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CAMBIO A UN REGIMEN ANTIRRETROVIRAL (ARV) CON DOLUTEGRAVIR (DTG) EN EL TRATAMIENTO
DEL VHC CON ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA (AAD) EN PACIENTES COINFECTADOS
Lucio Jesús García-Fraile Fraile
Ignacio de los Santos Gil
Jesús Sanz Sanz
Hospital Universitario de La Princesa
El VIH exacerba la historia natural de la infección por VHC:
• Menor probabilidad de aclaramiento del VHC tras la infección aguda.
• Cargas virales VHC más altas que en monoinfectados
• Progresión más rápida de la hepatopatía por VHC
• Menor probabilidad de respuesta al tratamiento antes de la llegada de
los AAD en regímenes sin IFN
Modificado de “Hean B et al. Gastroenterol and Hepatol 2014; 10: 706-15”
Mallet V, et al. CROI 2014. Abstract 690.
Benhamou Y, et al. Hepatology. 1999;30:1054-1058
0.153 fibrosis units per year p<0.0001
0.106 fibrosis units per year
EFICACIA DE LOS AAD EN VIDA REAL
Christensen S et al.: Directly Acting Agents Against HCV -
Results From the German Hepatitis C Cohort (GECCO) 23rd
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections,
February 22-25, 2016, Boston; abstract 584
Piroth L et al. for the ANRS CO13 HEPAVIH Study Group.
Response to DAA-Based Regimens in HIV-HCV Coinfected
Patients in Real Life, France. 23rd Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections, February 22-25,
2016, Boston; abstract 582
PROBLEMAS ACTUALES
¿Existen aún hoy grupos difíciles de tratar? -- G3
Fracasos virológicos, emergencia de resistencias
Disponibilidad y utilidad de los estudios de resistencias
Interacciones medicamentosas (DDI)
Diagnóstico universal Infradiagnóstico a nivel mundial
Tratamiento universal:
Reinfecciones en grupos de alto riesgo Cura como prevención (como “TasP” en VIH); infección aguda
MATERIAL Y MÉTODOS
oAnálisis descriptivo de los pacientes coinfectados tratados con AAD en nuestras consultas (Sección de Infecciosas) desde el inicio del uso de pautas sin interferón (febrero’15-mayo’16).
oExponemos las características basales de los pacientes:
oSexo, edad, fibrosis hepática significativa (expresada como F>2 en Fibroscan®), genotipo viral
oCD4 al inicio y porcentaje de control virológico para el VIH (definido por CVP <20 cop/ml)
oNúmero de fármacos consumidos por el paciente.
oDescribimos los cambios realizados en el TAR: TAR previo (antes del cambio) y basal (tras el cambio, usado junto con los AAD) por grupos y el uso de INSTI en cada momento.
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS BASALES (n 135)
Edad (media) 50,2 años
Sexo masculino (n, %) 87 (64,4%)
Fibrosis signif. > F2 (n, %) 50 (37%)
Mediana CD4 -cél/ml- (n, RIC) 671 (497)
CVP VIH <20 cop (n, %) 127 (94,1%)
Mediana fármacos no TAR (n, RIC) 5 (3)
1a; 51,1%
1b; 11,1%
3; 14,8%
4; 21,5%
1+4; 0,7%
GENOTIPO VHC
SOF + SIM; 5,9%
SOF/LDV; 54,1%
3D; 18,5%
2D; 8,9%
SOF+DAC; 12,6%
REGIMEN AAD
sin TAR; 1sin TAR; 1 sin TAR; 1
sin TAR; 3
EFV; 3
EFV; 7
EFV; 7
EFV; 2 EFV; 1 EFV; 20
NVP; 8
NVP; 3
NVP; 2
NVP; 2
NVP; 15
ETV; 9
ETV; 1
ETV; 1
ETV; 3 ETV; 14
RPV; 6
RPV; 1RPV; 1
RPV; 8
IP/r; 4 IP/r; 28
IP/r; 10IP/r; 5
IP/r; 7
IP/r; 54
RAL; 2
RAL; 1 RAL; 1
RAL; 4EVG/c; 4
EVG/c; 1
EVG/c; 5
DTG; 5
DTG; 2 DTG; 1DTG; 82 o más DDI; 1
2 o más DDI; 3 2 o más DDI; 4
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SOF+SIM SOF/LDV 3D 2D SOF+DAC TOTAL
REGIMEN AAD vs TAR (previo) -- DDIAsociación contraindicada
Potencial interacción
No interacción significativa
RAL EVG/c DTG
Previo 23 5 9
Basal 37 1 23
23 5 937 1 230
5
10
15
20
25
30
35
40USO DE INHIBIDORES DE INTEGRASA
43,2%
19,7% 17,4%9,8% 6,8%
3,0%
28,0%
42,4%
23,5%15,9%
7,6% 8,3% 2,3%
45,2%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
Truvada + 3º Kivexa + 3º Monoterapia Triple atípica Biterapia 2NRTI + 3º INSTI
TAR EN MOMENTO “PREVIO” Y “BASAL”
sem 4 tto sem 8 tto RFT RVS12 RVS24
PCR VHCINDETECTABLE
63,9% 85,2% 87,8% 95,8% 94,9%
63,9%
85,2%87,8%
95,8% 94,9%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
RESPUESTA VIROLÓGICA VHC
sem 4 tto Sem 8 tto RFT RVS12 RVS24
PCR VHC
INDETECTABLE85/126 (63,9%) 104/115 (85,2%) 101/105 (87,8%) 68/71 (95,8%) 37/39 (94,9%)
CONCLUSIONESo El TAR previo en nuestro pacientes coinfectados:• Se apoya preferentemente en regímenes con triple terapia basada en TDF/FTC; con ABC/3TC
como segunda opción y tercera una monoterapia con IP.
• Triples terapias con otros NRTI o basadas en combinaciones atípicas son menos prevalentes.
o Se realizan cambios en casi un tercio de los TAR para evitar DDI con los AAD (preventivos):
Se aumenta el uso de triple terapia basada en ABC/3TC*.
Se reducen los regímenes atípicos con 3 fármacos (sea con 2 NRTI o con otras combinaciones).
Se potencia la biterapia (simplificar regímenes complejos, reforzar las monoterapias…).
o El uso de regímenes con INSTI aumenta algo más de un 50%*, siendo el DTG el INSTI elegido en la tercera parte de los casos.
* Tanto ABC/3TC como los INSTI (sin COBI) se ven beneficiados por su bajo potencial para generar DDI.