CALOR, FADIGA EHIDRATAÇÃO

BASIL RIBEIRO

TÍTULO: Calor, Fadiga e Hidratação

© 2010, Basil Ribeiro

© 2010, Texto Editores

REVISÃO: Eda Lyra e Texto Editores

CAPA: Luís Alegre

PAGINAÇÃO: Júlio Matias

1.a Edição: Outubro de 2010

ISBN: 9789724743479Reservados todos os direitos.

Texto Editores, Lda.

[Uma editora do grupo leya]

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2610-038 Alfragide – Portugal

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ÍNDICE

Prefácio 19

1. Calor e exercício físico 21

1.1 Introdução 211.2 Aquecimento corporal 22

1.2.1 Exposição a ambiente quente 231.2.2 Taxa metabólica do exercício 23

1.2.3 A acção de toxinas (febre) 251.3 Agressão térmica 26

1.3.1 Cálculo do WBGT 261.3.2 Medição da temperatura corporal 27

1.3.3 Locais e técnicas 281.3.4 Temperatura corporal média 38

1.4 Termo-regulação 391.4.1 Sistemas de controlo 39

1.4.2 Hidratação 391.4.3 Fluxo sanguíneo cutâneo 40

1.4.4 Transporte do calor 411.4.5 Gradiente térmico 41

1.5 Mecanismos de arrefecimento corporal 441.6 A sudação 441.6.1 Introdução 44

1.6.2 Factores que influenciam a sudação 461.6.3 Consequências no volume sanguíneo 50

1.6.4 Taxa de sudação 511.6.5 Conclusão 52

2. Hipertermia e rendimento físico 55

2.1 Introdução 552.2 Hipertermia de esforço 61

2.3 Metabolismo energético 62

2.3.1 Taxa de oxidação dos carboidratos 602.3.2 Ácido láctico 64

2.3.3 Influência do arrefecimento no lactato 652.3.4 Aclimatização e lactato 66

2.4 Temperatura ambiente e rendimento 662.5 Efeito de várias temperaturas ambiente 68

2.6 Hipertermia com desidratação 702.7 Hipertermia e rendimento anaeróbio 71

2.8 Mecanismo da hipertermia 722.9 Temperatura corporal na exaustão 74

2.10 Proteínas do choque térmico 762.11 Em resumo 77

3. Fadiga e exaustão 79

3.1 Introdução 793.2 Definição de fadiga / exaustão 803.3 Testes de avaliação da fadiga 80

3.4 Causa da exaustão: central ou periférica? 813.5 O sistema serotoninérgico 97

3.6 A actividade dopaminérgica 993.7 Os aminoácidos de cadeia ramificada 101

3.8 A interleucina 1053.9 O glicogénio muscular 106

3.10 Temperatura crítica 1073.11 Ingestão de líquidos 111

3.12 Imunidade 1123.13 Em conclusão 113

4. A desidratação 115

4.1 Definição 1154.2 Efeitos fisiopatológicos 116

4.3 Rendimento cognitivo 1184.4 Desidratação voluntária 1184.5 Efeitos da desidratação 119

4.6 Sede ou desidratação? 1204.7 Desidratação em ambiente frio 121

4.8 Desidratação até 3% do peso corporal 1224.9 Desidratação superior a 3% do peso corporal 124

4.10 Desidratação superior a 6-7% do peso corporal 1254.11 Perda de sódio pelo suor 125

4.11.1 As glândulas sudoríparas écrinas 1264.11.2 Concentração de sódio no suor 127

4.11.3 Sódio e cãibras 1294.11.4 Teste prático para medição do sódio no suor 130

4.11.5 Fibrose quística 1304.12 Desidratação e exercício anaeróbio 131

4.13 Desidratação e desportos colectivos 1334.13.1 Críquete 1334.13.2 Futebol 133

4.13.3 Basquetebol 1344.14 Ambiente hormonal 138

4.14.1 Hormona vasopressina ou antidiurética 1394.14.2 Aldosterona 141

4.14.3 Sistema renina-angiotensina II 1434.14.4 Peptídeo natriurético auricular 143

4.14.5 Prolactina 1444.14.6 Insulina 145

4.15 Drift cardiovascular 1464.15.1 Introdução 146

4.15.2 Causas directas 1464.15.3 Etiopatogenia 150

4.15.4 O aumento da frequência cardíaca 1504.15.5 A diminuição do volume plasmático 152

4.15.6 O fluxo sanguíneo cutâneo 1534.15.7 Prevenção 1554.15.8 Hidratação 155

4.15.9 O arrefecimento ao longo da prova 1574.15.10 Cafeína 158

4.15.11 Implicação na prescrição do exercício físico 1594.15.12 Conclusão 159

5. A sede 161

5.1 Definição 1615.2 Quando surge a sede? 162

5.3 Sede e ambiente frio 1635.4 Sede e ingestão de líquidos 163

5.5 Quantificação da sede 1645.6 Utilidade da sede 164

5.7 A opinião de Timothy Noakes 1665.8 Sede e nadadores 167

5.9 O idoso 167

6. Clínica da hipertermia e da desidratação 171

6.1 Introdução 1716.2 Onda de calor e morte 171

6.3 Factores de risco 1726.4 Idoso e risco de hipertermia 174

6.5 Risco de hipertermia na actividade laboral 1776.6 Avaliação do atleta com doença pelo calor 177

6.7 Síndromas de agressão térmica 1816.7.1 O rash cutâneo pelo calor 181

6.7.2 O edema 1816.7.3 As cãibras 181

