Protocolo Por FNP Ombro

UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

Kelly Assunção e Silva

Maiara de Lima Gester

PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO BASEADO

NO CONCEITO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR

PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENÇÃO DO OMBRO

DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA

Belém – PA

2009








Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade da Amazônia, como requisito para a obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia, orientado pela Profª.Msc. Lucieny da Silva Pontes.

Belém – PA

2009

S586p Silva, Kelly Assunção e Protocolo de tratamento fisioterapêutico baseado no conceito

de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) para a prevenção do ombro doloroso em pacientes hemiplégicos / paréticos por acidente vascular encefálico na fase aguda / Kelly Assunção e Silva; Maiara de Lima Gester -- Belém, 2009.

117 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) --Universidade

da Amazônia, curso de Fisioterapia, 2009. Orientadora: Profª. Msc. Lucieny da Silva Pontes 1. Acidente Vascular Encefálico - AVE. 2. Acidente Vascular

Encefálico - tratamento. 3. Protocolo de tratamento fisioterapêutico. 4. Fisioterapia. I. Gester, Maiara de Lima. II. Pontes, Lucieny da Silva. III. Título.

CDD 615.82








Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade da Amazônia, como requisito para a obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia, orientado pela Profª.Msc. Lucieny da Silva Pontes.

Banca Examinadora ___________________________________________ Profª. Ms. Lucieny da Silva Pontes Orientadora ___________________________________________ Prof. Tainá Alves Avaliadora ___________________________________________ Prof. Dayse Silva Avaliadora Apresentado em: 22/12/2009

Conceito:_______

Belém-PA 2009

Dedico este trabalho a Deus, a minha família que sempre esteve presente, me auxiliando, me

dando força necessária para ir em frente, especialmente à minha digníssima mãe, que mesmo

distante, com a saudade apertando em todos os momentos conseguiu “substituir” a saudade e

transformá-la em força de superação para me fazer acreditar que ficar longe da mamãe era

preciso, mas era passageiro! À tia Delsi e à tia Bem, que são minhas mãezinhas. Sempre digo

que sou felizarda, pois Deus me presenteou com três mães maravilhosas, e se sou o que sou

devo integralmente à elas. À minha maninha e aos meus primos que se fizeram presentes no

decorrer do trabalho. Ao Yuri Salgado que sempre me apoiou em todas as horas nunca me

dizendo “não”, sempre me motivando a ir sempre à luta, não me deixando desistir quando eu

achava que não dava mais. À Maiara Gester com quem tive a oportunidade de desenvolver

este estudo, com quem desfrutei grandes momentos desta jornada, contando com sua

paciência e dedicação em todos os momentos, uma amiga que me ensinou que a paciência é

uma virtude, que o companheirismo é fundamental para se desenvolver algo e que a teimosia

não leva ninguém a lugar nenhum. Uma amiga que quero para o resto dos meus dias. Ao tio

Marcos Gester e a tia Mirtes Gester que me acolheram em sua casa em praticamente todas as

nossas reuniões e que me alimentaram para eu não ficar fraquinha (risos). Aos meus amigos

que são irmãos que eu escolhi para estar sempre do meu lado! Só encontro uma palavra para

descrever este momento: OBRIGADA!

Kelly Assunção

Dedico ao todos os meus familiares e amigos que compartilharam a mais uma etapa da minha

vida. À minha mãe Mirtes Gester por ser a razão real de eu estar concluindo esse curso, foi ela

quem me incentivou, me acalentou nos momentos mais difíceis, segurou a minha mão e me

abraçou para que eu não desistisse de tudo. Ao meu pai Marcos Gester que com suas

“soluções infalíveis”, me acompanhou e nunca hesitou realizar os meus pedidos

“impossíveis”. Ao meu irmão Marcos Gester Jr que esteve ao meu lado. Ao meu namorado

Igor Valente que foi de fundamental importância na realização desse trabalho, com seu apoio

e compreensão. A minha amiga Kelly Assunção ou será “Kelly Gester”? Muito obrigada pelas

manhãs, tardes e muitas vezes noites em tua companhia alegre. Fico muito feliz por Deus ter

me colocado em teu caminho. A minha tia Raimundinha sempre rezando para que eu

conseguisse alcançar meus objetivos. Aos meus tão queridos “vóvis” Maria do Socorro

Sampaio, Francisco Lima e Georgina Lima que sempre tinham alguma mensagem positiva em

meus dias mais conturbados. Obrigada por tudo, amo muito todos vocês.

Maiara Gester

AGRADECIMENTOS

A Deus, que nos proporcionou a oportunidade de concluirmos mais uma etapa das

nossas vidas.

Ao Coordenador de centro e Curso, por todo apoio nas horas necessárias.

A nossa orientadora Lucieny da Silva Pontes, que se mostrou presente durante toda a

execução do trabalho.

Aos professores do curso pelo conhecimento e oportunidade que nos deram. Seus

ensinamentos serão base para o nosso desempenho profissional.

As nossas famílias que são a base e o alicerce de tudo, sempre nos apoiando,

compreendendo as nossas ausências nos encontros familiares, nos motivando a ir sempre em

frente mesmo quando achávamos que não possuíamos mais forças para seguir, acreditando em

nosso potencial, mais até que nós mesmos. Por nos tornar pessoas melhores a cada dia,

sempre nos rodeando com sentimentos de amor, carinho, solidariedade para que pudéssemos

nos tornar profissionais brilhantes no futuro.

Aos nossos amigos de longa data, que sempre estiveram presentes, mesmo cada um

seguindo seu rumo. E nas horas de folga sempre estavam nos alegrando, nos distraindo,

fazendo com que saíssemos do mundo chamado TCC.

Aos nossos amigos da Universidade especialmente ao nosso grupo de estágio, que

sempre funcionaram como nossos “co- orientadores”, com quem dividimos tardes com grande

companheirismo e horas e horas de risadas, fazendo com que cada tarde se tornasse um

motivo de novas descobertas. Em especial ao Rodrigo Borges, que sempre foi bastante

dedicado e atencioso, aguentando todos os nossos “pitis” e ligações desesperadas, com um

único pedido: “amigo, formata nosso trabalho”!

Aos pacientes que participaram da pesquisa, nos recebendo em suas casas de “portas

abertas”, mostrando dedicação e confiança no tratamento aplicado, obrigada pelas manhãs

alegres desfrutadas com cada um de forma ímpar.

Ao Hospital Venerável Ordem Terceira de São Francisco que acreditaram no

propósito do nosso trabalho, nos oferecendo uma oportunidade de aplicarmos nossos

conhecimentos. Aos profissionais atuantes no mesmo que demonstraram aceitação e

paciência, esclarecendo todas as nossas dúvidas.

Nosso Sincero, MUITO OBRIGADA!

“Nunca deixe que lhe digam: que não vale a pena acreditar no sonho que se tem ou que seus planos nunca vão dar certo ou que você nunca vai ser alguém... Quem acredita sempre alcança!”.

Renato Russo

RESUMO

Introdução: o acidente vascular encefálico corresponde a patologia que mais afeta o sistema

nervoso central podendo gerar alterações físico-cognitivas. Encontra-se entre uma das

principais causas de óbito.em muitos países. A seqüela mais freqüente é a hemiplegia/paresia,

sendo a dor no ombro uma das principais complicações para a reabilitação já que ocasiona

importante limitação e incapacidade para a realização das atividades de vida diária. Objetivo:

investigar a eficácia de um protocolo tratamento fisioterapêutico com base no conceito de

facilitação neuromuscular proprioceptiva, para a prevenção da dor, da disfunção do ombro e

independência para as atividades de vida diária em pacientes hemiplégicos/paréticos por

acidente vascular encefálico na fase aguda. Método: este estudo trata-se de uma intervenção

longitudinal prospectiva. Foi realizado no Hospital Venerável Ordem Terceira de São

Francisco, a amostra constou de 10 pacientes acometidos por acidente vascular encefálico na

fase aguda, de ambos os sexos, na faixa etária de 33 a 59 anos. Como instrumentos de

avaliação foram utilizados a escala visual analógica, o índice de Barthel e a escala de Fugl-

Meyer. Foi aplicado um protocolo fisioterapêutico baseado no conceito FNP durante 12

sessões. Resultados: o protocolo mostrou-se eficaz na prevenção do ombro doloroso. Ao final

das 12 sessões do protocolo os pacientes evoluíram sem dor no ombro. Houve melhora

significativa na função motora do membro superior com relação ao membro inferior. Foi

obtida melhora das condições dos pacientes com relação à independência para a realização

das atividades de vida diária. Conclusões: o protocolo de tratamento fisioterapêutico parece

ser eficaz na população investigada, uma vez que os pacientes evoluíram sem dor, com

melhora na porcentagem de recuperação motora, com ênfase na função do membro superior e

melhora na independência para as atividades de vida diária.

Palavras-chaves: AVE, ombro doloroso, FNP, fase aguda, Fisioterapia, prevenção.

ABSTRACT

Introduction: the stroke corresponds to pathology that most affects the central nervous system

and may cause physical and cognitive changes. It is among one of the main causes of death in

many countries. The most common sequel is hemiplegia/paresis, and shoulder pain is the

major complication for rehabilitation because it cases a important limitation and inability to

perform activities of daily living. Objective: To investigate the efficacy of a physical therapy

protocol based on the concept of proprioceptive neuromuscular facilitation, for the prevention

of pain, dysfunction of the shoulder and independence in activities of daily living in

hemiplegic / paretic patients from stroke in the acute phase. Method: This study is a

prospective longitudinal intervention. The study was made on the Hospital Venerável Ordem

Terceira de São Francisco, the sample consisted of 10 patients affected by stroke in the acute

phase of both sexes, aged from 33 to 59 years. Evaluation tools were used to visual analogue

scale, the Barthel index and Fugl-Meyer scale. Was applied a physical therapy protocol based

on the concept concept of proprioceptive neuromuscular facilitation during 12 sessions.

Results: The protocol proved to be effective in the prevention of shoulder pain. At the end of

12 sessions of the protocol, the patients recovered with no shoulder pain. There was

significant improvement in motor function of upper limb with respect to the lower limb. Was

obtained improvement of patients conditions with respect to independence for the conduct of

activities of daily living. Conclusions: The protocol of physical therapy seems to be effective

in the population studied, since the patients recovered with no pain, with improvement in the

percentage of motor recovery, with emphasis on upper limb function and improved

independence for activities of daily living.

Keywords: stroke, shoulder pain, FNP, acute phase, physical therapy, prevention.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

ILUSTRAÇÃO 1: Vascularização do encéfalo ........................................................................ 34

ILUSTRAÇÃO 2: Complexo articular do ombro – vista anterior e posterior. ........................ 39

ILUSTRAÇÃO 3: Padrões em “espiral e diagonal” ................................................................ 48

ILUSTRAÇÃO 4: Escala Visual Analógica de dor (EVA) ..................................................... 62

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Mediana da dor (EVA) antes e após as 12 sessões de fisioterapia (n=10). ............. 67

Gráfico 2: Mediana (Q2), Primeiro Quartil (Q1) e Terceiro Quartil (Q3) do Índice de Barthel,

antes e após as 12 sessões, n=10. ............................................................................................. 68

Gráfico 3: Comprometimento motor dos MMSS e MMII, (n=10). ......................................... 70

Gráfico 4: Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Mobilidade,

(n=10). ...................................................................................................................................... 71

Gráfico 5: Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Dor, (n=10). 72

Gráfico 6: Distribuição do escore Fugl-Meyer, II. Sensibilidade, (n=10). ............................... 73

Gráfico 7 Distribuição do escore Fugl-Meyer, III. Função motora extremidade inferior – Parte

I, (n=10). ................................................................................................................................... 74

Gráfico 8: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IV. Coordenação/velocidade extremidade

inferior, (n=10). ........................................................................................................................ 75

Gráfico 9: Distribuição do escore Fugl-Meyer, V. Equilíbrio na posição sentada – Parte I,

(n=10). ...................................................................................................................................... 76

Gráfico 10: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VI. Função motora extremidade superior,

(n=10). ...................................................................................................................................... 77

Gráfico 11: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenação/Velocidade do membro

superior, (n=10). ....................................................................................................................... 78

Gráfico 12: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VIII. Função motora extremidade inferior –

Parte II, (n=10). ........................................................................................................................ 79

Gráfico 13: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IX. Função motora extremidade inferior –

Parte III, (n=10). ....................................................................................................................... 80

Gráfico 14: Distribuição do escore Fugl-Meyer, X. Equilíbrio em Pé – Parte II, (n=10). ....... 81

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Quadro 1: Descrição da Amostra. ............................................................................................. 59

Tabela 1: Avaliação da dor (EVA) antes e após as 12 sessões de fisioterapia (n=10). ............ 66

Tabela 2: Avaliação do Índice de Barthel, antes e após as 12 sessões, n=10. .......................... 67

Tabela 3: Escala de Fugl Meyer – Porcentagem de Recuperação. ........................................... 69

Tabela 4: Comprometimento motor dos MMSS e MMII, (n=10). ........................................... 69

Tabela 5 Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Mobilidade,

(n=10). ...................................................................................................................................... 70

Tabela 6: Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Dor, (n=10). . 71

Tabela 7: Distribuição do escore Fugl-Meyer, II. Sensibilidade, (n=10). ................................ 72

Tabela 8 Distribuição do escore Fugl-Meyer, III. Função motora extremidade inferior – Parte

I, (n=10). ................................................................................................................................... 73

Tabela 9: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IV. Coordenação/velocidade extremidade

inferior, (n=10). ........................................................................................................................ 74

Tabela 10: Distribuição do escore Fugl-Meyer, V. Equilíbrio na posição sentada – Parte I,

(n=10). ...................................................................................................................................... 75

Tabela 11: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VI. Função motora extremidade superior,

(n=10). ...................................................................................................................................... 76

Tabela 12: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenação/Velocidade do membro

superior, (n=10). ....................................................................................................................... 77

Tabela 13: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VIII. Função motora extremidade inferior –

Parte II, (n=10). ........................................................................................................................ 78

Tabela 14: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IX. Função motora extremidade inferior –

Parte III, (n=10). ....................................................................................................................... 79

Tabela 15: Distribuição do escore Fugl-Meyer, X. Equilíbrio em Pé – Parte II, (n=10). ........ 80

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIED - Associação Internacional para Estudo da Dor

ABNT – Associação Brasileira de Normas e Técnicas

ADM – Amplitude de Movimento

AVD’s – Atividades de Vida Diária

AVE – Acidente Vascular Encefálico

AVEI - Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

AVEH - Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico

D.D – Decúbito Dorsal

D.L – Decúbito lateral

DSR – Distrofia Simpático Reflexa

EFM – Escala de Fugl- Meyer

EUA – Estados Unidos da América

EVA – Escala Visual Analógica

F – Feminino

FM – Função Motora

FNP – Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva

IB – Índice de Barthel

M - Masculino

MEEM- Mini Exame do Estado Mental

MI – Membro Inferior

MMII – Membros Inferiores

MMSS – Membros Superiores

MS – Membro Superior

PG’s – Pontos Gatilhos

R.E – Rotação Externa

R.I – Rotação Interna

SCDR – Síndrome Dolorosa Regional Complexa

SDMF – Síndrome Dolorosa Miofascial

SNC – Sistema Nervoso Central

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TENS – Eletroestimulaçao nervosa Transcutânea

UNAMA – Universidade da Amazônia

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 27

2. OBJETIVOS ..................................................................................................................... 31

2.1. GERAL ...................................................................................................................... 312.2. ESPECÍFICOS: .......................................................................................................... 31

3. REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................. 32

3.1. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) ................................................... 323.1.1. Definição ............................................................................................................ 323.1.2. Incidência ............................................................................................................ 323.1.3. Fatores de Risco ................................................................................................. 333.1.4. Vascularização do encéfalo ................................................................................ 333.1.5. Quadro Clínico ................................................................................................... 353.1.6. Classificação ....................................................................................................... 363.1.7. Déficits Motores ................................................................................................. 363.1.8. Anatomia e Fisiologia do Ombro ....................................................................... 373.1.9. Ombro Hemiplégico/parético ............................................................................. 403.1.10. Tratamento do ombro doloroso ....................................................................... 433.1.11. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) .......................................... 453.1.12. Protocolo de Tratamento Fisioterapêutico ...................................................... 503.1.13. Avaliação ........................................................................................................ 55

4. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................. 58

4.1. LOCAL DO ESTUDO ............................................................................................... 584.2. TIPO DO ESTUDO ................................................................................................... 584.3. CASUÍSTICA ............................................................................................................ 584.4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ................................................................................... 594.5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .................................................................................. 594.6. MATERIAIS .............................................................................................................. 604.7. ETAPAS DO ESTUDOS ........................................................................................... 604.8. REDAÇÃO ................................................................................................................ 614.9. PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO ............................................................. 61

4.9.1. Escala Visual Analógica (EVA) ......................................................................... 624.9.2. Índice de Barthel ................................................................................................. 624.9.3. Escala de Fugl Meyer ......................................................................................... 63

4.10. TRATAMENTO DOS DADOS ............................................................................. 635. RESULTADOS ................................................................................................................ 65

6. DISCUSSÃO .................................................................................................................... 82

7. CONCLUSÕES ................................................................................................................ 87

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 88

APÊNDICE I ............................................................................................................................ 93

APÊNDICE II ........................................................................................................................... 94

APÊNDICE III ......................................................................................................................... 95

APÊNDICE IV ......................................................................................................................... 96

APÊNDICE V ........................................................................................................................ 100

ANEXO I ................................................................................................................................ 101

ANEXO II .............................................................................................................................. 102

ANEXO III ............................................................................................................................. 104

ANEXO IV ............................................................................................................................. 116

27

1. INTRODUÇÃO

O acidente vascular encefálico (AVE) pode acarretar como conseqüência a dor no

ombro, que constitui uma causa importante de disfunção e incapacidade em pacientes vítimas

do AVE, de forma que afeta substancialmente a qualidade de vida interferindo na realização

das atividades de vida diária (AVD’s). A recuperação desses pacientes comporta-se como um

grande desafio, tanto pela complexidade das funções perdidas, como pela alta incidência de

dor no ombro, criando dificuldades para transferências e, até mesmo, para a deambulação,

resultando em impacto negativo no processo de reabilitação (GRIFFIN, 1986; KLOTZ et al.,

2006).

O AVE é a patologia que mais acomete o sistema nervoso central (SNC), encontra-se

entre as principais causas de óbito e comporta-se como a principal causa de incapacidade

físico-cognitiva apresentando grande impacto sobre a saúde da população. Situa-se entre a

primeira e terceira principal causa de mortalidade no Brasil (KLOTZ et al., 2006).

Os comprometimentos motores provenientes do AVE geralmente são a

hemiplegia/paresia que fazem com que as atividades manuais sejam as mais afetadas. A

hemiplegia é caracterizada pela ausência de controle motor no hemicorpo afetado que ocorre

contralateral à lesão do cérebro; enquanto que a hemiparesia é a redução da capacidade de

gerar força adequada para um movimento funcional (COSMO, 2006; PEREIRA; SILVA,

1995).

A ocorrência de hemiplegia/paresia pode vir a comprometer a biomecânica normal e a

estabilidade do complexo articular do ombro, por conta da perda do controle motor e do

desenvolvimento de padrões anormais de movimento, o posicionamento incorreto do ombro

acometido, e posteriormente, ocorrendo alterações em tecidos moles e desalinhamento da

articulação glenoumeral (KLOTZ et al., 2006).

A incidência de ombro doloroso no paciente com hemiplegia/paresia prevalece em

cerca de 70 a 84% dos casos e, em aproximadamente 20% deles, a dor pode surgir na 1a e 2a

semana pós ictal, prolongando o tempo de internação. O quadro apresentado caracteriza-se

por dor no ombro e perda progressiva da amplitude articular de movimento, e, nos casos mais

graves, essa dor pode apresentar-se até em repouso (HORN et al., 2003; O’SULLIVAN;

SCHMITZ, 2004).

