Bradesco Dental Empresarial Inclusão Espontnea e Opcional … · 2020. 8. 7. · Endereço Bairro Telefone Cidade UF CEP Número Complemento. Mod.: 8300-007E Versão: 01/2019 2/3

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Bradesco Dental Empresarial – Inclusão Espontânea e Opcional Cartão-Proposta de Contrato de Operações de Plano Privado de Assistência à Saúde – Plano Odontológico

Nome

Sexo Estado civil Cargo / Ocupação Matrícula especial Data de início de vigência

Nome

Contrato SubfaturaOperadoraOdontoprev S.A.

CNPJ/MF 58.119.199/0001-51

Registro na ANS: 30194-9

Tipo 3

Cia 005

CNS (Carteira Nacional de Saúde)


DNV (Declaração de nascido Vivo)


RIC (Registro de Identificação Civil)


Matrícula funcional

Situação Data do Cancelamento

Número do Banco

Código do Plano

Cód. angariador na Cia Data de angariação

Sexo

Sexo

Cód.

1

Cód.

2

Estado civil

Estado civil

Parentesco

Parentesco

Código da Região

Nome do Dependente 01


Mat. Especial de Dependente


Nome da Mãe do Dependente 01

Nome da Região Código da localidade do livro

Agência Conta-Corrente Tipo de contaDigDig

CPF/MF

CPF/MF

CPF/MF

Data de nascimento

Data de nascimento

PIS/PASEP

Nº do Documento Órgão expedidor Data de Expedição Data de admissãoNome do País Expedidor

Natureza da Identificação (RGI,CNH, etc)

Data de nascimento

Nome do responsável (se Titular menor de idade) Nome da Mãe

Dados do Contratante

1. Dados do Titular

2. Titular Inativo

3. Endereço residencial do titular (para correspondência)

4. Dados da Conta

5. Dados do plano

6. Dados de angariação

7. Dependentes

Endereço

Bairro

Telefone

Cidade UF CEP

Número Complemento

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8. Declaração do Beneficiário

Observação:São considerados dependentes legais:. Cônjuge, companheiro(a) com comprovação legal;. Filhos solteiros até 21 anos, 11 meses e 29 dias:. Filhos solteiros até 24 anos, 11 meses e 29 dias se universitários e sem rendimentos;. Filhos inválidos sem limite de idade, desde que comprovado.Inclusão: O beneficiário – titular ou dependente – incluído no prazo previsto nas condições particulares do contrato estará isento do cumprimento de carência. Para inclusões após esse prazo, deverá cumprir carência de 90 dias em todos os procedimentos cobertos, exceto Prótese e Ortodontia, cuja carência será de 180 dias.Exclusão: Feita a opção pelo Plano de Benefícios Odontológicos, os Beneficiários deverão permanecer no Plano, obrigatoriamente, por um período mínimo de 12 (doze) meses contados da data da inclusão no Plano, sob pena da Operadora cobrar da Contratante, a título de cláusula penal, o correspondente ao valor da contribuição mensal per capita ajustada no Contrato, vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis). Uma vez excluídos por solicitação, não será permitida a reinclusão no plano odontológico.Reinclusão: Em nenhuma hipótese será permitida a reinclusão de titulares ou dependentes no contrato.

Pelo presente, autorizo a minha inclusão bem como de meus dependentes no Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência Odontológica (Plano Coletivo) firmado pelo contratante mencionado, a quem concedo o direito de agir em meu nome e no de meus dependentes, no cumprimento ou alteração de todas as cláusulas das Condições Gerais do referido Contrato, devendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao contrato ser encaminhados diretamente ao aludido contratante que, para tal fim, fica investido nos poderes de representação.Assumo a responsabilidade por todas as declarações feitas neste Termo de Opção, inclusive as que estão impressas.Estou ciente de que a Operadora poderá utilizar de todos os meios de prova em direito admitidos, para elucidar os eventos odontológicos relacionados a este contrato, autorizando o fornecimento das informações necessárias ao dentista indicado pela Operadora.Estou ciente, também, de que eu como meus dependentes poderemos ser convocados a qualquer momento, para nos submetermos a exames de auditoria odontológica, em consultórios indicados pela Operadora, sem que eu tenha que arcar com o ônus financeiro desse atendimento, tendo tal convocação o caráter de obrigatoriedade.Tenho conhecimento de que o Departamento de Recursos Humanos de minha empresa (contratante) está apto

CNS (Carteira Nacional de Saúde) DNV (Declaração de nascido Vivo) RIC (Registro de Identificação Civil)








Sexo

Sexo

Cód.

