BOTOX ESPASTICIDADE

Fisioterapia e Toxina Botulínica do Tipo A

Arquivos de Fisioterapia Volume 1, nº2, Ano 2006, Página 46

- Casaca, Isabel Fisioterapeuta Hospital S. João Baptista - Entroncamento

Autores

Fisioterapia e Toxina Botulínica do Tipo A Casaca, I.

RESUMO: Enquadramento: A espasticidade é um síndrome que dificulta o processo de recuperação neuromotor do doente neurológico. Nos últimos anos, têm vindo a ganhar relevância a injecção intramuscular de toxina botulínica do tipo A (T.B.-A). Esta, quando complementada com um plano de tratamento de fisioterapia adequado, tem demonstrado resultados benéficos no que concerne, à redução temporária da espasticidade. Objectivos: Recolher informação sobre a actuação da fisioterapia face a um doente sujeito a terapêutica com T.B.-A, com o intuito de encontrar orientações de intervenção. Materiais e Métodos: Nesta perspectiva, procedeu-se a uma recolha bibliográfica actualizada, acerca da utilização da T.B.-A associada a um programa de fisioterapia personalizado em doentes do foro neurológico. Resultados e Conclusões: Pode-se concluir que, apesar de alguma escassez de estudos, a T.B.-A, parece ser uma técnica segura e útil no tratamento da espasticidade e consequentemente auxilia o fisioterapeuta, a melhorar a capacidade funcional destes indivíduos, devendo a sua intervenção ser o mais precoce e intenso possível. . Palavras Chave: espasticidade; toxina botulínica tipo A; fisioterapia



INTRODUÇÃO:

Um dos principais obstáculos ao

processo de recuperação funcional do doente

neurológico como sabemos, é a espasticidade.

Esta caracteriza-se pela presença de

hiperactividade muscular involuntária que

frequentemente se associa à dor, deformidade

e incapacidade funcional.

A recuperação neuromotora, que visa

restabelecer as condições de tónus e da força

muscular, normalmente associadas a

disfunções sensitivas e cognitivas, é

determinante no combate à hipertonia que

dificulta significativamente as capacidades

funcionais destes doentes na sua vida diária.

Neste âmbito, nos últimos anos, muitas

técnicas/ métodos fisioterapêuticos foram

desenvolvidos procurando minimizar as

dificuldades encontradas pelos doentes com

espasticidade. O fisioterapeuta, procura assim

normalizar o tónus muscular, com técnicas que

promovem a inibição dos padrões anormais de

movimento e postura. Todavia, nos casos em

que existe uma hipertonia elevada, as técnicas

habitualmente utilizadas tais como: medicação

oral, ortóteses, baclofeno intratecal, fenol/

álcool, cirurgia, entre outras, apresentam

algumas limitações.

Para fazer frente a estas limitações,

têm vindo a ganhar relevância a injecção

intramuscular de toxina botulínica do tipo A

(T.B.-A). Esta, quando complementada com um

plano de tratamento de fisioterapia adequado,

tem demonstrado resultados benéficos no que

concerne, à redução temporária da

espasticidade. Nestas circunstâncias pode

mesmo atingir a normalização do tónus

muscular a longo prazo e, consequentemente,

melhorar a capacidade funcional destes

indivíduos (Roussounis, 2000; Edwards, 2000;

Chutorian 2001; & Morton, 2004).

A totalidade dos autores citados, refere

que a intervenção do fisioterapeuta após a

injecção da T.B.-A é muito importante não só

para que se consiga alcançar os benefícios

esperados, como para que se obtenha um

efeito mais prolongado e uma maior

funcionalidade dos membros.

É ainda consensual, a necessidade de

um programa de fisioterapia intenso para que

se obtenham melhores resultados.

ENQUADRAMENTO HISTÓRICO:

A toxina botulínica (T.B.) é uma proteína

de origem biológica, produzida pela bactéria

anaeróbica, gram negativa, Clostridium

Botulinium, popularmente conhecida e

comercializada com o nome de “Botox®”

(Laboratorio Allergan Pharmaceuticals Ireland)

e “Dysport®” (Laboratorio Ipsen Pharma S.A.).

Em, 2001, a Associação Médica

Americana, definiu a T.B. como uma “arma

biológica”, isto pelo facto desta toxina ser um

agente altamente letal.