6.7.4 Síncope pelo calor 1906.7.5 A exaustão ou colapso pelo calor 191

6.7.6 Lesão pelo calor 1966.7.7 O choque térmico 196

6.7.8 A hiponatremia / sobrecarga de líquido 2126.7.9 Hipernatremia 223

6.7.10 A rabdomiólise 2246.7.11 Agressões gastrointestinais 226

6.8 Prevenção geral da agressão térmica 2316.9 Avaliação das condições ambientais 233

6.10 A finalizar 233

7. Medidas para diminuir a agressão térmica 235

7.1 A hora do dia da actividade física 2367.2 Vestuário 238

7.3 Condição física 2387.4 Psicologia 239

7.5 O pré-arrefecimento 2417.5.1 Introdução 241

7.5.2 Calor e rendimento 2417.5.3 O armazenamento de calor 242

7.5.4 Resposta da frequência cardíaca 2477.5.5 Análise da variabilidade da frequência cardíaca 251

7.5.6 Métodos de pré-arrefecimento 2517.5.7 Efeito no rendimento físico 264

7.5.8 Eficácia no exercício de resistência 2707.5.9 Pré-arrefecimento na patologia crónica 274

7.5.10 Últimas notas 282

8. Aclimatização 285

8.1 Introdução 2858.2 Aclimatização e aclimatação 286

8.3 Especificidade 2868.4 Tipos de aclimatização 287

8.5 Adaptações fisiológicas 2878.6 Vestuário impermeável 2908.7 Aclimatização no idoso 291

8.8 Aclimatização em crianças e adolescentes 2928.9 O sódio e outros electrólitos no suor 294

8.10 Duração do período de aclimatização 2998.11 Início dos benefícios 300

8.12 Desaparecimento das adaptações 3018.13 Recomendações para uma melhor

aclimatização 301

9. Água e sódio 303

9.1 Distribuição da água corporal 3039.2 Necessidade diária de água 304

9.3 Ganho de água corporal 3059.4 Perda de água corporal 306

9.5 O rim 3079.6 Os principais electrólitos 307

9.7 O sal 308

10. Hidratação 311

10.1 Introdução 31110.2 Definições do estado de hidratação 313

10.3 Factores que influenciam o estado de hidratação 31410.4 Definição de desidratação 315

10.5 Tipos de desidratação 31610.6 Sinais e sintomas da desidratação 31710.7 Avaliação do estado de hidratação 317

10.7.1 Variação do peso corporal 31810.7.2 Alterações analíticas 323

10.7.3 Saliva 32610.7.4 Análise da urina 330

10.7.5 Bio-impedância eléctrica 33610.7.6 Resumo final 336

10.8 Ingestão de fluidos 33710.8.1 Introdução 337

10.8.2 O acto de beber 33810.8.3 Os idosos 339

10.8.4 As mulheres 34010.8.5 Ingestão ad libitum 340

10.8.6 A desidratação voluntária 34210.8.7 Factores que influenciam a ingestão de fluidos 344

10.9 Esvaziamento gástrico 35210.9.1 Introdução 352

10.9.2 Temperatura/volume da bebida e esvaziamento gástrico 35410.9.3 Temperatura ambiente 355

10.9.4 Estado de hidratação prévio 35610.9.5 Tipo de exercício 358

10.9.6 Composição da bebida 36110.10 Intestino e cólon 362

10.10.1 Introdução 36210.10.2 O estômago e o intestino são treináveis? 364

10.11 Bebida desportiva 36510.11.1 Definição 365

10.11.2 Directiva da Comissão Europeia 36510.11.3 Composição 366

11. Hidratação antes da actividade física 367

11.1 Introdução 36711.2 A hiper-hidratação prévia 369

11.3 A sobrecarga de sódio 37011.4 Glicerol 372

11.5 Hiper-hidratação e termo-regulação 374

12. Hidratação durante o exercício físico 379

12.1 Introdução 37912.2 Objectivo da reposição hídrica 380

12.3 Vantagens da hidratação ao longo da prova 38112.4 Factores que influenciam a escolha da bebida 385

12.5 Tipo de bebida 38712.6 Volume de líquido 389

12.7 Importância da sede 39112.7 Momento da ingestão 392

12.9 Desidratação voluntária 39312.10 Composição 396

12.10.1 Carboidratos 39612.10.2 Sódio 403

12.10.3 Ingestão de outros nutrientes 406

13. Hidratação após a actividade física 409

13.1 Introdução 40913.2 Importância do sódio e do volume ingeridos 410

13.3 Potássio na bebida 41213.4 Tipo de bebida e diurese 413

13.5 Volume a ingerir 41713.6 A via endovenosa 418

13.6.1 Discussão 41813.6.2 Hidratação oral vs endovenosa 425

13.6.3 Aspectos éticos 42713.7. Composição da bebida 428

13.7.1 Carboidratos 42813.7.2 As proteínas na recuperação muscular 429

13.8 Leite 43913.8.1 Reposição hídrica 43913.8.2 Proteínas do leite 442

13.8.3 Leite e musculação 44413.8.4 Leite achocolatado 449

13.9 Comida sólida 45013.10 Álcool 451

13.10.1 Introdução 45113.10.2 Efeito diurético 451

13.11 Cafeína 45313.11.1 Introdução 45313.11.2 O que é? 453

13.11.3 Consumo de cafeína 45413.11.4 Farmacocinética 454

