I MÓDULO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA

NUTRIÇÃO ENTERAL

Mesa Redonda

Comissão de Suporte Nutricional28/05/15

CASO CLÍNICO 1

Paciente l.A.J.F, masculino, 66 anos, hospitalizado na

emergência, com quadro de dor e distensão abdominal há

aproximadamente 6 dias, acompanhado de interrupção da

eliminação de gases e fezes, com episódios de vômitos pós-

prandiais, que evoluiu com intolerância alimentar e recusa da

alimentação via oral há cerca de 34 hs. Referiu quadro

semelhante há 15 dias, que evoluiu com melhora clínica

espontânea, mas com perda de peso de 3,8 kg neste período.

CARACTERIZAÇÃO GERAL

Observado depleção de tecido adiposo nas regiões periorbitais,

bola gordurosa de Bichat, depleção leve de tecido muscular na

região temporal, supra e infraclavicular, abdome distendido,

doloroso à palpação profunda em mesogástrio e flancos,

peristaltismo presente, timpânico, sem sinais de irritação

peritoneal, extremidades bem perfundidas e sem edemas.

Diagnóstico por imagem de suboclusão intestinal.

EXAME FÍSICO

DADOS DA CIRURGIA

Paciente foi submetido a enterectomia segmentar do íleo terminal

e cólon até 35 cm da válvula íleo cecal com anastomose termino-

terminal.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PRÉ-OPERATÓRIA

Estatura= 1,65 cm

Peso usual = 58 kg

Peso atual= 54,2 kg

IMC= 19,92 kg/m²

Albumina= 2,8mg/dL;

Proteínas totais = 5,7g/dL;

Proteína C reativa =12 mg/dL

Paciente l.A.J.F, ♂, 66 anos, hospitalizado na emergência, com quadro de dor e distensão

abdominal há aproximadamente 6 dias, acompanhado de interrupção da eliminação de gases e

fezes, com episódios de vômitos pós-prandiais, que evoluiu com intolerância alimentar e recusa a

alimentação via oral há aproximadamente 34 hs. Referiu quadro semelhante, há 15 dias que

evoluiu com melhora clínica espontânea, mas cursou com perda de peso de 3,8 kg neste período.

Observado depleção de tecido adiposo nas regiões periorbitais e bola gordurosa de Bichat,

depleção leve de tecido muscular na região temporal, supra e infraclavicular, abdome distendido,

doloroso a palpação profunda em mesogástrio e flancos, peristaltismo presente, timpânico, sem

sinais de irritação peritoneal, extremidades bem perfundidas e sem edemas. Dx por imagem de

suboclusão intestinal.

Realizada enterectomia segmentar do ileo terminal e cólon até 35cm da válvula ileo cecal com

anastomose termino-terminal.

Avaliação nutricional pre-operatória: estatura= 1,65 cm; peso usual= 58kg; peso atual=54,2kg;

IMC= 19,92 kg/m²; albumina= 2,8mg/dL; proteinas totais = 5,7g/dL; PCR=12mg/dL

RESUMO DO CASO

MESA REDONDA

QUESTÃO 1

QUAL O ESTADO NUTRICIONAL DESSE PACIENTE?

A

Resposta: A

C

B

D

Desnutrido moderado

Bem nutrido

Desnutrido leve

Sobrepeso

QUESTÃO 2

No pós operatório imediato qual a melhor via de acesso para a nutrição nesse caso?

A

Resposta: C

C

B

D

Enteral

Enteral precoce

Parenteral

Enteral + suplementação oral

QUESTÃO 3

Na fase inicial de adaptação qual a melhor via de acesso para nutrição nesse caso?

A

Resposta: B

C

B

D

Oral com dieta normal

Enteral + dieta via oral líquida restrita

Parenteral

Enteral exclusiva

QUESTÃO 4

Na fase inicial de adaptação qual a melhor conduta a ser tomada em relação à escolha da fórmula enteral?

A

Resposta: D

C

B

D

Fórmula enteral 100% elementar

Fórmula enteral polimérica à base de proteína de soja

Fórmula enteral polimérica contendo proteína de alto valor biológico

Fórmula enteral oligomérica

QUESTÃO 5

Na fase de manutenção qual a melhor via de acesso para nutrição nesse caso?

A

Resposta: D

C

B

D

Oral com dieta livre

Enteral exclusiva

Parenteral + glutamina via oral

Oral com dieta de fases (progressão por consistência)

QUESTÃO 6

Quais são os principais elementos que determinam o quadro clínico característico da síndrome do intestino

curto?

