8/12/2019 Caso #04 Patologia

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UNIVERSIDAD TCNICA PARTICULAR DE LOJA

La Universidad Catlica de Loja

ESCUELA DE MEDICINAPATOLOGADocente: Dra. Martha Murillo

V CICLO P R LELO BGRUPO 01Coordinadora: Mercedes Castillo Bermeo

Integrantes: Cristian Arcaya Ximena Benitez Carlos Bustamante Marlon Cajas Andrea Chavez Mara Isabel Chiriboga

CASO 04 DE PRIMER BIMESTREC SO CLINICO DE ENFERMED DES DEL SISTEM INMUNIT RIO

Foto 1. Mculas eritematosas, confluentes en zonas

Paciente mujer de 6 aos, con antecedente de presentar en tres oportunidades lesionesulcerativas, de tamaos variados, dolorosas, localizadas en la cavidad oral; cada episodiotiene una duracin de 5 a 7 das, recibe slo analgsicos condicional al dolor

(paracetamol o Ibuprofeno).

El motivo de la consulta es por presentar episodios de fiebre de 39 - 39.5C, odinofagia yaparicin de mculas eritematosas con centro violceo, bordes algo elevados, que

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comprometen cintura plvica y extremidades inferiores, dolorosas, no pruriginosas (Fotos1, 2) por lo que es llevada al Servicio de Emergencia del Instituto Nacional de Salud del

Nio, donde no se llega al diagnstico y creen que es probablemente por Ibuprofeno (lohaba recibido por fiebre) a pesar de tener el antecedente de haberlo recibido en

oportunidades anteriores, se le prescribe por el problema dermatolgico antihistamnicosy corticoides orales y su transferencia alconsultorio de dermatologa.

Cuatro das antes de este cuadro cutneo, habapresentado un nuevo episodio de lesionesulcerativas en cavidad oral, algo vesiculosas quese evidenciaron en la consulta externadermatolgica, por lo que tambin haba

recibido Ibuprofeno jarabe 10ml cada 8 horas.

Foto 3.Consignas1.- QUE ENFERMEDAD DESARROLLO LA NIA Y CUAL ES LAPATOGENESIS DE LA MISMA

La paciente padece de la enfermedad denominada: Eritema Multiforme (EM).El Eritema Multiforme (EM) es una enfermedad cuya manifestacin inicial es de uncuadro agudo autolimitado de la piel y membranas mucosas. Se caracteriza por lesionescutneas rojas fijas simtricamente distribuidas. Esas lesiones primarias, tpicamentecrecen, se alargan y forman placas bien delimitadas con cambios concntricos variables:algunas tienen ampollas centrales con un techo necrtico mientras otras tienen reas denecrosis epidrmica central sin formacin de ampollas. Debido a su apariencia anularcon bordes rojos y rea central blanco griscea, esas lesiones son conocidas comolesiones blanco, lesiones en iris o lesiones en diana.

Algunos autores mantienen la denominacin de eritema multiforme menor y mayor; enel primer caso est caracterizado por lesiones cutneas tpicas sin compromiso de

mucosas y en la forma mayor hay compromiso de piel con erosiones de mucosas ycorresponde al Sndrome de Stevens-Johnson.

P TOGENI De manera general las reacciones de hipersensibilidad de tipo III y IVestn involucradas en la patognesis del EM y la lista de antgenos estimulantes es cada

vez ms creciente; sin embargo, lo ms documentado es la relacin con las infeccionespor herpes, virus y Mycoplasma pneumoniaeas como reacciones a drogas como sulfas ypenicilinas. Tambin se afirma que el EM es ms viral que bacteriano y su asociacin conlas inmunizaciones tambin estn reportadas con virus vivos atenuados del sarampin, ocon las que tienen antgenos como las de hepatitis B, as como casos por tuberculina y

vacunas difteria, ttanos y pertusis.

A continuacin se describen todas las causas del Eritema Multiforme:

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Existe una forma extensa de la enfermedad, en la cual hay sintomatologa febril, queafecta frecuentemente a los nios, denominada Sndrome de Steven-Johnson.

Por lo general, existen erosiones y costras hemorrgicas en los labios y mucosa oral,

aunque tambin puede afectar a la conjuntiva, uretra y regiones genital y perianal. Lainfeccin secundaria de las zonas afectadas por prdida de la integridad de la piel

puede ocasionar una septicemia potencialmente mortal.Histolgicamente hablando, en el anlisis, las lesiones iniciales tienen un infiltrado

linfoctico perivascular superficial asociado a edema drmico y acumulacin delinfocitos a lo largo de la unin dermoepidrmica, donde estn en ntima relacin conqueratinocitos degenerativos y necrticos, un patrn denominado dermatitis deinterface.