13.11.5 Mecanismo de acção 45713.11.6 Efeitos no organismo 459

13.11.7 Ácidos gordos livres e cafeína 45913.11.8 Carboidratos e cafeína 461

13.11.9 Electrólitos e cafeína 46213.11.10 Aparelho digestivo e cafeína 463

13.11.11 Diurese e cafeína 46413.11.12 Tolerância à cafeína 466

13.11.13 Rendimento físico 46813.12 Conclusões 473

13.13 Recomendações da NATA (National Athletic Trainers Association) 477

13.14 Recomendações da FEMEDE (Federação Espanhola de Medicina Desportiva) 477

13.15 Resumo final 478

14. Gravidez 481

14.1 Introdução 48114.2 Produção de calor materno 482

14.3 Taxa de sudação 48314.4 Hipertermia e efeito teratogénico 483

14.5 Exercício físico e crescimento intra-uterino 48514.6 Exercício dentro de água 486

14.7 Recomendações 487

15. Pediatria 489

15.1 Introdução 48915.2 Desvantagens na termo-regulação 489

15.3 Vantagens na termo-regulação 49315.4 Agressão térmica 495

15.5 Influência no rendimento físico 49915.6 Desidratação voluntária 502

15.7 Composição da bebida e ingestão voluntária 50415.8 Aclimatização 506

15.9 Fibrose quística 50715.9.1 Definição 507

15.9.2 Manifestações clínicas 50715.9.3 Diagnóstico 508

15.9.4 Actividade física 50815.10 A obesidade e a termo-regulação 510

15.11 Recomendações da Academia Americana de Pediatria 511

Referências 513

Este livro é dedicado às minhas filhas Eva e Andreia, não só porque abdicaram do nosso tempo, do tempo para estarmos juntos, mas também

porque me dão uma alegria enorme em ser pai.

Este livro foi feito também a pensar em todos aqueles que treinam e competem, de modo mais ou menos intenso, em ambientes quentes, fatigantes, desidratantes, para que possam prevenir a doença de causa

térmica, melhorar o rendimento e sentirem-se mais felizes durante a sua actividade física.

Quando, há algumas semanas, o Dr. Basil Ribeiro me convidou aescrever o prefácio desta sua nova obra Calor, Fadiga e Hidra taçãoachei que, além do imenso orgulho de poder prefaciar este seu livro,alguém lhe teria soado ao ouvido sobre aquela epopeia que foi oCampeonato Mundial de Futebol de Sub-vinte anos na Nigéria, em1999, em condições quase surrealistas, com temperaturas que ronda-vam os 40 oC e onde a água, além de escassa, valia o preço do ouro.Ditou o sorteio que a equipa nacional ficasse instalada em Enugu(antigo Biafra), região marcada pelo peso da História, pela fome, poratrocidades impensáveis. Valeu na altura a prospecção do terreno,feita quatro semanas antes, e a constatação, antecipada, da realidadeque me levou a organizar, juntamente com os nossos impagáveiscozinheiros, um «farnel» de dois contentores, onde não faltavam ali-mentos com cheiro a Portugal e cerca de 3000 litros de água lusi -tana. As críticas choveram, «o doutor está doido», mas foi a minhateimosia que permitiu que atletas e comitiva pudessem ultrapassarum campeonato do mundo que poderia ter tido consequênciasmédico-sanitárias muito preocupantes.

Não ganhámos títulos, nem sequer chegámos às meias-finais, masfomos campeões da prevenção, da organização, da logística, da higiene,do rigor, num contexto de acompanhamento médico estreito, de

Capítulo 18

Prefácio

monitorização da fadiga, de controlo da hidratação e da adaptação atemperatura e humidade do ar, verdadeiramente hostis.

É a compreensão desta «Operação Nigéria» que o Dr. Basil, cole-ga e amigo, nos irá mostrar nesta obra de inquestionável valor didác-tico, cuidada, globalizante e que, certamente, irá enriquecer, de umamaneira marcante, a Medicina Desportiva, em Portugal.

Quem me dera poder ter lido este livro há 10 anos!

A Amizade e o Reconhecimento

Henrique JonesMédico da Selecção Nacional de Futebol

1.1 Introdução

A temperatura corporal interna, sujeita a um ritmo circadiano, éregulada dentro de uma pequena amplitude que varia entre 0,3 e0,4 ºC. Sobe durante o dia e diminui durante a noite. O confortotérmico identifica o bem-estar perante determinada temperaturaambiente, varia numa amplitude maior, sendo habitualmente desa-gradável fora do intervalo de 18 a 27 ºC, em que as mulheres sãomais sensíveis ao ambiente frio. Nos idosos, o ritmo circadiano estámais avançado, tem menor amplitude e menor estabilidade, o quepoderá ser causado por menor resposta da termo-regulação à mela-tonina[359].

