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Capítulo 28 Terapia Nutrológica Enteral e Parenteral Julio Sérgio Marchini Isolda Prado Antonio Carlos Iglesias Fernando B Chueri Vivian M M Suen. Paciente crítico: CUIDADO • Exame clínico sugestivo de Marasmo emagrecimento ingestão de nutrientes diminuida - PowerPoint PPT Presentation
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Capítulo 28
TerapiaNutrológicaEnteral eParenteral
Julio Sérgio MarchiniIsolda PradoAntonio Carlos IglesiasFernando B ChueriVivian M M Suen
Paciente crítico: CUIDADO
• Exame clínico sugestivo de Marasmo emagrecimentoingestão de nutrientes diminuidaperda de nutrientes aumentadas
fistulas digestivaqueimadosepticos (?)neoplásicos (?)
albuminemia ~ 3 -3,5 g/dL• Exame clínico sugestivo de Kwashiorkor
anasarcaingestão de proteínas diminuida (alcoolismo)perda protéica aumentadas
sangramentooferta excessiva de hidratos de carbono (soro glicosado)septicos (?)neoplásicos (?)
albuminemia < 3 g/dL
Paciente crítico: CUIDADO• Exame clínico sugestivo de Marasmo
emagrecimentoingestão de nutrientes diminuidaperda de nutrientes aumentadas
fistulas digestivaqueimadosepticos (?)neoplásicos (?)
albuminemia ~ 3 -3,5 g/dL
• Exame clínico sugestivo de Kwashiorkoranasarcaingestão de proteínas diminuida (alcoolismo)perda protéica aumentadas
sangramentooferta excessiva de hidratos de carbono (soro
glicosado)septicos (?)neoplásicos (?)
albuminemia < 3 g/dL
Paciente crítico: CUIDADO
• Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses• Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias• ↓ potássio, fósforo e magnésio• Qualquer sinal de doença crítica:
febreanorexiaapatiaperdas anormais de nutrientesetc
• história de etilismo, diabetes ou doença crônia• IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +)• IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral)• IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial • IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral

Paciente crítico: CUIDADO
• Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses• Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias• ↓ potássio, fósforo e magnésio
• Qualquer sinal de doença crítica:febreanorexiaapatiaperdas anormais de nutrientesetc
• história de etilismo, diabetes ou doença crônica• IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +)• IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral)• IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial
• IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral
Paciente crítico: CUIDADO• Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses• Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias• ↓ potássio, fósforo e magnésio• Qualquer sinal de doença crítica:
febreanorexiaapatiaperdas anormais de nutrientesetc
• história de etilismo, diabetes ou doença crônica
• IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +)
• IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral)
• IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial
• IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral 
Tempo trânsito < 15 minutos
D-xilose < 4g/5 horas
Gordura fecal >10 g/dia
Via de AlimentaçãoVia de Alimentação
parenteral Ou enteral
Via de acesso:Via de acesso:
cateterização venosa profundacateterização venosa profundacontrole radiológico obrigatóriocontrole radiológico obrigatório
via única e exclusivavia única e exclusiva
curativos com técnica assépticacurativos com técnica assépticanunca usar mesma via para verificar PVCnunca usar mesma via para verificar PVC
na presença de febre suspeitar de na presença de febre suspeitar de contaminação contaminação
Terapia nutricionalTerapia nutricional parenteralparenteral
Via de administraçãoVia de administração
{{
ComplicaçõesComplicações
1. Metabólicas1. Metabólicas
2. Técnicas2. Técnicas
3. Infecciosas3. Infecciosas
Sakamoto, Marchini e cols Medicina (RP): 32, 478-85, 1999Unamuno, Marchini, 2002
Paciente cirúrgico
Terapia nutrológica
Paciente
Consciente ou não
Paciente
Primeiro:Condições cardio-
respiratórias
Paciente
Primeiro:Condições cardio-
respiratórias
TraumatismoCrâniano,
Com lesão vascular
Cuidado com infusão de soluções hipertônicas,
incluindo glicose
Paciente que chega na urgência Consciente ou não
Primeiro:Condições cardio-
respiratórias.Se...
