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O palestrante não tem conflitos de interesse a
declarar.
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AGENDA
reconhecendo uma crise epiléptica no PS
o paciente com a primeira crise
• tratamento da crise
• tratamento de manutenção
crise prolongada – estado de mal epiléptico
resumo
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Paciente com perda da consciência
Distúrbio circulatório
Síncope cardiogênica ou
não cardiogênica
Outras causas raras
Distúrbio da função cerebral
Crise epiléptica
Epilepsia generalizad
a
Epilepsia focal
Epilepsia indetermin
ada
Evento psicogênico
não epiléptico
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Paciente com perda da consciência
Distúrbio circulatório
Síncope cardiogênica ou
não cardiogênica
Outras causas raras
Distúrbio da função cerebral
Crise epiléptica
Epilepsia generalizad
a
Epilepsia focal
Epilepsia indetermin
ada
Evento psicogênico
não epiléptico
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Paciente com perda da consciência
Distúrbio circulatório
Síncope cardiogênica ou
não cardiogênica
Outras causas raras
Distúrbio da função cerebral
Crise epiléptica
Epilepsia generalizad
a
Epilepsia focal
Epilepsia indetermin
ada
Evento psicogênico
não epiléptico
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Síncopes Crises TCGOcorrência circunstanciais espontâneas
Duração < 30 seg. 1- 2 min.
Evento precipitante 50% nenhum
Queda flácida ou rígida rígida
Convulsões 80% breves, arrítmicas, multifocais ou generalizadas
2-3 min., rítmicos, generalizados
Olhos abertos, desvio para cima ou para o lado transitório
abertos, desvio mantido
Alucinações tardia pode preceder TCG (aura odor e gosto)
Cor da face pálida cianótica
Hipersalivação, sialorréia ausente comum
Incontinência comum comum
Mordedura de língua rara comum
Tempo para recuperação < 30 seg. 1- 2 min.
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Homem de 75 anos com episódios de perda de consciência
ECG normal; holter normal
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Paciente com perda da consciência
Distúrbio circulatório
Síncope cardiogênica ou
não cardiogênica
Outras causas raras
Distúrbio da função cerebral
Crise epiléptica
Epilepsia generalizad
a
Epilepsia focal
Epilepsia indetermin
ada
Evento psicogênico
não epiléptico
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Paciente com perda da consciência
Distúrbio circulatório
Síncope cardiogênica ou
não cardiogênica
Outras causas raras
Distúrbio da função cerebral
Crise epiléptica
Epilepsia generalizad
a
Epilepsia focal
Epilepsia indetermin
ada
Evento psicogênico
não epiléptico
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Crise epiléptica: expressão clínica da descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios
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Crise epiléptica: expressão clínica da descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios
Crise sintomática aguda: causa imediata identificada
Crise única: 5-10% da população
Epilepsia: recorrência de crises epilépticas não provocadas 1% da população
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Crise epiléptica:
1.crise sintomática aguda
2.crise não provocada única
3.primeira crise de paciente com epilepsia
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Crise epiléptica:
1.crise sintomática aguda
2.crise não provocada única
3.primeira crise de paciente com epilepsia
17Epilepsia 2010; 51: 671-675
Crise sintomática aguda
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Crise sintomática aguda
relação temporal evidente com insulto ao SNC
metabólico, tóxico, infeccioso ou inflamatório
o intervalo entre o insulto e a crise é variável
Epilepsia 2010; 51: 671-675
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Crise sintomática aguda
Epilepsia 2010; 51: 671-675
Causas clínicas:
• hiper/hipo glicemia
• distúrbios de osmolaridade
• distúrbios hidroeletrolíticos
• hipóxia/hipercarbia
• intoxicação exógena
• abstinência de drogas
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Parâmetro bioquímico
Valor
glicemia <36 mg/dL ou >450 mg/dL (associado a cetoacidose)
sódio <115 mEq/L (<5 mM)
cálcio <5 mg/dL (<1,2 mM)
magnésio <0,8 mg/dL (<0,3 mM)
creatinina >10 mg/dL
Crise sintomática aguda
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Crise sintomática aguda
Epilepsia 2010; 51: 671-675
Causas neurológicas:
• hemorragia subaracnóide
• hemorragia intraparenquimatosa
• AVC isquêmico
• infecções do SNC
• tumores de SNC
• TCE
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Crise sintomática aguda
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Crise sintomática aguda: investigação inicial
exame clínico: sinais vitais, dextro exame neurológico – nível de consciência,
rigidez de nuca, FO, sinais focais história de uso de medicamentos, drogas
ilícitas, sedativos, álcool doenças pregressas hemograma, eletrólitos (Na, Ca, Mg, P),
glicemia, U/C, gaso, CK, ECG
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Crise sintomática aguda: investigação inicial
triagem para tóxicos dosagem de drogas antiepilépticas neuroimagem: TC ou RM LCR
EEG
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Crise epiléptica:
1.crise sintomática aguda
2.crise não provocada única
3.primeira crise de paciente com epilepsia
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Crise epiléptica:
1.crise sintomática aguda
2.crise não provocada única
3.primeira crise de paciente com epilepsia
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Crise epiléptica: tratamento inicial
droga antiepiléptica (DAE) de ação rápida
Diazepam
Midazolam
tratamento de manutenção?
