Le Spondiloartriti: un universo complesso

Carlo Salvarani,Carlo Salvarani,UnitUnitàà Operativa di Operativa di ReumatologiaReumatologia,,

Arcispedale S. Maria Nuova,Arcispedale S. Maria Nuova,Reggio EmiliaReggio Emilia

Spondiloartriti

spondilite anchilosantespondilite anchilosantesindrome di sindrome di ReiterReiter e artrite reattivae artrite reattivaartrite artrite enteropaticaenteropaticaartrite artrite psoriasicapsoriasicaspondiloartritispondiloartriti indifferenziateindifferenziate

Caratteristiche Cliniche Comuni delle Spondiloartriti

pattern di artrite periferica: interessamento pattern di artrite periferica: interessamento asimmetrico, predominante agli arti inferioriasimmetrico, predominante agli arti inferiorievidenza radiologica di evidenza radiologica di sacroileitesacroileiteassenza del fattore assenza del fattore reumatoidereumatoideassenza di noduli sottocutanei e delle assenza di noduli sottocutanei e delle manifestazioni extramanifestazioni extra--articolari della ARarticolari della ARmanifestazioni extramanifestazioni extra--articolari comuni (articolari comuni (uveiteuveiteanteriore, anteriore, etcetc))aggregazione familiareaggregazione familiareassociazione con lassociazione con l’’HLAHLA--B27B27

Criteri di New York Modificati, 1984Van der Linden et al, Arthritis Rheum 1984

dolore parte inferiore schiena di almeno 3 mesi di dolore parte inferiore schiena di almeno 3 mesi di durata migliorato dalldurata migliorato dall’’esercizio ma non dal riposoesercizio ma non dal riposolimitazione della mobilitlimitazione della mobilitàà della colonna lombare nei della colonna lombare nei piani sagittale e frontalepiani sagittale e frontaleriduzione dellriduzione dell’’espansione toracica relativa ai valori espansione toracica relativa ai valori normali per etnormali per etàà e sessoe sessosacroileitesacroileite bilaterale di grado 2bilaterale di grado 2--44sacroileitesacroileite unilaterale di grado 3unilaterale di grado 3--4 4

spondilite anchilosante definita: spondilite anchilosante definita: sacroileitesacroileite bilaterale di bilaterale di grado 2grado 2--4 o 4 o sacroileitesacroileite unilaterale di grado 3unilaterale di grado 3--4 e uno 4 e uno qualsiasi degli altri criteriqualsiasi degli altri criteri

European SpondyloarthropathyStudy Group Criteria (ESSG)

Arthritis Rheum 1991

Dolore infiammatorio spinale o sinovite (asimmetrica Dolore infiammatorio spinale o sinovite (asimmetrica e predominante agli arti inferiori)e predominante agli arti inferiori)

e uno o pie uno o piùù dei seguentidei seguentistoria familiare positivastoria familiare positivapsoriasipsoriasimalattia infiammatoria intestinalemalattia infiammatoria intestinaleuretrite, uretrite, cervicitecervicite, o diarrea acuta entro un mese prima , o diarrea acuta entro un mese prima delldell’’artriteartritedolore alternante alle natichedolore alternante alle naticheentesopatiaentesopatiasacroileitesacroileite

SensibilitSensibilitàà: 86%; specificit: 86%; specificitàà: 87%; nei casi : 87%; nei casi ““earlyearly”” 68% e 93% 68% e 93%

Criteri Classificativi di Amor per le Spondiloartriti (Rev Rhum Mal Ostéoart 1990)

A. Sintomi clinici o storia pregressaA. Sintomi clinici o storia pregressa1. Dolore notturno lombare o dorsale o 1. Dolore notturno lombare o dorsale o rigrig. .

mattutina della colonna lombare o dorsalemattutina della colonna lombare o dorsale2. 2. OligoartiteOligoartite asimmetricaasimmetrica3. 3. GlutalgiaGlutalgia, anche , anche altenantealtenante4. Dito a salsicciotto4. Dito a salsicciotto5. Dolore al calcagno o altra 5. Dolore al calcagno o altra entesopatiaentesopatia6. Irite6. Irite7. Uretrite o 7. Uretrite o cervicitecervicite nonnon--gonococcicagonococcica entro entro

1 mese prima dell1 mese prima dell’’artriteartrite8. Diarrea acuta 1 mese prima dell8. Diarrea acuta 1 mese prima dell’’artriteartrite9. Psoriasi, 9. Psoriasi, balanitebalanite, o malattia inf. , o malattia inf.

