Bloqueios Atrioventriculares

Introdução

Apesar do conceito ser relativo à situação metabólica e à idade do paciente, considera-se bradiarritmia uma freqüência cardíaca menor que 50 bpm. As causas de bradiarritmias podem ser agrupadas conforme critérios anatomofuncionais, que compreende as Causas autonômicas, Doença do nó sinusal, Bloqueio atrioventricular e Bloqueios intraventriculares. (1)

Bloqueios Atrioventriculares

O bloqueio atrioventricular (BAV) é definido como um distúrbio da condução do impulso elétrico, que ocorre entre a despolarização atrial e a ventricular, devendo ser distinguido do fenômeno de refratariedade fisiológico (propriedade intrínseca das células do sistema de condução). (2)É uma entidade clínica associada a uma variedade de condições e processos patológicos (miocardiopatias, isquemias, drogas, etc) que, do ponto de vista anatômico podem acometer os ramos atriais, internodais ou sistema de Hiss Purkinje.

Classificação

Os bloqueios atrioventriculares podem ser intermitentes, quando se manifesta de modo paroxístico e sem relação com qualquer causa removível ou permanente, quando está sempre presente. Também se pode apresentar de forma aguda ou crônica. A mais difundida e consagrada classificação para os bloqueios atrioventriculares é a eletrocardiográfica, que agrupa em: BAV 1º, 2º (tipo I ou II) ou 3º grau. (3)

Bloqueio Atrioventricular do Primeiro Grau (BAV 1º)

O bloqueio AV de primeiro grau é caracterizado por um retardo prolongado na condução no nó AV ou feixe de His. A onda de despolarização se propaga normalmente a partir do nó SA através dos átrios, mas, ao chegar ao nó AV, é mantida por um tempo maior do que o habitual. Como resultado, o intervalo PR é prolongado, sendo superior a 0,20s em adultos, para FC inferiores a 90 bpm. (3)(4)O bloqueio AV de primeiro grau é um achado comum em corações normais, mas também pode ser um sinal precoce de doença degenerativa do sistema de condução, miocardite ou intoxicação medicamentosa. Por si só, ele não requer tratamento.Contudo, o bloqueio AV de primeiro grau está associado a um aumentodo risco de fibrilação atrial e da necessidade de inserção subsequente de um marca-passo.(4)

Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau

No bloqueio AV de segundo grau, nem todo impulso atrial é capaz de passar pelo nó AV para os ventrículos. Como algumas ondas P não conduzem para os ventrículos, a proporção de ondas P para complexos QRS é maior do que 1: 1. Há dois tipos de bloqueio AV de segundo grau: bloqueio AV de segundo grau (Mobitz I) e bloqueio A/V de segundo grau (Mobitz II).

Mobitz I

Nesta situação, cada impulso atrial sucessivo encontra um retardo cada vez mais longo no nó AV até que um impulso falha em atravessa- lo. O que se vê ao ECG é um alongamento progressivo do intervalo PR a cada batimento, até que, subitamente uma onda P é “bloqueada”, ou seja não é seguida por um complexo QRS. Após esse

batimento bloqueado, a sequência se repete, uma vez após a outra, com uma regularidade impressionante. (4)

Mobitz II

Tal como no BAV1º Mobitz I, alguns impulsos atriais, mas não todos, são transmitidos aos ventrículos. Contudo, o alongamento progressivo do intervalo PR não ocorre. Em vez disso, a condução é um fenômeno "tudo ou nada, onde o ECG mostra dois ou mais batimentos normais com intervalos PR fixos, seguidos por uma onda P “bloqueada”. O ciclo se repete, mas a proporção de ondas P que conduzem e não conduzem QRS raramente é constante: 2:1, 3:2, etc.(4)

Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau

Nesta situação, nenhum impulso atrial passa pelo nó AV para ativar os ventrículos, o que justifica a sua outra denominação: BAV Total. Independente disso, os átrios e os ventrículos continuam a se contrair, mas agora o fazem com suas próprias freqüências intrínsecas, em média, 60 a 100 bpm nos átrios e 30 a 45 bpm nos ventrículos. Isso leva a um estado de “Dissociação Atrioventricular”, que ao ECG apresenta-se como a ausência de relação entre as ondas P e os complexos QRS, visto que a estimulação das câmaras cardíacas perfazem PR marca-passos independentes.(4)

Tratamento

A abordagem clínica dos bloqueios AV consiste na avaliação de seu caráter reversível,quando desaparece com a eliminação de sua causa (isquemia, drogas depressoras do sistema de condução) e, por outro lado, irreversível, quando determinado por disfunção definitiva do sistema de condução. O marca-passo definitivo representa a primordial abordagem terapêutica do BAV, tendo as suas indicações estabelecidas por Níveis A, B e C de evidência. Já os marca-passos temporários são geralmente reservados aos pacientes que apresentem bradiarritmias reversíveis ou lesões potencialmente deletérias ao sistema de condução.

BAV 1º GrauUm clínico que recebe um paciente assintomático e com prolongamento do intervalo P-R deve considerar duas questões: existe uma doença cardíaca latente, tal como a doença arterial coronária? Qual é a história natural do bloqueio AV de primeiro grau? Alguns estudos de grande porte têm indicado que a morbidade e a mortalidade no grupo com o bloqueio AV de primeiro grau não foram significativamente maiores do que as esperadas para a população normal, o que justifica a não indicação para implante de marca-passo definitivo. (Nível A)(3)(4)

BAV 2º Grau

Se Mobitz I, indica-se nos casos Permanente ou intermitente, irreversível ou causado por drogas necessárias e insubstituíveis, independentemente do tipo e localização, com sintomas definidosde baixo fluxo cerebral e/ou IC conseqüentes a bradicardia. (Nível A)(3)Se Mobitz II, com QRS largo ou infra-His, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível.(3)

BAVT

1. Permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com sintomas de hipofluxo cerebrale/ou IC conseqüentes a bradicardia. 2. Assintomático, conseqüente a IAM, persistente >15 dias. 3. Assintomático, após cirurgia cardíaca, persistente >15 dias, QRS Largo. 4. Assintomático, irreversível, intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His. 5. Assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape. 6. Adquirido, irreversível, assintomático, com FC média

<40bpm na vigília e sem resposta adequada ao exercício. 7. Irreversível, assintomático, com assistolia >3s na vigília. 8. Irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva (NE 4); congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo ou com FC inadequada para a idade (NE 3). 9. Adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou esclerodegenerativa. 10.Irreversível, permanente ou intermitente, conseqüente à ablação da junção atrioventricular. (Nível A) (3)

Marcapasso Temporário

Indicações no Infarto agudo do Miocárdio

- Bloqueio atrioventricular total sintomático, independente da localização do infarto;- Bradicardia sinusal sintomática;- Bloqueio de ramo alternante;- Bloqueio de ramo esquerdo com bloqueio atrioventricular total de 1º grau;- Bloqueio de 2º grau tipo Wenckebach, sintomático. (5)

Outras Indicações de Marcapasso Temporário

- Bloqueio atrioventricular total sintomático de qualquer etiologia incluindo, principalmente, as intoxicações medicamentosas e os processos inflamatórios agudos. A principal causa de BAV total farmacológico é a intoxicação digitálica e mesmo em pacientes com a função renal normal, deve-se aguardar, no mínimo, 7 dias antes de se indicar um dispositivo definitivo;- Bloqueio atrioventricular de 2o grau tipo Mobitz, sintomático;- Bloqueio atrioventricular de 2o grau tipo Wenckebach, sintomático, não responsivo à atropina;- Bloqueio de ramo alternante, mesmo que o paciente seja assintomático.(5)