Brasileira de Oftalmologia - sboportal.org.br · 273 Estudo comparativo entre o tonômetro de aplanação de Goldmann e o ... Clarissa Campolina de Sá Mattosinho, Jetro Saul Jardim,

267

Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 67, n. 6, p. 267-334, Nov./Dez. 2008

Oftalmologia

RevistaBrasileira de

PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

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Redação:Rua São Salvador, 107LaranjeirasCEP 22231-170Rio de Janeiro - RJTel: (0xx21) 3235-9220Fax: (0xx21) 2205-2240

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Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

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PresidenteLuiz Carlos Pereira PortesVice-presidenteMário Martins dos Santos MottaVices presidentes regionaisJacó Lavinsky

Luiz Gonzaga Cardoso NogueiraMárcio Bittar NehemyNewton Kara JoséSecretário GeralGilberto dos Passos1º SecretárioGuilherme Herzog Neto

2º SecretárioArmando Stefano CremaTesoureiroMário Hideo NagaoDiretor de CursosSérgio Henrique S. MeirellesDiretor de PublicaçõesRiuitiro YamaneDiretor de BibliotecaOctávio Moura BrasilConselho ConsultivoCarlos Fernando FerreiraFlávio Rezende,

Miguel Ângelo PadilhaOswaldo Moura BrasilPaiva Gonçalves FilhoYoshifumi YamaneConselho FiscalFernando Dantas CoutinhoLuiz Augusto Morizot Leite FilhoMarcus Vinícius Abbud SafadySuplentesJosé Augusto de LimaMizael Augusto PintoRogério Neurauter

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Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de CórneaPresidente: Dr. Ari de Souza Pena

Associação Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dra. Maria Regina Vieira A. Marques

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Associação Sul Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Beogival Wagner Lucas Santos

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Sociedade Alagoana de OftalmologiaPresidente: Dr. Jack Arnold Oliveira Lima

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Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes IntraocularesPresidente: Dr. Marco Rey Faria

Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica OcularPresidente: Dra. Ana Estela Besteti P. P. Sant’Anna

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Sociedade de Oftalmologia do Nordeste MineiroPresidente: Dr. Mauro César Gobira Guimarães

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Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do SulPresidente: Dr. Afonso Reichel Pereira

Sociedade Paraibana de OftalmologiaPresidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira Lima

Sociedade Paraense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ofir Dias Vieira

Sociedade Sergipana de OftalmologiaPresidente: Dr. Joel Carvalhal Borges

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Sumário - ContentsEditorial

271 Revista Brasileira de Oftalmologia e sua bem-sucedida trajetória rumo àsindexaçõesRiuitiro Yamane, Edna Terezinha Rother e Arlindo José Freire Portes

Artigos originais

273 Estudo comparativo entre o tonômetro de aplanação de Goldmann e otonômetro de contorno dinâmico de Pascal no glaucoma primário de ânguloaberto e olhos normaisDynamic contour tonometry (DCT) versus Goldmann applanation tonometry(GAT) in open-angle glaucoma and normal eyes: a comparative studySergio Henrique Sampaio Meirelles, Cristina Rodrigues Mathias, Gilberto Brandão de Azevedo,Riani Morelo Álvares, Clarissa Campolina de Sá Mattosinho, Jetro Saul Jardim, Cláudia CastorXavier Bastos, Luciana Meneses

281 Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas no BrasilCost-effectiveness of prostaglandin analogues in BrazilRicardo Augusto Paletta Guedes, Vanessa Maria Paletta Guedes, Alfredo Chaoubah

287 Avaliação da onda b do eletrorretinograma na Athene cuniculariaEvaluation of the b-wave electroretinogram in Athene cuniculariaMárcio Penha Morterá Rodrigues, Adalmir Morterá Dantas

292 Retinopatia da prematuridade limiar em crianças submetidas à terapia comsurfactante exógeno endotraquealThreshold retinopathy of prematurity in children undergoing exogenousendotracheal surfactant therapyMário Martins dos Santos Motta, Michel Eid Farah, Pedro Paulo Bonomo

Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 67, n. 6, p. 267-334, Nov./Dez. 2008

Oftalmologia


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Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

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297 Relação entre retinopatia diabética e dermopatia diabética em pacientesportadores de diabetes mellitus tipo 2Relation between diabetic retinopathy and diabetic dermopathy in type 2 diabetesmellitus patientsHugo Roberto Kurtz Lisboa, Aline Boff, João Rafael de Oliveira Dias, Madalena Rotta, Maiara GaribGuzzo, Saionara Zago, Gláucia Sarturi Tres, Roger Syllos

Relato de caso

303 Axenfeld-Rieger anomaly and corneal endothelial dystrophy: a case seriesAnomalia de Axenfeld-Rieger e distrofia corneana endotelial: uma série de casosMariana Borges Oliveira, Roberto dos Santos Mitraud, Riuitiro Yamane

309 Cataract in a patient with the Alport syndrome and diffuse LeiomyomatosisCatarata em paciente com sindrome de alport e leiomiomatose difusaLuis Santiago - Cabán, Cristóbal Cruz, Natalio J. Izquierdo

Artigo de revisão

313 Antiangiogênicos no glaucomaAntiangiogenics in glaucomaDiogo Lucena, Riuitiro Yamane

321 Melanocitoma do nervo ópticoOptic disk melanocytoma: bibliographic review Enéias Bezerra Gouveia, Maira Saad de Ávila Morales

Índice Remissivo

327 Índice remissivo do volume 67

Instruções aos autores

332 Normas para publicação de artigos na RBO

271EDITORIAL

Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (6): 271-2

Revista Brasileira de Oftalmologia e suabem-sucedida trajetória rumo às indexações

Q uando, em janeiro de 2007, assumimos a Revista Brasileira de Oftalmologia, nossas aspiraçõeseram muitas: aumentar o número de artigos submetidos e publicados, aprimorar a qualidade das revisões, buscar indexações nacionais e internacionais, melhorar o processo editorial e dar maior

visibilidade às nossas publicações.Sabíamos que não seria uma tarefa fácil, pois iríamos nos envolver na atividade de editoração como

uma tarefa paralela, sem reunir, de início, as condições e conhecimentos que seriam desejáveis para assu-mir tal responsabilidade.

Paralelamente, as expectativas da Sociedade Brasileira de Oftalmologia para que a RBO conquis-tasse maior reconhecimento também eram muitas. De outra parte, a quantidade de artigos era insuficientee as dificuldades de revisão, da mesma forma, muitas.

Logo no início de 2007, recebemos a triste notícia de que a Revista Brasileira de Oftalmologia nãoreunia os requisitos necessários para ser indexada à SciELO (Electronic Library Online, biblioteca eletrô-nica que abrange uma seleta coleção de periódicos científicos brasileiros). Era o resultado do processo deseleção de periódicos da Coleção SciELO, avaliada pelo seu Comitê Consultivo, em resposta ao Processode Seleção da RBO feita em 2006. Mas isto não nos esmoreceu, pelo contrário, nos deu maior motivação.

Daí em diante, procuramos buscar obstinadamente atender aos critérios estabelecidos pela SciELO.Fizemos várias e importantes adequações até chegarmos ao reconhecimento do Comitê Consultivo daSciELO em fins de 2007. Vale ressaltar que, entre 19 periódicos, a Revista Brasileira de Oftalmologia foi aúnica publicação a ser aprovada e incluída à coleção SciELO Brasil após avaliação feita pelo seu ComitêConsultivo. Também recuperamos a indexação nas bases de dados do LILACS.

Continuamos a perseguir indexações internacionais. Submetemos, inicialmente, à base de dadosEmbase, uma base européia, com grande potencial de publicações científicas, que entendeu não termos operfil adequado para complementar seu conteúdo. Enfim, não fomos aceitos.

Ainda no final de 2007, submetemos à análise da Thomson Reuters, responsável pela base de dadosWeb of Science. Essa base agrega um conjunto de bases de referências bibliográficas conhecidas comoCitation Indexes, compiladas pelo Institute for Scientific Information (ISI), cujo objetivo é gerar os indica-dores de impacto das publicações de todas as áreas do conhecimento.

Poucos acreditavam ser possível, mas era preciso tentar. Após um ano de cumprimento dos requisi-tos necessários, recebemos a carta de aceite. Essa indexação na Web of Science permitirá aos autores brasi-leiros ter conhecimento dos índices de citações de suas publicações na Revista Brasileira de Oftalmologiae os colocar junto a publicações internacionais da oftalmologia.

Todo este processo exigiu muito trabalho e dedicação por parte dos editores e de nossos revisores;mas, sem dúvida alguma, o mérito da Revista está na excelência das colaborações científicas. É dela queemana toda a força para sustentação de uma revista científica nas bases de dados nacionais e internacio-nais e a geração dos indicadores de qualidade condizentes com uma publicação que represente a produçãooftalmológica brasileira.

Temos consciência dos inúmeros desafios que ainda vamos enfrentar para manter a qualidade daRevista Brasileira de Oftalmologia em sua trajetória rumo aos parâmetros exigidos e desejados pela co-munidade oftalmológica.

272Revista Brasileira de Oftalmologia e sua bem-sucedida trajetória rumo às indexações


Hoje a RBO já conseguiu acumular um suficiente número de submissões de trabalhos originais quenos permitem trabalhar absolutamente dentro de prazos editoriais. Temos que continuar trabalhando naqualidade e eficiência, pois conquistar o Medline deverá ser a próxima meta da RBO.

Agradecemos àqueles que conosco percorreram estes dois anos: editores, revisores, autores, à Socie-dade Brasileira de Oftalmologia e ao seu Presidente Luiz Carlos Pereira Portes, que acreditaram ser possí-vel colocar a RBO no cenário científico nacional e começar a ter visibilidade internacional, almejada portodos os autores de artigos científicos.

Muito ainda há para ser feito. Manter e aprimorar uma publicação científica é um trabalho contí-nuo, que pede a colaboração de todos nela envolvidos. Não tem prazo para acabar. Cada dia há novosdesafios a serem vencidos. A RBO, portanto, ainda tem um longo caminho a trilhar, mas as sementeslançadas pelo professor Evaldo Campos vêm dando frutos há 66 anos e as expectativas para o futuro sãopromissoras.

Riuitiro Yamane, Editor Chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia;Professor Titular de Oftalmologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Edna Terezinha Rother, Bibliotecária, Editora Técnica de Publicações Científicas

Arlindo José Freire Portes, Co-editor da Revista Brasileira de Oftalmologia;Professor Adjunto de Oftalmologia e Saúde da Família da Universidade Estácio de Sá;

Coordenador do Curso de Educação Médica Continuada da SBO

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Estudo comparativo entre o tonômetro deaplanação de Goldmann e o tonômetro decontorno dinâmico de Pascal no glaucomaprimário de ângulo aberto e olhos normais

Dynamic contour tonometry (DCT) versus Goldmannapplanation tonometry (GAT) in open-angle glaucoma

and normal eyes: a comparative study

Sergio Henrique Sampaio Meirelles1, Cristina Rodrigues Mathias2, Gilberto Brandão de Azevedo3, Riani MoreloÁlvares4, Clarissa Campolina de Sá Mattosinho5, Jetro Saul Jardim6, Cláudia Castor Xavier Bastos7, Luciana Meneses8

RESUMO

Objetivo: Comparar as medidas da pressão intra-ocular (PIO) obtidas com o tonômetrode aplanação de Goldmann (TAG) e o tonômetro de contorno dinâmico (TCD) ecorrelacioná-las com a espessura central da córnea (ECC). Métodos: Estudo transversal,com os pacientes divididos em dois grupos: glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)e olhos normais (ON).As medidas da PIO foram obtidas em todos os pacientes com oTAG e o TCD. Um examinador realizou as tonometrias com o TAG e outro examinadorcom o TCD. A ECC foi obtida pelo paquímetro ultrassônico. Os resultados foram avalia-dos através do teste Z para amostras independentes, teste t de Student para amostrasrelacionadas, teste de correlação linear de Pearson e gráfico de Bland-Altman. Resulta-dos: Foram incluídos 134 olhos de 71 pacientes. O grupo GPAA foi constituído por 85olhos de 45 pacientes e o grupo ON por 49 olhos de 26 indivíduos com olhos normais. Nãohouve diferença significativa da ECC entre os dois grupos em ambos os olhos (p= 0,54OD; p= 0,71 OE). As tonometrias realizadas com o TCD foram maiores nos dois grupos(GPAA: p< 0,01; ON: p= 0,01). Houve correlação significativa entre as tonometrias doTAG e do TCD nos dois grupos separados ou em conjunto (p< 0,001). Não houve correla-ção significativa entre o TAG ou o TCD e a ECC, exceto no olho direito dos dois gruposem conjunto (p= 0,03; r2 = 0,07). O gráfico de Bland-Altman mostrou pouca concordânciaentre os dois procedimentos. Conclusão: Nenhum dos métodos mostrou boa correlaçãocom a ECC. Houve pouca concordância entre os dois métodos, sendo maiores, astonometrias obtidas com o TCD. As medidas realizadas no TCD parecem ser menosinfluenciadas pelos valores da ECC do que as medidas realizadas no TAG.

Descritores: Glaucoma de ângulo aberto/diagnóstico; Pressão intra-ocular; Técnicas dediagnóstico oftalmológico;Tonometria ocular/métodos; Estudos de casos e controles

1Doutor, Professor da Universidade Gama Filho, Chefe do Setor de Glaucoma do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil;

2Médico do Setor de Glaucoma do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil;

3Médico do Setor de Glaucoma do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil;

4Estagiária do Setor de Glaucoma do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil;

5Residente de 3º ano do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil;

6Estagiário do Setor de Catarata do Hospital Municipal da Piedade (RJ), Brasil;

7Mestre, Médica do Setor de Glaucoma do Hospital dos Servidores do Estado – HSE – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

8Médica Oftalmologista (SE), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL

Recebido para publicação em: 16/8/2008 - Aceito para publicação em 4/12/2008


274 Meirelles SHS; Mathias CR, Azevedo GB, Álvares RM, Mattosinho CCS, Jardim JS, Bastos CCX, Meneses L


INTRODUÇÃO

Otonômetro de aplanação de Goldman (TAG) é considerado como o padrão-ouro para a afe-rição da pressão intra-ocular (PIO). No entan-

to, a medida da PIO obtida pelo TAG pode ser influenci-ada pela espessura corneana. Goldmann (1), ao desenvol-ver o seu tonômetro de aplanação, considerou uma es-pessura central da córnea (ECC) média de 500mm paraobtenção das medidas da PIO, e que apenas grandesvariações da espessura corneana poderiam influenciarno resultado obtido. Tem sido observado, entretanto, quea medida da PIO obtida pelo TAG pode ser subestimadaem córneas finas, e superestimadas em córneas espes-sas.(2) Pacientes operados de miopia com excimer laserapresentam, após a cirurgia, medidas da PIO menoresdo que antes de realizarem o procedimento (3).

O Ocular Hypertension Treatment Study(OHTS)(4) mostrou que a espessura corneana seriaum fator preditivo para a conversão da hipertensãoocular em glaucoma. Pacientes com córneas mais fi-nas apresentaram maior possibilidade de progres-são para glaucoma. Outros estudos mostraram tam-bém que pacientes glaucomatosos com córneas maisfinas podem ter maior possibilidade de progressãoda doença (5-6).

Tem sido relatado ainda que os pacientes comglaucoma de pressão normal possuem córneas mais fi-nas que indivíduos normais (7) ou portadores de glaucomaprimário de ângulo aberto (GPAA), e que hipertensosoculares possuem córneas mais espessas (8).

Recentemente foi desenvolvido um novotonômetro para aferição da PIO que realiza umatonometria de contorno dinâmico (TCD) (9) e que teo-ricamente não é influenciada pela ECC. A extremi-dade do cilindro do tonômetro, que entra em contatocom a córnea, possui uma superfície côncava quefunciona como um sensor pressórico permitindo umamedição direta da PIO, sem causar deformação dacórnea. Este tonômetro fornece ainda a amplitudede pulso ocular e a qualidade da aferição da PIO(Q1-5). Não foram encontradas diferenças significa-tivas entre as tonometrias realizadas pelo TCD an-tes e após a cirurgia a laser da miopia (10) ou, ainda,entre as medidas da PIO obtidas em olhos de cadá-veres pelo TCD e por um manômetro introduzido nacâmara anterior (11).

O objetivo deste estudo é comparar as medidasda PIO obtidas com o TAG e o TCD em pacientes porta-dores de GPAA e indivíduos com olhos normais, e rela-cionar os resultados com a ECC.

MÉTODOS

Foram selecionados pacientes do serviço de oftal-mologia do Hospital Municipal da Piedade e divididos emdois grupos: pacientes portadores de GPAA e indivíduoscom olhos normais. Todos os pacientes assinaram um ter-mo de livre consentimento e o protocolo da pesquisa foiaprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da SecretariaMunicipal de Saúde do Rio de Janeiro.

Os pacientes com GPAA estavam em uso dedrogas antiglaucomatosas e apresentavam alteraçõesglaucomatosas características do nervo óptico (12) ecampo visual (13). Todos os pacientes apresentavam àgonioscopia, ângulo aberto sem anormalidades e nãopossuíam nenhuma outra doença ocular, história decirurgia ocular ou doença sistêmica ou neurológicaque justificasse as alterações do nervo óptico e cam-po visual.

Como critério de defeito de campo visual porglaucoma, adotamos o critério utilizado pelo TheCollaborative Normal Tension Glaucoma StudyGroup (13).

Os indivíduos normais do grupo controle apre-sentavam exame oftalmológico dentro da normalidade,sem apresentar nenhuma medida de PIO maior ou iguala 21 mmHg.

Foram considerados critérios de exclusão qual-quer doença corneana e cirurgia intra-ocular prévia.Apenas pacientes com medidas do TCD com qualida-des Q1 ou Q2 foram incluídos no trabalho.

As tonometrias, realizadas com o TAG (Haag-Streit, Berna, Suíça) e o TCD (SMT, Swiss MicrotechnologyAG, Port, Suíça), foram obtidas sempre pelos mesmosexaminadores, isto é, um examinador para o TAG e umexaminador para o TCD. Após instilação de colírios deproparacaína e de fluoresceína sódica a 1% era realiza-da a tonometria de aplanação de Goldmann por um exa-minador. Após 5 minutos, era realizada a tonometria decontorno dinâmico por outro examinador. Este examina-dor realizou um treinamento com o tonômetro de Pascalem 50 pacientes antes do início do trabalho. Após o conta-to da ponteira do tonômetro de Pascal com a córnea eraescutado um sinal que indicava o correto posicionamentodo tonômetro e, após esse sinal, a PIO era calculada auto-maticamente pelo aparelho.

A paquimetria foi realizada por um terceiro exa-minador após as tonometrias de Pascal e de Goldmanncom o paquímetro ultrassônico Sonomed (Sonomed, Inc.,Nova Iorque, EUA). Foram realizadas cinco medidascom a sonda perpendicular à superfície central da córneae consideradas as médias dessas cinco medidas.

275Estudo comparativo entre o tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno dinâmico ...


Os testes estatísticos realizados foram os se-guintes: teste Z para amostras independentes, teste t deStudent para amostras relacionadas, análise de variância(ANOVA) - fator único com teste de Bonferroni e testede correlação linear de Pearson. Foram incluídos, quan-do disponíveis, os dois olhos de cada paciente, estudadosde forma independente, exceto na análise dos subgruposdivididos de acordo com a ECC em que todos os olhosforam avaliados em conjunto. Foram utilizados os pro-gramas BioEstat 3.0 e Excel. Foi considerado significati-vo valor de p menor que 0,05.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo, 134 olhos de 71 paci-entes, sendo divididos em dois grupos: GPAA e ON. Ogrupo GPAA foi constituído de 45 pacientes, sendo 13do sexo masculino e 32 do sexo feminino, em um total de85 olhos. O grupo ON foi composto por 26 pacientes,sendo 11 do sexo masculino e 15 do sexo feminino so-mando 49 olhos. Foram excluídos 5 pacientes que nãoconcluíram todos os exames.

A Tabela 1 mostra que não houve diferença signi-ficativa da espessura central da córnea entre os dois gru-pos, em ambos os olhos (p= 0,54 em OD; p= 0,71em OE).

As tonometrias realizadas com o TCD foram sig-nificativamente maiores do que as tonometrias do TAG

TAG (mmHg) TCD (mmHg) valor de p

GPAA OD 17,1 ± 3,6 21,2 ± 4,4 <0,001GPAA OE 17,9 ± 4,6 21,9 ± 6,6 <0,001ON OD 14,6 ± 3,0 15,7 ± 3,4 0,01ON OE 14,4 ± 3,0 15,6 ± 3,2 0,01

Tabela 2

Média e desvio padrão da tonometria de aplanaçãode Goldmann e tonometria de contorno dinâmico

dos dois grupos

TAG – tonometria de aplanação; TCD – tonometria de contornodinâmico; GPAA – glaucoma primário de ângulo aberto; ON –olhos normais; OD – olho direito; OE – olho esquerdo. Testesestatístico: teste T de Student para amostras relacionadas; r2 –coeficiente de correlação ao quadrado; p=0,05

GPAA ON TODOS

r2 p r2 p r2 p

TAG x TCD OD 0,48 <0,001 0,72 <0,001 0,58 <0,001TAG x TCD OE 0,69 <0,001 0,55 <0,001 0,71 <0,001TAG x ECC OD 0,09 0,06 0,02 0,51 0,07 0.03TAG x ECC OE 0,003 0,74 0,14 0,07 0,01 0,32TCD x ECC OD 0,03 0,26 <0,001 0,97 0,03 0,21TCD x ECC OE 0,001 0,81 0,002 0,85 <0,001 0,99

Tabela 3

Correlação entre a tonometria de aplanação de Goldmann, tonometriade contorno dinâmico e espessura central da córnea

TAG – tonometria de aplanação; TCD – tonometria de contorno dinâmico; ECC –espessura central da córnea; GPAA – glaucoma primário de ângulo aberto; ON – olhosnormais; TODOS – todos os grupos; OD – olho direito; OE – olho esquerdo; Testeestatístico: teste de correlação linear de Pearson; r2 – coeficiente de correlação aoquadrado; p=0,05

Grupo ECC(mm) (OD) ECC(mm) (OE)

GPAA 531,8 ± 53,6 (n= 41) 529,6 ± 48,9 (n=44)ON 525,2 ± 31,4 (n=24) 525,9 ± 33,5 (n=25)Valor de p 0,54 0,71

GPAA – Glaucoma primário de ângulo aberto; ON – olhosnormais; ECC - Espessura central da córnea; OD – olho direito;OE – olho esquerdo. Teste estatístico: teste Z para duas amostrasindependentes; p=0.05

Tabela 1

Média e desvio padrão da espessuracentral da córnea dos dois grupos

276

em ambos os olhos dos dois grupos (GPAA: p< 0,001; ON:p= 0,01) (Tabela 2).

Houve correlação significativa entre astonometrias realizadas com o TAG e o TCD (p<0,01),tanto no grupo GPAA, grupo ON e nos dois grupos emconjunto (todos) (Tabela 3). A correlação foi maior noolho direito no grupo ON (r2 = 0,72) e no olho esquerdoem todos os grupos (r2 = 0,71).A Figura 1 mostra a corre-lação entre as tonometrias de TAG e TCD em ambos osolhos de todos os grupos.

Não houve correlação significativa entre astonometrias obtidas com o TAG e o TCD e a ECC, excetono olho direito de todos os grupos, no qual houve correla-ção, estatisticamente significativa, entre o TAG e a ECC(p= 0,03; r2= 0,07) (Tabela 3).

Os olhos dos pacientes de ambos os gruposforam separados em três subgrupos de acordo coma ECC (< 520µm (54 olhos); 520µm a 580µm (63olhos); > 580µm (15 olhos) e verificou-se haver corre-lação, estatisticamente significativa, entre as tonometrias

do TAG e do TCD nos três subgrupos (<520µm e 520µma 580µm, p< 0,001; >580µm, p= 0,01), não havendo, noentanto, correlação significativa entre a ECC e as medi-das da PIO obtidas pelo TAG e pelo TCD em cadasubgrupo (Tabela 4).

O gráfico de Bland-Altman (Figura 2) compa-ra a medição da PIO pelos dois métodos (TAG e TCD),relacionando a diferença entre os dois procedimen-tos (eixo y) com a média dos dois métodos (eixo x). Osvalores da PIO foram maiores com o TCD, com umagrande média da diferença entre os dois métodos (linhapontilhada (– 3mmHg) e um grande intervalo de confi-ança (linhas contínuas (3,7mmHg a –9,7mmHg), mos-trando haver pouca concordância entre os dois métodos.

A Figura 3 mostra que embora a correlação dadiferença entre as medidas da PIO obtidas pelo TAGe pelo TCD tenha sido maior em córneas mais finas,esta correlação não foi estatisticamente significativa(p= 0,22; r2 =0,01).

Houve diferença estatisticamente significativa en-

ECC TAG x TCD TAG x ECC TCD x ECC

r2 p r2 p r2 p

< 520µm 0,66 <0,001 0,01 0,72 0,05 0,11520 a 580µm 0,63 <0,001 0,01 0,60 0,01 0,34>580µm 0,42 0,01 0,07 0,33 0,03 0,52

Tabela 4

Correlação entre a tonometria de aplanação de Goldmann, tonometria de contorno dinâmico e espessura central da córnea em todosos grupos de olhos, separados em subgrupos de acordo com

a espessura da córnea

TAG – tonometria de aplanação; TCD – tonometria de contorno dinâmico; ECC –espessura central da córnea; Teste estatístico: teste de correlação linear de Pearson; r2 –coeficiente de correlação ao quadrado; p=0,05

EEC < 520µm 520 a 580µm > 580µm Valor de p**

(mmHg) (mmHg) (mmHg)

TAG 15,6 16,3 18,4 0,04TCD 18,5 19,8 20,6 0,31Valor de p* < 0,001 < 0,001 0,04

Tabela 5

Diferença entre a tonometria de aplanação de Goldmann e a tonometriade contorno dinâmico em todos grupos de olhos, separados em

subgrupos de acordo com a espessura da córnea

TAG – tonometria de aplanação; TCD – tonometria de contorno dinâmico; ECC –espessura central da córnea; Testes estatísticos: *teste t de Student para amostrasrelacionadas; **teste de ANOVA – 1 critério com teste de Bonferroni; p=0,05

Meirelles SHS; Mathias CR, Azevedo GB, Álvares RM, Mattosinho CCS, Jardim JS, Bastos CCX, Meneses L


277

tre as PIOs medidas nos três subgrupos de ECC com oTAG (p= 0,04). Não houve, no entanto, diferença entre asPIOs obtidas com o TCD nos subgrupos de ECC (p= 0,31)(Tabela 5; Figura 3). Houve, ainda, diferença, estatistica-mente significativa, entre as medições obtidas pelo TAG epelo TCD nos três subgrupos de ECC (< 520µm e 520µm a580µm, p< 0,001; >580µm, p= 0,04) (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Diversos estudos têm mostrado a influência daspropriedades da córnea nas medidas da PIO obtidas como TAG (3,7-8). Embora, alguns autores tenham procurado

um meio de corrigir os resultados do TAG de acordocom a ECC (14), não existe, até o momento, nenhumafórmula capaz de realizar esta conversão (15), já que ou-tros fatores além da ECC poderiam influenciar as medi-ções da PIO pelo TAG (16).