intestinaleintestinale

ScoreScore11

221 o 21 o 2

22222211

1122

Criteri Classificativi di Amor per le Spondiloartriti (Rev Rhum Mal Ostéoart 1990)

B. RadiologiaB. Radiologia10. 10. SacroileiteSacroileite (grado 2 se bilaterale; grado 3 (grado 2 se bilaterale; grado 3

se unilaterale)se unilaterale)C. Background geneticoC. Background genetico11. HLA11. HLA--B27 positivitB27 positivitàà e/o familiarite/o familiaritàà per per

SA, ARe, psoriasi, SA, ARe, psoriasi, uveiteuveite o malattia o malattia infiammatoria intestinaleinfiammatoria intestinale

D. Risposta alla terapiaD. Risposta alla terapia12. Chiaro miglioramento entro 48 ore dopo 12. Chiaro miglioramento entro 48 ore dopo

ll’’inizio degli AINS e/o rapida recidiva inizio degli AINS e/o rapida recidiva dopo la sospensionedopo la sospensione

Un paziente Un paziente èè affetto da affetto da spondiloartritespondiloartrite se lose loscore totale score totale èè almeno 6almeno 6

ScoreScore33

22

22

A New Candidate Set of Criteriafor Inflammatory Back Pain

Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006

•• AwakeningAwakening becausebecause of back of back painpain duringduring the the secondsecond halfhalfof the night of the night onlyonly

•• alternatingalternating buttockbuttock painpain•• DurationDuration gratergrater thanthan 3 3 monthsmonths•• MorningMorning stiffnessstiffness of > 30 of > 30 minutesminutes’’ durationduration•• ImprovementImprovement withwith exerciseexercise butbut notnot withwith restrest

ifif at at leastleast 2 2 parametersparameters are are fulfilledfulfilled: : sensitivitysensitivity 70%, 70%, specificityspecificity 81%, positive 81%, positive likelihoodlikelihood ratio 3.7; ratio 3.7; ifif at at leastleast 3 3 are are fulfilledfulfilled: positive : positive likelihoodlikelihood ratio: 12.4ratio: 12.4

DIFFERENZE FRA LOMBALGIA INFIAMMATORIA E MECCANICA

InfiammatoriaInfiammatoria MeccanicaMeccanicaEsordioEsordio InsidiosoInsidioso AcutoAcutoDurataDurataEtEtàà

LungaLunga<40 anni<40 anni

Anche breveAnche breve1515--9090

Dolore notturnoDolore notturno ++++ ±±RigiditRigiditàà mattutinamattutina ++++++ ++

Con il riposoCon il riposo PeggioraPeggiora MiglioraMiglioraCon il movimentoCon il movimento MiglioraMigliora PeggioraPeggiora

Risposta ai FANSRisposta ai FANS ++++++ ++

Sacroileite: gradi

•• 0 = normale0 = normale•• I = dubbioI = dubbio•• II = sclerosi, erosioni piccoleII = sclerosi, erosioni piccole•• III = sclerosi, erosioni grossolaneIII = sclerosi, erosioni grossolane•• IV = anchilosiIV = anchilosi

Sacroileite: gradi

•• 0 = normale0 = normale•• I = dubbioI = dubbio•• II = sclerosi, erosioni piccoleII = sclerosi, erosioni piccole•• III = sclerosi, erosioni grossolaneIII = sclerosi, erosioni grossolane•• IV = anchilosiIV = anchilosi

Sacroileite: gradi

•• 0 = normale0 = normale•• I = dubbioI = dubbio•• II = sclerosi, erosioni piccoleII = sclerosi, erosioni piccole•• III = sclerosi, erosioni grossolaneIII = sclerosi, erosioni grossolane•• IV = anchilosiIV = anchilosi

Sacroileite: gradi

•• 0 = normale0 = normale•• I = dubbioI = dubbio•• II = sclerosi, erosioni piccoleII = sclerosi, erosioni piccole•• III = sclerosi, erosioni grossolaneIII = sclerosi, erosioni grossolane•• IV = anchilosiIV = anchilosi

Sacroileite: gradi

•• 0 = normale0 = normale•• I = dubbioI = dubbio•• II = sclerosi, erosioni piccoleII = sclerosi, erosioni piccole•• III = sclerosi, erosioni grossolaneIII = sclerosi, erosioni grossolane•• IV = anchilosiIV = anchilosi

