Caso clínico

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• Homem de 69 anos • Reformado da função pública • Comorbilidades: HTA e DM tipo 2 • Antecedentes: Depressão nervosa em 2011 • Medicado com: estatina, IECA, metformina e paroxetina (cumpre irregularmente por falta de meios económicos)

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Queixas de 3 síncopes na última semana - sem pródromos - curta duração - recuperação espontânea ECG:

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Em Holter 24h:

Implantação de pacemaker definitivo DDDR

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• Um pacemaker da actual geração deve fornecer impulsos eléctricos : - quando estritamente necessário - devidamente atempados - de intensidade suficiente - adaptados às necessidades fisiológicas dos doentes

• Para tal deve possuir:

- Circuitos complexos para analisar informação aferente – Sensing - Mecanismos de avaliação de timing’s e intervalos - Gerador, possibilidade de medição de limiares, programabilidade de amplitude e duração do impulso, capacidade de se auto-ajustar - Sensores para adaptação da frequência

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Bateria

Conector

Circuito

Electrónico

Antena de Telemetria

Reed (Magnet) switch

Temporizador

Protecção de desfibrilhação

Conector auricular

Conector ventricular

Resistors

Capacitadores de Output

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• Em circunstâncias normais, a frequência cardíaca não é constante.

• Os pacemakers actuais tentam mimetizar a resposta fisiológica da FC utilizando diversos tipos de sensores, para identificar situações em que a FC deve ser mais alta

• Letra R: “Rate adaptative response”

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Follow-up

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Follow-up standard: Interrogar e rever: • Longevidade prevista • Limiares A e V • Impedâncias A e V • Ondas P e R • Histogramas de Pace/Sense

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•Episódios de AT/AF - total horas/dia

•Resposta ventricular nos episódios de AT/AF

•% Pacing/dia •Trends indicadores de IC

– Média da frequência ventricular diurna/nocturna

– Actividade do Doente

– Variabilidade da Frequência Cardíaca

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• Pela exposição de apenas algumas propriedades básicas dos pacemakers da actual geração, facilmente se estabelece uma analogia entre o funcionamento de um pacemaker e o de um computador • O nosso doente, é pois, portador de um mini-computador…

Mas ele está cheio de sorte: - Porque o SNS ainda comparticipou o seu pacemaker - E porque…

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Semanas mais tarde, em consulta de follow-up: Na análise dos electrogramas intra-cavitários

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P sinc 23%, DDD 56%, AAI 6%, ritmo próprio 15% Carga arrítmica: 6.7% (em 6.7% do tempo de monitorização o doente esteve com uma arritmia supra ventricular – FA). 21 episódios de FA, o maior com 5 dias de duração No histograma de frequências, observava-se que esses episódios cursavam com frequências ventriculares controladas. O doente esteve sempre assintomático… mas sob risco de eventos cerebrovasculares…

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Medicado com anticoagulante oral

O pacemaker, através da capacidade de discriminação e armazenamento dos electrogramas intracavitários, permitiu a detecção de uma situação subclínica, capaz de causar potenciais danos irreversíveis

Dos 21 episódios de FA, 12 foram tratados com terapias anti-taquicardia dadas pelo pacemaker

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Sistemas de monitorização à distância

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Semanas mais tarde, é recebido no iPhone do Dr. Vítor um alerta relativo ao doente:

TV

Episódio de TV não mantida, com 41 complexos Após inquirido, o doente referiu episódio de lipotímia e náuseas, com hora coincidente à registada pelo PMD, que na altura atribuía a dispepsia

Teste de isquémia

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Qual teste de isquémia? - Prova de esforço: Má opção porque estava em ritmo de pacing - Ecocardiograma de stress: Inviável porque o doente tinha má janela - Cintigrafia de Perfusão Miocárdica: o doente recusava a injecção de radiofármaco

