Bexiga Hiperativa: Diagnóstico e Tratamento

Marcelle Rodrigues Pereira – R2

Bexiga Hiperativa: Diagnóstico e

Tratamento

Marcelle Rodrigues Pereira – R2

Orientadora: Dra. Rebecca Sotelo

Diagnóstico

� Síndrome clínica que constitui-se por urgência, frequência e noctúria com ou sem incontinência urinária na ausência de infecção do trato urinário ou outra patologia.

� O DIAGNÓSTICO É ESSENCIALMENTE CLÍNICO!!!

An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010 21:5-26

Diagnóstico

� Urgência: desejo súbito e irresistível de urinar, difícil adiar.

� Frequência: micção mais frequente durante as horas de vigíliado que anteriormente considerado normal pela mulher.

� Noctúria: interrupção do sono uma ou mais vezes pelanecessidade de urinar. Cada micção é precedida e seguida porsono.

An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010 21:5-26

Diagnóstico� A Bexiga Hiperativa pode coexistir com incontinência

urinária de esforço, e o esforço pode ser o gatilho para uma contração do detrusor causando urge-incontinência.

Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.

Diagnóstico Diferencial

� Uretrite

� Tumor de Bexiga

� Corpo estranho (cálculo, sutura)

� Cistite

� Fístula do trato urinário

� Divertículo

� Inibição do relaxamento uretral ( instabilidade uretral)

� Incontinência urinária de esforço


Anamnese

� Neurológica e genitourinária

� Duração dos sintomas

� Avaliação da qualidade de vida

� Sintomas associados (IUE, prolapso)Sintomas associados (IUE, prolapso)

� Padrão da ingestão de líquidos

� Número de absorventes usados

� Tratamentos prévios e resultados

� Expectativas e desfechos do tratamento

� Avaliação da mobilidade, fatores sociais, ambiente de vida


Avaliação – Exame Físico� Avaliação neurológica

� Exame de estado mental� Avaliação dos segmentos sacrais baixos

� Teste de sensibilidade � Teste de reflexos (bulbocavernoso e anal)

� Exame do abdome� Líquido ou massa intra-abdominal: aumenta pressão do detrusor

� Avaliação pélvica: � Prolapso genital, hipoestrogenismo, divertículo uretral devem ser

excluídos. � Toque retal pode avaliar o tônus do esfincter, fecaloma ou massa retal.


Avaliação – Exame Físico� Teste de esforço (tosse)

� Determina a presença de incontinência urinária de esforço� Não exclui BH, mas interfere no tratamento

� Estimativa do volume residual� Estimativa do volume residual


Exames Complementares� EAS e Urinocultura- Diagnóstico diferencial

� Urodinâmica- Falha na resposta à terapia adequada - Disfunção miccional persistente- Prolapso genitourinário sintomático- Prolapso genitourinário sintomático- Dúvida diagnóstica

� Cistoscopia- Hematúria sem infecção- Disfunção miccional persistente- Dúvida diagnóstica


Tratamento� Terapia comportamental� Biofeedback e cones vaginais� Estimulação elétrica� Tratamento Farmacológico- Anticolinérgicos- Anticolinérgicos- Antidepressivos tricíclicos� Neuromodulação Sacral� Toxina Botulínica� Tratamento Cirúrgico- Cistoplastia de aumento- Denervação vesical


Terapia Comportamental� Treinamento vesical

� Micção frequente e voluntária para manter bexiga vazia� Treinamento do sistema nervoso central e pélvico para inibir a

urgência

� Exercícios da musculatura pélvica ( KEGEL)� Sequencia de três séries de 8 a 12 contrações sustentadas por 8

segundos, 3 – 4 vezes/sem por 15 – 20 semanas

Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012

Biofeedback e Cones Vaginais� Biofeedback

� Ajuda a paciente a identificar e contrair seletivamente a musculatura pélvica e como responder a sensação de urgência.

� Cones vaginais pesadosCones vaginais pesados� Manutenção durante as atividades


Estimulação elétrica� Estimulação aferente dos nervos pudendos inibe a atividade

detrusora

� Estimulação eferente dos nervos pudendos causa contração da musculatura pélvica estriada

Palma, P. Uroginecologia Ilustrada. São Paulo: Roca, 2005.

