Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Paulo Roberto Margotto [email protected] Prof. Do Curso de Medicina da

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo

Paulo Roberto Margottowww.paulomargotto.com.br

[email protected]. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da

Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino-Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

2º Encontro Neonatal em Fortaleza 22-23 de setembro de 2011

http://www.paulomargotto.com.br/

mailto:[email protected]

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido a termo

Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo

Autor: Paulo R. Margotto

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Hemorragia_intraventricular_termo.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Hemorragia_intraventricular_termo.doc

Hemorragia Intraventricular (HIV) no Recém - Nascido à termo

• HIV - mais frequente no RN pré-termo • Sangue origina da matriz germinativa subependimária• Deficiente auto-regulação do fluxo sang. cerebral

• HIV no RN a termo associada a hipóxia e trauma• Evento raro• Grande proporção de casos: sem fatores patogênicos

Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br


• Origem do Sangramento • Hemorragia talâmica (presente em 12 de 19 RN)• HIV - secundária a proximidade de canais

venosos com a parede ventricular• Matriz germinativa residual• (eminência ganglionar entre a cabeça do núcleo

caudado e o tálamo anterior)• Plexo Coróide

Roland e cl (1990);Bergman e cl (1995)Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br


Causa do Sangramento: Bergman e cl (1985): 12 RN -Trombose Venosa profunda: 1 RN -Encefalopatia Hipóxico - isquêmica: 3 RN -Trauma de Parto: 1 RN -Sem causa definida: 6 RN (50%)

Falta de moderna imagem: RM, venografia por RM, TC e US Doppler de alta resolução

Jocely e Casiro (1992) -Trombocitopenia aloimune (propõe tratamento Intra-útero)



• Causa do Sangramento: • Trombose de Seios Venosos Cerebrais: 50% RN (Wu, 2003)

• Distúrbios protrombóticos: 20% dos casos• Grow e cl (2002): 1 RN c/ 42 sem - 3700g - convulsões tônico-clônicas na 6 º h de vida

Homozigoto para termolabilmetilenotetrahidrofolatoredutase (MTHFR):enzima envolvida no metabolismo da homocisteína

Hiperhomocisteinemia

Injúria oxidativa ao endotélio seios venosos



• Trombose de Seios Venosos Cerebrais:• Distúrbios Protrombóticos:

• Heineking e cl (2003): Severa HIV• Peso ao nascer:3530 g / 39 sem/masculino• Gradivez sem complicação/Apgar 10/10

Com 6 dias de vida:• Irritado/opistótono/revirando os olhos• Fontanela anterior cheia• PCR, eletrólitos, HC, gasometria: normais• EEG: descarga de espículas focais



• Trombose de Seio Venoso • Heineking e cl (2003): Eco cerebral: Severo

Sangramento Intraventricular



Haneking e cl (2003):Doppler de alta resolução:sem fluxo na parte anterior do seio sagital superior

RN normal

RN em discussão


• Trombose de Seios Venosos Cerebrais• Heineking e cl (2003): RM com 19 dias: trombose

da parte superior do seio sagital com recanalização parcial



• Trombose de Seios Venosos Cerebrais• Heineking e cl (2003):

• TTP, fibrinogênio, antitrombina, ativ proteina S, ativ da proteina C, homocisteina:Normais

• (excluído Ac maternos anti-fosfolípides)• História familiar: heterozigoto para mutação C677T do gene MTHFR• Homozigoto para o gene 4G/4G

• (promotor do polimorfismo do gene inibidor ativador 1 do plasminogen 1 (gene PAI - 1)• Anticonvulsivantes• Shunt VP 30 dias após a internação• Heparina de baixo peso molecular subcutanea 1x(6meses)• Alta em 1 sem – com deficiências neurológicas aparentes



• Trombose de Seios Venosos Cerebrais• Heineking e cl (2003): explicação do ocorrido

• Predisposição protrombinica genética

• O potencial fibrinolítico da vasculatura é modulado pela disponibilidade e atividade dos ativadores do plasminogênio que converte este em plasmina

que degrada a fibrina • O PAI-1 (ativador inibidor do plasminogênio) neutraliza

• A conc de PAI - 1 - controle genético• A expressão do PAI - 1 - pode no stress / leve hipoxia no RN predisposto