28

Não se sabe o mecanismo exato de dor após o AVE, entretanto existe predileção

quanto aos componentes essenciais da terapêutica escolhida, sendo utilizada para a redução da

inabilidade física e a melhoria funcional (MOREIRA et al., 2007).

Segundo Rodrigues (2005) apesar das causas, fatores de risco e tratamento serem

desconhecidos, há consenso quanto à importância e a necessidade de ações profiláticas,

evitando-se assim, os sintomas com o tratamento precoce, e se já instalados podem ser

amenizados.

A Fisioterapia é uma ciência da saúde que tem como objetivo trabalhar a prevenção e

tratar os distúrbios de ordem cinéticos funcionais do corpo humano envolvendo órgãos e

sistemas, desde alterações de ordem genética, traumas e, até mesmo, doenças adquiridas. A

Fisioterapia é importante para a reabilitação de pacientes com AVE, podendo prevenir,

quando bem aplicada, as disfunções do ombro hemiplégico/parético. O tratamento para o

ombro hemiplégico/parético inclui como opção desde que bem indicado, a utilização de

cinesioterapia, a estimulação elétrica funcional, o posicionamento adequado, o manuseio

correto, a bandagem, o ultra-som, a crioterapia, o calor superficial, a aplicação de técnicas

como o conceito Neuroevolutivo – Bobath, e também, o conceito de Facilitação

Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) dentre outros (KLOTZ, 2006; COFFITO, 2009).

O conceito FNP, escolhido como abordagem terapêutica para essa pesquisa, foi

idealizado pelo doutor Herman Kabat, nos anos 40, cujos procedimentos e técnicas foram

baseados nos conceitos de efeito pós- carga, somatório-temporal, somatório-espacial,

irradiação sucessiva e inervação recíproca (PERES, 2006).

De acordo com Pereira e Silva (1995) o FNP tem como finalidade promover o

movimento funcional por meio da facilitação, da inibição, do fortalecimento e do relaxamento

dos grupos musculares. Os exercícios visam aumentar a amplitude de movimento e a

capacidade do indivíduo em responder de forma positiva ao esforço.

A utilização da exploração de reflexos posturais, o uso da gravidade para facilitar o

movimento nos músculos fracos, contrações excêntricas para facilitar a atividade dos

músculos agonistas, e padrões de diagonais do movimento para facilitar a ativação dos

músculos são pontos abordados no FNP (PERES, 2006).

Peres (2006) realizou um estudo com três pacientes com AVE, com idade entre 62 e

69 anos, apresentando membro superior hemiparético e algias no mesmo. O tratamento com

25 sessões consistiu na aplicação do FNP de forma direta e indireta. Os resultados obtidos

foram 90 a 100% da diminuição da dor no ombro hemiparético e aumento significativo da

amplitude de movimento de todos os pacientes.

29

Faraco (2006) realizou um estudo de caso com o objetivo de avaliar os efeitos do FNP

em um paciente com diagnóstico de síndrome do impacto do ombro. Foram mensurados a

ADM, o nível de dor e atividades de vida diária (AVD`s). Os resultados encontrados foram: o

aumento da amplitude articular de movimento de flexão, extensão, abdução e adução do

ombro, a suspensão de medicamentos analgésicos e melhora da qualidade do sono.

Para aferir a confiabilidade dessa técnica (FNP) se faz necessário a utilização de

alguns instrumentos de mensuração. Existe a necessidade de avaliar com fidedignidade a

efetividade de algumas técnicas de tratamento na reabilitação do ombro doloroso, assim, a

escala de Fugl-Meyer (EFM) mostra-se eficaz para esse propósito, foi criada com base na

hipótese de que o processo de recuperação da função motora segue uma linha definida e tem

como finalidade avaliar seis domínios comprometidos em pacientes hemiplégicos/paréticos,

sendo eles: a amplitude articular de movimento (ADM), a dor, a sensibilidade, a função

motora das extremidades tanto superior quanto inferior, o equilíbrio, a coordenação e a

velocidade. (MAKI et al., 2005).

A fim de identificar a evolução referente à atividade de vida diária (AVD), o índice de

Barthel (IB) apresenta-se como instrumento de avaliação mais utilizado em pesquisas

científicas. Foi criado para atender os pacientes com sequelas de AVE, objetivando analisar

como se comportam durante a realização de suas AVD`s. Essa escala mensura dez atividades

de vida diária básica e, ao final, tem uma estimativa em relação ao grau de independência do

indivíduo (NISHIDA, 2004).

Com o objetivo de se avaliar a dor, foi utilizada a escala visual analógica (EVA), que é

uma escala comparada a uma régua numerada de 0 a 10 (CARAVIELO et al., 2005).

Percebe-se com as explanações acima, que o ombro doloroso do paciente com

hemiplegia/paresia, constitui ponto negativo para a reabilitação funcional, incapacitando-o

para as AVD’s. Dessa forma, encontrar um método de tratamento preventivo baseado em um

protocolo de tratamento pré-estabelecido, pode constituir uma terapêutica efetiva e preventiva

para essa disfunção. Em evidência da escassa literatura a respeito e de não haver um consenso

em relação à técnica mais efetiva para sua prevenção, pode ser viável a construção de um

protocolo de atendimento utilizando o conceito FNP em pacientes hospitalizados após AVE.

A alta incidência do ombro doloroso levanta questionamentos sobre a utilização de

terapêuticas preventivas. Portanto utilizar-se-á o conceito FNP, já que é uma abordagem

funcional positiva que estimula os pacientes a atingirem melhores resultados terapêuticos,

tendo como filosofia de base “a idéia de que todo ser humano, incluindo aqueles portadores

de deficiências, tem um potencial existente não explorado” (Adler et al., 2007, p.01),

30

buscando assim o restabelecimento do nível funcional, proporcionando uma melhoria na

realização das AVD’s e na redução da dor (ADLER et al., 2007).

A realização desse trabalho pode provocar um impacto positivo na população

internada no Hopital Venerável Ordem Terceira de São Francisco, uma vez que poderá

prevenir a dor no ombro, evitar futura incapacidade física por conta da inatividade física,

diminuir o tempo de internação hospitalar e, possivelmente, o retorno precoce as AVD’s.

31

2. OBJETIVOS

2.1. GERAL

Investigar a eficácia de um protocolo tratamento fisioterapêutico com base no conceito

FNP, para a prevenção da dor, da disfunção do ombro e independência para as AVD’s

em pacientes hemiplégicos/paréticos por AVE na fase aguda.

2.2. ESPECÍFICOS:

Identificar a intensidade de dor no ombro antes e após o protocolo de tratamento por

meio da escala visual analógica;

Mensurar a capacidade funcional por meio da Escala de Fugl-Meyer, antes e após o

protocolo de tratamento;

Avaliar as atividades de vida diária, por meio do Índice de Barthel, antes e após o

protocolo de tratamento.

32

3. REFERENCIAL TEÓRICO

3.1. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE)

3.1.1. Definição

O Acidente vascular encefálico (AVE) pode ser definido com uma síndrome

neurológica complexa de início súbito de suposta origem vascular, com sinais clínicos de

rápido desenvolvimento apresentando sintomas neurológicos focais ou globais que provocam

lesão celular e dano as funções neurológicas, estes sinais tendem a perdurar por mais de 24

horas de duração (CARDOSO, 2005; COSMO, 2006).

Para Cardoso (2005) 30 segundos de interrupção do fluxo sanguíneo é o tempo inicial

para provocar alterações no metabolismo cerebral, em cerca de 1 minuto a função neuronal

ficará prejudicada com riscos de parar, e ainda, após 5 minutos essa anóxia presente poderá

desencadear uma série de eventos culminando em um infarto cerebral.

3.1.2. Incidência

O AVE é considerado uma causa importante de incapacidade e morte em vários países

do mundo. Estudos indicam que ocorre anualmente cerca de 108 casos por 100.000

habitantes, a taxa de mortalidade aos 30 dias é de 18.5% e aos 12 meses de 30.9%, em que o

índice de recorrência após um ano de 15.9%. A partir dos 60 anos de idade há um aumento

significativo na incidência do AVE, muito embora a ocorrência a partir dos 20 anos esteja

crescendo principalmente por conta das alterações no estilo de vida (FARIA, 2008).

Nos Estados Unidos as doenças vasculares cerebrais são as principais causas gastos de

serviços de reabilitação entre a população mais idosa, perdem apenas para as cardiopatias e

para o câncer. Afeta homens e mulheres na mesma proporção, é mais predominante em

negros do que em brancos, principalmente em faixas etárias mais jovens. Ocorre mais

33

frequentemente entre a 6ª e a 8ª décadas de vida, em geral a incidência aumenta com a idade

(DUNCAN, 2003; O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004; COSMO, 2006).

O AVE é a terceira causa mais freqüente de morte nos países industrializados. A

incidência anual de AVE indica que nos EUA é de aproximadamente 500 mil novos casos,

com um total de mais de 3 milhões de sobreviventes na metade da década passada gerando

um enorme custo com o processo de reabilitação e previdência. O AVE está na lista das

patologias que mais afetam a população brasileira, situando-se em sexto lugar (SCHOUT;

MASSARO, 2004; COSMO, 2006; OLIVEIRA, 2008).

3.1.3. Fatores de Risco

Os fatores de risco predisponentes para se ter um AVE incluem a hipertensão arterial

sistêmica, diabetes mellitus, cardiopatias (principalmente a fibrilação atrial), obesidade,

hipercolesterolemia, embolismo, trombos, hemorragia secundária ao aneurisma, história de

ataques isquêmicos transitórios, estenose carotídea assintomática, intolerância à glicose,

dislipidemias, uso de contraceptivos, fumo, consumo abusivo de álcool, dieta inadequada,

sedentarismo, dependência química, dentre outros (UMPHERED, 2003; CARDOSO, 2005;

COSMO, 2006).

3.1.4. Vascularização do encéfalo

O encéfalo corresponde a 2,5% do peso corporal recebendo aproximadamente um

sexto do débito cardíaco e um quinto do oxigênio que é utilizado quando o corpo encontra-se

em repouso, portanto o entendimento da anatomia vascular cerebral é de fundamental

importância para a compreensão da sintomatologia, do diagnóstico e do tratamento de

indivíduos com AVE (PERES, 2006; MOORE; DALLEY, 2007).

De acordo com Cardoso (2005) o encéfalo é provido de rico suprimento em glicose e

oxigênio para que somente assim haja a manutenção de todas as suas funções, como o

consumo é bastante elevado o fluxo sanguíneo tende a ser bastante intenso, não sendo dessa

forma capaz de sustentar, nem mesmo temporariamente, por um metabolismo anaeróbico.

34

Segundo Moore e Dalley (2007) a irrigação do cérebro conforme mostra a ilustração 1

é compreendida pelas artérias: a) carótidas internas, que são responsáveis pelo suprimento

primário do encéfalo, emitindo ramos para as paredes do seio cavernoso, hipófise e glânglio

trigeminal; b) cerebral anterior, responsável por levar o suprimento arterial para os

hemisférios cerebrais, com exceção do lobo occiptal; c) comunicante anterior, possui o papel

de irrigar o polígono de Wills; d) cerebral média, é responsável por irrigar uma grande parte

da superfície lateral dos hemisférios cerebrais; d) vertebral, sua distribuição sanguínea é para

as meninges cranianas e para o cerebelo; e) basilar, supre o tronco encefálico, cerebelo e o

cérebro; f) cerebral posterior, leva o sangue para a face inferior do hemisfério cerebral e lobo

occiptal, pedúnculo cerebral, cápsula interna e tálamo.

ILUSTRAÇÃO 1: Vascularização do encéfalo FONTE: <http://www. 4.bp.blogspot.com>, 2009.

Cada artéria no sistema de irrigação do cérebro uma função específica e quando

apresentam algum comprometimento acabam gerando sinais e sintomas referentes à área

afetada (MOORE; DALLEY, 2007).

Para Peres (2006) o comprometimento da artéria cerebral anterior apresenta

características como: hemiparesia e hipostesia contralaterais, principalmente em membros

inferiores, já que a disposição da área somatotópica da porção medial do córtex cerebral está

relacionada à área de atuação do membro inferior.

O acometimento da artéria cerebral média quando afeta o hemisfério dominante tem

como principais conseqüências afasia sensorial e motora, enquanto uma lesão no hemisfério

não-dominante geralmente leva a déficits de percepção e a heminópsia homônima (PERES,

2006).

De acordo com Peres (2006) quando acontece uma estenose da artéria cerebral

posterior os sintomas mais comuns são os visuais ou sensoriais, a amnésia e a disfunção de

http://4.bp.blogspot.com/_JMT5oS0xHpI/SeE9DQV_TrI/AAAAAAAAAPk/hddXmxZQ_js/s320/Untitled+40.jpg�

35

leitura. Quando há o acometimento dos ramos subtalâmicos incluindo o núcleo do tálamo e o

globo pálido provoca variados déficits. E quando há o acometimento do pedúnculo cerebral

ocorre à hemiplegia contralateral.

Quando a artéria carótida interna é ocluída totalmente, as áreas da artéria cerebral

média e da artéria cerebral anterior são infartadas levando então a um edema cerebral grande,

em que geralmente os pacientes evoluem ao coma e, posteriormente a morte, mas quando a

oclusão acontece de forma parcial ocorre uma junção nos sintomas provenientes das artérias

cerebral média e/ou cerebral anterior (PERES, 2006).

Segundo Peres (2006) na área da artéria vértebro-basilar quando ocorre uma obstrução

acontece isquemia da parte média do cérebro, tálamo e lobos temporal e occipital, notando

sinais de alteração de consciência, distúrbios pupilares, de movimento ocular e visual além de

déficit de memória.

O acometimento da artéria cerebelar leva a quadros de cefaléia occipital, diplopia,

tetraplegia progressiva, paralisia bulbar, coma e geralmente evoluem ao óbito (PERES, 2006).

3.1.5. Quadro Clínico

Os sinais e sintomas clínicos do AVE variam conforme o território cerebral envolvido

os mais comuns envolvem déficit de força repentino ou parestesia de face, braço ou perna, na

maioria das vezes em um hemicorpo, incluem ainda, confusão mental (perda de atenção, as

respostas tornam-se lentas e a percepção têmporo-espacial é anormal, o indivíduo pode

apresentar casos de alucinações, ilusões e agitações), cefaléia ( chamada de “dor de cabeça”,

pode ser desencadeada por várias etiologias), vômito, alteração de consciência, disartria

(dificuldade em articular palavras faladas), afasia motora ou verbal (conhecida também como

afasia de Broca, em que o indivíduo apresenta dificuldade para expressar-se pela fala ou pela

escrita), apraxia (dificuldade na realização de atividades gestuais de forma consciente e

intencional), ataxia (movimentos incoordenados), nistagmo (movimento involuntário do

globo ocular), diplopia (visão dupla), déficit visual com um ou com ambos os olhos,

hemianópsia (defeito no campo visual em que o indivíduo perde metade do campo visual),

dificuldade para deambular, tontura (sensação de desequilíbrio e insegurança durante a

deambulação), vertigem (sensação de que o ambiente em que se encontra está rodando),

déficit de sensibilidade contralateral, déficit de equilíbrio ou de coordenação; síncopes

36

(desmaios). As conseqüências de um AVE dependem em geral de qual parte do encéfalo foi

afetado, e ainda, qual o grau da lesão. Um curso muito grave pode causar morte súbita

(COSMO, 2005; PORTO, 2005 RINGLEB et al., 2008).

3.1.6. Classificação

Com base nas causas, o AVE pode ser classificado em isquêmico ou hemorrágico. O

AVE isquêmico caracteriza-se por um fluxo sanguíneo insuficiente em parte ou todo o

cérebro em que ocorre falha no processo de suprimento do tecido cerebral de oxigênio e

substratos, tendo como fatores desencadeantes a oclusão arterial por trombos ou êmbolos.

Acontece em cerca de 75% dos caso de AVE (COSMO, 2005; RINGLEB et al., 2008).

O AVE hemorrágico acontece em cerca de 20 a 30% dos casos de AVE e caracteriza-

se por uma ruptura de um vaso levando ao extravasamento de sangue para dentro ou em torno

das estruturas do sistema nervoso central, subdividido em intraparenquimatoso e subaracnóide

(COSMO, 2005).

3.1.7. Déficits Motores

A hemiplegia/paresia são sequelas frequentes em pacientes vítimas de AVE que levam

à incapacidade funcional, uma vez que ambas denotam uma paralisia ou perda parcial do

movimento afetando somente um lado do corpo, característica das doenças neurovasculares

do cérebro. As limitações ocasionadas pela hemiplegia/paresia levam a uma perda de

mobilidade no tronco e nas extremidades, por conta disso começam as ações compensatórias e

involuntárias do lado afetado acarretando em perda da independência na realização das

atividades do cotidiano (UMPHRED et al., 2004; MARCATO, 2005; MARINO et al., 2005;

EUZÉBIO et al., 2006; KLOTZ et al., 2006).

Existem várias alterações provenientes de um AVE como cita Cosmo (2005), as

alterações sensoriais, são fatores determinantes para o desequilíbrio postural nitidamente

visível nesses pacientes; padrões anormais de movimento e postura tendo como característica

fraqueza muscular e lentidão de movimento, perda da destreza e fatigabilidade; tônus

37

muscular anormal, o quadro de hipertonia experimentado por esses pacientes se deve à perda

das influências inibitórias descendentes que ocorrem como consequência de lesões no trato

córtico-espinhal, resultando no aumento da excitabilidade dos neurônios fusimotores gama e

dos motoneurônios alfa; alteração na seletividade dos movimentos em que há um

desequilíbrio de controle entre os grupos musculares extensor e flexor.

O início da hemiplegia/paresia poderá comprometer o processo normal do complexo

articular do ombro alterando dessa forma o rítmo escápulo-umeral, isso faz com que a

musculatura flácida decorrente da ausência do controle motor e da inatividade do membro

ocasione lesões, como o estiramento de suas estruturas. A imobilização total de um segmento,

por negligência ou proteção, leva à fraqueza muscular e hipotrofia muscular por desuso,

contraturas musculares, diminuição da massa óssea e degeneração articular. Tendo em vista

os fatores biomecânicos da articulação escápulo-umeral, sabe-se que a cavidade glenóide é

rasa e cerca de ¼ da cabeça do úmero não é encaixada perfeitamente, sendo necessário alguns

componentes como o lábio da glenóide, a cápsula articular, os ligamentos e os músculos para

aumentar a estabilidade articular, este fator faz com que essa “articulação instável” tenha alta

incidência de acometimento de dor no ombro após o AVE (HAMIL, 1999; MARINO et al.,

2005).

O ombro doloroso pode ocorrer imediatamente logo após um AVE ou em fase mais

tardia. O paciente inicialmente tem queixa de dor aguda ao final do movimento ou quando o

seu braço é movido passivamente durante um exame ou terapia sendo capaz de apontar o foco

doloroso. Os fatores causadores da dor devem ser eliminados, antes que se acentue e

impossibilite o paciente de realizar os movimentos (DAVIES, 1996).

Com o passar do tempo o paciente não consegue indicar com exatidão a área da dor e

acaba por apontar a região do deltóide. Essa dor começa a ser difusa e em alguns casos passa

afetar todo o membro superior (DAVIES, 1996).

3.1.8. Anatomia e Fisiologia do Ombro

Segundo Kapandji (2000) o ombro ou articulação proximal é a articulação que possui

mais mobilidade dentre as articulações do corpo, possuindo três graus de liberdade sendo eles:

a) eixo transverso que é incluído no plano frontal, esse eixo permite movimentos de flexo-

extensão realizados no plano sagital; b) o eixo ântero-posterior inserido no plano sagital

38

permite movimentos de abdução e adução realizados no plano frontal; c) o eixo vertical sendo

o encontro do plano sagital e com o plano frontal.

