Leishmaniose Visceral10 perguntas e respostas sobre

Belo Horizonte2012

Secretário Municipal de SaúdeMarcelo Gouvêa Teixeira

Secretário Municipal de Saúde AdjuntoFabiano Pimenta Júnior

ElaboraçãoAlexandre Sampaio MouraHelen Maria Ramos de Oliveira LopesMarcia Costa Ooteman MendesMaria Vitória MourãoVanessa de Oliveira Pires Fiúza

10 perguntas e respostas sobre Leishmaniose VisceralOutubro 2012

SumárioLeishmaniose visceral ............................................................................4

1 Por que a leishmaniose visceral é um problema de saúde pública? .................................................................................5

2 Como é realizado o controle da leishmaniose visceral em BH? ...............................................................................6

3 Qual a posição atual da saúde pública quanto ao uso das vacinas anti-leishmaniose e o tratamento da leishmaniose visceral canina? .....................................................8

4 O que pode ser feito para reduzir a letalidade da LV humana? ......................................................................................9

5 Como fazer o diagnóstico da leishmaniose visceral? ..... 10

6 Como notificar? ............................................................................ 14

7 Quais são as referências para atendimento e/ou internação de casos supeitos? ................................................ 15

8 Como obter o Glucantime para tratamento e como administrá-lo? ............................................................................... 15

9 Quando usar o desoxicolato de anfotericina B? .............. 16

10 Quando usar e como obter a anfotericina B lipossomal? ................................................................................. 16

4 5

As leishmanioses são consideradas primariamente como uma zoonose podendo acometer o homem, quando este entra em contato com o ciclo de transmissão do parasito, transformando-se em uma antropozoonose. Atual-mente, encontra-se entre as seis endemias consideradas prioritárias no mundo (TDR/WHO).

�ebótomos

cão sadio

homem

cão infectado

Figura 1 - Ciclo urbano de transmissão da leishmaniose visceral

No Brasil, a forma de transmissão é através da picada dos vetores - Lutzomyia longipalpis ou Lutzomyia cruzi – infectados pela Leishmania infantum.

Não ocorre transmissão direta da leishmaniose visceral (LV) de pessoa a pessoa.A transmissão ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue

periférico do hospedeiro.O período de incubação é bastante variável tanto para o homem como

para o cão:• No homem: 10 dias a 24 meses, com média entre 2 a 6 meses;• No cão: bastante variável, de 3 meses a vários anos com média de 3

a 7 meses.

Leishmaniose visceral

No Brasil, a LV apresentava inicialmente um caráter eminentemente rural mas, a partir da década de 80, expandiu para áreas urbanas de médio e grande porte. A urbanização da leishmaniose visceral, associada à grande mobilidade dos reservatórios e vetores, faz com que a doença exiba elevado potencial de expansão e maior dificuldade de controle. Em Belo Horizonte, a doença apre-senta um padrão de transmissão tipicamente urbano (domicílio e peridomicí-lio) dada a sua incidência e alta letalidade (tabela 1), constitui-se em uma das endemias mais importantes do município.

Na tabela 1, observa-se, a partir da ocorrência do primeiro caso de leishma-niose visceral humana (LVH) em Belo Horizonte no ano de 1994, que a doen-ça apresentou processo de expansão territorial no município, com aumento significativo de casos humanos até o ano de 2008 e taxas de letalidade altas, mais recentemente, entre 2005 e 2007, a letalidade se manteve abaixo de 10%, voltando a aumentar a partir de 2008, chegando a atingir 22,6%, em 2009.