A

Resposta: D

C

B

D

Apenas extensão da área ressecada

Presença de doenças pré-existentes

Extensão, localização da área ressecada e remoção da válvula ileocecal

As alternativas b e c estão corretas

QUESTÃO 7

Considerando a localização da ressecção intestinal, qual a principal consequencia dessa cirurgia?

A

Resposta: C

C

B

D

Diarréia com melena

Vômitos e distensão abdominal

Supercrescimento bacteriano com diarréia

Distensão abdominal e fecaloma

QUESTÃO 8

Assinale a alternativa incorreta quanto às vantagens do início precoce da dieta via oral, quando possível.

A

Resposta: C

C

B

D

Favorece a adaptação estrutural do intestino

Favorece a adaptação funcional do intestino

Síntese de micelas funcionais

Estímulo à secreção de hormônios gastrointestinais

QUESTÃO 9

Neste caso a atuação fonoaudiológica consiste em:

A

Resposta: A

C

B

D

Triagem para risco de disfagia

Avaliação funcional da deglutição

Avaliação instrumental da deglutição

Alteração da consistência alimentar

QUESTÃO 10

Foi prescrito para o enfermeiro realizar a passagem de SNE. Neste caso, após realização do procedimento, quais medidas

devem ser realizadas para manter essa sonda pérvia?

A

Resposta: D

C

B

D

Irrigar a sonda com água potável após administração da dieta

Manter gotejamento contínuo da dieta

As alternativas A e B estão corretas

Irrigar a sonda com água potável após administração de medicamentos

CASO CLÍNICO 2

Paciente 76 anos, sexo feminino, patologia de base ICC,

fibrilação arterial crônica, miocardiopatia dilatada, evoluiu com

AVE isquêmico e disfagia.

CARACTERIZAÇÃO GERAL

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

DCT: 18 mm (referência 11 mm)

CB: 33,9 cm (referência 25 cm)

AMB: 63,54 mm (referência 33 cm²)

Peso estimado: 55 kg

Altura referida: 1,65 m

Necessidades calóricas estimadas: 1700 kcal

QUESTÃO 11

QUAL A TERAPIA NUTRICIONAL ADEQUADA PARA ESSA PACIENTE?

A

Resposta: B

C

B

D

Nutrição enteral por sonda com prescrição de dieta oligomérica

Nutrição enteral por sonda com prescrição de dieta polimérica

Nutrição parenteral periférica

Nutrição via oral com suplemento nutricional líquido hipercalórico

QUESTÃO 12

Neste caso a atuação fonoaudiológica consiste em:

A

Resposta: B

C

B

D

Triagem para o risco de disfagia

Avaliação funcional da deglutição

Avaliação instrumental da deglutição

Alteração da consistência alimentar

QUESTÃO 13

Na avaliação funcional da deglutição foi constatado Disfagia Orofaríngea Grave com sinais sugestivos de broncoaspiração, qual a conduta a ser indicada?

A

Resposta: C

C

B

D

Avaliação instrumental da deglutição

Dieta via oral com alteração da consistência

Dieta via oral com alteração da consistência e via alternativa

Dieta por via alternativa

CASO CLÍNICO 2(Continuação ....)

Realizado GTT para alimentação da paciente, como via exclusiva de nutrição.

Prescrição dietética:- Dieta polimérica líquida, sistema aberto, 250 mL, 6 etapas

- Infusão intermitente, gravitacional

- Normocalórica (1,2 kcal/mL), normoprotéica, c/ fibras mistas

- VET 1800 kcal, 66 g ptn.

Paciente apresentou úlcera por pressão em região sacral adquirida

durante a internação. Após 4 semanas do início da TN por GTT, evoluiu c/

diarréia, 4 a 6 episódios de evacuação líquida por dia.

Solicitados exame sangue e fezes com pesquisa de clostridium.

Resultados:

Queda de albumina (2,7 g/dL), sem outras alterações significativas. Prescrito

metronidazol 500 mg 8/8 h, via GTT, por 7 dias, Vit C 1g/dia.

QUESTÃO 14

QUAL A MELHOR CONDUTA A SER ADOTADA NESSE PERÍODO EM QUE A PACIENTE EVOLUIU COM DIARRÉIA?

A

Resposta: B

C

B

D

Prescrição de dieta hipoprotéica + módulo de ptn, mantendo mesmo volume/etapa

Prescrição de dieta hipercalórica (1,5 kcal/mL) e hiperprotéica (+ módulo de ptn),com redução de volume para 200 mL/etapa.

Prescrição de dieta normocalórica (1,0 kcal/mL) e hiperprotéica, com arginina, zinco e selênio.