Dolore toracico

èè dovuto a dovuto a entesiteentesite delle articolazioni costodelle articolazioni costo--vertebrali, vertebrali, costocosto--sternalisternali e e manubriomanubrio--sternalesternaleèè accentuato dai colpi tosse e dagli atti accentuato dai colpi tosse e dagli atti respiratori profondirespiratori profondisono episodi di varia duratasono episodi di varia duratasi associa a limitazione della espansione si associa a limitazione della espansione toracicatoracica

HLAHLA--B27 in other disordersB27 in other disorders

Ann Intern Med 2002; 136:896

HLAHLA--B27 and AS: ConclusionB27 and AS: Conclusion

Testing HLATesting HLA--B27 useful as diagnostic B27 useful as diagnostic aid, aid, but only if prebut only if pre--test probability is test probability is high,high, i.e. if clinical features are i.e. if clinical features are consistent with ASconsistent with AS

SPONDILITE ANCHILOSANTE (SA)

Age and GenderAge and Gender

<40 years of age (mean age 25 years)<40 years of age (mean age 25 years)

Male:female ratio: originally thought to be 9:1, Male:female ratio: originally thought to be 9:1, now recognized as being 2:1 to 3:1now recognized as being 2:1 to 3:1

Criteri di New York Modificati, 1984Van der Linden et al, Arthritis Rheum 1984

dolore parte inferiore schiena di almeno 3 mesi di dolore parte inferiore schiena di almeno 3 mesi di durata migliorato dalldurata migliorato dall’’esercizio ma non dal riposoesercizio ma non dal riposolimitazione della mobilitlimitazione della mobilitàà della colonna lombare nei della colonna lombare nei piani sagittale e frontalepiani sagittale e frontaleriduzione dellriduzione dell’’espansione toracica relativa ai valori espansione toracica relativa ai valori normali per etnormali per etàà e sessoe sessosacroileitesacroileite bilaterale di grado 2bilaterale di grado 2--44sacroileitesacroileite unilaterale di grado 3unilaterale di grado 3--4 4

spondilite anchilosante definita: spondilite anchilosante definita: sacroileitesacroileite bilaterale di bilaterale di grado 2grado 2--4 o 4 o sacroileitesacroileite unilaterale di grado 3unilaterale di grado 3--4 e uno 4 e uno qualsiasi degli altri criteriqualsiasi degli altri criteri

Prevalenza, Incidenza e Fattori di Rischio della SA

la prevalenza della SA nelle diverse popolazioni la prevalenza della SA nelle diverse popolazioni èèstrettamente correlata alla frequenza dellstrettamente correlata alla frequenza dell’’HLAHLA--B27B27si sviluppa nellsi sviluppa nell’’11--2% degli adulti HLA2% degli adulti HLA--B27+B27+il 90% dei il 90% dei ptspts bianchi con SA bianchi con SA èè HLAHLA--B27+B27+nei neri Americani e nei Giapponesi la SA nei neri Americani e nei Giapponesi la SA èè quasi assente quasi assente ((freqfreq. B27 in tali . B27 in tali popolpopol. < 1%). < 1%)1010--30% dei consanguinei di 130% dei consanguinei di 1°° grado HLAgrado HLA--B27+ di pazienti B27+ di pazienti con SA HLAcon SA HLA--B27+ ha segni/sintomi di SAB27+ ha segni/sintomi di SA

ArthritisArthritis RheumRheum 1984, J 1984, J RheumatolRheumatol 1988, 1988, ArthritisArthritis RhemRhem 1992, J 1992, J RheumatolRheumatol 20002000

The Challenge of Diagnosis and Classification in Early Ankylosing

Spondylitis. Do we need new criteria?

RudwaleitRudwaleit M, Khan MA, M, Khan MA, SieperSieper JJ

ArthritisArthritis RheumRheum, 2005, 2005

Why is an early diagnosis of important?

•• 50% of AS patients with refractory 50% of AS patients with refractory disease had 50% improvement with antidisease had 50% improvement with anti--TNFTNFαα agentsagents

•• antianti--TNFTNFαα agentsagents can can suppresssuppress the the ““boneboneedemaedema”” detecteddetected byby MRIMRI

•• AS patients with a short disease duration AS patients with a short disease duration and good functional status respond better and good functional status respond better to antito anti--TNFTNFαα agentsagents

RudwaleitRudwaleit etet al, al, AnnAnn RheumRheum DisDis 20042004

Time of radiographic sacroiliitis

88 patients with early AS ( inflammatory 88 patients with early AS ( inflammatory low back pain plus other low back pain plus other SpASpA symptoms) symptoms) with normal sacroiliac jointswith normal sacroiliac joints

36% with 36% with sacroiliitissacroiliitis after 5 years and 59% after 5 years and 59% after 10 yearsafter 10 years