Este estudo comparou a aferição da PIO entre oTAG e o TCD, um novo tonômetro que independeria daspropriedades da córnea, e avaliou a concordância entreos dois métodos. Não houve diferença significativa daECC nos dois grupos e em ambos os olhos. As médias daECC encontradas estão de acordo com o relatado naliteratura (17). As medidas da PIO foram maiores com oTCD nos dois grupos, embora a diferença entre os dois

OD – olho direito; OE – olho esquerdo; r2 – coeficiente decorrelação ao quadrado

Figura 1: Correlação entre as medidas da pressão intra-ocular (PIO)obtidas pelo tonômetro de aplanação de Goldmann (TAG) e otonômetro de contorno dinâmico (TCD)

Linhas contínuas (___): limites de concordância superior einferior (3,7mmHg e –9,7mmHg); linha tracejada (------):média das diferenças (-3 mmHg)

Figura 2: Gráfico de Bland-Altman mostrando a diferença entre otonômetro de aplanação de Goldmann (TAG) e o tonômetro decontorno dinâmico (TCD) contra a média dos dois procedimentos

Figura 3: Gráfico mostrando a diferença entre o tonômetro deaplanação de Goldmann (TAG) e o tonômetro de contorno dinâmico(TCD) contra a espessura central da córnea (ECC)

Figura 4: Média da pressão intra-ocular (PIO) do tonômetro de aplanação(TAG) e do tonômetro de contorno dinâmico (TCD) entre os subgruposde espessura central da córnea (ECC) (<520µm (média = 489µm); 520µma 580µm (média = 542µm); >580µm (média = 612µm)

Estudo comparativo entre o tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno dinâmico ...


278

métodos tenha sido maior nos pacientes portadores deGPAA. Outros estudos também encontraram PIOs mai-ores com o TCD comparado ao TAG (18–21). Entretanto,um trabalho, que dividiu os pacientes em três grupos deacordo com a ECC, encontrou diferença significativaentre o TAG e o TCD apenas nos pacientes com córneasfinas (22). Outro estudo, que dividiu os pacientes em doisgrupos de acordo com a ECC, encontrou uma menor di-ferença das medidas da PIO entre os dois grupos com oTCD comparado com o TAG (23), sugerindo que o TCDapresenta menor influência da ECC.

A correlação entre as medidas da PIO entre oTAG e o TCD, foi significativa, com um forte valor docoeficiente de correlação em todos os grupos (r2 = 0,58OD; r2 = 0,71 OE), o que também está de acordo com amaioria dos trabalhos encontrados na literatura (20-21,23-24).

Não foi encontrada correlação significativa entreos dois métodos e a ECC nos dois grupos separados e noolho esquerdo de todos os grupos. Esta correlação foiestatisticamente significativa apenas entre o TAG e aECC no olho direito de todos os grupos. Embora, algunsestudos tenham encontrado resultados semelhantes aosnossos(18,24), a maioria dos trabalhos mostra uma correla-ção significativa entre o TAG e a ECC, mas não entre oTCD e a ECC (20-21,25-26). No entanto, embora tenha sido en-contrada correlação, estatisticamente significativa, en-tre o TAG e a ECC nestes estudos, os coeficientes decorrelação encontrados são pequenos, com baixos valo-res de r2, mostrando que, embora a correlação seja esta-tisticamente significativa, ela não é clinicamente signi-ficativa, com pouco valor prático. Em nosso estudo, em-bora tenha havido correlação estatisticamente signifi-cativa entre o TAG e a ECC no olho direito (p= 0,03),esta associação foi fraca, com r2 de 0,07, o que significaque apenas em 7% dos casos haveria explicação de umavariável pela outra.

Ao dividirmos os pacientes em três subgrupos deacordo com a ECC, não encontramos correlação signifi-cativa entre o TAG ou o TCD com a ECC em nenhumdos subgrupos. No entanto, a correlação entre o TAG e oTCD foi significativa nos três subgrupos. Outro estudo,que dividiu 75 olhos normais em três grupos de acordocom a ECC, encontrou boa correlação entre o TAG e oTCD no grupo com ECC normal (22).

O gráfico de Bland-Altmann (Figura 2) avalia aconcordância entre dois procedimentos para medir amesma variável. A média das diferenças entre os doismétodos (TAG – TCD) foi de –3,00 mmHg, o que podeser considerada uma diferença alta, além de um amplointervalo de confiança, mostrando pouca concordância

entre os dois métodos, da mesma forma que o encontra-do por outros autores (19,21,24). Outro estudo, no entanto, en-controu uma média das diferenças pequena (-0,1 mmHg),com intervalo de confiança de -3,1 a 2,9mmHg(22). Entre-tanto, este achado foi relatado apenas no grupo de indi-víduos com ECC dentro da normalidade.

Apesar de a diferença entre as medidas do TAG edo TCD ter sido menor nas córneas mais espessas, a cor-relação entre esta diferença e a ECC não foi estatistica-mente significativa (r2= 0,01). Este dado está ilustradona Figura 3. Diversos autores encontraram diferençasmenores entre o TAG e o TCD em córneas espessas(18,19,22).Outro trabalho verificou também que, quanto maior aPIO, menor a diferença entre os dois tonômetros e, emPIOs mais elevadas, o TAG pode aferir valores da PIOmaiores que os encontrados com o TCD (21).

A diferença entre os dois tonômetros em córneasfinas pode explicar o melhor desempenho do TCD em es-tudos que comparam os dois métodos em olhos operadosde miopia a laser, cujos resultados mostram que a diferen-ça entre as tonometrias antes e após a cirurgia, que reduz aECC, são menores com o TCD comparado ao TAG (10,27).

A Figura 4 mostra que as medidas de ambos ostonômetros aumentam de acordo com a ECC, emboraeste aumento seja menor com o TCD, sugerindo que osdois procedimentos sofrem alguma influência da ECC,embora essa influência pareça ser menor com o TCD.No entanto, a diferença entre o TAG e o TCD em cadasubgrupo de ECC foi estatisticamente significativa, em-bora o valor de p no subgrupo de ECC maior que 580µmtenha sido quase marginal (p= 0,04). Estudo recenteencontrou ainda, influência da curvatura da córneano TCD (19), ao contrário do TAG. Outro trabalho, entre-tanto, não encontrou influência da curvatura da córneacom o TCD ou o TAG (21).

O pequeno número de pacientes, principalmenteno subgrupo de córneas mais espessas, foi uma das limi-tações do estudo. O fato de não termos randomizado aordem das medidas da PIO, também pode ter influenci-ado nos resultados, embora tenhamos realizado primei-ramente a tonometria com o TAG para que não houves-se influência de uma possível aplanação anterior peloTCD, já que as medidas do TAG podem ser influencia-das por uma prévia aplanação da córnea, o que suposta-mente não acontece com o TCD. Além disso, esperamoscinco minutos entre as tonometrias e consideramos ape-nas as medidas do TCD com qualidade Q1 ou Q2.

Este estudo se limitou a relacionar apenas a ECCcom o TAG e o TCD, não avaliando a influência de ou-tras propriedades da córnea como biomecânica ou cur-



279

vatura.A reprodutibilidade é outro fator que não foi es-tudado. Embora, tenha sido encontrada boareprodutibilidade da PIO através do TCD (28), um estudoencontrou menor variabilidade das medições da PIOcom o TAG (29).

CONCLUSÃO

Nenhum dos métodos estudados (TAG e TCD)mostrou boa correlação com a ECC. O TCD mostroupouca concordância com o TAG, apresentando medidasda PIO maiores que as obtidas com o TAG.

As medidas realizadas no TCD parecem ser me-nos influenciadas pelos valores da ECC do que as medi-das realizadas no TAG. Novos estudos com manometriadevem ser realizados para determinar qual método temmaior concordância com a PIO real.

ABSTRACT

Purpose: To compare intraocular pressure (IOP) read-ings of Goldmann applanation tonometry (GAT) anddynamic contour tonometry (DCT), and to correlate cen-tral corneal thickness (CCT) with these readings. Meth-ods:This transversal study included patients in two groups:open-angle glaucoma (OAG) and normal eyes (NE). IOPmeasurements were obtained in all patients using GATand DCT. The same examiner made all GAT measure-ments. Another examiner, who was masked to the GATreadings, made DCT measurements. CCT was determinedby ultrasound pachimetry. Results: The study included134 eyes of 71 subjects. The groups were composed of 85eyes from 45 patients with OAG and 49 eyes from 26subjects with NE.There was no statically significant dif-ference between CCT in the two groups (p = 0,54, righteye; p = 0,71, left eye). DCT readings consistently werehigher than GAT measurements in the two groups (OAG:p < 0,001; NE: p = 0,01). There was good correlation be-tween GAT and DCT in both groups (p < 0,001). NeitherGAT nor DCT showed a significant correlation with CCT,except in the separate analysis of all right eyes (p = 0,03;r2 = 0,07). Bland-Altman graphs showed disagreementbetween GAT and DCT. Conclusion: Measurements withboth GAT and DCT were not correlated with CCT. Theagreement between GAT and DCT were not good. TheIOP measurements by GAT were lower when comparedwith DCT. DCT readings seem to be less dependent onCCT than TAG readings.

Keywords: Glaucoma, open-angle/diagnosis; In-traocular pressure; Diagnostic techniques, ophthalmologi-cal;Tonometry, ocular/methods; Case-control studies

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Custo-efetividade dos análogos deprostaglandinas no Brasil

Cost-effectiveness of prostaglandin analogues in Brazil

Ricardo Augusto Paletta Guedes1, Vanessa Maria Paletta Guedes2, Alfredo Chaoubah3

RESUMO

Objetivo:Avaliar a relação custo-efetividade dos análogos das prostaglandinas para otratamento do glaucoma e da hipertensão ocular no estado de Minas Gerais, Brasil.Métodos: Este estudo transversal avaliou o custo (preço máximo ao consumidor) dasdiferentes apresentações dos análogos de prostaglandinas (bimatoprosta, latanoprosta,travoprosta) em relação à sua efetividade na redução da pressão intra-ocular. Paracada uma das medicações, calculou-se o custo mensal, anual e em 5 anos para se obteruma redução percentual de 1% e 20% na pressão intra-ocular (PIO), assim como ocusto mensal, anual e em 5 anos para se obter uma redução de 1 mmHg e 8 mmHg apartir da PIO inicial.Resultados: O custo mensal para se obter uma redução de 1% e20% da PIO foi, respectivamente, de R$ 1,35 e R$ 27,00 para a bimatoprosta 5 ml,R$ 1,50 e R$ 30,00 para a bimatoprosta 3 ml, R$ 1,53 e R$ 30,60 para a travoprosta eR$ 2,22 e R$ 44,40 para a latanoprosta. O custo mensal máximo para uma redução de1 e 8 mmHg da PIO foi, respectivamente, de R$ 6,01 e R$ 48,08 para a bimatoprosta5 ml, de R$ 6,67 e R$ 53,36 para a travoprosta, de R$ 6,70 e R$ 53,60 para a bimatoprosta3 ml e de R$ 9,83 e R$ 78,64 para a latanoprosta.Conclusão:A medicação mais custo-efetividade foi a bimatoprosta, na apresentação de 5 ml. Aquela que se mostrou com amais baixa relação custo-efetividade foi a latanoprosta.A travoprosta e a bimatoprostana apresentação de 3 ml apresentaram resultados semelhantes, ficando em posiçãointermediária entre as demais.

Descritores: Glaucoma/quimioterapia; Pressão intra-ocular/quimioterapia;Prostaglandinas sintéticas/economia; Custos de medicamentos; Avaliação de custo-efetividade; Custos e análise de custos; Brasil

1Médico Oftalmologista do Centro Oftalmológico Paletta Guedes e Pesquisador da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF - Juiz deFora (MG), Brasil;

2Médica Oftalmologista do Centro Oftalmológico Paletta Guedes e Pesquisadora da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF - Juizde Fora (MG), Brasil;

3Professor do Departamento de Estatística de Pesquisador da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF - Juiz de Fora (MG), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL



282 Guedes RAP, Guedes VMP, Chaoubah A

INTRODUÇÃO

Ocusto crescente da atenção à saúde tem se tor-nado um problema preocupante de saúde pú-blica. Na oftalmologia, o glaucoma tem um

impacto financeiro significativo para o sistema de saú-de, pois envolve uso crônico de medicamentos, procedi-mentos cirúrgicos, consultas e exames complementaresfreqüentes. Isto, sem levar em conta os custos indiretos,os quais podem incluir: o gasto com o cuidador do defici-ente visual e com a reabilitação, a incapacidade para otrabalho, etc (1).

Os medicamentos constituem uma importanteproporção dos custos diretos do glaucoma. SegundoRylander e Vold, o custo anual com medicamentos nosEUA pode variar de 150,81 dólares até 873,98 dólares,se o paciente mantiver o uso de somente uma medica-ção.

Os principais tipos de estudo de custos econômi-cos em saúde incluem: análises de custo-minimização,de custo-efetividade, de custo-utilidade e de custo-bene-fício (2).Análises de custo-efetividade e custo-benefíciosão estudos econômicos valiosos em saúde. A análise decusto-benefício avalia o custo de um produto ou de umserviço em relação a outros (3-4). Por outro lado, a análisede custo-efetividade permite a comparação dos custosde um tratamento (em unidades monetárias) com os seusresultados (5). Por isto, ela permite uma avaliação tantoem nível individual quanto em nível coletivo (5).

O objetivo do presente estudo é avaliar e compa-rar a relação custo-efetividade do uso dos três análogosde prostaglandinas disponíveis no mercado brasileiro(especificamente em Minas Gerais) para tratamento doglaucoma e da hipertensão ocular.

MÉTODOS

Este estudo transversal de farmacoeconomia ava-liou o preço máximo ao consumidor, no mês de abril de2008, (alíquota do Imposto sobre Circulação de Merca-dorias e Serviços, ICMS, de 18% para estado de MinasGerais) das diferentes apresentações farmacológicas dosanálogos de prostaglandinas disponíveis no mercado emrelação a sua eficácia descrita na literatura.

As medicações estudadas foram: bimatoprosta0,03% (Lumigan®,Allergan, Inc. Irvine, CA, EUA, fras-co de 3 ml), bimatoprosta 0,03% (Lumigan®, Allergan,Inc. Irvine, CA, EUA, frasco de 5 ml), latanoprosta0,005% (Xalatan®, Pfizer, Inc., New York, NY, EUA, fras-co de 2,5 ml) e travoprosta 0,004% (Travatan®, AlconLaboratories, Inc. Ft. Worth, TX, EUA, frasco de 2,5 ml).

O custo diário, mensal, anual e em 5 anos do usode cada medicação foi obtido por meio da divisão docusto (preço máximo ao consumidor, obtido do Guia da

Farmácia, de abril de 2008) pela duração em dias decada colírio. A duração foi calculada pela média de go-tas em cada frasco, dividida pelo número de gotas neces-sárias diariamente para o tratamento (1 gota para cadaolho tratado por dia).

A média do número de gotas de cada frasco foicalculada a partir do cálculo da média aritmética donúmero de gotas de cada frasco obtida de quatro estudosprévios realizados no Brasil0 (6-9). O cálculo do númeromédio de gotas da apresentação de 5 ml da bimatoprosta0,03% foi feito a partir do número médio de gotas naapresentação de 3 ml por meio de proporcionalidade,pois o mesmo não tinha sido avaliado nos estudos cita-dos anteriormente.

A eficácia dos medicamentos estudados foi obti-da na literatura em duas formas diferentes: porcenta-gem de redução da pressão intra-ocular (PIO) e magni-tude (em mmHg) de redução da PIO proposta pelo pró-prio fabricante de cada medicação.

A porcentagem média de redução tensional decada medicação foi extraída de uma meta-análise reali-zada por Denis et al. (10), em que estes autores calcularamuma eficácia média dos três análogos de prostaglandinasdisponíveis. Os autores do presente estudo decidiramutilizar esta mesma média, visto o rigor do cálculo reali-zado por aqueles autores.

A faixa de redução em mmHg da PIO foi obtidado estudo de Frenkel et al. Neste estudo, os autores ex-traíram da própria bula do fabricante nos EUA o nívelde redução pressórica obtida para cada medicação (10).

Custo-efetividade foi definido na análise como ocusto mensal, anual e em 5 anos para reduzir a PIO em1% e 20%, assim como o custo mensal, anual e em 5anos para reduzir a PIO em 1 mmHg e 8 mmHg. O valorde 20% foi escolhido baseando-se no fato de que umaredução de 20% seria capaz de prevenir a progressãodo hipertenso ocular e do glaucomatoso na maioria dospacientes (12). O valor de 8 mmHg foi escolhido por ser ovalor máximo alcançado pelos 3 medicamentos na re-dução da PIO (11).

RESULTADOS

O número médio de gotas de cada frasco pode servisto na Tabela 1.

O preço máximo ao consumidor para uma alíquotade ICMS de 18% no mês de abril de 2008 foi R$ 86,22para a bimatoprosta de 3 ml, R$ 129,33 para abimatoprosta de 5 ml, R$ 105,93 para a latanoprosta eR$ 79,75 para a travoprosta. A Tabela 2 indica o preçomáximo ao consumidor dos quatro medicamentos estu-dados, bem como a duração em dias do tratamento e ocusto mensal, anual e em 5 anos para cada um dos colírios.

A eficácia de cada medicamento em porcenta-


283Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas no Brasil

gem e valores absolutos (mmHg) de redução da PIOsão mostradas na Tabela 3.

A análise de custo-efetividade de cada medica-mento pode ser vista nas Tabelas 4 e 5 e nos Gráficos 1 e2. O custo mensal para se obter uma redução de 1% naPIO foi de R$ 2,22 para a latanoprosta, R$ 1,53 para atravoprosta, R$ 1,50 para a bimatoprosta de 3 ml e R$1,35 para a bimatoprosta de 5 ml. Para uma reduçãosemelhante da PIO, o custo em 5 anos seria de R$ 133,12para a latanoprosta, R$ 91,93 para a travoprosta, R$90,07 para a bimatoprosta de 3 ml e R$ 80,78 para abimatoprosta de 5 ml. Segundo este critério, a droga maiscusto-efetiva seria a bimatoprosta de 5 ml, seguida pelabimatoprosta de 3 ml, pela travoprosta e pelalatanoprosta.

O custo para uma redução de 1 e 8 mmHg da PIOsofreu uma variação no cálculo de acordo com a faixade redução pressórica em mmHg para cada medicação(bimatoprosta: 7 a 8 mmHg; latanoprosta: 6 a 8 mmHg etravoprosta: 7 a 8 mmHg). Os valores (em reais) encon-trados são resultados da divisão do custo (mensal, anuale em 5 anos) pelos valores mínimo e máximo da faixade redução pressórica (em mmHg). O custo mensal parareduzir 1 mmHg variou de R$ 7,37 a R$ 9,83 para alatanoprosta, de R$ 5,83 a R$ 6,67 para a travoprosta, de

R$ 5,86 a R$ 6,70 para a bimatoprosta de 3 ml e de R$5,26 a R$ 6,01 para a bimatoprosta de 5 ml. Seextrapolarmos estes valores a uma projeção de 5 anos,teremos os seguintes limites: de R$ 442,28 a R$ 589,70para a latanoprosta, de R$ 349,92 a R$ 399,91 para atravoprosta, de R$ 351, 85 a R$ 402,12 para abimatoprosta de 3 ml e de R$ 315, 56 a R$ 360, 64 paraa bimatoprosta de 5 ml. De acordo com este critério deavaliação e comparação, a medicação mais custo-efeti-

% de redução Redução daMedicamentos da PIO* PIO (mmHg)**

Mínimo Máximo

Latanoprosta 26,58% 6 8Travoprosta 30,45% 7 8Bimatoprosta de 3 ml 31,25% 7 8Bimatoprosta de 5 ml 31,25% 7 8

Tabela 3

Eficácia dos medicamentos estudadosobtida na literatura

* Porcentagem média de redução da PIO, segundo Denis et al.(10);** Limites de redução da PIO (mmHg), segundo Frenkel et al.(11);PIO = Pressão intra-ocular

EstudosMedicamentos 1 2 3 4

(Stillitano IG, (Stillitano IG, (Galvão-Neto P, (Galvão-Neto P, Média DPet al. 6) et al.7) et al 8) et al. 9)

Latanoprosta 110,80 102,13 111,50 106,67 107,78 4,32Travoprosta 102,62 100,80 103,17 103,66 102,56 1,25Bimatoprosta 3ml 109,12 101,80 116,17 114,00 110,27 6,37Bimatoprosta 5 ml* 181,87 169,67 193,62 190,00 184,43 12,91

Tabela 1

Número médio de gotas de cada frasco do medicamento estudado

*Cálculo da bimatoprosta de 5 ml foi feito utilizando-se de proporcionalidade a partir do número de gotas no frasco de 3 ml; DP: Desvio-Padrão

Medicamentos PMC* Nº de gotas Duração Custo Custo Custo(valor em reais) (ml) (dias)** mensal anual em 5 anos

Latanoprosta 2,5 ml 105,93 107,78 53,89 58,97 707,64 3538,21Travoprosta 2,5 ml 79,75 102,56 51,28 46,66 559,87 2799,34Bimatoprosta 3ml 86,22 110,27 55,14 46,91 562,97 2814,84Bimatoprosta 5 ml 129,33 184,43 92,22 42,07 504,89 2524,47

Tabela 2

Preço máximo ao consumidor, número de gotas em cada frasco, duração de cada frasco e customensal, anual e em 5 anos para cada medicação em estudo (Minas Gerais, abril de 2008)

* PMC: Preço Máximo ao Consumidor no mês de abril de 2008 com alíquota de 18% de ICMS (estado de Minas Gerais);** Duração de cada frasco, admitindo-se o uso de 2 gotas por dia, sem desperdício e com fidelidade de 100%


284

Redução de 1% da PIO Redução de 20% da PIO

Medicamentos Custo Custo Custo Custo Custo Custo mensal anual em 5 anos mensal anual em 5 anos

Latanoprosta 2,22 26,62 133,12 44,37 532,46 2.662,31Travoprosta 1,53 18,39 91,93 30,64 367,73 1.838,64Bimatoprosta 3 ml 1,50 18,01 90,07 30,02 360,30 1.801,50Bimatoprosta 5 ml 1,35 16,16 80,78 26,93 323,13 1.615,66

Tabela 4

Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas avaliando-se a porcentagemmédia de redução pressórica (Minas Gerais, abril de 2008)

Cálculo utilizando o preço máximo ao consumidor (abril 2008) e média de redução da pressão intra-ocular (PIO) segundo Deniset al. (10);Custo = Valores em reais;PIO = Pressão intra-ocular

Redução de 1 mmHg da PIO Redução de 8 mmHg da PIO

Medicamentos Custo Custo Custo Custo Custo Custo mensal anual em 5 anos mensal anual em 5 anos

Latanoprosta 7,37 a** 88,46 a 442,28 a 58,97 a 707,64 a 3.538,21 a(redução de 6 a 8 mmHg)* 9,83 117,94 589,70 78,64 943,52 4.717,60Travoprosta 5,83 a 69,98 a 349,92 a 46,66 a 559,87 a 2.799,34 a(redução de 7 a 8 mmHg)* 6,67 79,98 399,91 53,36 639,84 3.199,28Bimatoprosta de 3 ml 5,86 a 70,37 a 351,85 a 46,91 a 562,97 a 2.814,84 a(redução de 7 a 8 mmHg)* 6,70 80,42 402,12 53,60 643,36 3.216,96Bimatoprosta de 5 ml 5,26 a 63,11 a 315,56 a 42,07 a 504,89 a 2.524,47 a(redução de 7 a 8 mmHg)* 6,01 72,13 360,64 48,08 577,04 2.885,12

Tabela 5

Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas avaliando-se os limites de reduçãoda pressão intra-ocular (PIO) propostos por Frenkel et al. (11) (Minas Gerais, abril de 2008)

* Valores obtidos de Frenkel et al. (11);** Variação do custo obtida através da divisão do custo do colírio pela capacidade de redução pressórica;Custo = Valores em reais

Gráfico 2

Custo menor (valores em reais) para obtenção deredução de 8 mmHg em 5 anos com as diferentesapresentações de análogos de prostaglandinas

(Minas Gerais, abril de 2008)

Gráfico 1

Custo ( valores em reais) para obtenção de reduçãode 20% da pressão intra-ocular em 5 anos com as

diferentes apresentações de análogos deprostaglandinas (Minas Gerais, abril de 2008)

Guedes RAP, Guedes VMP, Chaoubah A


285

va seria ainda a bimatoprosta de 5 ml. No entanto, nosegundo lugar estaria a travoprosta, seguida pelabimatoprosta de 3 ml e por último pela latanoprosta.

DISCUSSÃO

O custo pode influenciar decisivamente na toma-da de decisões para o tratamento do glaucoma. Nos EUA,os custos do tratamento do glaucoma têm uma estimati-va de 2,5 bilhões de dólares por ano, com 1,9 bilhões decustos diretos e 0,6 bilhões de custos indiretos (13). Os cus-tos diretos do glaucoma representam um ônus significa-tivo no orçamento global da saúde (14). Eles incluem, se-gundo Doshi e Singh (3), tratamento medicamentoso, ci-rúrgico, consultas médicas, hospitalizações e examescomplementares. Em 2006, o Center for Disease Controland Prevention estimou em 1,8 bilhões de dólares oscustos diretos com glaucoma em pacientes acima de 40anos (15). Os custos das medicações antiglaucomatosas têmestimativas que compreendem de 38 a 52% do total decustos diretos (16). Estes custos sofrem influência diretada duração de cada frasco (número de gotas por fras-co)(17). Na presente investigação, o número médio de go-tas de cada frasco foi obtido de estudos prévios brasilei-ros (6-9). Em análise recente nos EUA, Rylander e Vold (1)

estimaram o custo anual para o paciente em uso crônicode colírios. Os valores com o uso de uma única medica-ção variaram de 150,81 até 873,98 dólares americanospor ano. Isto sem levar em conta a necessidade de seassociar dois ou mais medicamentos em quase metadedos pacientes (12).

O envelhecimento da população mundial e o con-seqüente aumento da prevalência do glaucoma reque-rem uma alocação custo-efetiva de recursos no trata-mento e no controle desta doença (3).Além das tradicio-nais avaliações de segurança e eficácia dos medicamen-tos, a análise de custo-efetividade deveria ser considera-da para auxiliar na tomada de decisões individuais ecoletivas (18). Na avaliação da relação entre o custo e aefetividade verificar-se-ia, do ponto de vista prático, quala droga mais adequada para o sistema de saúde comoum todo, devendo, no entanto, o tratamento ser individu-alizado para cada paciente.

No presente estudo, em ambas as análises (redu-ção da pressão em valores relativos ou absolutos) a me-dicação mais custo-efetiva foi a bimatoprosta em frascode 5 ml. O volume do frasco maior faz com que o preçopor gota caia, tornando a medicação mais barata. Com afinalidade de proporcionar uma melhora da relação cus-to-efetividade, todas as indústrias farmacêuticas deveri-am ser estimuladas a fazer apresentações com um volu-me maior.

Em uma comparação direta entre as três apre-sentações mais comuns e com volumes similares

(latanoprosta de 2,5 ml; travoprosta de 2,5 ml ebimatoprosta de 3,0 ml), observa-se que a medicaçãomais custo-efetiva varia de acordo com o critério de re-dução pressórica escolhido.

Se utilizarmos a redução pressórica em termospercentuais, baseando-se na meta-análise feita por Deniset al. (10), a droga mais custo-efetiva seria a bimatoprosta,seguida da travoprosta e da latanoprosta. A diferençaentre as duas primeiras foi muito pequena (1% de redu-ção da PIO/mês: 1,53 reais para a travoprosta e 1,50reais para a bimatoprosta). Já a latanoprosta tem a piorrelação custo-efetividade, apresentando uma diferençasignificativa em relação as demais. Esta diferença podechegar a mais de 800 reais em acréscimo do custo em 5anos, para uma redução de 20% da PIO inicial.

Se a análise é feita avaliando-se a reduçãopressórica em unidades (mmHg), a medicação mais cus-to-efetiva passa a ser a travoprosta, seguida de pertopela bimatoprosta de 3 ml e depois pela latanoprosta.Mais uma vez, a diferença entre as duas primeiras é muitopequena. O custo máximo para se reduzir 1 mmHg daPIO por mês seria de 6,67 reais para a travoprosta e de6,70 reais para a bimatoprosta de 3 ml. O mesmo custopara a latanoprosta seria muito maior (9,83 reais). Damesma forma, a diferença em um horizonte de 5 anos setorna bem mais evidente. A utilização da latanoprostapoderia gerar um custo adicional de quase 800 reais emrelação as outras duas prostaglandinas, para uma redu-ção de 8 mmHg em 5 anos.

Nos Estados Unidos, estudos semelhantes en-contraram que a medicação mais custo-efetiva seriaa bimatoprosta, seguida da travoprosta e dalatanoprosta (10-18).A extrapolação e comparação dos re-sultados ficam difíceis de serem feitas, pois as realidadessão diferentes (custo principalmente).