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Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO risco de recorrência
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Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO risco de recorrência
Hauser WA et al.
Seizure recurrence after a first unprovoked seizure.
N Engl J Med 1982; 307: 522-528
maior chance de recorrência: etiologia, EEG
EEG + neuroimagem normal: 30%
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Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO risco de recorrência
3 6 12 240
10
20
30
40
50
60
7 8
17
25
18
28
41
51
TRATADOSNÃO TRATADOS
6 meses 2 anos 5 anos 8 anos0
10
20
30
40
50
60
18
32
4246
26
39
51 52
TRATADOSNÃO TRATADOS
FIR.S.T., 1993(First seizure trial)204 tratados,193 não tratados
MESS, 2005(Multicenter Epilepsy and Single Seizure Study)404 tratados,408 não tratados
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Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO risco de recorrência
causa neurológica
EEG alterado
alteração de neuroimagem
opção do paciente
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EEG
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EEG
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NEUROIMAGEM (RM)
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Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO risco de recorrência!
Escolha da droga antiepilépticatipo de crise e síndrome epiléptica
idade e sexo do paciente
comorbidades
perfil de efeitos colaterais
Risco de recorrência alto dose de ataque?
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Como “hidantalizar?”
IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades
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Como “hidantalizar?”
IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades
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Como “hidantalizar?”
IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades
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Como “hidantalizar?”
IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades
40PURO com SG
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Como “hidantalizar?”
IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades
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Purple glove syndrome
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Crise convulsiva prolongada
➪ Crise prolongada e estado de mal epiléptico
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
Crise com duração > 30 minutos
Crises recorrentes, sem recuperação da consciência entre essas crises, por > 30 minutos
Definição operacional (status iminente): 5 minutos
EMERGÊNCIA MÉDICA
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IMINENTE
ESTABELECIDO
REFRATÁRIO
5 min 30 min
60-90 min
Diazepam IV10-20 mg
OUMidazolam IV5-15 mg
Fenitoína IV20-30 mg50 mg/min
OUValproato IV25 mg/kg3-6 mg/kg/min
FosfenitoínaLevetiracetamLacosamida
Midazolam IV0,1-0,3 mg/kg0,05-0,4 mg/kg/h
OUPropofol IV2 mg/kg5-10 mg/kg/h
OUTiopental IV100-250 mg3-5 mg/kg/h
MidazolamVO ou IN10-20 mg
OUDiazepam VR10-20 mg
IsofluranoLidocaínaEtomidatoKetaminaHipotermiaDieta cetogênicaECTTMSVNSCirurgia
PRÉ-HOSPITALAR
EMERGÊNCIA UTI
Lorazepam
via aérea, PA, T, acesso venoso, ECG, HMG, Dx, eletrólitos, TC, toxicológico
EEG contínuo
Estado de mal epiléptico
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RESUMO
diagnóstico diferencial: crise x síncope x CPNE
primeira crise:
• crise sintomática aguda
• epilepsia
tratamento: risco de recorrência
crise prolongada = estado de mal epiléptico iminente
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OBRIGADO !
