BrJP - sbed.org.br · BRAZILIAN JOURNAL OF PAIN BrJP capa brjp 2018.indd 1 08/05/2018 18:29:44 Vol. 03 No 01 Jan-Fev-Mar. 2020 ISSN - 2595-0118

BRAZILIAN JOURNAL OF PAINBRAZILIAN JOURNAL OF PAINBRAZILIAN JOURNAL OF PAINBrJPBrJPBrJP

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Vol. 03 No 01 Jan-Fev-Mar. 2020

ISSN - 2595-0118

MODERADA

TRAMADON® É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS.CONTRAINDICAÇÃO: PACIENTES EM TRATAMENTO COM INIBIDORES DA MAO OU QUE FORAM TRATADOS COM ESSES FÁRMACOS NOS ÚLTIMOS 14 DIAS.INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: FÁRMACOS QUE REDUZAM O LIMIAR PARA CRISES CONVULSIVAS.Referências Bibliográficas: 1. Bula Tramadon® e Tramadon® Retard. Reg. MS nº 1.0298.0261. 2. Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol. Clin Pharmacokinetic. 2004; 43(13):879-923. 3. Kahan M, Mailis-Gagnon A, Wilson L, Srivastava A; National Opioid Use Guideline Group. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Part 1: general population. Can Fam Physician. 2011;57(11):1257-66. 4. Klotz U. Tramadol-the impact of its pharmacokinetic and pharmacodynamics properties on the clinical management of pain. Arzneimittelforschung. 2003;53(10):681-7. 5. World Anti-Doping Agency. Prohibited List January 2020. World Anti-Doping Code: International Standard, 2019. 6. Jefferies K. Treatment of neuropathic pain. Semin Neurol. 2010;30(4):425-32. 7. Rahman A, Underwood M, Carnes D. Fibromyalgia. BMJ. 2014;348:g1224.

TRAMADON® cloridrato de tramadol - solução oral 100 mg/mL, USO ORAL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 1 ANO - cápsula dura 50 mg, USO ORAL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 12 ANOS. TRAMADON® RETARD cloridrato de tramadol - comprimidos revestidos de liberação prolongada 100 mg, USO ORAL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 12 ANOS. INDICAÇÕES: alívio da dor de intensidade moderada a grave. CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade ao tramadol ou qualquer componente das fórmulas; intoxicação aguda por álcool, hipnóticos, analgésicos, opioides e outros psicotrópicos; pacientes em tratamento ou tratados com inibidores da MAO (monoamina oxidase) nos últimos 14 dias; epilepsia não controlada adequadamente com tratamento; substituto na abstinência de narcóticos. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: dependência aos opioides, pacientes com tendência à dependência ou ao abuso de medicamentos, pacientes sensíveis aos opioides, ferimentos na cabeça, distúrbios do nível de consciência de origem não estabelecida, pressão intracraniana aumenta-da, choque, distúrbios da função ou do centro respiratório, pacientes com epilepsia ou susceptíveis a convulsões (relatadas convulsões em pacientes recebendo tramadol nas doses recomendadas). Em longo prazo, pode-se desenvolver tolerância e dependência física e psicológica. Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudica-das. Gravidez: atravessa a barreira placentária, não deve ser utilizado durante a gravidez; no neonato pode induzir alterações na taxa respiratória e no uso crônico levar a sintomas de abstinência. Lactação:uso não recomendado. Solução oral: este medicamento contém SACAROSE. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: inibidores da MAO, carbamazepina, ondansetrona, álcool e depressores do Sistema Nervoso Central (SNC), inibidores seletivos da recaptação de serotonina, inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, fármacos que diminuem o limiar para crises convulsivas, serotoninérgicos, derivados cumarínicos e inibidores do CYP3A4. POSOLOGIA: ajustar dose à intensidade da dor e à sensibilidade individual do paciente. Dose total diária de 400 mg de cloridrato de tramadol não deve ser excedida, exceto em circunstâncias clínicas especiais. TRAMADON® Solução Oral: em adultos e adolescentes acima de 12 anos de idade, 50-100 mg a cada 4 ou 6 h. Em crianças acima de 1 ano de idade, dose única: 1-2 mg/kg de peso corporal. Não exceder dose diária total de 8mg/kg de peso corporal ou 400 mg (o que for menor). 1 gota = 2,5 mg. TRAMADON® Cápsula Dura (adultose adolescentes a partir de 12 anos): 50-100 mg a cada 4 ou 6 h. TRAMADON® RETARD (adultos e adolescentes a partir de 12 anos): até 200 mg 2x/dia. Idosos (acima de 75 anos) e Insuficiência Renal e/ou Hepática: considerar intervalos maiores entre as doses de acordo com os requerimentos dos pacientes. Pacientes com insuficiência renal e/ou hepática grave não devem tomar TRAMADON® RETARD. REAÇÕES ADVERSAS: Muito Comum: náusea, tontura. Comum: dor de cabeça, sonolência, vômito, constipação, boca seca, hiperidrose, fadiga. Incomum: regulação cardiovascular (palpitação, taquicardia; hipotensão postural ou colapso cardiovascular), ânsia de vômito, desconforto gastrintestinal, diarreia, reações dérmicas (ex: prurido, rash, urticária). SUPERDOSE: miose, vômito, colapso cardiovascular, distúrbios de consciência podendo levar ao coma, convulsões e depressão respiratória à parada respiratória. Aplicar medidas de emergência gerais. Naloxona se depressão respiratória, diazepam se convulsão. APRESENTAÇÕES: TRAMADON® Solução Oral: embalagem contendo 1 frasco gotejador com 10 mL; Cápsula Dura: embalagem contendo 10 ou 100 cápsulas. TRAMADON® RETARD: embalagem contendo 10 comprimidos revestidos. Para mais informações, vide bula do medicamento. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. - Farm. Resp.: Dr. José Carlos Módolo - CRF-SP nº 10.446 - Rod. Itapira-Lindóia, km14, Itapira-SP - CNPJ n° 44.734.671/0001-51 - Indústria Brasileira - SAC: 0800 7011918 - nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Embalagem. CLASSIFICAÇÃO: VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA. Reg. MS Nº 1.0298.0261.

MODERADA

Opioide com evidências de

efetividade ao ser empregado no tratamento da fibromialgia.7

Alívio prolongado da dor 1-4

ao ser

APRESENTAÇÕES¹: 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg.

AN-U

VF-T

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5-JA

N/2

020

Material de divulgação exclusiva aos profissionais de saúde habilitados a prescrever medicamentos.

APRESENTAÇÕES¹: 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg.

12h efetivo

1,2

empregado no Rápido inicio de ação no tratamento da dor neuropática. 6

Volume 3 – nº 1Janeiro a Março de 2020

Publicação Trimestral

SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR

DIRETORIABiênio 2020-2021

PresidentePaulo Renato Barreiros da Fonseca

Vice-PresidenteJosé Oswaldo de Oliveira Junior

Diretor CientíficoLuci Mara França CorreiaDiretor Administrativo

Dirce Maria Navas PerissinottiTesoureiro

Josimari Melo DeSantanaSecretaria

Célia Maria de Oliveira

Sociedade Brasileira para o Estudo da DorAv. Conselheiro Rodrigues Alves, 937

Cj. 2 – Vila Mariana04014-012 São Paulo, SPFone: 11 5904-2881/3959

www.dor.org.brE-mail: [email protected]

Citações do Brazilian Journal of Paindeve ser abreviado para BrJP.

BrJP não é responsávelqualquer que seja a opinião.

Os anúncios publicados nesta edição nãopodem gerar conflito de interesses.

Indexada na LatindexIndexada na LILACSIndexada na SciELO

Publicação editada e produzida porMWS Design - Telefone: (055) 11 3399-3038

Jornalista ResponsávelMarcelo Sassine - Mtb 22.869

Editor de ArteAnete Salviano

SUMÁRIO

EDITORIALNovamente editor! Outros desafios! ___________________________________________1Editor again! Other challenges!Irimar de Paula Posso

ARTIGOS ORIGINAISInfluência do receptor canabinóide CB1 na substância cinzenta periaquedutal em camundongos tratados por fotobiomodulação após constrição crônica do nervo ciático: ensaio controlado por placebo _______________________________________________2The influence of the cannabinoid receptor CB1 on the periaqueductal gray in mice treated with photobiomodulation after chronic constriction injury of the sciatic nerve: a placebo-controlled trialGabriela Xavier Santos, Giovane Galdino de-Souza, Suélen Santos Alves, Gabriela Nagai Ocamoto, Nivaldo Antônio Parizotto, Luciana Maria dos-Reis

Laser de baixa intensidade nos aspectos morfológicos periarticulares do joelho de ratos Wistar em modelo de artrite reumatoide _______________________________________8Low-level laser therapy in periarticular morphological aspects of the knee of Wistar rats in rheumatoid arthritis modelMorgana Neves, Alana Ludemila de Freitas Tavares, Ana Caroline Barbosa Retameiro, Taciane Stein da Silva Leal, Lucinéia de Fátima Chasko Ribeiro, Gladson Ricardo Flor Bertolini

Efeitos da duloxetina, fluoxetina e pregabalina sobre a hiperalgesia induzida por fentanil em rattus novergicus ______________________________________________________14Effects of duloxetine, fluoxetine and pregabalin on fentanyl-induced hyperalgesia in rattus novergicusOscar César Pires, Maria Luiza Dalcim, Ana Luiza Montes Pigozzi, Fabiana Mara Scarpelli de Lima Alvarenga Caldeira, Marta Helena Rovani Pires, Lafayette de Almeida Neto, Irimar de Paula Posso

Aspectos biopsicossociais da saúde de estudantes e funcionários de uma instituição de ensino superior portadores de cefaleia ________________________________________19Health biopsychosocial aspects of students and collaborators of a higher education institution suffering from headacheBruna Pereira Pessigatti, Ana Paula Costa Rodrigues, Pâmela Valério Aguiar, Fabiano Moura Dias

Efeitos da compressa fria versus quente sobre a dor em universitárias com dismenorreia primária _______________________________________________________________25Effects of cold versus hot compress on pain in university students with primary dysmenorrheaGyan Karla Advíncola dos-Santos, Natália Cristina de Oliveira Vargas e Silva, Fábio Marcon Alfieri

Limiar de dor entre homens e mulheres com diferentes massas e percentuais de gordura 29Pain threshold between men and women with different fat masses and percentagesLaísa Mariani, Cecília Felix da Silva, Márcia Rosângela Buzanello, Gladson Ricardo Flor Bertolini

Distúrbios osteomusculares em trabalhadores da bananicultura ___________________33Musculoskeletal disorders in banana culture workersJosé Martim Marques Simas, Maria do Carmo Baracho de Alencar, Liria Yuri Yamauchi

O manejo da dor pediátrica e a percepção da equipe de enfermagem à luz do Modelo Sócio Comunicativo da Dor ________________________________________________37The management of pediatric pain and the perception of the nursing team in light of the Social Communication Model of PainStela Cruz Faccioli, Mauren Teresa Grubisich Mendes Tacla, Edilaine Giovanini Rossetto, Neusa Collet

Os artigos deverão ser enviados através de submissão online:https://www.gnpapers.com.br/brjp/default.asp

EDITOR CIENTÍFICOIrimar de Paula Posso

Universidade de São Paulo, SP, Brasil – [email protected].

COEDITORESDirce Maria Navas Perissinotti

Universidade de São Paulo, SP, Brasil - [email protected] Grossmann

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil - [email protected]

Josimari Melo de SantanaUniversidade Federal Sergipe, Aracaju, SE – Brasil - [email protected]

Juliana Barcellos de SouzaUniversidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis,

SC – Brasil - [email protected] Rachel Chaves do Amaral Pelloso

Universidade Federal do Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil - [email protected] Belén Salazar Posso

Fundação Universidade Cristã, Pindamonhangaba, SP – Brasil - [email protected]

Telma Regina Mariotto ZakkaUniversidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil - [email protected]

CORPO EDITORIALAbrahão Fontes Baptista

Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE – Brasil - [email protected]

Alexandre Annes HenriquesHospital Geral de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil – [email protected]

Angela Maria SousaUniversidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil - [email protected]

Célia Maria de OliveiraUniversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte,

MG, Brasil - [email protected]áudia Carneiro de Araújo Palmeira

Instituto Brasileiro de Controle do Câncer, São Paulo, SP, Brasil - [email protected]

Durval Campos KraycheteUniversidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brasil [email protected]

Guilherme Antônio Moreira de BarrosFaculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu,

SP – Brasil - [email protected] Adel Ashmawi

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil - [email protected] Lima Cavalcanti

Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brasil - [email protected]

Jamir Sardá JuniorUniversidade do Vale do Itajaí, Itajaí, SC – Brasil - [email protected]

João Batista Santos GarciaUniversidade Federal do Maranhão, São Luiz, MA – Brasil - [email protected]

José Aparecido da SilvaUniversidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP – Brasil - [email protected]

José Geraldo SpecialiUniversidade de São Paulo, Ribeirão Preto – Brasil - [email protected]

José Oswaldo Oliveira JúniorUniversidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil - [email protected]

José Tadeu Tesseroli de SiqueiraUniversidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil - [email protected]

Karina Gramani SayUniversidade Federal de São Carlos, São Carlos,

SP – Brasil - [email protected]átia Nunes Sá

Faculdade de Medicina e Saúde Pública da Bahia, Salvador, BA – Brasil - [email protected]

Luci Mara França Correia Centro de Pesquisa Odontológica São Leopoldo Mandic,

Curitiba, PR, Brasil - [email protected] Guimarães de Melo Cardoso

Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM – Brasil - [email protected]

Oscar Cesar PiresUniversidade de Taubaté, Taubaté, SP – Brasil - [email protected]

Paulo Cesar Rodrigues ContiFaculdade de Odontologia de Bauru, Bauru, SP - Brasil - [email protected]

Rafael Krasic AlaitiUniversidade de São Paulo, SP, Brasil – [email protected]

Renato Leonardo de FreitasUniversidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP – Brasil - [email protected]

Rosana Maria TristãoUniversidade Federal de Brasilia, Brasilia, DF – Brasil - [email protected]

Rui Nei Araújo Santana JrEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador,

BA, Brasil. [email protected] Maria de Araújo Giaretta

Universidade de Taubate, Taubate - SP. Brasil - [email protected] Lisboa Oliveira

Universidade Federal do Sergipe, Aracaju, SE – Brasil - [email protected]

INTERNATIONAL BOARDAllen Finley

Dalhousie University, Halifax – Canada.Antoon De Laat

Catholic University of Leuven – Belgium.Gary M. Heir

Medicine and Dentistry University of New Jersey, New Jersey- EUA.Jeftrey P. Okeson

Kentucky University, Lexington- EUA.José Manoel Castro Lopes

University of Porto, Porto – Portugal.Lee Dongchul

Department of Anesthesiology and Pain MedicineGuwol – Dong Mamdong-gu, Incheon – Korea.

Mark JensenWashington University, Washington – USA.

Ricardo Plancarte SánchezNational Institute of Cancerology, Mexico – Mexico

COORDENAÇÃO EDITORIAL Evanilde Bronholi de Andrade

Sensibilização central e crenças entre pacientes com dores crônicas em uma unidade de atenção primária de saúde _________________________________________________42Central sensitization and beliefs among patients with chronic pain in a primary health care unitGustavo Henrique Dionísio, Victor Yoshioka Salermo, Alexandre Padilha

Prevalência de dor orofacial em músicos de instrumento de sopro _________________48Prevalence of orofacial pain in wind instrument playersGiovana Emanuelle Leonardi, Bruna Luiza Kieling, Giselle Emilãine da Silva Reis, Bruno Brandalise Leonardi, Priscila Brenner Hilgenberg Sydney, Daniel Bonotto

ARTIGOS DE REVISÃOVibração associada à crioterapia no alívio da dor em crianças _____________________53Vibration associated with cryotherapy to relieve pain in childrenJosé Marden Mendes-Neto, Sandra Lauton Santos

Papel do gênero na percepção e expressão da dor: revisão integrativa _______________58Gender role in pain perception and expression: an integrative reviewMichele Gomes Nascimento, Maurício Kosminsky, Michele Chi

O uso de opioides no tratamento da dor oncológica em idosos ____________________63The use of opioids in the treatment of oncologic pain in the elderlyLedismar José da Silva, Diego Machado Mendanha, Patrícia Pádua Gomes

Mobilização articular associada ou não a outras terapias reduz dor musculoesquelética crônica: uma revisão sistemática ____________________________________________73Joint mobilization associated or not to other therapies reduces chronic musculoskeletal pain: a systematic reviewThiago dos Santos Sousa Abner, Maria Ivone Oliveira Dantas, Isabela Freire Azevedo-Santos, Josimari Melo DeSantana

RELATO DE CASODisestesia do escalpo. Relato de caso _________________________________________86Scalp dysesthesia. Case reportLetícia Arrais Rocha, João Batista Santos Garcia, Thiago Alves Rodrigues

CARTAS AO EDITORSobre métodos e instrumentos em pesquisa do comportamento ___________________88About methods and instruments in behavior researchDirce Maria Navas Perissinotti

Educação em neurociência da dor para pacientes com dor musculoesquelética _______89 Pain neuroscience education for patients with musculoskeletal painJuliana Valentim Bittencourt, Letícia Amaral Corrêa, Felipe José Jandre dos Reis, Leandro Alberto Calazans Nogueira

INSTRUÇÕES AOS AUTORES ____________________________________________90Instructions to Authors

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Como editor da Revista Dor: Pesquisa Clínica e Terapêutica durante os anos 2009 a 2012, com o apoio dos autores, do corpo editorial e das diretorias da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor, tive o privilégio de contar com a colaboração dos autores, revisores e membros do corpo técnico, indexar o periódico na LILACS, Scielo e Latindex.

A partir de janeiro de 2018 a Revista Dor: Pesquisa Clínica e Terapêutica passou a se chamar Brazilian Journal of Pain (BrJP), para propiciar maior visibilidade internacional, uma vez que os periódicos científicos com titulo em inglês são acessados por toda a comu-nidade cientifica, pois esse é o idioma internacionalmente usado em eventos e publicações científicas.

Agora, como novo editor do BrJP para o biênio 2020-2021, e sentindo a enorme responsabilidade do cargo, me dirijo a vocês, autores e revisores, para compartilhar os objetivos a serem perseguidos neste biênio.

O mais relevante é aprimorar a qualidade, tanto do ponto de vista ético como científico, do BrJP, periódico científico destinado prin-cipalmente a profissionais da área da saúde; pesquisadores, profissionais, educadores, administradores e estudantes, interessados no estudo e tratamento da dor.

Outro objetivo é fazer as adequações necessárias na gestão do BrJP para adequá-lo às normas exigidas para a indexação em outras plataformas como o Medline, que é o principal banco de dados de citações bibliográficas on-line do sistema Pubmed da NLM, usado internacionalmente para fornecer acesso à literatura de periódicos biomédicos do mundo.

Para conseguir esse objetivo será considerada a política e qualidade científica do BrJP, sendo sopesada a objetividade, credibilidade e qualidade do conteúdo, pela análise dos métodos de seleção de artigos, o processo explícito de revisão por pares externos, aderência a diretrizes éticas, divulgação de conflitos de interesse financeiros, correção de erratas, retratações explícitas, e oportunidade para que sejam apresentados comentários e opiniões divergentes.

Para conseguir esses objetivos é essencial a colaboração dos autores enviando artigos originais, elaborados com esmero, seguindo as normas da boa prática da pesquisa em seres humanos e em animais; elaborando artigos de revisão com cuidado seguindo as regras uni-versais para a elaboração desse tipo de artigo científico; e o envio de casos clínicos bem redigidos, que possibilitem avançar no estudo e tratamento da dor.

Também é muito importante a cooperação de todos os membros do corpo editorial, realizando a revisão dos artigos enviados com rapidez e profundidade, elaborando comentários que possam melhorar o conteúdo e a forma do texto e do autor.

O objetivo principal é que cada número do BrJP seja ansiosamente aguardado por ser um periódico cientifico que oferece conteúdo relevante, de fácil leitura, que traz novas informações para aqueles que procuram entender e explicar os intrigantes mecanismos da dor para aprimorar as técnicas do controle da dor de seus pacientes, além de aperfeiçoar e estimular o raciocínio e a produção cientifica.

É grande a responsabilidade que me foi confiada e estou despendendo todos os esforços para fazer jus à confiança da comunidade que me outorgou esta missão que muito me honra, e tenham a certeza de que farei o que estiver a meu alcance para levar o BrJP a um elevado patamar científico.

Para poder enfrentar esses desafios conto com sua colaboração.

Prof. Dr. Irimar de Paula PossoEditor para o biênio 2020-2021

ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0337-2531.

Editor again! Other challenges!Novamente editor! Outros desafios!

BrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):1

DOI 10.5935/2595-0118.20200001

© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

EDITORIAL

2

BrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):2-7

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Studies have demon-strated that the cannabinoid CB1 receptor is involved in the modulation of pain, mainly by activating the descending pain control pathway. However, the role of photobiomodulation in this process is not well elucidated. Thus, the present study aimed to investigate the involvement of the CB1 receptor in the supra-spinal photobiomodulation-induced antinociception. METHODS: Male albino swiss mice were submitted to chron-ic constriction injury and treated with photobiomodulation. To evaluate the supraspinal involvement of the CB1 receptor in the photobiomodulation-induced antinociception, the cannabinoid CB1 receptor antagonist AM251 (0.1µg/vol 0.2µL) was inject-ed 5 minutes before the photobiomodulation treatment. The photobiomodulation treatment was performed on the fifth day after the stereotactic surgery and chronic constriction injury at a dose of 50J/cm2 in acute condition. The hot plate and von Frey monofilaments tests were performed to evaluate the thermal and mechanical pain sensitivity, respectively. RESULTS: The thermal and mechanical nociceptive threshold was higher in mice with chronic constriction injury, injected with saline and treated with photobiomodulation at the dose of

The influence of the cannabinoid receptor CB1 on the periaqueductal gray in mice treated with photobiomodulation after chronic constriction injury of the sciatic nerve: a placebo-controlled trialInfluência do receptor canabinóide CB1 na substância cinzenta periaquedutal em camundongos tratados por fotobiomodulação após constrição crônica do nervo ciático: ensaio controlado por placebo

Gabriela Xavier Santos1, Giovane Galdino de-Souza1, Suélen Santos Alves1, Gabriela Nagai Ocamoto1, Nivaldo Antônio Parizotto2, Luciana Maria dos-Reis1

Gabriela Xavier Santos – https://orcid.org/0000-0002-6366-0909;Giovane Galdino de Souza – https://orcid.org/0000-0002-1898-1973;Suélen Santos Alves – https://orcid.org/0000-0001-6705-233X;Gabriela Nagai Ocamoto – https://orcid.org/0000-0001-5496-3548;Nivaldo Antonio Parizzoto – http://orcid.org/0000-0003-1774-9053;Luciana Maria dos Reis – https://orcid.org/0000-0002-0672-7804.

1. Universidade Federal de Alfenas, Departamento de Fisioterapia, Alfenas, MG, Brasil. 2. Universidade Federal de São Carlos, Departamento de Fisioterapia, São Carlos, SP, Brasil.

Submitted on September 18, 2018.Accepted for publication on December 09, 2019.Conflict of interests: none – Sponsoring sources: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), protocolo 09/20160 e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

Correspondence to:Universidade Federal de AlfenasAv. Jovino Fernandes Salles, 2600 – Santa Clara37133-840 Alfenas, MG, Brasil.E-mail: [email protected]


50J/cm2 in both the hot plate (p<0.001) and von Frey (p>0.001) tests. These antinociceptive effects were not detected in mice with chronic constriction injury pre-treated with AM251.CONCLUSION: The present study suggests that CB1 receptors located in Supraspinal structures, participate in the control of neuropathic pain following photobiomodulation treatment in animals undergoing chronic constriction injury.Keywords: Cannabinoid, Lasers, Pain, Receptors, Rehabilitation.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudos demonstraram que o receptor canabinóide CB1 está envolvido na modulação da dor, principalmente pela ativação da via descendente de controle da dor, porém o papel da fotobiomodulação nesse processo não é bem elucidado. Assim, o presente estudo teve como objetivo investigar o envolvimento do receptor CB1 na antinocicepção induzida pela fotobiomodulação a nível supraespinhal. MÉTODOS: Camundongos machos suíço albinos foram sub-metidos à lesão por constrição crônica e tratados com foto-biomodulação. Para avaliar o envolvimento supraespinhal do receptor CB1 na antinocicepção induzida por fotobiomodu-lação foi injetado o antagonista do receptor canabinóide CB1, AM251 (0,1µg/vol 0,2µL) 5 minutos antes do tratamento com fotobiomodulação. O tratamento de fotobiomodulação foi realizado no quinto dia após cirurgia estereotática e lesão por constrição crônica, na dose de 50J/cm2 em estado agudo. Os testes de placa quente e monofilamentos de von Frey foram realizados para avaliar a sensibilidade térmica e mecânica à dor, respectivamente. RESULTADOS: O limiar térmico e mecânico nociceptivo foi maior nos camundongos com lesão por constrição crônica, injeta-dos com solução salina e tratados com fotobiomodulação na dose de 50J/cm2 nos testes de placa quente (p<0,001) e von Frey (p>0,001). Esses efeitos antinociceptivos não foram detectados em camundon-gos com lesão por constrição crônica tratados com AM251.CONCLUSÃO: O presente estudo sugere que os receptores CB1 localizados nas estruturas supraespinhais participam do controle da dor neuropática, após tratamento com fotobiomodulação em animais submetidos à lesão por constrição crônica.Descritores: Canabinóide, Dor, Lasers, Reabilitação, Receptores.

DOI 10.5935/2595-0118.20200002

ORIGINAL ARTICLE

3

Influência do receptor canabinóide CB1 na substância cinzenta periaquedutal em camundongos tratados por fotobiomodulação após

constrição crônica do nervo ciático: ensaio controlado por placebo


INTRODUCTION

Neuropathic pain is defined as the pain arising as a direct conse-quence of a lesion or disease affecting the somatosensory system either at the peripheral or central level, even in the absence of nociception1,2.The neuropathic pain is maladaptive and does not have biologi-cal importance. It is a significant cause of permanent incapacity, mainly when it becomes chronic. Patients usually present spon-taneous pain, allodynia, and hyperalgesia and do not respond well to many types of treatment. They may also present comor-bidities, such as depression, anxiety, sleep disorders, and, conse-quently, lower quality of life3-5.Pain transmission in the spinal cord is modulated by supraspi-nal structures, such as periaqueductal gray (PAG), which makes the neuronal connection with the locus coeruleus (LC). The LC, in its turn, is connected to the rostral ventromedial medulla (RVM), which sends projections to the dorsal horn of the spi-nal cord through the dorsolateral spinal funiculus. This pathway results in the inhibition of the nociceptive information6,7. More-over, the pain caused by lesions in the peripheral nervous system and modulated by the PAG are more likely related to different systems, such as the endocannabinoid system8,9. The endocannabinoid system consists of cannabinoid receptors 1 (CB1) and 2 (CB2), their endogenous binders, and enzymes that catalyze their biosynthesis and degradation10. The CB1 receptors are present mainly in the central nervous system, especially in re-gions related to transmission and pain modulation, such as PAG, RVM, the dorsal horn of the spinal cord, and other motor and limbic structures. On the other hand, the CB2 receptors are locat-ed mainly in the peripheral nervous system, but not exclusively11.Among the most widely used therapies to treat neuropathic pain are the pharmacological approaches. However, these treatments are not efficient all the time in many patients12. Therefore, numer-ous studies have focused on the search for new therapeutic strat-egies for the treatment of neuropathic pain. Photobiomodulation (PBM) using low-level laser therapy (LLLT) has been investigated as an alternative treatment for treating this chronic condition. PBM is a low-cost and non-invasive approach with few contrain-dications and side effects13. Studies have demonstrated positive effects of PBM on neuropathic pain relief in both humans14-16 and animal models17,18.The peripheral attenuation of pain by PBM occurs through two distinct mechanisms: (1) the light interacts directly with neuron promoting the temporary inhibition of the axonal transport in small nerve fibers (A δ and C)19 and (2) the light may induce anti-inflammatory effects that reduce the oxidative stress and increase the synthesis of ATP by the activation of a cascade of metabolic effects, reducing proinflammatory cytokines, such as prostaglandins and interleukins leading to decrease the activa-tion of nociceptors20. However, the involvement of supraspinal structures in pain con-trol after peripheral PBM application has not been clearly eluci-dated in the published studies. Therefore, the objective of our study is to identify the influence of the CB1 receptor on the dorsolateral column of the periaqueductal gray (dlPAG) in mice

treated with photobiomodulation after chronic constriction in-jury (CCI) of the sciatic nerve.

METHODS

The study was designed as a placebo-controlled trial. The pro-tocols for animal studies were performed in accordance with the IASP and the Brazilian College of Animal Experimentation (COBEA). Initially, 35 male swiss albino mice (35-40g) were used in this study. However, seventeen animals were excluded based on the following criteria: the cannula did not hit the dlPAG; the mice removed its cannula, and there was no reduction in the noci-ceptive threshold after CCI. Therefore, eighteen animals were included and divided into 3 groups: (1) CCI+PBM 0J/cm2, (2) CCI+PBM 50J/cm2, and (3) CCI+SALINE+50J/cm2 with 6 an-imals in each group. They were kept under controlled conditions (on a 12h light-dark cycle and temperature at 23±2°C). Mice were given ad libitum access to food and water and they were transferred to the habituation room at least one hour before the experimentation.

Surgical proceduresFirst, the mice were anesthetized intraperitoneally (i.p.) with ketamine (0.5mL, Dopalen® Brasil), xylazine (0.25mL, Anase-dan® Brasil), and saline (3.0mL), to a total volume of 0.1mL/kg. Posteriorly, the mouse head and right hind leg (region close to the sciatic nerve anatomical course) were shaved and cleaned with iodine. Then, the animals were positioned in a digital ste-reotaxic apparatus (Stoelting Co, wood dale, United States). After a 1cm long incision, we removed all soft tissue from the surface of the skull for the cranium implantation of a stain-less-steel 7mm 26G guide cannulas leading to the dlPAG. We also placed a dummy into the guide cannula to reduce the risk of occlusion and infection. The stereotaxic coordinates used for cannula implantation were established as per Franklin and Paxinos: - 4.1mm posterior to bregma; - 1.4mm lateral to the midline, and – 2.3mm ventral to skull surface21.After the cannula implantation, we induced the neuropathic pain through CCI22. With the mouse still anesthetized in the stereotaxic apparatus and lying on its chest, an incision was made 3-4mm below the femur, and the connective tissue be-tween the gluteus superficialis and the biceps femoris muscles was cut, enabling clear visualization of the sciatic nerve. Then, we performed the constriction of the right sciatic nerve, tying four ligatures with a double knot, using a non-inflammable ster-ile mononylon 6.0 with stereotaxic angle at 26°. Next, the animals were placed in their own cages and monitored until they recovered from anesthesia. A period of 5 days was considered for surgery recovery, and the animals were monitored daily until the end of the experiment for signs of infection.

Drug preparation and injectionThe influence of the CB1 receptor on the dlPAG was analyzed through the injection of the cannabinoid CB1 receptor antag-

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onist AM251 (0.1µg – TOCRIS® USA) (N-(piperidin-1-yl)-5-(4-iodophenyl)-1-(2,4-dichlorophenyl)-4-methyl-1H-pyrazole-3-carboxamide) diluted in saline solution (0.9%) with 2% of Dimethyl Sulfoxide (DMSO) or saline. The injection of AM251 in dlPAG was given 5 days after the sur-gical procedure. An 8mm 33G injection needle (1.0mm beyond the tip of the guide cannula) was connected to a 5µL Hamil-ton microsyringe (Hamilton Company®) via a polyethylene tube (PE-10). The needle was introduced into the cannula for the in-jection of 0.2µL for 45 seconds. The movement of a small bubble air in the PE-10 was observed to confirm the successful injection of the drug23.

Application of photobiomodulation with low-level laser therapyThe device used for PBM was the LASER HTM COMPACT® (HTM indústria de Equipamento Eletroeletrônico Ltda, Ampa-ro, São Paulo, Brasil). The mice were subject to irradiation with infrared aluminum gallium arsenide (AsALGa) laser with 830nm, continuous wavelength, fluence of 50J/cm2, and output power of 30mW, following a standard protocol24. The PBM was applied immediately after the injection of the drug in dlPAG. For this procedure, the animals were gently handled to avoid stress and the laser pointer was positioned perpendicular to the skin over the CCI area. We performed a single radiation with a dose of 50J/cm2 for 300 seconds using the punctual tech-nique. The total size of the radiated area was 1cm2. The mice were randomly divided into 3 groups with 6 animals per group: (1) PBM radiation at the dose of 0J/cm2, laser OFF, and injection of AM251 (CCI + PBM 0J/cm2 + AM251); (2) PBM radiation at the dose of 50J/cm2, laser ON, and injection of AM251 (CCI + PBM 50/cm2 + AM251). The control group, (3) PBM radiation at dose of 50J/cm2 with laser ON, and injec-tion of saline (CCI + PBM 50J/cm2 + SALINE).After the PBM radiation, the animals were allocated in the von Frey apparatus for acclimatization. After 30 minutes of acclima-tization, the hot plate test and von Frey testing were initiated.

Nociceptive testsThe hot plate test24 was used for the evaluation of thermal hy-peralgesia. The animals were placed on a 48oC (47.8-49.4oC) hot plate (Insight®, Brasil). The latency, time necessary, for the response to the pain stimulus (hind‐paw lick, jump etc.) was re-corded. In the absence of a reaction, the mice were removed from the hot plate at 30 seconds to avoid tissue injury, and 30 seconds latency was recorded as the response.

The von Frey5 monofilaments were used for the evaluation of mechanical hyperalgesia. Mice were placed in a plastic cage sus-pended above a wire mesh grid and allowed to move freely and acclimatize to the testing apparatus for 30 minutes before the ex-periments. The von Frey monofilaments (Aesthesia®, EUA) were pressed against the plantar surface of the right paw. A positive re-sponse was noted if the paw was sharply withdrawn upon the ap-plication of the monofilament. We performed three measures of the nociceptive threshold for each animal, separated by 3-minute intervals. The mean of the three measurements was recorded as the mechanical paw withdrawal threshold.The hot plate test and von Frey testing were performed at three time points: (1) before the surgical procedure (baseline), (2) on the fifth day, prior to the drug infusion and PBM radiation, and (3) also on the fifth day, 30 minutes after the drug injection and PBM radiation (Figure 1). Animals that did not demonstrate a significant reduction in the sensory threshold (compared with the values obtained at baseline) were excluded.

Histological verification of cannula placementsAfter the completion of all the procedures, the cannula place-ment was histologically examined. To this end, the mice were anesthetized intraperitoneally with ketamine (0.5mL), xylazine (0.25mL), and saline (3.0mL), to a total volume of 0.1mL/kg. Next, the mice received injections of polyethylene blue, follow-ing the same protocol described previously. Then, the mice were euthanized, and their brains were removed and immersed in 10% formalin for fixation. The brains were frozen, and sections were cut at 40µm on a freezing microtome (Lupetec®, Brasil). The samples were analyzed through a microscope (Biolab®, Bra-sil). The visualization of the methylene blue dispersion indicat-ed the cannula placement. The animals whose cannula did not reach the dlPAG were excluded.This study was also submitted and approved by the Ethical Com-mittee for the Use of Animals of the Federal University of Alfe-nas (CEUA- UNIFAL- MG/Brasil – protocol number 09/2016).

Statistical analysisThe data are presented as mean±S.E.M. the statistical analysis of behavioral experiments, we performed the two-way variance analysis (ANOVA) followed by the Bonferroni post hoc test for multiple comparisons, being considered statistically significant values of p<0.01. Statistical analysis and preparation of figures were performed using GraphPad Prism Software, Version 5 (GraphPad Software, La Jolla, CA).

Day 1 Day 2 Day 5

Basal measure Surgery Before PBM: Infusion: PBM 30’ after PBM:

Von Frey Stereotaxic Von Frey AM251 or – Von Frey

Hot plate CCI Hot plate saline – hot plate

Figure 1. Timeline representation of the experimental protocol CCI = chronic constriction injury; PBM = photobiomodulation using low-level laser therapy; AM251 = (N-(piperidin-1-yl)-5-(4-iodophenyl)-1-(2,4-dichlorophenyl)-4-methyl-1H-pyrazole-3-carboxamide)- Cannabinoid CB1 receptor antagonist.

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RESULTS

Figure 2 shows the results concerning the thermal nociceptive threshold assessed by the hot plate test. We observed that after the CCI there was a reduction of the nociceptive thermal threshold in all the evaluated groups (p<0.001) compared to baseline. Af-ter irradiation with PBM, a significant increase of the nociceptive thermal threshold in the (3) CCI + PBM 50J/cm2 + saline group (23.5±1.87) was observed when compared to the (1) CCI + PBM 0J/cm2 + AM251 group (14.08±1.07) (p<0.001), showing antino-ciceptive effect of 50J/cm2 PBM and there was no effect of AM251 on the nociceptive threshold. The AM251 reversed the analgesic effect of the PBM as observed in the comparison between the groups (3) CCI + PBM 50J/cm2 + saline (23.5±1.87) and (2) CCI + PBM 50J/cm2 + AM251 (12.76±0.87) (p<0.001).Figure 3 shows the results concerning the mechanical nocicep-tive threshold assessed by the von Frey test. We observed that after the CCI there was a reduction of the mechanical nocicep-tive threshold in all the evaluated groups (p<0.001) compared to baseline. After irradiation with PBM, a significant increase of the nociceptive thermal threshold in the (1) CCI + PBM 50J/cm2 + saline group (1.065±0.071) was observed when compared to the (2) CCI + PBM 0J/cm2 + AM251 group (0.49±0.06) (p<0.001), showing antinociceptive effect of 50J/cm2 PBM and no effect of AM251 on the nociceptive threshold. The AM251 reversed the analgesic effect of PBM as observed in the comparison between the groups (1) CCI + PBM 50J/cm2 + saline (1.065±0.071) and (2) CCI + PBM 50J/cm2 + AM251 (0.50±0.07) (p<0.001).

DISCUSSION

In the present study, all groups showed a reduction in the noci-ceptive threshold, when compared to the baseline, evaluated by the hot plate test and the von Frey test, aligning with the previous studies22,24,25. An increase in nociceptive threshold was observed in the group (2) CCI+PBM 50J/cm2 + saline when compared with baseline values after application of 50J/cm2 PBM, showing good results for the treatment of neuropathic pain. Most of the previous studies showed beneficial effects even with a large varia-tion in creep, from 1J/cm2 to 1312J/cm2 14. A recent study24 used the PBM with wavelength 808nm and varied fluences of 10, 20, and 40J/cm2 in order to establish a therapeutic window. The re-sults showed that only higher fluences 20 and 40J/cm2 were able to produce β-endorphin increase and effectively reduce neuro-pathic pain, corroborating with the results of the present study.The local peripheral effect of PBM is widely described in the literature. Hsieh et al.25 demonstrated that PBM applied trans-cutaneous at the CCI site reduces the levels of proinflammatory cytokines such as tumor necrosis factor-α (TNF-α) and inter-leukin-1β (IL-1β), and hypoxia-inducible factor 1α (HIF-1α) leading to improved hypoxia/tissue ischemia. It elevates the lev-els of endothelial growth factor (VEGF) and nerve growth factor (NGF), resulting in improvement of functional recovery, nerve re-generation and analgesia. Another study observed the reduction of the proinflammatory cytokines Fractalkine (FKN) and IL-1β, and the reduction of the glial satellite cells in the dorsal root ganglion,

&

*#

Noc

icep

tive

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d (g

)

Von Frey3.0

2.5

2.0

1.5

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0.5

0.0

BM Before PBM After PBM

(1)CCI + PBM 0J/cm2 + AM251

(2)CCI + PBM 50J/cm2 + AM251

(3)CCI + PBM 50J/cm2 + Saline

&

*#

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Hot Plate30

20

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BM Before PBM After PBM

(1)CCI + PBM 0J/cm2 + AM251

(2)CCI + PBM 50J/cm2 + AM251

(3)CCI + PBM 50J/cm2 + Saline

Figure 2. Effect of PBM 50J/cm2 or 0J/cm2 with intra-lateral periaque-ductal gray side injection (I.dlPAG) of CB1 receptor antagonist AM251 or saline on thermal nociceptive latency of paw withdrawal, by the test of the hot plate. CCI = chronic constriction injury; Moments of measurement: BM = baseline measurement of nociceptive threshold; Before PBM = threshold measurement before application of PBM, After PBM = measurement of threshold after PBM application. The data represent the mean±SD of the mean; values of p<0.01 were considered significant.

Figure 3. Effect of the PBM 50J/cm2 or 0J/cm2 associated with intra--lateral periaqueductal gray matter infusion (I.dlPAG) of CB1 receptor antagonist AM251 or saline on the mechanical nociceptive threshold of paw withdrawal, by the test of filaments of Von Frey. CCI = chronic constriction injury; Moments of measurement: MB = baseline measurement of the nociceptive threshold; Before PBM = threshold measure-ment before application of PBM; After PBM = measurement of threshold af-ter PBM application. The data represent the mean±SD of the mean; values of p<0.01 were considered significant.

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causing pain relief and reduced paw protection behavior behavior in animals with neuropathy and treated with PBM26. Moreover, previous studies reinforce that the PBM provides im-provement in the sciatic functional index in animals with neu-ropathy27,28, accelerates nerve regeneration29-31, increases the ex-pression of the neuronal growth marker GAP 43 related to the process of regeneration32, increased number of myelinated fibers, improved electrophysiological function, and increased vascular network and collagen33.In the present study, it was possible to observe the participation of the CB1 receptor of PAG in the antinociceptive effect after PBM, since the antagonization of these receptors by AM251, a selective antagonist of CB1 receptors, in the PAG, was able to reverse the antinociceptive effect of PBM 50J/cm2.Although CNS structures play a crucial role in the modulation of neuropathic pain, there is a scarcity in the literature of data proving the involvement of supraspinal structures, especially re-garding PAG, in the antinociceptive effect mediated by PBM. Similarly, the endocannabinoid system, especially the CB1 re-ceptor, has been related to the modulation of neuropathic pain8,9. However, little is known about the participation of these recep-tors in supraspinal structures, such as PAG, in the modulation of neuropathic pain disorders by PBM.A study34 showed that the intracerebroventricular and system-ic administration of selective agonist of CB1 receptors, ACEA ([N-(2-chloroethyl) 5, 8, 11, 14-eicosaetraenamide]), promotes the reduction of acute and chronic mechanical allodynia in mice sub-mitted to brachial plexus avulsion. However, this antinociceptive effect was better observed in the activation of the central pathway.Another study reinforces the involvement of the supraspinal structures in pain control by the endocannabinoid system when performing drug infusion CP-55.940 and WIN55,212-2 (can-nabinoid receptor agonist) in the lateral ventricle, an increase in the latency in the tail-withdrawal test35. In a model of neuro-pathic pain induced by chemotherapy, the antinociceptive effect was observed, in face of the mechanical and thermal allodyn-ia stimulus, by inhibiting endocannabinoid resorption and its Degradation (FAHH), however, after antagonizing the recep-tors of CB1 or CB2, the effect provided by the inhibition of FAHH8 was completely blocked. Concerning the dlPAG, a study demonstrated that it is related to the analgesic effect induced by stress, assessed by the tail test and that this effect is mediated by the activation of the CB1 receptors, through its endogenous li-gand anandamide and 2- Araquidonylglycerol (2-AG)36 reinforc-ing the results found in this study.It is possible to suggest the participation of the CB1 receptor in supraspinal structures, specifically of the dlPAG, in the effect of pain modulation after treatment with PBM in mice submitted to CCI, which makes the study pertinent since in the literature is not well Elucidated if the application of the PBM peripherical involves the participation of the CNS.Studies aimed at understanding the mechanisms of action of re-sources used in clinical practice are relevant as they strengthen evidence-based practice. New studies with agonist drugs and in-hibitors of endogenous endocannabinoid degradation are neces-sary to better elucidate the analgesia processes by the PBM.

CONCLUSION

According to the data presented, it is suggested the participation of the CB1 receptors in the dlPAG, in the antinociceptive effect promoted by the PBM by laser of gallium arsenide aluminum (AsAlGa) wavelength of 830 nanometers, continuous and with radiant power maximum and average of 30mW in the intensity of 50 J/cm2, after chronic constriction of the sciatic nerve.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The deleterious effects of rheumatoid arthritis on periarticular tissues have not yet been fully elucidated. Therefore, the search for treatments that can modulate the inflammatory profile and tissue remodeling is per-tinent. The present study evaluated the effects of low-level laser therapy (LLLT) on the morphology of periarticular tissues and synovial membrane of rats in a rheumatoid arthritis model. METHODS: Sixty-four male rats were divided into acute (7 days) and chronic (28 days) inflammatory periods, with four groups (n=8) each, being: CG (control group), LG (lesion group), CLaG (laser control group) and LLaG (laser lesion group). The animals of the lesion groups received two inoculations of Freund’s Com-plete Adjuvant at a concentration of 50µL, the first at the base of the tail, and the second at the right knee. The animals in the con-trol groups were injected with isotonic sodium chloride solution. The ClaG and LLaG were treated with 660nm LBI, 5J/cm2 in the right knee. After the experimental period, the animals were eutha-nized, and the knees were processed for light microscopy. RESULTS: The CG and CLaG morphological analysis had nor-mal aspects. The LG showed synovitis, femur, and tibia with changes in the periosteum, with inflammatory cells and bone modifications. In the LLaG, the synovial membrane showed sig-ns of improvement. Bone tissue in the chronic period showed morphological aspects, denoting tissue remodeling.

Low-level laser therapy in periarticular morphological aspects of the knee of Wistar rats in rheumatoid arthritis modelLaser de baixa intensidade nos aspectos morfológicos periarticulares do joelho de ratos Wistar em modelo de artrite reumatoide

Morgana Neves1, Alana Ludemila de Freitas Tavares1, Ana Caroline Barbosa Retameiro1, Taciane Stein da Silva Leal1, Lucinéia de Fátima Chasko Ribeiro1, Gladson Ricardo Flor Bertolini1

Morgana Neves – https://orcid.org/0000-0002-7639-4048;Alana Ludemila de Freitas Tavares – https://orcid.org/0000-0002-8687-1231;Ana Caroline Barbosa Retameiro – https://orcid.org/0000-0002-7783-1924;Taciane Stein da Silva Leal – https://orcid.org/0000-0002-4936-7036;Lucinéia de Fátima Chasko Ribeiro – https://orcid.org/0000-0001-5174-7399;Gladson Ricardo Flor Bertolini – https://orcid.org/0000-0003-0565-2019.

1. Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Programa de Biociências e Saúde, Cascavel, PR, Brasil.

Apresentado em 24 de setembro de 2019.Aceito para publicação em 11 de dezembro de 2019.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: CNPq - Conselho Nacional de Desen-volvimento Científico e Tecnológico.

Endereço para correspondência:Morgana Neves Rua: Ataulfo Alves, 84 85815-200 Cascavel, PR, Brasil.E-mail: [email protected]


CONCLUSION: The experimental model was efficient in simu-lating inflammatory tissue events, and the low-level laser therapy showed beneficial effects on the morphology of the periarticular tissues.Keywords: Knee joint, Laser therapy, Rheumatoid arthritis.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os efeitos deletérios da ar-trite reumatoide nos tecidos periarticulares ainda não estão total-mente elucidados, sendo pertinente a busca por tratamentos que possam modular o perfil inflamatório e a remodelação tecidual. O presente estudo avaliou os efeitos do laser de baixa intensida-de (LBI) na morfologia dos tecidos periarticulares e membrana sinovial de ratos submetidos à um modelo de artrite reumatoide. MÉTODOS: Para tanto, 64 ratos machos foram divididos em períodos inflamatórios agudo (7 dias) e crônico (28 dias), com 4 grupos (n=8) cada, sendo: GC (grupo controle), GL (grupo le-são), GCLa (grupo controle laser) e GLLa (grupo lesão laser). Os animais dos grupos lesão foram submetidos a duas inoculações de Adjuvante Completo de Freund na concentração de 50µL, sendo a primeira na base da cauda e a segunda no joelho direito. Os animais do grupo controle foram submetidos a injeções com solução isotônica de cloreto de sódio. Os grupos GCla e GLLa foram tratados com LBI 660nm, pontual no joelho direito, 5J/cm2. Após o período experimental, os animais foram eutanasia-dos e os joelhos processados para análises em microscopia de luz. RESULTADOS: Na análise morfológica, GC e GCLa apresen-taram aspectos normais. O GL apresentou sinovite, fêmur e tíbia com alterações no periósteo, com células inflamatórias e modi-ficações ósseas. A membrana sinovial mostrou sinais de melhora no GLLa. No período crônico, o tecido ósseo apresentou aspec-tos morfológicos, denotando remodelação tecidual. CONCLUSÃO: O modelo experimental foi eficiente em simu-lar os eventos inflamatórios teciduais, e o laser de baixa intensi-dade apresentou efeitos benéficos sobre a morfologia dos tecidos periarticulares.Descritores: Articulação do joelho, Artrite reumatoide, Terapia a laser.

INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é caracterizada como doença inflamató-ria, sistêmica, e de caráter autoimune, que afeta o tecido articular e as estruturas periarticulares1. A simetria é característica fundamental da

DOI 10.5935/2595-0118.20200003

ARTIGO ORIGINAL

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Laser de baixa intensidade nos aspectos morfológicos periarticulares do joelho de ratos Wistar em modelo de artrite reumatoide


doença que evolui de forma assimétrica para simétrica, com a pro-gressão das manifestações patológicas. Eventos inflamatórios iniciais acometem a membrana sinovial, apresentando hiperplasia celular e processo inflamatório intenso, denotando sinovite2. A membrana sinovial possui inervação marcada pela presença de fibras nervosas positivas para neuropeptídios pró-inflamatórios, como a substância P (sP) e o peptídeo relacionado ao gene da cal-citonina (CGRP), tanto na camada íntima, como na subíntima, e ao redor dos vasos sanguíneos3. Tais neuropeptídios são resultado de condução nervosa antidrômica, chegando à articulação acometida causando efeitos pró-gênese dos processos articulares inflamatórios crônicos, caracterizado pela inflamação neurogênica4. O estímulo lesivo, junto com o início da inflamação desencadeada por eventos do sistema imune, como o que ocorre na AR, sensibilizam os neurô-nios nociceptivos primários, e em resposta, ocorre a exacerbação do quadro álgico e inflamatório.Dentre os recursos de tratamentos conservadores, utilizados no con-trole do quadro álgico e modulação dos eventos inflamatórios, está o laser de baixa intensidade (LBI). Essa terapia é eficaz para estimular a cicatrização de feridas, reduzir o processo inflamatório e analgesia, e o principal alvo da luz irradiada é o citocromo C oxidase, localizado na mitocôndria. A interação resulta no aumento do metabolismo, levando à transdução do sinal para outras regiões celulares5 favore-cendo o reparo tecidual. O uso do recurso físico pode ser associado a outras terapias já esta-belecidas para o controle inflamatório da doença, caracterizada por degradação da cartilagem articular e inflamação de tecidos periarti-culares, culminando para redução da capacidade funcional, e sinais patológicos encontrados em pacientes com AR6. No entanto, o LBI possui efeitos diferenciados nos tecidos, de acordo com os parâme-tros de uso, como dose, comprimento de onda, e local de aplicação. Estudos acerca dos efeitos deletérios da AR na membrana sinovial são escassos, e pouco se sabe sobre essas ações no tecido ósseo periar-ticular. Além disso, sendo essas importantes estruturas envolvidas na função articular, torna-se pertinente a especificidade de tratamentos conservadores que possam modular o perfil inflamatório e a remo-delação tecidual periarticular, possibilitando a manutenção da fun-ção e qualidade de vida dos indivíduos acometidos pela doença que possui caráter crônico. A hipótese do estudo é que a doença possa induzir efeitos teciduais além do líquido sinovial, mas também em tecidos adjacentes, como a membrana sinovial e região periférica óssea. Além disso, verificar se o LBI, devido às suas propriedades, demonstra efeitos benéficos sobre esses tecidos. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar se o LBI apresenta efeitos sobre a morfologia dos tecidos pe-riarticulares de ratos submetidos à artrite reumatoide experimental.