Para Peres (2006) o complexo do ombro é constituído por uma série de articulações

cada qual possui uma função para a realização do movimento correto no MMSS. O

movimento do braço é gerado na articulação glenoumeral e para se observar o movimento

realizado pelas articulações esternoclavicular e acromioclavicular é necessário analisar o

movimento escapular.

Segundo Moore e Dalley (2007) os movimentos do MMSS envolvem as articulações

esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral, de forma que o movimento nunca

acontece de forma isolada, e sim simultaneamente. Todos os movimentos do complexo do

ombro são chamados de rítmo escápulo-umeral, pois cada vez que ocorre o movimento do

braço concomitantemente acontecem movimentos escapulares e claviculares e alguma

alteração que venha a comprometer qualquer estrutura articular acarretará em disfunções do

movimento.

Enquanto que para Kapandji (2000) o complexo do ombro é constituído por cinco

articulações divididas em dois grupos, o primeiro com duas articulações e o segundo grupo

com três articulações cujos movimentos realizados estão relacionados com os eixos.

Constituindo o primeiro grupo, a articulação escápulo-umeral é uma articulação

verdadeira, já que ocorre contato com duas superfícies cartilaginosas de deslizamento, é

considerada a articulação mais importante desse grupo; e a articulação subdeltóide por sua vez

não é considerada uma articulação anatomicamente, mas fisiologicamente é considerada, pois

é composta por duas superfícies que deslizam uma sobre a outra e liga-se mecanicamente a

articulação escápulo-umeral onde qualquer movimento realizado desencadeia um movimento

na subdeltóide (KAPANDJI, 2000).

Já o segundo grupo é composto pela articulação escápulo-torácica que é uma

articulação fisiológica que faz contato somente com o toráx, e só pode gerar movimento caso

as articulações acrômioclavicular e a esternocostoclavicular se movam, é considerada a

articulação mais importante nesse grupo; a articulação acrômioclavicular considerada uma

articulação verdadeira, é sinovial, do tipo plana, deslizante pequena, que pode não estar

presente em todas as pessoas, situa-se na região externa da clavícula, não existem músculos

que façam a união dos ossos que fazem parte da articulação a fim de movimentá-la, o

movimento acontece por conta da movimentação dos músculos toracoapendiculares; e a

articulação esternocostoclavicular é uma articulação verdadeira, do tipo sinovial selar,

localiza-se na porção interna da clavícula ligada ao manúbrio do esterno. É uma articulação

39

forte, bastante móvel, é reforçada por ligamentos e músculos que contribuem para torná-la

resistente à ruptura e a luxação (KAPANDJI, 2000; PERES, 2006; MOORE; DALLEY,

2007).

As superfícies articulares da articulação escápulo-umeral são esféricas, possuindo três

eixos e três graus de liberdade. A cabeça umeral encontra-se voltada para cima, para dentro e

para trás, é uma esfera irregular devido o diâmetro vertical ser maior que o diâmetro ântero-

posterior. Tão logo quando a parte superior da cabeça do úmero entra em contato com a

glenóide, a região de apoio torna-se maior e a articulação fica mais estável. A cabeça umeral

contém duas proeminências ósseas, os tubérculos maior e menor, em que se inserem os

músculos periarticulares. A cavidade glenóide da escápula é localizada no ângulo superior

externo da escápula, orienta-se para fora, para frente e levemente para cima, é uma superfície

côncava e menor que a cabeça umeral, mas como está envolta pelo lábio da glenóide faz com

que seu tamanho aumente e abrigue a cabeça umeral. O lábio da glenóide é um anel

fibrocartilaginoso localizado na margem da glenóide, ocupa a incisura glenóide e aumenta sua

superfície, fazendo com que a articulação seja mais congruente (KAPANDJI, 2000).

O complexo articular do ombro possui estruturas que ajudam a manter a sua

estabilidade como as cápsulas e os ligamentos conforme a ilustração 2. A cabeça umeral em

uma vista interna é rodeada por uma cápsula que juntamente com os ligamentos córaco-

umeral, gleno-umeral e o tendão da cabeça longa do bíceps reforçam a articulação e permitem

que aconteça movimentos sem que ocorra lesão (KAPANDJI, 2000; PERES 2006).

ILUSTRAÇÃO 2: Complexo articular do ombro – vista anterior e posterior. FONTE: <http://www.fisiovitae.com.br>, 2009

Segundo Kapandji (2000) o ombro necessita de um complexo muscular que permite

uma coaptação entre as superfícies articulares, cabeça umeral e cavidade glenóide. Desse

modo fazem-se presentes nesse contexto os músculos supra-espinhal, subescapular, infra-

espinhal, redondo menor e ainda o tendão da cabeça longa do bíceps. Os músculos

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40

longitudinais do braço e da cintura escapular desempenham um papel importante por meio da

sua contração e impedem que haja uma luxação para baixo da cabeça do úmero, o ligamento

acrômio-coracóide e o músculo supra-espinhal impedem uma luxação da cabeça do úmero

para cima.

O manguito rotador é formado por um conjunto de tendões dos músculos subescapular

que realiza a rotação interna, o supra-espinhoso responsável pela abdução, o infra-espinhoso e

redondo menor possuem as mesmas ações de rotação externa e abdução horizontal do ombro.

Esse complexo muscular tem como função permitir que o ombro realize movimentos em

todos os planos oferecendo maior estabilidade articular (LIPPERT, 1996).

Para Kapandji (2000) a cintura escapular é constituída por dois ossos: a escápula que

se encontra na face póstero-lateral do tórax superposta à segunda e à sétima costela, e à

clavícula que situa-se horizontalmente do esterno ao acrômio. O úmero articula-se com a

cavidade glenóide da escápula que é côncava, permitindo mais mobilidade a esse membro

superior.

Os movimentos realizados pela cintura escapular são: retração, protação, elevação,

depressão, rotação lateral e rotação medial. Os músculos responsáveis pela retração do ombro

são o rombóide menor, rombóide maior, trapézio. Os que realizam a protação são serrátil

anterior e peitoral menor. Para os movimentos de elevação do ombro as fibras superiores do

trapézio e o elevador da escápula. No movimento de rotação lateral as fibras superiores do

trapézio e o serrátil anterior e os que realizam a rotação medial são recrutados pelos músculos

rombóides maior e menor, peitoral menor e elevador da escápula (KAPANDJI, 2000).

3.1.9. Ombro Hemiplégico/parético

A articulação do ombro é dotada de uma grande amplitude de movimento para que

sejam realizadas manipulações delicadas e seletivas, que serão executadas pela mão e dedos.

É por tal motivo que a articulação do ombro é diferente das demais, pois para que aconteçam

movimentos amplos, ¼ da cabeça do úmero não são recobertos pela cavidade glenóide o que

acaba por comprometer a estabilidade da articulação. Para compensar de forma parcial, essa

articulação é recoberta por uma forte musculatura (DAVIES, 1996; HAMIL, 1999).

Quando a escápula encontra-se em orientação correta normal, a cavidade glenóide se

orienta para cima, anterior e lateralmente. No movimento de adução do ombro a parte

41

superior da cápsula e o ligamento coracoumeral encontram-se tensionados, impedindo

passivamente o movimento lateral e o desvio para baixo da cabeça umeral. O ombro possui

uma espécie de “mecanismo de travamento” e o supra-espinhoso contribui na tensão

horizontal da cápsula quando o braço é tensionado. Esse mecanismo de travamento não

consegue atuar quando ocorre uma abdução do ombro, nesse caso a integridade da articulação

depende somente dos músculos do maguito rotador (DAVIES, 1996).

Segundo Davies (1996), nos pacientes hemiplégicos/paréticos, esse mecanismo de

travamento é perdido, assim como o suporte para atividade reflexa ou voluntária. O ombro do

hemiplégico/parético sofre diversas alterações como, a perda do ritmo escapuloumeral quando

o paciente eleva o braço afastando do corpo, ocorre um atraso na rotação da escápula por

conseqüência as estruturas que repousam entre o processo do acrômio e a cabeça umeral são

comprimidas.

Quando o braço do paciente é elevado passivamente, a escápula tem seu movimento

reduzido e acaba comprimindo as estruturas ali presentes e gerando dor ao paciente. Outra

alteração é a rotação externa inadequada do úmero que acontece por causa da ação espástica

dos rotadores internos do ombro. O tubérculo maior do úmero colide com o arco

coracoacromial, durante o movimento passivo e causa dor (DAVIES, 1996).

Para Davies (1996), a ausência do movimento de deslizamento da cabeça do úmero

para baixo na cavidade glenóide, deve-se a espasticidade que mantém a cabeça do úmero

apertada embaixo do processo do acrômio, limitando movimento e causando dor.

Segundo O’ Sullivan e Schmitz (2004), o paciente hemiplégico/parético passa a adotar

padrões motores de espasticidade e em massa, caracterizados como sinergismos. Os padrões

de sinergismo dos membros superiores são de movimentos primitivos e estereotipados.

O membro superior apresenta os movimentos de sinergismo de flexão como: a

elevação e retração da escápula; o ombro abduzido e rodado externamente; o cotovelo

flexionado; o antebraço supinado; o punho flexionado; os dedos flexionados e aduzidos e o

polegar fletido e aduzido (DAVIES, 1996).

Já na sinergia extensora a escápula protai-se e deprime; o ombro roda internamente e

aduz; o cotovelo estende com pronação; o punho estende levemente; os dedos flexionam com

adução e o polegar aduz com flexão (DAVIES, 1996).

Segundo Klotz (2006) existe um consenso na literatura de que o ombro doloroso

hemiplégico/parético está altamente associado a uma etiologia multifatorial, podendo estar

relacionado a fatores como: subluxação escápulo-umeral, capsulite do ombro, síndrome do

impacto, síndrome dolorosa regional complexa, tendinite bicipital, neuropatia por tração do

42

plexo braquial, espasticidade, mobilização do membro superior paralisado em torno da

amplitude de movimento (ADM), limitação de ADM, lesões de partes moles, síndrome

dolorosa miofascial, dentre outros.

A subluxação tem prevalência entre 17% a 57% nos pacientes após AVE, é decorrente

de um déficit de força muscular, ocorre especialmente no período flácido, logo após a

instalação do AVE, neste momento há uma alteração na mecânica do ombro em que a cápsula

e os ligamentos encontram-se estirados e tensionados pela ação da gravidade, além do

paciente ficar em posicionamentos inadequados e realizar transferências de forma inadequada

facilitando o processo da subluxação. A subluxação pode gerar dor, limitação de amplitude de

movimento, lesões do plexo braquial, capsulite adesiva e lesões nos músculos do manguito

rotador (SILVA et al., 2000; BARBOSA et al., 2009).

A síndrome dolorosa regional complexa (SCDR) descrita dessa forma a partir de 1994,

conhecida como síndrome ombro-mão, caracteriza-se por ser uma condição dolorosa regional

ligada às alterações sensoriais provenientes de um evento nóxico. Dessa forma, após um

trauma, a dor enquadra-se como o principal sintoma, que pode estar relacionado às alterações

na coloração da pele, alteração da temperatura do membro afetado e edema. Encontra-se

também tremores, distonias ou fraqueza muscular, caracterizando os distúrbios motores. A

SCDR pode ser dividida em dois tipos: tipo I, a distrofia simpático-reflexa (DSR) é

responsável por cerca de 10% a 23% dos casos de dor no ombro, e o tipo II, a caulsalgia. A

Associação Internacional para o Estudo da Dor (AIED) classifica os estágios de

desenvolvimento da DSR como secundários a estimulação e não a limitação da distribuição

periférica do nervo, enquanto que a causalgia é proveniente de uma lesão nervosa existente,

em que a dor não se determina apenas às áreas de inervação do nervo acometido (SILVA et

al., 2000, CORDON; TSA, 2002; GOULD; 2009; PARRILLO, 2009).

Gould (2009) e Silva et al. (2000) sugerem que a lesão nervosa periférica apresenta-se

quando o efeito da gravidade estirar as raízes do plexo braquial origina atrofia segmentar,

contratura tipo “mão em garra”, anormalidade no início da espasticidade dos músculos

envolvidos e retorno neurológico atípico da função do membro superior.

A espasticidade possui atuação direta na limitação de amplitude de movimento e no

desalinhamento da articulação glenoumeral (SILVA et al., 2000; GOULD; 2009).

A dor central segundo Silva et al. (2000) e Gould (2009) pode estar relacionada com a

dor no ombro é conhecida como dor talâmica, é pouco comum em pacientes hemiplégicos. De

origem pouco conhecida, acredita-se que pode ser devido à insuficiência de atividade do

43

sistema inibitório da dor e a presença de correntes efáticas. O paciente sofre com dores

lascinantes em todo o hemicorpo afetado.

A mobilização do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento é

um fator que se deve tomar cuidado quando for manusear o paciente, promovendo a abdução

da articulação glenoumeral com adequada rotação externa, pois movimentos fora desse

padrão poderão causar dor (SILVA et al., 2000; GOULD; 2009).

Para Silva et al., (2000) a limitação de amplitude de movimento pode estar associada a

capsulite adesiva e/ou espasticidade, assim como, o uso excessivo de tipóias.

As lesões de partes moles indicam que roturas do manguito rotador no hemiplégico

ocasionam dor no ombro devido a um desalinhamento da articulação glenoumeral que pode

estar associado à degeneração articular com ou sem lesão do ligamento coracoumeral (SILVA

et al., 2000).

Silva et al. (2000) diz que a síndrome dolorosa miofascial (SDMF) é caracterizada

pela presença de pontos- gatilhos (PGs). O paciente apresenta dor à palpação; banda tensa à

palpação muscular ou da fáscia muscular; percepção de dor à distância quando for realizado

estímulo palpatório; contração rápida e intensa associada a uma forte sensação de choque à

palpação; redução da amplitude de movimento na articulação envolvida.

3.1.10. Tratamento do ombro doloroso

A alta incidência de ombro doloroso levanta questionamentos sobre a terapêutica

utilizada, portanto faz-se necessário a utilização de recursos que amenizem ou previnam esse

quadro. Vários estudos revelam técnicas fisioterapêuticas eficazes no tratamento e na

prevenção do ombro doloroso, como: cinesioterapia, eletroterapia, uso de órteses, bandagens,

posicionamento articular, uso de toxina botulínica A, conceito neuroevolutivo – Bobath e o

conceito de facilitação neuromuscular proprioceptiva – FNP.

Horn et al. (2003), realizaram um estudo com 21 pacientes hemiplégicos/paréticos,

após 48 horas do AVE, em que fizeram uso do tratamento diário de 30 minutos de

Fisioterapia durante todo o período de internação hospitalar. Os resultados funcionais foram

significativos na melhora da atividade motora em relação à força muscular para a elevação, a

protusão, a abdução e a flexão do ombro, e neste estudo todos os indivíduos evoluíram sem

apresentar dor no ombro até, a alta hospitalar.

44

Linn et al. (1999), em um estudo prospectivo, randomizado e controlado, analisaram a

eficácia da estimulação elétrica funcional na prevenção do ombro subluxado em pacientes

após AVE. Com a randomização dos grupos, o tratamento iniciou imediatamente após 48

horas do evento, os pacientes, tanto do grupo controle quanto o de tratamento, foram

avaliados após 4 semanas e reavaliados na 12ª semana. Os indivíduos do grupo de tratamento

realizaram um programa de estimulação elétrica funcional durante quatro semanas associado à

Fisioterapia convencional e a Terapia Ocupacional; e os indivíduos do grupo controle

realizaram apenas Fisioterapia convencional e Terapia Ocupacional. Foi observado com os

resultados que o grupo tratamento teve significativamente menos subluxação e dor após o

período de tratamento, mas quando comparado com o grupo controle no final do período de

acompanhamento, não houve diferenças significativas entre os 2 grupos com relação a

subluxação do ombro, dor e controle motor.

Corrêa et al. (2009) realizaram um estudo com 3 pacientes com subluxação no ombro

após AVE, em que foram submetidos ao tratamento fisioterapêutico convencional e a

eletroestimulação funcional durante 10 sessões. Nesse estudo o tratamento mostrou-se eficaz

em reduzir a subluxação, melhora da função do membro superior e redução do quadro álgico.

Moreira et al. (2007) realizaram um estudo de caso em que o paciente apresentava

síndrome do ombro doloroso após AVE e foi submetido ao emprego de toxina botulínica A e

fisioterapia (conceito FNP, conceito Bobath e eletroestimulação nervosa transcutânea –

TENS). Os resultados obtidos após 4 meses de tratamento foram: melhora significativa da

dor, espasticidade, amplitude de movimento articular e qualidade de vida.

Pereira e Silva (1995) em seu estudo a fim de verificar a influência do FNP sobre a

amplitude de movimento do ombro hemiparético, em que participaram da pesquisa 30

indivíduos, sendo divididos em dois grupos de 15 sujeitos. O primeiro grupo, controle, com

cinesioterapia tradicional e o segundo grupo, experimental, utilizando o conceito FNP. O

método FNP mostrou-se mais adequado no tratamento desses pacientes uma vez que os

exercícios utilizados possuem característica espiral e diagonal, o que torna o exercício mais

funcional do que os utilizados na cinesioterapia tradicional.

De acordo com Peres (2006) o FNP tem como objetivo tornar fácil o movimento,

envolvendo nervos e músculos, trabalhando os receptores sensoriais que enviam informações

relacionadas ao movimento e posicionamento corporal. O enfoque terapêutico é sempre

positivo, reforçando e utilizando o que o paciente pode fazer em um nível físico e psicológico;

tem como base uma abordagem global, em que cada tratamento é direcionado para cada ser

humano como um todo e não para o problema específico ou um segmento corporal.

45

3.1.11. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP)

O conceito FNP não se comporta apenas como uma técnica e sim como uma filosofia

de tratamento. O conjunto de técnicas abordados no conceito tem como objetivo facilitar a

condução das respostas neuromusculares por meio da ativação dos receptores sensoriais

relacionados ao movimento e ao posicionamento do corpo. Este conceito pressupõe que todo

indivíduo possui um potencial existente não explorado, o enfoque terapêutico é sempre

positivo, utilizando o que o paciente pode fazer atingindo dessa maneira o seu mais alto nível

funcional, além de ser uma técnica que possui uma abordagem global, tratando o indivíduo

como um todo e não artes isoladas (ADLER et al., 2007).

Os procedimentos básicos adotados na Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva são:

a) resistência: ajuda a contração muscular e o controle motor, aumenta a força e incrementa a

aprendizagem motora; b) irradiação e reforço: usam a difusão da resposta ao estímulo, essa

resposta irá influenciar no incremento da facilitação ou inibição dos músculos sinérgicos e

padrões de movimento. A resposta aumenta conforme aumentar sua intensidade e duração; c)

contato manual: direciona o movimento com toque e força; d) posição corporal e

biomecânica: tem a finalidade de conduzir e controlar ou estabilizar o movimento; e)

comando verbal: o terapeuta utiliza determinadas palavras no imperativo e tom de voz

adequado para guiar o paciente; f) visão: é importante que o paciente acompanhe com os

olhos o movimento (feedback) para que assim aumente seu empenho; g) tração e

aproximação: o alongamento ou a compressão de parte dos membros e do tronco ajudam a

realização do movimento e a estabilização das estruturas; h) estiramento: o alongamento e o

reflexo do estiramento ajudam na contração muscular e diminuem a fadiga muscular; i)

sincronização de movimento: gera a seqüência de movimento normal afim de aumentar a

força de contração muscular; j) padrões: são movimentos que apresentam ação simultânea em

massa e são componentes do movimento funcional normal (ADLER et al., 2007).

O conceito FNP possui técnicas específicas e padrões de facilitação. Segundo Adler et

al. (2007) as técnicas específicas do FNP têm como finalidade gerar o movimento funcional

por meio da facilitação, inibição, fortalecimento e de relaxamento de grupos musculares.