De acordo com Stephen et al. (2001),

os primeiros estudos com a T.B. foram

efectuados em 1920 em indivíduos vítimas de

botulismo. Naquela época, estas bactérias

frequentemente contaminavam alimentos mal

conservados que, quando ingeridos, levavam ao

envenenamento. Surgia então um quadro

clínico caracterizado por, náuseas, mal-estar,

vómitos, insuficiência respiratória, fraqueza



muscular progressiva que, com alguma

frequência, conduzia à morte.

Laboratorialmente nos Estados Unidos,

entre 1980 e 1996, essa “arma biológica”, foi

investigada e purificada, conhecendo-se hoje

em dia, sete toxinas distintas

imunologicamente: A, B, C, D, E, F e G.

Apesar da T.B.-B (Neurobloc®) ter

demonstrado, mais recentemente, alguns

resultados no que concerne a tratamentos

terapêuticos (Fernández, 2006), autores como,

Munchau (2000); Roussounis (2000); Morton

(2004); Dressler et al. (2005), afirmam que a

T.B.-A é a mais comercializada e usada

terapêuticamente no ser humano.

Nestes estudos, entre outros, verifica-se

que a T.B.-A, quando administrada por injecção

intramuscular, em doses adequadas, é

considerada um tratamento interessante no

bloqueio neuromuscular selectivo, aliviando

espasmos musculares oriundos de actividade

neural excessiva.

De acordo com a literatura consultada,

a primeira experiência terapêutica realizada

em humanos com a aplicação desta toxina,

teve lugar em 1980 por um Oftalmologista,

Allan B. Scott, visando encontrar uma forma

não cirúrgica para tratar o estrabismo. Nas

últimas décadas vários estudos científicos

(Elizabeth, 2000; Munchau, 2000; Morton,

2004 et al.) demonstram que a T.B.-A tem sido

amplamente utilizada na área da estética –

Botox, assim como na área da neurologia. Na

vertente neurológica, encontra principal

utilização em casos de distonias focais dos

membros e da coluna cervical (torcicolo

espasmódico), espasmos hemifaciais, cefaleias

tensionais e exaquecas, sialorreia, hiperidrose,

destacando-se ainda a sua aplicação, no

tratamento da espasticidade, causada por

acidentes vasculares cerebrais (A.V.C.s), ou por

outras doenças do sistema nervoso central

(esclerose múltipla, paralisia cerebral, …) (Ring

H.,2005).

Mais recentemente, têm surgido

algumas referências da sua aplicação no

tratamento da depressão nervosa (Finzi, E. &

Wasserman, E., 2006), assim como no

tratamento de lombalgias.

MECANISMOS DE ACÇÃO:

De acordo com Dressler (2005), após a

aplicação desta neurotoxina há uma inibição do

mecanismo causador da espasticidade,

provocando uma desnervação controlada com

fraqueza muscular temporária e provável

atrofia. Consequentemente, permite ao

fisioterapeuta vencer essa grande barreira e

atingir resultados satisfatórios no processo de

reabilitação dos doentes com um quadro

neurológico espástico.

Como sabemos, a contracção muscular

inicia-se a partir de um impulso nervoso

proveniente do cérebro ou da medula espinal.

Este impulso chega às terminações nervosas

as quais libertam uma substância

neurotransmissora – acetilcolina (Ach) - na

placa motora, difundindo-se pela fenda

sináptica para o receptor colinérgico, ficando

assim a membrana pré-sináptica permeável ao

sódio (Na+) e ao potássio (K-), desencadeando o

funcionamento da “bomba Na+/K-” (figura 1A).

Do ponto de vista fisiológico, o me-

canismo de acção da T.B.-A, surge na junção



Figura 1 – Mecanismo de Acção da Toxina Botulínica do

Tipo A.

mioneural provocando o bloqueio da libertação

deste neurotransmissor (Ach) na membrana

pré-sináptica (Munchau et al.,2000 & Stephen,

2001).