Mau W et al, J Mau W et al, J RheumatolRheumatol 19881988

La assenza di sacroileite radiologica nella fase precoce della SA non implica

la assenza di infiammazione nella articolazione sacroiliaca e/o in altre

parti dello scheletro assiale

Early detection of sacroiliitis on MRI and subsequent development of sacroiliitis on plainradiography: a prospective, longitudinal study

in a in a prospectiveprospective studystudy 9 9 patientspatients withwith normalnormalor or equivocalequivocal findingfinding on on radiographsradiographs in the in the presencepresence of of activeactive inflammationinflammation on MRI at on MRI at baselinebaseline, 6 , 6 developeddeveloped definite definite radiographicradiographicsacroiliitissacroiliitis (at (at leastleast gradegrade 2 2 bilaterallybilaterally) after 3 ) after 3 yearsyears of of followupfollowup

OostveenOostveen J J etet al, J al, J RheumatolRheumatol 19991999

Diagnostic Tests – Use of MRI

In early preIn early pre--radiographic AS, MRI may be radiographic AS, MRI may be helpful in demonstrating presence of active helpful in demonstrating presence of active inflammation in the SI joints and/or spineinflammation in the SI joints and/or spine

T1 postT1 post--gadolinium and STIR techniques gadolinium and STIR techniques Increased signal in the bone and bone marrowIncreased signal in the bone and bone marrow

ARTRITE REATTIVA (ARe)/SINDROME DI REITER

Artrite Reattiva/Sindrome di Reiter

artriti (prevalentemente artriti (prevalentemente oligoartritioligoartritiasimmetriche degli arti inferiori) precedute da asimmetriche degli arti inferiori) precedute da una infezione batterica (intestinale o una infezione batterica (intestinale o urogenitale) e frequentemente associate urogenitale) e frequentemente associate allall’’HLAHLA--B27B27sindrome di sindrome di ReiterReiter: solo per pazienti con : solo per pazienti con artrite, uretrite e congiuntiviteartrite, uretrite e congiuntivitemicromicro--organismiorganismi in causa: in causa: ShigellaShigella, , Salmonella, Salmonella, YersiniaYersinia, , CampylobacterCampylobacter, , ChlamydiaChlamydia

Criteri diagnostici per l’ARe

artrite asimmetrica predominante agli arti artrite asimmetrica predominante agli arti inferioriinferiori

++evidenza di una infezione precedenteevidenza di una infezione precedente

oocriteri ESSG o Amor per le criteri ESSG o Amor per le spondiloartritispondiloartriti

++evidenza di una infezione precedenteevidenza di una infezione precedente

Prevalenza e Fattori di rischio della ARenello studio sulla prevalenza delle nello studio sulla prevalenza delle spondiloartritispondiloartriti nei donatori di sangue di nei donatori di sangue di Berlino solo 1 paziente aveva AReBerlino solo 1 paziente aveva AReprobabilmente < 25% dei probabilmente < 25% dei ptspts HLAHLA--B27+ con B27+ con enterite infettiva sviluppa AReenterite infettiva sviluppa AReil 50il 50--80% dei 80% dei ptspts bianchi con ARe bianchi con ARe èè HLAHLA--B27+B27+variazioni di prevalenza della variazioni di prevalenza della AReARe in differenti in differenti aree geografiche riflettono differenze di aree geografiche riflettono differenze di prevalenza dellprevalenza dell’’HLAHLA--B27 e di incidenza delle B27 e di incidenza delle infezioni associate alla malattiainfezioni associate alla malattia

ClinicalClinical RheumatologyRheumatology, , BalliBalliéérere, 2002, 2002

ARTROPATIA PSORIASICA (AP)

Psoriatic Arthritis EpidemiologyPsoriatic Arthritis Epidemiology

Difficult DiagnosisDifficult Diagnosis

•• Psoriasis may:Psoriasis may:–– be hidden or mildbe hidden or mild

–– have gonehave gone

–– be in familybe in family

–– be misdiagnosedbe misdiagnosed

–– be coming (be coming ( 15% after arthritis!!)15% after arthritis!!)