Essas técnicas se valem de contrações musculares concêntricas, excêntricas e estáticas,

podendo ou não ser usada com a aplicação de uma resistência de forma gradual e com

procedimentos que facilitem a execução do movimento, ajustando-se aos limites e as

necessidades de cada paciente.

46

As técnicas específicas são:

a) Técnicas agonistas: consistem na utilização das técnicas de iniciação rítmica,

combinação de isotônicas e réplica (ADLER et al., 2007).

A iniciação rítmica é caracterizada por um movimento rítmico de um membro ou do

próprio corpo, esse movimento é realizado por meio da amplitude desejada progredindo de

um movimento passivo com menos gasto energético, até um movimento ativo resistido que

exigirá mais do paciente. Essa técnica irá objetivar a facilitação da iniciação motora, a

melhora da coordenação e da sensação do movimento, normalizar o ritmo do movimento,

ensinar como o movimento deve ser realizado durante a técnica e ajudar o paciente a relaxar.

É indicada para pacientes que apresentam dificuldade em iniciar um movimento, para àqueles

que realizam um movimento ou muito rápido ou muito lento, para os que realizam os

movimentos de maneira incoordenada ou, até mesmo, sem rítmo e ainda para os que

apresentam tensionamento muscular global (ADLER et al., 2007).

A combinação de isotônicas consiste na junção de contrações concêntrica, contrações

excêntricas e a estabilização de um grupo muscular, utilizando a musculatura agonista do

movimento sem que ocorra o relaxamento muscular do mesmo. Tem como objetivos

aumentar o controle do movimento de forma ativa, melhorar a coordenação, aumentar a ADM

ativa, aumentar a força muscular e o treino do controle excêntrico do movimento. É indicada

para pacientes que apresentam diminuição do controle excêntrico, déficit de coordenação,

redução de ADM ativa e quando a movimentação ativa é insuficiente dentro de uma ADM

desejada (ADLER et al., 2007).

Para Adler et al. (2007) a réplica é uma técnica que torna mais fácil a aprendizagem

motora de atividades funcionais, objetivando ensinar ao paciente o resultado do movimento e

permitindo a avaliar a habilidade do paciente em sustentar uma contração da musculatura

agonista quando estão sendo encurtados.

b) Técnicas antagonistas: esta técnica consiste de três técnicas- a reversão dinâmica de

antagonistas, a reversão de estabilizações e a estabilização rítmica (ADLER et al.,2007).

A reversão de antagonistas consiste na realização do movimento ativo e alternado, ou

seja, em um momento na direção agonista e depois na direção antagonista, não ocorrendo

relaxamento entre os dois movimentos, é indicada para pacientes que possuem diminuição da

ADM ativa, fraqueza de musculatura agonista, redução da habilidade de modificar a direção

do movimento e para o surgimento de fadiga muscular durante o exercício.

Segundo Adler et al., (2007) a reversão de estabilizações é uma técnica em que se

utiliza contrações isotônicas alternadas e é aplicada uma resistência oposta de forma a evitar o

47

movimento, é indicada para quem tem redução de estabilidade, fraqueza muscular e

incapacidade para realizar contrações isométricas.

E por fim a estabilização rítmica faz uso de contrações isométricas alternadas contra

uma determinada resistência, sem que haja o movimento, é indicada para àqueles que

possuem redução da ADM, dor ao movimento, para instabilidade articular, fraqueza de

músculos agonistas e redução de equilíbrio.

c) Técnicas de Relaxamento: engloba a utilização de duas técnicas específicas o

contrair-relaxar com tratamento direto ou indireto e manter-relaxar com tratamento direto ou

indireto (ADLER et al., 2007).

O contrair-relaxar no tratamento direto vale-se de contrações isotônicas resistidas dos

músculos antagonistas, seguidas de relaxamento muscular e ADM adquirida, é indicada para

quem possui redução da ADM passiva. Enquanto que o contrair-relaxar no tratamento indireto

é semelhante ao tratamento direto, só que ao invés de usar a contração dos músculos

antagonista, utiliza-se a contração dos músculos agonistas. É usada para quem realiza

contração muscular dos antagonistas de forma dolorosa ou ineficaz.

O manter-relaxar no tratamento direto é uma técnica que utiliza a contração isométrica

de forma resistida dos músculos antagonistas, seguida de relaxamento muscular, é indicada

para àqueles que possuem redução da ADM passiva, dor e quando as contrações isotônicas

são exacerbadas. Enquanto que o manter-relaxar no tratamento indireto ocorre resistência aos

músculos sinérgicos da musculatura encurtada ou com dor, é indicada quando a contração dos

músculos agonistas é dolorosa.

d) Técnicas de Estiramento repetido: aborda o estiramento repetido no início da

amplitude de movimento e o estiramento repetido durante a amplitude de movimento

(ADLER et al., 2007).

No estiramento repetido no início da amplitude os músculos são alongados mediante o

reflexo de estiramento, é indicado para quem tem fraqueza muscular, dificuldade em iniciar

um movimento, devido à fraqueza muscular ou rigidez articular, fadiga muscular e redução da

consciência do movimento. Já no estiramento repetido durante a amplitude o reflexo de

estiramento é desencadeado por músculos em tensão de contração, é indicado para fraqueza e

fadiga muscular e redução da conscientização do movimento desejado.

O conceito é baseado nos padrões de facilitação. Os movimentos de um indivíduo não

são isolados e sim padrões em massa. Dessa maneira essas combinações musculares vão

formar os padrões de facilitação do FNP, combinando movimento em três planos: o plano

sagital, que consiste nos movimentos de flexão e extensão; o plano frontal ou coronal, que

48

inclui os movimentos de adução e abdução ou ainda a flexão lateral da coluna; e o plano

transversal com movimentos de rotação. O nome de cada movimento que ocorre na

articulação proximal irá dar origem aos padrões.

Peres (2006) cita as diagonais como se fossem os ponteiros de um relógio, conforme a

Figura 03 os membros superiores ficam entre os números 11 e 12 ou /e 12 e 1. Enquanto que

os membros inferiores ficam entre os números 7 e 6 ou/e 6 e 5.

ILUSTRAÇÃO 3: Padrões em “espiral e diagonal” FONTE: Peres (2006).

Os padrões de facilitação utilizados no FNP são os escapulares, os pélvicos, de

membro superior e de membro inferior (PERES, 2006; ADLER et al., 2007).

Os objetivos terapêuticos dos exercícios escapulares visam trabalhar a escápula de

forma independente obtendo movimento e estabilidade, trabalhar músculos do tronco, treinar

atividades funcionais como o rolar, tornar fácil o movimento e a estabilidade da coluna

cervical e dos braços e trabalhar o tronco inferior de maneira indireta por meio da irradiação

(PERES, 2006; ADLER et al., 2007).

Para Adler et al. (2007) nos padrões escapulares os movimentos utilizados são: ântero-

elevação, póstero-depressão, póstero-elevação e ântero-depressão. Para o movimento de

ântero-elevação são recrutados principalmente os músculos: elevadores da escápula,

rombóides e serrátil anterior; para o movimento de póstero-depressão os músculos principais

são: a porção inferior do serrátil anterior, rombóides e grande dorsal; no movimento de

póstero-elevação são utilizados como principais componentes o trapézio e o elevador da

49

escápula; no movimento de ântero-depressão são utilizados principalmente os rombóides,

serrátil anterior, peitoral maior e o peitoral menor.

Os objetivos terapêuticos dos exercícios pélvicos envolvem: exercitar a pelve e/ou

tronco dando estabilidade e movimento, exercitar atividades funcionais, tratar o tronco

superior e área cervical indiretamente e tornar fácil o movimento e a estabilidade da

extremidade inferior (PERES, 2006; ADLER et al., 2007).

Nos padrões pélvicos os movimentos utilizados são: ântero-elevação, póstero-

depressão, póstero-elevação e ântero-depressão. Para o movimento de ântero-elevação são

recrutados principalmente os músculos: oblíquos internos e externos do abdômen; para o

movimento de póstero-depressão o quadrado lombar contra-lateral, ílio costal lombar e

longuíssimo do tórax são os principais músculos recrutados; o movimento de póstero-

elevação os principais músculos são o quadrado lombar ipsilateral, grande dorsal ipsilateral,

íliocostal lombar e o longuíssimo do tórax; no movimento de ântero-depressão os principais

componentes são os oblíquos internos e externos contralaterais do abdômen (ADLER et al.,

2007).

Nos padrões de membro superior possui duas diagonais com sua respectiva volta, são

elas: a) flexão-abdução-rotação externa / extensão-adução-rotação interna b) flexão-adução-

rotação externa / extensão-abdução-rotação interna (ADLER et al., 2007).

Adler et al. (2007) sugere que na diagonal de flexão-abdução-rotação externa os

músculos mais utilizados na articulação do ombro são deltóide anterior, a cabeça longa do

bíceps braquial, coracobraquial, supra e infra espinhal e o redondo menor e na extensão-

adução-rotação interna são utilizados os músculos na articulação do ombro, principalmente, o

peitoral maior, redondo maior e subescapular.

Na diagonal de flexão-adução-rotação externa são utilizados na articulação do ombro,

principalmente, os músculos parte superior do peitoral maior, região anterior do deltóide,

bíceps e coracobraquial e na extensão-abdução-rotação interna na região da articulação do

ombro são principalmente utilizados os músculos grande dorsal, parte média e posterior do

deltóide, tríceps, redondo maior e subescapular (PERES, 2006; ADLER et al., 2007).

Os padrões de membro inferior possuem duas diagonais com sua respectiva volta, são

elas: a) flexão-abdução-rotação interna / extensão-adução-rotação externa b) flexão-adução-

rotação externa / extensão-abdução-rotação interna (ADLER et al., 2007).

Na diagonal de flexão-abdução-rotação interna os músculos utilizados são

principalmente: o tensor da fáscia lata, o reto femoral, glúteo médio e glúteo mínimo e

extensor dos dedos e na extensão-adução-rotação externa são utilizados principalmente os

50

músculos adutor magno, glúteo máximo, ísquios tibiais e rotadores laterais (PERES, 2006;

ADLER et al., 2007).

Adler et al. (2007) propõe que na diagonal de flexão-adução-rotação externa são

utilizados os músculos íliopsoas, adutores, sartório, pectíneo e reto femoral e na extensão-

abdução-rotação interna são usados principalmente o músculos glúteo máximo, glúteo médio

e ísquiotibiais.

Para tratar as disfunções ocasionadas por problemas neurológicos, distúrbios

musculares, limitações articulares e ainda exercitar o tronco são utilizados os padrões do

membro superior, de forma que a resistência aplicada nos músculos mais fortes provoca

irradiação para os músculos mais fracos de outras áreas do corpo (PERES, 2006; ADLER et

al., 2007).

3.1.12. Protocolo de Tratamento Fisioterapêutico

O protocolo de tratamento fisioterapêutico consistiu de quatro programas de

tratamento baseados na apostila do Curso de FNP de acordo com Hartmann, (2007) e Martins

(2007). Cada programa tem sua especificidade e o nível de dificuldade acontece de forma

progressiva levando em consideração as limitações individuais e o tempo de repouso de cada

paciente.

1º PROGRAMA

Pré-Ponte:

a) Postura: paciente em decúbito dorsal (D.D), com flexão dos MMII (joelhos e

quadris flexionados e com o pé apoiado em uma superfície estável) e com os MMSS em

rotação externa (R.E).

b) Número de repetições: 2x10 séries.

c) Técnicas aplicadas: iniciação rítmica e combinação de isotônica.

d) Descrição: o movimento começará com iniciação rítmica movendo as pernas do

paciente para baixo em diagonal, com o lado contralateral à lesão em direção à superfície.

Quando o quadril completa a rotação, a pelve será rodada, seguida da coluna. A distância

entre as pernas é limitada para a descida de acordo com a habilidade de cada paciente em

controlar o movimento. O retorno da posição será utilizado a combinação de isotônicas com a

reversão da sequência de movimentos.

51

e) Princípios: estímulo verbal, estímulo visual, contato manual, irradiação, reforço e

resistência.

f) Comandos: “leve sua perna para o meio”; “deixa eu te puxar só um pouco”;

“Segura”.

Ponte:

a) Postura: paciente em D.D e com flexão de MMII (joelhos e quadris flexionados e

com os pés apoiados em uma superfície estável), com os membros superiores (MMSS) em

R.E.

b) Número de repetições: 2x10 séries

c) Técnicas aplicadas: Iniciação rítmica e combinação de isotônica.

d) Descrição: O movimento começará com iniciação rítmica, onde o terapeuta elevará

a pelve do paciente da superfície de apoio e depois retornará para a posição inicial,

“ensinando” assim a realização do movimento. Em um segundo momento, através da técnica

de combinação de isotônicas, o terapeuta com a mão na pelve do paciente resiste ao

movimento de elevação da pelve.


resistência.

f) Comandos: “levante o bumbum”; “segura aqui em cima”; “agora deixa eu te

empurrar só um pouco”.

Sentado:

a) Postura: paciente sentado com o quadril e joelhos em 90º de flexão, com o membro

superior acometido extendido ao lado do corpo e apoiado em superfície e mão em extensão, o

MS contra-lateral estará em abdução, flexão de cotovelo, punhos e dedos em extensão.


c) Padrões: flexão-abdução- rotação externa com extensão de punho e dedos.

d) Técnicas aplicadas: iniciação rítmica e estabilização dinâmica.

e) Descrição: primeiramente é aplicada a iniciação rítmica, fazendo flexo-extensão de

tronco para que o paciente consiga atingir extensão do mesmo, quando adquirir consciência

corporal passa-se a um segundo momento em que o paciente coloca a mão do lado contra-

lateral a lesão atrás da cabeça e realiza a rotação de tronco para o mesmo lado, nesta posição

realiza-se a combinação de isotônicas.


resistência.

52

f) Comandos: “olhe por cima do ombro”; “deixa eu te puxar só um pouco”; “segura

ai”; “não deixe eu te puxar”.

2º PROGRAMA

Pré-ponte:


com o pé apoiado em uma superfície estável), com os MMSS em R.E.

b) Número de repetições: 3 repetições em cada área ( região frontal anterior da cabeça,

região anterior dos ombros, região anterior da pelve direita e esquerda, face interna e externa

das coxas).

c) Técnica aplicadas: iniciação rítmica e estabilização rítmica.

d) Descrição: Na posição supra-citada realiza-se a estabilização dos segmentos com

contrações isométricas sem intenção de movimento que o terapeuta lhe propor, como:

ombros, pelve, face lateral e medial da coxa.

e) Princípios: estímulo verbal, contato manual, irradiação, reforço e resistência.

f) Comandos: “empurre a minha mão só um pouco”; “Não se mexa”.

Ponte modificada:


com o pé apoiado em uma superfície estável), com os MMSS em R.E.


c) Técnica aplicada: iniciação rítmica e combinação de isotônicas.

d) Descrição: paciente realiza a posição da ponte, associada a dificuldades impostas

pelo terapeuta como: associar com a elevação de uma perna, e/ou um braço, associação de

isotônicas em MI, uso de superfície instável.


resistência.

f) Comandos: “levante o bumbum; “segure aqui em cima”; “agora deixa eu te

empurrar só um pouco”.

Rolamento:

a) Postura: paciente em D.L, com quadril e joelhos flexionados, de forma que a coluna

fique ereta, evitando compensações.


c) Padrões: ântero- elevação; póstero- depressão; ântero-depressão e póstero- elevação.

d) Técnica aplicada: Iniciação rítmica e combinação de isotônicas.

53

e) Descrição: nesta posição o terapeuta “ensina” o paciente a realizar o movimento na

cintura escapular e pélvica de ântero-elevação e póstero-depressão e depois combinar os dois

movimentos fazendo com que o paciente saia da posição de D.L vá para a de D.D,

completando dessa forma o movimento.

f) Princípios: estímulo verbal, estímulo visual, contato manual, irradiação, reforço e

resistência.

g) Comandos: “leve teu ombro em direção ao umbigo”; “leve o seu quadril pra frente e

em direção ao chão”; “agora vamos fazer os dois movimentos juntos”; “deixa eu te puxar só

um pouco”.

3º PROGRAMA

Sentado:

a) Postura: paciente sentado com os MMII fletidos em 90º e apoiados no chão e

MMSS apoiados sobre uma superfície mais alta (mesa), em que os cotovelos fiquem com

flexão 90º com antebraço e punho em posição neutra.


c) Padrões: flexão- abdução- rotação externa do MS, com extensão de punho e dedos.


e) Descrição: O terapeuta posiciona o MS contra-lateral a hemiplegia/paresia em

abdução e rotação externa de ombro, flexão de cotovelo, flexão de punho e dedos para assim

iniciar o movimento de extensão de cotovelo, punho e dedos, fazendo uso da técnica de

combinação de isotônicas.


resistência.

g) Comandos: “traga a mão aqui em cima como se fosse pegar uma bandeja”; “Não

deixa eu te puxar”; “Força”.

Transferência de Sedestação para Bipedestação:

a) Postura: Paciente sentado com os MMII fletidos em 90º e apoiados no chão.


c) Técnica aplicada: Iniciação rítmica e combinação de isotônicas.

d) Descrição: o paciente sentado com semi-flexão de tronco com os MMSS apoiados

na superfície em que o mesmo está sentado, o terapeuta impõe resistência na pelve do

paciente e solicita que ele assuma a posição de bipedestação. O terapeuta aplica resistência na

pelve usando a combinação de isotônica.

54

e) Princípios: estímulo verbal, contato manual, reforço e resistência.

f) Comandos: “faça força para levantar”; “não deixa eu te abaixar”.

Bipedestação:

a) Postura: paciente em posição de bipedestação, com pés alinhados paralelamente na

direção do ombro, tronco ereto.

b) Número de repetições: três repetições em cada área (região frontal anterior e

posterior da cabeça, regiões anterior e posterior dos ombros, regiões anterior e posterior da

pelve direita e esquerda, regiões anterior e posterior da coxa).

c) Técnica aplicada: Estabilização rítmica.

d) Descrição: O terapeuta realiza a estabilização rítmica solicitando ao paciente que

realize contrações isométricas em determinados pontos que serão tocados pelas mãos do

terapeuta (ombros, escápulas, pelve, cotovelos, cabeça).

e) Princípios: estímulo verbal, contato manual, irradiação, reforço e resistência.

f) Comandos: “Mantém”; “Não deixe eu te movimentar”.

4º PROGRAMA

Bipedestação (cotovelos fletidos):

a) Postura: paciente em bipedestação, com os MMSS flexionados em superfície mais

alta de forma a flexionar levemente o tronco, antebraço pronado e a mão com o dorso voltada

para cima.


c) Padrões: flexão- abdução- rotação externa.


e) Descrição: paciente na posição citada no exercício anterior.


resistência.

g) Comandos: “leve seu braço esticado para trás como se fosse pegar uma bandeja”.

Bipedestação (cotovelos extendidos):

a) Postura: paciente em bipedestação, com os MMSS extendidos em superfície mais

alta de forma a flexionar levemente o tronco, antebraço pronado e a mão com o dorso voltada

para cima.


c) Padrões: flexão- abdução- rotação externa de MS.

55

d) Técnica aplicada: iniciação rítmica e combinação de isotônicas.

e) Descrição: paciente na posição citada no exercício anterior.


resistência.

g) Comandos: “leve seu braço esticado para trás como se fosse pegar uma bandeja”.

Bipedestação (abdução de MI):

a) Postura: paciente em bipedestação, com leve apoio em superfície mais alta

utilizando tala de posicionamento em MI e MS acometido .



d) Descrição: o terapeuta solicita que o paciente realize abdução do quadril contra

resistência.


resistência.

f) Comandos: “afaste sua perna”; “volte sua perna para a posição inicial”.