Pelo presente estudo, a relação custo-efetividadesofre grande influência do volume do frasco. Quantomaior o volume deste, mais custo-efetiva é a medicação.Ao se analisar as medicações com volumes similares,observa-se que a travoprosta e a bimatoprosta tem umarelação custo-efetividade bem semelhante. Por outrolado, a latanoprosta foi, em todas as análises, a medica-ção mais cara.

O estudo da relação custo-efetividade possui li-mitações, pois avalia somente um aspecto do complexosistema para a escolha da melhor medicação do pontode vista individual. Outros fatores devem ser levadosem consideração, tais como: efeitos colaterais dos medi-camentos, taxa de fidelidade, taxa de descontinuidade,taxa de não respondedores, etc. Um estudo que poderiaser importante ao avaliar, pelo menos parcialmente, aqualidade de vida proporcionada pelo tratamento emrelação ao custo e à efetividade seria da relação custo-utilidade das prostaglandinas.

Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas no Brasil


286

Os estudos de custo-efetividade são de grandevalia para o sistema público de saúde, pois podem auxi-liar na tomada de decisões sobre qual medicação padro-nizar como primeira escolha em um centro de referên-cia. Faz-se mister salientar que, isto não quer dizer que amedicação mais custo-efetiva será sempre a melhor. Aescolha deve ser sempre pautada em uma análise por-menorizada e individualizada de cada paciente. No casode não haver impedimento ou contra-indicação, dar-se-ia preferência àquela mais custo-efetiva.

CONCLUSÃO

A medicação mais custo-efetiva para o tratamen-to do glaucoma e da hipertensão ocular no estado de Mi-nas Gerais, no Brasil, foi a bimatoprosta na apresentaçãode 5 ml.A latanoprosta foi a medicação com pior relaçãocusto-efetividade. A bimatoprosta na apresentação de 3ml e a travoprosta apresentaram resultados similares, fi-cando em posição intermediária entre as duas anteriores.

ABSTRACT

Purpose: Assess cost-effectiveness of glaucoma and/or ocular hypertension medical therapy usingprostaglandin analogues in the state of Minas Gerais,Brazil. Methods: This cross-sectional study evaluatedthe cost (average wholesale price) of differentprostaglandin analogues (bimatoprost, latanoprost,travoprost) in relation to its effectiveness in reducingintra-ocular pressure. Monthly, annually and 5-yearcost to achieve 1% and 20% of IOP reduction wascalculated. Monthly, annually and 5-year cost toreduce 1 mmHg and 8 mmHg from baseline IOP wasalso calculated. Results: Monthly cost to achieve 1%and 20% of IOP reduction was, respectively, R$ 1.35and R$ 27.00 for bimatoprost 5 ml, R$ 1.50 and R$30.00 for bimatoprost 3 ml, R$ 1.53 and R$ 30.60 fortravoprost and R$ 2.22 and R$ 44.40 for latanoprost.Monthly maximum cost to reduce baseline IOP 1mmHg and 8 mmHg was, respectively, R$ 6.01 andR$ 48.08 for bimatoprost 5 ml, R$ 6.67 and R$ 53.36for travoprost, R$ 6.70 and R$ 53.60 for bimatoprost3 ml and R$ 9.83 and R$ 78.64 for latanoprost.Conclusion: Cost-effectiveness was better forbimatoprost 5 ml.The medication, which had the worstcost-effectiveness relationship, was latanoprost.Travoprost and bimatoprost 3 ml showed similar andintermediate results.

Keywords: Glaucoma/drug therapy; Intraocularpressure/drug therapy; Prostaglandins, synthetic/economics; Pharmacoeconomics; Drug costs; Cost-effectiveness evaluation; Costs and cost analysis; Brazil

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:Dr. Ricardo Augusto Paletta GuedesAv. Rio Branco 2337 - grupo 801/807/808Centro - Juiz de Fora - MGTelefax: (32) 3213 1927E-mail: [email protected]

Guedes RAP, Guedes VMP, Chaoubah A


287

Avaliação da onda b do eletrorretinogramana Athene cunicularia

Evaluation of the b-wave electroretinogram in Athene cunicularia

Márcio Penha Morterá Rodrigues1, Adalmir Morterá Dantas2

RESUMO

Objetivo: Avaliar a onda b do eletrorretinograma da coruja buraqueira (Athenecunicularia), diferenciando a resposta elétrica retiniana em ambiente fotópico eescotópico. Métodos: Foi realizado estudo observacional transversal, com o registro doeletrorretinograma full field de quatorze olhos, sendo sete estimulados em ambientefotópico e sete em ambiente escotópico sob estímulo com luz branca seguindo protoco-lo da ISCEV. Resultados: As respostas elétricas da retina da espécie estudada para oespectro de luz aplicado mostraram-se presentes em ambos ambientes, não havendodiferença estatisticamente significativa da resposta elétrica da retina da Athenecunicularia quando estimulada com luz branca, tanto em ambiente escotópico quantofotópico. Conclusão: Os dados nos permitem, portanto, inferir que a percepção pelaAthene cunicularia da cor branca é a mesma, no claro e no escuro, o que pode serresponsável pela capacidade adaptativa da espécie no seu habitat natural.

Descritores: Estrigiformes; Eletrorretinografia; Retina; Aves; Visão; Adaptação ocular

1Pós-graduando (doutorado) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Médico do Serviço de Oftalmologia do Hospital UniversitárioClementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

2Professor titular de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Instituição de Realização do trabalho: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

ARTIGO ORIGINAL



288 Rodrigues MPM, Dantas AM

INTRODUÇÃO

Aatividade elétrica retiniana corresponde aoevento inicial do processamento da informa-ção visual. Todas as espécies possuidoras de

aparelho visual funcional apresentam alguma respostadeste tipo, de forma que o estudo comparativo entre di-ferentes espécies nos permite adquirir conhecimentos,previamente desconhecidos, que podem ser aplicadosno nosso cotidiano.

Sendo as aves de rapina seres de aguçada capaci-dade visual e apresentarem estrutura retiniana comple-xa, tornam-se vertebrados, no mínimo, interessantes parainvestigação do funcionamento de seu aparato visual,motivo que estimulou o estudo da espécie, Athenecunicularia (coruja buraqueira).

É cediço que estas aves apresentam circuito celularretiniano extremamente organizado e complexo, com pre-sença eventual de duas fóveas (1-4).A retina da espécie estu-dada possui todas as células e camadas presentes nosvetebrados em geral, se diferenciando por grande concen-tração de fotorreceptores na fóvea, incluindo bastonetes, con-tribuindo para a máxima resolução óptica desta região (5).

A espécie em questão possui hábitos de caça cre-pusculares e descrições histológicas prévias apontam seg-mentos externos dos bastonetes, longos, motivo que tentajustificar seu hábito crepuscular. Sabe-se que a retina des-tas aves projeta-se no tálamo e no tecto óptico (5- 9).

A discriminação de cores em corujas foi relatada,embora o comprimento de onda da luz não seja impor-tante para o comportamento da ave (10). Embora, a visãodas corujas não seja tão sensível quanto se imaginava,as mesmas apresentam vantagens em relação às espéci-es diurnas em baixos níveis de luminosidade (11). Sua vi-são serve para a determinação da orientação espacial,distância e velocidade de vôo (12).

O presente trabalho enaltece a coruja buraqueiraem virtude de documentação histológica prévia de seusfotorreceptores, motivo pelo qual resolveu-se estudar asua resposta eletrorretinográfica.

Com o intuito de estabelecer o padrãoeletrorretinográfico da espécie e relatar o padrão elétricoda retina em ambiente fotópico e escotópico, decidimosavaliar a atividade elétrica da retina da Athene cunicularia,examinando em especial a onda b do eletrorretinograma.

MÉTODOS

Foram avaliadas sete corujas da espécie Athenecunicularia, de ambos os sexos, cedidas pelo InstitutoBrasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais

Renováveis (IBAMA). Os animais tinham peso com-preendido entre 180 e 205 g, altura entre 21,8 e 26 cm eenvergadura de 51 a 60 cm.

O protocolo de pesquisa está em conformidadecom o exigido pelo Comitê de Ética para uso de Ani-mais de Laboratório em Pesquisa, Ensino e Extensão(CEPAL) da Faculdade de Medicina do Centro de Ciên-cias da Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiroe pelo IBAMA que através da Portaria nº 332, de 13 demarço de 1990, e com base na lei nº 7.735 de 22 defevereiro de 1989, artigo 83, XIV do Regimento Interno,aprovado pela Portaria/MINTER nº 445 de 16 de agostode 1989, e tendo em vista o disposto no artigo 14 e seusparágrafos da lei nº 5.197, de 03 de janeiro de 1967, au-torizou a utilização da espécie em questão.

O projeto foi registrado pelo IBAMA1 sob nº02022.000518/2005-33 e possui nº de licença para cap-tura/coleta/transporte/exposição 025/05 – RJ.

Os animais selecionados foram submetidos pri-meiramente à oftalmoscopia direta, seguida de examede eletrofisiologia ocular, o eletrorretinograma. Para arealização desse exame, os indivíduos da pesquisa fo-ram sedados com sulfato de quetamina (20 mg/Kg) porvia intramuscular; foi obtida midríase com tropicamidatópica 1%, num total de nove microgotas por olho e re-ceberam anestesia local tópica corneana com cloridratode oxibuprocaína 0,4% na dose de nove microgotas porolho. Após os procedimentos de anestesia e sedação, trêseletrodos em forma de agulha 13 x 4,5mm foram utiliza-dos na realização do exame. Um dos eletrodos foi intro-duzido no estroma corneano, gerando uma lesão auto-selante, sem necessidade de suturas ou curativos; os ou-tros dois introduzidos no subcutâneo, sendo um superior-mente e entre os olhos do animal (eletrodo terra) e ooutro (eletrodo referência) na região supra-orbitária doolho a ser examinado.

Dos quatorze olhos estimulados, sete foram desti-nados ao estímulo em ambiente escotópico e sete emambiente fotópico. Essa decisão foi tomada devido aopossível estresse causado no olho examinado, à dificul-dade de se manter o eletrodo fixado na córnea, ao receioda interferência de um edema corneano causado peloeletrodo, e pela escolha de um olho “virgem de exame”para um melhor registro eletrorretinográfico. A docu-mentação escotópica foi obtida dos olhos esquerdos e afotópica dos olhos direitos, sendo essa escolha determi-nada aleatoriamente.

O aparelho de eletrorretinografia utilizado foio Neuropack II®, da empresa Nihon Koden®. O flashde luz utilizado foi único e emitido por um estimuladorsituado a trinta centímetros do olho estimulado tanto


289Avaliação da onda b do eletrorretinograma na Athene cunicularia

em ambiente fotópico quanto escotópico tendo comointensidade, 20 Joules.

O estímulo luminoso utilizado compreende o es-pectro de luz branca, sendo executado após 20 minutosde adaptação ao escuro e 10 minutos ao claro para ava-liação em ambiente escotópico e fotópico, respectiva-mente (13). A ordem de registro respeitada foi estímulofotópico, seguido de escotópico.

Os parâmetros utilizados para o registro doeletrorretinograma seguiram o protocolo definido pelaSociedade Internacional de Eletrofisiologia Visual Clí-nica (ISCEV) de 2004, com exceção da utilização dacúpula de Ganzfield (full field),indisponível no Serviçode Oftalmologia da Universidade Federal do Rio deJaneiro. Os eletrodos utilizados eram iguais e possuíama mesma impedância.A duração do estímulo luminosofoi < 5 ms (13).

O tipo de estudo utilizado foi o observacionaltransversal, com a demonstração do eletrorretinogramada Athene cunicularia em ambiente fotópico e escotópicosob estímulo com luz branca.

Para a confecção dos dados obtidos consideraram-se as seguintes convenções:

• Amplitude da onda b: distância entre o pontomais positivo da onda b e o nível do ponto mais negativodo traçado eletrorretinográfico. Unidade em microvolts;

• Tempo de culminação da onda b: distância en-tre o início do traçado e o ponto mais positivo da onda b.Unidade em milissegundos.

Foram calculados para esses parâmetros os valo-res de média e desvio padrão.

Os dados foram analisados utilizando-se o testet-Student bicaudal emparelhado entre os estímulos, apli-cados à mesma variável em ambiente fotópico eescotópico.

RESULTADOS

Os traçados obtidos em ambos ambientes forammuito semelhantes aos encontrados em seres humanos.O registro das ondas a e b do eletrorretinograma foirealizado em todas as corujas avaliadas, sendo evidenci-ados, inclusive, potenciais oscilatórios (Figura 1).

O anestésico, sulfato de quetamina, foi utilizadona dose preconizada, não havendo intercorrência emdecorrência do procedimento anestésico, bem como in-terferência na reprodutibilidade dos traçados. Os traça-

Amostra Amplitude (µV) Tempo de Culminação (ms)

Branco Branco Branco Branco Fotópico Escotópico Fotópico Escotópico

Coruja 1 270,6 307 60,5 48Coruja 2 226 273 69 49,8Coruja 3 246,6 387 66 62,8Coruja 4 213,3 228 73 78Coruja 5 286,6 228 62,5 58Coruja 6 226,6 264 73 49,6Coruja 7 286,6 345 62 61,6Média 250,9 290,28 66,57 58,25Desvio padrão 30,49 59,68 5,21 10,59Mínimo 213,3 228 60,5 48Máximo 286,6 387 73 78

Tabela 1

Componentes da onda b do eletrorretinogramaem ambiente fotópico e escotópico

Figura 1: Eletrorretinograma fotópico da Athene cunicularia


290

dos encontrados não apresentaram alterações no regis-tro final que pudessem ser associados com o anestésico.

Os dados obtidos dos eletrorretinogramas encon-tram-se na Tabela 1:

Do registro eletrorretinográfico, consideramospara avaliação os valores referentes à Amplitude da ondab e ao Tempo de Culminação da onda b, por serem essasas medidas mais relevantes da literatura.

O teste utilizado, t-Student emparelhado bicaudalfoi realizado entre a mesma cor, no caso a cor branca,mesma variável e em ambos ambientes, respeitandocomo hipótese nula a igualdade entre as condições abai-xo mencionadas:

1) Branco – Amplitude – Escotópico x Branco –Amplitude – Fotópico;

2) Branco – Tempo de Culminação –Escotópico x Branco – Tempo de Culminação – Fotópico.

Após aplicação do teste estatístico, obtivemos commargem de erro de 1% a informação de que a hipótesenula testada não foi rejeitada.

DISCUSSÃO

A estrutura retiniana da Athene cunicularia é bas-tante semelhante a dos vertebrados em geral, à exceçãode algumas peculiaridades bem interessantes, como apresença da fóvea mista. Diferenças estruturais entreretinas de espécies de corujas de hábitos de vida dife-rentes já foram relatadas e justificadas como decorrên-cia de seu estilo de vida (5- 14).

No que tange ao emprego de animais em pesqui-sa, é relevante mencionar os entraves para a sua reali-zação, devido aos percalços burocráticos de comitês eórgãos responsáveis, que muito dificultam a consecuçãodo estudo; cabe mencionar, entretanto, que a obtençãodos animais via Ibama transcorreu sem intercorrênciase foi realizada como preceitua as normas estabelecidaspor aquele Instituto.

Quanto ao exame eletrofisiológico, o mesmo foiconduzido sem percalços, como previsto nas normas emvigor. Acreditamos que a utilização do estimulador enão da cúpula de Ganzfield pouco ou nada tenha inter-ferido no resultado final, quando levamos em considera-ção a estimulação uniforme da retina.

Não ocorreram falhas anestésicas, sendo os ani-mais anestesiados com segurança e com sobrevida pós-anestésica de 100% na amostra estudada.

Os sete animais estudados foram submetidos aoexame eletrofisiológico, tendo sido obtido traçadosaproveitáveis em todos os animais.

Do estudo realizado constatamos que a Athene

cunicularia responde ao estímulo com luz branca (luzvisível), expressando os componentes a e b, em ambos osambientes. Considerando como hipótese nula a igualda-de entre os estímulos em ambientes escotópico e fotópico,podemos inferir que não há, do ponto de vista elétrico,diferença estatística entre a resposta elétrica no ambi-ente fotópico e escotópico.

Essa constatação pode explicar em parte a ex-cepcional visão crepuscular que este animal possui, umavez que, repita-se, a resposta a esses espectros de luz nãose altera em ambientes de diferentes luminosidades.

CONCLUSÃO

A Athene cunicularia apresentou resposta elétri-ca retiniana ao espectro de cor branco tanto em ambien-te fotópico quanto escotópico, não sendo observada dis-tinção estatística entre as respostas encontradas emambos ambientes.

Os dados encontrados permitem-nos inferir, por-tanto, que a Athene cunicularia não vislumbra diferençade determinados espectros de luz, no caso o branco, noclaro e no escuro, o que pode explicar a excelente visãocrepuscular que possui.

No mais, convém destacar que a profunda com-preensão da informação visual da espécie em questãodeve ser complementada por outras pesquisas mais es-pecíficas, igualmente aptas ao integral entendimento damatéria estudada.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate b-wave of the electroretinogram ofthe burrowing owl (Athene cunicularia), differentiating theretinal electric reply in photopic and scotopic environment.Methods: Transversal observational study was carriedthrough, with the register of the full field electroretinogramof fourteen eyes; seven were stimulated in photopicenvironment and seven in scotopic environment using withwhite light according to the ISCEV protocol. Results:Theelectrical responses of the retina of the species studiedshowed no statistically significant difference for the appliedspectrum of white light in both scotopic photopicenvironments. Conclusion:The data allow us, therefore, toinfer that the perception of the Athene cunicularia of thewhite color is the same one, in clear and dark environments,what it can be responsible for the adaptive capacity of thespecies in their natural habitat.

Keywords: Strigiformes; Electroretinography; Re-tina; Birds; Vision; Adaptation, ocular

Rodrigues MPM, Dantas AM


291

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Márcio Penha Morterá RodriguesHospital Universitário Clementino Fraga FilhoDept. de Otorrino e Oftalmologia – bloco F – sala 14Av. Brigadeiro Trompowsky, s/nº - 11º andarCEP 21941-590 - Rio de Janeiro - RJFax: (21) 25900846E-mail: [email protected]

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Avaliação da onda b do eletrorretinograma na Athene cunicularia


292

Retinopatia da prematuridade limiar emcrianças submetidas à terapia com surfactante

exógeno endotraquealThreshold retinopathy of prematurity in children undergoing

exogenous endotracheal surfactant therapy

Mário Martins dos Santos Motta1, Michel Eid Farah2, Pedro Paulo Bonomo3

RESUMO

Objetivo: Estudar a freqüência da retinopatia da prematuridade (ROP) em qualquerestadiamento e da retinopatia da prematuridade limiar em prematuros que usaram ounão surfactante endotraqueal, para tratamento da síndrome da membrana hialina eavaliar a resposta dos olhos que necessitaram tratamento de ablação da retina perifé-rica.Métodos: Cento e sessenta e oito prematuros, nascidos com 1.500 gramas ou menose/ou idade gestacional de 32 semanas ou menos, foram triados para a ROP por avalia-ção oftalmoscópica. Foram comparados os achados de 40 crianças tratadas pelosurfactante endotraqueal com os de 128 que não precisaram desta terapia.A ablaçãoda retina periférica, com laser ou crioterapia, foi realizada nos pacientes com ROPlimiar. Para análise estatística foram usados os testes t de Student, qui-quadrado eKruskal-Wallis, além do teste exato de Fisher com significância para p<0,05. Resulta-dos:A ROP, em qualquer estadiamento, ocorreu em 51,2% dos casos. ROP limiar ocor-reu em 12 pacientes (7,4%). Não houve diferença, estatisticamente significativa, entreos pacientes que usaram e os que não usaram o surfactante, em relação à presença deROP e de ROP limiar. Com o tratamento de ablação da retina periférica, 9 (75%) dos12 bebês com ROP limiar tiveram regressão da doença. Conclusão: A freqüência daROP nesta casuística pode ser considerada elevada quando comparada com outrosestudos. Crianças com síndrome da membrana hialina, tratadas com o surfactante, nãoapresentaram maior risco de ROP limiar. O tratamento foi eficaz para promover re-gressão da ROP limiar.

Descritores: Retinopatia da prematuridade; Surfactantes pulmonares/uso terapêutico;Prematuro

1Livre-docente, professor adjunto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.;

2Livre-docente, professor do Departamento de Oftalmologia na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;

3Doutor, professor adjunto do Departamento de Oftalmologia na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

Trabalho realizado na Unidade Perinatal de Laranjeiras, Rio de Janeiro (RJ), Brasil e Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP –São Paulo (SP), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL



293Retinopatia da prematuridade limiar em crianças submetidas à terapia com surfactante exógeno endotraqueal

INTRODUÇÃO

Aretinopatia da prematuridade (ROP) acome-te vasos retinianos em formação, principalmente em crianças com peso de nascimento (PN) e

idade gestacional (IG) muito baixos (1-2) .A Classificação Internacional da ROP considera a

localização antero-posterior (zonas I, II e III), extensãocircunferencial da doença (em horas do relógio) e severi-dade das alterações retinianas (estágios 1 a 5)(3-4). A dila-tação das veias e tortuosidade das arteríolas no pólo pos-terior indicam doença mais agressiva plus. Olhos comROP em estadiamento 3, doença plus e comprometimen-to de pelo menos 5 horas contínuas ou 8 horas cumulati-vas de proliferação fibrovascular nas zonas I ou II carac-terizam a ROP limiar na qual a probabilidade de pro-gressão da doença para descolamento tracional de reti-na com perda da visão é de, aproximadamente, 50% (5).

A administração de surfactante endotraqueal, paratratar a síndrome de membrana hialina, reduz os riscosde doenças pulmonares e o uso de ventilação mecânicanos prematuros (6-7). Nos dias de hoje, ainda não está bemdefinida a possível influência do uso surfactante no de-senvolvimento das fases avançadas da ROP (8-11). Não en-contramos artigos relacionados diretamente a esse temana literatura brasileira (12-14). Os objetivos desse estudoforam: determinar a freqüência de ROP numa unidadeneonatal, verificar se a utilização de surfactante aumen-tou o risco para o surgimento da ROP limiar e observara resposta ao tratamento da ROP limiar pelo laser oucrioterapia.

MÉTODOS

Estudo prospectivo e seqüencial avaliando a ocor-rência da ROP limiar em 184 crianças com PN igual ouinferior a 1.500 gramas e/ou com IG de 32 semanas oumenos, admitidas na Unidade Perinatal de Laranjeiras,Rio de Janeiro. Dezesseis crianças com dados incomple-tos ou seguimento inadequado foram excluídas do estu-do. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética Mé-dica da Instituição.

O principal desfecho clínico observado foi osurgimento da ROP limiar necessitando tratamento. Aprincipal variável do estudo foi o uso do surfactanteendotraqueal.As demais variáveis coletadas foram: sexo,PN, IG, tempo de oxigenioterapia e evolução da ROPapós o tratamento.

O exame do fundo de olho constou de oftalmoscopiabinocular indireta com lente de +25 ou +30 dioptrias e foi

realizado após dilatação das pupilas com gotas defenilefrina 2,5% e tropicamida 1%, instiladas 40 a 60 mi-nutos antes do exame. O exame inicial foi realizado entrea 4ª e a 6ª semanas de idade cronológica. Exames subse-qüentes ocorreram a cada duas semanas até avascularização da retina na zona III ou o aparecimento desinais de ROP. Nesse caso, os exames foram repetidos se-manalmente até ocorrer regressão da doença ou até a evo-lução para ROP limiar, com indicação de ablação da reti-na periférica com laser (ou crioterapia). Todos os trata-mentos foram realizados em até 72 horas após o diagnósti-co de ROP limiar. Para avaliar a vascularização da retinanasal e diferenciar as zonas II e III, foi utilizada depressãoescleral (2,3,5).A presença de doença plus foi relatada antesda depressão escleral. O crescimento de vasos além dacrista, invadindo a retina avascular, e a redução ou desapa-recimento da dilatação e tortuosidade dos vasos na zona Iforam considerados sinais de regressão (2-5).Todas as crian-ças tratadas foram reavaliadas entre 7 a 10 dias do trata-mento. Nos casos onde não houve sinais de regressão foirealizado tratamento adicional nas áreas ainda avasculares.Nos casos de progressão para ROP estadiamentos 4 ou 5, acriança era submetida, respectivamente, à retinopexia comfaixa de silicone ou à vitrectomia posterior. A decisão daalta hospitalar baseou-se no quadro clínico estável e pesomínimo de 2.000 gramas.

O surfactante exógeno (Curosurf®, Chiesi, Italiaor Survanta®,Abbott, Estados Unidos), na dose de 100 ou200 mg/kg, foi usado em recém-nascidos com manifesta-ções clínicas e com exame radiológico com sinaistorácicos típicos de síndrome da membrana hialina (6- 7).Em relação ao uso do surfactante, os pacientes foramincluídos em dois grupos. O grupo I incluiu os pacientestratados com surfactante e o grupo II os que não o rece-beram. O oftalmologista desconhecia esta informaçãono momento da fundoscopia.

Para análise estatística foram usados os testes tde Student, qui-quadrado e Kruskal-Wallis (não-paramétricos) e o teste exato de Fisher com significânciapara p<0,05.

RESULTADOS

Das 168 crianças consideradas para o estudo, 40estavam incluídas no grupo I (com uso de surfactante) e128 no grupo II (sem uso do surfactante).

Os dados referentes ao sexo, PN, IG e tempo deoxigênioterapia são mostrados na Tabela 1. Houve dife-rença, estatisticamente significativa, entre os gruposquanto ao sexo, IG e tempo de oxigênioterapia.


294 MottaMMS, Farah ME, Bonomo PP

Das 168 crianças, 86 (51,2%) apresentaram ROPem qualquer estadiamento e 12 (7,1%) desenvolveramROP limiar. Entre as 40 crianças do grupo I, 24 (60%)desenvolveram ROP em qualquer estadiamento e 5(12,5%) ROP limiar. Dos 128 pacientes do grupo II, 62(48,4%) desenvolveram ROP, enquanto 7 (5,5%) avan-çaram para doença limiar. Os grupos I e II não mostra-ram diferença significativa entre as incidências de qual-quer estadiamento de ROP e de ROP limiar (Figura 1).

Dos 5 lactentes com ROP limiar no grupo I, 4pesaram menos do que 1.000 gramas ao nascimento,enquanto um, com anasarca, pesou 2.295 gramas. Entreas 7 crianças com ROP limiar no grupo II, 4 tinham PNinferior a 1.000 gramas e 3 estavam entre 1.000 e 1.500gramas. Não houve diferença, estatisticamente signifi-cativa, entre os grupos em relação ao PN nas criançascom ROP limiar (teste exato de Fisher, p>0,05).

A IG variou entre 26 e 31 semanas nos 5 pacientesque apresentaram ROP limiar e pertenciam ao grupo I, commediana de 27,8 + 1,9 semanas. Em 7 crianças do grupo IIque tiveram ROP limiar, a IG variou entre 27 e 36 semanas,com a média de 29,9 + 3,2 semanas. O teste t de Student, comintervalo de confiança de 95%, não mostrou diferença entreas médias da IG nesses dois subgrupos (p>0,05).

Nos bebês com ROP limiar, o tempo deoxigênioterapia variou de 28 a 70 dias, com mediana de60 dias para os 5 pacientes no grupo I; nos 7 pacientescom ROP limiar do grupo II, a variação ocorreu entre 1e 91 dias, com mediana de 38 dias. O teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis não mostrou diferençasignificativa entre as medianas (p>0,05).

Doze bebês desenvolveram ROP limiar e foramsubmetidos à ablação da retina avascular periférica.Nove (75%) tiveram regressão, sendo que um precisoude duas sessões de tratamento. Dois pacientes (16,66%)evoluíram para o ROP estadiamento ROP 4B e foramsubmetidos à introflexão escleral com bilateralreaplicação das retinas descoladas. Um paciente evo-luiu para ROP estadiamento 5.

