CASO CLÍNICO Hemorragia

intraventricular no Recém-Nascido a Termo

Apresentação: Adriane Lemes, Daniel Rosendo

Orientador: Paulo R. MargottoIntenato/ESCS - HRAS

Brasília,11/4/2011

CASO CLÍNICO Identificação:

RN de SNC, natural de Brasília, procedente da Estrutural-DF, DN:12/02/11 , Idade: 5 dias de vida

QP: Cianose labial há 2 horas

HDA (PS-21h35): Paciente trazida pelo SAMU com história de cianose labial e extremidades durante o sono que melhorou após estimulo tátil. Apresentou 2 episódio durante o trajeto do domicilio ao CS. Nega quadro anterior. Aleitamento materno exclusivo com boa sucção ao SM; Eliminações preservadas.

CASO CLÍNICO SAMU (21h12): Hipocorada, hipoativa, cianose

de extremidades; Bradicardia (FC: 39bpm); Dispnéia; Sat O2aa: 93%; Glicemia: 236mg/dl

CS (21h20): RN com cianose labial. Realizado oxigenoterapia com melhora. Ao exame: FANT; hipoativa, reativa, perfusão 2seg. AR: MV+ sem RA; ACV: RCR, BNF 2T sem sopro; ABD: semigloboso, normotenso, sem VMG, RHA+

SAMU (21h46): Eupnéica, acianótica em uso de O2 sob máscara, extremidades bem perfundidas; FC: 115bpm; Sat O2: 98%

CASO CLÍNICO Antecedentes:

Parto normal no HRAN e transferido para ALCON/HRAS devido falta de vagas

APGAR: 8 – 9, Peso nasc.:3170g, Estatura: 49cm, PC: 33cm

Sem intercorrências, alta com 48h de vida. Mãe G3P3A0, realizou 6 consultas pré-natal; Sem dados sobre sorologias no cartão da

gestante; Fumou 6 cigarros/dia durante a gestação; Refere corrimento vaginal tratada com pomada

ginecológica (SIC), Nega ITU e outras doenças na gestação;

CASO CLÍNICO Exame Físico:

BEG, ativo/reativo, choro vigoroso, hidratado, acianótico, anictérico, respiração espontânea;

AR: MVF + sem RA ou esforço respiratório, Sat O2 aa: 98%

ACV: RCR 2T, sopro +/6+, precórdio calmo, pulsos MMSS/MMII presentes, simétricos e amplos;

ABD: globoso, hipertimpânico, sem VMG e RHA+ FA normotensa e normoplana; Boa perfusão

periférica Sem alterações em pele Diurese abundante em fralda

CD: HGC e bioquímica + Rx tórax + monitorização BOX 20

CASO CLÍNICO PS-BOX 20(21h40): Após 5 min da admissão RN

apresentou apnéia com duração de 30seg seguida da diminuição da FC até 100bpm e queda da saturação até 69% revertida após estímulo tátil;

PS-BOX 20(22h20)- Apresentou crise convulsiva TCG com duração menor que 1 minuto. Feito fenobarbital 10mg/kg.

CD: CPAP nasal pronga 4 PEEP 4 FiO2 60% (4+4) SOG nº8 aberta – resíduo claro ATB: ampicilina (100mg/kg/dose 12/12h) +

Gentamicina (4mg/kg/dose 24/24h) Cabeceira elevada e berço aquecido

CASO CLÍNICO Rx Tórax AP no leito: hiperinsuflação, área

cardíaca dentro dos limites de normalidade

CD: reduzir PEEP para 5 cmH2OResultado Exames laboratoriais:

Leucócitos: 8900 (S:61, bast:1, L:29, M:7, E:0, B:0)

Plaquetas:299000 HGB:14,8 HTC:41 Na:142 K:5,4 Ca:9,4 Mg:1,8 TGP:10 Glicose: 159

CASO CLÍNICO 17/02/11: Paciente BEG. Sem queixas. Não

apresentou novos episódios de apnéia e crise convulsiva.

Ao exame físico: Presença de granuloma umbilical com presença de crostas melisséricas.

