MARGEM CIRÚRGICA EM NEOPLASIAS CUTÂNEAS E

SUBCUTÂNEAS EM CÃES

(Canis familiaris)

CARLOS CHRISTO COUTINHO DA SILVA

Orientador: Prof. Cláudio Baptista de Carvalho

CAMPOS DOS GOYTACAZES - RJ

2007

MARGEM CIRÚRGICA EM NEOPLASIAS CUTÂNEAS E

SUBCUTÂNEAS EM CÃES

(Canis familiaris)

CARLOS CHRISTO COUTINHO DA SILVA

Dissertação apresentada ao Centro de Ciências e Tecnologias Agropecuárias da Universidade Estadual do Norte Fluminense, como parte das exigências para a obtenção do título de Mestre em Produção Animal.

Orientador: Prof. Cláudio Baptista de Carvalho

CAMPOS DOS GOYTACAZES - RJ

2007

CARLOS CHRISTO COUTINHO DA SILVA

MARGEM CIRÚRGICA EM NEOPLASIAS CUTÂNEAS E

SUBCUTÂNEAS EM CÃES

(Canis familiaris)

Dissertação apresentada ao Centro de Ciências e Tecnologias Agropecuárias da Universidade Estadual do Norte Fluminense, como parte das exigências para a obtenção do título de Mestre em Produção Animal.

Aprovada em 13 de dezembro de 2007.

BANCA EXAMINADORA

Prof. André Lacerda de Oliveira Abreu (Doutor – Cirurgia) UENF

Prof. Leonardo Serafim Vieira (Doutor – Anatomia Patológica) UENF

Prof. Mario Antônio Pinto Romão (Doutor – Cirurgia) UFF

Prof. Cláudio Baptista de Carvalho (Doutor – Clínica) UENF (Orientador)

Ao

Caninos Copinha, Quick e Piuí, pela companhia, pelo carinho e pelo afeto sem esperar

nada em troca, por me ensinarem tanto em tão pouco tempo, meu maior incentivo ao

estudo do câncer;

Meu pai, por me ensinar a amar a minha profissão, e à mãe, pela educação e por ensinar

que caráter, honestidade e dedicação são passos na evolução pessoal, profissional e

espiritual;

Aos meus alunos e pacientes, por me ensinarem que ainda não sei nada, mas que saibam

que vocês determinam o meu esforço diário na busca do progresso;

A Livia Dalarme Calanzani, por me estimular, inconscientemente, a crescer.

Dedico

ii

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Agradeço a Deus pela proteção, por guiar o meu aminho sempre para o bem; agradeço

por me dar forças para mudar todas as coisas possíveis e também por fazer com que eu

aceite, sem fraquejar, quando houver situações em que eu nada puder fazer. E agradeço

principalmente por ter tão pouco a pedir e tanto a agradecer;

DEUS

NUNCA NOS DÁ PROBLEMAS QUE NÃO ESTEJAM AO NOSSO ALCANCE.

À minha família (pai, mãe, irmãos e amigos) por serem o meu maior elo com Deus, e

por me ensinarem o sentido das palavras amor e união;

“NENHUM DE NÓS É TÃO BOM QUANTO TODOS NÓS JUNTOS”.

À minha namorada Livia, verdadeiro significado da palavra amor. Por devolver a

alegria e por me tornar, aos poucos, o que posso ser de melhor;

"O AMOR PEQUENO SE MOSTRA GRANDIOSO NAS CATÁSTROFES; O

GRANDE AMOR SE PROVA TODOS OS DIAS NAS COISAS PEQUENAS".

iii

AGRADECIMENTOS

Ao professor Doutor Cláudio Baptista de Carvalho, pela preocupação com o

Ensino e, acima de tudo pela confiança que recebi quando aceitou me orientar pouco me

conhecendo. Espero ter correspondido sua expectativa. Meu muito obrigado;

Ao Professor Doutor Eulógio Carlos Queiroz de Carvalho, pelo exemplo de

competência e dedicação profissional em que posso me espelhar, pelo respeito e

amizade que tenho a honra de desfrutar; pela infinita paciência nas minhas horas de

teimosia e falhas durante a minha vida acadêmica; obrigado também por me fazer parte

integrante desta Universidade. Esteja certo que foi a realização de um sonho;

Aos Professores Doutores Zander Barreto Miranda, Denise Braga Botelho, por

terem acreditado nos meus objetivos desde o princípio;

À Professora Doutora Ana Maria Reis Ferreira, por aceitar sem hesitar a difícil

tarefa de me orientar em um sonho distante, e sua equipe do HUAP (em especial à

Professora Élan Cardozo Paes), pela avaliação das amostras com o cuidado e

competência de quem ama o que faz e por me ensinarem a trabalhar em equipe;

Ao Professor doutor Rodrigo Mannarino, que teve paciência e determinação

comigo, sabendo me ensinar a andar com as próprias pernas quando o assunto é

Anestesiologia, tão essencial quando se fala da rotina diária de um profissional o mais

completo possível. E dessa forma por não permitir que meus pacientes sentissem dor;

Ao Médico Veterinário Marcus Vinicius Machado, pelo muito que me ensinou,

e por ter dado um grande empurrão na minha carreira na Cirurgia Veterinária;

Às Professoras Doutoras Julia Maria Matera e Carmen Helena Vasconcellos por

serem incentivadoras, estimuladoras e por tantas dúvidas tiradas, mesmo não me

conhecendo pessoalmente;

iv

Aos Professores André Lacerda e Edmundo Jorge Abílio, do Serviço de Cirurgia

do Hospital Veterinário da UENF, pelo direcionamento e pelas essenciais colocações

para melhor confecção deste;

Ao Médico Veterinário Paulo Sérgio Cruz de Andrade Junior, pela parceria,

pela amizade e constante estímulo;

À secretária da Pós-graduação Jovana , pela sua paciência sem fim e por sua inigualável

capacidade de resolver os problemas – o Brasil precisa de mais pessoas como a senhora;

Aos meus estagiários e atuais Médicos Veterinários Julio Ferreira, Aline

Sampaio, Yuri Neumann, Agatha da Silva Milhazes, Thiago Barbosa Spalenza, Bianca

Barcellos, por me estimularem a fazer o mais correto possível, por merecimento dos

nossos pacientes. pelo auxílio durante as cirurgias, e pelo acompanhamento das

mesmas;

Ao professor Doutor Rogério Daher por me ajudar desvendar os mistérios da

Estatística;

Aos professores da Pós-graduação pelo incentivo à pesquisa;

Aos colegas da biblioteca, sempre dispostos a ajudar;

Ao Sr Daniel, pelo socorro de qualidade quando precisei, homem de muito bom

senso;

Aos amigos da Pós: Gustavo Leite, Diogo Benchimol, Carlos Magno, Hercules,

Rita Paes e Marília;

Aos amigos Médicos Eduardo Carnavale de Carvalho, Flavia Henriques Ramos

e Hugo Valinho, por terem me acolhido e pelo apoio durante os meus estudos;

A UENF, pela oportunidade de ampliar meus horizontes e pela Bolsa de

Estudos;

Aos meus pacientes e seus proprietários. Espero ter contribuído de alguma forma

para melhorar sua qualidade de vida;

Deus, obrigado por ter tanto a agradecer e tão pouco a pedir.

v

BIOGRAFIA

Carlos Christo Coutinho da Silva , filho de Valcira Cristo da Silva e Celso da

Silva, nasceu na cidade de Vitória –ES.

Em 1998 foi admitido no Curso de Medicina Veterinária pela Universidade Federal

Fluminense.

No período de 2001 a 2002 foi aluno de iniciação científica, e em 2003 concluiu

sua graduação em Medicina Veterinária na Universidade Federal Fluminense.

No período de 2003 a 2005 atuou como professor colaborador da disciplina de

Graduação de Inspeção e Higiene de Produtos de Origem Animal, na Universidade

Estadual Norte Fluminense.

Foi admitido, em março de 2005, no curso de Pós-graduação em produção

Animal, Mestrado, Sanidade Animal, da Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro (UENF), Campos dos Goytacazes – RJ, submetendo-se à defesa de

dissertação para conclusão do referido curso em dezembro de 2007.

vi

SUMÁRIO

Página

RESUMO ........................................................................................................vii

ABSTRACT......................................................................................................ix

1. INTRODUÇÃO.....................................................................................01

2. OBJETIVOS..........................................................................................03

3. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................04

3.1. TUMORES CUTÂNEOS E SUBCUTÂNEOS..........................................04

3.1.1 Aspectos Gerais..........................................................................................04

3.1.2 Meios de Diagnóstico.................................................................................10

3.2. CIRURGIA RECONSTRUTORA...............................................................13

3.2.1 Princípios da Cirurgia Oncológica.............................................................13

3.2.2 Utilização de Suturas e Técnicas para Relaxamento de Tensão................16

3.2.3 Técnicas de Plastia X Localização anatômica............................................18

4. MATERIAL E MÉTODOS...................................................................21

5. RESULTADOS.......................................................................................25

6. DISCUSSÃO...........................................................................................33

7. CONCLUSÕES......................................................................................40

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................42

RESUMO

SILVA, Carlos C. C. , M.S. Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro.

Dezembro de 2007. Margem cirúrgica em neoplasias cutâneas e subcutâneas em cães. Prof. Orientador: Cláudio Baptista de Carvalho.

Atualmente, o câncer é considerado uma das principais causas de morte dos

animais de estimação. A despeito de muitos avanços recentes na quimioterapia e

radioterapia, a cirurgia permanece como o principal, e, freqüentemente o único método

de tratamento de neoplasias nesta espécie. A principal causa de falha desse tratamento,

com conseqüente recidiva da neoplasia é a excisão de tumorações sem margens

cirúrgicas adequadas. A fim de respeitar a margem de segurança – 2,0cm ou 3,0 cm –

muitas vezes se torna necessário o emprego de técnicas de cirurgias plásticas na

reconstrução dos tecidos. Este estudo teve como objetivo avaliar a importância do

exame citopatológico no pré-operatório, possibilitando planejamento cirúrgico mais

adequado; avaliação histopatológica da margem cirúrgica, permitindo avaliar a

possibilidade de cura definitiva; avaliação da aplicabilidade de técnicas dos retalhos

cutâneos para reconstrução de defeitos originados pela excisão de neoplasias cutâneas e

de tecido subcutâneo em cães. Foram utilizados 46 cães, fêmeas, de diversas raças, de

idade variando entre 6 e 15 anos, selecionados por meio de exame clínico apurado com

neoplasias cutâneas e subcutâneas de tamanho 3 a 10 cm, onde foram feitos, no exame

pré-operatório a citopatologia por punção aspirativa por agulha fina, o material foi

fixado em álcool 70, em seguida corado com Hematoxilina e Eosina (HE); já no peri-

operatório foi feita a mensuração por meio de régua e de paquímetro de três

dimensões e com auxílio do lápis dermatográfico, demarcadas as margens cirúrgicas

que foram usadas como referência para a incisão tumoral, o tecido retirado seguiu para

avaliação histopatológica, onde foi fixado em formol a 10% e processado pela técnica

de inclusão em parafina e corado pelo Hematoxilina-Eosina, evidenciando-se

microscopicamente se as margens estavam livres de células neoplásicas. Foi notada

maior eficiência da margem de 3,0 cm mesmo em neoplasias de caráter mais maligno.

Dessa forma, ficando sugerida a ampliação das margens cirúrgicas para 3,0 cm em

cirurgias de neoplasias cutâneas e subcutâneas em cães.

Palavras-chave: neoplasias cutâneas, cães, margem cirúrgica

ABSTRACT

SILVA, Carlos C. C. , M.S. Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro.

December, 2007. Surgical margin in skin and subcutaneous tumors in dogs. Prof.

Advisor: Cláudio Baptista de Carvalho.

