Capítulo 9

Variabilidade da Frequência Cardíacaem Crianças com Paralisia Cerebral

Andréa Baraldi Cunha∗, Antonio Roberto Zamunér,Marlene Aparecida Moreno, Eloisa Tudella, Ester da Silva

Resumo: Criancas com paralisia cerebral (PC) apresentam disfun-coes autonomicas. Isto torna relevante estudar o controle autono-mico da frequencia cardıaca (FC) para compreender o comporta-mento do seu sistema neurocardico. Os objetivos deste capıtulo sao:abordar os procedimentos de avaliacao e analise linear da variabili-dade frequencia cardıaca (VFC) no domınio da frequencia, verificara VFC em criancas com PC, e discutir a sua relacao com o com-prometimento motor. Os resultados mostram que as criancas comPC apresentam alteracoes nos ındices de VFC quando comparadascom criancas com desenvolvimento motor adequado na mesma faixaetaria, indicando desequilıbrio simpatovagal. Conclui-se que estasalteracoes estao relacionadas ao grau de comprometimento motordas criancas.

Palavras-chave: Crianca, Paralisia cerebral, Avaliacao, Variabili-dade da frequencia cardıaca.

Abstract: Children with cerebral palsy (CP) present autonomic dys-function. Thus, it is relevant to study the autonomic control of he-art rate (HR) to understand the behavior of the neurocardiac systemof this population. The purposes of this chapter are: to review theevaluation procedures and the linear analysis of the heart rate va-riability (HVR) in the frequency domain, to evaluate the HVR inchildren with CP, and to discuss the relation between HVR andmotor impairment. Results show that children with CP present al-terations in the HVR indices when compared to children with typicalmotor development at the same age. This indicates sympathovagalimbalance. We concluded that these alterations are related to thelevel of motor impairment in the children.

Keywords: Child, Cerebral Palsy, Evaluation, Heart rate variabi-lity.

∗Autor para contato: andreabaraldi@gmail.com

Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011) ISBN 978-85-64619-01-2

164 Cunha et al.

1. Introdução

Criancas com Paralisia Cerebral (PC) apresentam alteracoes nas proprie-dades intrınsecas do sistema neuromuscular (Bax et al., 2005; Rosenbaumet al., 2007). Alem destas alteracoes, tambem apresentam disfuncao au-tonomica associada, incluindo alteracao intestinal e vesical, hiperhidrose(Reid & Borzyskowski, 1993; Rose et al., 1993), baixa resistencia cardio-pulmonar (Gorter et al., 2009), maior gasto energetico e altos valores defrequencia cardıaca (FC) nas atividades diarias (Bartonek et al., 2002;Duffy et al., 1996; Negri et al., 2010).

As disfuncoes autonomicas estao relacionadas ao desequilıbrio entre osramos eferente simpatico e parassimpatico do Sistema Nervoso Autonomico(SNA). Isto provavelmente se origina na perda da influencia hemisferica namodulacao autonomica, devido as lesoes encefalicas destas criancas (Kor-pelainen et al., 1993; Linden & Berlit, 1995; Yang et al., 2002).

A modulacao da FC e dependente da integracao dos componentes sim-patico e parassimpatico, que determinam de maneira variavel as oscilacoesde seus batimentos. As oscilacoes temporais entre duas contracoes ventri-culares consecutivas, correspondem aos intervalos R-R (iR-R) do Eletro-cardiograma (ECG), designado como Variabilidade da Frequencia Cardıaca(VFC) (Longo et al., 1995). Os ajustes autonomicos do SNA sao atribuıdosa integridade do sistema neurocardico (Zuttin et al., 2008) e as condicoespatologicas promovem alteracoes na modulacao autonomica da FC e nadinamica do sistema cardiovascular.

A avaliacao do controle autonomico da FC em criancas com PC trata-se de um tema incipiente dentro da fisioterapia em neuropediatria. Porem,este tema e de grande relevancia, pois possibilita um enfoque cardiovas-cular, que nem sempre e abordado nos programas de reabilitacao. Destemodo, pretende-se incentivar a utilizacao da analise da VFC de criancascom PC na area da fisioterapia em neuropediatria.

Diante do exposto, o presente capıtulo teve como objetivos abordar osprocedimentos de avaliacao e analise linear da VFC no domınio da frequen-cia, analisar a VFC em criancas com diagnostico clınico de PC e discutir asua relacao com o comprometimento motor de acordo com o Gross MotorFunction Classification System (GMFCS).

