Bexiga Hiperativa Terapia Comportamental e reabilitação do assoalho pélvico

1Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidasneste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta

a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia

Elaborao Final: 28 de junho de 2006

Participantes: Damio R, Carrerette FB, Truzzi JCCI, Almeida FG

Bexiga Hiperativa: Terapia Comportamentale Reabilitao do Assoalho Plvico

Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

2 Bexiga Hiperativa: Terapia Comportamental e Reabilitao do Assoalho Plvico

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Reviso da literatura.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos

fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Descrever as principais recomendaes no tratamento comportamental embexiga hiperativa e reabilitao do assoalho plvico.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao destadiretriz esto detalhados na pgina 6.

3Bexiga Hiperativa: Terapia Comportamental e Reabilitao do Assoalho Plvico


INTRODUO

Uma vez estabelecido o diagnstico de bexiga hiperativa, tra-tamentos conservadores constituem a primeira linha de opesentre os quais esto includos a reabilitao do assoalho plvico ea terapia comportamental. A combinao de drogas e terapiacomportamental em mulheres produz melhores resultados que oalcanado por ambas individualmente1(B). A grande maioria daspublicaes inclui na sua avaliao pacientes com incontinnciaurinria de diversas etiologias. Limitaremos nossa anlise aosresultados obtidos nos casos de bexiga hiperativa.

TERAPIA COMPORTAMENTAL

RE-EDUCAO HIGINICO-DIETTICA

Recomendaes sobre mudanas nos hbitos higinico-dietticos e nas atividades fsicas tm sido preconizadas h muitotempo por profissionais da rea da sade para portadores dedisfunes miccionais. Mormente, os estudos at ento realiza-dos com o intuito de estabelecer o real papel de cada uma destassituaes na bexiga hiperativa so escassos.

O consumo de vegetais, po e carne de frango diminui o riscode sintomas relacionados com bexiga hiperativa. Bebidasgaseificadas, obesidade, tabagismo e diminuio da atividade fsi-ca so fatores de risco e devem ser evitados2(B).

A ingesto de cafena foi maior em mulheres portadoras de be-xiga hiperativa do que no grupo controle em um estudo de coorte3(B).Em outro estudo semelhante, a presso detrusora entre portadoresde hiperatividade foi maior que no grupo controle aps a ingestode caf4(C). Por outro lado, num estudo prospectivo com 7.046mulheres no foi demonstrada associao positiva entre cafena ebexiga hiperativa2(B). Como os resultados so controversos, outrosestudos se fazem necessrios para se estabelecer a recomendao.

No foi estabelecida correlao entre ingesto de lcool e amaior incidncia de urgncia ou perdas urinrias5(B). No hassociao entre a maior ingesto de lquidos e a ocorrncia debexiga hiperativa2(B).



TREINAMENTO VESICAL

Dentre as medidas para o treinamento vesicalesto includas tcnicas de mico programadae mico imediata (prompt voiding). O uso damico imediata tem aplicao predominanteem portadores de dficit cognitivo e nos casosonde h assistncia de cuidadores que dem su-porte sempre que manifestado o desejo miccionalpelo paciente.

A base para o treinamento vesical a uti-lizao do dirio miccional. H relatos demelhora da incontinncia urinria em at 15%dos casos e dos sintomas relacionados bexigahiperativa de 50%6(D). A comparao entretreinamento vesical e ausncia de tratamentoem mulheres com bexiga hiperativa demonstrouque o treinamento vesical foi efetivo na melho-ra dos sintomas7(B). Em pacientes do sexomasculino, no h dados que confirmem estesresultados.

Ao serem comparados os efeitos do treina-mento vesical e do uso de anticolinrgicos, oprimeiro promoveu efeitos, no mnimo, seme-lhantes e, em alguns estudos, melhores, almde mais prolongados do que drogas comoflavoxato, imipramina e oxibutinina8(A)9(B).Quando comparada eficcia do treinamentovesical com exerccios da musculatura doassoalho plvico, ambos se mostraram comeficcia semelhante em mulheres portadoras debexiga hiperativa10(A).

Existe controvrsia quanto ao efeitosinrgico da associao do treinamento vesicalcom exerccios plvicos10,11(A). Tambm hcontrovrsia a respeito do benefcio existente daassociao de medicamentos ao treinamentovesical.

H recomendao para treinamento vesicalno tratamento da bexiga hiperativa em mulhe-res e idosos e para pacientes do sexo masculino.

Os resultados de estudos sobre treinamentovesical associado a exerccios plvicos ou amedicamentos so contraditrios, o que nopermite determinar o grau de recomendao.

