicao nesses dias em que o acompanhava.

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NEF

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LOG

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RESPOSTAS

Caso 1

a) Desidratao hipertnica, em razo da perda desproporcional de gua em relao de sdio.

b) - Ressecamento da pele e das mucosas e presena de olhos encovados;- Irritabilidade, sonolncia ou torpor;- Confuso mental, convulso, coma.

c) A desidratao deve ser corrigida pela administrao de soluo hipotnica (NaCl a 0,45%) de forma lenta.

d) H 2 moti vos para o paciente ter hipocalemia. Inicialmente, realizou uma maratona em janeiro (vero), portanto perdeu potssio no suor, mas essa perda mnima. A principal causa da perda desse mineral nos maratonistas a mesma da perda por vmitos, decorrente da alcalose metablica advinda da perda de cido clordrico e no da perda do potssio do suco gstrico. Na fase inicial, a concentrao do potssio plasmti co diminui em decorrncia do tamponamento que as clulas efetuam pelo pH alcalino. Em condies desse pH, os ons de potssio se movem para o intracelular devido sada do hidrognio da clula para o extracelular. A concentrao do volume extracelular desenvolvida nesses casos responsvel pelo aumento agudo do bicarbo-nato e da aldosterona plasmti ca. Assim, a hipocalemia principalmente decorrente da diurese induzida pela alcalose metablica do que pelas perdas em si do potssio do suco gstrico.

e) Representa um caso de hipocalcemia, em que ocorreu hiperexcitabilidade do sistema nervoso por aumento da permeabilidade neuronal ao sdio, despolarizando os neur-nios e levando ao quadro convulsivo. O quadro clnico caracterizado por cibras mus-culares, fraqueza e tetania, espasmo carpopedal, convulses, diplopia, estridor e disp-neia por laringoespasmo, fasciculaes musculares.

f) Os principais so os sinais de Chvostek e de Trousseau. O primeiro a presena de espas-mos dos msculos faciais em resposta percusso do nervo facial na regio zigomti ca. vlido lembrar que pode ser positi vo em at 10% das pessoas normais.

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