2. Fundamentação Teórica

2.1 Paralisia cerebralO termo PC descreve um grupo de desordens do movimento e da posturaatribuıdas ao disturbio nao progressivo que ocorre no encefalo em desenvol-vimento (Bax et al., 2005; Rosenbaum et al., 2007). O problema motor dosindivıduos com PC se origina fundamentalmente da disfuncao do SistemaNervoso Central (SNC), que interfere diretamente no desenvolvimento do

Variabilidade da frequência cardíaca em crianças com PC 165

controle postural contra a gravidade e impede o desenvolvimento motornormal (Howle, 2002). As desordens motoras da PC causam limitacoesdas Atividades de Vida Diaria (AVD’s) e sao frequentemente acompanha-das por disturbios da sensacao, da percepcao, da cognicao, da comunicacao,do comportamento e por alteracoes musculoesqueleticas secundarias (Baxet al., 2005; Rosenbaum et al., 2007).

A classificacao da PC pode ser baseada no comprometimento da distri-buicao topografica, do tonus muscular e do nıvel de funcionalidade. Quantoa distribuicao topografica, a PC pode ser classificada como: hemiplegia, di-plegia e quadriplegia (Koman et al., 2004). Quanto ao tonus muscular: emespastica, discinetica, ataxica e mista, sendo que a forma espastica e a maisfrequente (75% dos casos) (Koman et al., 2004). Estudos evidenciam quea espasticidade acarreta em alteracoes nas propriedades intrınsecas da cri-anca. Assim, ha reducao da forca muscular, da velocidade do movimentoe modificacoes adaptativas no comprimento muscular e na amplitude domovimento ativo (Siebes et al., 2002; Lieber et al., 2004). Estas crian-cas demonstram alto gasto energetico na execucao das AVD’s e sao maissuscetıveis a fadiga (Duffy et al., 1996; Durstine et al., 2000; Fernhall &Unnithan, 2002; Gracies, 2005). Para a classificacao da PC quanto ao nıvelde funcionalidade, o instrumento mais utilizado atualmente e o GMFCS.Esta escala e baseada no movimento auto-iniciado, com enfase no sentar eno andar. Ela apresenta cinco nıveis diferentes de funcao motora, de acordocom a limitacao funcional e a necessidade de assistencia externa. Criancasclassificadas no nıvel I do GMFCS (Figura 1(a)) apresentam baixa severi-dade, bom desempenho motor e limitacoes funcionais pouco pronunciadas.Criancas classificadas no nıvel V (Figura 1(b)) apresentam multiplas desor-dens, com restricoes no controle voluntario dos movimentos e na habilidadede manter postura anti-gravitaria do pescoco e do tronco (Palisano et al.,1997).

As criancas dos nıveis IV e V do GMFCS apresentam desempenho mo-tor inferior em atividades nas posturas sentada e em pe (Ostenjo et al.,2003; Cunha et al., 2009) e em atividades funcionais de autocuidado e mo-bilidade (Mancini et al., 2002) quando comparadas com criancas com menorcomprometimento motor. As criancas quadriplegicas destes nıveis mostra-ram curso de comprometimento da funcao motora grossa menos favoravelque as criancas dos nıveis I a III. Tal comprometimento foi principalmentena mobilidade, que e devido: a maior espasticidade, ao pior controle motorseletivo, a fraqueza muscular e as limitacoes de amplitude de movimentodos membros inferiores (Ostenjo et al., 2004; Bjornson et al., 2007; Voor-man et al., 2007).

2.2 Variabilidade da frequência cardíacaA regulacao da frequencia dos batimentos cardıacos ocorre em decorrenciado controle intrınseco, dos fatores humorais e da atuacao do SNA por meio

166 Cunha et al.

(a) (b)

Figura 1. Ilustracao representativa de criancas com PC dos nıveis I (a) e V(b) do GMFCS na postura sentada.

de seus eferentes simpatico e parassimpatico. O SNA promove ajustesrapidos no sistema cardiovascular durante diferentes estımulos (exercıciofısico, estresse mental e mudancas posturais), a fim de suprir a demandados sistemas organicos (Warwick & Williams, 1973; Hainsworth, 1998).

O sistema nervoso parassimpatico, representado pelo nervo vago, inervao nodo sinoatrial, o nodo atrio-ventricular e o miocardio atrial, e e respon-savel por reduzir a FC.