CD: SME + HV + Suspenso CPAP + fenobarbital (5mg/kg/dia)+ Retirado SOG + observação no Box 20 + mantido ATB

CASO CLÍNICO 18/02/11: BEG, sugando bem SM. Apresentou 1

pico febril(38°C) feito dipirona SOS. Realizou ecografia transfontanelar. Exame físico normal.Eco Transfontanelar com laudo de Hemorragia intraventricular Grau III

CD: solicito ECG

Ecocardiograma com Doppler colorido(18/02/11): FE: 74% Forame oval patente de 3mm, com fluxo da esquerda

para direita Valvas cardíacas sem disfunção Cavidades cardíacas de dimensões normais Artérias pulmonares confluentes e normais Função cardíaca: boa função sistólica biventricular

CASO CLÍNICO 19/02/11:Sem queixas e intercorrências. Mãe

com fissura mamária. Discutido com neuropediatria que indicou manter fenobarbital e internação.

CD: ALCON + marcação de RNM + avaliação da neuropediatria

Avaliação Neuropediatria: Paciente no momento estável sem sinais no

momento de sorimento cerebral agudo. Reavaliação após 48h

CASO CLÍNICO 20/02/11: (ALCON)Sem queixas e

intercorrências. Exame físico normal. CD: modificado anticonvulsivante

(fenobarbital) para VO, novo hemograma e reduzido HV

Hemograma: Leucócitos:12600 - N:26%/ Bast:0/ L:50%/ E:13%/

M:11%/ B:0 HGB: 12,8/ HCT:34,5%/ plaq: 410.000

CASO CLÍNICO 21/02/11:Sem queixas. 1 pico febril (38°C)

feito paracetamol SOS. Exame físico normal CD: Exames para avaliação de Distúrbios

Protrombóticos + Suspenso HV e ATB (gentamicina-D4 e ampicilina-D3)

CASO CLÍNICO 22/02/11: Realizou nova ecografia

transfontanelar

23/02/11:Sem queixas e intercorrências. Exame físico normal.

Eco cerebral: hemorragia intraventricular-coágulos em coalescência

Reavaliação da neuropediatria: Manter fenobarbital e acompanhamento ambulatorial. Peso:3400g PC:37cm

CD: Alta hospitalar em uso de NAN + anticonvulsivante oral (fenobarbital 10gts à noite) + resgatar exames

18/2/2011

23/2/2011

Neurossonografia: Hemorragia intraventricular grau III

Margotto PRExame NormalExame Normal

Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,2011www.paulomargotto.com.br

10/3/2011

5/4/2011

Neurossonografia: NORMAL

Margotto PR

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NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL Paulo R. Margotto(consulte hemorragias intracranianas)

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RESULTADO DOS EXAMES Fator VIII de coagulação: 58,40% (VR:50-150%) Fibrinogênio: 363mg/dL (VR:180-400mg/dL) Antitrombina III: 115% (VR: 80-120%) Proteina C: 117% (VR: 70-130%) Proteína S: 104% (VR: 65-150%) TAP: 14,7segundos (INR:1,17); referência: 13

segundos TTPA: 30 segundos;referência: 34 segundos

RESULTADO DOS EXAMES Homocisteína: 6.4 micromol/L(VR:4-15micromol/L) Gene de Metilenotetrahidrofolato redutase:

Heterozigoto Fator V Leiden: negativo Anticorpos antifosfolípedes -anticardiolipina e antícoagulante lúpico:

NÃO REALIZADOS

CRISES CONVULSIVAS NO PERÍODO NEONATAL

DISCUSSÃO

Fatores etiológicos Encefalopatia hipóxico–isquêmica (nas primeiras horas,

associada a parto traumático, sofrimento fetal) Hemorragia intracraniana (intraventricular e

parenquimatosa subaracnóidea, subdural); Acidentes vasculares cerebrais (trombose arterial, embolia

arterial, trombose venosa); Infecções (meningoencefalites, abscesso cerebral); Infecções perinatais crônicas (toxoplasmose,

citomegalovirose, rubéola, sífilis, herpes); Encefalopatia hiperbilirrubínica; Erros inatos do metabolismo (aminoacidopatias,

organoacidopatias, peroxissomopatias, mitocondriopatias);