MÉTODOS

O estudo foi do tipo experimental e aleatorizado, composto por 64 ratos machos, da linhagem Wistar, com idade de 15 semanas, peso 300±19g, mantidos em caixas plásticas de polipropileno, com acesso à água e ração ad libitum, temperatura controlada a 21°C±1°C, e fotoperíodo claro/escuro de 12 horas. Os animais foram aleatorizados utilizando o programa Microsoft Excel 2016, e separados em dois períodos inflamatórios da doença,

agudo (7 dias de inflamação) e crônico (28 dias de inflamação). Ain-da, foram subdivididos em quatro grupos cada, GC (grupo contro-le), GL (grupo lesão), GCLa (grupo controle laser), e GLLa (grupo lesão laser) (Figura 1).

AGUDO(n=32)

CRÔNICO(n=32)

GC GCGL GLGCLa GCLaGLLa GLLa

(n=64)

Figura 1. Esquematização dos grupos amostrais Fonte: autora.GC = grupo controle; GL= grupo lesão, GCLa = gtupo controle laser; GLLa = grupo lesão laser.

Modelo experimental de artrite reumatoide induzida por Adju-vante Completo de Freund Inicialmente os animais foram submetidos a um protocolo de pré--sensibilização7 por meio de uma inoculação intradérmica na base da cauda de 50µL de CFA (Adjuvante Completo de Freund, Difco®, 0,5mg/mL, Mycobacterium butirycum) para os animais de GL e GLLa, ou solução fisiológica a 0,9% (SF), Aster® para os animais de GC e GCLa. Para tanto, a área de administração da substância foi tricotomizada e submetida à assepsia do local da injeção com álcool iodado a 1% (Rialcool®). Em seguida, os animais receberam a injeção com uma seringa de 1mL e agulha 13x4.5mm. Adotou--se a inserção da agulha aproximadamente 1cm na base da cauda por via subcutânea. Esse procedimento de injeção intradérmica foi o primeiro estímulo inflamatório, sete dias antes da injeção via in-tra-articular.A injeção intra-articular de 50µL (0,5mg/mL) de CFA ou SF, foi administrada na articulação tibiofemoral direita dos animais. Os animais foram contidos manualmente. A área anterior do joelho do membro pélvico direito foi tricotomizada e feita a assepsia com álcool iodado a 1%. Em seguida, a injeção foi aplicada com uma seringa de 1mL e agulha 13x4,5 mm.

Protocolo de tratamentoOs animais dos grupos GCLa e GLLa foram submetidos ao trata-mento com LBI5,8 (Laserpulse - Ibramed®), na região do joelho do membro pélvico sensibilizado. Os pontos para aplicação foram: an-terior à patela, face medial na articulação tibiofemoral, face lateral na articulação tibiofibular, e posterior em região poplítea. Os parâmetros de tratamento foram: técnica pontual, em quatro pontos, compri-mento de onda de 660 nanômetros, potência de 30mW, área de spot: 0,06cm2, densidade de energia: 5J/cm2 por ponto, tempo por ponto: 10 segundos, energia total por ponto: 0,003J, totalizando 4 aplicações

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Neves M, Tavares AL, Retameiro AC, Leal TS, Ribeiro LF e Bertolini GR


nos animais do grupo agudo, e 14 aplicações nos animais do período inflamatório crônico em dias intercalados. O equipamento foi aferido quanto à sua potência, antes do início do tratamento.

Análise morfológicaApós o período experimental, os animais do período inflamatório agudo (7 dias de inflamação) e crônico (28 dias) foram submetidos à eutanásia por decapitação em guilhotina, previamente anestesiados com injeção intraperitoneal de cloridrato de cetamina, (Ketalar® – Brasil, 95mg/kg) e xilazina (Xilazin® – Brasil, 12mg/kg). Após a veri-ficação do estado de consciência do animal (observado pela ausência de resposta motora ao pinçamento da cauda e pregas interdigitais), as articulações do joelho direito e esquerdo foram dissecadas, reduzi-das em corte transverso de tíbia e fêmur e fixadas em metacarn (70% de metanol, 20% de clorofórmio, 10% de ácido acético glacial) por 48 horas. Depois, as peças foram fixadas em álcool a 70% (Neon®) por 15 dias. Realizou-se a lavagem do material por 24 horas em água corren-te. As articulações foram descalcificadas em ácido tricloroacético a 5% (Neon®) por 7 dias, seguindo para procedimento histológico de rotina para inclusão em parafina (Alphatec®). Realizou-se cortes em plano sagital em micrótomo Olympus CUT 4055, em 7µm de espessura, e montadas em lâminas de vidro. Para a coloração, utilizou-se protocolo de hematoxilina e eosina (Synth®). As lâminas foram analisadas em microscópio de luz, e fotomicrografadas em microscópio Olympus® DP71 (USA). Na análise morfológica, ob-servaram-se aspectos normais e alterações da membrana sinovial, e região periarticular óssea de fêmur e tíbia (Figura 2).O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Uso Animal (CEUA) da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOES-TE) 27/10/2017.

RESULTADOS

A análise morfológica da membrana sinovial GC (Figura 3A, B, C, D), apresenta aspectos normais da membrana sinovial organi-zada em duas camadas de células (sinoviócitos) na íntima sinovial, e subíntima, com predominância de células adiposas, vasos sanguí-neos e conjuntivo sem alterações. Os animais do GCLa (Figura 3I, J, K, L) apresentaram aspectos morfológicos semelhantes ao GC. No entanto, a membrana sinovial dos animais do GL (Figura 3C, D, E, F), revelaram intenso processo inflamatório, com espessamen-to da íntima sinovial desorganizada quanto à distribuição epitelioide dos sinoviócitos. Subíntima com ausência de adipócitos, aumento do número vasos sanguíneos, caracterizando sinovite articular. No GLLa (Figura 3I, J, K, L), a membrana sinovial mostrou discreta organização celular, e reorganização dos adipócitos, mostrando re-cuperação tecidual.Nos animais do GL agudo (Figura 3F), o membro pélvico esquerdo (não sensibilizado) apresentou alterações morfológicas da membra-na sinovial, o que não foi observado nos animais do grupo crônico, que mantiveram aspectos morfológicos normais no membro não sensibilizado.Na análise da região periarticular de fêmur (Figura 4) e tíbia (Figura 5) dos animais do grupo controle (A, B, C, D) verificou-se aspectos normais do tecido ósseo, com periósteo em suas camadas osteogêni-ca e fibrosa, matriz óssea com aspecto de osso compacto e presença de vasos sanguíneos.Nos animais do GL (E, F, G, H), no fêmur (Figura 4) e tíbia (Figura 5), encontrou-se diferenças morfológicas comparado ao GC, o teci-do apresenta-se com intenso processo inflamatório no periósteo, na camada osteogênica, presença de células inflamatórias diferenciadas, lacunas e modificação do osso compacto na região da matriz óssea para característica de osso esponjoso.As modificações morfológicas periarticulares foram verificadas com maior evidência tanto no fêmur quanto na tíbia dos animais do gru-po agudo, ainda apresentando alterações no membro contralateral não sensibilizado (Figura 4). Fêmur e tíbia dos animais do GLLa (F, G, H, I), no período agudo, apresentaram aspectos morfológicos semelhantes ao GL. Já no pe-ríodo crônico, verificou-se remodelação tecidual com semelhanças morfológicas ao GC.

DISCUSSÃO

No presente estudo, duas inoculações de CFA contendo Myco-bacterium butyricum induziram o aparecimento de alterações morfológicas significativas, incluindo hiperplasia da membrana sinovial com sinovite característica e modificações ósseas periarti-culares no fêmur e tíbia. Um estudo postulou que a indução ade-quada da AR consiste em duas injeções de CFA contendo uma micobactéria atenuada, considerando a classificação da doença, autoimune, o modelo é utilizado através da pré-sensibilização dos animais7.A patogênese da AR pode ser influenciada por potenciais inflama-tórios de origem medular8. Estímulos como traumas mecânicos, alterações de pH, presença de mediadores inflamatórios, podem desencadear um processo denominado inflamação neurogênica9,

Figura 2. Esquematização da articulação do joelho, demonstrando os locais de análise periarticular de fêmur e tíbia (campo demarcado)

Fêmur

Tíbia

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Figura 3. Fotomicrografias da membrana sinovial, períodos de inflamação agudo e crônico, membros direito e esquerdo respectivamente. Corte sagital, coloração em hematoxilina e eosina. GC (A, B, C, D) verifica-se aspectos normais da membrana sinovial organizada em duas camadas, a íntima sinovial, com sinoviócitos distribuídos em camadas (seta), subíntima organizada com predominância de adipócitos (Ad), cavidade articular (estrela) sem infiltrado inflamatório. No GL (E, F, G, H), membrana sinovial com intenso processo inflamatório (seta vazada), espessamento da íntima sinovial (asterisco), e diminuição das células adiposas (Ad) na subíntima. No GLLa (I, J, K, L) no período inflamatório agudo, denota recuperação tecidual com discreta reorganização dos adipócitos.

Figura 4. Fotomicrografias do fêmur, região periférica periarticular, período inflamatório agudo e crônico, direito e esquerdo respectivamente Corte longitudinal, coloração hematoxilina e eosina. GC (A, B, C, D) aspectos normais do tecido ósseo, periósteo em suas camadas fibrosa (Pof), osteogênica (Poo), e matriz óssea (Mo) com presença de vasos sanguíneos (Vs). GL (E, F, G, H) tecido denota presença de células inflamatórias, e modificação do osso compacto para característica de osso esponjoso (asterisco). GLLa (I, J) no período inflamatório agudo, apresentam aspectos morfológicos semelhantes ao GL, com início de remodelação tecidual. Já no GLLa período inflamatório crônico (K, L) revelam semelhanças ao GC com remodelação tecidual.

OSSO FÊMUR

AGUDO CRÔNICO

DIREITO ESQUERDO DIREITO ESQUERDO

MEMBRANA SINOVIAL

AGUDO CRÔNICO


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que reflete na liberação de neurotransmissores do aferente primário, como sP e CGRP10, que potencializam a inflamação periférica. Um estudo inferiu que um nervo sensitivo contralateral à indução da artrite, conduz potenciais de ação em direção à periferia; também observaram que animais induzidos a um processo inflamatório por CFA, apresentaram maior atividade antidrômica espontânea quando comparados a um grupo controle. Em seu estudo, verificaram que as articulações contralaterais apresentaram extravasamento plasmático devido à presença de sP e CGRP, reafirmando a ação neuronal na formação do padrão simétrico lesional da AR11. No presente estudo, constatou-se que a membrana sinovial e tecido ósseo do membro pélvico não sensibilizado dos animais do GL apresentaram aspectos de hiperplasia celular.Outro estudo demonstrou que o LBI suprimiu a sinalização de fibras aferentes e modula a transmissão sináptica aos neurônios dos cornos dorsais, e inibição da sP, embasando os mecanismos neurais da eficácia da terapia a laser em condições dolorosas12. A membrana sinovial é inervada por fibras sP positivas, o que indica ser o estímulo inflamatório potencializador da AR3. Os resultados encontrados no presente estudo corroboram os outros achados que demonstraram ações da terapia a laser na redução da hiperplasia da membrana sinovial13. Na mesma linha, uma revisão sistemática para avaliar a eficácia do LBI no tratamento da AR concluiu que a terapia apresenta efeito benéfico quando utilizada com mínimo de quatro semanas, com efeitos na redu-ção da dor e rigidez matinal, sintomas relatados por pacientes acometidos14.

O tecido inicialmente atingido pela inflamação na AR é a membra-na sinovial, denotando hiperplasia celular e processo inflamatório que caracteriza o processo de sinovite2. Os animais dos grupos lesão apresentaram alterações morfológicas com intenso processo infla-matório. Nos casos de evolução da doença sem administração do tratamento adequado, há progressão dos eventos inflamatórios para outros tecidos, com destruição articular e perda óssea. As alterações ósseas periarticulares em pacientes com AR são causa-das por aumento ósseo e reabsorção resultante do acúmulo de células inflamatórias, dentre elas linfócitos e macrófagos, e citocinas pró-in-flamatórias que promovem a reabsorção óssea mediada por osteoclas-tos. As alterações qualitativas do osso periarticular na AR são pouco estudadas, mas de grande interesse, pois os pacientes acometidos são propensos a fraturas devido à fragilidade tecidual ocasionada pela per-da óssea15. Neste estudo, avaliou-se a morfologia do tecido ósseo de fêmur e tíbia, na região periarticular, de ratos submetidos à AR expe-rimental. Verificou-se que os animais do GL demonstraram alterações ósseas resultante de intenso processo inflamatório. Análises histopatológicas têm apresentado redução significativa da in-flamação, destruição óssea, da cartilagem e formação de pannus com outras formas de terapia16, entretanto, não há evidência clínica quanto à relação entre o LBI e a análise óssea periarticular. A diminuição da força óssea associada à inflamação crônica, juntamente com as altera-ções significativas na qualidade e estrutura óssea, podem aumentar a suscetibilidade do osso à falência sob carga de baixa energia17.Os animais que foram tratados com LBI nos aspectos morfológicos ósseos no período inflamatório crônico, apresentaram remodelação

Figura 5. Fotomicrografias da tíbia região periférica periarticular, período inflamatório agudo e crônico, direito e esquerdo respectivamente. Corte longitudinal, coloração hematoxilina e eosina. GC (A, B, C, D) aspectos normais do tecido ósseo, periósteo em suas camadas fibrosa (Pof) e osteogênica (Poo), matriz óssea (Mo) com presença de vasos sanguíneos (Vs). GL (E, F, G, H) tecido denota presença de células inflamatórias, e modificação do osso compacto para característica de osso esponjoso (asterisco). GLLa (I, J) no período inflamatório agudo, apresentam aspectos morfológicos semelhantes ao GL. Já GLLa no período inflamatório crônico (K, L), denotam semelhanças ao GC com remodelação tecidual.

OSSO TÍBIA

AGUDO CRÔNICO


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tecidual. Sugere-se que o tratamento tenha proporcionado aumento do metabolismo, além da modulação do processo inflamatório no período experimental. O LBI causa vasodilatação, fator relevante para a inflamação articular, pois aumenta o suporte local de oxigê-nio e contribui para a migração de células imunes18 auxiliando no reparo tecidual19-23.Um estudo que avaliou os efeitos do LBI na modulação do pro-cesso inflamatório, utilizando modelo experimental com animais, concluiu que o tratamento apresenta melhores efeitos quando admi-nistrado nas fases crônicas da doença19. Ainda inferem que o com-primento de onda 660 nm é o mais indicado nessa fase, e que um plano de tratamento de três sessões, com intervalo de 1 dia entre elas, é suficiente para modular o perfil inflamatório da doença. No presente estudo, verificou-se que o comprimento de onda de 660 nm estimulou discreta organização celular e reorganização dos adi-pócitos, denotando recuperação tecidual. O LBI possui ações diferenciadas nos tecidos, de acordo com os parâmetros de uso, como dose, comprimento de onda, modo con-tínuo ou pulsado, duração e local do tratamento, e efeitos anti-in-flamatórios quando utilizado na progressão da doença19,20. A terapia tem propriedades bioestimuladoras, causando aumento do metabo-lismo celular, síntese de colágeno, efeitos analgésicos e anti-inflama-tórios5,21. Segundo um estudo, o uso do comprimento de onda de 670nm apresentou resultados satisfatórios como expressão de fatores de crescimento do endotélio vascular22. No presente estudo, o com-primento de onda utilizado foi de 660nm, e apresentou melhora morfológica tecidual quando comparado aos animais do GL22. A hipótese inicial do estudo foi verificar se o modelo experimental de indução da doença repercutia em alterações morfológicas dos teci-dos periarticulares, e avaliar se o tratamento com LBI seria eficaz em reduzir os efeitos deletérios da lesão. Contudo, a hipótese pode ser confirmada devido às alterações encontradas nos animais dos grupos lesão, o que denota intenso processo inflamatório periarticular. O LBI também se mostrou eficaz em reduzir morfologicamente esses efeitos, mesmo não promovendo restauração tecidual. Além disso, o estudo limitou-se pelo protocolo com animais machos, sendo que a prevalência em humanos é no sexo feminino24-27.Sugere-se que sejam realizados estudos relacionados especificamente à morfometria do tecido ósseo para corroborar os achados morfoló-gicos do presente estudo. Ainda, que sejam testados outros parâme-tros do LBI, como intensidade, dose e comprimento de onda, para que os achados possam ser utilizados na prática clínica.

CONCLUSÃO

O LBI apresentou efeitos benéficos sobre a morfologia dos tecidos periarticulares de ratos submetidos à artrite reumatoide experimental.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Opioids are drugs used to relieve pain, but may cause increased pain sensitivity, known as opioid-induced hyperalgesia, which adversely affects pain ma-nagement. This study aimed to check if fentanyl, an opioid wi-dely used in the clinical practice, produces hyperalgesia that can be attenuated by duloxetine, fluoxetine and pregabalin.METHODS: Thirty male Wistar rats were divided into six groups. The animals in group 1 received 1mL of 0.9% saline solution in-traperitoneally (IP) and gavage; group 2 received fentanyl at a dose of 100µg.kg-1 IP and 0.9% saline solution per gavage; groups 3, 4 and 5 received fentanyl at the dose of 100µg.kg-1 IP, and gavage with duloxetine, 40mg.kg-1, fluoxetine, 40mg.kg-1 and pregabalin, 40mg.kg-1, respectively. Under general anesthesia with isoflurane, all animals were submitted to plantar surgical incision. The appli-cation of Von Frey filaments assessed hyperalgesia at the second hour, one, three, five and seven days after treatment.RESULTS: Two hours after the procedure, no differences were observed between G1 and G2, although G3, G4, and G5 sho-wed less hyperalgesia. On day one and day three, a greater hype-ralgesic effect was observed in G2 when compared to G1, G3, G4 and G5. On day five, there was a hyperalgesic effect on G2, and on day seven, there were no differences among the groups. CONCLUSION: The results suggest that fentanyl induces hype-ralgesia and the efficacy of duloxetine, fluoxetine, and pregabalin in reducing it.

Effects of duloxetine, fluoxetine and pregabalin on fentanyl-induced hyperalgesia in rattus novergicusEfeitos da duloxetina, fluoxetina e pregabalina sobre a hiperalgesia induzida por fentanil em rattus novergicus

Oscar César Pires1, Maria Luiza Dalcim1, Ana Luiza Montes Pigozzi1, Fabiana Mara Scarpelli de Lima Alvarenga Caldeira1, Marta Helena Rovani Pires1, Lafayette de Almeida Neto1, Irimar de Paula Posso1

Oscar César Pires – https://orcid.org/0000-0002-7033-0764;Maria Luiza Dalcim – https://orcid.org/0000-0002-5942-9691;Ana Luiza Montes Pigozzi – https://orcid.org/0000-0001-5623-6096;Fabiana Mara Scarpelli de Lima Alvarenga Caldeira – https://orcid.org/0000-0001-9084-9822;Marta Helena Rovani Pires – https://orcid.org/0000-0003-0592-5304;Lafayette de Almeida Neto – https://orcid.org/0000-0002-5449-3344;Irimar de Paula Posso – http://orcid.org/0000-0003-0337-2531.

1. Universidade de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil.

Apresentado em 06 de março de 2019.Aceito para publicação em 13 de dezembro de 2019.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Avenida Tiradentes, 500 – Centro12030-180 Taubaté, SP, Brasil.E-mail: [email protected]


Keywords: Duloxetine, Fentanyl, Fluoxetine, Hyperalgesia, Pre-gabalin, Rats.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Opioides são fármacos uti-lizados para o alívio da dor, porém, podem causar aumento da sensibilidade dolorosa, denominada hiperalgesia induzida por opioides, que afeta negativamente o tratamento da dor. O ob-jetivo deste estudo foi avaliar se o fentanil, opioide amplamente utilizado na prática clínica, produz hiperalgesia que pode ser ate-nuada pela duloxetina, fluoxetina e pregabalina.MÉTODOS: Trinta ratos Wistar machos, foram divididos em 6 grupos. No grupo 1, os animais receberam 1mL de solução fi-siológica (SF) a 0,9% por via intraperitoneal (IP) e por gavagem; no grupo 2, fentanil na dose de 100µg.kg-1 IP e SF a 0,9% por gavagem; nos grupos 3, 4 e 5 os animais receberam fentanil na dose de 100µg.kg-1 IP e, por gavagem, receberam respectivamen-te duloxetina, 40mg.kg-1, fluoxetina, 40mg.kg-1 e pregabalina, 40mg.kg-1. A avaliação da hiperalgesia e sua atenuação foi feita pela aplicação de filamentos de Von Frey, na 2ª hora e nos dias 1, 3, 5 e 7, após o tratamento. RESULTADOS: Na 2ª hora pós-procedimento não foram ob-servadas diferenças entre G1 e G2, entretanto, G3, G4 e G5 se mostraram com menor hiperalgesia. No 1º e 3º dias foi obser-vado maior efeito hiperalgésico em G2 quando comparado com G1, G3, G4 e G5. No 5º dia foi observado efeito hiperalgésico no G2, e no 7º dia não houve diferenças entre os grupos. CONCLUSÃO: Os resultados sugerem que o fentanil induz hi-peralgesia e eficácia da duloxetina, fluoxetina e pregabalina na sua redução.Descritores: Duloxetina, Fentanil, Fluoxetina, Hiperalgesia, Pregabalina, Ratos.

INTRODUÇÃO

A dor é uma das mais importantes e complexas experiências huma-nas, associada à lesão tecidual real ou potencial, e o seu tratamento com opioides aumentou substancialmente nos últimos anos, tor-nando-os comumente prescritos nos Estados Unidos1,2. No entanto, o aumento de prescrições tem causado muitos problemas, entre os quais estão a falta de conhecimento referente à eficácia em longo prazo, uso abusivo e eventos adversos associados ao uso prolongado, incluindo a hiperalgesia induzida por opioides (HIO), fenômeno

DOI 10.5935/2595-0118.20200004

ARTIGO ORIGINAL

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Efeitos da duloxetina, fluoxetina e pregabalina sobre a hiperalgesia induzida por fentanil em rattus novergicus


pelo qual, paradoxalmente, o opioide pode induzir ou sensibilizar os pacientes à dor aguda3,4. Nesse sentido, pacientes que recebem altas doses de opioides podem sofrer intensa dor aguda após a cirurgia, com aumento da dose de analgésicos, e ansiedade tanto para o pa-ciente quanto para o médico4. Múltiplos são os mecanismos propostos como responsáveis pela HIO, entre os quais alterações de receptores N-metil-D-asparta-to (NMDA) e segundos mensageiros, ativação de ciclo-oxigenase (COX) espinhal, liberação de aminoácidos excitatórios, redução de neurotransmissores inibitórios, facilitação descendente e o sistema antianalgésico2,3,5,6. O aumento da liberação de glutamato no corno dorsal da medula espinhal, e o consequente aumento mantido de estímulo e respos-ta dos receptores NMDA pela remoção de magnésio mediada por proteinocinase-C parecem ser importantes mecanismos implicados na HIO7. Esses receptores NMDA podem ser ativados por opioi-des, que atuam como neurotransmissores excitatórios facilitando a entrada de cálcio na célula e sensibilização central (SC). A entrada de cálcio provoca aumento da atividade da proteinocinase-C, fosfo-rilação e inativação de receptores opioides, além de causar aumento de óxido nítrico sintase8. A HIO tem sido associada ao aumento de colecistocinina, peptí-deo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), substância-P e nociceptina na medula rostral ventromedial devido ao aumento da expressão dos receptores opioides excitatórios, em detrimento dos receptores opioides inibitórios5,9,10. As vias descendentes facilitadoras, mediadas por opioides, loca-lizadas na medula rostral ventromedial, também parecem estar envolvidas na HIO devido a alterações neuroplásticas, visto que a exposição à morfina causa alteração neuroplástica na medula rostral ventromedial, com aumento da liberação de dinorfina e neurotransmissores de fibras aferentes primárias3,6,11. Nessa linha, a administração de opioide provocaria aumento de dinorfina, que pode favorecer a HIO5,6.Há evidências de que a dinorfina espinhal é pronociceptiva, pro-vocando liberação de neurotransmissores excitatórios de neurônios aferentes primários, sugerindo retroalimentação positiva, ampli-ficando a aferência sensitiva6. Além disso, as prostaglandinas, as citocinas e as quimocinas também podem ser relevantes no desen-volvimento de HIO, visto que os opioides ativam a liberação de citocinas, com aumento de proteína C-fos em neurônios sensitivos da medula. Outros sistemas que podem estar envolvidos na HIO com redução do controle inibitório glicinérgico são o óxido nítrico sintase e a hemo-oxigenase2,3.Estudos em roedores têm demonstrado que o fentanil causa HIO e sugerido que a proteína quinase IIα (CaMKIIα) dependente de Ca2+/calmodulina na cápsula lateral do núcleo central da amígdala (CeLC) e na medula espinhal pode desempenhar papel fundamen-tal na modulação da HIO12,13.A duloxetina, fármaco antidepressivo da classe dos inibidores seleti-vos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN), é indica-da no tratamento do transtorno depressivo, transtorno de ansiedade generalizada e em condições dolorosas crônicas, como a dor neuro-pática diabética, fibromialgia e dores musculoesqueléticas crônicas14.O papel da serotonina e da noradrenalina na regulação do humor ocorre por meio das vias neuronais ascendentes, a partir da porção

média do cérebro, estendendo-se para o sistema límbico e para o córtex pré-frontal. Além disso, as projeções noradrenérgicas e sero-toninérgicas do tronco cerebral descem pela medula espinhal, onde se acredita estarem envolvidas na regulação da percepção somática sensorial. Alterações nas vias serotoninérgicas e noradrenérgicas mo-dificam tanto a percepção cerebral dos estímulos sensoriais das vias ascendentes, como alteram o mecanismo de inibição da dor pelas vias descentes. A depressão e a dor crônica compartilham essas vias neuronais serotoninérgicas e noradrenérgicas, razão pela qual a dulo-xetina tem se mostrado eficaz nessas duas condições15.A duloxetina se mostrou eficaz em condições dolorosas crônicas como a fibromialgia, a neuropatia diabética periférica, sintomas dolorosos da osteoartrite do joelho e dores lombares crônicas. Há também evidências de alívio dos sintomas dolorosos associados à de-pressão e ao transtorno de ansiedade generalizada16. O efeito da fluoxetina sobre o sistema serotoninérgico (ISRS) é co-nhecido, evidenciando a fluoxetina como opção de tratamento para diferentes condições de dor crônica como fibromialgia, cefaleia do tipo tensional crônica, enxaqueca sem aura, neuropatia diabética dolorosa, dor musculoesquelética, dor pélvica crônica e síndrome coronariana17. Devido aos efeitos dos ISRS elevando a serotonina no sistema nervoso central (SNC), postula-se que a duloxetina e a fluoxetina podem ter utilidade na atenuação da HIO.O envolvimento da neurotransmissão do glutamato na plasticidade sináptica sugere que a pregabalina também pode ser útil na atenua-ção da HIO18, sendo um fármaco análogo do GABA, que se liga seletivamente com alta afinidade aos canais de cálcio, amplamen-te distribuídos no SNC e periférico, produzindo efeito modulador com redução da liberação excessiva de vários neurotransmissores excitatórios.Diversos ensaios clínicos documentaram seu efeito no alívio da dor e na qualidade de vida, incluindo humor e distúrbios do sono, sendo, portanto, indicada para o tratamento da fibromialgia, dor neuropá-tica e transtorno de ansiedade generalizada18,19. A pregabalina tem mostrado eficácia no tratamento da fibromialgia, com melhora de vários parâmetros do sono. Foi evidenciada a redu-ção da dor, independentemente ou não de sintomas de ansiedade ou depressão, sugerindo que a redução da dor propiciada pela pregaba-lina resulta, principalmente, de efeito direto do tratamento, e não de efeito indireto pela melhora dos sintomas de ansiedade e depressão20.Testes comportamentais como a aplicação de filamentos de von Frey e hiperalgesia térmica têm sido utilizados para a avaliação da hiperal-gesia em ratos21. Neste estudo foi utilizado o teste com os filamentos de von Frey com o objetivo de avaliar se o fentanil, opioide ampla-mente utilizado na prática clínica, produz hiperalgesia que pode so-frer interferência dos fármacos duloxetina, fluoxetina e pregabalina.

MÉTODOS

Foram utilizados, pelas características da amostra animal e por conveniência, 30 ratos Wistar machos, pesando entre 220 e 300g, alocados em número de 5 animais por compartimento, onde per-maneceram por 15 dias antes do início do experimento para ade-quada adaptação, tratados com ração balanceada comercial e água “ad libitum”, ciclo claro-escuro de 12 horas e temperatura ambiente variando entre 19 e 25°C.

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Pires OC, Dalcim ML, Pigozzi AL, Caldeira FM, Pires MH, Almeida Neto L e Posso IP


Para a realização dos procedimentos experimentais foram obedeci-das as Normas Éticas da IASP, que regula experimentos realizados em animais (Committee for Research and Ethical Issues of the IASP, 1983). Todos os experimentos foram realizados nas dependências do Laboratório de Farmacologia e Fisiologia da Universidade de Taubaté, SP. Para obter indução anestésica suave, os animais foram colocados em uma câmara de vidro transparente com medidas de 15x25x15cm, dotada de cobertura transparente para possibilitar a visualização do animal, com orifício na parte anterior e posterior para permitir en-trada e saída de oxigênio (O2), gases anestésicos e gás carbônico, res-pectivamente. O agente halogenado utilizado na indução anestésica foi o isoflurano (Isoforine®, Cristália, Itapira, Brasil), na concentra-ção de 4,0% em fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 1,0, admi-nistrado por vaporizador calibrado (HB Hospitalar) e mantido por três minutos, tempo necessário para que o animal apresentasse perda dos reflexos posturais e incapacidade de se deslocar na câmara. A seguir, o animal foi retirado da câmara e posicionado com o focinho em uma máscara por onde recebia isoflurano a 4% em O2 como na câmara de indução da anestesia.O procedimento cirúrgico constou de uma incisão cirúrgica, longi-tudinal, de 1,0cm de extensão, na pata posterior direita, de acordo com o modelo de dor pós-operatória21. Essa incisão foi realizada com o auxílio de um bisturi com lâmina número 11, incisando a pele e a fáscia da região plantar da pata, iniciando-se a 0,5cm da borda do calcâneo e estendendo-se em direção aos pododáctilos. A seguir, o músculo plantar foi elevado e incisado longitudinalmente, permanecendo a sua inserção intata. Após hemostasia com leve pres-são sobre a área cirúrgica, todos os planos foram aproximados e sutu-rados com dois pontos separados com fio agulhado mononylon 4-0.Os animais foram divididos aleatoriamente em seis grupos para re-ceber volumes semelhantes de fármacos ou solução fisiológica (SF) a 0,9%. No grupo 1, os animais receberam 1mL de SF a 0,9% por via intraperitoneal (IP) e por gavagem; grupo 2 fentanil (100µg.kg-

1) (IP) em dose única e SF a 0,9% por gavagem; grupo 3 fentanil (100µg.kg-1) (IP) em dose única e duloxetina (40mg.kg-1) por gava-gem; grupo 4 fentanil (100µg.kg-1) (IP) em dose única e fluoxetina (40mg.kg-1) por gavagem e, grupo 5 fentanil (100µg.kg-1) (IP) em dose única e pregabalina (40mg.kg-1) por gavagem.A avaliação da hiperalgesia foi realizada pela aplicação do teste de fi-lamentos de von Frey21. Os animais foram alojados em uma câmara de madeira, com piso de tela galvanizada quadriculada de 0,5cm. Sob o piso foi acoplado um espelho que permitiu ao pesquisador observar a aplicação do filamento e o reflexo de retirada do mem-bro. Antes da aplicação do filamento, os animais foram mantidos na caixa por cerca de 15 minutos para adaptação. Cada um dos filamentos, em ordem crescente de pressão, foi aplicado três vezes consecutivas com intervalo de 3 a 5 segundos, passando-se então ao filamento seguinte, sendo considerada resposta positiva quando o animal retirava o apoio do membro lesionado do piso à aplicação do filamento. Foi considerado valor zero de pressão quando os animais se apresentaram com o membro totalmente recolhido, ou seja, não sendo necessário nenhum estímulo para que o animal recolhesse o apoio do membro. Os dados colhidos foram registrados em uma fi-cha de coleta de dados específica para cada animal nos momentos: 2a

hora, 1, 3, 5 e 7 dias após o procedimento cirúrgico e administração dos tratamentos.O projeto teve início após aprovação pelo Comitê de Ética no Uso de Animais CEUA/UNITAU, sob o nº 03/2017.

Análise estatísticaFoi utilizado o software JMP® do SAS (Statistical Analysis System) Institute, aplicando-se o teste t de Student, comparando par a par e adotando nível de significância menor que 5% (p<0,05).

RESULTADOS

Ao se comparar o peso médio dos animais antes do início do ex-perimento, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p<0,05). Na 2ª hora após o procedimento cirúrgico, a intensidade da dor, avaliada pelos filamentos de von Frey estão expressas na figura 1, mostrando não haver diferença significante quando comparado o G1 com o G2 (p=0,3759), mas com signi-ficância estatística quando estes foram comparados aos grupos G3, G4 e G5 (p<0,05).No primeiro dia após o procedimento cirúrgico, a intensidade da dor, avaliada pelos filamentos de von Frey, está expressa na figura 2, mostrando diferença significante entre G1 e G2 (p<0,05) e, entre estes e os grupos G3, G4 e G5 (p<0,01).No terceiro dia após o procedimento cirúrgico, a intensidade da dor, avaliada pelos filamentos de von Frey, está expressa na figura 3, mos-trando diferença significante entre o G1 e G2 (p<0,05) e, entre estes e os grupos G3, G4 e G5 (p<0,01).No 5º dia após o procedimento cirúrgico, a intensidade da dor, ava-liada pelos filamentos de von Frey, está expressa na figura 4, mos-trando diferença significante entre G2 e os grupos G1, G3, G4 e G5 (p<0,05).No 7º dia após o procedimento cirúrgico, a intensidade da dor, ava-liada pelos filamentos de von Frey, está expressa na figura 5, sem mostrar diferença significante entre os grupos.

Figura 1. Teste t de Student não mostrou diferença significativa quan-do comparado G1** com G2** (p=0,3759), mas com significância es-tatística quando comparado com G3*, G4* e G5* (p<0,05).

G1 G2 G3 G4 G5

8,00

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Efeitos da duloxetina, fluoxetina e pregabalina sobre a hiperalgesia induzida por fentanil em rattus novergicus


DISCUSSÃO

Os opioides são fármacos fundamentais para o tratamento da dor. Porém, ao mesmo tempo em que inicialmente são analgésicos e an-ti-hiperalgésicos, posteriormente podem provocar hiperalgesia, tor-nando o paciente mais sensível à dor2-5. A HIO tem sido atribuída à dessensibilização aguda de receptores por descarrilamento da proteína G dos receptores opioides, ativação dos receptores NMDA, entre outros mecanismos2.Um estudo evidenciou que o uso concomitante de baixas doses de antagonistas opioides e antagonistas dos receptores NMDA podem prevenir ou reduzir o desenvolvimento da HIO, e que a cetamina em baixa dose pode modular a HIO7,22,23.Uma revisão comprova que os mecanismos implicados no desen-volvimento da HIO incluem o sistema glutamatérgico e receptores NMDA, ativação de ciclo-oxigenase espinhal, aminoácidos excita-tórios, dinorfinas, citocinas e quimocinas, prostaglandinas e facili-tação descendente. Nesse sentido, especula-se que a modulação da hiperalgesia pode ser feita com antagonistas de receptores NMDA, agonistas alfa-2 adrenérgicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, inibidores de cicloxigenases e análogos do GABA24. Em acordo com os presentes resultados, um estudo utilizando fenta-nil em ratos Sprague-Dawuley provocou a HIO e demonstrou efeito atenuante pelos fármacos duloxetina e pregabalina12.No presente estudo, na 2ª hora após o procedimento cirúrgico, não se observou diferenças entre os grupos controle, que receberam SF por via IP associado à SF por gavagem em comparação com o grupo que recebeu fentanil por via IP associado à SF por gavagem. Entretanto, quando se comparou estes com os animais que rece-beram duloxetina, fluoxetina ou pregabalina, foi encontrada menor hiperalgesia, demonstrando possível envolvimento dos receptores de serotonina, noradrenalina e redução de neurotransmissores pró-no-ciceptivos dependentes de cálcio, na liberação na medula espinhal, em concordância com outros estudos25-27.Quando os animais foram avaliados no 1º e 3º dia após o procedi-mento cirúrgico, o grupo que recebeu fentanil por via IP apresentou maior efeito hiperálgico e com diferença estatisticamente significan-

G1 G2 G3 G4 G5

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6,00

5,00

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2,00

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3,00

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G1 G2 G3 G4 G5

7,00

6,00

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

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Figura 3. Teste t de Student mostrou diferença significante quando comparou o G1* com o G2** (p<0,05) e com o G3***, G4*** e G5*** (p<0,01).

Figura 4. Teste t de Student mostrou diferença significante quando comparou o G2* com os grupos G1, G3, G4 e G5 (p<0,05)

Figura 5. Teste t de Student não mostrou diferenças significativas entre os grupos (p>0,05)

G1 G2 G3 G4 G5

7,00

6,00

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3,00

2,00

1,00

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Figura 2. Teste t de Student mostrou diferença significativa quando comparou o G1* com o G2** e com o G3***, G4*** e G5*** (p<0,01).

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Pires OC, Dalcim ML, Pigozzi AL, Caldeira FM, Pires MH, Almeida Neto L e Posso IP


te em relação ao grupo controle, evidenciando a HIO. Entretanto, o grupo que recebeu fentanil por via IP, além de apresentar diferença significante em relação ao controle com SF, exibiu diferença em rela-ção ao grupo duloxetina, fluoxetina e pregabalina, que se mostraram diferentes do grupo controle que recebeu SF, sugerindo eficácia em reduzir a HIO. No 5º dia após o procedimento cirúrgico, o grupo que recebeu fen-tanil manteve maior resposta álgica quando comparado aos outros grupos. Porém, embora o G1, que recebeu SF, tenha mostrado menor efeito hiperálgico em comparação ao grupo fentanil, não apresentou diferença em comparação aos grupos que receberam duloxetina, fluo-xetina ou pregabalina, evidenciando ainda a presença de HIO.No 7º dia não se observou diferenças entre os grupos, ou seja, o possível efeito residual da hiperalgesia induzida por dose única de fentanil não foi evidenciado. Estudos utilizando duloxetina e fluoxetina no combate à dor em roedores apoiam os resultados deste estudo, que a 5-HT e a NE de-sempenham importante papel na atenuação dos mecanismos de dor persistente, presumivelmente por vias modulatórias descendentes da dor e consequentemente na HIO28-30.O uso de pregabalina sobre o comportamento nociceptivo e a SC em modelo de dor trigeminal em ratos, atenuando a alodinia mecânica e a SC sobre o modelo de dor trigeminal referenda seu uso clínico no tratamento da dor e, embora sejam escassos estudos com a HIO, há evidencia que poder ser útil no controle desse tipo de dor31.

CONCLUSÃO

O presente estudo apresentou evidências de que o fentanil produz HIO e de provável efeito atenuante mediado pela serotonina e nora-drenalina e pelo bloqueio de canais de cálcio, pelos fármacos duloxe-tina, fluoxetina e pregabalina. REFERÊNCIAS

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19

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Headache is conside-red a common health condition in doctors’ offices around the world. It is an unpleasant sensory experience that will be expe-rienced by the individual at least once in their life, be it an adult or child. The main challenge is to make an accurate diagnosis due to the signs and symptoms that may be related to other di-seases. Its etiology is multifactorial and is often related to the individual’s biopsychosocial condition. Thus, headache results in significant physical and emotional impact on the patient. The objective of this study was to identify the biopsychosocial aspects of the health of students and employees with headache from a higher education institution in the city of Vila Velha/ES. METHODS: This research was a cross-sectional analytical study conducted from March to May 2019. The convenience sample consisted of 51 individuals of both genders, aged between 18 and 59 years old, who reported headaches.RESULTS: Fifty-one individuals (female=41 and male=10) participated in the study; most individuals were single (n=38, 74.5%) and had no children (n=40, 78.4%); 62.7% were stu-dents and 32.7% were employees. The average time since the perception of the symptom was 105±118.3 months. According to the visual analog scale, the total average pain was 6.6±1.8. The impact of headache was measured by the migraine defi-ciency assessment questionnaire which showed 52.9% of indi-viduals with a severe impact. This result resembles sleep disor-ders (58.8%), confirming that the headache is debilitating in the population studied.

Health biopsychosocial aspects of students and collaborators of a higher education institution suffering from headacheAspectos biopsicossociais da saúde de estudantes e funcionários de uma instituição de ensino superior portadores de cefaleia

Bruna Pereira Pessigatti1, Ana Paula Costa Rodrigues1, Pâmela Valério Aguiar1, Fabiano Moura Dias1

Bruna Pereira Pessigatti – https://orcid.org/0000-0001-6249-5254;Ana Paula Costa Rodrigues – https://orcid.org/0000-0003-2455-7439;Pâmela Valério Aguiar – https://orcid.org/0000-0002-8741-7751;Fabiano Moura Dias – https://orcid.org/0000-0002-9163-0037.

1. Universidade Vila Velha, Departamento de Fisioterapia, Vila Velha, ES, Brasil.

Apresentado em 03 de julho de 2019.Aceito para publicação em 10 de dezembro de 2019.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Departamento de FisioterapiaAv. Comissário José Dantas de Melo, n 21 – Boa Vista29102-920 Vila Velha, ES, Brasil.E-mail: [email protected]


CONCLUSION: It was observed that female students had a higher prevalence of headache and that the most prevalent type of pain is migraine, with an impact on the overall functionality of individuals.Keywords: Headache, Migraine disorders, Physical therapy spe-cialty, Sleep.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor de cabeça é conside-rada uma condição de saúde comum em consultórios médicos em todo o mundo. É uma experiencia sensorial desagradável que será experimentada pelo indivíduo, pelo menos uma vez na vida, seja ele adulto ou criança. O principal desafio é realizar um diagnóstico preciso devido aos sinais e sintomas que podem estar relacionados a outras doenças. Sua etiologia é multifatorial e fre-quentemente está relacionada à condição biopsicossocial do in-divíduo. Dessa forma, a cefaleia resulta em grande impacto físico e emocional no paciente. O objetivo deste estudo foi conhecer os aspectos biopsicossociais da saúde de estudantes e funcionários com dor de cabeça em uma instituição de ensino superior da cidade de Vila Velha/ES. MÉTODOS: Trata-se de um estudo do tipo transversal analí-tico, realizado entre março e maio de 2019. A amostra foi de conveniência e composta por 51 indivíduos, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 59 anos e que apresentassem relato de dor de cabeça.RESULTADOS: Cinquenta e um indivíduos (feminino=41 e masculino=10) participaram do estudo; a maioria dos indivíduos era solteira (n=38, 74,5%) e não tinha filhos (n=40, 78,4%); 62,7% eram estudantes e 32,7% eram em-pregados. O tempo médio de percepção dos sintomas foi de 105±118,3 meses. De acordo com a escala analógica visual, a dor média total foi de 6,6±1,8. O impacto da dor de cabeça foi mensurado pelo questionário de avaliação da deficiência de enxaqueca que apresentou 52,9% dos indivíduos com um impacto grave. Esse resultado se assemelha aos distúrbios do sono (58,8%), confirmando que a dor de cabeça é debilitan-te na população estudada. CONCLUSÃO: Observou-se que as mulheres estudantes apre-sentaram maior prevalência de cefaleia e que o tipo de dor mais prevalente é a enxaqueca, com impacto na funcionalidade geral dos indivíduos.Descritores: Cefaleia, Fisioterapia, Sono, Transtornos de enxaqueca.


DOI 10.5935/2595-0118.20200005

ARTIGO ORIGINAL

20

Pessigatti BP, Rodrigues AP, Aguiar PV e Dias FMBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):19-24

INTRODUÇÃO

A avaliação pelo modelo biopsicossocial considera que o corpo hu-mano é um organismo complexo, influenciado por diversos fato-res. Nessa concepção, a saúde e a doença são condições que estão em equilíbrio dinâmico e são determinadas por variáveis biológicas, psicológicas e sociais, todas em constante interação. O diagnóstico, a prevenção e o tratamento das doenças devem considerar as con-tribuições desses três conjuntos de variáveis. Dessa forma, a melhor maneira de cuidar das pessoas é considerar que a etiologia das condi-ções de saúde é sempre multifatorial1. A cefaleia é comumente conhecida como dor de cabeça e citada como uma condição de saúde incapacitante desde a antiguidade2,3. Entretanto, só em 1988 que a Sociedade Internacional de Cefaleias (IHS) sugeriu, por meio da publicação do artigo “Classificação e Critérios Diagnósticos das Cefaleias”, orientações para classificar e diagnosticar as dores de cabeça conforme sua etiologia4.As cefaleias são denominadas como primárias quando não há atri-buição de uma causa específica, por exemplo, o tipo migrânea, cefaleia do tipo tensional (CTT) ou autonômica trigeminal. São consideradas secundárias quando estão associadas a outro distúr-bio ou à consequência de uma agressão ao organismo, de ordem geral ou neurológica, como traumas, tumores, excesso de fármacos dentre outros4,5.Dentre os tipos de cefaleia, a CTT e a enxaqueca episódica são as mais prevalentes na população mundial. Apesar de acometer ambos os sexos, o predomínio da CTT é maior no sexo feminino, em idade produtiva, entre 30 e 39 anos6.O impacto social das cefaleias está associado ao absenteísmo escolar e do trabalho, assim como a redução da produtividade, tanto escolar quanto econômica, na população acometida7,8. O impacto pessoal das cefaleias apresenta relação direta com as alterações de persona-lidades, do estilo de vida, do estresse físico e psicológico constante. Além disso, os fatores pessoais, como escolaridade, condição finan-ceira e situação conjugal são descritos como capazes de influenciar a apresentação clínica dessa condição de saúde9-11. A presença de cefaleias em estudantes universitários é cada vez mais comum, superando a presença de dor de cabeça em trabalhadores. Nessa população, supõem-se que exista uma associação da presen-ça das cefaleias a fatores como sobrecarga dos estudantes, estresse, irritabilidade, insônia e depressão. Além disso, as cefaleias podem influenciar as relações familiares e provocar descontentamento com os estudos dos indivíduos acometidos12,13.De acordo com o modelo biopsicossocial, tão importante quan-to identificar a doença é saber se o indivíduo poderá trabalhar, realizar suas atividades diárias no trabalho, na escola ou em ou-tras áreas sociais. Assim, definir e medir as deficiências possibilita desenhar e monitorar o impacto de intervenções em saúde ou relacionadas à saúde. Para isso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu o Programa de avaliação de incapacidade da saúde mundial (Whodas 2.0), que fornece um modelo padro-nizado de mensuração da saúde e deficiência transculturalmen-te14. O Whodas 2.0 proporciona um sistema de medição comum para o impacto de qualquer condição de saúde em termos de funcionalidade, mas ainda não foi utilizado para a avaliação de pacientes com cefaleia.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi conhecer os aspectos biopsi-cossociais da saúde de estudantes e funcionários com cefaleia de uma universidade da cidade de Vila Velha/ES.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo do tipo transversal analítico. Foram convida-dos a participar da pesquisa os estudantes e os funcionários de uma instituição de ensino superior do município de Vila Velha. A divul-gação do projeto foi realizada por mídias sociais da universidade e por cartazes afixados no campus. Os critérios de inclusão foram ser de ambos os sexos, com idade entre 18 e 59 anos, que estudavam ou trabalhavam na universidade e que apresentavam relato de dor de cabeça. Os critérios de exclusão foram fibromialgia, disfunções temporomandibulares, distúrbios neurológicos, cardiovasculares, neoplasia, gestantes ou não preenchimento dos critérios definidos ICDH-3β de diagnóstico. Cinquenta e três indivíduos se inscreve-ram no projeto, porém foram incluídos os 51 que preencheram os critérios de inclusão.Foi utilizado um questionário para a avaliação das variáveis sociode-mográficas, incluindo questões que classificavam a cefaleia segundo os critérios estabelecidos pela Classificação Internacional de Cefaleia da Sociedade Brasileira de Cefaleia4. A escala analógica visual (EAV) foi utilizada para classificar a intensidade da dor de cabeça no mo-mento da avaliação e a média de dor das cefaleias nos últimos três meses15. Para graduar a incapacidade causada pela cefaleia em relação à vida profissional e social, foi aplicado o questionário Avaliação de Incapa-cidade de Enxaqueca (MIDAS). Ele possui sete questões relaciona-das ao trabalho, atividades sociais, familiares e de lazer nos últimos três meses, além de analisar a intensidade e frequência dos episódios de cefaleia16,17. O impacto da frequência da cefaleia sobre a quali-dade de vida foi avaliadopelo Teste de Impacto de Dor de Cabeça (HIT-6). Esse instrumento apresenta seis itens referentes à dor, fun-cionamento social, cognitivo psicológico e angústia18,19.O questionário McGill, desenvolvido para fornecer medidas qua-litativas de dor que possam ser analisadas por meio de estatística20, foi utilizado com o objetivo de caracterizar os aspectos sensitivo-dis-criminativo, afetivo-motivacional, cognitivo, avaliativo e miscelânea dos indivíduos com dor de cabeça pertencentes a esta pesquisa21.A avaliação da saúde e deficiência foi realizada pelo questionário genérico Programa de avaliação de incapacidade da saúde mundial versão 2.0, 12 itens (Whodas), que possui seis domínios: cognição, mobilidade, autocuidado, relações interpessoais, atividades de vida e participação nos últimos 30 dias14. Também foi avaliada a qualidade do sono pelo Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI), por meio de 19 questões que abordavam a qualidade subjetiva do sono, ocorrência de distúrbios, latência, duração, fármaco para auxi-liar o sono e a disfunção diária para se manter acordado enquanto se realiza alguma atividade22.Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e pesquisa da Institui-ção sob o parecer nº 3.162.150 de 2019.

Análise estatísticaOs resultados foram demonstrados em frequência absoluta e relativa, média e desvio padrão da média. Após o teste de nor-

21

Aspectos biopsicossociais da saúde de estudantes e funcionários de uma instituição de ensino superior portadores de cefaleia


malidade de Shapiro Wilk, observou-se que as variáveis não pos-suíam uma distribuição gaussiana e, por isso, para a análise de correlação, utilizou-se o coeficiente de correlação de Spearman. Para identificar a força da correlação entre as variáveis analisadas, assumiu-se que os valores de 0,0-0,29 indicaram correlação fraca, fraca, de 0,30-0,59 moderada, de 0,60 a 0,89 forte e de 0,90 a 1,00 muito forte. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa Prism Pad Graph 5.0 (GraphPad Software Inc. Califórnia), e um valor de p≤0,05 foi considerado estatisti-camente significativo.