Baud e cl (2001)-RN com 2840g, Apgar 10/10;no 7o dia de vida:irritabilidade, choro agudo, convulsão. LCR normal

TC: sangramento tálamo esquerdo/ventrículos

RM: trombose venosa seio sagital

Margotto, PR


• Baud e cl (2001) • RN faleceu em 24 h de vida• Exame (10º dia de vida): PTT, fatores II, V, VII, X, II, VII e fator Von

Willebrand (NORMAIS)• 16º dia de vida: Atividade plasminogênica (Normais) Ag livre de proteina S

Antitrombina (AT)• 24 º dia de vida: niveis de plasminogênio e proteina S Antitrombina e atividade proteina C:normais

• Estudo Genético: mutação pontual no exon 3b (serina por prolina na posição 191 na hélice F) afeta a estrutura, conformação e secreção da AT III ( a serina estabiliza a AT III)



• Wu e cl (2003) • 2397 RN: 38,3 sem; peso médio 3Kg• HIV: 29 RN (1,2%)• Leve: sangue no corno occipital (55,2% - 16 RN)• Moderada: sangue ao longo dos VL (17,2% - 5RN)• Severo: sangue no 3º/4º ventriculos (27,5% - 8RN)

• RM , TC, US Doppler de 8,8MHz realizados em 22 RN)



• WU e cl (2003) • 29 RN com HIV - 48%: complicações perinatais /e neonatais:

* Sofrimento fetal * Entubação * Trauma ao nascer* EHI * CID * ECMO* Cardiopatia Cong * Hem Pulmonar * Insf. Hepática* SAM

• 31% (9 RN) – nenhum evento desfavorável• Média da apresentação: 36 h (até 13 dias)• Clínica: Convulsões (13 RN – 44,8%)

Instabilidade de Temp – PL – LCR hemorrágico (3 RN) Apnéia (2 RN) Sem sinais específicos (11 RN – 37,9%) US na vigência

da doença sistêmica (6RN – ECMO)



• WU e cl (2003) – 29 RN com HIV• Origem do sangramento

• Plexo coróide: 34,5%• Tálamo: 24,1% - risco para HIV severa • Parenquimatosa periventricular: 13,8%• Núcleo Caudado: 10,3%• M.Germinativa: 6,9%• Sem fonte: 10,3%• Coexistência com hemorragia parenquimatosa:11 RN (38%)

• 6 RN (20,7%) – Hem subcortical• 4 RN (13,8%) – Hem lobar



• WU e cl (2003) – 29 RN com HIV

• Trombose no seio venoso : 9 RN (31%) – 7 RN (78% - convul)

• 6 RN: RM• 3 RN: Venografia

• Leva a hemorragia talâmica e HIV: sistema venoso profundo drena as veias coroidal, atrial e tálamo - estriata




Klein, et al (2004): J Perinatol 2004; 24:797-7999

RN de 7 dias de vida, diminuição sucção e atividade, tremores generalizados, hipotonia, convulsões sutis com

Apnéia IG de 42 sem., 3Kg. PL com LCR sanguinolento, PTT e PT

elevados, Plaquetas de 116.mm/mm3. Iniciado antibióticos. TC: HIV e Talâmica e trombose venosa cerebral

Avaliação trombofílica: homozigoto para a mutação do gene G20210A (pais heterozigóticos) da protrombina e mutação heterozigota C277T para o gene MTHFR. AC antifosfolípides normais. RN faleceu (não

autorizado autópsia)


Klein, et al (2004):

TCRM:

:: Hemorragia ntraventricular no Recém-Nascido a Termo com Mutação no Gene G20210A da Protrombina

Autor (s): Lisa Klein, Vijay Bhardwaj, Bassam Gebara

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/hemorragiaintraventricularmutacao.doc


Trombose dos seios venosos cerebrais:0,35-0,67/100.000 crianças/ano -71%: convulsões -Acomete mais crianças acima de 2 anos (já AVC: abaixo de 2 anos) -RM e venografia são melhores na detecção (TC:16% falso-negativo) -Leva a HIV e infarto venoso cerebral devido a oclusão do fluxo venoso -Fatores protrombóticos: presentes em 39-54%No presente caso:mutação homozigótica G20210A da protrombina(substituição da Guanina (G) pela Adenina (A) ma posição dp nucleotídeo20210A do gene da protrombina do cromossomo 11) -predileção para a trombose cerebral -prevalência de 4,7 a 10% nas crianças com trombose cerebral -importante no aconselhamento genético (avaliar membros da família): Risco maior de trombose com o uso de contraceptivos orais