O sistema nervoso simpatico inerva todas as regioes do coracao, ouseja, o nodo sinoatrial, o nodo atrio-ventricular e todo o miocardio (atriose ventrıculos). Ele e responsavel por aumentar a FC e a forca de contracaodo miocardio (Warwick & Williams, 1973; Hainsworth, 1998).

Em repouso observa-se predomınio da modulacao vagal sobre o coracao.Esta reduz os valores da FC intrınseca de 110-120 para 60-80 batimentospor minuto (bpm). No entanto, valores de FC acima da FC intrınsecarepresentam predomınio simpatico (Hainsworth, 1998).

A influencia da estimulacao ou da inibicao das fibras nervosas simpati-cas e parassimpaticas nas respostas da FC sobrepoe ao ritmo inerente domiocardio. A interacao complexa entre estas duas eferencias resulta emoscilacoes da FC instantanea e dos iR-R do ECG, as quais se denomina deVFC (Longo et al., 1995; Novak et al., 1996; Grupi & Moraes, 2001).

O reconhecimento de que a FC e a pressao arterial apresentam vari-acoes batimento a batimento vem de longa data. A constatacao inicial

Variabilidade da frequência cardíaca em crianças com PC 167

deste fenomeno foi feita por Stephens Hales em 1973, ao realizar a pri-meira medida quantitativa da pressao arterial. Isto forneceu bases para oaprofundamento dos estudos nesta area. Assim, sabe-se que as flutuacoesperiodicas da FC constituem um indicador de um sistema cardiovascularsaudavel e que a analise da VFC representa um dos mais significativos indi-cadores quantitativos da resposta neuro-regulatoria batimento a batimento(Hartikainen et al., 1998).

Os ajustes do SNA sao atribuıdos a integridade do sistema neurocardicoe a posicao corporal afeta o controle e reposta da FC (Zuttin et al., 2008).As condicoes patologicas promovem alteracoes na modulacao autonomicada FC e na dinamica do sistema cardiovascular. Isto compromete os ajus-tes rapidos e compensatorios da FC, determinados pela acao autonomicasobre o nodo sinusal para garantir a homeostase (Mitchell, 1990). Assim,alteracoes na modulacao autonomica da FC e na dinamica do sistema cardi-ovascular podem ser identificadas por meio do estudo da VFC nas posturassupina e ortostatica (Acharya et al., 2005; Zamuner et al., 2011).

2.3 Análise da variabilidade da frequência cardícaca no domínio dafrequência

Existem diversos metodos para a analise da VFC e os que ocorrem no do-mınio do tempo sao os mais difundidos. No entanto, estes nao mostram es-pecificidade e sensibilidade suficientes, uma vez que seu uso e relativamentelimitado (Novak et al., 1996). Estes metodos descrevem o comportamentode um fenomeno ao longo do tempo, e avaliam basicamente a variabilidadeestatıstica por meio de medias e desvios-padrao.

Os metodos de analise no domınio da frequencia sao os mais aceitos,pois a VFC envolve fenomenos periodicos que se relacionam com ajustes eadaptacoes fisiologicas as mudancas no meio interno, externo e na presencade doencas. Para isto se utilizam ferramentas matematicas que possibilitamestudar as ondas a partir da analise espectral. Para a analise dos dados,inicialmente deve ser realizada uma inspecao visual da distribuicao dos iR-R (em milissegundos) obtidos durante a coleta, para observar ou eliminar ostrechos que contenham interferencias ou ruıdos no sinal. Assim, seleciona-se um intervalo que apresente maior estabilidade do tracado dos iR-R doECG e que contenha no mınimo 256 batimentos (Novak et al., 1996).

Para os registros de longa duracao, do tipo Holter de 24 horas,recomenda-se a avaliacao a partir da analise no domınio da frequencia,tambem denominada de analise espectral. Porem, alguns estudos afirmamque cinco minutos de registro, ou 256 pontos, proporcionam tempo sufici-ente para se obter a estabilidade do sinal (Novak et al., 1996; Hartikainenet al., 1998).

A analise espectral permite decompor a VFC de um determinadotempo em seus componentes oscilatorios fundamentais, definindo-os pelasua frequencia e amplitude (Longo et al., 1995). Assim, a analise espectral

168 Cunha et al.

envolve a decomposicao de um sinal numa soma de ondas senoidais de dife-rentes amplitudes e frequencias (Appel et al., 1989). A partir desta analiseidentifica-se e quantifica-se a frequencia com que aparecem determinadoselementos repetitivos nas variacoes da FC (Longo et al., 1995).