3

Cód.

4

Estado civil

Estado civil

Parentesco

Parentesco







CPF/MF

CPF/MF

Data de nascimento

Data de nascimento

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Assinatura do titular

Local: __________________________________ Data: __________

SAC: 0800 727 9966Defi ciência Auditiva ou de Fala: 0800 701 2708

Reclamações, Cancelamentos e Informações Gerais.Atendimento 24 horas, 7 dias por semana.

Central de Atendimento a ClientesConsultas e Informações.

Capitais e Regiões Metropolitanas: 4004 2700Demais Localidades: 0800 701 2700

Atendimento de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados.Ouvidoria: 0800 701 7000 - Defi ciência Auditiva ou de Fala: 0800 701 7877

Se não fi car satisfeito com a solução apresentada, contate a Ouvidoria,das 08h às 18h, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados.

a prestar-me esclarecimentos a respeito das Condições Gerais do Contrato, inclusive quanto às regras para utilização do plano, para inclusões fora do prazo, opções de aumento de cobertura, se assim estiverem previstos.Declaro, ainda, que a presente opção é feita de livre e espontânea vontade, por ser de meu interesse, sem qualquer vinculação com outro produto, serviço ou operação disponibilizados pelo Banco Bradesco S.A. e demais sociedades pertencentes ao mesmo grupo econômico, aos seus respectivos clientes e usuários de seus serviços.Declaro ter conhecimento do inteiro teor das Condições Gerais do Contrato Coletivo, que se encontra em poder do contratante, bem como do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) - Odontológico (anexo).

TERMO DE ADESÃO AO PROGRAMA ASSISTENCIAL DA FUNDIÁGUA

A FUNDIÁGUA - FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR (“FUNDIÁGUA”), pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos, com sede no Quadra 04 Bloco B, Centro Empresarial Varig, 11° andar, Sala 1104-B ––Brasília-DF, inscrita no CNPJ sob o n° 73.983.876/0001-79, e o(a) proponente identificado(a) no verso (“TITULAR”) celebram o presente Termo de Adesão, que se regerá pelas seguintes c

CLÁUSULA 1ª – DO OBJETOinstrumento o(a) TITULAR adere ao Programa de Assistência à Saúde desenvolvido pela (“PROGRAMA ASSISTENCIAL”). O PROGRAMA ASSISTENCIAL tem por objetivo oferecer aos Participantes e Assistidos dos planos de benefícios administrados pela FUNDIÁGUA, e respectivos Dependentes e Agregados, os serviços demédica, hospitalar e odontológica mediante contratação de operadoras e seguradoras de planosdevidamente autorizadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no modelo de estipulante econformidade com a lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), bem como o fornecimento de medicamentos de uso contínuo e outros serviços de assistência à saúde que venham a ser criados pela FUNDIÁGUA

CLÁUSULA 2ª – DO(A) TITULARcomo TITULAR elegível ao PROGRAMA ASSISTENCIAL o(a) participante ou assistidoestiver inscrito em algum dos planos de benefícios previdenciários administrados pela FUNDIÁGUA.

CLÁUSULA 3ª – DOS DEPENDENTESAGREGADOS E REMIDOS: É permitido ao(à) TITULAR, inscrever no PROGRAMA ASSISTENCIAL

I - na condição de Dependente:

a) cônjuge ou companheiro(a), comprovado por certidão de casamento ou de união estável;

b) filhos(as), enteados(as) e tutelados(as)menores de 21 (vinte e um) anos;

c) filhos(as), enteados(as) e tutelados(as)entre 21 (vinte e um) anos e meses;

PROGRAMA ASSISTENCIAL DA FUNDIÁGUA

FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA , pessoa jurídica de

direito privado sem fins lucrativos, com sede no SCN Quadra 04 Bloco B, Centro Empresarial Varig, 11° andar,

DF, inscrita no CNPJ sob o n° 79, e o(a) proponente identificado(a) no

presente Termo de Adesão, que se regerá pelas seguintes cláusulas:

DO OBJETO: Por meio deste adere ao Programa de

Assistência à Saúde desenvolvido pela FUNDIÁGUA (“PROGRAMA ASSISTENCIAL”). O PROGRAMA ASSISTENCIAL tem por objetivo oferecer aos Participantes e Assistidos dos planos de benefícios administrados pela FUNDIÁGUA, e respectivos

s, os serviços de assistência mediante contratação

planos de saúde mente autorizadas pela Agência Nacional de

ANS) no modelo de estipulante e em (Lei dos Planos de

Saúde), bem como o fornecimento de medicamentos de uso contínuo e outros serviços de assistência à saúde

ser criados pela FUNDIÁGUA.

