UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
Kelly Assunção e Silva
Maiara de Lima Gester
PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO BASEADO
NO CONCEITO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR
PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENÇÃO DO OMBRO
DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA
Belém – PA
2009
Kelly Assunção e Silva
Maiara de Lima Gester
PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO BASEADO
NO CONCEITO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR
PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENÇÃO DO OMBRO
DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade da Amazônia, como requisito para a obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia, orientado pela Profª.Msc. Lucieny da Silva Pontes.
Belém – PA
2009
S586p Silva, Kelly Assunção e Protocolo de tratamento fisioterapêutico baseado no conceito
de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) para a prevenção do ombro doloroso em pacientes hemiplégicos / paréticos por acidente vascular encefálico na fase aguda / Kelly Assunção e Silva; Maiara de Lima Gester -- Belém, 2009.
117 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) --Universidade
da Amazônia, curso de Fisioterapia, 2009. Orientadora: Profª. Msc. Lucieny da Silva Pontes 1. Acidente Vascular Encefálico - AVE. 2. Acidente Vascular
Encefálico - tratamento. 3. Protocolo de tratamento fisioterapêutico. 4. Fisioterapia. I. Gester, Maiara de Lima. II. Pontes, Lucieny da Silva. III. Título.
CDD 615.82
Kelly Assunção e Silva
Maiara de Lima Gester
PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO BASEADO
NO CONCEITO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR
PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENÇÃO DO OMBRO
DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade da Amazônia, como requisito para a obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia, orientado pela Profª.Msc. Lucieny da Silva Pontes.
Banca Examinadora ___________________________________________ Profª. Ms. Lucieny da Silva Pontes Orientadora ___________________________________________ Prof. Tainá Alves Avaliadora ___________________________________________ Prof. Dayse Silva Avaliadora Apresentado em: 22/12/2009
Conceito:_______
Belém-PA 2009
Dedico este trabalho a Deus, a minha família que sempre esteve presente, me auxiliando, me
dando força necessária para ir em frente, especialmente à minha digníssima mãe, que mesmo
distante, com a saudade apertando em todos os momentos conseguiu “substituir” a saudade e
transformá-la em força de superação para me fazer acreditar que ficar longe da mamãe era
preciso, mas era passageiro! À tia Delsi e à tia Bem, que são minhas mãezinhas. Sempre digo
que sou felizarda, pois Deus me presenteou com três mães maravilhosas, e se sou o que sou
devo integralmente à elas. À minha maninha e aos meus primos que se fizeram presentes no
decorrer do trabalho. Ao Yuri Salgado que sempre me apoiou em todas as horas nunca me
dizendo “não”, sempre me motivando a ir sempre à luta, não me deixando desistir quando eu
achava que não dava mais. À Maiara Gester com quem tive a oportunidade de desenvolver
este estudo, com quem desfrutei grandes momentos desta jornada, contando com sua
paciência e dedicação em todos os momentos, uma amiga que me ensinou que a paciência é
uma virtude, que o companheirismo é fundamental para se desenvolver algo e que a teimosia
não leva ninguém a lugar nenhum. Uma amiga que quero para o resto dos meus dias. Ao tio
Marcos Gester e a tia Mirtes Gester que me acolheram em sua casa em praticamente todas as
nossas reuniões e que me alimentaram para eu não ficar fraquinha (risos). Aos meus amigos
que são irmãos que eu escolhi para estar sempre do meu lado! Só encontro uma palavra para
descrever este momento: OBRIGADA!
Kelly Assunção
Dedico ao todos os meus familiares e amigos que compartilharam a mais uma etapa da minha
vida. À minha mãe Mirtes Gester por ser a razão real de eu estar concluindo esse curso, foi ela
quem me incentivou, me acalentou nos momentos mais difíceis, segurou a minha mão e me
abraçou para que eu não desistisse de tudo. Ao meu pai Marcos Gester que com suas
“soluções infalíveis”, me acompanhou e nunca hesitou realizar os meus pedidos
“impossíveis”. Ao meu irmão Marcos Gester Jr que esteve ao meu lado. Ao meu namorado
Igor Valente que foi de fundamental importância na realização desse trabalho, com seu apoio
e compreensão. A minha amiga Kelly Assunção ou será “Kelly Gester”? Muito obrigada pelas
manhãs, tardes e muitas vezes noites em tua companhia alegre. Fico muito feliz por Deus ter
me colocado em teu caminho. A minha tia Raimundinha sempre rezando para que eu
conseguisse alcançar meus objetivos. Aos meus tão queridos “vóvis” Maria do Socorro
Sampaio, Francisco Lima e Georgina Lima que sempre tinham alguma mensagem positiva em
meus dias mais conturbados. Obrigada por tudo, amo muito todos vocês.
Maiara Gester
AGRADECIMENTOS
A Deus, que nos proporcionou a oportunidade de concluirmos mais uma etapa das
nossas vidas.
Ao Coordenador de centro e Curso, por todo apoio nas horas necessárias.
A nossa orientadora Lucieny da Silva Pontes, que se mostrou presente durante toda a
execução do trabalho.
Aos professores do curso pelo conhecimento e oportunidade que nos deram. Seus
ensinamentos serão base para o nosso desempenho profissional.
As nossas famílias que são a base e o alicerce de tudo, sempre nos apoiando,
compreendendo as nossas ausências nos encontros familiares, nos motivando a ir sempre em
frente mesmo quando achávamos que não possuíamos mais forças para seguir, acreditando em
nosso potencial, mais até que nós mesmos. Por nos tornar pessoas melhores a cada dia,
sempre nos rodeando com sentimentos de amor, carinho, solidariedade para que pudéssemos
nos tornar profissionais brilhantes no futuro.
Aos nossos amigos de longa data, que sempre estiveram presentes, mesmo cada um
seguindo seu rumo. E nas horas de folga sempre estavam nos alegrando, nos distraindo,
fazendo com que saíssemos do mundo chamado TCC.
Aos nossos amigos da Universidade especialmente ao nosso grupo de estágio, que
sempre funcionaram como nossos “co- orientadores”, com quem dividimos tardes com grande
companheirismo e horas e horas de risadas, fazendo com que cada tarde se tornasse um
motivo de novas descobertas. Em especial ao Rodrigo Borges, que sempre foi bastante
dedicado e atencioso, aguentando todos os nossos “pitis” e ligações desesperadas, com um
único pedido: “amigo, formata nosso trabalho”!
Aos pacientes que participaram da pesquisa, nos recebendo em suas casas de “portas
abertas”, mostrando dedicação e confiança no tratamento aplicado, obrigada pelas manhãs
alegres desfrutadas com cada um de forma ímpar.
Ao Hospital Venerável Ordem Terceira de São Francisco que acreditaram no
propósito do nosso trabalho, nos oferecendo uma oportunidade de aplicarmos nossos
conhecimentos. Aos profissionais atuantes no mesmo que demonstraram aceitação e
paciência, esclarecendo todas as nossas dúvidas.
Nosso Sincero, MUITO OBRIGADA!
“Nunca deixe que lhe digam: que não vale a pena acreditar no sonho que se tem ou que seus planos nunca vão dar certo ou que você nunca vai ser alguém... Quem acredita sempre alcança!”.
Renato Russo
RESUMO
Introdução: o acidente vascular encefálico corresponde a patologia que mais afeta o sistema
nervoso central podendo gerar alterações físico-cognitivas. Encontra-se entre uma das
principais causas de óbito.em muitos países. A seqüela mais freqüente é a hemiplegia/paresia,
sendo a dor no ombro uma das principais complicações para a reabilitação já que ocasiona
importante limitação e incapacidade para a realização das atividades de vida diária. Objetivo:
investigar a eficácia de um protocolo tratamento fisioterapêutico com base no conceito de
facilitação neuromuscular proprioceptiva, para a prevenção da dor, da disfunção do ombro e
independência para as atividades de vida diária em pacientes hemiplégicos/paréticos por
acidente vascular encefálico na fase aguda. Método: este estudo trata-se de uma intervenção
longitudinal prospectiva. Foi realizado no Hospital Venerável Ordem Terceira de São
Francisco, a amostra constou de 10 pacientes acometidos por acidente vascular encefálico na
fase aguda, de ambos os sexos, na faixa etária de 33 a 59 anos. Como instrumentos de
avaliação foram utilizados a escala visual analógica, o índice de Barthel e a escala de Fugl-
Meyer. Foi aplicado um protocolo fisioterapêutico baseado no conceito FNP durante 12
sessões. Resultados: o protocolo mostrou-se eficaz na prevenção do ombro doloroso. Ao final
das 12 sessões do protocolo os pacientes evoluíram sem dor no ombro. Houve melhora
significativa na função motora do membro superior com relação ao membro inferior. Foi
obtida melhora das condições dos pacientes com relação à independência para a realização
das atividades de vida diária. Conclusões: o protocolo de tratamento fisioterapêutico parece
ser eficaz na população investigada, uma vez que os pacientes evoluíram sem dor, com
melhora na porcentagem de recuperação motora, com ênfase na função do membro superior e
melhora na independência para as atividades de vida diária.
Palavras-chaves: AVE, ombro doloroso, FNP, fase aguda, Fisioterapia, prevenção.
ABSTRACT
Introduction: the stroke corresponds to pathology that most affects the central nervous system
and may cause physical and cognitive changes. It is among one of the main causes of death in
many countries. The most common sequel is hemiplegia/paresis, and shoulder pain is the
major complication for rehabilitation because it cases a important limitation and inability to
perform activities of daily living. Objective: To investigate the efficacy of a physical therapy
protocol based on the concept of proprioceptive neuromuscular facilitation, for the prevention
of pain, dysfunction of the shoulder and independence in activities of daily living in
hemiplegic / paretic patients from stroke in the acute phase. Method: This study is a
prospective longitudinal intervention. The study was made on the Hospital Venerável Ordem
Terceira de São Francisco, the sample consisted of 10 patients affected by stroke in the acute
phase of both sexes, aged from 33 to 59 years. Evaluation tools were used to visual analogue
scale, the Barthel index and Fugl-Meyer scale. Was applied a physical therapy protocol based
on the concept concept of proprioceptive neuromuscular facilitation during 12 sessions.
Results: The protocol proved to be effective in the prevention of shoulder pain. At the end of
12 sessions of the protocol, the patients recovered with no shoulder pain. There was
significant improvement in motor function of upper limb with respect to the lower limb. Was
obtained improvement of patients conditions with respect to independence for the conduct of
activities of daily living. Conclusions: The protocol of physical therapy seems to be effective
in the population studied, since the patients recovered with no pain, with improvement in the
percentage of motor recovery, with emphasis on upper limb function and improved
independence for activities of daily living.
Keywords: stroke, shoulder pain, FNP, acute phase, physical therapy, prevention.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
ILUSTRAÇÃO 1: Vascularização do encéfalo ........................................................................ 34
ILUSTRAÇÃO 2: Complexo articular do ombro – vista anterior e posterior. ........................ 39
ILUSTRAÇÃO 3: Padrões em “espiral e diagonal” ................................................................ 48
ILUSTRAÇÃO 4: Escala Visual Analógica de dor (EVA) ..................................................... 62
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Mediana da dor (EVA) antes e após as 12 sessões de fisioterapia (n=10). ............. 67
Gráfico 2: Mediana (Q2), Primeiro Quartil (Q1) e Terceiro Quartil (Q3) do Índice de Barthel,
antes e após as 12 sessões, n=10. ............................................................................................. 68
Gráfico 3: Comprometimento motor dos MMSS e MMII, (n=10). ......................................... 70
Gráfico 4: Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Mobilidade,
(n=10). ...................................................................................................................................... 71
Gráfico 5: Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Dor, (n=10). 72
Gráfico 6: Distribuição do escore Fugl-Meyer, II. Sensibilidade, (n=10). ............................... 73
Gráfico 7 Distribuição do escore Fugl-Meyer, III. Função motora extremidade inferior – Parte
I, (n=10). ................................................................................................................................... 74
Gráfico 8: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IV. Coordenação/velocidade extremidade
inferior, (n=10). ........................................................................................................................ 75
Gráfico 9: Distribuição do escore Fugl-Meyer, V. Equilíbrio na posição sentada – Parte I,
(n=10). ...................................................................................................................................... 76
Gráfico 10: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VI. Função motora extremidade superior,
(n=10). ...................................................................................................................................... 77
Gráfico 11: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenação/Velocidade do membro
superior, (n=10). ....................................................................................................................... 78
Gráfico 12: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VIII. Função motora extremidade inferior –
Parte II, (n=10). ........................................................................................................................ 79
Gráfico 13: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IX. Função motora extremidade inferior –
Parte III, (n=10). ....................................................................................................................... 80
Gráfico 14: Distribuição do escore Fugl-Meyer, X. Equilíbrio em Pé – Parte II, (n=10). ....... 81
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1: Descrição da Amostra. ............................................................................................. 59
Tabela 1: Avaliação da dor (EVA) antes e após as 12 sessões de fisioterapia (n=10). ............ 66
Tabela 2: Avaliação do Índice de Barthel, antes e após as 12 sessões, n=10. .......................... 67
Tabela 3: Escala de Fugl Meyer – Porcentagem de Recuperação. ........................................... 69
Tabela 4: Comprometimento motor dos MMSS e MMII, (n=10). ........................................... 69
Tabela 5 Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Mobilidade,
(n=10). ...................................................................................................................................... 70
Tabela 6: Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Dor, (n=10). . 71
Tabela 7: Distribuição do escore Fugl-Meyer, II. Sensibilidade, (n=10). ................................ 72
Tabela 8 Distribuição do escore Fugl-Meyer, III. Função motora extremidade inferior – Parte
I, (n=10). ................................................................................................................................... 73
Tabela 9: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IV. Coordenação/velocidade extremidade
inferior, (n=10). ........................................................................................................................ 74
Tabela 10: Distribuição do escore Fugl-Meyer, V. Equilíbrio na posição sentada – Parte I,
(n=10). ...................................................................................................................................... 75
Tabela 11: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VI. Função motora extremidade superior,
(n=10). ...................................................................................................................................... 76
Tabela 12: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenação/Velocidade do membro
superior, (n=10). ....................................................................................................................... 77
Tabela 13: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VIII. Função motora extremidade inferior –
Parte II, (n=10). ........................................................................................................................ 78
Tabela 14: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IX. Função motora extremidade inferior –
Parte III, (n=10). ....................................................................................................................... 79
Tabela 15: Distribuição do escore Fugl-Meyer, X. Equilíbrio em Pé – Parte II, (n=10). ........ 80
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIED - Associação Internacional para Estudo da Dor
ABNT – Associação Brasileira de Normas e Técnicas
ADM – Amplitude de Movimento
AVD’s – Atividades de Vida Diária
AVE – Acidente Vascular Encefálico
AVEI - Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
AVEH - Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico
D.D – Decúbito Dorsal
D.L – Decúbito lateral
DSR – Distrofia Simpático Reflexa
EFM – Escala de Fugl- Meyer
EUA – Estados Unidos da América
EVA – Escala Visual Analógica
F – Feminino
FM – Função Motora
FNP – Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
IB – Índice de Barthel
M - Masculino
MEEM- Mini Exame do Estado Mental
MI – Membro Inferior
MMII – Membros Inferiores
MMSS – Membros Superiores
MS – Membro Superior
PG’s – Pontos Gatilhos
R.E – Rotação Externa
R.I – Rotação Interna
SCDR – Síndrome Dolorosa Regional Complexa
SDMF – Síndrome Dolorosa Miofascial
SNC – Sistema Nervoso Central
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TENS – Eletroestimulaçao nervosa Transcutânea
UNAMA – Universidade da Amazônia
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 27
2. OBJETIVOS ..................................................................................................................... 31
2.1. GERAL ...................................................................................................................... 312.2. ESPECÍFICOS: .......................................................................................................... 31
3. REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................. 32
3.1. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) ................................................... 323.1.1. Definição ............................................................................................................ 323.1.2. Incidência ............................................................................................................ 323.1.3. Fatores de Risco ................................................................................................. 333.1.4. Vascularização do encéfalo ................................................................................ 333.1.5. Quadro Clínico ................................................................................................... 353.1.6. Classificação ....................................................................................................... 363.1.7. Déficits Motores ................................................................................................. 363.1.8. Anatomia e Fisiologia do Ombro ....................................................................... 373.1.9. Ombro Hemiplégico/parético ............................................................................. 403.1.10. Tratamento do ombro doloroso ....................................................................... 433.1.11. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) .......................................... 453.1.12. Protocolo de Tratamento Fisioterapêutico ...................................................... 503.1.13. Avaliação ........................................................................................................ 55
4. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................. 58
4.1. LOCAL DO ESTUDO ............................................................................................... 584.2. TIPO DO ESTUDO ................................................................................................... 584.3. CASUÍSTICA ............................................................................................................ 584.4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ................................................................................... 594.5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .................................................................................. 594.6. MATERIAIS .............................................................................................................. 604.7. ETAPAS DO ESTUDOS ........................................................................................... 604.8. REDAÇÃO ................................................................................................................ 614.9. PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO ............................................................. 61
4.9.1. Escala Visual Analógica (EVA) ......................................................................... 624.9.2. Índice de Barthel ................................................................................................. 624.9.3. Escala de Fugl Meyer ......................................................................................... 63
4.10. TRATAMENTO DOS DADOS ............................................................................. 635. RESULTADOS ................................................................................................................ 65
6. DISCUSSÃO .................................................................................................................... 82
7. CONCLUSÕES ................................................................................................................ 87
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 88
APÊNDICE I ............................................................................................................................ 93
APÊNDICE II ........................................................................................................................... 94
APÊNDICE III ......................................................................................................................... 95
APÊNDICE IV ......................................................................................................................... 96
APÊNDICE V ........................................................................................................................ 100
ANEXO I ................................................................................................................................ 101
ANEXO II .............................................................................................................................. 102
ANEXO III ............................................................................................................................. 104
ANEXO IV ............................................................................................................................. 116
27
1. INTRODUÇÃO
O acidente vascular encefálico (AVE) pode acarretar como conseqüência a dor no
ombro, que constitui uma causa importante de disfunção e incapacidade em pacientes vítimas
do AVE, de forma que afeta substancialmente a qualidade de vida interferindo na realização
das atividades de vida diária (AVD’s). A recuperação desses pacientes comporta-se como um
grande desafio, tanto pela complexidade das funções perdidas, como pela alta incidência de
dor no ombro, criando dificuldades para transferências e, até mesmo, para a deambulação,
resultando em impacto negativo no processo de reabilitação (GRIFFIN, 1986; KLOTZ et al.,
2006).
O AVE é a patologia que mais acomete o sistema nervoso central (SNC), encontra-se
entre as principais causas de óbito e comporta-se como a principal causa de incapacidade
físico-cognitiva apresentando grande impacto sobre a saúde da população. Situa-se entre a
primeira e terceira principal causa de mortalidade no Brasil (KLOTZ et al., 2006).
Os comprometimentos motores provenientes do AVE geralmente são a
hemiplegia/paresia que fazem com que as atividades manuais sejam as mais afetadas. A
hemiplegia é caracterizada pela ausência de controle motor no hemicorpo afetado que ocorre
contralateral à lesão do cérebro; enquanto que a hemiparesia é a redução da capacidade de
gerar força adequada para um movimento funcional (COSMO, 2006; PEREIRA; SILVA,
1995).
A ocorrência de hemiplegia/paresia pode vir a comprometer a biomecânica normal e a
estabilidade do complexo articular do ombro, por conta da perda do controle motor e do
desenvolvimento de padrões anormais de movimento, o posicionamento incorreto do ombro
acometido, e posteriormente, ocorrendo alterações em tecidos moles e desalinhamento da
articulação glenoumeral (KLOTZ et al., 2006).
A incidência de ombro doloroso no paciente com hemiplegia/paresia prevalece em
cerca de 70 a 84% dos casos e, em aproximadamente 20% deles, a dor pode surgir na 1a e 2a
semana pós ictal, prolongando o tempo de internação. O quadro apresentado caracteriza-se
por dor no ombro e perda progressiva da amplitude articular de movimento, e, nos casos mais
graves, essa dor pode apresentar-se até em repouso (HORN et al., 2003; O’SULLIVAN;
SCHMITZ, 2004).
