Camila Faria Dias “O SISTEMA DE REFERÊNCIA E

Camila Faria Dias

“O SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA NA

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE BAURU:

PERSPECTIVA DOS GESTORES”

UNESP- Botucatu 2010

Camila Faria Dias

“O SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA NA

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE BAURU:

PERSPECTIVA DOS GESTORES”

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação, do mestrado Profissional em Enfermagem, da Faculdade de Medicina de Botucatu para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Orientadora: Profa. Dra. Carmen Maria Casquel Monti Juliani

UNESP- Botucatu 2010

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP

BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTEDias, Camila Faria. O sistema de referência e contra-referência na estratégia saúde da família no município de Bauru: perspectiva dos gestores / Camila Faria Dias. - Botucatu, 2010

Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2010 Orientador: Carmen Maria Casquel Monti Juliani Capes: 40602001 1. Serviços de enfermagem – Avaliação. 2. Programa Saúde da Família(Brasil). 3. Sistema Único de Saúde (Brasil).

Palavras-chave: Acesso aos serviços de saúde; Sistemas de saúde; Sistema Único de Saúde; gestão em saúde.

Nome: Camila Faria DiasTítulo: O sistema de referência e contra-referência na Estratégia Saúde da Família no município de Bauru: perspectiva dos gestores.

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de mestre em enfermagem.

Aprovado em: ___/___/______ Banca Examinadora

Profº Dr. _____________________ Instituição: ______________ Julgamento: __________________ Assinatura: ______________

Profº Dr. _____________________ Instituição: ______________

Julgamento: __________________ Assinatura: ______________

Profº Dr. _____________________ Instituição: ______________

Julgamento: __________________ Assinatura: ______________

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Dedicatória

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Agradeço a Deus pelo

dom da vida e a coragem

para nunca desistir diante

das dificuldades impostas

no caminho;

A meu pai Sebastião,

exemplo de humildade e caráter,

qualidades imprescindíveis de

um ser humano;

A minha mãe Clarice pela esperança

e persistência, sem os quais não teria

atingido mais uma meta na minha

vida;

A minha irmã Fabiana pela

companhia e dedicação.E ao meu

sobrinho Matheus pela alegria de sua

existência.

A vocês, meus familiares, dedico este trabalho

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Agradecimentos

Especiais

Agradecimentos�Especiais�

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À professora Carmen Maria Casquel Monti Juliani, minha

orientadora, por seu apoio, confiança, paciência e carinho, sem os

quais não teria concretizado este sonho.

Agradecimentos�Especiais�

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À Secretaria Municipal de Saúde do município de Bauru e aos profissionais

das equipes de saúde das

Unidades de Saúde da Família e Secretaria de Saúde, pois sem suas

contribuições, este trabalho não teria sido possível.

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Agradecimentos

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Ao José Fernando Casquel Monti, secretário da Saúde por autorizar a

realização desta pesquisa.

Ao José Celso pela revisão do texto.

Às professoras da Faculdade de Enfermagem da UNESP: Wilza e

Heloisa, pela contribuição concedida no exame de qualificação.

A minha equipe de Saúde da Família pela paciência e compreensão durante

as minhas ausências.

Às Bibliotecárias da UNESP, pela revisão das referências.

Ao pessoal do GAP pela tradução do resumo.

A amiga Natália Alves e Claudia pela colaboração na formatação.

Ao Programa de Pós Graduação em Enfermagem, por efetivar e

contribuir com nosso aperfeiçoamento profissional.

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Resumo

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Dias CF. Juliani CMCM. O sistema de referência e contrarreferência na Estratégia Saúde da Família no município de Bauru: perspectiva dos gestores. [dissertação]. Botucatu: Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista; 2010.

O Sistema Único de Saúde (SUS) atualmente passa por grandes transformações e conquistas, acompanhadas por algumas dificuldades na consolidação dos seus princípios. O funcionamento do sistema de referência e contrarreferência em saúde, proposto para contribuir com a garantia dos princípios de integralidade, equidade e universalidade, é um desafio que enfrentamos. Faz-se necessário um sistema de referência e contra-referência que funcione de forma a promover a integração entre os serviços, para que em rede possam oferecer uma assistência de qualidade ao usuário. O objetivo desta pesquisa foi compreender a organização do sistema de referência e contra referência no contexto do Sistema Único de Saúde na Estratégia Saúde da Família no município de Bauru/SP, a partir da experiência dos gestores que vivenciam essa prática. A pesquisa, qualitativa, utilizou o referencial da fenomenologia. Foram entrevistados gestores da ESF do município e chefias das unidades, totalizando seis entrevistados. Emergiram dos depoimentos três categorias: Categoria A: O sistema de saúde, com os temas: política de Saúde, não garantia da integralidade, resolubilidade, lógica/modelo dominante no sistema e cultura da população; Categoria B: O funcionamento do sistema de referência e contra-referência, cujos temas foram a visão do sistema de referência e contra-referência, operacionalização da referência no município, importância da reorganização da referência, importância da contrarreferência e desafios da comunicação entre os níveis de atenção e usuários; Categoria C: Fatores estruturais do sistema local de saúde. abrangendo os temas demanda reprimida, organização dos serviços, atenção básica insuficiente, priorização das vagas urgências/emergências, retrabalho e custos para o sistema, perspectivas de melhoria da rede de atenção a saúde, perspectivas para o matriciamento. Os dados apontam um sistema ainda fragmentado, embora venham sendo empreendidas melhorias e que uma rede de saúde depende da melhoria do sistema, em especial da contra-referência e da implantação de um sistema de informação que possibilite comunicação efetiva entre os serviços. Palavras-chave: Sistemas de saúde; Sistema Único de Saúde; Acesso aos serviços de saúde; gestão em saúde.

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Abstract

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Dias CF, Juliani CMCM. The referral and counter-referral system in the Family Health Strategy in the city of Botucatu: the managers’ perspective. [Thesis]. Botucatu: School of Medicine, Univ Estadual Paulista; 2010. The Unified Health System (SUS) has undergone great changes. It has also made great achievements that have been accompanied by difficulties in the consolidation of its principles. The functioning of the health referral and counter-referral system, which has been proposed in order to contribute so as to ensure the principles of integrality, equity and universality, is a challenge that has been faced. A referral and counter-referral system that works so as to promote integration between the services is necessary in order to provide quality care to users in the form of a network. This study aimed at understanding the organization of the referral and counter-referral system in the context of the Unified Health System in the Family Health Strategy in the city of Botucatu/SP based on the experience of managers who live such practice. The qualitative research used the phenomenology framework. ESF managers in the city as well as health unit managers were interviewed, totaling 06 respondents. Three categories emerged from their statements: Category A: The health system, with the following themes: health policy, non-guarantee of integrality, resolubility, logic/dominant model in the system and the population’s culture; Category B: the functioning of the referral and counter-referral system, whose themes were the view of the referral and counter-referral system, referral operationalization in the city, importance of referral re-organization, importance of counter-referral and communication challenges between care levels and users; Category C: structural factors of the local health system, including the following themes: repressed demand, service organization, insufficient primary care, prioritization of places for emergencies, re-work and costs for the system, perspectives of improvement in the health care network, perspectives for matrix-based strategies. The data show a system that is still fragmented although improvements gave been undertaken. They also show that a health care network depends on improving the system, particularly counter-referral and the implantation of an information system that enables effective communication between the services. Key words: Health Systems; Unified Health System; Access to health services; health management.

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Resumen

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Dias CF, Juliani CMCM. El sistema de referencia y contrarreferencia en la Estrategia Salud de la Familia en el municipio de Bauru: perspectiva de los gestores. [disertación]. Botucatu: Facultad de Medicina, Universidad del Estado de São Paulo; 2010. El Sistema Único de Salud (SUS) actualmente pasa por grandes transformaciones y conquistas, acompañadas por algunas dificultades en la consolidación de sus principios. El funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia en salud, propuesto para contribuir con la garantía de los principios de integralidad, equidad y universalidad, es un desafío que enfrentamos. Hace falta un sistema de referencia y contrarreferencia que promueva la integración entre los servicios para que en red puedan ofrecer una asistencia de calidad al usuario. El objetivo de esta investigación fue comprender la organización del sistema de referencia y contrarreferencia en el contexto del Sistema Único de Salud en la Estrategia Salud de la Familia en el municipio de Bauru/SP, a partir de la experiencia de los gestores que viven esa práctica. La investigación, cualitativa, hizo uso del referencial de la fenomenología. Se entrevistó a gestores de la ESF del municipio y jefaturas de las unidades, totalizando seis entrevistados. Emergieron de los testimonios tres categorías: Categoría A: El sistema de salud, con los temas: política de Salud, no garantía de la integralidad, resolubilidad, lógica/modelo dominante en el sistema y cultura de la población; Categoría B: El funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia, cuyos temas fueron la visión del sistema de referencia y contrarreferencia, la operacionalización de la referencia en el municipio, la importancia de la reorganización de la referencia, la importancia de la contrarreferencia y los desafíos de la comunicación entre los niveles de atención y usuarios; Categoría C: Factores estructurales del sistema local de salud, abarcando los temas demanda reprimida, la organización de los servicios, la atención básica insuficiente, la priorización de las plazas en urgencias/emergencias, las duplicaciones de trabajos y los costos para el sistema, las perspectivas de mejoría de la red de atención a la salud, las perspectivas para la retaguardia especializada a los equipos. Los datos apuntan un sistema todavía fragmentado aunque se han estado emprendiendo mejorías y una red de salud depende de la mejoría del sistema, sobre todo de la contrarreferencia y de la implantación de un sistema de información que posibilite una comunicación efectiva entre los servicios. Palabras clave: Sistemas de salud; Sistema Único de Salud; Acceso a los servicios de salud; gestión en salud.

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Lista de Abreviaturas e

Siglas

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CF- Constituição Federal

PSF- Programa Saúde da Família

ESF- Estratégia Saúde da Família

SUS- Sistema Único de Saúde

DST- Doença Sexualmente Transmissível

AIDS- Acquired Immune Deficiency Syndrome

NOBs- Normas Operacionais Básicas

NOAS- Norma Operacional de Atenção à Saúde

SMS- Secretaria Municipal de Saúde

DRS- Departamento Regional de Saúde

ACS- Agente Comunitário de Saúde

USF- Unidade Saúde da Família

APS- Atenção Primária em Saúde

HIV- Human Immunodeficiency Vírus

AB- Atenção Básica

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Lista de Ilustrações

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FIGURA 1 - Sistema Poliárquico.................................................................. 40

FIGURA 2 - Temas e categorias.................................................................. 159

QUADRO 1 - Perfil dos sujeitos do estudo..................................................... 65

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Sumário

Sumário�

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1. INTRODUÇÃO............................................................................................. 24 1.1 O interesse em desenvolver o estudo........................................................ 25 1.2 Histórico do Sistema de Saúde no Brasil.................................................... 27 1.3 O Programa Saúde da Família .................................................................. 31 1.4 O Sistema de referência e contra referência.............................................. 35 2. OBJETIVO.................................................................................................... 50 3. REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO............................................. 52 3.1 A Fenomenologia como vertente metodológica.......................................... 53 3.2 A trajetória metodológica do estudo........................................................... 58 3.3 Caracterizando a região do estudo............................................................. 59 3.4 Delimitando a região do inquérito............................................................... 60 3.5 Obtendo as descrições............................................................................... 61 3.6 Analisando as descrições........................................................................... 62 4. CONSTRUÇÃO DOS RESULTADOS.......................................................... 64 4.1. ANÁLISE IDEOGRÁFICA.......................................................................... 66 4.2. ANÁLISE NOMOTÉTICA........................................................................... 74 4.2.1 ORGANIZAÇÃO DOS TEMAS E DAS CATEGORIAS............................

74

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................... 160 6. REFERÊNCIAS............................................................................................. 163 7. ANEXOS....................................................................................................... 180 Anexo I – Aprovação do CEP........................................................................... 181 Anexo II - Termo de consentimento livre e esclarecido ................................... 182 Anexo III - Instrumento para realização da entrevista ..................................... 183 Anexo IV – Modelo de análise do depoimento................................................. 184 Anexo V – CD com depoimentos na íntegra e quadros analíticos

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1. INTRODUÇÃO

Introdução�

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1.1 O INTERESSE EM DESENVOLVER O ESTUDO

O interesse em desenvolver este estudo surgiu do fato de considerarmos o

sistema de referência e contrarreferência um dos pontos importantes da assistência

em saúde. Observamos que quando este sistema não funciona, o problema que

levou o paciente a procurar o serviço de saúde muitas vezes não é resolvido na sua

totalidade, seja pelas grandes filas no sistema de referência, seja pela

contrarreferência inexistente na maioria das vezes.

Atualmente atuo como enfermeira no município de Bauru, na Estratégia

Saúde da Família. O interesse pelo tema reforçou-se quando iniciei o curso de

especialização em gestão de hospitais e sistema de saúde. No curso, comecei a

obter conhecimento nessa área de gestão em saúde, tentando entendê-la na

perspectiva da consolidação do Sistema único de Saúde (SUS) através de seus

princípios, ampliando a visão em relação ao seu funcionamento, e

consequentemente, ao sistema de referência e contrarreferência.

Tive a oportunidade de cursar a disciplina em gestão dos serviços de saúde

como aluna especial no mestrado (UNESP), o que acrescentou ainda mais

conhecimentos em relação às políticas de saúde, buscando assim cada vez mais

desvendar a teoria versus prática diária, no que se refere ao SUS. Para isso, foi

necessário pesquisar a história do sistema de saúde no Brasil, a fim de tentar

entender o que acontece hoje em nosso país.

Introdução�

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26

O Sistema Único de Saúde é muito amplo e para obtermos sua consolidação

na forma plena muito tem que se caminhar, no entanto, se não soubermos e

entendermos sua política, fica difícil alcançarmos este objetivo.

Neste projeto, serão analisados depoimentos dos gestores que vivenciam o

funcionamento do sistema de referência e contrarreferência na Estratégia Saúde da

Família (ESF) do município da Bauru, por ser o município de minha área de atuação

profissional. A partir daí, analisaremos a situação atual de encaminhamento dos

usuários, o que influencia diretamente na qualidade do serviço prestado, na

resolubilidade e consequentemente na garantia da integralidade da atenção.

As indagações que nos levaram a esta investigação foram: o atendimento aos

usuários da ESF no sistema de saúde está adequado às recomendações legais?

Como os serviços e gestores estão operando o pacto para que o atendimento

integral ocorra? Que experiência as chefias acumulam a respeito do funcionamento

do sistema?

A justificativa do estudo reside no fato de que a melhor compreensão da

vivência dos gestores em relação ao funcionamento do sistema de referência e

contrarreferência poderá contribuir com minha prática e ainda com sugestões para

os gestores do sistema que permitam o aprimoramento do mesmo no sentido da

busca das garantias constitucionais aos usuários do SUS.

Para melhor elucidar a temática, apresentaremos uma revisão bibliográfica

que abordará alguns tópicos: “Histórico do Sistema de Saúde no Brasil”, “O

Programa Saúde da Família”, “O sistema de referência e contrarreferência” .

Introdução�

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27

1.2 HISTÓRICOS DO SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL

O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição Federal (CF) de

1988 que incorporou um conjunto de conceitos, princípios e diretrizes propondo uma

nova lógica organizacional. O artigo 198 da CF, que constitui o SUS, determina que

“as ações em serviço de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e

constituem um Sistema Único” (1).

O processo de efetivação da implantação do SUS se deu por meio de duas

Leis Orgânicas da Saúde, a Lei 8080/90 e 8142/90. A Lei 8080/90 institui como

preceitos a saúde como direito dos cidadãos e dever do Estado; o conceito ampliado

de saúde incluindo sua determinação social; o SUS como universalidade,

integralidade da atenção, igualdade, direito à informação e incorporação do modelo

epidemiológico. Institui também os princípios que regem sua organização, como:

Regionalização, Descentralização, Participação dos cidadãos e Complementaridade

do setor privado. A Lei 8142/90 dispõe sobre a participação da comunidade na

gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos

financeiros na área da saúde e outras providências (2,3).

As Normas Operacionais Básicas (NOB) e a Norma Operacional da

Assistência à Saúde (NOAS) foram criadas como instrumento jurídico – institucional,

editado periodicamente pelo Ministério da Saúde para aprofundar e reorientar a

implantação do SUS; definir novos objetivos estratégicos, prioridades, diretrizes e

movimento tático-operacional; regular as relações entre os seus gestores e

normatizar o SUS (4).

Introdução�

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28

Em 2006, os gestores do SUS assumiram um compromisso público da

construção do Pacto pela Saúde, que tem os termos de compromisso de gestão

anualmente revisados, com base nos princípios constitucionais do SUS, com ênfase

nas necessidades de saúde da população, implicando no exercício simultâneo de

definição de prioridades articuladas.

Uma das prioridades do pacto pela saúde é o Fortalecimento da Atenção

Básica através da Saúde da Família como estratégia prioritária. Atenção Básica ou

Primária em Saúde refere-se aos cuidados primários de saúde que a população

necessita, e que são adquiridos nas unidades básicas de saúde e na Estratégia

Saúde da Família, portas de entrada do sistema.

A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no

âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a

prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção

da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias

democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a

populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade

sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas

populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que

devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu

território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-

se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do

cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da

humanização, da equidade e da participação social (5).

Introdução�

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A garantia de atenção integral significa a possibilidade operacional de

concretização do direito constitucional de acesso a todos os níveis de complexidade

do sistema para a resolução dos problemas de saúde, de forma contínua, com

serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos. A universalidade implica a

garantia do acesso aos serviços básicos de saúde, considerados como a “porta de

entrada” do sistema, que devem estar integrados aos outros níveis de atenção da

rede de unidades assistenciais, a fim de resolver questões de saúde que extrapolam

o limite de resolubilidade da atenção básica, baseado em redes integradas,

regionalizadas e hierarquizadas (6).

A experiência como enfermeira na Estratégia Saúde da Família permite

observar que, essa forma de organização do serviço citada acima, que é a ideal,

muitas vezes fica dificultada na prática. E esta deficiência é encontrada não só na

ESF como também nas unidades de saúde, pois as referências são as mesmas. No

entanto, apesar das dificuldades, não podemos esquecer a importância da ESF a fim

de garantir os princípios do SUS

O Ministério da Saúde lançou o Programa Saúde da Família (PSF), em 1994,

que remonta a criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) de

1991, como parte do processo de reforma do setor da saúde, desde a Constituição,

com a intenção de aumentar a acessibilidade ao sistema de saúde e incrementar as

ações de prevenção e promoção da saúde. O PSF foi lançado como Política

Nacional de Atenção Básica com caráter organizativo e substitutivo, fazendo frente

ao modelo tradicional de assistência primária baseado em profissionais médicos

especialistas. Atualmente recebe o nome de Estratégia Saúde da Família (ESF) que

tem como concepção o modelo assistencial de Vigilância da Saúde (7).

Introdução�

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30

Comparando a concepção de Vigilância da Saúde com os modelos

assistenciais vigentes (médico-assistencial e sanitarista, hegemônicos), constatam-

se as diferenças com relação aos sujeitos, objeto, métodos e forma de organização

dos processos de trabalho. Enquanto o modelo médico-assistencial privilegia o

médico, tomando como objeto a doença em sua expressão individualizada e utiliza

como meios de trabalho os conhecimentos e tecnologias que permitem o diagnóstico

e a terapêutica das diversas patologias, o modelo sanitarista tem como sujeitos os

sanitaristas, cujo trabalho toma por objeto os modos de transmissão e fatores de

risco das diversas doenças em uma perspectiva epidemiológica, utilizando um

conjunto de meios que compõem a tecnologia sanitária (educação em saúde,

saneamento, controle de vetores, imunização, etc.) (7).

A Vigilância da Saúde, todavia, propõe a incorporação de novos sujeitos,

extrapolando o conjunto de profissionais e trabalhadores de que corresponde à

ampliação do objeto, que abarca, além das determinações clínico-epidemiológicas

no âmbito individual e coletivo, as determinações sociais que afetam os distintos

grupos populacionais em função de suas condições de vida. Nessa perspectiva, a

intervenção também extrapola o uso dos conhecimentos e tecnologias médico-

sanitárias e inclui tecnologias de comunicação social que estimulam a mobilização,

organização e atuação dos diversos grupos na promoção e na defesa das condições

de vida e saúde (7).

Introdução�

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1.3 O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA

O chamado movimento de medicina de família tem sua entrada nos países da

América Latina e no Brasil na década de 1970, em um momento que Paim (8)

conceituou como fase acadêmica do mesmo, com a realização de inúmeras reuniões

e seminários sediados em universidades.

Houve vários conflitos que marcaram o advento e a implantação das várias

propostas de medicina de família ou similares no Brasil, sem que nenhuma delas

tenha chegado à hegemonia no Sistema de Saúde (8).

Foi nos anos 90 que realmente houve uma revalorização do tema família no

debate político nacional. Neste cenário, devido ao aumento da criminalidade entre

crianças e adolescentes aliada às epidemias de dengue e cólera é que o Programa

de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) se expande e intensifica sua ação (9).

Independente dos movimentos contrários e da derrota do “movimento

preventivista-social” à lógica capitalista que orienta o processo médico-industrial, o

debate se firmava, mas também se esgotava na ideologia dominante do saber

médico (10).

A proposta de Saúde da Família somente alcançaria sua maturidade nos anos

1990, caminhando para um estatuto de política pública no Brasil. Seria o início da

mudança de modelo em saúde deslocando-se do eixo curativo para o preventivo, da

ação monossetorial para a intersetorial, da exclusão para a universalidade (11).

Introdução�

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Somente em 1994 é que se discute a “introdução da família” nas políticas

sociais brasileiras, situando-a em três modalidades de ação: programa de geração

de renda e emprego, programas de complementação de renda familiar e rede de

serviços de apoio. É nesta última categoria que se inserem programas do tipo PSF,

que podem variar quanto ao foco de ação (10).

Mudada esta conjuntura, após a 9ª Conferência Nacional de Saúde, uma nova

correlação de forças permitiu iniciativas mais avançadas, como a política de

descentralização das ações e serviços de saúde mediante a Norma Operacional

Básica, 1993 (NOB-93), e o desenvolvimento do PSF foi concebido como indutor de

mudanças do modelo assistencial (12).

Esta opção por estruturar “equipes de saúde da família” distanciava-se do

movimento do “médico de família”, ainda que reforçasse alguns elementos da

proposta original, como a humanização do cuidado e o vínculo entre serviços e

usuários (13).

A escolha pela Organização das Nações Unidas (ONU) do ano de 1994 como

o Ano Internacional da Família valorizou conceitos de família e comunidade,

promovendo impacto indireto sobre a política brasileira (14).

O surgimento do PSF propõe uma nova dinâmica para a estruturação dos

serviços de saúde, bem como para sua relação com a comunidade e entre os

diversos níveis de complexidade assistencial. Assume o compromisso de prestar

assistência universal, integral, equânime, contínua e, acima de tudo, resolutiva à

população, na unidade de saúde e no domicílio, sempre de acordo com sua

realidade local. Destaca-se o fato de o PSF inserir-se no escopo das políticas

públicas de saúde, no contexto do SUS (11).

Introdução�

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33

Dessa forma, a unidade básica de saúde, sob princípios do PSF, não deve

ser vista somente como a porta de entrada do sistema local de saúde, mas também

como a porta para a reorientação do modelo tradicional (curativo, hospitalocêntrico e

medicocêntrico), exigindo integração entre os vários níveis de atenção à saúde (15).

Uma das principiais estratégias é sua capacidade de propor e gerar alianças,

seja no interior do próprio sistema de saúde, seja nas ações desenvolvidas com as

áreas de saneamento, de educação, cultura, de transporte e meio ambiente, entre

outras. Ao focar ações sobre os determinantes dos problemas de saúde e aquelas

necessárias à redução de danos sociais, a operacionalização da promoção e

prevenção em saúde dentro do PSF requer um trabalho com os múltiplos setores

nos quais estes problemas estão instalados, sendo, portanto, a intersetorialidade um

princípio fundamental a ser observado (16).

A intersetorialidade representa outro desafio para políticas públicas que,

apesar de sua importância, encontra dificuldades em sua implementação, devido à

persistência da fragmentação e desarticulação do modelo administrativo tradicional

dos serviços de saúde vigente. Sua implementação exige mudanças importantes nas

práticas e na cultura organizacional das administrações públicas, pois as

dificuldades encontradas decorrem da forte resistência ainda apresentada pelos

diversos setores envolvidos (16).

Essa mudança configura uma nova prática de trabalho, uma nova forma de

vínculo entre os membros de uma equipe, e implica ruptura da dicotomia entre as

ações de saúde pública e o atendimento médico individual, bem como entre as

práticas educativas e assistenciais (11).

Introdução�

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34

Entretanto, é necessário destacar que as mudanças em termos de modelo

assistencial compreendem componentes técnicos e políticos. Entre estes últimos,

podem-se incluir elementos qualitativos envolvendo os atores sociais e suas

dificuldades, a estrutura política e sanitária do país, e outros fatores que repercutem

sobre o objeto saúde e sua dimensão técnica (17).

Para que essa nova proposta alcance os objetivos desejados, faz-se

necessária a presença também de um novo profissional, capaz de atuar com

sensibilidade, criatividade e senso crítico, mediante uma prática mais humanizada,

competente e resolutiva (11).

Neste momento, em que o modelo de saúde centrado no profissional médico

e no hospital encontra-se saturado e o enfermeiro vem assumindo o papel de

coordenação nas equipes de saúde do PSF, o aprofundamento de estudos sobre

como se tem vivenciado esse novo desafio e a importância desse novo processo de

trabalho pode representar um caminho que se apresenta.

O Programa Saúde da Família passa a ser considerado uma estratégia que

visa reverter o modelo assistencial tradicional, centrado no hospital e orientado para

a cura de doenças, por outro centrado na família com incorporação de intervenções

que ultrapassam as práticas curativas, baseadas numa melhor compreensão do

processo saúde/doença através da criação de vínculos e laços de compromisso e

corresponsabilidade entre os profissionais da saúde e a população (18).

Percebe-se que a estratégia saúde da família visa reorganizar a atenção

básica e reorientar o sistema de saúde, levantando as duas questões essenciais da

presente pesquisa, as quais são o acesso à atenção básica de saúde e a construção

das referências aos demais níveis de complexidade.

Introdução�

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35

O Núcleo de apoio à saúde da família (NASF) foi regulamentado em 2008 e

tem como objetivo a ampliação da abrangência e o escopo das ações da atenção

básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde

da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a

partir da atenção básica. . Estes núcleos são constituídos por equipes compostas

por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, que atuem em parceria com

os profissionais das Equipes Saúde da Família - ESF, compartilhando as práticas em

saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF, atuando diretamente no apoio

às equipes e na unidade na qual o NASF está cadastrado (19).

1.4 O SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA

O sistema de referência e contrarreferência na saúde consiste no

encaminhamento de usuários de acordo com o nível de complexidade requerido

para resolver seus problemas de saúde.

Referência refere-se ao ato formal de encaminhamento de um paciente

atendido em um determinado estabelecimento de saúde a outro de maior

complexidade, e contrarreferência refere-se ao ato formal de encaminhamento de

paciente ao estabelecimento de origem (que o referiu) após resolução da causa

responsável pela referência (20).

Os sistemas de atenção à saúde são definidos pela Organização Mundial da

Saúde como o conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e

manter a saúde de uma população (21).

Introdução�

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Os sistemas de atenção à saúde apresentam os seguintes objetivos: i. O

alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma eqüitativa; ii. A garantia de

uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos; iii. O acolhimento

humanizado de todos os cidadãos; iv. A garantia da prestação de serviços efetivos e

de qualidade; v. A garantia da prestação de serviços com eficiência (22).

O Sistema de Referência e Contrarreferência diz respeito a uma rede

hierarquizada e integrada de cuidados e serviços que começa na unidade de saúde

da família, porta de entrada do sistema, e estende-se até às estruturas de alta

complexidade e que proporciona o fluxo orientado dos pacientes nos dois sentidos.

Um bom funcionamento deste sistema poderá contribuir para uma maior

resolubilidade, uma vez que a grande maioria dos casos deverá ser atendida e

resolvida à entrada do sistema, rompendo as grandes filas e aliviando as pressões

sobre as estruturas de referência da retaguarda. Além disso, os casos só seriam

referenciados após um adequado estudo prévio realizado à entrada do sistema, o

que facilitaria a intervenção e reduziria o tempo de permanência na estrutura de

referência (18).

O SUS preconiza, dentro de suas premissas básicas, que as ações de saúde

sejam descentralizadas, hierarquizadas e regionalizadas, a rede de atenção deve

ser constituída de forma a agregar serviços de complexidade crescente,

configurando, basicamente, três níveis de atenção: as unidades de atenção primária,

que são ambulatoriais e devem ser providas com profissionais com formação geral e

capacidade cognitiva para oferecer os cuidados básicos de promoção, manutenção

e recuperação da saúde; as unidades de atenção secundária, que podem ser

cuidados nas várias especialidades para as afecções de maior prevalência; e as

unidades de atenção terciária, geralmente, constituídas pelos centros hospitalares,

Introdução�

�

37

com suas unidades ambulatoriais, unidades de emergência e unidades de

internação, sendo, nelas, aferidos cuidados de maior complexidade, muitas vezes

sob o regime de internação hospitalar. Agregados a essa rede, existem os serviços

de atenção domiciliar e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) com a

Regulação Médica (RM) (23).

Após o atendimento especializado, o paciente deverá ser contrarreferenciado

à estrutura de entrada que o encaminhou munido do relatório que descreve a sua

condição clínica com recomendações para o seguimento ulterior. Uma alta eficiência

do sistema de referência e contrarreferência enquadra-se no princípio da

integralidade da atenção prevista no Programa Saúde da Família e reforça a

resolubilidade por proporcionar ao paciente um seguimento contínuo, até a

resolução do caso, independentemente de sua complexidade (18).

No entanto, quando falamos de hierarquia esses sistemas de atenção à

saúde ficam fragmentados, sendo aqueles que se (des) organizam através de um

conjunto de pontos de atenção à saúde isolados e incomunicados uns dos outros e

que, por consequência, são incapazes de prestar uma atenção contínua à

população. Em geral, não há uma população adscrita de responsabilização. Neles, a

atenção primária à saúde não se comunica fluidamente com a atenção secundária à

saúde e, esses dois níveis, também não se comunicam com a atenção terciária à

saúde. Diferentemente, os sistemas integrados de atenção à saúde, as redes de

atenção à saúde, são aqueles organizados através de uma rede integrada

poliárquica de pontos de atenção à saúde que presta uma assistência contínua e

integral a uma população definida, com comunicação fluida entre os diferentes níveis

de atenção à saúde (24).

Introdução�

�

38

Nos sistemas fragmentados de atenção à saúde, vige uma visão de uma

estrutura hierárquica, definida por níveis de “complexidades” crescentes e com

relações de ordem e graus de importância entre os diferentes níveis, o que

caracteriza uma hierarquia. Esta concepção de sistema hierarquizado vige no SUS

que se organiza segundo suas normativas em atenção básica, atenção de média e

de altas complexidades. Tal visão apresenta sérios problemas. Ela fundamenta-se

num conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a atenção primária à

saúde é menos complexa do que a atenção nos níveis secundário e terciário. Tal

visão distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a uma

banalização da atenção primária à saúde e a uma sobrevalorização, seja material,

seja simbólica, das práticas que exigem maior densidade tecnológica e que são

exercitadas nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde. Nas redes de

atenção à saúde, essa concepção de hierarquia é substituída pela de poliarquia e o

sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde (24).

A rede de serviços de saúde no país foi sendo construída e implantada ao

longo dos anos na lógica da oferta e não da necessidade de saúde da população,

sem o compromisso com o princípio da escala; de forma fragmentada, ou seja, sem

comunicação entre os diferentes pontos de atenção; a rede é muito polarizada entre

atenção ambulatorial e hospitalar, existindo poucos pontos de atenção à saúde não

convencionais; em função da baixa escala, há baixa produtividade e a qualidade fica

comprometida, os serviços não são integrados e poucos conhecem os problemas de

saúde na região que atuam, e não têm vinculação com a clientela; os recursos são

despendidos para a realização de procedimentos e tratamentos que não têm

impacto na saúde da população, trabalhadores de saúde não estão preparados para

Introdução�

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39

atender às condições crônicas e interagir com o usuário estimulando a autonomia; e

o usuário do sistema também está insatisfeito com a atenção recebida (24).

Assim, nas redes de atenção à saúde, não há uma hierarquia entre os

diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede horizontal

de pontos de atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas, sem ordem e

sem grau de importância entre eles. Todos os pontos de atenção à saúde são

igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das redes de atenção à

saúde. Apenas se diferenciam pelas diferentes densidades tecnológicas que

caracterizam os diversos pontos de atenção à saúde (24).

As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de um conjunto

de serviços de saúde que permitem ofertar uma atenção contínua e integral à

determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde, prestada no

tempo oportuno, no lugar certo, com o custo adequado, com qualidade, com

responsabilidade sanitária e econômica sobre esta população. Desta definição,

emergem os conteúdos básicos das redes de atenção à saúde: têm

responsabilidades sanitárias e econômicas inequívocas para sua população; são

organizadas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde; implicam um

contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário; implicam a atenção

integral com intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras,

reabilitadoras e paliativas; operam sob coordenação da atenção primária à saúde; e

prestam atenção oportuna, em tempo e lugares certos e com a qualidade (24).

Introdução�

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40

FIGURA 1- Sistema poliárquico

FONTE: CONASS. Secretaria do Estado da Saúde de Piauí. Oficina rede de atenção à Saúde no SUS. Guia do Participante. 2008

Para que se garanta o princípio da integralidade da assistência, contemplado

pelo SUS, faz-se necessária a consolidação de um sistema efetivo de referência e

contrarreferência, porque, embora a atenção básica tenha certa autonomia em

relação às ações de prevenção — principalmente no que se refere à educação em

saúde —, há uma interdependência de todo o sistema de saúde para o

desenvolvimento da promoção, proteção, recuperação da saúde e garantia do

caráter integral do cuidado (25).

É fundamental que a retaguarda de qualquer tipo respeite o eixo de

organização do modelo que é a “rede básica de serviços” e, portanto, ela não pode

ser autônoma na captação de clientela e na sua relação tecnológica com os níveis

básicos. Esta retaguarda deve contemplar os ambulatórios de especialidades,

Introdução�

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41

dimensionados em função das ações da “rede”, e os serviços de apoio, diagnósticos

e terapêuticos (26).

Essa retaguarda à atenção básica deve ter como objetivo realizar trabalhos

conjuntos entre o profissional generalista e o especialista, e não simplesmente

encaminhar este paciente a um nível superior de atenção à saúde e deixar de se

preocupar com ele, assim como a referencia deve prestar um apoio ao profissional

generalista. Para isso, temos atualmente as equipes de referência onde uma das

suas atuações seria o apoio matricial á atenção básica em saúde, ou seja, essa

equipe de especialistas ajuda os profissionais generalistas no que se refere ao

tratamento dos usuários, e consequentemente a resolubilidade neste primeiro nível

aumento, não necessitando necessariamente encaminhar o usuário à referência.

Apoio matricial e equipe de referência são, ao mesmo tempo, arranjos

organizacionais e uma metodologia para a gestão do trabalho em saúde, objetivando

ampliar as possibilidades de realizar-se clínica ampliada e integração dialógica entre

distintas especialidades e profissões (27).

Clínica ampliada e compartilhada baseia-se na reconstrução do trabalho

clínico segundo um “neoartesanato”. Para isso, é necessário ver o ser humano além

de sua dimensão orgânica ou biológica, interagindo com outras ciências e

garantindo a autonomia ao paciente (27).

O apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a

equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. Trata-se de

uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas

hierarquizados, a saber: mecanismos de referência e contrarreferência, protocolos e

centros de regulação. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda

Introdução�

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42

assistencial quanto suporte técnico pedagógico às equipes de referência. Depende

da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes

de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. Essas

diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de

responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto

dos apoiadores matriciais (27).

A equipe ou profissional de referência são aqueles que têm a

responsabilidade pela condução de um caso individual, familiar ou comunitário.

Objetiva ampliar as possibilidades de construção de vínculo entre profissionais e

usuários (28).

A média complexidade ambulatorial é composta por ações e serviços que

visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da população, cuja

complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de

profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio

diagnóstico e tratamento (29).

Para acrescentar esta definição, há uma relação dos grupos que compõem os

procedimentos de média complexidade do Sistema de Informações Ambulatoriais

(SIA) (30):

• procedimentos especializados realizados por profissionais médicos, outros

profissionais de nível superior e nível médio;

• cirurgias ambulatoriais especializadas;

• procedimentos tráumato-ortopédico;

Introdução�

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43

• ações especializadas em odontologia;

• patologia clínica;

• anatomopatologia e citopatologia;

• radiodiagnóstico;

• exames ultrassonográficos;

• diagnose;

• fisioterapia;

• terapias especializadas;

• próteses e órteses;

• anestesia.

Entende-se por alta complexidade o conjunto de procedimentos que, no

contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à

população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de

atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade). Principais áreas que

compõem a alta complexidade do SUS, organizadas em redes são (30):

• assistência ao paciente portador de doença renal crônica (por meio dos

procedimentos de diálise);

• assistência ao paciente oncológico;

Introdução�

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44

• cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular pediátrica;

• procedimentos da cardiologia intervencionista;

• procedimentos endovasculares extracardíacos;

• laboratório de eletrofisiologia;

• assistência em tráumato-ortopedia;

• procedimentos de neurocirurgia;

• assistência em otologia;

• cirurgia de implante coclear;

• cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical;

• cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatognático;

• procedimentos em fissuras lábio-palatais;

• reabilitação protética e funcional das doenças da calota craniana, da face e

do sistema estomatognático;

• procedimentos para a avaliação e o tratamento dos transtornos respiratórios

do sono;

• assistência aos pacientes portadores de queimaduras;

• assistência aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia bariátrica);

• cirurgia reprodutiva;

Introdução�

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45

• genética clínica;

• terapia nutricional;

• distrofia muscular progressiva;

• osteogênese imperfeita;

• fibrose cística e reprodução assistida.

Os procedimentos da alta complexidade encontram-se relacionados na tabela

do SUS, em sua maioria no Sistema de Informação Hospitalar (SIH), e estão

também no Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) em pequena quantidade,

mas com impacto financeiro extremamente alto, como é o caso dos procedimentos

de diálise, quimioterapia, radioterapia e hemoterapia (30).

A diferença da assistência primária para a secundária ou para a terciária

refere-se praticamente a três eixos:

1) A incorporação de tecnologia material. Cada sistema de saúde vai dizer

respeito a uma dada realidade. A disponibilidade tecnológica de cada país será

importante parâmetro para definir a incorporação de equipamentos nos diversos

níveis de assistência. Assim, a atenção primária incorpora pequena densidade de

tecnologia.

2) A capacitação profissional, e essa não diz respeito à sua qualificação em

ótima ou ruim, mas, sim, ao tempo gasto na formação profissional, isto é, o tempo

socialmente relevante e diferenciado.

Introdução�

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46

3) O perfil de morbidade. Teríamos ao nível primário, as doenças mais

corriqueiras. Esse é o perfil de doença que vai ser atendido na atenção primária que

seja resolutiva. O secundário ficaria com um padrão intermediário e o terciário com

as situações mais complexas (31).

As tecnologias em saúde são classificadas em leves, leve-duras e duras. As

leves são as tecnologias de relações como o acolhimento, o vínculo, a

autonomização, a gestão como forma de orientar processos; as leve-duras são os

saberes estruturados como a Clínica, a Epidemiologia, a Psiquiatria, o

gerenciamento, a administração, e as tecnologias duras são os equipamentos, as

normas e as estruturas organizacionais (32).

Contudo, na atenção primária é que se faz a promoção da saúde e proteção

específica com a principal finalidade de prevenir doenças, fazendo uso

principalmente das tecnologias leves.

É evidente que o gasto que se tem com o nível de atenção é proporcional à

sua complexidade tecnológica. Temos que ter cuidado com atendimentos de

patologias mais simples em serviços tecnologicamente mais complexos. Isso porque

elas não necessitam dessa tecnologia para serem atendidas. A finalidade não é

simplesmente a economia do gasto, mas a alocação segundo o critério de

adequação à necessidade do procedimento a ser realizado (32).

A atenção primária de saúde ainda enfrenta problemas no sistema, com a

dificuldade de integração entre os vários níveis, ilustrada pela falta de referência e

contrarreferência de saúde e, mais especificamente, de comunicação entre os vários

níveis do sistema, não havendo aproveitamento de todas as oportunidades e

Introdução�

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47

possibilidades de ações e intervenções, passando responsabilidades de sua

competência para outros níveis (33).

O sucesso e a agilidade dos encaminhamentos dependem, em grande parte,

dos relacionamentos interpessoais e da informalidade, mais do que de um fluxo

sistematizado entre os níveis de complexidade, indicando que as "vias formais" de

acesso não funcionam adequadamente (34).

Na prática, não se construíram os meios para haver um diálogo entre a

atenção básica e os serviços especializados e hospitalares. São dois mundos

supostamente articulados, mas operando com lógicas distintas. E, nesse

enfrentamento, a atenção básica sai perdendo, pois socialmente ela é o local das

“práticas simplificadas”, da “medicina de pobre para pobres”, sempre “culpabilizado”

por sua ineficiência e desqualificação (35).

Qual a melhor maneira de assegurar a integralidade? Os mecanismos de

referência e contrarreferência (eternamente propostos e raramente concretizados)

ou a constituição (mais flexível) de equipes de apoio matricial e de mecanismos de

educação permanente em saúde de acordo com as necessidades dos trabalhadores

da atenção básica? (36). Pergunta essa complexa.

Esta deficiência do sistema de referência e contrarreferência não ocorre

somente em nosso país. De acordo com uma pesquisa realizada em Montevideo

sobre os sistemas de referência e contrarreferência em pediatria, os resultados

encontrados mostram uma utilização ineficiente dos recursos. É necessário

estabelecer medidas para racionalizar o sistema de atenção e promover sua eficácia

(37).

Introdução�

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48

As economias de escala referem-se a uma situação em que os custos médios

de longo prazo caem com o crescimento da escala ou do volume de atividades,

sendo este período um tempo suficientemente longo para permitir todos os insumos

serem variáveis (38).

Quando falamos em escala, falamos em quantidade, fator essencial para a

qualidade da assistência.

As economias de escala são a máxima utilização dos recursos, procurando-se

obter baixos custos da produção. Esse tipo de economia ocorre quando

determinadas necessidades de saúde requerem uma organização e gestão que

justifique uma oferta de serviços que garanta maior resolubilidade e menor custo.

Para tanto, os serviços poderão estar mais dispersos ou mais concentrados.

Os mais dispersos, tais como as unidades de saúde da família; em maior

número e menor custo unitário, favorecerão a economia de escala a médio e longo

prazos, porque os benefícios que essas unidades trarão à população, diminuindo os

gastos com internações hospitalares, exames especializados, necessidades de

especialistas, etc, terão custos mais baixos que os investidos na produção desses

serviços e acarretarão em diminuição de gastos em saúde – economia de escala.

Os serviços mais concentrados, como os serviços hospitalares serão em

menor número, oferecendo maior variedade de serviços e intervenções

especializadas e caras, não ocorrendo, portanto, a duplicidade de serviços que

demandariam mais gastos com materiais, equipamentos, pessoal, dentre outros –

economia de escopo (38,39).

Introdução�

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49

Portanto, a economia de escopo potencializa a economia de escala. A

organização de um sistema de prestação de serviços que se utiliza de critérios

econômicos de escala e de escopo, necessariamente, irá fundamentar-se no

princípio da integralidade das suas ações, que pressupõe mecanismos de referência

e contrarreferência bem estabelecidos, objetivando a resolubilidade.

As redes de atenção à saúde exigem uma combinação de economia de

escala, qualidade e acesso a serviços de saúde, com territórios sanitários e níveis de

atenção. No Brasil, há enormes diferenças entre estados e dentro dos estados mais

de 75% dos municípios têm menos de vinte mil habitantes, uma escala insuficiente

para a organização de redes de atenção à saúde, eficientes e de qualidade. Por

isso, as redes terão que se organizar com autossuficiência na média complexidade

nas microrregiões e com autossuficiência em alta complexidade nas macrorregiões.

Essas situações colocam para as Secretarias Estaduais de Saúde o papel

preponderante de coordenador e indutor de um novo sistema de atenção voltado

para o atendimento das necessidades da população (24).

Assim, por todo o exposto, a compreensão do funcionamento do SUS a partir

da realidade, pode permitir avanços na reflexão que contribua para o

reconhecimento de suas potencialidades, limites e caminhos a percorrer.

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50

2. OBJETIVO

Objetivo�

�

51

Este estudo tem como objetivo compreender a organização do sistema de

referência e contrarreferência no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) na

Estratégia Saúde da Família no município de Bauru/SP, a partir da experiência dos

gestores que vivenciam essa prática.

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3. REFERENCIAL

TEÓRICO-

METODOLÓGICO

Referencial�Teórico�Metodológico�

�

53

3.1 A FENOMENOLOGIA COMO VERTENTE METODOLÓGICA

Trata-se de um estudo que utilizou a abordagem qualitativa, por meio da qual

se constrói o conhecimento a partir da experiência dos sujeitos que, no cotidiano,

vivenciam o fenômeno em estudo.

Ao cursar o mestrado, tive a oportunidade de estudar a modalidade de

pesquisa qualitativa, durante a disciplina de Abordagens Qualitativas em Pesquisa, a

quais me permitiram o aprofundamento neste referencial.

O método qualitativo é o que se aplica ao estudo da história, das relações,

das representações, das crenças, das percepções e das opiniões, produtos das

interpretações que os humanos fazem a respeito de como vivem, constroem seus

artefatos e a si mesmos, sentem e pensam. Embora já tenham sido usadas para

estudos de aglomerados de grandes dimensões, as abordagens qualitativas

conformam melhor a investigações de grupos e segmentos delimitados e

focalizados, de histórias sociais sob a ótica de atores, de relações e para análises de

discursos e de documentos (40).

Com o termo “pesquisa qualitativa”, queremos dizer qualquer tipo de pesquisa

que produza resultados não alcançados através de procedimentos estatísticos ou de

outros meios de quantificação. Pode se referir à pesquisa sobre a vida das pessoas,

experiências vividas, comportamentos, emoções e sentimentos, e também à

pesquisa sobre funcionamento organizacional, movimentos sociais, fenômenos

culturais e interações entre nações. Alguns dados podem ser quantificados, como no

caso do censo ou de informações históricas sobre pessoas ou objetos estudados,

mas o grosso da análise é interpretativa (41).


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54

A escolha pelo método qualitativo deu-se, também, pelo fato de que, por meio

do conhecimento e das experiências dos sujeitos em estudo, decorre a possibilidade

de compreensão da organização do sistema de referência e contrarreferência a

partir da vivência dos gestores.

A pesquisa qualitativa surgiu no século XIX sob um contexto de ideias que

sinalizavam a busca pela compreensão do próprio homem, reservadas, até então, á

filosofia (42).

A utilização da pesquisa qualitativa foi primeiramente empreendida por

antropólogos, sociólogos e educadores, posteriormente ampliada para a psicanálise

e hoje é utilizada por múltiplos profissionais da área da saúde, com o objetivo de

expandir a compreensão sobre o homem, a fim de aplicar esta compreensão nas

práticas em saúde a ele destinadas (42).

A pesquisa qualitativa exige uma interação verdadeira pesquisador – sujeito

da pesquisa que venha a se desenvolver em um campo limitado a ser valorizado

enquanto possibilidade espacial para que o pesquisador possa recolher as

informações por intermédio de discursos provindos dos sujeitos eleitos (43).

A opção pela metodologia fenomenológica deu-se porque, como método, é

intuitivo e descritivo. A fenomenologia busca a compreensão do fenômeno

interrogado. O pesquisador não parte de um problema, mas orienta sua pesquisa

baseando-se numa interrogação acerca de um fenômeno, o qual precisa ser situado,

estar sendo vivenciado pelo sujeito, como decorrência do “mundo vida” (44).

Desta forma, motivada a buscar a percepção dos gestores sobre o sistema de

referência e contrarreferência, vislumbrei a fenomenologia como uma possibilidade.


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55

Fenomenologia é o movimento que tem como objetivo a investigação direta e

a descrição dos fenômenos que são experenciados pela consciência, sem teorias

sobre a sua explicação causal e tão livre quanto possível de pressupostos e de

preconceitos (45).

Na pesquisa fenomenológica, o investigador está preocupado com a natureza

do que vai investigar, de tal modo que não existe para ele uma compreensão prévia

do fenômeno. Inicia o seu trabalho interrogando o fenômeno (44).