Currently, the cancer is considered a leading cause of death of pets. Despite

many recent advances in chemotherapy and radiotherapy, surgery remains as the main,

and often the only method of treatment of cancer in this species. The main cause of

failure of that treatment, with subsequent recurrence of cancer is the excision of

tumorations without adequate surgical margins. In order to respect the safety margin -

2.0 inches or 3.0 cm - often becomes necessary the use of techniques of plastic surgery

in the reconstruction of tissues. This study aimed to evaluate the importance of

examining citopatological in pre-operative surgical planning enabling more

appropriate; histopathological evaluation of surgical margin allowing assess the

possibility of permanent cure; assessment of the applicability of techniques of skin

flaps for reconstruction of defects caused by the excision of Skin cancer and

subcutaneous tissue in dogs. We used 46 dogs, female, of various races, ages ranging

between 6 and 15 years, selected by means of clinical examination found with skin and

subcutaneous tumors of size 3 to 10 cm, which were made in the pre-operative

examination citopatology puncture by fine needle aspiration of the material was fixed

in alcohol 70, then stained with Hematoxylin and Eosin (HE); already in the peri

operative was the measurement by means of ruler and caliper of three dimensions and

with the help of the pencil dermatografy demarcated the surgical margins that were

used as reference for the incision tumor, the tissue removed followed for

histopathological evaluation where it was fixed in formalin to 10% and processed by

the technique of inclusion in paraffin and stained by Hematoxylin-Eosin showing where

the margins are microscopically free of malignant cells. It was noted improved margin

of 3.0 cm in even more malignant neoplasms of character. Thus it being suggested the

expansion of surgical margins to 3.0 cm in surgery for skin and subcutaneous tumors in

dogs.

Keywords: skin cancer, dogs, surgical margin

1. INTRODUÇÃO

A cirurgia plástica corresponde à especialização da cirurgia que trata da

reparação de deformidades e defeitos do tegumento e do seu arcabouço músculo

esquelético. É uma das formas mais antigas de cirurgia, tendo sido descrita nos

manuscritos de Sushuta, médico hindu, no séculos VI ou VII antes de Cristo, como uma

técnica para reconstrução de narizes amputados, castigo infligido a criminosos e

habitantes de cidades conquistadas (CONVERSE,1977).

Durante os séculos, a cirurgia plástica vem sendo associada à reconstituição da

personalidade do indivíduo, seja do ponto de vista anatômico-funcional, quanto do

aspecto psicológico, através do aprimoramento da estética. Em Medicina Veterinária,

apesar do resultado estético não ter importância direta para os pacientes, na maioria das

vezes é desejado por seus proprietários. Desta forma, é de extrema importância que o

cirurgião veterinário esteja familiarizado com as diversas técnicas de reconstrução

existentes, para que possa restaurar a funcionalidade e integridade cosmética do animal

(SZENTIREMREY, 1998).

A cirurgia plástica veterinária tem sua maior relevância no sentido de

reconstrução, estando relacionada à recuperação dos defeitos deixados após a ressecção

de neoplasias.

O câncer é uma das principais causas de morte dos animais de estimação. Em

um levantamento conduzido pela Mark Morris Foundation Animal Health, cerca de

2000 entrevistados declararam que o câncer era a principal causa de morte relacionada à

doença, tanto em cães (47%), como em gatos (32%) (WITHROW, 2001). Apesar de

ausência de dados estatísticos, pode-se notar um aumento da prevalência de animais

com neoplasias no atendimento diário.

Apesar de muitos avanços recentes na quimioterapia e radioterapia, a cirurgia

permanece como método de tratamento mais freqüente de neoplasias de animais

domésticos (GILSON e STONE, 1990b; BOOTHE, 1997). O tratamento cirúrgico

apresenta vantagens como a oportunidade de cura imediata, não apresentar efeitos

como carcinogênese e imunossupressão observados com a quimioterapia e radioterapia,

e, geralmente, é mais efetivo que as outras modalidades em tumores grandes e/ou

localizados. Suas desvantagens incluem a morbidade e mortalidade associadas à

anestesia e cirurgia e a possibilidade de alteração da anatomia normal e fisiologia local

(GILSON e STONE, 1990b; SODERSTROM; GILSON, 1995). A maior chance de

cura se encontra na primeira cirurgia, visto que tumores recidivantes podem invadir e

alterar os tecidos locais, necessitando de uma excisão maior que a anterior, além de, na

primeira vez, os planos anatômicos estarem mantidos, facilitando a ressecção

(LASCELLES; WHITE, 1999).

A principal causa de falha do tratamento cirúrgico, com conseqüente recidiva da

neoplasia é a excisão de tumorações sem margens cirúrgicas adequadas. LIPTAK

(1997) preconiza que “é melhor deixar uma ferida aberta parcialmente sem câncer do

que fechar com câncer residual”. A agressividade da intervenção não deve ser

comprometida pela facilidade de fechamento da ferida cirúrgica (LIPTAK, 1997).

Usualmente, observa-se uma margem de 1 a 2 cm para a maioria dos tumores,

sendo que para os malignos esta margem pode ser maior, de 2 a 3 cm (SALISBURY,

1998). As margens devem ser tridimensionais, ou seja, observadas lateral e

medialmente e na profundidade (LIPTAK, 1997).

A ressecção apropriada do tumor requer do cirurgião o conhecimento dos

princípios de cirurgia geral, oncológica e reconstrutora (SODERSTROM; GILSON,

1995). O planejamento da cirurgia depende do conhecimento do tipo do tumor, sua

graduação, estadiamento e comportamento clínico esperado (BOOTHE, 1997).

As técnicas de cirurgia reconstrutora são empregadas quando o tumor é

localmente invasivo, tem alta malignidade, está localizado em uma região com pouco

tecido adjacente ou vai comprometer significativamente a função e/ou a aparência

cosmética quando removido (SZENTIMREY, 1998).

O domínio destas técnicas pelo cirurgião reduz a morbidade para o paciente e

diminui o risco de comprometimento das margens de excisão (SODRESTRON;

GILSON, 1995).

2. OBJETIVOS

O presente trabalho teve como objetivos:

� Avaliar a margem cirúrgica de neoplasias cutâneas e subcutâneas em cães, por

meio da histopatologia, possibilitando ciência da recidiva ou cura definitiva

pelo ato cirúrgico;

� Avaliar a importância da citopatologia no diagnóstico presuntivo e estadiamento

de neoplasias cutâneas e subcutâneas em cães, possibilitando ao cirurgião

melhor planejamento cirúrgico;

� Propor comparação para posterior ampliação das margens cirúrgicas para 3,0

cm, que sirva de modelo para evitar recidiva em cirurgias – essencialmente as de

malignidade presumida pela citopatologia - de neoplasias cutâneas e subcutâneas

em cães.

3 – REVISÃO DE LITERATURA

3.1 TUMORES CUTÂNEOS E DE TECIDO MOLE

3.1.1 Aspectos Gerais

Na pele e tecidos subcutâneos está a origem de um terço das neoplasias nos cães,

constituindo-se na localização mais freqüente de neoplasias nesta espécie

(HENDERSON, BREWER, 1993; VAIL; WITHOW, 2001). A incidência estimada das

neoplasias cutâneas nos EUA é de 450 casos por 100.000 cães, sendo o mastocitoma o

tipo mais prevalente (WITHROW, 1998c; VAIL; WITHROW, 2001). Cerca de 20 a

30% dos tumores primários da pele e tecidos subcutâneos são histologicamente

malignos no cão (VAIL; WITHROW, 2001). Goldscmitdt e Shofer (1992) relataram um

estudo conduzido por Dorn et al(1968) apud GOLDSCHMIDT; SHOFER,(1992), onde

a incidência de câncer foi de 1077 casos/100.000 cães por ano, sendo que, destes, 67,6%

eram de câncer de pele e tecidos moles. Em outro estudo, desta vez realizado pelos

autores entre 1985 e 1990, de um total de 65.000 espécimes enviados para exame

histopatológico, 45% constituíam-se de lesões cutâneas neoplásicas ou pseudo-

neoplásicas.

Recentemente, Dobson (2002), Reino Unido, analisou uma população de cães

durante um ano, onde 2546 animais apresentaram neoplasias diversas, sendo os tumores

cutâneos e de tecidos moles os mais prevalentes, estimando-se uma incidência anual de

1437 casos para cada 100.000 cães. O tipo mais freqüente foi o histiocitoma, seguindo-

se o lipoma, adenoma, sarcoma de tecidos moles, mastocitoma e linfossarcoma.

A despeito de uma elevada prevalência de casos oncológicos, ainda são escassos

na literatura nacional relatos concernentes à epidemiologia das neoplasias no meio.

Borges et al (2002) realizaram estudo retrospectivo de três anos, compilando 1035 casos

de neoplasias em cães. Encontraram maior freqüência de tumor venéreo transmissível

(20%), mastocitoma (16%) e adenocarcinoma (16%).

Geralmente, as neoplasias cutâneas acometem animais idosos, sem diferença

significativa na distribuição por sexo. Alguns tipos específicos apresentam predileção

por raças, como o mastocitoma do Boxer e os tumores de células basais do Poodle

(VAIL; WITHROW, 2001). Este estudo realizado em São Paulo com 213 cães

portadores de tumores cutâneos, Chalita (2001) encontrou 74 animais SRD (34,5%),

seguindo da raça Boxer, com 21 casos (9,9 %) e Poodle, 18 (8,4%). No entanto, a

prevalência pode variar significativamente de região para região, sendo influenciada por

fatores como popularidade das raças, condição social e fatores regionais

(GOLDSCHMIDT; SHOFER, 1992).

As neoplasias cutâneas podem apresentar tamanhos diversos, no entanto, das

300 formações analisadas por Chalita et al (2001), 107 (35%) tinham tamanho entre 2 e

5 cm e 85 ( 29%) mediam mais que 5 cm. Etiologias específicas foram comprovadas

somente para algumas neoplasias cutâneas do cão. Alguns fatores que contribuem para

o desenvolvimento destas lesões são: vírus (papilomas) radiação solar (carcinoma

epidermóide), hormônios (adenomas perianais), influências genéticas (incluindo

anormalidades nos oncogenes / genes supressores), lesões térmicas (carcinoma

epidermóide) e comprometimento imunológico (PETERSON; COUTO, 2000; VAIL;

WITHROW, 2001).

As neoplasias benignas são geralmente denotadas pelo sufixo –oma , a exceção

do melanoma, mastocitoma e linfoma. Já, as malignas de origem ectodérmica ou

neuroectodérmica, acometendo epiderme e mucosas são designadas pelo sufixo

carcinoma, que é também utilizado como nomenclatura genérica destes tumores. Pode-

se adicionar um prefixo para especificar o tipo histológico predominante (ex:

adenocarcinoma – tecido glandular). As neoplasias malignas originadas de tecidos do

mesoderma ou endoderma denominam-se sarcoma, associadas a um prefixo que indica

o tecido acometido (exemplo: hemangiossarcoma – vasos sanguíneos) (HENDERSON;

BREWER, 1993).

As neoplasias cutâneas apresentam uma ampla variedade histológica, que se

explica pelo pleomorfismo celular encontrado na pele (MAGNOL, 1998). Elas podem

se originar da epiderme, pêlos, glândulas anexas ou de células nervosas, vasculares ou

linfóides da derme ou hipoderme (HENDERSON; BREWER, 1993), sendo

classificadas de acordo com o tecido de origem em epiteliais mesenquimais, de células

redondas e melanocíticas (THOMAS; FOX, 1998; VAIL; WITHROW, 2001).

Ocasionalmente, os tumores cutâneos podem ser lesões metastáticas secundárias

e outras neoplasias, como adenocarcinoma intestinal e melanoma bucal (MULLER;

GUAGUÈRE; DEVAUCHELE, 1998).

