Beneficiário Agência / Código do Beneficiário Espécie Quantidade Nosso número

Número do documento CPF / CNPJ Data de Vencimento Valor Documento

(-) Descontos / Abatimentos (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros acréscimos (=) Valor Cobrado

Instruções Autenticação Mecânica

RECIBO DO PAGADOR

Pagador

Corte na linha abaixo

Local de pagamento Vencimento

Beneficiário Agência / Código do Beneficiário

Nosso Número

Valor Documento

(-) Descontos / Abatimentos

(-) Outras deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor Cobrado

Data do Documento Nº do Documento Espécie Doc. Aceite Data Processamento

Uso do Banco Carteira Espécie Quantidade Valor

Instruções (texto de responsabilidade do Beneficiário)

FICHA DE COMPENSAÇÃOAutenticação Mecânica

Pagador

03399.63076 31083.015003 56330.701022 1 64160000013680

830150056330-7Adyen a servico do QuerobolsaCOM

02/05/2015

033-7

Pagável em qualquer banco até o vencimento

3689/6307310

02/05/2015

30/04/2015 830150056330-7

03399.63076 31083.015003 56330.701022 1 64160000013680

30/04/2015

102 REAL

Pagamento referente a taxa do cupom Quero Bolsa

N

Alexandre Mota Felix, CPF: 004.196.586-88

17.291.362/0001-81

DM

REAL

3689/6307310

R$ 136,80

Não aceitar pagamento após o vencimento. Não aceitar pagamentos com cheque

Adyen a servico do QuerobolsaCOM CNPJ:17.291.362/0001-81

Pagamento referente a taxa do cupom Quero Bolsa

R$ 136,80

Rua Jordão de Oliveira, n°: 1002 - CEP: 49037330

-Aracaju / Sergipe

Alexandre Mota Felix, CPF: 004.196.586-88

033-7