Bipedestação (ântero- posterior de MI):

a) Postura: paciente em bipedestação, com leve apoio em superfície mais alta

utilizando tala de posicionamento em MI e MS acometido .



d) Descrição: O terapeuta solicita que o paciente realize anteriorização e

posteriorização da perna contra resistência do terapeuta.


resistência.

f) Comandos: “leve a perna para frente”; ”depois para trás”.

3.1.13. Avaliação

O processo de avaliação do paciente com AVE deve ser extremamente preciso e

minucioso em que se observam as capacidades e dificuldades dos pacientes. É necessário a

compreensão das alterações sofridas em decorrência do AVE para que assim se possa julgar

os padrões normais dos padrões anormais do movimento.

56

Dessa forma o terapeuta no momento da avaliação lançará mão de alguns instrumentos

de avaliação que viabilizem o registro da condição em que o paciente se encontra como o

questionário de identificação, a Escala visual analógica (EVA), índice de Barthel(IB), a

Escala de Fugl-Meyer(EFM), cada qual avaliando funções com suas respectivas

particularidades. Esses instrumentos terão papel de fundamental importância nesse momento,

já que através dos mesmos será avaliada com fidedignidade a efetividade do protocolo de

tratamento sugerido no estudo.

Um ponto a ser abordado e a avaliado no estudo é a dor, que corresponde a uma

experiência subjetiva e pessoal podendo estar associada a lesões reais ou potenciais nos

tecidos. A percepção da mesma é caracterizada por uma visão multidimensional,

diversificando em aspectos que envolvem a qualidade e a intensidade sensorial, sendo afetado

por variáveis afetivo-motivacionais. A mensuração da dor é fator de extrema importância no

ambiente clínico, sem tal medida, torna-se difícil determinar se um tratamento oferece riscos

ou supera os danos causados pelos problemas clínicos, permitindo dessa forma escolher qual é

a melhor e o mais segura entre as terapêuticas. Neste estudo foi utilizada a EVA para

verificação da dor.

Corrêa et al. (2009) utilizou a EVA para avaliar intensidade dolorosa em pacientes

com subluxação crônica após AVE, sendo uma escala de fundamental importância para a

validação do seu estudo, mostrando-se eficiente para avaliar com efetividade a evolução do

quadro clínico dos pacientes. Outro estudo utilizando a EVA foi o de Silva (2000), que foi

eficaz para mensuração da dor dos pacientes com síndrome dolorosa miofascial após o AVE.

Outro ponto abordado no estudo seria verificar o grau de independência dos pacientes

com incapacidades crônicas para a realização das AVD’s, para isso será utilizado o índice de

Barthel que é um instrumento de avaliação de ampla utilização, de fácil aplicação e com

elevado grau de confiabilidade. Foi criado para atender os pacientes com seqüelas de AVE. O

IB foi criado por Mahoney e Barthel em 1965, com o intuito de avaliar a evolução de

indivíduos com problemas neuromusculares em um hospital que atendia doentes crônicos em

Maryland. Em 1988 foi testado e comprovado a confiabilidade da aplicação do índice de

barthel por Lowen e Anderson (MAHONEY,1965;NISHIDA, 2004; FERRIN, 2007).

Cosmo, (2006) realizou um estudo utilizando o Índice de Barthel para avaliar as

habilidades funcionais na prática de AVD’s em um grupo de pacientes com AVE durante a

Fisioterapia. Nishida (2004) também utilizou o IB em pacientes pós AVE em um programa

de Fisioterapia.

57

Para se avaliar a capacidade funcional, outro item abordado no estudo, foi utilizada a

escala de desempenho de Fugl-Meyer tem como finalidade avaliar seis domínios

comprometidos em pacientes hemiplégicos/paréticos, sendo eles: a amplitude articular de

movimento (ADM), a dor, a sensibilidade, a função motora das extremidades tanto superior

quanto inferior, o equilíbrio, a coordenação e a velocidade (MAKI et al, 2005).

A primeira escala e mais utilizada com pacientes com AVE, segundo MAKI et al.,

(2005) é a escala de avaliação de Fugl-Meyer, sendo criada e aplicada em 1975 por Fugl-

Meyer, essa escala tem aceitação internacional em razão de sua fácil aplicação e por possuir

uma apropriada mensuração da recuperação motora na reabilitação. As instruções são diretas

e simples e a avaliação não requer nenhum equipamento especial, contrapondo à outras

escalas. Sua tradução para o português foi feita com base na versão original de 1975, esse

processo contou com a contribuição de tradutores bilíngües qualificados e experientes, e

posteriormente foi vertida para o inglês por outros dois tradutores bilíngües independentes,

dando ênfase na tradução conceitual. Após a aplicação desta versão brasileira com um grupo

de pacientes, para verificar se tinha entendimento dos itens avaliados, sob avaliação de uma

banca examinadora estabeleceu-se uma versão final, e ainda, um manual de instruções da

escala detalhando os procedimentos da avaliação e o modelo da escala com sua pontuação

(MAKI, 2005).

Maki et al. (2005), realizaram um estudo com a escala de Fugl-Meyer no Brasil

objetivando testar sua confiabilidade, afim de verificar a aplicação intra-observador e inter-

observador. O estudo foi feito com 50 pacientes com AVE crônico, sendo esses submetidos a

duas avaliações: a primeira realizada de forma intra-observador por três fisioterapeutas, e

posteriormente, uma segunda avaliação de forma inter-observador. Ao término das avaliações

foram comparadas as avaliações e foi constatado que não houve nenhum conflito entre as

mesmas.

58

4. MATERIAIS E MÉTODOS

O presente trabalho teve início após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade da Amazônia (UNAMA) (ANEXO1), após o aceite da orientadora (Apêndice I),

após o aceite da instituição envolvida (Apêndice II), após a assinatura da carta de privacidade

pelas autoras e pela orientadora do estudo (Apêndice III) e após os pacientes participantes

assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) redigido para este fim

(Apêndice IV).

4.1. LOCAL DO ESTUDO

Foi realizado no município de Belém do Pará, no Hospital da Venerável Ordem

Terceira de São Francisco, localizado na Travessa Frei Gil Vila Nova, 59 - Centro – CEP:

66010-050.

4.2. TIPO DO ESTUDO

O presente estudo trata-se de uma intervenção longitudinal prospectiva.

4.3. CASUÍSTICA

O estudo contou com a análise de 33 prontuários, sendo que destes foram excluídos 23

por meio dos critérios de exclusão. A amostra do estudo contou com indivíduos em faixa

etária de 33 a 59 anos com média de idade de 49.6 anos, de ambos os sexos que

apresentavam AVE isquêmico ou hemorrágico conforme demonstra o Quadro 1.

59

Quadro 1: Descrição da Amostra. PACIENTES SEXO IDADE (ANOS) TIPO DE AVE

1 F 42 AVEI 2 M 45 AVEI 3 M 48 AVEI 4 M 33 AVEI 5 F 57 AVEH 6 M 45 AVEH 7 M 59 AVEH 8 F 55 AVEI 9 F 53 AVEH 10 F 59 AVEH RESUMOS F = 50% Média = 49.6 AVEI = 50% M = 50% Desvio padrão = 8.5 AVEH = 50%

FONTE: Das Autoras, 2009.

4.4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

pacientes internados no Hospital da Venerável Ordem Terceira de São Francisco;

pacientes com AVE do tipo isquêmico ou hemorrágico diagnosticado por Tomografia

Computadorizada;

pacientes com prescrição de Fisioterapia.

pacientes com seqüelas sensório-motoras de hemiplegia/paresia transcorrido após 48

horas do evento.

ambos os sexos.

idade de 18 a 65 anos.

residentes em Belém e/ou áreas metropolitanas.

indivíduos com bom nível cognitivo, de acordo com o Mini Exame de Estado Mental

(MEEM) (ANEXO IV) com pontuação ≥ 24.

4.5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

pacientes que estavam realizando tratamento fisioterapêutico com outro profissional.

pacientes hemodinamicamente instáveis.

60

indivíduos que apresentavam histórico de dor no ombro anterior ao AVE.

pacientes com histórico de fraturas no ombro.

pacientes com histórico de cirurgias e traumas no ombro.

pacientes com patologias de ordem reumática com diagnóstico médico.

pacientes com déficit cognitivo grave pontuação < 24 no MEEM (ANEXO IV).

indivíduos com déficit visual e auditivo.

4.6. MATERIAIS

Para a realização das sessões de Fisioterapia foram necessários um esfigmomanômetro

da marca Premium® e dois estetoscópios Rappaport da marca Premium® para aferição da

pressão arterial sistêmica no início e após a sessão de Fisioterapia. O programa foi adaptado

ao ambiente domiciliar do paciente como a utilização de almofadas, mesa, cadeira.

4.7. ETAPAS DO ESTUDOS

1ª Etapa: Triagem

O estudo teve início a partir da verificação dos critérios de inclusão, análise dos

exames complementares, verificou-se também se o paciente possuía a prescrição para

fisioterapia, uma das etapas também foi a aplicação do Mini Exame do Estado Mental

(ANEXO IV).

2ª Etapa: Entrevista e Avaliação

Nesta etapa ocorreu a seleção dos pacientes de forma que os mesmo juntamente com

os responsáveis receberam informações a respeito da pesquisa e tiveram livre arbítrio para

decidir se participariam ou não da mesma. Concordando em participar, assinavam o TCLE

(Apêndice IV) e respondiam a um questionário de identificação (Apêndice V) contendo todas

as informações pessoais do mesmo.

Por conseguinte, iniciou-se a avaliação, com aplicação da escala analógica visual, do

índice de Barthel (ANEXO II) e por fim da Escala de Fulg-Meyer (ANEXO III). Foram

61

realizadas 12 sessões diárias, com duração em média de 45 minutos, sessões estas divididas

em 4 programas distintos, o programa 1 e 2 foram realizados por um dos autores enquanto o 3

e 4 foram realizados pelo outro autor, escolhidos de forma aleatória. Para àquele que

receberam alta hospitalar antes do término do tratamento, o procedimento foi concluído com

atendimento domiciliar.

3ª Etapa: Reavaliação e Orientações Domiciliares

A finalização das sessões contou com uma reavaliação utilizando os mesmos

questionários (Escala Visual Analógica, o Índice de Barthel, e a Escala de Fugl Meyer) que

foram aplicados na avaliação inicial, a fim de obter parâmetros quantitativos com relação ao

estado em que o paciente se encontrava após a aplicação do protocolo de tratamento. Após a

reavaliação foram dadas orientações domiciliares com relação a exercícios a serem realizados

em seu ambiente domiciliar, com auxílio de um cuidador e posicionamentos adequados como

forma de dar continuidade do tratamento, além do encaminhamento para a Fisioclínica -

Clínica Escola de Fisioterapia da UNAMA.

4ª Etapa: Análise estatística e discussão

Após a coleta dos dados realizou-se o tratamento dos dados e, por conseguinte deu

início a discussão do estudo.

4.8. REDAÇÃO

Para a formatação deste trabalho foram utilizadas as regras contidas no Manual para

Elaboração de Trabalhos Científicos do Centro de Ciências Biológicas da Saúde da

Universidade da Amazônia (2009), de acordo com as regras da Associação Brasileira de

Normas Técnicas (ABNT).

4.9. PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO

62

Os métodos de avaliação que foram utilizados durante o estudo incluem um

questionário de identificação (Apêndice V), a escala visual analógica (Ilustração 4), o índice

de Barthel (ANEXO II) e a escala de Fugl-Meyer (ANEXO III).

4.9.1. Escala Visual Analógica (EVA)

A EVA de acordo com a figura 4 consiste em uma escala subjetiva para quantificar a

dor, por meio dela sabe-se à intensidade da mesma pela percepção do próprio paciente, com

isso se pode direcionar o tratamento e saber se o mesmo está sendo danoso para o paciente a

ponto de intensificar o quadro álgico. Assim, quando for solicitado ao paciente o mesmo terá

que marcar ou falar qual o grau de dor que está sentindo no momento. De acordo com

Caraviello et al. (2005), a EVA é comparada a uma régua numerada de 0 a 10, de forma que o

0 representa ausência de dor e com o avançar dos números a dor tende a intensificar e chegar

ao quadro extremo que será representada pelo número 10.

ILUSTRAÇÃO 4: Escala Visual Analógica de dor (EVA) FONTE: <http://www.eletroterapia.com.br/>, 2009.

4.9.2. Índice de Barthel

O Índice de Barthel (ANEXO II) irá avaliar o grau de independência de indivíduos

para a realização de AVD’s como alimentar-se, fazer a higiene pessoal, usar sanitários, tomar

banho, vestir-se e despir-se, controle dos esfíncteres, deambular, realizar transferências da

cadeira para cama, subir e descer escadas. Na versão original do índice, o 0 corresponde ao

maior grau de dependência e o 100 corresponde ao maior grau de independência para

realização de todas AVD’s (MAHONEY & BARTHEL, 1965; ARAÚJO et al, 2007;

POLESE et al, 2008).

63

O grau de independência será de acordo com a pontuação adquirida: 100

independentes; 91-99 dependentes leves; 61-90 dependente moderado; 21-60 dependente

grave; 0-20 dependente total. Para alguns autores o corte de referência para facilitar a

interpretação dos dados é de 60, pois acima desse valor implica na independência

(MAHONEY & BARTHEL, 1965; FERRÍN, 2007).

4.9.3. Escala de Fugl Meyer

A escala de Fugl Meyer (ANEXO III) analisa a amplitude articular de movimento,

dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior, equilíbrio além da

coordenação e velocidade de desempenho nas atividades, sendo que para cada item a ser

avaliado foi aplicada uma pontuação, em que aqueles que não podem realizar determinado

item foi atribuída a pontuação 0, para aqueles realizados de forma parcial 1 e para a realização

completa 2. Nessa escala são distribuídos 100 pontos para indivíduos que possuem atividade

sensório-motora normal, dividindo-se 66 pontos para membros superiores e 34 para membros

inferiores. Ao final, tem-se como resultado uma pontuação correspondente ao nível de

comprometimento motor, em que aqueles que obtiveram 50 pontos possuem um

comprometimento severo, de 50 a 84 o comprometimento é marcante, de 85 a 95 nível

moderado e 96 a 99 leve (DUNCAN, et al., 2003; CACHO, 2004; MAKI, 2005).

4.10. TRATAMENTO DOS DADOS

Para avaliar o efeito do protocolo fisioterapêutico em n=10 pacientes

hemiplégicos/paréticos por AVE foram aplicados métodos estatísticos descritivos e

interferenciais. A estatística descritiva apontou as medidas de tendência central e variação. A

estatística interferencial constou de teste de hipóteses.

A progressão da dor no final em relação ao número de sessões de Fisioterapia foi

avaliada pela correlação linear de Pearson.

64

A avaliação do índice de Barthel foi avaliada por um método estatístico não-

paramétrico, o teste de Wilcoxcon, para amostras pareadas devido a distribuição assimétrica

apresentada pelas amostras, conforme indica Ayres et al. (2007).

A variação da capacidade funcional, antes e depois da intervenção, por meio dos

indicadores estabelecidos pela escala de Fulg Meyer, foi avaliada por um método estatístico

não-paramétrico, os teste de Wilcoxcon para amostras pareadas, devido peculiaridades da

escala Fulg Meyer e porque as amostras apresentaram distribuição assimétrica.

Foi previamente fixado o erro alfa = 0.05 (5%) como nível de significância para

rejeição da hipótese de nulidade. Todo o processamento estatístico foi suportado pelo

software BioEstat versão 5.

65

5. RESULTADOS

A amostra inicial foi constituída de 33 pacientes internados no HVOT, no período de

Setembro a Novembro de 2009, sendo que foram excluídos 23 por não se enquadrarem nos

critérios de inclusão do estudo, tendo como quantitativo final 10 pacientes. A distribuição da

amostra (Quadro 1) foi realizada de acordo com o sexo [feminino (F) e masculino (M)], idade

(anos), tipo de AVE [isquêmico (AVEI) ou hemorrágico (AVEH)].

O quadro 1 se refere à distribuição da amostra de acordo com a idade, que variou de

33 a 59 anos com média de 49,6 anos. Contou com uma amostra de ambos os sexos, sendo 5

indivíduos do sexo feminino e 5 do sexo masculino.

Na tabela 1 e no gráfico 1 pode-se observar a avaliação estatística da dor (EVA)

apresentada pelos pacientes antes e após as sessões de Fisioterapia mostrou que nas duas

primeiras sessões há aumento da dor. Na primeira sessão ocorre real aumento da dor (p-valor

= 0.0277*) em que a mesma inicia com o paciente sem dor (EVA = 0) e ao final da sessão o

paciente relata sentir dor (EVA =2.5). Na segunda sessão também ocorre real aumento da dor

(p-valor = 0.0431*) inicia com o paciente sem dor (EVA = 0.5) e no final da sessão o paciente

apresenta dor (EVA =2.5). A partir da terceira sessão o p-valor > 0.05 indica que não existe

real diferença de sensação dolorosa entre o final e o início das sessões de fisioterapia.

A progressão da dor em relação ao número de sessões de Fisioterapia foi avaliada pela

correlação linear de Pearson (r = 0.9129), o coeficiente de determinação R2 = 0.8234

(82.34%) indica que as sessões de fisioterapia são correlacionadas com 82,34% da variância

da dor, o p-valor <0.0001* é altamente significante.

66

Tabela 1: Avaliação da dor (EVA) antes e após as 12 sessões de fisioterapia (n=10). Sessões de Fisioterapia 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª ANTES Mínimo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Máximo 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 2 1 Mediana 0 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Primeiro Quartil (25%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Terceiro Quartil (75%) 0 1.75 1.75 1.75 1 0.75 0 0.75 0.75 0 0 0 Média Aritmética 0.5 0.9 0.8 0.7 0.6 0.4 0.3 0.4 0.3 0.2 0.3 0.2 Desvio Padrão 1.1 1.1 1.1 0.9 0.8 0.7 0.7 0.7 0.5 0.4 0.7 0.4 Erro Padrão 0.3 0.3 0.4 0.3 0.3 0.2 0.2 0.2 0.2 0.1 0.2 0.1 Coeficiente de Variação

216%

122%

142%

136%

141%

175%

225%

175%

161%

211%

225%

211%

DEPOIS Mínimo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Máximo 5 4 6 7 6 3 6 7 5 3 2 1 Mediana 2.5 2.5 2 1.5 1 0.5 1.5 1 0 0.5 0 0 Primeiro Quartil (25%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Terceiro Quartil (75%) 3 3 2.75 2.75 2 1.75 2 1 1 2 1 1 Desvio Interquartílico 3 3 2.75 2.75 2 1.75 2 1 1 2 1 1 Média Aritmética 2 1.9 1.9 1.9 1.5 1 1.5 1.3 0.8 1 0.5 0.4 Desvio Padrão 1.9 1.7 2.0 2.3 1.9 1.2 1.8 2.1 1.5 1.2 0.7 0.5 Erro Padrão 0.6 0.5 0.6 0.7 0.6 0.4 0.6 0.7 0.5 0.4 0.2 0.2 Coeficiente de Variação

94.3%

91.0%

106.6%

120.2%

126.7%

124.7%

122.7%

162.4%

193.7%

115.5%

141.4%

129.1%

p-valor 0.0277*

0.0431*

0.0797

0.1056

0.1316

0.15863

0.18566

0.21269

0.4227

0.46675

0.59378

0.52081

FONTE: Das autoras, 2009. * Teste de Wilcoxon para amostras pareadas ** p-valor <0.0001*, Correlação linear de Pearson.