O organismo funciona bem se a temperatura corporal variar ape-nas entre 36,5 e 40,0 ºC[21]. O calor, apesar de agradável, pode cons-tituir um problema de saúde, especialmente quando o corpoaumenta a taxa metabólica em ambiente quente, laboral ou desporti-vo. Com temperaturas do corpo superiores a 41 ºC, o Homem ape-nas consegue sobreviver durante curtos períodos de tempo, ao passoque as proteínas começam a destruir-se quando a temperatura cor-poral atinge 45 ºC[21] [323]. Contudo, desde que adequadamente

Capítulo 1

Calor e exercíciofísico

protegido, o ser humano pode suportar temperaturas externas entre-50 e +100 ºC. Para estar confortável e sem agressão térmica, o tra-balhador (vestido) deverá estar num ambiente com uma temperatu-ra de cerca de 20 ºC se trabalhar sentado ou em pé, mas atemperatura poderá ser inferior se ele for mais activo[21]. Os sujei-tos doentes (febre, infecções respiratórias, gastroenterites), os muitonovos ou os mais idosos, os fisicamente descondicionados e os nãoaclimatizados são os que têm mais riscos[323]. Os idosos poderãoestar mais vulneráveis à hipo e à hipertermia nos períodos de stresstérmico endógeno e/ou exógeno[4], mas quando os efeitos dasdoenças são minimizados a tolerância ao calor é pouco comprome-tida[124]. O organismo humano suporta melhor a hipotermia doque a hipertermia, dado que esta é de mais difícil controlo e nor-malização[21].

Os atletas jovens também ficam vulneráveis quando praticam acti-vidade física em ambiente quente. No torneio de futebol de Verão(Julho), realizado nos EUA, verificou-se que nos anos com tempera-tura e humidade ambiente muito elevadas (1988 e 1995), a taxa denovos casos de agressão/doença pelo calor aumentou em relação aosanos ditos normais, e que as jovens atletas femininas tiveram a pro-babilidade 1,6 vezes superior em relação aos colegas masculinos decontraírem doença causada pelo calor. As taxas globais ao longo de10 edições foram iguais a 0,64 e a 1,45 por 1000 horas-jogador, res-pectivamente em rapazes e raparigas[126]. A prática desportiva comvalores de temperatura e de humidade relativa (HR) superiores a 35 ºC e 60%, respectivamente, criam condições am bientais de difícilcompensação por parte do organismo humano, que obrigam o atletaa diminuir a velocidade de corrida para prevenir as lesões térmicas, eos organizadores a cancelarem ou a adiarem os eventos desporti-vos[317]. De acordo com Nielsen, B., a possibilidade de comprometi-mento do rendimento e de aparecimento de agressão térmica estáapenas determinada pelas condições ambientais, pela intensidade deesforço e pela produção de calor[317].

1.2 Aquecimento corporal

O aumento da temperatura corporal acontece mais frequente-mente por[271]:

• exposição a ambiente quente;• aumento da taxa metabólica pelo trabalho físico;• acção de toxinas (febre), com consequente aumento do metabo-

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1.2.1 Exposição a ambiente quente

A pele é aquecida através da exposição directa ao sol por acçãodos raios infravermelhos (energia radiante)[345]. O corpo tambémaquece porque recebe calor do meio ambiente circundante maisquente (calor exógeno)[323] [408]. Simultaneamente existe a radiaçãoultravioleta que actua sobre os queratócitos cutâneos, os quais pro-duzem a pró-opiomelanocortina. Esta aumenta a produção local de�-endorfinas, as quais têm efeito analgésico e eufórico, daí a sensa-ção de bem-estar aquando da exposição à acção da luz directa doSol[345].

1.2.2 Taxa metabólica do exercício

O calor metabólico decorrente da contracção muscular, mas tam-bém do restante metabolismo celular, produz calor interno[323] [408]. A medição do consumo de oxigénio permite calcular a quantidade decalor produzido internamente. O consumo de 1 litro de oxigénioproduz cerca de 4,8 kcal (2,4 mJ) de calor[21]. No adulto médio, a pro-dução metabólica de calor no estado de jejum e em completo repou-so é cerca de 60 a 70 kcal/hora, enquanto na actividade física intensapode ser produzido até 1000 kcal/h, onde mais de 90% do calor pro-duzido tem origem muscular[39]. Durante a actividade física, 75 a 80%da energia utilizada aparece sob a forma de calor, sendo a restante uti-lizada para a produção de movimento[153] [324] [408]. Astrand et al. refe-rem que a eficiência mecânica (relação entre o trabalho externo e aenergia extra utilizada) varia entre 0 e 50% de acordo com o tipo deexercício, sendo quase sempre inferior a 25%[21]. Comparado com ostress térmico passivo, a formação de calor pela contracção musculardinâmica aumenta rapidamente a temperatura interna, a que se segueo aumento adequado da taxa de sudação[402].

A temperatura corporal durante um jogo de futebol sobe tipica-mente para 39-40 ºC (referido em[408]), dependendo naturalmentedas condições ambientais. No final de um jogo de futebol do cam-peonato da 1.a divisão, na Suécia, todos os jogadores tinham tempe-ratura rectal superior a 39 ºC[25]. A desidratação também deve serconsiderada. Verificou-se um aumento de 0,28 ºC da temperaturainterna (e mais 7 batimentos cardíacos) acima do valor encontradono estado de eu-hidratação por cada 1% de aumento da desidra -tação corporal, durante a realização de exercício físico (50% do VO2 máx.), em ambiente quente (40 ºC), por basquetebolistas[23].

O sujeito treinado perante a carga de treino elevada produz grande quantidade de calor interno e pode demorar menos de 10

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minutos para que a sua temperatura interna atinja 40 ºC, mesmocom temperatura ambiente superior apenas a 25 ºC[333]. Mas quandoa produção metabólica de calor é superior à capacidade de perdercalor pela evaporação, a temperatura corporal sobe ex ces sivamenteem relação à intensidade de esforço[317].