Devem ser consideradas no diagnóstico diferencial das neoplasias cutâneas as

lesões denominadas pseudo-neoplásicas de diversas origens, como as lesões

hiperplásicas/traumáticas (calo de apoio, higromas), císticas (cistos epidérmicos,

foliculares, infundibulares e dermóides), deposição mineral (calcinose circunscrita,

produção óptica ectópica), infecciosas (piogranulomas, criptococose, esporotricose),

inflamatórias assépticas (paniculite nodular, granuloma eosinofílico, dermatite por

lambedura) e os nevos congênitos (colagênico, folicular, organóide, vascular e

glandular) (HENDERSON; BREWER, 1993; CARLOTTI; MATHET; BENSIGNOR,

2000).

Os sarcomas de tecidos moles são neoplasias mesenquimais de tecidos de

origem mesodérmica, como tecido fibroso, adiposo, músculos, cápsula sinovial, vasos

sanguíneos e linfáticos (DERNELL et al, 1998; GRAHAM; O’KEEFE, 2000). As

neoplasias de revestimento de nervos periféricos, apesar de sua origem ectodérmica são

incluídas entre os sarcomas devido às similaridades na localização, apresentação e

comportamento clínico (GRAHAM; O`KEEFE, 2000).

A classificação da organização Mundial de Saúde (OMS) para tumores define

como tecido mole todo aquele tecido não epitelial extra-esquelético, excluindo-se os

tecidos hematopoiético, linfóide, glia, porções neuroectodérmicas de nervos periféricos

e sistema nervoso autonômico e estruturas paraganglionares, mesoteliais e sinoviais

(HERDERSON; BREWER, 1993). Desta forma, a denominação sarcoma de tecidos

moles abrange mais de 20 tipos diferentes de neoplasias mesenquimais, estudadas em

conjunto devido a semelhanças histológicas e de comportamento clínico,

inapropriadamente classificadas como neoplasias cutâneas e subcutâneas (WITHROW,

1998c; MAC EWEN et al, 2001).

Na maioria das vezes, as formações malignas apresentam uma forma benigna

correlata (ex: hemangioma / hemangiossarcoma) (HERDERSON; BREWER, 1993).

Os sarcomas de tecidos moles correspondem a cerca de 14 a 17 % das neoplasias

malignas (DERNELL et al, 1998; GRAHAM; O’KEEFE, 2000) e a15% de todos os

tumores cutâneos e subcutâneos em cães (MAC EWEN et al, 2001). A incidência anual

estimada nos EUA é de 35 casos para 100.000 cães. Elas tendem a ocorrer em animais

de meia-idade a idosos, sem predileção por sexo e preferencialmente em raças grandes

(DERNELL et al, 1998; (MAC EWEN et al, 2001), incluindo boxer, Pastor Alemão,

Dogue Alemão, Golden Retriever e Basset hound (GRAHAM; O’KEEFE, 2000). Em

cães , os sarcomas têm sido associados à exposição a radiação, traumatismos, parasitos

(Spirocerca lupi) e à reação a corpos estranhos, especialmente implantes ortopédicos

(MAC EWEN et al, 2001).

Dentre as neoplasias cutâneas e de partes moles encontradas em cães, destacam-

se as seguintes:

� Mastocitoma

Nos cães, o mastocitoma corresponde a 7 a 21% das neoplasias cutâneas,

originando-se da derme e tecido subcutâneo. Suas localizações mais freqüentes são a

pele do tronco e do períneo (50%) e das extremidades (40%), com 10% dos casos

ocorrendo na cabeça e pescoço. Outras localizações são raras (ROGERS, 1996). Cães

das raças Boxer, Buldog e Bull terrier apresentam maior risco (PETERSON; COUTO,

2000).

Os mastocitomas foram classificados de acordo com a diferenciação celular por

Patnaik, Ehler e Mac Ewen (1984), em grau I – bem diferenciado, confinado a derme e

espaços interfoliculares; grau II – intermediário, com células infiltradas na derme e

subcutâneo, podendo chegar à musculatura e aos tecidos adjacentes; e grau III – pouco

diferenciado, com células neoplásicas ocupando o espaço do subcutâneo e tecidos

profundos. Esta classificação permanece como a mais precisa e de estrema importância

para elaboração do prognóstico. Os autores observaram taxa de sobrevivência após 1500

dias de 93% dos cães com mastocitomas de grau I, 47% dos de grau II e apenas 6% dos

de grau III.

Vários trabalhos referem à existência de uma correlação entre o grau de

diferenciação e o comportamento biológico dos mastocitomas (HENDRICK et. al.,

1998). Tumores grandes, recorrentes, pouco diferenciados e com crescimento rápido,

geralmente apresentam prognóstico reservado, bem como aqueles localizados na região

prepucial, inguinal ou perineal (WITHROW, 1998c; PETERSON, COUTO, 2000). No

entanto, a maioria dos mastocitomas é imprevisível com relação ao comportamento

clínico (ROGERS, 1996).

A excisão cirúrgica ampla permanece como tratamento de escolha, no entanto, é

aconselhável uma abordagem multidisciplinar, uma vez que a taxa de recidiva pós

cirúrgica é de 50% (ROGERS, 1996, WITHROW, 1998b).

� Tumores de Células Basais

São tumores derivados das células basais da epiderme e anexos cutâneos

(PETERSON; COUTO, 2000), compreendendo o carcinoma basocelular, o epitelioma

basocelular e o basiloma (HENDERSON; BREWER, 1993).

Encontrados em cães de meia idade (de 6 a 9 anos), com maior freqüência em

Poodles e Cocker Spaniels (VAIL; WITHROW, 2001). Geralmente são massas

solitárias, firmes, arredondadas, alopécicas e podem estar ulceradas. Localizam-se

preferencialmente na cabeça, pescoço e tronco. Raramente infiltram estruturas

adjacentes e não foram descritas metástases (HENDERSON; BREWER, 1993).

� Carcinoma Epidermóide ou Espinocelular

Origina-se dos queratinócitos no estrato germinativo/espinhoso da epiderme

(HENDERSON; BREWER, 1993; MAGNOL et al, 1998), correspondendo a cerca de

5% das neoplasias cutâneas dos cães e 15 a 25% das dos gatos (THOMAS; FOX, 1998;

VAIL; WITHROW, 2001). Em cães, é comum a forma digital, originada no epitélio do

leito ungueal. Essa forma tem comportamento mais agressivo, com invasão e lise óssea

e metástases freqüentes (VAIL; WITHROW, 2001).

As principais modalidades de tratamento do carcinoma espinocelular são a

excisão cirúrgica associada à criocirurgia ou eletrodissecação (HENDERSON;

BREWER, 1993).

� Tumores de Glândulas Sudoríparas

As neoplasias de glândulas sudoríparas apócrinas (adenomas e

adenocarcinomas) são raras nos cães, contando com cerca de 2% dos tumores cutâneos

nesta espécie. Os adenocarcinomas predominam, com 50 a 90% dos casos. Usualmente, ocorrem em animais com mais de 8 anos (VAIL; WITHROW, 2001). Não há predileção

por sexo ou raças e as regiões da cabeça, pescoço, costas e flanco são as mais afetadas

(VAIL; WITHROW, 2001). As formações podem ser císticas ou sólidas e as malignas

são menos circunscritas e com grandes dimensões (HENDERSON; BREWER, 1993).

Apesar da infiltração linfática, as metástases à distância são pouco comuns (VAIL;

WITHROW, 2001).

� Neoplasias de Tecido Adiposo

Os lipomas são formações benignas dos adipócitos, geralmente bem

diferenciadas, circunscritas, de consistência macia, não aderida à pele, nem aos tecidos

subjacentes, no entanto, podendo atingir grandes dimensões (HENDERSON;

BREWER, 1993; THOMAS; FOX, 1998).

Os lipomas infiltrativos são histologicamente indistinguíveis dos lipomas,

porém, apesar de apresentarem comportamento clínico benigno, São muito invasivos,

podendo acometer musculatura, fáscias, nervos, miocárdio, cápsula articular e até

mesmo osso (THOMAS; FOX, 1998; MAC EWEN et al, 2001). Freqüentemente

ocorrem nos membros (GRAHAM; O’KEEFE, 2000), tronco e região glútea

(HENDRICK et al, 1998). A recidiva pós-cirúrgica é alta, exigindo procedimentos

radicais para controle, inclusive amputação de membros (HENDERSON; BREWER,

1993).

Os lipossarcomas são neoplasias malignas originadas dos lipoblastos, pouco

comum nos cães, constituindo em menos de 1% das neoplasias de partes moles.

Acometem tecidos subcutâneos profundos e são pouco circunscritos, com consistência

macia a firme, e tamanho variando de um até mais de 12 cm de diâmetro. Tipicamente

encontrados no tórax e membros torácicos (THOMAS; FOX, 1998). Tendem a ser

agressivos, localmente invasivos, emitindo metástases freqüentemente para os pulmões,

fígado e ossos (MAC EWEN et al, 2001).

� Rabdomiossarcoma

Neoplasia maligna derivada das células da musculatura estriada esquelética.

Ocasionalmente, acometem animais jovens, são localmente invasivos e podem produzir

metástases nos pulmões, fígado, baço, rins e adrenais (MAC EWEN et al, 2001).

As formações pouco diferenciadas podem ser confundidas com outros tipos de

sarcoma, devendo-se realizar colorações imuno-histoquímicas para componentes

miogênicos, como a desmina e a mioglobina (HENDRICK et al, 1998).

� Fibrossarcoma

Neoplasia representada por fibroblastos malignizados, com quantidades

variáveis de colágeno, na maioria das vezes originados da pele, subcutâneo ou cavidade

oral. São localmente invasivos e as metástases são raras, exceto no fibrossarcoma oral

(MAC EWEN et al, 2001). Podem ser circunscritos ou infiltrativos, bem diferenciados

ou marcadamente anaplásicos (HENDRICK et al, 1998).

� Hemangiopericitomas

Neoplasia maligna provavelmente originada dos pericitos, células fusiformes

contráteis que envolvem as arteríolas pré capilares (GRAHAM, O’KEFFE,2000).

Ocorrem exclusivamente em cães. E estudos ultra estruturais demonstram distinção

com hemangiopericitoma humano (GROSS, 2001).

O hemagiopericitoma é normalmente, massa única, multilobulada, bem

delimitada e com consistência firme ou macia (GROSS, 2001). Apresenta características

histológicas semelhantes às neoplasias malignas do revestimento dos nervos periféricos,

além de mostrar reação positiva na marcação da proteína S100, comprovando a origem

neural (MACEWEN et al, 2001).

3.1.2 Meios de Diagnóstico

Durante o exame clínico dos animais que apresentem neoplasias cutâneas e de

parte moles é de extrema importância o histórico do paciente, devendo-se inferir durante

a anamnese sobre a evolução da lesão, rapidez de crescimento, mudanças na aparência e

resposta a terapias prévias. O tumor deve ser examinado quanto ao tamanho,

localização, consistência, fixação a tecidos adjacentes e presença de ulceração. Também

é importante a avaliação dos linfonodos regionais (VAIL; WITHROW, 2001).

Os animais com lesões malignas suspeitas ou confirmadas devem ser submetidos

a exames complementares, como radiografia torácica em três posições, e abdominal,

ultra-sonografia, citologia aspirativa dos linfonodos regionais e citologia do baço, fígado e medula óssea, quando indicadas, para avaliação de metástases (THOMAS;

FOX, 1998; PETERSON; COUTO, 2000). Em tumores localizados sobre os ossos

devem ser feitas radiografias para evidenciar presença de lise e/ou proliferação óssea

(THOMAS; FOX, 1998).

As anormalidades hematológicas associadas às neoplasias cutâneas incluem

anemia por doença crônica, leucograma com características inflamatórias e

trombocitopenia. Os exames de bioquímica sérica podem mostrar evidência indireta de

envolvimento de órgãos e/ou síndromes para neoplásicas (THOMAS; FOX, 1998).