TraumatismoCrâniano,
Com lesão vascular
Cuidado com infusão de soluções hipertônicas,
incluindo glicose
Paciente que chega na urgência Consciente ou não
Primeiro:Condições cardio-
respiratórias
TraumatismoCrâniano,
Com lesão vascular
24- 48 horas
Solução de glicose 50%
Solução de glicose 50%
3900 mOsmol
Solução de glicose 50%
3900 mOsmol
50 g glicose100 mL =>400 kcal = 1672 kJ
Cuidado com a bula.as vezes "glicose hidratada" 1 g = 3,4 kcal
Solução de glicose 50%
3900 mOsmol
50 g glicose100 mL =>400 kcal = 1672 kJ
Cuidado com a bula.as vezes "glicose hidratada" 1 g = 3,4 kcal
Solução de glicose 50%
3900 mOsmol
50 g glicose100 mL =>400 kcal = 1672 kJ
24- 48 horas
Paciente
Paciente
Primeiro:Condições cardio-respiratórias
Paciente
Primeiro:Condições cardio-
respiratórias
Qualquer outroTrauma
Evitar hipoglicemia Manter hidratação
Corrigir distúrbios eletrolíticos
Paciente, primeiras 24 horas
Primeiro:Condições cardio-
respiratórias
Qualquer outroTrauma
Evitar hipoglicemia Manter hidratação
Corrigir distúrbios eletrolíticos
Paciente
Primeiro:Condições cardio-
respiratórias
Qualquer outroTrauma
24- 48 horas
Evitar hipoglicemia
Evitar hipoglicemia
Glicose é fonteexclusive de energiaSN e hemácea
Evitar hipoglicemia
Glicose é fonteexclusive de energiaSN e hemácea
100 g /diaou400 kcal
Efeitos colaterais, agudos,secundários a hipoglicemia são mais graves que os devido a hiperglicemia
Evitar hipoglicemia
Glicose é fonteexclusive de energiaSN e hemácea
100 g /diaou400 kcal
Efeitos colaterais, agudos,secundários a hipoglicemia são mais graves que os devido a hiperglicemia
Evitar hipoglicemia
Glicose é fonteexclusive de energiaSN e hemácea
100 g /diaou400 kcal
24- 48 horas
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
Equilíbrio entreentradas (ofertas)e perdas
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
Equilíbrio entreentradas (ofertas)e perdas
Água de oxidação= 300 mL
Perdas:FístulasDiurese, etc
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
Equilíbrio entreentradas (ofertas)e perdas
Água de oxidação= 300 mL
Perdas:FístulasDiurese, etc
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
Equilíbrio entreentradas (ofertas)e perdas
Água de oxidação= 300 mL
24- 48 horas
1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Na e Ksão observadoscom mais freqüência
1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Na e Ksão observadoscom mais freqüência
Cuidado especialcom osintracelulares
Mg (200-300 mg/d)
P (800-1000 mg/d)
Ca (800-1000 mg/d)
1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Na e Ksão observadoscom mais freqüência
Cuidado especialcom osintracelulares
Mg (200-300 mg/d)
P (800-1000 mg/d)
Ca (800-1000 mg/d)
1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Na e Ksão observadoscom mais freqüência
Cuidado especialcom osintracelulares
24- 48 horas
1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Por exemplo:correção dehipofosfatemia
1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Por exemplo:correção dehipofosfatemia
Estimar défictpela volemiae oferecer 1/3 dose/12horase reavaliar
Soluções de:fosfato de Nafosfato de K
1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Por exemplo:correção dehipofosfatemia
Estimar défictpela volemiae oferecer 1/3 dose/12horase reavaliar
24- 48 horas
Sulfato de MagnésioSulfato de Magnésio
DARROWDARROWComposição: Cada ml contém: Composição: Cada ml contém:
Sulfato de magnésio 7HSulfato de magnésio 7H22O 0,1232 g.O 0,1232 g.Água para injeção q.s.p.Água para injeção q.s.p.
Apresentação: Amp. plást. c/10 ml.Apresentação: Amp. plást. c/10 ml.
Quantos Quantos mlsmls para fornecer 250 mg de para fornecer 250 mg de Magnésio?Magnésio?
MgSOMgSO44.7H.7H22O (O (MOLsal = MOLsal =
246246))QQsal(g)
o(g)MOLelement
(g)QQelementoMOLsal(g)
OHMgSOg 24 7. 562,2
24
250,0246
ml g/ml)ãoSolução(Concentraç
)(VOLUMEsal
gQQsal ml 2079,20
(g/ml) 0,1232
g 562,2
ml g/ml)ãoSolução(Concentraço(g)MOLelement
)(QQelementoMOLsal(g)çãoVOLUMEsolu
g
ml 2079,20(g/ml) 1232,0(g) 24
)(250,0(g) 246
g
• Quantos mls para fornecer 250 mg de Magnésio?
MgSOMgSO44.7H.7H22O (O (MOLsal = MOLsal =
246246))
elementoEqo(g)MOLelement
elemento do valência)(QQelemento
g
• Quantos mEq de Mg++ equivalem a 250 mg de Mg++?