Nesta analise, a serie de iR-R sofre inicialmente um processamentomatematico por meio de um microcomputador que resulta no tacograma(Figura 2). O tacograma expressa a variacao da FC (iR-R) em funcaodo tempo e contem um sinal quase periodico que oscila no tempo. Elee entao manipulado por varios algoritmos matematicos, por meio de me-todo nao parametrico como a transformada rapida de Fourier, ou metodoparametrico como modelo auto-regressivo.

Figura 2. Tacograma dos valores absolutos da FC (bpm) no software PolarPrecision Performance durante 15 minutos.

Os principais componentes, identificados a partir da analise espectralsao mostrados na Tabela 1: Ultra Baixa Frequencia (UBF), Muito BaixaFrequencia (MBF), Baixa Frequencia (BF) e Alta Frequencia (AF) (Novaket al., 1996).

A natureza da UBF e da MBF nao esta completamente esclarecida.Para obte-las sao necessarios longos perıodos de aquisicao, com registrosde vinte e quatro horas. Acredita-se que estas frequencias de oscilacoessao mais lentas. Alguns autores relatam que elas sofrem influencias defatores ligados aos controles de termorregulacao, do tonus vasomotor pe-riferico (Akselrod et al., 1981, 1985; Appel et al., 1989), e do controleneuro-hormonal, ligado ao sistema renina-angiotensina-aldosterona (Ak-selrod et al., 1985; Pomeranz et al., 1985). Outros autores acreditam quea MBF seja dependente tanto da acao do simpatico, como do parassimpa-tico (Akselrod et al., 1981, 1985; Pomeranz et al., 1985; Appel et al., 1989;Hayano et al., 1991; Akselrod, 1995).

A BF e dependente do reflexo barorreceptor. Esta faixa de frequenciae utilizada principalmente como marcadora da modulacao simpatica sobreo sistema cardiovascular (Malliani et al., 1991; Longo et al., 1995; Novak

Variabilidade da frequência cardíaca em crianças com PC 169

Tabela 1. Variaveis espectrais com valores correspondentes das faixas defrequencia e significado fisiologico. Adaptado de Novak et al. (1996).

ComponenteEspectral

Faixaespectral

(Hz)

Significado

Espectro total Entre 0 e 0,4 Representa a variabilidade total dafrequencia cardıaca no perıodo estu-dado.

Alta frequencia Entre 0,15 e0,4

Representa a modulacao vagal. Seupico maximo varia com as incur-soes respiratorias. Encontra-se geral-mente em 0,25 Hertz e corresponde a15 incursoes respiratorias por minuto,aproximadamente.

Baixafrequencia

Entre 0,03 e0,15

Representa a modulacao conjunta dosimpatico e parassimpatico, com pre-dominancia do simpatico. E modu-lada pelo barorreflexo e pelas oscila-coes cıclicas da pressao arterial, compico maximo em torno de 0,1 Hertz.

Relacao baixafrequencia e

alta frequencia

Representa um ındice do balancosimpato-vagal.

et al., 1996). Porem, alguns autores afirmam que nesta faixa de frequenciatambem ha contribuicao do componente parassimpatico (Skyschally et al.,1996).

A AF corresponde a modulacao respiratoria, pois coincide com a arrit-mia sinusal respiratoria. Portanto, ela e indicativa da atuacao vagal sobreo no sino atrial (Akselrod et al., 1981; Pagani et al., 1986; Lombardi et al.,1987; Malliani et al., 1991; Novak et al., 1996).

Os componentes de BF e AF podem ainda ser expressos em unidadesnormalizadas (un) conforme as Equacoes 1 e 2, onde: AFun e BFun sao,respectivamente, os componentes de alta e baixa frequencia em unidadesnormalizadas; AF e o componente de alta frequencia em valor absoluto,BF e o componente de baixa frequencia em valores absolutos, e MBF e ocomponente de muito baixa frequencia (Novak et al., 1996).

AFun =AF (ms2)

Potencia Total(ms2) −MBF× 100 (1)

BFun =BF (ms2)

Potencia Total(ms2) −MBF× 100 (2)

170 Cunha et al.

3. Metodologia

3.1 Procedimentos para a avaliação da VFC em crianças com PCA literatura relata que a VFC e dependente da idade, devido as alteracoesrelacionadas a mediacao parassimpatica e simpatica da FC que ocorremao longo do desenvolvimento. Isto resulta em uma grande variacao do seucomportamento em cada decada de vida (Finley & Nugent, 1995). Assim,em pesquisas e importante que as criancas nao apresentem discrepancia emrelacao a idade e tambem em relacao ao genero. Estas variaveis devem sercuidadosamente observadas para manter a homogeneidade dos grupos.