A iintensidade do esforço condiciona a produção de calor interno.Quanto maior a intensidade do exercício, maior é a quantidade decalor produzido[21]. A produção metabólica de calor em consequên-cia da contracção muscular aumenta a carga térmica interna que éproporcional à intensidade do exercício[85]. O calor produzidodurante o exercício físico intenso é 15 a 20 vezes superior ao produ-zido em repouso e pode aumentar a temperatura corporal 1 ºC cadacinco minutos de actividade física, se não houver remoção adequadado calor[7]. Esta conclusão tem grande importância prática, pois per-cebe-se que a inactividade física é um péssimo modo de perderpeso, uma vez que o gasto energético é mínimo (corresponde àenergia contida numa maçã média). Produz-se vinte vezes maisenergia na actividade física máxima, 75% da qual é convertida emcalor em vez de trabalho mecânico[27].

O mmodo de execução do exercício físico influencia a produção decalor metabólico, pois verificou-se que no teste em cicloergómetro,em compartimento quente (36 ± 0,3 ºC; 29 ± 1% HR), realizadopor 7 ciclistas treinados (27 ± 0,6 anos de idade; VO2 máx.= = 4,3 ± 0,1 l/min.), para a mesma quantidade de trabalho realizada,a temperatura rectal subiu mais (p < 0,05) quando o exercício foirealizado com intensidades variáveis (� 1,6 ± 0,1 ºC) do que quan-do foi executado com carga constante (� 1,3 ± 0,1 ºC) ao longodos 90 minutos de prova[299]. Isto é, apesar da mesma produção decalor interno (mesma carga de trabalho), o armazenamento de calor,com consequente aumento da temperatura interna, foi superior coma realização do exercício de intensidade variável (1,5 minutos a 90%do VO2 máx. alternando com 4,5 minutos a 50% do VO2 máx.). Estaconclusão tem implicações práticas, pois dever-se-á aconselhar aspessoas mais vulneráveis ao calor a praticarem exercício físico demodo contínuo, evitando os curtos períodos de maior/alta intensi-dade (vulgo «séries») nos ambientes quentes. Naquele estudo verifi-cou-se que a temperatura corporal e o armazenamento de calorforam superiores (26%; p < 0,05) no exercício de intensidade variá-vel, o mesmo acontecendo no final com a concentração plasmáticade lactato e com o índice de esforço fisiológico (calculado a partirda temperatura rectal e da frequência cardíaca)[299].

A realização de exercício em bicicleta de modo intermitente, trêsperíodos de 30 minutos seguidos de intervalos de 15 minutos,Cal

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provocou menor acumulação térmica interna, apesar das taxas deprodução de calor terem sido semelhantes durante os três períodosde actividade. Verificou-se que a quantidade adicional de calor acu-mulado no corpo após o primeiro ciclo de exercício/repouso foi significativamente inferior após o 2.º e o 3.º ciclos de exer cí -cio/repouso. Ou seja, ao longo dos três ciclos verificou-se aumentodo armazenamento de calor e da elevação da temperatura interna,mas a dimensão do aumento foi progressivamente menor no 2.º eno 3.º ciclos, o que foi devido a maior capacidade corporal em dissi-par calor durante o período do exercício. Apesar do calor acumuladono final de cada um dos períodos de exercício ser progressivamentemaior, a taxa de perda de calor em cada um dos períodos de repousofoi igual, o que levou os autores a sugerirem a existência de factoresde origem não térmica na modulação do controlo térmico para aperda de calor corporal nas sessões intermitentes de actividade física[223].

O ttamanho corporal tem implicações na produção metabólica decalor, observando-se que os atletas mais leves produzem menos calormetabólico para qualquer velocidade de corrida. Por outro lado, aperda de calor depende da área da superfície cutânea. De acordocom estes conceitos, e segundo os cálculos de Dennis, S. C. et al., ocorredor de 45 kg pode manter o balanço térmico ao correr a mara-tona em 2h13, enquanto o corredor mais pesado apenas o poderáfazer em 3h28, num ambiente quente e húmido (35 ºC; 60% deHR)[108]. A temperatura interna de jogadores de futebol americano,no início do treino intenso (95 minutos de duração), realizado emJunho, aumentou rapidamente em 10-20 minutos para 38,3-38,8 ºCe depois para 39,4-40,2 ºC[124].

Em rresumo, quanto maior a vvelocidade de corrida e maior adimensão corporal, maior será a produção de calor metabóli-co[298] [324]. Os atletas que necessitam de menor taxa metabólicapara executar o seu desporto, assim como os de menor tama-nho e peso, são os que produzem menos calor para ser dissipa-do através da pele, pelo que tolerarão com mais facilidadevalores de humidade relativa superiores[317].

1.2.3 A acção de toxinas (febre)

O terceiro elemento que compromete a homeostasia térmica in -terna é a doença[413], a qual poderá originar febre (e/ou hipo-hidra-tação). A tríada constituída pelo ambiente quente, exercício físico efebre constitui uma associação muito perigosa para o corpo humanoque se vê incapaz de controlar a temperatura interna por falência da

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termo-regulação. Se se associar a desidratação, que nestas condiçõesacabará por surgir, então estão criadas as condições para o choquetérmico iminente. A desidratação origina diminuição do volumesanguíneo, com consequente hemoconcentração[181] e maior esforçocardiovascular devido à diminuição do volume sistólico[391].