DO(A) TITULAR: Considera-se o PROGRAMA

participante ou assistido(a) que estiver inscrito em algum dos planos de benefícios previdenciários administrados pela FUNDIÁGUA.

DEPENDENTES, É permitido ao(à)

no PROGRAMA ASSISTENCIAL:

na condição de Dependente:

cônjuge ou companheiro(a), comprovado por certidão de casamento ou de união

(as) e tutelados(as) menores de 21 (vinte e um) anos;

(as) e tutelados(as) (vinte e um) anos e 23 anos e 11

d) tutelados(asmeio de Termo de Tutela expedido pelo Judiciário;

e) filhos(as), enteadosinválidos(as)por laudo médico;

II – Na condição de Agregado:

a) Para os Ativos:e tutelados (as)e 23 (vinte e que não estiverem cursando ensino superior reconhecido pelo MEC

b) Para os Ativos:e tutelados(as) entre 24 (vinte e quatro) anos e 38 (trintmeses;

c) Para os Assistidos:(as) e tutelados (as) até 38 (trinta e oito) anos e 11(onze) meses.

III – Na Condição de Remidos:

a) em caso de falecimento do(a) os dependentes que passarem à condição de beneficiários em gozo de benefício previdenciário poderde REMISSÃO por 1 (um) anoparágrafo 6° desta cláusula

PARÁGRAFO 1º. O(A) concordância de que, para receber o parte patronal para osenteados e tuteladosanos e 23 anos e 11 meses, apresentadas declarações de escolaridade nas seguintes situações:

a) dois mesesdependente completar 21 anos;

b) apresentar, semestralmente, para FUNDIÁGUA escolaridade/matrícula em instituição de ensino superior

PARÁGRAFO 2º. O(A) concordância de que, comprovações previstas no parágrafo anterior, em tempo hábil de movimentação cadastral, Patrocinadora deixará de contribuir compulsoriamente com o correspondente à sua parte patronal no PROGRAMA ASSISTENCIAL para o(s) respectivo(s) dependente(s)

1

s), mediante comprovação por meio de Termo de Tutela expedido pelo

enteados(as) e tutelados(as) inválidos(as), devidamente comprovado por laudo médico;

a condição de Agregado:

Para os Ativos: filhos (as), enteados (as) (as) entre 21 (vinte e um) anos e três) anos e 11 (onze) meses

que não estiverem cursando ensino superior reconhecido pelo MEC;

Para os Ativos: filhos (as), enteados(as) e tutelados(as) entre 24 (vinte e quatro) anos e 38 (trinta e oito) anos e 11(onze)

Para os Assistidos: filhos (as), enteados (as) e tutelados (as) até 38 (trinta e oito) anos e 11(onze) meses.

Na Condição de Remidos:

caso de falecimento do(a) TITULAR, os dependentes que passarem à condição de beneficiários em gozo de benefício previdenciário poderão entrar na condição de REMISSÃO por 1 (um) ano, conforme parágrafo 6° desta cláusula.

. O(A) TITULAR declara ciência e de que, para receber o auxílio da

parte patronal para os seus dependentes (filhos, e tutelados), que estiverem entre 21

anos e 23 anos e 11 meses, deverão ser apresentadas declarações de escolaridade nas

:

dois meses antes da data em que o dependente completar 21 anos;

presentar, semestralmente, para FUNDIÁGUA a declaração de

ade/matrícula em instituição de superior reconhecida pelo MEC.