67

Gráfico 1: Mediana da dor (EVA) antes e após as 12 sessões de fisioterapia (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 2 e o gráfico 2 demonstram a avaliação do Índice de Barthel com os seguintes

resultados: na avaliação antes (mediana = 80) e na avaliação depois (Mediana = 92.5),

portanto um aumento de 12.5 pontos na escala Barthel. Devido a distribuição assimétrica

apresentada pelas amostras esse aumento foi avaliado por um método estatístico não-

paramétrico, o teste de Wilcoxon para amostras pareadas, o teste e hipótese resultou no p-

valor =0.0180* o qual é estatisticamente significante.

Tabela 2: Avaliação do Índice de Barthel, antes e após as 12 sessões, n=10.

Antes Depois Mínimo 25.0 25.0 Máximo 100.0 100.0 Amplitude Total 75.0 75.0 Mediana 80.0 92.5 Primeiro Quartil (25%) 61.3 80.0 Terceiro Quartil (75%) 88.8 98.8 Desvio Interquartílico 27.5 18.8 Média Aritmética 73.0 83.0 Variância 595.6 545.6 Desvio Padrão 24.4 23.4 Erro Padrão 7.7 7.4 Coeficiente de Variação 0.3 0.3 Assimetria (g1) -0.8 -2.0 Curtose (g2) 0.1 4.3

FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0180*, teste de Wilcoxon para amostras pareadas

-1

0

1

2

3

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª

Esca

la d

e D

or (E

VA)

Sessões de Fisioterapia

ANTES

DEPOIS

68

Antes Depois0

25

50

75

100

125Ín

dice

de

Bart

hel

Gráfico 2: Mediana (Q2), Primeiro Quartil (Q1) e Terceiro Quartil (Q3) do Índice de Barthel, antes e após as 12 sessões, n=10. FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 3 demonstra a variação da capacidade funcional, antes e depois da

intervenção, por meio dos indicadores estabelecidos pela Escala de Fugl-Meyer. Esta foi

avaliada por um método estatístico não-paramétrico, o teste de Wilcoxon para amostras

pareadas, devido as peculiaridade da EFM e porque as amostras apresentaram distribuição

assimétrica, portanto tornando contra indicado a aplicação da distribuição t de Student.

A porcentagem de recuperação total, antes da intervenção foi calculada em 76.2%,

após a intervenção atingiu 84.1% com p-valor=0.0224. A porcentagem de recuperação dos

MMSS variou de 67.4% (antes) para 78.5% (depois). A porcentagem de recuperação dos

MMII variou de 66.2% (antes) para 76.8% (depois). Sendo estatisticamente significante para a

extremidade inferior e superior, com p-valor=0.0293 e p-valor=0.0047, respectivamente.

69

Tabela 3: Escala de Fugl Meyer – Porcentagem de Recuperação.

PACIENTES Recuperação total (%)

(Antes)

Recuperação total (%) (Depois)

FM MMSS Recuperação

(%) (Antes)

FM MMSS Recuperação

(%) (Depois)

FM MMII Recuperação

(%) (Antes)

FM MMII Recuperação

(%) (Depois)

1 81.41 98.67 69.7 100.0 91.2 100.0 2 78.31 80.09 72.7 83.3 41.2 50.0 3 86.28 87.17 81.8 83.3 82.4 82.4 4 62.83 89.82 66.7 81.8 50.0 94.1 5 66.81 69.02 48.5 53.0 44.1 50.0 6 77.87 93.8 71.2 92.4 82.4 97.1 7 68.58 69.91 59.1 63.6 44.1 44.1 8 80.53 87.17 77.3 89.4 85.3 97.1 9 98.67 99.56 100.0 100.0 97.1 97.1 10 61.06 65.93 27.3 37.9 44.1 55.9

Média 76.2 84.1 67.4 78.5 66.2 76.8 D. Padrão 11.6 12.3 19.6 20.6 23.1 23.7 p-valor (Wilcoxon) 0.0224* 0.0047* 0.0293* FONTE: Das autoras, 2009.

Conforme demonstra a tabela 4 e o gráfico 3 o comprometimento motor severo dos

MMSS reduziu de 70% (antes) para 60% (depois), e o comprometimento motor severo dos

MMII permaneceu em 100%, antes e depois. Tabela 4: Comprometimento motor dos MMSS e MMII, (n=10).

Antes Depois Antes Depois FM MMSS FM MMSS FM MMII FM MMII

Severo 70% 60% 100% 100%

Marcante 30% 40% 0% 0%

Moderado - - - -

Leve - - - -

Ausente - - - - FONTE: Das autoras, 2009.

70

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

FM MMSS FM MMSS FM MMII FM MMII

Antes Depois Antes Depois

SeveroMarcanteModeradoLeveAusente

Gráfico 3: Comprometimento motor dos MMSS e MMII, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 5 e o gráfico 4 demonstram a avaliação do efeito da intervenção sobre o item

I, Movimentação passiva e dor, quesito Mobilidade, não apresentou variação estatisticamente

significante (p-valor = 0.1797), visto que os valores inicias (mediana = 44, terceiro quartil =

44 e máximo = 44) permaneceram inalterados na avaliação final.

Tabela 5 Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Mobilidade, (n=10).

Antes Depois Mínimo 27.0 41.0 Máximo 44.0 44.0 Mediana 44.0 44.0 Primeiro Quartil (25%) 42.0 42.5 Terceiro Quartil (75%) 44.0 44.0 Média Aritmética 41.2 43.3 Desvio Padrão 5.5 1.2 Erro Padrão 1.7 0.4 Coeficiente de Variação 13% 3% Assimetria (g1) -2.4 -1.3 Curtose (g2) 5.9 -0.1

FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.1797, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.

71

Antes Depois20

30

40

50Fu

gl-M

eyer

- M

obili

dade

Gráfico 4: Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Mobilidade, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 6 e o gráfico 5 mostram o efeito da intervenção sobre o item I. Movimentação

passiva e dor, no quesito Dor, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,

apresentou resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0431*), indicando que há

evidências suficientes que apontam para um real impacto da intervenção, sendo evidentes os

diferenciais entre valores obtidos na avaliação Antes (mediana = 40.5, primeiro quartil = 36.8

e terceiro quartil = 44) em relação a avaliação conduzida Depois da intervenção (mediana=

43.5, primeiro quartil = 42 e terceiro quartil = 44. Tabela 6: Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Dor, (n=10).

Antes Depois Mínimo 14.0 40.0 Máximo 44.0 44.0 Mediana 40.5 43.5 Primeiro Quartil (25%) 36.8 42.0 Terceiro Quartil (75%) 44.0 44.0 Média Aritmética 38.1 42.7 Desvio Padrão 9.1 1.6 Erro Padrão 2.9 0.5 Coeficiente de Variação 24% 4% Assimetria (g1) -2.4 -0.9 Curtose (g2) 6.5 -0.7

FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0431*, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.

72

Antes Depois0

10

20

30

40

50

Fugl

-Mey

er -

Dor

Gráfico 5: Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Dor, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A Tabela 7 e o Gráfico 6 demonstram a avaliação do efeito da intervenção sobre o

item II. Sensibilidade, não apresentou variação estatisticamente significante (p-valor =

0.4227), visto que os valores inicias (mediana = 17.5, primeiro quartil = 11.3 e terceiro quartil

= 20) não apresentaram real diferença em relação a avaliação conduzida no final do estudo

(mediana = 20, primeiro quartil = 12.8 e terceiro quartil = 20.8). Tabela 7: Distribuição do escore Fugl-Meyer, II. Sensibilidade, (n=10).

Antes Depois Mínimo 9.0 11.0 Máximo 24.0 24.0 Mediana 17.5 20.0 Primeiro Quartil (25%) 11.3 12.8 Terceiro Quartil (75%) 20.0 20.8 Média Aritmética 16.5 17.6 Desvio Padrão 5.5 4.9 Erro Padrão 1.7 1.5 Coeficiente de Variação 33% 28% Assimetria (g1) 0.0 -0.4 Curtose (g2) -1.8 -1.6


73

Antes Depois0

10

20

30

Fugl

-Mey

erII.

Sen

sibi

lidad

e

Gráfico 6: Distribuição do escore Fugl-Meyer, II. Sensibilidade, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 8 e o gráfico 7 representam a intervenção sobre o item III. A Função motora

extremidade inferior – Parte I, não apresentou variação estatisticamente significante (p-valor

= 0.0679), visto que os valores inicias (primeiro quartil = 10 e terceiro quartil = 18.8) não

apresentaram real diferença em relação a avaliação conduzida no final do estudo (primeiro

quartil = 10.5 e terceiro quartil = 19). Tabela 8 Distribuição do escore Fugl-Meyer, III. Função motora extremidade inferior – Parte I, (n=10).



74

Antes Depois7.5

10.0

12.5

15.0

17.5

20.0

22.5Fu

gl-M

eyer

III. F

unçã

o M

otor

a Ex

trem

idad

eIn

feri

or -

Part

e I

Gráfico 7 Distribuição do escore Fugl-Meyer, III. Função motora extremidade inferior – Parte I, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 9 e o gráfico 8 apontam o feito da intervenção sobre o item IV.

Coordenação/velocidade extremidade inferior, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras

pareadas, apresentou resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0180*), indicando

que há evidências suficientes que apontam para um real impacto da intervenção, sendo

evidentes os diferenciais entre valores obtidos na avaliação Antes (mediana = 3.5, primeiro

quartil = 2 e terceiro quartil = 4) em relação a avaliação conduzida Depois da intervenção

(mediana= 4.5, primeiro quartil = 4 e terceiro quartil = 5.8).

Tabela 9: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IV. Coordenação/velocidade extremidade inferior, (n=10).

Antes Depois Mínimo 2.0 2.0 Máximo 6.0 6.0 Mediana 3.5 4.5 Primeiro Quartil (25%) 2.0 4.0 Terceiro Quartil (75%) 4.0 5.8 Média Aritmética 3.3 4.5 Desvio Padrão 1.3 1.4 Erro Padrão 0.4 0.4 Coeficiente de Variação 41% 30% Assimetria (g1) 0.7 -0.5 Curtose (g2) 0.1 -0.5


75

Antes Depois0.0

2.5

5.0

7.5Fu

gl-M

eyer

IV. C

oord

/ Velo

cidad

eEx

trem

idad

e Inf

erio

r

Gráfico 8: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IV. Coordenação/velocidade extremidade inferior, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 10 e o gráfico 9 revelam o efeito da intervenção sobre o item V. O Equilíbrio

na posição sentada – Parte I, não apresentou variação estatisticamente significante (p-valor =

0.1088), visto que os valores inicias (primeiro quartil = 2.5 e terceiro quartil = 4.8) não

apresentaram real diferença em relação a avaliação conduzida no final do estudo (primeiro

quartil = 3.3 e terceiro quartil = 6). Tabela 10: Distribuição do escore Fugl-Meyer, V. Equilíbrio na posição sentada – Parte I, (n=10).

Antes Depois Mínimo 1.0 1.0 Máximo 6.0 6.0 Mediana 4.0 4.0 Primeiro Quartil (25%) 2.5 3.3 Terceiro Quartil (75%) 4.8 6.0 Média Aritmética 3.7 4.1 Desvio Padrão 1.8 2.0 Erro Padrão 0.6 0.6 Coeficiente de Variação 49% 48% Assimetria (g1) -0.4 -0.6 Curtose (g2) -1.0 -0.9


76

Antes Depois0

1

2

3

4

5

6

7

Fugl

-Mey

erV.

Equ

ilíbr

io n

a Po

siçã

oSe

ntad

a - P

arte

I

Gráfico 9: Distribuição do escore Fugl-Meyer, V. Equilíbrio na posição sentada – Parte I, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 11 e gráfico 10 indicam o efeito da intervenção sobre o item VI. Função

motora extremidade superior, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,

apresentou resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0077*), indicando que há


diferenciais entre valores obtidos na avaliação Antes (mediana = 42.5, primeiro quartil = 37 e

terceiro quartil = 46.8) em relação a avaliação conduzida Depois da intervenção (mediana=

51, primeiro quartil = 40 e terceiro quartil = 54.5).

Tabela 11: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VI. Função motora extremidade superior, (n=10).

Antes Depois Mínimo 16.0 22.0 Máximo 60.0 60.0 Mediana 42.5 51.0 Primeiro Quartil (25%) 37.0 40.8 Terceiro Quartil (75%) 46.8 54.5 Média Aritmética 40.9 47.0 Desvio Padrão 12.0 12.6 Erro Padrão 3.8 4.0 Coeficiente de Variação 29% 27% Assimetria (g1) -0.7 -1.0 Curtose (g2) 1.4 0.2


77

Antes Depois0

10

20

30

40

50

60

70

Fugl

-Mey

erVI

. Fun

ção

Mot

ora

Extr

emid

ade

Supe

rior

Gráfico 10: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VI. Função motora extremidade superior, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 12 e o gráfico 11 demonstram o feito da intervenção sobre o item VII.

Coordenação/Velocidade do membro superior, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras

pareadas, apresentou resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0180*), indicando

que há evidências suficientes que apontam para um real impacto da intervenção, sendo

evidentes os diferenciais entre valores obtidos na avaliação Antes (primeiro quartil = 3 e

terceiro quartil = 4) em relação a avaliação conduzida Depois da intervenção (primeiro quartil

= 4 e terceiro quartil = 5.8).

Tabela 12: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenação/Velocidade do membro superior, (n=10).

Antes Depois Mínimo 2.0 3.0 Máximo 6.0 6.0 Mediana 4.0 4.0 Primeiro Quartil (25%) 3.0 4.0 Terceiro Quartil (75%) 4.0 5.8 Média Aritmética 3.6 4.6 Desvio Padrão 1.2 1.1 Erro Padrão 0.4 0.3 Coeficiente de Variação 33% 23% Assimetria (g1) 0.5 0.3 Curtose (g2) 1.0 -1.3


78

Antes Depois0.0

2.5

5.0

7.5

Fugl

-Mey

erVI

I. C

oord

/Vel

ocid

ade

Mem

bro

Supe

rior

Gráfico 11: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenação/Velocidade do membro superior, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 13 e o gráfico 12 mostram a avaliação do efeito da intervenção sobre o item

VIII. A Função motora extremidade inferior – Parte II, não apresentou variação

estatisticamente significante (p-valor = 0.1797), visto que os valores inicias (primeiro quartil

= 2 e terceiro quartil = 4) não apresentaram real diferença em relação a avaliação conduzida

no final do estudo (primeiro quartil = 2.3 e terceiro quartil = 4).

Tabela 13: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VIII. Função motora extremidade inferior – Parte II, (n=10).



79

Antes Depois1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

Fugl

-Mey

erVI

II. F

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Part

e II

Gráfico 12: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VIII. Função motora extremidade inferior – Parte II, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 14 e o gráfico 13 indicam a avaliação do efeito da intervenção sobre o item

IX. A Função motora extremidade inferior – Parte III, não apresentou variação

estatisticamente significante (p-valor = 0.1797), visto que os valores inicias (primeiro quartil

= 1 e terceiro quartil = 3) não apresentaram real diferença em relação a avaliação conduzida

no final do estudo (primeiro quartil = 1 e terceiro quartil = 4). Tabela 14: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IX. Função motora extremidade inferior – Parte III, (n=10).

Antes Depois Mínimo 0.0 1.0 Máximo 4.0 4.0 Mediana 2.5 3.5 Primeiro Quartil (25%) 1.0 1.0 Terceiro Quartil (75%) 3.0 4.0 Média Aritmética 2.2 2.7 Desvio Padrão 1.4 1.5 Erro Padrão 0.4 0.5 Coeficiente de Variação 64% 55% Assimetria (g1) -0.1 -0.4 Curtose (g2) -1.4 -2.3


80

Antes Depois-0.50.00.51.01.52.02.53.03.54.04.5

Fugl

-Mey

erXI

. Fun

ção

Extr

emid

ade

Infe

rior

- Pa

rte

III

Gráfico 13: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IX. Função motora extremidade inferior – Parte III, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

A tabela 15 e o gráfico 14 apontam o feito da intervenção sobre o item X. Equilíbrio

em Pé – Parte II, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas, apresentou

resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0277*), portanto, indicando que há


diferenciais entre valores obtidos na avaliação Antes (mediana = 3, primeiro quartil = 1 e

terceiro quartil = 5.8) em relação a avaliação conduzida Depois da intervenção (mediana = 6,

primeiro quartil = 2.5 e terceiro quartil = 7.8). Tabela 15: Distribuição do escore Fugl-Meyer, X. Equilíbrio em Pé – Parte II, (n=10).



81

Antes Depois0123456789

Fugl

-Mey

erX.

Equ

ilíbr

io e

m P

é- P

arte

II

Gráfico 14: Distribuição do escore Fugl-Meyer, X. Equilíbrio em Pé – Parte II, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.

82

6. DISCUSSÃO

A dor no ombro varia entre 47% e 72% dos quadros de pacientes que sofreram

acidente vascular encefálico. É considerado um fator que gera limitações para a recuperação

motora, desempenho para as atividades de vida diária e independência funcional (SILVA,

2000).

O AVE é definido por uma alteração no processo de irrigação do cérebro que causa

lesão celular e prejuízo as funções neurológicas, sendo considerado líder em incapacidades

em adultos. No ano de 2002 no Brasil, o número de óbitos foi cerca de 129.172 indivíduos e

poderá atingir a proporção de 1:4 homens e 1:5 mulheres até os 85 anos de idade. Uma das

principais sequelas neurológicas provenientes do AVE incluem a hemiplegia/paresia,

associadas ou não, a outras sequelas motoras como as afasias de linguagem e compreensão, os

distúrbio práxicos e os viso-espaciais (NISHIDA, 2004; CACHO, 2004, COSMO, 2006;

PERES, 2006).

A amostra investigada no estudo em questão não demonstrou prevalência em relação

ao sexo, contando com 5 indivíduos do sexo masculino e 5 indivíduos do sexo feminino

(Quadro 1). Segundo a literatura não há prevalência entre os sexos, ou seja, ambos os sexos

são igualmente acometidos (CARDOSO, 2006; PERES, 2006).

De acordo com o quadro 1, a idade dos participantes do estudo variou de 33 à 59 anos

com a média de 49,6 anos. Oliveira et al. (2000) realizaram um estudo com seis pacientes em

que a idade variou de 41 à 71 anos e a média situou-se em 55,85 anos. Corrêa (2009) realizou

um estudo com três pacientes com idade entre 50 à 58 anos com média de 54,66 anos. Ambos

os estudos tiveram média de idade semelhante às obtidas em nosso estudo. A literatura

preconiza que a média de idade para o acometimento do AVE seja igual ou superior a 65

anos. Pode-se supor que está média de idade vem decrescendo em virtude da mudança do

estilo de vida (PEREIRA; SILVA, 1995; PERES, 2006; CARDOSO, 2005; FARIA, 2008).

O estudo em questão, contou com a participação de 5 pacientes com AVE do tipo

isquêmico e 5 do tipo hemorrágico conforme mostra o quadro 1. Para Ringleb et al. (2008), o

AVE do tipo isquêmico é mais comum e acontece em cerca de 75% dos casos diagnosticados.

A fase aguda do AVE compreende o estágio de flacidez em que ocorrem diversas

alterações como: mudanças no tônus muscular, compensações posturais, anormalidades de

movimentos, ausência de controle motor, perda da dissociação entre as cinturas escapular e

pélvica e déficit de coordenação predominante em MMSS, esses fatores influenciam

83

diretamente na biomecânica e estabilidade normal do ombro deixando-o mais vulnerável à

lesões, estiramentos e mal posicionamentos (HORN, 2003; CARDOSO, 2005; MARINO,

2005; KLOTZ, 2006; PERES 2006).

Horn et al. (2003) e Valente (2006) afirmaram que a Fisioterapia nos casos de AVE na

fase aguda é fundamental para a reorganização cortical e para o reaprendizado motor. O

tratamento precoce pode ser útil para a prevenção de alterações músculo-esqueléticas, diminui

as taxas de complicações de patologias concomitantes como no caso da pneumonia, úlceras,

trombose venosa profunda, dentre outras, além de atuar reduzindo taxas de morbidade e

mortalidade, diminuindo o tempo de internação hospitalar.