Manter dieta inicial, normocalórica, normoprotéica, sem acréscimo de módulo de ptn.

QUESTÃO 15

Quais são as medidas para prevenção de complicações para pacientes com sondas em posição gástrica?

A

Resposta: D

C

B

D

Manter o paciente em cabeceira elevada

Verificar o volume residual gástrico antes de administrar a dieta

Realizar avaliação e cuidados com a pele periostoma somente no pós-operatório imediato

As alternativas A e B estão corretas

QUESTÃO 16Observem a tabela abaixo, ela mostra a variação do nível sanguíneo de um paciente em uso de fenitoína e dieta

enteral contínua ao longo de alguns dias:

CONTINUAÇÃO... QUESTÃO 16Note que há uma redução significativa da concentração

sanguínea do medicamento, explicada por:

A

Resposta: B

C

B

D

A fenitoína apresenta uma interação do tipo farmacocinética, de absorção, e teve sua absorção prejudicada pela presença da dieta, sem prejuízos ao tratamento.

A fenitoína apresenta uma interação do tipo farmacocinética, de absorção, e teve sua absorção prejudicada pela presença da dieta, com prejuízos aosresultados da terapia. Recomenda-se que a administração do medicamentoseja feita duas horas antes, ou duas horas após a dieta intermitente.

A fenitoína apresenta uma interação do tipo farmacocinética, de absorção,e teve sua absorção prejudicada pela presença da dieta, com prejuízos aosresultados da terapia. Recomenda-se a troca do fabricante do medicamentoou um forma líquida, por exemplo.

Nenhuma das alternativas anteriores

ALVES, C.C.; JESUS, R.P.; WAITZBERG, D.L. Repercusão Nutricional da Cirurgia Digestiva do Tratamento do Câncer. In: WAITZBERG, D.L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª edição, São Paulo: editora Atheneu, 2009. Pg 1739.

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COPPINI, L.Z. Complicações em Nutrição Enteral. In: WAITZBERG, D.L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª edição, São Paulo: editora Atheneu, 2009. pg 907.

COPPINI, L.Z., WAITZBERG, D.L, CAMPOS F.G., HABR-GAMA, A. Fibras Alimentares e Ácidos Graxos de Cadeia Curta. In: WAITZBERG, D.L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª edição, São Paulo: editora Atheneu, 2009. Pg 907.

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REFERENCIAS

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VOLKERT D, BERNER YN, BERRY E et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: geriatrics. Clinical Nutrition, 25(2), p. 330-60, 2006.

REFERENCIAS

Apesar do paciente encontrar-se atualmente com o IMC dentro dos valores

normais, apresenta sintomas gastrointestinais importantes e redução da

ingestão alimentar, havendo perda de 6,5% do peso corpóreo em relação ao

peso usual, nas duas últimas semanas. O quadro de desnutrição é

reforçado pelas evidências clínicas de perda de tecido celular subcutâneo

como gordura e músculos. A albumina apresenta redução importante, mas

esta redução é acompanhada de valores elevados de PCR (acima de 6,0),

demonstrando que o paciente está com quadro agudo de inflamação.

Portanto, esse indicador está refletindo o desvio metabólico, com redução

da síntese de proteínas de fase aguda como interleucinas pró-inflamatórias.

DISCUSSÃO- questão 1

Durante a fase pós-operatória imediata, a qual é caracterizada por

hipersecreção gastrointestinal, recomenda-se o uso obrigatório de NP, de

forma a garantir administração adequada de nutrientes, líquidos e

reposição eletrolítica. A transição desta fase para nutrição enteral será

dependente da reação do paciente e retorno da função gastrointestinal.

Em alguns casos, pode ser possível iniciar a dieta oral precoce utilizando

pequenas quantidades de aminoácidos livres ou fórmulas semi-

elementares com peptídeos, para favorecer o processo de adaptação.

DISCUSSÃO- questão 2

Na fase de adaptação, recomenda-se o uso de nutrição enteral contínua

planejada de forma relacionada com a perda de fluidos intestinais e

monitoramento da tolerância e adaptação intestinal. Pode-se oferecer

alimento teste via oral durante o 1º mês da fase adaptativa com a

introdução de água de coco com amido de tapioca. Mesmo com a

melhora progressiva e adaptação intestinal, recomenda-se continuar com

a nutrição enteral noturna, para aumentar a taxa de absorção,

fornecimento de suplementação alimentar à dieta oral e melhora do

estado nutricional do paciente.