O(A) TITULAR declara ciência e concordância de que, caso não entregue as comprovações previstas no parágrafo anterior, em tempo hábil de movimentação cadastral, a Patrocinadora deixará de contribuir compulsoriamente com o auxílio correspondente à sua parte patronal no PROGRAMA ASSISTENCIAL para o(s) respectivo(s) dependente(s) legais, sendo de

responsabilidade do(a) TITULARvalores integrais gerados noscorrespondentes. Caso a declaração não seja apresentada dentro das condições parágrafo anterior, o(s) dependentepara a condição de DEPENDENTE SEM PATRONAL, sendo aplicada a cobrançaintegral da tabela de AGREGADOessa nova condição. Não seráqualquer tipo de estorno de valores referente à mensalidade cobrada na nova condição

PARÁGRAFO 3º. Os Dependentes e Agregados serão abrangidos pelos mesmos Planos de Assistência Médica, Hospitalarescolhidos pelo(a) TITULAR, desde que inscritos

PARÁGRAFO 4º. Os AgregadosDependentes sem Patronal não terão direito à contribuição das patrocinadoras Planos de Assistência MédicaOdontológica.

PARÁGRAFO 5º. Os Participantes Assistidos e seus Dependentes não terão direito à das patrocinadoras para custeio dos Assistência Médica, Hospitalar e Odontológica

PARÁGRAFO 6º. Em caso de falecimento do(a) TITULAR, os dependentes que passarem à condição de beneficiários em gozo de benefício previdenciário poderão solicitar, 30 (trinta) dias contados falecimento, mediante novo contrato, não sujeito à carência, primeiramente na condição de (um) ano sem cobrança de mensalidade,realizado a cobrança somente da coparticipação durante esse período. O Remido deverásua inscrição no PROGRAMA ASSISTENCIALbem como os demais dependentes e agregados já inscritos pelo TITULAR, após o encerramento do período de remissão, o dependente que estiver na condição de titular, deverá comparecer à Fundiágua antes do término do período da remissão para realizar o preennovo formulário para realizar sua migração pra condição de PENSIONISTA, ficando autorizada a FUNDIÁGUA a descontar do(a) beneficiário em gozo de benefício o valor da mensalidade e coparticipação. Durante o período de remissão previsto neste parágrafo, o dependente, em caso de, cônjuge ou companheiro(a), que se casar oufilho, enteado e tutelado, que completar 3oito) anos 11 (onze)meses e 29 (vinte e nove) dias perderá a condição de remido. Durante o período de remissão, não poderão ser feitas novas inclusões e alterações no plano do remido.

TITULAR arcar com os gerados nos períodos

correspondentes. Caso a declaração não seja dentro das condições expostas no

dependente(s) passará(ão) DEPENDENTE SEM

a cobrança do valor AGREGADO, referente a

será possível realizar estorno de valores referente à

na nova condição.

Os Dependentes e Agregados mesmos Planos de

Hospitalar e Odontológica, desde que inscritos.

Os Agregados e os não terão direito à

das patrocinadoras para custeio dos Planos de Assistência Médica, Hospitalar e

Os Participantes Assistidos e terão direito à contribuição

das patrocinadoras para custeio dos Planos de Hospitalar e Odontológica.

Em caso de falecimento do(a) , os dependentes que passarem à

condição de beneficiários em gozo de benefício , no prazo de até

contados falecimento, mediante novo contrato, não sujeito à carência,

REMISSÃO por 1 de mensalidade, sendo

realizado a cobrança somente da coparticipação Remido deverá manter

PROGRAMA ASSISTENCIAL, bem como os demais dependentes e agregados já

após o encerramento do o dependente que estiver na

condição de titular, deverá comparecer à antes do término do período da

o preenchimento de um novo formulário para realizar sua migração pra

ficando autorizada a a descontar do(a) beneficiário em

gozo de benefício o valor da mensalidade e Durante o período de remissão

previsto neste parágrafo, o beneficiário em caso de, cônjuge ou

que se casar ou, em caso de completar 38 (trinta e

) anos 11 (onze) perderá a condição

de remido. Durante o período de remissão, não inclusões e alterações no

PARÁGRAFO 7º. A inclusão de cônjuge ou filhos do(a) TITULAR, em decorrência do casamentounião estável ou nascimento, respectivamente, ocorrido na vigência deste contrato deverá ser feita em até 30 (trinta) dias corridos a contar a data do evento, sob pena de cumprimento das carências previstas Fundiágua e a operadorade saúde e odontológico

PARÁGRAFO 8º. As inclusões ou exclusões de Dependentes e Agregadosadicionalmente, as condições expostas no contrato entre a FUNDIÁGUA e a operadoraseguradora de plano de saúde.