Anticolinérgicos� Aumentam a capacidade vesical e diminuem a urgência, mas não

diminuem a contração involuntária do detrusor

� Contra-indicações� Glaucoma de ângulo fechado� Retenção gástrica e urináriaRetenção gástrica e urinária

� Efeitos Colaterais� Boca seca� Visão turva para objetos próximos� Taquicardia� Constipação� Diminuição da função cognitiva


Anticolinérgicos� Oxibutinina

� Efeito antiespasmódico direto e inibe a ação da acetilcolina no músculo liso

� Dose máxima 30mg/dia� Avaliação do efeito a partir de 4 semanas� Avaliação do efeito a partir de 4 semanas

� Tolterudina� Dose máxima 4mg/dia� Não usar com antifúngicos e macrolídeos


Outros medicamentos� Agonistas alfa adrenérgicos

� Estimula a contração do músculo liso uretral� Não tem grandes efeitos comparado ao placebo � Muitos efeitos colaterais

� Antidepressivos Tricíclicos� Imipramina� Propriedades anticolinérgicas e alfa adrenérgicas, aumentando o

tônus uretral e do colo vesical


Outros medicamentos� TrospiumDepuração renal20mg 2x/dia

� SolifenacinSolifenacin5 a 10mg/diaAvaliação do efeito em 2 semanas

� DarifenacinAntagonista seletivo do M37,5 a 30mg/dia


Estrogênio� Tópico no tratamento da atrofia vaginal /ectopia uretral

� Melhora urgência, dispareunia e cistite recorrente


Tratamento Cirúrgico� Cistoplastia de Aumento

- Bexiga hiperativa severa intratável e bexigas de pequeno volume

- Detalhada avaliação pré-operatória da função renal, intestinal, cistoscopia e urinoculturacistoscopia e urinocultura

- Complicações: ITU, formação de cálculo, muco, acidose metabólica, tumores e perfuração


Tratamento Cirúrgico� Desvio Urinário

Última opção ( casos extremos)

Anastomose ureteroileal

Coletor externo

- Complicações:

Obstrução intestinal

Infecção da ferida

Estenose


Tratamento Cirúrgico� Denervação Vesical

Rizotomia sacral seletiva

Denervação paravaginal

Follow-up de longo prazo: 50% incontinência recorrente ou - Follow-up de longo prazo: 50% incontinência recorrente ou persistente


Bexiga Hiperativa Intratável� Sintomas há 12 meses que causem incapacidade

� Falha no tratamento conservador documentado:

- Farmacológico (2 drogas)

- Comportamental

Teste de estimulação bem sucedido � Teste de estimulação bem sucedido

Redução dos sintomas em 50% de 3 a 5 dias durante a estimulação e retorno dos sintomas quando se retira estimulação


Neuroestimulação

� Não invasiva

� Percutânea

� Intravesical

Neuromodulação Sacral� Neuromodulação Sacral


Neuroestimulação Não Invasiva� Pequenos dispositivos removíveis colocados na vagina ou no

ânus

� Estimulação direta do músculo estriado periuretral

� Estimulação aferente do nervo pudendo

� Inibição reflexa do músculo detrusor secundária

� Eficácia inconclusiva


Neuroestimulação percutânea� As contrações involuntárias são inibidas pela estimulação

transdérmica do nervo tibial posterior, levando a um rearranjo dos circuitos neuronais sacrais diminuindo ou eliminando os sintomas irritativos.


Qualidade de vida de mulheres com bexiga hiperativa refratária tratadas com estimulação elétrica do nervo tibial posterior. Ver Bras Fisioterapia, 2009

Neuromodulação Sacral� Mecanismo de ação ainda incerto

� Eletrodos percutâneos próximo a raiz de S3


Estimulação Intravesical� Tratamento controverso

� Último recurso na hipocontratilidade do detrusor


Toxina Botulínica� Inibe a liberação de Ach na placa motora

� Diluição 300UI para 30ml S.F.0,9%

� Cistoscópio rígido e agulha de injeção de colágeno, injetar 0,5 a 1ml em 20 a 20 locais com distância de pelo menos 1,5cm acima do trígono1,5cm acima do trígono


Perguntas� Coloco o tratamento cirúrgico antes mesmo de Bexiga

hiperativa Intratável? Ou falo antes da BH intratável e depois de cirúrgico?

� Coloco mais um slide comentando da estimulação magnética ou é muita viagem?ou é muita viagem?

� Instabilidade uretral é a inibição do relaxamento uretral que ocorre fisiologicamente antes da contração do detrusor?

� Reflexo bulbocavernoso é o “ peteleco” no clitoris?

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