–– never come (never come (PsAPsA sine psoriasis)sine psoriasis)

Difficult DiagnosisDifficult Diagnosis

•• MusculoMusculo--skeletal involvement may be:skeletal involvement may be:–– mild (almost asymptomatic)mild (almost asymptomatic)

–– transient or cyclictransient or cyclic

–– rheumatoidrheumatoid--like (some cases are even RF positive)like (some cases are even RF positive)

–– overlapping with other overlapping with other spondyloarthropatiesspondyloarthropaties (e.g. (e.g. CrohnCrohn))

–– undifferentiated (undifferentiated (enthesitisenthesitis, , dactylitisdactylitis))

Psoriasis EpidemiologyPsoriasis Epidemiology•• Prevalence varies: 2Prevalence varies: 2--3% USA/West Europe, 53% USA/West Europe, 5--10% 10%

Russia/Norway, 0Russia/Norway, 0--0.3% West Africa/ American Indians0.3% West Africa/ American Indians

•• More frequent at higher latitudes than lower latitudesMore frequent at higher latitudes than lower latitudes

•• For practical purpose 2% is generally considered by most For practical purpose 2% is generally considered by most expertsexperts

•• Equal in men and womenEqual in men and women

•• Average age of onset is 28 years of ageAverage age of onset is 28 years of agepatients with family history of psoriasis tend to have an patients with family history of psoriasis tend to have an earlier age of onset earlier age of onset –– type 1type 1

Prevalence of Psoriatic ArthritisPrevalence of Psoriatic ArthritisAmong People with PsoriasisAmong People with Psoriasis

1010553553Osijek regionOsijek regionBarisicBarisic--DruskoDrusko (1994)(1994)

6.256.2510561056Mayo ClinicMayo ClinicShbeebShbeeb (2000)(2000)3636205205Reggio EmiliaReggio EmiliaSalvarani (1995)Salvarani (1995)

3131126126TorontoTorontoBrockbankBrockbank (2001)(2001)

23234.4 m4.4 mUSUSNPF (2002)NPF (2002)

1717459459WinstonWinston--SalemSalemZaneliZaneli (1992)(1992)202012851285BostonBostonStern (1985)Stern (1985)3434180180NapoliNapoliScarpaScarpa (1984)(1984)3232100100TorontoTorontoLittle (1975)Little (1975)2525214214BarcelonaBarcelonaVilanovaVilanova (1951)(1951)77534534SwedenSwedenLeczinskyLeczinsky (1948)(1948)

% PsA% PsANo. Ps. Pts.No. Ps. Pts.CentreCentreAuthor (yr)Author (yr)

PsAPsA EpidemiologyEpidemiology

• Prevalence of PsA:– USA 0.1% (Shbeeb, J Rheumatol 2000)– Italy 0.1% (Cimmino, Reumatismo 2002)

• Sex distribution: 1:1 (Harrison, J Rheumatol 1997)

• Mean age at onset: 30-55 years (Jones, Br J Rheumatol, 1994)

• Less severe at lower latitudes? (Marchesoni, J Rheumatol, 1999)

ClassificationClassification CriteriaCriteria

MollMoll and and WrightWright (1973)(1973)AllAll of the of the followingfollowing::

inflammatoryinflammatory arthritisarthritispsoriasispsoriasisnegative negative forfor rheumatoidrheumatoid factorfactor ((usuallyusually))

GladmanGladman (1987)(1987)BothBoth of the of the followingfollowing: In : In absenceabsence of of allall of:of:

psoriasispsoriasis –– rheumatoidrheumatoid nodulesnodulesinflammatoryinflammatory arthritisarthritis –– gradegrade 4 4 osteoarthritisosteoarthritis

–– ReiterReiter’’s s syndromesyndrome –– enteropathicenteropathic arthritisarthritis –– goutgout –– SLESLE

Sottogruppi della APMoll and Wright, 1976

artrite delle articolazioni artrite delle articolazioni interfalangeeinterfalangee distali distali artrite distruttiva (mutilante)artrite distruttiva (mutilante)poliartrite simmetrica simile alla ARpoliartrite simmetrica simile alla ARoligoartriteoligoartrite simmetricasimmetricaspondiloartropatiaspondiloartropatia

Isolated Peripheral Enthesitis and/or Dactylitis: a subset of psoriatic arthritis

Salvarani et al, J Rheumatol 1997

Disegno:Disegno: studio caso (401 studio caso (401 ptspts con AP) controllo (483 con AP) controllo (483 ptspts reumatologicireumatologici senza psoriasi e senza psoriasi e SpASpA) della durata ) della durata di 6 mesidi 6 mesiRisultati:Risultati: la frequenza degli episodi isolati di tendinite la frequenza degli episodi isolati di tendinite Achillea e/o Achillea e/o dattilitedattilite era significativamente piera significativamente piùù alta alta nei casi con AP rispetto ai controlli (3,5% verso 0,2%, nei casi con AP rispetto ai controlli (3,5% verso 0,2%, p = 0,001)p = 0,001)Conclusioni:Conclusioni: ll’’entesiteentesite periferica isolata e/o la periferica isolata e/o la dattilitedattilitepossono rappresentare un subset della AP non possono rappresentare un subset della AP non riconosciuto dai criteri di riconosciuto dai criteri di MollMoll e e WrightWright e da quelli e da quelli classificativi delle classificativi delle SpaSpa (ESSG in particolare) (ESSG in particolare)