CLÁUSULA 4ª – DAS exigido o cumprimento de carências nas seguintes hipóteses:

a) se a inscriçãoTITULAR ou de alguns de seus Dependentesocorrer até celebração do contrato entre e a operadorasaúde.

b) se o(a) legais e os Agregadosalgum plano de benefícios da FUNDIÁGUA atédata de aniversário Fundiágua e a operado plano de saúde.

PARÁGRAFO 1º. Se houver inscrição fora dos prazos acima descritos, o(a) Dependentes legais e os Agregados cumprir carência em as condições e o início da vigência no plano de saúde contratado pela FUNDIÁGUA,sendo contadas a partir do ingresso do(a) TITULAR, do(a) Dependente e do Agregadoplano de saúde. Os prazos de carência são os seguintes:

a) 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de o início de vigência do contrato de plano de saúde, sendo que:

a.1) no Plano de Segmentação Referência – a cobertura será integral após esse período, nos termos da legislação vigente;

2

A inclusão de cônjuge ou filhos , em decorrência do casamento e ou nascimento, respectivamente,

ocorrido na vigência deste contrato deverá ser feita em até 30 (trinta) dias corridos a contar a data do evento, sob pena de cumprimento das

no contrato firmado entre a a operadora ou seguradora de plano

e odontológico.

As inclusões ou exclusões de e Agregados obedecerão,

adicionalmente, as condições expostas no contrato entre a FUNDIÁGUA e a operadora ou

de plano de saúde.

DAS CARÊNCIAS: não será exigido o cumprimento de carências nas seguintes

a) se a inscrição no plano de saúde do(a) ou de alguns de seus

Dependentes legais ou Agregados 30 (trinta) dias antes da

celebração do contrato entre FUNDIÁGUA e a operadora ou seguradora do plano de

se o(a) TITULAR, os Dependentes legais e os Agregados se vincularem à algum plano de benefícios da FUNDIÁGUA até 30 (trinta) dias antes da data de aniversário do contrato entre

e a operadora ou seguradora do plano de saúde.

. Se houver inscrição fora dos prazos acima descritos, o(a) TITULAR, os Dependentes legais e os Agregados deverão cumprir carência em conformidade com os limites, as condições e o início da vigência estabelecida no plano de saúde contratado pela FUNDIÁGUA, sendo contadas a partir do ingresso do(a)

Dependente e do Agregado no Os prazos de carência são os

a) 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência, após o início de vigência do contrato de plano de saúde, sendo que:

a.1) no Plano de Segmentação Referência a cobertura será integral após esse

período, nos termos da legislação vigente;

a.2) no Plano de Segmentação Hospitalar sem Obstetrícia – a cobertura será integral após esse período para as urgências decorrentes de acidente pessoal. Nas demais hipóteses de urgência e emergência, inclusive para complicações do processo gestacional, a cobertura será apenas para as 12 (doze) primem regime de ambulatório, nos termos da legislação vigente;

a.3) no Plano de Segmentação Hospitalar com Obstetrícia – a cobertura será integral após esse período para as urgências e emergências decorrentes de acidente pessoal. Nas demais hipóteurgência e emergência, inclusive para complicações do processo gestacional, a cobertura será apenas para as primeiras 12 (doze) horas em regime de ambulatório, nos termos da legislação vigente;

a.4) no Plano de Segmentação Ambulatorial – a coberturaemergência será apenas para as primeiras 12 (doze) horas em regime de ambulatório, nos termos da legislação vigente.

b) 30 (trinta) dias para custeio de consultas em consultórios, clínicas e centros médicos, exames básicos de apoio diagnóstico e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos;

c) 180 (cento e oitenta) dias para cobertura dos custos de procedimentos de alta complexidade, exames especiais de apoio diagnóstico, procedimentos terapêuticos ambulatoriais e especiais, exames e procedimentos de alta complexidade, honorários médicos de internações e custos hospitalares de internações;

d) 180 (cento e oitenta) dias para o custeio de internação hospitalar para tratamento de transtornos psiquiátricos;

e) 300 (trezentos) dias para a codos custos de parto a termo.

