Caso Clínico - 01/03/2012

Departamento de Ciências Neurológicas

Data da Internação: 23/02/2012IDENTIFICAÇÃO: C.S., sexo masculino, 40 anos, natural

de Votuporanga, procedente de SJRP, estudou até 4° série do primeiro grau, metalurgico, casado, destro.

QUEIXA E DURAÇÃO: Formigamento em membros e dificuldade para sentir as pernas no chão há 6 meses.

HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL: Paciente refere que há cerca de 6 meses teve início de quadro persistente de parestesia em mãos bilateralmente, associada a sensação de endurecimento e fraqueza.

Consultou na UBS sendo prescrito benerva e encaminhado para reumatologia, sendo solicitado eletroneuromiografia, só conseguiu realizar recentemente este exame, porém não trouxe resultado.

Refere que após cerca de 3 meses passou apresentar parestesia em MMII, alteração de propriocepção (não sente as pernas no chão), dificuldade de deambulação e equilíbrio, sendo que percebeu dificuldade para subir no ônibus, para andar de bicicleta e tendo suas atividades laborativas prejudicadas. É independente para as suas atividades diárias.

Relata que há 01 mês vem apresentando sensação de aperto em região lombar que se irradias para MMII. Refere que nos últimos 6 meses teve uma perda ponderal de cerca de 16 kg (pesava 80 kg e está pesando 66 kg – sic).

Nega sintomas dispéticos, diarréias, febre, suores noturnos, sintomas respiratórios e alterações urinárias. Apetite preservado.

ANTECEDENTES PESSOAIS: Cirurgia para correção de fimose (infância)Ex- tabagista – parou há 25 anos.Etilista social. Nega alergia medicamentosa

ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai faleceu de doença de Alzheimer – sic.

Medicamentos em uso: Benerva

Exame Físico Geral:

PA: 120/60, FC: 75 bpm, FR: 15 ipmBom estado geral, corado, hidratado, acianótico,

anictérico, afebril, eupneico, aspecto emagrecido.

- Aparelho Respiratório: Murmurio Vesicular presente bilateralmente, ausência de Ruídos Adventícios.

- Precórdio: Ritmo duplo regular, bulhas normofonéticas, ausência de sopros

- Abdome: plano, RHA+, normotenso, indolor á palpação superficial e profunda, ausências de massas palpáveis.

- Extremidades: ausência de edema, panturrilhas livres, boa perfusão, pulsos presentes.

Exame Neurológico:

Estado mental: Consciente, alerta, colaborativo, obedecia aos comandos simples, orientado em tempo e espaço, fala e memória preservados.

Motricidade Voluntária: Movimenta ativamente os quatro membros.

Motricidade Passiva:Força motora grau V (movimenta contra

gravidade e resistência) nos 4 membros.

Exame Neurológico:

Motricidade automática: • Marcha com tendência a tanolante, piscamento normal. Motricidade involuntária:Reflexo braquial, triciptal, estiloradial, patelar e

aquileo normoreflexivos. Reflexo cutâneoabdominal normal. Reflexo plantar em flexão bilateral.

Equilíbrio estático e dinâmico: Preservados Sensibilidade: Tátil e dolorosa preservada. Sensibilidade viratória

abolida abaixo do nível das cristas ilíacas.

Exame Neurológico:

Sinais meníngeo- radiculares: Lasegue, Kernig, Brudzinsk negativo Nervos cranianos: MOE sem alterações, mímica facial simétrica,

sem apagamento de sulcos, pupilas isocóricas fotorreagentes, pálato, úvula e língua sem desvios.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Exames Complementares:23/02/2012 TTPA: 38,2 TP: 14,4 RNI – 1,1Glic: 91 Ureia- 20 CPK- 76 Na- 14TGO- 19 TGP – 17 BT-0,4 BI- 0,3Hmg: Ht: 32,4 Hb- 10,6 Leucóc: 5690 Plaq:

304

24/02/2012 Sorologias: HBc – não reag. HCV – não reag. HBsAg-

neg.VDRL – não reag.

24/02/2012Proteínas tot.: 6,3Alb.: 4,5 Globulina: 2,0Creat.: 0,8 Glic: 101

LCR:Límpido/ Leuc. 1/ hemác. 72/ proteinas 73/ glic.

54 VDRL não reag.Cultura para bactérias : negativoBacterioscopia: negativo.

26/02/2012Vitamina B12: 45,7 (211-946)T4 livre – 1,4TSH – 1,41

27/02/2012 28/02/2012Ácido fólico: 18 FAN não

reagente

29/02/2012 Eletroforese de proteína sérica: perfil

eletroforético normal

RX TÓRAX – 23/02/2012

Exames de imagemEndoscopia Digestiva Alta 27/02/20121 – Esôfago normal2 – Gastrite erosiva de antro3 – Piloro pérvio4 – Duodeno conservado5 – Teste da urease: negativo