Nos dias anteriores aos testes, as criancas e seus responsaveis devemreceber orientacoes relevantes, tais como: evitar o consumo de bebidasestimulantes (cafe, cha preto e refrigerante), nao realizar atividade fısica,fazer refeicoes leves e ter repouso noturno.

Todas as criancas devem ser familiarizadas com os procedimentos ex-perimentais a fim de minimizar a influencia de fatores como a ansiedadenas variaveis estudadas.

Uma forma de avaliar o ajuste autonomico cardiovascular e promovera captacao da FC e dos iR-R batimento a batimento nas posturas supina eortostatica. Para isto, pode-se utilizar a manobra postural ativa, uma vari-ante da manobra postural passiva (tilt table test). Esta manobra e efetivapara avaliar a resposta cardıaca simpatica, juntamente com a liberacaovagal. Alem da estimulacao reflexa provocada sobre os barorreceptores,envolve a contracao dos musculos dos membros inferiores (Smitt et al.,1999).

Para a coleta de dados, as criancas devem ser orientadas a permanecerem silencio, evitar movimentos bruscos, nao dormir e manter a respira-cao espontanea. A ultima e registrada pelo avaliador minuto a minuto.Ressalta-se ainda a importancia das coletas da FC serem realizadas nomesmo perıodo do dia, para reduzir possıveis influencias das variacoes cir-cadianas.

A coleta dos dados deve ser iniciada com a crianca em decubito dorsalsobre uma maca (Figura 3(a)). Para a postura ortostatica, a coleta deveser realizada com a crianca em pe e apoiada na maca. Para criancas quenao conseguem ficar em pe somente com apoio na maca, um apoio adicionalem tronco superior ou inferior pode ser fornecido (Figura 3(b)). O tempode coleta da FC e dos iR-R deve ser de 15 minutos na postura supina e 15minutos na postura ortostatica.

4. Resultados e Discussão

Os resultados deste estudo foram organizados com base na discussao das re-lacoes entre a PC, o comprometimento motor e a VFC. Alem disto, buscou-se uma reflexao sobre como a VFC implica nas acoes do fisioterapeuta.

Variabilidade da frequência cardíaca em crianças com PC 171

(a) (b)

Figura 3. Captacao em supino (a) e em ortostatismo (b), de uma criancacom PC nıvel IV do GMFCS.

4.1 Paralisia cerebral e variabilidade da frequência cardíacaEstudos mostram que criancas com PC apresentam maior FC em repousoe durante a pratica de atividades fısicas quando comparadas com criancascom desenvolvimento motor tıpico (Duffy et al., 1996; Bartonek et al.,2002). A analise da VFC no domınio da frequencia demonstra que ascriancas com desenvolvimento tıpico possuem valores de AFun superiorese de BFun inferiores aos das criancas com PC, em supino (Park et al.,2002; Negri et al., 2010; Zamuner et al., 2011). Estes achados podemestar relacionados a alteracoes de tonus e movimentos involuntarios, queresultam em maior gasto energetico.

Na postura ortostatica, criancas com desenvolvimento tıpico apresen-tam reducao do valor de AFun, e aumento do valor de BFun (Park et al.,2002; Yang et al., 2002; Zamuner et al., 2011). Isto indica diminuicao daVFC quando se muda de supino para em pe. Entende-se que estas cri-ancas apresentam os ajustes esperados na modulacao autonomica da FCdurante a mudanca postural. Porem, esta resposta nao foi observada naPC (Park et al., 2002; Yang et al., 2002; Zamuner et al., 2011). Autoresafirmam que na PC, alem da perda das influencias hemisfericas sobre a mo-dulacao autonomica decorrente das lesoes encefalicas (Korpelainen et al.,

172 Cunha et al.

1993; Linden & Berlit, 1995; Yang et al., 2002), ha diminuicao do reser-vatorio adaptativo da modulacao autonomica cardıaca. Algumas funcoesautonomicas cardıacas, como a retirada vagal e a ativacao simpatica, talveznao sejam suficientes para superar o estresse ortostatico (Park et al., 2002;Yang et al., 2002; Zamuner et al., 2011).