DISCUSSÃO

Nosso estudo não mostrou diferenças estatistica-mente significativas no surgimento da ROP em qual-quer estadiamento ou no surgimento de ROP limiar en-tre os pacientes que usaram e os que não usaram osurfactante para o tratamento da síndrome de membra-na hialina.

A literatura brasileira sobre ROP tem importan-tes trabalhos, porém sem estudos específicos referentesao uso de surfactante e sua possível correlação com aROP (12-14). Lermann, Fortes Filho & Procianoy (13), em es-tudo sobre a prevalência da ROP entre prematuros deextremo e de muito baixo PN, também não encontraramdiferença significativa entre os pacientes que usaram ounão o surfactante endotraqueal.

Os critérios de inclusão para a triagem das crian-ças com risco de ROP diferem entre os investigadoresem vários países. Consideramos no estudo a inclusão dospacientes com PN de 1.500 gramas ou menos e/ou IG de

M: masculino; F: feminino; PN: peso do nascimento; DP: desvio-padrão; IG: idade gestacional

Grupo I (n=40) Grupo II (n=128) p

Sexo (M/F) 20 (50%) / 20 (50%) 59 (45%) / 69 (55%) <0,05Mediana do PN (g) 1.057 1.200 >0,05Média (DP) da IG (semanas) 30,6 (2,3) 34,5 (2,5) <0,05Tempo de oxigênioterapia (dias) 29 5 <0,05

Tabela 1

Características da população

Figura 1: Freqüências de ROP e de ROP limiar nos grupos I e II(p>0.05)


295Retinopatia da prematuridade limiar em crianças submetidas à terapia com surfactante exógeno endotraqueal

32 semanas por serem os parâmetros mais citados nosestudos de freqüência da ROP (1,2,5,15-16) e por estarem deacordo com as diretrizes brasileiras para o exame e tra-tamento da ROP (17).

Das 168 crianças avaliadas, 86 (51,2%) tiveramalguma forma de ROP, o que se encontra entre as inci-dências de 15 a 65% relatadas na literatura (1,2,5,15,16) . Emoutros estudos publicados na literatura nacional, as inci-dências de ROP em qualquer estadiamento ou de ROPlimiar necessitando de tratamento, parecem apontar paraum número menor do que o observado entre nossos pa-cientes. No Brasil, Graziano e cols.(15), em 1997, analisa-ram prospectivamente os dados de 102 pré-termos nas-cidos com menos de 1.500 gramas, no período entre ja-neiro de 1992 e dezembro de 1993. Os autores detecta-ram a ocorrência de 29,1% de ROP, incluindo todos osestadiamentos naquela população e chamaram a aten-ção para a alta prevalência da ROP (78,5%) entre paci-entes com PN menor do que 1.000 gramas e para opercentual de 72,7% de retinopatia entre nascidos commenos de 30 semanas de IG. O estudo concluiu que ascrianças com PN abaixo de 1.000 gramas ou IG abaixode 28 semanas teriam risco maior de desenvolver ROPem estadiamento 3 ou mais avançada (15). Lermann et al.,em 2006, relataram que, entre 114 prematuros com PNabaixo de 1.500 ou IG abaixo de 32 semanas, aprevalência de ROP em qualquer estadiamento foi de27,2% (IC 95%: 19,3-36,3), afetando 31 recém-nascidose que a prevalência de ROP limiar foi de 5,3% (IC 95%:1,9-11,1), afetando seis pacientes. Os autores tambémverificaram a ocorrência da ROP em 50% dos pacien-tes com PN inferior a 1.000 g e em 71,5% dos recém-nascidos com IG inferior a 28 semanas, e que tanto a IGquanto o PN foram significativamente menores nos pa-cientes com ROP em comparação aos que não desen-volveram a doença (13). Essa variabilidade nas incidênci-as de ROP e de ROP limiar, encontrada por diferentesautores, pode ser atribuída a diferentes critérios de sele-ção usados pelos observadores ou por diferenças de qua-lidade de atendimento perinatal entre as instituições, es-pecialmente em relação ao controle sobre amonitorização sobre a oxigenioterapia.

Comparando os 40 pacientes que necessitaramde surfactante (grupo I) com os 128 não-tratados (grupoII), os grupos eram estatisticamente semelhantes emrelação ao sexo e PN. A IG média foi significativamen-te menor nas crianças do grupo I, enquanto o tempo deoxigênioterapia foi maior nestes pacientes, em relaçãoaos do grupo II. Entretanto, se consideramos apenas ascrianças que tiveram ROP limiar, a análise estatísticanão mostrou diferença significativa entre os dois grupos,

em relação ao tempo de oxigenioterapia e à IG. Repka et al. (8) encontraram 24% de redução na

ocorrência de qualquer estadiamento de ROP e 66%de redução na ROP limiar em 87 crianças submetidasao tratamento pelo surfactante, comparando com con-troles históricos.A redução na freqüência da ROP, asso-ciada ao uso de surfactante, foi independente dos fatoresidade gestacional e peso ao nascer. Rankin et al. (10), emavaliação prospectiva de 67 crianças com PN inferior a1.500 gramas e tratadas com surfactante, concluíram queo uso de surfactante não podia ser associado a aumentoda freqüência ou severidade da ROP, sendo que obser-varam redução nas incidências, porém sem significânciaestatística, ao compararem com 90 crianças com peso aonascer e idade gestacional similares, porém não trata-das com o surfactante. Tubman et al. (11) estudaram 76crianças tratadas com surfactante e observaram 14(29%) casos de ROP em 49 que foram examinadas pelaoftalmoscopia. Termote et al. (9), comparando 46 bebêsnos quais o surfactante foi usado com grupo controle his-tórico de 61 pacientes, admitidos no ano anterior ao usodesta medicação, observaram aumento na prevalênciada ROP (47,8% x 27,9%), mas não nas formas graves dadoença. Em nosso estudo, observamos diferença nospercentuais de ocorrência de ROP (60% x 48,4%) e deROP limiar (12,5% x 5,5%) ao compararmos os gruposI e II. Estas diferenças nas freqüências de ROP e ROPlimiar não se mostraram significativas (>0,05). Nossosresultados sugerem que o risco de ROP limiar não émaior nas crianças com síndrome de membrana hialinae que necessitaram de tratamento com surfactanteendotraqueal. Os motivos que poderiam justificar dife-renças na ocorrência da ROP ou ROP limiar, em crian-ças tratadas com o surfactante endotraqueal não estãobem esclarecidos. Teoricamente, haveria redução nanecessidade do uso de oxigênio nos doentes que recebe-ram uma ou mais doses do surfactante. Caso houvessediminuição da necessidade de oxigenioterapia, o riscode ROP tenderia a diminuir (15). É possível que o uso dosurfactante proporcione redução no tempo necessáriode ventilação mecânica, o que tem sido sugerido comofator de risco para ROP (14-15). Nesse sentido, a utilizaçãodo surfactante deveria relacionar-se com redução na fre-qüência da ROP. Por outro lado, esta medicação tem per-mitido maior taxa de sobrevida em crianças com PN eIG muito baixas (6-7), que são os fatores de risco considera-dos como os mais importantes para surgimento daROP (12,14,16). Um fator não considerado nos diversos estu-dos relativos ao uso do surfactante foi a diferença entredoses e o tipo de medicação, uma vez que existem for-mulações diversas (endógenas animais; sintéticas) (7) , que


296

podem ter eficácia variável.A crioterapia da retina isquêmica periférica tor-

nou-se o “padrão ouro”, após os resultados do estudomulticêntrico para tratamento da ROP (8,17). Estudos maisrecentes (18-20) demonstraram que a ablação da retinaavascular periférica pela fotocoagulação com laser, alémde ser tão eficaz quanto a crioterapia em promover re-gressão da ROP limiar, oferece melhor prognóstico vi-sual e menor incidência de miopias elevadas (21). Nos nos-sos pacientes, a eficácia do tratamento foi semelhante àdos estudos supracitados.

ABSTRACT

Objective: To study the frequency of retinopathy ofprematurity (ROP) in any stage and its threshold form inpremature infants, either treated or non-treated withexogenous surfactant to neonatal respiratory distresssyndrome, and evaluate the response of eyes with thresholdretinopathy to ablation treatment. Methods: One hundredand sixty eight premature infants who weighed 1500 gramsor less and/or who had a gestational age of 32 weeks or less,were screened for ROP by ophthalmoscopy. We comparedfindings in 40 patients treated with exogenous endotrachealsurfactant, with those of 128 patients who did not requiresuch therapy. Ablation of ischaemic peripheral retina,either with laser or cryotherapy, was applied in cases ofthreshold ROP. For statistical analysis Student’s t, qui-square, Kruskal-Wallins and Fisher’s exact tests were used,with p value of < 0.05 considered as significant. Results:ROP, in any stage, occurred in 51,2% of children. ThresholdROP, requiring treatment, was found in 12 (7,4%) of themand regressed in 9. There was no significant differencebetween surfactant treated and non-treated patients,regarding the occurrence of ROP and threshold ROP.Conclusion: In this study frequency of ROP can beconsidered high, when compared with other series. Childrenwith distress respiratory syndrome, treated with surfactant,did not show a higher risk of threshold ROP. Treatment wassuccessfull in promoting disease regression.

Keywords: Retinopathy of prematurity; Pulmonarysurfactants/therapeutic use; Infant, premature

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:Rua Visconde de Silva, 52/ 703CEP 22271-090 - Botafogo - RJTel: (21) 266-3710 - Fax: (21) 286-5744E-mail: [email protected]

MottaMMS, Farah ME, Bonomo PP


297

Relação entre retinopatia diabética edermopatia diabética em pacientes

portadores de diabetes mellitus tipo 2Relation between diabetic retinopathy and diabetic

dermopathy in type 2 diabetes mellitus patients

Hugo Roberto Kurtz Lisboa1, Aline Boff2, João Rafael de Oliveira Dias3, Madalena Rotta4, Maiara Garib Guzzo5,Saionara Zago6, Gláucia Sarturi Tres7, Roger Syllos8

RESUMO

Objetivos: Dermopatia diabética é o marcador cutâneo mais comum de diabetes mellitus.Embora, a dermopatia e a retinopatia diabéticas sejam consideradas manifestações demicroangiopatia diabética, poucos estudos foram publicados a respeito de uma possívelassociação. Este estudo pretendeu investigar a associação de retinopatia e dermopatiadiabéticas e determinar a prevalência e os fatores de risco associados com retinopatiadiabética em pacientes diabéticos do tipo 2 do Ambulatório de Diabetes da Faculdade deMedicina da Universidade de Passo Fundo no Hospital de Ensino São Vicente de Paulo.Métodos: Estudo transversal de 90 pacientes diabéticos tipo 2, atendidos sucessivamenteem um Ambulatório de Diabetes nos quais foi realizado exame físico dermatológico eoftalmológico. Resultados: A prevalência de dermopatia diabética foi de 16,6% (n = 15)e a de retinopatia diabética foi de 34,4% (n = 31). Destes, 67,8% (n = 21) consistiam emretinopatia não-proliferativa e 32,2% (n = 10) em retinopatia proliferativa. Observou-seque a duração da doença maior do que 10 anos (p = 0,001) e idade maior que 50 anos(p = 0,014) estavam associadas à retinopatia. Não se encontrou associação entrehemoglobina glicada (p = 0,5) e glicemia de jejum (p = 0,8) com retinopatia diabética.Afreqüência de retinopatia diabética em pacientes com dermopatia diabética não foi mai-or do que nos pacientes sem dermopatia (7,7%, 7 casos, p = 0,586). Não houve associação,estatisticamente significativa, entre retinopatia e dermopatia diabéticas. Conclusão: Nãose encontrou associação entre dermopatia e retinopatia diabéticas entre estes indivíduoscom diabetes mellitus do tipo 2.A presença de retinopatia diabética estava associada àduração da doença e à idade avançada dos pacientes.

Descritores: Diabetes mellitus tipo 2/complicações; Complicações do diabetes;Retinopatia diabética/etiologia; Dermatopatias/complicações; Prevalência

1Doutor, Professor de Endocrinologia da Universidade de Passo Fundo (RS), Brasil;

2Acadêmica da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (RS), Brasil;

3Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (RS), Brasil;



6Mestre, professora de Dermatologia da Universidade de Passo Fundo (RS), Brasil;

7Mestre, professora de Clínica Médica da Universidade de Passo Fundo (RS), Brasil;

8Oftalmologista, mestre em Farmacologia pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.

Instituição de Realização do Trabalho: Ambulatório de Diabetes da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo e Hospitalde Ensino São Vicente de Paulo (RS), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL



298 Lisboa HRK, Boff A, Dias JRO, Rotta M, Guzzo MG, Zago S, Tres GS, Syllos R

INTRODUÇÃO

Odiabetes mellitus é uma enfermidade metabólica freqüente caracterizada por hiperglicemia e alterações no metabolismo de gorduras e proteínas. Este

distúrbio é causado pela deficiência relativa ou absoluta deinsulina associados ou não à resistência periférica e à açãodeste hormônio (1).

É o distúrbio endócrino mais comum, afetandoaproximadamente 4% da população mundial (2). O Dia-betes Mellitus tipo 2 (DM2) é a sua forma mais freqüen-te e a causa é um esgotamento progressivo das célulasbeta das ilhotas de Langherans no pâncreas na tentativade vencer uma resistência periférica a ação destehormônio. Sua prevalência vem aumentando, especial-mente nos países em desenvolvimento, e estimativas atu-ais, prevêem o surgimento de mais de 800.000 novoscasos por ano (1).

De uma maneira resumida, pode se dizer que ahiperglicemia crônica causa alterações damicrocirculação e glicosilação de proteínas, principal-mente nas que resultam em lesões que são mais eviden-tes nos rins, retina, nervos e pele (3). Estes efeitos deletéri-os na microcirculação se traduzem por insuficiência re-nal, retinopatia e neuropatia autonômica e periférica edermopatia diabética (4).

A retinopatia diabética (RD) é a mais grave dasvárias complicações oculares do diabetes mellitus. Estápresente em praticamente todos os portadores de diabe-tes mellitus com mais de 15 anos de doença. É a princi-pal causa de cegueira em adultos abaixo de 65 anos e asegunda maior causa de novos casos de cegueira na po-pulação norte-americana (5).Além disso, pacientes comRD têm risco maior de desenvolvimento de doençacoronária, acidente vascular encefálico, nefropatia dia-bética, amputação de membros e morte (6). Junto ànefropatia e à neuropatia, a RD forma a tríade de com-plicações microangiopáticas responsável por severa li-mitação da capacidade funcional dos pacientes.

A presença ou gravidade da retinopatia vai de-pender de vários fatores, tendo como principais o tipo dediabetes, a duração, o grau de controle metabólico (7),hiperlipemia, gravidez, hipertensão arterial sistêmica (8)

e doença renal (9).Os primeiros sinais clínicos da RD podem ser iden-

tificados no exame de fundo de olho pela presença demicroaneurismas, exsudatos algodonosos, dilatação ca-pilar, exsudatos duros, microhemorragias puntiformes(nas camadas mais internas da retina) e hemorragias“em chama de vela” (nas camadas superficiais) (10).

A retinopatia diabética pode ser classificada emdois grupos: retinopatia diabética não proliferativa(RDNP) e retinopatia diabética proliferativa (RDP).ARDNP caracteriza-se pela presença de microaneurismase/ou exsudatos e/ou microhemorragias, na ausência deproliferação neovascular (neovasos). A quantificaçãodestas alterações subdivide este grupo de forma inicialcomo moderada e grave. RDP é a forma avançada egrave da doença, quando, junto aos achados de formanão proliferativa, observa-se a presença de proliferaçãoneovascular retiniana e/ou vítrea. O principal estímulodesencadeante desta forma mais grave é a hipóxiatissular. A retina isquêmica libera o fator de crescimen-to do endotélio vascular ou, em inglês, vascularendothelial growth factor (VEGF) e óxido nítrico (NO),aumentando a permeabilidade vascular e estimulandoa angiogênese, com conseqüente formação de neovasos,responsáveis pelas mais graves complicações daretinopatia (10).

Manifestações cutâneas do diabetes são bem do-cumentadas, sendo a dermopatia diabética (shin spots)considerada a mais comum. Constitui-se de pápulas oumanchas atróficas pré-tibiais pigmentadas, que delimi-tam áreas de formato oval ou redondo e distribuem-sebilateralmente, usualmente nos membros inferiores dosdiabéticos. É mais freqüente em homens mais velhos,com uma prevalência de 12,5% a 70% na população depacientes diabéticos (11). Um estudo encontrou associa-ção desta lesão a níveis altos de hemoglobina glicada(Alc) (12).As lesões aparecem em áreas cutâneas po-bremente vascularizadas e podem servir como ummarcador de doença microvascular de outros órgãosou sistemas (13).

Estudos têm revelado correlação entredermopatia e outras lesões microangiopáticas do diabe-tes, como a retinopatia e nefropatia (14).

O objetivo deste estudo foi verificar a presençade associação entre retinopatia e dermopatia diabéticasem pacientes com DM2 do Ambulatório de Diabetes daFaculdade de Medicina da Universidade de Passo Fun-do. Concomitantemente verificar os fatores de risco pararetinopatia.

MÉTODOS

Este estudo transversal avaliou 90 pacientes comDM2 atendidos consecutivamente no Ambulatório deDiabetes da Faculdade de Medicina da Universidade dePasso Fundo, localizado no Hospital de Ensino São Vicentede Paulo, município de Passo Fundo, Rio Grande do Sul,


299Relação entre retinopatia diabética e dermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2

Brasil, durante um período de seis meses. Foram incluídospacientes com diagnóstico de DM2, comprovado atravésde duas medidas de glicemia de jejum maiores ou iguaisa 126 mg/dL ou teste de tolerância oral à glicose comvalor maior ou igual a 200 mg/dL, após duas horas daingestão de 75 gramas de glicose, conforme preconizadopela Organização Mundial da Saúde.

Foram obtidas idade, gênero, duração do diabetes,hemoglobina glicada e glicemia de jejum mais recente.A glicose foi medida pelo método da glicose oxidase e ahemoglobina glicosilada por cromatografia (HPLC) ten-do como valores de referência 4,3 a 6%. O examedermatológico foi feito por médica dermatologista econsiderou-se dermopatia diabética a presença de má-culas atróficas hiperpigmentadas com a margem distin-ta, observadas na região pré-tibial (13) (Figura 1). O exa-me de fundo de olho foi realizado por oftalmologista e aretinopatia diabética foi definida pela presença de le-sões não proliferativas ou proliferativas característicasda doença, através de oftalmoscopia binocular indiretasob midríase (10) (Figura 2).

A análise estatística foi realizada no programaStatistical Package for Social Sciences TM 15.0 (SPSS). Foiobtida a estatística descritiva (média, desvio padrão emediana). Para variáveis quantitativas foram utilizadosos métodos t de Student e análise da variância. Para va-riáveis qualitativas, foram realizados os testes do qui-quadrado e o de regressão logística. Razão de chance(RC) e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) foramutilizados para mensurar a força de associação entre asvariáveis e um valor de p<0,05% foi consideradosignificante. Todos os pacientes assinaram um termo deconsentimento informado, tendo sido o estudo aprovadopelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade dePasso Fundo.

RESULTADOS

Entre os 90 pacientes, 50 (55,6%) era do sexo fe-minino, com idade de 57,27 ± 9 anos (média ± desviopadrão) e duração do diabetes de 13,27 ± 7 anos. Destes15 (16,6%) apresentaram dermopatia diabética, 31

Retinopatia Diabética p

Presente (n = 31) Ausente (n = 59)

Média de idade ± DP, anos 61,77 ± 8,31 54,9 ± 9,88 p = 0,001Média da duração dodiabetes ( n = 90), em anos 18,96 ± 7,03 4,8 ± 5,91 p = 0,014Hemoglobina glicada 9,13 ± 1,58 9,43 ± 1,81 p = 0,5Glicemia de jejum 199,17 ± 62,21 195,57 ± 55,82 p = 0,8

Tabela 1

Características demográficas do diabetes mellitustipo 2 com e sem retinopatia diabética

Figura 1: Dermopatiadiabética (shin spots) Figura 2: Retinopatia diabética


300

(34,4%) retinopatia e sete (7,7%) apresentaramconcomitância dessas duas complicações. Não se encon-trou associação entre dermopatia e retinopatia diabéti-cas (p = 0,568).

Dos pacientes com retinopatia diabética, 17(54,8%) eram do sexo masculino e a média de idadedestes foi de 61,8 ± 8 anos. Vinte e um pacientes (67,8%)apresentavam retinopatia não-proliferativa e 10 (32,2%)retinopatia proliferativa. Vinte e oito pacientes (31%)tinham mais do que 50 anos e 27 (31%) evolução dodiabetes maior do que 10 anos e observou-se que a dura-ção da doença maior do que 10 anos (p = 0,001) e idademaior que 50 anos (p = 0,014) estavam associadas à pre-sença de retinopatia

A associação entre retinopatia e os valores maisrecentes de hemoglobina glicada e de glicemia de je-jum não foi estatisticamente significativa (Tabela 1).Regressão logística mostrou que dermopatia diabéticanão foi associada com uma maior chance de desenvolvi-mento de retinopatia diabética (Tabela 2).

DISCUSSÃO

A prevalência de retinopatia diabética varia naliteratura nacional e internacional. Estudo tailandês en-controu prevalência de 31,4% de retinopatia diabéticaem 6707 diabéticos do tipo 2, sendo destes 22% não-proliferativa e 9,4% proliferativa (15). A prevalência deretinopatia diabética foi de 24,3% e 33,9% nos diabéti-cos do tipo 2 provenientes de ambulatório de diabetesde Curitiba-PR e Uberlândia-MG (16-17), respectivamente.Encontrou-se uma prevalência de 34,4% de retinopatiadiabética neste estudo, sendo 67,8% não-proliferativa e32,2% proliferativa, valores esses similares a aquelesencontrados nos citados estudos.

O melhor preditor de retinopatia diabética é aduração da doença. Yanko et al. (18) descreveu que aprevalência dessa manifestação após 11 a 13 anos doinício da doença foi de 23%, após 16 ou mais anos foi de60% e, destes, 3% tinham retinopatia proliferativa após

11 anos de doença.Vários estudos confirmam a relaçãoentre a presença desta complicação e a duração do dia-betes (15, 19- 20). No presente estudo, também se encontrouassociação entre tempo de doença e desenvolvimentode retinopatia, bem como a presença desta complicaçãoem pacientes mais idosos.

São descritos outros fatores de risco pararetinopatia diabética, como mau controle glicêmico, pre-sença de microalbuminúria e hipertensão arterialsistêmica. Não se encontrou associação significativa en-tre os valores elevados de hemoglobina glicada eglicemia de jejum mais recentes com retinopatia diabé-tica, diferindo de outros estudos publicados (15, 20). Atri-buiu-se este achado à presença de hemoglobina glicadaalta nos dois grupos, indicando um mau controle glicêmicodos pacientes. Supõe-se que os indivíduos no grupo semretinopatia, que eram mais novos, caso não melhoraremseu controle glicêmico virão a apresentar tal complica-ção. Apesar de o estudo ter correlacionado retinopatiadiabética com glicemia de jejum, sabe-se que glicemiascapilares em períodos pré e pós-prandiais e, eventual-mente reveladas pela monitorização contínua da glicoseintersticial, fornecem informações mais precisas sobreas variações da glicemia e podem ser mais fidedignas (21).

Dermopatia diabética usualmente ocorre nas áre-as sujeitas a injúria e trauma e são mais comuns noshomens. Embora, não seja encontrada exclusivamentenos pacientes diabéticos, é a manifestação cutânea maiscomum dessa doença (22). A freqüência de dermopatiadiabética varia na literatura. Neste estudo, dermopatiadiabética foi observada em 16,6% dos pacientes exami-nados, concordando com estudos previamente publica-dos. As freqüências encontradas por Sasmaz et al. (23),Romano et al. (24) e Lee et al. (25) foram 11,2; 12,5 e 15,5%,respectivamente. Diferentes dados referentes a sexo,duração da doença, idade e o grau da acessibilidade aatendimento médico adequado podem ser alguns dosfatores que levaram à diferença observada entre o pre-sente estudo e os demais citados.

Apesar de retinopatia diabética e dermopatia dia-bética serem consideradas por alguns autores como sendomanifestações de lesão microangiopática decorrentes dadoença, poucos foram os estudos publicados investigandouma possível associação. Nesse estudo não se encontrourelação significativa entre essas duas manifestações. Osresultados são variados na literatura. Um estudo encontrourelação estatisticamente significativa entre ambas, comigual distribuição entre sexos e grupos etários, porém ape-nas para pacientes com mais de 10 anos de evolução dadoença (26). Noutra publicação, os autores não encontraramassociação entre essas duas manifestações (24).

Dermopatia Ausente Presente Total

Retinopatia Ausente 51 8 59Presente 24 7 31

Total 75 15 90

Tabela 2

Resultados de regressão logística de retinopatiadiabética de acordo com dermopatia diabética

Lisboa HRK, Boff A, Dias JRO, Rotta M, Guzzo MG, Zago S, Tres GS, Syllos R


301

Talvez um número maior de pacientes possamvir a esclarecer mais este assunto e, portanto, mais estu-dos devam ser realizados para identificar algummarcador cutâneo que possa ser utilizado na identifica-ção precoce de complicações do diabetes mellitus.

Desta forma, continua a recomendação da reali-zação do exame de fundo de olho em todos os pacientescom diabetes do tipo 2 desde seu diagnóstico. Apesar dajá estabelecida importância do exame físico edermatológico para todos os pacientes com diabetes tipo2, este não poderia ser usado como um marcador para apresença de retinopatia diabética.

CONCLUSÃO

Este estudo não mostrou associação entredermopatia e retinopatia diabéticas neste grupo de pa-cientes e, portanto, o achado da lesão cutânea mais fre-qüente não indica que possa haver a presença deretinopatia.

ABSTRACT

Purpose: Diabetic dermopathy is the most frequentcutaneous marker of diabetes mellitus. Although diabeticdermopathy and diabetic retinopathy are bothconsidered as manifestations of diabeticmicroangiopathy, there are only few reports in theliterature regarding their possible association. Thepurpose of this study was to investigate the associationbetween diabetic dermopathy and diabetic retinopathyand to determine the prevalence and the associated riskfactors for diabetic retinopathy in type 2 diabetes patientsfrom the Outpatient Diabetic Clinic of the Faculty ofMedicine of the University of Passo Fundo and TeachingHospital Sao Vicente de Paulo. Methods: Cross sectionalstudy was performed in 90 type 2 diabetes mellituspatients who attend to the outpatient diabetic clinic,consecutively. Physical, dermatological andophthalmologic evaluations were performed in all thepatients. Results: The prevalence of diabetic dermopathywas 16,6% (n = 15) and diabetic retinopathy was 34,4%(n = 31); 67,8% of those (n = 21) consisted of non-proliferative diabetic retinopathy and 32,2% (n = 10) ofproliferative diabetic retinopathy. The duration of thedisease greater than 10 years (p = 0,001) and age over50 years (p = 0,014) were associated to retinopathy, butno association was found with elevated levels of HbA1c(p = 0,5) and fasting plasma glucose of 126 or higher (p= 0,8).The frequency of diabetic retinopathy in patients

with diabetic dermopathy was not higher than in patientswithout dermopathy (7,7%, 7 cases, p = 0,586). Therewas no statistically significant association betweendiabetic retinopathy and diabetic dermopathy.Conclusion: No association between diabeticdermopathy and diabetic retinopathy in this group oftype 2 diabetes patients was found. The presence ofdiabetic retinopathy was associated to the duration ofthe disease and the advanced age of the patients.

