DOR - FISIOPATOLOGIA

Carlos Darcy Alves BersotTítulo Superior em Anestesiologia-SBA

Responsável pelo CET-Hospital Federal da Lagoa-SUSMédico Anestesiologista do Hospital Pedro Ernesto-UERJ

“A MISÉRIA DE UMA VIDA SEM DOR”

FISIOPATOLOGIA DA DOR

Dor: é uma experiência sensorial subjetiva e complexa,de natureza cognitiva e emocional,

normalmente provocada por estímulos nocivos.

Anesth Analg 2007;105:205-221

QUAL É A REALIDADE?

71%DOS PACIENTES TINHAM DOR

SENDO QUE 51% TINHA DOR HOSPITALIZADO 20% TINHAM DOR EM ALTA...

Recomendações

AVALIAR A DOR PÓS OPERATÓRIA ESCUTAR E COMPREENDER O

PACIENTE CONHECER A FISIOPATOLOGIA DA

DOR

DOR AGUDADOR AGUDA DOR SUBAGUDADOR SUBAGUDA DOR CRÔNICADOR CRÔNICAMinutos – DiasMinutos – Dias SemanasSemanas Meses - AnosMeses - Anos

Estimulação nociceptivaEstimulação nociceptiva HiperalgesiaHiperalgesia

Consolidação da hiperalgesiaConsolidação da hiperalgesia

ProlongadaProlongadaTransiente Transiente (<6meses)(<6meses)

DuraçãoDuração

Dor Neuropática, Dor Neuropática, Dor fantasma, Dor fantasma, Cefaléia, CâncerCefaléia, Câncer

Dor SomáticaDor Somática Dor visceralDor visceral

ExemplosExemplos

DesconhecidaDesconhecidaAgente externoAgente externoEtiologiaEtiologia

Sem função Sem função fisiológicafisiológica

Função de AlertaFunção de AlertaFunçãoFunção

Dor CrônicaDor CrônicaDor AgudaDor AgudaCaracterísticasCaracterísticas

TIPOS DE DOR: AGUDA E CRÔNICATIPOS DE DOR: AGUDA E CRÔNICA

concept of pain to Rene Descartes

Spinothalamic Pathway

Small sensory fibres:

Pain, temperature, some touch

Primary somatosensory cortex (S1)

Thalamus

Medulla

Spinal cord

Spinothalamic tract

ATIVADORES:Histamina, BK

Serotonina

Fibras aferentes 1áriasFibras aferentes 1áriasFibra C e AFibra C e A Glu

S.P

AMPA - NaNMDA - Ca

NK1 - PLCNociceptores

PG’s (sensibilizadores)

Hiperalgesia

SNC

NEUROTRANSMISSÃO DA DORNEUROTRANSMISSÃO DA DOR

BK X PGE

Substância PSubstância P

Macrófago Macrófago

TecidoTecidodanificadodanificado

NeurônioNeurônioNociceptorNociceptor

Dor espontâneaDor espontâneaHipersensibilidadeHipersensibilidade HiperalgesiaHiperalgesia AlodiniaAlodinia

Medula espinalMedula espinal

cérebrocérebro

Dor inflamatório Dor inflamatório

Inflamação Inflamação

MastócitoMastócito

Neutrófilo Neutrófilo

FrioFrio

QuenteQuente

irritantesirritantesquímicos químicos

NeurônioNeurônioNociceptorNociceptor

IntensidadeIntensidadeda forçada força

mecânica mecânica

DorDorResposta autonômicaResposta autonômicaReflexoReflexo

Medula espinalMedula espinal

cérebrocérebro

Dor NociceptivoDor Nociceptivo

NeurônioNeurônioperiféricoperiféricodanificado danificado

Medula espinalMedula espinalDanificada Danificada

cérebrocérebro

Dor NeuropáticoDor Neuropático

Dor espontâneaDor espontâneaHipersensibilidadeHipersensibilidade

TIPOS DE FIBRASTIPOS DE FIBRAS

Nociceptors

Dor rápida e dor lentaDor rápida e dor lenta

Fibra C

Fibra A Dor rápida

Dor lenta

Tempo

Tempo

Inte

nsi

dad

eD

a d

or

Inte

nsi

dad

eD

a d

or

Estímulo nocivo

Estímulo nocivo

Receptores polimodades Receptores polimodades CC

((pele)pele)

Dor aguda bem localizada

Vaga queimação dolorosa

Dor aguda Dor CrônicaGlutamato Sustância P

Nociceptor

NMDAAMPA

Ca2+

K+

NK-1

Canalde K+ Guanil

sintetase

Mg2+

Na+ K+ Na+ K+

Mg2+

Ca2+

NOsintetase

NO

PKC

Expressão

do Gene c-fos

AMPA:AMPA:Alfa-amino-3-Alfa-amino-3-

hidróxi-5-metil-hidróxi-5-metil-

4-isoxazol-4-isoxazol-

propionatopropionato

Spinothalamic Pathway

Small sensory fibres:

Pain, temperature, some touch

Primary somatosensory cortex (S1)

Thalamus

Medulla

Spinal cord

Spinothalamic tract

Sistema Sensorial / Discriminativo

Sistema Afetivo / Motivacional

Sistema Cognitivo / Avaliação

DorDor

Intensidade,Intensidade,Duração,Duração,

LocalizaçãoLocalização

Perigo de implicação,Perigo de implicação,Medo,Medo,

AnsiedadeAnsiedade

Sofrimento,Sofrimento,Emocional,Emocional,

MotivacionalMotivacional

Estímulo nocivoEstímulo nocivoou injúria do nervoou injúria do nervo

ComponentesComponentesda dor:da dor:

Ausência deAusência deEstímulo nocivoEstímulo nocivo

Dor SomáticaDor Somática Dor PsicogênicaDor PsicogênicaDor neuropática (central)Dor neuropática (central)

4. Somatosensory cortex

Located in the postcentral gyrus of the human cerebral cortex.

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação

PAG

NMR

Mecanismo de AçãoCórtex

PAG

NMR

Corno Dorsal

HipotálamoTálamo

NRPG

Periferia

LC

(+)

(+)

( + )

( + )

(+)(+)

NA5-HT Enk( - )

Opióides

Opióides

Opióides

PAG = Substância cinzenta periaquedutalNMR = Núcleo magno da rafeNRPG = Núcleo reticular paragigantocelular

Regulação da dor Teoria do Portão Medular (Melzack e

Wall)

Neurôniode projeção

Trato espinotalâmico

Coluna dorsal

Interneurônio

Fibra C

Fibras A

FETSG

Glu - SP

GluGlu

++

+-

DinEnc

Fibras A

Fibras C

Acuputura

-

Fármacos utilizados no alívio da dor:

AINES Anestésicos Locais (ALs)

Anestésicos GeraisOPIÁCEOS

Fármacos não opiódesde ação central (Clonidina,

Amitriptilina)

PAG

N. rafe

SAC

Morfina

MorfinaALs

AINES

Anestesia Tálamo

Acupuntura

Transecção

PercepçãoSofrimento

PAIN…PAIN…International Association for the Study of

Pain http://www.iasp-pain.org/

American Pain Foundation http://www.painfoundation.org/

American Pain Society http://www.ampainsoc.org/

American Chronic Pain Association http://www.theacpa.org/

American Academy of Pain Medicine http://www.painmed.org/about/

NIH information http://www.ninds.nih.gov/health

medical/pubs/pain.htm#spine

Pain Seminar, Lecture #1, DEFINING PAIN, p. 2