DISCUSSÃO- questão 3

Na fase de manutenção, as necessidades de energia e proteína não

diferem daquelas indicadas para pessoas saudáveis. Geralmente, a dieta

enteral não é mais necessária, nesta fase. No entanto, os suplementos

nutricionais via oral ou mesmo a nutrição enteral noturna deve ser

indicada se a ingestão via oral adequada não for possível. Na fase de

manutenção ou estabilização, indica-se a administração de dieta via oral,

de forma gradativa, de forma a evitar inicialmente alimentos formadores

de resíduos intestinais. Recomenda-se priorizar alimentos menos

fermentativos, hipolipídicos e isenção de mono e dissacarídios nesta

fase.

DISCUSSÃO- questão 5

O quadro clínico do paciente com síndrome do intestino curto varia de

acordo com o tamanho e a localização do intestino delgado que foi

ressecado, a presença e natureza de doença subjacente, a presença ou

ausência de intestino grosso e válvula ileocecal. O processo de

adaptação intestinal total geralmente dura um a dois anos, sendo

caracterizado pelo restabelecimento da absorção intestinal à condição

similar anterior à ressecção intestinal.

DISCUSSÃO- questão 6

Sugere-se iniciar a nutrição enteral com fórmulas isotônicas e em

pequenos volumes. As fórmulas enterais à base de aminoácidos livres ou

com peptídeos são ideais para favorecer o processo de adaptação

intestinal, principalmente se houver presença de má digestão, má-

absorção. As fórmulas enterais à base de aminoácidos livres são

hiperosmolares, podendo gerar inicialmente certa intolerância. Nesse

caso, a opção por uma fórmula oligomérica, seria o mais adequado.

DISCUSSÃO-questão 4

Pacientes com síndrome do intestino curto, principalmente com a

ressecção da válvula íleo cecal como o caso deste paciente, são

propensos à ocorrência de supercrescimento bacteriano que torna difícil

adaptação e agrava os sintomas, além de ser um fator associado que

confere maior risco de dependência de NP. É comum na fase inicial a

ocorrência de diarréia.

DISCUSSÃO- questão 7

No processo de adaptação, o intestino pode tornar-se capaz de realizar

absorção por unidade de superfície, de forma mais eficaz, quer por meio

do aumento da área de superfície absortiva, denominada adaptação

estrutural, ou por redução do trânsito intestinal, caracterizando

adaptação funcional do intestino. Sabe-se que a presença de nutrientes

e alguns hormônios gastrointestinais, particularmente o BPL-2 no lúmen

intestinal, influenciam de forma positiva o processo de adaptação.

DISCUSSÃO-questão 8

Pela recusa alimentar inicial faz-se uma triagem para o risco de disfagia,

apenas para descartá-la, somente após a cirurgia, antes de iniciar via

oral poderá ser realizada avaliação funcional da deglutição.

DISCUSSÃO- questão 9

Lavar a sonda com no mínimo 20 mL de água filtrada após a

administração de medicamentos e após a infusão da dieta previne

depósitos e obstrução da sonda.

DISCUSSÃO- questão 10

Está indicado nutrição enteral via sonda, dieta polimérica, pois, paciente

apresenta trato gastrointestinal funcionante. O importante é adequar os

nutrientes a situação atual da paciente e a cada intercorrência

apresentada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

DISCUSSÃO- questão 11

Foi apresentada queixa de engasgos freqüentes pelos cuidadores. Após

avaliação funcional da deglutição, se necessário, solicita-se avaliação

instrumental para complementar os achados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

DISCUSSÃO- questão 12

Pela característica progressiva da doença deverá haver um consenso

entre equipe e família sobre o melhor para o paciente. Estudos recentes

mostram que via alternativa não aumenta tempo de vida e piora a

qualidade de vida.

DISCUSSÃO- questão 13

Neste momento é importante avaliar o paciente como um todo, paciente

apesar de desde o início de seu atendimento estar nutrida, apresentou

como intercorrência diarréia e hipoalbuminemia, sendo indicado

aumentar proteína para auxiliar na cicatrização e prescrição de módulo

de proteína para auxiliar na normalização do exame bioquímico.Quando

o atendimento é domiciliar a prescrição dietética deve considerar

aspectos como custo X benefício, respeitando a fonte pagadora

envolvida e aspectos socioeconômico da família.

DISCUSSÃO- questão 14

Na  sonda em posição gástrica é necessário manter o paciente em

decúbito elevado, principalmente durante a administração da dieta, para

evitar regurgitação e aspiração, principalmente em pacientes com estase

gástrica, daí a importância de se verificar o volume residual gástrico. A

avaliação da pele periostoma deve ser realizada diariamente a fim de

verificar vazamentos de dieta/secreções que lesam a pele.

DISCUSSÃO- questão 15