RESULTADOS

Foram avaliados 51 participantes com predominância do sexo fe-minino (n=41, 80,4%), com idade média de 28 anos (mínima = 18 e máxima = 59). A maioria era solteiro (n=38, 74,5%) e não possuía filhos (n=40, 78,4%), e o número de estudantes superou o de funcionários (n=32, 62,7%; n=19, 37,3%, respectivamente) (Tabela 1).As características específicas relacionadas à dor e sua interferência no cotidiano dos indivíduos estão sumarizadas na tabela 2. O tempo médio de percepção do sintoma foi de 105±118,3 meses (mínima =5 meses e máxima =432 meses). No momento da entrevista, 29 indivíduos relataram dor de cabeça, com uma média de intensidade da dor de 4±1,8 pela EAV. Já na ava-liação da dor dos últimos 3 meses, a média pela EAV foi de 6,6±1,8. A maioria dos indivíduos relatou dor bilateral (n=28, 54,9%), es-tável em relação ao início da percepção das dores (n=22, 43,1%), com várias recorrências no mês (n=16, 31,4%), apresentando piora no período da tarde (n=19, 37,3%), além de estar acompanhada principalmente pelo sintoma de fotofobia (n=37, 72,5%), estresse no ambiente de trabalho (n=33, 63%) e em casa (n=26, 51%). A maioria relatou perfeccionismo (n=28, 54,9%).De forma qualitativa, a dor foi avaliada utilizando o questionário McGill, através dos domínios sensoriais, afetivos, cognitivos e mis-

celânea. O índice de total de dor foi 42,1±23,3, o que significa um índice de dor moderado. Seus resultados são descritos na tabela 3. A funcionalidade global avaliada pelo Whodas, também é apresentada na tabela 3.Os resultados relacionados ao grau de incapacidade, impacto e quali-dade do sono das pessoas com cefaleia são apresentados na tabela 4. A avaliação do grau de incapacidade da dor através do MIDAS mostrou que a maioria dos indivíduos (n=17, 33,3%) não apresentava incapa-cidade ou apresentava incapacidade mínima. Esse resultado foi segui-

Tabela 1. Características dos participantes da pesquisa (n=51)

Variáveis Frequência absoluta Frequência relativa (%)

Sexo

Feminino 41 80,4

Masculino 10 19,6

Estado civil

Solteiro 38 74,5

Casado 12 23,5

Divorciado 1 2,0

Profissão

Funcionário 19 37,3

Estudante 32 62,7

Número de filhos

0 40 78,4

1 7 13,7

2 3 5,9

4 1 2,0

Tabela 2. Características da dor e o efeito na vida diária (n=51)

Variáveis

Percepção do sintoma (meses) (Média±DP)

105,0±118,3

Dor atual (Média±DP) 2,3±2,4

Dor nos últimos 3 meses (Média±DP ) 6,6±1,8

Localização da dor Frequência absoluta

Frequência relativa (%)

Unilateral 23 45,1

Bilateral 28 54,9

Relação da condição

Melhora 12 23,5

Estável 22 43,1

Piora 17 33,3

Frequência dos sintomas

Menos que 1 vez no mês 7 13,7

1 vez por mês 6 11,8

Muitas vezes no mês 16 31,4

Muitas vezes na semana 15 29,4

Continuamente 7 13,7

Momento em que está pior

Ao levantar-se 8 15,7

Pela manhã 6 11,8

À tarde 19 37,3

À noite 16 31,4

Quando dorme 1 2,0

O dia inteiro 1 2,0

Sintomas presentes

Fotofobia 37 72,5

Náuseas 25 49,0

Vômito 3 5,9

Influência da dor durante o dia

Estresse no trabalho 32 63

Estresse em casa 26 51,0

Comportamento perfeccionista 28 54,9

Redução do apetite 14 27,5

Pouco interesse pelo que faz 13 25,5

Problemas psiquiátricos/psicológicos 22 43,1

Classificação da dor de cabeça

Cefaleia do tipo tensional 23 45,1

Enxaqueca 28 54,9

22


do por 14 indivíduos (27,5%) com incapacidade grave. Já o impacto avaliado pelo HIT-6 exibe um predomínio de indivíduos com impac-to grave (n=27, 52,9%). Em relação à qualidade do sono avaliada pelo PSQI, 30 indivíduos (58,8%) apresentaram distúrbios do sono.Na tabela 5 são apresentadas as correlações entre os domínios de funcionalidade abordados pelo instrumento Whodas e as demais variáveis. Observou-se que a idade apresentou baixa correlação (r: 0,290) com o domínio relações interpessoais, e nenhuma correlação com os demais domínios, o sexo feminino obteve correlação mo-derada apenas com o domínio participação social (r: 0,414) e a fre-quência dos sintomas denota correlação moderada com o domínio participação interpessoal (r: 0,397). Ao correlacionar os sintomas de fotofobia, identificou-se moderada correlação com a realização de atividades diárias (r: 0,352) e com a mobilidade (r: 0,386). Foi analisada ainda a correlação do Whodas com os instrumentos que avaliam a incapacidade da cefaleia, impacto da cefaleia na qualidade de vida, qualidade do sono e qualidade da dor, sendo observado que o MIDAS e o HIT-6 só não se correlacionaram com o domínio autocuidado, enquanto que o Pittsburg e o McGill não se correla-cionaram com nenhum dos domínios do Whodas.

DISCUSSÃO

Neste estudo, a maior parte dos indivíduos com dor de cabeça apre-sentava enxaqueca e com acometimento principalmente em mulhe-res; já no grupo de estudantes, houve semelhança entre a quantidade de indivíduos com enxaqueca e CTT.A predominância de indivíduos com enxaqueca na presente pesqui-sa, principalmente no sexo feminino, corrobora os achados de pes-quisa que avaliou as características de 2000 pacientes com cefaleia primária e secundária, com maior incidência de enxaqueca23. Outros estudos encontraram, além da prevalência das cefaleias em mulheres, uma média de idade entre 25 e 55 anos, semelhante aos resultados expostos no presente trabalho6,12. Além disso, observou-se nesta pes-quisa que quanto maior a idade, menor o comprometimento das relações interpessoais, o que pode ser justificado pela maturidade e experiência ao longo da vida. As mulheres avaliadas apresentaram maior prejuízo da participação social. Sugere-se que o fato de as mu-lheres apresentarem crises mais frequentes de dor de cabeça possa

Tabela 3. Aspectos qualitativos da dor e avaliação da funcionalidade global (n=51)

McGill Média±DP Resultado

Sensorial-discriminativo 16±7,1 Moderada

Afetivo-motivacional 7,6±4,4 Moderada

Cognitivo-avaliativo 2,5±1,2 Moderada

Miscelânea 4,1±2,8 Leve

Índice de dor (Total) 42,1±23,3 Moderada

Whodas

Atividades diárias 3,80±1,56 Moderada

Cognitivo 3,57±1,6 Moderada

Mobilidade 3,61±1,56 Moderada

Autocuidado 2,37±0,96 Leve

Relações interpessoais 3,07±1,56 Moderada

Participação 4,0±1,81 Grave

Total 20,43±6,48

Tabela 4. Grau de incapacidade, impacto da dor e qualidade do sono (n=51)

Instrumentos Frequência absoluta Frequência relativa (%)

Incapacidade

Mínima ou nenhuma 17 33,3

Leve 10 19,6

Moderada 10 19,6

Grave 14 27,5

HIT-6

Pouco impacto 6 11,8

Algum impacto 10 19,6

Impacto substancial 8 15,7

Impacto grave 27 52,9

Qualidade do sono

Boa 1 1,9

Má 20 39,2

Distúrbio 30 58,8HIT-6 = teste de impacto de dor de cabeça.

Tabela 5. Correlação entre as variáveis demográficas, a incapacidade, o impacto da cefaleia, a qualidade do sono e a dor com os domínios de funcionalidade global avaliados pelo Whodas 2.0 (n=51)

Atividade Cognitivo Mobilidade Autocuidado Relações Participação

Idade 0,220 0,072 0,163 0,201 0,290* 0,0056

Sexo 0,179 0,045 0,154 0,050 0,147 0,414*

Frequência dos sintomas 0,254 0,117 0,179 0,250 0,204 0,397*

Psicológico 0,195 0,265 0,176 0,306* 0,251 0,248

Fotofobia 0,352* 0,178 0,386* 0,153 -0,050 0,237

Fonofobia 0,336* 0,111 0,202 0,146 0,054 0,285

MIDAS 0,536* 0,392* 0,552* 0,210 0,289* 0,571*

HIT-6 0,497* 0,295* 0,490* 0,195 0,383* 0,649*

PSQI -0,271 0,135 0,088 0,084 0,007 0,030

McGill 0,198 0,139 0,187 0,150 0,098 0,230HIT-6 = teste de impacto de dor de cabeça; PSQI = Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh; MIDAS = Avaliação de Incapacidade de Enxaqueca. Valores demons-trados em r (correlação de Spearman); * p<0,05

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Aspectos biopsicossociais da saúde de estudantes e funcionários de uma instituição de ensino superior portadores de cefaleia


ter influência hormonal, principalmente no período menstrual e o estresse6,24,25.Em relação aos estudantes, houve analogia entre os indivíduos com enxaqueca e CTT, corroborando estudo que incluiu 119 estudantes de uma universidade pública de São Paulo, indicando o início ou a piora das cefaleias após o ingresso nas universidades, resultando em agravos na produtividade de suas atividades estudantis26.Em relação ao estado civil, estudo apontou que pessoas casadas es-tão suscetíveis a apresentarem mais episódios de cefaleias, podendo ser justificado pelas demandas ocupacionais e familiares, somadas ao estresse diário27. Porém, o presente estudo constatou que os in-divíduos solteiros, a maioria estudantes, apresentavam maior índice de cefaleias. Esse fato relaciona-se a fatores biopsicossociais locais e individuais, à sobrecarga dos estudantes, descontentamento com os estudos, estresse, irritabilidade, insônia e depressão12,13.As dores de cabeça podem vir acompanhadas de sintomas como fotofobia e/ou fonofobia, náuseas e/ou vômito, o que podem ge-rar incapacidades auto-observadas nas atividades diárias4,28. Foi en-contrada uma prevalência do sintoma de fotofobia associada a um comprometimento da mobilidade dos indivíduos. Além disso, a fo-tofobia e a fonofobia apresentaram correlação no comprometimento das atividades diárias.A intensidade da dor autoavaliada nos últimos três meses, por meio da EAV e McGill, apresentou índice de dor moderada. A maioria relatou dor no momento da avaliação, sendo relativamente baixa em comparação aos últimos três meses. Estudo com 90 mulheres divididas em dois grupos (CTT e controle), coletou uma amostra da saliva dos participantes que foi utilizada como marcador indireto na atividade da dor29. Foi observado um aumento do nível da ami-lase-salivar do grupo experimental, equiparando-se aos resultados obtidos na aplicação do McGill. Esse fato comprova que o McGill é um questionário subjetivo eficaz na mensuração da dor.As cefaleias estão entre as dez doenças mais incapacitantes no mun-do30. O grau de incapacidade demonstrado nesta pesquisa foi avalia-do através do questionário MIDAS, no qual foi identificada nenhu-ma ou mínima incapacidade da dor na maioria dos participantes, em relação aos últimos três meses. Porém, foi encontrado um núme-ro importante de indivíduos classificados com incapacidade grave; destes, a maioria apresentava enxaqueca. A associação da enxaqueca com maior grau de incapacidade assemelha-se a estudo que avaliou 198 estudantes universitários com cefaleia, onde foi observada uma maior incapacidade em pacientes com enxaqueca ao comparar com os pacientes com CTT31.Essa incapacidade avaliada pelo MIDAS se refere às alterações par-ciais ou completas das atividades de trabalho, domésticas e de la-zer32. A maioria dos indivíduos apresentou alterações importantes relacionadas ao presenteísmo, ao reduzirem pela metade ou menos da metade suas atividades por motivo de dor de cabeça. Além disso, quanto maior a incapacidade e o impacto na vida dos indivíduos, maior é o comprometimento da funcionalidade global. Esse resul-tado pode ser atribuído a um declínio cognitivo durante as crises de cefaleia. Tal declínio advém, principalmente, de uma redução da velocidade processual e de leitura, memória verbal e aprendizagem nas tarefas que requerem atenção33,34. Dessa forma, há impacto ne-gativo na saúde dos indivíduos e isso eventualmente pode impactar economicamente o setor profissional e de assistência à saúde11.

O impacto econômico relacionado ao presenteísmo é 2,6 vezes maior que o número de faltas, principalmente em indivíduos com enxaqueca episódica e crônica35. No presente trabalho, o impacto da dor de cabeça no funcionamento social foi classificado como grave para a maioria dos indivíduos. Fatores individuais, como alterações da personalidade, estilo de vida, estresse físico e psicológico de forma constante, situações econômicas e conjugais, além do grau de escola-ridade podem colaborar para esse resultado11.Apesar da maioria dos indivíduos apresentarem distúrbios relaciona-dos ao sono, não se verificou nenhuma associação à funcionalidade global avaliada. Ao contrário do resultado encontrado nesta pesqui-sa, alguns autores afirmam que o sono insuficiente pode ser o causa-dor da cefaleia, o que também impacta negativamente nas atividades diárias dos indivíduos36,37. Uma revisão analisou a influência do sono escasso e suas implicações na saúde pública e observou que o sono insuficiente contribui para o surgimento de distúrbios cardiorrespi-ratórios, psicológicos, diabetes mellitus, enxaqueca, dentre outros38. Essa escassez do sono resulta em alteração do comportamento no ambiente acadêmico e de trabalho, com manifestação de problemas intelectuais, físicos e emocionais.O Whodas é um instrumento elaborado pela OMS para mensurar a deficiência e a incapacidade, apoiando o modelo da Classificação Internacional de Saúde, em um contexto biopsicossocial, nos domí-nios cognição, mobilidade, autocuidado, relações interpessoais e ati-vidades de vida39. Apesar da cefaleia ser uma comorbidade comum na população, as suas repercussões sobre as atividades e a participa-ção social, até o momento, não foram descritas na literatura. Não existe estudos com aplicação do instrumento Whodas em pacientes com cefaleia, o que torna este estudo inédito.Embora os pacientes tenham relatado um moderado comprometi-mento da qualidade da dor e dos aspectos relacionados ao sono, essas variáveis não se correlacionaram com os aspectos da funcionalidade global avaliados pelo Whodas 2.0. Sugere-se que os domínios do Whodas 2.0, avaliados pelo questionário curto com 12 itens, po-deriam ter impedido a discriminação de aspectos da funcionalidade que estariam relacionados a esses fatores. Por outro lado, a qualidade da dor e do sono são aspectos subjetivos e individuais, marcados por condições psicológicas que podem variar com a história do in-divíduo. Dessa maneira, em uma amostra, os resultados podem ser bastante variáveis, impedindo uma correlação estatística.

CONCLUSÃO

De acordo com os resultados do presente estudo, a cefaleia é uma afecção que se intensifica à medida que se ampliam as atribuições so-ciais. Dessa forma, muito além da perspectiva da doença, o presente trabalho, de forma inédita, demonstrou que a avaliação dos fatores pessoais, sociais e familiares é fundamental para compreender o de-sencadeamento da cefaleia, as influências na sua duração e os fatores potenciais que contribuem para suas complicações.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Dysmenorrhea is the most common gynecological complaint among young women. Several therapeutic resources have been studied, aiming at redu-cing pain. The objective of this study was to identify the influen-ce of cold or hot compresses on pain intensity and pressure pain tolerance thresholds in women with primary dysmenorrhea. METHODS: A single-blind randomized clinical study involving 40 young women divided into two groups: hot compress or cold compress, applied for 20 minutes on the lower abdomen and lo-wer back regions. Pressure pain tolerance thresholds were evalua-ted by algometry in the vastus medialis, gluteus maximus, lumbar paravertebral muscles and supraspinatus ligaments L4-L5 and L5-S1. Pain intensity was assessed by the visual analog scale. RESULTS: No significant changes in pressure pain tolerance thresholds were observed immediately after the application of the compresses, nor 30 minutes later. The comparison of the va-riation in the effect of changes showed no differences between the intervention groups, either regarding the pressure pain tole-rance thresholds or the visual analog scale. However, both groups had a significant reduction in the visual analog scale right after the application and 30 minutes after the end of the intervention. Nevertheless, right after the use of the compresses, as well as 30 minutes after its end, the group that received the cold compress had a more significant reduction in pain intensity (p=0.002 and p=0.004, respectively). CONCLUSION: Cold or hot compresses did not produce changes in pressure pain tolerance thresholds. However, pain perception was lower after this treatment, especially in the group using cold compresses.

Effects of cold versus hot compress on pain in university students with primary dysmenorrheaEfeitos da compressa fria versus quente sobre a dor em universitárias com dismenorreia primária

Gyan Karla Advíncola dos-Santos1, Natália Cristina de Oliveira Vargas e Silva1, Fábio Marcon Alfieri1

Gyan Karla Advíncola dos-Santos – https://orcid.org/0000-0002-1442-7713;Natália Cristina de Oliveira Vargas e Silva – https://orcid.org/0000-0002-0747-9478;Fábio Marcon Alfieri – https://orcid.org/0000-0002-5242-3246.

1. Centro Universitário Adventista de São Paulo, Mestrado em Promoção da Saúde, São Paulo, SP, Brasil.

Apresentado em 10 de outubro de 2019.Aceito para publicação em 11 de dezembro de 2019.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: Centro Universitário Adventista de São PauloMestrado em Promoção da SaúdeEstrada de Itapecerica, 5859, Jardim IAE05858-001 São Paulo, SP, Brasil.E-mail: [email protected] [email protected]


Keywords: Dysmenorrhea, Pain measurement, Physical therapy modalities.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dismenorreia é a queixa ginecológica mais comum em mulheres jovens, e diversos recur-sos terapêuticos visando a redução da dor vêm sendo testados. O objetivo deste estudo foi verificar a influência de compressas frias ou quentes sobre a intensidade da dor e o limiar de tolerância de dor à pressão em mulheres com dismenorreia primária.MÉTODOS: Estudo clínico randomizado simples encoberto en-volvendo 40 jovens divididas em dois grupos: compressa quente ou compressa fria, aplicadas por 20 minutos nas regiões do abdô-men inferior e lombar. O limiar de tolerância de dor à pressão foi avaliado por algometria nos músculos vasto medial, glúteo máxi-mo, paravertebrais lombares e ligamentos L4-L5 e L5-S1. A inten-sidade da dor foi avaliada pela escala analógica visual. RESULTADOS: Não foram observadas alterações significantes imediatamente após a aplicação das compressas, nem tampouco 30 minutos após a aplicação no que concerne aos limiares de to-lerância de dor à pressão. A comparação da variação do efeito das intervenções não revelou diferenças entre os grupos de interven-ção, tanto em relação aos limiares de tolerância de dor à pressão, quanto em relação à escala analógica visual. Entretanto, ambos os grupos apresentaram redução significante na escala analógica visual logo após a aplicação e depois de 30 minutos do térmi-no em relação ao momento anterior à intervenção. Apesar disso, logo após a aplicação da compressa, bem como 30 minutos após o término, o grupo que usou compressa fria exibiu maior redu-ção da intensidade da dor (p=0,002 e p=0,004, respectivamente). CONCLUSÃO: Compressas frias ou quentes não provocaram alterações no limiar de tolerância de dor à pressão, porém, a per-cepção da dor foi menor após a aplicação do tratamento, espe-cialmente no grupo que fez uso da compressa fria.Descritores: Dismenorreia, Mensuração da dor, Modalidades de fisioterapia.

INTRODUÇÃO

A dismenorreia é considerada a queixa ginecológica mais comum em mulheres jovens, e atinge cerca de 60-80% da população feminina. É caracterizada por dor no baixo ventre, podendo ser acompanhada por náuseas, vômitos, cefaleia, tonturas e desmaios1,2. Cerca de 8 a 18% desta população relata desconfortos intensos, levando ao absenteísmo nas diversas atividades habituais durante o período da dor3.


DOI 10.5935/2595-0118.20200006

ARTIGO ORIGINAL

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dos-Santos GK, Silva NC e Alfieri FMBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):25-8

A dismenorreia pode ser classificada em relação à intensidade como leve, moderada ou intensa, e em relação à etiologia como primária ou funcional, e secundária ou orgânica1,4.Alguns recursos têm sido empregados para o tratamento da disme-norreia. O uso de plantas medicinais parece ser eficaz para o trata-mento dessa disfunção5. Recursos como ioga, acupuntura e acupres-são também têm sido utilizados para tratar a dor menstrual6,7. Já foi demonstrado que a combinação de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e termoterapia produz alívio da dor aguda em mulheres com dismenorreia primária moderada ou intensa8. Ainda, o uso de fármacos também apresenta eficácia no seu tratamento9. Dentre os recursos fisioterapêuticos disponíveis para analgesia, a ter-moterapia é uma opção comumente utilizada para o tratamento da dismenorreia10. A aplicação de frio ou calor por meio de compres-sas é um recurso prático e de baixo custo no seu tratamento10. Um estudo11 comparou grupos de 10 participantes submetidos à com-pressa fria ou quente aplicadas no baixo ventre, um a dois dias antes do período menstrual, e durante o período menstrual. Os autores verificaram, por meio da escala analógica visual (EAV) e do questio-nário McGill, que as voluntárias que realizaram o tratamento com compressa fria apresentaram maior satisfação com o método e maior redução da dor em relação às que fizeram uso do calor.Como ainda existem poucos estudos sobre o uso recursos não far-macológicos e de baixo custo para a diminuição da dor durante o período folicular, são necessários estudos que avaliem a eficácia das opções disponíveis para essa finalidade10. O objetivo deste estudo foi verificar a influência de uma única sessão de compressas frias versus compressas quentes sobre a intensidade da dor e o limiar de tolerância de dor à pressão (LTDP) em mulheres com dismenorreia primária.

MÉTODOS

Por contato direto, foram recrutadas 111 universitárias matricula-das no ensino superior de uma instituição privada de ensino situa-da na cidade de São Paulo. Todas elas receberam esclarecimentos sobre a pesquisa e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) elaborado de acordo com as recomendações estabelecidas na resolução 466 do Conselho Nacional de Saúde e na Declaração de Helsinki. Os critérios de inclusão foram: idade entre 18 e 30 anos, capacidade de deambulação independente e presença de dismenorreia primária. Os critérios de exclusão foram grávidas, tabagistas, ter filhos, históri-co de doenças uterinas e uso de contraceptivos hormonais. As voluntárias foram submetidas a uma avaliação individual em am-biente reservado para a coleta dos dados demográficos, idade, sexo, etnia, escolaridade, peso, estatura e intensidade da dor.A intensidade da dor foi avaliada por meio da EAV12. Trata-se de uma reta de zero a 10cm traçada sobre um papel, onde em uma das extremidades está escrito “sem dor” (ponto zero) e na outra extre-midade está escrito “máximo de dor” (ponto 10). Foi solicitado que cada participante marcasse sobre a reta um traço indicando seu nível de desconforto. Quanto mais próximo da origem fosse a marcação (zero cm) menor seria a intensidade da dor percebida. Por outro lado, quanto mais próximo do final da reta (10 cm) maior a inten-sidade da dor.

Foram selecionadas para participar do estudo 65 mulheres com histórico de dismenorreia primária e dor pela EAV acima de 4 na fase folicular. Contudo, 15 não manifestaram interesse em parti-cipar, 4 estavam tomando fármacos e 6 desistiram de participar antes da avaliação. A amostra final foi composta por 40 mulheres, divididas aleatoriamente por meio de sorteio simples em dois gru-pos: compressa quente (CQ- n=22) ou compressa fria (CF-n=18).As participantes também foram avaliadas quanto ao LTDP, que mensura o quanto de pressão um indivíduo suporta em determi-nado ponto corporal, através da algometria. Para tal foi usado o al-gômetro Wagner Force Dial (FDK/FDN SERIES Push Pull Force Gaga, GREENWICH CT, USA). O dispositivo de mão contém uma extremidade de borracha de 1cm de diâmetro. A pressão foi aplicada a uma velocidade constante de 1kg/seg até o nível em que foi relatado dor ou desconforto pela voluntária. A leitura é expressa em kg/cm2. Durante a avaliação, a voluntária foi orientada para dizer “pare” tão logo a sensação de pressão passasse de desagradável para dolorosa. O teste foi interrompido tão logo a voluntária indicou o início da dor e a quantidade final de força aplicada foi registrada. Para avaliar os LTDP, a algometria foi aplicada em seis pontos musculares pré-definidos, identificados a seguir: PLD: paravertebral lombar direito, PLE: paravertebral lombar esquerdo. Nessa avaliação, o indivíduo permaneceu em decúbito ventral com os membros inferiores em extensão13.LS: ligamento supraespinhoso L4-L5, L5-S1. O indivíduo perma-neceu em decúbito lateral com os membros inferiores em extensão14.GMD: glúteo médio direito; GME: glúteo médio esquerdo. Para essa avaliação, o indivíduo permaneceu em decúbito lateral com os membros inferiores em extensão, conforme descrito previamente na literatura14.As voluntárias foram avaliadas em relação à EAV e aos LTDP, an-tes, logo após a aplicação da compressa e 30 minutos após seu término.As participantes receberam orientações quanto aos procedimen-tos do estudo: deveriam estar menstruadas, não poderiam ter feito ou estar fazendo uso de fármaco ou qualquer outro tipo de método para alívio da dor, e usar roupa confortável no momento da intervenção.Ambos os grupos receberam as aplicações no dia em que referiram maior pico de dor. As compressas foram dispostas no abdômen inferior e na região lombar por 20 minutos. A voluntária foi posi-cionada em decúbito lateral e foi colocada uma toalha fina sobre os locais de aplicação a fim de evitar queimaduras e melhorar a fi-xação das compressas no local. As bolsas quentes eram de borracha sintética e foram aquecidas com água fervida a ponto de ebulição, numa chaleira elétrica. As bolsas frias eram de plástico contendo gel à base de celulose vegetal, e eram mantidas no congelador e retiradas no momento da aplicação.Este estudo foi aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Adventista de São Paulo (UNASP-SP), pare-cer número 2.141.655 de 2017.

Análise estatística Os dados foram analisados por meio do pacote estatístico SPSS v.24 para Windows e expressos como médias e desvios padrão. Os dados demográficos foram tratados com estatística descritiva e a

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Efeitos da compressa fria versus quente sobre a dor em universitárias com dismenorreia primária


comparação entre os grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes. A comparação entre as intervenções foi feita pela Análise de Variância a dois fatores (two-way ANOVA), e para comparar a variação no efeito das intervenções (delta). O teste t de Student foi empregado para amostras independentes. Em todos os casos, o nível de significância α estabelecido foi de 5%.

RESULTADOS

A tabela 1 mostra os dados demográficos das pacientes. Os grupos se mostraram homogêneos em relação à idade, peso, estatura, índice de massa corporal (IMC), temperatura e percepção de dor na EAV. Em relação à algometria, não foram observadas modificações sig-nificantes imediatamente após a aplicação dos tratamentos, nem tampouco trinta minutos depois de finalizada a aplicação (Tabela 2). A comparação da variação do efeito das intervenções (delta entre os momentos imediatamente após e antes, e entre 30 minutos após e antes) não revelou diferenças significantes entre os dois grupos de intervenção, tanto em relação aos limiares de tolerância de dor à pressão, quanto em relação à percepção de dor.Em relação à intensidade da dor (EAV), ambos os grupos apre-sentaram redução nessa variável logo após a aplicação e depois de 30 minutos do seu término em relação ao momento anterior à intervenção. Essas diferenças foram estatisticamente significantes (Tabela 3).A comparação entre os grupos em cada um dos três momentos avaliados revelou que não houve diferença entre eles na percepção de dor avaliada pela EAV antes da intervenção (p=0,17). Porém, tanto após quanto 30 minutos após a intervenção, o GF exibiu maior redução da percepção de dor do que o CQ (p= 0,002 e p=0,004 respectivamente).

DISCUSSÃO

O presente estudo assemelha-se com a pesquisa11, na qual foi veri-ficada a eficácia do calor e do frio no tratamento da dismenorreia primária. Os autores incluíram 20 mulheres, divididas em 2 grupos: grupo A composto por 10 voluntárias tratadas com calor usando bolsa de gel térmico aquecida, e grupo B composto também por 10 voluntárias tratadas com frio usando bolsa de gel térmico res-friada no congelador. Ambas as técnicas foram aplicadas durante 20 minutos na região do baixo ventre, um a dois dias antes do início da menstruação. No presente estudo, a aplicação da compressa foi semelhante ao estudo supracitado na duração e local de aplicação das compressas, porém diverge na quantidade de sessões. Os referi-dos autores realizaram três sessões, um a dois dias antes do início da menstruação, e verificaram que a compressa fria é mais eficaz do que a quente para o alívio da dor menstrual.O estudo avaliou as voluntárias com a EAV e também avaliou a dor com uma medida direta, a algometria. Entretanto, apenas pela EAV foi possível verificar uma melhoria significativa, como já demons-trado por outros autores11. E os dados corroboram esses autores11 no sentido que a compressa fria é mais eficaz do que a compressa quente para o alívio da dor menstrual. Outro estudo15 evidenciou que o efeito da aplicação de gelo sobre a pele tem uma atuação direta nos neurônios e receptores de dor, reduzindo a velocidade e o número de impulsos nervosos. A velocidade desse efeito se deve à sua ação no mecanismo de comporta da dor, levando à liberação de endorfinas e encefalinas, substâncias calmantes da dor.Contudo, embora o frio tenha mostrado melhores resultados em relação ao grupo CQ, este último também obteve benefícios em re-lação à diminuição da percepção da intensidade da dor. Essa dimi-nuição provavelmente ocorreu pelo fato de que o calor pode reduzir a tensão muscular, o que daria momentaneamente a sensação de diminuição da dor, além de atuar também no controle da dor por

Tabela 2. Limiares de tolerância de dor à pressão antes, após e 30 minutos depois das intervenções

CQ CF

Antes Após 30min Antes Após 30min Valor de p

GMD 4,77 ± 2,48 4,01 ± 2,22 4,09 ± 2,02 4,60 ± 1,64 4,25 ± 1,85 4,35 ± 1,72 NS

GMEPLD

4,66 ± 2,323,45 ± 1,67

4,25 ± 1,883,61 ± 1,58

4,23 ± 1,683,58 ± 1,42

4,74 ± 1,573,88 ± 1,70

4,66 ± 1,623,66 ± 1,45

4,47 ± 1,673,67 ± 1,31

NSNS

PLE 3,67 ± 1,57 3,63 ± 1,76 3,71 ± 1,44 3,85 ± 1,71 3,56 ± 1,30 3,83 ± 1,24 NS

LS L4-L5 3,61 ± 1,83 3,71 ± 1,75 3,52 ± 1,43 3,84 ± 1,26 3,65 ± 1,40 3,49 ± 1,24 NS

LS L5-S1 3,55 ± 1,70 3,56 ± 1,74 3,56 ± 1,54 3,58 ± 1,33 3,40 ± 1,23 3,56 ± 1,19 NSValores em kg/cm2, expressos em média ± desvio padrão. CQ = grupo compressa quente, CF = grupo compressa fria. GMD = glúteo médio direito; GME = glúteo médio esquerdo; PLD = paravertebral lombar direito; PLE = paravertebral lombar esquerdo; LS = ligamento supraespinhoso; L4-S1, - L = lombar; S = sacral; NS = não significante.

Tabela 1. Dados demográficos

Variáveis CQ (n=22) CF (n=18) Valor de p

Idade (anos) 20,91±2,24 21,06±2,10 0,834

Peso (kg) 58,62±9,39 61,73±16,21 0,478

Estatura (m) 1,61±0,09 1,62±0,06 0,769

Índice de massa corporal (kg) 22,61±3,86 23,41±5,57 0,609

Temperatura (ºC) 35,77±0,54 35,75±0,53 0,916

Escala analógica visual (cm) 6,27±1,77 5,72±1,98 0,354Dados expressos como média±desvio padrão. CQ = grupo compressa quente; CF = grupo compressa fria.

Tabela 3. Evolução da intensidade da dor

Escala analógica visual CQ (n=22) CF (n=18)

Antes 6,27±1,76* 5,71±1,98**

Após 4,23±1,80 2,59±1,36

Após 30min. 3,53±2,37 1,70±1,36Dados expressos como média±desvio padrão; CQ = grupo compressa quente; CF = grupo compressa fria; *p<0,001 nas comparações entre antes e após e entre antes e 30min após a intervenção com compressa quente; **p<0,003 nas comparações entre antes e após, entre antes e 30min após e entre após e 30min após a intervenção com compressa fria.

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dos-Santos GK, Silva NC e Alfieri FMBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):25-8

meio da teoria das comportas semelhantemente à TENS, ou ainda alterando os limiares de dor centrais, ou por meio de uma sensação de bem-estar16. Ao realizar uma revisão sobre tratamentos da fisiote-rapia na dismenorreia, um estudo10 afirmou que a termoterapia, seja por frio ou calor, é um tratamento recorrente para essa disfunção. Os autores acrescentam que ambos são capazes de eliminar ou diminuir a dor de maneira prática e econômica. Mostrando ainda a efetividade de meios terapêuticos como trata-mento, um estudo17 estimou a prevalência de dismenorreia primária em escolares e comparou o impacto do exercício e da bolsa de água quente na ocorrência e gravidade dos sintomas. O estudo concluiu que tanto o exercício quanto a bolsa de água quente levaram à me-lhora significativa na gravidade da dor e no sofrimento menstrual nos grupos estudados. Os indivíduos de ambos os grupos mostra-ram uma clara mudança de graus moderados e intensos para grau leve de dor. Embora a mudança fosse evidente após o primeiro mês de intervenção, tornou-se mais proeminente no final do terceiro mês em ambos os grupos. Em relação às opções de tratamentos não farmacológicos para a dis-menorreia, um estudo reporta que intervenções como terapia com-portamental, uso de ervas medicinais, eletroestimulação cutânea, uso tópico de calor, dentre outras, ainda foram pouco estudados e carecem de estudos de boa qualidade a fim de confirmar ou não a efetividade de tais recursos18. Essa afirmação vai ao encontro de revisão sistemática e meta-análise que reporta que embora o calor venha sendo utilizado para o tratamento da dismenorreia, rigorosos estudos com qualidade devem ser realizados para prover evidências mais robustas sobre esse recurso19.No presente estudo, para a investigação do comportamento da dor aguda, foram utilizadas a EAV e a algometria. Provavelmente não te-nham sido observadas mudanças significantes em relação à algome-tria após ambas as intervenções devido ao fato de o tempo ter sido curto para promover alteração nos LTDP, ou ainda, é possível que a não significância em relação ao LTDP tenha ocorrido por conta da realização de apenas uma sessão de aplicação da compressa, no momento crítico de dor. Este estudo possui algumas limitações, tais como a inexistência de um grupo controle. Também não houve um exame específico para comprovar a presença de dismenorreia. Como a percepção da inten-sidade da dor é uma medida subjetiva, os dados dessa variável fo-ram coletados por autorrelatos das participantes da pesquisa. Ainda, como a dor pode ter etiologia multifatorial, a homogeneização das mulheres em relação ao nível de atividade física, estilo de vida, e va-riáveis de origem emocional talvez pudesse trazer novas informações sobre esta temática.Um ponto forte deste estudo reside no fato de que as avaliações fo-ram realizadas por um mesmo avaliador que desconhecia o trata-mento ao qual a voluntária tinha sido submetida. A aplicação das compressas foi feita por profissional devidamente treinada e acostu-mada com esse tipo de atendimento, e a aplicação das compressas

foi monitorada individualmente, evitando assim que o tempo ou a forma de aplicação fosse diferente entre as voluntárias.

CONCLUSÃO

A aplicação de compressas frias ou quentes não provocou alterações no limiar de tolerância de dor à pressão em mulheres com disme-norreia primária. Entretanto, imediatamente após a aplicação das compressas e depois de 30 minutos após o término da intervenção, ambos os grupos apresentaram redução do desconforto causado pela dor. Contudo, o grupo CF exibiu maior redução na intensidade da dor em relação ao grupo que usou a CQ.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There is a data gap re-garding cold pain and pressure pain in healthy young individu-als. The present study aimed to compare cold pain threshold and intensity and pressure threshold in young men and women with different fat percentages. METHODS: The study included 30 men and 42 women aged between 18 and 25 years, divided into two groups: normal - body mass index ≤24.9 and overweight - ≥25. Fat percentage was estimated by tetrapolar bioimpedance, pain-pressure threshold by pressure algometer, cold pain threshold was timed, and the intensity measured by the visual analog scale. RESULTS: The intensity of pain caused by cold showed no significant difference between groups, as well as the cold pain threshold and the initial and final pain threshold. The same behavior happened within the men and women groups. When comparing the difference between genders, pressure pain and cold pain thresholds had significant differences. Pain intensity did not differ between genders. CONCLUSION: Fat percentage did not affect the response time of cold pain and pressure pain thresholds and pain inten-sity in young adults. When considering gender, although the cold pain threshold in men was higher than in women, pain intensity was similar.Keywords: Body mass index, Obesity, Pain measurement.

Pain threshold between men and women with different fat masses and percentagesLimiar de dor entre homens e mulheres com diferentes massas e percentuais de gordura

Laísa Mariani1, Cecília Felix da Silva1, Márcia Rosângela Buzanello1, Gladson Ricardo Flor Bertolini2

Laísa Mariani – https://orcid.org/0000-0001-6368-0857;Cecília Felix da Silva – https://orcid.org/0000-0003-1650-9744;Márcia Rosângela Buzanello Azevedo – https://orcid.org/0000-0003-0215-3337;Gladson Ricardo Flor Bertolini – https://orcid.org/0000-0003-0565-2019.

1. Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Faculdade de Fisioterapia, Cascavel, PR, Brasil. 2. Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Faculdade de Fisioterapia, Programa de Bio-ciências e Saúde, Cascavel, PR, Brasil.

Apresentado em 23 de outubro de 2019.Aceito para publicação em 16 de dezembro de 2019.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Rua Universitária, 2069 – Jardim Universitário85819-110 Cascavel, PR, Brasil.E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Existe uma lacuna de dados com respeito à dor ao frio e pressão em indivíduos jovens sau-dáveis. O presente estudo teve como objetivo comparar o limiar e intensidade de dor ao frio, e limiar de pressão em homens e mulheres jovens, com diferentes percentuais de gordura. MÉTODOS: Participaram do estudo 30 homens e 42 mulheres com idade entre 18 e 25 anos, divididos em dois grupos: normal – índice de massa corporal ≤24,9 e sobrepeso – ≥25. O percentual de gordura foi estimado pela bioimpedância tetrapolar; o limiar de dor à pressão por dolorímetro; o limiar de dor ao frio foi cro-nometrado e a intensidade mensurada pela escala analógica visual. RESULTADOS: A intensidade da dor provocada pelo frio não apresentou diferença significativa entre os grupos, assim como o limiar de dor ao frio e o limiar de dor à pressão inicial e final. O mesmo comportamento ocorreu intragrupos para homens e para mulheres. Quando comparada a diferença entre os sexos, os li-miares de dor à pressão e ao frio tiveram diferenças significativas. A intensidade da dor não apresentou diferenças entre os sexos. CONCLUSÃO: O percentual de gordura não interferiu no tem-po de resposta dos limiares de dor ao frio, pressão e intensidade da dor em adultos jovens. Quando considerado o sexo, embora o limiar de dor ao frio nos homens tenha sido maior que nas mulheres, a intensidade da dor foi semelhante.Descritores: Índice de massa corporal, Mensuração da dor, Obesidade.

INTRODUÇÃO

A dor é um sinal que apresenta uma importante função protetora1. Estudos sugerem que o sexo, dentre outros fatores, afeta a resposta de sensibilidade à dor, sendo que as mulheres apresentam maior ex-periência de dor quando comparadas aos homens, principalmente com respeito aos estímulos térmicos, e a composição corporal, e a massa magra influenciam na sensação de dor2, sendo que áreas com excesso de gordura subcutânea são menos sensíveis à sensação do-lorosa3. Há algumas evidências de que o índice de massa corporal (IMC) elevado está associado a maiores limiares de dor4. O uso do frio é uma modalidade terapêutica que visa reduzir qua-dros dolorosos e processos inflamatórios, especialmente em lesões agudas e subagudas5. Porém, o uso do frio é uma forma validada e aceita para a avaliação da dor6,7, bem como o limiar de dor à pres-são8. O presente estudo teve como objetivo comparar o limiar e a intensidade de dor ao frio e pressão em homens e mulheres jovens, com diferentes percentuais de gordura.


DOI 10.5935/2595-0118.20200007

ARTIGO ORIGINAL

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Mariani L, Silva CF, Buzanello MR e Bertolini GRBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):29-32

MÉTODOS

Trata-se de um estudo experimental e quantitativo. A população foi eleita por conveniência e de maneira não probabilística. A amostra foi composta por 72 universitários de ambos os sexos. Foram 30 homens com idade entre 18 e 25 anos (21,26±2,46 anos), massa corporal entre 57,2 e 106kg (77,85±13,46kg), altura de 1,61 a 1,92m (1,77±0,074m) e IMC entre 18,5 e 30,1 (24,67±3,65) e 42 mulheres com idade entre 18 e 25 anos (21,1±1,8 anos), massa corporal entre 43 e 118,500kg (68,30±16,54kg), altura de 1,56 a 1,78m (1,65±0,05 m) e IMC entre 15,90 e 48,60 (24,87±6,34). Os participantes foram divididos em dois grupos: grupo normal – IMC até 24,9, composto por 36 indivíduos, sendo 15 homens e 21 mulheres, classificados em baixo peso e peso normal e o grupo sobre-peso – IMC ≥25, composto por 36 indivíduos, sendo 15 homens e 21 mulheres que poderiam ser classificados em sobrepeso, pré-obe-so, obeso grau I, obeso grau II e obeso grau III, de acordo com a classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS).Os critérios de inclusão foram ausência de doenças sistêmicas, lesões musculoesqueléticas e cutâneas, crônicas ou agudas nos últimos seis meses e histórico de hipersensibilidade ao frio. Antes de começar a avaliação foi realizado o teste de sensibilidade ao frio com o cubo de gelo, com temperatura entre 0° e 4°C, colocado na face interna do antebraço por até 20 minutos. Cinco minutos após a retirada do estímulo foi considerado positivo o aparecimento de uma pápula, sendo excluídos os indivíduos nos quais o teste foi positivo.Cada avaliador desempenhou sempre a mesma função em todos os momentos da avaliação e todas as medidas foram realizadas em um mesmo dia, no período da manhã. Cada sujeito passou por quatro condições: A, B, C e D. A condição A consistiu na realização da estimativa do percentual de gordura (%G) pela bioimpedância tetrapolar (BIA), com equipa-mento Body fat analyser, modelo BF-906 (Maltron), sendo descrita como avaliação 1 (AV1) e foi devidamente registrada. Os dados an-tropométricos de cada indivíduo, estatura em centímetros e peso em quilos foram aferidos no momento do exame e inseridos na BIA, como também o sexo, a idade e o nível de atividade física realiza-da. A coleta da BIA foi realizada conforme preconizam a Associação Brasileira de Nutrologia e a Sociedade Brasileira de Nutrição Paren-teral e Enteral. Os indivíduos foram orientados a suspender o uso de fármacos diuréticos no mínimo 24h antes da realização do teste, evitar o consumo de alimentos e bebidas até 4h antes do teste, a prática de exercícios físicos até 8h anteriores e o uso de fármacos que causam retenção hídrica. O exame foi realizado com o indivíduo em repouso, sendo retirados todos os objetos de metal presos ao corpo, como anéis, brincos, pulseiras e correntes. O indivíduo foi posicionado em decúbito dorsal, descalço e com os membros inferiores afastados, ficando os pés distantes um do outro em cerca de 30cm e com os membros superiores posicionados ao longo do corpo, permanecendo nessa posição por ao menos 10min antes do exame. Foi realizada antissepsia dos pontos de contato do eletrodo com algodão embebido em álcool a 70%, e um par de eletrodos foi posicionado no pé direito, um eletrodo distal na base do terceiro e quarto dedo e o proximal entre os maléolos medial e lateral, com distância de cerca de 5cm entre eles. O outro par de

eletrodos foi colocado na mão direita, com o eletrodo distal na base do terceiro e quarto quirodáctilo, e o eletrodo proximal próximo ao processo estiloide ulnar, também com uma distância de 5cm.Na condição B, os participantes foram submetidos à avaliação da dor por pressão, sendo orientados para relatar o momento em que sentissem dor quando submetidos à pressão progressiva. O instru-mento utilizado foi o dolorímetro da marca Kratos®, com capacidade de produzir pressão de até 50Kgf. A aplicação da pressão foi realizada sobre a região interna da coxa dominante, 30cm acima da articula-ção tibiofemoral. A força em quilograma força (Kgf,) necessária para ocorrer o estímulo doloroso foi descrita como avaliação 2 (AV2).Em seguida, a condição C foi realizada, na qual foi avaliado o limiar de dor ao frio na região interna da coxa dominante, 30cm acima da articulação tibiofemoral, aplicando-se 1kg de gelo moído acon-dicionado em um saco plástico e o tempo foi cronometrado até o limiar de dor (avaliação 3 – AV3). Em seguida, o indivíduo apontou a intensidade da dor pela escala analógica visual (EAV). Esse proce-dimento foi descrito como avaliação 4 (AV4). Para a confirmação exata do peso do gelo moído foi utilizada uma balança da marca Techline Digital Bal 150pa.Na condição D foi reaplicada a condição B e os dados obtidos nessa última etapa foram registrados como avaliação 5 (AV5). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Uni-versidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE, sob parecer n°2.588.581, com prévia assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Análise estatísticaOs resultados foram tabelados no Programa Excel 15.0 (Microsoft®) e, para os cálculos, foi utilizado o programa Bioestat 5.0. Os dados foram avaliados quanto à sua normalidade pelo teste de Kolmogo-rov-Smirnov, apresentados em média e desvio padrão, comparados entre os grupos pelo teste t não pareado, intragrupos teste t pareado e teste de Mann-Whitney para variáveis discretas. O nível de signifi-cância aceito foi de 5%.

RESULTADOS

A caracterização da amostra estudada está apresentada na tabela 1. Todas as variáveis estudadas apresentaram distribuição normal. Em relação à estatura os grupos IMC normal e IMC sobrepeso, não houve diferença estatisticamente significativa (p=0,240). Houve di-ferença estatisticamente significativa maior no grupo IMC sobrepe-so, na massa corporal, no IMC (p<0,0001) e na idade (p=0,0032). Em relação às variáveis da composição corporal analisadas pela BIA, todas tiveram diferença significativa entre os grupos IMC normal (IMC até 24,9) e IMC sobrepeso (IMC≥25), as variáveis: gordura corporal (%, kg), IMC, massa magra (%) e água (%) – (p<0,0001), o metabolismo basal em repouso (p= 0,016), massa magra (kg) – (p=0,0006) e água (L) – (p=0,0005).Quando comparadas entre os sexos, exceto pelo IMC, não houve diferença significativa (p=0,424) (Tabela 2). A intensidade da dor provocada pelo frio mensurada pela EAV não apresentou diferença significativa entre os grupos IMC nor-mal e sobrepeso (p=0,169). Na comparação entre os dois grupos, o limiar de dor ao frio também não teve diferença estatisticamente

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Limiar de dor entre homens e mulheres com diferentes massas e percentuais de gordura


significativa (p=0,258). O mesmo comportamento aconteceu com o limiar de dor à pressão inicial (p=0,299) e final (p=0,107). A diferença no percentual de gordura, após o resfriamento do tecido, não influenciou no tempo de resposta do limiar de dor à pressão final (Tabela 3).O mesmo comportamento ocorreu intragrupos. Os homens com limiares de dor à pressão inicial (7,633±3,156Kgf) e final (6,966±2,684Kgf) com (p=0,065) e nas mulheres (0,928±0,866Kgf) e (0,881±0,861Kgf), com (p=0,299) respectivamente, embora sem diferença estatística entre eles, (Tabela 4).Por outro lado, quando comparada a diferença entre os sexos, to-dos os limiares expressos em Kgf tiveram valores significativamente maiores nos homens. Quando analisado o limiar de dor ao frio, os homens apresentaram (176,8±131,3seg) e as mulheres valores marcadamente inferiores (18,0±10,9seg) e p<0,0001. Na análise do limiar de dor à pressão verificou-se que tanto os homens quanto as mulheres tiveram o limiar final diminuído em relação ao inicial, ou seja, após o resfriamento. Apenas a intensidade da dor atingiu escores semelhantes e sem significância estatística entre os sexos (Tabela 5).

Tabela 1. Caracterização da amostra

Variáveis Grupos IMC Média e desvio padrão

Valor de p

Idade (anos) NormalSobrepeso

20,6±1,721,9±2,1

0,0032*

Massa corporal (kg) NormalSobrepeso

60,5±9,684±11,79

< 0,0001*

Estatura (m) NormalSobrepeso

1,71±0,0761,7±0,096

0,240 (ns)

Índice de massa corporal (kg/m2)

NormalSobrepeso

20,47±2,3129,11±3,81

< 0,0001*

Grupos IMC normal (até 24,9) e IMC sobrepeso (≥25); ns = não significativo; * significativo ao nível de p<0,05.

Tabela 2. Comparação das médias das variáveis da composição corporal - bioimpedância tetrapolar

IMC Média e DP Valor de p Sexo Média e DP Valor de p

Gordura corporal (%)

Normal 16,89±5,14 <0,0001* M 18,33±7,22<0,0001*

Sobrepeso 30,44±9,68 F 26,76±10,81

Gordura corporal (kg)

Normal 10,24±3,7 <0,0001* M 14,70±7,580,0341*

Sobrepeso 25,39±10,95 F 19,17±12,79

Índice de massa corporal

Normal 20,47±2,31 <0,0001* M 24,23±3,670,424 (ns)

Sobrepeso 29,08±3,83 F 24,43±6,36

Taxa metabólica basal (kal)

Normal 1590,1±212,3 0,016* M 1884,9±167,7<0,0001*

Sobrepeso 1726,4±306,7 F 1496,4±201,5

Massa magra (kg) Normal 50,27±8,48 0,0006* M 62,17±8,42<0,0001*

Sobrepeso 58,44±11,7 F 48,02±8,46

Massa magra (%) Normal 83,14±5,13 < 0,0001* M 80,70±7,260,0003*

Sobrepeso 70,09±10,83 F 72,79±11,58

Água corporal (LT) Normal 36,8±6,2 0,0005* M 45,40±6,13<0,0001*

Sobrepeso 43,16±9,87 F 35,36±8

Água corporal (%) Normal 60,87±3,73 < 0,0001* M 58,97±5,200,0005*

Sobrepeso 51,15±8,77 F 53,10±9,12*Significativo ao nível de significância p<0,05; ns = não significativo.

Tabela 3. Comparação das médias de tempo do limiar de dor ao frio, limiar de dor à pressão inicial e final em ambos os grupos

Variáveis Grupos Média e DP Valor de p

Limiar de dor ao frio (seg) Normal 75,3±1060,258 (ns)

Sobrepeso 93,1±125,1

Limiar de dor à pressão inicial (Kgf)

Normal 3,929±3,8710,299 (ns)

Sobrepeso 4,407±38,15

Limiar de dor à pressão final (Kgf)

Normal 3,291±2,996 0,107 (ns)Sobrepeso 4,297±3,791

Grupos IMC normal (até 24,9) e IMC sobrepeso (≥25); ns = não significativo.

Tabela 4. Comparação das médias e desvio padrão do limiar de dor à pressão inicial e final em ambos os sexos

Sexo Limiar de dor à pressão inicial (Kgf)


Valor de p

Masculino 7,633±3,156 6,966±2,684 0,065 (ns)

Feminino 0,928±0,866 0,881±0,861 0,299 (ns)Teste t pareado; ns = não significativo.

Tabela 5. Comparação das médias e desvio padrão do limiar de dor à pressão inicial e final, limiar de dor ao frio e intensidade da dor (EAV entre sexos)

Variáveis Sexo n Média e DP Valor de p

Limiar de dor à pressão inicial (Kgf)

F 42 0,928±0,866<0,0001*

M 30 7,633±3,156


F 42 0,881±0,861 <0,0001*

M 30 6,966±2,684

Limiar de dor ao frio (s) F 42 18±10,9<0,0001*

M 30 176,8±131,3

Escala analógica visual (0-100mm)

F 42 4±2,20,47 (ns)

M 30 4,1±1,8Teste t não pareado e Mann-Whitney; ns = não significativo; * significante a 0,05.