Um dos objetivos do estudo foi analisar a intensidade da dor por meio da EVA antes e

após a aplicação do protocolo de tratamento fisioterapêutico. Conforme demonstra a tabela 1

e gráfico 1 os resultados obtidos evidenciaram a melhora da dor após a terceira sessão com p-

valor > 0.05. Na primeira sessão o paciente inicia sem dor com a mediana igual a 0 e ao final

desta há um aumento significativo da sensação dolorosa com mediana igual a 2.5 obtendo o p-

valor = 0.0277. Na segunda sessão ocorre também um aumento da dor em que o paciente

inicia a sessão com dor sendo observado por meio da mediana de 0.5 e ao término da sessão

com mediana de 2.5 sendo observado o p-valor=0.0431.

Os prontuários dos pacientes não especificaram a data inicial do evento, assim como

os pacientes e cuidadores não sabiam informar com precisão a data do evento, além do que

alguns ainda tinham procedência de outro hospital, portanto não teve como traçar uma média

do início do evento até o começo do atendimento fisioterapêutico. Com relação ao quadro

doloroso apresentado por alguns pacientes ao final das duas primeiras sessões, pode-se supor

que eles já poderiam estar apresentando algum tipo de quadro álgico por conta do AVE, já

que, às vezes, a data de início do evento era indefinida, porém todos os pacientes do estudo se

encontraram na fase aguda do AVE e evoluíram sem dor após as 12 sessões de Fisioterapia.

No estudo realizado por Peres (2006) foi aplicado o conceito de facilitação

neuromuscular proprioceptiva realizado de forma direta e indireta para o membro superior

hemiparético, neste a dor foi quantificada por meio da EVA e observou-se melhora

significativa de 90 a 100% ao final das 25 sessões propostas, esses achados concordam com o

nosso estudo em que houve melhora real da dor após a aplicação do protocolo de tratamento

em toda a amostra.

O AVE comporta-se como uma das principais patologias que geram incapacidades e

conseqüências funcionais. As seqüelas motoras são, geralmente, as que mais incapacitam os

indivíduos na realização das AVD’s alterando de forma expressiva o estilo de vida (CACHO

84

et al., 2004). A independência com relação à realização das AVD’s foi investigada com o

emprego do índice de Barthel. No presente estudo notou-se que a aplicação do protocolo de

tratamento com base no conceito FNP parece influenciar positivamente na mudança das

condições apresentadas pelos pacientes após a aplicação do mesmo, podendo ser verificado

por meio da análise da tabela 2 e do gráfico 2 em que se observa o p-valor=0,0180 e a

mediana antes de 80 e depois de 92,5 mostrando resultados significativos. Peres (2006)

utilizou o índice de Barthel em pacientes vítimas de AVE com sequelas sensório-motoras,

aplicando a cinesioterapia com base no conceito FNP, após as 25 sessões foi possível

comprovar a eficácia do protocolo de tratamento sugerido pela autora.

Cosmo (2006) em seu estudo também utilizou o índice de Barthel, de forma que

focalizou seu protocolo de tratamento no treino do esquema e imagem corporal, equilíbrio e

coordenação motora global. Os pacientes obtiveram melhora em todas as atividades propostas

pelo índice.

Nishida et al. (2004) utilizaram em seu protocolo de tratamento não só os princípios

do conceito de FNP, mas também os do conceito Bobath e o de reaprendizagem motora, a fim

de melhorar a capacidade funcional, os autores obtiveram resultados semelhantes quando

comparado com o das autoras em que somente foi utilizado o conceito FNP.

O processo da hemiplegia/paresia leva ao comprometimento da função motora

proporcionando prejuízos na coordenação e perda da seletividade de movimentos

principalmente no membro superior, fraqueza muscular, alteração do tônus muscular, padrão

de movimento anormal, falta de mobilidade entre estruturas da cintura escapular e pélvica

(CACHO et al., 2004; MARINO et al., 2005).

A avaliação da capacidade funcional é um item extremamente importante na avaliação

de pacientes com seqüelas de AVE, com esse intuito o nosso estudo utilizou a escala de Fugl

Meyer, que teve como objetivo avaliar o indivíduo com relação à movimentação ativa e

passiva de MMSS e MMII, dor, coordenação, equilíbrio, sensibilidade, propriocepção, além

de velocidade e desempenho na realização de atividades.

A EFM neste estudo foi analisada de várias maneiras. Primeiramente, de forma

individual, em que cada item foi submetido a uma análise estatística separadamente. Os

resultados apresentados mostraram-se estatisticamente significante para os itens de

movimentação passiva e dor no quesito dor obtendo p-valor=0,043, mediana antes de 40,5 e

depois 43,5, coordenação/velocidade da extremidade inferior com p-valor=0,0180, mediana

antes de 3,5 e depois 4,5, função motora da extremidade superior com p-valor=0,0077,

mediana antes de 42,5 e depois de 51,0, coordenação/velocidade do membro superior obtendo

85

p-valor=0,0180, mediana antes e depois 4,0 e equilíbrio em pé parte II com p-valor=0,0277,

mediana antes 3,0 e depois 6,0. Os outros itens analisados pela escala não evidenciaram

resultados significativos, mas também, não houve regressão do quadro dos pacientes quando

comparado os resultados da primeira avaliação com os da reavaliação feitos após o protocolo

de tratamento (Tabelas de 05 a 15 e Gráficos de 04 a 14).

Posteriormente, a EFM foi analisada conforme a porcentagem de recuperação motora

global, para membros superiores e para membros inferiores. Os resultados obtidos indicaram

significância para cada análise com p-valor=0.0224/média=84,1; p-valo=0.0047/média=78,5,

p-valor=0.0293/média=76,8, respectivamente (Tabela 3).

Magdalon (2004) realizou um estudo em que comparou a utilização do FNP no

membro superior em um grupo de pacientes hemiparéticos pós AVE com um outro grupo

distinto que utilizou o FNP associado à estimulação elétrica neuromuscular. Foram aplicados

nas avaliações a EFM, o IB e da Escala de Ashworth. Posteriormente, a autora analisou os

grupos isoladamente e pode concluir que o grupo FNP foi capaz de melhorar a função motora

total do membro superior nas escalas aplicadas, e o grupo que dispôs do FNP e da

estimulação elétrica neuromuscular apresentou bons resultados, mas não para manter os

benefícios do tratamento, modificar a condição dos pacientes e alterar o IB e a escala de

Ashworth. Confirmando os benefícios e a efetividade da aplicabilidade do conceito FNP nos

pacientes acometidos por AVE.

Senkiio et al. (2005) realizaram um estudo semelhante ao das autoras no qual

utilizaram a EFM antes e após o protocolo fisioterapêutico adaptado às AVD’s para a função

dos MMSS a fim de avaliar o desempenho funcional do mesmo no tratamento de indivíduos

hemiparético após AVE, contaram com uma amostra de 10 pacientes com idade média de

49,5 anos. Os autores obtiveram como resultados a melhora de todos os itens avaliados exceto

dos itens que avaliam a atividade voluntária que envolvem os movimentos de flexão de ombro

variando de 90º à 180º e abdução de ombro até 90º analisados pela EFM.

Cacho et al. (2004) aplicaram um protocolo fisioterapêutico em pacientes

hemiplégicos na fase aguda.do AVE, durante seis meses, três vezes por semana, com objetivo

de mensurar o comprometimento motor desses pacientes através da EFM. Os pacientes foram

inicialmente avaliados e reavaliados quatro vezes (30, 60, 105 e 150 dias). Os resultados do

estudo indicaram que a aplicação do protocolo de tratamento cinesioterapêutico obteve

melhora da função motora de 50% dos membros superiores e de 70% dos membros inferiores.

A literatura sugere que a recuperação da função motora dos MMSS é substancialmente

mais longa já que está ligada diretamente aos mecanismos de propriocepção e a qualidade da

86

coordenação enquanto que os MMII estão ligados diretamente ao equilíbrio e a movimentação

articular além do suporte de peso e locomoção, portanto a deambulação está vinculada a

padrões de ativação fornecidos pela parte central do encéfalo não necessitando dos feixes

sensório-periféricos diferentemente dos MMSS que necessitam para desenvolver sua

habilidade um sistema sensório, proprioceptivo e cortical normais.

No presente estudo a aplicação do protocolo de tratamento com base no conceito FNP

parece ser eficaz na recuperação motora total dos pacientes. Fazendo a comparação da

recuperação da função motora dos MMSS com a dos MMII, observamos que os membros

superiores obtiveram resultados mais significativos, contrapondo a literatura que diz que os

MMSS apresentam recuperação mais difícil (tabela 3). Pode-se supor que o protocolo de

tratamento proposto pelas autoras utilizando o mecanismo de irradiação possa ter contribuído

para resultados favoráveis, já que os programas de exercícios utilizados pelas mesmas

visavam principalmente à região do ombro.

87

7. CONCLUSÕES

O método FNP possui uma abordagem positiva e global sendo eficaz no tratamento de

pacientes com sequelas provenientes do AVE. Portanto, utilizar esse conceito de tratamento

para a prevenção do ombro doloroso parece ser eficaz.

O estudo proposto mostrou resultados significativos na prevenção do ombro doloroso

em pacientes hemiplégico/paréticos por AVE na fase aguda.

Após aplicação das 12 sessões do protocolo de tratamento fisioterapêutico verificou-se

que os pacientes não evoluíram com dor no ombro.

A análise da capacidade funcional através da EFM permitiu observar que após a

aplicação do protocolo de tratamento fisioterapêutico os pacientes obtiveram resultados

positivos com relação a porcentagem de recuperação total, da função motora de ambos os

membros. Muito embora a função motora dos MMSS tenham obtido resultados melhores que

a dos MMII.

Quando analisado os benefícios da aplicação do conceito FNP observamos por meio

do IB, que modificou consideravelmente a condição dos pacientes ao avaliar a independência

funcional com relação à realização das AVD’s.

Com os resultados deste estudo pode-se supor a eficácia deste protocolo, porém é

necessário que se desenvolvam mais pesquisas envolvendo o pacientes com AVE e o conceito

FNP para a prevenção do ombro doloroso.

88

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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NISHIDA, Ana; AMORIM, Magali; INOUE, Mônica. Índice de Barthel e do Estado Funcional de pacientes pós acidente vascular cerebral em programa de fisioterapia. Rev. Salusvita, Bauru, v.23, n.3, p. 467-488, 2004. OLIVEIRA, Clarissa. Avaliação do equilíbrio em pacientes hemiparéticos após acidente vascular encefálico. Trabalho de Conclusão de Curso ( Graduação em Fisioterapia)- Faculadade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2008. O’ SULLIVAN, S. B; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia - avaliação e tratamento. 3. ed. São Paulo: Manole, 1993. PARRILLO, S. Complex Regional Pain Syndrome.Emadiane: webMD. Disponível em <http://emedicine.medscape.com>. Acesso em 03 dez.2009. PEREIRA, João; SILVA, Cláudio. A influência da facilitação neuromuscular proprioceptiva sobre a amplitude de movimento do ombro de hemiparéticos. Rev. Brasileira de atividades físicas e saúde, Rio de Janeiro, v.8, n.2, p.49-54, 1995. PERES, Lívia. Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) na dor em ombro hemiplégico após acidente vascular encefálico (AVE). Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) - Faculdade Assis Gurgacz- FAG, Cascavel, 2006. POLESE, Janaíne; TONIAL, Aline; FUNG, Fabíola; MAZUCO, Rafael; OLIVEIRA, Sheila; SCHUSTER, Rodrigo. Avaliação da funcionalidade de indivíduos acometidos por acidente vascular encefálico. Rev. Neurociências, São Paulo, v. 16, n.3, p. 175-178, 2008. PORTO, Celmo C. Semiologia Médica. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005 RINGLEB, Peter; BOUSSER, Marie- Germaine; FORD, Gary et al. The european stroke organization (ESO) executive committee and the ESO writing committee: Recomendações para o tratamento do AVC isquêmico e do Acidente Isquêmico Transitório. Heidelberg, 2008 RODRIGUES, Aline; PASTRO, Ivane; SCHULTE, Jordan; THEIS, Juscemara; LEVIS, Lúcia; SOUZA, Rosa. O tratamento da subluxação de ombro no paciente hemiplégico: um estudo de caso. Rev. Fisioterapia de FURB. Santa Catarina, v.2, n. 1, jul. 2005. SCHOUT, Denise; MASSARO, Ayrton. AVC no Brasil: Um problema de saúde pública. Jornal do Cremesp. São Paulo: ed.206; out. 2004.

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http://www.coffito.org.br/�

http://www.eletroterapia.com.br/�

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93

APÊNDICE I

ACEITE DA ORIENTADORA

UNIVERSIDADE DA AMAZONIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARAÇÃO: Eu, Lucieny da Silva Pontes aceito orientar o trabalho na área de Neurologia, de

autoria dos alunos Kelly Assunção e Silva (0611900641) e Maiara de Lima

Gester (0611900694), declarando ter total conhecimento das normas de

realização de Trabalhos Científicos vigentes, segundo o Manual de Orientação

de Trabalhos Científicos do Curso de Fisioterapia da UNAMA para 2009,

estando inclusive ciente da necessidade de minha participação na banca

examinadora por ocasião da defesa do trabalho. Declaro ainda ter conhecimento

do conteúdo do anteprojeto ora entregue para o qual dou meu aceite pela rubrica

das páginas.

Belém - Pará, 19 de Fevereiro de 2009

Lucieny da Silva Pontes

CREFITO 12ª: 26729 – 1ª

94

APÊNDICE II

ACEITE DO HOSPITAL VENERÁVEL ORDEM TERCEIRA DE SÃO

FRANCISCO

Ao

Sr. Diretor do Hospital Venerável Ordem Terceira de São Francisco

Solicitamos a permissão para o acesso nas dependências do Hospital Venerável Ordem

Terceira de São Francisco para realizarmos pesquisa intitulada “PROTOCOLO DE

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO BASEADO NO CONCEITO DE

FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA

PREVENÇÃO DO OMBRO DOLOROSO EM PACIENTES

HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR ACIDENTE VASCULAR

ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA” das alunas do 7° semestre da Universidade da

Amazônia, Kelly Assunção e Silva e Maiara de Lima Gester, sob orientação da Profª. Msc.

Lucieny da Silva Pontes, para a realização do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC). Este

trabalho contará com a análise dos prontuários dos pacientes, acesso aos seus exames de

imagem e tratamento fisioterapêutico, a fim de verificar características clínicas referente aos

pacientes. O presente estudo terá uma gama de benefícios aos pacientes destacando-se: a

diminuição do período de internação, diminuição da incidência de dor no ombro, diminuição

das disfunções e ainda redução da dependência na realização das atividades de vida diária

(AVD’s).

Atenciosamente,

Lucieny da Silva Pontes

CREFITO 12ª: 26729 – 1ª

95

APÊNDICE III

CARTA DE PRIVACIDADE PARA O HOSPITAL DA VENERÁVEL

ORDEM TERCEIRA DE SÃO FRANCISCO

Ao

Sr. Diretor do Hospital da Venerável Ordem Terceira de São Francisco

O projeto de pesquisa intitulado “PROTOCOLO DE TRATAMENTO

FISIOTERAPÊUTICO BASEADO NO CONCEITO DE FACILITAÇÃO

NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENÇÃO

DO OMBRO DOLOROSO EM PACIENTES

HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR ACIDENTE VASCULAR

ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA”, das alunas do 8° semestre da Universidade da

Amazônia, Kelly Assunção e Silva e Maiara de Lima Gester, sob orientação da Profª. Msc.

Lucieny da Silva Pontes, para realizar Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), cujo projeto

contará com a análise dos prontuários dos pacientes, acesso aos seus exames de imagem e

tratamento fisioterapêutico, a fim de verificar características clínicas referente aos pacientes.

Os dados presentes nos prontuários analisados e as informações descritas no mesmo terão

caráter confidencial, respeitando a integridade do paciente, conferindo privacidade e proteção

aos dados dos sujeitos.

Atenciosamente,

96

APÊNDICE IV

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

“PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO BASEADO




ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA” Você está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa acima citado. O

documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos

fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir a

qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.

Eu,___________________________, residente e domiciliado na

______________________, portador da Cédula de identidade, RG ____________ , e

inscrito no CPF_________________ nascido (a) em _____ / _____ /_______ , abaixo

assinado (a), concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário (a)

do estudo “PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

BASEADO NO CONCEITO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR



ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA” Estou ciente que:

I. Pesquisa realizada com um protocolo de tratamento com base no conceito de

Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF) em pacientes na fase aguda de AVE,

a fim de prevenir a dor no ombro hemiplégico/parético;

II. A pesquisa terá alguns riscos e benefícios a serem destacados: Riscos: 1) Possível

luxação, caso a técnica não seja corretamente aplicada; 2) Possível instabilidade

postural e quedas, quando se faz uso de superfícies instáveis como bolas, se não

houver uma estabilização adequada por parte do terapeuta, poderá acontecer estas

intercorrências; 3) Elevação dos níveis pressóricos durante a realização do tratamento,

97

uma vez que serão realizados movimentos ativos ou passivos de forma compensatória

irá elevar a pressão arterial (PA), mas como forma de evitar intercorrências será

aferida a PA antes durante e depois de cada sessão; 4) Dor e irritabilidade, poderá

ocorrer em decorrência do quadro fragilizado do paciente, já que a técnica é indolor e

conta com o mecanismo de irradiação, ou seja, trabalhando indiretamente o membro

acometido; e como Benefícios: 1) Possível prevenção de dor no ombro; 2) Processo

de reabilitação mais rápido não evoluindo com disfunções e incapacidades que

impeçam a realização das AVD’s; 3) Diminuição do tempo de internação; 4) Viabiliza

uma recuperação motora mais rápida; 5) Promove ganho funcional; 6) Melhora a

coordenação motora; 7) Melhora do equilíbrio; 8) Não apresenta custos para o

paciente; 9) Fácil aplicação; 10) Não necessita de muitos materiais; 11) Não necessita

de muito espaço para a sua realização; 12) É indolor; 13) Utiliza o que o paciente tem

de preservado.

III. Os dados serão coletados no Hospital Pronto Socorro Municipal Mário Pinotti e no

Hospital Venerável Ordem Terceira de São Francisco, através de questionários,

avaliação e aplicação de um protocolo de tratamento, sucinto para a caracterização da

amostra;

IV. Não sou obrigado a responder as perguntas realizadas no questionário de avaliação;

V. O paciente participante pode encontrar-se impossibilitado de assinar de próprio punho,

caso isso ocorra, o responsável poderá assinar pelo mesmo e/ou ainda contaremos com

a coleta da assinatura papiloscópica do paciente.

VI. A participação neste projeto tem objetivo submeter a um tratamento, bem como não

me causará nenhum gasto com relação aos procedimentos médico-clínico-terapêuticos

efetuados com o estudo;

VII. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no

momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;

VIII. A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico. Não

virá interferir no atendimento ou tratamento médico;

IX. A minha participação neste projeto contribuirá para acrescentar à literatura dados

referentes ao tema, direcionando as ações voltadas para a promoção da saúde e não

causará nenhum risco;

X. Não receberei remuneração e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa, sendo minha

participação voluntária;

98

XI. Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo, de forma que não

será revelada a identidade dos pacientes;

XII. Concordo que os resultados sejam divulgados em publicações científicas, desde que

meus dados pessoais não sejam mencionados;

XIII. Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados parciais e

finais desta pesquisa.

( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os eventuais

esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.