28
Não se sabe o mecanismo exato de dor após o AVE, entretanto existe predileção
quanto aos componentes essenciais da terapêutica escolhida, sendo utilizada para a redução da
inabilidade física e a melhoria funcional (MOREIRA et al., 2007).
Segundo Rodrigues (2005) apesar das causas, fatores de risco e tratamento serem
desconhecidos, há consenso quanto à importância e a necessidade de ações profiláticas,
evitando-se assim, os sintomas com o tratamento precoce, e se já instalados podem ser
amenizados.
A Fisioterapia é uma ciência da saúde que tem como objetivo trabalhar a prevenção e
tratar os distúrbios de ordem cinéticos funcionais do corpo humano envolvendo órgãos e
sistemas, desde alterações de ordem genética, traumas e, até mesmo, doenças adquiridas. A
Fisioterapia é importante para a reabilitação de pacientes com AVE, podendo prevenir,
quando bem aplicada, as disfunções do ombro hemiplégico/parético. O tratamento para o
ombro hemiplégico/parético inclui como opção desde que bem indicado, a utilização de
cinesioterapia, a estimulação elétrica funcional, o posicionamento adequado, o manuseio
correto, a bandagem, o ultra-som, a crioterapia, o calor superficial, a aplicação de técnicas
como o conceito Neuroevolutivo – Bobath, e também, o conceito de Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) dentre outros (KLOTZ, 2006; COFFITO, 2009).
O conceito FNP, escolhido como abordagem terapêutica para essa pesquisa, foi
idealizado pelo doutor Herman Kabat, nos anos 40, cujos procedimentos e técnicas foram
baseados nos conceitos de efeito pós- carga, somatório-temporal, somatório-espacial,
irradiação sucessiva e inervação recíproca (PERES, 2006).
De acordo com Pereira e Silva (1995) o FNP tem como finalidade promover o
movimento funcional por meio da facilitação, da inibição, do fortalecimento e do relaxamento
dos grupos musculares. Os exercícios visam aumentar a amplitude de movimento e a
capacidade do indivíduo em responder de forma positiva ao esforço.
A utilização da exploração de reflexos posturais, o uso da gravidade para facilitar o
movimento nos músculos fracos, contrações excêntricas para facilitar a atividade dos
músculos agonistas, e padrões de diagonais do movimento para facilitar a ativação dos
músculos são pontos abordados no FNP (PERES, 2006).
Peres (2006) realizou um estudo com três pacientes com AVE, com idade entre 62 e
69 anos, apresentando membro superior hemiparético e algias no mesmo. O tratamento com
25 sessões consistiu na aplicação do FNP de forma direta e indireta. Os resultados obtidos
foram 90 a 100% da diminuição da dor no ombro hemiparético e aumento significativo da
amplitude de movimento de todos os pacientes.
29
Faraco (2006) realizou um estudo de caso com o objetivo de avaliar os efeitos do FNP
em um paciente com diagnóstico de síndrome do impacto do ombro. Foram mensurados a
ADM, o nível de dor e atividades de vida diária (AVD`s). Os resultados encontrados foram: o
aumento da amplitude articular de movimento de flexão, extensão, abdução e adução do
ombro, a suspensão de medicamentos analgésicos e melhora da qualidade do sono.
Para aferir a confiabilidade dessa técnica (FNP) se faz necessário a utilização de
alguns instrumentos de mensuração. Existe a necessidade de avaliar com fidedignidade a
efetividade de algumas técnicas de tratamento na reabilitação do ombro doloroso, assim, a
escala de Fugl-Meyer (EFM) mostra-se eficaz para esse propósito, foi criada com base na
hipótese de que o processo de recuperação da função motora segue uma linha definida e tem
como finalidade avaliar seis domínios comprometidos em pacientes hemiplégicos/paréticos,
sendo eles: a amplitude articular de movimento (ADM), a dor, a sensibilidade, a função
motora das extremidades tanto superior quanto inferior, o equilíbrio, a coordenação e a
velocidade. (MAKI et al., 2005).
A fim de identificar a evolução referente à atividade de vida diária (AVD), o índice de
Barthel (IB) apresenta-se como instrumento de avaliação mais utilizado em pesquisas
científicas. Foi criado para atender os pacientes com sequelas de AVE, objetivando analisar
como se comportam durante a realização de suas AVD`s. Essa escala mensura dez atividades
de vida diária básica e, ao final, tem uma estimativa em relação ao grau de independência do
indivíduo (NISHIDA, 2004).
Com o objetivo de se avaliar a dor, foi utilizada a escala visual analógica (EVA), que é
uma escala comparada a uma régua numerada de 0 a 10 (CARAVIELO et al., 2005).
Percebe-se com as explanações acima, que o ombro doloroso do paciente com
hemiplegia/paresia, constitui ponto negativo para a reabilitação funcional, incapacitando-o
para as AVD’s. Dessa forma, encontrar um método de tratamento preventivo baseado em um
protocolo de tratamento pré-estabelecido, pode constituir uma terapêutica efetiva e preventiva
para essa disfunção. Em evidência da escassa literatura a respeito e de não haver um consenso
em relação à técnica mais efetiva para sua prevenção, pode ser viável a construção de um
protocolo de atendimento utilizando o conceito FNP em pacientes hospitalizados após AVE.
A alta incidência do ombro doloroso levanta questionamentos sobre a utilização de
terapêuticas preventivas. Portanto utilizar-se-á o conceito FNP, já que é uma abordagem
funcional positiva que estimula os pacientes a atingirem melhores resultados terapêuticos,
tendo como filosofia de base “a idéia de que todo ser humano, incluindo aqueles portadores
de deficiências, tem um potencial existente não explorado” (Adler et al., 2007, p.01),
30
buscando assim o restabelecimento do nível funcional, proporcionando uma melhoria na
realização das AVD’s e na redução da dor (ADLER et al., 2007).
A realização desse trabalho pode provocar um impacto positivo na população
internada no Hopital Venerável Ordem Terceira de São Francisco, uma vez que poderá
prevenir a dor no ombro, evitar futura incapacidade física por conta da inatividade física,
diminuir o tempo de internação hospitalar e, possivelmente, o retorno precoce as AVD’s.
31
2. OBJETIVOS
2.1. GERAL
Investigar a eficácia de um protocolo tratamento fisioterapêutico com base no conceito
FNP, para a prevenção da dor, da disfunção do ombro e independência para as AVD’s
em pacientes hemiplégicos/paréticos por AVE na fase aguda.
2.2. ESPECÍFICOS:
Identificar a intensidade de dor no ombro antes e após o protocolo de tratamento por
meio da escala visual analógica;
Mensurar a capacidade funcional por meio da Escala de Fugl-Meyer, antes e após o
protocolo de tratamento;
Avaliar as atividades de vida diária, por meio do Índice de Barthel, antes e após o
protocolo de tratamento.
32
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE)
3.1.1. Definição
O Acidente vascular encefálico (AVE) pode ser definido com uma síndrome
neurológica complexa de início súbito de suposta origem vascular, com sinais clínicos de
rápido desenvolvimento apresentando sintomas neurológicos focais ou globais que provocam
lesão celular e dano as funções neurológicas, estes sinais tendem a perdurar por mais de 24
horas de duração (CARDOSO, 2005; COSMO, 2006).
Para Cardoso (2005) 30 segundos de interrupção do fluxo sanguíneo é o tempo inicial
para provocar alterações no metabolismo cerebral, em cerca de 1 minuto a função neuronal
ficará prejudicada com riscos de parar, e ainda, após 5 minutos essa anóxia presente poderá
desencadear uma série de eventos culminando em um infarto cerebral.
3.1.2. Incidência
O AVE é considerado uma causa importante de incapacidade e morte em vários países
do mundo. Estudos indicam que ocorre anualmente cerca de 108 casos por 100.000
habitantes, a taxa de mortalidade aos 30 dias é de 18.5% e aos 12 meses de 30.9%, em que o
índice de recorrência após um ano de 15.9%. A partir dos 60 anos de idade há um aumento
significativo na incidência do AVE, muito embora a ocorrência a partir dos 20 anos esteja
crescendo principalmente por conta das alterações no estilo de vida (FARIA, 2008).
Nos Estados Unidos as doenças vasculares cerebrais são as principais causas gastos de
serviços de reabilitação entre a população mais idosa, perdem apenas para as cardiopatias e
para o câncer. Afeta homens e mulheres na mesma proporção, é mais predominante em
negros do que em brancos, principalmente em faixas etárias mais jovens. Ocorre mais
33
frequentemente entre a 6ª e a 8ª décadas de vida, em geral a incidência aumenta com a idade
(DUNCAN, 2003; O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004; COSMO, 2006).
O AVE é a terceira causa mais freqüente de morte nos países industrializados. A
incidência anual de AVE indica que nos EUA é de aproximadamente 500 mil novos casos,
com um total de mais de 3 milhões de sobreviventes na metade da década passada gerando
um enorme custo com o processo de reabilitação e previdência. O AVE está na lista das
patologias que mais afetam a população brasileira, situando-se em sexto lugar (SCHOUT;
MASSARO, 2004; COSMO, 2006; OLIVEIRA, 2008).
3.1.3. Fatores de Risco
Os fatores de risco predisponentes para se ter um AVE incluem a hipertensão arterial
sistêmica, diabetes mellitus, cardiopatias (principalmente a fibrilação atrial), obesidade,
hipercolesterolemia, embolismo, trombos, hemorragia secundária ao aneurisma, história de
ataques isquêmicos transitórios, estenose carotídea assintomática, intolerância à glicose,
dislipidemias, uso de contraceptivos, fumo, consumo abusivo de álcool, dieta inadequada,
sedentarismo, dependência química, dentre outros (UMPHERED, 2003; CARDOSO, 2005;
COSMO, 2006).
3.1.4. Vascularização do encéfalo
O encéfalo corresponde a 2,5% do peso corporal recebendo aproximadamente um
sexto do débito cardíaco e um quinto do oxigênio que é utilizado quando o corpo encontra-se
em repouso, portanto o entendimento da anatomia vascular cerebral é de fundamental
importância para a compreensão da sintomatologia, do diagnóstico e do tratamento de
indivíduos com AVE (PERES, 2006; MOORE; DALLEY, 2007).
De acordo com Cardoso (2005) o encéfalo é provido de rico suprimento em glicose e
oxigênio para que somente assim haja a manutenção de todas as suas funções, como o
consumo é bastante elevado o fluxo sanguíneo tende a ser bastante intenso, não sendo dessa
forma capaz de sustentar, nem mesmo temporariamente, por um metabolismo anaeróbico.
34
Segundo Moore e Dalley (2007) a irrigação do cérebro conforme mostra a ilustração 1
é compreendida pelas artérias: a) carótidas internas, que são responsáveis pelo suprimento
primário do encéfalo, emitindo ramos para as paredes do seio cavernoso, hipófise e glânglio
trigeminal; b) cerebral anterior, responsável por levar o suprimento arterial para os
hemisférios cerebrais, com exceção do lobo occiptal; c) comunicante anterior, possui o papel
de irrigar o polígono de Wills; d) cerebral média, é responsável por irrigar uma grande parte
da superfície lateral dos hemisférios cerebrais; d) vertebral, sua distribuição sanguínea é para
as meninges cranianas e para o cerebelo; e) basilar, supre o tronco encefálico, cerebelo e o
cérebro; f) cerebral posterior, leva o sangue para a face inferior do hemisfério cerebral e lobo
occiptal, pedúnculo cerebral, cápsula interna e tálamo.
ILUSTRAÇÃO 1: Vascularização do encéfalo FONTE: <http://www. 4.bp.blogspot.com>, 2009.
Cada artéria no sistema de irrigação do cérebro uma função específica e quando
apresentam algum comprometimento acabam gerando sinais e sintomas referentes à área
afetada (MOORE; DALLEY, 2007).
Para Peres (2006) o comprometimento da artéria cerebral anterior apresenta
características como: hemiparesia e hipostesia contralaterais, principalmente em membros
inferiores, já que a disposição da área somatotópica da porção medial do córtex cerebral está
relacionada à área de atuação do membro inferior.
O acometimento da artéria cerebral média quando afeta o hemisfério dominante tem
como principais conseqüências afasia sensorial e motora, enquanto uma lesão no hemisfério
não-dominante geralmente leva a déficits de percepção e a heminópsia homônima (PERES,
2006).
De acordo com Peres (2006) quando acontece uma estenose da artéria cerebral
posterior os sintomas mais comuns são os visuais ou sensoriais, a amnésia e a disfunção de
35
leitura. Quando há o acometimento dos ramos subtalâmicos incluindo o núcleo do tálamo e o
globo pálido provoca variados déficits. E quando há o acometimento do pedúnculo cerebral
ocorre à hemiplegia contralateral.
Quando a artéria carótida interna é ocluída totalmente, as áreas da artéria cerebral
média e da artéria cerebral anterior são infartadas levando então a um edema cerebral grande,
em que geralmente os pacientes evoluem ao coma e, posteriormente a morte, mas quando a
oclusão acontece de forma parcial ocorre uma junção nos sintomas provenientes das artérias
cerebral média e/ou cerebral anterior (PERES, 2006).
Segundo Peres (2006) na área da artéria vértebro-basilar quando ocorre uma obstrução
acontece isquemia da parte média do cérebro, tálamo e lobos temporal e occipital, notando
sinais de alteração de consciência, distúrbios pupilares, de movimento ocular e visual além de
déficit de memória.
O acometimento da artéria cerebelar leva a quadros de cefaléia occipital, diplopia,
tetraplegia progressiva, paralisia bulbar, coma e geralmente evoluem ao óbito (PERES, 2006).
3.1.5. Quadro Clínico
Os sinais e sintomas clínicos do AVE variam conforme o território cerebral envolvido
os mais comuns envolvem déficit de força repentino ou parestesia de face, braço ou perna, na
maioria das vezes em um hemicorpo, incluem ainda, confusão mental (perda de atenção, as
respostas tornam-se lentas e a percepção têmporo-espacial é anormal, o indivíduo pode
apresentar casos de alucinações, ilusões e agitações), cefaléia ( chamada de “dor de cabeça”,
pode ser desencadeada por várias etiologias), vômito, alteração de consciência, disartria
(dificuldade em articular palavras faladas), afasia motora ou verbal (conhecida também como
afasia de Broca, em que o indivíduo apresenta dificuldade para expressar-se pela fala ou pela
escrita), apraxia (dificuldade na realização de atividades gestuais de forma consciente e
intencional), ataxia (movimentos incoordenados), nistagmo (movimento involuntário do
globo ocular), diplopia (visão dupla), déficit visual com um ou com ambos os olhos,
hemianópsia (defeito no campo visual em que o indivíduo perde metade do campo visual),
dificuldade para deambular, tontura (sensação de desequilíbrio e insegurança durante a
deambulação), vertigem (sensação de que o ambiente em que se encontra está rodando),
déficit de sensibilidade contralateral, déficit de equilíbrio ou de coordenação; síncopes
36
(desmaios). As conseqüências de um AVE dependem em geral de qual parte do encéfalo foi
afetado, e ainda, qual o grau da lesão. Um curso muito grave pode causar morte súbita
(COSMO, 2005; PORTO, 2005 RINGLEB et al., 2008).
3.1.6. Classificação
Com base nas causas, o AVE pode ser classificado em isquêmico ou hemorrágico. O
AVE isquêmico caracteriza-se por um fluxo sanguíneo insuficiente em parte ou todo o
cérebro em que ocorre falha no processo de suprimento do tecido cerebral de oxigênio e
substratos, tendo como fatores desencadeantes a oclusão arterial por trombos ou êmbolos.
Acontece em cerca de 75% dos caso de AVE (COSMO, 2005; RINGLEB et al., 2008).
O AVE hemorrágico acontece em cerca de 20 a 30% dos casos de AVE e caracteriza-
se por uma ruptura de um vaso levando ao extravasamento de sangue para dentro ou em torno
das estruturas do sistema nervoso central, subdividido em intraparenquimatoso e subaracnóide
(COSMO, 2005).
3.1.7. Déficits Motores
A hemiplegia/paresia são sequelas frequentes em pacientes vítimas de AVE que levam
à incapacidade funcional, uma vez que ambas denotam uma paralisia ou perda parcial do
movimento afetando somente um lado do corpo, característica das doenças neurovasculares
do cérebro. As limitações ocasionadas pela hemiplegia/paresia levam a uma perda de
mobilidade no tronco e nas extremidades, por conta disso começam as ações compensatórias e
involuntárias do lado afetado acarretando em perda da independência na realização das
atividades do cotidiano (UMPHRED et al., 2004; MARCATO, 2005; MARINO et al., 2005;
EUZÉBIO et al., 2006; KLOTZ et al., 2006).
Existem várias alterações provenientes de um AVE como cita Cosmo (2005), as
alterações sensoriais, são fatores determinantes para o desequilíbrio postural nitidamente
visível nesses pacientes; padrões anormais de movimento e postura tendo como característica
fraqueza muscular e lentidão de movimento, perda da destreza e fatigabilidade; tônus
37
muscular anormal, o quadro de hipertonia experimentado por esses pacientes se deve à perda
das influências inibitórias descendentes que ocorrem como consequência de lesões no trato
córtico-espinhal, resultando no aumento da excitabilidade dos neurônios fusimotores gama e
dos motoneurônios alfa; alteração na seletividade dos movimentos em que há um
desequilíbrio de controle entre os grupos musculares extensor e flexor.
O início da hemiplegia/paresia poderá comprometer o processo normal do complexo
articular do ombro alterando dessa forma o rítmo escápulo-umeral, isso faz com que a
musculatura flácida decorrente da ausência do controle motor e da inatividade do membro
ocasione lesões, como o estiramento de suas estruturas. A imobilização total de um segmento,
por negligência ou proteção, leva à fraqueza muscular e hipotrofia muscular por desuso,
contraturas musculares, diminuição da massa óssea e degeneração articular. Tendo em vista
os fatores biomecânicos da articulação escápulo-umeral, sabe-se que a cavidade glenóide é
rasa e cerca de ¼ da cabeça do úmero não é encaixada perfeitamente, sendo necessário alguns
componentes como o lábio da glenóide, a cápsula articular, os ligamentos e os músculos para
aumentar a estabilidade articular, este fator faz com que essa “articulação instável” tenha alta
incidência de acometimento de dor no ombro após o AVE (HAMIL, 1999; MARINO et al.,
2005).
O ombro doloroso pode ocorrer imediatamente logo após um AVE ou em fase mais
tardia. O paciente inicialmente tem queixa de dor aguda ao final do movimento ou quando o
seu braço é movido passivamente durante um exame ou terapia sendo capaz de apontar o foco
doloroso. Os fatores causadores da dor devem ser eliminados, antes que se acentue e
impossibilite o paciente de realizar os movimentos (DAVIES, 1996).
Com o passar do tempo o paciente não consegue indicar com exatidão a área da dor e
acaba por apontar a região do deltóide. Essa dor começa a ser difusa e em alguns casos passa
afetar todo o membro superior (DAVIES, 1996).
3.1.8. Anatomia e Fisiologia do Ombro
Segundo Kapandji (2000) o ombro ou articulação proximal é a articulação que possui
mais mobilidade dentre as articulações do corpo, possuindo três graus de liberdade sendo eles:
a) eixo transverso que é incluído no plano frontal, esse eixo permite movimentos de flexo-
extensão realizados no plano sagital; b) o eixo ântero-posterior inserido no plano sagital
38
permite movimentos de abdução e adução realizados no plano frontal; c) o eixo vertical sendo
o encontro do plano sagital e com o plano frontal.
Para Peres (2006) o complexo do ombro é constituído por uma série de articulações
cada qual possui uma função para a realização do movimento correto no MMSS. O
movimento do braço é gerado na articulação glenoumeral e para se observar o movimento
realizado pelas articulações esternoclavicular e acromioclavicular é necessário analisar o
movimento escapular.
Segundo Moore e Dalley (2007) os movimentos do MMSS envolvem as articulações
esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral, de forma que o movimento nunca
acontece de forma isolada, e sim simultaneamente. Todos os movimentos do complexo do
ombro são chamados de rítmo escápulo-umeral, pois cada vez que ocorre o movimento do
braço concomitantemente acontecem movimentos escapulares e claviculares e alguma
alteração que venha a comprometer qualquer estrutura articular acarretará em disfunções do
movimento.
Enquanto que para Kapandji (2000) o complexo do ombro é constituído por cinco
articulações divididas em dois grupos, o primeiro com duas articulações e o segundo grupo
com três articulações cujos movimentos realizados estão relacionados com os eixos.
Constituindo o primeiro grupo, a articulação escápulo-umeral é uma articulação
verdadeira, já que ocorre contato com duas superfícies cartilaginosas de deslizamento, é
considerada a articulação mais importante desse grupo; e a articulação subdeltóide por sua vez
não é considerada uma articulação anatomicamente, mas fisiologicamente é considerada, pois
é composta por duas superfícies que deslizam uma sobre a outra e liga-se mecanicamente a
articulação escápulo-umeral onde qualquer movimento realizado desencadeia um movimento
na subdeltóide (KAPANDJI, 2000).
Já o segundo grupo é composto pela articulação escápulo-torácica que é uma
articulação fisiológica que faz contato somente com o toráx, e só pode gerar movimento caso
as articulações acrômioclavicular e a esternocostoclavicular se movam, é considerada a
articulação mais importante nesse grupo; a articulação acrômioclavicular considerada uma
articulação verdadeira, é sinovial, do tipo plana, deslizante pequena, que pode não estar
presente em todas as pessoas, situa-se na região externa da clavícula, não existem músculos
que façam a união dos ossos que fazem parte da articulação a fim de movimentá-la, o
movimento acontece por conta da movimentação dos músculos toracoapendiculares; e a
articulação esternocostoclavicular é uma articulação verdadeira, do tipo sinovial selar,
localiza-se na porção interna da clavícula ligada ao manúbrio do esterno. É uma articulação
39
forte, bastante móvel, é reforçada por ligamentos e músculos que contribuem para torná-la
resistente à ruptura e a luxação (KAPANDJI, 2000; PERES, 2006; MOORE; DALLEY,
2007).
As superfícies articulares da articulação escápulo-umeral são esféricas, possuindo três
eixos e três graus de liberdade. A cabeça umeral encontra-se voltada para cima, para dentro e
para trás, é uma esfera irregular devido o diâmetro vertical ser maior que o diâmetro ântero-
posterior. Tão logo quando a parte superior da cabeça do úmero entra em contato com a
glenóide, a região de apoio torna-se maior e a articulação fica mais estável. A cabeça umeral
contém duas proeminências ósseas, os tubérculos maior e menor, em que se inserem os
músculos periarticulares. A cavidade glenóide da escápula é localizada no ângulo superior
externo da escápula, orienta-se para fora, para frente e levemente para cima, é uma superfície
côncava e menor que a cabeça umeral, mas como está envolta pelo lábio da glenóide faz com
que seu tamanho aumente e abrigue a cabeça umeral. O lábio da glenóide é um anel
fibrocartilaginoso localizado na margem da glenóide, ocupa a incisura glenóide e aumenta sua
superfície, fazendo com que a articulação seja mais congruente (KAPANDJI, 2000).
O complexo articular do ombro possui estruturas que ajudam a manter a sua
estabilidade como as cápsulas e os ligamentos conforme a ilustração 2. A cabeça umeral em
uma vista interna é rodeada por uma cápsula que juntamente com os ligamentos córaco-
umeral, gleno-umeral e o tendão da cabeça longa do bíceps reforçam a articulação e permitem
que aconteça movimentos sem que ocorra lesão (KAPANDJI, 2000; PERES 2006).
ILUSTRAÇÃO 2: Complexo articular do ombro – vista anterior e posterior. FONTE: <http://www.fisiovitae.com.br>, 2009
Segundo Kapandji (2000) o ombro necessita de um complexo muscular que permite
uma coaptação entre as superfícies articulares, cabeça umeral e cavidade glenóide. Desse
modo fazem-se presentes nesse contexto os músculos supra-espinhal, subescapular, infra-
espinhal, redondo menor e ainda o tendão da cabeça longa do bíceps. Os músculos
40
longitudinais do braço e da cintura escapular desempenham um papel importante por meio da
sua contração e impedem que haja uma luxação para baixo da cabeça do úmero, o ligamento
acrômio-coracóide e o músculo supra-espinhal impedem uma luxação da cabeça do úmero
para cima.
O manguito rotador é formado por um conjunto de tendões dos músculos subescapular
que realiza a rotação interna, o supra-espinhoso responsável pela abdução, o infra-espinhoso e
redondo menor possuem as mesmas ações de rotação externa e abdução horizontal do ombro.
Esse complexo muscular tem como função permitir que o ombro realize movimentos em
todos os planos oferecendo maior estabilidade articular (LIPPERT, 1996).
Para Kapandji (2000) a cintura escapular é constituída por dois ossos: a escápula que
se encontra na face póstero-lateral do tórax superposta à segunda e à sétima costela, e à
clavícula que situa-se horizontalmente do esterno ao acrômio. O úmero articula-se com a
cavidade glenóide da escápula que é côncava, permitindo mais mobilidade a esse membro
superior.
Os movimentos realizados pela cintura escapular são: retração, protação, elevação,
depressão, rotação lateral e rotação medial. Os músculos responsáveis pela retração do ombro
são o rombóide menor, rombóide maior, trapézio. Os que realizam a protação são serrátil
anterior e peitoral menor. Para os movimentos de elevação do ombro as fibras superiores do
trapézio e o elevador da escápula. No movimento de rotação lateral as fibras superiores do
trapézio e o serrátil anterior e os que realizam a rotação medial são recrutados pelos músculos
rombóides maior e menor, peitoral menor e elevador da escápula (KAPANDJI, 2000).
3.1.9. Ombro Hemiplégico/parético
A articulação do ombro é dotada de uma grande amplitude de movimento para que
sejam realizadas manipulações delicadas e seletivas, que serão executadas pela mão e dedos.
É por tal motivo que a articulação do ombro é diferente das demais, pois para que aconteçam
movimentos amplos, ¼ da cabeça do úmero não são recobertos pela cavidade glenóide o que
acaba por comprometer a estabilidade da articulação. Para compensar de forma parcial, essa
articulação é recoberta por uma forte musculatura (DAVIES, 1996; HAMIL, 1999).
Quando a escápula encontra-se em orientação correta normal, a cavidade glenóide se
orienta para cima, anterior e lateralmente. No movimento de adução do ombro a parte
41
superior da cápsula e o ligamento coracoumeral encontram-se tensionados, impedindo
passivamente o movimento lateral e o desvio para baixo da cabeça umeral. O ombro possui
uma espécie de “mecanismo de travamento” e o supra-espinhoso contribui na tensão
horizontal da cápsula quando o braço é tensionado. Esse mecanismo de travamento não
consegue atuar quando ocorre uma abdução do ombro, nesse caso a integridade da articulação
depende somente dos músculos do maguito rotador (DAVIES, 1996).
Segundo Davies (1996), nos pacientes hemiplégicos/paréticos, esse mecanismo de
travamento é perdido, assim como o suporte para atividade reflexa ou voluntária. O ombro do
hemiplégico/parético sofre diversas alterações como, a perda do ritmo escapuloumeral quando
o paciente eleva o braço afastando do corpo, ocorre um atraso na rotação da escápula por
conseqüência as estruturas que repousam entre o processo do acrômio e a cabeça umeral são
comprimidas.
Quando o braço do paciente é elevado passivamente, a escápula tem seu movimento
reduzido e acaba comprimindo as estruturas ali presentes e gerando dor ao paciente. Outra
alteração é a rotação externa inadequada do úmero que acontece por causa da ação espástica
dos rotadores internos do ombro. O tubérculo maior do úmero colide com o arco
coracoacromial, durante o movimento passivo e causa dor (DAVIES, 1996).
Para Davies (1996), a ausência do movimento de deslizamento da cabeça do úmero
para baixo na cavidade glenóide, deve-se a espasticidade que mantém a cabeça do úmero
apertada embaixo do processo do acrômio, limitando movimento e causando dor.
Segundo O’ Sullivan e Schmitz (2004), o paciente hemiplégico/parético passa a adotar
padrões motores de espasticidade e em massa, caracterizados como sinergismos. Os padrões
de sinergismo dos membros superiores são de movimentos primitivos e estereotipados.
O membro superior apresenta os movimentos de sinergismo de flexão como: a
elevação e retração da escápula; o ombro abduzido e rodado externamente; o cotovelo
flexionado; o antebraço supinado; o punho flexionado; os dedos flexionados e aduzidos e o
polegar fletido e aduzido (DAVIES, 1996).
Já na sinergia extensora a escápula protai-se e deprime; o ombro roda internamente e
aduz; o cotovelo estende com pronação; o punho estende levemente; os dedos flexionam com
adução e o polegar aduz com flexão (DAVIES, 1996).
Segundo Klotz (2006) existe um consenso na literatura de que o ombro doloroso
hemiplégico/parético está altamente associado a uma etiologia multifatorial, podendo estar
relacionado a fatores como: subluxação escápulo-umeral, capsulite do ombro, síndrome do
impacto, síndrome dolorosa regional complexa, tendinite bicipital, neuropatia por tração do
42
plexo braquial, espasticidade, mobilização do membro superior paralisado em torno da
amplitude de movimento (ADM), limitação de ADM, lesões de partes moles, síndrome
dolorosa miofascial, dentre outros.
A subluxação tem prevalência entre 17% a 57% nos pacientes após AVE, é decorrente
de um déficit de força muscular, ocorre especialmente no período flácido, logo após a
instalação do AVE, neste momento há uma alteração na mecânica do ombro em que a cápsula
e os ligamentos encontram-se estirados e tensionados pela ação da gravidade, além do
paciente ficar em posicionamentos inadequados e realizar transferências de forma inadequada
facilitando o processo da subluxação. A subluxação pode gerar dor, limitação de amplitude de
movimento, lesões do plexo braquial, capsulite adesiva e lesões nos músculos do manguito
rotador (SILVA et al., 2000; BARBOSA et al., 2009).
A síndrome dolorosa regional complexa (SCDR) descrita dessa forma a partir de 1994,
conhecida como síndrome ombro-mão, caracteriza-se por ser uma condição dolorosa regional
ligada às alterações sensoriais provenientes de um evento nóxico. Dessa forma, após um
trauma, a dor enquadra-se como o principal sintoma, que pode estar relacionado às alterações
na coloração da pele, alteração da temperatura do membro afetado e edema. Encontra-se
também tremores, distonias ou fraqueza muscular, caracterizando os distúrbios motores. A
SCDR pode ser dividida em dois tipos: tipo I, a distrofia simpático-reflexa (DSR) é
responsável por cerca de 10% a 23% dos casos de dor no ombro, e o tipo II, a caulsalgia. A
Associação Internacional para o Estudo da Dor (AIED) classifica os estágios de
desenvolvimento da DSR como secundários a estimulação e não a limitação da distribuição
periférica do nervo, enquanto que a causalgia é proveniente de uma lesão nervosa existente,
em que a dor não se determina apenas às áreas de inervação do nervo acometido (SILVA et
al., 2000, CORDON; TSA, 2002; GOULD; 2009; PARRILLO, 2009).
Gould (2009) e Silva et al. (2000) sugerem que a lesão nervosa periférica apresenta-se
quando o efeito da gravidade estirar as raízes do plexo braquial origina atrofia segmentar,
contratura tipo “mão em garra”, anormalidade no início da espasticidade dos músculos
envolvidos e retorno neurológico atípico da função do membro superior.
A espasticidade possui atuação direta na limitação de amplitude de movimento e no
desalinhamento da articulação glenoumeral (SILVA et al., 2000; GOULD; 2009).
A dor central segundo Silva et al. (2000) e Gould (2009) pode estar relacionada com a
dor no ombro é conhecida como dor talâmica, é pouco comum em pacientes hemiplégicos. De
origem pouco conhecida, acredita-se que pode ser devido à insuficiência de atividade do
43
sistema inibitório da dor e a presença de correntes efáticas. O paciente sofre com dores
lascinantes em todo o hemicorpo afetado.
A mobilização do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento é
um fator que se deve tomar cuidado quando for manusear o paciente, promovendo a abdução
da articulação glenoumeral com adequada rotação externa, pois movimentos fora desse
padrão poderão causar dor (SILVA et al., 2000; GOULD; 2009).
Para Silva et al., (2000) a limitação de amplitude de movimento pode estar associada a
capsulite adesiva e/ou espasticidade, assim como, o uso excessivo de tipóias.
As lesões de partes moles indicam que roturas do manguito rotador no hemiplégico
ocasionam dor no ombro devido a um desalinhamento da articulação glenoumeral que pode
estar associado à degeneração articular com ou sem lesão do ligamento coracoumeral (SILVA
et al., 2000).
Silva et al. (2000) diz que a síndrome dolorosa miofascial (SDMF) é caracterizada
pela presença de pontos- gatilhos (PGs). O paciente apresenta dor à palpação; banda tensa à
palpação muscular ou da fáscia muscular; percepção de dor à distância quando for realizado
estímulo palpatório; contração rápida e intensa associada a uma forte sensação de choque à
palpação; redução da amplitude de movimento na articulação envolvida.
3.1.10. Tratamento do ombro doloroso
A alta incidência de ombro doloroso levanta questionamentos sobre a terapêutica
utilizada, portanto faz-se necessário a utilização de recursos que amenizem ou previnam esse
quadro. Vários estudos revelam técnicas fisioterapêuticas eficazes no tratamento e na
prevenção do ombro doloroso, como: cinesioterapia, eletroterapia, uso de órteses, bandagens,
posicionamento articular, uso de toxina botulínica A, conceito neuroevolutivo – Bobath e o
conceito de facilitação neuromuscular proprioceptiva – FNP.
Horn et al. (2003), realizaram um estudo com 21 pacientes hemiplégicos/paréticos,
após 48 horas do AVE, em que fizeram uso do tratamento diário de 30 minutos de
Fisioterapia durante todo o período de internação hospitalar. Os resultados funcionais foram
significativos na melhora da atividade motora em relação à força muscular para a elevação, a
protusão, a abdução e a flexão do ombro, e neste estudo todos os indivíduos evoluíram sem
apresentar dor no ombro até, a alta hospitalar.
44
Linn et al. (1999), em um estudo prospectivo, randomizado e controlado, analisaram a
eficácia da estimulação elétrica funcional na prevenção do ombro subluxado em pacientes
após AVE. Com a randomização dos grupos, o tratamento iniciou imediatamente após 48
horas do evento, os pacientes, tanto do grupo controle quanto o de tratamento, foram
avaliados após 4 semanas e reavaliados na 12ª semana. Os indivíduos do grupo de tratamento
realizaram um programa de estimulação elétrica funcional durante quatro semanas associado à
Fisioterapia convencional e a Terapia Ocupacional; e os indivíduos do grupo controle
realizaram apenas Fisioterapia convencional e Terapia Ocupacional. Foi observado com os
resultados que o grupo tratamento teve significativamente menos subluxação e dor após o
período de tratamento, mas quando comparado com o grupo controle no final do período de
acompanhamento, não houve diferenças significativas entre os 2 grupos com relação a
subluxação do ombro, dor e controle motor.
Corrêa et al. (2009) realizaram um estudo com 3 pacientes com subluxação no ombro
após AVE, em que foram submetidos ao tratamento fisioterapêutico convencional e a
eletroestimulação funcional durante 10 sessões. Nesse estudo o tratamento mostrou-se eficaz
em reduzir a subluxação, melhora da função do membro superior e redução do quadro álgico.
Moreira et al. (2007) realizaram um estudo de caso em que o paciente apresentava
síndrome do ombro doloroso após AVE e foi submetido ao emprego de toxina botulínica A e
fisioterapia (conceito FNP, conceito Bobath e eletroestimulação nervosa transcutânea –
TENS). Os resultados obtidos após 4 meses de tratamento foram: melhora significativa da
dor, espasticidade, amplitude de movimento articular e qualidade de vida.
Pereira e Silva (1995) em seu estudo a fim de verificar a influência do FNP sobre a
amplitude de movimento do ombro hemiparético, em que participaram da pesquisa 30
indivíduos, sendo divididos em dois grupos de 15 sujeitos. O primeiro grupo, controle, com
cinesioterapia tradicional e o segundo grupo, experimental, utilizando o conceito FNP. O
método FNP mostrou-se mais adequado no tratamento desses pacientes uma vez que os
exercícios utilizados possuem característica espiral e diagonal, o que torna o exercício mais
funcional do que os utilizados na cinesioterapia tradicional.
De acordo com Peres (2006) o FNP tem como objetivo tornar fácil o movimento,
envolvendo nervos e músculos, trabalhando os receptores sensoriais que enviam informações
relacionadas ao movimento e posicionamento corporal. O enfoque terapêutico é sempre
positivo, reforçando e utilizando o que o paciente pode fazer em um nível físico e psicológico;
tem como base uma abordagem global, em que cada tratamento é direcionado para cada ser
humano como um todo e não para o problema específico ou um segmento corporal.
45
3.1.11. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP)
O conceito FNP não se comporta apenas como uma técnica e sim como uma filosofia
de tratamento. O conjunto de técnicas abordados no conceito tem como objetivo facilitar a
condução das respostas neuromusculares por meio da ativação dos receptores sensoriais
relacionados ao movimento e ao posicionamento do corpo. Este conceito pressupõe que todo
indivíduo possui um potencial existente não explorado, o enfoque terapêutico é sempre
positivo, utilizando o que o paciente pode fazer atingindo dessa maneira o seu mais alto nível
funcional, além de ser uma técnica que possui uma abordagem global, tratando o indivíduo
como um todo e não artes isoladas (ADLER et al., 2007).
Os procedimentos básicos adotados na Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva são:
a) resistência: ajuda a contração muscular e o controle motor, aumenta a força e incrementa a
aprendizagem motora; b) irradiação e reforço: usam a difusão da resposta ao estímulo, essa
resposta irá influenciar no incremento da facilitação ou inibição dos músculos sinérgicos e
padrões de movimento. A resposta aumenta conforme aumentar sua intensidade e duração; c)
contato manual: direciona o movimento com toque e força; d) posição corporal e
biomecânica: tem a finalidade de conduzir e controlar ou estabilizar o movimento; e)
comando verbal: o terapeuta utiliza determinadas palavras no imperativo e tom de voz
adequado para guiar o paciente; f) visão: é importante que o paciente acompanhe com os
olhos o movimento (feedback) para que assim aumente seu empenho; g) tração e
aproximação: o alongamento ou a compressão de parte dos membros e do tronco ajudam a
realização do movimento e a estabilização das estruturas; h) estiramento: o alongamento e o
reflexo do estiramento ajudam na contração muscular e diminuem a fadiga muscular; i)
sincronização de movimento: gera a seqüência de movimento normal afim de aumentar a
força de contração muscular; j) padrões: são movimentos que apresentam ação simultânea em
massa e são componentes do movimento funcional normal (ADLER et al., 2007).
O conceito FNP possui técnicas específicas e padrões de facilitação. Segundo Adler et
al. (2007) as técnicas específicas do FNP têm como finalidade gerar o movimento funcional
por meio da facilitação, inibição, fortalecimento e de relaxamento de grupos musculares.
Essas técnicas se valem de contrações musculares concêntricas, excêntricas e estáticas,
podendo ou não ser usada com a aplicação de uma resistência de forma gradual e com
procedimentos que facilitem a execução do movimento, ajustando-se aos limites e as
necessidades de cada paciente.
46
As técnicas específicas são:
a) Técnicas agonistas: consistem na utilização das técnicas de iniciação rítmica,
combinação de isotônicas e réplica (ADLER et al., 2007).
A iniciação rítmica é caracterizada por um movimento rítmico de um membro ou do
próprio corpo, esse movimento é realizado por meio da amplitude desejada progredindo de
um movimento passivo com menos gasto energético, até um movimento ativo resistido que
exigirá mais do paciente. Essa técnica irá objetivar a facilitação da iniciação motora, a
melhora da coordenação e da sensação do movimento, normalizar o ritmo do movimento,
ensinar como o movimento deve ser realizado durante a técnica e ajudar o paciente a relaxar.
É indicada para pacientes que apresentam dificuldade em iniciar um movimento, para àqueles
que realizam um movimento ou muito rápido ou muito lento, para os que realizam os
movimentos de maneira incoordenada ou, até mesmo, sem rítmo e ainda para os que
apresentam tensionamento muscular global (ADLER et al., 2007).
A combinação de isotônicas consiste na junção de contrações concêntrica, contrações
excêntricas e a estabilização de um grupo muscular, utilizando a musculatura agonista do
movimento sem que ocorra o relaxamento muscular do mesmo. Tem como objetivos
aumentar o controle do movimento de forma ativa, melhorar a coordenação, aumentar a ADM
ativa, aumentar a força muscular e o treino do controle excêntrico do movimento. É indicada
para pacientes que apresentam diminuição do controle excêntrico, déficit de coordenação,
redução de ADM ativa e quando a movimentação ativa é insuficiente dentro de uma ADM
desejada (ADLER et al., 2007).
Para Adler et al. (2007) a réplica é uma técnica que torna mais fácil a aprendizagem
motora de atividades funcionais, objetivando ensinar ao paciente o resultado do movimento e
permitindo a avaliar a habilidade do paciente em sustentar uma contração da musculatura
agonista quando estão sendo encurtados.
b) Técnicas antagonistas: esta técnica consiste de três técnicas- a reversão dinâmica de
antagonistas, a reversão de estabilizações e a estabilização rítmica (ADLER et al.,2007).
A reversão de antagonistas consiste na realização do movimento ativo e alternado, ou
seja, em um momento na direção agonista e depois na direção antagonista, não ocorrendo
relaxamento entre os dois movimentos, é indicada para pacientes que possuem diminuição da
ADM ativa, fraqueza de musculatura agonista, redução da habilidade de modificar a direção
do movimento e para o surgimento de fadiga muscular durante o exercício.
Segundo Adler et al., (2007) a reversão de estabilizações é uma técnica em que se
utiliza contrações isotônicas alternadas e é aplicada uma resistência oposta de forma a evitar o
47
movimento, é indicada para quem tem redução de estabilidade, fraqueza muscular e
incapacidade para realizar contrações isométricas.
E por fim a estabilização rítmica faz uso de contrações isométricas alternadas contra
uma determinada resistência, sem que haja o movimento, é indicada para àqueles que
possuem redução da ADM, dor ao movimento, para instabilidade articular, fraqueza de
músculos agonistas e redução de equilíbrio.
c) Técnicas de Relaxamento: engloba a utilização de duas técnicas específicas o
contrair-relaxar com tratamento direto ou indireto e manter-relaxar com tratamento direto ou
indireto (ADLER et al., 2007).
O contrair-relaxar no tratamento direto vale-se de contrações isotônicas resistidas dos
músculos antagonistas, seguidas de relaxamento muscular e ADM adquirida, é indicada para
quem possui redução da ADM passiva. Enquanto que o contrair-relaxar no tratamento indireto
é semelhante ao tratamento direto, só que ao invés de usar a contração dos músculos
antagonista, utiliza-se a contração dos músculos agonistas. É usada para quem realiza
contração muscular dos antagonistas de forma dolorosa ou ineficaz.
O manter-relaxar no tratamento direto é uma técnica que utiliza a contração isométrica
de forma resistida dos músculos antagonistas, seguida de relaxamento muscular, é indicada
para àqueles que possuem redução da ADM passiva, dor e quando as contrações isotônicas
são exacerbadas. Enquanto que o manter-relaxar no tratamento indireto ocorre resistência aos
músculos sinérgicos da musculatura encurtada ou com dor, é indicada quando a contração dos
músculos agonistas é dolorosa.
d) Técnicas de Estiramento repetido: aborda o estiramento repetido no início da
amplitude de movimento e o estiramento repetido durante a amplitude de movimento
(ADLER et al., 2007).
No estiramento repetido no início da amplitude os músculos são alongados mediante o
reflexo de estiramento, é indicado para quem tem fraqueza muscular, dificuldade em iniciar
um movimento, devido à fraqueza muscular ou rigidez articular, fadiga muscular e redução da
consciência do movimento. Já no estiramento repetido durante a amplitude o reflexo de
estiramento é desencadeado por músculos em tensão de contração, é indicado para fraqueza e
fadiga muscular e redução da conscientização do movimento desejado.
O conceito é baseado nos padrões de facilitação. Os movimentos de um indivíduo não
são isolados e sim padrões em massa. Dessa maneira essas combinações musculares vão
formar os padrões de facilitação do FNP, combinando movimento em três planos: o plano
sagital, que consiste nos movimentos de flexão e extensão; o plano frontal ou coronal, que
48
inclui os movimentos de adução e abdução ou ainda a flexão lateral da coluna; e o plano
transversal com movimentos de rotação. O nome de cada movimento que ocorre na
articulação proximal irá dar origem aos padrões.
Peres (2006) cita as diagonais como se fossem os ponteiros de um relógio, conforme a
Figura 03 os membros superiores ficam entre os números 11 e 12 ou /e 12 e 1. Enquanto que
os membros inferiores ficam entre os números 7 e 6 ou/e 6 e 5.
ILUSTRAÇÃO 3: Padrões em “espiral e diagonal” FONTE: Peres (2006).
Os padrões de facilitação utilizados no FNP são os escapulares, os pélvicos, de
membro superior e de membro inferior (PERES, 2006; ADLER et al., 2007).
Os objetivos terapêuticos dos exercícios escapulares visam trabalhar a escápula de
forma independente obtendo movimento e estabilidade, trabalhar músculos do tronco, treinar
atividades funcionais como o rolar, tornar fácil o movimento e a estabilidade da coluna
cervical e dos braços e trabalhar o tronco inferior de maneira indireta por meio da irradiação
(PERES, 2006; ADLER et al., 2007).
Para Adler et al. (2007) nos padrões escapulares os movimentos utilizados são: ântero-
elevação, póstero-depressão, póstero-elevação e ântero-depressão. Para o movimento de
ântero-elevação são recrutados principalmente os músculos: elevadores da escápula,
rombóides e serrátil anterior; para o movimento de póstero-depressão os músculos principais
são: a porção inferior do serrátil anterior, rombóides e grande dorsal; no movimento de
póstero-elevação são utilizados como principais componentes o trapézio e o elevador da
49
escápula; no movimento de ântero-depressão são utilizados principalmente os rombóides,
serrátil anterior, peitoral maior e o peitoral menor.
Os objetivos terapêuticos dos exercícios pélvicos envolvem: exercitar a pelve e/ou
tronco dando estabilidade e movimento, exercitar atividades funcionais, tratar o tronco
superior e área cervical indiretamente e tornar fácil o movimento e a estabilidade da
extremidade inferior (PERES, 2006; ADLER et al., 2007).
Nos padrões pélvicos os movimentos utilizados são: ântero-elevação, póstero-
depressão, póstero-elevação e ântero-depressão. Para o movimento de ântero-elevação são
recrutados principalmente os músculos: oblíquos internos e externos do abdômen; para o
movimento de póstero-depressão o quadrado lombar contra-lateral, ílio costal lombar e
longuíssimo do tórax são os principais músculos recrutados; o movimento de póstero-
elevação os principais músculos são o quadrado lombar ipsilateral, grande dorsal ipsilateral,
íliocostal lombar e o longuíssimo do tórax; no movimento de ântero-depressão os principais
componentes são os oblíquos internos e externos contralaterais do abdômen (ADLER et al.,
2007).
Nos padrões de membro superior possui duas diagonais com sua respectiva volta, são
elas: a) flexão-abdução-rotação externa / extensão-adução-rotação interna b) flexão-adução-
rotação externa / extensão-abdução-rotação interna (ADLER et al., 2007).
Adler et al. (2007) sugere que na diagonal de flexão-abdução-rotação externa os
músculos mais utilizados na articulação do ombro são deltóide anterior, a cabeça longa do
bíceps braquial, coracobraquial, supra e infra espinhal e o redondo menor e na extensão-
adução-rotação interna são utilizados os músculos na articulação do ombro, principalmente, o
peitoral maior, redondo maior e subescapular.
Na diagonal de flexão-adução-rotação externa são utilizados na articulação do ombro,
principalmente, os músculos parte superior do peitoral maior, região anterior do deltóide,
bíceps e coracobraquial e na extensão-abdução-rotação interna na região da articulação do
ombro são principalmente utilizados os músculos grande dorsal, parte média e posterior do
deltóide, tríceps, redondo maior e subescapular (PERES, 2006; ADLER et al., 2007).
Os padrões de membro inferior possuem duas diagonais com sua respectiva volta, são
elas: a) flexão-abdução-rotação interna / extensão-adução-rotação externa b) flexão-adução-
rotação externa / extensão-abdução-rotação interna (ADLER et al., 2007).
Na diagonal de flexão-abdução-rotação interna os músculos utilizados são
principalmente: o tensor da fáscia lata, o reto femoral, glúteo médio e glúteo mínimo e
extensor dos dedos e na extensão-adução-rotação externa são utilizados principalmente os
50
músculos adutor magno, glúteo máximo, ísquios tibiais e rotadores laterais (PERES, 2006;
ADLER et al., 2007).
Adler et al. (2007) propõe que na diagonal de flexão-adução-rotação externa são
utilizados os músculos íliopsoas, adutores, sartório, pectíneo e reto femoral e na extensão-
abdução-rotação interna são usados principalmente o músculos glúteo máximo, glúteo médio
e ísquiotibiais.
Para tratar as disfunções ocasionadas por problemas neurológicos, distúrbios
musculares, limitações articulares e ainda exercitar o tronco são utilizados os padrões do
membro superior, de forma que a resistência aplicada nos músculos mais fortes provoca
irradiação para os músculos mais fracos de outras áreas do corpo (PERES, 2006; ADLER et
al., 2007).
3.1.12. Protocolo de Tratamento Fisioterapêutico
O protocolo de tratamento fisioterapêutico consistiu de quatro programas de
tratamento baseados na apostila do Curso de FNP de acordo com Hartmann, (2007) e Martins
(2007). Cada programa tem sua especificidade e o nível de dificuldade acontece de forma
progressiva levando em consideração as limitações individuais e o tempo de repouso de cada
paciente.
1º PROGRAMA
Pré-Ponte:
a) Postura: paciente em decúbito dorsal (D.D), com flexão dos MMII (joelhos e
quadris flexionados e com o pé apoiado em uma superfície estável) e com os MMSS em
rotação externa (R.E).
b) Número de repetições: 2x10 séries.
c) Técnicas aplicadas: iniciação rítmica e combinação de isotônica.
d) Descrição: o movimento começará com iniciação rítmica movendo as pernas do
paciente para baixo em diagonal, com o lado contralateral à lesão em direção à superfície.
Quando o quadril completa a rotação, a pelve será rodada, seguida da coluna. A distância
entre as pernas é limitada para a descida de acordo com a habilidade de cada paciente em
controlar o movimento. O retorno da posição será utilizado a combinação de isotônicas com a
reversão da sequência de movimentos.
51
e) Princípios: estímulo verbal, estímulo visual, contato manual, irradiação, reforço e
resistência.
f) Comandos: “leve sua perna para o meio”; “deixa eu te puxar só um pouco”;
“Segura”.
Ponte:
a) Postura: paciente em D.D e com flexão de MMII (joelhos e quadris flexionados e
com os pés apoiados em uma superfície estável), com os membros superiores (MMSS) em
R.E.
b) Número de repetições: 2x10 séries
c) Técnicas aplicadas: Iniciação rítmica e combinação de isotônica.
d) Descrição: O movimento começará com iniciação rítmica, onde o terapeuta elevará
a pelve do paciente da superfície de apoio e depois retornará para a posição inicial,
“ensinando” assim a realização do movimento. Em um segundo momento, através da técnica
de combinação de isotônicas, o terapeuta com a mão na pelve do paciente resiste ao
movimento de elevação da pelve.
e) Princípios: estímulo verbal, estímulo visual, contato manual, irradiação, reforço e
resistência.
f) Comandos: “levante o bumbum”; “segura aqui em cima”; “agora deixa eu te
empurrar só um pouco”.
Sentado:
a) Postura: paciente sentado com o quadril e joelhos em 90º de flexão, com o membro
superior acometido extendido ao lado do corpo e apoiado em superfície e mão em extensão, o
MS contra-lateral estará em abdução, flexão de cotovelo, punhos e dedos em extensão.
b) Número de repetições: 2x10 séries.
c) Padrões: flexão-abdução- rotação externa com extensão de punho e dedos.
d) Técnicas aplicadas: iniciação rítmica e estabilização dinâmica.
e) Descrição: primeiramente é aplicada a iniciação rítmica, fazendo flexo-extensão de
tronco para que o paciente consiga atingir extensão do mesmo, quando adquirir consciência
corporal passa-se a um segundo momento em que o paciente coloca a mão do lado contra-
lateral a lesão atrás da cabeça e realiza a rotação de tronco para o mesmo lado, nesta posição
realiza-se a combinação de isotônicas.
e) Princípios: estímulo verbal, estímulo visual, contato manual, irradiação, reforço e
resistência.
52
f) Comandos: “olhe por cima do ombro”; “deixa eu te puxar só um pouco”; “segura
ai”; “não deixe eu te puxar”.
2º PROGRAMA
Pré-ponte:
a) Postura: paciente em D.D e com flexão de MMII (joelhos e quadris flexionados e
com o pé apoiado em uma superfície estável), com os MMSS em R.E.
b) Número de repetições: 3 repetições em cada área ( região frontal anterior da cabeça,
região anterior dos ombros, região anterior da pelve direita e esquerda, face interna e externa
das coxas).
c) Técnica aplicadas: iniciação rítmica e estabilização rítmica.
d) Descrição: Na posição supra-citada realiza-se a estabilização dos segmentos com
contrações isométricas sem intenção de movimento que o terapeuta lhe propor, como:
ombros, pelve, face lateral e medial da coxa.
e) Princípios: estímulo verbal, contato manual, irradiação, reforço e resistência.
f) Comandos: “empurre a minha mão só um pouco”; “Não se mexa”.
Ponte modificada:
a) Postura: paciente em D.D e com flexão de MMII (joelhos e quadris flexionados e
com o pé apoiado em uma superfície estável), com os MMSS em R.E.
b) Número de repetições: 2x10 séries.
c) Técnica aplicada: iniciação rítmica e combinação de isotônicas.
d) Descrição: paciente realiza a posição da ponte, associada a dificuldades impostas
pelo terapeuta como: associar com a elevação de uma perna, e/ou um braço, associação de
isotônicas em MI, uso de superfície instável.
e) Princípios: estímulo verbal, estímulo visual, contato manual, irradiação, reforço e
resistência.
f) Comandos: “levante o bumbum; “segure aqui em cima”; “agora deixa eu te
empurrar só um pouco”.
Rolamento:
a) Postura: paciente em D.L, com quadril e joelhos flexionados, de forma que a coluna
fique ereta, evitando compensações.
b) Número de repetições: 2x10 séries.
c) Padrões: ântero- elevação; póstero- depressão; ântero-depressão e póstero- elevação.
d) Técnica aplicada: Iniciação rítmica e combinação de isotônicas.
53
e) Descrição: nesta posição o terapeuta “ensina” o paciente a realizar o movimento na
cintura escapular e pélvica de ântero-elevação e póstero-depressão e depois combinar os dois
movimentos fazendo com que o paciente saia da posição de D.L vá para a de D.D,
completando dessa forma o movimento.
f) Princípios: estímulo verbal, estímulo visual, contato manual, irradiação, reforço e
resistência.
g) Comandos: “leve teu ombro em direção ao umbigo”; “leve o seu quadril pra frente e
em direção ao chão”; “agora vamos fazer os dois movimentos juntos”; “deixa eu te puxar só
um pouco”.
3º PROGRAMA
Sentado:
a) Postura: paciente sentado com os MMII fletidos em 90º e apoiados no chão e
MMSS apoiados sobre uma superfície mais alta (mesa), em que os cotovelos fiquem com
flexão 90º com antebraço e punho em posição neutra.
b) Número de repetições: 2x10 séries.
c) Padrões: flexão- abdução- rotação externa do MS, com extensão de punho e dedos.
d) Técnica aplicada: Iniciação rítmica e combinação de isotônicas.
e) Descrição: O terapeuta posiciona o MS contra-lateral a hemiplegia/paresia em
abdução e rotação externa de ombro, flexão de cotovelo, flexão de punho e dedos para assim
iniciar o movimento de extensão de cotovelo, punho e dedos, fazendo uso da técnica de
combinação de isotônicas.
f) Princípios: estímulo verbal, estímulo visual, contato manual, irradiação, reforço e
resistência.
g) Comandos: “traga a mão aqui em cima como se fosse pegar uma bandeja”; “Não
deixa eu te puxar”; “Força”.
Transferência de Sedestação para Bipedestação:
a) Postura: Paciente sentado com os MMII fletidos em 90º e apoiados no chão.
b) Número de repetições: 2x10 séries.
c) Técnica aplicada: Iniciação rítmica e combinação de isotônicas.
d) Descrição: o paciente sentado com semi-flexão de tronco com os MMSS apoiados
na superfície em que o mesmo está sentado, o terapeuta impõe resistência na pelve do
paciente e solicita que ele assuma a posição de bipedestação. O terapeuta aplica resistência na
pelve usando a combinação de isotônica.
54
e) Princípios: estímulo verbal, contato manual, reforço e resistência.
f) Comandos: “faça força para levantar”; “não deixa eu te abaixar”.
Bipedestação:
a) Postura: paciente em posição de bipedestação, com pés alinhados paralelamente na
direção do ombro, tronco ereto.
b) Número de repetições: três repetições em cada área (região frontal anterior e
posterior da cabeça, regiões anterior e posterior dos ombros, regiões anterior e posterior da
pelve direita e esquerda, regiões anterior e posterior da coxa).
c) Técnica aplicada: Estabilização rítmica.
d) Descrição: O terapeuta realiza a estabilização rítmica solicitando ao paciente que
realize contrações isométricas em determinados pontos que serão tocados pelas mãos do
terapeuta (ombros, escápulas, pelve, cotovelos, cabeça).
e) Princípios: estímulo verbal, contato manual, irradiação, reforço e resistência.
f) Comandos: “Mantém”; “Não deixe eu te movimentar”.
4º PROGRAMA
Bipedestação (cotovelos fletidos):
a) Postura: paciente em bipedestação, com os MMSS flexionados em superfície mais
alta de forma a flexionar levemente o tronco, antebraço pronado e a mão com o dorso voltada
para cima.
b) Número de repetições: 2x10 séries.
c) Padrões: flexão- abdução- rotação externa.
d) Técnica aplicada: Iniciação rítmica e combinação de isotônicas.
e) Descrição: paciente na posição citada no exercício anterior.
f) Princípios: estímulo verbal, estímulo visual, contato manual, irradiação, reforço e
resistência.
g) Comandos: “leve seu braço esticado para trás como se fosse pegar uma bandeja”.
Bipedestação (cotovelos extendidos):
a) Postura: paciente em bipedestação, com os MMSS extendidos em superfície mais
alta de forma a flexionar levemente o tronco, antebraço pronado e a mão com o dorso voltada
para cima.
b) Número de repetições: 2x10 séries.
c) Padrões: flexão- abdução- rotação externa de MS.
55
d) Técnica aplicada: iniciação rítmica e combinação de isotônicas.
e) Descrição: paciente na posição citada no exercício anterior.
f) Princípios: estímulo verbal, estímulo visual, contato manual, irradiação, reforço e
resistência.
g) Comandos: “leve seu braço esticado para trás como se fosse pegar uma bandeja”.
Bipedestação (abdução de MI):
a) Postura: paciente em bipedestação, com leve apoio em superfície mais alta
utilizando tala de posicionamento em MI e MS acometido .
b) Número de repetições: 2x10 séries.
c) Técnica aplicada: iniciação rítmica e combinação de isotônicas.
d) Descrição: o terapeuta solicita que o paciente realize abdução do quadril contra
resistência.
e) Princípios: estímulo verbal, estímulo visual, contato manual, irradiação, reforço e
resistência.
f) Comandos: “afaste sua perna”; “volte sua perna para a posição inicial”.
Bipedestação (ântero- posterior de MI):
a) Postura: paciente em bipedestação, com leve apoio em superfície mais alta
utilizando tala de posicionamento em MI e MS acometido .
b) Número de repetições: 2x10 séries.
c) Técnica aplicada: iniciação rítmica e combinação de isotônicas.
d) Descrição: O terapeuta solicita que o paciente realize anteriorização e
posteriorização da perna contra resistência do terapeuta.
e) Princípios: estímulo verbal, estímulo visual, contato manual, irradiação, reforço e
resistência.
f) Comandos: “leve a perna para frente”; ”depois para trás”.
3.1.13. Avaliação
O processo de avaliação do paciente com AVE deve ser extremamente preciso e
minucioso em que se observam as capacidades e dificuldades dos pacientes. É necessário a
compreensão das alterações sofridas em decorrência do AVE para que assim se possa julgar
os padrões normais dos padrões anormais do movimento.
56
Dessa forma o terapeuta no momento da avaliação lançará mão de alguns instrumentos
de avaliação que viabilizem o registro da condição em que o paciente se encontra como o
questionário de identificação, a Escala visual analógica (EVA), índice de Barthel(IB), a
Escala de Fugl-Meyer(EFM), cada qual avaliando funções com suas respectivas
particularidades. Esses instrumentos terão papel de fundamental importância nesse momento,
já que através dos mesmos será avaliada com fidedignidade a efetividade do protocolo de
tratamento sugerido no estudo.
Um ponto a ser abordado e a avaliado no estudo é a dor, que corresponde a uma
experiência subjetiva e pessoal podendo estar associada a lesões reais ou potenciais nos
tecidos. A percepção da mesma é caracterizada por uma visão multidimensional,
diversificando em aspectos que envolvem a qualidade e a intensidade sensorial, sendo afetado
por variáveis afetivo-motivacionais. A mensuração da dor é fator de extrema importância no
ambiente clínico, sem tal medida, torna-se difícil determinar se um tratamento oferece riscos
ou supera os danos causados pelos problemas clínicos, permitindo dessa forma escolher qual é
a melhor e o mais segura entre as terapêuticas. Neste estudo foi utilizada a EVA para
verificação da dor.
Corrêa et al. (2009) utilizou a EVA para avaliar intensidade dolorosa em pacientes
com subluxação crônica após AVE, sendo uma escala de fundamental importância para a
validação do seu estudo, mostrando-se eficiente para avaliar com efetividade a evolução do
quadro clínico dos pacientes. Outro estudo utilizando a EVA foi o de Silva (2000), que foi
eficaz para mensuração da dor dos pacientes com síndrome dolorosa miofascial após o AVE.
Outro ponto abordado no estudo seria verificar o grau de independência dos pacientes
com incapacidades crônicas para a realização das AVD’s, para isso será utilizado o índice de
Barthel que é um instrumento de avaliação de ampla utilização, de fácil aplicação e com
elevado grau de confiabilidade. Foi criado para atender os pacientes com seqüelas de AVE. O
IB foi criado por Mahoney e Barthel em 1965, com o intuito de avaliar a evolução de
indivíduos com problemas neuromusculares em um hospital que atendia doentes crônicos em
Maryland. Em 1988 foi testado e comprovado a confiabilidade da aplicação do índice de
barthel por Lowen e Anderson (MAHONEY,1965;NISHIDA, 2004; FERRIN, 2007).
Cosmo, (2006) realizou um estudo utilizando o Índice de Barthel para avaliar as
habilidades funcionais na prática de AVD’s em um grupo de pacientes com AVE durante a
Fisioterapia. Nishida (2004) também utilizou o IB em pacientes pós AVE em um programa
de Fisioterapia.
57
Para se avaliar a capacidade funcional, outro item abordado no estudo, foi utilizada a
escala de desempenho de Fugl-Meyer tem como finalidade avaliar seis domínios
comprometidos em pacientes hemiplégicos/paréticos, sendo eles: a amplitude articular de
movimento (ADM), a dor, a sensibilidade, a função motora das extremidades tanto superior
quanto inferior, o equilíbrio, a coordenação e a velocidade (MAKI et al, 2005).
A primeira escala e mais utilizada com pacientes com AVE, segundo MAKI et al.,
(2005) é a escala de avaliação de Fugl-Meyer, sendo criada e aplicada em 1975 por Fugl-
Meyer, essa escala tem aceitação internacional em razão de sua fácil aplicação e por possuir
uma apropriada mensuração da recuperação motora na reabilitação. As instruções são diretas
e simples e a avaliação não requer nenhum equipamento especial, contrapondo à outras
escalas. Sua tradução para o português foi feita com base na versão original de 1975, esse
processo contou com a contribuição de tradutores bilíngües qualificados e experientes, e
posteriormente foi vertida para o inglês por outros dois tradutores bilíngües independentes,
dando ênfase na tradução conceitual. Após a aplicação desta versão brasileira com um grupo
de pacientes, para verificar se tinha entendimento dos itens avaliados, sob avaliação de uma
banca examinadora estabeleceu-se uma versão final, e ainda, um manual de instruções da
escala detalhando os procedimentos da avaliação e o modelo da escala com sua pontuação
(MAKI, 2005).
Maki et al. (2005), realizaram um estudo com a escala de Fugl-Meyer no Brasil
objetivando testar sua confiabilidade, afim de verificar a aplicação intra-observador e inter-
observador. O estudo foi feito com 50 pacientes com AVE crônico, sendo esses submetidos a
duas avaliações: a primeira realizada de forma intra-observador por três fisioterapeutas, e
posteriormente, uma segunda avaliação de forma inter-observador. Ao término das avaliações
foram comparadas as avaliações e foi constatado que não houve nenhum conflito entre as
mesmas.
58
4. MATERIAIS E MÉTODOS
O presente trabalho teve início após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade da Amazônia (UNAMA) (ANEXO1), após o aceite da orientadora (Apêndice I),
após o aceite da instituição envolvida (Apêndice II), após a assinatura da carta de privacidade
pelas autoras e pela orientadora do estudo (Apêndice III) e após os pacientes participantes
assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) redigido para este fim
(Apêndice IV).
4.1. LOCAL DO ESTUDO
Foi realizado no município de Belém do Pará, no Hospital da Venerável Ordem
Terceira de São Francisco, localizado na Travessa Frei Gil Vila Nova, 59 - Centro – CEP:
66010-050.
4.2. TIPO DO ESTUDO
O presente estudo trata-se de uma intervenção longitudinal prospectiva.
4.3. CASUÍSTICA
O estudo contou com a análise de 33 prontuários, sendo que destes foram excluídos 23
por meio dos critérios de exclusão. A amostra do estudo contou com indivíduos em faixa
etária de 33 a 59 anos com média de idade de 49.6 anos, de ambos os sexos que
apresentavam AVE isquêmico ou hemorrágico conforme demonstra o Quadro 1.
59
Quadro 1: Descrição da Amostra. PACIENTES SEXO IDADE (ANOS) TIPO DE AVE
1 F 42 AVEI 2 M 45 AVEI 3 M 48 AVEI 4 M 33 AVEI 5 F 57 AVEH 6 M 45 AVEH 7 M 59 AVEH 8 F 55 AVEI 9 F 53 AVEH 10 F 59 AVEH RESUMOS F = 50% Média = 49.6 AVEI = 50% M = 50% Desvio padrão = 8.5 AVEH = 50%
FONTE: Das Autoras, 2009.
4.4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
pacientes internados no Hospital da Venerável Ordem Terceira de São Francisco;
pacientes com AVE do tipo isquêmico ou hemorrágico diagnosticado por Tomografia
Computadorizada;
pacientes com prescrição de Fisioterapia.
pacientes com seqüelas sensório-motoras de hemiplegia/paresia transcorrido após 48
horas do evento.
ambos os sexos.
idade de 18 a 65 anos.
residentes em Belém e/ou áreas metropolitanas.
indivíduos com bom nível cognitivo, de acordo com o Mini Exame de Estado Mental
(MEEM) (ANEXO IV) com pontuação ≥ 24.
4.5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
pacientes que estavam realizando tratamento fisioterapêutico com outro profissional.
pacientes hemodinamicamente instáveis.
60
indivíduos que apresentavam histórico de dor no ombro anterior ao AVE.
pacientes com histórico de fraturas no ombro.
pacientes com histórico de cirurgias e traumas no ombro.
pacientes com patologias de ordem reumática com diagnóstico médico.
pacientes com déficit cognitivo grave pontuação < 24 no MEEM (ANEXO IV).
indivíduos com déficit visual e auditivo.
4.6. MATERIAIS
Para a realização das sessões de Fisioterapia foram necessários um esfigmomanômetro
da marca Premium® e dois estetoscópios Rappaport da marca Premium® para aferição da
pressão arterial sistêmica no início e após a sessão de Fisioterapia. O programa foi adaptado
ao ambiente domiciliar do paciente como a utilização de almofadas, mesa, cadeira.
4.7. ETAPAS DO ESTUDOS
1ª Etapa: Triagem
O estudo teve início a partir da verificação dos critérios de inclusão, análise dos
exames complementares, verificou-se também se o paciente possuía a prescrição para
fisioterapia, uma das etapas também foi a aplicação do Mini Exame do Estado Mental
(ANEXO IV).
2ª Etapa: Entrevista e Avaliação
Nesta etapa ocorreu a seleção dos pacientes de forma que os mesmo juntamente com
os responsáveis receberam informações a respeito da pesquisa e tiveram livre arbítrio para
decidir se participariam ou não da mesma. Concordando em participar, assinavam o TCLE
(Apêndice IV) e respondiam a um questionário de identificação (Apêndice V) contendo todas
as informações pessoais do mesmo.
Por conseguinte, iniciou-se a avaliação, com aplicação da escala analógica visual, do
índice de Barthel (ANEXO II) e por fim da Escala de Fulg-Meyer (ANEXO III). Foram
61
realizadas 12 sessões diárias, com duração em média de 45 minutos, sessões estas divididas
em 4 programas distintos, o programa 1 e 2 foram realizados por um dos autores enquanto o 3
e 4 foram realizados pelo outro autor, escolhidos de forma aleatória. Para àquele que
receberam alta hospitalar antes do término do tratamento, o procedimento foi concluído com
atendimento domiciliar.
3ª Etapa: Reavaliação e Orientações Domiciliares
A finalização das sessões contou com uma reavaliação utilizando os mesmos
questionários (Escala Visual Analógica, o Índice de Barthel, e a Escala de Fugl Meyer) que
foram aplicados na avaliação inicial, a fim de obter parâmetros quantitativos com relação ao
estado em que o paciente se encontrava após a aplicação do protocolo de tratamento. Após a
reavaliação foram dadas orientações domiciliares com relação a exercícios a serem realizados
em seu ambiente domiciliar, com auxílio de um cuidador e posicionamentos adequados como
forma de dar continuidade do tratamento, além do encaminhamento para a Fisioclínica -
Clínica Escola de Fisioterapia da UNAMA.
4ª Etapa: Análise estatística e discussão
Após a coleta dos dados realizou-se o tratamento dos dados e, por conseguinte deu
início a discussão do estudo.
4.8. REDAÇÃO
Para a formatação deste trabalho foram utilizadas as regras contidas no Manual para
Elaboração de Trabalhos Científicos do Centro de Ciências Biológicas da Saúde da
Universidade da Amazônia (2009), de acordo com as regras da Associação Brasileira de
Normas Técnicas (ABNT).
4.9. PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO
62
Os métodos de avaliação que foram utilizados durante o estudo incluem um
questionário de identificação (Apêndice V), a escala visual analógica (Ilustração 4), o índice
de Barthel (ANEXO II) e a escala de Fugl-Meyer (ANEXO III).
4.9.1. Escala Visual Analógica (EVA)
A EVA de acordo com a figura 4 consiste em uma escala subjetiva para quantificar a
dor, por meio dela sabe-se à intensidade da mesma pela percepção do próprio paciente, com
isso se pode direcionar o tratamento e saber se o mesmo está sendo danoso para o paciente a
ponto de intensificar o quadro álgico. Assim, quando for solicitado ao paciente o mesmo terá
que marcar ou falar qual o grau de dor que está sentindo no momento. De acordo com
Caraviello et al. (2005), a EVA é comparada a uma régua numerada de 0 a 10, de forma que o
0 representa ausência de dor e com o avançar dos números a dor tende a intensificar e chegar
ao quadro extremo que será representada pelo número 10.
ILUSTRAÇÃO 4: Escala Visual Analógica de dor (EVA) FONTE: <http://www.eletroterapia.com.br/>, 2009.
4.9.2. Índice de Barthel
O Índice de Barthel (ANEXO II) irá avaliar o grau de independência de indivíduos
para a realização de AVD’s como alimentar-se, fazer a higiene pessoal, usar sanitários, tomar
banho, vestir-se e despir-se, controle dos esfíncteres, deambular, realizar transferências da
cadeira para cama, subir e descer escadas. Na versão original do índice, o 0 corresponde ao
maior grau de dependência e o 100 corresponde ao maior grau de independência para
realização de todas AVD’s (MAHONEY & BARTHEL, 1965; ARAÚJO et al, 2007;
POLESE et al, 2008).
63
O grau de independência será de acordo com a pontuação adquirida: 100
independentes; 91-99 dependentes leves; 61-90 dependente moderado; 21-60 dependente
grave; 0-20 dependente total. Para alguns autores o corte de referência para facilitar a
interpretação dos dados é de 60, pois acima desse valor implica na independência
(MAHONEY & BARTHEL, 1965; FERRÍN, 2007).
4.9.3. Escala de Fugl Meyer
A escala de Fugl Meyer (ANEXO III) analisa a amplitude articular de movimento,
dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior, equilíbrio além da
coordenação e velocidade de desempenho nas atividades, sendo que para cada item a ser
avaliado foi aplicada uma pontuação, em que aqueles que não podem realizar determinado
item foi atribuída a pontuação 0, para aqueles realizados de forma parcial 1 e para a realização
completa 2. Nessa escala são distribuídos 100 pontos para indivíduos que possuem atividade
sensório-motora normal, dividindo-se 66 pontos para membros superiores e 34 para membros
inferiores. Ao final, tem-se como resultado uma pontuação correspondente ao nível de
comprometimento motor, em que aqueles que obtiveram 50 pontos possuem um
comprometimento severo, de 50 a 84 o comprometimento é marcante, de 85 a 95 nível
moderado e 96 a 99 leve (DUNCAN, et al., 2003; CACHO, 2004; MAKI, 2005).
4.10. TRATAMENTO DOS DADOS
Para avaliar o efeito do protocolo fisioterapêutico em n=10 pacientes
hemiplégicos/paréticos por AVE foram aplicados métodos estatísticos descritivos e
interferenciais. A estatística descritiva apontou as medidas de tendência central e variação. A
estatística interferencial constou de teste de hipóteses.
A progressão da dor no final em relação ao número de sessões de Fisioterapia foi
avaliada pela correlação linear de Pearson.
64
A avaliação do índice de Barthel foi avaliada por um método estatístico não-
paramétrico, o teste de Wilcoxcon, para amostras pareadas devido a distribuição assimétrica
apresentada pelas amostras, conforme indica Ayres et al. (2007).
A variação da capacidade funcional, antes e depois da intervenção, por meio dos
indicadores estabelecidos pela escala de Fulg Meyer, foi avaliada por um método estatístico
não-paramétrico, os teste de Wilcoxcon para amostras pareadas, devido peculiaridades da
escala Fulg Meyer e porque as amostras apresentaram distribuição assimétrica.
Foi previamente fixado o erro alfa = 0.05 (5%) como nível de significância para
rejeição da hipótese de nulidade. Todo o processamento estatístico foi suportado pelo
software BioEstat versão 5.
65
5. RESULTADOS
A amostra inicial foi constituída de 33 pacientes internados no HVOT, no período de
Setembro a Novembro de 2009, sendo que foram excluídos 23 por não se enquadrarem nos
critérios de inclusão do estudo, tendo como quantitativo final 10 pacientes. A distribuição da
amostra (Quadro 1) foi realizada de acordo com o sexo [feminino (F) e masculino (M)], idade
(anos), tipo de AVE [isquêmico (AVEI) ou hemorrágico (AVEH)].
O quadro 1 se refere à distribuição da amostra de acordo com a idade, que variou de
33 a 59 anos com média de 49,6 anos. Contou com uma amostra de ambos os sexos, sendo 5
indivíduos do sexo feminino e 5 do sexo masculino.
Na tabela 1 e no gráfico 1 pode-se observar a avaliação estatística da dor (EVA)
apresentada pelos pacientes antes e após as sessões de Fisioterapia mostrou que nas duas
primeiras sessões há aumento da dor. Na primeira sessão ocorre real aumento da dor (p-valor
= 0.0277*) em que a mesma inicia com o paciente sem dor (EVA = 0) e ao final da sessão o
paciente relata sentir dor (EVA =2.5). Na segunda sessão também ocorre real aumento da dor
(p-valor = 0.0431*) inicia com o paciente sem dor (EVA = 0.5) e no final da sessão o paciente
apresenta dor (EVA =2.5). A partir da terceira sessão o p-valor > 0.05 indica que não existe
real diferença de sensação dolorosa entre o final e o início das sessões de fisioterapia.
A progressão da dor em relação ao número de sessões de Fisioterapia foi avaliada pela
correlação linear de Pearson (r = 0.9129), o coeficiente de determinação R2 = 0.8234
(82.34%) indica que as sessões de fisioterapia são correlacionadas com 82,34% da variância
da dor, o p-valor <0.0001* é altamente significante.
66
Tabela 1: Avaliação da dor (EVA) antes e após as 12 sessões de fisioterapia (n=10). Sessões de Fisioterapia 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª ANTES Mínimo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Máximo 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 2 1 Mediana 0 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Primeiro Quartil (25%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Terceiro Quartil (75%) 0 1.75 1.75 1.75 1 0.75 0 0.75 0.75 0 0 0 Média Aritmética 0.5 0.9 0.8 0.7 0.6 0.4 0.3 0.4 0.3 0.2 0.3 0.2 Desvio Padrão 1.1 1.1 1.1 0.9 0.8 0.7 0.7 0.7 0.5 0.4 0.7 0.4 Erro Padrão 0.3 0.3 0.4 0.3 0.3 0.2 0.2 0.2 0.2 0.1 0.2 0.1 Coeficiente de Variação
216%
122%
142%
136%
141%
175%
225%
175%
161%
211%
225%
211%
DEPOIS Mínimo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Máximo 5 4 6 7 6 3 6 7 5 3 2 1 Mediana 2.5 2.5 2 1.5 1 0.5 1.5 1 0 0.5 0 0 Primeiro Quartil (25%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Terceiro Quartil (75%) 3 3 2.75 2.75 2 1.75 2 1 1 2 1 1 Desvio Interquartílico 3 3 2.75 2.75 2 1.75 2 1 1 2 1 1 Média Aritmética 2 1.9 1.9 1.9 1.5 1 1.5 1.3 0.8 1 0.5 0.4 Desvio Padrão 1.9 1.7 2.0 2.3 1.9 1.2 1.8 2.1 1.5 1.2 0.7 0.5 Erro Padrão 0.6 0.5 0.6 0.7 0.6 0.4 0.6 0.7 0.5 0.4 0.2 0.2 Coeficiente de Variação
94.3%
91.0%
106.6%
120.2%
126.7%
124.7%
122.7%
162.4%
193.7%
115.5%
141.4%
129.1%
p-valor 0.0277*
0.0431*
0.0797
0.1056
0.1316
0.15863
0.18566
0.21269
0.4227
0.46675
0.59378
0.52081
FONTE: Das autoras, 2009. * Teste de Wilcoxon para amostras pareadas ** p-valor <0.0001*, Correlação linear de Pearson.
67
Gráfico 1: Mediana da dor (EVA) antes e após as 12 sessões de fisioterapia (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 2 e o gráfico 2 demonstram a avaliação do Índice de Barthel com os seguintes
resultados: na avaliação antes (mediana = 80) e na avaliação depois (Mediana = 92.5),
portanto um aumento de 12.5 pontos na escala Barthel. Devido a distribuição assimétrica
apresentada pelas amostras esse aumento foi avaliado por um método estatístico não-
paramétrico, o teste de Wilcoxon para amostras pareadas, o teste e hipótese resultou no p-
valor =0.0180* o qual é estatisticamente significante.
Tabela 2: Avaliação do Índice de Barthel, antes e após as 12 sessões, n=10.
Antes Depois Mínimo 25.0 25.0 Máximo 100.0 100.0 Amplitude Total 75.0 75.0 Mediana 80.0 92.5 Primeiro Quartil (25%) 61.3 80.0 Terceiro Quartil (75%) 88.8 98.8 Desvio Interquartílico 27.5 18.8 Média Aritmética 73.0 83.0 Variância 595.6 545.6 Desvio Padrão 24.4 23.4 Erro Padrão 7.7 7.4 Coeficiente de Variação 0.3 0.3 Assimetria (g1) -0.8 -2.0 Curtose (g2) 0.1 4.3
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0180*, teste de Wilcoxon para amostras pareadas
-1
0
1
2
3
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª
Esca
la d
e D
or (E
VA)
Sessões de Fisioterapia
ANTES
DEPOIS
68
Antes Depois0
25
50
75
100
125Ín
dice
de
Bart
hel
Gráfico 2: Mediana (Q2), Primeiro Quartil (Q1) e Terceiro Quartil (Q3) do Índice de Barthel, antes e após as 12 sessões, n=10. FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 3 demonstra a variação da capacidade funcional, antes e depois da
intervenção, por meio dos indicadores estabelecidos pela Escala de Fugl-Meyer. Esta foi
avaliada por um método estatístico não-paramétrico, o teste de Wilcoxon para amostras
pareadas, devido as peculiaridade da EFM e porque as amostras apresentaram distribuição
assimétrica, portanto tornando contra indicado a aplicação da distribuição t de Student.
A porcentagem de recuperação total, antes da intervenção foi calculada em 76.2%,
após a intervenção atingiu 84.1% com p-valor=0.0224. A porcentagem de recuperação dos
MMSS variou de 67.4% (antes) para 78.5% (depois). A porcentagem de recuperação dos
MMII variou de 66.2% (antes) para 76.8% (depois). Sendo estatisticamente significante para a
extremidade inferior e superior, com p-valor=0.0293 e p-valor=0.0047, respectivamente.
69
Tabela 3: Escala de Fugl Meyer – Porcentagem de Recuperação.
PACIENTES Recuperação total (%)
(Antes)
Recuperação total (%) (Depois)
FM MMSS Recuperação
(%) (Antes)
FM MMSS Recuperação
(%) (Depois)
FM MMII Recuperação
(%) (Antes)
FM MMII Recuperação
(%) (Depois)
1 81.41 98.67 69.7 100.0 91.2 100.0 2 78.31 80.09 72.7 83.3 41.2 50.0 3 86.28 87.17 81.8 83.3 82.4 82.4 4 62.83 89.82 66.7 81.8 50.0 94.1 5 66.81 69.02 48.5 53.0 44.1 50.0 6 77.87 93.8 71.2 92.4 82.4 97.1 7 68.58 69.91 59.1 63.6 44.1 44.1 8 80.53 87.17 77.3 89.4 85.3 97.1 9 98.67 99.56 100.0 100.0 97.1 97.1 10 61.06 65.93 27.3 37.9 44.1 55.9
Média 76.2 84.1 67.4 78.5 66.2 76.8 D. Padrão 11.6 12.3 19.6 20.6 23.1 23.7 p-valor (Wilcoxon) 0.0224* 0.0047* 0.0293* FONTE: Das autoras, 2009.
Conforme demonstra a tabela 4 e o gráfico 3 o comprometimento motor severo dos
MMSS reduziu de 70% (antes) para 60% (depois), e o comprometimento motor severo dos
MMII permaneceu em 100%, antes e depois. Tabela 4: Comprometimento motor dos MMSS e MMII, (n=10).
Antes Depois Antes Depois FM MMSS FM MMSS FM MMII FM MMII
Severo 70% 60% 100% 100%
Marcante 30% 40% 0% 0%
Moderado - - - -
Leve - - - -
Ausente - - - - FONTE: Das autoras, 2009.
70
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
FM MMSS FM MMSS FM MMII FM MMII
Antes Depois Antes Depois
SeveroMarcanteModeradoLeveAusente
Gráfico 3: Comprometimento motor dos MMSS e MMII, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 5 e o gráfico 4 demonstram a avaliação do efeito da intervenção sobre o item
I, Movimentação passiva e dor, quesito Mobilidade, não apresentou variação estatisticamente
significante (p-valor = 0.1797), visto que os valores inicias (mediana = 44, terceiro quartil =
44 e máximo = 44) permaneceram inalterados na avaliação final.
Tabela 5 Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Mobilidade, (n=10).
Antes Depois Mínimo 27.0 41.0 Máximo 44.0 44.0 Mediana 44.0 44.0 Primeiro Quartil (25%) 42.0 42.5 Terceiro Quartil (75%) 44.0 44.0 Média Aritmética 41.2 43.3 Desvio Padrão 5.5 1.2 Erro Padrão 1.7 0.4 Coeficiente de Variação 13% 3% Assimetria (g1) -2.4 -1.3 Curtose (g2) 5.9 -0.1
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.1797, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
71
Antes Depois20
30
40
50Fu
gl-M
eyer
- M
obili
dade
Gráfico 4: Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Mobilidade, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 6 e o gráfico 5 mostram o efeito da intervenção sobre o item I. Movimentação
passiva e dor, no quesito Dor, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,
apresentou resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0431*), indicando que há
evidências suficientes que apontam para um real impacto da intervenção, sendo evidentes os
diferenciais entre valores obtidos na avaliação Antes (mediana = 40.5, primeiro quartil = 36.8
e terceiro quartil = 44) em relação a avaliação conduzida Depois da intervenção (mediana=
43.5, primeiro quartil = 42 e terceiro quartil = 44. Tabela 6: Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Dor, (n=10).
Antes Depois Mínimo 14.0 40.0 Máximo 44.0 44.0 Mediana 40.5 43.5 Primeiro Quartil (25%) 36.8 42.0 Terceiro Quartil (75%) 44.0 44.0 Média Aritmética 38.1 42.7 Desvio Padrão 9.1 1.6 Erro Padrão 2.9 0.5 Coeficiente de Variação 24% 4% Assimetria (g1) -2.4 -0.9 Curtose (g2) 6.5 -0.7
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0431*, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
72
Antes Depois0
10
20
30
40
50
Fugl
-Mey
er -
Dor
Gráfico 5: Distribuição do escore Fugl-Meyer, I. Movimentação passiva e dor, Dor, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A Tabela 7 e o Gráfico 6 demonstram a avaliação do efeito da intervenção sobre o
item II. Sensibilidade, não apresentou variação estatisticamente significante (p-valor =
0.4227), visto que os valores inicias (mediana = 17.5, primeiro quartil = 11.3 e terceiro quartil
= 20) não apresentaram real diferença em relação a avaliação conduzida no final do estudo
(mediana = 20, primeiro quartil = 12.8 e terceiro quartil = 20.8). Tabela 7: Distribuição do escore Fugl-Meyer, II. Sensibilidade, (n=10).
Antes Depois Mínimo 9.0 11.0 Máximo 24.0 24.0 Mediana 17.5 20.0 Primeiro Quartil (25%) 11.3 12.8 Terceiro Quartil (75%) 20.0 20.8 Média Aritmética 16.5 17.6 Desvio Padrão 5.5 4.9 Erro Padrão 1.7 1.5 Coeficiente de Variação 33% 28% Assimetria (g1) 0.0 -0.4 Curtose (g2) -1.8 -1.6
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.4227, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
73
Antes Depois0
10
20
30
Fugl
-Mey
erII.
Sen
sibi
lidad
e
Gráfico 6: Distribuição do escore Fugl-Meyer, II. Sensibilidade, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 8 e o gráfico 7 representam a intervenção sobre o item III. A Função motora
extremidade inferior – Parte I, não apresentou variação estatisticamente significante (p-valor
= 0.0679), visto que os valores inicias (primeiro quartil = 10 e terceiro quartil = 18.8) não
apresentaram real diferença em relação a avaliação conduzida no final do estudo (primeiro
quartil = 10.5 e terceiro quartil = 19). Tabela 8 Distribuição do escore Fugl-Meyer, III. Função motora extremidade inferior – Parte I, (n=10).
Antes Depois Mínimo 9.0 10.0 Máximo 20.0 20.0 Mediana 14.0 18.0 Primeiro Quartil (25%) 10.0 10.5 Terceiro Quartil (75%) 18.8 19.0 Média Aritmética 14.4 15.6 Desvio Padrão 4.7 4.5 Erro Padrão 1.5 1.4 Coeficiente de Variação 33% 29% Assimetria (g1) 0.1 -0.4 Curtose (g2) -2.3 -2.1
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0679, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
74
Antes Depois7.5
10.0
12.5
15.0
17.5
20.0
22.5Fu
gl-M
eyer
III. F
unçã
o M
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trem
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feri
or -
Part
e I
Gráfico 7 Distribuição do escore Fugl-Meyer, III. Função motora extremidade inferior – Parte I, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 9 e o gráfico 8 apontam o feito da intervenção sobre o item IV.
Coordenação/velocidade extremidade inferior, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras
pareadas, apresentou resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0180*), indicando
que há evidências suficientes que apontam para um real impacto da intervenção, sendo
evidentes os diferenciais entre valores obtidos na avaliação Antes (mediana = 3.5, primeiro
quartil = 2 e terceiro quartil = 4) em relação a avaliação conduzida Depois da intervenção
(mediana= 4.5, primeiro quartil = 4 e terceiro quartil = 5.8).
Tabela 9: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IV. Coordenação/velocidade extremidade inferior, (n=10).
Antes Depois Mínimo 2.0 2.0 Máximo 6.0 6.0 Mediana 3.5 4.5 Primeiro Quartil (25%) 2.0 4.0 Terceiro Quartil (75%) 4.0 5.8 Média Aritmética 3.3 4.5 Desvio Padrão 1.3 1.4 Erro Padrão 0.4 0.4 Coeficiente de Variação 41% 30% Assimetria (g1) 0.7 -0.5 Curtose (g2) 0.1 -0.5
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0180*, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
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Gráfico 8: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IV. Coordenação/velocidade extremidade inferior, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 10 e o gráfico 9 revelam o efeito da intervenção sobre o item V. O Equilíbrio
na posição sentada – Parte I, não apresentou variação estatisticamente significante (p-valor =
0.1088), visto que os valores inicias (primeiro quartil = 2.5 e terceiro quartil = 4.8) não
apresentaram real diferença em relação a avaliação conduzida no final do estudo (primeiro
quartil = 3.3 e terceiro quartil = 6). Tabela 10: Distribuição do escore Fugl-Meyer, V. Equilíbrio na posição sentada – Parte I, (n=10).
Antes Depois Mínimo 1.0 1.0 Máximo 6.0 6.0 Mediana 4.0 4.0 Primeiro Quartil (25%) 2.5 3.3 Terceiro Quartil (75%) 4.8 6.0 Média Aritmética 3.7 4.1 Desvio Padrão 1.8 2.0 Erro Padrão 0.6 0.6 Coeficiente de Variação 49% 48% Assimetria (g1) -0.4 -0.6 Curtose (g2) -1.0 -0.9
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.1088, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
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Gráfico 9: Distribuição do escore Fugl-Meyer, V. Equilíbrio na posição sentada – Parte I, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 11 e gráfico 10 indicam o efeito da intervenção sobre o item VI. Função
motora extremidade superior, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,
apresentou resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0077*), indicando que há
evidências suficientes que apontam para um real impacto da intervenção, sendo evidentes os
diferenciais entre valores obtidos na avaliação Antes (mediana = 42.5, primeiro quartil = 37 e
terceiro quartil = 46.8) em relação a avaliação conduzida Depois da intervenção (mediana=
51, primeiro quartil = 40 e terceiro quartil = 54.5).
Tabela 11: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VI. Função motora extremidade superior, (n=10).
Antes Depois Mínimo 16.0 22.0 Máximo 60.0 60.0 Mediana 42.5 51.0 Primeiro Quartil (25%) 37.0 40.8 Terceiro Quartil (75%) 46.8 54.5 Média Aritmética 40.9 47.0 Desvio Padrão 12.0 12.6 Erro Padrão 3.8 4.0 Coeficiente de Variação 29% 27% Assimetria (g1) -0.7 -1.0 Curtose (g2) 1.4 0.2
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0077*, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
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Gráfico 10: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VI. Função motora extremidade superior, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 12 e o gráfico 11 demonstram o feito da intervenção sobre o item VII.
Coordenação/Velocidade do membro superior, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras
pareadas, apresentou resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0180*), indicando
que há evidências suficientes que apontam para um real impacto da intervenção, sendo
evidentes os diferenciais entre valores obtidos na avaliação Antes (primeiro quartil = 3 e
terceiro quartil = 4) em relação a avaliação conduzida Depois da intervenção (primeiro quartil
= 4 e terceiro quartil = 5.8).
Tabela 12: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenação/Velocidade do membro superior, (n=10).
Antes Depois Mínimo 2.0 3.0 Máximo 6.0 6.0 Mediana 4.0 4.0 Primeiro Quartil (25%) 3.0 4.0 Terceiro Quartil (75%) 4.0 5.8 Média Aritmética 3.6 4.6 Desvio Padrão 1.2 1.1 Erro Padrão 0.4 0.3 Coeficiente de Variação 33% 23% Assimetria (g1) 0.5 0.3 Curtose (g2) 1.0 -1.3
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0180*, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
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Gráfico 11: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VII. Coordenação/Velocidade do membro superior, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 13 e o gráfico 12 mostram a avaliação do efeito da intervenção sobre o item
VIII. A Função motora extremidade inferior – Parte II, não apresentou variação
estatisticamente significante (p-valor = 0.1797), visto que os valores inicias (primeiro quartil
= 2 e terceiro quartil = 4) não apresentaram real diferença em relação a avaliação conduzida
no final do estudo (primeiro quartil = 2.3 e terceiro quartil = 4).
Tabela 13: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VIII. Função motora extremidade inferior – Parte II, (n=10).
Antes Depois Mínimo 2.0 2.0 Máximo 4.0 4.0 Mediana 3.0 4.0 Primeiro Quartil (25%) 2.0 2.3 Terceiro Quartil (75%) 4.0 4.0 Média Aritmética 3.0 3.3 Desvio Padrão 1.1 0.9 Erro Padrão 0.3 0.3 Coeficiente de Variação 35% 29% Assimetria (g1) 0.0 -0.7 Curtose (g2) -2.6 -1.6
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.1797, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
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Gráfico 12: Distribuição do escore Fugl-Meyer, VIII. Função motora extremidade inferior – Parte II, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 14 e o gráfico 13 indicam a avaliação do efeito da intervenção sobre o item
IX. A Função motora extremidade inferior – Parte III, não apresentou variação
estatisticamente significante (p-valor = 0.1797), visto que os valores inicias (primeiro quartil
= 1 e terceiro quartil = 3) não apresentaram real diferença em relação a avaliação conduzida
no final do estudo (primeiro quartil = 1 e terceiro quartil = 4). Tabela 14: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IX. Função motora extremidade inferior – Parte III, (n=10).
Antes Depois Mínimo 0.0 1.0 Máximo 4.0 4.0 Mediana 2.5 3.5 Primeiro Quartil (25%) 1.0 1.0 Terceiro Quartil (75%) 3.0 4.0 Média Aritmética 2.2 2.7 Desvio Padrão 1.4 1.5 Erro Padrão 0.4 0.5 Coeficiente de Variação 64% 55% Assimetria (g1) -0.1 -0.4 Curtose (g2) -1.4 -2.3
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0679, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
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Gráfico 13: Distribuição do escore Fugl-Meyer, IX. Função motora extremidade inferior – Parte III, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
A tabela 15 e o gráfico 14 apontam o feito da intervenção sobre o item X. Equilíbrio
em Pé – Parte II, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas, apresentou
resultado estatisticamente significante (p-valor = 0.0277*), portanto, indicando que há
evidências suficientes que apontam para um real impacto da intervenção, sendo evidentes os
diferenciais entre valores obtidos na avaliação Antes (mediana = 3, primeiro quartil = 1 e
terceiro quartil = 5.8) em relação a avaliação conduzida Depois da intervenção (mediana = 6,
primeiro quartil = 2.5 e terceiro quartil = 7.8). Tabela 15: Distribuição do escore Fugl-Meyer, X. Equilíbrio em Pé – Parte II, (n=10).
Antes Depois Mínimo 1.0 1.0 Máximo 8.0 8.0 Mediana 3.0 6.0 Primeiro Quartil (25%) 1.0 2.5 Terceiro Quartil (75%) 5.8 7.8 Média Aritmética 3.5 5.1 Desvio Padrão 2.6 2.9 Erro Padrão 0.8 0.9 Coeficiente de Variação 75% 57% Assimetria (g1) 0.5 -0.5 Curtose (g2) -1.4 -1.5
FONTE: Das autoras, 2009. p-valor = 0.0277*, teste e Wilcoxon para mostras pareadas.
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Gráfico 14: Distribuição do escore Fugl-Meyer, X. Equilíbrio em Pé – Parte II, (n=10). FONTE: Das autoras, 2009.
82
6. DISCUSSÃO
A dor no ombro varia entre 47% e 72% dos quadros de pacientes que sofreram
acidente vascular encefálico. É considerado um fator que gera limitações para a recuperação
motora, desempenho para as atividades de vida diária e independência funcional (SILVA,
2000).
O AVE é definido por uma alteração no processo de irrigação do cérebro que causa
lesão celular e prejuízo as funções neurológicas, sendo considerado líder em incapacidades
em adultos. No ano de 2002 no Brasil, o número de óbitos foi cerca de 129.172 indivíduos e
poderá atingir a proporção de 1:4 homens e 1:5 mulheres até os 85 anos de idade. Uma das
principais sequelas neurológicas provenientes do AVE incluem a hemiplegia/paresia,
associadas ou não, a outras sequelas motoras como as afasias de linguagem e compreensão, os
distúrbio práxicos e os viso-espaciais (NISHIDA, 2004; CACHO, 2004, COSMO, 2006;
PERES, 2006).
A amostra investigada no estudo em questão não demonstrou prevalência em relação
ao sexo, contando com 5 indivíduos do sexo masculino e 5 indivíduos do sexo feminino
(Quadro 1). Segundo a literatura não há prevalência entre os sexos, ou seja, ambos os sexos
são igualmente acometidos (CARDOSO, 2006; PERES, 2006).
De acordo com o quadro 1, a idade dos participantes do estudo variou de 33 à 59 anos
com a média de 49,6 anos. Oliveira et al. (2000) realizaram um estudo com seis pacientes em
que a idade variou de 41 à 71 anos e a média situou-se em 55,85 anos. Corrêa (2009) realizou
um estudo com três pacientes com idade entre 50 à 58 anos com média de 54,66 anos. Ambos
os estudos tiveram média de idade semelhante às obtidas em nosso estudo. A literatura
preconiza que a média de idade para o acometimento do AVE seja igual ou superior a 65
anos. Pode-se supor que está média de idade vem decrescendo em virtude da mudança do
estilo de vida (PEREIRA; SILVA, 1995; PERES, 2006; CARDOSO, 2005; FARIA, 2008).
O estudo em questão, contou com a participação de 5 pacientes com AVE do tipo
isquêmico e 5 do tipo hemorrágico conforme mostra o quadro 1. Para Ringleb et al. (2008), o
AVE do tipo isquêmico é mais comum e acontece em cerca de 75% dos casos diagnosticados.
A fase aguda do AVE compreende o estágio de flacidez em que ocorrem diversas
alterações como: mudanças no tônus muscular, compensações posturais, anormalidades de
movimentos, ausência de controle motor, perda da dissociação entre as cinturas escapular e
pélvica e déficit de coordenação predominante em MMSS, esses fatores influenciam
83
diretamente na biomecânica e estabilidade normal do ombro deixando-o mais vulnerável à
lesões, estiramentos e mal posicionamentos (HORN, 2003; CARDOSO, 2005; MARINO,
2005; KLOTZ, 2006; PERES 2006).
Horn et al. (2003) e Valente (2006) afirmaram que a Fisioterapia nos casos de AVE na
fase aguda é fundamental para a reorganização cortical e para o reaprendizado motor. O
tratamento precoce pode ser útil para a prevenção de alterações músculo-esqueléticas, diminui
as taxas de complicações de patologias concomitantes como no caso da pneumonia, úlceras,
trombose venosa profunda, dentre outras, além de atuar reduzindo taxas de morbidade e
mortalidade, diminuindo o tempo de internação hospitalar.
Um dos objetivos do estudo foi analisar a intensidade da dor por meio da EVA antes e
após a aplicação do protocolo de tratamento fisioterapêutico. Conforme demonstra a tabela 1
e gráfico 1 os resultados obtidos evidenciaram a melhora da dor após a terceira sessão com p-
valor > 0.05. Na primeira sessão o paciente inicia sem dor com a mediana igual a 0 e ao final
desta há um aumento significativo da sensação dolorosa com mediana igual a 2.5 obtendo o p-
valor = 0.0277. Na segunda sessão ocorre também um aumento da dor em que o paciente
inicia a sessão com dor sendo observado por meio da mediana de 0.5 e ao término da sessão
com mediana de 2.5 sendo observado o p-valor=0.0431.
Os prontuários dos pacientes não especificaram a data inicial do evento, assim como
os pacientes e cuidadores não sabiam informar com precisão a data do evento, além do que
alguns ainda tinham procedência de outro hospital, portanto não teve como traçar uma média
do início do evento até o começo do atendimento fisioterapêutico. Com relação ao quadro
doloroso apresentado por alguns pacientes ao final das duas primeiras sessões, pode-se supor
que eles já poderiam estar apresentando algum tipo de quadro álgico por conta do AVE, já
que, às vezes, a data de início do evento era indefinida, porém todos os pacientes do estudo se
encontraram na fase aguda do AVE e evoluíram sem dor após as 12 sessões de Fisioterapia.
No estudo realizado por Peres (2006) foi aplicado o conceito de facilitação
neuromuscular proprioceptiva realizado de forma direta e indireta para o membro superior
hemiparético, neste a dor foi quantificada por meio da EVA e observou-se melhora
significativa de 90 a 100% ao final das 25 sessões propostas, esses achados concordam com o
nosso estudo em que houve melhora real da dor após a aplicação do protocolo de tratamento
em toda a amostra.
O AVE comporta-se como uma das principais patologias que geram incapacidades e
conseqüências funcionais. As seqüelas motoras são, geralmente, as que mais incapacitam os
indivíduos na realização das AVD’s alterando de forma expressiva o estilo de vida (CACHO
84
et al., 2004). A independência com relação à realização das AVD’s foi investigada com o
emprego do índice de Barthel. No presente estudo notou-se que a aplicação do protocolo de
tratamento com base no conceito FNP parece influenciar positivamente na mudança das
condições apresentadas pelos pacientes após a aplicação do mesmo, podendo ser verificado
por meio da análise da tabela 2 e do gráfico 2 em que se observa o p-valor=0,0180 e a
mediana antes de 80 e depois de 92,5 mostrando resultados significativos. Peres (2006)
utilizou o índice de Barthel em pacientes vítimas de AVE com sequelas sensório-motoras,
aplicando a cinesioterapia com base no conceito FNP, após as 25 sessões foi possível
comprovar a eficácia do protocolo de tratamento sugerido pela autora.
Cosmo (2006) em seu estudo também utilizou o índice de Barthel, de forma que
focalizou seu protocolo de tratamento no treino do esquema e imagem corporal, equilíbrio e
coordenação motora global. Os pacientes obtiveram melhora em todas as atividades propostas
pelo índice.
Nishida et al. (2004) utilizaram em seu protocolo de tratamento não só os princípios
do conceito de FNP, mas também os do conceito Bobath e o de reaprendizagem motora, a fim
de melhorar a capacidade funcional, os autores obtiveram resultados semelhantes quando
comparado com o das autoras em que somente foi utilizado o conceito FNP.
O processo da hemiplegia/paresia leva ao comprometimento da função motora
proporcionando prejuízos na coordenação e perda da seletividade de movimentos
principalmente no membro superior, fraqueza muscular, alteração do tônus muscular, padrão
de movimento anormal, falta de mobilidade entre estruturas da cintura escapular e pélvica
(CACHO et al., 2004; MARINO et al., 2005).
A avaliação da capacidade funcional é um item extremamente importante na avaliação
de pacientes com seqüelas de AVE, com esse intuito o nosso estudo utilizou a escala de Fugl
Meyer, que teve como objetivo avaliar o indivíduo com relação à movimentação ativa e
passiva de MMSS e MMII, dor, coordenação, equilíbrio, sensibilidade, propriocepção, além
de velocidade e desempenho na realização de atividades.
A EFM neste estudo foi analisada de várias maneiras. Primeiramente, de forma
individual, em que cada item foi submetido a uma análise estatística separadamente. Os
resultados apresentados mostraram-se estatisticamente significante para os itens de
movimentação passiva e dor no quesito dor obtendo p-valor=0,043, mediana antes de 40,5 e
depois 43,5, coordenação/velocidade da extremidade inferior com p-valor=0,0180, mediana
antes de 3,5 e depois 4,5, função motora da extremidade superior com p-valor=0,0077,
mediana antes de 42,5 e depois de 51,0, coordenação/velocidade do membro superior obtendo
85
p-valor=0,0180, mediana antes e depois 4,0 e equilíbrio em pé parte II com p-valor=0,0277,
mediana antes 3,0 e depois 6,0. Os outros itens analisados pela escala não evidenciaram
resultados significativos, mas também, não houve regressão do quadro dos pacientes quando
comparado os resultados da primeira avaliação com os da reavaliação feitos após o protocolo
de tratamento (Tabelas de 05 a 15 e Gráficos de 04 a 14).
Posteriormente, a EFM foi analisada conforme a porcentagem de recuperação motora
global, para membros superiores e para membros inferiores. Os resultados obtidos indicaram
significância para cada análise com p-valor=0.0224/média=84,1; p-valo=0.0047/média=78,5,
p-valor=0.0293/média=76,8, respectivamente (Tabela 3).
Magdalon (2004) realizou um estudo em que comparou a utilização do FNP no
membro superior em um grupo de pacientes hemiparéticos pós AVE com um outro grupo
distinto que utilizou o FNP associado à estimulação elétrica neuromuscular. Foram aplicados
nas avaliações a EFM, o IB e da Escala de Ashworth. Posteriormente, a autora analisou os
grupos isoladamente e pode concluir que o grupo FNP foi capaz de melhorar a função motora
total do membro superior nas escalas aplicadas, e o grupo que dispôs do FNP e da
estimulação elétrica neuromuscular apresentou bons resultados, mas não para manter os
benefícios do tratamento, modificar a condição dos pacientes e alterar o IB e a escala de
Ashworth. Confirmando os benefícios e a efetividade da aplicabilidade do conceito FNP nos
pacientes acometidos por AVE.
Senkiio et al. (2005) realizaram um estudo semelhante ao das autoras no qual
utilizaram a EFM antes e após o protocolo fisioterapêutico adaptado às AVD’s para a função
dos MMSS a fim de avaliar o desempenho funcional do mesmo no tratamento de indivíduos
hemiparético após AVE, contaram com uma amostra de 10 pacientes com idade média de
49,5 anos. Os autores obtiveram como resultados a melhora de todos os itens avaliados exceto
dos itens que avaliam a atividade voluntária que envolvem os movimentos de flexão de ombro
variando de 90º à 180º e abdução de ombro até 90º analisados pela EFM.
Cacho et al. (2004) aplicaram um protocolo fisioterapêutico em pacientes
hemiplégicos na fase aguda.do AVE, durante seis meses, três vezes por semana, com objetivo
de mensurar o comprometimento motor desses pacientes através da EFM. Os pacientes foram
inicialmente avaliados e reavaliados quatro vezes (30, 60, 105 e 150 dias). Os resultados do
estudo indicaram que a aplicação do protocolo de tratamento cinesioterapêutico obteve
melhora da função motora de 50% dos membros superiores e de 70% dos membros inferiores.
A literatura sugere que a recuperação da função motora dos MMSS é substancialmente
mais longa já que está ligada diretamente aos mecanismos de propriocepção e a qualidade da
86
coordenação enquanto que os MMII estão ligados diretamente ao equilíbrio e a movimentação
articular além do suporte de peso e locomoção, portanto a deambulação está vinculada a
padrões de ativação fornecidos pela parte central do encéfalo não necessitando dos feixes
sensório-periféricos diferentemente dos MMSS que necessitam para desenvolver sua
habilidade um sistema sensório, proprioceptivo e cortical normais.
No presente estudo a aplicação do protocolo de tratamento com base no conceito FNP
parece ser eficaz na recuperação motora total dos pacientes. Fazendo a comparação da
recuperação da função motora dos MMSS com a dos MMII, observamos que os membros
superiores obtiveram resultados mais significativos, contrapondo a literatura que diz que os
MMSS apresentam recuperação mais difícil (tabela 3). Pode-se supor que o protocolo de
tratamento proposto pelas autoras utilizando o mecanismo de irradiação possa ter contribuído
para resultados favoráveis, já que os programas de exercícios utilizados pelas mesmas
visavam principalmente à região do ombro.
87
7. CONCLUSÕES
O método FNP possui uma abordagem positiva e global sendo eficaz no tratamento de
pacientes com sequelas provenientes do AVE. Portanto, utilizar esse conceito de tratamento
para a prevenção do ombro doloroso parece ser eficaz.
O estudo proposto mostrou resultados significativos na prevenção do ombro doloroso
em pacientes hemiplégico/paréticos por AVE na fase aguda.
Após aplicação das 12 sessões do protocolo de tratamento fisioterapêutico verificou-se
que os pacientes não evoluíram com dor no ombro.
A análise da capacidade funcional através da EFM permitiu observar que após a
aplicação do protocolo de tratamento fisioterapêutico os pacientes obtiveram resultados
positivos com relação a porcentagem de recuperação total, da função motora de ambos os
membros. Muito embora a função motora dos MMSS tenham obtido resultados melhores que
a dos MMII.
Quando analisado os benefícios da aplicação do conceito FNP observamos por meio
do IB, que modificou consideravelmente a condição dos pacientes ao avaliar a independência
funcional com relação à realização das AVD’s.
Com os resultados deste estudo pode-se supor a eficácia deste protocolo, porém é
necessário que se desenvolvam mais pesquisas envolvendo o pacientes com AVE e o conceito
FNP para a prevenção do ombro doloroso.
88
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Belém: Publicações Avulsas do Mamirauá, 2007.
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89
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NISHIDA, Ana; AMORIM, Magali; INOUE, Mônica. Índice de Barthel e do Estado Funcional de pacientes pós acidente vascular cerebral em programa de fisioterapia. Rev. Salusvita, Bauru, v.23, n.3, p. 467-488, 2004. OLIVEIRA, Clarissa. Avaliação do equilíbrio em pacientes hemiparéticos após acidente vascular encefálico. Trabalho de Conclusão de Curso ( Graduação em Fisioterapia)- Faculadade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2008. O’ SULLIVAN, S. B; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia - avaliação e tratamento. 3. ed. São Paulo: Manole, 1993. PARRILLO, S. Complex Regional Pain Syndrome.Emadiane: webMD. Disponível em <http://emedicine.medscape.com>. Acesso em 03 dez.2009. PEREIRA, João; SILVA, Cláudio. A influência da facilitação neuromuscular proprioceptiva sobre a amplitude de movimento do ombro de hemiparéticos. Rev. Brasileira de atividades físicas e saúde, Rio de Janeiro, v.8, n.2, p.49-54, 1995. PERES, Lívia. Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) na dor em ombro hemiplégico após acidente vascular encefálico (AVE). Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) - Faculdade Assis Gurgacz- FAG, Cascavel, 2006. POLESE, Janaíne; TONIAL, Aline; FUNG, Fabíola; MAZUCO, Rafael; OLIVEIRA, Sheila; SCHUSTER, Rodrigo. Avaliação da funcionalidade de indivíduos acometidos por acidente vascular encefálico. Rev. Neurociências, São Paulo, v. 16, n.3, p. 175-178, 2008. PORTO, Celmo C. Semiologia Médica. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005 RINGLEB, Peter; BOUSSER, Marie- Germaine; FORD, Gary et al. The european stroke organization (ESO) executive committee and the ESO writing committee: Recomendações para o tratamento do AVC isquêmico e do Acidente Isquêmico Transitório. Heidelberg, 2008 RODRIGUES, Aline; PASTRO, Ivane; SCHULTE, Jordan; THEIS, Juscemara; LEVIS, Lúcia; SOUZA, Rosa. O tratamento da subluxação de ombro no paciente hemiplégico: um estudo de caso. Rev. Fisioterapia de FURB. Santa Catarina, v.2, n. 1, jul. 2005. SCHOUT, Denise; MASSARO, Ayrton. AVC no Brasil: Um problema de saúde pública. Jornal do Cremesp. São Paulo: ed.206; out. 2004.
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93
APÊNDICE I
ACEITE DA ORIENTADORA
UNIVERSIDADE DA AMAZONIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARAÇÃO: Eu, Lucieny da Silva Pontes aceito orientar o trabalho na área de Neurologia, de
autoria dos alunos Kelly Assunção e Silva (0611900641) e Maiara de Lima
Gester (0611900694), declarando ter total conhecimento das normas de
realização de Trabalhos Científicos vigentes, segundo o Manual de Orientação
de Trabalhos Científicos do Curso de Fisioterapia da UNAMA para 2009,
estando inclusive ciente da necessidade de minha participação na banca
examinadora por ocasião da defesa do trabalho. Declaro ainda ter conhecimento
do conteúdo do anteprojeto ora entregue para o qual dou meu aceite pela rubrica
das páginas.
Belém - Pará, 19 de Fevereiro de 2009
Lucieny da Silva Pontes
CREFITO 12ª: 26729 – 1ª
94
APÊNDICE II
ACEITE DO HOSPITAL VENERÁVEL ORDEM TERCEIRA DE SÃO
FRANCISCO
Ao
Sr. Diretor do Hospital Venerável Ordem Terceira de São Francisco
Solicitamos a permissão para o acesso nas dependências do Hospital Venerável Ordem
Terceira de São Francisco para realizarmos pesquisa intitulada “PROTOCOLO DE
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO BASEADO NO CONCEITO DE
FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA
PREVENÇÃO DO OMBRO DOLOROSO EM PACIENTES
HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA” das alunas do 7° semestre da Universidade da
Amazônia, Kelly Assunção e Silva e Maiara de Lima Gester, sob orientação da Profª. Msc.
Lucieny da Silva Pontes, para a realização do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC). Este
trabalho contará com a análise dos prontuários dos pacientes, acesso aos seus exames de
imagem e tratamento fisioterapêutico, a fim de verificar características clínicas referente aos
pacientes. O presente estudo terá uma gama de benefícios aos pacientes destacando-se: a
diminuição do período de internação, diminuição da incidência de dor no ombro, diminuição
das disfunções e ainda redução da dependência na realização das atividades de vida diária
(AVD’s).
Atenciosamente,
Lucieny da Silva Pontes
CREFITO 12ª: 26729 – 1ª
95
APÊNDICE III
CARTA DE PRIVACIDADE PARA O HOSPITAL DA VENERÁVEL
ORDEM TERCEIRA DE SÃO FRANCISCO
Ao
Sr. Diretor do Hospital da Venerável Ordem Terceira de São Francisco
O projeto de pesquisa intitulado “PROTOCOLO DE TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO BASEADO NO CONCEITO DE FACILITAÇÃO
NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENÇÃO
DO OMBRO DOLOROSO EM PACIENTES
HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA”, das alunas do 8° semestre da Universidade da
Amazônia, Kelly Assunção e Silva e Maiara de Lima Gester, sob orientação da Profª. Msc.
Lucieny da Silva Pontes, para realizar Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), cujo projeto
contará com a análise dos prontuários dos pacientes, acesso aos seus exames de imagem e
tratamento fisioterapêutico, a fim de verificar características clínicas referente aos pacientes.
Os dados presentes nos prontuários analisados e as informações descritas no mesmo terão
caráter confidencial, respeitando a integridade do paciente, conferindo privacidade e proteção
aos dados dos sujeitos.
Atenciosamente,
96
APÊNDICE IV
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
“PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO BASEADO
NO CONCEITO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR
PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENÇÃO DO OMBRO
DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA” Você está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa acima citado. O
documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos
fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir a
qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.
Eu,___________________________, residente e domiciliado na
______________________, portador da Cédula de identidade, RG ____________ , e
inscrito no CPF_________________ nascido (a) em _____ / _____ /_______ , abaixo
assinado (a), concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário (a)
do estudo “PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
BASEADO NO CONCEITO DE FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR
PROPRIOCEPTIVA (FNP) PARA A PREVENÇÃO DO OMBRO
DOLOROSO EM PACIENTES HEMIPLÉGICOS/PARÉTICOS POR
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA FASE AGUDA” Estou ciente que:
I. Pesquisa realizada com um protocolo de tratamento com base no conceito de
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF) em pacientes na fase aguda de AVE,
a fim de prevenir a dor no ombro hemiplégico/parético;
II. A pesquisa terá alguns riscos e benefícios a serem destacados: Riscos: 1) Possível
luxação, caso a técnica não seja corretamente aplicada; 2) Possível instabilidade
postural e quedas, quando se faz uso de superfícies instáveis como bolas, se não
houver uma estabilização adequada por parte do terapeuta, poderá acontecer estas
intercorrências; 3) Elevação dos níveis pressóricos durante a realização do tratamento,
97
uma vez que serão realizados movimentos ativos ou passivos de forma compensatória
irá elevar a pressão arterial (PA), mas como forma de evitar intercorrências será
aferida a PA antes durante e depois de cada sessão; 4) Dor e irritabilidade, poderá
ocorrer em decorrência do quadro fragilizado do paciente, já que a técnica é indolor e
conta com o mecanismo de irradiação, ou seja, trabalhando indiretamente o membro
acometido; e como Benefícios: 1) Possível prevenção de dor no ombro; 2) Processo
de reabilitação mais rápido não evoluindo com disfunções e incapacidades que
impeçam a realização das AVD’s; 3) Diminuição do tempo de internação; 4) Viabiliza
uma recuperação motora mais rápida; 5) Promove ganho funcional; 6) Melhora a
coordenação motora; 7) Melhora do equilíbrio; 8) Não apresenta custos para o
paciente; 9) Fácil aplicação; 10) Não necessita de muitos materiais; 11) Não necessita
de muito espaço para a sua realização; 12) É indolor; 13) Utiliza o que o paciente tem
de preservado.
III. Os dados serão coletados no Hospital Pronto Socorro Municipal Mário Pinotti e no
Hospital Venerável Ordem Terceira de São Francisco, através de questionários,
avaliação e aplicação de um protocolo de tratamento, sucinto para a caracterização da
amostra;
IV. Não sou obrigado a responder as perguntas realizadas no questionário de avaliação;
V. O paciente participante pode encontrar-se impossibilitado de assinar de próprio punho,
caso isso ocorra, o responsável poderá assinar pelo mesmo e/ou ainda contaremos com
a coleta da assinatura papiloscópica do paciente.
VI. A participação neste projeto tem objetivo submeter a um tratamento, bem como não
me causará nenhum gasto com relação aos procedimentos médico-clínico-terapêuticos
efetuados com o estudo;
VII. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no
momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;
VIII. A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico. Não
virá interferir no atendimento ou tratamento médico;
IX. A minha participação neste projeto contribuirá para acrescentar à literatura dados
referentes ao tema, direcionando as ações voltadas para a promoção da saúde e não
causará nenhum risco;
X. Não receberei remuneração e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa, sendo minha
participação voluntária;
98
XI. Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo, de forma que não
será revelada a identidade dos pacientes;
XII. Concordo que os resultados sejam divulgados em publicações científicas, desde que
meus dados pessoais não sejam mencionados;
XIII. Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados parciais e
finais desta pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os eventuais
esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.
Belém, de de 2009
( ) Paciente / ( ) Responsável
______________________________________________________
Testemunha 1 :____________________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Testemunha 2 :___________________________________________________________ Nome / RG / Telefone Responsáveis pelo Projeto:
_____________________________________________________________
LUCIENY DA SILVA PONTES
99
_____________________________________________________________
KELLY ASSUNÇÃO E SILVA
______________________________________________________________
MAIARA DE LIMA GESTER
Telefone para contato:
8146 7622 Lucieny Pontes (Orientadora)
821625 44 Kelly Assunção (Orientanda)
82183821 Maiara Gester (Orientanda)
100
APÊNDICE V
QUESTIONÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO
Instituição:
[ ] Hospital Venerável Ordem Terceira de São Francisco.
Nome: _____________________________________________________________________
Idade: ______ Sexo: [ ] M [ ] F Profissão: _______________________
Endereço: __________________________________________________________________
Telefone residencial: ________________________ Celular: __________________________
Data do AVE: ___/___/___. Data da Avaliação: ___/___/___.
Hemiplegia/Paresia: [ ] D [ ] E
Diagnóstico Clínico:__________________________________________________________.
Médico Responsável: _________________________________________________________.
Exames Complementares: _____________________________________________________.
Resultado de MEEM: ________________________________________________________.
102
ANEXO II
ÍNDICE DE BARTHEL
Dados pessoais Nome: ________________________________________________________________ Endereço:_____________________________________________________________ Telefone:______________ Idade:_______ Sexo:_______ Estado Civil___________________ Diagnóstico médico:_________________________________________________
1) Como você realiza as suas refeições? ( ) 10- Independente. Capaz de comer por si só em tempo razoável. A comida pode ser cozida ou servida por outra pessoa. ( ) 5- Necessita de ajuda para se cortar a carne, passar a manteiga, porém é capaz de comer sozinho. ( ) 0- Dependente. Necessita ser alimentado por outra pessoa. 2) Como você toma seu banho? ( ) 5- Independente. Capaz de se lavar inteiro, de entrar e sair do banho sem ajuda e de fazê-lo sem que outra pessoa supervisione. ( ) 0- Dependente. Necessita de algum tipo de ajuda ou supervisão. 3) Como você se veste? ( Parte superior e inferior do corpo) ( ) 10- Independente. Capaz de vestir-se e despir-se sem ajuda. ( ) 5- Necessita ajuda. Realiza todas as atividades pessoais sem ajuda mais da metade das tarefas em tempo razoável. ( ) 0- Dependente. Necessita de alguma ajuda. 4) Como você realiza seus asseios? ( ) 5- Independente. Realiza todas as atividades pessoais sem nenhuma ajuda; os componentes necessários podem ser providos por alguma pessoa. ( ) 0- Dependente. Necessita de alguma ajuda. 5) Como é sua evacuação? ( ) 10- Continente. Não apresenta episódios de incontinência. ( ) 5- Acidente ocasional. Menos de uma vez por semana necessita de ajuda para colocar enemas ou supositórios. ( ) 0- Incontinente. Mais de um episódio semanal. 6) Como é sua micção.Como você a realiza? ( ) 10- Continente. Não apresenta episódios. Capaz de utilizar qualquer dispositivo por si só ( sonda, urinol, garrafa). ( ) 5- Acidente ocasional. Apresenta no máximo um episódio em 24 horas e requer ajuda para manipulação de sondas ou de outros dispositivos.
103
( ) 0- Incontinente. Mais de um episódio em 24 horas. 7) Como você vai ao banheiro? ( ) 10- Independente. Entra e sai sozinho e não necessita de ajuda por parte de outra pessoa. ( ) 5- Necessita ajuda. Capaz de mover-se com uma pequena ajuda; é capaz de usar o banheiro. Pode limpar-se sozinho. ( ) 0- Dependente. Incapaz de ter acesso a ele ou de utilizá-lo sem ajuda maior. 8) Como você realiza as suas transferências ( cama, poltrona, cadeira de rodas )? ( ) 15- Independente. Não requer ajuda para sentar-se ou levantar-se de uma cadeira nem para entrar ou sair da cama. ( ) 10- Mínima ajuda. Incluindo uma supervisão ou uma pequena ajuda física. ( ) 5- Grande ajuda. Precisa de uma pessoa forte e treinada. ( ) 0- Dependente necessita um apoio ou ser levantado por duas pessoas. É incapaz de permanecer sentada. 9) Como você realiza a deambulação ( locomoção, caminhar)? ( ) 15- Independente. Pode andar 50 metros ou ser equivalente em casa sem ajuda ou supervisão. Pode utilizar qualquer ajuda mecânica exceto andador. Se utilizar uma prótese, pode colocar a prótese nela e tirar sozinha. ( ) 10- Necessita de ajuda. Necessita supervisão ou uma pequena ajuda por parte de outra pessoa ou utilizar andador. ( ) 0- Dependente. 10) Como você realiza a subida e descida de escadas? ( ) 10- Independente. Capaz de subir e descer um piso sem ajuda ou supervisão de outra pessoa. ( ) 5- Necessita ajuda. Necessita ajuda e supervisão. ( ) 0- Dependente. É incapaz de subir e descer degraus. VALORES: Independente: 100
Dependente leve: 91-99 Dependente moderado: 61-90 Dependente grave: 21-60 Dependente total: 0-20 Pontuação total:
104
ANEXO III
ESCALA DE FUGL MEYER
Área
TAREFAS REALIZADAS DEITADO EM SUPINO
I. Movimentação passiva e dor
Teste Pontuação
Pontuação Mobilidade Dor
1. Ombro Flexão
Mobilidade:
0 – apenas alguns graus de
movimento
1 – grau de mobilidade
passiva diminuída
2 – grau de movimentação
passiva normal
Abdução a 90º
Rot. Externa
Rot. Interna
2. Cotovelo Flexão
Extensão
3. Punho Flexão
Extensão
4. Dedos Flexão
Extensão
5. Antebraço Pronação
Supinação
Dor:
0 – dor forte durante todos
os graus de movimento
1 – alguma dor
2 – nenhuma dor
6. Quadril Flexão
Abdução
Rot. Externa
Rot. Interna
7. Joelho Flexão
Extensão
8. Tornozelo Dorsiflexão
Flexão plantar
9. Pé Eversão
Inversão
Pontuação Total obtida:
105
II. SENSIBILIDADE
Teste Pontuação Pont. Max
1. Extereocepção:
Membro Superior ( )
Palma da mão ( )
Coxa ( )
Sola do pé ( )
0 – anestesia
1 – hipoestesia/disestesia
2 – normal
8 pontos
2. Propriocepção:
Ombro ( )
Cotovelo ( )
Punho ( )
Polegar ( )
Quadril ( )
Joelho ( )
Tornozelo ( )
Hálux ( )
0 - nenhuma resposta correta (ausência de
sensação)
1 – ¾ das respostas são corretas, mas há
diferença considerável com o lado não afetado
2 – todas as respostas são corretas
16 pontos
Pontuação total obtida: 24 pontos
106
III. FUNÇÃO MOTORA EXTREMIDADE INFERIOR – Parte I
Teste Pontuação Pont. Max
Motricidade Reflexa
A) Aquiles ( )
B) Patelar ( )
0 – sem atividade reflexa
2 – atividade reflexa pode ser avaliada 4 pontos
Atividade reflexa normal
Adutor, patelar e aquileu ( )
0 – 2 ou 3 reflexos estão marcadamente
hiperativos
1 – 1 reflexo esta hiperativo ou 2 estão vivos
2 – não mais que 1 reflexo esta vivo
2 pontos
Motricidade Ativa
1 – Sinergia flexora
A) flexão Max. Quadril ( )
B) flexão max. Joelho ( )
C) flexão max. Tornozelo ( )
0 – a tarefa específica não pode ser realizada
1 – a tarefa pode ser realizada em parte
2 – a tarefa é realizada em todo o grau de
movimento nas 3 articulações
6 pontos
2 – Sinergia extensora
A) extensão de quadril ( )
B) adução de quadril ( )
C) extensão de joelho ( )
D) flexão plantar ( )
0 – a tarefa específica não pode ser realizada
1 – apenas pouca força
2 – força normal ou perto do normal
(comparado ao lado não afetado)
8 pontos
107
IV. COORDENAÇÃO/ VELOCIDADE EXTREMIDADE INFERIOR
Teste Pontuação Pont. Max
A) Tremor ( )
0 – tremor marcante
1 – tremor leve
2 – sem tremor
6 pontos B) Dismetria ( )
0 – dismetria marcante
1 – dismetria leve
2 – sem dismetria
C) Velocidade: calcanhar-
joelho 5 vezes ( )
0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado
1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado afetado
2 – menos de 2 segundos de diferença
108
Teste
TAREFAS REALIZADAS SENTADO
V. EQUILÍBRIO NA POSIÇÃO SENTADA – Parte I
Pontuação Pont. Max.
A) Sentado sem apoio e com
os pés suspensos ( )
0 – não consegue se manter sentado sem apoio
1 – permanece sentado sem apoio por pouco
tempo
2 – permanece sentado sem apoio por pelo
menos 5 min. e regula a postura do corpo em
relação a gravidade
6 pontos B) Reação de para-quedas no
lado não afetado ( )
0 – não ocorre abdução de ombro, extensão de
cotovelo para evitar a queda
1 – reação de paraquedas parcial
2 – reação de paraquedas normal
C) Reação de para-quedas no
lado afetado ( )
0 – não ocorre abdução de ombro, extensão de
cotovelo para evitar a queda
1 – reação de paraquedas parcial
2 – reação de paraquedas normal
109
VI. FUNÇÃO MOTORA EXTREMIDADE SUPERIOR
Teste Pontuação Pont. Max.
1. Motricidade reflexa:
A) Bíceps ( )
B) Tríceps ( )
0 - sem atividade reflexa
2 – atividade reflexa presente 4 pontos
0 – tarefa não pode ser realizada
completamente
1 – tarefa pode ser realizada
parcialmente
2 – a tarefa é realizada perfeitamente
MOTRICIDADE ATIVA:
2- Sinergia flexora:
A) Elevação ( )
B) Retração de Ombro ( )
C) Abdução + 90º ( )
D) Rotação externa ( )
E) Flexão de cotovelo ( )
F) Supinação do antebraço ( )
12 pontos
3 – Sinergia extensora:
A)adução do ombro/rotação interna (
)
B) extensão do cotovelo ( )
C) Pronação do antebraço ( )
0 – a tarefa não pode ser realizada
completamente
1 – a tarefa pode ser realizada
parcialmente
2 – tarefa perfeita
6 pontos
4. Movimentos Sinérgicos
combinados:
A) mão a coluna lombar ( )
0 – tarefa não pode ser realizada completamente
1 – a mão passa pela espinha ilíaca antero-sup.
2 – a tarefa é realizada perfeitamente
6 pontos
B) Flexão ombro de 0º a 90º (cotov.
a 0º e antebraço neutro) ( )
0 – se o início do mov. O braço é abduzido ou o
cotovelo é fletido
1 – se na fase final do mov., o ombro abduz e/ou
ocorre flexão de cotovelo
2 – a tarefa é realizada perfeitamente
110
C) Prono-Supino ( cotov. 90º e
ombro a 0º) ( )
0 – Não ocorre posiciona/o correto do cotovelo e
ombro e/ou pronação e supinação não pode ser
realizada complet/e
1 – prono-supino pode ser realizada com ADM
limitada e ao mesmo tempo o ombro e o cotovelo
estejam corretamente posicionados
2 – a tarefa é realizada completamente
5. Movimento sem sinergia:
A) abdução de ombro a 90º com
cotovelo estendido e pronado ( )
0 – não é tolerado nenhuma flexão de
ombro ou desvio da pronação do
antebraço no INÍCIO do movimento
1 – realiza parcialmente ou ocorre flexão
do cotovelo e o antebraço não se mantêm
pronado na fase tardia do movimento
2 – a tarefa pode ser realizada sem
desvio
6 pontos B)flexão de ombro de 90º a 180º
( )
0 – o braço é abduzido e cotovelo fletido
no início do movimento
1 – o ombro abduz e/ou ocorre flexão de
cotovelo na fase final do movimento
2 – a tarefa é realizada perfeitamente
C) prono-supinação (cotov. estendido
e ombro fletido de 30 a 90º) ( )
0 – Posição não pode ser obtido pelo
paciente e/ou prono-supinação não pode
ser realizada perfeitamente
1 – atividade de prono-supinação pode
ser realizada mesmo com ADM limitada
e ao mesmo tempo o ombro e o cotov.
estejam corretamente posicionados
2 – a tarefa é realizada perfeitamente
* Avaliar o item 6 somente se o paciente conseguiu atingir nota máxima de 6 pontos no
item 5.
111
6 – Atividade reflexa nl:
bíceps, flexores dos dedos e tríceps
( )
0 – 2 ou 3 reflexos estão hiperativos
1 – 1 reflexo esta marcadamente
hiperativo ou 2 estão vivos
2 – não mais que 1 reflexo esta vivo e
nenhum esta hiperativo
2 pontos
7. Controle de Punho
A) Cotovelo 90º, ombro 0º e
pronação (assistência) ( )
0 – o pcte não pode dorsifletir o punho
na posição requerida
1 – a dorsiflexão pode ser realizada mas
sem resistência alguma
2 – a posição pode ser mantida contra
alguma resistência
10 pontos
B) Máxima flexo-extensão lenta de
punho, com cotovelo 90º, ombro 0º,
dedos fletidos e pronação (auxilio se
necessário) ( )
0 – não ocorre mov. Voluntário
1 – o pcte não move ativamente o punho
em todo grau de movimento
2 – a tarefa pode ser realizada
C) Dorsiflexão com cotovelo a 0º,
ombro a 30º e pronação (auxilio)
( )
Idem ao A
D) Máxima flexo-extensão, com
cotovelo 0º, ombro a 30º e pronação
(auxilio) ( )
Idem ao B
E) Circundução ( ) Idem ao B
112
8.Mão:
A) flexão em massa dos dedos ( )
0 – não ocorre flexão alguma
1 – ocorre alguma flexão de dedos
2 – flexão completa (comparado com mão
não afetada)
14 pontos
B) Extensão em massa dos dedos
( )
0 - nenhuma atividade ocorre
1 – ocorre relaxamento (liberação) da flexão
em massa
2 – extensão completa (comparado com mão
não afetada)
C) Preensão 1: Art.
Metacarpofalangeanas (II a V)
estendidas e interfalangeanas distal e
proximal fletidas. Preensão contra
resistência ( )
0 – posição requerida não pode ser realizada
1 – a preensão é fraca
2 – a preensão pode ser mantida contra
considerável resistência
D) Preensão 2: O paciente é instruído
a aduzir o polegar e segurar um papel
interposto entre o polegar e o dedo
indicardor ( )
0 - a função não pode ser realizada
1 – o papel pode ser mantido no lugar mas
não contra um leve puxão
2 – um pedaço de papel é segurado
firmemente contra um puxão
E) Preensão 3: O paciente opõe a
digital do polegar contra a do dedo
indicador, com um lápis interposto
( )
0 – a função não pode ser realizada
1 – o lápis pode ser mantido no lugar mas
não contra um leve puxão
2 – o lápis é segurado firmemente
F) Preensão 4: Segurar com firmeza
um objeto cilíndrico, com a
superfícia volar do primeiro e
segundo dedos contra os demais
( )
0 – a função não pode ser realizada
1 – o objeto interposto pode ser mantido no
lugar mas não contra um leve puxão
2 – o objeto é segurado firmemente contra
um puxão
G) Preensão 5: o paciente segura
com firmeza uma bola de tênis
( )
0 – a função não pode ser realizada
1 – o objeto pode ser mantido no lugar mas
não contra um leve puxão
2 – o objeto é segurado firmemente contra
um puxão
113
VII. COORDENAÇÃO/VELOCIDADE DO MEMBRO SUPERIOR
Muitos pacientes com função motora próximo ao normal
Teste
irão se queixar de
descoordenação e lentidão dos movimentos. Por esta razão, um teste combinando
coordenação/velocidade do movimento é incluída.
Pontuação Pont. Max.
A) Tremor ( )
0 – tremor marcante
1 – tremor leve
2 – sem tremor
6 pontos B) Dismetria ( )
0 – dismetria marcante
1 – dismetria leve
2 – sem dismetria
C) Velocidade: Index-nariz 5
vezes, e o mais rápido que
conseguir ( )
0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado
1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado não
afetado
2 – menos de 2 segundos de diferença
VIII. FUNÇÃO MOTORA EXTREMIDADE INFERIOR – Parte II
Teste Pontuação Pont. Max.
Movimento combinando
sinergias:
A) A partir de leve extensão
de joelho, realizar uma flexão
de joelho além de 90º ( )
0 – sem movimento ativo
1 – o joelho pode ativamente ser fletido até 90º
(palpar os tendões dos flexores do joelho)
2 – o joelho pode ser fletido além de 90º
4 pontos
B) Dorsiflexão de tornozelo
( )
0 – sem movimento ativo
1 – atividade flexora incompleta
2 – dorsiflexão completa (comparar com lado
não afetado)
114
TAREFAS REALIZADAS NA POSIÇÃO ORTOSTÁTICA
IX. FUNÇÃO EXTREMIDADE INFERIOR – Parte III
Teste Pontuação Pont. Max.
Mov. sem sinergia:
A) Quadril a 0º, realizar a flexão
de joelho mais que 90º ( )
0 – o joelho não pode ser fletido se o
quadril não é fletido simultaneamente
1 – inicia flexão de joelho sem flexão do
quadril, porém não atinge os 90º de flexão
de joelho ou flete o quadril durante o
término do movimento
2- a tarefa é realizada completamente 4 pontos
B) Dorsiflexão do tornozelo ( )
0 – a tarefa não é realizada
1 – a tarefa é realizada parcialmente
(comparado com o lado não afetado)
2 – a tarefa é realizada completamente
(comparado com o lado não afetado)
115
X. EQUILÍBRIO EM PÉ – Parte II
Teste Pontuação Pont. Max.
A) Manter-se em pé com
apoio ( )
0 – não consegue ficar de pé
1 – de pé com apoio máximo de outros
2 – de pé com apoio mínimo por 1 min
8 pontos
B) Manter-se em pé sem
apoio ( )
0 – não consegue ficar de pé sem apoio
1 – pode permanecer em pé por 1 min e sem
oscilação, ou por mais tempo, porém com
alguma oscilação
2 – bom equilíbrio, pode manter o equilíbrio por
mais que 1 minuto com segurança
C) Apoio único sobre o lado
não afetado ( )
0 – a posição não pode ser mantida por mais
que 1-2 seg (oscilação)
1 – consegue permanecer em pé, com
equilíbrio, por 4 a 9 segundos
2 – pode manter o equilíbrio nesta posição por
mais que 10 segundos
D) Apoio único sobre o lado
afetado ( )
0 – a posição não pode ser mantida por mais
que 1-2 segundos (oscilação)
1 – consegue permanecer em pé, com
equilíbrio, por 4 a 9 segundos
2 – pode manter o equilíbrio nesta posição por
mais que 10 segundos
116
ANEXO IV
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL – MEEM
Nome: ________________________________________________________ Idade _____________ Data:_______________ Anos de estudo: ____ analfabeto ____ 1 a 7 anos ____ 8 + anos Pontuação
Máxima Pontuação
do paciente
5 Orientação temporal: Dia: Mês: Ano: Dia da semana: Horas:
5 Orientação espacial: Local (específico): Local (geral): Bairro: Cidade: Estado:
3 Registro: repetir: carro ____, vaso ____, tijolo ____.
5 Cálculo: 100-7=93 ____ 93-7=86 ____ 86-7=79 ____ 79-7=72 ____ 72-7=65 ____ ou MUNDO: O, D, N, U, M __________
3 Memória recente: Quais foram as três palavras que te pedi para repetir? 1ª____2ª____ 3ª ____
9 Linguagem: Nomear dois objetos: caneta ____ e relógio____ (0 a 2) Repetir a expressão “nem aqui, nem ali, nem lá” _____ (0 a 1) Comando de três estágios: apanhar esta folha de papel com a mão direita, dobrar ao meio e coloca-la