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Mariani L, Silva CF, Buzanello MR e Bertolini GRBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):29-32

DISCUSSÃO

O presente estudo apresentou diferenças significativas na avaliação de estímulos álgicos ao frio e a pressão, entre homens e mulheres, porém, sem diferenças com relação ao percentual de gordura. Diversos estu-dos têm abordado diferenças nos níveis sensoriais em populações dis-tintas, com comparações entre raça9, faixa etária9,10, nível de gordura1 e sexo2. Contudo, a literatura nacional ainda é escassa a esse respeito.A avaliação da dor por estímulos térmicos tem sido bem descrita, tanto com estímulos quentes quanto frios11. Na presente pesquisa foi utilizada a técnica de aplicação local com gelo na região interna da coxa dominante, o que gerou estímulos álgicos em todos os vo-luntários, sem diferenças com respeito à intensidade quando com-parados os diferentes IMC, bem como entre homens e mulheres, mas os homens apresentaram um limiar significativamente maior. Tais achados são semelhantes aos do estudo12 que analisou o limiar de dor ao frio, intensidade da dor pela EAV e pressão ao frio em 30 mulheres e 30 homens universitários libaneses. Não foi observada diferença na intensidade da dor, mas sim com relação ao limiar, sen-do maior para os homens. De forma semelhante, estudo que avaliou a tolerância ao frio em jovens de ambos os sexos, evidenciou que os homens toleraram o estímulo por mais tempo13. O presente estudo apresentou resultados semelhantes ao estudo14 que comparou os efeitos álgicos do frio em 117 jovens, sendo 55 homens e 62 mulheres, por imersão da mão dominante. O estudo evidenciou que os homens apresentaram maior limiar e tolerância à dor induzida pelo frio que as mulheres, sem diferença significativa com relação à intensidade da dor. As mulheres apresentaram maior sensibilidade à dor de natureza mecânica, isquêmica ou pelo frio15, assim como, também maior sensibilidade à dor pressórica16. Corroborando tais afirmações, con-siderando que é um método objetivo e válido17, na presente pesquisa o limiar de dor à pressão foi maior nos homens do que nas mulheres. Fatores biológicos e psicossociais explicam tais diferenças, sendo que mulheres são mais vulneráveis ao desenvolvimento e manutenção de distúrbios dolorosos musculoesqueléticos18.O presente estudo não evidenciou diferença significativa de acordo com a quantidade de gordura, contrariando resultados que sugerem um limiar à dor maior em indivíduos com maior quantidade de gor-dura1,3,4. O resultado encontrado, de certa forma, foi surpreendente, pois apesar das mulheres apresentarem percentual de gordura signi-ficativamente maior que os homens, tiveram menor limiar de dor ao frio e à pressão. Neste estudo, a amostra foi de jovens universitários, pois grandes discrepâncias na idade podem induzir resultados con-flitantes9,11,19,20, sendo necessários mais estudos com amostra maior e inclusive em indivíduos de faixas etárias distintas.

CONCLUSÃO

O percentual de gordura não interferiu nos limiares de dor ao frio e pressão, bem como na intensidade da dor ao frio em adultos jovens. Em relação ao sexo, a intensidade da dor foi semelhante. Contudo, o limiar de dor ao frio e à pressão foi significativamente maior nos homens.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Work-related repeti-tive strain injury/musculoskeletal disorders affect numerous ru-ral workers causing functional physical impairment. This study aimed to investigate the prevalence of work-related musculoskel-etal disorders in banana culture workers.METHODS: From a list of banana culture workers linked to the Family Strategy, a questionnaire was applied to obtain socio-de-mographic data, rural property, health and labor, and the Nordic Musculoskeletal Questionnaire. Data were statistically analyzed using the statistical software R Development Core Team®.RESULTS: Thirty-six workers from ten rural properties partici-pated in the study. The majority were male (94.4%), age group from 20 to 49 years (75.0%), most of them with incomplete primary education (50.0%). Regarding musculoskeletal disor-ders, the main regions affected were lumbar (63.9%), shoulders (47.2%) and knees (44.4%), with more than one region affected per worker. Regarding the work, tasks were described as painful and tiring including cutting, loading, fertilization, costal pulver-ization of pesticide, plowing and thinning.CONCLUSION: There are risks of musculoskeletal disorders among banana workers with risks of leave of absence due to ill-ness, which may lead to losses in daily activities. There is a need to deepen the theme to promote health at work.Keywords: Agriculture, Musculoskeletal pain, Occupational health, Rural population health.

Musculoskeletal disorders in banana culture workersDistúrbios osteomusculares em trabalhadores da bananicultura

José Martim Marques Simas1, Maria do Carmo Baracho de Alencar1, Liria Yuri Yamauchi2

José Martim Marques Simas – https://orcid.org/0000-0003-1742-3707;Maria do Carmo Baracho de Alencar – https://orcid.org/0000-0001-7555-4153;Liria Yuri Yamauchi – https://orcid.org/0000-0002-2790-0266.

1. Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Saúde, Educação e Sociedade, San-tos, SP, Brasil. 2. Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Ciências do Movimento Humano, Santos, SP, Brasil.

Apresentado em 01 de julho de 2019.Aceito para publicação em 16 de dezembro de 2019.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo- FAPESP.

Endereço para correspondência:José Martim Marques Simas UNIFESP/BS – Departamento de Saúde, Educação e SociedadeAv. Silva Jardim, 136, Vila Mathias 11015-020 Santos, SP, Brasil.E-mail: [email protected] / [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As lesões por esforços repetitivos/distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho têm afetado inú-meros trabalhadores rurais, ocasionando comprometimentos funcio-nais. O objetivo deste estudo foi investigar a prevalência de distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho na bananicultura.MÉTODOS: Foi obtida a listagem de trabalhadores vinculados à Estratégia da Família e foram aplicados um questionário para obter dados sociodemográficos, da propriedade rural, de saúde e trabalho; e o Questionário Nórdico de Sintomas Osteomuscu-lares. Os dados foram analisados estatisticamente por meio do programa estatístico R Development Core Team®.RESULTADOS: Participaram da pesquisa 36 trabalhadores de 10 propriedades rurais, sendo a maioria do sexo masculino (94,4%), com faixa etária entre 20 e 49 anos (75,0%), e ensino fundamental incompleto (50,0%). Em relação aos distúrbios os-teomusculares, as principais regiões acometidas foram: lombar (63,9%); ombros (47,2%) e joelhos (44,4%), havendo mais uma região acometida por trabalhador. No trabalho, foram relacio-nadas tarefas penosas/cansativas junto ao corte, carregamento, adubação, pulverização costal de agrotóxico, roçado e desbaste. CONCLUSÃO: Há riscos de distúrbios osteomusculares entre os trabalhadores da bananicultura, com riscos de afastamento do trabalho e prejuízos em atividades cotidianas. Há necessidade de aprofundar o tema visando a promoção da saúde do trabalhador.Descritores: Agricultura, Dor musculoesquelética, População do campo, Saúde do trabalhador.

INTRODUÇÃO

As lesões por esforços repetitivos/distúrbios osteomusculares relacio-nados ao trabalho (LER/DORT) compreendem 53% das doenças ocupacionais registradas na União Europeia1 e 29% nos Estados Unidos2, segundo dados de 2014 e 2015, levando grande parte dos sujeitos ao afastamento do trabalho. Os afastamentos por LER/DORT no Brasil possuem alta prevalência, o que representa cerca de 12,0% de todos os benefícios concedidos pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) em 20173. Essas afecções são causadas pelo uso excessivo do sistema musculoes-quelético, e se relacionam diretamente com as exigências das tarefas, com os ambientes físicos e organizacionais do trabalho4. As LER/DORT acometem homens e mulheres em plena fase produtiva de suas vidas causando dor, sofrimento e incapacidade funcional, levan-do ao afastamento do trabalho e à aposentadoria por invalidez5. Elas são destacadas pelo comprometimento físico funcional na vida dos sujeitos, levando a alterações nas atividades da vida diária4. Dentre os


DOI 10.5935/2595-0118.20200008

ARTIGO ORIGINAL

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Simas JM, Alencar MC e Yamauchi LYBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):33-6

fatores de risco estão carga horária de trabalho, exigência de produ-ção acelerada, falta de pausas para o descanso, modos de avaliação e punição para o controle da produção4,5. Quando em caráter crônico, as LER/DORT ocasionam afastamentos do trabalho por curtos e/ou longos períodos6. Existem altas prevalências de distúrbios osteo-musculares em trabalhadores agrícolas, acometendo principalmente a região lombar e membros superiores7-10. Na bananicultura, devido às exigências do trabalho, existem correlações entre trabalho e a pre-sença de distúrbios osteomusculares11,12.O objetivo deste estudo foi investigar a prevalência de DORT na bananicultura na região do município de Registro, do estado de São Paulo.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional transversal, de abordagem des-critiva, que foi realizado com trabalhadores de propriedades rurais do município de Registro, localizado no Vale do Ribeira, no estado de São Paulo, no período de dezembro de 2018 a abril de 2019. Foi obtida uma listagem dos sujeitos vinculados aos bairros rurais ads-tritos ao território sanitário à Estratégia de Saúde da Família (ESF) do Jardim São Paulo e posteriormente os trabalhadores foram sele-cionados, tendo como critérios de inclusão atuar na bananicultura por um período mínimo de três meses, por razões de vínculos de trabalho. Os critérios de exclusão foram: período de trabalho na ba-nanicultura inferior a três meses e presença de DORT em período anterior ao trabalho na bananicultura.Foram realizadas visitas aos locais de trabalho e/ou domicílios, como também contatos telefônicos e a proposta do estudo foi apresentada ao proprietário e trabalhadores, e realizado o convite para a partici-pação voluntária. Após o consentimento do trabalhador foi aplica-do, em entrevista individual, o questionário pré-elaborado contendo dados sociodemográficos: sexo, estado civil, escolaridade, renda fa-miliar; da propriedade rural: quantidade de trabalhadores/proprie-dade rural, tamanho da propriedade rural em hectares no geral e na produção agrícola; e sobre o trabalho: tipo de contrato de trabalho, tempo de trabalho na bananicultura, presença de fadiga muscular, cansaço excessivo, e tarefas penosas e cansativas; e o Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO), validado no Bra-sil13. Na aplicação desse instrumento, o sujeito relatava a ocorrência de sintomas osteomusculares considerando os últimos 12 meses e os sete dias precedentes à investigação, informando também a ocorrên-cia de afastamento das atividades cotidianas no último ano. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Uni-versidade Federal de São Paulo, com o parecer número 2.877.092, de 05 de setembro de 2018. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Análise estatísticaOs dados coletados foram analisados utilizando o programa estatís-tico R Development Core Team®.

RESULTADOS

Participaram da pesquisa 36 sujeitos de 10 propriedades rurais da região adstrita à ESF do Jardim São Paulo, correspondendo a 95%

dos trabalhadores da bananicultura da região, pois dois trabalhado-res não puderam participar do estudo. O município de Registro é responsável por mais de 60% de toda a produção de banana do Es-tado de São Paulo14, e o Brasil é considerado o maior consumidor de banana “in natura” e o quarto maior produtor da fruta no mundo15. Isso corresponde a 7% da produção mundial, sendo o maior expor-tador de bananas, com mais de dois terços da produção exportada para outros países16. Cada propriedade rural possuía, em média, quatro trabalhadores (DP=2,8), sendo 22,2 hectares de terra (DP=7,5) dedicados exclusi-vamente à bananicultura. Das 10 propriedades rurais participantes, somente em três delas havia outras produções além da bananicul-tura, como cultivo de palmito pupunha e de plantas ornamentais. Somente duas propriedades eram de agricultura familiar, as demais eram de agricultura patronal, com patrões e empregados. A maioria dos sujeitos (94,4%) era do sexo masculino, amasiados ou casados (86,1%), com um filho (38,7%) e escolaridade de ensino fundamental incompleto (50,0%). A maioria possuía renda familiar de 1 a 2 salários mínimos (71,4%), e 33,3% possuíam contrato de trabalho informal. A média do tempo de trabalho na bananicultura foi de 11,8 anos, tendo a maioria entre 1 e 5 anos (30,6%).Os dados obtidos em relação aos distúrbios osteomusculares estão demonstrados na tabela 1.

Tabela 1. Distúrbios osteomusculares, divididos por regiões corpo-rais acometidas, pelo período e pelo segmento corporal que levou a algum afastamento do trabalho

Regiões acometidas

Últimos 12 meses

Últimos 7 dias

Afastamento nos últimos 12 meses

Cervical 33,3% 30,8% 23,1%

Ombros 47,2% 52,9% 23,5%

Cotovelos 13,9% 28,6% 0,0%

Punhos e/ou mãos

38,9% 53,3% 28,6%

Torácica 41,7% 50,0% 12,5%

Lombar 63,9% 40,0% 16,7%

Quadris e/ou coxas

30,6% 50,0% 8,3%

Joelhos 44,4% 68,8% 31,3%

Tornozelos e/ou pés

27,8% 60,0% 50,0%

Obs.: Houve mais de uma região corporal acometida por trabalhador.

No QNSO, as principais regiões acometidas foram: lombar (63,9%); ombros (47,2%) e joelhos (44,4%). Em relação aos úl-timos sete dias, verificou-se maiores prevalências para os joelhos (68,8%), ombros (52,9%) e tornozelos/pés (60,0%). Em relação ao impedimento na realização de tarefas cotidianas em decorrência dos sintomas osteomusculares, evidenciou-se os afastamentos de-vido ao acometimento, principalmente, das regiões de tornozelos/pés (50,0%), joelhos (31,3%) e punhos/mãos (28,6%). Além disso, entre os sujeitos entrevistados, 38,9% relataram fadiga muscular, 41,7% cansaço excessivo e 86,1% se queixaram de tarefas penosas e/ou cansativas no trabalho na bananicultura. As principais tarefas de trabalho penosas e cansativas relacionadas aos distúrbios osteomusculares estão demonstradas na figura 1.

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Distúrbios osteomusculares em trabalhadores da bananicultura BrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):33-6

As principais tarefas consideradas penosas e/ou cansativas foram: o corte (64,5%), o carregamento dos cachos de bananas (61,3%) e a adubação (16,1%), em geral por exigirem posturas inadequadas e movimentos repetitivos. Além disso, 94,4% dos trabalhadores eram empregados e 5,5% autônomos, porém os modos de produção eram muito semelhantes entre eles no que diz respeito às exigências físicas do trabalho.

DISCUSSÃO

As propriedades rurais do estudo são de pequeno porte, porém pos-suem importância na produção agrícola e econômica da região. A maioria dos trabalhadores rurais da bananicultura deste estudo era do sexo masculino, com faixa etária entre 20 e 49 anos, e baixa esco-laridade. Segundo dados preliminares do Censo Agro 2017, apenas 14% dos trabalhadores rurais no Brasil são alfabetizados, 43% pos-suíam apenas o ensino fundamental e somente 14% concluíram o ensino médio17. Com relação ao contrato de trabalho, praticamente um terço dos trabalhadores possuíam contrato de trabalho informal. O trabalho informal é uma característica presente no meio rural, e é também relacionado à baixa escolaridade18,19. O tempo médio de trabalho na bananicultura foi de 12 anos. Nenhum deles relatou tempo de trabalho inferior a 12 meses. Os trabalhadores rurais possuem um risco muito maior para o sur-gimento de distúrbios osteomusculares em atividades de trabalho em comparação com outras ocupações8. Neste estudo, houve predo-mínio de distúrbios osteomusculares nas regiões da coluna lombar, ombros e joelhos. A coluna vertebral é a região mais acometida em trabalhadores rurais, seguida pelos membros superiores e membros inferiores9. A coluna lombar é mais afetada principalmente por levantamento e transporte manual de cargas, pois realizam movi-mentos repetitivos com flexões e rotações do tronco20. Também foi encontrada uma relação entre os distúrbios osteomusculares e os processos de trabalho na fruticultura, com levantamento e trans-porte manual de carga, movimentos bruscos, flexão exacerbada de tronco e desalinhamento biomecânico-postural7,9,21-23.Nas tarefas de corte, carregamento, adubação, pulverização costal, roçado e desbaste relacionadas à bananicultura há exigência física e

de movimentos repetitivos. Por ser a banana uma fruta frágil, todo o processo de cultivo e colheita exige muita cautela, demandando maior força muscular e coordenação motora dos trabalhadores11. Na produção de melão, tomate, nozes, uvas e algodão foi evidenciada a presença de distúrbios osteomusculares principalmente nas tarefas de empacotamento, capina, colheita, poda e corte, e na operação de máquinas agrícolas9. As atividades repetitivas com utilização de ferramentas manuais, movimentos de flexão ou inclinação lateral de tronco, agachamentos, e jornada de trabalho acima de 40 horas semanais também foram associadas à maior prevalência de dor mus-culoesquelética crônica7,9,10,23.Além disso, a presença de cansaço excessivo e a fadiga muscular tam-bém foram relatados pelos participantes do estudo. A fadiga muscu-lar e o cansaço excessivo são associados usualmente ao carregamento de peso, uso de ferramentas como a enxada e a bomba costal para a pulverização de agrotóxicos, por serem pesadas8. A fadiga muscular pode significar uma condição de alerta para o corpo para que os tra-balhadores não continuem desempenhando a função no trabalho24. Na bananicultura foi verificada a exposição a cargas de trabalho físicas, químicas, biológicas e ergonômicas, além de extensas jornadas de tra-balho, pressão para alcançar metas de produtividade e baixos salários12. O estudo apresentou limitações relacionadas ao tamanho da amos-tra e por ter sido realizado em apenas uma região que não permitiu a generalização para todos os trabalhadores na bananicultura. Entre-tanto, são poucos os estudos relacionados ao trabalho da bananicul-tura no Brasil e sobre a saúde desses trabalhadores.

CONCLUSÃO

Os trabalhadores apresentaram distúrbios osteomusculares predomi-nantemente na região lombar, ombros e joelhos. Houve tarefas consi-deradas penosas e/ou cansativas, atreladas ao trabalho, e relacionadas às tarefas de corte, carregamento, adubação, pulverização com agrotó-xicos, roçado e desbaste. Há necessidade de investigações e aprofunda-mentos visando a saúde dos trabalhadores na bananicultura.

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).

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Figura 1. Principais tarefas consideradas penosas e cansativas na ba-nanicultura

64,50% 61,30%

16,10%9,70% 6,50% 6,50%

Corte

Carreg

amen

to

Aduba

ção

Pulver

izaçã

o cos

tal

Roçar

Desba

ste

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Simas JM, Alencar MC e Yamauchi LYBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):33-6

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain is a multidimen-sional experience, and its management depends on both the professional’s sensitivity and their ability to choose strategies for measurement and relief. The nursing team plays a fundamental role in this process since the assessment of pain in a systematic way provides the right therapeutic measures to the child. The present study aimed to evaluate pain and analgesia in the medical records and to understand the perception of the nursing team regarding the management of pain in hospitalized children. METHODS: Qualitative, descriptive, exploratory research carried out in a tertiary level state university hospital. Data collection includ-ed patients hospitalized in a pediatric inpatient unit and a semi-struc-tured interview with 24 members of the nursing team. A thematic analysis proposed by Minayo was used for data analysis. The analysis was performed following the Social Communication Model of Pain. RESULTS: Eighty medical records were analyzed, and although pain is considered the fifth vital sign, most of the nurse prescrip-tions for pain remain blank in the medical records The partici-pants’ reports resulted in three categories: the naturalness of the pain in hospitalized children; the responsibility of the nursing team before the 5th vital sign; pain management. CONCLUSION: Paying attention to the painful process of a child requires some skills from the professional to identify, assess, use proper instruments, understand the feelings involved in the process, and entail care in the prioritization of pediatric pain management.Keywords: Nursing records, Pain, Pain measurement, Pediatric nursing.

The management of pediatric pain and the perception of the nursing team in light of the Social Communication Model of PainO manejo da dor pediátrica e a percepção da equipe de enfermagem à luz do Modelo Sócio Comunicativo da Dor

Stela Cruz Faccioli1, Mauren Teresa Grubisich Mendes Tacla1, Edilaine Giovanini Rossetto1, Neusa Collet2

Stela Cruz Faccioli – https://orcid.org/0000-0001-8021-0750; Mauren Teresa Grubisich Mendes Tacla – https://orcid.org/0000-0001-8928-3366;Edilaine Giovanini Rossetto – https://orcid.org/0000-0002-0996-5154;Neusa Collet – https://orcid.org/0000-0002-4795-0279.

1. Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Enfermagem, Londrina, PR, Brasil. 2. Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Pós-Graduação em Enfermagem, João Pessoa, PB, Brasil.


Endereço para correspondência:Rua Maria Angela de Oliveira Esterque, 909, casa 20 – Jardim Santa Fé19063-747 Presidente Prudente, SP, Brasil. E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor é uma experiência multidimensional e seu tratamento depende tanto da sensibili-dade dos profissionais quanto de sua competência na escolha das estratégias para mensuração e alívio. A enfermagem possui papel fundamental nesse processo, sendo que a avaliação da dor, de maneira sistematizada, proporciona à criança medidas terapêu-ticas adequadas. O objetivo deste estudo foi analisar os registros sobre a avaliação da dor e analgesia nos prontuários e compreen-der a percepção da equipe de enfermagem quanto ao tratamento da dor da criança hospitalizada. MÉTODOS: Pesquisa qualitativa, descritiva exploratória reali-zada em um hospital universitário estadual e de nível terciário. A coleta de dados contemplou prontuários de crianças hospitaliza-das em unidade de internação pediátrica e entrevista semiestru-turada individual com 24 membros da equipe de enfermagem. Para a análise dos dados, utilizou-se a análise temática proposta por Minayo. A análise foi realizada à luz do marco conceitual Social Communication Model of Pain. RESULTADOS: Foram analisados 80 prontuários, e mesmo com a dor sendo considerada como quinto sinal vital, a maior parte dos registros da dor em prescrições de enfermagem perma-neceu em branco. Os relatos das participantes resultaram em três categorias: naturalização da dor na criança hospitalizada; respon-sabilização da enfermagem diante do quinto sinal vital; manejo da dor. CONCLUSÃO: Prestar o cuidado frente ao processo doloroso de uma criança exige habilidades do profissional para identificar, avaliar, utilizar instrumentos adequados, compreender sentimen-tos envolvidos no processo e significar o cuidado na priorização da assistência à dor pediátrica.Descritores: Dor, Enfermagem pediátrica, Mensuração da dor, Registros de enfermagem.

INTRODUÇÃO

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada à lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão”1. A dor é sempre subjetiva, pois cada indivíduo aprende a aplicação do termo por meio de experiências relacionadas às lesões prévias2. Mesmo com os avanços nas evidências científicas sobre a dor pediátrica, as crianças ainda são consideradas como o grupo mais vulnerável e ex-posto às experiências dolorosas durante a hospitalização3.


DOI 10.5935/2595-0118.20200009

ARTIGO ORIGINAL

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Faccioli SC, Tacla MT, Rossetto EG e Collet NBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):37-41

Considerando a dor como um fenômeno multidimensional e con-siderando a valorização da queixa e sua subjetividade no cuidado humanizado, incluiu-se a dor como 5º sinal vital a fim de amenizar o sofrimento e assegurar melhor assistência ao paciente4.A criança com dor pode estar exposta a uma desestabilização dos demais sinais vitais (SSVV) e a verificação da dor como 5º sinal vital possibilita a identificação de sinais de desconforto e instabilidade. Porém, na maioria dos casos, observou-se que a avaliação e o con-trole da dor ainda não estão incorporados na rotina da equipe de enfermagem, visto que apenas a verificação clássica dos SSVV ocorre de maneira institucionalizada5.As crianças possuem particularidades na manifestação da dor, por-tanto, os profissionais precisam compreender os estágios de seu desenvolvimento e as variações de faixas etárias para poder utilizar instrumentos de avaliação e estratégias de manejo da dor de acordo com essas particularidades6.Além disso, é preciso compreender as especificidades de fatores causais múltiplos, além da doença tecidual7. Considerando isso, a dor passou a ser compreendida como uma experiência angustiante associada à lesão real ou potencial ao tecido com componentes sen-soriais, emocionais, cognitivos e sociais2.Sendo assim, só é possível compreender o fenômeno doloroso da criança hospitalizada a partir do momento em que se entende que a dor é subjetiva, ou seja, cada criança experimenta e expressa de ma-neira individual. Portanto, cabe à pessoa que está avaliando essa dor, compreender o significado que a criança atribui à própria dor para poder realizar um manejo adequado para cada situação. Partindo desses princípios, tendo em vista que o manejo da dor está direcionado tanto para quem a sente quanto para quem as-siste, existem modelos que buscam compreender a dor na sua multidimensionalidade. Um desses modelos, adotado como marco conceitual desta pesquisa, é o Social Communication Mo-del of Pain (SCMP)8.O SCMP foi desenvolvido com o objetivo de compreender o epi-sódio de dor integrando os níveis biológico, psicológico e social. A compreensão do modelo se dá por meio de uma sequência temporal linear de uma lesão tecidual ou estresse. Diante disso, a experiência da dor pode sofrer inferências a respeito da interpretação da dor, por quem a sente e pela pessoa que pode influenciá-la8. As decisões sobre o manejo da dor estão relacionadas com a avaliação que o profissional faz diante de uma situação e o papel da equipe de enfermagem no manejo da dor, o que inclui avaliação, plano de estratégias farmacológicas e não farmacológicas, registro da dor e implementação e avaliação da resposta do paciente às intervenções9.Considerando que o manejo da dor envolve desde o momento de sua identificação no registro de enfermagem, envolvendo os aspectos multidimensionais de quem a sente e do profissional que assiste e da utilização dos instrumentos adequados para a sua avaliação, o presente estudo permeia o questionamento de como o manejo da dor da criança hospitalizada está sendo percebido pela equipe de enfermagem. Nesse contexto, objetivou-se analisar os registros das equipes de enfermagem e médica quanto à avaliação da dor pediátrica e iden-tificar a percepção da equipe de enfermagem quanto ao manejo da dor de crianças hospitalizadas à luz do Modelo de Sócio Comuni-cação da Dor.

MÉTODOS

Pesquisa descritiva qualitativa embasada no SCMP. A pesquisa foi realizada em uma Unidade de Internação Pediátrica (UIP) de um hospital universitário estadual, público e de nível terciário no sul do Brasil. A coleta de dados foi feita entre 2016 e 2017 com informações ad-quiridas em duas etapas: a primeira acerca dos registros das equipes de enfermagem e médica quanto à avaliação da dor da criança hospi-talizada e prescrições das medidas de alívio, contemplando por meio de um instrumento elaborado pela pesquisadora, o registro da dor como 5º sinal vital; o registro da dor em prescrição médica e anota-ção de enfermagem; a analgesia prescrita e a analgesia realizada pela equipe de enfermagem. Os dados da primeira etapa foram coletados de maneira retrospectiva, referentes ao período de agosto a outubro de 2016, período seleciona-do levando em consideração a maior taxa de ocupação da unidade no referido ano. Cada prontuário, independente do tempo pregresso de internação, foi analisado por sete dias ou até a alta hospitalar. A amostra referente aos prontuários teve como critério de inclusão os prontuários de crianças que estiveram hospitalizadas na UIP por no mínimo 48h; presença da prescrição médica; presença da anotação de enfermagem. Excluídos os prontuários de crianças que foram a óbito. A amostra resultou em 80 prontuários e 360 prescrições médicas e anotações de enfermagem. Para a análise dos dados foi utilizado o Software Microsoft Office Ex-cel®, no qual foi criada uma planilha com os dados e realizadas as inferências sobre eles. Já a segunda etapa da coleta de dados, fundamentada no SCMP, contemplou dados de caracterização dos participantes e questões re-lacionadas à naturalização da dor; o reconhecimento da dor como sinal vital; o conhecimento frente as escalas de avaliação e a esco-lha das medidas para alívio da dor. Os dados foram coletados por meio de entrevista semiestruturada pela pesquisadora principal, com abordagem individual em local reservado com duração média de 15 minutos, sendo captadas por gravador digital para posterior trans-crição na íntegra. A amostra teve como critérios de inclusão ter experiência com en-fermagem pediátrica por no mínimo um ano e excluídas da amostra as que se encontravam em férias ou licença no período da coleta. Compuseram a amostra 15 profissionais da equipe de enfermagem dos diferentes turnos de trabalho. Para a análise dos dados, utilizou-se a análise temática na qual, após a leitura exaustiva do material, emergiram unidades de significação e núcleos de sentido que significaram algo frente ao objeto analisa-do. Foram seguidas as três etapas da análise dos dados: pré-análise; exploração do material e tratamento dos resultados obtidos e inter-pretação10.Após a análise dos dados, emergiram três categorias: naturalização da dor na criança hospitalizada; responsabilização da enfermagem diante do 5° sinal vital; manejo da dor.Os preceitos éticos foram seguidos diante da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e por questão de sigilo e privacidade, os nomes foram substituídos pela abreviação da clas-se profissional seguido de número, seguindo uma ordem crescente conforme a realização das entrevistas.

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O manejo da dor pediátrica e a percepção da equipe de enfermagem à luz do Modelo Sócio Comunicativo da Dor


O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesqui-sa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Lon-drina, pautado na resolução 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 2016). Obteve parecer favorável n° 1.816.082, CAAE 61380316.5.0000.52.

RESULTADOS

A análise dos prontuários evidenciou que 56% (n=45) das crian-ças hospitalizadas no período selecionado eram do sexo masculino e 44% (n=35) do sexo feminino. Em relação à idade, variou entre 29 dias e cinco anos. A média de tempo de internação foi de cinco dias e os diagnósticos mais prevalentes foram: recém-nascidos pré-termo (RNPT) (n=16) e lesões e consequências de causas externas (n=11). Em relação aos registros da equipe de enfermagem, verificou-se que 90% (n=324) apresentavam a dor como zerada ou em branco. Desse número, 57% (n=205) apresentavam registro de episódio de dor, sendo administrado fármaco conforme prescrição médica. Quanto às prescrições médicas, 60% (n=216) continham mais de uma opção analgésica e verificou-se que 80% (n=288) incluíam dipirona, 75% (n=270) paracetamol, 25% (n=90) apresentavam opioides (morfina e tramadol), 2% (n=7) cetamina e 2,7% (n=10) não apresentavam analgesia prescrita.

O manejo da dor na perspectiva da equipe de enfermagemAs participantes atuavam há mais de 10 anos na área pediátrica e a média de idade foi de 46 anos. A análise dos relatos resultou em três categorias: naturalização da dor na criança hospitalizada; responsa-bilização da enfermagem diante do 5º sinal vital; manejo da dor.

Categoria 1- Naturalização da dor na criança hospitalizada Nesta categoria, exprime-se a experiência pessoal da dor contem-plada no SCMP, os substratos biológicos para percepção da dor, a história de vida que pode impactar e determinar o significado e a compreensão afetiva da dor. A naturalização da dor traduz a percep-ção que cada profissional traz consigo, seus valores e objetivos, po-dendo estar associada com a formação profissional e/ou experiências anteriores que marcaram sua trajetória. Quando questionadas sobre a presença da dor durante a hospitaliza-ção, algumas profissionais acreditavam que o fato de a criança estar hospitalizada faz com que seja natural a presença da dor, seguindo o raciocínio de que se a criança está internada, consequentemente sentirá dor.

Se ela está internada é porque ela tem algum problema de saúde...pro-vavelmente ela vai ter alguma dor. Já é esperado que ela sinta dor. Eu acho normal (AUX04).O mínimo possível... mas tem certas dores que foge do controle da gente. Não temos o que fazer (TEC08).Eu penso assim, dependendo do que ela tiver, se isso for motivo para dor, é normal que ela chore e sinta dor. Eu já vivi muito isso com as crianças e sei que é normal (AUX02).

Por outro lado, alguns participantes relataram que a criança hospitali-zada não deve sentir dor porque os profissionais devem adotar medi-das e a instituição fornecer o necessário para aliviar a dor da criança.

Não, de maneira alguma ela deve sentir dor. Se ela está no hospital não é para sentir dor. Não é normal sentir dor tendo como aliviar. Não é nisso que eu acredito (TEC09).Eu acho que é assim, uma preocupação que a gente tem é de que a criança internada não pode sentir dor. Tem uma criança internada no hospital com toda infraestrutura, não pode deixar. Pelo menos, não foi assim que eu aprendi (ENF04).

Categoria 2 – Responsabilização da enfermagem diante do 5º sinal vitalNa segunda categoria observou-se a relação entre a percepção do profissional frente a dor e os fatores extrínsecos, conforme proposto pelo SCMP, ou seja, o modelo reconhece a complexidade por meio de múltiplas fontes de entrada, incluindo não apenas comportamen-tos expressivos da pessoa com dor, mas também uma gama de fato-res contextuais dos quais os observadores participam. Ao questionar sobre o reconhecimento da dor como sinal vital, os relatos demonstraram a não priorização da avaliação da dor como 5º sinal vital, referindo a sobrecarga de trabalho e as demais tarefas como prioridade.

Sim, eu tenho feito. Vou ser bem sincera. Ultimamente tenho sido insu-ficiente porque está muito corrido. Você não tem tempo para nada, você pega um ali, você medica o outro. Aí no automático, como você viu os sinais vitais antes, aí você colocou zero. Porque assim, eu estava na en-fermaria, então para mim, o mais importante é medicar, correr atrás da medicação [...] um chora com dor e aí você troca o curativo. Agora que você perguntou, eu deixei passar batido (AUX01).Eu sei que a dor pode ser considerada como um sinal vital igual à tem-peratura, frequência cardíaca, mas na correria de todas as tarefas, acabo deixando passar e só anoto quando a criança chora com dor mesmo (TEC08). Dentro do hospital sim, é porque é assim, sempre que nos é solicitado, a gente toma uma providência, então acho que sim. E aí eu anoto nas duas prescrições, eu às vezes não anoto atrás não [espaço dedicado a ano-tação dos sinais vitais], mas na frente eu sempre anoto. Só anoto quando ela teve dor mesmo. A gente até sabe que precisa anotar na hora dos outros sinais, mas é muita demanda aqui (AUX02).

Categoria 3 – Manejo da dor A terceira categoria relaciona-se com os fatores intrínsecos e extrínse-cos que influenciam o profissional frente ao manejo da dor proposto pelo SCMP, sendo que, o modelo atribui ao manejo uma complexida-de referente à experiência de dor; a variável verbal e não verbal; as ma-nifestações fisiológicas da dor; as reações dos observadores quando se esforçam para avaliar e compreender a dor da criança; e os julgamen-tos complexos associados a decisões para realizar ou não os cuidados. Os seguintes relatos referentes à identificação e alívio da dor demons-tram uma sequência de percepções, desde o momento da observação do fenômeno doloroso até a escolha da estratégia a ser utilizada. Ob-serva-se a não idealização da dor como sinal vital, perpassando pela ideia do registro apenas em momentos de dor e finalizando com a escolha da estratégia farmacológica como única opção.

Avaliar a dor, eu avalio. Eu tento né? Olho bem pra criança, penso no que ela pode estar sentindo, penso se pode ser birra, fome, aí quando eu

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vejo que não é nada disso, aí sei que é dor né? Dá pra saber quando é dor com a experiência que eu tenho já, são muitos anos vendo criança com dor (ENF03). Eu anoto na hora dos sinais vitais ... porque geralmente a criança está tranquila e quando ela sente dor, aí eu coloco se é um, dois, três, o grau de dor. Mas pra falar a verdade, não é sempre que eu lembro de anotar a dor não, passa batido (AUX05).Eu faço sempre o mais simples. Se é uma criança mais simples, se não está escrito o que é pra começar. Aí se tiver, eu faço conforme está prescrito. Por exemplo, hoje tinha prescrito dipirona e morfina para o menino, aí começo pela dipirona primeiro (AUX03).

Quanto à avaliação da dor, o SCMP enfatiza a relação dos treina-mentos e formações que o profissional traz consigo, instrumentos padronizados na instituição e percepção do profissional. Quando abordado sobre os instrumentos utilizados, observou-se que os pro-fissionais fundamentam as avaliações da dor em seus conhecimentos prévios e próprias percepções.

Tenho utilizado escala assim, a criança fica chorosa, incomodada. É mais para criança pequena né? Quando ela é maiorzinha, ela mesmo fala para gente (TEC07).Como são os bebezinhos mesmo, a gente vê pelo comportamento deles. Quando eles se mexem muito, se torcem, eles ficam muito inquietos. Mais pela irritação deles mesmo. Quando está com dor, está com febre, aí já vai tudo junto (TEC04). Tipo assim, com uma criança maior você pergunta, você está com pouca dor, com média dor ou com bastante dor? Aí você avalia mais ou me-nos... Pouca dor é menos de cinco, aí média dá uns cinco; aí bastante você coloca 10 (ENF02).

Os relatos frente às intervenções para alívio da dor da criança per-mearam a não padronização e exclusivamente farmacológicas.

Começo pelo mais fraco. Se tem uma morfina e uma dipirona, vou fazer a dipirona primeiro. Depois, se não melhorar, a gente faz o mais forte (AUX08). Começo com paracetamol, aí a dipirona e, no último caso, a morfina. A morfina é mais forte, bem mais forte (TEC10).Se uma criança que não é pós-operatório, eu começo com dipirona. Se é uma criança que está no pós-operatório imediato, eu já acho que tem que ser uma dose assim de morfina ou tramal que está prescrito a critério médico. Aí você chama a enfermeira e questiona se pode fazer ou não. E se o médico diz que não, aí você vai para o paracetamol. É esse o critério (TEC011).

DISCUSSÃO

Os dados obtidos no presente estudo indicaram que mesmo com a implantação da dor como 5º sinal vital desde 2007, os registros de enfermagem relacionados à avaliação da dor, ainda se encontram incompletos e observou-se que não existe uma padronização dos cri-térios para a elaboração das prescrições médicas. Além disso, ficou claro que os profissionais estão sensibilizados com a importância da avaliação dor na criança, porém, utilizam critérios próprios e não a consideram como 5º sinal vital.

O SCMP proposto por Craig8 explicita quatro etapas sequenciadas, conceitualmente distintas, mas interativas, após um evento doloroso inicial: (1) experiência de dor da criança, (2) expressão de dor da criança, (3) avaliação de dor por um cuidador, e (4) ações tomadas (ou não) por outros que teriam impacto sobre a dor da criança.Embora a dor seja subjetiva, a atividade comportamental permite inferências observadoras. As demonstrações de dor das crianças acar-retam reações espontâneas nos observadores, assim como o potencial de empatia e julgamento clínico2.Os relatos demonstram que os profissionais naturalizam a dor du-rante a hospitalização, o que não os tornam cruéis, mas corrobora com a afirmação do SCMP de que as crenças dos profissionais inter-ferem diretamente no processo de decodificação da dor. Naturalizar ou não a dor vai além do ser empático, permeia atos, com-portamentos, crenças e atitudes do profissional de enfermagem que precisa estar sensível ao sofrimento da criança e compreender que ela pode reagir fisicamente e emocionalmente ao processo doloroso11.Assim como evidenciado nos relatos, os profissionais partem de concepções próprias para a avaliação da dor e a expressão da dor determina principalmente, mas não exclusivamente, a avaliação do observador, e essa reação, por sua vez, terá um impacto no manejo da dor, dependendo da reação. Em relação ao que o observador avaliará, encontram-se as expressões da criança e o componente do modelo que engloba a expressão in-fantil e a avaliação do cuidador é o cerne e exemplifica a crença de que a dor é fundamentalmente uma experiência social2.A valorização da dor pelo profissional e instituição contempla o con-texto situacional dos fatores interpessoais e a vertente profissional dos fatores intrapessoais propostos pelo SCMP. Na UIP do presente estudo, a dor foi instituída como 5º sinal vital com o intuito de in-corporar a rotina da equipe de enfermagem, visto que a presença da dor pode desencadear alterações fisiológicas na criança. Porém, os relatos demonstraram a priorização de outras tarefas fren-te à avaliação da dor, corroborando a afirmação de que o cuidado da enfermagem focado no cumprir tarefas deixa de lado a significação no cuidado de enfermagem na perspectiva de apresentar zelo, aten-ção, solicitude12.Pensar na prioridade no cuidado é compreender que o papel da equipe de enfermagem vai além da administração do analgésico, é a compreensão da multidimensionalidade da dor de quem a sente e daquele que a assiste. É ressignificar o cuidado de enfermagem à criança com dor no sentido de zelar pelo seu bem-estar tornando a hospitalização menos traumática13.O manejo da dor pediátrica inclui desde o reconhecimento da dor até o momento em que o profissional define quais estratégias deve utilizar para aliviá-la. Para que essa sequência de eventos possa ser realizada de maneira adequada, o profissional de enfermagem ne-cessita compreender a importância do seu papel nesse processo e reconhecer o quanto está preparado para realizar esse manejo14.Esse preparo é evidenciado no SCMP como os treinamentos pro-fissionais envolvidos nos fatores intrapessoais do profissional, que na prática é ilustrado como conteúdos transmitidos, capacitações institucionais e conhecimentos prévios8.Um manejo adequado da dor inicia-se com a avaliação e compreen-são dos problemas levando em consideração a singularidade do pa-ciente. Um estudo realizado com 261 enfermeiros de três hospitais

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O manejo da dor pediátrica e a percepção da equipe de enfermagem à luz do Modelo Sócio Comunicativo da Dor


públicos mostrou que 88,8% acreditam que é importante avaliar e documentar a dor, enquanto 11,2% acreditam não ser importante. Porém, 72% relataram não realizar a avaliação utilizando protocolos e escalas padronizadas, e atribuíram esse fato à falta de treinamento e experiências prévias com crianças hospitalizadas9.Dessa mesma maneira, a equipe de enfermagem da UIP acredita na importância da avaliação e documentação da dor, porém sua prática é fundamentada em seus próprios costumes, crenças e atitudes em detrimento do conhecimento científico disponível e padronizações institucionais. Um estudo realizado na UIP em questão em 2015 observou que durante os anos subsequentes, com a implantação da dor como sinal vital, foram feitas capacitações por profissionais do núcleo de edu-cação e treinamentos pelos enfermeiros residentes para a utilização dos instrumentos. Porém, os profissionais permanecem justificando a não utilização pelo fato de não terem conhecimento4.Ainda relacionado à UIP, em 2011, um estudo analisou 385 prontuá-rios de crianças hospitalizadas e verificou que 51,4% não tiveram a intensidade de sua dor quantificada16. Da mesma maneira, um estudo realizado3 em um hospital canadense, verificou que em uma UIP, em 24h, não houve nenhuma documentação da avaliação da dor.O SCMP8 se refere à etapa da avaliação e registro da dor como a ter-ceira etapa sequencial das quatro etapas existentes, conceitualmente distintas, mas interativas, após um evento doloroso inicial. O mo-delo proposto afirma que ao não realizar uma avaliação fidedigna ou registro dela, pode influenciar na quarta etapa, que consiste na tomada de ação frente a dor. Como em todas as fases do processo, os julgamentos dos cuidadores e as decisões para fornecer e prestar cuidados são mutuamente in-fluentes. As ações que um cuidador toma também podem afetar sua avaliação. Além disso, como um cuidador administra a dor de uma criança também pode retornar ao início da sequência e impactar na forma como a experiência de dor de uma criança é construída17.Frente às ações que o profissional decide tomar e considerando que a administração da analgesia é a última etapa da sequência linear proposta pelo SCMP, as prescrições médicas também têm um pa-pel importante, visto que, os profissionais optam por determinadas terapias farmacológicas, e necessitam estar adequadas à faixa etária e ao diagnóstico. Nos relatos e nas prescrições médicas analisadas, observou-se a falta de padronização na escolha dos fármacos, tanto pela equipe de en-fermagem quanto pela equipe médica no momento de prescrever os analgésicos. Em contrapartida a esse achado, nas diretrizes sobre o tratamento farmacológico da dor em crianças houve uma atualização da esca-da analgésica, recomendando-se o uso do tratamento analgésico em dois passos, de acordo com o grau de gravidade da dor da criança. Essa estratégia consiste em uma escolha de categoria de fármacos analgésicos de acordo com o nível de intensidade da dor na crian-ça: para crianças avaliadas com dor leve, o paracetamol e o ibupro-feno devem ser considerados como primeiras opções; já as avalia-das com dor moderada a intensa, a administração de um opioide deve ser considerada.

A Organização Mundial da Saúde também recomenda que sejam utilizadas as estratégias não farmacológicas, o que vem ao encon-tro do SCMP que afirma que, muitas vezes, o evento disparador da dor pediátrica está intimamente associado com medo, ansiedade e estresse17.Dentre as medidas não farmacológicas mais comumente utilizadas pode-se citar métodos de distração, relaxamento e conforto; bolsa de água quente; sucção não nutritiva; carinho; acalanto; atividades lúdicas e conversa explicativa sobre a dor. Porém, evidenciou-se no presente estudo que a cultura organizacional associada à falta de em-poderamento por parte dos profissionais remete a escolhas de me-didas exclusivamente farmacológicas para o alívio da dor pediátrica.

CONCLUSÃO

Os profissionais de enfermagem estão sensibilizados com o alívio da dor, porém, apenas ofertar capacitação sobre os instrumentos de avaliação da dor, por mais importante que seja, não é suficiente para alcançar uma continuidade do cuidado e aliviar a dor da criança hospitalizada. A realização de um manejo adequado da dor depende diretamente da articulação entre fatores intrínsecos e extrínsecos daquele que sen-te a dor e daquele que a assiste, conforme os pressupostos do Modelo de Comunicação Social da Dor.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The pain that persists for more than three months is classified as chronic pain. Current studies suggest the existence of a dynamic relationship between biological changes, psychological state, and social context within the pain phenomenon and its chronicity. Central sensitization can be defined as the amplification of the neural signaling within the central nervous system that causes pain hypersensitivity, cha-racterized by overlapping symptoms. The objective of this study was to evaluate the central sensitization, dysfunctional beliefs and other variables such as self-perception about sleep quality in a group of patients with chronic pain. METHODS: The patients answered sociodemographic ques-tions, questions about pain-related habits and beliefs, and com-pleted the central sensitization questionnaire. RESULTS: The 30 participants involved in the study had a mean value of 49.86±16.14 for central sensitization, as well as a high presence of dysfunctional beliefs and poor sleep self-perception. CONCLUSION: The need for a biopsychosocial look aiming to investigate the beliefs and level of central sensitization of pa-tients with chronic pain is becoming increasingly necessary, as it is essential to understand the socioeconomic conditions of each individual for better evaluation and management. An initial edu-cational approach in an easy language that stimulated the reflec-tion and participation of patients to understand their symptoms was well accepted by these patients. Keywords: Chronic pain, Health education, Pain management, Primary health care.

Central sensitization and beliefs among patients with chronic pain in a primary health care unitSensibilização central e crenças entre pacientes com dores crônicas em uma unidade de atenção primária de saúde

Gustavo Henrique Dionísio1, Victor Yoshioka Salermo1, Alexandre Padilha1

Gustavo Henrique Dionísio – 0000-0002-8754-8858;Victor Yoshioka Salermo – 0000-0002-1484-6344;Alexandre Padilha – 0000-0002-1934-5450.

1. Universidade Nove de Julho/Ministério da Saúde, Residência Multiprofissional em Saúde Básica e Atenção à Saúde da Família, São Paulo, SP, Brasil.


Endereço para correspondência:Rua Vergueiro nº 235/249 – Liberdade01504-001 São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [email protected] [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: É classificada como dor crô-nica a dor que persiste por um período superior a três meses. Es-tudos atuais sugerem a existência de uma relação dinâmica entre mudanças biológicas, estado psicológico e contexto social dentro do fenômeno da dor e de sua cronificação. A sensibilização cen-tral pode ser definida como a amplificação da sinalização neural dentro do sistema nervoso central que provoca hipersensibilida-de à dor, caracterizada pela sobreposição de sintomas. O objetivo deste estudo foi avaliar a sensibilização central, crenças disfun-cionais e outras variáveis como autopercepção sobre qualidade do sono em um grupo de pacientes com dores crônicas de uma unidade de atenção primária de saúde.MÉTODOS: Os pacientes responderam a questões sociodemo-gráficas, questões sobre hábitos e crenças relacionadas à dor e preencheram o questionário de sensibilização central.RESULTADOS: Os 30 participantes incluídos no estudo apre-sentaram o valor médio de 49,86±16,14 para sensibilização cen-tral, além de elevada presença de crenças disfuncionais e autoper-cepção ruim do sono. CONCLUSÃO: A necessidade de um olhar biopsicossocial, que se proponha a investigar as crenças e o nível de sensibilização central de pacientes com dores crônicas se mostra cada vez mais necessário, assim como é fundamental compreender as condições socioeconômicas de cada indivíduo para melhor avaliação e cui-dado. Abordagem inicial educativa, com linguagem acessiva, que estimula a reflexão e participação dos pacientes para a compreen-são dos seus sintomas foi bem aceita pelos pacientes.Descritores: Atenção primária à saúde, Dor crônica, Educação em saúde, Manejo da dor.

INTRODUÇÃO

É classificada como dor crônica (DC) a que persiste por um período superior a três meses, e essa definição é consistente com diversas re-ferências epidemiológicas amplamente utilizadas1. Os atuais estudos sobre DC sugerem a existência de uma relação dinâmica entre mu-danças biológicas, estado psicológico e contexto social, enfatizando que esses fatores têm papéis distintos na DC, incapacidade e desa-juste emocional2. Existem fortes evidências de que as DC podem estar associadas à in-capacidade física, distúrbios emocionais e dificuldades sociais. Além disso, tem sido reconhecido que fatores emocionais, cognitivos e so-ciais mediam a experiência subjetiva da dor3.

DOI 10.5935/2595-0118.20200010

ARTIGO ORIGINAL

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Sensibilização central e crenças entre pacientes com dores crônicas em uma unidade de atenção primária de saúde


A dor física, tanto aguda ou crônica, é frequentemente relatada jun-tamente com desordens de ansiedade e depressão4-6. Revisões siste-máticas e estudos transversais recentes concluíram que a combina-ção de um transtorno depressivo, ou de ansiedade, com a dor está associada a um pior desfecho clínico e ao aumento do uso do sistema de saúde e dos custos de cuidados de saúde do que quando a dor se apresenta de forma isolada7,8.De acordo com o modelo biopsicossocial de dor9, a manifestação e manutenção de DC são funções dinâmicas de predisposições, estí-mulos e respostas preceptoras e fatores mantenedores, variáveis essas que podem incluir fatores genéticos, processos de aprendizagem e fatores ocupacionais. Os estímulos preceptores podem ser externos e internos e envolvem estressores e valores capazes de disparar diversas respostas autonômicas e musculoesqueléticas (p. ex.: ativação simpá-tica e tensão muscular). Tais respostas são mediadas pela percepção e interpretação de processos fisiológicos ou sintomas e podem envol-ver expectativas, processos de aprendizagem e crenças, bem como estratégias de enfrentamento. As variáveis mantenedoras podem ser influenciadas por processos de aprendizagem e outros fatores psicos-sociais. Segundo esse modelo, os aspectos biológicos podem iniciar, manter ou modular as alterações físicas; os fatores psicológicos in-fluenciam a avaliação e percepção de sinais fisiológicos, e os fatores sociais modelam as respostas comportamentais do paciente à per-cepção de suas alterações físicas9,10. Revisões recentes têm destacado a contribuição dos distúrbios do sono para experiência da dor11,12. Diversos estudos indicam que a privação do sono leva a uma série de complicações à saúde geral, como respostas hiperalgésicas em humanos13 e o prejuízo da função dos sistemas endógenos de inibição da dor14.O tratamento biopsicossocial que reconhece e visa os fatores físicos, psicológicos e sociais subjacentes à dor e deficiência é atualmente aceito como a abordagem mais eficaz para a DC15,16 e superior ao tratamento usual e terapia física isolada17.A presença de DC é frequentemente associada à presença de outros sintomas clínicos, incluindo fadiga, sono insatisfatório, déficits cog-nitivos, dores de cabeça, depressão e ansiedade18. Estudo19 propôs o termo “síndrome de sensibilidade central” (CSS-SC) para categori-zar os distúrbios inorgânicos relacionados à dor com dimensões so-brepostas de sintomas, sendo a sensibilização central (SC) a etiologia comum. A SC tem sintomas sobrepostos em um espectro de doença estrutural, daqueles com nocicepção persistente, por exemplo, os-teoartrite, e para aqueles sem lesão física tecidual, como fibromialgia e síndrome de dor miofascial20.Estratégias não farmacológicas com o objetivo maior de reduzir os gastos em saúde associados ao tratamento da dor e em relação ao seu custo-eficácia surgem como ótima opção à implementação de pro-gramas de compreensão da dor. Esses programas se concentram em uma abordagem biopsicossocial, de forma multiprofissional, con-cluindo que pode ser mais econômico para o sistema de saúde, além de prover maior qualidade de vida para as pessoas com dor21 em comparação com a utilização unilateral da medicina convencional22.Os objetivos deste estudo foram avaliar os aspectos emocionais e de saúde mental ligados à SC, às crenças disfuncionais e aos hábitos re-lacionados à perpetuação das DC e à autopercepção do sono. Além disso, elaborar e realizar uma aula de Educação em Dor com base em neurociência com linguagem acessível, em grupo, com estímulo

à participação dos pacientes na compreensão do que é dor, e na re-conceitualização dos seus sintomas, investigando sua aceitabilidade.

MÉTODOS

Estudo transversal descritivo com breve intervenção educacional, foi realizado com pacientes com DC de uma Unidade Básica de Saúde localizada na cidade de Guarulhos, no estado de São Paulo.Em um primeiro contato, os pacientes preencheram questionários que avaliaram subjetivamente o nível de dor sentida, o impacto da dor nas atividades diárias, a SC, e as crenças e conhecimentos rela-cionados ao cuidado da dor musculoesquelética, e questões quanto ao uso de álcool, tabaco, autopercepção de atividade física e quali-dade do sono. Também foram questionados quanto ao número de fármacos em uso para o controle da dor, contabilizando os fármacos prescritos e não prescritos. Foram excluídos os pacientes neurológi-cos, politraumatizados, ou com grandes déficits funcionais.Para avaliar a qualidade do sono durante o último mês foi usada a Escala de Pittsburgh (PSQI-BR) traduzida e validada para a popula-ção brasileira23, que consiste de um questionário com 19 itens, sendo selecionadas as quatro primeiras questões que avaliam, durante o último mês, o horário que habitualmente foi dormir; o tempo em minutos que leva habitualmente para adormecer; o horário que ha-bitualmente desperta; o número de horas de sono; e autoavaliação da qualidade do sono. Para avaliar o grau de SC foi usado o Questionário de Sensibilização Central (BP-CSI), validado e traduzido para o português, constituí-do por questionário composto por duas partes, onde a parte A con-tém 25 afirmações que podem ser pontuadas em uma escala do tipo Likert temporal de 5 pontos de zero a quatro. Quanto maior o valor, maior o grau de SC, podendo variar de zero a 100 pontos no total. A parte B avalia se o paciente já foi previamente diagnosticado com alguma das doenças incluídas na síndrome da SC e o ano de diag-nóstico. Dada à condição da população estudada, e o difícil acesso a médicos especialistas, a parte B do questionário foi dispensada, porém os diagnósticos de saúde com sinais de SC foram pautados durante a aula de aspectos biopsicossociais da dor24.Para avaliar a intensidade da dor na última semana foi usada a Nume-ric Rating Scale (NRS), de zero a 10, onde zero representa “nenhuma dor” e 10 representa “a pior dor imaginável”. Também em escalas de zero a 10, os pacientes classificaram o quanto a dor interferiu em suas atividades de autocuidado, no cuidado de casa e em atividades fora de casa, também o quanto eles evitam sair de casa devido à dor. Para avaliar algumas crenças disfuncionais relacionadas à dor, os pa-cientes responderam sim ou não para questões como: quando a dor aumenta, você acredita que é o seu corpo “se machucando mais”’? “você acredita que o estresse ou ansiedade podem aumentar sua dor”?; “você acredita que exercícios ou movimentos podem piorar sua dor”?; “você acredita que exames de imagem radiografia, resso-nância nuclear magnética definem sua condição?Após a avaliação, os pacientes se reuniram em grupos para a aula expositiva-participativa sobre os aspectos neurofisiológicos da dor e fatores psicossociais que se relacionam com a cronificação das dores. Com duração de 01h30 minutos, com espaços para a livre exposi-ção e questionamento dos pacientes, a aula foi construída com uma linguagem acessível, utilizando metáforas e exemplos corriqueiros

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de como as emoções têm papel central na experiência dolorosa. O objetivo da aula foi estimular a reflexão e reconceitualização, reco-nhecendo os comportamentos e pensamentos disfuncionais relacio-nados ao fenômeno doloroso. Explicar a dor, ou educar sobre dor, se refere a uma gama de in-tervenções educacionais que visam a mudança da compreensão so-bre os múltiplos aspectos da dor, baseados em evidência, para que a compreensão seja um mecanismo de redução da dor, baseada na psicologia educacional, nas estratégias de mudança conceitual, para ajudar os pacientes a entender a biologia da dor. Educação em dor não é o aconselhamento comportamental ou cognitivo, também não nega a contribuição potencial de sinais nociceptivos periféricos para a experiência da dor25.A aplicação do modelo biopsicossocial tem focado no impacto da dor no paciente e nos que o rodeiam. A importância de fatores psi-cossociais como mediadores do sofrimento tem sido reconhecida pela literatura, e vários tratamentos e formas de abordagem reco-nhecem a educação em dor como estratégia efetiva para modular os fatores que determinam a experiência dolorosa25. Ao final da aplicação dos questionários e da aula sobre aspectos biop-sicossociais da dor, os pacientes também responderam, em escalas vi-suais de zero a 10, quanto à satisfação na participação da aula e a im-portância do tema. Se observada a necessidade de apoio psicológico, o paciente foi encaminhado para a equipe de suporte psicológico.Após a aula, os pacientes foram agendados individualmente para consultas e orientações com fisioterapeutas sobre os melhores cuida-dos e elaboração de condutas.Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Uni-versidade Nove de Julho, de parecer CAAE: 04098618.1.0000.5511, realizado entre os meses de março e maio de 2019.

RESULTADOS

Foram incluídos 30 pacientes, com o total de 8 grupos, com média de idade de 55,5±12,32 anos, sendo 22 mulheres e 8 homens. As regiões com o maior número de queixas de DC foram a coluna lom-bar, seguido de joelho e ombro. O tempo de queixa dolorosa foi de 50,96±46,83 meses (Tabela 1).Entre os hábitos de vida, 93,3% dos pacientes se consideram seden-tários, 44,4% convivem próximos a fumantes. Cinquenta por cento consideram a qualidade do sono ruim, 26,66% muito ruim, com uma média de horas de sono de 5,75±1,99. Outros valores sobre hábitos de vida e autopercepção da qualidade do sono são apresen-tados na tabela 2.A tabela 3 apresenta os valores relacionados ao nível de dor e impac-to nas atividades diárias utilizando a escala de estimativa numérica de zero a 10, onde os valores encontrados, tanto para o nível de dor recente como para o nível de dor em atividades dentro e fora de casa foram altos.A pontuação média encontrada com a aplicação do questionário de SC foi de 49,86±16,14. A tabela 4 mostra os valores para os itens do questionário CSS que apresentaram uma pontuação média mais elevada entre os participantes.As questões sobre crenças relacionadas à dor foram respondidas com sim ou não pelos voluntários. As respostas são apresentadas na tabela 5.

Tabela 1. Características da amostra (n=30)

Variáveis

Idade (média±DP) 54,5±12,32

Sexo (homens / mulheres) 8/22

Número de filhos (média±DP) 3,23±2,11

Renda familiar em número de salários mínimos (R$ 998,00) (média±DP)

1,64±0,73

Número de queixas crônicas de dor por localização

‘’Em todo o corpo’’ 4

Cabeça 1

Pescoço 2

Ombro 6

Coluna lombar 15

Joelho 8

Membro superior 3

Membro inferiorTempo da queixa dolorosa (média ± DP)

150,96±46,83

Fármacos em uso para dor prescritos (média±DP) 1,33±1,39

Fármacos em uso para dor não prescritos (média±DP)

0,56±0,50

Tabela 2. Hábitos de vida e autopercepção da qualidade do sono

n (%)

Sedentários (não realizam atividade física) 28 (93,3)

Fazem uso de cigarro 3 (10)

Convivem próximo a fumantes 13 (44,4)

Fazem uso de bebida alcoólica 5 (16,6)

Autoavaliação da qualidade do sono

Muito bom 3 (10)

Bom 4 (13,33)

Ruim 15 (50)

Muito ruim 8 (26,66)

Horas totais de sono (média ± DP) 5,75±1,99

Tabela 3. Valores relacionados ao nível de dor e impacto nas atividades diárias de acordo com a escala de estimativa numérica de zero a 10

Média ± DP

Nível de dor sentido na última semana 7,96±1,99

O quanto a dor atrapalha o seu autocuidado 7,36±2,47

O quanto a dor atrapalha as atividades domésticas 7,43±2,66

O quanto a dor atrapalha as atividades fora de casa 7,63±2,39

O quanto você evita sair de casa devido à dor 7,93±3,03

Tabela 4. Itens do inventário central de sensibilização com maior pontuação apresentada

Pontuação média geral (zero-100) Média±DP

Itens com maiores médias de pontuação

2 - Sinto minha musculatura enrijecida 3,23±1,16

15 - O estresse piora meus sintomas 2,93±1,33

17 - Tenho pouca energia 2,89±1,04

18 - Tenho tensão muscular no pescoço e nos ombros

2,80±1,24

12 - Durmo mal 2,63±1,37

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Ao final da atividade, os participantes foram questionados quanto à satisfação com a atividade e sobre a importância do tema para eles, que responderam em uma escala Likert de zero a 10, sendo zero totalmente negativo/insatisfeito e 10 totalmente positivo/satisfei-to. A resposta média para cada item foi a seguinte: 1 - O quanto você considera importante o conteúdo da aula que você participou? 9,80±0,48; 2 - Que nota você dá para a forma com que essas infor-mações foram apresentadas? 9,96±0,18; 3 - Você considera bom ou-tros pacientes saberem do conteúdo dessa aula? 9,80±0,80; 4 - Você acredita que ter conhecimento desses fatos irá mudar a forma como você encara a sua dor? 9,93±0,36.

DISCUSSÃO

A dor é um sintoma extremamente prevalente. Em uma revisão de trabalhos sobre a prevalência de DC na população brasileira encon-trou-se uma variação de 29,3 a 73,3%, tendo afetado mais mulheres que homens e o local mais prevalente foi a região dorsal/lombar26. A maior prevalência de DC na população brasileira idosa é associada significativamente com ser do sexo feminino, ter menor escolaridade e pior situação econômica27. Essa influência socioeconômica tam-bém influencia na resignação dessas pessoas na notificação de dor, e em seu cuidado28. Na população estudada, a média de idade dos pa-cientes com DC foi de 54,5±12,32 anos, sendo a maioria mulheres, com renda familiar média de 1,64±0,73 salários mínimos. Entre os aspectos comportamentais, 93,3% dos pacientes envolvidos se consideraram sedentários, 44,4% convivem próximos a fumantes, 50% consideram a qualidade do seu sono ruim e 26,66% muito ruim. Maior prevalência de tabagismo foi consistentemente observada em diagnósticos de dor, incluindo fibromialgia, dor nas costas e cefaleia, assim como o sedentarismo e a má qualidade do sono que contribuem para maior prevalência e pior desfecho da DC13,14,27,29.O maior número de queixas de DC foi na coluna. No Brasil, as ca-racterísticas associadas à maior prevalência de DC de coluna, em am-bos os sexos, foram: aumento da idade; baixa escolaridade; história de tabagismo; consumo elevado de sal; sobrepeso e obesidade; doenças crônicas como hipertensão e colesterol elevado30. A lombalgia é hete-rogênea em sua apresentação e em seus mecanismos subjacentes para o desenvolvimento e progressão dos sintomas. Uma enorme literatura descreve características biológicas, psicológicas e sociais que explicam as variações individuais na apresentação da doença31.

Dentre os aspectos biológicos estão implicadas variações na doença tecidual, sobrecarga sobre tecidos e estruturas por postura, alinha-mento e ativação muscular, sedentarismo, neurologia da dor, altera-ções centrais e periféricas no processamento da dor32-34. No domínio psicológico, existe uma diversidade equivalente de fatores associados como a forma que a pessoa lida com a dor, autoeficácia, catastrofi-zação da dor, evitação, cinesiofobia, depressão, ansiedade, angústia e comportamento de dor, todas tendo implicações diferentes dentro de um tratamento35-37. O domínio social é igualmente diversificado, incluindo questões como satisfação no trabalho, suporte e convívio social35,38.A SC pode ser definida como uma amplificação da sinalização neu-ral dentro do sistema nervoso central que provoca hipersensibilidade à dor39. Ela corresponde a critérios clínicos de diagnóstico onde a queixa de dor não pode ser devida à dor neuropática por lesões, neu-ropatia, doenças do sistema nervoso; ou descrita como por exemplo, tiro, queimação por picada, e não devido a processos nociceptivos ou inflamatórios como a dor proporcional à lesão ou processos infla-matórios identificáveis. Além disso, é necessário que haja evidência de dor generalizada e não apenas a queixa localizada, hipersensibi-lidade aos processos sensoriais em geral, por exemplo, sensibilidade à luz, som, toque, odores etc., e sintomas que são produto e con-tribuinte para o construto de “carga mental” como problemas de sono, intensidade da dor, labilidade afetiva, dificuldades cognitivas e falta de energia e/ou fadiga40. Um conjunto de sintomas comumente identificado em pacientes com DC é a sobreposição de sintomas, incluindo distúrbio do sono, dor de ampla distribuição, perturbação afetiva, distúrbio cognitivo e déficit de energia40,41.O inventário central de sensibilização (CSI-BP) é uma escala de auto-percepção destinada a alertar os profissionais da saúde que os sintomas apresentados por um paciente podem estar relacionados a algum nível de SC. A literatura aponta que as pontuações médias no questionário CSI em doenças com características somáticas é de 40 pontos42. Na presente amostra de 30 pacientes com DC, a pontuação média do questionário CSI foi de 49,86±16,14, sendo os itens do questionário com maior pontuação: 2 – “Sinto minha musculatura enrijecida”; 15 – “O estresse piora meus sintomas”; 17 – “Tenho pouca energia” 18 – “Tenho tensão muscular no pescoço e nos ombros” e 12 – “Durmo mal”. Esses achados demonstram o quanto a sobreposição de sintomas múltiplos pode se envolver com a gravidade e impacto da DC43 entre os pacientes.Estudo que analisou as crenças e atitudes relacionadas à dor lombar crônica na população brasileira evidenciou que a crença “lesão física” foi a única que apresentou média próxima à orientação desejável, ou seja, para esses pacientes a dor não está necessariamente relacionada a uma lesão física43. No presente estudo, ao serem questionados se acreditam que quando a dor está intensa o seu corpo está aumen-tando, ou seja, relacionando a dor à lesão tecidual, 96,60% dos vo-luntários informaram que sim, portanto essa relação direta existiu.Ao questionar os voluntários se acreditam que o estresse ou ansie-dade podem aumentar e influenciar a experiência dolorosa, 80% responderam que sim, o que foi considerado uma orientação dese-jável. As três emoções mais comumente associadas à DC são humor deprimido, ansiedade e raiva. Essas emoções, por sua vez, estão asso-ciadas à redução dos limiares de dor, redução das tolerâncias à dor e aumento da intensidade da dor relatada44-46. Porém, essa consciência

Tabela 5. Crenças disfuncionais relacionadas à dor

% (n)

Sim Não

Quando a dor aumenta, você acredi-ta que é o seu corpo ‘’se machucando mais’’?

96,60 (29) 3,40 (1)

Você acredita que exercícios ou movi-mentos pioram seus sintomas?

63,30 (19) 36,70 (11)

Você acredita que o estresse ou ansieda-de podem aumentar sua dor?

80 (24) 20 (6)

Você acredita que exames de imagem (p. ex.: radiografia, ressonância nuclear magnética) conseguem definir e justificar sua condição?

93,30 (28) 6,60 (2)

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de que as emoções podem influenciar a experiência dolorosa não significa necessariamente que eles estão atentos a isso, de forma a tentar modificar ou intervir sobre esses fatores emocionais. O medo do movimento e de outra lesão pode ser melhor preditor de limitações funcionais físicas do que as variáveis biofísicas ou fisio-patológicas subjacentes47. Há também fortes evidências que o medo relacionado à dor está mais associado à incapacidade percebida e ao desempenho comportamental reduzido do que à própria dor48. Ao se questionar os voluntários se eles acreditam que exercícios ou mo-vimentos podem piorar seus sintomas, 63,30% responderam que sim, caracterizando medo relacionado ao movimento.Ao questionar se acreditam que exames de imagem como radiogra-fia e ressonância nuclear magnética conseguem definir e justificar sua condição, 93,30% acreditam que sim, demonstrando crença e depen-dência de exames de imagem para o diagnóstico e prognóstico pelos profissionais de saúde. Estudos atuais apontam para o excessivo uso e dependência de exames de imagem, que, muitas vezes, não são preci-sos para o estabelecimento de diagnóstico e a correlação com o nível de dor, inclusive com imagens em sujeitos clinicamente saudáveis49-51.A combinação da educação em dor com formas convencionais de terapia é associada com melhoria na função e dor em diversas po-pulações52-54. Então, é fundamental o conhecimento adequado do fisioterapeuta para atuar e orientar corretamente o paciente. A aula sobre os aspectos neurofisiológicos da dor teve como objetivo estimular a reflexão e reconceitualização da dor, reconhecendo os comportamentos e pensamentos disfuncionais relacionados ao fe-nômeno doloroso, além de esclarecer os mitos no cuidado das DC aos pacientes55-58. Tanto o conteúdo como o método de realização da atividade foram bem aceitos pelos pacientes que afirmaram que a atividade mudou positivamente a forma como veem o seu problema de saúde, além de considerarem importante que outros pacientes com DC também sejam orientados dessa forma.As limitações deste estudo foram as dificuldades do serviço e o pou-co tempo disponível para sua execução, impedindo o aprofunda-mento sobre questões socioeconômicas e a identificação de outras comorbidades de saúde associadas. Mais estudos sobre DC e seu impacto em populações vulneráveis são necessários, identificando o impacto do baixo nível educacional, de renda e de acesso a serviços de saúde, e o quanto esses fatores são determinantes no cuidado de pacientes que se queixam de dores crônicas.

CONCLUSÃO

Os resultados reforçam a necessidade de um olhar biopsicossocial sobre o manejo da dor crônica pelo fato de que o paciente com DC não apresenta apenas alterações biomecânicas ou musculoesqueléti-cas e sim um amplo espectro de disfunções provocadoras e mante-nedoras da dor. A educação em dor é uma ferramenta útil, com boa aceitação pelos pacientes quando tomam conhecimento dos múlti-plos aspectos que influenciam o fenômeno doloroso.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: This cross-sectional observational study was conducted due to the uncertainties that still exist about the role of playing wind instruments in muscu-loskeletal complaints. Therefore, the objective was to assess the prevalence of temporomandibular dysfunction and associated factors in wind instrument players.METHODS: Wind instrument players from the School of Mu-sic of Fine Arts of Paraná were evaluated for nine-months. Axes I and II of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandi-bular Disorders was used to obtain the variables of interest. The statistical analyses were performed using the SPSS 2.0 software, using the Fishers Exact test, with a significance level of 5%.RESULTS: Thirty-five musicians were examined, 85.7% were male, and 14.3% were female. The temporomandibular dysfunc-tion prevalence was 51.4% being more commonly found in the group II (disc displacements) 34.2%. This result was statistically meaningful when associated with females (p=0,052). Group I di-sorders (muscle disorders) were diagnosed in 5 patients (14.2%) and group III disorders (joint disorders) were diagnosed in 3 pa-tients (8.5%). Gender also influenced the presence of chronic pain, being more frequent in females (p=0.019).CONCLUSION: In this research, we found a high prevalence of individuals affected by temporomandibular dysfunction. Therefo-re, studies with expanded samples are necessary, as well as educa-tional and preventive measures. Temporomandibular dysfunction specialists should devote more attention to this group of people.Keywords: Chronic pain, Facial pain, Occupational diseases, Syndrome of temporomandibular joint dysfunction.

Prevalence of orofacial pain in wind instrument playersPrevalência de dor orofacial em músicos de instrumento de sopro

Giovana Emanuelle Leonardi1, Bruna Luiza Kieling1, Giselle Emilãine da Silva Reis1, Bruno Brandalise Leonardi2, Priscila Brenner Hilgenberg Sydney1, Daniel Bonotto1

Giovana Emanuelle Leonardi – https://orcid.org/0000-0003-0273-3016;Bruna Luiza Kieling – https://orcid.org/0000-0003-1073-0288;Giselle Emilãine da Silva Reis – https://orcid.org/0000-0001-8405-4062;Bruno Brandalise Leonardi – https://orcid.org/0000-0002-2133-6625;Priscila Brenner Hilgenberg Sydney – https://orcid.org/0000-0003-4612-3439;Daniel Bonotto – https://orcid.org/0000-0001-5422-3216.

1. Universidade Federal do Paraná, Departamento de Dentística Restauradora, Disciplina de Dor e Disfunção Temporomandibular, Curitiba, PR, Brasil. 2. Escola de Música, Belas Artes do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

Apresentado em 23 de setembro de 2019.Aceito para publicação em 11 de dezembro de 2019.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Avenida Prefeito Lothário Meissner, 632 – Jardim Botânico80210-170 Curitiba, PR, Brasil. E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudo observacional trans-versal foi conduzido devido às incertezas que ainda existem so-bre o papel de tocar instrumentos musicais de sopro nas queixas musculoesqueléticas. Portanto, o objetivo foi avaliar a prevalên-cia de disfunção temporomandibular e fatores associados em músicos de instrumento de sopro.MÉTODOS: Foram avaliados músicos de instrumento de sopro da Escola de Música Belas Artes do Paraná, durante o período de nove meses. Para obtenção das variáveis de interesse, os eixos I e II do instrumento Research Diagnostic Criteria for Temporo-mandibular Disorders foi utilizado. As análises estatísticas foram realizadas com o software SPSS 2.0, utilizando-se o teste Exato de Fisher, com nível de significância 5%.RESULTADOS: Foram avaliados 35 músicos, 85,7% do sexo masculino e 14,3% do sexo feminino. A prevalência de disfun-ção temporomandibular foi de 51,4%, sendo mais comumente encontrado no grupo II (deslocamentos do disco) 34,2%. Esse resultado apresentou-se estatisticamente significante quando associado ao sexo feminino (p=0,052). Distúrbios do grupo I (distúrbios musculares) foram diagnosticados em 5 pacientes (14,2%) e distúrbios do grupo III (distúrbios articulares) foram diagnosticados em 3 pacientes (8,5%). O sexo também influen-ciou na presença de dor crônica, sendo mais frequente no sexo feminino (p=0,019).CONCLUSÃO: Nesta pesquisa encontrou-se grande prevalên-cia de indivíduos acometidos por disfunção temporomandibular. Portanto, é necessário o desenvolvimento de estudos com amos-tras ampliadas, bem como propagar medidas educativas e pre-ventivas, sendo esse um público para o qual o especialista em dor e disfunção temporomandibular deve dedicar maiores cuidados.Descritores: Doenças profissionais, Dor crônica, Dor facial, Sín-drome da disfunção da articulação temporomandibular.

INTRODUÇÃO

A dor musculoesquelética é um risco ocupacional frequente em mú-sicos1. Tocar instrumentos musicais que dependem do sistema mas-tigatório pode criar uma sobrecarga, causando aumento de tensão nos músculos da mastigação e na articulação temporomandibular (ATM)2,3. Esse aumento de tensão com estímulo contínuo e fre-quente pode desencadear a disfunção temporomandibular (DTM)4, caracterizada por dor, durante a função dos músculos mastigatórios, na área pré-auricular e/ou na ATM, limitação ou desvio na reali-zação de movimentos mandibulares; e presença de sons na ATM (estalido ou crepitação) durante a função5.

DOI 10.5935/2595-0118.20200011

ARTIGO ORIGINAL

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Prevalência de dor orofacial em músicos de instrumento de sopro BrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):48-52

Existe um interesse crescente em estudar a relação da DTM em mú-sicos devido aos movimentos monótonos produzidos em função do trabalho muscular estático e repetitivo, e longos períodos de treina-mento a que estão expostos. Há evidências de que os movimentos monótonos e repetitivos aliados a longos períodos de treinamento podem afetar as estruturas musculoesqueléticas dos músicos, espe-cialmente nas áreas onde ocorre o maior esforço muscular6, poden-do funcionar como fator desencadeante e/ou perpetuante para a DTM7. Soma-se a isso a ansiedade associada ao desempenho e altos níveis de estresse aos quais esses profissionais estão frequentemente submetidos, o que pode exacerbar problemas de saúde entre os mú-sicos, incluindo distúrbios osteomusculares8,9. Não se sabe ao certo se tocar um instrumento está diretamente, ou em combinação com outros fatores, associado à DTM4. Essa impre-cisão é exacerbada quando se restringe para o grupo de músicos de instrumento de sopro. Dadas as incertezas que ainda existem sobre a associação de tocar esse tipo de instrumento nas queixas muscu-loesqueléticas, o objetivo deste estudo foi investigar a prevalência de DTM em músicos de instrumento de sopro da Escola de música Belas Artes do Paraná, além de analisar a associação entre a presença de DTM com o tempo de prática e o tipo de instrumento.

MÉTODOS

Estudo transversal observacional que seguiu os princípios da decla-ração de Helsinque e as normas para a realização de estudos obser-vacionais STROBE10-12. A coleta de dados foi realizada entre março e novembro de 2018. Foram incluídos 35 músicos de instrumento de sopro da Escola de música Belas Artes do Paraná (UNESPAR), Curitiba. Todos os participantes receberam as informações referentes à pesquisa que explicavam os objetivos do estudo, bem como os bene-fícios e riscos aos quais os participantes estariam expostos. Os critérios de inclusão foram ser músico de instrumento de sopro, estar matricu-lado na UNESPAR e ter pelo menos 16 anos de idade. O critério de exclusão foi indivíduos que possuíssem doenças articulares crônicas.O exame clínico foi conduzido de acordo com as diretrizes do Re-search Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)13, com a adoção da versão validada em português. Este es-tudo relatou dados de prevalência dos eixos I e II do RDC/TMD. Os sinais de DTM foram avaliados através de exame clínico por um único examinador (E1) ao longo do estudo, que recebeu treinamen-to prévio por um examinador experiente (E2). O terceiro pesquisa-dor ajudou a registrar os dados durante os exames. Durante os exames clínicos, os participantes foram mantidos em ca-deiras no corredor da instituição (UNESPAR), sob luz natural, de forma que se sentissem confortáveis. Seguindo os critérios de diag-nóstico em pesquisa do RDC/TMD foram avaliadas: amplitude de abertura bucal, verificada com o auxílio de um paquímetro; padrão de abertura bucal; ruídos articulares; palpação do músculo masseter nos feixes de origem, corpo e inserção; palpação do músculo tempo-ral nos feixes anterior, médio e posterior e palpação da ATM, polo lateral e dorsal. Os ruídos articulares foram detectados ao colocar os dedos indicadores sobre as ATM, durante os movimentos de aber-tura, fechamento, lateralidade e protrusão. Para a palpação muscu-lar foi aplicada pressão digital aproximada de 1kgf e de 0,5kgf para palpação articular. Durante todo o exame, a cabeça do indivíduo foi

firmemente apoiada passivamente pela mão do operador. Antes das palpações musculares e articulares cada participante recebeu instru-ções para expressar o mais claramente possível a sensação dolorosa, caso ela existisse. O instrumento utilizado classificava a dor oriunda das palpações em cada uma das áreas musculares/articulares como: leve, moderada ou grave e, atribuía um escore de 1 a 3 para o nível de dor. Uma ficha anamnésica foi elaborada pela equipe de pesquisa-dores, com o objetivo de obter informações sobre qual instrumento de sopro era utilizado pelo participante do estudo, frequência e du-ração dos ensaios, existência de intervalos durante os treinamentos, realização de exercícios para relaxamento dos músculos faciais após os treinamentos.Os pacientes foram diagnosticados em uma ou mais das seguintes condições: distúrbios musculares (grupo I), deslocamento de disco (grupo II), desordens articulares (grupo III). Também foram utiliza-das variáveis referentes ao eixo II do instrumento RDC/TMD que avalia a presença de dor crônica, grau de incapacidade, presença de depressão e sintomas físicos específicos e inespecíficos. Os pacientes diagnosticados com alguma desordem e com queixas álgicas foram encaminhados para receber atendimento no ambulatório de Dor e DTM da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Este estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesqui-sa da UFPR, sob parecer CAAE 91294818.3.0000.0102.

Análise estatísticaFoi realizada a análise estatística descritiva e inferencial, por meio do software SPSS 2.0, utilizando o teste de associação Exato de Fisher. Todas as análises inferenciais levaram em consideração nível de sig-nificância quando p≤0,05.

RESULTADOS

Foram coletados dados de 35 participantes, sendo 85,7% do sexo masculino e 14,3% do sexo feminino (Figura 1). A média de idade dos participantes foi de 27 anos, variando de 17 a 54 anos, distri-buídos da seguinte maneira: adolescentes de 16 a 19 anos (25,7%), adultos jovens de 20 a 24 anos (22,9%), adultos de 25 a 59 anos (51,4%) e idosos de 60 anos ou mais (0%).Observou-se que 51,4% da amostra possuía pelo menos um dos diagnósticos para DTM, distribuídos da seguinte maneira: distúr-bios do grupo I, musculares, diagnosticados em 5 pacientes (14,2%), distúrbios do grupo II, deslocamentos do disco, diagnosticados em 12 pacientes (34,2%), distúrbios do grupo III, articulares, diagnos-ticados em 3 pacientes (8,5%) (Figura 2).

Sexo feminino

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Sexo masculino

Figura 1. Distribuição da amostra estudada, de acordo com o sexo

50

Leonardi GE, Kieling BL, Reis GE, Leonardi BB, Sydney PB e Bonotto D


Não houve diferença significativa na prevalência de DTM entre os diferentes grupos etários, assim como a idade não influenciou na ocorrência de sintomas específicos, tais como: estalido, crepitação, ranger os dentes, sensação de mandíbula cansada, zumbido, sensa-ção de alteração na mordida, p=1), dor crônica (p=0,156) e depres-são (p=0,280).Foram encontradas diferenças entre os sexos na prevalência de diag-nóstico para o grupo II, deslocamentos do disco, sendo esse diagnós-tico significantemente mais prevalente no sexo feminino (p=0,052) (Tabela 1). O sexo também influenciou na presença de dor crônica, sendo mais frequente no sexo feminino (p=0,019), contudo esse estu-do não encontrou associação entre o sexo e a presença de depressão.A quantidade de anos que o indivíduo toca instrumentos de sopro não influenciou na presença de DTM (Tabela 2). O número de ho-ras de prática diária não influenciou na presença de DTM, dor crô-nica, sintomas específicos e depressão. Sessenta e dois porcento dos participantes do estudo relataram prática regular do instrumento de sopro, enquanto apenas 37,1% desses relataram realizar exercícios de relaxamento durante a prática; 51,4% mencionaram realizar aque-cimento e 74,3% deles declararam a realização de intervalos entre a prática, contudo nenhum desses hábitos influenciaram na prevalên-cia de DTM. O tipo de instrumento também não influenciou na presença da doença (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A prevalência de DTM na população comum é aproximadamente 22%14, com 51,4% da amostra acometida com pelo menos um dos diagnósticos para DTM. Outros estudos sustentam a evidência de que ser músico de instrumento de sopro está associado com maior prevalência de sinais e sintomas de DTM. Um estudo anterior reali-zado com esses indivíduos, utilizando o mesmo método diagnóstico, encontrou prevalência de 68,3% dos participantes acometidos com

2,80%

31,40%

5,70%8,50%0% 2,80% 2,80% 2,80%

51,40%

Dor

mio

faci

al (I

a)

Dor

mio

fasc

ial c

om re

duçã

o de

abe

rtur

a (II

a)

DD

CR

(Ib)

DD

SR

com

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o ab

ertu

ra (I

Ib)

DD

SR

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lim

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o ab

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IIb)

Altr

agia

(Ic)

Ost

eoar

trite

(IIc

)O

steo

artr

ose

(IIb)

Tota

l DTM

60,00%

45,00%

30,00%

15,00%

0,00%

Figura 2. Distribuição da amostra de acordo com cada diagnóstico de disfunção temporomandibularDTM = disfunção temporomandibular; DDCR = deslocamento de disco com redu-ção; DDSR = deslocamento de disco sem redução.

Tabela 3. Prevalência de disfunção temporomandibular nos diferentes grupos de acordo com o de instrumento musical utilizado pelos partici-pantes do estudo

Diagnósticos Instrumento com bucal em forma de copo

Instrumento aresta simples Instrumento palheta simples Valor de p

Sim Não Sim Não Sim Não

Grupo I 2 21 1 4 2 4 0,351*

Grupo II 6 17 4 1 2 4 0,061*

Grupo III 2 21 1 4 0 6 0,497*

Qualquer diagnóstico DTM 9 14 4 1 4 2 0,185*Grupo I = distúrbios musculares; Grupo II = deslocamento de disco; Grupo III = desordens articulares. Instrumento com bucal em forma de copo = trombone, trom-bone de vara, trombone baixo, tuba e trompete; instrumento aresta simples = flauta, flauta transversal; instrumento palheta simples = clarinete e saxofone. *Teste Exato de Fisher com nível de significância de 0,05.

Tabela 2. Prevalência de disfunção temporomandibular nos diferentes grupos de acordo com o tempo de prática musical dos indivíduos parti-cipantes do estudo

Diagnósticos ≤ 3 anos 3 – 6 anos 6 – 9 anos ≥ 10 anos Valor de p

Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não

Grupo I 0 7 1 4 1 4 3 13 0,746*

Grupo II 3 4 3 2 1 4 5 11 0,613*

Grupo III 1 6 1 4 0 5 1 15 0,626*

Qualquer diagnóstico DTM 4 3 3 2 1 4 9 7 0,599*Grupo I = distúrbios musculares; Grupo II = deslocamento de disco; Grupo III = desordens articulares. ≤ = menor ou igual; ≥ = maior ou igual. *Teste Exato de Fisher com nível de significância de 0,05.

Tabela 1. Prevalência de disfunção temporomandibular nos diferen-tes grupos de acordo com o sexo

Diagnósticos Feminino Masculino Valor de p

Sim Não Sim Não

Grupo I 1 4 4 26 0,561*

Grupo II 4 1 9 21 0,052*

Grupo III 0 5 3 27 0,620*

Qualquer diagnós-tico de DTM

4 1 14 16 0,338*

Grupo I = distúrbios musculares; Grupo II = deslocamento de disco; Grupo III = desordens articulares. *Teste Exato de Fisher com nível de significância de 0,05. Valor em negrito quer dizer significância estatística.

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Prevalência de dor orofacial em músicos de instrumento de sopro BrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):48-52

algum tipo de DTM15. Uma pesquisa que investigou a associação entre ser músico e possuir dor em ombro, pescoço e cabeça, ou possuir sintomas de DTM, encontrou resultados que sustentam a associação entre a presença de DTM e a prática de instrumentos de sopro de madeira16. Quando foi comparada a prevalência obtida nesse estudo com prevalências em outros grupos de risco, como por exemplo atletas de alto impacto, um estudo realizado com lutado-res profissionais de artes marciais mistas evidenciou que 61% deles apresentavam algum tipo de DTM, enquanto a prevalência entre atletas da seleção brasileira de Karatê foi de 54%17. Uma das caracte-rísticas que esses grupos possuem em comum é a exposição frequen-te à ansiedade e ao estresse da competição. Sugere-se que estudos futuros investiguem o real efeito dessa variável. Neste estudo, o diagnóstico mais frequente foi encontrado no grupo II, de deslocamentos do disco (37,1%). O subgrupo com maior por-centagem de indivíduos acometidos foi o de deslocamento de disco com redução (DDCR) (28,5%). O diagnóstico de DDCR sem limi-tação de abertura foi encontrado em (2,8%) e não foram identifica-dos indivíduos acometidos por deslocamento de disco sem redução (DDSR) com limitação de abertura. Esses resultados são semelhantes aos achados da pesquisa realizada com os alunos de música da Escola Profissional de Artes da Beira Interior, em que 68,3% dos indivíduos apresentavam alguma doença articular, sendo 31,7% com diagnóstico de anteposição discal com redução e 14,6% com diagnóstico de an-teposição discal sem redução, sem limitação da abertura. Em ambos os estudos não existiam músicos com anteposição discal sem redução com limitação de abertura. Como nos dois estudos os participantes estavam em plena atividade musical, nenhum se encontrava em fase aguda da lesão, o que provavelmente impossibilitaria a prática musical e em consequência, não se encontraria esse indivíduo no ambiente em que as pesquisas foram realizadas15. Quando foi analisada a relação entre o tipo de instrumento utilizado e os diagnósticos houve tendência a significância com diagnósticos do grupo II (p=0,061) e o uso de instrumentos de metais, sendo eles: tuba (23,5%), trombone (14,7%), eufônio (5,8%), trompete (17,6%) e trompa (5,8%), instrumentos em que o som é produzi-do pela vibração direta dos lábios do executante sobre um bocal. A necessidade de aplicação de forças ao sistema estomatognático de forma repetitiva gera estresse mecânico contínuo, capaz de produzir microtrauma. Os resultados encontrados no presente estudo vêm em consonância com pesquisa anterior que quantificou a força nas estruturas periorais envolvidas durante o mecanismo de embocadu-ra dos instrumentos de sopro e concluiu que os instrumentistas de metais aplicam forças maiores que os músicos que usam instrumen-tos de sopro de madeira, sendo o trombone aquele que exige maior aplicação de força18. Além disso, em um estudo que envolveu 150 músicos instrumentistas de sopro, em que foi realizado estudo de imagens por meio de telerradiografia lateral e análise cefalométrica, concluiu que quando o músico utiliza a tuba e o trombone, a man-díbula se desloca de uma posição de repouso para cima e para trás de forma repetitiva, favorecendo o deslocamento posterior do côndilo mandibular e aumentando a probabilidade de luxação anterior do disco articular19.Em relação à associação encontrada entre sexo e diagnóstico para o grupo II (p=0,052) é conhecido que a prevalência de DTM é maior em mulheres, sendo relatada uma proporção de cinco mulheres para

cada homem (5:1)20. Um estudo sugere que as mulheres tendem a ter côndilos mandibulares retroposicionados, quando comparadas aos homens, o que provavelmente as predispõe a deslocamentos an-teriores de disco21. No presente estudo, o sexo influenciou na presen-ça de dor crônica, sendo mais frequente no sexo feminino (p=0,019). Contudo, esse resultado deve ser interpretado com cautela devido ao fato de a amostra ser essencialmente masculina, contando com apenas cinco mulheres participantes do estudo, e duas apresentaram dor. Não foi encontrada associação entre sexo e depressão. Ainda não está claro se a dor crônica antecede a depressão, ou é o inverso. A ideia defendida recentemente seria de uma coexistência simultânea dessas duas doenças, além de a depressão constituir um elemento di-retamente associado com o grau de incapacidade gerado pela dor22. Os resultados obtidos neste estudo em relação ao sexo devem ser interpretados com cautela devido ao número pequeno de mulheres incluídas.Neste estudo não foram encontradas associações significativas na prevalência de DTM entre os grupos etários. Assim como a quanti-dade de anos de prática instrumental e o número de horas de treino diário não influenciaram na presença de DTM, dor crônica, sinto-mas específicos e depressão. Contudo, um estudo prévio constatou que quanto maior a idade do músico e quanto maior o tempo de prática, maior a prevalência de DTM articulares15. E isso se deve ao fato de que são acumulados efeitos da prática musical, podendo desencadear ou agravar uma DTM pré-existente15. Além disso, foi analisado o número de horas, a presença de intervalos, exercícios de relaxamento e embocadura do instrumento. Nenhum desses fatores influenciou na presença de DTM, mesmo existindo controvérsias na literatura, em que os anos de prática, a idade e a quantidade de horas são os principais fatores predisponentes para a presença de dis-funções23. Possivelmente não se encontrou essa associação devido ao tamanho amostral e às características individuais dos participantes.As principais limitações deste estudo foram o tamanho da amostra e a heterogeneidade da distribuição dos sexos, por isso os resultados de-vem ser interpretados com cautela. Entretanto, é importante salientar que foi utilizado um instrumento validado para a aquisição dos dados e em conjunto com a literatura atual fornece evidências de que mú-sicos de instrumento de sopro apresentam alta prevalência de DTM.

CONCLUSÃO

Devem ser desenvolvidos estudos com maior nível de evidência nes-sa população para que o real impacto do uso de instrumentos de sopro no desenvolvimento e manutenção das DTM possa ser eluci-dado, e medidas de prevenção especificas possam ser desenvolvidas.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The administration of intramuscular drugs and peripheral venous puncture are procedures that use needles cause pain, especially in children. This painful experience generates distress, phobia, tachycar-dia, refusal to further treatments, anxiety, and sadness in pa-rents. The use of non-pharmacological methods such as vibra-tion and cold for pain relief in children has become a reliable alternative. The objective of this study was to evaluate the association between vibration and cryotherapy as a strategy for the relief of pain in children undergoing procedures with the use of needles.CONTENTS: This is an integrative review, in which articles were searched in the Pubmed, Medline, BDENF and LILACS databases, using the descriptors: “Child”, “Vibration”, “Cryothe-rapy” and “Pain” associated with the Boolean operator “and”. After the selection and reading of the articles in full, they were systematically synthesized and classified with a level of scientific evidence 2. Studies have shown that the association between vi-bration and cryotherapy is effective in reducing pain in children with or without cognitive alterations, also reducing their and pa-rents’ anxiety during procedures performed with needles.CONCLUSION: The implementation of vibration associated with cryotherapy during the administration of injectable drugs and the installation of a peripheral venous device can reduce the fear, anguish, and anxiety in children, calming the parents and benefiting health professionals.Keywords: Child, Cryotherapy and pain, Vibration.

Vibration associated with cryotherapy to relieve pain in childrenVibração associada à crioterapia no alívio da dor em crianças

José Marden Mendes-Neto1, Sandra Lauton Santos1

José Marden Mendes-Neto – https://orcid.org/0000-0002-0039-4164;Sandra Lauton Santos – https://orcid.org/0000-0003-3373-3254.

1. Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Fisiologia, Aracaju, SE, Brasil.

Apresentado em 7 de maio de 2019.Aceito para publicação em 27 de setembro de 2019.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Av. Marechal Cândido Mariano Rondon, s/n – Roza Elze49100-000 São Cristóvão, SE, Brasil. E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A administração de fármacos por via muscular e a punção venosa periférica são procedimentos que utilizam agulhas e causam dor, especialmente em crianças. Essa experiência dolorosa gera angústia, fobia, taquicardia, recu-sa em tratamentos posteriores, além da ansiedade e desconforto na família. A utilização de métodos não farmacológicos, como a vibração e a crioterapia para o alívio da dor em crianças tem se tornado uma forte alternativa. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilização da associação entre a vibração e a crioterapia como estratégia para o alívio da dor em crianças submetidas a procedi-mentos com a utilização de agulhas.CONTEÚDO: Trata-se de uma revisão integrativa, na qual, bus-cou-se artigos nas bases de dados: Pubmed, Medline, BDENF e LILACS, com a utilização dos descritores: “Criança”, “Vibra-ção”, “Crioterapia” e “Dor” associados entre si com o operador booleano “and”. Após a seleção e leitura dos artigos na íntegra, os mesmos foram sistematicamente sintetizados e classificados com nível de evidência científica 2. Os estudos demonstraram que a associação entre a vibração e a crioterapia apresentou eficácia na redução da dor em crianças com ou sem alterações cognitivas, além de reduzir a ansiedade das crianças e dos pais durante os procedimentos executados com agulhas.CONCLUSÃO: A implementação da vibração associada à crio-terapia na administração de fármacos injetáveis ou na instalação de dispositivo venoso periférico, pode reduzir o medo, a angústia e a ansiedade nas crianças, tranquilizando os pais e beneficiando os profissionais de saúde.Descritores: Criança, Crioterapia e dor, Vibração.

INTRODUÇÃO

A dor é definida como uma experiência humana não agradável que se relaciona à ativação do sistema nervoso somatossensorial após a ocorrência de uma lesão real ou potencial1. Os procedimentos in-vasivos executados com a utilização de agulhas, tais como punção venosa periférica e a administração de fármacos injetáveis, inclusive imunobiológicos, causam efeitos psicológicos, fisiológicos e emocio-nais indesejados em crianças, gerando estresse na família e no pro-fissional de saúde2. A adesão da criança e a concordância da família com o tratamento tornam-se potencialmente comprometidos a partir da necessidade do uso de procedimentos que causam desconforto e dor3. A imple-mentação de medidas não farmacológicas para o alívio da dor em crianças, gerada por procedimentos com agulhas, facilita a continui-dade do tratamento em razão da redução do estresse e da angústia nesses pacientes4.

DOI 10.5935/2595-0118.20200012

ARTIGO DE REVISÃOBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):53-7

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Mendes-Neto JM e Santos SLBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):53-7

A utilização da vibração associada à baixa temperatura (crioterapia) como estratégia não farmacológica para o alívio da dor ocasionada por procedimentos com agulhas tem sido bastante estudada e apre-senta boa aceitação por toda a equipe de saúde, pela criança e pela família, uma vez que diminui a ocorrência de eventos dolorosos, é de fácil aplicação, e apresenta-se como medida de baixo custo2,5.Os mecanismos fisiológicos de alívio da dor proporcionados pelo movimento vibratório e pela crioterapia se relacionam ao compar-tilhamento de sinapses na medula espinhal. As fibras nervosas de condução do estímulo doloroso compartilham vias sinápticas com as fibras de condução térmicas, ativadas por termorreceptores (sensí-veis à temperatura) e com as fibras de condução mecânicas, ativadas pelos mecanorreceptores (estimulados pela vibração). Essa interfe-rência de resposta interneuronal promove a inibição do estímulo da dor, causando alívio6,7.Estudos demonstram que a utilização da crioterapia apresenta efi-cácia no alívio da dor gerada pela administração por via venosa de toxina botulínica em pacientes com distonia facial e em mulheres durante o trabalho de parto8,9. A estimulação vibratória mostrou-se benéfica no alívio da dor muscular causada pelo exercício físico in-tenso e durante a administração venosa de anestésicos locais em pa-cientes10,11. As evidências apontam para o benefício no alívio da dor em crianças, da estratégia combinada entre a vibração e a crioterapia em procedimentos com a utilização de agulhas2,5.A motivação do presente estudo surgiu da percepção da existên-cia de uma lacuna de reflexões críticas da literatura que atestem a importância e a eficácia da utilização da vibração associada à crioterapia como intervenção não farmacológica para o alívio da dor, ansiedade e estresse em crianças, ocasionados por terapias que requerem o uso de agulhas.Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi avaliar a utilização da associação entre a vibração e a crioterapia como estratégia para o alívio da dor em crianças submetidas a procedimentos com a uti-lização de agulhas.

CONTEÚDO

Estudo do tipo bibliográfico e descritivo, caracterizado como como revisão integrativa para a identificação e análise na produção cien-tífica da utilização da vibração associada à crioterapia no alívio da dor em crianças. Este estudo respeitou seis etapas metodológicas: 1. Determinação da temática e seleção da hipótese ou questão da pesquisa para a construção da revisão integrativa; 2. Elaboração de critérios para a seleção de estudos/amostras; 3. Definição das infor-mações a serem extraídas dos estudos selecionados e categorização dos estudos; 4. Avaliação dos estudos incluídos; 5. Interpretação dos resultados e 6. Apresentação da revisão12.A presente revisão estruturou-se para responder a seguinte questão norteadora: qual o efeito da associação da vibração com a criote-rapia no alívio da dor em crianças submetidas a procedimentos com agulhas?A busca na literatura foi realizada nas bases de dados Pubmed, Me-dline, BDENF (Base de Dados em Enfermagem) e LILACS no pe-ríodo de novembro de 2018 a março de 2019, com a utilização, em busca avançada, dos seguintes descritores controlados: “Criança”, “Vibração”, “Crioterapia” e “Dor”, bem como dos seus respectivos

correspondentes em língua inglesa, interligados pelo operador boo-leano “AND”.Os critérios de inclusão foram estudos publicados, com acesso ao conteúdo textual na íntegra, que abordassem a temática pesquisada; trabalhos com amostra composta por crianças e adolescentes (zero a 18 anos de idade) e escritos em português, inglês ou espanhol. Os cri-térios de exclusão foram artigos de revisão, relatos de experiência, teses, dissertações, estudos em modelos animais e com amostra composta por adultos. Não houve restrição com base no ano de publicação. Após as buscas nas bases de dados, um total de 94 artigos foram encontrados, os quais, inicialmente passaram pelas etapas de seleção e análise com o objetivo de delinear a amostra da presente revisão. A seleção das publicações se fez em quatro etapas interrelacionadas. Durante a primeira rodada foram excluídos os artigos que não esta-vam disponíveis com conteúdo textual na íntegra (n=4), posterior-mente eliminou-se os trabalhos que apresentaram duplicidade nas ba-ses de dados (n=11). Na penúltima etapa foram excluídos os estudos que não contemplaram o objetivo do estudo após leitura do título e resumo (n=66). Posteriormente, fez-se a leitura cuidadosa e crítica dos artigos na íntegra utilizando fichamentos estruturados em um instru-mento adaptado e, nessa etapa, cinco (n=5) trabalhos foram excluídos pela utilização de procedimentos odontológicos em adultos5. O fluxo-grama de seleção dos estudos está apresentado na figura 1.Após a seleção, 8 artigos foram incluídos e codificados em ordem decrescente do ano de publicação (N1 – N8) e sintetizados de ma-neira sistemática quanto aos autores, ano de publicação, objetivo, métodos, estratégias e resultados principais (Tabelas 1 e 2).

Figura 1. Seleção dos estudos

Busca de artigos conforme as bases de dados (n=94):

Pubmed (n=24)BDENF (n=0)

Medline (n=69)LILACS (n=1)

Excluídos pela indisponibilidade do texto (n=4)

Excluídos por duplicidade (n=11)

Excluídos pelo título ou resumo (n=66)

Excluídos após análise do artigo na íntegra (n=5)

Estudos com texto completo disponível (n=90)

Análise do título e resumo (n=79)

Análise do artigo na íntegra (n=13)

Artigos selecionados para a revisão (n=8)

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Vibração associada à crioterapia no alívio da dor em crianças BrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):53-7

Tabela 1. Apresentação, em síntese, dos estudos incluídos na revisão

Código Autores Origem Objetivos Métodos

N1 Bergomi et al.2

Itália Avaliação da vibração associada à crio-terapia com ou sem o uso de desenhos animados no alívio da dor em crianças submetidas a punção venosa.Avaliação da ansiedade dos pais frente a essas intervenções de alívio da dor.

150 binômios (crianças entre 5 e 12 anos de idade e seus pais) foram aleatoriamente divididos em quatro grupos: 1. grupo con-trole, o qual não passou por nenhuma intervenção de alívio da dor, 2. grupo Buzzy®, 3. grupo Buzzy® associado a desenho e 4. grupo desenho animado.Todas as crianças foram submetidas à punção venosa periférica.

N2 Redfern, Chen e Sibrel20

EstadosUnidos

Determinar se a vibração associada à crioterapia foi capaz de aliviar a dor em crianças submetidas à imunização.

50 crianças e adolescentes (5-18 anos de idade), foram aleatoria-mente divididos em dois grupos: 1. grupo que utilizou o Buzzy® e 2. grupo sem o dispositivo, ambos submetidos à imunização por via muscular.

N3 Moadad et al.3

Estados Unidos

Investigar a utilização da associação da vibração com a crioterapia no alívio da dor durante a inserção de cateter venoso periférico em crianças.

48 díades (crianças de idades entre 4 e 12 anos e suas mães) foram aleatoriamente divididas em dois grupos: 1. grupo controle (que não foi exposto ao Buzzy®) e 2. grupo que utilizou o Buzzy®. Os dois grupos foram compostos por crianças cujo tratamento exigiu a instalação de um cateter venoso periférico.