Apesar do aspecto morfológico, localização e padrão de evolução do tumor ser altamente preditivos do tipo de neoplasia, o diagnóstico deve ser feito por exame

citológico e/ou histopatológico.

A biópsia pré-cirúrgica permite o planejamento correto da excisão cirúrgica,

bem como ajuda na elaboração do prognóstico (STONE, 1995). Ela é indicada se a

modalidade e/ou a extensão do tratamento forem alterados pelo conhecimento do tipo

histológico e em formações localizadas em regiões de acesso cirúrgico difícil, que

necessitem de reconstrução. Suas principais contra-indicações incluem os casos em que

o conhecimento do tipo histológico e em formações localizadas em regiões e acesso

cirúrgico difícil, que necessitem de reconstrução, incluem ainda os casos em que o

conhecimento do tipo de tumor não modifica a escolha da terapia, como nos nódulos

cutâneos pequenos ou formações solitárias em órgãos como pulmões e baço, ou quando

o procedimento de biópsia é difícil ou perigoso tanto quanto a cirurgia (EHRHART,

1998).

Dentre as técnicas de biópsias existentes pode-se citar a punção por agulha fina

para exame citológico, agulhas de corte, biópsia com punch, biópsia incisional e biópsia

excisional (WITHROW, 1998a). O tipo de biópsia a ser realizado é determinado pelo

tamanho e localização do tumor a ser utilizado e determinado pelo tamanho e

localização do tumor (VAIL; WITHROW, 2001). Uma formação pequena, em local que

permita a excisão com margens adequadas é passível de tratamento através de biópsia

excisional (WITHROW, 1998a; VAIL; WITHROW, 2001).

A biópsia por agulha fina é utilizada rotineiramente para tumores cutâneos e

subcutâneos, apresentando eficiência superior a 70% na maioria dos estudos relatados

(STONE, 1995; EICH et al, 2000). Chalita et al(2001) obtiveram sensibilidade de 89%

quando comparam o exame citológico ao histopatológico e 97% de eficiência da

citologia na detecção ou suspeita da malignidade. Em outro estudo, Trancoso et

al(2002) relataram eficácia de 82,8% da citologia em relação ao exame histopatológico.

A citologia é indicada para qualquer massa palpável externamente e pode ser

utilizada em cavidades corpóreas guiando-se a agulha através do exame de imagem,

usualmente a ultra-sonografia (DERNELL et al, 1998). O exame citológico, na maioria

das vezes, permite a distinção entre neoplasia e inflamação (STONE, 1995; DERNELL

et al, 1998), além de permitir a classificação dos tumores em carcinomas (epidérmicos

e de anexos cutâneos), de células redondas (melanoma, mastocitoma, linfoma,

histiocitoma, e TVT) ou mesenquimais (sarcomas de tecidos moles) (THOMAS; FOX,

1998; PETERSON; COUTO, 2000). Os mastocitomas são facilmente diagnosticados

pelo exame citológico, devido à sua localização, geralmente acessíveis e sua grande

capacidade de esfoliação. Outras características como a presença de grânulos

intracitoplasmáticos e o grande número de eosinófilos associados à lesão também são

indicativos desta neoplasia (ROGERS, 1996).

O diagnóstico citológico dos sarcomas de tecidos moles pode ser difícil devidoo

à esfoliação pobre destas formações durante a punção, bem como a grande

vascularização, aumentando a quantidade de sangue no material obtido. Além disso,

tumores com crescimento muito rápido ou muito grandes, podem apresentar necrose

central e serem confundidos com abscessos. Desta forma, diagnósticos negativos devem

ser interpretados com cuidado, procedendo-se à biópsia com agulha ou incisional se

necessário (HENDERSON; BREWER, 1993).

O exame citológico é um procedimento rápido, barato e bem tolerado pelo

animal, além de não necessitar de anestesia (CLINKENBEARD; COWEL, 1994;

STONE, 1995; DERNELL, WITHROW, 1998a). O material é colhido com agulha de

22 a 25G, com ou sem aspiração. A técnica com aspiração envolve a utilização do

vácuo criado pela sucção de uma seringa acoplada à agulha. Já a técnica não aspirativa

baseia-se na propriedade física de capilaridade, na qual os fluidos tendem a penetrar na

luz de uma pequena estrutura tubular (STONE, 1995). Segundo Dernell et al(1998), a

aspiração raramente é necessária, a não ser em massas muito firmes. Comparativamente,

as duas técnicas apresentam resultados semelhantes quanto à qualidade das amostras, no

entanto, a colheita sem aspiração demonstrou ser mais segura e mais simples, com

maior proteção para o paciente e o veterinário, além de permitir uma melhor avaliação

da consistência do tumor (CHALITA et. al., 2001).

O material colhido deve ser depositado sobre uma lâmina de vidro,

confeccionando-se em seguida os esfregaços. Estes podem ser feitos à semelhança dos

esfregaços hematológicos, onde o material é depositado em um dos cantos da lâmina,

espalhado por outra lâmina inclinada, na forma de squash, pressionando-se uma

segunda lâmina sobre o material e deslizando uma sobre a outra em sentido contrário.

Os esfregaços são então secos, corados e examinados em microscópio óptico.

Preferencialmente, utilizam-se colorações hematológicas, tipo Romanowski, como a de

Wright ou Wright –Giemsa, porém outras colorações como a de Papanicolau e os kits

comerciais de imersão podem ser aplicadas (CLINENKEBEARD; COWEL, 1994).

Na biópsia com agulha cortante (tipo Trucut), obtém-se um fragmento de tecido

de 1 a 1,5 cm, que deve ser fixado em formol e processado para exame histológico

(STONE, 1995; WITHROW, 1998a). Neste caso é possível examinar a arquitetura do

tecido e o grau de infiltração de vasos sanguíneos e linfáticos (STONE, 1995).

As biópsias com agulha são passíveis de realização ambulatorial, são rápidas e

não necessitam de anestesia geral (EHRHART, 1998; WITHROW, 1998a; AITKEN;

PATNAIK, 2000). Apresentam precisão superior à da citologia, como relatado por

Aitken e Paitnaik (2000), que em um estudo de 51 casos obtiveram 46 resultados

corretos de biópsia, comparados ao exame histopatológico pós-cirúrgico. Porém, este

tipo de biópsia apresenta um potencial maior para complicações que a punção por

agulha fina, principalmente em lesões muito vascularizadas e sépticas (STONE, 1995).

A biópsia com punch pode ser utilizada para lesões cutâneas não nodulares

(EHRHART, 1998). Sua principal vantagem é ser um método rápido, realizado com

anestesia local (PETERSON; COUTO, 2000).

A biópsia incisional é indicada quando nem a citologia, nem a colheita com

agulha cortante fornecem material adequado, principalmente em lesões ulceradas e/ou

necróticas (EHRHART, 1998; WITHROW, 1998a). Este procedimento, na maioria das

vezes, requer anestesia geral, estando sujeito a maiores complicações (STONE, 1995).

O exame histopatológico pós-excisão cirúrgica é de extrema importância para

determinar o grau de malignidade e invasão da neoplasia, bem como se as margens de

excisão estão livres de tumor. Porém, nem sempre a análise morfológica com as

colorações de rotina é suficiente para a identificação da neoplasia, sendo necessário o

emprego de técnicas de imuno-histoquímica para melhor caracterização (VAIL,

WITHROW, 2001). Isto é particularmente observado em alguns sarcomas de tecido

moles, como hemangiopericitoma e neurofibrossarcoma (WILLIAMSON,

MIDDLETON, 1998) e neoplasias de células redondas, como mastocitomas pouco

diferenciados.

3.2 CIRURGIA RECONSTRUTORA

3.2.1 Princípios da Cirurgia Oncológica

Historicamente, o tratamento do câncer vem sendo associado à cirurgia

(GILSON; STONE, 1990b), Sempre que a localização do tumor permitir, uma excisão

cirúrgica completa é o tratamento de escolha (HENDERSON; BREWER, 1993;

THOMAS; FOX, 1998). Tumores que não possam ser retirados completamente, podem

ser tratados com radioterapia, associada ou não hipertermia (HENDERSON; BREWER,

1993). A quimioterapia é indicada para doença sistêmica ou na forma localizada para

aumentar o intervalo livre de doença após a cirurgia (THOMAS; FOX, 1998).

Apesar de muitos avanços recentes na quimioterapia e radioterapia, a cirurgia

permanece como método de tratamento mais freqüente de neoplasias de animais

domésticos (GILSON; STONE, 1990b; BOOTHE, 1997). O tratamento cirúrgico tem

como vantagens a oportunidade de cura imediata, não apresentar efeitos como,

carcinogênese e imunossupressão, observados com a quimioterapia e radioterapia, e,

geralmente, é mais efetivo que as outras modalidades em tumores grandes e/ou

localizados. Suas desvantagens incluem a morbidade e mortalidade associadas à

anestesia e cirurgia e a possibilidade de alteração da anatomia normal e fisiologia local

(GILSON; STONE, 1990b; SODERSTROM; GILSON, 1995).

A ressecção apropriada do tumor requer do cirurgião o conhecimento dos

princípios de cirurgia geral, oncológica e reconstrutora (SODERSTROM; GILSON,

1995). O planejamento da cirurgia depende do conhecimento do tipo do tumor, de sua

graduação, estadiamento e comportamento clínico esperado (BOOTHE, 1997).

No paciente oncológico, os cuidados dispensados a qualquer paciente cirúrgico,

bem como atenção a detalhes relativos à doença neoplásica em si (GILSON; STONE,

1990c). A utilização de antibióticos é recomendada devido à maior predisposição à

ocorrência de infecção pós operatória neste pacientes. Isto seria decorrente da presença

de fatores de risco como idade avançada, má-nutrição, terapia com corticosteróides,

síndromes paraneoplásicas e imunossupressão, além de alterações metabólicas

induzidas pela doença neoplásica (GILSON; STONE, 1990b; LIPTAK, 1997;

LASCELLES; WHITE, 1999) . O controle da dor no pré e pós operatória pode ser

obtido com a administração de opióides, anti-inflamatórios não esteróides e/ou

anestesia local (LIPTAK, 1997).

A ressecção de neoplasias, principalmente aquelas envolvendo a pele e

subcutâneo pode resultar em perdas teciduais substanciais. A ausência de planejamento

pré-operatório concernente à reconstrução e o receio do cirurgião de não ser capaz de

fechar o defeito resultante são as principais causas de falha do primeiro e mais

importante estágio da cirurgia, a excisão da formação (LASCELLES; WHITE, 1999).

Deve ser realizada uma ampla excisão, compreendendo o tumor com margens livres de

células neoplásicas. As margens são determinadas com base no tipo tumoral,

agressividade, especialmente nos mastocitomas e sarcomas, localização anatômica e

barreiras formadas por tecidos adjacentes como cartilagens, fáscias e tendões (LIPTAK,

1997). Usualmente, observa-se uma margem de 1 a 2 cm para a maioria dos tumores,

sendo que nos malignos esta margem pode ser maior, de 2 a 3 cm (SALISBURY,

1998). As margens devem ser tridimensionais, ou seja, observadas lateral e

medialmente e na profundidade (LIPTAK, 1997).

Todos os autores consultados (GILSON; STONE, 1990c; SODERSTROM;

GILSON, 1995; BOOTHE, 1997; LIPTAK, 1997; SALISBURY, 1998; LASCELLES;

WHITE, 1999) preconizam que devem ser utilizados, ao se manipular um tumor, os

mesmos cuidados tomados com relação a tecidos infectados como abcessos, ou seja,

isolá-lo com compressas e manipulá-lo com suturas de reparo no lugar de pinças, uma

vez que as medidas adotadas para evitar a disseminação de bactérias seriam úteis

também com relação às células neoplásicas.

A disseminação de neoplasias decorrente da manipulação cirúrgica foi relatada

em humanos e animais (GILSON; STONE, 1990a), tornando de extrema importância a

utilização de medidas capazes de prevenir esta ocorrência.