Malformações do SNC (cromossomopatias, disgenesias do SNC);

Síndromes neurocutâneas (Esclerose tuberosa, Sturge-Weber, etc.);

Piridoxina (dependência); Abstinência de drogas; Anestésicos utilizados no parto; Distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia,

hipomagnesemia, hiponatremia ou hipernatremia); Síndromes epilépticas benignas (convulsões neonatais

benignas familiares, convulsões neonatais benignas); Encefalopatias epilépticas (Síndrome de Ohtahara,

Encefalopatia mioclônica precoce)

Diagnóstico etiológico Glicemia Eletrólitos Hemograma Gasometria com anion gap Líquido cefalorraquidiano Sorologias para infecções perinatais crônicas Imagem (Ultrassonografia cerebral,Tomografia

computadorizada, Ressonância magnética Doppler transcraniano) Colher armazenar adequadamente o soro e a urina para

triagem de erros inatos do metabolismo

Terapêutica

A prioridade é assegurar ventilação e perfusão adequadas

Se glicemia baixa, “push” de glicose de 200 mg/kg (2 ml de SG 10%). Manutenção: TIG de 6-8 mg/kg/min, mantendo a glicemia em torno de 70 a 120 mg%

Tratar a causa base

Drogas antiepilépticas 1ª droga: Fenobarbital: eficiência isolada: 45% Ataque de 20 mg/kg EV, complementação até 40

mg/kg caso necessário. Manutenção pode ser iniciada 12 a 24 horas após com 3 a 5 mg/kg/dia. Casos excepcionais: 7 mg/kg/dia, pois o metabolismo desta droga é errático.

É interessante colher o controle do nível sérico devido a metabolização errática desta droga. Níveis terapêuticos: 15 a 40 microgramas.

2ª droga: Difenilhidantoina: eficiência isolada=45%

Deve ser utilizada após 30 minutos da 1ª droga, caso a crise não tenha cessado. Dose de ataque: 20 mg/kg EV, em infusão lenta (até 1mg/kg/min), diluída em água destilada ou soro fisiológico. Dose de manutenção: 3 a 7 mg/kg/dia.

1ª+2ª drogas associadas = 57% de eficiência.

3ª droga: Midazolam - em infusão contínua vem sendo utilizado como terceira droga, pois é rapidamente eliminado após sua suspensão (até 2 horas).

Dose: ataque: 0.15 mg/Kg (diluir 2 ml de DormonidR em 18 ml de SG 5% e fazer 0.3 ml/Kg= 0.15mg/KG

Manutenção: 1mg/Kg/min, podendo ser aumentado 1mg/Kg/min a cada 5 min, até no máximo 18mg/kg/min. Não retirar abruptamente.

Recomenda-se muita cautela ao usar midazolam em pacientes hipovolêmicos ou hipotensos.

Antagonista do midazolam: Flumazenil

A piridoxina deve ser administrada na dose de 50 a 100mg EV, concomitantemente com a monitorização do EEG

Em RN dependentes observa-se rápida normalização do EEG e controle de crise.

4ª droga: Tionembutal - A dose de ataque é de 1 a 5 mg/kg EV, manutenção de 0,5 a 5 mg/kg/hora, iniciando com a menor dose e lentamente elevando conforme resposta terapêutica.

O paciente deve estar em unidade de terapia intensiva, com monitorização cardio-respiratória, em ventilação mecânica.

Resultados

Midazolam Intramuscular versos Diazepam EndovenosoNo controle das crises convulsivas agudas: Shah I, Deshmukh CT., Intramuscular midazolam vs intravenous diazepam for acute seizures.Indian J Pediatr. 2005 Aug;72(8):667-70.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RECÉM-NASCIDO A TERMO

Incidência maior nos pré-termosIncidência maior nos pré-termos No RN a termo, a HIV provêm do plexo coróide, No RN a termo, a HIV provêm do plexo coróide,

matriz germinativa ou tálamo (matriz germinativa ou tálamo (apresentou maior apresentou maior probabilidade de HIV moderada a grave)probabilidade de HIV moderada a grave). .