• Prognóstico: • Na ausência de fatores predisponentes favorável)• Hemorragia Talâmica: 55,5% - Paralisia cerebral 18 meses (Roland e cl)• Paciente de 17 anos com Hem talâmica quando RN: ondas espiculadas

continuadas no sono (Monteiro e cl, 2001)• Convulsões e infarto venoso• Severidade da injúria parenquimatosa: infarto venoso

• WU e cl (2001) – 50% (Infarto venoso hemorrágico)• A trombose venosa profunda – infarto extensivo do centro semioval,

tálamo e núcleo caudado – HIV pela oclusão das veias coroidais



• Doença Hemorrágica Tardia do RN (DHT)• LH – Vit K 1 a 2 mg/l / LV – 6 mg/l• Não uso de vit K ao nascer• Ocorre entre a 2º e 12º sem de vida (60% : HIC)

• 2 X no sexo masculino• Poonie e cl (2003): 71% - HIC, sendo 25% - HIV



• Heck e cl (2002) – RN a termo saudável – 2450g, Apgar de 8 e 9• Apnéia, PSaO2, descerebração, convulsões• US, CT e RM: HIV e hidrocéfalo



• Heck e cl (2002) –• Angiograma (3º dia) – Malformação arteriovenosa no plexo coroide

lateral do VL • O Doppler não detectou

Todo RN com HIV sem causa explicavéis –Angiograma – considerar malformações arteriovenosas / em centros com experiência



• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 1º Caso• RN – 40 sem – parto normal (1/2 periodo explusivo), Apgar 6 e 8 ) • 1h de vida – Aojamento Conjunto• 20 h de vida – cianose, palidez,tremores• 38 h de vida – convulsões, hipertonia de membros• US – HIV moderada (6º dia de vida)

Margotto, PR - www.medico.org.br (neonatologia)


• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 1º Caso

Dilatação biventricular - 13º dia de vida/1 mês 4 dias/ 5 meses


HIV-II


• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso• RN – 38, 5 sem – 3150g - Apgar 9/9 , cesariana, alta com 4 dias• 18 dias de vida: vômitos, fraqueza, não sugando, hipertonia,

opistótono, estrabismo divergente, pele marmórea, fontanela abaulada, desidratação . Feito Midazolam*

• PL – LCR hemorrágica• TC e US – HIV grave – hidrocéfalo pós – hemorrágico – DVP *


Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas

Autores: Ira Shah and C.T. Deshmukh. Apresentação: Joana Cecíclia e Marcela Maia (ESCS/SES/DF)

Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas

Resultados

Midazolam Intramuscular versos Diazepam EndovenosoNo controle das crises convulsivas agudas: Shah I, Deshmukh CT., Intramuscular midazolam vs intravenous diazepam for acute seizures.Indian J Pediatr. 2005 Aug;72(8):667-70.


• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso• Fotos


8dias

2 dias


•Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso

2sem após

2d após DVP

Margotto, PR )


Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3o caso

-37 semanas, 2600g ao nascer, cesariana (cesariana anterior), Apgar de 9/10, AIG, pré-natal sem intercorrências. -Com 12 hs de vida, no Alojamento Conjunto, desenvolveu palidez perioral.-Com 15 horas de vida, apresentou convulsão tônica. TC de crânio revelou maciça hemorragia intraventricular.-Com 53 horas de vida, foi transferida ao Hospital de Base de Brasília, (onde foi submetida a uma derivação ventricular externa de urgência ) ventrículo-peritoneal.