As barreiras naturais mais efetivas na contenção de células neoplásicas são os

tecidos relativamente avasculares, ricos em colágeno, como fáscias, tendões, ligamentos

e cartilagem. Os tecidos adiposo e subcutâneo, músculos e outros órgãos

parenquimatosos oferecem relativamente menos resistência à invasão pela neoplasia

(LIPTAK, 1997; LASCELLES; WHITE, 1999). As fáscias, sempre que possível, devem

ser removidas junto com o tumor (LIPTAK, 1997; SZENTIMREY, 1998).

A lavagem da ferida cirúrgica após a ressecção da neoplasia é controversa, uma

vez que não se tem comprovação do seu real valor na remoção de células neoplásicas.

Alguns autores (GILSON; STONE, 1990c; BOOTHE, 1997; LIPTAK, 1997) acreditam

que a lavagem, principalmente em cavidades, onde haveria maior dificuldade de

recuperar o líquido, facilitaria a disseminação de metástases. Porém, estudos em animais

indicam que células metastáticas aderem a receptores específicos, e , uma vez que tenha

ocorrido essa adesão ela não seria carreada pelo líquido. Por outro lado, neste caso a

lavagem deixaria de ter efeito benéfico (SODERSTROM; GILSON, 1995;

LASCELLES; WHITE, 1999) . No entanto, Gilson e Stone (1999c), Soderstrom e

Gilson (1995), Boothe (1997), Liptak (1997), Salisbury (1998) e Lascelles e White

(1999) são unânimes em recomendá-la, como forma de eliminação de coágulos,

material estranho, fragmentos de tecido necrótico e, possivelmente, células neoplásicas

esfoliadas.

As luvas, instrumental e panos de campo devem ser trocados após a excisão da

formação e lavagem do leito cirúrgico, uma vez que as células tumorais aderem a

objetos inanimados, podendo ser carreadas para tecidos utilizados para o fechamento da

ferida (LIPTAK, 1997; LASCELLES; WHITE, 1999).

Após a ressecção, toda tumoração deve ser enviada ao patologista para

identificação da neoplasia, graduação e avaliação das margens cirúrgicas (GILSON;

STONE, 1990c; SODERSTROM; GILSON, 1995).

O fechamento primário da ferida cirúrgica é sempre a melhor opção, no entanto,

é preferível deixar uma ferida aberta cicatrizar por segunda intenção do que fechá-la

com câncer residual (BOOTHE, 1997; LIPTAK, 1997). As feridas podem ser fechadas

utilizando-se técnicas de cirurgia reconstrutora, como retalhos por avanço, transposição

e padrão axial, ou por meio de enxertos cutâneos (LIPTAK, 1997). O domínio destas

técnicas pelo cirurgião reduz a morbidade para o paciente e o risco de

comprometimento das margens da excisão (SODERSTROM; GILSON, 1995).

A localização da ferida, elasticidade do tecido adjacente, suprimento sanguíneo

regional e características do leito da ferida devem ser considerados no planejamento da

cirurgia reconstrutora (HEDLUND, 1997). A principal meta a ser alcançada é um reparo

cosmético, no menor tempo possível e com o mínimo de desconforto para o paciente

(ANDERSON, 1997b).

3.2.2 Utilização de Suturas e Técnicas para Relaxamento de Tensão

A função das suturas é manter a aposição das bordas da lesão até que o processo

de cicatrização esteja suficientemente avançado para permitir a sustentação do tecido. À

medida que a cicatrização progride, o fio de sutura vai tendo sua utilidade reduzida, até

tornar-se redundante, devendo ser eliminado do tecido (KHARMANDAYAN, 1993).

Algumas características dos fios de sutura são importantes para o cirurgião,

como resistência tênsil, segurança no nó, manuseio, reatividade e mecanismo de

degradação (BOOTHE, 1998). Desta forma a escolha do material de sutura mais

adequado para cada tecido é um ponto chave no bom resultado da técnica empregada

(ANDERSON, 1997a).

Na pele são indicados os fios monofilamentados sintéticos, principalmente o

náilon, por apresentarem um menor coeficiente de atrito, menor predisposição à

infecção e boa resistência tênsil (KHARMANDAYAN, 1993; ANDERSON, 1997a;

BOOTHE, 1998). Sua principal desvantagem é a propriedade denominada “memória do

fio”, que determina uma maior quantidade de nós e, conseqüentemente, maior

quantidade de material estranho na ferida e manuseio mais difícil

(KHARMANDAYAN, 1993).

As suturas de pele devem ser removidas entre sete e dez dias de pós-operatório

para minimizar os efeitos adversos provocados pela sutura do tecido, decorrentes na

maioria das vezes de reação inflamatória ou infecção (BELLINGER, 1982).

As principais causas de falha de estrutura, ocasionando deiscência são a

colocação de suturas apertadas em demasia, levando a isquemia das bordas e, o excesso

de pontos, causando irritação local, retardo da cicatrização e maior risco de infecção

(ANDERSON, 1997a).

Um fator importante a ser considerado durante a reconstrução é o manejo

adequado da tensão da pele (ANDERSON, 1997a). A tensão excessiva durante o

fechamento de uma ferida pode resultar em comprometimento circulatório, retardo da

cicatrização, deiscência e necrose da pele. As técnicas de relaxamento de tensão são

métodos pra reduzir ou distribuir a tensão de maneira uniforme, prevenindo

complicações associadas com a separação das bordas da ferida (PAVLETIC, 1999).

A avaliação do quanto de tensão um tecido pode suportar é totalmente subjetiva

e depende do julgamento e habilidade do cirurgião (JOHNSTON, 1990; HEDLUND,

1997). Os métodos para reduzir a tensão incluem a divulsão das margens da ferida,

seleção dos padrões apropriados de sutura, utilização de incisões de relaxamento e

expansão dos tecidos (HEDLUND, 1997).

A divulsão é o método mais simples e o mais utilizado na cirurgia veterinária

para aproximação das bordas e consiste na separação da pele dos tecidos subjacentes,

permitindo o aproveitamento da elasticidade da pele (ANDERSON, 1997a; SWAIN;

HENDERSON, 1997). É essencial a manutenção do suprimento vascular, obtido com

divulsão abaixo do panículo ou próximo a fáscia (PAVLETIC, 1993b). O sangramento

durante a divulsão é igualmente insignificante, podendo ser controlado por ligadura ou

eletrocoagulação, se excessivo. Porém, na maioria das vezes, a utilização de bandagens

controla a hemorragia e evita a ocorrência de seroma (JOHNSTON, 1990; SWAIN,

1990; HEDLUND, 1997).

Independente da técnica utilizada na cirurgia de pele, o trauma cirúrgico deve ser

reduzido ao máximo. As margens devem ser manuseadas digitalmente, com ganchos

para pele ou com pinças delicadas, como a de Brown-Adson, e, aproximadas sem

sobreposição. Devem ser utilizados fios agulhados, de espessura 3-0 ou 4-0, aplicando-

se tantos pontos quantos forem necessários para manter as bordas juntas, sem tensão. Os

nós devem ser atados ao lado da incisão de forma frouxa, para permitir a expansão pelo

edema pós-operatório (ANDERSON, 1997a; SWAIN; HEDLUND, 1997).

Diversos padrões de sutura são propostos para relaxamento de tensão, como

suturas subcuticulares ou intradérmicas e as suturas em “U” separado e de Donatti

(JOHNSTON, 1990; SWAIN, 1990; HENDERSON, 1997).

As walking sutures são amplamente utilizadas, consistindo em pontos simples

com fio absorvível, 2-0 ou 3-0, aplicados na porção profunda da derme e fáscia

subjacente. São combinadas com a divulsão e retalhos para avançar as margens da

ferida e mantê-las na posição até a cicatrização, sendo indicadas para mover a pele

sobre um defeito, obliterar espaço morto e distribuir a tensão sobre a superfície da ferida

(POPE; SWAIN, 1986; ANDERSON, 1997a, HEDLUND, 1997; SWAIN;

HENDERSON, 1997). O número de pontos deve ser minimizado para se evitar a

formação de lojas no subcutâneo (HEDLUND, 1997).

Outras técnicas indicadas no relaxamento de tensão são as incisões de

relaxamento, a Z-plastia e a V-Y plastia (SWAIN; HENDERSON, 1997).

Recentemente, diversos estudos vêm sendo realizados objetivando aproveitar a

capacidade de distensão da pele, aplicando-se os processos de tração mecânica e

relaxamento da tensão (PAVLETIC, 1999), através da utilização de artefatos, como

bandas de tensão (GRUSSENDORF et al, 2000; PAVLETIC, 2000) e os expansores

subcutâneos (SPODNICK et al; KELLER et al, 1994).

3.2.3 Técnicas de Plastia X Localização Anatômica

A pele sobre as superfícies dorsal e lateral do tronco é maleável na direção

dorsoventral e craniocaudal, permitindo que os defeitos criados de forma elíptica sejam

fechados com relativa facilidade (PAVLETIC, 1999). Defeitos extensos podem ser

deixados para cicatrizar por segunda intenção ou ser fechados com técnicas como o

retalho por avanço simples ou bipediculado (H-plastia) (HEDLUND, 1997).

Em lesões na base da cauda, a pele pode ser deslocada da região sacral caudal

para cobrir a mesma (SWAIN; HENDERSON, 1997). Pope e Swain (1986)

recomendam para defeitos da região lombar a utilização de retalho por avanço simples

ou retalho rotacional bilateral.

A reconstrução de defeitos faciais requer mobilização rostral da pele das regiões

cervical e occipital (SWAIN; HENDERSON, 1997), devido a pouca quantidade de pele

disponível na face (ALLEN et al, 1997). Os defeitos na face, se deixados para cicatrizar

por segunda intenção podem resultar em uma aparência inaceitável, bem como

comprometer a função das pálpebras, narinas ou boca, pela contratura da ferida. As

técnicas utilizadas incluem: retalhos de plexo subdérmico, retalho por avanço labial,

retalho rotacional bucal ou retalho músculocutâneo transferido por microcirurgia

(FAHIE; SMITH, 1999). Também foram utilizados um retalho por interpolação

(ALLEN et al, 1997), um retalho composto com o pavilhão auricular (SWAINSON et

al, 1998) e um retalho de padrão axial baseado na artéria temporal superficial (FAHIE;

SMITH, 1999).

Kostolich (1990) utilizou um retalho de transposição com base na região rostral

da fronte e ápice se estendendo caudalmente, entre as orelhas, para correção de uma

ferida na face com necrose, por picada de cobra. Utilizou bandagem compressiva e colar

elisabetano no pós-operatório, obtendo bom resultado cosmético, sem complicações

pós-operatórias e retorno à atividade normal.

Em um caso semelhante, de uma ferida com perda de tecido em um cão, Bureau

(1999) utilizou um retalho por avanço simples, também com boa evolução clínica.

Grandes feridas nos membros são de tratamento difícil, devido à escassez de

pele disponível para reconstrução. As opções de manejo incluem: cicatrização por

segunda intenção, expansores de tecido, enxertos livres e retalhos cutâneos

(REMEDIOS; FOWLER, 1995).

Os defeitos na região proximal dos membros podem ser fechados de 4 maneiras:

aposição direta das bordas, criação de um retalho da região abdominal caudolateral,

enxerto livre ou com um retalho de padrão axial da artéria epigástrica caudal (SWIAN;

HENDERSON, 1997). White (1999) utilizou um retalho da parede abdominal para

laceração extensa na região proximal do membro pélvico esquerdo, mantendo-o em

flexão como o uso de um fixador externo. Não observou complicações relacionadas

com a cicatrização, retirando os pontos com 10 dias de pós-operatório; nem com o

fixador, que foi retirado seis semanas após a cirurgia, obtendo recuperação total do

paciente.