Por que a leishmaniose visceral é um problema de saúde pública?1

Distrito 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 122

Barreiro 0 0 1 1 1 1 3 1 3 2 6 6 9 5 11 14 18 11 3

C. Sul 0 3 4 1 3 5 3 1 3 6 5 6 3 5 8 9 2 6 1

Leste 17 15 18 17 7 3 1 3 8 10 16 12 9 13 16 9 15 12 3

Nordeste 12 24 12 11 4 7 16 15 17 12 24 14 23 21 41 16 27 11 3

Noroeste 0 0 5 6 4 2 4 6 9 17 24 17 30 22 28 26 16 11 4

Norte 0 2 3 7 1 11 9 11 12 25 22 20 14 12 13 22 11 11 4

Oeste 0 1 1 1 2 0 4 3 3 3 10 11 10 7 9 15 15 7 1

Pampulha 0 0 1 1 0 0 3 8 5 11 6 10 3 6 5 9 9 5 1

V. Nova 0 0 2 0 3 4 1 9 17 16 21 13 24 17 26 23 14 16 3

Indeterminado1 0 1 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 3 2 4 11 5 3 3

Total 29 46 48 47 25 33 44 57 77 103 134 110 128 110 161 146 132 93 26

Tx incidência3 1,4 2,2 2,3 2,2 1,2 1,5 2,0 2,5 3,4 4,4 5,5 4,6 5,3 4,5 7,2 6,5 5,6 3,9 0,4

No. Óbitos 6 4 3 4 4 3 8 9 9 10 25 10 12 9 17 33 23 15 7

Taxa Letalidade 20,7 8,7 6,3 8,5 16,0 9,1 18,2 15,8 11,7 9,7 18,7 9,1 9,4 8,2 10,6 22,6 17,4 16,1 26,9

Tabela 1 - Casos autóctones confirmados, de leishmaniose visceral humana, 1994 – 2012 (dados parciais), Belo Horizonte

Fonte: SINAN/SMSA-BH1 Indeterminado = morador sem residência fixa2 Dados parciais 2012, atualizado em 10/10/20123 Incidência por 100.000 habitantes

6 7

Para conter o avanço da endemia a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte realiza ações sistemáticas de controle, conforme normas técnicas do Ministério da Saúde. O objetivo do programa é diminuir os níveis de transmis-são da doença por meio da identificação e eutanásia de cães sororreagentes, controle químico do vetor (Lutzomyia longipalpis) e ações integradas de mane-jo ambiental.

A metodologia é baseada na estratificação epidemiológica, ou seja, defini-ção de áreas de risco, priorizando-se aquelas com maior incidência de casos humanos, maiores taxas de positividade canina e situações ambientais propí-cias para ocorrência da doença.

Os inquéritos censitários caninos são realizados durante todo o ano nas áreas de média, alta e muito alta transmissão e o controle vetorial direciona-do para setores ou micro-áreas com maior concentração de cães infectados. As amostras de sangue canino coletadas são encaminhadas ao Laboratório de Zoonoses/SMSA, que tem capacidade operacional para realizar até 18.000 exames/mês. Deste total, 80% são destinados aos inquéritos caninos e 20% ao atendimento da demanda espontânea e diagnóstico de cães errantes recolhi-dos pelo Centro de Controle de Zoonoses.

Como é realizado o controle da leishmaniose visceral em BH?2

Os proprietários de cães podem solicitar o exame para diagnós-tico da leishmaniose visceral canina por meio do Serviço de Atendi-mento ao Cidadão (SAC), telefone 156.

As taxas de positividade canina do município aumentaram progressiva-mente até 2006, passando de 4,3 em 1996 para 9,9 neste último ano. A partir de 2007 a positividade apresentou decréscimo chegando a 5,6 em 2011(Gráfico1).

Em 2011 foram examinados 171.937 cães, sendo que 9.722 tiveram resulta-do de exame positivo para leishmaniose visceral. Dos animais sororreagentes, 8.122 (83,5%) foram eutanasiados (dado parcial). Foram borrifados 87.534 imó-veis (tabela 2).