Por outro lado, estruturalmente a T.B.-A

é constituída por duas cadeias, uma cadeia leve

e uma cadeia pesada, ligadas por uma ponte. A

cadeia pesada actua ligando-se a receptores

específicos da membrana pré-sináptica. Uma

vez ligada, a T.B.-A entra na célula mediante

vesículas sinápticas, unindo-se ao citosol onde

realiza a sua acção enzimática. Entretanto a

cadeia leve, vai inibir a libertação de Ach

(Elizabeth, 2000 Muchau, 2000; Barberá,

2004) (figura 1B).

Segundo Munchau et al. (2000), a T.B.-A

actua apenas na inibição da libertação da Ach,

não interferindo na sua síntese e no seu

armazenamento.

Sendo assim, a parésia muscular

produzida depende da dose de toxina aplicada

e, é reversível.

Por outro lado, na análise aos estudos

consultados, verifica-se que a fraqueza

muscular ocorre apenas na área da sua

aplicação, causando uma diminuição da acção

nas terminações nervosas, sendo que, à

posteriori a recuperação do tónus muscular

ocorre pelo crescimento dos botões axonais

(“sprouting”) nas terminações nervosas que

reinervam o músculo.

A ADMINSTRAÇÃO DA TOXINA:

De acordo com Elizabeth (2000),

Barberá (2004), Morton (2004), Dressler

(2005), os efeitos da T.B.-A surgem entre os 2

a 6 dias após a sua aplicação, perdurando o

relaxamento muscular durante 3 a 4 meses.

Casos há, em que o seu efeito terapêutico se

estende até aos 6 meses após a sua

administração. De acordo com Stuart (2001)

& Barberá (2004), devem-se evitar grandes

intervalos entre a primeira aplicação da toxina

e as seguintes de forma a minimizar a

formação de anticorpos.

De acordo com a “Food and Drug

Administration's” – FDA (Botulinum Toxin: A

Poison That Can Heal), 10% dos pacientes

desenvolvem anticorpos à toxina, sendo mais

provável que isso aconteça, em pacientes que

recebem doses elevadas de T.B.-A em curtos

intervalos de tempo. Consequentemente os

fabricantes desta toxina biológica recomendam

que a dosagem seja a mais baixa possível em

cada administração.

Por outro lado, é de evidenciar que a

fisioterapia torna-se mais eficiente e

demonstra maiores benefícios, quando

efectuada durante o primeiro mês após a

administração da T.B.-A.

Segundo dados actuais fornecidos pelo

Infarmed (“ Prontuário Terapêutico on-line”



Ministério da Saúde), torna-se essencial uma

avaliação pormenorizada do indivíduo em

causa, incluindo não só o exame clínico

subjectivo e objectivo, assim como, a utilização

de instrumentos / escalas de avaliação para

que esta seja a mais objectiva possível. Por

outro lado, salienta-se a eficácia do recurso aos

exames complementares de diagnóstico,

nomeadamente a electromiografia, a qual

permite identificar de uma forma mais precisa

os músculos comprometidos (Edwards, S. et al.

2000; Stuart, 2001; Soucacos, 2003).

A aplicação da toxina concretamente,

esta é injectada por um profissional

especializado (fisiatra ou neurologista),

intramuscularmente, nos músculos espásticos

previamente seleccionados. De acordo com

Barberá (2004), podem-se aplicar injecções

em vários pontos do grupo muscular, variando

em geral entre 1 a 4 pontos no máximo. O

utente, normalmente, sente apenas a dor da

picada da agulha, o que torna a sua aplicação

compatível com todas as idades.

Por outro lado, a dose e os pontos de

aplicação da T.B.-A dependem de alguns

factores, intrínsecos, tais como: a idade e peso,

a localização e a extensão do

comprometimento dos grupos musculares

mais envolvidos na incapacidade funcional.

De acordo com Stuart (2001) e outros

autores, devem ser evitadas doses superiores

a 600 / 800 U por cada aplicação de Botox.

O Botox®, têm uma apresentação

comercial em frasco-ampola de 100 U de

toxina e cada frasco de Dysport® contém 500

U (comercializado com um valor aproximado de

450 €). Cada unidade de Botox equivale a 3-4 U

de Dysport.