PARÁGRAFO 2º. Na hipótese de haver cumprimento de carência, o(a) Dependente e o(a) Agregadorepresentante legal deverá preencher a declaração de saúde, informando à operadora a condição sabida de doença ou lesão

a.2) no Plano de Segmentação Hospitalar a cobertura será integral

após esse período para as urgências decorrentes de acidente pessoal. Nas demais hipóteses de urgência e emergência, inclusive para complicações do processo gestacional, a cobertura será apenas para as 12 (doze) primeiras horas em regime de ambulatório, nos termos da

a.3) no Plano de Segmentação Hospitalar a cobertura será integral

após esse período para as urgências e emergências decorrentes de acidente pessoal. Nas demais hipóteses de urgência e emergência, inclusive para complicações do processo gestacional, a cobertura será apenas para as primeiras 12 (doze) horas em regime de ambulatório, nos termos da legislação

a.4) no Plano de Segmentação a cobertura para urgência e

emergência será apenas para as primeiras 12 (doze) horas em regime de ambulatório, nos termos da legislação

b) 30 (trinta) dias para custeio de consultas em consultórios, clínicas e centros médicos, exames básicos de apoio

tico e procedimentos terapêuticos

c) 180 (cento e oitenta) dias para cobertura dos custos de procedimentos de alta complexidade, exames especiais de apoio diagnóstico, procedimentos terapêuticos ambulatoriais e especiais,

ocedimentos de alta complexidade, honorários médicos de internações e custos hospitalares de

d) 180 (cento e oitenta) dias para o custeio de internação hospitalar para tratamento de transtornos psiquiátricos;

e) 300 (trezentos) dias para a cobertura dos custos de parto a termo.

Na hipótese de haver cumprimento de carência, o(a) TITULAR, o(a)

Agregado ou seu representante legal deverá preencher a declaração de saúde, informando à operadora a

doença ou lesão

preexistente, previamente à época do início de vigência do contrato ou adesão contratual, sob pena de caracterização de fraude, sujeito a suspensão ou rescisão do contrato, conforme disposto no inciso II, do parágrafo único, do artigo 13, da Lei nº 9.656/98, sem prejuízo das penalidades contratuais, cíveis e penais cabíveis.

CLÁUSULA 6ª – DOS PAGAMENTOSpagamentos das mensalidades relativas ao custeio do PLANO DE SAÚDE E ODONTOLÓGICO e das Coparticipações serão feitos mediante descontode pagamento em regime mês, ou seja, na folha de pagamento de salários ou de benefícios do(a) no mês corrente. Desta forma, o(a) FUNDIÁGUA a adotar as providências objetivando o referido desconto junto às patrocinadora

PARÁGRAFO 1º. AlémSaúde e das Coparticipações, será cobrado do(a) TITULAR de seus Dependentespelo mesmo sistema de desconto em folha descrito nesta Cláusula, Extraordinária incidente sobre o valorrespectiva mensalidade do Plano de Saúde do(a) TITULAR que esteja na condição de ativo de plano de benefícios previdenciários administrados pela FUNDIÁGUAContribuição Especial será de 5cento) sobre o valor da tabelaoperadora ou seguradoraingressarão como receitas do Programa Assistencial da Fundiágua

PARÁGRAFO 2º. Para o(a) respectivos Dependentes legais ao Plano Odontológicoadministrativa de 10% (dez por sobre a respectiva mensalidade

PARÁGRAFO 3º. Quando, por qualquer motivonão for possível realizar o desconto em folha de pagamento ou no benefício do participante, será adotada a cobrança bancária via boleto

PARÁGRAFO 4º. pelo(a) TITULAR vigentes no PROGRAMA ASSISTENCIAL da entidade, levando-reajustes anuais previstosentre a FUNDIÁGUA e ade Plano de Saúde, a mudança de faixa etária etipo do Plano escolhidoapresentadas no presente Termo

PARÁGRAFO 5º. O atraso no pagamento das mensalidades, coparticipações e taxas dos planos

3

, previamente à época do início de vigência do contrato ou adesão contratual, sob pena de caracterização de fraude, sujeito a suspensão ou rescisão do contrato, conforme disposto no inciso II, do parágrafo único, do artigo

a Lei nº 9.656/98, sem prejuízo das penalidades contratuais, cíveis e penais cabíveis.