Matera et al (1998) utilizaram diversas técnicas de anaplastia para fechamento

de feridas ocasionadas pela excisão de hemangiopericitomas em seis cães. As formações

localizavam-se em regiões de membros em cinco animais e no períneo de um, tendo

sido utilizadas as técnicas de H-plastia, avanço pediculado simples, transposição e W

plastia. Obtiveram sobrevivência total do retalho em cinco casos, com retirada de pontos

entre 10 a 15 dias após a cirurgia. Os autores consideraram que as técnicas empregadas

para excisão de neoplasias e reconstrução dos defeitos mostraram-se satisfatórias,

proporcionando recuperação rápida dos animais, baixo custo, bons resultados

cosméticos e ausência de recidivas das neoplasias durante o período estudado.

As regiões média e distal das extremidades possuem pouca pele disponível.

Defeitos abrangendo até um quarto da circunferência do membro podem ser fechados

por primeira intenção, com divulsão parcial associada à fenestração das margens da

ferida, com excelentes resultados cosméticos. Defeitos maiores não apresentam bons

resultados com a mesma técnica (VIG, 1985). Com um manejo apropriado da tensão, a

ferida pode ser fechada totalmente ou necessitar de um retalho menor. No entanto, se a

pele for tracionada excessivamente ao redor de um defeito, a tensão circunferencial

(“torniquete biológico”) dificulta a circulação distal, resultando em edema de membro

(SCARDINO et al, 1996).

A pele dos membros pode ser mobilizada em um grau limitado no plano crânio-

caudal ou próximo-distal, permitindo que pequenos retalhos por avanço possam ser

criados perpendicularmente ao eixo do membro. Alternativamente, retalhos por

transposição podem ser criados paralelos ao eixo (PAVLETIC, 1999).

Os retalhos de padrão axial utilizados nos membros incluem os baseados na

artéria braquial superficial caudal e genicular (PAVLETIC, 1980; KOSTOLICH;

PAVLETIC, 1987; REMÉDIOS; FOWLER, 1995). Os retalhos à distância direto ou

torácico e indireto ou tubular, são indicados na correção de defeitos distais, no entanto

apresentam como desvantagem a necessidade da realização de vários procedimentos

cirúrgicos para sua confecção (FOSSUN et al, 1998, BASHER, 1994; HEDLUND,

1997; SWAIN; HENDERSON, 1997).

Outras técnicas utilizadas incluem a aplicação de expansores (SPODNIK et al

1993; KELLER et al, 1994), os enxertos cutâneos em malha (BASHER, 1994) e as pré-

suturas (SCARDINO et al, 1996).

4 - MATERIAL E MÉTODOS Durante o período de março de 2004 a novembro de 2006, foram operados 102

cães, machos e fêmeas, de diversas raças e idades, portadores de neoplasias cutâneas ou

subcutâneas, atendidos pelo Serviço de Atendimento Volante em clínicas e hospitais

veterinários em Municípios do Estado do Rio de Janeiro (Niterói, Rio de Janeiro, Nova

Friburgo, Cabo Frio, Macaé e Campos) e Espírito Santo (Vila Velha, Vitória, Serra e

Cariacica). Dentre estes, foram selecionados para o estudo 46 animais, sendo eles

fêmeas, apresentando tumoração de 3 a 10 cm com localização em qualquer parte do

corpo, excetuando cabeça.

Os animais foram em sua totalidade submetidos à avaliação clínica geral e pré-

operatória (exames laboratoriais: hemograma, uréia, creatinina e ALT). Nos pacientes

onde havia suspeita de neoplasias malignas foram realizadas exames de diagnóstico por

imagem complementares como radiografias de tórax e/ou ultra-sonografia abdominal

para descartar a presença de metástases. Durante a anamnese procurou-se enfatizar o

tempo e as características da evolução da neoplasia, bem como a presença de sinais

e/ou sintomas sistêmicos e que pudessem evidenciar a presença de metástases e/ou

síndromes paraneoplásicas.

O exame oncológico constou de histórico da doença, anamnese referente à

evolução da doença, e exame propriamente dito da formação, neste foi realizada a

mensuração com régua e paquímetro em três dimensões, presença ou não de alopecia e

ulceração, coloração de pele, consistência da formação, invasão e aderência de pele e

tecidos adjacentes e comprometimento de linfonodos regionais. Todas as formações

foram analisadas por meio de exame citopatológico antes da cirurgia, sempre pela

mesma pessoa. O material foi colhido, também pela mesma pessoa, por agulha fina (20

X 5,5), pelo método de punção aspirativa por agulha fina (PAAF), depositado em

lâminas de vidro, sendo o esfregaço feito pela técnica de “squash” e fixado no álcool 70,

corado pela hematoxilina-eosina (HE) e analisado pela microscopia óptica de imersão,

com aumento de 100 X.

Aos proprietários e responsáveis pelos animais foi recomendado que dessem

banho 24 horas antes da cirurgia com sabonete anti-séptico e respeitassem jejum

alimentar de 12 horas e hídrico de 4 horas no paciente.

Os animais foram separados, em dois grupos antes da cirurgia, onde no grupo 01

foi estabelecida margem cirúrgica de 2,0 cm e, no grupo 02 foi estabelecido margem de

3,0 cm.

O protocolo anestesiológico adotado foi elaborado de acordo com as condições

clínicas de cada paciente.

Após ampla tricotomia da tumoração, áreas adjacentes e possíveis regiões

doadoras, cada paciente foi enviado ao centro cirúrgico. Neste, a tumoração foi

novamente mensurada com régua e paquímetro em três dimensões e, com auxílio de um

lápis dermatográfico foram mensuradas as margens cirúrgicas externas de 2,0 e 3,0 cm,

com base no resultado presuntivo da citopatologia. Em seguida, foram adotadas

medidas de anti-sepsia com povidine degermante1, álcool iodado2 e povidine tópico3 e

as rotineiras medidas de assepsia.

A incisão cutânea com bisturi foi realizada segundo as margens anteriormente

delimitadas, no grupo 01 de 2,0 cm e no grupo 02 de 3,0 cm, a mesma margem foi

mantida em relação a toda neoplasia, sendo que para os animais onde a profundidade

não pudesse ter a mesma margem (2 ou 3 cm) foi retirado uma camada abaixo do tecido

macroscopicamente afetado, sendo, dessa forma, estabelecida a margem de segurança.

A divulsão do tecido macroscopicamente afetado se deu por meio de tesoura

romba, e minimamente digito-digital e de forma integral. A hemostasia definitiva foi

feita com ligadura dos vasos com fio náilon4 monofilamentar 3-0.

Após a completa remoção da neoplasia, a ferida cirúrgica foi copiosamente

lavada com solução fisiológica NaCl 0,9%, trocando-se todos os panos de campo,

compressas cirúrgicas e o material cirúrgico, bem como as luvas do cirurgião e auxiliar.

As dimensões do defeito resultante após a aproximação foram aferidas por meio de

régua e paquímetro digital e, com a necessidade foram utilizados retalhos de acordo

com a localização, tamanho, forma do defeito e vascularização da região doadora.

1 Riodeine degermante - Rioquímica 2 Rialcool - Rioquímica 3 Riodeine tópico – Rioquímica 4 Mononylon – Ethicon

A pele das margens da ferida cirúrgica foi divulsionada e as bordas aproximadas,

reduzindo o tamanho do defeito. Quando necessário, foram utilizados alguns pontos tipo

“Sultan” pontos em “X”, com fio poliglactina 9105 2-0 ou 3-0 para propiciar a redução

do espaço morto e tensão. Em seqüência, com as bordas já aproximadas, foi realizada

sutura intradérmica continua tipo “U” deitado, com fio poliglactina 910 4-0 e sutura

cutânea com náilon monofilamentar 4-0 com sutura descontínua simples.

A neoplasia retirada foi fixada em solução de formol a 10%, e encaminhada ao

Serviço de Anatomia Patológica Animal, HUAP – UFF, onde foi processada pelas

técnicas rotineiras de inclusão em parafina e coloração de hematoxilina-eosina para

análise histopatológica. Na avaliação histopatológica foi evidenciado diagnóstico

microscópico, e, por conseguinte, se a margem empregada era suficiente para

estabelecer limite entre o tecido doente e o tecido completamente são. No pós-

operatório os animais receberam antibioticoterapia com Ampicilina6 (22,0 mg/kg, TID);

Carprofeno7 2,2 mg/kg, BID e Dipirona sódica8 (22,0mg/kg, TID), como medicações

anti-inflamatórias e analgésicas . Colar elisabetano e roupa cirúrgica eram também

recomendados de acordo com a necessidade durante o pós operatório imediato.

A ferida cirúrgica foi tratada com Tintura de benjoin9 e esparadrapo micropore.

Sendo recomendado para casa a administração de rifampicina spray10 BID. Os curativos

foram avaliados a cada 03 dias e a remoção dos pontos em 10 dias. Quando tratavam de

feridas que necessitaram de retalhos, os curativos eram feitos com auxílio de gaze

estéril, algodão ortopédico e atadura de gaze. E sua avaliação era feita por meio de sua

coloração , temperatura, presença de infecção ou seroma, e cicatrização, anotados em

uma ficha individual de avaliação. A evolução clínica dos animais, seja em relação à

cicatrização bem como ao aparecimento de recidivas foi feito por pelo menos 05 meses

após a remoção dos pontos.

____________________________ 5Vicryl- Ethicon 6 Genérico 7 Rimadyl – Pfizer 8 Genérico 9 Benjoin – Rioquímica 10 Rifocina - Glaxo

5 - RESULTADOS

Dos 102 cães operados, 9 apresentavam mais de uma lesão, e 2 apresentavam 03

lesões, perfazendo um total de 113 formações excisadas. Destas, 90 (79.6%) lesões

foram passiveis de aproximação simples das bordas e sutura linear da ferida cirúrgica e

em 9 (8.0 %) casos, os defeitos foram fechados na forma de figuras geométricas . Em

14 animais houve a necessidade da execução de técnicas de reconstrução cutânea para o

fechamento da ferida cirúrgica.

Os dados referentes aos 46 pacientes utilizados na pesquisa, bem como aspecto

clínico e caracterização citopatológica e histopatológica das neoplasias, margens dadas

e se estas foram suficientes para ser encontradas estão descritos nos Quadro 01 e 02.

Dos animais estudados, selecionaram apenas fêmeas, com idade variando de 4,0

a 15 anos (média 8,96 anos), com peso variando de 8 a 25 kg, sendo que os animais

número 18 e 31 não tiveram suas idades descritas, em função de terem sido encontrados

na rua, e o animal 40 também não teve sua idade mensurada em função de ter sido

adotado por seus proprietários do Centro de Controle de Zoonoses.

Foi notada uma prevalência de animais sem raça definida (SRD) (12 animais),

Boxer (6 cães), Poodle e Cocker spaniel (5 animais cada), Teckel (4 animais), Yorkshire

(3 animais), Shit-zu (2 animais), e ainda um cão com a enfermidade nas seguintes raças:

Beagle, Bulldog francês, Lhasa-apso, Terrier brasileiro, Dálmata, Pug, Collie miniatura,

Chow –chow e Basset hound, completando 46 animais.

No tocante às formações neoplásicas encontradas, foram observados oito

fibrossarcomas, oito lipomas, quatro Mastocitomas grau II e Mastocitoma Grau III

(cada) e lipossarcoma (três), dois carcinomas de células basais, carcinomas de células

escamosas, linfoma, hemangiossarcoma e plasmocitoma(cada) e, um schwanomma,

adenoma de glândula hepatóide, neurofibroma, hemangiopericitoma e melanoma.

Não houve complicações transoperatórias relevantes durante os procedimentos

cirúrgicos em questão.

As pacientes número 6, 35 e 44 receberam reforço com sutura de “Sultan” (em

“X”) para aproximação das bordas das feridas cirúrgicas, em função da grande

dimensão dos defeitos provocados pela retirada com margem da neoplasia, já os

pacientes 07, 08, 10,13, 23, 27, 33 receberam o mesmo cuidado adicional, em função do

temperamento sanguíneo (ou seja, por serem muito agitados).