Ações educativas são feitas pelos agentes de combate a endemias com o objetivo de orientar a população sobre as formas de prevenção da doença,

2

atendimento da demanda espontânea e diagnóstico de cães errantes recolhidos pelo Centro de Controle de Zoonoses. Os proprietários de cães podem solicitar o exame para diagnóstico da leishmaniose visceral canina por meio do Serviço de Atendimento ao Cidadão (SAC), telefone 156. As taxas de positividade canina do município aumentaram progressivamente até 2006, passando de 4,3 em 1996 para 9,9. A partir de 2007 a positividade apresentou decréscimo chegando a 5,6 em 2011(Gráfico1). Gráfico1 - Percentual de positividade da Leishmaniose Visceral Canina (LVC) em Belo Horizonte, 1996 a 2011. Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

Em 2011 foram examinados 171.937 cães, sendo que 9.722 tiveram resultado de exame

positivo para leishmaniose visceral. Dos animais sororreagentes, 8.122 (83,5%) foram eutanasiados (dado parcial). Foram borrifados 87.534 imóveis (tabela 2).

Ações educativas são feitas pelos agentes de combate a endemias com o objetivo de orientar a população sobre as formas de prevenção da doença, enfocando principalmente a importância do manejo ambiental para evitar a formação de criadouros dos flebótomos e a guarda responsável dos animais.

Pode-se considerar como fatores limitantes do programa de controle da LV em Belo Horizonte a alta densidade demográfica, elevada população canina (284.552 cães/censo canino 2011), recusa de entrega de cães soropositivos, rápida reposição de cães nas áreas de inquérito, resistência à borrifação no intra-domicílio, e o pouco conhecimento da população sobre as formas de prevenção, diagnóstico e do tratamento da doença.

4,3

3,2

4,4

3,8 3,1

5,1 5,6

9,0

7,4

8,0

9,9 9,3

7,6

6,8

7,8

5,6

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Gráfico 1 - Percentual de positividade da Leishmaniose Visceral Canina (LVC) em Belo Horizonte, 1996 a 2011.

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

enfocando principalmente a importância do manejo ambiental para evitar a formação de criadouros dos flebótomos e a guarda responsável dos animais.

Pode-se considerar como fatores limitantes do programa de controle da LV em Belo Horizonte a alta densidade demográfica, elevada população ca-nina (276.091 cães/censo canino 2012), recusa de entrega de cães soroposi-tivos, rápida reposição de cães nas áreas de inquérito, resistência à borrifação no intra-domicílio, e o pouco conhecimento da população sobre as formas de prevenção, diagnóstico e do tratamento da doença.

Tabela 2 - Ações de Controle da Leishmaniose Visceral, Belo Horizonte, 2011

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA. Dados parciais.

MêsAmostras Caninas Cães

EutanasiadosImóveis

borrifadosRealizadas Positivas

Janeiro 2.378 472 57 5.587

Fevereiro 12.125 825 707 9.166

Março 17.369 717 727 6.496

Abril 16.797 897 688 6.651

Maio 17.533 1007 920 5.910

Junho 17.364 804 715 11.243

Julho 16.308 837 803 12.393

Agosto 15.436 897 805 12.528

Setembro 15.467 1131 694 6.612

Outubro 15.548 874 676 5.210

Novembro 14.702 701 712 4.700

Dezembro 10.910 560 618 1.038

Total 171.937 9722 8122 87.534

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Existem atualmente duas vacinas contra a leishmaniose visceral canina (LVC) disponíveis na rede particular. Estas vacinas têm registro no Ministério da Agricultura e Abastecimento (MAPA), órgão responsável pelo registro e fiscali-zação de produtos de uso veterinários comercializados no Brasil.

As vacinas foram registradas, em 2003 e a outra em 2006, com os estudos de Fase III em andamento. Em 2007, o MAPA e o Ministério da Saúde (MS) pu-blicaram a Instrução Normativa Interministerial nº 31, estabelecendo a necessi-dade de realização de ensaios de Fase III para registro e renovação de licenças, comercialização e uso da vacina contra a LVC.

O Ministério da Saúde tem grande interesse pela utilização de vacinas efica-zes com o objetivo de aprimorar o controle da LV no país, no entanto, até que os resultados dos estudos de Fase III sejam avaliados e demonstrem a seguran-ça e os potenciais benefícios desta ferramenta para a saúde pública, o MS não faz uso desta estratégia como medida de controle da LV no país.