A fenomenologia descreve as coisas como elas se mostram, manifestando a

sua essência. Ela muda, difere e se questiona, mas segue uma mesma linha de

“atitude metodológica”, podendo ser aplicada em diversas áreas do

conhecimento (46).

A fenomenologia terá a preocupação em mostrar e não em demonstrar, em

explicitar as estruturas em que a experiência se verifica, em deixar transparecer na

descrição da experiência as suas estruturas universais. Será uma ciência rigorosa,

mas não exata, uma ciência eidética que procede por descrição e não por

dedução (46).

Compreender eideticamente (eidético refere-se à essência de fenômeno –

essência = eidos) o fenômeno, tomando-o diante dos olhos e estudá-lo de maneira

sistemática para poder vir a compreender o objeto na sua intenção total, na sua

essência, e não apenas na sua representação (44).

A fenomenologia procura tornar visível o que está oculto para que este possa

se mostrar na sua clareza e na iluminação sem a qual se torna inviável qualquer

transfazer (transfazer = recriar – termo que não tem o mesmo significado que


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56

dialética. Refere-se a como o ser humano sente o mundo e, a partir do que, lhe

atribui significados. Significa ir além de, superar um simples, fazer. É um recriar

interminável e sempre inacabado, pois o ser humano é sempre um ser de

possibilidades) (45).

Husserl, nascido em 1859, é considerado o “pai da fenomenologia

contemporânea”. A fenomenologia não foi “fundada”, mas surgiu e cresceu, tendo

suas origens no pensamento de Edmund Husserl, que já no século XX constituiu

uma análise fenomenológica, na qual explorava os atos humanos na sua estrutura

essencial em oposição às investigações simplesmente empíricas, modificação

factual, estudada pela psicologia. Ao enfatizar o retorno às coisas mesmas, Merleau-

Ponty esclarece que não se trata de uma volta ao pretendido caráter absoluto das

teorias empíricas, ao objeto da ciência como fonte de conhecimento (45).

A trajetória fenomenológica consiste de três momentos: a descrição, a

redução e a compreensão fenomenológica, sendo que esta última envolve

necessariamente a interpretação (45).

O ponto fundamental da fenomenologia está na descrição fenomenológica. A

relevância da descrição não está na explicação ou na análise, mas sim na forma de

ir-às coisas mesmas. Como primeiro momento da trajetória fenomenológica, a

descrição consiste de três elementos: a percepção, a consciência que se direciona

ao mundo-vida e o sujeito-pessoa que se vê capaz de experienciar o corpo-vivido

por meio da consciência. Pode ser obtido com uma leitura da descrição, entrevista

ou relato do princípio ao fim, sem pretender-se a qualquer interpretação do exposto.

Como segundo momento da trajetória metodológica. tem-se a redução

fenomenológica cujo objetivo é determinar, selecionar quais as partes da descrição


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57

são essenciais e quais não o são. Desejam-se encontrar quais as partes da

experiência são partes verdadeiramente da consciência, diferentemente daquelas

que são suposições. O propósito desta etapa é isolar o objeto da consciência, as

coisas, as pessoas, as emoções, e para isso utiliza-se a reflexão sobre as partes da

experiência (também denominada de variação imaginativa), que parecem possuir

significados cognitivos, afetivos e conativos e imaginar cada parte como estando

presente ou ausente na experiência.

O objetivo principal da redução é chegar à essência, à natureza própria

daquilo que interrogamos. A essência, porém, não é o objeto final da fenomenologia,

pois o seu objeto final é a existência. Chegar à essência através da redução significa

iluminar e esclarecer o mundo como ele é e se apresenta (45).

Esta abertura ao mundo subentende uma intencionalidade, isto é, refere-se

necessariamente a uma direção da consciência quando dizemos que consciência é

sempre consciência de... (45).

A importância que a intencionalidade, em fenomenologia, tem para nós está

em que através de uma conceituação ampla, a compreensão diferencia-se da

“intelecção” tradicional, isto é, daquela compreensão que se confina às naturezas

verdadeiras e imutáveis, daquilo que já existe por definição ou porque alguém

ensina (45).

Através da análise do contexto e possíveis eliminações, o pesquisador está

capacitado a reduzir a descrição daquelas partes que são essenciais para a

existência da consciência da experiência.


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58

A compreensão fenomenológica envolve uma interpretação; a compreensão

surge em conjunto com a interpretação no sentido de compreender a linguagem do

sujeito. Este momento é uma tentativa de especificar o “significado” que é essencial

na descrição e na redução, como uma forma de investigação da experiência. É

natural que o pesquisador volte a ler o texto tantas vezes julgue necessário, com o

objetivo de discriminar “unidades de significado”, que apontem para a experiência do

sujeito, isto é, que apontam para a consciência que tem este fenômeno.

Quanto maior for o número de sujeitos, maior poderá ser a variação e,

consequentemente, melhor a possibilidade de ver aquilo que é essencial, embora

este não seja o principal critério a ser observado, pois o que se busca são

convergências, divergências e idiossincrasias nestas descrições (45).

Assim, a compreensão fenomenológica dá-se pelas análises ideográficas que

são as representações de ideias por meio de símbolos, e pelas análise nomotética

que se referem à generalidade que decorrem do tratamento dos dados fatuais e que

terminam como princípio com poder de lei (44).

3.2 A TRAJETÓRIA METODOLÓGICA DO ESTUDO

Apresento a trajetória metodológica do estudo, com a finalidade de

compreensão dos momentos de desenvolvimento do mesmo.


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59

3.3 CARACTERIZANDO O CENÁRIO DO ESTUDO

A presente etapa tem por finalidade caracterizar o contexto onde estão

inseridos os sujeitos desta pesquisa.

O estudo foi realizado no município de Bauru, interior do Estado de São

Paulo, que possui 347.601 habitantes segundo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística (47).

Neste município, a assistência à saúde possui serviços nos três níveis de

complexidade.

As unidades de Saúde do Município de Bauru até a presente data constituem-

se por:

- 14 unidades básicas de saúde,

- 2 unidades saúde da família totalizando 7 equipes de saúde da família,

sendo que em uma unidade há 4 equipes de saúde da família e na outra

unidade, 3 equipes. Há projetos para implantação de novas equipes da ESF

até o final do ano de 2010.

Além destes, o município possui o Pronto-Socorro central e o Pronto

Atendimento Bela Vista, e alguns serviços especializados municipais, como: Serviço

de Orientação e Prevenção do câncer (SOPC), Banco de Leite Humano, Centros de

Atenção Psicossocial (CAPS) infanto-juvenil, álcool e droga, adulto, Ambulatório

Municipal de Saúde Mental (AMSM), Serviço de Residência Terapêutica, Centro de

Referência na Saúde do Trabalhador (CEREST), Programa Municipal de


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60

Atendimento ao Idoso (PROMAI), Centro de Controle de Zoonoses, Centro de

Testagem e Aconselhamento (CTA), Serviço de Moléstias Infecciosas (SMI),

Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). As referências são Associação

Hospitalar de Bauru, Hospital Estadual Bauru (HEB) e Hospital de Reabilitação de

Anomalias Crânio-Faciais (HRAC) e no final de 2009 foi implantado o Ambulatório

Médico de Especialidades (AME).

O modelo de Gestão da Rede Básica vem sendo reorganizado no sentido de

uma transformação progressiva para o Modelo Saúde da Família.

3.4 DELIMITANDO A REGIÃO DO INQUÉRITO

Para conduzir uma pesquisa fenomenológica é necessário delimitar a região

de inquérito, na qual será interrogado o fenômeno.

Dessa forma, ressalta-se que a região onde o fenômeno foi inquirido

constituiu-se dos depoimentos dos gestores, que vivenciam o sistema de referência

e contrarreferência na Estratégia Saúde da Família.

Para conduzir a pesquisa. foram ouvidos seis gestores, incluindo gestores das

unidades de Saúde da Família, coordenação e gestão municipal. Não houve

nenhuma recusa. Os gestores são 1 médico, 4 assistentes sociais e 1 enfermeira.


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61

3.5 OBTENDO AS DESCRIÇÕES

Para obtenção das descrições. realizei contato com a Secretaria de Saúde do

município e encaminhei um documento solicitando e obtendo autorização para

realizar o estudo. Em seguida, o projeto de pesquisa foi encaminhado para

apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de São Paulo

(USP)/,Bauru, para avaliação. O projeto recebeu parecer favorável, segundo ofício

nº 114/2009 em 26 de agosto de 2009 (ANEXO I).

Realizei contato com os profissionais, explicitei a finalidade do estudo e

verifiquei a disponibilidade destes para participação nas entrevistas e meu

compromisso em apresentar os dados do estudo ao término da pesquisa. Após

orientação sobre os objetivos da pesquisa, foi solicitada, aos participantes do

estudo, a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO II) de

acordo com a resolução 196/96 do Ministério da Saúde (48). A obtenção das

descrições foi realizada por meio de entrevistas realizadas pela pesquisadora, sendo

as mesmas audiogravadas.

Os sujeitos da pesquisa foram os gestores das Unidades de Saúde da

Família do município de Bauru, coordenador municipal da ESF, Secretário de Saúde

Municipal e o responsável pela central de agendamento do município. A partir dos

depoimentos, busquei conhecer a percepção dos participantes em relação ao

sistema de referência e contrarreferência.

Para nortear as descrições e a obtenção de discursos desses sujeitos, foi

realizada entrevista a partir da questão norteadora.


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62

Questão Norteadora: “Discorra sobre sua percepção em relação ao

funcionamento do sistema de referência e contrarreferência a partir da ESF no

município de Bauru”.

As entrevistas foram realizadas entre novembro/2009 e fevereiro/2010 através

de questão aberta, dirigida aos gestores, conforme instrumento elaborado para

realização das entrevistas (ANEXO III). Na sequência, o conteúdo das gravações foi

transcrito na íntegra.

A partir dos depoimentos dos participantes, foram analisadas as falas no

sentido de identificar as divergências, convergências e idiossincrasias que

emergiram e, com isso, desvelar a situação atual em relação ao funcionamento do

sistema

3.6 ANALISANDO AS DESCRIÇÕES

Para a análise, utilizou-se como base a legislação do Sistema Único de

Saúde – SUS em quadro teórico relacionado aos preceitos do SUS, especialmente

os conceitos de acessibilidade, resolubilidade e integralidade, uma vez que estão

intimamente relacionados com a organização do sistema no que se refere aos

mecanismos de referência e contrarreferência.

O momento de análise ocorreu desde a realização das entrevistas até o

desvelamento da essencialidade do fenômeno.

Os discursos foram transcritos na íntegra e constituíram a região de inquérito

para desvelamento do fenômeno estudado.


�

63

Foram resgatadas dos discursos todas as informações da forma como foram

transmitidas pelos sujeitos desta pesquisa. No processo de análise, embora o

pesquisador tenha extraído conclusões em sua linguagem, foi observado o máximo

rigor metodológico, para que não houvesse distorção da informação obtida dos

depoimentos originais.

Os depoimentos foram numerados de 1 a 6 e todos lidos, um a um, na

tentativa de uma compreensão individual e inicial da linguagem e do sentido, sem,

contudo interpretar. A intenção foi encontrar a essência do fenômeno, colocando em

suspenso qualquer pré-julgamento a respeito do conteúdo.

Após leituras sucessivas, foram evidenciadas as essencialidades sobre o

sistema de referência e contrarreferência na Estratégia Saúde da Família,

identificando as unidades de significado que emergiram dos discursos, sendo estas

posteriormente agrupadas em temas e categorias. As unidades de significado foram

destacadas e numeradas, sendo realizado o mesmo procedimento para todos os

depoimentos, conforme será descrito posteriormente.

A compreensão fenomenológica deu-se pela análise ideográfica dos

depoimentos e, posteriormente, a análise nomotética, a partir da qual evidenciei os

temas que permearam as descrições ingênuas dos sujeitos, contribuindo para a

estruturação das categorias.

A opção foi apresentar no volume impresso a síntese da análise ideográfica e

a análise nomotética. Conforme aparece no modelo de análise do depoimento

(ANEXO VI), os depoimentos na íntegra e os quadros analíticos poderão ser

acessados no CD (ANEXO V).

�

�

4. CONSTRUÇÃO DOS

RESULTADOS

Construção�dos�Resultados�

�

65

A fim de manter o sigilo dos entrevistados conforme a ética em pesquisa, não

informamos neste momento o número do depoimento, a fim de não identificação dos

entrevistados.

Quadro 1- Perfil dos sujeitos do estudo. Botucatu, 2010.

Data da entrevista

Duração da entrevista(minutos)

Função Unidade onde trabalha

10/11/2009 05 min. Coordenadora ESF SMS 26/11/2009 11min. e 15 seg. Gerente PSF Santa Edwirges 26/11/2009 07 min. e 56 seg. Gerente PSF Vila São Paulo 26/11/2009 09 min. e 48 seg. Gerente Substituta PSF Santa Edwirges e

PSF Vila São Paulo 15/01/2010 16 min. e 13 seg. Secretário da saúde SMS 04/02/2010 13min. e 49 seg. Coordenadora da

central de agendamento

SMS

Conforme o quadro, as entrevistas foram realizadas no período entre 10 de

novembro de 2009 a 04 de fevereiro 2010. Em relação à duração, as entrevistas

variaram entre 5 minutos a 16 minutos e 13 segundos.

Dentre os entrevistados, três gerentes da unidade sendo uma gerente

substituta, modalidade esta adotada pelo município, visando substituir a gerente em

férias ou quando necessário. Quando a mesma não está de férias, essa profissional

substituta fica três dias por semana no PSF Santa Edwirges e dois dias por semana

no PSF Vila São Paulo a fim de auxiliar no trabalho. Foram entrevistados também o

secretário de saúde, a coordenadora da central de agendamento e a coordenadora

da ESF.


�

66

Dos seis entrevistados, três trabalham na Secretaria Municipal de Saúde, uma

na USF Santa Edwirges, uma na USF Vila São Paulo e uma nestas duas unidades

como profissional substituta.

Em relação à questão sobre se a unidade iniciou como estratégia Saúde da

Família ou se já foi UBS tradicional, em três entrevistados essa questão não se

aplicou pois trabalham na SMS, e nas outras três entrevistas a unidade já foi UBS

tradicional. Então nenhuma unidade saúde da Família iniciou-se neste modelo até o

momento desta pesquisa.

Sobre o tempo que trabalham na ESF, houve variação entre 2 anos e 9

meses até 7 anos. Os profissionais que não trabalham diretamente na ESF, mas em

cargos administrativos, o tempo de trabalho variou entre 13 meses e 4 anos.

No que se refere à formação profissional dos entrevistados, quatro são

graduados em serviço social, uma em enfermagem e um em medicina. O tempo de

formado variou entre 9 e 36 anos.

4.1. ANÁLISE IDEOGRÁFICA

A análise ideográfica foi realizada a partir destes depoimentos, coletados por

meio da questão norteadora relativas ao tema que suscitou essa pesquisa.

Após realização de varias leituras dos depoimentos, foram identificadas

unidades de significado em cada um dos depoimentos, isto é, foram selecionadas as

falas que respondiam ao fenômeno da interrogação.


�

67

Na análise individual de cada depoimento, utilizei os procedimentos de

redução, compreensão e interpretação fenomenológicas, de forma que os

depoimentos foram analisados individualmente.

Depois de identificadas as unidades de significado dos depoimentos, as

mesmas foram grifadas e numeradas no depoimento original. A seguir, foram

transcritas para um quadro analítico composto por cinco colunas, quadro este que foi

adaptado da versão original proposto por Sadala (49). A primeira coluna traz as

“Unidades de Significado - Linguagem do Sujeito”. A segunda traz “Elucidações” de

termos e siglas. A terceira, a “Linguagem do Pesquisador”. Na quarta coluna,

teremos as “Unidades de Significado transformadas com enfoque no fenômeno”. Na

quinta coluna, teremos os “Temas”. Foi apresentada uma síntese de cada

depoimento, na análise ideográfica.

As unidades recebem nova numeração com dois dígitos, sendo o primeiro

correspondente ao número do depoimento e o segundo correspondente ao número

da unidade de significado do mesmo depoimento. Essa numeração com dois dígitos

será utilizada na análise nomotética, na qual serão evidenciadas as convergências

dos significados presentes nos depoimentos.

Exemplo: onde aparece 01. 03 significa que se pode localizar a fala

selecionada número 3 do depoimento 1.

A seguir, a síntese da análise ideográfica dos depoimentos. Cabe ressaltar

que a opção foi de não identificar na análise a categoria profissional ou a Unidade de

trabalho, visto que isso poderia levar à identificação dos sujeitos da pesquisa.


�

68

Análise Ideográfica – Depoimento 1

Para a entrevistada, o sistema de referência e contrarreferência é

considerado de duas formas: a imediata, que são as consultas básicas como

pediatria, ginecologia e obstetrícia feita pela chefia da unidade e a mediata são as

unidades prestadoras ou serviços e são agendadas via central de vagas.

O sistema de contrarreferência na maioria das vezes não funciona. Algumas

vezes recebe-se contrarreferência do Hospital Estadual Bauru.

Este sistema funciona da mesma forma que em uma unidade básica, não há

prioridade por ser ESF. Se há uma paciente que esteja grave, a chefia da unidade

entra em contato para tentar agilizar.

A ESF continua acompanhando esse paciente após ter sido encaminhado, no

entanto esse processo seria melhor se a ESF tivesse a contrarreferência do que foi

realizado com o paciente.

Tem-se uma expectativa de que este sistema melhore após a implantação do

NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) e dos AMEs (Ambulatório Médico de

Especialidades), provavelmente no ano que vem. Acredita-se que melhore com o

NASF pois ele será exclusivo da ESF, e em relação ao AME espera-se que estes

profissionais realizem de maneira adequada essa contrarreferência.


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69


Para a entrevistada, raríssimas vezes vêm uma contrarreferência quando o

generalista necessita do especialista.

Seria importante que se fizesse um trabalho de conscientização dos

profissionais da importância da contrarreferência para a atenção básica.

A central de agendamento que fica na secretaria de saúde é que regula as

vagas disponíveis do Hospital Estadual Bauru (HEB) e o Atendimento Médico de

Especialidade (AME) e libera para as unidades de saúde e saúde da família.

Há um acúmulo muito grande de pacientes que aguardam especialidade.

Agora com o AME parece que está melhorando. O Hospital Estadual atende Bauru e

região, isso é o que dificulta.

Quando é liberada uma vaga, a unidade entra em contato com o paciente

para ver se ele ainda quer a vaga, porque às vezes como a fila é muito grande, ele

paga uma consulta com o especialista.

A dificuldade de não existir a contrarreferência é que o generalista encaminha

o paciente e não sabe o que foi feito com o mesmo. Em geral, o paciente não

consegue informar sobre o tratamento e sobre o profissional que o atendeu.

Nos casos de urgência, a unidade entra em contato direto com a central de

agendamento e expõe o caso, a central tenta priorizar uma vaga. Quando isso não é

possível, tenta-se a vaga com DRS 6 ou encaminha-se ao pronto-socorro.


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70


Para a entrevistada, a contrarreferência não existe, o paciente vai para a

especialidade, e a unidade básica não sabe o que aconteceu com ele lá. E isso é

importante para a ESF para a continuidade do tratamento e acompanhamento desse

paciente pela equipe saúde da família. Além da importância para a continuidade do

tratamento, a contrarreferência é relevante para que a unidade tenha uma avaliação

da pertinência do encaminhamento.

A central de agendamento é quem regula as vagas. No entanto, há uma fila

muito grande de encaminhamentos aguardando a vaga, desde 2007 para algumas

especialidades.

As urgências têm prioridade na central de agendamento, sendo priorizadas

quando o médico coloca “urgente no encaminhamento”.


Para a entrevistada, os profissionais de saúde da família necessitam da

contrarreferência para dar continuidade ao tratamento e acompanhamento do

paciente. Em 99% dos casos, não vêm a contrarreferência.

Somente uma ou duas vezes a unidade recebeu essa contrarreferência. Os

profissionais justificam que não fazem a contrarreferência por falta de tempo.


�

71

Seria interessante fazer um treinamento, uma orientação para esses

profissionais começarem a fazer a contrarreferência.

Com relação às urgências, eles têm prioridades; no entanto, mesmo assim

algumas vezes o município não tem essa especialidade naquele momento, o que

acaba dificultando para o paciente.

A referência também está muito difícil, a fila é grande. A esperança é que com

o AME melhore.


Para a entrevistada, as unidades de saúde da família sofrem o mesmo

problema que as outras unidades de saúde que é ter um sistema de referência e

contrarreferência muito precário.

Em Bauru, os serviços de saúde funcionam de forma fragmentada, com os

seus interesses individuais, não formando desta forma uma rede de serviços. Sem

essa rede, o instrumento referência e contrarreferência também não funciona.

Em relação à referência, há um estrangulamento muito grande nas

especialidades. A oferta é pouca e a demanda é muita. Os serviços de referência

não fazem nada do ponto de vista do papel pedagógico a fim de melhorar essa

referência da atenção básica para a especializada e da contrarreferência.


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72

No município de Bauru, a atenção primária é do município e a média e alta

complexidade são do Estado, o que dificulta o acesso do usuário, visto que a

urgência e emergência são do município.

Deve-se rever todo o modelo de saúde do município, desde a ampliação da

atenção primária que há 20 anos não teve grandes modificações, até a

informatização através de um sistema de informação suficiente.

Com todo esse quadro, quem sai prejudicado é o paciente que anda de um

lado para o outro sem resolver o seu problema, com uma quantidade enorme de

retrabalhos.

Até 2009 a única unidade de especialidade era o HEB que não atendia nem

10% da demanda necessária para o município de Bauru. No final de 2009, foi

inaugurado o AME, e com isso parece dar maior vazão para essas especialidades.

Com o AME é levado em consideração o número de habitantes do município, o que

até então não existia.

Em relação ao sistema de referência e contrarreferência dos serviços

municipais funciona bem, englobando doenças infecciosas, DST/AIDS, saúde do

trabalhador, serviço de orientação e prevenção do câncer e saúde mental. Este

último ainda com problemas devido a não participação da atenção primária nas

ações de saúde mental.

Contudo constata a deficiência deste sistema de referência e

contrarreferência. O máximo que acontece em relação à contrarreferência é o

paciente levar um recado do profissional especialista para o profissional da atenção

primária.


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73


A entrevistada é uma defensora do SUS e acredita nele; no entanto, o SUS

não funciona da forma que deveria. O SUS é um direito de todos.

A população ainda tem a cultura de que só trata bem quem é especializado,

desacreditando um pouco na ESF, o que muitas vezes aumenta a demanda

reprimida para a especialidade. A atenção básica não é resolutiva como deveria ser,

e os profissionais não veem o paciente como um todo.

Na maioria das vezes, o paciente que foi referenciado não volta com uma

contrarreferência formal para a unidade de saúde, o que dificulta o

acompanhamento desse paciente. E algumas vezes o paciente é referenciado sem

necessidade.

Com relação à demanda reprimida, não há vagas para todos. A oferta é

menor que a demanda. Uma grande dificuldade encontrada é a não municipalização

da referência, onde o município aceita a referência do Estado; no entanto, o número

de vagas é menor que a demanda. Se o município tivesse a sua referência, ele

poderia organizar de acordo com a sua demanda. E essa gestão não única dificulta

a comunicação entre os serviços, e quem sai prejudicado com tudo é o paciente, que

anda de serviço em serviço sem resolver o seu problema.

Quando o município não tem determinada especialidade, este paciente é

devolvido para a unidade de saúde a fim de um novo encaminhamento para o local

que tem a especialidade. Há uma quantidade enorme de retrabalhos nos vários

serviços de saúde.


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74

O sistema de referência e contrarreferência vai dar suporte aos princípios do

SUS.

Os exames são muito demorados, o que causa uma angústia no paciente

com a espera.

Uma dificuldade é quando um paciente conhece alguém na secretaria de

saúde que consegue uma vaga de que ele está precisando e passa na frente de

quem precisa mais.

4.2. ANÁLISE NOMOTÉTICA

4.2.1 Organização dos temas e das categorias

Esta análise iniciou-se a partir da identificação dos temas convergentes nos

depoimentos que compõem a descrição do fenômeno, os aspectos que se repetiram

nas descrições gerais, características únicas, mas extremamente importantes para

as apreensões da essência do fenômeno.

Ao contrário da análise ideográfica, que visava à identificação individual das

descrições, a análise nomotética buscou identificar o enfoque geral do fenômeno,

buscando-se para tanto as convergências que emergiram nas sínteses das análises

ideográficas, nos depoimentos individuais, para então, contribuir para a análise do


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75

geral, considerando-se as convergências evidenciadas nos discursos, chegando às

temáticas.

O depoimento na íntegra, o quadro de análise ideográfica e a síntese da

mesma encontram-se em anexo no CD.

É importante lembrar que a divisão em categorias e temas foi realizada para

facilitar o processo de análise, inclusive, eventualmente uma fala poderia ser

alocada em mais de um tema, mas optamos por escolher o tema que o pesquisador

julgou mais adequado, mais próximo, de modo a não repetir a mesma fala mais de

uma vez.

Para a composição das categorias, parti da tematização identificada na

análise ideográfica e trabalhei com os temas que serão apresentados, chegando às

categorias, as quais englobam vários temas. As categorias e temas propostos

foram representados da seguinte maneira:


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76

ANÁLISE NOMOTÉTICA DEPOIMENTOS

CATEGORIA TEMA 1 2 3 4 5 6 A) O SISTEMA DE SAÚDE

A.1 - Política de Saúde

05.2805.29

06.0106.03

A.2 - Não garantia da Integralidade

06.1506.1606.1906.2806.34

A.3 - Resolubilidade

05.18 06.0706.1306.21

A.4 - Lógica/modelo dominante no sistema

06.0206.0806.0906.1006.25

A.5 - Cultura da população

06.0506.0606.1106.3006.31

B) O FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA

B.1 - A visão do Sistema de referência e contra-referência

01.0101.03

05.0105.02

06.0406.32

B.2 - Operacionalização da referência no município

01.1001.11

02.0102.0302.06

04.1304.14

05.2105.2305.2405.2505.2605.27

06.24

B.3 - Importância da reorganização da referência

05.0905.10

06.2006.2306.2606.33

B.4 - Importância da contra-referência

01.0201.0701.0801.09

02.02 02.04 02.13

03.0103.0203.0803.09

04.01 04.02 04.04 04.05 04.06 04.10

05.04 05.05 05.34 05.35

06.12


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77

B.5 – Desafios da comunicação entre os níveis de atenção e usuários

02.14 02.15

04.03 04.07 04.08

05.15 05.36

06.14 06.18

C) FATORES ESTRUTURAIS DO SISTEMA LOCAL DE SAÚDE

C.1 - Demanda reprimida

02.08 02.09 02.10 02.11 02.20

03.0403.0503.06

04.15 05.03 05.19 05.20 05.22

06.22 06.29

C.2 - Organização dos serviços

01.0401.05

02.07 02.17

03.03 04.11

06.17 06.35

C.3 - Atenção básica insuficiente

05.30 05.31 05.32 05.33

C.4 - Priorização das vagas urgências/emergências

01.06 02.16 03.07 04.12 06.36

C.5 – Retrabalhos e custos para o sistema

02.12 04.09 05.17 06.27

C.6 – Perspectivas de melhoria da rede de atenção a saúde

02.18 04.16 05.11 05.12 05.16

C.7 Perspectivas para matriciamento

02.05 02.19

05.06 05.07 05.08 05.13 05.14


�

78

CATEGORIA A: O SISTEMA DE SAÚDE

Nesta categoria, aparecem os seguintes temas:

Através dessa categoria, é possível observar como está constituído o sistema

de saúde, principalmente através dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS)

que muitas vezes funcionam de forma fragmentada.

AA.. OO SSIISSTTEEMMAADDEE SSAAÚÚDDEE

A.5 Cultura da população

A.4Lógica/modelodominante no

sistema

A.1 Políticade Saúde

A.3Resolubilidade

A.2 Não garantia da Integralidade


�

79

A.1 - Política de Saúde

Interpretação e apresentação das falas originais:

Este tema trata das políticas de saúde no Brasil, bem como o seu avanço e

dificuldades encontradas atualmente.

Política refere-se à direção de um Estado e determinação das formas de sua

organização, Conjunto dos negócios de Estado, maneira de conduzi-los, ramo das

ciências sociais que trata do governo e da organização dos Estados (51). A forma de

organização e planejamento em saúde determina as políticas de saúde.

Passamos por diversas transformações no que se refere às políticas de saúde

no Brasil nas últimas décadas. O SUS foi um grande avanço para garantir a

universalidade, integralidade, equidade, acessibilidade, dentre outros princípios.

As reformas da política de saúde são conduzidas, não só no Brasil, mas em

boa parte do mundo, para responder a duas questões centrais: como aperfeiçoar os

escassos recursos destinados ao setor e como organizar um sistema de saúde

eficaz e com envergadura suficiente para atender às necessidades de saúde da

população (51).

As necessidades em saúde da população são muito complexas, e nas

diversas áreas. Por isso, devemos trabalhar com o usuário para garantir a sua

autonomia e participação na sua saúde. Somente desta forma, com a atuação do


�

80

usuário ativamente é que poderemos melhorar a realidade de saúde e assegurar

mais qualidade de vida.

Devido à diversidade humana, é extremamente difícil estabelecer critérios

justos para distribuição igualitária de bens primários e de oportunidades às

populações. Daí porque o fator determinante da alocação de recursos públicos

assume uma concepção utilitarista segundo a qual se busca preservar o bem-estar

da maioria mesmo que em prejuízo de certas situações individuais. Mas acreditamos

que é possível investir na capacitação dos profissionais atuantes nas UBSF na

perspectiva da reversão do modelo assistencial vigente pela transformação da

produção de procedimentos em produção de cuidados (52).

Na fala abaixo, observamos a organização da política de saúde mental.

05.28 ...Bauru era uma cidade que... construiu a assistência a saúde mental muito semelhante ao resto do país, baseado em hospitais psiquiátricos, e esses hospitais ao longo do tempo foram fechando e foram sendo substituídos por modalidades alternativas...

05.29 ...nós não conseguimos ser eficazes e suficientes nessas modalidades alternativas, nós estamos tentando fazer isso agora...

Antes da reforma psiquiátrica, os usuários de saúde mental eram atendidos

basicamente em hospitais psiquiátricos, manicômios que não tinham na maioria das

vezes estrutura para reinserção desses pacientes na sociedade; sendo

institucionalizados, predem a sua cidadania e, muitas vezes, tornam-se pessoas

alienadas. Devido a este modelo fracassado, a saúde mental surge então como uma


�

81

política de saúde a fim de prestar uma assistência integral a estes usuários, tentando

reinseri-los na sociedade, para fazer com que estas pessoas participem do seu

tratamento como pessoas ativas e tenham mais qualidade de vida, através de

convívio com a sociedade.

O mal obscuro da psiquiatria está em haver separado um objeto fictício, a

“doença”, da “existência global complexa e concreta” dos pacientes e do corpo

social. Sobre esta separação artificial se constrói um conjunto de aparatos

científicos, legisladores, administrativos (precisamente a “instituição”), todos

referidos à “doença” (53).

A desinstitucionalização tem uma conotação muito mais ampla do que

simplesmente deslocar o centro da atenção do hospício, do manicômio, para a

comunidade. Enquanto este existir como realidade concreta, as ações perpassarão,

necessariamente, por desmontar este aparato, mas não acabam aí (54).

Observa-se, na reforma psiquiátrica brasileira, nas últimas décadas,

intercalação de períodos de intensificação das discussões e de surgimento de novos

serviços e programas, com períodos em que ocorreu uma lentificação do processo.

Historicamente, podemos situar as décadas de 1980 e 1990 como marcos

significativos nas discussões pela reestruturação da assistência psiquiátrica no país

(54).

O município de Bauru atualmente conta com equipes de saúde mental que

são os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), onde encontramos as chamadas

modalidades alternativas que prestam a assistência a esses pacientes de saúde

mental através da não institucionalização, e sim com grupos terapêuticos,apoio,

tratamento e acompanhamento desse paciente. No entanto, para garantir eficácia e


�

82

eficiência, é necessária a atuação conjunta da atenção básica (AB) a fim de oferecer

suporte e continuidade do tratamento através de grupos de orientação, terapia

comunitária, ações que ofereçam mais qualidade de vida e reinserção na sociedade.

A responsabilização compartilhada dos casos de saúde mental entre a

especialidade e a AB exclui a lógica do encaminhamento, pois visa aumentar a

capacidade resolutiva de problemas de saúde pela equipe local. Assim, ao longo do

tempo e gradativamente, também estimula a interdisciplinaridade e a ampliação da

clínica na equipe. A ampliação da clínica significa o resgate e a valorização de

outras dimensões, que não somente a biológica e a dos sintomas, na análise

singular de cada caso. Assim, riscos como os sociais e outros se incorporam à

avaliação clínica (55).

Exemplos de situações de risco:

• Situações de exclusão social (pacientes egressos de hospital psiquiátrico,

pessoas em prisão domiciliar, população em situação de rua, idoso em

situação de abandono, crianças e adolescentes em situação de risco

pessoal e social etc.);

• Transtornos mentais severos e persistentes (graves);

• Suicídios e tentativas de suicídio em adolescentes e adultos jovens;

• Violência intrafamiliar;

• Problemas clínicos relacionados ao uso e abuso de álcool e outras drogas;

• Abuso e dependência de benzodiazepínicos (55).


�

83

Percebe-se, contudo que a política de saúde mental teve grandes mudanças

nos últimos anos, e sem o trabalho conjunto dos serviços de saúde não

conseguiremos reabilitar este usuário.

A fala abaixo se refere ao Sistema Único de saúde, que é uma política de

saúde.

06.01. ...o SUS é maravilhoso, se ele realmente funcionasse do jeito que é pra funcionar... sou uma defensora do SUS, eu acredito nele...

A 13º Conferência Nacional de Saúde reafirma o SUS como uma política de

Estado, implementando ações, segundo seus princípios e diretrizes, mediante a

organização de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas, que

contemplem a prevenção, a promoção, o tratamento e a reabilitação mediados por

sistemas de regulação sob controle social (56).

06.03. ... trabalhar com uma política de defesa e garantia de direitos que esta prevista nele... a assistência é diferente porque é a quem dela necessitar, a saúde é um direito de todos...

A legislação 8080/90 e 80142/90 dispõe sobre a promoção, prevenção,

tratamento e recuperação da saúde, bem como a participação da comunidade e

formas de financiamento do SUS respectivamente, através de seus princípios (2,3). O

que acontece muitas vezes é que na prática esses princípios funcionam de forma


�

84

fragmentada, fazendo cumpri-los, no entanto com problemas que inviabilizam muitas

vezes o sistema de saúde.

O artigo 196 da CF conceitua que a saúde é direito de todos e dever do

Estado (1). Aqui se define de maneira clara a universalidade da cobertura do Sistema

único de Saúde.

A universalidade, como um dos princípios e diretrizes do SUS, garante o

acesso universal aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência.

O direito à saúde se destaca como o direito ao cuidado, cujos valores

embutidos em suas práticas aportam os atributos doutrinários próprios dos direitos

humanos, entendidos como o respeito à diversidade social, cultural e econômica (57).

No cenário contemporâneo, observa-se o crescimento do papel de instituições

jurídicas e de participação no processo de formulação, execução e fiscalização das

políticas de saúde. Isso produz arranjos e estratégias das mais variadas e, inclusive,

diversas formas de associação entre tais instituições. Juízes, promotores de justiça,

conselheiros de saúde e representantes de associações estabelecem,

constantemente, sinergias e aproximações de seus saberes e práticas, que atuam

na efetivação do direito à saúde e implementação de políticas públicas (57).

Contudo percebe-se a importância de políticas de saúde para garantir e

fortalecer a atenção ao usuário, assim como organizar a assistência à saúde em

âmbito nacional.


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85

A.2 - Não garantia da Integralidade


Este tema refere-se ao princípio da integralidade que alguma vezes fica

dificultado no município, pois o paciente tem o atendimento inicial de que ele

necessita; caso precise ir para a referencia, ele é encaminhado; no entanto, se essa

referencia achar necessário um exame, ou uma interconsulta, ele volta para a

atenção básica e terá que iniciar todo o processo novamente. Para se garantir a

integralidade na sua forma ampla, é necessário que esse paciente tenha porta

aberta diretamente da referência, para exames, interconsultas.

Segundo a Constituinte de 1988, o paciente deve ter um atendimento integral,

com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços

assistenciais (1).

O conceito de integralidade é polissêmico, com dimensões: éticas, políticas,

democráticas, dentre outras.

O conceito de integralidade remete ao de integração de serviços por meio de

redes assistenciais, reconhecendo a interdependência dos atores e organizações,

em face da constatação de que nenhuma delas dispõe da totalidade dos recursos e

competências necessários para a solução dos problemas de saúde de uma

população em seus diversos ciclos de vida. Torna-se indispensável desenvolver

mecanismos de cooperação e coordenação próprios de uma gestão eficiente e


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86

responsável dos recursos coletivos, a qual responda às necessidades de saúde

individuais em âmbitos local e regional (58).

No Brasil, a integralidade da atenção é um dos seus pilares de construção,

baseada na primazia das ações de promoção; garantia de atenção nos três níveis de

complexidade; articulação das ações de prevenção, promoção e recuperação;

abordagem integral dos indivíduos e das famílias (59).

Para garantir a integralidade, é necessário operar mudanças na produção do

cuidado, a partir da rede básica, secundária, atenção à urgência e todos os outros

níveis assistenciais, inclusive a polêmica atenção hospitalar (60).

Imaginamos, portanto, que a integralidade começa pela organização dos

processos de trabalho na atenção básica, onde a assistência deve ser

multiprofissional, operando através de diretrizes como a do acolhimento e vinculação

de clientela, onde a equipe se responsabiliza pelo seu cuidado. Este é exercido a

partir dos diversos campos de saberes e práticas, onde se associam os da vigilância

à saúde e dos cuidados individuais (60).

Ainda segundo o conceito de integralidade, as pessoas são encaradas como

sujeitos. A atenção deve ser totalizadora e levar em conta as dimensões biológica,

psicológica e social. Este modo de entender e abordar o indivíduo baseia-se na

teoria holística, integral, segundo a qual o homem é um ser indivisível e não pode

ser explicado pelos seus componentes, físico, psicológico ou social, considerados

separadamente (61).

A integralidade contrapõe-se à abordagem fragmentária e reducionista dos

indivíduos. O olhar do profissional, neste sentido, deve ser totalizante, com


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87

apreensão do sujeito biopsicossocial. Assim, seria caracterizada pela assistência

que procura ir além da doença e do sofrimento manifesto, buscando apreender

necessidades mais abrangentes dos sujeitos (62).

A garantia do princípio da integralidade, em suma, implica dotar o sistema de

condições relacionadas às diversas fases da atenção à saúde, ao processo de

cuidar, ao relacionamento do profissional de saúde com os usuários. Indivíduos e

coletividades devem dispor de um atendimento organizado, diversificado e humano.

Esse princípio, portanto, não exclui nenhuma das possibilidades de se promover,

prevenir, restaurar a saúde e reabilitar os indivíduos (61).

Giovanella (63) buscou sistematizar e apresentar uma metodologia inovadora

para avaliar se os sistemas municipais de saúde são mais, ou menos, integrais.

Como ponto inicial, esta forma de organizar o sistema depende da vontade política,

ao se definirem prioridades, e também de mudanças organizacionais e da forma de

gestão do sistema de atenção. Em suma, os sistemas integrais de saúde deveriam

atender a algumas premissas básicas, quais sejam: a primazia das ações de

promoção e prevenção; a garantia de atenção nos três níveis de complexidade da

assistência médica; a articulação das ações de promoção, prevenção, cura e

recuperação; a abordagem integral do indivíduo e famílias.

Apresentamos abaixo algumas falas da não garantia da integralidade:

06.15. ... a partir do princípio que nós referenciamos o paciente ao serviço especializado deveria ser um nível de acompanhamento até chegar ao final, resolveu, não resolveu..


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88

06.16. ... de repente esse paciente volta na unidade, ele vai ter que iniciar todo um processo de novo, as vezes por conta de uma interconsulta que esta relacionada com a patologia que ele foi encaminhado pra referencia e o nível dos municípios...

06.28. ... vamos dizer que ele teria outra patologia, daí ele passa la no serviço do HE. Não tem la ele vai contra-referenciar esse paciente, ao invés de ele referenciar pra um nível maior ainda que não tem la, não tem no município, ele vai pra outra cidade, ele manda o paciente de volta pra unidade... ela vai passar no clínico, ela vai ter que iniciar todo o processo...

Conforme relato abaixo, outro fator que dificulta a continuidade deste

atendimento preventivo é a demora dos exames devido à demanda reprimida

existente. O paciente tem acesso aos serviços, no entanto essa demora pode ser

fatal. Atualmente as metas de coleta de exames de citologia oncótica na Estratégia

Saúde na Família são atingidas, conforme pactuado, cumprindo o seu papel na

prevenção de câncer de colo de útero. Esses exames são encaminhados para outro

município, e pode demorar algum tempo para chegar o resultado.

06.34. ... nós temos programa de prevenção saúde da mulher, ai prevê o básico... o exame de papanicolau que demora tantos meses, ai ela passa no gineco, o ultra-som transvaginal demora tantos meses. Isso acaba criando até uma angústia no paciente... na espera de não saber o que tem, o que deixa de ter, então o fluxo de espera do sistema teriam que ser respeitado mais, teriam que ter mais vagas pro atendimento integral do paciente, o princípio da integralidade do SUS.

Com isso, percebe-se a importância e necessidade da agilidade na entrega

dos exames, para assim oferecer a prevenção de uma maneira melhor a este

usuário.


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89

As ações verticalizadas, via de regra, têm caráter autoritário e atropelam as

demandas específicas da população. A integralidade pressupõe ações

democráticas, ou seja, a horizontalidade de programas, organizados para o

atendimento das necessidades coletivas e individuais, por meio de apreensão

biopsicossocial do sujeito (indivíduo atendido em sua inteireza) e sistema de

referência e contrarreferência (atendimento integral). Portanto a assistência integral

e resolutiva, que se processa com economia de escala e de escopo, requer a

existência de serviços de saúde integrados, conformando redes assistenciais, com

interdependência entre atores e organizações. A fragmentação dessa rede, “dividirá

o evento da doença e a atenção entre partes que não se comunicam”,

comprometendo o atendimento integral e resolutivo (64).

Por outro lado, a atenção não deve se limitar a garantir a assistência –

“atenção promovida no lugar certo, no tempo certo, na qualidade certa, com custo

certo” (64) – mas à integralidade da atenção á saúde que prevê movimentos em

direção à promoção da saúde. Essa integralidade precisa ser observada na ESF. As

unidades de PSF devem ser espaços de intervenção integradora sobre indivíduos,

famílias, ambientes coletivos, grupos sociais e meio ambiente, eliminando-se as

“dicotomias entre ações preventivas e curativas, saúde individual e coletiva, atenção

às pessoas e atenção ao meio” (65).

Cabe a todos o papel de protagonista na transformação dos conceitos e das

práticas de saúde que orientam o processo de formação para produzir profissionais

capazes de compreensão e ação relativas à integralidade nas práticas em saúde;

isto pode começar através da universidade, do colegiado ou do departamento, mas

se não chegar à sala de aula e à relação professor-aluno, de nada adiantará a


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90

mudança nas diretrizes curriculares ou as imposições de um colegiado ou de uma

universidade (66).

“Além de organizar a linha de cuidado, do ponto de vista dos fluxos

assistenciais, define-se que a ESF, que tem responsabilidades sobre o cuidado, é

quem deve ser gestor do projeto terapêutico e, portanto, deverá acompanhá-lo,

garantindo o acesso aos outros níveis de assistência, assim como a

“contratransferência” para que o vínculo continue com a equipe básica, que tem a

missão de dar continuidade aos cuidados ao usuário” (67).

06.19. ... nós não vemos o paciente como um todo, porque nós também não íamos conseguir atender a todos, mas se a gente atendesse 10 com a qualidade, em saber que o nosso trabalho preventivo ele resolveu, tudo bem, mas nós não conseguimos...

A atenção básica tem como papel primordial a promoção à saúde e

prevenção de doenças além do tratamento e recuperação a saúde, no entanto,

muitas vezes por sobrecarga de serviços, número deficiente de funcionários, esta

função fica dificultada. O mais importante de tudo é que para trabalhar na atenção

básica, mais especificamente na Estratégia Saúde da Família são necessários

recursos humanos de qualidade no que se refere à assistência a esses pacientes.

Esse desafio em saúde deve ser trabalhado dia a dia, tentando proporcionar

aos usuários informações, autonomia e cuidado, corresponsabilização pela sua

saúde. Somente desta forma é que conseguiremos uma saúde melhor.


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91

A.3 – Resolubilidade


Com relação à resolubilidade dos problemas de saúde da população, não

podemos deixar de levar em consideração a importância da relação

usuário/profissional, através da comunicação apresentada na prática como as

orientações em saúde, a fim de resolver o que não está bom e evitar futuras

complicações decorrentes. No entanto, para isso, precisamos de recursos humanos

capacitados para atuar neste processo.

O atendimento realizado na atenção básica deve visar à resolubilidade do

problema do usuário, e caso o serviço de saúde não consiga tal objetivo, este deve

ser encaminhado para um nível de maior complexidade para que o problema que o

levou a procurar a atenção básica seja resolvido. Entretanto, para que a rede de

serviços funcione é necessário que cada nível de complexidade seja resolutivo dos

problemas de saúde individuais e coletivos de acordo com sua complexidade

tecnológica. A legitimidade social e a credibilidade política de um sistema local e

regional de saúde advêm da capacidade de resolução das demandas em cada nível

de atenção. Assim, a rede de serviços deve estar capacitada em todos os seus

pontos de acesso, atendendo-se ao princípio da resolubilidade e da integralidade (65).

Quando falamos em rede de serviços, refere-se a um conjunto de serviços de saúde

integrados a fim de atender da melhor forma aquele usuário.


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92

A fala abaixo nos revela a dificuldade do cumprimento destes princípios do

SUS:

05.18... E do ponto de vista desse conjunto de serviço que não forma uma rede nós na verdade estamos “enxugando gelo”... vê o paciente que, muitas vezes, sem que a gente tenha a capacidade de resolver o problema dele.

06.13. ... A maioria das vezes o paciente volta pra unidade...porque é o único lugar assim que vai dar uma acolhida pra ele, ainda não a contento, mais que vai ser a referencia dele para aquele atendimento...

Uma das dificuldades é que para serem resolutivos, os três níveis de atenção

à saúde devem estar integrados, a fim de resolver o problema do paciente. Mas

esses serviços não são integrados, ficando muitas vezes a atenção básica sem ter o

que fazer pelo paciente que aguarda uma vaga na especialidade.

Uma maior resolubilidade da assistência prestada em nível das Unidades

Básicas de Saúde poderá reduzir a demanda por consultas especializadas e

exames, especialmente os de maior complexidade, reservando os recursos públicos

para garantir os procedimentos realmente necessários (67).

Importante ressaltar a portaria 648/2006 (68) que dispõe sobre o número de

usuários de cada equipe, e que um número acima deste resulta em atendimento a

um número maior de usuários, sobrecarga e insatisfação dos profissionais, o que

tende a diminuir a resolubilidade.

A Atenção Primária em Saúde (APS) é muito importante. Há a necessidade

de fazer com que este nível seja de fato efetivo, eficaz e eficiente e que resolva mais


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93

de 80% das necessidades de saúde (em especial as de promoção da saúde e de

prevenção de agravos), combinada toda a complexidade e a diversidade que a área

tem (33).

06.07. ... a resolutividade ... mais de 80% esta na atenção básica...

Um fato importante a ser considerado quando falamos em resolubilidade na

Estratégia Saúde da família, refere-se ao trabalho do Agente comunitário em Saúde

(ACS), profissional que tem um vínculo muito grande com o usuário, facilitando o

acesso, e fornecendo informações a esta família no que se refere aos cuidados em

saúde. No entanto, para que isso aconteça esses profissionais devem receber

capacitações permanentes, para assim juntamente com toda a equipe da ESF –

médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, dentista e auxiliar de dentista –

possam resolver os problemas da população através da prevenção, promoção,

tratamento e reabilitação, fazendo cada profissional o seu papel, e trabalhando em

conjunto.

Quando não temos o conhecimento do próprio ACS sobre a ESF, sua atuação

fica fragmentada. Em uma pesquisa realizada em outro município, observou-se que

a percepção do ACS era fragmentada e distorcida com relação ao seu desempenho:

a maioria imaginava um trabalho burocrático ou protocolar, sem maior envolvimento

com os assistidos ou com a equipe de saúde (69).


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94

De acordo com a Carta de Otawa, promoção da saúde é o processo de

capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e

saúde, incluindo uma maior participação desta no controle desse processo.