Keywords: Diabetes mellitus, type 2/complications;Diabetes complications; Diabetic retinopathy/etiology;Skin diseases/etiology; Prevalence

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Relação entre retinopatia diabética e dermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2


302

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:Hugo Roberto Kurtz LisboaRua Teixeira Soares, nº 885/806CEP 99010-901 - Passo Fundo - RSTel: (54) 33116499E-mail: [email protected]

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Lisboa HRK, Boff A, Dias JRO, Rotta M, Guzzo MG, Zago S, Tres GS, Syllos R


303

Axenfeld-Rieger anomaly and cornealendothelial dystrophy: a case series

Anomalia de Axenfeld-Rieger e distrofiacorneana endotelial: uma série de casos

Mariana Borges Oliveira1, Roberto dos Santos Mitraud2,Riuitiro Yamane3

ABSTRACT

Report of a study of a family with a remarkable combination of endothelial cornealdystrophy, and anterior chamber dysgenesis classified as Axenfeld-Rieger anomaly. A56 year-old female had blurred vision complaints. A slit lamp evaluation showed abilateral posterior embryotoxon and guttata with corneal edema, Descemetmembrane’s folds, characterizing Fuchs endothelial dystrophy. A 27 year-old daughterwas asymptomatic. The biomicroscopic exam disclosed a bilateral nasal and temporalposterior embryotoxon and a central guttata. Gonioscopy showed iridocorneal strandswith a prominent Schwalbe´s line. The intraocular pressure was normal. Her sister, a 25year-old female presented very similar abnormalities along with her brother (22 yearsold).A 19 year-old female sister presented the iridocorneal angle alterations, withoutFuchs endothelial dystrophy, until this moment. This paper presents a family with acentral cornea guttata or Fuchs dystrophy associated with Axenfeld-Rieger anomaly.Two different inherited diseases appearing together in an entire family may suggest asingle molecular and genetic etiology, with high penetrance.

Keywords: Eye abnormalities/genetics; Fuchs endothelial dystrophy; Anterior eyesegment/abnormalities; Cornea/pathology; Syndrome; Case reports

1 Residente do Terceiro Ano do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro - HSE - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2 Médico Oftalmologista do Instituto de Hematologia Arthur Siqueira de Cavalcanti - Hemorio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

3 Professor Titular do Departamento de Oftamolologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro- UERJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.


RELATO DE CASO


304

INTRODUCTION

Axenfeld-Rieger (AR) syndrome (MIM 180500)is an inherited autosomal dominant disorderwith high penetrance and variable expressivity.

It is included in a heterogeneous spectrum of overlappingphenotypes referred to as an anterior segment dysgenesis(ASD)1-3 and is characterized by posterior embryotoxon,iridocorneal strands, iris changes associated with systemicsigns, like oligodontia, microdontia, cranial and facial de-fects. The AR anomaly presents only ocular changes3. Glau-coma is associated with half of the cases in each subtype,with exception of the isolated posterior embryotoxon3.Thereare other genetically related phenotypes that share manyfeatures with AR syndrome, like iridogoniodysgenesis(IGD) anomaly and syndrome as well as familial glau-coma iridogoniodysplasia. For this reason, some authorssuggest that they might be considered part of the samegroup3.Three genetic loci are linked to AR syndrome andrelated phenotypes, on chromosomes 4q25 (PITX2 gene),6p25 (FOX-C1 gene), 13q14 (unrecognized gene) and re-cently, it was also linked to chromosome 11p13 (PAX6gene).1 These genes are involved in the regulation of eyeembryogenesis, and codify transcription factors expressedduring this phase1. Shields has postulated that both the ocu-lar and systemic phenotypes result from the disruption ofmigration and/or the differentiation process of the neuralcrest-derived tissues, which include the corneal endothe-lium, the anterior chamber angle (trabecular meshwork,Schlemm´s canal) and the iris.4-5

Fuchs endothelial dystrophy of the cornea (FECD,MIM 136800) is a relatively common and slowly progres-sive corneal dystrophy; adult-onset corneal degenerationbegins with an axially (central or paracentral) arrangedguttae. It becomes clinically evident when epithelial andstromal edemas produce painful bullae, which can lead tocorneal swelling and severely reduced vision6.The patho-genesis of Fuchs dystrophy is not entirely understood yet.There are clues suggesting a disturbance of regulation ofapoptosis7, while other studies suggest that the disturbanceoccurs on terminal differentiation of the neural crest-de-rived corneal endothelium8-9. In this report, we describe afamily (mother and four children) having a combinationof endothelial corneal dystrophy with anterior chamberdysgenesis classified as Axenfeld-Rieger anomaly.

Case ReportsThe family was examined in order to find clinical

signs of anterior chamber dysgenesis, cornea guttata orFuchs endothelial dystrophy. The findings are listed onTable1 and their heredogram is shown on Figure1.

Case 1A 56 year-old female (mother) had blurred vision

complaints. Her best visual acuity was 20/25 in the righteye and 20/50 in the left eye. The biomicroscopic examshowed bilateral posterior embryotoxon (Figure 2) andguttata with corneal edema and Descemet membrane’sfolds, characterizing Fuchs endothelial dystrophy. Go-nioscopic view was not possible because of the cornealedema. The specular microscopic examination revealedthat the endothelial cells were almost absent, and it wasnot possible to execute the cell count (Figure 3). Theintraocular pressure (aplannation tonometry) was 12mmHg in the right eye and 14 mmHg in the left eye. Thefundoscopy was normal and revealed no signs of glauco-matous optic nerve damage. The rest of the ocular ex-amination was normal. This case was indicated to cor-neal transplant.

Case 2A 27 year-old Caucasian female patient (daugh-

ter) had the best visual acuity equal to 20/20 in botheyes. Slit lamp evaluation disclosed a bilateral nasaland temporal posterior embryotoxon (Figure 4). No sys-temic signs were observed. The intraocular pressure(aplannation tonometry) was 15 mmHg in the right eyeand 16 mmHg in the left eye. Gonioscopy showediridocorneal strands with a prominent Schwalbe´s line(Figure 5). Specular microscopic examination demon-strated bilateral dark bodies (guttae) and the endothe-lial cells showed pleomorphism and polymegathism(Figure 6). Central corneal thickness was 571 ìm in theright eye and 587ìm in the left eye. The fundoscopy wasnormal and revealed no signs of glaucomatous opticnerve damage.

Figure 1: Heredogram exhibiting four of six members affected withboth posterior embryotoxon and corneal central guttata or Fuchsdistrophy (black) and, one member affected only with anterior segmentalterations (gray).

Oliveira MB, Mitraud RS, Yamane R


305

Age Posterior Cornea Iris GlaucomaEmbryotoxon

Case 1 Mother 59 + Fuchs’ Dystrophy - -Father 61 - - - -Case 2 27 female + Central Guttata MildCorectopy -Case 3 25 female + CentralGuttata(mild) - -Case 4 23 male + CentralGuttata(mild) - -Case 5 20 female + - MildCorectopy -

Table 1

Clinical signs of a family with anterior segment dysgenesis and central guttata or Fuchs dystrophy

Figure 2 (case 1): Slit lamp evaluation showing a posterior embryotoxonin the temporal region of left eye.

Figure 3 (case 1): Results of a specular microscopic examinationshowing severe guttata associated with corneal edema (onbiomicroscopic exam), characterizing Fuchs Endothelial dystrophy.

Case 3A 25 year-old Caucasian daughter was examined.

The best visual acuity was equal to 20/20 in both eyes.Slit lamp evaluation presented bilateral nasal and tem-poral posterior embryotoxon.This may be an incompleteform of Axenfeld-Rieger anomaly. No sectorial iris hy-poplasia or atrophy, corectopy, polycoria or systemic signsand symptoms were detected.

The intraocular pressure (aplannation tonometry)was 14 mmHg in the right eye and 15 mmHg in the lefteye. Specular microscopic examination was similar tocase 2.The fundoscopy was normal and revealed no signsof glaucomatous optic nerve damage.

Case 4A 21 year-old Caucasian son was examined. The

best visual acuity was equal to 20/20 in both eyes. Slitlamp evaluation presented bilateral nasal and temporal

posterior embryotoxon.This may be an incomplete formof Axenfeld-Rieger anomaly. No sectorial iris hypopla-sia or atrophy, corectopy, polycoria or systemic signs andsymptoms were detected.

for The intraocular pressure (applannation tonom-etry) was 16 mmHg in the right eye and 15 mmHg in theleft eye. Specular microscopic examination was similarto case 2.The fundoscopy was normal and revealed nosigns of glaucomatous optic nerve damage.

Case 5A 19 year-old Caucasian daughter was examined

and considered asymptomatic. The best visual acuity wasequal to 20/20 in both eyes. Slit lamp evaluation disclosedbilateral nasal and temporal posterior embryotoxon andsectorial iris atrophy with mild corectopy. No polycoria orsystemic signs was observed.The intraocular pressure (ap-planation tonometry) was 13 mmHg in the right eye and

Axenfeld-Rieger anomaly and corneal endothelial dystrophy: a case series


306

12 mmHg in the left eye. Specular microscopic examina-tion was normal as well as the rest of the ocular examina-tion.The fundoscopy was normal and revealed no signs ofglaucomatous optic nerve damage.

DISCUSSION

This is a remarkable case series in which a family,including two generations presented Fuchs endothelialdystrophy or central cornea guttata associated withAxenfeld-Rieger anomaly. The trait appeared to be auto-somal dominant with high penetrance (100%), consider-ing that all siblings inherited the abnormalities of themother. Interestingly, Hwang et al.10 described a case inwhich mother and son had a combination of corectopy,congenital corneal opacities and cornea guttata (MIM608484), with an overlap with Peters anomaly (character-ized by central corneal opacities and absence of Descemetmembrane), but it was not associated with posteriorembryotoxon, polycoria or iris stromal hypoplasia.

There are two genes encoding transcription factorsand three loci that are associated with the Axenfeld-Rieger malformation. The gene PITX2 (“pituitaryhomeobox transcription factor 2”, RIEG1) was cloned onchromosome 4p25 and regulates the expression of othergenes during embryonic development11. Several patho-logical mutations (deletions, translocations or spot muta-tions) in PITX2 have been described causing differentphenotypes, including AR malformation11, iridogo-niodysgenesis12, iris hypoplasia13 and rarely Peters’anomaly14. A second gene associated with AR syndromeis FOXC1 (“Forkhead Box C1”), on chromosome 6p2515.During the embryogenesis, FOXC1 is expressed in cran-iofacial structures, in periocular and pre-endothelial mes-enchyma, sclera and cornea and further, in the pos-fetal

Figure 4 (case 2): Slit lamp evaluation showing temporal posteriorembryotoxon in the right eye.

Figure 5 (case 2): Gonioscopy with Goldmann lens exhibits iridocornealstrands to Schwalbe´s line.

Figure 6 (case 2): Result of a specular microscopic examination of botheyes demonstrating dark bodies (guttae). The endothelial cells showedpleomorphism and polymegathism. The specular microscopic of case3 and 4 are very similar, showing central guttata. Cell count was 1971cells/mm3 in the right eye and 2239 cells/mm3 in the left eye.



phase, in trabecular meshwork, iris and conjuntival epi-thelium.The mutations include duplications, insertions,deletions and missense types affecting the DNA ligationstability, activation of specific genes and transcriptionalregulation. These mutations produce a very large spec-trum of phenotypes of anterior segment dysgenesis, mildto severe form, including or not systemic manifestations.15-

17 Other locus for Rieger syndrome was mapped on 13q14(RIEG2)13, but no gene was identified18.

Besides the genes described previously, there areevidences of the involvement of PAX6 gene (“Paired Box

307

Gene 6”) in 11p13 chromosome and MAF gene (“V-MAFAvian Musculoaponeurotic Fibrosarcoma OncogeneHomolog”) in 16q24 chromosome on AR malformations4.

In the Fuchs dystrophy, the mechanism of progres-sive dysfunction of corneal endothelium and the collagendeposition remains unknown, and it is not clear whetherit is a primary or secondary effect. Several theories havebeen proposed to explain the etiology of FECD. Biswaset al.8 described missense mutations in COL8A2, a geneof the α2 chain of type VII collagen in association withFECD, suggesting that this molecule may be related witha disturbance in the terminal differentiation of the neu-ral crest derived endothelial cells8.There are studies sug-gesting that apoptosis plays an important role in endot-helial cell degeneration7. It is possible that a modifica-tion of the basement membrane composition (Descemetmembrane) or the loss of contact between endothelialcell and Descemet membrane may cause apoptosis ofthese cells in Fuchs’ Dystrophy. Further studies areneeded to investigate this hypothesis.

The mechanism of the ocular bad developmenthas been widely studied and discussed3-5. Often the fac-tors that result in disturbance of neural crest may actat more than one phase of this process, producinganomalies that involve more than one tissue derivedfrom neural crest.

This case series was the first description of thiscombination of two ocular abnormalities together (Fuchsdystrophy and Axenfeld-Rieger anomaly) and was re-ported on world ophthalmology congress in 200619. Lateron, Kniestedt et al. showed very similar ocular findingspresented in a five generation family with a PITX2 mu-tation and polymorphism20.

CONCLUSION

Two different inherited diseases appearing to-gether in an entire family may suggest a single molecu-lar and genetic etiology, but additional studies are nec-essary to explain the relationship among these overlap-ping phenotypes and their inheritance. Perhaps, in fu-ture, it would be possible to develop alternative thera-peutic tools for the treatment of Fuchs dystrophy andglaucoma, based on the knowledge of their etiology.

RESUMO

Relato dos resultados do estudo de uma família comdistrofia corneana endotelial associada a uma disgenesiado segmento anterior, a anomalia de Axenfeld-Rieger.

Paciente de 56 anos, feminina, queixava-se de visão bor-rada. O exame na lâmpada de fenda evidenciouembriotoxo posterior bilateral e guttata no centro dacórnea, edema estromal e dobras na membrana deDescemet, caracterizando distrofia endothelial de Fuchs.A filha de 27 anos estava assintomática.A biomicroscopiarevelou embriotoxo posterior nasal e temporal bilaterale guttata central. A gonioscopia evidenciou processosiridocorneanos até a linha de Schwalbe, que se encontra-va anteriorizada e proeminente. A pressão intra-ocularestava normal. Não foram observadas alteraçõessistêmicas. Sua irmã, 25 anos, sexo feminino, apresentavaalterações muito similares, assim como seu irmão (22anos). Outra irmã de 19 anos apresentava alterações doângulo iridocorneano, porém sem distrofia de Fuchs, até opresente. Este trabalho relata os resultados de estudo deuma família com córnea guttata central ou distrofia deFuchs associada à anomalia de Axenfeld-Rieger. Duasdoenças hereditárias com expressão simultânea em todaa família sugerem uma etiologia molecular e genéticaúnica, com alta penetrância.

Descritores: Anormalidades do olho/anormalida-des; Distrofia endotelial de Fuchs; Segmento anterior doolho/anormalidades; Córnea/patologia; Síndrome; Rela-tos de casos

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Axenfeld-Rieger anomaly and corneal endothelial dystrophy: a case series


308

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CORRESPONDING AUTHORS:E-mail: [email protected]

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309

Cataract in a patient with the Alportsyndrome and diffuse Leiomyomatosis

Catarata em paciente com sindromede alport e leiomiomatose difusa

Luis Santiago - Cabán1, Cristóbal Cruz2, Natalio J. Izquierdo2

ABSTRACT

We describe a case of painless progressive loss of vision in a 15 years old male patientwith Alport syndrome and diffuse Leiomyomatosis. After a comprehensive history andocular examination, a diagnosis of bilateral posterior subcapsular cataracts was given.Patient underwent cataract extraction. His best corrected post-operative visual acuitywas 20/25 in both eyes. We conclude that posterior subcapsular cataracts may lead topainless and progressive loss of vision in patients with Alport syndrome and DiffuseLeiomyomatosis

Keywords: Nephritis, hereditary/complications; Nephritis, hereditary /diagnosis;Leiomyomatosis/diagnosis; Cataract/etiology; Cataract extraction; Eye manifestations

1UPR School of Medicine, San Juan, Puerto Rico;

2Department of Ophthalmology, University of Puerto Rico, Medical Sciences Campus.


RELATO DE CASO


310 Santiago - Cabán L, Cruz C, Izquierdo NJ

INTRODUCTION

Patients with the Alport syndrome (AS) have ahereditary progressive nephritis associatedwith sensorineural deafness and ocular manifes-

tations (1-2). It has been suggested that three out of thefollowing criteria must be present in order to establish aclinical AS diagnosis: 1) positive family history of hema-turia with or without renal failure; 2) characteristic elec-tron microscopic changes of the glomerular basementmembrane on renal biopsy; 3) ophthalmic signs; and 4)high-tone sensorineural hearing impairment (3).

Ocular findings in patients with AS vary. Previ-ous studies have reported that patients with the ASmay have lenticular findings including: anterior len-ticonus (2-4-5); anterior and posterior polar opacities; ante-rior and posterior subcapsular cataracts; cortical, coro-nal and lamellar cataracts (2); and fleck retinopathy (2).

Occasionally, patients with the Alport syndromehave associated diffuse Leiomyomatosis (6-7).The latter ischaracterized by benign nodular smooth muscle tumorof esophagus, genital tract and tracheobronchial tree (8).Dysphagia, postprandial vomiting, substernal or epigas-tric pain, bronchitis, dyspnea, cough and stridor are someof the symptoms that characterize Leiomyomatosis ofthe esophagus and tracheobronchial tree. Diagnosis isconfirmed by computed tomography scanning or mag-netic resonance imaging of the systems involved.

Previous studies have reported that the Alportsyndrome may be inherited as an X-linked trait (9). Otherstudies suggest an autosomal recessive inheritance pat-tern for patients with the syndrome (10-11).

We report on a patient who had painless and pro-gressive loss of vision due to posterior subcapsular cata-racts in both eyes that could be part of the Alport syn-drome with diffuse Leiomyomatosis.

CASE REPORT

This is the case of a 15 years-old male patient whocarries a diagnosis of the AS. He had painless progressiveloss of vision of both eyes. There was no history of trauma.Patient had progressive hearing loss. Laboratory studiesundertaken on february 1, 2008 confirm the presence ofboth gross (blood 3+) and microscopic hematuria (over 50RBC’s per power field). Patient also has moderate restric-tive ventilator defect with a reduced forced vital capacity.Fiberoptic bronchoscopy performed on march, 2002, showedtracheomalacia due to prominent post-tracheal wall withcomplete airway closure on expiration, which accounts for

the above mentioned restrictive ventilator defect.Patient had a four year history of progressive

dysphagia accompanied with constipation in the past.After extensive imaging, leiomyomas were foundalong the gastrointestinal tract, mainly in the esopha-gus and anus. In 2001, patient underwentesophagectomy and partial gastrectomy (Figure 1),which corrected the dysphagia. Removal of analleiomyomas relieved the constipation. Pathologic re-port confirmed the diagnosis. After esophagectomyand partial gastrectomy, patient was treated with oralprednisone for two months. Upon questioning motherand after chart review, the dose of prednisone re-mains unknown.

Patient’s mother underwent cataract surgerywhen she was 17 years old. She had anal and vaginalleiomyomas. She had no history of hematuria. There areno maternal uncles with the disease.

Upon eye examination patient’s best correctedvisual acuity was 20/100 in both eyes. Corneas were clear.As depicted in Figures 2 and 3, patient had posteriorsubcapsular cataracts in both eyes. Indirect ophthalmos-copy showed healthy optic nerves, intact vessels, macu-lae and peripheries. There was no evidence of macularor mid-peripheral fleck retinopathy.

Patient underwent cataract surgery with intraocularlens implantation in both eyes during february, 2008. Due tohis respiratory disease, surgery was done in a semi-sittingposition under topical anesthesia. Best-corrected post-opera-

Figure 1: Lateral Chest X-ray of the patient showing gastric bubbleabove diaphragm secondary to esophagectomy and partial gastrectomy


311Cataract in a patient with the Alport syndrome and diffuse Leiomyomatosis

tive visual acuity was 20/20 in both eyes with a +1.50 -1.00 x15 and -0.50 sphere in the right and left eye respectively.

DISCUSSION

Patients with AS develop progressive renal fail-ure, deafness and ocular changes due to disorders of base-ment membranes (12) .

Ocular findings in patients with the syndromeinclude: anterior lenticonus, anterior and posterior po-lar cataracts, corneal arcus and posterior polymor-phous dystrophy, pigment dispersion syndrome, macu-lar pigmentation, salt and pepper-like retinopathy,fleck retinopathy, and tortuosity of retinal blood ves-sels. (2-5) Our patient had posterior subcapsular cata-racts in both eyes.

Several genetic causes lead to the syndrome, in-cluding X-linked and autosomal recessive patterns. Theformer has been associated with the rare manifestation ofAS with diffuse leiomyomatosis. Obligate carriers in vari-ous hereditary eye diseases have signs compatible withthe syndrome (13). Further, lens opacities have been describedin carriers of X-linked Alport syndrome (13). Interestingly,our patient’s mother underwent cataract surgery duringadolescence and had anal and vaginal leiomyomas. Asdescribed in previous studies, the COL4A5 and COL4A6genes, located head to head in Xq22 encoding the alpha 5and alpha 6 (IV) chains, are responsible for the abnormali-ties present in this rare manifestation (15).

Clinical findings in this patient are compatiblewith the diagnosis of AS with DL. Studies associate thedevelopment of posterior subcapsular cataracts in thissyndrome with prolonged use of steroids (5). Our patientused steroids for two months following esophagectomy

and partial gastrectomy. For this reason, the possibilityof developing cataracts as a consequence of steroid usein this patient is low.

In conclusion, patients with the AS with DL mayhave painless progressive vision loss due to posteriorsubcapsular cataract associated with the syndrome. Eventhough cataracts have been reported in patients with ASwithout DL, to our knowledge posterior subcapsular cata-racts have not been previously reported in patients withthe syndrome and diffuse Leiomyomatosis. Further, toour knowledge, ocular findings such as juvenile cataractsin obligate carriers of AS with DL had not been reported.Cataract surgery in young patients with AS and DL withdecreased respiratory function are challenging.

AcknowledgementWe thank Zelia M. Correa, MD, Ph D, from the

University of Cincinnati College of Medicine, for trans-lating parts of the text to Portuguese.

RESUMO

Nós descrevemos o caso de perda visual progressivaindolor em um paciente de 15 anos, \sexo masculino, comSíndrome de Alport e Leiomiomatose difusa. Após histó-ria completa e exame oftalmológico, foi feito o diagnósti-co de catarata subcapsular posterior bilateral. O pacien-te foi submetido à cirurgia de catarata. Nós concluímosque cataratas subcapsulares posteriores podem levar aperda visual progressiva e indolor em pacientes comSíndrome de Alport e Leiomiomatose Difusa.

Descritores: Nefrite hereditária/complicações; Nefritehereditária/diagnóstico; Leiomiomatose/diagnóstico; Catara-ta/etiologia; Extração de catarata; Manifestações oculares

Figure 2: Posterior subcapsular cataract of right eye Figure 3: Posterior subcapsular cataract of left eye


312

MANUSCRIPT CORRESPONDENCE:Natalio J. Izquierdo, MD369 De Diego St - Torre San Francisco Suite 310San Juan, Puerto Rico 00923

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Santiago - Cabán L, Cruz C, Izquierdo NJ


313

Antiangiogênicos no glaucomaAntiangiogenics in glaucoma

Diogo Lucena1, Riuitiro Yamane2

RESUMO

A angiogênese é um processo complexo que resulta na formação de novos vasossangüíneos. Ocorre tanto em situações fisiológicas quanto patológicas e está envolvidacom várias patologias oculares. Dentre os mediadores químicos da angiogênese, o fatorde crescimento do endotélio vascular (VEGF) é reconhecido como um dos mais impor-tantes. Nos últimos anos, agentes antiVEGF foram introduzidos para o tratamento deneovascularizações do segmento posterior com resultados muito positivos. Alguns au-tores demonstraram benefícios do uso dessas substâncias no controle do glaucoma emsituações específicas.

Descritores: Inibidores da angiogênese/uso terapêutico; Neovascularização patológi-ca/quimioterapia; Glaucoma neovascular/quimioterapia; Fatores de crescimento doendotélio vascular; Revisão

1Médicoassistente do setor de Glaucoma do Hospital da Lagoa – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

2Professor Titular da Universidade Estadual do Rio de Janeiro – UERJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.


ARTIGO DE REVISÃO

314

INTRODUÇÃO

Há mais de trinta anos, Folkman propôs o con-ceito de controle do leito vascular – estimulaçãoou inibição do crescimento de novos vasos –

como uma alternativa terapêutica para diversas condi-ções clínicas (1). Em pouco tempo, o controle daangiogênese passou a ser considerado como um dos pon-tos estratégicos na luta contra o câncer e inúmeras pes-quisas voltaram-se nesta direção. Essas pesquisas des-vendaram os principais agentes desse processo e o pa-pel de cada um deles. Graças ao empenho desses pesqui-sadores, nós hoje temos meios de modular a formação denovos vasos.

Em humanos, a angiogênese ocorre tanto em situ-ações fisiológicas, como a embriogênese e o processo dereparação tecidual, quanto patológicas (2-3). O crescimen-to tumoral e metastático, a degeneração macular relaci-onada à idade, a artrite reumatóide e a retinopatia dia-bética são exemplos de doenças em que a angiogêneseé parte fundamental do mecanismo fisiopatológico(1-3).

AngiogêneseAngiogênese é o processo de obtenção de novos

vasos a partir de vasos já existentes. Apesar da aparentesimplicidade, trata-se de processo complexo controladodelicadamente por uma variedade de fatores promoto-res e inibidores da angiogênese. O papel e o mecanismoexato de ação de alguns destes fatores permanece des-conhecido, ou apenas parcialmente esclarecido.

Acredita-se que o estímulo inicial básico para aangiogênese seria uma deficiência no suprimento san-guíneo e redução do aporte de oxigênio às células, cau-sando hipóxia tecidual(4).A hipóxia é o sinal que deflagramecanismos intracelulares para aumentar a expressãode fatores pró-angiogênicos, como o fator de crescimen-to derivado do endotélio (VEGF) e o fator de cresci-mento dos fibroblastos (FGF).Ao mesmo tempo, a pro-dução de fatores antiangiogênicos, como a angiostatina,é inibida. Quando os fatores pró-angiogênicos superamos fatores antiangiogênicos, as células endoteliais tro-cam seu estado quiescente por um estado ativo, o que éconhecido como “troca angiogênica” (5).Tudo indica queo VEGF atua como principal fator pró-angiogênico, de-sempenhando um papel central neste processo.

Fator de crescimento derivado do endotélio (VEGF)Mais do que uma única substância, o VEGF re-

presenta uma família de proteínas (Figura 1). Existemcinco tipos conhecidos: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C,

VEGF-D, VEGF-E (6). Essas proteínas exercem seus efei-tos através de três receptores celulares: VEGFR-1,VEGFR-2 e VEGFR-3 (6). Os VEGF-C e VEGF-D estãopredominantemente envolvidos na linfangiogênese (7-8).O VEGF-B atua no controle da degradação da matrixextra-celular e da adesão e migração celular (8). O VEGF-A é o principal fator encontrado na corrente sangüínea,e promove a formação de novos vasos por ações distin-tas e sinérgicas.

VEGF-AExistem quatro isoformas conhecidas de VEGF-

A, produzidas pela fratura alternada do gene do VEGF,dando origem a proteínas com 121, 165, 189 e 208aminoácidos (9). O VEGF121 geralmente é encontrado naforma livre e parece ser essencial para os processos fisi-ológicos de manutenção da vascularização ocular (10). OVEGF165 é a principal isoforma encontrada no olho hu-mano, e é considerado o maior responsável pelaangiogênese em processos patológicos (9-10). Encontra-segeralmente ligado à heparina, à superfície celular ou àmatrix extra-celular (9). Calcula-se que seus efeitos deestímulo à angiogênese são produzidos a partir da liga-ção aos receptores VEGFR-1 e VEGFR-2, ativando pro-teínas alvo intracelulares, principalmente a proteínakinase C (6-11). Os VEGF189 e VEGF208 têm alta afinidadepela heparina e são encontrados sequestrados na matrixextra-celular (9).

Extensas pesquisas em modelos animais deneovascularização da córnea, íris, retina e coróide con-cluíram que o VEGF é o mediador químico mais impor-tante em diversas patologias oculares que cursam comneovascularização e aumento da permeabilidadevascular. Esses esforços permitiram estabelecer com cla-reza que os níveis de VEGF encontram-se elevados naneovascularização ocular (12-14), que a elevação experi-mental dos níveis de VEGF induz a neovascularizaçãoocular (15-16) e que a inibição do VEGF pode impedir odesenvolvimento de neovasos (17-19).