O tratamento da LVC é proibido no Brasil, pois não diminui a importância do cão como reservatório do parasito. O uso rotineiro de drogas em cães induz à remissão temporária dos sinais clínicos, mas não previne a ocorrência de reci-divas, tem efeito limitado na infectividade dos flebotomíneos e leva ao risco de selecionar parasitos resistentes às drogas utilizadas para o tratamento humano. Estas constatações levaram à publicação da Portaria Interministerial nº 1.426 de 11 de julho de 2008 que proíbe, em todo o território nacional, o tratamento da leishmaniose visceral canina em cães infectados ou doentes, com produtos de uso humano ou produtos não registrados no MAPA.

Qual a posição atual da saúde pública quanto ao uso das vacinas anti-leishmaniose e o tratamento da leishmaniose visceral canina?

3

Com o objetivo de reduzir a letalidade da leishmaniose visceral em nosso município, a Gerência de Assistência alerta para a importância do diagnóstico precoce e para a indicação correta de anfotericina B nos casos que apresen-tarem critérios de gravidade da doença (Quadro 1).

O que pode ser feito para reduzir a letalidade da LV humana?4

Fatores clínico-demográficos

• idade menor que 1 ano ou maior que 50 anos

• recidiva ou reativação de leishmaniose visceral

• presença de co-morbidades

• febre há mais de 60 dias

• diarréia ou vômitos

• fenômenos hemorrágicos

• icterícia

• edema

• quadro infeccioso bacteriano associado

• sinais de toxemia

• desnutrição grave

Alterações laboratoriais

• contagem de leucócitos < 1.000/mm3 ou > 7.000/mm3

• contagem de neutrófilos ≤ 500/mm3

• contagem de plaquetas < 50.000/mm3

• hemoglobina ≤ 7 g/dl

• creatinina sérica acima do valor de referência para a idade

• atividade de protrombina < 70% ou RNI > 1,14

• bilirrubina acima do valor de referência

• ALT ou AST > 5 vezes o valor de referência

• albumina < 2,5 g/dl

Quadro 1 - Fatores associados a maior risco de óbitos por LV

10 11

Como fazer o diagnóstico da leishmaniose visceral?5

Para o diagnóstico precoce, deve-se estar sempre atento às manifestações clínicas da doença, tanto em crianças quanto em adultos, e sempre incluir a leish-maniose visceral no diagnóstico diferencial de quadros clínicos com esplenome-galia e febre de qualquer duração ou febre igual ou superior a 14 dias, indepen-dentemente da presença de esplenomegalia, realizando exame sorológico.

A partir de maio de 2010 foi implantado o teste rápido (TR) rK39 nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e nos hospitais de referência para o tratamento da LV (Hospital Eduardo de Menezes, Hospital Infantil João Paulo II, Hospital Odilon Behrens, Hospital das Clínicas e Hospital Risoleta Tolentino Neves). Apesar de ser uma ferramenta útil para a confirmação laboratorial dos casos suspeitos, a interpretação do resultado do teste rápido deve ser feita com cautela e resultados negativos não descartam o diagnóstico de LV. Ressal-tamos que nos casos em que o TR for negativo com clínica compatível, será necessário o envio de amostra de soro do paciente para realização da sorologia convencional reação de imunofluorescência indireta (RIFI) na Fundação Eze-quiel Dias (FUNED), acompanhada da ficha de notificação.

Quando o resultado do TR for positivo e clínica compatível, não há necessida-de de envio de amostra para realizar a sorologia convencional (RIFI) na FUNED. O TR positivo e clínica compatível fecham o diagnóstico para início do tratamento.

Além do exame rK39 a RIFI continua a ser realizada na FUNED, com resulta-do disponível aproximadamente 24 horas após a amostra entrar no laboratório. (Quadro 2).

Em casos que a sorologia for negativa, indeterminada e/ou em que haja necessidade de se fazer o diagnóstico diferencial com doenças mieloprolifera-tivas, deve ser solicitada a realização do exame de aspirado medular. O fluxo-grama para solicitação de aspirado medular está apresentado na figura 1 e o impresso para solicitação do exame está apresentado na figura 2.

Outro exame que poderá ser solicitado é o PCR em sangue periférico que pode ser realizado em < 2 anos, imunossuprimidos ou nos casos de resultados de sorologia negativos ou inconclusivos.