2.- MENCIONE CADA UNO DE SUS SINTOMAS ENTONCES Y COMO SE

PRODUCE CADA UNO DE ELLOS

Lesiones ulcerativas localizadas en la cavidad oral.- Se originan de la rotura de lasvesculas, presentan una porcin central de inflamacin aguda con ulceraciones ydiferentes grados de exudado purulento, rodeado de una zona rica en vasos ingurgitados.El cuadro microscpico de las vesculas se caracteriza por edema intra y extra celular con

degeneracin de las clulas epiteliales. El citoplasma celular es claro, la membrana y elncleo de las Clulas resaltan en relieve. Ms tarde, el ncleo degenera, pierde suafinidad tintorial y por ltimo se desintegra. La formacin de las vesculas es laconsecuencia de la fragmentacin de clulas epiteliales degeneradas.

Fiebre de 39 - 39.5C.- La reaccin febril suele presentarse como resultado de laexposicin del cuerpo a microorganismos infectantes, complejos inmunitarios u otrascausas de inflamacin. Esta reaccin se inicia por los efectos de agentes inductoresexternos (bacterias, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, protenas oproductos de desintegracin de stas) o por toxinas polisacridas producidas porbacterias. Estos agentes inductores estimulan la produccin de pirgenos endgenos, ya

se trate de mediadores solubles o citoquinas, por clulas de la lnea monocito-macrofgica, linfocitos o clulas neoplsicas, infectadas por virus y otras. Entre las

citoquinas circulantes con accin pirognica se encuentran la interleuquina 1

y (IL 1),la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral y (FNT), el interfern a y

(INF) y la protena 1inflamatoria del macrfago (PIM).

Las citoquinas circulantes probablemente no penetran en el cerebro, pero interactancon elementos sensoriales en el rgano vascular de la lmina terminal (OVLT) y otrasregiones cercanas al cerebro, donde promueven la sntesis de prostaglandinas E 2a travsde la estimulacin de la cicloxigenasa. Las prostaglandinas E 2se difunden atravesando la

barrera hematoenceflica hasta el rea pre-ptica del hipotlamo anterior y producen laliberacin de citoquinas en los sitios terminales y distales de las neuronas responsables de

los componentes autonmicos, endocrinos y conductuales de la respuesta febril.

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Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalmico se estimulan los mecanismosde conservacin y produccin de calor corporal a travs del tremor involuntario,calambre muscular, aumento del metabolismo celular y la vasoconstriccin.

Odinofagia.- La odinofagia se define como dolor durante la deglucin. Oscila desdedolor leve retroesternal durante la deglucin hasta dolor de intensidad extrema, referido

como una pualada que irradia hacia la espalda impidiendo la deglucin de la propiasaliva. Suele reflejar la presencia de una lesin esofgica ya sea por infiltracin neoplsica,inflamacin o ulceracin; sin embargo puede ser secundaria a lesiones orofarngeas. Laetiologa de la odinofagia es variable ocupando un papel importante las causas infecciosas.

A menudo, los ganglios linfticos regionales se encuentran sensibles y tumefactos.

Mculas eritematosas.- Cuadro secundario al uso de frmacos, sugiere que losmetabolitos activos de estos medicamentos se comportan como haptenos unidos aprotenas en las membranas de las clulas epidrmicas e inducen una toxicidad directa,

mediada por linfocitos T (citotxicos) y macrfagos con liberacin de citoquinas. Esto

genera as una necrosis celular directa o induce la expresin de protenas promotoras dela apoptosis de los queratinocitos.

Lesiones ulcerativas en cavidad oral, algo vesiculosas .- Anatmicamente una ampolla enla epidermis o la mucosa se define como una vejiga o bolsa pequea, llena por lo general,de lquido seroso. De acuerdo a su tamao se les denomina vesculas a las ampollasmenores de 5 mm y bulas a las de mayor tamao. En la cavidad oral, es difcil encontrarlesiones en estado ampollar puro, ya que la mecnica bucal produce roturas, vacindolasde su contenido lquido, dando la posibilidad que aparezca una cubierta mvil que

fcilmente se desprende dejando la superficie ulcerada. La lcera puede ser roja intensa o

sangrante dependiendo de la lesin que se trate, o puede ser la reminiscencia de unacondicin ulcerada involucionando hacia un estado curativo.

La etiologa de aparicin de las lesiones ampollares en boca es inmuno-inflamatoria. Lasreacciones inmuno-inflamatorias alteran las uniones desmosomales y otros mecanismosde adherencia de los queratinocitos (clula-clula), en las lesiones intraepiteliales.

Ocurriendo lo mismo con los mecanismos de adhesin brindados por una variedad deprotenas y los hemidesmosomas que existen entre tejido conectivo y epitelial, para elcaso de las lesiones subepiteliales (tejido-tejido).