DOS PAGAMENTOS: Os pagamentos das mensalidades relativas ao custeio do PLANO DE SAÚDE E ODONTOLÓGICO e das

oparticipações serão feitos mediante desconto em folha de pagamento em regime mês, ou seja, na folha de pagamento de salários ou de benefícios do(a) TITULAR no mês corrente. Desta forma, o(a) TITULAR autoriza a

a adotar as providências objetivando o patrocinadoras.

. Além do custeio do Plano de oparticipações, será cobrado do(a)

de seus Dependentes e Agregados, pelo mesmo sistema de desconto em folha descrito nesta Cláusula, Contribuição

incidente sobre o valor total da salidade do Plano de Saúde do(a)

que esteja na condição de participante ativo de plano de benefícios previdenciários administrados pela FUNDIÁGUA . O percentual da Contribuição Especial será de 5% (cinco por

sobre o valor da tabela praticada pela operadora ou seguradora e seus recursos ingressarão como receitas do Programa Assistencial da Fundiágua.

. Para o(a) TITULAR e seus ependentes legais que aderirem

dontológico, será cobrada Taxa 10% (dez por cento) incidente

sobre a respectiva mensalidade.

Quando, por qualquer motivo, não for possível realizar o desconto em folha de pagamento ou no benefício do participante, será

a bancária via boleto (COB).

Os pagamentos serão feitos de acordo com a tabelas

o PROGRAMA ASSISTENCIAL da -se em consideração os

previstos no contrato firmado entre a FUNDIÁGUA e a operadora ou seguradora

úde, a mudança de faixa etária e o tipo do Plano escolhido, atendendo as condições apresentadas no presente Termo.

O atraso no pagamento das mensalidades, coparticipações e taxas dos planos

de saúde e odontológicos implicarámulta de 2% (dois por cento) sobre o valor em atraso, acrescido de juros moratórios no montante de 0,5 % (meio por cento) ao mês, além do pagamento de correção monetária prócalculada pelo Índice Nacional de Consumidor (INPC).

PARÁGRAFO 6º. A inadimplência do pagamento das mensalidades e coparticipações dos planos de saúde e odontológico, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, dará ensejo:

a) ao cancelamento do contrato de plano de saúde e/ou odontológico para o(a) TITULAR e respectivos Dependentes e Agregados;

b) à negativação do devedor em cadastros de inadimplentes; e

c) à cobrança judicial do saldo devedor.

CLÁUSULA 7ª – DO CANCELAMENTOcancelamento da inscrição do(a) PARTICIPANTEPROGRAMA ASSISTENCIAL ocorrerá nas seguintes hipóteses:

a) falecimento do(a) TITULAR

b) quando o(a) TITULAR previdenciário com a FUNDIÁGUA

c) por solicitação formal do(a) requerendo o seu desligamento doPROGRAMA ASSISTENCIAL;

d) pela perda da condição de completar 39 anos;

e) inadimplência por mais de 60 (sessenta) dias, conforme previsto na Clausula anterior.

PARÁGRAFO 1º. No plano de saúde e odontológico, o cancelamento da inscrição a pedido do(a) TITULAR poderá ser realizada a qualquer momento conforme Resolução Normativa 412 da ANS.

PARÁGRAFO 2º. O cancelamento da inscrição do(a) TITULAR implicará no cancelamentoautomático da inscrição dos Agregados a ele vinculados, salvo no caso de morte do(a) TITULAR, em que se garantirá aqueles que se manifestarem, (trinta) dias contados do evento, o direito do

implicará incidência de multa de 2% (dois por cento) sobre o valor em atraso, acrescido de juros moratórios no montante

cento) ao mês, além do pagamento de correção monetária pró-rata dia, calculada pelo Índice Nacional de Preços ao

. A inadimplência do pagamento das mensalidades e coparticipações dos planos de

por prazo superior a 60

ao cancelamento do contrato de plano de saúde e/ou odontológico para o(a)

e respectivos Dependentes e

à negativação do devedor em cadastros

à cobrança judicial do saldo devedor.