Referência para realização dos exames sorológicos(imunofluorescência indireta)

Fundação Ezequiel Dias (FUNED)Av. Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira. Tel.: 3314-4661 / 4663A amostra deve ser encaminhada com a ficha de notificação preenchida.No caso do paciente ser atendido em Centro de Saúde de Belo Horizonte, a amostra será coletada na própria unidade e enviada ao Laboratório Distrital que, por sua vez a enviará para a FUNED.

Referência para realização ambulatorial do teste rápido (rK39)Unidades de Pronto-Atendimento

O teste rápido será realizado no laboratório da UPA e uma amostra deve ser encaminhada para realização de RIFI na FUNED, com a ficha de notificação preenchida, sempre que o TR for negativo com clínica compatível.

Quadro 2 - Referências e orientações para solicitação da sorologia para LV

O diagnóstico da coinfecção Leishmania-HIV pode ter implicações na abor-dagem da leishmaniose quanto à indicação terapêutica, à resposta terapêutica e à ocorrência de recidivas. Portanto, deve-se oferecer a sorologia anti-HIV a todos os pacientes com LV, independentemente da idade, conforme as reco-mendações do Ministério da Saúde.

É importante realizar testagem para HIV em todo paciente com leishmaniose visceral, independentemente da idade.

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Figura 1 - Fluxograma de realização de aspirado medular em pacientes com suspeita de LV. Figura 2 - Impresso para solicitação de aspirado medular na URS Sagrada Família.

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A leishmaniose visceral é doença de notificação compulsória ime-diata. A notificação deve ser feita em impresso próprio do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN). Caso o serviço não disponha do impresso, este deve ser solicitado à Gerência de Regulação Epidemiologia e Informação (GEREPI) à qual a unidade esteja vinculada. O impresso preenchido deve ser retornado para esta mesma gerência. A comunicação do agravo pode ser fei-to também através de preenchimento on-line (http://notificacao.pbh.gov.br). Ressalta-se que casos suspeitos de leishmaniose visceral devem ser co-municados também por telefone para a GEREPI nos dias úteis de 8 às 17 horas e demais dias e horários, comunicar o plantão do Centro de Informações Estra-tégicas em Vigilância em Saúde - CIEVS.

Como notificar?6

Telefone do Plantão e dasVigilâncias Epidemiológicas

Plantão 24h: 8835-3120

Barreiro 3277-5946

Centro-Sul 3277-4331

Leste 3277-4477

Nordeste 3277-6241

Noroeste 3277-7645

Norte 3277-7853Oeste 3277-7082

Pampulha 3277-7938Venda Nova 3277-5413Para NOTIFICAÇÃO on-line,

consultar a internet:http://notificacao.pbh.gov.br

Referências ambulatoriaisAmbulatório do Hospital Eduardo de MenezesAv Dr. Cristiano de Resende, 2213 - Bonsucesso. Tel.: 3328-5055. Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecto-Parasitárias Orestes DinizAlameda Alvaro Celso, 241A - Santa Efigênia. Tel: 3409-9547.Centro de Pesquisas Rene RachouAv. Augusto de Lima, 1715 - Barro Preto. Tel: 3349-7700.

Referências HospitalaresHospital Eduardo de MenezesAv Dr. Cristiano de Resende, 2213 - Bonsucesso. Tel.: 3328-5000. Hospital Infantil João Paulo IIAlameda Ezequiel Dias, 345 - Santa Efigênia. Te.: 3239-9074Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas GeraisAv. Prof. Alfredo Balena, 110 - Santa Efigênia. Tel.: 3409-9327.

7

8

O Glucantime é distribuído aos hospitais, tanto público quanto privado, e aos Centros de Saúde através das farmácias distritais da Secretaria Municipal de Saúde, mediante receita médica e ficha de notificação.

Orientações sobre dose e forma de administração estão descritas no quadro 3.

Quais são as referências para atendimento e/ou internação de casos supeitos?

Como obter o Glucantime para tratamento e como administrá-lo?