1.3 A agressão térmica

A agressão térmica depende de quatro factores, que em conjuntoformam o índice WBGT (wet bulb globe temperature), usado paradeterminar a quantidade de actividade que pode ser realizada emambiente quente[39] [323]:

1) humidade relativa (quantidade de vapor de água no ar);2) radiação solar, do chão ou de outras fontes;3) temperatura do ar;4) velocidade do ar/vento.

1.3.1 Cálculo do WBGT

Determina-se a partir das temperaturas wet-bulb (wb), dry-bulb(db) e black-globe (bg) (várias referências citadas em[39]):

WBGT = 0,7 Twb + 0,2 Tbg + 0,1 Tdb

onde Twb é o indicador da humidade relativa, Tbg é a temperaturaambiente e Tdb é o parâmetro quantificador da radiação solar[452].Quando não existe energia radiante, Tdb é igual a Tbg e a nova fór-mula é[384]:

WBGT = 07 Twb + 0,3 Tdb

Esta fórmula dá grande importância à humidade ambiente (0,7 Twb) e à evaporação do suor na perda de calor corporal. Quan -to mais suor não evaporado ocorrer, mais a temperatura corporal seeleva o que, por sua vez, induz mais sudação (sem evaporação conse-quente) e consequente desidratação corporal[452].

O parâmetro Twb é medido num termómetro que está envolvidonum pano bem molhado e não imerso em água, enquanto o Tbg émedido após a introdução do termómetro num globo preto, de metal,estandardizado. Estes dois parâmetros medem-se com exposição solardirecta. O Tdb refere-se à temperatura do ar medida à sombra, por umtermómetro não exposto directamente à radiação solar[11].Cal

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WBGT e risco de stress térmico [11] [384]

ºC RISCO

temperatura < 1818 > temperatura < ou = 2323 > temperatura < ou = 28temperatura > 28

BaixoModeradoAltoMuito perigoso

A utilização deste índice para alterar as actividades físicas nosambientes de alto risco, eliminou virtualmente as mortes relaciona-das com a agressão térmica nos recrutas marines dos Estados Unidosda América (referido em[39]). Recomenda-se que não se realizemeventos de resistência quando este índice for superior a 28 ºC[323],mas aquando da utilização de muita roupa ou equipamento aquelevalor deve ser inferior[39]. A Associação Canadiana de Atletismorecomenda que uma corrida longa deve ser cancelada se o índiceWBGT for superior a 26,7 ºC[39], enquanto o Colégio Americanode Medicina Desportiva nas directrizes de 1996 põe como limite ovalor de 28,0 ºC (risco «Muito perigoso»), aconselhando o adiamen-to da prova, já que o risco de exaustão pelo calor ou de choque tér-mico é muito elevado. Quando o risco é «Alto» significa que osproblemas médicos podem surgir, pelo que especialmente os atletassensíveis ao calor e à humidade não devem participar na prova. O indicador de risco «Baixo» não garante que aqueles problemasmédicos não possam surgir, apenas indica que o risco é baixo[11].

O exército israelita exige que este parâmetro seja avaliado de 3 em 3 horas sempre que se verifiquem treinos no exterior emambiente quente e, apesar de estar relacionado com desconforto tér-mico, o WBGT é de fácil utilização no terreno[129].

1.3.2 Medição da temperatura corporal

A medição da temperatura corporal constitui um parâmetro fisioló-gico de grande importância clínica, especialmente nos doentes bastan-te doentes[311], mas também para a vertente investigacional ao nível dafisiologia do esforço. A medição manual frequente pode tornar-seincómoda para os doentes e trabalhosa para os técnicos, pelo que oadvento dos sistemas automáticos sem fios permite a monitorizaçãoconfortável da temperatura corporal, para além de permitir o registocontínuo, o armazenamento dos dados e a posterior análise[311] [451].

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ºC ºF ºC ºF

35363738

95,096,898,6

100,4

39404142

102,2104,0105,8107,6

A temperatura corporal pode ser medida em graus Celcius (oC),do Sistema Métrico Internacional (valores de congelação e de ebuli-ção iguais a 0 oC e a 100 oC, respectivamente), ou em grausFahrenheit (ºF), utilizado nos EUA, com valores de congelação e deebulição iguais a 32 oF e a 212 oF, respectivamente.

Utilizam-se as seguintes fórmulas para conversão de:

• oC em oF = [(oC × 9) / 5] + 32• oF em oC = [(oF – 32) × 5] / 9.

Tabela de correspondência de alguns valores de temperatura:

1.3.3 Locais e técnicas

A medição da temperatura corporal varia com o local e com ométodo de medição, assim como é influenciada pela temperaturaambiente[311]. Pode ser medida na profundidade, internamente, ecorresponde à chamada temperatura do core, ou pode ser medidanuma localização mais superficial (cutânea, axilar, timpânica, oral),sendo esta mais influenciada pela temperatura ambiente e é menosreprodutora da temperatura verdadeiramente interna. A temperaturainterna é o melhor indicador fisiológico para prever a exaustão imi-nente decorrente da exposição ao stress térmico, e a incidência daexaustão pelo calor aumenta com a temperatura interna[390]. A medição das temperaturas timpânica, oral ou axilar não são umbom método para a medição da temperatura interna, particularmen-te no contexto de choque térmico[27], ao passo que a medição datemperatura por scanning temporal não deve ser usada[252].

a) Temperatura cutânea

A temperatura medida na superfície cutânea é cerca de 4 a 5 ºCinferior em relação à temperatura medida no interior do corpo, istoé, alguns centímetros sob a pele. Mas no estado febril, ela é seme-lhante à temperatura rectal[61]. É medida em várias localizaçõesCal

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cutâneas (testa, braço, antebraço, tórax, costas, coxa e perna) atravésde eléctrodos sensores colados à pele[159].