Promover a saúde é capacitar a comunidade a melhorar a sua qualidade de

vida, controlando esse processo. Parece claro afirmar que as ações de promoção da

saúde independem da presença ou não de doença já que, com ou sem esta, todos

os indivíduos precisam se alimentar adequadamente, morar bem, ter bom transporte,

ter bom nível de instrução, acesso a lazer e recreação e outros recursos, que

apontam para as condições de vida de tal comunidade (33). E para isso acontecer

temos que ter uma ESF capacitada, principalmente os ACS.

De acordo com a 13º Conferência Nacional de Saúde, um dos Desafios para

a Efetivação do Direito Humano à Saúde no Século XXI é Implantar a Política de

Promoção da Saúde nos estados e municípios, com a constituição de comitês

gestores intersetoriais e com controle social, incluindo as ações relacionadas ao

conhecimento básico em saúde, alimentação saudável, atividades físicas regulares,

combate ao tabagismo e redução do consumo de álcool, com desenvolvimento de

projetos que visem à melhoria da qualidade de vida da população (56).

As ações educativas são planejadas considerando- se o diagnóstico de saúde

da comunidade, com enfoque às necessidades identificadas. As equipes utilizam as

datas festivas do ano para adequar as ações em saúde, atentando para as

características das famílias e o contexto específico daquela localidade (70).

O movimento da Educação Popular em Saúde tem priorizado a relação

educativa com a população, rompendo com a verticalidade da relação profissional-

usuário. Valorizam-se as trocas interpessoais, as iniciativas da população e usuários


�

95

e, pelo diálogo, buscam-se a explicitação e compreensão do saber popular. Esta

metodologia contrapõe-se à passividade usual das práticas educativas tradicionais.

O usuário é reconhecido como sujeito portador de um saber sobre o processo

saúde-doença-cuidado, capaz de estabelecer uma interlocução dialógica com o

serviço de saúde e de desenvolver uma análise crítica sobre a realidade e o

aperfeiçoamento das estratégias de luta e enfrentamento. Pela potencialidade desta

metodologia, Vasconcelos (71) vislumbra as experiências de Educação Popular como

forma de superação do fosso cultural entre os serviços de saúde e a população

assistida.

Quando se orienta e se cuida em equipe, não significa que se fragmenta o

cuidar e nem se possibilita que a assistência fracasse; pelo contrário, trabalha-se

para evitar agravos à saúde, que muitas vezes já denotam a ineficácia terapêutica

devido à ausência de uma intervenção global, que considere o manejo do usuário no

domicílio e na comunidade (72).

Em relação à resolubilidade dos serviços de saúde da família, parece ser

preciso enfrentar problemas, como: despreparo e qualificação insuficiente dos

médicos de família; falta de mecanismos de relação do PSF com outros serviços

(decorrentes, entre outras, das dificuldades de desenvolvimento de sistemas de

referência e contrarreferencia); precariedades das redes ambulatoriais e hospitalares

locais existentes; e inadequação de um formato rígido para a composição dos

profissionais das equipes, tendo em vista a existência de especificidades nas

demandas entre as clientelas das diferentes áreas adscritas (73).

Com isso, temos que trabalhar reorganização do processo de trabalho na

atenção básica, por meio do deslocamento do foco central no médico para uma


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96

equipe interdisciplinar. Qualificação dos profissionais para o exercício de cuidado

centrado em parâmetros humanitários de solidariedade e cidadania. Elaboração de

planos e projetos de assistência condizentes com as demandas daqueles e grupos

específicos excluídos das práticas nas ESF (52).

Na ESF, a existência de um espaço para o planejamento e organização do

processo de trabalho da equipe encontrado na reunião dos profissionais, permite a

oferta de um cuidado mais integral e resolutivo. A articulação entre os saberes dos

vários profissionais possibilita a construção de um processo de trabalho coletivo,

considerando a complexidade dos indivíduos (70).

06.21. Nós não temos... uma unidade básica resolutiva como deveria ser... o paciente não acredita no trabalho da equipe.

Contribui para a baixa resolubilidade na rede básica, o exercício hegemônico

de uma clínica centrada no ato prescritivo e na produção de procedimentos, em ação

substitutiva da prática que valoriza a clínica como o exercício ampliado de múltiplos

profissionais, em relação entre si e com o usuário. (74).

O exercício da clínica, traduzido em atos de fala, escuta, onde o diagnóstico

ganha a dimensão do cuidado, foi sendo ao longo do tempo, substituído pelo ato

prescritivo, a relação sumária entre profissional e usuário. O atual modelo

assistencial se desenvolveu ao longo do século XX, motivado por uma clínica

centrada no biológico e impulsionada pelo complexo médico industrial, que mantém

a acumulação de capital no setor da saúde, através do altíssimo consumo de

máquinas, instrumentos e medicamentos, usados como os principais recursos de


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97

diagnose e terapia. O atual descuidado com a saúde gera um excesso de

encaminhamento para especialistas e alto consumo de exames, tornando os

serviços pouco resolutivos, pois a assistência desse modo é incapaz de atuar sobre

as diversas dimensões do sujeito usuário (74-75-76).

Importante enfatizar que as transformações nas práticas passam pele

emergência e valorização de novos saberes, frutas da maior penetração das

dimensões subjetivas e sociais no campo biomédico; por uma postura mais dialógica

dos prestadores de serviços de saúde com sua clientela e por uma abertura

conceptual e científica em relação ao modelo biológico mecanicista, adotado pela

biomedicina (73).

Para garantir um bom atendimento à saúde, os profissionais devem ver o ser

humano como um ser que vive em um local, que tem uma família, que trabalha, que

tem problemas, sabe praticar a escuta qualificada, valoriza a clínica e trabalha o

qualitativo. Somente assim poderemos ver a ESF como uma nova reformulação do

modelo assistencial a saúde.

As equipes de saúde frequentemente deparam-se com questões como: quem

acolhe? qual é o horário do acolhimento? em qual lugar? Tais perguntas mostram,

muitas vezes, a dificuldade de apreensão, por parte dos trabalhadores, do que vem

a ser o acolhimento” (77). Ou seja, antes de qualquer coisa, acolhimento é postura e

não mais um tipo de consulta que os profissionais são obrigados a fazer e a reservar

espaços em suas agendas. Acolher significa acolher uma tristeza mórbida, uma

alegria euforizante, uma dúvida perturbadora, uma espera angustiante, uma

grosseria estúpida; tais afetos não têm hora para acontecer.


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98

À ESF é atribuída grande expectativa enquanto reorganizadora da atenção

básica, principalmente em relação ao acesso, acolhimento e vínculo. Entretanto, a

recepção de um serviço de saúde, no qual trabalhadores não estão devidamente

capacitados para realizar a escuta ao usuário, pode se configurar numa barreira de

acesso, dificultando a chegada aos profissionais, impedindo o estabelecimento do

vínculo entre comunidade e serviço (70).

Enfim, permanecendo no modelo biomédico tradicional, não levando em

consideração a história de vida dos sujeitos através do modelo processual na

assistência á saúde, fica difícil termos resolubilidade na saúde.

A.4 - Lógica/modelo dominante no sistema


Este tema trata da modelo que ainda predomina no sistema de saúde, onde o

usuário utiliza de planos de saúde e para procedimentos mais complexos esses

serviços não oferecem cobertura e acabam indo para o SUS, uma vez que são

universais.

Considerando o fator político de gestão da saúde, temos relatos de que

promover política levando em consideração a atenção primária não tem tanto

reconhecimento por parte da população.


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99

06.02. as vezes as pessoas tem um plano de saúde, mas só vai ter nele a atenção básica, quando ela precisa de média e alta complexidade ela volta pro SUS... independente da situação sócio-econômica...

06.09. ... dá mais dinheiro trabalhar a doença do que a saúde, lógico que isso tem fator político, tem gestores e tem tudo mais, então o que compensa mais?

06.10. ... de repente você fala la no bairro que esta trabalhando a prevenção, você não aparece, não vai dar ibope, não vai dar número, a população também não acredita nisso.

06.25....É lógico que ele vai ficar na alta complexidade com questões de financiamento consomem muito mais dinheiro e gera mais lucro a todos eles...

De acordo com a fala abaixo, percebe-se a importância de se começar a

trabalhar na atenção básica com ações preventivas e que promovam a saúde da

população, e não somente a doença.

06.08. ... ocorre o sistema de referencia e contra-referencia mais ainda nós trabalhamos somente a doença, nós não trabalhamos a prevenção, a promoção a recuperação, a proteção á saúde...

A Saúde da Família surge como forma de reorganização da atenção básica,

no entanto ainda atinge uma pequena parcela da população de Bauru. Estão em

fase de implantação novas equipes, visto a atenção básica presente ser insuficiente

para ações tão complexas e uma grande população.


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100

É entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial,

operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades

básicas de saúde, responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de

famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com

ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e

agravos mais frequentes, e na manutenção da saúde desta comunidade. A

responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes de

saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos

para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS. É um projeto

dinamizador do SUS, condicionado pela evolução histórica e organização do sistema

de saúde no Brasil. A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas

municipais de saúde, tem provocado um importante movimento com o intuito de

reordenar o modelo de atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos

demais níveis assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais

indicadores de saúde das populações assistidas pelas equipes saúde da família (78).

A reorganização do sistema de saúde com necessidade de planejamento, a

partir da análise loco-regional das diferentes realidades sociais e econômicas, num

processo que respeite capacidade dos municípios e responsabilização, é um

importante mecanismo de gestão para atendimento das necessidades em saúde das

populações que buscam serviço público de saúde, localizadas nas diversas regiões

do Estado (79).


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101

A.5 - Cultura da população


A história das políticas de saúde no Brasil nos explica as falas abaixo. A

saúde foi construída pensando somente no tratamento e quando foi pensada em

prevenção da década de 80. Issso ficou só no papel, pois a verba que deveria ser

repassada para o Ministério da Saúde iniciar a parte preventiva não foi repassada,

ficando mais uma vez a prevenção á saúde de lado. Devido a isso, a população tem

um descrédito em relação ao profissional generalista. A população gosta mesmo é

de ir ao especialista, do que solicita exames, que é uma visão errônea em saúde.

Um problema na execução da APS é a disputa de reconhecimento com a alta

tecnologia dos outros níveis. Assim, constrói-se uma ideologia de maior importância

dos outros níveis diante da comunidade e, sobretudo daqueles que de fato

consomem os serviços de saúde (33).

Não podemos nos esquecer que a ESF utiliza principalmente as tecnologias

leves, que são as tecnologias do vínculo com o paciente, uma das mais difíceis de

conseguir.

Outro problema que contribui para o descrédito das ações na atenção básica

é que algumas vezes alguns profissionais deixam-se ser conduzidos pelos pedidos

da população, ou até mesmo por não gostar de trabalhar questões de prevenção,

fazendo um atendimento meramente prescritivo, sem praticar um atendimento com


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102

todas as vertentes dos problemas de saúde daquele indivíduo. Isso gera menor

resolubilidade em saúde. O paciente é atendido, mas seu problema não é resolvido.

Um dos desafios da ESF é mudar essa realidade. A ESF muda o enfoque da

assistência à doença para a promoção da saúde e, portanto, da qualidade de vida,

exigindo do setor de saúde uma ação articulada com outros setores da

administração pública e com setores organizados da sociedade (80).

06.05. ... Com relação ao PSF... a população ainda não acredita...

06.06. ... foi embutido ... um modelo que só trata bem quem é especializado... a população tem um descrédito com relação a isso...

06.11. Ele quer ficar doente e ter médico, ter especialista, quer cirurgia e tudo mais...

06.30. ...a demanda vem disso, de que o paciente acredita somente no especialista, no que cuida de partes. Ele não aceita que o médico veja ele como um todo e trate ele como um todo. Então as demandas vão surgir mais.

06.31. Os exames tem que ser cada vez mais específicos e preciso para que haja o diagnóstico, na visão principalmente do paciente...

Formou-se nos serviços de saúde, entre trabalhadores e usuários, um

imaginário que faz uma ilusória associação entre qualidade na assistência e

inúmeros exames, medicamentos e consultas especializadas (67). Com isso, a


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103

demanda a especialistas aumenta; esse é um dos fatores que explicam as grandes

filas.

Pretende-se recuperar o valor que têm os atos assistenciais fundantes da

clínica. A propedêutica e um dado projeto terapêutico cuidador, na rede básica de

assistência à saúde, devem ser levadas ao limite das suas possibilidades, deixando

os exames de maior complexidade para a função real de apoio ao diagnóstico (67).


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104

CATEGORIA B: O FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE REFERÊNCIA E

CONTRARREFERÊNCIA.

Nesta categoria aparecem os seguintes temas:

CCAATTEEGGOORRIIAA BB

BB.. OO FFUUNNCCIIOONNAAMMEENNTTOODDOO SSIISSTTEEMMAA DDEERREEFFEERRÊÊNNCCIIAA EE

CCOONNTTRRAA--RREEFFEERRÊÊNNCCIIAA

B.5 Desafios da comunicação

entre os níveis de atenção e usuários

B.4 Importânciada

contrarreferência

B.1 A visão do Sistema de

referência e contra-referência

B.3 Importância da reorganização da

referência

B.2Operacionalizaçãoda referência no

município


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105

B.1 – A visão do Sistema de referência e contrarreferência


O município de Bauru divide a referencia de duas formas: a imediata que é a

clínica básica e a mediata que são os especialistas. A partir do momento em que

este usuário foi atendido na Estratégia Saúde da Família, caso seja necessário, ele

será referenciado. Um dos grandes problemas enfrentados atualmente é que todos

esses serviços de saúde deveriam formar uma rede de assistência, interligada, a fim

de oferecer serviços de saúde nas diversas complexidades com continuidade da

assistência em cada nível, e não tendo que reiniciar a assistência como muitas

vezes acontece.

O modelo tecno-assistencial tem como base um conjunto de Unidades de

Saúde, responsáveis pela atenção primária a grupos populacionais situados em

suas áreas de cobertura, com a missão de oferecer atenção integral à saúde das

pessoas, dentro das atribuições estabelecidas para o nível de atenção primária, na

perspectiva da construção de uma verdadeira “porta de entrada” para os níveis

superiores de maior complexidade tecnológica do SUS. Os serviços ambulatoriais

são constituídos pelas especialidades clínicas e cirúrgicas, o conjunto de serviços de

apoio diagnóstico e terapêutico, alguns serviços de atendimento de urgência e

emergência e os hospitais gerais, normalmente pensados como hospitais distritais.

Os serviços hospitalares de maior complexidade, composto pelos hospitais terciários

ou quaternários, de caráter regional, estadual, ou até mesmo, nacional. Com isso,


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106

haveria uma racionalização do atendimento, a implantação de um fluxo ordenado de

pacientes por meio dos mecanismos de referência e contrarreferência, de forma que

as necessidades de assistência das pessoas fossem trabalhadas nos espaços

tecnológicos adequados (81).

01.01 Em relação ao sistema de referência e contra-referência a gente pode classificar de duas formas no PSF, então tem aquela referência que é imediata ... que precisa de uma segunda avaliação, de um especialista, daí na clínica básica que seria a pediatria, ginecologia e obstetrícia ... Isso é o que a gente chama de referência imediata e ai a própria chefia da unidade é quem faz esse contato com as unidades pra ver aonde tem vaga.

01.03. ... a questão da referência mediata seriam os especialistas que ficam nas unidades prestadoras né...

05.01 ...as unidades que adotaram o modelo saúde da família sofrem exatamente o mesmo problema que sofrem as outras unidades de atenção... que é ter um sistema de referência e contra-referência muito precário, e isso na verdade contamina o sistema na cidade como um todo.

05.02 ... Bauru como sistema de saúde... temos um conjunto de serviços de saúde onde cada um funciona com a sua lógica, com seus interesses e isso não consegue formar uma rede... referência e contra-referência seria um instrumento, uma ferramenta, não é que essa ferramenta não funcione, nós não temos uma rede constituída pra que se possa aplicar essa ferramenta...

O sistema de referência e contrarreferencia funciona como uma ferramenta

para o funcionamento do SUS. No entanto, sem uma rede de serviços de saúde

estruturada e comunicante, que divida os mesmos interesses essa ferramenta não

consegue funcionar na prática. Hoje os serviços acabam funcionando de forma


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107

fragmentada, cada serviço com os seus próprios interesses, não havendo essa

comunicação entre os diversos níveis.

06.04. ... sistema de referencia e contra-referencia... o paciente é atendido, a porta de entrada é a atenção básica e ele pra ter um diagnóstico ele vai ter que ser referenciado na média, na alta e assim nos outros níveis.

06.32. ... o sistema de referência e contra-referência ele vai dar o suporte ao sistema do SUS, os princípios, principalmente a integralidade porque ele vai fazer esse acompanhamento, o paciente vai ter essa acolhida, ele vai ser referenciado, contra-referenciado, então ele vai respeitar os princípios do SUS que é a integralidade... os princípios estão ai... nós técnicos temos que defender...

A integralidade precisa ser um movimento para além da doença e do

sofrimento a fim de apreender as necessidades mais abrangentes dos sujeitos,

defender a vida de todos, especialmente a dos mais vulneráveis. Assim o dizemos

por que a integralidade imprescinde da estruturação das ações e serviços de saúde,

da priorização das atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais.

Ela requer uma prática em que o indivíduo ou o coletivo alvo do cuidado seja

compreendido conforme a sua singularidade, complexidade e inserção sociocultural.

Exige que o cuidado integral seja defendido como proposta ética, como uma atitude

cuja essência seja a compreensão do emaranhado de inter-relações que sustentam

a vida. Daí porque concordamos com aqueles autores para quem a integralidade

continua sendo um problema na prestação da assistência promovida pelo PSF dada

a persistência da necessidade de reorientação do trabalho em saúde (82), e da

garantia da referência e contrarreferência, da alocação de recursos necessários,

como pressupostos imprescindíveis para o acesso universal.


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108

A busca por mecanismos facilitadores para o estabelecimento de processos

de referência e contrarreferência pode ser considerada fundamental para a

concretização do principio da integralidade (83).

Com isso, deve-se garantir e estabelecer o serviço e os protocolos de

referência e contrarreferência com objetivo de assegurar o tratamento e

acompanhamento do paciente entre os serviços próprios e conveniados, de

preferência mais próximos ao município (56).

B.2 – Operacionalização da referência no município


Quando o médico da Estratégia Saúde da Família necessitar, ele referencia o

usuário ou para a referência imediata, que são os clínicos: ginecologista, pediatra,

que ficam nas unidades básicas que é gerenciado pelo município, ou ele encaminha

para as especialidades que contempla o Hospital Estadual Bauru, um pouco do

Hospital de Base e Centrinho, e agora o Ambulatório Médico de Especialidades

(AME) que é gerenciado pelo Estado.

Com relação aos serviços municipais, citamos os serviços de saúde mental

que ainda funcionam de forma fragmentada, mas estão avançando, o serviço de


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109

orientação e prevenção de câncer (SOPC) e os serviços de moléstias infecciosas

DST/AIDS.

02.01. ... o médico que é generalista necessitar de uma orientação de um ginecologista, essa consulta é agendada em uma unidade básica, o paciente vai para a consulta ...

Com o matriciamento, esses encaminhamentos poderiam ser diminuídos, pois

a atenção básica conseguiria resolver mais problemas da comunidade, não

necessitando encaminhar esse usuário em alguns momentos. Assunto este discutido

mais adiante.

02.03. Com relação a consultas de especialidades, que as vezes também a gente tem que encaminhar... ai já contempla o Hospital Estadual, contempla agora o AME...

02.06. Pra especialidades... quem dá a vaga é o Estado... seria o Hospital Estadual, agora a gente tem o AME...

04.13 ...ontem mesmo, eu necessitei, tinha um encaminhamento de uma criança de 3 anos que necessitava urgente de um gastro pediátrico então, já tinha feito planilha com urgência pra central de agendamento, essa central de agendamento fica na secretaria municipal de saúde, então eu liguei la e nós falamos:...é uma pacientizinha, uma menina que esta necessitando de mais com urgência isso, e o que ela me respondeu: olha infelizmente, no momento o Hospital Estadual aonde que a gente utiliza mais essa especialidade não tem gastro pediátrico no momento, então nós que estamos ali na atenção básica, nós ficamos... um tanto chateados por não poder, sabendo de tudo o que o paciente esta passando, que a mãe esta passando e não poder resolver...

O grande problema é quando não há determinado especialista, fato este que

acontece para gastro-pediatra e nefrologista (conforme relato abaixo); nesse caso, o


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110

usuário fica em uma fila de espera para uma especialidade onde não há profissional,

conforme relatos abaixo. Estes casos são repassados para o Departamento

Regional de Saúde que deverá encaminhar este paciente para outro município que

contemple esses profissionais

A regionalização em Saúde é entendida como um processo de organização

das ações de saúde numa determina região, que visa universalidade do acesso, à

equidade, à integralidade e à resolubilidade. Para tanto, a regionalização

compreende o mapeamento das referências e, quando os municípios estiverem

impossibilitados de oferecer determinados serviços de saúde à comunidade, este

deve interatuar com outros municípios, a fim de um município compensar o outro, e

para que a população receba a assistência necessária (84).

De acordo com a Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS SUS

01/02 (85), o processo de regionalização foi criado como estratégia de hierarquização

dos serviços de saúde e de busca de maior equidade, devendo contemplar uma

lógica de planejamento integrado, compreendendo as noções de territorialidade, na

identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais

de saúde, não necessariamente restritos à abrangência municipal, mas respeitando

seus limites como unidade indivisível, de forma a garantir o acesso dos cidadãos a

todas as ações e serviços necessários para a resolução de seus problemas de

saúde, otimizando os recursos disponíveis. A regionalização foi criada para garantir

o acesso de todos os cidadãos aos serviços necessários à resolução de seus

problemas de saúde, em qualquer nível de atenção, diretamente ou mediante o

estabelecimento de compromissos entre gestores para o atendimento de referências

intermunicipais.


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111

05.23 O município tem alguns serviços de referência... até 2009 praticamente só o Hospital Estadual e um pouco no Hospital de Base... esta meio fragmentada em outro serviço, alguma outra especialidade no centrinho e tal, mas o grosso era no Hospital Estadual e agora basicamente no Hospital Estadual e AME.

05.24 E pros serviços municipais, eles são muito localizados em determinadas questões... uma questão em que nós atuamos é na área de doenças infecciosas né, tem um centro de referência em DST/AIDS, isso é o miúdo do atendimento que foi montado a nível de país pra atender especificamente a questão da AIDS... Hoje esta se ampliando um pouco pra outras doenças infecciosas, mas ainda há limitações no atendimento...

As atividades de assistência aos doentes de AIDS estiveram presentes desde

as primeiras respostas do estado brasileiro à epidemia, no início de 1983, com a

organização do Programa Estadual de DST/AIDS de São Paulo. Dois aspectos

merecem destaque nessa fase inicial: a articulação orgânica da vigilância

epidemiológica ao atendimento dos casos (86), definindo critérios para diagnóstico e

fluxos de informação; e a presença atuante do movimento social organizado,

particularmente do movimento gay (87). A região Sudeste foi a mais atingida pela

epidemia de aids. Desde então, vem-se observando uma redução gradativa das

taxas de incidência (88).

No início dos anos 90, com a consolidação do Programa Nacional de

DST/AIDS, definiram-se diretrizes para a organização da assistência, entre as quais

a instalação de serviços ambulatoriais especializados (89).

O objetivo do Programa Nacional de DST/AIDS visa: fortalecer a efetividade e

eficiência do Programa Brasileiro de DST e HIV/Aids e garantir sua sustentabilidade

a médio e longo prazos; reduzir a incidência de DST e HIV; melhorar a qualidade de

vida das pessoas que estão vivendo com HIV/AIDS; expandir a qualidade e acesso


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112

às ações de atenção e prevenção; reduzir a discriminação e o preconceito, e

fortalecer os direitos humanos relacionados à epidemia de HIV/aids e outras DST;

aumentar a efetividade das ações por meio do desenvolvimento e incorporação de

tecnologias estratégicas; descentralizar o financiamento e a gestão aos estados e

municípios e promover processos de gestão com base em desempenho e resultados

(88).

Em 2004, estimou-se que 600 mil indivíduos de 15 a 49 anos estariam

vivendo com HIV/aids no Brasil, com estimativa média de 208.898 mulheres e

384.889 homens vivendo com HIV/aids no país (88).

O diagnóstico e o tratamento precoce são os principais componentes dos

programas de controle das DST. O método tradicional para o diagnóstico tem sido o

de exames laboratoriais, evidenciando o agente etiológico (88).

Importante ressaltar que mesmo tendo essa referência em DST/AIDS, a ESF

continua acompanhamento a este usuário, fazendo trabalho conjunto com a

referência. O acesso deste usuário na referencia é de extrema importância para

garantir o diagnóstico e o tratamento através de medicamentos específicos; por isso,

deve ser um acesso fácil e rápido.

No entanto, quando falamos em DST/AIDS, não podemos desconsiderar as

doenças sexualmente transmissíveis e também a atuação da ESF na prevenção

dessas doenças através de exames de citologia oncótica e exames laboratoriais

quando necessário. E caso haja necessidade, encaminhar este paciente portador de

uma DST á referencia.


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113

A Organização Mundial da Saúde (90) propõe, neste texto, o modelo de

atenção denominado de cuidados inovadores para as condições crônicas. Este é um

documento básico para se entender os fundamentos das redes de atenção à saúde

porque ele introduz uma visão nova de tipificação das enfermidades, diferente da

clássica divisão entre doenças transmissíveis e não transmissíveis, ao propor os

conceitos de condições crônicas e condições agudas. Esta nova tipologia se presta

melhor que a clássica, mais conhecida, para a organização dos sistemas de saúde

e, especialmente, para a construção de redes de atenção à saúde.

05.25 A outra área especializada que nós temos é na área de saúde do trabalhador, que tem essa idéia de fazer matriciamento, ensinar a rede a detectar problema, empoderar a rede no funcionamento desse sistema de atendimento, mas ainda precisa de uma série de desenvolvimento interno...

O serviço municipal no que se refere à saúde do trabalhador é o Centro de

Referência em Saúde do trabalhador (CEREST), onde o médico da ESF atende o

usuário e caso haja necessidade este é encaminhado a este serviço.

O campo da saúde do trabalhador é definido, no artigo 6º da Lei nº 8.080/90(2)

como conjunto de atividades que se destina, através de ações de vigilância

epidemiológica e sanitária, à promoção e proteção dos trabalhadores, assim como

visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos

e agravos advindos das condições de trabalho consideradas como atribuições do

SUS.

As condições dos serviços algumas vezes predispõem estes trabalhadores a

algumas doenças relacionadas ao trabalho, seja por movimentos repetitivos, ou a


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114

não utilização de equipamentos de proteção individual que é obrigatório. Enfim, as

empresas atualmente devem cumprir com as legislações no que se refere à saúde

do trabalhador. Mais importante ainda é a prevenção; os empregadores devem atuar

a fim de que evitem o adoecimento deste empregado, realizando campanhas,

orientações e acompanhamento da saúde dessas pessoas dentro das instituições.

As inter-relações produção/trabalho, ambiente e saúde, determinadas pelo

modo de produção e consumo hegemônico em uma dada sociedade, são a principal

referência para se entender as condições de vida, o perfil de adoecimento e morte

das pessoas, a vulnerabilidade diferenciada de certos grupos sociais e a degradação

ambiental e, assim, para construir alternativas de mudança capazes de garantir vida

e saúde para o ambiente e a população (91).

Desta forma, faz-se necessário entender a dinâmica das condições de

produção das pessoas e assim prevenir doenças, promover a saúde, tratar e

recuperar.

05.26 Nós temos serviços que chama serviço de orientação e prevenção do câncer que atua um pouco na área oncológica... é um serviço pequeno pra uma demanda de oncologia de uma cidade do tamanho de Bauru...

Fundamental ressaltar a importância da atuação de serviços sobre prevenção

e orientação de câncer, visto que o estilo de vida das pessoas na vida moderna

muitas vezes predispõe essa população a um risco maior de apresentar câncer.

Com esses serviços auxiliando a Estratégia Saúde da Família tanto na prevenção e


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115

orientação sobre câncer, a população obtém uma assistência á saúde mais

completa.

O processo de reorganização global (padrões de vida com uniformização das

condições de trabalho, nutrição e consumo) determinou grande modificação nos

padrões de saúde-doença no mundo. Tal modificação, conhecida como transição

epidemiológica, foi caracterizada pela mudança no perfil de mortalidade com

diminuição da taxa de doenças infecciosas e aumento concomitante da taxa de

doenças crônico-degenerativas, especialmente as doenças cardiovasculares e o

câncer (92-93).

De acordo com os dados de dez registros de câncer de base populacional do

Brasil, os tumores mais frequentes no país são próstata, pulmão, estômago, cólon e

reto e esôfago na população masculina. Em mulheres, predomina o câncer de

mama, seguido pelos cânceres de colo de úterino, cólon e reto, pulmão e estômago

(94). Estes dados reforçam a importância da prevenção através de exames de rotina

e a conscientização da população dos fatores de risco para determinados cânceres,

através de profissionais comprometidos com a sua função na prevenção de

doenças.

05.27 E uma área que nós fazemos bastante é a área de saúde mental, nós temos vários serviços instalados e nós estamos vivendo agora uma transição de modelo...

Transição de modelos refere-se à reforma psiquiátrica brasileira, onde o

paciente não fica mais institucionalizado, fazendo acompanhamento em serviços de


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116

saúde mental (CAPS) e dando a continuidade destes atendimentos na Estratégia

Saúde da Família, fato este que está iniciando no município.

06.24. ... nós temos demanda hoje, nós não temos referencia pra nefro consulta e eletiva. Porque tem pessoas que afirma: a nefro já é uma alta complexidade, não ele vai ficar la nessa complexidade com hemodiálise, diálise, se ele não tiver acompanhamento não eletivo então quando ele chegar la e já esta com o rim comprometido...

Conforme relato acima, percebe-se que não tem a especialidade nefrologia

consulta e eletiva no município.

04.14 ...porque isso não é da nossa alçada resolver, é mais... secretaria do estado... a especialidade é mais do estado, e nem tanto o municipal.

01.10. ... em relação a essa referência imediata se a gente for implantar o ano que vem o NASF né isso vai ajudar bastante porque pra essas referências mais comuns da clínica básica... vai ser um apoio matricial só pra saúde da família...então com certeza a gente vai ter a contra-referência porque todo mundo esta acompanhando o mesmo paciente, tem o mesmo objetivo e trabalha dentro de um mesmo modelo...

O NASF será um grande avanço com relação ao matriciamento em saúde da

Família. Com o trabalho conjunto do especialista e do clínico geral que se encontra

na ESF o usuário sairá beneficiado, e consequentemente o número de

encaminhamentos também reduzirá, pois a resolubilidade na Estratégia Saúde da

Família aumentará.

A responsabilização compartilhada entre as equipes SF e a equipe do NASF

na comunidade prevê a revisão da prática do encaminhamento com base nos


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117

processos de referência e contrarreferência, ampliando-a para um processo de

acompanhamento longitudinal de responsabilidade da equipe de Atenção

Básica/Saúde da Família, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de

coordenação do cuidado no SUS (19).

01.11. ...outras especialidades agora com o AME né a gente vai começar uma experiência nova, então esses profissionais que estão la agora talvez eles façam de uma forma melhor essa contra-referência tão importante pra quem esta na básica...

05.21 No final de 2009 foi inaugurado, o ambulatório médico de especialidades, isso eu acho que vai dar uma boa ajuda pra desafogar, embora eles não vai atingir a totalidade do que a gente precisa de atendimento..

Espera-se que com o AME e com o NASF, inicie-se a contrarreferencia, para

garantir a continuidade do atendimento na Estratégia Saúde da Família.

B.3 - Importância da reorganização da referência


A administração dos serviços de saúde no município de Bauru fica organizada

da seguinte forma: serviços de baixa complexidade, gerenciados pelo município e

serviços de média e alta complexidade, gerenciados pelo Estado. O grande

problema é que o município também gerencia os serviços de urgência e emergência,

e quando este usuário necessita de uma internação fica a dispor do Estado.


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118

Essa gestão não única dos serviços dificulta a prática, pois cada gestão fala

de uma forma, e o município não tem a quantidade de especialidade de que

necessita, o que dificulta a assistência prestada ao usuário, e surge a demanda

reprimida.

05.09 Isso também é um pouco decorrência... do baixo grau de absorção do serviço de média e alta complexidade na gestão municipal... No município de Bauru os serviços de média e alta complexidade estão basicamente sob gestão do nível da esfera Estadual de governo... Mas é um entendimento torto e local não tem nada, alias sem nenhum embasamento conceitual, sem nenhum respaldo conceitual dentro dos preceitos do SUS...

05.10 ... a quase totalidade dos recursos que se destinam a média e alta complexidade se destinam aos serviços que estão sob gestão do Estado e não se destinam aos serviços que estão sob gestão do município, isso gera problemas não só do ponto de vista do fluxo dos pacientes na chamada atenção ambulatorial, do ponto de vista da atenção hospitalar também é grave, porque o município é o responsável pela rede de urgência e emergência, recebe o caso, não tem aonde internar, e também sob o ponto de vista de internações hospitalares isso não esta sob gestão do município...

06.26. ... demanda sempre vai ser oferta, e enquanto não ocorrer a municipalização do serviço pro município comprar a especializada dele de acordo com que ele tem de demanda, de acordo com o que ele tem de necessidade, e ainda não engolir do Estado o que ele oferta da forma com que ele quer, no número que ele quer, sem ser essa realidade é difícil ...você trabalhar com sistema de referencia e contra-referencia.

06.33. ... o paciente vem pra ca, vai pra la, volta sem nada, chega la ele fica desesperado, porque a partir do princípio que ele passa num serviço, os serviços entre si não conversam... dentro de uma gestão única é mais fácil você trabalhar isso.

06.20. ... muitas vezes o atendimento é referenciado também sem necessidade.


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119

Fazer encaminhamentos sem haver esgotado as possibilidades diagnósticas

na rede básica, sem as informações necessárias sobre o quadro mórbido, revela

certo modo de operar o trabalho em saúde, em que falta solidariedade com o serviço

e responsabilização no cuidado ao usuário. A resolubilidade na rede básica está

ligada ao recurso instrumental e conhecimento técnico dos profissionais, mas

também à ação acolhedora, ao vínculo que se estabelece com o usuário, ao

significado que se dá na relação profissional/usuário, que sugere o encontro de

sujeitos com o sentido de atuar sobre o campo da saúde (67).

Atualmente, parte dos encaminhamentos feitos por médicos da rede básica a

especialistas, não esgotam todos os recursos assistenciais disponíveis na Unidade

Básica (67).

06.23. ...ou ele vai pra la ou tratou de outra forma porque o problema dele não era tão grave então foi feito um encaminhamento desnecessário ou ele vai morrer e chegar a situações lamentáveis de saúde, até com falta de dignidade.

B.4 - Importância da contrarreferência


Contrarreferência refere-se ao ato formal de encaminhamento do usuário ao

estabelecimento de origem (que o referiu) após resolução da causa responsável

pela referência (20).


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120

Com relação a este tema, podemos colocar que a contrarreferencia é muito

importante para a continuidade da assistência e do tratamento ao usuário que volta

à Estratégia Saúde da Família, pois assim esses profissionais da atenção básica

saberão o que foi feito com este paciente, como ele deve ser acompanhado. No

entanto, percebe-se de acordo com as falas que este fato quase não acontece,

somente em alguns casos é encaminhada essa contrarreferencia, por exemplo, o

Hospital Estadual encaminha a contrarreferencia algumas vezes.

Para o funcionamento desejado, o primeiro nível de assistência deve ser dado

por meio da Estratégia Saúde da Família, que se constitui a porta de entrada regular

do sistema. No caso de necessidade de atenção secundária ou terciária, os usuários

são referenciados a determinado estabelecimento de saúde de maior complexidade,

geralmente um centro regional mais próximo. Uma vez realizada a atenção, esse

estabelecimento deverá emitir a contrarreferência que pode ser entendida como o

encaminhamento do paciente à sua unidade de origem, após a resolução da queixa

que orientou a referência (95).

01.09. ...a saúde da família quando ele encaminha pra uma dessas referências ele não deixa de acompanhar o paciente né, ele continua sendo responsável por ele, mas pra dar essa continuidade de uma maneira mais adequada ele precisaria saber o que esse especialista avaliou...

03.02 Os médicos reclamam da falta de contra-referência porque eles querem dar continuidade ao tratamento aqui... porque ele continua passando na unidade...

03.08 ... ele vai passar com pelo psiquiatra, vai tomar medicação que o psiquiatra vai prescrever, agora se o psiquiatra manda essa contra-referência, olha o paciente tem tal coisa, vai tomar a medicação tal né, de tanto em tanto tempo fazer o controle... então o médico ta consciente, porque o médico não é psiquiatra... ele tem


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121

condições de fazer um acompanhamento melhor... isso ajudaria muito o acompanhamento do médico com esse paciente.

É de extrema importância essa contrarreferência aos usuários que são

encaminhados para a saúde mental para que a Estratégia Saúde da Família possa

desempenhar suas ações de saúde mental e oferecer a continuidade do tratamento

e reabilitação dos mesmos. As duas unidades – referencia e ESF – devem trabalhar

conjuntamente, mas para que isso aconteça deve realmente acontecer a

contrarreferência.

03.09 Inclusive por PSF eu acho assim, você tem a contra-referência, mandou pra especialidade, voltou, você sabe realmente, olha então realmente é o que eu imaginava que pudesse ser, então o tratamento vai ser diferente entendeu, a conduta médica vai ser outra, o acompanhamento vai ser em cima daquela patologia do paciente...

04.01. ... contra-referência é muito importante... se a gente encaminha o paciente pra uma outra atenção... nós os técnicos que ficamos na atenção básica necessitamos demais dessa contra-referência... pra saber o que que foi feito, qual o tratamento...

04.04 ...aquele paciente é meu e eu vou continuar pensando nele, não é porque ele foi la num outro nível que ele vai ficar lá, não, ele vai voltar porque ele é meu... é da atenção básica...

04.06 ...as vezes por falta, por os profissionais acharem ah. Porque não tem tempo pra fazer isso aquilo, então acaba não fazendo... isso é muito importante...para o paciente e pra quem esta la na atenção básica que foi quem encaminhou ele pra la...


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122

A falta de tempo muitas vezes é a justificativa dos profissionais da referência

para não se fazer a contrarreferencia. No entanto, esses profissionais devem ser

conscientizados da importância desta para os profissionais da Estratégia Saúde da

Família na continuidade e integralidade do atendimento dos usuários.

O relatório da conferência Internacional sobre cuidados primários de saúde

salienta que o encaminhamento é um processo que se deve desenvolver em dois

sentidos e que a retenção do usuário numa instituição deve ser a mais breve

possível. Tão logo seu restabelecimento possa ser mantido por meios mais simples,

o melhor é fazê-lo retornar a comunidade e, simultaneamente, fornecer informações

claras sobre as constatações clínicas e o tratamento ministrado, bem como sobre a

atenção adicional requerida (96).

01.02. ...A gente vê que a maioria das vezes não retorna essa contra-referência...

01.07. ...esses profissionais também deveriam estar retornando o paciente encaminhando de volta para a unidade também com uma contra-referência. Mas com a gente né nem sempre isso acontece...

02.02. ...raríssimas vezes vem uma contra-referência, né, então isso é muito difícil ...

02.04. ...dificilmente também vem uma contra-referência, porque ou o paciente vai e continua todo o seu atendimento la ou esse paciente vai, é atendido e retorna sem uma contra-referência, então é uma dificuldade muito grande do município, da unidade de saúde da família essa questão contra-referência, que eu posso dizer que não existe...


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123

02.13. A conseqüência é que o médico encaminha e ele não sabe o que foi feito...

03.01... o paciente vai e não vem um contra-referência... a gente não sabe o que aconteceu na outra consulta, então isso faz muita falta, não existe. De três anos que nós estamos aqui eu acho que eu vi de duas a três contra-referência...

05.35 os pacientes não são devolvidos pra atenção básica por aquele problema que ele foi lá procurar. Quando eles são devolvidos, eles são devolvidos com uma orientação voltada para o próprio paciente, o próprio doente, essa orientação não é voltada num processo de interlocução para os profissionais que estão la na atenção básica...

04.02 ... em 99% não há essa contra-referência infelizmente...e isso ai eu não digo só de médicos não, digo de todas as categorias profissionais... categoria seja médico, seja enfermeiro, seja assistente social...

04.05 ...umas duas vezes eu peguei contra-referência... só que uma delas eu não entendi, sinceramente, era de um médico, era uns garranchos que não foi entendido, e uma vez era, foi de uma assistente social.

04.10. Então eu tendo ali por escrito seria assim a coisa maravilhosa, mas isso é sonho.

05.04 ...quando você consegue esse atendimento o local de referência que atende o caso capta o caso e se apropria dele sem dar qualquer satisfação pra atenção básica...

05.05 ...o sistema de contra-referência é ainda pior que o sistema de referência...

05.34 ... nada funciona do ponto de vista de contra-referência...

06.12. O paciente passa la na unidade e ele é referenciado pra um serviço especializado, nós não temos a contra-referencia de volta como deveria...


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124

01.08. ... o Hospital Estadual que é um dos nossos prestadores daqui, eles encaminham uma contra-referência...

Importante ressaltar que outros trabalhos foram realizados em relação à

referência e contrarreferencia. Um trabalho realizado em 1996 no município de

Botucatu nos revela a dificuldade de recebimento da contrarreferência, mesmo

resultado encontrado no presente trabalho (34).

Contudo, percebe–se que a dificuldade em relação à contrarreferencia não é

de hoje, acontece desde a implantação do SUS e persiste. Cabe a conscientização

dos serviços especializados sobre a importância da contrarreferencia não somente

para o profissional da ESF, como também para a assistência prestada ao usuário.

B.5 – Desafios da comunicação entre os níveis de atenção e usuários


Em face do problema da fragmentação dos modelos assistenciais, a

integração dos serviços de saúde aparece como atributo inerente às reformas das

políticas públicas fundamentadas na Atenção Primária da Saúde (APS).

Teoricamente Integração significa coordenação e cooperação entre provedores dos

serviços assistenciais para a criação de um autêntico sistema de saúde, mas, na


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125

prática, isso ainda não se realizou e poucas são as iniciativas para o monitoramento

e avaliação sistemática de seus efeitos (97).

É necessária a oferta organizada de assistência preventiva, curativa e de

reabilitação, garantindo-se referência e contrarreferência em uma rede articulada

entre os três níveis de atenção à saúde, com fluxos e percursos definidos e

ordenados espacialmente de modo compatível com a demanda populacional de

cada território (59).

Uma política de saúde que advoga em favor de um Sistema Único de Saúde

deve prever e empreender esforços, para garantir o funcionamento adequado e

articulado das unidades prestadoras de serviços de saúde, para responder às

necessidades de saúde da população em nível local. Nessa lógica, através da

melhoria das condições de vida, obter-se-ia uma melhoria no perfil de saúde e o

sistema local de saúde daria respostas efetivas às pessoas que buscam os serviços

públicos de saúde, proporcionando a maior resolutividade possível na vigência de

algum agravo à saúde (34).

Existem dez critérios propostos para que os pacientes possam se assegurar

de que realmente existe um sistema integrado de serviços (97):

• não precisar repetir sua história em cada atendimento;

• não precisar se submeter a repetições inúteis de exames;

• não ser a única fonte de informação para que o médico ou outro profissional

conheça a sua história de utilização de serviços, procedimentos e

medicamentos;


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126

• não se restringir a um nível de atenção inadequado por incapacidade de

atendimento em outro nível (superior ou inferior);

• dispor de 24 horas de acesso a um provedor de serviços ligado à atenção

primária;

• receber informação clara e precisa sobre a qualidade da assistência e

resultados esperados das opções terapêuticas, permitindo-lhe fazer

escolhas esclarecidas;

• ter acesso fácil (por exemplo, telefone) e oportuno aos diversos exames e

profissionais;

• dispor de tempo suficiente nas consultas do primeiro nível de atenção;

• ser rotineiramente contatado para prevenir complicações de problemas

crônicos;

• receber apoio domiciliar e treinamento em autocuidado que maximize a

autonomia.

05.15 ...então são serviços fragmentados mesmo, é um conjunto de serviços de saúde, cada um na sua, isso não forma uma rede, na medida em que não forma uma rede você não consegue ter um fluxo de informações.

Os serviços de saúde do município de Bauru não formam uma rede de

assistência à saúde e, consequentemente, essa assistência acontece de forma

fragmentada. Os serviços não se comunicam entre si. Não existe a


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127

contrarreferencia. Acredita-se que um fato importante para melhorar o quadro atual

seria um sistema de informação que abrangesse os diversos níveis de atenção á

saúde, assunto que é discutido mais adiante.

06.18. ... Quando ele vai nessa consulta especializada, se isso gerar um procedimento que necessita da alta complexidade, nós não sabemos, se o paciente não voltar la na unidade depois e falar. Porque a partir que ele vai pra essa alta complexidade nós não sabemos se ele vai fazer cirurgia, se ele foi a óbito, o que que vai acontecer com esse paciente.

02.14. ...porque o paciente não sabe contar, ele não sabe nem o nome do médico que atendeu ele lá... ele sabe que tem um encaminhamento mas ele não sabe pra onde que é...

02.15. ... a orientação que eu dou pra eles quando eles vem aqui: Toda vez que o senhor for lá no Estadual, ou qualquer médico, qualquer unidade de saúde que o senhor vai, pergunta qual é o nome do profissional que esta atendendo o senhor, se for preciso anota em um papelzinho ... porque as vezes ele vai passar no especialista, não existindo essa contra-referência, ele muitas vezes não sabe dar o retorno pro médico aqui do jeito que foi feito...

04.03. ...porque não acontecendo isso o paciente volta pra mim...eu vou perguntar pra ele: o que o médico...o que aquela enfermeira é, o tratamento feito com você, ele vai falar da maneira como ele entendeu, e as vezes não é tanto certo como eu um técnico deveria...

04.07 ...as autoridades acima da gente teriam que ver mais isso sabe ... orientação pra que esses profissionais técnicos pra que comecem a fazer... fazer um curso da importância da contra referência sabe no município de Bauru...

O relacionamento interpessoal e a informalidade aparecem como

determinantes ou facilitadores de muitos encaminhamentos e a informação sobre os

atendimentos realizados a partir dos encaminhamentos, dependem, quase que

exclusivamente, do relato do usuário (98).


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128

Este é uma dos grandes problemas para uma assistência integral ao usuário:

a inexistência da contrarreferência e as informações dependendo quase que

exclusivamente dos usuários. Muitas vezes o usuário retorna à unidade de origem

sem os dados necessários ao seguimento e transmite as informações na linguagem

dele, quando consegue transmiti-las. O resgate das informações depende, portanto,

desse contato com o usuário quando este retorna para retirar medicamentos

prescritos pelos outros serviços, de realização de visita domiciliar ao cliente quando

necessário ou do contato pessoal entre os profissionais (98).

04.08...você pergunta para o paciente, então ele vai falar da maneira como ele entendeu, as vezes ele não entendeu...

05.36 ...o máximo que acontece do ponto de vista de contra-referência... é o paciente levar um recado para o profissional que esta na ponta, isso eu considero que um sistema deste tipo, não tem contra-referência...

06.14. ... ele volta sem uma contra-referencia formal e ele fala: ó o médico falou que eu estou com câncer, que eu preciso disso e disso...

Devido à inexistência da contrarreferência, a comunicação sobre o

atendimento do usuário acontece através do próprio usuário. Ele praticamente leva

um recado ao profissional da Estratégia Saúde da Família do que o médico da

especialidade falou. No entanto, muitas vezes nem o usuário entendeu o seu

problema de saúde, o tratamento e orientações fornecidas.


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129

CATEGORIA C: FATORES ESTRUTURAIS DO SISTEMA LOCAL DE SAÚDE

Nesta categoria, aparecem os seguintes temas:

CCAATTEEGGOORRIIAA CC

C. FATORES ESTRUTURAIS DO SISTEMA LOCAL

DE SAÚDE

C.1 Demanda reprimida

C.3 Atençãobásica

insuficiente

C.2 Organizaçãodos serviços

C.4 Priorização das vagas urgências/

emergências

C.5 Retrabalhos e custos para o

sistema

C.6 Perspectivas de melhoria da

rede de atenção a saúde

C.7 Perspectivas para

matriciamento


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130

C.1 - Demanda reprimida


Um dos grandes problemas encontrados atualmente no município de Bauru é

a demanda reprimida para as diversas especialidades. O grande provedor de

especialidades é o Hospital Estadual Bauru, que atende no total a 68 municípios e

até a uma população média de 1,8 mil habitantes, o que dificulta o acesso para as

vagas de Bauru, pois até o final de 2009 essas vagas não eram distribuídas levando

em conta o número de habitantes dos municípios, então os municípios pequenos

tinham a mesma quantidade de vagas de especialidades que o município de Bauru.