3.- CUAL FUE EL FACTOR DESENCADENANTE DE LA ENFERMEDAD SI LAINFECCION DE LA BOCA O LA MEDICACION QUE RECIBIO

En este caso el diagnstico diferencial principal es el herpes oralis (infeccin en la boca),que se presenta como lesiones en los labios no dolorosas y esto se puede utilizar comouna pista para la exclusin del herpes como causa en nuestro caso porque las lceras quepresent la paciente hace 4 das fueron dolorosas, entonces el factor desencadenante del

sndrome de Stevens-Johnson o eritema multiforme mayor, fue la medicacin que

recibi.

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En este sndrome se produce apoptosis de los queratinocitos determinando separacinde la unin dermo-epidrmica. Este proceso cursa con escasa respuesta inflamatoria. Sepostula que los frmacos (ibuprufeno) se unen a las protenas de membrana de los

queratinocitos transformndolos en diana para el ataque celular. En los queratinocitos seexpresa el antgeno Fas (CD95), un receptor transmembrana que al unirse al ligando Fas

(LFas) desencadena la apoptosis. Si bien este LFas es una protena de membrana,

tambin se encuentra en forma soluble en el plasma. Habitualmente los queratinocitosexpresan cantidades bajas de LFas. En los pacientes con SSJ se observa un aumento en lacantidad de LFas a nivel de los queratinocitos. Este proceso de apoptosis es inhibido in

vitro por inmunoglobulinas que tienen la capacidad de bloquear el receptor Fas. sta esla base para el uso degammaglobulina en el manejo de estas patologas.

4.-QUE LINFOCITOS TIENEN QUE VER EN LA RESPUESTA INMUNITARIA

Este proceso esta mediado inmunolgicamente por las clulas T, lo cual produce unataque cito txico en los queratinocitos.

El desarrollo de la enfermedad al estar vinculada con frmacos se halla relacionada con elataque de las clulas T CD8 y la expresin del factor de necrosis tumoral alfa y la

ausencia del ADN del virus en lesin epitelial

Segn la fisiopatologa que se ha propuesto en la aparicin del cuadro secundario al usode frmacos, sugiere que los metabolitos activos de estos medicamentos se comportancomo haptenos unidos a protenas en las membranas de las clulas epidrmicas e

inducen una toxicidad directa, mediada por linfocitos T (citotxicos) y macrfagos conliberacin de citoquinas. Esto genera as una necrosis celular directa o induce laexpresin de protenas promotoras de la apoptosis de los queratinocitos

En la epidermis enferma de la paciente se encuentran macrfagos y sobretodo linfocitosT, CD4+ y CD8+, con marcadores propios de clulas citotxicas, en el caso de estapaciente con varios tipos de erupciones. Donde la respuesta inmunitaria dada por loslinfocitos T se da de la siguiente forma: La respuesta inmunitaria se da cuando las clulasdendrticas (CD) captan los antgenos microbianos en los epitelios y tejidos y transportanlos antgenos hasta los ganglios linfticos. Durante este proceso las CD maduran y

expresan concentraciones elevadas de molculas del CPH (molculas del complejoprincipal de histocompatibilidad) y coestimuladores. Los linfocitos T vrgenes sonactivados por antgenos y coestimuladores en los rganos linfticos perifricos y proliferan

y se diferencian hasta clulas efectoras que migran a cualquier lugar en el que estpresente el antgeno. Una de las principales respuestas de los linfocitos T cooperadoresCD4+ es la secrecin de la citosina IL-2 es un factor de crecimiento que acta sobre estos

linfocitos T y estimula su proliferacin lo que da lugar a un aumento del nmero delinfocitos especficos de antgeno. Las funciones de los linfocitos T cooperadores sonmediadas por las acciones combinadas del ligando de CD40 de los macrfagos.

Los linfocitos CD8+ activados se diferencian a LTC (linfocitos T citotxicos) quedestruyen clulas que albergan microorganismos en su citoplasma. Al destruir las clulas

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infectadas los LTC eliminan los reservorios de la infeccin. El tipo celular dehipersensibilidad que en el caso de la paciente es de tipo III y IV se inicia por loslinfocitos T activados por el antgeno como los linfocitos T CD4+ y CD8+. La

hipersensibilidad mediada por linfocitos T CD4+ inducida por antgenos ambientales ypor antgenos propios puede ser una causa de enfermedad inflamatoria crnica. En las

reacciones mediadas por linfocitos T especialmente las que se producen despus de

infecciones vricas como por el virus del herpes simple (VHS) inducen a reacciones dehipersensibilidad donde los linfocitos CD8+ pueden ser las clulas efectoras dominantes.

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