A empresa americana VitalSense® produz um eléctrodo cutâneo(Wireless Dermal Temperature Patch) que é hipoalérgico, à prova deágua e de fácil utilização. Tem 57,2 mm de diâmetro, 5,3 mm deespessura e pesa 7,5 gramas. O eléctrodo é activado pelo receptor//monitor externo e possui uma bateria com duração para 10 diasapós a activação. Este monitor (120 x 90 x 25 mm, 200 g) acompa-nha o doente ou o atleta, fornece informação em tempo real e servede interface para o computador. A vida média da bateria para 10sensores cutâneos é cerca de 10 dias e diminui com o aumento donúmero de sensores[451].

O sistema CADI ThermoSENSOR foi produzido em Singapurae funciona de modo semelhante, com a vantagem da reutilização doseléctrodos cutâneos, os quais emitem cada 30 segundos através derádio-frequência individual para um computador que esteja próximodo doente. As dimensões do eléctrodo são iguais a 36 mm (diâme-tro), 11,6 mm (altura) e o peso sem a bateria é igual a 10 gramas. A bateria dura um ano com utilização contínua. Tem sensibilidadede leitura igual a 0,2 ºC. O eléctrodo é resistente à água e pode serlavado através da imersão numa solução desinfectante. No centro doeléctrodo existe o sensor térmico, que é colocado sobre um finoplástico adesivo hipoalérgico, não estando assim em contacto directocom a pele. Depois, o eléctrodo é fixado à pele com outra camadado mesmo adesivo. Para que o sistema dê leituras estáveis é necessá-rio que esteja bem aderente à pele e seja permitido algum tempopara o seu aquecimento. Contudo, não só esta técnica pode interferircom outros dispositivos que utilizem a rádio frequência para a emis-são de dados, como eles próprios podem interferir com os dados datemperatura cutânea. Por outro, este sistema não deve ser usado emdoentes portadores de pacemaker ou com desfibrilhador internoautomático[311].

Numa enfermaria pediátrica de um hospital de Singapura foi realizado um estudo em 109 crianças, dos 6 meses aos dezasseis anos,nas quais foram medidas as temperaturas timpânica com termómetroauricular (Braun ThermoScan) e axilar com termómetro digital,assim como a temperatura cutânea com o sistema Thermo SEN -SOR, em que o eléctrodo foi colocado no abdómen inferior, 2 a 6 cm abaixo do umbigo dependendo do tamanho da criança.Foram obtidas três séries de leituras para cada doente, em que cadasérie era constituída por uma leitura de cada técnica. Os valoresobtidos com este eléctrodo diferiram dos valores da temperaturatimpânica (–0,23 ± 0,47 ºC, n = 271) e dos da temperatura axilar

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(+0,21 ± 0,46 ºC, n = 270), enquanto os valores da temperaturatimpânica diferiram dos valores da temperatura axilar (+0,43 ±± 0,42 ºC; n = 315). Os autores concluíram que os resultados obti-dos com o ThermoSENSOR foram comparáveis aos obtidos com asoutras duas técnicas de medição[311].

Para determinação da temperatura cutânea média usam-se fórmu-las com calibração de área:

• Fórmula de Ramanathan[146]

= 0,3 (T tórax + T braço) + 0,2 (T coxa + T perna)

• Fórmula de Burton, de 1935 (referida em[18] [19])= 0,5 Temp. costas + 0,36 Temp. coxa + 0,14 Temp. antebraço

A medição da temperatura cutânea poderá não reflectir os efeitosda aclimatização. Após 14 dias de exercício (60 minutos, 60% doVO2 máx.) verificou-se diminuição (p < 0,01) na temperatura rec-tal, ao passo que não houve diferenças na temperatura cutânea, emrepouso (34,2 ± 0,7 e 34,4 ± 1,02, antes e depois, respectivamente)ou ao 40.º minuto do exercício realizado em ambiente quente ehúmido (36,09 ± 1,09 e 36,11 ± 1,35)[379].

b) Temperatura axilar

Esta é medida na axila alguns minutos após a introdução do ter-mómetro digital ou de vidro na axila. A utilização de termómetros devidro na axila nas crianças é perigosa e, apesar da facilidade de utiliza-ção desta técnica, não deve ser usada. Mede um valor que é inferior àtemperatura oral e rectal, pelo que é desprovida de rigor científico,mas tem certamente utilidade clínica. Num estudo realizado em maisde 300 crianças e adolescentes internadas num hospital, com idadescompreendidas entre 4 e 14 anos, e após mais de 3000 medições, osautores chegaram à conclusão de que havia grande discrepância entrea avaliação axilar e as avaliações rectal e oral, independente da idadedos avaliados, com diferenças que aumentaram com o aumento datemperatura corporal e com influência da temperatura ambiente,embora de modo não significativo. Os valores da temperatura oralforam inferiores aos valores obtidos com a medição da temperaturarectal. Os autores concluíram que embora seja um método conve-niente para ser utilizado na idade pediátrica, ele não tem a mesmafiabilidade que a medição das temperaturas oral e rectal, as quais subi-ram mais rapidamente durante os episódios febris[133]. Noutro estudorealizado em sobreviventes de paragem cardíaca, verificou-se que osCal

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valores da medição da temperatura axilar apresentaram pior correla-ção com os valores da temperatura medida na bexiga ou no sangue,comparativamente aos valores obtidos com a medição da temperaturaesofágica[110].