Trombose dos seios venosos cerebrais desempenha Trombose dos seios venosos cerebrais desempenha papel importante, principalmente naqueles casos papel importante, principalmente naqueles casos em que não há fatores de risco associado.em que não há fatores de risco associado.

Considerável proporção de casos fica sem fatores Considerável proporção de casos fica sem fatores patogenéticos definidos patogenéticos definidos

Wu e cl(2005)Wu e cl(2005)

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Trombose venosa dos Trombose venosa dos seios cerebraisseios cerebrais• Causa mais comum de HIV em RN a termoCausa mais comum de HIV em RN a termo• A origem mais comum do sangramento é o A origem mais comum do sangramento é o tálamotálamo• O sistema venoso profundo drena as veias O sistema venoso profundo drena as veias coroidal, atrial e tálamo-estriata, que coroidal, atrial e tálamo-estriata, que podem sangrar.podem sangrar.• Trombose dos seios venosos cerebrais Trombose dos seios venosos cerebrais pode levar ao infarto extensivo do centro pode levar ao infarto extensivo do centro semioval, tálamo e núcleo caudado. semioval, tálamo e núcleo caudado. • Distúrbios protrombóticos: 20% dos recém Distúrbios protrombóticos: 20% dos recém nascidos com trombose nos seios venosos nascidos com trombose nos seios venosos cerebraiscerebrais Wu e cl(2005).Wu e cl(2005).Veber e cl, 2001 Veber e cl, 2001

Distúrbios protrombóticosDistúrbios protrombóticos

Homozigoto termolábil metilenotetrahidrofolato redutase: 12 Homozigoto termolábil metilenotetrahidrofolato redutase: 12 a 21% da população geral é homozigoto para este defeitoa 21% da população geral é homozigoto para este defeito

Níveis elevados de homocisteína intra-útero podem levar a Níveis elevados de homocisteína intra-útero podem levar a injúria oxidativa com conseqüentes anormalidades no injúria oxidativa com conseqüentes anormalidades no endotélio dos seios cerebrais.endotélio dos seios cerebrais.

Homozigoto para o gene 4G/4G: promotor do polimorfismo Homozigoto para o gene 4G/4G: promotor do polimorfismo do gene inibidor do ativador 1 do plasminogênio. do gene inibidor do ativador 1 do plasminogênio. A A expressão do PAI - 1 pode aumentar no stress ou leve expressão do PAI - 1 pode aumentar no stress ou leve hipoxia no RN predispostohipoxia no RN predisposto

Deficiência de antitrombina Deficiência de antitrombina Homozigoto para mutação do gene da protrombinaHomozigoto para mutação do gene da protrombina

Heineking e cl (2003).Heineking e cl (2003).Klein e cl(2004).Klein e cl(2004).Baud e cl(2003).Baud e cl(2003).

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Distúrbios protrombóticosDistúrbios protrombóticos

Manual de Hematologia – T.F. Lorenzi(2003)Manual de Hematologia – T.F. Lorenzi(2003)

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo

Anticorpos anti-fosfolípides-AC Anticoagulante lúpico (AL)-Ac Anticardiolipina (AAC)(podem ser detectados em pacientes com AVC sem doença autoimune) -risco de trombose venosa e arterial (50% no SNC: 5X em relação AL) -deVeber(1998): crianças com tromboembolismo cerebral:33% com

ACC.

Nagaraja,1997;Stroke Study Group,1990;Bick,2003;Lourenço,2003www.paulomargotto.com.br

AC-antifosfolípides-passagem transplacentária-A trombose é rara(exceto trombose renal espontânea)- A trombose está sempre associada a catéteres

(fator trombofílico)-é necessário estudo multicêntrico para a

definição destes AC

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo

Ravelli1997www.paulomargotto.com.br

Os relatos enfatizam a importância do Os relatos enfatizam a importância do aumento da coagulabilidade, mais do aumento da coagulabilidade, mais do que a deficiência dos fatores da que a deficiência dos fatores da coagulação no desencadeamento da coagulação no desencadeamento da hemorragia intraventricular nos RN a hemorragia intraventricular nos RN a termo.termo.