N4 Schreiber et al.21

Itália Testar a eficácia da utilização da vibração associada à crioterapia no alívio da dor induzida pela punção venosa periférica em crianças com alterações cognitivas.

71 crianças com déficit cognitivo foram alocadas de maneira aleatória em dois grupos experimentais: 1. controle, no qual não foram expostas ao Buzzy® e o grupo 2 crianças submetidas ao Buzzy®. Ambos os grupos submetidos à instalação de dispositivo venoso periférico.

N5 Canbulat Sahiner, Inal e Sevim Akbay14

Turquia Determinar o efeito da vibração asso-ciada à crioterapia no alívio da dor e da ansiedade desencadeada pela imuniza-ção contra difteria, tétano e as infecções causadas por pertusis, em crianças.

104 crianças em idade escolar (até 7 anos de idade) foram aleatoriamente divididas em dois grupos, por meio de um pro-grama computacional: 1 grupo controle que não foi exposto ao Buzzy® e o 2. grupo que foi submetido ao Buzzy®. O estímulo doloroso foi estabelecido pela administração da vacina (DTP) no músculo deltóide, 5cm acima do local da instalação do dis-positivo Buzzy®.

N6 Canbulat, Ayhan e Inal22

Turquia Avaliação do efeito da vibração associa-da à crioterapia na dor e na ansiedade de crianças submetidas à instalação de cateter venoso periférico.

176 crianças com idades entre 7 e 12 anos foram aleatoriamente divididas em dois grupos com a utilização de um programa de computador: um grupo controle, que não foi exposto ao Buzzy® e o grupo com instalação do Buzzy®, 5cm acima do local da pun-ção venosa periférica.

N7 Inal e Kelleci23

Turquia Investigar o efeito da vibração associada à crioterapia no alívio da dor e na redu-ção da ansiedade em crianças durante a coleta de sangue venoso para exame laboratorial.

120 crianças de 6 a 12 anos de idade foram aleatoriamente divi-didas, por sorteio, em dois grupos: 1 grupo controle que não foi estimulado com o Buzzy® e o grupo 2, composto por crianças submetidas ao Buzzy®, ambos os grupos passaram pela instala-ção de um cateter venoso para a coleta de sangue para exames.

N8 Baxter et al.18

Estados Unidos

Testar a eficácia da vibração associada à crioterapia no alívio da dor e da ansieda-de, em crianças e adolescentes subme-tidos à punção venosa periférica para a coleta de sangue para exames.

81 crianças e adolescentes com idades entre 4 e 18 anos foram aleatoriamente divididas em dois grupos experimentais: 1. grupo controle, que não foi estimulado com o Buzzy® e o 2. grupo ex-posto ao Buzzy®. Ambos submetidos à instalação de um cateter venoso periférico para a coleta de sangue para exames.

Tabela 2. Síntese das estratégias e principais resultados dos estudos

Código Estratégias Resultados principais

N1 A vibração associada à crioterapia foi induzida pelo dispositivo Buzzy®, asso-ciado ou não ao desenho animado.A percepção de dor na criança foi avaliada pela escala de faces de Wong-Baker, que também foi utilizada pelos enfermeiros que executaram o procedimento.Os enfermeiros também avaliaram a dor na criança pela escala de manifesta-ção emocional. A ansiedade dos pais foi avaliada por meio da escala numérica de zero a 10.

A vibração associada ao frio e os desenhos ani-mados foram capazes de atenuar a ocorrência de dor em crianças submetidas à punção venosa. Essas intervenções de controle da dor também contribuíram para a redução da ansiedade dos pais.

N2 O estímulo vibratório e a crioterapia foram estabelecidos pelo Buzzy®.A dor foi mensurada nos grupos a partir da utilização da escala de faces de Wong-Baker e uma modificação dessa escala permitiu a avaliação da ansie-dade das crianças.Investigou-se a satisfação dos pais em função da experiência com o estudo, a partir da aplicação de um questionário e atribuição de uma nota que variou em conceito de ruim a excelente.

A ansiedade não apresentou diferença entre os grupos.A dor apresentou-se muito menor no grupo sub-metido à vibração e ao frio em comparação ao controle.Não houve diferença estatística na avaliação da satisfação dos pais entre os grupos.

Continua...

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Mendes-Neto JM e Santos SLBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):53-7

Todos os estudos foram escritos em língua inglesa, desenvolvidos nos seguintes países: Estados Unidos (n=3), Turquia (n=3), Itália (n=2) e classificados como nível 2 de evidência científica13. Todos utilizaram o dispositivo de vibração associado à crioterapia, Buzzy®, que possui o formato de abelha, cujo corpo emite ondas vibratórias e as asas são refrigeradas para a redução da temperatura local. O dispositivo foi instalado a uma distância de 5cm do local da inserção da agulha2,5.

DISCUSSÃO

Os procedimentos com a utilização de agulhas são as principais causas de dor em crianças, principalmente na faixa etária de 5 a 10 anos de idade, e desencadeiam alterações comportamentais, psicoló-gicas, fisiológicas e emocionais de grande repercussão na saúde, tais como fobia, ansiedade, taquicardia, tristeza e alterações hormonais. Tais eventos poderão comprometer a terapia farmacológica nesses pacientes, principalmente a resistência da criança a tratamentos fu-turos, além da ansiedade na família e nos profissionais de saúde3,14.A implementação de medidas de alívio da dor em crianças submeti-das a procedimentos com agulhas é importante e torna-se cada vez mais necessária, pois possibilita a adesão da criança e da família em tratamentos posteriores, reduz o medo e ressignifica o cuidado. O alívio da dor pode ser alcançado com a utilização de medidas far-macológicas que favorecem a redução da percepção dolorosa com

o uso de fármacos ou com as medidas não farmacológicas, que são bastante estudadas em crianças15,16.Muitas estratégias não farmacológicas para alívio da dor mostram-se eficazes durante o manuseio clínico de crianças em unidades hospi-talares, dentre essas, destacam-se a utilização do brinquedo terapêu-tico, o uso da distração com desenhos animados, a sucção não nutri-tiva e especialmente a associação da vibração com a crioterapia15,17. A eficácia da vibração e da crioterapia em diminuir a dor se relaciona ao bloqueio de fibras nervosas aferentes receptivas de estímulos do-lorosos (as fibras A-delta e C) e também a estimulação de fibras não nociceptivas A-beta, que ativam os interneurônios inibitórios redu-zindo a condução da informação dolorosa até a medula espinhal no sistema nervoso central18,19.Todos os estudos (N1-N8) evidenciaram que a associação da vibra-ção com a crioterapia foi capaz de reduzir a dor relacionada à utili-zação de agulhas durante o tratamento em crianças. Além disso, os estudos (N5, N6 e N7) também reportaram a redução da ansiedade da criança durante o procedimento, o que não ocorreu no estudo N2 que também avaliou a ansiedade durante o procedimento nesses pacientes2,3,14,18,20-23. A maioria dos estudos (N1, N3, N5, N6, N7 e N8), utilizou a es-cala de faces Wong-Baker para avaliar a dor apresentada pelas crian-ças nos diferentes grupos. Apenas um estudo modificou essa escala (N2)20, que a adaptou para analisar o nível de ansiedade, além da

Tabela 2. Síntese das estratégias e principais resultados dos estudos – continuação

Código Estratégias Resultados principais

N3 O estímulo doloroso foi estabelecido pela punção venosa periférica. E a estimu-lação térmica (crioterapia) e vibratória foi promovida pelo dispositivo Buzzy®.A avaliação dolorosa nas crianças ocorreu por meio da aplicação da escala de faces Wong-Baker pelos pesquisadores, os pais e o enfermeiro que instalou o dispositivo periférico. Essas respostas foram comparadas.

A crioterapia associada à vibração foi eficaz em reduzir a dor em crianças submetidas à inserção de dispositivo venoso periférico. A avaliação dos pesquisadores, enfermeiros e pais foi semelhante em atestar o alívio da dor nessas crianças.

N4 A dor foi induzida por meio da instalação de um cateter venoso periférico e o dispositivo Buzzy® foi utilizado para causar vibração associada à crioterapia.A avaliação da dor foi mensurada pela utilização da escala de verificação da dor em crianças não comunicantes versão operatória.

As crianças que utilizaram a vibração associada à crioterapia demonstraram redução da ocorrência de dor na instalação de cateter venoso periférico.

N5 A dor foi promovida pela administração da vacina intramuscular e o estímulo vibratório associado à crioterapia foi proporcionado pelo dispositivo Buzzy®, em ambos os grupos. Cada criança foi avaliada quanto à dor por dois examinadores: um enfermeiro que aplicou a vacina e um pesquisador, por meio da escala de faces Wong--Baker e pelo relato verbal de dor.A ansiedade foi avaliada com a utilização da escala de medo da criança.

A associação entre o estímulo vibratório à criote-rapia foi eficaz na redução da dor e ansiedade em crianças submetidas à imunização contra a dif-teria, tétano e infecções causadas pela pertusis.

N6 O dispositivo Buzzy® foi utilizado para a estimulação vibratória associada ao frio.O estímulo doloroso e a ansiedade foram estimulados pela inserção de um cateter venoso periférico.A avaliação da dor foi estabelecida por meio da escala de faces de Wong-Baker e a escala analógica visual.A ansiedade da criança foi avaliada pelos pais a partir da análise comporta-mental e verbal.

A aplicação da vibração associada à crioterapia é eficiente na redução da dor e ansiedade geradas pela instalação de cateter venoso periférico via punção venosa em crianças.

N7 O estímulo vibratório associado à crioterapia foi dado com o dispositivo Buzzy®

5cm acima do local de punção durante todo o procedimento.A ansiedade e a dor foram avaliadas pelas escalas de ansiedade e dor, como também pela escala de faces revisada, aplicadas pelos pesquisadores.

O grupo estimulado com o dispositivo Buzzy® apresentou redução da ansiedade e dor em com-paração com o grupo controle.

N8 O Buzzy® foi o dispositivo utilizado para a estimulação da vibração associada à crioterapia, instalado a 5cm acima do local de punção.A ansiedade e a dor foram avaliadas pela escala de faces da dor e pela escala de ansiedade e dor em crianças, ambas aplicadas pelos pesquisadores.

A estimulação vibratória associada à baixa tem-peratura é capaz de diminuir a dor em crianças e adolescentes submetidos à punção venosa peri-férica em comparação ao grupo controle que não foi estimulado.

57

Vibração associada à crioterapia no alívio da dor em crianças BrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):53-7

dor nas crianças. O estudo N421 foi o único trabalho desenvolvido com crianças com deficiência cognitiva. A avaliação da dor nessas crianças foi realizada com a utilização da escala de verificação da dor em crianças não comunicantes, na versão operatória2,3,14,18,22,23. Outras escalas de avaliação da dor foram utilizadas em associação com a escala de faces Wong-Baker. No estudo N12, os enfermei-ros avaliaram a dor nas crianças por meio da escala de manifesta-ção emocional, o estudo N6 utilizou a escala analógica visual e os estudos N723 e N818 utilizaram a escala de ansiedade e de dor. O relato verbal da criança quanto ao estímulo doloroso foi avaliado pelo estudo N514.Dois estudos investigaram aspectos relacionados aos pais das crian-ças participantes. O N12 avaliou a ansiedade dos pais, utilizando uma escala numérica que variou de notas inteiras de zero a 10 e verificou que a ansiedade dos pais foi menor no grupo de crianças que foram submetidas ao dispositivo de alívio da dor, Buzzy®. O estudo N220 avaliou a satisfação dos pais por meio da utilização de um questionário estruturado, porém não se verificou diferença entre os grupos de crianças submetidos ou não ao dispositivo. O engajamento familiar é importante e deve ser encorajado e im-plementado durante a aplicação de técnicas de alívio da dor em crianças, uma vez que, o vínculo familiar é um dos principais fatores que contribuem para o conforto e redução do estresse da criança, facilitando a abordagem profissional16.

CONCLUSÃO

A utilização de medidas não farmacológicas para o alívio da dor em crianças é uma estratégia bem aceita pelos profissionais de saúde e pais durante a execução de procedimentos que causam angústia e dor. Ficou evidente que a vibração associada à crioterapia foi capaz de aliviar a dor e ansiedade nas crianças, com alterações na cognição ou não, submetidas a intervenções que exigem o uso de agulhas e esse fato explica a redução da ansiedade dos pais e a satisfação dos profissionais de saúde.

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58


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Gender seems to play a role in influencing the response to experimental pain, although this influence is not very clear yet. Therefore, the objective of the present review was to investigate the contribution of the gender construct (gender identity/role) in the experience of pain through the selection and analysis of clinical studies on the subject.CONTENTS: A search was carried out in the databases Medline (via Pubmed), LILACS (via BVS), and PsycINFO. The search used the following descriptors: gender identity, pain, gender role combined by the Boolean operator AND/OR (gender identity) AND pain AND gender role AND pain, in English, Portuguese and Spanish. At the end of the selection, 11 studies were in-cluded for this review. All the investigations recovered on the subject are clinical laboratory studies. Regarding the influence of the gender identity and its role in pain perception, most of the studies (91%) show that this variable was a contributing factor to the differences observed in perception (tolerance/pain threshold) and the need to communicate the pain.CONCLUSION: In experimental pain, a higher degree of femi-ninity or female social roles are associated with lower thresholds and less tolerance to pain, as well as a greater natural tendency to communicate pain sensation. These results are independent of the type of stimulus, ethnicity, or sexual orientation.Keywords: Gender and health, Gender identity, Pain.

Gender role in pain perception and expression: an integrative reviewPapel do gênero na percepção e expressão da dor: revisão integrativa

Michele Gomes Nascimento1, Maurício Kosminsky1, Michele Chi1

Michele Gomes Nascimento – https://orcid.org/0000-0003-2175-7080;Maurício Kosminsky – https://orcid.org/0000-0003-3111-7837;Michele Chi – https://orcid.org/0000-0002-6045-0674.

1. Universidade de Pernambuco, Departamento de Dor Orofacial, Recife, PE, Brasil.

Apresentado em 12 de julho de 2019.Aceito para publicação em 18 de setembro de 2019.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Rua José Carvalheira, 250/20152051-060 Recife, PE, Brasil. E-mail: [email protected] [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A identidade de gênero e o seu papel aparentam influenciar a resposta à dor experimental, embora ainda não seja claro a magnitude dessa influência. Assim, o objetivo deste estudo foi investigar a influência do construto gênero (identidade/papel de gênero) na experiência da dor me-diante a seleção e análise de estudos clínicos sobre o tema.CONTEÚDO: Foi desenvolvida uma busca nas bases de dados Medline (via Pubmed), LILACS (via BVS), PsycINFO. A bus-ca foi desenvolvida com os seguintes descritores: tender identity, pain, gender role combinados pelo operador booleano AND/OR (gender identity) AND pain OR (gender role) AND pain. Os idiomas selecionados foram inglês, português e espanhol. Ao fi-nal da seleção, 11 estudos foram incluídos. Todas as investigações recuperadas sobre a temática compreenderam estudos clínicos la-boratoriais. Em relação à influência da identidade e papel de gê-nero na percepção dolorosa, a maioria dos estudos (91%) encon-traram que essa variável foi fator contribuinte para as diferenças observadas na percepção (tolerância/limiar de dor) e necessidade de comunicar a dor.CONCLUSÃO: Em dor experimental, maior feminilidade ou papéis sociais femininos estão associados a menores limiares e menor tolerância à dor, assim como maior propensão de comu-nicar a sensação dolorosa. Esses resultados independem do tipo de estímulo, da etnia ou orientação sexual.Descritores: Dor, Gênero e saúde, Identidade de gênero.

INTRODUÇÃO

A dor é um sintoma presente em uma ampla gama de condições médicas e pode ter um impacto significativo na qualidade de vida e no funcionamento geral de uma pessoa1. As mulheres apresentam maior prevalência de diagnósticos relacionados à dor crônica1-4, e pesquisas têm mostrado consistentemente diferenças entre os sexos, como a percepção, descrição e expressão da dor, o uso de estraté-gias de enfrentamento e o benefício de diferentes tratamentos2,5-7. As diferenças biológicas podem contribuir para as diferenças ob-servadas entre os sexos2,3,7. Fatores genéticos, assim como fatores hormonais, atuam como mediadores de dor específicos do sexo2,3,5. Estudos apontam que as respostas à dor nas mulheres são afetadas pelo ciclo menstrual, gravidez e uso de contraceptivo oral5,8-10, o que pondera que os hormônios estão relacionados à resposta à dor. Adicionalmente, a resposta aos antagonistas dos receptores opioides pode gerar uma diferença entre as experiências de dor entre homens e mulheres3,5,10.A dor é, por definição, sempre subjetiva11. As escalas, amplamente utilizadas para avaliar a dor em pesquisas e na prática clínica2,12,13,

DOI 10.5935/2595-0118.20200013

ARTIGO DE REVISÃO

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Papel do gênero na percepção e expressão da dor: revisão integrativa BrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):58-62

mensuram o relato de dor, que, por sua vez, pode ser influenciado por fatores psicossociais, como o gênero. Desde tenra idade, meni-nos e meninas são socializados ao longo das normas de gênero de como responder à dor. Meninos e homens aprendem a ser durões, tolerar a dor e sustentar experiências dolorosas, enquanto meninas e mulheres são socializadas para serem sensíveis, cuidadosas e para verbalizar o desconforto14.Os termos “sexo” e “gênero” referem-se a dois fatores distintos, mas que são relacionados. O sexo engloba um conjunto de atributos bio-lógicos, como os cromossomos, a expressão genética e os aspectos anatômicos. O gênero refere-se às atitudes, sentimentos e compor-tamentos que uma dada cultura associa ao sexo biológico de uma pessoa. Está relacionado a um contexto complexo, sendo dependen-te de fatores psicológicos, psicossociais, culturais e políticos, sendo definido como uma construção sociocultural de papéis, normas, comportamentos, identidades e relações de poder15,16. A identidade de gênero refere-se ao sentido interno de uma pessoa de ser homem, mulher, feminina ou masculina, ou outro. Expressão de gênero refe-re-se à forma como uma pessoa comunica a identidade de gênero a outras pessoas por meio de comportamento, roupas, penteados, voz ou características do corpo. Por sua vez, o papel do gênero refere-se à maneira como a sociedade, em determinada época ou cultura, con-sidera a feminilidade/masculinidade do indivíduo17.Apesar do crescimento da literatura sobre o tema, poucos estudos fo-ram conduzidos com o objetivo de identificar a influência do gênero na dor. A compreensão dos mecanismos associados a essas diferenças poderá, no futuro, fornecer dados mais realistas aos estudos epide-miológicos e direcionar para tratamentos mais específicos. O objetivo deste estudo foi investigar a contribuição do construto gênero (identidade/papel de gênero) na experiência da dor, median-te a seleção e análise de estudos clínicos sobre o tema.

CONTEÚDO

Com vistas ao alcance dos objetivos propostos, optou-se por uma revisão integrativa da literatura, método que proporciona a síntese de conhecimentos, pois possibilita reunir resultados de estudos sig-nificativos. As etapas que orientaram o seu desenvolvimento foram: 1- elaboração da pergunta norteadora, 2- estabelecimento de crité-rios de inclusão e exclusão de artigos, 3- definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados, 4- análise crítica dos es-tudos incluídos, 5- análise, síntese e apresentação dos resultados18.A pergunta norteadora da pesquisa foi: “qual a contribuição do gênero nas respostas e experiências de dor em ambos os sexos”? A seleção dos estudos foi limitada a publicações nos idiomas inglês, português e espanhol. Revisões e meta-análises foram excluídas da amostra. A última consulta às publicações foi realizada entre junho e agosto de 2018. As bases selecionadas foram o Medline (via Pub-med), LILACS (via BVS), e PsycINFO. A busca foi desenvolvida com os seguintes descritores: ‘gender identity’, ‘gender role’ e ‘pain’ combinados pelo operador booleano OR/AND (((gender identity[-MeSH Terms]) OR gender roles[MeSH Terms])) AND pain[MeSH Terms]. Foram incluídos estudos originais envolvendo humanos, sem limite de idade, que em sua metodologia tenha sido utilizado algum instrumento para avaliar a identidade de gênero ou o papel de gênero, e/ou feminilidade e/ou masculinidade, e a relação com a dor.

A seleção das publicações foi conduzida em três fases: seleção dos títulos por dupla leitura; resumos; análise qualitativa dos textos na íntegra. O processo de análise para a avaliação e seleção dos artigos foi realizado por duas pesquisadoras, de forma independente, com posterior confronto dos resultados para a obtenção dos textos sele-cionados por consenso. Em casos de divergência ou dúvidas quanto à inclusão do trabalho, houve a participação de um terceiro pesqui-sador avaliador.Ao final do processo de seleção foram identificados 123 artigos lis-tados no Medline e quatro no LILACS, sendo quatro duplicados. Após a seleção dos títulos por dupla leitura, 42 artigos foram sele-cionados, e 81 artigos foram excluídos. Após a leitura dos títulos e resumos desses artigos, 27 referências foram selecionadas para rea-lizar a leitura completa. Onze estudos foram incluídos para síntese qualitativa. O processo de seleção dos estudos pode ser observado na figura 1.Os títulos foram excluídos por: não contemplarem o tema (81); es-tudos em que avaliavam apenas o sexo (15); estudos em que não avaliaram a relação entre o gênero e a dor (16) e duplicados (4).Ao final da seleção, 11 estudos foram incluídos. Todas as investiga-ções recuperadas sobre a temática compreenderam estudos laborato-riais. Em relação aos anos de publicação, a distribuição se deu com um artigo para os anos 2002, 2003, 2004, 2006, 2012, 2013, 2014 e dois para os anos de 2009 e 2011. Na análise dos países que inves-tigaram o tema, observou-se a seguinte disposição: Estados Unidos (7), Israel (2) e Reino Unido (2).

Figura 1. Identificação dos estudos conforme as bases de dados e cri-térios de elegibilidade19

Incl

uíd

osE

legi

bili

dad

eS

eleç

ãoId

entifi

caçã

o

Estudos incluídos após remoção de

duplicados (n=123)

Estudos recuperados por leitura dos resumos (n=42)

Textos completos identificados para

elegibilidade (n=27)

Estudos incluídos para análise do texto

completo (n=12)

Estudos incluídos para análise

qualitativa (n=11)

Medline (n=123)LILACS,

PsycINFO (n=4)

Estudos excluídos (n=81)

Total de estudos excluídos com

justificativa (n=16)Estudos que não avaliaram relação sexo/dor (n=10)

Estudos avaliaram sexo biológico (n=6)

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Nascimento MG, Kosminsky M e Chi MBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):58-62

A amostra dos estudos variou de 67 a 548 participantes. Sobre a faixa etária, 10 estudos foram desenvolvidos com indivíduos adultos (18-45 anos) e apenas um com crianças (8-18 anos). Em relação ao desenho dos estudos, todos os artigos foram do tipo estudo clínico, com nove prospectivos não randomizado, um prospectivo randomi-zado e um retrospectivo não randomizado. Foram identificados sete instrumentos diferentes para avaliar a iden-tidade e papel de gênero. A maioria (seis) utilizou o Gender Role Expectation of Pain (GREP). O Bem Sex-Role Inventory (BSRI) foi utilizado em dois estudos, enquanto os outros estudos utilizaram instrumentos distintos: Personal Attributes Questionnaire, Hipermas-culinity Index, Child Sex-Role Inventory e Balanced Inventory of De-sirable Responding. Um estudo aplicou questões sobre a expressão do gênero, sobre o nível de masculinidade/feminilidade preferido para um parceiro romântico, como a pessoa se descreve em relação à masculinidade/feminilidade.

Para a análise da dor, o instrumento mais utilizado foi a escala ana-lógica visual (EAV) em sete artigos. Outras pesquisas aplicaram ins-trumentos diferentes: Short-Form of the McGill Pain Questionnaire, Pain Tolerance Assessment e Quantitative Somatosensory Testing. Ape-nas um estudo não fez uso de um instrumento padronizado. O li-miar de dor foi mensurado de forma sensitiva, através da aferição do tempo de tolerância de dor. Todos os estudos foram desenvolvidos em indivíduos saudáveis, nos quais a dor foi provocada por diferentes tipos de estímulos. O estímulo mais frequentemente utilizado foi o térmico (seis estudos). Além des-se, outros estudos provocavam a sensação dolorosa através de pressão, isquemia e/ou choque elétrico. Em relação à influência da identidade e papel de gênero na percepção dolorosa, a maioria dos estudos (91%) encontraram que essa variável foi fator contribuinte para as diferenças observadas na percepção (tolerância/limiar de dor) e necessidade de comunicar a dor. Os resultados estão apresentados na tabela 1.

Tabela 1. Distribuição dos estudos

Autores Delineamento do estudo

n (H/M) Avaliação do gênero

Avaliação da dor

Estímulo aplicado

Resultados

Vigil, Rowell e Lutz20

Estudo clínico prospectivo não randomizado

172 (M)H e t e ro s s e -xuais, lésbi-cas e bisse-xuais

Auto-identificação de masculinidade/ feminilidade

EAV Isquêmico Entre as mulheres heterossexuais, a atra-ção para parceiros românticos mais fe-mininos foi associada a menores escores de dor. No grupo de lésbicas e bissexuais com maior masculinidade, observou-se maiores limiares de dor e tolerância.

Alabas, Tashani e Johnson21


175124 líbios (62/62)51 britânicos (25/26)

GREP EAV Pressão/isquêmica

Indivíduos do gênero masculino apresen-taram menores escores para sensibilidade à dor e menor propensão de comunicá-la, assim como maior tolerância à dor.

Alabas, Tashani e Johnson22


114 (56/58) GREP EAV Térmico (frio)

Apesar das diferenças culturais, elas não influenciaram as respostas à dor. As mu-lheres líbias (africanas) foram mais propen-sas a relatar dor, mais sensíveis e menos tolerantes. Os homens líbios apresentaram maior tolerância e limiares à dor por frio.

Defrin, Eli e Pud23

Estudo clínico ret rospect ivo não randomi-zado

548 (210/338)341 judeus105 Árabes muçulmanos102 cristãos-árabes

GREP EAV - Independentemente do grupo étnico reli-gioso, o “típico” homem considerou a mu-lher como mais sensível à dor. Os homens se consideraram menos propensos a co-municar a dor.

Fowler et al.24

Estudo clínico p r o s p e c t i v o randomizado

89 (45/44) BSRI/PAQ Short-Form of the McGill Pain Questionnaire

Térmico (frio)

O sexo e papel de gênero interagiram de tal forma que os homens relataram menor sensibilidade à dor e menos ansiedade, mas apenas quando preparados com um papel de gênero feminino.

Defrin, Shramm e Eli25


72 (33/39) GREP HPT/ HPTL Térmico (calor)

Indivíduos com maior masculinidade apre-sentaram maior tolerância à dor e menor necessidade de comunicá-la.

Reidy et al.26


195 (65/130) Hypermasculinity Index

Pain Tolerance Assessment

Elétrico A tolerância à dor foi significativamente e positivamente relacionada aos traços de agressividade nos homens, contrariamen-te às mulheres.

Myers et al.27


240 (120/120) Child Sex Role Inventory

EAV Pressão/térmico (frio/calor)

Para os meninos, mas não e ntre as meni-nas, houve uma correlação negativa signifi-cativa entre escores de masculinidade e dor; à medida que o escore de masculinidade au-mentou os autorrelatos de dor diminuíram.

Continua...

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Papel do gênero na percepção e expressão da dor: revisão integrativa BrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):58-62

DISCUSSÃO

O objetivo principal desta revisão foi identificar se o gênero (identida-de ou papéis de gênero) influencia na percepção dolorosa. Através dos critérios utilizados para a inclusão dos estudos, apenas investigações de dor experimental em indivíduos saudáveis puderam ser recuperadas. A maioria dos estudos apontou que o gênero foi fator contribuinte para as diferenças observadas na percepção dolorosa, apesar dos dife-rentes estímulos aplicados. De maneira geral, os resultados indicaram uma associação entre maior grau de feminilidade e maior percepção do estímulo doloroso, independente do sexo. Para os indivíduos com maior grau de masculinidade, observaram-se maiores limiares e tole-rância à dor, além de menor propensão de comunicá-la.Em todos os estudos analisados, as variáveis levadas em consideração na dor experimental incluíram: método de indução da dor, mensura-ções de dor utilizadas, influências do ambiente laboratorial, aparência tipificada do experimentador e possíveis vieses individuais. Devido às múltiplas fontes de variabilidade, ficou evidente que padrões inconsis-tentes de responsividade à dor existam na literatura. Acredita-se que as diferenças no relato de dor experimental de homens e mulheres resultem de uma influência do ambiente laboratorial, onde os cons-trutos psicossociais são ativados diferencialmente entre os sexos. As diferenças podem ser decorrentes, principalmente, de padrões de so-cialização específicos do gênero, no que diz respeito às crenças de dor, expectativas e comportamentos subsequentes. Assim, espera-se que os homens que aderem ao papel de gênero masculino subnotifiquem a dor. Por outro lado, seguir um papel de gênero feminino permitiria que as mulheres verbalizassem seu relato de dor. No entanto, esses rela-tos são principalmente especulativos e a falta de controles nos estudos dificulta as conclusões sobre as diferenças entre os sexos.Embora mecanismos biológicos tenham sido postulados para explicar essas variabilidades, sugere-se que a aprendizagem social pode ser uma influência mais forte na resposta à dor. No curso da puberdade, dife-renças incipientes de gênero na tolerância à dor parecem especialmen-te atribuíveis à diminuição do limiar de dor em meninas. Os limiares decrescentes para as meninas podem refletir mudanças específicas na percepção da dor e na avaliação da dor associada à puberdade (devido às influências hormonais ou mudanças nas orientações do papel de gênero). Outro ponto que deve ser ressaltado é que a resistência à dor não foi influenciada pelo limiar de dor do indivíduo. Espera-se que

uma pessoa que relate experiências de dor precocemente durante um estímulo também apresente diminuição da resistência. Porém, parece haver baixa correlação entre limiar de dor e resistência32. As normas sociais ditam que os homens devem ser estoicos, tornando improvável que relatem a dor ou a expressem emocionalmente. Por outro lado, as normas sociais permitem que as mulheres sejam emocionalmente expressivas quando estão com dor e procurem atendimento médico para remediá-las. Assim, deve-se ser capaz de prever comportamentos relacionados à dor do grupo de gênero de um indivíduo e a importân-cia relativa de aderir às normas do grupo. Para a análise do gênero, a maioria dos estudos aplicou o instrumen-to GREP, idealizado para verificar as diferenças sexuais em relação às expectativas de dor, tanto para os outros como para si próprios. Esse instrumento analisa cinco fatores: sensibilidade à dor, vontade de relatar a dor, autorrelato de sensibilidade à dor, autorrelato de resistência à dor, e resistência estereotipada à dor. Os resultados deste estudo apontaram que, em todas as intervenções, o GREP mediou as diferentes reações à dor, tanto para homens como para mulheres. Na base da teoria da aprendizagem social, os homens devem tolerar dores mais intensas. As mulheres também consideram os homens, em geral, como mais tolerantes à dor, menos dispostos a relatar dor e menos sensíveis a ela32.Em menor proporção, para a avaliação do gênero, o instrumento BSRI foi aplicado em dois estudos. Um dos estudos apontou que, embora o gênero tenha sido preditor de tolerância à dor, não foi preditor das diferenças de dor entre os sexos. Na realidade, os autores afirmaram que o construto identificado pelo BSRI é uma medida global relacionada a traços de personalidade. Considerando que o comportamento de dor ligado ao gênero é flexível e dependente do contexto, portanto, o BSRI não avaliaria os aspectos de gênero que são especificamente elucidados na tarefa de dor experimental33. Em outro estudo que utilizou o mesmo estímulo doloroso (frio) e o instrumento BSRI para a avaliação do gênero, observou que os homens relataram menor sensibilidade à dor e menos ansiedade em relação às mulheres, mas apenas quando “preparados” com um papel de gênero feminino. Exemplificando, a capacidade de suportar a dor pode ser amplificada pela presença de uma sugestão feminina. Os homens mostrariam maior tolerância a um estímulo de dor experi-mental após serem antecipadamente informados de que as mulheres têm maior tolerância nessa tarefa34.

Tabela 1. Distribuição dos estudos – continuação

Autores Delineamento do estudo

n (H/M) Avaliação do gênero

Avaliação da dor

Estímulo aplicado

Resultados

Robinson et al.28


67 (37/30) GREP EAV Térmico (calor)

A propensão em relatar dor foi significante preditor da magnitude da somação tem-poral, independente do sexo. As mulheres mostraram maior somação temporal a es-tímulos térmicos.

Wise et al.29


148 (61/87) GREP EAV Térmico (calor)

A expectativa relacionada ao papel de gênero masculino foi preditor de maiores limiares à dor e tolerância à dor, indepen-dente do sexo.

Myers et al.30


104 (54/50) BSRI Tempo de tolerância em segundos

Térmico (frio)

Embora o papel de gênero tenha sido pre-ditor de tolerância à dor, não foi preditor das diferenças de dor entre os sexos.

EAV = escala analógica visual; GREP = Gender Role Expectation of Pain; BSRI = Bem Sex Role Inventory; PAQ = Personal Attributes Questionnaire; HPT = Heat-Pain Threshold; HPTL = Heat-Pain Tolerance Limit

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Nascimento MG, Kosminsky M e Chi MBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):58-62

Conforme observou-se nos resultados (Tabela 1), uma parcela me-nor de estudos analisou outras possíveis variáveis de confusão, como diferenças étnicas e culturais, e orientação sexual. Entretanto, elas não influenciaram a resposta à dor. Em revisão sistemática sobre diferenças raciais e étnicas na sensibilidade à dor experimental, os autores observaram que as diferenças experimentais e raciais/étnicas na sensibilidade experimental à dor são mais pronunciadas em expe-riências de dor supra liminares do que em limiares. Isso pode ser im-portante porque medidas de dor supralimiares foram relatadas como uma das tarefas experimentais mais relevantes para a dor clínica34.

O presente estudo elucidou alguns aspectos pertinentes à dor ex-perimental, cujo comportamento difere sobremaneira da dor clíni-ca, especialmente crônica. Vale salientar que o limiar da dor e as classificações da intensidade da dor são comumente consideradas indicativas da característica sensorial-discriminativa da dor, enquan-to a tolerância e as classificações de desconforto são consideradas indicativas dos aspectos afetivos e motivacionais da dor. A partir dos resultados deste estudo, assinala-se a importância de novos estudos em dor clínica que avaliem o construto gênero, em seus aspectos de autoidentificação e comportamentais para o entendimento da maior prevalência e maior risco de dor crônica no sexo feminino. Fatores como qualidades do examinador também devem ser me-lhor reportados nos estudos. Ainda que seja difícil controlar todas as variáveis de confusão, torna-se fundamental identificar os aspectos biológicos e sociais relativos ao gênero dos participantes para melhor compreensão do fenômeno.

CONCLUSÃO

Em dor experimental, maior feminilidade ou papéis sociais femini-nos parecem estar associados a limiares menores de tolerância à dor e menor tolerância à dor, assim como maior propensão de comunicar a sensação dolorosa. Estes resultados independem do tipo de estímu-lo, da etnia ou orientação sexual.

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63

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The use of opioids in cancer is already widespread and proven by several well-control-led clinical trials. However, the elderly with cancer pain are un-dertreated due to the lack of knowledge in the management of these patients, the underestimation of pain, as well as the fear of complications arising in this age group. Therefore, the scientific community contributes to giving inputs to create possible clini-cal and health guidelines. The present study aimed to perform a systematic literature review of opioid treatments proposed for cancer-related pain in elderly patients.CONTENTS: The search on the literature included papers ad-dressing cancer pain treatment with opioids among the elderly, published from 2008 to 2018, and available in Portuguese or En-glish. Searches were conducted on Medical Literature, Analysis, and Retrieval System Online (MEDLINE) and Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) electronic databases using the keywords “cancer pain”, “opioids”, and “el-derly” in both languages, combined with the Boolean operator “AND”. To analyze the quality of the method, the adapted Cri-tical Appraisal Skills Programme was used. Of a total of 411 stu-dies found, 32 were included. About 75% of the selected articles were published in the last five years. CONCLUSION: The results showed that opioids remain the pillar to treat cancer-related pain in the elderly. They can be used for better management of pain, but with caution due to the pos-sible adverse effects. In addition, pain management in the el-derly requires a multifactorial analysis, including comorbidities, polypharmacy, and patient functionality. Therefore, an indivi-dualized approach in the elderly patient is required in order to enhance results, reduce side effects, and improve quality of life.Keywords: Cancer pain, Elderly, Opioids.

The use of opioids in the treatment of oncologic pain in the elderlyO uso de opioides no tratamento da dor oncológica em idosos

Ledismar José da Silva1, Diego Machado Mendanha1, Patrícia Pádua Gomes1

Ledismar José da Silva – https://orcid.org/0000-0002-3551-2650;Diego Machado Mendanha – https://orcid.org/0000-0003-1683-2429;Patrícia Pádua Gomes – https://orcid.org/0000-0003-1726-0063.

1. Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Departamento de Medicina, Goiânia, GO, Brasil.

Apresentado em 23 de junho de 2019.Aceito para publicação em 09 de dezembro de 2019.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Ledismar José da SilvaAvenida Universitária, 1440 – Setor Universitário74605-010 Goiânia, GO, Brasil.E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso de opioides em dor oncológica já é amplamente difundido e comprovado por diver-sos ensaios clínicos bem controlados. Entretanto, os idosos com dor oncológica são subtratados pela falta de conhecimento no manejo, a não valorização álgica nesses pacientes, bem como o receio das complicações advindas nesse grupo etário. Portanto, contribui a comunidade científica, dando substrato para a ela-boração de possíveis diretrizes clínicas e de saúde. Este estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática da literatura sobre o tratamento farmacológico com opioides proposto para dor oncológica em pacientes idosos.CONTEÚDO: A busca na literatura incluiu artigos sobre o uso de opioides para o tratamento da dor oncológica em idosos, pu-blicados entre 2008 e 2018, disponíveis em português ou inglês. Foram conduzidas buscas nas bases eletrônicas de dados Medical Literature, Analysis, and Retrieval System Online (MEDLINE) and Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) utilizando os descritores “dor oncológica”,“opioides” e “idoso” em ambas as línguas, combinados com o operador boolea-no “AND”. Para a análise da qualidade metodológica, foi utilizado o Critical Appraisal Skills Programme adaptado. Do total de 411 estudos resultantes, foram incluídos 32. Cerca de 75% dos artigos selecionados foram publicados nos últimos cinco anos. CONCLUSÃO: Os resultados demonstraram que os opioides continuam sendo o pilar no tratamento da dor oncológica em idosos. Podem ser usados para o melhor gerenciamento da dor, mas com cautela por causa dos possíveis efeitos adversos. Além disso, o manejo da dor em idosos requer uma análise multifato-rial incluindo as comorbidades, a polifarmácia e a funcionalidade do paciente. Portanto, é necessário tratar de modo individuali-zado o paciente idoso com o intuito de maximizar os resultados, diminuir os efeitos adversos e melhorar a qualidade de vida.Descritores: Dor oncológica, Idosos, Opioides.

INTRODUÇÃO

O envelhecimento é um fenômeno mundial. Nos próximos 43 anos, o número de pessoas com mais de 60 anos de idade será três vezes maior que o atual1. A população de idosos no Brasil também vem crescendo de forma exponencial. Em 2030 serão 41,5 milhões de idosos, ou 18% da população2. Em razão disso, o envelhecimento populacional tem sido um dos grandes desafios da saúde pública, pois, à medida que a pessoa envelhece, maiores são suas chances de desenvolver ou contrair doenças crônicas, como câncer, visto que os fatores de risco se acumulam para certos tipos dessa doença3. Atualmente, mais de 70% dos casos de câncer no mundo ocorrem

DOI 10.5935/2595-0118.20200014


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Silva LJ, Mendanha DM e Gomes PPBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):63-72

em idosos4. Observa-se, portanto, um aumento da prevalência de problemas crônicos de saúde e incapacidades associadas à população dessa faixa etária, envolvendo especificidades importantes, como as multimorbidades, polifarmácia e suas complicações3.Em pacientes oncológicos idosos, a dor é o sintoma mais prevalente, visto que cerca de 80% deles relatam algum tipo de sensação doloro-sa. O tratamento inadequado da dor pode ter consequências graves, tanto em nível individual quanto social5-8.O manejo da dor deve ser realizado de acordo com a escada analgé-sica de três degraus proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) na década de 19809, na qual é recomendada a utilização de opioides no tratamento de dores de intensidade moderada a inten-sa8,10. Em adição à evidência limitada quanto ao uso de opioides em pacientes idosos, ainda há barreiras como receios, mitos e estigmas referentes a esse tipo de prescrição5,10-12.Assim sendo, este estudo teve como objetivo principal realizar uma revisão sistemática da literatura abordando o uso de opioides no trata-mento da dor oncológica em idosos. O estudo também visou explorar as repercussões do uso de opioides no tratamento da dor, bem como suas principais barreiras para o manejo adequado nessa população.

CONTEÚDO

O presente estudo foi conduzido sob a forma de revisão sistemáti-ca da literatura em acordo com as diretrizes estabelecidas por Pre-ferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA). Para a consecução da revisão sistemática da literatura, inicialmente foi estabelecida a questão de pesquisa considerando a temática proposta, ou seja, o uso de opioides no tratamento da dor oncológica em idosos, sendo assim classificados os indivíduos acima de 60 anos de idade. A seguir, entre março e dezembro de 2018, foram feitas buscas nas bases eletrônicas de dados Medical Litera-ture, Analysis, and Retrieval System Online (MEDLINE) e Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), com o intuito de reunir e avaliar os principais artigos sobre o uso de opioides para o tratamento da dor oncológica em idosos, publicados entre 2008 e 2018, disponíveis em português ou inglês, utilizando

os descritores “dor oncológica”,“opioides” e “idoso” e os respectivos termos em inglês “cancer pain”, “opioids” e “elderly”, todos presentes nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH), combinados com o operador booleano “AND”.Os critérios utilizados para a inclusão dos artigos foram: a) artigos concernentes à temática proposta, isto é, o uso de opioides no tra-tamento da dor oncológica em idosos; b) artigos publicados entre 2008 e 2018; c) artigos em português ou inglês; d) artigos dispo-níveis na íntegra; e) artigos sobre estudos randomizados, revisões sistemáticas e estudos observacionais; f) artigos que preenchessem os critérios propostos pelo checklist para pesquisas qualitativas do Critical Appraisal Skills Programme (CASP).Foram estabelecidos como critérios de exclusão: a) artigos abordan-do o tratamento não farmacológico da dor; b) artigos descrevendo estudos em animais; c) dissertações, teses e relatos de caso; d) artigos repetidos entre as bases eletrônicas de dados.Os artigos foram categorizados, permitindo a reunião de informa-ções tais como: identificação do artigo original e de seus autores, periódico, ano da publicação, base de dados, características meto-dológicas, nível de evidência, intervenções mensuradas e resultados encontrados. A análise crítica dos dados obtidos nos estudos foi rea-lizada após a organização dos artigos selecionados. Foi aplicado o instrumento CASP com o intuito de garantir o rigor metodológico, a relevância e a credibilidade necessárias para uma revisão integrativa de estudos com abordagens distintas.As buscas realizadas nas bases eletrônicas de dados MEDLINE e LILACS resultaram em 411 artigos publicados entre 2008 e 2018. A avaliação inicial deu-se pela leitura do título, excluindo-se 321 ar-tigos que estavam fora do tema “opioides no tratamento da dor on-cológica em idosos”. Em seguida, os 90 artigos restantes com poder de inclusão foram previamente selecionados para que se procedesse a avaliação de seus resumos de acordo com os critérios de elegibili-dade. Os resumos foram lidos por três revisores independentes e as publicações que atenderam aos critérios de inclusão foram, então, avaliadas na íntegra. No total, 32 artigos foram selecionados para este estudo, 75% foram publicados nos últimos cinco anos (Figura 1, Tabela 1).

Figura 1. Coleta de dados

321 artigos excluídos por estar fora do tema proposto

357 artigos MEDLINE 54 artigos LILACS

90 artigos selecionados após leitura do titulo

32 artigos selecionados

33 artigos excluídos por não abordar tratamento farmacológico

25 artigos excluídos por não abordar a faixa etária de idosos

411 artigos inicialmente selecionados

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O uso de opioides no tratamento da dor oncológica em idosos BrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):63-72

Tabela 1. Artigos selecionados

Autores Objetivo Metodologia Terapia Conclusão

Passik13 Avaliar a terapia com opioides a longo prazo, incluindo neces-sidades, riscos e soluções não atendidas

Revisão de literatura Opioides A dor crônica e o abuso de opioides prescritos são comuns e afetam substancialmente pa-cientes, médicos e a sociedade. O tratamento agressivo da dor crônica deve ser equilibrado com a necessidade de minimizar os riscos de abuso, uso incorreto e desvio de opioides

Wilson et al.11 Examinar a prevalência de dor, sua gravidade percebida e seus correlatos através de uma série de sintomas físicos, sociais, psicológicos e existenciais

Estudo multicêntrico abordando a dor de pa-cientes com câncer e avaliando outros 21 sin-tomas e preocupações

Dor contínua é um problema para muitos pa-cientes sob cuidados paliativos (CP) contra o câncer, especialmente em indivíduos mais jo-vens que estão se aproximando da morte

Paice e Ferrell8

Revisar os tratamentos dispo-níveis para o manejo da dor considerando as necessidades individuais dos pacientes bem como de populações especiais, incluindo idosos, sobreviven-tes de câncer, pacientes com doenças que causam vício e aqueles no final da vida

A necessidade urgente de abordar o problema da dor do câncer surgiu em oncologia na dé-cada de 1970, em grande parte influenciada pela introdução de CP. Os prestadores de CP demonstraram que a dor poderia ser aliviada e que a falha em fazê-lo significava a diminuição da qualidade de vida. Nos últimos 30 anos, o alívio da dor do câncer tornou-se uma prioridade em oncologia. Apesar de avanços significativos, ainda há barreiras contínuas para a qualidade do atendimento e o alívio da dor. Existem muitos recursos para auxiliar os médicos no tratamento da dor do câncer

Rangel e Telles5

Abordar os princípios para o tratamento da dor oncológica, além das barreiras relacionadas ao paciente, aos profissionais de saúde e ao sistema de saúde

Revisão de literatura Todos os médicos devem estar familiarizados com o uso de analgésicos. Os opioides não devem ser prescritos apenas porque o paciente está com doença fatal, mas de acordo com a intensidade de sua dor

Hennemann-Krause14

Apresentar a utilização racional de fármacos analgésicos, ressal-tando suas indicações, doses, efeitos adversos e cuidados re-levantes para a adequada pres-crição de analgésicos comuns e opioides para o controle da dor crônica relacionada ao câncer

Revisão de literatura F á r m a c o s a n a l g é s i c o s comuns e opioides

A prescrição de opioides não deve ser feita por-que o paciente está com doença fatal, mas de acordo com a intensidade da dor

Madadi et al.15

Identificar padrões e caracte-rísticas entre os usuários de opioides

Estudo qualitativo Opioides Foram identificados novos grupos suscetíveis de usuários de opioides, com causa de morte a eles relacionadas. Primeira evidência para aju-dar a quantificar a contribuição do uso indevi-do de opioides na mortalidade de usuários no Canadá

Srisawang et al.16

Avaliar os conhecimentos e as atitudes dos médicos e formu-ladores/reguladores de políticas em relação ao uso de opioides para manejo da dor do câncer

Estudo transversal Opioides A educação continuada para médicos e a orga-nização de conferências são necessárias para formulações/reguladores de políticas. Educação especial e treinamento devem ser abordados para esclarecer os termos dependência física e vício

Zeppetella17 Conhecer formulações de opioides não parenterais, como fentanil sublingual, que pode fornecer alívio mais rápido e mais eficaz da dor oncológica exacerbada transitória

Revisão sistemática Opioides não p a re n t e r a i s , como fentanil sublingual

Formulação de fentanil disponível nas doses de 100, 200, 400, 600 e 800 μg, aprovadas para o tratamento da dor exacerbada transitória em pacientes adultos com câncer já em tratamento e tolerantes à terapia com opioides para a dor oncológica persistente subjacente

Kraychete, Siqueira e Garcia18

Discutir recomendações para o emprego de opioides em re-cém-nascidos, crianças e ido-sos

Revisão sistemática Opioides O emprego de opioides em extremos de idade ainda é um desafio. No entanto, é necessária a educação continuada em torno do tema, es-timulando a pesquisa clínica e a construção de recomendações baseadas em evidências. O uso seguro desses agentes na indicação e proporção corretas para o alívio da dor diminui riscos e deve ser a base da boa conduta clínica

Continua...

66


Tabela 1. Artigos selecionados – continuação


Nunes, Garcia e Sakata19

Avaliar o uso de morfina como primeiro fármaco para o tra-tamento da dor oncológica moderada, em pacientes com doença avançada e/ou metás-tases, como opção às reco-mendações da escada analgé-sica preconizada pela OMS

Estudo clínico controla-do randomizado

Morfina O uso de morfina como primeiro fármaco para tratamento da dor não promoveu melhor efeito analgésico do que a escada preconizada pela OMS e houve maior incidência de efeitos ad-versos

Rocha et al.20 Analisar o cuidado de si de idosos que convivem com o câncer, em tratamento ambu-latorial, na perspectiva de sua autonomia

Pesquisa qualitativa e descritiva

A autonomia para o cuidado de si dos idosos manifesta-se na preocupação com a alimen-tação, no conhecimento dos limites do corpo, nas mudanças impostas pela convivência com o câncer e no apoio da família

Kim et al.21 Avaliar a resposta da dor à rota-ção de opioides ou à combina-ção de opioides em pacientes com dor cancerosa não con-trolada

Estudo randomizado Opioides Para pacientes com dor crônica de câncer não controlada, tanto a rotação de opioides quanto as estratégias de combinação parecem forne-cer alívio significativo da dor e melhor satisfa-ção do paciente

Reticena, Beuter e Sales22

Compreender as experiências de idosos com a dor oncológica

Pesquisa qualitativa ba-seada na fenomenolo-gia de Heidegger, com entrevistas gravadas

A dor oncológica tem repercussões biopsicos-sociais para os idosos, gerando mudanças em suas atividades de vida e exigindo cuidado ho-lístico e autêntico

Reyes-Gibby, Anderson e Todd6

Determinar o risco de uso inde-vido de opioides entre serviços de emergência a pacientes com dor oncológica e avaliar os fa-tores demográficos e clínicos associados ao aumento do ris-co de abuso destes fármacos

Estudo transversal com amostra de conveniên-cia

Opioides O risco de uso indevido de opioides entre pa-cientes com câncer é substancial. O rastreio do seu uso indevido em departamentos de emer-gência é viável

Coluzzi et al.10

Revisar alguns princípios bási-cos da analgesia com opioide com base na experiência e no conhecimento das publicações atuais sobre este cuidado

Revisão de literatura Opioides Estabelecer a titulação, a individualização e a re-dução gradual, juntamente com a aplicação de outra boa prática médica e experiência/julgamen-to clínico, incluindo abordagens não farmacoló-gicas, pode ajudar os profissionais de saúde no esforço para alcançar o tratamento ideal da dor.