EXERCCIOS PLVICOS EELETROESTIMULAO PLVICA

EXERCCIOS DA MUSCULATURADO ASSOALHO PLVICO

O racional para este mtodo vem daconstatao, desde a dcada de 70, de que aeletroestimulao da musculatura plvica inibede modo reflexo a contrao detrusora. Existeuma gama de protocolos de exerccios da mus-culatura do assoalho plvico, sem que haja umadefinio a respeito da prtica de exerccios idealpara essa musculatura. Foi preconizado, combase em publicaes referentes a exerccios damusculatura esqueltica de outras partes do cor-po, que devem ser executadas trs seqncias deexerccios, com 8 a 12 contraes mximas debaixa velocidade, sustentadas por 6 a 8 segun-dos cada, 3 a 4 vezes por semana, por um perodode 15 a 20 semanas. Esse treinamento deve serassistido por um profissional com conhecimentoespecfico na rea. Quando comparado reali-zao de exerccios da musculatura do assoalhoplvico com um grupo controle sem qualquerinterveno teraputica e com um grupoplacebo, os resultados foram muito favorveispara o primeiro12,13(A). A comparao entreexerccios plvicos e o uso de oxibutinina mos-trou uma tendncia favorvel realizao deexerccios, embora o resultado tenha sidoconflitante12,13(A). Em mulheres com bexiga



hiperativa, os exerccios para assoalho plvicodevem ser oferecidos em conjunto com outrasmodalidades de terapia comportamental, comoo treinamento vesical e orientaes higinico-dietticas.

BIOFEEDBACK

Embora possa ser utilizado como recursoisolado, habitualmente, aplicado em conjuntocom exerccios da musculatura do assoalhoplvico e treinamento vesical. No entanto,estudos comparativos no demonstraram haveruma melhora efetiva no desempenho dos exer-ccios da musculatura do assoalho plvico apsa associao do biofeedback13,14(A).

Em pacientes idosos, a maior parte dos arti-gos publicados associa a realizao de exercciosplvicos com outras modalidades teraputicas,o que dificulta a anlise de eficcia individual.Ainda assim, a associao com biofeedback pro-duziu melhora da continncia urinria, de modogeral, em pacientes com diversos graus de co-morbidade. No se chegou, at o momento, auma concluso se a idade mais avanada inter-fere nos resultados de biofeedback e exercciosplvicos. As avaliaes, em sua maioria, foramfeitas em termos de perdas urinrias, o que difi-culta a seleo de resultados especificamente parabexiga hiperativa.

H recomendao para exerccios doassoalho plvico no tratamento da bexigahiperativa em mulheres e idosos e para pacien-tes do sexo masculino.

ELETROESTIMULAO

A eletroestimulao no tratamento dahiperatividade vesical tem como objetivo redu-

zir a contratilidade detrusora por meio de est-mulos eltricos aplicados via vaginal, anal ouperineal. Os estmulos variam de uma nicaaplicao a sesses dirias, em mdia, duas ve-zes ao dia, por at quatro meses. A freqnciautilizada 10 a 50 Hz, com durao de 0,1 a300 microsegundos. No existe uma padroni-zao, nem tampouco evidncias de que umadeterminada conduta seja ideal para todos oscasos15(A)16(D).

Em idosos, um nico estudo com portado-res de hiperatividade detrusora mostrou haverum ganho de 50 ml na capacidade vesical apsa eletroestimulao. Faltam evidncias de res-posta efetiva neste grupo etrio. Quando anali-sados os resultados em termos de continnciaurinria, a eletroestimulao parece ser efetivaem idosos.

Em pacientes do sexo feminino, a compa-rao de estimulao eltrica com ausncia detratamento no evidenciou melhora significati-va para qualquer modalidade, com tendncia amelhores resultados para a eletroesti-mulao17,18(B). Estudos comparando eletroes-timulao com placebo no foram conclusivos,embora tenham demonstrado uma tendnciafavorvel primeira18,19(B). No h, de modosemelhante, evidncias suficientes que falem afavor da estimulao eltrica em comparao aouso de anticolinrgicos para bexiga hipe-rativa15(A). A associao de eletroestimulao eexerccios plvicos no trouxe um benefciocomplementar sobre a realizao apenas de exer-ccios, quando estas modalidades foram compa-radas de modo individual e agrupadas20(A)16(D).

H recomendao para eletroestimulao notratamento da bexiga hiperativa em mulheres,pacientes do sexo masculino e idosos.