Em relação à ferida cirúrgica, apenas os animais que foram submetidos a

cirurgias plásticas reconstrutoras – quatorze no total - necessitaram de maiores

cuidados: troca de bandagens a cada 02 dias, antibioticoterapia tópica Fibrase, sendo

que apenas quatro animais apresentaram problemas de cicatrização; animais 21, 29 e 36

(descência de sutura) e animal 18 (infecção e descência de sutura), a este foi adicionado

Cefalexina 20,0 mg/kg BID por sete dias, tendo com isso resolução do problema. Nos

animais 21 e 29 não foram observadas cicatrização por primeira intenção e nem tão

pouco por segunda intenção, havendo recidiva antes que a cicatrização se completasse.

Alguns animais obtiveram dificuldades inerentes às técnicas de enxerto, como

edema, seroma; porém como as bandagens eram trocadas em tempo curto – dois dias -

não houve progressão destas intercorrências.

Os animais número 21, 29 e 36 evoluíram em óbito após três meses da cirurgia,

em função de síndromes paraneoplásicas, metástases e das alterações provocadas pelos

efeitos colaterais dos agentes quimioterápicos; o animal número 15 teve o mesmo

destino, porém em um período de 35 dias de pós-operatório, pelos mesmos motivos dos

outros animais.

A citopatologia foi utilizada, aliado aos componentes histórico-clínicos, para a

determinação de qual tamanho de margem cirúrgica seria utilizada em cada paciente,

sendo efetiva em 36 casos (78,26%) de forma direta, mostrando-se bastante útil ao

planejamento cirúrgico.

As margens cirúrgicas estabelecidas macroscopicamente de 2,0 cm referentes ao

grupo 01 – 23 animais: 02, 03, 04, 05, 10, 11, 12, 13, 17, 19, 22, 23, 27, 28, 29, 31, 32,

33, 34, 37, 40, 42, 46 – foram atingidas (microscopicamente) em 16 animais (69,56%),

sendo que destes em 03 (três) animais [3,28,29] foi observado recidiva, provavelmente

por disseminação sanguínea ou linfática. No caso das margens cirúrgicas estabelecidas

macroscopicamente de 3,0 cm referentes ao Grupo 02 – 23 animais: 01, 06, 07, 08, 09,

14, 15, 16, 18, 20, 21, 24, 25, 26, 30, 35, 36, 38, 39, 41, 43, 44, 45 – foram atingidas em

18 animais (78,26%), havendo recidiva apenas em 01(um) animal [18]. Em cinco

animais (21,74%) (06, 15, 21, 24 36) a margem cirúrgica de 3,0 cm foi considerada

insuficiente e resultou em recidiva da tumoração, provavelmente pelo comportamento

invasivo das neoplasias relacionadas e fatores como disseminação sanguínea ou

linfática.

Dessa forma, demonstra-se maior eficiência quando comparada ao grupo 01 e

salientando ainda que os 07 (sete) casos em que a margem cirúrgica não foi atingida e,

poderiam ter sido com o estabelecimento da margem de 3,0 cm.

Os demais pacientes envolvidos no estudo não demonstraram até o presente

momento, recidivas. Sendo considerados animais em estado de convalescência e bom

estado de saúde.

Figura 01: Paciente 15 – Mastocitoma Grau III: (A) Mensuração por meio da régua do

comprimento da massa tumoral; (B) Mensuração por meio da régua da largura da massa

tumoral; (C) Incisão cutânea respeitando margem cirúrgica de 3,0cm; (D) sutura

cutânea por aproximação direta, descontínua simples com a utilização de fio de náilon

4-0; (E) pós-operatório imediato, paciente com bandagem compressiva.

A B

C D

E

Figura 02 – Paciente 41 – Lipoma infiltrativo: (A)lesão neoplásica na parede lateral do

tórax; (B) mensuração da dimensão da neoplasia; (C) delimitação das margens

cirúrgicas; (D) Campo operatório; (E); Aproximação das bordas da ferida cirúrgica por

sutura intradérmica; (F)sutura cutânea descontínua simples.

A B

C D

E F

Figura 03: Animal 32 – Carcinoma de células basais: (A) delimitação de margem

cirúrgica; (B) divulsão para completa remoção tumoral; (C) retirada de fascia (camada)

adjacente ao tumor – dimensão da lesão de arcabouço; (D) aproximação por sutura em

“X”; (E) Curativo cirúrgico com esparadrapo micropore; (F) Mensuração da peça

cirúrgica para a histopatologia.

A B

C D

E F

Figura 04: Animal 40 – Fibrossarcoma (A) paciente e a localização da lesão; (B)

aproximação do foco da lesão; (C) anti-sepsia cirúrgica; (D)divulsão detalhada e

minuciosa respeitando margens; (E) enxerto a distância membro junto ao corpo; (F)

Bandagem por 15 dias; (G) retirada do enxerto; (H) “H” plastia no defeito torácico; (I)

membro no 6o dia de pós-operatório, qualidade do enxerto: cicatrização progressiva; 2,0

meses após a cirurgia, note o crescimento de pêlo desordenado como se fosse do tórax.

A B C

D E

F

G

I J

H

6 – DISCUSSÃO

Na moderna e atualizada medicina veterinária, em especial em função da

segmentação dos estudos de criação e aperfeiçoamento das diferentes especializações, a

clínica e cirurgia oncológica vêm obtendo avanços importantes no campo do

diagnóstico, tratamento e manutenção da vida com bem estar animal.

Na prática diária, há uma incidência cada vez maior de cães portadores de

neoplasias. Este fato é uma realidade já documentada pela literatura internacional,

principalmente nos EUA, onde o câncer é referido como a principal causa de morte

relacionada à doença em animais de estimação (WITHROW, 2001). Apesar da escassez

de levantamentos epidemiológicos nacionais, nos moldes conduzidos por Borges et al

2002, sabe-se que estes achados têm comportamento bastante similar em no país.

Acredita-se que estes fatos sejam resultados de um aumento da expectativa dos

pacientes, relacionado a maiores cuidados na fase jovem, como vacinações e

everminações periódicas; maior acesso a informação e, por conseguinte atenção por

parte dos proprietários. Aliado a fatos como, maior disponibilidade e aperfeiçoamento

dos meios de diagnóstico, como exames laboratoriais, de imagem (radiografia, ultra-

sonografia, tomografia e ressonância) que determinam um aumento no número de

diagnósticos corretos e feitos mais precocemente e, conseqüentemente tratamentos mais

efetivos.

A oncologia veterinária se reveste de importância quando se analisa o estreito

relacionamento entre seres humanos e animais de estimação e, principalmente quando

se lembra que, apesar dos avanços diários no conhecimento e tratamento das neoplasias,

o câncer ainda é uma enfermidade que traz consigo uma experiência quase sempre

negativa para a grande maioria das pessoas. A oncologia comparada (entre espécies)

tem se destacado recentemente, em função de permitir o estudo comparativo de

diferentes tipos de cânceres que atuam de maneira bastante semelhante em homens e

animais de estimação, sendo o cão o modelo animal que mais se aproxima dos humanos

nas enfermidades naturalmente adquiridas. Em função da extrapolação da idade, o

resultado dos tratamentos em animais pode ser observado em prazos bem mais curtos

que em estudos com humanos, justificando todo empenho nesta área.

Dentre as neoplasias encontradas em cães e gatos, as neoplasias cutâneas

ocupam primeiro lugar em freqüência em todos os relatos consultados

(GOLDSCHMIDT; SHOFER,1992; HENDERSON; BREWER, 1993; VAIL;

WITHROW, 2001; DOBSON et al, 2002). Embora não seja alvo desse estudo uma

avaliação epidemiológica das diferentes neoplasias, concorda-se com esses dados, face

à elevada freqüência destas - diagnóstico mais evidente (neoplasias externas, de mais

fácil visualização) – observadas rotineiramente nos serviço volante em diferentes

regiões dos estados do Rio de Janeiro e Espírito Santo.

Das 113 neoplasias cutâneas e de tecido subcutâneo excisadas durante o período

do estudo, 90, correspondendo a 79.6% do total eram de dimensões consideradas

pequenas,originando defeitos que foram passiveis de aproximação simples das bordas e

sutura linear da ferida cirúrgica, uma proporção semelhante foi observada por Chalita

et. al.(2001), que 35% das formações analisadas eram de tamanho entre dois e cinco

centímetros.

Dentre os animais operados, foram selecionados 46 para comporem o grupo de

estudo clínico, por apresentarem as características pré-selecionadas (relacionadas à

idade, ao peso, ao sexo e ao tamanho da formação) e também por apresentarem seus

dados, referentes aos pré e trans e pós-operatórios completos.

Na avaliação dos animais operados, foi observado uma distribuição praticamente

eqüitativa entre os sexos, concordando com os autores consultados (DERNELL et al,

1998; MAC EWEN et al, VAIL; WITHROW,2001) que afirmam não haver

predisposição sexual para as neoplasias cutâneas e de tecido subcutâneo. Ainda assim,

no intuito de delimitar o grupo de estudo como a maioria dos animais eram fêmeas,

preferiu-se enfocar este estudo nesses pacientes.

No grupo analisado, da mesma forma que foi relatado por Chalita et al (2001)

enocontrou-se um predomínio de cães sem raça definida (SRD), seguido das raças

Boxer, Poodle e Cocker spaniel, e Teckel e Yorkshire. Tal fato provavelmente se deve à

maior ocorrência de cães SRD na população, fato que também é observado nas outras

raças mencionadas quando comparadas às demais.

Segundo os autores consultados (GOLDSCHMIDT; SHOFER,1992;

HENDERSON; BREWER, 1993; VAIL; WITHROW, 2001), que referem as neoplasias

cutâneas e de tecido subcutâneo como sendo de acometimento principal de animais de

meia idade a idosos. Os animais operados encontravam-se na faixa etária de quatro a

quinze anos, com média de 8,96 anos, condizente com o descrito pela literatura.

Thomas e Fox (1998), Peterson e Couto (2000) e Vail e Withrow (2001)

preconizam avaliações minunciosas dos pacientes portadores de neoplasias. Foi

realizado exame clínico sistemático e cuidados das pacientes e das formações, associado

aos exames complementares laboratoriais e de imagem (radiográfico e ou ultra-

sonográfico), para estadiamento clínico e pesquisa de metástases, por considerar que

uma avaliação pré-operatória completa e precisa é essencial para o sucesso do

tratamento cirúrgico.

Como afirmado por Clinkenbeard e Cowel (1994), Stone (1995) e Dernell e

Withrow (1998), o exame citopatológico é de grande validade na avaliação pré-

operatória de neoplasias cutâneas e de partes moles. Diversos autores, como Stone

(1995), Eich et al, (2000), Chalita et al, (2001) e Trancoso et al, (2002) descreveram

uma eficácia acima de 80% da citologia quando comparada aos resultados da

histopatologia. O exame citopatológico das massas neoplásicas no presente trabalho

apresentou eficiência de 78,56% (36 casos) em comparação ao histopatológico, com

comportamento bastante semelhante aos demais estudos, porém, com discreta

diminuição da acurácia, principalmente em relação ao similar estudo promovido por

Vasconcellos (2002) com 87,5%. No entanto, apenas três casos de falsa malignidade

foram observados, animais 02, 23, 33; sendo que os dois últimos por ser a citopatologia

empregada no planejamento cirúrgico, às margens de 2,0 cm, não foram suficientes para

impedir a recidiva tumoral. Foram considerados resultados inconclusivos por este

exame os animais 13, 19, 22 e 30; e com características de inflamação nos animais 05 e

11, pela possibilidade de contaminação de células sanguíneas, pouca quantidade de

material e limitações da própria técnica em fechar diagnóstico. Ainda assim, foi

observada a presença de margem cirúrgica suficiente em todos esses pacientes.