Com a chegada do AME, este quadro está melhorando, visto que este leva em conta

a número de habitantes dos municípios. No entanto, o problema não será

solucionado, apenas amenizado.

As demandas reprimidas são principalmente ortopedista, oftalmologista,

cirurgia, cirurgia ginecológica, dentre outras, algumas já há 3 anos na fila de espera.

Um fato a ser considerado é que a usuária que faz a prevenção através da

coleta do exame citopatológico, que é uma das prioridades do Pacto pela Saúde, se

necessitar de uma cirurgia ginecológica terá que ficar aguardando na fila. No

entanto, o município conta com um serviço de orientação e prevenção do câncer

(SOPC) que colabora muito no encaminhamento eficaz dessa paciente.


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131

Outro fato importante é a demanda reprimida de oftalmologia, onde

principalmente o paciente diabético que deve fazer exames de rotina anualmente

deverá aguardar a sua vez na lista de espera.

No entanto, outras pesquisas tiveram esse mesmo resultado, que é ter uma

demanda reprimida, evidenciando ser um dos fatores que preocupam os

profissionais, podendo dificultar a integralidade do cuidado, é a demanda para o

serviço especializado. Dependendo da especialidade médica, o usuário espera até

dois anos pelo atendimento, o que gera insatisfação nos trabalhadores e na

comunidade (70).

A demora no acesso ao especialista certamente há de afetar o vínculo entre

usuário e USF, podendo ser interpretado como descompromisso dos profissionais na

resolução do problema deste usuário. Assim, o princípio da integralidade fica

comprometido, visto que não está garantido o acesso e continuidade do atendimento

para responder às necessidades de saúde da população (70).

02.08. ....há um acúmulo muito grande de situações que vem vindo com o tempo, então tem muitos pacientes represados...é muita gente aguardando especialidade...

02.09. ...agora parece que ta dando vazão maior né, com a chegada do AME...

02.10. ... o Hospital Estadual, ele não atende só Bauru, Bauru e região né...já não da conta de Bauru e tem que atender região.

02.11. ... a dificuldade é grande né, tem pacientes que estão há muito tempo, desde de que era unidade básica aguardando..., quando sai uma vaga nós entramos


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132

em contato com o paciente pra ver se ele ainda esta aguardando porque muitos dão um jeito de ser atendido, ou pagam uma consulta enfim, muitos já não querem mais porque realizaram uma “vaquinha” na família, pagaram uma consulta ...

02.20. Com relação as especialidades ... se ache uma solução pra dar vazão pra todas essas vagas represadas... porque é muita gente precisando, é muita gente que não tem aonde ir...

Essa dinâmica ideal de funcionamento do sistema de referência e

contrarreferência não tem sido fácil de ser implantada devido a inúmeros fatores. As

dificuldades durante o encaminhamento, como demora do resultado de exames já

realizados ou para marcação da consulta na referência, acabam por produzir

desacordo na interação entre os níveis, propiciando que os pacientes procurem

atenção em outros locais, dificultando assim a regionalização (99).

03.04...nós temos fila de oftalmo, é um número grande, ortopedista, cirurgia é um número grande também, cirurgia ginecológica... desde dezembro, janeiro que não tem agendamento... a demanda é muito grande e a oferta é pouca.

03.06...nós estamos pegando de 2007 encaminhamentos de ortopedia e estamos agendando...

04.15... a referência esta muito difícil.


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133

Um dos grandes problemas encontrados hoje em dia no que se refere ao

sistema de referência são as grandes filas de espera, que inviabilizam de certa

forma o princípio do SUS em acessibilidade.

A acessibilidade é condição para que seja alcançada a cobertura universal e

pressupõe: acessibilidade geográfica que se refere à localização mais apropriada

dos serviços de saúde; acessibilidade financeira que visa não causar despesas que

impeçam o uso dos serviços; acessibilidade cultural que leva em conta os hábitos e

costumes da população e acessibilidade funcional que atende à demanda real e está

disponível a qualquer momento, em caráter contínuo e tem um sistema de referência

de fácil acesso (100).

A acessibilidade está também condicionada ao acolhimento e ao

fortalecimento de vínculo entre os profissionais dos serviços de saúde e comunidade

assistida, o qual se intensifica no convívio cotidiano nas unidades de saúde da ESF,

que trabalham com ferramentas propiciadoras do estabelecimento desses vínculos,

facilitando o acesso (101).

Acessibilidade ou acesso é um conceito complexo que muda ao longo do

tempo e de acordo com o contexto. O uso efetivo dos serviços de saúde decorre de

muitos fatores quer sejam estes individuais, quer sejam fatores relativos à qualidade

da atenção e do cuidado (101).

05.03...temos um estrangulamento muito grande nas especialidades é, a oferta é muito menos do que a nossa necessidade de atender nas áreas especializadas, seja consulta referenciada, seja exame...


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134

05.19 ... até muito recentemente a única unidade de especialidade que a gente tinha era o ambulatório do Hospital Estadual com uma disponibilidade de vagas que não existe outra palavra pra definir que não seja ridícula... nós precisaríamos em torno, mais ou menos de 8.000 consultas especializadas, só pegando na área assistencial médica...por mês...A oferta quando eu cheguei na secretaria no início de 2009...nós tínhamos algo em torno de 400 consultas... não é nem 10% da nossa necessidade, isso perdurou praticamente durante todo o ano de 2009...

05.20 ...o gargalo que se faz é na atenção básica, é aonde esta instalado uma das modalidades de funcionamento é o PSF... esse represamento de necessidades esta na unidade, então a unidade sofre com isso porque ela fica la com aquelas fichinhas, aqueles encaminhamentos, não tem como mandar, não tem como fazer...

Neste contexto, surge o questionamento da função do sistema de referência e

contrarreferência, afinal a finalidade é garantir o acesso e continuidade do

atendimento conforme o discurso político-filosófico ou “complicar” o acesso para

mascarar a insuficiência dos serviços para determinada demanda? Se não há

subsídios para o atendimento e não é possível realizar o agendamento, qual a

finalidade de submeter a clientela a esse fluxo de “peregrinação”? (98).

05.22 ... há uma curiosidade nisso... de 400 vagas por mês, e em várias especialidades era a mesma quantidade de vagas de pequenos municípios que nós temos aqui na região, municípios muitas vezes de menos de 10.000 habitantes... quem fez essa distribuição de vagas não levou em conta a população, que é uma coisa, é primária do ponto de vista de gestão em saúde.... o número de vagas que Bauru tinha de cardiologia por mês era parecido com Avaí, com outros municípios de perto que não tem assistência hospitalar... isso muda sensivelmente com a instalação do ambulatório médico de especialidade... ele vai fazer a distribuição dos atendimentos de acordo com a população, essa foi uma decisão do próprio CGR – Conselho de Gestão Regional.

06.22. Com relação a demanda reprimida... o paciente passa na unidade e é referenciado na média complexidade. Não tem vaga pra todo mundo, a oferta de vaga é vai ser inferior a demanda...


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135

06.29. ... a demanda ela é enorme porque ela é histórica...

03.05... nós estamos com esperança né, com o AME é, as ortopedias começaram a ser agendadas...

Há uma grande expectativa de melhora dessa demanda reprimida com o

surgimento da relação ao AME.

C.2 - Organização dos serviços


As referencias mediatas, que são os especialistas, são todas passadas para

uma central de agendamento que fica na secretaria de saúde, e lá são agendadas

as consultas e comunicada a Estratégia Saúde da Família, que repassa ao paciente.

01. 04. ...a gente tem uma central de agendamento que fica na secretaria de saúde e aí os encaminhamentos são organizados em planilha pela própria unidade e encaminhados para essa central e aí através dessa central ela faz contato com essas unidades prestadoras ou serviços que oferecem essas vagas...

01.05. ...entra numa fila única, não tem preferência por a gente ser estratégia saúde da família e é por ordem de agendamento ...


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136

02.17. ...se a central não pode resolver, é uma questão que o município não possa resolver, você liga na DRS VI, tenta ver o que pode ser feito.

02.07. Nós temos aqui uma central de agendamento, que é na secretaria municipal de saúde, todos os pacientes que são encaminhados pra especialidade nós passamos pra essa central de agendamento que recebe as vagas do Hospital Estadual, e agora do AME e distribui nas unidades básicas de saúde e unidades de estratégia saúde da família.

03.03... central aonde faz todo o agendamento pra Bauru inteiro... distribui as vagas para as unidades de saúde...

04.11 ... a central de agendamento que é todos encaminhados pra la...existe a forma de planilha...

06.17. ... a central é uma intermediária, passa na unidade de saúde, necessita de uma referencia, nós vamos encaminhar dentro do nível médio da atenção, que é consulta e exames especializados.

6.35 ... as vezes conhecer ou ter algum grau de parentesco com algum profissional da secretaria de saúde ou unidade de saúde, e o mesmo agilizar este encaminhamento, muitas vezes passando na frente de quem precisa mais.

A inexistência de uma política de referência e contrarreferência � o acesso é

conseguido, também, pela via da informalidade e/ ou amizade entre pares (52). Fato

este que dificulta ainda mais o acesso para os pacientes que aguardam em uma fila

de espera.


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137

C.3 - Atenção básica insuficiente


No município de Bauru, poucas mudanças aconteceram nos últimos 20 anos

conforme relato abaixo, um grande desafio para o município que agora está

tentando mudar essa realidades, visto este ser um problema, pois essa atenção

básica é insuficiente para este município.

A atenção básica pode ser compreendida como um conjunto de ações, de

caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de

saúde, voltadas para a promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e

reabilitação (102).

A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde realizada em

Alma-Ata (103), em 1978, propõe, em âmbito internacional, a discussão sobre a

necessidade de os cuidados primários de saúde constituírem a chave para que

todos os povos atinjam um nível de saúde que lhes permita levar uma vida social e

economicamente produtiva, como parte do desenvolvimento, em um espírito de

justiça social, tendo, portanto, como foco principal a comunidade de forma global.

Esta forma de cuidado, o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da

comunidade com o sistema nacional de saúde, representaria o primeiro elemento

dentro de um sistema continuado de assistência.


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138

Uma das prioridades é ampliar o investimento nas políticas públicas de

promoção e prevenção em todos os níveis do sistema de saúde. Implantar modelo

de atenção em que a Unidade Básica de Saúde (UBS) seja a porta de entrada para

o sistema, com a equipe multiprofissional necessária para realizar as ações de

promoção e de prevenção; melhorar a qualidade do atendimento nas Unidades de

Saúde da Família (USF): atendimento com hora marcada, capacitação dos Agentes

Comunitários de Saúde (ACS) para melhor desempenho de sua função,

estabelecimento e disponibilização para a população do cronograma de visitas

domiciliares dos ACS (56).

De acordo com o Pacto pela Saúde, uma das prioridades é o Fortalecimento

da Atenção Básica através de equipes de Saúde da Família (5).

05.32 A rede de atenção básica do município de Bauru é muito insuficiente, nós temos hoje a mesma rede que foi construída no final da década de 80, então tem mais de 20 anos que essa rede existe e não teve grandes acréscimos...

05.30 ... voltando pra esse sistema de referência e contra- referência, com relação as doenças infecciosas funciona bem, DST/AIDS... com relação ao serviço de orientação e prevenção do câncer também, já na saúde mental ele não funciona porque na verdade a rede básica não faz nada na saúde mental, então ele acaba sendo jogado diretamente e absorvido pelos serviços especializados.

As ações de saúde mental na atenção básica, fundamentadas nos princípios

do SUS e da Reforma Psiquiátrica, devem obedecer ao modelo de redes de

cuidado, de base territorial e de atuação transversal com outras políticas específicas


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139

e buscar o estabelecimento de vínculos e acolhimento (104). Desafio este enfrentado

atualmente pelo município de Bauru; no entanto, para que aconteça é necessária a

ampliação de toda a atenção básica, a fim de dar suporte e estes serviços de saúde

mental.

Essas ações se direcionariam no sentido de promover a saúde da

comunidade em um diálogo com os demais setores e sociedade, de prevenir futuras

situações de sofrimento intenso e afastamento de seu meio, prestando, assim,

apoio, escuta qualificada, orientação e cuidado aos indivíduos em situação de

sofrimento e vulnerabilidade, além de atuar na reabilitação de pessoas que estão

submetidas a tratamento e cuidados especiais (105).

Conforme se encontra na literatura (106), os dados direcionam para o

despreparo dos profissionais da atenção básica, mas apontam, positivamente, para

uma preocupação em aprender, discutir e corresponsabilizar-se pelas demandas em

saúde mental. A necessidade de mais profissionais da área parece estar aliada não

somente ao atendimento da enorme demanda da população, mas também à

demanda de educação e suporte dos profissionais.

Contudo, nem sempre a atenção básica apresenta condições para dar conta

dessa importante tarefa. Às vezes, a falta de recursos de pessoal e a falta de

capacitação acabam por prejudicar o desenvolvimento de uma ação integral pelas

equipes. Além disso, atender às pessoas com problemas de saúde mental é de fato

uma tarefa muito complexa (107).

As equipes de saúde mental de apoio à atenção básica incorporam ações de

supervisão, atendimento em conjunto e atendimento específico, além de participar


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140

das iniciativas de capacitação; além disso as seguintes ações devem ser

compartilhadas:

a. Desenvolver ações conjuntas, priorizando: casos de transtornos mentais

severos e persistentes, uso abusivo de álcool e outras drogas, pacientes egressos

de internações psiquiátricas, pacientes atendidos nos CAPS, tentativas de suicídio,

vítimas de violência doméstica intradomiciliar;

b. Discutir casos identificados pelas equipes da atenção básica que

necessitem de uma ampliação da clínica em relação às questões subjetivas;

c. Criar estratégias comuns para abordagem de problemas vinculados à

violência, abuso de álcool e outras drogas, estratégias de redução de danos, etc.

nos grupos de risco e nas populações em geral;

d. Evitar práticas que levem à psiquiatrização e medicalização de situações

individuais e sociais, comuns à vida cotidiana;

e. Fomentar ações que visem à difusão de uma cultura de assistência não

manicomial, diminuindo o preconceito e a segregação com a loucura;

f. Desenvolver ações de mobilização de recursos comunitários, buscando

construir espaços de reabilitação psicossocial na comunidade, como oficinas

comunitárias, destacando a relevância da articulação intersetorial (conselhos

tutelares, associações de bairro, grupos de autoajuda, etc);

g. Priorizar abordagens coletivas e de grupos como estratégias para atenção

em saúde mental, que podem ser desenvolvidas nas unidades de saúde, bem como

na comunidade;


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141

h. Adotar a estratégia de redução de danos nos grupos de maior

vulnerabilidade, no manejo das situações envolvendo consumo de álcool e outras

drogas. Avaliar a possibilidade de integração dos agentes redutores de dano a essa

equipe de apoio matricial;

i. Trabalhar o vínculo com as famílias, tomando-a como parceira no

tratamento e buscar constituir redes de apoio e integração (107).

05.31 Esse é um desafio que é colocado pra gente, as ações mais simples... também na área de saúde mental, a gente começar a fazer isso nessa rede de atenção básica, mas pra isso nós precisamos ampliar a rede de atenção básica.

A Organização Mundial de Saúde e o Ministério da Saúde estimam que quase

80% dos usuários encaminhados aos profissionais de saúde mental não trazem, a

priori, uma demanda específica que justifique a necessidade de uma atenção

especializada (108). Neste sentido, o Apoio Matricial da Saúde Mental seria potente

para propiciar maior consistência às intervenções em saúde em geral e em Saúde

Mental em particular. A partir de discussões clínicas conjuntas com as equipes ou

mesmo intervenções conjuntas concretas (consultas, visitas domiciliares, entre

outras), os profissionais de Saúde Mental podem contribuir para o aumento da

capacidade resolutiva das equipes, qualificando-as para uma atenção ampliada em

saúde que contemple a totalidade da vida dos sujeitos.

Uma pesquisa do Ministério da Saúde mostra que 56% das equipes de Saúde

da Família referem realizar “alguma ação de Saúde Mental”. Por sua proximidade


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142

com as famílias e as comunidades, essas equipes se constituem num recurso

estratégico para o enfrentamento das diversas formas de sofrimento psíquico (104).

05.33 ... toda a ampliação da atenção básica vai ser baseada na estratégia saúde da família, até o final deste governo nós pretendemos implantar mais 25 equipes que, esse ano deverão acontecer a implantação de 14.

A ESF propõe uma conversão do modelo de atenção em saúde,

tradicionalmente centrado na perspectiva de cura, passando então a assumir como

foco principal a família em seu contexto a partir de uma perspectiva abrangente de

processo saúde-doença (109).

No que diz respeito à organização dos serviços e das práticas de saúde, a

integralidade caracteriza-se pela assimilação das práticas preventivas e das práticas

assistenciais por um mesmo serviço. Assim, o usuário do SUS não precisa dirigir-se

a unidades de saúde distintas para receber assistência curativa e preventiva. No

caso do PSF, a equipe de saúde da família está capacitada para executar desde

ações de busca ativa de casos na comunidade adscrita, mediante visita domiciliar,

até acompanhamento ambulatorial dos casos diagnosticados (tuberculose,

hanseníase, hipertensão, diabetes, entre outras enfermidades) com o fornecimento

de medicamentos. Seguindo o princípio da integralidade, as atividades de educação

em saúde estão incluídas entre as responsabilidades dos profissionais do PSF (82).


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143

C.4 - Priorização das vagas urgências/emergências


Urgência é a qualidade ou caráter de urgente, pressa; enquanto Emergência

refere-se ao estado daquilo que emerge. Aparecimento, surgimento. Ocorrência de

perigo, situação crítica (50).

A central de agendamento que regula as vagas da referencia mediata:

especialista, prioriza as vagas de urgência e emergência mediante contato da chefia

da unidade da Estratégia Saúde da Família para comunicar tal urgência/emergência

que foi determinado pelo médico da unidade no atendimento a este usuário.

O fluxo de usuários para os hospitais ainda é, em sua maioria, determinado

pela procura espontânea, culminando com superlotação das salas de urgência e,

consequentemente, com a percebida baixa qualidade da assistência prestada.

Assim ainda é a realidade da maioria dos grandes centros urbanos, onde, segundo

os usuários, o acesso aos recursos do SUS é difícil, as filas de espera para

consultas, exames e cirurgias são longas e faltam vagas para internação, bem como

pessoal capacitado (110).

Os usuários mais graves, que necessitam de um atendimento especializado

com urgência devem ser priorizados de acordo com a gravidade do problema de

saúde. Importante ressaltar que a atenção básica tem papel fundamental neste

contexto, e que primeiro de tudo este paciente deve ter acesso facilitado a essa


�

144

unidade. Sendo atendida nela, o ideal é que redirecione este usuário. A atenção

básica não tem porta de entrada aberta para as referências, assim, caso o paciente

necessite do atendimento e/ou exames naquele dia, o mesmo é encaminhado ao

Pronto-Socorro, e este consequentemente encaminhará para a referência se

necessário. Caso o paciente necessite de uma consulta direto com o especialista,

ele aguarda na fila sendo priorizado.

01.06 ...de repente se tiver um paciente que esteja mais grave a central de agendamento acaba priorizando isso mas por contato sempre da chefia, da unidade que solicita essa vaga com mais rapidez...

02.16. ... o médico chega, essa questão aqui é urgente .... vejo se tem aquela vaga, não existindo eu pessoalmente entro em contato com a central de agendamento e exponho a situação, eu tenho um paciente, em uma situação tal, que precisa de urgência nesse atendimento, a central ela procura sim tentar fazer o que ela pode também pra disponibilizar essa vaga né, muitas vezes eu já ouvi também, olha, se é urgência é pronto-socorro...

A Política Nacional de Atenção às Urgências deve ser instituída a partir dos

seguintes componentes fundamentais:

� organização de redes loco-regionais de atenção integral às urgências,

enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos

componentes:

� componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e

unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde,


�

145

ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e Unidades Não

Hospitalares de Atendimento às Urgências,

� componente Pré-Hospitalar Móvel: Samu – Serviço de Atendimento

Móvel de Urgências e os serviços associados de salvamento e resgate, sob

regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências

médicas – 192;

� componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências

das unidades hospitalares gerais, bem como toda a gama de leitos de internação,

passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência

e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados

em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências;

� componente Pós-Hospitalar: modalidades de Atenção Domiciliar,

Hospitais-Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de

base comunitária (111).

03.07... os médicos os pacientes que eles necessitam de urgente eles colocam no próprio encaminhamento urgente ... a gente vai dar prioridade nestes urgentes né, então a gente liga pra central... caso não tenha a vaga eles ficam com o nome lá na central aguardando pra ser chamado, assim que surgir a vaga a gente chama o paciente... mas os médicos tem que colocar no encaminhamento...

04.12 Aqueles casos que os médicos colocam como urgência... a gente liga pra central de agendamento, conversa com uma das moças que trabalham la e solicita...

D 6/36 Falou também da importância de a chefia da unidade entrar em contato com a central de agendamento nos casos urgentes...


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146

A Atenção às Urgências deve fluir em todos os níveis do SUS, organizando a

assistência desde as Unidades Básicas, Equipes de Saúde da Família até os

cuidados pós-hospitalares na convalescença, recuperação e reabilitação (111).

C.5 – Retrabalho e custos para o sistema


A falta de comunicação entre os diversos níveis de assistência à saúde faz

com que o usuário atendido realize várias vezes o mesmo exame, criando

retrabalhos para o sistema e aumento de custos.

Uma pesquisa realizada sobre a mesma temática desta concluiu que os

sérios problemas de comunicação e integração entre os diversos serviços e,

consequentemente entre os níveis de assistência, geram duplicação de triagem e

repetição de exames, aumentando o custo do sistema (98).

02.12. ...são dois trabalhos, primeiro pra ver se ele ainda quer, e o segundo pra confirmar...

05.17 ... do ponto de vista do paciente... eles perambulam, repicam, vão de um serviço pro outro, são encaminhados daqui pra la, um encaminha pro outro, um encaminha pro outro e eles ficam perambulando com os papéis na mão de um lado pro outro fazendo uma quantidade enorme de retrabalhos...


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147

06.27. ... O AME tem o centro de diagnóstico e triagem.... Ele passou na unidade de saúde o médico, dor abdominal, constatou através de um ultra som abdome total que ele tem colelitíase, pedra na vesícula. Ele já esta com um diagnóstico. Qual é o procedimento de operação? É cirúrgico... Ai ele vai ser encaminhado pra uma especialidade de cirurgia geral no AME pra fazer uma triagem do que nós já temos diagnóstico pra daí ir pro sistema de referencia em cirurgia que é o Hospital Estadual ou a Associação Hospitalar aqui em Bauru.

04.09 ...as vezes até se eu preciso de mais coisas eu até tenho que ligar pra esse médico, ou pra esse outro profissional, esta perguntando: olha o que aconteceu? Resolveu? Não resolveu?

Para evitar a duplicidade de atividades e consequentemente de custos, seria

interessante ter um sistema de informação em saúde, interligando os diversos

serviços, a fim de obter informações sobre o que já foi realizado com aquele usuário,

onde este foi atendido, e assim evitaríamos esses retrabalhos. Fato este que está

sendo pensado pelo município.

C.6 – Perspectivas de melhoria da rede de atenção à saúde


O município atualmente passa por grandes mudanças no setor saúde, com

muitas perspectivas, algumas já em andamento. Com a vinda do AME, começou-se

a melhora da referência mediata: especialistas. O município também tem a intenção

de criar o AME municipal, visto que o AME existente desde 2009 é Estadual.


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148

04.16 Com o ambulatório de especialidades que melhore essa referência... que os pacientes tenham mais especialidades pra gente encaminhar e que seja feito alguma coisa no sentido da contra-referência também.

05.11 ...o município tem que fazer um grande investimento, e é o que o município esta fazendo, na revisão do modelo de saúde, não é só fazendo ajustes não, a gente tem que fazer uma transformação do modelo de atenção, sem o que vai ser difícil a gente resolver isso...

Transformar o modelo refere-se à integração entre os serviços, no entanto,

para isso, é necessária a organização desses serviços em uma rede interligada.

Com base nesses elementos, definem-se os sistemas organizados de prestação de

serviços de saúde como redes de organizações que prestam um continuum de

serviços a uma população definida e que se responsabilizam pelos resultados

clínicos, financeiros e sanitários relativos à população a que servem (112).

Em termos conceituais, a definição utilizada para atenção integrada é a de um

conceito que junta insumos, gestão e organização dos serviços relacionados ao

diagnóstico, ao tratamento, ao cuidado, à reabilitação e à promoção da saúde. A

atenção integrada é um meio para melhorar os serviços em relação com acesso,

qualidade, satisfação do usuário e eficiência. Nesse sentido, a coordenação, a

articulação de diferentes partes em relações apropriadas para assegurar a

efetividade, é diferente da integração, a combinação das partes formando um todo

(112).

Mendes cita a integração vertical como forma de reorganização dos serviços

de saúde. É definida como a coordenação ou incorporação numa única organização

de atividades ou processos de produção e entrega de serviços de saúde. Há duas

formas de integração vertical: a de vanguarda e a de retaguarda. A integração de


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149

vanguarda coordena as ações de médicos de atenção primária, ambulatórios

especializados, atenção domiciliar, atenção hospitalar etc. A integração de

retaguarda envolve equipamentos médicos, apoio diagnóstico e terapêutico,

residências médicas etc (112).

Outra forma de definir integração vertical é descrever seus elementos

constitutivos: uma larga oferta de serviços promocionais, preventivos, curativos e

reabilitadores; uma rede de atenção primária à saúde dispersa geograficamente e

responsável pela coordenação do sistema; relações com especialista para a

prestação de serviços, custos efetivos e de qualidade; mecanismos de integração

dos diferentes serviços para evitar fragmentação; uso de diretrizes clínicas e de

tecnologias de gestão da clínica; sistema de informação que permita monitorar e

avaliar o sistema, melhorar sua performance e qualidade e produzir relatórios para

diferentes clientelas; planejamento integrado do sistema; sistemas unificados de

contratação e marketing; e financiamento integrado (112).

A Organização Mundial da Saúde (21), através do relatório anual sobre a

saúde do mundo, propõe critérios para o desenho das redes de atenção à saúde,

ainda que não mencione especificamente a palavra rede, mas integração do

sistema. Quando as unidades de saúde de um sistema tornam-se mais autônomas,

há o risco da fragmentação. A fragmentação dos sistemas de saúde pode ocorrer

entre unidades semelhantes (hospitais, por exemplo) e entre unidades de diferentes

níveis de cuidados. A fragmentação apresenta consequências negativas para a

eficiência e a equidade dos sistemas de saúde. Além disso, os sistemas

fragmentados determinam ineficiências alocativas significativas.


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150

Percebe-se a reorganização dos serviços de saúde envolve vários fatores,

sendo um sistema complexo. No entanto, este é um desafio lançado no município.

Para iniciar este processo é necessária antes de qualquer coisa a ampliação da

atenção básica de saúde que atualmente é insuficiente para atender à demanda do

município, fato este que esta em processo de implantação.

05.12 ...o município tem a intenção de criar ambulatório de especialidades, serviços de especialidades clínicas...

05.16 ... o grande pecado municipal é a gente não ter um sistema de informação que seja suficiente nem pra gente entender como é que isso funciona. A gente esta brigando por isso...

Outro fator importante para a melhoria da atenção à saúde é o sistema de

informação que está sendo pensado. Com isso evitará retrabalhos pelos serviços,

facilitando o acesso às informações sobre o usuário.

O sistema de informação pode ser definido como um conjunto de

procedimentos organizados que, quando executados, fornecem informações de

suporte à organização (113).

O Sistema de Informação em Saúde (SIS) tem por intento melhorar o

processo de trabalho em saúde, por meio de um sistema articulado que tenha a

capacidade de produzir informações para os cidadãos, para a gestão, para a prática

profissional, para a geração do conhecimento e para o controle social (114).


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151

Até a metade da década de 90, o SIS apresentava somente quatro bases de

informação: o SIM (Sistema Sobre Mortalidade), SINASC (Sistema de Informação de

Nascidos Vivos), o SIH-SUS (Sistema de Informações Hospitalares do SUS) e o SIA-

SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais). Já a partir de 1996, outros sistemas

foram incorporados, com vistas à melhoria da gestão do SUS, como o SINAN

(Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação), o SIAB (Sistema de

Informação da Atenção Básica), o SIGAB (Sistema de Informação Gerencial da

Atenção Básica), o SISCOLO, que é o sistema de informação sobre as ações do

Programa de Detecção Precoce do Câncer de Colo do Útero e o Sistema de

Informação do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento

(SISPRENATAL) (115).

No entanto, é necessário um sistema de informação em saúde interligando as

redes de serviços, a fim de acesso a informações dos usuários através de um

sistema interligado entre os prestadores de serviços de saúde do município.

È importante assegurar e investir nos Sistemas de Informação Integral para o

SUS em todos os municípios, atendendo, inclusive, a população flutuante, como

mecanismo de controle de regulação das ações, por meio de implantação e

implementação do cartão SUS e do prontuário eletrônico, bem como da integração

dos bancos de dados já existentes (SIM, Sinasc, Sinan, SIA, SIH, SIAB, Sismasus e

outros), estabelecendo padrões para representação e compartilhamento de dados

em saúde, com garantia jurídica de privacidade e confidencialidade, para garantir a

melhoria dos registros, dos bancos de dados e da geração de informação com

objetivo no planejamento real e de qualidade das ações de saúde, a otimização dos

recursos e a avaliação dos impactos das ações (58).


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152

A criação de um prontuário eletrônico único para os pacientes, de acesso

garantido aos profissionais envolvidos na assistência pode trazer benefícios ao

sistema de referência e contrarreferência. A questão ética com relação à realização

de consultoria a distância deve ser levantada e debatida em conjunto entre médicos,

gestores, pacientes e órgãos competentes, considerando-se principalmente a

confidencialidade e a responsabilidade ético-profissional envolvidas no processo. O

acesso aos dados dos pacientes por parte dos consultores poderia trazer

informações valiosas que porventura não estivessem na referencia, inclusive de

exames complementares realizados, e aos consulentes daria informações úteis para

a continuidade da assistência (116).

A fragmentação dos sistemas de informação em saúde é consequência da

forma fragmentada dos processos de trabalho dos serviços de saúde. Apesar dessa

relação, é interessante notar que as tecnologias de informação podem ser um auxílio

bastante valioso para uma efetiva integralidade das ações de saúde (117-118).

Consideram-se as barreiras mais comuns à implantação das redes de

atenção à saúde: os sistemas de informação deficientes; a atenção primária à saúde

de baixa qualidade; o protagonismo da atenção especializada; a cultura

organizacional com base na autonomia dos serviços; os incentivos econômicos em

sentido contrário ao da conformação das redes de atenção à saúde; a debilidade na

gestão integrada dos sistemas de saúde; a valorização relativa, pelos usuários, das

ações de atenção secundária e terciária; a pouca tradição no uso da gestão da

clínica; e a fragilidade dos sistemas logísticos na saúde (112).


�

153

02.18. alguém vai ter que dar uma solução... não podemos cruzar os braços né, não pode assim transferir o problema..

C.7 Perspectivas para matriciamento


O apoio matricial em saúde objetiva assegurar de um modo dinâmico e

interativo a retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência. O

apoio tem duas dimensões: suporte assistencial e técnico- pedagógico. Funciona em

forma de rede onde a construção deve ser compartilhada entre a referência e o

apoio, é complementar, personalizando a referência e contrarreferência. Mantém

responsabilidade pela condução do caso com a equipe de referência, buscando

elaborar juntos protocolos a fim de reduzir filas de espera (119).

O apoiador matricial é um especialista que tem um núcleo de conhecimento e

um perfil distinto daquele dos profissionais de referência, mas que pode agregar

recursos de saber e mesmo contribuir com intervenções que aumentem a

capacidade de resolver problemas de saúde da equipe primariamente responsável

pelo caso. O apoio matricial procura construir e ativar espaço para comunicação

ativa e para o compartilhamento de conhecimento entre profissionais de referência e

apoiadores (120).

No entanto, para que possamos trabalhar em conjunto, é necessário os

profissionais que estão nas especialidades se conscientizarem da importância da

contrarreferencia para a atenção básica, e assim esses dois profissionais – o da


�

154

especialidade e o da Estratégia Saúde da Família - fazerem trabalhos conjuntos a

fim de uma assistência de maior qualidade ao usuário. Infelizmente hoje no

município de Bauru, o matriciamento não existe. Seria interessante a realização de

um trabalho pedagógico com os profissionais da referência mediata, por parte da

especialidade, a fim de se iniciar a contrarreferencia e os trabalhos conjuntos entre

esses serviços.

O aprendizado de procedimentos simples por parte de médicos que atendem

na atenção básica (AB) e a possibilidade de melhoria na comunicação com o

especialista podem colaborar e muito para uma maior resolubilidade dos problemas

de saúde abordados na atenção básica reduzindo com isso as filas de espera por

especialistas e os custos da atenção. Desta forma, os especialistas seriam

incumbidos de lidar com tarefas mais especializadas, com maior rapidez no

atendimento das solicitações e abrir espaço para a consultoria a distância. A

satisfação dos profissionais envolvidos geraria redução dos conflitos e da

competição entre os médicos que atuam na AB e os especialistas, que devem

entender o caráter de complementaridade de sua atuação. Além disso, o médico que

não recebe apoio acaba por praticar uma medicina defensiva, implicando menor

equidade e qualidade e aumento do custo assistencial (121-122-123-124).

02.05. Talvez devesse haver um consenso entre todos, um trabalho junto aos médicos..., as unidades de especialidades..., da necessidade de que os que estão na parte básica recebam essa contra-referência...

02.19. ...na questão da referência e contra-referência ... se houvesse a possibilidade de se fazer um trabalho nesse sentido... Porque o profissional vai estar sendo informado do que o paciente foi na especialidade, o que foi feito né, e o que ficou aqui na base, ele vai saber o que esta acontecendo, e de repente, eles podem


�

155

estar fazendo um trabalho em conjunto... por exemplo, o paciente esta em tratamento la, só que ele continua recebendo a visita do médico né, principalmente os acamados, ele tem um atendimento com o especialista mas o profissional também, e muitas vezes o profissional vai e não sabe o que o outro esta fazendo, mas ele continua fazendo a parte dele aqui...

O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e

contrarreferência, ao estimular e facilitar o contato direto entre referência

encarregada do caso e especialista de apoio. Nesse sentido, essa metodologia

altera o papel das Centrais de Regulação, reservando-lhe uma função na urgência,

no zelo pelas normas e protocolos acordados e na divulgação do apoio disponível. A

decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria, em última

instância, tomada de maneira interativa, entre profissional de referência e apoiador.

O regulador a distância teria um papel de acompanhar e avaliar a pertinência dessas

decisões e de tomá-las somente em situações de urgência, quando não haveria

tempo para o estabelecimento de contato entre referência e apoio matricial (120).

Há duas maneiras básicas para o estabelecimento desse contato entre

referências e apoiadores. Primeiro, mediante a combinação de encontros periódicos

e regulares – a cada semana, quinzena ou mais espaçados – entre equipe de

referência e apoiador matricial. Nesses encontros, objetiva-se discutir casos ou

problemas de saúde selecionados pela equipe de referência e procura-se elaborar

projetos terapêuticos e acordar linhas de intervenção para os vários profissionais

envolvidos. Recomenda-se reservar algum tempo para diálogo sobre temas clínicos,

de saúde coletiva ou de gestão do sistema. Segundo, além desses encontros, em

casos imprevistos e urgentes, em que não seria recomendável aguardar a reunião


�

156

regular, como na lógica dos sistemas hierarquizados, o profissional de referência

aciona o apoio matricial, de preferência por meios diretos de comunicação

personalizados, contato pessoal, eletrônico ou telefônico e não apenas por meio de

encaminhamento impresso entregue ao paciente, solicitando-se algum tipo de

intervenção ao apoiador. Nessas circunstâncias, é recomendável proceder-se a uma

avaliação de risco para se acordar uma agenda possível (120).

Percebemos com as falas abaixo a inexistência do matriciamento, bem como

a importância de inciar.

05.07 ...não existe o processo de matriciamento...

05.08 ...os serviços que estão na atenção básica reclamando que não conseguem encaminhar eles pra referência, os serviços de referência reclamando que a atenção básica não sabem encaminhar os casos pra la porque encaminham um monte de bobagens, sem que eles se conversem, e façam processos conjuntos, e tenham um pacto conjunto de trabalho...

05.06 ...a coisa mais grave que eu vejo neste sistema é que o serviço de referência não fazem absolutamente nada do ponto de vista do seu papel pedagógico...

05.14 ...esse serviço pedagógico nunca nenhum serviço de saúde fez aqui na cidade de Bauru...

05.13 ...mais importante que o papel assistencial seria o papel pedagógico mesmo, fazer reunião periódica, reunião clínica, ensinar a rede básica. Ah tudo bem o cara esta encaminhando errado, qual é o problema? É a falta de conhecimento, não conhece como é que aborda e tal, tem a possibilidade de fazer melhor, tudo bem, como é que a gente ajusta isso...


�

157

Tradicionalmente, o modelo hierarquizado de atendimento em saúde produziu

fragmentação e burocratização nas formas de relacionamento entre os serviços de

saúde, instituindo formas para se conceber e de se intervir nos equipamentos de

saúde, repercutindo na desresponsabilização em vez de corresponsabilização entre

profissionais e serviços (125).

O apoio matricial vem tentar reverter essa lógica de encaminhamento, pois

essas intervenções pressupõem sempre uma lógica de hierarquização, em que há

uma diferença de poder/saber entre quem encaminha e quem recebe e ainda uma

transferência de responsabilidade (27).

Segundo pesquisa realizada em Capivari/SP (119) no processo de implantação

do matriciamento, os benefícios alcançados foram:

• Reuniões frequentes com equipe dos ESF/UBS e com os profissionais

especialistas dos serviços envolvidos.

• Estabelecer a garantia de espaço nas agendas dos especialistas para o

Matriciamento, incluindo ampliação desta, se necessário.

• Aquisição de dois carros para transporte dos profissionais do ambulatório

central, as UBSs e ESFs, e para realização de visitas domiciliares.

• Contratação de novos profissionais para tornar possível a ampliação do

serviço, como terapeuta ocupacional, psicólogos, fonoaudiólogo, fisioterapeuta,

farmacêutico, professores de educação física.

• Reuniões de capacitação com as equipes sobre os temas: políticas públicas,

SUS, projeto terapêutico singular e apoio matricial.


�

158

• Reuniões para discutir dificuldades encontradas na ampliação do serviço

com a descentralização.

• Proposta de ampliação física das UBS e ESF, bem como a construção de

novas unidades, sendo uma para referência à saúde do idoso.

• Estabelecer pactuações de classificação de risco para organizar o fluxo de

encaminhamento.

Nesta mesma pesquisa citada acima, um dos problemas encontrados na

implantação do matriciamento foi a resistência de alguns profissionais quanto à

mudança no direcionamento de suas ações, dificuldade de locomoção das equipes,

restrição do espaço físico, escassez de material, o reduzido número de

especialistas, preocupação com a lista de espera extensa e falta de capacitação da

equipe (119).

Contudo, percebemos quão complexos são os assuntos aqui tratados em

relação à saúde, consolidação do SUS e de seus princípios, sistema de referência e

contrarreferência, apoio matricial, informação em saúde, dentre outros inúmeros

itens. Espera-se poder avançar e superar as problemáticas encontradas atualmente

no município de Bauru, e poder ter colaborado de alguma forma.

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5. CONSIDERAÇÕES

FINAIS

Considerações�Finais� 161

Observa-se que o sistema de referência funciona na maioria das vezes, o que

inviabiliza este processo são as grandes filas e a espera por uma vaga, que muitas

vezes pode levar meses. No que se refere ao sistema de contrarreferência, este é

quase inexistente, não sendo encaminhado nenhum tipo de informação desse

usuário que passou por uma especialidade e retorna para um nível primário, o que

muitas vezes dificulta a assistência prestada a este paciente neste nível. Percebe-se

a necessidade de um trabalho pedagógico com as referências, quanto a importância

da contrarreferência para o profissional que esta na atenção básica, assim como

para a continuidade do tratamento do usuário. No que se refere à referência, agora

com o AME tem melhorado, fato este que tende a melhorar ainda mais com a

implantação do AME municipal, proposta essa do município.

Sem a contrarreferência os serviços de saúde não têm uma integração nos

seus diversos níveis de complexidade, dificultando a integralidade da assistência ao

usuário.

No entanto, apesar do funcionamento fragmentado dos serviços de saúde no

que se refere ao sistema de referência e contrarreferência, verificou-se através dos

depoimentos algumas perspectivas a fim de melhorar a comunicação e inteiração

entre os serviços, como por exemplo, o matriciamento tão importante para realizar

trabalhos conjuntos entre os profissionais da atenção básica e da especialidade,

aumentando a resolubilidade e diminuindo consequentemente a demanda reprimida

no município. Com relação à Estratégia da Saúde, há a expectativa de implantação

do NASF quando completada as 8 ESF, colocando em prática o apoio matricial.

Um fator importante e que já está em fase de reestruturação refere-se à

atenção básica insuficiente no município, que está em fase de implantação de novas

Considerações�Finais� 162

ESF, que vão colaborar para as ações de prevenção de doenças e promoção da

saúde dessa população, visto hoje a rede básica ser insuficiente para atender à

demanda do município, sobrecarregando os serviços e os profissionais. Essa

ampliação baseada na ESF será um grande avanço para o município, podendo a

esses serviços trabalhar em conjunto com os outros serviços de referência,

principalmente no que se refere à saúde mental.

Outra expectativa importante é o sistema de informação em saúde, pensado

no município; com esse sistema, os serviços teriam uma comunicação sobre os

dados dos usuários, formando uma rede de serviços e diminuindo os retrabalhos

existentes atualmente.

Este estudo sugere que o atual modelo de Sistema de Referência e

Contrarreferência necessita de uma profunda reflexão e de definição (ou redefinição)

de seu papel no SUS. Novos estudos devem ser realizados com o objetivo de

conhecer a opinião e a vivência de todos os envolvidos, inclusive do usuário. E

também um estudo no que se refere a quantificar esses encaminhamentos.

Com a divulgação deste estudo junto aos gestores locais, pretendemos

contribuir para a efetivação de uma política pública municipal de referência e

contrarreferência, que avance no alcance da integralidade em saúde.

� 163

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�

6. ANEXOS

Anexos� 181

Anexo

Anexos� 182

Anexo II

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOAs informações descritas neste termo têm o intuito de esclarecer o real sentido da

sua participação voluntária neste estudo, que tem como objetivo geral compreender a organização do sistema de referência e contra referência no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) na Estratégia Saúde da Família no município de Bauru/SP, a partir da experiência dos gestores que vivenciam essa prática.

Será realizada uma entrevista com pergunta aberta, para obtenção dos dados objetivos e subjetivos, na qual se fará uso da técnica do gravador.

È dada à garantia ao entrevistado quanto ao sigilo e confidencialidade do nome dos participantes.

Não haverá despesas ou compensação financeira em qualquer fase do estudo.

Fica claro que o entrevistado poderá a qualquer momento retirar seu Consentimento Livre e Esclarecido e deixar de participar desta pesquisa.

O participante poderá obter informações e se manter atualizado quanto ao andamento da pesquisa, e esclarecer eventuais dúvidas entrando em contato com a pesquisadora Camila Faria Dias que poderão ser encontradas no telefone 0xx14-9631-1455 ou pelo email [email protected], ou ainda na Rua São Gonçalo 9-46 ap.5, BAURU/SP.

Eu, _____________________________________________________declaro meu livre consentimento em participar do estudo: A organização do Sistema de Referência e Contra-Referência na Estratégia Saúde da Família (ESF) no município de Bauru – SP. Autorizo a entrevista, bem como sua gravação. Permito também a utilização dos dados, preservando minha identidade, para fins de estudo e divulgação científica. Declaro ainda, que a Secretaria Municipal de Saúde de Bauru está isenta de qualquer responsabilidade ocorrida durante esta pesquisa.

Foram a mim esclarecidos os propósitos do estudo, e a garantia de sigilo e de esclarecimentos constantes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e de ressarcimento. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades e prejuízos.

___________________________________ ______/______/______

Assinatura do Entrevistado Data

___________________________________ ______/______/______

Assinatura do Pesquisador Data

___________________________________ ______/______/______

Assinatura do Pesquisador Responsável Data

Anexos� 183

Anexo III INSTRUMENTO PARA REALIZAÇÃO DA ENTREVISTA

Dados de identificação: DATA DA ENTREVISTA: ____________________________________ HORÁRIO: início: _________________ término: _________________ DURAÇÃO:________________ FUNÇÃO:__________________ UNIDADE ONDE TRABALHA:_________________________________ Esta Unidade: ( ) iniciou como ESF ( ) já foi UBS tradicional TEMPO DE TRABALHO NA ESF:_____________________________ FORMAÇÃO:______________________________________________ TEMPO DE FORMADO: _____________________________ QUESTÃO NORTEADORA “Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema

de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru” Deseja falar mais alguma coisa a respeito desse tema.

Anexos� 184

Anexo IV

Modelo de análise do depoimento

DEPOIMENTO 1

Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema

de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru

Em relação ao sistema de referência e contra-referência a gente pode

classificar de duas formas no PSF, então tem aquela referência que é imediata que

é quando os médicos da família avaliam o usuário que precisa de uma segunda

avaliação, de um especialista, daí na clínica básica que seria a pediatria, ginecologia

e obstetrícia. Aí nesse caso esses casos são encaminhados para as unidades

básicas de saúde aonde existem esses especialistas né. Isso é o que a gente chama

de referência imediata e ai a própria chefia da unidade é quem faz esse contato com

as unidades pra ver aonde tem vaga 1 disponível pra encaminhar esse usuário.

Na medida do possível esses profissionais avaliam os casos e encaminham

de volta pra unidade com a contra-referência, nem sempre isso acontece né. A

gente vê que a maioria das vezes não retorna essa contra-referência 2, que seria

feito num impresso que é padronizado no município e aonde ele deveria vir então

com as avaliações que ele fez, as prescrições.

E a questão da referência mediata seriam os especialistas que ficam nas

unidades prestadoras né3, que a gente tem uma central de agendamento que fica na

secretaria de saúde e aí os encaminhamentos são organizados em planilha pela

própria unidade e encaminhamentos para essa central e aí através dessa central ela

Anexos� 185

faz contato com essas unidades prestadoras ou serviços que oferecem essas vagas

4 para todas essas especialidades né, pneumologia, radio seja o que for.

E pro PSF ocorre da mesma forma que as outras unidades básicas de saúde

né, o sistema tradicional, então a gente entra numa fila única, não tem preferência

por a gente ser estratégia saúde da família e é por ordem de agendamento5 ou de

repente se tiver um paciente que esteja mais grave a central de agendamento acaba

priorizando isso mas por contato sempre da chefia, da unidade que solicita essa

vaga com mais rapidez 6 né, mais agilidade.

E esses profissionais também deveriam estar retornando o paciente

encaminhando de volta para a unidade também com uma contra-referência. Mas

com a gente né nem sempre isso acontece 7 né.

Normalmente o que eu percebo é que o hospital Estadual que é um dos

nossos prestadores daqui, eles encaminham uma contra-referência 8.

Por que a saúde da família quando ele encaminha pra uma dessas

referências ele não deixa de acompanhar o paciente né, ele continua sendo

responsável por ele, mas pra dar essa continuidade de uma maneira mais adequada

ele precisaria saber o que esse especialista avaliou 9 né, e serviria de apoio esse

material, essa contra-referência encaminhada por ele.

Deseja falar mais alguma coisa a respeito desse tema

Bom, é. Eu acho que por exemplo em relação a essa referência imediata se a

gente for implantar o ano que vem o NASF né isso vai ajudar bastante porque pra

essas referências mais comuns da clínica básica que seria pediatria, ginecologia

mesmo a parte de psiquiatria que nós não temos hoje nas unidades então vai ser um

Anexos� 186

apoio matricial só pra saúde da família né, então a porta de entrada são as unidades

ai eles encaminham pro NASF e, o NASF esses profissionais eles vão até a unidade

também, então com certeza a gente vai ter a contra-referência porque todo mundo

esta acompanhando o mesmo paciente, tem o mesmo objetivo e trabalha dentro de

um mesmo modelo 10 e ai você consegue alcançar né melhor né, otimizar essa

questão aí.

E essa questão das outras especialidades agora com o AME né a gente vai

começar uma experiência nova, então esses profissionais que estão la agora talvez

eles façam de uma forma melhor essa contra-referência tão importante pra quem

esta na básica 11 né, na rede básica, então a gente espera que isso melhore.

Anexos �

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ão d

o S

iste

ma

de

refe

rênc

ia

e co

ntra

-ref

erên

cia

Org

aniz

ação

do

s se

rviç

os.