24 HORAS DE VIDA




Drenagem ventricular externa


• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso• RN com 40,3 sem, 3640g, Apgar 9 e 10, cesariana, alta com 2

dias• 4º dia de vida: convulsão tônica, sonolência e irritabilidade• LCR:hemorrágico• US 1º: HIV moderada + talâmica Esq• US 2º: Coágulos ambos ventriculos + cistos porencefálico

talâmico Esq



2 dias após

Margotto, PR )


• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso-Ex. Laboratoriais•Plasminogênio, F-VIII,F.IX, F.VII,F. V Leiden, Antitrombina III,Proteína S, Homocisteína: NORMAIS•Anticoagulante lúpico: positivo•Anti-cardiolipina IgG: 16GPL (normal <=15GPL)•Anticorpos anticardiolipina IgM:22.2gpl (<=12,5GPL)

(aumentados também na mãe)•Teste do pezinho ampliado: sem alterações (17-OH progesterona, TSH neonatal, Toxo IgM, Tripsina, fenilpirúvico e fenilalanina, T4 neonatal, Biotinidase, Galactose e cromatografia de amino-acidos)• Realizado estudo genético (RN e mãe): mutação dos genes da protrombina,antitrombina III e do MTHFR : resultados normaisMargotto, PR


• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso-Ex. Laboratoriais•Plasminogênio, F-VIII,F.IX, F.VII,F. V Leiden, Antitrombina III,Proteína S, Homocisteína: NORMAIS•Anticoagulante lúpico: positivo•Anti-cardiolipina IgG: 16GPL (normal <=15GPL)•Anticorpos anticardiolipina IgM:22.2gpl (<=12,5GPL)

(aumentados também na mãe)•Teste do pezinho ampliado: sem alterações (17-OH progesterona, TSH neonatal, Toxo IgM, Tripsina, fenilpirúvico e fenilalanina, T4 neonatal, Biotinidase, Galactose e cromatografia de amino-acidos)• Realizado estudo genético (RN e mãe): mutação dos genes da protrombina,antitrombina III e do MTHFR : resultados normaisMargotto, PR



14 dias após

22 dias após

Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 -5º Caso(2011)• RN com 5 dias de vida, chega ao PS com cianose

labial, apneía e convulsão• A termo, 38 sem,Apgar 8/9, parto normal, G3P3A0


18/2/2011

23/2/2011

Neurossonografia: Hemorragia intraventricular grau III

Margotto PRExame NormalExame Normal

Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,2011www.paulomargotto.com.br

10/3/2011

5/4/2011

Neurossonografia: NORMAL

Margotto PR

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NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL Paulo R. Margotto(consulte hemorragias intracranianas)

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RESULTADO DOS EXAMES

Fator VIII de coagulação: 58,40% (VR:50-150%)Fibrinogênio: 363mg/dL (VR:180-400mg/dL)Antitrombina III: 115% (VR: 80-120%)Proteina C: 117% (VR: 70-130%)Proteína S: 104% (VR: 65-150%)TAP: 14,7segundos (INR:1,17); referência: 13 segundosTTPA: 30 segundos;referência: 34 segundos


RESULTADO DOS EXAMES

Homocisteína: 6.4 micromol/L(VR:4-15micromol/L)Gene de Metilenotetrahidrofolato

redutase: HeterozigotoFator V Leiden: negativoAnticorpos antifosfolípedes -anticardiolipina e antícoagulante

lúpico: NÃO REALIZADOS



Anticorpos anti-fosfolípides-AC Anticoagulante lúpico (AL)-Ac Anticardiolipina (AAC)(podem ser detectados em pacientes com AVC sem

doença autoimune) -risco de trombose venosa e arterial (50% no SNC: 5X em relação AL)

-deVeber(1998): crianças com tromboembolismo

cerebral:33% com ACC.

Nagaraja,1997;Stroke Study Group,1990;Bick,2003;Lourenço,2003Margotto, PR

AC-antifosfolípides-passagem transplacentária

-Trombose é rara(exceto trombose renal espontânea)-trombose sempre associada a

catéteres (fator trombofílico)-é necessário estudo multicêntrico para

a definição destes AC


Ravelli1997

Hemoragia Intraventricular em um Recém-Nascido a Termo com Anticorpos Antifosfolípides Autor: Paulo R. Margotto

Autor (s): Paulo R. Margotto



ConclusõesRN a termo sem fatores de risco perinatais com o diagnóstico

de HIV pelo US/TC, realizar:-Ressonância magnética-Doppler de alta resolução (7,5Mhz)-Investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: -tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de protrombina,

fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e fator Von Willebrand

-níveis de plasminogênio -homocisteína -anticorpos maternos anti-fosfolípedes -análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a -

análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato redutase e antitrombina III




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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Paulo Roberto Margotto [email protected] Prof. Do Curso de Medicina da