Na Tabela 1, apresentam-se exemplos

das doses a administrar no tratamento da

espasticidade:

Músculos Dose de Botox Unidades

Deltóide 25 a 100

Bícepede 50 a 100

Braquiorradial 25 a 75

Flexor radial do carpo 10 a 50

Flexor cubital do carpo 10 a 50

Flexor profundo dos dedos 10 a 30

Adutor do polegar 5 a 10

Interósseos 3 a 8

Psoas-ilíaco 100 a 200

Quadrícepede 100 a 200

Adutores 200 a 400

Tibial anterior 25 a 75

Tibial posterior 50 a 150

Longo peroneal 50 a 150

Gémeos 50 a 200

Longo flexor dos dedos 50 a 100

Tabela -1 Doses de Botox Obs.: As doses de Dysport são quatro vezes maiores do que as de Botox.

Segundo o Infarmed (“ Prontuário

Terapêutico on-line” Ministério da Saúde) a

maioria das reacções adversas da injecção de

T.B.-A são locais e dependem da difusão

passiva da toxina para músculos adjacentes ao

injectado. Raramente ocorrem efeitos

sistémicos tais com síndrome gripal,

diminuição da força muscular em grupos

musculares distantes do local da injecção.

Ainda de acordo com a mesma fonte, não há



contra-indicações absolutas excepto a

hipersensibilidade aos componentes da

formulação. Por outro lado, a existência de

doenças que diminuam a força muscular

constitui uma contra-indicação relativa.

Reforçando esta ideia, a “European

Medicines Agency” - EMEA na “Lista das

denominações, da forma farmacêutica, das

dosagens e das vias de administração dos

medicamentos, dos titulares das autorizações

de introdução no mercado e da apresentação e

dimensões das embalagens nos estados

membros” (2003), afirma que o perfil

risco/benefício desta terapêutica, quando

respeitadas as doses indicadas pode

considerar-se favorável.

No que concerne à utilização simultânea

da T.B.-A com antibióticos do grupo dos

aminoglicosídeos pode potenciar a diminuição

da força muscular induzida pela toxina.

TOXINA BOTULÍNICA – A FISIOTERAPIA:

Anteriormente, já foram referidas as

indicações terapêuticas desta toxina, em

diversas disfunções neurológicas.

Na verdade, hoje em dia a sua aplicação

veio alargar o arsenal terapêutico e reabilitativo

disponível (Roussounis et al., 2000; Elizabeth et

al,, 2000; Soucacos, et al., 2003; Bakheit, et al.,

2004; Coxon, 2004; Morton, et al., 2004).

De acordo com Leach (1997) citado

por Nolan (2006), torna-se importante uma

selecção criteriosa do paciente que irá receber

a T.B.-A e consequentemente uma avaliação

dos resultados finais. Para este autor o

fisioterapeuta deverá estar presente em 5

etapas de avaliação e tratamento de crianças

com paralisia cerebral sujeitas a T.B.-A: 1)

selecção do paciente, 2) pré-avaliação, 3)

definição dos objectivos, 4) fisioterapia pós T.B.-

A, 5) avaliação dos resultados e follow-up.

Após a administração da toxina, o

fisioterapeuta procede assim, a uma avaliação

ou reavaliação do doente tendo como principal

objectivo a elaboração de um plano de

tratamento, visando o aumento da amplitude

de movimento, a melhoria da função, promover

o controle selectivo, o ganho de força e

coordenação, bem como o de outros

componentes de desempenho motor

indispensáveis no processo de reabilitação.

CONCLUSÕES:

A T.B.-A, pode pois ser considerada uma

técnica segura e útil no tratamento da

espasticidade.

È consensual que a sua eficácia está

intimamente ligada aos critérios de selecção

do doente, músculos e pontos a injectar.

Igualmente importante parece ser a

precocidade e plano de tratamento em

fisioterapia para se obter um efeito óptimo.

Apesar disso, após a pesquisa

bibliográfica efectuada, verifica-se uma grande

escassez de estudos que suportem a eficácia

das actividades fisioterapêuticas específicas.

Ressalva-se então, a importância da realização

de estudos no âmbito da intervenção do

fisioterapeuta após as injecções da Toxina

Botulínica do tipo A.

AGRADECIMENTOS:

Agradeço em especial ao médico

fisiatra Dr. Renato Nunes e ao fisioterapeuta



Luís Eva Ferreira por todo o apoio e auxílio que

me foi prestado durante a realização deste

artigo.

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