Anexos �

�189

cent

ral

e aí

atra

vés

dess

a ce

ntra

l el

a fa

z co

ntat

o co

m

essa

s un

idad

es p

rest

ador

as

ou

serv

iços

qu

e of

erec

em

essa

s va

gas.

.. 05

. ...

entra

num

a fil

a ún

ica,

nã

o te

m p

refe

rênc

ia p

or a

ge

nte

ser

estra

tégi

a sa

úde

da f

amíli

a e

é po

r or

dem

de

agen

dam

ento

...

06 .

..de

repe

nte

se t

iver

um

pa

cien

te

que

este

ja

mai

s gr

ave

a ce

ntra

l de

ag

enda

men

to

acab

a pr

ioriz

ando

is

so

mas

po

r co

ntat

o se

mpr

e da

che

fia, d

a un

idad

e qu

e so

licita

es

sa

vaga

com

mai

s ra

pide

z...

07.

...*e

sses

pr

ofis

sion

ais

tam

bém

de

veria

m

esta

r re

torn

ando

o

paci

ente

en

cam

inha

ndo

de v

olta

par

a a

unid

ade

tam

bém

com

um

a co

ntra

-ref

erên

cia.

Mas

com

Che

fia

da

unid

ade

é as

sist

ente

soc

ial.

*Os

prof

issi

onai

s es

peci

aliz

ados

H

ospi

tal

Est

adua

l: fu

ncio

na d

esde

200

4

unid

ades

pr

esta

dora

s qu

e of

erec

em

as

vaga

s.

O p

acie

nte

entra

num

a fil

a ún

ica,

nã

o te

m

pref

erên

cia

por

ser

Est

raté

gia

Saú

de

da

Fam

ília.

Cas

o se

ja u

m

caso

m

ais

grav

e,

a ch

efia

en

tra

em

cont

ato

com

a c

entra

l de

ag

enda

men

to

e pa

ssa

o ca

so, t

enta

ndo

a va

ga

com

m

ais

rapi

dez.

E

sses

pr

ofis

sion

ais

deve

riam

est

ar c

ontra

-re

fere

ncia

ndo

esse

s pa

cien

tes

que

fora

m

enca

min

hado

s,

mas

ne

m

sem

pre

isso

ac

onte

ce.

O

Hos

pita

l E

stad

ual

que

é um

de

noss

os

pres

tado

res,

01.0

5 H

á um

a fil

a de

es

pera

ún

ica

tant

o pa

ra

unid

ade

bási

ca d

e sa

úde

quan

to p

ara

ES

F. S

e fo

r um

cas

o ur

gent

e a

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ia

da

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ade

de

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e en

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m c

onta

to c

om a

ce

ntra

l de

ag

enda

men

to

que

prio

riza

o ca

so.

01.0

7 O

s pr

ofis

sion

ais

espe

cial

izad

os

deve

riam

co

ntra

-ref

eren

ciar

o

paci

ente

pa

ra a

ate

nção

bá

sica

. M

as

isso

nã

o ac

onte

ce.

01.0

8 O

hos

pita

l Est

adua

l en

cam

inha

aco

ntra

-

Org

aniz

ação

do

s se

rviç

os

Prio

rizaç

ão

das

vaga

s ur

gênc

ias/

emer

gên

cias

Im

portâ

ncia

da

co

ntra

-ref

eren

cia

Impo

rtânc

ia

da

cont

ra-r

efer

ênci

a

Anexos �

�190

a ge

nte

né n

em s

empr

e is

so

acon

tece

...

08.

... o

Hos

pita

l E

stad

ual

que

é um

do

s no

ssos

pr

esta

dore

s da

qui,

eles

en

cam

inha

m

uma

cont

ra-

refe

rênc

ia...

09

. ...

a sa

úde

da

fam

ília

quan

do *

ele

enca

min

ha p

ra

uma

dess

as r

efer

ênci

as *

ele

não

deix

a de

aco

mpa

nhar

o

paci

ente

né

, *e

le

cont

inua

se

ndo

resp

onsá

vel

por

ele ,

m

as

pra

dar

essa

co

ntin

uida

de

de

uma

man

eira

mai

s ad

equa

da *

ele

prec

isar

ia s

aber

o q

ue e

sse

espe

cial

ista

ava

liou.

.. 10

. ...

em

re

laçã

o a

essa

re

ferê

ncia

im

edia

ta

se

a ge

nte

for

impl

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r o

ano

que

vem

o N

AS

F né

isso

vai

*ele

: pr

ofis

sion

al

da

Est

raté

gia

Saú

de

da

Fam

ília

ele:

pa

cien

te

que

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enca

min

hado

pa

ra

espe

cial

ista

N

AS

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úcle

o de

apo

io á

S

aúde

da

Fa

míli

a.

É

impl

anta

da e

m m

unic

ípio

s co

m m

ínim

o de

8 E

SF

e m

áxim

o de

20

E

SF

(BR

AS

IL, 2

008)

A

no

que

vem

: es

ta

entre

vist

a fo

i rea

lizad

a em

no

vem

bro/

2009

. A

en

trevi

stad

a aq

ui

refe

re-

enca

min

ham

um

a co

ntra

-ref

erên

cia.

A

S

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da

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míli

a en

cam

inha

o p

acie

nte

pra

uma

dess

as

espe

cial

idad

es

e nã

o de

ixa

de a

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panh

á-lo

, co

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ua

send

o re

spon

sáve

l pe

lo

paci

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, m

as

para

ac

ompa

nhar

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te

paci

ente

o p

rofis

sion

al

que

enca

min

hou

prec

isar

ia s

aber

o q

ue

o es

peci

alis

ta a

valio

u.

Em

re

laçã

o a

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rênc

ia

imed

iata

qu

e sã

o as

da

clín

ica

bási

ca, v

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elho

rar s

e no

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o qu

e ve

m

for

impl

anta

do

o N

AS

F.

Ser

á um

ap

oio

mat

ricia

l ex

clus

ivo

da

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e da

fa

míli

a,

entã

o co

m c

erte

za te

rá

uma

cont

ra-r

efer

ênci

a po

rque

to

dos

esta

rão

acom

panh

ando

o

mes

mo

paci

ente

com

refe

rênc

ia.

01.0

9 A

Est

raté

gia

Saú

de

da

Fam

ília

cont

inua

ac

ompa

nhan

do

os

paci

ente

s en

cam

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dos

para

a

espe

cial

idad

e.

Com

a c

ontra

-ref

erên

cia

a co

ntin

uida

de

do

trata

men

to s

eria

mel

hor.

01.1

0 C

om a

impl

anta

ção

do N

AS

F ira

mel

hora

r a

refe

rênc

ia

imed

iata

, po

is

será

um

ap

oio

mat

ricia

l ex

clus

ivo

da

saúd

e da

fa

míli

a.

Há

a es

pera

nça

de

que

esse

s no

vos

prof

issi

onai

s do

N

AS

F fa

çam

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-ref

erên

cia

por

traba

lhar

em

no

mes

mo

mod

elo,

a s

aúde

da

fam

ília.

Impo

rtânc

ia

da

cont

ra-r

efer

ênci

a O

pera

cion

aliz

ação

da

re

ferê

ncia

no

m

unic

ípio

Anexos �

�191

ajud

ar b

asta

nte

porq

ue p

ra

essa

s re

ferê

ncia

s m

ais

com

uns

da c

línic

a bá

sica

...

vai s

er u

m a

poio

mat

ricia

l só

pra

saúd

e da

fam

ília.

..ent

ão

com

cer

teza

a g

ente

vai

ter a

co

ntra

-ref

erên

cia

porq

ue

todo

m

undo

es

ta

acom

panh

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o

mes

mo

paci

ente

, te

m

o m

esm

o ob

jetiv

o e

traba

lha

dent

ro d

e um

mes

mo

mod

elo.

.. 11

. ...

outra

s es

peci

alid

ades

ag

ora

com

o

AM

E

né

a ge

nte

vai

com

eçar

um

a ex

periê

ncia

no

va,

entã

o es

ses

prof

issi

onai

s qu

e es

tão

la

agor

a ta

lvez

el

es

faça

m d

e um

a fo

rma

mel

hor

essa

co

ntra

-refe

rênc

ia

tão

impo

rtant

e pr

a qu

em e

sta

na

bási

ca...

se a

o an

o de

201

0 A

poio

m

atric

ial:

obje

tiva

asse

gura

r re

tagu

arda

es

peci

aliz

ada

a eq

uipe

s e

prof

issi

onai

senc

arre

gado

s da

ate

nção

a p

robl

emas

de

sa

úde.

(C

AM

PO

S,

DO

MIT

TI, 2

007)

. A

ME

: A

mbu

lató

rio M

édic

o de

Esp

ecia

lidad

es

* es

ses

prof

issi

onai

s: o

s qu

e es

tão

no A

ME

.

o m

esm

o ob

jetiv

o e

no

mes

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mod

elo.

E

m

se

trata

ndo

de

espe

cial

idad

es,

agor

a co

m o

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E c

omeç

ará

uma

nova

exp

eriê

ncia

. O

s pr

ofis

sion

ais

do

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E t

alve

z fa

çam

de

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form

a m

elho

r es

sa c

ontra

-ref

erên

cia,

qu

e é

tão

impo

rtant

e pa

ra

quem

es

ta

na

rede

bás

ica.

01.1

1 C

om

rela

ção

as

espe

cial

idad

es,

há

a es

pera

nça

de

que

os

novo

s pr

ofis

sion

ais

do

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E

enca

min

hem

um

a co

ntra

-ref

erên

cia,

qu

e é

tão

impo

rtant

e.

Ope

raci

onal

izaç

ão

da

refe

rênc

ia

no

mun

icíp

io

ANEXO V

DEPOIMENTO 1

Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru

Em relação ao sistema de referência e contra-referência a gente pode classificar de duas formas no PSF, então tem aquela referência que é imediata que é quando os médicos da família avaliam o usuário que precisa de uma segunda avaliação, de um especialista, daí na clínica básica que seria a pediatria, ginecologia e obstetrícia. Aí nesse caso esses casos são encaminhados para as unidades básicas de saúde aonde existem esses especialistas né. Isso é o que a gente chama de referência imediata e ai a própria chefia da unidade é quem faz esse contato com as unidades pra ver aonde tem vaga 1

disponível pra encaminhar esse usuário.Na medida do possível esses profissionais avaliam os casos e encaminham de volta pra unidade com a contra-referência, nem sempre isso acontece né. A gente vê que a maioria das vezes não retorna essa contra-referência 2, que seria feito num impresso que é padronizado no município e aonde ele deveria vir então com as avaliações que ele fez, as prescrições.E a questão da referência mediata seriam os especialistas que ficam nas unidades prestadoras né3, que a gente tem uma central de agendamento que fica na secretaria de saúde e aí os encaminhamentos são organizados em planilha pela própria unidade e encaminhamentos para essa central e aí através dessa central ela faz contato com essas unidades prestadoras ou serviços que oferecem essas vagas 4 para todas essas especialidades né, pneumologia, radio seja o que for. E pro PSF ocorre da mesma forma que as outras unidades básicas de saúde né, o sistema tradicional, então a gente entra numa fila única, não tem preferência por a gente ser estratégia saúde da família e é por ordem de agendamento5 ou de repente se tiver um paciente que esteja mais grave a central de agendamento acaba priorizando isso mas por contato sempre da chefia, da unidade que solicita essa vaga com mais rapidez 6 né, maisagilidade. E esses profissionais também deveriam estar retornando o paciente encaminhando de volta para a unidade também com uma contra-referência. Mas com a gente né nem sempre isso acontece 7 né.Normalmente o que eu percebo é que o hospital Estadual que é um dos nossos prestadores daqui, eles encaminham uma contra-referência 8.Por que a saúde da família quando ele encaminha pra uma dessas referências ele não deixa de acompanhar o paciente né, ele continua sendo responsável por ele, mas pra dar essa continuidade de uma maneira mais adequada ele precisaria saber o que esse especialista avaliou 9 né, e serviria de apoio esse material, essa contra-referência encaminhada por ele.

Deseja falar mais alguma coisa a respeito desse temaBom, é. Eu acho que por exemplo em relação a essa referência imediata se a gente for implantar o ano que vem o NASF né isso vai ajudar bastante porque pra essas referências mais comuns da clínica básica que seria pediatria, ginecologia mesmo a parte de psiquiatria que nós não temos hoje nas unidades então vai ser um apoio matricial só pra saúde da família né, então a porta de entrada são as unidades ai eles

encaminham pro NASF e, o NASF esses profissionais eles vão até a unidade também, então com certeza a gente vai ter a contra-referência porque todo mundo esta acompanhando o mesmo paciente, tem o mesmo objetivo e trabalha dentro de um mesmo modelo 10 e ai você consegue alcançar né melhor né, otimizar essa questão aí. E essa questão das outras especialidades agora com o AME né a gente vai começar uma experiência nova, então esses profissionais que estão la agora talvez eles façam de uma forma melhor essa contra-referência tão importante pra quem esta na básica 11 né, na rede básica, então a gente espera que isso melhore.

UN

IDA

DES

DE

SIG

NIF

ICA

DO

LI

NG

UA

GEM

DO

SU

JEIT

O

ELU

CID

AÇ

ÕES

LI

NG

UA

GEM

DO

PE

SQU

ISA

DO

R

UN

IDA

DES

DE

SIG

NIF

ICA

DO

TR

AN

SFO

RM

AD

AS

CO

M

ENFO

QU

E N

O F

ENÔ

MEN

O

TEM

AS

01.

Em r

elaç

ão a

o si

stem

a de

re

ferê

ncia

e c

ontra

-ref

erên

cia

a ge

nte

pode

cla

ssifi

car

de d

uas

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as

no

PSF,

en

tão

tem

aq

uela

re

ferê

ncia

qu

e é

imed

iata

... q

ue p

reci

sa d

e um

a se

gund

a av

alia

ção,

de

um

es

peci

alis

ta,

daí

na

clín

ica

bási

ca q

ue s

eria

a p

edia

tria,

gi

neco

logi

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obst

etríc

ia

...

Isso

é o

que

a g

ente

cha

ma

de

refe

rênc

ia

imed

iata

e

ai

a pr

ópria

ch

efia

da

un

idad

e é

quem

faz

ess

e co

ntat

o co

m a

s un

idad

es p

ra v

er

aond

e te

m

vaga

. 02

. ...A

gen

te v

ê qu

e a

mai

oria

da

s vez

es n

ão re

torn

a es

sa

cont

ra-r

efer

ênci

a...

PSF:

Pro

gram

a Sa

úde

da

Fam

ília.

R

efer

ênci

a: a

to fo

rmal

de

enca

min

ham

ento

de

um

paci

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ate

ndid

o em

um

de

term

inad

o es

tabe

leci

men

to d

e sa

úde

a ou

tra d

e m

aior

co

mpl

exid

ade.

(BR

ASI

L,

1987

). R

efer

ênci

a im

edia

ta:

refe

re-s

e às

esp

ecia

lidad

es

ambu

lato

riais

, as d

as

unid

ades

bás

icas

com

o pe

diat

ria, g

inec

olog

ia e

ob

stet

rícia

. C

ontra

-ref

erên

cia:

ato

fo

rmal

de

enca

min

ham

ento

de

pac

ient

e ao

es

tabe

leci

men

to d

e or

igem

(q

ue o

refe

riu) a

pós

reso

luçã

o da

cau

sa

O si

stem

a de

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rênc

ia e

co

ntra

-ref

erên

cia

pode

ser

clas

sific

ado

de d

uas f

orm

as

no P

SF: a

imed

iata

, ond

e o

prof

issi

onal

de

saúd

e ne

cess

ita d

e um

a se

gund

a av

alia

ção

do e

spec

ialis

ta a

o pa

cien

te, q

ue se

ria a

pe

diat

ria, g

inec

olog

ia e

ob

stet

rícia

. A c

hefia

da

unid

ade

faz

cont

ato

com

as

unid

ades

pra

ver

aon

de te

m a

va

ga.

Na

mai

oria

das

vez

es n

ão

reto

rna

a co

ntra

-ref

erên

cia.

01.0

1 O

sist

ema

de re

ferê

ncia

po

de se

r cla

ssifi

cado

de

duas

fo

rmas

: a im

edia

ta q

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qu

ando

o p

rofis

sion

al d

a do

PS

F ne

cess

ita d

e um

a av

alia

ção

do e

spec

ialis

ta. A

ch

efia

da

unid

ade

entra

em

co

ntat

o co

m a

s uni

dade

s de

saúd

e pa

ra v

erifi

car o

nde

tem

a

vaga

. 01

.02

Nor

mal

men

te n

ão

reto

rna

a co

ntra

-ref

erên

cia.

A v

isão

do

Sist

ema

de

refe

rênc

ia e

con

tra-

refe

rênc

ia

Impo

rtânc

ia d

a co

ntra

-re

ferê

ncia

03

. ...

a q

uest

ão d

a re

ferê

ncia

m

edia

ta s

eria

m o

s es

peci

alis

tas

que

ficam

na

s un

idad

es

pres

tado

ras n

é...

04.

...a

gent

e te

m u

ma

cent

ral

de a

gend

amen

to q

ue f

ica

na

secr

etar

ia

de

saúd

e e

aí

os

enca

min

ham

ento

s sã

o or

gani

zado

s em

pla

nilh

a pe

la

próp

ria

unid

ade

e en

cam

inha

dos p

ara

essa

cen

tral

e aí

atra

vés

dess

a ce

ntra

l el

a fa

z co

ntat

o co

m e

ssas

uni

dade

s pr

esta

dora

s ou

se

rviç

os

que

ofer

ecem

ess

as v

agas

...

05.

...en

tra

num

a fil

a ún

ica,

nã

o te

m

pref

erên

cia

por

a ge

nte

ser

estra

tégi

a sa

úde

da

fam

ília

e é

por

orde

m

de

agen

dam

ento

...

06 .

..de

repe

nte

se t

iver

um

pa

cien

te q

ue e

stej

a m

ais

grav

e a

cent

ral

de

agen

dam

ento

resp

onsá

vel p

ela

refe

rênc

ia. (

BR

ASI

L,

1987

). R

efer

ênci

a m

edia

ta: r

efer

e-se

as e

spec

ialid

ades

do

Hos

pita

l Est

adua

l e A

ME.

C

hefia

da

unid

ade

é as

sist

ente

soci

al.

Em re

laçã

o a

refe

rênc

ia

med

iata

, que

seria

m o

s es

peci

alis

tas p

rese

ntes

nas

un

idad

es p

rest

ador

as, t

em

uma

cent

ral d

e ag

enda

men

to

na se

cret

aria

de

saúd

e, o

nde

os e

ncam

inha

men

tos s

ão

orga

niza

dos e

m fo

rma

de

plan

ilhas

na

unid

ade

e en

viad

os p

ra e

ssa

cent

ral,

e é

ela

que

entra

em

con

tato

com

as

uni

dade

s pre

stad

oras

que

of

erec

em a

s vag

as.

O p

acie

nte

entra

num

a fil

a ún

ica,

não

tem

pre

ferê

ncia

po

r ser

Est

raté

gia

Saúd

e da

Fa

míli

a. C

aso

seja

um

cas

o m

ais g

rave

, a c

hefia

ent

ra e

m

cont

ato

com

a c

entra

l de

agen

dam

ento

e p

assa

o c

aso,

te

ntan

do a

vag

a co

m m

ais

rapi

dez.

01.0

3 So

bre

a re

ferê

ncia

m

edia

ta, q

ue sã

o os

es

peci

alis

tas d

as u

nida

des

pres

tado

ras d

e se

rviç

os, h

á um

a ce

ntra

l de

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dam

ento

na

secr

etar

ia d

e sa

úde,

e o

s en

cam

inha

men

tos s

ão

orga

niza

dos e

m fo

rma

de

plan

ilha

no P

SF e

env

iado

s pa

ra e

ssa

cent

ral,

quem

faz

cont

ato

o co

m a

s uni

dade

s pr

esta

dora

s de

serv

iços

que

of

erec

em a

s vag

as.

01.0

5 H

á um

a fil

a de

esp

era

únic

a ta

nto

para

uni

dade

bás

ica

de sa

úde

quan

to p

ara

ESF.

Se

for u

m c

aso

urge

nte

a ch

efia

da

unid

ade

de sa

úde

entra

em

co

ntat

o co

m a

cen

tral d

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enda

men

to q

ue p

rioriz

a o

caso

.

A v

isão

do

Sist

ema

de

refe

rênc

ia e

con

tra-

refe

rênc

ia

Org

aniz

ação

dos

serv

iços

. O

rgan

izaç

ão d

os se

rviç

os

Prio

rizaç

ão d

as v

agas

ur

gênc

ias/

emer

gênc

ias

acab

a pr

ioriz

ando

isso

mas

por

co

ntat

o se

mpr

e da

che

fia,

da

unid

ade

que

solic

ita e

ssa

vaga

co

m m

ais r

apid

ez...

07

. ...

*ess

es

prof

issi

onai

s ta

mbé

m

deve

riam

es

tar

reto

rnan

do

o pa

cien

te

enca

min

hand

o de

vol

ta p

ara

a un

idad

e ta

mbé

m

com

um

a co

ntra

-ref

erên

cia.

Mas

com

a

gent

e né

ne

m

sem

pre

isso

ac

onte

ce...

08

. ...

o H

ospi

tal E

stad

ual q

ue

é um

dos

nos

sos

pres

tado

res

daqu

i, el

es e

ncam

inha

m u

ma

cont

ra-r

efer

ênci

a...

09.

...a

saúd

e da

fa

míli

a qu

ando

*e

le

enca

min

ha

pra

uma

dess

as

refe

rênc

ias

*ele

nã

o de

ixa

de

acom

panh

ar

o pa

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te

né,

*ele

co

ntin

ua

send

o re

spon

sáve

l por

ele

, mas

pr

a da

r es

sa c

ontin

uida

de d

e um

a m

anei

ra

mai

s ad

equa

da

*ele

pre

cisa

ria s

aber

o q

ue e

sse

espe

cial

ista

ava

liou.

..

*Os p

rofis

sion

ais

espe

cial

izad

os

Hos

pita

l Est

adua

l: fu

ncio

na d

esde

200

4 *e

le: p

rofis

sion

al d

a Es

traté

gia

Saúd

e da

Fa

míli

a el

e: p

acie

nte

que

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enca

min

hado

par

a es

peci

alis

ta

Esse

s pro

fissi

onai

s dev

eria

m

esta

r con

tra-r

efer

enci

ando

es

ses p

acie

ntes

que

fora

m

enca

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hado

s, m

as n

em

sem

pre

isso

aco

ntec

e.

O H

ospi

tal E

stad

ual q

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um

de

noss

os p

rest

ador

es,

enca

min

ham

um

a co

ntra

-re

ferê

ncia

. A

Saú

de d

a Fa

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a en

cam

inha

o p

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nte

pra

uma

dess

as e

spec

ialid

ades

e

não

deix

a de

aco

mpa

nhá-

lo,

cont

inua

send

o re

spon

sáve

l pe

lo p

acie

nte,

mas

par

a ac

ompa

nhar

est

e pa

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te o

pr

ofis

sion

al q

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ncam

inho

u pr

ecis

aria

sabe

r o q

ue o

es

peci

alis

ta a

valio

u.

01.0

7 O

s pro

fissi

onai

s es

peci

aliz

ados

dev

eria

m

cont

ra-r

efer

enci

ar o

pac

ient

e

para

a a

tenç

ão b

ásic

a. M

as is

so

não

acon

tece

. 01

.08

O h

ospi

tal E

stad

ual

enca

min

ha a

con

tra-r

efer

ênci

a.

01.0

9 A

Est

raté

gia

Saúd

e da

Fa

míli

a co

ntin

ua

acom

panh

ando

os p

acie

ntes

en

cam

inha

dos p

ara

a es

peci

alid

ade.

Com

a c

ontra

-re

ferê

ncia

a c

ontin

uida

de d

o tra

tam

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seria

mel

hor.

Impo

rtânc

ia d

a co

ntra

-re

fere

ncia

Im

portâ

ncia

da

cont

ra-

refe

rênc

ia

Impo

rtânc

ia d

a co

ntra

-re

ferê

ncia

10.

...

em

rela

ção

a es

sa

refe

rênc

ia i

med

iata

se

a ge

nte

for

impl

anta

r o

ano

que

vem

o

NA

SF

né

isso

va

i aj

udar

ba

stan

te

porq

ue

pra

essa

s re

ferê

ncia

s m

ais

com

uns

da

clín

ica

bási

ca...

va

i se

r um

ap

oio

mat

ricia

l só

pra

saúd

e da

fa

míli

a...e

ntão

com

cer

teza

a

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e va

i te

r a

cont

ra-

refe

rênc

ia p

orqu

e to

do m

undo

es

ta a

com

panh

ando

o m

esm

o pa

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te,

tem

o

mes

mo

obje

tivo

e tra

balh

a de

ntro

de

um m

esm

o m

odel

o...

11.

...ou

tras

espe

cial

idad

es

agor

a co

m o

AM

E né

a g

ente

va

i co

meç

ar u

ma

expe

riênc

ia

nova

, ent

ão e

sses

pro

fissi

onai

s qu

e es

tão

la a

gora

tal

vez

eles

fa

çam

de

uma

form

a m

elho

r es

sa

cont

ra-r

efer

ênci

a tã

o im

porta

nte

pra

quem

est

a na

NA

SF: N

úcle

o de

apo

io á

Sa

úde

da F

amíli

a. É

im

plan

tada

em

mun

icíp

ios

com

mín

imo

de 8

ESF

e

máx

imo

de 2

0 ES

F (B

RA

SIL,

200

8)

Ano

que

vem

: est

a en

trevi

sta

foi r

ealiz

ada

em

nove

mbr

o/20

09. A

en

trevi

stad

a aq

ui re

fere

-se

ao a

no d

e 20

10

Apo

io m

atric

ial:

obje

tiva

asse

gura

r ret

agua

rda

espe

cial

izad

a a

equi

pes e

pr

ofis

sion

ais

enca

rreg

ados

da

aten

ção

a pr

oble

mas

de

saúd

e.

(CA

MPO

S, D

OM

ITTI

, 20

07).

AM

E: A

mbu

lató

rio

Méd

ico

de E

spec

ialid

ades

*

esse

s pro

fissi

onai

s: o

s qu

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tão

no A

ME.

Em re

laçã

o a

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rênc

ia

imed

iata

que

são

as d

a cl

ínic

a bá

sica

, vai

mel

hora

r se

no

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que

vem

for

impl

anta

do o

NA

SF. S

erá

um a

poio

mat

ricia

l exc

lusi

vo

da sa

úde

da fa

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a, e

ntão

co

m c

erte

za te

rá u

ma

cont

ra-

refe

rênc

ia p

orqu

e to

dos

esta

rão

acom

panh

ando

o

mes

mo

paci

ente

, com

o

mes

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obje

tivo

e no

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mod

elo.

Em

se tr

atan

do d

e es

peci

alid

ades

, ago

ra c

om o

A

ME

com

eçar

á um

a no

va

expe

riênc

ia. O

s pro

fissi

onai

s do

AM

E ta

lvez

faça

m d

e um

a fo

rma

mel

hor e

ssa

cont

ra-r

efer

ênci

a, q

ue é

tão

impo

rtant

e pa

ra q

uem

est

a na

01.1

0 C

om a

impl

anta

ção

do

NA

SF ir

a m

elho

rar a

re

ferê

ncia

imed

iata

, poi

s ser

á um

apo

io m

atric

ial e

xclu

sivo

da

saúd

e da

fam

ília.

Há

a es

pera

nça

de q

ue e

sses

nov

os

prof

issi

onai

s do

NA

SF fa

çam

a

cont

ra-r

efer

ênci

a po

r tra

balh

arem

no

mes

mo

mod

elo,

a sa

úde

da fa

míli

a.

01.1

1 C

om re

laçã

o as

es

peci

alid

ades

, há

a es

pera

nça

de q

ue o

s nov

os p

rofis

sion

ais

do A

ME

enca

min

hem

um

a co

ntra

-ref

erên

cia,

que

é tã

o im

porta

nte.

Ope

raci

onal

izaç

ão d

a re

ferê

ncia

no

mun

icíp

io

Ope

raci

onal

izaç

ão d

a re

ferê

ncia

no

mun

icíp

io

bási

ca...

re

de b

ásic

a.

DEPOIMENTO 2 Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru Bom, o entendimento que eu tenho com relação a esta questão, por exemplo, o seguinte assim. Aqui na nossa unidade às vezes acontece de o médico que é generalista necessitar de uma orientação de um ginecologista, essa consulta é agendada em uma unidade básica, o paciente vai para a consulta1, e na maioria das vezes, eu posso dizer até que raríssimas vezes vem uma contra-referência, né, então isso é muito difícil 2, eu posso dizer que quase não existe, pelo menos na unidade saúde da família, que é essa nossa unidade aqui. Com relação a consultas de especialidades, que as vezes também a gente tem que encaminhar, os médicos tem a necessidade de encaminhar para outros especialistas, que ai já contempla o Hospital Estadual, contempla agora o AME 3 né, dificilmente também vem uma contra-referência, porque ou o paciente vai e continua todo o seu atendimento la ou esse paciente vai, é atendido e retorna sem uma contra-referência, então é uma dificuldade muito grande do município, da unidade de saúde da família essa questão contra-referência, que eu posso dizer que não existe 4, né. Talvez devesse haver um consenso entre todos, um trabalho junto aos médicos né, as unidades de especialidades, um trabalho mesmo, conjunto, da necessidade de que os que estão na parte básica recebam essa contra-referência 5. Eu acho que basicamente é isso. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS UNIDADES DE REFERÊNCIAS, SE HÁ FILAS FILAS... Pra especialidades né. A dificuldade é muito grande, porque...quem dá a vaga é o estado. O estado quem...Seria o estado seria o Hospital Estadual, agora a gente tem o AME6 que esta chegando, então o que acontece...Nós temos aqui uma central de agendamento, que é na secretaria municipal de saúde, todos os pacientes que são encaminhados pra especialidade nós passamos pra essa central de agendamento que recebe as vagas do hospital Estadual, e agora do AME e distribui nas unidades básicas de saúde e unidades de estratégia saúde da família 7. Com essas vagas são distribuídas dessa forma, o que acontece...já há um acúmulo muito grande de situações que vem vindo com o tempo, então tem muitos pacientes represados né, então é muita gente aguardando especialidade8, agora parece que ta dando vazão maior né, com a chegada do AME 9. Parece que ta dando uma vazão maior. Mais Bauru, aqui por exemplo o Hospital Estadual, ele não atende só Bauru, Bauru e região né. Quando esse Hospital Estadual chegou a gente até pensava que seria um marco, vamos dizer, não vamos mais ter problema, mas atendendo Bauru e região, já não da conta de Bauru e tem que atender região 10. Então a dificuldade é grande né, tem pacientes que estão há muito tempo, desde de que era unidade básica aguardando né, então tem encaminhamentos há muito tempo, tanto que, quando sai uma vaga nós entramos em contato com o paciente pra ver se ele ainda esta aguardando porque muitos dão um jeito de ser atendido, ou pagam uma consulta, enfim, muitos já não querem mais porque realizaram uma “vaquinha” na família, pagaram uma consulta11, tiveram o atendimento, então pra que você não marque, o paciente já passou e você perca aquela consulta, então a gente liga, se informa, então são dois trabalhos, primeiro pra ver se ele ainda quer, e o segundo pra confirmar 12 ne,

então essa é uma dificuldade muito grande também né, mas é uma coisa bem complicada porque tem muitos pacientes aguardando, em várias especialidades. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS CONSEQUÊNCIAS PARA O PSF DESSA INEXISTÊNCIA DA CONTRA-REFERÊNCIA... A conseqüência é que o médico encaminha e ele não sabe o que foi feito né13, ele encaminha e não sabe o que foi feito porque o paciente não sabe contar, ele não sabe nem o nome do médico que atendeu ele lá, você pergunta quem que atendeu o senhor? Ai, não sei... Quem que foi o médico, quem que foi o enfermeiro que o senhor teve contato? Ai, não sei... As vezes ele vem aqui na unidade, por exemplo, tem um encaminhamento dele aqui, por exemplo, pra um vascular, ele chega aqui, ele sabe que tem um encaminhamento mas ele não sabe pra onde que é 14, ele não sabe nem pra onde, então você pega o prontuário, vai ver la o que foi solicitado, o que que ele ta aguardando, então as pessoas, eu não sei se pela carência, pela falta de conhecimento né, pessoas carentes, não tem conhecimento, não tem aquela desenvoltura. Qual a orientação que eu dou pra eles quando eles vem aqui: Toda vez que o senhor for lá no Estadual, ou qualquer médico, qualquer unidade de saúde que o senhor vai, pergunta qual é o nome do profissional que esta atendendo o senhor, se for preciso anota em um papelzinho, porque ai a gente vai perguntar...Não eu passei com o Drº Fulano né, pergunta pro médico qual a...conversa direitinho qual é o seu tratamento, porque as vezes ele vai passar no especialista, não existindo essa contra-referência, ele muitas vezes não sabe dar o retorno pro médico aqui do jeito que foi feito 15, então, ou seja, fica do mesmo jeito né, então seria assim de extrema importância que se fizesse um trabalho, uma campanha, alguma coisa, com relação pra se existir essa contra-referência, um entrosamento com as equipes dos outros serviços... ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS VAGAS URGENTES... Bom, eu costumo trabalhar assim. Por exemplo, o médico chega, essa questão aqui é urgente, então eu vejo com as meninas do administrativo, e vejo se tem aquela vaga, não existindo eu pessoalmente entro em contato com a central de agendamento e exponho a situação, eu tenho um paciente, em uma situação tal, que precisa de urgência nesse atendimento, a central ela procura sim tentar fazer o que ela pode também pra disponibilizar essa vaga né, muitas vezes eu já ouvi também, olha, se é urgência é pronto-socorro 16 né, então existe uma dificuldade assim, urgência é pronto-socorro, porque la são vagas de pacientes que podem aguardar, só que as vezes, quando o médico fala de uma urgência, uma urgência é porque o atendimento seja feito o mais rápido possível, e não fique aguardando meses ou até anos, mais cada caso é um caso, e a gente tem que dar essa devida atenção, então você liga na central, se a central não pode resolver, é uma questão que o município não possa resolver, você liga na DRS 6, tenta ver o que pode ser feito17, alguém vai ter que dar uma solução, é uma vaga que o paciente precisa e nós não podemos cruzar os braços né, não pode assim transferir o problema 18, nós temos que tentar resolver e resolver aqui, o problema se instalou aqui, nós não podemos transferir, a gente tem que tentar, mesmo sendo estratégia saúde da família, ta naquele básico né, a gente tem que tentar resolver e não transferir. DESEJA FALAR MAIS ALGUMA COISA A RESPEITO DESSE TEMA.

Olha, eu acho que seria importante deixar assim bem registrado na questão da referência e contra-referência né, volto a falar que se houvesse a possibilidade de se fazer um trabalho nesse sentido já, nossa, seria muito bom. Porque o profissional vai estar sendo informado do que o paciente foi na especialidade, o que foi feito né, e o que ficou aqui na base, ele vai saber o que esta acontecendo, e de repente, eles podem estar fazendo um trabalho em conjunto, como muitas vezes acontece aqui, por exemplo, o paciente esta em tratamento la, só que ele continua recebendo a visita do médico né, principalmente os acamados, ele tem um atendimento com o especialista mas o profissional também, e muitas vezes o profissional vai e não sabe o que o outro esta fazendo, mas ele continua fazendo a parte dele aqui 19. Então seria importante fazer um trabalho em cima disso. Com relação as especialidades, que se chegue a um denominador comum e se ache uma solução pra dar vazão pra todas essas vagas represadas, que se faça uma...então vamos agendar todos, vamos solucionar né, todas as unidades, ver os casos mais graves, pra gente dar vazão, porque é muita gente precisando, é muita gente que não tem aonde ir20, e a gente tem que dar uma solução né, então eu acho que a questão seria essa ai.

UN

IDA

DES

DE

SIG

NIF

ICA

DO

LI

NG

UA

GEM

DO

SU

JEIT

O

ELU

CID

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ÕES

LI

NG

UA

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DO

PE

SQU

ISA

DO

R

(RED

UÇ

ÃO

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UN

IDA

DES

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NIF

ICA

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TR

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AS

CO

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QU

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O F

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MEN

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MPR

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TEM

AS

01.

...

o m

édic

o qu

e é

gene

ralis

ta n

eces

sita

r de

um

a or

ient

ação

de

um

gi

neco

logi

sta,

ess

a co

nsul

ta é

ag

enda

da

em

uma

unid

ade

bási

ca,

o pa

cien

te v

ai p

ara

a co

nsul

ta ..

. 02

. ...

rarís

sim

as

veze

s ve

m

uma

cont

ra-r

efer

ênci

a,

né,

entã

o is

so é

mui

to d

ifíci

l ...

03. C

om re

laçã

o a

cons

ulta

s de

es

peci

alid

ades

, qu

e as

ve

zes

tam

bém

a

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e te

m

que

enca

min

har..

. ai j

á co

ntem

pla

o H

ospi

tal

Esta

dual

, co

ntem

pla

agor

a o

AM

E...

04.

...*d

ifici

lmen

te

tam

bém

ve

m

uma

cont

ra-r

efer

ênci

a,

porq

ue

ou

o pa

cien

te

vai

e co

ntin

ua

todo

o

seu

Gen

eral

ista

: méd

ico

com

fo

rmaç

ão g

eral

, não

es

peci

alis

ta.

Hos

pita

l Est

adua

l de

Bau

ru: é

um

hos

pita

l do

Esta

do in

augu

rado

em

20

04.

AM

E: A

mbu

lató

rio

Méd

ico

de E

spec

ialid

ades

*

Das

esp

ecia

lidad

es

la=

espe

cial

ista

As v

ezes

o m

édic

o ge

nera

lista

nec

essi

ta d

e um

a or

ient

ação

de

um

gine

colo

gist

a, e

ssa

cons

ulta

é

agen

dada

em

um

a un

idad

e de

sa

úde

e o

paci

ente

vai

par

a a

cons

ulta

. R

arís

sim

as v

ezes

vem

um

a co

ntra

-ref

erên

cia.

Isso

é

mui

to d

ifíci

l. C

om re

laçã

o a

cons

ulta

s de

espe

cial

idad

es, c

onte

mpl

a o

Hos

pita

l Est

adua

l e o

AM

E.

Das

esp

ecia

lidad

es

dific

ilmen

te v

em u

ma

cont

ra-r

efer

ênci

a. O

u o

paci

ente

vai

e re

aliz

a to

do o

02.0

1 A

s vez

es o

méd

ico

gene

ralis

ta d

a ES

F ne

cess

ita d

e um

a av

alia

ção

de u

m

gine

colo

gist

a, a

con

sulta

é

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dada

e o

pac

ient

e va

i, ra

ríssi

mas

vez

es v

olta

a c

ontra

-re

ferê

ncia

. 02

.02

As c

onsu

ltas

espe

cial

izad

as sã

o en

cam

inha

das p

ara

o H

ospi

tal

Esta

dual

e o

AM

E.

2.3

Das

esp

ecia

lidad

es

dific

ilmen

te o

pac

ient

e é

cont

ra-r

efer

enci

ado.

Ou

o pa

cien

te fa

z to

do o

seu

Ope

raci

onal

izaç

ão d

a re

ferê

ncia

no

mun

icíp

io

Impo

rtânc

ia d

a co

ntra

-re

ferê

ncia

O

pera

cion

aliz

ação

da

refe

rênc

ia n

o m

unic

ípio

Im

portâ

ncia

da

cont

ra-

refe

rênc

ia

aten

dim

ento

la

ou

es

se

paci

ente

va

i, é

aten

dido

e

reto

rna

sem

um

a co

ntra

-re

ferê

ncia

, en

tão

é um

a di

ficul

dade

m

uito

gr

ande

do

m

unic

ípio

, da

un

idad

e de

sa

úde

da f

amíli

a es

sa q

uest

ão

cont

ra-r

efer

ênci

a, q

ue e

u po

sso

dize

r que

não

exi

ste.

.. 05

. Ta

lvez

dev

esse

hav

er u

m

cons

enso

en

tre

todo

s, um

tra

balh

o ju

nto

aos

méd

icos

...,

as

unid

ades

de

es

peci

alid

ades

...,

da

nece

ssid

ade

de

que

os

que

estã

o na

par

te b

ásic

a re

ceba

m

essa

con

tra-r

efer

ênci

a...

06.

Pra

espe

cial

idad

es...

que

m

dá a

vag

a é

o Es

tado

... s

eria

o

Hos

pita

l Es

tadu

al,

agor

a a

gent

e te

m o

AM

E...

07

. N

ós

tem

os

aqui

um

a ce

ntra

l de

agen

dam

ento

, que

é

na

secr

etar

ia

mun

icip

al

de

saúd

e, t

odos

os

paci

ente

s qu

e sã

o en

cam

inha

dos

pra

espe

cial

idad

e nó

s pa

ssam

os

Con

sens

o: A

prov

ação

; C

onco

rdân

cia

de id

éias

, op

iniõ

es (A

UR

ÉLIO

, 19

77).

seu

aten

dim

ento

no

espe

cial

ista

, ou

ele

é at

endi

do e

reto

rno

sem

co

ntra

-ref

erên

cia.

È u

ma

dific

ulda

de m

uito

gra

nde

essa

inex

istê

ncia

da

cont

ra-

refe

rênc

ia.

Dev

eria

ter u

m c

onse

nso

entre

os s

ervi

ços e

os

prof

issi

onai

s, um

a ed

ucaç

ão

perm

anen

te n

a es

peci

alid

ade,

da

impo

rtânc

ia d

a co

ntra

-re

ferê

ncia

par

a os

que

est

ão

na a

tenç

ão b

ásic

a.

Na

espe

cial

idad

e qu

em d

a a

vaga

é o

Est

ado,

que

eng

loba

o

Hos

pita

l Est

adua

l e a

gora

o

AM

E. N

ós te

mos

um

a ce

ntra

l de

agen

dam

ento

que

fic

a na

secr

etar

ia m

unic

ipal

de

saúd

e, to

dos o

s pac

ient

e qu

e sã

o en

cam

inha

dos p

ra

espe

cial

idad

e nó

s pas

sam

os

para

a c

entra

l que

rece

be a

s va

gas d

o H

ospi

tal E

stad

ual e

trata

men

to la

ou

volta

sem

o

cont

ra-r

efer

enci

a.

02.0

4 D

ever

ia se

r rea

lizad

o um

tra

balh

o co

m p

apel

ped

agóg

ico

nas e

spec

ialid

ades

sobr

e a

impo

rtânc

ia d

a co

ntra

-re

ferê

ncia

par

a a

aten

ção

bási

ca.

02.0

5 A

s vag

as d

e es

peci

alid

ades

são

ofer

tada

s pe

lo H

ospi

tal E

stad

ual e

ago

ra

o A

ME.

Ess

as v

agas

são

repa

ssad

as p

ara

a ce

ntra

l de

agen

dam

ento

que

as r

edis

tribu

i pa

ra a

s uni

dade

s de

saúd

e e

ESF.

Pers

pect

ivas

par

a m

atric

iam

ento

O

pera

cion

aliz

ação

da

refe

rênc

ia n

o m

unic

ípio

O

rgan

izaç

ão d

os se

rviç

os

pra

essa

ce

ntra

l de

ag

enda

men

to

que

rece

be

as

vaga

s do

Hos

pita

l Es

tadu

al,

e ag

ora

do A

ME

e d

istri

bui n

as

unid

ades

bás

icas

de

saúd

e e

unid

ades

de

estra

tégi

a sa

úde

da

fam

ília.

08

. ...

.há

um a

cúm

ulo

mui

to

gran

de d

e si

tuaç

ões

que

vem

vi

ndo

com

o te

mpo

, ent

ão te

m

mui

tos

paci

ente

s re

pres

ados

...é

mui

ta

gent

e ag

uard

ando

es

peci

alid

ade.

.. 09

. ...

agor

a pa

rece

qu

e ta

da

ndo

vazã

o m

aior

né,

com

a

cheg

ada

do A

ME.

.. 10

. ...

o H

ospi

tal E

stad

ual,

ele

não

aten

de s

ó B

auru

, B

auru

e

regi

ão n

é...j

á nã

o da

con

ta d

e B

auru

e

tem

qu

e at

ende

r re

gião

.

Acú

mul

o m

uito

gra

nde

de

situ

açõe

s: re

fere

-se

a de

man

da re

prim

ida

que

é hi

stór

ica.

O

Hos

pita

l Est

adua

l Bau

ru

func

iona

des

de 2

004

e at

ende

exc

lusi

vam

ente

pa

cien

tes o

riund

os d

o Si

stem

a Ú

nico

de

Saúd

e –

SUS,

abr

ange

ndo

a re

gião

co

mpr

eend

ida

pela

DR

S –

VI/

Bau

ru, q

ue

com

pree

nde

68 m

unic

ípio

s, co

m p

opul

ação

est

imad

a de

1,

8 m

ilhão

de

pess

oas.

AM

E e

dist

ribui

par

a as

un

idad

es b

ásic

as d

e sa

úde

e es

traté

gia

saúd

e da

fam

ília.

...

Há

um a

cúm

ulo

mui

to

gran

de e

his

tóric

a de

pa

cien

tes q

ue a

guar

dam

es

peci

alis

ta.

Com

o A

ME

par

ece

que

esta

da

ndo

mai

or v

azão

...

...o

Hos

pita

l Est

adua

l ate

nde

Bau

ru e

regi

ão. J

á nã

o da

co

nta

de B

auru

e te

m q

ue

aten

der e

regi

ão ta

mbé

m.

02.0

6 H

á um

a de

man

da

repr

imid

a hi

stór

ica.

Par

ece

que

esta

mel

hora

ndo

com

o A

ME.

Dem

anda

Rep

rimid

a D

eman

da R

eprim

ida

Dem

anda

Rep

rimid

a

11.

... a

difi

culd

ade

é gr

ande

né

, tem

pac

ient

es q

ue e

stão

há

mui

to te

mpo

, des

de d

e qu

e er

a un

idad

e bá

sica

agu

arda

ndo.

..,

quan

do

sai

uma

vaga

nó

s en

tram

os e

m c

onta

to c

om o

pa

cien

te p

ra v

er s

e el

e ai

nda

esta

agu

arda

ndo

porq

ue m

uito

s dã

o um

jei

to d

e se

r at

endi

do,

ou p

agam

um

a co

nsul

ta e

nfim

, m

uito

s já

nã

o qu

erem

m

ais

porq

ue

real

izar

am

uma

“vaq

uinh

a”

na

fam

ília,

pa

gara

m u

ma

cons

ulta

...

12.

...sã

o do

is

traba

lhos

, pr

imei

ro p

ra v

er s

e el

e ai

nda

quer

, e

o se

gund

o pr

a *c

onfir

mar

...

13.

A c

onse

qüên

cia

é qu

e o

méd

ico

enca

min

ha e

ele

não

sa

be o

que

foi f

eito

...

14.

...po

rque

o p

acie

nte

não

sabe

con

tar,

ele

não

sabe

nem

As u

nida

des d

e sa

úde

da

Fam

ília

de B

auru

era

m

unid

ades

bás

icas

de

saúd

e e

trans

form

aram

-se

em

Uni

dade

s de

Saúd

e da

Fa

míli

a.

“vaq

uinh

a”: o

s mem

bros

da

fam

ília

reún

em-s

e e

junt

am d

inhe

iro p

ara

paga

r um

a co

nsul

ta.

* co

nfirm

ar=

refe

re-s

e a

conf

irmar

a v

aga

do

paci

ente

na

cent

ral d

e ag

enda

men

to

* D

evid

o a

dem

ora

dos

enca

min

ham

ento

s, al

gum

as

veze

s o p

acie

nte

é

...a

dific

ulda

de é

gra

nde,

há

paci

ente

s agu

arda

ndo

mui

to

tem

po, d

esde

que

era

un

idad

e de

saúd

e. Q

uand

o sa

i um

a va

ga n

ós e

ntra

mos

em

con

tato

com

o p

acie

nte

para

ver

se e

le a

inda

est

a ag

uard

ando

a v

aga,

poi

s m

uito

s dão

um

jeito

de

ser

aten

dido

, pag

am u

ma

cons

ulta

, rea

lizar

am u

ma

“vaq

uinh

a” n

a fa

míli

a.

Entã

o sã

o do

is tr

abal

hos,

prim

eiro

pra

ver

se e

le a

inda

qu

er a

vag

a, e

o se

gund

o pr

a co

nfirm

ar n

a ce

ntra

l de

agen

dam

ento

. A

con

seqü

ênci

a da

in

exis

tênc

ia d

a co

ntra

-re

ferê

ncia

é q

ue o

méd

ico

enca

min

ha e

não

sabe

o q

ue

foi f

eito

com

o p

acie

nte,

O

pac

ient

e nã

o sa

be c

onta

r, el

e nã

o sa

be n

em o

nom

e de

02.0

7 O

Hos

pita

l Est

adua

l at

ende

68

mun

icíp

ios.