De fato, o VEGF-A participa do processo deangiogênese por vários mecanismos (20) ( Tabela 1). Emprimeiro lugar, promove um aumento do número de cé-lulas endoteliais. Esse aumento é obtido a partir de doiscaminhos distintos. Um destes é o estímulo direto àmitose de células endoteliais já existentes, que é media-do pela ligação ao receptor VEGFR-2 (21). O outro ba-seia-se na atração de células precursoras da medula ós-sea e sua diferenciação em células endoteliais, o quedepende da ligação ao receptor VEGFR-1 (22-23). Para queos neovasos sejam formados, é necessário que as novas

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células endoteliais consigam transpor o leito vascular eacessar o tecido isquêmico. O próprio VEGF aumenta apermeabilidade vascular pela formação de fenestraçõesendoteliais na microcirculação(24). Finalmente, o VEGF-A aumenta a expressão de metaloproteinases, enzimasproteolíticas que degradam a matriz extra-celular, abrin-do espaço para a formação de neovasos (25). Nesse proces-so, outras moléculas maiores de VEGF que se encon-tram sequestradas na matriz extra-celular (VEGF189 eVEGF208) são liberadas, potencializando ainda mais oestímulo pró-angiogênico (8).

Além de promover a formação de novos vasos,existem evidências de que o VEGF-A também é impor-tante para a manutenção destes, por preservar as célulasendoteliais recém-formadas, inibindo o mecanismo deapoptose nessas células (26).Apesar de sua função princi-pal ser o estímulo à angiogênese, o VEGF tem um es-pectro de ação bem diversificado, destacando-se tam-bém como agente pró-inflamatório. Este efeito se deveem parte ao aumento da permeabilidade vascular(fenestrações), mas também por promover a adesãoleucocitária, através do estímulo à expressão de molé-culas de adesão intercelulares 1 (ICAM-1)(27).

É fundamental destacar que algumas isoformasdo VEGF-A, particularmente o VEGF 121, tem papel im-portante em processos fisiológicos. O VEGF tem propri-edades neuroprotetoras já demonstradas, atribuídas emparte a sua capacidade de prolongar a sobrevida de cé-lulas endoteliais, neurônios e células de Schwann (10-28).

Por esse motivo, agentes que bloqueiam todas asisoformas de VEGF-A devem ser utilizados com caute-la, uma vez que podem interferir em processos fisiológi-cos vitais e gerar um desequilíbrio que coloca em riscocélulas e tecidos de extrema importância(20).

Níveis elevados de VEGF na neovascularização ocularEstudos já demonstraram que os níveis de VEGF

encontram-se elevados nos fluídos oculares em doençascomo retinopatia diabética proliferativa e na formaisquêmica da oclusão da veia central da retina (12-14, 29). Emum modelo experimental com primatas sobreneovascularização de íris secundária, a oclusão de veiasretinianas induzida por laser e os níveis de VEGF eramdiretamente proporcionais à intensidade daneovascularização (30). Acredita-se que, no globo ocular,o epitélio pigmentário da retina é o principal reguladore produtor de VEGF em condições de hipóxia (31- 32).

Elevação dos níveis de VEGFinduz neovascularização ocular

Estudos experimentais concluíram que umincremeto na expressão de VEGF é necessário e sufici-ente para promover neovascularização. Uma única in-jeção intravítrea de VEGF em olhos de primatas leva àneovascularização iriana, retiniana e pré-retiniana(15, 16,

33). Em outro estudo, observou-se que a razão VEGF164 /VEGF120 na retina de ratos com neovascularizaçãoretiniana induzida por isquemia era de 25.3 + 8.7, en-

Figura 1: A família de fatores de crescimento derivados do endotélio (VEGF) e seus receptores (VEGFR) encontrados nas células endoteliaisvasculares e linfáticas; MMP9 = matrix metaloproteinase (9)

Antiangiogênicos no glaucoma


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quanto em condições fisiológicas normais, a razãoVEGF164 / VEGF120 não passa de 2.2 +1.1(10).Além disso,implantes de VEGF164 (forma equivalente a VEGF165 hu-mana) em olhos de rato mostraram efeito pró-inflama-tório, leucostático e de quebra da barreira endotelial maispotentes do que os de VEGF120

(34). Esses estudos permiti-ram um melhor entendimento da importância daisoforma VEGF165 na promoção da angiogênese em situ-ações patológicas e seu efeito pró-inflamatório, colocan-do esta molécula como de alto interesse para controledestes processos.

Inativação do VEGF impedea neovascularização ocular

A participação do VEGF parece ser indispensá-vel para a neovascularização ocular patológica. Diver-sos estudos estabeleceram claramente que o bloqueiodo VEGF pode inibir a neovascularização da íris (17),coróide (19), córnea (35) e retina (18- 36). Uma pesquisa experi-mental com primatas demonstrou que a injeçãointravítrea de um anticorpo monoclonal antiVEGF pre-vine a formação de neovasos de íris em um modelo deisquemia retiniana, após oclusão venosa induzida comlaser (17).

Agentes AntiVEGFBevacizumab

O Bevacizumab (Avastin®; Genentech, Inc, San Fran-cisco, Califórnia, USA) é um anticorpo monoclonalhumanizado contra todas as isoformas de VEGF (37-38). Estasubstância foi desenvolvida e recebeu aprovação do FDA(fevereiro, 2004) para ser utilizada por via intravenosa notratamento do câncer cólon-retal metastático (39). OBevacizumab não é formalmente aprovado para uso intra-ocular e, até o momento, não existem resultados finais degrandes ensaios clínicos randomizados sobre essa formade utilização. Por ter alto peso molecular (149 kD) acredi-tava-se que o Bevacizumab não atravessaria a interfacevítreoretiniana para atuar nas neovascularizações corio-retinianas. Entretanto, existem evidências clínicas crescen-tes de seu efeito positivo em diversas doenças oculares quecursam com neovascularização, como retinopatia diabéti-ca proliferativa (40), oclusão vasculares da retina (40) e dege-neração macular relacionada à idade(42-43), entre outras.

RanibizumabRanibizumab (Lucentis®; Genentech, Inc, San

Francisco, Califórnia, USA) é um fragmento de anticorpomonoclonal humanizado, com peso molecular de 48kDa(44).Assim como, o Bevacizumab atua bloqueando to-das as isoformas de VEGF livres(45-46). Por ter menor peso

molecular, o Ranibizumab poderia atravessar com mai-or facilidade a interface vítreo-retiniana para atuar nasneovascularizações da retina e coróide, sendo esta suaprincipal vantagem sobre o Bevacizumab na utilizaçãopor via intravítrea.

PegaptanibAprovado pelo FDA para o tratamento da DMRI

em dezembro de 2004, o Pegaptanib (Macugen®;Eyetech Pharmaceuticals, New York, New York, USA)faz parte de uma nova classe terapêutica: os aptâmeros(47).Aptâmeros são oligonucleotídeos com uma conforma-ção tridimensional específica que permite sua ligação aalvos moleculares com alta afinidade e especificidade.Ao contrário dos outros agentes antiVEGF, o Pegaptanibbloqueia apenas a isoforma VEGF 165, considerada res-ponsável pela neovascularização em processos patoló-gicos (48). Pelo menos, teoricamente, esta ação seletivaseria vantajosa, uma vez que outras isoformas de VEGFpermaneceriam livres para participar de processos fisi-ológicos vitais.

VEGF e antiVEGF no glaucomaInúmeras publicações dão parte dos resultados

positivos dos antiVEGF em patologias oculares que cur-sam com neovascularização. A maioria dessas pesquisassão voltadas para neovascularizações do segmento pos-terior, como a retinopatia diabética, as oclusõesvasculares da retina e a DMRI. Embora, em menor es-cala, a utilização dos antiVEGF nas neovascularizaçõesdo segmento anterior, sobretudo no glaucomaneovascular, também tem sido objeto de interesse daspesquisas.

AntiVEGF na neovascularização da írisA utilização de Bevacizumab por via intravítrea

e intracameral já se mostrou eficaz em reduzir aneovascularização de íris, segundo algumas publicações.

Em 2005,Avery(49) relatou um caso de retinopatia

Propriedades do VEGF

Estímulo à angiogênese;Aumento da permeabilidade vascular, fenestração;Efeito pró-inflamatório;Efeito neuroprotetor;Fator de sobrevivência vascular.

Tabela 1

Propriedades do fator de crescimentoderivado do endotélio (VEGF)

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diabética proliferativa com neovascularização de íris tra-tado com injeção intravítrea de 1,25 mg de Bevacizumab,no Congresso da Academia Americana de Oftalmologia.Após uma semana, tanto os neovasos da retina quanto osda íris haviam regredido e não eram mais visíveis àbiomicroscopia ou à angiofluoresceinografia.

Oshima et al.(40) observaram resultado semelhan-te em uma série de 7 casos de retinopatia diabéticaproliferativa com neovasos de íris tratados comBevacizumab intravítreo e publicaram seus achados noAmerican Journal of Ophthalmology em 2006. A regres-são dos neovasos da íris ocorreu em todos os casos nointervalo de uma semana. Entretanto, após dois meses,dois olhos apresentaram recorrência. Uma segunda apli-cação foi realizada com estabilização do quadro.

Davidorf et al.(50) reportaram o caso de um pacien-te diabético com história de melanoma de coróide trata-do com termoterapia transpupilar e radioterapia externaque evoluiu com glaucoma neovascular no olhocontralateral. Após injeção intravítrea de 1,25 mg deBevacizumab observou-se regressão dos neovasos da írise do ângulo. O paciente foi submetido à trabeculectomia3 meses após a injeção intravítrea, com resultado surpre-endentemente satisfatório diante dessas circunstâncias.

AntiVEGF no glaucoma neovascularA concentração de VEGF encontra-se elevada

no vítreo e no humor aquoso de pacientes com retinopatiadiabética proliferativa.

Em 2006, Grisanti et al.(51) utilizou 1.0 mg deBevacizumab intracameral em 6 olhos de 3 pacientescom glaucoma neovascular secundário a retinopatia di-abética (2) e oclusão da veia central da retina (1). Aangiografia fluoresceínica da íris revelou redução doextravasamento vascular no dia seguinte à administra-ção de Bevacizumab. Nenhum efeito colateral foi ob-servado durante o período de acompanhamento (4 se-manas).A partir desses resultados, os autores passarama sugerir a utilização de Bevacizumab intracameralcomo importante estratégia no tratamento da rubeosede íris e glaucoma neovascular.

Batioglu et al.(52) reportaram um caso de glaucomaneovascular secundário à retinopatia diabética em quea panfotocoagulação retiniana não foi possível porvisibilização inadequada do fundo. Uma semana apósinjeção intravítrea de Bevacizumab houve regressão dosneovasos, redução da pressão intra-ocular e melhora datransparência dos meios oculares, o que permitiu reto-mar a laserterapia. Concluíram que o Bevacizumab deveser considerado como importante coadjuvante àpanfotocoagulação retiniana no tratamento do glaucoma

neovascular secundário à retinopatia diabética.Chilov et al.(53) relataram três casos de glaucoma

neovascular tratados com Bevacizumab intravítreo queevoluíram com melhora da neovascularização e redu-ção da pressão intra-ocular. Um dos olhos tratados apre-sentava hipoestesia corneana relacionada ao diabetes edesenvolveu úlcera de córnea após o tratamento, o queos autores atribuíram ao bloqueio da ação neurotróficado VEGF pelo Bevacizumab.

Kahook et al. (54) utilizaram 1,0 mg deBevacizumab intravítreo num caso de glaucomaneovascular secundário à oclusão da veia central da re-tina. A injeção foi indicada após insucesso no controleda pressão intra-ocular com terapia clínica,panfotocoagulação retiniana e ciclofotocoagulaçãotransescleral. Observou-se redução da pressão intra-ocu-lar e melhora do conforto a partir de dois dias após ainjeção de Bevacizumab. Os autores não concluíram qualseria o mecanismo responsável pela redução da pressãointra-ocular neste caso.

De fato, a redução de pressão intra-ocular ob-servada após aplicação intravítrea de Bevacizumabé motivo de especulação. Em olhos com ângulo par-cialmente aberto, essa redução poderia ser explicadapela regressão dos neovasos, com melhora da filtra-ção trabecular. Entretanto, em casos mais avançados,com formação de sinéquias anteriores extensas, essahipótese isoladamente não explica os resultados ob-servados (55).

Iliev et al.(56) descreveram uma série de 6 casos deglaucoma neovascular secundário à oclusão da veia cen-tral da retina com pressão intra-ocular muito elevada,sintomática e refratária ao tratamento clínico. Todos fo-ram tratados com 1,25 mg de Bevacizumab intravítreo,o que resultou em regressão dos neovasos e melhora dossintomas após 48h. Panfotocoagulação retiniana foi rea-lizada em todos os casos assim que as condições permiti-ram. Quando o controle da pressão intra-ocular commedicação tópica após a injeção intravítrea não foialcançada, o que ocorreu em 3 casos, os pacientes foramsubmetidos à ciclofotocoagulação transescleral. Os au-tores não observaram nenhum efeito colateral relacio-nado ao uso de Bevacizumab.

Vatavuk et al.(57) aplicaram 1,25 mg de Bevacizumabintravítreo num caso de glaucoma neovascular secundá-rio à oclusão da artéria central da retina. Os neovasos daíris e do ângulo regrediram em 48 h, com redução da PIOde 30 para 15 mmHg e melhora significativa do descon-forto sentido pelo paciente. Quatro semanas após a inje-ção, o paciente foi submetido à panfotocoagulaçãoretiniana como tratamento definitivo.



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Variação da PIO após Bevacizumab intravítreoUm dos motivos de preocupação quanto ao uso de

Bevacizumab em pacientes glaucomatosos reside na ques-tão da elevação da pressão intra-ocular imediatamenteapós a administração intravítrea. Hollands et al.(58) dirigi-ram um estudo para avaliar a flutuação da pressão intra-ocular nos minutos seguintes à aplicação intravítrea em104 pacientes/104 olhos com indicação de Bevacizumab(tratamento de DMRI, retinopatia diabética, entre outros).Observaram que 2 minutos após a injeção de 0,05 ml (1,25mg de Bevacizumab), 13 pacientes (12,5%) apresentaramPIO acima de 50 mmHg, sendo que em 3 destes a PIOestava acima de 70 mmHg. Ao final de 30 minutos, quatorzepacientes mantinham pressão intra-ocular 5 mmHg acimada medida inicial e 3 pacientes ainda apresentavam pres-são intra-ocular acima de 25 mmHg. A análise regressivacom múltiplas variáveis mostrou uma tendência de paci-entes fácicos apresentarem PIO mais elevadas ao final dos30 minutos. Apenas 16 dos 104 pacientes apresentavamhistória prévia de glaucoma e curiosamente este fato nãointerferiu na variação da PIO após a injecção de acordocom a análise estatística. Os autores concluíram que a con-seqüência destas flutuações súbitas e fugazes é desconhe-cida, e que um pequeno número de pacientes mantiverampressão intra-ocular elevada (acima de 25 mmHg) por maisde 30 minutos, sugerindo como precaução avaliar a PIO detodos os pacientes após administração intravítrea deBevacizumab. A elevação da pressão intra-ocular estariarelacionada ao aumento abrupto do conteúdo da cavidadevítrea sem tempo suficiente para a compensação pelosmecanismos fisiológicos de controle da PIO.

AntiVEGF no tratamento cirúrgico do glaucomaA angiogênese é parte fundamental do processo

de reparação tecidual(59).A falha de controle do processocicatricial no período pós-operatório é atualmente a mai-or limitação das cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas.A mitomicina-C e o 5-fluorouracil se apresentaram comoboas alternativas para evitar a fibrose pós-operatória(60-61),embora tenham vindo acompanhados de um grande nú-mero de complicações. Os antiVEGF também poderiamservir como coadjuvantes no controle da cicatrização pós-operatória em casos específicos.

Jonas et al.(62) relataram 2 casos de pacientes queforam submetidos à trabeculectomia convencional cominjeção intravítrea de 1,5 mg de Bevacizumab. Até a 12semana de pós-operatório, a pressão intra-ocular se man-teve entre 10 e 14 mmHg nos dois casos, o que levou osautores a considerarem o Bevacizumab como coadju-vante na trabeculectomia.

Kahook et al.63 reportaram um caso de

agulhamento em bolha encapsulada com 1,0 mg deBevacizumab, após insucesso no agulhamento commitomicina-C. Observou que, após o procedimento, abolha se tornou mais difusa e menos vascularizada, su-gerindo que esta pode ser uma boa indicação para o usode Bevacizumab.

CONCLUSÃO

O controle da angiogênese é uma estratégia pro-missora no tratamento das neovascularizações do seg-mento anterior, tanto na fase de neovascularização daíris e do ângulo quanto no glaucoma neovascular. Entre-tanto, se a origem da isquemia não for resolvida, a pro-dução local de VEGF continuará estimulando aangiogênese, podendo ocorrer o ressurgimento dosneovasos. Na maioria destas situações, os antiVEGF po-dem atuar como coadjuvantes importantes, criando con-dições que possibilitam um tratamento definitivo.

O controle da cicatrização pós-cirúrgica é umanova aplicação destas substâncias, ainda pouco estuda-da. Relatos recentes sugerem que estas substâncias po-dem contribuir para o sucesso das cirurgiasantiglaucomatosas, assim como resgatar casos de bolhasfiltrantes em falência.

Vários pontos permanecem por serem esclareci-dos, como a duração de ação, a toxicidade, a eficácia e adose ideal de cada uma dessas substâncias. Estudos ex-perimentais e ensaios clínicos randomizados e controla-dos dirigidos a estas questões são necessários para esta-belecer qual é o verdadeiro papel e as possíveis aplica-ções dos antiVEGF nas patologias oculares.

ABSTRACT

Angiogenesis is a complex process that results in newblood vessel formation. It is involved in physiologicaland pathological conditions and participates in severaleye diseases. Among the chemical mediators ofangiogenesis, the vascular endothelial growth factor(VEGF) is recognized as one of the most important. Inthe last years, anti-VEGF agents have been introducedfor the treatment of neovascularization of the posteriorsegment with very positive results. Some authorsdemonstrated benefits of using these substances for thecontrol of glaucoma in specific situations.

Keywords: Angiogenesis inhibitors/therapeuticuse; Neovascularization, pathologic/drug therapy;Glaucoma, neovascular/drug therapy; Vascularendothelial growth factors; Review

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Lucena D, Yamane R


321

Melanocitoma do nervo ópticoOptic disk melanocytoma: bibliographic review

Enéias Bezerra Gouveia1, Maira Saad de Ávila Morales2

RESUMO

O melanocitoma do disco óptico é bem conhecido como uma variante do nervomelanocítico que geralmente ocorre no disco óptico. Historicamente o tumor foi con-fundido com melanoma maligno. Histopatologicamente é composto por células redon-das densamente pigmentadas com citoplasma abundante e pequenos nucléolos. Omelanocitoma é considerado um tumor benigno, estacionário e com pouca predisposi-ção de sofrer malignação. Na maioria dos casos são assintomáticos, mas podem apre-sentar defeitos pupilares e no campo visual. É importante salientar que a transforma-ção maligna em melanoma ocorre em 1 a 2% dos casos. Assim, os oftalmologistasdevem familiarizar-se com o melanocitoma do disco óptico e os pacientes afetadosdevem ser acompanhados periodicamente.

Descritores: Melanoma/diagnóstico; Disco óptico/patologia; Neoplasias do nervo óptico/pathology; Melanócitos/patologia; Diagnóstico diferencial; Revisão

1Oftalmologista do Centro Médico Avimed – São Paulo (SP), Brasil;

2Mestre, médica colaboradora da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

ARTIGO DE REVISÃO


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INTRODUÇÃO

Omelanocitoma do disco óptico apresenta-secomo uma lesão densamente pigmentada, pou-co sobrelevada, arredondada, variando do cin-

za ao preto e com diversos tamanhos. Representa umavariante específica do nervo melanocítico uveal.

Existem relatos de malignização em casos demelanocitomas. O crescimento da lesão comespessamento local deve servir de alerta, sugerindo umapossível transformação maligna (1-3).

Historicamente a possibilidade de malignizaçãofez da enucleação o modo preferido de tratamento destaneoplasia, porém nas últimas décadas o tratamento so-freu mudanças para simples observação seriada.

Este artigo objetivou rever dados históricos,prevalência, patogênese, histopatologia, transformaçãomaligna, quadro clínico, diagnóstico diferencial, examescomplementares e conduta do tumor.

HistóricoAntes dos trabalhos pioneiros de Zimmerman(4--6)

as lesões densamente pigmentadas do disco óptico eramconsideradas como melanoma maligno primário do dis-co óptico. Loewenstein sugeriu que tais lesões poderiamrepresentar uma transformação maligna do nevus dodisco óptico (4--6).Como resultados de um estudo clínico ehistopatológico, realizado por um longo período de acom-panhamento, Zimmerman instituiu o termo“melanocitoma”, para indicar o comportamento benig-no desta lesão pigmentada do disco óptico(4--6).

PrevalênciaA prevalência exata do melanocitoma é difícil

de estimar devido ser um achado ocasional de exame derotina, bem como por ter sido confundido por muitos anosclínica e histopatologicamente como melanoma malig-no. Além do fato de poucos pacientes procurarem o of-talmologista por ser assintomático em sua grande maio-ria e ter uma lenta deteriorização visual e podendo cau-sar defeito de campo visual (8).

O melanocitoma apresenta leve predileção pelosexo feminino (4) e por indivíduos de raças pigmentadas,sendo raras em brancos (4), no entanto não há uma expli-cação aparente para esta predisposição de sexo e raça.A idade média do diagnóstico é de 50 anos, variando de1-91 anos (9).

PatogêneseA patogênese do melanocitoma do disco óptico é

desconhecida. É possível que o melanocitoma seja uma

lesão congênita, mas que só se torna clinicamente apa-rente em uma fase tardia da vida, talvez devido à aquisi-ção de pigmentos em uma lesão previamenteamelanótica(10).Existem relatos de desenvolvimento emadultos com documentação fotográfica prévia como nor-mal, abrindo especulação para existência de uma formaadquirida ou também para uma apresentação de umalesão amelanótica que se torna pigmentada (10).

HistopatologiaO melanocitoma descreve um tumor pigmentado

do nervo óptico, podendo acometer também a íris (11),coróide(12), esclera(13), conjuntiva(14)corpo ciliar (15-16).A mai-oria das células pigmentadas intra-ocular tem origemnas células pluripotentes da crista neural, nestes se in-cluem nevo, melanomas e melanocitomas. Omelanocitoma é considerado uma forma especial donevo uveal, podendo ocorrer em qualquer local que apre-sente melanócitos. Histologicamente as células se apre-sentam intensamente pigmentadas por melanina, sãograndes, poliédricas, com abundante citoplasma con-tendo núcleos pequenos e nucléolos pequenos ou au-sentes (17-20). O tumor freqüentemente envolve as cama-das de fibras nervosas da retina adjacente e demonstramargem fibrilada. Na maioria dos casos, osmelanocitomas são contíguos com a coróide justapapilar.

Juarez e Tso (21), através de estudo com microscopiaeletrônica, identificaram dois tipos celulares demelanocitoma. No tipo I, as células são poliédricas, apre-sentam melanossomos gigantes e poucas organelascitoplasmáticas. No tipo II, as células são pequenas,fusiformes, contêm nucléolos proeminentes, numerosasmitocôndrias, ribossomos e retículo endoplasmático.

Transformação malignaO melanocitoma é um tumor benigno, estacioná-

rio, com pouco potencial de crescimento, bem como quasenenhuma propensão de sofrer transformação maligna, queé considerada uma complicação rara (1-3-9-22), apesar de que,nos últimos anos, têm sido registrados alguns casos detransformação maligna provada histologicamente (23-24).Esta mudança maligna é estimada ocorrer em aproxima-damente 1 a 2% dos casos (9). Comprometimento extensodo nervo óptico com importante baixa da acuidade visualé sugestivo de transformação maligna (9-25-26). Nestes casos,a evidência de transformação maligna, em particular oaumento em seu tamanho e achados ecográficoscorrelacionados, necessita de uma avaliação precisa como objetivo de se detectar o mais precocemente possível asalterações compatíveis com melanoma maligno a fim dese instituir terapêutica adequada (22).

(22

Gouveia EB, Morales MSA


323

Quadro clínicoRaramente existe queixa oftalmológica objeti-

va. A baixa de acuidade visual é uma forma rara deapresentação cujos fatores de riscos incluem extensãotumoral e a presença de fluido sub-retiniano (9).

A anisocoria também é bastante rara nestes pa-cientes, no entanto o defeito pupilar aferente aconte-ce em pelo menos 30% dos pacientes commelanocitoma do disco óptico, de provável origemcompressiva (8-27).

Oftalmoscopicamente a apresentação domelanocitoma do disco óptico varia de caso para caso,embora classicamente seja visto como uma lesão ele-vada, freqüentemente no quadrante temporal inferiordo disco óptico, variando do cinza ao preto, de tama-nho variável (Figura 1). Em 60% dos casos não exce-dem um diâmetro de disco óptico, contudo há registrode uma lesão de tamanho de seis diâmetros de papila(26). Joffe et al. (26) avaliaram diversos tipos de apresen-tação clínica do melanocitoma em 40 pacientes. Elesencontraram a lesão confinada à cabeça do nervoóptico em 18% dos pacientes, estendendo nas cama-das de fibras nervosas da retina em 77%, apresentan-do um componente coroidal justapapilar em 47% edemonstrou mínimo crescimento em 15%. Em 75%dos olhos envolvidos, a acuidade visual variou de 20/15 a 20/30.

Foram relatados alguns casos raros de associa-ções oculares, embora consideradas prováveis coincidên-cias, tais como melanose racial, hipoplasia do disco óptico,retinose pigmentar, hipertrofia congênita do epitéliopigmentar da retina, neurofibromatose tipo dois, carci-noma basocelular (9- 28).

Diagnóstico diferencialDiante de um quadro de suspeita de

melanocitoma, devemos fazer diagnóstico diferencialcom nevo peripapilar, hamartomas combinado da reti-na com epitélio pigmentar da retina (EPR), hiperplasiado EPR, adenoma do EPR, melanoma metastático dodisco óptico e melanoma maligno (18-29-30), sendo este a prin-cipal entidade diagnóstica diferencial devido a suamorbidade e mortalidade.

O Nevo de coróide é uma lesão coroidal plana, oude mínima elevação que encontra-se fora do disco ópticoe não sobre ele. Contudo, muitos melanocitomas têmcomponente justapapilar que é idêntico ao nevo decoróide, bem como têm sido observados casos de nevojustapapilar com pequeno componente no disco óptico,tornando-se difícil a classificação primária entre nevode coróide ou melanocitoma do nervo óptico (19).

O Hamartoma justa papilar da retina e EPR po-dem ser muito parecidos com o melanocitoma, emborageralmente não envolva o disco óptico em si, mas esten-de-se de sua margem. Está associado com gliose, quepode causar tração nos vasos retinianos tornando-osretificados (31).

A Hiperplasia do EPR por sua vez ocorre apóstrauma ocular, processo inflamatório ou intervenção ci-rúrgica (19).

O Adenoma do EPR justapapilar também podelembrar o melanocitoma, embora possa se estenderda margem do disco óptico não apresenta margemfibrilada (32).Em contraste com o melanocitoma ele podeocasionalmente ser amelanótico (33).

O Melanoma cutâneo mestastático para o discoóptico é extremamente raro. No entanto, seu crescimen-to é rápido e infiltra difusamente o disco óptico, configu-rando um papiledema ou papilite aguda (34).

O Melanoma maligno do disco óptico é originadodo tecido coroidal justapapilar que espalha sobre o dis-co, sendo extremamente raro sua confinação no nervoóptico (35-36).Trata-se do tumor intra-ocular mais comumentre adultos acima dos 50 anos de idade e com maiorincidência na raça branca. Oftalmoscopicamente estestumores, em geral são mais largos, crescem mais rápidoe são tipicamente amarelado ou marrom em compara-ção ao melanocitoma. Apresenta ecograficamenterefletividade média para baixa, presença de sinais devascularidade, além do ângulo kappa(17). Naangiofluoresceinografia destes pacientes evidencia umahiperfluorescência durante todo o estudo (37). Natomografia de coerência óptica o melanoma se caracte-riza por uma camada de alta refletividade devido aoEPR e a coriocapilar atenuada pelos sinais coroidianos

Figura 1: Retinografia - Observou-se lesão pigmentada, sobrelevada earredondada, no quadrante temporal inferior do disco óptico do olhodireito

Melanocitoma do nervo óptico


324

subjacentes, mostrando ter o melanoma um padrão sutilde diferença da coróide normal (38-39).

Exames complementaresOs pacientes com suspeita de melanocitoma de-

veriam ser avaliados a partir da sua história clínica,exame oftalmológico completo, em particular a avali-ação da pupila, complementando com a campimetriacomputadorizada, ultra-sonografia (modo A e B),retinografia, angiofluoresceinografia e mais recente-mente a tomografia de coerência óptica ampliandoassim o leque de exames para uma melhor avaliaçãodiagnóstica e seguimento e garantindo aos pacientesportadores de melanocitoma a natureza benigna des-te tumor.

AngiofluoresceinografiaNa maioria dos casos o estudo angiográfico do

melanocitoma do disco óptico demonstra lesão comhipofluorescência precoce que se mantém durante todoexame (9-19). Isto ocorre devido às células densamentepigmentadas e compactas, com pouca vascularização. Emcasos de edema do disco óptico, temos hiperfluorescênciada porção edemaciada do disco óptico (Figura 2).

Campimetria computadorizadaO melanocitoma do disco óptico pode causar uma

variedade de defeitos no campo visual (40). Osher e colabora-dores (8) mostraram que 90% dos pacientes apresentavamdefeito do campo visual.As anormalidades incluíam aumentomínimo da mancha cega em (15%), aumento severo da

Figura 2: Angiofluoresceinografia do melanocitoma do disco óptico, com a característica hipofluorescência que se mantém ao longo do estudo

Figura 3: Ultra-som - Imagens revelam lesão sólida, cupuliforme, não móvel, em área papilar no meridiano das 4 à 6 horas, com refletividadeinterna heterogênea, média-alta sugestivo de melanocitoma



325

mancha cega em (75%), dos quais (10%) apresentavamconcomitante defeito das fibras nervosas incluindo degraunasal, defeito relativo na camada de fibras nervosas (20%) edefeito arqueado absoluto em (20%). O aumento da man-cha cega parece estar relacionado à extensão do tumor, alémda margem do disco óptico e o defeito arqueado está relaci-onado à compressão dos axônios do disco óptico (29).

A realização do exame de ultra-som é extrema-mente valiosa auxiliando no diagnóstico. A característi-ca mais comum do melanocitoma é o seu crescimentolento, permitindo acompanhar a pequena variação dotamanho através do exame de ultra-som modo A e B. Omodo A é o método mais acurado para mensuração dotamanho da lesão que raramente protrunde mais do que1 a 2mm (27), já o modo B tipicamente apresenta solidezacústica com uma refletividade interna regular e predo-minantemente alta, sem vascularização interna (24,41,45). Oregistro ultrassonográfico depende da arquitetura e den-sidade do tecido analisado. O aumento da refletividadeinterna e da atenuação sonora ocorre à medida que au-menta o tamanho do tumor (43) (Figura 3).

Tomografia de coerência óptica (oct)O exame de OCT é uma nova técnica que tem

sido usado para avaliar o melanocitoma do discoóptico (46). Embora, o melanocitoma não tenha uma apre-sentação específica ao OCT, a técnica aparenta ser útilem determinar a extensão do fluido sub-retiniano eedema de retina, achados que não são facilmente detec-tados com outros métodos (Figura 4) .

TratamentoUma vez que o melanocitoma do disco óptico ra-

ramente sofre transformação maligna, exames e foto-

grafias devem ser realizados anualmente.A freqüência de seguimento do melanocitoma do

disco óptico está na dependência das características dotumor. Se a lesão pigmentar é descoberta na primeiravisita, o paciente deve ser questionado quanto à detecçãode exames prévios e então ser realizados testes apropri-ados como citados anteriormente e retornar em um mês.Se não houver mudança da aparência da lesão, reco-menda-se uma reavaliação em seis meses. Teste decampimetria deve ser repetido anualmente paramonitorar perda de visão não detectada pelo crescimentoaparente do tumor (4, 41).

Nos casos em que se confirme crescimento pro-gressivo e perda visual sugerindo malignização devemse considerar a enucleação.

ABSTRACT

Melanocytoma of the optic disc is a well known variant ofmelanocytic nevus that usually occurs as a deeply pigmentedlesion on the head of the optic disc. Historically, this tumorhas often been confused with malignant melanoma.Histopathologically, it is composed of deeply pigmentedround oval cells with abundant cytoplasm and small, round,bland nuclei. Melanocytomas is a benign, stationary tumors,with almost no propensity to undergo malignanttransformation. Most cases that occur on the optic disc arevisually asymptomatic, but they can cause an afferentpupillary and visual field defects. Importantly, it can exhibitmalignant transformation into melanoma in 1 to 2% of thecases. The affected patients should have periodic follow up.

Keywords: Melanoma/diagnosis; Optic disk/pathology; Optic nerve neoplasms/pathology;Melanocytes/pahology; Diagnosis, differential; Review

Figura 4: Tomografia de coerência óptica (OCT) mostrou uma lesão estendendo-se anteriormente com uma camada de alta-refletividade, comsombreamento atrás deste, representando o melanocitoma, obscurecendo todos os detalhes do disco óptico e retina adjacente

Melanocitoma do nervo óptico


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39. Fujimoto JG, Pitris C, Boppart SA, Brezinski ME. Opticalcoherence tomography: an emerging technology for biomedicalimaging and optical biopsy. Neoplasia. 2000; 2(1-2):9-25.

40. Meyer D, Ge J, Blinder KJ, Sinard J, Xu S. Malignanttransformation of an optic disk melanocytoma. Am JOphthalmol. 1999; 127(6):710-4.

41. Gupta V, Gupta A, Dogra MR, Pandav SS. Progressive growthin melanocytoma of the optic nerve head. Indian JOphthalmol. 1995; 43(4):198-200.

42. Chojniak MM. Ultra-som nos tumores intra-oculares. In: JoséNK, editor. Ecografia ocular e orbitária. São Paulo: Roca;2003.p.83-114.

43. Peyman GA, Sanders DR, Goldberg MF. Contact A-scanultrasonography. In: Diamond JG, Ossoining CC editors.Principles and practice of ophthalmology. Philadelphia:Saunders; 1997. p.1405-88.

44. Di Bernardo C, Schachat AP, Fekrat S. Intraocular Tumors. In:DiBernardo CW, Schachat AP, Fekrat S, editors. Ophthalmicultrasound: a diagnostic atlas. New York: Thieme; 1998. p.87-107.

45. Byrne SF, Green RL. Intraocular tumors. In: Byrne SF, GreenRL, editors. Ultrasound of the eye and orbit. St. Louis: Mosby;1992. p.180-1.

46. Antcliff RJ, ffytche TJ, Shilling JS, Marshall J. Optical coherencetomography of melanocytoma. Am J Ophthalmol.2000;130(6):845-7

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:Enéias Bezerra GouveiaRua Cubatão, 1111- apto 21 - Vila MarianaCEP 04013-044 - São Paulo - SPEmail: [email protected]



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Índice remissivo do volume 67

Autores

Afonso, Vivian Cristina Costa ... et al. - Estudo retrospectivo dautilização do transplante de membrana amniótica em um serviçoterciário de oftalmologia. ........................................................................ 4 165

Alonso, Lilian Braga ... et al. - Figura ambígua e dislexia dodesenvolvimento ....................................................................................... 2 59

Álvares, Riani Morelo ... et al. - Influência do peso corporal e doíndice de massa corporal no teste de sobrecarga hídrica .................. 3 132

Álvares, Riani Morelo ... et al. - Estudo comparativo entre o tonômetrode aplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno dinâmico dePascal no glaucoma primário de ângulo aberto e olhos normais ...... 6 273

Alves, Emerson ... et al. - Comparação da análise da frente de onda eda sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos com implantede lentes intra-oculares esférica e asférica ......................................... 3 119

Alves, Luiz Filipe de Albuquerque ... et al. - Avaliação dos efeitos daaltitude sobre a visão ............................................................................... 5 250

Alves, Milton Ruiz - Reflexões sobre atitude, comportamento e Oftalmologia. ............................................................................................ 2 56

Amaral Filho, Octavio Moura Brasil do ... et al. - Erosão trans-escleralpor sutura de arruga pós retinopexia. ................................................... 1 42

Amaral Filho, Octavio Moura Brasil do ... et al. - Papilopatia diabética e triamcinolona intravítrea .................................................................... 4 193

Amaral Filho, Octavio Moura Brasil do ... et al. - Buraco maculartraumático bilateral pós-descarga elétrica . Considerações sobre um caso de etiologia incomum ................................................................ 5 247

Araujo, Mariana Sponholz ... et al. - Mudanças no padrão de conduta do transplante de córnea após campanha informativa ...................... 4 172

Arruda Júnior, José Rafael ... et al. - Estudo comparativo entre dois métodos de medida da distância interpupilar. .................................... 2 63

Azevedo, Gilberto Brandão de ... et al. - Estudo comparativo entre otonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de contornodinâmico de Pascal no glaucoma primário de ângulo aberto e olhosnormais ....................................................................................................... 6 273

Bastos, Cláudia Castor Xavier ... et al. - Estudo comparativo entre otonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de contornodinâmico de Pascal no glaucoma primário de ângulo aberto e olhosnormais ....................................................................................................... 6 273Benites, Manuela Fiorese ... et al. - Mudanças no padrão de condutado transplante de córnea após campanha informativa ....................... 4 172Bergamini, Cristiane ... et al. - Topiramato versus Glaucoma Agudode Ângulo Fechado. .................................................................................. 1 39Biancardi, Ana Luiza ... et al. - Perfil socioeconômico e epidemiológicodos pacientes submetidos à cirurgia de catarata em um hospitaluniversitário .............................................................................................. 5 220

Bisol, Tiago ... et al. - Avaliação dos efeitos da altitude sobre a visão....5 250Boff, Aline ... et al. - Relação entre retinopatia diabética e dermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 ....... 6 297Bonomo, Pedro Paulo ... et al. - Retinopatia da prematuridade limiarem crianças submetidas à terapia com surfactante exógenoendotraqueal .............................................................................................. 6 292Brandão, Gilberto ... et al. - Influência da postura na pressão intra-ocular e nos defeitos de campo visual no glaucoma primário de ânguloaberto e glaucoma de pressão normal ................................................... 1 19

Brandão, Lívia Mello ... et al. - Avaliação dos efeitos da altitude sobrea visão ......................................................................................................... 5 250Branzoni, Eduardo ... et al. - Abordagem da Catarata Congênita:análise de série de casos ......................................................................... 1 32Calixto , Nassim da Silveira... et al. - Influência dathalamosinusotomia sob diferentes pressões intra-ocularesconstantes na facilidade de drenagem do humor aquoso em olhos deporco ............................................................................................................ 1 12

ED. PÁG. ED. PÁG.

Calixto, Nassim da Silveira... et al. - Espessura corneana central edensidade das células endoteliais corneanas centrais apóstrabeculectomia com e sem mitomicina C .............................................. 1 25

Canamary, Rodrigo Jorge e Fabio ... et al. - Fluoresceína sódicaintravenosa aumenta a visibilidade do vítreo durante a cirurgia devitrectomia para retinopatia diabética ................................................. 4 184

Canto, Geraldo Fraga Santini ... et al. - Mudanças no padrão de condutado transplante de córnea após campanha informativa ....................... 4 172

Capella, João Luís Curvacho ... et al. - Síndrome de Wildervanck (Síndrome cérvico-óculo-acústica) ....................................................... 4 188

Cardoso, Gilberto Perez ... et al. - EDITORIAL - Revistas Médicas Devem se “Qualificar”? ......................................................................... 5 212

Carvalho Filho, Cleanto Jales de ... et al. - Proposta para uma visão clínica das lentes progressivas. ............................................................. 2 69

Carvalho, Regina de Souza ... et al. - Investimento e satisfação emcurso de curta duração: modelo de avaliação ....................................... 1 7

Castelo Moura, Frederico ... et al. - Aspectos oftalmológicos dasíndrome da hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumorcerebral) ..................................................................................................... 4 196

Cebrian, Ricardo ... et al. - Mudanças no padrão de conduta do transplante de córnea após campanha informativa ............................ 4 172

Centurion, Virgilio ... et al. - O exame de imagem do segmento anteriorno diagnóstico de certeza da catarata branca intumescente. ............ 5 236

Chaoubah, Alfredo ... et al. - Custo-efetividade dos análogos deprostaglandinas no Brasil ........................................................................ 6 281

Chignalia, Miguel Zago ... et al. - Investimento e satisfação em cursode curta duração: modelo de avaliação ................................................. 1 7

Coblentz, Jacqueline ... et al. - Aspectos atuais na fisiopatologia do edema macular diabético. ....................................................................... 1 45

Costa, Dácio Carvalho ... et al. - Rejeição de transplante de córnea..5 255

Couto Júnior, Abelardo de Souza ... et al. - Prevenção à cegueira emcrianças de 3 a 6 anos assistidas pelo programa de saúde da família (PSF) do Morro do Alemão – Rio de Janeiro ....................................... 5 226

Cronemberger, Sebastião ... et al. - Influência da thalamosinusotomiasob diferentes pressões intra-oculares constantes na facilidade de drenagem do humor aquoso em olhos de porco ................................... 1 12

Cronemberger, Sebastião ... et al. - Espessura corneana central edensidade das células endoteliais corneanas centrais apóstrabeculectomia com e sem mitomicina C .............................................. 1 25

Cruz, Cristóbal ... et al. - Catarata em paciente com Sindrome de Alporte Leiomiomatose difusa ........................................................................... 6 309

Damasceno, Eduardo de França ... et al. - Erosão trans-escleral porsutura de arruga pós retinopexia. .......................................................... 1 42

Damasceno, Eduardo de França ... et al. - Papilopatia diabética e triamcinolona intravítrea ....................................................................... 4 193

Damasceno, Eduardo de França ... et al. - Buraco macular traumáticobilateral pós-descarga elétrica . Considerações sobre um caso de etiologia incomum .................................................................................... 5 247

Damasceno, Nadyr Antonia Pereira ... et al. - Erosão trans-escleralpor sutura de arruga pós retinopexia. ................................................... 1 42

Damasceno, Nadyr Antonia Pereira ... et al. - Papilopatia diabéticae triamcinolona intravítrea ..................................................................... 4 193

Damasceno, Nadyr Antonia Pereira ... et al. - Buraco maculartraumático bilateral pós-descarga elétrica . Considerações sobre um caso de etiologia incomum ................................................................ 5 247

Dantas, Adalmir Morterá - A Ciência ................................................... 4 163

Dantas, Adalmir Morterá ... et al. - Reticulação do colágeno corneanocom radiação ultravioleta e riboflavina para tratamento doceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro .......... 5 231


328

Dantas, Adalmir Morterá ... et al. - Avaliação da Onda b doEletrorretinograma na Athene cunicularia ......................................... 6 287

Dias, João Rafael de Oliveira ... et al. - Relação entre retinopatiadiabética e dermopatia diabética em pacientes portadores de diabetesmellitus tipo 2 ............................................................................................ 6 297

Dib, Omar ... et al. - Abordagem da Catarata Congênita: análise desérie de casos ............................................................................................. 1 32

Dib, Omar ... et al. - Facoemulsificação sob anestesia tópica realizada por residentes do terceiro ano de oftalmologia .................................. 2 82

Diniz Filho, Alberto ... et al. - Espessura corneana central e densidadedas células endoteliais corneanas centrais após trabeculectomia com e sem mitomicina C ................................................................................... 1 25

Elias, César Antonio ... et al. - Efeito do filtro de ultravioleta emlentes de contato hidrofílicas de alta hidratação ................................ 3 114

Farah, Michel Eid ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas naprevenção da degeneração macular relacionada à idade .................. 3 142

Farah, Michel Eid ... et al. - Retinopatia da prematuridade limiar emcrianças submetidas à terapia com surfactante exógeno endotraqueal..6 292

Figueiredo, Marco Aurélio Varella ... et al. - Uveíte anterior comomanifestação da doença de Kikuchi e Fujimoto ................................... 2 86

Fonseca Netto, Camila ... et al. - Perfil socioeconômico eepidemiológico dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata emum hospital universitário ........................................................................ 5 220

Fonseca Netto, Camila ... et al. - Reticulação do colágeno corneanocom radiação ultravioleta e riboflavina para tratamento do ceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro ......... 5 231

Freire, Mayara Limeira ... et al. - Qualidade de vida em pacientescom Retinopatia Diabética Proliferativa .............................................. 4 177

Frota, Ana Carolina de Arantes ... et al. - Influência da postura napressão intra-ocular e nos defeitos de campo visual no glaucomaprimário de ângulo aberto e glaucoma de pressão normal ................ 1 19

Gaffree, Fernanda Ferreira Pires ... et al. - Perfil socioeconômico eepidemiológico dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata emum hospital universitário ........................................................................ 5 220

Garcia, Carlos Alexandre de Amorin ... et al. - Tuberculose ocular.. 2 90

Garcia, Carlos Alexandre de Amorin ... et al. - Retinopatia dePurtscher-like e pandreatite aguda ....................................................... 2 93Garcia, Gisela... et al. - Endotelite e ceratoneurite herpética .......... 3 138

Gomes, Beatriz de Abreu Fiuza ... et al. - Perfil socioeconômico eepidemiológico dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata emum hospital universitário ........................................................................ 5 220

Gomes, Roberto de Alencar ... et al. - Espessura corneana central edensidade das células endoteliais corneanas centrais após trabeculectomia com e sem mitomicina C ............................................. 1 25

Gouveia, Enéias Bezerra ... et al. - Melanocitoma do Nervo Óptico:Revisão Bibliográfica .............................................................................. 6 321

Grottone, Gustavo Teixeira ... et al. - Alterações biomecânicas dacórnea porcina com riboflavina fotossensibilizada por luz não-ultravioleta ................................................................................................ 3 109

Grottone, João Carlos ... et al. - Alterações biomecânicas da córneaporcina com riboflavina fotossensibilizada por luz não-ultravioleta ... 3 109

Grottone, Juliana de França Teixeira ... et al. - Alteraçõesbiomecânicas da córnea porcina com riboflavina fotossensibilizada por luz não-ultravioleta .......................................................................... 3 109

Guedes, Ricardo Augusto Paletta ... et al. - Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas no Brasil ................................................ 6 281

Guedes, Vanessa Maria Paletta ... et al. - Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas no Brasil ................................................ 6 281

Guzzo, Maiara Garib ... et al. - Relação entre retinopatia diabética edermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes mellitustipo 2 ............................................................................................................ 6 297

Haefliger, Ivan O. ... et al. - Influência da thalamosinusotomia sobdiferentes pressões intra-oculares constantes na facilidade dedrenagem do humor aquoso em olhos de porco .................................... 1 12

Hida, Wilson Takashi ... et al. - Comparação da análise da frente deonda e da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos comimplante de lentes intra-oculares esférica e asférica ........................ 3 119

Horowitz, Soraya Alessandra ... et al. - Erosão trans-escleral porsutura de arruga pós retinopexia. .......................................................... 1 42

Horowitz, Soraya Alessandra ... et al. - Papilopatia diabética etriamcinolona intravítrea ........................................................................ 4 193

Horowitz, Soraya Alessandra ... et al. - Buraco macular traumáticobilateral pós-descarga elétrica . Considerações sobre um caso deetiologia incomum ..................................................................................... 5 247

Igami, Thais Zamudio ... et al. - Condição ocular entre trabalhadoresde uma indústria metalúrgica brasileira ............................................... 5 214

Iramina, Edson ... et al. - Facoemulsificação sob anestesia tópicarealizada por residentes do terceiro ano de oftalmologia ................. 2 82

Isquierdo, Natalio J. ... et al. - Catarata em paciente com Sindrome deAlport e Leiomiomatose difusa .............................................................. 6 309

Jardim, Jetro Saul ... et al. - Estudo comparativo entre o tonômetro deaplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno dinâmico de Pascalno glaucoma primário de ângulo aberto e olhos normais .................. 6 273

Jeveaux, Giancarlo Cardoso ... et al. - Prevenção à cegueira emcrianças de 3 a 6 anos assistidas pelo programa de saúde da família(PSF) do Morro do Alemão – Rio de Janeiro ....................................... 5 226

Jordão, Lívia Faria ... et al. - Efeito do filtro de ultravioleta em lentesde contato hidrofílicas de alta hidratação ............................................ 3 114

Kaiber, Flávia ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas na prevençãoda degeneração macular relacionada à idade ..................................... 3 142

Kara-José Junior, Newton ... et al. - Investimento e satisfação emcurso de curta duração: modelo de avaliação ....................................... 1 7

Kara-José Junior, Newton ... et al. - Comparação da análise da frentede onda e da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos comimplante de lentes intra-oculares esférica e asférica ........................ 3 119

Kara-Jose, Newton ... et al. - Investimento e satisfação em curso decurta duração: modelo de avaliação ...................................................... 1 7

Kara-Jose, Newton ... et al. - Qualidade de vida em pacientes comRetinopatia Diabética Proliferativa ...................................................... 4 177

Kara-Jose, Newton ... et al. - Rejeição de transplante de córnea ...... 5 255

Lacava, Augusto Cézar ... et al. - O exame de imagem do segmentoanterior no diagnóstico de certeza da catarata branca intumescente. .. 5 236

Laender, Renato Cruz ... et al. - Hemangioma racemoso da Retina .. 5 243

Laje, Celso ... et al. - Efeito do filtro de ultravioleta em lentes decontato hidrofílicas de alta hidratação .................................................. 3 114

Lamas, Fabiana Maria Gomes ... et al. - Figura ambígua e dislexia dodesenvolvimento ....................................................................................... 2 59

Lamy, Ricardo ... et al. - Reticulação do colágeno corneano comradiação ultravioleta e riboflavina para tratamento do ceratocone:resultados preliminares de um estudo brasileiro ................................ 5 231

Leal, Edson Branzoni ... et al. - O exame de imagem do segmentoanterior no diagnóstico de certeza da catarata branca intumescente. .. 5 236

Lisboa, Hugo Roberto Kurtz ... et al. - Relação entre retinopatiadiabética e dermopatia diabética em pacientes portadores de diabetesmellitus tipo ................................................................................................ 2 6

Lucena, Diogo ... et al. - Anti-angiogênicos no Glaucoma .................. 6 313

Lucena, Diogo Arruda Câmara Pereira de ... et al. - Influência dopeso corporal e do índice de massa corporal no teste de sobrecargahídrica ......................................................................................................... 3 132

Luchini, Andréa ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas naprevenção da degeneração macular relacionada à idade .................. 3 142

Lyrio, Natasha Moreira ... et al. - Efeito do filtro de ultravioleta emlentes de contato hidrofílicas de alta hidratação ................................ 3 114

Maia, Maurício ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas na prevençãoda degeneração macular relacionada à idade ..................................... 3 142

Marcon, Ítalo Mundialino ... et al. - Topiramato versus GlaucomaAgudo de Ângulo Fechado. ..................................................................... 1 39

Marques, Marcelo Lemos ... et al. - Hemangioma racemoso da Retina ... 5 243

Matai, Olívia ... et al. - Condição ocular entre trabalhadores de umaindústria metalúrgica brasileira ............................................................ 5 214

Mathias, Cristina Rodrigues ... et al. - Influência da postura na pressãointra-ocular e nos defeitos de campo visual no glaucoma primário de ângulo aberto e glaucoma de pressão normal ..................................... 1 19

Mathias, Cristina Rodrigues ... et al. - Estudo comparativo entre otonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de contornodinâmico de Pascal no glaucoma primário de ângulo aberto e olhosnormais ....................................................................................................... 6 273

Matos, Rossane Serafin ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas naprevenção da degeneração macular relacionada à idade .................. 3 142

Matsuda, Daniela ... et al. - Alterações biomecânicas da córneaporcina com riboflavina fotossensibilizada por luz não-ultravioleta ...... 3 109

ED. PÁG. ED. PÁG.


329

Mattosinho, Clarissa Campolina de Sá ... et al. - Estudo comparativoentre o tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro decontorno dinâmico de Pascal no glaucoma primário de ângulo abertoe olhos normais .......................................................................................... 6 273

Meirelles, Sergio Henrique Sampaio ... et al. - Influência da posturana pressão intra-ocular e nos defeitos de campo visual no glaucoma primário de ângulo aberto e glaucoma de pressão normal ............... 1 19

Meirelles, Sergio Henrique Sampaio ... et al. - Influência do pesocorporal e do índice de massa corporal no teste de sobrecarga hídrica . 3 132

Meirelles, Sergio Henrique Sampaio ... et al. - Estudo comparativoentre o tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro decontorno dinâmico de Pascal no glaucoma primário de ângulo abertoe olhos normais .......................................................................................... 6 273

Melo, Laura Gomes Nunes de ... et al. - Aspectos atuais na fisiopatologia do edema macular diabético. ........................................ 1 45

Mendes, Kahlil Ruas Ribeiro ... et al. - Influência do peso corporal edo índice de massa corporal no teste de sobrecarga hídrica ............. 3 132

Mendonça, Regina Halfeld Furtado de ... et al. - Qualidade de vida empacientes com Retinopatia Diabética Proliferativa ........................... 4 177

Meneses, Luciana ... et al. - Estudo comparativo entre o tonômetro deaplanação de Goldmann e o tonômetro de contorno dinâmico de Pascalno glaucoma primário de ângulo aberto e olhos normais .................. 6 273

Mérula, Rafael Vidal ... et al. - Influência da thalamosinusotomia sobdiferentes pressões intra-oculares constantes na facilidade de drenagem do humor aquoso em olhos de porco ................................... 1 12

Mérula, Rafael Vidal ... et al. - Espessura corneana central edensidade das células endoteliais corneanas centrais apóstrabeculectomia com e sem mitomicina C .............................................. 1 25

Milito, Cristiane Bedran ... et al. - Uveíte anterior como manifestação da doença de Kikuchi e Fujimoto ........................................................... 2 86

Mitraud, Roberto dos Santos ... et al. - Axenfeld-Rieger Anomalyand Corneal Endothelial Dystrophy: A case series ............................ 6 303

Monte, Fernando Queiroz ... et al. - Proposta para uma visão clínicadas lentes progressivas. ........................................................................... 2 69

Monteiro, Mário Luiz Ribeiro ... et al. - Aspectos oftalmológicos dasíndrome da hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumorcerebral) ..................................................................................................... 4 196

Moraes Junior, Haroldo Vieira de ... et al. - Perfil socioeconômico eepidemiológico dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata emum hospital universitário ........................................................................ 5 220

Moraes Junior, Haroldo Vieira de ... et al. - Reticulação do colágenocorneano com radiação ultravioleta e riboflavina para tratamentodo ceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro ..... 5 231

Morales, Maira Saad de Ávila ... et al. - Melanocitoma do Nervo Óptico:Revisão Bibliográfica .............................................................................. 6 321

Moreira, Hamilton ... et al. - Mudanças no padrão de conduta dotransplante de córnea após campanha informativa ............................. 4 172

Motta, Antonio Francisco Pimenta ... et al. - Comparação da análiseda frente de onda e da sensibilidade ao contraste em olhospseudofácicos com implante de lentes intra-oculares esférica easférica ....................................................................................................... 3 119

Motta, Mário Martins dos Santos ... et al. - Aspectos atuais nafisiopatologia do edema macular diabético. ......................................... 1 45

Motta, Mário Martins dos Santos ... et al. - Retinopatia daprematuridade limiar em crianças submetidas à terapia comsurfactante exógeno endotraqueal ........................................................ 6 292

Nakano, Celso Takashi ... et al. - Comparação da análise da frente deonda e da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos comimplante de lentes intra-oculares esférica e asférica ........................ 3 119

Nassaralla Junior, João Jorge ... et al. - Retinal peripheral changesafter lasik ................................................................................................... 3 125

Nassaralla, Belquiz Amaral ... et al. - Retinal peripheral changesafter lasik ................................................................................................... 3 125

Noma, Regina Kazumi ... et al. - Investimento e satisfação em cursode curta duração: modelo de avaliação ................................................. 1 7

Nunes, Cristiane Magno ... et al. - Topiramato versus Glaucoma Agudode Ângulo Fechado. .................................................................................. 1 39

Oliveira, Eduardo Conforti de ... et al. - Estudo retrospectivo dautilização do transplante de membrana amniótica em um serviçoterciário de oftalmologia. ........................................................................ 4 165

Oliveira, Mariana Borges ... et al. - Axenfeld-Rieger Anomaly andCorneal Endothelial Dystrophy: A case series .................................... 6 303

Oliveira, Regina Carvalho de Salles ... et al. - Qualidade de vida empacientes com Retinopatia Diabética Proliferativa ........................... 4 177

Padovani, Carlos Roberto ... et al. - Condição ocular entretrabalhadores de uma indústria metalúrgica brasileira .................... 5 214

Pecego, José Guilherme de Carvalho ... et al. - Reticulação do colágenocorneano com radiação ultravioleta e riboflavina para tratamentodo ceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro ..... 5 231

Pecego, Mariana Gomes ... et al. - Reticulação do colágeno corneanocom radiação ultravioleta e riboflavina para tratamento doceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro .......... 5 231

Pereira, Basílio de Bragança ... et al. - Reticulação do colágenocorneano com radiação ultravioleta e riboflavina para tratamentodo ceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro ..... 5 231

Portes, Arlindo José Freire ... et al. - Efeito do filtro de ultravioletaem lentes de contato hidrofílicas de alta hidratação .......................... 3 114

Portes, Arlindo José Freire ... et al. - Prevenção à cegueira em criançasde 3 a 6 anos assistidas pelo programa de saúde da família(PSF) do Morro do Alemão – Rio de Janeiro ....................................... 5 226

Portes, Arlindo José Freire ... et al. - Revista Brasileira deOftalmologia e sua bem-sucedida trajetória rumo às indexações .... 6 271

Précoma, Dalton Bertolim ... et al. - Conceitos atuais e perspectivasna prevenção da degeneração macular relacionada à idade ............ 3 142

Prim, Camila ... et al. - Conceitos atuais e perspectivas na prevençãoda degeneração macular relacionada à idade ..................................... 3 142

Queiroz, Carlos Gustavo de ... et al. - Hemangioma racemoso da Retina 5 243

Querido, Veridiana Puppio ... et al. - Tuberculose ocular ................... 2 90

Querido,Veridiana Puppio ... et al. - Retinopatia de Purtscher-like epandreatite aguda ..................................................................................... 2 93

Ramos, Gabriel Zatti ... et al. - Estudo retrospectivo da utilização dotransplante de membrana amniótica em um serviço terciário deoftalmologia. .............................................................................................. 4 165

Rehder, José Ricardo Lima ... et al. - Figura ambígua e dislexia dodesenvolvimento ....................................................................................... 2 59

Rezende, Marina Soares Viegas Moura ... et al. - Abordagem daCatarata Congênita: análise de série de casos .................................... 1 32

Rezende, Marina Soares Viegas Moura ... et al. - Facoemulsificaçãosob anestesia tópica realizada por residentes do terceiro ano deoftalmologia ............................................................................................... 2 82

Ribeiro,Alexandre Sampaio de Abreu ... et al. - Avaliação dos efeitosda altitude sobre a visão .......................................................................... 5 250

Ribeiro, Luiz Eduardo Feliciano ... et al. - Abordagem da CatarataCongênita: análise de série de casos ..................................................... 1 32

Ribeiro, Luiz Eduardo Feliciano ... et al. - Facoemulsificação sobanestesia tópica realizada por residentes do terceiro ano deoftalmologia ............................................................................................... 2 82

Rodrigues, Kelly Fernandes de Paula ... et al. - Tuberculose ocular ... 2 90

Rodrigues, Kelly Fernandes de Paula ... et al. - Retinopatia dePurtscher-like e pandreatite aguda ....................................................... 2 93

Rodrigues, Márcio Penha Morterá ... et al. - Avaliação da Onda b doEletrorretinograma na Athene cunicularia ......................................... 6 287

Roehe, Daniela Vieira ... et al. - Estudo comparativo entre doismétodos de medida da distância interpupilar. ..................................... 2 63

Rother, Edna Terezinha ... et al. - Revista Brasileira de Oftalmologiae sua bem-sucedida trajetória rumo às indexações ............................. 6 271

Rotta, Madalena ... et al. - Relação entre retinopatia diabética edermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes mellitustipo 2 ............................................................................................................ 6 297

Sampaio, Paulo Ricardo Souza ... et al. - Figura ambígua e dislexia dodesenvolvimento ....................................................................................... 2 59

Santiago, Luis ... et al. - Catarata em paciente com Sindrome de Alporte Leiomiomatose difusa ........................................................................... 6 309

Santos, Regina Cândido Ribeiro dos ... et al. - Retinal peripheralchanges after lasik .................................................................................... 3 125

Schellini, Silvana Artioli ... et al. - Condição ocular entretrabalhadores de uma indústria metalúrgica brasileira .................... 5 214

Shinzato, Flavio ... et al. - Prevenção à cegueira em crianças de 3 a 6anos assistidas pelo programa de saúde da família (PSF) do Morrodo Alemão – Rio de Janeiro .................................................................... 5 226

Silva, Luis Claudio Dias da ... et al. - Uveíte anterior comomanifestação da doença de Kikuchi e Fujimoto ................................... 2 86

ED. PÁG. ED. PÁG.


330

Silva, Marcel Tadeu ... et al. - Comparação da análise da frente deonda e da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos comimplante de lentes intra-oculares esférica e asférica ........................ 3 119

Siqueira, Rubens Camargo ... et al. - Fluoresceína sódica intravenosaaumenta a visibilidade do vítreo durante a cirurgia de vitrectomiapara retinopatia diabética ....................................................................... 4 184Souza Segundo, Paulo de ... et al. - Tuberculose ocular ....................... 2 90

Souza Segundo, Paulo de ... et al. - Retinopatia de Purtscher-like epandreatite aguda ..................................................................................... 2 93

Souza, Eduardo Cunha de - Relação vítreo retiniana - conceitos atuais. 2 97

Souza, Eduardo Cunha de - Medicações sistêmicas e queixa ocular:alguma correlação? .................................................................................. 3 107

Souza, Luciene Barbosa ... et al. - Estudo retrospectivo da utilizaçãodo transplante de membrana amniótica em um serviço terciário deoftalmologia. .............................................................................................. 4 165

Souza, Simone de Biagi ... et al. - Abordagem da Catarata Congênita:análise de série de casos ......................................................................... 1 32

Souza, Simone de Biagi ... et al. - Facoemulsificação sob anestesiatópica realizada por residentes do terceiro ano de oftalmologia ..... 2 82

Sperb, Rafael Roedel ... et al. - Facoemulsificação sob anestesia tópicarealizada por residentes do terceiro ano de oftalmologia ................. 2 82

Suga, Fábio ... et al. - Alterações biomecânicas da córnea porcina comriboflavina fotossensibilizada por luz não-ultravioleta ..................... 3 109

Syllos, Roger ... et al. - Relação entre retinopatia diabética edermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes mellitustipo 2 ............................................................................................................ 6 297

Taicher, Fernanda ... et al. - Topiramato versus Glaucoma Agudo deÂngulo Fechado. ....................................................................................... 1 39

Taicher, Paulo Henrique ... et al. - Topiramato versus Glaucoma Agudode Ângulo Fechado. .................................................................................. 1 39

Teixeira, Roberto de Almeida ... et al. - Avaliação dos efeitos daaltitude sobre a visão ............................................................................... 5 250

Thorell, Mariana Rossi ... et al. - Topiramato versus Glaucoma Agudode Ângulo Fechado. .................................................................................. 1 39

Torres, Ilana Barrichello ... et al. - Mudanças no padrão de conduta dotransplante de córnea após campanha informativa ............................. 4 172

Torres, Rogil José de Almeida ... et al. - Conceitos atuais e perspectivasna prevenção da degeneração macular relacionada à idade ............ 3 142

Tres, Gláucia Sarturi ... et al. - Relação entre retinopatia diabética edermopatia diabética em pacientes portadores de diabetes mellitustipo 2 ............................................................................................................ 6 297

Vaccaro, Luciane Lopes ... et al. - Alterações biomecânicas da córneaporcina com riboflavina fotossensibilizada por luz não-ultravioleta ... 3 109

Vieira, Carlos Gustavo Leite ... et al. - Hemangioma racemoso daRetina ......................................................................................................... 5 243

Villela, Ana Carolina de Magalhães ... et al. - Influência do pesocorporal e do índice de massa corporal no teste de sobrecarga hídrica .... 3 132

Yamane, Iris de Souza ... et al. - Comparação da análise da frente deonda e da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos comimplante de lentes intra-oculares esférica e asférica ........................ 3 119

Yamane, Iris de Souza ... et al. - Endotelite e ceratoneurite herpética .... 3 138

Yamane, Iris de Souza ... et al. - Síndrome de Wildervanck (Síndromecérvico-óculo-acústica) ............................................................................ 4 188

Yamane, Riuitiro - Novos tempos, novos rumos para a RBO ............ 1 5

Yamane, Riuitiro ... et al. - Influência da postura na pressão intra-ocular e nos defeitos de campo visual no glaucoma primário de ângulo aberto e glaucoma de pressão normal .................................................. 1 19

Yamane, Riuitiro ... et al. - Influência do peso corporal e do índice demassa corporal no teste de sobrecarga hídrica .................................... 3 132

Yamane, Riuitiro - Revista Brasileira de Oftalmologia recebe selode qualidade da Thomson Reuters sendo indexada nas Bases de Dados “Science Citation Index e Journal Citation Report.” ........................ 5 211

Yamane, Riuitiro ... et al. - Anti-angiogênicos no Glaucoma ............. 6 313

Yamane, Riuitiro ... et al. - Axenfeld-Rieger Anomaly and CornealEndothelial Dystrophy: A case series ................................................... 6 303

Yamane, Riuitiro ... et al. - Revista Brasileira de Oftalmologia e suabem-sucedida trajetória rumo às indexações ....................................... 6 271

Yamane, Yoshifumi ... et al. - Endotelite e ceratoneurite herpética .... 3 138

Yamane, Yoshifumi ... et al. - Síndrome de Wildervanck (Síndromecérvico-óculo-acústica) ............................................................................ 4 188

Zago, Saionara ... et al. - Relação entre retinopatia diabética e dermopatiadiabética em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 ........ 6 297

Zihlmann, Karina Franco ... et al. - Qualidade de vida em pacientescom Retinopatia Diabética Proliferativa .............................................. 4 177

ED. PÁG. ED. PÁG.

AssuntoED. PÁG. ED. PÁG.

ARTIGO DE REVISÃOAnti-angiogênicos no Glaucoma. Diogo Lucena, Riuitiro Yamane. . 6 313Aspectos atuais na fisiopatologia do edema macular diabético. MárioMartins dos Santos Motta, Jacqueline Coblentz e Laura Gomes Nunesde Melo ....................................................................................................... 1 45

Aspectos oftalmológicos da síndrome da hipertensão intracranianaidiopática (pseudotumor cerebral). Mário Luiz Ribeiro Monteiro eFrederico Castelo Moura ......................................................................... 4 196

Avaliação dos efeitos da altitude sobre a visão. Luiz Filipe deAlbuquerque Alves, Alexandre Sampaio de Abreu Ribeiro, LíviaMello Brandão, Roberto de Almeida Teixeira e Tiago Bisol ............ 5 250

Conceitos atuais e perspectivas na prevenção da degeneraçãomacular relacionada à idade. Rogil José de Almeida Torres, DaltonBertolim Précoma, Maurício Maia, Flávia Kaiber, Camila Prim,Andréa Luchini, Rossane Serafin Matos e Michel Eid Farah ............ 3 142

Melanocitoma do Nervo Óptico: Revisão Bibliográfica. EnéiasBezerra Gouveia, Maira Saad de Ávila Morales ................................ 6 321Rejeição de transplante de córnea. Dácio Carvalho Costa e NewtonKara-José ................................................................................................... 5 255

Relação vítreo retiniana - conceitos atuais. Eduardo Cunha de Souza. .. 2 97

CATARATAAbordagem da Catarata Congênita: análise de série de casos. MarinaSoares Viegas Moura Rezente, Simone de Biagi Souza, Omar Dib,Eduardo Branzoni e Luiz Eduardo Feliciano Ribeiro ........................ 1 32

Catarata em paciente com Sindrome de Alport e Leiomiomatosedifusa. Luis Santiago, Cristóbal Cruz e Natalio J. Isquierdo ............. 6 309

Comparação da análise da frente de onda e da sensibilidade aocontraste em olhos pseudofácicos com implante de lentes intra-oculares esférica e asférica. Wilson Takashi Hida, Íris de SouzaYamane, Antonio Francisco Pimenta Motta, Marcel Tadeu Silva,Emerson Alves, Newton Kara Jose Junior e Celso Takashi Nakano 3 119Facoemulsificação sob anestesia tópica realizada por residentes doterceiro ano de oftalmologia. Marina Soares Viegas Moura Rezende,Rafael Roedel Sperb, Edson Iramina, Simone de Biagi Souza, LuizEduardo Feliciano Ribeiro e Omar Dib ................................................ 2 82O exame de imagem do segmento anterior no diagnóstico de certezada catarata branca intumescente. Virgilio Centurion, Edson BranzoniLeal e Augusto Cézar Lacava ................................................................. 5 236

CONJUNTIVAEstudo retrospectivo da utilização do transplante de membranaamniótica em um serviço terciário de oftalmologia. Eduardo Confortide Oliveira, Gabriel Zatti Ramos, Vivian Cristina Costa Afonso eLuciene Barbosa Souza ............................................................................ 4 165

CÓRNEAAlterações biomecânicas da córnea porcina com riboflavinafotossensibilizada por luz não-ultravioleta. Gustavo TeixeiraGrottone, Fábio Suga, Daniela Matsuda, Luciane Lopes Vaccaro,Juliana de França Teixeira Grottone e João Carlos Grottone .......... 3 109Endotelite e ceratoneurite herpética. Gisela Garcia, Iris de SouzaYamane e Yoshifumi Yamane .................................................................. 3 138Espessura corneana central e densidade das células endoteliaiscorneanas centrais após trabeculectomia com e sem mitomicina C.Rafael Vidal Mérula, Alberto Diniz Filho, Roberto de AlencarGomes, Sebastião Cronemberger e Nassim Calixto ............................ 1 25


331

Mudanças no padrão de conduta do transplante de córnea apóscampanha informativa. Manuela Fiorese Benites, Mariana SponholzAraujo, Ilana Barrichello Torres, Geraldo Fraga Santini Canto,Ricardo Cebrian e Hamilton Moreira ................................................... 4 172

Reticulação do colágeno corneano com radiação ultravioleta eriboflavina para tratamento do ceratocone: resultados preliminaresde um estudo brasileiro. Ricardo Lamy, Camila Fonseca Netto,Mariana Gomes Pecego, José Guilherme de Carvalho Pecego, Basíliode Bragança Pereira, Haroldo Vieira de Moraes Junior e AdalmirMorterá Dantas ......................................................................................... 5 231

EDITORIALA Ciência - Adalmir Morterá Dantas .................................................... 4 163

Medicações sistêmicas e queixa ocular: alguma correlação?Eduardo Cunha de Souza .......................................................................... 3 107

Novos tempos, novos rumos para a RBO - Riuitiro Yamane .............. 1 5

Revista Brasileira de Oftalmologia e sua bem-sucedida trajetóriarumo às indexações - Riuitiro Yamane, Edna Terezinha Rother eArlindo José Freire Portes ...................................................................... 6 271

Reflexões sobre atitude, comportamento e Oftalmologia. - MiltonRuiz Alves .................................................................................................. 2 56

Revista Brasileira de Oftalmologia recebe selo de qualidade daThomson Reuters sendo indexada nas Bases de Dados “ScienceCitation Index e Journal Citation Report.” - Riuitiro Yamane ......... 5 211

Revistas Médicas Devem se “Qualificar”? - Gilberto Perez Cardoso .... 5 212

ENSINOInvestimento e satisfação em curso de curta duração: modelo deavaliação - Newton Kara-Jose, Regina Kazumi Noma, Regina deSouza Carvalho, Miguel Zago Chignalia e Newton Kara Junior ...... 1 7

EPIDEMIOLOGIACondição ocular entre trabalhadores de uma indústria metalúrgicabrasileira - Thais Zamudio Igami, Silvana Artioli Schellini, OlíviaMatai e Carlos Roberto Padovani .......................................................... 5 214

Perfil socioeconômico e epidemiológico dos pacientes submetidos àcirurgia de catarata em um hospital universitário - Beatriz de AbreuFiuza Gomes, Ana Luiza Biancardi, Camila Fonseca Netto, FernandaFerreira Pires Gaffree, Haroldo Vieira de Moraes Junior ................ 5 220

Prevenção à cegueira em crianças de 3 a 6 anos assistidas peloprograma de saúde da família (PSF) do Morro do Alemão – Rio deJaneiro - Giancarlo Cardoso Jeveaux, Arlindo José Freire Portes,Abelardo de Souza Couto Júnior e Flavio Shinzato ............................ 5 226

ESTRABISMOSíndrome de Wildervanck (Síndrome cérvico-óculo-acústica) - JoãoLuís Curvacho Capella, Iris de Souza Yamane e Yoshifumi Yamane .... 4 188

GLAUCOMAAxenfeld-Rieger Anomaly and Corneal Endothelial Dystrophy: Acase series - Mariana Borges Oliveira, Roberto dos Santos Mitraude Riuitiro Yamane .................................................................................... 6 303

Custo-efetividade dos análogos de prostaglandinas no Brasil -Ricardo Augusto Paletta Guedes, Vanessa Maria Paletta Guedes eAlfredo Chaoubah .................................................................................... 6 281

Estudo comparativo entre o tonômetro de aplanação de Goldmann eo tonômetro de contorno dinâmico de Pascal no glaucoma primáriode ângulo aberto e olhos normais - Sergio Henrique SampaioMeirelles, Cristina Rodrigues Mathias, Gilberto Brandão deAzevedo, Riani Morelo Álvares, Clarissa Campolina de SáMattosinho, Jetro Saul Jardim, Cláudia Castor Xavier Bastos e Luciana Meneses ...................................................................................... 6 273

Influência da postura na pressão intra-ocular e nos defeitos de campovisual no glaucoma primário de ângulo aberto e glaucoma de pressãonormal - Sérgio Henrique Sampaio Meirelles, Cristina RodriguesMathias, Gilberto Brandão, Ana Carolina de Arantes Frota e RiuitiroYamane ....................................................................................................... 1 19

Influência da thalamosinusotomia sob diferentes pressões intra-oculares constantes na facilidade de drenagem do humor aquoso emolhos de porco - Rafael Vidal Mérula, Ivan O. Haefliger, Sebastião Cronemberger e Nassim Calixto ............................................................ 1 12

Influência do peso corporal e do índice de massa corporal no teste desobrecarga hídrica - Sergio Henrique Sampaio Meirelles, Kahlil RuasRibeiro Mendes, Riani Morelo Álvares, Ana Carolina de MagalhãesVillela, Diogo Arruda Câmara Pereira de Lucena e Riuitiro Yamane ... 3 132

Topiramato versus Glaucoma Agudo de Ângulo Fechado. - ÍtaloMundialino Marcon, Cristiane Magno Nunes, Paulo Henrique Taicher,Fernanda Taicher, Cristiane Bergamini e Mariana Rossi Thorell ... 1 39

NEURO-OFTALMOLOGIAFigura ambígua e dislexia do desenvolvimento - Lilian Braga Alonso,Fabiana Maria Gomes Lamas, Paulo Ricardo Souza Sampaio e JoséRicardo Lima Rehder. .............................................................................. 2 59

Papilopatia diabética e triamcinolona intravítrea. Eduardo de FrançaDamasceno, Nadyr Antonia Pereira Damasceno, Soraya AlessandraHorowitz e Octavio Moura Brasil do Amaral Filho ............................. 4 193

ÓRBITA

Estudo comparativo entre dois métodos de medida da distânciainterpupilar. Daniela Vieira Roehe e José Rafael Arruda Júnior .. 2 63

REFRAÇÃO

Efeito do filtro de ultravioleta em lentes de contato hidrofílicas dealta hidratação. Arlindo José Freire Portes, César Antonio Elias,Celso Laje, Lívia Faria Jordão e Natasha Moreira Lyrio .................. 3 114

Proposta para uma visão clínica das lentes progressivas. FernandoQueiroz Monte e Cleanto Jales de Carvalho Filho .............................. 2 69

RETINA

Avaliação da Onda b do Eletrorretinograma na Athene cunicularia.Márcio Penha Morterá Rodrigues e Adalmir Morterá Dantas ......... 6 287

Buraco macular traumático bilateral pós-descarga elétrica.Considerações sobre um caso de etiologia incomum. Nadyr AntoniaPereira Damasceno, Eduardo de França Damasceno, SorayaAlessandra Horowitz e Octavio Moura Brasil do Amaral Filho . 5 247

Erosão trans-escleral por sutura de arruga pós retinopexia. Eduardode França Damasceno, Nadyr Antonia Pereira Damasceno, SorayaAlessandra Horowitz e Octavio Moura Brasil do Amaral Filho ...... 1 42

Fluoresceína sódica intravenosa aumenta a visibilidade do vítreodurante a cirurgia de vitrectomia para retinopatia diabética. RubensCamargo Siqueira, Rodrigo Jorge e Fabio Canamary ......................... 4 184

Hemangioma racemoso da Retina. Carlos Gustavo Leite Vieira,Carlos Gustavo de Queiroz, Marcelo Lemos Marques e Renato CruzLaender ...................................................................................................... 5 243

Qualidade de vida em pacientes com Retinopatia DiabéticaProliferativa. Regina Halfeld Furtado de Mendonça, Karina FrancoZihlmann, Mayara Limeira Freire, Regina Carvalho de SallesOliveira e Newton Kara José .................................................................. 4 177

Relação entre retinopatia diabética e dermopatia diabética empacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. Hugo Roberto KurtzLisboa, Aline Boff, João Rafael de Oliveira Dias, Madalena Rotta,Maiara Garib Guzzo, Saionara Zago, Gláucia Sarturi Tres, RogerSyllos ........................................................................................................... 6 297

Retinal peripheral changes after lasik. João Jorge Nassaralla Junior,Regina Cândido Ribeiro dos Santos e Belquiz Amaral Nassaralla ... 3 125

Retinopatia da prematuridade limiar em crianças submetidas àterapia com surfactante exógeno endotraqueal. Mário Martins dosSantos Motta e Michel Eid Farah, Pedro Paulo Bonomo ..................... 6 292

Retinopatia de Purtscher-like e pandreatite aguda. Kelly Fernandesde Paula Rodrigues, Carlos Alexandre de Amorin Garcia, VeridianaPuppio Querido e Paulo de Souza Segundo. .......................................... 2 93

UVEÍTE

Tuberculose ocular. Veridiana Puppio Querido, Carlos Alexandrede Amorin Garcia, Kelly Fernandes de Paula Rodrigues e Paulo deSouza Segundo ........................................................................................... 2 90

Uveíte anterior como manifestação da doença de Kikuchi e Fujimoto.Marco Aurélio Varella Figueiredo, Luis Claudio Dias da Silva eCristiane Bedran Milito ........................................................................... 2 86

ED. PÁG. ED. PÁG.


332

A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev BrasOftalmol.) - ISSN 0034-7280, publicação científica daSociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgarartigos que contribuam para o aperfeiçoamento e odesenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino daOftalmologia e de especialidades afins. Todos osmanuscritos, após aprovação pelos Editores, serãoavaliados por dois ou três revisores qualificados (peerreview), sendo o anonimato garantido em todo o processode julgamento. Os comentários dos revisores serãodevolvidos aos autores para modificações no texto oujustificativa de sua conservação. Somente após aprovaçõesfinais dos revisores e editores, os manuscritos serãoencaminhados para publicação. O manuscrito aceito parapublicação passará a ser propriedade da Revista e nãopoderá ser editado, total ou parcialmente, por qualqueroutro meio de divulgação, sem a prévia autorização porescrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos que nãoapresentarem mérito, que contenham erros significativosde metodologia, ou não se enquadrem na política editorialda revista, serão rejeitados não cabendo recurso.

Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologiaseguem os requisitos uniformes proposto pelo ComitêInternacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado emfevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

O artigo enviado deverá ser acompanhado de cartaassinada por todos os autores, autorizando sua publicação,declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou estásendo submetido à publicação em outro periódico.

A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.

A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resoluçãodo Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda queem artigo científico seja feita promoção ou propaganda dequaisquer produtos ou equipamentos comerciais;

• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissãode Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foirealizado;

• Informações sobre eventuais fontes de financiamentoda pesquisa;

• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaramTermo de Consentimento Livre Informado.

Todas as pesquisas, tanto as clínicas como asexperimentais, devem ter sido executadas de acordo com aDeclaração de Helsinki.

A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opiniãodos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade emrelação a matérias assinadas.

Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,inglês ou francês.

A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe parapublicação: Artigos Originais de pesquisa básica,experimentação clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutasem casos clínicos de relevante importância; Revisões de temasespecíficos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serãoescritos a convite, apresentando comentários de trabalhosrelevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadasou comunicações dos editores de interesse para aespecialidade. Artigos com objetivos comerciais oupropagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão

Instruções aos autores

obedecer as seguintes estruturas:Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou

investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva,randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em português einglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords,Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão eReferências.

Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar abibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendouma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre umdeterminado tema e apresentar as conclusões importantes,baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos parapublicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto,Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords eReferências.

Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobredeterminado tema, escrito por especialista a convite dosEditores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título emInglês, Abstract, Keywords e Referências.

Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casosclínicos de relevada importância, quer pela raridade comoentidade nosológica, quer pela não usual forma deapresentação. Deve ter: Introdução, Descrição objetiva docaso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês,Abstract e Keywords e Referências.

Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutirtrabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originaisem andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, coma respectiva réplica quando pertinente.

Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre

dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. OTítulo deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e doconteúdo do trabalho;

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,deve informar à secretaria da revista;

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devemser indicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,

com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais,deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados,Conclusão), ressaltando os dados mais significativos dotrabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações,o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo,especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores(Keywords) que definam o assunto do trabalho. Osdescritores deverão ser baseados no DeCS – Descritoresem Ciências da Saúde – disponível no endereço eletrônicohttp://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*


333

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada

categoria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores

no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizandoalgarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesno texto deverão ser numeradas seqüencialmente em númerosarábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dosautores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologiaestatística empregada com detalhes suficientes para permitirque qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o temae o acesso aos dados originais possa verificar os resultadosapresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como:aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, semdefini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados nestecapítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e NormasInternacionais de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo,preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados,nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve contertrabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, érecomendável incluir trabalhos publicados na RBO. Asreferências deverão ser numeradas consecutivamente, naordem em que são mencionadas no texto e identificadas comalgarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formatodenominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo.Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordocom o estilo apresentado pela National Library of Medicine,disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central

optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.

Livros:Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro:

Cultura Médica; 2003.

Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns

aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.

Publicações eletrônicasHerzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das

vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas erespectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração.No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nomedo manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiraspreferencialmente em arquivos Microsoft Word®e as demaisem arquivos Microsoft Excel®, Tiff ou JPG. As grandezas,unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer anomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsiasonde foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serãoconsideradas para impressão colorida, sendo o custoadicional de responsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações notexto.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão domanuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa“Word for Windows 6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em acessosomente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um númerode identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.

Os trabalhos deverão ser enviados à

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334

Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito

a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos

autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia

do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de

publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até

onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de

direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a

responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que

possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





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