Ressonância Magnética Cardíaca com estudo de perfusão

Porque o sistema implantado era compatível com RMN

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Ressonância Magnética e pacemakers - Aquecimento da extremidade dos electrocatéteres e dano tecidular - Aquecimento e lesão do tecido em contacto com o gerador - Estimulação em modo assíncrono - Inibição das terapias - Alteração da programação desejada - Deslocamento do gerador dentro da loca ou dos electrocatéteres intra-vasculares

Nos sistemas compatíveis

- Construção com material não metálico - Material para isolamento dos electrocatéteres evitando sobre-aquecimento

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Hipoperfusão no território da DA

Submetido a cateterismo, lesão crítica na DA proximal Implantação de stent com fármaco

Para além das funções primárias para as quais o pacemaker foi implantado - Assegurar a estimulação cardíaca - Se e só quando esta estimulação for necessária,

O nosso doente está cheio de sorte porque beneficiou de:

- Capacidade de analisar e registar electrogramas intra-cavitários para posterior análise (“””Holter implantável permanente”””) - Tecnologia que permite a transmissão remota da informação - Capacidade de administrar terapias para terminação de taquicardias supraventriculares - Tecnologia que permite a realização de RMN cardíaca

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3 meses mais tarde, - Dor retroesternal forte, de início súbito em repouso. O doente pensou tratar-se de refluxo. - 12 horas mais tarde a dor melhorou Nesta altura, o Dr. Vítor recebe no seu e-mail novo alerta….

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Nesse alerta, tinha havido uma alteração na impedância intratorácica:

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Efectuada entre o electrocatéter

do VD e o gerador

Medições da impedância intratorácica

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Pulmões normais – “secos” Congestão Pulmonar

Impedância Impedância

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• O doente tinha tido um novo EAM anterior, que se apresentou em fase tardia e que resultou em disfunção ventricular esquerda e congestão pulmonar • Desta vez não tinha tido arritmias ventriculares mantidas. • O pacemaker estava normofuncionante • Cateterismo cardíaco revelou lesão pré e intra-stent: realizou angioplastia

Mais uma vez um simples pacemaker convencional, graças às

suas muitas potencialidades para além de fazer pacing, alertou para um evento clínico relevante !!!

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Aos três meses Cansaço para esforços moderados. NYHA II Terapêutica médica optimizada. Em ecocardiograma: -função sistólica global apresentava-se comprometida, Fej 33% - alterações da contratilidade segmentar com acinésia de toda a parede anterior e septo

ECG: RS. Ondas Q de V2 a V5. QRS 110 ms. HBAE. EV´s isoladas monomórficas (trigeminismo) Cardioversor Desfibrilhador

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Cardioversor Desfibrilhador Implantável

• Detecta CONTINUAMENTE • Identifica as arritmias VENTRICULARES (TV/FV) e AURICULARES (FA/Flutter Aur) • Interrompe as arritmias com estimulação eléctrica

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• Tem conexões de alta voltagem além das de pacing

• Utiliza baterias de maior capacidade (Litio-Ag-Vanadio)

•Administra choques de alta voltagem (750 V) e energia (>30J)

• O seu volume é consideravelmente maior do que os pacemakers

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Terapias ATP

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Terapias de alta energia

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Detection ATP

Capacitor Charging

ATP During Charging with success

Confirmation/Synchronization

Detection ATP

Capacitor Charging

Shock

Confirmation/Synchronization

Episode termination after 8 cycles

ATP During Charging: ATP without success follow by Shock

Se ATP não converter Choque é entregue sem atraso

Se ATP converter Choque não é efectuado

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Em conclusão: Foram referidas de forma muuuuiiito sumária alguns dos princípios básicos do funcinamento dos pacemakers e CDI’s e algumas das potencialidades destes dispositivos. • Há um número infindável de outras propriedades e algoritmos que não foram referidas, existentes em diferentes modelos das diferentes marcas. • O funcionamento destes instrumentos tecnológicos e algoritmos é, hoje em dia, altamente fiável. Hoje em dia, um pacemaker é muito mais que um objecto para correcção da bradicardia. Tem funções terapêuticas noutros contextos e diagnósticas, e por vezes diagnosticando e alertando em tempo real.