DO CANCELAMENTO: O PARTICIPANTE do

ocorrerá nas seguintes

TITULAR;

perder o vínculo FUNDIÁGUA;

c) por solicitação formal do(a) TITULAR o seu desligamento do

PROGRAMA ASSISTENCIAL;

d) pela perda da condição de Agregado, ao

e) inadimplência por mais de 60 (sessenta) dias, conforme previsto na Clausula anterior.

plano de saúde e odontológico, o cancelamento da inscrição a pedido do(a) TITULAR poderá ser realizada a qualquer momento conforme Resolução Normativa

O cancelamento da inscrição implicará no cancelamento

da inscrição dos Dependentes e , salvo no caso de

, em que se garantirá no prazo de 30

(trinta) dias contados do evento, o direito do

dependente na condição remissão e de pensionista, conforme previsparágrafo 4º deste termo.

PARÁGRAFO 3º. No ato do cancelamento, o(a) TITULAR deverá entregarimediato, sua carteirinha do convênio e demais documentações que possibilitem a utilização dos serviços prestados pelo PROGRAMA ASSISTENCIAL.

PARÁGRAFO 4º. O cancelamento do plano de saúde, acarreta também a perda do direito à elegibilidade no Programa de oferecido pela FUNDIÁGUA.

CLÁUSULA 8ª – DOS REAJUSTESreajustes do valor das mensalidades dos planos de saúde e odontológico contratados pela FUNDIÁGUA em favor do(a) TITULAR e respectivos Agregados serão realizados do contrato firmado com a operadorade acordo com os índices previstos no respectivo contrato.

PARÁGRAFO 1°. Além do reajuste anual descrito esta Cláusula, haverá atualização do valor da contraprestação pecuniária quando ocorrer mudança de faixa etáriagrade/down grande).

PARÁGRAFO 2°. TITULAR poderão ser afetados peimpostas pela patrocinadora através do Acordo de Gestão firmado com a entidade

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dependente na condição remissão e de , conforme previsto na 3º Cláusula

deste termo.

No ato do cancelamento, o(a) deverá entregar á Fundiágua, de

sua carteirinha do convênio e demais documentações que possibilitem a utilização dos serviços prestados pelo PROGRAMA

O cancelamento do plano de saúde, acarreta também a perda do direito à elegibilidade no Programa de Medicamentos oferecido pela FUNDIÁGUA.

DOS REAJUSTES: Os reajustes do valor das mensalidades dos planos de saúde e odontológico contratados pela FUNDIÁGUA em

e respectivos Dependentes e gregados serão realizados anualmente no aniversário

do contrato firmado com a operadora ou seguradora, e de acordo com os índices previstos no respectivo

Além do reajuste anual descrito esta Cláusula, haverá atualização do valor da contraprestação pecuniária quando ocorrer

etária ou mudança de plano (up .

2°. Os valores pagos pelo poderão ser afetados pelas condições

impostas pela patrocinadora através do Acordo de Gestão firmado com a entidade.

CLÁUSULA 10ª – DISPOSIÇÕES GERAISpresente proposta de adesão será analisada pela FUNDIÁGUA e pela operadora ou seguradorade saúde e odontológico, podendo ser aprovada ou recusada após avaliação.

PARÁGRAFO 1º. O(A) TITULAR reconhece que a responsabilidade pelos atendimentos é exclusiva da operadora ou seguradora e dos respectivos prestadores de serviços integrantes da rede contratada, sendo a FUNDIÁGUA estipulante dos contratos de planos de saúde e odontológico disponibilizados em seu PROGRAMA ASSISTENCIAL.

PARÁGRAFO 2º. Fica o(a) TITULAR as dívidas eventualmente existentes, podendo a FUNDIÁGUA descontar o valor pendente nbenefícios da FUNDIÁGUA e na folha de pagamento da respectiva patrocinadora.

NOME DO(A) TITULAR OU RESPONSÁVEL CPF: LOCAL E DATA:__________, ____/____ / 2020 ASSINATURA________________________________ Início de Vigência: ____/____/____

DISPOSIÇÕES GERAIS: A presente proposta de adesão será analisada pela

ou seguradora do plano podendo ser aprovada ou

reconhece que a responsabilidade pelos atendimentos é exclusiva da

e dos respectivos prestadores de serviços integrantes da rede contratada, sendo a

UA estipulante dos contratos de planos de saúde e odontológico disponibilizados em seu

obrigado a honrar as dívidas eventualmente existentes, podendo a

pendente na folha de a folha de pagamento da

NOME DO(A) TITULAR OU RESPONSÁVEL

DATA:__________, ____/____ / 2020

ASSINATURA________________________________

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