4.2 Variabilidade da frequência cardíaca e o comprometimento motorOutro aspecto importante acerca do assunto e que maiores valores de FCsao atribuıdos a um maior comprometimento motor, como o das criancascom PC classificadas nos nıveis IV e V do GMFCS. Este fato sugere quecriancas com maiores alteracoes neuromotoras e que nao deambulam apre-sentam reducao do condicionamento cardiovascular quando comparadascom criancas que deambulam, classificadas nos nıveis I ao III do GMFCS(Dirienzo et al., 2007).

Zamuner et al. (2011) observaram correlacao entre a classificacao doGMFCS e as variaveis AFun, BFun e razao BF/AF (Figura 4(a-c)). Oestudo demonstrou que quanto maior o comprometimento motor da cri-anca, menor a VFC. Assim, criancas com limitacoes funcionais mais severasapresentam menor mobilidade, maior gasto energetico e menor resistenciacardiopulmonar. Acredita-se que estes fatores causem menor contribuicaoda modulacao autonomica parassimpatica nos ajustes autonomicos da FC.

Figura 4. Valores de correlacao entre o GMFCS e os ındices espectraisBFun (a), AFun (b) e razao BF/AF (c). Adaptado de Zamuner et al.

(2011).

Variabilidade da frequência cardíaca em crianças com PC 173

4.3 Implicações para a fisioterapiaA fisioterapia em neuropediatria busca fundamentacao cientıfica para nor-tear a pratica clınica e subsidiar a escolha das intervencoes, bem comorealizar uma abordagem mais abrangente e global do paciente.

A relacao do controle autonomico cardıaco com o comprometimentomotor remete a importancia do tratamento fisioterapeutico ser tambemdirecionado a melhora do sistema cardiovascular. Desta forma, deve-sebuscar minimizar o predomınio da modulacao autonomica simpatica e con-sequentemente sua sobrecarga ao sistema cardiovascular.

5. Considerações Finais

As criancas com PC apresentam maiores valores de FC, dos ındices BFune BF/AF e menores valores de AFun em repouso, quando comparadascom criancas com desenvolvimento motor tıpico na mesma faixa etaria.

E possıvel concluir que as criancas com PC apresentam alteracoes nosajustes autonomicos posturais e que, quanto maior o comprometimentomotor, menor a capacidade do sistema neurocardico em realizar ajustesautonomicos.

Entende-se que e bastante importante incentivar o uso da analise daVFC na clınica fisioterapeutica em neurologia infantil. Esta tecnica podeser utilizada para avaliar e reavaliar a modulacao autonomica da FC antese apos as intervencoes. Tambem se sugere a realizacao de mais estudoscom diferentes perfis funcionais de pacientes.

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Notas Biográficas

Andrea Baraldi Cunha e Fisioterapeuta (UNIMEP, 2005) e Mestre em Fisio-terapia (UFSCar, 2011). Atualmente e doutoranda em Fisioterapia (UFSCar).

Antonio Roberto Zamuner e Fisioterapeuta (UNIMEP, 2008) e Mestreem Fisioterapia (UNIMEP, 2011). Atualmente e doutorando em Fisioterapia(UFSCar).

Ester da Silva e Fisioterapeuta (PUCCamp, 1977), Mestre e Doutor emCiencias – Fisiologia (UNICAMP, 1988 e 1998, respectivamente). Atualmentee docente do curso de graduacao em Fisioterapia da Universidade Metodistade Piracicaba (UNIMEP) e professora colaboradora de pos-graduacao emFisioterapia da Universidade Federal de Sao Carlos (UFSCar).

Eloisa Tudella e Educadora Fısica (PUCCamp, 1976), Fisioterapeuta (PUC-Camp, 1977), Mestre em Educacao Fısica (UGF, 1989), Doutor em Psicologia– Psicologia Experimental (USP, 1996) e tem pos-doutorado (Universidade deSamamanca, Espanha, 2009). Atualmente e professora associada da UniversidadeFederal de Sao Carlos (UFSCar), Departamento de Fisioterapia.

Marlene Aparecida Moreno e Fisioterapeuta (UNIMEP, 1993), Mestre emBiologia e Patologia (UNICAMP, 2000) e Doutor em Fisioterapia (UFSCar,2007) e tem pos-doutorado em Biodinamica do Movimento e Esporte (UNI-CAMP, 2011). Atualmente e docente do curso de graduacao e pos-graduacao emFisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP.