CARACTERIZACIÓN DEL PERFIL DE RESISTENCIA DE LOS … · 2020-07-24 · 1 caracterizaciÓn del perfil de resistencia de los bacilos gram negativos aislados en una ips privada en valledupar

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CARACTERIZACIÓN DEL PERFIL DE RESISTENCIA DE LOS BACILOS GRAM NEGATIVOS AISLADOS EN UNA IPS PRIVADA EN VALLEDUPAR DURANTE

EL AÑO 2018

VANESSA MARCELA CALDERÓN ROMERO KEINYS MELIZA FIGUEROA MARTÍNEZ

UNIVERSIDAD DE SANTANDER (UDES) FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA LABORATORIO CLINICO VALLEDUPAR

2019

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CARACTERIZACIÓN DEL PERFIL DE RESISTENCIA DE LOS BACILOS GRAM NEGATIVOS AISLADOS EN UNA IPS PRIVADA EN VALLEDUPAR DURANTE

EL AÑO 2018

Trabajo de grado presentado para optar el Título de Bacteriólogo y Laboratorista Clínico

VANESSA MARCELA CALDERÓN ROMERO KEINYS MELIZA FIGUEROA MARTÍNEZ

Director (a): LICELLY MONTAÑO VEGA

UNIVERSIDAD DE SANTANDER (UDES) FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA LABORATORIO CLINICO VALLEDUPAR

2019

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DEDICATORIA

A DIOS el dueño de la vida, por darme la luz, la sabiduría y la fortaleza para alcanzar esta nueva etapa de mi vida, que a pesar de las adversidades sé que solo fueron prueba de fe, gracias padre amado por ser misericordioso conmigo. Mis padres Jaime Calderón y Omaira Romero por el apoyo incondicional y por toda la confianza depositada en mí. Los amo. A mis hermanos Andrea y Jaime los que siempre me dieron ánimo y me hicieron saber que los sueños se luchan, ustedes fueron luz en mis momentos grises. Carlos Daza enviado por DIOS en el momento justo, gracias por tu compañía en todo este tiempo. A Keinys Figueroa mi compañera de batalla quien juntas de la mano nos luchamos este sueño. A todas esas personas que de una u otra manera aportaron cosas bonitas en mi vida.

Vanessa Calderón

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DEDICATORIA

Gracias a Dios por darme la sabiduría ya que sin el nada es posible. A mis padres Justo Figueroa y Mayte Martínez quienes fueron parte fundamental en todo este proceso, gracias por creer en mi y darme esa voz de aliento cuando creía que no podía dar más. Los amo infinitamente. A mi hija Yhaslith Mozo Figueroa quien fue mi motivación día a día, por la que lucho incansablemente para darle lo mejor. A mis hermanos Kevin Figueroa y Klemer Figueroa gracias por estar siempre ahí y brindarme su apoyo. A Yofre Mozo mi compañero de lucha gracias le doy a Dios por ponerte en mi camino, gracias por todos tus consejos tus palabras de aliento y animarme a seguir. A mi compañera de tesis Vanessa Calderón con la que luche día a día por hacer realidad este sueño, te quiero mucho amiga Dios te bendiga. A todas aquellas personas que de una u otra manera aportaron su granito de arena para que esto fuera posible Gracias a todos Dios los bendiga

Keinys Figueroa

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AGRADECIMIENTO

¡Todo lo que sube al cielo en oración baja a la tierra en bendición! Infinitas gracias damos a ti padre amado por darnos los conocimientos la sabiduría por estar siempre de nuestra mano, por ser nuestro guía y apoyo constante. Gracias padre por tu misericordia. A la Doctora Licelly Montaño por ser nuestro bastón en todo este camino recorrido, gracia por su tiempo y entrega para con nosotras. Dios la siga llenando de bendiciones. A la institución por su confianza depositada en nosotros, gracias por facilitarnos la información necesaria para la realización de este proyecto. A todas las personas que de una u otra manera contribuyeron en la realización de esta investigación.

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TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 14

1. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA .................................................................. 15

1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 15

1.1.1 Pregunta problema ................................................................................. 16

1.2 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................... 16

2. OBJETIVOS ....................................................................................................... 18

2.1 GENERAL ..................................................................................................... 18

2.2 ESPECÍFICOS .............................................................................................. 18

3. REFERENTE TEÓRICO .................................................................................... 19

3.1 ANTECEDENTES ......................................................................................... 19

3.2 BASES TEÓRICAS ....................................................................................... 20

3.2.1 Bacilos Gram negativos .......................................................................... 20

3.2.2 Resistencia Bacteriana ........................................................................... 21

3.2.3 Puntos de corte ...................................................................................... 22

3.2.3 Antibiótico ............................................................................................... 23

3.3 BASES LEGALES ......................................................................................... 23

4. MATERIALES Y MÉTODOS .............................................................................. 25

4.1 CLASIFICACIÓN DE LA INVESTIGACION ................................................... 25

4.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTRA ..................................................... 25

4.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................................ 25

4.4 CRITERIO DE EXCLUSIÓN ......................................................................... 25

4.4 SISTEMA DE VARIABLES ............................................................................ 26

4.5 DISEÑO METODOLOGICO .......................................................................... 26

5. RESULTADOS ................................................................................................... 28

6. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 35

7. CONCLUSIONES .............................................................................................. 38

8. RECOMENDACIONES ...................................................................................... 39

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 40

ANEXOS ................................................................................................................ 44

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LISTA DE TABLAS

Pág. Tabla 1. Operacionalización de variables 26 Tabla 2. Prevalencia de las especies aisladas e identificadas en la institución

prestadora de servicios 2018. 29 Tabla 3. Distribución de los aislamientos de las enterobacterias según

localización 30 Tabla 4. Distribución de los asilamientos más prevalentes de bacilos Gram

negativos no fermentadores según localización de servicio y tipo de muestra. 31

Tabla 5. Resistencia de los bacilos Gram negativos a los carbapenémicos 31 Tabla 6. Resistencia de bacilos Gram negativos a cefalosporinas de tercera y

cuarta generación 32 Tabla 7. Resistencia de Gram negativos a los aminoglucósidos y

fluoroquinolonas. 32 Tabla 8. Resistencia de bacilos Gram negativos a la piperaciclina tazobactan,

ampicilina sulbactan y aztreonam 32 Tabla 9. Porcentajes de resistencia de Pseudomonas aeruginosa según

localización de servicio 33 Tabla 10. Porcentajes de resistencia de Escherichia coli según localización del

servicio 34 Tabla 11. Porcentajes de resistencia de Klebsiella pneumoniae según

localización del servicio. 34

LISTA DE GRÁFICOS

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Pág.

Gráfico 1. Prevalencia de enterobacterias y no fermentadores según la localización del servicio 28

Gráfico 2. Prevalencia de aislamientos por tipo de muestra 29

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LISTA DE ANEXOS

Pág. Anexo A. Formato de porcentaje de resistencia 44 Anexo B. Registro de variables por mes 44 Anexo C. Registro aislamientos por localizaciones de servicio 45

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GLOSARIO

Antibiótico: Los antibióticos constituyen un grupo heterogéneo de sustancias con diferente comportamiento farmacocinético y farmacodinámico, ejercen una acción específica sobre alguna estructura o función del microorganismo, tienen elevada potencia biológica actuando a bajas concentraciones y la toxicidad es selectiva, con una mínima toxicidad para las células de nuestro organismo. El objetivo de la antibioticoterapia es controlar y disminuir el número de microorganismos viables, de modo que el sistema inmunológico sea capaz de eliminar la totalidad de los mismos. Betalactámicos: los betalactámicos son un grupo de antibióticos de origen natural o semisintético que se caracterizan por poseer en su estructura un anillo betalactámico. Actúan inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana. Constituyen la familia más numerosa. Aminoglucósidos: está definida por la presencia de dos o más aminoazúcares unidos por enlaces glucosídicos a un anillo aminociclitol, En la actualidad, aunque pueden utilizarse en monoterapia en las infecciones urinarias, se utilizan fundamentalmente en combinación con betalactámicos en infecciones graves por bacilos Gram negativos. Antibiograma: Es el resultado de las pruebas de susceptibilidad in vitro llevadas a cabo para conocer el comportamiento de un microorganismo frente a determinados antibióticos, cuyos resultados se expresan en términos de "sensibilidad" y "resistencia". Bacilos Gram negativos: Son bacilos Gram negativos rectos, con un diámetro de 0.3 a 1.5 micras. Si son móviles, presentan flagelos perítricos. No forman esporas. Desarrollan en presencia o en ausencia de Oxígeno (aerobios-anaerobios facultativos). Desarrollan rápidamente en medios simples, no siendo exigentes desde el punto de vista nutricional. Algunos desarrollan en glucosa como única fuente de carbono, mientras otros requieren el agregado de vitaminas y/o minerales en el medio de cultivo. Son quimioorganotrofos, poseen metabolismo fermentativo y respiratorio. Son catalasa positivos y oxidasa negativos; reducen los nitratos a nitritos. Perfil antimicrobiano: La resistencia antimicrobiana es el fenómeno por el cual los microorganismos disminuyen la acción de los antimicrobianos, de modo tal que los tratamientos no cumplen con su objetivo y como resultado las infecciones persisten.

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RESUMEN

Título. Caracterización del perfil de resistencia de los bacilos Gram negativos aislados en una IPS privada en Valledupar durante el año 2018. Autores: Calderón Romero Vanessa, Figueroa Martínez Keinys. Palabras claves: Resistencia bacteriana, enterobacterias, no fermentadores, antibióticos, infecciones nosocomiales. Descripción: La resistencia a los antibióticos es un problema de salud pública a nivel mundial, debido al uso inadecuado e indiscriminado que se le a dado a los mismos, por lo que se hace necesario conocer el comportamiento y los mecanismos de resistencia para elaborar estrategias con el fin de contrarrestar el aumento de la resistencia a los antibióticos. El objetivo del presente proyecto se orientó a caracterizar el perfil de resistencia de los bacilos Gram negativos aislados en una IPS privada en Valledupar durante el año 2018, fue un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Con una población de 565 aislamientos de bacilos Gram negativos, para el análisis estadístico se utilizó gráficos de frecuencia y el software Stata 15.0. Dentro de los resultados se encontró que el 85,6% (800) de los aislamientos correspondieron a las enterobacterias teniendo Escherichia coli en primer lugar con el 43.52% y el 14.4% (135) fueron identificados como no fermentadores, encontrándose a Pseudomonas aeruginosa con mayor prevalencia con el 47,62%. De acuerdo a la variable localización del servicio y tipo de muestra se encontró que en el servicio no UCI el microorganismos de mayor prevalencia fue Escherichia coli con el 67.7% en muestras de orina y entre los bacilos Gram negativos no fermentadores el más prevalente fue Pseudomonas aeruginosa con un 73.1% en muestras de sangre, en cuanto a la resistencia bacteriana, Escherichia coli presento resistencia en un 43.52% a Ampicilina Sulbactam y un 82.1% a Aztreonam, Pseudomonas aeruginosa presento resistencia a Aztreonam en un 47.62% y a Ampicilina Sulbactam en un 20.93%. Conclusión se logró caracterizar la resistencia de los microorganismos aislados de las diferentes muestras en la institución en estudio, pudiéndose apreciar que las enterobacterias específicamente Escherichia coli sigue ocupando el primer lugar en los aislamientos de la entidad.

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ABSTRACT

Title. Characterization of the resistance profile of isolated Gram-negative bacilli in a private IPS in Valledupar during 2018. Authors: Calderón Romero Vanessa, Figueroa Martínez Keinys. Keywords: Bacterial Resistance, enterobacteria, non-fermenters, Antibiotic, nosocomial infections Description: Antibiotic resistance is a public health problem worldwide, given the inappropriate and indiscriminate use that has been given to them, so it is necessary to know the behavior and resistance mechanisms to develop strategies for the purpose of counteracting the increase in antibiotic resistance. The objective of this project was to characterize the resistance profile of isolated Gram-negative bacilli in a private IPS in Valledupar during 2018. It was an observational, descriptive, retrospective cross-sectional study with a population of 565 isolation of Gram-negative bacilli, for Statistical analysis was used frequency graphs and Stata 15.0 software. Among the results it was found that 85.6% (800) of the isolates corresponded to the enterobacteria having Escherichia coli in the first place with 43.52% and 14.4% (135) were identified as non-fermenters, finding Pseudomonas aeruginosa with higher prevalence with 47.62%. According to the variable location of the service and type of sample it was found that in the non-ICU service the most prevalent microorganisms was Escherichia coli with 67.7% in urine samples and among the non-fermenting gram negative bacilli the most prevalent was Pseudomonas aeruginosa With 73.1% in blood samples, in terms of bacterial resistance, Escherichia coli showed resistance in 43.52% to Ampicillin Sulbactam and 82.1% to Aztreonam, Pseudomonas aeruginosa showed resistance to Aztreonam in 47.62% and Ampicillin Sulbactam in 20.93 %. Conclusion it was possible to characterize the resistance of the microorganisms isolated from the different samples in the institution under study, being able to appreciate that the enterobacteria specifically Escherichia coli continues to occupy the first place in the isolation of the entity.

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INTRODUCCIÓN La resistencia a los antibióticos constituye en la actualidad un serio problema para el control de las enfermedades infecciosas y es descrita como un fenómeno biológico exacerbado por el uso indebido de fármacos (12). La resistencia bacteriana continúa en aumento y representa serios retos para el tratamiento de infecciones propia del paciente, así como las adquirida en el ámbito hospitalario; el mayor porcentaje de estas infecciones son producidas por bacterias Gram negativas que cuentan con un arsenal de mecanismos de resistencia a su disposición y que la selección de estos mecanismos puede llevar a fallas terapéuticas, al momento de realizar la percepción médica (1). Los bacilos Gram negativos multirresistentes han causado brotes hospitalarios en todo el mundo (14), y han sido identificados además como colonizadores y contaminantes de trabajadores de la salud, así como del medio ambiente dentro y fuera de los hospitales (15). Su prevalencia en la última década ha ameritado la implementación de sistemas de vigilancia epidemiológica como uno de los métodos más efectivos para monitorear los cambios en la sensibilidad de cualquier microorganismo. Esta problemática tiene un mayor impacto en hospitales de alta complejidad por el gran número de pacientes críticamente enfermos que se maneja, pacientes inmunocomprometidos, la presencia de múltiples enfermedades concomitantes y el uso frecuente de dispositivos invasivos.

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1. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA 1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Las infecciones causadas por microorganismos multirresistentes se asocian con estancias hospitalarias prolongadas, mayores tasas de fracaso terapéutico, aumento en la mortalidad y un incremento en los costos derivados de la atención clínica que amenaza la sostenibilidad de cualquier sistema de salud (1). Entre los factores más importantes relacionados con la selección y diseminación de bacterias resistentes está el uso inapropiado de antibióticos (2) y la aplicación ineficiente de las medidas de prevención y control, como son las medidas de barrera, la higiene de manos y la limpieza y desinfección (3). Además, los mecanismos de resistencia intrínsecos o adquiridos por la bacteria pueden llevar a la aparición de multirresistencia, siendo los bacilos Gram negativos uno de los grupos bacterianos más importantes. La resistencia antimicrobiana de los bacilos Gram negativos multirresistentes está determinada no sólo por mutaciones cromosómicas sino también por la adquisición de genes transferibles entre diferentes especies (4). El mecanismo de resistencia más importante de las bacterias Gram negativas es la producción de betalactamasas; clínicamente se considera que las de mayor impacto son las Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE) (5). Las cuales son enzimas mediadas por plásmidos producidas principalmente por las enterobacterias Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxitoca y Escherichia coli, capaces de inactivar a las penincilinas y a las cefalosporinas de cuarta generación; además tienen efecto sobre los monobactam (aztreonam), es decir, son resistentes a todos los antibióticos betalactámicos con la excepción de los carbapenems, las cefamicinas y las combinaciones de betalactámicos con inhibidores de betalactamasas, como el tazobactam y el sulbactan (6). Unos de los principales problemas de salud pública a nivel mundial son las infecciones producidas por enterobacterias productoras de BLEE, entre las cuales Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli son los patógenos que con mayor frecuencia causa infecciones en el ámbito hospitalario (7). Los datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indican que más de 1,4 millones de personas en el mundo contraen infecciones en hospitales (8), en los países desarrollados, la prevalencia de pacientes hospitalizados que adquieren al menos una infección asociada a la atención en salud (IAAS), se encuentra entre 3,5% y 12%, mientras que en los países en desarrollo varía entre 5,7% y 19,1%, alcanzando en algunos de estos últimos países una proporción incluso mayor a 25% de pacientes afectados(9). Cada año el tratamiento y la atención de cientos de pacientes en todo el mundo se complica a causa de las infecciones contraídas durante la asistencia médica por

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microorganismos multirresistentes (10). Se ha encontrado que de los ingresos a unidades de cuidado intensivo (UCI), entre 15% y 40% corresponden a estas infecciones, con una mortalidad que varía entre 10% y 80% (11). El informe Nacional de vigilancia epidemiológica sobre resistencia bacteriana registrado a través de las bases de datos de Whonet, para el año 2013 mostró para K. pneumoniae porcentajes de resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación por encima del 35% en las diferentes áreas hospitalarias, mientras que para Escherichia coli los porcentajes más altos se presentaron en el servicio UCI superando el 25%, y para otras áreas alcanzo él 20% (12). Las estadísticas descritas anteriormente permiten evidenciar la problemática en salud pública que representan las cepas multirresistentes de bacilos Gram negativos y su implicación como causantes de infecciones asociadas a la atención en salud de difícil tratamiento. En consecuencia, el propósito de este estudio es utilizar los datos de vigilancia epidemiológica existentes en una institución de salud a nivel local para generar evidencia científica que contribuya a describir la magnitud de esta problemática en la ciudad de Valledupar. 1.1.1 Pregunta problema ¿Cuál es el perfil de resistencia de los bacilos Gram negativos aislados en la IPS durante el año 2018? 1.2 JUSTIFICACIÓN

La resistencia a los antibióticos es un problema de salud pública a nivel mundial, por lo que se hace necesario conocer la epidemiología local y los mecanismos de resistencia que permitan elaborar estrategias para contrarrestar el aumento en la resistencia microbiana, este fenómeno representa un problema clínico y dificulta el manejo terapéutico de los pacientes que presentan una patología infecciosa. En países desarrollados, las infecciones nosocomiales representan de 5 a 10 por cada 100 ingresos son causados por microorganismos multirresistentes, lo que ubica a las infecciones asociadas a la atención en salud como la décima tercera causa de muerte en todo el mundo (11). Las infecciones por bacterias Gram negativas son muy prevalentes en pacientes hospitalizados, especialmente en las unidades de cuidados intensivos. La multirresistencia representa un reto terapéutico que deja pocas posibilidades para el tratamiento de estas infecciones. Los mecanismos que utilizan las bacterias para defenderse de los antibióticos están en constante evolución (4). El mayor problema de resistencia a los antibióticos lo representan los bacilos Gram negativos no fermentadores, básicamente Acinetobacter spp y Pseudomonas aeruginosa ambas son multi-resistentes, más del 90 % de los Acinetobacter son resistentes a las fluoroquinolonas, los aminoglucósidos, la trimetoprim/sulfametoxazol, las

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tetraciclinas clásicas, los nitrofuranos, los macrólidos, los azálidos, los estólidos y las estreptograminas (13). La resistencia antimicrobiana se a convertido en una amenaza cada vez mayor para la salud pública mundial y requiere medidas por parte de todos los sectores del gobierno y la sociedad, cuya amenaza generada por las bacterias multirresistentes se debe considerar la importancia que tienen en la práctica diaria los distintos tipos y mecanismos de resistencia frente a los antimicrobianos disponibles a la hora de suministrar un tratamiento, dado que las infecciones causadas por bacterias resistentes se asocian a una mayor morbilidad, mortalidad y costos en salud. La lucha contra la resistencia a los antibióticos reviste alta prioridad para la OMS. La Asamblea Mundial de la Salud aprobó en mayo de 2015 un plan de acción mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos, incluida la resistencia a los antibióticos. Su finalidad es asegurar que se pueda seguir previniendo y tratando enfermedades infecciosas por medio de fármacos eficaces y seguros. Dentro del plan de acción contiene 5 objetivos estratégicos uno de los cuales es mejorar la sensibilización y los conocimientos en materia de resistencia a los antimicrobianos; y reforzar la vigilancia y la investigación (14). Teniendo en cuenta lo anteriormente escrito, el presente proyecto se enfocó en realizar una caracterización del perfil de resistencia de los bacilos Gram negativos aislados en una IPS privada en Valledupar, a partir de los datos de vigilancia del software Whonet 5.6 durante el año 2018. Con el fin de establecer la prevalencia de los bacilos gramnegativos multirresistentes, su perfil de susceptibilidad y las frecuencias de acurdo a las áreas de servicios de la institución con la finalidad de brindar información sustentable a la entidad que les permita buscar alternativas de solución que permitan hacer una mejor selección de los antibióticos y así prevenir la diseminación de las diferentes formas de resistencias. Este proyecto se justifica desde el punto de vista de salud pública dado que permite a los centros hospitalarios o en especial a la entidad objeto de estudio conocer la prevalencia de las cepas de bacilos gram negativos miltiresistentes y así intervenir en su control; Por otro lado, aporta al conocimiento al personal de salud sobre el comportamiento de estas cepas para que apliquen de una manera adecuada y oportuna los tratamientos farmacológicos basados en antibióticos.

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2. OBJETIVOS 2.1 GENERAL Caracterizar el perfil de resistencia de los bacilos Gram negativos aislados en una IPS privada en Valledupar a partir de los datos de vigilancia del software Whonet 5.6 durante el año 2018. 2.2 ESPECÍFICOS

Determinar la frecuencia de aislamiento de los bacilos Gram negativos según tipo de muestra y localización de servicio durante el periodo de estudio, usando la prevalencia como medida de frecuencia.

Establecer el perfil de resistencia de los bacilos Gram negativos aislados, utilizando como referencia los puntos de corte del CLSI versión 2018.

Comparar los perfiles de resistencia de los bacilos Gram negativos según localización de servicio.

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3. REFERENTE TEÓRICO

3.1 ANTECEDENTES Yaneth, Morales & Armenta, (15) realizaron un estudio donde caracterizaron el fenotipo de resistencia antimicrobiana en bacterias aisladas en hospitales y clínicas del departamento del Cesar (Colombia) durante el 2014. Utilizando el software Whonet 5.6 para el análisis de datos. En sus resultados obtuvieron que las principales bacterias Gram negativas aisladas en la unidad de cuidados intensivos fueron Klebsiella pneumoniae (18,8%), Pseudomonas aeruginosa (15,0%), Escherichia coli (13,8%). En los demás servicios predominaron Escherichia coli (36,4%) y Staphyloccus aureus (15,5%). En la unidad de cuidado intensivo la mayor resistencia fue a la ampicilina-sulbactam y las cefalosporinas de tercera y cuarta generación en los aislamientos de Kledsiella pneumoniae (46,2%, 28,3 %, 29,1%, respectivamente) y de Escherichia coli (21,8%, 23,0% respectivamente). En los aislamientos de Acinetobacter la resistencia fue mayor que en los de Pseudomonas aeruginosa, con predominio a la ceftriaxona y a cefepime (51,1%) en el aislado de unidad de cuidados intensivos. Ovalle, et al; (16) llevaron a cabo un estudio descriptivos retrospectivos con base en la información del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública Sivigila, desde el 1ro de septiembre de 2012 a 31 de diciembre de 2014, así como de las bases de datos Whonet con los datos notificados por las unidades primarias y los resultados de la confirmación por el laboratorio, de la caracterización fenotípica y genotípica de la resistencia a carbapenemasas. Tuvieron como Objetivo describir los perfiles de resistencia y los resultados de la vigilancia por el laboratorio con base en los datos recolectados en el Sistema. Utilizaron 1.642 aislamientos (927 de enterobacterias, 614 de Pseudomonas spp. y 101 de Acinetobacter spp.). Obtuvieron como resultados, la resistencia de Escherichia coli a las cefalosporinas de tercera generación presentó un incremento significativo, alcanzando 26,3 % en unidades de cuidados intensivos y 22,5 % en otras áreas de hospitalización. La resistencia a ertapenem de Klebsiella pneumoniae registró un incremento alcanzando un 14,6% en unidades de cuidados intensivos, la resistencia de Acinetobacter baumannii a los carbapenémicos superó el 50 % en dichas unidades, en tanto que en Pseudomonas aeruginosa se presentaron porcentajes más bajos (38,8 %). Concluyendo que la información obtenida a partir del Sistema Nacional de Vigilancia ha permitido conocer los perfiles y los mecanismos de resistencia a carbapenémicos de las cepas que están circulando en las instituciones de salud del país. Tejada et, al; (17). Realizaron un estudio sobre la caracterización de infecciones por bacterias productoras de BLEE en un hospital de referencia nacional (Perú), en este se describió las características de las infecciones ocasionadas por este tipo de bacterias. Para ello se utilizaron registros de los cultivos de secreciones realizados

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en el Laboratorio de Microbiología del HNDAC en el año 2012. Se tuvo en cuenta datos como: (edad, sexo y servicio del cual se recibió la muestra) y datos de la muestra (fecha de obtención, el tipo de muestra, el microrganismo encontrado, el antibiograma detallado y su calificación como bacteria productora de BLEE). Se recolecto un total de 3149 muestras, de las cuales el 70,9% (2235) fueron del género femenino con un 29,4% de cultivos positivos para bacterias productoras de BLEE. Los servicios críticos fueron los que presentaron mayor prevalencia tanto Escherichia coli (72,4%) como Klebsiella sp. (20%) los cuales presentaron sensibilidad a imipenem. Los investigadores llegaron a la conclusión de que la prevalencia de estas cepas fue similar a la reportada en para América Latina (34,6%) además de que los mayores aislamientos se presenta en consulta externa y en mayores de 46 años. Morales, G., Bolaños, C., & Larrazábal, T (18) en 2011 diseñaron un estudio retrospectivo que incluyó todos los cultivos positivos para enterobacterias aisladas de pacientes de diferentes áreas hospitalarias, analizaron 146 reportes; la mayor frecuencia se encontró en los servicios de consulta externa (31,5%) y urgencias (21,23%), y en muestras de orina (50%) y heridas (32,19%). Escherichia coli tuvo mayor prevalencia (58,9%), 18 enterobacterias (12,3%) fueron productoras de BLEE siendo Escherichia coli y K. pneumoniae las más frecuentes (55,6% y 23,2%, respectivamente). El fenotipo BLEE se obtuvo del servicio de hospitalización (33,3%) y de muestras de herida (50%), su patrón de resistencia fue variable para penicilinas, cefalosporinas de tercera generación y aztreonam. Entre estos antibióticos se evidenció resistencia cruzada a otros no betalactámicos (quinolonas, sulfas y aminoglucósidos), y sensibilidad de 100% a carbapenems. Enterobacter cloacae, y Serratia marcescens fueron productoras de betalactamasas AmpC (2,05% cada una). 3.2 BASES TEÓRICAS 3.2.1 Bacilos Gram negativos La familia de las enterobacterias (Enterobacteriaceae) incluye múltiples géneros y especies de bacilos gramnegativos, algunos de los cuales son patógenos para el ser humano. Tienen una amplia distribución: en el agua, el suelo, las plantas y la flora intestinal de muchos animales y del hombre. Algunas especies (Escherichia coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Morganella morganii, Proteus spp., Providencia spp., Serratia spp., etc.) forman parte del microbiota normal, pero pueden comportarse como patógenos oportunistas. El principal mecanismo de transmisión de estos microorganismos se produce a través de las manos del personal sanitario, que se coloniza cuando entra en contacto con pacientes que a su vez están colonizados (7). Muchas enterobacterias tienen una beta-lactamasa cromosómica (de las clasesA o C) y expresan de forma basal o aumentada bombas de expulsión activa, lo que

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determina una resistencia intrínseca a bastantes antimicrobianos. Además, se pueden seleccionar con facilidad mutaciones cromosómicas en los genes que codifican las topoisomerasas de clase II (relacionadas con la resistencia a quinolonas) o las porinas (responsables de un ligero incremento del nivel basal de resistencia a múltiples compuestos). También adquieren fácilmente plásmidos que codifican otras beta-lactamasas y mecanismos de resistencia a aminoglucósidos (enzimas modificadoras y metilasas), a quinolonas (proteínas Qnr), o a otros grupos de antimicrobianos clínicamente relevantes (19). 3.2.2 Resistencia Bacteriana Los mecanismos de resistencia más caracterizados y además prevalentes en bacterias Gram positivas y negativas, corresponden a sistemas enzimáticos de degradación o a modificaciones estructurales de la pared celular o de los sitios blancos en el citoplasma o DNA. Para los antibióticos más utilizados (beta-lactámicos), la resistencia en bacilos Gram negativos es predominantemente enzimática y en cocáceas Gram positivas, predominantemente de tipo estructural (4). 3.2.2.1 Resistencia en Bacilos Gram negativos. Característicamente la resistencia a los compuestos beta-lactámicos y aminoglicósidos es explicada fundamentalmente por mecanismos enzimáticos que facilitan la degradación de estos antibióticos, denominados beta-lactamasas y enzimas modificantes, respectivamente (20). - Beta-lactamasas. Las beta-lactamasas constituyen un amplio grupo de enzimas que tienen la capacidad de hidrolizar uno o más compuestos beta-lactámicos. Numerosos estudios han permitido agrupar las beta-lactamasas en cuatro grupos moleculares (A-D). Dos de estos grupos (C y A) son prevalentes e importantes en bacilos Gram negativos comunitarios o nosocomiales y serán revisados con mayor detalle en este artículo. En general estos grupos difieren en la ubicación de sus genes (cromosomal versus plasmidial), en la forma en que se logra un mayor espectro antimicrobiano (por mutaciones que llevan a una mayor síntesis versus mutaciones en el sitio activo); en la posibilidad de inhibir su actividad por inhibidores de beta-lactamasas; y en las especies asociadas (21). - Las beta-lactamasas del grupo A Para bacilos Gram negativos entéricos, la resistencia a beta-lactámicos en la comunidad está asociada a beta-lactamasas del grupo A y su espectro es limitado. Su actividad permite resistencia ante ampicilinaamoxicilina y cefalosporinas de primera generación. La capacidad de estas enzimas de ser inhibidas por moléculas

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específicas permite que se incluyan dentro de las alternativas terapéuticas compuestos con estos inhibidores. Son opciones útiles también, las cefalosporinas de segunda o tercera generación y compuestos de otras familias de antimicrobianos. A pesar del espectro limitado de estas enzimas, éstas tienen un claro impacto económico sobre el tratamiento debido al mayor costo de las alternativas. La presión selectiva en los hospitales ha permitido la generación de líneas evolutivas de estas enzimas hacia variantes de mayor espectro con mutaciones adicionales en el sitio activo. Conocidas en general como beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE), permiten la aparición de resistencia a cefalosporinas de segunda y tercera generación. (22). - Enzimas grupo C. Las beta-lactamasas del grupo C son normalmente inducibles por diferentes beta-lactámicos (ampicilina, amoxicilina y algunas cefalosporinas) lo que permite la aparición de resistencia hacia estos compuestos. La exposición de la cepa con el antimicrobiano en el medio permite sintetizar la enzima y expresar resistencia a pesar de que la cepa aparece inicialmente susceptible a estos compuestos, favoreciendo el fracaso de la terapia. Mutaciones en genes regulatorios de esta enzima permiten una desrepresión y la síntesis en ausencia de inducción (típicamente en hospitales) con la aparición de cepas hiperproductoras en las especies portadoras de estas enzimas. Las cantidades sintetizadas permiten una resistencia ante cefalosporinas de cualquier generación y estas cepas sólo permanecen susceptibles a carbapenems. Las especies característicamente asociadas a este patrón corresponden a P. aeruginosa, Enterobacter sp, Citrobacter freundii y Serratia sp. (23) 3.2.3 Puntos de corte Los puntos de corte (PC) que se utilizan para categorizar a una bacteria como sensible, intermedia o resistente a la acción de un antimicrobiano específico son establecidos entre otros por el Instituto Americano de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) y por él, Comité Europeo de Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana (EUCAST). Estos puntos de corte se revisan con base en la aparición de nuevos mecanismos de resistencia, un mejor entendimiento de los determinantes farmacológicos de respuesta terapéutica y la necesidad de mejorar la práctica clínica (24). En 2010, el CLSI inició un proceso de revisión y actualización de los puntos de corte para microdilución y difusión con disco para cefalosporinas (cefazolina, cefotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima), monobactámicos (aztreonam) y carbapenémicos (imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem). Los PC para cefepima, cefuroxima parenteral, cefoxitina y cefotetan fueron revisados pero no modificados. Los cambios se basaron en modelos PK/PD que buscan predecir la respuesta clínica con el uso exclusivo de la concentración inhibitoria mínima (CIM)

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y esquemas específicos de dosificación de forma independiente al mecanismo de resistencia expresado. Este nuevo paradigma eliminaría la necesidad de realizar pruebas fenotípicas de BLEE y carbapenemasas para tomar decisiones terapéuticas y permitiría utilizarlas con fines epidemiológicos únicamente (24). 3.2.3 Antibiótico Los antibióticos constituyen un grupo heterogéneo de sustancias con diferente comportamiento farmacocinético y farmacodinámico, ejercen una acción especifica sobre alguna estructura o función del microorganismo, tienen elevada potencia biológica actuando a bajas concentraciones y la toxicidad es selectiva, con una mínima toxicidad para las células de nuestro organismo. El objetivo de la antibioticoterapia es controlar y disminuir el número de microorganismos viables, de modo que el sistema inmunológico sea capaz de eliminar la totalidad de los mismos. Betalactámicos: los betalactámicos son un grupo de antibióticos de origen natural o semisintético que se caracterizan por poseer en su estructura un anillo betalactámico. Actúan inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana. Constituyen la familia más numerosa. Aminoglucósidos: está definida por la presencia de dos o más aminoazúcares unidos por enlaces glucosídicos a un anillo aminociclitol, En la actualidad, aunque pueden utilizarse en monoterapia en las infecciones urinarias, se utilizan fundamentalmente en combinación con betalactámicos en infecciones graves por bacilos gramnegativos. Fluoroquinolonas: Las quinolonas o fluoroquinolonas son un grupo de antibióticos frecuentemente prescritos y de amplio espectro que actúan inhibiendo a las enzimas encargadas de la replicación, transcripción, reparación y recombinación del ADN bacteriano. 3.3 BASES LEGALES Resolución 8430 de 1993 por la cual se establecen las normas científicas técnicas y administrativas para las investigaciones de salud. Toda investigación en la que el ser humano sea objeto de estudio, debe tener un comité de ética, para que así prevalezca el respeto la dignidad y la protección de sus derechos y deberes. Resolución 073 de enero 30 de 2008 Por la cual se adopta la Política de Prevención, Control y Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias- IIH aplicación: obligatorio cumplimiento para las instituciones del sistema general de seguridad social de salud, prestadoras de servicios de salud, empresa social del estado, personas, empresarios, y comunidad en general, siempre y cuando sus proyecto y actividades promuevan la protección, vigilancia epidemiológica y control de infecciones intrahospitalaria.

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Resolución 2183 de 2004 Que las infecciones asociadas a la atención en salud representan un problema y una amenaza permanente, tanto para los enfermos como para el personal que los maneja, para lo cual se hace necesario establecer procedimientos y actividades en las centrales de esterilización, tendientes a garantizar que los elementos e insumos que allí se distribuyen cumplan con todos los pasos del proceso de esterilización y que la certificación física, química y biológica se cumpla de forma adecuada.

25

4. MATERIALES Y MÉTODOS

4.1 CLASIFICACIÓN DE LA INVESTIGACION Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal. 4.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTRA La población de estudio y muestra estuvo conformada por 565 registros de aislamiento positivo para bacilos Gram negativos de cada paciente atendido en la institución y registrado en el software de vigilancia Whonet 5.6 en el periodo de enero a agosto de 2018. 4.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Para seleccionar los registros que conformaron la muestra en este estudio, se tuvo en cuenta los siguientes criterios de inclusión:

Primer aislamiento positivo para bacilos gram negativos de cada paciente atendido en la institución y registrado en el software Whonet 5.6

Aislamientos provenientes de los distintos servicios de la institución y de diferentes muestras biológicas.

Aislamientos que registraron información sobre las variables de interés.

4.4 CRITERIO DE EXCLUSIÓN

Aislamientos positivos para otro tipo de microorganismos.

Registros de aislamientos que tengan información faltante respecto a las variables de interés

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4.5 SISTEMA DE VARIABLES Tabla 1. Operacionalización de variables

Variables Definición Nivel de

medición Criterio de clasificación

Bacilos Gram

negativos

Son bacilos Gram negativos rectos, con un diámetro de 0.3 a 1.5 micras. Si son móviles, presentan flagelos perítricos. No forman esporos.

Cualitativa nominal

Enterobacterias No fermentadores

Tipo de muestra

Fluido biológico proveniente del ser humano el cuales se almacenan en un depósito biológico y se usa para investigaciones de laboratorio.

Cualitativo nominal

Sangre, Orina Otras: secreción;

muestras de mano, cabeza, brazo, pies; líquido

cefalorraquídeo; esputo.

Antibiograma

Medición de la capacidad que tienen las bacterias de soportar los efectos de los antibióticos o biosidas destinados a eliminarlas o controlarlas, reportadas por la institución.

Cualitativo nominal

Sensible Resistente Intermedio

Localización de servicio

Servicio que ofrece una ayuda personalizada permitiendo mantener orientado al usuario a partir de informaciones provista por ellos

Cualitativa nominal

UCI y No UCI

4.6 DISEÑO METODOLOGICO El estudio se desarrolló en tres fases, como se describe a continuación: FASE 1. Recolección de la información En la primera fase se realizó una solicitud por escrito a la institución de la base de datos del software Whonet del año 2018, una vez recibida esta información se procedió a realizar una depuración siguiendo los criterios de inclusión y exclusión, la información depurada se exporto a una base de datos en Excel discriminada por mes para el análisis estadístico. FASE 2. Análisis de la información Estimación de la frecuencia de aislamiento por tipo de muestra y localización de servicio. A partir del archivo de extracción de datos generado en Excel se determinó la frecuencia de aislamiento de bacilos gram negativos en el periodo. Se tuvo en cuenta el número de aislamientos por tipo de muestra y según tipo de aislamiento (fermentadores no fermentadores). Para tal fin, se utilizó la prevalencia como medida epidemiológica de frecuencia y se aplicó la siguiente formula:

𝑃𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 =# 𝑑𝑒 𝑎𝑖𝑠𝑙𝑎𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑜𝑠 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑐𝑎𝑑𝑎 𝑔𝑟𝑢𝑝𝑜

𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑎𝑖𝑠𝑙𝑎𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑜𝑠 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑏𝑎𝑐𝑖𝑙𝑜𝑠 𝑔𝑟𝑎𝑚 𝑛𝑒𝑔𝑎𝑡𝑖𝑣𝑜𝑠× 100

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Además, se tuvieron en cuenta las variables localización de servicio y tipo de aislamiento para estimar la frecuencia de aislamiento según área de servicio. Para calcular la prevalencia de acuerdo a las diferentes áreas se utilizó la siguiente formula.

𝑃𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 =# 𝑑𝑒 𝑎𝑖𝑠𝑙𝑎𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑜𝑠 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑐𝑎𝑑𝑎 𝑡𝑖𝑝𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑐𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑐𝑖ó𝑛

𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑎𝑖𝑠𝑙𝑎𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑜𝑠 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑏𝑎𝑐𝑖𝑙𝑜𝑠 𝑔𝑟𝑎𝑚 𝑛𝑒𝑔𝑎𝑡𝑖𝑣𝑜𝑠× 100

Caracterización de los perfiles de resistencia Se estableció el perfil de resistencia a los antibióticos para los microorganismos aislados, teniendo como referencia los puntos de corte establecidos por el Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorios- CLSI, versión 2018. Para lo cual, se utilizó el número de aislamientos resistentes a cada uno de los antibióticos probados usando los registros extraídos de la base de datos. Perfiles de resistencia según localización de servicio Con base a los aislamientos identificados según localización de servicio, se construyó una tabla en la que se incluyeron los resultados de los antibióticos probados para cada microrganismo aislado en los diferentes servicios. Se estableció el perfil de resistencia que con mayor frecuencia se presentó en el servicio de UCI y No UCI. FASE 3. Análisis estadístico de los resultados Para el análisis de los datos se utilizó el software Stata 15.0 a través del cual se hizo el cálculo estadístico para determinar la prevalencia según lo descrito en la fase 2. Se calcularon los perfiles de resistencia a los antibióticos probados y de la misma forma se obtuvieron los porcentajes de resistencia para cada antibiótico y cada microorganismo según la variable localización del servicio.

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5. RESULTADOS Se incluyeron en total 565 aislamientos de bacilos Gram negativos de los cuales 487 (86,2%) pertenecían a enterobacterias y los 78 (13,8%) fueron identificados como no fermentadores (grafico 1). De acuerdo con la variable localización del servicio, la distribución de los bacilos Gram negativos mostró que tanto en las unidades de cuidados intensivos (UCI) como en los demás servicios (No UCI) hubo una mayor prevalencia de enterobacterias, 89,4% (429) y 68,2% (58) respectivamente. No obstante, en UCI hubo un incremento en la prevalencia de los no fermentadores de aproximadamente un 20% (ver gráfico 1). Gráfico 1. Prevalencia de enterobacterias y no fermentadores según la localización del servicio

Fuente: Calderon V, Figueroa K, 2019

Igualmente, se estudió la distribución de los bacilos Gram negativos según la variable tipo de muestra, y se encontró que 369 (65,3%) de los aislamientos incluidos en el estudio se obtuvieron de muestras de orina; 37 (6,5%) de muestra de sangre, y los 159 (28,1%) pertenecen a otros tipos de muestras, esta distribución fue similar al de las enterobacterias, como lo muestra la gráfica 2. Al estudiar la distribución de los asilamientos según su clasificación en enterobacterias o no fermentadores se encontraron diferencias entre los dos grupos, ya que las enterobacterias se aislaron con mayor frecuencia de las muestras de orina con un 73,9% (360) mientras que solo el 11,5% (9) de los no fermentadores se aisló de este tipo de muestras. Los no fermentadores fueron más frecuentes en las muestras

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distintas a orina y sangre con un 74.4% (58) y los aislamientos de estos microorganismos a partir de muestras de sangre alcanzaron el 14.1% (11). En el caso de las enterobacterias su presencia en muestras de sangre apenas alcanzó el 5,3% (26) tal como lo muestra la gráfica 2. Gráfico 2. Prevalencia de aislamientos por tipo de muestra

Fuente: Calderón V, Figeroa K, 2019

Se determinó la prevalencia de los bacilos gran negativos aislados y se encontró que las tres especies más prevalentes en la institución fueron Escherichia coli con una prevalencia del 57,3% (324), Klebsiella pneumoniae con un 15,2% (86) y Pseudomonas aeruginosa con 11.1% (63), respectivamente (tabla 1). Lo que corrobora la prevalencia de las enterobacterias en los aislamientos procedentes de la institución en estudio, y la importancia de Pseudomonas aeruginosa como principal causante de infecciones asociadas a la atención en salud entre los bacilos Gram negativos no fermentadores en dicha institución Tabla 2. Prevalencia de las especies aisladas e identificadas en la institución prestadora de servicios 2018.

Microorganismo aislado N° Prevalencia (%)

Escherichia coli 324 57,3

Klebsiella pneumoniae 86 15,2

Pseudomonas aeruginosa 63 11,1

Enterobacter cloacae 31 5,5

Proteus mirabilis 20 3,5

Klebsiella oxytoca 9 1,6

Stenotrophomonas maltophilia 6 1,1

30

Microorganismo aislado N° Prevalencia (%)

Acinetobacter spp. 2 0,3

Otros 24 4,2

Total 565 100

Fuente: Calderón V, Figueroa K, 2019 Al analizar los aislamientos prevalentes según la variable tipo de aislamiento se encontró que para las enterobacterias las tres especies prevalentes fueron Escherichia coli 66,5% (324), Klebsiella pneumoniae 17,7% (86) y Enterobacter clocae 6,4% (31), respectivamente (tabla 2). Al comparar la distribución de estos tres microorganismos según la localización del servicio y el tipo de muestra, se encontró que el 94,1% (305) de los aislamientos de Escherichia coli provenían de los servicios diferentes a UCI y el 89,5% (290) de los aislamientos de esta enterobacteria se obtuvieron de muestras de orina, como lo muestra la tabla 2. En el caso de los aislamientos de Klebsiella pneumoniae la mayoría provenían de los servicios No UCI 69,8% (60) y el tipo de muestra del cual se aisló con mayor frecuencia este microorganismo al igual que Escherichia coli fue orina en un 43,0% (37) fueron aislados de muestras de sangre. Finalmente, para Enterobacter clocae el 71,0% (22) de los aislamientos procedían de los servicios de No UCI y con mayor frecuencia de muestras diferentes a sangre y orina, con un porcentaje de 54,8% (17), como lo muestra la tabla 2. Tabla 3. Distribución de los aislamientos de las enterobacterias según localización De servicio y tipo de muestra

Microorganismo (n=493)

Localización del servicio

Tipo de muestra Prevalencia

No UCI UCI Orina Sangre Otros

Escherichia coli 94,1% 5,9% 89,5% 2,5% 8,0 66,5%

K. pneumoniae 69,8% 30,2% 43,0% 16,3% 40,7% 17,7%

Enterobacter clocae 71,0% 29,0% 41,9% 3,2% 54,8% 6,4%

Otros 9,4%

Fuente: Calderón V, Figueroa K, 2019 En el caso de los no fermentadores Pseudomonas aeruginosa 77.0% (104), Stenotrophomona maltophilia 9.6% (13) y Acinetobacter spp. 6.7% (9), respectivamente, fueron los tres microorganismos no fermentadores prevalentes (tabla 3). Pseudomonas aeruginosa fue aislada con mayor frecuencia en los servicios de No UCI con un 73.1% (76) y de muestras de sangre en un 72.1% (75) al igual que Stenotrophomona maltophilia que se aisló en este tipo de muestras en un 84.6% (11), sin embargo, este último microrganismo fue prevalente en los servicios de UCI con un 61.5% (8). De otro lado Acinetobacter spp en un 55.5% (5) se aisló de muestras distintas a orina y sangre, y se localizó con una frecuencia del 66.7% (6) en los servicios de No UCI (tabla 3).

31

Tabla 4. Distribución de los asilamientos más prevalentes de bacilos Gram negativos no fermentadores según localización de servicio y tipo de muestra.

Microorganismo (n=135)

Localización del servicio

Tipo de muestra Prevalencia

No UCI UCI Orina Sangre Otros

Pseudomonas aeruginosa

69,8% 30,2% 12,7% 14,3% 73,0% 80,8%

Stenotrophomona maltophilia

33,3% 66,7% 0 0 100% 7,7%

Acinetobacter spp. 50,0% 50,0% 0 50,0%

50,0% 2,6%

Otros 8,9%

Fuente: Calderón V, Figueroa K, 2019

Para analizar el perfil de resistencia se tuvo en cuenta los microorganismos que con mayor frecuencia están relacionados con infecciones asociadas a la atención en salud según la literatura. Estos fueron: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. Al analizar la resistencia de estos microorganismos a los carbapenémicos, se encontró que entre las enterobacterias fue Klebsiella pneumonie la que presentó la mayor resistencia al meropenem y Pseudomonas aeruginosa al imipenem, mientras que los aislados de Escherichia coli, presentaron los porcentajes bajos de resistencia en comparación con las dos bacterias antes mencionadas, como lo muestra la tabla 4. Además, en los asilamientos de Acinetobacter spp, no se reportaron resultados para el imipenem, mientras que para el meropenem todos los aislamientos fueron sensibles. Tabla 5. Resistencia de los bacilos Gram negativos a los carbapenémicos

Microorganismo aislado

Meropenem %(n) Imipenem %(n)

I R S I R S

Escherichia coli 0 0,32% 99,67% 0 5,26% 94,74%

Klebsiella pneumonie 2,90% 28,98% 68,11% 0 26,47% 73,53%

Pseudomonas aeruginosa

3,17% 19,05% 77,77% 0 31,75% 68,25%

Acinetobacter spp. 0 0 100 * * *

Fuente: Calderón V, Figueroa K, 2019 En cuanto al comportamiento de los microorganismos frente a las cefalosporinas se encontró que para Escherichia coli y Klebsiella pneumonie los porcentajes de resistencia a las cefalosporinas de tercera generación, ceftazidima y cefotaxima, fueron mayores al 30% para el primer antibiótico mencionado y mayores al 10% para el segundo. En cuanto al cefepime, una cefalosporina de cuarta generación, los aislamientos de Escherichia coli mostraron una resistencia del 9,57%, pero para Klebsiella pneumoniae el porcentaje resistencia fue mayor, con un 19,7%. En los no fermentadores Pseudomonas aeruginosa presentó resistencia al ceftazidime del

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31,75% y al cefepime de 26,98%, mientras que los aislamientos de Acinetobacter spp. fueron en su totalidad sensible a las cefalosporinas estudiadas (ver tabla 5). Por otro lado, las enterobacterias presentaron porcentajes de sensibilidad mayores al 80% en los dos aminoglucósidos reportados (gentamicina y amikacina). De manera similar, Acinetobacter spp. no presentó resistencia a estos antibióticos. Mientras que Pseudomonas aeruginosa mostró porcentajes de resistencia mayores al 9%. Además, frente a la ciprofloxacina, un antibiótico que pertenece a las fluoroquinolonas, los microorganismos mostraron porcentajes de resistencia menores al 10%, siendo Pseudomonas aeruginosa quien mostró el mayor porcentaje de resistencia a este antibiótico con un 7,94% (ver tabla 6). Tabla 6. Resistencia de bacilos Gram negativos a cefalosporinas de tercera y cuarta generación


Ceftazidima % Cefotaxima % Cefepime %

I R S I R S I R S

Escherichia coli 2,16 41,67 56,17 0,92 17,28 81,79 2,47 9,57 87,96

K. pneumonie 2,32 31,39 66,28 2,32 10,46 87,20 1,16 19,77 79,07

P. aeruginosa 63,49 31,75 4,76 * * * 19,0 26,98 53,97

Acinetobacter spp.

0 0 100 0 0 100 0 0 100

Fuente: Calderón V, Figueroa K, 2019 Tabla 7. Resistencia de Gram negativos a los aminoglucósidos y fluoroquinolonas.


Gentamicina % Amikacina % Ciprofloxacina %

I R S I R S I R S

Escherichia coli 18,83 0 81,17 1,23 2,16 96,60 20,99 1,23 77,77

K. pneumoniae 16,27 0 83,72 1,16 8,14 90,70 19,77 0 80,23

P. aeruginosa 20,63 17,46 61,90 1,59 9,52 88,89 11,11 7,94 80,95

Acinetobacter spp. 0 0 100 0 0 100 0 0 100

Fuente: Calderón V, Figueroa K, 2019 Finalmente, el comportamiento de los microorganismos estudiados frente a las combinaciones de un antibiótico betalactámico y un inhibidor de la betalactamasa evidenció que Escherichia coli fue el microorganismo con el mayor porcentaje de resistencia a la ampicilina-sulbactam con un 43,5%, mientras que a la piperacilina-tazobactam todos los microorganismos presentaron porcentajes de sensibilidad mayores al 70%, a excepción del Acinetobacter spp. Puesto que no se probó dicho antibiótico en este microorganismo (ver tabla 7). Adicionalmente, frente al aztreonam Pseudomonas aeuriginosa presentó la mayor resistencia con un porcentaje del 34,92%, seguido de Escherichia coli con un 21,42%. Tabla 8. Resistencia de bacilos Gram negativos a la piperaciclina tazobactan, ampicilina sulbactan y aztreonam


Piperacilina Tazobactam%

Ampicilina Sulbactam %

Aztreonam %

I R S I R S I R S

Escherichia coli 11,76 0 89,54 18,83 43,52 38,89 6,48 21,42 71,10

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Piperacilina Tazobactam%

Ampicilina Sulbactam %

Aztreonam %

I R S I R S I R S

K. pneumoniae 24,65 1,36 73,97 16,27 33,72 8,14 2,32 20,93 76,74

P. aeruginosa 28,57 71,43 * * * 17,46 34,92 47,62

Acinetobacter spp.

* * * 0 0 100 * * *

Fuente: Calderón V, Figueroa K, 2019 Para terminar, se comparó los porcentajes de resistencia de Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae según la localización de los aislamientos en UCI y No UCI. Se excluyó del análisis los aislamientos de Acinetobacter spp debido a que todos mostraron sensibilidad a los antibióticos probados como se describió anteriormente (ver tablas 4, 5, 6, y 7). Respecto a Pseudomonas aeruginosa se encontró que la resistencia de este microorganismo a los antibióticos betalactamicos fue mayor para los aislamientos procedentes de UCI en comparación a los aislados de los demás servicios. Adicionalmente para los aminoglucósidos y la ciproflaxacina la resistencia de Pseudomonas aeruginosa también fue mayor en UCI en comparación con los demás servicios. Mientras que frente a la piperacilina tazobactam los aislamientos de Pseudomonas aeruginosa no presentaron resistencia (tabla 8). Tabla 9. Porcentajes de resistencia de Pseudomonas aeruginosa según localización de servicio

Antibiótico UCI NO UCI

Amikacina 21,05 5,55

Meropenem 22,73 21,03

Imipenem 34,09 26,32

Gentamicina 10,53 20,45

Ciprofloxacina 15,79 4,55

Aztreonam 42,11 30,08

Piperacilina tazobactam 0 0

Ceftazidima 37,31 29,45

Cefepime 30,13 21,09


En comparación los aislamientos de Escherichia coli no presentaron resistencia a la gentamicina ni a la piperacilina tazobactam. Además, frente a los carbapenémicos los aislamientos de este microorganismo procedentes de UCI mostraron un mayor porcentaje de resistencia que los aislados de los servicios diferentes a UCI. De igual manera ocurrió con las cefalosporinas de tercera generación, la amikacina, la ampicilina sulbactam. De otro lado, los aislamientos de Escherichia coli localizados en UCI mostraron un menor porcentaje de resistencia al aztreonam (15,25%) que los aislamientos de No UCI.

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Tabla 10. Porcentajes de resistencia de Escherichia coli según localización del servicio


Amikacina 5,26 1,97

Ampicilina sulbactam 42,30 57,12


Imipenem 5,26 5,25

Meropenem 5,26 0,66


Cefotaxima 31,58 16,39

Cefepima 27,37 15,46

Ciprofloxacina 0 0,98

Gentamicina 0 0

Piperacilina tazobactam 0 0

Fuente: Calderón V, Figueroa K, 2019 Por otro lado, los aislamientos de Klebsiella pneumoniae no presentaron resistencia a la gentamicina y a la ciprofloxacina, de forma similar ocurrió con la piperacilina tazobactam pues sólo el 1,67% de los aislamientos procedentes de los servicios diferentes a UCI mostraron resistencia. En cuanto a la cefalosporina de cuarta generación, cefepime, fue mayor la resistencia en UCI con un 23% frente a los asilamientos de No UCI (18,3%); además, al analizar la resistencia a las cefalosporinas de tercera generación los aislamientos de Klebsiella pneumoniae procedentes de UCI presentaron mayor resistencia a la ceftazidima (34,6%), mientras que los de No UCI fueron más resistentes a la cefotaxima. Igualmente, los carbapenémicos mostraron diferentes porcentajes de resistencia de acuerdo con la localización, es así como el imipenem tuvo un mayor porcentaje de resistencia en los servicios de No UCI caso contrario ocurrió con el meropenem. Tabla 11. Porcentajes de resistencia de Klebsiella pneumoniae según localización del servicio.


Amikacina 11,54 6,67

Ampicilina sulbactam 50,0 26,67


Imipenem 19,23 25,0

Meropenem 42,31 21,67


Cefotaxima 7,69 11,67

Cefepime 23,08 18,33

Ciprofloxacina 0 0

Gentamicina 0 0

Piperacilina tazobactam 0 1,67


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6. DISCUSIÓN En el presente estudio se estableció la frecuencia de microorganismo aislados en una IPS en ciudad de Valledupar, donde los microorganismos más prevalentes del grupo de las enterobacterias fueron en primer lugar Escherichia coli (58,0%) seguida de Klebsiella pneumoniae (14,1%) y Proteus mirabilis (3.6%), entre los no fermentadores Acinetobacter spp (1,0 %) y Pseudomonas aeruginosa la más prevalente (11,1%). Al comparar estos resultados con otros estudios realizados en el país y a nivel internacional, se encontró que al igual que en este estudio, Escherichia coli fue la enterobacteria aislada con mayor frecuencia en las instituciones de salud (25,26 ); esto se debe a que Escherichia coli es una bacteria habitual en el intestino del ser humano y de los animales, es una bacteria que en algunos de los casos se porta inofensiva pero en otros puede causar una grave enfermedad de transmisión alimentaria. No obstante, en un estudio realizado a nivel local se reportó que en el 2012 fue Klebsiella pneumoniae y no Escherichia coli; la enterobacteria más prevalente en las instituciones prestadoras de servicios de salud estudiadas (15). Estos autores resaltan que la Klebsiella pneumoniae tienen mayor capacidad de sobrevivir sobre las superficies afectando a los pacientes, en mayor o menor frecuencia dependiendo de las diferencias biológicas pese a que, en el presente estudio, no fue Klebsiella pneumoniae el microorganismo que prevaleció, se obtuvo un 14,1% de aislamiento, el cual la ubica como la segunda bacteria de mayor prevalente en los aislamientos de bacilos gram negativos realizados en la institución en estudio. Al analizar la distribución de los aislamientos más prevalentes según tipo de muestra Escherichia coli, presentó un alto porcentaje de aislamiento en muestras de orina seguido Klebsiella pneumoniae; del grupo de los no fermentadores Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp presentaron una mayor prevalencia en muestras de sangre; estos hallazgos son consecuentes con los resultados obtenidos en otros estudios realizados en el país (25). En el análisis del perfil de resistencia se tuvo en cuenta los carbapenemes debido a la importancia que estos antibióticos betalactámicos tienen en el tratamiento de las infecciones intrahospitalarias causadas por microrganismos multirresistentes. De los microrganismos analizados en este estudio es importante resaltar que se obtuvo un bajo porcentajes de sensibilidad de Pseudomonas aeruginosa al meropenem e imipenem, 77,7% y 68,2% respectivamente. Estos porcentajes fueron inferiores a los reportados en el estudio realizado en Colombia por Miranda et al en 2006 y a los reportados a nivel local (15). De igual forma la sensibilidad de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae a los carbapenemes, imipenem y meropenem, fue mayor es este estudio que en los antes mencionados. Estos resultados nos indican que existe un uso adecuado de los antibióticos, y que si se

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puede lograr reducir la presión selectiva ocasionada por el uso indiscriminado que las personas hacen de estos. De otro lado, la sensibilidad de los aislamientos de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, y al aztreonam, reportadas en este estudio, son de suma importancia ya que indican amplia opciones terapéuticas favorables para las infecciones causadas por dicho microorganismo, y refuerzan que el plan de trabajo que han venido desarrollando ha alcanzado los objetivos planteado para disminuir el incremento global de la resistencia a los antimicrobianos que se ha había presentado. Más aun cuando se trata de microrganismos multirresistentes pues los costos hospitalarios y el riesgo para la vida que suponen las infecciones causadas por estos microorganismos son solo algunos de los muchos impactos negativos que esta problemática genera en una comunidad. En contraste el porcentaje de resistencia a los aminoglucósidos y la fluoroquinolona, tanto para las enterobacterias como para los no fermentadores fueron bajos en comparación con lo reportado en otros estudios nacionales (15). Para los otros betalactámicos el porcentaje de resistencia de Escherichia coli fue alto para ampicilina sulbactam comparado con el de Klebsiella pneumoniae. Particularmente la resistencia de las enterobacterias a distintos antibióticos betalactámicos como es el caso de Escherichia coli en este estudio, es consecuente con lo reportado por otros estudios nacionales (11, 25, 15, 5). Dicho patrón se ha relacionado con la producción de Betalactamasa de Espectro Extendido (BLEE), un tipo de enzima que puede ser diseminada a otras bacterias a través de plásmidos y confieren resistencia no solo a los antibióticos betalactámicos, sino que puede limitar la acción de antimicrobianos de otras familias. De ahí que este sea tratado como un problema de salud pública en el cual la vigilancia epidemiológica es fundamental para direccionar las intervenciones orientadas a prevenir la diseminación de las cepas productoras de BLEE, y promover una cultura responsable en la comunidad sobre el uso racional de los antibióticos. Finalmente, el análisis de la resistencia a los antibióticos de los tres microrganismos seleccionados en este estudio según la localización del servicio evidencia que en UCI fue donde se identificó mayor resistencia a los antibióticos probados lo cual es consecuente con lo reportado a nivel local (15), y con otros estudios realizados a nivel nacional. Esto sugiere que la localización es UCI es un factor que influye en el aislamiento de cepas resistentes a múltiples antibióticos. Este fenómeno posiblemente es ocasionado por la terapia antibiótica a la suelen ser sometidos los pacientes que ingresan a estos servicios. Por otro lado, la presencia de estos microorganismos en UCI puede considerarse como un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones asociadas a la atención en salud que ponen en riesgo la vida de estas personas. En consecuencia, los resultados de esta investigación son de suma importancia porque visibilizan el rol que las instituciones de salud tienen

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en el control de la diseminación de estas cepas no solo en sus propios establecimientos si no también hacia la comunidad.

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7. CONCLUSIONES Se determinó la frecuencia de aislamiento de los bacilos Gram negativos según tipo de muestra y localización de servicio durante el periodo de estudio, evidenciando E. coli fue el microorganismo de mayor frecuencia seguido de Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. En cuanto al tipo de muestra, la orina fue el líquido biológico en donde más se realizaron aislamientos especialmente de E. coli, esto puede deberse a que es la muestra de mayor análisis en el área de microbiología dada la alta tasa de infecciones urinarias. Se determinó el perfil de resistencia y se identificó que E. coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa presentaron sensibilidad a diferentes clases de antibióticos betalactámicos, con un patrón de resistencia mayor en las unidades de cuidados intensivos. Con lo cual se refuerza la evidencia científica que relaciona a estos microorganismos como los principales causantes de infecciones asociadas a la atención en salud, que además pueden ser de difícil tratamiento al ser resistentes a los antibióticos. La información obtenida en esta investigación fue consecuente con estudios anteriores a nivel local y nacional, por lo tanto, se puede considerar que la resistencia a los antimicrobianos como ampicilina sulbactam y aztreonam sigue siendo un problema de salud pública que requiere la atención de las autoridades sanitarias y de la población en general.

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8. RECOMENDACIONES Mantener la vigilancia epidemiológica de bacilos Gram negativos en especial los productores de BLEE, con el objetivo que se dé una adecuada utilidad a los antibióticos. Realizar campañas educativas sobre uso y abuso de los antibióticos, con el fin de que la comunidad conozca las implicaciones de automedicarse y así mitigar la aparición de cas multiresistentes. Realizar un estudio multicèntrico con las diferentes IPS de la ciudad y determinar el perfil de resistencia bacteriana en el municipio de Valledupar.

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ANEXOS Anexo A. Formato de porcentaje de resistencia

Anexo B. Registro de variables por mes

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Anexo C. Registro aislamientos por localizaciones de servicio

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