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Existe a necessidade de internação e de se considerar o uso do desoxico-lato de anfotericina B (1mg/kg/dia (máx: 50mg/d) por infusão venosa duran-te 14 a 20 dias em dose única diária) como medicação de primeira escolha para o tratamento de pacientes com fatores associados à maior risco de óbito por leishmaniose visceral (quadro 2). Orientações sobre dose e forma de administração estão descritas no quadro 3.

Orientações mais detalhadas em relação à assistência ao paciente podem ser consultadas nos seguintes documentos:

• “Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral”http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_leish_visceral2006.pdf

• “Leishmaniose Visceral Grave - Normas e Condutas”http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lv_grave_nc.pdf

• “Redução de Letalidade” http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/lv_reducao_letalidade_web.pdf

A anfotericina B lipossomal apresenta custo elevado, o que restringe seu uso. De acordo com o Ministério da Saúde, esta medicação deve ser usada em pacientes com Leishmaniose Visceral Grave que apresentem falha terapêutica ou toxicidade ao desoxicolato de anfotericina. A anfotericina B lipossomal deve ser usada como primeira escolha em Leishmaniose Visceral Grave em pacien-tes com insuficiência renal documentada (taxa de filtração glomerular menor que 60mL/min/1,73 m2). Embora não existam evidências para escolha do tra-tamento em pacientes com mais de 50 anos de idade e em transplantados renais, cardíacos e hepáticos, o comitê assessor do Ministério da Saúde suge-re que estes pacientes sejam tratados com a anfotericina B lipossomal. Outras

Quando usar o desoxicolatode anfotericina B?

Quando usar e como obtera anfotericina B lipossomal?

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condições clínicas em que o médico assistente julgue apropriado o uso de anfotericina B lipossomal podem ser discutidas individualmente com os pro-fissionais médicos do CIEVS (Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde) pelo telefone 8835-3120.

A dose preconizada é de 3mg/kg/dia, durante sete dias, ou 4mg/kg/dia, durante cinco dias, por infusão venosa, em dose única diária. Orientações sobre dose e forma de administração estão descritas no quadro 3.

A solicitação do medicamento para pacientes atendidos em Belo Horizonte deverá ser feita por meio de contato do médico assistente com os profissionais médicos do CIEVS (Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saú-de) pelo telefone 8835-3120. O caso será discutido e, após autorização, o medi-camento deverá ser retirado na GEMED (Gerência de Medicamentos) da SMSA com apresentação da cópia da ficha de solicitação de anfotericina B lipossomal do Ministério da Saúde, da receita médica e cópia da ficha de notificação do SINAN. Esta ficha é fornecida pela GEREPI à qual a unidade esteja vinculada e deve estar disponível nos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar de cada hospital ou pode ser obtido no manual de “Leishmaniose Visceral Grave - Nor-mas e Condutas”

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lv_grave_nc.pdf. A ficha original preenchida deve ser enviada à GEREPI. Após o tratamento com anfotericina B lipossomal, o médico solicitante fica-

rá responsável pelo envio das informações referentes à resposta terapêutica e à evolução do caso, também em formulário próprio, que deve ser encaminhado à GEREPI.

desoxicolato de anfotericina B

ApresentaçãoFrasco com 50 mg de desoxicolato sódico de anfotericina B liofilizada.

Dose e via de aplicação

1 mg/kg/dia por infusão venosa durante 14 a 20 dias. A decisão quanto à duração do trata-mento deve ser baseada na evolução clínica, considerando a velocidade da resposta e a presença de co-morbidades.Dose máxima diária de 50 mg.

Quadro 3 - Resumo dos medicamentos disponíveis para tratamento da LV humana(Adaptado de Ministério da Saúde, 2009)

continua

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Diluição

Reconstituir o pó em 10 mL de água destilada para injeção. Agitar o frasco imediatamente até que a solução se torne límpida. Esta dilui-ção inicial tem 5 mg de anfotericina B por mL e pode ser conservada à temperatura de 2 a 8 ºC e protegida da exposição luminosa por no máximo uma semana, com perda mínima de potência e limpidez. Para preparar a solução para infusão é necessária uma nova diluição.Diluir cada 1 mg (0,2 mL) de anfotericina B da solução anterior em 10 mL de soro glicosado a 5 %. A concentração final será de 0,1 mg por mL de anfotericina B.