No tocante à técnica de coleta do material, embora em consonância com Dernell

e Withrow (1998) que a técnica com agulha fina sem aspiração é mais simples e segura,

preferiu-se utilizar a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), primeiro pela

familiaridade com a técnica empregada e pela possibilidade de riqueza de material e,

segundo e não menos importante por tratar-se de um estudo clínico com pacientes de

proprietários particulares que relutariam sua ida a clínica para novo exame, tornando o

processo mais lento e oneroso.

Com relação ao exame histopatológico das peças cirúrgicas após a sua excisão,

encontra-se freqüência elevada de tumores mesenquimais em 28 animais(60,87%), com

especial atenção para os sarcomas de tecidos moles, 18 animais (39,13%) do total de

enfermidades e 64,28% dos tumores mesenquimais. Atribui-se esse resultado, diferente

da incidência relativamente baixa citada por Dernell et al, 1998, Graham e O’keefe

(2000), Mac Ewen et al , (2001) e Kaldrymidou et al, 2002, ao fato dessas neoplasias

acometerem preferencialmente os membros e apresentarem grandes dimensões

(THOMAS; FOX, 1998;GRAHAM; O’KEEFE,2000), necessitando de utilização de

retalhos cutâneos para sua reconstrução. De fato, 7 dos 18 animais apresentavam

massas localizadas nos membros. Em seguida, os tumores de células redondas

apresentaram 11 casos (23,91%), acompanhados de perto pela casuística de tumores

epiteliais com 07 casos (15, 21%).

A diferenciação entre os casos de neurofibrossarcoma e hemagiopericitoma

encontrados foi realizada por meio das técnicas de coloração histológicas rotineiras,

porém foram confirmadas com utilização de imuno-histoquímica, como preconizado por

Hendrick et al, (1998) e Willianson; Middleton (1998). Apesar do caráter altamente

infiltrativo e da elevada taxa de recorrência imputados a estes sarcomas por Henderson,

Brewer (1993), Hendrick et al, (1998), Thomas; Fox )(1998) e Mac Ewen et al, 2001,

observa-se apenas um caso – animal 22 – que não foram atingidas as margens de

segurança, porém o mesmo não apresentou recidiva mesmo 4 meses após a terapia

cirúrgica.

Ressalta-se a grande aplicabilidade da classificação de Patnaik, Ehler e Mac

Ewen (1984), na elaboração do prognóstico dos mastocitomas. No presente estudo, a

enfermidade mostrou-se intensamente invasiva e metastática, dos 08 animais

acometidos, 03 (animais: 09, 16 e 44)[37%] margem cirúrgica de 3,0 cm foi considerada

adequada; entretanto, em 05 (animais: 03, 15, 11, 24, 36) [62,5%] pacientes a margem

cirúrgica de 2,0 cm para o animal 03 e, 3,0 cm para os demais animais foi considerada

insuficiente e resultou em necessidades de terapias adicionais e possivelmente

ampliação das margens cirúrgicas nos próximos pacientes.

A despeito dos recentes sucessos na busca de modalidades terapêuticas efetivas

contra o câncer, seja a quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, a cirurgia permanece

como a mais freqüente, e muitas vezes a única de tratamento adotada para neoplasias

em pequenos animais (GILSON, STONE, 1990b; SODERSTROM; GILSON, 1995;

BOOTHE, 1997), mormente nas neoplasias cutâneas e de partes moles onde é

considerada a mais efetiva (HENDERSON; BREWER, 1993; THOMAS; FOX, 1998).

Foram adotadas as técnicas e princípios da cirurgia oncológica e manipulação de

tumores preconizadas por Gilson e Stone (1990b), Soderstron e Gilson (1995), Boothe

(1997),Liptak (1997), Salisburry (1998), Lascelles e White (1999), aliados aos

princípios gerais da cirurgia minimamente traumática, como forma de aumentar o

sucesso da intervenção cirúrgica, reduzindo a probabilidade de disseminação e e/ou

recidiva da neoplasia.

Enfatiza-se no presente trabalho a relação estabelecida entre margem cirúrgica

(2,0 ou 3,0 cm) e possibilidade de cura definitiva (ausência de recidivas). Dessa

maneira, obedecem às margens de excisão com dois a três centímetros, tridimensionais

recomendadas por Liptak (1997) e Salisburry (1998). No entanto, devido à localização

das formações, muitas vezes a margem poderia ficar comprometida, principalmente na

profundidade. A remoção da fáscia de contato, proposta por Liptak (1997) e Szentimrey

(1998) foi utilizada; e na maioria das vezes, todo plano inferior a massa, foi utilizado

com o intuito de minimizar a recidiva por este plano.

No presente estudo 46 animais foram avaliados, foram divididos em dois grupos

- 23 pacientes cada - de acordo com o resultado das avaliações histórico-clínicas e com

base no diagnostico presuntivo da citopatologia, a saber, Grupo 01, onde foram

estabelecidas margens cirúrgicas de 2,0 cm e; Grupo 02, onde foram estabelecidas

margens de 3,0cm, notou-se um resultado que exige uma postura divergente da adotada

por Liptak (1997) e Salisburry (1998). Obteve no grupo 01 (margem de 2,0 cm)- 07

(30,43%) dos 23 animais com margens cirúrgicas comprometidas por tecido neoplásico,

já no grupo 02 (margem de 3,0 cm) – 05 (21,73%) dos 23 pacientes tiveram também a

mesma margem comprometida, valor percentual significativamente menor na avaliação

comparativa. Ademais, se todos os animais tivessem sido operados com margem de 3,0

cm a probabilidade dos animais do grupo 01 que tiveram recidivas seria também menor.

Dessa maneira, de acordo com os resultados deste item, o trabalho vem sugerir

elevação da margem cirúrgica de 2,0 para 3,0 cm, principalmente nos casos onde a cirurgia é a única forma de tratamento empregada contra o câncer; respeitando as

limitações do comparativo tamanho das formações, seus defeitos e tamanho dos

animais.

Embora a literatura seja controversa sobre a utilidade da lavagem da ferida

cirúrgica após a ressecção de neoplasias (GILSON; STONE, 1990B; SODERSTROM;

GILSON 1995, BOOTHE, 1997; LIPTAK, 1997; LASCELLES; WHITE, 1999),

decidiu-se utilizar a lavagem do leito cirúrgico com solução fisiológica por acreditar

que a mesma auxilie na remoção das células neoplásicas esfoliadas durante a

manipulação do tumor, bem como de coágulos, debris e material estranho.

Após a lavagem, realizou-se a troca dos panos de campo, luvas e instrumental

cirúrgico antes de proceder ao fechamento da incisão, visando minimizar a ocorrência

de recidiva e metástases, de acordo com Liptak (1997) e Lascelles e White (1999).

Gilson e Stone (1990a) relataram a ocorrência de metástases em cirurgias

oncológicas ou em procedimentos diagnósticos, em provável decorrência do

carreamento de células neoplásicas durante a manipulação do tumor. Considera-se que a

técnica cirúrgica empregada no atual trabalho foram eficientes em minimizar esta

possibilidade.

A principal causa de falha no tratamento cirúrgico das neoplasias consiste na

ressecção de neoplasias sem margens adequadas, na maioria das vezes por inabilidade

do cirurgião ou receio deste em não conseguir fechar a ferida cirúrgica (LASCELLE,;

WHITE, 1999). Desta forma, a excisão de neoplasias cutâneas e de partes moles com

margens corretas pode resultar em defeitos extensos, fazendo-se necessário o emprego

de técnicas de cirurgia reconstrutora para o seu fechamento.

Em função da elevada freqüência de neoplasias cutâneas em pequenos animais,

concorda-se com Soderstrom e Gilson (1995) e Szetimrey (1998) que afirmam ser

essencial o domínio destas pelo cirurgião veterinário.

Os retalhos cutâneos constituem-se na modalidade de reconstrução cutânea mais

utilizada em veterinária devido à sua facilidade de execução, versatilidade e

aplicabilidade (PAVLETIC, 1993b ANDERSON, 1997b; HEDLUND, 1997;

PAVLETIC, 1999). Dos 26 animais operados, em 14, houve necessidade do emprego de

diferentes técnicas de retalhos cutâneos para reconstrução estética e cosmética

provocada pelo defeito.

As walking sutures são indicadas como forma de distribuição da tensão ao longo

de uma ferida e redução do espaço morto, além de movimentarem a pele sobre o defeito

(POPE; SWAIN; HENDERSON, 1997). Com o mesmo objetivo, foram usadas suturas

tipo cruzado, em “X” ou Sultan, tendo na prática o mesmo resultado. Para esse padrão

de sutura foram utilizados fios de poliglactina 910 2-0 ou 3-0.

A avaliação visual dos retalhos a cada 02 dias nos pacientes que receberam

enxertos e a cada 03 dias nos demais se mostrou satisfatória, permitindo a detecção

precoce de problemas, embora Kostolich e Pavletic (1987), Trevor et al,(1992) e Pope

(1996) preconizam avaliação a cada 24 horas.

O resultado final obtido com os retalhos foi plenamente satisfatório tanto no

aspecto funcional quanto no estético. Observaram apenas discretas alterações no padrão

e direção do crescimento dos pêlos do retalho, comparando-se com as margens de

sutura, corroborando com o relatado por Szetimrey (1998), porém este defeito foi

facilmente aceito por parte dos proprietários. Outrossim concorda-se com Pavletic

(1999) que este detalhe tornar-se secundário frente aos benefícios originados pela

utilização dos retalhos.

Considera-se que o tratamento para prevenção de infecção e dor trans e pós-

operatórias, conforme preconizado por Gilson e Stone (1990c), Liptak (1997) e

Lascelles e White (1999), foi eficiente no controle dessas complicações, não sendo

observadas intercorrências mais graves.

Dessa forma, acredita-se que a necessidade de técnicas que permitam maior

sobrevida dos pacientes devam ser usadas rotineiramente. Assim, a possibilidade de um

diagnóstico precoce e preciso implicam em uma maior possibilidade de cura definitiva.

Dessa forma, cabe ressaltar a importância do emprego técnico e sem medo de técnicas

como a aplicação necessária da margem cirúrgica adequada, até porque esta ainda

persiste, na maioria dos casos como única forma de tratamento para as neoplasias

cutâneas caninas.

7 – CONCLUSÕES

De acordo com os resultados deste estudo pode-se concluir que:

� A citopatologia mostrou-se essencial no diagnóstico presuntivo de neoplasias

cutâneas e subcutâneas em cães, possibilitando ao cirurgião melhor

planejamento cirúrgico, devendo, portanto, ser usada de forma rotineira pelos

clínicos e cirurgiões;

� Reavaliação das dimensões das margens cirúrgicas; sugerindo uma ampliação

para 3,0 cm, que serve de modelo para evitar recidiva em cirurgias –

essencialmente as de malignidade presumida pela citopatologia - de neoplasias

cutâneas e subcutâneas em cães;

� A avaliação da margem cirúrgica de neoplasias cutâneas e subcutâneas em cães,

por meio da histopatologia, possibilita ciência da recidiva pelo e / ou cura

definitiva pelo ato cirúrgico na maioria dos casos, no entanto, como a medicina

não é uma ciência exata não pode desconsiderar fatores como as metástases

sanguíneas e linfáticas e a angiogênese;

� Há necessidade de mais estudos sobre o tema.

Dessa forma, acredita-se que a necessidade de técnicas que permitam maior

sobrevida dos pacientes devam ser usadas rotineiramente. Assim, a possibilidade de um

diagnóstico precoce e preciso implicam em uma maior possibilidade de cura definitiva.

Portanto, cabe ressaltar a importância do emprego técnico e sem medo de técnicas como

a aplicação necessária da margem cirúrgica adequada, até porque esta ainda persiste, na

maioria dos casos como única forma de tratamento para as neoplasias cutâneas caninas.

8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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