elementoelemento mEq 2120,83Eq 0,02083(g) 24
2 )(0,250
g
Pós 24/48 horas
Pós 24/48hs
Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivomaior que 7 dias
Pós 24/48 horas
Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivomaior que 7 dias
Iniciar terapia nutricional via parenteral
Fazer cálculosusando pesoatual do paciente(iniciar com metade)
Pós 24/48 horas
Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivomaior que 7 dias
Iniciar terapia nutricional via parenteral
Pós 24/48 horas
Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias
Pós 24/48 horas
Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias
Avaliar estado nutricional:1- Exame físico, edema2- IMC3- Albumina sérica
Considerar, por exemplo:IMC > 18 kg/m2jejum e reavaliar em 24 horas
Pós 24/48 horas
Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias
Avaliar estado nutricional:1- Exame físico, edema2- IMC3- Albumina sérica
Pós 24/48 horas
Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias
Considerar, por exemplo:IMC 15 - 18 kg/m2Albumina > 3,5 g/dLjejum e reavaliar em 24 horas
Pós 24/48 horas
Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias
Avaliar estado nutricional:1- Exame físico, edema2- IMC3- Albumina sérica
Considerar, por exemplo:IMC 15 - 18 kg/m2
Albumina < 3,0 g/dLIniciar Nutrição Parenteral
Pós 24/48 horas
Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias
Avaliar estado nutricional:1- Exame físico, edema2- IMC3- Albumina sérica
Considerar, por exemplo:Iniciar Nutrição Parenteral(quanto pior o estado nutriconal mais precoce a indicação de parenteral)
Pós 24/48 horas
Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias
Avaliar estado nutricional:1- Exame físico, edema2- IMC3- Albumina sérica
1- Dieta via oral2- Sondas gástricas3- Sondas enterais
Pós 24/48 horas da urgência
Previsão:Possibilidade imediatade uso do tubodigestivo
Sem suspeita de de má-absorçao(ausência de esteatorréia, etc)
Pós 24/48 horas da urgência
Pacientes jovens,com função motora gástricapreservada
Iniciar 200 mL 3/3horas.Antes da segunda infusãoverificar resíduo (se > 100 mL, repensar)
Pós 24/48 horas da urgência
Pacientes jovens,com função motora gástricapreservada
Sondasgástricas
Pós 24/48 horas
Pacientes idosos,ou com função motora gástricacomprometida
Iniciar 300 mL, gota a gota,em 12 horas. Reavaliar ritmo deinfusão, diarréia, vômitos, peristaltismo
Pós 24/48 horas
Pacientes idosos,ou com função motora gástricacomprometida
Sondasenterais (terceira-quarta porção duodeno) Passar asonda até o estomago, usar estimulador de peristaltismo gástrico e verificar posição 4 horas
após.
6 refeiçõs /dia
Pós 24/48 horas
Dietas via oral
Primeiro dia:verificar aceitação.Só prescrever não ésuficiente
Sem comprometimentode digestão/absorçãodietas integrais
Pós 24/48 horas
Dietas por sonda
Se comprometimentode digestão/absorção
dietas pré-digeridas
HepatopatasNefropatas......
Pós 24/48 horas
Dietas via oralouEnteralouParenteral
Modificar conformea patologiade base
Necessidades diferente deRecomendação
Pós 24/48 horas
Qualidade
Quantidade
1- Oferta Calórica2- Oferta Protéica3- Balanço hídrico4- Minerais/vitaminas
Oferecer o suficientepara cobrir o gasto basal(se necessário prolongar solicitar especialista)
Pós 24/48 horas
Qualidade
Quantidade
Iniciar oCálculopela ofertacalórica
Gasto energético de Gasto energético de pacientespacientes
Suen, Marchini e cols. Medicina (RP) 31: 13-21, 1998
1 g proteína consome 966,3 ml O2 produz 773, 9 ml CO2 CR=0,801
1 g gordura consome 2019,3 ml O2 produz 1427,3 ml CO2 CR=0,707
1 g açúcar consome 828,8 ml O2 produz 828,8 ml CO2 CR=1,0
1 g N2, urina: consome 5939,0 ml O2 produz 4757,0 ml CO2 CR=0,801
Gasto energético total = E
E = 4,825 x Vo2 (L/min) e CR estimado de 0,82
E = 3,941 x Vo2 (L/min) + 1,106 x
Vco2 (L/min)
E = 3,941 x Vo2 (L/min) + 1,106 x Vco2 (L/min) - 2,17 x Nu (g/min)
• CC66HH1212OO66 + 6O + 6O22 = 6CO = 6CO22 + 6H + 6H22OO
• CO2 / O2 = 1
• 1 kcal 187 mL O2 e 187 mL CO2
• CHCH33(CH(CH22))1414COOH + 23OCOOH + 23O22 = 16CO = 16CO22 + 16H + 16H22OO
• CO2 / O2 16/23 0,7
• 1 kcal 240 mL O2 e 166 mL CO2
• e se ocorre e se ocorre lipogenese a partir lipogenese a partir de glicosede glicose
– 4glicose + 1O2 1 ac. palmítico + 8CO2
+ 4H2O
Implicações respiratórias da terapia Implicações respiratórias da terapia nutricionalnutricional
Picos febris Cultura de sangue central e periférica
Parar a terapia nutricionalRemover cateter????
Origem da infecçãoconhecida
Origem da infecçãodesconhecida
Extra cateter
Cateter
Remover cateter??
"BLOQUEAR"(14-21 dias)
Tratar ereiniciar parenteral
Condição Clínica
Instável
Tratar ereiniciar parenteral
Reiniciar parenteral
Monitorização da terapêutica
Na, K, glicemia = diariamente até estabilização => semanal
Demais eletrólitos = valor basal e semanal.
Uréia e creatinina = valor basal e cada quinze dias.
Indicadores função hepática = basal e mensal.
Oferta calórica Oferta calórica exclusivaexclusiva
-15
-10
-5
0
Nitrogênio Urinário
0 25 50 100
Kcal dia / 24 a 48 horas
Esta terapia nutricinaldura 24- 48 horas