A utilização de termómetro digital ou de vidro (mercúrio) nãoparece ser indiferente. Foram feitas 30 medições de temperatura cor-poral de três modos: temperatura interna, axilar com termómetrodigital e de mercúrio. A medição com este dispositivo apresentoumelhor correlação em relação à medição da temperatura interna,comparativamente com a medição digital (r = 0,87 vs r = 0,90),com média das diferenças superior (0,33 vs 0,19 ºC), o que levou osautores a concluírem pela qualidade da medição da temperatura axi-lar, mas aconselhando a utilização do termómetro de mercúrio sem-pre que fosse necessária a medição mais rigorosa da temperaturacorporal[156].

c) Temperatura timpânica

A medição da temperatura timpânica é de muito fácil aplicabili-dade e fornece resultados em poucos segundos. Foi verificado numestudo que a aplicação correcta do aparelho no canal auditivo exter-no forneceu valores não influenciáveis pelo arrefecimento facialcom água fria, assim como os valores registados em onze sujeitos(36,83 ± 0,20 ºC) foram iguais aos valores obtidos no esófago(36,87 ± 0,16 ºC), pelo que os autores concluíram que a mediçãoda temperatura timpânica é uma boa medida da temperaturainterna[387]. No entanto, Astrand et al. referem que esta medição nãoreflecte a temperatura verificada no centro respiratório[21].

Em sujeitos paraplégicos deve ser usada a medição da temperatu-ra timpânica já que foi demonstrado que a medição da temperaturarectal é inadequada para medir a temperatura central em paraplégi-cos durante o exercício físico. Sujeitos paraplégicos (VO2 máx. == 39,9 ml/kg/min.), com níveis de lesão iguais a T5-T10/T11, rea-lizaram em tapete rolante um teste físico através da propulsão dacadeira (60 a 65% do VO2 máx., durante 45 minutos). Noutro estu-do, não foram encontradas diferenças nas respostas da temperaturatimpânica entre os sujeitos paraplégicos e os sem paralisia, no testede esforço (60 minutos, 60% do VO2 máx.). Contudo, durante o período de recuperação, a temperatura timpânica dos sujeitospara plé gicos foi superior (p < 0,05) em relação aos sujeitos não pa -ra plégicos[350].

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d) Temperatura rectal

A temperatura rectal é ainda o método gold standard de mediçãoda temperatura interna (do core) perante a agressão térmica, em atle-tas e trabalhadores[7], mas geralmente é um grau inferior à medidano esófago[53]. Em repouso é ligeiramente superior à temperatura dosangue, semelhante à temperatura hepática, mas ligeiramente inferior(0,2 a 0,5 ºC) à temperatura cerebral onde se encontra o centroregulador da temperatura. Contudo, já durante a actividade física ouperante a exposição ao calor, a temperatura cerebral é superior àtemperatura rectal[21]. É medida com um sensor flexível posicionadoa 15 cm do esfíncter anal[299].

Nos doentes com lesão medular poderá não ser um método muitofiável devido à menor capacidade para regular o fluxo sanguíneo abai-xo do nível da lesão medular[151]. No final do teste de esforço, a tem-peratura esofágica foi significativamente superior à temperatura rectal,pelo que aquela dará melhor estimativa do valor da temperaturainterna nesta população específica de atletas[151]. Também existemdiferenças em relação à temperatura cutânea. Durante o exercício rea-lizado com os braços, em ambiente neutro (21,5 ºC), os sujeitos para-plégicos apresentaram resposta da temperatura timpânica igual aosnão paraplégicos, mas a resposta da temperatura cutânea medida naperna foi diferente. Foi inferior em repouso (1,3 ºC) e aumentoucom o exercício físico, ao passo que nos sujeitos sem paralisia a tem-peratura cutânea medida na perna diminuiu, e continuou a diminuirdurante o período de recuperação seguinte[349]. Apesar das eventuaislimitações, a palpação da pele sob os braços ajudará na monitorizaçãoda temperatura corporal nos atletas paraplégicos[39].

A temperatura rectal parece ser específica da população estudada,pois tem-se verificado que em repouso a temperatura rectal é supe-rior nos residentes em climas tropicais relativamente aos residentesem climas temperados, assim como se verificou que a temperaturamédia durante o dia era superior em vietnamitas em comparaçãocom os japoneses, o que poderá sugerir que o termóstato estejaregulado para temperatura superior nos residentes em climas quen-tes. Seria indicação de aclimatização, com redução da sudação emrepouso, causando poupança de água corporal[379].

A partir da temperatura cutânea e da temperatura rectal pode sercalculado o cconteúdo de calor corporal total em repouso através dafórmula de Burton, A. C., 1935 (referido em[21]):

= [0,83 × peso (kg)] × [(0,65 × Temperatura rectal) ++ (0,35 × Temperatura cutânea)]C

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