CASPAR CASPAR SStudytudy

What is CASPAR and why was it What is CASPAR and why was it established?established?

prospective multi-centre international case control study

AIMSAIMSTo validate existing diagnosis/ classification To validate existing diagnosis/ classification criteria setscriteria setsTo establish a new criteria set derived from To establish a new criteria set derived from prospectively acquired new dataprospectively acquired new data

CASPAR CASPAR –– Development and Validation of Development and Validation of Classification Criteria for Classification Criteria for PsAPsA

•• 600 consecutive patients 600 consecutive patients with psoriatic arthritiswith psoriatic arthritis

•• 600 next available controls 600 next available controls with inflammatory with inflammatory arthritis and arthritis and inflammatory OAinflammatory OA

•• At least 50% with At least 50% with rheumatoid arthritis rheumatoid arthritis

•• Matched for disease Matched for disease durationduration

Standardised Standardised proformaproformaClinical and historic dataClinical and historic dataRadiographic dataRadiographic dataDNA samplesDNA samplesSerum sampleSerum sample

Clinical, laboratory and xray features significantly and independently associated with PsA in the multivariateanalysisFeatureFeature OROR 95%CI95%CI

RF positiveRF positive 0.060.06 0.020.02--0.170.17

DactylitisDactylitiscurrentcurrenthistoryhistory

19.819.85.55.5

5.95.9--66.766.71.81.8--16.616.6

HistoryHistory of of psoriasispsoriasis 97.197.1 36.036.0--261.6261.6

Family Family historyhistory of of psoriasispsoriasis 5.75.7 2.42.4--13.513.5

CurrentCurrent psoriasispsoriasis on on examexam 21.621.6 8.48.4--56.056.0

JuxtaJuxta--articulararticular new new boneboneformationformation

4.74.7 2.92.9--7.87.8

The CASPAR criteriaThe CASPAR criteriaInflammatory Inflammatory articulararticular disease (joint, spine, or disease (joint, spine, or enthesealentheseal))

With 3 or more points from the following:With 3 or more points from the following:

(a) Current (a) Current psoriasis *psoriasis *

Psoriatic skin or scalp disease present today as judged by a Psoriatic skin or scalp disease present today as judged by a rheumatologist or dermatologistrheumatologist or dermatologist

(b) Personal (b) Personal history of history of psoriasis psoriasis

A history of psoriasis that may be obtained from patient, A history of psoriasis that may be obtained from patient, family doctor, dermatologist, rheumatologist or other family doctor, dermatologist, rheumatologist or other qualified healthqualified health--care providercare provider

(c) Family (c) Family history of history of psoriasis psoriasis

A history of psoriasis in a first or second degree relative A history of psoriasis in a first or second degree relative according to patient reportaccording to patient report

2. Psoriatic nail dystrophy2. Psoriatic nail dystrophy Typical psoriatic nail dystrophy including Typical psoriatic nail dystrophy including onycholysisonycholysis, , pitting and hyperkeratosis observed on current physical pitting and hyperkeratosis observed on current physical examinationexamination

3. A negative test for 3. A negative test for rheumatoid factorrheumatoid factor

By any method except latex but preferably by ELISA or By any method except latex but preferably by ELISA or nephelometrynephelometry, according to the local laboratory reference , according to the local laboratory reference rangerange

(a) Current (a) Current Swelling of an entire digit Swelling of an entire digit

(b) History (b) History A history of A history of dactylitisdactylitis recorded by a rheumatologistrecorded by a rheumatologist

5. Radiological evidence of 5. Radiological evidence of juxtajuxta--articulararticular new bone new bone

formationformation

IllIll--defined ossification near joint margins (but excluding defined ossification near joint margins (but excluding osteophyteosteophyte formation) on plain formation) on plain xraysxrays of hand or footof hand or foot

Specificity 0.987, sensitivity 0.914Specificity 0.987, sensitivity 0.914* Current psoriasis scores 2 whereas all other items score 1* Current psoriasis scores 2 whereas all other items score 1

4. 4. DactylitisDactylitis(one of a, b)(one of a, b)

1. Evidence of 1. Evidence of psoriasis (one psoriasis (one

of a, b, c)of a, b, c)