Tempo de infusão 4-6 horas.

Eventos adversos mais freqüentes

Febre, cefaléia, náuseas, vômitos, hiporexia, tremores, calafrios, flebite, cianose, hipoten-são, hipopotassemia, hipomagnesemia e alte-ração da função renal.

Recomendações

• A anfotericina B deve ser armazenada sob re-frigeração (temperatura 2 a 8 ºC) e protegida da exposição à luz. Estes cuidados não são ne-cessários durante o período de infusão.• Monitorar função renal, potássio e magnésio séricos e repor potássio quando indicado;• Seguir as orientações quanto à diluição e ao tempo de infusão;• Em caso de eventos adversos durante a in-fusão do medicamento, administrar antitér-micos ou anti-histamínicos meia hora antes da infusão, evitando-se o uso de ácido acetil salicílico;• Na disfunção renal, com níveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referên-cia, o tratamento deverá ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os níveis de creatinina reduzirem.

Quadro 3 - continuação.

continua

anfotericina B Lipossomal

ApresentaçãoFrasco/ampola com 50 mg de anfotericina B lipossomal liofilizada.

Dose e via de aplicação 3 mg/kg/dia, durante 7 dias ou 4 mg/kg/dia, durante 5 dias em infusão venosa, em uma dose diária.

Diluição

Reconstituir o pó em 12 mL de água estéril para injeção, agitando vigorosamente o frasco por 15 segundos a fim de dispersar completamente a anfotericina B liposso-mal. Obtém-se solução contendo 4 mg/mL de anfoteri-cina B lipossomal. Esta solução pode ser guardada por até 24 horas à temperatura de 2 a 8 ºC. Rediluir a dose calculada na proporção de 1 mL (4mg) de anfotericina B lipossomal para um a 19 mL de soro glicosado a 5%. A concentração final será de 2 a 0,2 mg de anfotericina B lipossomal por mL. A infusão deverá ser iniciada em no máximo 6 horas após a diluição final.

Tempo de infusão 30 a 60 minutos.

Eventos adversosmais freqüentes

Febre, cefaléia, náusea, vômitos, tremores, cala-frios e dor lombar.

RecomendaçõesAs mesmas recomendações para o desoxicolato de an-fotericina B apresentadas acima.

Forma de solicitação

A solicitação do medicamento deverá ser feita por meio de ficha própria de solicitação da anfotericina B liposso-mal do Ministério da Saúde.

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manu-al_lv_grave_nc.pdf

A ficha preenchida deve ser enviada à Gerência de Re-gulação Epidemiologia e Informação (GEREPI) que a encaminhará para a Coordenação Estadual de Leishma-niose. Após o tratamento com anfotericina B liposso-mal, o médico solicitante ficará responsável pelo envio das informações referentes à resposta terapêutica e à evolução do caso, também em formulário próprio, que deve ser encaminhado pelo mesmo fluxo da ficha de solicitação do medicamento.

Quadro 3 - continuação.

continua

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antimoniato de N-metil glucamina

Indicação

Pode ser utilizado em pacientes com LV sem fatores de risco para óbito e que não apresentem contra-indicação a esta medicação. Neste caso deve-se garantir rigoroso acompanhamento de possíveis eventos adversos ou com-plicações secundárias às co-morbidades, uma vez que a sua resposta terapêutica parece ser mais demorada.

Apresentação

Ampolas de 5 mL contendo 1.500 mg (300 mg/mL) de antimoniato de N-metil glucamina, equivalen-tes a 405 mg (81 mg/mL) de antimônio pentava-lente (Sb+5).

Dose e via de aplicação20 mg/ Sb+5 /kg/dia por via endovenosa ou intra-muscular, uma vez ao dia, durante 30 dias. A dose prescrita refere-se ao antimônio pentavalente (Sb+5). Dose máxima de 3 ampolas/dia.