Belém, de de 2009

( ) Paciente / ( ) Responsável

______________________________________________________

Testemunha 1 :____________________________________________________________

Nome / RG / Telefone

Testemunha 2 :___________________________________________________________ Nome / RG / Telefone Responsáveis pelo Projeto:

_____________________________________________________________

LUCIENY DA SILVA PONTES

99

_____________________________________________________________

KELLY ASSUNÇÃO E SILVA

______________________________________________________________

MAIARA DE LIMA GESTER

Telefone para contato:

8146 7622 Lucieny Pontes (Orientadora)

821625 44 Kelly Assunção (Orientanda)

82183821 Maiara Gester (Orientanda)

100

APÊNDICE V

QUESTIONÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO

Instituição:

[ ] Hospital Venerável Ordem Terceira de São Francisco.

Nome: _____________________________________________________________________

Idade: ______ Sexo: [ ] M [ ] F Profissão: _______________________

Endereço: __________________________________________________________________

Telefone residencial: ________________________ Celular: __________________________

Data do AVE: ___/___/___. Data da Avaliação: ___/___/___.

Hemiplegia/Paresia: [ ] D [ ] E

Diagnóstico Clínico:__________________________________________________________.

Médico Responsável: _________________________________________________________.

Exames Complementares: _____________________________________________________.

Resultado de MEEM: ________________________________________________________.

101

ANEXO I

CERTIFICADO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

102

ANEXO II

ÍNDICE DE BARTHEL

Dados pessoais Nome: ________________________________________________________________ Endereço:_____________________________________________________________ Telefone:______________ Idade:_______ Sexo:_______ Estado Civil___________________ Diagnóstico médico:_________________________________________________

1) Como você realiza as suas refeições? ( ) 10- Independente. Capaz de comer por si só em tempo razoável. A comida pode ser cozida ou servida por outra pessoa. ( ) 5- Necessita de ajuda para se cortar a carne, passar a manteiga, porém é capaz de comer sozinho. ( ) 0- Dependente. Necessita ser alimentado por outra pessoa. 2) Como você toma seu banho? ( ) 5- Independente. Capaz de se lavar inteiro, de entrar e sair do banho sem ajuda e de fazê-lo sem que outra pessoa supervisione. ( ) 0- Dependente. Necessita de algum tipo de ajuda ou supervisão. 3) Como você se veste? ( Parte superior e inferior do corpo) ( ) 10- Independente. Capaz de vestir-se e despir-se sem ajuda. ( ) 5- Necessita ajuda. Realiza todas as atividades pessoais sem ajuda mais da metade das tarefas em tempo razoável. ( ) 0- Dependente. Necessita de alguma ajuda. 4) Como você realiza seus asseios? ( ) 5- Independente. Realiza todas as atividades pessoais sem nenhuma ajuda; os componentes necessários podem ser providos por alguma pessoa. ( ) 0- Dependente. Necessita de alguma ajuda. 5) Como é sua evacuação? ( ) 10- Continente. Não apresenta episódios de incontinência. ( ) 5- Acidente ocasional. Menos de uma vez por semana necessita de ajuda para colocar enemas ou supositórios. ( ) 0- Incontinente. Mais de um episódio semanal. 6) Como é sua micção.Como você a realiza? ( ) 10- Continente. Não apresenta episódios. Capaz de utilizar qualquer dispositivo por si só ( sonda, urinol, garrafa). ( ) 5- Acidente ocasional. Apresenta no máximo um episódio em 24 horas e requer ajuda para manipulação de sondas ou de outros dispositivos.

103

( ) 0- Incontinente. Mais de um episódio em 24 horas. 7) Como você vai ao banheiro? ( ) 10- Independente. Entra e sai sozinho e não necessita de ajuda por parte de outra pessoa. ( ) 5- Necessita ajuda. Capaz de mover-se com uma pequena ajuda; é capaz de usar o banheiro. Pode limpar-se sozinho. ( ) 0- Dependente. Incapaz de ter acesso a ele ou de utilizá-lo sem ajuda maior. 8) Como você realiza as suas transferências ( cama, poltrona, cadeira de rodas )? ( ) 15- Independente. Não requer ajuda para sentar-se ou levantar-se de uma cadeira nem para entrar ou sair da cama. ( ) 10- Mínima ajuda. Incluindo uma supervisão ou uma pequena ajuda física. ( ) 5- Grande ajuda. Precisa de uma pessoa forte e treinada. ( ) 0- Dependente necessita um apoio ou ser levantado por duas pessoas. É incapaz de permanecer sentada. 9) Como você realiza a deambulação ( locomoção, caminhar)? ( ) 15- Independente. Pode andar 50 metros ou ser equivalente em casa sem ajuda ou supervisão. Pode utilizar qualquer ajuda mecânica exceto andador. Se utilizar uma prótese, pode colocar a prótese nela e tirar sozinha. ( ) 10- Necessita de ajuda. Necessita supervisão ou uma pequena ajuda por parte de outra pessoa ou utilizar andador. ( ) 0- Dependente. 10) Como você realiza a subida e descida de escadas? ( ) 10- Independente. Capaz de subir e descer um piso sem ajuda ou supervisão de outra pessoa. ( ) 5- Necessita ajuda. Necessita ajuda e supervisão. ( ) 0- Dependente. É incapaz de subir e descer degraus. VALORES: Independente: 100

Dependente leve: 91-99 Dependente moderado: 61-90 Dependente grave: 21-60 Dependente total: 0-20 Pontuação total:

104

ANEXO III

ESCALA DE FUGL MEYER

Área

TAREFAS REALIZADAS DEITADO EM SUPINO

I. Movimentação passiva e dor

Teste Pontuação

Pontuação Mobilidade Dor

1. Ombro Flexão

Mobilidade:

0 – apenas alguns graus de

movimento

1 – grau de mobilidade

passiva diminuída

2 – grau de movimentação

passiva normal

Abdução a 90º

Rot. Externa

Rot. Interna

2. Cotovelo Flexão

Extensão

3. Punho Flexão

Extensão

4. Dedos Flexão

Extensão

5. Antebraço Pronação

Supinação

Dor:

0 – dor forte durante todos

os graus de movimento

1 – alguma dor

2 – nenhuma dor

6. Quadril Flexão

Abdução

Rot. Externa

Rot. Interna

7. Joelho Flexão

Extensão

8. Tornozelo Dorsiflexão

Flexão plantar

9. Pé Eversão

Inversão

Pontuação Total obtida:

105

II. SENSIBILIDADE

Teste Pontuação Pont. Max

1. Extereocepção:

Membro Superior ( )

Palma da mão ( )

Coxa ( )

Sola do pé ( )

0 – anestesia

1 – hipoestesia/disestesia

2 – normal

8 pontos

2. Propriocepção:

Ombro ( )

Cotovelo ( )

Punho ( )

Polegar ( )

Quadril ( )

Joelho ( )

Tornozelo ( )

Hálux ( )

0 - nenhuma resposta correta (ausência de

sensação)

1 – ¾ das respostas são corretas, mas há

diferença considerável com o lado não afetado

2 – todas as respostas são corretas

16 pontos

Pontuação total obtida: 24 pontos

106

III. FUNÇÃO MOTORA EXTREMIDADE INFERIOR – Parte I


Motricidade Reflexa

A) Aquiles ( )

B) Patelar ( )

0 – sem atividade reflexa

2 – atividade reflexa pode ser avaliada 4 pontos

Atividade reflexa normal

Adutor, patelar e aquileu ( )

0 – 2 ou 3 reflexos estão marcadamente

hiperativos

1 – 1 reflexo esta hiperativo ou 2 estão vivos

2 – não mais que 1 reflexo esta vivo

2 pontos

Motricidade Ativa

1 – Sinergia flexora

A) flexão Max. Quadril ( )

B) flexão max. Joelho ( )

C) flexão max. Tornozelo ( )

0 – a tarefa específica não pode ser realizada

1 – a tarefa pode ser realizada em parte

2 – a tarefa é realizada em todo o grau de

movimento nas 3 articulações

6 pontos

2 – Sinergia extensora

A) extensão de quadril ( )

B) adução de quadril ( )

C) extensão de joelho ( )

D) flexão plantar ( )

0 – a tarefa específica não pode ser realizada

1 – apenas pouca força

2 – força normal ou perto do normal

(comparado ao lado não afetado)

8 pontos

107

IV. COORDENAÇÃO/ VELOCIDADE EXTREMIDADE INFERIOR


A) Tremor ( )

0 – tremor marcante

1 – tremor leve

2 – sem tremor

6 pontos B) Dismetria ( )

0 – dismetria marcante

1 – dismetria leve

2 – sem dismetria

C) Velocidade: calcanhar-

joelho 5 vezes ( )

0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado

1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado afetado

2 – menos de 2 segundos de diferença

108

Teste

TAREFAS REALIZADAS SENTADO

V. EQUILÍBRIO NA POSIÇÃO SENTADA – Parte I

Pontuação Pont. Max.

A) Sentado sem apoio e com

os pés suspensos ( )

0 – não consegue se manter sentado sem apoio

1 – permanece sentado sem apoio por pouco

tempo

2 – permanece sentado sem apoio por pelo

menos 5 min. e regula a postura do corpo em

relação a gravidade

6 pontos B) Reação de para-quedas no

lado não afetado ( )

0 – não ocorre abdução de ombro, extensão de

cotovelo para evitar a queda

1 – reação de paraquedas parcial

2 – reação de paraquedas normal

C) Reação de para-quedas no

lado afetado ( )

0 – não ocorre abdução de ombro, extensão de

cotovelo para evitar a queda

1 – reação de paraquedas parcial

2 – reação de paraquedas normal

109

VI. FUNÇÃO MOTORA EXTREMIDADE SUPERIOR

Teste Pontuação Pont. Max.

1. Motricidade reflexa:

A) Bíceps ( )

B) Tríceps ( )

0 - sem atividade reflexa

2 – atividade reflexa presente 4 pontos

0 – tarefa não pode ser realizada

completamente

1 – tarefa pode ser realizada

parcialmente

2 – a tarefa é realizada perfeitamente

MOTRICIDADE ATIVA:

2- Sinergia flexora:

A) Elevação ( )

B) Retração de Ombro ( )

C) Abdução + 90º ( )

D) Rotação externa ( )

E) Flexão de cotovelo ( )

F) Supinação do antebraço ( )

12 pontos

3 – Sinergia extensora:

A)adução do ombro/rotação interna (

)

B) extensão do cotovelo ( )

C) Pronação do antebraço ( )

0 – a tarefa não pode ser realizada

completamente

1 – a tarefa pode ser realizada

parcialmente

2 – tarefa perfeita

6 pontos

4. Movimentos Sinérgicos

combinados:

A) mão a coluna lombar ( )

0 – tarefa não pode ser realizada completamente

1 – a mão passa pela espinha ilíaca antero-sup.


6 pontos

B) Flexão ombro de 0º a 90º (cotov.

a 0º e antebraço neutro) ( )

0 – se o início do mov. O braço é abduzido ou o

cotovelo é fletido

1 – se na fase final do mov., o ombro abduz e/ou

ocorre flexão de cotovelo


110

C) Prono-Supino ( cotov. 90º e

ombro a 0º) ( )

0 – Não ocorre posiciona/o correto do cotovelo e

ombro e/ou pronação e supinação não pode ser

realizada complet/e

1 – prono-supino pode ser realizada com ADM

limitada e ao mesmo tempo o ombro e o cotovelo

estejam corretamente posicionados

2 – a tarefa é realizada completamente

5. Movimento sem sinergia:

A) abdução de ombro a 90º com

cotovelo estendido e pronado ( )

0 – não é tolerado nenhuma flexão de

ombro ou desvio da pronação do

antebraço no INÍCIO do movimento

1 – realiza parcialmente ou ocorre flexão

do cotovelo e o antebraço não se mantêm

pronado na fase tardia do movimento

2 – a tarefa pode ser realizada sem

desvio

6 pontos B)flexão de ombro de 90º a 180º

( )

0 – o braço é abduzido e cotovelo fletido

no início do movimento

1 – o ombro abduz e/ou ocorre flexão de

cotovelo na fase final do movimento


C) prono-supinação (cotov. estendido

e ombro fletido de 30 a 90º) ( )

0 – Posição não pode ser obtido pelo

paciente e/ou prono-supinação não pode

ser realizada perfeitamente

1 – atividade de prono-supinação pode

ser realizada mesmo com ADM limitada

e ao mesmo tempo o ombro e o cotov.

estejam corretamente posicionados


* Avaliar o item 6 somente se o paciente conseguiu atingir nota máxima de 6 pontos no

item 5.

111

6 – Atividade reflexa nl:

bíceps, flexores dos dedos e tríceps

( )

0 – 2 ou 3 reflexos estão hiperativos

1 – 1 reflexo esta marcadamente

hiperativo ou 2 estão vivos

2 – não mais que 1 reflexo esta vivo e

nenhum esta hiperativo

2 pontos

7. Controle de Punho

A) Cotovelo 90º, ombro 0º e

pronação (assistência) ( )

0 – o pcte não pode dorsifletir o punho

na posição requerida

1 – a dorsiflexão pode ser realizada mas

sem resistência alguma

2 – a posição pode ser mantida contra

alguma resistência

10 pontos

B) Máxima flexo-extensão lenta de

punho, com cotovelo 90º, ombro 0º,

dedos fletidos e pronação (auxilio se

necessário) ( )

0 – não ocorre mov. Voluntário

1 – o pcte não move ativamente o punho

em todo grau de movimento

2 – a tarefa pode ser realizada

C) Dorsiflexão com cotovelo a 0º,

ombro a 30º e pronação (auxilio)

( )

Idem ao A

D) Máxima flexo-extensão, com

cotovelo 0º, ombro a 30º e pronação

(auxilio) ( )

Idem ao B

E) Circundução ( ) Idem ao B

112

8.Mão:

A) flexão em massa dos dedos ( )

0 – não ocorre flexão alguma

1 – ocorre alguma flexão de dedos

2 – flexão completa (comparado com mão

não afetada)

14 pontos

B) Extensão em massa dos dedos

( )

0 - nenhuma atividade ocorre

1 – ocorre relaxamento (liberação) da flexão

em massa

2 – extensão completa (comparado com mão

não afetada)

C) Preensão 1: Art.

Metacarpofalangeanas (II a V)

estendidas e interfalangeanas distal e

proximal fletidas. Preensão contra

resistência ( )

0 – posição requerida não pode ser realizada

1 – a preensão é fraca

2 – a preensão pode ser mantida contra

considerável resistência

D) Preensão 2: O paciente é instruído

a aduzir o polegar e segurar um papel

interposto entre o polegar e o dedo

indicardor ( )

0 - a função não pode ser realizada

1 – o papel pode ser mantido no lugar mas

não contra um leve puxão

2 – um pedaço de papel é segurado

firmemente contra um puxão

E) Preensão 3: O paciente opõe a

digital do polegar contra a do dedo

indicador, com um lápis interposto

( )

0 – a função não pode ser realizada

1 – o lápis pode ser mantido no lugar mas


2 – o lápis é segurado firmemente

F) Preensão 4: Segurar com firmeza

um objeto cilíndrico, com a

superfícia volar do primeiro e

segundo dedos contra os demais

( )


1 – o objeto interposto pode ser mantido no

lugar mas não contra um leve puxão

2 – o objeto é segurado firmemente contra

um puxão

G) Preensão 5: o paciente segura

com firmeza uma bola de tênis

( )


1 – o objeto pode ser mantido no lugar mas


2 – o objeto é segurado firmemente contra

um puxão

113

VII. COORDENAÇÃO/VELOCIDADE DO MEMBRO SUPERIOR

Muitos pacientes com função motora próximo ao normal

Teste

irão se queixar de

descoordenação e lentidão dos movimentos. Por esta razão, um teste combinando

coordenação/velocidade do movimento é incluída.

Pontuação Pont. Max.

A) Tremor ( )

0 – tremor marcante

1 – tremor leve

2 – sem tremor

6 pontos B) Dismetria ( )

0 – dismetria marcante

1 – dismetria leve

2 – sem dismetria

C) Velocidade: Index-nariz 5

vezes, e o mais rápido que

conseguir ( )

0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado

1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado não

afetado

2 – menos de 2 segundos de diferença

VIII. FUNÇÃO MOTORA EXTREMIDADE INFERIOR – Parte II


Movimento combinando

sinergias:

A) A partir de leve extensão

de joelho, realizar uma flexão

de joelho além de 90º ( )

0 – sem movimento ativo

1 – o joelho pode ativamente ser fletido até 90º

(palpar os tendões dos flexores do joelho)

2 – o joelho pode ser fletido além de 90º

4 pontos

B) Dorsiflexão de tornozelo

( )

0 – sem movimento ativo

1 – atividade flexora incompleta

2 – dorsiflexão completa (comparar com lado

não afetado)

114

TAREFAS REALIZADAS NA POSIÇÃO ORTOSTÁTICA

IX. FUNÇÃO EXTREMIDADE INFERIOR – Parte III


Mov. sem sinergia:

A) Quadril a 0º, realizar a flexão

de joelho mais que 90º ( )

0 – o joelho não pode ser fletido se o

quadril não é fletido simultaneamente

1 – inicia flexão de joelho sem flexão do

quadril, porém não atinge os 90º de flexão

de joelho ou flete o quadril durante o

término do movimento

2- a tarefa é realizada completamente 4 pontos

B) Dorsiflexão do tornozelo ( )

0 – a tarefa não é realizada

1 – a tarefa é realizada parcialmente

(comparado com o lado não afetado)

2 – a tarefa é realizada completamente

(comparado com o lado não afetado)

115

X. EQUILÍBRIO EM PÉ – Parte II


A) Manter-se em pé com

apoio ( )

0 – não consegue ficar de pé

1 – de pé com apoio máximo de outros

2 – de pé com apoio mínimo por 1 min

8 pontos

B) Manter-se em pé sem

apoio ( )

0 – não consegue ficar de pé sem apoio

1 – pode permanecer em pé por 1 min e sem

oscilação, ou por mais tempo, porém com

alguma oscilação

2 – bom equilíbrio, pode manter o equilíbrio por

mais que 1 minuto com segurança

C) Apoio único sobre o lado

não afetado ( )

0 – a posição não pode ser mantida por mais

que 1-2 seg (oscilação)

1 – consegue permanecer em pé, com

equilíbrio, por 4 a 9 segundos

2 – pode manter o equilíbrio nesta posição por

mais que 10 segundos

D) Apoio único sobre o lado

afetado ( )

0 – a posição não pode ser mantida por mais

que 1-2 segundos (oscilação)

1 – consegue permanecer em pé, com

equilíbrio, por 4 a 9 segundos

2 – pode manter o equilíbrio nesta posição por

mais que 10 segundos

116

ANEXO IV

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL – MEEM

Nome: ________________________________________________________ Idade _____________ Data:_______________ Anos de estudo: ____ analfabeto ____ 1 a 7 anos ____ 8 + anos Pontuação

Máxima Pontuação

do paciente

5 Orientação temporal: Dia: Mês: Ano: Dia da semana: Horas:

5 Orientação espacial: Local (específico): Local (geral): Bairro: Cidade: Estado:

3 Registro: repetir: carro ____, vaso ____, tijolo ____.

5 Cálculo: 100-7=93 ____ 93-7=86 ____ 86-7=79 ____ 79-7=72 ____ 72-7=65 ____ ou MUNDO: O, D, N, U, M __________

3 Memória recente: Quais foram as três palavras que te pedi para repetir? 1ª____2ª____ 3ª ____

9 Linguagem: Nomear dois objetos: caneta ____ e relógio____ (0 a 2) Repetir a expressão “nem aqui, nem ali, nem lá” _____ (0 a 1) Comando de três estágios: apanhar esta folha de papel com a mão direita, dobrar ao meio e coloca-la

117

no chão _______(0 a 3) Ler e executar (feche os olhos) ______ (0 a 1) Escrever uma frase completa ______ (0 a 1) Copiar o diagrama: ______ (0 a 1)

Total: 30

Obs:

Nome ________________________________________________________

Fonte: www.uricer.edu.br/~dafisioterapia/escalas/MEEM.doc

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