A Comparison of the Performance Characteristics of Classification Criteria for the Diagnosis of PsoriaticArthritis

0.970.97

0.990.99

0.960.96

0.910.91

VaseyVasey and and EspinozaEspinoza

CASPARCASPAR

0.990.990.420.42BennettBennett ((modifiedmodified))

0.980.980.910.91MollMoll and and WrightWright

0.910.910.740.74ESSGESSG

0.950.950.940.94FournieFournie

0.910.910.980.98McGonagleMcGonagle

0.970.970.910.91GladmanGladman

SpecificitySpecificitySensitivitySensitivityRuleRule

•• They permit the diagnosis of They permit the diagnosis of PsAPsA despite a positive despite a positive rheumatoid factor or absence of psoriasisrheumatoid factor or absence of psoriasis

•• They are criteria with high specificity and easy to useThey are criteria with high specificity and easy to use•• CASPAR criteria should be adopted for future clinical CASPAR criteria should be adopted for future clinical

studies of studies of PsAPsA•• Only few cases with early disease: it is not possible to Only few cases with early disease: it is not possible to

apply to recent onset diseaseapply to recent onset disease•• They were performed in subjects with known They were performed in subjects with known

inflammatory inflammatory articulararticular disease: no possible to apply disease: no possible to apply them to the general population or other clinical them to the general population or other clinical populationspopulations

CASPAR CRITERIACASPAR CRITERIA

Sensitivity of the Classification of PsA Criteria in Early PsA

Chandran et al, Arthritis Rheum 2007

earlyearly PsAPsA: : diseasedisease durationduration < 2 < 2 yearsyearsA total of 106 of the 107 A total of 106 of the 107 patientspatients withwith earlyearly PsAPsA((averageaverage diseasedisease durationduration: 1 : 1 yearyear) () (sensitivitysensitivity: : 99.1%) and 176 of 181 99.1%) and 176 of 181 patientspatients withwith latelate PsAPsA((averageaverage diseasedisease durationduration: 11 : 11 yearsyears) () (sensitivitysensitivity: : 97.2%) 97.2%) satisfiedsatisfied CASPAR CASPAR criteriacriteriaCASPAR CASPAR criteriacriteria havehave a a veryvery high high sensitivitysensitivity in in bothboth earlyearly and and latelate PsAPsA

ARTRITE ENTEROPATICA (AE)

Criteri Classificativi/Diagnostici della AE

non esistono criteri specificinon esistono criteri specifici

sono stati applicati i criteri di New York sono stati applicati i criteri di New York (inclusi quelli modificati) per la diagnosi di SA (inclusi quelli modificati) per la diagnosi di SA o quelli ESSG per la diagnosi di o quelli ESSG per la diagnosi di SpASpA

èè stata valutata la presenza di artrite perifericastata valutata la presenza di artrite periferica

La Artrite Enteropatica PerifericaOrchard et al, Gut 1998 e Gastroenterology 2000

Tipo 1 (Tipo 1 (pauciarticolarepauciarticolare: < 5 art.):: < 5 art.):4,4% dei 4,4% dei ptsptsassociata allassociata all’’HLAHLA--B27 (26% dei B27 (26% dei ptspts))episodi di episodi di oligoartriteoligoartrite (ginocchia) a carattere (ginocchia) a carattere autoauto--limitante limitante associazione alle recidive della IBD associazione alle recidive della IBD associazione altre manifestazioni extraassociazione altre manifestazioni extra--intestinaliintestinalipuò precedere (come la spondilite) la diagnosi può precedere (come la spondilite) la diagnosi di IBD di IBD

La Artrite Enteropatica PerifericaOrchard et al, Gut 1998 e Gastroenterology 2000

Tipo 2 (Tipo 2 (poliarticolarepoliarticolare: : >> 5 art.):5 art.):2,9% dei 2,9% dei ptsptsartrite simmetrica artrite simmetrica interessamento prevalente delle MCF interessamento prevalente delle MCF andamento cronico andamento cronico indipendente dallindipendente dall’’attivitattivitàà delldell’’IBD IBD non associazione con HLAnon associazione con HLA--B27 B27 associata solo con lassociata solo con l’’uveiteuveiteraramente precede la diagnosi di IBDraramente precede la diagnosi di IBD