Galicia-Castillo12

Gerenciar a dor crônica com segurança em idosos

Revisão de literatura Uma avaliação completa incluindo descrição e gerenciamento da dor, comorbidades, exame físico e testes de diagnóstico são necessários para controle do paciente. Também é importante inquirir sobre história de abuso de substâncias

Cella et al.23 Avaliar a prevalência da dor e da opiofobia em pacientes com câncer

Estudo transversal com pacientes em trata-mento clínico exclusivo para câncer em servi-ço ambulatorial de um hospital oncológico

Opioides Foi encontrada alta prevalência de dor mode-rada a intensa nos pacientes estudados, bem como elevada prevalência de opiofobia

Lin et al.24 Examinar os padrões de pres-crição de opioides em Taiwan para pacientes de câncer para descobrir as possíveis preocu-pações deles

Revisão das reclama-ções no banco de da-dos do Seguro Nacio-nal de Saúde de Taiwan para pacientes diag-nosticados com câncer de 2003 a 2011

Opioides O uso de opioides fortes de ação curta aumen-tou durante o período do estudo. Em vez de opioides de via oral, o fentanil transdérmico foi o opioide mais comumente usado entre pacien-tes com câncer em Taiwan

Oosten et al.25

Estudar a farmacocinética do fentanil subcutâneo e transdér-mico e avaliar os revezamentos entre os usos subcutâneo e transdérmico

Estudo de coorte Fentanil sub-cutâneo e transdérmico

A absorção pode levar a flutuações nas concen-trações plasmáticas de fentanil transdérmico e subcutâneo. Esquemas de revezamento não são aplicáveis em rotações de fentanil subcutâ-neo e transdérmico

Reddy et al.26 Determinar a relação entre a dose diária equivalente de morfina para a dose do fenta-nil transdérmico em rotação de opioides

Estudo retrospectivo Morfina e fen-tanil transdér-mico

A mediana da taxa de rotação do fentanil trans-dérmico para a dose diária equivalente de mor-fina foi de 100 mg/dia e de 2,4 µg/h, sugerindo que 100 µg/h é equivalente à dose diária de morfina de 240 mg

Continua...

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Barbera et al.27

Verificar se a prescrição de opioides mudou entre adultos mais velhos após 2007, no contexto da mudança dos re-gulamentos sobre opioides, e se os efeitos foram diferentes entre pacientes com histórico de câncer

Pacientes idosos estra-tificados anualmente em três grupos: sem história de câncer, com diag-nóstico de câncer há mais de 5 anos e com diagnóstico de câncer há 5 anos ou menos. As tendências ao longo do tempo foram avaliadas por ano para: 1) taxa de prescrição de opioides, comparando tendências antes e depois de 2007; 2) dose média diária de opioide

Opioides Foram observadas taxas de prescrição decres-centes em algumas subclasses de fármacos. O impacto potencial dessas mudanças na quali-dade do controle do sintoma para pacientes com câncer requer mais investigação

Bennett, Paice e Wallace28

Compreender o manejo abran-gente da dor do câncer incluin-do uma avaliação minuciosa, juntamente com o uso de te-rapias farmacológicas, não farmacológicas, integrativas e intervencionistas

Revisão de literatura Terapias far-macológicas, não farmacoló-gicas, integra-tivas e inter-vencionistas

Embora a dor oncológica continue prevalen-te, continua sendo subtratada, em parte pela preocupação com o uso de opioides. A eficácia dos opioides na doença avançada já está clara-mente estabelecida; porém, ainda há questões sobre a segurança e a eficácia dos opioides em sobreviventes de câncer a longo prazo

Haider et al.29 Avaliar mudanças no tipo e dose de prescrição de opioides entre pacientes que são en-caminhados por oncologistas para uma clínica ambulatorial de CP

Revisão dos registros eletrônicos de saúde de pacientes em novasconsultas em ambula-tório de CP, entre 1 de janeiro e 30 de abril de cada ano, de 2010 a 2015. Foram coletados dados demográficos, tipo e estágio do câncer, avaliação dos sintomas, status de desempenho, opioide tipo e dose de opioide definida como a dose diária equivalente de morfina

Opioides Durante os últimos anos, a dose diária equiva-lente de morfina prescrita pelos oncologistas de referência diminuiu. Após a reclassificação da hidrocodona, aumentou o uso de tramadol com menos rigor de limite na prescrição

Kuip et al.30 Fazer um resumo dos múltiplos fatores estudados que poten-cialmente influenciam a farma-cocinética do fentanil com foco nas implicações para pacientes com câncer

Revisão sistemática Fentanil Embora o envelhecimento possa influenciar a farmacocinética do fentanil, é difícil tirar conclu-sões sólidas. Existe pelo menos um risco em menor depuração e, portanto, maiores acúmu-los em pacientes idosos. Portanto, deve-se titu-lar o fentanil com cautela em pacientes idosos

Lee et al.31 Avaliar a não inferioridade de oxicodona/naloxona em rela-ção a oxicodona de liberação controlada para o controle de dor oncológica

Ensaio clínico rando-mizado, aberto, fase IV, de grupos paralelos

Oxicodona/na-loxona e oxico-dona

O grupo que recebeu oxicodona/naloxona não foi inferior ao que recebeu oxicodona em ter-mos de redução da dor após 4 semanas de tratamento e apresentou perfil de segurança semelhante

Nosek et al.32 Comparar analgesia e efeitos ad-versos durante a administração oral de morfina e oxicodona, fen-tanil transdérmico e buprenorfina em pacientes com câncer e dor

Ensaio clínico randomi-zado

Morfina, oxico-dona, fentanil transdérmico e buprenorfina

Todos os opioides foram eficazes e bem tolera-dos. A morfina apresentou a maior eficácia para melhora da dor em relação a alguns dos itens do questionário empregado quanto ao impacto ne-gativo da dor nas atividades diárias dos pacientes

Schmidt-Hansen et al.33

Avaliar a eficácia e a tolerabi-lidade da oxicodona em qual-quer via de administração para dor em adultos com câncer

Revisão sistemática Oxicodona Para fins clínicos, oxicodona ou morfina podem ser usadas como opioides orais de primeira li-nha para alívio da dor em adultos com câncer

Yen et al.7 Avaliar a eficácia e a segurança de doses proporcionais de fil-me solúvel bucal de fentanil em pacientes com dor oncológica exacerbada transitória

Estudo multicêntrico, aberto, não compara-tivo

Filme solúvel bucal de fen-tanil

A dose de filme solúvel bucal de fentanil propor-cional ao regime de opioide para o tratamento da dor basal é eficaz e bem tolerada para o tra-tamento de pacientes com dor oncológica exa-cerbada transitória

Continua...

68


DISCUSSÃO

O processo de envelhecimento é um dos fatores que leva ao aumento da incidência de câncer, visto que há alterações fisiológicas inerentes a ele que conjuntamente determinam alterações moleculares. Tais modificações combinam-se a fatores mitogênicos que, associados à insuficiência e à desregulação do sistema imunológico característica dessa faixa etária, favorecem a proliferação celular e, consequente-mente, o surgimento do câncer38.As alterações fisiológicas causadas pelo envelhecimento também repercurtem de forma significativa na metabolização dos fármacos administrados, principalmente os opioides. Dessa maneira, os pro-fissionais da área da saúde devem ficar atentos aos seguintes fatores:

suscetibilidade dos pacientes aos efeitos adversos dos fármacos, cas-cata iatrogênica, reações adversas dos pacientes aos fármacos, hospi-talização e institucionalização, bem como a polifarmácia comumen-te encontrada na realidade prática dos idosos.Em decorrência das modificações, em geral advindas do envelhe-cimento, os órgãos e os sistemas têm menor reserva funcional. Por conseguinte, apresentam particularidades envolvendo a farmaco-cinética e a farmacodinâmica dos fármacos em relação às variáveis de absorção, distribuição, metabolismo e excreção (Tabela 2).A dor é uma experiência desagradável associada a uma lesão tecidual ou potencial, com componentes sensoriais, emocionais, cognitivos e sociais. Por seu turno, a dor persistente é mais complicada em idosos do que em pacientes mais jovens. Até 40% dos pacientes ambu-



Guitart et al.34

Avaliar o efeito de comprimi-dos sublinguais de fentanil para o alívio da dor, qualidade de vida e efeitos adversos em pacientes com dor oncológica, de acordo com o estágio do câncer e o regime de opioide de base

Estudo qualitativo Comprimidos sublinguais de fentanil

Análises exploratórias de subgrupo demons-tram a eficácia e a segurança dos comprimidos sublinguais de fentanil para o tratamento da dor oncológica exacerbada transitória, independen-temente do estágio do câncer e do regime de opioide de base

Masel et al.35 Documentar a viabilidade de comprimidos bucais de fentanil para o tratamento de pacientes com dor oncológica exacerba-da transitória

Estudo prospectivo Comprimidos bucais de fen-tanil

O tratamento com comprimidos bucais de fen-tanil levou a rápido alívio da dor e reduções no número de episódios de dor oncológica exacer-bada transitória. A satisfação dos pacientes foi classificada como excelente ou boa

Peng et al.36 Comparar a eficácia e os efei-tos adversos da analgesia intra-venosa controlada pelo pacien-te com hidromorfona, sufentanil e oxicodona no tratamento de pacientes com câncer avança-do e dor

Estudo retrospectivo em série

Hidromorfona, sufentanil e oxicodona in-travenosa con-trolada pelo paciente

Não houve diferença significativa de efeito anal-gésico e efeito adverso entre hidromorfona, su-fentanil e oxicodona

Yamada et al.37

Avaliar o efeito de intervenções contínuas para o manejo da dor e os efeitos adversos induzidos por opioides em pacientes am-bulatoriais com câncer

Revisão sistemática Opioides O manejo da dor e dos efeitos adversos pode ser adequadamente alcançado por interven-ções dos farmacêuticos por intermédio de en-trevistas e avaliações contínuas dos pacientes com câncer antes das consultas com os médi-cos, o que salienta a importância das interven-ções dos farmacêuticos

Tabela 2. Alterações farmacológicas decorrentes do envelhecimento

Absorção Distribuição

Redução de:• Fluxo sanguíneo esplâncnico• Secreção gástrica• Superfície de absorção• Motilidade gastrointestinal

Aumento do pH gastrointestinal

Redução de:• Volume do plasma (8%)• Débito cardíaco• Água corporal (25%)• Albumina plasmática (20%)• Substituição da massa muscular por gordura (30 a 40%)Aumento do pH gastrointestinal

Metabolismo Excreção

Redução de:• Massa hepática• Fluxo sanguíneo hepático (40%)Alteração na atividade enzimática (citocromo P450)Alteração na fase I do metabolismo (hidroxilação, oxidação, hidrólise e n-demetillação)

Redução de:• Massa renal• Número de néfrons funcionais• Fluxo sanguíneo renal (1 a 2% ao ano, chegando a 50% em idade avançada)• Filtração glomerular (30 a 50%)Aumento na incidência de esclerose glomerular espontânea

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia38.

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latoriais idosos relatam dor, e esse sintoma afeta de 70 a 80% dos pacientes com câncer avançado5.Para o tratamento da dor oncológica é necessário conhecer a sua classificação. Didaticamente, a dor pode ser dividida em dois tipos principais: 1) nociceptiva, que representa lesão tecidual; 2) neuro-pática, decorrente de lesão ou disfunção do sistema nervoso, como resultado da ativação anormal da via nociceptiva. Também podem ser incluídos nessa análise os efeitos locais de crescimento tumoral e invasão local, bem como os efeitos de terapias adjuvantes, como a quimioterapia e a radioterapia, além de outras complicações. Logo, nos pacientes com câncer, prevalece a dor mista5,38. As queixas ál-gicas podem tanto ser precursoras para o diagnóstico oncológico como consequência do tratamento adotado. Na maioria das vezes, as dores são identificadas pelo próprio paciente e não pelos profissio-nais da área da saúde.Salienta-se que não apenas o acometimento oncológico, mas tam-bém o processo de envelhecimento levam a limitações nas funções fisiológicas do corpo. Desse modo, os idosos ficam mais predispos-tos à dependência de outros indivíduos para a realização de autocui-dado, à perda da autonomia e à deterioração da qualidade de vida. Nesse ambiente, por ser a avaliação de quadros dolorosos em idosos uma experiência de caráter multidimensional, ela engloba vários domínios, incluindo o sensorial, o cognitivo, o afetivo, o comporta-mental e o sociocultural. À vista disso, evidencia-se a importância do gerenciamento da dor utilizando protocolos e escalas validadas com o intuito de propiciar o tratamento mais adequado de acordo com as particularidades individuais dos pacientes5,39.Entretanto, ainda não existe um instrumento-padrão único e exclu-sivo para idosos que permita a avaliação global da dor e que seja livre de viéses e de erros de mensuração, já que há diferentes variáveis envolvidas, como interpretações da dor pelo paciente, expectativas quanto ao problema e seu tratamento. Notadamente, boa anamne-se, exame físico detalhado e análise dos fatores externos são funda-mentais para a adoção de conduta adequada.Do ponto de vista geral, a escada analgésica da OMS9 é a mais utilizada. Em serviços especializados são empregadas as escalas unidimensionais, como a de faces e a escala numérica verbal, bem como as multidimensionais, tais como a de medida de dor geriátrica (Geriatric Pain Measure, GPM), o questionário McGill de Dor (McGill Pain Questionnaire, MPQ), a Lista de Controle da Avaliação da Dor para Idosos com Habilidade de

Comunicação Limitada (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate, PACSLAC) e a Avaliação da Dor em Demência Avançada (Pain Assessment in Advanced Dementia, PAINAID)38.A dor oncológica pode ser controlada com tratamentos simples em mais de 80% dos casos. Nos outros 20%, entretanto, faz-se necessário adotar uma abordagem multidisciplinar, com reava-liação cuidadosa da dor e do uso de fármacos adjuvantes e/ou de intervenções não farmacológicas para o seu controle5,38. No que concerne ao tratamento farmacológico, os opioides estão entre os fármacos mais poderosos e de ampla disponibilidade, consti-tuindo o pilar do tratamento da dor oncológica de moderada a intensa7,12,19.Diretrizes clínicas recentes e recomendações sobre o manejo de pa-cientes com câncer avançado enfatizam a importância do alívio ade-quado da dor com o uso de analgésicos opioides para melhorar sua qualidade de vida. Torna-se imprescindível que os pacientes sejam continuamente orientados sobre os objetivos da terapia farmacoló-gica e regularmente reavaliados durante o tratamento7.A American Geriatrics Society passou a considerar o uso de opioi-des como opção eficaz e, por vezes, indispensável para o tratamento das dores em pacientes idosos. Isso decorre, entre outros fatores, dos eventos adversos potencialmente graves associados ao uso dos anti--inflamatórios, como diclofenaco e ibuprofeno, e dos inibidores da COX-2 (COXIB), como celecoxib12.Os opioides imitam a ação dos peptídeos opioides endógenos. Po-dem suprimir a ativação de canais de cálcio dependentes da tensão pré-sináptica e pós-sináptica ou ativar canais de potássio pós-sinapse. Essa supressão resulta em diminuição da excitabilidade e supressão da liberação do transmissor dependente da atividade dos neurônios ou pela ação da adenililciclase, diminuindo os impulsos para o cére-bro e para a medula espinhal12,14.Os quatro principais subtipos de receptores opioides são o receptor opioide mu (MOP), o receptor opioide delta (DOP), o receptor opioide kappa (KOP) e o fator peptídico da nociceptina (NOP). Os opioides utilizados clinicamente são, em sua maioria, seletivos para MOP, embora também possam interagir com os outros receptores se administrados em altas doses14. Certamente, pacientes idosos com câncer que sofrem de dor intensa podem se beneficiar do uso de opioides fortes, tais como fentanil, morfina, oxicodona, hidromor-fona, metadona, brupenorfina, entre outros (Tabela 3).

Tabela 3. Analgésicos opioides

Fármacos Apresentação, doses Doses terapêutica/intervalo Efeitos(início/pico/fim)

Fentanil Adesivos, 5, 10 e 20 mg 5–20 mg/7 dias 24 h/72 h

Morfina Cápsulas, 10 e 30 mgSolução oral, 10 mg/mLAmpolas, 1 mL-10 mg/mL

5–200 mg/4 h (dose oral) 15 min/2 h/4 h

Morfina LC Cápsulas, 30, 60 e 100 mg 30–100 mg/8 h a 12 h 1 h/6 h/14 h

Oxicodona Cápsulas, 10, 20 e 40 mg 10–40 mg/12 h 1 h/8 h/25 h

Hidromorfona Comprimido de liberação prolongada, 8 mg, 16 mg, 32 mg 8–32 mg/24 h 6 h a 8 h/24 h

Metadona Cápsulas, 5 e 10 mgAmpolas, 10 mg/mL

10–50 mg/6–12 h 1 h/12 h/25 h

Brupenorfina Adesivos, 5, 10 e 20 mg 5–20 mg/7 dias 18 h a 24 h/72 h/7 diasFonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia38.

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FentanilO fentanil transdérmico é um opioide agonista potente, com meia vida longa, que apresenta lipofilicidade. É bastante indicado para pacientes impossibilitados de usar a via oral devido à odinofagia e/ou disfagia, com náuseas e vômitos persistentes, em situações que podem levar à broncoaspiração, à intolerância à morfina e a outros opioides, e por sua facilidade de uso. Recomenda-se seu uso em pa-cientes com dor constante, mas com pouca dor episódica. Após a colocação do adesivo, o início de analgesia eficaz leva de 12 a 24 h. O tempo de ação de cada adesivo é de 72 h, mantendo-se por 12 a 18 h após a sua remoção. A formulação transmucosa tem curta du-ração de ação, via de administração não invasiva e perfil de segurança tolerável14,17,25,26,34,35.

MorfinaA morfina é indicada na dor classificada de moderada a intensa, com bons resultados na dor de origem nociceptiva ou somática, porquan-to 85% delas respondem a esse fármaco. Tem efeito analgésico po-tente, meia vida curta, com intervalo terapêutico de analgesia de 4 a 6 h, sem efeito teto e linear, ou seja, quanto maior a dose, maior a analgesia. É bem absorvida pelo trato gastrointestinal, com início de ação em 20 a 40 min. Sofre metabolização hepática e eliminação renal, e apenas pequena parte é eliminada pela vesícula biliar. Não se acumula nos tecidos de forma geral e a fração livre no plasma é dia-lisável. Entretanto, em pacientes com comprometimento da função renal, apresenta efeito mais intenso e duração de ação mais prolon-gada, porque há acúmulo de metabólitos ativos, especialmente da morfina-6-glucuronida6,14,19,29,32,39.

OxicodonaA oxicodona é um agonista de MOP no cérebro e na medula espi-nhal e tem alguma atividade em KOP. Sofre metabolismo de pri-meira passagem26. É o fármaco preferido para mudança quando a morfina falha em proporcionar alívio efetivo da dor, mas também pode ser recomendada como fármaco de primeira linha para o con-trole de dor oncológica intensa14,31.

HidromorfonaO cloridrato de hidromorfona é de administração em dose única. É um agonista forte de MOP, mostrando fraca afinidade por KOP. É o único opioide que apresenta liberação monofásica controlada e promove analgesia dose-dependente contínua durante as 24 h de in-tervalo entre duas doses. É moderadamente hidrossolúvel, apresenta metabolização hepática e excreção urinária. Seu principal metabólito é a hidromorfona-3-glucoronídeo (H3G), cujas concentrações são aproximadamente 27 vezes mais altas do que aquelas do fármaco original, indicando que o H3G tem volume de distribuição menor e/ou depuração mais baixa7,14.

MetadonaA metadona é um opioide sintético, agonista de MOP, KOP, DOP e do receptor de N-metil D-Aspartato (NMDA). Parece bloquear a recaptação de serotonina e noradrenalina. É um fármaco lipofílico, cujo efeito analgésico geralmente dura de 6 a 8 h, podendo chegar a até 24 h. Sua potência analgésica pode ser até cinco a 10 vezes maior do que a da morfina. Sua absorção oral é rápida e quase completa

e sua metabolização ocorre principalmente no fígado. A metadona e os seus metabólitos podem ser eliminados pelas fezes e urina. A excreção renal da metadona diminui com o tempo de uso, podendo, então, ser usada em pacientes com doença renal crônica. Provoca menos náusea, constipação e sedação do que a morfina. Contudo, a interação entre a metadona e outros fármacos é mais frequente do que ocorre com a morfina14,40.

BrupenorfinaA brupenorfina é um derivado da tebaína, 25 a 40 vezes mais potente do que a morfina. É sugerido que seu mecanismo de ação ocorra por efeitos agonistas parciais em MOP e KOP, bem como ação antagonis-ta em DOP. É encontrada nas apresentações endovenosa, sublingual e transdermal, sendo esta última a única disponível no Brasil. Os ade-sivos podem ser encontrados nas apresentações de 5, 10 e 20 µg/h, de liberação em sete dias. Não possui acumulação sistêmica e sua eli-minação ocorre principalmente pela via intestinal, sendo, portanto, considerada segura em pacientes com insuficiência renal6.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante das considerações acerca dos principais opioides fortes des-critos, ressalta-se que a intensidade da dor não é adequadamente avaliada em aproximadamente 50% dos pacientes com câncer. Além disso, os efeitos adversos dos opioides, como náuseas, vômitos e constipação, podem ser fatores limitantes ao uso desses fármacos, levando à sua descontinuação precoce e consequente eficácia anal-gésica inadequada. Portanto, para atingir um bom manejo da dor em pacientes oncológicos, é necessário minimizar simultaneamente tanto a dor quanto os efeitos adversos dos opioides empregados para seu controle12,36,39,40.É primordial que os profissionais da área da saúde avaliem as barrei-ras que impedem ou dificultam a utilização de opioides em idosos no tratamento da dor oncológica. Em variadas situações, esses pa-cientes são subtratados por falta de conhecimento acerca do manejo da dor oncológica, por suas queixas álgicas não serem adequadamen-te levadas em consideração, por receio das complicações advindas da utilização de opioides e por dificuldades burocráticas e culturais para a implementação desse tipo de terapia farmacológica.Alguns pontos são importantes para elucidar as dificuldades na prescrição de opioides no tratamento da dor oncológica, tais como: avaliação inadequada da dor, já que apenas um pequeno número de médicos relatou aplicar diretrizes de gerenciamento de dor em sua prática; 23 a 31% dos médicos tendem a adiar a adoção de opioides fortes até que os pacientes atinjam a fase terminal de sua doença, ou até que sua dor se torne intratável, em razão da dificuldade no mane-jo dos efeitos adversos; 25 a 40% dos médicos se preocupam com o vício em opioides, sendo ainda maior o temor em relação a pacientes com antecedentes familiares de dependência. Além disso, embora os oncologistas tenham demonstrado conhecimento básico maior acerca da utilização de opioides no tratamento da dor oncológica do que os médicos de outras especialidades, ainda há importante déficit de informações dentro da própria especialidade15,24,27,37,39,41.Já a partir da perspectiva do paciente, outras barreiras potenciais para o uso de opioides podem incluir: falta de comunicação com os mé-dicos, resultando em insuficiente notificação de sintomas; equívocos

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quanto ao fármaco para a dor, por medo de efeitos adversos, depen-dência, tolerância e imunidade reduzida; e crenças fatalistas, ou seja, se a dor está aumentando, cria-se a ideia de progressão inevitável e incontrolável da doença. Pacientes com preocupações e equívocos sobre fármacos apresentam pior adesão ao tratamento. Além disso, a intensidade da dor está associada a maior nível de sofrimento psi-cológico, incluindo depressão, ansiedade, hostilidade e distúrbios do humor. Logo, há necessidade de acompanhamento psiquiátrico e psicológico para complementar e aumentar a eficiência do trata-mento farmacológico10,13,22,23.Ademais, foram relatadas dificuldades burocráticas impostas na prescrição por parte das agências governamentais, bem como no que se refere ao acesso a esse fármacos e ao seu preço. As restrições regula-tórias na prescrição de opioides diferem amplamente entre os países. Assim, em países desenvolvidos, os médicos têm acesso a uma ampla gama de opioides, enquanto aqueles de países em desenvolvimento têm opções limitadas de tratamento20-22.Com o intuito de solucionar ou amenizar tais problemas aventados acima, há variadas estratégias, incluindo: utilização de escalas de dor validadas para seleção e monitoramento da dor do paciente; ava-liação das multicomorbidades; avaliação multidimensional; escolha de opioides de acordo com as particularidades e a fisiopatologia da dor; antecipação e tratamento de efeitos adversos; encaminhamento para demais especialidades quando necessário; educação de pacien-tes, familiares e, principalmente, cuidadores; fornecimento de apoio psicossocial; informação aos pacientes de que a maior parte da dor oncológica pode ser atenuada; estabelecer expectativas realistas e ob-jetivas em relação à dor. Em adição a isso, é necessário promover palestras didáticas para divulgar estratégias a serem adotadas para o melhor gerenciamento da dor por parte dos profissionais da área da saúde e aumentar a disponibilidade de opioides.

CONCLUSÃO

Os resultados demonstraram que os opioides continuam sendo o pilar no tratamento da dor oncológica em idosos. Podem ser usados para o melhor gerenciamento da dor, mas com cautela por causa dos possíveis efeitos adversos. Além disso, o manejo da dor em idosos requer uma análise multifatorial incluindo as comorbidades, a po-limedicação e a funcionalidade do paciente. Portanto, é necessário tratar de modo individualizado o paciente idoso com o intuito de maximizar os resultados, diminuir os efeitos adversos e melhorar a qualidade de vida.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Joint mobilization is a non-pharmacological technique used to treat chronic musculos-keletal pain. However, it is controversial due to a lack of studies comparing its effects on this painful condition. The objective of this study was to assess the risk of bias in clinical trials investigating the effect of joint mobilization on chronic musculoskeletal pain. CONTENTS: A systematic search on Pubmed, Cochrane Li-brary, ScienceDirect, Scielo, PEDro, CINAHL, SPORTDiscus, LILACS, BVS, PsycINFO, Web of Science, and Scopus was performed on September 2019 from the combination of three keywords: Musculoskeletal Manipulations AND Chronic Pain AND Musculoskeletal Pain. Randomized controlled clinical trials that evaluated the use of joint mobilization associated or not to other therapies in chronic musculoskeletal pain treatment were included. Five thousand five hundred eighty-seven articles were screened, and 14 studies were analyzed, including 812 par-ticipants, with a mean age of 54 years, and female being the most affected. According to these articles, joint mobilization promo-ted the reduction of pain intensity in short and long terms, in-crease in range of motion, strength and function when used alo-ne or in association with conventional physiotherapy. Regarding methodological quality, most of the studies were classified with low risk for selection, performance, detection and reporting bias. In the “other bias” item, which considered therapists experience

Joint mobilization associated or not to other therapies reduces chronic musculoskeletal pain: a systematic reviewMobilização articular associada ou não a outras terapias reduz dor musculoesquelética crônica: uma revisão sistemática

Thiago dos Santos Sousa Abner1, Maria Ivone Oliveira Dantas2, Isabela Freire Azevedo-Santos3, Josimari Melo DeSantana1,2

Thiago Abner dos Santos Sousa – https://orcid.org/0000-0001-9653-3116;Maria Ivone Oliveira Dantas – https://orcid.org/0000-0003-0588-4901;Isabela Azevedo Freire Santos – https://orcid.org/0000-0001-8836-8640;Josimari Melo DeSantana – https://orcid.org/0000-0003-1432-0737.

1. Universidade Federal de Sergipe, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Aracaju, SE, Brasil. 2. Universidade Federal de Sergipe, Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas, Aracaju, SE, Brasil. 3. Centro Universitário Estácio de Sergipe, Curso de Fisioterapia, Aracaju, SE, Brasil.

Submitted on November 19, 2019.Accepted for publication on January 02, 2020.Conflict of interests: none – Sponsoring sources: none.

Correspondence to: Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de SergipeAv. Marechal Rondon, s/n, Jardim Rosa Elze49100-000 São Cristóvão, SE, Brasil.E-mail: [email protected]


time and types of treatment applied, only one study presented low risk and other study presented an unclear risk. CONCLUSION: Joint mobilization seems to be an effective te-chnique for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Ho-wever, it is still necessary to investigate and compile studies with greater methodological quality, thus promoting greater support to evidence-based practice.Keywords: Chronic pain, Musculoskeletal manipulations, Mus-culoskeletal pain.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Mobilização articular é uma técnica não farmacológica usada no tratamento da dor muscu-loesquelética crônica. No entanto, é controverso devido à falta de estudos que comparem seus efeitos sobre essa condição de dor. O objetivo deste estudo foi avaliar o risco de viés em ensaios clínicos que investigam o efeito da mobilização articular na dor musculoesquelética crônica. CONTEÚDO: Foi realizada uma busca sistematizada no Pu-bmed, Cochrane Library, ScienceDirect, Scielo, PEDro, CI-NAHL, SPORTDiscus, LILACS, BVS, PsycINFO, Web of Science e Scopus em setembro de 2019 com a combinação de três palavras-chave: Musculoskeletal Manipulations AND Chro-nic Pain AND Musculoskeletal Pain. Ensaios clínicos controla-dos e aleatorizados que avaliaram o uso de mobilização articular associada ou não a outras terapias no tratamento da dor muscu-loesquelética crônica foram incluídos. Foram encontrados 5587 artigos e analisados 14 estudos, incluindo 812 participantes, com idade média de 54 anos, sendo o sexo feminino o mais afetado. Nestes, a mobilização articular promoveu redução da dor em curto e longo prazo, amplitude de movimento, força e melho-ra da função quando utilizado isoladamente ou em associação à fisioterapia convencional. Em relação à qualidade metodológica, a maioria dos estudos foi classificada com baixo risco para sele-ção, desempenho, detecção e viés de relato. No item “other bias”, que considerou terapeutas com tempo de experiência e tipos de tratamento aplicados, apenas um estudo apresentou baixo risco e outro estudo apresentou risco incerto. CONCLUSÃO: Mobilização articular parece ser uma técnica efi-caz para o tratamento da dor musculoesquelética crônica. No en-tanto, é necessário realizar estudos com maior qualidade metodo-lógica, promovendo maior apoio à prática baseada em evidências.Descritores: Dor crônica, Dor musculoesquelética, Manipula-ções musculoesqueléticas.

DOI 10.5935/2595-0118.20200015


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Abner TS, Dantas MI, Azevedo-Santos IF and DeSantana JMBrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):73-85

INTRODUCTION

Chronic musculoskeletal pain (CMP) is defined as a painful con-dition associated with dysfunction in muscles, ligaments, tendons, bones, and/or adjacent structures that lasts for more than three months1,2. Musculoskeletal conditions are the main cause of disa-bility worldwide, with a prevalence ranging from 13.5 to 47% of the general population3. The main risk factors for this condition are advanced age, female sex, smoking, low schooling, sedentary lifestyle, poor social interaction, depression and anxiety4. This type of pain has a multifactorial etiology, which may have a definite cause (traumatic, ischemic, tumor, inflammatory, over-load, overuse) or non-specific causes5,6. Several characteristics may be present in these patients, as generalized, diffuse and/or local muscle pain, physical and mental fatigue, a decrease of muscle strength, demotivation, sleep disorders, among others6-8, which may lead to increased health costs and reduced quality of life9. The treatment of CMP can be performed by a multiprofessional team and consists of pharmacological and/or non-pharmacologi-cal therapies10. The most used drugs are analgesics, non-steroidal anti-inflammatories, antidepressants, neuroleptics, anticonvul-sants and myorelaxants11. Some non-pharmacological therapies involve physiotherapeutic techniques such as acupuncture, kine-siotherapy, electrotherapy, thermotherapy, phototherapy, spinal manipulation and massage therapy which aim to reduce pain and improve the quality of life of these patients2,12. Currently, these non-pharmacological treatments are being prio-ritized because of the lower risk of adverse effects. Manual thera-py (MT) is one of these non-pharmacological techniques most widely used in the treatment of dysfunctions affecting the mus-culoskeletal system. It consists of a physiotherapeutic treatment that includes therapeutic massage, joint mobilization (JM), ma-nipulation, among others2. JM is a technique used to treat musculoskeletal pain in the axial and appendicular skeletons. It is indicated to reduce pain, mus-cle spasms, reversible joint hypomobility, positioning/subluxa-tion failure, progressive limitation, and functional immobility13. However, this technique has limitations and/or contraindica-tions that consist of irreversible hypomobility, joint effusion and inflammation. The neurophysiological and mechanical effects caused by the use of joint mobilizations provide analgesia in pa-tients with CMP13,14. Studies suggest13,15,16 that JM activates the dorsal area of peria-queductal gray matter (PAG) of the brain, and this influences on pain perception. Studies show an immediate reduction of pain and an increase in sympathetic nervous system activity, suggesting an indirect relationship with the dorsal area of PAG and association between increased stimulation of sympathe-tic nervous system and reduction of mechanical pain thre-shold13,17-19. An experimental study has shown an analgesic res-ponse accompanied by sympathetic nervous system activation after the electrical stimulation of the midbrain, originating in PAG20. Other clinical studies have shown a sympathetic-excita-tory change combined with a hypoalgesic response after spinal JM, with increased skin conductance21-29, respiratory and heart rate30, and decreased skin temperature31,32. Changes in central

sympathetic activity may be directly related to modulation res-ponse during therapeutic intervention29 and it is also hypothe-sized that JM initiates the inhibitory mechanisms in the dorsal region of the PAG13. Using grade III JM in an experimental model of ankle joint in-flammation, showed action through spinal blockade of serotoner-gic (5HT1) receptors, found in nucleus raphe magnus (NRM) and noradrenergic (alpha 2), located mainly in a small nucleus in the gray matter of the pons, the locus coeruleus. However, blockade of GABA or opioid receptors had no influence on the analgesic effect produced by joint mobilization33. These data may suggest that MA reduces CNS pain through non-opioid descen-ding inhibitory pathways from the rostral ventromedial medulla and dorsolateral pontine tegmentum. More recently, the role of the nociceptive adenosinergic system has been shown to mediate the antihyperalgesic effect of MA by activating A1 adenosiner-gic receptors that predominantly mediate the effects of synaptic transmission in the superficial region of the dorsal horn34.There are several studies on the use of MT in diseases and other conditions, such as chronic spinal pain and osteoarthritis (OA)10,13. A recently published meta-analysis about manipula-tion and mobilization, specifically for the treatment of chronic low back pain, has shown that both therapies appear to be safe and that there is moderate quality in the studies that support the use of these techniques to reduce this type of pain14. Another meta-analysis addressed the use of manual therapy, exerci-se therapy (ET), or combined treatment for adults with cervicalgia. Quality of included studies was moderate and the authors conclu-ded that combined treatment consisting of MT and ET does not appear to be more effective in reducing the intensity of resting neck pain, cervical spine disability, or quality of life improvement in adult patients with cervicalgia when compared to only ET35.Although it presents moderate scientific evidence according to the previously published studies, the use of JM in patients with CMP still presents controversies due to the lack of studies that directly compare its effects in this painful condition. Therefore, there is an even greater need for studies with methodological quality that is rigorous enough to indicate treatments in this area.Thus, in order to verify the existence of clinical trials related to this topic, this systematic review aimed to investigate and evalua-te the effect of protocols for JM application associated or not to other therapies in the treatment of pain and motor performance in patients with CMP.

CONTENTS

As a PICO strategy, randomized trials with a control or placebo group that evaluated the use of JM associated or not with other therapies in CMP treatment were included in this review. The studies that presented participants older than 18 years old with chronic pain related to musculoskeletal dysfunction for time ≥3 months and who were treated with JM associated or not with other therapies were selected. Clinical trials comparing any type of JM with placebo or sham intervention, with no other type of treatment, mobilization as an isolated therapy or in combination with other conservative thera-

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Mobilização articular associada ou não a outras terapias reduz dor musculoesquelética crônica: uma revisão sistemática


pies have been included. Clinical trials comparing different proto-cols of JM (e.g., different degrees, series, repetitions, and/or body sites/segments) were also included.The exclusion criteria were studies with participants who pre-sented oncological pain, headache, temporomandibular dys-function (TMD), other painful conditions. It was also excluded studies with patients who were undergone to other modalities of therapies and/or mobilization under anesthesia or performed by machines as forms of treatment, use of JM only outside the site of pain, studies that did not report how long considered the pain condition as chronic and cross-over clinical trials. Studies that had no full-text accessible, and that was not possible to contact the authors, were also excluded. The primary outcomes evaluated were pain measured by a va-lidated pain score scale, such as the visual analog scale (VAS) and numerical rating scale (NRS) and pressure pain threshold (PPT), measured by digital pressure algometer. As secondary outcomes were considered: the range of motion data (ROM) accessed through universal goniometer or inclinometer, muscle strength measured indirectly or directly through the isokinetic dynamometer and manual tests, functionality measured by vali-dated functional tests, quality of life through validated question-naires, such as SF-36 and QoL for general measures, adherence to treatment measured by the number of sessions that the indi-vidual performed and patient expectation /satisfaction measured through the patient’s report and the Likert scale.

Protocol and registerThis research protocol was registered in the International Regis-try of Systematic Reviews PROSPERO (CRD 42016046029). The inclusion criteria and analyses of studies were performed according to Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) and the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.

Search strategyThe studies were screened in the following electronic databases: Pubmed, Cochrane Library, ScienceDirect, Scielo, PEDro, CINAHL, SPORTDiscus, LILACS, BVS, PsycINFO, Web of Science, Scopus and Google Scholar. There were no restrictions on language or year of publication. The search was performed in September 2019 by combining the following descriptors: Manual Therapy/ Musculoskeletal Manipulations (“Musculoskeletal Manipulations”[mesh terms] OR (manipulations, musculoskeletal) OR (manual therapies) OR (manual therapy) OR (therapies, manual) OR (therapy, manual) OR (manipulation therapy) OR (manipulation therapies) OR (therapies, manipulation) OR (manipulative therapies) OR (manipulative therapy) OR (therapies, manipulative) OR (therapy, manipulative) OR (therapy, manipulation)), Chronic Pain (“Chronic Pain”[mesh terms] OR (Chronic Pains) OR (Pains, Chronic) OR (Pain, Chronic) OR (Widespread Chronic Pain) OR (Chronic Pain, Widespread) OR (Chronic Pains, Widespread); (Pain, Widespread Chronic) OR (Pains, Widespread Chronic) OR (Widespread Chronic Pains)) e Musculoskeletal Pain (“Musculoskeletal Pain”[mesh terms] OR (Musculoskeletal Pains) OR (Pain, Musculoskeletal) OR (Pains, Musculoskeletal)).

Searches were remade immediately before the final analyses and additional studies were retrieved for inclusion. The reference lists of all primary studies were checked, and all articles were revi-sed for additional references. Data collection and analyses were performed in accordance with the methods set out in the Prefer-red Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) and the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.

Data selection and extraction Two authors independently extracted data from all studies inclu-ded using an Excel spreadsheet. This worksheet included extrac-ting information about characteristics of studies, participants, methodological aspects, interventions, comparisons, primary and secondary outcomes, results, chronic pain condition, mo-bilization type, and association with other interventions. At this stage of the study, disagreements among reviewers were discussed with a third investigator.

Quality assessmentThe risk of bias was assessed using the Cochrane Collaboration tool by two reviewers independently. Thus, six domains were evaluated: selection bias (random sequence generation and allo-cation concealment), performance bias (participants blinding), detection bias (evaluators blinding), attrition bias (results with incomplete data), reporting bias (selective reporting of outco-mes) and other biases. For the judgment of this last type of bias (Other bias) the following aspects were considered: the number of physiotherapists who applied the protocols and their years of experience in the area (over one year), mobilization type (with different characteristics and/or combination with other thera-pies, presence of control group), no validated placebo for mo-bilization; compared with different therapies and with different application objectives. Each of these biases was classified as low risk, high risk, or un-clear risk. Review Manager 5.3 was used for all quantitative analyses. The searches were remade immediately before the final analyses in September 2019 and additional studies were retrieved for inclusion in order to ensure the selection of the largest possi-ble number of studies.

Included studiesThe database search recovered 5587 potentially relevant refe-rences: Pubmed (258), PEDro (28), CINAHL (32), Cochrane Library (39), LILACS (0), Scielo (2), ScienceDirect (4412), Sco-pus (343), SPORTDiscus (19), Web of Science (145), PsycIN-FO (15), BVS (194) e Google Scholar (100). The search retrie-ved 5587 records of trials after removal duplicates, of which 30 articles were selected for full-text evaluation and 11 clinical trials met the inclusion criteria. Hand search on the reference lists of all primary studies was performed and further three clinical trials were selected; thus, 14 clinical trials were included for qualitative synthesis. Figure 1 shows the flowchart of the search and selec-tion process in this review.Included clinical trials examining the JM intervention associated or not with other therapies in the treatment of CMP were publi-

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shed between 2008 and 2018. The total sample from 14 studies was 812 participants, ranging from 28 to 120 participants in each study. Of these, eleven (n=11) performed the sample calcu-lation to estimate the number of subjects included36-46. The mean age of participants was approximately 54 years, ranging from 18 to 90 years. On average, a higher number of female participants were found (60,98%).

Some studies (25%) considered chronic pain after three months. Of these, two were about cervicalgias41,42 and one about rotator cuff injuries36. Two studies (16,66%) had as inclusion criteria patients with pain for more than 10 years44,47. In another study (8,33%), chronic epicondylitis as of six months were considered for inclusion15. Table 1 summarizes the characteristics of the in-cluded studies.

Figure 1. Flow of the studies through the review

Duplicate records (n = 1586)

Excluded records based on inclusion and exclusion criteria (n = 3971)

Full-text articles excluded, with reasons (n = 19)

Other outcomes (n = 9) Other type of study (n = 4)

Acute and subacute pain (n = 4) Mobilization and manipulation (n = 2)

Incl

uded Studies included in qualitative synthesis

and hand search (n = 14)

Full-text articles assessed for eligibility (n = 30)

Elig

ibili

ty

Selected records (Title and abstract) (n = 4001)

Scr

eeni

ng

Records identified through database searching (n = 5587)

Iden

tifica

tion

Table 1. Characteristics of the included studies

Authors Sample Chronic pain condition

Interventions description

Control Description

Outcomes Instruments Results Conclusion

Bennell et al.36

Total (n=120)(experimental group - EG, (n=59), and control group - CG (n=61)); 22 weeks follow-up (EG n=59 and CG n=61)

Chronic injury of the rotator cuff

Soft tissue massage; glenohumeral JM (ante-roposterior and inferior sliding);Thoracic and cervical mobilization (grade IV); scapular rehabilitation; postural taping shoulder and scapula; home exercises

Placebo ultrasound, light application of non-therapeutic gel on the shoulder

Shoulder pain and disability; pain intensity at rest and movement; global perception; quality of life; shoulder isometric strength; adherence to treatment

SPADI;NS;Likert Scale;SF-36 e AQoL;Nicholas Manual Muscle tester;Records of the number of physical therapy visits

There was no differen-ce between groups on pain and disability of shoulder, on pain at rest and movement, both groups showed significant improve-ment; the participants in active group showed greater satisfaction with treatment, despite non-significant diffe-rence between groups. The active group showed a significant improvement in SPADI than placebo group af-ter 22 weeks, although there was no differen-ce between groups for pain reduction or percentage of parti-cipants who reported treatment success. The active group obtained better muscle strength, less interference in activities and better quality of life

A standardized program of manual therapy and home exercises did not present immediate benefits for pain and function compared to a placebo group. However, greater improvements were observed in shoulder function and strength at 22-week follow-up, suggesting that benefits with active treatment take time to manifest

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Table 1. Characteristics of the included studies – continuation



Control Description


Beselga et al.38

Total (n=40)EG n=20 and CG n=20

Hip OA JM with flexion and internal hip rotation (Mulligan technique)

Simulated therapy of mobilization technique with hip movement

Pain intensity at rest;ROM of hip flexion and internal rotation;functionality.

NS;Universal goniometer;Timed up and go test;30s Chair Stand; SPWT

In the EG, there was pain intensity reduction, increased hip flexion and internal rotation, and functional tests also improved with a relevant clinical effect. There were no significant changes in any outcome in CG

Pain intensity, hip flexion ROM and physical performance improve immediately after the application of JM with movement in patients with hip OA. The immediate changes observed were clinically relevant.

Crossley et al.39

Total (n=92)(experimentalgroup EG (n=39) and CG (n=42); 9 months follow-up EG (n=35) and CG (n=34))

Patellofemoral OA

Functional recovery and strengthening exercises for quadriceps and hip muscles; patellar bandage; patellofemoral, tibiofemoral JM (without specifications) and soft tissue; education in OA

Education in OA

Global perception;Movement pain intensity;Activities of daily living;Adverse events and use of drugs

Likert scale; VAS;KOOS-ADL;Physiotherapy attendance, home exercises, description of adverse events and the medicines used

The EG reported a higher percentage of the item “greater improvement” of the general clinical signs on the Likert scale and greater reduction of pain when compared to CG. There was no significant effect on ADLs. After 9 months, there was no significant effect on self-reported pain

After 3 months of treatment, the EG presented a superior result in global perception of clinical change and pain when compared to CG. However, after 6 months, there was no maintenance of the effects observed previously either in physical function and/or other positive effects.

Farooq et al.42

Total (n=68)EG (n=34) and CG (n=34)

Chronic neck pain

Physiotherapy (Infrared, TUS, TENS, isometric exercises for neck);Cervical mobilization (Maitland posteroanterior oscillatory mobilization), participant education, home exercises

Physiotherapy participant education, home exercises

Cervical pain intensity at rest;Neck disability level;Cervical ROM; cervical muscular endurance;Analgesic intake during treatment

VAS;NDI;Universal goniometer;Muscle endurance tests

There was a greater significant reduction of pain and disability in EG when compared to control group, as well as an increase in the resistance of cervical muscles and cervical ROM compared with CG. All outcomes had significant improvement in both groups. However, a larger increase was observed in the EG.

The combination of cervical mobilization with physical therapy is more effective in reducing pain, disability, muscular resistance and ROM in patients with chronic mechanical neck pain compared to the group treated only withphysiotherapy

Horst et al.48

Total (n=72)EG (n=36) and CG (n=36; 3 months follow-up EG (n=33) and CG (n=33)

Frozen Shoulder

Activity-oriented therapy (strengthening of shoulder muscles, several verbal commands for specific movements of the shoulder and scapula), aerobic training, cryotherapy, laser therapy and exercise with elastic bands

Structural oriented therapy (PNF, verbal feedback, passive anteroposterior humerus and scapula JM, separation training and joint approach), aerobic training, cryotherapy, laser therapy and exercise with elastic bands

Pain intensity at rest;Upper limbs functionality;ROM;Muscle strength

McGill Pain Questionnaire;Upper Extremity Motor Activity Log modified;Goniometer;Daniels and Worthingham muscle test

The activity-oriented group achieved significant increases in functional performance and activities of daily living compared to control group after 10 days of therapy and in the follow-up of three months

An activity-oriented therapy program has longer benefits than targeted structural therapy

Mayor et al.43

Total (n=90)EG (n=45) and CG (n= 42)

Mechanical neck pain

Manual therapy (cervical mobilizations (technique site not specified), neuromuscular techniques, stretches and invasive treatments of trigger points), home exercises and postural guidelines

TENS (F: 80 Hz, T: ≤ 150 µs, adjustable intensity), home exercises and postural guidelines

Pain intensity at rest;Neck disability level;Quality of life; Depression and anxiety;Drug use (active principle and periodicity);Expectation of treatment;Adverse events

VAS;NDI;SF-12;GHQ-28;Records (drugs prescribed by physicians, periodicity of consumption, adherence to recommended postural care and recommended exercise)

There was a significant difference in reduction of pain intensity in both groups

Treatment with TENS and manual therapy produces a significant reduction in pain intensity, and there are no differences between these treatment groups

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Control Description


Richer, Marchand and Descarreaux15

Total (n=37)EG (n=19) and CG (n=18), 3 months follow-up EG (n=15) and CG (n=12)

Chronic lateral epicondylitis

Anteroposterior elbow mobilization (Mill manipulation described by James Cyriax), cryostimulation with cryospray at the trigger point

Ischemic pressure at the myofascial trigger point

Pain intensity at rest; gripping force without pain; functional outcomes (disability and pain)

VAS; Hand dynamometer; PRTEE

Significant reduction of pain and functional index were observed in both groups post intervention evaluation and were maintained at follow-up.

Based on preliminary data from this study, the combination of cryostimulation treatment and manual therapy does not provide short- and long-term benefits. The manual myofascial point treatment and mobilization techniques provided positive results in chronic lateral epicondylitis.

Shashua et al.40

Total (n=50)EG (n=25) and CG (n=25); 6 months follow-up EG (n=23) and CG (n=23)

Plantar fasciitis

TUS, stretching and anteroposterior talocrural JM

TUS and stretching

Pain intensity at rest;Dorsiflexion ROM; Lower limbs functionality;PPT

NS;Inclinometer;LEFS;Pressure algometer

No significant differences were found between groups in any outcome. Both groups showed a difference in pain intensity and lower limb function. Both groups increased dorsiflexion ROM, but there was no difference between groups

The addition of ankle and foot JM with the aim of improving dorsiflexion ROM is no more effective than the TUS treatment and stretching only. The association between limitation of dorsiflexion and plantar fasciitis probably occurs because of soft tissue limitation and not from the joint

Snodgrass et al.41

Total (n=64)EG high force mobilization (n=21), low force mobilization (n=22), CG (n=21); 4 days follow-up EG: high force mobilization (n=20) and low force mobilization (n=22), CG (n=20)

Neck pain Postero-anterior JM (grade III) in cervical spine C7 vertebra with force of 30 N or 90 N

Laser treatment turned off

PPT (spinous process of the cervical vertebra, upper trapezius muscle right, median right nerve trunk in the elbow);Pain intensity at rest;Cervical ROM;Cervical stiffness;Neck disability level

Algometer;VAS;Cervical ROM instrument;Custom device;NDI

At follow-up, the 90 N group had lower pain than 30 N group and lower cervical stiffness than the control group. There was no significant difference between the groups in LDP and WMD after treatment or at follow-up

A specific dose of JM in terms of applied force seems necessary to reduce stiffness and potentially pain in patients with chronic neck pain. The changes were not observed immediately after the mobilization, suggesting that their effects are not directly mechanical

Sterling et al.49 Total (n=34) EG (n=19) and CG (n=15)

Chronic whiplash associated disorders

Cervical lateral glide at the C5-C6 level

Manual contact

Pain and disability in cervical spine;Emotional distress;Pressure pain threshold;Thermal pain threshold;NFR; pain associated to NFR test

NDI;GHQ-28;Algometer;Thermotest system;EMG;VAS

Manual cervical lateral glide technique has the ability to modulate spinal hyperexcitability in patients with chronic whiplash injury in short term. However, manual cervical lateral glide is not recommended until its long-term effects are discovered and whether they are equivalent to reduced pain and cervical inability

Tavares et al.37 Total (n=60)EG (n=20), placebo group (n=20), and CG (n=20)

Chronic low back pain

Posteroanterior central JM grade II (for 30 seconds on each lumbar vertebra L5 to S1)

Placebo: reproduced the same positioning of the hands used in the EG without rhythmic oscillations and with the hands at rest;CG: without intervention

Pain intensity at rest;Low back pain-related incapacity;Pain-related catastrophi-zing

NS;ODI;PCS

JM was effective in improving disability, pain intensity and pre and post-intervention catastrophizing. In comparison of the effects between intervention groups, a reduction on pain intensity was observed in mobilization and placebo groups in relation to CG, suggesting a placebo effect associated to mobilization

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PRIMARY OUTCOMES

Pain intensityThe majority of included trials (11 of 14) measured pain inten-sity only at rest15,36,38-45,48. One study measured the intensity of pain during movement (39), and one study evaluated pain in-tensity on movement and at rest36. Five studies evaluated the in-tensity of pain through the visual analog scale (VAS)15,39,41-43 and other four studies used the numerical rating scale (NRS)36,38-40. One study evaluated pain through the McGill Pain Questionnai-re48. In study49 VAS was used to evaluate pain intensity associated with nociceptive flexion reflex test49.All studies have shown significant short- and/or long-term re-duction of pain intensity following JM combined or not with other therapies15,36,38-45,48.

Pressure pain threshold (PPT)Some studies have evaluated PPT as a primary outco-me40,41,44,46,47,49. This variable was measured through a digital pressure algometer at different points, according to pain location.The study49 evaluated PPT in patients with chronic cervical disorders related to whiplash injury. Three measurements were conducted in the C6 spinous process at the median nerve trunk bilaterally elbow and the tibialis anterior muscles bilaterally at two times before and after therapy49.

The study46 collected the measurements of PPT in the carpo-metacarpal joint at the bottom of the anatomical snuffbox and tubercle of the scaphoid bone. Three measurements were perfor-med in the dominant hand of subjects with a one-minute inter-val, four times before treatment, 5 minutes after the treatment, 1 and 2 weeks after therapy.On study44 the PPT was measured three times, with a rest inter-val of one minute between measurements, in bones connected to trapeziometacarpal joint, of scaphoid bone apophysis and hama-to bone in four moments (baseline, immediately after treatment, one and two weeks after treatment) on symptomatic hand with OA carpometacarpal.Another study47 consisted of a secondary analysis that focused on the contralateral hand (asymptomatic). The PPT was evaluated three times with a rest interval of one minute between measurements on the carpometacarpal joint of the contralateral thumb and the symp-tomatic hand with carpometacarpal OA, on scaphoid bone tubercle and hamato bone process in four moments (baseline, immediately after treatment, one and two weeks after treatment).On study41 PPT measurements were performed three times, with an interval of 10 seconds between measurements in the following points: close to spinous process of cervical spine at medullary le-vel treated on right side, with participant in pronated position, upper right trapezius muscle, between C7 and acromion, with sitting participant and trunk of the right median nerve at the




Control Description


Villafañe et al.45

Total (n=29)EG (n=18) and CG (n=18; 1 week follow-up EG (n=14) and CG (n=15); 2 weeks follow-up EG (n=14) and CG (n=15)

Secondary thumb carpo-metacarpal OA

Grade III Kaltenborn JM (anteroposte-rior glide with carpometa-carpal joint traction)

TUS in non-therapeutic doses

Pressure pain thre-shold;Pinch and grip force

Algometer; Pinch dynamometer,Hand dynamometer

Kaltenborn JM reduced pain in carpometacarpal joint and the scaphoid bone area. Thus, mobilization can be effective in reducing pain and potentially improving function in OA

Villafañe et al.44

Total (n=28)EG (n=14) and CG (n=14); 1 week follow-up (EG (n=14) and CG (n=14); 2 weeks follow-up EG (n=14) and CG (n=14)

Thumb car-pometacarpal OA

Maitland pos-tero-anterior trapeziometa-carpal JM

TUS in non-therapeutic doses

PPTPinch and grip stren-gth. * in the symptomatic limb


Accessory passive mobilization increases PPT at carpometacarpal joint of thumb. However, therapy does not increase motor function in patients with thumb carpometacarpal OA

Villafañe et al.47

Total (n=28)EG (n=14) and CG (n=14); 1 week follow-up EG (n=14) and CG (n=14); 2 weeks follow-up EG (n=14) and CG (n=14)

Thumb car-pometacarpal OA

Carpometa-carpal JM with anteroposte-rior slide

Simulated technique and TUS in thumb region

PPT in carpometa-carpal joint, in scaphoid and hamato bones;Pinch and grip force;*asymptoma-tic limb


The application of unilateral accessory passive mobilization directed to the symptomatic carpometacarpal joint provided an increase in PPT 2 weeks after treatment; however, the differences were small and of limited clinical value. No contralateral motor effects were observed

SPADI = Shoulder Pain and Disability Index; NS = Numeric Scale; SF-36 = Medical Outcomes Study 36-item short form; AQoL = Assessment of Quality of Life; TUG test = Time Up and Go test; SPWT = Self Placed Walk test; OA = Osteoarthritis; TENS = Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation; TUS = Therapeutic Ultrasound; ROM = Range of Motion; VAS = Visual Analog Scale; JM = Joint Mobilization; KOSS-ADL = Activities of Dailu Living subscale of the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score; NDI = Neck Disability Index; PNF = Proprioceptive Neuromuscular Facilitation; SF-12 = Health Questionnaire SF-12; GHQ-28 = Goldberg Depression and Anxiety Scale; LEFS = Lower Extremity Functional Scale; PRTEE = Patient Rated Tennis Elbow Evaluation; PPT = Pressure Pain Threshold; EMG = Electromy-ography; CHQ-28 = General Health Questionnaire 28; PCS = Pain Catastrophizing Scale; ODI = Oswestry Disability Index; EG = experimental group; CG = control group; ADL = activities of daily living; NFR = nociceptive flexion reflex.

80


elbow, medial to the biceps tendon, with the elbow at approxi-mately 30° flexion, with forearm resting on a support and par-ticipant sitting in three moments (before, after and follow-up).The study40 performed three PPT measurements with a 30-se-cond interval between each application at the pain site in pa-tients with plantar fasciitis. Algometry was measured twice (ba-seline and at the end of all care sessions). Five of six studies40,41,44-46 demonstrated a significant increase in short and/or long-term pressure pain threshold after JM application, associated or not with other therapies. Only one study49 showed no significant difference after the use of this therapy.

SECONDARY OUTCOMES

Range of motion Five of the included studies performed ROM measure-ment38,40-42,48. Among studies that evaluated ROM with a uni-versal goniometer, one article evaluated only active mobility42, and two other studies did not specified38,48. Active ROM was still evaluated through the inclinometer in a study40 and through the cervical range of motion instrument41.Four articles showed a significant increase of ROM at cervical42, shoulder48, hip38, and foot40 joints after JM application associa-ted or not with other therapies. One study41 did not find any significant difference for cervical ROM after therapy.

Muscle strengthFive studies evaluated muscle strength15,36,44,46-48. In the study36, the isometric strength of the symptomatic shoulder was assessed for abduction, internal and external rotation through the Nicholas Manual Muscle Tester (Lafayette, EUA) performed with a dyna-mometer. After the demonstration and training test, participants were asked to push as much as possible against the dynamometer for 4 seconds while the evaluator provided a verbal stimulus36.The study 48 used muscle testing procedures by Daniels and Wor-thingham to assess the strength of the major shoulder muscles. In this system, muscle strength is marked with a numerical rating ranging from zero, indicating no muscle activation, to 5 for the best possible response to manual resistance in a reduced range of the muscle group that performs the movement.Other studies15,44,46,47 used the hand dynamometer to measure the strength of patients with chronic lateral epicondylitis and thumb metacarpal OA, respectively15,44,46,47. The studies from44,46,47 also used the tweezer dynamometer to evaluate thumb strength44,46,47.Increased muscle strength after JM application associated or not to other therapies was observed in three studies36,46,48. Three other studies found no changes in strength after therapy15,44,47.

FunctionalityTen studies that were included investigated hip, shoulder, knee, and foot functionality. Nine of them used questionnai-res36,37,39-43,48,49 and one used functional tests38, all with validation. The study38 on the immediate effects of mobilization in patients with hip OA was the only that evaluated the functional indexes of patients through validated tests38. The Timed Up and Go test (TUG), which simulates some functional activities of daily living

(from sitting to standing, walking and standing to sitting) 38; the 30s Chair Stand Test (CST), which assesses function and strength of the lower limbs38 and the 40m Self Placed Walk Test (SPWT), which measures the time required to walk on short distances38. The other studies used the following questionnaires: Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) to evaluate shoulder function in patients with chronic rotator cuff lesions36; Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) to evaluate knee func-tion/performance in activities of daily living (ADL) in patients with patellofemoral OA39; the Neck Disability Index (NDI) was used to assess pain and disability of cervical spine in patients with chronic neck pain, cervicalgia and chronic whiplash injury disorders, respectively41-43,49; the Upper Extremity Motor Activity Log Modified to measure upper limb functionality in patients with frozen shoulder48; the Lower Extremity Functional Scale (LEFS) for assessing the functionality of lower limbs of patients with plantar fasciitis40; the Oswestry Disability Index (ODI) that was used in patients with chronic low back pain to measure pain--related disability in the lumbar spine37 and the Patient Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE), which evaluated the func-tional outcomes related to pain and disability in patients with chronic lateral epicondylitis15.Improvement of functionality was observed in seven stu-dies36-38,40-42,48 after JM application associated or not with other therapies. There was no significant difference in functionality in three studies39,43,49 after JM application.

Quality of life Three studies assessed quality of life (AQoL)36,39,43, using different instruments, such as the Medical Outcomes Study 36-item shor-t-form (SF-36)36, the Assessment of Quality of Life (AQoL)36, the ADL subscale of Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)39 and the 12-item health survey (SF-12)43.Only one study36 showed a significant increase in the quality of life parameters after JM application. Two studies39-43 did not show any significant difference in this outcome after therapy.

Adherence to treatmentOnly two studies evaluated adherence of participants through medical records, considering the number of visits performed and the total number of visits that were pre-established in the study protocol36,39. Both studies showed good patient adherence to JM treatment, but no significant difference was observed between treatment and control groups.

Expectation/satisfaction Three studies evaluated the expectations before the intervention, relating to their respective satisfactions after intervention36,39,43 A five-point Likert scale was used (1 = much worse, 2 = slightly worse, 3 = no change, 4 = slightly better, 5 = much better)36,39, this data was registered in each patient’s medical records. The study43 evaluated the expectation before treatment from the con-cepts chosen by the patient: complete recovery, great improve-ment, partial relief or no expectation of relief. All three studies reported that most participants reported satisfaction and impro-vement with JM treatment performed.

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Adverse eventsOnly three studies reported adverse events36,39,43. In the stu-dy43,16.3% of patients treated with transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) (n=7) and 6.4% of those treated with manual therapy (n=3) reported treatment-related adverse effects. Three of them presented increased pain in the treated area and one showed the general physical condition of the group treated with TENS. Of those who received manual therapy, one patient reported clinical worsening during the first few days and the others did not specify symptoms43. Study36 reported that during the intervention period, 17 partici-pants out of 55 (31%) from the active group had adverse effects that included increased short-term pain during or after treatment (n=3), increase in short-term pain with home workouts (n=12) and slight irritation to tape used for postural taping (n=2). In the placebo group, five participants out of 61 (8%) reported adverse events involving increased short-term pain during or after treat-ment. During the follow-up period, 7 of 49 patients (14%) from the active group reported adverse events and included increased short-term pain with home exercise36.In the study39 adverse events were observed in seven participants who undergone exercise, education, manual therapy, taping in-tervention (skin reaction to the use of tape (n = 2)); edema after treatment (n = 2); pain in other areas after exercise (lumbar n =1; ankle n=1; another knee n=1). All adverse events were mild, with no need for medical intervention or treatment discontinuation (some bandage adjustments were performed and/or exercises were done by the physiotherapist). Thus, most of the adverse effects caused slight damages to the patients in included studies, were generally related to the increase of local pain immediately after the technique application, but without lasting for a long time.

Other variablesAll studies recorded demographic data (sex, age, body mass in-dex, height, among others). Other variables were also considered in some studies, such as thermal pain threshold49, nociceptive fle-xion reflex and pain related to this test49, pain catastrophizing37, level of anxiety, and depression43,49 and use of drugs during treat-ment39,42,43. Two studies evaluated the levels of depression and anxiety in the participants through the Goldberg Depression and Anxiety Scale (GHQ-28). In one study, it was evidenced that 42.6% of the participants treated with manual therapy presented anxiety and depression43, and the other study showed that all individuals had high levels of anxiety and depression49. The study49 evaluated the thermal threshold, nociceptive flexion reflex and the pain associated with this test and showed that the-re was an increase in the nociceptive reflex flexion threshold in the group treated with JM and that there was no significant difference in pain during the reflex test nociceptive flexion and at the threshold of thermal pain. On sutdy37 catastrophizing evaluation of patients with chronic low back pain was performed and pain catastrophizing interference was observed in the treatment of these patientsThree studies reported the use of drugs during treatment39,42,43. The study39 evidenced similar use of analgesics, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), glucosamines, and fish oil.

The study42 use of pain medication was registered in five patients of both groups, and there was no significant difference between them. The study43 details the periodicity of the consumption of NSAIDs, analgesics and muscle relaxants. In the group treated with manual therapy, 4.3% of patients took these drugs every day, while 12.8% reported weekly or monthly consumption.

Risk of biasThe studies were evaluated for the risk of bias (low, high, or un-clear) in relation to six domains. Figure 2 summarizes the results of individual studies.One study adequately described all domains and was considered as a low risk of bias38. One study presented a high risk for the se-lection bias by using an open randomization process (random list of numbers)49. Two studies presented an unclear risk for the per-formance bias because they did not present information about

Figure 2. Risk of bias

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Bennell et al.36

Beselga et al.38

Crossley et al.39

Farooq et al.42

Horst et al.48

Mayor et al.43

Richer, Marchand and Descarreaux15

Shashua et al.40

Snodgrass et al.41

Sterling et al.49

Tavares et al.37

Villafane et al.45

Villafane et al.44

Villafane et al.45

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the blindness of participants and researchers40,49. All studies had a low risk of reporting bias15,36-44,46-49. In the domain “other bias,” 12 studies presented a high risk of bias15,36,39-46,48,49. Six reported that more than one therapist per-formed the mobilization15,36,39,40,43,48, seven performed different types and techniques of JM without specifying the type of mo-bilization and/or combined with other therapies15,36,39,40,42,43,48, and 11 articles used different treatment controls, such as TENS, therapeutic ultrasound, laser, stretching or patient educa-tion15,36,39-44,47-49. Three studies did not report the experience of the therapists who performed treatments37,46,49. One study was considered to be at an unclear risk because it did not report the number of therapists who performed the mobilization techni-ques and the time of clinical experience in the area37.In general, the methodological quality of studies was conside-red a low risk of bias. The values referring to the percentage of articles classified in each degree of risk of bias are represented in figure 3.

DISCUSSION

According to the studies analyzed, JM seems to have better re-sults in the management of chronic musculoskeletal conditions when it was used alone or in combination with conventional physiotherapy. From the 14 articles included, seven used JM in-terventions alone compared to a control group using simulated placebo therapy37,38, other interventions with appliances swit-ched off or in non-therapeutic doses41,44,46,47, manual contact49 or without treatment37 and seven used JM in association with the-rapeutic resources used in conventional physiotherapy (TENS, TUS, strengthening, patient education and home exercises) compared to the same therapy without JM15,36,39,40,42,43,48. This shows the scarcity of clinical trials that use only JM as treatment, which makes it difficult to know the efficacy of this technique alone in various types of musculoskeletal disorders. In addition, the lack of validated placebo techniques for JM also difficult the discovery of new evidence about technique effect.

Figure 3. Risk of bias graph: review authors’ judgments about each risk of bias item presented as percentages across all included studies

Random sequence generation (selection bias)

Allocation concealment (selection bias)

Blinding of participants and personnel (performance bias)

Blinding of outcome assessment (detection bias)

Incomplete outcome data (attrition bias)

Selective reporting (reporting bias)

Other bias

0% 25% 50% 75% 100%

High risk of biasLow risk of bias Unclear risk of bias

For primary outcomes (pain intensity and pressure pain thre-shold), JM promoted short-term37,38,44,46,47 and long-term41 pain reduction in different types of musculoskeletal pain when only mobilization was used as treatment. When applied in combina-tion with other therapies in musculoskeletal lower limb dysfunc-tions (patellofemoral OA and plantar fasciitis) and spine (chronic neck pain chronic disorders related to whiplash injury and chronic low back pain), the studies showed a reduction of pain after treat-ment37,39,40,42,43,49. In upper limb dysfunctions (rotator cuff injury, frozen shoulder, lateral epicondylitis and thumb carpometacarpal OA), some studies have reported pain reduction15,46, and others did not observe any differences between groups36,42,43,48. Most of the articles also showed improvement of ROM, strength and func-tion after JM treatment15,36-38,40-42,46. Based on these studies, most of them with good methodological quality, JM can be considered an effective therapeutic resource in reducing pain and improving the functionality of patients with CMP. There is insufficient evi-dence to determine the effect of JM on quality of life, adherence and patient expectancy in the treatment of CMP.Previous reviews and meta-analyses show chronic musculoskele-tal conditions studied separately and involving manual therapy as a set or combination of manual techniques (neck pain35,50, lower back pain14,51, patellofemoral pain52, impingement syndro-me53, hip OA1, or using a particular technique of JM for pain treatment54. In addition, it presents restrictions on language and publication period of selected articles, and the search was perfor-med in a small number of databases, which makes these studies limited. Differently, the present review performed the search on 12 databases, without year and publication language restrictions, which reduces the risk of loss of some article at screening and, consequently, provides greater access to the data extracted from studies already published about this theme. The prevalence of common musculoskeletal conditions has a strong relationship with age, being directly proportional to aging, with an increase of painful complaints due to the wear of the mus-culoskeletal system3. In this review, neck pain was more prevalent among included studies41-43,40, in contrast to the number of back

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pain studies in the literature, who had only one study included37. This may have been caused by not meeting the inclusion criteria in this review or the fact that manipulation seems to be the most appropriate technique for low back pain according to current re-visions14. Later appear the injuries that affect the shoulders, such as rotator cuff disease36 and frozen shoulder48 and to a less extent, diseases such as lateral epicondylagia15 and plantar fasciitis40. OA is a common condition shown in studies in different body regions and patellofemoral17, carpometacarpal44-46 and hip16.Autors51 in a systematic review (SR) about JM and exercise ef-ficacy for different stages of non-specific low back pain, found that JM (being the high speed and low amplitude manipulation of the pelvic loin region that presents evidence of moderate su-pport compared to mobilization and soft tissue techniques inclu-ding “myofascial,” “miotensive” or “harmonic” techniques in this same body region), in combination with specific and/or general exercises, or usual medical care, are better than any of these iso-lated interventions. In agreement, study14 in a meta-analysis on manipulation and mobilization in the treatment of chronic low back pain, have observed that the manipulation of high speed and low amplitude (thrust) is the most recommended. However, the search conduc-ted in this SR showed year restriction (January 2000 to April 2013), language (only articles in English), and a few electronic databases (Medline, Cochrane Register of Controlled Trials, PEDro, CINAHL, PsycINFO, and ICL). In this meta-analysis, a specific population was not defined since there was no homo-geneity in the causes of low back pain, which implies a greater heterogeneity of studies and consequently a higher methodolo-gical bias and less applicability of these data in clinical practice.In an SR about the use of exercise in mechanical neck pain, stu-dy55 concluded that there was no evidence of high quality, indi-cating that there is still uncertainty about the efficacy of specific strengthening and resistance exercises for neck pain. Study50, in SR about JM efficacy and exercise for nonspecific cervical pain, em-phasized the importance of performing combined treatment (JM plus exercises), being better compared to JM or exercises alone. The authors also showed that JM does not need to be applied at the symptomatic level to improve pain and can then be applied at adjacent levels according to the irritability status50. These reviews also show that manipulation is less indicated in cervical disorders, recommending that the thoracic manipulation or mobilization should be performed. This agrees with results found in studies included in this SR41-43,49, who considered mobilization as a treat-ment with good results in patients with nonspecific mechanical neck pain and with whiplash injury-related cervical disorders, applied either alone or in association with conventional therapy.In studies about chronic pain, pain intensity is considered the primary outcome in most clinical trials56 and should be inves-tigated both at rest and during movement. From the included studies, 12 evaluated only pain at rest15,37,38,40-46,49, one study as-sessed only pain in motion39, and only one has evaluated pain at rest and during movement36. Both the intensity of pain in rest and during movement must be evaluated because there are pain conditions that do not occur or have lower intensity at rest, which may mask the evaluation and generate a bias in the study.

Therefore, it is very important to perform pain assessment in these two conditions in order to have more reliable data about the pain of a population.In the reviews cited above, positive results were also observed for the reduction of pain associated with the use of manual therapy/mobilization and combinations with exercises50. In a previous SR about the use of physiotherapeutic treatment in subacromial pain, it has been shown that exercise therapy should be the best treatment for pain reduction and improvement of function and range of motion. However, the addition of joint mobilizations to exercise can accelerate the reduction of short-term pain53. The same can be observed in studies included in this SR that com-bine the use of JM with conventional physiotherapy36,39,30,43,43,48.People with chronic pain present reduced functionality, and this loss can be evaluated through functional index instruments18. Of the 14 included studies, only seven assessed functiona-lity36-40,48,49, which shows a deficiency in studies regarding the evaluation of this variable. This is evidenced by the Initiative on Methods, Measurement and Evaluation of Pain in Clinical Trials (IMMPACT) and Outcome Measures in Rheumatology (OME-RACT), which bring the importance of assessing both pain and functionality of patients17. A systematic review investigated the risks of manual treatment on the vertebral segment and concluded that serious adverse events are rare, the most common are mild, and these are asso-ciated with a greater amount of spinal manipulation57. Although some studies included in this SR36,39,43 have investigated adverse events as a secondary outcome and have reported as minimum, there are not enough data to prove this variable due to heteroge-neity of the studies.This review presented some strength points, including the de-velopment of the question and the population table, interven-tion, control/comparison and result (PICO strategy), use of a systematic, explicit and transparent methodology, incorporating internal validity evaluation (risk of bias), independent metho-dological evaluation by a third reviewer for each of the technical steps involved in the review phases, and a comprehensive survey in most databases, without restrictions. None of the authors re-ported any conflict of interest.Nevertheless, there are some limitations in this systematic review that make it impossible to conduct a meta-analysis. Although most of the included studies present low risk of bias, there was a significant heterogeneity regarding the protocol of JM applica-tion (different degrees of mobilization, series, repetitions, body segments, type of mobilization – Mulligan, Maitland, Kalten-born and passive), duration of the chronic condition, treatment performed by more than one professional with different expe-riences and training times, compared to control groups or pla-cebo using other techniques or treatments that are not related to manual therapy and outcomes assessed in different ways.From that, future clinical trials should aim to use only the JM technique in experimental groups to standardize the application protocols of the techniques and validate placebo techniques with the use of manual therapy. Based on that, studies can be performed with greater methodological accuracy regarding the application of the technique and can generate greater and more reliable results.

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CONCLUSION

According to the results of this review, JM seems to be an effecti-ve technique for CMP, when applied alone or in association with other interventions, once it causes pain intensity decrease, impro-vement on range of motion, strength, functionality, quality of life, with good patient adherence/satisfaction and low adverse events. Based on this review, no specific clinical recommendations can be made on the optimal dose of treatment through JM. Future cli-nical trials should investigate mobilization types and the dose of treatment according to different musculoskeletal diseases.

Funding sourcesThis research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Scalp dysesthesia is characterized by the presence of several localized or diffuse symp-toms, such as burning, pain, pruritus or stinging sensations, without objective findings in the physical examination of the patient that can explain and link the existing symptomatology to some other etiology. The aim of this study was to describe a case of scalp dysesthesia, from its clinical and laboratory investigation and the conduct adopted.CASE REPORT: A 38-year-old male patient, first assigned to the Dermatology Service, with complaints of pruritus in the scalp for 5 years. In the consultation at the Pain Service, the pa-tient complained of daily, intermittent and burning dysesthetic sensations, such as tingling and pruritus in the bipariethoccipital region, worsening with heat and associated with severe pain in the cervical region. Upon physical examination, evidence of ex-coriations associated with this pruritus was found. The patient received conservative pharmacological treatment, with signifi-cant improvement of the symptomatology after 3 months.CONCLUSION: Larger prospective studies are needed to fur-ther characterize the pathogenesis of scalp dysesthesia, to gener-ate optimization of the available therapeutic options and con-sequently improve the care that is given to patients. This report corroborates with some findings already described in the liter-ature, such as the association with cervical alterations and the improvement through the use of low-dose antidepressants and anticonvulsants such as gabapentin.Keywords: Pain, Paresthesia, Pharmacological treatment.

Scalp dysesthesia. Case reportDisestesia do escalpo. Relato de caso

Letícia Arrais Rocha1, João Batista Santos Garcia1, Thiago Alves Rodrigues1

Letícia Arrais Rocha – https://orcid.org/0000-0001-9379-1283;Thiago Alves Rodrigues – https://orcid.org/0000-0003-3086-6844;João Batista Santos Garcia – https://orcid.org/0000-0002-3597-6471.

1. Universidade Federal do Maranhão, Hospital Universitário, Ambulatório de Dor, São Luís, MA, Brasil.

Apresentado em 12 de junho de 2019.Aceito para publicação em 09 de dezembro de 2019.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Letícia Arrais RochaR. Barão de Itapari, 282 – Centro, 65070-220 São Luís, MA, Brasil.E-mail: [email protected]; [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A disestesia do escalpo carac-teriza-se pela presença de diversos sintomas localizados ou difusos, como queimação, dor, prurido ou sensações de picada, sem achados objetivos no exame físico do paciente que possam explicar e ligar os sintomas existentes à alguma outra etiologia. O objetivo deste estudo foi descrever um caso de disestesia de escalpo, desde a sua investigação clínica e laboratorial, até a conduta adotada.RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 38 anos. Pri-meiramente foi ao serviço de Dermatologia com queixa de pru-rido em couro cabeludo há cinco anos. Na consulta do Serviço de Dor, o paciente queixava-se de sensações disestésicas como: formigamento e prurido em região biparieto-occipital que piora com o calor, associada à dor de forte intensidade, diária, intermi-tente e em queimação na região cervical No exame físico, foram encontradas evidências de escoriações ligadas a esse prurido. O paciente recebeu tratamento farmacológico conservador, com melhora importante do sintoma após 3 meses.CONCLUSÃO: São necessários maiores estudos prospecti-vos para caracterizar ainda mais a patogênese da disestesia do escalpo, gerar otimização das opções terapêuticas disponíveis e, consequentemente, melhora na atenção prestada aos pacientes acometidos. Este relato corroborou alguns achados já descritos na literatura, como a associação com alterações cervicais e a me-lhora por meio do uso de antidepressivos em baixas doses e de anticonvulsivantes como a gabapentina.Descritores: Dor, Parestesia, Tratamento farmacológico.

INTRODUÇÃO

A disestesia de escalpo (DE), descrita pela primeira vez em 19981, é classificada como uma das várias síndromes de dor cutânea crô-nica. Caracteriza-se pela presença de diversos sintomas localizados ou difusos, como queimação, dor, prurido ou sensações de picada, na ausência de uma desordem cutânea primária2,3. É por muitas vezes subdiagnosticada e confundida com a dermatite seborreica4.

Pode ser causada por condição psiquiátrica, lesão nervosa, tensão muscular ou lesão cirúrgica direta. Representa um tipo de síndrome de dor crônica com sensações disestésicas transmitidas via fibras C amielinizadas aferentes5. Entretanto, não há consenso quanto à fisio-patologia, em parte pela grande complexidade anatômica e de todos os componentes da região do couro cabeludo, como a microflora, o sebo de produção regional e os circuitos neurais, que podem exercer influência sobre as manifestações de possíveis alterações na região3. O manuseio da DE não é padronizado, considerando que não exis-tem estudos maiores1,2.

DOI 10.5935/2595-0118.20200016

RELATO DE CASO

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Disestesia do escalpo. Relato de caso BrJP. São Paulo, 2020 jan-mar;3(1):86-7

O objetivo deste relato foi descrever um caso de DE, desde a sua investigação clínica e laboratorial até a conduta adotada.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 38 anos. Primeiramente foi ao Servi-ço de Dermatologia do hospital com queixa de prurido no couro cabeludo há 5 anos. O exame dermatoscópico afastou dermatite se-borreica, psoríase, prurido pós-herpético e outras afecções de couro cabeludo. O paciente foi, então, encaminhado ao Serviço de Dor. Durante a consulta no serviço o paciente se queixava de sensações disestésicas, como formigamento e prurido em região biparieto-oc-cipital, que piorava com o calor, associados à dor intensa diária, in-termitente e com queimação na região cervical. Após novo exame físico foram encontradas evidências de escoriações ligadas a esse pru-rido. Solicitou-se ressonância nuclear magnética (RNM) da região cervical e do crânio para avaliar possíveis alterações anatômicas que pudessem explicar o quadro. Iniciou-se o tratamento clínico com ga-bapentina (300mg) a cada 12h, associado à amitriptilina (12,5mg) em dose única diária por via oral.A RNM evidenciou retificação fisiológica da coluna cervical, osteófi-tos periféricos com formação de sindesmófitos nos corpos vertebrais de C6 e C7, redução de altura e desidratação de seus respectivos discos vertebrais, caracterizada por hipossinal em T2, complexo dis-co-osteofitário posterior a C6-C7, com redução da amplitude das neuroformações correspondentes e pequena protrusão focal central ao nível de C3-C4. Após instituição do tratamento, realizou-se estudo eletroneuromio-gráfico com teste de limiar sensitivo em regiões parietais, temporais, frontais e occipitais, estando o limiar de sensibilidade simétrico bi-lateral dentro dos padrões de normalidade. Com o ajuste para doses diárias de gabapentina (900mg) e amitriptilina (25mg), em três me-ses o paciente apresentou melhora importante do prurido e pareste-sia em região occipital, apenas com episódios esporádicos associados à exposição solar da região relacionada à sua atividade laboral.

DISCUSSÃO

A DE é descrita como uma das várias síndromes de dor cutânea crô-nica, que incluem a da boca ardente, da vulvodínia, da escrotodinose e da dor facial atípica1-3. Não tem preferência por raça ou sexo, tam-pouco é considerada uma doença grave, porém apresenta inúmeros impactos negativos na qualidade de vida do paciente6.É caracterizada clinicamente por presença de diversos sintomas lo-calizados ou difusos, como queimação, dor, prurido ou sensações de picada, sendo que podem estar presentes mais de uma sensação disestésica na mesma área4. Para realizar o diagnóstico, que é essen-cialmente clínico, é necessária a ausência de uma desordem cutânea primária, sendo que na literatura alguns padrões dermatoscópicos são propostos em pacientes com esta síndrome. Na tricoscopia, os mais comuns foram a tricoptilose e a cobertura das lesões por cabelos pequenos e uniformes em tamanho, sendo que alguns deles tinham características de tricorrexia nodosa, com achados que indicam lesão

mecânica5. No caso reportado não houve, à primeira consulta, acha-dos no exame físico, somente após novo exame foram encontradas leves escoriações. O paciente apresentou alterações de coluna cervical no exame de imagem, algo que já foi demonstrado como comum, em especial sob a forma de doença degenerativa de disco. A patogenia dessa anormalidade no exame de imagem de cervical pode ser associada, como dito já descrito, à tensão muscular crônica colocada nos mús-culos pericranianos e na aponeurose do couro cabeludo, secundária à doença da coluna mostrada em imagem2,8. Pode estar associada ou não a distúrbios psiquiátricos, sendo os transtornos mais comuns o depressivo persistente, ansiedade generalizada e somatização2,6. Ape-sar dos achados corroborarem com as teorias etiológicas encontradas na literatura, não há consenso quanto origem da DE.Não há consenso sobre o tratamento da DE, mas existem algumas opções na literatura que demonstraram boa resposta. Como a DE é uma síndrome associada a alterações de fibras finas, trata-se como neuropatia e, portanto, utiliza-se a gabapentina associada a antide-pressivos tricíclicos em baixas doses, no caso a amitriptilina, alcan-çando resultados satisfatórios. A maioria dos casos já relatados na literatura, assim como este, demonstraram boa resposta e até ausên-cia por completo dos sintomas clínicos relatados1-4. Dentre as outras formas de tratamento, existe a associação de fármacos, ainda não disponível no Brasil, feita de amitriptilina, cetamina e lidocaína4, além de exercícios físicos e fisioterapia, já que a DE pode estar dire-tamente relacionada a problemas cervicais e de coluna8.Esta síndrome se caracteriza como uma condição desafiadora e frus-trante para o paciente e para o médico, pois não possui patogênese nem tratamentos bem estabelecidos ou mesmo baseados em evidên-cias. É necessária uma uniformização na conduta terapêutica por meio da realização de mais estudos sobre o tema, como a melhor via de administração, dose e fármaco.

CONCLUSÃO

Este relato corroborou alguns resultados já descritos na literatura como a associação com alterações cervicais e a melhora por meio do uso de antidepressivos em baixas doses e de anticonvulsivantes como a gabapentina.

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Senhor editor,

Estudos da área comportamental têm se desenvolvido com ra-zoável raciocínio bioestatístico em nosso meio. Contudo, a construção metodológica nem sempre contribui para maior compreensão do problema dor como resposta comportamental por apresentar vieses, particularmente porque, muitas vezes, pes-quisadores pouco habilitados se aventuram na área. A pesquisa comportamental exige correta análise bioestatística, após eleição adequada de seu método. As ciências têm se tornado exigentes quanto às provas empíricas baseadas na realização de cuidadosas observações e experimen-tos com o propósito de coletar e produzir dados sistemáticos e objetivos, e o mesmo ocorrendo do âmbito comportamental, a Psicologia. A utilização de métodos de pesquisa deve se desen-volver de acordo com postulados preconizados para seu fim e, com isso, deve ser estabelecido por meio normatizações, além de respeitadas a familiarização do pesquisador responsável com o contexto comportamental a que pretende pesquisar, sob risco de resultado equivocado, que em nada contribui com o conhe-cimento científico. Um exemplo muito frequente é o da aplicação de inventários, cujo objetivo é o estudo de variáveis comportamentais frequen-temente utilizados em artigos em que autores e revisores nem sempre se atentam para importante e fundamental “detalhe” - o método de pesquisa. As Escalas Beck, por exemplo, são compostas pelo Inventário de Depressão (BDI), Inventário de Ansiedade (BAI), Escala de De-sesperança (BHS) e Escala de Ideação Suicida (BSI) que foram concebidas para mensurar a intensidade de sintomas e não são instrumentos diagnósticos, assim não averiguam a presença de quadros psicopatológicos e devem ser aplicadas em sujeitos de 17 a 80 anos de idade1.

About methods and instruments in behavior researchSobre métodos e instrumentos em pesquisa do comportamento

No Brasil, é instrumento de uso restrito a psicólogos - obrigató-rio registro profissional para sua aquisição e aplicação - por exigir treinamento técnico especializado. Conforme legislação do Siste-ma de Avaliação de testes Psicológicos (SATEPSI) do Conselho Federal de Psicologia (CFP), desde abril de 2018, é considerado como instrumento não adequadamente validado à normatização brasileira. Não há, até o momento, versão que a substitua e, por-tanto, não deve ser utilizada2. Vale ressaltar que a utilização de métodos de pesquisa do com-portamento distinguem-se de outros, porque utilizam metodo-logias que permitem decifrar e decodificar os comportamentos sob certos estímulos, de acordo com suas características, desde que respeitados os atributos do(s) estímulo(s) estudado(s) e do(s) comportamento(s) em questão. E com isso, um pesquisador que pretenda averiguar condições comportamentais deve minima-mente estar habilitado para fazê-lo. Certa de contribuir com o crescimento do tema, espero ter acla-rado alguns equívocos.

Atenciosamente,

Dirce Maria Navas PerissinottiPós-Doutorado Departamento de Psiquiatria

Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil.Doutorado e Mestrado Departamento de Neurologia da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo, SP, Brasil.https://orcid.org/0000-0002-0346-1190.

E-mail: [email protected]

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2. http://satepsi.cfp.org.br/

DOI 10.5935/2595-0118.20200017

CARTA AO EDITOR



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Dear editor,

The International Association for the Study of Pain (IASP) crea-ted the Special Interest Group (2018-2020) on Pain Education. The group aims to “promote pain education to health professio-nals, patients, communities, & policymakers”. Pain neuroscience education (PNE) is one approach of pain education that addres-ses patient misconceptions regarding the physiology of pain and helps to change their maladaptive beliefs and behavior. PNE is a strategy that incorporates the biopsychosocial model and intends to provide knowledge concerning the neurophysiological, neu-robiological, and physical components involving pain experien-ce1. Systematic reviews demonstrated the effectiveness of PNE in treating patients with chronic musculoskeletal pain2,3. Health professionals can modify the concepts patients have about their pain. Likewise, the beliefs that health professionals have about pain can interfere with patients’ beliefs. Recent studies have sho-wn low levels of pain knowledge by health professionals, physical therapy students, and patients. Thus, assessing the knowledge about the neurophysiology of pain is essential to understand and modify thoughts regarding the origin of pain. Knowledge about pain neuroscience is fundamental to conduct appropriate patient management. A systematic review of the lite-rature showed that strong evidence supports the use of PNE for musculoskeletal disorders3. For instance, patients with chronic fatigue syndrome could increase their understanding of the neu-rophysiology of pain after pain physiology education; Besides, PNE resulted in less worrying in the short term, and long-term improvements in vitality, physical functioning, mental health, and general health perceptions in patients with fibromyalgia. Moreover, patients with lumbar radiculopathy who received a single PNE session before lumbar surgery showed a significant reduction in health care costs three years after lumbar surgery3. Despite the available evidence supporting the relevance of health professionals to address the different aspects of the pain expe-rience, they considered a straightforward relationship between pain and harm, which may be related to the lack of specific pain courses in the Brazilian health education programs as Physical Therapy schools4.Most of the patients do not understand the mechanisms of pain and, therefore, believe that the pain is always associated with tissue damage. Brazilian patients with musculoskeletal pain also presented a low level of neurophysiological pain knowledge, re-

Pain neuroscience education for patients with musculoskeletal painEducação em neurociência da dor para pacientes com dor musculoesquelética


gardless of the pain predominance based on its mechanism5. In conclusion, clinicians should use strategies to improve the level of neurophysiological pain knowledge, which assists the pain management of patients with musculoskeletal pain. Likewise, PNE should be incorporated into the undergraduate curricula of health professionals to enhance the understanding of pain for clinicians and patients.

Sincerely,

Juliana Valentim BittencourtCentro Universitário Augusto Motta,

Fisioterapia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.https://orcid.org/0000-0001-9522-8523

Letícia Amaral CorrêaCentro Universitário Augusto Motta,

Fisioterapia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.https://orcid.org/0000-0002-8188-7111

Felipe José Jandre dos ReisInstituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro, Fisioterapia, Rio de Janeiro RJ, Brasil.

https://orcid.org/0000-0002-9471-1174Leandro Alberto Calazans Nogueira

Centro Universitário Augusto Motta, Fisioterapia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro, Fisioterapia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

https://orcid.org/0000-0002-0177-9816E-mail: [email protected]

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DOI 10.5935/2595-0118.20200018

CARTA AO EDITOR

INSTRUÇÕES AOS AUTORES

O Brazilian Journal of Pain (BrJP), versão impressa: ISSN 2595-0118 e ver-são eletrônica: ISSN 2595-3192, e a revista médica multidisciplinar da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). Trata-se de uma revista que enfoca o estudo da dor nos contextos da clínica e da pesquisa. Todos os profissionais da área da saúde, incluindo biólogos, biomédicos, dentistas, educadores físicos, enfermei-ros, farmacêuticos, farmacologistas, fisiologistas, fisioterapeutas, médicos, médicos veterinários, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais etc., todos os pro-fissionais de qualquer área do conhecimento interessados no estudo e tratamento da dor, sócios ou não da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). Os artigos são de inteira responsabilidade dos autores e a periodicidade e trimestral. Todos os trabalhos submetidos são revisados e a revista segue os Requerimentos Uniformes para Manuscritos submetidos a revistas biomédicas (URM – Uniform Requirements of Manuscripts submitted to Biomedical Journals – The International Committee of Medical Journal Editors - ICMJE). Os artigos recebidos são envia-dos para 3-4 revisores, que são solicitados a devolver a avaliação em 15 dias. Após o recebimento dos pareceres os autores têm 15 dias de prazo para responderem as sugestões realizadas pela revisão. Artigos sem resposta no prazo de seis meses deverão ser ressubmetidos. Serão realizadas tantas revisões quanto necessárias, sendo que a decisão final de aprovação caberá ao editor. Aos autores são solicitadas as garantias que nenhum material infrinja direito autoral existente ou direito de uma terceira parte. O BrJP segue o Estatuto Político Editorial (Editorial Policy Statements) do Conselho de Editores Científicos (CSE - Council of Science Editors). Informações complementa-res sobre os aspectos éticos e de má conduta podem ser consultados pelo site (http://www.dor.org.br) e pelo sistema de submissão online. O processo de avaliação é muito rigoroso e o anonimato entre autores e revisores é protegido.A revista não cobra dos autores taxas referentes à submissão de artigos.Os manuscritos enviados ao BrJP estão sujeitos a avaliação através de ferramentas para detectar plágio, duplicação ou fraude, e sempre que estas situações forem iden-tificadas, o Editor contatará os autores e suas instituições. Se tais situações forem detectadas, os autores devem preparar-se para uma recusa imediata do manuscrito. Se o Editor não estiver ciente desta situação previamente a publicação, o artigo será retratado na próxima edição do BrJP. Os autores terão acesso aberto através do portal https://sbed.org.br/publicacoes-publicacoes-bjp/.

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FORMAS DE APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOSTítulo: Deve ser curto, claro e conciso para facilitar sua classificação. Quando ne-cessário, pode ser usado um subtítulo. Deve ser enviado em português e inglês.Autor(es): O(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) e afiliações (na ordem hierár-quica de: Universidade, Faculdade, Hospital, Departamento, mini-currículos não são aceitos).

Autor de correspondência: Nome, endereço convencional, CEP, cidade, estado, pais e endereço eletrônico. Os autores devem informar o ORCID de todos os autores.Fontes de financiamento (quando houver).1. Resumo estruturado, com no máximo 250 palavras. Para artigos de Pesquisa e Ensaios Clínicos incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, MÉTODOS, RE-SULTADOS e CONCLUSÃO. Para os relatos de casos incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, RELATO DO CASO e CONCLUSÃO. Para artigos de revisão incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, CONTEÚDO e CONCLUSÃO. In-cluir até seis descritores. Recomenda-se a utilização do DeCS – Descritores em Ciência da Saúde da Bireme, disponível em http://decs.bvs.br/.2. Abstract: A versão do resumo para o inglês deve ser encaminhada junto ao arti-go. Incluir até seis keywords.3. Corpo do Texto: Organizar o texto de acordo com os tipos de artigo descritos a seguir. Em artigos originais com humanos ou animais deve-se informar aspectos éticos além do número do processo e o ano do Comitê ou Comissão de Ética da Instituição.Para todos os artigos que incluem informação sobre pacientes ou fotografias clíni-cas, deve-se obter consentimento escrito e assinado de cada paciente ou familiar, bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e não precisam ser encaminhados no processo de submissão.Nomes genéricos dos fármacos devem ser usados. Quando nomes comerciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parêntesis no capítulo “MÉTODOS”.

1. ARTIGOS ORIGINAIS Introdução - Esta sessão deve descrever sucintamente o escopo e o conhecimento prévio baseado em evidência para o delineamento da pesquisa, tendo como base referências bibliográficas relacionadas ao tema. Deve incluir ao final o objetivo da pesquisa de forma clara. Incluir até seis autores. Métodos - Deve incluir o desenho do estudo, processos de seleção de amostra, aspectos éticos, critérios de exclusão e de inclusão, descrição clara das intervenções e dos métodos utilizados, além das análises dos dados bem como poder da amostra e testes estatísticos aplicados.Resultados - Devem ser descritos de forma objetiva, elucidados por figuras e tabe-las quando necessário. Incluir análises realizadas e seus resultados.Discussão - Esta seção deve discutir os resultados encontrados na pesquisa à luz do conhecimento prévio publicado em fontes científicas, devidamente citadas. Pode ser dividido em subcapítulos. Incluir as limitações do estudo. Incluir sempre que possí-vel, as implicações clínicas do estudo e informações sobre a importância e a relevância. Evitar o uso de nomes de autores no texto, somente a referência sobrescrita.Conclusão - Esta seção deve finalizar com a conclusão do trabalho.Agradecimentos - Agradecimentos a colaboradores entre outros poderão ser cita-dos nesta seção, antes das referências.Referências - Devem estar formatadas segundo as normas de Vancouver (http://www.icmje.org).Figuras e Tabelas - Devem ser enviadas juntas com o texto principal do artigo, ou como anexos, em formato que permita edição.

2. RELATOS DE CASORelatos de caso que apresentem relevância e originalidade são convidados a serem submetidos ao BrJP. Devem respeitar um limite de 1.800 palavras. Incluir até três autores. A estruturação do corpo do texto deve conter: Introdução - Esta sessão deve descrever sucintamente o conhecimento prévio ba-seado em evidência para o caso clínico, tendo como base referências bibliográficas relacionadas ao tema.Relato do Caso – Esta sessão deve descrever objetivamente o caso clínico com os detalhes relevantes. Discussão – Esta seção deve discutir os dados relevantes do caso clínico à luz do conhecimento prévio publicado em fontes científicas, devidamente citadas. Deve finalizar com a conclusão sobre os aspectos relevantes do caso e informações sobre a importância e a relevância.Referências - Devem estar formatadas segundo as normas de Vancouver (http://www.icmje.org).Figuras e tabelas - Podem ser incluídas.


3. ARTIGOS DE REVISÃOMetanálises e revisões sistemáticas e integrativas da literatura sobre assuntos rele-vantes relacionados ao estudo e terapêutica da dor, com análise crítica da literatura e realizada de forma sistemática, são bem-vindas.Devem serem estruturadas da seguinte forma: Introdução – Esta sessão deve descrever sucintamente o escopo para o delinea-mento da revisão.Conteúdo – Esta sessão deve analisar de modo crítico a literatura, tendo como objetivo levantar, reunir, avaliar criticamente a metodologia da pesquisa e sintetizar os resultados de diversos estudos primários, buscando responder a uma pergunta de pesquisa claramente formulada, utilizando métodos sistemáticos e explícitos para recuperar, selecionar e avaliar os resultados de estudos relevantes.Conclusão - Esta seção deve finalizar com a conclusão da revisão.Agradecimentos - Agradecimentos a colaboradores entre outros poderão ser cita-dos nesta seção, antes das referências.Referências - Devem estar formatadas segundo as normas de Vancouver (http://www.icmje.org).Figuras e Tabelas - Devem ser enviadas juntas com o texto principal do artigo, em formato que permita edição.

4. CARTASPodem ser enviadas cartas ou comentários a qualquer artigo publicado na revista, com no máximo 400 palavras e até cinco referências, formatadas segundo as nor-mas de Vancouver (http://www.icmje.org).

REFERÊNCIASO BrJP adota as “Normas de Vancouver” (http://www.icmje.org) como estilo para formatação das referências. Estas devem ser apresentadas no texto na ordem se-quencial numérica, sobrescritas. Não deverão ser citados trabalhos não publicados e preferencialmente evitar a citação de resumos apresentados em eventos científicos. Referências mais antigas do que cinco anos deverão ser citadas caso sejam funda-mentais para o artigo. Artigos já aceitos para publicação poderão ser citados com a informação de que estão em processo de publicação. Deverão ser citados até seis autores e, se houver mais, incluir após os nomes, et al. O título do periódico deverá ter seu nome abreviado. Informar o ano, volume, fascículo e página inicial e final (números coincidentes não se repetem), por exemplo: BrJP. 2019;5(3):251-5.

EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS:Artigos de revistas:- 1 autor - Craig KD. The social communication model of pain. Can Psychol. 2009;50(1):22-32.- 2 autores - Araujo LC, Romero B. Pain: evaluation of the fifth vital sign. A theo-retical reflection. Rev Dor. 2015;16(4):291-6. - 3 autores - Hampton AJD, Hadjistavropoulos T, Gagnon MM. Contextual in-fluences in decoding pain expressions: effects of patient age, informational pri-ming, and observer characteristics. Pain. 2018;159(11):2363-74. - Mais de 6 autores - Barreto RF, Gomes CZ, Silva RM, Signorelli AA, Oliveira LF, Cavellani CL, et al. Pain and epidemiologic evaluation of patients seen by the first aid unit of a teaching hospital. Rev Dor. 2012;13(3):213-9.

Artigo com errata publicada:Sousa AM, Cutait MM, Ashmawi HA. Avaliação da adição do tramadol sobre o tempo de regressão do bloqueio motor induzido pela lidocaína. Estudo experi-mental em ratos avaliação da adição do tramadol sobre o tempo de regressão do bloqueio motor induzido pela lidocaína. Estudo experimental em ratos. Rev Dor. 2013;14(2):130-3. Errata em: Rev Dor. 2013;14(3):234.

Artigo de suplemento:Walker LK. Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative stabiliza-tion of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med. 1993;2(2Suppl1):S379-80.

Livro: (quando estritamente necessários)Doyle AC, editor. Biological mysteries solved, 2nd ed. London: Science Press; 1991. 477-80p.

Capítulo de livro:Riddell RP, Racine NM, Craig KD, Campbell L. Psychological theories and biop-sychosocial models in paediatric pain. In: McGrath P, Stevens B, Walker S, Zempsky W. Paediatric Pain. Oxford, 1st ed. New York: Oxford University Press; 2018. 85-94p. Teses e dissertações: não são aceitas.

ILUSTRAÇÕES E TABELASTodas as ilustrações (incluindo figuras, tabelas e fotografias) devem ser obrigato-riamente citadas no texto, em lugar preferencial de sua entrada. Enumera-las em algarismos arábicos. Todas deverão conter título e legenda. Utilizar fotos e figuras em branco e preto, e restringi-las a um máximo de três. Um mesmo resultado não deve ser expresso por mais de uma ilustração.Sinais gráficos utilizados nas tabelas, figuras ou siglas devem ter sua correlação men-cionada no rodapé. Figuras e tabelas devem ser enviadas em formato que permita edição, segundo recomendação a seguir:

Formato DigitalA carta de submissão, o manuscrito, e a Cessão de Direitos (como anexos), as ta-belas deverão ser encaminhadas no formato DOC (Word) e inseridas no texto, no seu local de inserção. As figuras e fotos podem ser enviadas como anexos. Fotos deverão ser digitalizadas com resolução mínima de 300 DPI, em formato JPEG. O nome do arquivo deve expressar o tipo e a numeração da ilustração (Figura 1, Tabela 2, por exemplo). Copias ou reproduções de outras publicações serão permi-tidas apenas mediante a anexação de autorização expressa da Editora ou do Autor do artigo de origem.

Ética:Quando relatando estudos em humanos, os autores devem indicar se os procedi-mentos do estudo estão de acordo com os padrões éticos definidos pelo Comitê responsável por estudos em humanos (institucional ou nacional, se aplicável) e de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, revisada em 2000. Quando se tratar de estudos em animais, os autores devem indicar se as diretrizes institucionais e/ou nacionais para cuidados e uso de animais de laboratório foram seguidas. Em qual-quer pesquisa, clínica ou experimental, em humanos ou animais, essas informações devem constar da sessão Métodos. Deve-se citar o número de aprovação e o ano do Comitê de Ética em Pesquisa.

Registro de Ensaio Clínico:O BrJP respeita as políticas da Organização Mundial de Saúde e da Comissão In-ternacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE - International Committee of Medical Journal Editors) para registro de estudos clínicos, reconhecendo a im-portância dessas iniciativas para a disseminação internacional de informações sobre pesquisas clínicas com acesso aberto. Assim, a partir de 2012, terão preferência para publicação os artigos ou estudos registrados previamente em uma Plataforma de Registros de Estudos Clínicos que atenda aos requisitos da Organização Mundial de Saúde e da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas. A lista de Plataforma de Registros de Estudos Clínicos se encontra no site http://www.who.int/ictrp/en, da International Clinical Trials Registry Platform ICTRP). Entre elas está o Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC), que e uma plataforma vir-tual de acesso livre para registro de estudos experimentais e nã experimentais reali-zados em seres humanos, em andamento ou finalizados, por pesquisadores brasilei-ros e estrangeiros, que pode ser acessada no site http://www.ensaiosclinicos.gov.br.

Uso de Abreviações:O título, o resumo e abstract não devem conter abreviações. Quando expressões são extensas no texto, a partir da INTRODUCAO não precisam ser repetidas. Após a sua primeira menção no texto, precedida da sigla entre parêntesis, recomenda-se que suas iniciais maiúsculas as substituam.

Assinaturas:O BrJP é enviado aos membros da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), mediante o pagamento da assinatura, e gratuito para as Bibliotecas, Asso-ciações, Universidades, Faculdades, Sociedades Médicas, SBED Regional e Ligas da Dor registrado no site da SBED.

Multinacional farmacêutica privadaLÍDER EM DOR na América Latina no segmento de analgésicos de ação central*¹

» Fundada em 1946 em Aachen, na Alemanha» Filiais em 30 países » 20% das vendas são investidas em Pesquisa e Desenvolvimento» Presente no Brasil desde 2013

* Dados referentes a 2018 1) IQVIA Health-2018

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CIÊNCIA, INOVAÇÃO, TECNOLOGIA EUMA ÚNICA VISÃO: UM MUNDO LIVRE DE DOR.

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BrJP - sbed.org.br · BRAZILIAN JOURNAL OF PAIN BrJP capa brjp 2018.indd 1 08/05/2018 18:29:44 Vol. 03 No 01 Jan-Fev-Mar. 2020 ISSN - 2595-0118