Dev

ido

a is

so a

dem

anda

é g

rand

e e

a of

erta

é p

ouca

. Há

paci

ente

s ag

uard

ando

des

de _

___

da

époc

a em

que

a E

SF e

ra

unid

ade

bási

ca d

e sa

úde.

Q

uand

o sa

i um

a va

ga a

un

idad

e en

tra e

m c

onta

to c

om

o pa

cien

te p

ra v

erifi

car s

e el

e ai

nda

quer

, poi

s em

alg

umas

ve

zes o

s fam

iliar

es a

rrec

adam

di

nhei

ro e

ntre

si e

pag

am u

ma

cons

ulta

par

ticul

ar, d

evid

o a

dem

ora.

Ent

ão h

á um

re

traba

lho,

prim

eiro

pra

ver

se

o pa

cien

te q

uer a

vag

a e

depo

is

pra

conf

irmar

a v

aga

do

paci

ente

na

cent

ral d

e ag

enda

men

to.

02.0

8 N

ão e

xist

indo

a c

ontra

-re

ferê

ncia

o p

rofis

sion

al d

a at

ençã

o bá

sica

não

sabe

o q

ue

foi f

eito

com

o p

acie

nte,

e n

a m

aior

ia d

as v

ezes

o p

acie

nte

tam

bém

não

sabe

fala

r. A

s ve

zes o

pac

ient

e é

enca

min

hado

, a v

aga

sai e

ele

Dem

anda

Rep

rimid

a R

etra

balh

os e

cus

tos p

ara

o si

stem

a Im

portâ

ncia

da

cont

ra-

refe

rênc

ia

Des

afio

s da

com

unic

ação

ent

re

o no

me

do m

édic

o qu

e at

ende

u el

e lá

... *

ele

sabe

que

tem

um

en

cam

inha

men

to m

as e

le n

ão

sabe

pra

ond

e qu

e é.

.. 15

. ...

a or

ient

ação

que

eu

dou

pra

eles

qua

ndo

eles

vem

aqu

i: To

da v

ez q

ue o

sen

hor

for

lá

no

Esta

dual

, ou

qu

alqu

er

méd

ico,

qua

lque

r un

idad

e de

sa

úde

que

o se

nhor

va

i, pe

rgun

ta q

ual

é o

nom

e do

pr

ofis

sion

al q

ue e

sta

aten

dend

o o

senh

or,

se f

or p

reci

so a

nota

em

um

pap

elzi

nho

... p

orqu

e as

ve

zes

ele

vai

pass

ar

no

espe

cial

ista

, não

exi

stin

do e

ssa

cont

ra-r

efer

ênci

a,

ele

mui

tas

veze

s nã

o sa

be d

ar o

ret

orno

pr

o m

édic

o aq

ui d

o je

ito q

ue

foi f

eito

...

16.

... o

méd

ico

cheg

a, e

ssa

ques

tão

aqui

é u

rgen

te ..

.. ve

jo

se

tem

aq

uela

va

ga,

não

exis

tindo

eu

pe

ssoa

lmen

te

entro

em

con

tato

com

a c

entra

l de

age

ndam

ento

e e

xpon

ho a

si

tuaç

ão, e

u te

nho

um p

acie

nte,

cham

ado

para

um

a va

ga

que

foi s

olic

itada

há

anos

at

rás,

que

as v

ezes

ele

nem

le

mbr

a m

ais.

ele:

o p

acie

nte

Urg

ente

: Que

urg

e; q

ue

deve

ser f

eito

com

rapi

dez.

Im

inen

te (A

UR

ÉLIO

, 19

77)

Pron

to-s

ocor

ro: P

ront

o

quem

ate

ndeu

ela

na

espe

cial

idad

e, e

le sa

be q

ue

tem

um

enc

amin

ham

ento

m

as n

ão sa

be p

ra o

nde

é.

...Eu

orie

nto

os p

acie

ntes

a

toda

vez

que

ele

s for

em n

o H

ospi

tal E

stad

ual,

ou e

m

qual

quer

uni

dade

de

Saúd

e,

perg

unta

r o n

ome

do

prof

issi

onal

que

est

a at

ende

ndo

ele,

se fo

r pre

ciso

an

otar

em

um

pap

elzi

nho,

po

rque

as v

ezes

ele

pas

sar n

o es

peci

alis

ta e

com

o nã

o ex

iste

ess

a co

ntra

-ref

erên

cia,

o

paci

ente

não

sabe

dar

o

reto

rno

pro

méd

ico

da

unid

ade

de sa

úde

do je

ito

que

foi f

eito

...

Qua

ndo

o m

édic

o so

licita

um

a va

ga c

om u

rgên

cia,

a

chef

ia d

a un

idad

e vê

se te

m a

va

ga, n

ão e

xist

indo

eu

entro

em

con

tato

com

a c

entra

l de

agen

dam

ento

e e

xpon

ho a

si

tuaç

ão, a

cen

tral f

az o

que

não

sabe

nem

par

a o

que

é,

devi

do a

dem

ora

que

houv

e e

ele

até

esqu

eceu

que

tinh

a um

en

cam

inha

men

to.

02.0

9 D

evid

o a

inex

istê

ncia

da

cont

ra-r

efer

ênci

a, o

s pr

ofis

sion

ais d

a at

ençã

o bá

sica

or

ient

am o

pac

ient

e a

quan

do

ele

for p

ara

a te

nção

es

peci

aliz

ada

anot

ar e

m u

m

pape

l o n

ome

do p

rofis

sion

al

que

o at

ende

u, p

ois c

aso

ele

não

cons

iga

fala

r par

a o

méd

ico

da E

SF o

que

ac

onte

ceu

com

ele

na

espe

cial

idad

e, e

ste

prof

issi

onal

po

ssa

pelo

men

os e

ntra

r em

co

ntat

o co

m e

ste

espe

cial

ista

.

os n

ívei

s de

aten

ção

e us

uário

s D

esaf

ios d

a co

mun

icaç

ão e

ntre

os

nív

eis d

e at

ençã

o e

usuá

rios

Prio

rizaç

ão d

as v

agas

ur

gênc

ias/

emer

gênc

ias.

em

uma

situ

ação

ta

l, qu

e pr

ecis

a de

ur

gênc

ia

ness

e at

endi

men

to,

a ce

ntra

l el

a pr

ocur

a si

m te

ntar

faz

er o

que

el

a po

de

tam

bém

pr

a di

spon

ibili

zar

essa

va

ga

né,

mui

tas

veze

s eu

já

ou

vi

tam

bém

, olh

a, s

e é

urgê

ncia

é

pron

to-s

ocor

ro...

17

. ...

se a

cen

tral

não

pode

re

solv

er, é

um

a qu

estã

o qu

e o

mun

icíp

io n

ão p

ossa

res

olve

r, vo

cê li

ga n

a D

RS

VI,

tent

a ve

r o

que

pode

ser f

eito

, 18

. alg

uém

vai

ter q

ue d

ar u

ma

solu

ção.

.. nã

o po

dem

os c

ruza

r os

bra

ços

né,

não

pode

ass

im

trans

ferir

o p

robl

ema.

.. 19

. ...

na q

uest

ão d

a re

ferê

ncia

e

cont

ra-r

efer

ênci

a ...

se

ho

uves

se a

pos

sibi

lidad

e de

se

faze

r um

tra

balh

o ne

sse

sent

ido.

.. Po

rque

o p

rofis

sion

al

vai

esta

r se

ndo

info

rmad

o do

qu

e o

paci

ente

fo

i na

es

peci

alid

ade,

o q

ue f

oi f

eito

Soco

rro

Mun

icip

al d

e B

auru

D

RS

– V

I/ B

auru

: D

epar

tam

ento

Reg

iona

l de

Bau

ru, q

ue c

ompr

eend

e 68

m

unic

ípio

s, co

m p

opul

ação

es

timad

a de

1,8

milh

ão d

e pe

ssoa

s. La

= re

fere

-se

a es

peci

alid

ade

Bas

e: re

fere

-se

ao

prof

issi

onal

da

aten

ção

bási

ca.

ela

pode

, alg

umas

vez

es e

u já

ou

vi, s

e é

urgê

ncia

é p

ront

o-so

corr

o.

... S

e a

cent

ral d

e ag

enda

men

to n

ão p

ode

reso

lver

, se

é um

a qu

estã

o qu

e o

mun

icíp

io n

ão p

ode

reso

lver

, a g

ente

liga

na

DR

S 6

e te

nta

a va

ga,

Alg

uém

terá

que

solu

cion

ar o

pr

oble

ma

do p

acie

nte.

Não

po

dem

os c

ruza

r os b

raço

s. Em

rela

ção

a re

ferê

ncia

e

cont

ra-r

efer

ênci

a, se

ho

uves

se a

pos

sibi

lidad

e de

re

aliz

ar u

m tr

abal

ho

junt

amen

te c

om o

s pr

ofis

sion

ais e

spec

ializ

ados

, po

is o

pro

fissi

onal

da

aten

ção

bási

ca se

ria

info

rmad

o o

que

acon

tece

u

02. 1

0 Q

uand

o o

méd

ico

solic

ita u

ma

vaga

com

ur

gênc

ia e

não

est

a di

spon

ível

a

vaga

na

unid

ade,

a c

hefia

ex

põem

o c

aso

para

a c

entra

l de

age

ndam

ento

que

tent

a ag

enda

r, ou

se é

urg

ênci

a é

Pron

to-s

ocor

ro. S

e a

cent

ral d

e ag

enda

men

to/m

unic

ípio

não

po

de re

solv

er e

ssa

ques

tão,

a

chef

ia d

a un

idad

e en

tra e

m

cont

ato

com

a D

RS

VI/E

stad

o e

expõ

em o

cas

o. A

lgué

m te

rá

que

dar u

ma

solu

ção.

02

. 11

Seria

impo

rtant

e a

real

izaç

ão d

e um

trab

alho

com

pa

pel p

edag

ógic

o pa

ra o

s ní

veis

esp

ecia

lizad

os d

a im

portâ

ncia

da

cont

ra-

refe

rênc

ia p

ara

o pr

ofis

sion

al

da a

tenç

ão b

ásic

a pa

ra, c

om

isso

, ser

pos

síve

l um

trab

alho

co

njun

to d

a at

ençã

o bá

sica

e

Org

aniz

ação

dos

serv

iços

Pe

rspe

ctiv

as d

e m

elho

ria d

a re

de d

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ençã

o a

saúd

e Pe

rspe

ctiv

as p

ara

mat

ricia

men

to

né, e

o q

ue fi

cou

aqui

na

base

, el

e va

i sa

ber

o qu

e es

ta

acon

tece

ndo,

e d

e re

pent

e, e

les

pode

m

esta

r fa

zend

o um

tra

balh

o em

co

njun

to...

po

r ex

empl

o, o

pac

ient

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ta e

m

trata

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to

la,

só

que

ele

cont

inua

rec

eben

do a

vis

ita d

o m

édic

o né

, pr

inci

palm

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os

acam

ados

, el

e te

m

um

aten

dim

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com

o e

spec

ialis

ta

mas

o p

rofis

sion

al t

ambé

m,

e m

uita

s ve

zes

o pr

ofis

sion

al v

ai

e nã

o sa

be o

que

o o

utro

est

a fa

zend

o,

mas

el

e co

ntin

ua

faze

ndo

a pa

rte d

ele

aqui

...

20.

Com

re

laçã

o as

es

peci

alid

ades

...

se a

che

uma

solu

ção

pra

dar v

azão

pra

toda

s es

sas

vaga

s re

pres

adas

...

porq

ue

é m

uita

ge

nte

prec

isan

do,

é m

uita

gen

te q

ue

não

tem

aon

de ir

...

na e

spec

ialid

ade,

e d

e re

pent

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es p

odem

trab

alha

r em

con

junt

o. P

or e

xem

plo,

o

paci

ente

est

a em

trat

amen

to

na e

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ialid

ade

mas

co

ntin

ua re

cebe

ndo

visi

ta

dom

icili

ar d

o m

édic

o da

ES

F, p

rinci

palm

ente

os

acam

ados

. Ele

tem

um

at

endi

men

to c

om o

es

peci

alis

ta, e

mui

tas v

ezes

e

prof

issi

onal

da

ESF

não

sabe

o

que

o es

peci

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ta e

sta

faze

ndo,

mas

ele

con

tinua

fa

zend

o a

parte

del

e aq

ui...

C

om re

laçã

o as

es

peci

alid

ades

, que

se a

che

uma

solu

ção

pra

dar m

aior

va

zão

para

ess

as v

agas

re

pres

adas

, poi

s é m

uita

ge

nte

prec

isan

do, e

gen

te q

ue

não

tem

aon

de ir

.

méd

ia e

alta

com

plex

idad

e, a

fim

de

uma

mel

hor a

ssis

tênc

ia

ao p

acie

nte.

02

.12

Com

rela

ção

as

espe

cial

idad

es, q

ue se

ach

e um

a so

luçã

o pa

ra a

giliz

ar o

s en

cam

inha

men

tos p

arad

os. È

m

uita

gen

te p

reci

sand

o, e

ge

nte

que

não

tem

out

ra o

pção

.

Dem

anda

Rep

rimid

a

DEPOIMENTO 3 Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru Bom, a referência e contra-referência não tem, o que acontece e a gente já percebeu aqui com os médicos né, o paciente vai, ele encaminhou, e o paciente vai e não vem um contra-referência , ele chega as vezes voltar com o médico, só que na...na consulta é aquilo que...assim o paciente falou ah porque o Drº de lá falou tal coisa...então realmente a gente não sabe o que aconteceu na outra consulta, então isso faz muita falta, não existe. De três anos que nós estamos aqui eu acho que eu vi de duas a três contra-referência 1, mais do que isso não teve. Os médicos reclamam da falta de contra-referência porque eles querem dar continuidade ao tratamento aqui, mesmo que ele seja acompanhado por outro médico, mas eles querem porque ele continua passando na unidade 2 né, então eles querem dar continuidade mas assim, não sabe o que foi feito no outro atendimento, então não existe mesmo, não tem como. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS UNIDADES DE REFERÊNCIAS... Então, eles vem, passam pelos médicos, eles vão até a pós e nós temos que passar por uma central de agendamento né, essa central aonde faz todo o agendamento pra Bauru inteiro, não só pra Vila São Paulo, pra Bauru todo. De lá elas distribuem, as vagas são passadas pra central, e a central distribui as vagas para as unidades de saúde3. Então tem que aguardar né, então assim, nós temos fila de oftalmo, é um número grande, ortopedista, cirurgia é um número grande também, cirurgia ginecológica é uma...a gente faz desde dezembro, janeiro que não tem agendamento, então assim a demanda é muito grande e a oferta é pouca 4. Agora sim, nós estamos com esperança né, com o AME é, as ortopedias começaram a ser agendadas5, então a gente consegue agendar, nós estamos pegando de 2007 encaminhamentos de ortopedia e estamos agendando 6, então pelo menos assim uma luz né com a ortopedia, e antes era pra gente separar, por exemplo ortopedia joelho, coluna, ombro, pé, mão, agora não, agora pode tudo, vai pro AME, e o AME faz a triagem que manda pro Estadual. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS UNIDADES DE REFERÊNCIAS... Então assim, os médicos os pacientes que eles necessitam de urgente eles colocam no próprio encaminhamento urgente, então a gente vai dar prioridade nestes urgentes né, então a gente liga pra central, entra em contato, caso não tenha a vaga eles ficam com o nome lá na central aguardando pra ser chamado, assim que surgir a vaga a gente chama o paciente né, então a gente da preferência quando é urgente, mas os médicos tem que colocar no encaminhamento 7, não pode só o paciente chegar pra nós e falar assim: olha o médico falou que é urgente, mas não ta escrito nada no encaminhamento, tem que estar no encaminhamento urgente, senão a gente não considera mesmo.

ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS CONSEQUÊNCIAS DESSA NÃO EXISTÊNCIA DE CONTRA-REFERÊNCIA, E O QUE MELHORARIA NO PSF COM ELA. Olha, a contra-referência seria mais com os médicos né Camila, no tratamento dele, porque a gente percebe com o que eles comentam. Então eles encaminham um paciente pra uma determinada especialidade, é...muitos casos, por exemplos é... dentro da psiquiatria, ele vai, ele vai passar com pelo psiquiatra, vai tomar medicação que o psiquiatra vai prescrever, agora se o psiquiatra manda essa contra-referência, olha o paciente tem tal coisa, vai tomar a medicação tal né, de tanto em tanto tempo fazer o controle, você entendeu, então o médico ta consciente, porque o médico não é psiquiatra, ele ta consciente que o paciente vai tomar por tanto tempo, que vai ter um retorno, então ele tem condições de fazer um acompanhamento melhor, agora o paciente vai comentar:...ai ele mandou tomar, então ele não sabe realmente o que ele tem, o que ele tem que tomar, você entendeu...então eu acho que isso ajudaria muito o acompanhamento do médico com esse paciente 8. Inclusive por PSF eu acho assim, você tem a contra-referência, mandou pra especialidade, voltou, você sabe realmente, olha então realmente é o que eu imaginava que pudesse ser, então o tratamento vai ser diferente entendeu, a conduta médica vai ser outra, o acompanhamento vai ser em cima daquela patologia do paciente 9 né, então eu acho que isso ajudaria muito, com certeza. DESEJA FALAR MAIS ALGUMA COISA A RESPEITO DESSE TEMA. Não

UN

IDA

DES

DE

SIG

NIF

ICA

DO

LI

NG

UA

GEM

DO

SU

JEIT

O

ELU

CID

AÇ

ÕES

LI

NG

UA

GEM

DO

PE

SQU

ISA

DO

R

UN

IDA

DES

DE

SIG

NIF

ICA

DO

TR

AN

SFO

RM

AD

AS

CO

M

ENFO

QU

E N

O F

ENÔ

MEN

O

TEM

AS

0.1.

.. o

paci

ente

vai

e n

ão v

em

um c

ontra

-ref

erên

cia.

.. a

gent

e nã

o sa

be o

que

aco

ntec

eu n

a ou

tra c

onsu

lta,

entã

o is

so f

az

mui

ta f

alta

, não

exi

ste.

De

três

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que

nós

est

amos

aqu

i eu

ac

ho q

ue e

u vi

de

duas

a t

rês

cont

ra-r

efer

ênci

a...

0.2

Os

méd

icos

rec

lam

am d

a fa

lta

de

cont

ra-r

efer

ênci

a po

rque

el

es

quer

em

dar

cont

inui

dade

ao

trata

men

to

aqui

... p

orqu

e el

e co

ntin

ua

pass

ando

na

unid

ade.

..

Vai

: ref

ere

que

o pa

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te

vai p

ara

a es

peci

alid

ade.

N

a ou

tra c

onsu

lta: n

a co

nsul

ta c

om o

es

peci

alis

ta.

Con

tra-r

efer

ênci

a: a

to

form

al d

e en

cam

inha

men

to

de p

acie

nte

ao

esta

bele

cim

ento

de

orig

em

(que

o re

feriu

) apó

s re

solu

ção

da c

ausa

re

spon

sáve

l pel

a re

ferê

ncia

. ( B

RA

SIL,

19

87).

Con

tinui

dade

ao

trata

men

to: o

pac

ient

e fa

z o

trata

men

to n

o es

peci

alis

ta, m

as o

pr

ofis

sion

al d

a ES

F co

ntin

ua a

tend

endo

est

e pa

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te n

a at

ençã

o bá

sica

.

O p

acie

nte

vai p

ara

a es

peci

alid

ade

e nã

o ve

m u

ma

cont

ra-r

efer

ênci

a, n

ão

sabe

mos

o q

ue a

cont

eceu

co

m e

le n

a ou

tra c

onsu

lta,

entã

o is

so fa

z m

uita

falta

. De

três a

nos q

ue n

ós e

stam

os

aqui

eu

rece

bi d

e du

as a

três

co

ntra

-ref

erên

cia.

O

s méd

icos

recl

amam

da

falta

de

cont

ra-r

efer

ênci

a po

is e

les q

uere

m c

ontin

uar o

tra

tam

ento

aqu

i, po

is o

pa

cien

te c

ontin

ua p

assa

ndo

na u

nida

de.

03.0

1 Q

uand

o o

paci

ente

vai

pa

ra u

ma

espe

cial

idad

e nã

o é

cont

ra-r

efer

enci

ado.

03

.02

A c

ontra

-ref

erên

cia

é im

porta

nte

para

que

os

méd

icos

da

ESF

dêem

co

ntin

uida

de a

o tra

tam

ento

do

paci

ente

.

Impo

rtânc

ia d

a co

ntra

-re

ferê

ncia

Im

portâ

ncia

da

cont

ra-

refe

rênc

ia

0.3.

.. ce

ntra

l ao

nde

faz

todo

o

agen

dam

ento

pr

a B

auru

in

teiro

... d

istri

bui a

s va

gas

para

as

uni

dade

s de

saúd

e...

0.

4 ...

nós

tem

os

fila

de

ofta

lmo,

é

um

núm

ero

gran

de,

orto

pedi

sta,

ci

rurg

ia

é um

nú

mer

o gr

ande

ta

mbé

m,

ciru

rgia

gi

neco

lógi

ca...

*d

esde

de

zem

bro,

jan

eiro

que

não

te

m

agen

dam

ento

...

a de

man

da é

mui

to g

rand

e e

a of

erta

é p

ouca

. 0.

5...

nós

esta

mos

co

m

espe

ranç

a né

, co

m o

AM

E é,

as

orto

pedi

as c

omeç

aram

a s

er

agen

dada

s...

0.6.

..nós

est

amos

peg

ando

de

*200

7 en

cam

inha

men

tos

de

orto

pedi

a e

esta

mos

ag

enda

ndo.

..

* Es

ta e

ntre

vist

a fo

i re

aliz

ada

em

nove

mbr

o/20

09, a

en

trevi

stad

a re

fere

que

par

a ci

rurg

ia g

inec

ológ

ica

desd

e de

zem

bro/

2008

, ja

neiro

/200

9 nã

o há

ag

enda

men

to, e

ntão

há

apro

xim

adam

ente

1 a

no.

Ofta

lmo:

esp

ecia

lidad

e of

talm

olog

ia.

AM

E: A

mbu

lató

rio

Méd

ico

de E

spec

ialid

ade

foi i

naug

urad

o no

fina

l de

2009

. *

Os e

ncam

inha

men

to d

e or

tope

dia

esta

vam

par

ados

há

apr

oxim

adam

ente

3

anos

.

A c

entra

l de

agen

dam

ento

é

aond

e fa

z o

agen

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ento

de

Bau

ru in

teiro

, dis

tribu

i as

vaga

s par

a as

uni

dade

s de

saúd

e.

Nós

tem

os fi

la d

e of

talm

olog

ista

, orto

pedi

sta,

ci

rurg

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ciru

rgia

gi

neco

logi

a, e

sta

últim

a nã

o te

m a

gend

amen

to d

esde

de

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bro,

jane

iro. E

ntão

a

dem

anda

é m

uito

gra

nde

e a

ofer

ta é

pou

ca.

Ago

ra c

om o

AM

E nó

s es

tam

os c

om e

sper

ança

. As

orto

pedi

as d

e 20

07

com

eçar

am s

ser a

gend

adas

.

03.0

3 A

cen

tral d

e ag

enda

men

to é

que

m

redi

strib

ui a

s vag

as p

ara

as

unid

ades

de

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e. A

tual

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te

há fi

las p

ara

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ialid

ades

co

mo

ofta

lmol

ogia

, or

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dist

a, c

irurg

ia. A

ci

rurg

ia g

inec

ológ

ica

esta

sem

ag

enda

r há

1 no

ap

roxi

mad

amen

te.

A d

eman

da

é gr

ande

e a

ofe

rta é

pou

ca. A

es

pera

nça

é o

AM

E, q

ue já

co

meç

ou a

age

ndar

os

paci

ente

s enc

amin

hado

s par

a or

tope

dia

no a

no d

e 20

07.

Org

aniz

ação

dos

serv

iços

D

eman

da R

eprim

ida

Dem

anda

Rep

rimid

a D

eman

da R

eprim

ida

0.7

... o

s m

édic

os o

s pa

cien

tes

que

eles

ne

cess

itam

de

ur

gent

e el

es

colo

cam

no

pr

óprio

en

cam

inha

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to

urge

nte

... a

gen

te v

ai d

ar

prio

ridad

e ne

stes

urg

ente

s né

, en

tão

a ge

nte

liga

pra

cent

ral..

. ca

so n

ão t

enha

a

vaga

el

es

ficam

co

m

o no

me

lá

na

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agua

rdan

do

pra

ser

cham

ado,

ass

im q

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urgi

r a

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a g

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cha

ma

o pa

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te...

mas

os

méd

icos

te

m

que

colo

car

no

enca

min

ham

ento

...

0.8

.. el

e va

i pa

ssar

com

pel

o ps

iqui

atra

, va

i to

mar

m

edic

ação

que

o p

siqu

iatra

vai

pr

escr

ever

, ag

ora

se

o ps

iqui

atra

man

da e

ssa

cont

ra-

refe

rênc

ia, o

lha

o pa

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te te

m

tal

cois

a,

vai

tom

ar

a m

edic

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tal

né,

de

tant

o em

ta

nto

tem

po f

azer

o c

ontro

le...

en

tão

o m

édic

o ta

con

scie

nte,

po

rque

o

méd

ico

não

é ps

iqui

atra

... e

le t

em c

ondi

ções

Urg

ente

: Que

urg

e; q

ue

deve

ser f

eito

com

rapi

dez.

Im

inen

te (A

UR

ÉLIO

, 19

77)

Os m

édic

os so

licita

m c

om

urgê

ncia

a v

aga

para

os

paci

ente

s que

nec

essi

tam

. Pa

ra is

so o

méd

ico

colo

ca n

o pr

óprio

enc

amin

ham

ento

“u

rgen

te”,

ent

ão n

ós li

gam

os

na c

entra

l de

agen

dam

ento

, ca

so n

ão te

nha

a va

ga e

les

ficam

com

o n

ome

do

paci

ente

la e

ass

im q

ue su

rgir

a va

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am o

pa

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te.

O p

acie

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vai p

assa

r pel

o ps

iqui

atra

e v

ai to

mar

a

med

icaç

ão q

ue o

psi

quia

tra

pres

crev

er. S

e o

psiq

uiat

ra

enca

min

ha e

ssa

cont

ra-

refe

rênc

ia q

ue o

pac

ient

e te

m

esse

dia

gnós

tico,

e v

ai fa

zer

uso

de ta

l med

icaç

ão, d

e ta

nto

em ta

nto

tem

po, e

ntão

o

méd

ico

da a

tenç

ão b

ásic

a es

ta sa

bend

o o

que

esta

ac

onte

cend

o co

m o

pac

ient

e

03.0

4 Q

uand

o os

méd

icos

so

licita

m u

ma

vaga

urg

ente

, el

es c

oloc

am n

o en

cam

inha

men

to a

urg

ênci

a. A

ch

efia

da

unid

ade

entra

em

co

ntat

o co

m a

cen

tral d

e ag

enda

men

to e

solic

ita a

vag

a.

Não

hav

endo

no

mom

ento

a

cent

ral f

ica

com

o n

ome

do

paci

ente

e a

ssim

que

surg

ir en

tram

em

con

tato

. 03

.05

Qua

ndo

o pa

cien

te p

assa

na

refe

rênc

ia e

o e

spec

ialis

ta o

co

ntra

-ref

eren

cia

pra

aten

ção

bási

ca, e

ste

prof

issi

onal

sabe

rá

o qu

e ac

onte

ceu

e po

derá

ac

ompa

nhar

o se

u tra

tam

ento

de

um

a m

anei

ra m

ais e

ficaz

.

Prio

rizaç

ão d

as v

agas

ur

gênc

ia/e

mer

gênc

ia

Impo

rtânc

ia d

a co

ntra

-re

ferê

ncia

de f

azer

um

aco

mpa

nham

ento

m

elho

r... i

sso

ajud

aria

mui

to o

ac

ompa

nham

ento

do

m

édic

o co

m e

sse

paci

ente

. 0.

9 In

clus

ive

por

PSF

eu a

cho

assi

m,

você

te

m

a co

ntra

-re

ferê

ncia

, m

ando

u pr

a es

peci

alid

ade,

vo

ltou,

vo

cê

sabe

re

alm

ente

, ol

ha

entã

o *r

ealm

ente

é

o qu

e eu

im

agin

ava

que

pude

sse

ser,

entã

o o

trata

men

to

vai

ser

dife

rent

e en

tend

eu,

a co

ndut

a m

édic

a va

i se

r ou

tra,

o ac

ompa

nham

ento

vai

ser

em

ci

ma

daqu

ela

pato

logi

a do

pa

cien

te...

* C

onfir

maç

ão o

u nã

o do

di

agnó

stic

o qu

e o

méd

ico

da a

tenç

ão b

ásic

a su

spei

tava

.

e as

sim

tem

con

diçõ

es d

e ac

ompa

nhar

mel

hor e

ste

paci

ente

. Iss

o aj

udar

ia m

uito

o

acom

panh

amen

to d

o m

édic

a ge

nera

lista

com

o

paci

ente

. Se

o P

SF te

m a

con

tra-

refe

rênc

ia, q

ue v

olto

u da

es

peci

alid

ade,

o p

rofis

sion

al

conf

irma

ou n

ão a

hip

ótes

e di

agnó

stic

a de

que

ele

su

spei

tava

. Ent

ão o

tra

tam

ento

será

dife

rent

e, a

co

ndut

a m

édic

a se

rá o

utra

, o

acom

panh

amen

to d

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te se

rá e

m c

ima

da su

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tolo

gia

conf

irmad

a.

A c

ontra

-ref

erên

cia

é re

leva

nte

para

que

a E

SF te

nha

uma

aval

iaçã

o da

per

tinên

cia

do

enca

min

ham

ento

.

Impo

rtânc

ia d

a C

ontra

-re

ferê

ncia

DEPOIMENTO 4 Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru Eu acho assim, a referência, contra-referência é muito importante, principalmente a contra-referência é importantíssima, porque se o paciente, se a gente encaminha o paciente pra uma outra atenção né, a um outro nível, ele necessita, o paciente vai la, ele é atendido e quando ele retorna ele...nós os técnicos que ficamos na atenção básica necessitamos demais dessa contra-referência porque daí pra saber o que que foi feito, qual o tratamento1, o que que foi feito com ele, e as vezes isso em 99% não há essa contra-referência infelizmente, assim, não há e isso ai eu não digo só de médicos não, digo de todas as categorias profissionais, não há uma...aquela...que você deveria fazer, que isso ai teria que ser uma coisa que assim, eu acabei de atender o paciente, ah o que que eu fiz, eu cheguei, o encaminhamento de alguém, acabei de...ele vem com o encaminhamento, acabei de atender, qualquer categoria seja médico, seja enfermeiro, seja assistente social 2, qualquer categoria, ele teria que colocar já no encaminhamento a contra-referência, olha pra esse paciente eu resolvi tal...tal coisa, daí ele volta pra mim que eu que encaminhei, ah...você foi...porque não acontecendo isso o paciente volta pra mim, ele vai falar, então eu vou perguntar pra ele: o que o médico, ou então, o que aquela pessoa, o que aquela enfermeira é, o tratamento feito com você, ele vai falar da maneira como ele entendeu, e as vezes não é tanto certo como eu um técnico deveria3 né, deveria saber pra continuar...aquele paciente é meu e eu vou continuar pensando nele, não é porque ele foi la num outro nível que ele vai ficar lá, não, ele vai voltar porque ele é meu, esse paciente é meu, é da atenção básica 4, então eu acho muito importantíssimo essa contra-referência que infelizmente, 99% não acontece. Pra falar que não aconteceu acho que umas duas vezes eu peguei contra-referência assim que eu exaltei, olha que coisa maravilhosa uma contra-referência, só que uma delas eu não entendi, sinceramente, era de um médico, era uns garranchos que não foi entendido, e uma vez era, foi de uma assistente social, que por isso que eu falo pra você, são todos os níveis tem que fazer 5, a gente tem que se acostumar a fazer essa referência e contra-referência. E as vezes por falta, por os profissionais acharem ah. Porque não tem tempo pra fazer isso aquilo, então acaba não fazendo. A gente tem que ver que isso é muito importante pra quem, para o paciente e pra quem esta la na atenção básica que foi quem encaminhou ele pra la 6. Isso é muito importante. Infelizmente não existe. Eu acho assim...que as autoridades acima da gente teriam que ver mais isso sabe, procurar é orientar, eu acho assim é uma parte de orientação pra que esses profissionais técnicos pra que comecem a fazer, comecem, porque não é nem recomeçar, é começar, porque nunca teve, eu nunca ouvi falar, do tanto que eu trabalho, eu nunca vi. Eu acho que seria muito importante, então seria...teria que ter uma orientação, daí vamos supor a gente fazer um curso da importância da contra referência sabe no município de Bauru 7, teria que ter um curso desses, a gente tem tantos cursos, então seria esse eu acho muito importante, porque a maneira...é assim você pergunta para o paciente, então ele vai falar da maneira como ele entendeu, as vezes ele não entendeu8, as vezes é uma paciente assim que não tem muita cultura né, cultura que eu digo de técnico né, então ele não vai entender nada e eu não vou saber nada pra falar, e as vezes até se eu preciso de mais coisas eu até tenho que ligar pra esse médico, ou pra esse outro profissional, estar perguntando: olha o que aconteceu? Resolveu? Não resolveu?9 Então eu tendo ali por escrito seria assim a coisa maravilhosa, mas isso é sonho 10.

ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS UNIDADES DE REFERÊNCIAS... Aqui em Bauru nós temos a central de agendamento que é todos encaminhados pra la, então que existe a forma de planilha 11, nós passamos isso em forma de planilha. Aqueles casos que os médicos colocam como urgência então, nós de uma certa forma a gente liga pra central de agendamento, conversa com uma das moças que trabalham la e solicita 12, mas muitas vezes e infelizmente, tipo ontem mesmo, eu necessitei, tinha um encaminhamento de uma criança de 3 anos que necessitava urgente de um gastro pediátrico então, já tinha feito planilha com urgência pra central de agendamento, essa central de agendamento fica na secretaria municipal de saúde, então eu liguei la e nós falamos: olha nós já enviamos essa planilha mas a mãe da paciente esta aqui, é uma pacientizimha, uma menina que esta necessitando de mais com urgência isso, e o que ela me respondeu: olha infelizmente, no momento o Hospital Estadual aonde que a gente utiliza mais essa especialidade não tem gastro pediátrico no momento, então nós que estamos ali na atenção básica, nós ficamos é...como se diz...no “tet a tet” do paciente, porque a gente fica numa...um tanto chateados por não poder, sabendo de tudo o que o paciente esta passando, que a mãe esta passando e não poder resolver13, porque isso não é da nossa alçada resolver, é mais as vezes até de secretarias, é mais de secretaria municipal ou até secretaria do estado, porque isso, a especialidade é mais do estado, e nem tanto o municipal 14. DESEJA FALAR MAIS ALGUMA COISA A RESPEITO DESSE TEMA. Eu acho assim...O que eu mais acho importante é a contra-referência e falo que nós, como aqui na atenção básica ultimamente a gente esta...a referência esta muito difícil15. Com o ambulatório de especialidades que melhore essa referência, que melhore, que nós tenhamos, que os pacientes tenham mais especialidades pra gente encaminhar e que seja feito alguma coisa no sentido da contra-referência também 16.

UN

IDA

DES

DE

SIG

NIF

ICA

DO

LI

NG

UA

GEM

DO

SU

JEIT

O

ELU

CID

AÇ

ÕES

LI

NG

UA

GEM

DO

PE

SQU

ISA

DO

R

UN

IDA

DES

DE

SIG

NIF

ICA

DO

TR

AN

SFO

RM

AD

AS

CO

M

ENFO

QU

E N

O F

ENÔ

MEN

O

TEM

AS

1.0.

...

co

ntra

-ref

erên

cia

é m

uito

im

porta

nte.

.. se

a g

ente

en

cam

inha

o p

acie

nte

pra

uma

outra

ate

nção

... n

ós o

s té

cnic

os

que

ficam

os n

a at

ençã

o bá

sica

ne

cess

itam

os

de

mai

s de

ssa

cont

ra-r

efer

ênci

a...

pra

sabe

r o

que

que

foi

feito

, qu

al

o tra

tam

ento

...

2.0

... e

m 9

9% n

ão h

á es

sa

cont

ra-r

efer

ênci

a in

feliz

men

te...

e is

so a

i eu

não

di

go s

ó de

méd

icos

não

, *di

go

de

toda

s as

ca

tego

rias

prof

issi

onai

s...

cate

goria

se

ja

méd

ico,

sej

a en

ferm

eiro

, se

ja

assi

sten

te so

cial

...

3.0.

...p

orqu

e nã

o ac

onte

cend

o is

so

o pa

cien

te

volta

pr

a

Con

tra-r

efer

ênci

a: a

to

form

al d

e en

cam

inha

men

to

de p

acie

nte

ao

esta

bele

cim

ento

de

orig

em

(que

o re

feriu

) apó

s re

solu

ção

da c

ausa

re

spon

sáve

l pel

a re

ferê

ncia

. ( B

RA

SIL,

19

87).

Técn

icos

: ref

ere-

se a

eq

uipe

técn

ica:

enf

erm

eiro

, as

sist

ente

soci

al, m

édic

os.

* A

s vez

es o

pac

ient

e é

enca

min

hado

par

a fis

iote

rapi

a, se

rviç

o so

cial

de

out

ras u

nida

des,

que

tam

bém

dev

em c

ontra

-re

fere

ncia

r ess

e pa

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te.

Isso

: ref

ere-

se a

con

tra-

refe

renc

ia.

A C

ontra

-ref

erên

cia

é m

uito

im

porta

nte.

Se

enca

min

ham

os u

m p

acie

nte

para

um

a ou

tra a

tenç

ão, n

ós

da a

tenç

ão b

ásic

a pr

ecis

amos

da

con

tra-r

efer

ênci

a pr

a sa

ber o

que

foi f

eito

. Em

99%

dos

cas

os n

ão h

á es

sa c

ontra

-ref

eren

cia.

Tod

as

as c

ateg

oria

s dev

em c

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-re

fere

ncia

r os p

acie

ntes

, co

mo

o m

édic

o, o

en

ferm

eiro

, o a

ssis

tent

e so

cial

. N

ão a

cont

ecen

do e

ssa

cont

ra-r

efer

ênci

a o

paci

ente

04.0

1 A

con

tra-r

efer

enci

a é

mui

to im

porta

nte

para

a

aten

ção

bási

ca o

fere

cer a

co

ntin

uida

de n

o tra

tam

ento

do

paci

ente

que

é e

ncam

inha

do

para

a e

spec

ialid

ade.

04

.02

Em 9

9% d

os c

asos

não

há

con

tra-r

efer

enci

a. T

odas

as

cate

goria

s que

ate

ndem

em

ní

vel e

spec

ializ

ado

deve

m

cont

ra-r

efer

enci

ar o

pac

ient

e.

04.0

3Ine

xist

indo

a c

ontra

-re

fere

ncia

o u

suár

io v

olta

par

a

Impo

rtânc

ia d

a C

ontra

-re

ferê

ncia

Im

portâ

ncia

da

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ra-

refe

rênc

ia

Des

afio

s da

com

unic

ação

ent

re

os n

ívei

s de

aten

ção

e us

uário

s

mim

...eu

vou

per

gunt

ar p

ra e

le:

o qu

e o

méd

ico.

..o q

ue a

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a en

ferm

eira

é,

o

trata

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to

feito

com

voc

ê, e

le v

ai fa

lar d

a m

anei

ra c

omo

ele

ente

ndeu

, e

as

veze

s nã

o é

tant

o ce

rto

com

o eu

um

técn

ico

deve

ria...

4.

0 ...

aque

le p

acie

nte

é m

eu e

eu

vo

u co

ntin

uar

pens

ando

ne

le,

não

é po

rque

ele

foi

la

num

out

ro n

ível

que

ele

vai

fic

ar

lá,

não,

el

e va

i vo

ltar

porq

ue

ele

é m

eu...

é

da

aten

ção

bási

ca...

5.

0.

...um

as

duas

ve

zes

eu

pegu

ei

cont

ra-r

efer

ênci

a...

só

que

uma

dela

s eu

não

ent

endi

, si

ncer

amen

te,

era

de

um

méd

ico,

er

a un

s ga

rran

chos

qu

e nã

o fo

i en

tend

ido,

e u

ma

vez

era,

foi

de

uma

assi

sten

te

soci

al, q

ue p

or is

so q

ue e

u fa

lo

pra

você

, sã

o to

dos

os n

ívei

s te

m q

ue fa

zer..

. 6.

0. ..

.as

veze

s po

r fal

ta, p

or o

s *p

rofis

sion

ais

acha

rem

ah

. Po

rque

nã

o te

m

tem

po

pra

É m

eu: r

efer

e qu

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paci

ente

é d

a at

ençã

o bá

sica

. *

Os p

rofis

sion

ais d

a es

peci

alid

ade.

volta

e e

u pe

rgun

to p

ra e

le: o

qu

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méd

ico,

enf

erm

eira

, qu

al o

trat

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to re

aliz

ado

e el

e va

i fal

ar d

a m

anei

ra q

ue

ele

ente

ndeu

. O

pac

ient

e é

da a

tenç

ão

bási

ca e

con

tinua

rá se

ndo

acom

panh

ado

pela

mes

ma.

U

mas

dua

s vez

es h

ouve

a

cont

ra-r

efer

enci

a, n

o en

tant

o um

a de

las n

ão fo

i pos

síve

l en

tend

er p

ois a

letra

est

ava

mui

to ru

im, e

a o

utra

foi d

e um

a as

sist

ente

soci

al.

Os p

rofis

sion

ais

espe

cial

izad

os n

ão fa

zem

a

cont

ra-r

efer

enci

a re

lata

ndo

a at

ençã

o bá

sica

e v

ai fa

lar d

o tra

tam

ento

real

izad

o da

m

anei

ra q

ue e

le e

nten

deu.

04

.04

O p

acie

nte

é da

ate

nção

bá

sica

e c

ontin

uará

send

o ac

ompa

nhad

o pe

la m

esm

a.

04.0

5 Po

r som

ente

dua

s vez

es

houv

e a

cont

ra-r

efer

ênci

a ne

sta

unid

ade.

No

enta

nto

em u

ma

a le

tra n

ão e

stav

a le

gíve

l e n

a ou

tra e

ra u

ma

cont

ra-r

efer

enci

a de

um

a as

sist

ente

soci

al.

04.0

6 A

just

ifica

tiva

dos

prof

issi

onai

s da

aten

ção

espe

cial

izad

a pa

ra a

não

Impo

rtânc

ia d

a C

ontra

-re

ferê

ncia

Im

portâ

ncia

da

cont

ra-

refe

rênc

ia

Impo

rtânc

ia d

a C

ontra

-re

ferê

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faze

r is

so a

quilo

, en

tão

acab

a nã

o fa

zend

o...

isso

é

mui

to

impo

rtant

e...p

ara

o pa

cien

te e

pr

a qu

em e

sta

la n

a at

ençã

o bá

sica

qu

e fo

i qu

em

enca

min

hou

ele

pra

la...

7.

0. ..

. as

auto

ridad

es a

cim

a da

ge

nte

teria

m q

ue v

er m

ais

isso

sa

be

...

orie

ntaç

ão

pra

que

esse

s pr

ofis

sion

ais

técn

icos

pra

qu

e co

mec

em

a fa

zer..

. fa

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um c

urso

da

impo

rtânc

ia d

a co

ntra

re

ferê

ncia

sa

be

no

mun

icíp

io d

e B

auru

...

8.0.

..voc

ê pe

rgun

ta

para

o

paci

ente

, ent

ão e

le v

ai f

alar

da

man

eira

com

o el

e en

tend

eu, a

s ve

zes e

le n

ão e

nten

deu.

..

9.0

...as

vez

es a

té s

e eu

pre

ciso

de

mai

s coi

sas e

u at

é te

nho

que

ligar

pra

ess

e m

édic

o, o

u pr

a es

se

outro

pr

ofis

sion

al,

esta

pe

rgun

tand

o:

olha

o

que

acon

tece

u?

Res

olve

u?

Não

re

solv

eu?

As a

utor

idad

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eria

m o

s ór

gãos

resp

onsá

veis

pel

a es

peci

alid

ade.

V

ocê:

refe

re-s

e ao

pr

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sion

al d

a at

ençã

o bá

sica

. M

édic

o: e

spec

ialis

ta.

que

não

tem

tem

po. N

o en

tant

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mui

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porta

nte

para

o p

acie

nte

e pa

ra o

pr

ofis

sion

al d

a at

ençã

o bá

sica

. A

s aut

orid

ades

dev

eria

m

faze

r um

a or

ient

ação

par

a os

pr

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sion

ais e

spec

ializ

ados

co

meç

arem

a fa

zer a

con

tra-

refe

rênc

ia.

O p

acie

nte

vai f

alar

pra

o

prof

issi

onal

da

aten

ção

bási

ca d

a m

anei

ra q

ue e

le

ente

ndeu

. Se

é n

eces

sário

mai

s dad

os

sobr

e o

que

acon

tece

u co

m o

pa

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te n

a es

peci

alid

ade,

en

tra-s

e em

con

tato

com

m

esm

o. S

e tiv

esse

a c

ontra

-re

fere

ncia

não

pre

cisa

ria

diss

o.

real

izaç

ão d

a co

ntra

refe

renc

ia

é a

falta

de

tem

po. M

as é

um

do

cum

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mui

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porta

nte

para

o p

acie

nte

e pa

ra o

pr

ofis

sion

al d

a at

ençã

o bá

sica

. 04

.07

Os ó

rgão

s res

pons

ávei

s pe

las e

spec

ialid

ades

dev

em

real

izar

orie

ntaç

ões p

ara

este

s pr

ofis

sion

ais e

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ializ

ados

, a

fim d

e qu

e co

mec

em a

faze

r a

cont

ra-r

efer

enci

a.

04.0

8 O

pac

ient

e qu

e fo

i par

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04.1

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Pers

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ção

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úde

DEPOIMENTO 5 Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru É, acho que é o seguinte, a visão que eu tenho de referência e contra-referência aqui, acho que a questão de saúde da família, as unidades que adotaram o modelo saúde da família sofrem exatamente o mesmo problema que sofrem as outras unidades de atenção básica que são os núcleos de saúde, que é ter um sistema de referência e contra-referência muito precário, e isso na verdade contamina o sistema na cidade como um todo 1. A visão que eu tenho hoje da cidade de Bauru como sistema de saúde é que nós temos um conjunto de serviços de saúde onde cada um funciona com a sua lógica, com seus interesses e isso não consegue formar uma rede, então não é que...Não é que você tem um instrumento, quer ver, referência e contra-referência seria um instrumento, uma ferramenta, não é que essa ferramenta não funcione, nós não temos uma rede constituída pra que se possa aplicar essa ferramenta 2, então essa é a visão que eu tenho. Nós temos um estrangulamento muito grande nas especialidades é, a oferta é muito menos do que a nossa necessidade de atender nas áreas especializadas, seja consulta referenciada, seja exame3, quando você consegue esse atendimento, o local de referência que atende o caso capta o caso e se apropria dele sem dar qualquer satisfação pra atenção básica4. Não há um sistema devo...ou seja o sistema de contra-referência é ainda pior que o sistema de referência 5, então existe essa limitação no atendimento, e a coisa mais grave que eu vejo neste sistema é que o serviço de referência não fazem absolutamente nada do ponto de vista do seu papel pedagógico6, não existe o processo de matriciamento7, ou seja, o que acontece na prática, os serviços que estão na atenção básica reclamando que não conseguem encaminhar eles pra referência, os serviços de referência reclamando que a atenção básica não sabem encaminhar os casos pra la porque encaminham um monte de bobagens, sem que eles se conversem, e façam processos conjuntos, e tenham um pacto conjunto de trabalho 8, então esse é o jeito que eu vejo a rede de referência e contra-referência. Isso também é um pouco decorrência, eu acho que essa é uma questão importante de a gente analisar, é um pouco decorrência do baixo grau de absorção do serviço de média e alta complexidade na gestão municipal. No município de Bauru os serviços de média e alta complexidade estão basicamente sob gestão do nível da esfera Estadual de governo, ficou meio tacitamente estabelecido, olha a secretaria municipal de saúde é pra tocar a atenção básica, a atenção aquela que seria secundária, terciária não, aí é um problema do Estado. Mas é um entendimento torto e local não tem nada, alias sem nenhum embasamento conceitual, sem nenhum respaldo conceitual dentro dos preceitos do SUS9

e tudo mais, mais isso aconteceu em Bauru. A grande parte, a quase totalidade dos recursos que se destinam a média e alta complexidade se destinam aos serviços que estão sob gestão do Estado e não se destinam aos serviços que estão sob gestão do município, isso gera problemas não só do ponto de vista do fluxo dos pacientes na chamada atenção ambulatorial, do ponto de vista da atenção hospitalar também é grave, porque o município é o responsável pela rede de urgência e emergência, recebe o caso, não tem aonde internar, e também sob o ponto de vista de internações hospitalares isso não esta sob gestão do município10.