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo

• Doença Hemorrágica Tardia do RN (DHT)• LH – Vit K 1 a 2 mg/l / LV – 6 mg/l• Não uso de vit K ao nascer• Ocorre entre a 2º e 12º sem de vida (60% : HIC)• 2 X no sexo masculino• Poonie e cl (2003): 71% - HIC, sendo 25% - HIV

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Classificação da Hemorragia intraventricular Classificação da Hemorragia intraventricular no RN a termono RN a termo

*RNM, TC e US Doppler *RNM, TC e US Doppler Leve: sangue limitado ao corno occipitalLeve: sangue limitado ao corno occipital Moderada: sangue estendendo-se ao longo Moderada: sangue estendendo-se ao longo

dos ventrículos lateraisdos ventrículos laterais Severa: sangue estendendo-se ao 3º e 4º Severa: sangue estendendo-se ao 3º e 4º

ventrículos.ventrículos. Wu e cl. Wu e cl.

20052005

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PropedêuticaPropedêutica

Nos RN a termo com hemorragia Nos RN a termo com hemorragia intraventricular sem fatores de intraventricular sem fatores de risco clássicos ou com hemorragia risco clássicos ou com hemorragia no núcleo cinzento profundo: no núcleo cinzento profundo: Venografia por Ressonância Venografia por Ressonância magnética e o Doppler de alta magnética e o Doppler de alta resolução para diagnosticar resolução para diagnosticar trombose de seios venosos trombose de seios venosos cerebrais, além de angiografia cerebrais, além de angiografia cerebral para excluir malformação cerebral para excluir malformação arteriovenosa. arteriovenosa.

Deve ser realizada no início(dissolução do Deve ser realizada no início(dissolução do coágulo).coágulo).

Também deve ser feita uma Também deve ser feita uma investigação laboratorial para investigação laboratorial para distúrbios protrombóticos, distúrbios protrombóticos, incluindo estudos genéticos. incluindo estudos genéticos.

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Malformação arteriovenosa no plexo coróide(angiografia cerebral)

RM:Trombose venoso seio sagital

PropedêuticaPropedêutica

-Ultrassonografia-Ultrassonografia

-Imagem (Ressonância magnética, Doppler cerebral de alta -Imagem (Ressonância magnética, Doppler cerebral de alta resolução, venografia cerebral por ressonância magnética)resolução, venografia cerebral por ressonância magnética)

-angiografia cerebral-angiografia cerebral

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Investigação laboratorial para distúrbios Investigação laboratorial para distúrbios trombóticos:trombóticos:-tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de -tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de

protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade da protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e fator de Von Willebrandfator de Von Willebrand

-níveis de plasminogênio-níveis de plasminogênio-homocisteína-homocisteína-anticorpos maternos antifosfolipídicos-anticorpos maternos antifosfolipídicos-análise genética para as deficiências associadas à -análise genética para as deficiências associadas à

trombose, incluindo a análise do DNA para a mutação da trombose, incluindo a análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato redutasetermolábil metilenotetrahidrofolato redutase

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PrognósticoPrognóstico

Infarto venoso: sua presença, localização e tamanho Infarto venoso: sua presença, localização e tamanho

devem ser importantes para o prognóstico. devem ser importantes para o prognóstico. A injúria parenquimatosa é o mais importante A injúria parenquimatosa é o mais importante

determinante do follow-up.determinante do follow-up.

Roland e clRoland e cl..

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Conclusão: Recém-nascido a termo normal que se

apresentou com quadro convulsivo aos 5 dias de vida, sendo evidenciada hemorragia intraventricular (HIV) grau III (pela classificação de HIV do recém-nascido pré-termo de Papile et al e Moderada pela classificação de Wu et al para HIV no RN a termo

O RN não apresentou complicações como hidrocéfalo pós-hemorrágico, havendo total resolução da HIV com 21 dias

RN teve alta com fenobarbital, em lenta retirada, após avaliação da neurologia pediátrica

Possível causa: presença dos anticorpos antifosfolípides?

Consultem:

Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termoAutor(es): Paulo R. Margotto

     

Crises convulsivas no período neonatalAutor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro

     

Titulo Autor Link

Trombofilias (link para neonatologia, com enfoque na hemoragia intraventricular no recém-nascido a termo)

Melina Swain