Administração

Endovenosa ou intramuscular. Administrar pre-ferencialmente por via endovenosa lenta. A dose poderá ser diluída em soro glicosado a 5% para fa-cilitar a infusão endovenosa.

Eventos adversos

Artralgias, mialgias, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdomi-nal, dor no local da aplicação, febre, cardiotoxicida-de, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite.

Recomendações

• Monitorar as enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase séricas;• Realizar eletrocardiograma no início, durante e ao final do tratamento para monitorar o intervalo QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T;• Está contra-indicado em pacientes com insufi-ciência renal, insuficiencia hepática, insuficien-cia cardíaca, uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT corrigido com duração maior que 450 ms e pacientes que foram submeti-dos a transplante renal e em gestantes.

Quadro 3 - continuação.

Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Leishmaniose Visceral: recomendações clínicas para redução da letalidade. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.

Paciente com esplenomegalia e com febre de qualquer duração OU com febre igual ou superior a 14 dias1.

Encaminhar para UPApara estabilização clínica

e propedêutica

Solicitar examescomplementares

ambulatorialmente3

Diagnóstico de LVconfirmado

ou provável4.

Diagnóstico de LVconfirmado

ou provável4.

Solicitação deECG pré-tratamento.

Se não houver contra-indicações ao Glucantime5, prescrever o

medicamento6. Caso apresente contra-indicações comserviços de referência7.

Presença de alteraçõeslaboratoriais graves?

Sinais clínicos de gravidade2?

Sim

Sim

Não

Não

A BC

Fluxo de Abordagem do Paciente Residente emBelo Horizonte com Leishmaniose Visceral

continua

22 23

Completar o tratamento eacompanhar ambulatorialmente

Sinais clínicos oulaboratoriais de gravidadeao longo do tratamento2?

Paciente recebe medicação no Centro de Saúde (dias úteis)ou UPA8 (finais de semana e

feriados) sob supervisão mádica.Preencher cartão de doses.Encaminhar para hospital

de referência para início dotérmino do tratamentoe/ou melhora clínica.

1- A presença de esplenomegalia e/ou emagrecimento reforça a suspeita, mas não devem ser conside-rados imprescindíveis para início da propedêutica para LV.2- Vide quadro 1 “Fatores associados a maior risco de óbito por LV”.3- Solicitar hemograma com contagem de plaquetas, coagulograma (PTT e RNI), perfil hepático (proteí-nas totais e frações, TGO/TGP, fosfatase alcalina, bilirrubinas), função renal (uréia e creatinina), amilase, lipase e RIFI para pesquisa de anticorpos anti-Leishmania (esta última é realizada na FUNED, devendo o pedido ser acompanhado da ficha de notificação). A pesquisa de Leishmania em aspirado de medula óssea pode ser realizada no PAM Sagrada Família, sendo agendado pelo telefone 3277-5636. O teste rápido para LV está disponível nas UPAs e em hospitais de referência.4- Diagnóstico de LV confirmado: encontro de formas de leishmania no aspirado medular. Diagnóstico provável de LV: hemograma com pancitopenia e sorologia positiva (>=1:80).5- Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doença de Chagas, tuberculose em atividade, uso de betabloqueador. No caso de contra-indicações, solicitar avaliação do ambulatório de referência antes de iniciar tratamento.6- Vide Quadro 3. Resumo dos medicamentos disponíveis para tratamento de LV humana.7- Referências hospitalares: Hospital Eduardo de Menezes, Centro Geral de Pediatria, Hospital das Clí-nicas - UFMG; Referências ambulatoriais; CTR-DIP Orestes Diniz, Ambulatório do Hospital Eduardo de Menezes, Centro de Pesquisas René Rachou.8- O C.S. deverá encaminhar o paciente, nos finais de semana, às UPAs, acompanhado de relatório médico e cartão de doses do glucantime. Os casos deverão ser previamente comunicados à Gerência da UPA.

Sim

Não

A BC

Caso o paciente nãocompareça para concluir

o tratamento, realizarbusca ativa.

Anotações

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Anotações