La Artrite Enteropatica PerifericaSalvarani et al, Scand J Gastroenterol 2001

Studio di popolazione, Studio di popolazione, multicentricomulticentrico, Europeo:, Europeo:presenza dei due tipi di artrite periferica: presenza dei due tipi di artrite periferica: tipo 1: 8,1%, tipo 2: 1,2%tipo 1: 8,1%, tipo 2: 1,2%nessuna associazione tra lnessuna associazione tra l’’artrite periferica di tipo 1 e artrite periferica di tipo 1 e ll’’HLAHLA--B27B27

i criteri ESSG includono i i criteri ESSG includono i ptspts conconartrite periferica e IBD artrite periferica e IBD

Prevalenza delle Manifestazioni Articolari in Serie di Pazienti con Colite Ulcerosa

Studio Popolazione Spondiliteanchilosante

Artriteperiferica

Acheson et al,1960

Veterani USA 2,6% -

Wright et al,1965

Inglese 5,5% 11,5%

Dekker-Saeyset al, 1978

Olandese 3,4% 14,0%

Prevalenza delle Manifestazioni Articolari in Serie di Pazienti con Morbo di Crohn

Studio Popolazione Spondiliteanchilosante

Artriteperiferica

Ansell et al, 1964 Canadese 5,5% 17,6%

Haslock et al,1973

Inglese 6,9% 20,6%

Dekker-Saeys etal, 1978

Olandese 3,9% 11,7%

Rankin et al,1979

Americana - 19

Munch et al,1986

Tedesca 9,0% 14,0%

Manifestazioni articolari (160 pts con IBD)

Artrite periferica (%) 10,6Artrite periferica (%) 10,6

EntesopatiaEntesopatia (%) 10,0(%) 10,0

DattiliteDattilite (%) 1,9(%) 1,9

Dolore al rachide Dolore al rachide infiamminfiamm. (%) 8,8. (%) 8,8

Dolore alla parete toracica ant. (%) 9,4Dolore alla parete toracica ant. (%) 9,4

GlutalgiaGlutalgia (%) 12,5(%) 12,5

Manifestazioni articolari (160 pts con IBD)

Ogni Ogni manifmanif. muscolo. muscolo--scheletrica (%) 33,1 scheletrica (%) 33,1

criteri ESSG (%) 18,1 criteri ESSG (%) 18,1

SA (New York modificati) (%) 3,1SA (New York modificati) (%) 3,1

HLAHLA--B27 positivitB27 positivitàà (%) 3,6 (%) 3,6

SacroileiteSacroileite (bilaterale grado 3,6 (bilaterale grado 3,6 22--4 o 4 o monolateralemonolaterale grado 3grado 3--4) (%)4) (%)

Pazienti non identificati né dai criteri ESSG, né da quelli di New York modif.

tendinite Achillea + tendinite Achillea + glutalgiaglutalgia + familiarit+ familiaritàà per per IBD: 5 IBD: 5 ptsptsfascitefascite plantare + HLAplantare + HLA--B27 positivitB27 positivitàà + + familiaritfamiliaritàà per psoriasi: 2 per psoriasi: 2 ptsptsdolore parete toracica anteriore + HLAdolore parete toracica anteriore + HLA--B27 B27 positivitpositivitàà: 2 : 2 ptsptsfascitefascite plantare: 3 plantare: 3 ptsptsglutalgiaglutalgia + dolore parete toracica anteriore: 11 + dolore parete toracica anteriore: 11 ptspts

Spondiloartriti indifferenziate

SPONDILOARTRITI INDIFFERENZIATE

DefinizioneDefinizioneSpondiloartritiSpondiloartriti che non rispondono ai che non rispondono ai criteri per la diagnosi di spondilite criteri per la diagnosi di spondilite anchilosante, sindrome di anchilosante, sindrome di ReiterReiter ed artrite ed artrite reattiva, artrite reattiva, artrite psoriasicapsoriasica, artrite associata , artrite associata alla colite ulcerosa ed alla malattia di alla colite ulcerosa ed alla malattia di CrohnCrohn

Olivieri I, van Tubergen A, Salvarani C, van derLinden S. Seronegative spondyloarthritides

Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:723-39

•• Forme incomplete di Forme incomplete di spondiloartritispondiloartriti definite (artrite definite (artrite reattiva con infezione scatenante reattiva con infezione scatenante asintomaticaasintomatica, , artrite artrite psoriasicapsoriasica sinesine psoriasi)psoriasi)

•• Fasi iniziali di Fasi iniziali di spondiloartritispondiloartriti definite (la fase definite (la fase antecedente le lesioni alle antecedente le lesioni alle sacroiliachesacroiliache nella nella spondilite anchilosante)spondilite anchilosante)

•• Forme che rimangono indifferenziate per molto Forme che rimangono indifferenziate per molto tempotempo