CONES VAGINAIS

O uso de cones vaginais tem por objetivofortalecer e melhorar o desempenho de exerc-cios plvicos. No h estudos envolvendo pacien-tes apenas com bexiga hiperativa. A totalidadedos trabalhos foi desenvolvida em portadoras deincontinncia urinria de esforo ou de incon-tinncia mista. Portanto, a eficcia do uso de

cones vaginais associada a exerccios plvicos naobteno de melhora da bexiga hiperativa nopde ser demonstrada21(A).

CONFLITO DE INTERESSE

Almeida FG: recebe esporadicamentehonorrios por prestar consultoria s empresasAMS e Medtronic do Brasil.



REFERNCIAS

1. Burgio KL, Locher JL, Goode PS.Combined behavioral and drug therapy forurge incontinence in older women. J AmGeriatr Soc 2000;48:370-4.

2. Dallosso HM, McGrother CW, Matthews RJ,Donaldson MM. The association of diet andother lifestyle factors with overactive bladderand stress incontinence: a longitudinal studyin women. BJU Int 2003;92:69-77.

3. Arya LA, Myers DL, Jackson ND. Dietarycaffeine intake and the risk for detrusorinstability: a case-control study. ObstetGynecol 2000;96:85-9.

4. Creighton SM, Stanton SL. Caffeine: doesit affect your bladder? Br J Urol1990;66:613-4.

5. Roe B, Doll H. Lifestyle factors andcontinence status: comparison of self-reported data from a survey in England. JWound Ostomy Continence Nurs1999;26:312-9.

6. Fantl JA. Behavioral intervention forcommunity-dwelling individuals withurinary incontinence. Urology 1998;51(2A Suppl):30-4.

7. Jarvis GJ, Millar DR. Controlled trial ofbladder drill for detrusor instability. Br MedJ 1980;281:1322-3.

8. Columbo M, Zanetta G, ScalambrinoSEA. Oxybutynin and bladder trainingin the management of female urinary urgeincontinence: a randomized study. Int

Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct1995;6:63-7.

9. Jarvis GJ. A controlled trial of bladder drilland drug therapy in the management ofdetrusor instability. Br J Urol 1981;53:565-6.

10. Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, BumpRC. Comparative efficacy of behavioralinterventions in the management of femaleurinary incontinence. Continence Programfor Women Research Group. Am J ObstetGynecol 1998;179:999-1007.

11. Elser DM, Wyman JF, McClish DK,Robinson D, Fantl JA, Bump RC. Theeffect of bladder training, pelvic floor muscletraining, or combination training onurodynamic parameters in women withurinary incontinence. Continence Programfor Women Research Group. NeurourolUrodyn 1999;18:427-36.

12. Burgio KL, Locher JL, Goode PS, HardinJM, McDowell BJ, Dombrowski M, et al.Behavioral vs drug treatment for urgeurinary incontinence in older women: arandomized controlled trial. JAMA1998;280:1995-2000.

13. Hay-Smith EJ, Bo Berghmans LC,Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk vanDoorn ES. Pelvic floor muscle training forurinary incontinence in women. CochraneDatabase Syst Rev 2001(1):CD001407.

14. Burgio KL, Goode PS, Locher JL, UmlaufMG, Roth DL, Richter HE, et al.Behavioral training with and withoutbiofeedback in the treatment of urgeincontinence in older women: a randomizedcontrolled trial. JAMA 2002;288:2293-9.



15. Smith JJ 3rd. Intravaginal stimulationrandomized trial. J Urol 1996;155:127-30.

16. Lukban JC, Whitmore KE. Pelvic floor musclere-education treatment of the overactive bladderand painful bladder syndrome. Clin ObstetGynecol 2002; 45:273-85.

17. 30th Annual Meeting of the InternationalContinence Society; 2000; Tampere,Finland. Abstracts. Neurourol Urodyn2000;19:379-547.

18. 27th Annual Meeting of the InternationalContinence Society; 1997; Yokohama,Japan. Abstracts. Neurourol Urodyn1997;16:343-518.

19. 26th Annual Meeting of the InternationalContinence Society; 1996; Athens,Greece. Abstracts. Neurourol Urodyn1996;15:261-442.

20. Goode PS, Burgio KL, Locher JL, RothDL, Umlauf MG, Richter HE, et al.Effect of behavioral training with orwi thout pe lv ic f loor e l ec t r i ca lstimulation on stress incontinence inwomen: a randomized controlled trial.JAMA 2003;290:345-52.

21. Holroyd-Leduc JM, Straus SE.Management of urinary incontinence inwomen: sc ient i f i c rev iew. JAMA2004;291:986-95.

Documents

Bexiga Hiperativa Terapia Comportamental e reabilitação do assoalho pélvico