CAS CLÍNIC ACALASIA Eli García Moriana

R5 Cirurgia General. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta

HISTORIA CLÍNICA¢ Home de 52 anys

ANTECEDENTS¢ No AMC ¢ No hàbits tòxics ¢ No intervencions quirúrgiques prèvies

MALALTIA ACTUAL

¢ Novembre de 2001: acut per disfàgia de llarga evolució. No era constant al principi i actualment s’agreuja. Sempre referida a sòlids com a líquids. Empitjora amb estats de tensió nerviosa.

¢ Regurgitacions de predomini nocturn

¢ Pirosi ocasional amb mala resposta a IBP’s.

¢ Pèrdua de pes de 5 kg en els darrers 6 mesos

Quina és la primera prova a realitzar?

5. TAC toràcic

1. TEGD

2. Gastroscòpia

33. Manometria esofàgica

4. Phmetria esofàgica

- Restes alimentaris a l’esòfag- No lesions mucoses. No esofagitis.- Diàmetre esofàgic augmentat de mida.- Atonia i manca d’ones peristàltiques. certa resistència pas a nivell cardial.- Cardies normal per retrovisió.-Resta d’estòmac i duodé normal.

GASTROSCÒPIA

Quina seria la següent prova a realitzar?

1. TEGD

2. Ecoendoscòpia

3. Manometria esofàgica

4. Phmetria esofàgica

5. TAC toràcic

TEGD: DILATACIÓ ESOFÀGICA AMB TORTUOSITAT I AFILAMENT DISTAL COMPATIBLE AMB ACALASIA.

MegaesòfagAbsència de peristaltismeCardies aprimat (cua de ratolí)

Quina és la prova que ens aporta màxima certesa en el diagnòstic?

4. Cal sempre asociar una pH metria

1. Són suficients les dues proves realitzades (gastroscòpia i trànsit) per fer el diagnòstic?

2. Cal una manometria sempre

3. No es possible sense manometria d’alta resolució

5. Sense biòpsies esofàgiques no podem tenir certesa

MANOMETRIA ESOFÀGICA: - Ones simultànies d’amplitud disminuïda.- EEI hipertònic de 35mmHg- Hipotonia amb bon funcionalisme del EES amb bona coordinació faringo-esofàgica.

Cal noves exploracions per decidir el tipus de tractament?

4. No, es suficient per decidir el tractament

1. Si, una Ph metria

2. Una manometria d’alta resolució

3. Una ecoendoscòpia

Quin tractament triarem pel nostre pacient?

5. Intentaré remetre el pacient a centre de referencia per fer POEM

1. En un futur, La manometria d’alta resolució definirà el tipus de tractament2. Sempre comencem pel tractament mèdic per avaluar la resposta

3. Les dilatacions ja no juguen cap paper en aquesta patologia

4 La toxina botulínica contraindica la cirurgia posterior

TRACTAMENT QUIRÚRGIC

Cardiomiotomia

5. No el fem mai

Procediment antirrefluxe associat

1. Cal fer-lo només si es preveu un reflux posterior

2. El anterior (Door) té menor efectivitat que el posterior (Toupet)

3. El Nissen és sempre la millor opció

4. És imprescindible després d’una cardiomiotomia

Cardiomiotomia més fundoplicatura anterior (Door)

SEGUIMENT CLÍNIC

5. Cal realitzar endoscòpies de control anuals

1. No cal realizar controls posteriors periòdics del pacient

2. És irremediable la progressió de la malatia en els següents 10-15 anys

3. És necessari una Ph metria periòdica per descartar reflux

4. La incidencia de tumors de esòfag és superior al de la població

Trànsit EGD Dilatació esòfag proximal secundària a estenosi tancada que s’inicia a l’alçada de la carina amb una llargada de 5.5cm. Les vores de l’estenosi són irregulars i amb defectes de repleció, suggestiva de procès neoformatiu.

Juny 2009

¢ A 30 cms d'arcada dentària es troba una estenosi d'aspecte infiltratiu que no permet el pas de l'endoscop.

¢ Es col·loca una Sonda nasojejunal per NE.

¢ Biòpsia AP: Carcinoma escamós moderadament diferenciat.

DIAGNÒSTIC:

¢ Neoplàsia d'esofag estenosant.

¢ N. Esòfag T3 N+

Endoscòpia (Diagnóstica) Ecoendoscòpia (Estadiatge)

TAC TORACOABDOMINAL

TAC TORACOABDOMINAL

Engruiximent mural concentèric a terç mig esofàgic, que condiciona dilatació esofàgica secundària proximal, en relació amb el procés neoplàsic ja conegut.

No s'observen adenopaties mesentèriques ni retroperitonials de mida significativa.

CONCLUSIÓ:Adenopaties subcarinals.No s'observen altres signes d'extensió a distància de la malaltia.

TAC ABDOMINAL post tractament neoadjuvant: important disminució de l'engruiximent mural del terç mig en relació a la neoplàsia, amb peristència de la dilatació esofàgica proximal secundària.Sense signes de disseminació a distància. Bona resposta al tractament neoadjuvant

Esofaguectomia total 3 camps (Mc Kweon)

Intervenció quirúrgica Novembre 2009

Alta al 20è dia postoperatori (Pneumonia e infecció urinària)

Novembre 2009 Juny 2016

Seguiment correcte