Então é uma situação bastante confusa, bastante confusa do jeito que a gente esta funcionando. Eu acho que o município tem que fazer um grande investimento, e é o que o município esta fazendo, na revisão do modelo de saúde, não é só fazendo ajustes não, a gente tem que fazer uma transformação do modelo de atenção, sem o que vai ser difícil a gente resolver isso 11 né, por exemplo, o município tem a intenção de criar ambulatório de especialidades, serviços de especialidades clínicas 12, mais eu vejo que isso, isso não é só pra ser assistencial, tem um papel assistencial importante, mas talvez mais importante que o papel assistencial seria o papel pedagógico mesmo, fazer reunião periódica, reunião clínica, ensinar a rede básica. Ah tudo bem o cara esta encaminhando errado, qual é o problema? É a falta de conhecimento, não conhece como é que aborda e tal, tem a possibilidade de fazer melhor, tudo bem, como é que a gente ajusta isso 13, esse serviço pedagógico nunca nenhum serviço de saúde fez aqui na cidade de Bauru 14, então são serviços fragmentados mesmo, é um conjunto de serviços de saúde, cada um na sua, isso não forma uma rede, na medida em que não forma uma rede você não consegue ter um fluxo de informações nessa rede que propicie isso 15. Há pecados municipais, o grande pecado municipal é a gente não ter um sistema de informação que seja suficiente nem pra gente entender como é que isso funciona. A gente esta brigando por isso 16, pra ter um sistema informatizado. É assim que eu vejo. DESEJA FALAR MAIS ALGUMA COISA A RESPEITO DESSE TEMA. Eu acho que é isso mesmo. É um desenho de uma situação muito caótica. Acho que a única coisa que eu desejaria falar é do ponto de vista do paciente, porque eu converso bastante com os pacientes da rede, eu sei tudo o que acontece com eles, eles perambulam, repicam, vão de um serviço pro outro, são encaminhados daqui pra la, um encaminha pro outro, um encaminha pro outro e eles ficam perambulando com os papéis na mão de um lado pro outro fazendo uma quantidade enorme de retrabalhos 17, não é! E do ponto de vista desse conjunto de serviço que não forma uma rede nós na verdade estamos “enxugando gelo”, a gente faz uma quantidade enorme de retrabalhos, vê o paciente que, muitas vezes, sem que a gente tenha a capacidade de resolver o problema dele 18. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS UNIDADES DE REFERÊNCIAS... Olha, até muito recentemente a única unidade de especialidade que a gente tinha era o ambulatório do Hospital Estadual com uma disponibilidade de vagas que não existe outra palavra pra definir que não seja ridícula, as projeções, se a gente pegar os parâmetros assistenciais, as projeções é a de que nós precisaríamos em torno, mais ou menos de 8.000 consultas especializadas, só pegando na área assistencial médica né, porque o exame é um pouco em decorrência disso, 8.000 consultas especializadas por mês. A oferta quando eu cheguei na secretaria no início de 2009 nós fizemos um levantamento de quanto que nós dispúnhamos de consultas especializadas por mês pra essa cidade prevista de 8.000, nós tínhamos algo em torno de 400 consultas. Então não é nem 10% da nossa necessidade, isso perdurou praticamente durante todo o ano de 200919, o gargalo que se faz é na atenção básica, é aonde esta instalado uma das modalidades de funcionamento é o PSF, e ou ESF agora mais modernamente né, e isso esta, esse gargalo, esse represamento de necessidades esta na unidade, então a unidade sofre com isso porque ela fica la com aquelas fichinhas, aqueles encaminhamentos, não

tem como mandar, não tem como fazer 20, então em 2009 a gente viveu meio nessa situação. No final de 2009 foi inaugurado, por iniciativa do governo Federal, o ambulatório médico de especialidades, isso eu acho que vai dar uma boa ajuda pra desafogar, embora eles não vá atingir a totalidade do que a gente precisa de atendimento 21, vai desafogar muito, eu acho que vai ser um avanço pro nosso atendimento e há uma curiosidade nisso, nesta disponibilidade que eu disse que nós tínhamos de vaga, nós tínhamos em torno de 400 vagas por mês, e em várias especialidades era a mesma quantidade de vagas de pequenos municípios que nós temos aqui na região, municípios muitas vezes de menos de 10.000 habitantes, então veja, quem fez essa distribuição de vagas não levou em conta a população, que é uma coisa, é primária do ponto de vista de gestão em saúde. Pra se ter uma idéia o número de vagas que Bauru tinha de cardiologia por mês era parecido com Hawai, com outros municípios de perto que não tem assistência hospitalar, então eu acho que isso muda sensivelmente com a instalação do ambulatório médico de especialidade, porque o ambulatório médico de especialidade ele vai fazer a distribuição dos atendimentos de acordo com a população, essa foi uma decisão do próprio CGR – Conselho de Gestão Regional 22. O município tem alguns serviços de referência, mas esses serviços de referência do município, então o que existe hoje, então até 2009 praticamente só o Hospital Estadual e um pouco no Hospital de Base, mais é assim, não é, um pouco, esta meio fragmentada em outro serviço, alguma outra especialidade no centrinho e tal, mas o grosso era no Hospital Estadual e agora basicamente no Hospital Estadual e AME 23 . E pros serviços municipais, eles são muito localizados em determinadas questões, então por exemplo uma questão em que nós atuamos é na área de doenças infecciosas né, tem um centro de referência em DST/AIDS, isso é o miúdo do atendimento que foi montado a nível de país pra atender especificamente a questão da AIDS não é. Hoje esta se ampliando um pouco pra outras doenças infecciosas, mas ainda há limitações no atendimento24, é uma das áreas especializadas. A outra área especializada que nós temos é na área de saúde do trabalhador, que tem essa idéia de fazer matriciamento, ensinar a rede a detectar problema, empoderar a rede no funcionamento desse sistema de atendimento, mas ainda precisa de uma série de desenvolvimento interno 25, é outro serviço. Nós temos serviços que chama serviço de orientação e prevenção do câncer que atua um pouco na área oncológica, mas pouco, é um serviço pequeno pra uma demanda de oncologia de uma cidade do tamanho de Bauru 26 é, é outro serviço. E uma área que nós fazemos bastante é a área de saúde mental, nós temos vários serviços instalados e nós estamos vivendo agora uma transição de modelo 27. Bauru era uma cidade que tinha, que foi, construiu a assistência a saúde mental muito semelhante ao resto do país, baseado em hospitais psiquiátricos, e esses hospitais ao longo do tempo foram fechando e foram sendo substituídos por modalidades alternativas 28, mas nós não conseguimos ser eficazes e suficientes nessas modalidades alternativas, nós estamos tentando fazer isso agora 29, um outro serviço então especializado que basicamente são municipais é na área de saúde mental. E ai voltando pra esse sistema de referência e contra- referência, com relação as doenças infecciosas funciona bem, DST/AIDS, então funciona bem o sistema de referência e contra-referência, com relação também ao serviço de orientação e prevenção do câncer também, já na saúde mental ele não funciona porque na verdade a rede básica não faz nada na saúde mental, então ele acaba sendo jogado diretamente e absorvido pelos serviços especializados 30.

Esse é um desafio que é colocado pra gente, as ações mais simples, mais pertinentes também na área de saúde mental, a gente começar a fazer isso nessa rede de atenção básica, mas pra isso nós precisamos ampliar a rede de atenção básica 31. A rede de atenção básica do município de Bauru é muito insuficiente, nós temos hoje a mesma rede que foi construída no final da década de 80, então tem mais de 20 anos que essa rede existe e não teve grandes acréscimos32, grandes crescimentos em relação ao que a gente tem hoje. Pra isso nós, toda a ampliação da atenção básica vai ser baseada na estratégia saúde da família, até o final deste governo nós pretendemos implantar mais 25 equipes que, esse ano deverão acontecer a implantação de 14 33. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS UNIDADES DE CONTRA-REFERÊNCIA... Não existe. È a minha percepção. Eu acho que nada funciona do ponto de vista de contra-referência34. Veja, o que acontece é assim, em geral os pacientes não são devolvidos pra atenção básica por aquele problema que ele foi lá procurar. Quando eles são devolvidos, eles são devolvidos com uma orientação voltada para o próprio paciente, o próprio doente, essa orientação não é voltada num processo de interlocução para os profissionais que estão la na atenção básica 35, então o máximo que acontece do ponto de vista de contra-referência, o máximo é o paciente levar um recado para o profissional que esta na ponta, isso eu considero que um sistema deste tipo, não tem contra-referência 36. Tem menos contra-referência do que o sistema precisa.

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todo

. 05

.02

Os s

ervi

ços d

e sa

úde

junt

os fo

rmar

iam

um

a re

de, n

o en

tant

o no

mun

icíp

io d

e B

auru

ca

da se

rviç

o tra

balh

a co

m se

us

inte

ress

es in

divi

duai

s e su

a ló

gica

, de

form

a fr

agm

enta

da.

Na

med

ida

em q

ue n

ão se

A v

isão

do

Sist

ema

de

refe

rênc

ia e

con

tra-r

efer

ênci

a A

vis

ão d

o Si

stem

a de

re

ferê

ncia

e c

ontra

-ref

erên

cia

seria

um

in

stru

men

to,

uma

ferr

amen

ta,

não

é qu

e es

sa

ferr

amen

ta n

ão f

unci

one,

nós

nã

o te

mos

um

a re

de

cons

tituí

da p

ra q

ue s

e po

ssa

aplic

ar e

ssa

ferr

amen

ta...

3.

0...t

emos

um

es

trang

ulam

ento

mui

to g

rand

e na

s es

peci

alid

ades

é, a

ofe

rta é

m

uito

men

os d

o qu

e a

noss

a ne

cess

idad

e de

at

ende

r na

s ár

eas

espe

cial

izad

as,

seja

co

nsul

ta

refe

renc

iada

, se

ja

exam

e...

4.0

...qu

ando

vo

cê

cons

egue

es

se a

tend

imen

to o

loc

al d

e re

ferê

ncia

que

ate

nde

o ca

so

capt

a o

caso

e s

e ap

ropr

ia d

ele

sem

da

r qu

alqu

er

satis

façã

o pr

a at

ençã

o bá

sica

...

Red

e: re

fere

-se

a vá

rios

serv

iços

de

saúd

e tra

balh

ando

em

con

junt

o.

Inst

rum

ento

: Rec

urso

em

preg

ado

para

alc

ança

r um

obj

etiv

o, m

eio

(AU

RÉL

IO, 1

977)

. Fe

rram

enta

: ref

ere-

se a

um

di

spos

itivo

em

preg

ado

a fim

de

um o

bjet

ivo.

Es

trang

ulam

ento

: Ref

ere-

se à

peq

uena

qua

ntid

ade

de

vaga

s ofe

rtada

s par

a um

a po

pula

ção

mui

to g

rand

e.

Voc

ê: re

fere

-se

ao

paci

ente

. A

prop

riar:

Tom

ar c

omo

seu.

Tom

ar c

omo

próp

rio,

conv

enie

nte,

ada

ptar

. A

pode

rar-

se (A

UR

ÉLIO

,

cont

ra-r

efer

ênci

a se

ria u

ma

ferr

amen

ta, e

na

med

ida

em

que

essa

rede

de

serv

iços

de

saúd

e nã

o é

form

ada,

a

ferr

amen

ta n

ão é

apl

icad

a.

Atu

alm

ente

a o

ferta

de

cons

ulta

s esp

ecia

lizad

as e

ex

ames

são

mui

ta p

eque

na

para

um

a de

man

da m

uita

gr

ande

. Q

uand

o o

paci

ente

con

segu

e se

r ate

ndid

o pe

la

espe

cial

idad

e, a

mes

ma

se

apro

pria

del

e se

m d

ar a

co

ntra

-ref

erên

cia

para

a

aten

ção

bási

ca.

form

a es

sa re

de, a

ferr

amen

ta

sist

ema

de re

ferê

ncia

e c

ontra

-re

ferê

ncia

não

con

segu

e se

r ap

licad

a.

05.0

3 A

ofe

rta d

e co

nsul

tas

espe

cial

izad

as e

exa

mes

par

a o

mun

icíp

io d

e B

auru

é m

uito

pe

quen

a, le

vand

o em

co

nsid

eraç

ão a

pop

ulaç

ão

aten

dida

e q

ue n

eces

sita

. 05

.04

Qua

ndo

o pa

cien

te é

Dem

anda

Rep

rimid

a Im

portâ

ncia

da

cont

ra-

refe

rênc

ia

5.0

..o

sist

ema

de

cont

ra-

refe

rênc

ia é

ain

da p

ior

que

o si

stem

a de

refe

rênc

ia...

6.

0 ...

a co

isa

mai

s gr

ave

que

eu

vejo

ne

ste

sist

ema

é qu

e o

serv

iço

de

refe

rênc

ia

não

faze

m a

bsol

utam

ente

nad

a do

po

nto

de v

ista

do

seu

pape

l pe

dagó

gico

...

7.0

...nã

o ex

iste

o p

roce

sso

de

mat

ricia

men

to...

8.

0 ...

os s

ervi

ços

que

estã

o na

at

ençã

o bá

sica

recl

aman

do q

ue

não

cons

egue

m

enca

min

har

eles

pra

ref

erên

cia,

os

serv

iços

de

refe

rênc

ia re

clam

ando

que

a

aten

ção

bási

ca

não

sabe

m

1977

). M

atric

iam

ento

ou

apoi

o m

atric

ial:

obje

tiva

asse

gura

r ret

agua

rda

espe

cial

izad

a as

equ

ipes

e

prof

issi

onai

s en

carr

egad

os d

a at

ençã

o a

prob

lem

as d

e sa

úde.

(C

AM

POS,

DO

MIT

TI,

2007

). El

es: r

efer

e-se

aos

pa

cien

tes d

a at

ençã

o bá

sica

.

O si

stem

a de

con

tra-

refe

rênc

ia é

ain

da p

ior q

ue o

si

stem

a de

refe

rênc

ia

A c

oisa

mai

s gra

ve é

que

o

serv

iço

de re

ferê

ncia

não

faz

nada

do

pont

o de

vis

ta d

o pa

pel p

edag

ógic

o.

Não

exi

ste

o pr

oces

so d

e m

atric

iam

ento

. O

s ser

viço

s da

aten

ção

bási

ca re

clam

am q

ue n

ão h

á va

ga n

a re

ferê

ncia

, e a

re

ferê

ncia

recl

ama

que

a at

ençã

o bá

sica

não

sabe

en

cam

inha

r, se

m q

ue o

s doi

s

aten

dido

pel

a es

peci

alid

ade,

a

mes

ma

não

faz

a co

ntra

-re

fere

ncia

. O

sist

ema

de

cont

ra-r

efer

enci

a é

pior

que

o

sist

ema

de re

ferê

ncia

. 05

.05A

coi

sa m

ais g

rave

é q

ue

os se

rviç

os d

e re

ferê

ncia

não

fa

zem

nad

a do

pon

to d

e vi

sta

do p

apel

ped

agóg

ico

sobr

e a

impo

rtânc

ia d

a co

ntra

-re

fere

ncia

. 05

.06

Não

exi

ste

o pr

oces

so d

e m

atric

iam

ento

ent

re a

ate

nção

bá

sica

e o

nív

el e

spec

ializ

ado.

A

ate

nção

bás

ica

refe

re q

ue

não

cons

egue

enc

amin

har o

us

uário

par

a a

refe

rênc

ia, e

Impo

rtânc

ia d

a co

ntra

-re

ferê

ncia

Pe

rspe

ctiv

as p

ara

mat

ricia

men

to

Pers

pect

ivas

par

a m

atric

iam

ento

Pe

rspe

ctiv

as p

ara

mat

ricia

men

to

enca

min

har

os

caso

s pr

a la

po

rque

enc

amin

ham

um

mon

te

de b

obag

ens,

sem

que

ele

s se

co

nver

sem

, e

faça

m p

roce

ssos

co

njun

tos,

e te

nham

um

pac

to

conj

unto

de

traba

lho.

.. 9.

0 Is

so t

ambé

m é

um

pou

co

deco

rrên

cia.

.. do

bai

xo g

rau

de

abso

rção

do

serv

iço

de m

édia

e

alta

co

mpl

exid

ade

na

gest

ão

mun

icip

al...

No

mun

icíp

io d

e B

auru

os

serv

iços

de

méd

ia e

al

ta

com

plex

idad

e es

tão

basi

cam

ente

so

b ge

stão

do

ní

vel

da

esfe

ra

Esta

dual

de

go

vern

o...

Mas

é

um

ente

ndim

ento

torto

e lo

cal n

ão

tem

nad

a, a

lias

sem

nen

hum

em

basa

men

to c

once

itual

, se

m

nenh

um

resp

aldo

co

ncei

tual

de

ntro

dos

pre

ceito

s do

SUS.

.. 10

.0 .

.. a

quas

e to

talid

ade

dos

recu

rsos

qu

e se

de

stin

am

a m

édia

e a

lta c

ompl

exid

ade

se

Isso

: ref

ere-

se a

falta

de

com

unic

ação

ent

re o

s di

vers

os n

ívei

s de

com

plex

idad

e em

saúd

e.

Méd

ia c

ompl

exid

ade:

es

peci

alid

ades

A

lta c

ompl

exid

ade:

co

nstit

uída

s pel

os c

entro

s ho

spita

lare

s, co

m su

as

unid

ades

am

bula

toria

is,

unid

ades

de

emer

gênc

ia e

un

idad

es d

e in

tern

ação

, se

ndo,

nel

as, a

ferid

os

cuid

ados

de

mai

or

com

plex

idad

e, m

uita

s ve

zes s

ob o

regi

me

de

inte

rnaç

ão h

ospi

tala

r (B

RA

SIL,

200

4).

se c

onve

rsem

e fa

çam

tra

balh

os c

onju

ntos

. A

falta

de

com

unic

ação

ent

re

as a

tenç

ões á

saúd

e de

corr

e da

div

isão

ent

re o

s ser

viço

s, se

ndo

que

os se

rviç

os d

e m

édia

e a

lta c

ompl

exid

ade

estã

o ba

sica

men

te so

b ge

stão

da

esf

era

Esta

dual

, o q

ue é

um

ent

endi

men

to e

rrôn

eo e

lo

cal s

em n

enhu

m

emba

sam

ento

den

tro d

os

prec

eito

s do

SUS.

A

mai

oria

dos

recu

rsos

que

se

des

tinam

a m

édia

e a

lta

com

plex

idad

e va

i par

a o

esta

refe

re q

ue a

ate

nção

bás

ica

não

sabe

enc

amin

har o

s pa

cien

tes,

sem

que

os d

ois

níve

is se

com

uniq

uem

e fa

çam

pa

cto

de tr

abal

hos c

onju

ntos

. 05

.07

Há

ausê

ncia

de

pact

o de

tra

balh

os c

onju

ntos

ent

re o

s di

vers

os n

ívei

s de

aten

ção

á sa

úde

deco

rre

tam

bém

da

gest

ão d

os se

rviç

os d

e m

édia

e

alta

com

plex

idad

e pe

la e

sfer

a es

tadu

al d

e go

vern

o, se

ndo

este

um

ent

endi

men

to e

rrôn

eo

e lo

cal,

sem

nen

hum

em

basa

men

to n

os p

rece

itos d

o SU

S.

05.0

8 A

gra

nde

parte

dos

re

curs

os d

estin

ados

a m

édia

e

alta

com

plex

idad

e vã

o pa

ra o

Impo

rtânc

ia d

a re

orga

niza

ção

da re

ferê

ncia

Im

portâ

ncia

da

reor

gani

zaçã

o da

refe

rênc

ia

dest

inam

ao

s se

rviç

os

que

estã

o so

b ge

stão

do

Esta

do e

nã

o se

des

tinam

aos

ser

viço

s qu

e es

tão

sob

gest

ão

do

mun

icíp

io, i

sso

gera

pro

blem

as

não

só d

o po

nto

de v

ista

do

fluxo

do

s pa

cien

tes

na

cham

ada

aten

ção

ambu

lato

rial,

do p

onto

de

vist

a da

ate

nção

ho

spita

lar

tam

bém

é

grav

e,

porq

ue

o m

unic

ípio

é

o re

spon

sáve

l pe

la

rede

de

ur

gênc

ia e

em

ergê

ncia

, re

cebe

o

caso

, não

tem

aon

de in

tern

ar,

e ta

mbé

m s

ob o

pon

to d

e vi

sta

de in

tern

açõe

s hos

pita

lare

s iss

o nã

o es

ta

sob

gest

ão

do

mun

icíp

io...

11

.0 .

..o m

unic

ípio

tem

que

fa

zer

um g

rand

e in

vest

imen

to,

e é

o qu

e o

mun

icíp

io e

sta

faze

ndo,

na

revi

são

do m

odel

o de

saú

de,

não

é só

faz

endo

aj

uste

s nã

o, a

gen

te t

em q

ue

faze

r um

a tra

nsfo

rmaç

ão

do

mod

elo

de a

tenç

ão, s

em o

que

va

i se

r di

fícil

a ge

nte

reso

lver

is

so...

Esta

do e

não

par

a o

mun

icíp

io, o

que

ger

a co

nflit

os n

a at

ençã

o am

bula

toria

l e h

ospi

tala

r, po

is o

mun

icíp

io é

re

spon

sáve

l pel

as re

de d

e ur

gênc

ia e

em

ergê

ncia

. Com

is

so o

pac

ient

e é

aten

dido

pe

la u

rgên

cia

e em

ergê

ncia

(m

unic

ípio

), e

não

tem

aon

de

inte

rnar

est

e pa

cien

te c

aso

ele

nece

ssite

, poi

s a

inte

rnaç

ão é

da

gove

rnab

ilida

de d

o Es

tado

. O

mun

icíp

io e

sta

faze

ndo

um

gran

de in

vest

imen

to n

a re

visã

o/tra

nsfo

rmaç

ão d

o m

odel

o de

saúd

e, se

m o

que

se

rá d

ifíci

l res

olve

r os

prob

lem

as.

Esta

do, v

isto

que

é e

le q

uem

ge

renc

ia e

sta

com

plex

idad

e, e

nã

o o

mun

icíp

io. T

al

disp

osiç

ão g

era

dific

ulda

des

tant

o na

áre

a am

bula

toria

l qu

anto

par

a a

hosp

itala

r poi

s, a

rede

de

urgê

ncia

e e

mer

gênc

ia

é da

gov

erna

bilid

ade

do

mun

icíp

io.

05.0

9 A

fim

de

reso

lver

est

es

prob

lem

as d

e ge

stão

dos

nív

eis

de e

spec

ialid

ades

, o m

unic

ípio

de

Bau

ru e

sta

faze

ndo

um

gran

de in

vest

imen

to n

a tra

nsfo

rmaç

ão d

o m

odel

o de

sa

úde.

Pers

pect

ivas

de

mel

horia

da

rede

de

aten

ção

a sa

úde

12.0

...

o m

unic

ípio

te

m

a in

tenç

ão d

e cr

iar

ambu

lató

rio

de e

spec

ialid

ades

, se

rviç

os d

e es

peci

alid

ades

clín

icas

...

13.0

...m

ais

impo

rtant

e qu

e o

pape

l ass

iste

ncia

l ser

ia o

pap

el

peda

gógi

co

mes

mo,

fa

zer

reun

ião

perió

dica

, re

uniã

o cl

ínic

a, e

nsin

ar a

red

e bá

sica

. A

h tu

do

bem

o

cara

es

ta

enca

min

hand

o er

rado

, qua

l é o

pr

oble

ma?

É

a fa

lta

de

conh

ecim

ento

, nã

o co

nhec

e co

mo

é qu

e ab

orda

e ta

l, te

m a

po

ssib

ilida

de d

e fa

zer

mel

hor,

tudo

bem

, com

o é

que

a ge

nte

ajus

ta is

so...

14

.0 ..

.ess

e se

rviç

o pe

dagó

gico

nu

nca

nenh

um

serv

iço

de

saúd

e fe

z aq

ui n

a ci

dade

de

Bau

ru...

15

.0

...en

tão

são

serv

iços

fr

agm

enta

dos

mes

mo,

é

um

conj

unto

de

serv

iços

de

saúd

e,

Pape

l ass

iste

ncia

l: re

fere

-se

no a

tend

imen

to a

os

paci

ente

s Pa

pel p

edag

ógic

o: re

fere

-se

um

trab

alho

de

ensi

nar a

re

de b

ásic

a pa

ra q

ue e

ssa

cons

iga

reso

lver

a m

aior

ia

dos p

robl

emas

de

saúd

e.

Frag

men

tar:

Faze

r-se

em

fr

agm

ento

s, qu

ebra

r-se

Há

a in

tenç

ão d

e o

mun

icíp

io

cria

r o a

mbu

lató

rio d

e es

peci

alid

ades

. A

lém

do

pape

l ass

iste

ncia

l, o

mat

ricia

men

to te

m u

m p

apel

pe

dagó

gico

com

a in

tegr

ação

en

tre o

s div

erso

s nív

eis d

e co

mpl

exid

ade,

dis

cuss

ão d

os

caso

s e a

juda

ndo

a re

de

bási

ca a

enc

amin

har.

O se

rviç

o pe

dagó

gico

nun

ca

foi f

eito

por

serv

iços

de

saúd

e em

Bau

ru.

São

serv

iços

frag

men

tado

s, nã

o fo

rman

do u

ma

rede

e

não

tend

o um

flux

o de

05.1

0 H

á a

inte

nção

de

o m

unic

ípio

cria

r o a

mbu

lató

rio

de e

spec

ialid

ades

. 05

.11

Alé

m d

o pa

pel

assi

sten

cial

, o m

atric

iam

ento

te

m u

m p

apel

ped

agóg

ico

com

a

inte

graç

ão e

ntre

os d

iver

sos

níve

is d

e co

mpl

exid

ade,

di

scus

são

dos c

asos

e

ensi

nand

o a

rede

bás

ica

a en

cam

inha

r os p

acie

ntes

par

a a

com

plex

idad

e.

05.1

2 A

s que

stõe

s rel

acio

nada

s ao

sist

ema

de re

ferê

ncia

e

cont

ra-r

efer

ênci

a nu

nca

foi

abor

dado

com

o p

apel

pe

dagó

gico

pel

os se

rviç

os

gere

ncia

dos p

elo

Esta

do e

m

Bau

ru.

05.1

3 O

s ser

viço

s de

Saúd

e de

B

auru

trab

alha

m d

e fo

rma

frag

men

tada

, não

form

ando

Pers

pect

ivas

de

mel

horia

da

rede

de

aten

ção

a sa

úde

Pers

pect

ivas

par

a m

atric

iam

ento

Pe

rspe

ctiv

as p

ara

mat

ricia

men

to

Des

afio

s da

com

unic

ação

ent

re

os n

ívei

s de

aten

ção

e us

uário

s

cada

um

na

sua,

isso

não

form

a um

a re

de,

na m

edid

a em

que

nã

o fo

rma

uma

rede

voc

ê nã

o co

nseg

ue

ter

um

fluxo

de

in

form

açõe

s ne

ssa

rede

qu

e pr

opic

ie is

so.

16.0

...

o

gran

de

peca

do

mun

icip

al é

a g

ente

não

ter u

m

sist

ema

de in

form

ação

que

sej

a su

ficie

nte

nem

pr

a ge

nte

ente

nder

co

mo

é qu

e is

so

func

iona

. A

ge

nte

esta

br

igan

do p

or is

so...

17

.0 .

.. do

pon

to d

e vi

sta

do

paci

ente

...

eles

pe

ram

bula

m,

repi

cam

, vã

o de

um

ser

viço

pr

o ou

tro,

são

enca

min

hado

s da

qui

pra

la,

um e

ncam

inha

pr

o ou

tro,

um e

ncam

inha

pro

ou

tro

e el

es

ficam

pe

ram

bula

ndo

com

os

papé

is

na m

ão d

e um

lad

o pr

o ou

tro

faze

ndo

uma

quan

tidad

e en

orm

e de

retra

balh

os...

18

.0...

E

do

pont

o de

vi

sta

dess

e co

njun

to d

e se

rviç

o qu

e

(AU

RÉL

IO, 1

977)

. Pe

cado

mun

icip

al: r

efer

e-se

a fa

lha

do m

unic

ípio

. A

gen

te: r

efer

e-se

a

secr

etar

ia m

unic

ipal

de

saúd

e.

Pera

mbu

lar:

Vag

uear

, va

gar (

Aur

élio

, 197

7).

Ret

raba

lhos

: dup

lo

traba

lho

Enxu

gand

o ge

lo: R

efer

e-se

info

rmaç

ões.

O m

unic

ípio

tem

um

a pa

rcel

a de

cul

pa q

ue é

a d

e nã

o te

r um

sist

ema

de

info

rmaç

ão su

ficie

nte.

O

mun

icíp

io e

sta

tent

ando

m

udar

est

e si

stem

a de

in

form

ação

. A

con

seqü

ênci

a do

não

fu

ncio

nam

ento

do

sist

ema

de

refe

rênc

ia e

con

tra-r

efer

ênci

a pa

ra o

pac

ient

e é

de q

ue e

les

são

enca

min

hado

s de

um

serv

iço

para

o o

utro

, e d

este

pa

ra o

utro

s, co

m o

s pap

éis

nas m

ãos,

faze

ndo

uma

quan

tidad

e en

orm

e de

re

traba

lhos

. Es

te c

onju

nto

de se

rviç

os

que

não

form

a um

a re

de, n

ão

assi

m u

ma

rede

. Des

ta fo

rma

as in

form

açõe

s tam

bém

são

frag

men

tada

s, nã

o ab

rang

endo

os

div

erso

s nív

eis d

e co

mpl

exid

ade

onde

o p

acie

nte

é at

endi

do.

05.1

4 H

á ex

pect

ativ

a de

m

udan

ças d

o si

stem

a de

in

form

ação

atu

al d

o m

unic

ípio

, vi

sto

este

ser u

m d

os g

rand

es

resp

onsá

veis

pel

a fr

agm

enta

ção

das i

nfor

maç

ões

dos u

suár

ios.

05.1

5 A

inex

iste

nte

de u

ma

sist

ema

de re

ferê

ncia

e c

ontra

-re

ferê

ncia

pro

voca

um

a qu

antid

ade

enor

me

de

retra

balh

os n

os d

iver

sos n

ívei

s de

com

plex

idad

es, c

om e

sses

pa

cien

tes q

ue sã

o la

nçad

os d

e um

serv

iço

para

o o

utro

. 05

.16

Dia

nte

da fr

agm

enta

ção

da re

de d

os se

rviç

os d

e sa

úde

Pers

pect

ivas

de

mel

horia

da

rede

de

aten

ção

a sa

úde

Ret

raba

lhos

e c

usto

s par

a o

sist

ema

Res

olub

ilida

de

não

form

a um

a re

de n

ós n

a ve

rdad

e es

tam

os

“enx

ugan

do

gelo

”...

vê

o pa

cien

te

que,

m

uita

s ve

zes,

sem

que

a g

ente

te

nha

a ca

paci

dade

de

reso

lver

o

prob

lem

a de

le.

19.0

... a

té m

uito

rece

ntem

ente

a

únic

a un

idad

e de

es

peci

alid

ade

que

a ge

nte

tinha

er

a o

ambu

lató

rio d

o H

ospi

tal

Esta

dual

co

m

uma

disp

onib

ilida

de d

e va

gas

que

não

exis

te o

utra

pal

avra

pra

de

finir

que

não

seja

rid

ícul

a...

nós

prec

isar

íam

os

em

torn

o,

mai

s ou

m

enos

de

8.

000

cons

ulta

s es

peci

aliz

adas

, só

pe

gand

o na

ár

ea

assi

sten

cial

m

édic

a...p

or

mês

...A

of

erta

qu

ando

eu

ch

egue

i na

se

cret

aria

no

in

ício

de

20

09...

nós

tínha

mos

alg

o em

to

rno

de 4

00 c

onsu

ltas..

. não

é

nem

10

%

da

noss

a ne

cess

idad

e,

isso

pe

rdur

ou

prat

icam

ente

du

rant

e to

do

o an

o de

200

9...

20.0

...o

gar

galo

que

se

faz

é

ao se

rviç

o pr

esta

do a

o pa

cien

te se

m

reso

lutiv

idad

e.

cons

egue

dar

a

reso

lubi

lidad

e do

pro

blem

a do

pac

ient

e.

Até

rece

ntem

ente

a ú

nica

un

idad

e de

esp

ecia

lidad

e em

B

auru

era

o a

mbu

lató

rio d

e H

E qu

e di

spon

ibili

zava

um

a qu

antid

ade

de v

agas

ridí

cula

, qu

e nã

o al

canç

ava

nem

10%

da

nec

essi

dade

do

mun

icíp

io

na á

rea

assi

sten

cial

méd

ica.

C

om e

ssa

defic

iênc

ia d

e

do m

unic

ípio

de

Bau

ru, n

ão h

á a

reso

lubi

lidad

e do

pro

blem

a do

pac

ient

e.

05.1

7 A

té o

fina

l de

2009

a

únic

a un

idad

e de

esp

ecia

lidad

e em

Bau

ru e

ra o

am

bula

tório

do

Hos

pita

l Est

adua

l que

não

di

spon

ibili

zava

nem

10%

da

nece

ssid

ade

de c

onsu

ltas

méd

icas

esp

ecia

lizad

as.

05.1

8 A

dem

anda

repr

imid

a na

Dem

anda

Rep

rimid

a D

eman

da re

prim

ida

na a

tenç

ão b

ásic

a, é

aon

de e

sta

inst

alad

o um

a da

s m

odal

idad

es

de f

unci

onam

ento

é o

PSF

...

esse

re

pres

amen

to

de

nece

ssid

ades

est

a na

uni

dade

, en

tão

a un

idad

e so

fre

com

isso

po

rque

ela

fic

a la

com

aqu

elas

fic

hinh

as,

aque

les

enca

min

ham

ento

s, nã

o te

m

com

o m

anda

r, nã

o te

m c

omo

faze

r...

21.0

*N

o fin

al d

e 20

09 f

oi

inau

gura

do,

por

inic

iativ

a do

go

vern

o Fe

dera

l, o

ambu

lató

rio

méd

ico

de

espe

cial

idad

es,

isso

eu

ac

ho

que

vai d

ar u

ma

boa

ajud

a pr

a de

safo

gar,

embo

ra e

les

não

vai

atin

gir

a to

talid

ade

do q

ue a

ge

nte

prec

isa

de a

tend

imen

to..

22.0

...

há

um

a cu

riosi

dade

ni

sso.

.. de

400

vag

as p

or m

ês,

e em

vár

ias

espe

cial

idad

es e

ra

a m

esm

a qu

antid

ade

de v

agas

de

pe

quen

os

mun

icíp

ios

que

nós

tem

os

aqui

na

re

gião

, m

unic

ípio

s m

uita

s ve

zes

de

men

os d

e 10

.000

hab

itant

es...

Gar

galo

: Ref

ere-

se a

en

orm

e qu

antid

ade

de

paci

ente

s na

aten

ção

bási

ca

que

estã

o ag

uard

ando

en

cam

inha

men

tos.

* Es

ta e

ntre

vist

a fo

i re

aliz

ada

em Ja

neiro

/201

0 A

vaí:

mun

icíp

io c

om u

ma

popu

laçã

o de

4.6

15

habi

tant

es, s

em a

ssis

tênc

ia

hosp

itala

r. Se

us li

mite

s: a

o no

rte P

resi

dent

e A

lves

, ao

sul B

auru

, a le

ste,

R

egin

ópol

is e

ao

oest

e

espe

cial

idad

es, a

ate

nção

bá

sica

(UB

S e

ESF)

sofr

e co

m u

ma

quan

tidad

e en

orm

e de

enc

amin

ham

ento

s par

ado.

N

o fin

al d

e 20

09 fo

i in

augu

rado

por

inic

iativ

a do

go

vern

o Fe

dera

l o A

ME,

o

que

vai d

ar u

ma

desa

foga

da

nos e

ncam

inha

men

tos

para

dos,

embo

ra n

ão v

a at

ingi

r a to

talid

ade

nece

ssár

ia p

ara

o m

unic

ípio

de

Bau

ru.

As v

agas

de

espe

cial

idad

es

para

Bau

ru a

té o

fina

l de

2009

alé

m d

e nã

o se

rem

nem

10

% d

a ne

cess

idad

e do

m

unic

ípio

, o c

alcu

lo p

ara

dist

ribui

ção

de v

agas

era

o

mes

mo

para

mun

icíp

ios

pequ

enos

com

o po

r exe

mpl

o

aten

ção

bási

ca (U

BS

e ES

F) é

m

uito

gra

nde.

05

.19

No

final

o a

no d

e 20

09

foi i

naug

urad

o o

AM

E (a

mbu

lató

rio m

édic

o de

es

peci

alid

ade)

por

inic

iativ

a do

G

over

no F

eder

al. E

mbo

ra n

ão

atin

ja a

tota

lidad

e de

con

sulta

s ne

cess

ária

s, se

rá in

disp

ensá

vel

para

a o

rgan

izaç

ão d

os

serv

iços

esp

ecia

lizad

os.

05.2

0 A

té o

fina

l de

2009

as

vaga

s de

espe

cial

idad

es e

ram

ba

sica

men

te n

o H

ospi

tal

Esta

dual

, que

dis

poni

biliz

ava

400

cons

ulta

s/M

ês p

ara

uma

nece

ssid

ade

de 8

.000

co

nsul

tas/

mês

. No

enta

nto

o ca

lcul

o pa

ra d

istri

buiç

ão d

e

Ope

raci

onal

izaç

ão d

a re

ferê

ncia

no

mun

icíp

io

Dem

anda

Rep

rimid

a

quem

fez

ess

a di

strib

uiçã

o de

va

gas

não

levo

u em

con

ta a

po

pula

ção,

que

é u

ma

cois

a, é

pr

imár

ia d

o po

nto

de v

ista

de

gest

ão e

m s

aúde

....

o nú

mer

o de

vag

as q

ue B

auru

tin

ha d

e ca

rdio

logi

a po

r m

ês

era

pare

cido

com

Ava

í, co

m o

utro

s m

unic

ípio

s de

per

to q

ue n

ão

tem

as

sist

ênci

a ho

spita

lar..

. is

so m

uda

sens

ivel

men

te c

om

a in

stal

ação

do

am

bula

tório

m

édic

o de

esp

ecia

lidad

e...

ele

vai

faze

r a

dist

ribui

ção

dos

aten

dim

ento

s de

aco

rdo

com

a

popu

laçã

o,

essa

fo

i um

a de

cisã

o do

pr

óprio

C

GR

–

Con

selh

o de

Ges

tão

Reg

iona

l. 23

.0 O

mun

icíp

io t

em a

lgun

s se

rviç

os

de

refe

rênc

ia...

at

é 20

09

prat

icam

ente

só

o

Hos

pita

l Es

tadu

al e

um

pou

co

no

Hos

pita

l de

B

ase.

.. es

ta

mei

o fr

agm

enta

da

em

outro

se

rviç

o,

algu

ma

outra

es

peci

alid

ade

no

cent

rinho

e

tal,

mas

o

gros

so

era

no

Hos

pita

l Es

tadu

al

e ag

ora

basi

cam

ente

no

H

ospi

tal

Gál

ia e

Dua

rtina

. H

ospi

tal E

stad

ual d

e B

auru

: é u

m h

ospi

tal d

o Es

tado

inau

gura

do e

m

2004

. H

ospi

tal d

e B

ase:

Hos

pita

l G

eral

adm

inis

trado

pel

a A

ssoc

iaçã

o H

ospi

tala

r de

Bau

ru q

ue c

onte

mpl

a al

ém

dest

e ho

spita

l mai

s a

de 1

0.00

0 ha

bita

ntes

, não

se

leva

ndo

em c

onsi

dera

ção

a po

pula

ção.

Fat

o es

te q

ue

mud

a se

nsiv

elm

ente

com

a

inst

alaç

ão d

o A

ME

que

leva

em

con

side

raçã

o a

popu

laçã

o at

endi

da, d

ecis

ão d

o C

GR

(C

onse

lho

Ges

tor R

egio

nal).

O

s ser

viço

s de

refe

rênc

ia d

o Es

tado

são

o H

ospi

tal

Esta

dual

que

abr

ange

a m

aior

pa

rte d

as e

spec

ialid

ades

ju

ntam

ente

ago

ra c

om o

A

ME,

o re

stan

te d

istri

bui-s

e en

tre o

Hos

pita

l de

Bas

e da

A

ssoc

iaçã

o H

ospi

tala

r de

Bau

ru e

o C

entri

nho.

O

mun

icíp

io te

m a

lgun

s se

rviç

os d

e re

ferê

ncia

.

vaga

s par

a B

auru

e re

gião

não

le

vava

em

con

side

raçã

o a

popu

laçã

o at

endi

da, o

que

ge

rava

par

a o

mun

icíp

io d

e B

auru

a m

esm

a qu

antid

ade

de

vaga

s de

um m

unic

ípio

de

por

exem

plo

10.0

00 h

abita

ntes

se

m a

ssis

tênc

ia h

ospi

tala

r. Fa

to e

ste

que

mud

a co

m a

in

stal

ação

do

AM

E (a

mbu

lató

rio M

édic

o de

Es

peci

alid

ade)

que

leva

em

co

nsid

eraç

ão a

pop

ulaç

ão,

deci

são

do C

GR

(Con

selh

o G

esto

r Reg

iona

l).

05.2

1 O

s ser

viço

s de

refe

rênc

ia

são

o H

ospi

tal E

stad

ual e

ago

ra

o A

ME

que

engl

obam

a

mai

oria

das

con

sulta

s es

peci

aliz

adas

. O re

stan

te

dist

ribui

-se

entre

o H

ospi

tal d

e B

ase

que

é ad

min

istra

do p

ela

Ass

ocia

ção

Hos

pita

lar d

e B

auru

, e o

Hos

pita

l de

anom

alia

s crâ

nio-

faci

ais.

Ope

raci

onal

izaç

ão d

a re

ferê

ncia

no

mun

icíp

io

Esta

dual

e A

ME.

24

.0

E pr

os

serv

iços

m

unic

ipai

s, el

es

são

mui

to

loca

lizad

os

em

dete

rmin

adas

qu

estõ

es...

um

a qu

estã

o em

qu

e nó

s at

uam

os é

na

área

de

doen

ças

infe

ccio

sas

né,

tem

um

ce

ntro

de

re

ferê

ncia

em

D

ST/A

IDS,

isso

é o

miú

do d

o at

endi

men

to q

ue fo

i mon

tado

a

níve

l de

pa

ís

pra

aten

der

espe

cific

amen

te a

que

stão

da

AID

S...

Hoj

e es

ta

se

ampl

iand

o um

po

uco

pra

outra

s do

ença

s in

fecc

iosa

s, m

as

aind

a há

lim

itaçõ

es

no

aten

dim

ento

...

25.0

A o

utra

áre

a es

peci

aliz

ada

que

nós

tem

os é

na

área

de

Mat

erni

dade

San

ta Is

abel

. C

entri

nho:

atu

al H

ospi

tal

de R

eabi

litaç

ão d

e A

nom

alia

s Crâ

nio-

Faci

ais

– H

RA

C/U

SP.

AM

E: A

mbu

lató

rio

Méd

ico

de E

spec

ialid

ades

, in

augu

rado

no

final

de

2009

. C

entro

de

Ref

erên

cia

em

DST

/AID

S: S

ervi

ço

mun

icip

al q

ue a

tend

e os

pa

cien

te c

om D

ST/A

IDS

Mat

ricia

men

to:

Em re

laçã

o ao

s ser

viço

s es

peci

aliz

ados

mun

icip

ais,

Tem

os o

Cen

tro d

e R

efer

ênci

a em

DST

/AID

S qu

e é

o m

ínim

o qu

e fo

i es

trutu

rado

par

a at

ende

r as

espe

cific

açõe

s con

form

e vi

sto

pelo

paí

s tod

o.

Atu

alm

ente

am

plia

-se

bem

le

ntam

ente

par

a ou

tras

doen

ças i

nfec

cios

as.

Out

ra á

rea

espe

cial

izad

a m

unic

ipal

é n

a sa

úde

do

05.2

2 D

entre

os s

ervi

ços

espe

cial

izad

os m

unic

ipai

s há

o C

entro

de

Ref

erên

cia

em

DST

/AID

S qu

e at

ualm

ente

am

plia

-se

lent

amen

te p

ara

outra

s doe

nças

infe

ccio

sas,

que

foi e

stru

tura

do a

fim

de

aten

der

as e

spec

ifica

ções

solic

itada

s em

nív

el d

e pa

ís.

05.2

3 A

que

stão

de

saúd

e do

tra

balh

ador

é u

ma

área

Ope

raci

onal

izaç

ão d

a re

ferê

ncia

no

mun

icíp

io

Ope

raci

onal

izaç

ão d

a re

ferê

ncia

no

mun

icíp

io

saúd

e do

tra

balh

ador

, que

tem

es

sa

idéi

a de

fa

zer

mat

ricia

men

to, e

nsin

ar a

rede

a

dete

ctar

pro

blem

a, e

mpo

dera

r a

rede

no

func

iona

men

to d

esse

si

stem

a de

ate

ndim

ento

, m

as

aind

a pr

ecis

a de

um

a sé

rie d

e de

senv

olvi

men

to in

tern

o...

26.0

Nós

tem

os s

ervi

ços

que

cham

a se

rviç

o de

orie

ntaç

ão e

pr

even

ção

do c

ânce

r qu

e at

ua

um p

ouco

na

área

onc

ológ

ica.

.. é

um s

ervi

ço p

eque

no p

ra u

ma

dem

anda

de

onco

logi

a de

um

a ci

dade

do

tam

anho

de

Bau

ru...

27

.0

E um

a ár

ea

que

nós

faze

mos

bas

tant

e é

a ár

ea d

e sa

úde

men

tal,

nós

tem

os v

ário

s se

rviç

os

inst

alad

os

e nó

s es

tam

os

vive

ndo

agor

a um

a tra

nsiç

ão d

e m

odel

o...

28.0

...B

auru

era

um

a ci

dade

qu

e...

cons

truiu

a a

ssis

tênc

ia a

Mat

ricia

men

to o

u ap

oio

mat

ricia

l: ob

jetiv

a as

segu

rar r

etag

uard

a es

peci

aliz

ada

as e

quip

es e

pr

ofis

sion

ais

enca

rreg

ados

da

aten

ção

a pr

oble

mas

de

saúd

e.

(CA

MPO

S, D

OM

ITTI

, 20

07).

Red

e: c

onju

nto

de se

rviç

os

Empo

dera

r: da

pod

er

SOPC

(Ser

viço

de

Orie

ntaç

ão e

Pre

venç

ão d

o C

ânce

r)

Nós

: ref

ere-

se a

secr

etar

ia

mun

icip

al d

e sa

úde.

M

odal

idad

es a

ltern

ativ

as:

traba

lhad

or, q

ue te

m a

idéi

a de

mat

ricia

men

to, m

as a

inda

ne

cess

ita d

e re

form

ulaç

ões.

Out

ra á

rea

espe

cial

izad

a do

m

unic

ípio

é o

Ser

viço

de

orie

ntaç

ão e

pre

venç

ão d

o câ

ncer

, con

side

rado

um

se

rviç

o pe

quen

o de

aco

rdo

com

a d

eman

da.

A sa

úde

men

tal é

um

a es

peci

alid

ade

do m

unic

ípio

, qu

e vi

ve a

tual

men

te u

ma

trans

ição

de

mod

elo.

A

ass

istê

ncia

a sa

úde

men

tal

era

base

ada

em h

ospi

tais

espe

cial

izad

a do

mun

icíp

io q

ue

tem

a id

éia

de m

atric

iam

ento

, no

ent

anto

nec

essi

ta d

e um

a sé

rie d

e re

form

ulaç

ões

inte

rnas

. 05

.24

O se

rviç

o de

orie

ntaç

ão

e pr

even

ção

do c

ânce

r é u

ma

pequ

ena

área

esp

ecia

lizad

a m

unic

ipal

, que

ate

nde

uma

dem

anda

mui

to g

rand

e.

05.2

5 A

saúd

e m

enta

l é u

ma

espe

cial

idad

e do

mun

icíp

io,

que

vive

atu

alm

ente

um

a tra

nsiç

ão d

e m

odel

o.

05.2

6 A

tran

siçã

o de

mod

elo

na sa

úde

men

tal r

efer

e-se

a

Ope

raci

onal

izaç

ão d

a re

ferê

ncia

no

mun

icíp

io

Ope

raci

onal

izaç

ão d

a re

ferê

ncia

no

mun

icíp

io

Polít

icas

de

Saúd

e

saúd

e m

enta

l mui

to se

mel

hant

e ao

res

to d

o pa

ís,

base

ado

em

hosp

itais

psi

quiá

trico

s, e

esse

s ho

spita

is a

o lo

ngo

do t

empo

fo

ram

fec

hand

o e

fora

m s

endo

su

bstit

uído

s po

r m

odal

idad

es

alte

rnat

ivas

...

29.0

...

nós

não

cons

egui

mos

se

r ef

icaz

es

e su

ficie

ntes

ne

ssas

m

odal

idad

es

alte

rnat

ivas

, nó

s es

tam

os

tent

ando

faze

r iss

o ag

ora.

.. 30

.0

...

volta

ndo

pra

esse

si

stem

a de

ref

erên

cia

e co

ntra

- re

ferê

ncia

, co

m

rela

ção

as

doen

ças

infe

ccio

sas

func

iona

be

m, D

ST/A

IDS.

.. co

m re

laçã

o ta

mbé

m

ao

serv

iço

de

orie

ntaç

ão

e pr

even

ção

do

cânc

er t

ambé

m,

já n

a sa

úde

men

tal

ele

não

func

iona

po

rque

na

ve

rdad

e a

rede

bá

sica

não

faz

nad

a na

saú

de

men

tal,

entã

o el

e ac

aba

send

o

Ref

ere-

se a

os se

rviç

os

subs

titut

ivos

ao

hosp

ital

psiq

uiát

rico,

com

o as

rede

s de

ate

nção

à sa

úde

men

tal,

Cen

tros d

e A

tenç

ão

Psic

osso

cial

(CA

PS),

ofic

inas

tera

pêut

icas

, re

sidê

ncia

s ter

apêu

ticas

. Ef

icaz

: Que

pro

duz

o ef

eito

de

seja

do (A

UR

ÉLIO

, 19

77).

Sufic

ient

e: Q

ue sa

tisfa

z;

bast

ante

. Cap

az, h

ábil.

O

que

bast

a (A

UR

ÉLIO

, 19

77).

psiq

uiát

ricos

, com

o em

todo

o

país

, e fo

ram

gr

adat

ivam

ente

send

o su

bstit

uído

s por

mod

alid

ades

al

tern

ativ

as.

Atu

alm

ente

tem

-se

a ex

pect

ativ

a de

ser e

ficaz

e

sufic

ient

e na

s mod

alid

ades

al

tern

ativ

as.

O si

stem

a de

refe

rênc

ia e

co

ntra

-ref

erên

cia

func

iona

be

m n

os se

rviç

os d

e D

ST/A

IDS

e do

ença

s in

fecc

iosa

s, or

ient

ação

e

prev

ençã

o câ

ncer

. No

enta

nto

na sa

úde

men

tal h

á pr

oble

mas

poi

s a a

tenç

ão

bási

ca n

ão tr

abal

ha e

ssas

qu

estõ

es, s

omen

te o

s se

rviç

os e

spec

ializ

ados

.

subs

titui

ção

de h

ospi

tais

ps

iqui

átric

os p

or m

odal

idad

es

alte

rnat

ivas

, fat

o es

te q

ue

ocor

reu

e oc

orre

em

Bau

ru

com

o em

todo

o p

aís.

05.2

7 N

a at

ual g

estã

o há

a

expe

ctat

iva

de se

r efic

az e

su

ficie

nte

nas m

odal

idad

es

alte

rnat

ivas

, no

que

se re

fere

a

saúd

e m

enta

l, a

fim d

e tra

balh

ar a

saúd

e m

enta

l com

o de

ve se

r tra

balh

ada.

05

.28

O si

stem

a de

refe

rênc

ia

e co

ntra

-ref

erên

cia

acon

tece

no

s ser

viço

s de

DST

/AID

S e

doen

ças i

nfec

cios

as, o

rient

ação

e

prev

ençã

o do

cân

cer.

Já n

a sa

úde

men

tal e

ste

serv

iço

é fr

agm

enta

do v

isto

que

a

aten

ção

bási

ca n

ão c

umpr

e a

sua

parc

ela

de

resp

onsa

bilid

ade

por e

ste

paci

ente

, som

ente

en

cam

inha

ndo-

o pa

ra a

s

Polít

icas

de

Saúd

e A

tenç

ão b

ásic

a in

sufic

ient

e

joga

do d

ireta

men

te e

abs

orvi

do

pelo

s ser

viço

s esp

ecia

lizad

os.

31.0

Ess

e é

um d

esaf

io q

ue é

co

loca

do p

ra g

ente

, as

açõ

es

mai

s si

mpl

es...

tam

bém

na

área

de

sa

úde

men

tal,

a ge

nte

com

eçar

a fa

zer i

sso

ness

a re

de

de a

tenç

ão b

ásic

a, m

as p

ra is

so

nós

prec

isam

os

ampl

iar

a *r

ede

de a

tenç

ão b

ásic

a.

32.0

A r

ede

de a

tenç

ão b

ásic

a do

mun

icíp

io d

e B

auru

é m

uito

in

sufic

ient

e, n

ós t

emos

hoj

e a

mes

ma

rede

que

foi

con

stru

ída

no fi

nal d

a dé

cada

de

80, e

ntão

te

m m

ais

de 2

0 an

os q

ue e

ssa

rede

exi

ste

e nã

o te

ve g

rand

es

acré

scim

os...

33

.0 .

.. to

da a

am

plia

ção

da

aten

ção

bási

ca v

ai s

er b

asea

da

na e

stra

tégi

a sa

úde

da f

amíli

a,

até

o fin

al d

este

gov

erno

nós

pr

eten

dem

os im

plan

tar m

ais 2

5 eq

uipe

s qu

e, *

esse

ano

dev

erão

ac

onte

cer a

impl

anta

ção

de 1

4.

* na

dat

a da

ent

revi

sta

a re

de d

e at

ençã

o bá

sica

co

nsta

de

14 U

BS

e 2

unid

ades

saúd

e da

fam

ília,

to

taliz

ando

7 e

quip

es sa

úde

da fa

míli

a.

* En

trevi

sta

real

izad

a em

20

10. E

sse

ano

refe

re-s

e qu

e as

14

ESF

deve

rão

ocor

rer a

té o

fina

l de

2010

.

Há

a ex

pect

ativ

a de

am

plia

ção

da re

de b

ásic

a pa

ra a

ssim

con

segu

ir su

prir

a ne

cess

idad

e de

trab

alho

em

sa

úde

men

tal n

este

nív

el.

A re

de d

e at

ençã

o bá

sica

de

Bau

ru a

tual

men

te é

ba

sica

men

te a

mes

ma

que

foi

cons

truíd

a na

déc

ada

de 8

0,

sem

gra

ndes

mod

ifica

ções

. A

am

plia

ção

da a

tenç

ão

bási

ca o

corr

erá

com

a

impl

anta

ção

de 2

5 eq

uipe

s sa

úde

da fa

míli

a, d

esta

s 14

aind

a es

te a

no.

espe

cial

idad

es, e

não

tra

balh

ando

as q

uest

ões d

e sa

úde

men

tal d

e fo

rma

efic

az

na re

de b

ásic

a.

05.2

9 A

am

plia

ção

da re

de

bási

ca n

o m

unic

ípio

de

Bau

ru

é um

dos

des

afio

s pro

post

os,

para

alé

m d

a ne

cess

idad

e do

m

unic

ípio

, des

envo

lver

açõ

es

em sa

úde

men

tal n

este

nív

el.

05.3

0 A

rede

de

aten

ção

bási

ca

do m

unic

ípio

de

Bau

ru é

a

mes

ma

cons

truíd

a na

déc

ada

de 8

0, se

m g

rand

es

mod

ifica

ções

. 05

.31

A a

mpl

iaçã

o da

ate

nção

bá

sica

será

por

mei

o de

im

plan

taçã

o de

25

equi

pes d

e sa

úde

da fa

míli

a no

mun

icíp

io

de B

auru

até

201

2, se

ndo

que

14 e

quip

es se

rão

impl

anta

das

até

o fin

al d

e 20

10.

Ate

nção

bás

ica

insu

ficie

nte

Ate

nção

bás

ica

insu

ficie

nte

Ate

nção

bás

ica

insu

ficie

nte

34.0

... n

ada

func

iona

do

pont

o de

vis

ta d

e co

ntra

-ref

erên

cia.

.. 35

.0

os

paci

ente

s nã

o sã

o de

volv

idos

pra

ate

nção

bás

ica

por

aque

le p

robl

ema

que

ele

foi

lá p

rocu

rar.

Qua

ndo

eles

sã

o de

volv

idos

, el

es

são

devo

lvid

os

com

um

a or

ient

ação

vo

ltada

pa

ra

o pr

óprio

pa

cien

te,

o pr

óprio

do

ente

, es

sa o

rient

ação

não

é

volta

da

num

pr

oces

so

de

inte

rlocu

ção

para

os

pr

ofis

sion

ais

que

estã

o la

na

aten

ção

bási

ca...

36

.0 ..

.o m

áxim

o qu

e ac

onte

ce

do p

onto

de

vist

a de

con

tra-

refe

rênc

ia...

é o

pac

ient

e le

var

um r

ecad

o pa

ra o

pro

fissi

onal

qu

e es

ta

na

pont

a,

isso

eu

co

nsid

ero

que

um

sist

ema

dest

e tip

o,

não

tem

co

ntra

-re

ferê

ncia

...

Dev

olvi

dos:

refe

re-s

e a

cont

ra-r

efer

enci

a.

A c

ontra

-ref

erên

cia

não

func

iona

. O

s pac

ient

es n

ão sã

o co

ntra

-re

fere

ncia

dos p

ara

a at

ençã

o bá

sica

, e q

uand

o sã

o de

volv

idos

oco

rre

uma

orie

ntaç

ão v

olta

da p

ara

o pa

cien

te e

não

em

um

pr

oces

so d

e in

terlo

cuçã

o pa

ra o

s pro

fissi

onai

s da

aten

ção

bási

ca.

O m

áxim

o qu

e ac

onte

ce é

o

paci

ente

leva

r um

reca

do

para

o p

rofis

sion

al d

a at

ençã

o bá

sica

. Iss

o nã

o é

cont

ra-r

efer

ênci

a.

05.3

2 O

s pac

ient

es

enca

min

hado

s par

a a

espe

cial

idad

e em

sua

mai

oria

nã

o sã

o co

ntra

-ref

eren

ciad

os, e

qu

ando

é h

á um

a or

ient

ação

vo

ltada

exc

lusi

vam

ente

par

a o

paci

ente

, e n

ão u

m p

roce

sso

de

inte

rlocu

ção

entre

os

prof

issi

onai

s. O

máx

imo

que

acon

tece

é o

pac

ient

e le

var u

m

reca

do d

a es

peci

alid

ade

para

a

aten

ção

bási

ca.

Impo

rtânc

ia d

a co

ntra

-re

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DEPOIMENTO 6 Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru Quando eu comecei né, a trabalhar com as questões de Saúde eu já vim direto pra central de agendamento por conta da demanda que tinha de consultas, de exames especializados, o município estava sendo acompanhado pelo Ministério Público que exigia uma reestruturação dessa central de agendamento. E na elaboração desse projeto até vim a assistente social e o enfermeiro, eles previam a coordenação de um técnico na assistência social. Até se estranha porque de repente dentro de uma secretaria você tem uma central de agendamento coordenada pelo técnico assistente social, tem gente que fala: olha deveria ser enfermeiro, não menosprezando nenhuma categoria, mas o que ocorre dentro do trabalho nós conseguimos ter uma visão do todo, do atendimento integral do paciente, até por conta da especificação da nossa profissão. Então quando eu vim pra secretaria eu não sabia o que era SADT, porque eu tinha trabalhado com política de assistência, que até então também não era um sistema único de assistência, era uma política, mas não era um sistema único. Quando você vem pro SUS, eu penso que o SUS é maravilhoso, se ele realmente funcionasse do jeito que é pra funcionar. Eu sou uma defensora do SUS, eu acredito nele1, nos níveis de complexidade, no que o SUS oferece, porque dentro da minha prática o que eu observo, as pessoas têm um plano de saúde né, porque a saúde né, ela vai englobar né a atenção básica e os níveis, os diversos níveis né, média e alta complexidade. O que ocorre, as vezes as pessoas tem um plano de saúde, mas só vai ter nele a atenção básica, quando ela precisa de média e alta complexidade ela volta pro SUS, ela cai no SUS, então o SUS acaba sendo mãe e pai de todos, independente da situação sócio-econômica2 e tudo mais. E você trabalhar com uma política de defesa e garantia de direitos que esta prevista nele, o que acontece, não foi nós que fizemos a lei, a assistência é diferente porque é a quem dela necessitar, a saúde é um direito de todos3, então é diferente já o olhar da política. Quando eu entrei aqui, eu não sabia o que era SADT, não sabia o que era atenção básica, o que era média e alta complexidade, isso foi se formando no decorrer do processo de trabalho né e do meu aprendizado, o que que eu penso desses sistema de referencia e contra-referencia, é lógico que o paciente é atendido, a porta de entrada é a atenção básica e ele pra ter um diagnóstico ele vai ter que ser referenciado na média, na alta e assim nos outros níveis4. O que acontece. Com relação ao PSF eu penso que a população ainda não acredita5

porque foi embutida né, um modelo que só trata bem quem é especializado, então a população tem um descrédito com relação a isso6, mas eu acredito que a resolutividade né, mais de 80% esta na atenção básica7, porque o que ocorre, ocorre o sistema de referencia e contra-referencia mais ainda nós trabalhamos somente a doença, nós não trabalhamos a prevenção, a promoção a recuperação, a proteção á saúde8, porque penso eu, porque apesar de o modelo, de o SUS estar ai há mais de 20 anos o que ocorre, dá mais dinheiro trabalhar a doença do que a saúde, lógico que isso tem fator político, tem gestores e tem tudo mais, então o que compensa mais?9 Porque de repente você fala la no bairro que esta trabalhando a prevenção, você não aparece, não vai dar ibope, não vai dar número, a população também não acredita nisso10.

Ele quer ficar doente e ter médico, ter especialista, quer cirurgia e tudo mais11, ele não quer cuidado e tudo mais, e o que que eu penso tanto do PSF ou mesmo da unidade de saúde que eu não tenho um conhecimento detalhado, profundo do PSF. O paciente passa la na unidade e ele é referenciado pra um serviço especializado, nós não temos a contra-referencia de volta como deveria12. O que que acontece. A maioria das vezes o paciente volta pra unidade , porque ele vai ter que voltar pra la, porque é o único lugar assim que vai dar uma acolhida pra ele, ainda não a contento, mais que vai ser a referencia dele para aquele atendimento13, a contra-referencia, então ele volta sem uma contra-referencia formal e ele fala: ó o médico falou que eu estou com câncer, que eu preciso disso e disso14, mais fala. Então eu penso que a partir do princípio que nós referenciamos o paciente ao serviço especializado deveria ser um nível de acompanhamento até chegar ao final, resolveu, não resolveu15, e saber tudo isso é muito corrido pra todo mundo, de repente esse paciente volta na unidade, ele vai ter que iniciar todo um processo de novo, as vezes por conta de uma interconsulta que esta relacionada com a patologia que ele foi encaminhado pra referencia e o nível dos municípios16, que nem agora, dentro eu sou vamos dizer, a central é uma intermediária, passa na unidade de saúde, necessita de uma referencia, nós vamos encaminhar dentro do nível médio da atenção, que é consulta e exames especializados17. Quando ele vai nessa consulta especializada, se isso gerar um procedimento que necessita da alta complexidade, nós não sabemos, se o paciente não voltar la na unidade depois e falar. Porque a partir que ele vai pra essa alta complexidade nós não sabemos se ele vai fazer cirurgia, se ele foi a óbito, o que que vai acontecer com esse paciente18. Isso também denota-se um maior comprometimento, uma maior interação entre os níveis, eu penso que nós trabalhamos muito assim, olha eu vou resolver uma questão, o problema é dele, pronto e acabou, nós não vemos o paciente como um todo, porque nós também não íamos conseguir atender a todos, mas se a gente atendesse 10 com a qualidade, em saber que o nosso trabalho preventivo ele resolveu, tudo bem, mas nós não conseguimos19, então o que que eu penso, é difícil isso, quando chega na contra-referencia o que ocorre, muitas vezes o atendimento é referenciado também sem necessidade20. Nós não temos uma atenção, uma unidade básica resolutiva como deveria ser, são vários fatores que contribuem pra isso né, porque eu atendi o paciente errado, porque o profissional, o paciente não acredita no trabalho da equipe21. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS FILAS, DEMANDA REPRIMIDA... Com relação a demanda reprimida é isso que ocorre, o paciente passa na unidade e é referenciado na média complexidade. Não tem vaga pra todo mundo, a oferta de vaga é vai ser inferior a demanda22, o que que acontece com esse paciente, ou ele vai pra la ou tratou de outra forma porque o problema dele não era tão grave então foi feito um encaminhamento desnecessário, ou ele vai morrer e chegar a situações lamentáveis de saúde, até com falta de dignidade23. Que nem: nós temos demanda hoje, nós não temos referencia pra nefro consulta e eletiva. Porque tem pessoas que afirma: a nefro já é uma alta complexidade, não ele vai ficar la nessa complexidade com hemodiálise, diálise, se ele não tiver acompanhamento não eletivo então quando ele chegar la e já esta com o rim comprometido24 o que que acontece. É lógico que ele vai ficar na alta complexidade com questões de financiamento consomem muito mais dinheiro e gera mais lucro a todos eles25.

Então o que que é a demanda. A demanda sempre vai ser oferta, e enquanto não ocorrer a municipalização do serviço pro município comprar a especializada dele de acordo com que ele tem de demanda, de acordo com o que ele tem de necessidade, e ainda não engolir do Estado o que ele oferta da forma com que ele quer, no número que ele quer, sem ser essa realidade é difícil trabalhar, você trabalhar com sistema de referencia e contra-referencia26. Nós temos casos aqui de pacientes, só vou dar um exemplo bobo que é dado alta. O AME tem o centro de diagnóstico e triagem. Então de repente você vai triar o paciente, então ele vai passar la. Ele passou na unidade de saúde o médico, dor abdominal, constatou através de um ultra som abdominal total que ele tem colelitíase, pedra na vesícula. Ele já esta com um diagnóstico. Qual é o procedimento de operação? É cirúrgico. Pra mim é cirúrgico, até então não conheço outro meio. O que que acontece. Ai ele vai ser encaminhado pra uma especialidade de cirurgia geral no AME pra fazer uma triagem do que nós já temos diagnóstico pra daí ir pro sistema de referencia em cirurgia que é o Hospital Estadual ou a Associação Hospitalar aqui em Bauru27. Se não tiver esse serviço, vamos dizer que ele teria outra patologia, daí ele passa la no serviço do HE. Não tem la ele vai contra-referenciar esse paciente, ao invés de ele referenciar pra um nível maior ainda que não tem la, não tem no município, ele vai pra outra cidade, ele manda o paciente de volta pra unidade, ai a unidade vai ter que fazer o que, ela vai passar no clínico, ela vai ter que iniciar todo o processo28, porque senão o médico da unidade só vai ser um transcritor no serviço? Então isso acontece muito. E a demanda ela é enorme porque ela é histórica29 também. Porque ela vem disso, de que o paciente acredita somente no especialista, no que cuida de partes. Ele não aceita que o médico veja ele como um todo e trate ele como um todo. Então as demandas vão surgir mais30. Os exames tem que ser cada vez mais específicos e preciso para que haja o diagnóstico, na visão principalmente do paciente31. Porque se o médico sente uma hérnia la na hora de palpar se ele não tiver exame o paciente não aceita, tem esse detalhe. Por isso que é difícil trabalhar isso. DESEJA FALAR MAIS ALGUMA COISA A RESPEITO DESSE TEMA. Eu penso que o sistema de referência e contra-referência ele vai dar o suporte ao sistema do SUS, os princípios, principalmente a integralidade porque ele vai fazer esse acompanhamento, o paciente vai ter essa acolhida, ele vai ser referenciado, contra-referenciado, então ele vai respeitar os princípios do SUS que é a integralidade. Porque os princípios estão ai, estão postos e eu penso que nós técnicos temos que defender 32 mesmo isso, que realmente aconteça, e eu acredito nisso e na referência, na referência bem feita, a contra-referencia melhor ainda, você vai ser resolvido, sabe, no atendimento do paciente. Que é complicado isso. Você vê o paciente vem pra ca, vai pra la, volta sem nada, chega la ele fica desesperado, porque a partir do princípio que ele passa num serviço, os serviços entre si não conversam, se ele estivesse cada um, dentro de uma gestão única é mais fácil você trabalhar isso33. Você falou com relação á demanda, nós temos programa de prevenção saúde da mulher, ai prevê o básico, o que, o exame de papanicolau que demora tantos meses, ai ela passa no gineco, o ultra-som transvaginal demora tantos meses. Isso acaba criando até uma angústia no paciente. Então é lógico que se a pessoa for chata vai agravar a saúde dela, porque na espera de não saber o que tem, o que deixa de ter, então o fluxo de espera do sistema teriam que ser respeitado mais, teriam que ter mais vagas pro atendimento integral do paciente, o princípio da integralidade do SUS34.

Após desligar o gravador, a entrevistada falou mais algumas coisas que achei importante. - Que também há o problema de o paciente que foi encaminhado pela atenção básica para um outro nível de complexidade, as vezes conhecer ou ter algum grau de parentesco com algum profissional da secretaria de saúde ou unidade de saúde, e o mesmo agilizar este encaminhamento, muitas vezes passando na frente de quem precisa mais35. - Falou também da importância de a chefia da unidade entrar em contato com a central de agendamento nos casos urgentes 36, pois uma vez que a unidade de saúde organizou os encaminhamentos em forma de planilha e envia para a central de agendamento, ela sabe que é urgente, mas por exemplo entre os dois casos qual é o mais urgente? Isso ela la na central de agendamento não consegue saber.

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e

o ní

vel

dos

mun

icíp

ios..

. 17

. ...

a

cent

ral

é um

a in

term

ediá

ria,

pass

a na

Uni

dade

: ref

ere-

se a

at

ençã

o bá

sica

R

efer

enci

a: R

efer

ênci

a: a

to

form

al d

e en

cam

inha

men

to

de u

m p

acie

nte

aten

dido

em

um

det

erm

inad

o es

tabe

leci

men

to d

e sa

úde

a ou

tra d

e m

aior

co

mpl

exid

ade.

(BR

ASI

L,

1987

). N

ível

méd

io d

a at

ençã

o:

refe

re-s

e a

méd

ia

cont

ato

e se

rá a

colh

ido,

m

uita

s vez

es n

ão d

a m

elho

r m

anei

ra.

O p

acie

nte

volta

sem

a

cont

ra-r

efer

enci

a fo

rmal

e

fala

pro

méd

ico

da a

tenç

ão

bási

co o

que

o m

édic

o es

peci

alis

ta d

isse

. Q

uand

o o

paci

ente

é

refe

renc

iado

, dev

eria

hav

er

um a

com

panh

amen

to d

a re

ferê

ncia

nes

se p

acie

nte

até

o fin

al.

Se o

pac

ient

e re

fere

ncia

do

nece

ssita

de

um e

xam

e,

inte

rcon

sulta

rela

cion

ado

com

a p

atol

ogia

, ele

dev

e in

icia

r tod

o o

proc

esso

, ir n

a at

ençã

o bá

sica

par

a o

méd

ico

solic

itar t

al p

roce

dim

ento

, pa

ra e

le fi

car a

guar

dand

o.

A c

entra

l de

agen

dam

ento

é

mas

por

que

la é

o ú

nico

loca

l on

de e

le se

rá a

colh

ido,

al

gum

as v

ezes

não

a c

onte

nto,

m

as é

o ú

nico

loca

l. 06

.10

O p

acie

nte

volta

sem

um

a co

ntra

refe

renc

ia fo

rmal

, e

da u

m re

cado

par

a o

méd

ico

da

aten

ção

bási

ca so

bre

o qu

e ac

onte

ceu

na re

ferê

ncia

. 06

.11

As v

ezes

o p

acie

nte

é en

cam

inha

do p

ara

a re

ferê

ncia

, m

as p

or c

onta

de

uma

exam

e ou

um

a in

terc

onsu

lta

rela

cion

ada

a pa

tolo

gia

que

ele

foi e

ncam

inha

do, e

le in

icia

to

do o

pro

cess

o de

nov

o, v

olta

pa

ra a

ate

nção

bás

ica

para

co

nseg

uir e

sse

exam

e,

inte

rcon

sulta

. A a

tenç

ão

espe

cial

izad

a nã

o en

cam

inha

es

se p

acie

nte

de la

.

Des

afio

s da

com

unic

ação

ent

re

os n

ívei

s de

aten

ção

e us

uário

s N

ão g

aran

tia d

a in

tegr

alid

ade

Não

gar

antia

da

Inte

gral

idad

e O

rgan

izaç

ão d

o se

rviç

o

unid

ade

de s

aúde

, nec

essi

ta d

e um

a re

fere

ncia

, nó

s va

mos

en

cam

inha

r de

ntro

do

ní

vel

méd

io

da

aten

ção,

qu

e é

cons

ulta

e

exam

es

espe

cial

izad

os.

18.

Q

uand

o el

e va

i ne

ssa

cons

ulta

esp

ecia

lizad

a, s

e is

so

gera

r um

pr

oced

imen

to

que

nece

ssita

da

al

ta

com

plex

idad

e,

nós

não

sabe

mos

, se

o

paci

ente

nã

o vo

ltar

la n

a un

idad

e de

pois

e

fala

r. Po

rque

a p

artir

que

ele

va

i pra

ess

a al

ta c

ompl

exid

ade

nós

não

sabe

mos

se

ele

vai

faze

r ci

rurg

ia,

se

ele

foi

a ób

ito, o

que

que

vai

aco

ntec

er

com

ess

e pa

cien

te.

19.

...

nós

não

vem

os

o pa

cien

te

com

o um

to

do,

porq

ue n

ós ta

mbé

m n

ão ía

mos

co

nseg

uir

aten

der a

todo

s, m

as

com

plex

idad

e qu

e é

cons

ulta

s esp

ecia

lizad

as e

ex

ames

. El

e: re

fere

-se

ao p

acie

nte

Ele:

refe

re-s

e ao

pac

ient

e Is

so: r

efer

e-se

a c

onsu

lta

espe

cial

izad

a.

Uni

dade

: Ref

ere-

se a

un

idad

e da

ate

nção

bás

ica

Ver

o p

acie

nte

com

o um

to

do: i

nteg

ralid

ade:

inte

rmed

iária

. O p

acie

nte

pass

a na

ate

nção

bás

ica,

ne

cess

ita d

e um

a co

nsul

ta

espe

cial

izad

a ní

vel m

édio

, o

méd

ico

enca

min

ha.

Qua

ndo

ele

vai n

a co

nsul

ta

espe

cial

izad

a, se

isso

ger

ar

um p

roce

dim

ento

que

ne

cess

ita d

a al

ta

com

plex

idad

e nó

s não

sa

bem

os o

que

foi f

eito

com

el

e, se

ele

foi p

ra c

irurg

ia, s

e fo

i a ó

bito

. Nós

só sa

bem

os

atra

vés d

o pa

cien

te.

A sa

úde

não

vê o

pac

ient

e co

mo

um to

do, a

té m

esm

o po

rque

se fo

sse

assi

m n

ão

íam

os c

onse

guir

aten

der a

06.1

2 A

cen

tral d

e ag

enda

men

to é

um

serv

iço

inte

rmed

iário

, é q

uem

age

nda

as c

onsu

ltas e

exa

mes

so

licita

dos p

ela

aten

ção

bási

ca.

O p

acie

nte

após

ess

a co

nsul

ta

espe

cial

izad

a, se

ele

nec

essi

tar

de u

ma

alta

com

plex

idad

e co

mo

ciru

rgia

ou

até

mes

mo

se

ele

for a

óbi

to, a

cen

tral d

e ag

enda

men

to e

a a

tenç

ão

bási

ca n

ão fi

cam

sabe

ndo

a nã

o se

r que

o p

rópr

io p

acie

nte

e/ou

fam

ília

fale

o q

ue

acon

tece

u co

m o

pac

ient

e.

Daí

obs

erva

-se

a im

portâ

ncia

da

com

unic

ação

ent

re o

s nív

eis

de c

ompl

exid

ade.

06

.13

Ver

o p

acie

nte

com

in

tegr

alid

ade

é um

a at

ivid

ade

difíc

il na

s uni

dade

s de

saúd

e,

devi

do a

dem

anda

.

Des

afio

s da

com

unic

ação

ent

re

os n

ívei

s de

aten

ção

e us

uário

s N

ão g

aran

tia d

a In

tegr

alid

ade

se a

gen

te a

tend

esse

10

com

a

qual

idad

e,

em

sabe

r qu

e o

noss

o tra

balh

o pr

even

tivo

ele

reso

lveu

, tu

do b

em,

mas

nós

nã

o co

nseg

uim

os...

20

. ...

m

uita

s ve

zes

o at

endi

men

to

é re

fere

ncia

do

tam

bém

sem

nec

essi

dade

. 21

. N

ós

não

tem

os...

um

a un

idad

e bá

sica

reso

lutiv

a co

mo

deve

ria s

er...

por

que

eu a

tend

i o

paci

ente

err

ado.

.. o

paci

ente

nã

o ac

redi

ta

no

traba

lho

da

equi

pe.

22.

Com

rel

ação

a d

eman

da

repr

imid

a...

o pa

cien

te p

assa

na

unid

ade

e é

refe

renc

iado

na

méd

ia c

ompl

exid

ade.

Não

tem

va

ga p

ra to

do m

undo

, a o

ferta

de

vag

a é

vai

ser

infe

rior

a de

man

da...

23

. ...o

u el

e va

i pra

la o

u tra

tou

de

outra

fo

rma

porq

ue

o pr

oble

ma

dele

nã

o er

a tã

o gr

ave

entã

o fo

i fe

ito

um

enca

min

ham

ento

Res

olut

iva:

que

reso

lve

Ele:

refe

re-s

e ao

pac

ient

e La

: ref

ere-

se a

es

peci

alid

ade

todo

s. M

as se

con

segu

irmos

at

ende

r 10

com

qua

lidad

e,

mas

não

con

segu

imos

. A

lgum

as v

ezes

o p

acie

nte

é re

fere

ncia

do se

m

nece

ssid

ade.

A

uni

dade

bás

ica

mui

tas

veze

s não

é re

solu

tiva,

seja

po

rque

o a

tend

imen

to n

ão fo

i ad

equa

da o

u o

paci

ente

não

ac

redi

ta.

Com

rela

ção

as

espe

cial

idad

es, n

ão te

m v

aga

pra

todo

mun

do, g

eran

do

uma

dem

anda

repr

imid

a C

om re

laçã

o a

refe

rênc

ia, o

u el

e co

nseg

ue a

vag

a, o

u tra

ta

de o

utra

form

a, v

isto

que

o

prob

lem

a de

le n

ão e

ra tã

o gr

ave

assi

m e

foi f

eito

um

06.1

4 A

lgum

as v

ezes

o

paci

ente

é re

fere

ncia

do se

m

nece

ssid

ade.

06

.15

A a

tenç

ão b

ásic

a al

gum

as v

ezes

não

é

reso

lutiv

a. S

eja

pelo

at

endi

men

to o

u cu

ltura

da

popu

laçã

o.

06.1

6 A

ofe

rta é

infe

rior a

de

man

da, o

que

ger

a um

a de

man

da re

prim

ida.

Impo

rtânc

ia d

a re

orga

niza

ção

da re

ferê

ncia

R

esol

ubili

dade

D

eman

da re

prim

ida

Impo

rtânc

ia d

a re

orga

niza

ção

da re

ferê

ncia

desn

eces

sário

, ou

el

e va

i m

orre

r e

cheg

ar

a si

tuaç

ões

lam

entá

veis

de

saúd

e, a

té c

om

falta

de

dign

idad

e.

24.

...

nós

tem

os

dem

anda

ho

je, n

ós n

ão te

mos

ref

eren

cia

pra

nefr

o co

nsul

ta e

ele

tiva.

Po

rque

te

m

pess

oas

que

afirm

a: a

nef

ro j

á é

uma

alta

co

mpl

exid

ade,

não

ele

vai

fica

r la

ne

ssa

com

plex

idad

e co

m

hem

odiá

lise,

diá

lise,

se

ele

não

tiver

ac

ompa

nham

ento

nã

o el

etiv

o en

tão

quan

do

ele

cheg

ar l

a e

já e

sta

com

o r

im

com

prom

etid

o...

25...

.É ló

gico

que

ele

vai

fic

ar

na

alta

co

mpl

exid

ade

com

qu

estõ

es

de

finan

ciam

ento

co

nsom

em

mui

to

mai

s di

nhei

ro e

ger

a m

ais

lucr

o a

todo

s ele

...

26. .

.. de

man

da s

empr

e va

i ser

of

erta

, e e

nqua

nto

não

ocor

rer

Nef

ro: r

efer

e-se

a

espe

cial

idad

e de

nef

rolo

gia

enca

min

ham

ento

de

snec

essá

rio.

Hoj

e nó

s tem

os d

eman

da

mas

não

tem

os re

fere

ncia

pra

ne

fro

cons

ulta

e e

letiv

a po

is

há p

esso

as q

ue fa

lam

que

ne

fro

é al

ta c

ompl

exid

ade.

O

paci

ente

fica

na

diál

ise,

he

mod

iális

e e

não

tem

um

ac

ompa

nham

ento

não

el

etiv

o, c

ompr

omet

endo

o

rim.

A a

lta c

ompl

exid

ade

cons

ome

mai

s din

heiro

e

gera

mai

s luc

ro.

Atu

alm

ente

o E

stad

o é

quem

of

erta

a m

édia

e a

lta

com

plex

idad

e. E

nqua

nto

o m

unic

ípio

não

com

prar

a su

a re

de e

spec

ializ

ada

de a

cord

o co

m a

sua

dem

anda

e su

a ne

cess

idad

e fic

a di

fícil

06.1

7 A

tual

men

te o

mun

icíp

io

de B

auru

tem

dem

anda

pra

ne

fro,

no

enta

nto

a re

ferê

ncia

é

na a

lta c

ompl

exid

ade.

Ent

ão o

pa

cien

te fa

z di

ális

e e

hem

odiá

lise

e nã

o te

m

acom

panh

amen

to n

ão e

letiv

o,

com

prom

eten

do o

rim

. 06

.18

A a

lta c

ompl

exid

ade

cons

ome

mai

s din

heiro

e g

era

mai

s luc

ro.

06.1

9 N

o m

unic

ípio

de

Bau

ru

é o

Esta

do q

uem

ofe

rece

a

méd

ia e

alta

com

plex

idad

e.

Enqu

anto

não

oco

rrer

a

mun

icip

aliz

ação

da

méd

ia e

al

ta c

ompl

exid

ade

de a

cord

o co

m a

sua

dem

anda

, fic

a di

fícil

traba

lhar

sist

ema

de re

ferê

ncia

e

cont

ra-r

efer

ênci

a

Ope

raci

onal

izaç

ão d

a re

ferê

ncia

no

mun

icíp

io

Lógi

ca/m

odel

o do

min

ante

no

sist

ema

Impo

rtânc

ia d

a re

orga

niza

ção

da re

ferê

ncia

a m

unic

ipal

izaç

ão d

o se

rviç

o pr

o m

unic

ípio

co

mpr

ar

a es

peci

aliz

ada

dele

de

acor

do

com

que

ele

tem

de

dem

anda

, de

aco

rdo

com

o q

ue e

le t

em

de n

eces

sida

de,

e ai

nda

não

engo

lir d

o Es

tado

o q

ue e

le

ofer

ta d

a fo

rma

com

que

ele

qu

er, n

o nú

mer

o qu

e el

e qu

er,

sem

ser

ess

a re

alid

ade

é di

fícil

...vo

cê t

raba

lhar

com

sis

tem

a de

re

fere

ncia

e

cont

ra-

refe

renc

ia.

27. .

.. O

AM

E te

m o

cen

tro d

e di

agnó

stic

o e

triag

em...

. El

e pa

ssou

na

unid

ade

de s

aúde

o

méd

ico,

do

r ab

dom

inal

, co

nsta

tou

atra

vés

de u

m u

ltra

som

abd

ome

tota

l qu

e el

e te

m

cole

litía

se,

pedr

a na

ves

ícul

a.

Ele

já

esta

co

m

um

diag

nóst

ico.

Q

ual

é o

proc

edim

ento

de

oper

ação

? É

cirú

rgic

o...

Ai

ele

vai

ser

enca

min

hado

pr

a um

a es

peci

alid

ade

de c

irurg

ia g

eral

no

AM

E pr

a fa

zer u

ma

triag

em

do

que

nós

já

tem

os

diag

nóst

ico

pra

daí

ir pr

o

traba

lhar

com

sist

ema

de

refe

renc

ia e

con

tra-

refe

rênc

ia.

O A

ME

tem

o c

entro

de

diag

nóst

ico

e tri

agem

. O

paci

ente

pas

sa n

a un

idad

e bá

sica

refe

rindo

dor

ab

dom

inal

, e o

méd

ico

cons

tato

u at

ravé

s de

US

abdo

me

tota

l col

elití

ase,

se

ndo

o ca

so c

irúrg

ico.

Est

e pa

cien

te se

rá e

ncam

inha

do

para

o A

ME

ciru

rgia

ger

al,

no e

ntan

to se

faz

uma

triag

em n

ovam

ente

par

a o

que

já fo

i dia

gnos

ticad

o, p

ra

pode

r enc

amin

há-lo

pra

ci

rurg

ia.

06.2

0 Q

uand

o o

méd

ico

da

aten

ção

bási

ca fa

z um

di

agnó

stic

o en

cam

inha

ndo

para

ciru

rgia

, est

e pa

cien

te

pass

ará

nova

men

te p

elo

cent

ro

de d

iagn

óstic

o e

triag

em n

o A

ME

para

dia

gnos

ticar

o q

ue

já e

sta

diag

nost

icad

o, p

ara

daí

ele

pode

r ser

enc

amin

hado

pa

ra a

ciru

rgia

.

Ret

raba

lhos

e c

usto

s par

a o

sist

ema

sist

ema

de

refe

renc

ia

em

ciru

rgia

qu

e é

o H

ospi

tal

Esta

dual

ou

a

Ass

ocia

ção

Hos

pita

lar a

qui e

m B

auru

. 28

. ...

vam

os d

izer

que

ele

teria

ou

tra p

atol

ogia

, daí

ele

pas

sa la

no

ser

viço

do

HE.

Não

tem

la

ele

vai

cont

ra-r

efer

enci

ar e

sse

paci

ente

, ao

in

vés

de

ele

refe

renc

iar

pra

um n

ível

mai

or

aind

a qu

e nã

o te

m la

, não

tem

no

mun

icíp

io, e

le v

ai p

ra o

utra

ci

dade

, el

e m

anda

o p

acie

nte

de v

olta

pra

uni

dade

... e

la v

ai

pass

ar n

o cl

ínic

o, e

la v

ai t

er

que

inic

iar t

odo

o pr

oces

so...

29

. ...

a de

man

da e

la é

eno

rme

porq

ue e

la é

his

tóric

a...

30

. ...a

dem

anda

vem

dis

so, d

e qu

e o

paci

ente

ac

redi

ta

som

ente

no

es

peci

alis

ta,

no

que

cuid

a de

par

tes.

Ele

não

acei

ta q

ue o

méd

ico

veja

ele

co

mo

um to

do e

trat

e el

e co

mo

um t

odo.

Ent

ão a

s de

man

das

vão

surg

ir m

ais.

Cas

o o

paci

ente

é

refe

renc

iado

par

a um

es

peci

alid

ade

que

não

tem

no

cent

ro d

e re

fere

ncia

, não

tem

no

mun

icíp

io, a

o in

vés d

e es

sa re

ferê

ncia

já e

ncam

inha

r pr

a on

de te

m, o

pac

ient

e é

cont

ra-r

efer

enci

ado

pra

unid

ade

bási

ca p

ara

o m

édic

o en

cam

inha

r nov

amen

te p

ra

onde

tem

. A

dem

anda

repr

imid

a é

hist

óric

a.

A d

eman

da re

prim

ida

exis

te

devi

do a

pop

ulaç

ão a

cred

itar

que

só tr

ata

bem

que

m é

es

peci

alis

ta.

Os e

xam

es d

evem

ser c

ada

vez

mai

s esp

ecífi

co p

ara

ter

um d

iagn

óstic

o, n

a pe

rcep

ção

do p

acie

nte.

06.2

1 Q

uand

o o

paci

ente

é

enca

min

hado

par

a um

cen

tro

de re

fere

ncia

, e n

esta

não

há

dete

rmin

ada

espe

cial

idad

e so

licita

da, a

o in

vés d

e es

te já

re

fere

nciá

-lo p

ara

onde

tem

, o

paci

ente

é d

evol

vido

pra

at

ençã

o bá

sica

pra

inic

iar t

odo

o pr

oces

so.

06.2

2 A

dem

anda

repr

imid

a é

hist

óric

a e

exis

te d

evid

o a

popu

laçã

o ac

redi

tar q

ue só

tra

ta b

em q

uem

é e

spec

ialis

ta.

06.2

3 O

s exa

mes

dev

em se

r ca

da v

ez m

ais e

spec

ífico

par

a

Não

gar

antia

da

inte

gral

idad

e D

eman

da R

eprim

ida

Cul

tura

da

popu

laçã

o

31.

Os

exam

es t

em q

ue s

er

cada

vez

mai

s es

pecí

ficos

e

prec

iso

para

qu

e ha

ja

o di

agnó

stic

o,

na

visã

o pr

inci

palm

ente

do

paci

ente

...

32. .

.. o

sist

ema

de re

ferê

ncia

e

cont

ra-r

efer

ênci

a el

e va

i da

r o

supo

rte a

o si

stem

a do

SU

S, o

s pr

incí

pios

, pr

inci

palm

ente

a

inte

gral

idad

e po

rque

el

e va

i fa

zer

esse

aco

mpa

nham

ento

, o

paci

ente

vai

ter

ess

a ac

olhi

da,

ele

vai

ser

refe

renc

iado

, co

ntra

-ref

eren

ciad

o, e

ntão

ele

va

i re

spei

tar

os p

rincí

pios

do

SUS

que

é a

inte

gral

idad

e...

os

prin

cípi

os

estã

o ai

...

nós

técn

icos

tem

os q

ue d

efen

der..

. 33

. ...

o p

acie

nte

vem

pra

ca,

va

i pr

a la

, vo

lta

sem

na

da,

cheg

a la

ele

fic

a de

sesp

erad

o,

porq

ue a

par

tir d

o pr

incí

pio

que

ele

pass

a nu

m s

ervi

ço, o

s se

rviç

os

entre

si

nã

o co

nver

sam

...

dent

ro

de

uma

gest

ão ú

nica

é m

ais

fáci

l voc

ê tra

balh

ar is

so.

Exam

e de

pap

anic

olau

:

O si

stem

a de

refe

renc

ia e

co

ntra

-ref

eren

cia

é um

su

porte

ao

SUS

para

que

se

haja

a in

tegr

alid

ade.

O

pac

ient

e é

joga

do d

e um

la

do p

ra o

utro

sem

sabe

r o

que

esta

aco

ntec

endo

. Den

tro

de u

ma

gest

ão ú

nica

é m

ais

fáci

l tra

balh

ar is

so.

No

prog

ram

a de

pre

venç

ão

saúd

e da

mul

her o

bás

ico

é a

cole

ta d

e pa

pani

cola

u qu

e

ter u

m d

iagn

óstic

o, n

a pe

rcep

ção

do p

acie

nte.

06

.24

O si

stem

a de

refe

renc

ia

e co

ntra

-ref

eren

cia

é um

a fe

rram

enta

no

SUS,

par

a qu

e se

cum

pra

os p

rincí

pios

pr

opos

tos p

or e

le, d

entre

ele

s a

a in

tegr

alid

ade

da a

ssis

tênc

ia.

06.2

5 O

pac

ient

e va

i de

um

lado

par

a o

outro

, poi

s com

o a

aten

ção

bási

ca é

ger

enci

ada

pelo

mun

icíp

io, e

a m

édia

e

alta

com

plex

idad

e é

do E

stad

o há

um

a di

ficul

dade

de

com

unic

ação

e in

tegr

ação

en

tre o

s ser

viço

s, ca

da u

m

fala

ndo

uma

língu

a e

o pa

cien

te n

o m

eio

diss

o tu

do.

Den

tro d

e um

a ge

stão

úni

ca é

m

ais f

ácil

traba

lhar

.

Cul

tura

da

popu

laçã

o A

vis

ão d

o Si

stem

a de

re

ferê

ncia

e c

ontra

-ref

erên

cia

Impo

rtânc

ia d

a re

orga

niza

ção

da re

ferê

ncia

34.

... n

ós t

emos

pro

gram

a de

pr

even

ção

saúd

e da

mul

her,

ai

prev

ê o

bási

co...

o e

xam

e de

pa

pani

cola

u qu

e de

mor

a ta

ntos

m

eses

, ai

ela

pass

a no

gin

eco,

o

ultra

-som

tra

nsva

gina

l de

mor

a ta

ntos

m

eses

. Is

so

acab

a cr

iand

o at

é um

a an

gúst

ia

no p

acie

nte.

.. na

esp

era

de n

ão

sabe

r o

que

tem

, o

que

deix

a de

ter,

entã

o o

fluxo

de

espe

ra

do

sist

ema

teria

m

que

ser

resp

eita

do m

ais,

teria

m q

ue te

r m

ais

vaga

s pr

o at

endi

men

to

inte

gral

do

pa

cien

te,

o pr

incí

pio

da i

nteg

ralid

ade

do

SUS.

35

... a

s ve

zes

conh

ecer

ou

ter

algu

m g

rau

de p

aren

tesc

o co

m

algu

m

prof

issi

onal

da

se

cret

aria

de

saúd

e ou

uni

dade

de

saú

de,

e o

mes

mo

agili

zar

este

enc

amin

ham

ento

, m

uita

s ve

zes

pass

ando

na

fren

te d

e qu

em p

reci

sa m

ais.

Exam

e de

cito

logi

a on

cótic

a pa

ra p

reve

nção

do

cânc

er d

e co

lo d

e út

ero

Gin

eco:

refe

re-s

e ao

es

peci

alis

ta g

inec

olog

ista

dem

ora

tant

os m

eses

o

resu

ltado

, o g

inec

o so

licita

o

US

trans

vagi

nal q

ue d

emor

a ta

nto

tem

po, i

sso

espe

ra g

era

uma

angu

stia

no

paci

ente

, qu

e nã

o sa

be o

que

tem

o q

ue

não

tem

. Ter

ia q

ue te

r mai

s va

gas p

ra a

tend

er a

po

pula

ção

para

gar

antir

a

inte

gral

idad

e.

Qua

ndo

algu

ma

paci

ente

co

nhec

e ou

tem

alg

um g

rau

de p

aren

tesc

o co

m a

lgum

pr

ofis

sion

al d

a se

cret

aria

de

saúd

e, o

seu

enca

min

hand

o sa

i mai

s ráp

ido.

É

impo

rtant

e a

chef

ia d

a un

idad

e lig

ar p

ara

a ce

ntra

l de

age

ndam

ento

qua

ndo

o

06.2

6 O

pro

gram

a de

Saú

de d

a m

ulhe

r pre

vê a

col

eta

do

exam

e do

pap

anic

olau

que

de

mor

a ta

nto

tem

po p

ra c

hega

r o

resu

ltado

. O m

édic

o so

licita

um

US

trans

vagi

nal q

ue

dem

ora

tant

o te

mpo

. Ess

a de

mor

a ge

ra u

ma

angu

stia

no

paci

ente

. 06

.27A

s vez

es a

cont

ece

de o

pa

cien

te c

onhe

cer a

lgué

m n

a se

cret

aria

de

saúd

e qu

e aj

uda

no a

gend

amen

to m

ais r

ápid

o da

con

sulta

com

o e

spec

ialis

ta.

Não

gar

antia

da

inte

gral

idad

e O

rgan

izaç

ão d

os se

rviç

os

36

Falo

u ta

mbé

m

da

impo

rtânc

ia

de

a ch

efia

da

un

idad

e en

trar e

m c

onta

to c

om

a ce

ntra

l de

age

ndam

ento

nos

ca

sos u

rgen

tes..

.

caso

for u

rgen

te

06.2

8 É

impo

rtant

e a

chef

ia d

a un

idad

e en

trar e

m c

onta

to c

om

a ce

ntra

l de

agen

dam

ento

par

a pa

ssar

os c

asos

urg

ente

s, pa

ra

que

esse

s pos

sam

ser

agen

dado

s com

mai

s rap

idez

.

Prio

rizaç

ão d

as v

agas

ur

gênc

ias/

emer

gênc

ias

Documents

Camila Faria Dias “O SISTEMA DE REFERÊNCIA E